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Enrique Guevara-Ros1
Resumen 1
Mdico Gineco-Obstetra, Asistente del
Se hace una revisin sobre las causas de hemorragias en la primera mitad del embarazo, incluyendo el Servicio de Obstetricia C del Instituto Nacional
aborto, embarazo ectpico, enfermedad del trofoblasto, en lo referente a definicin, clnica y manejo de Materno Perinatal, Docente de PosGrado de
estas entidades. la Universidad Nacional Mayor de San Marcos,
Director Mdico de Pathfinder International.
Palabras clave: Hemorragias obsttricas, hemorragias de la primera mitad del embarazo, aborto, Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:10-17.
embarazo ectpico, enfermedad del trofoblasto.
Abstract parto obstruido. En Amrica Latina, lo tanto, la gran mayora de las muer-
el panorama es similar. tes maternas es EVITABLE.
This is a review on the etiology of hemorrhage
in the first half of pregnancy, including abortion,
ectopic pregnancy, and trophoblastic disease, in En el Per, segn cifras de la Ofi- En la figura 1 se observa que la ra-
reference to definition, clinical presentation and cina General de Epidemiologa del zn de mortalidad materna en el Per
treatment of these complications. Ministerio de Salud, cada da mue- ha disminuido desde la dcada del 60
Key words: Obstetrical hemorrhages, hemor- ren dos mujeres por complicaciones hasta el ao 2000, cuando se estima
rhages of the first half of pregnancy, abortion, del embarazo, parto y puerperio. Las que la razn de mortalidad mater-
ectopic pregnancy, trophoblastic disease.
complicaciones del embarazo, parto na est en 185 por 100 000 nacidos
Introduccin y puerperio no son predecibles, pero vivos, segn las Encuestas Naciona-
pueden ser tratadas eficazmente; por les ENDES DGE (Direccin Ge-
La muerte materna es un indicador
del desarrollo econmico de un pas 450
que nos permite visualizar la desigual- 400
390
400
dad social, la inequidad de gnero y la 350
350
respuesta del sistema de salud. 303 298
300
261 265
Segn la Organizacin Mundial de 250
a infecciones, 13% a aborto y 9% a Figura 1. Disminucin de la muerte materna en el Per desde la dcada del 60 en adelante.
50
de embarazo ectpico y 147 pacientes
45 con diagnstico de enfermedad del
40 trofoblasto.
35
30 Aborto
25
20 Es la interrupcin del embarazo antes
15
de las 22 semanas de gestacin o con
10
5 un producto menor de 22 semanas.
0 Retencin Retencin Rotura Emb. Inversin
Puede ser espontneo o inducido en
Atonia Desgarre P.P. D.P.P P. Acreta
condiciones seguras o inseguras. Ocu-
de ectopico
de restos Uterina Uterina
placenta
44 17.3 10.25 6.4 6.4 6.4 4.48 3.2 0.64 0.64 rre en aproximadamente el 15 a 20%
Figura 2. Causas de muerte por hemorragia, segn la Direccin General de Epidemiologa, 2006. de los embarazos.
neral de Epidemiologa). Por otro hemorragias de la segunda mitad del El aborto puede ser espontneo o in-
lado, existen diferencias en la razn embarazo y 6,4% por embarazo ect- ducido
de mortalidad materna por regiones. pico. Por lo tanto, entre el embarazo
As tenemos que las zonas de mayor ectpico y el aborto son causantes de Aborto espontneo
mortalidad materna se encuentran en 8,4% de las muertes maternas en el El proceso reproductivo humano
Puno, Huancavelica, Cajamarca, Pas- Per. aparece a simple vista como altamen-
co, Hunuco y Loreto, mientras que te ineficiente. Se ha llegado a calcular
la menor mortalidad materna se halla La hemorragia obsttrica es una
emergencia que se presenta durante el que hasta un 65% de los embarazos
en Lima, Ica, Callao, Tacna, Arequipa humanos termina con una prdida
y Moquegua embarazo, parto y puerperio, siendo
ms frecuente su aparicin durante el subclnica.
Segn el MINSA, en el 2007, las prin- puerperio. Puede llevar hasta el shock La incidencia del aborto clnico en la
cipales causas de muerte materna en hipovolmico y la muerte de la mujer poblacin generales es de 15% (10-
el Per son: hemorragias 41%, toxe- y del recin nacido y es la principal 30%).
mia 19%, infeccin y aborto 6%, par- causa de muerte materna en el Per.
to obstruido 1% y otras causas 25% Las causas son:
Etiologa de la hemorra-
(MINSA-RENACE-DGE, 2008). En
gia obsttrica Genticas
el 2008, ocurrieron 508 muertes ma-
Factores anatmicos
ternas. En la Tabla 1 observamos las causas Problemas endocrinolgicos
de hemorragia obsttrica. Problemas hematolgicos
El 79,2% de las muertes maternas por
hemorragias se produjo durante el Hemorragias de la primera mi- Causas inmunolgicas
parto y en el posparto, 7,7% fue por tad del embarazo Infecciones
Tabla 1. Etiologa de la hemorragia obsttrica.
Otros.
Hemorragia en gestacin de menos de 22 sema-
En el Instituto Nacional Materno Aborto inducido
nas Perinatal, en el ao 2005, se atendi
Aborto 4 380 pacientes con diagnstico de El aborto inducido es la interrupcin
Embarazo ectpico de un embarazo, que puede ser legal,
Enfermedad trofoblstica gestacional aborto, 155 pacientes con diagnstico
Hemorragia en gestacin de ms de 22 semanas teraputico o clandestino. En este
41.6 millones de abortos/ao
Placenta previa 19.7 millones en condiciones de riesgo ltimo caso, puede ser un aborto in-
Desprendimiento prematuro de placenta Aborto a nivel global
78.000 muertes/ao
ducido en condiciones seguras o in-
Rotura uterina 6600000
Hemorragia posparto seguras.
Atona uterina
Retencin de placenta Paises desarrollados
Segn la Organizacin Mundial de la
Retencin de restos placentarios Paises en desarrollo
31 31
30 25 27 ras o antes, si aumentaran los signos
y sntomas.
20
10
Aborto inevitable
Las fallas del tratamiento son ms co- El esquema de dosis variable consiste Metrorragia irregular, indolora,
munes cuando los niveles de -hCG en administrar 1 mg/kg de metotrexa- escasa y de color rojo.
son ms altos, la tumoracin anexial to va intramuscular en das alternos, Aumento exagerado del tamao
es grande o hay movilidad del em- intercalados con 0,1 mg/kg de leuco- uterino.
brin. Las tasas de xito y de emba- vorina de rescate por va intramuscu- Ausencia de latidos fetales.
razo intrauterino posterior son com- lar, hasta que se observe una respues- Vmitos repetitivos y exagera-
parables a las de la salpingostoma ta consistente en la disminucin de la dos.
laparoscpica. -hCG al 15% en 48 horas o hasta que
se administre 4 dosis (metotrexato en La paciente acude al mdico y es en-
El Colegio Americano de Obstetras y los das 1, 3, 5 y 7 y leucovorina en los tonces cuando mediante la ecografa
Gineclogos ha publicado las siguien- das 2, 4, 6 y 8). Se ha informado xito se observa ausencia del embrin, que
tes indicaciones y contraindicaciones en 93% de las pacientes as tratadas; ha sido sustituido por una tumoracin
para el tratamiento con metotrexato, las tasas de permeabilidad tubrica y repleta de vesculas.
que se presenta en la tabla 3. fertilidad son similares a las del tra-
tamiento quirrgico conservador y la Manejo
Tabla 3. Tratamiento del embarazo ectpico con tasa de ectpico subsecuente es baja.
metotrexato. El tratamiento ser la aspiracin o el
Indicaciones La inyeccin directa de altas dosis de legrado y, en el caso de degeneracin
Tumoracin anexial <3,5 cm metotrexato en el sitio de implanta- celular, la extirpacin del tero (histe-
Deseo de fertilidad futura
hCG estable o en aumento despus del cin del ectpico, bajo gua de ultra- rectoma). No se permitir un nuevo
curetaje, con pico mximo <15 000 mUI/ sonido o por laparoscopia, disminuye embarazo durante el ao siguiente,
mL
Mucosa tubrica intacta, sin hemorragia los efectos txicos, pero las tasas de por la posibilidad de reactivacin de
activa (estabilidad hemodinmica) xito (76%) son inferiores a las que se la enfermedad.
Visualizacin laparoscpica completa del logra con la administracin sistmica
ectpico.
Casos seleccionados de embarazos del medicamento. Referencias
cervical y cornual bibliogrficas
Contraindicaciones Enfermedad del trofo-
Disfuncin heptica, transaminasa glu- blasto 1. Averting Maternal Death and Disa-
tmica oxaloactica doble de lo normal bility Program Columbia University
Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL
lcera pptica activa Una vez que el vulo ha sido fecun- Mailman School of Public Health. JH-
Discrasia sangunea, leucocitos <3 000, dado, el cigoto o huevo resultante se PIEHO. Emergency Obstetric Care for
plaquetas <100 000
Pobre cumplimiento del esquema tera- diferencia y sufre repetidas divisiones Doctors and Midwifes. May 2002.
putico por parte de la paciente celulares, de tal forma que las clulas
Actividad cardiaca fetal ms externas (llamadas clulas trofo- 2. Banco Interamericano de Desarrollo.
blsticas) permiten la anidacin del Departamento de Desarrollo Sosteni-
El metotrexato ser administrado en tero y la ulterior formacin de la ble. Unidad de la Mujer en el desarro-
dosis nica, dosis variable o por inyec- placenta. Pues bien, en la enfermedad llo. Notas tcnicas sobre salud repro-
cin directa en el sitio de implantacin. trofoblstica no existe embrin, y las ductiva. 1999.
El esquema de dosis nica consiste en clulas del trofoblasto anidan en el
administrar metotrexato a la dosis de tero invadindolo, como si se trata- 3. Bonnar J. Trinity College, University
50 mg/m2 de superficie corporal, por se de un cncer. La paciente cree que of Dubln, Ireland. Massive obstetric
va intramuscular; con este esquema est embarazada, pero pronto apare- haemorrhage. Baillieres Best Pract
se obtiene 87% de xito. Un 8% de cen signos de alarma. Res Clin Obstet Gynaecol. 2000
las pacientes requiere ms de un trata- Feb;14(1):1-18.
miento con metotrexato; la dosis ser Clnica
repetida si en el da sptimo la -hCG 4. CARE. Promoviendo la Calidad del Cui-
es mayor, igual o su declinacin es Los primeros sntomas aparecen a las dado Materno y del Recin Nacido: Un
<15% del valor del da cuarto. 10 a 14 semanas, y son: manual de Referencia para Gerentes