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CODIGO :
FO-SEG-219
FECHA : VICEPRESIDENCIA DE SEGURIDAD CORPORATIVA
PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO
V12:10/02/16

EMPRESA (S)

Hora de inicio: Hora de finalizacin:

Vlido del da: al da:
PERMISO CONCEDIDO A:
Ejecutores del trabajo
Nombres y Apellidos:
Brigadistas
Nombres y Apellidos:
TIPO DE TRABAJO A REALIZAR
Remocin Reparacin Obra civil
Limpieza Saneamiento Otro, Cul?
Sitio donde se realiza el trabajo:
Descripcin del trabajo:
Tiempo estimado de realizacin de trabajo:
EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDOS
Casco de seguridad con barbuquejo SI NA Arns tipo rescate SI NA
Gafa de seguridad con banda ajustable SI NA Cuerda o eslinga SI NA
Guantes de cuero SI NA Mascarilla para material particulado SI NA
Respirador de cartucho SI NA Calzado dielctrico SI NA
Trpode SI NA Equipo autocontenido SI NA
SITUACIN DE PELIGRO EN EL ESPACIO CONFINADO
Tragamiento SI NA Atrapamiento mecnico SI NA Atrapamiento con producto o materia prima SI NA
Incendio SI NA Cadas SI NA Contacto con electricidad SI NA
Explosin SI NA Quemaduras SI NA Temperaturas extremas SI NA
Vapores txicos SI NA Golpes SI NA Otra: SI NA
LISTA DE VERIFICACIN PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS
Se ha notificado a los departamentos afectados por la suspensin del servicio? SI NA
Se ha verificado el bloqueo de energas y suministros de productos o materias primas? SI NA
Se ha purgado o limpiado el sitio de trabajo? SI NA
Se realizaron las mediciones ambientales? SI NA
Se han instalado barreras o guardas para restringir el acceso? SI NA
Las personas autorizadas para ejecutar la labor han recibido instrucciones y las normas de seguridad para
SI NA
realizar la tarea?
Se requiere la presencia de un brigadista para realizar el trabajo? SI NA
Se han consultado otros permisos y cumplen con los requisitos de stos en caso de trabajos en caliente y alturas? SI NA
Se estableci el cdigo de comunicaciones? SI NA
Se dispone de herramientas adecuadas y suficientes para realizar el trabajo? SI NA
Se revisaron todos los equipos y herramientas necesarias para realizar el trabajo? SI NA
Los contratistas conocen y han diligenciado el permiso de trabajo? SI NA
TELFONOS EN CASO DE EMERGENCIA
Entrada al puerto: 4217970 Ext. 1151 (Sta Marta) Cuerpo de bomberos: 23395*1, 119, 421 2818
Central radio: 4217970 Ext. 1149 (Sta Marta) Informacin: 4211055 (Sta Marta)
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FO-SEG-219
FECHA : VICEPRESIDENCIA DE SEGURIDAD CORPORATIVA
PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO
V12:10/02/16
Cruz Roja Colombiana: Lnea rpida: 132 A.R.L. Nombre: Tel.:
NALISIS ATMOSFERICO
Valores de control Hora lectura Hora lectura Hora lectura Hora lectura Hora lectura Hora lectura
Oxgeno
Inflamabilidad L.E.L.
Temperatura ambiente
Otras:

Oxgeno mnimo 19.5% Inflamabilidad por Temperatura

Temperatura ambiente
ambiente
Condicin aceptable Oxgeno mximo 23.5% explosmetro Mximo 35 C
Mediciones cada 20 minutos Mximo 10% L.E.L.
LISTA DE VERIFICACIN PARA TRABAJO EN EXCAVACIONES
OPERATIVAS SI NO CUMPLIDAS
Se utilizarn maquinarias o equipos especiales?
Parar la excavacin por posible contaminacin a la carga
Conocer la existencia de conexiones subterrneas
AMBIENTALES
Usar carpas en acarreos para evitar propagacin de material particulado
Examinar alrededores y direccin del viento
Hay necesidad de humectar el material extrado
SEGURIDAD INDUSTRIAL
Parar trabajos en reas vecinas que puedan ocasionar riesgos
Parar la excavacin por posibles riesgos que puedan ocasionar lesiones
Conocer si el talud o zonas aledaas son estables
Se han tomado precauciones para no obstruir vas de acceso
LISTA DE VERIFICACIN PARA TRABAJOS EN ALTURA
Los equipos para realizar la labor fueron revisados y estn en buen estado? SI NA
Los andamios, tablones y escaleras se encuentran en buenas condiciones y son los adecuados y suficientes
SI NA
para realizar la labor?
Se garantiza que la persona que diligencia el permiso y las que ejecutan el trabajo conocen el equipo y los
SI NA
procedimientos contemplados para solicitar un permiso?
Cortar le energia en el circuito y colocar la tarjeta "NO" prenda esta maquina u opere este interruptor. SI NA
Se han instalado mamparas o cintas para aislar la zona y no permitir el paso de vehculos o personas? SI NA
Las personas autorizadas para ejecutar la labor han recibido instrucciones y las normas de seguridad para
SI NA
realizar la tarea?
Se requiere la presencia de un brigadista para realizar el trabajo? SI NA
Los elementos de proteccin personal son los apropiados para ejecutar el trabajo? SI NA
Se han consultado otros permisos y se cumplen los requisitos de stos: trabajo en espacios confinados,
SI NA
trabajos en caliente, aseguramiento de energa?
El lugar donde se realiza el trabajo tiene instalada la estructura donde el trabajador pueda asegurarse por
SI NA
medio de una lnea de vida?
El trabajador conoce y ha diligenciado el permiso de trabajo en alturas? SI NA
LISTA DE VERIFICACIN PARA TRABAJOS EN ALTURA
Manifiesto que todos los requisitos se han cumplido y me acojo a las condiciones identificadas.
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FECHA : VICEPRESIDENCIA DE SEGURIDAD CORPORATIVA
PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO
V12:10/02/16

Trabajador (1) __________________________________ (2) __________________________________

Firma Firma

Trabajador (3) __________________________________ (4) __________________________________

Firma Firma

(5) Solicitado por _______________________________ (6) Supervisor o Jefe de Cuadrilla __________________

Nombre: Nombre:
Empresa:

Vo.Bo.Seguridad y Salud en el Trabajo.