ANEXO TEMA 60.

ESCALAS BRADEN, NORTON MODIFICADA

Y EMINA. MEDIDAS DE PREVENCIN
Y TRATAMIENTO: TIPOS DE APSITOS
Y MATERIALES MS UTILIZADOS

L
IA
60.1. Escalas de valoracin. 60.2. Cuidados de lceras por presin, lceras neoplsicas, heridas crnicas
y quemaduras

R
60.1. ESCALAS DE VALORACIN 60.1.2. Escala de Waterlow

No existe un consenso claro entre los expertos y los

O
profesionales sobre la mejor forma de realizar una valora-
cin de riesgo de padecer lceras por presin (UPP). Las
La escala de Waterlow se desarroll en Inglaterra en
1985, con la intencin de sustituir a la de Norton, por-
que no clasificaba algunos pacientes que finalmente se
IT
escalas validadas son una medida objetiva de valoracin ulceraban (Tabla 60.3).
del riesgo y son superiores al juicio clnico de cualquier
enfermera. Las ms difundidas son las de Norton, Braden
y Waterlow. 60.1.3. Escala de Braden
ED

60.1.1. Escalas de Norton y de Norton
modificada
Norton fue la primera enfermera que cre una escala
diseada para evaluar a pacientes geritricos, en 1962.
Esta escala, as como su uso, est representada en la
Tabla 60.1.
TO
La escala de Braden tambin fue diseada en 1985,
pero en Estados Unidos, con el mismo objetivo que la
de Waterlow: solventar los problemas o limitaciones que
presentaba la de Norton.
La escala de Braden (Tabla 60.4) y la de Norton son, por
este orden, las que mayores garantas de validez tienen.
Resulta imprescindible utilizar las escalas de for-

La escala de Norton modificada fue desarrollada por
el INSALUD en Madrid en 1998 y en ella se aade una
definicin operativa para cada uno de los trminos de
cada parmetro, intentando as aumentar la fiabilidad in-
terobservador (Tabla 60.2).
ma peridica y cada vez que exista una variacin en
cuanto a la salud del paciente o a las condiciones
de ste, as como de su entorno; es decir, si el pa-
ciente cambia de nivel asistencial, debe volverse a
reevaluar.

ESTADO FSICO ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA

C

4 Bueno 4 Alerta 4 Camina 4 Completa 4 No hay

3 Dbil 3 Aptico 3 Camina con ayuda 3 Limitada ligeramente 3 Ocasional
2 Malo 2 Confuso 2 En silla de ruedas 2 Muy limitada 2 Usualmente urinaria
1 Muy malo 1 Estuporoso 1 En cama 1 Inmvil 1 Doble incontinencia
Puntos de corte:
Puntuacin 16: riesgo moderado de UPP
Puntuacin 12: riesgo alto de UPP

Tabla 60.1. Escala de Norton

1
Manual CTO Oposiciones de Enfermera

ESTADO FSICO GENERAL ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA PUNTOS

Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna 4

Nutricin: persona Paciente orientado Independiente Es totalmente Control
que realiza cuatro comi- en tiempo, lugar total capaz de ambos esfn-
das diarias. Toma todo el y persona No necesita de cambiar teres
men Responde adecua- depender de postura Implantacin
Hidratacin: peso damente de otra persona corporal de una sonda

L
mantenido con relleno a estmulos visua- Capaz de forma vesical y control
capilar rpido, mucosas les, auditivos de caminar solo, autnoma, de esfnter anal
hmedas, rosadas y tctiles aunque se ayude mantenerla
Comprende

IA
y recuperacin rpida de aparatos con o sustentarla
del pliegue cutneo la informacin ms de un punto
por pinzamiento de apoyo o lleve
Temperatura corporal: prtesis
36 a 37 C
Ingesta de lquidos:

R
1.500
a 2.000 ml/da (8-10
vasos)

Mediano Aptico Camina con ayuda Disminuida Ocasional 3

O
Nutricin: persona Aletargado, olvida- La persona es Inicia mo- No controla
que realiza tres comidas dizo, somnoliento, capaz de cami- vimientos espordicamen-
diarias. Toma ms pasivo, torpe, nar voluntarios te uno o ambos
de la mitad del men perezoso con ayuda con bastante esfnteres en
Hidratacin: ligeros ede- Ante un estmulo o supervisin frecuencia, 24 h
mas, piel seca despierta
IT de otra persona pero requiere
y escamosa. Lengua sin dificultad o de medios ayuda para
seca y pastosa y permanece mecnicos, realizar, com-
Temperatura corporal: orientado como aparatos pletar
37 a 37,5 C Obedece rdenes con ms o mantener
Ingesta de lquidos: sencillas. Posible de un punto alguno de
ED

1.000 desorientacin de apoyo (bas- ellos

a 1.500 ml/da (5-7 en el tiempo tones
vasos) y respuesta verbal de 3 puntos
lenta, vacilante de apoyo, bastn
cudruple, anda-
dores, muletas)

Pobre Confuso Sentado Muy limitada Urinaria o fecal 2

Nutricin: persona Inquieto, agresivo, La persona no Slo inicia No controla uno
que realiza dos comidas irritable, dormido puede caminar, movilizacio- de sus esfnteres
diarias. Toma la mitad Respuesta lenta no puede mante- nes volunta- permanente-
TO

del men a fuertes estmu- nerse rias mente

Hidratacin: ligeros ede- los dolorosos de pie, es capaz con escasa
mas, piel seca Cuando despierta de mantenerse frecuencia
y escamosa. Lengua responde verbal- sentado o puede y necesita
seca y pastosa mente pero con movilizarse ayuda para
Temperatura corporal: discursos breves e en una silla finalizar todos
37,5 a 38 C inconexos o silln los movimien-
Ingesta de lquidos: 500 Si no hay estmu- La persona tos
a 1.000 ml/da (3-4 los fuertes vuelve precisa de ayuda
C

vasos) a dormirse humana y/o

Intermitente des- mecnica
orientacin
en tiempo, lugar
y persona

Tabla 60.2. Escala de Norton modificada (contina en la pgina siguiente)

2
 Tema 60

ESTADO FSICO GENERAL ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA PUNTOS

Muy malo Estuporoso Encamado Inmvil Urinaria y fecal 1

Nutricin: persona y/o comatoso Dependiente Es incapaz No controla
que realiza una comida Desorientacin para todos sus de cambiar ninguno de sus
diaria. Toma un tercio en tiempo, lugar movimientos de postura por s esfnteres
del men y persona (dependencia mismo, man-
Hidratacin: edemas Despierta slo a total) tener

L
generalizados, piel seca estmulos doloro- Precisa la posicin
y escamosa. Lengua sos, pero no hay de ayuda corporal
seca y pastosa. Persis- respuesta verbal. humana para o sustentarla

IA
tencia Nunca est total- conseguir
de pliegues cutneos mente despierto cualquier obje-
por pinzamiento Comatoso, ausen- tivo (comer,
Temperatura corporal: cia total asearse, etc.)
> 38,5 y < 35,5 C de respuesta,
Ingesta de lquidos: incluso
< 500 a ml/da (< 3 la respuesta

R
vasos) refleja
Valoracin del riesgo:
De 5 a 11: riesgo alto
De 12 a 14: riesgo evidente
Puntuacin mayor de 14: sin riesgo

O
Tabla 60.2. Escala de Norton modificada (continuacin)

Tal como se ha dicho, es de origen isqumico porque,

60.1.4. Escala EMINA
IT
por una parte, la presin ejerce una oclusin vascular, y
por otra, las fuerzas de cizalla y de friccin van a provocar
En la Tabla 60.5 se muestra la escala EMINA, cuyo dao endotelial a nivel de las arteriolas.
nombre es la primera letra de cada factor de riesgo.
Las lceras por presin son un indicador de la cali-
ED

dad de cuidados en las diferentes instituciones sanitarias

CUIDADOS DE LCERAS (aunque no el nico); su aparicin repercute de forma
POR PRESIN, LCERAS directa en el aumento de la estancia hospitalaria, en la
60.2. NEOPLSICAS, HERIDAS rehabilitacin y en una mayor necesidad de cuidados a
CRNICAS Y QUEMADURAS domicilio, lo que conlleva una disminucin en la calidad
de vida del paciente y de su cuidador, problemas sociales
y econmicos tanto directos (frmacos, ingresos, carga
lcera se define como la solucin de continuidad de trabajo profesional, etc.), como indirectos (absentis-
con prdida de sustancia de cualquier superficie epi- mo laboral, necesidad de ayudas para la vida diaria). Se
telial del organismo, caracterizada por su nula o es- sabe que el 95% de las lceras por presin son evitables.
TO

casa tendencia a la cicatrizacin espontnea. Incluye

una amplia diversidad de lesiones, dentro de las que
se pueden considerar englobadas las lceras por pre-
sin, las vasculares, las neoplsicas y algunas de otro
tipo.
Etiopatologa
Se ha demostrado que la presin baja mantenida du-
rante un periodo largo de tiempo provoca ms dao tisular
que una presin alta durante un periodo corto de tiempo.

60.2.1. lceras por presin (UPP) Tras una presin prolongada, se genera lo que se de-
C

nomina hiperemia reactiva reversible (mecanismo fisio-

Una lcera por presin (UPP) es una lesin de origen
isqumico, localizada en la piel y en los tejidos subyacen-
tes, con prdida de sustancia cutnea y producida por
presin prolongada o friccin entre dos planos duros y
que puede ocasionar graves consecuencias e incluso la
muerte.
lgico de defensa), que en las personas sanas provoca
cambios posturales voluntarios. El trmino reversible im-
plica que la hiperemia palidece al desaparecer la presin.
Si continuase la presin, aparecera una fase de eritema
debida a una destruccin de los capilares. Posteriormen-
te, seguira la necrosis secundaria a muerte celular y, fi-
nalmente, la aparicin de la lcera visible.
3
Manual CTO Oposiciones de Enfermera

0 Media
1 Superior a la media
Relacin peso/talla
2 Obeso
3 Inferior a la media

0 Sana
Tipo de piel y aspecto visual 1 Fina, 1 seca, 1 edematosa, 1 fra y hmeda
de las reas de riesgo 2 Color alterado

L
3 Lesionada

1 Varn

IA
2 Mujer
1 14-60 aos
Sexo/edad 2 50-64 aos
3 65-74 aos
4 75-80 aos
5 Ms de 81 aos

R
0 Completa, sondaje vesical
1 Incontinencia ocasional
Continencia
2 Sondaje vesical/incontinencia fecal
3 Doble incontinencia

O
0 Completa
1 Inquieto
2 Aptico
Movilidad
3 Restringida
IT
4 Inerte
5 En silla

0 Normal
1 Escaso/sonda nasogstrica
Apetito
ED

2 Lquidos i.v.
3 Anorexia/dieta absoluta

Malnutricin tisular:
8 Estado terminal/caquexia
5 Insuficiencia cardaca
6 Enfermedad vascular perifrica
2 Anemia
1 Fumador

Dficit neurolgico:
TO

Riesgos especiales
5 Diabetes, parapleja, ACV

Ciruga:
5 Ciruga ortopdica por debajo de la cintura
5 Ms de 2 h en mesa de quirfano

Medicacin:
4 Esteroides, citotxicos, antiinflamatorios en altas dosis
C

Valoracin de riesgo:
Ms de 10 puntos: en riesgo
Ms de 15 puntos: alto riesgo
Ms de 20 puntos: muy alto riesgo

Tabla 60.3. Escala de Waterlow

4
 Tema 60

PUNTOS 1 2 3 4 TOTAL
Completamente Muy limitada: Ligeramente limitada Sin limitaciones:
limitada Reacciona slo ante Reaccin ante rdenes Responde
No reacciona ante estmulos dolorosos verbales a rdenes verbales
estmulos dolorosos El paciente No siempre puede No presenta
o tiene una se encuentra comunicar sus molestias dficit sensorial
Percepcin capacidad limitada quejumbroso Dificultad sensorial
sensorial de sentir y/o agitado que limita su capacidad

L
en la mayor parte para sentir dolor
del cuerpo al menos en una
de sus extremidades

IA
Piel constantemente A menudo hmeda Ocasionalmente hmeda Raramente hmeda
Exposicin hmeda Cambios frecuentes
a la humedad Sudoracin, orina de la ropa
de cama

Encamado En silla Deambula ocasionalmente Deambula

R
Actividad frecuentemente
Completamente Muy limitada Ligeramente limitada Sin limitaciones
inmvil No es capaz
de hacer cambios
Movilidad
frecuentes

O
o significativos
por s solo
Muy pobre Probablemente Adecuada Excelente
Nunca ingiere inadecuada
Nutricin una comida
IT
completa

Problema Problema potencial No existe problema

Roce y riesgo
Mxima Se mueve aparente
de lesiones
asistencia para ser dbilmente Se mueve
movido o requiere mnima con independencia
ED

asistencia
Rango de puntuacin: 6 a 23 puntos
Valoracin del riesgo:
< 12 puntos: alto riesgo
13-14 puntos: riesgo moderado
15-16 puntos y < 75 aos: riesgo bajo
15-18 puntos y 75 aos: riesgo bajo

Tabla 60.4. Escala de Braden

HUMEDAD R/A
TO

ESTADO MENTAL MOVILIDAD NUTRICIN ACTIVIDAD

INCONTINENCIA
0 Orientado Completa No Correcta Deambula
1 Desorientado Ligeramente limitada Urinaria o fecal Ocasionalmente Deambula
o aptico o pasivo ocasional incompleta con ayuda
2 Letrgico Limitacin importante Urinaria o fecal Incompleta Siempre precisa
o hipercintico habitual ayuda
3 Comatoso Inmvil Urinaria y fecal No ingesta No deambula
Puntuacin total
Sin riesgo = 0 puntos; Bajo riesgo = 1 a 3 puntos; Medio riesgo = 4 a 7 puntos; Alto riesgo = 8 a 15 puntos.
C

Tabla 60.5. Escala EMINA

Los mecanismos de cizalla son aqullos en los que
se produce una fuerza tangencial entre la piel que queda
adherida a la cama y la fascia muscular. La regin sacra
es la zona que con mayor frecuencia se va a ver afectada
por estas fuerzas.
Las fuerzas de friccin son tambin fuerzas tangenciales,
pero en este caso entre la epidermis y la superficie de apoyo.
La humedad va a provocar eccema, maceracin de
la piel y, consecuentemente, interrupcin de la integri-
5
Manual CTO Oposiciones de Enfermera
dad cutnea con la posibilidad de penetracin de los
microorganismos.
No hay que confundir una lcera por presin con una
dermatitis asociada a la incontinencia. Si bien sta es un
factor coadyuvante para una lesin en la piel, tiene una
etiologa diferente y, por tanto, requiere un tratamiento
tambin distinto.
Clasificacin
A lo largo de la historia han existido diferentes clasifi-
caciones para las lceras por presin.
Shea en 1975 fue quien elabor la clasificacin que
actualmente se encuentra ms difundida a nivel interna-
cional, que es la siguiente (Figura 60.1):
O
IT
ED
Figura 60.1. Clasificacin de las lceras por presin
Estadio I: placa eritematosa que no palidece al
presionar o al desaparecer la presin durante 30
TO
segundos, mantenindose la piel sin solucin de
continuidad.
Para hacer un diagnstico diferencial con la hiperemia
reactiva reversible se utiliza la presin digital o un dis-
co de plstico transparente.
Las pieles oscuras pueden adquirir otras tonalidades.
La aparicin de calor, edema, induracin o compacta-
cin son caractersticas que pueden orientar de cara a
C
diferenciarlas en estas pieles oscuras.
Estadio II: en este caso, existe una destruccin
de la dermis y de la epidermis. El aspecto es en
forma de ampolla, abrasin o solucin de conti-
nuidad.
Estadio III: prdida de sustancia de todo el espesor
de la piel que conlleva un dao necrtico de los tejidos
6
subcutneos, que se puede extender a la fascia sin
atravesarla.
Estadio IV: destruccin extensa, necrosis tisular
o dao muscular, seo o a estructuras de sopor-
te con o sin prdida de sustancia completa de la
piel (Figura 60.2). Esta ltima caracterstica hace
imprescindible el hecho de desbridar previamen-
L
te una lcera, antes de determinar el estadio de
sta.
Se recomienda clasificar una lcera necrtica con la
IA
mayor gravedad; es decir estadio IV y cuando se hayan
retirado los tejidos inviables, reclasificarla.
Caractersticas de las lceras tales como cavitaciones,
fistulizaciones, escaras necrticas o infeccin suelen
estar relacionadas con el estadio IV.
R
Figura 60.2. lcera estadio IV tras desbridamiento quirrgico
La graduacin inversa de las UPP es un error fre-
cuente por parte de los profesionales de enfermera,
que consiste en el hecho de reclasificar una lcera una
vez iniciado el proceso de cicatrizacin. El tejido celu-
lar subcutneo o el tejido muscular no se recuperan y,
por tanto, una lcera estadio IV nunca cura, pasando
inversamente por los estadios III, II y I. El proceso de
reparacin debe ser documentado de forma objetiva,
es decir, mediante la forma, la profundidad, la canti-
dad de exudado, el tejido necrtico o de granulacin,
etctera.
Si una UPP recidiva en el mismo sitio anatmico, la
lcera se debera clasificar en funcin del estadio de la
anterior.
Factores de riesgo
Todos los pacientes son susceptibles de padecer UPP,
aunque existen determinados elementos que pueden
multiplicar las posibilidades de sufrirlas. As, los facto-

res de riesgo ms importantes de padecer UPP son los
siguientes, que se han determinado en llamar como las
cuatro es:
Inmovilidad.
Inconsciencia.
Insensibilidad.
Incontinencia.
Inconsciencia e insensibilidad son dos trminos que se han
tomado para desarrollar la regla nemotcnica, pero no deben
ser entendidos con su significado como tal, sino como dismi-
nucin del nivel de consciencia y reduccin de la sensibilidad.
Uno de los factores de riesgo ms importantes de pade-
cer ulceras por presin es el hecho de haber sufrido una an-
teriormente. Otros factores de riesgo son: la edad avanzada,
R
los hbitos txicos, la aparicin de una enfermedad aguda o
el empeoramiento de una crnica y padecer enfermedades
o tomar frmacos que produzcan vasoconstriccin.
O
Antes de proceder al tratamiento, se deben poder
identificar las reas de riesgo que mayor presin reciben
en funcin de la postura en la que se encuentre el pa-
ciente (Figura 60.3).
IT
La primera medida a tomar en el tratamiento de las
lceras por presin es eliminar la presin para favorecer
la curacin de estas lceras. Adems, es preciso prevenir
la aparicin de las fuerzas de friccin y de cizallamiento.
ED
Las estrategias a disposicin del personal de enferme-
ra para eliminar la presin son: los cambios posturales,
los dispositivos especiales y las superficies especiales
para el manejo de la presin (SEMP).
En los pacientes en alto riesgo de aparicin de lceras
por presin, debe considerarse el uso de colchones ms
sofisticados en lugar de aquellos estndar de espuma, ya
que se ha demostrado que los primeros previenen ms la
aparicin de UPP.
TO
C
Figura 60.3. Localizaciones de riesgo de lceras por presin
Tema 60
A. Cambios posturales
Los cambios posturales deben realizarse teniendo en
cuenta que stos han de cumplir las siguientes caracte-
rsticas:
Mantener en todo momento la alineacin corporal del
paciente, tanto tumbado como sentado.
L
La postura final adoptada debe ser lo ms anatmica
posible, evitando malas posturas que provoquen con-
tracciones o malas compresiones.
IA
Los pacientes que presentan inmovilidad total han
de recibir cambios posturales cada 2-4 h, como m-
nimo.
A los pacientes sentados se les variar de postura
cada 2 h. No se debe utilizar la posicin de sedesta-
cin en pacientes que tengan lceras en el glteo o en
la zona sacra, ni en aqullos que se sepa que no van a
aguantar dicha posicin (por el riesgo de aparicin de
fuerzas de cizallamiento).
Se deben realizar disminuyendo la frecuencia de los
cambios, cuanto ms pesado sea y mayor edad pre-
sente el paciente.
En la medida de lo posible, hay que evitar colocar al
paciente sobre las lceras.
Impedir el contacto directo de las prominencias seas
entre s, eludiendo, por ejemplo, el choque entre los
cndilos femorales en la posicin de decbito lateral.
La utilizacin de las superficies de apoyo especia-
les no exime de la realizacin de los cambios pos-
turales.
Hay que registrar los cambios posturales. Esta medida
no solamente funciona a nivel legal, sino que garantiza
una adecuada continuidad de cuidados.
B. Dispositivos especiales
El empleo de dispositivos especiales es compatible
con la aplicacin de otras medidas. Es el caso de las
taloneras, los borreguitos y algunos apsitos modernos.
Los apsitos adhesivos slo eliminan fuerzas de fric-
cin.
Cuando se usan taloneras, deben revisarse los ta-
lones a diario, ya que podran pasar desapercibidas
las lesiones. Tambin existen coderas con formatos
similares.
Los apsitos para catteres no eliminan la presin,
pero pueden servir como aislantes de la humedad.
C. Superficies especiales para el manejo de la pre-
sin (SEMP)
Existen tantas alternativas a estas superficies como
laboratorios y segn stos habr disponible uno u otro
dispositivo. De forma general, se agrupan en cuatro fa-
milias: colchones estticos, cojines estticos, colchones
dinmicos y cojines dinmicos.
7
Manual CTO Oposiciones de Enfermera

La asignacin de uno u otro ir en funcin de los BIBLIOGRAFA

pacientes de riesgo y de la severidad de las lesiones.
Los colchones de aire alternante han demostrado me-
jor coste-efectividad que los cobertores de presin al-
terna.
Las gras suponen un dispositivo de movilizacin para
Manual CTO Enfermera. CTO Editorial, Madrid.
Harrison Dennis, L., Eds: Principios de Medicina Interna 16.
Ed. McGraw-Hill
Brunner: Enfermera Medico-Quirrgico I y II. 1988. Intera-
mericana.

L
pacientes. Kozier: Tcnicas en enfermera clnica. 1999. Interamericana.

IA
R
O
IT
ED
TO
C