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G Model

ENCEP-989; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS


LEncphale xxx (2017) xxxxxx

Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

Revue de la littrature

Lactivation comportementale : un outil simple et efcace dans le


traitement de la dpression
Behavioral activation programs: A tool for treating depression efciently
C. Dond a,b,c, , R. Moirand a,b,c , A. Carre d,e
a
Universit Claude-Bernard Lyon 1, 43, boulevard du 11-Novembre-1918, 69100 Villeurbanne, France
b
Institut national de la sant et de la recherche mdicale (Inserm) U1028, centre national de la recherche en sant (CNRS) UMR5292, quipe PSYR2, centre
de recherche en neurosciences de Lyon (CRNL), 69675 Bron, France
c
Centre hospitalier Le Vinatier, btiment 416, 95, boulevard Pinel, BP 30039, 69675 Bron, France
d
Univ. Savoie Mont Blanc, LIP/PC2S EA4145, 73000 Chambry, France
e
Institut national de la sant et de la recherche mdicale (Inserm), Univ. Paris Descartes, Univ. Paris Sud, Mental Health & Public Health-CESP UMR 1018,
75014 Paris, France

i n f o a r t i c l e r s u m

Historique de larticle : Introduction. Lun des enjeux actuels dans la prise en charge de la dpression est de disposer de
Recu le 23 novembre 2016 traitements efcaces et peu coteux. Lactivation comportementale (AC) est une technique psychoth-

Accept le 9 fevrier 2017 rapeutique recommande dans le traitement de la dpression.
Disponible sur Internet le xxx
Objectifs de ltude. (i) Dtailler les bases thoriques de lAC et ses modalits dutilisation thrapeutique.
(ii) Proposer une revue systmatique de littrature concernant les essais contrls randomiss impliquant
Mots cls : lAC dans la dpression.
Activation comportementale
Mthodes. Les bases de donnes PubMed et ClinicalTrials ont t explores avec les mots-cls suivant :
Dpression
Efcacit
( behavioral activation OR behavioural activation ) AND ( therapy OR psychotherapy ). (i)
Revue systmatique Les articles expliquant les concepts thoriques et pratiques de lAC ont t slectionns. (ii) Les essais
Psychothrapie cliniques randomiss tudiant limpact de lAC dans la dpression ont t slectionns selon les critres
PRISMA.
Rsultats. (i) Les principes de lAC sont daugmenter lengagement dans des activits associes un
sentiment de plaisir et/ou de matrise de la tche accomplir, et de diminuer lengagement dans des
comportements qui maintiennent les affects ngatifs ou qui en augmentent les risques. Ractualise
par la troisime vague des TCC, lAC a t enrichi par des interventions valorisant les valeurs person-
nelles du patient par les comportements accomplir. LAC est une thrapie brve, peu coteuse, pouvant
tre value et optimise laide doutils psychomtriques spciques. (ii) Leffet bnque de lAC a
t dmontr dans le traitement de diffrentes formes cliniques de dpression avec des tailles deffets
importantes : efcacit suprieure aux conditions liste dattente (d = 0,87 [IC95 % : 1,10 0,64],
p < 5 104 ), traitement usuel de la dpression (d = 0,78 [IC95 % : 1,13 0,43], p < 5 104 ), psy-
chothrapie placebo (d = 0,34 [IC95 % : 0,64 0,05], p < 0,05) et mdicament antidpresseur
(d = 0,42 [IC95 % : 0,83 0,00], p < 0,05).
Conclusion. LAC est un traitement simple et efcace dans la dpression, mme si les donnes actuelles ne
permettent pas de dmontrer une inuence signicative de lajout dinterventions centres sur les valeurs
lAC classique. Linhibition comportementale tant un symptme transnosographique en psychiatrie,
des tudes supplmentaires sont ncessaires pour explorer les pleines potentialits dapplication de lAC.

2017 LEncephale, Paris.

a b s t r a c t

Keywords: Introduction. Major depressive disorder (MDD) is a debilitating disorder, and its treatment often requires
Behavioral activation complex and costly psychological therapies. Behavioral activation (BA) is a simple, effective and affordable
Depression psychotherapy recommended in the treatment of MDD.

Auteur correspondant.
Adresse e-mail : clement.dondecoquelet@gmail.com (C. Dond).

http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2017.02.006

0013-7006/ 2017 LEncephale, Paris.

Pour citer cet article : Dond C, et al. Lactivation comportementale : un outil simple et efcace dans le traitement de la dpression.
Encphale (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2017.02.006
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Efcacy Objectives. (i) Explain the theoretical basis of BA and its application in clinical practice. (ii) Review the
Systematic review
randomized controlled trials examining BA as a treatment for MDD through a systematic search of the
Psychotherapy
existing literature.
Methods. Medline and ClinicalTrials databases were searched with the following keywords: (behavioral
activation OR behavioural activation) AND (therapy OR psychotherapy). (i) Articles describing BAs
theoretical foundations and principles of therapy were selected. (ii) Randomized controlled trials studying
BA as a treatment for depression were selected according to the PRISMA criteria.
Results. (i) BA is a behavioral therapy that helps patients to increase their behaviors towards rewarding
and/or pleasant activities, and to decrease avoidant behaviors maintaining negative affects by negative
reinforcement. BA also tends to increase behaviors towards life-goals used as positive reinforcement
contingencies. BA is a brief and cost effective therapy, which can be evaluated by specic psychometric
scales. (ii) BA has a strong therapeutic effect in MDD as evaluated by several randomized controlled trials
of good quality.
Conclusion. BA is a simple, affordable and effective treatment for MDD. Data is insufcient to provide
proof for the interest of using commitment to life-goals as reinforcement contingencies. Behavioral inhi-
bition is encountered amongst several psychiatric disorders and more studies should be conducted to
discuss its use for other diseases such as schizophrenia or anxiety disorders.

2017 LEncephale, Paris.

1. Introduction activation ) AND ( therapy OR psychotherapy ). Cette investi-


gation de la littrature a permis didentier les articles pertinents
La dpression est une maladie psychiatrique frquente et inva- pour remplir les deux objectifs du prsent article.
lidante, constituant la deuxime cause de handicap fonctionnel Premirement, il est question de dtailler les bases de lAC et
dans les pays occidentaux [1]. Disposer de traitements antidpres- son paradigme thrapeutique dans la dpression en se rfrant
seurs la fois efcaces et peu coteux est une priorit de sant aux bases de donnes thoriques darticles slectionns pour leur
publique. Les recommandations actuelles de prise en charge pr- pertinence thmatique. Les mthodes dvaluation, les techniques
conisent un traitement de premire intention par antidpresseurs doptimisation et les soubassements neurobiologiques de lAC sont
et/ou par thrapies comportementales et cognitives (TCC) [2,3]. galement abords.
Cependant, si ces traitements ont montr une efcacit compa- La seconde partie prsentera une revue systmatique de la lit-
rable [4], les antidpresseurs entranent des effets secondaires non trature sur lefcacit de lAC dans la dpression, que nous avons
ngligeables et labsence de prise en charge dordre psychosociale ralis selon les critres PRISMA [10]. Les articles ligibles concer-
associe maintient la vulnrabilit des individus une rechute naient les essais cliniques randomiss tudiant les effets de lAC sur
lorsque le traitement est interrompu [5]. Bien que les TCC soient la dpression.
efcaces dans le traitement et la prvention des rechutes dpres-
sives [6], un frein important est retrouv dans le fait quil sagit dun
dispositif complexe mettre en uvre (plusieurs annes de forma- 3. Rsultats
tion pour un professionnel, raret des praticiens, dlais dattente
longs [7]). Cela peut signier un accs difcile une offre thra- 3.1. Concepts de la thrapie dactivation comportementale dans
peutique adquate pour les patients. le cadre de la dpression
Lactivation comportementale est un type de psychothrapie
bas sur la composante comportementale de la TCC. Elle apparat La dpression est une pathologie multifactorielle et htrogne,
plus conomique dans sa mise en uvre, et son efcacit a rcem- rsultant de linteraction entre une vulnrabilit gntique et les
ment t mise en avant comme tant comparable la TCC dans la facteurs de stress environnementaux. La survenue de facteurs de
dpression [7]. De fait, il a rcemment t propos quil puisse sagir stress psychologiques grs de facon inadapte par lindividu se
dune stratgie dintervention pertinente dans la prise en charge de traduit au niveau neurobiologique par un drglement des sys-
la maladie en phase aigu, au mme titre que la TCC ou que la th- tmes du stress, et au niveau psychosocial par le dveloppement
rapie interpersonnelle [8]. De plus, cette approche thrapeutique de cognitions et de comportements favorisant lmergence dun
repose sur des facteurs dactivation et dvitement comportemen- syndrome dpressif. En effet, les personnes risque de dpression
taux ayant un rle diffrentiel sur la symptomatologie, et retrouvs prsentent des biais cognitifs (en rfrence la triade cognitive
galement dans une perspective infraclinique et variable selon le de Beck, avec une vision pessimiste et ngative du soi, du monde
genre [9]. et de lavenir [11]) qui ont tendance dcourager laction vers
Les objectifs de cet article sont doubles : des activits potentiellement plaisantes. Or, une relation signi-
cative entre lhumeur et le nombre dactivits plaisantes dans
lesquelles lindividu sengage a t objective ds les annes 1970
tablir une revue critique du substrat thorique de la thrapie
[12], rendant compte de lanhdonie et de la perturbation de la
dactivation comportementale (AC) ;
motivation associes la symptomatologie. De plus, les patients
relever les essais cliniques randomiss valuant son impact sur
ont tendance percevoir leur rseau social comme insufsamment
la dpression.
soutenant et ont tendance se xer des objectifs de vie irralistes
ce qui dcourage galement laction et diminue le sentiment
2. Mthode defcacit personnelle [13]. Par ailleurs, il est rapport que
les sujets atteints de dpression sont intresss par un nombre
Nous avons ralis une revue de la littrature sans limitation de moindre dactivits plaisantes, sy engagent de manire moins
date, en explorant les bases de donnes PubMed et ClinicalTrial avec frquente, et en obtiennent ainsi moins de renforcements posi-
les mots-cls suivants : ( behavioral activation OR behavioural tifs comparativement un groupe tmoin [14]. Ils sengagent

Pour citer cet article : Dond C, et al. Lactivation comportementale : un outil simple et efcace dans le traitement de la dpression.
Encphale (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2017.02.006
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galement dans plus dactivits occupationnelles risque la thrapie [22]. Ainsi pour Hayes et la thorie du contextualisme
dpuisement, comme le travail, et dans moins de loisirs ou fonctionnel, ce nest pas le comportement en lui-mme qui pose
dactivits culturelles que les sujets non-dpressifs [15]. problme (c.--d. ne pas sortir) mais la fonction qua ce comporte-
Cette perte de lengagement et linhibition des comportements ment pour lindividu dans une situation prcise (c.--d. je ne sors
tourns vers des actions agrables sont envisages telle des carac- pas car je suis angoiss de sortir voir mes amis car je pense quils
tristiques spciques de la dpression [12,16]. Selon le modle de vont me trouver nul ) [23]. Dans les programmes dAC moderne
limpuissance apprise reformul par Abramson et al. [17], les sujets [24], les consquences court terme du comportement immdiat
souffrant de dpression apprennent, par conditionnement oprant (c.--d. ne pas sortir baisse de lanxit renforcement aversif
suite des situations de vie traumatiques, sattribuer la respon- des situations sociales) sont analyses, mais aussi les consquences
sabilit des checs et difcults, tout en attribuant les vnements long terme (c.--d. ne pas sortir diminution du cercle social
et facteurs positifs des causes externes (au hasard ou aux autres). isolement sloigner de valeurs personnelles damiti et de
Les stratgies dvitement dveloppes par ces sujets an de ne convivialit). LAC cherche ainsi, par lidentication des valeurs et
pas subir les consquences supposes ngatives de leurs actions buts ayant une importance personnelle pour le patient, orienter
entranent un renforcement ngatif de comportements dpresso- son choix vers des comportements ayant des consquences long
gnes comme lvitement. Elles participent donc au cercle vicieux terme qui lui sont favorables (c.--d. sortir voir mes amis malgr
de la dpression : moins un sujet sengage dans des actions poten- lanxit consquence long terme de me rapprocher de mes
tiellement hdoniques (renforcateurs positifs), moins il a de chance valeurs damiti et de convivialit). Les valeurs, qui reprsentent
den retirer du plaisir, plus il vite ces actions (renforcateur nga- une importance affective et motivationnelle pour le patient, sont
tif) et plus le syndrome dpressif est important. Il est ainsi apparu donc un puissant moteur de renforcement positif mis ici au service
logique denvisager une thrapie antidpressive base sur la ra- de lAC. En ce sens, il est possible denvisager un rapprochement
lisation progressive et adapte dactivits engages dans le but entre la thrapie dAC moderne et le modle de la thrapie
daugmenter la quantit dexpriences agrables et daccrotre le dacceptation et dengagement, mais en se restreignant aux compo-
sentiment defcacit personnelle du patient [13] (Fig. 1). Cette santes action engage et valeurs (les autres dimensions de la
approche mobilise donc les facteurs motivationnels des patients, et thrapie dactivation et dengagement tant lacceptation, la dfu-
tend amliorer les dcits dapprentissages ressentir du plaisir sion cognitive, le moment prsent et le soi comme contexte [25]).
de diffrentes rcompenses (montaires comme sociales) [18]. noter quen plus de rejoindre les valeurs personnelles du patient,
la ralisation dactions est efcace parce quelle rompt lvitement
3.1.1. Historique de la technique des situations sociales dans lequel le sujet dpressif peut senfermer
La thrapie dactivation comportementale pour la dpression a (baisse du renforcement ngatif par vitement), un facteur jug
t initialement dveloppe au dbut des annes 1970 par Peter mme plus efcace que le renforcateur positif li laction par
M. Lewinsohn. Les patients apprenaient valuer le lien entre certains auteurs [26].
leur humeur et leurs activits quotidiennes, puis dvelopper
un plan graduel pour augmenter le nombre dactivits potentiel- 3.2. Droulement pratique dune thrapie dAC
lement agrables et le nombre dinteractions positives avec leur
environnement [19]. Ces principes de lactivation comportemen- 3.2.1. Thrapeute
tale ont t intgrs la thrapie comportementale et cognitive de La thrapie dAC peut tre administre par tout profession-
la dpression dveloppe par Beck et al. [11]. Dans cette approche nel de sant mentale ayant recu une formation sur ses principes
toujours dactualit, la dimension cognitive de la thrapie consiste gnraux. La littrature sur les essais cliniques a mis en avant cet
notamment reprer et restructurer les distorsions de la cogni- intrt conomique de lAC dans la formation de professionnels
tion (c.--d. abstraction slective, minimisation des vnements non-psychothrapeutes (c.--d. psychiatres ou psychologues clini-
positifs et maximisation des vnements ngatifs, personnalisa- ciens) comme des inrmiers : 5 journes et 1 heure de supervision
tion, raisonnement motionnel). La part comportementale de la pour dlivrer une formation [27], contre jusqu plusieurs annes
thrapie consiste quant elle ractiver ou remettre en de formation pour la TCC classique [28]. La prise en charge par AC
route le patient en lui rapprenant agir par la participation pro- peut ainsi esprer reprsenter une conomie nancire de 20 % par
gressive et programme des activits potentiellement agrables. rapport la TCC classique [7]. Toutefois, il est important de prciser
Au l des annes, la thrapie comportementale et cognitive de la quen tout tat de cause, ces indications ne sauraient remettre en
dpression est devenue le gold standard de la psychothrapie question la ncessit dune formation pertinente pour des profes-
recommande dans la prise en charge du syndrome dpressif : de sionnels dj sensibiliss la clinique des troubles mentaux.
nombreuses tudes cliniques valident son efcacit dans la dpres-
sion et mettent en avant un effet comparable aux antidpresseurs
3.2.2. Phases du traitement
dans la phase aigu [4] et une efcacit long terme sur le maintien
La thrapie dAC est une thrapie brve, seffectuant en 15
de la rechute suprieure aux antidpresseurs [5].
30 sances sur une dure de 2 3 mois maximum. Trois phases
Toutefois, certaines donnes suggrent que la composante la
sont dcrites par Jacobson et al. [20] :
plus efciente de la TCC serait la partie comportementale, tel un
principe actif central [7,20,21], ce qui a rcemment entran un
regain dintrt pour lactivation comportementale et sa ractuali- instauration de lalliance thrapeutique, psycho-ducation sur la
sation au sein de la troisime vague des TCC. dpression avec notamment des explications sur le cercle vicieux
que reprsente lvitement ;
3.1.2. Lactualisation de lactivation comportementale et ses liens analyse fonctionnelle et planication dobjectifs court et long
avec la 3e vague des thrapies comportementales et cognitives terme ;
(TCC) consolidation et prvention de la rechute. Lalliance thrapeu-
La thrapie dactivation comportementale (AC) actualise ou tique est, comme dans toute psychothrapie, primordiale pour
dnie comme moderne se dtermine comme appartenant la une bonne efcacit de la thrapie.
troisime vague des TCC, intgrant davantage les dimensions affec-
tives et contextuelles [21]. Elle se distingue de lAC classique en Elle se veut, en thrapie dAC, collaborative, empathique,
prenant davantage en compte cette dimension motionnelle dans authentique et chaleureuse [29].

Pour citer cet article : Dond C, et al. Lactivation comportementale : un outil simple et efcace dans le traitement de la dpression.
Encphale (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2017.02.006
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4 C. Dond et al. / LEncphale xxx (2017) xxxxxx

Dpression :

Renforcement (R)
Comportements
R+ des comportements plaisants Dpression
Humeur Acvaon
R- des comportements dpressognes Symptmes
Evitement

Acvaon comportementale :

Renforcement (R)
Traitement Comportements R+ des comportements Dpression
Acvaon
Humeur
plaisants Symptmes
par AC
Evitements R- des comportements
dpressognes

Fig. 1. Modles comportementaux de la dpression et de lactivation comportementale. Les comportements plaisants peuvent tre des activits agrables ou en accord avec
les valeurs du patient. Les comportements dpressognes peuvent tre lvitement et la plainte dpressive sollicitant lattention des proches.
Daprs Manos et al., 2010 [40].

Lanalyse fonctionnelle, qui constitue le cur de la dmarche de dimensions pour les vnements aversifs [36]. Ces chelles
conceptualisation psychopathologique du patient, vise relever les peuvent tre utilises pralablement ou en cours de thrapie pour
comportements dvitements ou de non-action et valuer leur lien afner le programme comportemental ;
avec lhumeur dpressive. Une che dauto-observation est remplie lchelle Behavioral Inhibition System/Behavioral Activa-
par le patient au l des sances, permettant lvaluation des com- tion System (BIS/BAS [37], valide en francais [38]) permet
portements et de leurs consquences court et long terme. Un plan dvaluer limpact de lAC sur 4 dimensions cliniques (initiation
thrapeutique est alors dni en fonction des buts et valeurs iden- comportementale, recherche de plaisir, sensibilit la rcom-
tis comme important pour le patient dans diffrents domaines pense, inhibition comportementale), et dajuster le protocole
de vie (c.--d. relations familiales, sociales, amoureuses, travail, dAC en fonction de la dimension prdominante en dbut de
loisirs, etc.) et des facteurs prsums ayant prcipit et main- thrapie [39]. Les deux systmes comportementaux explors
tenu lpisode dpressif [13]. Des tches gradues et progressives par cette chelle (activation/inhibition) retent cependant des
sont ensuite dnies en collaboration avec le thrapeute avec pour circuits neuronaux relevant davantage dun trait (ou caractris-
objectif de rapprocher le patient de ce qui est important pour lui tique stable), que dun tat dpressif [40], et donc a priori peu
et donc de majorer la probabilit dapparition dactivits agrables modulables par la thrapie. Cette chelle est donc rserver
ou gratiantes, et ainsi de renforcer positivement laction [30]. Il lvaluation pr-AC ;
est essentiel que les tches soient gradues de facon trs progres- lchelle Behavioral Activation for Depression Scale (BADS [41],
sive pour tre accessibles, an que le sujet puisse exprimenter la dont la version courte est valide en francais [42]) mesure
russite de celles-ci et dvelopper un sentiment defcacit person- linitiation et lvitement de comportements en rapport avec le
nelle. Les renforcateurs ngatifs ( bnces secondaires comme programme dAC dans la dernire semaine. Cet outil est plutt
lattention plus importante des proches conscutives aux symp- utilis dans le suivi et lvaluation post-AC.
tmes dpressifs ou lvitement des comportements aversifs) sont
reprs et limits en accord avec le patient. La relation entre les
3.2.4. Optimisations en cas dchec
comportements renforcateurs positifs et lhumeur est alors obser-
Il est important de souligner que la thrapie brve compor-
ve par le patient, et chaque progrs est renforc positivement par
tementale au sens large namliore les symptmes de troubles
les encouragements du thrapeute [24].
psychiatriques que dans 60 % des cas [43]. Hopko et al. [44] iden-
tient ce titre quatre causes dchec de lAC et proposent des
3.2.3. Outils dvaluation optimisations :
Plusieurs outils psychomtriques spciques ont t labors
pour valuer le patient dans le cadre dune thrapie dAC : difcults de comprhension des bases thoriques du traitement.
Celles-ci peuvent tre amliores par un langage plus accessible
les chelles Environnemental Reward Observation Scale (EROS du thrapeute, et un travail sur les reprsentations du patient
[31], valide en francais [32]), Reward Probability Index (RPI [33], propos des mcanismes de lAC qui peuvent diffrer du rationnel
valide en francais [32]), Pleasant Events Schedule (PES) [34] et scientique de la technique ;
Interpersonnal Events Schedule (IES) [35] qui explorent la pro- difcults accorder un comportement avec une valeur per-
babilit, la frquence, et lintensit de la rponse motionnelles sonnelle. Il faut alors prendre le temps didentier prcisment
des vnements plaisants (renforcateurs positifs) ; lchelle les valeurs du patient an dviter un calquage htif de valeurs
Unpleasant Events Schedule (UES) qui explore les mmes dautrui par celui-ci. Ceci peut tmoigner dune mauvaise

Pour citer cet article : Dond C, et al. Lactivation comportementale : un outil simple et efcace dans le traitement de la dpression.
Encphale (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2017.02.006
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conance en soi ou de conformit sociale, phnomnes psycho- mdicamenteuse par antidpresseurs inhibiteurs de la recapture de
logiques souvent lis aux symptmes dpressifs ; la srotonine ou tricycliques [28]. Il est souligner que cette compa-
difcults dobservance des prescriptions comportementales. raison entre AC et mdication prsente une taille deffet moyenne
Les modier ou rduire leur difcult, dnir des sous-actions (taille deffet d = 0,42 [IC95 % : 0,83 0,00], p < 0,05), dont
(comme, compter la ralisation de la pte comme une seule action la signicativit nest plus assure lors du retrait de deux tudes
au lieu de compter la ralisation entire dun gteau), ou encore de moindre qualit (p = 0,38) [28]. De plus, dans le traitement des
monitorer rigoureusement les actions laide dun journal ou dpressions les plus symptomatiques, les mdicaments antidpres-
dchelles spciques sont autant de mesures pouvant corriger seurs se montrent plus efcaces que la psychothrapie [3], or les
lcueil de linobservance thrapeutique ; essais comparant lAC peuvent avoir tendance exclure les patients
prsence de mauvais comportements renforcateurs des symp- aux tableaux dpressifs les plus svres comme compliqus dun
tmes dpressifs (renforcement ngatif). Le thrapeute ne doit risque suicidaire lev par exemple [6]. noter que la dernire
pas les ngliger et doit notamment rechercher laugmentation de mta-analyse en date dEkers et al. a galement inclus les tudes uti-
lattention des proches par les comportements dpressifs, ainsi lisant lAC moderne (ajout dinterventions bases sur les valeurs
que lvitement comportemental qui peut bloquer la ralisation personnelles du patient), sans montrer dinuence signicative de
dactions chez les patients atteints de dpression. ces interventions sur lefcacit de lAC dans la dpression [28].
Selon dautres essais cliniques randomiss, lefcacit de lAC
3.3. Bases neurobiologiques est galement suprieure aux conditions contrle sur la dpression
subsyndromique [58] et la dpression comorbide lobsit [59].
Les symptmes dpressifs et particulirement lanhdonie sont Par ailleurs, lAC se montre plus efcace que la condition contrle
corrls des dysfonctionnements crbraux au niveau des cir- sur dautres dimensions de symptmes pouvant tre associs la
cuits de la rcompense [45]. Cela comprend donc le noyau caud, dpression comme le syndrome post-traumatique [60], les rumi-
le putamen, les complexes thalamiques, insulaires et cingulaires, nations anxieuses [61], la mauvaise qualit de sommeil [62], ainsi
ainsi que les structures frontales mdianes et suprieures. On que les symptmes de deuil prolong [63] et daddiction au tabac
note ainsi une ractivit moindre des rgions frontostriatales aux [64]. Ces lments sont particulirement informatifs quant la
stimuli de rcompense chez les sujets atteints de dpression, dmarche processuelle transdiagnostique qui peut tre associe
avec notamment une anticipation moins importante de rcom- cette prise en charge. En effet, cest le dfaut central dactivation
penses venir et un ressenti de plaisir la rcompense de plus et de sensibilit la rcompense dans la dpression et dans cer-
faible intensit [46]. Il a t montr que lAC pouvait augmenter taines de ses comorbidits qui est ici cibl, ce qui peut confrer un
lactivit des zones prfrontales (cortex orbito-frontal et cortex pr- intrt transdiagnostique cette dimension clinique. noter ga-
frontal ventrolatral gauche) et majorer lactivit striatale durant lement que ces donnes incluent des essais cliniques impliquant
lanticipation dune rcompense de facon similaire aux traitements des patients tudiants, adultes ou gs [28].
antidpresseurs mdicamenteux [47,48]. Ces rsultats vont dans La plupart des essais cliniques proposent lAC sous forme de
le sens des hypothses actuelles postulant que les psychothra- psychothrapie individuelle. Nanmoins, des programmes dAC
pies seraient efcaces via une meilleure rgulation top-down conduits en groupes ont aussi montr leur efcacit en com-
des zones affectives limbiques en favorisant les capacits fron- paraison avec la psychothrapie de soutien groupale [65] et la
tales de contrle cognitif [48,49]. Aprs une thrapie dAC, les sujets psychothrapie mtacognitive groupale [56] dans la dpression
seraient ainsi davantage capables de sengager dans des compor- caractrise, ou comparativement une thrapie cognitive grou-
tements potentiellement agrables et porteurs dune rcompense, pale dans la dpression subsyndromique [66]. Un autre cadre
mme si le contexte du comportement semble aversif (c.--d. miser thrapeutique en plein essor est celui des objets connects, avec par
de largent malgr un risque de perte par exemple) [50]. exemple lAC par tlmdecine (le thrapeute dlivre les sances
dAC en direct par ordinateur alors que le patient est chez lui).
3.4. Efcacit de la thrapie dAC dans la dpression Cette adaptation de la thrapie semble montrer une efcacit
comparable lAC en prsentiel dans la dpression [67]. Aussi
Nous avons rsum dans le Tableau 1 les quatre mta-analyses des e-programmes dAC se dveloppent, permettant un rap-
dessais contrls randomiss [28,5153], ainsi que les quatre pel du programme des comportements renforcateurs dnis au
essais cliniques contrls randomiss publis aprs la plus rcente pralable avec le thrapeute, lajout dannotations par le patient
mta-analyse (et donc non inclus dans celle-ci) [7,5456]. Ces pour chaque comportement, ou proposant des banques dautres
tudes incluent des groupes de participants souffrant dun pisode comportements supposs agrables. Ces programmes ont mon-
dpressif caractris selon le DSM [57], et traits en ambulatoire par tr une efcacit similaire la thrapie par AC classique en tant
psychothrapie brve individuelle comparativement des condi- dlivrs sous forme dapplication via tlphones portables (smart-
tions contrle (liste dattente, traitement usuel ou psychothrapie phones) dans la dpression caractrise [68] et au traitement usuel
placebo ralise par un change minimum avec le patient) dans la dpression du post-partum en tant dlivrs via Internet
ou des groupes traits par un autre type de psychothrapie. Les [69,70]. Lintrt soulev par ce mode thrapeutique est le bn-
rsultats sont en faveur dune meilleure efcacit de la psycho- ce cotefcacit , avec la possibilit de soigner davantage de
thrapie brve par AC dans la rduction des symptmes dpressifs patients par AC avec la mme efcacit antidpressive.
comparativement aux conditions contrles et avec des effets
durables [28,51,53,55,56]. Il est intressant de noter que lAC sest
4. Discussion
aussi montre signicativement plus efcace sur les symptmes
dpressifs que dautres psychothrapies brves comme la relaxa-
LAC est donc une thrapie favorisant la ractivation ou (re)mise
tion [54], la thrapie interpersonnelle [52], les techniques de rso-
en mouvement, dont lessence peut tre rsume par la phrase
lution de problmes [51], la psychothrapie de soutien [51,52,54],
suivante : laction prcde lenvie . Ses deux principes de base
la thrapie psychodynamique brve [51,52], la thrapie base sur
sont :
la mindfullness [55] et la thrapie mtacognitive groupale [56]. La
TCC classique semble quant elle avoir le mme impact positif
que lAC sur la dpression [7,51,52]. Enn, quatre tudes observent daugmenter lengagement dans des activits associes un sen-
une meilleure efcacit de lAC comparativement une thrapie timent de plaisir et/ou de matrise de la tche accomplir ;

Pour citer cet article : Dond C, et al. Lactivation comportementale : un outil simple et efcace dans le traitement de la dpression.
Encphale (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2017.02.006
G Model
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6 C. Dond et al. / LEncphale xxx (2017) xxxxxx

Tableau 1
Essais contrls randomiss et mta-analyses comparant lefcacit la thrapie dactivation comportementale un groupe tmoin dans le traitement de la dpression.

Essai contrl randomis Psychothrapie Rsultat principal

Auteur Pays Population et pathologie Groupes Nombre de Dure


sessions

Collado et al., 2016 [54] tats-Unis Patients adultes AC : 23 10 10 semaines Amlioration de 68 % de la BDI
latino-amricain PS + R : 23 10 10 semaines dans le groupe AC versus 54 %
Dpression (DSM-IV) dans le groupe PS + R 1 mois
post-traitement
McIndoo et al., 2016 [55] tats-Unis Patients tudiants AC : 14 4 4 semaines Amlioration de 57 % de la BDI
Dpression (DSM-IV) TBM : 18 4 4 semaines dans le groupe AC versus 44 %
LA : 12 dans le groupe MBT et 24 %
dans le groupe LA 1 mois
post-traitement
Richards et al., 2016 [7] Royaume-Uni Patients adultes AC : 135 8 8 semaines Amlioration de 56 % de la
Dpression (DSM-IV) TCC : 151 8 8 semaines PHQ-9 dans le groupe AC
versus 55 % dans le groupe TCC
12 mois post-traitement
Zemestani et al., 2015 [56] Iran Patients tudiants ACa : 15 58 8 semaines Amlioration de 44 % de la BDI
Dpression (DSM-IV) TMa : 15 58 8 semaines dans le groupe AC versus 44 %
LA : 15 dans le groupe TM et 3 % dans
le groupe LA 3 mois
post-traitement

Mta-analyse Rsultat principal

Auteur Nombre dtudes et de sujets compars

Ekers et al., 2014 [28] 20 tudes LAC a une efcacit suprieure la condition LA en post-traitement avec une
taille deffet d = 0,87 (IC95 % : 1,10 0,64), p < 5 104
6 tudes LAC a une efcacit suprieure la condition TU en post-traitement avec une
taille deffet d = 0,78 (IC95 % : 1,13 0,43), p < 5 104
6 tudes LAC a une efcacit suprieure la condition PB en post-traitement avec une
taille deffet d = 0,34 (IC95 % : 0,64 0,05), p < 0,05
4 tudes, 283 sujets LAC a une efcacit suprieure la condition AD en post-traitement avec une
taille deffet d = 0,42 (IC95 % : 0,83 0,00), p < 0,05
Mazzucchelli et al., 2009 [51] 16 tudes, 453 sujets LAC a une efcacit suprieure la condition contrle (PB/LA) en
post-traitement avec une taille deffet g = 0,87 (IC95 % : 0,58 0,97), p < 0,01
15 tudes, 536 sujets LAC a une efcacit comparable mais non statistiquement signicative la
TC/TCC en post-traitement avec une taille deffet g = 0,01 (IC95 % : 0,17
0,16), p > 0,05
17 tudes, 533 sujets LAC a une efcacit suprieure la PD/PS/RP en post-traitement avec une
taille deffet g = 0,33 (IC95 % : 0,16 0,49), p > 0,001
Ekers et al., 2008 [52] 3 tudes, 166 sujets LAC a une efcacit suprieure la IP/PD en post-traitement avec une taille
deffet SMD = 0,56 (IC95 % : 1,0 0,12), p = 0,01
2 tudes, 45 sujets LAC a une efcacit suprieure la PS en post-traitement avec une taille
deffet SMD = 0,75 (IC95 % : 1,37 0,14), p = 0,02
12 tudes, 476 sujets LAC a une efcacit quivalente mais non statistiquement signicative la
TCC en post-traitement avec une taille deffet SMD = 0,08 (IC95 % : 0,14
0,30), p > 0,05
Cuijpers et al., 2008 [53] 10 tudes, 239 sujets LAC a une efcacit suprieure mais non statistiquement signicative la
condition contrle (PB, LA) en post-traitement avec une taille deffet d = 0,87
(IC95 % : 0,60 1,15), p > 0,05
4 tudes LAC a une efcacit comparable mais non statistiquement signicative la TC
13 mois post-traitement avec une taille deffet d = 0,02 (IC95 % : 0,47
0,51), p > 0,05

AC : activation comportementale ; AD : mdicament antidpresseur (inhibiteur de la recapture de la srotonine ou tricyclique) ; PS : psychothrapie de soutien ; IP : thrapie
interpersonnelle ; PD : thrapie psychodynamique brve ; PB : psychothrapie placebo (contact minimum avec le patient) ; LA : liste dattente ; R : relaxation ; RP : rsolution
de problmes ; TC : thrapie cognitive ; TBM : thrapie base sur la mindfullness ; TM : thrapie mtacognitive ; TCC : thrapie comportementale et cognitive classique ; TU :
traitement usuel de la dpression.
a
Psychothrapie groupale.

de diminuer lengagement dans des comportements qui main- relativement courte de formation ncessaire son application font
tiennent les affects ngatifs ou qui en augmentent les risques. de lAC un traitement antidpresseur relativement simple, efcace
et dont les cots semblent matriss. Le protocole thrapeutique
Ractualise par la troisime vague des TCC, la thrapie peut tre valu laide doutils psychomtriques valids, ce qui
dactivation comportementale a t enrichie par des interventions permet doptimiser le traitement en fonction du tableau clinique et
valorisant les valeurs personnelles du patient par les comporte- de lvolution du patient.
ments accomplir. Leffet bnque de lAC a t dmontr dans le traitement aigu
Cette approche, linstar dautres techniques de TCC, utilise des de diffrentes formes cliniques de dpression (c.--d. dpression
modles thoriques falsiables qui lui donnent une potentialit caractrise, subsyndromique, postnatale, comorbide lobsit,
volutive en fonction de lexprience clinique. Les modications du sujet g) et de dimensions de symptmes comorbides
objectives de structures crbrales dysfonctionnelles dans la la dpression (c.--d. syndrome post-traumatique, ruminations
dpression par un protocole dAC sont autant de preuves scien- anxieuses, mauvaise qualit de sommeil, symptmes de deuil pro-
tiques solides de son action. La brivet de la thrapie et la dure longs, addiction au tabac). En effet, les rsultats dessais contrls

Pour citer cet article : Dond C, et al. Lactivation comportementale : un outil simple et efcace dans le traitement de la dpression.
Encphale (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2017.02.006
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randomiss montrent une efcacit suprieure de lAC versus une [3] National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Depression: the
condition de liste dattente ou de psychothrapie placebo (change treatment and management of depression in adults (updated edition)
[Internet]. Leicester (UK): British Psychological Society; 2010 [National
minimum avec le patient) avec de fortes tailles deffet (Tableau 1). Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. Available from:
De plus, de nombreux essais cliniques objectivent une efcacit http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK63748/].
suprieure de lAC dautres psychothrapies brves. Les effets [4] Amick HR, Gartlehner G, Gaynes BN, et al. Comparative benets and harms of
second generation antidepressants and cognitive-behavioral therapies in initial
de lAC sont dmontrs jusqu 12 mois aprs la thrapie, ce qui treatment of major depressive disorder: systematic review and meta-analysis.
indique un impact positif sur la vulnrabilit dpressive cons- BMJ 2015;351:h6019.
cutive lpisode aigu. Par ailleurs, en plus dtre efcace en [5] Dobson KS, Hollon SD, Dimidjian S, et al. Randomized trial of behavioral
activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the preven-
psychothrapie individuelle ou groupale, lAC peut aussi tre dli-
tion of relapse and recurrence in major depression. J Cons Clin Psychol
vre via des objets connects dans le cadre dune approche de 2008;76(3):46877.
sant connecte sans perdre en efcacit (tlmdecine, applica- [6] Guidi J, Fava GA, Fava M, et al. Efcacy of the sequential integration of psy-
chotherapy and pharmacotherapy in major depressive disorder: a preliminary
tion smartphone, programme Internet).
meta-analysis. Psychol Med 2011;41:32131.
Comparativement la TCC classique, la thrapie dactivation [7] Richards DA, Ekers D, McMillan D, et al. Cost and Outcome of Behaviou-
comportementale ne montre pas de diffrence signicative entre ral Activation versus Cognitive Behavioural Therapy for Depression (COBRA):
les groupes. Cependant, un de ses avantages majeurs rside dans a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet 2016;388(10047):
87180.
son cot plus faible par rapport la TCC. Lajout dinterventions [8] Parikh SV, Quilty LC, Ravitz P, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety
comportementales centres sur les valeurs (AC moderne ) na Treatments (CANMAT) 2016 clinical guidelines for the management of adults
pas montr dinuence signicative sur lefcacit lAC. Il nexiste with major depressive disorder: section 2. Psychological treatments. Can J Psy-
chiatry 2016;61(9):52439.
cependant pas dessai contrl AC classique vs. AC moderne [9] Wagener A, Baeyens C, Blairy S. Depressive symptomatology and the inuence
tayant empiriquement cette donne. Il convient aussi de consi- of the behavioral avoidance and activation: a gender-specic investigation. J
drer les biais inhrents aux essais cliniques de non-infriorit Aff Disord 2016;193:1239.
[10] Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, et al. Preferred reporting items for sys-
impliquant les psychothrapies, qui reprsentent la plupart des tematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Med
tudes inclues dans notre revue, o labsence frquente de bras 2009;6(7):e1000097.
placebo peut faire conclure tort une efcacit quivalente [11] Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, et al. Cognitive therapy of depression. New York:
The Guilford Press; 1979.
alors que les deux techniques compares peuvent tre toutes deux
[12] Lewinsohn PM, Graf M. Pleasant activities and depression. J Cons Clin Psychol
inefcaces. 1973;41:2618.
Enn, les indications dAC en psychiatrie mriteraient dtre [13] Soucy Chartier I, Provencher MD. Behavioural activation for depression: ef-
cacy, effectiveness and dissemination. J Affect Disord 2013;145(3):2929.
largies. Il semblerait en effet pertinent dvaluer lAC comme
[14] MacPhillamy DJ, Lewinsohn PM. Depression as a function of levels of desired
technique de prvention de la rechute dpressive, les TCC ayant and obtained pleasure. J Abnorm Psychol 1974;83:6517.
dmontr une efcacit dans cette indication [6]. Par ailleurs, [15] Hopko DR, Mullane CM. Exploring the relation of depression and overt behavior
linhibition comportementale tant un symptme transnosogra- with daily diaries. Behav Res Ther 2008;46(9):10859.
[16] Watson D, Clark LA, Carey G. Positive and negative affectivity and their relation
phique en psychiatrie, la ralisation dessais cliniques serait to anxiety and depressive disorders. J Abnorm Psychol 1988;97:34653.
pertinente pour valuer lefcacit de lAC sur dautres patholo- [17] Abramson LY, Seligman MED, Teasdale JD. Learned helplessness in humans:
gies, telles que le trouble de la personnalit vitante, les symptmes critique and reformulation. J Abnorm Psychol 1978;87:4974.
[18] Pechtel P, Dutra SJ, Goetz EL, et al. Blunted reward responsiveness in remitted
ngatifs de schizophrnie ou encore certains troubles anxieux o depression. J Psychiatr Res 2013;47(12):18649.
linhibition et lvitement sont prgnants comme lanxit sociale. [19] Lewinsohn PM. A behavioral approach to depression. In: Friedman RJ, Katz MM,
La conceptualisation du prol motivationnel du patient et du editors. The psychology of depression: contemporary theory and research. New
York: Wiley; 1974. p. 15785.
protocole dAC devra cependant tre adapte lvaluation psy- [20] Jacobson NS, Dobson KS, Truax PA, et al. A component analysis of cognitive-
chomtrique des dimensions cliniques de ces pathologies, dont behavioral treatment for depression. J Cons Clin Psychol 1996;64:295304.
certaines diffrent de la dpression, comme cela a t dj suggr [21] Jacobson NS, Martell CR, Dimidjian S. Behavioral activation treatment
for depression: returning to contextual roots. Clin Psychol Sci Pract
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[23] Hayes SC, Strosahl KD, Wilson KG. Acceptance and commitment therapy: an
La thrapie daction comportementale est une psychothrapie experiential approach to behavior change. New York: The Guilford Press; 1999.
dengagement dans des actions en accord avec les valeurs person- [24] Lejuez CW, Hopko DR, Acierno R, et al. The Behavioral Activation Treat-
ment for Depression (BATD-R): revised treatment manual. Behav Modif
nelles du patient. LAC est forte dun rationnel scientique, doutils 2011;35(2):11161.
psychomtriques efcients, dune simplicit et dun faible cot de [25] Ducasse D, Fond G. La thrapie dacceptation et dengagement. LEncphale
mise en place. La littrature permet de recommander son utilisation 2015;41(1):19.
[26] Hershenberg R, Paulson D, Gros DF, et al. Does amount and type of activity
dans diffrentes formes de dpression et symptmes comorbides
matter in behavioral activation? A preliminary investigation of the relationship
sous forme individuelle, groupale ou via objets connects. Il serait between pleasant, functional, and social activities and outcome. Behav Cogn
intressant dtudier limpact de lAC sur dautres pathologies psy- Psychother 2015;43(04):396411.
chiatriques, et de poursuivre le dveloppement et ladaptation des [27] Ekers D, Richards D, McMillan D, et al. Behavioural activation delivered
by the non-specialist: phase II randomised controlled trial. Br J Psychiatry
mthodes dintervention et dvaluation. 2011;198(1):6672.
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Les auteurs dclarent ne pas avoir de liens dintrts. [30] Hopko DR, Lejuez CW, Ruggiero KJ, et al. Contemporary behavioral activation
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8 C. Dond et al. / LEncphale xxx (2017) xxxxxx

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