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Acesso e intersetorialidade: o acompanhamento de pessoas em situao de rua com transtorno mental grave
cientficas nacionais a respeito do tema (CORDEIRO et al., 2007; SILVA et al,
2005). Foram utilizadas a base de dados SciELO (Scientific Electronic Library
Online) e o banco de teses da CAPES (Coordenao de Aperfeioamento de
Pessoal de Nvel Superior), considerando materiais produzidos a partir de 2001,
ano da implementao da lei da Reforma Psiquitrica Brasileira (BRASIL, 2001).
Para a base de dados SciELO, foram buscados os descritores sade mental AND
moradia OR moradores de rua, sendo encontrados 13 artigos; sade mental
AND albergue, com 2 novos artigos; e sade mental OR assistncia social AND
intersetorialidade, 2 artigos. No banco de teses da CAPES, foram procuradas
as palavras louco de rua, com resultado de 12 teses, e os termos moradores de
rua e sade mental, que indicaram 5 teses diferentes.
Acesso e acessibilidade
Com o advento do Sistema nico de Sade a partir da Lei n 8080, de 1990,
a ateno sade passou a ser direito de todo o cidado brasileiro, e o acesso
da populao aos servios pblicos de sade foi universalizado pelo Estado
(GIOVANELLA; FLEURY, 1996). Alm disso, o SUS estabelece como diretriz
a equidade, de modo a garantir que o acesso aos servios contemple as diferenas
e desigualdades econmica, social, cultural e de gnero.
No SUS, o acesso est relacionado noo de acolhimento nas prticas de
produo de sade. A aceitao, o atendimento e aproximao devem nortear
o contato entre profissional e usurio, de maneira a permitir a incluso de
cidados na rede pblica de servios (BRASIL, 2009a). Dada a importncia para
a consolidao de um sistema de sade, o acesso vem sendo objeto de discusses
(DONABEDIAN, 1973; ADAY; ANDERSEN, 1974; FRENK, 1985), havendo
diferenas tericas entre os pesquisadores, principalmente em relao aos termos
acesso e acessibilidade.
Na tica da avaliao da qualidade dos servios de sade nos Estados Unidos,
Donabedian (1973) divide a acessibilidade em duas dimenses: a) geogrfica,
referindo-se a aspectos ligados localizao dos servios, transporte pblico e
distribuio fsica da rede de sade; e b) scio-organizacional, relativa aos aspectos
que envolvem a organizao interna, como o contato do usurio com a equipe
Acesso e intersetorialidade: o acompanhamento de pessoas em situao de rua com transtorno mental grave
populao de rua a servios pblicos assistenciais tem sido tema de pesquisas no
campo das polticas pblicas. Em Amsterdam, Holanda, foram entrevistados
moradores de rua e observados os servios de assistncia, tanto os sociais como
os de sade (LAERE et al., 2009). Importa salientar que, nesse estudo, a falta
de interao entre os servios de assistncia social e sade foi relatada como um
fator de dificuldade no atendimento a essa populao. Foram encontradas altas
taxas de prevalncia de transtornos mentais (67%) prvios ida s ruas, que
aumentaram ainda mais depois de alguns meses nessa situao.
Um estudo canadense (FITZPATRICK, 2011) investigou programas que
indicaram melhores respostas ao tratamento psiquitrico e ao uso abusivo de
lcool e outras drogas atravs do oferecimento de moradia. Um dos programas,
realizado em Nova York, indicou a reduo do uso de medicao aps 48 meses
de ingresso em residncias (FITZPATRICK, 2011; GULCUR et al., 2003).
Outro indicativo importante foi a eficcia dos atendimentos nas moradias,
concluindo que a habitao auxiliou na estabilidade emocional, facilitando
tambm o acesso a tratamentos.
O primeiro levantamento do nmero de pessoas em situao de rua no Brasil
foi realizado na cidade de So Paulo entre 1989 e 1992, e indicou que a maior
parcela de moradores de rua era composta por desempregados e pessoas em
condio de subemprego (ROSA, 2005). No perodo de agosto de 2007 a maro
de 2008, o Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome, junto
do Instituto Meta, realizou uma pesquisa nacional com objetivo de contagem
e caracterizao dessa populao (META, 2008). A pesquisa foi realizada em
municpios de populao igual ou superior a 300.000 habitantes, incluindo
algumas capitais de estado e o Distrito Federal, totalizando 23 capitais e 48
cidades. Identificaram-se 31.922 pessoas em situao de rua maiores de 18 anos.
Acrescentando-se as pesquisas j realizadas em algumas capitais, estimaram-se
50.000 pessoas nessa situao nas cidades com mais de 300.000 habitantes.
Os resultados mostraram que se encontravam em situao de rua 0,061% da
populao dessas localidades, em sua maioria homens (82%), dos quais 69,6%
relataram dormir nas ruas e 22,1%, em albergues ou outras instituies. Uma
parcela alternava dormir na rua e em albergues (8,3%). Ao serem questionados
Acesso e intersetorialidade: o acompanhamento de pessoas em situao de rua com transtorno mental grave
43,24% utilizavam psicofrmacos, o tipo de medicao mais usado por esse grupo.
Especificidades da clientela
No Brasil, a populao em situao de rua situa-se em uma lacuna entre os servios
pblicos, e um grande desafio se coloca quando esses indivduos apresentam
transtornos mentais. O termo louco de rua empregado para identificar essa
parcela da populao que no est institucionalizada, vivendo em condio de
pobreza e sem vnculos com a famlia (FERRAZ, 2000). Ela carrega o estigma
da misria e da loucura, convivendo com a violncia, o medo, o desamparo e a
incompreenso da sociedade, ao mesmo tempo em que, por outro lado, valoriza
a vida em liberdade (SILVA, 2005).
A imagem do louco de rua atinge diversamente os trabalhadores, resultando
em distintas perspectivas. Dentre os diversos posicionamentos, destacam-se:
a concepo de opo pela liberdade, que pode acarretar em desamparo da
clientela pelos servios; a necessidade de institucionalizao dessas pessoas e sua
consequente retirada das ruas, retomando paradigmas higienistas; o enfoque
refratariedade da clientela a qualquer tipo de abordagem; e o reconhecimento da
complexidade dessa clientela, que procura encontrar sadas envolvendo diferentes
esferas assistenciais (SILVA, 2005). As diferenas de olhares sobre o pblico
em questo influenciam a atuaes dos trabalhadores, o que pode facilitar ou
dificultar o acesso aos servios.
Segundo uma classificao dos modos de viver na rua (MATTOS, 2006)
haveria: os mendigos, que vivem do pedido de esmolas e apresentam, na
maioria das vezes, uma aparncia de descuido que aponta sua situao de
misria e desassistncia; os moradores estabelecidos nas ruas das grandes
cidades, buscando diversos meios de sobrevivncia, e que podem ou no querer
amparo nos servios de assistncia; os albergados, que pernoitam nos albergues
e passam o dia nas ruas; os catadores de materiais reciclveis, que encontraram
uma alternativa especfica para conquistar seu sustento; os trecheiros, nmades
que transitam entre cidades, procurando trabalhos temporrios ou apoios
institucionais; os andarilhos, que muitas vezes viajam a p, sem rumo definido;
e o louco de rua, caracterizado por seu transtorno mental, e que na maioria
Acesso e intersetorialidade: o acompanhamento de pessoas em situao de rua com transtorno mental grave
para a rede pblica.
A forma como chegam ao servio de sade influencia a possibilidade de
atendimento: sujos, sem tomar banho e com odores fortes, podem ser mal recebidos
na sala de espera, tanto por funcionrios como por outros usurios dos servios, e
ter seu acesso impedido (ARISTIDES; LIMA, 2009). Essas experincias muitas
vezes vo desencorajar futuras procuras e inseres nos servios de sade.
Trata-se de uma clientela com especificidades que fogem s caractersticas
apresentadas pelos usurios do setor sade, gerando refratariedades de diversas
ordens, as quais tero consequncias para o acesso e a acessibilidade aos servios
de sade mental, como discutiremos a seguir.
Acesso e intersetorialidade: o acompanhamento de pessoas em situao de rua com transtorno mental grave
frequentemente eivadas do discurso missionrio de que a assistncia social acolhe
os problemas que outros setores no resolveram (ALBUQUERQUE, 2009;
VARANDA; ADORNO, 2004), o que desqualifica ou ignora a complexidade e
as necessrias aes intersetoriais na efetividade da assistncia.
A evidente dificuldade de acesso dos moradores de rua com TMG parece ser
oriunda das limitaes dos servios de sade mental em se adaptar s necessidades
especficas dessa clientela. A ausncia de vnculos interpessoais de grande parte
da populao de rua com TMG desafia os programas, organizados de forma a
buscar apoio da rede familiar ou de convivncia. A frequente falta de estratgias
para a busca ativa e para o acolhimento dessa populao nos servios de sade
mental impede a ampliao do acesso. Outras exigncias tambm so obstculos,
como a falta de endereo de referncia e a falta de documentos de identificao,
problemas assumidos pela Assistncia Social. Isso ilustra fortemente um impasse:
a dificuldade de acesso de usurios que apresentam necessidades nos mbitos
social e mental aos CAPS.
Acesso e intersetorialidade: o acompanhamento de pessoas em situao de rua com transtorno mental grave
mais bem ajustada.
A intersetorialidade constitui modos de organizar servios e setores para
aproxim-los das reais necessidades dos potenciais usurios, cujas demandas
e necessidades naturalmente no so percebidas por eles prprios de maneira
compartimentada (JUNQUEIRA, 2004). Dessa forma, a acessibilidade dos
servios no somente a concretizao da ateno requerida, mas tambm um
fator necessrio na efetivao do trabalho entre setores.
Concluso
O acesso aos servios de sade mental da populao de rua em sofrimento mental
apresenta grandes obstculos, oriundos das condies de privao de direitos e
vulnerabilidade apresentadas por essa clientela, mesmo com a intermediao
frequente dos servios de assistncia social nesse processo (ALBUQUERQUE,
2009; ARISTIDES; LIMA, 2009; BORYSOW, 2012; SILVA, 2005;
VARANDA; ADORNO, 2004). A dificuldade da populao em acessar
diretamente os servios de sade faz com que os servios da assistncia social
hipertrofiem seu papel junto clientela, alm de privar a populao de rua do
atendimento e da reabilitao psicossocial de que necessitam.
Os obstculos acessibilidade dessa populao aos servios de sade ocorrem
tambm pelas dificuldades das equipes em planejar estratgias que exijam
adaptaes no funcionamento cotidiano dos servios e das equipes de sade
(ALBUQUERQUE, 2009; ARISTIDES; LIMA, 2009; BORYSOW, 2012;
SILVA, 2005, VARANDA; ADORNO, 2004). Nos servios de sade mental,
foram apontados problemas de organizao e iniciativa das equipes frente ao
trabalho de busca ativa a esses potenciais usurios, bem como dificuldades em
acolh-los de maneira adequada nos CAPS (ALBUQUERQUE, 2009; SILVA,
2005). A falta de moradia e de referncias dificulta o traado de estratgias para
o tratamento medicamentoso, e ainda se fala pouco a respeito de iniciativas
das UBS em acolher essa populao. As exigncias dos servios de sade para
possibilitar o acesso parecem fortalecer o funcionamento setorializado, e muitas
vezes fica a cargo das equipes da assistncia social iniciar a articulao com toda
a rede de sade, atuando tambm como referncias para os usurios.
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Nota
1
I.C. Borysow e J.P. Furtado participaram igualmente da coleta e anlise de dados, da discusso dos
resultados e da redao final do artigo.