DISTROFIA ENDOTELIAL DE FUCHS

La distrofia corneal endotelial de Fuchs (Sigla en ingls FECD), es una

patologa que se caracteriza por la presencia de una especie de verrugas de
colgeno (guttae) en la membrana de Descemet y disfuncin celular endotelial
debido a prdida o degeneracin celular. Por la morfologa celular anormal
caracterstica, que puede observarse en el microscopio, como as tambin por
la limitada capacidad regenerativa in vivo, las clulas endoteliales son
consideradas como distrficas.

Por lo tanto, la FECD se trata normalmente mediante el reemplazo del

endotelio con tejido donado, por medio de queratoplastia penetrante o
endotelial. Este ltimo procedimiento, est siendo perfeccionado, intentndose
el trasplante nicamente de la membrana de Descemet y su endotelio, lo que
se conoce como queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet.
Curiosamente, la observacin clnica despus de dicho procedimiento, pone en
duda el concepto actual del estado del endotelio en la distrofia corneal,
endotelial de Fuchs. Se observ, en realidad un importante rol del endotelio
distrofico en la re-endotelizacin de la membrana de Descemet y posterior
aclaracin de la crnea. Asimismo, estudios recientes sobre la patofisiologa de
la distrofia corneal endotelial de Fuchs, han demostrado que las clulas
endoteliales no son distrficas per se, sino que con el tiempo se vuelven
disfuncionales. En el presente estudio se describe la lgica detrs de este
nuevo concepto y se evalan posibilidades de nuevos tratamientos, menos
invasivos para la distrofia corneal, endotelial de Fuchs.
Fig 1.Cicatrizacin y potencial regenerativo de clulas endoteliales de receptor
con crnea normal y con distrofia corneal endotelial de Fuchs. Se toma como
ejemplo la radiacin ultravioleta para mostrar la reaccin de la herida de una
crnea normal y crnea con distrofia endotelial, al dao por estrs oxidativo y
apoptosis. Como la crnea central es ms delgada que la perifrica, se cree
que la radiacin UV causa mayor dao en las clulas endoteliales centrales,
mientras que las clulas endoteliales perifricas estn protegidas del dao por
estrs oxidativo (a,d). A pesar de que las clulas cuentan con diversos
mecanismos de defensa contra el estrs oxidativo, si la exposicin es
prolongada, el dao que no puede repararse se acumula y como consecuencia
la clula muere por apoptosis. En el caso del endotelio corneal, queda una
brecha entre las clulas endoteliales, que compromete el endotelio y causa
inflamacin estromal.

En la crnea normal (b, c) dicho defecto se compensa con la migracin de

clulas madre en la periferia (flechas en b), que durante la migracin hacia el
centro de la crnea, se convierten en clulas endoteliales maduras, capaces de
mantener la crnea delgada y trasparente. Sin embargo, en las crneas con
distrofia endotelial de Fuchs (e), las clulas endoteliales centrales son ms
susceptibles al dao inducido por la radiacin UV, con mayor cantidad de
clulas muertas y ms espacios vacios entre clulas.

En este caso, el defecto no puede ser compensado por las clulas madre
perifricas, debido a la barrera fsica formada por las guttae (estructuras
negras). Por cuanto las clulas endoteliales adyacentes deben estirarse para
cubrir el espacio dejado por la clula que se perdi. Finalmente, a medida que
avanzan las guttae, se pierden tambin estas clulas y la crnea de
descompensa, necesitando un procedimiento de queratoplastia para devolver
la visin (F). Cuando se realiza queratoplastia endotelial de la membrana de
Descemet, se extrae la barrera en forma de guttae, al extirpar la membrana de
Descemet y cuando se implanta el injerto (verde), las clulas madre perifricas
pueden volver a migrar hacia el centro (flechas) (g). Finalmente, se restaura la
funcin endotelial y la crnea se vuelve delgada y transparente nuevamente. A
su debido tiempo, la migracin centrpeta de clulas madre del receptor
contina y se mezclan con las clulas del donante (verdes) (h).

Fig 2. Los mecanismos detrs de la transparencia espontnea y el tratamiento

de FECD nicamente con extirpacin de la membrana de Descemet. Al retirar
las guttae que actan como barrera para la migracin de clulas madre
perifricas (a) e insertando el tejido del donante (verde) (apenas agarrado para
que quede en posicin segura), la observacin clnica indica que se induce la
migracin de las clulas madre del receptor (b). Como consecuencia, el
estroma desnudo se cubre con las clulas endoteliales de receptor (c), se
restaura la funcin endotelial y la cornea se estabiliza.

Alternativamente, en algunos casos, la extirpacin de la membrana de

Descemet, sin trasplante de tejido donado, podra ser suficiente para inducir la
migracin endotelial del receptor (d-f). Uno de los requisitos para que esto
suceda es la deteccin temprana de la patologa, antes de que las guttae
avancen hacia la periferia y queden clulas madre perifricas suficientes para
cubrir el estroma (d). Luego de quitar la barrera fsica mediante la extirpacin
de la membrana de Descemet, comienza la proliferacin y migracin de clulas
madre perifricas (e), restaurndose el mosaico endotelial normal y su funcin,
obtenindose una crnea delgada y transparente.
Al minimizar la intervencin quirrgica para tratar la FECD se beneficia el
paciente, el cirujano y los bancos de crneas. Para los pacientes, el pronstico
visual es mejor, la repoblacin fisiolgica y restauracin anatmica mediante
clulas del receptor sera superior a cualquier procedimiento de queratoplastia.

QUERATOPATA BULLOSA

Se entiende por queratopata bullosa (QB) una degeneracin corneal causada

generalmente por una descompensacin endotelial, en la que se produce
edema corneal, tras el cual pueden aparecer bullas subepiteliales, vesculas
producidas por un paso de fluido desde las capas internas a las externas
debido a un endotelio daado y, por lo tanto, no funcional. El fluido es
empujado hacia el epitelio corneal hasta que este rompe, dada su
impermeabilidad, por la ntima unin establecida en sus clulas basales,
dejando al aire parte de la inervacin corneal, convirtiendo la funcin palpebral
en una sensacin dolorosa en extremo. La queratopata bullosa puede ser el
estadio final de una crnea guttata, denominada as por Vogt para definir la
visin microscpica de gotas en la superficie posterior corneal, o puede estar
causada por un traumatismo o una ciruga, como un implante o explante de
LIO.

Signos y sntomas:

Edema corneal en un ojo en el que la lente nativo ha sido eliminado

Bullas corneales, Descemet subepitelial o cicatrizacin

Disminucin de la visin, lagrimeo, sensacin de cuerpo extrao,

fotofobia.

Tratamiento
 Tpico 5% de cloruro de sodio gotas y ungentos

Reducir la PIO

Ruptura de bullas epiteliales : Ungento antibitico (eritromicina)

RECHAZO DE INJERTO CORNEAL

Multifactorial: dao endotelial corneal, inflamacin Intraocular, historia de la

ciruga de catarata en el ojo afectado.

Signos y sntomas:

Nuevos precipatados keraticos localizados en el endotelio donante.

Puede estar asociado con edema estromal o epitelial

Neovascularizacion estromal

Disminucin de la visin, dolor leve, enrojecimiento, fotofobia.

Diagnostico:

Historia

Examen con lmpara de hendidura

Tratamiento:

- Esteroides tpicos (acetato de prednisolona) 1%

- Rechazo grave, recurrente considerar el uso de esteroides sistmicos

(prednisona 40-80mg)

- La ciclosporina tpica 0,05% a 2%

- PIO de control.

QUERATITIS EPITELIAL

QUERATITIS POR CHLAMYDIA

Los cinco tipos principales de conjuntivitis por Chlamydia (tracoma, conjuntivitis

de inclusin, linfogranuloma venreo ocular primario, conjuntivitis por contacto
con pericos o psitacosis y conjuntivitis por neumona felina) pueden
acompaarse de lesiones corneales. Sin embargo, slo el tracoma y
linfogranuloma venreo producen ceguera o da an la visin.

Las lesiones corneales del tracoma han sido muy estudiadas y son de gran
importancia diagnstica. En orden de aparicin, consisten en: 1)
microerosiones epiteliales que afectan el tercio superior de la crnea; 2)
micropao; 3) opacidades redondeadas subepiteliales, comnmente llamadas
pstulas tracomatosas; 4) folculos limbales y sus restos cicatrizales, conocidos
como veas perifricas de Herbert; 5) pao grueso, y 6) cicatrizacin
subepitelial extensa y difusa.

Los casos leves de tracoma pueden presentar slo queratitis epitelial y

micropao y curar sin limitaciones de la visin.

Los casos raros de linfogranuloma venreo tienen menos cambios

caractersticos, pero se sabe que hubo desarrollo de ceguera secundaria a
cicatrizacin corneal difusa y pao total. Los tipos restantes de infeccin por
Chlamydia slo causan micropao, queratitis epitelial y muy pocas veces
opacidades subepiteliales que no son visualmente significativas. Cualquier
laboratorio competente tiene disponibles varios mtodos para identificar
Chlamydia.

La queratoconjuntivitis por Chlamydia responde a las tetraciclinas sistmicas,

por ejemplo, doxiciclina, eritromicina y azitromicina. Tambin son efectivas las
sulfonamidas, tetraciclinas y rifampicina tpicas.

QUERATOCONJUNTIVITIS SECA

Los filamentos epiteliales en la mitad inferior de la crnea son los signos

patognomnicos de esta enfermedad autoinmune, en la cual est disminuida o
eliminada la secrecin de las glndulas lagrimales y accesorias. Tambin hay
queratitis epitelial manchada que afecta sobre todo la mitad inferior.

En los casos graves se desarrollan seudofilamentos mucosos que se adhieren

al epitelio corneal.

Este patrn de queratitis tambin ocurre en las enfermedades conjuntivales

cicatrizantes como el penfigoide, donde la destruccin de las clulas
caliciformes de la conjuntiva resulta en deficiencia mucosa, de tal manera que
las lgrimas no humedecen con eficacia el epitelio corneal.

El tratamiento de la queratoconjuntivitis seca es con el uso frecuente de

sustitutos de las lgrimas y ungentos lubricantes, de los cuales hay muchas
preparaciones comerciales.
El aceite de linaza o pescado puede ser de ayuda (1 000 mg, dos veces al da).
La deficiencia mucosa requiere tratamiento con sustituto del moco adems de
las lgrimas artificiales. La vitamina A tpica puede ayudar a revertir la
queratinizacin epitelial.

Pueden requerirse cmaras de humedad o lentes para nadar (figura 6-13). Los
tapones de las punctas lagrimales y oclusin de las mismas son importantes en
el manejo de casos avanzados, adems de los humidificadores de la habitacin
del paciente. La ciclosporina (un inhibidor de las clulas T) al 0.05%, aplicada
en forma tpica, puede restablecer la densidad de la mucina de las clulas
caliciformes. Estn indicadas lgrimas artificiales sin conservadores.

LCERAS CORNEALES NO INFECCIOSAS

1. Infiltrados y lceras marginales

La mayora de estas lceras son benignas pero extremadamente dolorosas.

Son secundarias a la conjuntivitis bacteriana aguda o crnica, en particular a la
blefaroconjuntivitis por estafilococo, y menos a menudo a la conjuntivitis de
Koch-Weeks (Haemophilus aegyptius).

Sin embargo, no son un proceso infeccioso y los raspados no contienen la

bacteria causal. Son el resultado de sensibilizacin a productos bacterianos y
anticuerpos de los vasos del limbo que reaccionan con el antgeno que se
difundi a travs del epitelio corneal.

Los infiltrados y lceras marginales empiezan como infiltrados ovales o

lineales, separados del limbo por un intervalo y slo ms tarde pueden
ulcerarse y vascularizarse.

Son autolimitados (duran por lo general de 7 a 10 das), pero las que se

asocian con blefaroconjuntivitis por estafilococo tienden a recurrir. El
tratamiento para la blefaritis (champs, antimicrobianos) usualmente elimina el
problema, pero en casos graves puede ser necesario el uso de
corticosteroides.

Las preparaciones tpicas de estos medicamentos acortan la evolucin y

alivian los sntomas, que a menudo son intensos, pero es esencial el
tratamiento de la blefaroconjuntivitis subyacente si se quieren prevenir las
recurrencias.

Antes de empezar la terapia con corticosteroide debe tenerse mucho cuidado

para distinguir esta entidad de la queratitis herptica marginal. Esta
enfermedad cursa por lo general sin sntomas a causa de la anestesia corneal,
mientras la hipersensibilidad tipo lcera marginal es dolorosa.
2. lcera de Mooren

Su causa es an desconocida, pero se sospecha un origen autoinmune. Es una

lcera marginal unilateral en 60 a 80% de los casos y se caracteriza por
excavacin dolorosa y progresiva del limbo y crnea perifrica que a menudo
conduce a la prdida del ojo. Es ms comn en la tercera edad pero no parece
estar relacionada con ninguna de las enfermedades sistmicas que ms a
menudo afligen al paciente mayor. No responde a los antibiticos y
corticosteroides tpicos.

Se aconseja desde hace poco tiempo la reseccin quirrgica de la conjuntiva

limbal, en un esfuerzo por remover las sustancias sensibilizantes. La
queratoplastia lamelar tectnica se ha usado con xito en algunos casos. A
menudo es necesaria la terapia inmunosupresora sistmica para controlar la
enfermedad moderada o avanzada.

3. Queratitis marginal

La regin perifrica de la crnea recibe nutricin del humor acuoso, capilares

limbales y la pelcula de lgrimas. Esta regin colinda con el tejido linfoide
subconjuntival y las arcadas linfticas en el limbo. La conjuntiva perilimbal
parece ser importante en la patognesis de las lesiones corneales que surgen
de la enfermedad ocular local y trastornos sistmicos, en particular los de
origen autoinmune.

Hay notable similitud entre la red de capilares del limbo y la del glomrulo renal.
En las membranas basales de los capilares de ambas redes, se depositan
complejos inmunes que favorecen enfermedades inmunolgicas. Por tanto, la
regin perifrica de la crnea a menudo participa en varias enfermedades
como la artritis reumatoide, poliarteritis nudosa, lupus eritematoso sistmico,
escleroderma, granulomatosis letal de la lnea media y de Wegener, colitis
ulcerativa, enfermedad de Crohn y policondritis reincidente. Los cambios
corneales son secundarios a la inflamacin de la esclertica, con o sin cierre
vascular de sta .

Los signos clnicos incluyen vascularizacin, infiltracin, opacificacin y surcos

perifricos que pueden progresar a perforacin. La lcera de Mooren puede ser
un ejemplo de queratitis marginal avanzada.

El tratamiento se dirige al control de la enfermedad sistmica asociada. La

terapia tpica por lo general es ineficaz y se requiere a menudo el uso
sistmico de frmacos inmunosupresores potentes. La perforacin corneal
puede requerir la aplicacin de cemento de cianoacrilato, injerto de parche
lamelar o queratoplastia de espesor total.
4. lcera corneal por deficiencia de vitamina A

La tpica lcera corneal asociada con avitaminosis A es de localizacin central y

bilateral. Tiene coloracin gris y es indolora, con falta de brillo corneal en el
rea vecina. La crnea se hace suave y necrtica (de ah el trmino
queratomalacia) y es comn la perforacin. El epitelio de la conjuntiva se
queratiniza, como lo evidencia la presencia de las manchas de Bitot. Es un
rea con forma de cua y apariencia espumosa en la conjuntiva, por lo general
en el lado temporal. La base de la cua est en el limbo y el pice se extiende
hacia el canto lateral. Dentro del tringulo la conjuntiva est surcada de forma
concntrica con el limbo y puede estar cayendo material seco escamoso del
rea hacia el fondo de saco inferior. Los raspados conjuntivales teidos de una
mancha de Bitot muestran muchos bacilos saprfitos xerticos
(Corynebacterium xerosis y pequeos bastoncillos curvados) y clulas
epiteliales queratinizadas.

La ulceracin corneal por avitaminosis A resulta por la falta diettica de la

vitamina A o absorcin trastornada del tracto gastrointestinal y utilizacin
inadecuada por el organismo. Puede desarrollarse en un nio con problemas
de alimentacin, en un adulto que est en dieta restringida o por lo general
inadecuada, en cualquier persona con obstruccin biliar (ya que la bilis en el
tracto gastrointestinal es necesaria para la absorcin de esta vitamina) o por
otras causas de mala absorcin. La falta de vitamina A causa queratinizacin
generalizada del epitelio en el cuerpo. Los cambios conjuntivales y corneales
juntos son conocidos como xeroftalmia. Ya que est afectado el epitelio de la
va area, muchos pacientes, si no se tratan, mueren por neumona.

La avitaminosis A tambin causa retraso generalizado del crecimiento seo.

Esto es extremadamente importante en los nios. Por ejemplo, si los huesos
del crneo no crecen y el cerebro s, puede resultar aumento de la presin
intracraneal y papiledema.

La deficiencia leve de vitamina A en los adultos debe tratarse con una dosis de
30 000 U/da, por una semana. Los casos avanzados requieren dosis mucho
ms altas al inicio (20 000 U/kg/da). Puede usarse ungento de sulfonamida o
cualquier otro antibitico en forma local en los ojos, para prevenir una infeccin
bacteriana secundaria. El promedio diario de requerimiento de vitamina A para
los nios son 1 500 a 5 000 UI, de acuerdo con su edad, y 5 000 UI para los
adultos. Las verduras muy pigmentadas son la mejor fuente de vitamina A
diettica.

BIBLIOGRAFIA

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