Microcurs 1

Exameul clinic in obstetrica si ginecologie

Inspectia: Punem femeia sa se dezbrace intai pana la brau facem inspectia si daca e necesar si
palparea, apoi o punem sa se dezbrace de la brau in jos si apoi o ucam pe masa. In timpul
inspectiei incepem sa facem:
Anamneza :
Cand a aparut menarha?
Caracterele ciclului menstrual(regulat,neregulat,dureri,pierde sange mai mult,sange cu
cheaguri,daca s-a regularizat dupa o nastere sau dimpotriva).
Data ultimei menstruatii(mai ales daca este gravida deoarece de la acea data pornim sa
calculam varsta sarcinii).
Cate sarcini a avut?Cum s-au terminat sarcinle respective>(avort la cerere/spontan,
nastere premature/naturala/cezariana, fat viu/mort)?
A mai avut ale antecedente ginecologice ?(orice interventie in sfera gineco)
Date socioeconomic(casatorita/necasatorita,sarcina dorita sau nu ,urban/rural,este mai
greu accesibil primul spital).
Antecedente heredo-colaterale: HTA, DZ.
Antecedente medico-chirurgicale.Daca e o femeie gravida trebuie sa insistam pe evolutia
sarcinii (data sarcinii=data ultimei menstruatii+7 zile+nr de saptamani cand stam de vb
cu femeia;ideal varsta sarcinii se exprima in saptamani care reprezinta saptamani de
amenoree; la specia umana dureaza 40S sau 9L si se calculeaza data ultimei
menstruatii+7 zile+40S;)
Ca si impartire a perioadelor sarcinii ea se imparte in 3 trimestre :
trimestrul I (sapt 1-14 inclusiv)
trimestrul II (s 14-28 inclusiv)
trimestrul III (s 29-40);
In cadrul trimestrului III mai avem o subimpartire:
nastere premature 29s-36s inclusiv
nasterea la termen de la 36-42 S.
sarcina >42 S se numeste sarcina suprapurtata
In functie de momentul in care se termina sarcina avem diverse entitati:
Avort - se termina pana la S24 inclusiv (care poate sa fie la cere legal pana la S14 inclusiv
, poate sa fie spontan sau poate sa fie provocat sau criminal).
Nasterea prematura - de la S25-36 inclusiv(de la S25 se considera ca produsul poate sa
fie viabil are 600-700 g).
Nasterea la termen : S 37-42
Nasterea postdatata : dupa saptamana 42
Tot daca avem de-a face cu o gravida si sarcina este mai mare trebuie sa aflam cand a simtit
pentru prima data ca misca copilul (femeile care sunt pentru prima data gravide simt pentru
prima data miscarile undeva in S18-20; femeile care au mai nascut la care peretele uterin este
mai moale si stiu oricum la ce sa se astepte simt mai devreme in s16-18). Aflam cand s-a
prezentat prima data la medic cu sarcina respectiva si cate controale prenatale a facut pana in
momentul in care se gaseste in fata noastra.
O punem pe femeie sa mearga si ne uitam daca este normal sau vicios (daca schiopateaza ne
punem problema cat de mare va fi copilul la termen ,daca va putea sa nasca natural; mers
schiopatat=bazin modificat ).Trebuie sa ne uitam la mb inferioare sa vedem daca prezinta varice
voluminoase (fiind un factor de risc in timpul sarcinii si pt nasterea pe cale naturala).
Trebuie sa mai observam morfotipul (nanica sau longilina),diverse semne de sarcina ,prezenta si
dezvoltarea caracterelor sexuale secundare,prezenta unor alte semne de patologie associate.
Examenul general pe aparate si sisteme.
Definitia studiului dublu orb: 2 ginecologi care se uita la un ekg . )
Palparea obstetricala sau manevrele Leopold.
Conditiile de efectuare sunt : sarcina mai mare de 28S, perete uterin relaxat, femeia in decubit
dorsal si ideal medicul in dreapta femeii. Ele sunt in numar de 5 :
1.Acomodarea mainilor noastre cu abdomenul gravidei(sa nu avem mainile reci deoarece recele
declanseaza contractia , sa nu avem mainile umede deoarece da aceeasi senzatie de rece ). Cand
pur si simplu ne plimbam mainile pe abdomen observam daca are contractie sau nu ,are tesut
adipos mai bine reprezentat ?
2.Determinarea inaltimii fundului uterin : se face cu marginea cubitala a mainii stangi ,
aplicam mana pe marginea superioara a simfizei si descriem o miscare continua pe abdomen
pana cand mana a cazut in spatele uterului;apoi luam un cm si masuram de la mana pana la
marginea superioara a simfizei; vom obtine o valoare in cm si astfel ne orientam ca de mare este
sarcina . Uterul devine organ abdominal la inceputul lunii a 4-a de sarcina (s14-15) si media
ritmului N de crestere a inaltimii fundului uterin este de 4 cm pe luna. La termen uterul gravid
are o intaltime intre 34-36 cm .
3.Palparea polului inferior: se face cu ambele maini puse paralel cu arcadele inghinale ale
femeii si prindem polul inferior al uterului intre degete , apasam nu brutal dar totusi ferm.
4.Palparea polului superior al uterului: mainile puse paralel cu flancurile uterului ,prindem
polul superior intre degete ,de obicei aici se simte mai greu.
5.Palparea flancurilor uterului :mainile sunt puse paralel pe flancurile uterului ,o mana sta pe
loc (SN EXPLORATORIE) iar o mana baloteaza continutul uterului. Apoi fara a misca mainile
,cealalta baloteaza.
Descriere semiotica a diverselor elemente fetale
Capul: formatiune tumorala ,rotunda ,regulata ,dura.
Pelvisul: formatiune tumorala ,neregulata ,de consistenta redusa .
Spatele: plan continuu,nedepresibil,convex.
Partile mici(manute,picioruse):plan discontinuu neregulat.
Dupa ce am facut Leopold trebuie sa ascultam cordul fetal. Ritmul normal la termen al cordului
fetal este de 120-160 bpm .Bataile cardiace fetale (bcf) sunt niste zgomote regulate, echopotente,
echidistante, definid ritmul embriocardic. In functie de prezentatie difera locul unde se asculta
cel mai bine cordul fetal:
o In prezentatia craniala(cand vine cu capul in jos) focarul maxim de auscultatie se gaseste
de partea spatelui fetal pe linia spinoombilicala la unirea 1/3 interne cu 2/3 externe.
o In prezentatia pelviana focarul maxim de auscultatie se gaseste de partea spatelui fetal pe
prelungirea liniei spinoombilicale care porneste din fosa iliaca opusa spatelui fetal .
o In prezentatia transversala ,focarul maxim de auscultatie este situat paraombilical (cel
mai greu este in prezentatia transversal cand fatul sta cu spatele catre cadrul colic
matern).
Accelerarea cordului fetal peste 160 poate sa denote o suferinta fetala, de obicei cronica si se
numeste tahicardie fetala .
Decelerarea cordului fetal sub 120 (bradicardia fetala) poate sa insemne 2 lucruri:
o daca aceasta bradicardie apare la mai putin de 15 s de la varful unei contractii uterine e
normal fiziologica reprezinta adaptarea cordului fetal la scaderea nivelului de oxigen din
sange (bradicardie precoce).
o Exista situatia cand cordul fetal face bradicardie dupa 15 s de la varful de contractie sau
bradicardie tardiva care indica o suferinta fetala acuta.
Examenul cu valve se face pe masa ginecologica cu femeia in pozitia ginecologica ,daca se
poate abdomenul sa fie relaxat (altfel ii vom produce un discomfort si mai mare).Se folosesc de
obicei valve independente metalice una mai lumga una mai scurta ,cu ele se departeaza usor
labiile dupa care in mana dreapta este de obicei valva mare care se introduce intotdeauna din
lateral niciodata de sus in jos; dupa care cu valva mica tot din lateral se patrunde usor si se trece
anterior a.i valve mica aunge sa fie sub simfiza. Se trage de ele fara a provoca durere, apoi se
observa cu ochiul liber tot ce se poate .
o La o femeie fara sarcina putem sa observam epiteliul vaginal ,colul uterin,diverse
malformatii sau formatiuni patologice prezente la acest nivel.
o La o femeie gravida in plus putem sa observam daca acel col uterin mai e col sau a
inceput diltatia caz in care avem orificiu uterin (prin el se vad mb coriale si copilul). Daca
mb sunt rupte putem sa vedem prezenta lichidului amniotic (daca vrm sa fim siguri putem
sa recoltam pe valve si sa facem un ph care trebuie sa fie peste 7,5).
 Lichidul amniotic poate avea diverse aspect si culori :
alb opalescent (sarcina normala la termen)
galben atunci cand este o sarcina cu izoimunizare in system Rh(datorita bilirubinei)
verde (in suferinta fetala ca urmare a eliminarii de meconiu; este verde si are suferinta
fetala in prezentatia craniana, in cea pelviana eliminarea de meconium nu inseamna
suferinta fetala dar lichidul e tot verde; copilul in prezentatie craniala si cu suferinta fetala
elimina meconiu:suferinta>hipoxie>relaxare sfinctere)
brun negricios (un fat mort in utero de 72 h)
rosu (rupture de vasa previa) hemoragie intraamnotica
Tuseul vaginal este o manevra bimanual ape care operatorul este indicat sa o faca cu mana cu
care lucreaza .Se departeza labiile cu degetul 1 si 4,degetul 3 deprima perineul ,prima falanga
este introdusa in vagin dupa care degetul 2 prin alunecare vine alaturi de degetul 3, deprima
perineul si inainteaza. In timp ce o mana este pozitionata intravaginal, mana cealata libera vine
pe abdomen si isi apropie uterul gravid de mana intravaginala .La femeia negravida se simte
uterul negravid atat cu degetele exploratorii cat si cu mana pe abdomen, ducand degetele stanga-
dreapta exploram partile laterale ale uterului (zonele anexiale) unde in mod normal nu trebuie sa
simtim nimic (orice modificre acolo inseamna o modificare pe ovar sau pe trompa uterine).
Daca este N: zone anexiale suple sau nepalpabile,nedureroase. Analizam caracteristici:
pozitie,mobilitate,dimensiuni,suprafata,sensibilitate.
Pozitie: poate sa fie in anteverseflexie(flectat catre simfiza pubiana),in pozitie intermediara ,in
retroversoflexie.
Uterul trebuie a fie mobil .
Dimensiunea normala a uterulului la femeia negravida este de 5-9 cm ax lung,3-6 cm
transvers,3-5 cm ax A-P.
Orice variatie asociata cu modificari ale suprafetei poate sa ne duca cu gandul la prezenta unei
fibromatoze uterine sau tumora ovariana .
De asemenea daca avem un uter mare trebuie sa fie atenti la alte caracteristici le femeii precum :
inaltime mare(>>uter mare fara sa fie pathologic );uterul este un pic mai mare la multipare(3-4
copii).Sensibilitatea trebuie sa fie absenta.
Tuseul vaginal la femeia gravida la termen.
La gravida la termen trebuie sa incercam sa bagam un deget prin colul uterin. Daca acesta
permite trecerea uui deget :col permeabil la index>>ne arata ca acel col uterin este copt si
poate sa permita o diltatie eficienta. Daca s-a reusit trecerea trebuie sa urmarim lungimea colului
uterin mai ales daca are contractii de ex la 8-10 min . E importanta lungimea colului uterin
deoarece in mod normal in sarcina colul, trebuie sa aiba o lungime de macar 3 cm pentru a
asigura functie lui de baza :contentia in timpul sarcinii ;daca insa aceasta lungime incepe si
scade colul incepe si e scurteaza si ajunge sa aiba sub 2 cm caz in care vorbm despre un col
scurtat;cand ajunge sa fie sub 0,5cm caz in care spunem ca avem un col incomplete sters. Cand
se scurteaza colul orificiul cervical extern vine catre orificiul cervical intern pana cand se
suprapun unul pe celalalt ;in acest moment a disparut colul uterin => orificiu uterin care va trebui
sa se dilate pentru a permite trecerea copilului. Se considera ca dilatatia minima a orificiului
uterin este de 2 cm si tebuie sa se dilate pana la dilatatia maxima de 10 cm.
Examinarea bazinului osos
Pelvimetria interna se efectueaza prin tact vaginal. Degetele vor palpa o stramtoare delimitate
Posterior: promontoriu,aripioara sacrului,articulatia sacro-iliaca,
Anterior: marginea S a simfizei pubiene,
Lateral: liniile arcuate,eminenta iliopectinee .
Raporturile dintre prezetatie si stramtorea se examineaza prin tuseu incercand sa impingem
prezentatia in sus pe cale vaginala .Prezentatia vine de sus in jos :
prezentatia mobila ( nu a luat deloc contact cu stramtoarea S si este usor mobilizabila la
tuseul vaginal );
prezentatia aplicata atunci cand punctul cel mai decliv al prezentatiei a depasit
stramtoarea S si prezentatia ia contact cu stramtoarea superioara dar este inca
mobilizabila;
Prezentatia fixata atunci cand circumferinta maxima a prezentatiei se gaseste in aria
stramtorii superioare ,din acest moment prezentatia nu mai poate sa fie mobilizata ;
Prezentatia angajata atunci cand circumferinta maxima a prezentatiei a coborat sub
planul stramtorii superioare ;
Prezentatia coborata cand circumferinta maxima a prezentatiei a trecut si de stramtoarea
medie(nu mai putem sa introducem degetul intre prezentatie si sacru spatial fiind blocat
de prezentatie).
Ultimul lucru pe care trebuie sa il facem la femeia gravida prin tuseul vaginal este reprezentat de
pelvimetria interna.
Pelvimetrie externa ofera informatii aproximative despre bazinul obstetrical:
Diametrul A-P (intre simfiza pubien si apofiza L5) = 20 cm.
Diametrul bispinos (intre spinele iliace A-S) = 24 cm.
Diametrul bicrest (intre punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace ) = 28 cm.
Diametrul bitrohanterian (intre fetele externe ale celor 2 trohantere) = 32 cm.
Femeia asezata pe masa ginecologica:
Diametrul biischiadic intre fetele intere ale tuberozitatilor ischiadice are intre 10-11 cm.
Cand merge trebuie sa vizualiam rombul lui Mihelis care este delimitat: apofiza spinoasa a L5,
punctual din care incepe santul interfesier si fosetele care sorecpund spinelor iliace postero-
superioare)