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PUNTOSCLAVE
Alteraciones Hidrocefalia. Es la acumulacin excesiva de LCR
que se forma un centro rojo homogneo rodeado de otra 4. Pleocitosis con predominio de eosinfilos: se presenta
rea ms clara o amarillenta y, finalmente, la ms perifrica, en la patologa inmunolgica (reaccin alrgica del tejido
simplemente mojada. conectivo perivascular de la leptomeninge).
La otra manera de confirmarla es la prueba de los tres 5. Pleocitosis con predominio de clulas plasmticas: se
tubos que consiste en juntar varias gotas en cada tubo su- da en procesos inflamatorios crnicos del sistema nervioso o
cesivamente y numerarlos, si el color rojo est presente slo de sus cubiertas.
en el primero y se aclara progresivamente, delata un acci-
dente tcnico (puncin traumtica). El lquido homognea-
mente rojizo, en todos los tubos, se debe a una hemorragia Examen qumico de rutina
previa.
Cuando haya duda sobre la procedencia de la sangre, se Protenas
enva la muestra al laboratorio donde se realiza la centrifuga- Su presencia en el LCR se denomina proteinorraquia, y el
cin del mismo a baja frecuencia (para no lisar las clulas), si contenido normal es de 15-45 mg/100 ml. Es variable de-
el lquido sobrenadante es incoloro, el color rojo se debe a un pendiendo del sitio de extraccin de la muestra para la deter-
accidente de la puncin (traumtica). No as cuando el sobre- minacin y de la edad:
nadante es amarillento o rojizo, entonces debemos asumir 1. Seis meses a 13 aos: 7-28 mg/100 ml.
que se debe a una hemorragia previa. 2. Entre 17-50 aos: 20-45 mg/100 ml.
3. Mayor de 60 aos: 40-65 mg/100 ml.
Hemorragia subaracnoidea (HSA). No siempre da un color 4. Ventricular: 10-25 mg/100 ml.
rojo. Se confirma por medio de la centrifugacin, que mos- Las protenas estn constituidas por el 80% de albmina
trar un sobrenadante amarillento y en el sedimento se y el 20% de globulinas.
hallarn glbulos rojos. La hiperproteinorraquia es el aumento de protenas en el
LCR y se observa en la meningitis; la poliomielitis; la ence-
Hemorragia intraventricular. Se produce en hemorragias falitis; la neurosfilis; el bloqueo de la circulacin del LCR;
intraparenquimatosas con inundacin ventricular. el sndrome de Guillain-Barr y la HSA.
En el LCR se suele practicar la electroforesis e inmuno-
Tras intervencin neuroquirrgica. Es frecuente en neuro- electroforesis para la determinacin de gamma globulinas,
ciruga que se vierta sangre al espacio subaracnoideo o en de otras fracciones proteicas y de bandas oligoclonales.
alguna cavidad ventricular.
Disociacin cito-proteica. Se denomina as cuando en el
Xantocrmico (amarillo). Lo produce la oxihemoglobina LCR se encuentra una pleocitosis sin aumento de las prote-
de la sangre derramada en el espacio subaracnoideo y/o ven- nas o un aumento muy discreto. Se presenta en afecciones
tricular de varias horas. Tambin puede observarse en casos inflamatorias primarias del parnquima, de moderada agresi-
de ictericia y de aumento de protenas en el LCR, indepen- vidad (encefalitis benignas); en procesos inflamatorios de
dientemente de su etiologa, es responsable del signo de rganos vecinos (como sinusitis intensa) y en procesos infec-
Froin, LCR xantocrmico que en contacto con el aire coa- ciosos sistmicos (meningismos).
gula (por aumento de la concentracin proteica); es frecuen-
te observarlo cuando se extrae LCR distal a un bloqueo com- Disociacin albmino-citolgica. Se denomina de esta
pleto de la circulacin del lquido. manera cuando en el LCR se encuentra una celularidad nor-
mal con hiperproteinorraquia. Se presenta en procesos poli-
rradiculoneurticos (sndrome de Guillain-Barr) o en la
Citologa de rutina compresin medular.
Patrones de LCR
Hidrocefalia
Hipopresin LCR
Turbio Hemorrgico Xantocrmico Transparente
Meningitis HSA Bloqueos del M. lquido claro
bacterianas canal raqudeo Meningitis vricas
Procesos inflamatorios
Esclerosis mltiple
Neurosfilis
Neurobrucelosis
Neuroborreliosis
Neurocisticercosis
Panencefalitis crnica
(sarampin o rubola)
Adrenoleucodistrofia
Encefalitis por el VIH
Neurosarcoidosis
Neurolupus eritematoso
Enfermedad de Behet
Enfermedad de Harada
Ataxia telangiectasia
Fig. 2. Patrones del lquido cefalorraqudeo (LCR). HSA: hemorragia subaracnoidea; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana
TABLA 3
Etiologa de la hidrocefalia secundaria
1. Poshemorrgica (HSA)
2. Postraumtica
3. Posmeningtica
4. Secundaria a una intervencin de la fosa posterior
5. Tumores, incluida la meningitis carcinomatosa
6. Enfermedad de Alzheimer
7. Defecto de absorcin de las granulaciones aracnoideas
8. Estenosis del acueducto (puede ser una causa no valorada adecuadamente)
TABLA 4
Escala de hidrocefalia crnica del adulto
Puntuacin
I. Valoracin de la marcha (M)
Paciente encamado. Imposibilidad para la deambulacin autnoma 1
Deambulacin autnoma pero con ayuda 2
Marcha independiente pero inestable. Presenta cadas 3
Marcha anormal pero estable 4
Marcha normal 5
Tipos
Hidrocefalia crnica del adulto (hidrocefalia Hidrocefalia idioptica y secundaria. Las causas de la forma
normotensiva?) secundaria se muestran en la tabla 3.
Definicin Fisiopatologa
En su descripcin inicial, el diagnstico de esta entidad re- El mecanismo presumiblemente sea una insuficiente capaci-
quera como criterio ineludible la obtencin de un valor nor- dad de absorcin del LCR, pero el mecanismo exacto del
mal de la presin del LCR, medida por PL. Sin embargo, la desarrollo de los sntomas clnicos se desconoce.
aplicacin de la monitorizacin continua de la PIC como un
instrumento diagnstico nos permite afirmar que la denomi- Clnica
nacin de hidrocefalia a presin normal slo se sustenta por El trastorno de la marcha suele ser la primera manifestacin
la tradicin, ya que el control continuo de la PIC ha obser- clnica, en general los sntomas progresan de forma insidiosa,
vado que los pacientes afectos de este sndrome pueden pre- siendo tambin caracterstica la evolucin clnica oscilante
sentar elevaciones transitorias o continuas de la PIC. con periodos de mejora y periodos de empeoramiento en
Es una enfermedad que cursa con trastornos de la mar- relacin con procesos intercurrentes (cuadros infecciosos,
cha (el ms caracterstico), deterioro cognitivo del tipo de etc.)
lbulo frontal e incontinencia urinaria (sntoma tardo). La mayor parte de los pacientes con hidrocefalia presen-
tan la trada sintomtica clsica que fue definida por Hakim y
Epidemiologa Adams (tabla 4, escala que grada esta trada), no es patog-
La edad ms frecuente de aparicin es en mayores de 60 nomnica, y tambin puede observarse en la demencia
aos, con una preponderancia ligera en el sexo masculino. vascular, por ejemplo.
Incontinencia urinaria.
Diagnstico
Clnico. Se basa en la exploracin neurolgica ante un pa-
ciente con trastorno de la marcha con base de sustentacin
amplia, pasos cortos y dificultad al giro y la realizacin de
test neuropsicolgicos encaminados a detectar trastornos
subcorticales. Fig. 4. Esquema del ndice de Evans.
No existe ninguna prueba ni estudio radiolgico que sea
patognomnico para hacer un diagnstico positivo induda-
ble de hidrocefalia crnica del adulto. Se han propuesto nu- tor se ubica a la altura del pabelln auricular si el paciente
merosas pruebas y criterios diagnsticos para establecer qu est recostado, o a la altura del hombro si est sentado o
pacientes probablemente respondan a una derivacin ventri- deambulando. Un sistema de drenaje que funciona adecua-
cular y cules no, a fin de evitar posibles complicaciones y damente debe extraer 300 ml de LCR al da. Si aparecen
operaciones innecesarias. Si bien ninguno de estos procedi- sntomas de irritacin de las races nerviosas durante el dre-
mientos tiene fiabilidad probada, se describen algunos a con- naje, habr que retirar el catter algunos milmetros. Es ne-
tinuacin con propsitos informativos. cesario controlar a diario el recuento de clulas de LCR y
hacer cultivos bacteriolgicos (cabe esperar una pleocito-
Puncin lumbar. La presin normal de la apertura (PdeA) sis de 100 clulas/minuto con slo la presencia del dispositi-
debe ser menor de 18 cm H2O. La respuesta a una sola PL vo de drenaje). Se recomienda hacer la prueba durante no
(con la extraccin de 15-30 ml de LCR o la reduccin de la ms de 5 das (el tiempo promedio en que se pueden observar
PdeA en una tercera parte de la inicial) o a PL seriadas pue- mejoras es de 3 das).
de tener algn valor pronstico. Puede contemplarse la co-
locacin de un drenaje lumbar ambulatorio (vase adelante) Examen neurorradiolgico. No hay examen neurorradiol-
en quienes no respondan a la prueba de la PL simple. El gico que sea patognomnico de hidrocefalia normotensiva.
LCR extrado debe enviarse siempre al laboratorio para rea-
lizar estudios de rutina. Caractersticas en la tomografa axial computarizada y en
Cabe destacar que los pacientes en los que la PdeA inicial la resonancia magntica cerebral: hidrocefalia no obstructi-
es mayor de 10 cm H2O tienen un ndice mayor de respues- va. 1. Condicin necesaria: hidrocefalia cuadriventricular
ta a la derivacin. (comunicante).
2. Caractersticas que se correlacionan con una respuesta
Monitorizacin continua de la presin del lquido cefa- favorable a la derivacin (estas caractersticas permiten pen-
lorraqudeo. Algunos pacientes que tienen una PdeA nor- sar que la dilatacin ventricular no se debe nicamente a
mal en la PL pueden presentar, con la monitorizacin conti- atrofia): a) hipodensidad periventricular en la TAC o hiper-
nua, picos de presin superiores a 27 cm H2O u ondas B intensidad en el T2 de la RM, generalmente, representan
recurrentes. Estos pacientes tambin suelen tener un ndice absorcin transependimaria del LCR que habitualmente
mayor de respuesta a la derivacin. desaparece tras la colocacin de la derivacin; b) colapso de
los surcos corticales de la convexidad (en ocasiones, pueden
Monitorizacin de la presin intracraneal. Se determina- observarse dilataciones focales de los surcos, lagos aracnoi-
r la presencia de ondas A plateu y el porcentaje de ondas B deos que constituyen reservorios atpicos de LCR, que sue-
(aunque estas no parecen tener relacin a la hora de determi- len desaparecer despus de colocar una derivacin y que, por
nar si la hidrocefalia es comunicante o no comunicante). lo tanto, no deben considerarse atrofia) y c) astas frontales de
aspecto redondeado.
Drenaje lumbar ambulatorio. El drenaje lumbar subarac- Si bien algunos pacientes mejoran sin presentar cambios
noideo se coloca con una aguja Touhy y se conecta con un en los ventrculos, la mejora clnica muy frecuentemente vie-
catter con cmara de goteo a un colector cerrado; el colec- ne acompaada de una reduccin del tamao ventricular.
ndice de Evans. El esquema del ndice de Evans se recoge el espacio lumbar subaracnoideo un radioistopo (por ejem-
en las figuras 4 y 5. Este ndice, descrito inicialmente para plo, 2,7 mCi de tecnecio-99m DTPA diluidos en 1 ml de
calcular el tamao ventricular en ventriculografas, se obtie- solucin salina). Las imgenes se obtienen mediante gamma-
ne a partir del cociente entre la distancia mxima existente grafa planar 3, 6 y 24 horas despus de la inyeccin del tra-
entre las dos astas frontales de los ventrculos laterales (A) y zador (es posible obtener imgenes al cabo de 48 horas si an
la distancia mxima entre las dos tablas internas en el mismo se observa una franca actividad ventricular en las imgenes
corte de la TAC en el que se ha evaluado el parmetro ante- obtenidas despus de 24 horas; sin embargo, si se desea efec-
rior (E), (A/E). Los ndices superiores a 0,30 indican una tuar ese control tardo es necesario utilizar otro radioistopo
dilatacin ventricular. Este ndice resulta adecuado para el de vida media ms larga, por ejemplo, indio 111).
seguimiento de un mismo paciente y para la comparacin Criterios convencionales de un estudio normal: la radiac-
entre distintos grupos. tividad est distribuida con simetra por toda la convexidad a
Otros ndices son (fig. 5): las 24 horas de aplicado el contraste, y no se observa activi-
A: distancia ventricular bifrontal mxima. dad ventricular en ningn momento del estudio.
B: distancia entre los ncleos caudados a nivel del fora- Los pacientes con un barrido tardo (al cabo de 48-72
men de Monroe. horas) con persistencia de la actividad ventricular son los que
C: anchura mxima del III ventrculo. tienen mayor probabilidad de mejorar con la derivacin
D: anchura mnima entre ambas celdas medias. (75% de probabilidad).
E: dimetro de tabla a tabla interna a nivel de A y B.
F: mximo dimetro craneal externo a nivel de la medi- Test de infusin continua de Katzman y Hussey. Se prac-
cin de D. tica con el fin de probar que hay alguna alteracin del meca-
nismo de reabsorcin del LCR. Es utilizado para el diagns-
Resonancia magntica cerebral. Medicin de volumen del tico de la hidrocefalia crnica del adulto y se fundamenta en
hipocampo normal (diagnstico diferencial con la enferme- lo siguiente:
dad de Alzheimer). Se instila solucin salina de forma constante en el canal
lumbar y se monitoriza la PIC. En una persona sana, se eleva
Resonancia magntica espinal. Para descartar una obstruc- la PIC paulatinamente hasta aumentar tambin la reabsor-
cin a nivel espinal. cin; pasado un tiempo, la capacidad reabsortiva aumenta
mucho y llega a establecerse una meseta en la PIC, que no
Cisternografa radioisotpica. La utilidad de este estudio debe sobrepasar los 30 cm de H2O en 20 minutos. Pero si
todava est en discusin. La tcnica consiste en inyectar en hay algn defecto grave de absorcin, la elevacin de la PIC
durante la infusin continua de solucin salina puede llegar cia vara del 10 al 32% de los casos, son menos frecuentes en
hasta 50 cm de H2O en pocos minutos. Si hay un bloqueo no la infancia y en los adultos disminuye a partir de la quinta
tan intenso, la meseta llega a alcanzarse lentamente a una dcada. El dolor de cabeza es de localizacin occipital, tam-
presin de 30 cm de H2O. Por otra parte, la aparicin de bin puede ser holocraneal y bifrontal. Otros sntomas son
algunas ondas patolgicas acaban por confirmar si realmente rigidez de la nuca, nuseas, en ocasiones vmitos y trastornos
existe algn indicio de bloqueo. de la visin.
El mecanismo de produccin del sndrome se relaciona
Tratamiento con la persistencia de salida de LCR a travs de la hendidura
El procedimiento de eleccin es la derivacin ventriculoperito- dural producida por la PL.
neal. Las derivaciones lumboperitoneales se han utilizado, Para su prevencin es necesario mantenerse en reposo
pero tienden a producir sobredrenaje. despus de una PL, durante un tiempo, unas 24 horas. Si la
En general, se aconseja utilizar una vlvula de presin cefalea ya se ha desarrollado el decbito ha de ser ms pro-
media (presin de cierre de 90 mm H2O) para minimizar el longado y se recomienda administrar abundantes lquidos.
riesgo de que se formen hematomas subdurales, aunque la En algn caso que no se resuelva, se puede administrar suero
respuesta del paciente puede ser ms rpida si se utiliza una salino extradural (unos 20 ml), con lo que se produce un au-
vlvula de presin baja. Una vez colocada la vlvula, el pa- mento de presin en este espacio que comprime el saco dural
ciente tiene que ir sentndose gradualmente en un perodo y bloquea la salida de LCR.
de varios das; este proceso debe ser ms lento en quienes Otra causa es la hipotensin por fstula de LCR, que per-
presenten cefaleas por hipotensin. Es necesario realizar un miten la salida de LCR. El origen de la fstula es espontneo,
seguimiento clnico y tomogrfico durante 6-12 meses. traumtico o quirrgico; otras causas son infecciones y tu-
Los pacientes que no mejoran y cuyos ventrculos no mores intracraneales.
muestran cambios deben ser evaluados en busca de un mal La fstula espontnea o primaria, tambin llamada ali-
funcionamiento del sistema. Si no se halla obstruccin, ser cuorraquia esencial, es un cuadro raro, ms frecuente en mu-
necesario probar con una vlvula de menor presin. jeres en edades medias, el cuadro es superponible al que se
El sntoma que tiene mayores probabilidades de mejorar desarrolla tras la PL. La PL muestra unos valores de presin
con la derivacin es la incontinencia, en segundo lugar los muy bajos (inferiores a 10 mm de H2O). En cuanto a su com-
trastornos de la marcha y, por ltimo, la demencia. posicin, puede haber moderada hiperglucorraquia y ocasio-
nalmente pleocitosis. La evolucin espontnea de este cua-
Candidato ideal para la derivacin. 1. Aspectos clnicos. dro suele ser prolongada, de semanas o meses. El
Presencia de la trada clsica, en un periodo corto de evolu- tratamiento es similar al descrito en el sndrome de hipoten-
cin y demencia leve. La mayora de los pacientes que pre- sin post PL.
sentan trastornos de la marcha como sntoma primario me- El diagnstico de confirmacin se hace mediante cisterno-
joraron con la derivacin. Es infrecuente que los pacientes grafa isotpica o mediante TC con inyeccin (lumbar) de
dementes que no padecen trastornos de la marcha respondan metrizamida para detectar la prdida de continuidad menn-
a la derivacin. gea que permite la salida de LCR.
2. Puncin lumbar. Presin inicial de LCR tras PL ma-
yor de 10 cm H2O.
3. Registro continuo de la presin del LCR. Presiones Tratamiento
con picos mayores de 27 cm H2O u ondas B de Lundberg
frecuentes y presin media mayor de 18 cm de H2O tras una La primera opcin son los parches de sangre, consistentes en
monitorizacin continua de la presin de LCR. la inyeccin epidural de 10-15 ml de sangre del paciente,
4. Cisternogammagrafa. Caractersticas tpicas de HNT. representan el tratamiento de eleccin para aquellos casos en
Las caractersticas mixtas o normales no se correlacionan los que fallan las medidas conservadoras.
con la respuesta favorable a la derivacin. La infusin continua de solucin salina durante 2-3 das es
5. TAC o RMN cerebrales. Ventrculos dilatados, com- una opcin teraputica alternativa, aunque no tan efectiva
presin de los surcos cerebrales, surcos colapsados (poca como la anterior.
atrofia), signos de absorcin transependimaria y balonamien- La mayora de los pacientes con sndrome de hipotensin
to de las astas frontales. intracraneal espontnea tendr una recuperacin completa
La respuesta es ms satisfactoria cuando los sntomas han de los sntomas despus de iniciado el tratamiento mdico
estado presentes durante un lapso corto de tiempo. conservador. Raramente deber recurrirse a estrategias inva-
sivas como los parches de sangre, la infusin salina conti-
nua o la ciruga.
Hipotensin del lquido cefalorraqudeo En la mayora de los casos no ser necesaria la recons-
truccin quirrgica de la cubierta menngea.
Es frecuente que despus de la PL el paciente presente cefalea Si bien la tasa de recurrencia no se conoce, slo una mi-
tras una latencia de 24 a 48 horas y que puede persistir du- nora de los pacientes la presentarn, particularmente aque-
rante 10 das. Se trata de una cefalea posicional que aumenta llos con enfermedades asociadas del tejido conectivo o ml-
con la posicin erecta, tanto sentado como en bipedestacin, tiples sitios de prdida de LCR. Las caractersticas clnicas
y mejora de forma espectacular con el decbito. La frecuen- de la cefalea y los hallazgos en los exmenes complementa-
rios, asociados a un alto ndice de sospecha, evitarn demo- o de casos puede persistir alrededor de un ao. Esta varia-
ras diagnsticas innecesarias, permitiendo implementar una bilidad se puede relacionar con la heterogeinidad de los pro-
teraputica adecuada en este particular grupo de pacientes. cesos que pueden producir la HIB. La secuela que puede
dejar son alteraciones visuales en el 4 al 46% de los casos.
Por otro lado pueden existir recidivas en un porcentaje varia-
Pseudotumor cerebri ble, del 2 al 42% mas habitual del 6 al 12%, puede ocurrir
precozmente o tardamente aos despus y estas no supo-
Llamado tambin hipertensin intracraneal benigna (HIB). nen un peor pronstico visual. Se han relacionado con supre-
Es un sndrome en el que no se evidencia clnica, radiolgica sin de los corticoides, embarazo, obesidad o aumento im-
ni analtica, de la existencia de lesin neurolgica o sistmica, portante de peso, etc.
y tampoco existe hidrocefalia; tiene una evolucin autolimi- El tratamiento, va dirigido a tratar los sntomas y a pre-
tada y benigna. venir las alteraciones visuales. Se han utilizado corticoides,
Predomina en la mujer en una proporcin de 1:2 a 1:8 diurticos, agentes osmticos, dietas hipocalricas, restric-
respecto al hombre, la edad de presentacin suele ser entre cin de lquidos y sal y punciones lumbares evacuadoras. La
los 20 y los 30 aos. ciruga causista en la derivacin mediante shunt del espacio
subaracnoideo lumbar a peritoneo, en casos de deterioro
progresivo de agudeza visual y larga persistencia de la hiper-
Etiologa tensin intracraneal.