INSUFICIENA RENAL ACUT

Definiie:
Insuficiena renal acut (IRA) este un sindrom definit
prin reducerea rapid (ore pn la sptmni) a ratei
de filtrare glomerulare, determinnd retenie azotat.
Poate surveni pe rinichi anterior normali, sau pe rinichi
cu leziuni cronice preexistente.
n literatura de specialitate se folose te termenul de
leziune acut a rinichiului (LAR), exprimnd
modificrile mai complexe n momentul agresiunii
acute renale.
 CLASIFICAREA/STANDARIZAREA LAR
STADIUL 1
Creterea cr. cu 0,3 mg/dl sau creterea cu 1,5 1,9 x
valoarea bazal a cr.
Diureza < 0,5 ml/Kg/h pentru 6-12 ore
STADIUL 2
Creterea cr. cu 2 2,9 x valoarea bazal a cr.
Diureza < 0,5 ml/Kg/h 12 ore
STADIUL 3
Creterea cr. cu 3 x fa de valoarea bazal a cr. sau
cr. 4mg/dl sau terapie de supleere renal
Diureza < 0,3 ml/Kg/h 24 ore sau anurie pt. 12 ore

Pentru stadializare este necesar un singur criteriu (Cr sau diureza).

 LEZIUNEA RENAL ACUT

Incidena
- n comunitate este <1%
- n spitale cu profil general ntre 1 i 5%
- n seciile ATI ntre 30-50% .
 ETIOLOGIA LAR

Etiologia LAR este divers, pe primele locuri aflndu-se:

- hipovolemia (absolut i relativ) i
- agresiunea toxic direct asupra epiteliului tubular
- Sunt principalele cauze de necroz tubular acut (NTA).

- Obs: frecvent, etiologia LAR este multifactorial: de ex.

deshidratare, medicamente care scad perfuzia renal
(AINS, IECA), sau medicamente nefrotoxice directe
(aminoglicozide) i infecii (sepsis).
 ETIOLOGIA LAR

Necroza tubular acut 45%

LAR funcional 21%
BCR acutizat13%
LAR obstructiv postrenal10%
Glomerulonefrite, vasculite4%
Nefrita interstiial acut2%
Cauze vasculare2%
 LEZIUNEA ACUT RENAL

n comunitate Intraspitalicesc n ATI

Incidena Joas Moderat (5%) nalt (10-20%)

Cauza Singular Multipl MODS

pre>post>renal pre>NTA>post MODS + NTA
Prognosticbun mediocru grav
Supravieuire70-90% 30-50% 10-30%

Schrier & Gottschalk, Diseases of the Kidney, 1996

Sepsis Cauze de LAR n spital
 Clasificarea LAR

n funcie de cauza i sediul agresiunii renale, LAR

se clasific n:
1. pre-renal (funcional)
2. renal (intrinsec)
3. post-renal (obstructiv)
 LAR funcional

Insuficiena cardiac congestiv

Hipovolemia Sepsis

+ Vasoconstricie renal -
Angiotensina II
i scderea coeficientului Oxid nitric
+ de ultrafiltrare glomerular
SN simpatic -
+ Prostaglandine
Hormon antidiuretic

Scderea ratei
+ feedback
de filtrare
tubuloglomerular
glomerular

Blantz, KI, 53, 512-523, 1998.

 Diagnostic prezumptiv al LAR

Suspiciunea clinic = patologie acut sau trat. recent care poate

afecta brusc fc. renal: sepsis, hTA, hipovolemie, boal
sistemic, nefrotoxice etc.
Pacientul cu LAR poate prezenta:
semnele i simptomele unei boli sistemice sau generale
oligurie/anurie (doar n 50% din cazuri!)
semne de hiperhidratare sau deshidratare
semne sugestive pentru dezechilibre electrolitice i acido-bazice
(acidoz metabolic, hiper K, hipo- sau hiper Na)
Semne i simptome datorate uremiei (intoleran digestiv,
encefalopatie uremic, astenie etc)
lipsa total a simptomelor n unele cazuri de IRA funcional.
 DIAGNOSTICUL LAR

Afirmarea diagnosticului
- Biologic: produii de retenie azotat peste
limitele superioare ale normalului i cresc n
dinamic, de la o zi la alta.
Diagnosticul precis va utiliza stadializarea LAR
utiliznd nivelul creatininei serice i debitul urinar
(ml/Kg/or).
 DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL LAR

Diagnosticul diferenial se face cu:

- Boala cronic de rinichi (BCR) avansat.
n LAR:
rinichii sunt de dimensiuni normale
anemia este de regul absent
exist documentaia recent a unei funcii renale normale
sunt absente leziunile de osteodistrofie renal (radiologic)
lipsesc modificrile tegumentare din uremia cronic
HTA este de regul absent sau mai puin sever.

 Afirmarea diagnosticului de LAR

LAR BCR
Istoric Retenie azotat absent Dg. anterior de nefropatie sau
HTA / anemie / nicturie

Examen clinic Modificri cutanate absente Modificri cutanate prezente

HTA

Anemia Absent Prezent

Modificri radiologice Absente Prezente, definitorii pentru

osoase boala osoas renal

Dimensiunile renale Normale Reduse, rinichi destructurat

Consecinele prezenei Absente HTA n 90% din cazuri

HTA de lung durat
 Diagnosticul formei etiopatogenice
Ecografia renal dg. LAR obstructiv (trat. urologic).
LAR funcional se dif. de IRA intrinsec (NTA constituit)
cu ajutorul indicilor urinari.
Ex. sumar de urin i sedimentul urinar (n LAR intrinsec):
- celule epiteliale, cilindri epiteliali, proteinurie minim n NTA;
- hematii deformate, cilindri hematici i proteinurie moderat/
sever n glomerulopatii, vasculite sistemice;
- leucociturie steril, eozinofilurie n nefrita interst. ac. alergic.
Puncia-biopsie renal (PBR) este indicat doar n NTA n care nu
apare faza poliuric n 3 sptmni, sau cnd LAR este nsoit de
sdr. glomerular (suspiciune de GNRP sau vasculit sistemic).

- n funcie de semnele i simptomele care nsoesc LAR,

nefrologul va indica explorri biochimice, serologice i imagistice
complexe.
 COMPLICAIILE LAR

1. Complicaii datorate injuriei renale iniiale

2. Complicaiile sdr. uremic acut
3. Complicaii infecioase: resp; urinare,catetere
4. Complicaii cardio-vasculare: tulb. de ritm i
conducere, HTA, ICC, pericardit
5. Complicaii hemoragice: hemoliz, CIV
6. Hiperkaliemia, hipo/hiperNa, acidoza
7. Denutriia azotat
8. Complicaii iatrogene
 Prognosticul LAR
Prognosticul general:
- n LAR func. este n gen. bun, dep. de corecia rapid a fct. declanatori.
- n NTA, progn. variabil, dep. de comorbid. i severitatea bolii declan.
Factorii de prognostic vital nefav.: hipoTA persistent, ocul septic, oliguria
persistent, insuf. altor organe, boala cauzatoare sever, vrsta naintat, etc.
- n LAR obstructiv, prognosticul depinde de nlturarea n timp util a
obstacolului i de complicaiile asociate (urosepsis etc.), fiind n general bun .

Prognosticul renal:
- n NTA este variabil, fiind n general bun la pacienii cu trat. adecvat.
- Vindecarea rinichilor ncepe la 1-3 spt. i poate dura pn la 1 an.
- La 5% dintre formele f. severe de NTA, LAR este ireversibil BCRT.
- Un procent redus poate rmne cu o disfuncie renal uoar/moderat.
- n LAR obstructiv, progn. renal depinde de rapiditatea nlturrii
obstacolului de pe cile urinare ( dup > 55 zile lez. parenchim. ireversibile).

Pacientul cu LAR rmne vulnerabil pentru noi episoade de LAR!

 Tratamentul LAR
Obiectivele tratamentului:

1. Tratamentul complicaiilor amenintoare de via: hiperkaliemia i EPA

2. Refacerea echilibrului hidric i restaurarea perfuziei renale
3. Managementul sepsisului
4. Tratamentul patogenic
5. Evaluarea indicaiilor ptr. terapia de substituie a fc. excretorii renale
6. Terapia de meninere: nutriia adecvat, control glicemic, stabilirea necesit.
hidro - electrolitice
Prevenirea i tratamentul complicaiilor survenite: infecioase, hemoragice
7. i cardio-vasculare; corectarea dez. hidro-electrolitice i acido-bazice
Monitorizarea evoluiei i a eficacitii tratamentului
8. Evaluarea la distan a funciei renale
9.
 1. Tratamentul complicaiilor amenintoare de via
a) Hiperkaliemia efectuarea de urgen a unei ECG.
Modif. ECG hiperK este real i necesit trat.de urgen.
n abs. semnelor ECG, este posibil pseudo-hiperK.
-HiperK cu risc vital (6,5 - 7 mEq/l + modif. ECG) necesit
iniierea de urgen a dializei.

Pn la iniierea HD, trat. de urgen const n adm. de:

rini schimbtoare de ioni
-mimetice
gluconat de calciu, bicarbonat de sodiu izotonic
glucoz hiperton 20 - 50%, tamponat cu insulin (10 UI)
furosemid: 120-240 mg i.v. (6-12 fiole!), n absena hipoTA i a
hipovolemiei.
1. Tratamentul complicaiilor amenintoare de via

b) Edemul pulmonar acut (EPA)

- Cauza EPA este hiperhidratarea, cordul poate fi normal.

- Tratamentul EPA este cel clasic + ultrafiltrare (prin HD):

- oxigenoterapie
- diuretice de ans (furosemid) n doze mari, i.v. n 30-60 min.
- venodilatatoare i antihipertensive i.v. (nitroglicerina;
calcium- blocante);

c) Acidoza metabolic tratament cu bicarbonat de sodiu 8,45%

 2. Terapia de refacere a echilibrului hidric i de
restaurare a perfuziei renale

Restaurarea perfuziei renale este imperios necesar n

LAR funcional i chiar n NTA constituit.
Se realizeaz prin:
- nlturarea cauzei hipovolemiei
- hidratarea adecvat n cazurile cu deshidratare
- nlturarea medicaiei care modific autoreglarea
renal (IECA, BRAT, AINS)
- nlturarea medicaiei nefrotoxice.
 2. Terapia de restaurare a perfuziei renale

Corecia rapid a hipotensiunii arteriale (hTA) i/sau a

hipovolemiei, prin umplere vascular, sub controlul PVC:

a) cnd PVC < 2 cm H2O, volemia este insuf. i se impune umplerea vascular.
Accesul vascular: flexule de calibru mare sau cateter venos central.
Soluiile utilizate trebuie s rmn n spaiul intravascular i s fie apropiate de
compoziia fluidelor pierdute; Se vor utiliza:
- soluii cu putere coloid-osmotic mare (snge cnd Hb < 10 g/dl, plasm,
albumin uman cnd alb. < 2,5 g/dl) sau
- soluii izotonice (NaCl 9 sau bicarbonat 14 , mai ales n caz de LAR
det. de: mioglobinurie, hemoglobinurie, hiperuricemie, subst. de contrast);

b) cnd PVC > 8 cm H2O, se oprete hidratarea i se reconsider situaia;

- n formele cu hTA i PVC >10 cm H2O se presupune existena unui oc cu
rsunet cardiac i se recurge la droguri cardiotonice sau/i vasoactive.
 4. Susinerea nutritiv n LAR
Nutriia pacientului cu LAR este esenial, datorit strii hipercatabolice.

Aportul lichidian: n abs. dializei: diureza + 500 ml + pierderile extrarenale +

500 ml pentru fiecare grad C peste t normal.
Aportul caloric: este n mod obinuit de 20-30 Kcal/kgc/zi.
Aportul proteic: 0,8- 1g/kgc/zi la pac. nedializai i 1,5- 1,7 g/kgc/zi la
pacienii dializai
Aportul de NaCl: max. 1 g/zi; n caz de edeme, se reduce cu 50%;
Aportul de K+ va fi < 20 mEq/zi (n oligo-anurie).
Dac alimentaia enteral (per os sau pe sond) nu este posibil, se recomand
soluii perfuzabile: glucoz 10% (tamponat cu insulin 1 UI/5 g glucoz) +
aminoacizi eseniali + lipide perfuzabile.
n faza poliuric: adaptarea aportului de Na, K i lichide.
 5. Tratamentul de substituie a funciei renale n LAR
Tehnici de epurare extrarenal acut:
Hemodializa:
- hemodializa convenional (HD),
- hemofiltrarea (HF)
- hemodiafiltrarea (HDF)
Dializa peritoneal

Indicaiile iniierii dializei la pacienii cu LAR:

hiperkaliemia > 6.5 mmol/l
acidoza metabolic sever (pH < 7,2 i bicarbonat < 10 mEq/l)
hiperhidratare major cu tendin la EPA
semne ale uremiei: pericardit, encefalopatie uremic, neuropatie
anurie > 24 ore
intoxicaii cu substane dializabile (etilenglicol)
 6. Monitorizarea evoluiei pacientului cu LAR

Pacientul cu LAR va fi evaluat clinic i paraclinic f. atent:

starea de hidratare (TA, edeme, G, diurez, pierderi
extrarenale, aport hidric po. i iv.) evaluat zilnic la
pacientul internat n secia de nefrologie i mai des n ATI.
Retenia azotat i ionograma se det. zilnic n prima etap i
frecvent (la 2-3 zile) la pacientul n faza poliuric.
Dup externare, pacientul va fi evaluat ambulator la
intervale strnse (iniial la 1 sptmn sau chiar mai
repede), ulterior la 1, 3, 6, 9 i 12 luni.
Confirmarea paraclinic a diagnosticului de
LAR prerenal:
Corecia volemic ulterioar
n funcie
INDICI de tipul pierderilor
DIAGNOSTICI URINARI

Na KLAR prerenal
H LAR 3intrinsec
HCO Cl
Na urinar (mEq/L) < 20 > 40
Secreie
Uree pl/ Cr. pl. 40-65 10 40-60 90
( >20) 100-140
< 20
gastric
Densitatea urinar > 1016 < 1010
Fistul 135-155 5 70-90 55-75
Osmolaritate
pancreatic urinar > 500 < 350
Osmolaritate
Diaree u / p 25-50 30-60 > 1.5 30-45 < 1.1
20-40
Uree u / p >8 <3
Creatinina u / Cr. P 30-50
Transpiraii 5 > 40 < 20
45-55
Fracia de excreie a Na <1 >1