BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS

1.1 Kasus
Ny. W melahirkan anak pertamanya seorang bayi perempuan di
RSUA dengan bantuan bidan S didekat rumanya pada tanggal 25 April
2016 pukul 10.10. Ketuban pecah pada pukul 10.00, tidak bercampur
mekonium. Keadaan bayi waktu lahir bernapas megap-megap dan tampak
sesak, bayi tidak menangis. Setelah dilakukan tindakan resusitasi bayi
pada menit pertama setelah bayi lahir, keadaan bayi masih sama. Bayi
bergerak atau berespon sedikit ketika diberi rangsangan dan dinilai dada
tidak berkembang seacara maksimal. Terdapat cairan atau secret pada
hidung dan mulut bayi. Warna kulit dan bibir bayi tampak biru (sianosis),
Teraba akral bayi dingin dan pucat , bayi tampak lemas, tonus otot kurang
(ekstremitas sedikit fleksi), adanya tarikan dinding dada. Pernafasan tidak
teratur, Penilaian APGAR skor = 5 dan TTV: TD : Tidak diukur, RR : 30
x / menit, N : 94 x / menit S : 34,5C BB = 2.400g

3.2 Asuhan Keperawatan

3.2.1 Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama : By Ny.W
Jenis Kelamin : perempuan
TTL / Usia : Surabaya / 0 bulan
Agama : Islam
Alamat : Surabaya
Anak ke : 1 (satu)
Suku Bangsa : Jawa
Nama orang tua
a. Ibu
Nama : Ny. W
Umur : 24 Tahun
Suku Bangsa : Jawa

1
 2

Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Surabaya
b. Ayah
Nama : Tn. K
Umur : 25 Tahun
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Surabaya
b. Data Medik
Diagnosa medik
a) Saat masuk : asfiksia
b) Saat pengkajian : asfiksia sedang
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien masuk RSUA Surabaya pada tanggal 25 April 2016 pukul 10.30 dengan
alasan bidan S mengatakan bayi tidak bisa bernafas secara spontan setelah
dilahirkan.
d. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Bidan S mengatakan bayi tidak bisa bernafas secara spontan dan tidak
menangis setelah dilahirkan.
e. Riwayat Kehamilan Ibu
a. Umur kehamilan : 35minggu
b. Periksa ANC : pada bidan
c. Frekuensi ANC : 4x selama kehamilan
d. Penyakit ibu selama hamil : hipertensi
f. Riwayat Persalinan Ibu
1. Jenis persalinan pervaginam.
2. partus ditolong oleh bidan.
3. lama partus selama 12 jam.
4. Warna air ketuban jernih
 3

5. Selama kehamilan ibu mengalami preeklamsia dengan TD :150/100 mmHg

g. Pemeriksaan fisik
1) Tanda-tanda vital klien/bayi
Denyut Nadi : 94 x/mnt
RR : 30 x/mnt
Suhu : 34.5 C
BB/PB : 2.400g/44cm
a. Breathing/B1
- Inspeksi
Bentuk dada normal chest, simteris, terdapat retraksi otot bantu nafas,
adaya tarikan dinding dada, RR 30x/mnt, dada tidak mengembang dengan
maksimal.
- Palpasi
Ictus cordis teraba di ICS 5 MCLS
- Perkusi
Suara perkusi di area dada kiri terdengar lebih redup dan pekak.
-Auskultasi
Suara napas menurun, bunyi napas tak teratur bahkan lambat.
b. Blood/B2
- Inspeksi
Ictus cordis terlihat, warna kulit dan bibir biru(sianosis)
- Palpasi
Heart Rate 94x/mnt, akral teraba dingin dan pucat
- Perkusi
Perkusi dada sonor, pekak pada area jantung
- Auskultasi
Terdengar suara bunyi jantung 1 dan 2 tunggal

c. Brain/B3
 4

APGAR SKOR
Indikator Hasil pemeriksaan Nilai
Nafas Tidak teratur, RR = 38 1
x/mnt
Denyut Jantung 94 x/mnt 1
Warna Klulit Tubuh merah jambu & 1
kaki, tangan biru
Gerakan tonus otot Lemah, sedikit fleksi 1
Refleks Lemah/lambat 1
(menangis)
Total 5
Kesimpulan : Asfiksia Ringan
d. Bladder/B4
Tidak ada distensi kandung kemih
e. Bowel /B5
Bentuk abdomen datar, tidak ada massa, tidak ada lesi
f. Bone/ B6
Tonus otot lemah, tidak ada oedem ekstremitas,
3.2.2 Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Bidan S mengatakan Penumpukan sekret Ketidakefektifan
bahwa sebelumnya By Ny. W pada mulut dan bersihan jalan napas
terdapat penumpukan sekret hidung (pasca resusitasi)
pada mulut bayi

DO :
- - Bayi tampak sulit bernapas
- Warna Kulit dan bibir tampak
sianosis
- RR 30x/mnt
- Suhu 36.5C
- Nadi : 94x/mnt
- BB 2.400g

2 DS : Ketidakmaksimalan Ketidakefektifan pola

- Bidan S mengatakan By Ny.W daya ekspansi paru napas (pasca
 5

setelah dilahirkan tidak resusitasi)

segera menangis
- Bidan S mengatakan
pernafasannya tidak teratur
DO :
- - Bayi tampak sulit bernapas
- Perkembangan dada tidak
maksimal
-Warna Kulit dan bibir tampak
sianosis
- RR 30x/mnt
- Suhu 34.5C
- Nadi : 94x/mnt
- BB 2.400g.
3. DS : Suplai O2 dalam Ketidakefektifan
- Bidan S mengatakan By Ny.W darah termoregulasi
setelah dilahirkan tampak
pucat
DO :
- Warna Kulit dan bibir tampak
sianosis
- Akral bayi teraba dingin dan
pucat
- RR 30x/mnt
- Suhu 34,5.5C
- Nadi : 94x/mnt
-

3.2.3 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d penumpukan sekret pada
mulut dan hidung
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan ketidakmaksimalan
daya ekspansi paru
 6

3. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan bekurangnya

suplai oksigen dalam darah
 7

3.2.4 Intervensi

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil
1. Ketidakefektifan NOC NIC
bersihan jalan nafas Respiratory status : Airway suction
berhubungan dengan Airway patency 1. Berikan oksigen sesuai
penumpukan mukus Aspiration Control indikasi
2. Posisikan pasien untuk
yang berlebihan
memaksimalkan ventilasi
Kriteria hasil : 3. Keluarkan sekret dengan
1. Menunjukkan jalan batuk atau suction
nafas yang paten 4. Auskultasi suara nafas,
(klien tidak merasa catat adanya suara
tercekik, irama tambahan
nafas, frekuensi 5. Kolaborasi pemberian
pernafasan dalam obat-obatan
rentang normal, bronkodilator
tidak ada suara 6. Monitor status
nafas abnormal) hemodinamik
2. Mengidentifikasikan 7. Berikan pelembab udara
dan mencegah Kassa basah NaCl
faktor yang Lembab
penyebab. 8. Atur intake untuk cairan
3. Saturasi O2 dalam mengoptimalkan
batas normal keseimbangan.
4. Foto thorak dalam 9. Monitor respirasi dan
batas normal status O2
10. Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk
mengencerkan sekret
11. Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang fungsi
penggunaan peralatan :
O2, Suction, Inhalasi.
2. Ketidakefektifan NOC NIC:
pola napas Respiratory status : Airway suction
berhubungan dengan Ventilation 1. Pertahankan jalan nafas
ketidakmaksimalan Respiratory status : yang paten
daya ekspansi paru Airway patency 2. Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
Kriteria hasil: 3. Monitor adanya
1. Menunjukkan suara kecemasan pasien
nafas yang bersih, terhadap oksigenasi
tidak ada sianosis 4. Monitor vital sign
dan dyspneu Posisikan pasien untuk
 8

(mampu memaksimalkan ventilasi

mengeluarkan 5. Pasang mayo bila perlu
sputum, mampu 6. Auskultasi suara nafas,
bernafas dg mudah, catat adanya suara
tidakada pursed lips) tambahan
2. Menunjukkan jalan 7. Monitor respirasi dan
nafas yang paten status O2
8. Bersihkan mulut, hidung
(klien tidak merasa
dan secret trakea
tercekik, irama
9. Informasikan pada
nafas, frekuensi
pasien dan keluarga
pernafasan dalam
tentang tehnik relaksasi
rentang normal,
untuk memperbaiki pola
tidak ada suara
nafas.
nafas abnormal) 10. Monitor pola nafas
3. Tanda Tanda vital
dalam rentang
normal (tekanan
darah, nadi,
pernafasan)
3. Ketidakefektifan NOC: NIC
termoregulasi Termoregulasi : Perawatan Hipotermi
berhubungan dengan Neonatus Intervensi :
bekurangnya suplai Kriteria Hasil : 1. Hindarkan pasien dari
oksigen dalam darah Temperatur badan kedinginan dan
dalam batas normal. tempatkan pada
Tidak terjadi distress lingkungan yang hangat.
pernafasan. 2. Monitor gejala yang
Tidak gelisah. berhubungan dengan
Perubahan warna hipotermi, misal fatigue,
kulit. apatis, perubahan warna
Bilirubin dalam kulit dll.
batas normal. 3. Monitor temperatur dan
warna kulit.
4. Monitor TTV.
5. Monitor adanya
bradikardi.
6. Monitor status
pernafasan.

Temperatur Regulasi
Intervensi :
2. Monitor temperatur BBL
setiap 2 jam sampai suhu
stabil.
3. Jaga temperatur suhu
 9

tubuh bayi agar tetap

hangat.
4. Tempatkan BBL pada
inkubator bila perlu.