12.

Traheotomia
Indicatii : malformatii congenitale, afectiuni inflamatorii ce determina stenoza cailor
aeriene superioare, afectiuni tumorale intrinseci sau extrinseci ce diminua lumenul cailor
aeriene superioare, traumatismele si fracturile axului aerian si sechelele lor, afectiuni
neurologice ce determina paralizia corzilor vocale, edeme de tip alergic, corpi straini
laringotraheobronsici ce nu pot fi extrasi endoscopi, come de diverse etiologii, prim timp
operator in unele operatii pe laringe.
Tehnica :
Traheotomia poate fi :
Inalta supraistmica, cand se deschide traheea la nivelul inelelor 1-2 traheale ;
Intermediara transistmica, se sectioneaza inelele 3-4 ;
Joasa subistmica, cand se incizeaza inelele 5-6 traheale .

In extrema urgenta se poate practica si coniotomia sau laringotomia

intercricotiroidiana, care imediat dupa oxigenarea bolnavului va fi inlocuita cu o traheotomie
joasa.
De retinut urmatoarele reguli in efectuarea traheotomiei :
1. Se va ramane tot timpul pe linia mediana ;
2. Traheea este superficiala la origine, tinzand sa devina profunda pe masura ce intra
in mediastin si aceasta cu atat mai rapid cu cat bolnavul are gatul mai scurt ;
3. Nu se va deschide traheea fara a ne asigura ca este trahee, in care scop se vor
injecta cateva picaturi de cocaina 2-3%(evita reflexe toxigene si accidente
sincopale) ;
4. Nu se va deshcide traheea pana nu reperam cartilagiul cricoid fie prin inspectie fie
prin palpare ;
5. Deschiderea traheei sa se faca sub al 2lea inel al traheei ;
6. Canul traheala va fi solid atasata la gatul bolnavului ;
7. Plaga cutanata nu va fi suturata complet, lasandu-se un interval liber sub canula
eventual cu introducerea unei mese sau dren pentru a evita emfizemul ;
8. Departatoarele infunda elementele, pensele Kocher, le superficializeaza de aceea
este preferabil de a se folosi pensele in acest scop.

Pregatirea bolnavului :
Pregatirea bolnavului este in functie de starea de urgenta. In unele cazuri bolnavul va fi asezat
in pozitie semisezanda administrandu-i-se discontinuu oxigen sub presiune. Uneori
traheotomia este precedata de intubatie sau de introducerea unui tub bronhoscopic ce permite
reanimarea( copil in apnee, cancer enorm de tiroida, ce face traheotomia deosebit de dificila).
Premedicatia va fi cat mai putin depreseiva pentru centri respiratori.
Instrumentar :
Canula, pense Kocher, pense anatomice, departatoare Farabeuff, bisturie, foarfece seringa,
ace, aspirator, portac, ata chirugicala, comprese.
Pozitia bolnavului :
Bolnavul este, de obicei, culcat pe spate, cu un sul sub umeri, capul fiind fixat in
hiperextensie abia dupa terminarea anesteziei. Daca dispneea este importanta poate fi operat
in pozitie semisezanda. Operatorul se plaseaza la dreapta iar ajutorul la stanga bolnavului.
Anestezia :
In caz de extrema urgenta nu se face nici un fel de anestezie. Interventia se realizeaza sub
anestezie locala, anestezia generala putandu-se administra dupa intubatia traheala, cand se
practica o operatie important ape faringe sau laringe.
Anestezia locala se face injectand anestezicul in 4 puncte :
-primul punct- la nivelul spatiului tirocricoidian, pe linia mediana ;
-al doilea puncte- pe linia mediana la 1 cm, deasupra furculitei sternale ;
-al 3lea si al 4lea punct sunt de o parte si de alta a liniei mediane unde orizontala dusa la
jumatatea distantei intre punctele 1 si 2 intretaie marginea interna a muschilor
sternocleidomastoidieni.
Interventie
In cazuri de extrema urgenta se poate practica asa zisa traheotomie de salvare : fi sectionandu-
se direct membrana intercrico- tiroidiana, fie introducandu-se un trocar cateter( Flottes,
Guillem).
Tehnica clasic cuprinde urmatorii timpi :
1. Incizia pielii este cel mai ades mediana mergand de la marginea inferioara a
cricoidului pana la 1 cm, deasupra furculitei sternale. In anumite cazuri ( prim timp al
unei interventii laringiene sau cand se urmareste in scop estetic disimularea cicatricii
in pliurile cutanate) se poate face incizia orizontala la jumatatea distantei intre
marginea inferioara a cricoidului si furculita sternala. Dupa hemostaza superficiala se
diseca vertical pe linia alba median trecandu-se printre muschii subhioidieni.
2. Evidentierea istmului tiroidian : Sub muschii subhioidieni, tractionati in laterl cu
departatoarele Farabeuff se gaseste planul visceral reprezentat de tiroida la adult si de
tiroida si timus la copil. Se evidentiaza istmul tiroidian si, in functie de situatie,
aceasta se trage in jos sau se sectioneaza intre doua pense dupa ce s-a decolat fata sa
posterioara. Timusul se trage in jos daca este cazul cu departatorul Farabeuff.
3. Evidentierea si incizia traheei : Manevrele precedente elibereaza fata anterioara a
traheei. Dupa instilarea a 2-3 picaturi de cocaine se sectioneaza vertical( pentru stome
temporarea) sau orizontal( pentru stome permanente) unul sau doua arcuri anterioare
traheale. Daca se utilizeaza bisturiul se recomanda a se face sectiunea de jos in sus
pentru a evita raniri vasculare in regiunea subistmica. Cu ajutorul aspiratorului se va
impiedica trecerea sangelui in trahee si se vor aspira eventualele secretii traheale.
4. Fixarea canulei : Canula verificata in prealabil se introduce transversal prin orificiul de
traheotomie apoi se roteste cu 90 de grade fixandu-se in trahee.
5. Sutura : se va face dupa verificarea emostazei si se va lasa un spatiu in jurul canulei(
eventual se lasa o mesa) pentru a se evita producerea emfizemului. Daca se face
traheostomie, sutura solidarizeaza inelele traheale in planurile de acoperire.
Pansamentul se face alunecand o compresa mare, taiata la mijloc, sub canula care se
fixeaza la gatul bolnavului.

Incidente si accidente operatorii :

- Hemoragia deranjeaza operatorul, mai ales ca acesta este presat de timp, bolnavul
fiind de cele mai multe ori in stare de lipotimie. Se va evita ranirea trunchiului
brahiocefalic venos, incizand de jos in sus traheea. Ranirea trunchiului arterial
brahiocefalic este exceptionala( megadolicoartera ce incruciseaza transversal fata
anterioara a traheei).
- Ranirea organelor vecine( esofag, nervi recurenti, domul pleural provocand un
pneumotorax).
- Oprirea cardiaca necesita intubarea si ventilatia in timp ce se practica masajul
cardiac.
- Apneea la bolnavii in asfixie, deschiderea brutala a traheei cu patrunderea erului
rece poate provoca apnee. Se recomanda deschiderea progresiva a traheei.
- Introducerea canulei pe cai false( in tesutul pretraheal) mai ales la bolnavii cu gat
scurt, trahee profunda si deviata de o tumora cervicala.
 - Bolnavul este in continuare in asfixie si dupa traheotomie.
Cauze :
- Indicatie gresita de traheotomie( malformatie cardiaca, stenoze in 1/3 inf a traheei) ;
- Greseli de tehnica operatorie :
a) Gat scurt cu o trahee ce devine rapid profunda, canula neajungand intr-un
timp al respiratiei sau in ambii timpi pana la trahee. In acest caz se
repereaza orificiul de traheotomie si se pune o canula mai lunga ;
b) Fragmente din inelele traheale cazute in trahee sau corpi straini. Se extrag
prin bronhoscopie cu pense adecvate ;
c) Deschiderea laterala a traheei ce impiedica introducerea corecta a canulei ;
d) Canula prea incurbata sau prea lunga al carei orificiu se aplica pe peretele
posterior al trahei sau intubeaza bronsia dreapta.

13. Traumatisme rinosinusale

Traumatismele piramidei nazale
1. Contuziile piramidei nazale determina aparitia echimozelor, tumefierilor, sensibilitate
dureroasa locala, fara interesarea tegumentului. Tratamentul consta in comprese reci
locale.
2. Plagile piramidei nazale sunt adeseori insotite de leziuni osoase sau cartilaginoase cu
diferite traiecte si grade de profunzime in functie de intensitatea agentului vulnerant.
3. Fractura oaselor proprii nazale se considera a fi cea mai frecventa fractura care
intereseaza masivul facial cu o incidenta intre 39% si 45% din totalul fracturilor
faciale.
Datorita pozitiei proeminente in cadrul fetei si a suportului osos de vecinatate redus,
piramida nazala este susceptibila la fracturi. Felul, traiectul si extensia fracturii variaza de
la un individ la altul si in functie de tipul, unghiul si forta de impact a agentului vulnerant.
Daca la tineri, cel mai frecvent tip este fractura cu deplasare, in cazul persoanelor in
varsta( posibil si datorita osteoporozei) este specifica fractura cominutiva. Copii, prin
prisma faptului ca nu prezinta o osificare completa si predomina zonele cartilaginoase,
prezinta mai des fracturi fara o deplasare semnificativa, care au tendinta de a reveni la
pozitia initiala in timp( fracturi in lemn verde )
Simptomatologia consta in durere , mobilitate anormala, crepitatii osoase la nivelul
traiectului de fractura, obstructie nazala uni- sau bilaterala, deformarea piramidei nazale,
echimoze in unghiul intern al ochiului sau suborbitar. In cele mai multe cazuri pacientul
prezinta si epistaxis uneori oprit spontan, alteori necesitand manevre hemostatice.
Fractura piramidei nazale se poate asocia si cu interesarea altor structuri osoase faciale in
fracturi complexe, cea mai cunoscuta clasificare fiind cea a lui Le Fort :
Le Fort I : interesarea maxilarului
Le Fort II : interesarea maxilarului, sinusului maxilar, celule etmoidale
Le Fort III : interesarea orbitei si a bazei craniului( disjunctia mediofaciala)
Pentru aprecierea extensiei liniei de fractura si a lezarii structurilor vecine se impun o
serie de explorari imagistice : radiografie simpla de craniu( fata si profil) sau CT.
Tratamentul este chirurgical si consta in reducerea inchisa a fracturii( cel mai frecvent)
urmata de contentie interna( tamponament anterior) si externa( atele metalice sau gipsate).
Sunt situatii cand datorita leziunilor multiple si extinse ( de tip politrauma) se impune
reducerea deschisa si fixarea fragmentelor prin osteosinteza impreuna cu chirurgul OMF
si neurochirurgul.
Hematom septal consta in acumuluarea de sange intre cartilajul si pericondrul
septal fie dupa un traumatism, fie dupa chirurgia septului nazal. Ca rezultat apare o
 tumefiere importanta la nivelul septului nazal, durere locala si obstructie nazala
importanta. Netratat se poate suprainfecta si evolua catre un abces septal cu necroza
avasculara secundara a septului nazal. Tratamentul consta in incizia si drenajul colectiei
cu tratament profilactic sau curativ antibiotic.

14. Epistaxisul
Epistaxisul reprezinta o urgenta medico chirurgicala ce consta in exteriorizarea de
sange la nivelul foselor nazale si se clasifica astfel :
- dupa sediu : anterior, posterior, unilateral, bilateral
- dupa cantitate : minor, mediu, sever , cataclysmic
- dupa modul de aparitie: primitiv, secundar, symptomatic.
In functie de etiologie epistaxisul poate fi :
- de cauza locala :
1. cauze mecanice sau traumatice : leziuni de grataj( in special la copii), iritatii nazale(
datorita administrarii de aerosoli pulberi sau consumului cronic de cocaina), traumatisme
simple( ale piramidei nazale) sau complexe( ale masivului facial sau cranio- faciale)
2. devierea septului nazal( prin uscaciunea mucoasei nazale si formarea de cruste)
poate determina aparitia secundara a epistaxisului. Perforatiile septale sunt o sursa frecventa
de epistaxis recidivant tot datorita crustelor formate pe marginile acestora.
3. afectiuni inflamatorii : rinite, sinuzite virale sau bacteriene, alergia, inhalarea de
toxice, corpi straini nazali neglijati( prin inflamatia secundara a mucoasei).
4. tumori : benigne( polipul sangerand al septului nazal, angiofibromul juvenil
nazofaringian) sau maligne( fose nazale, sinusuri paranazale, nazofaringe).
5. anevrisme : cel mai frecvent ale arterei carotide interne in portiunea inracavernoasa
( adesea posttramatic).
- de cauza generala :
1. hematologice : coagulopatii congenitale( hemofilia) sau dobandite
trombocitopenia drog indusa, prin afectare hepatica, renala sau vasculopatii maladia Rendu
Osler.
2. cardio- vasculare : HTA( cel mai frecvent), ateroscleroza( prin scaderea elasticitatii
peretelui vascular).
3. toxice : soc toxico- septic.
4. endocrinologice : inainte, intimpul sau dupa ciclul menstrual( catamerial), ori la
pubertate.
Managementul epistaxisului se face in functie de sediul si intensitatea hemoragiei :
1. Hemostaza locala
Dupa indepartarea apartinatorilor si linistirea pacientului se aspira cheagurile din fosa nazala
si se aplica solutii anestezice si vasoconstrictoare local( xilina, xylocaina, xylometazolina
etc.).
Hemostaza locala se poate face astfel :
- compresiune pe aripa nasului( minimum 10 minute)
- cauterizare( chimica, electrica, LASER) atunci cand se poate identifica cu precizie locul
efractiei vasculare
- tamponament anterior cu mesa de tifon, bureti expandabili(Merocel, Mystic, Conn) sau
sonde cu balonas.
In cazul in care exista o coagulopatie pentru a se evita traumatismul local al mucoasei se pot
plasa direct pe zona hemoragica preparate de colagen microfibrilar ( Avitene, Woburn, Mass)
sau oxid de celuloza ( Surgicel, Arlington, Tex)
-tamponament posterior cu balonas gonflabil sau tampon de tifon fixate la nivelul coanei.
 2. Hemostaza regionala
Se efectueaza atunci cand manevrele hemostatice simple nu au succes si constau in
embolizarea cat mai selectiva a arterei aferente zonei hemoragice, ligaturi vasculare ( ACE,
maxilara interna, sfeopalatina, etmoidala anterioara) sau tehnici chirurgicale plastice septo-
dermoplastie in boala Rendu Osler, rezectii ale crestelor septale, fotocoagulare LASER.

3. Tratament general
Consta in administrarea de medicatie hemostatica( Etamsila, Adrenostazin, Fitomenadion,
Exacyl, Dicynone etc.) concomitent cu reechilibrarea hidroelectrolitica si volemica (
macromolecule, Ringer, sange, plasma) , sedative, analgezice.
4. Tratament etiologic
Are ca scop tratarea cauzei initiale a epistaxisului : HTA, afectiuni hepatice, hematologice,
tulburari de coagulare.

15.Rinita banala- rinita acuta banala( coriza).

Etiologic sunt responsabile diverse virusuri cu tropism respirator ( adenovirusuri, rinovirusuri,
mixovirusuri), apare in general in anotimpurile de tranzitie ( primavara si toamna) si are
caracter endemic. De cele mai multe ori apare si suprainfectia bacteriana. Simptomatologia
evolueaza in etape astfel :
1. Perioada de debut : alterarea starii generala, astenie, adinamie, rinoree apoasa,
hiposmie, febra, stranut.
2. Perioada de stare( apare dupa 2-4 zile) : ingrosarea secretiilor nazale care devin
mucoase sau mucopurulente( prin suprainfectia bacteriana), obstructia nazala, insa
simptomele generale se atenueaza progresiv pana la disparitie. Dat fiind ca evolutia
este spre vindecare spontana in 7-8 zile, tratamentul este simptomatic( aport hidric
crescut, decongestionante nazale, antipiretice), antibioterapia adresandu-se numai
cazurilor ce prezinta suprainfectia bacteriana.

Rinita acuta banala a nou nascutului apare in primele saptamani de viata si se manifeste prin
obstructia nazala, rinoree seroasa care devine mucoasa in timp, febra, tulburari dispeptice
(datorita inghitirii secretiilor). Tratamentul este simptomatic prin decongestionante nazale si
aspirarea secretiilor, antipiretice, reechilibrare volemica, hidroelectrolitica ( in cazul
tulburarilor dispeptice)

16. Sinuzita maxilara (acuta) inflamatia mucoasei sinusului maxilar de cauza

rinogena sau odontogena.
Se manifesta prin rinoree purulenta, senzatia de plenitudine la nivelul hemifaciesului
corespunzator, sensibilitate dureroasa la palparea punctului de emergenta a nervului
infraorbitar, cefalee cu caracter de hemicranie, febra, tulburari olfactive.
Obiectiv : congestia mucoasei nazale cu secretii purulente la nivelul meatului mijlociu,
edem si hipertrofia capului cornetului mijlociu.
Tratamentul medicamentos consta in antibioterapie, antiinflamtorii, analgezice,
antipiretice, favorizarea drenajului prin administrarea de decongestionante nazale, aerosoli.
Daca acest drenaj este ineficient se poate face punctia- lavaj a sinusului maxilar si se plaseaza
un dren pe care se pot face spalaturi si se pot instila diverse medicamente. Tratamentul
chirurgical vizeaza deschiderea si drenajul larg al sinusului maxilar endoscopic sau clasic prin
abord la nivelul vestibului bucal.