Sunteți pe pagina 1din 4

Campanie anti-fumat

Chestionar

1. Care este sexul dumneavoastr?


a. Masculin;
b. Feminin;
2. Ce mediu de reziden avei?
a. Urban;
b. Rural;
3. Ce vrst aveti?
a. 14-18 ani;
b. 19-40 ani;
c. 41-60 ani;
4. Ce ocupaie avei?
a. Elev/student;
b. Patron/liber profesionist;
c. Casnic/pensionar;
d. omer/fr serviciu;
e. Angajat;
5. Ai ncercat vreodat s fumai, fie i numai cteva fumuri?
a. Da;
b. Nu; => Salt la 19
6. Ce vrst aveai cnd ai fumat/ai ncercat s fumai prima igar?
______ ani;

8.Nu stiu;

7. n ultimele 30 de zile ai fumat:


a. Zilnic;
b. Aproape in fiecare zi;
c. Uneori ;
d. Deloc;
8. Care sunt motivele pentru care v-ai lsa de fumat? COLOANA I
9. Care este motivul principal pentru care v-ai lsa de fumat? COLOANA II
COLOANA COLOANA
I II

A. Fumatul m costa prea mult/din cauza banilor 1 1

B. Soiei/partenerei mele nu ii place s fumez 1 1

C. Fumatul duneaz sntii 1 1

D. Doctorul mi-a interzis 1 1


E. M-am mbolnvit i a trebuit s m las 1 1

F. mi este fric de cancer 1 1

G. Sunt nsarcinat 1 1

H. Cea mai mare parte a prietenilor mei s-au lsat 1 1

I. Altele_________ 1 1

J. Nu tiu 8 8

10. Cnd ai fumat ultima dat?


a. 30 zile 6 luni;
b. 6 luni 1 an;
c. Mai mult de un an;
d. Nu tiu;
11. Credei c vei mai fuma n urmtorul an de zile?
a. Da;
b. Nu;
c. Nu stiu;

12. Care sunt motivele pentru care fumai? COLOANA I


13. Care este motivul principal pentru care fumai? COLOANA II
COLOANA COLOANA
I II

A. Fumatul mi d mai multa energie 1 1

B. mi place s in igara n mn 1 1

C. Din plcere 1 1

D. Fumatul m ajuta s m relaxez 1 1

E. Din obinuin 1 1

F. Pentru c simt nevoia s fumez/sunt dependent 1 1

G. Distracie/amuzament 1 1

H. Din curiozitate 1 1

I. Nu am ce face/din plictiseal 1 1
J. Altele_________ 1 1

K. Nu tiu 8 8

14. n ultimele 30 de zile, n zilele n care ai fumat, cte igri ai fumat pe zi?
a Cteva (1-5 igri);
b 6-10 igri pe zi;
c 10-20 igri pe zi;
d Mai mult de un pachet pe zi ;
15. Dorii s v lsai de fumat?
a Da;
b Nu;
8 Nu stiu;

16. Ai ncercat vreodat s v lsai de fumat?


a Da;
b Nu ;
17. Obisnuii s fumai n prezena membrilor nefumtori ai familiei dvs ?
a. Da;
b. Nu;
18. Ce membru din familia familia dumneavoastr fumeaz?
a. Mama;
b. Tata;
c. Frai/surori;
d. Ambii prini;
e. Nimeni din familie;
19. n ultima sptmn n cte zile ai fost n aceeai ncpere cu o persoan care a fumat?
a. Niciodat;
b. n cteva zile (1-3 zile) ;
c. Aproape n fiecare zi (4-6 zile);
d. Zilnic;
20. Credei c fumul de la igrile persoanelor care fumeaz lng dvs este periculos pentru
dvs?
a. Da;
b. Nu;
c. Nu tiu;
21. Ci fumtori sunt la dvs n familie/gospodrie n momentul de fa?
_________ fumtori (cu tot cu respondent, dac acesta este fumtor)
22. Cum procedai de obicei dac un fumtor vrea s i aprind igara n prezena dvs?
a. l rog s sting/s nu i aprind igara;
b. l las s fumeze;
c. l las s fumeze dac cere voie;
d. Plec de lang persoana respective;
23. Pe o scar de la 1 la 5, n ce msur suntei de acord cu urmtoarele afimaii?
- Tutunul este un drog;
- Persoanele care fumeaz au mai mult success;
- Fumatul duneaz grav sntii;
- Fumatul n timpul sarcinii duneaz copilului;
- Fumatul poate produce boli ale inimii i ale vaselor de snge;
- Fumatul poate produce boli ale plmnilor;
- igrile lights (uoare) sunt mai puin duntoare sntii;
- O persoan care fumeaz se poate lsa de fumat oricnd dorete;
- Fumatul poate produce cancer;
24. Cunoatei vreo lege care prevede prevenirea i combaterea consumului de produse din
tutun?
a. Da ;
b. Nu ;
Numele respondentului ____________________________________________________
Adresa respondentului ____________________________________________________
Telefon: ___________________________