BAB III

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET)

3.1 Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi nama, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, umur dan bahasa yang digunakan
sehari-hari.
2. Keluhan utama
Pasien biasanya mengeluh nyeri perut
3. Riwayat penyakit sekarang
Nyeri perut ini paling sering dijumpai biasanya nyeri datang setelah mengangkat
benda yang berat. Buang air besar namun kadang-kadang bisa juga pada waktu.
4. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat terlambat haid;
Gejala dan tanda kehamilan muda;
Dapat ada atau tidak ada perdarahan per vaginan;
Terdapat amenore;
Ada nyeri mendadak di sertai rasa nyeri bahu dan seluruh abdomen, terutama
abdomen bagian kanan / kiri bawah;
Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah yang terkumpul
dalam peritoneum.
5. Riwayat penyakit keluarga
Apakah dalam keluarga px ada yang perna mengalami penyakit yang sama atau
penyakit keturunan lain.
6. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
1) Mulut : bibir pucat
2) Payudara : hyperpigmentasi, hipervaskularisasi, simetris
3) Abdomen : terdapat pembesaran abdomen
4) Genetalia : terdapat perdarahan pervaginam
5) Ekstremitas : dingin
b. Palpasi
1) Abdomen : uterus teraba lembek, TFU lebih kecil daripada UK,
nyeri tekan, perut teraba tegang, messa pada adnexa.
2) Genetalia : Nyeri goyang porsio, kavum douglas menonjol.
c. Auskultasi
1) Abdomen : bising usus (+), DJJ (-)
d. Perkusi
2) Ekstremitas : reflek patella + / +
Selain itu, pasien juga mengalami:
 1) Pasien tampak anemis dan sakit;
2) Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor di daerah adneksa;
3) Kesadaran bervariasi dari baik sampai koma tidak sadar;
4) Daerah ujung (ekstremitas) dingin;
5) Adanya tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat, adanya tanda-tanda
abdomen akut, yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding
abdomen;
6) Pemeriksa nadi meningkat, tekanan darah menurun sampai syok;
7) Pemeriksaan abdomen: perut kembung, terdapat cairan bebas darah, nyeri saat
perabaan.

Selanjutnya pada pemeriksaan fisik khusus:

1) Nyeri goyang pada pemeriksaan serviks;

2) Kavum douglas menonjol dan nyeri;
3) Mungkin terasa tumor di samping uterus;
4) Pada hematokel tumor dan uterus sulit dibedakan;
5) Pemeriksaan ginekologis: seviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uteris kanan dan
kiri.

3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Devisit volume cairan yang berhubungan dengan ruptur pada lokasi implantasi
sebagai efek tindakan pembedahan.
2. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang
diperlukan untuk pengiriman nutrien ke sel.
3. Nyeri akut berhubungan dengan ruptur tuba fallopi, pendarahan intraperitonial.

3.3 Intervensi Keperawatan

No
Tujuan dan Kriteria
Diagnosa Intervensi (NIC)
Hasil (NOC)
keperawatan
1 Setelah dilakukan NIC :
tindakan keperawatan Fluid management
selama 1x24 jam ibu 1. Timbang popok/pembalut jika
menunjukan kestabilan/ diperlukan
perbaikan keseimbangn 2. Pertahankan catatan intake dan
cairan yang dengan output yang akurat
kriteria hasil: 3. Monitor status hidrasi
1. Tanda-tanda vital ( kelembaban membran
yang stabil mukosa, nadi adekuat, tekanan
2. Pengisian kapiler darah ortostatik ), jika
cepat, sensorium diperlukan
tepat, 4. Monitor hasil lAb yang sesuai
 3. Frekuensi berat jenis dengan retensi cairan (BUN ,
urine adekuat. Hmt , osmolalitas urin )
5. Monitor vital sign
6. Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori
harian
7. Kolaborasi pemberian cairan
IV
8. Monitor status nutrisi
9. Berikan cairan
10. Berikan diuretik sesuai
interuksi
11. Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
12. Dorong masukan oral
13. Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
14. Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
15. Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
16. Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
meburuk
17. Atur kemungkinan tranfusi
18. Persiapan untuk tranfusi

2 Setelah dilakukan NIC :

tindakan keperawatan Intrakranial Pressure (ICP)
selama 1x24 jam ibu Monitoring (Monitor tekanan
intrakranial)
menunjukan perfusi
1. Berikan informasi kepada
jaringan yang adekuat keluarga
dengan kriteria hasil: 2. Set alarm
1. tanda-tanda vital 3. Monitor tekanan perfusi
stabil membran serebral
mukosa warna merah 4. Catat respon pasien terhadap
muda stimuli
2. pengisian kapiler baik 5. Monitor tekanan intrakranial
pasien dan respon neurology
haluaran urine
terhadap aktivitas
adekuat wajah tidak 6. Monitor jumlah drainage
pucat dan mental cairan serebrospinal
seperti biasa. 7. Monitor intake dan output
cairan
8. Restrain pasien jika perlu

3 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x24 jam ibu
dapat mendemonstrasikan
teknik relaksasi dengan
kriteria hasil:
1. Tanda-tanda vital
dalam batas normal
2. Ibu tidak meringis
atau menunjukan raut
muka yang kesakitan.
9. Monitor suhu dan angka WBC
10. Kolaborasi pemberian
antibiotik
11. Posisikan pasien pada posisi
semifowler
12. Minimalkan stimuli dari
lingkungan
Peripheral Sensation
Management (Manajemen
sensasi perifer)
1. Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
2. Monitor adanya paretese
3. Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi
atau laserasi
4. Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
5. Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
6. Monitor kemampuan BAB
7. Kolaborasi pemberian
analgetik
8. Monitor adanya tromboplebitis
9. Diskusikan menganai
penyebab perubahan sensasi
NIC :
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
6. Evaluasi bersama pasien dan
tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
7. Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan
8. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
13. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
17. Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari
satu
5. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan,
 rute pemberian, dan dosis
optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
9. Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek
samping)