Paraplegia

Etiopatogenia paraplegiilor
Prin paraplegie se nelege deficitul neuro-motor al ambelor membre
inferioare de cauze diferite i cu manifestri clinice ce reflect substratul
lezionar, topografia leziunii i posibilitile de compensare natural.
n general paraplegia are anse mici de recuperare, cu excepia
cazurilor n care ntreruperea conducerii nervoase la nivel medular a fost
doar funcional, structurile anatomice rmnn integre.
Paraplegia flasc central se caracterizeaz prin bruscheea instalrii
i intensitatea ei; ntr-o leziune dorsal, paralizia este nsoit de suferina
muchilor centurii pelviene, cu hipotonie muscular, flasciditate i picioare
balante.
Reflexele osteotendinoase, reflexele cutanate, abdominale, sunt abolite,
semnul Babinski n paraplegia flasc fiind caracteristic unei leziuni centrale.
Tulburrile senzitive intereseaz att sensibilitatea superficial, ct i
sensibilitatea profund.
Totodat ntlnim retenie de urin cu glob vezical, ct i miciuni dup
revrsare prin spraplin, edeme mai delicve cu escare (pe sacru sau clci) i
ulceraii necrotice care pot ajunge pn la os.
Mai frecvente sunt localizrile dorsale mijlocii.
Cnd leziunea ajunge la C3 , poate prinde membrele superioare, iar la
C4 va produce o paralizie diafragmatic, cu respiraie costal superioar.
Paraplegiile joase produc leziuni de con terminal.
Forma flasc poate evolua fatal prin infecii urinare, escare, caexie.
Paraplegiile flasce pot fi provocate de traumatisme vertebro-medulare,
boala Pott, hematomielia, abcesul rece, poliomielita anterioar acut,
poliradiculonevrita, polineropatiile toxice i paralizii prin diskaliemie.

Trecerea paraplegiei n stadiul spastic se face lent, prin apariia

motilitii i a reflexelor osteotendinoase.
n stadiul flasco-spasmodic apa reflexele de automatism medular: tripla
retracie i extensia controlateral a membrelor inferioare.
Sfincterele ajung la un automatism vezical i rectal cu miciuni
automate, independente de voin.
Cnd nu mai apare motilitatea, se ajunge la o grav paraplegie spastic

1
cutano-reflex n flexie.
n paraplegia spastic, bolnavii vor prezenta o impoten a membrelor
inferioare cu contractur piramidal, hiperreflectivitate osteotendinoas,
clonus, semnul Babinski, reflexe de aprare, fenomene de automatism
medular i tulburri sfincteriene.
Mersul este greoi, spastic, cu abducia coapselor.
Bolnavul trte picioarele, situate n varus ecvin, putndu-se ajunge la
un mers digitigrad, opitor, cu picioarele proiectate nainte i sprijinite de
crje.
n contracturi foarte puternice, bolnavul rmne imobilizat la pat
instalndu-se retracii fibr-tendinoase i tulburri trofice.
Paraplegiile spastice pot fi ntlnite n leconevraxite, compresiuni
medulare, sceroz lateral amiotrofic, n traumatisme, rni ale rahisului la
btrni, n tetraplegia spastic din pahimeningita cervical hipertrofic
(Charcot Joffrey), unde se produc tulburri de sensibilitate, durerii
amiotrofii Aran Duchenne.
Paraplegia spastic are un diagnostic mai bun ca paraplegia flasc.
n cazul unei leziuni traumatice sa infecioase care afecteaz integritatea
mduvei spinrii, nu apare nici un semn clinic de recuperare spontan, este
greu de crezut c se va mai putea recupera ceva n continuare.
Pe de alt parte, un proces de recuperare spontan care debuteaz n
primele dou luni, se poate ntinde pe distane mai mari de timp: 2-3 ani,
timp n cae bolnavul nu trebuie abandonat.

Scopul recuperrii bolnavului paraplegic este ,,de a-l ajuta s se ajute

singur, ceea ce nseamn:
- a-l face s-i utilizeze partea bun a corpului pentru a compensa partea
paralizat;
- a-l face s-i accepte handicapul, considerndu-se c are multe resurse de a
fi util lui i celor din jur i c viaa poate s-i ofere destule satisfacii

Obiectivele recuperarii bolnavilor paraplegici:

1. Reeducarea vezicii si intestinului
Asistarea tulburrilor sfincteriene este un obiectiv de prim importan,
neglijarea lui aducnd complicaii serioase, putnd pune n pericol chiar
viaa pacientului.
Afectarea miciunii n diverse grade este aproape regul la paraplegici.
n perioada ocului spinal sondajul este obligatoriu.
Dac leziunea complet a interesat zona sacrat medular, att detrusorul ct

2
i sfincterele sunt flasce.
n aceste cazuri evacuarea urinei se obine prn posturare (n eznd), cu
presiune pe abdomenul inferior, prin contracii ale peretelui abdominal.

2. Reeducarea motorie

Controlul motor al paraplegicilor

Controlul motor al paraplegicilor va fi realizat e baza unei scheme de
program care privete cele patru componente (mobilitate stabilitate
mobilitate controlat abilitate), la care urmrim poziia i micarea, tehnici
de contracie i elemente facilitatorii.
a) Mobilitatea (iniierea micrii)

Poziie i micare

- sunt utilizate diagonalele Kabat, n funcie de musculatura slab ce trebuie

promovat; se prefer schemele bilaterale i micarea cu rezisten a
trunchiului.
n funcie de situaie, se aleg posturi care elimin gravitaia sau, din contr,
sunt antigravitaionale, n aa fel nct s se poat aplica rezistena manual
n timpul exerciiului.
- Musculatura slab cu caracter n principal tonic, nu va fi inut n poziie
alungit un timp prelungit i nici nu i se va aplica o rezisten maximal.
- Musculatura slab cu caracter principal fazic rspunde favorabil la
repetatele ntinderi rapide din poziie alungit.

Tehnici de contracie

Se selecteaz tehnicile care promoveaz iniierea micrii.

Cele mai valoroase sunt: ,, micarea activ de relaxare opunere i
,,contraciile repetate cu repetate ntinderi la nivelul zonei de alungire a
muchiului.
Musculatura tonic i cea fazic pot rspunde diferit la aceste tehnici.
Astfel, fesierul mijlociu rspunde mai bine la ,,MARO, cci n aceast
tehnic contracia
muscular este iniiat a nivelul zonei de scurtare.
n cazul n care nu se obine un rspuns, se vor efectua repetate ntinderi n
zona alungit.
Pentru muchii fazici, tehnica ,,contraciilor repetate n zona alungit, ca i
n ntinderile repetate, faciliteaz activitatea muscular.

3
 Elemente facilitorii

De mare importan este utilizarea impulsurilor senzitive periferice pentru

promovarea micrii.
Trebuie realizate pe zonele cu sensibilitate conservat.
Ca mijloace: vibraia, calupul de ghea, tapotajul, atingerea blnd se
asociaz ntinderilor rapide ca i exerciiu cu rezisten.

b) Stabilitatea

Poziie i micare

La paraplegici stabilitatea meninerea tonusului muchilor extensori

postulari este o problem dificil.
Pentru meninrea tonusului trebuie schimbat postura spre poziia
antigravitaional, gravitaia devenind o for rezistiv.
Odat ctigat aceast etap, se trece la exerciii de cocontracie.
Se modific postura n aa fel nct segmentele s suporte greutatea corpului,
care va reprezenta fora rezistiv, aceast postur plasnd muchii tonici n
stare de ntindere prelungit.
Astfel de posturi care realizeaz cocontracii sunt: patrupedia, podul,
ortostatismul cu
sprijin pe mini, ortostatismul complet.
n aceste cazuri, att ncrcarea prin greutatea corporal, ct i ntinderea
muchilor determin cocontracia.

Tehnici de contracie

Pentru facilitarea meninerii tonusului, cea mai bun tehnic este ,,contracia
izometric n zona scurtat, pentru cocontracie, tehnicile cele mai indicate
fiind ,,izometria alternant i ,,stabilizarea ritmic.

Elemente facilitatorii

Pentru creterea contraciei izometrice, aceste elemente sunt urmtoarele:

elescoparea, periajul, vibraiile i meninerea contractului manual.

c) Mobilitatea controlat

Poziie i micare

4
Ca i pentru stabilitate, se utilizeaz aceleai posturi cu ncrcare corporal.
Deplasarea greutii la nceput se face pe un arc foarte redus, care va crete
treptat pe msur ce se va ctiga controlul.
Aceste deplasr segmentare sau corporale, sunt alese dintre acelea care sunt
utilizate n timpul ambulaiei: un membru este ridicat de la suprafaa de
sprijin i este micat n toate direciile, avnd grj ca centrul de greutate al
corpului s rmn mereu nuntrul suprafeei de sprijin, sau balansul
bazinului n diferite direcii.
n etapa urmtoare se aplic rezistene contrnd aceste micri.

Tehnici de contracie

Pentru creterea forei de deplasare a greutii corpului sa segmentelor, se

utilizeaz ,,inversarea lent, ca i ,,inversarea lent cu oprire.
n timpul ambulaiei se solicit contracia excentric, pentru a crei
promovare se utilizeaz ,,inversarea agonistic.
Pe msur ce se ctig primii pai n mobilitatea controlat, se trece la alte
tehnici, cum ar fi: ,,izometria alternant i ,,stabilizarea ritmic, iar n final
,,inversarea lent i ,,inversarea lent cu oprire.

Elemente facilitatorii

Contactul manual va fi direct pe partea corpului implicat n mobilitatea

controlat.
Se adaug: vibraia, telescoparea, ntinderea rapid, calupul de ghea,
aplicate fie pe membrul n micare, fie pe cel n sprijin.

d) Abilitatea

Poziie i micare

Ambulaia n sine este exerciiu de baz. Se urmrete realizarea

frecvenialitii micrii de mers.
Etapa urmtoare este mersul n toate direciile: nainte, napoi, n lateral, n
diagonal, cu ncruciarea picioarelor, urcnd sa cobornd scri.

Tehnici de contracie

,,Progresia rezistena este tehnica de baz a promovrii abulaiei.

n momentul unei scheme unilateralese aplic tehnica ,,secvenialitii
normale, pentru a

5
asigura o corect succesiune a schemei de micare de la segmentele distale
spre cele proximale.
Pentru antrenarea controlului excentric al muchilorse continu cu tehnica
,,inversarea agonistic.

Elemente facilitatorii

Influxurile senzitive sunt retrase treptat, cci controlul a fost obinut.

3. Reeducarea sensibilitatii

Evaluarea sensibilitii este relativ dificil, cci comport o total participare

din partea bolnavului, un nal grad de subiectivism, dar i un efort de
concentrare care-l obosete repede.
Este de preferat s estm sensibilitatea n 2-3 edine de scurt durat.
Trebuie create condiii ambientale favorabile care s nu perturbeze
examinarea.
Evaluarea i recuperarea deficitului somatosenzitiv este strns legat de
evaluarea i recuperarea motorie, fcnd parte din ea i cade n sarcina
kinetoterapeutului care va organiza, efectua i urmri programul reeducrii
deficitului senzitiv.

Mijloace terapeutice associate

I. Tratamentul fizioterapeutic
Baile calde produc o relaxare a musculaturii spastice la o temperatur de
25 - 320C, timp de 10 15 minue, iar programul kinetic se execut mult mai
uor dup aceste bi.

Galvanizarea decontracturat se folosete n:- Relaxarea

ischiogambierilor, prin aplicarea electrozilor pe masa cvadricepsului.
- Relaxarea flexorilor oldului i a adductorilor coapselor prin aplicarea
electrozilor pe masa musculaturii fesiere.

II. Masajul

Masajul relaxant, este un mijloce terapeutic ajuttor, prin efectele sale

pozitive asupra organismului.
Masajul simuleaz circulaia sngelui i a limfei, activeaz nutriia,
stmuleaz elasticitatea esuturilor, mbuntete funciile i calitile

6
muchiului.
In paraplegiile flasce, majoritatea procedeelor din masaj sunt: neteziri,
friciuni, frmntat, cernut, rulat, scuturturi, taponament, traciuni. n
paraplegiile spastice, masajul se execut lent, se fa uoare neteziri,vibraii cu
vrful degetelor, precum i traciuni pentru relaxarea musculaturii
contractate.

III. Tratamentul medicamentos

Tratamentul n funcie de etiologie, include medicaie decontracturant

(Mydocalm) drajeuri 0,05 g sau fiole a 1 ml, (Romparchin) tablete a 0,002
g, 2-3 ori pe zi, sau (Clorzoxazon paraflex) comprimate a 0,250 g, 1-3 ori pe
zi, medicamente neurotrofice vitamine din grupul B (B2 , B6, B12 ),
vitamina C500,
Vitamina D10 . Pentru iritabilitatea psihic se administreaz diazepam.

IV. Hidrokinetoterapia

Hidrokinetoterapia reprezint o form aparte a kinetoterapiei.

Ea se practic n bai de dimensiuni i forme variate, rezistena pe care apa o
opune micrilor, fiind directproporional cu viteza micrii i suprafaa
segmentului care particip la micare.
n ap, conform principiului lui Arhimede, corpul pierde din greutatea sa o
parte egal cu volumul de ap dislocat.
Astfel, micrile se pot executa mai uor i recuperarea grupelor musculare
deficitare se efectueaz n condiii mult mai favorabile.
Bazinele se doteaz cu diferite dispozitive (macara pentru ridicatul i
cobortul bolnavului pe targ sau scaun n bazin, scripei mobili cu enturi de
prindere, diverse planuri nclinate, plutitoare, labe de cauciuc, etc), care
favorizeaz efectuarea micrilor.
Hidrokinetoterapia ofer posibiliti multiple de recuperare.
Reluarea mersului n ap se face n condiii mult mai favorizate, exerciiie
putnd ncepe chiar n timpul imobilizrii, cu condiia ca aceasta s se
realizeze cu aparate din material plastic.
Prin scderea nivelului apei, se pot obine condiii de ncrcare progresiv a
membrelor inferioare.

V. Ergoterapia

Ergoterapia (terapia ocupaional sau terapia prin munc) reprezint o form

prelungit i specializat a kinetoterapiei.

7
Mijloc terapeutic complex, ergoterapia realizeaz puntea de legtur dintre
terapia prin micare i viaa social i st la baza reeducrii profesionale.
Scopurile principale ale ergoterapiei sunt urmtoarele:
Contribuie la organizarea unui program zilnic, variat, de chinetoterapie
dirijat, n condiii de lucru i de rcuperarea aplicativ a micrilor.
Reprezint astfel o form nou de micare controlat i dirijat.
Stimuleaz ncrederea n sine a bolnavilor i creeaz condiii optime penru
dezvoltarea personalitii lor.
Constituie un important test practic asupra capacitilor i nclinaiilor
profesionale ale bolnavilor, ale orientrii profesionale viitoare.
Atenueaz ocul psihic al bolnavilor la reintrarea lor n societate, ajutnd
astfel la depirea cu mai mult uurin a momentului de criz care apare
dac se trece brusc de la inactivitatea forat, direct n cmpul muncii.
Materializeaz legtura dintre recuperarea medical (fcut n clinic,
spitale de reabilitare, sanatorii, ambulatorii) i cea profesional, care
plaseaz din nou bolnavul n circuitul poductiv.

Mijloacele ergoterapiei

n cadrul ergoterapiei pot folosite activitile profesionale cele mai diferite.

n centrele de reabilitare ale deficienilor motori, se afl camerespecial
amenajate, diferite ateliere de ergoterapie.
n aceste ateliere, n spatele diverselor aparate de lucru, la perete sau n tavan
se instaleaz cadre metalice fixate, de care bolnavul se prinde n poziiile
eznd sau n picioare, pentru a asigurao poziie corect de munc.
La aceste aparate se pot anexa extensoare sau dispozitive ce pot grada
rezistena pe care bolnavii ontmpin la efectuarea micrilor.
Exerciiile de munc trebuie s fie corelate cu cele recomandate n cadrul
programelor de kinetoterapie, pentru ca mpreun s creeze stereotpuri
motorii drijai, pe ct posibil, n sensul pregtirii bolnavului pentru viitoarea
profesiune.
Ritmul i intensitatea activitilor cresc progresiv, n timp ce perioadele de
repaus se scurteaz. ngreunarea progresiv a ntregului proces al muncii se
realizeaz prin: instrumente din ce n ce mai grele, etc.
Se tinde astfel s se redea treptat deficientului o capacitate de munc i o
calificare ct mai apropiat de aceea a unui om normal.

VI. Pshioterapia

8
Readaptarea psihic sau meninerea unei stri psihice normale, reprezint
condiia esenial care aface posibil aplicarea programului de recuperare
medical
Invaliditatea temporar sau definitiv, mijloacele clasice de tratament,
spitalizarea prelungit, contactul cu oamenii sntoi, refulrile sexuale, etc.,
streseaz spihicul bolnavului i pot atrage grae tulburri de personalitate,
care se pot complica c tulburri de coordonare motric i senzitiv, ce
ngreuneaz procesul de reabilitare.
Pavlov, prin experienele lui, a demonstrat c un animal imobilizat, nu poate
suporta mult timp aceast situaie.
La neput el se zbate, apoi devine din ce n ce mai pasiv i la urm ajunge s
refuze mcarea i moare. Pavlov a denumit aceasta ,,reflexul de libertate.
Cu infirmul se petrece un fenomen asemntor, care trebuie combtut.
Starea psihic i voina, calitile sau defectele psihice complexe, refulrile
i nreaga via psihic a bolnavului, trebuie cunoscute nainte de a se
ntreprinde orice act terapeutic.
Evoluia spihic a deficientului pe tot parcursul procesului de reabilitare sau
dup aceasta, trebuie obligatoriu urmrit i dirijat.
Orice traum psihic, chiar minor, are asupra deficienilor motori,
rezonane majore i poate produce diminuri importante ale stadiului de
reabilitare atins.
Deficientul motor trebuie s practice consecvent, n tot restul vieii,
antrenamentul spcific, nu numai somatic ci i psihic

Procesul de recuperare a bolnavului paraplegic la pat

Dei imobilizat la pat, pacientul a depit deja ,,ocul spinal i i

ncepe recuperarea n spital pentru aceast etap.
n aceast perioad, amilia trebuie bine instruit pentru a i se asigura

bolnavului o ct mai bun reeducare funcional.

Reeducarea la pat se practic n primele dou stadii i implic:

a) Poziionarea urmrete dou principale obiective:

- Evitarea escarelor datorate presiunilor prelungite pe aceleai zone (fese,

sacru, spate, clci).
Se vor schimba alternativ poziiile corpului, se evit cutele cearceafului,
se va masa i talca pielea.

9
- Evitarea retracturilor cu instalarea poziiilor vicioase.
Debutat ca o paralizie flasc, treptat paralizia devine spastic
(interesarea neuronului motor central), flexorii i adductorii fiind primii
afectai de spasticitate.
Posturarea va fi deci: coapsele, gambele n extensie, piciorul la 900 fa
de gamb, coapsele n uoar abducie cu pern ntre ele.

b) Mobilizrile pasive

In toate articulaiile i pe toat amplitudinea de micare, se execut pe

segmentele paralizate pentru meninerea unei bune circulaii sangvine,
pentru prevenirea anchilozelor articulare, a retracturilor musculo-tendinoase,
pentru revenirea poziiilor vicioase. Micrile pasive se execut lent, amplu,
cu blndee, progresiv, articulaie dup articulaie, nepnd cu cele distale.
Fiecare membru se lucreaz timp de 15 minute 1 or, de dou ori pe zi
n primele ase sptmni, apoi odat pe zi.

c) Mobilizrile active

Pentru creterea forei musculare la membrele superioare i trunchi, se

ncep, desigur, dup ieirea din stadiul I al ocului spinal i sunt absolut
necesare pentru a compensa jumtatea inferioar paralizat.
Se execut exerciii active ample, ale membrelor superioare libere, cu
baston, cu minge medicinal, etc.
Tonifierea musculaturii se realizeaz pin exerciii izometrice i cu
rezisten, utiliznd gantere, extensoare, elastice, etc.
O atenie deosebit se acord marelui dorsal, muchiul care face legtura
ntre membrul
inferior i bazin, adductor i extensor al braului, care intr n aciune la
sprijinul n crje sau bare paralele, ridictor al semibazinului homolateral,
antreneaz i membrul inferior respectiv, permind mersul n 4 timpi.
Antrenarea lui se face din decubit lateral, pacientul nercnd s ridice
bazinul contra opunerii realizate de kinetoterapeut.
Ali muchi importani de a fi tonificai sunt: pectoralul, marele rotund,
marele dinat, tricepsul brahial, toi intrnd n aciune n moementul
transferului din pat, n scaunul cu rotile i invers.
Se utilizeaz tehnica de facilitate, ,,secvenialitatea pentru ntrire, dar
pot fi utilizate i altele: contrcaiile repetate, inversarea lent cu oprire,
inversarea agonistic.

10
 Tonfierea i ameliorarea mobilitii controlate a trunchiului inferior, care
prin metodologia sa, urmrete promovarea influxului nervos, de la
musculatura puternic a trunchiului superior, spre muscultura slab a celui
inferior , utiliznd cunoscutele tehnici de ,,despicare (,,chop) sau de
,,ridicare (,,lifting), care se vor executa din decubit, din semieznd i
eznd.
Efectele se materializeaz n tonifierea musculaturii abdominale ca i a
extensorilor trunchiului inferior.

d) Gimnastica respiratorie

Reprezint, de fapt, educarea repsiraiei abdomino-diafragmatice i

facilitarea evacurii secreiilor bronice prin posturile de drenaj atunci cnd
este cazul.
Pentru reeducarea micrilor respiratorii, ntre exerciii se execut
micri de respiraie sub rezisten.
n inspiraie, rezistena este opus de kinetoterapeut, prin aplicarea
minilor pe faa anterioar sau lateral a toracelui.
Minile se opun mririi volumului cutiei toracice.
n expiraie, kinetoterapeutul schimb poziia minilor n aa fel nct,
pe de o parte, s opun rezisten rebordurilor costale, iar pe de alt parte, cu
primele trei degete ale minii stngi s opun rezisten muchiului
diafragm, sub apendicele xifoid.
Respiraia cu rezisten se folosete pentru diminuarea activ a oboselii
ntre exerciii.
Dup Steyskal Lubor, respiraia este un factor de facilitate.
n respiraia profund se produce o relaxare a spasticitii.
Acestui moment kinetoterapeutic trebuie s-i acorde atenie.

e) Autoposturrile n pat

Respectiv antrenarea pacientului de a-i schimba singur, fr ajutor,

poziia n pat. Bolnavul i va mobiliza iniial membrele inferioare cu
minile pe direcia n care urmeaz s-i rsuceasc apoi corpul.
Se va trece din decubit dorsal n lateral, apoi n ventral.
Dup primele 2-3 sptmni de paralizie flasc, treptat se instaleaz
spasticitatea.
Spasticitatea este salutar, cci fixnd postura membrelor inferioare n
extensie permite stablitatea genunchilor n ortostatism, ajut expulsia
urinar, menine densitatea osoasprin fora muscular aplicat pe os.

11
 Trebuie luate msuri pentru a milita intensitatea spasticitii cum ar fi:
- Evitarea excitrii tegumentelor (prezena escarelor, procese algice ale
esuturilor moi, minile reci i aspre ale persoanei care-l ngrijete, frigul,
etc).
- Evitarea strilor de enervare, stresurile, etc.
- Evitarea (tratarea) infeciei vezicale.
- Promovarea cu grij a posturilor reflex-inhibitorii ale spasticitii (poziile
Bobath).
Amintim dou posturi dintre cele mai importante:
- abducia cu rotaiei extern i uoar extensie a coapsei, extensia
genunchiului, dorsiflexia piciorului i extensia degetelor.
- rotaia n sens invers a umerilor i pelvisului.
- nclzirea uoar a tegumentelor jumtii inferioare a corpului.
Diminund n acest fel spasticitatea, se vor putea efectua cu uurin
exerciii kinetice i n plus, se vor evita posturile spastice disfuncionale

Procesul recuperarii bolnavilor paraplegici in sezut

Aceast eap se deruleaz n spital sa la domiciliu.
Ridicarea n ezut este condiionat de gravitatea leziunilor vertebrale
determinate de traumatism.
Fracturile instabile sau persistena durerilor spatelui, pot ntrzia
ridicarea n ezut.
Cel mai trziu, dup 8-12 sptmni dup traumatism, se ncepe
vertializarea.

PRIMA ETAP va fi poziia ,,eznd alungit (membrele inferioare ntinse,

genunchii n extensie).
Este poziie cu suprafa mai mare de sprijin, cu stabilitate i
echilibru mai bun.
Pentru nceput, sprijinul se va face i posterior pe membrele
superioare, trunchiul avnd o poziie uor oblic spre spate sau fiind sprijinit
de perne saz supori.
Poziia ,,eznd alungit, cu palmele n sprijin lateral la nivelul marelui
trohanter, este mai dificil, cernd un echilibru mai bun.
Aplecarea capului mult nainte, aduce centrl de greutate mai nuntrul
poligonului de susinere, deci mrete echilibrul.
Treptat, trunchiul va fi adus la vertical fr vreun sprijin suplimentar,
doar pe bazin.

12
 Din aceast poziie, bolnavul va fi ajutat s execute un program kinetic
format n principal din:

a. Mobilizri pasive ale segmentelor membrelor inferioare paralizate, cu

aceleai motivaii ca i n perioada reeducrii la pat (din decubit).
Deoarece se afl la cteva sptmni de la lezarea mduvii, i
spasticitatea s-a instalat, se folosete tehnica mobilizrilor pasive, pentru a
declana reflexul de ntindere ,,stretch-reflex, care duce la ameliorarea
spasticitii musculare.
ntinderea muchiului se face lent, se menine timp mai ndelungat,
14-20 secunde i se repet de cteva ori ntr-o edin.
Relaxarea spasticitii care urmeaz, poate s dureze de la 30 de
minute, la cteva ore, interval de care se profit entru alte tipuri de exerciii.
Spasticitatea ischiogambierilor este un obiectiv important: se ridic
membrul inferior cu gamba pe umrul asistentului, care face priz deasupra
genunchiului, pe faa anterioar a coapsei; sa trnchiul este ajutat s se
flecteze mult spre coaps, minile prind gleznele, genunchii rmnnd
perfect ntini.
Eventuala spasticitate a cvadricepsului, n general se menajeaz, cci
a ajuta la transferul din pat pe scaunul rulant.

b. Mobilizrile active, cu i fr ajutorul kineterapeutului, reprezint un

grupaj de exerciii cu obiective diferite.
1. Creterea forei musculare la nivelul membrelor superioare, a adductorilor
i abductorilor umerilor (marele dorsal, marele rotund, marele pectoral i
marele dinat), ca i a tricepsului brahial muchi absolut necesari
sprijinului pe mini pentru ridicarea ezutului de pe pat n vederea
transferului.
Tonifierea se face cu extensoare, haltere, exerciii izometrice, etc.
Contraciile izometrice constau n contracii repetate ale muchiului
respectiv, avnd o durat aproximativ 3s, urmat de o perioad de repaus de
aceiai durat, segmentul rmnnd imobilizat.
Ele se repet periodic, 5-10 minute la fiecare or.
Exerciiul de ridicare a ezutului se face din poziia ,,eznd alungit,
minile sprijinindu-se pe palme lateral de marele trohanter, sau
kinetoterapeutul ajut mpingnd n sus cele dou fei: se execut izometria,
solicitnd pacientului s-i menin aceast poziie ridicat, cteva secunde.
O variant a exerciiului: minile se sprijin pe dou cri, ceea ce
oblig la o for de ridicare mai mare i ofer posibiliti de manevrare a
trunchiului inferior mai mari.

13
 Din poziia de ridicare a bazinului n sprijin pe mini, se execut
micri de lateralitate, rotaie, antero-posterioare.
Se exerseaz acelai exerciiu din poziia ,,eznd scurtat cu picioarele
atrnate la marginea patului.

2. Pentru transfer o mn se sprijin pe pat, cealalt pe bara scaunului cu

rotile i se execut ridicarea bazinului i translarea corpului n scaun.
Aceast performan este ns pregtit de o serie de alte exerciii, care au
drept scop meninerea trnchiului la verticalitate n postura ,,eznd alungit.

3. Meninerea poziiei corecte a trunchiului pe bazin din eznd alungit cere

un anumit antrenament.
Se exerseaz stabilitatea trunchiului, meninnd sprijinul minilor n
spatele corpului, pe lateral.
Poziionarea posterioar a braelor mrete baza de susinere, fiind mai
uor de meninut.
Minile n lateral scad baza de susinere, fiind poziia cea mai dificil.
Pentru a o uura, se apleac mult capul i n acest fel centrul de greutate cade
n interiorul bazei de susinere.
Din ,,eznd alungit se execut balansuri antero-posterioare ale
trunchiului, rotaii, lateraliti la care kinetoterapeutul opune rezisten.
De asemenea, din aceast poziie sunt indicate i exerciiile cu mingea
medicinal i bastonul.

4. Deplasarea bazinului i membrelor inferioare din poziia ,,eznd alungit

este o etap important.
Se urmrete deplasara greutii corpului prin exerciii dinamico statice.
Se las corpul n sprijin pe o mn, se ridic bazinul opus, se rotete
trunchiul i se ncearc o trre nainte sau napoi a hemibazinului ridicat i a
membrului inferior corespondent.
Se face apoi balans cu spijin pe cealalt mn.
Ca tehnic de facilitare se recomand,,stabilizarea ritmic.
Mai trziu se ncearc deplasarea nainte napoi prin mpingerea bazinului
i membrelor inferioare cu sprijin pe mini.
Astfel pacientul nva s-i mite membrele inferioare prin micrile
bazinului.

5. Adaptarea pacientului la scaunul cu rotile este o etap intermediar, dar

pentru muli paraplegici poate fi una final, deplasarea cu scaunul rulant
rmnnd definitiv.

14
Dup ce pacientul a nvat s treac dn pat n crucior i invers,
antrenamentul se complic pri nvarea trecerii din crucior pe un scaun
obinuit, pe scaunul WC-ului, sau chiar pe podea, etc.
Concomitent se urmrete dobndirea unei independene ct mai mari a
pacientului prin antrenarea unor abiliti cerute de viaa obinuit, de
executarea unor activiti utile.

6. mbuntirea controlului balansului trunchiului se realizeaz din

,,patrupedie poziie care necesit o stabilizare a bazinului pe olduri.
Se ridic alternativ cte un membru superior, transfernd propria greutate pe
cealalt jumtate a corpului, apoi se va ridica membrul superior opus.
Kinetoterapeutul susine bazinul ajutnd balansul, iar apoi contrnd uor
acest balans. Se trece apoi la exerciiul de ,,trre: pacientul se las pe o
parte, flectnd cotul, n timp ce membrul superior opus pete nainte,
trgnd hemicorpul i hemibazinul respectiv i antrennd astfel membrul
inferior.
,,Patrupedia i ,,trrea bine antrenate, pot deveni un mijloc de locomoie
pentru paraplegic.

7. Intensificarea exerciiilor de cretere a activitii voluntare a musculaturii

membrelor inferioare.

A DOUA ETAP este poziia ,,eznd scurtat, adic poziia de stnd pe

scaun.
Este o poziie care va fi antrenat cu toat atenia, cci ea va fi poziia din
scaunul cu rotile cu care se va deplasa pacientul.
Din aceast postur, mai puin stabil dect precedenta, cernd deci un mai
bun echilibru , se vor relua toate tipurile de exerciii.
Este recomandabil ca piciorele bolnavului s se sprijine pe podea.
Odat obinut un bun echilibru din poziia ,,eznd scurtat se ncep
exerciiile de transfer din pat pe scaun i invers, din pat sau scaun, n scaunul
cu rotile i invers, din scaunul cu rotile pe WC i invers, etc.
Instalat n scaunul cu rotile, paraplegicul va relua exerciiile descrise la
poziiile eznde, pe care le va completa cu nvarea conducerii scaunului,
precum i tot felul de activiti casnice: s gteasc, s spele vase, s lucreze
la mas, s fac ordine n cas, etc. Aceste activiti trebuie considerate ca
terapie ocupaional, nu numai ca activiti utile, necesare pentru viaa din
cas i independena bolnavului.
Independena paraplegicului n scaunul rulant, poate merge mai departe spre
activiti recreative i sportive n afara casei, participarea la bine-cunoscutele

15
meciuri de baschet purtate ntre echipe de paraplegici n crucioare,
condusul mainii, tenis de mas, tir cu arcul, cus cu obstacole pentru
crucioare ortopedice, etc.

Procesul de recuperare a bolnavilor paraplegici in mers si

in ortostatism
Aa-zisul ,,criteriu Guttman prevede c n momentul n care
paraplegicul i menine echilibrul stnd n ezut, cu ochii nchii i cu
braele ntinse nainte, se poate ncepe programul de ortostatism i mers. n
unele cazuri, ridicarea n picioare a paraplegicului necesit aplicarea orteze
de la treimea superioar a coapsei pn la picior. Orteza trebuie s asigure
rigiditatea membrelor inferioare, dar la nivelul genunchilor s aib o balama,
care s permit flectarea acestora cnd pacientul st pe scaun. Dac
musculatura abdominal i sacrolombar este deficitar, se adaug un corset
de susinere. Cu sau fr ortezarea membrelor inferioare, pacientul va utiliza
crjele pentru mers. Dei muli paraplegici i vot organiza viaa i
profesiunea ca dependeni de scaunul cu rotile, totui se indic s se depun
toate eforturile n exersarea ambulanei, chiar dac aceasta practic nu va
nsemna pe viitor modalitatea de deplasare a bolnavului. Exerciiile de
ambulaie sunt necesare pentru c:

-Reduc spasticitatea i previn contracturile.

- Pun n funciune toat musculatura voluntar capabil s rspund.

-Previn osteoporoza i pierderea calcic, cu fragilizarea oaselor.

-Previn formarea calculozei urinare.

- Pevin osificarea reflex a esuturilor moi.

-Sunt benefice pentru drenajul urinar.

- Permit accesul paraplegicului n unel locuri n care scaunul cu rotile

nu poate ptrunde.

Ambulaia necesit un efort enorm, apreciat ca fiind la fel de mare ca

acela pe care l reclam alergarea fa de mersul obinuit la un individ
sntos.

16
 Intensitatea cheltuielilor energetice este mai mare la pacienii spastici.
Sunt mai uor antrenate la ambulaie, cazurile cu paralizii flasce, dect cele
cu paralizii spastice. n afar de spasticitate, pierderea sensibilitii este un
alt factor care solicit un efort crescut pentr muchi de a menine echilibrul.
Obezitatea este, de asemenea, o cauz de cretere a consumului energetic n
ambulaie.

Antrenarea marelui dorsal i a centurii scapulare se face i ntre barele

paralele cu o instalaie de scripei. Pacientul se ajut de brae i trage de
pelvis nainte; treptat se crete greutatea de pe scripete. Se exerseaz
echilibrul i n afara barelor paralele, la zid, sprijinit de crje, deplasnd cte
o crje n lateral, apoi nainte. Cu spatele la perete, cu sprijin pe crje,i va
ridica picioarele de pe sol. Va nva treptat s se ridice de pe scaun i chiar
de pe sol, ajutndu-se de crje.

Mersul poate ncepe cnd muchii adductori i abductori ai umrului

pot ridica o greutate de cel puin 15 kg, pentru mersul n crje, sau cnd
cvadricepsul este n posesia unei fore de ridicare de 30 35 kg, pentru
mersul fr protezare ortezare.

Reeducarea mersului se adreseaz unei micri complexe care

antreneaz lanurile cinematice ale ntregului organism. n cazul n care
paraplegiile rmn definitive, nu se pune problema mersului obinuit, ci a
dezvoltrii unor mecanisme de compensare i a crerii unor noi stereotipuri
dinamice. Micrile efectuate n vederea reeducrii echilibrului, n aceste
condiii devin deosebit de importante.

Etapele principale ale reeducrii mersului sunt urmtoarele: ridicarea

n poziia ortostatic, mersul ntre bare paralele, mersul cu crje axilare, cu
crje canadiene, mersul cu baston, mersul fr sprijin i mersul pe teren
accidentat. Uneori, n aceste programe sunt folosite i diverse aparate
stimulatoare (vizuale, auditive, excitatoare, electrice). Deosebit de important
n reeducarea mersului, este nu numai momentul n care se permite
ncrcarea membrului inferior ci i mrirea progresiv a ncrcturii.

n programul de recuperare a paraplegicilor, un rol important l are

pregtirea deficienelor, n vederea prevenirii eventualelor cderi
accidentale.

17
 Exerciiile de cdere i ridicare se vor efectua trecndu-se prin etapele
urmtoare: exerciii pe saltea, fr crje, cu crje, cu i fr ajutorul
kinetoterapeutului.

Deficientul va fi nvat cum s cad, elibernd crjele n lateral i

cum s se ridice folosind crjele. Se execut apoi un exerciiu pe sol (fr
saltea), cu i fr ajutorul kinetoterapeutului, exerciii pe tern variat (scri,
denivelri, diverse obstacole).

Recuperarea funcional a bolnavilor paraplegici este axat pe

programul de kinetoterapie prezentat anterior. Odat depite primele dou
stadii de evoluie a paraplegicilor recuperabili, pe lng aspectele medicale,
la fel de importante sunt i cele de resocializare, care s permit n final
ncununarea programului de recuperare i a efortului depus pe o durat de
mai muli ani, prin redarea unor independene ct mai mari acestor bolnavi.

Metode kinetice folosite in procesul de recuperare

METODA KABAT

,,Folosirea unor stimului proprioceptivi variai, care se adaug la eforturile

voluntare ale bolnavului, are ca urmare facilitarea funciei i o contracie
muscular mai puternic dect cea care poate fi provocat numai prin efort
voluntar.
Facilitarea maxim se obine prin exerciiu intens, cu maximul de efort i
rezisten. Autorul subliniaz c micarea pasiv nu realizeaz nimic n mod
direct n ceea ce privete ameliorarea funciei muchilor paralizai, ntruct
nici-un fel de activitate voluntar nu este provocat n grupurile motorii.
Mijloace terapeutice procedeele de facilitare folosite n procesul de
reeducare sunt:

1. Rezistena maxim - se opune micrii active a pacientului pn la

anularea ei, oblignd muchiul respectiv s se contracte izometric.

2. ntinderea (Elongarea muchiului) Autorul consider c un muchi

paralizat poate deveni activ prin ntinderea lui, ac i se aplic o rezisten

3. Schemele globale ale micrii Kabat constat c schemele de micare

global pe diagonal i pe spiral sunt de obicei mai eficace, n ceea ce
privete facilitarea, dect schemele de micare pe linie dreapt.
Schemele de exerciii globale prezint avantajul c implic n micare un

18
numr mare de grupe musculare, tratamentul adresndu-se mai multor
muchi interesai, obinndu-se astfel rezultate mai rapide.

4. Alternarea antagonitilor reprezint o tehnic de mbuntire a metodei

Kabat, care aparine asistentei sale, Brisker:
,,Tehnica alternrii antagonitilor constituie o surs puternic de facilitare.
Ea se bazeaz pe legea de inducie succesiv a lui Sherrington: el a constatat
c la vertebrate, imediat dup provocarea reflexului de flexie, excitabilitatea
reflexului de extensie este mult mrit.
Aceleai fenomene se observ i n micarea voluntar.
Aceast tehnic const n a excita contracia unui muchi i a facilita
contracia lui, prin contractarea n efort a anragonistului su.

EXERCIII PENTRU TRUNCHI

Exerciiile pentru trunchi respect aceleai principii specifice metodei, ele se

fac sub rezisten maxim, pe diagonale i asociate cu micri de rotaie.
- Pacientul n decubit dorsal cu minile deasupra capului, braele sau trnchiul
ndeplinesc o micare de flexie n partea opus, ca n activitatea de spart
lemne.
- Decubit lateral, kinetoterapeutul aezat la spatele pacientului, cu o mn pe
frunte i alta pe genunchi, se opune flexiei totale a trunchiului (ghemuirii).
- Pacientul n eznd, kinetoterapeutul n faa lui, se opune cu ambele mini
aezate pe umeri, aplecrii nainte a trunchiului.
Micarea aceasta se execut i cu rotaia trunchiului.
Mna dreapt a kinetoterapeutului se opune n acest caz proieciei anterioare
a umrului stng n timp ce mna stng oprete umrul drept s fie tras
napoi.
Micarea pentru trunchi se execut din poziiile decubit dorsal, decubit
lateral, eznd.

DIAGONALELE KABAT DE FLEXIE I EXTENSIE PENTRU

MEMBRELE INFERIOARE

- Diagonala I Micarea de jos n sus.

Pacientul este n decubit dorsal, cu membrul inferior extins, n abducie, cu
uoar rotaie intern a oldului, piciorul se afl extins n pronaie.
Konetoterapeutul st de partea membrului inferior respectiv mna omoloag
cuprinde piciorul peste faa sa dorsal, astfel nct cele patru degete se
aeaz peste marginea intern a piciorului, cealalt mn se aeaz pe fata

19
intern a coapsei.
Exerciiul se execut cu genunchiul n extensie i are loc gradat: extensia
degetelor piciorului, flexia dorsal a piciorului i supinaia sa, adducia,
flexia i rotaia extern a coapsei.
ntreg ansamblul de micri se execut sub rezisten.
Micarea de sus n jos.
Din poziia de la sfritul micrii de jos n sus se fac: flexia degetelor,
extensia piciorului, extensia, abducia i rotaia intern a coapsei.

- Diagonala a II-a Pacientul este n decubit dorsal, cu membrul inferior

addus, dincolo de linia median, uor rotat n afar, piciorul n extensie i
supinaie, degetele flectate. Kinetoterapeutul st pe partea membrului
inferior respectiv.
Mna omoloag cuprinde piciorul peste faa sa dorsal, astfel nct cele
patru degete se aeaz peste marginea intern a piciorului, cealalt mn se
aeaz pe faa extern a coapsei.
Micarea: se efectueaz extensia degetelor, flexia dorsal i pronaia
piciorului, flexia coapsei cu abducie i rotaia intern a piciorului.
Micarea are loc n amplitudinea sa maxim.
Variante pentru micrile genunchiului se pot realiza n ambele diagonale.

- La sfritul micrii de sus n josa diagonalei, se continu extensia oldului

cu flexia genunchiului (n afara mesei de tratament).
n micarea invers se execut mai nti extensia genunchiului, apoi flexia
coapsei cu rotaia intern din momentul n care se ridic de la planul mesei.

- Se execut flexia genunchiului din partea final a celei de a II-a diagonale.

- Din prima diagonal, flexia coapsei este asociat cu flexa genunchiului,

astfel nct se atinge cu clciul (piciorul n flexie) genunchiul opus.
n micarea contrbatarie se ncepe cu extensia genunchiului i se continu cu
extensia coapsei.

METODA BOBATH

Metoda Bobath se adreseaz tratamentului aa-ziselor ,,paralizii spastice.

Mijloacele terapeutice se bazeaz pe dou principii:

- Inhibiia sau suprimarea activitii tonice reflexe, cu rezultatul reduceri i

reglrii tonusului muscular.

20
- Facilitarea integrrii reaciilor superioare de ridicare i echilibru n
secvena dezvoltrii lor adecvate, urmat de un progres n activitile
elementare.
Este esenial ca n tmpul tratamentului s dm pacientului ct mai multe
senzaii posibile asupra tonusului, posturii i micrii.
Trebuie s-l ajutm cu minile noastre s experimenteze senzaia mai multor
posturi i micri normale diferite.
Poziiile reflex-inhibitori sunt total sau parial opuse posturii iniiale
anormale a pacientului.
Aezarea pacientului ntr-o poziie reflex-inhibitorie nu reduce spasticitatea.
La nceput pacientul rezist i sasticitatea poate fi mai mare dect nainte.
Ajustarea pacientului la noua sa poziie, este cea care d rezultatul dorit.
Odat cu descreterea spasticitii prin meninerea poziiei reflex-inhibitorii,
rezistena cedeaz.
Kinetoterapeutul poate s reduc n acest moment asistena sa pasiv.
La sfrit va fi posibil s ia minile de pe pacient, lsndu-l s-i controleze
singur noua poziie.
n acest mod pacientul i ctig treptat controlul asupra posturii sale
spastice i nva s ias din aceast postur.
Poziiile reflex-inhibitorii sun variabile n funcie de pacient, de forma
spasticitii lui i de vrst.
La fiecare pacient va trebui cutat calea adecva de inhibiie, poziia cea
mai avantajoas pentru libertatea micrilor.
Pentru mai autentic nelegere, oferim un citat de Bobath: ,,Secretul
tratamentului const n alegerea cu grij i gradarea poziiilor reflex-
inhibitorii, avnd n vedere c pacientul va trebui s le adopte singur, fr
dificultate.
Perioada iniial de ezisten este urmat de o perioad de linite i ajustare.

METODA KENNY

Concepia lui Eleonor Kenny se caracterizeaz prin:

- Spasmul muscular

- Disocierea neuro-muscular ce apare n anragonistul muchiului n

spasm, care este considerat paralizat.
Prin nefuncionare, aces muchi paralizat ,,se terge din contiina
pacientului devine ,,nstrinat sau divorat de centrul su cortical motor.

21
- Incoordonarea

- Paralizia muscular Mijloace terapetice se pune un accent deosebit pe

confortul bolnavilor: aezare, imoblizare, temperatur ambiant, zgomot,
socotind c cele mai mici abateri de la aceste prescripii, sunt condiii care
agraveaz spasmul muscular.
Relaxarea pacientului este foarte important n tmpul procesului de
stimulare.
Procesul de reeducare neuromotorie ncepe de ndat ce spasmul muscular a
cedat mult din intensitate.
n concluzie, metoda vine cu trei noiuni de folos practic:

- Participarea scoarei cerebrale n efectuarea micrii.

- Necesitatea mpiedicrii procesului de incoordonare.

- Lungimea de contracie util a muchilor

22