UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T.

POPA IAI
FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR

REZUMAT
TEZ DE DOCTORAT

CERCETRI PRIVIND EFICIENA

TERAPIEI PUNGILOR PARODONTALE
CERCETRI PRIVIND EFICIENA
TERAPIEI PUNGILOR PARODONTALE

CONDUCTOR TIINIFIC,
Prof. Univ. Dr. TEFAN LCTUU

DOCTORAND,
MARIUS RADU VATAMAN

Iai, 2011
 CUPRINS

Introducere................................................................................................................ 3

CAPITOLUL I
MOTIVAIA I OBIECTIVELE STUDIULUI ........................................................ 5

CAPITOLUL II
INVESTIGAII CLINICE N PARODONTITA ADULTULUI.............................. 7
II.1. Introducere............................................................................................ 7
II.2. Material i metod ................................................................................ 7
II.3. Examene clinico-radiologice parodontale............................................. 8
II.4. Rezultate ............................................................................................... 8
II.5. Discuii ............................................................................................... 11
II.6. Concluzii............................................................................................. 12

Capitolul III
PUNGA PARODONTAL INVESTIGAII DE LABORATOR........................ 13
III.1. Investigaii bacteriologice n pungile parodontale............................. 13
III.1.1. Scopul studiului................................................................ 14
III.1.2. Material i metod............................................................ 14
III.1.3. Rezultate .......................................................................... 16
III.1.4. Discuii............................................................................. 20
III.1.5. Concluzii .......................................................................... 21
III.2. Investigaii privind modificrile osoase n pungile parodontale....... 22
III.2.1. Material i metod............................................................ 22
III.2.2. Rezultate .......................................................................... 23
III.2.3. Discuii............................................................................. 24
III.2.4. Concluzii .......................................................................... 25
III. 3. Investigaii enzimologice n diferite stadii evolutive ale
parodontitei adultului ................................................................................. 25
III.3.1. Material i metod............................................................ 26
III.3.2. Rezultate i discuii .......................................................... 26
III.3.3. Concluzii .......................................................................... 27

CAPITOLUL IV
EVALUAREA TERAPIEI PARODONTOPATIEI MARGINALE CRONICE N CAZURILE
PUNGILOR PARODONTALE MICI (3-4 MM) I MEDII (4-6 MM) .............................. 28
IV.1. Atitudinea terapeutic n cazul pungilor parodontale mici................ 28
IV.1.1.Material i metod ............................................................ 28
IV.1.2. Rezultate .......................................................................... 30
IV.1.3. Discuii............................................................................. 32
1
 IV. 2. Atitudinea terapeutic n cazul pungilor parodontale medii............. 32
IV.2.1. Material i metod............................................................ 32
IV.2.2. Rezultate .......................................................................... 36
IV.2.3. Discuii............................................................................. 37
IV.3. Concluzii ........................................................................................... 41
CAPITOLUL V
CERCETRI PERSONALE CU PRIVIRE LA NOI ABORDRI TERAPEUTICE N
FORMELE MEDII DE PARODONTOPATIE MARGINAL CRONIC.
CORELATII PARODONTOLOGIE IMPLANTOLOGIE: DECORONAREA
DINILOR ............................................................................................................... 41
V.1. Scopul studiului................................................................................. 43
V.2. Material si metoda .............................................................................. 43
V.3. Rezultate............................................................................................. 48
V.4. Discuii ............................................................................................... 50
V.5. Concluzii ............................................................................................ 51
CAPITOLUL VI
ABORDAREA TERAPEUTIC A PARODONTOPATIEI
MARGINALE CRONICE N FORMELE MEDII SPRE
AVANSATE. NOI POSIBILITI I LIMITE TERAPEUTICE........................... 52
VI.1. Scopul studiului................................................................................. 52
VI.2. Material i metod............................................................................. 52
V.3. Rezultate............................................................................................. 55
VI.4. Discuii .............................................................................................. 57
VI.5. Concluzii ........................................................................................... 58
CONCLUZII GENERALE ..................................................................... 59
NOTA DE ORIGINALITATE................................................................ 63
APLICAII PRACTICE ALE TEZEI
BIBLIOGRAFIE SELECTIV .............................................................. 65
2 3
INTRODUCERE
mbolnvirea esuturilor parodontale a fost semnalat din cele mai vechi
timpuri, devenind astzi printre cele mai frecvente boli ale organismului uman,
rspndit n toate zonele lumii, afectnd fr deosebire de sex sau arie geografic,
toate vrstele.
Dei cunoscut din vechime, mrturie stnd maxilarele ancestrale din
coleciile antropologice, interpretarea tiinific a patologiei parodontale s-a fcut
destul de recent, de pe la mijlocul sec.XIX i continu pan n prezent, bazat pe
dezvoltarea tiinelor fundamentale din domeniul medicinii.
Se tie acum cu certitudine c parodontitele marginale sunt iniiate mai nti
sub forma de gingivite, de ctre bacterii specifice, predominant anaerobi Gram-
negativi, ce activeaz mecanisme tisulare ce produc o serie de modificri inflamatorii
i imunologice, ducnd n final la distrugerea esuturilor parodontale. Deci prezena
bacteriilor este esenial pentru iniierea acestor procese, a cror desfurare depinde
apoi de caracteristicile individuale privind posibilitile de rspuns ale esuturilor
gazd.
De-a lungul timpului numeroase interpretri, uneori divergente, au fost
elaborate, descriind variate cauze ca fiind la baza declanrii bolii parodontale.
Pe msur ce conceptele privind etio-patogeneza parodontopatiilor au
evoluat, noi forme de manifestare clinic au fost descrise, ca fcnd parte din
mbolnvirile parodontale.
Desigur, datele furnizate de investigaiile histopatologice au stat la baza
noilor interpretri elaborate n aceast privin i putem afirma acum c noua
disciplin medical aprut n ultimul timp, imunologia, a schimbat radical datele
problemei.
Instalarea bolii se desfoar insidios, iar evoluia este de lung durat, fr o
simptomatologie manifest, ceea ce face ca n lipsa durerii pacienii s se prezinte la
medic n faze avansate, cu leziuni profunde, care sunt mult mai greu de tratat i cu mai
mici anse de a se produce o restitutio ad integrum . Din aceast cauz eforturile
lumii medicale se fac n direcia prevenirii sau depistrii precoce a bolii, cnd ansele
de vindecare sunt mult crescute.
Dezvoltarea imunologiei a adus date extrem de preioase n nelegerea etapelor
prin care se desfoar o inflamaie la nivelul esuturilor parodontale i a modului de
reacie diferit a fiecrui organism la agresiunea bacterian, cu caracteristici genetic
determinate.
Recent, numeroase studii scot n eviden rolul unor factori de risc cum ar fi
obiceiul de a fuma i de asemenea stresul n evoluia unei parodontite marginale, cu
implicaii asupra elementelor de aprare i n special al neutrofilelor a cror
funcionalitate este diminuat n prezena acestor factori, sau a eliberrii unor
neuropeptide senzoriale cu rol n reparaia esuturilor.
 Diagnosticul parodontopatiilor se poate pune pe baza semnelor clinice, dar,
astzi, examenele radiologice i alte examene complementare sunt necesare pentru a
putea aprecia complexitatea manifestrilor patologice din boala parodontal
Asocierea examenului clinic cu cel radiografic rmne ns elementul
principal de stabilire a diagnosticului i a planului de tratament, care a nregistrat
progrese remarcabile n ultimul timp, datorit apariiei unor metode chirurgicale, a
unor tehnici i materiale cu rol biostimulator, care permit practicianului s obin
rezultate nesperate, de neimaginat cu mai mult timp n urm i care aduc o und de
speran i ncredere n lupta cu factorii cauzatori ai mbonvirilor parodontale.
Tratamentul chirurgical trebuie considerat doar ca etap terapeutic n
tratamentul complex al parodontopatiilor marginale cronice. Dei exist mai multe
tehnici bine teoretizate care definesc terapia chirurgical parodontal, ideea de baz a
tratamentului este de a cura efectiv suprafeele radiculare afectate i a nltura
factorul etiologic reprezentat de placa bacterian i suportul acesteia (tartrul dentar),
dnd astfel posibilitatea organismului s ncline balana n favoarea mecanismelor de
aprare i regenerare a esuturilor alterate. De aceea, pe lng terapeutica general
care urmrete corectarea deficienelor organice sau funcionale generale cu rsunet
asupra parodontiului marginal, metodele chirurgicale este necesar sa fie precedate si
continuate prin tratamente locale, care sa nlture factorii iritativi mecanici sau
infecioi, ndeosebi s nlture tulburrile funcionale cu rol in etiologia
parodontopatiilor.
Desigur, exist i aici, ca n orice boal, posibiliti i limite ale terapiei.
Medicina dentar actual si ndeosebi parodontologia, are n vedere n ultim
instan conservarea capitalului osos, ca ultim frontier a terapiei parodontale. Daca
pn n urm cu civa ani scopul parodontologiei era acela de a trata si menine pe
arcad cu orice pre uniile dentoparodontale afectate, astzi se merge pe ideea
renunrii la compromisuri n faza final de parodontopatie i pstrarea i
mbuntirea capitalului osos, condiie de maxim importan n vederea implantrii. cercetrilor ntreprinse n toate ramurile medicinii, dar i n tiin, n general.
Vremea tratamentelor eroice n care se ncerca imposibilul prin lupta cu
inevitabilul a trecut. La fel i vremea tratamentelor superficiale sau de expectativ,
n care se ateptau consecinele majore ale PMC, nainte de a fi luat o decizie corect,
radical. Astzi nu avem nevoie de ateptarea acestor efecte ce aduc grave prejudicii
pacientului pentru a interveni n evoluia binecunoscut a maladiei parodontale.
Ne sunt astfel, binecunoscute situaiile n care, cu ani n urm s-a neglijat sau
s-a tratat superficial o maladie parodontal sau chiar s-a ncercat un tratament n
situaiile n care limita de tratament a fost depit, iar finalitatea a fost un dezastru
pentru pacient, tradus prin handicapul de a nu mai avea o creast osoas care sa
suporte aplicarea unor proteze totale sau pariale.
Aceeai problem se ridic i n situaiile n care de pe urma unor tratamente
nereuite se ajunge la astfel de situaii care fac foarte greu, dac nu chiar imposibil
implantarea. i fac referire aici la atrofiile severe de creast alveolar, att n sens
vertical ct i orizontal.
Personal, dup o experien de peste zece ani n medicina dentar, consider
c instalarea prematur a edentaiei ntinse sau mai ru, totale, este un adevrat
4 5
handicap n ceea ce privete integritatea i buna funcionare a oricrui individ, cu
nimic mai prejos dect alte afeciuni motorii, tulburri de vedere sau alterarea oricror
alte funcii organice, cu att mai grav cu ct atrofia osoas este mai sever. Exist
situaii n aceast ramur a medicinii n care nici tehnicile cele mai avansate nu
reuesc s corecteze pierderile mari de substan osoas i s redea intr-un mod
satisfctor funciile pierdute, situaii n care n mod surprinztor funcia fizionomic
ajunge s primeze n faa celei masticatorii!
Faza incipient a PMC ar trebui s fie un semnal de alarm att pentru medic,
ct i pentru pacient i, din punctul meu de vedere, ar trebui ncadrat la capitolul
urgene n medicina dentar, datorit consecinelor mutilante pe care le are.
Atitudini de genul sa mai ateptm, s vedem cum evolueaz, revenii
peste 1 an, etc. ar trebui uitate sau chiar mai ru, criticate. Boala parodontal impune
msuri terapeutice de urgen. E ca i cum am descoperi o tumor i am rmne n
expectativ, n apariia unui miracol.
n acest sens, prin cercetrile ntreprinse n cadrul acestei lucrri, vom ncerca
s aducem, prin rezultatele obinute, o serie de dovezi n sprijinul celor afirmate i s
contribuim n oarecare msur la mbuntirea performanelor n terapia parodontal.
CAPITOLUL I
MOTIVAIA I OBIECTIVELE STUDIULUI
Medicina Dentar a cunoscut pe parcursul timpului o ampl dezvoltare,
afirmndu-se ca o important ramur medical, cu larg implicare n asigurarea
sntii publice. Progresele realizate n acest domeniu se bazeaz pe rezultatele
Din momentul n care dinii apar pe arcade i pn la sfritul vieii unui
individ, asupra complexului dento-alveolar se exercit o multitudine de influene ale
unor factori externi, mai mult sau mai puin agresivi, care au ca rspuns o reacie a
esuturilor componente, ce se manifest printr-o serie de modificri structurale i
funcionale, foarte diverse.
Referitor la cele care intereseaz parodoniul, acestea constituie o problem
major cu care se confrunt medicul dentist, cu o frecven mare n rndul populaiei,
cuprinznd variate manifestri ce se constituie n mai multe entiti clinice, n funcie
de vrsta de instalare a bolii, de puterea de reacie a organismului, de extinderea
leziunilor, de microorganismele care acioneaz i muli ali factori, care pot influena
evoluia manifestrilor patologice.
Parodontopatiile sunt afeciuni ale parodoniului marginal, caracterizate prin
distrucia progresiv a sistemului de susinere a dinilor, format din cement radicular,
ligamente parodontale, os alveolar i gingie. Fr un tratament instituit la timp, boala
evolueaz prin mobilizarea, interspaierea i pierderea capacitii funcionale a
dinilor, care, n final, sunt expulzai spontan sau extrai, din cauza complicaiilor
dureroase sau a tulburrilor funcionale.
Tabloul clinic al parodontopatiei marginale cronice n forma avansat se
traduce prin pungi parodontale de adncime mare (6-8 mm), mobilitate de gradul doi
spre trei, pierdere de ataament clinic, creterea indicilor de sngerare , indicelui de
plac, indicelui CPITN. La inspecie se observ inflamaia accentuat a parodoniului,
lipsa unor uniti dento-parodontale, deplasri dentare, tartru i halen specific. La
palparea cu sonda dentar se poate decela mobilitatea accentuat a dinilor, de multe
ori pacientul micnd dinii cu limba, spre a ajuta medicul n punerea diagnosticului i
luarea unor decizii terapeutice.
Tratamentul parodontal este complex, att local ct i general, diversificat n
sensul aciunii sale asupra tuturor factorilor etiologici implicai.Trebuie s fie intensiv,
instituit precoce i n acelai timp profilactic pentru a preveni agravarea strii
lezionale i apariia complicaiilor. Reuita depinde de depistarea bolnavilor n stadii
incipiente i de eliminarea prin mijloace locale i generale a unui numr ct mai mare
de factori etiologici.
Prin studiile de fa, am ncercat s facem o evaluare a metodelor de tratament
n boala parodontal, plecnd de la analize clinice i paraclinice (histopatologice,
microbiologice, enzimologice i radiologice) ale unor cazuri de parodontit marginal
cronic i s stabilim criterii de eficien n eradicarea acestei entiti patologice, dar i
limite ale terapiei parodontale.
Metodele de investigare statistic au completat, sper eu ntr-un mod fericit,
aceste eforturi.
OBIECTIVELE CERCETRII
Prin cercetrile ntreprinse n acest studiu am urmrit evidenierea
manifestrilor patologice n diferite stadii de evoluie a bolii parodontale, a
eventualelor cauze care au dus la apariia modificrilor structurale ale esuturilor
parodontale, cu accent pe apariia pungilor parodontale i apoi tratamentul acestora, cu
monitorizarea n timp a rezultatelor.
Subiectul tezei se nscrie pe o linie intens mediatizat pe plan internaional,
cuprinznd aspectele managementului i ale eficienei terapiei pungilor parodontale.
Materialul clinic de studiu prospectiv i retrospectiv este reprezentat de un
numr de 487 cazuri de persoane cu vrst cuprins ntre 25 - 78 ani.
Lucrarea de fa i propune s analizeze eficiena terapiei pungilor parodontale
la un lot de 487 de pacieni prezentai la cabinetul Viadent, bazndu-se pe analiza
retrospectiv a foilor de observaie, a radiografiilor i pe urmrirea clinic a evoluiei
pacienilor.
n acest sens, lucrarea cuprinde segmente ale cercetrii, n colaborare cu alte
discipline, fiecare urmrind scopul final, acela de a evidenia posibilitile tratare a
parodontopatiei marginale cronice.
S-a urmrit astfel etapizarea cercetrilor pe urmtoarele criterii:
1. Investigaii clinico-statistice la pacieni cu parodontite marginale cronice n
diferite stadii de evoluie;
2. Cercetarea microbiologic a pungilor parodontale n diverse situaii clinice;
6 7
3. Investigaii histo-patologice i enzimologice ale unor cazuri cu pungi osoase
parodontale;
4. Aplicarea unor metode de tratament (conservator, medicamentos, chirurgical),
monitorizarea pe termen lung a pacienilor tratai i comparaii ntre metodele
utilizate;
5. Aplicarea unor tehnici de refacere a structurilor osoase parodontale prin tehnici
bioregenerative i urmrirea rezultatelor;
6. Aplicarea unor tehnici de implantare i studierea acestora ca metod
alternativ de tratament n formele medii i avansate ale parodontopatiei
marginale cronice.
CAPITOLUL II
INVESTIGAII CLINICE N PARODONIUL
ADULTULUI
II.1. Introducere
n investigarea pacienilor, am pornit de la premisa, justificat de acest studiu,
c fiecare caz din cadrul larg al bolilor parondontale reprezint o realitate clinico-
radiologic i etiologic particular, prin frecven i evoluie (mai ales prin prisma
complicaiilor) .
De aici rezult importana pe care studiul o acord managementului, depistrii
precoce, utilizrii cu maxim eficien a celor mai discrete manifestri clinice, deseori
nespecifice, pentru formularea diagnosticului de prezumie, confirmarea sa radiologic
i etiologic fiind foarte important pentru instituirea precoce a msurilor terapeutice.
n urma acestor constatri, putem afirma c boala parodontal reprezint un
fenomen morbid, cu evoluie lent, cronic i distructiv, produs de o gam larg de
microorganisme coninute n placa bacterian, la care se adaug influena unor variai
factori de risc, cum ar fi unele afeciuni sistemice, n special diabetul i bolile
sangvine, imunologice, dar i alte maladii generale, apoi fumatul, stresul, o anumit
predispoziie genetic i ali factori mai puin importani, dar care pot influena
evoluia bolii.
II.2. MATERIAL I METOD
Investigaiile au fost realizate pe un lot de 70 de pacieni aduli, cu vrste
ntre 25 i 78 de ani, de ambele sexe, ce solicitau intervenii stomatologice n vederea
ameliorrii strii parodontale afectate, avnd diferite stadii de evoluie, de la moderate
la severe. La acetia sau fcut examene clinice minuioase, consemnndu-se att
starea de igien oglindit prin indicele de plac colorat, gradul de inflamaie
gingival estimat prin indicele de sngerare, ct i gradul de afectare parodontal, prin
indicele CPITN.
 Au mai fost nregistrate recesiunea gingival i profunzimea pungii P.V., n vrst de 28 de ani, se prezint la consultaie pentru senzaia de prurit
parodontale la sondaj. gingival i pentru sngerri provocate n timpul masticaiei i spontane, n timpul
Pentru interpretarea corect a datelor, au fost luai n studiu i 20 de pacieni fr nopii. La examenul clinic s-a observat o modificare de culoare spre rou mai intens i
probleme parodontale, care au constituit lotul martor. de asemenea, de volum a gingiei papilare i marginale, mai accentuate la nivelul
Ne-am orientat i spre depistarea unor factori sistemici manifeti, motiv premolarilor i molarilor mandibulari, precum i la frontali, la ambele maxilare
pentru care pacienilor luai n studiu li s-au fcut examene de rutin, clinice i de (Fig.II.1)
laborator, pentru depistarea unor maladii generale i investigaii familiale, pentru La palparea cu sonda se produce o sngerare abundent, iar sondajul parodontal arat
depistarea unor factori genetici evideni. Totodat, s-a cutat a se pune n valoare o uoar cretere a profunzimii anului gingival n zonele amintite, cu deosebire
corelarea datelor clinice, cu o serie de ali factori de risc, cu rol presupus n apariia i vestibular i interdentar. Aceast cretere n profunzime a sulcusului crevicular s-a
dezvoltarea parodontitelor, cum ar fi obiceiul de a fuma, stresul sau chiar unele produs ca urmare a mririi de volum a gingiei i nu din cauza migrrii epiteliului de
obiceiuri alimentare, sau de igien oral. jonciune.
Pacienii au fost mprii n loturi separate, de brbai i femei, fiecare cu Analiznd cauzele locale ale producerii acestei inflamaii gingivale, se poate constata
subgrupe de fumtori i nefumtori, la care au fost specificai indicii mai sus amintii. o depunere de plac bacterian mai accentuat n zonele laterale, unde exist i cteva
Aceste date statistice au fost analizate apoi prin calcule matematice, conform anumitor reconstituiri incorecte care favorizeaz retenia acesteia. Se poate observa c igiena
teste, pentru observarea variaiilor valorilor stabilite. oral este deficitar, fapt relevat i prin indicele de plac colorat care arat valori
II.3. EXAMENE CLINICO-RADIOLOGICE PARODONTALE destul de crescute mai ales n zonele amintite i un nceput de depunere de tartru.
Pornind de la aspectul de ansamblu al parodoniului de nveli, incluznd
culoarea, consistena, volumul, textura, sngerarea la atingere sau spontan a celor trei
zone topografice gingivale i anume gingia marginal, papilar i ataat, ne-am
orientat spre zonele afectate unde am cutat, ca prin sondajul parodontal s precizm,
prin msurare exact, care este nivelul inseriei epiteliului de jonciune i deci
profunzimea sulcusului gingival sau eventual a pungii parodontale pe toate cele 4 fee
ale dinilor, att la arcada dentar maxilar, ct i la cea mandibular.
Datele obinute au fost nregistrate pe fie speciale, care ne-au permis
evidenierea grafic a situaiei ntlnite, la care s-a adugat prezena plcii i a
tartrului, precum i gradul de sngerare spontan sau provocat i mobilitatea dentar.
S-a notat indicele de plac, modificat dup Silness i Loe (PI) ,indicele de sngerare Fig.II.1 P.V. 28 ani, gingivit generalizat
papilar (PBI) i indicele parodontal comunitar i de necesiti de tratament (CPITN).
Evaluarea s-a fcut considernd valoarea cea mai mare gsit la nivelul INDICELE DE PLAC (PI). Valoarea indicelui de plac global (pentru
fiecrui sextant. Deoarece acest indice nu nregistreaz recesiunea parodontal i nu ambele arcade) rezultat, este de 60 %. Valoarea a fost obinut prin formula: numrul
apreciaz cu exactitate profunzimea pungii parodontale, am adugat msurtoarea suprafeelor cu plac mprit la numrul total al dinilor, nmulit cu 4, iar rezultatul
acestor dou elemente ce ntregesc imaginea de ansamblu a afectrii parodontale. nmulit cu 100.
Calculul s-a fcut n milimetri, cu ajutorul sondei parodontale, calibrate. Acest aspect este suficient pentru a concluziona c msurile de igien
Detalii de mare utilitate au fost obinute prin examene ortopantomografice imperfecte i insuficiente au determinat acumularea de plac, iar microorganismele
sau acolo unde anumite detalii erau necesare a fi precizate, prin radiografii intraorale acesteia au declanat inflamaia gingival.
retroalveolare. Aceste examene au fost absolut necesare pentru a completa datele
clinice i mai ales a evidenia modificrile din profunzimea periodoniului
nconjurtor rdcinii dintelui afectat, elemente ce au stat la baza stabilirii unui
diagnostic ct mai exact.
II.4. REZULTATE
Pentru exemplificarea modului n care au fost fcute examinrile, voi
prezenta n cele ce urmeaz, cteva din cazurile mai reprezentative din lotul investigat
n diverse stadii de evoluie.
Fig.II.2 Indicele de plac

8 9
 INDICELE DE SNGERARE (SBI): Valoarea indicelui de sngerare
calculat pe fiecare fa a dintelui, apoi global, a fost n medie de 60 %.
Calcularea indicelui de sngerare s-a fcut mprind numrul suprafeelor cu
sngerare, la numrul total de suprafee examinate i multiplicat cu 100 [158].
Fig.II.3 Indicele de sngerare
INDICELE GINGIVAL (GI) a fost calculat dnd anumite valori de la 0 la 3
pentru fiecare zon gingival (VMLD), n funcie de gravitatea inflamaiei, se adun
valorile i se mparte la 4, obinnd astfel valoarea unui situs. Adunate apoi valorile
acestora i mprit la numrul dinilor se poate obine valoarea uneia sau a ambelor (microangiopatii), scade rezistena structurilor parodontale la infecie, cu consecine
arcade. n cazul nostru, valoarea total a fost de 1,3.
Investigaiile privind starea general sau a altor factori externi care ar putea
colabora la mbolnvirea gingiei au fost negative.
Examenul ortopantomografic scoate n eviden o discret modificare a osului
alveolar al arcadei mandibulare, mai pregnant la nivelul molarilor.
Fig.II.4 Ortopantomografia aspect de os apropiat de normal
Diagnosticul pozitiv, rezultat n urma investigaiilor efectuate, n care au fost
luate n calcul culoarea gingiei, structura suprafeei, conturul, textura, profunzimea
sulcusului gingival la sondaj, tendina de sngerare, a fost de parodontit cronic n
stadiul incipient, la nivelul molarilor mandibulari, avnd tendina de formare a unor
pungi parodontale.
10
Fig.II.5.
II.5. DISCUII
Diabetul neechilibrat, prin hiperglicemie, acidoz, tulburri vasculare
grave n ceea ce privete evoluia bolii. Prezena crescut a zahrului n esuturile
orale favorizeaz dezvoltarea microorganismelor i deci procesul inflamator. Acidoza
provoac osteoporoza alveolar, liz osoas cu apariia de pungi pioreice i cu
mobilitate crescut a dinilor.
Ultimele date din literatura de specialitate arat c n diabet se produce o alterare mai
mult sau mai puin grav a funciei neutrofilelor, fapt ce poate fi luat n calcul i
considerat ca responsabil de distrucia accentuat a esuturilor parodontale la diabeticii
neechilibrai [44], fapt confirmat i de starea parodontal a pacientului nostru.
Aspectul gingiei, cu hipercreterile gingivale manifeste n anumite zone, sunt urmarea
tulburrilor sistemului vascular caracteristice diabetului, dar probabil i a unei
susceptibiliti genetic transmise fibroblatilor, la fenomenele inflamatorii.
Probele luate att pentru analizele biochimice (enzimologice), ct i pentru cele
histopatologice sunt analizate n capitolele respective, dar aspectele evideniate clinic
sunt patognomonice pentru forma de manifestare a mbolnvirii parodontale.
Investigaiile noastre clinice au vizat n primul rnd stabilirea unui diagnostic corect al
mbolnvirii parodontale, potrivit semnelor patognomonice puse n eviden, dar i
realizarea unor corelaii ntre anumii factori de risc ntlnii i gravitatea leziunilor
depistate la pacienii de ambele sexe, precum i la un lot de pacieni considerai
sntoi din punct de vedere parodontal, luai drept martor.
n acest scop, cei 70 de parodontopatici au fost mprii n dou grupe, cuprinznd n
prima 32 de femei, iar n a doua 38 de brbai i pe de alt parte, o grup de 20 de
pacieni fr leziuni parodontale constituind lotul martor.
Din discuiile purtate cu pacienii am ncercat s scoatem n eviden eventualele
influene ce le-ar putea exercita unii factori de risc mai des ntlnii n practica
curent.
11
Problematica factorilor de risc n parodontopatii s-a extins foarte mult n ultimul timp Dei n grupul femeilor factorii sistemici sunt prezeni ntr-un numr crescut
i numeroase cercetri au fost ntreprinse, pentru a putea stabili cu date certe influena fa de brbai, acetia din urm sunt supui n mai mare msur influenei fumatului
acestora n patogeneza parodontopatiilor. i stresului. Leziunile parodontale fiind mai reduse ca gravitate la femei, interpretm
Din investigaiile noastre au reieit o serie de date pe care le vom discuta, cutnd s aceast situaie ca fiind mai accentuat dependent de fumat i stres i mai puin de
aducem argumente i pe baza unor studii statistice pe care le-am realizat mpreun cu factorii sistemici la care femeile au totui un procentaj mai ridicat.
disciplina de Biostatistic a UMF Iai. Nu toi factorii sistemici au influen direct asupra parodoniului, i chiar n
Observm c fa de lotul martor, att grupul brbailor, ct i cel al femeilor prezena acestora, acolo unde igiena oral este bun, parodoniul se poate pstra n
prezint o frecven crescut a unor factori sistemici, din care cu deosebire au fost stare ct mai apropiat de normal.
evideniate diabetul, bolile sangvine (neutropenii n special), unele medicaii (cele ce Analiza profunzimii pungii parodontale n funcie de sexul pacienilor a
produc hipercreteri gingivale cum ar fi ciclosporina A, blocantele canalelor de calciu, evideniat diferene semnificative ntre cele dou grupe de pacieni valorile medii la
hidantoina, cortizonicele, etc). pacienii de sex masculin fiind semnificativ mai mari comparativ cu cele ale
Se remarc de asemenea faptul, c dei n grupul femeilor factorii sistemici sunt pacienilor de sex feminin (F=4.96, p=0.02505, 95%CI).
prezeni ntr-un numr crescut fa de brbai, acetia din urm sunt supui n mai Toate aceste investigaii demonstreaz faptul c manifestrile patologice din
mare msur influenei fumatului i stresului. Leziunile parodontale fiind mai reduse boala parodontal pot prezenta aspecte foarte variate, influenate fiind de o
ca gravitate la femei, interpretm aceast situaie ca fiind mai accentuat dependent de multitudine de factori care pot fi ntalnii n legtur cu organismul uman. In acest
fumat i stres i mai puin de factorii sistemici la care femeile au totui un procentaj sens amintim o anumit motenire genetic, puterea de reacie a fiecrui individ,
mai ridicat. Trebuie s deschidem aici o parantez i s precizm c nu toi factorii diverse boli sistemice, conformaia arcadelor dentare, starea de igiena oral, stresul,
sistemici au influen direct asupra parodoniului, i chiar n prezena acestora, acolo obiceiul de a fuma i alte cauze, care nsumate peste aciunea factorilor bacterieni pot
unde igiena oral este bun, parodoniul se poate pstra n stare ct mai apropiat de duce la modificrile structurilor parodontale, cunoscute ca parodontopatii.
normal. De la aceast concluzie se delimiteaz neutropenia sau alte afeciuni sanguine, Rezultate ale cercetrilor realizate de ctre oamenii de tiin n ultimul timp
care n mod cert favorizeaz evoluii dramatice ale parodontopatiei, chiar n contextul au avut drept urmare nelegerea mai profund a fenomenelor patologice de la acest
unei igiene orale susinute. nivel i elaborarea unor strategii tot mai eficiente de management n boala
Grupul martor a cuprins i fumtori i prezene ale unor factori sistemici, dar n parodontala.
proporii mai mici, n schimb factorul stres este prezent n proporie sensibil apropiat
de cea a femeilor, ceea ce ne ndreptete s presupunem c att fumatul ct i stresul
nu sunt factori determinani, ci numai agravani, pe fondul unei parodontopatii deja CAPITOLUL III
instalate.
n urma aplicrii testului Newman-Keuls putem spune c n cazul brbailor
valorile indicelui de plac nu prezint modificri importante (p=0.102, p>>0.05) la PUNGA PARODONTAL INVESTIGAII
brbaii fumtori fa de brbaii nefumtori. Diferene nesemnificative ntre valorile DE LABORATOR
indicelui de plac se menin i ntre pacienii din lotul martor fumtori fa de
nefumtori (p=0.404) i ntre femeile nefumtoare fa de lotul martor
(fumtor/nefumtor), (p=0.404, p=0.137). n celelalte cazuri diferenele sunt Investigaiile noastre de laborator s-au orientat n trei direcii pe care le-am
semnificativ statistice (p<<0.05). considerat utile att n stabilirea diagnosticului corect, ct i n conceperea unui plan
de tratament ct mai eficient. Acestea s-au desfurat att n zona realizrii unor
II. 6. CONCLUZII examene bacteriologice, n cea a unor cercetri de morfopatologie, ct i n direcia
Profunzimea pungii este influenat moderat de vrsta pacienilor, unor sondri enzimologice.
coeficientul de corelaie indic o legtur moderat ntre vrst i profunzimea pungii
(r=0.4753). III.1. INVESTIGAII BACTERIOLOGICE N PUNGILE
Dup cum se poate observa, acest studiu statistic demonstreaz indubitabil c PARODONTALE
toate corelrile fcute ntre obiceiul de a fuma i valorile indicilor parodontali n evoluia bolii parodontale de la o simpl gingivit, la o parodontit
investigai, duc la concluzia ferm, c exist o influen negativ cert a acestui profund i complex, afeciunea trece prin mai multe etape, n care se produc
obicei, asupra strii structurilor parodontale afectate sau neafectate de boala modificri caracteristice ale esuturilor componente, sub influena nefast a diverselor
parodontal, deci fumatul este un factor agravant. tipuri de microorganisme existente n placa bacterian, prezente pe arcadele dentare.
12 13
 Astfel, n etiologia bolii parodontale sunt implicate specii specifice ale unor In acest scop, pacienilor li s-a recoltat flora microbian din pungile
bacterii considerate patogeni parodontali. Bacteriile care ndeplinesc cele mai multe parodontale n cadrul cabinetului Viadent, cu conuri de hrtie sterile.
din criteriile de patogeni parodontali izolate cel mai frecvent din leziunile parodontale Fiecrui pacient i s-au prelevat probe n trei stadii diferite:
sunt n principal specii Gram-negative ca: Actinobacillus actinomycetemcomitans, - iniial, n momentul depistrii pungilor parodontale
Bacteroides forsythus, Campylobacter rectus, Fusobacterium nucleatum, Prevotella - imediat dup terapia mecanic iniial, reprezentat de detartraj-surfasaj n
intermedia, Porphyromonas gingivalis, Peptostreptococcus micros, Treponema sp., asociere cu irigani de tipul clorhexidinei 0,2%
Eikenella corrodens, Streptoccocus intermedius si spirochete .
Alturi de bacterii, n placa bacteriana exist i microorganisme non-
bacteriene, ntre care specii de Mycoplasma, protozoare, virusuri, fungi.
Se impune astfel o depistare precoce a indivizilor cu risc, avnd n vedere c
parodontita, poate aprea la vrste tinere, evolund uneori cu pierderi rapide i severe
ale esuturilor parodontale.
Pentru efectuarea investigaiilor microbiologice, am urmrit completarea
datelor avute la dispoziie, in vederea punerii unui diagnostic ct mai corect al
pacienilor din loturile studiate. n primul rnd s-a urmrit evidenierea bacteriilor
mai des ntlnite in parodontopatii, cum ar fi Actinobacillus actinomycetemcomitans i Fig. III.I.2. Irigaia pungii parodontale cu clorhexidin
Porfiromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Streptocousa intermedius, precum i
a altor microorganisme. - imediat n aceeai edin cu prelevarea anterioar, dar dup aplicarea unei metode
III.1.1. SCOPUL STUDIULUI personale de antiseptizare care a constat n introducerea n punga de control a unor
A fost acela de a stabili compoziia i proporia speciilor microbiene din placa pivoi de fibr de sticl expui la radiaia ultraviolet a lmpii de fotopolimerizare,
dentar asociat pungilor parodontale i de a observa variaia compoziiei florei timp de 60 de secunde i n trei secvene succesive.
bacteriene din aceste nie n raport cu cteva metode de antiseptizare folosite, una
dintre aceste metode fiind de concepie proprie, adaptat dup un sistem relativ
asemntor deja implementat pe pia (sistemul Periowave)
Metoda personal de antiseptizare a constat n transmiterea razelor radiaiei
ultraviolete (unde UV pulsate) n interiorul pungilor parodontale.
III.1.2. MATERIAL I METOD
Investigaiile ntreprinse au urmrit evidenierea prezenei microorganismelor
cuprinse n flora prezent la un lot de 20 de pacieni selecionai, cu vrste ntre 38 i
70 de ani, 12 brbai i 8 femei, care prezentau diferite grade n afectarea parodontal,
cu prezena pungilor parodontale si care nu au suferit nici un fel de tratament nainte Fig. III.I.3. Aplicarea pivoilor din fibra de sticl n interiorul pungilor parodontale
de examenul clinic. S-a urmrit stabilirea unui diagnostic corect, bazat i pe examene i activarea lmpii de fotopolimerizare
radiologice dento-alveolare. In final s-a realizat si cel bacteriologic, prin care s-a
urmrit punerea n eviden a compoziiei florei bacteriene existente. n patru cazuri s-au nregistrat chiar cte dou probe de la acelai pacient din
pungi parodontale diferite, bineneles n fiecare etap a antiseptizrii. Au rezultat n
final 24 x 3=72 de probe. Acestea au fost transportate n cel mai scurt timp la un
laborator ntr-un tub cu mediul lichid reductor, pentru asigurarea viabilitii
bacteriilor anaerobe i microaerobe (fig.III.I.4). Radiaiile ultraviolete sunt radiaii
electromagnetice cu o lungime de und mai scurt dect lumina vizibil, dar mai lung
dect razele X (lungime de und 10-400 nm). Acestea sunt compuse din 3
componente: UVA, UVB i UVC. Radiaiile UV determin o reacie fotochimic cu
ADN-ul pentru a preveni proliferarea celulelor, rezultnd n exterminarea
Fig. III.I.1. Prelevarea florei microbiene din pungile parodontale microorganismelor nedorite. Fiecare astfel de microorganism este sensibil la radiaii.

14 15
Sensibilitatea lor afecteaz nu numai specia, dar de asemenea starea lor fizic i
proprietile din jur.

Fig. III.I.5. Frotiu colorat Gram: flora mixta. Prezente celule levurice.

3.Pe plcile cu agar-snge incubate n aerob, la 37 grade Celsius, am remarcat

Fig.III.I.4. Mediul reductor de transport al probelor
n general cultura microbian mixta, moderata, cu prezenta atat a florei Gram pozitive
cat si Gram negative , precum si prezenta levurilor (Candida sp.)
Razele ultraviolete acioneaz direct asupra microorganismelor, realiznd
coagularea proteinelor citoplasmatice, acionnd inclusiv asupra germenilor anaerobi
i a virusurilor.
n studiul nostru, am folosit lampa de fotopolimerizare cu lumin UV, de
intensitate mare (30mW/cm2), unde pulsate.
Dup centrifugarea probelor 20` (3000 rpm), supernatantul a fost ndeprtat iar
din sediment s-au realizat preparate microscopice colorate Gram i nsmnrile pe
medii solide cu adaos de 5% snge de berbec. Pentru flora aerob i facultativ s-a
utilizat agar Columbia (bio Merieux) iar pentru flora anaerob agar Schaedler cu
supliment selectiv (vancomicin i acid nalidixic).
Fig. III.I.6. Subculturi de Candida albicans
III.1.3. REZULTATE Pentru 15 probe (62,50%) din totalul de 24 de pungi examinate, am nregistrat
1.Pe frotiurile colorate panoptic, s-a observat prezena celulelor inflamatorii un scor de cretere de +1 .
n toate probele provenite de la pacienii examinai. Au fost nregistrate variaii ale Restul de 9 probe (37,50%) au avut scorul de cretere mai mic de 1, fiind
intensitii reaciei inflamatorii precum i ale tipurilor de celule inflamatorii prezente prezente 5-10 colonii n aria de descrcare a produsului patologic.
predominant n prob, n funcie de pacientul investigat. Au fost difereniate 3 tipuri de colonii prezente pe geloza-snge:
Intensitatea reaciei inflamatorii a fost apreciat prin examinarea a 100 de 1) colonii mici-1 mm, cenuii, S, -hemolitice;
cmpuri i numrarea difereniat a tipurilor de celule inflamatorii. 2) colonii medii-2 mm, crem, S, nehemolitice;
Am constatat ca numrul de celule inflamatorii a variat n probele recoltate de 3) colonii mari- 3 mm, cenuii, S, nehemolitice.
la sub 10/100 cmpuri notat(+/-) la mai mult de 50 de elemente celulare nucleate la Dintre aceste tipuri de colonii, primele dou tipuri au fost evidente n toate cele
100 de cmpuri(+++). 24 de probe. Cel de-al treilea tip a fost descris doar la 4 probe.
La examenul citologic: a fost inregistrat reacie inflamatorie dominata de
limfocite la 4 pacieni, la 9 pacieni predominau polimorfonuclearele, iar ceilali 7
pacieni aveau o racie inflamatorie mixt.
2. Pe frotiurile colorate Gram am remarcat prezena, n toate probele
investigate, a bacililor Gram negativi cu morfologie variat, de la forme cocoide la
forme filamentoase.
Flora microbian mai include bacilli Gram pozitivi lungi, filamentoi, coci
Gram pozitivi, spirochete, rare celule levurice.
Fig. VII.I.7. Frotiu colorat Gram: coci Gram pozitiv dispui in gramezi.

16 17
 Frotiurile efectuate din cele trei tipuri de coloni au artat:
1) coci Gram pozitivi aezai n lanuri;
2) coci Gram pozitivi aezai n gramezi;
3) BGN scuri, groi, cu capetele rotunjite, aezai izolat sau n diplo.
4. Pe medii Schadler neselective incubate anaerob am remarcat flora
microbian abundent i foarte variat.
Am identificat patru tipuri de colonii:
colonii mici-1 mm, S, rotunde, albe, nehemolitice, cu scor de cretere + 4 la
probele de la 8 pacieni (72,72%) i +3 la probele de la 2 pacieni(18,18%).
colonii medii-2 mm, uor aplatizate, nepigmentate, hemolitice, cu scor de
cretere +3 n 50% din cazuri;
colonii medii- 2 mm, S, cenuii, cu contur regulat, nehemolitice, n probele de la
4 pacieni (36,36%).
Colonii mari-3 mm, R, alb-cenuiu cu contur regulat, nehemolitice, n probele de
la 2 pacieni.
Fig. III.I.8. Flora microbian mixt- se observ densitatea mare a bacteriilor.
Examenul microscopic pe frotiu corolat Gram efectuat din cele patru tipuri de
culturi, a artat apartenena acestor colonii urmtoarelor categorii microscopice:
tipul 1-coci Gram pozitivi aezai n mici grmezi i lanuri;
tipul 2-bacili Gram pozitivi scuri, destul de groi, cu capetele rotunjite,
aezai izolat sau n mici grmezi;
tipul 3-bacili Gram pozitivi lungi, filamentoi, dispui n reea;
tipul 4-BGN scuri, groi, cu capetele rotunjite.
5. Pe mediul Schadler selectiv dup incubare anaeroba timp de 7 zile, am remarcat
prezena predominant a patru tipuri de colonii:
colonii mici-1mm, in forma de cultur S, pigmentate in negru;
colonii medii-2mm, n forma de cultur S, pigmentate n brun;
colonii mari-3 mm, n forma de cultura S, cenuii, nehemolitice;
colonii mari-3mm, n forma de cultur S, cu aspect de ou prjit,maronii.
Examenul microscopic efectuat din aceste colonii a artat ca bacteriile izolate
aparin urmtoarelor categorii microscopice :
1.BGN foarte fini, uneori cu aspect cocoid, dispui izolat;
18
2.BGN scuri, cu aspect polimorf, incluznd forme coco-bacilare, aezai izolat
sau n pereche;
3.BGN mari, groi, cu capetele rotunjite, asezai izolat; alteori BGN lungi,
fini,uneori filamentoi.
Fig.III.I.9 Porphyromonas gingivalis: colonii medii, 2 mm, rotunde, lucioase,
n forma de cultur S, pigmentare n brun
6.Identificarea biochimic a bacteriilor anaerobe am realizat o cu ajutorul
galeriilor API: galeriile rapid ID 32 A pentru anaerobi i galerii API-NH (Neisseria-
Haemophilus) pentru A.actinomycetemcomitans.
n majoritatea cazurilor, rezultatele testelor biochimice nu au fost suficiente
pentru identificarea de certitudine maxim a speciei, dar, n general, au fost
satisfctoare pentru ncadrarea bacteriei n gen.
Coloniile bacteriilor anaerobe izolate pe mediul Schadler neselectiv aparin,
conform rezultatelor obinute testelor biochimice, urmtoarelor genuri/ specii
microbiene:
din coloniile mici (1 mm), rotunde, albe, cu ajutorul galeriilor API-NH s-a
evideniat prezena frecvent a Actinobacillus actinomycetemcomitans.
din coloniile medii i mari, au mai fost identificate Peptostreptococcus- cu
speciile P.magnus, P.micros, cqt i Eubacterium lentum, Actinomyces
naeslundii.
Coloniile aparinnd bacililor Gram negativi (BGN) cultivai pe mediul
Schadler selectiv au fost identificate cu ajutorul galeriilor rapid ID 32, ca aparinnd
urmtoarelor genuri de specii:
Porphyromonas gingivalis- specie identificat din coloniile medii, de 2 mm,
n form de cultur S, pigmentae n brun, n majoritatea cazurilor (n 19 din
cele 24 de probe). Testele biochimice atipice pentru grup nu ne surprind, fiind
cunoscut faptul c identificarea de certitudine a speciei, n cazul bacteriilor
anaerobe, este bazat pe gaz lichid-cromatografie, metoda care depisteaz
acizii grai volatili caracteristici fiecarei specii anaerobe;
Prevotella intermedia identificat n coloniile mici, n form de cultur S,
pigmentate n negru, n 9 din cele 11 cazuri n care au fost izolate aceste
colonii. n restul cazurilor au fost identificate i specii Prevotella
melaninogenica, Prevotella oralis, Prevotella bivia;
19
 Al treilea tip de colonii (mari, 3mm, n form de cultur S, cenuii,
nehemolitice) au fost identificate ca aparinnd genului Bacteroides :
Bacteroides forsythus (18 din cele 24 probe), Bacteroides ureolyticus ( n 8
probe), in restul probelor s-au mai identificat Bacteroides uniformis,
Bacteroides capillossus.
Coloniile mari, 3 mm, cu aspect de ou prjit, cu tendina de invadare a
mediului,(margini difuze) au fost identificate ca aparinnd speciei
Fusobacterium nucleatum.
n studiul nostru, microorganismele anaerobe s-au dovedit a fi sensibile la
Amoxicilin, Metronizadol, Rovamicin, Rifampicina, asociaii de antibiotice i
inhibitori de -lactamaze, Imipenem, Ticarcilin, Latamofex; fiecare antibiotic fiind
testat la dou concentraii critice i rezultatul fiind expresia absentei sau prezentei
creterii bacteriene n 24 de ore. Examenul citologic arat o diminuare uoar a
reaciei inflamatorii, cu meninerea tipului celular implicat. In urma testrii
microbiologice a prelevatelor, s-a constatat scderea att a numrului de colonii, ct i
a varietii de specii bacteriene implicate. Aciunea mecanic a detartrajului asociat
cu cea chimica a clorhexidinei, diminueaz considerabil nivelul colonizrii bacteriene
de la nivelul pungilor parodontale
III.1.4. DISCUII
n urma examinrii pe frotiuri colorate panoptic s-au nregistrat variaii ale
intensitii reaciei inflamatorii, precum i ale tuturor tipurilor de celule inflamatorii
prezente predominant n prob, n concordan cu gradul de activitate al leziunii
parodontale.
Majoritatea probelor prezentau o reacie inflamatorie mixt, prin prezena att
a polimorfonuclearelor ct i a limfocitelor.
Pe frotiuri colorate Gram n scopul vizualizrii principalelor categorii
microscopice, am remarcat prezena n toate probele investigate, a bacililor Gram
negativi cu morfologie variat, de la forme cocoide la forme filamentoase, ct i bacili
Gram pozitivi pleomorfi, coci Gram pozitivi, spirochete, celule levurice.
Pe plcile cu agar-snge incubate aerob am remarcat n general cultura
microbian mixta, moderat reprezentata.
20
Pe mediul Schadler neselectiv incubat anaerob s-a obinut flora microbian
abundent i foarte variat, iar examenul microscopic pe frotiu colorat Gram efectuat
din aceste colonii, a relevant coci i bacilli Gram pozitivi, bacilli Gram negativ
pleomorfi.
Pe mediul Schadler selectiv am observat prezena a patru tipuri de colonii, iar
examenul microscopic pe frotiu colorat Gram efectuat din aceste colonii sugereaz
prezena majoritar a bacililor Gram negativi foarte fini, cu aspect cocoid sau coco-
bacilar, uneori filamentoi.
Identificarea biochimic a microorganismelor izolate din pungile parodontale
ale pacienilor luai n studiu, a permis stabilirea speciilor sau, mai frecvent a genurilor
microbiene prezente n produsul patologic.
Principalele genuri identificate n pungile parodontale sunt: Porphyromonas,
Prevotella, Fusobacterium, Actinobacillu, Peptostreptococcus, Eubacterium,
Actinomyces.
Pentru genul Porphyromonas, diferenierea speciilor este foarte util pentru
acordarea semnificaiei clinice unui izolat din punga parodontal. De aceea,
majoritatea autorilor recomand utilizarea galeriilor rapid ID 32A cu mai multe teste
biochimice care permit identificarea speciei cu mai mult certitudine. Mai fidel este
identificarea prin cromatografie gazoas, bazat pe depistarea acizilor grai volatili
caracteristici fiecrei specii anaerobe(Moiton 1994).
n ceea ce privete sensibilitatea BGN anaerobi la diferite antibiotice,
rezultatele obinute sunt n concordan cu cele comunicate de ali cercettori.(Citron
i colaboratorii 1991). Rezistena anaerobilor la antibiotice -lactamice este semnalat
de mai muli ani i este n continu crestere, principalul mecanism fiind producerea de
enzime ce inactiveaz antibioticul.
Se asociaz frecvent i rezistena la Tetracicline i Cloramfenicol. Se impune
realizarea unor studii de supraveghere a emergenei rezistenei anaerobilor fa de
antibioticele considerate, pn nu de mult, ca universal valabile n infeciile produse
de aceste bacterii.
n studiul nostru, bacteriile anaerobe s-au dovedit a fi sensibile la Amoxicilin,
Metronizadol, Rifampicin, Rovamicin, asociaii de antibiotice i inhibitori de -
lactamaza, Imipenem, Ticarcilin, Latamoxef.
Rezultatele obinute la testarea anaerobilor la antibiotice trebuie s reprezinte
un semnal de alarm pentru medicii stomatologi, referitor la antibioterapia de prim
intenie a infeciilor acute sau cronice din sfera oro-maxilo-facial.
III.1.5. CONCLUZII
Detartrajul mecanic asociat cu antiseptizarea pungii parodontale, reduce
numarul speciilor bacteriene implicate precum si numarul de colonii ce cresc pe
mediile de cultura. Continuarea tratamentului cu radiatii ultraviolete prin utilizarea
lampii de fotopolimerizare, reduce si mai mult nivelul colonizarii sulcusului gingival
si al pungii parodontale, dovedindu-se eficiente in tratarea parodontitelor marginale.
Aplicarea razelor UV cu ajutorul lmpii de fotopolimerizare (intensitate de 30
mw/cm2, unde pulsate) i a pivoilor din fibr de sticl pe post de conductori ai
21
acestora este o metod suplimentar eficient de antiseptizare a pungilor parodontale, Fragmentele de esut osos prelevate bioptic au fost fixate n glutaraldehid,
la ndemna oricrui medic dentist. apoi decalcificate n EDTA 5% i prelucrate n vederea examinrii la microscopul
electronic i a examinrii unor seciuni semifine la microscopul Zeiss Axioscop.
III.2. INVESTIGAII PRIVIND MODIFICRILE OSOASE
N PUNGILE PARODONTALE III.2.2. Rezultate
Boala parodontal, considerat mult timp ca un simplu proces inflamator, s-a Examinrile efectuate au evideniat leziuni la nivelul osului alveolar sub
dovedit a avea un rol deosebit de complex n echilibrul fiziologic al ntregului forma de liz osoas, nsoite de procese de osteogenez, raport ce a variat n favoarea
organism, reprezentnd o entitate clinico-patologic frecvent n rndul populaiei unuia sau altuia din cele dou procese.
adulte n special. Att microscopia optic, ct i cea electronic au reuit s pun n eviden
esuturile parodontale prezint un nalt grad de plasticitate i continua lor urmtoarele aspecte:
remaniere demonstreaz c au posibilitatea s se adapteze n permanen la diferitele - Diminuarea mineralizrii osului, tradus prin scderea intensitii reaciei
agresiuni, pentru a menine perenitatea funciei. Atunci cnd aceast adaptare nu mai Von Kossa (fig.III.2.2).
este posibil, apare boala parodontal, a crei evoluie n timp se manifest prin
modificri structurale ale esuturilor sale, putnd duce la pierderea organului dentar.
n mod cert microorganismele plcii sunt responsabile pentru iniierea i
evoluia bolii, ns gravitatea modificrilor tisulare depinde de posibilitile i puterea
de reacie ale acestora la agresiunea bacterian.n lucrarea prezent ne-am propus s
facem cercetri cu privire la unele modaliti de manifestare ale osului parodontal fa
de agresiune, oglindite histologic, n cazul pungilor parodontale profunde.
III.2.1. Material i metod
Investigaiile s-au fcut pe un numr de 24 pacieni care prezentau leziuni
diagnosticate ca parodontite marginale cronice profunde, sub forma unor pungi
infraosoase, bolnavii, de ambele sexe, avnd vrste ntre 45 i 65 de ani,.
Examenele clinice i complementare au permis stabilirea unei etiologii
bacteriene, de ordin local. Infiltratul inflamator i suprasolicitarea au determinat Fig. III.2.2. Biopsie osoas. Scderea intensitii reaciei pentru calciu, ngustarea
evoluia grav a bolii parodontale, fiind depistate la sondaj pungi cu adncime de trabeculelor. (Col.von Kossa 20x)
peste 8 mm pe toate feele dintelui i mobilitate accentuat (gr.III), motive pentru care
planul terapeutic a prevzut extracia dinilor n cauz, acetia fiind nerecuperabili n paralel, pe piesele decalcificate, se remarc o scdere a birefringenei la lumina
(fig.III.2.1). Planul terapeutic a impus extracia primilor molari mandibulari. n aceste polarizat n coloraia cu albastru de anilin, traducnd o modificare a organizrii
condiii, n timpul extraciei s-au fcut prelevri de mici fragmente de os parodontal colagenului
interdentar, alveolar, n cadrul regularizrii crestei osoase, cu scopul realizrii unor Au fost evideniate osteoclaste, cu intens activitate pentru enzimele lizozomale i
examene histopatologice. care ultrastructural prezint numeroi corpi deni i microvili abundeni (fig. III.2.3

Fig.III.2.1 Ortopantomografia unui pacient cu multiple pungi parodontale profunde Fig. III.2.3 Osteoclast, n activitate rezorbtiv. (Mi.El. 10.000x)
i complexe.

22 23
 Pe lng aceste aspecte apar numeroase macrofage n plin activitate de
endocitoz i digestie alturi de zone de osteoliz
Cu toate aceste modificri importante, la nivelul mduvei osoase nu au fost
evideniate dect mici i nesemnificative reacii inflamatorii, manifestate prin
prezena a rare mastocite i macrofage. Trebuie menionat c n unele cazuri dei au
fost puse n eviden reaciile osteolitice, nu au aprut limfocite, n schimb s-au
observat numeroase macrofage cu o important activitate a enzimelor lizozomale
n toate cazurile a fost gsit o alterare a colagenului din osul alveolar, cu
maxim intensitate n zona osteolitic, manifestat prin tergerea periodicitii
caracteristice, tendina la cretere n volum i fragmentare a fibrilelor.
Au fost evideniete, de asemenea, modificri caracteristice procesului de
edificare a osului. Pe versantele osoase se remarc prezena de osteoblaste
caracteristice, aprnd ca celule ovoidale, cu citoplasma bazofil (fig. IIII.2.4).
Fig. III.2.4 - Versant osos cu osteoblaste active. (Col. Albastru toluidin,
seciune semifin, 40x)
Ultrastructural, aceste celule prezint un pol orientat spre os, cu
microviloziti bine reprezentate, iar n citoplasm abundente profile de reticuli
endoplasmici rugoi i ribozomi liberi. n vecintatea osteoblastelor apar benzi de
colagen cu structura caracteristic, fr ns a prezenta o dispoziie complet orientat
n cazurile cercetate s-a putut evidenia, n general, osteoliza osteoclastic,
urmat de importante distrucii osoase. Este de remarcat ns i o osteoliz fr
activitate osteoclastic, dar nsoit de o important activitate macrofagic i
granulocitar. Probabil c n aceste cazuri distrucia este consecina activitii unor
enzime bacteriene, n cadrul reaciilor inflamtorii generate de invazia microbian a
parodoniului. Condiiile de pH acid i de tulburri n hemodinamic favorizeaz, de
asemenea, liza osoas.
III.2.3. DISCUII
Osul alveolar, contrar aparenelor de rigiditate, este cel mai puin stabil dintre
esuturile parodontale; structura sa este n continu remaniere i particip la
meninerea echilibrului calciului n organism. Calciul se depune i se retrage
24
permanent din osul alveolar, maninnd homeostazia constant, iar cel din traveele
spongioase fiind mai disponibil ca cel din osul compact [12].
Traiectul difuzrii inflamaiei determin forma distruciei osoase n parodontopatii.
Forele ocluzale excesive pot altera esuturile de susinere nct s modifice forma
distruciei osoase provocate de inflamaia orizontal, cu leziuni osoase angulare i
cratere sub forma unor pungi infraosoase.
Distrugerea osului poate ncepe prin decalcifiere fr aciunea osteoclastelor, cnd
se produce o lichefiere a matricei organice, urmat de filtrarea mineralelor datorit
unor tulburri ale echilibrului fizico-chimic normal. Acest proces este accentuat i de
creterea vascularizaiei, care, dup Cochran, favorizeaz resorbia [14].
n esutul conjunctiv al parodoniului s-au putut observa frecvente asociaii limfocit-
macrofag-mastocit n cadrul unui proces inflamator cronic, manifestare a unei reacii
imunologice celulare.
Creterea numrului osteoclastelor i a fagocitelor mononucleare explic
demineralizarea i ndeprtarea matricei organice.
n majoritatea cupelor recoltate au fost prezente osteoclastele, dar n proporie de
aceste elemente caracteristice procesului distructiv al osului au lipsit din cmpul
microscopic. Au aprut n schimb numeroase macrofage cu aspecte de activare, care
pot fi considerate ca precursori ai osteoclastelor.
III.2.4. CONCLUZII
esutul osos este deosebit de sensibil la agresiunea inflamatorie i traumatic.
Osul alveolar, contrar aparenelor de rigiditate, este cel mai puin stabil dintre
esuturile parodontale; structura sa este n continu remaniere i particip la
meninerea echilibrului calciului n organism.
n timp ce osteoclastele apar mai numeroase n traumele ocluzale, n distruciile
marginale de natur inflamatorie apar mai numeroase macrofagele. S-ar putea
considera c tabloul histologic ne poate ajuta s ne ndreptm atenia spre agentul
etiologic primar.
III. 3. INVESTIGAII ENZIMOLOGICE N DIFERITE STADII
EVOLUTIVE ALE PARODONTITEI ADULTULUI
Funcionarea normal a organismului viu este rezultatul aciunii armonioase a
tuturor sistemelor enzimatice. Orice modificare a unei enzime sau absena ei, atrage
tulburarea ntregului ir de reacii metabolice la care particip enzima respectiv.
Oricare ar fi etiologia unei maladii (infecioas, traumatic, congenital),
tulburrile patologice reprezint rezultatul alterrii sistemelor enzimatice.
Toate acestea sunt argumente care demonstreaz importana clinic a analizei
enzimatice, analiz ce se poate face pe umori, secreii, esuturi.
Prezena acestor enzime n plasm, la nivel crescut, sugereaz o distrugere
avansat a esutului de origine. Enzimele nefuncionale din plasm au valoare pentru
diagnostic. Aceste enzime provin din distrugerea normal a eritrocitelor, leucocitelor
i a altor celule. Odat cu moartea mai rapid a celulelor, activitatea enzimatic din
plasm crete, deoarece enzimele solubile din celul vor intra n circulaie.
25
 anul gingivo-dentinar (crevicular) conine un fluid infiltrat din esutul
conjunctiv nconjurtor, care n gingia clinic sntoas se afl ntr-o cantitate mic,
fiind un infiltrat inflamator produs ca urmare a prezenei n anul gingival i n
vecintate, a unor microorganisme din placa bacterian, care-i desfoar aici
activitatea i a unor celule inflamatorii din zona de esut conjunctiv nvecinat.
Studiul enzimelor prezente n fluidul crevicular ar putea oferi informaii
preioase n privina patogenezei mbolnvirilor parodontale, permind n acelai timp
dezvoltarea unor teste de diagnostic n diverse forme de manifestare patologic
parodontal.
Cele mai multe enzime identificate n FCG sunt enzime lizozomale, din
categoria hidrolazelor i anume: proteaze, colagenaze, fosfataze (alcaline i acide), -
glucuronidaze, catepsine, hialuronidaze.
Creterea cantitativ a enzimelor lizozomale din FCG are loc pe seama mai
multor factori, cum ar fi:
cretere a numrului de PMN;
activitatea sintezei i / sau eliberarea enzimelor din PMN;
participarea altor tipuri de celule gazd ntr-o astfel de eliberare a
enzimelor.
III.3.1. MATERIAL I METOD
Au fost selecionai un numr de 22 de pacieni cu diferite forme de
parodontit a adultului, brbai i femei cu vrste ntre 25 i 75 de ani care s-au
prezentat pentru tratamente stomatologice. Nici unul din ei nu prezenta afeciuni
sistemice manifeste i nu era sub influena unor medicaii steroidale sau a altor
medicaii antiinflamatorii. n paralel au fost investigai i supui acelorai probe un
numr de 6 pacieni cu parodoniul sntos, care au constituit lotul martor.
n studiul realizat de noi pe fluid din anul gingival s-a procedat la recoltarea
cu ajutorul unor benzi de hrtie de filtru (Whatman), fiind un fapt cunoscut c aceste
benzi, n mediu salin, elibereaz mai mult de 90 % din componentele solubile ale
FCG. Ne-am bazat pe acest aspect cunoscut, pentru a putea doza n probele de FCG
recoltate de la bolnavi cu parodontite i martori, att activitile enzimatice, ct i
cantitatea de proteine totale.
Benzile de hrtie de filtru au fost de dimensiunile 2/10 mm, cntrite i
sterilizate. Timpul de recoltare a fost ct mai scurt posibil.
Au fost astfel dozate proteinele totale prin metoda Lowry. Dintre enzimele
oxidoreductoare prezente n lichidul gingival, am urmrit activitatea
lactatdehidrogenazei (L-DH), iar dintre hidrolaze s-a urmrit activitatea fosfatazei
alcaline i cea a fosfatazei acide.
III.3.2. REZULTATE I DISCUII
Tehnica de recoltare fiind neinvaziv, repetabil, acceptat uor de ctre toi
pacienii, uureaz n mod vdit cercetarea. Acest aspect ns poate fi contracarat de
faptul c rezultatele analizelor pot fi influenate de o serie ntreag de factori, cum ar fi
lungimea timpului de recoltare, mijloacele utilizate pentru probe, contaminarea i
26
multe altele, ce pot aprea pe parcurs i care duc la modificarea rezultatelor n mod
nedorit.
Proteinele totale
n urma determinrilor de proteine, datele obinute de noi n lichidul gingival de la
pacieni cu diferite grade de afectare parodontal, se constat o valoare crescut a
proteinelor totale, comparativ cu martorii, tiut fiind c n inflamaii crete att
volumul fluidului din sulcus, ct i cantitatea de proteine existente la acest nivel.
Lactat dehidrogenaza (LDH)
Din datele obinute de noi s-a putut constata un nivel ridicat al activitii LDH din
FCG la pacienii cu gingivit i parodontit marginal cronic superficial (o cretere
de peste 10 - 20 de ori fa de lotul martor) i mult mai ridicat n parodontita cronic
profund i complex.
Modificrile LDH n cazurile studiate par a fi n legtur cu gravitatea i vechimea
leziunii parodontale, deci cu distrugerea esuturilor respective.
Fosfataza alcalin
n studiul ntreprins de noi, se constat c FAl din lichidul crevicular gingival (tabelul
VII.3.2), are o activitate crescut de 2 sau chiar de 3 ori , n probele de lichid
provenite de la pacieni cu grade diferite de parodontit, comparativ cu martor
Fosfataza acid
La cei cu parodontite profunde sau complexe, au fost ntlnite valori de zeci
de ori mai ridicate dect la martori.
O alt observaie care se evideniaz este aceea c la pacienii cu gingivite
hiperplazice (hipercreteri gingivale) valorile ntlnite sunt mult mai mari dect la cei
cu gingivite simple, la toate substanele testate.
III.3.3. CONCLUZII.
n urma determinrilor de proteine, datele obinute de noi n lichidul gingival
de la pacieni cu diferite grade de afectare parodontal, se constat o valoare crescut
a proteinelor totale, comparativ cu martorii, tiut fiind c n inflamaii crete att
volumul fluidului din sulcus, ct i cantitatea de proteine existente la acest nivel.
LDH este enzima final a cii glicolitice anaerobe. Cantiti foarte mari de LDH n
lichidul gingival, comparativ cu martorii, confirm faptul c glicoliza anaerob este
puternic crescut n gingia inflamat.
Din datele obinute de noi s-a putut constata un nivel ridicat al activitii
LDH din FCG la pacienii cu gingivit i parodontit marginal cronic superficial (o
cretere de peste 10 - 20 de ori fa de lotul martor) i mult mai ridicat n parodontita
cronic profund i complex.
Modificrile LDH n cazurile studiate par a fi n legtur cu gravitatea i
vechimea leziunii parodontale, deci cu distrugerea esuturilor respective.
n studiul ntreprins de noi, se constat c FAl din lichidul crevicular
gingival, are o activitate crescut de 2 sau chiar de 3 ori , n probele de lichid
provenite de la pacieni cu grade diferite de parodontit, comparativ cu martorii.
La cei cu parodontite profunde sau complexe, au fost ntlnite valori de zeci de ori mai
ridicate ale fosfatazei acide dect la martori.
27
 CAPITOLUL IV
EVALUAREA TERAPIEI PARODONTOPATIEI MARGINALE
CRONICE N CAZURILE PUNGILOR
PARODONTALE MICI (3-4 MM) I MEDII (4-6 MM)
O dat cu nelegerea mecanismelor de producere a maladiei parodontale i
aprofundarea acestora, au aprut noi tehnici de abordare a tratamentului
parodontopatiilor marginale cronice (PMC). Acestea au evoluat o dat cu corelaiile
bacterii-proces inflamator, proces inflamator-distrucii tisulare, dezvoltarea
farmacologiei i a radiologiei.
In studiul nostru ne-am axat pe tratamentul celui de-al doilea stadiu al bolii
parodontale i anume parodontopatia marginal cronic, cu substadiile ei, superficial
(cu apariia doar a pungilor parodontale supracrestale) i profund (cu pungile
parodontale infraosoase, medii i adnci), considernd gingivita ca form de debut,
reversibil deci n condiiile instituirii tratamentului adecvat.
In funcie de stadiul bolii, terapia s-a axat pe urmtoarele direcii:
- chiuretaj parodontal n cmp nchis n pungile parodontale mici (<4mm);
- chiuretaj parodontal n cmp deschis n pungile parodontale medii (4-6 mm),
precedat de gingivoplastie acolo unde liza era preponderent orizontal;
- intervenii chirurgicale de regenerare tisular ghidat (RTG) cu lambouri i adiie
de os i membrane de colagen acolo unde pungile osoase ntre 4 i 8 mm aveau
doi sau trei perei.
Terapia medicamentoas asociat a presupus administrarea de antibiotice cu
spectru larg i antiinflamatorii nesteroidiene, ape de gura cu clorhexidin i badijonri
cu soluie de betadin a fost obligatorie n toate cazurile.
IV.1. ATITUDINEA TERAPEUTIC N CAZUL PUNGILOR
PARODONTALE MICI
IV.1.1. Material i metod
n urma prezentrii pacienilor la consultaie n cabinetul stomatologic unde
activez, am selecionat un numr de 90 de pacieni, care a fost divizat n trei loturi,
fiecare de 30 de persoane, la care n urma consultaiei i parodontometriei s-a pus
diagnosticul de parodontopatie marginal cronic, forma incipient. Profunzimea
pungilor parodontale a fost de 3-4 mm, iar situsurile de afectare au fost diferite,
pornind de la o singura unitate dento-parodontal afectat pn la o afectare extins.
S-au nregistrat indicii parodontali IP, IG, NAC si AP, care s-au consemnat
n fiele clinice ale fiecruia.
28
Fig.IV.1.1: Depistarea pungii parodontale i msurarea acesteia
n urma discuiilor cu pacienii i a obinerii consimmntului informat, s-a
trecut la faza de tratament, adecvat fiecrui lot n parte.
La primul lot s-a trecut la instituirea fazei iniiale de terapie parodontal, prin
detartraj-surfasaj iniial cu anse ultrasonice de detartraj apoi cu cele ultrasonice
diamantate, de surfasaj, urmate de periajul i lustruirea cu polipanturi a suprafeelor
afectate, desigur n conjuncie cu past de profilaxie. S-a acionat fie pe cadrane, fie pe
zone frontale inferioare sau superioare. Acolo unde nevoia de profilaxie era crescut,
prin depuneri mai mari de concreiuni tartrice i plac bacterian s-a instituit i a doua
edin de terapie.
Desigur, a fost asociat i tratamentul medicamentos al pacienilor, realizat cu
Augmentin 1g, 1 comprimat la 12 ore timp de 7 zile, asociat cu probiotice selective
de tipul Erceflora sau Linex i obligatoriu protecie anticandida la femei, cu Nistatin.
Pe parcursul a dou sptmni de la surfasaj s-a indicat pacienilor s
asocieze medicaia cu aspirin, 1 comprimat pe zi, pentru a combate efectele
inflamatorii uoare din aceast faz a maladiei, asociate cu fenomenele inflamatorii
inerente, postintervenionale.
La cel de-al doilea lot nu s-a instituit nici un fel de terapie mecanic, s-a
administrat doar terapie medicamentoas i s-a realizat instructajul asupra igienei
dentare riguroase, indicndu-se pacienilor s foloseasc periue de dini ct mai puin
uzate i ape de gur. Medicaia a fost identic cu cea indicat primului lot.
Neinstituirea terapiei mecanice s-a produs, n general pe fondul unei lipse de
comunicare cu pacientul i a lipsei de interes a acestuia fa de o eventual evoluie a
bolii. Majoritatea pacienilor acestui lot au acordat mai mult importan terapiei
medicamentoase, fiind convini de eficiena acesteia, coroborat cu ncrederea n
propria igien dentar (acei pacieni care, prezentnd tartru i plac bacterian, sunt
convini i chiar ncearc s conving i medicul de faptul c ei se spal regulat i
contiincios pe dini ).
La lotul al treilea s-a realizat doar terapia mecanic, prin faza iniial a
tratamentului parodontal, nefiind asociat ns cu terapie adjuvant antibiotic sau
antiinflamatorie. Msurile de curare profesional a dinilor au urmat acelai curs,
reprezentat prin detartraj cu anse ultrasonice clasice i chiurete Gracey sau Hu-Friedy,
29
dup care s-a fcut surfasajul suprafeelor radiculare expuse cu anse ultrasonice
diamantate (mai exact doar cu vrfuri diamantate), urmat, desigur, de un periaj
profesional riguros.
Fig. IV.1.2. Detartraj subgingival cu chiurete Gracey
Tuturor pacienilor luai n screening li s-a explicat importana msurilor de
igien oral i pericolul generat de evoluia bolii n lipsa acestora.
Importana utilizrii medicaiei pe cale general, ca adjuvant al terapiei
antiseptice locale cu clorhexidin a fost dovedit n numeroase studii clinice. Astfel,
acestea au artat o ameliorare a situaiei parodontale la pacienii tratai i prin acest
mod fa de pacienii la care s-a intervenit doar prin antiseptizarea local
intraoperatorie. Pacienilor li s-a explicat att rolul igienei dentare, ct i importana
sntii orale n contextul strii generale de echilibru a organismului. Astfel, acetia
au fost avertizai asupra posibilelor legturi dintre inflamaiile parodontale i boli
generale ca endocardita bacterian infecioas, glomerulonefrita bacterian.
Evident, la fiecare recall s-a fcut parodontograma prin msurarea valorilor
profunzimii pungilor corespunztoare sextantului tratat.
IV.1.2. Rezultate
Iniial profunzimea pungilor parodontale a fost de 3-4 mm, iar situsurile de
afectare au fost diferite.
Analiza pungilor parodontale mici n cele trei loturi analizate n funcie de
metoda de tratament evideniaz faptul c evoluia sub tratament a modificat
semnificativ adncimile pungilor parodontale ns diferenele ce apar ntre cele trei
loturi constau n manifestrile ce apar dup 3 luni de la tratament.
n cazul tratamentului mecanic nsoit de medicaie modificrile i evoluia
de regres a pungilor se menine pn la un an, aspect demonstrat de comparaia
statistic a valorilor pentru toate cele 5 momente studiate (F=47.99, p<<0.05, 95%CI).
La cazurile ce au beneficiat doar de tratament mecanic evoluia dup 3 luni nu a mai
prezentat modificri semnificative, practic mbuntirea major a fost n primele trei
luni de la tratament (F=26.25, p<<0.05, 9%%CI). Cazurile ce au urmat tratament
medicamentos au nregistrat o scdere semnificativ a pungilor n primele 3 luni
(F=12.77, p=0.000, 95%CI) dup care pungile parodontale au nregistrat creteri
uoare n adncime.
30
La primul control postoperator s-au constatat ameliorri ale inflamaiei
gingivale n majoritatea cazurilor, la toate loturile de pacieni. La sondarea
adncimilor parodontale s-a observat o reducere a acestora cu precdere la loturile 1 i
3. n ceea ce privete al doilea lot, tratat doar prin medicaie pe cale sistemic i
antiseptizare oral prin ape de gur, n urma parodontometriei s-au gsit att uoare
remisiuni ale adncimii unor pungi parodontale, dar i accentuarea valorilor altora.
La controlul de la 3 luni situaia era aproximativ similar cu cea nregistrat
la controlul anterior, nu s-au nregistrat diferene semnificative. Rezultatele s-au
nregistrat imediat, prin realizarea parodontogramelor, secundar msurrii pungilor
parodontale.
La recall-ul de 6 luni pacienii primului lot prezentau n general o stagnare a
evoluiei bolii i chiar o ameliorare pe alocuri a acesteia. Valorile pungilor
parodontale erau aproximativ aceleai, cu uoare scderi totui.
Situaia pacienilor aparinnd celui de al doilea lot a evoluat uor, att din
punct de vedere clinic (aspect uor inflamat al gingiei libere, prezena plcii
bacteriene, a tartrului), ct i al parodontometriei: valorile msurtorilor pungilor
parodontale au crescut n medie cu 1,29 mm, mobilitatea dentar a nregistrat valori de
1 i chiar 1 spre 2, orientndu-ne asupra evoluiei formei de parodontopatie marginal
din forma incipient n forma medie.
n ceea ce privete lotul al treilea, cel tratat doar prin terapie mecanic, marea
majoritate a pacienilor prezentau o stagnare a evoluiei bolii, tradus prin aceleai
valori ale adncimii pungilor parodontale i ale mobilitii dentare. Pe alocuri s-au
nregistrat, totui semne de progresie a bolii, traduse prin creterea adncimii pungilor
la sondare sau o cretere uoar a mobilitii dentare.
Aceste analize sunt n concordan cu datele din literatur, care susin ideea
evoluiei n pusee a PMC, cu episoade de linite alternate cu episoade acute [8].
La controlul anual, pacienii primului lot au prezentat, n general, o situaie
stabil din punct de vedere parodontal, fr agravri ale acesteia. Valoarea
adncimilor pungilor parodontale a fost n general staionar, cu mici excepii unde s-a
nregistrat o uoar cretere a acestora.
La pacienii lotului al doilea situaia s-a prezentat n mod diferit. Astfel,
majoritatea pacienilor au nregistrat o cretere a valorilor adncimii pungilor
parodontale, ca i a mobilitii dentare, fapt care atest fr discuie evoluia maladiei
parodontale spre forma medie. La inspecie s-a putut observa aspectul inflamat al
gingiei libere, cu prezena tartrului i a plcii bacteriene n cantitate crescut, iar
palparea cu sonda a relevat creterea mobilitii dentare. n acest moment s-a hotrt
de comun acord cu pacientul nceperea tratamentului parodontopatiei, prin terapia
iniial obligatorie. n ceea ce privete lotul al treilea de pacieni, acetia au prezentat
n general o stagnare a evoluiei bolii. O mic parte, totui, a nregistrat creteri uoare
ale profunzimii pungilor parodontale, n medie cu 1,14 mm. n urma analizei
comparate pe loturile de pacieni, s-a ajuns la concluzia c exist diferene
semnificative ntre lotul 1 i 2, pacienii din al doilea lot prezentnd n majoritate o
evoluie a bolii parodontale tradus prin creterea nivelului de inflamaie, al mobilitii
dentare i bineneles a profunzimii pungilor. Diferenele apar din ce n ce mai
31
evidente la al doilea i al treilea recall, ceea ce subliniaz severitatea evoluiei
afeciunii. Aceleai diferene se pot observa i ntre loturile 2 i 3.Nu exista diferene
semnificative ntre lotul unu i lotul trei.
IV.1.3. Discuii
Rezultatele studiului arat clar c terapia iniial tradus prin ndeprtarea
agenilor cauzali (plac bacterian i tartru) este n general suficient pentru eradicarea
maladiei parodontale. In acest stadiu de evoluie a bolii parodontale, nu este depita
capacitatea de aprare i regenerare a structurilor parodontale, ns evoluia
tratamentului depinde n mare msur i de biotipul parodontal i imunitatea
organismului: pacienii cu biotip fin pot prezenta o uoar scdere a NAC (nivelul
clinic de ataament) fa de ceilali, la care NAC rmne relativ constant. O data
instalata, inflamaia osoasa se soldeaz cu rezorbie mai accentuat pe un proces
alveolar mai fin fa de cel care este mai bine reprezentat. Acestea sunt principii de
fiziologie i regenerare osoas bine cunoscute n implantologie i se pot regsi n
conceptul de osteologie.
Rezultatele arat c, n aceast etap a evoluiei bolii parodontale, medicaia
pe cale general este mai puin important, nefiind diferene semnificative ntre
loturile tratate prin terapie mecanic. Desigur, factorul primordial de succes este
rigurozitatea igienei dentare.
IV.2. ATITUDINEA TERAPEUTIC N CAZUL PUNGILOR
PUNGILE PARODONTALE MEDII
IV.2.1. Material i metod
Pacienii din lotul al doilea au fost preluai n a doua faz de cercetare a
studiului, mpreun cu alii nou venii sau cu cei care nu au meninut un interes crescut
fa de recomandrile de ntreinere, avnd dup un an profunzimi ale pungilor de 4-7
mm. Astfel, ei au fost mprii n trei subloturi, avnd aceleai caracteristici (pungi
parodontale ntre 4 i 7 mm i mobilitate de gradul unu spre doi), singura diferen
constnd n terapia chirurgical pe care au urmat-o. Fiecrui pacient i s-a realizat, pe
lng fia obinuit de consultaie, i parodontograma iniial. De asemenea, pungile epiteliale spre baza noului sulcus n favoarea deplasrii fibroblatilor i a depunerii
parodontale au fost puse n eviden i radiologic, prin executarea de radiografii
asupra zonelor afectate, dar i a ortopantomografiilor (fig. IV.2.1).
Fig. IV.2.1 Ortopantomografie pacient LP, 53 ani, cu PMC
Din cei 49 de pacieni, 16 au fost supui tehnicilor chirurgicale de detartraj
surfasaj n cmp deschis, tehnicilor cu lambou Widman modificat, asociat cu terapie
32
antibiotic i antiinflamatorie, ns fr aplicarea de materiale de adiie, 17 au fost
tratai prin tehnici de regenerare tisular ghidat (RTG) cu adiie de os artificial i
membrane de colagen, iar ali 16 pacieni au fost tratai doar prin terapie iniial, prin
chiuretaj surfasaj n cmp nchis, cu anse ultrasonice diamantate i instrumentar
rotativ diamantat montat la piesa contraunghi cu multiplicare 1:5.
Pacienii din primele dou loturi au fost tratai etapizat, n sensul c n prima
edin de tratament au urmat faza iniial a terapiei parodontale, printr-un detartraj
minuios i un surfasaj n cmp nchis, fiind supui medicaiei cu metronidazol deja de
patru zile naintea nceperii acestei faze de lucru.
Lotul 1 i 2 au fost mprite n dou subloturi, dup cum urmeaz:
- Lotul 1 a fost mprit n dou subloturi dintre care la primul sublot, incizia
orizontal din cadrul efecturii lamboului Widman modificat a fost realizat
iniial cu electrocauterul (superficial, n mucoasa) i completat apoi cu lama de
bisturiu nr 11 n profunzimea corionului. Aparatul din dotarea cabinetului Viadent
a fost un electrocauter de ultim generaie, marca Sutron (Sutron D), cu tipuri
variate de anse electrochirurgicale (Fig. IV.2.2).
Fig. IV.2.2 Electrocauterul Sutron D
Aceast tehnic a fost efectuat n scopul de a ntrzia migrarea celulelor
colagenului pe suprafaa radicular tratat, principiu asemntor formrii inelului
periimplantar din jurul colului implanturilor n implantologie (fig.IV.2.3).
Fig. IV.2.3. Electroincizie iniial parial
A urmat apoi efectuarea celor dou incizii contralaterale de descrcare, de o
parte i de alta a zonei interesate, att la extremitatea mezial, ct i la cea distal i
33
expunerea zonelor interesate, prin decolarea lambourilor. S-a trecut imediat la
curarea profesional prin detartraj i surfasaj a suprafeelor radiculare expuse,
combinnd aciunea ultrasonic cu irigaii locale cu betadin 1%. Suprafeele curate
au fost ulterior lustruite cu polipanturi cu granulaie foarte fin. La finalul
tratamentului mecanic s-au fcut din nou irigaii din abunden cu ap oxigenat i
soluie de clorhexidin 0,2%.
S-au regularizat marginile osoase anfractuoase, cu ajutorul frezelor speciale,
sub irigaie cu ser fiziologic, s-au ndeprtat urmele de esut de granulaie rmas, s-a
fcut din nou toaleta plgilor i n final s-a fcut sutura acestora cu fire nerezorbabile
de nylon, de dimensiune 4/0.
Acestea au fost ndeprtate la 7 zile, pentru a nu genera inflamaii
suplimentare.
Al doilea sublot a fost tratat prin tehnica clasic de lambou Widman
modificat, doar cu ajutorul lamelor clasice de bisturiu i fr materiale de adiie (fig.
IV.2.4). Singura deosebire de procedur fa de primul sublot a constat n faptul c
pentru incizia orizontal din cadrul lamboului Widman modificat nu s-a folosit
electroincizia parial. n rest tehnicile chirurgicale au urmat aceleai etape.
Fig. IV.2.4. Lambou Widman modificat
S-a lucrat pe cadrane n general, dar grupurile frontale afectate au fost tratate
ca atare, fiind considerat un grup de dini vecini, asemntor celor din cele patru
cadrane consacrate.
Dup anestezierea zonei interesate, fie prin anestezii locale plexale, de o
parte i de alta a crestei alveolare, fie prin tehnici de anestezie troncular periferic
(tuberozitate, spina Spix sau anestezii bilaterale la gurile mentoniere, nervul palatin
anterior, etc.) s-a trecut la efectuarea inciziilor cu bizou intern i la decolarea
lambourilor chirurgicale de acces, de ambele pri ale zonelor interesate.
S-a trecut la curarea mecanic n cmp deschis, sub vizibilitate direct.
Prelucrarea mecanic a suprafeelor radiculare a fost efectuat similar la toi
membrii celor dou loturi, iniial prin detartraj i surfasaj n cmp nchis urmat de
instituirea antibioterapiei, urmat la 4 zile de abordul chirurgical pe un teren deja
parial asanat.
- Lotul al doilea, cel al RTG, a fost supus regenerrii tisulare ghidate, folosind
materiale de adiie de tipul osului bovin (Bio Oss) i membrane de colagen, fiind
de asemenea divizat n dou subloturi, conform aceluiai principiu de incizie
34
orizontal iniial cu electrocauterul. Astfel, din cele 17 persoane care au urmat
tratamentul chirurgical de RTG, 9 au beneficiat de incizii orizontale pariale cu
electrocauterul nainte de a suferi incizia total cu bisturiul clasic (sublotul 1), iar
8 persoane au urmat proceduri clasice de RTG (sublotul al doilea) (fig. IV.2.5).
Fig. IV.2.5. RTG cu preparat de os i membran
Procedurile chirurgicale au decurs, la ambele loturi asemntor celor descrise
mai sus, cu deosebirea c dup etapa de surfasaj radicular a urmat aplicarea la nivelul
defectului de materiale de adiie osoas (BioOss, n mare parte, dar i Cerabone TM
sau Nanobone TM) i acoperirea ntregii arii cu membrane de colagen rscroite i
adaptate fiecrei situaii n parte, astfel nct s nu rmn zone din material
neacoperite. S-au fcut, n mod evident suturile cu fire separate de nylon, care au fost
ndeprtate la 7 zile.
Materialul de adiie osoas a fost amestecat cu soluie antibiotic nainte de a fi aplicat
n defectele osoase.
- Lotul al treilea a urmat doar faza de terapie iniial, prin detartrajul i surfasajul
radicular cu instrumentar diamantat, dup cum a fost descris mai sus, asociat cu
terapie medicamentoas. La aceti pacieni tratamentul s-a oprit aici, fr a aborda
terapia n mod chirurgical, doar printr-o asanare riguroas a pungilor parodontale,
asociat cu dezepitelizarea epiteliului pungii pentru colarea pe suprafaa
radicular i a fibrelor de colagen, dar i apariia unui nou epiteliu de jonciune.
Toi pacienii au fost sftuii s ncerce s controleze stresul sau depresia pe
ct posibil, prin combaterea acestora prin diverse mijloace de relaxare (sport, activiti
de divertisment, vitaminoterapie), tiut fiind implicarea factorului emoional n
procesele de vindecare ale organismului.
Terapia medicamentoas pe cale sistemic a constat din premedicaia cu
metronidazol 1-1,5g/zi, 7 zile, n funcie de greutatea corporal, iar cei care au
beneficiat i de intervenie chirurgical au fost trecui pe Augmentin, 2g/zi, imediat
din ziua interveniei (preoperator cu or), pentru urmtoarea sptmn.
Bineneles, terapia antibiotic succesiv interveniei chirurgicale a fost asociat cu
probiotice de tipul Erceflora sau Linex i antiinflamatorii nesteroidiene (ibuprofen la
nceput, pentru primele trei zile, ulterior s-a mers cu Aspirin 1 comprimat/zi, timp de
cel puin o lun).
35

IV.2.2. Rezultate
Pacienii au fost dispensarizai la 7, 14, 30, 90 i 180 de zile.
Astfel, pacienii sublotului 1, lotul 1, adic cei tratai prin terapie
chirurgical fr adiie osoas, ns cu electroincizie parial epitelial, la primul iniial, cu uoare creteri ale adncimii sulcusului gingival pe alocuri (3-4 mm).
control sptmnal au prezentat dehiscene de dimensiuni reduse, cu urme de fibrin,
ns fr semne evidente clinic de inflamaie, cu lipsa adenopatiei de vecintate i a
durerilor. S-au ndeprtat firele de sutur pentru a evita suprapunerea oricrei infecii.
La controlul de 14 zile, dehiscenele au disprut aproape complet, mucoasa
bucal era integr, nu au fost acuzate nici un fel de dureri.
La 30 de zile plgile operatorii erau complet vindecate, s-a fcut probarea cu
delicatee a adncimii pungilor parodontale, care n urma msurtorilor primare fine s-
au dovedit a fi mult ameliorate, n multe situaii disprnd complet.
La controlul de 90 de zile, sondarea adncimii pungilor parodontale a fost
fcut n mod obinuit i s-a nregistrat o cretere uoar a adncimii sulcusului marginilor plgii. Fenomenele inflamatorii au fost absente n majoritatea cazurilor.
gingival fa de controlul anterior, dar totodat ns o ameliorare evident a adncimii
pungilor parodontale fa de situaia preoperatorie.
Rezultate similare s-au nregistrat i la controlul de 180 de zile, adncimea
pungilor parodontale fiind meninut relativ constant fa de cea de la 90 de zile.
n ceea ce privete sublotul al doilea al primului lot, cel cu incizia
orizontal clasic, la consultaia de la 7 zile majoritatea pacienilor au prezentat o
nchidere complet a plgilor, cu mucoasa bucal integr, cu lipsa fenomenelor
inflamatorii sau a adenopatiei.
La controlul de la 14 zile situaia s-a prezentat n mod similar, cu dispariia
oricror urme ale firelor de sutur.
La controlul de 30 de zile s-a trecut la msurarea cu delicatee a pungilor
parodontale i s-a constatat o ameliorare pn la dispariie a acestora.
La controlul de 90 de zile adncimea sulcusului gingival era aproape
normal, cu mici excepii unde s-au nregistrat pungi parodontale mici (3-4 mm).
La controlul de la 180 de zile s-a fcut parodontometria fr precauii
deosebite, nregistrndu-se, de asemenea, valori mici ale adncimii pungilor
parodontale, uor crescute, pe alocuri fa de controlul anterior.
In ceea ce privete lotul al doilea, cel al RTG, situaia s-a prezentat dup
cum urmeaz:
Pacienii sublotului 1 al lotului 2, adic cei care au beneficiat att de RTG
cu materiale de adiie osoas, ct i de electroincizie orizontal parial au prezentat,
la 7 zile de la intervenie urme de fibrin i uoare dehiscene ale plgii, precum i
fenomene inflamatorii uoare. Crestele alveolare prezentau un volum ngroat,
corespunztor cantitii de material de adiie utilizat. n 4 cazuri doar s-au nregistrat
mici dehiscene ale acestora cu discrete pierderi ale materialului de adiie. S-a
procedat imediat la sutura parial a acestora.
La controlul de 14 zile fenomenele inflamatorii au disprut complet n
majoritatea cazurilor, cu excepia a dou dintre ele, plgile operatorii fiind aproape
complet vindecate. Crestele alveolare erau uor crescute n volum.
36
La controlul de 30 de zile situaia era aproape asemntoare, fiind stabil din
punct de vedere al inflamaiei.
De abia la controlul de 90 de zile s-a trecut la msurarea valorilor adncimii
pungilor parodontale i s-a constatat o ameliorare evident a acestora fa de situaia
La controlul de la 180 de zile s-a putut constata o creast alveolar de aspect
i volum normal cu pstrarea n general a valorilor adncimii pungilor parodontale n
majoritatea cazurilor, fa de controlul anterior.
In cazul sublotului 2, lotul al doilea, adic pacienii tratai prin tehnici de
RTG, dar cu incizie orizontal clasic, cu bisturiul, evoluia postoperatorie a fost n
general una bun, silenioas din punct de vedere al fenomenelor inflamatorii i a
durerilor.
La primul control sptmnal majoritatea plgilor erau nchise complet, doar
n dou cazuri a fost nevoie de resutur parial datorit unor mici dehiscene ale
La al doilea control sptmnal plgile au fost complet vindecate n toate
cazurile, nu s-au nregistrat dehiscene i nici pierderi ale materialului de adiie.
Crestele alveolare prezentau un volum uor ngroat.
La 30 de zile de la tratament situaia a fost stabilizat complet n toate
cazurile, fr fenomene inflamatorii sau dehiscene ale plgilor. Crestele alveolare
prezentau nc un volum uor crescut. Nu s-a efectuat msurtoarea adncimii
pungilor parodontale.
La 90 de zile crestele alveolare prezentau nc un volum uor crescut, fiind
de aspect normal. S-a trecut la sondarea adncimii pungilor i s-a constatat o scdere
drastic a adncimilor acestora, valorile fiind nregistrate n parodontogram.
La 180 de zile situaia se prezenta n mod asemntor, doar c volumul
crestelor alveolare a revenit la normal, datorit remanierilor osoase. Adncimea
pungilor parodontale a rmas relativ constant.
Lotul al treilea de pacieni, adic cei care au beneficiat numai de terapie
iniial prin mecanoterapie asociat cu antibioterapie pe cale general (mai ales
datorit situaiei financiare, dar i a fricii de intervenia chirurgical) a fost monitorizat
la intervale de 30, 90 i 180 de zile.
La primul control lunar s-a nregistrat o scdere a valorilor adncimii
pungilor parodontale n medie cu 1,1mm, i o ameliorare evident a tabloului clinic,
cu lipsa tartrului i a inflamaiei gingivale .
La controlul de la trei luni, situaia a fost relativ stabil, cu valorile adncimii
pungilor parodontale pstrate n aceleai intervale.
La controlul de 180 de zile s-a nregistrat o cretere uoar a adncimii
pungilor parodontale, n aproximativ 50 % din cazuri.
IV.2.3. Discuii
In urma msurtorilor efectuate la 3 i 6 luni, se constat o ameliorare
evident a strii de sntate parodontal la toate loturile i subloturile, totui n cadrul
aceluiai lot exist diferene uoare (semnificative) ntre subloturi.
37
 Astfel, la pacienii tratai prin electroincizia primar parial n epiteliu s-au
nregistrat valori mai mici ale adncimii pungilor parodontale fa de sublotul
comparativ, n cazul primului lot, al pacienilor tratai fr materiale de adiie, acest
rezultat venind in sprijinul ideii de succes al terapiei parodontale prin frnarea migrrii
celulelor epiteliale.
Evoluia adncimii pungilor parodontale a fost nregistrat electronic la
fiecare control semestrial, timp de doi ani, dup cum arat i figurile de mai jos (fig.
IV.2.6)
Fig.IV.2.6 Parodontograma iniial
Comparaia ntre sublotul 1 al lotului 1 i sublotul 1 al lotului 2 la 6 luni,
pune n eviden faptul c exist uoare diferene ntre acestea, n sensul c folosirea
materialelor de adiie amelioreaz nivelul clinic de ataament. De asemenea, este
peremptoriu faptul c, n urma tehnicilor chirurgicale parodontale, exist o uoar
tendin la recesiune gingival n absena adiiei osoase. Rezultate asemntoare se
obin i la comparaia dintre subloturile 2 ale celor dou loturi, conform aceluiai
principiu.
Fig. IV.2.7. Parodontograma la 6 luni postoperator
38
Aceasta este n concordan cu rezultatele din literatur, conform crora
neoosteogeneza se desfoar n prezena fenomenelor de osteoconducie i
osteoinducie, deci n prezena unei matrici suport a osteoblastelor i osteoclastelor.
Comparaia ntre sublotul 1 i 2 al lotului 1 pune n eviden aceleai
rezultate, n sensul mbuntirii NAC (nivelul clinic de ataament) la sublotul 1, tratat
cu electroincizie parial, fa de lotul al doilea, unde incizia chirurgical a fost una
clasic.
Fig.IV.2.8 Parodontograma la 1 an postoperator
Fig. IV.2.9. Parodontograma la 2 ani postoperator
Comparnd subloturile 1 i 2 ale celui de-al doilea lot, se constat uoare
diferene ntre rezultate, de data aceasta n favoarea sublotului tratat prin incizie
orizontal clasic, acesta fiind superior din punct de vedere al ameliorrii parodontale
celuilalt lot, ceea ce se explic i prin faptul c arderea prin electroincizie a celulelor
epiteliale ntrzie epitelizarea plgii, care n prezena membranelor de colagen poate
deveni un dezavantaj, reprezentat prin faptul ca aici avem nevoie de o epitelizare
rapid, care s sigure protecia suplimentar a materialului de adiie, tiut fiind faptul
ca membranele se pot desprinde cu uurin de rdcina dentar supus interveniei
chirurgicale.
39
 In ceea ce privete rezultatele lotului trei, acestea s-au tradus printr-o
ameliorare iniial uoar a profunzimii pungilor parodontale, dar rezultatele nu s-au
meninut pe termen lung (la 6, respective 9 luni). Explicaia const n faptul c n
urma chiuretrii pungilor parodontale i a epiteliului sulcular s-a produs acea suprafa
crud a corionului care a reuit n parte s adere prin hemidesmozomi la nivelul
rdcinii dentare, iar n parte s permit formarea i aderarea unui nou epiteliu de
jonciune.
De menionat faptul c toate interveniile chirurgicale au fost finalizate prin
imobilizarea dinilor tratai, fie prin benzi de fibr impregnate cu rini i aplicate
imediat postoperator, fie prin lucrri protetice concepute anterior i aplicate n
momentul interveniei (lefuirea s-a fcut cu prag juxta sau uor infragingival
circumferenial), dup devitalizarea acestora, pe principiul interrelaiei dento-
parodontale.
De asemenea toate interveniile chirurgicale au fost temporizate cteva zile
de la terapia iniial cu anse ultrasonice de detartraj i surfasaj, la 7 zile de la
implementarea antibioterapiei cu metronidazol. Astfel algoritmul de tratament
medicamentos a fost urmtorul: n momentul consultaiei primare, pacientul
parodontopat a fost supus imediat medicaiei cu metronidazol 1-2 g/zi timp de 7 zile,
din ziua a patra a terapiei a nceput faza iniial a terapiei parodontale, prin surfasaj i
asanare chimic direct parodontal (cu soluie de clorhexidin 0,2%, preparatul
Corsodyl, nlocuit spre finalul studiului cu Parodontax), iar din momentul interveniei
chirurgicale, care a avut loc n a patra zi dup tratamentul iniial, a urmat medicaia cu
Augmentin 1g, 1/12 ore, 7-8 zile, asociat cu tratament antiinflamator (ibuprofen
400mg, de trei ori pe zi, timp de 4-5 zile , asociat cu dexametazon intramuscular pe
loc) .
n ncercarea noastr de a ne atinge scopul propus, acela de a intercepta i
eventual eradica maladia cronic parodontal, am plecat de la principiul c oricare
metod o vom folosi, vom ajuta organismul s ncline balana dintre agresiune (cu
toate componentele ei de natur endogen i exogen) i aprare, n favoarea celei din
urm, bazndu-ne n special pe evidene clinice i mai puin pe mecanismele intime
moleculare, care rmn de domeniul unei cercetri bazate pe tehnologii de nalt
inut.
Suntem convini c, o dat eradicat factorul etiologic reprezentat de
agresiunea bacterian i ajutat organismul prin medicaie antiinflamatorie i
antibiotic, acesta va gsi cile proprii i mecanismele de a aciona i a coordona la
nivel molecular etapele restabilirii homeostaziei i reechilibrrii esuturilor distruse.
Nu este mai puin adevrat faptul c cercetrile de ultim or sunt pe punctul
de a veni n acest sprijin al refacerii efectelor nocive ale infeciei parodontale prin
aportul unor substane cu capacitate anabolic de a regenera esuturile alterate, cum
sunt moleculele lipidice proresolving care reuesc, se pare, s intercepteze cile de
distrucie tisular i s le activeze pe cele de rennoire.
Cercetri ulterioare sunt necesare n sensul aplicrii dup asanarea corect i
complet a spaiului parodontal, a substanelor de acest gen (RvE1), ca adjuvante
preioase n terapia reconstructiv parodontal.
40
IV.3. Concluzii
Orice form de terapie parodontal este binevenit, cu efecte superioare atitudinii
de expectativ. n acest sens, s-au observat ameliorri ale maladiei parodontale
prin toate metodele terapeutice folosite, la monitorizarea pe termen lung.
n cazul formei incipiente de PMC, terapia mecanic reprezentat de un detartraj
surfasaj riguros i o antiseptizare eficient a rdcinilor dentare implicate n
pungile parodontale, este metoda de baz n ceea ce privete terapia parodontal.
Asocierea terapiei mecanice cu terapia medicamentoas pe cale general i terapia
antiseptic local este cea mai eficient metod de tratament pe termen lung n
PMC incipient, tiut fiind faptul c medicaia pe cale general are rolul ei, att
prin protecia imediat a organismului n faa unei bacteriemii cu poteniale efecte
negative, dar i n interceptarea sistemului imun care poate augmenta distruciile
tisulare.
Terapia medicamentoas ca unic form de tratament n PMC incipiente, d
rezultate doar pe termen scurt, evoluia bolii spre formele medii i avansate fiind
o certitudine.
n cazul formelor medii de PMC, electroincizia epitelial din cadrul efecturii
lamboului Widman modificat are influene pozitive n tehnicile chirurgicale
parodontale fr adiie osoas, dar poate ntrzia vindecarea n cele de RTG.
Utilizarea materialelor de adiie osoas de tipul Bio Oss, Nanobone, Cerabone,
etc. n tehnica de RTG, conduce la rezultate mai bune pe termen lung comparativ
cu tehnicile chirurgicale fr adiie osoas.
Odat terapia chirurgical efectuat, terapia de ntreinere este factorul principal
al viabilitii tratamentului pe termen lung.
CAPITOLUL V
CERCETRI PERSONALE CU PRIVIRE LA NOI ABORDRI
TERAPEUTICE N FORMELE MEDII DE PARODONTOPATIE
MARGINAL CRONIC.
CORELATII PARODONTOLOGIE IMPLANTOLOGIE:
DECORONAREA DINILOR
Formele medii de parodontopatie marginal cronic se traduc prin prezena
pungilor parodontale de 4-7 mm, asociate cu mobilitate dentar de gradul 1 spre 2.
Este un moment hotrtor in evoluia sau stoparea maladiei care trebuie tratat cu
discernmnt, rezultatele fiind relativ predictibile.
Opinia profesional n aceast situaie variaz, unii profesioniti opinnd n
favoarea extragerii dinilor i nlocuirea acestora cu implanturi dentare, alii,
dimpotriv, militnd pentru conservarea acestora i ameliorarea maladiei parodontale.
41
Personal, am abordat ambele variante de tratament i am ajuns la concluzia deja
dovedit c: nu exist boal, exista bolnav! n situaii relativ asemntoare am obinut de esut parodontal i mai ales de desmodoniu viabile. Ameliorarea stabilitii
rezultate scontate cu terapie conservatoare parodontal dar i eecuri soldate cu
agravarea situaiei, n cazul unor pacieni, ca urmare a doi factori principali: biotipul
bolnavului parodontopat i neimplicarea pacientului n faza de meninere a terapiei
parodontale.
Se tie c evoluia bolii parodontale netratat sau tratat inadecvat duce la
pierderea inevitabil a dinilor. Astfel, noi am ales decoronarea ca o metod
alternativ la extracia dentar, considernd c este o ncercare care merit efectuat asemntor proceselor de anchiloz secundare replantrilor sau, uneori,
naintea interveniei radicale.
Pornind de la tehnicile de regenerare osoas din implantologie, am ncercat s fac o
paralel ntre acestea i regenerarea parodontal i am vzut dintele ca pe un implant,
urmnd urmtoarele principii:
n implantologie, pentru ca un implant s fie viabil i osteointegrat, acesta trebuie
sa aib o stabilitate primar
implantul trebuie s fie acoperit n vederea osteointegrrii de mucoasa oral, el
trebuie sigilat de mediul oral n situaiile n care sunt defecte osoase
periimplantare ce trebuie augmentate
trebuie sa nu fie supus forelor ocluzale, cu att mai mult n situaiile n care el
are zone descoperite ce trebuie augmentate prin adiie osoas
implantul are rol de rdcin dentar, se substituie acestei funcii, iar reconstrucia
protetic nu ridic probleme majore atunci cnd acesta este osteointegrat.
Avnd n vedere aceste principii fundamentale din implantologie si anume
sigilarea, stabilitatea primar a implantelor, rolul lor de suport pentru viitoarele
construcii protetice i lipsa stresului ocluzal n prima faz, am extrapolat aceste
noiuni in parodontologie si am vzut dintele ca pe un implant, altfel spus am urmrit
conservarea rdcinii, adevratul capital ce trebuie conservat si am recurs la
decoronarea dinilor n vederea reimplantarii lor.
Principiul decoronrii nu este nou n stomatologie, acesta a mai fost studiat n
anumite situaii clinice, fiind relaionat ndeosebi cu traumatismele dentare la tineri
urmate de anchiloz, dar i n frecvente situaii clinice care impun o anumit soluie
protetic, ns, se pare c niciodat pn acum, nu a fost corelat cu parodontologia.
Cercetrile n acest sens au demonstrat pn acum rolul decoronrii n
prezervarea volumului crestei alveolare, o problem att de stringent la ora actual,
din punct de vedere al reabilitrii orale complexe.
n cercetarea noastr, nu ne-am propus s reinventm roata, ci s vedem dac
n anumite forme de parodontopatie marginal cronic medie sau chiar avansat,
decoronarea nu ar putea fi considerat una dintre opiunile terapeutice. Am plecat de
la premisa c, n cel mai ru caz vom dezvolta o anchiloz radicular, aceasta putnd
servi la meninerea dinilor pe arcada mcar pentru o perioad i la prezervarea de
volum alveolar, innd cont de faptul c nu oricine i poate permite tratamente de
anvergur n ziua de astzi.
Totui, pentru intervalul de timp la care am supus rdcinile pentru
reintegrarea acestor, doar cteva luni, era puin probabil s se ajung de la o mobilitate
42
de multe ori de gradul doi, direct la o anchiloz, cu att mai mult cu ct existau resturi
radiculare a fost elul principal al acestui studiu. Astfel, am aplicat tehnica regenerrii
tisulare ghidate unor dini parodontotici secionai (decoronai), pe care i-am tratat
anterior radicular att endodontic ct i parodontal, le-am adiionat os artificial si
membrane de colagen i apoi am acoperit zonele cu lambouri de mucoas de
vecintate. Resturile radiculare au fost lsate 4-8 luni n repaus, n scopul de a vedea
dac se refac structurile parodontale sau pur i simplu rdcinile se anchilozeaz,
traumatismelor dentare.
V.1. SCOPUL STUDIULUI
Scopul acestui studiu este de a urmri efectele augmentrii alveolare
periradiculare n scopul de a regenera suportul parodontal i a reda rdcinilor
funciile specifice, n relaie direct cu scoaterea lor temporar din funcie.
Cunotinele actuale din implantologie i din chirurgia oral ne orienteaz
spre aceast cu totul nou atitudine terapeutic n scopul de a-i studia posibilitile i
limitele.
S-a urmrit astfel evoluia augmentrii periradiculare dup modelul celei
periimplantare, cutndu-se asemnri, dar i deosebiri.
V.2. MATERIAL SI METODA
S-au luat in studiu un numr de 34 de pacieni parodontopai cu form medie
de maladie parodontal, care prezentau pungi parodontale de adncimi variabile
cuprinse ntre 5-7 mm i mobilitate de gradul 2, cu vrste cuprinse ntre 34 i 58 de
ani, de ambele sexe. Criteriile de excludere au fost reprezentate de :
- pacieni cu afeciuni generale severe, aflai sub tratamente de lung
durat (diabet, disfuncii endocrine, insuficien renal cronic,
valvulopatii sau pacieni cu transplante de organ)
- pacienii fumtori cu o medie de peste 5 igri pe zi
- pacieni cu afeciuni neuronale (boala Parkinson, Alzheimer, epilepsie)
sau neuropsihice (demen, nevroze)
- pacieni care au beneficiat deja de terapie parodontal n ultimele ase
luni.
Cercetarea de fa s-a ntreprins pe baza dinilor monoradiculari, cu excepia
premolarului doi superior care, dei n multe cazuri este biradicular, furcaia acestuia
este la un nivel foarte ridicat i nu a ridicat probleme.
Grupul de studiu a fost mprit n dou loturi de cte 17 persoane, n mod
echilibrat din punct de vedere al vrstei i al sexului, dar i al gradului de afectare
parodontal. Primul grup a fost reprezentat de pacienii supui terapiei prin decoronare
i a implicat un numr de 67 de dini parodontotici, n timp ce grupul al doilea a fost
reprezentat de lotul martor, fiind alctuit n mare parte din grupul de pacieni luai n
studiu n capitolul anterior i care au beneficiat de tratament prin RTG clasic, dar
fr a fi decoronai. Acetia au totalizat un numr de 73 de dini supui terapiei.
43
 n urma discuiilor cu pacienii i a obinerii consimmntului informat,
pacienilor primului lot li s-a efectuat n prima edin procedura de decoronare,
tratarea endodontic a resturilor radiculare, dar i surfasajul i antiseptizarea acestora
n cmp nchis, o dat cu pregtirea medicamentoas. Unul din motivele pentru care s-
a recurs la procedeul de decoronare este acela de a scoate dinii din sarcin, tiut
fiind importana imobilizrii n fracturile osoase, una din axiomele fiziologiei osoase
fiind aceea c osul are nevoie n prim faz de repaos pentru a se forma i ulterior de
fore dozate pentru a se structura i funcionaliza.

Fig. V.3. Terapia mecano-chimic secundar decoronrii

n edina urmtoare a fost repetat faza de terapie iniial parodontal, prin

Fig. V.1. Terapia iniial nainte de decoronare
terapia mecanic n cmp nchis, realizat cu anse ultrasonice de detartraj i apoi cu
vrfuri ultrasonice diamantate, n conjuncie cu soluie de clorhexidin ca irigant
antiseptic.
n cea de a doua faz, faza chirurgical propriu-zis, efectuat n edina
urmtoare, s-a trecut la tehnica chirurgical de augmentare a crestelor alveolare n
jurul resturilor radiculare. n acest scop s-au creat lambouri chirurgicale de acces
asupra zonei interesate, s-a efectuat decolarea acestora i expunerea complet a
rdcinilor afectate parodontal.

Fig. V.2. Decoronarea dintelui afectat parodontal

Astfel, dup decoronare s-a trecut imediat la tratamentul endodontic, cu Fig. V.4. Aspect radiologic pe OPT a unui pacient cu PMC, nainte de decoronare
extirparea nervului acolo unde dinii erau vitali i prelucrarea mecanic, rotativ a
canalelor radiculare prin tehnicile cunoscute, aplicarea de soluii de EDTA n asociere
cu hipoclorit de Na, 5% i clorhexidin, pentru o dezinfecie eficient, iar acolo unde
s-a impus, am folosit i hidroxidul de calciu n asociere cu iodoform sau soluie
Rockles (gangrene sau parodontite apicale cronice), temporiznd obturarea definitiv
a canalelor.
A urmat apoi obturarea rdcinilor prin metoda sigilrii cu gutaperc fluid,
folosind sistemul BeFill al firmei WDV (Germania), pentru o etanare perfect a
canalelor radiculare.

Fig. V.5 Aspect radiologic dup decoronare

44 45
 Au urmat, n mod firesc, procedurile de detartraj i surfasaj n cmp deschis, n edina urmtoare s-a trecut la tehnicile de chirurgie parodontal, care au
sub vizibilitate direct. n acest sens s-au folosit anse clasice de detartraj ultrasonice, urmat cursul firesc. Dup antiseptizarea cavitii orale cu soluii de clorhexidin 0,2 %
dar i vrfuri ultrasonice diamantate, care au acionat n conjuncie cu soluia (Corsodyl, TM) s-a trecut la anestezierea zonei interesate prin una din tehnicile
antiseptic de clorhexidin 0,12%, aplicat n rezervorul aparatului de ultrasunete. cunoscute de anestezie (fie anestezii tronculare periferice acolo unde zona interesat
Eficiena asocierii clorhexidinei n relaie direct cu aparatul de detartraj-surfasaj era de amplitudine mai mare, fie anestezii plexale, n cazul abordrii unui grup
ultrasonic a fost demonstrat n numeroase studii din literatur. restrns de dini) i la crearea lambourilor de acces chirurgical prin tehnica lamboului
Imediat s-a trecut la condiionarea rdcinilor cu Emdogain, cunoscut fiind Widman modificat, cu expunerea spre curare a cmpului parodontal implicat.
rolul acestui preparat pe baz de derivai din matricea smalului n regenerarea
ligamentelor parodontale i implicit, n ameliorarea NAC.
Rdcinile au fost prelucrate cu freze diamantate i bizotate circular pentru a nu avea
margini ascuite i a nu crea retentiviti care s constituie nie pentru flora specific i
s compromit rezultatele.
A fost adiionat materialul de augmentare osoas, reprezentat de preparatul
BioOss al firmei Geistlich, n cantitate corespunztoare i amestecat cu Gentamicin
fiole, iar apoi zonele tratate au fost acoperite nti cu membrane de colagen si apoi cu
lambourile create, care au fost suturate cu fire neresorbabile de nylon, de dimensiune
3/0.
Membranele au fost dispuse de aa manier nct acestora li s-a fcut un
Fig.V.6. Crearea lamboului Widman modificat
orificiu corespunztor capului radicular i au fost aplicate n mod asemntor digi Etapa urmtoare a fost reprezentat n mod firesc de terapia mecanic sub
pe dini, cu singura deosebire, evident, c acestea din urm nu sunt elastice. Astfel, ele direct vizibilitate, cu instrumentarea riguroas a zonelor radiculare implicate n
s-au adaptat mult mai uor i mai bine pe pereii radiculari.
procesele de degradare tisular. Aceasta s-a fcut , de asemenea, cu anse ultrasonice
Pacienii primului lot au fost supui premedicaiei cu metronidazol 1g/zi, 7 iniial clasice, pentru a nltura urmele de tartru subgingival care au scpat primei
zile , iar din ziua interveniei chirurgicale au fost trecui pe Augmentin, 2g/zi, pentru
etape de detartraj, iar apoi cu vrfuri ultrasonice diamantate cu granulaie fin, spre a
urmtoarea sptmn. Bineneles, terapia antibiotic succesiv interveniei
putea nltura cea mai mare parte din cementul necrotic, infiltrat bacterian. n final s-
chirurgicale a fost asociat cu probiotici de tipul Erceflora sau Linex i au folosit chiurete Gracey i Hu-friedy, adaptate fiecrui grup de dini n parte, pentru
antiinflamatorii nesteroidiene (ibuprofen la nceput, ulterior s-a mers cu aspirin 1
a netezi mai bine zonele uor rugoase.
comprimat/zi, timp de 2 luni).
Imediat s-a trecut la tratarea rdcinilor cu Emdogain, prin aplicarea unui
Evoluia postoperatorie a fost urmrit la intervale de 2, 4, 7, 15, 90 i 240 strat fin pe suprafeele radiculare i adiionarea materialului de augmentare osoas.
de zile.
Pacienii primului lot au fost protezai din cea de a doua sptmn, cu
proteze pariale acrilice elastice, despovrate n dreptul rdcinilor i completate cu
material rezilient. De asemenea, pacienii au fost sftuii s menajeze pe ct posibil
zona i chiar s scoat protezele n timpul actului masticator, pentru a nu compromite
rezultatul studiului.
Cel de-al doilea lot, considerat lotul martor, alctuit de asemenea dintr-un
numr de 17 pacieni, a fost supus consimmntului informat, fiind tratat ntr-un mod
asemntor, cu deosebirea c unitile dentare au fost pstrate ca atare, nefiind
decoronate.
Astfel, pacienii celui de-al doilea lot au fost supui n prima faz msurilor Fig. V.7. Aplicarea gelului Emdogain
de asanare parodontal printr-un detartraj-surfasaj minuios, asociat cu irigaii
abundente de clorhexidin soluie 0,2%, urmat de un periaj dentar profesional i de o n final s-au aplicat membranele de adiie, care au fost rscroite n prealabil
asociere, n multe cazuri a profijetului cu presiune controlat. pentru o adaptare intim pe dini i s-a fcut sutura, cu fire nerezorbabile de nylon, de
Tratamentele radiculare endodontice au fost fcute de asemenea, fie n dimensiune 4/0, care au fost ndeprtate n majoritatea cazurilor la apte zile.
aceeai edin, fie, de cele mai multe ori ntr-o etap ulterioar.
46 47
 Dup ce tehnica chirurgical a fost desvrit, s-a trecut la ultima etap din
cadrul acestei edine de tratament i anume imobilizarea dinilor tratai, prin
aplicarea de benzi de solidarizare impregnate i rini compozite, n zonele maxilare
sau mandibulare frontale.
S-a urmrit prin aceasta crearea unor contururi si structuri gingivale care s
permit o bun autocurire, s mpiedice stagnarea alimentelor i implicit formarea
plcii bacteriene - elementul cauzal al afeciunii. Capacitatea de autocurire este
uurat de marginile gingivale subiri, de anurile interdentare de descrcare -
elemente ce nu favorizeaz nici retenia alimentelor, nici izbirea acestora de
parodontiul marginal, care constituie cauze frecvente de iritare.
Medicaia asociat a fost i ea similar celei administrate primului lot, cu
deosebirea c 2 pacieni din acest ultim lot au luat Clindamicin n loc de Augmentin,
fiind alergici la peniciline.
n cazul celui de-al doilea lot, tratamentul a fost de asemenea etapizat n dou
faze de lucru, nti s-au fcut tratamentele endodontice si faza iniial a terapiei
parodontale, prin surfasaj ultrasonic cu anse diamantate fine i lavaje cu clorhexidin
0,2%, ulterior trecndu-se la abordul chirurgical al rdcinilor n cmp deschis i
augmentarea acestora cu preparate de os sintetic de tipul BioOss i acoperirea lor cu
membrane.
n unele cazuri (sociale, acolo unde imposibilitatea financiar a pacientului
ne-a forat s fim economici) s-au folosit burei de colagen aplicai peste defectele
osoase, tiut fiind faptul c acetia au un rol important n refacerea osoas local.
Monitorizarea pacienilor s-a fcut, de asemenea, la 7, 14, 90 si 240 de zile.
V.3. REZULTATE
Dup dou zile majoritatea pacienilor primului lot prezentau fenomene
uoare inflamatorii, fr tumefieri ale zonei interesate, cu lipsa durerilor, a
trismusului sau ale altor tulburri funcionale.
La controlul de la 3 luni de la intervenie, 15 pacieni s-au prezentat ntr-o
stare neateptat de bun, n sensul c nu existau diferene evidente fa de controlul
anterior. Crestele alveolare erau de volum satisfctor i consisten dur la palpare. n
cazul a 2 persoane, acestea au prezentat totui modificri clinice n sensul unei
ngustri a crestelor alveolare de parte tratat, iar la palparea manual consistena
acestora era, pe alocuri, mai puin dur i chiar se putea percepe forma rdcinii. La
apsarea uoar pe faa vestibular a crestei s-a putut observa exprimarea unor resturi
din materialul de adiie osoas, dovad c acesta nu a putut fi integrat corect. n acest
moment s-a trecut la antiseptizarea zonei cu lavaje cu soluii de clorhexidin 0,2% i
s-au aplicat burei de colagen peste care s-au aplicat fire de sutur.
Nu s-a testat mobilitatea rdcinilor, inndu-se cont de faptul c procesul de
osteoformare este de durat mai mare i nici nu s-a mai intervenit n nici un fel pn
la controlul de la opt luni.
La controlul postoperator de la 8 luni, majoritatea pacienilor se prezentau
intr-o stare clinic foarte bun. S-a testat imediat mobilitatea rdcinilor i s-a
nregistrat cu satisfacie un indice de mobilitate de 0 n 33 cazuri, adic un procent de
48
83,33%, n 8 cazuri acest indice fiind de 1, iar n 2 cazuri valoarea acestuia a fost de
2, corespunztor situaiilor n care rdcinile au pierdut o parte din materialul de
augmentare.
Parodontometria a relevat scderi substaniale ale adncimii pungilor
parodontale, n medie cu 3,2 mm.
Resturile radiculare au fost supuse apoi tehnicii clasice de preparare a lojelor
intraradiculare n vederea realizrii i inserrii pivoilor i a protezrilor ulterioare.
n cazul celui de-al doilea lot, pacienii au fost dispensarizai la intervale de
4, 7, 90 i 240 de zile.
La controlul postoperator din ziua a patra, majoritatea pacienilor prezentau
fenomene inflamatorii moderate, cu uoar redoare muscular i tumefiere a regiunii
interesate n cazul zonelor laterale mandibulare, dar cu stare general foarte bun. n
cazul a 5 pacieni s-au putut observa discrete particule osoase din materialul de adiie
la limita superioar a sulcusului gingival, iar n dou cazuri s-au putut observa i
capetele membranelor de acoperire. Excesul de os adiionat a fost ndeprtat cu
comprese sterile mbibate n clorhexidin, iar capetele membranelor au fost uor
infundate n sulcus, n cteva situaii folosindu-se i un ciment parodontal (Coe Pack,
Tm).
Fig. V.8 Aplicarea cimentului parodontal la sfritul interveniei de RTG
La recall-ul de la 90 de zile, toi pacienii s-au prezentat n stare foarte bun,
cu mucoasa alveolar integr i lipsa oricror semne de inflamaie. Creasta alveolar,
era n continuare destul de bine reprezentat, fr mari deosebiri aparent fa de
controlul anterior.
Evaluarea inflamaiei locale a mucoasei postoperator n cele dou loturi
studiate n primele 90 zile este prezentat n studiul urmtor:
La controlul de la 8 luni s-a efectuat parodontometria, care a relevat o
ameliorare a ataamentului clinic, tradus prin scderea adncimii pungilor
parodontale n medie cu 2,21 mm.
Mobilitatea dentar a fost un alt parametru investigat, deosebit de relevant.
Aici s-au constatat ameliorri de asemenea semnificative.
49
 Datorit scderii mai mari a indicelui de mobilitate in cazul primului lot si a
repaosului masticator, regenerarea tisulara ghidata (RTG) a fost mai buna la lotul
decoronat
n ceea ce privete adncimea pungilor parodontale, tradus i prin NAC
nivel de ataament clinic, exist diferene semnificative ntre loturi, n cazul dinilor
decoronai regsim valori mai mici ale NAC.
Evaluarea mobilitii n cele dou loturi a evideniat aspecte similare pierderii de
ataament clinic, concluzie potrivit creia n cazul dinilor decoronai regsim valori
mai mici ale indicelui de mobilitate.
V.4. DISCUII
Analiza comparativ a celor dou loturi a demonstrat o ameliorare a situaiei
de patologie parodontal n ambele cazuri, att la pacienii decoronai, ct i a celor
care au urmat terapia clasic de RTG n parodontopatii.
Totui, n cazul primului lot, rdcinile de sine stttoare s-au dovedit a fi
mai bine implantate n final fa de similarele lor solidarizate n grup, dar supuse
forelor masticatorii.
Astfel n cazul rdcinilor decoronate i lsate supragingival, aceast aciune
de iritare mecanic a fost ameliorat, datorit faptului c prghia de aciune asupra
rdcinii a fost semnificativ redus.
Privit din acest unghi de vedere, boala parodontal devine mai accesibil
tratamentului, iar aciunea practicianului devine mai intit i mai eficace.
Avantajele decoronrii sunt deci multiple:
- accesul mai uor asupra suprafeelor radiculare (instrumentele pentru terapia
mecanica nu mai sunt mpiedicate de coroanele dentare)
- deretentivizarea zonelor retentive (depresiuni sau convexiti exagerate ale
coroanelor dentare anatomice, coroane vechi ru adaptate, lucrri protetice
defectuoase, etc) i eliminarea nielor bacteriene cu rol n patogeneza maladiei
parodontale
- scoaterea dinilor din sarcin amelioreaz neoosteogeneza, pe principiul
imobilizrii i repaosului n fracturile osoase (imobilizarea dinilor parodontotici
prin procedeele cunoscute pn acum, nu este la fel de eficient, fiind cunoscute
valorile mari ale forelor masticatorii)
- sigilarea superioar a materialului de augmentare osoas n cazul rdcinilor
tratate prin decoronare fa de cele tratate n manier clasic, cu punerea lor n
funcie imediat, chiar solidarizate
- uurarea i eficientizarea manevrelor de aplicare a membranelor de collagen cu
rezultate superioare procedurilor clasice de RTG din parodontologie
- uurarea i eficientizarea manoperelor de sutur a plgilor chirurgicale
- implicarea mai activ a pacienilor tratai n propria lor terapie, deci creterea
receptivitii la tratament, cu avantajele efectului Placebo
- refacerea ntr-un mod satisfctor a volumului crestelor alveolare, cu pstrarea
propriilor structuri de meninere a supraprotezrilor ulterioare
50
- metod ieftin i mai puin traumatizant fa de implantarea imediat i
augmentarea osoas n cazurile de parodontopatii mediii spre avansate.
Prin prezentul studiu s-a ncercat prelungirea prezenei pe arcad a unor dini
cu suportul parodontal afectat mcar i pentru o perioad determinat, n condiiile n
care s-a tentat i s-a reuit n mare parte refacerea crestelor alveolare, condiie sine
qva non a implantrilor ulterioare. S-a incercat, astfel, copierea tehnicilor de
chirurgie periimplantar i adaptarea lor n condiii similare, cu scopul de a obine
nite implante mai ieftine, dar i mai biologice.
V.5. CONCLUZII
Tehnica de decoronare a dinilor parodontotici este o opiune viabil n
terapia PMC formele medie i medie-avansat, cu rezultate superioare atunci
cnd este asociat cu RTG.
Scoaterea dinilor din sarcin n formele medii i avansate de PMC prin
tehnica decoronrii permite o mai buna regenerare osoas fa de tehnicile
clasice de RTG cu imobilizarea dinilor parodontotici.
Decoronarea dinilor afectai de PMC medie este o opiune demn de luat n
calcul n situaia unei incertitudini legate de extracia dentar a dinilor
parodontotici.
Decoronarea urmat de RTG are ca minim avantaj meninerea volumului
crestelor alveolare.
Tehnica decoronrii este o metod ieftin i mai puin traumatizant fa de
implantarea imediat i augmentarea osoas n cazurile de parodontopatii
mediii spre avansate.
Decoronarea uureaz att tehnica chirurgical propriu-zis de RTG, prin
aplicarea mai sigur i mai eficient a membranelor i realizarea suturilor, ct
i terapia de meninere prin faptul c deretentivizeaz i elimin anumite nie
microbiologice.
Tehnica decoronrii asigur cel mai eficient repaus al rdcinilor dentare
supuse proceselor de reintegrare osoas prin RTG.
51

CAPITOLUL VI
ABORDAREA TERAPEUTIC A PARODONTOPATIEI
MARGINALE CRONICE N FORMELE MEDII SPRE
AVANSATE. NOI POSIBILITI I LIMITE TERAPEUTICE
Tabloul clinic al parodontopatiei marginale cronice n forma medie-avansat
se traduce prin pungi parodontale de adncime mare (5-8 mm), mobilitate de gradul
doi spre trei, pierdere de ataament clinic, creterea indicilor de sngerare, indicelui
de plac, indicelui CPITN. La inspecie se observ inflamaia accentuat a
parodoniului, lipsa unor uniti dento-parodontale, deplasri dentare, tartru i halen
specific. La palparea cu sonda dentar se poate decela mobilitatea accentuat a
dinilor, de multe ori pacientul micnd dinii cu limba, spre a ajuta medicul n
punerea diagnosticului i luarea unor decizii terapeutice.
n acest moment se pune problema pstrrii dinilor pe arcad, deoarece
acetia constituie o spin iritativ a suportului restant alveolar. Asociaia dentar
american (ADA) traseaz aici direcii clare de tratament, prin nlturarea de urgen a
dinilor i augmentarea osoas a crestelor alveolare premergtoare sau asociate
implantrii dentare, astfel nct n momentul n care au rmas mai puin de 10 mm de
os pe CT fa de reperele anatomice clasice (sinus dentar maxilar n zonele laterale
maxilare, fosele nazale i canalul dentar inferior n zonele laterale mandibulare),
aceste decizii se impun.
VI.1. SCOPUL STUDIULUI
A fost acela de a analiza, prin comparaie, efectele celor dou tipuri de terapii
n formele medii de boal parodontal, pentru a ncerca s stabilim atitudinea corect
n faa diagnosticului de PMC forma medie spre avansat (cu pungi parodontale >
5mm).
VI.2. MATERIAL I METOD
A fost luat n studiu un lot de 31 de pacieni, cu vrste cuprinse intre 39-68
de ani cu o medie de 42.711.29 ani, de ambele sexe, fr afeciuni generale severe,
majoritatea nefumtori (84%), care prezentau forme de parodontit marginal cronic
n form medie spre avansat.
Pacienii au fost examinai clinic i nregistrai ntr-o baz de date pe
calculator, n programul de gestiune QDental, seciunea fi de observaie
parodontal. Fiecruia dintre acetia i s-a realizat parodontograma electronic.
Grupul a fost mprit n dou loturi, n funcie de disponibilitatea financiar
a fiecruia, astfel nct primul lot reprezentat de 16 pacieni cu 51 de dini afectai
parodontal a urmat terapie chirurgical clasic parodontal, cu lambou Widman
modificat i materiale de adiie osoas (Cerabone Tm, Bio Oss, TM, Nanobone, TM),
52
iar cel de-al doilea lot alctuit din 15 pacieni cu 54 de dini afectai a urmat terapie
radical, prin extracia dinilor parodontotici i implantare, fie imediat (asociat cu
adiie osoas cu aceleai materiale ca la primul lot), fie amnat, adic la un interval
de 4-6 luni de la prima intervenie. n total, lotului doi i s-au aplicat un numr de 48 de
implanturi.
Cazurile s-au reevaluat la un interval de 2 ani de la finalizarea tratamentului,
urmrindu-se n cazul primului lot nivelul pierderii de ataament, adncimea
sulcusului sau pungilor parodontale i mobilitatea dinilor, iar n cazul celui de-al
doilea lot nivelul osteolizei secundare punerii n funcie a implantului, prin msurarea
pierderii de os la nivelul marginilor implantului n raport cu apexul acestuia, aa cum
se vede foarte clar i pe radiografiile prezentate mai jos.
Msurtorile s-au fcut utiliznd softul Scanora al firmei Derom Dental
International (DDI), o reputat firm din Iai n domeniul radiologiei dentare i al
msurtorilor specifice, care poate realiza ortopantomografii in raport de 1/1 i realiza
msurtori exacte ale distanelor cercetate.
n cazul primului lot, acetia au fost tratai n etape succesive, ncepnd cu
terapia iniial reprezentat de detartraj-surfasaj radicular asociat cu terapia cu
metronidazol pentru 7 zile, apoi au urmat procedurile chirurgicale de terapie
parodontal prin tehnicile cu lambou Widman modificat si terapie medicamentoas
asociat cu Augmentin, 2g/zi, pentru nc o sptmn asociat cu antiinflamatorii
nesteroidiene, de tipul ibuprofen primele trei zile postoperator, dup care aspirin,
pn la o lun dup intervenie.
A urmat a doua edina, cu completarea detartrajului cu surfasajul radicular,
efectuat de asemenea ultrasonic, dar cu anse diamantate i completat cu acelai
instrumentar manual. S-a trecut apoi la obinerea consimmntului informat al
pacientului, care s-a ataat la fia acestuia, mpreun cu chestionarul completat asupra
sntii sale i, unde a fost cazul, cu analize i recomandrile medicului generalist cu
privire la desfurarea interveniei chirurgicale. Procedurile de chirurgie parodontal
au fost cele clasice, prin tehnicile cunoscute (lambou Widman modificat), asociate cu
RTG pe baza aplicrii materialelor de adiie de tipul BioOss, i membrane de colagen
(BioGide, Geistlich).
Fig. VI.1.
n cazul celui de al doilea lot s-a mers pe ideea implantrii, imediate acolo
unde situaiile au permis (s-a obinut stabilitatea primar a implantului) sau amnate,
53
acolo unde acest deziderat nu a putut fi atins.Pe analiza radiografic s-au fcut
msurtorile specifice. n acest sens s-au urmrit distanele pn la canalul dentar
inferior, pentru a nu leza nervul dento-alveolar inferior i a genera o anestezie
temporar sau permanent a hemibuzei inferioare corespondente, ca i distanele pn
la sinusul maxilar, respectiv fosele nazale, pentru a nu genera infecii n aceste sfere
ORL. Acolo unde aceste distane erau suficiente, s-a trecut la adncirea alveolelor
existente i transformarea acestora n neoalveole implantare, cu ajutorul
fiziodispenserului W&H de provenien german. Frezarea osului s-a fcut cu rcire
prin irigaie continu cu ser fiziologic i la vitez redus (500 rpm) pentru a avea un
control ct mai riguros al frezelor chirurgicale i a nu leza formaiunile anatomice
vecine, dar i pentru a evita supranclzirea osului prin forajul sec
Fig. VI.2.
Imediat dup implantare i obinerea stabilitii primare a implantului sau
implantelor, s-a trecut la augmentarea crestei alveolare cu material de adiie
(Nanobone, TM), acoperirea zonei cu membrane de collagen (Resorba, Hyprosorb,
etc) i sutura plgilor cu fire neresorbabile de nylon, dimensiunea 4/0.
Fig. VI.3. Reconstrucie de creast alveolar prin RTG
Evident, intervenia chirurgical s-a asociat imediat sau de multe ori chiar cu
o or nainte cu medicaie antibiotic, cu Augmentin 2g/zi, timp de opt zile, n
asociere, la rndul lui cu ibuprofen 400 mg, de trei ori pe zi, n primele trei-patru zile.
Totodat, pentru protejarea tractului digestiv, s-au indicat probiotice de tipul Erceflora
sau Linex i Nistatin la femei, pentru protecie anticandida. n situaia unui volum de
os restant nesatisfctor din punct de vedere al implantrii, s-a recurs la implantare
54
amnat. n acest scop, creasta alveolar a fost obligatoriu refcut prin tehnica RTG,
cu materiale de adiie osoas de tip os bovin sau porcin i membrane de colagen, peste
care s-a suturat lamboul (Fig. VI.3)
Se observ n figura VI.4 osteoliza sever din PMC profund, tradus prin
atrofie osoas vertical marcant, cu implantarea deficitar a dintelui 14, cu mobilitate
de gradul trei. Soluia terapeutic evident n acest caz este reprezentat de extracia
imediat cu refacere de crest alveolar i implantare amnat. Acelai caz se poate
urmri radiografic n figura de mai jos.
Fig. VI.4. Aspectul PMC pe OPT, M.E., 68 de ani
Fig. VI.5. Aspect radiologic la ase luni postoperator
VI.3. REZULTATE
La 7 zile de la intervenia chirurgical s-au ndeprtat firele de sutur n
majoritatea cazurilor.
Primul lot (terapie chirurgical clasic parodontal) a urmat o evoluie deja
cunoscut, n general una bun, silenioas din punct de vedere a fenomenelor
inflamatorii i a durerilor.
S-au evaluat nivelul pierderii de ataament, adncimea sulcusului sau
pungilor parodontale i mobilitatea dinilor la un interval de 30 zile, 90 zile, 6 luni, 1
an i 2 ani de la finalizarea tratamentului. Pacienii au fost dispensarizai i la 7,
respectiv 14 zile pentru evaluarea postoperatorie, din punct de vedere al refacerii
plgilor.
Evaluarea nivelului pierderii de ataament
Valorile nivelului pierderii de ataament clinic au sczut semnificativ
(F=31.68, p<<0.05, 95%CI) n cazul lotului I. Modificri importante au fost observate
n primele 3 luni, dup acest interval remarcndu-se o scdere uoar, n concluzie
55
dup 2 ani de la intervenie se constat o meninere a rezultatelor. Evaluarea a fost
fcut pentru un interval de ncredere a estimrilor de 95%. Indicatorii statistici ai
valorilor nivelului pierderii de ataament clinic sunt prezentai n studiul urmtor,
acetia evideniind n mod clar evoluia favorabil a cazurilor.
n cazul mobilitii dentare evaluarea a fost fcut iniial, la 3 luni, la 6 luni, 1 an i 2
ani.
Valoare indicelui de mobilitate a sczut semnificativ nc din primele luni de la
intervenie, atingnd dup 1 an de la evaluare valori normale.
La al doilea control sptmnal plgile au fost complet vindecate n toate
cazurile, nu s-au nregistrat dehiscene i nici pierderi ale materialului de adiie.
Crestele alveolare prezentau un volum uor ngroat.
La 30 de zile de la tratament situaia a fost stabilizat complet n toate
cazurile, fr fenomene inflamatorii sau dehiscene ale plgilor. Crestele alveolare
prezentau nc un volum uor crescut. Nu s-a efectuat msurtoarea adncimii
pungilor parodontale.
La 90 de zile crestele alveolare prezentau nc un volum uor crescut, fiind
de aspect normal. S-a trecut la sondarea adncimii pungilor i s-a constatat o scdere
drastic a adncimilor acestora, valorile fiind nregistrate n parodontogram.
La 180 de zile situaia se prezenta n mod asemntor, doar c volumul
crestelor alveolare a revenit la normal, datorit remanierilor osoase. Adncimea
pungilor parodontale a rmas relativ constant.
La doi ani s-au reluat msurtorile pungilor parodontale i s-au comparat cu
situaia iniial, luat ca reper, pentru a se vedea evoluia (meninerea, ameliorarea
rezultatelor sau agravarea situaiei) maladiei parodontale i pierderea de NAC. La
primul control sptmnal, mucoasa crestelor alveolare era continu, integr, fr
fenomene inflamatorii n majoritatea cazurilor. La doi pacieni se vedeau, discret
poriuni mici de membran, dar s-a reintervenit imediat prin sutur. Crestele alveolare
erau de volum normal, de aspectul obinuit al crestelor edentate recent n urma
extraciei dinilor ca urmare a complicaiilor carioase.
La 14 zile de la intervenie situaia era complet favorabil, fr nici un semn
de natur inflamatorie sau infecioas. Crestele alveolare aveau un aspect normal, erau
bine reprezentate, n dou cazuri s-a putut percepe urubul de acoperire al implantelor
la palparea manual fin.
La controlul de trei luni situaia era aproape identic celei anterioare, cu
deosebirea c n trei cazuri, urubul de acoperire al implantelor era parial expus n
mediul bucal.
Valoare indicelui de mobilitate a sczut semnificativ nc din primele 3 luni de la
intervenie, atingnd n 100% din cazuri valori normale (IM=0).
Comparativ cu lotul I (terapie chirurgical clasic parodontal) n lotul II (terapie
radical implant) indicele de mobilitate s-a mbuntit semnificativ mai mult
i ntr-un interval scurt (3 luni). Acest aspect este evideniat foarte sugestiv n
graficul urmtor.
La primul control postoperator sptmnal s-a putut observa la inspecie o
ngroare marcant a crestei alveolare de partea interesat, cu dispariia fenomenelor
56
inflamatorii acute, cu mucoasa acoperitoare complet vindecat n cea mai mare parte
a cazurilor. Firele de sutur au fost ndeprtate i zona inspectat a fost antiseptizat
cu soluie de clorhexidin 0,2% (Corsodyl Tm, Parodontax Tm). Dup ndeprtarea
firelor de sutur, urme ale acestora se puteau vedea pe gingia fix. n doar dou dintre
cazuri plaga chirurgical a fost dehiscent i a renecesitat sutura, de aceast dat
utilizndu-se fire reorbabile de dimensiune 3/0.
La al doilea control sptmnal situaia zonelor tratate prin augmentare era
complet silenioas din punct de vedere inflamator, cu integritatea mucoasei bucale
care acoperea crestele alveolare de volum satisfctor. Pacienii nu mai aveau nici un
fel de simptome ale inflamaiei, remanierea osoas decurgnd, aa cum am mai spus,
silenios.
Cazurile de dehiscen primar a plgii cu resuturarea acesteia mai prezentau
urme ale firelor de sutur, ns cu mucoasa complet vindecat.
La al treilea recall, cel de la 90 de zile, creasta avea un aspect normal, era
regulat, mai puin lat comparativ cu controlul anterior (datorit rezorbiei pariale a
materialului de adiie n cursul proceselor de remaniere osoas), dar de volum
corespunztor, ferm la palpare.
La ultimul control al cazurilor (la 240 de zile) s-a trecut la implantarea pe
teren sigur, procedurile chirurgicale decurgnd n mod obinuit, cu incizia i
decolarea mucoasei, marcarea i realizarea neoalveolelor i inserarea efectiv a
implanturilor. n acest moment s-a putut constata consistena de duritate crescut a
osului alveolar, puternic mineralizat, lucru atestat i de radioopacitatea crescut a
osului pe radiografie.
VI.4. DISCUII
n urma reevalurii cazurilor la doi ani, prin msurtorile menionate, s-au
fcut comparaii ntre situaiile iniiale i cele finale, urmrind evoluia atrofiei osoase,
exprimat, n primul caz, prin variaia NAC (nivelului de ataament clinic) n raport
cu unitile dento-parodontale cercetate, iar n cel de al doilea, prin nivelul de pierdere
osoas msurat cu ajutorul softului Scanora direct pe ortopantomografiile n mrime
1/1, n patru puncte stricte: mezial i distal la extremitatea coronar a implantului i
respectiv aceleai puncte la extremitatea apical a implantului, n momentul
implantrii i la doi ani ulterior.
Fig. VI.6. Msurtorile efectuate cu softul Scanora, imediat dup implantare
57
 Att mezial ct i distal distanele AB, CD pe radiografiile retroalveolare
nregistreaz modificri ns rata de rezorbie i atrofie osoas este mai mic la cei
tratai prin implantare. (la 1 an 0.94 iar la 2 ani 1.1).
Din studiul valorilor s-a dovedit n mod evident o evoluie mai rapid a
maladiei sub forma recidivelor frecvente la lotul tratat prin RTG, fa de o rat mai
mic de rezorbie i atrofie osoas la cei tratai prin implantare, fie ea imediat sau
tardiv.
Fig. VI.7. Msurtorile efectuate cu softul Scanora, la 2 ani postimplantare
VI.5. CONCLUZII
Parodontopatia marginal cronic este o afeciune care solicit medicului o
atitudine prompt, competent, foarte bine gndit i acordat att cu situaia 6. Dei n grupul femeilor factorii sistemici sunt prezeni ntr-un numr crescut
clinic a pacientului, ct i cu cea financiar, tiut fiind faptul c terapia
alternativ de implantare este una costisitoare.
n faa acestei maladii, att experiana ct i nivelul de pregtire al medicului 7. Nu toi factorii sistemici au influen direct asupra parodoniului, i chiar n
dentist se vor repercuta asupra viitorului bolnavului, care poate fi salvat de la
consecinele mutilante ale pierderii dinilor, dar mai ales a pierderii osoase i mai
grave.
Starea clinic a pacientului trebuie evaluat foarte bine, putndu-se prefigura ntr-
o oarecare msur evoluia bolii, att prin gradul de severitate al acesteia, ct i
prin capitalul parodontal i receptivitatea la tratament a pacientului.
Terapia alternativ de implantare este o opiune viabil n alegerea tratamentului
PMC forma medie spre avansat, dovedit fiind faptul c gradul de osteoliz pe
termen lung secundar implantrii este cel mult egal cu cel secundar terapiei PMC
prin regenerare tisular ghidat.
Cu alte cuvinte, n formele de PMC profund, opiunea extragerii i implantrii
imediate, atunci cnd volumul restant de os este satisfctor i poate oferi o
stabilitate primar implantului este oportun, mult mai nimerit dect ncercarea
de a salva nite dini precar implantai ntr-un maxilar cu arhitectura osoas grav
avariat.
Ca o concluzie final la acest capitol, putem conclude c nu exist boal, exist
bolnav, iar tratamentul unei forme de afeciune dentar nu este unul singur,
btut n cuie, el trebuie adaptat fiecrei situaii n parte.
58
CONCLUZII GENERALE
1. PMC este o afeciune care trebuie interceptat imediat, de la primele semne
clinice, putnd fi considerat o urgen medical. n faa acestei maladii,
medicul dentist trebuie s aib o atitudine ferm i competent.
2. Tabloul clinic al acestei boli parodontale mbrac aspecte diferite, n raport
cu factorul teren al pacientului parodontopat, fiind influenat de o serie de
factori cum ar fi igiena dentar personal, asocierea unor patologii
generale,fumatul, stresul.
3. Profunzimea pungilor parodontale este influenat moderat de vrsta
pacienilor, i este mai legat de precaritatea performrii igienei dentare, dar
i de sexul pacienilor.
4. Analiza profunzimii pungilor parodontale n funcie de sexul pacienilor a
evideniat diferene semnificative ntre cele dou grupe de pacieni, valorile
medii la pacienii de sex masculin fiind semnificativ mai mari comparativ cu
cei de sex feminin (F=4.96, p=0.02505, 95%CI).
5. Fumatul exercit o influen negativ asupra strii structurilor parodontale
afectate sau neafectate de boala parodontal, deci fumatul este un factor
agravant.
fa de brbai, acetia din urm sunt supui n mai mare msur influenei
fumatului i stresului
prezena acestora, acolo unde igiena oral este bun, parodoniul se poate
pstra n stare ct mai apropiat de normal.
8. Microorganismele implicate n etiopatogenia parodontitei marginale sunt din
cele mai agresive, fiind dotate cu un complex echipament de enzime i
substane toxice care desfoar, n timp, un atac deosebit de virulent asupra
esuturilor de susinere ale dinilor. Incapacitatea de a reduce aceste bacterii
prin mijloace mecanice de curire i lipsa sensibilitii la terapia antiplac,
accentueaz rolul important pe care l au n iniierea i progresia
parodontitelor.
9. Detartrajul mecanic asociat cu antiseptizarea pungii parodontale cu
antiseptice de tipul clorhexidinei, reduce numrul speciilor bacteriene
implicate precum si numrul de colonii ce cresc pe mediile de cultura.
10. Continuarea tratamentului cu radiaii ultraviolete prin utilizarea lampii de
fotopolimerizare, la intensitatea de 30 mw/cm2, unde pulsate, reduce si mai
mult nivelul colonizrii sulcusului gingival si al pungii parodontale,
dovedindu-se o msur de antiseptizare eficient in tratarea parodontitelor
marginale.
59
11. esuturile parodontale prezint un nalt grad de plasticitate i continua lor
remaniere demonstreaz c au posibilitatea s se adapteze n permanen la
diferitele agresiuni, pentru a menine perenitatea funciei. Atunci cnd
aceast adaptare nu mai este posibil, apare boala parodontal, a crei
evoluie n timp se manifest prin modificri structurale ale esuturilor sale,
putnd duce la pierderea organului dentar.
12. n mod cert microorganismele plcii sunt responsabile pentru iniierea i
evoluia bolii, ns gravitatea modificrilor tisulare depinde de posibilitile i
puterea de reacie ale acestora la agresiunea bacterian
13. Osul alveolar, contrar aparenelor de rigiditate, este cel mai puin stabil dintre
esuturile parodontale; structura sa este n continu remaniere i particip la
meninerea echilibrului calciului n organism.
14. esutul osos este deosebit de sensibil la agresiunea inflamatorie i
traumatic. n timp ce osteoclastele apar mai numeroase n traumele ocluzale,
n distruciile marginale de natur inflamatorie apar mai numeroase
macrofagele. S-ar putea considera c tabloul histologic ne poate ajuta s ne
ndreptm atenia spre agentul etiologic primar.
15. Validarea enzimelor elaborate de esuturile gazd ca indicatori de diagnostic
n diferitele forme de parodontit marginal poate constitui o metod de mare
finee i utilitate n activitile clinice ele fiind considerate componente
eseniale n procesele patogenice ce se desfoar la acest nivel, ca i de
altfel, n ntreg organismul.
16. Inflamaia parodoniului produce modificri ale activitii enzimatice att n
fluidul crevicular gingival, ct i n saliv i plasm. Evidenierea lor este
ns mai avantajoas prin recoltri din fluidul crevicular gingival, deoarece
nu este invaziv, se poate uor recolta, i repeta, este mai sigur i mai
simpl.
17. n urma determinrilor de proteine, datele obinute de noi n lichidul gingival
de la pacieni cu diferite grade de afectare parodontal, se constat o valoare
crescut a proteinelor totale, comparativ cu martorii, tiut fiind c n
inflamaii crete att volumul fluidului din sulcus, ct i cantitatea de proteine
existente la acest nivel.
18. LDH este enzima final a cii glicolitice anaerobe. Cantiti foarte mari de
LDH n lichidul gingival, comparativ cu martorii, confirm faptul c glicoliza
anaerob este puternic crescut n gingia inflamat.
19. Din datele obinute de noi s-a putut constata un nivel ridicat al activitii LDH
din FCG la pacienii cu gingivit i parodontit marginal cronic superficial
(o cretere de peste 10 - 20 de ori fa de lotul martor) i mult mai ridicat n
parodontita cronic profund i complex. Modificrile LDH n cazurile
studiate par a fi n legtur cu gravitatea i vechimea leziunii parodontale, deci
cu distrugerea esuturilor respective.
20. Analiznd atent datele obinute se poate observa c vrsta pacientului i
vechimea leziunii joac i ele un rol n compoziia enzimatic a FG.
60
21. n studiul ntreprins de noi, se constat c FAl din lichidul crevicular gingival,
are o activitate crescut de 2 sau chiar de 3 ori , n probele de lichid provenite
de la pacieni cu grade diferite de parodontit, comparativ cu martorii.
22. La cei cu parodontite profunde sau complexe, au fost ntlnite valori de zeci de
ori mai ridicate ale fosfatazei acide dect la martori.
23. La pacienii cu gingivite hiperplazice (hipercreteri gingivale) valorile ntlnite
sunt mult mai mari dect la cei cu gingivite simple, la toate substanele testate.
24. Orice form de terapie parodontal este binevenit, cu efecte superioare
atitudinii de expectativ. n acest sens, s-au observat ameliorri ale
maladiei parodontale prin toate metodele terapeutice folosite, la
monitorizarea pe termen lung.
25. n cazul formei incipiente de PMC, terapia mecanic reprezentat de un
detartraj surfasaj riguros i o antiseptizare eficient a rdcinilor dentare
implicate n pungile parodontale, este metoda de baz n ceea ce privete
terapia parodontal.
26. Asocierea terapiei mecanice cu terapia medicamentoas pe cale general i
terapia antiseptic local este cea mai eficient metod de tratament pe
termen lung n PMC incipient, tiut fiind faptul c medicaia pe cale
general are rolul ei, att prin protecia imediat a organismului n faa unei
bacteriemii cu poteniale efecte negative, dar i n interceptarea sistemului
imun care poate augmenta distruciile tisulare.
27. Terapia medicamentoas ca unic form de tratament n PMC incipiente, d
rezultate doar pe termen scurt, evoluia bolii spre formele medii i avansate
fiind o certitudine.
28. n cazul formelor medii de PMC, electroincizia epitelial din cadrul efecturii
lamboului Widman modificat are influene pozitive n tehnicile chirurgicale
parodontale fr adiie osoas, dar poate ntrzia vindecarea n cele de RTG.
29. Utilizarea materialelor de adiie osoas de tipul Bio Oss, Nanobone,
Cerabone, etc. n tehnica de RTG, conduce la rezultate mai bune pe termen
lung comparativ cu tehnicile chiurgicale fr adiie osoas.
30. Odat terapia chirurgical efectuat, terapia de ntreinere este factorul
principal al viabilitii tratamentului pe termen lung.
31. Tehnica de decoronare a dinilor parodontotici este o opiune viabil n
terapia PMC formele medie i medie-avansat, cu rezultate superioare atunci
cnd este asociat cu RTG.
32. Scoaterea dinilor din sarcin n formele medii i avansate de PMC prin
tehnica decoronrii permite o mai buna regenerare osoas fa de tehnicile
clasice de RTG cu imobilizarea dinilor parodontotici.
33. Decoronarea dinilor afectai de PMC medie este o opiune demn de luat n
calcul n situaia unei incertitudini legate de extracia dentar a dinilor
parodontotici.
34. Decoronarea urmat de RTG are ca minim avantaj meninerea volumului
crestelor alveolare.
61
35. Tehnica decoronrii este o metod ieftin i mai puin traumatizant fa de
implantarea imediat i augmentarea osoas n cazurile de parodontopatii
mediii spre avansate.
36. Decoronarea uureaz att tehnica chirurgical propriu-zis de RTG, prin
aplicarea mai sigur i mai eficient a membranelor i realizarea suturilor, ct
i terapia de meninere prin faptul c deretentivizeaz i elimin anumite nie
microbiologice.
37. Tehnica decoronrii asigur cel mai eficient repaus al rdcinilor dentare
supuse proceselor de reintegrare osoas prin RTG.
38. Parodontopatia marginal cronic este o afeciune care solicit medicului o
atitudine prompt, competent, foarte bine gndit i acordat att cu situaia
clinic a pacientului, ct i cu cea financiar, tiut fiind faptul c terapia
alternativ de implantare este una costisitoare.
39. n faa acestei maladii, att experiana ct i nivelul de pregtire al medicului
dentist se vor repercuta asupra viitorului bolnavului, care poate fi salvat de la
consecinele mutilante ale pierderii dinilor, dar mai ales a pierderii osoase i
mai grave.
40. Starea clinic a pacientului trebuie evaluat foarte bine, putndu-se prefigura
ntr-o oarecare msur evoluia bolii, att prin gradul de severitate al acesteia,
ct i prin capitalul parodontal i receptivitatea la tratament a pacientului.
41. Terapia alternativ de implantare este o opiune viabil n alegerea
tratamentului PMC forma medie spre avansat, dovedit fiind faptul c gradul
de osteoliz pe termen lung secundar implantrii este cel mult egal cu cel
secundar terapiei PMC prin regenerare tisular ghidat.
42. n formele de PMC profund, opiunea extragerii i implantrii imediate,
atunci cnd volumul restant de os este satisfctor i poate oferi o stabilitate
primar implantului este oportun, mult mai nimerit dect ncercarea de a
salva nite dini precar implantai ntr-un maxilar cu arhitectura osoas grav
avariat.
43. Ca o concluzie final, putem conclude c nu exist boal, exist bolnav, iar
tratamentul unei forme de afeciune dentar nu este unul singur, btut n
cuie, el trebuie adaptat fiecrei situaii n parte.
62
NOTA DE ORIGINALITATE.
APLICAII PRACTICE ALE TEZEI
n studiul am realizat o serie de cercetri originale, cu aplicabilitate practic:
1. Dozrile enzimatice din cadrul afeciunilor parodontale pot orienta medicul
practician asupra gradului de evoluie al bolii parodontale, cu implicaii
importante asupra metodelor de tratament.
2. Pe lng msurile clasice de antiseptizare a pungii parodontale, reprezentate de
detartraj-surfasaj n conjuncie cu antisepticele de tipul clorhexidinei, dezinfecia
acestor nie ecologice se poate realiza, ca msur suplimentar i cu aplicarea de
raze UV n pungile parodontale. Aceast metod se realizeaz cu ajutorul
lmpii de fotopolimerizare din dotarea oricrui cabinet stomatologic i a unor
conductori de lumin de tipul pivoilor din fibr de sticl, cu condiia ca
intensitatea radiaiilor UV s fie de intensitate mare (min 30mw/cm2, unde
pulsate), iar timpul de aciune s fie prelungit, prin repetarea episoadelor de
antiseptizare.
Aceast metod poate constitui o msur eficient de tratament.
3. Electroincizia parial orizontal (epitelial) din cadrul lamboului Widman
modificat este o metod eficient de prevenire a migrrii celulelor epiteliale spre
sulcusul gingival n cadrul tehnicilor de chirurgie parodontal fr RTG,
contribuind la eficientizarea tehnicilor chirurgicale, cu rezultate superioare
tehnicilor clasice. Este o msur la ndemna oricrui dentist , cu condiia
achiziionrii unui electrocauter, aparat accesibil din punct de vedere financiar.
4. Decoronarea dinilor afectai de PMC forma medie spre avansat este o opiune
terapeutic viabil ce trebuieluat n calcul nainte de extragerea dinilor
parodontotici i are o serie de avantaje incontestabile:
- accesul mai uor asupra suprafeelor radiculare (instrumentele pentru
terapia mecanica nu mai sunt mpiedicate de coroanele dentare)
- deretentivizarea zonelor retentive (depresiuni sau convexiti exagerate
ale coroanelor dentare anatomice, coroane vechi ru adaptate, lucrri
protetice defectuoase, etc.) i eliminarea nielor bacteriene cu rol n
patogeneza maladiei parodontale
- scoaterea dinilor din sarcin amelioreaz neoosteogeneza, pe principiul
imobilizrii i repaosului n fracturile osoase (imobilizarea dinilor
parodontotici prin procedeele cunoscute pn acum, nu este la fel de
eficient, fiind cunoscute valorile mari ale forelor masticatorii)
- protejarea mai eficient a unitilor radiculare afectate n timpul
exercitrii funciilor aparatului dento-maxilar
63
 - sigilarea superioar a materialului de augmentare osoas n cazul
rdcinilor tratate prin decoronare fa de cele tratate n manier clasic,
cu punerea lor n funcie imediat, chiar solidarizate
- uurarea i eficientizarea manevrelor de aplicare a membranelor de
collagen cu rezultate superioare procedurilor clasice de RTG din
parodontologie
- uurarea i eficientizarea manoperelor de sutur a plgilor chirurgicale
- uurarea accesului la mijloacele de igienizare dentar i creterea
eficinei acestora
- implicarea mai activ a pacienilor tratai n propria lor terapie, deci
creterea receptivitii la tratament, cu avantajele efectului Placebo
- refacerea ntr-un mod satisfctor a volumului crestelor alveolare, cu
pstrarea propriilor structuri de meninere a supraprotezrilor ulterioare
- metod ieftin i mai puin traumatizant fa de implantarea imediat i 6. Armitage GC - Periodontal diagnoses and classification of periodontal diseases J
augmentarea osoas n cazurile de parodontopatii mediii spre avansate.
5. Terapia alternativ de implantare este o variant alternativ de tratament n
formele medii spre avansate i avansate ale maladiei parodontale, dovedit fiind
faptul c implanturile au capacitatea de a menine nivelul osului i de a oferi o
stabilitate perfect tradus prin indici de mobilitate 0, atunci cnd sunt integrate.
64
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Dumitriu HT Parodontologie EdViaa Medical Romneasc, 1997, 71-85,
133- 189
2. Eley BM, Manson JD, - Periodontics 5th edEdinburgh, Wright 2004
3. Nanci A, Bosshardt DD, - Structure of periodontal tissues in health and disease,
Periodontology 2000, Vol 40, 2006, 1128
4. aglie FR, Caranza FA, Newman MG i colab: Identification of tissue invading
bacteria in human periodontal diseases J Periodontal Res, 1982, 17, 452-455
5. Saglie FR, Rezende JH, Pertuiset J i colab- Bacterial invasion during disease
activity as determined by significant attachmentloss J Periodontol,1987, 58, 837-
846
Periodontol, 2004, 34:1, 9
7. Listgarten M Pathogenesis of periodontitis JClinPeriodontol1986, 13, 418-425
8. Mru S, Mocanu C Parodontologie clinic EdApollonia, 2000, 90-150
9. Lindhe J Textbook of clinical periodontology, EdMunksgaard, 2nd edition,
1995, 282-296
10. Baran D Histologie general i special Ed Vie, 2000, 200-234
11. Giuliana G, Ammatuna P, Pizzo G, Capone F D`Angello
12. Genco R Current view of risk factors for periodontal diseases JPeriodontol
1996, 67:1041-49
13. Deo V, Bhongade ML - Pathogenesis of periodontitis: role of cytokines in host
response Dent Today 2010 Sep;29(9):60-2, 64-6
14. Garlet GP, Giozza SP, Silveira EM, Claudino M, anos SB, Avila-Campos MJ,
Martins W Jr, Cardoso CR, Trombone AP, Campanelli AP, Carvalho EM, Silva
JS - Association of human T lymphotropic virus 1 amplification of periodontitis
severity with altered cytokine expression in response to a standard
periodontopathogen infection Clin Infect Dis 2010 Feb 1;50(3): e11-8
15. Guarnelli ME, Farina R, Cucchi A, Trombelli L - Clinical and microbiological
effects of mechanical instrumentation and local antimicrobials during
periodontal supportive therapy in aggressive periodontitis patients: smoker
versus non-smoker patients J Clin Periodontol 2010 Nov;37(11):998-1004
16. Chu YH, Tatakis DN, Wee AG - Smokeless tobacco use and periodontal health
in a rural male population JPeriodontol 2010: 848-854
17. Aichelmann-Reidy ME, Wrigley DL, Gunsolley JC - HIV infection and bone
loss due to periodontal disease JPeriodontol,2010: 877-884
18. Albandar JM - Clinical classification of early-onset periodontitis in adolescents
and young adults JPeriodontol 1997, 68, 545-555
19. Horz HP, Conrads G - Diagnosis and anti-infective therapy of periodontitis
Expert Rev Anti Infect Ther 2007 Aug;5(4):703-15
20. Reich E - Trends in caries and periodontal helth epidemiology in Europe
IntDentJ 2001, 51, 392-398
65
21. Dnil I, Vataman R, Iliescu A, Ungureanu C - Profilaxie stomatologic Ed 35. Lindeboom JA, Tjiook Y, Kroon FH - Immediate placement of implants in
Didactic i Pedagogic RA, 1996 : Bucureti periapical infected sites: A prospective randomized study in 50 patients Oral
22. Albandar JM,Buiski Z,Axelsson P - Caries lesions and dental restauration as Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:705-710
predisposing factors in the progression of periodontal diseases in adolescents 36. David A Mitchell, Laura Mitchell, Paul Brunton - Oxford handbook of clinical
JPeriodontol 1995, 66, 249-254 dentistry, Oxford University Press, 2005
23. Lctuu St Clin D, Frncu L- Complexul odonto-parodontal n sarcin 37. Lindeboom JA, Tjiook Y, Kroon FH - Immediate placement of implants in
EdSedcom libris, 1997, Iai periapical infected sites: A prospective randomized study in 50 patients Oral
24. Christersson LA, Zambon ZZmGenco RJ Dental bacterial plaques Natura and Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:705-710
role in periodontal disease JClin Periodontol1991, 18, 441-446 38. David A Mitchell, Laura Mitchell, Paul Brunton - Oxford handbook of clinical
25. Haimovici A, Vataman R - Fluorul, inhibitor al plcii RevMedChir 1981, Iai, dentistry, Oxford University Press, 2005
2, 371-373 39. Sharma DA, Pradeep DA - Clinical Efficacy Of 1% Alendronate Gel in Adjunct
26. Saglie FR, Caranza FA, newman MG i colab: Identification of tissue invading to Mechanotherapy in the Treatment of Aggressive Periodontitis - A
bacteria in human periodontal diseases Journal of Periodontal Research, 1982a, Randomized Controlled Clinical Trial J Periodontol 2011 May
17, 452-455 40. Van Dyke TE, Serhan CN - Resolution of inflammation: A new paradigm for the
27. Papageorgiou A, Vouros I, Konstantinidis A - Treatment outcomes of ligature- pathogenesis of periodontal diseases J Dent Res 2003;82:82-90
induced recession in the dog model using guided tissue regeneration or coronally 41. Cionca N, Giannopoulou C, Ugolotti G, Mombelli A - Amoxicillin and
positioned flap procedures J Int Acad Periodontol 2009 Apr;11(2):177-87 Metronidazole as an Adjunct to Full-Mouth Scaling and Root Planing of Chronic
28. Murphy , Gunsolley JC - Guided tissue regeneration for the treatment of Periodontitis, Journal of Periodontology, Vol 80, No 3, 2009
periodontal intrabony and furcation defectsA systematic review Annals of 42. Mellonig JT, Valderrama P, Gregory HJ, Cochran DL - Clinical and Histologic
Periodontology, 2003, Vol 8, No 1: 266-302 Evaluation of Non-Surgical Periodontal Therapy With Enamel Matrix
29. Reynolds MA Aichelmann-Reidy , Branch-Mays GL Gunsolley JC - The Derivative: A Report of Four Cases Journal of Periodontology, 2009, Vol 80, No
efficacy of bone replacement grafts in the treatment of periodontal osseous 9
defects A systematic review Annals of Periodontology, 2003, Vol 8, No 1: 227- 43. David A Mitchell, Laura Mitchell, Paul Brunton - Oxford handbook of clinical
265 dentistry, Oxford University Press, 2005
30. Verdugo F, Simonian A, Pontn J, - Human bone repair after mandibular 44. Loe H, Silness J Periodontal disease in pregnancy 1 Prevalence and Severity
symphysis block harvesting: A clinical and tomographic study JPeriodontol Acta Odontol Scand 1966; 21:533-549
2010: 702-709
31. Pretzl B, Kim TS, Steinbrenner H, Drfer C, Himmer K, Eickholz P - Guided
tissue regeneration with bioabsorbable barriers III 10-year results in infrabony
defects J Clin Periodontol 2009 Apr;36(4):349-56
32. Sato Y, Oba T, Natori N, Danjo K - Evaluation of additives required for
periodontal disease formulation using basic fibroblast growth factor Chem
Pharm Bull (Tokyo) 2010
33. Taheri M, Molla R, Radvar M, Sohrabi K, Najafi MH - An evaluation of bovine
derived xenograft with and without a bioabsorbable collagen membrane in the
treatment of mandibular Class II furcation defects Aust Dent J 2009
Sep;54(3):220-7
34. Buser D, Halbritter S, Hart C, Bornstein M M, Grtter L, Chappuis V, Belser U
C - Early Implant Placement With Simultaneous Guided Bone Regeneration
Following Single-Tooth Extraction in the Esthetic Zone: 12-Month Results of a
Prospective Study With 20 Consecutive Patients Journal of Periodontology
2009, Vol 80, No 1, Pages 152-162

66 67