FORMAT PENGKAJIAN

Kasus Kelolaan Pasien dengan Gangguan Sistem Perkemihan

I. INFORMASI UMUM Tanggal :23/05/20172014Waktu:13.15 WITA

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. G RM : 800384

Umur : 56 tahun Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : islam Pendidikan : SD
terakhir

Pekerjaan : petani

Alamat : pangkep

Diagnosa : CKD
Medis
Utama

B. Identitas Penanggungjawab

Nama : Nuralam Umur : 34 tahun

Pendidikan : SLTP
terakhir

Pekerjaan : IRT
Hubungan : Menantu
No Tlp :-

Alamat : Pangkep

C. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama : - nyeri pada kedua lutut dan pada tangan kiri
- Merasa kelelahan

Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien dibawa kerumah sakit oleh keluarga karena
beberapa hari tidak bisa buang air kecil

Allergy
Obat :
Makanan :
Lainnya :

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 Riwayat operasi
Tidak ada tahun _________________
__________________________________ tahun _________________
___________________________________ tahun _________________

Riwayat penyakit masa lalu :

Asam urat

Konsumsi obat/ suplemen saat ini :

Cefepime 1 x 1 gram
3 x 500 mg

II. Kebutuhan
A. Fisiologis
1. Oksigenasi
a. Fisik
Batuk : Tidak Ya Produktif Non Produktif
Warna Bersih Putih
Hijau Kuning
Merah
Sesak : Tidak Ya Fatique Tidak Ya
Inspeksi :
Nafas : Irama : Normal Takypnea
Bradypnea
Cheyne-stokes Kussmaul
Simetris : Tidak Ya
Retraksi dada : Tidak Ya
Palpasi :
Taktil Fermitus : Kanan + Kiri +

:
Perkusi
Resonance Letak :
Hiperresonance Letak ____________
Dullnes Letak ____________
Tympany Letak ____________

Auskultasi :
Bronchial ___________________ Krakles
ronchovesikuler ___________________ Whezze
Vesicukuler Sebagian besar area Ronchi
paru.
Friction Rub
Lainnya:

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 b. Lab :
Tanggal
Variabel Nilai Nilai normal H/L
pH 7,35 7,45
PO2 75,00 100,00 mmHg
PCO2 35,00 45,00 mm Hg
HCO3 22,00 24,00
mEq/liter
Sa02 95 100%
BE (Base - 2 smp 2 mEq/liter
excess /
kelebihan basa)

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll)

Radiologi Paru:

2. Sirkulasi
a. Fisik
TD : 110/70 mmHg Nadi : 94 Irama : Reguler Irreguler
Konjungtiva : Normal Pucat Kekuatan : KuatLemah
Absent
Membran : Normal Pucat Sianosis : Ya Tidak
Kulit pucat : Ya Tidak
mukosa/ bibir
Kapillary refill : < 2 detik Akral : Ya Tidak
dingin
CVP : JVP :
Bunyi jantung : S1 S2 normal Gallop
Paradoksial Murmur

b. Lab :
Nilai Nilai normal H/L
Hematologi :
Hemoglobin 12.0-15.0
Hematokrit 36.0-46.0
Eritrosit 4,3 5,5
Trombosit 150-400 x103/mm3
PT 9.8 12.6
APTT 31.0 47.0

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 c. Pemeriksaan diagnostik lain (EKG dll)

3. Nutrisi
a. Fisik
TB : - cm BB :- Kg IMT : kg/cm2

Gangguan : Tidak nafsu makan MualMuntah :

makan Sariawan Gangguan mengunyah Gangguan menelan
Diet :
Jenis makanan dan minuman
sebelumnya
Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah :
Nasi, thu/ tempe, lauk (ikan, telor) sayur dan buahmakan n
Konsumsi suplemen: Ya Tidak
Nama
:___________________________________________________

Kebiasaan:
merokok : ___________________btg/hr/minggu
alkohol : _____________________gls/hr/minggu
kopi : ___________________gls/hr/minggu
teh : ________1_____________gls/hr/minggu
Diet saat ini : Hasil Konsul Ahli gizi:
Energi :
Protein :
Lemak :
Karbohidrat :
Cair Jenis makanan dan minuman
Lunak Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah/pantangan :
Padat Jenis makan ringan/selingan :
Abdomen :
Inspeksi : Normal Asites ___-____cm Stoma Luka
Caput medusa Spider nevi

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 Auskultasi : Bowel Sound
RUQ : normal meningkat menurun absent
LUQ : normal meningkat menurun absent
RLQ : normal meningkat menurun absent
LLQ : normal meningkat menurun absent
Perkusi Normal Abnormal di Quadran ______________
Palpasi Lunak Padat Tegang
Quadran ____________
Kesimpulan Pembesaran hati Pembesaran Spleen

b. Lab :
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap Perifer
Haemoglobin g/dl 13.0 - 17.0
Hematokrit % 40.0 - 50.0
MCHC g/dl 32.0 36.0
Trombosit 10^3/L 150 400
Leukosit 10^3/L 5.00 10.00
KIMIA KLINIK
Kreatinin Darah 9,57 mg/dL 0.60 1.30
GFR Ml/min/1,73 m2
Ureum darah 360 mg/dL < 50
ELEKTROLIT
Natrium (Na) Darah 114 mEq/L 132 147
Kalium (K) darah 4,9 mEq/L 3.30 5.40
Klorida (Cl) Darah 111 mEq/L 94.0 111.0
Glukosa Sewaktu mg/dL <200

c. Pemeriksaan diagnostik lain

Hasil :

4. Eliminasi
a. Fisik

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 BAK : Keluhan : Tidak ada keluhan
Anuria (< 50 ml/hr) Dysuria (kesusahan kemih)
Nocturia Polyuria Inkontenensia
Rasa Panas Distensi bladder
Frekuensi Sebelum sakit : 3 5 x5 x/rSaat sakit : pasien terpasang kateter
Jumlah Sebelum sakit : 1500- 1800 cc Saat sakit : 700-800 cc
Warna Kuning Merah
Penggunaan : Tidak ada
obat dieuretik

BAB : Keluhan :
Belum BAB
Konstipasi ____-___hari
Diare ________-___hari
Hemoroid
Frekuensi Sebelum sakit : 1 x Saat sakit : 1 x
Warna Kuning Merah Hitam
Penggunaan :Tidak ada
obat pencahar

b. Lab :

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur feces )

5. Aktivitas dan Istirahat

a. Fisik
ADL Independent Bantuan sebagian Dependent
Kemampuan Sendiri Membutuhkan alat Membutuhkan bantuan orang lain
berjalan Membutuhkan alat dan orang lain
Kemampuan Kepala Fleksi EktensiRotasi
Bahu Elevasi Depresi
rentang gerak
Ekstermitas atas kanan
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri
Tangan 4 3
Kaki 2 2

Keluhan Tidur Tidak Ya Insomnia Lainnya:Tidak ada

dan Istirahat Kualitas tidur : Cukup Kurang
Kebiasaan tidur Malam : dari jam 22 sampai jam 04.30 total : 6.30 jam
Siang : dari jam 12 sampai jam 15 total : 3 jam
Kegiatan Lampu redup Lampu terang Membaca
pengantar tidur Minum minuman hangat lainnya :

b. Pemeriksaan diagnostik lain

Kesan :

6. Proteksi dan Perlindungan

a. Fisik
Suhu : 36,8c
Luka Tidak Ya
Panjang _________cm Diameter _________cm
Merah Kuning Hitam Balutan : Bersih Berair
Tanda tanda infeksi Tidak Ya
Gambar :

Risiko jatuh Ya Tidak

b. Pemeriksaan diagnostik lain (laboratorium)

7. Sensori
a. Fisik
Nyeri :
P : nyeri dirasakan saat klien saat sedang bergerak
Q: nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri yang dirasakan klien di kedua lutut dan tangan kiri

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 S: didapatkan skala nyeri 6 (Skala nyeri 0-10)
T: nyeri yang dirasakan klien terjadi ketika kaki dan tangan
digerakkan

Penglihatan : Ketajaman : Reflek cahaya :

Penciuman : Sumbatan Kanan/Kiri Perdarahan Kanan/ Kiri
Kanan + / + Kiri
Pengecapan : Manis Asin Asam
Pendengaran : Kanan + /+ Kiri

b. Lainnya
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

8. Cairan dan elektrolit

a. Fisik
Intake cairan sebelumnya :
Intake Output
Minum : Urine : ____________ml/24 jam
Intravena : Drain : ____________ ml/24 jam
IWL : ____________ml/hr
Diare : ____________ml/24 jam
Muntah : ____________ ml/24 jam
Perdarahan : ____________ ml/24 jam
Total : ________ml/24 jam Total : ____________ml/24 jam
Balance :

Tanda Rasa haus Kulit kering Mukosa bibir kering

Dehidrasi Turgor kulit < 3 dtk
Distensi Tidak Ya
vena
jugularis
Edema Tidak Ya Sacral Anasarca
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other : _____________

b. Lab :
Nilai Nilai normal H/L
Natrium (Na) Darah 114 132 147
Kalium (K) darah 4,9 3.30 5.40
Klorida (Cl) Darah 111 94.0 111.0

c. Lainnya

9. Fungsi neurologi
a. Fisik
Status Mental
Memory : Panjang Pendek
Perhatian : Dapat mengulangTidak dapat mengulang
Bahasa : Baik Tidak
Kognisi : BaikTidak
Orientasi : Orang Tempat Waktu
Saraf sensori Nyeri tusuk Suhu Sentuhan
Lainnya: ______________

Refleks Patella 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 1 2 3 4
Babinski +/-

GCS :

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 b. Lainnya
10. Endokrin
a. Fisik
Kalenjar tiroid Pembesaran: Ya Tidak
Tremor : Ya Tidak
Pankreas Trias DM : Ya Tidak

b. Lab tTanggal
Nilai Nilai normal H/L
Gula darah sewaktu

c. Lainnya

KLASIFIKASI DATA

Nama Klien : Tn. G

Dx Medis : CKD

Ruangan : Lontara 1 bawah belakang

No Data Subjektif Data Objektif

1 Klien mengatakan nyeri pada Wajah klien nampak meringis

kedua lutut dan tangan kiri
P : nyeri dirasakan saat klien
sedang bergerak
Q : nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk-tusuk
R : nyeri yang dirasakan klien di

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 kedua lutut dan tangan kiri
S : didapatkan skala nyeri 6 (Skala
nyeri 0-10)
T : nyeri yang dirasakan klien
terjadi ketika kaki dan
tangannya digerakkan

2 Klien mengatakan lemas, dan - Klien tampak meringis ketika

susah dalam melakukan aktifitas menggerakkan kedua kaki dan
tangan kirinya
- Nampak terpasang kateter

ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. G

Dx. Medis : CKD

Ruangan : Lontara 1 bawah belakang

No DATA MASALAH

1 DS : Klien mengatakan nyeri pada kedua

lutut dan tangan kiri
DO : wajah klien nampak meringis
P : nyeri dirasakan saat klien sedang
bergerak Nyeri akut
Q : nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk-tusuk
R : nyeri yang dirasakan klien di daerah
kedua lutut dan tangan kiri
S : didapatkan skala nyeri 6 (Skala nyeri
0-10)

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 T : nyeri yang dirasakan klien terjadi
ketika kedua kaki dan tangan kiri
digerakkan

2 DS : Klien mengatakan lemas, dan susah

dalam melakukan aktifitas Hambatan mobilitas fisik

DO :
- Klien tampak meringis ketika
menggerakkan kedua kaki dan tangan
kirinya
- Nampak terpasang kateter

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama klien : Tn. G

Dx medis : CKD

Ruangan : Lontara 1 bawah belakang

No Diagnose Tgl ditemukan Tgl teratasi

1 Nyeri akut b.d agen cedera
biologis
23-05-2017

2 Hambatan mobilitas fisik b.d

ketidaknyamanan
23-05-2017

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama klien : Tn. G

Dx medis : CKD

Ruangan : lontara 1 bawah belakang

NO DX KEP TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

1 Nyeri akut b.d NOC NIC
agen cedera Pain management
biologis Pain level - Lakukan pengkajian
Pain control nyeri secara
DS : Klien Comfort level komprehensif termasuk
mengatakan Kriteria Hasil : lokasi, karakteristik,
nyeri pada Mampu mengontrol nyeri
durasi,
bokong dan (tahu penyebab nyeri, frekuensi,kualitas, dan
kaki kiri mampu menggunakan factor presipitasi
DO :wajah klien tekhnik nonfarmakologi - Observasi reaksi
nampak untuk mengurangi nyeri, nonverbal dari
meringis mencaribantuan) ketidaknyamanan
P : nyeri Melaporkan bahwa nyeri - Gunakan tekhnik
berkurang dengan komunikasi terapeutik
dirasaka
menggunakan menajemen untuk mengetahui
n saat nyeri pengalaman nyeri pasien
klien Mampu mengenali nyeri - Evaluasi pengalaman
(skala, intensitas, frekuensi nyeri masa lampau
sedang
dan tanda nyeri) - Kontrol lingkungan yang
bergerak

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 Q : nyeri Menyatakan rasa nyaman dapat
yang setelah nyeri berkurang mempengaruhinyeri
seperti suhu ruangan,
dirasaka
pencahayaan dan
n seperti kebisingan
tertusuk- - Pilih dan lakukan
penanganan/nyeri
tusuk (farmakologi, non
R : nyeri
farmakologi, dan
yang interpersonal)
dirasaka - Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
n klien di
intervensi
daerah - Ajarkan tentang tekhnik
kedua nonfarmakologi
- Berikan analgetik untuk
lutut dan menurunkan nyeri
tangan - Evaluasi keefektifan
control nyeri
kiri
- Tingkatkan istirahat
S:
- Kolaborasikan dengan
didapatk dokter jika ada keluhan
an skala dan tindakan nyeri tidak
berhasil
nyeri 6 - Cek instruksi dokter
(Skala tentang jenis obat, dosis
nyeri 0- dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
10) - Pilih analgesic yang
T : nyeri diperlukan atau
yang kombinasi dari analgesic
dirasaka ketika pemberian lebih
dari satu
n klien - Monitor vital sign
terjadi sebelum dan sesudah
jika pemberian analgesic
- Evaluasi aktifitas
kakidan analgetik, tanda dan
tangan gejala
digerakk
an

2 Hambatan NOC : NIC :

mobilitas Exercise therapy :
fisik b.d Joint movement : active ambulation
ketidak Mobility level
Self care : ADLS - Monitoring vital sign
nyamanan
Transfer performance sebelum/sesudah latihan
dan lihat respon pasien

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 DS : Klien Kriteria hasil saat latihan
mengataka Klien meningkat dalam - Ajarkan pasien atau
n lemas, aktivitas fisik tenaga kesehatan lain
dan susah Mengerti tujuan dari tentang tekhnik
dalam peningkatan mobilitas ambulasi
melakukan Memperagakan - Kaji kemampuan pasien
aktifitas penggunaan alat dalam mobilisasi
Bantu umtuk mobilisasi - Latih pasien dalam
DO : pemenuhan kebutuhan
- Klien ADLS secara mandiri
tampak sesuai kemampuan
meringis - Dampingi dan bantu
ketika pasien saat mobilisasi
menggera dan bantu penuhi
kkan kebutuhan ADLS
kedua kaki - Berikan alat bantu jika
dan klien memerlukan
tangan - Ajarkan pasien
kirinya bagaimana cara
- Nampak merubah posisi dan
terpasang berikan bantuan jika
kateter diperlukan .

IMPLEMENTASI

Nama : Tn. G

Umur : 70 tahun

Jk : Laki-laki

Dx medis : CKD

TGL NO DX JAM IMPLEMENTASI

24-05- 1 15.00 - Melakukan pengkajian nyeri secara
2017 komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas,
dan factor presipitasi
- Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
- Melakukan tekhnik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Mengevaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
- Mengontrol lingkungan yang dapat

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Memilih dan Melakukan
penanganan/nyeri (farmakologi, non
farmakologi, dan interpersonal)
- Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
- Mengajarkan tentang tekhnik
nonfarmakologi
- Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Meingkatkan istirahat klien
- Mengkolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
- Mengecek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis dan frekuensi
- Mengecek riwayat alergi
- Memilih analgesic yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesic ketika
pemberian lebih dari satu
- Memonitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesic
- Mengevaluasi aktifitas analgetik, tanda
dan gejala

24-05- 2 16.00 - Memonitoring vital sign

2017 sebelum/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
- Mengajarkan pasien tentang tekhnik
ambulasi
- Mengkaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
- Melatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLS secara mandiri sesuai
kemampuan
- Mendampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLS
- Memberikan alat bantu jika klien
memerlukan
- Mengajarkan pasien bagaimana cara
merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 EVALUASI

Nama klien : Tn. G

Dx medis : CKD

Ruangan : Lontara 1 bawah belakang

Tgl No DX Jam Evaluasi

25-05- 1 13.00 S : Klien mengatakan nyeri masih
2017 dirasakan seperti tertusuk-tusuk

O : Wajah klien nampak meringis dan

didapatkan skala nyeri 5 (0-10)
TTV
TD :120/70
N : 83X/MENIT
S : 37
RR : 20 X/Menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi.

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 1. mengobservasi tanda-tanda vital
klien.
2. mengobservasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
3. Mengevaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
4. memonitor penerimaan klien
tentang manajemen nyeri
5. Memberikan analgetik untuk
menurunkan nyeri
6. Meingkatkan istirahat klien
25-05- 2 12.00 S : Klien mengatakan mengerti tentang
2017 tujuan mobilisasi yang dijelaskan oleh
petugas

O : Klien nampak mampu melakukan

pergerakan walaupun sedikit
TTV sebelum
TD :120/70
N : 83X/MENIT
S : 37
RR : 20 X/Menit
TTV sesudah
TD :120/70
N : 89X/MENIT
S : 37
RR : 22 X/Menit
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi 1-7

1. Memonitoring vital sign

sebelum/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
2. Mengajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang tekhnik
ambulasi
3. Mengkaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
4. Melatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLS secara mandiri
sesuai kemampuan
5. Mendampingi dan bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLS
6. Memberikan alat bantu jika klien
memerlukan
7. Mengajarkan pasien bagaimana
cara merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

Stikes Marendeng Majene KMB 2017