25.

Diagnosticul de laborator n infeciile

produse de microorganisme din genul
Streptococcus
Streptococii sunt coci sferici gram-pozitivi care formeaz perechi sau lanuri n cursul
diviziunii celulare. Sunt larg rspndii n natur. Unii fac parte din florauman normal;
alii sunt asociai cu afeciuni umane importante datorate parial infeciei
streptococice i parial rspunsului imun al gazdei. Nu s-a elaborat un sistem perfect
pentru clasificarea tuturor streptococilor. Dintre speciile cu importan medical ar fi de
amintit S. pyogenes (grup A), S.agalactiae (grup B), S. viridans (care aparine florei
normale), S. pneumoniae(pneumococul) etc. Enterococii aparineau grupului D, ns n
momentul actual fac parte dintr-un gen separat, genul Enterococcus. Streptococii
sunt imobili, nesporulai i pot avea sau nu capsul. n acest capitol vom discuta
diagnosticul de laborator al infeciilor produse de Streptococcus pyogenes.
Cei mai muli dintre streptococii care conin antigenul de grup A sunt streptococi
piogeni. Streptococii piogeni sunt beta-hemolitici (produc n mod caracteristic zone largi
de hemoliz clar n jurul unor colonii de dimensiunimici). De regul streptococii piogeni
sunt sensibili la bacitracin.
Streptococii sunt potenial implicai ntr-o mare varietate de boli. n principal streptococii
piogeni pot deveni patogeni datorit multiplicrii i capacitii deinvazivitate. Proprietile
biologice ale microorganismelor infectante, natura rspunsului gazdei i poarta de intrare
a infeciei au o mare influen asupra tabloului clinic. Infeciile streptococice ar putea fi
grupate astfel:
Boli invazive, n care putem include faringita, angina streptococic, erizipelul,
diferite infecii n sfera ORL, pneumonia, impetigo
streptococic, celulita, fasceita necrozant, febra puerperal, endocardita
infecioas, sepsisulstreptococic etc.
Boli produse de streptococi lizogenizai, n care putem
include scarlatinai sindromul de oc toxic streptococic.
Bolile poststreptococice care includ reumatismul articular acut (RAA)
i glomerulonefrita acut poststreptococic (GNA). Diferii autori iau n considerare i alte
entiti clinice.

Pentru a discuta diagnosticul de laborator n infeciile produse de streptococii piogeni vom

alege faringita streptococic. n vederea confirmrii unei bolipoststreptococice vom
discuta reacia ASLO (vezi i capitolul 19).
Diagnosticul de laborator bacteriologic, direct, n faringita streptococic.
1. Recoltarea i transportul produsului patologic, secreia purulent de lanivelul
faringelui, trebuie s se realizeze respectnd o serie de reguli (ct mai aproape de
debutul bolii, nainte ca pacientului s fi primit antibiotice, ct mai rapid i corect din
punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectnd toate normele de asepsie i
antisepsie, recoltarea se face preferabil dimineaa nainteca pacientul s mnnce i fr
s se fi splat pe dini, fr s fi utilizat gargarisme cu diferite soluii, iar dac aceste
condiii nu au fost respectate, recoltarea se va face dup minim 4 ore etc (vezi i capitolul
6). Produsul recoltat trebuie prelucrat ct mai repede posibil, ns n nici un caz nu trebuie
s treac mai mult de 2-3 ore de la recoltare pn la cultivare (preferabil 1-2 ore). n cazul
n care se estimeaz depirea acestui interval de timp trebuie folosit un mediu de
transport, ex. mediul Stuart (vezi i capitolul 9). Chiar i n aceast situaie, nu ar trebui
s treac mai mult de 24 de ore pn la prelucrarea p.p.
2. Examinarea microscopic a produsului patologic include realizarea a dou frotiuri din
produsul patologic recoltat i transportat corespunztor, care se vor colora cu albastru de
metilen (AM) i respectiv Gram. Frotiurile se examineaz la microscopul optic cu imersie i
se noteaz prezena celulelor de la nivel faringian, prezena celulelor inflamatorii (ex.
leucocite, piocite) i prezena cocilor gram-pozitivi aezai separat, n perechi sau n
lanuri, dar i a altor tipuri de microorganisme. Examenul microscopic al p.p. are doar
un rolorientativ.
3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz n aa fel nct s se
poat obine colonii izolate i respectiv o cultur pur, care se va identifica (vezi i
capitolele 9 i 10). Streptococii piogeni sunt germeni pretenioi care nu se dezvolt pe
medii de cultur obinuite. Mediul cel mai frecvent folosit este agar-snge, pe care cultura
apare n n 18-48 ore, la 35-37C. n cazul n care nu remarcm apariia de colonii
caracteristice dup 24 de ore, reincubm placa Petri pentru nc o zi. Coloniile au aspect
de tip S cu diametrul de 0,5-1 mm, nconjurate de o zon de b-hemoliz (zon clar
de hemoliz, cu un diametru mult mai mare dect diametrul coloniei). n cursul
nsmnrii, pe cel puin una dintre laturile poligonului descris trebuie s realizm i o
nepare a mediului n aa fel nct inoculul s ajung mai nprofunzime. Aceast manevr
(exist i alte variante tehnice) este necesar pentru a permite activitatea hemolizinei
O (aceast streptolizin este inactivatn prezena oxigenului). Speciile care
produc material capsular, din acidhialuronic, adeseori dau natere unor colonii
mucoide (de tip M). Se pot folosi pentru cultivare i medii selective (de ex. agar-snge
plus trimetoprim-sulfametoxazol).
4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor
caractere:
Caractere morfotinctoriale: Sunt coci gram-pozitivi, sferici sau ovoidali,
cu diametrul de circa 1. Se divid ntr-un plan perpendicular pe axa lor lung i se pot
dispune n lanuri. Lungimea lanurilor variaz i este condiionat de factori de mediu.
Caractere de cultur: Produc colonii de tip S cu diametrul de 0,5-1
mm, nconjurate de o zon de b-hemoliz sau colonii de tip M.
Caractere biochimice:
Streptococii piogeni produc hemoliz de tip beta.
Prin testul PYR este identificat sinteza pirolidonil-amidazei (actualmente exist i
teste comerciale, rapide, pentru testul PYR).
Multiplicarea streptococilor de grup A este inhibat de bacitracin (antibiotic
produs de Bacillus licheniformis). Se apreciaz c dintre tulpinile de Streptococcus
pyogenes, mai puin de 1% sunt rezistente la bacitracin (vezi capitolul 12).
Streptococii piogeni sunt rezisteni la trimetoprim-sulfametoxazol.
Caractere antigenice:
Se pot utiliza teste comerciale pentru detectarea rapid a polizahariduluispecific de
grup A al streptococilor piogeni n p.p., dup extracie chimic sau enzimatic (ex. cu
pronaz). Tehnicile utilizate pot fi aglutinarea
indirect(latexaglutinare), coaglutinarea sau ELISA.
Prin reacii de aglutinare (latexaglutinare, coaglutinare) pe lam, sau precipitare se
pot determina antigenele streptococice de grup (Lancefield) sau de tip.
S. pyogenes este mprit n serotipuri pe baza antigenelor proteice M (peste 80)
prin reacia de precipitare n tuburi capilare i T (28 serotipuri) prin reacia de aglutinare
pe lam. Aceste testri se fac n centre de referin.
Alte teste utilizate n identificare: Se pot utiliza sondele nucleotidice pentru
detectarea direct a streptococilor de grup A n exsudatul faringian.
5. Streptococii piogeni i menin sensibilitatea cunoscut la penicilin (au fost identificate
n ultima perioad tulpini tolerante, care sunt inhibate dar nu distruse de ctre
penicilin). Pentru pacienii alergici la beta-lactamine se poate alege pentru
tratament eritromicina, dar au fost identificate tulpini rezistente la acest medicament
antimicrobian i n acest caz antibiograma devine necesar. n general antibiograma se
realizeaz n scop epidemiologic.