UNIVERSITE TUNIS EL MANAR

FACULTE DE MEDECINE DE TUNIS

DCEM3

MDECINE
INTERNE

Enseignants ayant particip llaboration du module denseignement

Abdallah Meya, Ajili Faida, Baili Lilia, Bchir Hamzaoui Saloua, Ben Abdelghani Khaoula,
Ben Abdelhafidh Nadia, Ben Ahmed Malika, Ben Dhaou Basma, Ben Ghorbel Imed,
Ben Hassine Lamia, Ben Salem Thouraya, Boukhriss Imen, Bouslama Kamel, Boussema Fatma,
Cherif Eya, Cherif Ouahida, Hamzaoui Amira, Houman Mohamed Habib, Kchir Nidham Eddine,
Khalfallah Narjess, Khamassi Naziha, Lamloum Mounir, Larbi Thara, Louzir Bassem,
Mestiri Akil, Mrad Skander, Nfoussi Haifa, Othmani Salah, Smiti Khanfir Monia, Turki Sami

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017

www.fmt.rnu.tn
 SOMMAIRE

3 MALADIES SYSTMIQUES: GNRALITS

Introduction aux maladies systmiques 4
Maladies auto-immunes et auto-immunit 8
Les examens priodiques chez ladulte asymptomatique 14

20 LES CONNECTIVITES
Le lupus rythmateux systmique 21
Les sclrodermies 33
Le syndrome de Gougerot Sjogren 43
Les dermatomyosites/les polymyosites 52

59 LES VASCULARITES
Les vascularites: Dmarche diagnostique, classification
et aspects anatomopathologiques 60
La maladie de Takayasu 73
La maladie de Horton 81
La maladie de Behcet 88

95 LES GRANDS SYNDROMES

ET AUTRES PATHOLOGIES SYSTMIQUES
Les acrosyndromes vasculaires 96
Les amyloses 104
La maladie veineuse thrombo-embolique 112
Les syndromes paranoplasiques 119
La sarcodose 124
rythmes noueux 131
Syndrome inflammatoire biologique 137

142 GRIATRIE
La snescence: Aspects physiologiques, consquences
anatomocliniques et biologiques et prvention 143
Smiologie du sujet g 157
Risques et pathologies iatrognes du sujet g 163
Le sujet g hospitalis 166
Les syndromes dimmobilisation 170
Maladies infectieuses chez les personnes ges 181
Troubles cognitifs et diagnostic prcoce de la dmence snile 187
Perte dautonomie du sujet g 195
Les chutes chez les personnes ges 201
Les troubles nutritionnels du sujet g 210

2 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

 DCEM3

MDECINE
INTERNE
MALADIES
SYSTMIQUES:
GNRALITS

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 3

 INTRODUCTION AUX MALADIES SYSTMIQUES:
CADRE NOSOLOGIQUE ET ASPECTS THRAPEUTIQUES

Les objectifs ducationnels

Au terme de son apprentissage, ltudiant devra tre capable de:
1. Dfinir les maladies systmiques et leur cadre nosologique.
2. Connatre les modalits thrapeutiques et les effets indsirables du traitement corticode
et des principaux immunosuppresseurs utiliss au cours des maladies systmiques.
3. Planifier les mesures prventives ncessaires pour pallier ces effets indsirables.
4. Dfinir la cortico-rsistance et le cortico-dpendance.

2. MALADIES SYSTEMIQUES : DFINITION

Puisquon ne peut tre universel et savoir tout ce qui
peut se savoir, il faut savoir un peu de tout. Car il est
plus beau de savoir quelque chose de tout que de savoir
tout dune chose : cette universalit est la plus belle.
Blaise Pascal
1. INTRODUCTION
La caractristique fondamentale de la mdecine interne
est de se donner comme objectif une prise en charge
globale du malade lge adulte, par opposition aux
spcialits dorgane qui ne prennent en charge que les
problmes et maladies lis un seul organe.
Dans les cas si frquents de polypathologie, qui aug-
mentent avec le vieillissement de la population, cest
aussi linterniste quest confi le rle de coordination
entre les diffrentes spcialits et de hirarchisation des
explorations et surtout des traitements.
Linterniste est aussi le spcialiste du diagnostic des cas
difficiles. Il est le consultant, cest--dire un mdecin de
deuxime ou troisime recours qui lon adresse des pa-
tients pour un diagnostic difficile en raison de la multi-
plicit des tiologies (fivres prolonges, polyarthralgies,
asthnie et amaigrissement, syndrome inflammatoire
biologique, hyperosinophilies), pour le dbrouillage
dune situation confuse devant une symptomatologie
pauvre ou au contraire trop riche ou encore masque par
la coexistence de nombreuses pathologies chez le mme
patient.
Linterniste est le spcialiste des maladies systmiques,
des maladies immunitaires, des maladies gntiques
diagnostiques lge adulte, des maladies rares Cest phiante).
en somme, le spcialiste de tout ce qui ne se limite pas
latteinte dun seul organe ou dun seul appareil.
Mais en plus des maladies rares ou de diagnostic com-
plexe, linterniste doit savoir prendre en charge des
pathologies dites courantes (anmies, pathologies in-
fectieuses, maladie veineuse thromboembolique) im-
posant parfois lhospitalisation soit cause du terrain
soit de leur intrication.
ET PRINCIPALES ENTITES
Les maladies systmiques sont des maladies ou syn-
dromes inflammatoires de cause et ou de mcanisme
inconnus caractrises par une atteinte poly viscrale.
Le qualificatif de systmique veut en fait dire poly
systmique et doit dfinitivement chasser de notre lan-
gage le terme de maladie de systme .
Il nexiste pas de classification consensuelle des mala-
dies systmiques mais elles sont le plus souvent clas-
ses en connectivites (ou maladies auto-immunes non
spcifiques dorgane), vascularites et autres affections
systmiques.
2.1 LES CONNECTIVITES
Le terme connectivite dsignait initialement un en-
semble daffections ayant en commun des modifications
anatomopathologiques du tissu conjonctif. Mme si les
avances dans la comprhension de ltiopathognie de
ces affections ne mettent plus au premier plan les ano-
malies du tissu conjonctif, le terme de connectivite a t
consacr par lusage.
Leur diagnostic repose sur un faisceau darguments cli-
niques, biologiques (auto-anticorps) et parfois histolo-
giques. Elles comportent :
La polyarthrite rhumatode
Le syndrome de Gougerot sjgren
Le lupus rythmateux systmique
La sclrodermie systmique
La dermatomyosite / la polymyosite
Dautres connectivites plus rares ne vous seront pas en-
seignes au cours de ce certificat (la connectivite mixte,
la fasciite avec osinophilie et la polychondrite atro-
2.2 LES VASCULARITES
Les vascularites regroupent un ensemble daffections
ayant en commun une inflammation de la paroi vascu-
laire. Elles comportent des affections trs htrognes
allant de latteinte cutane isole des formes dissmi-
nes poly-viscrale mettant en jeu un pronostic fonction-
nel ou vital. Cette htrognit clinique sexplique par
le fait que tous les vaisseaux quel quen soit le type, le

4 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

calibre ou le sige peuvent tre touchs. Elles sont clas-
ses selon la taille des vaisseaux prfrentiellement at-
teints. Au cours de ce certificat, vous seront enseignes :
La classification et les aspects anatomopathologiques
des vascularites
La Maladie de Horton
La Maladie de Takayasu
La Maladie de Behet
2.3 LES AUTRES AFFECTIONS SYSTMIQUES :
Elles comportent entre autres :
Les granulomatoses systmiques dfinies par la pr-
sence dun granulome tuberculode au niveau de plu-
sieurs organes. Aprs avoir limin une tuberculose, les
causes sont domines par la sarcodose.
Les amyloses constituent un groupe htrogne de ma-
ladies, hrditaires ou acquises lies au dpt extracel-
lulaire de protines capables dadopter une conforma-
tion fibrillaire anormale. Considres autrefois comme
de simples maladies de surcharge, elles sont dsormais
considres comme les maladies des protines mal re-
plies.
Les syndromes et maladies auto-inflammatoires sont
un groupe daffections secondaires un dfaut hrdi-
taire dune protine participant la raction inflamma-
toire. La plus frquente et la plus emblmatique de ces
affections est la fivre mditerranenne familiale.
2.4 MALADIES EXPRESSIONS MULTIPLES :
Toutes les maladies expression multi viscrale ne sont
pas des maladies systmiques. En effet, latteinte conco-
mitante de plusieurs systmes ou organes peut se voir
dans dautres affections comme la pathologie vasculaire
(athrosclrose, embolies de cristaux de cholestrol),
infectieuse (endocardite infectieuse, tuberculose, ma-
ladie de Whipple) hmatologique (lymphomes), can-
creuse, endocrinienne et iatrogne. En fonction de la
prsentation clinico biologique, ces pathologies doivent
tre considres dans les diagnostics diffrentiels avant
de conclure trop vite une maladie systmique qui
risque de conduire un traitement corticode ou immu-
nosuppresseur.
3. TRAITEMENTS CORTICODES
ET IMMUNOSUPPRESSEURS
Le choix du traitement dpend de ltiologie sous-jacente
et de la forme clinique. Les indications thrapeutiques
sont dtailles pour chaque pathologie dans le cours lui
correspondant.
3.1 LES CORTICODES
Les corticodes sont largement utiliss dans le traite-
ment de la majorit des maladies systmiques, lors des
pousses inflammatoires aigues du fait de leurs puis-
santes proprits anti-inflammatoires, immunosuppres-
sives et immunomodulatrices. Ces proprits dcoulent
dune induction de lapoptose des lymphocytes, dune
inhibition de la prolifration des lymphocytes B, dune di-
minution de la production de certaines cytokines et des
immunoglobulines ( forte dose).
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 5
La posologie varie selon le terrain, la pathologie sous-
jacente et lindication thrapeutique. Un traitement dat-
taque en boli intraveineux forte dose peut tre prco-
nis dans certaines situations (pousses aigues diffuses,
atteinte viscrale grave, mise en jeu du pronostic vital ).
Les effets indsirables frquents incitent une sur-
veillance rgulire dans le but dun dpistage prcoce et
dune prvention adapte.
3.1.1 LES EFFETS INDSIRABLES
Les effets indsirables augmentent de faon dose dpen-
dante et dure de traitement dpendante. La frquence
des effets indsirables est aussi fonction de nombreux
autres facteurs : lge, les antcdents pathologiques, la
maladie sous-jacente, la nature du corticode utilis, de
la voie et du mode dadministration.
Les complications mtaboliques
Prise de poids et lipodystrophie : La prise de poids cor-
tico-induite nest pas une prise de poids banale. Lhy-
pertrophie du tissu adipeux est principalement obser-
ve au niveau du tissu adipeux viscral mais galement
au niveau du visage et de la zone cervico-dorsale. Lhy-
perphagie induite par les corticodes peut participer
cette prise de poids.
Lintolrance aux glucides : la corticothrapie engendre
une insulino-rsistance et une augmentation de la
noglucognse induisant une augmentation de la gly-
cmie pouvant voluer vers un diabte ou dcompen-
ser un diabte pr-existant. Parfois la corticothrapie
rvle ou prcipite linstallation dun diabte mconnu.
Hyperlipmie : les corticodes augmente la lipolyse en-
gendrant une hypercholestrolmie et/ou une hyper-
triglycridmie.
Hypertension artrielle : Le risque dhypertension ar-
trielle est 2.2 fois plus lev chez les patients sous
traitement corticode. Les mcanismes de cette hy-
pertension artrielle cortico-induite sont mal connus
et pourraient faire intervenir une hypercontractilit
cardiaque, une augmentation des rsistances priph-
riques ou une activation du systme rnine-angioten-
sine.
Hypokalimie : rare en raison de la faible action min-
ralocorticoide des molcules couramment utilises.
Une augmentation de la cratinine et de lure peut se
voir chez un patient insuffisant rnal.
Les complications osseuses et musculaires :
Lostopnie / ostoporose : lostoporose cortico-in-
duite est la cause la plus frquente des ostoporoses
secondaires. La perte osseuse est prcoce et dpend
de la dose et de la dure du traitement. Elle peut tre
responsable de tassements vertbraux et ou de frac-
tures. La prvention et le traitement de lostoporose
cortisonique doivent tre systmatiquement envisags
chez les patients recevant une corticothrapie7.5
mg/j pour une dure de plus de 3 mois. Le diagnostic
et le suivi de cette ostoporose reposent sur les tudes
dabsorption biphotonique.
Lostoncrose aseptique : complication rare de la cor-
ticothrapie par vois gnrale, pouvant survenir mme
chez des patients traits par de faibles doses. Elle
touche avec prdilection les ttes fmorales.
 La myopathie cortisonique : peu ou pas douloureuse,
se traduisant par un dficit moteur souvent discret. Les
enzymes musculaires sont le plus souvent normales.
Lvolution est favorable la diminution de la cortico-
thrapie.
Les complications infectieuses
A cause de ses effets sur le systme immunitaire, la cor-
ticothrapie favorise la survenue des infections et sur-
tout la ractivation dune infection latente. Dans tous les
cas, une infection intercurrente ne devrait pas inciter
arrter brutalement la corticothrapie. La dmarginali-
sation des leucocytes entrane une hyperleucocytose
polynunclose en dehors de toute infection intercurrente.
Le risque major dinfections concerne tous les agents :
infections bactriennes pyognes, tuberculose, virales
(principalement herpes virus HSV, VZV), parasitaires
(anguillulose) et germes opportunistes (pneumocys-
tose pulmonaire, aspergillose invasive, cryptococcose,
mucormycose).
Les troubles neuropsychiques
Troubles du sommeil : les corticodes ont un effet eu-
phorisant et excitant. Une prise tardive en fin de jour-
ne entraine une insomnie dendormissement.
Troubles psychiques :
o Accs maniaque ou dpressif
o Aggravation ou dcompensation dune psychose pr-
existante
Les complications cutanes :
Elles sont diverses, pouvant se manifester par : une acn,
un hirsutisme, rythrose, des vergetures une chute de
cheveux ou des infections diverses cutanes et/ou mu-
queuses.
Les complications digestives :
Une intolrance digestive type dpigastralgie et de
dyspepsie est frquemment rapporte par les patients
mais de vritables ulcres gastriques ou duodnaux
sont rarement retrouvs.
Au niveau intestinal, les corticodes favorisent la stase
et la pullulation bactrienne augmentant ainsi le risque
de diverticulite en particulier chez le sujet g.
Les complications oculaires :
La corticothrapie au long cours peut se compliquer de
glaucome ou de cataracte ncessitant une surveillance
rgulire.
3.1.2 SURVEILLANCE DUNE CORTICOTHRAPIE
La mise en place dun traitement corticode ncessite un
bilan pr-thrapeutique et une surveillance rgulire afin
de dpister et traiter temps tout vnement indsirable.
Bilan initial:
- Examen clinique complet et en particulier mesure du
poids et de la pression artrielle
- Rechercher et traiter tout foyer infectieux latent
(ORL, stomatologique, gyncologique )
- Electrocardiogramme
- Radiographie du thorax
- Bilan biologique : NFS, glycmie, calcmie, iono-
gramme, CRP, cratinine
- Srologie de lhpatite B et C (selon certaines recom-
mandations)
Surveillance dun traitement corticode
La surveillance a pour but de dpister et traiter les ef-
fets indsirables. Ces effets dj sus cits seront re-
cherchs par :
- un interrogatoire (intolrance digestive, douleur os-
seuse, faiblesse musculaire .)
- Un examen physique (prise de poids, HTA, vergetures
)
- Un bilan biologique de contrle (NFS, glycmie, cal-
cmie, ionogramme)
3.1.3 LE SYNDROME DE SEVRAGE
Il se voit la diminution trop rapide ou larrt brutal dune
corticothrapie prolonge et est expliqu par la persis-
tance dun freinage de laxe hypothalamo-hypophysaire.
Linsuffisance surrnalienne qui peut tre aigue ou
lente chronique lie la non rcupration de laxe hypo-
thalamo-hypophysaire. Elle peut tre favorise par une
intervention chirurgicale, une infection intercurrente .
Elle doit tre prvenue par une diminution progressive
des corticodes et un dpistage au moindre doute par
un dosage de la cortisolmie de base et ventuelle-
ment un test au synacthne.
Effet rebond : caractris par une reprise volutive ou
une rcidive de laffection traite suite un arrt brutal
ou une diminution trop rapide de la corticothrapie.
Un vritable syndrome de sevrage : il correspond un
tat de dpendance psychique laction des corticodes
sur le systme nerveux central et se manifeste surtout
par une asthnie importante et non explique. Dans ce
cas aussi une diminution progressive permet de le pr-
venir.
3.1.4 LES MESURES PRVENTIVES
La prvention des effets indsirables de la corticothra-
pie comprend avant tout linformation du patient et de
son entourage sur lintrt du traitement et ses risques
potentiels.
Mesures hygino-dittiques
Rgime alimentaire hypoglucidique, hypolipidique,
normo ou hyperprotidique (selon le terrain)
Rgime pauvre en sodium ne permet pas priori de
prvenir lhypertension artrielle cortico-induite ni la
lipodystrophie mais reste recommand pour une poso-
logie suprieure 15-20 mg/j et chez les patients hy-
pertendus ou ayant une insuffisance rnale.
Exercice physique rgulier
Kinsithrapie motrice peut tre propose afin de pr-
venir lapparition de la myopathie cortisonique.
Arrt tabagisme et lutte contre les facteurs de risque
cardiovasculaires modifiables
Mesures adjuvantes et prophylactiques
Supplmentation en calcium (1 g/j) et en vitamine D
(1200 1600 UI/j)
Bisphosphonates (selon le terrain et la dure de la cor-
ticothrapie)
Laction minralocorticode des principaux glucocorti-
codes utiliss en pratique quotidienne tant trs faible,
une supplmentation potassique ne semble justifie

6 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

 que chez les patients ayant un risque dhypokalimie
autre que la corticothrapie (maladie digestive inflam-
matoire, diurtiques)
Leffet ulcrigne propre des corticodes semblant ex-
tremement faible, la prescription systmatique dun
antiacide ou dun inhibiteur de la pompe protons ne
doit pas tre systmatique mais rserve aux patients
aux antcdents dulcre ou rapportant des pigastral-
gies sous traitement.
Les patients doivent tre jour dans leurs vaccinations.
Quand cela nest pas le cas, le calendrier vaccinal doit
tre mis jour si possible avant le dbut de la cortico-
thrapie. Les patients doivent tre annuellement vacci-
ns contre la grippe et une vaccination anti-pneumococ-
cique doit tre systmatiquement recommande.
3.1.5 CORTICODPENDANCE - CORTICORSISTANCE
La corticodpendance est une situation au cours de la-
quelle la maladie est maintenue en rmission sous la
condition quune certaine dose de corticodes, constante,
soit absorbe chaque jour. Cela signifie que si la dose est
diminue, les signes de la maladie rapparaissent.
La corticorsistance est une situation au cours de la-
quelle la maladie ne peut tre mise en rmission, quelle
que soit la dose de corticodes utilise.
2. LES IMMUNOSUPPRESSEURS
Lemploi des traitements immunosuppresseurs est limi-
t aux formes viscrales graves ou corticodpendantes
en raison de leurs risques (hypoplasie mdullaire et in-
fections court terme, strilit et oncogense possible
long terme).
Les immunosuppresseurs les plus utiliss en Mdecine
Interne tant le cyclophosphamide (Endoxan), laza-
thioprine (Imurel) et le mthotrexate.
En raison de ltat dimmunodepression induit par les
immunosuppresseurs, les tats infectieux non contrls
et les vaccins vivants reprsentent des contre-indication
communes.
2.1 LE CYCLOPHOSPHAMIDE
Posologie : 0.7 g/m2 de surface corporelle en perfusion
intraveineuse mensuelle
Effets indsirables frquents : leucopnie voir mme
agranulocytose, cystite hmorragique par contact du
mtabolite actif avec la muqueuse vsicale
Surveillance : NFS, HLM (compte des hmaties leuco-
cytes minutes)
Prvention : Hydratation aprs la perfusion de cyclo-
phosphamide, miction nocturne, association dun pro-
tecteur de la muqueuse vsicale (mesna)
Contraception efficace chez les sujets en ge de pro-
cration
2.2 LAZATHIOPRINE
Posologie : 2 3 mg/kg/j per os
Effets indsirables frquents : leucopnie voir mme
pancytopnie, cytolyse, cholstase
Surveillance : NFS, transaminases, phosphatase alca-
line, gammaglutamyl transferase
Prvention : dosage de lazathioprinmie pour sassu-
rer que la posologie prescrite est dans la fourchette
thrapeutique et non dans la zone toxique
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 7
2.3 LE MTHOTREXATE
Posologie : 0.1 0.7 mg/kg par semaine per os ou en
intramusculaire
Effets indsirables : toxicit hmatologique (anmie
macrocytaire, pancytopnie), toxicit hpatique (cho-
lestase, cytolyse), toxicit pulmonaire (pneumopathie
interstitielle), toxicit digestives (mucite, rosions buc-
cales, nauses, vomissements).
Effet tratogne tabli contraception efficace et arrt
du mthotrexate au moins 3 mois avant la conception.
Surveillance : NFS, transaminases, phosphatase alca-
line, gammaglutamyl transferase, radiographie du tho-
rax, exploration fonctionnelle respiratoire
Prvention : supplmntation par lacide folique
2.4 LE MYCOPHNOLATE MOFTIL (CELLCEPT)
Posologie : 1500 3000 per os
Utilis en traitement de relai du cyclophosphamide ou
en traitement dattaque
2.5 LA CICLOSPORINE
Posologie : 2.5 5 mg/kg/j per os
La nphrotoxicit de la ciclosporine limite son utilisa-
tion et implique une surveillance troite de la crati-
ninmie.
Lautre effet indsirable frquent est lhypertension
artrielle quil convient de dpister systmatiquement
par une mesure de la pression artrielle rgulirement
lors de chaque consultation.
Prvention par le dosage sanguin de la ciclosporinmie
afin dviter les doses toxiques.
Lassociation lrythromycine, la nifdipine, au sel
de potassium et aux diurtiques hyperkalimiants.
3. LES NOUVELLES BIOTHRAPIES
Au cours de la dernire dcennie, le dveloppement
de biothrapies est venu enrichir larsenal thrapeu-
tique utilis au cours des maladies auto-immunes sys-
tmiques. Ces nouvelles approches, fondes sur une
analyse tiopathognique, sont lies lidentification de
cibles impliques dans limmunopathologie des mala-
dies systmiques et sont globalement regroupes en :
inhibiteurs du lymphocyte B, les inhibiteurs de la costi-
mulation et les immunomodulateurs cytokiniques.
 MALADIES AUTO-IMMUNES ET AUTO-IMMUNIT

Les objectifs ducationnels

Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Dfinir les maladies auto-immunes.
2. Citer les critres directs et indirects tablissant lorigine auto-immune dune maladie.
3. Citer les principaux mcanismes effecteurs lsionnels des maladies auto-immunes en
donnant des exemples.
4. Dcrire brivement les mcanismes immunologiques de rupture de tolrance.
5. Citer les principaux facteurs gntiques intervenant dans la susceptibilit aux maladies
auto-immunes.
6. Dcrire brivement les facteurs environnementaux intervenant dans la susceptibilit
aux maladies auto-immunes.

INTRODUCTION 1. CRITRES DAUTO-IMMUNITE

Limmunit adaptative est fonde sur la capacit du
systme immunitaire de gnrer dans les comparti-
ments B et T, des rpertoires dune extrme diversit,
cest--dire des rcepteurs pour lantigne pouvant
thoriquement reconnatre un nombre illimit danti-
gnes. Lacquisition de tels rpertoires est un avantage
slectif majeur assurant la protection de lorganisme
face la diversit structurale des agents pathognes
de lenvironnement. Cependant, elle expose lorga-
nisme au risque de reconnatre les antignes du soi
et de dvelopper des ractions dltres contre ses
propres constituants. On conoit donc la ncessit de
mcanismes de protection contre le processus dauto-
immunisation, cest--dire de mcanismes molcu-
laires et cellulaires contrlant lmergence ou lactiva-
tion des clones lymphocytaires effecteurs capables de
reconnatre les antignes du soi. Ces mcanismes sont
la base de la TOLRANCE IMMUNITAIRE. La faillite de
ces mcanismes de contrle, appele RUPTURE DE TO-
LRANCE, est lorigine des maladies auto-immunes.
Les maladies auto-immunes peuvent tre dfinies
comme des affections traduisant des lsions dorganes
cibles rsultant de la mise en jeu dune raction im-
munitaire dirige contre des auto-antignes. Une telle
dfinition exclut les maladies rsultant de ractions
immunitaires diriges contre des antignes trangers
exprims au niveau dun tissu cible, en particulier
nombre de maladies virales. Elle exclut galement les
situations o des auto-anticorps ou des cellules auto-
ractives sont observes ltat physiologique en lab-
sence de toute lsion tissulaire pathologique.
ET CLASSIFICATION DES MALADIES
AUTO-IMMUNES
Il est parfois difficile dtablir le caractre auto-immun
dune maladie. Il faut savoir que la preuve formelle de
lorigine auto-immune dune maladie est essentiellement
fonde sur la dmonstration du transfert de la maladie
par les auto-anticorps ou les lymphocytes autoractifs
de lindividu atteint chez un hte sain. Chez lhomme,
lexception des donnes concernant certaines patho-
logies (myasthnie, hyperthyrodie, cytopnie auto-im-
mune) pour lesquelles la transmission materno-ftale
dauto-anticorps est bien dmontre, cette dmonstra-
tion directe est impossible et lon se basera alors sur des
critres indirects indiquant lexistence dune raction
auto-immune contemporaine du dveloppement de la
maladie. Ces critres peuvent tre:
- lobservation dun infiltrat de lorgane atteint par des
cellules mononucles (lymphocytes T et B, plasmo-
cytes, monocytes/macrophages, etc.),
- la dtection dauto-anticorps ou de lymphocytes auto-
ractifs (en labsence dtablissement de leur rle pa-
thognique direct),
- lassociation de la maladie des marqueurs gntiques
intressant le systme immunitaire (HLA, etc.),
- lefficacit thrapeutique de traitement immunosup-
presseur,
- lexistence de modles animaux, dans lesquels les ex-
priences de transfert sont possibles.
- La conjonction de plusieurs critres indirects est en fait
souvent une base solide tablissant la ralit de lauto-
immunit en pathologie humaine.
Il est habituel de classer les maladies auto-immunes en
deux groupes principaux. Les maladies auto-immunes
spcifiques dorganes sont caractrises par des lsions
limites un organe, secondaire une raction immuni-
taire dirige contre un auto-antigne dont la distribution
est restreinte cet organe (foie, thyrode, rein, etc.). Les

8 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

maladies auto-immunes systmiques sont caractri- exprimant des rcepteurs pour le fragment Fc des im-
ses par des lsions plus tendues, secondaires une munoglobulines (cytotoxicit cellulaire dpendante des
raction auto-immune dirige contre des auto-antignes anticorps ou ADCC). Les anmies hmolytiques au-
de distribution ubiquitaire. Une classification des mala- to-immunes sont ainsi caractrises par la cytolyse in-
dies auto-immunes en fonction des mcanismes effec- travasculaire (complment dpendante) ou hpatospl-
teurs mis en jeu (auto-anticorps, lymphocytes T autor- nique (ADCC) des globules rouges.
actifs, etc.) est galement propose (Tableau1).
2.1.2. ANTICORPS BLOQUANTS OU STIMULANTS
Les anticorps anti-rcepteurs exercent diffrentes ac-
2. MCANISMES EFFECTEURS LSIONNELS tions la suite de leur interaction avec des rcepteurs
membranaires:
Les mcanismes directement responsables des l- - stimulation dun rcepteur reproduisant une partie ou
sions tissulaires au cours des maladies auto-immunes lensemble des actions biologiques du ligand physio-
mettent en jeu essentiellement deux types deffecteurs, logique. Dans la maladie de Basedow, les anticorps
les auto-anticorps et les lymphocytes T autoractifs anti-rcepteurs de la TSH miment les effets de la TSH
(Figure1).
Tableau1: Classification des maladies auto-immunes selon - blocage dun rcepteur par comptition avec le ligand
le mcanisme lsionnel physiologique. Cest le cas de la myasthnie, secon-
daire dans la majorit des cas laction danticorps di-
Lsions induites Lsions induites
rigs contre le rcepteur de lactylcholine (Figure2).
par auto-anticorps par des cellules T
Les anticorps dirigs contre une molcule soluble
Anmie de Biermer Cirrhose biliaire primitive peuvent tre responsables dun blocage fonctionnel de
Cytopnies auto-immunes Diabte de type1 celle-ci. Dans la maladie de Biermer, les anticorps an-
ti-facteur intrinsque empchent la fixation de la vita-
Encphalite de
Polyarthrite rhumatode mine B12 au facteur intrinsque (anticorps bloquants)
Rasmussen
ou bien la fixation du complexe facteur intrinsque-vita-
Hyper-hypothyrodies Sclrose en plaque mineB12 au rcepteur ilal (anticorps prcipitants).
Lupus rythmateux
Uvites 2.1.4. DPTS DE COMPLEXES IMMUNS
systmique
Les complexes immuns rsultant de linteraction de lau-
Myasthnie
to-antigne et son anticorps peuvent se dposer dis-
Pemphigode bulleuse tance du site o ils se sont forms, notamment dans les
Pemphigus parois vasculaires, dans les zones de grande turbulence
(bifurcation vasculaire, glomrule rnal, etc.). Lactiva-
Syndrome de Goodpasture
tion du complment par les complexes immuns dpo-
ss aboutit la libration de mdiateurs chimiotactiques
2.1. AUTO-ANTICORPS responsables du recrutement local de cellules partici-
pant une raction inflammatoire dltre. Lattraction
2.1.1. ANTICORPS CYTOLYTIQUES OU OPSONISANTS
des polynuclaires neutrophiles explique la libration
Plusieurs maladies auto-immunes rsultent de laction
denzymes protolytiques et de mtabolites ractifs de
danticorps cytotoxiques, responsables de la lyse ou des-
loxygne responsables des lsions observes. Dans le
truction des cellules ou des tissus exprimant lauto-an-
lupus rythmateux systmique, le dpt de complexes
tigne. Une telle cytotoxicit rsulte soit de lactivation
immuns est observ dans les tissus, notamment la
directe du complment soit de lintervention de cellules
jonction dermopidermique et dans les glomrules r-
naux.

Figure1: Les anticorps anti-rcepteurs de la TSH miment Figure2: Les auto-anticorps bloquant le rcepteur
les effets de la TSH en induisant la production dhormones lactylcholine (AChR), inhibent lactivation musculaire au
thyrodiennes. cours de la myasthnie.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 9

2.2. LYMPHOCYTES T AUTO-REACTIFS
Bien que limplication des lymphocytes T dans les mala-
dies auto-immunes est vidente, les lymphocytes T res-
ponsables de ces maladies sont difficiles isoler et leurs
cibles difficiles identifier. Ltude du rle des lympho-
cytes T et la mise en vidence des auto-antignes quils
reconnaissent ont t largement facilites par ltude de
modles exprimentaux.
2.2.1. RLE DES LYMPHOCYTES TCD4+
Lencphalomylite allergique exprimentale (EAE), mo-
dle murin de la sclrose en plaques (SEP) a permis
de dmontrer le rle pathogne des lymphocytes TCD4
reconnaissant la protine basique de la myline (MBP)
au cours de cette pathologie. La maladie peut, en effet,
tre induite chez des souris syngniques saines par le
transfert des lymphocytes TCD4+ spcifiques de la MBP
provenant danimaux malades.
2.2.2. RLE DES LYMPHOCYTES TCD8+ (DID)
Dans le modle de diabte insulinodpendant sponta-
n de la souris NOD, on observe au dbut de la maladie
(3-4 semaines), une infiltration des lots de Langerhans
par des macrophages, des lymphocytes TCD4+ suivis de
lymphocytes T CD8+. Le diabte apparat avec la des-
truction des cellules de Langerhans, observable au fur
et mesure que progresse linfiltrat inflammatoire. Le
diabte peut tre prvenu grce une thymectomie ou
par linjection danticorps anti-lymphocytes T, et particu-
lirement en utilisant un anticorps dpltant anti-CD8+,
dmontrant par l le rle cl des lymphocytes T CD8+
dans la cytotoxicit dirige contre les cellules de Lan-
gerhans.
3. MCANISMES DE LAUTO-IMMUNISATION
La rupture de tolrance est la consquence de mca-
nismes complexes qui oprent au sein du systme im-
munitaire et qui font galement intervenir plusieurs fac-
teurs notamment gntiques et environnementaux. Cest
linteraction de plusieurs de ces facteurs qui confre la
susceptibilit aux maladies auto-immunes et induit leur
dclenchement. Il sagit donc de maladies multifacto-
rielles.
3.1. MCANISMES IMMUNOPATHOLOGIQUES
3.1.1. ANTIGNES SQUESTRS
Un certain nombre dantignes sont ignors par le sys-
tme immunitaire de par leur localisation anatomique
qui les empche de renter en contact avec des cellules
immunocomptentes. Ce sont des antignes squestrs
anatomiquement. Cest le cas des antignes du cristal-
lin et des spermatozodes. Leur passage dans le sang
lors de traumatismes peut induire lactivation des lym-
phocytes spcifiques et lapparition de manifestations
cliniques dauto-immunit (ophtalmie sympathique
pour les antignes qu cristallin, orchite pour ceux des
spermatozodes).
3.1.2. ANTIGNES CRYPTIQUES
ct de la libration des antignes squestrs anato-
miquement, il faut voquer galement le rle des anti-
10 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
gnes prsentant une squestration molculaire et
notamment des dterminants antigniques cryptiques.
Au sein dune protine, certains peptides ont une forte
affinit pour les molcules du CMH et sont donc prsen-
ts au TCR de faon privilgie par rapport aux autres
peptides issus de la mme protine. Il existe ainsi, pour
chaque protine une hirarchie de peptides qui sont qua-
lifis de dominants, sous-dominants et cryptiques, se-
lon leur capacit de sassocier aux molcules du CMH.
On conoit donc que seuls les peptides dominants, pr-
sents, induisent la tolrance des clones T spcifiques.
Il nexiste donc pas de tolrance vis--vis des peptides
cryptiques, qui ltat normal, ne sont pas prsents
par les molcules du CMH. Dans certaines circons-
tances particulires, notamment au cours des phno-
mnes inflammatoires, des dterminants antigniques
cryptiques peuvent devenir dominants (modification du
processing des protines) et tre prsents aux cellules
autoractives induisant ainsi une rponse auto-immune
pathogne. Le rle des dterminants antigniques cryp-
tiques du soi concerne non seulement linitiation de la
rponse immunitaire, mais galement son extension
dautres dterminants cryptiques de la mme molcule
(extension pitopique intramolculaire) puis contre des
dterminants antigniques cryptiques de molcules voi-
sines (extension pitopique intermolculaire). Ce ph-
nomne pourrait rendre compte de la frquence avec la-
quelle on observe, au cours des maladies auto-immunes,
une rponse B et T dirige contre plusieurs molcules de
lorgane cible, comme cest les cas au cours du diabte
de type I, des thyrodites, de la SEP, etc.
3.1.3. MODIFICATIONS DE LANTIGNE
OU NO-ANTIGNES
Certaines substances telles que les mdicaments
peuvent altrer la structure de lantigne (oxydation des
chanes latrales des aminoacides) ou encore se com-
biner avec lauto-antigne pour donner naissance
des no-antignes vis--vis desquels les cellules T ne
sont pas tolrantes. Cest le cas des thrombopnies au-
to-immunes induites par la quinidine, qui agit comme
un haptne et devient immunogne en se liant un
porteur macromolculaire (protine membranaire des
plaquettes) ou encore lexemple des hpatites auto-im-
munes induites par lacide tinilique, dont les mtabo-
lites se couplent au cytochromep450.
3.1.4. MIMTISME MOLCULAIRE
La thorie du mimtisme molculaire tient compte du
fait que certains antignes dagents infectieux peuvent
partager des pitopes communs avec les antignes du
soi. Ainsi, certaines infections virales sont parfois as-
socies au dclenchement ou lexacerbation des ma-
ladies auto-immunes. Plusieurs situations peuvent se
prsenter.
- La premire correspond aux ractions croises concer-
nant les pitopes B. Dans ces cas, il nexiste habituel-
lement pas de tolrance des cellules B autoractives.
La tolrance est supporte par les lymphocytes T.
Ds lors, lassociation dun pitope B dun auto-anti-
gne (crois avec lantigne tranger) et dun pitope
T tranger donne lieu une molcule directement
immunogne puisque ce sont les lymphocytes T sp-
 cifiques de lpitope T tranger qui donne laide nces-
saire (second signal) aux cellules B auto-ractives.
- La deuxime implique un pitope T commun qui nest
pas directement immunogne, car sa reconnaissance
est rgule par mcanismes de tolrance notamment
priphrique (anergie ++). Nanmoins, il coexiste sur la
molcule de lantigne tranger des pitopes non par-
tags qui induisent une activation intense des cellules
T qui les reconnaissent. La rponse immunitaire qui se
dveloppe va alors favoriser la prsentation de lpitope
partag dans un contexte propice la leve danergie
des lymphocytes autoractifs. Ainsi, lagent infectieux
apporte lauto-antigne et induit une rponse immuni-
taire vigoureuse aux autres antignes infectieux qui fa-
vorisera la prsentation et lactivation des clones auto-
ractifs normalement anergiques. Parmi, les exemples
quon peut citer, lauto-antigne GAD65 impliqu dans
le diabte auto-immun qui partage un pitope com-
mun avec le virus Coxackie B.
3.1.5. RUPTURE DE LINDIFFRENCE ET DE LANERGIE
Lanergie est un lment majeur de la tolrance pri-
phrique. En effet, les lymphocytes autoractifs ayant
chapp aux mcanismes de tolrance centrale, migrent
la priphrie et sont confronts aux auto-antignes
exprims par les cellules des diffrents tissus de lor-
ganisme qui ne sont pas, par dfinition, des cellules pr-
sentatrices professionnelles de lantigne, puisquelles
nexpriment pas de molcules de costimulation. Les
lymphocytes se retrouvent ainsi dans la situation o le
signal dlivr par le TCR est transduit en labsence de
signal de co-stimulation do un tat danergie dfini
comme un tat de non-rponse des lymphocytes une
stimulation antignique.
Certaines situations, particulirement les infections,
peuvent induire une rupture de tolrance des lympho-
cytes anergiques ou ignorants en associant la prsen-
tation de lauto-antigne toutes conditions favorisant
lactivation des lymphocytes T. Certains modles expri-
mentaux dmontrent bien ce phnomne. cet gard, le
modle de souris transgniques exprimant dune part la
glycoprotine du virus de la choriomningite (gp-LCMV)
exprime des les cellules de Langerhans et, dautre
part, un TCR transgnique reconnaissant cette glyco-
protine, est un excellent exemple. Ces souris ne dve-
loppent pas de diabte tmoignant de lignorance des
cellules T vis--vis de lantigne exprim par les cellules
de Langerhans. Un diabte est induit lorsque les sou-
ris sont infectes par le virus de la choriomningite ou
encore quand lIFN- est co-exprim avec la gp-LCMV
dans la cellule de Langerhans. Ces dernires situa-
tions sont associes lexpression accrue, voire aber-
rante, des molcules promouvant la reconnaissance de
lantigne (molcules du CMH par exemple) et lactiva-
tion des cellules prsentatrices de lantigne (molcules
de co-stimulation). Un autre exemple est illustr par
des maladies auto-immunes (SEP par exemple) qui ne
peuvent tre induites exprimentalement quen immu-
nisant lanimal par lauto-antigne mulsionn en ad-
juvant complet de Freund qui, grce aux mycobactries
tues quil contient, induit une rponse inflammatoire et
la production de cytokines favorisant lactivation des cel-
lules prsentatrices de lantigne.
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 11
3.1.6. ACTIVATION POLYCLONALE DES B
Lactivation des lymphocytes B autoractifs se traduit par
la production dauto-anticorps. Celle-ci est le terme phy-
siologique dune coopration troite entre lymphocytes T
et B. Cependant, les lymphocytes B autoractifs peuvent
tre directement activs, sans lactivation pralable des
lymphocytes T auxiliaires spcifiques des mmes anti-
gnes. Lanomalie des cellules B peut tre gntique, in-
trinsque, lie la cellule B ou extrinsque, secondaire
lactivation par des mitognes endognes ou exognes.
Une stimulation polyclonale des lymphocytes B est ob-
serve dans les maladies auto-immunes systmiques
comme le lupus et la maladie de Sjgren (hypergam-
maglobulinmie et prsence de multiples auto-anti-
corps). Des manifestations cliniques dauto-immunit
peuvent tre induites exprimentalement en appliquant
directement aux lymphocytes B une stimulation polyclo-
nale non spcifique. La stimulation in vitro et in vivo des
lymphocytes B de souris par le LPS (lipopolysaccharides)
entrane la production de facteurs rhumatodes, danti-
corps anti-DNA, etc.
3.1.7. ANOMALIE DU RSEAU IDIOTYPIQUE
La rgulation de la rponse immune par le rseau des
idiotypes parat galement importante. On appelle idio-
type, la structure variable dune immunoglobuline por-
tant la spcificit antignique de lanticorps. Le systme
immunitaire est capable de reconnatre cette rgion
comme un no-antigne et de produire des anticorps
anti-idiotypes. Le concept de rseau idiotypique largit
considrablement le spectre des ractions croises entre
antigne et auto-antignes ou idiotypes des anticorps
spcifiques des dterminants trangers (bactriens et
viraux). Toute raction croise de ce type est capable de
perturber lquilibre entre idiotypes et anti-idiotypes et
de conduire la production dauto-anticorps. Des anti-
corps anti-idiotypes ont t impliqus dans la formation
de cryoblobulinmies mixtes au cours des vascularites
et dans la production dauto-anticorps anti-rcepteurs.
3.1.8. DFAUT DE DLTION PRIPHRIQUE
DES CELLULES AUTORACTIVES
Les molcules Fas-Fas ligand sont impliques dans lli-
mination priphrique des clones T autoractifs et dans
la dltion des lymphocytes T activs par un antigne
exogne. Le dfaut de la voie Fas-Fas ligand (mutations
autosomiques rcessives des gnes Fas et Fas ligand
par exemple) est associ un syndrome de type lupique.
3.1.9. ANOMALIES DES CELLULES RGULATRICES
Plusieurs modles exprimentaux montrent lexistence
de populations de lymphocytes T capable de contrler
les capacits fonctionnelles dautres lymphocytes T. Ces
lymphocytes sont appels lymphocytes T rgulateurs.
Plusieurs populations cellulaires rgulatrices ont t iden-
tifies. La plus tudie est la population de lymphocytes T
rgulateurs naturelsCD4+CD25+, gnre dans le thymus
dans la priode nonatale. Ces cellules sont capables,
lorsquelles sont actives par leur TCR, de supprimer les
fonctions effectrices dautres populations lymphocytaires
(prolifration, production de cytokines, etc.). Leur mca-
nisme daction, encore trs discut est dpendant dune
interaction cellulaire directe avec la cellule cible.
Les lymphocytes T rgulateurs jouent un rle important
dans le maintien de la tolrance vis--vis des antignes
du soi, mais aussi dans le contrle de la rponse im-
mune anti-infectieuse. Ces cellules sont actuellement
largement tudies dans diffrents modles murins de
maladies auto-immunes, infectieuses et cancreuses.
En pathologie humaine auto-immune, lhypothse dune
anomalie de ces cellules est actuellement teste. Une
anomalie quantitative a t dmontre au cours du dia-
bte auto-immun alors que des anomalies fonction-
nelles ont t mises en vidence dans la polyarthrite
rhumatode et la SEP.
3.2. FACTEURS GNTIQUES
Limportance des facteurs gntiques dans la survenue
des maladies auto-immunes est taye par un taux de
concordance plus lev chez les jumeaux monozygotes,
la prsence de cas familiaux, une prvalence diffrente
selon les groupes ethniques et enfin par les modles ex-
primentaux.
Lidentification des facteurs gntiques est difficile, car,
contrairement aux maladies monogniques, chaque fac-
teur pris isolment ne contribue que faiblement la sur-
venue de la maladie. Nanmoins, plusieurs stratgies
diffrentes (stratgie des gnes candidats, cartographie
des gnes de susceptibilit ou analyse des modles mu-
rins) ont permis de mettre en vidence des associations
ou des liaisons avec divers marqueurs gntiques, les
uns lis au CMH (complexe majeur dhistocompatibilit),
les autres indpendants du CMH.
1.2.1. LES GNES DU CMH
Lassociation des maladies auto-immunes et des gnes
du CMH a t tablie au cours dtudes de population ou
dtudes familiales qui rvlent que la prvalence de cer-
tains antignes de classe I et II est plus leve chez des
malades atteins de maladies auto-immunes que dans
une population normale. Cest le cas par exemple de la
pelvispondylite ankylosante associe dans 96% des cas
lallleHLA-B27 ou encore du diabte de type I asso-
ci dans 95 % des cas HLA-DR3 ou DR4. Les tudes
srologiques du polymorphisme des gnes HLA sont ac-
tuellement de plus en plus remplaces par des tudes
gnotypiques qui permettent une identification plus pr-
cise des gnes du CMH impliqus. Cest ainsi quil a t
dmontr que cest la nature de lacide amin en posi-
tion57 de la molcule DQ qui confre la susceptibilit
ou la rsistance au diabte auto-immun.
Plusieurs hypothses sont avances pour expliquer las-
sociation CMH et maladies auto-immunes. La plus int-
ressante reste celle qui met en cause laptitude particu-
lire de certains allles du CMH prsenter lectivement
les auto-antignes aux lymphocytes T.
1.2.1. LES AUTRES GNES
ct des gnes du CMH, dautres facteurs gntiques
peuvent intervenir dans la prdisposition aux maladies
auto-immunes. Ainsi, les jumeaux monozygotes, ayant
en commun lensemble de leurs gnes, ont beaucoup
plus de risque de dvelopper une maladie auto-immune
que des jumeaux dizygotes qui partagent le mme gno-
type HLA.
12 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
a. Polymorphisme des gnes cibles de limmunisation
Le polymorphisme des gnes codant les antignes cibles
dune rponse auto-immune peut constituer un facteur
de susceptibilit au dveloppement dune maladie au-
to-immune. Par exemple, le gne de linsuline a t mis
en cause (IDDM2) au cours du diabte insulinodpen-
dant et celui du rcepteur alpha de lactylcholine au
cours de la myasthnie.
b. Gnes des molcules du complment
Chez lhomme, les dficits homozygotes de certaines
fractions du complment (C1q, C2 et C4) sont fortement
associs au dveloppement du lupus rythmateux
systmique. Laltration de la voie classique du com-
plment limite en effet les possibilits dlimination des
complexes immunes et peut ainsi expliquer lassociation
la maladie lupique.
c. Variants allliques de rcepteurs Fc des Immunoglo-
bulines
De la mme manire, des variants allliques des gnes
codant le rcepteur des fragments Fc des immunoglo-
bulines, nayant pas les mmes proprits opsonisantes,
peuvent influer sur llimination des complexes immuns.
LallleH131 du FcRIIA, qui code pour le seul rcepteur
qui reconnat de faon efficace les IgG2 et donc capable
dliminer les complexes immuns constitus dimmuno-
globulines appartenant cette sous-classe, est peu fr-
quent chez les malades lupiques (3% chez la patiente
versus 36% chez les sujets sains).
d. Gnes de rcepteurs de mort
Chez lhomme et chez la souris, les mutations des gnes
codant pour des protines impliques dans la rgulation
de lapoptose lymphocytaire comme Fas et Fas Ligand
sont fortement associes certaines formes de maladie
lupique.
3.3. FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX
1.3.1. FACTEURS INFECTIEUX
Lintervention dagents infectieux dans la survenue des
maladies auto-immunes est suspecte devant de nom-
breux arguments pidmiologiques ou srologiques.
- Comme on la dit plus haut, certaines infections virales
sont parfois associes au dclenchement ou lexacer-
bation des maladies auto-immunes.
- Lincidence par exemple de la sclrose en plaques ou
du diabte insulinodpendant varie chez les sujets ho-
mozygotes et est troitement dpendante de la locali-
sation gographique des malades.
- Le rle des agents infectieux est parfois suspect sur
des diffrences se profils srologiques entre tmoins
et patients et sur la dtection du gnome de diffrents
pathognes, notamment virus, au sein des lsions.
- Enfin, la prvalence des maladies auto-immunes spon-
tanes, dveloppes par certaines lignes de souris,
est modifie par des infections virales (souris lupiques
et infection par le LCMV).
Nanmoins, en dehors de quelques cas (streptocoque
et rhumatisme articulaire aigu, Campylobacter Jjuni et
syndrome de Guillain-Barr, etc.), il a t rarement mis
en vidence le rle dun agent infectieux spcifique dans
une maladie auto-immune donne.
1.3.2. FACTEURS MDICAMENTEUX
De nombreux mdicaments peuvent induire des mala-
dies auto-immunes. Cest le cas notamment des throm-
bopnies et des anmies hmolytiques auto-immunes
ou encore du lupus induit (sels dor, procanamide, hy-
dralazine, etc.). Les mdicaments peuvent agir en modi-
fiant lantigne (voir plus haut) ou encore en agissant sur
diffrents acteurs immunitaires comme l-mthyldopa
qui inhibe les fonctions des cellules rgulatrices.
3.4. FACTEURS HORMONAUX
De nombreuses maladies auto-immunes sont plus fr-
quentes chez la femme que chez lhomme. Cette ob-
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 13
servation est particulirement vraie pour les maladies
auto-immunes systmiques telles que le lupus ryth-
mateux systmique (LES). La prdominance fminine
semble troitement lie limprgnation hormonale
comme latteste laggravation de certaines maladies au-
to-immunes au cours de la grossesse. Les expriences
conduites chez les souris BW permettent dillustrer le
rle des hormones sexuelles dans la survenue du LES.
La castration de la souris femelle retarde la survenue de
la maladie alors linjection dstrognes chez les mles
acclre sa survenue.
 LES EXAMENS PRIODIQUES CHEZ LADULTE
ASYMPTOMATIQUE

Les objectifs ducationnels

Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Indiquer les principaux temps de lexamen clinique ainsi que les examens complmen-
taires recommands chez ladulte asymptomatique.
2. Prciser la priodicit de ces examens.
3. Exposer le contenu dune ducation sanitaire adapte chez ladulte asymptomatique
4. Planifier les examens priodiques en fonction de lge et du sexe (en dehors de lge
pdiatrique de ladolescence et en dehors de la grossesse).
5. Reconnatre les limites des recommandations nonces dans ce cours
6. valuer les avantages de lexamen clinique complet chez ladulte asymptomatique.

Prrequis
Performance dun test diagnostique: sensibilit, spcificit et valeurs prdictives. Voir cours
de Mthodologie Mdicale de PCEM2 et dpidmiologie de DCEM3.

Activits dapprentissage
- pidmiologie. Principes. Techniques. Applications. M. Jenicek et R. Clroux. Edisem/
Maloine Ed.
- The guide to clinical preventive services 2014. Recommandations of the U.S. Preventive
Services Task Force. Agency of Health Care Research and Quality. www.ahrq.gov

INTRODUCTION
Il est actuellement bien tabli que certaines mesures
de prvention primaire ou secondaire* ont pour effet
de rduire la morbidit et la mortalit ( mieux vaut
prvenir que gurir...). Le recul dun certain nombre
de maladies est venu confirmer lutilit dintgrer la
prvention la pratique clinique.
Les principales causes de mortalit chez les adultes
relvent des maladies cardio-vasculaires, des affec-
tions cancreuses et des blessures accidentelles. Ces
affections peuvent pour une large part tre prvenues.
Il y a quelques annes se sont dvelopps les CHECK-
UP ANNUELS.
Ces check-ups sont actuellement trs contests. Il Ces recommandations englobent toute une gamme
leur a t en particulier reproch:
- labsence de preuves de lefficacit de la plupart des
tests inclus
- la priodicit annuelle ne repose sur aucune base
pidmiologique. Une priodicit plus espace est
sans doute aussi efficiente.
- ils sont principalement pratiqus aux franges socio-
conomiques les plus privilgies qui ne sont pas n-
cessairement celles qui ont le plus grand besoin de
tels examens.
Cest ainsi qu linitiative de plusieurs associations
scientifiques en particulier au Canada et aux tats
Unis, des alternatives au bilan de sant annuel ont t
proposes sous forme DEXAMENS PRIODIQUES DE
SANT. Ces examens comportent des activits de pr-
vention clinique pouvant tre intgres aux soins m-
dicaux courants de tous les individus selon leur ge,
leur sexe, et la prsence de certains facteurs de risque.
Des recommandations priodiquement rvalues ont
t formules. Elles sadressent principalement aux
mdecins de famille et aux omnipraticiens (mdecins de
premire ligne qui assurent lessentiel de la prvention
et de la promotion de la sant auprs de la population).
dinterventions prventives pouvant tre classes en 4
RUBRIQUES:
- le dpistage
- lducation sanitaire (counselling)
- la vaccination
- la chimioprophylaxie
Il faut garder lesprit que de nombreuses mesures
de prvention susceptibles damliorer la sant d-
bordent largement le cadre de la relation clinicien - pa-

14 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

tient et relvent plutt de la lutte contre la pauvret, la
violence, la pollution....
Lanalyse de la rentabilit est une question inluctable
dans un contexte o lon se proccupe de plus en plus
de limiter les dpenses lies aux soins de sant. Il ne
faudrait pas pour autant conclure que ladoption ou le
rejet dune mesure prventive efficace doit reposer es-
sentiellement ou uniquement sur des considrations
financires.
Dans ce cours, nous nous intresserons uniquement
aux recommandations proposes pour les adultes
partir de lge de 18 ans, en dehors de toute grossesse
pour les femmes.
Les examens priodiques du sujet asymptomatique sont
importants connatre et appliquer en pratique clinique
afin de prvenir la survenue de maladies vitables.
1. MTHODOLOGIE:
Ces recommandations manent principalement du
groupe dtude amricain (U.S preventive services task
force : USPSTF) et du groupe dtude canadien sur les
soins de sant prventifs (canadian Task Force on Pre-
ventive Health Care) et sont souvent le fruit dune colla-
boration entre ces deux organismes. Elles sont fondes
sur des preuves scientifiques (publications mdicales
pertinentes sur le sujet, en privilgiant les tudes les
moins exposes aux biais comme les essais comparatifs
randomiss).
Une cotation en 5 grades a t propose selon le rap-
port-bnfice/risque, le type et la force des preuves
avances : La cotation suivante a t propose par le
USPSTF:
Grade A: test fortement recommand. Bonnes preuves
dmontrant que les bnfices de ce test d-
passent largement ses risques et que ce test
amliore la sant de faon substantielle
Grade B: Test recommand
Preuves suffisantes dmontrant que les bn-
fices de ce test dpassent ses risques et que
ce test amliore la sant
GradeC: Pas de recommandations pour inclure ou ex-
clure ce test
Preuves suffisantes dmontrant que ce test
amliore la sant, mais ce test a presque au-
tant de bnfices que de risques
Grade D :Recommandations pour exclure ce test de
lexamen priodique de sant chez ladulte
asymptomatique (plus de risque que de bn-
fice)
Grade I: Preuves insuffisantes pour inclure ou exclure
le test.
Les preuves dmontrant lefficacit de ce test manquent
ou sont faibles ou sont contradictoires.
On doit encourager lusage des tests de recommanda-
tions A et B, dcourager celui des tests de recomman-
dation D. Lusage des tests de recommandations C et I
dpend de considrations cliniques individuelles.
Indpendamment du niveau de preuve, les mdecins doi-
vent parfois prendre des dcisions adaptes au patient et
une situation spcifique.
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 15
2. EXAMEN PRIODIQUE DE SANT:
RECOMMANDATIONS ACTUELLES (2005)
Les recommandations suivantes sont essentiellement
inspires de celles mises par le groupe dtude am-
ricain (U.S prventive services task force) et le groupe
dtude canadien sur les soins de sant prventifs (cana-
dian Task Force on Preventive Health Care)
2.1. DPISTAGE:
Le dpistage est laction qui consiste rechercher une
maladie chez un sujet apparemment exempt de cette ma-
ladie. Les tests de dpistage doivent permettre de faire
le partage entre les personnes apparemment en bonne
sant, mais qui sont probablement atteintes dune mala-
die donne et celles qui en sont probablement exemptes.
A. MALADIES CARDIO-VASCULAIRES:
- Dpistage (et traitement) de lHTA (recommandation
grade A) : Il simpose chez tous les adultes, tous les
deux ans si la pression artrielle (PA) est infrieure
120/80 mmHg et tous les ans si elle est suprieure
ces chiffres ou sil y a dautres facteurs de risques
vasculaires tels quune obsit ou des antcdents
familiaux dhypertension artrielle (HTA). Il est recom-
mand de mesurer la PA loccasion de chaque visite
mdicale (quelquen soit le motif).
- Dpistage (et traitement) dune hypercholestrolmie
partir de 35 ans chez les hommes et de 45 ans chez
les femmes (recommandation grade A). Un dpistage
partir de lge de 20 ans est recommand en cas de
facteurs de risque cardiovasculaire associs : antc-
dent familial de maladie cardio-vasculaire prcoce, de
dyslipmie, facteurs de risque coronarien associ (dia-
bte, HTA, tabagisme) dans ce cas le dpistage sera
annuel daprs les recommandations canadiennes.
Ce dpistage repose sur un dosage du cholestrol total
associ celui du HDL-cholestrol et du LDL-choles-
trol tous les 5 ans ou plus frquemment si le taux ini-
tial est la limite suprieure de la normale.
- Dpistage de lobsit par le calcul de lindice de masse
corporelle (ou body mass index : poids/Taille2) chez
tous les adultes partir de lge de 18 ans et ducation
sanitaire intensive en cas dobsit (recommandation
grade B).
- Dpistage du diabte sucr de type 2 chez les adultes
asymptomatiques ayant une TA > 135/80 (recomman-
dation grade B). Ce dpistage peut se faire en utilisant
lune des trois mthodes suivantes : glycmie jeun
(mthode la plus rapide et la moins chre), glycmie
aprs une charge orale de glucose (la plus sensible) ou
hmoglobine A1C. La priodicit du dpistage est de
3 ans.
- Dpistage des anvrysmes de laorte abdominale par
ultrasonographie chez les hommes gs de 65 75 ans
fumeurs ou anciens fumeurs (recommandation grade
B).
B. CANCERS:
- Le dpistage de cancer du sein par la mammographie
des seins tous les 2 ans chez les femmes ges de 50
74 ans (recommandation grade B). Il est noter que
lautopalpation systmatique ne fait plus partie des
 tests recommands pour le dpistage du cancer du
sein.
- Dpistage des femmes ayant des antcdents familiaux
associs un risque de mutation BRCA (antcdents
familiaux de cancer du sein avant lge de 50 ans, can-
cer du sein bilatral, cancer du sein chez au moins un
membre de la famille de sexe masculin, antcdents
familiaux de cancer du sein et de lovaire, multiples cas
de cancer du sein dans la famille, au moins un membre
de la famille ayant au moins un cancer associ la mu-
tation BRCA et chez les juifs ashkenases).
Les femmes ayant un dpistage positif devront bn-
ficier dun conseil gntique et si indiqu dune re-
cherche de la mutation BRCA (recommandation grade
B).
- Le dpistage du cancer du col utrin est recommand
pour toutes les femmes ges de 21 65 ans ayant (ou
ayant eu) une activit sexuelle (recommandation grade
A). Il est donc recommand vivement de pratiquer un
frottis cervical partir des premiers rapports sexuels. Si
le premier frottis ne contient pas de cellules atypiques,
un 2e frottis est effectu 1 an plus tard afin de vrifier
quil ne sagissait pas de faux ngatif (les faux ngatifs
peuvent atteindre 25 % mme dans de bons labora-
toires). Si ces 2 premiers frottis sont normaux, les frottis
ultrieurs devraient tre prlevs des intervalles de 3
ans. Le frottis cervico-vaginal tous les 3 ans peut tre
remplac par lassociation frottis cervico-vaginal et d-
pistage de lHPV tous les 5 ans chez les femmes ges
de 30 65 ans (recommandation grade A).
- Le dpistage du cancer colorectal est recommand
chez tous les adultes partir de lge de de 50 75 ans
(recommandation grade A).
La mthode et le rythme du dpistage sont variables:
- Recherche de sang dans les selles tous les ans
Ou
- sigmodoscopie tous les 5 ans associe la re-
cherche de sang dans les selles tous les 3 ans
ou
Coloscopie tous les 10 ans (test plus sensible et plus
spcifique mais plus invasif et plus coteux). En cas
de risque lev de cancer colique (antcdents fa-
miliaux de cancer colique, polypose adnomateuse
familiale), il faut demble pratiquer une coloscopie.
En effet, en cas de syndrome de cancer familial, il
y a un risque lev de cancer du colon ascendant,
cest pourquoi cest plutt la colonoscopie et non la
sigmodoscopie qui est recommande.
- Dpistage du cancer du poumon par tomodensitom-
trie tous les ans chez les adultes asymptomatiques
gs de 55 80 ans dont le tabagisme est 30 pa-
quets-anne (tabagisme actif ou sevr depuis moins de
15 ans) (recommandation grade B).
C. INFECTIONS
- Dpistage des infections chlamydia chez les femmes
ges de moins de 24 ans ayant une activit sexuelle
(recommandation grade A) et chez les femmes ges
de plus de 25 ans haut risque pour cette infection :
antcdents de maladie sexuellement transmissible,
partenaires multiples ou nouveaux, absence dutilisa-
tion de prservatif (recommandation grade A)
- Dpistage de la gonorrhe chez les femmes ayant une
16 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
activit sexuelle et risque pour cette infection (par-
tenaires multiples ou nouveaux, antcdent dinfection
gonococcique, absence dutilisation de prservatif, uti-
lisation de drogue) (recommandation grade B).
- Dpistage de lhpatite C chez les personnes nes
entre 1945 et 1965 et chez les personnes risque pour
cette infection (transfusion avant 1992, hmodialyse
chronique, enfants ns de mres infectes par HVC,
incarcration, utilisation de drogues par voie nasale,
tatouages) (recommandation grade B).
- Dpistage de linfection par le VIH chez les personnes
ges de 15 65 ans (recommandation grade A). Les
personnes plus jeunes ou plus ges seront dpistes
en prsence de facteurs de risque dinfection par le
VIH.
D. OSTOPOROSE
Dpistage systmatique de lostoporose chez les
femmes de 65 ans ou plus par une ostodensitomtrie
(recommandation grade B). Un dpistage doit tre ra-
lis chez les femmes ges de moins de 65 ans ds que
le risque de fracture 10 ans valu par le FRAX est su-
prieur ou gal celui dune femme blanche ge de
65 ans et plus.
Chez les femmes ayant une ostoporose, un traitement
par bisphosphonates, raloxifne, parathormone ou s-
trogne associ la prise de calcium et vitamine D et
lactivit physique rduit le risque de fractures ostopo-
rotiques.
Chez les femmes qui nont pas dostoporose documen-
te, des donnes probantes suffisantes indiquent que
des supplments de calcium (1000 1500 mg/j) et de
vitamine D (400 -800/j) vitent eux seuls les fractures
ostoporotiques (recommandation grade B).
E. DPRESSION
Dpistage des adultes gs de plus de 18 ans en pr-
sence de moyens de prise en charge spcialise (recom-
mandation grade B).
F. DPISTAGE DES FEMMES EXPOSES AUX
VIOLENCES CONJUGALES
Ce dpistage concerne toutes les femmes mais certaines
femmes sont risque accru dexposition aux violences. Il
sagit des femmes jeunes, consommant des substances
illicites ou ayant des difficults conomiques ou des
conflits conjugaux.
G. DPISTAGE DE LOBSIT
Dpistage de lobsit par calcul du BMI et conseils
dittiques en cas dobsit visant rduire le poids,
assurer une alimentation quilibre et encourager une
activit physique rgulire (recommandation grade B).
Cette mesure permet de rduire le risque de maladie
cardio-vasculaire.
H. CAS PARTICULIER DU SUJET G
- Dpistage de facteurs de risque de chutes chez les per-
sonnes ges et prvention du risque de chute par lac-
tivit physique et la supplmentation par la vitamine D
(600 UI chez les moins de 70 ans et 800 UI chez les plus
de 70 ans) (recommandation grade B).
2.2. LA VACCINATION:
Contrairement lge pdiatrique, peu de vaccins ont fait
lobjet dune valuation prcise chez ladulte. Ils sont ra-
rement prconiss de faon systmatique chez ladulte
asymptomatique. Leurs indications sadressent plutt
des sous-groupes risque (personnes ges, aspl-
nisme).
- Le vaccin contre la grippe est recommand tous les
ans chez tous les adultes (mais surtout dans certains
groupes haut risque: maladie cardiaque ou pulmo-
naire chronique, diabte, personnes ges vivant en
communaut, immunodpression.
- Le vaccin anti - pneumocoque est recommand en cas
dasplnie anatomique ou fonctionnelle [drpanocytose
par exemple] et chez les personnes ges immuno-
comptentes institutionnalises.
- Le vaccin contre le Zona chez les personnes ges de
60 ans et plus.
- Le vaccin contre le ttanos et la diphtrie est recom-
mand tous les 10 ans chez tous les adultes.
- Le vaccin contre le papillomavirus humain est recom-
mand chez les femmes de 19 26 ans et les hommes
de 19 21 ans en labsence de vaccination dans len-
fance.
- Le vaccin contre lhpatite A est recommand chez les
patients atteints dune affection chronique du foie sils
nont pas t vaccins dans lenfance.
- Le vaccin contre lhpatite B est recommand chez
les patients atteints dune affection chronique du foie,
dune insuffisance rnale, chez les patients infects par
le VIH et chez les diabtiques sils nont pas t vacci-
ns dans lenfance.
- Le vaccin contre lhmophilus influenza de type b est
recommand chez les patients asplniques et chez les
patients ayant eu une transplantation de moelle os-
seuse.
2.3. LA CHIMIOPROPHYLAXIE:
A. ACIDE ACTYLSALICYLIQUE [AAS] ET PRVENTION
PRIMAIRE DES MALADIES CARDIO-VASCULAIRES:
- Lacide actylsalicylique est prconis en prven-
tion primaire des maladies cardiovasculaires chez les
hommes de 45 79 ans et les femmes de 55 79 ans
prsentant des facteurs de risque vasculaires et chez
qui le bnfice du traitement est suprieur au risque
hmorragique (recommandation grade A).
Chez lhomme les facteurs de risque de maladie co-
ronarienne sont : ge, diabte, cholestrol total lev,
HDL-cholestrol bas, HTA et tabagisme.
Chez la femme les facteurs de risque daccident vas-
culaire crbral ischmique sont : ge, HTA, diabte,
tabagisme, antcdent de maladie cardiovasculaire,
fibrillation auriculaire et hypertrophie ventriculaire
gauche.
Les doses efficaces varient entre 75 et 325 mg/j. Le m-
decin doit valuer le risque hmorragique de ce traite-
ment chez certains patients (par exemple en cas dasso-
ciation avec les antiinflammatoires non strodiens).
B.ACIDE FOLIQUE POUR LA PRVENTION DES ANOMA-
LIES DE FERMETURE DU TUBE NEURAL :
Cette mesure est prconise chez les femmes dsireuse
de grossesse ou susceptibles dtre enceintes (recom-
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 17
mandation grade A). La dose est de 400 800 g dacide
folique par jour dbuter 1 mois avant la conception et
poursuivre jusqu 2 3 mois de grossesse.
C. CHIMIOPROPHYLAXIE DU CANCER DU SEIN
PAR TAMOXIFNE OU RALOXIFNE (PRVENTION
PRIMAIRE):
Cette recommandation ne sadresse quaux femmes
haut risque de cancer du sein et chez lesquelles le risque
de survenue deffets indsirables de la chimiothrapie
est faible (recommandation grade B). Le tamoxifne est
prconis chez les femmes de plus de 35 ans la dose
de 20 mg/j pendant 5 ans. Le raloxifne est prconis
chez les femmes mnopauses la dose de 60 mg/j pen-
dant 5 ans. La patiente doit tre informe des bnfices
et des risques potentiels de la chimiothrapie propose.
Facteurs de Haut risque de cancer du sein :
- Age avanc
- Antcdent de cancer du sein chez la mre, la sur
ou la fille
- Antcdent de dysplasie mammaire
- Mnopause prcoce
- Nulliparit
- Premier accouchement tardif (aprs 30 ans)
- Traitement par oestroprogestatifs
- Alcoolisme
- Tabagisme
Risque faible deffets indsirables de la chimiothrapie
si :
- Age jeune
- Absence de facteur de risque thrombo-embolique
- Hystrectomie
2.4. LDUCATION SANITAIRE:
Elle est unanimement recommande de faon systma-
tique par tous les groupes dtude sur lexamen mdical
priodique.
Pour tre efficace, elle ncessite un effort dducation
personnalis et adapt chaque patient. Chez ladulte,
lducation sanitaire porte sur plusieurs rubriques:
A. LE TABAGISME, LALCOOLISME ET LUSAGE DE LA
DROGUE:
- Information et conseil rpts visant prvenir lacqui-
sition de lhabitude de fumer chez les adolescents tous
les adultes ou labandon du tabac chez les fumeurs en
les informant sur les moyens qui existent pour arrter
de fumer [surtout en cas de contraception orale, dia-
bte, HTA, hypercholestrolmie, asbestose] [recom-
mandation grade A]. Larrt du tabac permet de rduire
le risque de maladie coronarienne de 60%)
- Conseiller de rduire la consommation dalcool si elle
existe (recommandation grade B)
B. LES HABITUDES ALIMENTAIRES ET LA NUTRITION:
Il faudrait apprendre adapter la ration calorique aux
dpenses nergtiques afin de garder un poids correct,
diminuer la consommation de graisses (surtout le gras
satur et le cholestrol), limiter la consommation de sel
et assurer un apport suffisant en fer et en calcium. Ces
conseils dittiques sadressent surtout aux adultes
ayant une dyslipmie et/ou dautres facteurs de risque
cardio-vasculaire (recommandation de grade B).
C. LEXERCICE PHYSIQUE:
Informer de la place de lexercice physique dans la pr-
vention primaire des maladies
coronariennes et de lostoporose.
D . LA SEXUALIT ET LA CONTRACEPTION:
- Ncessit de lutilisation de prservatifs pour la prven-
tion des maladies sexuellement transmissibles (MST).
- Information personnalise sur les moyens contraceptifs.
E. EVITER UNE EXPOSITION EXCESSIVE AU SOLEIL
POUR RDUIRE LE RISQUE DE CANCER DE LA PEAU
(GRADE B)
Cette mesure est particulirement recommande chez
les enfants, adolescents et adultes jeunes gs entre 10
et 24 ans ayant une peau claire.
3. REMARQUES IMPORTANTES:
La lecture de ces recommandations (voir ANNEXES) ap-
pelle plusieurs remarques:
- Il faut bien garder lesprit que ces recommandations
seront ncessairement appeles tre priodique-
ment rvises. En particulier, elles doivent tre adap-
tes au patient et au contexte pidmiologique. En Tu-
nisie, les donnes pidmiologiques sont encore trop
fragmentaires pour prtendre dgager des conclusions
dfinitives. Mais mme dans les pays o les donnes
pidmiologiques sont mieux recueillies, il y a encore
de nombreuses questions non rsolues.
- Ces recommandations sont pour la plupart inspires de
celles formules rcemment par les Groupes dtude
canadien et amricain sur lExamen Mdical Prio-
dique. Elles reprsentent des interventions prventives
minimales en comparaison avec les recommandations
formules par dautres groupes ou associations (le d-
pistage du cancer de la prostate est par exemple recom-
mand chez tous les hommes partir de 50 ans par la
socit amricaine du cancer et lassociation amricaine
durologie [dosage annuel de lantigne spcifique de la
prostate] alors que ce dpistage fait lobjet dune recom-
mandation de grade I par le groupe dtude amricain en
raison de la frquence des faux positifs et des biopsies
prostatiques inutiles qui en rsultent).
- On stonnera sans doute de voir quel point il existe
peu daffections pour lesquelles on possde des don-
nes scientifiques trs fiables attestant de lefficacit
de la prvention et pour lesquelles on peut affirmer
quil existe des donnes suffisantes justifiant linclu-
sion du test dans le cadre des examens mdicaux p-
riodiques (recommandation A et B).
La majorit des recommandations A et B sappliquent
aux interventions prventives pratiques au dbut de la
vie (dpistage des troubles mtaboliques hrditaires, de
lhypothyrodie congnitale chez les nouveau-ns, la vac-
cination des enfants). Dune manire gnrale, plus lge - Le dpistage du cancer colorectal
du sujet vis par la mesure prventive est avanc, moins
celle-ci a de chances de produire des effets bnfiques
marqus.
- De mme, le clinicien sera peut tre frustr devant le
nombre lev de recommandations C et I indiquant que
la dcision doit reposer sur dautres facteurs.
18 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
- La place de lexamen clinique dans ces recommanda-
tions peut paratre singulirement limite. Il en est de
mme pour certains examens complmentaires (de
pratique courante comme lECG et la RX du thorax)
LOMNIPRATICIEN DEVRAIT-IL LIMITER LEXAMEN
CLINIQUE CHEZ LADULTE ASYMPTOMATIQUE NAYANT
PAS DE FACTEURS DE RISQUE PARTICULIERS A LA
MESURE DU POIDS, DE LA TAILLE ET DE LA PA? LA
RPONSE EST NON POUR LES RAISONS SUIVANTES:
1) Mme sil na pas dintrt direct dans le dpistage
effectif chez ladulte asymptomatique lexamen cli-
nique complet est important pour tablir et maintenir
une bonne relation mdecin - malade.
2) Si les examens qui ont t retenus ont fait la preuve
de leur efficacit, ceux qui nont pas t recomman-
ds nont pas tous fait la preuve de leur inefficacit
(recommandations C)
3) La nature et la priodicit des tests de dpistage va-
rient beaucoup selon la prsence ou labsence de fac-
teurs de risque personnels et familiaux. Or ceux-ci ne
peuvent tre mis en vidence que par un interroga-
toire soigneux pralable.
4) La ngativit de certains examens est importante
obtenir, car elle permet de rassurer les personnes
inquites.
5) Certaines donnes cliniques (ainsi que certains exa-
mens complmentaires) sont utiles, car elles vont
servir dlments de rfrence ( baseline data )
pour lavenir.
4. CONCLUSION
Lobjectif de lexamen priodique de sant est damlio-
rer et/ou de protger la sant de la population chaque
tape de la vie. Il comporte la prvention, la dtection et
la correction de certains troubles ainsi que llimination
de facteurs de risque dans diffrents groupes dge, de
sexe ainsi que dans des groupes risques.
Ces interventions privilgient autant que faire se peut les
preuves par rapport aux consensus. Ainsi chez ladulte
asymptomatique, les interventions formellement recom-
mandes comportent:
- Un interrogatoire pralable la recherche de facteurs
de risque
- La recherche (et la correction) dune HTA au moins tous
les 2 ans et loccasion de chaque visite mdicale
- La mesure du poids et de la taille
- Le dosage du cholestrol tous les 5 ans partir de 35
ans chez les hommes et de 45 ans chez les femmes
(et partir de 20 ans en cas de facteurs de risque car-
dio-vasculaire associs)
- Le dpistage de cancer du sein par la mammographie
(examen clinique) tous les 1 2 ans partir de 40 ans
- Un frottis cervical partir des premiers rapports
sexuels
- Une ducation sanitaire adapte et cible (au sein de
laquelle la prvention du tabagisme occupe une place
importante).
 ANNEXES
Preuves acceptables ou suffisantes pour exclure de lexamen priodique chez ladulte
(Recommandations D)
MALADIES ou TATS INTERVENTIONS POPULATION
Anvrysme de laorte abdominale Dpistage par chographie doppler Femmes ges de 65 75 ans
Hommes asymptomatiques gs de
Prvention des maladies cardio- moins de 45 ans
Aspirine
vasculaires Femmes asymptomatiques ges de
moins de 55 ans
Prvention primaire du cancer colo- Adultes asymptomatiques ayant des
Aspirine ou AINS
rectal facteurs de risque de cancer colo-rectal
Adultes asymptomatiques et femmes non
Bactriurie asymtomatique ECBU
enceintes
Femmes nayant pas dhistoire familiale
Etude gntique et dpistage de la
Cancer du sein de maladies associes la mutation
mutation BRCA
BRCA
Femmes asymptomatiques ges
Prvention primaire par Tamoxifne
Cancer du sein de plus de 35 ans nayant pas de
ou Raloxifne
facteurs de risque de cancer du sein
Stnoses des artres carotides Dpistage par chographie doppler Adultes asymptomatiques
-Femmes ges de moins de 21 ans
-Femmes ges de plus de 65 ans ayant
des dpistages rguliers ngatifs et
Frottis cervico-vaginal dpistage de
Cancer du col utrin nayant pas de facteurs de risque de
lHPV
cancer du col
- Femmes ges de moins de 30 ans
pour le dpistage de lHPV
Broncho-pneumopathie chronique
Spiromtrie Adultes asymptomatiques
obstructive
Hmocult ou sigmoidoscopie ou
Cancer colorectal Adultes gs de plus de 85 ans
coloscopie
Adultes asymptomatiques sans facteurs
Insuffisance coronarienne Dpistage par ECG
de risque
Herps gnital Dpistage par cultuire, PCR ou srologie Adultes et adolescents asymptomatiques
Dpistage par prlvement vaginal ou
Gonorrhe Adultes asymptomatiques faible risque
urinaire
Hmochromatose Dpistage gntique Adultes asymptomatiques
Syndrome post-mnopausique stro-progestatifs Femmes mnopauses
Cancer de la prostate PSA Hommes adultes
Femmes asymptomatiques sans facteurs
Cancer de lovaire Echo transvaginale - CA 125
de risque
Cancer des testicules Auto-palpation et palpation Adolescents et hommes adultes
Adultes asymptomatiques nayant
Prvention des affections cardio- pas de dficit ( lexclusion des
carotne et vitamine E
vasculaires et des cancers femmes enceintes et des personnes
hospitalises)

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 19

 DCEM3

MDECINE
INTERNE
LES CONNECTIVITES

20 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

 LE LUPUS RYTHMATEUX SYSTMIQUE

Les objectifs ducationnels

Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Dfinir le lupus rythmateux systmique en se basant sur ses principales caractris-
tiques cliniques et immunologiques
2. Dcrire les principaux mcanismes tiopathogniques au cours du lupus rythmateux
systmique
3. Identifier les facteurs dclenchants ou entretenant les pousses au cours du lupus ry-
thmateux systmique.
4. Reconnatre les principales manifestations cliniques et biologiques du lupus rythma-
teux systmique
5. Rechercher les principaux autoanticorps vocateurs du lupus rythmateux systmique.
6. Poser le diagnostic positif du lupus rythmateux systmique en se basant sur des ar-
guments cliniques et paracliniques et en saidant des critres de classification dans les
formes atypiques.
7. Dcrire les modalits volutives de la maladie et le pronostic en fonction des formes
cliniques et des complications
8. Planifier le traitement du lupus rythmateux systmique selon les formes cliniques

Connaissances pralables requises

- Cours DCEM3, minimodule de Mdecine interne : Introduction aux maladies syst-
miques : Cadres nosologiques et aspects thrapeutiques
- Cours DCEM3, minimodule de Mdecine Interne : Maladies auto-immunes et auto-im-
munit

Activits dapprentissage
- Interrogatoire et examen physique dun patient atteint dun lupus rythmateux syst-
mique
- Prescription et interprtation dun bilan biologique et dun bilan immunologique
- Prescription du traitement adquat un patient lupique

INTRODUCTION - DEFINITION
clinique. La maladie est le plus souvent rvle par
des signes gnraux (surtout une fivre prolonge),
Le lupus rythmateux systmique est une maladie des manifestations articulaires (essentiellement des
chronique auto-immune, non spcifique dorganes et arthralgies et/ou des arthrites) et des manifestations
plus prcisment une connectivite. Ltiopathognie du cutanes dont certaines sont trs spcifiques (tel que
lupus nest que partiellement connue, nanmoins elle lrythme facial en vespertilio). Il est toutefois impor-
est multifactorielle et plusieurs facteurs dclenchant tant savoir que nimporte laquelle des manifestations
la maladie ou de nouvelles pousses ont t identifis. cliniques qui peuvent se voir au cours du lupus peut
Au cours du lupus rythmateux systmique, le sys- tre inaugurale et rvler la maladie.
tme immunitaire est perturb et lorganisme produit Lvolution est imprvisible et peut se faire par pous-
des anticorps qui sont dirigs contre les noyaux des ses entrecoupes de rmissions plus ou moins com-
cellules des diffrents tissus. pltes et plus ou moins longues.
Le lupus rythmateux systmique est caractris par Le pronostic de la maladie a t considrablement am-
une prdominance fminine nette, une grande variabi- lior grce une meilleure connaissance de la maladie
lit individuelle et ethnique et un grand polymorphisme et lutilisation de traitements de mieux en mieux cibls.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 21

 I- PIDMIOLOGIE
Lincidence et la prvalence de la maladie sont trs va-
riables selon lthnie :
1 Aux Etats Unis dAmrique, lincidence annuelle est es-
time entre 50 70 nouveaux cas / Million dhabitants.
La prvalence tait 500 cas par millions dhabitants.
Elle serait de 1 sur 2000 habitants au Canada et de 15
50 cas par 100 000 habitants en France.
2 Les tudes de cohorte concernant des populations
arabes sont trs rares et celles concernant les popu-
lations nord-africaines et en particulier tunisiennes
sont exceptionnelles. Ainsi, lincidence et la prva-
lence du lupus rythmateux en Tunisie ne peuvent
tre prcises. Toutefois lincidence de la maladie
semble augmente au cours de cette dernire dcen-
nie en raison du dveloppement des tests immunolo-
giques de plus en plus performants. Une tude mul-
ticentrique (cf annexe 1) avait inclus 749 patients sur
une dure de 17 ans.
Lge de dbut correspond lge au moment de lap-
parition des premires manifestations imputables au
lupus rythmateux systmique. Le lupus peut survenir
tout ge, mais cest souvent entre 15 et 45 ans quap-
paraissent les premires manifestations. Des cas pdia-
triques ainsi que dauthentiques maladies lupiques sur-
venant aprs lge de 80 ans ont t dcrits.
En Tunisie, lge moyen tait de 30.66 13.31 ans et des
extrmes de 2 et de 74 ans.
Le lupus atteint avec prdilection les femmes en ge dac-
tivit gnitale. Cette prdominance fminine est retrouve
dans les diffrents groupes ethniques. Le sexe ratio est
denviron 1 homme pour 10 femmes. Nanmoins, linci-
dence masculine semble augmente dans les tranches
dge extrme. En Tunisie, le sex-ratio tait de 9.26.
Influence de lethnie : Les tudes pidmiologiques ont
confirm la prvalence plus leve du lupus rythma-
teux systmique chez les populations non caucasiennes:
sujets de race noire, Chinois, Japonais, Philippins
Lorigine ethnique semble influer le mode de prsenta-
tion de la maladie, les manifestations cliniques et/ou les
caractristiques immunologiques mais modifient peu le
pronostic de la maladie. En effet, la classique surmortalit
observe chez les sujets de race noire serait plutt en rap-
port avec les conditions socioconomiques dfavorables.
II- ETIOPATHOGENIE
La cause exacte de la maladie nest pas connue, nan-
moins des facteurs favorisant ou dclenchant ont t
identifis. Ces facteurs sont importants connatre et
viter afin de prvenir de nouvelles pousses de la ma-
ladie.
1. FACTEURS TIOLOGIQUES
Plusieurs facteurs dclenchant la maladie ou entrete-
nant les pousses ont t dcrits :
1 FACTEURS ENDOCRINIENS
Lintervention des hormones sexuelles dans le dclen-
chement, lentretien et laggravation de la maladie lu-
pique est certaine, toutefois le mode daction de ces
22 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
hormones reste hypothtique. Le rle des hormones
sexuelles fminines est souligne par :
1. Latteinte avec prdilection les femmes jeunes en ge
dactivit gnitale.
2. Laggravation du lupus pendant la grossesse et en post
partum ou en post abortum
3. Le dclenchement de la maladie suite la prise ds-
trognes, de traitements inducteurs de lovulation et de
traitement hormonal substitutif de la mnopause.
2. FACTEURS MDICAMENTEUX
La prise de certains mdicaments peut engendrer lap-
parition de manifestations cliniques et biologiques du
lupus. La liste de ces mdicaments (cf. annexe 2) nest
pas exhaustive. Les mdicaments les plus frquemment
incrimins sont : lisoniazide, lalphamthyldopa, les b-
tabloquants, la minocycline, la D-pnicillamine, le pro-
canamide, lhydralazine, la sulfasalazine et la quinidine.
3. EXPOSITION AUX RAYONS ULTRAVIOLETS
Lexposition aux rayons ultraviolets et en particulier les
UV de la bande B (ou UV moyens de longueur donde
comprise entre 295 et 320 nm) peut dclencher une
pousse de la maladie lupique. Le mcanisme daction
des rayons UV est mal connu, toutefois ils sembleraient
dnaturer lADN des cellules pidermiques les rendant
ainsi antigniques.
4. FACTEURS INFECTIEUX
Certaines infections et en particulier virales peuvent d-
clencher le lupus rythmateux systmique ou favoriser
la survenue de nouvelles pousses.
2 MCANISMES TIOPATHOGNIQUES ET
PHYSIOPATHOLOGIQUES
Ltiopathognie du lupus rythmateux systmique est
multifactorielle et nest pas totalement connue. Plu-
sieurs mcanismes tiopathogniques ont t avancs.
Ces mcanismes sont souvent intriqus. Pour simpli-
fier, sur un terrain gntiquement prdispos (comme
en tmoigne la prvalence plus leve chez les sujets de
race noire, les cas familiaux, les dficits immunitaires
en immunoglobuline A et en complment srique et en
particulier les fractions C2 et C4 frquemment associs
au lupus), certains facteurs hormonaux et/ou exognes
(mdicaments, virus, rayons UV) pourraient engendrer
un dsquilibre du systme immunitaire entranant :
1. une hyperactivit des lymphocytes B et stimulant ainsi
la production de certaines cytokines (IL1, IL6, INF )
2. Une diminution de la fonction et de lactivit des cel-
lules natural killer et du contrle exerc par les lym-
phocytes suppresseurs.
3.Une hyperractivit des lymphocytes T auxiliaires CD4+
et une altration des fonctions suppressives : diminu-
tion des lymphocytes CD8+
Il en rsulte une hyperproduction dauto-anticorps qui
seraient lorigine de 2 types de ractions :
- une raction cytotoxique directe par le biais dune ac-
tivation du complment lorigine des cytopnies au-
to-immunes.
- Une raction complexes immuns lorigine de la n-
phropathie glomrulaire, de latteinte cutane, des l-
sions de vascularite
 III- ETUDE CLINIQUE
1. LES CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
Dans les cas les plus typiques, la maladie se rvle par un
ensemble de symptmes associant une altration fbrile
de ltat gnral une ou plusieurs manifestations du lu-
pus et essentiellement cutanes et/ou articulaires.
Le dbut mono-symptomatique rend le diagnostic plus
difficile. Il sagit souvent de polyarthtralgies de type in-
flammatoire et/ou des arthrites non destructrices; de ma-
nifestations cutanes, dune pricardite et/ou panche-
ments pleuraux, dune fivre au long cours initialement
isole expliquant ainsi le retard de diagnostic qui peut
tre observ dans ces cas atypiques ou incomplets.
Cependant toutes les manifestations cliniques ou biolo-
giques attribues aux lupus peuvent tre rvlatrices de
la maladie.
2. LES MANIFESTATIONS CLINIQUES
Le lupus tant une maladie systmique, plusieurs mani-
festations cliniques peuvent tre observes un moment
ou un autre de lvolution. Ces manifestations nont ni la
mme frquence de survenue ni la mme signification
pronostique. Dans ce qui suit, nous allons dtailler les
caractristiques cliniques et paracliniques des principales
manifestations observes au cours du lupus.
1. LES SIGNES GNRAUX
La fivre constitue la manifestation principale (elle tait
rvlatrice dans 35% des cas de la srie tunisienne).
Elle peut tre rvlatrice ou accompagne les pousses
volutives de la maladie. Ailleurs, on peut observer une
asthnie, une anorexie et parfois un amaigrissement. Ces
signes sont relativement frquents mais inconstants.
2. LES MANIFESTATIONS DERMATOLOGIQUES
Les manifestations dermatologiques sont trs polymor-
phes. On peut observer des atteintes cutanes, des mu-
queuses ou des phanres diversement associes. Elles
sont frquentes, retrouves dans prs de 80% des cas et
rvlatrices dans 20 25% des cas.
1. Les manifestations dermatologiques vocatrices du
lupus rythmateux systmique
Ces lsions sont photosensibles et classes en 3 sous
groupes :
a. Les lsions de lupus aigues
Lrythme facial en vespertilio ou en aile de papillon
ou encore appel rash malaire : il sagit de la manifesta-
tion cutane la plus frquente et la plus caractristique,
constitue dun rythme maculo-papuleux, finement
squameux. Il sige aux ailes du nez et aux pommettes et
peut stendre au dcollet et dans les rgions priorbi- des cas) et souvent inaugurales dans prs de la moiti des
taires et frontale, respectant classiquement la racine du
nez.
b. Les lsions de lupus subaigus : elles sont rares et
peuvent prendre 2 aspects :
- Aspect annulaire polycyclique encore appel rythme
centrifuge symtrique
- Aspect papulosquameux : aspect psoriasiforme
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 23
c. Les lsions de lupus chronique : Lupus discode
Il sagit de lsions rythmateuses papulo-squameuses,
circonscrites, dont le centre subit une volution atro-
phique. Ces lsions peuvent tre localises ou gnra-
lises. Elles sont hautement vocatrices du lupus. Elles
sigent aux zones dcouvertes avec une prdilection pour
le visage.
2. Les manifestations dermatologiques non spcifiques
a - Les lsions de vascularites et de vasculopathie
- macules rythmateuses et tlangiectasies pal-
mo-plantaire (pri et sous unguales, minences th-
nar et hypothnar sur les pulpes digitales)
- purpura vasculaire : infiltr et polymorphe.
- livdo rticulaire: de valeur si acquis et suspendu.
- ulcrations et ncroses cutanes : de petites tailles,
mallolaires, superficielles et multiples entoures dun
halo purpurique.
- urticaires : 7 13% des cas, fixes ++, pjoratives (sou-
vent associes une atteinte rnale).
- syndrome de Raynaud : 15 20 % des cas (la capilla-
roscopie peut montrer des signes de micro-angiopa-
thie non spcifique).
b - Lalopcie (10 60 % des cas)
Diffuse ou circonscrite en plaques, parfois simple chute
cheveux. Elle est trs vocatrice de la maladie quand elle
est associe des manifestations systmiques.
c - Les ulcrations des muqueuses (7 60% des cas)
De sige labial, nasal ou rarement gnital, douloureuses,
elles constituent un signe trs vocateur de la maladie.
d - Autres lsions non spcifiques (et plus rares)
- panniculite subaigu nodulaire
- rythme polymorphe
- nodules sous cutans
- calcinose sous cutane
3 - Limmunofluorescence cutane : Le lupus Band test
Le lupus Band Test est dun grand apport diagnostique :
il consiste mettre en vidence au niveau de la jonction
dermo-pidermique des dpts granulaires dimmuno-
globulines et de diverses fractions du complment (C1q,
C2, C4...).
En peau saine non expose, la fluorescence est toujours
ngative au cours du lupus cutane chronique ce qui per-
met la distinction avec le lupus rythmateux systmique
o ce test est positif dans 50 100% des cas. Le lupus
band test peut aider au diagnostic dans les formes incom-
pltes ou atypiques.
3. LES MANIFESTATIONS OSTO-ARTICULAIRES
Les manifestations articulaires sont frquentes (60 100%
cas. Il sagit :
1.darthralgies de type inflammatoire, touchant les
grosses et petites articulations, parfois migratrices
2.darthrites des grosses et petites articulations, occa-
sionnant une raideur matinale et un drouillage articu-
laire, mais non destructrices.
3.rarement (5 10%) on peut observer une ostoncrose
aseptique qui peut tre soit en rapport avec le lupus soit
 secondaire une corticothrapie au long cours. Losto-
ncrose aseptique dorigine lupique a des localisations
inhabituelles telles que la tte humrale, les os du carpe,
la tte du radius, le calcanum, le condyle humral et les
ttes mtacarpiennes et mtatarsiennes.
4 LES MANIFESTATIONS MUSCULAIRES
Elles sont frquentes, sous forme de :
- myalgies diffuses trs frquentes aux cours des pous-
ses.
- myosites vraies avec un trac myogne llectromyo-
gramme et une lvation des enzymes musculaires.
Ces myosites sont rares et posent un problme de
diagnostic diffrentiel avec une dermatomyosite ou
une polymyosite associes. Lexamen anatomopatholo-
gique dune biopsie musculaire permet de faire la part
en montrant un infiltrat interstitiel mononucle sans
ncrose des fibres musculaires au cours du lupus.
Des myopathies mdicamenteuses sont possibles : Myo-
pathie cortisonique (aprs un traitement prolong et aux
fortes doses de corticodes) ou beaucoup plus rarement
aux antipaludens de synthse.
5. LES MANIFESTATIONS CARDIAQUES
Les trois tuniques du cur peuvent tre atteintes au cours
du lupus avec toutefois une prdilection pour le pricarde ;
ainsi on peut observer :
1.Une pricardite (20 60%): Aucun signe clinique, lec-
trique ou radiologique nest spcifique du lupus. Elle
est souvent latente et de dcouverte chographique. La
survenue dune tamponnade est exceptionnelle. La p-
ricardite est trs corticosensible et dvolution souvent
favorable, toutefois des rcidives sont possibles.
2.Une myocardite : Latteinte myocardique spcifique du
lupus est trs rare et difficile mettre en vidence. Elle
peut se traduire par une insuffisance cardiaque, une
tachycardie ou des troubles du rythme. Parfois elle est
asymptomatique et suspecte lchographie qui met
en vidence une altration de la fonction ventriculaire.
3.Une endocardite de LIBMAN- SACKS : rare et sa dcou-
verte pose le problme de diagnostic diffrentiel avec
lendocardite infectieuse frquente chez ces patients
immunodprims. A lchographie, les lsions sont ver-
ruqueuses de quelques millimtres sur les 2 faces val-
vulaires et les cordages. Son diagnostic ne peut tre af-
firm avec certitude qu ltude anatomopathologique.
6. LES MANIFESTATIONS VASCULAIRES
Diverses manifestations vasculaires peuvent tre obser-
ves au cours du lupus :
1.Les thromboses veineuses : Se voient dans 10 20%.
Elles sont rcidivantes et souvent associes un syn-
drome des antiphospholipides secondaire.
2.Les Thromboses artrielles : trs rares, de localisations
diverses, pouvant atteindre les coronaires (engendrant
un infarctus du myocarde), les gros troncs artriels et
les artres destine crbrale (occasionnant des ac-
cidents vasculaires crbraux ischmiques).
7. LES MANIFESTATIONS PLEURO-PULMONAIRES
Les manifestations respiratoires au cours du lupus sont
domines par les panchements pleuraux qui sont sou-
vent associs aux panchements pricardiques.
24 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
1.La pleursie (30-50%): elle est souvent peu abondante,
asymptomatique, uni ou bilatrale. Le liquide de ponc-
tion est exsudatif contenant gnralement moins que
3000 cellules/ ml (essentiellement des lymphocytes).
Les anticorps antinuclaires y sont prsents un taux
suprieur celui du sang, le taux du complment y est
bas. Lpanchement pleural est gnralement trs cor-
ticosensible.
2.Les atteintes parenchymateuses sont rares :
o La pneumonie lupique est exceptionnelle se tradui-
sant par une toux, une cyanose, une dyspne et des
opacits nodulaires bilatrales, parfois migratrices
prdominant aux bases.
o La pneumopathie infiltrante diffuse est rare au cours
du lupus et ne prsente pas de spcificit par rapport
celles observes au cours des autres connectivites.
o La pneumopathie extensive hmorragique ou h-
morragie alvolaire reste une complication excep-
tionnelle mais souvent fatale. Elle se traduit par une
toux avec une hmoptysie massive et une polypne.
La radiographie du thorax objective des opacits dif-
fuses rapidement extensives.
o Les pneumopathies infectieuses sont de loin les
atteintes parenchymateuses les plus frquentes
et doivent tre recherches en premier lieu avant
dvoquer une atteinte pulmonaire spcifique.
o Une hypertension artrielle pulmonaire peut tre ob-
serve au cours du lupus, de mcanisme incertain et
souvent de dcouverte fortuite lchographie dop-
pler cardiaque.
8 LES MANIFESTATIONS RNALES
La nphropathie lupique constitue une manifestation fr-
quente (40 80% des cas / 39 59% des cas dans les
sries tunisiennes) et potentiellement grave constituant
lune des principales causes de mortalit. Sa traduction
est assez polymorphe tant sur le plan clinique que sur le
plan anatomopathologique. Toutefois la nphropathie glo-
mrulaire tant la plus frquente, pouvant parfois sasso-
cier une atteinte tubulo-interstitielle ou vasculaire.
8.1 Manifestations cliniques
Les manifestations cliniques sont celles de toutes les n-
phropathies glomrulaires, associant diversement des
oedmes palpbraux et des membres infrieurs, une hy-
pertension artrielle
8.2 Manifestations biologiques
Il sagit souvent :
- une protinurie prcoce, dabondance variable pouvant
nexister qu ltat de trace ou loppos tre mas-
sive ralisant un vritable syndrome nphrotique.
- une hmaturie souvent microscopique est frquente.
Son importance reflte le degr de la prolifration cel-
lulaire au sein des lsions glomrulaire.
- une insuffisance rnale qui est de degrs variable et
conditionne le pronostic.
- une leucocyturie aseptique traduisant une atteinte in-
terstitielle.
Il nexiste pas de corrlation entre limportance des signes
cliniques et/ou biologiques et le degr et la gravit des
lsions anatomopathologiques. La nphropathie lupique
doit tre recherche systmatiquement par un examen
clinique minutieux et par des examens paracliniques p-
riodiques (protinurie de 24H, cratinmie, tude du sdi-
ment urinaire, HLM...) et par ltude anatomopathologique
de la ponction biopsie rnale qui doit tre de ralisation
systmatique en labsence de toute contre indication.
8.3 Etude anatomopathologique
Ltude anatomopathologique de la ponction biopsie r-
nale revt un triple intrt la fois diagnostique, thra-
peutique et pronostique.
8.3.1 Les lsions glomrulaires
Les lsions glomrulaires sont les plus frquentes et qua-
siment constantes au cours de la nphropathie lupique.
Ces lsions ont t classes en 6 types par lorganisation
mondiale de la sant :
9-1. Les manifestations focales :
Elles comportent les manifestations neurologiques sui-
vantes:
* Les crises comitiales de divers types (7 50%) peuvent
rvler la maladie. Le lupus doit tre voqu chez une
femme jeune et aprs avoir carter les autres causes
mtaboliques et infectieuses.
* Les accidents vasculaires crbraux responsables de
dficits moteurs et/ ou sensitifs de topographies va-
ries. Ils sont transitoires ou constitus, trs souvent
ischmiques (gnralement dans le cadre dun syn-
drome des antiphospholipides).
* Les atteintes des paires crniennes se voient dans
10% des cas.

Type Frquence Traduction clinique/biologique Aspect anatomopathologique Traitement Pronostic

Glomrules normaux en
Type1 5-25% Asymptomatique - Trs bon
microscopie optique
Type2 Nphropathie glomrulaire
25-30% Souvent asymptomatique Corticodes Bon
msangiale
Syndrome dmateux HTA
Type3 Prolifration segmentaire et
20-30% Syndrome nphrotique Corticodes et IS Rserv
focale
insuffisance rnale
dmes, HTA, Syndrome
Type4
50% nphrotique, insuffisance rnale, Prolifrative diffuse Corticodes et IS Le plus grave
hmaturie
Type5 Nphropathie
10% dmes, protinurie Corticodes IS Favorable
extramembraneuse
Protinurie rsiduelle
Type6 Sclrose glomrulaire - -
Parfois insuffisance rnale

IS= Immunosuppresseur * Les mouvements anormaux avec surtout une chore

trouve dans 1.5 2.5%, trs vocatrice du lupus quant
Il existe des formes mixtes associant 2 types datteinte elle est associe des polyarthrites.
glomrulaire. Le pronostic et le traitement dans ce cas * Les atteintes mdullaires type de mylites trans-
sont conditionns par latteinte la plus grave. verses responsables de paraplgies.

8.3.2 Les lsions tubulaires et interstitielles 9 - 2 Les manifestations diffuses

Elles sont exceptionnellement isoles. Elles sont suspec-
tes devant la constatation dune leucocyturie persistante
survenant en dehors de toute infection urinaire. Anatomo-
pathologiquement, il sagit dun infiltrat inflammatoire fait
de cellules mononucles, un paississement des basales
et une atrophie tubulaire.
8.3.3 Les lsions vasculaires
Elles sassocient habituellement une atteinte glomru-
laire svre et une hypertension artrielle maligne. Des
thromboses artriolaires et des glomrules ischmiques
peuvent tre observes. Les lsions de veinulite sont plus
frquentes.
9. LES MANIFESTATIONS NEUROPSYCHIATRIQUES
Leur frquence est variable entre 20 et 70% des cas (10
23% des cas dans les sries tunisiennes). Elles sont do-
mines par les crises convulsives et les troubles psychia-
triques. Elles peuvent tre graves, occasionnant prs du
des dcs.
Elles comportent les troubles psychiques (10 50%).
- PSYCHOSES CONFUSIONELLES : 15 20%
- Troubles de la conscience: de lobnubilation la
confusion et au coma.
- Troubles oniriques : hallucinations auditives et vi-
suelles.
- PSYCHOSES SCHIZOPARANOIDES :
- Psychoses aigus : 5%
- Psychoses chroniques : 1.5 15 %
- ETATS DYSTHIMIQUES :
- Syndromes dpressifs modrs (10 40%) ou ma-
jeurs (15%).
- Syndrome anxieux pur trs frquent (phobique ou ob-
sessionnel)
9 - 3 Les neuropathies periphriques : 5 10%
* Cliniquement : une multinvrite
* Anatomopathologiquement : dgnrescence axonale
avec ou sans vascularite.
9 - 4 Le syndrome mening: 0,7 8%
Il sagit alors dune mningite lymphocytaire aseptique.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 25

9-5 Les donnes de limagerie :
Elles ne sont pas spcifiques.
- La TDM crbrale peut montrer des lsions isch-
miques ou hmorragiques ou tre normale.
- LIRM crbrale est plus performante que le scanner.
Elle peut rvler des hypersignaux en T2 de la subs-
tance blanche qui sont trs vocateurs du lupus lors-
quils sont de sige pri-ventriculaire.
10. LES MANIFESTATIONS HMATOLOGIQUES
Les manifestations hmatologiques peuvent avoir une
traduction clinique et/ou biologique :
10.1 Les hypertrophies des organes hmatopotiques
- Les adnopathies (20-60%)
Il sagit dadnopathies inflammatoires souvent de type
ractionnel, parfois une lymphadnite histiocytaire ncro-
sante de Kikuchi ou un lymphome peuvent tre associs
au lupus.
- La splnomgalie (9-22%)
Une splnomgalie de taille modre peut tre observe
mme en dehors de toute hmolyse ou thrombopnie.
Parfois il sagit dune atrophie splnique de mcanisme
inconnu.
10.2 Les cytopnies
- Lanmie
Frquente et de mcanismes diverses :
1.Anmie hmolytique auto-immune : spcifique, il sagit
dune anmie rgnrative avec des signes biologiques
dhmolyse (augmentation de la bilirubine, diminution
de la haptoglobine) et un test de coombs direct positif.
2.Anmie ferriprive : frquente chez des femmes en
ge de procration, parfois en rapport avec des sai-
gnements minimes et chroniques secondaires une
thrombopnie ou aux anti-inflammatoires.
3.Anmie dorigine inflammatoire
4.Anmie secondaire linsuffisance rnale chronique
- La leucopnie (20-80%) : il sagit le plus souvent dune
lymphopnie parfois associe une neutropnie.
- La thrombopnie est note dans 7 50% des cas. Elle
est le plus souvent asymptomatique, rarement grave oc-
casionnant des complications hmorragiques (purpura,
ecchymoses, mnorragies )
10.3 Les troubles de lhmostase :
il sagit essentiellement dun allongement du TCK en
rapport avec la prsence de lanticorps anticoagulant cir-
culant de type lupique ; plus rarement on peut observer
des anomalies des fonctions plaquettaires (diminution de
lagrgation plaquettaire )
11. LES MANIFESTATIONS DIGESTIVES ET HPATIQUES
(RARES)
Les manifestations digestives sont trs polymorphes et
dcoulent de mcanismes variables plus ou moins intri-
qus. Lanorexie, les nauses et les vomissements accom-
pagnent souvent les pousses de la maladie. Les douleurs
abdominales peuvent tre en rapport avec une vascularite
intestinale ou dorigine iatrogne.
Certaines manifestations particulires peuvent tre asso-
cies au lupus: les hpatites auto-immunes, la maladie
coeliaque, lentropathie exsudative
26 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
Des complications rares mais de pronostic redoutable
peuvent survenir : pancratite, infarctus msentrique,
perforation intestinale (par le biais dune vascularite m-
sentrique) ou une hmorragie digestive (le plus souvent
secondaire aux corticodes).
IV- LES ANOMALIES IMMUNOLOGIQUES
1. ANOMALIES IMMUNOLOGIQUES DECISIVES
POUR LE DIAGNOSTIC
* Les anticorps antinuclaires (AAN) : sont prsents
dans 90 98%, il faut exiger des taux suprieurs
1/1OO. Ils ne sont pas spcifiques du LES
* Les Ac anti-DNA natif : positifs dans 70 90% des cas, ils
sont trs vocateurs du LES mais peuvent se voir dans
les autres connectivites ou pathologies autoimmunes.
* Les Ac anti-Sm : sont hautement spcifique mais rares
15 30%. Une frquence nettement suprieure (aux
alentours de 50%) celles observes dans dautres
groupes ethniques a t note dans les sries tuni-
siennes.
* Les Ac anti nuclosomes : sont les plus spcifiques
et les plus prcoces dtecter au dbut de la maladie.
* Les Ac anti-histone : Autrefois considrs comme tant
les marqueurs du lupus induit, il sest avr ultrieu-
rement quils se voient au cours dauthentiques lupus
rythmateux systmique.
* Les Ac anti-RNP : positifs dans 30% des LES, se voient
surtout au cours des connectivites mixtes.
* Les Ac anti ribosomes : sont rarement dtects et ont
t souvent associs au neurolupus.
Les variations des taux des anticorps, leurs apparitions
ou disparitions nont pas de corrlation avec lvolution
de la maladie et le pronostic, lexception dune aug-
mentation des taux des anticorps anti DNA qui serait
corrle une nouvelle pousse de la maladie en loc-
currence rnale.
2. ANOMALIES IMMUNOLOGIQUES NON
SPECIFIQUES :
- Diminution du complment srique (par activation ou
dficit)
- Positivit du latex et waaler rose.
- Cryoglobulinmie et complexes immuns circulants.
- Anticorps anti-phospholipides, anticardiolipine, anti-
coagulant circulant
- Anticorps anti SSA et / ou anti SSB qui peuvent se voir
au cours du lupus mme en labsence dun syndrome
de Gougerot Sjgren secondaire.
V- DIAGNOSTIC POSITIF
Devant les difficults diagnostiques retrouves au cours
du lupus, lAmerican College of Rheumatology a tabli
des critres de classification (et non de diagnostic) per-
mettant dhomogniser les tudes scientifiques. Ces
critres sont au nombre de 11 (rviss en 1997) :
1- Eruption malaire en aile de papillon
2- Lsions de lupus discode
3- Photosensibilit
4- Ulcrations buccales ou nasopharynges
5- Polyarthrite non rosive
6- Pleursie et/ou pricardite
7- Atteinte rnale : protinurie > 0.5 g/24h ou cylindres
urinaires
8- Atteinte neurologique : convulsions ou psychoses
9- Atteinte hmatologique : anmie hmolytique au-
to-immune ou leucopnie ou lymphopnie (si elles
sont confirmes sur un autre prlvement 8 se-
maines dintervalle) ou thrombopnie
10- Prsence danticorps anti DNA natif, danticorps anti
Sm ou danticorps anti cardiolipines ou anticorps an-
ticoagulant circulant lupique
11- Prsence des anticorps antinuclaires un titre si-
gnificatif
Quatre critres sont ncessaires pour la classification du
lupus rythmateux systmique. Ces critres sont toute-
fois imparfaits et ncessitent dtre rviss.
VI- FORMES CLINIQUES
1. FORMES SELON LE TERRAIN
1.1 GROSSESSE
La grossesse est bien connue comme tant un facteur
dclenchant de la maladie ou de nouvelles pousses.
Cest pour cette raison que la grossesse doit tre pro-
gramme au moins aprs 6 mois de rmission et nces-
site une surveillance rgulire clinique et biologique. Le
traitement de fond par les antipaludens de synthse
doit tre maintenu durant la grossesse. Les grossesses
chez les patientes lupiques peuvent se compliquer de
fausses couches spontanes, de mort ftale in utro, de
retard de croissance intra-utrin, de lupus nonatal ou
de bloc auriculo-ventriculaire congnital en rapport avec
un passage placentaire des anticorps anti SSA.
Lorsque la grossesse nest pas permise, une contracep-
tion efficace doit tre prescrite. Les contraceptifs oraux
base dstrognes sont contre indiqus. Les dispositifs
intra-utrins sont viter.
1.2 SUJET G (10%)
Le lupus du sujet g est caractris par :
- une diminution de la prdominance fminine
- une installation progressive et insidieuse, avec des pr-
sentations atypiques
- une raret des manifestations viscrales graves, en
loccurrence rnales et neurologiques
- un pronostic souvent favorable
1.3 SUJET MASCULIN
Le lupus du sujet masculin est rare (10 12%). Il est ca-
ractris par un retard diagnostic important (homme,
manifestations inaugurales inhabituelles). Autrefois
considr comme un facteur de mauvais pronostic, il
sest avr que ce pronostic rserv tait en rapport avec
un long dlai de diagnostic au stade de manifestations
viscrales graves.
1.4 ENFANT
Les formes de lenfant ont des manifestations cliniques
similaires celles de ladulte, nanmoins, elles sont ca-
ractrises par une frquence plus importante de la n-
phropathie lupique et un pronostic plus rserv.
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 27
2. FORMES ASSOCIEES
2.1 CONNECTIVITES
Lassociation de 2 ou plusieurs connectivites est une
situation frquente (terrains gntiques proches, ano-
malies dysimmunitaires ). Les associations les plus
frquentes au cours du lupus sont rapportes avec la
polyarthrite rhumatode (Rhupus) et le syndrome de Gou-
gerot Sjgren, mais une association aux autres connec-
tivites est plus rare.
2.2 LE SYNDROME DES ANTI-PHOSPHOLIPIDES
SECONDAIRE
Le syndrome des anti-phospholipides sassocie le plus
souvent au lupus rythmateux systmique. Il est ca-
ractris par des manifestations obsttricales (Fausses
couches spontanes prcoces, mort ftale in utro) et/
ou des manifestations thrombotiques (thromboses vei-
neuses et/ou artrielle) et/ou une thrombopnie. Au plan
immunologique, il est caractris par la prsence des
anticorps anti-phospholipides dont les plus frquents et
les plus couramment recherchs sont : les anticorps an-
ti-cardiolipines, les anticorps anti-Bta 2 GlycoprotineI
et lanticorps anti-coagulant circulant de type lupique.
2.3 AUTRES PATHOLOGIES AUTO-IMMUNES : thyrodite
autoimmune, maladie cliaque, myasthnie, insuffi-
sance surrnalienne
3. LUPUS INDUIT
Le lupus induit par des mdicaments est caractris par
des formes mineures, peu svres, gnralement sans
atteintes viscrales graves et de bon pronostic. La gu-
rison est gnralement obtenue larrt du mdicament
inducteur. La liste des mdicaments incrimins est non
exhaustive (cf annexe 2).
VII- DIAGNOSTICS DIFFERENTIEL
Le diagnostic diffrentiel se discute surtout devant les
formes inaugurales atypiques, mono-symptomatiques
et/ou incompltes :
Devant un lupus discode initialement isol, le diagnostic
se pose avec le lupus chronique qui correspond une
atteinte cutane isole sans manifestation viscrale. Les
anticorps anti-nuclaires sont ngatifs. Le lupus band
test en zone couverte et saine est dans ce cas ngatif.
Devant une polyarthrite, on voque :
- Le rhumatisme post-streptococcique : mais les ar-
thralgies sont fugaces et migratrices touchant les
petites et les grosses articulations avec une infection
streptococcique rcente. Les anticorps dans ce cas
sont ngatifs.
- La polyarthrite rhumatode : qui donne plutt des
atteintes articulaires dformantes et destructrices
surtout des petites articulations pargnant en gn-
ral les inter-phalangiennes distales. Dans ce cas, ce
sont les anticorps anti CCP et les anticorps anti k-
ratine qui sont retrouvs.
- Larthrite chronique juvnile se discute dans les lu-
pus dbut pdiatrique.
 Devant une fivre prolonge le diagnostic se pose avec
une infection essentiellement type dendocardite infec-
tieuse ou de tuberculose.
Devant une crise convulsive rvlatrice, on peut vo-
quer une anomalie mtabolique (hypocalcmie, hypog-
lycmie), une encphalite infectieuse, une vascularite ou
une thrombophlbite crbrale.
VIII- TRAITEMENT
1. BUTS :
2.1 A COURT TERME : devant une pousse, le traitement
vise traiter la ou les atteintes viscrales de la maladie
et stopper lvolution du processus inflammatoire le plus
rapidement possible.
2.2 A LONG TERME : diminuer la frquence des pous-
ses pour obtenir une rmission la plus complte et la
plus longue que possible et amliorer la qualit de vie
des patients.
2. MOYENS :
2.1 MESURES GNRALES :
1. Hygine de vie : visant lutter contre les facteurs fa-
vorisant les pousses de la maladie :
Protection solaire : viter lexposition au soleil, porter
des vtements couvrants, utiliser un cran solaire
fort indice de photo-protection.
Traiter et radiquer tout foyer infectieux (bonne hy-
gine dentaire ).
Arrter le tabagisme.
Programmer et planifier les grossesses lors des p-
riodes de rmission.
Arrter toute prise dstrognes.
Contraception efficace : les progestatifs de synthse
micro-doss reprsentent le moyen le plus adapt
chez les lupiques.
Arrter le mdicament inducteur si lupus induit.
2. Vaccination : les vaccins vivants sont contre-indiqus
en cas dimmunosuppression. Le vaccin anti-pneu-
mococcique est conseill.
2.2. MOYENS LOCAUX :
2.2.1. Les dermocorticodes: indiqus devant des
plaques discodes peu nombreuses, non cicatricielles.
2.2.2. Les infiltrations articulaires par corticodes en
cas dchec du traitement par anti-inflammatoire non
strodiens.
2.3. MOYENS GNRAUX :
2.3.1. Anti-inflammatoires non strodiens (AINS) : indi-
qus essentiellement en cas datteinte articulaire. Leurs
principaux effets indsirables sont : linsuffisance rnale,
lhpatite ou la mningite aseptique pour lIbuprofne.
2.3.2. Antipaludens de synthse : hydroxychloroquine
(Plaqunil 200 mg) la dose de 7mg/kg/j ou la chlo-
roquine (Nivaquine 100mg) la dose de 3.5mg/kg/j. Ils
sont utiliss comme traitement de fond de la maladie vu
leur effet prventif de survenue de nouvelles pousses.
28 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
Leurs effets indsirables sont domins par la rtinopa-
thie pigmentaire avec trouble de la vision des couleurs,
lhyperpigmentation cutane et beaucoup plus rarement
les troubles du rythme. Ils ne sont pas contre-indiqus
en cas de grossesse et dallaitement.
2.3.3. Les corticodes : associs au traitement adjuvant
avec un rgime hypocalorique, hyperprotidique, hypoglu-
cidique, hypolipidique et hyposod (cf cours Introduction
aux maladies systmiques : Cadres nosologiques et as-
pects thrapeutiques). La posologie est variable selon la
forme clinique.
2.3.4. Les immunosuppresseurs : Ils permettent de
mieux contrler les formes graves rsistantes aux cor-
ticodes. Ils peuvent galement tre utiles dans un but
dpargne cortisonique. Les plus utiliss au cours du lu-
pus sont :
Le cyclophosphamide (Endoxan ) : le plus frquem-
ment utilis
Lazathioprine ou Imurel souvent utilis en relai au
cyclophosphamide
Le mycophnolate moftil ou Cellcept
Le mthotrexate
(Pour les posologies et les effets indsirables se rf-
rer au cours Introduction aux maladies systmiques :
Cadres nosologiques et aspects thrapeutiques)
2.3.5. Autres :
Les immunoglobulines intra-veineuses : rarement uti-
lises, rsrves aux formes aigues mettant en jeu le
pronostic vital.
La biothrapie : notamment le Rituximab (anti-CD20)
qui peut tre utilis dans les formes svres et rfrac-
taires.
3. INDICATIONS :
Les antipaludens de synthse sont prescrits systma-
tiquement quelque soit la forme clinique et ds que le
diagnostic de lupus ne soit tabli. Les autres traitements
se discutent selon la forme clinique :
Les manifestations cutanes sont traites par les an-
tipaludens de synthse et les topiques corticodes lo-
caux.
Les manifestations articulaires indiquent un traitement
par des AINS. Les corticodes sont utiliss faible
dose (0.2 mg/kg/j) en cas dinefficacit des AINS. Le
Mthotrexate peut tre utilis en cas de cortico-rsis-
tance.
Les srites sont traits par des corticodes la dose de
0.5 mg/kg/j.
Lanmie hmolytique auto-immune et la thrombop-
nie justifient dune corticothrapie la dose de 1 mg/
kg/j. En cas de cortico-dpendance ou de cortico-rsis-
tance, le cyclophosphamide ou lazathioprine peuvent
tre utiliss. Dans les formes svres pouvant engager
le pronostic vital, du solumdrol en intraveineux (15mg/
kg/j) et/ou des perfusions dimmunoglobulines peuvent
tre utiliss.
Le traitement de la nphropathie lupique se discute
selon le type anatomopathologique : dans tous les cas
une corticothrapie la dose de 1mg/kg/j est indique.
- Type 2 : corticodes seuls
 - Type III et IV : corticodes + immunosuppresseur (le X- PRONOSTIC
plus utilis le cyclophosphamide)
- Type V : corticodes et mycophnolate moftil. Le pronostic du lupus a t nettement amlior ces der-
La myocardite indique une corticothrapie pleine nires annes grce une meilleure connaissance de la
dose et un immunosuppresseur. maladie et une performance des tests immunologiques
Les manifestations neurologiques justifient dune cor- permettant un diagnostic prcoce et grce une meil-
ticothrapie pleine dose (1mg/kg/j) et du cyclophos- leure approche de ltiopathognie permettant ainsi un
phamide. traitement plus cibl.
Les facteurs de mauvais pronostic sont :
ge de dbut jeune
IX- EVOLUTION Mauvaise conditions socioconomiques et difficult
daccs aux soins
Lvolution du lupus est imprvisible et ne se conoit pas Nphropathie lupique type III et IV
sans traitement. Elle se fait en gnral par pousses de Insuffisance rnale
nature et de svrit variables, entrecoupes de priode Atteinte du systme nerveux central
de rmission plus ou moins compltes et plus ou moins Myocardite / Insuffisance cardiaque
longues. Activit de la maladie leve (qui peut tre value ob-
Entre les formes mineurs (signes gnraux, cutano-ar- jectivement par des scores dont le plus utilis est le
ticulaires, srites) et les formes svres se compliquant score SLEDAI)
rapidement (en gnral au cours des 2 premires an-
nes dvolution) de manifestations viscrales graves, La mortalit au cours du lupus est domine par 2 pics :
tout est possible. - Un pic de mortalit prcoce survenant au cours des
Lvolution du lupus peut tre maille de certaines premires annes dvolution de la maladie en rapport
complications, dont les principales sont: avec les manifestations viscrales du lupus et les com-
Les complications infectieuses : frquentes (25 50%) plications infectieuses.
du fait de limmunodpression en rapport avec la ma- - Un pic de mortalit tardive en rapport avec lathros-
ladie et les traitements utiliss, elles reprsentent en- clrose et ses complications et les noplasies.
core lune des principales causes de mortalit au cours
du lupus en Tunisie. Les infections bactriennes sont
les plus frquentes (60%) germes banals ou germes
spcifiques (surtout la tuberculose dans notre pays),
suivies par les infections virales (en loccurrence zona
et cytomgalovirus), parasitaires et mycosiques. Tout
foyer infectieux quelque soit sa nature doit tre rapide-
ment trait afin dviter le dclenchement de nouvelles
pousses.
Lathrosclrose prcoce en rapport avec linflamma-
tion chronique et lutilisation prolonge des corticodes.
Les noplasies qui sont de plus en plus rapportes au
cours du lupus du fait de lallongement de la priode
de survie, elles sont favorises par une large utilisation
des immunosuppresseurs.
Liatrognie en rapport avec la corticothrapie prolon-
ge et les immunosuppresseurs.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 29

 ANNEXES
ANNEXE1: Le lupus rythmateux systmique en Tunisie. Donnes de ltude multicentrique TULUP

Rationnel
Le Lupus rythmateux systmique (LES) est une affection caractrise par un grand polymorphisme clinique et immunologique et
une variabilit considrable en fonction de lorigine ethnique et gographique. Les tudes de cohorte concernant des populations
arabes sont trs rares et celles concernant les populations nord-africaines et en particulier tunisiennes sont exceptionnelles.

Patients et Mthodes
Nous avons ralis une analyse rtrospective descriptive et analytique des dossiers mdicaux des patients atteints de LES et suivis
dans 14 service de Mdecine Interne en Tunisie entre 1989 et 2006. Nous avons retenus ceux des patients ayant au moins 4 des 11
critres de la classification de lAmerican College of Rheumatology rviss en 1997.
Lge, le sexe, le mode de prsentation, le dlai du diagnostic, les manifestations cliniques, les explorations pratiques, les compli-
cations, les modalits thrapeutiques et le profil volutif ont t relevs dans chaque dossier.
La saisie des donnes et lanalyse statistique ont t effectues au moyen du logiciel Epi Info.
Nos rsultats ont t compars ceux des autres sries de la littrature afin de dgager les particularits du LES en Tunisie.

Rsultats
Les observations de 749 patients ont t retenues. Il sagissait de 676 femmes et 73 hommes.
Lge moyen au moment de lapparition des premires manifestations relatives au LES tait de 30,6 ans (extrmes de 02 et de 76
ans). Le dlai moyen entre lapparition des premiers signes de la maladie et le diagnostic du LES tait de 15,26 mois. Le mode de
prsentation du LES tait extrmement polymorphe et le plus souvent le tableau clinique associait plusieurs manifestations intri-
ques. La maladie tait rvle dans 63% des cas par lassociation dune fivre, de polyarthtralgies et de manifestations cutanes.
Les frquences cumules des manifestations cliniques taient variables : dermatologiques (83,2%), articulaires (87,2%), nphro-
pathie lupique (50,8%), manifestations respiratoires (26,6%), manifestations cardiaques (31,9%), neurolupus (37%). Les anticorps
antinuclaires taient positifs dans 98% des cas, les anti DNA natifs dans 77,3% des cas et les anti Sm dans 44,8% des cas. Un
syndrome des anti phospholipides a t diagnostiqu dans 10,9 % des cas.
Parmi les 749 patients tudis, 56 sont dcds un ge moyen de 34,7 12,6 ans. Le dcs tait survenu dans un dlai moyen de
48 mois par rapport aux premires manifestations. Les complications infectieuses demeuraient les premires causes de mortalit
(26,5%).

Conclusion
Les caractristiques pidmiologiques, cliniques et paracliniques de nos patients tunisiens atteints de LES taient semblables aux
autres sries trangres lexception de la frquence leve du rash malaire et des anticorps anti Sm.

Pour plus de dtails, consultez la publication : International Journal of Rheumatic Diseases 2013; 16: 539546

30 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

ANNEXE2

MEDICAMENTS LES PLUS INDUCTEURS DE LUPUS

acebutolol isoniazide pnicilline

carbamazpine mthyldopa quinidine
chlorpromazine minocycline sulfasalazine

CAS ISOLES

acide nalidixique interfron alpha, gamma promthazine

acide para-aminosalicylique labtalol propanolol
aminoglutthimide lvopromazine propyl thiouracile
anthiomaline lithium psoralne
atnolol lovastatine pyrithioxine
btaxolol mphnytone sels dor
captopril msalazine simvastatine
cinnarizine mthysergide sotalol
clonidine mthyl thiouracile spironolactone
contraceptifs oraux minoxidil streptomycine
danazol nitrofurantone sulindac
diclofnac olsalazine sulfonamides
diltiazem oxprnolol ttracyclines
diphnylhydantone pnicilline thionamide
disopyramide perphnazine timolol collyre
nalapril phnylbutazone tolazamide
thosuccimide pindolol trimthadione
grisofulvine practolol valproate
hydrochlorothiazide prazosine vrapamil
ibuprofne primidone

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 31

 TESTS DVALUATION
Q1: Citer les facteurs tiologiques du LES

Q2: Citer les 3 anticorps les plus spcifiques du LES

Cas clinique
Patiente ge de 21 ans, consulte pour une fivre non chiffre avec des polyarthralgies dallure inflammatoire voluant
depuis 2 mois touchant les grosses et les petites articulations. Elle rapporte galement depuis 2 semaines la notion de
dyspne leffort et dasthnie.
A lexamen : la temprature est de 38.3C, pleur cutano-muqueuse, ictre conjonctival, lsions rythmateuses au
niveau des joues respectant la racine du nez, auscultation cardiaque objective un souffle systolique fonctionnel, lauscul-
tation pulmonaire est libre. Les articulations sont libres. Lexamen de la bandelette urinaire est ngatif.
Bilan biologique :
GB=4900/mm3, PNN=1900/mm3, Lc= 800/mm 3 Hb= 7g/dl, VGM=80 fl, TCMH=27 pg, rtic= 140 000/mm3
Plq= 80 000/mm3 CRP= 20 mg/l, VS=80 mm
LDH= 500 UI/l, Bil T=30 UI/l, Bil L=20 UI/l
1. Quel diagnostic voquez-vous ?

2. Relevez dans lobservation les critres de lACR

3. Quel bilan demanderiez-vous pour rconforter votre diagnostic ?

4. Quel est le mcanisme le plus probable de lanmie ? justifiez votre rponse et prcisez comment confirmer ce m-
canisme.

5. Quelles sont les autres atteintes que vous recherchez?

6. Si aucune autre manifestation nest diagnostique, quelle est votre prescription thrapeutique ?

autre prlvement)
2 Rash malaire, thrombopnie et lymphopnie (si confirme sur un
6 APS, corticodes 1 mg/kg/j, traitement adjuvant
1 LES
panchement pleural, pricardique
Cas clinique
Atteinte neuro : examen neurologique, si anomalie : PL, IRM / Srite :
Q2: Ac anti nuclosomes, Ac anti Sm, Ac anti DNA
5 Atteinte rnale mais labstix ngatif. On complte par prot 24h /
Infections
4 Anmie hmolytique car rgnrative et stigmates dhmolyse TCD
Exposition aux rayons UV
SSb)
Mdicamenteux
3 AAN, anti-ADN, anti-ENA (anti-Sm, anti-nuclosomes, anti-SSa, anti-
Q1: Endocriniens (pri-partum, oestro-progestatifs)

RPONSES

32 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

 LES SCLRODERMIES SYSTMIQUES

Prrequis
Avant dentamer ce cours, ltudiant doit connatre:
Les acrosyndromes vasculaires. Cours de mdecine interne. DCEM 3.

Les objectifs ducationnels

Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Expliquer les mcanismes physiopathologiques de la sclrodermie
2. Dcrire les diffrentes manifestations systmiques de la sclrodermie systmique
3. Proposer une hirarchie dexamens complmentaires pour ltude des principales ma-
nifestations cliniques
4. Poser le diagnostic dune sclrodermie systmique en se basant sur les critres
5. Reconnatre les diffrentes formes cliniques de la sclrodermie systmique
6. Citer les principaux diagnostics diffrentiels
7. tablir le pronostic en se basant sur des lments cliniques et paracliniques
8. Prescrire un traitement en fonction des manifestations cliniques

Activits dapprentissage
- tudier le prsent document de base
- Consulter des dossiers de patients prsentant une sclrodermie systmique

Pour en savoir plus

- E. Hachulla et al. Sclrodermie systmique, EMC - Rhumatologie-Orthopdie, 2005; 2:
479-500
- E. Hachulla et al. Hypertension artrielle pulmonaire de la sclrodermie systmique,
Journal des Maladies Vasculaires, Issue2, 2013; 38: 71-72, Mise jour: mars 2015

La sclrodermie systmique est une maladie auto- 1. INTRODUCTION:

immune non spcifique dorgane faisant partie des
connectivites, caractrise sur le plan clinique par des
manifestations cutanes caractristiques et des ma-
nifestations viscrales dont les plus frquentes sont
digestives, pulmonaires et cardiaques qui font toute
sa gravit. Sur le plan pronostique, la sclrodermie
systmique est une connectivite grave vu le risque de
complications viscrales svres telles que la fibrose
pulmonaire, lhypertension artrielle pulmonaire et
la crise rnale sclrodermique. Sa reconnaissance en
mdecine gnrale permet un diagnostic et une prise
en charge prcoce.
La sclrodermie systmique est une connectivite dtio-
logie inconnue, touchant le tissu conjonctif, les art-
rioles et les microvaisseaux. Elle se caractrise par un
paississement avec indurcissement de la peau do son
appellation grecque sclroderma (scleros : dur, derma:
peau), mais elle touche aussi dautres organes comme
lsophage, le poumon, le cur et le rein. Sur le plan
physiopathologique, cette affection est caractrise par
une fibrose cutane et viscrale, mais aussi par une mi-
croangiopathie sclrodermique.

2. PIDMIOLOGIE:

La sclrodermie est une maladie rare dont la prvalence

est hautement variable selon les sries de 28 253cas/1
million dhabitants adultes. Son incidence est de 2,3 16
nouveauxcas/1 million/an. Lge de dbut se situe entre
30 et 50 ans. Elle peut survenir chez les sujets jeunes de
moins de 20 ans dans 10% des cas. Il sagit dune patho-
logie fminine avec un sex-ratio de 2,6 6F/1 H.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 33

 3. ETIOPATHOGNIE:
Ltiopathognie de la sclrodermie nest pas encore
lucide, mais plusieurs facteurs tiologiques ont t
incrimins dans le dclenchement et lentretien de la
maladie et qui sont responsables danomalies immuni-
taires des lymphocytes B et T favorisant la survenue des
lsions viscrales.
Il est admis que le dclenchement de la maladie soit la
rsultante de facteurs environnementaux sur un terrain
gntique prdispos.
3.1. FACTEURS TIOLOGIQUES:
A. FACTEURS GNTIQUES:
La responsabilit des facteurs gntiques est voque
dans la pathognie de la sclrodermie devant la consta-
tation de sclrodermie au sein de la mme famille chez
les parents
de premier degr et les vrais jumeaux), la prvalence
accrue de maladies auto-immunes associes et la pr-
sence dhaplotypes HLADR1 DR3 DR5.
B. FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX:
Certaines substances toxiques ont t incrimines de-
vant la survenue de sclrodermie suite une exposition
prolonge certains produits. Il sagit de la silice, sol-
vants organiques, chlorure de vinyle, pesticides, her-
bicides, chlore de vinyle, mdicaments notamment la
Blomycine, les anorexignes ou le L. Tryptophane ainsi
que dans les suites de prothses mammaires la sili-
cone.
3.2. MCANISMES:
La cause exacte nest pas connue, mais plusieurs fac-
teurs interviennent et entretiennent la maladie et sont
lorigine danomalies immunitaires (Annexe1).
ANOMALIES DE LIMMUNIT HUMORALE
ET CELLULAIRE:
Il existe un emballement des lymphocytes B avec s-
crtion dauto-anticorps (anti SCL70, anti-centromres)
dont la signification et la pathognicit ne sont pas
connues, mais aussi danticorps anti-cellules endoth-
liales dont le rle pathogne est connu essentiellement
sur les cellules endothliales. Dautre part, les lympho-
cytes T activs secrtent de multiples cytokines pro-in-
flammatoires.
ANOMALIES DE LA SCRTION DU COLLAGNE:
Les cytokines (Il1, Il4, Il6, tissu Growth Factor , Tumor
necrosis Factor ) participent par la stimulation des fi-
broblastes pour la scrtion collagne entranant un
dpt cutan et viscral responsable des manifestations
cliniques. Les fibroblastes activs vont interagir avec les
cellules endothliales via la scrtion du Connective Tis-
su Growth factor ou CTGF.
ANOMALIES DE LA PAROI VASCULAIRE:
Les anticorps anti-cellules endothliales agissent sur
les cellules endothliales en stimulant leur prolifration
et la scrtion de lendothline (puissant vasoconstric-
teur) et une diminution du monoxyde dazote (NO) (puis-
sant vasodilatateur), responsable de la microangiopa-
34 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
thie sclrodermique et expliquant ainsi le syndrome de
Raynaud, lhypertension artrielle pulmonaire et la crise
rnale sclrodermique. Les cellules endothliales elles-
mmes agissent sur les fibroblastes par la scrtion du
Tissu Growth Factor (TGF).
4. TUDE CLINIQUE:
4.1. SYNDROME DE RAYNAUD:
Le syndrome de Raynaud est quasi constant au cours de
la sclrodermie systmique, retrouv dans 95% des cas.
Dans presque 90% des cas, la sclrodermie est prc-
de par un phnomne de Raynaud de plusieurs mois
plusieurs annes. Cest lexpression de laltration vas-
culaire endothliale de la microcirculation digitale ap-
pele la microangiopathie organique responsable dun
vasospasme. Il sagit dun phnomne vasomoteur pa-
roxystique des extrmits dclench par le froid dot le
diagnostic est clinique, reposant sur linterrogatoire. Il
volue schmatiquement en 3 phases successives:
Phase syncopale: Dbute brutalement au niveau sur-
tout dun ou de plusieurs doigts dun ou des deux mains,
qui deviennent blancs, cadavriques et froids de lextr-
mit la racine, engourdis et hypoesthsiques. Cette
phase dure quelques minutes et est indispensable au
diagnostic.
Phase asphyxique : Caractrise par une coloration
bleutre (cyanose) des doigts qui sont douloureux.
Phase drythrose: Les doigts redeviennent rythma-
teux et non douloureux.
Il peut toucher les deux mains de faon bilatrale, le plus
souvent asymtrique, mais galement les orteils, nez,
menton, langue et oreilles.
Lvolution peut se faire vers la survenue de complica-
tions trophiques type dulcrations pulpaires puncti-
formes, escarres pulpaires, phlyctnes, ncroses digi-
tales ou gangrnes.
La prsence dun syndrome de Raynaud doit faire vo-
quer une sclrodermie systmique et impose la re-
cherche dlments cliniques qui le font distinguer dun
syndrome de Raynaud idiopathique savoir le caractre
asymtrique, latteinte du pouce, lexistence de signes
systmiques et la prsence de cicatrices pulpaires type
de lsions hyperkratosiques punctiformes, dprimes
et cupuliformes sigeant au niveau des extrmits. La
pratique de radiographies des mains, des poumons, le
dosage des anticorps antinuclaires (AAN) et la pratique
dune capillaroscopie apportent des lments paracli-
niques en faveur dune sclrodermie systmique.
4.2. MANIFESTATIONS CUTANES:
Aprs un dlai de quelques mois quelques annes,
apparaissent des modifications cutanes qui sont qua-
si-constantes. Lpaississement et la fibrose cutane
constituent les critres essentiels de la sclrose cuta-
ne qui est llment cl du diagnostic.
On distingue classiquement 3 stades diffrents: le stade
dmateux, le stade indur ou sclreux et le stade atro-
phique.
La sclrodactylie dbute progressivement, la peau appa-
rat tendue, donnant un aspect saucissonn aux doigts.
ce stade, il faut rechercher les premiers signes vocateurs
de la maladie. Il peut sagir dune discrte infiltration cu-
tane qui rend la peau plus difficilement plissable ou une
cicatrice cupuliforme de la pulpe des doigts correspon-
dant une couche corne apparaissant entre longle et la
pulpe digitale. Des dystrophies capillaires et hmorragies
priunguales peuvent tre visibles lil nu.
Aux stades ultrieurs, la peau apparat luisante, se colle
aux plans sous-jacents et devient dure, infiltre et ten-
due. Paralllement, elle devient fine atrophique et les
plis cutans disparaissent.
Les mains, avant-bras, pieds, visage et le dcollet sont
les localisations les plus frquemment touches.
Les doigts seffilent, leur mobilit diminue, la flexion et
extension compltes deviennent impossibles et gardent
un flessum permanent. La peau se colle aux plans sous-
jacents et ne peut plus tre plisse la face dorsale des
doigts. La sudation diminue et les poils disparaissent
progressivement. Des ulcrations torpides apparaissent
aux extrmits des doigts pouvant aboutir des amputa-
tions des doigts et orteils.
Laspect du visage est caractristique avec une peau du
front lisse dont les rides seffacent avec disparition de la
mimique. Le nez est effil et les lvres amincies (micro-
chlie) avec en priphrie des plis radis. Louverture de
la bouche devient limite (microstomie) et dont la men-
suration par la distance interincisive permet de suivre
lvolution de la maladie.
Au stade volu, la sclrose envahit lensemble du vi-
sage puis apparat latrophie des muscles massters
ralisant un aspect cadavrique du visage. La sclrose
stend sur le dcollet, le tronc, labdomen et la racine
des membres. La peau devient tendue, gnant la mobi-
lit respiratoire.
Dautres manifestations cutanes peuvent tre obser-
ves:
- Les tlangiectasies sont un peloton vasculaire tmoin
de la prolifration anarchique des cellules endothliales
et disparaissant la vitropression. Elles ont une taille
de 2 20mm de diamtre, prsentes chez 75% des pa-
tients surtout atteints de CREST et sigent au niveau des
mains, du visage, des lvres, langue et le dcollet.
- Les troubles de la pigmentation sobservent dans 30%
des cas et peuvent tre type dhyperpigmentation
surtout ou dhypopigmentation avec des zones achro-
miques pouvant simuler un vitiligo.
- Une calcinose sous-cutane est prsente dans 25 %
des cas, sigeant au niveau des doigts, des mains,
tissus mous des avant-bras, des coudes ou genoux.
Il sagit dun dpt ferme, irrgulier, recouvert dune
peau de couleur normale. Elle se prsente sous la
forme de petits nodules sous-cutans ou de grosse
masse dure pouvant se fistuliser la peau en laissant
sourdre une bouillie crayeuse. Elle peut tre visible la
radiographie en montrant un amas de grains opaques
des parties molles.
- Un prurit gnralis d la scheresse cutane, peut nifeste par une constipation opinitre aboutissant la
tre observ dans certains cas et peut tre mme inau-
gural de la maladie.
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 35
4.3. MANIFESTATIONS DIGESTIVES:
Latteinte digestive est la localisation systmique la plus
frquente aprs la peau (75-90 %). Tout le tractus digestif
peut tre atteint en particulier latteinte sophagienne.
- Latteinte buccale: La langue est dure, rigide et atro-
phique. Latteinte du frein de la langue entrane la r-
duction de sa mobilit. Les lvres sont amincies et
rtractes limitant louverture de la bouche et entra-
nant une gne fonctionnelle lalimentation. On note
un paississement de la membrane alvolo-dentaire
observ dans 30% des cas, quel que soit le stade vo-
lutif, favorisant lalvolyse dentaire et entranant un
dchaussement prcoce responsable de la chute des
dents.
- Latteinte sophagienne : Elle est frquente et pr-
coce, observe dans 80 % des cas si sa recherche
est systmatique. La symptomatologie est variable et
non spcifique. Elle peut rester longtemps latente et
est symptomatique dans 50% des cas, se manifestant
par une dysphagie, un pyrosis, et des brlures rtro
sternales et des rgurgitations lies un reflux gas-
tro-sophagien. La fibroscopie sogastroduodnale
permet dliminer une autre cause de dysphagie sur-
tout noplasique et dvaluer limportance des lsions
dsophagite peptique avec ses complications (ulc-
rations, stnoses, dgnrescence). La manomtrie
sophagienne peut mettre en vidence une diminution
voire une disparition du tonus du sphincter infrieur de
lsophage ainsi quune diminution de lamplitude et
de la coordination des contractions pristaltiques des
2/3 infrieurs de lsophage, voire une disparition du
pristaltisme engendrant la dilatation sophagienne
- Latteinte gastrique: Sa frquence de survenue est de
60 % des cas. Elle est lie une dilatation gastrique
avec une diminution du pristaltisme et dune gas-
tro-parsie avec stase alimentaire et retard lvacua-
tion.
- Latteinte grlique: Elle sobserve dans 50% des cas
dans les sries autopsiques, mais les signes cliniques
sont rares faits de douleurs abdominales chroniques
et de ballonnements abdominaux. On distingue deux
tableaux diffrents : le syndrome pseudo-obstruction
intestinale (SPOI) et le syndrome de malabsorption. Le
SPOI est explor par le transit du grle montrant une
dilatation intestinale prdominant au niveau de lintes-
tin grle proximal avec niveaux liquides, sans vritable
obstacle mcanique. Le syndrome de malabsorption
observ dans 20% des sclrodermies est de mauvais
pronostic. Il se manifeste par une statorrhe associe
des signes de carence et est secondaire la pullu-
lation microbienne favorise par la stase intestinale.
Latteinte grlique constitue un des principaux facteurs
de morbidit et de mortalit.
- Latteinte colique: Elle est moins frquente et se ma-
formation de fcalomes, mais aussi de douleurs co-
liques ou dune alternance diarrhe et de constipation.
Latteinte fonctionnelle ano-rectale peut entraner une
incontinence fcale par absence de rflexe recto-anal
inhibiteur et parfois le dveloppement dun prolapsus
rectal.
- Latteinte hpatique: Latteinte du foie est rare. Il sagit
essentiellement dune association avec une cirrhose
biliaire primitive dfinissant le syndrome de Reynolds.
4.4. MANIFESTATIONS PULMONAIRES:
Cest la premire des manifestations viscrales graves
susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital. Sa fr-
quence est difficile prciser, estime 70% dans les
sries autopsiques.
On distingue deux types datteintes : la pneumopathie
infiltrante diffuse (PID) et lhypertension artrielle pul-
monaire (HTAP).
- La pneumopathie infiltrante diffuse est une complica-
tion majeure de la sclrodermie dont la frquence est
de 50 80%. Elle se manifeste cliniquement par une
dyspne deffort, de toux sche et de rles crpitants
aux deux bases. La radiographie thoracique peut tre
normale dans les formes dbutantes ou montrer dans
20-50 % des cas un syndrome interstitiel rticulono-
dulaire bilatral prdominant aux deux tiers infrieurs
des poumons. La TDM est plus sensible, permettant un
diagnostic prcoce de la PID. Elle montre un aspect en
verre dpoli tmoignant dune raction inflammatoire
ou des images rticules, septales ou intralobulaires
puis un aspect en rayons de miel avec des bronchecta-
sies par traction correspondant des aires de fibrose
plus volue. Lpreuve fonctionnelle respiratoire (EFR)
est lexamen le plus objectif et le plus sensible en cas
de PID dbutante. Elle rvle un syndrome restrictif qui
peut aller dun simple trouble de diffusion alvolo-ca-
pillaire objective par une baisse prcoce de la capacit
de diffusion libre du CO (DLCO) un vritable syndrome
restrictif majeur. Le lavage broncho-alvolaire (LBA)
permet ltude anatomopathologique des cellules in-
flammatoires afin de typer lalvolite inflammatoire. Il
peut sagir dune alvolite lymphocytaire (>15 % lym-
phocytes) tmoignant dune atteinte dbutante plus
inflammatoire, sensible au traitement par cyclophos-
phamide ou dune alvolite neutrophiles ou osi-
nophiles tmoignant dune volution vers la fibrose et
considre comme un lment de mauvais pronostic.
- LHTAP se dfinit par une pression artrielle pulmo-
naire suprieure 25mm Hg au repos et 30mm Hg
leffort. Elle peut tre dans un quart des cas secondaire
la fibrose pulmonaire ou isole due un spasme
vasculaire touchant les artrioles et capillaires pulmo-
naires engendrant une oblitration puis destruction du
rseau vasculaire pulmonaire correspondant un syn-
drome de Raynaud pulmonaire. Les signes cliniques
sont non spcifiques responsables dun diagnostic tar-
dif, faits de dyspne deffort puis de repos. Les douleurs
thoraciques, lipothymies voire des syncopes deffort ou
hmoptysies constituent des critres de gravit. Laus-
cultation rvle un clat de B2 au foyer pulmonaire.
Les signes dune insuffisance cardiaque droite doivent
tre recherchs et constituent un indice de svrit.
La radiographie thoracique montre une augmentation
du diamtre des artres pulmonaires et/ou une car-
diomgalie. LECG rvle un bloc de branche droit, des
signes dhypertrophie de loreillette droite ou du ventri-
cule droit. Lchographie doppler permet dvaluer la
pression artrielle pulmonaire et de prciser le reten-
36 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
tissement sur les cavits droites. Elle mesure la fuite
tricuspidienne permettant le calcul du gradient entre
loreillette et le ventricule droit qui constitue loutil de
dpistage. La confirmation se base sur le cathtrisme
droit. Sur le plan biologique, le dosage du Brain natriu-
retic peptide (BNP) est intressant pour le dpistage, le
suivi et lvaluation pronostique de lHTAP.
4.5. MANIFESTATIONS
OSTO-ARTICULAIRES:
Latteinte articulaire peut tre la prsentation initiale de
la maladie ou survenir au cours de lvolution puisque
plus de la moiti des patients prsentent une symptoma-
tologie articulaire au cours de leur maladie.
Il sagit de polyarthralgies dhoraire inflammatoire le
plus souvent ou de polyarthrites non destructrices, tou-
chants surtout les doigts, poignets, chevilles et genoux.
Latteinte tnosynoviale est frquente, les gaines et ten-
dons peuvent tre concerns par le processus fibrotique
responsable de crissements tendineux, palpables lors
de la mobilisation des doigts. La fibrose synoviale des
gaines, de la peau et des territoires sous-cutans aboutit
la rtraction irrductible des doigts.
Latteinte osseuse est caractristique, de diagnostic ra-
diologique et est constitue essentiellement dune r-
sorption des houppes phalangiennes ou acro-ostolyse.
un stade avanc, lostolyse saccentue et les pha-
langes peuvent disparatre entirement.
4.6. MANIFESTATIONS RNALES:
Latteinte rnale est lune des causes majeures de dcs
au cours de la sclrodermie systmique. Sa frquence
est diversement apprcie, mais est rare. Le type dat-
teinte et sa rapidit dvolution sont variables selon les
patients. On distingue deux types datteintes: la crise r-
nale sclrodermique et latteinte rnale bnigne.
- La crise rnale sclrodermique est une insuffisance r-
nale aigu, complication grave de la maladie, observe
dans 20% des sclrodermies systmiques et constitue
une urgence thrapeutique, car elle engage le pronostic
vital. Lvolution spontane se fait vers la mort en moins
dun mois. Elle sinstalle en quelques jours, souvent
suite une corticothrapie prolonge de plus de 15mg/j
sur les 3 derniers mois et se manifeste sur le plan cli-
nique par une HTA maligne avec des cphales, troubles
visuels, crises comitiales, insuffisance cardiaque, faible
protinurie et hmaturie. Sur le plan biologique, on
note un syndrome hmolytique urmique avec une in-
suffisance rnale rapidement progressive de type oli-
go-anurique, une anmie par hmolyse mcanique par
microangiopathie thrombotique et prsence de schizo-
cytes associe une augmentation de lactivit rnine
plasmatique. Son mcanisme est li une occlusion des
artrioles interlobulaires ou artrioles affrentes des
glomrules responsables dune augmentation de lhy-
perscrtion rnine plasmatique engendrant une aug-
mentation de langiotensineII aggravant ainsi la rduc-
tion du flux plasmatique rnal et lischmie du cortex. Ce
mcanisme explique la bonne volution sous inhibiteur
de lenzyme de conversion (IEC), mais le plus souvent, la
dialyse est ncessaire.
- Latteinte rnale bnigne est observe dans 20 30% des
cas. Elle peut rester quiescente longtemps ou se manifes-
 ter par une protinurie modre, une insuffisance rnale
modre chronique et une HTA. Elle peut tre secondaire
une nphroangiosclrose hypertensive.
4.7. MANIFESTATIONS CARDIAQUES:
La frquence des manifestations cardiaques dpend des
moyens dinvestigations. Les symptmes sont non sp-
cifiques type de dyspne deffort, de palpitations et de
gne thoracique. Son pronostic est grave. Latteinte peut
toucher le pricarde, le myocarde, le systme de conduc-
tion cardiaque et exceptionnellement lendocarde dans
1% des cas.
Latteinte du pricarde sobserve cliniquement dans
7% des cas. Il peut sagir de pricardite aigu se com-
pliquant rarement dune tamponnade. La pricardite
chronique est souvent asymptomatique et doit faire re-
douter le passage vers linsuffisance rnale et est de
mauvais pronostic.
La myocardiopathie sclrodermique est frquente
et grave. Latteinte peut tre primitive par ischmie
myocardique lie des troubles de la microcirculation
coronaire par vasospasme ou secondaire lhypertro-
phie ventriculaire gauche due lHTA de linsuffisance
rnale, par insuffisance ventriculaire droite secon-
daire la fibrose pulmonaire et/ou une HTAP. Elle
se manifeste cliniquement par une dyspne, des dou-
leurs thoraciques, une insuffisance cardiaque gauche
ou trs rarement un angor ou IDM. La scintigraphie
myocardique au thallium 201 peut montrer des zones
dhypoperfusion et sur le plan anatomopathologie, on
note une fibrose en petites plaques dissmines dans
lensemble du myocarde. Les gros troncs coronaires
sont normaux la coronarographie et des spasmes in-
termittents comparables au syndrome de Raynaud sont
impliqus.
Les troubles du rythme surtout type de trouble de la
conduction peuvent aboutir un bloc de branche com-
plet voire une asystolie mortelle.
Linsuffisance cardiaque est progressive ou fulminante,
son mcanisme est variable:
IC
gauche secondaire lHTA.
IC
droite par fibrose pulmonaire et/ou HTAP.
4.8. AUTRES MANIFESTATIONS:
- Les manifestations musculaires associes la sclro-
dermie sont frquentes. Il peut sagir de simples myal-
gies ou dune faiblesse musculaire proximale. Elles
peuvent saccompagner dune lvation modre des
enzymes musculaires et dun syndrome myogne lec-
trique lEMG. La biopsie musculaire montre des infil-
trats inflammatoires prdominance privasculaire ou
une fibrose interstitielle.
- Latteinte neurologique: Des cas de nvrite (nvralgie
faciale) ou de polyneuropathie sensitivo-motrice sont
rapports.
- Latteinte urologique: lie la fibrose vsicale ou rtro
pritonale.
- Latteinte psychiatrique: est surtout ractionnelle se
traduisant par un syndrome dpressif ou anxio-dpres-
sif en rapport avec la douleur, la perte de la vie sociale
et surtout limpact des modifications physiques.
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 37
5. EXAMENS COMPLMENTAIRES:
part les examens complmentaires cits lors de la
description des manifestations cliniques, dautres exa-
mens peuvent tre utiles dans le diagnostic de la sclro-
dermie systmique.
5.1. BIOLOGIE
Les examens biologiques manquent de spcificit et
sont peu contributifs au diagnostic de sclrodermie sys-
tmique:
- Un syndrome inflammatoire biologique: k VS, k CRP,
k 2 globulinmie, k fibrinmie, k globulinmie: in-
constant.
- Une anmie est retrouve dans 30% des cas, le plus
souvent microcytaire hypochrome dorigine inflamma-
toire ou ferriprive (tube digestif) ou normocytaire de
type hmolytique (crise rnale) ou macrocytaire par
malabsorption de vitamineB12 ou de folates.
- LInsuffisance rnale: inconstante, doit tre systma-
tiquement recherche, ainsi que la protinurie.
- Bilans immunologiques:
Les anticorps anti -nuclaires sont prsents dans prs
de 90% des cas dont la fluorescence peut tre nuclo-
laire ou mouchet.
Les anticorps anti-topoisomrase I (anti-Scl70) sont
trs spcifiques de la sclrodermie, prsents dans 20
70% des formes cutanes diffuses.
- Les anticorps anti centromres: sobservent dans 60
80% des syndromes CREST.
- Les anticorps antinuclolaires (anti ARN polymrase I)
sont observs dans 10-20 % des cas surtout au cours
des formes diffuses et au cours des formes avec at-
teinte viscrale.
- Les anticorps anti PM-Scl sont observs en cas dasso-
ciation sclrodermie-polymyosite
- Le facteur rhumatode peut tre positif
- Le complment est habituellement normal.
5.2. RADIOLOGIE:
La radiographie des mains peut montrer:
Un paississement des parties molles,
Des calcifications sous-cutanes.
Un pincement articulaire
Une ostoporose juxtaarticulaire
Une rsorption des houppes phalangiennes en rapport
avec une acrostolyse dorigine ischmique.
5.3. CAPILLAROSCOPIE PERI-UNGUEALE :
La capillaroscopie permet de reprer prcocement les
premiers signes dune microangiopathie de la sclroder-
mie. Il sagit danomalies quantitatives ralisant des ca-
pillaires rares avec des zones dsertiques et danomalies
qualitatives avec des capillaires dystrophiques, irrgu-
liers. On peut observer galement des hmorragies p-
riunguales et un dme de la toile de fond. Lanomalie
la plus caractristique est la prsence de mgacapillaire
correspondant un largissement irrgulier de lanse
capillaire signant la prsence dune microangiopathie
organique spcifique caractristique de la sclrodermie.
Toutefois cette anomalie peut tre observe au cours de
la dermatomyosite et du syndrome de SHARP.
 6. FORMES CLINIQUES:
6.1 FORMES VOLUTIVES:
FORMES DBUTANTES:
Selon la prsence ou non lextension de la sclrose cu-
tane, diffrentes formes de sclrodermies systmiques
ont t individualiss selon la classification de Leroy et
Medsger (2001):
Sclrodermie systmique limite ou sclrodermie
sine scleroderma
- Absence datteinte cutane
- Phnomne de Raynaud
Et
- soit une anomalie capillaroscopique (dilatation capil-
laire et/ou zones avasculaires);
- soit la prsence danticorps spcifiques de la sclro-
dermie systmique
Sclrodermie systmique cutane limite : en plus
des critres prcdents, les patients ont une infiltration
cutane distale en aval des coudes et des genoux.
Le syndrome CREST: associe: premires annes dvolution de la fibrose pulmonaire.
- Calcinose sous-cutane
- Raynaud
- sophagite
- Sclrodactylie
- Tlangiectasies
Les anticorps anti centromres sont retrouvs dans 60
80 % des cas. Lvolution de ce syndrome est classi-
quement bonne, mais des formes de passage vers les
sclrodermies systmiques ont t dcrites.
La sclrodermie systmique diffuse:
Latteinte cutane dbute au tronc, au thorax et lab-
domen puis stend rapidement de faon centripte.
Certaines formes peuvent saccompagner dune rac-
tion dmateuse. Le pronostic de cette forme est plus
pjoratif.
FORMES MALIGNES:
Elles peuvent sinstaller brutalement, comportent une
insuffisance rnale, une HTA et une atteinte cardiaque.
La sclrose cutane est tardive.
6.2. FORMES SELON LE TERRAIN:
Forme de lenfant : Les formes localises sont plus
frquentes
Forme de lhomme: Semble plus grave que celle de la
femme
Formes professionnelles: Des tats sclrodermiques
ont t rapports aprs une exposition aux rsines
poxy, aux solvants organiques. La sclrodermie peut
tre lie lexposition la silice correspondant un
syndrome dErasmus. Ces formes sont considres
comme des maladies professionnelles.
Grossesse: Latrsie vaginale, la rigidit du prine et
le manque dlasticit du col utrin peuvent tre res-
ponsables de dystocie. Le risque pour le nouveau-n
est la prmaturit et lhypotrophie. Il ne semble pas
que la grossesse modifie globalement le cours volu-
tif ni le pronostic de la maladie. La grossesse doit tre
programme 4 ans aprs le diagnostic, distance dune
38 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
pousse volutive et en labsence de complication vis-
crale grave notamment lHTAP. Elle impose une sur-
veillance multidisciplinaire rapproche par cho obs-
ttricale, biologie mensuelle et la prise de la tension
artrielle plurihebdomadaire.
6.3. FORMES ASSOCIES:
- Sclrodermie et syndrome de Gougerot-Sjgren
- Sclrodermie et lupus systmique ou sclrolupus
- Sclrodermie et poly ou dermatomyosite: sclromyo-
site ou sclrodermatomyosite
- Sclrodermie et cirrhose biliaire primitive
- Sclrodermie et connectivites mixtes.
- Sclrodermie et cancer : Lassociation dun cancer
une sclrodermie sobserve dans 2,9% des cas. Il peut
sagir le plus souvent dune noplasie du poumon (sur-
venant 10 ans aprs la fibrose pulmonaire) ou du sein.
Des associations des lymphomes sont possibles. Il
est important de les rechercher chez la femme par un
examen des seins et la pratique dune mammographie
chaque 6 mois pendant les 5 premires annes, ain-
si quune surveillance radiologique par an aprs les 5
7. DIAGNOSTIC:
7.1. DIAGNOSTIC POSITIF:
Le diagnostic de la sclrodermie systmique est avant
tout clinique et lAmerican College of Rheumatology
(ACR) a propos des critres de diagnostic en 1980
CRITRE MAJEUR: Infiltration tgumentaire proximale
CRITRES MINEURS:
- sclrodactylie
- cicatrice dprime dun doigt ou perte de substance de
la partie distale de la pulpe digitale.
- fibrose pulmonaire des bases
Le diagnostic est port en prsence du seul critre ma-
jeur ou de deux critres mineurs.
Afin de pallier au manque de sensibilit de ces critres,
de nouveaux critres de classification ACR/EULAR2013
ont t proposs. Dans cette classification, un score de
9 points autorise le diagnostic de ScS en labsence dune
autre connectivite ou dun syndrome sclrodermiforme
(ex.: fasciite de Shulman) (Annexe2).
7.2. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL:
DEVANT UN SYNDROME DE RAYNAUD:
Plusieurs diagnostics doivent tre voqus:
- Connectivite: Gougerot, polyarthrite rhumatode, lupus
rythmateux systmique, dermatomyosite
- Mdicaments : btabloquants, drivs Ergot seigle,
Blomycine, Vinblastine
- Vascularite : Priarthrite noueuse, Cryoglobulinmie,
Maladie de Takayasu
- Maladie des vibrations
- Intoxications professionnelles (chlorure polyvinyle)
DEVANT UNE SCLROSE CUTANE:
Certaines affections entranent des modifications type
dinduration de la peau cliniquement proches de celles
observes au cours des sclrodermies peuvent tre vo-
ques.
Syndrome de Shulman: Il sagit dune fascite avec hy-
perosinophilie sanguine survenant le plus souvent
suite un effort inhabituel, caractris par une infil-
tration dmateuse diffuse des avant-bras et jambes.
La biopsie profonde rvle un important infiltrat inflam-
matoire et une fibrose collagne touchant le fascia p-
rimusculaire.
Porphyrie cutane tardive : Les lsions sclroder-
miques surviennent sur les zones photosensibles, dos
des mains, visage et nuque. La prsence de porphyrine
dans les urines permet daffirmer le diagnostic.
Sclrdme de Buschke : Cest une infiltration scl- manifestations cliniques de la maladie peuvent gurir.
rodermiforme dmateuse et sclreuse de la peau
ne prenant pas le godet en rapport avec des dpts de
mucopolysaccharides acides dans le derme. Les l-
sions dbutent au niveau du cou puis stendent aux
paules, tronc et visage. Il existe une gammapathie
monoclonale Ig G.
Diabte : Cette complication survient chez 25 % des
diabtiques ayant une atteinte vasculaire microangio-
pathique. Les patients ont un aspect pseudo sclroder-
mique des mains. Lenraidissement prdomine aux 4 et
5 doigts limitant lextension active et passive des IPP et
IPD puis se gnralise de faon symtrique. La peau
devient paissie, tendue, difficile pincer et luisante.
SCLRODERMIES LOCALISES:
On oppose classiquement les sclrodermies localises
ou circonscrites, affection purement dermatologique aux
sclrodermies systmiques touchant la fois les tgu-
ments et viscres.
Sclrodermie en plaques ou morphe
Sclrodermie en gouttes: petites taches blanches na-
cres, arrondies prdominant la partie suprieure du
tronc.
Sclrodermie en bandes: Il sagit dune sclrodermie
linaire sigeant le long des zones dinnervation radi-
culaire. Elle sige lectivement aux membres, parfois
le visage ralisant un aspect de sclrodermie en coup
de sabre.
Formes graves de sclrodermie circonscrite: La scl-
rodermie monomlique ou sclrodermie extensive des
membres engage le pronostic fonctionnel par limpor-
tance de la sclrose touchant non seulement les tgu-
ments, mais aussi les tissus musculaires sous-jacents.
8. VOLUTION ET PRONOSTIC:
Lvolution est imprvisible faite dune alternance pous-
se et rmission, sachant que la sclrodermie ne gurit
pas, elle se stabilise ou saggrave. La survie 10 ans est
denviron de 70 % et la mdiane de survie de latteinte
pulmonaire est de 78 mois.
Le pronostic fonctionnel dpend de linsuffisance respi-
ratoire chronique, de linsuffisance cardiaque et des mu-
tilations par amputations. Le pronostic vital est fonction
de la crise rnale sclrodermique, lHTAP, la dnutrition
par malabsorption et de la cardiomyopathie.
Les facteurs de mauvais pronostics sont lge suprieur
30 ans au moment du diagnostic, le sexe masculin, la
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 39
race noire, lextension rapide de la sclrose cutane, le
court dlai entre la survenue du Raynaud et linstallation
de la sclrose, la rapidit dinstallation des atteintes vis-
crales et Lexistence dune insuffisance rnale ou dune
atteinte cardiaque (myocardite) ou dune atteinte pulmo-
naire ou dune atteinte de lintestin grle ou dune HTA.
9. TRAITEMENT:
Le traitement de la sclrodermie reste dcevant puisquil
nexiste pas de traitement de fond spcifique rellement
efficace. La sclrodermie ne gurit pas, mais certaines
Le but du traitement est de stabiliser les manifestations
cutanes et de gurir les atteintes viscrales.
9.1. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
A- RGLES HYGINODITTIQUES:
viction du froid, larrt total du tabagisme, viction des
traitements aggravants le syndrome de Raynaud, la pro-
tection vestimentaire, les sances de kinsithrapie et
de rducation de la fonction respiratoire.
B- TRAITEMENTS VASODILATATEURS:
- Buflomedil : Fonzylane 2 cp/j
- Inhibiteurs calciques:
Diltiazem, TILIDIEM (60mg): 60- 180mg/j
Nicardipine, LOXEN (20): 20-40mg/j
- Inhibiteurs enzymes conversion: Captopril, Enalapril
- Analogues prostacyclines: LIlomdine ou Iloprost est
employ en perfusion intraveineuse en milieu hospita-
lier et sous surveillance scopique, et ce par cures dune
ou plusieurs semaines, la dose de 1,5 2mg/kg/min.
La dure de la perfusion est de 6 heures pendant 5
jours avec un intervalle de 6 12 semaines. Ses effets
secondaires sont lhypotension artrielle, douleurs ab-
dominales et cphales.
- Antagonistes des rcepteurs de lendothline (Bosen-
tan):
Ladministration se fait per os la dose de 62mg x 2/j
pendant un mois puis 125mg x2/j
9-2 TRAITEMENTS DE FOND
A- TRAITEMENTS ANTI-FIBROSANTS:
- Colchicine: elle amliore la souplesse cutane, mais
na aucune action viscrale. Elle est prescrite la dose
de 1mg/j.
- Interfron : est un inhibiteur puissant et slectif de la
synthse du collagne par les fibroblastes pouvant en-
gendrer une diminution de la fibrose cutane et semble
efficace sur la fibrose pulmonaire. Il ne prsente aucun
effet secondaire et a une place dans le traitement de
sclrodermies systmiques diffuses rcentes et volu-
tives.
B- TRAITEMENTS IMMUNOSUPPRESSEURS:
Corticodes:
Prednisone Per os : faible dose (15 mg/) j ou forte
dose (0,5-1 mg/kg/j). Le traitement adjuvant comporte
du Kcl, calcium, protection gastrique. Par voie gnrale,
il est utile dans certaines formes aigus dmateuses,
pricardites aigus, synovite trs inflammatoire, alvolite
lymphocytaire, myosite. Ils nont aucune efficacit sur
la fibrose cutane. Il est actif faible dose (5-10 mg/j)
sur les synovites et forte dose (0,5 1mg/kg/j) sur les
dmes cutans, pricardites aigus, myosites et pneu-
mopathies. Il pourrait favoriser le dclenchement de la
crise rnale aigu forte dose et doit tre utilis avec
une grande prudence.
Cyclophosphamide:
Utilis en association aux corticodes pour le traitement
de latteinte pulmonaire au stade dalvolite avec effet
favorable sur la fonction respiratoire et la survie. Il est
utilis en bolus intraveineux la dose de 15mg/kg, avec
une bonne rhydratation aprs bolus. Luromitexan est
utilis comme protecteur vsical. La surveillance se fera
par la pratique de NFS la recherche dune leucopnie
et HLM vu le risque long terme de survenue dune cys-
tite hmorragique. long terme, on craint la survenue
dune strilit ou une noplasie vsicale.
Ciclosporine:
Elle pourrait amliorer la sclrose cutane. La dose est
de 3 5mg/kg/j. Son utilisation est limite par ses effets
indsirables: HTA, insuffisance rnale, microangiopathie
thrombotique et cytolyse.
Mthotrexate:
Son efficacit est controverse sur la sclrose cutane,
mais agit sur les myosites associes. La dose est de
15mg/semaine en IM ou Per os. Surveillance par NFS,
car risque de survenue dune anmie macrocytaire do
adjonction de folate, cytolyse ou insuffisance rnale.
9.3. INDICATIONS:
- Sclrose cutane, on peut prescrire de la kinsithra-
pie, Colchicine ou ciclosporine
- Syndrome de Raynaud : Mesures gnrales, Inhibi-
teurs calciques
- Troubles trophiques: traitement local (pansement ad-
hsif), Ilomdine
- Atteinte digestive:
Atteinte
de lsophage : rgles posturales, fraction-
nement des repas, lutilisation des inhibiteurs de la
pompe protons.
Gastro-parsie:
on peut prescrire du cisapride (pr-
pulsid) qui augmente la pression du sphincter inf-
rieur de lsophage, favorise la vidange gastrique et
la motricit digestive. Il est associ aux inhibiteurs de
la pompe protons en cas dsophagite.
Atteinte
colique: en cas de diarrhe, malabsorption:
utilisation danti-infectieux: cyclines, alimentation pa-
rentrale et rgime hypercalorique
40 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
- Atteinte rnale: La crise aigu sclrodermique justifie
un traitement par inhibiteur de lenzyme de conversion
(Captopril: 150mg/j) qui permet parfois dviter le re-
cours lhmodialyse. Linsuffisance rnale terminale
indiquera la dialyse chronique.
- Atteinte pulmonaire:
Seules les formes trs volutives avec pneumopathie et
une dgradation rapide de la fonction respiratoire justi-
fient un traitement par corticodes et immunosuppres-
seur type de cyclophosphamide qui pourrait stabiliser
ou freiner lvolution.
- En cas dHTAP, un traitement par anti-vitamine K doit
tre prescrit pour limiter les thromboses in situ. Les
inhibiteurs calciques forte dose sont galement pres-
crits.
Actuellement, on dispose de nouvelles molcules,
notamment Ilomdine ou Bosentan ou sildnafil (VIA-
GRA).
- Atteinte articulaire:
On peut proposer des antalgiques (paractamol: 3g/j)
associs ou non des AINS.
En cas darthrite : AINS ou corticodes faible dose
(15mg/j) ou infiltration de corticodes.
En cas de calcifications du CREST Syndrome: Colchi-
cine: 1mg/j
- Atteinte cardiaque:
Pricardite aigu: prednisone: 0,5-1mg/kg/j
Cardiomyopathie: inhibiteurs calciques
Cardiostimulateur si Bloc auriculo-ventriculaire
En cas de myosite : Prednisone (0.5-1 mg/kg/j) et du
Mthrotrexate (15mg/semaine).
10. CONCLUSION:
La sclrodermie systmique est une maladie rare ca-
ractrise par des lsions de vasculopathie et de fibrose
responsables de manifestations cutanes et viscrales.
Le diagnostic doit tre prcoce, voqu devant un ph-
nomne de Raynaud quil convient dexplorer par ca-
pillaroscopie et bilan immunologique. Le traitement est
surtout symptomatique alors que le traitement de fond
na pas fait ses preuves. Il existe un prjudice psycholo-
gique important du fait de latteinte du visage. Le pronos-
tic peut tre mauvais sur le plan fonctionnel par atteinte
cutane et pulmonaire et vital par atteinte cardiaque, r-
nale ou par HTAP.
 ANNEXES
ANNEXE1: ETIOPATHOGNIE DE LA SCLRODERMIE SYSTMIQUE

Facteurs Facteurs
gntiques environnementaux

Lymphocytes T Lymphocytes B Auto-Ac

Il1, Il4, Il6, TGF , TNF Ac anti-cellules endothliales

CTGF
Fibroblastes Cellules endothliales
TGF

Synthse en excs de la matrice Scrtion endothline

extracellulaire et du collagne

Vasoconstriction

Fibrose cutane et viscrale

Microangiopathie sclrodermique:
Peau, poumon, rein

Abrviations: Il: Interleukine, TGF: Tissu Growth Factor, TNF : Tumor Necrosis Fator,
CTGF : connective tissu growth factor, Auto Ac: auto-anticorps

ANNEXE2: CRITRES DE CLASSIFICATION ACR/EULAR2013

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 41

 TESTS DVALUATION
QCM: 1) Le syndrome de Raynaud:
A. Fait partie des composants du syndrome CREST B. Se complique de rtraction des doigts
C. Comporte une phase syncopale obligatoire pour le diagnostic
D. Se traite par -bloquant E. Inaugure la sclrodermie

2) Latteinte digestive au cours de la sclrodermie systmique:

A. Comporte une malabsorption B. Est domine par latteinte colique
C. Constitue un lment du pronostic vital D. Comporte une atteinte du 1/3 moyen de lsophage
E. Complique une pullulation microbienne dans sa forme grlique

QROC: 1) Citer les deux principales phases du syndrome de Raynaud.

1-

2-

2) Citer trois signes radiologiques que lon peut retrouver la radiographie des mains au cours dune sclrodermie sys-
tmique.

1-

2-

3-

3) Citer deux manifestations viscrales qui peuvent engager le pronostic vital au cours de la sclrodermie systmique.

1-

2-

- Manifestations rnales
- Manifestations pulmonaires - Phase asphyxique
QROC3: - Phase syncopale
QROC1:
- Rsorption des houppes phalangiennes
- Ostoporose juxtaarticulaire QCM2: , C, E
- Pincement articulaire
QROC2: QCM1: , C, E

RPONSES

42 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

 LE SYNDROME DE SJOGREN

Prrequis
1. Anatomie et histologie des glandes exocrines en particulier lacrymales et salivaires.
2. lments dimmunologie: caractristiques des diffrentes populations lymphocytaires.

Les objectifs ducationnels

Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1) Dfinir et classer le SS dans ses formes primitives et secondaires.
2) Poser le diagnostic de SS partir de donnes cliniques et de le confirmer par des exa-
mens complmentaires.
3) Identifier les pathologies qui peuvent sassocier un SS.
4) Rechercher une localisation extraglandulaire en se basant sur des arguments cliniques
et paracliniques.
5) Reconnatre les signes annonciateurs dune transformation lymphomateuse.
6) Diffrencier le SS des autres ventualits pouvant entraner un syndrome sec en se ba-
sant sur les arguments cliniques et les examens complmentaires.
7) Citer les moyens thrapeutiques et poser leurs indications.

Activits dapprentissage
1. Mariette X. Le syndrome de Gougerot Sjgren. In: Trait des maladies et syndromes
systmiques. Mdecine-Sciences. Flammarion; 5e dition: 483 515.
2. Hatron PY. Syndrome de Gougerot Sjgren. In: Abrg de mdecine interne. Paris-Mas-
son2002: 122 130.
3. Mariette X. Physiopathologie du syndrome de Gougerot-Sjgren. Rev Med Interne 2010;
31S: S2S6.

Le syndrome de Sjgren (SS) est la connectivite la plus I. INTRODUCTION

frquente aprs la polyarthrite rhumatode. Il consti-
tue un terrain de recherche pour comprendre la patho-
logie auto-immune. Il relie les maladies systmiques
la pathologie maligne puisquil peut se compliquer de
syndrome lymphoprolifratif.
Le syndrome de Gougerot Sjgren appel actuellement
syndrome de Sjgren (SS) est une exocrinopathie au-
to-immune caractrise par lassociation dune xroph-
talmie ou tarissement des scrtions lacrymales, dune
xrostomie ou tarissement des scrtions salivaires et
de manifestations systmiques de nature immuno-in-
flammatoire. Le syndrome sec est la consquence
dune infiltration lymphoplasmocytaire de la plupart des
glandes exocrines affectant principalement les glandes
lacrymales et salivaires et est responsable daltration
progressive du parenchyme glandulaire.
Le SS peut tre Primaire ou secondaire une autre
connectivite ou maladie auto-immune et en pratique
il est au second plan derrire les manifestations de la
connectivite principale. Primaire ou secondaire, le SS ne
se limite pas un syndrome sec isol et ralise une vri-
table connectivite auto-immune qui peut mettre en jeu le
pronostic vital par le biais de manifestations extraglan-
dulaires graves et surtout par le risque dapparition dun
lymphome au cours de lvolution.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 43

 II. ETIOPATHOGENIE
Lorigine du SS est inconnue et il est vraisemblable que
la pathognie de cette affection soit multifactorielle. Sur
un terrain gntiquement favorable et sous linfluence de
facteurs denvironnement, une raction auto-immune se
dclenche. La prolifration cellulaire qui en rsulte porte
sur les lymphocytes T auxiliaires au dtriment des lym-
phocytes T suppresseurs. Ce qui a pour consquence la
destruction directe des parenchymes et surtout une pro-
lifration poly-clonale de lymphocytes B qui traduit lhy-
pergammaglobulinmie et la multiplicit des anomalies
immunologiques humorales. La scheresse nest pas
seulement lie la destruction des glandes salivaires et
lacrymales, qui affecte seulement 50 70% de celles-ci,
mais aussi au dysfonctionnement de la synapse exocrine.
Ce dysfonctionnement est li la scrtion de cytokines
(TNF, IL1) et dauto-anticorps anti-rcepteurs muscari-
niques de typeM3.
III. TUDE CLINIQUE
Type de description: SS primaire
1. PIDMIOLOGIE:
La frquence du SS est imprcise. Il ne semble pas y
avoir de diffrence raciale, mais il existe des antignes
dhistocompatibilit particuliers tels que le HLAB8/DR3.
Il existe une nette prdominance fminine (9femmes/1
homme). Le SS peut survenir tout ge avec une pr-
dominance autour de la mnopause (ges extrmes: 2
83 ans).
En Tunisie, il nexiste pas de chiffres pidmiologiques
exacts. En 2002, sous lgide de la socit tunisienne de
mdecine interne, une tude multicentrique nationale
sur le SS a t mene, et a permis de prciser les ca-
ractristiques pidmiologiques, cliniques, immunolo-
giques et volutives de cette affection dans notre pays
(Annexe1).
2. MANIFESTATIONS CLINIQUES:
2.1. CIRCONSTANCES DE DCOUVERTE:
Trois modes de dcouverte sont possibles:
- Le plus frquent (50 %) est latteinte glandulaire :
signes fonctionnels de xrophtalmie ou de xrostomie
et/ou survenue de fluxion des glandes salivaires.
- Le dbut extraglandulaire de la maladie est trompeur
et sobserve dans 25% des cas: arthralgies de rythme
inflammatoire, phnomne de Raynaud, plus rarement
signes cutans ou neurologiques de vascularite, ou en-
core manifestations pulmonaires, rnales ou hmato-
logiques.
- Parfois, le SGS est suspect devant des signes biolo-
giques : Une acclration de la VS, une hyper-gam-
ma-polyclonale, une leucopnie ou thrombopnie ou
anmie, des anticorps antinuclaires positifs, une
cryoglobulinmie, un facteur rhumatode positif.
2.2. MANIFESTATIONS GLANDULAIRES : Elles sont de
deux types:
- La survenue de tumfactions des glandes salivaires
principales ou lacrymales.
44 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
- La constitution progressive dun syndrome sec qui le
matre symptme de la maladie, mais il est trs va-
riable dans sa svrit.
2.2.1. Atteinte oculaire: Xrophtalmie
Elle ralise une krato-conjonctivite sche.
Signes fonctionnels:
- La plainte la plus frquente est une sensation de corps
tranger ou de sable dans les yeux.
- Absence de larmes aprs irritation ou motion
- Parfois brlures ophtalmiques
- Photophobie
- Impression de baisse de lacuit visuelle avec voile de-
vant les yeux.
Signes physiques : Sobservent dans les syndromes
secs dj volus:
- Conjonctives rouges et enflammes
- Frquence du clignement augmente
- Le matin, les culs-de-sac palpbraux sont le sige de
scrtions paisses, collantes parfois surinfectes.
Examens complmentaires: En pratique cette xroph-
talmie peut tre value par 3 tests:
- Test de Shirmer : Consiste insrer dans le cul-de-
sac conjonctival une bandelette de papier buvard gra-
du. Ce test est considr comme pathologique quand
moins de 5mm de la bandelette sont humects par les
larmes au bout de 5mn (Normal: 10 15mm). Ce test
souffre dun dficit de sensibilit et de spcificit et na
quune valeur de dpistage.
- Temps de rupture du film lacrymal (Break-up time): Il
utilise une solution la fluorescine 1% et mesure
la stabilit du film lacrymal. Il est considr comme
pathologique quand le temps coul entre le dernier
clignement et lapparition de la dchirure du film color
est < 10 secondes.
- Test au vert de Lissamine ou au Rose Bengale: ils ont
les mmes indications, mais le vert de Lissamine pr-
sente lavantage dtre indolore lors de son instillation
dans lil. Il permet daffirmer la krato-conjonctivite
sche. Lexamen se fait par un ophtalmoscope et une
lampe fente aprs instillation de colorant. Il montre,
au dbut, une kratite microponctue superficielle et
un stade plus volu une kratite filamenteuse trs
vocatrice de lhyposcrtion lacrymale.
2.2.2. Atteinte salivaire: Xrostomie
Signes fonctionnels:
- Sensation de bouche sche, pteuse, gnant parfois
llocution et la dglutition des aliments secs. Elle peut
obliger le patient la prise rpte de gorges de li-
quide lors des repas et entraner une polydipsie.
- Sensation de brlures buccales exacerbes par les ali-
ments pics et acides.
Signes physiques:
- Tumfactions des parotides plus rarement des sous
maxillaires.
- Lorsque la xrostomie est svre, lexamen montre des
muqueuses jugales et linguales vernisses.
- La langue est volontiers dpapille parfois fissure.
 Examens complmentaires: Les voies ariennes suprieures:
- La mesure du flux salivaire est la mthode la plus - Nez: xrorhinie, crotes, pistaxis
simple pour quantifier cette xrostomie. Elle consiste - Gorge: scheresse, enrouement, douleur pharynge
collecter la salive dans un verre gradu pendant 15mn, - Oreilles: diminution de la scrtion de crumen
le sujet nayant pas eu de stimulation salivaire depuis
Les voies ariennes infrieures: toux sche, trachite
une heure au moins (tabac, repas, chewingum). Un d-
rcidivante
bit salivaire < 15 ml en 15 mn est considr comme
pathologique. La muqueuse digestive: silencieuse dans la majorit
- Le test au sucre: est une autre mthode de dpistage des cas (sophagite, hypochlorhydrie, gastrite atro-
trs simple. Il consiste mettre un morceau de sucre phique)
sous la langue. Il est considr pathologique quand le
Atteinte pancratique: Insuffisance pancratique exo-
morceau de sucre na pas fondu au-del de 3mn.
crine: exceptionnelle.
En fait cette atteinte salivaire peut tre explore par trois
examens complmentaires essentiels:
2.3. MANIFESTATIONS SYSTMIQUES
- La sialographie: Elle a pour intrt de mettre en vi-
EXTRAGLANDULAIRES:
dence des altrations des canaux salivaires. Cepen-
Elles sont trs frquentes. Elles touchent environ 70%
dant, il sagit dun examen invasif, de plus en plus rare-
des patients et mettent parfois en jeu le pronostic vital.
ment utilis. La sialoIRM, non invasive pourrait donner
les mmes types de renseignements.
2.3.1. Atteinte rhumatologique:
- La scintigraphie au Techntium : Elle a lavantage
- La polyarthrite est la plus frquente des manifestations
dtre un examen fonctionnel apprciant dune part la
extraglandulaires (50 80%). Il sagit dune polyarthrite
captation de lisotope (T99) par les glandes salivaires,
distale, bilatrale et symtrique voluant par pousses
dautre part la dynamique de la scrtion salivaire par
successives mais non destructrices.
la mesure de la radioactivit buccale. Latteinte se tra-
- Latteinte musculaire est volontiers asymptomatique
duit par un raetard, une diminution ou absence de fixa-
ou se limite quelques myalgies ou un discret dficit
tion du Techntium.
musculaire.
- La biopsie des glandes salivaires accessoires: cest le
meilleur moyen pour confirmer le diagnostic du SGS.
2.3.2. Atteinte pleuro-pulmonaire:
Cest un geste simple et anodin. a consiste faire une
On peut distinguer 2 types:
petite incision au niveau de la face interne de la lvre
infrieure sous anesthsie locale et prlever 4 glandes La pneumonie lymphocytaire interstitielle:
salivaires accessoires. La lsion histologique comporte - Rvle par une toux, une dyspne
trois ordres de renseignements: - Radiographie du thorax : images infiltratives bilat-
Linfiltration lymphoplasmocytaire. rales prdominant aux bases.
Des lsions canalaires et acineuses. - Lpreuve fonctionnelle respiratoire (EFR) : syndrome
La fibrose. restrictif avec troubles de la diffusion du CO.
Linfiltration inflammatoire se dispose en foyers denses - Le lavage broncho-alvolaire (LBA): alvolite lympho-
et bien limits ralisant parfois un aspect de vritable cytaire.
follicule lymphode. Laspect quantitatif de cet infiltrat - Cette pneumonie est gnralement corticosensible.
doit tre not, car il a une valeur diagnostique.
La fibrose interstitielle diffuse: Analogue celle que
Pour apprcier son importance, plusieurs classifications
lon rencontre au cours des autres connectivites.
ont t proposes: la classification de Chisholm est la
- Radiographie du thorax: images rticulaires ou rticu-
plus utilise. La densit de linfiltrat et le nombre de
lo-nodulaires.
foyers sont chiffrs sur une surface de 4mm. Un foyer
- EFR: syndrome restrictif daggravation progressive.
est dfini par lagrgat de plus de 50 cellules rondes mo-
- LBA: alvolite lymphocytaire associe dans les 2/3 des
nonucles:
cas une alvolite PNN ou PNE.
Stade I: infiltrat lger.
- Elle est peu ou pas corticosensible.
StadeII: infiltrat moyen moins dun foyer par 4mm.
Latteinte pulmonaire est frquente, mais dans la ma-
StadeIII: un foyer par 4mm.
jorit des cas, elle est infraclinique. Nanmoins cette
StadeIV: plus dun foyer par 4mm.
atteinte est potentiellement grave, car lalvolite lym-
Les stadesIII et IV sont considrs comme pathognomo-
phocytaire peut voluer vers la fibrose pulmonaire in-
niques trs spcifiques de cette affection (un focus score
terstitielle ou constituer le point de dpart dune dg-
1: correspond au stadeIII).
nrescence lymphomateuse. Cette atteinte pulmonaire
est donc rechercher systmatiquement en labsence
2.2.3. Atteinte des autres glandes exocrines:
de signes cliniques (EFR +/- LBA).
Le syndrome sec ne se limite pas aux glandes salivaires
et lacrymales, il peut toucher: Les panchements pleuraux et lhypertension art-
Les muqueuses gnitales: prurit, dyspareunie. rielle pulmonaire primaire sont plus rares.
Pseudo-lymphome: linfiltration comporte des forma-
La peau : hypohidrose (peau sche, squameuse, d-
tions nodulaires avec centres germinatifs sans critre
mangeaisons)
histologique de malignit.
Lymphome malin: vritables nodules lymphomateux.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 45

2.3.3. Atteinte rnale:
Il sagit dune tubulopathie par infiltration tubulo-in-
terstitielle qui se traduit le plus souvent par une aci-
dose tubulaire distale. Elle est le plus souvent latente.
Parfois elle devient patente et se manifeste par une aci-
dose hyperchlormique. Cette tubulopathie distale peut
se compliquer dhypokalimie svre, danomalies du
mtabolisme phosphocalcique (nphrocalcinose, os-
tomalacie).
Plus rarement, il sagit de:
- Hypostnurie : mission durines matinales de
concentration basse.
- Syndrome de Fanconi : tubulopathie globale (proxi-
male et distale)
Latteinte glomrulaire est exceptionnelle. Elle est lie
la prsence de complexes immuns circulants (CIC)
ou de cryoglobulinmie. Il sagit de glomrulonphrite
membrano-prolifrative ou de glomrulonphrite extra
membraneuse.
2.3.4. Atteinte neuropsychiatrique:
Atteinte du systme nerveux priphrique : Sa fr-
quence varie de 10 50% si recherche de faon sys-
tmatique.
- Atteinte des nerfs crniens : nvralgie du trijumeau
(20% des atteintes neurognes priphriques)
- Polyneuropathie axonale distale symtrique sensi-
tivo-motrice ou sensitive pure: la plus frquente (50%)
- Mononvrite multiple
- Neuropathie sensitive
- Syndrome du canal carpien: frquent
Atteinte du systme nerveux central: 10% des cas
- Les manifestations sont diverses, multifocales, transi-
toires, rcurrentes voluant par pousses successives.
- Il sagit de dficits moteurs, syndrome extrapyramidal,
comitialit, mylite
- La rsonnance magntique nuclaire est lexamen le
plus sensible en montrant des hypersignaux en pon-
drationT2 essentiellement au niveau de la substance
blanche pouvant simuler une sclrose en plaques.
- Le substratum de cette atteinte est une vascularite du
systme nerveux central.
Atteintes psychiatriques : semblent trs frquentes
lorsquelles sont recherches de faon systmatique
(60 100 %). Il sagit des troubles nvrotiques (syn-
drome dpressif) et daltration des fonctions cogni-
tives (troubles mnsiques, dfaut de concentration).
2.3.5. Atteinte cutane: Des lsions de vascularite cuta-
ne se voient dans 25% des cas. Il sagit dans la plupart
des cas dun purpura vasculaire typique infiltr des zones
dclives parfois associ un livdo. La biopsie cutane
montre des lsions de vascularite leucocytoclasique.
2.3.6. Atteinte cardiovasculaire:
Syndrome de Raynaud: 30% cas
Cur pulmonaire chronique secondaire la fibrose
pulmonaire.
Risque de bloc auriculo-ventriculaire (BAV) chez les
ftus de mres porteuses des anticorps antiSSA.
46 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
2.3.7. Autres:
Atteinte des organes hmatopotiques: splnomga-
lie et/ou adnopathies ( surveiller vu le risque de lym-
phome)
Atteinte hpatique : hpatomgalie, syndrome rten-
tionnel.
Allergies mdicamenteuses : Les sujets atteints de
SS sont rputs tre sujets des ractions allergiques
mdicamenteuses surtout cutanes. Les principaux
mdicaments en cause : pnicilline, Ibuprofne, as-
pirine, sulfamides, salazopyrine, sels dor. Cependant
cette notion est actuellement conteste.
3. BIOLOGIE:
3.1. ANOMALIES DES PROTINES SRIQUES:
La VS est souvent leve en raison dune hypergamma-
globulinmie poly-clonale (70% cas)
Plus rarement une hypergammaglobulinmie mono-
clonale IgG ou IgM.
Une cryoglobulinmie est retrouve dans environ 20%
des cas.
Augmentation de la 2microglobuline
3.2. ANOMALIES DE LHMOGRAMME:
Anmie modre de type inflammatoire dans 25% des
cas.
Leucopnie < 4000/mm dans 30% des cas; lymphop-
nie et/ou neutropnie
Plus rarement: anmie hmolytique ou purpura throm-
bopnique
3.3. AUTO-ANTICORPS:
Facteur rhumatode prsent dans 50 75% des cas.
Anticorps antinuclaires prsents dans 60% des cas;
ils donnent une morphologie mouchete (lie leur
spcificit anti Ag nuclaires solubles); deux types ont
t caractriss:
- Anticorps anti SSB (anti La): prsents dans 40 50%
des cas; assez spcifiques du SS primaire.
- Anticorps anti SSA (anti Ro): prsents dans 30 60%
dans le SS primaire et secondaire.
4. VOLUTION PRONOSTIC:
Le SS est une connectivite dvolution lente qui peut res-
ter stable pendant de nombreuses annes.
Certaines formes steignent spontanment en ne lais-
sant quun syndrome sec squellaire.
Dautres formes ont une volution caractrise par lap-
parition au fil des annes de nouvelles manifestations
extraglandulaires.
Dans certains cas, lvolution est maille de complica-
tions:
Complications locales:
- Oculaires : ulcrations, perforations de la corne,
surinfections
- Buccales : caries dentaires, dentations, surinfec-
tions mycosiques, abcs parotidien
- Voies ariennes: surinfections broncho-pulmonaires
Lymphome: Les tudes rcentes de suivi des patients
atteints de SS confirment une frquence de lymphome
denviron 5 10 % pour des malades suivis pendant
 plus de 10 ans. Il sagit dans la majorit des cas dun
lymphome B de la zone marginale de faible malignit
plus rarement dun lymphome de haute malignit
grandes cellules. Sa localisation est varie ganglion-
naire, salivaire ou lacrymale, mais galement pulmo-
naire et digestive. Le lymphome survient quelques an-
nes aprs lapparition du SS, mais il peut apparatre
en mme temps que le SS. Il est plus frquent en cas
dantcdents dirradiation cervicale ou dun traitement
immunosuppresseur.
Les signes annonciateurs dune transformation lympho-
mateuse:
Signes cliniques:
- Altration de ltat gnral
- Fivre inexplique
- Majoration dhypertrophie parotidienne
- Apparition dadnopathies ou extension dadnopa-
thies prexistantes
Signes biologiques:
- Apparition dune Ig monoclonale (surtout de type
IgM) ou au contraire effondrement des taux dIg s-
riques
- Disparition des auto-anticorps
- Augmentation rapide de la 2microglobuline
- Apparition dune cryoglobulinmietype2
IV. FORMES CLINIQUES
1. SYNDROME DE SJGREN SECONDAIRE:
La survenue dun SS au cours dune connectivite ou dune
maladie auto-immune dfinit le SS secondaire. Dans la
majorit des cas, il partage le pronostic des maladies
quil accompagne. Sa frquence relle est diversement
apprcie. Les manifestations extraglandulaires sont
nettement moins frquentes. Le risque de transforma-
tion lymphomateuse existe quoique plus faible.
1.1. CONNECTIVITES ET VASCULARITES:
- Polyarthrite rhumatode: cest laffection la plus sou-
vent associe au syndrome sec.
- Lupus rythmateux systmique (LES)
- Sclrodermie systmique
- Dermato-polymyosite
- Connectivite mixte, syndrome de Sharp
- Priartrite noueuse
1.2. MALADIES AUTO-IMMUNES:
- Cirrhose biliaire primitive
- Hpatite chronique active
- Thyrodopathie auto-immune
- Anmie de Biermer
- Anmie hmolytique auto-immune
- Purpura thrombopnique auto-immun
2. FORMES SELON LE TERRAIN:
2.1. FORME DE LENFANT
- Rare.
- Pas de particularits cliniques.
- Association frquente avec la polyarthrite chronique ju-
vnile (PCJ).
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 47
2.2. SGS DE LHOMME: 10%
- ge de survenue: 50 ans.
- Signes extraglandulaires frquents.
- Anomalies immunologiques moins frquentes.
V. DIAGNOSTIC
1. DIAGNOSTIC POSITIF:
En pratique, ltablissement du diagnostic de SS se fait
en 3 temps:
Mise en vidence dun syndrome sec sur les donnes
cliniques et paracliniques.
carter les autres causes de syndrome sec et de tum-
factions des glandes salivaires
Rechercher des arguments en faveur de lorigine im-
muno-inflammatoire de la maladie:
3. Par lexistence de manifestations extraglandulaires
de nature auto-immune
4. Par la prsence de marqueurs biologiques de la
maladie (hypergammaglobulinmie, facteur rhu-
matode, anticorps antinuclaires)
5. Et surtout par la mise en vidence de linfiltrat lym-
phoplasmocytaire la biopsie des glandes sali-
vaires accessoires (BGSA)
De nombreux critres ont t proposs. Les plus utiliss
sont les critres europano-amricains (annexe2).
2. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL:
2.1. DIAGNOSTIC DUNE ATTEINTE LACRYMALE
OU SALIVAIRE:
De nombreuses affections peuvent tre responsables
dasialie, de xrostomie ou dhypertrophie des glandes
salivaires.
Mais a priori, elles ne devraient pas poser de problmes
diagnostiques avec le SS puisque les composantes ocu-
laires et salivaires ne coexistent pas et quelles ne sont
pas associes une connectivite. Il peut sagir de di-
verses affections : congnitales, infectieuses, patholo-
gies systmiques, causes nutritionnelles, causes neuro-
logiques, pathologie toxique, pathologie tumorale.
2.2. DIAGNOSTIC DUNE XROSTOMIE ASSOCIE UNE
XROPHTALMIE:
- Syndrome sec du sujet g (involution snile des
glandes exocrines)
- Syndrome sec iatrogne: psychotropes, anti-choliner-
giques, bloquants, parasympathicolytiques, certains
AINS
- Sarcodose
- Infections VIH: avec infiltration de typeCD8
- Hmochromatose
- Amylose
- Hyperlipoprotinmie
VI. TRAITEMENT
1. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE:
1.1. XROPHTALMIE:
- Larmes artificielles : privilgiant les larmes sans
conservateur
- Gels unidose: action plus prolonge
- Implant soluble de propyl-cellulose (Lacrisert)
- Formes plus svres: obturation des points lacrymaux
par la pose de clous matiques
- Les collyres aux corticodes sont contre-indiqus
1.2. XROSTOMIE: PLUS DIFFICILE TRAITER
- Substituts salivaires en spray (Artisial)
- Stimulation de la scrtion salivaire rsiduelle par les
bonbons aciduls, chewingum sans sucre, voire stimu-
lation lectrique
- Hygine dentaire ++: brossage pluriquotidien, arrt ta-
bac
- Contre-indication de toute drogue action atropinique
ou parasympathicolytique
- Traitement des surinfections mycosiques
1.3. MDICAMENTS SCRTAGOGUES:
Ils visent stimuler la scrtion des glandes saines exo-
crines restantes.
- Bromhexine (Bisolvon): 48mg/j (plus efficace dans le
traitement de la xrophtalmie)
- Athnoltrithione (SulfarlemS2S): 3 cp/j
1.4. ANTAGONISTES DES RCEPTEURS
MUSCARINIQUES:
- Pilocarpine 2%: 5 gouttes x 3 /j
- Cvimeline (Evoxac): 1gllule x3/j
1.5. ANTI-INFLAMMATOIRES NON STRODIENS
(AINS) ET ANTALGIQUES:
en cas darthralgies ou de myalgies
2. TRAITEMENT TIOPATHOGNIQUE OU
TRAITEMENT DE FOND:
2.1. ANTIPALUDENS DE SYNTHSE:
Hydroxychloroquine (Plaquenil)
- 6.5mg/kg/j
- Surtout dans les formes avec hypergammaglobulin-
mie et en cas darthrite.
48 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
2.2. CORTICODES:
- Souvent utiliss, mais leur efficacit est trs discute.
- En cas de manifestations extraglandulaires (vascula-
rite, pneumopathie interstitielle, nphropathie, neuro-
pathie): 0.5 1mg/kg/j de prdnisone.
- En cas de vascularite du systme nerveux central :
prdnisone1mg/Kg/j prcde de 3 boli de Mthylprd-
nisolone1g/blus/j.
- En cas dhypertrophie parotidienne: prdnisone: 0.25
0.5mg/kg/j en cure courte de 10 15 jours.
2.3. IMMUNOSUPPRESSEURS:
- Utiliss dans les formes comportant des complications
potentiellement redoutables (vascularite du systme
nerveux central, formes svres de mononeuropathies
multiples associes une cryoglobulinmie)
- Le plus utilis est le Cyclophosphamide; sinon M-
thotrexate ou Azathioprine
- Leur utilisation doit tre prudente, car ils possdent un
risque oncogne au cours dune affection qui comporte
elle-mme une malignit potentielle.
3. TRAITEMENT DU SS SECONDAIRE:
La coexistence dune maladie auto-immune et dun SS
peut rendre licite en plus des traitements propres aux
deux affections, lutilisation de corticothrapie dose
modre.
4. TRAITEMENT DU LYMPHOME: polychimioth-
rapie selon des protocoles adapts.
VII. CONCLUSION
Le SS est une connectivite frquente. Elle peut tre pri-
mitive autonome ou secondaire dautres connectivites
ou maladies auto-immunes. Le diagnostic est facile bas
sur la mise en vidence dun syndrome sec associant
xrostomie et xrophtalmie et surtout dun infiltrat lym-
phoplasmocytaire lhistologie des glandes salivaires
accessoires. Le pronostic est conditionn par les mani-
festations extraglandulaires graves quil convient de re-
chercher systmatiquement et notamment le risque de
survenue dun syndrome lymphoprolifratif nimporte
quel moment de lvolution ce qui impose une surveil-
lance attentive et rgulire. Le traitement est dcevant
et est essentiellement symptomatique.
 ANNEXES

ANNEXE1

LE SYNDROME DE GOUGEROT SJOGREN EN TUNISIE

tude multicentrique* nationale. 112 cas

Introduction: Le syndrome de Gougerot Sjgren (GS) est un point de convergence des affections auto-immunes, mais
il relie galement les maladies de systme la pathologie maligne des cellules immunitaires.
Le but de ltude est de prciser le profil pidmiologique, clinique, immunologique et volutif de cette affection en
Tunisie.

Matriel et Mthode: Il sagit dune tude rtrospective faite sous lgide de la Socit Tunisienne de Mdecine In-
terne avec la participation de 9 services de Mdecine Interne. Nous avons analys 207 fiches, nous en avons retenu
112 cas rpondant aux critres europens de Vitali.

Rsultats: Nos patients se rpartissaient en 107 femmes (95,5%) et 5 hommes (0,05%). Lge moyen de nos patients
tait de 51,8ans avec des extrmes de 16 et 80ans. 81 patients avaient un syndrome de Gougerot Sjgren primaire
(72,3%) et 31 avaient un syndrome de GJ secondaire (27,7%). Dans leurs antcdents, 10 patients (7,1%) avaient
une allergie mdicamenteuse. La maladie tait diagnostique avec un dlai moyen de 34,5, mais avec des extrmes
de 3 mois 15ans avec un dlai plus court pour le SGJ primaire de 12,9 mois versus 29,9 mois pour le SGJ secon-
daire. Latteinte lacrymale tait rvlatrice chez 76 patients (67,9%), alors que la xrostomie tait rvlatrice chez 67
patients (59,8%), les manifestations articulaires dans 39,3%, lhypertrophie parotidienne dans 9,8%, le syndrome
de raynaud dans 3,6% ainsi que le purpura, laltration de ltat gnral, la tacho bronchiolite. Un syndrome in-
flammatoire biologique tait la circonstance rvlatrice chez 8,9% des patients et la dcouverte tait systmatique
chez 8% des patients. Sur le plan fonctionnel, une scheresse oculaire tait retrouve chez 81,3% des patients. La
krato-conjonctivite chez 42% des patients, la scheresse buccale tait prsente chez 95,5% des patients avec chez
92,8 % des patients une histologie compatible avec un stade III ou IV de Chisolm. Les manifestations articulaires
taient prsentes chez 78,6% des patients avec prdominance des arthralgies. Les atteintes digestives chez 53,5%
des patients, neurologique chez 15,1%, psychiatrique chez 4%, et rnale chez 10,7% des patients. Les AAN taient
positifs chez 55,6% des patients, les anticorps anti SSA et/ou anti SSB chez 13,4% des patients. La cryoglobulin-
mie tait positive chez 6%. Le traitement du SGJ primaire tait essentiellement symptomatique. 84,8% des patients
taient revus avec un suivi moyen de 38,2 mois avec des reculs extrmes de 1 mois 13ans. Nous dplorons un dcs
par embolie pulmonaire et une transformation lymphomateuse.

Conclusion: Notre tude est rtrospective; lincidence et la prvalence du SGJ restent difficiles prciser. La fr-
quence du SGJ secondaire est certainement sous-estime.

*: Les Services de Mdecine Interne:- Hpital Habib Thameur, TUNIS, Hpital Charles Nicolle (10/4) TUNIS, -Hpital Fattouma
Bourguiba, MONASTIR, - Hpital Militaire, TUNIS, Hpital La Rabta TUNIS, - Hpital Mongi Slim, LA MARSA, - Hpital Razi,LA
MANOUBA. Servicede Mdecine Interneet Maladies Infectieuses, Hpital Farhat Hached,SOUSSE.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 49

ANNEXE2

CRITRES EUROPANO-AMRICAINS
1.Symptmes oculaires 4. Signes histologiques
Au moins une rponse positive lune des 3 questions focus score 1 sur une biopsie de glande salivaire
suivantes: accessoire (foyer: agglomrat dau moins 50 cellules
avez-vous ressenti une sensation dil sec quotidienne mononucles; focus score: nombre de foyers par 4mm de
persistante et gnante depuis plus de 3 mois? tissu glandulaire)
avez-vous frquemment limpression davoir du sable ou du
gravier dans les yeux?
utilisez-vous des larmes artificielles plus de trois fois par
jour?
1. Symptmes buccaux 5. Signes datteinte des glandes salivaires
Au moins une rponse positive lune des 3 questions Preuve objective de latteinte des glandes salivaires par la
suivantes positivit de lun des trois tests suivants:
avez-vous quotidiennement la sensation davoir la bouche scintigraphie salivaire
sche depuis plus de 3 mois? sialographie parotidienne
avez-vous des pisodes rcidivants ou permanents de flux salivaire non stimul 1,5ml en 15min
gonflement des parotides lge adulte?
tes-vous oblig de boire frquemment pour aider avaler
les aliments secs?
2. Signes oculaires 6. Auto-anticorps
Preuve objective de latteinte oculaire dfinie par la positivit Prsence dans le srum des anticorps suivants:
dau moins un des tests suivants: anti SSA/Ro ou SSB/La ou les deux
test de Schirmer 5mm en 5min
Rose Bengale positif: 4 selon le score de Van Bijsterveld

Le diagnostic de:

syndrome de Sjgren primaire est retenu devant:

5. 4 des 6 items dfinissent un syndrome de Sjgren primitif, condition que litem4 (histologie) ou 6 (srologie) soit
positif ou
6. Prsence de 3 des 4 critres objectifs (critres3, 4,5 et 6)

syndrome de Sjgren secondaire est retenu devant:

Litem1 ou 2 plus 2 items parmi les items3,4 ou 5

Critres dexclusion:
7. Antcdent dirradiation de la tte et du cou, hpatite C, lymphome prexistant, SIDA, sarcodose, maladie du gref-
fon contre lhte
8. Mdicaments susceptibles dentraner une scheresse: antidpresseurs, antihypertenseurs, neuroleptiques, pa-
rasympathicolytiques

Rfrences
Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos HM, Alexander EL, Carsons SE, Daniels TE, Fox PC, Fox RI, Kassan SS, Pillemer SR, Talal N,
Weisman MH.
European Study Group on Classification Criteria for Sjogrens Syndrome Classification criteria for Sjogrens syndrome: a revised version of the Eu-
ropean criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002 Jun; 61(6): 554-8

50 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

51 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
RPONSES
1. Trois examens paracliniques indispen- Stade I: infiltrat lger. - les altrations de ltat dentaire
sables pour le diagnostic du SS: StadeII: infiltrat moyen moins dun foyer - les infections locales.
Bilan immunologique (anti SSA, anti SSB) par 4mm. Pour les prvenir, il faut:
Examen ophtalmo (Test de Schirmer ou StadeIII: un foyer par 4mm. - Supprimer le tabac et lalcool
Rose Bengale ou Break up time) StadeIV: plus dun foyer par 4mm. - Brosser biquotidiennement les dents
Biopsie des glandes salivaires accessoires) 4. Le break-up time apprcie la stabilit du - Utiliser des sialagogues.
2. Les diffrentes manifestations pulmo- film lacrymal. 7. Les immunosuppresseurs sont rarement
naires au cours du SS: 5. Le test au sucre consiste placer sous la indiqus dans le traitement du SS, car ce
Fibrose interstitielle pulmonaire langue un morceau de sucre. Si la dissolution syndrome est souvent bnin, en plus les
La pneumonie lymphocytaire interstitielle du sucre se produit dans un dlai suprieur immunosuppresseurs sont incrimins dans
Pseudo-lymphome 3 minutes, on parle dune hyposialie. Ce test la transformation de SS en un syndrome
Lymphome malin pratique, nest cependant pas spcifique. lymphoprolifratif.
3. Les diffrents stades histologiques du SS 6. Deux complications peuvent aggraver la 8.ABCE
selon la classification de Chisholm. xrostomie: 9. ABE

E. Des anti SSB positifs D. Une polyarthrite
B. Une scheresse buccale C. Une fibrose interstitielle diffuse A. Une Xrophtalmie
9. Les critres europens de diagnostic du SGS sont:

E. Une hypokalimie D. Des ANCA positifs
C. Des Anti SSB positifs A. Une VS 100 la 1re heure B. Une hypergammaglobulinmie
8. Les anomalies biologiques suivantes peuvent se voir au cours du SGS:

7. Les immunosuppresseurs sont rarement indiqus au cours du SGS primaire, pourquoi?


6. Deux complications peuvent aggraver la xrostomie. Lesquelles? Comment les prvenir?

5. Test au sucre. Technique et interprtation.

4. Intrt du break-up time


3. Citer les diffrents stades histologiques du SS selon la classification de Chisholm.


2. numrer les diffrentes manifestations pulmonaires au cours du SS.


1. Citer 3 examens paracliniques indispensables pour le diagnostic du SS.
TESTS DVALUATION
 POLYMYOSITES ET DERMATOMYOSITES

Les objectifs ducationnels

Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Dcrire les manifestations cutanes et musculaires de ces myosites.
2. Dcrire les manifestations viscrales associes.
3. Dcrire les manifestations biologiques, lectriques et histologiques compatibles avec le
diagnostic.
4. Classer ces myosites chez ladulte et chez lenfant
5. Reconnatre les facteurs du pronostic.
6. Reconnatre les cancers les plus frquemment associs.
7. Prescrire un traitement adquat et de ladapter en fonction de lvolution

DFINITION ET INTRODUCTION: pothse dune infection coxsackie (myosite expri-

Srie de maladies inflammatoires, non infectieuses et
non suppuratives, touchant de faon plus ou moins dif-
fuse les muscles stris squelettiques, entranant une
symptomatologie dficitaire et/ou algique prdomi-
nance rhizomlique pouvant sassocier une atteinte de
la peau (ce qui dfinit la dermatomyosite), plus rarement
dautres organes (poumon, rein, tube digestif, cur).
Leur diagnostic repose sur un ensemble de critres cli-
niques, enzymatiques, lectriques et histologiques dat-
teinte musculaire inflammatoire. Les dermatomyosites
comportent en plus une atteinte cutane caractristique.
La recherche dune noplasie associe doit tre syst-
matique chez ladulte.
Il sagit dun ensemble htrogne par lge des malades, toxiques T-CD8+ et de macrophages dans les rgions
les maladies ventuellement associes, le cours volutif,
lexistence de particularits cliniques ou biologiques, ce
qui a ncessit la proposition de diverses classifications.
Le traitement repose sur les corticodes, parfois asso-
cis aux immunosuppresseurs. Le pronostic des derma-
tomyosites non associes une noplasie est transfor-
m par le traitement, mais reste grev par le risque de
squelles fonctionnelles lies aux calcifications et aux
rtractions tendineuses, surtout chez lenfant.
PATHOGNIE:
Elle est controverse, plusieurs hypothses ont t vo-
ques, sans quune seule ait pu tre retenue de faon
certaine:
dsordres immunitaires: association dautres mala-
dies systmiques, frquence des anticorps anti-noyaux
et anti-cytoplasmes, prsence dimmunoglobulines et
de complment dans les vaisseaux musculaires, acti-
vation des lymphocytes T au sein du tissu ls et cyto-
toxicit des lymphocytes des sujets malades.
Terrain gntique caractrise par la frquence de essentiellement la faiblesse musculaire.
lantigne HLADR3, DRW52.
Mcanisme initiateur viral, avec en premire ligne lhy-
mentale, prsence de structures dallure virale en mi-
croscopie lectronique).
La dermatomyosite correspondrait une atteinte primi-
tive des capillaires mdie principalement par un m-
canisme humoral et responsable dune atrophie prifas-
ciculaire, des infiltrats inflammatoires prdominance
lymphocytaire B privasculaires et des structures tubulo
rticulaires dans les cellules endothliales, des micros
infarctus et des vacuoles ischmiques lemporte-pice.
La polymyosite correspondrait une atteinte primitive
des fibres musculaires par un mcanisme cellulaire cy-
totoxique voqu devant lassociation dune atrophie des
fibres musculaires minimes ou absentes, des infiltrats
inflammatoires faits essentiellement de cellules cyto-
endomysiales pri ncrotiques, sans topographie vascu-
laire. Il nexiste ni microangiopathie, ni dpts dimmu-
noglobulines, ni complexes immuns.
PIDMIOLOGIE
Il sagit daffections rares dont lincidence annuelle est
estime entre 5 et 10 cas par million dhabitants et la
prvalence de 6 7 cas pour 100.000 personnes. La
polymyosite est plus frquente que la dermatomyosite.
Elles touchent prfrentiellement la femme (sex-ratio
= 2) et surviennent tout ge avec un pic de frquence
dans lenfance et entre 45 et 65 ans (DM).
En Tunisie, il ny a pas dtude publie. Le nombre de cas
est estim une centaine ou un peu plus.
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Diverses manifestations peuvent sobserver avec une
grande variabilit de frquence. Lune dentre elles est
indispensable au diagnostic, cest latteinte musculaire,
Le dbut est lui aussi variable, il peut tre brutal, insi-
dieux ou progressif.

52 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

1) LE SYNDROME MUSCULAIRE:
1.1- LE DFICIT MUSCULAIRE : est bilatral, sym-
trique, non slectif et dintensit variable, prdominant
sur les muscles proximaux, notamment les ceintures
scapulaires et surtout pelviennes, dans les formes
volues, la musculature distale peut tre touche.
Latteinte de la musculature de la ceinture pelvienne se
traduit par une marche difficile, dandinante, une diffi-
cult monter les escaliers, se relever dune position
assise (signe du tabouret), se tenir debout.
Latteinte des muscles de la ceinture scapulaire se tra-
duit par une difficult lever les bras, se peigner.
Latteinte des muscles pararachidiens et notamment des
muscles du cou se traduit par une difficult tenir la tte
(diminution de la force dextension), se retourner dans
le lit et sasseoir sans aide (signe de Giordano).
Latteinte des muscles stris pharyngs, observe dans
1/3 des cas, doit tre recherche de faon systma-
tique et rpte. Elle est responsable dune dysphagie,
de troubles de la dglutition, rgurgitations par le nez
et fausses routes, conditionnant le pronostic vital. Elle
impose larrt de toute alimentation par voie orale et
une surveillance en milieu de ranimation. Latteinte des
muscles du larynx se traduit par une dysphonie. Lat-
teinte des muscles abdominaux, du diaphragme et des
muscles intercostaux participe aux manifestations res-
piratoires.
Les muscles oculomoteurs sont pargns sauf sil ya une
myasthnie associe.
Le Testing musculaire permet dvaluer au dpart lim-
portance du dficit.
1.2- LES MYALGIES: Elles sont inconstantes. Les mus-
cles dficitaires sont douloureux spontanment et sur-
tout la palpation. Elles sont lapanage surtout des
formes aigus.
1.3- Les muscles sont augments de volume (dme)
dans les formes aigus, puis deviennent fermes puis
satrophient.
2) LES SIGNES CUTANS:
Ils peuvent prcder parfois dassez longtemps les ma-
nifestations musculaires. Ils sont spcifiques de la der-
matomyosite et sobservent principalement au cours des
formes aigus.
2.1- LERYTHROEDEME : association rythme et
dme. Lrythme est rose ou violac, photosensible
chez ladulte, contours nets ou irrguliers, prdomi-
nant sur les parties dcouvertes (visage, face antrieure
du cou, paules, face dextension des membres), parfois
accompagn dune desquamation lgre ou de fines t-
langiectasies.
Lrythme orbitaire en lunette, responsable dune colo-
ration rose liliace prdominant sur les paupires sup-
rieures, est pathognomique.
2.2- LES PAPULES DE GOTTRON, observes dans 1/3
des cas, sont des plaques rythmateuses ou violaces
lgrement surleves de la face dorsale des articula-
tions interphalangiennes et mtacarpophalangiennes,
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 53
plus rarement aux coudes, genoux et tendon dAchille.
Lvolution des lsions cutanes est indpendante de
latteinte musculaire.
2.3- LRYTHME PRIUNGUAL (singe de la manu-
cure), parfois associ une douleur la pression ant-
ro-postrieure de longle, est un signe trs vocateur.
Ldme cutan, ne prenant pas le godet, prdomi-
nant la face et la partie suprieure du thorax, donne
la peau un aspect porcelaine et succulent, efface les
contours musculaires et peut masquer une ventuelle
amyotrophie. Certains signes cutans sont non spci-
fiques comme:
La calcinose sous-cutane: apparat en moyenne 6
7 ans aprs le dbut de la maladie musculaire et sob-
serve surtout chez lenfant.
Les calcifications sous-cutanes, sigeant soit au
sein des muscles, soit au voisinage des articulations
(coudes, genoux), respectant en gnral les extrmits
des membres, se traduisent par des dpts crayeux,
fermes et indurs la palpation. Elles correspondent
des dpts granuleux de calcium, sous forme de cris-
taux dapatite ou dhydrox apatite, entours dune rac-
tion inflammatoire chronique corps tranger ou dune
fibrose.
Initialement asymptomatiques, elles sont visibles sur
les radiographies sous forme dune image ovalaire
allonge en os de seiche . Lvolution est variable,
elles peuvent sulcrer, se fistuliser la peau, ou ra-
liser un blindage sous-cutan pierreux des membres.
Elles ncessitent parfois un traitement chirurgical.
Les ulcrations ncrotiques sans calcinose : Sob-
servent dans les dermatomyosites svres et sont sou-
vent associes aux cancers et aux fibroses pulmonaires.
La vascularite : Peut sobserver principalement dans
les formes infantiles.
Le syndrome de Raynaud: Sobserve dans 10 15% des
cas, et peut prcder les autres signes de la maladie.
La capillaroscopie peut objectiver des mgas capil-
laires avec un syndrome hyperhmique et des hmor-
ragies capillaires.
3) LES MANIFESTATIONS SYSTMIQUES:
3.1- LES SIGNES GNRAUX : Sont variables dune
forme lautre dans leur frquence et leur intensit.
La fivre est frquente dans les formes aigus. Lamai-
grissement, parfois important, est souvent masqu par
ldme. Lasthnie est souvent masque par la fai-
blesse musculairel.
3.2- LES MANIFESTATIONS ARTICULAIRES: 15-30 %
Il sagit essentiellement darthralgies dhoraire inflamma-
toire, intressant principalement les poignets, IPP, MCP,
genoux et paules. Les arthrites sont exceptionnelles et
lvolution est favorable en quelques semaines, nentra-
nant habituellement ni dformation ni destruction.
3.3- LES MANIFESTATIONS CARDIAQUES : Latteinte
cardiaque est frquente (30 70% des cas), mais nest
symptomatique que dans 10 15% des cas et constitue
un facteur de pronostic. Ceci souligne la ncessit de
sa recherche systmatique (clinique, ECG, chographie,
holter) et rpte.
Il sagit dune myosite myocardique qui se manifeste par:
des troubles de la conduction (purement lectriques)
dont les plus frquents sont les blocs de branches, les
blocs auriculo-ventriculaires, les anomalies du seg-
ment ST et les anomalies de londe Q.
des troubles du rythme: extrasystoles et tachycardies
supra ventriculaires et ventriculaires et la fibrillation
auriculaire.
Plus rarement: insuffisance cardiaque congestive par
vascularite coronaire ou des vaisseaux intra myocar-
diques, pricardite, myocardite inflammatoire.
Il faut donc pratiquer systmatiquement un ECG, un hol-
ter rythmique et au moindre doute une chographie car-
diaque voir mme une IRM cardiaque.
3.4- LES MANIFESTATIONS PULMONAIRES:
Latteinte pulmonaire, observe dans 5 45% des cas,
constitue un facteur de pronostic et doit donc tre re-
cherche systmatiquement et de faon rpte.
Elle est soutenue par diffrents mcanismes:
Latteinte de la musculature pharyngo-sophagienne
qui se manifeste par des troubles de la dglutition
se complique dune pneumopathie de dglutition qui
constitue lune des principales causes de mortalit. La
constatation dun trouble de la dglutition doit donc in-
terdire toute alimentation par voie orale. Les infections
broncho-pulmonaires secondaires aux troubles de la
dglutition sont aggraves par lencombrement, la fai-
blesse musculaire et linefficacit de la toux.
Latteinte des muscles respiratoires (diaphragme,
muscles intercostaux, muscles respiratoires acces-
soires) entrane une hypoventilation et le dveloppe-
ment datlectasies radiologiques qui rduisent la
compliance pulmonaire.
La pneumopathie interstitielle diffuse: Elle est obser-
ve dans 10 15% des cas, inaugure la maladie dans
5 7,5% des cas et prcde parfois de plusieurs mois
voire plusieurs annes les signes musculaires et/ou
cutans.1/3 elle est concomitante
Elle est annonce en rgle gnrale par une dyspne
progressive ou dcouverte fortuitement la radiogra-
phie du thorax systmatique qui montre des images
diffuses rticulonodulaires.
Parfois le tableau est brutal et bruyant, associant une
dyspne aigu, de la fivre et une toux sche.
Lassociation au cours dune polymyosite, dune pneu-
mopathie interstitielle, dune arthrite, dun phnomne
de Raynaud et dune hyperkratose desquamante et
fissure des mains et des anticorps anti J0-1 constitue
le syndrome des anti synthtases.
La toxicit mdicamenteuse : toxicit pulmonaire des
immunosuppresseurs (Methotrexate) et infections
germes opportunistes lies limmunodpression.
3.5- LES AUTRES MANIFESTATIONS:
La dysphagie est un signe de gravit en rapport avec
une diminution de la force de la musculature pharyn-
ge, une perturbation de la motilit sophagienne ou
une atteinte de la langue qui empche la dglutition.
Latteinte rnale est exceptionnelle, rvle par une
atteinte purement biologique (hmaturie, leucocyturie,
protinurie)
54 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
Latteinte neurologique: une arflexie peut sobserver
dans les formes tardives et volues, probablement
en rapport avec une altration des terminaisons ner-
veuses par la ncrose musculaire, la vascularite ou
latteinte fusoriale. Lexistence dautres signes neuro-
logiques doit faire discuter dautres diagnostics.
Rtinopathie ischmique, troubles endocriniens et
hpatosplniques sont exceptionnels.
EXAMENS COMPLMENTAIRES:
1) BIOLOGIQUES:
Le syndrome inflammatoire est inconstant, parfois une
anmie modre et une hyperleucocytose polynu-
claires neutrophiles.
Les signes de ncrose musculaire: sont constants
La cratine kinase (CPK): leve dans plus de 70% des
cas, reprsente lenzyme la plus spcifique. Elle consti-
tue un lment diagnostique et peut tre aussi volu-
tive.
Llvation des autres enzymes musculaires (aldolases,
transaminases, LDH) est inconstante et non spcifique.
BILAN IMMUNOLOGIQUE:
Les facteurs rhumatodes sont prsents dans 20% des
cas.
Les anticorps antinuclaires et anti cytoplasmiques
sont observs dans 30 50% des cas.
Les anticorps spcifiques des myosites sont:
Les anticorps anti cytoplasmiques dirigs contre les
enzymes aminoacyl-ARNt synthtase, de diffrents
types dont les plus connus sont lanti Jo-1. Ils sont ob-
servs dans 10 30 % des cas, plus volontiers dans
les PM et dans le syndrome des anti synthtases. Ces
formes prdisposeraient des atteintes pulmonaires
svres.
Les anticorps anti cytoplasmiques non anti synth-
tases, dirigs contre les protines du signal de recon-
naissance de particule (SRP) (5%). Ils seraient de mau-
vais pronostic.
Les anticorps antinuclaires ou anti Mi-1 et anti Mi-2
(5-10 %) indiqueraient un bon pronostic.
Les anticorps anti p155 (prdictif de noplasie).
Dautres anticorps antinuclaires peuvent sobserver:
anti-RNP, anti-SSA, anti-SSB, anti-Ku
anti PM-Scl (PM-1): dans les sclromyosites.
Le Syndrome Inflammatoire( VS, CRP, fibrinmie)
est inconstant.
2) LLECTROMYOGRAPHIE (EMG)
LEMG a un intrt diagnostique, quantifie le dficit
musculaire et guide la biopsie. Lexamen de plusieurs
muscles est souhaitable, car latteinte inflammatoire est
frquemment disperse et multifocale, mais elle pr-
domine en rgle gnrale dans les muscles proximaux
(deltode, biceps, quadriceps, psoas, muscles para ver-
tbraux.)
LEMG montre une atteinte de type myogne:
Au repos: potentiels de fibrillation, potentiels lents de
dnervation, salves pseudomyotoniques.
leffort: potentiels poly phasiques, de courte dure et
de faible amplitude.
3) LA BIOPSIE MUSCULAIRE: doit tre pratique
au niveau du muscle atteint et en dehors des points de
piqre de lEMG.
Elle montre:
des zones de ncrose focale des fibres musculaires,
lment le plus constant.
Inconstamment un infiltrat inflammatoire, prdomi-
nance lymphocytaire, sigeant essentiellement dans
les zones pri ncrotiques ou pri vasculaires dans la
DM et principalement dans la fibre musculaire dans la
PM.
Une atrophie pri fasciculaire qui est caractristique,
observe au cours de la dermatomyosite, lie lat-
teinte des petits vaisseaux.
DIAGNOSTIC POSITIF
A/CRITRES DE BOHAN ET PETER
(1975, 1977)
1) atteinte symtrique des muscles des ceintures avec
ou sans atteinte pharynge
2) histologie musculaire montrant une ncrose des
fibres avec une atrophie et des foyers de rgnration
associs des infiltrats inflammatoires mononucls.
3) lvations des enzymes musculaires
4) Triade lectromyographique : potentiels dunits
motrices courts et polyphasiques, fibrillation et d-
charges rptes haute frquence
5) Au cours des DM: prsence dun rythme priorbi-
taire, pri ungual, ou de la face dextension des arti-
culations.
la PM est certaine lorsquexistent les 4 premiers cri-
tres
le diagnostic de DM requiert en plus la prsence de
signes cutans.
B/NOUVEAUX CRITRES DIAGNOSTIQUES
DES POLYMYOSITES ET DERMATOMYOSITES
PROPOSES PAR LES EXPERTS DE
LEUROPEAN NEUROMUSCULAR CENTRE
(ENMC) Clinical Trial Network Naarden (Pays-Bas) 2004.
I. CRITRES CLINIQUES:
Critres dinclusion:
a. Dbut gnralement aprs 18 ans (postpubert), d-
but peut survenir chez lenfant dans la DM et dans les
myosites non spcifiques.
b. Caractristiques du dficit moteur: bilatral, sym-
trique, proximal > distal, flchisseurs de nuque >
extenseurs de nuque.
c. Rash caractristique de DM : ruption liliace (
dmateuse) des paupires suprieures, signe de la
manucure, ruption rythmatosquameuse de la face
dextension des MCP et IPP, coude, genoux (papules
et signes de Gottron), rythme des zones photosen-
sibles.
Critres dexclusion:
a. Dficit moteur vocateur de myosite inclusions [21]:
dficit asymtrique et slectif, touchant prfrentiel-
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 55
lement les biceps, cubitaux antrieurs et flchisseurs
des doigts, quadriceps et tibiaux antrieurs.
b. Dficit des muscles oculomoteurs, dysarthrie isole,
atteinte prfrentielle des extenseurs de nuque par
rapport aux flchisseurs de nuque.
c. Myopathie toxique, endocrinopathie (hypo- ou hyper-
thyrodie, hyperparathyrodie), amylose, histoire fa-
miliale de dystrophie musculaire ou de neuropathie
motrice proximale)
II. LVATION DES ENZYMES MUSCULAIRES CPK
III. AUTRES CRITRES PARACLINIQUES:
1) lectromyographie:
Critres dinclusion:
a. abondance de lactivit de fibrillation de repos. Nom-
breux potentiels spontans provenant de fibres mus-
culaires isoles, potentiels de fibrillation, potentiels
lents de dnervation, salves pseudomyotoniques.
b. lors de la contraction volontaire: rduction de la du-
re, et accessoirement de lamplitude des potentiels
dunit motrice (PUMs), prsence dindentations sur
les phases montantes et descendantes des PUMs.
Critres dexclusion:
salves myotoniques suggrant une dystrophie myoto-
nique ou une chanelopathie
analyse morphomtrique montrant une augmenta-
tion de la dure ou de lamplitude des PUMs.
diminution du recrutement des PUMs
2) IRM musculaire: prsence dhypersignaux intramus-
culaires (dme) diffus ou focaux, en squence gadoli-
nium, fat-sat T2 ou STIR
3) Auto-anticorps spcifiques des myosites
dans le srum
IV. BIOPSIE MUSCULAIRE:
a. Infiltrat inflammatoire T endomysial entourant et
envahissant des fibres musculaires non ncrotiques
(tunnellisation myocytaire)
b. Lymphocytes T CD8+ entourant, mais sans envahis-
sement, des fibres musculaires non ncrotiques OU
expression myocytaire diffuse du complexe MHC-I
c. Atrophie prifasciculaire
d. Dpts du complexe dattaque membranaire MAC
dans les capillaires musculaires, OU rduction de la
densit capillaire, OU inclusions tubulo-rticulaires
dans les cellules endothliales en microscopie lec-
tronique, OU expression du MHC-I par les fibres p-
rifasciculaires
e. Infiltrat inflammatoire T privasculaire, primysial
f. Infiltrats inflammatoires disperss TCD8+ entourant,
mais sans envahissement, des fibres musculaires
non ncrotiques
g. Ncrose musculaire prdominante sur le plan histo-
logique. Les cellules inflammatoires sont rares sans
infiltrat primysial ou privasculaire net. Des dpts
du complexe dattaque membranaire MAC dans les
capillaires musculaires ou des capillaires en tuyau
de pipe en microscopie lectronique sont possibles,
en rgle sans inclusions tubulorticulaires dans les
cellules endothliales.
h. Vacuoles bordes, fibres rouges dchiquetes (ragged
red fibers RRR), fibres cytochrome oxydase ngative,
suggrant une myosite inclusions.
i. Dpts du complexe dattaque membranaire MAC
dans le sarcolemme de fibres musculaires non n-
crotiques, et autres lments en faveur dune dystro-
phie musculaire en immunopathologie.
Myosite inclusions:
voir critres dfinis par Griggs et al.
Polymyosite
Polymyosite certaine
1. Tous les critres cliniques lexception du rash cutan
2. lvation des enzymes musculaires CPK
3. Critres de biopsie musculaire incluant a, et excluant
c,d,h, i
Polymyosite probable
1. Tous les critres cliniques lexception du rash cutan
2. lvation des enzymes musculaires CPK
3. Autres critres paracliniques (1 des 3)
4. Critres de biopsie musculaire incluant b, et excluant
c,d,g, h, i
Dermatomyosite
Dermatomyosite certaine
1. Tous les critres cliniques
2. Critres de biopsie musculaire incluant c
Dermatomyosite probable
1. Tous les critres cliniques
2. Critres de biopsie musculaire incluant d ou e, ou l-
vation des enzymes musculaires CPK, ou autres cri-
tres paracliniques (1 des 3)
Dermatomyosite amyopathique
1. rash typique de DM: rythme liliac hliotrope des
paupires, signe de la manucure, papules de Gottron
2. biopsie cutane objectivant une rduction de la den-
sit capillaire, des dpts de MAC dans les artrioles
et capillaires de la jonction dermopidermique
3. pas de dficit moteur musculaire
4. taux normaux de CPK
5. MG Normal
6. biopsie musculaire, si elle est faite, montrant lab-
sence de critres caractristiques de DM certaine ou
probable.
Dermatomyosite possible sine dermatitis
1. Tous les critres cliniques lexception du rash cutan
2. lvation des enzymes musculaires CPK
3. Autres critres paracliniques (1 des 3)
4. Critres de biopsie musculaire incluant c ou d
Myosite non spcifique
1. Tous les critres cliniques lexception du rash cutan
2. lvation des enzymes musculaires CPK
3. Autres critres paracliniques (1 des 3)
4. Critres de biopsie musculaire incluant e ou f, et ex-
cluant les autres critres
Myopathie ncrosante dysimmunitaire
1. Tous les critres cliniques lexception du rash cutan
2. lvation des enzymes musculaires CPK
3. Autres critres paracliniques (1 des 3)
4. Critres de biopsie musculaire incluant g, et excluant
les autres critres
56 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
1) MYOSITES A INCLUSIONS: Tableau damyotro-
phie lentement progressive et indolore, de topographie
dissmine et asymtrique. Le diagnostic repose sur
lhistologie qui montre des inclusions filamenteuses in-
tra cytoplasmiques.
2) MYOSITES GRANULOMATEUSES : tableau
clinique dune myosite subaigu ou chronique. Lhisto-
logie montre un granulome musculaire. Elle doit faire
rechercher une sarcodose, une maladie de Chrohn, une
myasthnie avec thymome
3) POLYMYOSITE A OSINOPHILE : dficit mus-
culaire douloureux, proximal ou diffus, associ un rash
cutan et parfois une osinophilie. Lhistologie montre
un infiltrat inflammatoire riche en osinophiles avec n-
crose des fibres musculaires.
4) MYOSITES OSSIFIANTE: est discute devant la
calcinose universelle de lenfant.
5) MYOSITES associes aux autres maladies syst-
miques
6) MYOSITES TOXIQUES : (INH, D pnicillamine,
hypolipmiants, cimtidine), mtaboliques (dysthyro-
die, dyskalimie, hypercalcmie, glycognoses, rhab-
domyolyse), infectieuses (bactriennes, parasitaires et
surtout virales).
FORMES CLINIQUES: CLASSIFICATION
1) DM ET PM PRIMITIVES (voir tableau)
2) FORMES SECONDAIRES:
2.1- DM ET PM ASSOCIES AUX CANCERS: 15 A 20%:
frquentes aprs 40 ans et au cours des DM
prpondrance masculine
le syndrome cutan souvent inaugural
signes prdictifs: ncrose cutane et ncrose muscu-
laire histologique
chez lhomme: surtout cancers bronchiques, digestifs,
prostatiques et lymphomes
chez la femme: surtout cancer de lovaire, du sein et de
lutrus, lymphomes
la DM est souvent rvlatrice et non amliore par le
traitement du cancer
Lvaluation des facteurs de risque de cancer se fait par:
Un examen clinique soigneux
Une tomodensitomtrie thoraco- abdomino- pelvienne
Une chographie pelvienne, une mammographie et un
examen gyncologique chez la femme
Une chographie testiculaire chez lhomme de moins
de 50ans + le dosage des PSA
Un dosage des marqueurs tumorauxCA19-9 et CA125
La recherche des anticorps anti p155
Avec une surveillance rapproche dans les trois annes
qui suivent le diagnostic.
2.2 LES FORMES ASSOCIES AUX CONNECTIVITES:
Elles constituent un syndrome de chevauchement. Scl-
rodermie, syndrome de sjgren, lupus systmique, poly-
arthrite rhumatode et cirrhose biliaire primitive sont les
principales affections rencontres.
2.3 LES FORMES SECONDAIRES AUX INFECTIONS:
Un mcanisme infectieux peut tre responsable des per-
turbations immunologiques.
Virus: Entrovirus: essentiellement coxsackie B
rtrovirus HIV
toxoplasmose? ?
3) DM AMYOPATHIQUE: syndrome cutan typique
sans syndrome musculaire clinique. Les enzymes mus-
culaires peuvent tre leves, lEMG et la biopsie muscu-
laire compatibles.
TRAITEMENT ET PRONOSTIC:
1) TRAITEMENT ETIOPATHOGENIQUE:
1.1- CORTICOTHRAPIE : Constitue le traitement de
premire intention. La dose utilise est de 1mg/kg/j, en
cas dchec initial (1,5 2mg/kg/j), les boli intraveineux
sont rarement utiliss. Cette dose est maintenue jusqu
nette amlioration du dficit musculaire, nette diminu-
tion, voire normalisation des CPK, puis une dgression
lente (10% de la dose prescrite tous les 10 jours) jusqu
la dose minimale efficace, maintenir durant plusieurs
annes. Cette dgression est base sur la surveillance
de la force musculaire (testing rpt) et le taux des en-
zymes musculaires. La survenue de rechutes doit faire
augmenter la dose des corticodes.
1.2- AUTRES THRAPEUTIQUES:
Le recours ces thrapeutiques nest envisag quen
cas de rsistance, dintolrance ou dpendance aux cor-
ticodes
Sont considres comme corticorsistantes les formes
non amliores au plan clinique et biologique aprs 6 se-
maines dun traitement corticode 1mg/kg.
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 57
1.2. 1- Les immunosupresseurs:
Azathioprine et Methotrexate
Azathioprine : 2-3mg/kg/j, permet surtout un bnfice
fonctionnel et une pargne cortisonique 3 ans.
Mthotrexate: 0,5 0,7mg/kg/semaine en IM, IV ou par
voie orale. Il semble plus efficace que lazathioprine.
Le Cyclophosphamide: semble moins efficace, indiqu
surtout en cas datteinte pulmonaire.
La ciclosporine: semble efficace dans les formes rfrac-
taires de lenfant, mais son action nest que suspensive.
1.2. 2- Les immunoglobines intraveineuses: (IgIV) 2g/
kg/cure/mois (3 6 cures). Elles peuvent tre proposes
en seconde intention, en alternative aux immunosup-
presseurs ou en cas dchec de ceux-ci. Elles permettent
une pargne cortisonique.
1.2. 3- Les changes plasmatiques: sont indiques dans
les formes aigus graves, aprs chec des autres thra-
peutiques et systmatiquement associs un immuno-
suppresseur ou aux IgIV pour viter leffet rebond.
1.2. 4- Autres:
Irradiation corporelle totale: en cas de myosite svre
et rebelle
Lhydroxychloroquine: nest efficace que sur les mani-
festations cutanes
Les biothrapies: anti CD20 et anti TNF constituent de
nouvelles thrapeutiques dans les formes rfractaires
en seconde intention.
2) TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE:
La survenue dun trouble de la dglutition impose
larrt de toute alimentation par voie orale et la sur-
veillance en milieu de ranimation.
La prvention des pneumopathies dinhalation
La kinsithrapie passive et douce lors des pousses
inflammatoires
Traitement de la calcinose (chirurgie)
PRONOSTIC:
Sous traitement corticodes, les DM et PM de ladulte,
non associes une noplasie ont un pronostic relative-
ment favorable. La survie 5 ans est de 90%.
 TESTS DVALUATION
QCM: 1) La dermatomyosite
A. Correspond une atteinte primitive des capillaires B. Est responsable dune atrophie prifasciculaire
C. Comporte un infiltrat inflammatoire privasculaire D. Correspond une atteinte primitive des fibres musculaires
E. Comporte un infiltrat inflammatoire dans les rgions endomysiales prineurotiques.


2) Au cours de la polymyosite ou dermatomyosite le dficit musculaire:
A. Est bilatral B. Est asymtrique C. Est slectif
D. Prdomine sur les muscles proximaux
E. Est responsable dune diminution de la force de flexion du cou

QROC:
1) Citer les signes dermatologiques trs vocateurs dune dermatomyosite.
2.2-
2.3-
2.4-

2) Citer la complication musculaire frquente au cours de la myosite de lenfant.

3) Citer la manifestation clinique digestive qui constitue un facteur pronostique au cours de la dermatomyosite.

QROC3: Dysphagie
QROC2: Calcinose sous-cutane

- lrythme priungual
- les papules de Goltron
rythme orbitaire en lunettes
- QROC1:

QCM2: , D

QCM1: A, B, C

RPONSES

58 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

 DCEM3

MDECINE
INTERNE
LES VASCULARITES

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 59

 LES VASCULARITES: DMARCHE DIAGNOSTIQUE

Les objectifs ducationnels

Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Dfinir les vascularites.
2. Reconnatre les principaux tableaux cliniques qui font suspecter une vascularite.
3. Slectionner les examens complmentaires les plus pertinents pour confirmer le dia-
gnostic de vascularite
4. liminer les principaux diagnostics diffrentiels
5. valuer le pronostic immdiat et long terme des vascularites en se basant sur les pa-
ramtres cliniques et para cliniques.
6. Dcrire les principes thrapeutiques des vascularites primitives.

Activits dapprentissage
- La Maladie de Behet
- Lartrite gigantocellulaire
- Lartrite de Takayasu

INTRODUCTION secondaires, en rapport avec une affection sous-

Le terme Vascularite (V) ou angite dsigne un vaste
cadre anatomoclinique regroupant des entits noso-
logiques trs htrognes allant de latteinte cutane
isole la maladie polyviscrale menaant le pronostic
vital. Cette htrognit clinique sexplique aisment
par le fait que tous les vaisseaux, quels quen soient le
type, le calibre ou le sige peuvent tre touchs.
Ces affections mritent dtre largement connues pour
trois raisons au moins:
- La 1re est dordre pratique: par la diversit et le poly-
morphisme des manifestations cliniques quelles sont
susceptibles dentraner, les V. posent un diagnostic
diffrentiel avec un grand nombre de syndromes ou
de maladies courantes (fivre au long cours, purpura,
HTA, insuffisance rnale).
- La seconde est pathognique : situes au carrefour
de plusieurs disciplines en plein essor (immunologie,
virologie, oncologie...), cest lexemple type daffec-
tions qui intgrent le mieux les progrs les plus r-
cents accomplis par ces disciplines.
- La troisime est thrapeutique: Les possibilits th-
rapeutiques actuelles sont relles, ces thrapeu-
tiques dautant plus efficaces quelles sont adminis-
tres prcocement.
1. DFINITION:
Le terme de vascularite ou dangite dsigne un large
ventail dentits anatomocliniques dont le substratum
histologique est une inflammation de la paroi vascu-
laire quelle soit artrielle, veineuse ou capillaire.
Les vascularites (V) peuvent tre:
jacente : iatrogne, infectieuse, noplasique ou asso-
cies une connectivite.
primitives.
Ainsi dfinies on dnombre une trentaine dentits diff-
rentes. Ce mini module nabordera que les principales V
systmiques primitives.
2. ANATOMOPATHOLOGIE:
Trois lsions histologiques lmentaires permettent le
diagnostic de V:
la ncrose fibrinode: elle est inconstante et caract-
rise les V ncrosantes.
Elle correspond une modification de la substance fon-
damentale observe au contact de linfiltrat. Elle a les
affinits tinctoriales de la fibrine, mais sa composition
est bien plus complexe : fibrine, immunoglobulines,
complment, dbris plaquettaires, diverses protines
plasmatiques...
linfiltrat inflammatoire vasculaire et pri vasculaire:
il peut comporter des polynuclaires neutrophiles py-
cnotiques (qui comportent des dbris nuclaires pro-
venant de la lyse cellulaire ralisant une image de
poussire nuclaire ) dfinissant les V leucocyto-
clasiques ou tre polymorphe et fait de lymphocytes,
plasmocytes et histiocytes. Cet infiltrat peut aboutir
la formation de granulome.
lvolution des lsions se fait vers la fibrose.
La lsion histologique passe par 2 stades:
la phase aigu, cette inflammation se traduit par
un infiltrat leucocytaire avec ou sans ncrose. Cette
infiltration peut tre point de dpart adventitiel et

60 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

 stendre lespace privasculaire. Elle peut concerner
lensemble ou une partie de la paroi.
un stade plus tardif, les lsions voluent vers la
fibrose et la thrombose vasculaire.
Certaines V (comme la Priartrite noueuse (PAN) ou la
Granulomatose avec Polyangite GPA (ex - maladie de
Wegener) voluent par pousses: on peut retrouver sur
les prlvements des lsions vasculaires des stades
volutifs diffrents.
Au cours dautres V, les lsions histologiques sont syn-
chrones, du mme ge.
3. PHYSIOPATHOLOGIE:
Si les causes les plus diverses peuvent tre lorigine
dune atteinte vasculaire, les modalits de raction des
vaisseaux sont assez univoques et non spcifiques.
Quelle que soit la nature du processus en cause (inflam-
matoire, infectieuse, noplasique .), les vaisseaux ra-
gissent par:
une prolifration de lintima, source de stnose et de
thrombose et par consquent dischmie (territoire ar-
triel).
la formation de lsions anvrysmales lorsque le pro-
cessus pathologique intresse les artres de moyen et
de gros calibre. La destruction des couches les plus
internes (intima, mdia) et le respect de ladventice ex-
pliquent la formation de lsions anvrysmales (macro
ou microanvrysmes selon la taille des lsions).
une hyperpermabilit vasculaire, source dextravasa-
tion de sang et dhmorragie dont lillustration la plus
typique est le purpura.
4. PIDMIOLOGIE:
La prvalence relle des V est difficile prciser. Elle
semble augmenter progressivement au fil des annes
probablement cause dune meilleure connaissance de
ces affections.
Les donnes pidmiologiques tunisiennes et maghr-
bines sont encore incompltes et fragmentaires. Si lon
se rfre aux tudes (multicentriques, rtrospectives, non
exhaustive) menes sous lgide de la socit tunisienne
de Mdecine Interne, le nombre de cas colligs est:
La maladie de Behcet (2009) : 1 460 patients magr-
bins, dont 674 Tunisiens.
La maladie de Takayasu (2009): 124 cas
Lartrite giganto - cellulaire (2003): 96 cas.
La granulomatose avec polyangite (2009): 42 cas.
Tous les ges peuvent tre touchs. Certaines formes
comme lartrite giganto -cellulaire ne se voient (sauf
exception) que chez ladulte partir de la cinquantaine.
Dautres comme la maladie de Kawasaki ou le purpura
de Henoch Schnlein (v IgA) sont plus frquents chez
lenfant.
5. DMARCHE DIAGNOSTIQUE:
La trs grande varit clinique et anatomique des V im-
pose une grande rigueur dans la dmarche diagnostique.
Lexamen clinique doit tre complet (tous les organes
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 61
peuvent tre touchs) et rpt (le tableau clinique peut
se complter au fil du temps).
5.1. QUAND VOQUER LE DIAGNOSTIC DE V.
SYSTMIQUE?
Le diagnostic de V systmique doit tre voqu devant lune
ou plusieurs des manifestations suivantes et dautant plus
quelles sont associes (atteinte multi systmique):
5.1.1. MANIFESTATIONS CUTANES:
Les signes cutans sont trs polymorphes.
Le purpura: Ce purpura est vasculaire (c. a.d. sans ano-
malies quantitatives ni qualitatives de la coagulation). Il
est polymorphe (associant ptchies, ecchymoses, pla-
cards ncrotiques), infiltr (palpable) et dclive.
Le livdo : Cest un rythme ou une rythrocyanose
dispose en rseau en mailles de filet ou dessinant des
ramifications, sigeant habituellement aux membres
infrieurs (ou aux rgions dclives). Caractre impor-
tant, ce livdo est actif (persiste lorsque le membre est
surlev).
Les nodules sous-cutans : lgrement inflamma-
toires, sigent au niveau des membres, sur les trajets
artriels. Ils peuvent tre la consquence de latteinte
dune artre sous-cutane.
Les urticaires : au cours des V, lurticaire est moins
fugace et moins prurigineuse que les urticaires aller-
giques. Contrairement celles-ci, elles peuvent laisser
place une pigmentation ou une desquamation.
Autres lsions: de multiples autres lsions peuvent se
voir: ncroses, ulcrations, vsicules, bulles
5.1.2. SIGNES DIRECTS DATTEINTE VASCULAIRE:
Il peut sagir:
- Dun tronc artriel indur et douloureux (tel est le cas de
lartre temporale dans lartrite giganto cellulaire).
- Diminution ou abolition de pouls priphriques.
- Signes dischmie ou de ncrose tissulaire.
5.1.3. NPHROPATHIE GLOMRULAIRE:
Richement vascularis, le glomrule est une cible tout
indique pour les processus de V.
Les manifestations peuvent aller de la simple hmaturie
microscopique jusquau syndrome nphritique aigu avec
insuffisance rnale rapidement progressive. Habituelle-
ment, il sagit dune glomrulonphrite prolifrative ex-
tracapillaire. Selon la gravit, les croissants pithliaux
sont segmentaires et focaux ou diffus.
5.1.4. FIVRE PROLONGE INEXPLIQUE:
Elle est le plus souvent le reflet de lactivit de la ma-
ladie, mais devra systmatiquement faire liminer une
complication infectieuse.
5.1.5. NEUROPATHIE PRIPHRIQUE:
Il peut sagir dune multinvrite sensitive et motrice :
responsable de paresthsies, dune abolition dun rflexe
ostotendineux, damyotrophie. Latteinte peut tre infra-
clinique dpiste seulement par llectromyogramme.
Les nerfs les plus volontiers touchs sont le sciatique
poplit externe, le sciatique poplit interne, le cubital et
le radial.
5.1.6. MANIFESTATIONS ARTICULAIRES
ET MUSCULAIRES:
Les arthralgies sont frquentes, plus rarement arthrites
des grosses articulations. Les myalgies sont habituelles,
mais une lvation des enzymes musculaires est rare.
LEMG peut montrer des signes datteinte myogne per-
mettant dorienter la biopsie musculaire.
5.2. QUELS EXAMENS COMPLMENTAIRES
PRESCRIRE?
5.2.1. LES EXAMENS BIOLOGIQUES:
Il ny a pas de paramtres biologiques spcifiques des V.
Certains anticorps anti -cytoplasmiques sont cependant
trs vocateurs de certaines V. sans tre pathognomo-
niques.
Lhyperleucocytose est habituelle:
Elle peut tre due linflammation en rapport avec la V
elle-mme, une surinfection, ou en rapport avec la cor-
ticothrapie.
Une hyperosinophilie peut se voir dans plusieurs V. Elle
est surtout caractristique de la Granulomatose osino-
philique avec polyangite GEPA (ex Syndrome de Churg-
Strauss).
Syndrome inflammatoire biologique:
La Vitesse de Sdimentation rythrocytaire (V.S) est aug-
mente (ainsi que les protines de linflammation). Elle
constitue un paramtre simple dvolution. La persis-
tance dun syndrome inflammatoire peut tre en rapport
avec une maladie encore active, non contrle, ou avec
une surinfection favorise par les thrapeutiques immu-
nosuppressives.
Une VS anormalement basse fera voquer une cryo-
globulinmie.
La fonction rnale (cratininmie, protinurie) doit tre
soigneusement explore.
Llvation des Immunoglobulines: est frquente de
type polyclonale.
Une lvation lective des Ig A est vocatrice du Purpura
de Henoch Schnlein.
Les Anticorps anti-cytoplasmiques des Polynuclaires
(ANCA):
Cest un groupe htrogne dauto - anticorps dirigs
contre certains antignes cytoplasmiques des polynu-
claires, des monocytes et des cellules endothliales.
Ils sont dtects en routine par immunofluorescence in-
directe.
LELISA permet de dterminer les cibles antigniques
(PR3, MPO).
Au moins 3 types dimmunofluorescence ont t dcrits
sous les acronymes de:
c ANCA: (cytoplasmique): sont le plus souvent
des anticorps anti-protinase3 (PR3- ANCA).
p ANCA: (prinuclaire): sont le plus souvent des
anticorps anti- myloproxidase (MPO - ANCA)
a ANCA : ( atypique ) : de spcificit antignique
mal dtermine.
En prsence dun contexte clinique vocateur, les ANCA
constituent un outil utile pour le diagnostic et le suivi des
V associes aux ANCA (GPA, PAM, GEPA).
62 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
Les ANCA ont t aussi trouvs en dehors des V au cours
de certaines connectivites (LES, Polyarthrite Rhuma-
tode), au cours de la RCH ou de la cholangite sclro-
sante voire mme dans de trs rares cas dauthentiques
endocardites.
Les marqueurs viraux (HBV, HCV):
Ils ne sont videmment pas spcifiques, mais ont une
grande valeur physiopathologique et thrapeutique.
Lhpatite virale B tait souvent associe la PAN (avant
la gnralisation de la vaccination contre lHBV). Lhpa-
tite virale C est souvent associe la cryoglobulinmie.
5.2.2. LIMAGERIE:
Elle constitue un moyen diagnostique de tout premier
ordre dans les V des vaisseaux de gros calibre, mais
aussi de moyen calibre comme la PAN (en montrant mi-
croanvrysmes, stnoses, infarctus viscraux).
Des examens non invasifs (lchographie doppler art-
riel, langio - scanner et langio-IRM) ont supplant lan-
giographie conventionnelle. Ces examens ont lavantage
dtudier la paroi vasculaire et constituent un outil de
surveillance. Quant au PET- scanner, les donnes ac-
tuelles sont insuffisantes pour prciser sa place dans la
stratgie diagnostique des V.
Dautres examens dimagerie seront demands en fonc-
tion du contexte clinique:
- La tomodensitomtrie thoracique : peut montrer des
opacits excaves (GPA), ou labiles (GEPA), une hmor-
ragie alvolaire
- Le scanner des sinus: peut montrer une sinusite avec
destruction ostocartilagineuse voquant une GEPA.
- La tomodensitomtrie et au mieux une imagerie par
rsonance magntique crbrale: permet de mettre en
vidence: un accident vasculaire crbral ischmique,
une thrombose des sinus crbraux.
5.2.3. LA BIOPSIE:
La dfinition des V tant histologique, lexamen histolo-
gique est fondamental pour le diagnostic et en particu-
lier pour lexclusion de certains diagnostics diffrentiels.
Cependant, la biopsie des organes atteints nest pas
toujours possible et sa rentabilit est variable selon la
localisation.
Une dmarche systmatique faisant appel des rgles
simples doit tre suivie pour rentabiliser au maximum
lexamen histologique.
Relecture dventuels prlvements antrieurs:
Une collaboration troite entre clinicien et anatomopa-
thologiste est ncessaire. Il nest pas rare quune nou-
velle interprtation dun prlvement antrieur four-
nisse des renseignements trs utiles.
Le choix des sites de prlvements biopsiques:
Il est important que les prlvements portent sur des
lsions actives. Des biopsies systmatiques laveugle
sur un site asymptomatique risquent dtre ngatives.
Les prlvements doivent tre orients par la clinique
et certains examens complmentaires (ex. : lec-
tromyogramme).
La taille du prlvement:
Le prlvement doit tre de taille suffisante. Des biop-
sies multiples ou des biopsies en de multiples sites
sont souvent ncessaires.
 La lecture des lames:
Des coupes multiples sont ncessaires. Le bloc biop-
sique doit tre puis dans sa totalit avant de
conclure la ngativit de lexploration. Dans la plupart
des V les lsions sont en effet segmentaires alternant
zones saines et zones pathologiques.
5.3. DIAGNOSTIC POSITIF
Le diagnostic dune V donne sera port sur un ensemble
darguments:
1. Cliniques: latteinte prfrentielle de tel ou tel organe
(ex: une sinusite tranante orientera vers une GPA, un
asthme vers une GEPA, une nphropathie glomru-
laire liminera une PAN)
2. Biologiques : la prsence dune hyperosinophile
orientera vers une GEPA, mais aussi une GPA. La
prsence dANCA orientera vers une V associes aux
ANCA
3. Histologiques : nature et calibre des vaisseaux at-
teints, prsence dune raction granulomatose et la
nature de linfiltrat inflammatoire.
5.4. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL:
Un grand nombre daffections peut mimer une V (voire
tableau 1). Elles imposent souvent une thrapeutique
approprie, parfois urgente diffrente de celle des V.
Leur reconnaissance prcoce est donc primordiale. Deux
dentre elles mritent une mention spciale:
5.4.1. LENDOCARDITE BACTRIENNE SUBAIGU: son
tableau clinique peut tre assez voisin de celui des V. sys-
tmiques associant des manifestations vasculaires p-
riphriques, un purpura, des atteintes glomrulaires et
encphaliques. Des micros anvrysmes (mycotiques)
peuvent se voir, essentiellement aux bifurcations art-
rielles. Des hmocultures et une chographie cardiaque
seront ralises devant toute suspicion de V voluant
dans un contexte fbrile.
5.4.2. LES EMBOLIES DE CRISTAUX DE CHOLESTROL:
Complication de la maladie athrosclreuse, les embo-
lies de cristaux de cholestrol provoquent une sympto-
matologie polymorphe parfois trompeuse suggrant
tort une connectivite ou une V. Elles surviennent volon-
tiers chez lhomme athromateux partir de la cinquan-
taine. Elles sont dues une pluie de micro-embols
de cholestrol le plus souvent partir de laorte abdo-
minale. Une artriographie ou un traitement hparinique
sont des facteurs dclenchants souvent incrimins. Le
tableau clinique associe
des signes ischmiques distaux avec des orteils
pourpres (purple toe), un livdo, parfois des ncroses
superficielles. Les pouls distaux sont conservs.
des signes distance: glomrulonphrite, neuropathie
priphrique, pancratite, pricardite...
Le diagnostic est assur par la mise en vidence des
cristaux de cholestrol soit au fond dil soit la biopsie
sous forme de fentes lancoles optiquement vides.
5.4.3 AUTRES:
Les V se distinguent des maladies non inflammatoires
pouvant toucher les parois vasculaires (vasculo-pathies):
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 63
Dpt de substance non inflammatoire au sein de la
paroi vasculaire, comme lamylose.
Maladie hrditaire du tissu lastique (maladie de Mar-
fan, pseudoxanthome lastique .).
Tableau1: Principaux syndromes pouvant mimer une vascu-
larite systmique
liminer systmatiquement:
Lendocardite bactrienne subaigu
Les embolies de cristaux de cholestrol
Autres:
Le syndrome des antiphospholipides
La microangiopathie thrombotique
Dysplasie fibromusculaire
Ergotisme
Myxome de loreillette
Lymphome angiotrope
Scorbut
Maladie du tissu lastique (Syndrome dEhlers-Danlos,
Pseudoxanthome lastique .)
6. TRAITEMENT
Le traitement des V est de mieux en mieux codifi grce
une meilleure connaissance des mcanismes patho-
gniques et aux essais thrapeutiques mens ces der-
nires annes.
Une meilleure connaissance de la prvention des effets
secondaires potentiels des traitements a aussi permis
damliorer le pronostic de ces maladies.
6.1. PRINCIPES GNRAUX
Le traitement ne doit pas tre uniforme, mais adapt
chaque entit. Il est fonction de plusieurs facteurs:
Ltiologie: le traitement des V secondaires est celui de
la cause sous-jacente (ex: arrt dun mdicament en
cas de V iatrogne, recours aux antiviraux [peg inter-
fron -, ribavirine] en cas de cryoglobulinmie mixte
secondaire lhpatite C ou de PAN lies au virus de
lhpatite B)
La svrit de la maladie: Le Five Factor score (FFS)
est un score valuant le pronostic vital qui a t valid
pour les patients atteints de PAN, de GEPA, de PAM et
de GPA. Ce score permet didentifier les patients les
plus graves (FFS 1), cest--dire ceux qui ncessitent
un traitement plus intensif, associant corticodes et im-
munosuppresseur(s).
Les effets secondaires potentiels.
Le Five Factor score (FFS) rvis
1. ge >65 ans
2. Cratinmie>150 mol/L
3. Atteinte myocardique spcifique
4. Atteinte gastro-intestinale svre (perforation, h-
morragie, pancratite)
5. Absence datteinte ORL*
1 point est attribu chaque manifestation clinique ou
signe biologique.
La mortalit 5 ans est de 9% 5 ans lorsque le FFS=0;
21% lorsquil est gal 1 et 40% lorsque le FFS est 2.
*: valable pour GPA et GEPA
6.2 MOYENS THRAPEUTIQUES:
ABSTENTION THRAPEUTIQUE:
Cest lattitude la plus pertinente dans les V qui guris-
sent spontanment (certaines formes de Purpura Rhu-
matode de lenfant par exemple).
ANTI-INFLAMMATOIRES NON STRODIENS:
Les salicyls peuvent suffire dans certaines V (certaines
formes du Syndrome du Kawasaki par exemple).
CORTICOTHRAPIE:
Elle est habituellement prescrite aux doses dattaque de
0,5-1 mg/kg/j dquivalent prednisone ou prednisolone.
Aprs un traitement dattaque de 4 6 semaines, les
doses sont diminues trs progressivement. Les sch-
mas de cette diminution varient dune quipe lautre.
La tendance est de commencer de plus en plus cette
corticothrapie sous forme dassauts ou de bolus circulants, certains anticorps). Elles namliorent pas la
intraveineux de trs fortes doses (1g de mthylpredni-
solone x 3).
IMMUNOSUPPRESSEURS:
Ils sont associs demble (GPA) ou prescrits de seconde
intention dans les formes svres (FFS 1) que les cor-
ticodes seuls narrivent pas contrler.
Le Cyclophosphamide (Endoxan) est parmi les plus uti-
liss aux doses moyennes de 0.5 0.7mg/m2 en bo-
lusIV selon diffrents protocoles.
(Celui utilis par le groupe franais dtude des V: Cyclo-
phosphamide en bolus prescrit la dose de 0,6g/m2
J1, J15 et J29 puis 0,7g/m2 tous les 21 jours, pour 3 bo-
lus supplmentaires. Six bolus suffisent habituellement
obtenir une rmission complte).
Lazathioprine ou le mthotrexate sont le plus souvent
utiliss en traitement dentretien.
64 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
IMMUNOGLOBULINES:
Au cours la maladie de Kawasaki la dose de 400mg/
kg/j, 4 jours de suite, elles rduisent la prvalence des
anvrysmes coronariens. Elles sont bien tolres, mais
trs coteuses.
AUTRES:
Les anti-TNF (notamment linfliximab) et surtout les an-
ti-CD20 (notamment le Rituximab) ont montr leur effi-
cacit au cours des V associes aux ANCA. Le Rituximab
fait dsormais partie de protocoles thrapeutiques vali-
ds.
PLASMAPHRSES
(OU CHANGES PLASMATIQUES):
Elles permettent une puration rapide et intense de
substances rputes pathognes (complexes immuns
survie des patients, mais permettent de corriger une si-
tuation de dtresse vitale.
7. CONCLUSION
Le terme de Vascularite (ou Angite) regroupe un large
ventail dentits anatomocliniques dune extraordinaire
htrognit dont le support commun est histologique
consistant en une atteinte inflammatoire de la paroi vas-
culaire.
Elles peuvent tre primitives ou secondaires, infec-
tieuses ou non infectieuses, localises (peau, rein, cer-
veau) ou systmiques.
Leur prise en charge passe par une tape diagnostique,
un bilan dextension et une recherche tiologique dans le
but daboutir un choix thrapeutique rationnel.
 TESTS DVALUATION
QUESTION1: Expliquer la diffrence entre une vascularite et une vasculopathie.

QUESTION2: Quels sont les principaux types de vaisseaux touchs au cours des vascularites systmiques?

QUESTION3: Quelle est la physiopathologie des microanvrysmes au cours des vascularites systmiques?

QUESTION4: Quels sont les 2 caractres cliniques permettant dvoquer une vascularite devant un purpura vasculaire.

QUESTION5: Quelles sont les rgles respecter afin doptimiser la rentabilit diagnostique des prlvements biop-
siques au cours des vascularites?

QUESTION6: Survient plus volontiers lge pdiatrique:

A - Purpura de Henoch - Schnlein B - Maladie de Takayasu
C - Lupus systmique D - Maladie de Kawasaki
E - Polyangite microscopique

QUESTION 7: Le livdo:
A - est vocateur de la polyangite microscopique B - nintresse que les membres infrieurs
C - se voit au cours du lupus systmique D - peut tre physiologique
E - se voit au cours de la maladie de Takayasu

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 65

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 66
RPONSES
Question1: Le terme de vascularite implique la prsence dun proces- Question 4: 2 rgles fondamentales permettent doptimiser la rentabi-
sus inflammatoire, alors que le terme de vasculopathie est beaucoup lit diagnostique des prlvements histologiques:
plus vaste englobant les processus pathologiques des vaisseaux non - Le choix du site de prlvements: qui tre guids par les manifes-
inflammatoires comme cest le cas dans les maladies du tissu las- tations cliniques afin davoir le maximum de chances de trouver des
tique par exemple lsions actives.
- La taille du prlvement: une taille suffisante est ncessaire cause
Question2: Par dfinition tous les types de vaisseaux (artres, veines, du caractre segmentaire des lsions (alternant lsions actives et
capillaires) de tout calibre peuvent tre touchs. Certaines entits partie saine)
anatomocliniques ont toutefois une prdilection pour tel ou tel type de
vaisseaux (la maladie de Takayasu touche les artres de gros calibre Question5: le purpura est infiltr (palpable) et polymorphe
par exemple). Certaines entits peuvent toucher tous les types de
vaisseaux: cest le cas de la maladie de Behet par exemple. Question6: A - D
Question3: La destruction des couches les plus internes des artres Question7: C - D
(intima et mdia) et le respect de ladventice amnera la formation dun
anvrysme. Question 8: 1 aucun complment, 2: B, 3 A et B, 4 aucun com-
plment, 5 A et B.
: 5 Cryoglobulinmie mixtes
: 4 Amylose systmique : 3 Polyangite microscopique
: 2 Syndrome primaire des anti phospholipides : 1 Scorbut
Propositions:
B - Livdo
A - Purpura vasculaire infiltr
Complments:
QUESTION8:
pond. (Chaque proposition peut tre utilise zro, une ou deux fois).
Instructions: Aprs chaque proposition identifie par un chiffre, noter la lettre identifiant le complment qui lui corres-
QUESTIONS A CHOIX DE RPONSE (type association)
 VASCULARITES: CLASSIFICATIONS
ET PRINCIPALES ENTITES ANATOMO CLINIQUES
Les objectifs ducationnels
Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Classer les vascularites primitives en se basant sur la nomenclature de Chapel Hill de
2012.
2. Dcrire les principales caractristiques cliniques et biologiques des entits suivantes:
Priartrite noueuse
Maladie de Kawasaki
Granulomatose avec polyangite
Granulomatose avec osinophilie et polyangite
Polyangite microscopique
Vascularite Ig A
Cryoglobulinmies mixtes essentielles.
1. INTRODUCTION:
Les V systmiques regroupent des entits htrognes
de par leur tiopathognie, leur expression clinique et
leur pronostic. Ces diffrences ont t lorigine de
plusieurs classifications. Les plus couramment uti-
liss sont bases essentiellement sur le calibre des
vaisseaux atteints. Cette approche est forcment sch-
matique. Certaines V touchant prfrentiellement un
calibre donn de vaisseau peuvent de faon plus rare
atteindre un vaisseau de taille diffrente habituelle-
ment de plus petite taille.
Les classifications les plus utilises, bien quelles
soient imparfaites, sont:
Les critres de classification de lAmerican College
de Rhumatology (ACR)
La nomenclature de la confrence de consensus de
Chapel Hill (CCCH) qui vient dtre mise jour rcem-
ment.
2.CLASSIFICATIONS ET NOMENCLATURE:
2.1. LES CRITRES DE CLASSIFICATION DE
LACR (1990):
Le groupe dexperts de lACR ont tabli des critres de
classification de 7 V. primitives. Ces critres avaient pour
objectif de diffrencier une V. dune autre dans le but dho-
mogniser les groupes de patients dans les tudes pi-
dmiologiques et les essais thrapeutiques. Ces critres
ne sont donc pas un outil diagnostic lchelle individuelle.
2.2. LA NOMENCLATURE DE LA
CONFERENCE DE CONSENSUS DE CHAPEL
HILL (CCCH ) 2012 :
Un panel dexperts multidisciplinaires (internistes, rhu-
matologues, nphrologues, immunologistes et anatomo-
pathologistes) sest runi Chapel Hill en Caroline du
Nord dans un double but:
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 67
1. tablir une nomenclature universelle et prcise pour
un certain nombre de V
2. dfinir ces V.
Ces dfinitions taient bases essentiellement sur des
caractristiques histologiques, savoir:
- le calibre des vaisseaux atteints
- la prsence de granulome et/ou de ncrose fibrinode
- la nature de linfiltrat inflammatoire
Pour certaines V, des donnes immunologiques ont t
prises en compte : la prsence dimmuns complexes,
des ANCA, de dpts dimmunoglobulines A ou de cryo-
globulinmie.
La premire nomenclature a t rvise et complte en
2012. Au total, prs dune trentaine dentits rparties en
6 groupes ont t incluses (voire encadr):
3. PRINCIPALES ENTITES
ANATOMO CLINIQUES
3.1. LES VASCULARITES DES VAISSEAUX
DE GROS CALIBRE
Artrite gigantocellulaire et Artrite de Takayasu : voir
M.A.E correspondants.
3.2. LES VASCULARITES DES VAISSEAUX DE
MOYEN CALIBRE
3.2.1. LA PRIATRITE NOUEUSE (PAN):
Cest la plus classique des V. systmiques, mais elle est
devenue de plus en plus rare. Une infection par le virus
de lhpatite B tait souvent retrouve. Cette association
est dsormais de plus en plus rare en raison des me-
sures de scurit transfusionnelle et de la vaccination
spcifique. La PAN touche ladulte entre 40 et 60 ans.
Le tableau associe signes gnraux, des manifestations
cutanes (purpura, nodules, livedo, ulcrations), une
atteinte neurologique priphrique type de mono- ou
multinvrite, des arthro myalgies, une atteinte rnale.
Fait important, il ny a pas datteinte glomrulaire au
cours de la PAN. Latteinte rnale est de type vasculaire
(infarctus rnaux) associant HTA svre, protinurie mi-
nime et une insuffisance rnale dinstallation rapide. La
biopsie rnale non seulement na pas dintrt, mais
est dangereuse du fait de lexistence potentielle de mi-
croanvrismes.
En cas de PAN associe au virus de lhpatite B, le trai-
tement conventionnel par corticodes et immunosup-
presseur en stimule la rplication virale et aggrave le
pronostic de lhpatopathie. Cest pourquoi lassociation
dantiviraux est ncessaire
3.2.2. LA MALADIE DE KAWASAKI:
Cest une maladie du nourrisson et du jeune enfant.
Dcrite initialement au Japon, puis rapporte de part le
monde. Son tiologie est inconnue, mais un agent infec-
tieux a t suspect.
Le tableau clinique ralise un syndrome lympho-cuta-
no-muqueux, associant dans un contexte fbrile, une
conjonctivite, une angine, une pharyngite, un exanthme
du tronc, un dme des mains et des pieds avec un
rythme des paumes et des plantes et des adnopa-
thies cervicales.
Le risque majeur est celui de complications cardio-vas-
culaires dues en particulier aux anvrysmes coronaires
multiples. Dans les formes sans cardite, lvolution est
habituellement favorable sous aspirine. Les immunoglo-
bulines polyvalentes ont prouv leur efficacit sur lat-
teinte coronaire.
3.3. LES VASCULARITES ASSOCIES
AUX ANCA
3.3.1. LA POLYANGITE MICROSCOPIQUE OU MICRO-
POLYANGITE MPA
La PAM, autrefois considre tort comme une forme
clinique de la PAN, constitue actuellement une patholo-
gie part entire. La PAM constitue une des causes les
plus frquentes du syndrome pneumornal.
Latteinte rnale est quasi-constante, atteignant 80
100% des cas selon les sries sous forme dune glo-
mrulonphrite ncrosante.
Latteinte pulmonaire avec hmorragie intra alvolaire
est le tmoin de la capillarite pulmonaire. Elle se tra-
duit par une hmoptysie, une dyspne et une anmie.
Dautres manifestations peuvent se voir: arthromuscu-
laires, digestives, oculaires (pisclrite) ou une neuro-
pathie priphrique
Les ANCA sont souvent positifs de type pANCA et de sp-
cificit antimyloproxydase.
Au plan anatomopathologique, une vascularite ncro-
sante avec peu ou pas de dpts immuns, affectant les
petits vaisseaux (artrioles, capillaires et veinules) sans
cellules gantes ni granulomes vasculaires ou pri vas-
culaire.
Le traitement est guid par le FFS.
3.3.2. LA GRANULOMATOSE AVEC POLYANGITE: GPA
(EX MALADIE DE WEGENER)
Cest une V systmique qui a un tropisme prfrentiel
pour les voies ariennes suprieures, les poumons et les
reins. Le dbut est gnralement marqu par des symp-
68 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
tmes naso-sinusiens dont lvolution rcidivante, le ca-
ractre rsistant aux antibiotiques, mais sensible une
corticothrapie doivent attirer lattention.
Latteinte ORL: Il peut sagir dune rhinite chronique,
une sinusite, une otite sreuse ou une stnose sous
glottique. Le scanner peut montrer une destruction
osto cartilagineuse responsable de perforation sep-
tale ou densellure acquise (nez en marmite).
Latteinte pulmonaire : se traduit volontiers par une
toux, une dyspne, des douleurs thoraciques et des
crachats hmoptoques. Limagerie montre des infil-
trats multiples parfois nodulaires pouvant voluer vers
lexcavation. Parfois elle est responsable dune hmor-
ragie alvolaire qui se manifeste par une hmoptysie,
une dyspne, une anmie, des opacits diffuses al-
volaires et un liquide hmorragique au lavage bron-
cho-alvolaire.
Latteinte rnale: Elle peut raliser une glomrulon-
phrite ncrosante rapidement progressive. Latteinte
rnale peut tre rvlatrice et se traduire initialement
par une hmaturie microscopique isole.
Dautres manifestations peuvent se voir : oculaires
(pseudotumeur inflammatoire de lorbite, conjonctivite,
sclrite, uvite) cutanes, neurologiques (neuropa-
thies priphriques ++ et centrales), urologiques
La prsence dANCA sans tre spcifique est trs voca-
trice. Il sagit le plus souvent de cANCA ayant une spci-
ficit antignique anti - peroxydase3 (anti - PR 3).
Sur le plan anatomopathologique, cette V. associe:
- des lsions des V ncrosantes de petits vaisseaux (ar-
trioles et veinules) de la grande et de la petite circu-
lation.
- des lsions de granulome ncrosant cellules gantes
extravasculaires se traduisant par la formation dabcs
amicrobiens.
Le pronostic a t transform par lutilisation des cor-
ticodes et du cyclophosphamide en 1re intention. Les
rechutes sont frquentes, do la ncessit dun traite-
ment dentretien. La dure optimale nest pas tablie,
mais ne saurait tre infrieure 2 ans. Le cotrimoxazole
(1600mg/320mg par jour de Bactrim forte) rduit si-
gnificativement le taux de rechutes chez les patients en
rmission. La seconde indication du cotrimoxazole, la
dose de 400 mg/80 mg par jour, est la prvention des
infections Pneumocystis jirovecii, notamment en cas de
lymphopnie (CD4+< 250/mm3).
3.3.3. LA GRANULOMATOSE OSINOPHILE
AVEC POLYANGITE:
EGPA pour eosinophilic granulomatosis with polyangeitis
(ex syndrome de Churg et Strauss)
Elle survient prfrentiellement sur terrain atopique et
chez les asthmatiques.
Le tableau clinique associe un asthme des manifes-
tations systmiques extra pulmonaires. Habituellement
lasthme prcde les manifestations systmiques. Les
circonstances dclenchantes les plus frquemment re-
tenues sont une dsensibilisation, une vaccination, des
prises mdicamenteuses (antagonistes des rcepteurs
des leucotrines). Schmatiquement la maladie volue
en 3 phases:
Apparition dun asthme svre de survenue tardive ra-
pidement corticodpendant chez un sujet prsentant
 un terrain atopique (rhinite allergique, polypose na- 3.4. LES V COMPLEXES IMMUNS
sale....). 3.4.1. V DPT DANTICORPS ANTI MEMBRANE BA-
Seconde phase : Elle se caractrise par une hyero- SALE GLOMRULAIRE (Syndrome de Good Pasture) :
sinophilie sanguine et tissulaire se traduisant notam- voir MAEDCEM2
ment par des opacits alvolaires pulmonaires non
systmatises uni- ou bilatrales. Cette phase peut 3.4.2. LES V. DES CRYOGLOBULINMIES:
durer plusieurs annes. Les cryoglobulinmies sont des immunoglobulines for-
Troisime phase : Elle correspond la V. systmique mant un prcipit froid
(manifestations neurologiques, cutanes, digestive, (< 37) rversibles au rchauffement. Cest pourquoi les
cardiaque). Latteinte rnale est plus rare quau cours conditions de prlvement sont trs importantes (doit
des autres V associes aux ANCA. tre achemin laboratoire 37C ou prlvement au la-
Lasthme, lhyperosinophilie et la V. peuvent aussi appa- boratoire si possible).
ratre simultanment. 3 types sont dcrits:
Les ANCA peuvent tre positifs. Il sagit de pANCA avec les cryoglobulinmies de type I sont monoclonales,
spcificit antignique contre la myloperoxydase (anti plus souvent IgM, et sont associes une hmopathie
- MPO). Les ANCA sont plus rares dans les formes avec lymphode, un mylome ou une gammapathie mono-
atteinte myocardique. clonale dite de signification indtermine
Au plan anatomopathologique, 3 critres histologiques les cryoglobulinmies de typesII et III sont des cryo-
permettent den faire le diagnostic: une infiltration tis- globulinmies mixtes, car composes dimmunoglobu-
sulaire par des osinophiles, une vascularite ncrosante lines polyclonales associes une immunoglobuline
et des granulomes extravasculaires. monoclonale (type2) ou immunoglobuline polyclonale
Le tableau ci-dessous rsume les principales caractris- (type3).
tiques des V associes aux ANCA. La majorit des cryoglobulinmies mixtes (typesII et III)
sobservent au cours de linfection par le virus de lhpa-
Principales caractristiques des V associes aux ANCA tite C (VHC) et plus rarement dans les maladies auto-im-
V. GPA MPA EGPA munes et certaines hmopathies lymphodes B.
Les manifestations cliniques sont de 2 ordres:
ANCA po-
80-90 % 70% 50% les signes vasculaires obstructifs des extrmits: lis
sitifs (%)
une obstruction transitoire ou dfinitive des vaisseaux
Spcificit PR3>>MPO MPO>PR3 MPO>PR3 en rapport avec la prcipitation de la cryoglobuline. Un
V ncrosante, acrosyndrome est frquent. Plus rarement peuvent
V ncrosante V ncrosante
granulome, survenir des lsions ischmiques voire des ulcres de
Histologie granuloma- sans
infiltrats o- jambes ou et gangrnes des extrmits.
teuse granulome
sinophiliques les signes de V: ils sont lapanage des cryoglobulines
+++ (rhinite, ++ mixtes. Ils comportent principalement des manifesta-
sinusite (polypose tions cutanes (trs frquentes), articulaires, rnales
Atteinte (glomrulonphrite prolifrative endocapillaire, seg-
chronique, 0 nasale,
ORL mentaire et focale ou diffuse), neurologiques (poly et
stnose sous rhinite
glottique) allergique) multinvrites sensitivo-motrices).
Sur le plan biologique, la VS est paradoxalement normale
pseudotumeur
(alors quil existe une dysglobulinmie taux lev). Il
Atteinte de lorbite,
trs rare trs rare peut exister llectrophorse des protines sriques
oculaire sclrite, pis-
un aspect dhypogammaglobulinmie. Le complment
clrite, uvite
(CH50, C4) est abaiss. Le facteur rhumatode peut tre
Asthme 0 0 +++ positif.
+++ nodules,
+++ asthme,
infiltrats, 3.4.3. V IGA (PURPURA DE HENOCH - SCHNLEIN OU
++ hmorra- infiltrat labile
Poumon excavations, PURPURA RHUMATODE):
gie alvolaire hmorragie
hmorragie Cest une V. des petits vaisseaux lie des dpts dIg A.
alvolaire
alvolaire Elle survient volontiers chez lenfant, elle est plus rare et
nerf pri- plus svre chez ladulte. Le tableau clinique comporte 4
+ (10%) ++(58%) +++ (78%) types de manifestations:
phrique
Les manifestations cutanes: se traduisent surtout par
Atteinte +++ (GN
+++ (GN n- + (GN un purpura vasculaire. La prsence de dpts dIgA en
glomru- ncrosante
crosante) ncrosante) immunofluorescence directe au sein des lsions, sans
laire Granulomes)
tre spcifique, est trs vocatrice.
osino- Quasi- Les manifestations articulaires : arthralgies ou ar-
modre, rare Absente
philie constante thrites non destructrices des membres.
++ (ANCA les manifestations abdominales : frquentes parfois
Atteinte dallure pseudo-chirurgicale. La localisation digestive
+ + souvent
cardiaque de la V peut tre source de complications graves: h-
absent)
morragie digestive, invagination intestinale, perfora-
tion.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 69

 les manifestations rnales : inconstantes, elles do-
minent le pronostic et doivent tre systmatiquement
recherches. Lhmaturie, souvent macroscopique,
peut tre isole. La biopsie rnale montre une grande
varit de lsions avec des dpts msangiaux dIgA noplasies, iatrognie mdicamenteuse, maladies sys-
(similaires la maladie de Berger). Les Ig A sriques
sont volontiers augmentes.
Le traitement est essentiellement symptomatique (re-
pos, antalgiques). Pour les formes digestives svres
et rnales, une corticothrapie orale et parfois du cyclo-
phosphamide sont ncessaires.
3.5. AUTRES V:
3.5.1. V. MDICAMENTEUSES:
Il sagit rarement de V. systmiques, mais plutt dat-
teinte cutane. De nombreux mdicaments ont t in-
crimins. Les mdicaments le plus souvent en cause
sont les sulfamides antibactriens et antidiabtiques,
les bta - lactamines, les ttracyclines, les diurtiques
thiazidiques, lallopurinol, les AINS
Les antithyrodiens de synthse (mthimazole, propyl-
thio-uracile, benzythio-uracile) peuvent tre lorigine
de V. systmiques avec prsence dANCA.
3.5.2. LES VASCULARITES CUTANES LEUCOCYTO-
CLASIQUES sont dfinies par la prsence dun infiltrat
polynuclaires neutrophiles dont le noyau est clat
70 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
(voir mini module prcdent). Elles se traduisent par
un purpura vasculaire, des lsions urticariennes, voire
ncrotiques. Cette histologie na rien de spcifique. De
nombreuses tiologies peuvent tre en cause (infection,
tmiques)
3.5.3. ANGITE DE BUERGER OU THROMBANGITE
OBLITRANTE
Cest une artriopathie distale non athromateuse, obli-
trante, segmentaire des artres et des veines, de pe-
tit et de moyen calibre des membres suprieurs et in-
frieurs survenant chez lhomme jeune tabagique. Sa
place nosologique dans le cadre des V. est actuellement
controverse. Elle ne figure plus dans la nouvelle classi-
fication des V.
Les symptmes sont dus locclusion vasculaire qui se
traduit par:
une artriopathie distale des extrmits. La claudi-
cation intermittente de la plante du pied est un signe
prcoce et vocateur de la maladie. De mme un ph-
nomne de Raynaud en dehors de la saison froide chez
un homme doit faire voquer le diagnostic.
des thromboses veineuses superficielles migratrices
et rcidivantes (phlbites saltantes) parfois inaugu-
rales.
Larrt total du tabac est la cl de vote du traitement.
 TESTS DVALUATION
QUESTIONS A CHOIX DE RPONSE (type association)
Instructions: Aprs chaque proposition identifie par un chiffre, noter la lettre identifiant le complment qui lui corres-
pond. (Chaque proposition peut tre utilise zro, une ou deux fois).

QUESTION1: Complments:
A GPA (ex maladie de Wegener) B EGPA (ex syndrome de Churg Strauss)
Propositions:
: 1 - est frquemment associ aux cANCA
: 2 - survient volontiers chez lasthmatique corticodpendant
: 3 - comporte des lsions histologiques granulomateuses
: 4 - comporte frquemment des manifestations ORL
: 5 - touche les petits vaisseaux

QUESTION2: Complments:
A - La maladie de Kawasaki B - Le purpura de Henoch Shnlein
Propositions:
: 1 - survient volontiers lge pdiatrique : 2 - touche avec prdilection les coronaires
: 3 - saccompagne de dpts dIgA
: 4 - comporte frquemment une hmaturie microscopique
: 5 - sassocie des adnopathies cervicales

QUESTION3: Complments:
A - les c ANCA B - les p ANCA
Propositions:
: 1 - sont dtects par immunofluorescence indirecte : 2 - ont une spcificit anti PR3
: 3 - ont une spcificit anti MPO : 4 - leur taux dpendent de lvolutivit de la maladie
: 5 -sont pathognomoniques des vascularites systmiques

QUESTION4: Complments:
A - Athrosclrose B - Vascularite systmique
Propositions:
: 1 - responsable de thromboses artrielles : 2 - responsable de neuropathies priphriques
: 3 - responsable dune hypertension artrielle systmique
: 4 - responsable dune hypertension artrielle pulmonaire
: 5 - responsable de ncroses cutanes

QUESTION5: Complments:
A - Endocardite infectieuse B - Polyangite microscopique (MPA)
Propositions:
: 1 - responsable de microanvrismes artriels : 2 - responsable dune nphropathie glomrulaire
: 3 - responsable dune capillarite pulmonaire : 4 - responsable dun purpura vasculaire
: 5 - rechute volontiers

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 71

QUESTION6: Complments:
A - Embolie de cholestrol B - Vascularite systmique
Propositions:
: 1 - se manifeste parfois par labolition dun pouls priphrique
: 2 - saccompagne dun livdo
: 3 - peut tre responsable dune insuffisance rnale
: 4 - les ANCA sont volontiers positifs
: 5 - lhparine en constitue un facteur dclenchant potentiel

QUESTION7: Complments:
A - Thrombo-angite oblitrante de Buerger B - Maladie de Behcet
Propositions:
: 1 - survient volontiers chez lhomme
: 2 - sassocie une intoxication tabagisme
: 3 - se manifeste par des thromboses veineuses superficielles
: 4 - se manifeste par une artriopathie distale
: 5 - saccompagne de lsions artrielles anvrysmales

QUESTION8: Complments:
A - Vascularite systmique B - Cardiopathie emboligne
Propositions:
: 1 - responsable dune ischmie aigu des orteils
: 2 - se traduit par des lsions de livdo
: 3 - se manifeste par une asymtrie de la pression artrielle
4 - responsable de labolition de pouls priphriques
5 - se traduit par des nodules sous-cutans

QUESTION9: Complments:
A - Tuberculose pulmonaire B - GPA (ex maladie de Wegener)
Propositions:
: 1 - se manifeste par des hmoptysies
: 2 - se traduit par des excavations pulmonaires radiologiques
: 3 - se complique dune amylose rnale
: 4 - ne se traduit pas des lsions histologiques granulomateuses
: 5 - se manifeste par des hmorragies intra alvolaire

Question8: 1 A et B, 2 A et B, 3 A, 4 A et B, 5 A Question4: 1 A et B, 2 B, 3 A et B, 4 B, 5 B
Question7: 1 et B, 2- A, 3 A et B, 4 A, 5 B Question3: 1 A et B, 2 A, 3 B, 4 et B, 5: aucun complment
Question6:1 B, 2 B, 3 A et B, 4 B, 5 A Question2: 1 A et B, 2 A, 3 B, 4 B, 5 A.
Question 5: 1 A, 2 A et B, 3 B, 4 A et B, 5 B Question 1: 1- A, 2 B, 3 A et B, 4 A, 5 A et B

RPONSES

72 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

 MALADIE DE TAKAYASU

Les objectifs ducationnels

Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Dfinir la maladie de Takayasu (MT).
2. Expliquer ltiopathognie de la maladie de Takayasu.
3. Classer la maladie de Takayasu au sein des vascularites systmiques en se basant sur
ses caractristiques anatomopathologiques.
4. Reconnatre partir de lanamnse et de lexamen clinique les signes rvlateurs de la
maladie de Takayasu.
5. Reconnatre les signes cliniques de la MT et expliquer leurs mcanismes physiopatho-
logiques.
6. Poser lindication des diffrents examens dimagerie mdicale en tenant compte de leur
inocuit et de leur rentabilit diagnostique.
7. Citer les lments du diagnostic positif.
8. Citer les principaux diagnostics diffrentiels.
9. laborer un schma de surveillance en se basant sur les facteurs pronostiques et les
signes dactivit de la maladie.
10. Connatre les principes du traitement (moyens thrapeutiques et indications).

Activits dapprentissage
- B Hassine L, la maladie de Takayasu en Tunisie : profil clinique et pidmiologique.
tude multicentrique. Thse de Doctorat en Mdecine. Tunis1996
- Tazi Z. et al. La maladie de Takayasu au Maroc. Rev Med Interne 2002 ;23: 9.
- AM Piette, O. Bltry. Maladie de Takayasu. Dans MF Kahn et al. Maladies et syndromes
systmiques. Flammarion 2000.
- Vanoli M et al. Takayasus arteritis : a changing disease. Journal of Nephrology. 2001;
14:497-505.
- Angeli E et al. The role of radiology in the diagnosis and management of Takayasus ar-
teritis. Journal of Nephrology. 2001; 14:514-524.
- Nastri MV et al. Gadolinium-enhanced three-dimensional MR Angiograhy of Takayasus
arteritis. Radiographics2005; 24: 773-786.

1 - INTRODUCTION - DFINITION

La maladie (ou artrite) de Takayasu (MT) est une ar-
triopathie inflammatoire chronique, non spcifique,
dtiologie inconnue, qui affecte les vaisseaux de gros
calibre avec une prdilection pour laorte, ses princi-
pales branches, mais galement les artres pulmo-
naires et les artres coronaires.
Elle est responsable de la constitution de stnoses,
docclusions et plus rarement danvrismes.
Plusieurs ponymes ont t utiliss: en effet, jusque
dans les annes 50, on pensait que lartrite tait li-
mite la crosse aortique et ses branches, do les
appellations initiales de maladie des femmes sans
pouls ou de syndrome de la crosse aortique. Par ments histologiques et dfaut, radio-cliniques.
la suite, il a t dmontr que laorte abdominale et
ses branches taient souvent atteintes et que la ma-
ladie pouvait aussi toucher les artres pulmonaires et
coronaires. Le nom dartrite de Takayasu (AT) a t
retenu la suite dune confrence de consensus sur la
nomenclature des vascularites (Chapel Hill 1993).
Elle est classe parmi les artrites granulomateuses
cellules gantes ou les vascularites des vaisseaux de
gros calibre.
Cette maladie est caractrise par un grand polymor-
phisme clinique. Son diagnostic repose sur des argu-

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 73

 2 PIDMIOLOGIE
2 -1 RPARTITION GOGRAPHIQUE -
FRQUENCE
La MT est ubiquitaire, mais elle prdomine dans cer-
taines rgions: Asie sud-est, Mexique.
Sa frquence en Tunisie nest pas connue; nanmoins,
les donnes dune tude multicentrique suggrent que
cette vascularite ne serait pas rare en Tunisie et quelle
occuperait probablement la seconde place aprs la ma-
ladie de Behet.
La disparit de la provenance gographique saccom-
pagne de diffrences smiologiques.
22 SEXE AGE
- Cest une maladie de la femme jeune : la prdomi-
nance fminine est retrouve dans toutes les sries; le
sex-ratio dans la srie tunisienne est de 1/6
- Elle est plus frquente chez ladulte jeune et lenfant.
Lge de dbut est difficile dterminer. Lge au mo- mdio-adventitielle.
ment du diagnostic est autour de 30 ans (299 ans dans
la srie tunisienne).
3 - ETIOPATHOGENIE
Ltiologie de lartrite de Takayasu est inconnue, la mul-
tiplicit des hypothses justifie le terme
daorto-artrite non spcifique.
31 HYPOTHSE GNTIQUE
Deux types darguments plaident en faveur dune prdis-
position gntique la maladie:
Lexistence de cas familiaux
La frquence de certains haplotypes du systme HLA
chez les patients atteints de MT. Ces haplotypes sont
diffrents selon la population considre: ventice et de la mdia. Cette inflammation stend ra-
- HLAB-52 et B-39 au Japon
- HLAB-51 et B-52 en Inde
- HLAB-52 et A-31 en Thalande
32 HYPOTHESE INFECTIEUSE
- La tuberculose a t longtemps incrimine, mais la
plupart des tudes rcentes ne retrouvent pas une in-
cidence significativement plus leve de la tuberculose
ou des tests tuberculiniques positifs chez les malades
par rapport la population gnrale et cette hypothse
est actuellement abandonne.
- Dautres hypothses infectieuses ont t voques,
mais nont jamais t confirmes: Infections strepto-
cocciques, syphilis, rickettsiose
3 3 HYPOTHESE IMMUNITAIRE
En faveur de cette hypothse, lassociation possible de la
MT dautres maladies auto-immunes.
- Anomalies de limmunit humorale: Rcemment, des
anticorps anti-cellules endothliales ont t mis en
vidence, mais ces anticorps ne sont pas spcifiques et
leur rle nest pas encore lucid
- Anomalies de limmunit cellulaire : Le nombre de
CD4 est augment et celui des CD8 est diminu
Les cellules de la paroi aortique sont essentiellement
des LT NK et des LT cytotoxiques
74 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
3 4 ANOMALIES DE LHMOSTASE
Certaines tudes ont mis en vidence lexistence dun
tat dhypercoagulabilit chez les malades ayant
une MT.
3 5 RLE DE LENDOTHELINE1:
Une lvation des taux dendothline 1 (puissant va-
soconstricteur) a t retrouve par certains
auteurs.
3 6 RLE DES HORMONES:
Malgr la nette prdominance fminine observe au
cours de cette maladie, le rle tiopathognique des hor-
mones nest pas clair.
4 - ANATOMOPATHOLOGIE
La MT est une panartrite segmentaire prdominance
4 - 1 TUDE MACROSCOPIQUE:
- Les lsions sont segmentaires et souvent multifocales
- La sclrose adventitielle se traduit par un paississe-
ment considrable de ladventice
- Les stnoses sont plus frquentes que les ectasies,
mais lassociation des stnoses et des ectasies est trs
vocatrice de la maladie
- Sige: crosse aortique et troncs supra-aortiques, aorte
thoraco-abdominale et branches, artres pulmonaires
et artres coronaires.
4 2 TUDE MICROSCOPIQUE:
- A la phase active, il existe un infiltrat inflammatoire
granulomateux ( cellules gantes puis lympho-plas-
mocytaire) qui dbute et prdomine au niveau de lad-
rement vers lintima.
- la phase tardive, les lsions inflammatoires sont
remplaces par du tissu sclreux. Des lsions athro-
mateuses peuvent secondairement apparatre.
- Ces deux types de lsions (inflammation et sclrose)
peuvent sassocier lors des pousses de la maladie.
- Lvolution se fait le plus souvent sur le mode stno-
sant, la sclrose entranant un rtrcissement de la
lumire artrielle. Plus rarement, des ectasies art-
rielles se constituent, rsultant de la destruction rapide
des lments musculo-lastiques.
5 - TUDE CLINIQUE
La maladie de Takayasu volue classiquement en deux
phases spares par une priode
asymptomatique.
- La phase prcoce procclusive ( prepulseless di-
sease ) est marque par des manifestations syst-
miques non spcifiques et un syndrome inflammatoire.
Elle rtrocde habituellement en quelques semaines.
Cette phase peut passer inaperue et il est rare que le
diagnostic soit fait ce stade.
- La phase tardive occlusive (pulseless disease) au
cours de laquelle prdomine la symptomatologie isch-
 mique. ce stade, lvolution est entrecoupe de pous-
ses aigus durant 1 2 semaines o signes gnraux
et syndrome inflammatoire apparaissent de nouveau.
5 1 SIGNES RVLATEURS:
La prsence dun ou plusieurs des signes suivants doit
faire voquer le diagnostic de MT:
- Signes gnraux (fivre, asthnie ou amaigrissement)
- Signes dinsuffisance circulatoire (claudication dune
extrmit, asymtrie tensionnelle, anomalie dun pouls
priphrique, souffle vasculaire).
- Une hypertension artrielle.
- Un accident vasculaire crbral.
5 - 2- SIGNES CLINIQUES
A - MANIFESTATIONS EXTRA VASCULAIRES
- Signes gnraux
Ils sont frquents. Une fivre est note dans 44% 81%
des cas, elle peut tre isole ou associe une altration
modre de ltat gnral.
- Signes arthro musculaires
Ils ne sont pas spcifiques, type de myalgies, arthral-
gies et arthrites.
Les arthrites ralisent une oligoarthrite ou une polyar-
thrite qui simule parfois un rhumatisme articulaire aigu.
Toute atteinte articulaire inexplique survenant chez une
femme jeune impose un examen vasculaire soigneux la
recherche danomalies des axes vasculaires et/ou dune
hypertension artrielle.
- Signes cutans
Leur frquence est estime entre 3 et 28%.
la phase systmique, il sagit principalement dun
rythme noueux.
la phase vasculaire, les lsions les plus caractristiques
sont des nodules sous-cutans des jambes, parfois ul-
crs, et dont lexamen histologique montre souvent une
vascularite granulomateuse avec cellules gantes.
Des lsions de pyoderma gangrenosum peuvent sasso-
cier une MT.
B - LES MANIFESTATIONS VASCULAIRES
PRIPHRIQUES
Ce sont les signes cardinaux de la maladie:
- Claudication intermittente artrielle dun membre (plus
frquente aux membres suprieurs quaux membres
infrieurs). La claudication des mchoires est rare.
- Diminution ou abolition dun pouls priphrique
- Souffles sur les trajets vasculaires; ces souffles r-
sultent de la stnose artrielle.
- Asymtrie tensionnelle
- Phnomne de Raynaud : les troubles vasomoteurs
sont dus locclusion de la portion distale de lartre
sous-clavire et de lartre axillaire.
C- SIGNES OCULAIRES
Lexamen ophtalmologique peut rvler deux types de
lsions
- Une rtinopathie hypertensive
- Une rtinopathie ischmique qui reprsente un facteur
pronostique et qui peut voluer vers la ccit. Elle est
classe en 4 stades, de gravit croissante, troitement
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 75
lis latteinte des artres destine encphalique
(carotides et vertbrales).
D - LHYPERTENSION ARTRIELLE
- Cest une complication frquente de la MT, elle est re-
trouve dans 40 76% des cas (22% dans la srie tuni-
sienne). Elle peut tre rvlatrice. Cest lun des princi-
paux facteurs de mauvais pronostic au cours de la MT.
- Le diagnostic repose sur la mesure de la pression ar-
trielle aux membres infrieurs si les pouls distaux aux
membres suprieurs sont abolis. En cas datteinte de
laorte abdominale et des artres iliaques, le recours
la mesure sanglante de la pression artrielle simpose.
- Les mcanismes de lHTA sont nombreux:
HTA
rnovasculaire: cest la plus frquente et sa d-
monstration a des consquences thrapeutiques (In-
hibiteurs de lEnzyme de Conversion contre indiqus,
angioplastie percutane)
Stnose
de laorte sus-rnale
Dautres
mcanismes peuvent tre discuts, quand il
nexiste pas de lsion de laorte ni des artres rnales:
o Hyposensiblit des barorcepteurs du sinus caro-
tidien aux changements de position probablement
secondaire une induration de la paroi artrielle
o Diminution de la compliance aortique et augmen-
tation des rsistances priphriques
o Diminution du flux sanguin crbral (ischmie du
tronc crbral)
o Corticothrapie.
E -MANIFESTATIONS CARDIAQUES
- Linsuffisance aortique
Elle est due une dilatation de lanneau aortique ou de
laorte ascendante.
Elle reprsente lun des facteurs pronostiques. Elle peut
tre inaugurale.
- Linsuffisance mitrale
Elle est plus rare. Elle est souvent fonctionnelle, secon-
daire une hypertrophie ventriculaire gauche.
- Latteinte coronarienne:
Elle peut tre latente ou se manifester par un angor ou
un infarctus du myocarde.
Le sige des lsions est le plus souvent ostial ou proxi-
mal ce qui rend ncessaire un geste de revascularisation
(endoluminale ou chirurgicale).
- La myocardite
Une myocardite spcifique, cellules gantes, peut sob-
server au cours de la MT.
- Linsuffisance cardiaque
Ses trois principales causes sont: les lsions coronaires,
lHTA, et les valvulopathies aortiques ou mitrales. Il sagit
principalement dune insuffisance cardiaque gauche,
linsuffisance cardiaque droite est rare.
F - MANIFESTATIONS ARTRIELLES PULMONAIRES
La frquence de latteinte de lartre pulmonaire est
sous-estime, car elle est souvent asymptomatique.
Son expression clinique comporte essentiellement la
dyspne, lhypertension artrielle pulmonaire et les h-
moptysies.
G - SIGNES NEUROLOGIQUES
Ces manifestations sont le plus souvent tardives. Elles
traduisent une atteinte des artres carotides et moins
frquemment des artres vertbrales.
Les signes sont variables: cphales, vertiges, syncope,
amaurose. Les accidents vasculaires crbraux isch-
miques sont rares en raison de la constitution trs pro-
gressive des stnoses et du dveloppement dune circu-
lation de supplance.
H - MANIFESTATIONS DIGESTIVES
Bien que les vaisseaux cliaques et msentriques
soient souvent atteints, les manifestations digestives
(claudication intestinale) sont rares et en raison du dve-
loppement dune bonne circulation de supplance en cas
datteinte des artres digestives.
6 - BIOLOGIE
Il ny a aucun test biologique spcifique de la MT.
o Classiquement, le syndrome inflammatoire est qua-
si-constant lors de la phase systmique. Llvation de
la VS est souvent utilise comme marqueur dactivit
de la MT, mais plus du tiers des malades avec une ma-
ladie active peuvent avoir une VS normale.
o Les facteurs antinuclaires sont le plus souvent ab-
sents (prsents dans 1,4 6% des cas)
o La recherche dANCA est habituellement ngative
o Les anticorps antiaorte et anticellules endothliales
peuvent tre positifs, mais leur recherche nest pas
courante et ils ne sont pas spcifiques.
7 - IMAGERIE
71. ANGIOGRAPHIE
Langiographie reste lexamen de rfrence. Une angio-
graphie complte est recommande lors de lvaluation
initiale de la MT en raison de la frquence des lsions
multiples et du caractre asymptomatique de certaines
dentre elles.
Elle permet:
- De visualiser le sige des lsions artrielles : les ar-
tres les plus souvent atteintes sont laorte, les artres
sous-clavires post-vertbrales, les carotides primi-
tives et les artres rnales.
- De prciser le type datteinte vasculaire (stnoses, ec-
tasies, et plus rarement anvrismes)
- La mesure sanglante de la pression artrielle
Langiographie peut tre soit conventionnelle, soit nu-
mrise, par voie veineuse ou artrielle. Quelle que soit
la mthode utilise, cest un examen invasif et qui ne
renseigne pas sur lpaisseur de la paroi artrielle et ne
permet donc pas de dtecter la maladie sa phase pr-
coce (procclusive).
72. CHOGRAPHIE DOPPLER
Cest une mthode non invasive qui permet le dpistage
et le suivi de la MT.
Elle permet
- Dtudier la paroi et dapprcier son paississement et
lexistence dventuelles lsions athromateuses.
76 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
La dtection de lpaississement de la paroi est impor-
tante dans le bilan pr chirurgical, puisque ce signe peut
tre prsent alors que les anomalies de la lumire vas-
culaire ne sont pas encore visibles sur lartriographie.
- De visualiser les stnoses et les occlusions
Elle est particulirement sensible pour le diagnos-
tic des lsions carotidiennes, mais aussi pour les
sous-clavires et laorte abdominale.
Cependant cette technique ne peut pas tre utilise
pour laorte thoracique ou les artres pulmonaires. Elle
est, de plus, oprateur et machine-dpendante.
73. TOMODENSITOMTRIE
Le scanner spiral avec injection intraveineuse de produit
de contraste permet de visualiser la lumire vasculaire
et de prciser, sur les coupes transversales, lpaissis-
sement de la paroi artrielle. Il permet ainsi de dtecter
les anomalies plus prcocement que langiographie. La
sensibilit et la spcificit de cet examen se sont am-
liores depuis lintroduction du scanner multi-Barrette
(high-resolution multidetector-row CT).
74. IMAGERIE PAR RSONANCE
MAGNTIQUE (IRM)
Cet examen non invasif (pas dinjection de produit n-
phrotoxique, pas de rayonnements ionisants) est de plus
en plus utilis dans lvaluation et le suivi des lsions
vasculaires au cours de la MT. Il renseigne la fois sur
la paroi de lartre et sa lumire. Il est comparable
langiographie pour le diagnostic de stnoses ou de di-
latations de laorte, mais il est moins performant pour le
diagnostic des lsions des troncs supra-aortiques et des
branches distales de laorte. Cependant, cet examen est
onreux et nest pas facilement disponible.
Au total, les nouvelles techniques dimagerie mdicale
permettent actuellement un diagnostic prcoce (au stade
de lpaississement artriel et en labsence danomalies
luminales). Elles contribuent galement lvaluation de
lactivit de la maladie.
8 - CLASSIFICATION TOPOGRAPHIQUE:
La classification la plus rcente est celle de Numano qui
classe la MT en 6 types:
Type I: atteinte limite aux branches de la crosse aor-
tique
Type IIa: lsions de laorte ascendante et/ou de la
crosse aortique ( ses branches)
Type IIb: Atteinte de laorte descendante aorte ascen-
dante ou crosse aortique et ses branches. Aorte
abdominale non atteinte
TypeIII: Atteinte de laorte thoracique descendante et
de laorte abdominale artres rnales. Pas
datteinte de laorte ascendante ni de la crosse
aortique ni de ses branches.
TypeIV: Atteinte de laorte abdominale artres rnales
Type V: Atteinte combine des diffrents types (type g-
nralis)
Latteinte des artres coronaires et des artres pulmo-
naires doit tre indique respectivement par c (+) et p (+).
 9 DIAGNOSTIC
91. DIAGNOSTIC POSITIF
Il ny a aucun marqueur spcifique de la MT. Le diagnos-
tic de la MT repose sur un ensemble de
critres histologiques, cliniques, biologiques et dimage-
rie.
Maladie de TAKAYASU prouve histologiquement :
une biopsie artrielle mettant en vidence une artrite
granulomateuse de laorte ou de ses branches et dbu-
tant avant lge de 55 ans est considre par BLETRY
comme une certitude diagnostic. Lexistence dun infil-
trat inflammatoire au niveau de la mdia et de ladven-
tice est galement trs vocateur du diagnostic.
Maladie de TAKAYASU sans preuve histologique
Quand une tude histologique ne peut tre obtenue ou
quand elle est insuffisante, le diagnostic de la MT re-
pose sur un ensemble de critres cliniques et dima-
gerie. Plusieurs types de critres diagnostiques ont t
proposs, parmi lesquels:
- Critres de lAmerican College of Rheumatology
(ACR) (1990)
- ge au dbut de la maladie 40 ans
- Claudication vasculaire des extrmits
- Diminution dau moins un pouls brachial
- Diffrence de pression artrielle systolique > 10mm
Hg entre les deux bras.
- Souffle audible sur une sous-clavire ou sur laorte
abdominale.
- Anomalie (s) artriographique (s) : rtrcissement
ou occlusion sur laorte ou ses branches ou sur les
artres proximales des membres, anomalies habi-
tuellement focales et segmentaires non lies lar-
triosclrose ou une dysplasie.
La prsence dau moins 3 critres permet le diagnos-
tic avec une sensibilit de 90,5% et une spcificit de
97,8%.
- Critres de BLETRY (1995): En prsence dune lsion
macroscopique de laorte ou de ses branches, le dia-
gnostic de MT est retenu sil existe au moins trois des
critres suivants:
- Sexe fminin
- Stnose ou occlusion de la sous-clavire post-vert-
brale
- ge < 40 ans lors du premier symptme vasculaire
- VS > 20mm (1re heure)
- Ectasie de laorte descendante
- Absence de facteur de risque vasculaire
92. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
- la phase systmique de la MT, beaucoup de diagnos-
tics peuvent tre voqus, notamment le rhumatisme
articulaire aigu (affection encore frquente en Tunisie),
la sarcodose
- A la phase vasculaire, le diagnostic se pose essentielle-
ment avec:
1. Lathrosclrose: mais classiquement, il nexiste pas
de facteurs de risque vasculaire au cours de la MT
2. La maladie de Horton, surtout si le patient a plus de
50 ans, car les lsions histologiques sont trs proches
de celles de la MT
3. Les dysplasies fibromusculaires qui sont galement
observes chez des sujets jeunes avec une prdo-
minance fminine. Mais les lsions angiographiques
sont diffrentes de celles de la MT, il nexiste pas de
syndrome inflammatoire biologique et les lsions his-
tologiques sont trs diffrentes
4. Les dysplasies artrielles des dystrophies conjonc-
tives (syndrome de Marfan, syndrome dEhlers Dan-
los) entranent habituellement des dilatations art-
rielles plutt que des stnoses
5. Les artrites radiques, en particulier sur les coro-
naires (aprs radiothrapie mdiastinale).
10 - MALADIE DE TAKAYASU ET MALADIES
ASSOCIES:
101 MALADIE DE CROHN:
102 GLOMRULONPHRITES:
Il sagit le plus souvent dune glomrulonphrite pro-
lifrative msangiale, plus rarement dune glomru-
lonphrite membrano prolifrative, dune glomrulo-
nphrite segmentaire et focale ou dune
amylose.
103 AUTRES MALADIES:
- Rectocolite ulcro hmorragique.
- Spondylarthrite ankylosante.
- Syndrome de Reiter
- Polyarthrite rhumatode
- Arthrite chronique juvnile
- Maladie de Still
- Lupus rythmateux systmique
- Sarcodose
11 - FORMES CLINIQUES
111. MT ET GROSSESSE:
Cette situation est frquente puisque la MT touche prf-
rentiellement la femme en priode dactivit gnitale et
quelle ne semble pas diminuer la fertilit.
- Influence de la grossesse sur la maladie: Il ne semble
pas que la grossesse entrane une pousse de la mala-
die, mais lorsquune corticothrapie pralable est ins-
titue, il est recommand de la poursuivre pendant la
grossesse.
- Influence de la maladie sur la grossesse:
Il existe un risque davortements et de pr-clampsie.
- Risque ftal:
Le risque de retard de croissance intra-utrin est pro-
portionnel au risque dHTA chez la mre et au
retard thrapeutique.
112. MT CHEZ LENFANT:
Les signes systmiques sont plus frquents, laorte tho-
racique et abdominale sont les localisations prfren-
tielles; les anvrysmes sont galement plus frquents.
Tout cela est lorigine dune mortalit plus leve chez
lenfant.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 77

 12 - TRAITEMENT
121. TRAITEMENT MDICAL
A - LES CORTICODES: En prsence de signes dactivit
de la maladie, ils sont utiliss en premire intention.
la posologie de 1mg/kg/j pendant 1 3 mois, ils peuvent
entraner une
amlioration chez 60% des patients.
B - LES IMMUNOSUPPRESSEURS : Ils sont galement
utiliss dans les formes actives, lorsque les corticodes
sont inefficaces ou sil existe une corticodpendance. Les
immunosuppresseurs ayant fait preuve de leur efficacit
dans la MT sont:
1. Le mthotrexate : la dose moyenne de 17mg/se-
maine, il entrane une rmission chez 80% des ma-
lades
2. Le cyclophosphamide la dose moyenne de 2 mg/
kg/j, mais ses effets indsirables long terme (risque
de cystite, de noplasies et dinfertilit) en limitent la
prescription
3. Lazathioprine.
C - LES ANTIAGRGANTS PLAQUETTAIRES ET LES AN-
TICOAGULANTS:
Leur intrt na pas t valu. Lutilisation des antiagr-
gants plaquettaires parat cependant licite en raison dun
tat dhypercoagulabilit caractris par une augmenta-
tion des marqueurs dactivit plaquettaire.
D - AUTRES TRAITEMENTS:
Pour linsuffisance coronaire, linsuffisance cardiaque et
lhypertension artrielle pour laquelle lutilisation dun
inhibiteur de lenzyme de conversion est limite par le
risque de stnose bilatrale des artres rnales.
122. ANGIOPLASTIE PERCUTANE:
Langioplastie endoluminale percutane est une tech-
nique de revascularisation moins invasive et moins co-
teuse que la chirurgie. Elle est particulirement indique
dans la MT en raison de la frquence des lsions st-
notiques et de la possibilit dapparition de nouvelles
lsions artrielles au cours de lvolution de la mala-
die. Ses principales indications concernent les stnoses
courtes des artres rnales et de laorte abdominale.
Elle est galement utilise en cas de stnoses des ar-
tres coronaires, sous-clavires, msentriques et du
tronc cliaque.
123. TRAITEMENT CHIRURGICAL
Cest un traitement lourd dont les indications doivent
tre bien peses.
- Ses indications formelles sont:
o Linsuffisance aortique svre,
o Les lsions anvrismales de laorte ou de ses
branches
o Lhypertension artrielle rnovasculaire
o Et les stnoses coronaires serres lorsquune angio-
plastie nest pas ralisable
o Les stnoses serres et symptomatiques de lartre
pulmonaire,
78 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
- En cas de stnose serre des artres carotides primi-
tives et/ou vertbrales, lindication doit tre prudente et
rserve aux :
o Atteintes svres (stnose>70%) dau moins 3 des 4
axes destine encphalique
o Atteintes rtiniennes
- Lindication de revascularisation dun membre est rare
(lischmie deffort tant rare du fait de limportance de
la circulation collatrale). Toutefois, en cas de lsions
sous-clavires bilatrales, la ncessit de contrles
tensionnels peut justifier une chirurgie limite.
13 - VOLUTION - PRONOSTIC
Lvolution de la maladie de Takayasu est imprvisible:
elle se fait par pousses au cours desquelles la ma-
ladie est active, entrecoupes de rmissions de dure
variable.
Des critres dactivit ont t proposs : lapparition
ou laggravation rcente dau moins deux des critres
suivants tmoigne de lactivit de la maladie:
o Symptmes systmiques non attribuables dautres
maladies: fivre, polyarthralgies, myalgies
o Signes dischmie ou dinflammation vasculaire :
claudication dun membre, disparition dun pouls,
souffle ou douleur vasculaire
o Anomalies angiographiques (y compris lpaississe-
ment artriel)
o lvation de la VS
Il faut nanmoins souligner labsence de corrlation
anatomoclinique; ainsi, des signes histologiques
dactivit existent chez 40 % des patients asympto-
matiques.
Quatre facteurs sont de mauvais pronostic:
1 La rtinopathie ischmique (stades2,3 et 4)
2 LHTA svre
3 Linsuffisance aortique svre
4 Un anvrysme de diamtre2 fois > la normale
La mortalit 5 ans varie entre 2 et 35%; en Tunisie, elle
est de 9,5% 4 ans
En comparant les anciennes sries aux nouvelles, il
semble y avoir une amlioration du pronostic de la ma-
ladie; ceci pourrait tre d lutilisation dune thra-
peutique mdicale plus agressive et aux progrs de la
chirurgie vasculaire et de la ranimation. Mais lamlio-
ration de la survie nest pas toujours accompagne dune
amlioration de la qualit de vie et prs de la moiti des
patients sont partiellement ou svrement handicaps.
CONCLUSION:
La MT est une vascularite caractrise par une aorto-
artrite granulomateuse non spcifique ayant un poly-
morphisme clinique droutant. En labsence de signes
cliniques et biologiques spcifiques, le diagnostic peut
tre difficile. Sa prise en charge a bnfici des progrs
de limagerie, des gestes de revascularisation et de la
ranimation. Tous ces lments ont permis une nette
amlioration du pronostic.
 ANNEXES
LA MALADIE DE TAKAYASU EN TUNISIE: PROFIL CLINIQUE ET PIDMIOLOGIQUE. TUDE MULTICENTRIQUE.
L. B Hassine - Thse de Doctorat en Mdecine.

Conclusion:
Lartrite de Takayasu est une affection ubiquitaire, mais avec dimportantes variations gographiques et raciales. Des diffrences
significatives portant sur lincidence de la maladie et sur son expression anatomoclinique ont t signales par de nombreux au-
teurs.
Approcher la prvalence de cette affection dans nos contres et en dgager les particularits, tels taient les deux principaux
objectifs que nous nous sommes fixs en entamant ce travail.
Le diagnostic a t port sur des arguments histologiques chez 16 malades. En labsence de preuve histologique, nous avons fait
appel aux critres diagnostiques proposs par BLETRY. Sur les 78 dossiers initialement colligs, nous avons ainsi pu inclure for-
mellement 63 cas hospitaliss dans 8 Services de Mdecine Interne et 4 Services de Cardiologie, entre 1976 et 1996.
Lanalyse rtrospective des dossiers de ces 63 malades suivis en moyenne pendant 4 ans nous permet de tirer les conclusions
suivantes:
Lartrite de Takayasu apparat comme lune des artriopathies inflammatoires les plus frquentes chez le sujet jeune dans notre
pays. Nous ne pouvons toutefois avancer destimation chiffre de la prvalence partir dune tude rtrospective comme la ntre.
La prdominance fminine (85,7% des cas) est tout aussi marque dans notre tude que dans celles de la littrature (de 54,6%
96,6%). Il en est de mme pour le jeune ge des malades: 29 ans en moyenne lors du diagnostic ce qui rejoint les 28 31 ans
des autres sries.
Les dlais diagnostiques, 22 mois en moyenne, sont quelque peu retards par rapport ceux des autres sries (10 18 mois).
Lartrite de Takayasu devrait tre plus largement connue et plus couramment recherche.
Notre tude confirme la frquence des manifestations systmiques: 44% des malades ont des signes gnraux et 28,5% ont
des signes articulaires. Dans les autres sries, la frquence des signes gnraux est de 78 81%; celle des signes articulaires
est de 53 56%.
Comme dans la quasi-totalit des autres sries, le diagnostic est toujours fait au stade de lsion artrielle (phase occlusive).
Les signes ischmiques dinsuffisance circulatoire sont au premier plan, labolition ou la diminution du pouls radial sont notes
dans 87% des cas. Limage classique de la femme sans pouls correspond ainsi parfaitement notre concitoyenne ayant une
artrite de Takayasu.
Lartrite de Takayasu en Tunisie serait-elle moins grave quen Extrme Orient ou au Mexique?
Trois manifestations graves de part leur signification pronostique sont en effet relativement rares chez nous.
- La rtinopathie ischmique a t note chez 8% de nos malades, bien en de des chiffres avancs par les tudes japonaises
(37%) ou indiennes (52,3%).
- Lhypertension artrielle constate chez 22% des malades alors quelle est observe chez 40% des malades en France et 76%
des cas en Inde.
- Linsuffisance aortique est note chez 2 malades alors quelle touche 5 23,9% des malades ailleurs.
Certes, dans ce genre dtudes rtrospectives, stalant sur une vingtaine dannes, il est invitable que les explorations soient
incompltes chez un certain nombre de malades. Les chiffres que nous avons trouvs sont des estimations minimales. Ce biais ne
peut toutefois expliquer lui seul les
faibles taux relatifs nots.
La fertilit et lavenir obsttrical de ces jeunes femmes ayant une artrite de Takayasu semblent prservs. Cest lhypertension
artrielle qui domine le pronostic maternel et ftal. Ainsi les 2 accouchements prmaturs, les 3 avortements spontans qui ont
maill le cours volutif des 19 grossesses notes chez nos malades, taient secondaires une hypertension artrielle maternelle
mal contrle.
Sur le plan lsionnel, nous retrouvons comme dautres la grande frquence de latteinte radiologique des troncs supra-aortiques
(97%) avec une prdilection pour la sous-clavire (94%) plus volontiers gauche que droite.
- Laorte et les artres rnales sont toutefois moins frquemment touches que dans les autres sries. Ainsi, latteinte radiologique
de laorte ascendante est note dans 2% des cas, celle de laorte descendante dans 20% des cas. Les artres rnales sont at-
teintes dans 30% des cas.
- Latteinte des artres pulmonaires est observe chez 4 des 5 patients ayant eu une angiographie pulmonaire.
- Dans tous les cas, les lsions taient stnosantes (100%). Cette frquence rejoint celle
retrouve par les autres tudes (78 98,4%); les ectasies sont plus rares (17%).
Des liens tiologiques entre tuberculose et artrite de Takayasu ont t suggrs par de nombreuses tudes. Les travaux fran-
ais, comportant une forte proportion de Maghrbins, avaient en particulier not que 39% des Maghrbins et des Antillais avaient
des antcdents tuberculeux au moment du diagnostic de lartrite de Takayasu. Cest pourquoi le taux de 14% seulement de
maladie tuberculeuse chez nos malades peut surprendre dans un pays de forte endmicit tuberculeuse comme le ntre.
La conception de lartrite de Takayasu comme une aorto-artrite non spcifique relevant de facteurs tiologiques non univoques
se trouve ainsi indirectement conforte.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 79

 TESTS DVALUATION
I ) la maladie de Takayasu peut tre rvle par un ou plusieurs des signes suivants:
A- une fivre
B- une claudication artrielle dun membre
C- une uvite
D- des signes neurosensoriels
E- une hypertension artrielle

II) Parmi les lments suivants, un ou plusieurs constituent des critres de lACR pour le diagnostic de la maladie de
Takayasu:
A) ge du dbut de la maladie >40 ans
B) claudication vasculaire des extrmits
C) diminution dun pouls brachial
D) diffrence de pression artrielle systolique >30mm Hg entre les deux bras
E) souffle audible sur une sous clavire ou sur laorte abdominale

III) Citez 3 diagnostics diffrentiels de la maladie de Takayasu

80 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

 LA MALADIE DE HORTON

Prrequis
- Smiologie vasculaire
- Anathomopathologie artrielle
- Classification des vascularites
- Paramtres du syndrome inflammatoire biologique
- Complications de la corticothrapie

Les objectifs ducationnels

Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Dfinir la maladie de Horton.
2. Expliquer ltiopathognie de la maladie de Horton.
3. Dcrire les lsions anathomo-pathologiques caractristiques de la maladie de Horton.
3. Porter le diagnostic positif de la maladie de Horton en se basant sur les signes cliniques,
para cliniques et sur les critres de classification de lACR.
4. Reconnatre les diffrentes formes cliniques de la maladie de Horton.
5. Citer les principaux diagnostics diffrentiels en cas de suspicion de maladie de Horton,
selon le type de prsentation.
6. Identifier les principales complications de la maladie de Horton.
7. tablir les modalits thrapeutiques de la maladie de Horton, selon la forme clinique.
8. laborer un schma de surveillance thrapeutique, la recherche de complications ia-
trognes ou de pousses de la maladie.

Activits dapprentissage
Thorique:
- Duhaut P, Ducroix JP. Maladie de Horton et pseudo-polyarthrite rhizomlique. Dans
Guillevin L et al. Maladies et syndromes systmiques. Flammarion Mdecine Science.
2008: 590-618.
- Marie I. Maladie de Horton et pseudopolyarthrite rhizomlique: critres diagnostiques.
Rev Med Interne. 2013; 34: 403411.
- Sailler et al. Traitement de la maladie de Horton. Rev Med Interne. 2013; 34: 431437.
Pratique:
- Palpation des artres temporales.
- Interprtation des rsultats dune biopsie dune artre temporale.

La maladie de Horton (MH), ou artrite cellules
gantes est la plus frquente des vascularites sys-
tmiques. Elle est caractrise par une artrite des
vaisseaux de moyen et de gros calibre. Elle prsente
une affinit pour les branches de la carotide externe,
mais peut toucher laorte et toutes ses branches. Au
XI e sicle dj, Ali Ibn Isa, oculiste Bagdad, dcri-
vait une chaleur et une inflammation des muscles
temporaux saccompagnant de migraine et pouvant
conduire la ccit. En 1932, Horton et al, ont fait la
premire description histopathologique de la maladie
la Mayo Clinic aux tats-Unis. Les critres de classifi-
cation furent dtermins en 1990 lors de la confrence
de consensus de lAmerican College of Rheumatology.
Classiquement, la MH touche les sujets de plus de 55
ans, avec un ge moyen de 75 ans. Les manifestations
inaugurales comportent le plus souvent des signes
gnraux, des cphales, une atteinte oculaire, une
pseudo-polyarthrite rhizomlique (PPR) et une claudi-
cation des mchoires. Le diagnostic est gnralement
confirm par lanalyse histologique dune biopsie dar-
tre temporale. La MH demeure, aujourdhui encore,
une pathologie svre en termes de morbidit, tout
particulirement en raison des complications vascu-

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 81

laires ophtalmologiques, neurologiques, cardiaques et
aortiques quelle engendre. Les corticodes restent le
traitement de rfrence. Ils permettent une amliora-
tion des symptmes et diminuent considrablement le
risque de ccit.
1. DFINITION:
La maladie de Horton (MH), ou artrite cellules gantes,
est une panartrite, inflammatoire, subaigu, segmen-
taire et multifocale du sujet g. Elle affecte essentielle-
ment les vaisseaux de moyen et de gros calibre, avec une
atteinte prfrentielle des branches de la carotide ex-
terne, particulirement lartre temporale superficielle,
mais peut stendre laorte et toutes ses branches de activs initialement en dehors de lartre (par un exoan-
gros et de moyen calibre.
2. PIDMIOLOGIE:
2.1 FRQUENCE:
La MH est la plus frquente des vascularits syst-
miques. Sa frquence est diversement apprcie dans la
littrature et semble en augmentation suite une meil-
leure connaissance des formes atypiques.
Son incidence annuelle, par personne ge de plus de
50 ans, varie de 17 25 pour 100.000 habitants selon les
tudes. Les chiffres dincidence les plus levs sont rap-
ports dans les pays nordiques dEurope et des tats-
Unis dAmrique.
Les chiffres pidmiologiques de la MH en Tunisie sont
inconnus. Une tude multicentrique tunisienne avait col-
lige 96 cas de MH sur une priode de 15 ans.
2.2 AGE:
La MH est une affection du sujet g de plus de 50 ans.
Dans les plus grandes sries, lge moyen est aux alentours
de 75 ans. Le risque se majore avec lge, puisquil est 20
fois plus important aprs 90 ans quentre 50 et 60 ans.
2.3 SEXE:
Il existe une prdominance fminine, note dans environ
60 70%. Chez la femme, les antcdents de carence
strognique semblent augmenter le risque de surve-
nue dune MH.
3. ETIOPATHOGENIE:
Lthiopathognie exacte de la MH nest pas bien connue.
Toutefois, les facteurs suivants sont fortement incrimins:
3.1 FACTEURS GNTIQUES:
La prdisposition gntique dans la survenue dune MH
est voque devant la description de cas familiaux et de
cas survenant chez des jumeaux homozygotes. Une fr-
quence leve de lantigneHLA-DR4 est note chez les
patients prsentant une MH.
3.2 FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX ET
INFECTIEUX:
Les variations saisonnires ou annuelles dincidence
de la MH, observes dans certaines tudes pidmiolo-
82 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
giques, ont conduit suspecter un rle ventuel de cer-
taines infections virales. Les virus incrimins sont le pa-
ra-influenza type 1 et le parvovirusB19. Ces hypothses
ne sont pas confirmes par toutes les tudes.
Dans certaines sries, il a t not que le tabagisme, les
antcdents dune maladie vasculaire priphrique pr-
existante et la carence hormonale taient des facteurs
de risque de survenue dune MH chez la femme.
3.3 FACTEURS IMMUNOLOGIQUES:
Il est fort probable que la MH est une maladie m-
diation lymphocytaire T. Les lymphocytes se localisent
principalement dans ladventice, quils pntrent par les
vasa-vasorum. Ces lymphocytes sont caractriss par
une scrtion importante dINF et dIL2. Ils seraient
tigne, infectieux par exemple), ils coloniseraient ensuite
les vaisseaux en diffrents points et seraient restimuls
in situ par un antigne exprim localement (endothlial
par exemple).
LIL2 stimule les macrophages dendritiques et les cel-
lules gantes, localiss prfrentiellement dans la m-
dia et au voisinage de la limitante lastique interne. Ces
cellules secrtent lIL1 et lIL6, responsables de lembal-
lement de la raction inflammatoire. Elles secrtent aus-
si des mtalloprotases et des drivs oxygns (NO),
principaux responsables de la prolifration de la mdia,
de lpaississement de lintima et de la fragmentation de
la limitante lastique interne.
4. TUDE CLINIQUE:
4.1. CIRCONSTANCES DE DCOUVERTE:
Elles sont trs diverses. Il peut sagir de:
- Signes gnraux (asthnie, amaigrissement, fivre mo-
dre), et/ou syndrome inflammatoire biologique.
- Cphales de topographie diverse.
- Manifestations rhumatismales : tableau de pseu-
do-polyarthrite rhizomlique (PPR), arthralgies, ou ar-
thrites.
- Manifestations oculaires
4.2. MODE DE DBUT:
Le mode de dbut est souvent progressif (dans 2/3 des
cas), essentiellement marqu par des signes gnraux
ou rhumatologiques. Le dbut est parfois rapide, annon-
c par des signes temporaux, voire mme brutal, fait de
complications ischmiques.
4.3. MANIFESTATIONS CLINIQUES:
Les manifestations cliniques de la MH sont varies.
Elles traduisent dune part le caractre inflammatoire de
la pathologie et dautre part la prsence de lsions de
vascularite. La forme type de la MH associe: des signes
gnraux, des manifestations cphaliques et des mani-
festations rhumatismales.
A. SIGNES GNRAUX:
Les signes gnraux sont nots dans 90% des cas. La
fivre sobserve dans plus de 50% des cas, le plus sou-
vent modre environ 38C, exceptionnellement plus
leve. La MH est ltiologie retrouve dans 16 18 %
des cas de fivre prolonge isole survenant chez des
personnes ges de plus de 65 ans. Lamaigrissement,
souvent associ une anorexie, est habituellement mo-
dr, mais peut dans 25% des cas tre suprieur 10%
du poids corporel de base. Lasthnie est frquente, elle
est note dans 80% des cas.
B. MANIFESTATIONS CPHALIQUES:
- Les cphales : la prsence de cphales, rcentes,
est le matre symptme de la maladie. Ils sont prsents
dans 60 % 90 % des cas, souvent rvlateurs de la
maladie. Elles sont lies latteinte de lartre tempo-
rale superficielle et ses branches. Elles sont dcrites
de faon variable, type dun simple picotement ou une
brlure superficielle, parfois pulsatiles, lancinantes
avec paroxysmes spontans entranant une insomnie,
ou plutt permanentes. Typiquement, les cphales
sont temporales ou fronto-temporales, rarement oc-
cipitales, parfois diffuses, unilatrales ou bilatrales,
spontanes ou provoques par le moindre attouche-
ment. Elles sassocient une hyperesthsie du cuir
chevelu dans environ 50% des cas. Le contact avec le
peigne, loreiller, le chapeau ou les branches des lu-
nettes peut tre douloureux (hypersensibilit doulou-
reuse au toucher).
- La mastication peut dclencher une faiblesse doulou-
reuse des muscles masticateurs, ralisant la claudica-
tion intermittente de la mchoire, assez spcifique de
la MH (note dans 1/3 des cas, secondaire lartrite
de la maxillaire interne).
- Dautres manifestations peuvent se voir par atteinte
dautres branches de lartre carotide externe : dou-
leurs auriculaires rtro-orbitaires; douleurs linguales
lors de lalimentation ou de la parole avec risque de
ncrose de la langue; douleurs pharynges; douleurs
gingivales; toux quinteuse inexplique; dysphagie; al-
tration du got et de la lolfaction; douleur de la face;
ncrose du cuir chevelu.
- Lexamen physique peut trouver une artre temporale
saillante, formant un cordon dur, tortueux avec des
signes inflammatoires locaux, une diminution ou une
abolition du pouls temporal. Bien souvent, les signes
temporaux peuvent tre discrets ou mme absents
(une simple sensibilit de lartre temporale). Lab-
sence de signes cliniques temporaux ne permet pas
dexclure une MH.
C. MANIFESTATIONS RHUMATOLOGIQUES:
- La pseudo-polyarthrite-rhizomlique (PPR) est la ma-
nifestation rhumatismale la plus frquente de la MH. Il
sagit dun syndrome algique myoarticulaire, touchant
les ceintures scapulaire et pelvienne. Le diagnostic de
PPR repose essentiellement sur linterrogatoire, lexa-
men clinique et la prsence dun syndrome inflamma-
toire biologique. Le tableau typique de PPR associe des
cervicalgies avec des douleurs irradiant jusquaux bras,
et des douleurs pelviennes, irradiant jusquaux cuisses.
Les douleurs sont intenses, de rythme inflammatoire,
avec impotence fonctionnelle maximale au rveil. La
palpation et la mobilisation sont douloureuses, pouvant
entraner une limitation de lamplitude articulaire (se-
condaire la douleur).
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 83
- La PPR peut tre associe une MH dans 47% des cas,
mais elle peut tre associe aussi dautres patholo-
gies ou mme tre isole. La biopsie systmatique de
lartre temporale au cours dune PPR apparemment
isole, peut montrer des lsions histologiques dart-
rite cellules gantes dans 50% des cas.
- Les autres manifestations rhumatologiques sont
moins frquentes. Il peut sagir dune monoarthrite
touchant surtout les genoux ou les poignets. Dans 3
5% des cas, on peut observer des oligo ou des polyar-
thrites, mimant parfois une polyarthrite rhumatode
srongative du sujet g.
- Les manifestations musculaires sont frquentes. En
plus des myalgies des racines, entrant dans le cadre
dune PPR, on peut aussi noter des douleurs muscu-
laires diffuses.
D. MANIFESTATIONS OCULAIRES:
La MH est une urgence ophtalmologique, en raison du
risque lev de complications ophtalmologiques graves,
pouvant laisser place une ccit dfinitive, parfois bi-
latrale. La frquence des atteintes oculaires se situe
entre 20 et 35% des cas. Le risque de ccit est de 7
15% des cas. Ce risque justifie le recours systmatique
la corticothrapie, ds que le diagnostic est pos ou
fortement suspect.
Latteinte oculaire est gnralement prcde des autres
manifestations de la MH. Elle survient dans plus de 90%
des cas avant le dbut dune corticothrapie ou durant
le 1er mois de traitement. Latteinte oculaire peut tre
rvlatrice dans 1 4% des cas. La ccit peut survenir
brutalement ou rapidement; le patient peut perdre en
quelques minutes ou quelques heures la vision dun il.
Elle peut tre prcde de prodromes, type damau-
rose fugace, phosphnes, brouillard visuel rgressif,
amputation du champ visuel. Ces pisodes de troubles
visuels transitoires sont expliqus par la rduction de
calibre des artres parois paissies. La bilatralisa-
tion de lamaurose peut survenir dans un bref dlai de
1 quelques jours. Plus rarement, on peut observer un
trouble oculomoteur sous forme de diplopie, de ptosis
uni ou bilatral, ou dune ophtalmoplgie. Ces manifes-
tations sont transitoires, volontiers rptitives et peuvent
annoncer une ccit dfinitive si la prise en charge th-
rapeutique nest pas immdiate.
Il existe essentiellement trois types de complications is-
chmiques oculaires, qui ont comme traduction clinique
univoque la ccit irrversible, par atteinte de lartre
ophtalmique et de ses branches. Lexamen ophtalmolo-
gique permet de mettre en vidence le mcanisme de
ces complications:
- La neuropathie ischmique antrieure aigu ou pseu-
do-papillite hmorragique par atteinte des artres ci-
lies postrieures. Cest la cause principale de baisse
de lacuit visuelle dans la MH. La ccit peut tre to-
tale ou partielle avec une amputation du champ visuel.
- La neuropathie optique rtrobulbaire aigu, secon-
daire une ischmie de la portion postrieure du nerf
optique, responsable dune ccit complte ou dun
scotome central.
- Locclusion de lartre centrale de la rtine ou de
lune de ses branches. Elle est plus rare. Elle entrane
une ccit brutale.
E. MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES ET PSYCHIA-
TRIQUES:
Une symptomatologie neuropsychiatrique est note chez
environ 30 % des patients prsentant une MH, le plus
souvent secondaire une atteinte des gros troncs art-
riels. Les syndromes neuro-ophtalmologiques dcrits
avec les manifestations oculaires sont les manifestations
neurologiques les plus frquentes. Les autres atteintes
les plus frquemment rapportes sont:
- Les syndromes neuro-otologiques : essentiellement
responsables de vertiges, mais des pertes de lacuit
auditive et des acouphnes ont t galement dcrits.
- Les syndromes neuropsychiatriques : syndrome d-
mentiel, syndrome confusionnel, tat dpressif, tat
dlirant, pisodes dagressivit.
- Les accidents vasculaires crbraux : concernent
moins de 5 % des patients. Ces AVC sont parfois r-
vlateurs, mais souvent tardifs. Les patients peuvent
prsenter un accident vasculaire transitoire ou un in-
farctus crbral constitu. Ils affectent le territoire
carotidien ou le territoire vertbro-basilaire. Ils se tra-
duisent cliniquement par une symptomatologie neuro-
logique dficitaire.
- Des neuropathies priphriques de divers type ont
t rapportes, mais sont exceptionnelles.
F. AUTRES MANIFESTATIONS VASCULAIRES:
Latteinte des autres troncs artriels (de grand et de
moyen calibre) est plus rare (10% des cas):
- Le syndrome de larc aortique : ce syndrome associe
une symptomatologie neurologique ischmique par
atteinte des gros vaisseaux de la base du crne et des
signes dartrite dun membre suprieur. Latteinte aor-
tique est exceptionnelle (1%), elle peut saccompagner
dune insuffisance aortique, dune dissection aortique,
dune rupture danvrisme, ou dune insuffisance valvu-
laire aortique par dilatation anvrysmale de laorte.
- Lartrite des vaisseaux des membres suprieurs
peut se manifester par une claudication intermittente
dun membre suprieur leffort, un syndrome de Ray-
naud, des paresthsies, une asymtrie tensionnelle,
une TA imprenable, un souffle vasculaire ou une aboli-
tion des pouls.
- Lartrite des vaisseaux des membres infrieurs est
encore plus rare (pouvant tre difficile distinguer
dune artriopathie athromateuse, notamment en cas
de prsence de facteur de risque athromateux). Tous
les stades dartrite sont possibles.
- Lartrite des vaisseaux msentriques, splniques
et rnaux est possible, mais reste exceptionnelle.
- Linsuffisance coronarienne au cours de la MH a t
rapporte. Elle peut tre secondaire soit une vascula-
rite des vaisseaux coronaires, soit une athrosclrose
aggrave par la corticothrapie. Les panchements p-
ricardiques et les myocardiopathies sont extrmement
rares.
G. MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES:
Elles sont rares. Elles se manifestent par une toux non
productive parfois inaugurale, des panchements pleu-
raux rcidivants, des opacits pulmonaires radiologiques
rticulo-nodulaires des bases et des sommets. Le plus
souvent elles sont et cortico-sensibles.
84 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
H. MANIFESTATIONS DERMATOLOGIQUES:
En dehors des signes locaux temporaux et des ncroses
du scalp et de la langue, les signes cutans sont rares.
Un rythme noueux, des manifestations dmateuses
de la face, du cou ou des membres infrieurs au cours de
la maladie de Horton ont t dcrits.
I. MANIFESTATION HPATIQUES:
La MH peut saccompagner dune atteinte hpatique cli-
niquement asymptomatique. Elle se traduit biologique-
ment par une cholestase anictrique.
5. EXAMENS COMPLMENTAIRES:
5.1. SIGNES BIOLOGIQUES:
A. SYNDROME INFLAMMATOIRE:
- La VS est le plus souvent suprieure 80mm. La VS
est pratiquement toujours leve dans la maladie de
Horton volutive, elle constitue un important lment
diagnostic. Rarement, dans 2 8% des cas, la VS peut
tre normale.
- lvation des taux des protines de linflammation
(CRP, fibrinogne, haptoglobine).
- Anmie de type inflammatoire, thrombocytose.
- hyper 2 globulinmie, hypoalbuminmie.
B. BILAN HPATIQUE:
lvation inconstante des phosphatases alcalines (2 3
fois la normale dans 25% des cas).
C. EXPLORATIONS IMMUNOLOGIQUES:
Elles ne sont utiles au diagnostic que par leur ngativi-
t: absence de facteur rhumatode et de facteurs anti-
nuclaires. Les anti-cardiolipines et les ANCA peuvent
tre positifs, mais des taux faibles et sans signification
clinique.
5.2. SIGNES ANATOMOPATHOLOGIQUES:
(Biopsie de lartre temporale)
La biopsie de lartre temporale est un examen facile
raliser, le plus souvent sous anesthsie locale. Cest
lexamen le plus utile au diagnostic positif. Typiquement
elle montre:
- La mise en vidence dun granulome inflammatoire
avec cellules gantes multi nucles.
- La prdominance des lsions au niveau de la mdia.
- La rupture de la limitante lastique interne.
La MH est une panartrite, en plus de latteinte de la
mdia, les autres tuniques sont galement concernes
par le processus inflammatoire, en particulier lintima o
une prolifration fibreuse restreint la lumire vasculaire
et favorise les thromboses.
La biopsie unilatrale dartre temporale peut tre nor-
male dans 25% des cas cause du caractre segmen-
taire et focal de lartrite. Ceci explique lexistence de
faux ngatifs la biopsie, et la ncessit de prlvement
de grande taille (3 4cm) sur lesquels des coupes s-
ries seront ralises. Une biopsie du ct controlat-
rale est parfois ncessaire.
La biopsie de lartre temporale ne doit pas faire retarder
le traitement corticode, seul garant dune diminution du
risque de survenue de complications oculaires. Aprs le
dbut dune corticothrapie, la rentabilit de la biopsie
dartre temporale diminue, mais sa ralisation reste
utile mme aprs plusieurs semaines de corticothra-
pie, en raison de la persistance possible des lsions ar-
trielles (surtout les cellules gantes).
5.3. IMAGERIE:
- Lexamen Doppler des artres temporales peut tre
utile pour guider la biopsie temporale, en montrant un
halo noir priluminal, traduisant lpaississement in-
flammatoire de la paroi.
- Lartriographie conventionnelle, permettant de mettre
en vidence des stnoses artrielles longues et effi-
les, est peu ralise en pratique courante.
- Langioscanner ou langio-IRM (imagerie par rson-
nance magntique) peuvent tre indiqus dans le cadre
de recherche dune atteinte des gros vaisseaux (notam-
ment, recherche danvrisme, de dissection aortique
ou daortite).
- La tomographie par mission de positrons (TEP) per-
met le diagnostic prcoce de MH en cas de prsenta-
tion atypique, en montrant un hyper mtabolisme de la
paroi vasculaire, tmoin de linflammation.
- En cas de PPR, lchographie et limagerie par rso-
nance magntique des paules peuvent mettre en
vidence une synovite des bourses sous-acromiale et
sous deltodienne.
6. FORMES CLINIQUES:
Le polymorphisme clinique de cette vascularite explique
la diversit de prsentation de la MH. Il peut exister des
formes atypiques pouvant entraner un important retard
diagnostic:
- Formes fbriles pures: La MH constitue 18% des cas
de fivre prolonge inexplique chez le sujet g de Leur efficacit, souvent spectaculaire, est bien connue.
plus de 65 ans. Devant toute fivre prolonge inexpli-
que chez un sujet g, il faut penser la maladie de
Horton.
- Formes pseudo-noplasiques : Lamaigrissement est
au premier plan.
- Formes rhumatismales: tableau de PPR isole. Devant
toute PPR du sujet g, il faut penser raliser une
BAT.
- Formes psychiatriques: Domines par les manifesta-
tions psychiatriques.
- Formes avec VS normale: dans 6 8% des cas de MH,
la VS peut tre normale.
- Formes du sujet g de moins de 50 ans: exception-
nelles.
7.DIAGNOSTIC:
7-1. DIAGNOSTIC POSITIF:
Le plus souvent les lments cliniques permettent eux
seuls de porter le diagnostic de MH; toutefois lexamen
anatomopathologique dune biopsie dartre temporale
est souhaitable.
Le tableau clinique peut dans certains cas tre incomplet
et la BAT peut tre ngative dans 1/3 des cas.
Les experts de lAmerican College of Rheumatology
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 85
(ACR) ont propos en 1990 des critres de classification
diagnostique de la maladie de Horton. Les critres rete-
nus sont au nombre de 5:
ge au dbut des symptmes 50 ans
Cphales dapparition rcente (ou ayant un nouveau
type en cas dantcdents de cphales)
VS suprieure 50mm la premire heure
Anomalies de lartre temporale la palpation (sensi-
bilit ou diminution du pouls temporal, non due une
artriosclrose cervicale)
Biopsie dartre temporale anormale, montrant une
vascularite caractrise par la prdominance dune
infiltration par des cellules mononucles, ou par un
granulome inflammatoire, habituellement avec des
cellules gantes.
Lassociation de 3 de ces 5 critres accorde pour le dia-
gnostic dune MH une sensibilit de 93,5% et une spci-
ficit de 91,2%.
7-2. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL:
Il se pose avec:
- Les autres causes de cphales rcentes. Dans les cas
douteux, une imagerie crbrale peut tre ncessaire.
- Les noplasies ou les infections occultes (en particulier
la tuberculose) en cas de fivre avec altration de ltat
gnral.
- Dans les formes avec ischmie dun membre, lorigine
athromateuse est discute notamment chez les sujets
ayant plusieurs facteurs de risque athromateux. Dans
certains cas, le diagnostic diffrentiel se pose avec lar-
trite de Takayasu.
8. TRAITEMENT:
Les corticodes sont les mdicaments de choix de la MH.
La corticothrapie permet le plus souvent de supprimer
la fivre et les cphales et de diminuer le risque de sur-
venue de ccit. Elle doit tre prescrite prcocement et
ne doit pas tre retarde par la recherche dune preuve
histologique.
En cas de complications, la dose initiale de corticodes
doit tre gale 1 mg/kg/jour dquivalent prednisone,
parfois prcde par des bolus de mthylprednisolone
(500mg 1g/jour pendant 3 jours). Cette dose est main-
tenue jusqua lobtention de la rmission biologique, soit
habituellement deux quatre semaines. En labsence de
complications, la posologie initiale est de 0,5 0,7mg/
kg par jour.
La phase dattaque est suivie dune phase de dcrois-
sance rapide, puis dune phase de dcroissance trs lente
pour viter les rechutes qui sont frquentes, jusqu une
dose minimale efficace o le patient reste asymptoma-
tique, sans rechute clinique ou biologique. Cette cortico-
thrapie doit tre prolonge au moins un an.
La corticothrapie prolonge est source deffets se-
condaires frquents (gastro-duodnaux, ostoporose,
troubles ioniques, diabte, HTA, dyslipidmie, amyotro-
phie) quil faut prvenir par un traitement adjuvant et
une surveillance rgulire. Ces complications peuvent
tre nfastes chez un sujet g ayant des antcdents
mdicaux chargs.
Les immunosuppresseurs sont indiqus en cas de cor-
tico-dpendance ou de cortico-rsistance (plutt rare),
mais aussi pour un effet dpargne cortisonique. Parmi
les immunosuppresseurs, cest le Methotrexate qui est
le plus utilis au cours de cette vascularite.
La prescription daspirine dose antiagrgante parat l-
gitime en cas de manifestations ischmiques, ou lorsque
le patient prsente de multiples facteurs de risques car-
diovasculaires.
9. VOLUTION ET PRONOSTIC:
Lvolution naturelle et spontane de la maladie de Hor-
ton, en dehors de tout traitement, est faite de phases
dactivit et de rmission spontane, pouvant aller
jusqu lextinction complte de la maladie sans traite-
ment. Mais avant lre des corticodes, les complications
visuelles taient observes chez 35 60% des patients,
avec un risque de ccit irrversible de 25%.
Sous corticothrapie, les symptmes fonctionnels r-
gressent rapidement (en 2 4 semaines) et la frquence
des manifestations oculaires diminue. Leffet specta-
culaire de la corticothrapie est considr comme un
test venant conforter le diagnostic. Les cphales et les
signes musculaires peuvent disparaissent durant les 24
premires heures. Le syndrome inflammatoire disparat
en quelques jours. La corticorsistance est exception-
nelle, mais la corticodpendance est frquente.
De faon gnrale, les malades souffrant dune MH
ont une esprance de vie semblable celle des sujets
de mme ge. Il existe globalement une similitude des
causes de dcs chez ces sujets gs, par rapport aux
sujets normaux de la mme tranche dge, souvent fra-
giliss par dautres pathologies. Une surmortalit durant
les premiers mois suivant la mise en route du traitement,
parat toutefois certaine. Elle peut tre lie la maladie
de Horton, liatrognie et aux pathologies associes.
Les dcs imputables la maladie de Horton peuvent
86 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
tre secondaires un infarctus crbral, un infarctus du
myocarde, une rupture aortique ou un infarctus msen-
trique. Mais le taux de mortalit, spcifique la MH,
reste relativement faible et la plupart des auteurs sac-
cordent reconnatre que la MH na pas dinfluence sta-
tistiquement significative sur la survie des patients.
La morbidit reste par contre importante. Elle est dune
part lie la MH, dans ce cas elle est domine par le
risque de survenue dune ccit qui se voit chez 10% des
patients. Une fois installes, les lsions oculaires ne se-
ront que partiellement amliores par la corticothrapie.
Les manifestations ischmiques secondaires aux throm-
boses artrielles des gros vaisseaux constituent aussi
une complication non ngligeable de la MH.
En plus de la MH elle-mme, la morbidit peut tre
dautre part dorigine iatrogne. Des accidents, ayant une
incidence pronostique et/ou conduisant lhospitalisation,
surviennent chez environ 50% des patients. Les effets se-
condaires des corticodes reprsentent le problme ma-
jeur dans la gestion thrapeutique de ces patients gs et
souvent aux antcdents mdicaux chargs.
10. CONCLUSION:
La MH ou artrite cellules gantes est une vascularite
frquente qui doit tre suspecte devant tout sujet g
se plaignant de cphales rcentes associes une di-
minution ou une abolition des pouls temporaux, avec une
altration de ltat gnral et une VS acclre.
Le diagnostic repose sur la biopsie de lartre temporale,
dont la ngativit nlimine pas ce diagnostic.
La MH demeure aujourdhui encore une pathologie s-
vre en termes de morbidit, tout particulirement en
raison des complications vasculaires, ophtalmologiques,
neurologiques, cardiaques et aortiques quelle engendre.
Le traitement repose sur la corticothrapie, qui doit tre
instaure rapidement en cas de forte suspicion de cette
maladie, avant mme davoir le rsultat de la BAT.
 TESTS DVALUATION
1. Cas clinique:
Une femme de 65 ans hypertendue et diabtique consulte pour une baisse rcente de lacuit visuelle de lil gauche
avec des cphales rcentes rebelles aux antalgiques. Lexamen physique trouve une ncrose linguale, des pouls tem-
poraux faibles, des dmes des membres infrieurs et des adnopathies cervicales. Le diagnostic de maladie de Horton
est retenu.
1. Relevez dans cette observation les lments cliniques en faveur du diagnostic de la maladie de Horton.
2. Lexamen ophtalmologique pratiqu cette patiente conclut une neuropathie optique rtrobulbaire aigu.
a/Une biopsie de lartre temporale est prvue, faut-il attendre le rsultat avant sa mise sous traitement? Justifiez votre
rponse
b/Quel est le mdicament prescrire en urgence? (nom, dose/kg/j, dure)

3. Cette patiente a reu une corticothrapie, J5 de traitement elle prsente un tableau de confusion mentale aigu, sans
fivre, sans trouble mtabolique, lECG est sans anomalie.
a/Quel examen complmentaire demandez-vous en urgence?
b/Citez 2 causes pouvant expliquer ce tableau neuropsychiatrique.

2. QCM:
Les signes vasculaires de la de la maladie de Horton se traduisent par:
A. Une hyperesthsie du cuir chevelu B. Une HTA
C. Des douleurs masstriennes D. Des cphales chroniques
E. Une abolition des pouls temporaux

3. QCM:
La maladie de Horton se caractrise sur le plan histologique par:
A. La prsence de cellules gantes B. Une inflammation de la mdia
C. Un infiltrat osinophiles D. Une fragmentation de la limitante lastique interne
E. Une vascularite leucocytoclasique

4. QCM:
La MH se manifeste biologiquement par:
A. Une acclration de la VS B. Une augmentation du taux de fibrinogne
C. Une augmentation de la CRP D. Une augmentation du taux des phosphatases alcalines
E. Un test de Waaler Rose positif.

QCM2: A-C-E QCM3: A-B-D QCM4: A-B-C-D de solumdrol)

de la maladie de Horton - Tumeur crbrale
(corticothrapie) - Atteinte neurologique entrant dans le cadre
b/Accident vasculaire crbral (par athromatose) - Iatrognie
3. a/angiotomodensitomtrie crbrale (ou IRM)
b/Prednisone1mg/kg/j pendant un mois (on accepte aussi bolus
2. a/Non. Latteinte oculaire est une urgence thrapeutique.
antalgiques, ncrose linguale, pouls temporaux faibles.
1.ge, baisse rcente de lacuit visuelle, cphales rebelles aux
Cas clinique

RPONSES

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 87

 LA MALADIE DE BEHET

Prrequis
Documents de base: facult de Mdecine de Tunis (FMT) :
- Les uvites
- La maladie veineuse thrombo-embolique
- Smiologie neurologique
- Corticodes et immunodilatateurs

Les objectifs ducationnels

Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1- Dfinir la maladie de Behet
2- Dcrire les particularits pidmiologiques de la maladie de Behet en fonction de lge,
du genre et de la distribution gographique
3- Expliquer ltiopathognie de la maladie de Behet par les facteurs tiologiques impli-
qus et les mcanismes physiopathologiques engendrs
4- Reconnatre les principales manifestations cliniques par lanamnse, lexamen physique
et les examens complmentaires ncessaires pour les rechercher ou les confirmer
5- tablir le diagnostic de maladie de Behet sur des arguments cliniques et en saidant
des critres de classification
6- Discuter les principaux diagnostics diffrentiels voquer selon la prsentation clinique
7- Reconnatre les principales indications thrapeutiques en fonction de la prsentation
clinique
8- Prvoir lvolution et le pronostic de la maladie de Behet selon la forme clinique

Activits dapprentissage
- Ralisation et interprtation dun test pathergique
- Ponction lombaire avec mesure de la pression du liquide cphalo-rachidien

I. INTRODUCTION

La maladie de Behcet est une maladie systmique in-
flammatoire chronique dtiologie inconnue. Elle est
caractrise cliniquement par la survenue daphtes
buccaux et gnitaux, de manifestations cutanes
(Pseudofolliculite, rythme noueux, hypersensibili-
t aux points de piqre) et une atteinte oculaire type
duvite antrieure ou postrieure et de vascularite r- vaisseaux, quels quen soient le type et le calibre.
tinienne. Dautres manifestations, vasculaires (throm-
bophlbites, thromboses et/ou anvrismes artriels),
neurologiques centrales, intestinales (ulcrations co-
liques) et articulaires peuvent sy associer. Aucun mar-
queur biologique pathognomonique de la maladie de
Behcet nexiste et le diagnostic repose sur des critres
de classification clinique tels que ceux proposs par le
groupe international dtude de la MB et plus rcem-
ment, ceux de lInternational Team for the Revision
of the International Criteria for BD.
La frquence et la nature des lsions varient selon le
genre, lethnie et la rgion gographique.
Le substratum anatomique commun la plupart des
lsions de la maladie de Behcet est une vascularite qui
a des proprits singulires parmi les autres vascula-
rites systmiques puisquelle peut atteindre tous les
Le pronostic est influenc par les atteintes oculaires,
neurologiques et vasculaires. Lvolution se fait par
pousses imprvisibles; cependant, la svrit de
la maladie de Behcet diminue gnralement avec le
temps.
Le choix du traitement de la maladie de Behcet dpend
de la prsentation clinique, du sige des lsions et de
la svrit des atteintes systmiques. Ainsi, un trai-
tement adapt devrait tre individualis pour chaque
patient.

88 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

 II. PIDMIOLOGIE

LA DISTRIBUTION GOGRAPHIQUE
La maladie de Behcet est ubiquitaire, nanmoins elle
prdomine nettement dans les rgions dlimites par
lancienne route du commerce de la soie. Ainsi, elle est
surtout observe en Turquie, dans les pays des deux
rives de la Mditerrane, au Moyen et en Extrme Orient
en particulier en Asie de lEst (Japon, Core)

PRVALENCE
Elle est variable selon les pays et les rgions.
La prvalence la plus leve au monde est Turquie: 110
(Istanbul) -420 cas (Nord du pays)/100000 habitants.
La prvalence est de 13-20 cas/100000 habitants dans
des pays tels que le Japon, la Core, la Chine, lIran et
une rponse lymphocytaire essentiellement de typeTh1
lArabie Saoudite, et de 0.5 1/100000 en Angleterre et
(caractrise par une up-rgulation notamment dIL-
aux tats-Unis.
1, de TNF-a, dinterfron-g, dIL-8 et dIl-18) engendrant
En Tunisie, la prvalence est estime 10-15 /100000
en particulier une activation des neutrophiles et des cel-
habitants.
lules endothliales. Lhyperexpression de la molcule
Berlin, la prvalence parmi les habitants originaires de
dadhsion ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1)
Turquie tait de 21/100000, donc nettement au-dessous
pourrait contribuer au recrutement des neutrophiles.
de ce qui est observ en Turquie, mais nettement plus
Ces neutrophiles activs sont en partie responsables des
leve que celle retrouve dans la population autochtone
dgts tissulaires observs.
Allemande. Ce genre dobservation pidmiologique,
Il est admis que cette rponse pathologique survient
retrouv dans dautres parties du monde (e.g. chez les
chez un hte gntiquement prdispos. Le gne ayant
Japonais de Hawaii), suggre dj que des facteurs g-
lassociation gntique la plus forte avec la maladie de
ntiques et environnementaux contribuent au dvelop-
Behet est le HLA-B51, gne faisant partie des gnes du
pement de la maladie.
CMH de classe I.
La figure 1 rsume sommairement la pathogense de
GE: la maladie de Behet telle que lon se la reprsente
Cest une affection de ladulte jeune avec un pic de fr-
lheure actuelle.
quence entre 20 et 30 ans. Elle est rare aprs 60 ans et
avant 16 ans.
Lge intervient dans lexpression clinique et la
svrit de la maladie. En effet, les formes des
sujets jeunes (<25 ans) sont plus svres que les
formes tardives.

GENRE:
Le sexe ratio homme/femme varie avec lorigine
ethnique des patients.
Globalement, il existe une prdominance mas-
culine (3H/1F). Cependant, elle est de degr va-
riable selon les pays et actuellement, ce rapport
semble sinverser en faveur dune prdominance
fminine de la maladie caractrise par un ge de
survenue tardif et une expression clinique moins
svre.

III. ETIOPATHOGNIE

Ltiologie de la maladie de Behet reste inconnue

ce jour, mais lhypothse la plus rpandue est
quune rponse dysimmunitaire auto inflamma-
toire importante est licite par un agent infec-
tieux (streptoccoque sanguis) chez un hte gn-
tiquement susceptible.
Schmatiquement, certains antignes dorigine
bactrienne (Streptococcus sanguis, HSP = heat
shock proteins), aprs prise en charge par des cel-
La figure1
lules prsentatrices dantigne (APC), engendrent

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 89

 IV. MANIFESTATIONS CLINIQUES:
Toutes les atteintes spcifiques des diffrents organes
cits ci-dessous peuvent se manifester chez tout patient
un moment ou un autre de lvolution.
Beaucoup de patients peuvent aussi avoir en plus des
symptmes non spcifiques, particulirement de la fa-
tigue, un malaise gnralis, de la fivre et une perte
pondrale. La maladie de Behet peut aussi se prsenter
initialement comme une fivre priodique isole.
1. MANIFESTATIONS CUTANO-MUQUEUSES:
LES APHTES BUCCAUX RCIDIVANTS:
Ils sont observs dans 97 100% des cas tunisiens et
rvlent la maladie dans 80% des cas.
Ils constituent le critre majeur de cette affection (cf.
chapitre diagnostic).
Ils sigent sur les gencives, la langue, les muqueuses
labiales et buccales.
La lsion typique est ronde, bien dlimite par un bord
rythmateux et avec une surface couverte dune pseu-
domembrane blanc-jauntre, correspondant de la fi-
brine (fig2).
Ces aphtes peuvent tre trs grands et diffus (pharynx,
amygdales) et gner voir empcher toute alimentation
par voie orale.
Fig 2: Les aphtes buccaux
LES ULCRES GNITAUX (FIG2)
Ils se voient dans 80% des cas tunisiens et rvlent la
maladie dans seulement 5% des cas.
Ils sigent sur le scrotum et le pnis chez les hommes,
et sur la vulve chez les femmes.
90 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
Ils sont douloureux et, en gnral, plus tendus et plus
profonds que les ulcres buccaux.
Ils laissent des cicatrices indlbiles dans 80% des cas
permettant un diagnostic rtrospectif. Il vaut donc la
peine de les rechercher de faon active chez un patient
chez qui lon suspecte le diagnostic de maladie de Beh-
et.
Fig3a: Aphtes gnitaux
Fig3b: cicatrice daphtes gnitaux
LES AUTRES MANIFESTATIONS DERMATOLOGIQUES
se voient tous types confondus dans environ 80% de nos
cas Tunisiens. Elles comportent:
A. Des lsions trs vocatrices de la maladie de behcet
o Les aphtes cutans 3%, qui ressemblent aux ulcra-
tions gnitales.
o la pseudofolliculite (pseudo, car non centre par un
follicule pileux), 70 % des cas : Papules de quelques
millimtres de diamtres > vsicule> pustule
contenu aseptique > crote qui se dtache > ulcra-
tion > cicatrice sans trace
Lsions non centres par un poil.
o Hypersensibilit aux points dinjection, de piqre. R-
action locale type de pseudofolliculite faisant suite
une ponction veineuse, un traumatisme cutan avec ef-
fraction dermique, des raflures superficielles ou din-
tradermoractions des antignes varis.
o Cette hyperractivit cutane est lorigine du test
pathergique spcifique la MB. Il est ralis par une
Piqre avec une aiguille G21 introduite verticalement
jusquau tissu sous-cutan avec une rotation de 360 >
 reproduction de lhypersensibilit au point dinjection
Ce test est considr comme positif si, 24-48h aprs la
piqre de la face antrieure de lavant-bras par une ai-
guille de taille21G, une papule ou une pustule 2mm-
5mm apparat au site de ponction. Il tait positif chez
environ 70% des patients Tunisiens.
o Des nodosits cutanes, de 2 types:
lrythme
noueux, 20 % des cas. Nodosits fermes
douloureuses dermohypodermiques initialement ry-
thmateuses, mais voluent ensuite selon les diff-
rents stades de la bilignie locale. Elles sigent es-
sentiellement au niveau de la face dextension des
membres (MI ++). Elles voluent par pousses qui
durent de quelques jours une semaine.
Les
thrombophlbites superficielles migratoires qui
ralisent des nodosits sombres violaces sur le tra-
jet dune veine superficielle. Elles sont trs torpides et
peuvent persister des mois.
2. LES MANIFESTATIONS OCULAIRES:
Tous les segments de lil peuvent tre atteints au cours
de la maladie de Behcet: (Fig 4)
Fig 4: classification des uvites
Une atteinte oculaire type duvite antrieure, post-
rieure et/ou de vascularite rtinienne se voit dans 45
60% des cas. Elle constitue le premier signe rvlateur
de la maladie dans environ 5% 10% des cas. Bien sr,
cette atteinte est quasiment constante dans les sries
ophtalmologiques.
Les patients avec des lsions oculaires ont des symp-
tmes variables, incluant une vision trouble, une dimi-
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 91
nution de lacuit visuelle, des douleurs oculaires, une
photophobie, un larmoiement exagr, une rougeur ocu-
laire.
LATTEINTE DU SEGMENT ANTRIEUR:
LUVITE ANTRIEURE
Elle est rarement isole (10%des cas). Elle se traduit par
une iridocyclite aigu qui peut ntre visible qu lexa-
men la lampe fente sous forme dun effet Tyndall.
Parfois un aspect dhypopion trs caractristique de la
maladie de Behcet (panchement purulent, aseptique
dans la chambre antrieure de lil) peut tre observ,
il est souvent fugace et cliniquement quiescent (fig.5).
Des attaques rptes peuvent mener complications:
Prcipits rtro cornens
Synchies iridocristalliniennes
Atrophie de liris
Glaucome par trouble de lcoulement de lhumeur
Cataracte
fig5: aspect dhypopion trs caractristique
LATTEINTE DU SEGMENT POSTRIEUR:
LUVITE POSTRIEURE ET LATTEINTE RTINIENNE
Le problme oculaire le plus srieux chez des patients
avec une maladie de Behet est latteinte du segment
postrieur.
Elle se manifeste en gnral par une diminution de
lacuit visuelle, sans douleurs ni rougeur oculaires as-
socies.
Lhyalite correspond linflammation du vitr
Latteinte rtinienne constitue la lsion principale.
o Elle voit dans 30 40% des cas et est rarement iso-
les (6% des cas).
o Elle se traduit par une vascularite artrielle et vei-
neuse avec des priphlbites tendant lobstruction
tant des veines que des artres.
o Et bien sr par des lsions de choriortinites isch-
miques
Et durant la phase aigu, lexamen ophtalmologique
peut rvler:
o des lsions dischmies, de ncroses rtiniennes,
o des chorio-rtinites
o des hmorragiques et exsudats,
o une infiltration cellulaire du vitr.
Langiographie la fluorescine confirme la vascularite
en montrant des zones de fuite (lies une augmenta-
tion de la permabilit), des dilatations capillaires ainsi
que des zones dobstruction.
Des complications graves maillent souvent lvolution
et sont lorigine de ccit irrversible dans environ
20% des cas de maladie de Behcet:
 o Atrophie rtinienne
o Sclrose vasculaire
o Atrophie optique
o Glaucome novasculaire
o Dcollement rtinien
3. LES MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES:
Leur prvalence et expression clinique sont variables se-
lon lorigine gographique comme la plupart des autres
manifestations de la maladie.
Diffrents types de manifestations neurologiques peuvent
se voir au cours de la maladie de Behet. On distingue
les manifestations en rapport avec la MB elle-mme et
celles secondaires aux complications infectieuses ou
thrapeutiques.
Celles en rapport avec la MB intressent beaucoup plus
frquemment le systme nerveux central (SNC) que p-
riphrique (SNP).
Latteinte du systme nerveux central peut tre divise
en deux formes majeures:
- lune attribue une atteinte directe du parenchyma-
teuse, en rapport avec une vascularite des vaisseaux de
petits calibres avec une prdominance veineuse, elle
est appele NeuroBehet.
- Lautre forme est attribue une atteinte des gros
vaisseaux crbraux, domine par les thromboses vei-
neuses crbrales et peut tre qualifie de vasculo-
Behet crbral.
A. ATTEINTE PARENCHYMATEUSE: NEURO-BEHCET :
Latteinte neurologique du SNC survient chez 10-25 %
des patients avec une maladie de Behet. Elle est la
cause dune morbidit importante et entrane un risque
de mortalit estim 5-10 %. Latteinte neurologique
peut revtir diverses formes qui peuvent tre associes
chez un mme patient: Mningite (80%), Mningo-en-
cphalite ou Meningo-encphalomylite.
o Une mningite aseptique qui se prsente en gn-
ral sous la forme dun tableau de cphales fbriles
associ un syndrome inflammatoire biologique. Le
diagnostic peut tre fait par la ponction lombaire qui
montre en gnral une pleiocytose et une hyperproti-
norachie.
o Une atteinte du parenchyme crbral
- Linstallation se fait de faon aigu ou subaigu en
quelques jours, parfois prcde dun tableau de
mningite aseptique.
- touche avec prdilection le tronc crbral, mais peut
aussi toucher les ganglions de la base, la subs-
tance blanche priventriculaire ou la moelle pinire
(mylite).
- Cliniquement on observe souvent un syndrome cor-
tico-spinal uni-ou bilatral, une ataxie, des troubles
du comportement, parfois et aprs une volution de
quelques annes, surtout chez les patients trs mal
pris en charge, un tableau de dmence.
B. ATTEINTES DES GROS VAISSEAUX CRBRAUX:
VASCULO-BEHET CRBRAL.
Les thromboses veineuses crbrales et surtout des
sinus crbraux en sont latteinte la plus frquente:
Se manifestent par un tableau dhypertension intracr-
nienne avec cphales et dme papillaire.
92 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
la ponction lombaire, le LCR est hypertendu.
Les thromboses artrielles et les anvrismes cr-
braux sont trs rares, mais graves lorigine dAVC is-
chmiques et hmorragiques parfois mortels.
C. AU PLAN IMAGERIE:
LAngio-IRM crbrale et mdullaire constitue la pierre
angulaire de lexploration des atteintes neurologiques au
cours de la maladie de Behcet.
Les lsions parenchymateuses apparaissent en hyposi-
gnauxT1 et HypersignauxT2 et sont mieux visibles sur
les squences FLAIR.
Les thromboses veineuses ainsi quartrielles et les
anvrismes sont trs bien visualiss.
4. LES MANIFESTATIONS VASCULAIRES:
Latteinte vasculaire de la maladie de Behet peut se ma-
nifester par des thromboses veineuses profondes (TVP),
des thrombophlbites superficielles, des anvrismes ar-
triels et des thromboses artrielles.
Latteinte veineuse est la plus frquente et peut aboutir
la fois des TVP et des thrombophlbites superficielles.
Les atteintes veineuses les plus graves sont constitues
par les thromboses des veines caves suprieure et inf-
rieure, des sinus crbraux et des veines sus-hpatiques
(syndrome de Budd-Chiari).
signaler que, dans la MB, le risque dextension dun
caillot aux artres pulmonaires (embolie pulmonaire) est
rare, car le thrombus est trs adhrant la paroi vei-
neuse.
Latteinte artrielle est observe dans 3-5 % des cas et
peut se manifester la fois par des anvrismes artriels
et des thromboses artrielles. Les anvrismes des ar-
tres pulmonaires sont trs caractristiques de la ma-
ladie de Behet, mais les anvrismes peuvent toucher
toutes les artres. Les particularits de latteinte art-
rielle sont une association frquente des TVP, latteinte
simultane de plusieurs artres (fig. 5), lassociation
concomitante danvrismes et de thromboses, le dclen-
chement de latteinte artrielle par des gestes invasifs
sur les artres (artriographie, gazomtrie artrielle,
biopsie pulmonaire, pontage artriel) et une mortalit
leve (20%), dans une maladie o le pronostic vital est
rarement engag.
5. LES MANIFESTATIONS DIGESTIVES:
Les symptmes cliniques en relation avec une atteinte
digestive dans la maladie de Behet sont varis et com-
portent lanorexie, les nauses et vomissements, la
dyspepsie, les diarrhes et les douleurs abdominales.
Lendoscopie peut rvler une inflammation muqueuse
segmentaire et des ulcrations aphtodes touchant le
plus souvent lilon, le ccum et le clon ascendant. Les
structures sont rares, mais une inflammation transmu-
rale et des fistules sont frquemment observes. Lat-
teinte digestive de la maladie de Behet prsente donc
beaucoup de similarits avec les maladies inflamma-
toires de lintestin, la maladie de Crohn en particulier.
6. ATTEINTE ARTICULAIRE:
Latteinte articulaire est frquente puisquelle survient
dans la plupart des sries dans >50 % des cas. Elle
est souvent prcoce et peut prcder de plusieurs an-
nes les autres manifestations. Il sagit darthralgies et/
ou dune arthrite qui peut se manifester sous diverses
formes: monoarthrite, oligoarthrite ou polyarthrite tou-
chant surtout les grosses articulations (genoux, poignets,
chevilles, coudes). Une sacro-illite peut survenir, en par-
ticulier chez les patients avec un HLA-B27, mais la pro-
babilit davoir une sacro-ilite nest pas augmente par
rapport une population sans maladie de Behet. Lat-
teinte articulaire est souvent rcidivante et asymtrique.
Des atteintes articulaires destructives surviennent ra-
rement et les radiographies sont souvent normales,
avec rarement des rosions ostocartilagineuses ou de
minimes pincements. La ponction articulaire, effectue
dans la phase aigu, met en vidence un liquide articu-
laire inflammatoire, riche en polynuclaires notamment.
7. ATTEINTE RNALE:
Latteinte rnale dans la maladie de Behet est classi-
quement considre comme exceptionnelle. Nanmoins
une publication rcente rapporte la prsence dune at-
teinte rnale chez 159 patients atteints dune maladie de
Behet: une amylodose de type AA tait prsente chez
69 patients, une glomrulonphrite chez 51 patients, une
maladie vasculaire rnale (surtout des anvrismes art-
riels) chez 35 patients et une nphrite interstitielle chez
4 patients.
8. ATTEINTE DAUTRES ORGANES:
Latteinte cardiaque est rare dans la maladie de Behet.
Elle peut se caractriser par une pricardite, une myo-
cardite, une vasculite coronarienne, des troubles du
rythme cardiaque ou une atteinte valvulaire.
Latteinte testiculaire et pididymaire (orchipididymite)
peut survenir au cours dune maladie de Behet, mais sa
frquence est diversement apprcie (5-30 %).
Latteinte est exceptionnelle, il peut sagir dune amy-
lodose de typeII, dune nphropathie vasculaire (throm-
boses des veines ou des artres rnales) ou dune n-
phropathie glomrulaire croissant ou dpt dIgA.
V. LES EXAMENS COMPLMENTAIRES
Il nexiste aucun signe biologique ni radiologique spci-
fique ou pathognomonique de la maladie de Behet.
- Le syndrome inflammatoire biologique est inconstant
- Lhyperleucocytose est rare
- Lantigne HLAB51 peut se voir dans 60 80% des cas
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 93
selon lorigine ethnique, mais il ne sagit pas dun test
diagnostique, mais dun simple marqueur de la mala-
die
- Une hyperhomocystinmie peut tre observe au
cours de la maladie de Behet notamment en cas dat-
teinte oculaire associe.
Le dosage de certaines cytokines, bien que pouvant
tre trs utile, nest pas de pratique courante, et encore
moins pour le diagnostic de la MB.
VI. DIAGNOSTIC POSITIF
En labsence de test diagnostique spcifique, le diagnos-
tic de la maladie de Behet repose sur des arguments
cliniques. Des critres de classification ont t labors
par
1. LE GROUPE INTERNATIONAL DE LTUDE
DE LA MALADIE DE BEHET (ISG) POUR
AIDER AU DIAGNOSTIC:
- Un critre majeur:
Aphtose buccale rcidivante ( 3 fois par an)
- Des critres mineurs:
Aphtose gnitale ou cicatrice indlbile
Uvite ou vascularite rtinienne
Manifestations cutanes:
* rythme noueux
* Pseudofolliculite
* Lsions papulopustuleuses ou acniformes (en de-
hors de ladolescence ou dun traitement par les cor-
ticodes)
Test pathergique positif
Le diagnostic de la maladie de Behet se base sur las-
sociation du critre majeur ou dau moins deux critres
mineurs. Ces critres sont considrs actuellement d-
passs par plusieurs auteurs.
2. DAUTRES CRITRES PLUS SPCIFIQUES
ET SENSIBLES ONT T RCEMMENT
TABLIS:
Ceux de lInternational Team for the Revision of the In-
ternational Criteria for BD.
Ce sont les ICBD
Critres internationaux revus en 2013,
Un score 4 signe le diagnostic de maladie de Behet.
Sensibilit94.8 %, spcificit 90.5%.
Signes/symptmes Points
Lsions oculaires 2
Aphtose gnitale 2
Aphtose buccale 2
Lsions cutanes 1
Manifestations neurologiques 1
Manifestations vasculaires 1
Test pathergique positif* 1*
*Le test pathergique est optionnel. Si le test est ralis, on peut le
compter
 VII. DIAGNOSTICS DIFFRENTIELS
Selon la prsentation clinique initiale de la maladie de
Behet, certains diagnostics diffrentiels peuvent se dis-
cuter:
Lassociation dune aphtose buccale et gnitale
une diarrhe chronique glairo-sanglante voque une
maladie inflammatoire chronique de lintestin (Crohn,
RCH). La similitude des lsions observes lendos-
copie majore la difficult de distinguer entre ces deux
pathologies et parfois le diagnostic ne peut tre ta-
bli grce lapport de lexamen anatomopathologique
dune biopsie intestinale
Lassociation dune uvite une mningite aseptique
fait voquer les autres tiologies duvo-mningite et
en particulier la sarcodose et la maladie de Vogt Koya-
nagui Harada
La coexistence dune artrite distale et dune throm-
bose veineuse chez un sujet jeune oriente vers une
thrombangite oblitrante de Lo-Buerger a fortiori
sil sagit dun grand tabagique
Lassociation dune arthrite, dun rythme noueux
et dune rougeur oculaire voque une maladie de Ta-
kayashu dautant plus sil sagit dune femme jeune
VIII. TRAITEMENT
1. LES MOYENS THRAPEUTIQUES:
La colchicine est utilise en raison de ses proprits in-
hibitrices de lactivit chimioactique des polynuclaires
neutrophiles la dose de 1mg par jour
Les mydriatiques et les cycloplgiques en collyre ocu-
laire
Les antalgiques et les anti-inflammatoires non stro-
diens
Les corticodes en collyre ou en injection sous-conjonc-
tivale
Les corticodes par voie gnrale la dose de 0,5
1mg/kg/j selon les indications, parfois en bolus intra-
veineux de mthylprdnisolone
Les immunosuppresseurs:
- Le cyclophosphamide: 0,5 1g/m de surface cor-
porelle en bolus intraveineux mensuels
- Lazathioprine: 2,5mg/kg/j per os
- La cyclosporine: 5 7mg/kg/j per os
Biothraphies
- LInterfron2 alpha est utilis pour son activit antivi-
rale, immunomodulatrice et antiprolifrative: bons r-
sultats surtout sur les atteintes oculaires rsistantes.
- Les anti-TNF donnent dexcellents rsultats sur dif-
frentes formes de la maladie
- Dautres sont en cours dvaluation.
Autres traitements:
- La Pnicilline
- La Thalidomide
2. LES INDICATIONS THRAPEUTIQUES:
Les indications thrapeutiques au cours de la maladie de
Behet se discutent en fonction de la prsentation clinique:
Les manifestations cutano-muqueuses sont traites
par de la Colchicine. En labsence damlioration une
corticothrapie faible dose (0,2mg/kg/j) est justifie.
94 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
En cas dchec, un traitement par de la Thalidomide
ou de la Dapsone peut tre efficace. Limplication dun
antigne streptococcique dans ltiopathognie de la
maladie justifiait le recours un traitement par de la
Pnicilline.
Les manifestations articulaires sont traites par des
anti-inflammatoires non strodiens. En cas dchec,
une corticothrapie en infiltration intra-articulaire ou
faible dose per os peut tre utilise.
Luvite antrieure est traite par des corticodes en
collyre. Un collyre mydriatique et cycloplgique est indi-
qu afin de prvenir les synchies iridocristalliniennes.
Luvite postrieure et la vascularite rtinienne justi-
fient une corticothrapie en bolus intraveineux de m-
thylprdnisolone, suivis dune corticothrapie per os
la dose de 1mg/kg/j, associe un immunosuppres-
seur (cyclophosphamide en bolus intraveineux ou de
lazathioprine per os). En labsence damlioration, un
traitement par de la ciclosporine ou de lINF alpha 2a
ou un anti-TNF peut tre indiqu
Le Neurobehet est trait par une corticothrapie en
bolus intraveineux puis per os la dose de 1mg/kg/j
associe au cyclophosphamide en bolus intraveineux
mensuels ou lazathioprine per os.
Les thromboses veineuses profondes : le traitement
anticoagulant (hparinothrapie et antivitamine K ra-
pidement assez rapidement arrt) est associ une
corticothrapie la dose de 0,5 mg/kg/j, est prconi-
s. Un traitement immunosuppresseur est indiqu en
cas datteinte des gros troncs (exp : thrombose cave,
thrombose crbrale).
Les anvrysmes et les thromboses artrielles sont
traits par une corticothrapie la dose de 1mg/kg/j
associe un immunosuppresseur (cyclophosphamide
puis azathiprine).
IX. VOLUTION PRONOSTIC:
Lvolution au cours de la maladie de Behet est impr-
visible. Elle peut tre favorable aboutissant une rmis-
sion clinique. Ailleurs, elle peut se faire par pousses de
nature et dure variables, pouvant engendrer des com-
plications avec ou sans squelles.
Les complications infectieuses sont frquentes notam-
ment chez les patients traits par corticothrapie au
long cours et/ou immunosuppresseurs.
Lamylose est exceptionnelle au cours de la maladie de
Behet.
Le pronostic fonctionnel est mis en jeu par latteinte ocu-
laire, qui constitue lune des principales causes de ccit
chez les sujets jeunes, et par latteinte du systme ner-
veux central qui peut engendrer des dficits moteurs ou
des troubles mentaux (essentiellement une dmence).
Le pronostic vital est mis en jeu par:
Les thromboses artrielles en particulier de localisa-
tion crbrale ou pulmonaire
Les anvrysmes artriels de localisation crbrale,
pulmonaire ou aortique
Les thromboses des veines caves suprieure/infrieure
Les mningo-encphalites
LEntrobehet : risque de perforation intestinale et
dhmorragie digestive.
 DCEM3

MDECINE
INTERNE
LES GRANDS
SYNDROMES
ET AUTRES
PATHOLOGIES
SYSTMIQUES

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 95

 LES ACROSYNDROMES VASCULAIRES

Prrequis
Avant dentamer ce cours, ltudiant doit connatre:
- la microcirculation (anatomie, physiologie)
- la smiologie et pathologie des diffrentes affections cites dans le prsent cours pou-
vant tre lorigine dun ASV.

Les objectifs ducationnels

Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Reconnatre un phnomne de Raynaud, une acrocyanose, une rythermalgie.
2. Dfinir lenqute tiologique dun phnomne de Raynaud en se basant essentiellement
sur la clinique.
3. Demander le bilan minimal au cours dun phnomne de Raynaud suspect dtre secon-
daire.
4. Connatre les principales causes des phnomnes de Raynaud.
5. Connatre les moyens thrapeutiques des phnomnes de Raynaud.

Activits dapprentissage
- tudier le prsent document de base
- Consulter des dossiers de patients prsentant un ASV
- Pratiquer le test au froid et la manuvre dAllen
- Assister au droulement dune capillaroscopie

Activits complmentaires
- K. BOUSLAMA & al. Le phnomne de Raynaud: tude multicentrique de 124 cas. La
Tunisie Mdicale1996; 74 (n5): 223-228.
- M.A. Pistorius & al. Bilan tiologique minimale du phnomne de Raynaud: un consen-
sus dexperts. Journal des maladies vasculaires2012; 37: 207-212
- Peter F. & al. Current medical and surgical management of Raynauds syndrome. Jour-
nal of Vascular Surgery 2013; 57: 1710-6

Les acrosyndromes vasculaires (ASV) sont trs fr- 1-INTRODUCTION:

quents. Ils sinscrivent le plus souvent dans le cadre
de la mdecine gnrale. Reconnatre un ASV, ne doit
pas soulever de problmes. La difficult rside dans la
recherche dune tiologie, dont vont dpendre le pro-
nostic et la prise en charge thrapeutique.
On regroupe sous le nom dacrosyndromes lensemble
des syndromes ayant une expression clinique distale
essentiellement au niveau de la main et/ou du pied. Le
terme dASV dsigne lensemble des perturbations r-
versibles de la vasomotricit des extrmits (surtout
la main) correspondant des modifications de couleur
et/ou de chaleur des tguments, frquemment par des
douleurs, parfois par des troubles trophiques.
Les ASV sont frquents (prvalence globale > 10%), mais
leur expression clinique, leur mcanisme et leur signifi-
cation pronostique sont trs diffrents selon la nature du
trouble vasomoteur.

96 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

 2-CLASSIFICATION:
Il est commode de distinguer essentiellement:
- les ASV paroxystiques: le phnomne de Raynaud et
lrythromlalgie ou rythermalgie.
- les acrosyndromes permanents : lacrocyanose,
lacrorhigose, le livdo, lacrodynie, et les engelures.
(Annexe1)
3- PHNOMNE DE RAYNAUD (PR):
Le PR est un acrosyndrome vasculaire paroxystique, tou-
chant les extrmits. Il est le plus frquent des ASV et sa
prvalence est estime 5 - 20% de la population. Il peut
tre en apparence primitif et dsign alors sous le terme
de maladie de Raynaud, dfinie comme une hypersen-
sibilit exagre au froid. Quand il survient isolment,
sans cause apparente, lenqute tiologique est ngative
et lvolution spontane est bnigne; il est alors consid-
r comme idiopathique. Le PR primitif regroupe ainsi la
maladie de Raynaud et le PR idiopathique. Plus souvent,
il est secondaire; le trouble vasomoteur nest alors quun
symptme parmi dautres, justifiant le terme de syn-
drome de Raynaud et les tiologies sont multiples rendant
compte parfois de limprcision des classifications noso-
logiques et de la complexit physiopathologique.
Outre la ncessit de savoir le reconnatre, lintrt r- geur) sont inconstantes. Laspect smiologique des
side essentiellement dans lenqute tiologique en vue
dun traitement adapt. Le diagnostic de maladie de
Raynaud ne doit tre quun diagnostic dlimination.
3-1- PHYSIOPATHOLOGIE:
La physiopathologie du trouble vasomoteur nest pas
univoque. La diminution du flux sanguin artriel digital
est llment dterminant de la physiopathologie des PR
et qui peut dcouler:
- Dune oblitration vasculaire proximale
- De lhyperviscosit sanguine
- Dune hyperactivit des rcepteurs 2-adrnergiques
- Dune hyperactivation des rcepteurs 5-HT2 des cel-
lules musculaires lisses des vaisseaux digitaux par
augmentation des taux plasmatiques et plaquettaires
de la srotonine.
- Dune augmentation de la concentration plasmatique
basale dendothline, qui un puissant vasoconstricteur
libr par lendothlium vasculaire
Une altration de la vasodilatation NO dpendante
- Dune diminution importante du gene related peptide
calcitonine (CGRP), neuropeptide essentiellement li-
br par les terminaisons nerveuses privasculaires,
ayant une action vasodilatatrice puissante et dont le
dficit est plus marqu au cours du syndrome de Ray-
naud secondaire une maladie systmique.
- Des lsions intimales de la paroi vasculaire des artres
digitales.
3-2- SIGNES CLINIQUES:
Le diagnostic du PR est exclusivement clinique: il sagit
daccs ischmiques des mains (parfois galement des
pieds, du nez, des lvres, de la langue voire des oreilles),
favoriss par lexposition au froid, le simple changement
de temprature, le stress, la contrarit ou lmotion.
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 97
Le PR volue habituellement de faon strotype en
trois phases successives.
A- PHASE SYNCOPALE: caractrise par une dcolora-
tion des doigts qui deviennent exsangues, anesthsis,
froids et blancs. Elle est lie une vasoconstriction di-
gitale et locclusion des sphincters prcapillaires. La
dure de cette phase est variable de quelques minutes
plus dune heure.
B- PHASE CYANIQUE OU ASPHYXIQUE: les zones ples
deviennent pendant quelques minutes bleutes et sac-
compagnent de dysesthsies, de sensation de picote-
ments et dun engourdissement. Sa dure est de 15
30 minutes. La cyanose traduit une stagnation sanguine
dans le lit veinulaire, une stase capillaire et une ouver-
ture des anastomoses artrioveineuses.
C- PHASE HYPERHMIQUE OU RYTHERMALGIQUE: la
circulation se rtablit aprs rouverture des sphincters
prcapillaires. Les doigts deviennent chauds, rythma-
teux, douloureux et tumfis. Cette phase de dilatation
dure cinq quinze minutes.
Tous les doigts ne sont pas ncessairement intresss
par la crise : le PR peut prdominer sur un seul doigt
voire toucher une seule phalange.
Les phases dasphyxie (cyanose) et dhyperhmie (rou-
crises peut tre donc atypique et se traduit par:
- Une forme syncopale pure se limitant une phase de
pleur, observe dans 30 40% des cas.
-Une forme hyperthermalgique, la moins bien tolre
avec une vasodilatation active trs douloureuse surve-
nant immdiatement aprs la phase syncopale
- Une forme cyanique pure
- Une forme pie: caractrise par la survenue simulta-
ne de phases syncopales et cyaniques sur des doigts
diffrents.
En pratique la seule notion, retrouve linterrogatoire,
de dcoloration paroxystique des doigts provoque par le
froid, permet le diagnostic de PR.
Le test au froid, pratiqu lors de lexamen clinique, per-
met de reproduire la crise dans 85 95% des cas. Il a
pour but dobjectiver lhypersensibilit vasculaire au froid
et den estimer limportance quantitative.
La manuvre dAllen consiste en une compression des
artres radiales et cubitales aux poignets avec des mou-
vements actifs douverture et de fermeture de la main,
qui devient blanche et exsangue. On dcomprime ensuite
lune des deux artres et on observe la recoloration. Si
celle-ci est htrogne ou tardive, il existe une artrite
distale ou un spasme artriolaire. La permabilit des
artres cubitales et radiales est alors teste sparment
et le niveau lsionnel peut ainsi tre dfini.
3-3-EXAMENS COMPLMENTAIRES:
Les donnes cliniques suffisent, dans la plupart des cas,
affirmer le diagnostic. Lintrt des examens paracli-
niques est essentiellement tiologique.
A. LA CAPILLAROSCOPIE PRIUNGUALE: Il sagit dun
examen ralis en routine, permettant de visualiser di-
rectement la microcirculation cutane au niveau du lit
ungual. Elle consiste observer les capillaires travers
la surface cutane par lintermdiaire dun microscope
adapt ou capillaroscope. Celui-ci est muni dun clai-
rage et dun dispositif permettant de prendre des pho-
tographies. On observe in vivo les capillaires du derme
papillaire avec un agrandissement allant de 30 100 par
lintermdiaire dune goutte dhuile immersion. Las- de la notion de prise mdicamenteuse. En effet, certains
pect normal du lit capillaire priungual consiste en la
superposition sur plusieurs ranges de boucles capil-
laires ayant la forme dpingles cheveux disposes - Les drivs de lergot de seigle
de faon parallle, rgulire et en nombre suprieur - Les btabloquants : systmique ou en collyre, le PR
10 ou 12 /mm2. Normalement, il ny a pas ddme ou
dhmorragie pricapillaire. Les signes pathologiques
pour le diagnostic des maladies de systme sont la rar-
faction capillaire et laspect anormal des capillaires avec
des mgacapillaires (trs dilats, parfois visibles lil
nu).
B. LES AUTRES EXAMENS PARA CLINIQUES:
- Certains examens dcouleront des diffrentes orienta-
tions tiologiques (les radiographies du thorax et des
mains, lchodoppler artrielle, artriographie, NFS,
VS, fibrinogne, EPP, AAN, LWR, Ag HbS, cryoglobuli-
nmie, agglutinines froides).
- Dautres examens de pratique moins courante per-
mettent dexplorer la microcirculation telles la vloci-
mtrie Doppler au laser ou la plthysmographie digi-
tale
3-4-TIOLOGIES:
La relative raret des formes secondaires, compares
au grand nombre des formes primitives, dautre part, la
diversit des causes possibles cet acrosyndrome exclut
de les rechercher toutes systmatiquement. Linterroga-
toire et lexamen clinique permettent bien souvent, sinon
de reconnatre la cause du trouble vasomoteur, du moins
didentifier les seuls patients qui justifient rellement le
recours aux examens paracliniques.
A. PHNOMNE DE RAYNAUD PRIMAIRE:
Lenqute tiologique doit tre capable de distinguer les
phnomnes de Raynaud primaires qui justifient tout au
plus un traitement symptomatique et les phnomnes
de Raynaud secondaires qui peuvent en revanche mri-
ter un complment dinvestigations.
Les Critres diagnostiques permettent dorienter vers un
phnomne de Raynaud primaire et sont rsums dans
lannexe2.
La maladie de Raynaud ou le phnomne de Raynaud
idiopathique est un phnomne de Raynaud primaire
rpondant des critres diagnostiques dAllen et Brown
(Annexe3).
La maladie de Raynaud touche surtout les femmes (6O
80%), volontiers jeunes de 20 40 ans. La capillaroscopie
est normale en dehors des crises ou parfois association
danses fines, de fond ple, de phnomne dextinction
au froid.
B. PR SECONDAIRES:
Rassembls sous la dnomination de Syndromes de
Raynaud, ils sont de causes multiples. Lenqute tio-
logique doit tre capable de distinguer demble les PR
primaires qui justifient tout au plus un traitement symp-
98 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
tomatique et les PR secondaires ou suspects de ltre ou
de le devenir, qui peuvent en revanche mriter un com-
plment dinvestigations (Annexe4).
b.1. Causes mdicamenteuses:
Devant un PR, linterrogatoire doit toujours senqurir
mdicaments sont responsables dun Syndrome de Ray-
naud typique:
touche 0,5 6% des gens traits, quel que soit le bta-
bloquant. Lapparition est en rgle rapide au bout de 4
12 mois de traitement.
- La clonidine: le PR est rvl lors dexposition au froid
et apparat en rgle gnrale au bout de 18 mois de
traitement.
- Les antimitotiques: il sagit de la blomycine et de la
vinblastine, le dlai dapparition du PR est trs variable
et rgressant aprs larrt de la chimiothrapie.
- Autres mdicaments : contraceptifs oraux, salazopy-
rine, amantadine, bromocriptine, cyclosporine, interf-
ron alpha
b.2. Les tiologies cardiaques : lhypertension art-
rielle pulmonaire, le rtrcissement mitral, le myxome
de loreillette gauche, lendocardite infectieuse peuvent
tre responsables de thromboses et de micro-embolies
touchant les artrioles et seront alors lorigine du PR.
b.3. PR dorigine professionnelle:
Les tiologies professionnelles se regroupent en quatre
chapitres:
- Syndrome de Raynaud induit par les vibrations: essen-
tiellement marteau pneumatique, scie trononneuse,
conducteurs dengins lourds dentistes (par vibration de
la roulette), violonistes, guitaristes.
- Microtraumatismes mcaniques englobant les profes-
sions o les extrmits des doigts sont soumises des
microtraumatismes frquents : marteleur, dactylos,
pianistes... Certaines activits sportives telles que le
karat, le volley-ball ou le Motocross peuvent tre ga-
lement responsables de lsions traumatiques de cette
nature.
- PR et froid : lazote liquide utilis pour la cryothra-
pie (dermatologues, chirurgiens) ou utilis en tant que
conservateur (insminateurs artificiels) est respon-
sable dun PR intense d une atteinte brutale des glo-
mus artrioveineux par le froid avec vasoconstriction
rflexe.
- PR dorigine toxique:
Le
polychlorure de polyvinyle (PVC) : ncessaire la
fabrication des plastiques. Les altrations capilla-
roscopiques, semblables celles retrouves dans la
sclrodermie gnralises se voient souvent ds le
dbut de lintoxication, do lintrt de la capillaros-
copie dans le dpistage chez les ouvriers exposs au
PVC.
Drivs
nitrs : les sujets exposs une imprgna-
tion importante et prolonge par les drivs nitrs :
ouvriers dusines dexplosifs, prparateurs de pro-
duits pharmaceutiques. Lapparition des symptmes
est particulire, car survenant essentiellement durant
 les congs; cest un syndrome de privation en drivs
nitrs qui sont des vasodilatateurs puissants. Le trai-
tement repose sur la prise de drivs nitrs pendant
les jours de repos.
Les
solvants ptroliers: responsables de lsions scl-
rodermiformes qui sont en rgle prcdes par des
PR.
Autres
toxiques: drivs chlors de lthylne, huiles
frelates, mthacrylate de Mthyle, oxyde de carbone,
arsenic
b.4. Connectivites: Les connectivites et surtout la sclro-
dermie systmique occupent le premier rang des tiologies.
- La sclrodermie : Le PR est prsent dans plus de
95% des cas de sclrodermie systmique. Dailleurs,
le PR fait partie dune entit clinique typique de la
sclrodermie: le CREST syndrome associant: PR, cal-
cinose, hypo mobilit sophagienne, sclrodactylie et
tlangiectasies. Le PR peut tre le symptme initial de
la maladie prcdant de plusieurs annes les autres
manifestations. Sur le plan volutif, importance et rapi-
dit dapparition de troubles trophiques; le PR secon-
daire une sclrodermie est responsable en quelques
mois (6 8 mois) dvolution, dune acro-ostolyse vas-
culaire dbutante la face palmaire de la houppe des
phalanges donnant une image de crayon taill la ra-
diographie. la capillaroscopie le tableau observ est
celui de dystrophie capillaire ectasiante, tableau carac-
tris par la prsence de mga capillaires nombreux,
une rduction du nombre des anses capillaires, un flou
pais devenant de plus en plus nacr, dme diffus et
des hmorragies multiples
- Connectivite mixte (Syndrome de Sharp): associant un
PR, des manifestations articulaires, des doigts bou-
dins, des anomalies du transit sophagien et une
myosite. La frquence du Syndrome de Raynaud est
trs leve (85 100%). Le diagnostic est pos devant
la prsence danticorps anti-RNP titre lev. Les
images capillaroscopiques sont trs comparables
celles observes au cours de la sclrodermie.
- Le lupus rythmateux systmique: le PR est un signe
classique observ dans moins de 20% des cas, en par-
ticulier en cas de prsence danticoagulant circulant.
- La dermatomyosite et polymyosite: il sintgre parfois
dans une variante dite syndrome des anti-synthtases
associant une pneumopathie interstitielle, une polyar-
thrite, une hyperkratose fissuraire palmaire ou main
de mcanicien, un Raynaud et des anticorps anti-syn-
thtases de typeanti-JO1.,
- Le syndrome de Gougerot Sjgren : peut faire partie
dune sclrodermie ou tre isol.
-La polyarthrite rhumatode : le PR nest pas une ma-
nifestation habituelle, il sagit plus souvent de ncrose
digitale par vascularite.
b.5 Les vascularites: reprsentent 5 8% des PR se-
condaires. Elles sont responsables dune oblitration ar-
trielle locale. Les principales causes sont:
- La maladie de Buerger: Il sagit dune artrite distale
des membres qui atteint le sujet jeune, gros fumeur.
Le PR peut tre la premire manifestation de la mala-
die. lexamen clinique, les pouls priphriques sont
prsents. Lartriographie visualise des oblitrations
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 99
artrielles distales bilatrales en queue de radis avec
circulation collatrale.
- Les maladies de Horton et de Takayasu, provoquant
un PR avec parfois une ischmie des mains par atteinte
humrale ou axillaire le plus souvent.
- La priartrite noueuse (PAN) : Reprsentant peu
prs 17 % des PR secondaires. la capillaroscopie :
existence de dystrophies capillaires avec plages h-
morragiques et dme. La biopsie pulpaire montre
une ncrose fibrinode des parois vasculaires, une infil-
tration leucocytaire de la mdia, des thromboses et des
microanvrysmes.
- Les cryoglobulinmies : elles sont responsables de
PR, dclench par le froid. Souvent associ un purpu-
ra, le diagnostic repose principalement sur les donnes
biologiques.
b.6. Les athromes: par atteinte proximale avec reten-
tissement en aval avec abolition des pouls ou par mala-
die des embols de cholestrol pourvoyeuse dischmie
distale avec parfois PR, les pouls sont conservs.
b.7. Les troubles de la rhologie sanguine sont respon-
sables dune hyperviscosit sanguine induisant lappa-
rition dun Raynaud cliniquement atypique, avec throm-
boses vasculaires:
- Les dysglobulinmies
-Les agglutinines froides: Il sagit l dune cause excep-
tionnelle. Elles peuvent tre symptomatiques dune h-
mopathie maligne ou tre idiopathiques: maladie des
agglutinines froides.
- Les syndromes myloprolifratifs : polyglobulies, les
thrombocythmies
b.8. Les compressions : Le syndrome du dfil thora-
cobrachial : regroupant le syndrome du dfil scal-
nique, cte cervicale, syndrome dhyperabduction. Ces
affections sont responsables de compressions de laxe
axillo-sous-clavier pouvant se compliquer partir de
lsions intimales ou danvrysmes artriels post st-
notiques, dembolies priphriques avec troubles tro-
phiques et dacrosyndromes lis lirritation du sympa-
thique pri-artriel, parfois de thromboses veineuses et
de signes de souffrance du plexus brachial. Le PR est ici
souvent positionnel ou dclench par le port dun objet
lourd unilatral ou franchement asymtrique, le pouls
peut sabolir selon la position du membre.
b.9. Causes rares : dautres affections mdicales sont
responsables de 2 % des PR secondaires. Parmi ces
causes:
- Le syndrome de Raynaud paranoplasique: un PR, plus
souvent une ncrose digitale, peuvent tre le premier
signe dune noplasie profonde. Le mcanisme physio-
pathologique reste encore mal connu. Plusieurs hypo-
thses sont voques: la responsabilit de complexes
immuns circulants avec raction immunologique lAg
tumoral, scrtion de substances vasoconstrictrices,
envahissement des sympathiques, vascularite, hyper-
viscosit, cryoglobulinmie, anticoagulant circulant,
diminution des inhibiteurs physiologiques de la coagu-
lation, endocardite marastique
- Les affections mtaboliques:
 *Les endocrinopathies : lhypothyrodie est la cause
endocrinienne la plus frquente de PR. Celui-ci est
galement dcrit au cours de lacromgalie et du
phochromocytome. apparat primaire et auquel cas, il est raisonnable de
*Les porphyries responsables de neuropathies sensi-
tives avec paralysie arflexique asymtrique et pa-
resthsies des extrmits.
*Lhypertriglycridmie sans athrome peut tre res-
ponsable dun Syndrome de Raynaud probablement
li lhyperviscosit plasmatique et la baisse du flux
sanguin qui peut favoriser des microthromboses des
artrioles digitales.
- Les causes infectieuses:
*LHpatite B: le PR est lune des manifestations vas-
culaires dues au virus B. Il est contemporain ou pr-
cde une hpatite cytolytique et rgresse avec elle.
Il peut tre suffisamment svre pour entraner des
ncroses digitales. La responsabilit de complexes
immuns circulants est trs probable. La recherche
de marqueurs de virus B doit faire partie de lenqute
biologique en prsence dun PR rcent et svre.
* Le diabte, linsuffisance rnale chronique, lanorexie
mentale, la cocane, le POEMS syndrome, lhyperoxa-
lurie primaire et la lpre lpromateuse sont volon-
tiers responsables de ncroses digitales que de PR.
3-5- DMARCHE DIAGNOSTIQUE
AU COURS DUN PR:
Lexamen clinique est une tape primordiale dans len-
qute tiologique de tout PR.
A. LINTERROGATOIRE doit senqurir du sexe, de lge
de dbut, de la profession, des mdicaments consom-
ms, du sige uni ou bilatral et de latteinte du pouce.
Lge dapparition est important. Le diagnostic de mala-
die de Raynaud est, en effet, dautant plus vraisemblable
que le trouble vasomoteur est apparu ds le jeune ge,
chez une femme plutt que chez un homme, surtout sil
existe un contexte familial. linverse un PR apparu aprs
35 ans est gnralement secondaire. Le PR est rarement
observ chez lenfant jeune. Sil sagit dun adolescent et
surtout si les phnomnes se rptent, il faut craindre la
survenue dune connectivite. Si le PR atteint un homme,
ventualit beaucoup plus rare, cest volontiers vers une
artriopathie que lon soriente.
Si le PR est unilatral, il est toujours secondaire et doit
faire rechercher une pathologie locorgionale, latteinte
du pouce voque un PR secondaire. Toutes les fois que
le PR se prsente avec une phase tronque, une tiolo-
gie doit tre recherche, et il sagit le plus souvent dune
connectivite.
B. LEXAMEN PHYSIQUE apportera une particulire at-
tention lexamen de la peau, la palpation des pouls. Il
recherchera des signes vocateurs dune atteinte vis-
crale orientant demble vers une cause secondaire.
Lexistence de signes ischmiques permanents, suggre
fortement un Raynaud secondaire.
C. LE BILAN MINIMAL:
lissue de lexamen physique minutieux et de linterro-
gatoire complet, deux situations se prsentent:
Le PR apparat secondaire, reli une tiologie iden-
100 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
tifie, la stratgie des examens complmentaires est
oriente demble.
Le PR ne rpond pas une tiologie particulire et
prescrire 2 examens simples : une capillaroscopie et
une recherche des AAN.
La prsence dAAN titre lev oriente demble vers
une affection dysimmunitaire.
La capillaroscopie peut mettre en vidence des anoma-
lies prcoces et de bonne valeur diagnostique dans la
sclrodermie. Une capillaroscopie normale exclut pra-
tiquement le diagnostic de sclrodermie et apporte un
argument supplmentaire en faveur dun PR primitif.
La capillaroscopie permet galement de distinguer les
formes cutanes (capillaroscopie normale) des formes
systmiques de la sclrodermie systmique.
La radiographie thoracique et la radiographie des mains
ne sont pas demandes de faon systmatique. Elles
peuvent montrer respectivement une fibrose des bases
pulmonaires et une calcinose sous-cutane associe ou
non une rsorption des houppes phalangiennes. Ces
anomalies radiologiques sont gnralement associes
dautres signes cliniques de la sclrodermie.
3-6- TRAITEMENT
A. LE TRAITEMENT MDICAL:
Les moyens thrapeutiques:
- Mesures gnrales: Il sagit de protger le corps et les
mains du froid, en shabillant chaudement et en por-
tant des gants lors de toute exposition au froid. Le ta-
bac est dconseill. Les btabloquants et les drivs de
lergot de seigle, susceptibles dinduire dauthentiques
troubles vasomoteurs des extrmits, sont proscrits.
- Les mdications classiques : plusieurs substances
mdicamenteuses ont t initialement utilises avec
une certaine russite : guanthidine (Ismeline), m-
thyldopa, rserpine (Serpasil), alphabloquants (prazo-
sine), ktansrine, norftidrofuryl (Praxilne), grisoful-
vine, entre autres. Depuis, il a t reproch ces essais
dtre non contrls et ces succs dtre trop ponc-
tuels. Lintrt de ces mdicaments serait donc rduit.
- Les inhibiteurs calciques: lefficacit des antagonistes
du calcium a t dmontre par des tudes contrles.
La Nifedipine (Adalate , 10 - 30 mg/j), rduit la fr-
quence et la svrit des crises de PR, mais peut tre
responsable deffets indsirables tels que des dmes
des membres infrieurs, des palpitations et une tachy-
cardie. Il en est de mme pour la nicardipine (Loxen,
20 -50mg/j), lamlodipine (Amlor, 10mg/j) et le dil-
tiazem (Tildiem, 30 -120mg/j).
- Les inhibiteurs des rcepteurs 1: Prazosine (Alpress
1mg/j) diminuerait le nombre de crises.
- Les inhibiteurs du systme rnine-angiotensine:
Les inhibiteurs de lenzyme de conversion : le Capto-
pril (Lopril, 12.5-25 mg/j) et lEnalopril (Renitec
20mg/j) amlioreraient les symtomes vasculaires.
Les antagonistes des rcepteurs de langiotensine: Le
Losartan (Cozaar, 12.5-50 mg/j) a montr une rduc-
tion de la frquence et la svrit des symptmes.
- Les inhibiteurs de la recapture de la srotonine : le
Fluoxetine (Prozac, 20-40 mg/j) serait meileursque
la nifdipine pour la diminution de la frquence et la
svrit des crises.
- Les inhibiteurs de la phosphodiestrase V : Sildenafil * Une chirurgie vise physiopathologique dans le cas
(Viagra, 50 200mg/j) et le Tadala l (Cialis , 20mg) essentiellement du PR idiopathique, et lorsque le Ray-
diminueraient de faon significative la dure et la fr- naud saccompagne de lsions des artres distales en-
quence des crises et amlioreraient la capillaroscopie. tranant un tat permanent dischmie, la sympathec-
- Les prostaglandines: les prostaglandines et la pros- tomie aura alors comme objectif de diminuer le tonus
tacycline sont des agents vasodilatateurs et antiagr- vasoconstricteur et de sopposer ainsi aux crises dis-
gants, synthtiss en particulier par les cellules san- chmie paroxystique dues au collapsus artriolaire.
guines et les cellules endothliales. Ils entranent une
amlioration clinique (diminution de la svrit et de la
dure des crises, gurison des ulcrations digitales), 4- LERYTHERMALGIE
thermographique et plthysmographique. Lorsque le
PR est svre, a fortiori sil est compliqu de troubles Cest un ASV rare, touchant plus souvent les pieds que
trophiques, les prostaglandines peuvent trouver leur les mains, caractris par des accs paroxystiques du-
indication. Cest le cas de lEpoprostenol (Flolan rant lesquels les extrmits sont rouges, chaudes et trs
1-2 ng/kg/min IV) qui diminue la svrit des symp- douloureuses. Ces accs sont dclenchs par la chaleur
tmes essentiellement chez les patients ayant une et calms par le froid ou la prise daspirine et sobservent
sclrodermie ou une HTAP. LIloprost (Ilomedine 0.5- tous les ges.
2 ng/kg/min en IV) est efficace dans les ulcres et am- Lrythermalgie est habituellement un diagnostic din-
liore les symptmes de PR. terrogatoire. Aucun autre examen complmentaire nest
- Lutilisation des antagonistes des rcepteurs de len- ncessaire au diagnostic positif, en revanche un hmo-
dothline1: Bosentan (Tracleer , 62.5mg 125m/j) gramme et une recherche dAAN doivent tre systma-
diminue la frquence des ulcres essentiellement chez tiques dans une intention tiologique.
les patients ayant une sclrodermie systmique. Ces rythermalgies sont primitives ou, plus souvent se-
condaires un syndrome myloprolifratif. Dans 85 %
Les indications thrapeutiques : discutes selon le
des cas, lrythermalgie prcde le syndrome mylopro-
mode volutif et la cause du PR.
lifratif. Quelques observations drythermalgies dori-
- Suivant la gravit du PR:
gine mdicamenteuse ont t rapportes (inhibiteurs
* PR peu volutif: les mesures gnrales peuvent suffire
calciques, bromocriptine, fluoro-uracile et doxorubicine).
bien amliorer ltat des patients.
Le diagnostic drythermalgie est parfois difficile nces-
* PR invalidant: crises trop frquentes ou trop svres;
sitant le recours des critres diagnostiques. Le dia-
les mesures de protection contre le froid restent indis-
gnostic est retenu en prsence obligatoire de 3 critres
pensables. La prfrence actuelle va aux anticalciques.
majeurs et dau moins 2 critres mineurs (Annexe5).
Si le traitement diminue le nombre de crises et est bien
support, il est poursuivi, sinon une autre substance
mdicamenteuse lui est substitue telle que les anta-
5- LACROCYANOSE
gonistes des rcepteurs ou les inhibiteurs du systme
rnine-angiotensine ou les inhibiteurs de la recapture
Il sagit dun ASV frquent de ladolescente et de la femme
de la srotonine.
jeune. Quatre signes cliniques sont ncessaires et suffi-
* PR grave: les crises sont trs svres par leur intensit
sants pour affirmer le diagnostic: cyanose permanente
et leur frquence. Des ulcrations cutanes digitales
et indolore des extrmits, hypothermie locale, moiteur
ne cicatrisent pas du fait de lsions artrielles fixes
permanente, infiltration des tguments. En pratique, un
et dune ischmie permanente qui complique des PR
seul examen complmentaire est utile, mais non indis-
secondaires graves. Les inhibiteurs de la phosphodies-
pensable : la capillaroscopie qui visualise la stase ca-
trase V et si chec les perfusions de prostacycline ou
pillaro-veinulaire avec accentuation de la teinte du fond
les des antagonistes des rcepteurs de lendothline1
qui est sombre et violace. Le traitement est avant tout
sont proposes.
prventif: protection contre le froid.
- Suivant ltiologie du PR:
Maladie de Raynaud: le bon sens veut que le traitement
ne soit pas plus dangereux que la maladie elle-mme. Il
6-AUTRES ACROSYNDROMES
sagit dune protection contre le froid, des extrmits et
VASCULAIRES:
aussi du corps. Si le PR devient rellement invalidant,
seuls des mdicaments anodins peuvent tre essays.
6.1. LACRORIGHOSE
Les anticalciques sont le recours le plus souvent conseill.
Cest une hypothermie cutane subjective, symtrique et
PR secondaires: le traitement est fonction de ltiologie:
permanente des extrmits, sans pleur ni cyanose. Elle
suppression du mdicament responsable, traitement de
constitue un terrain favorable lclosion dautres acro-
fond dune connectivite, arrt du tabagisme au cours de
syndromes. Le sujet, gnralement une femme jeune, se
la maladie de Buerger, reclassement professionnel en
plaint de sensation de doigts morts, de mains, de pieds,
cas dutilisation dengins vibrants
parfois mme de jambes glaces.
B. LE TRAITEMENT CHIRURGICAL:
* Une chirurgie vise tiologique lorsquil existe la 6.2. ACROCHOLOSE
base du Raynaud une cause locorgionale accessible Il sagit dune sensation de chaleur des extrmits sur-
un acte chirurgical: cte cervicale, compression du tout aux membres infrieurs. Cest un ASV primaire,
dfil costo-claviculaire mais pouvant tre aggrav par une insuffisance veineuse

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 101

chronique, un diabte ou un traitement par inhibiteur
calcique. Elle peut tre une forme de dbut de lryther-
malgie.
6.3. LRYTHROSE PALMO-PLANTAIRE : ou la
maladie des paumes rouges de Lane. Elle est caract-
rise par une coloration rouge, permanente, des mi-
nences thnar et hypothnar et de la pulpe digitale, sans
douleur ni trouble trophique. Elle est la consquence
dune dysplasie capillaire dont la position devient paral-
lle la peau. Elle atteint galement les pieds.
6.4. LACRODYNIE : rare actuellement, elle atteint
lenfant et associe extrmits froides, violaces, tum-
fies, douloureuses, desquamantes et ulcres, avec
HTA et troubles neurologiques. Sa pathognie est discu-
te: intoxication mercurielle?
6.5. LES ENGELURES : lsions rythrocyaniques
des extrmits, surviennent lors dune exposition pro-
longe au froid humide modr. Apanage de la femme
jeune, elles apparaissent tout ge, dans les deux sexes,
chez des sujets dont le poids est souvent infrieur la
102 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
normale, en automne ou en hiver. Les lsions saccom-
pagnent dune sensation de cuisson et de prurit. Dans
les cas les plus svres, des phlyctnes, des fissures
douloureuses, voire des ulcrations peuvent apparatre.
Les localisations les plus caractristiques sont la face
dorsale des premires phalanges des doigts et surtout
les orteils. Elles sont presque toujours primaires, asso-
cies lacrocyanose, mais dans certains cas peuvent
accompagner ou prcder une vascularite ou un LES,
pouvant justifier la recherche dAAN ou dune biopsie
en cas de doute. Peu de mdicaments ont fait lobjet
dtudes contrles, part les inhibiteurs calciques.
CONCLUSION:
Un ASV est dfini par lexistence dun trouble vasomoteur
des extrmits. Il peut voluer dune faon autonome et
primitive ou sintgrer une maladie plus gnrale dont
il ne constitue quun des lments. Son traitement sera
dtermin en fonction de son type, de son retentisse-
ment fonctionnel et de son tiologie.
 ANNEXES

ANNEXE1: CLASSIFICATIONS DES ACROSYNDROMES VASCULAIRES SELON LVOLUTION

ET LE MCANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE
Permanents Paroxystiques
Acrocyanose
Vasoconstriction Livedo Raynaud
Acrorhigose
Vasodilatation Achrocholose (syndrome de Lane) Erythermalgies (Erythromlalgies

ANNEXE2: LES CRITRES DIAGNOSTIQUES DUN PHNOMNE DE RAYNAUD PRIMAIRE

Crises de pleur ou de cyanose des doigts
Pouls priphriques normaux
Absence de cicatrices digitales, dulcration ou de gangrne
Capillaroscopie normale
Absence danticorps antinuclaires
VS < 20

ANNEXE3: LES CRITRES DIAGNOSTIQUES DE LA MALADIE DE RAYNAUD DALLEN ET BROWN

Sexe fminin
Dbut < 30 ans et recul volutif suffisant (> 2 ans)
Antcdents familiaux
Crise de pleur ou de cyanose des doigts typique au froid ou lmotion
Atteinte bilatrale pargnant les pouces
Prsence de pouls
Absence de cicatrices digitales, dulcrations ou de gangrne
Absence dune affection causale en particulier labsence dun facteur professionnel, mdicamenteux ou toxique

ANNEXE4: PHNOMNE DE RAYNAUD IAIRE ET IIAIRE

Caractristiques Phnomne de Raynaud primaire Syndrome de Raynaud
Sexe Fminin Femme et homme
Bilatralit symtriques asymtriques
Dclench par le froid Couramment Rarement

ANNEXE5: CRITRES DIAGNOSTIQUES DES RYTHERMALGIES

volution de laffection par crises paroxystiques
Critres majeurs Douleurs typiques (brlures, morsures, broiement) sigeant aux extrmits
Rougeur des territoires concerns durant la crise
Dclenchement des crises par la chaleur et/ou lexercice et/ou lorthostatisme
Soulagement des douleurs par le froid et/ou le repos et/ou llvation du membre
Critres mineurs atteint
Augmentation de la chaleur locale pendant la crise
Sensibilit des symptmes laspirine

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 103

 LES AMYLOSES

Prrequis
- Lsions de la substance intercellulaire: lamylose cours danatomopathologie Thme16
- Syndrome nphrotique cours nphrologie DCE M2

Les objectifs ducationnels

Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1- Dfinir les amyloses
2- Prciser les caractristiques physicochimiques communes aux diffrents types damy-
loses.
3- Connatre les principales protines amylodes et les moyens de leur caractrisation.
4- numrer les principaux organes touchs, les consquences cliniques qui en dcoulent
et les examens complmentaires pour dpister ou confirmer latteinte de lorgane en
question.
5- voquer prcocement le diagnostic damylose devant une atteinte multisystmique, un
contexte de maladie connue amylodogne ou certaines localisations vocatrices.
6- Connatre les principales varits damyloses, leurs circonstances tiologiques et les
organes les plus frquemment atteints dans chaque varit.
7- Confirmer par lhistologie un diagnostic damylose suspect sur les signes cliniques ou
biologiques.
8- Citer les sites des prlvements histologiques proposer en premire intention.
9- Proposer une thrapeutique adapte chaque varit damylose.

Activits dapprentissage
1- Assister une biopsie des glandes salivaires accessoires.
2- Assister une ponction-biopsie de la graisse sous-cutane abdominale.

INTRODUCTION

Les amyloses sont la voie finale dun dsordre du m- phisme clinique. Le diagnostic au dbut peut tre diffi-
tabolisme protique aboutissant au dpt extracellu- cile, puisquil sagit dune symptomatologie demprunt
laire anormal de protines dont les caractristiques non spcifique, en retard sur latteinte anatomique.
communes, physicochimiques permettent de dfinir la Lamylose systmique a un pronostic particulirement
maladie, et dont les caractres particuliers, mis en vi- sombre. Elle est presque toujours fatale lorsquelle af-
dence par ltude immunohistochimique et gntique fecte des organes essentiels comme le rein, le cur ou
permettent dindividualiser plusieurs types: essentiel- le systme nerveux priphrique.
lement lamylose AL, lamylose AA, les amyloses hr- Les mcanismes prcis de la formation des protines
ditaires, lamylose des hmodyaliss (amyloses A 2M) fibrillaires amylodes, leur dpt ainsi que leur persis-
et lamylose snile. Le dpt amylode peut tre limit tance sont inconnus et il nexiste pas lheure actuelle
un seul organe (amylose localise) ou affecter simulta- de thrapie efficace qui peut arrter linstallation du
nment plusieurs organes (amylose gnralise). dpt amylode ou qui peut contribuer sa rsolution.
Les consquences cliniques intressent essentiel- Dans notre pays o lamylose AA est la plus frquente,
lement et globalement le rein, le cur, la peau, le le traitement est avant tout prventif par la prise en
systme nerveux priphrique et autonome, le tube charge prcoce et adquate des infections chroniques
digestif, le foie et la rate expliquant lextrme polymor- essentiellement la tuberculose.

104 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

 1- DFINITION:
Les amyloses (*) sont dfinies par le dpt extracellulaire
de protines ayant en commun des affinits tinctoraiales,
un aspect fibrillaire en microscopie lectronique, et une
conformation spatiale dite btaplisse.
2- CARACTRISTIQUES DE LA SUBSTANCE
AMYLODE:
2.1 ASPECT MACROSCOPIQUE:
Les viscres atteints sont plus fermes que normalement,
roses ou gris, souvent hypertrophis en particulier le
foie, la rate et le cur. Les reins peuvent tre aprs une
longue volution, petits et ples. Les nerfs peuvent tre
paissis et nodulaires.
2.2 MICROSCOPIE OPTIQUE:
Lamylose se prsente comme une substance extracellu-
laire homogne et amorphe. Son identification fait appel
des techniques spciales dont la plus spcifique est la
coloration par le rouge Congo: en lumire polarise, la
protine amylode colore par le rouge Congo apparat
vert jaune.
2.3 MICROSCOPIE LECTRONIQUE:
Les dpts amylodes ont une structure fibrillaire. Les
fibrilles amylodes sont caractristiques par leur dia-
mtre de 10 15nm, et sont de longueur variable.
2.4 TUDE BIOPHYSIQUE:
Les fibrilles sont formes de chanes polypeptidiques
antiparallles disposes selon une conformation en
feuillets bta plisss perpendiculaires au grand axe de
la fibrille. Cette structure tridimensionnelle des fibrilles
amylodes rend compte de certaines proprits de lamy-
lose: birfringence caractristique avec la coloration par
le rouge Congo, rsistance des dpts amylodes au pro-
cessus de dgradation protique, fixation de molcules
varies.
2.5 STRUCTURE BIOCHIMIQUE:
Lamylose est compose de deux groupes de molcules:
dune part de protines qui forment les fibrilles, spci-
fiques dun type damylose, les protines amylodes
et dautres parts des composants communs tous les
types damylose, principalement le composant amy-
lode P, les glycosaminoglycanes et lapolipoprotine E.
La proprit du composant P dentrer dans la compo-
sition de toutes les amyloses est exploite en pratique
dans le diagnostic dextension des amyloses (voir cha-
pitre diagnostic dextension). De nombreuses protines
amylodes ont t caractrises et sont actuellement
la base de la classification biochimico-clinique des amy-
loses. Les plus importantes sont:
- les chanes lgres dimmunoglobulines associes
lamylose immunoglobulinique, ou amylose AL (amy-
lod light chain), auparavant dnomme amylose pri-
mitive/primaire.
________________
(*) La nature de la substance qui forme les dpts extracellulaires a t
initialement prise pour un compos polysaccharidique. (amidon - like)
do lorigine du nom amylose.
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 105
- la protine AA, associe lamylose AA (amylod as-
sociated) auparavant appele amylose secondaire. Elle
drive dune protine plasmatique, la protine SAA
(serum amylod associated) qui appartient au groupe
des acute phase protein. La protine AA est en cause
dans lamylose de linflammation (infections et ma-
ladies inflammatoires chroniques, tumeurs) et dans
lamylose de la fivre mditerranenne familiale.
- La TTR (transthyrtine) associe lamylose snile et
des formes hrditaires.
- La protine A2 M associe lamylose des insuffi-
sants rnaux chroniques traits par hmodialyse. Les
fibrilles amylodes sont formes de bta 2 microglobu-
line (B2M).
Dautres protines amylodes ont t identifies et sont
pour la plupart responsables damyloses localises telles
que la protine A en cause dans la maladie dAlzheimer
ou la protine Apr Psc en cause dans les encphalopa-
thies spongiformes.
3- MANIFESTATIONS CLINIQUES:
3.1 AMYLOSE RNALE:
La localisation rnale de lamylose est la localisation
clinique la plus importante de la maladie. Elle se ren-
contre dans 90% des amyloses AA et 50% des amyloses
AL. Il sagit essentiellement dune atteinte glomrulaire,
mais dautres parties du nphron peuvent tre envahies,
principalement les vaisseaux et linterstitium. Les n-
phropathies glomrulaires amylodes reprsentent 14%
des nphropathies glomrulaires biopsies. Les signes
cliniques initiaux sont une protinurie non slective, en
gnral isole, sans hmaturie ni leucocyturie et dont
lintensit saccrot avec installation dun syndrome n-
phrotique qui peut tre intense, source de thromboses
et de dnutrition. Lvolution se fait ensuite vers linsuf-
fisance rnale dans des dlais variables selon la vari-
t damylose. Deux caractristiques classiques sont la
persistance dune protinurie importante voire dun syn-
drome nphrotique alors que linsuffisance rnale est
trs avance et la thrombose des veines rnales. Lhy-
pertension artrielle est rare (10,5% des patients dans la
srie tunisienne). Il peut exister exceptionnellement des
signes datteinte tubulaire: acidose tubulaire syndrome
de Fanconi, diabte insipide nphrognque.
3.2. AMYLOSE CARDIAQUE
Cest la manifestation la plus grave des amyloses. Elle
sige essentiellement dans le myocarde et en particulier
dans le tissu de conduction. Latteinte des vaisseaux co-
ronariens est frquente, prdominant sur les petits vais-
seaux. Il sagit initialement dune insuffisance cardiaque
globale sans cardiomgalie: cest une cardiomyopathie
restrictive. Les troubles de conduction (bloc de branche
et bloc auriculo-ventriculaire) et les troubles du rythme
peuvent tre lorigine de mort subite. Langor est rare.
Llectrocardiogramme rvle un microvoltage carac-
tristique dans la moiti des cas, avec des aspects de
pseudoncrose dans les prcordiales droites dans les
deux tiers des cas. Les autres signes sont la dviation
axiale gauche et les troubles de la conduction et du
rythme. Lchocardiographie Doppler pose lessentiel
du diagnostic damylose cardiaque en montrant un as-
pect hyperchogne granit et brillant du myocarde. cale et dune hypotension artrielle orthostatique. Lat-
Les autres signes sont ceux dune cardiomyopathie res-
trictive : hypertrophie concentrique sans dilatation des
ventricules. Dautres techniques dexploration de lamy-
lose cardiaque sont de pratique moins courante: la scin-
tigraphie aux pyrophosphates de techntium99, lexplo-
ration hmodynamique et la biopsie endomyocardique.
3.3. AMYLOSE RESPIRATOIRE
Lamylose du haut appareil respiratoire touche le naso-
pharynx et le larynx et se manifeste respectivement par
des hmorragies et une raucit de la voix. Latteinte tra-
chobronchique se manifeste par une toux, des hmop-
tysies et plus rarement des signes dobstruction.
Lamylose parenchymateuse comporte une forme no-
dulaire gnralement silencieuse qui pose le problme
dune opacit parenchymateuse et une forme diffuse qui
ralise une pneumopathie interstitielle diffuse.
3.4. AMYLOSE HPATIQUE
Une hpatomgalie ferme et indolore est observe chez
un quart des patients au moment du diagnostic. Les tests
hpatiques sont peu modifis et lanomalie la plus fr-
quente est laugmentation des phosphatases alcalines. Il
nexiste pas de signes dinsuffisance hpatocellulaire ni
dhypertension portale. Lchographie rvle une infiltra-
tion non spcifique du foie. La biopsie hpatique doit tre
vite en raison du risque hmorragique.
3.5. AMYLOSE SPLNIQUE:
Elle est trs frquente sur le plan histologique, mais une
splnomgalie nest observe que dans 1/3 des cas,
presque toujours associe une hpatomgalie.
3.6. AMYLOSE DU TUBE DIGESTIF
Les diffrents segments peuvent tre atteints. La macro-
glossie sobserve quasi exclusivement au cours de lamy-
lose AL. Elle peut tre volumineuse gnant lalimenta-
tion, la parole voire la respiration. Latteinte des gencives
est aussi possible. Latteinte des glandes salivaires peut
tre lorigine dun syndrome sec ou dune hypertrophie
des glandes. Mme en labsence de syndrome sec cli-
nique, les glandes salivaires accessoires constituent un
site de choix pour les prlvements diagnostiques. Les
signes cliniques de latteinte sophagienne et gastrique
sont non spcifiques. Latteinte du grle se traduit par
une diarrhe, signe le plus frquent ou une constipation,
une malabsorption, des hmorragies et des troubles oc-
clusifs.
3.7. AMYLOSE DU SYSTME NERVEUX
PRIPHRIQUE
La neuropathie amylode sobserve dans lamylose AL et
dans certaines amyloses hrditaires. Elle dbute gn-
ralement aux membres infrieurs par des symptmes
sensitifs : paresthsies engourdissement, douleurs.
Lexamen objective une atteinte sensitive touchant es-
sentiellement la sensibilit douloureuse et thermique et
moins la sensibilit tactile. Des troubles trophiques avec
maux perforants plantaires peuvent sobserver.
Latteinte du systme nerveux autonome est frquente
et svre responsable de gastro-parsie, troubles de la
106 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
motricit digestive, impuissance sexuelle, parsie vsi-
teinte motrice apparat secondairement et saccompagne
damyotrophie.
Le syndrome du canal carpien, li une compression du
nerf mdian par les dpts amylodes sobserve dans les
amyloses AL, ATTR et 2M.
3.8. AMYLOSE CUTANE
La frquence des lsions histologiques fait de la peau un
site privilgi pour le diagnostic, par biopsie ou par ponc-
tion-aspiration de la graisse sous-cutane. Les lsions
cutanes sigent surtout sur la face, le tronc et les racines
des membres. Il peut sagir dun purpura, le plus frquent
en particulier aux paupires (Purpura Pri-orbitaire Post
Proctoscopique), de papules, de nodules, de tumeurs, de
plaques, de bulles ou daspects sclrodermiformes.
3.9. AMYLOSE OSSEUSE ET ARTICULAIRE
La polyarthrite amylode, bilatrale et symtrique touche
essentiellement les genoux,
les poignets, les mains et les paules o, du fait des d-
pts para-articulaires, ralise un aspect particulier en
paulettes.
Latteinte osseuse est rare et se manifeste par des frac-
tures des os longs, des tassements vertbraux et des
signes compressifs.
3.10. AMYLOSE ET TROUBLES
DE LA COAGULATION
Les manifestations hmorragiques observes dans 15
50% des malades sont dues linfiltration
constante des vaisseaux par lamylose et divers d-
sordres acquis de la coagulation dont le plus frquent
est le dficit acquis en facteur X par adsorption par la
substance amylode.
4- DIAGNOSTIC
Le diagnostic damylose comprend trois tapes: la mise
en vidence de lamylose, sa caractrisation biochimique
et la dtermination de son extension.
4.1. DIAGNOSTIC DAMYLOSE:
Le diagnostic damylose est histologique. Lorsquil est
suspect, la biopsie vise diagnostique doit tre la
moins invasive possible. Cette stratgie est sous-ten-
due par la prsence frquente de dpts damylose si-
lencieux dans des tissus facilement accessibles trois
techniques: la biopsie rectale, laspiration de la graisse
sous-cutane abdominale et la biopsie des glandes sali-
vaires accessoires. Lorsque ces trois techniques simples
ne font pas la preuve de lamylose, un prlvement direct
de lorgane atteint doit tre effectu (ex.: biopsie rnale,
biopsie nerveuse, bronchique).
4.2. DIAGNOSTIC DE VARIT
Peu de signes sont spcifiques dune des trois grandes
varits damylose gnralise AL, AA ou ATTR. Mais la
combinaison des signes et le contexte clinique gnral
permettent dans la majorit des cas dvoquer un dia-
gnostic de varit.
 Ainsi, on retient en faveur dune amylose AL:
1) quelques signes spcifiques de cette varit :
macroglossie, purpura ecchymotique en lunettes,
dficit en facteur de la coagulation
2) lexistence dune prolifration lymphoplasmocytaire
le plus souvent un mylome
3) la prsence dune immunoglobuline ou de chanes
lgres monoclonales dans le sang ou lurine.
Llment le plus en faveur dune amylose AA est lexis-
tence dune maladie susceptible dentraner cette com-
plication telle quune infection chronique, une maladie
inflammatoire voluant depuis plusieurs annes ou
plus rarement un cancer.
Des antcdents familiaux doivent tre recherchs sys-
tmatiquement chez tout malade atteint damylose,
principalement lorsquil existe une neuropathie pri-
phrique.
La caractrisation de la protine amylode peut se faire
par des techniques histologiques complmentaires:
- technique de WRIGHT: qui consiste oxyder la subs-
tance amylode par le permanganate de potassium
pralablement la coloration par le rouge Congo. On
distingue les dpts amylodes dont la birfringence
disparat, dits sensibles au permanganate (amylose AA,
amylose A 2M) de ceux qui sont rsistants (amylose
AL, amylose ATTR)
- Limmunohistochimie permet dtudier la fixation sur
les dpts danticorps dirigs contre la majorit des
protines amylodes connues.
4.3. DIAGNOSTIC DE LEXTENSION
Lexamen clinique reste llment cl de cette dmarche
la recherche des diffrents signes cliniques prcdem-
ment dcrits. Des examens complmentaires simples
peuvent tre proposs systmatiquement, dautres sont
discuter en fonction du contexte clinique. La proprit
du composant amylode P dentre dans la composition
de toutes les varits damylose a t utilise pour vi-
sualiser et quantifier les dpts amylodes grce lin-
jection intraveineuse de composant P marqu liode.
Cette technique est peu rpandue, car elle utilise un d-
riv plasmatique humain.
5- LES DIFFRENTES MALADIES
AMYLODES
5.1 LAMYLOSE AL
Lamylose AL est une des complications les plus svres
des prolifrations plasmocytaires monoclonales, le plus
souvent un mylome beaucoup plus rarement une autre
maladie du lymphocyte B. Lge moyen de dbut est de
60 ans.
Les manifestations cliniques les plus frquentes sont
la cardiomyopathie, latteinte rnale, les signes cutans
en particulier le purpura, la macroglossie, latteinte du
tube digestif, latteinte osseuse et articulaire, latteinte
du systme nerveux priphrique, le syndrome du canal
carpien et les troubles de la coagulation.
Lamylose AL est une maladie grave. La mdiane de sur-
vie est de 415 mois, les facteurs pronostiques essen-
tiels tant latteinte cardiaque et lhypotension orthosta-
tique.
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 107
5.2. AMYLOSE AA
Elle est associe des infections chroniques, des ma-
ladies inflammatoires chroniques et, plus rarement
des tumeurs (voir tableau). Cette amylose secondaire
touche avec prdilection le rein, le foie, la rate, le tube
digestif et moins souvent le cur.
Latteinte rnale, souvent rvlatrice est la plus com-
mune. Le dlai dapparition des signes cliniques de
lamylose est en principe de plus de dix ans par rapport
au dbut de la maladie causale.
Le pronostic est svre puisque 50% des malades ayant
des signes cliniques dcdent en 2 4 ans. Le degr
dinsuffisance rnale est, avec la matrise de la mala-
die sous-jacente, le facteur pronostique le plus net dans
lamylose AA.
Tableau: Maladies associes lamylose AA
Infections chroniques
Tuberculose +++
Lpre
Syphilis
Suppuration pyognes: bronchique,
pulmonaire, osseuse,
rnale, escarre de dcubitus, ulcre de jambe
Mucoviscidose
Maladies inflammatoires
Polyarthrite rhumatode ++
Arthrite chronique juvnile ++
Spondylarthrite ankylosante
Autres:
Maladie de Still de ladulte
Entrocolopathie inflammatoire
Maladie de Whipple
Maladie de Behet
Maladie de Takayashu
Maladies malignes
Cancer: rein, bronche
Lymphome
5.3. AMYLOSES HEREDITAIRES
Il faut distinguer la maladie priodique, o lamylose est
de type AA et de transmission autosomique rcessive des
autres formes damyloses hrditaires qui sont de trans-
mission autosomique dominante.
La maladie priodique ou fivre mditerranenne fa-
miliale comporte deux sortes de signes : survenue ds
lenfance daccs inflammatoires paroxystiques des s-
reuses avec de la fivre, une inflammation pritonale,
pleurale, articulaire, cutane et une amylose de type AA
qui conditionne le pronostic de cette affection. La maladie
priodique touche principalement les sujets du pourtour
mditerranen, notamment les Juifs spharades, les Ar-
mniens et les Arabes du Moyen-Orient. La prvalence
de lamylose dans les diverses populations et variable. Le
gne de la maladie priodique a t rcemment localis
sur le bras court du chromosome16. Les amyloses hr-
ditaires autosomiques dominantes sont trs varies sur
le plan clinique et biochimique, puisque de nombreuses
protines sont impliques (voir Annexe)
La neuropathie priphrique est au premier plan, par-
fois associe une atteinte cardiaque, oculaire, rnale
et digestive.
5.4. LAMYLOSE A BETA 2 MICROGLOBULINE
(SS2M)
Cest une complication de linsuffisance rnale chro-
nique traite par dialyse chronique aprs un dlai moyen
de huit dix ans. Elle se manifeste au dbut par un syn-
drome du canal carpien et secondairement par des dou-
leurs prdominance articulaire et priarticulaire avec
volution vers une atteinte osseuse rosive.
5.5. LAMYLOSE SNILE
Cette atteinte est bien connue des anatomopatholo-
gistes puisque le processus amylode est une des cons-
quences du vieillissement, mais habituellement de faon
localise et sans traduction clinique. Cependant, il faut
individualiser latteinte cardiaque en rapport avec une
amylose ATTR, correspondant une transthyrtine non
mute, et qui se traduit par une cardiopathie amylode
typique avec souvent fibrillation auriculaire. Elle soit tre
distingue de lamylose AL puisque son volution est
beaucoup moins pjorative.
6- TRAITEMENT DE LAMYLOSE
Il vise rduire la disponibilit en prcurseur de la pro-
tine amylode et traiter symptomatiquement les or-
ganes atteints.
Dans lamylose AL, le traitement a pour but de rduire
voire de supprimer le clone plasmocytaire pourvoyeur de
chanes lgres monoclonales amylognes.
Le traitement le plus utilis est lassociation melphalan-
prednisone, traitement de rfrence du mylome mul-
tiple. Cependant leffet de ce traitement reste modeste
en termes de survie.
Dans lamylose AA, le traitement de la cause de linflam-
mation chronique sous-jacente est essentiel. Dans les
infections, cet objectif peut tre atteint par le traitement
anti-infectieux mdical et parfois chirurgical. Lorsquune
maladie inflammatoire chronique se complique dAmy-
lose AA, on peut proposer un traitement plus agressif de
linflammation faisant appel des mdicaments cyto-
108 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
toxiques (ex.: chlorambucil) avec des rsultats satisfai-
sants dans larthrite chronique juvnile et la polyarthrite
rhumatode.
La colchicine prvient les accs paroxystiques et lamy-
lose de la maladie priodique. Son mcanisme daction
reste inconnu. Dans la maladie priodique, elle semble
galement capable de faire rgresser les signes cli-
niques datteinte rnale. En revanche, la colchicine est
gnralement sans effets sur lamylose AA des maladies
inflammatoires chroniques.
Dans lamylose ATTR hrditaire, la transplantation
hpatique est actuellement le seul traitement qui per-
met denvisager une disparition de la TTR mute du sang
circulant avec en consquence larrt de la formation de
lamylose et ventuellement sa rgression.
7 - CONCLUSION
Le clinicien doit savoir voquer le diagnostic damylose
essentiellement sur trois types darguments:
- le contexte clinique ou biologique avec notion dune
maladie connue amylodogne (amylose AA), lexis-
tence dune gammapathie monoclonale ou la suspicion
dune maladie familiale ou encore le traitement par h-
modialyse
- certaines associations symptomatiques, par exemple
la constatation dune atteinte rnale et cardiaque, et
dune neuropathie priphrique avec hypotension or-
thostatique.
- Enfin, certaines localisations qui bien que rares sont
elles-mmes suggestives de latteinte amylode, par
exemple la macroglossie, ou le purpura vasculaire de
la face et du tronc.
De toute faon, le diagnostic voqu cliniquement ne
peut dans tous les cas qutre confirm par une biopsie
systmatique ou guide par la clinique.
Les traitements actuels restent dcevants. Lespoir re-
pose maintenant sur la dcouverte de molcules ca-
pables, in vivo, dempcher la formation de fibrilles amy-
lodes ou de favoriser leur dissolution.
 ANNEXES

PIDMIOLOGIE
Lpidmiologie des diffrentes varits damylose est mal connue. En Tunisie, une tude rtrospective a permis de
colliger 420 cas damylose rnale prouve histologiquement entre avril 1975 et dcembre 1988. Le typage de lamy-
lose effectu dans 326 cas a rvl un type AA dans 87,42% et un type non AA dans 12,58% des cas.
Une tiologie a t retrouve chez 334 patients. Il sagissait dune infection chronique chez 227 patients (68%) dont
124 avaient une tuberculose. 37 patients (11%) avaient une maladie priodique et 34 (10,17%) avaient un rhuma-
tisme inflammatoire chronique.

PHYSIOPATHOLOGIE
Mcanismes gnraux de lamylose.
La formation des dpts amylodes est multifactorielle. Certains lments se rapportent des variations quantita-
tives de la protine amylode, essentiellement une augmentation de sa production, ou qualitatives, essentiellement
hrditaires: polymorphismes ou mutations. Tous ces facteurs tendent modifier la conformation spatiale de la
protine vers une structure dite -plisse. ce titre, les amyloses qui sont dfinies sur le plan histologique comme
des maladies de surcharge extracellulaire sont aussi des maladies du repliement des protines. Plusieurs mol-
cules communes la plupart des varits damylose, appeles ici composants communs, et qui appartiennent la
matrice extracellulaire interviennent galement. Ils interagissent avec la protine amylode en favorisant les chan-
gements de conformation amylognes et en la protgeant de la dgradation enzymatique.

Classification bioclinique (et gographique) des principales amyloses hrditaires.

Amylose ATTR
Neuropathie amylode portugaise (+ cardiopathie)
Neuropathie amylode suisse (+ cardiopathie)
Neuropathie amylode du Maryland, tats-Unis (+ canal
Carrpien)
Cardioneuropathie des Indiens Appalaches
Cardiomyopathie (Danemark)
Amylose A Apo AI (aolippoprotine AI)
Neuropathie de lIowa, tats-Unis
Amylose A Gel (gelsoline)
Neuropathie avec dystrophiecornenne grillage (Finlande)
Amylose ACys (cystine C)
Angiopathie crbrale hmorragique (Hollande)
Amylose AA
Muckle et Wells (+ surdit, pousses durticaire)
Fivre mditerranenne familiale (maladie priodique)
Amylose AL
Amylose familiale AL
Amylose A Lys (lysozyme)
Amylose A Fib (fibrinogne)
Amylose rnale

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 109

 TESTS DVALUATION
Inscrire dans lespace rponse la (les) lettre (s) correspondant la (les) proposition (s) exacte (s)

Question1 les dpts amylodes

A- Sont intracellulaires B- Diffrent par leurs affinits tinctoriales
C- Ont une conformation spatiale btaplisse D- Ont une affinit teinctoriales pour le rouge Congo
E- Peuvent tre limits un seul organe

Question2 Les protines amylodes:

A- Sont la base de la classification des amyloses B- Sont spcifiques dun type damylose
C- Possdent des composants communs toutes les amyloses
D- Peuvent tre identifies grce limmunohistochimie. E- Drivent de prcurseurs sriques

Question3 - Dans lamylose AL:

A- Il faut rechercher une gammapathie monoclonale
B- Un syndrome du canal carpien peut tre le signe rvlateur
C- Les troubles de la coagulation sont en rapport avec le dficit en facteur X
D- Le pronostic est conditionn par latteinte digestive.
E- Le purpura vasculaire sige typiquement aux avant-bras

Question4 Lamylose AA:

A- Peut compliquer lvolution dune fivre mditerranenne familiale
B- La neuropathie priphrique sensitivo-motrice est au premier plan
C- Latteinte digestive peut se manifester par une malabsorption
D- Lhmaturie microscopique et lhypertension artrielle sont frquentes
E- Peut compliquer une polyarthrite rhumatode

Question5 Dans la nphropathie amylode

A- Linfiltration des parois vasculaires des artres interlobulaires est la plus caractristique
B- La thrombose des veines rnales est une complication classique
C- La protinurie diminue lorsque linsuffisance rnale sinstalle
D- Les signes datteinte tubulaires sont frquents
E- Ninfluence pas le pronostic global de la maladie amylode

Question6 Dans lamylose AL:

A- La protine amylode est constitue de chanes lourdes dimmunoglobulines
B- Il faut pratiquer une immunolectrphorse des protines dans le sang et les urines
C- Llectrocardiogramme peut montrer un bloc auriculo-ventriculaire
D- La macroglossie et le purpura ecchymotique en lunettes sont spcifiques
E- La colchicine peut ralentir lvolution de la nphropathie amylode

110 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

Question7 Dans lamylose
A- La transthyrtine constitue la protine amylode des amyloses des hmodyaliss
B- Latteinte cardiaque se manifeste par une cardiomyopathie dilate
C- Latteinte rnale, cardiaque et du systme nerveux priphrique constituent les localisations cliniques les plus im-
portantes
D- La biopsie des glandes salivaires accessoires ne doit tre pratique quen prsence dun syndrome sec
E- Le traitement a pour but daugmenter la disponibilit en prcurseur des protines amylodes

CAS CLINIQUE (Daprs Gilles Grateau, service de mdecine interne, Htel-Dieu, Paris)
Une femme de 45 ans, sans antcdent particulier, est hospitalise pour un syndrome nphrotique rvl par des
dmes de constitution progressive. Lexamen clinique est normal, en dehors des dmes. La pression artrielle est
130/75 pour une frquence cardiaque 76/minute. La protinurie des 24 heures est 3g sans hmaturie, la crati-
ninmie 72mol/l. Lalbuminmie est 17g/l avec une hypogammaglobulinmie 5g/l. La radio thoracique, lECG et
lchographie abdominale sont normaux. La ponction-biopsie rnale par voie transcutane montre une amylose essen-
tiellement glomrulaire.

QUESTION1: Quelles varits damylose voquez-vous?

QUESTION2: Quels examens complmentaires demandez-vous pour orienter le diagnostic tiologique?

QUESTION3: Il ny a pas de composant monoconal dcel dans le sang ni dans lurine et ltude immunohistochimique
des lsions damylose de la biopsie rnale ( partir de prlvements congels), ne montre aucune fixation de lamylose
par les anticorps suivants: anti-protine AA et anti-chanes lgres dimmunoglobuline. Que faites-vous?

QUESTION4: Ces examens sont normaux et lenqute familiale ne montre aucun antcdent de maladie rnale ni
damylose. Quelle est la tentation laquelle il ne faut pas cder?

AL et proposer un traitement de cette varit

- Considrer quil sagit par argument de frquence une amylose inflammatoire sous-jacente.
QUESTION4: - une amylose AA est trs improbable en labsence de maladie
- une nouvelle enqute familiale - amylose hrditaire forme rnale
- un mylogramme la recherche dun excs de plasmocytes - amylose AL, forme la plus frquente
et lurine, QUESTION1 :
- une nouvelle recherche de composant monoclonal dans le sang Cas Clinique:
QUESTION3:
- une tude immunohistochimique de la biopsie rnale 7/C 5/B 6/B C D 4/A C E
- une recherche de composant monoclonal dans le sang et lurine 2/A B D E 3/A B C 1/C D E
QUESTION2: QCM:

RPONSES

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 111

 LA MALADIE VEINEUSE THROMBOEMBOLIQUE

Prrequis
Avant dentamer ce cours, ltudiant doit connatre:
- la physiologie de lhmostase
- le traitement anticoagulant

Les objectifs ducationnels

Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. dcrire les mcanismes de formation dune thrombose veineuse
2. numrer les facteurs favorisants la survenue de thrombose veineuse
3. reconnatre le tableau clinique dune phlbite des membres infrieurs (M.I)
4. numrer les diagnostics diffrentiels qui peuvent se poser devant une phlbite des M.I
5. rechercher ltiologie dune thrombose veineuse en se basant sur les donnes fournies
par lanamnse, lexamen clinique et les examens complmentaires
6. Expliquer lintrt de lcho-doppler veineux et de la phlbographie au cours dune phl-
bite des membres infrieurs.
7. indiquer les modalits dun traitement anticoagulant dans le traitement et la prvention
dune thrombose veineuse

Activits dapprentissage
- tudier le prsent document de base
- Consulter des dossiers de patients prsentant une maladie veineuse thromboembolique

Activits complmentaires
- BOUSLAMA. K & al. Les thrombopnies majeures induites par lhparine. La Tunisie
Mdicale1996; 74 (n 6/7): 309-312.
- La maladie veineuse thromboembolique; Monographie. Revue du praticien, 1996, 46,
N10.
- LORCERIE B & al. tiologie des thromboses veineuse. In Diagnostics difficiles en Mde-
cine Interne, volume3. Ed MALOINE.

La maladie veineuse thrombo-embolique est une pa- 1- INTRODUCTION

thologie frquente laquelle tout praticien, quil soit
gnraliste ou spcialiste, est frquemment confront.
Le rle du mdecin gnraliste est dterminant aussi
bien dans le diagnostic prcoce des thromboses vei-
neuses profondes et des embolies pulmonaires ainsi
que dans la prvention des accidents thrombo-embo-
liques par la connaissance des facteurs de risque.
La thrombose veineuse ou thrombophlbite est la coagu-
lation de sang dans une lumire veineuse. Le thrombus
est le caillot sanguin qui rsulte de la thrombose. La ma-
ladie veineuse thrombo-embolique (MVTE) est une pa-
thologie frquente et grave. Elle constitue une importante
cause de morbidit et de mortalit avec une incidence
moyenne annuelle > 1 par 1000 personnes/anne. Lem-
bolie pulmonaire en reprsente la complication majeure.
Au-del de lpisode aigu, le risque est li au syndrome
post-phlbitique qui peut tre invalidant. La gravit po-
tentielle des TVP impose non seulement un diagnostic
et un traitement prcoces des accidents thrombotiques,
mais aussi la connaissance des circonstances risque
thrombogne en vue dun traitement prophylactique.

112 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

 2- MCANISMES DE FORMATION DUNE TVP
Cest au pathologiste berlinois Rudolph Virchow au mi-
lieu du XIXe sicle que revient le mrite davoir dcrit les
principaux mcanismes impliqus dans la survenue des
thromboses dans une triade qui porte dsormais son
nom (fig.1) et qui reste dactualit:
- ralentissement de lcoulement sanguin (Stase)
- altration de la paroi vasculaire ou facteur parital (L-
sion)
- modification de lhmostase (hypercoagulabilit ou
thrombophilie).
Les lments de cette triade agissent souvent en
conjonction
Fig.1: Triade de Virchow
2-1. STASE: ralentissement de lcoulement sanguin
Les thrombus veineux sont constitus essentiellement
de fibrine de globules rouges avec un contenu en pla-
quettes et leucocytes variable. Ils se dveloppent prf-
rentiellement au niveau des valvules veineuses, rgion
o la stase est importante en raison de flux rotatoires de
faible vlocit (fig.3).
2-2. LSION ENDOTHLIALE: altration de la pa-
roi du vaisseau
La stase induit une hypoxie locale qui gnre des lsions
endothliales favorisant ladhrence de plaquettes et de
leucocytes conduisant la thrombose.
2-3. ANOMALIES DE LHMOSTASE
La coagulation est une succession de ractions enzy-
matiques permettant une activation de zymognes (fac-
teurXII, XI, IX, et II) qui vont aboutir, au sein de complexes
enzymatiques contenant du calcium et des phospholi-
pides, la gnration de la thrombine. La thrombine va
activer le fibrinogne circulant pour former un rseau de
Fig 2. Schma simplifi de la coagulation et de ses systmes rgulateurs
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 113
Fig.3. A. Schma du flux circulatoire dune valvule veineuse.
B. Progression du thrombus par strates successives
fibrine insoluble qui participera, avec les globules rouges
et les plaquettes, la formation de thrombus. Le V ac-
tiv (Va) et VIIIa contribuent amplifier la gnration de
thrombine, cette dernire exerce un feed-back positif sur
sa propre gnration. Cependant, la thrombine exerce un
contrle indirect sur ce feed-back puisquelle active le
systme PC-PS-Thrombomoduline qui inactive les fac-
teurs Va et VIIIa.
La coagulation est contrle par des inhibiteurs:
- lantithrombine (anciennement dnomme antithrom-
bineIII), le second cofacteur de lhparine,
- le systme thrombomoduline-protine C - protine S
- linhibiteur de la voie extrinsque.
Un dficit hrditaire en inhibiteur de la coagulation (an-
tithrombine, PC, PS), ou une anomalie responsable dune
acclration de la gnration de thrombine peuvent tre
la cause, ou du moins constituer un facteur de risque, de
thrombose.
LANTITHROMBINE
Elle est le principal inhibiteur physiologique de la coa-
gulation. Cest une glycoprotine synthtise par le foie.
Elle agit essentiellement sur la thrombine, mais aussi
sur le facteur X activ (Xa) et les acteurs IXa, XIa et XII a.
Lantithrombine est aussi le cofacteur de lhparine: sa
prsence est donc indispensable pour son activit anti-
coagulante.
LA PROTINE C
La protine C est inhibiteur physio-
logique de la coagulation, vitamine
K dpendant, synthtis par le
foie. Elle circule dans le sang sous
forme inactive. Elle est active par
le complexe thrombine-thrombo-
moduline. La protine C active
inactive les facteurs V et VIII acti-
vs. Cette inactivation est accl-
re par la prsence de calcium et
de phospholipides, et potentialise
par la prsence dun cofacteur: la
protine S (Fig 2).
LA PROTINE S
La protine S est une glycoprotine, vitamine K dpen-
dante, synthtise dans le foie. Elle a une activit de co-
facteur de la protine C active. Elle favorise sa fixation
aux phospholipides et est donc ncessaire lexpres-
sion de lactivit anticoagulante de la protine C active,
augmentant ainsi le taux dinactivation des facteurs Va
et VIIIa dans la cascade de la coagulation. Dans le plas-
ma, existe sous deux formes: libre (seule forme active)
et lie la C4b binding protine (C4bBP), protine qui
augmente en cas dinflammation.
2-4. PROGRESSION
DU THROMBUS INITIAL
Une fois le thrombus form, sa progression seffectue
ensuite vers le centre de la lumire par strates succes-
sives (fig3). Des couches de fibrine et de globules rouges
sont successivement apposes, spares par de minces
dpts de plaquettes formant les lignes de Zahn, qui t-
moignent de la progression par strates successives du
thrombus rouge. Quand la lumire veineuse est compl-
tement occluse, labsence de flux aboutit la progression
rapide de thrombus vers lamont et laval. Initialement, le
thrombus nadhre pas la paroi vasculaire et son ex-
trmit suprieure peut mme flotter librement dans la
lumire veineuse et pouvant tre responsable dembolie
pulmonaire. Par la suite lvolution se fait la rtraction et
lpaississement de la paroi veineuse et la destruction
du jeu des valvules responsables de la survenue de la
maladie veineuse post-thrombotique par incontinence
valvulaire.
3- TIOLOGIES ET FACTEURS DE RISQUE
DES TV
Le terme de thrombophilie est aujourdhui prfr ce-
lui dhypercoagulabilit. Les facteurs de risque throm-
bo-embolique sont multiples et peuvent tre intriqus.
Nous les distinguerons en acquis ou en constitutionnels,
dfinissant ainsi la thrombophilie acquise ou constitu-
tionnelle.
3-1.LE TERRAIN
Lge: une liaison positive indiscutable existe entre fr-
quence de la MTE et ge. Le risque double chaque d-
cade aprs 40 ans.
Les antcdents de TV, lobsit ainsi que les ant-
cdents dinsuffisance veineuse et de varices des
membres infrieurs sont galement des facteurs de
risque.
Limmobilisation est un facteur de risque indniable,
mais ne doit en aucun cas dispenser dune recherche
tiologique.
Les voyages ariens prolongs
Le groupe sanguin O a t rapport dans plusieurs
tudes comme tant protecteur vis--vis de la MTE, ce
pourrait tre li une moindre concentration de fac-
teurVIII.
Au cours dentrocolopathies inflammatoires chro-
niques, en particulier la maladie de Crohn, il a t mon-
tr rcemment lexistence dun tat prthrombotique.
114 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
3-2.THROMBOPHILIE ACQUISE
A- LA CHIRURGIE
Certaines circonstances chirurgicales sont haut risque
thrombogne. Lge suprieur 40 ans, lalitement de
plus de 5 jours, les antcdents de MTE, la chirurgie or-
thopdique et carcinologique sont les facteurs prdictifs
les plus importants.
B- LES CAUSES MDICALES
b-1. La pathologie cancreuse
Lassociation clinique existant entre la thrombose et le
cancer est incontestable. La triade de Virchow consti-
tue toujours un point de dpart de lapproche du dve-
loppement de la thrombose dans le cancer. Il peut sagir
dune perturbation du flux sanguin (stase, hypervisco-
sit), dune modification de la paroi vasculaire, dune
augmentation de la coagulabilit (agrgation plaquet-
taire, diminution du taux de protine C, perturbation de
la fibrinolyse, production de procoagulant). Le potentiel
thrombogne serait diffrent selon le cancer considr.
Les cancers du pancras et de lestomac semblent venir
en tte des noplasies rvles par une MTE justifiant le
dosage de lantigne carcino-embryonnaire (ACE) et du
CA19.9 la recherche dune TV symptomatique. La no-
tion dune TV du membre suprieur et surtout dune TV
superficielle rcidivante doit faire suspecter une nopla-
sie sous-jacente.
b-2. La pathologie cardiovasculaire
Lincidence des TVP augmente au dcours de linfarctus
du myocarde non dcoagul et dans linsuffisance car-
diaque congestive. Au dcours de laccident vasculaire
crbral constitu, le risque de TVP est lev particuli-
rement dans la jambe hmiplgique.
2-3. Les maladies systmiques
La plupart des maladies systmiques peuvent saccom-
pagner de TV. Dans le lupus rythmateux systmique,
la survenue de TV est frquente, et particulirement la
premire anne suivant le diagnostic. Le risque semble
essentiellement li la prsence danticorps anti-phos-
pholipides et danticoagulants circulants de type lupus.
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) se dfinit
par des manifestations cliniques (thromboses veineuses
et/ou artrielles, fausses couches rptition) associes
la prsence dune thrombopnie et dAPL. Il sagit
principalement de lapparition dun anticorps antiphos-
pholipides (APL) responsable de thromboses. Les APL
peuvent sexprimer soit sous forme dantithrombinase
(ou anticoagulant circulant de type lupique) qui allonge
le TCA, soit sous forme danticardiolipine, soit enfin par
une srologie syphilitique dissocie.
Dans la maladie de Behet, les TV sont frquentes et
parfois rvlatrices. Dans la maladie de Lo Buerger,
les TV sont classiques, souvent associes une at-
teinte artrielle avec troubles trophiques chez des sujets
jeunes et tabagiques.
2-4. Le syndrome inflammatoire
Au cours des syndromes inflammatoires, la thrombocy-
tose, lhyperfibrinmie et laugmentation des facteurs V
et VIII sont des facteurs thrombognes.
2-5 Les affections hmatologiques
Au cours des syndromes myloprolifratifs, on observe
une incidence trs leve de TVP. Devant un syndrome
de Budd Chiari, on doit rechercher tout particulirement
une hmoglobinurie paroxystique nocturne (syndrome
de Marchiafava Micheli) et un syndrome myloprolifra-
tif. Les affections saccompagnant dune augmentation
de la viscosit (polyglobulie, drpanocytose, paraprot-
ine, dshydratation)
2-6. Les syndromes nphrotiques se compliquent sou-
vent de TV en particulier des veines rnales.
2-7. Hypertriglycridmie et diabte
Il existe une association entre Hypertriglycridmie, dia-
bte non insulinodpendant et augmentation de linhibi-
teur de lactivateur tissulaire du plasminogne. Ces ano-
malies pourraient rendre compte dune augmentation du
risque de TVP.
2-8. La grossesse
ge gal, la grossesse multiplie par 5 le risque de TVP,
qui survient dans 80% des cas aprs la 28e semaine et
surtout en post-partum.
2-9. Lhomocystinurie
3-3. LES MDICAMENTS
3-1. THROMBOSES ET THROMBOPNIES LHPARINE
La survenue dune thrombopnie induite par lhparine
(TIH) est un phnomne rare, mais pouvant mettre en
jeu le pronostic vital. Le risque majeur est la survenue de
thrombose. Le risque de survenue dune TIH ne dpend
ni de la voie dadministration, ni de la dose administre,
ni du type dhparine utilise, ni de lge du patient. La
frquence serait moindre avec les hparines de bas poids
molculaire (HBPM) quavec lhparine non fractionne.
La survenue dune TIH impose imprativement larrt du
traitement. La prvention des complications passe obli-
gatoirement par une surveillance de la numration des
plaquettes avant traitement, et tous les 2 3 jours par-
tir du 5e jour du traitement ainsi quun raccourcissement
de la dure du traitement hparinique. La pathognie se-
rait en rapport avec la formation la surface plaquettaire
dun complexe ternaire, hparine-facteur4 plaquettaire
(H-FP4). Ces complexes fixent les anticorps anti-H-PF4,
ce qui active les fragments Fc des anticorps de type IgG.
Ces fragments Fc se fixent alors sur leurs rcepteurs
plaquettaires (FcR II), induisant lactivation plaquettaire
et les processus thrombognes.
3-2. THROMBOSES ET STROPROGESTATIFS
Les strognes de synthse multiplient le risque throm-
botique par 3 4. Les stroprogestatifs sont contre-in-
diques en cas dantcdents de TVP et danomalies
congnitales de lhmostase.
3-3. THROMBOSES ET CHIMIOTHRAPIES
ANTICANCREUSES
Le rle thrombogne des chimiothrapies serait li une
augmentation du taux de fibrinopeptide A. Les TV sur-
viennent pendant ladministration du traitement et peu-
vent tre prvenues par une anticoagulation par AVK
faibles doses.
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 115
3-4. THROMBOSES ET CORTICOTHRAPIE
La relation thromboses-corticothrapie reste discutable.
4- THROMBOSES ET SYNDROME DE COCKETT
Le syndrome de Cockett est voqu devant un dme
du membre infrieur gauche, volontiers rcidivant. La
phlbographie est essentielle au diagnostic et doit mon-
trer non seulement limage de compression de la veine
iliaque primitive gauche par lartre iliaque primitive
droite, mais encore le dveloppement dune circulation
collatrale.
C- THROMBOPHILIE CONSTITUTIONNELLE
Une thrombophilie doit tre recherche devant:
- une TV survenant avant 40 ans, dallure primitive, rci-
divante, topographie inhabituelle,
- des TV superficielles
- des antcdents familiaux de thromboses.
Les dficits en antithrombine sont incontestablement
associs au risque de TV lev. Plus de 50% des sujets
porteurs dun dficit ayant eu un pisode thrombotique
avant 30 ans. Le dosage dAT doit tre ralis avant la
mise sous hparine.
Les dficits en protine C et S sont plus frquents que
le dficit en AT. Lexpression clinique des dficits en PS
est lgrement moins forte que celle des dficits en AT,
alors que celle des dficits en PC est assez variable dune
famille lautre. Le dosage des protines S et C doit tre
ralis avant la mise sous AVK. Un dficit en PC (plus
rarement en PS) peut tre rvl par lapparition de n-
croses cutanes dans les premiers jours dun traitement
AVK. Le mcanisme invoqu est un dsquilibre entre le
taux bas de PC, premier facteur abaiss par les AVK et
les taux encore normaux des autres facteurs de coagula-
tion, ce qui favoriserait lapparition de thromboses dans
la microcirculation. Cette complication peut tre pr-
venue par lintroduction progressive du traitement AVK
lorsque le dficit est connu.
Rsistance laction de la protine C active (RPCa)
Il sagit dune nouvelle et frquente cause de thrombo-
philie familiale, identifie par Dahlbck en 1993. Dans le
plasma normal, lapport exogne de PCa, entrane nor-
malement un allongement du temps de cphaline acti-
ve (TCa). En cas dune RPCa, le TCa demeure inchang.
Cest lanomalie constitutionnelle responsable de
thrombose la plus frquente. La RPCa est due une mu-
tation du facteur V ou facteur leiden (arginine506>glu-
tamine) qui empche son activation physiologique par
la PCa (fig2).
Rcemment, une mutation du gne du facteur II a t
identifie et elle serait responsable de thrombose.
La transmission des dficits en AT, PS, PC ainsi que la
RPCa seffectue sur le mode autosomique dominant, et
explique lexistence dune thrombophilie familiale sou-
vent retrouve. La confirmation de lorigine congnitale
de ces anomalies passe obligatoirement par une en-
qute familiale, ce qui les diffrentie des dficits acquis
(qualitatifs ou quantitatifs) rapports au cours de lin-
suffisance hpatique, des coagulations intravasculaires
dissmines
 4- TUDE CLINIQUE:
Les signes cliniques manquent la fois de sensibilit
(ils peuvent tre absents) et de spcificit (prsents, ils
peuvent traduire une autre pathologie). Ils ont une valeur
dorientation incontestable, mais la ralisation dun test
diagnostique est un passage oblig.
A-TYPE DE DESCRIPTION:
PHLBITE DES MEMBRES INFRIEURS graphie, le test au fibrinogne marqu
1- PHLEGMATIA ALBA DOLENS: cest le tableau le plus
classique
1-1 DIAGNOSTIC CLINIQUE
a- Signes locaux
Douleur la palpation du mollet et surtout la dorsiflexion
du pied (signe de Homans prsent dans 60% des cas).
Oedme ferme, prenant peu ou pas le godet, limit au
mollet ou remontant la cuisse. Le sige de ldme est
conditionn par celui de la thrombose, ldme peut tre
localis au mollet (phlbite surale), la jambe (poplit)
ou remontant jusquau pli de laine (fmoro-iliaque).
Ldme est dintensit variable, souvent discret et ne
se traduisant que par une diminution du ballottement du
mollet.
Signes inflammatoires avec augmentation de la chaleur
locale et dilatation veineuse superficielle.
Chacun de ces signes peut tre isol. Lorsquils sont as-
socis, leur valeur diagnostique est majore.
b- Signes gnraux
Fivre : du simple fbricule lhyperthermie pseudo
septicmique qui est exceptionnelle. La fivre est quasi
constante, rsistante aux antibiotiques et cde lhpa-
rine et aux anti-inflammatoires.
Pouls: le pouls sacclre, mais beaucoup plus que ne
voudrait la temprature, sa frquence croit de jour en
jour ralisant le pouls grimpant de Mahler.
1-2 DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
Une fois voqu par le clinicien, le diagnostic de TVP doit
tre prouv. Tout retard ou toute erreur diagnostique expo-
sent des complications emboliques (diagnostic par dfaut)
et des complications iatrogniques (diagnostic par excs).
a- Phlbographie: considre comme lexamen de r-
frence, la phlbographie est de moins en moins pra-
tique. Aprs injection de produit de contraste iod au
dos de pied, les critres de TVP qui sont recherchs sont
la lacune (radioclaire) et la cupule (extrmit de la la-
cune). Deux critres secondaires sont reprsents par
labsence dun segment veineux principal et la prsence
dune circulation collatrale. Les limites de la phlbo-
graphie sont la ncessit dune injection iode, une va-
riabilit inter observateur, un cot lev et la difficult
voire limpossibilit dexplorer certaines veines (fmorale
profonde, pelvienne, jumelles).
b- cho-doppler veineux: examen anodin, indolore, r-
ptitif, ralisable au lit du malade. Une TVP se traduit
par la prsence dune zone chogne endoveineuse et
lincompressibilit veineuse lappui de la sonde. Lexa-
men offre une sensibilit et une spcificit avoisinant
95% si certaines conditions sont exiges: lappareillage
doit tre de bonne technicit (haute rsolution et sonde
adapte) et loprateur doit tre expriment.
116 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
c- Dosage des D-dimres : Les D-dimres sont issus
de la dgradation de la fibrine lie la vie physiologique
dun thrombus rcent. La spcificit de ce test est mau-
vaise, car une lvation des D-dimres est aussi retrou-
ve lors de linflammation, de cancer, de traumatisme,
de grossesse, de priode postopratoire, dge avanc.
linverse, un test ngatif permet dexclure une TVP avec
un risque derreur infrieure 5% par le test ELISA.
d-Autres explorations: la plthysmographie, la thermo-
B-FORMES CLINIQUES
1- FORMES SYMPTOMATIQUES
1-1- Phlegmatia coerulea dolen ou Phlbite bleue
Le caractre trs obstructif de la TVP peut tre respon-
sable dun ralentissement artriel avec ischmie du
membre (extrmit froide, cyanose avec abolition des
pouls). Cest une urgence vasculaire qui outre le traite-
ment anticoagulant, une prise en charge dans un centre
spcialis en vue dune thrombectomie ou dune apon-
vrotomie de dcharge peut simposer.
1-2- Formes asymptomatiques
La TVP est rvle par une embolie pulmonaire (EP) dans
un nombre non ngligeable de cas. Ainsi seule 20% des
TVP trouvs lautopsie de patients dcds dEP taient
symptomatiques avant le dcs.
2- FORMES TOPOGRAPHIQUES
2- 1- TV Distales: localisE au niveau des veines surales,
peu embolignes et ne laissant gnralement pas de s-
quelles locales.
2-2- TV Superficielle (TVS)
En dehors des TVS survenant sur veines variqueuses et
ne ncessitant quun traitement anti-inflammatoire, les
TVS mritent la mme attention que les TVP isoles.
Lassociation TVS et TVP est frquente. Les risques em-
bolignes et tiologiques des TVS extensives sont voisins
de ceux des TVP isoles.
2-3- TV Pelviennes
Elles surviennent dans un contexte de chirurgie abdomi-
no-pelvienne, de grossesse, de post-partum. Les signes
cliniques, lorsquils sont prsents, sont pelviens (douleur
utro-vaginale, troubles urinaires) ou gnraux (fivre).
Le diagnostic est difficile, car les veines thromboses
sont ovariennes, utrines, hypogastriques et pouvant
stendre au rseau iliaque. Lefficacit de lhparin sur
les signes cliniques est le meilleur test diagnostique.
2-4- Thrombose de la veine cave infrieure
Elle peut tre le sige de lextension dun thrombus
iliaque ou dun thrombus veineux rnal. Les signes cli-
niques peuvent tre bilatraux, notamment ldme
tendu jusquaux cuisses. La circulation collatrale su-
perficielle est perue au niveau abdominal.
2-5- TV des membres suprieurs
Le tableau est habituellement vocateur avec des douleurs
et un dme du membre suprieur, dans un deuxime
temps apparat une circulation collatrale du moignon de
lpaule et de la face antrieure du thorax. Les tiologies
sont domines par les thromboses sur cathter, la patho-
logie noplasique et les anomalies de lhmostase.
3- FORMES SELON LE TERRAIN a pour objectif la recherche dune pathologie sous-jacente
3-1- TV de la grossesse: si la grossesse est considre ayant pu favoriser la TVP: pathologie immuno/hmatolo-
comme un facteur de risque thrombotique, la survenue gique chez le sujet jeune et noplasique aprs 50 ans.
dune thrombose impose la recherche dune anomalie Le diagnostic tiologique de TV sappuie toujours sur une
hmatologique thrombogne en particulier une thrombo- analyse soigneuse du contexte clinique sefforant re-
philie. chercher les facteurs de risque et les associations patho-
logiques sus-cites. Le bilan raliser doit tre orient
3-2- TV de lenfant: La TVP est exceptionnelle chez len-
par le terrain et les donnes fournies par lanamnse et
fant (en raison du taux lev de lalpha 2 macroglobuline
lexamen clinique (voir annexe). Le tableau I rsume les
qui confre un rle protecteur par son action anti-throm-
situations o la recherche dun tat dhypercoagulabilit
botique), sa survenue impose une enqute tiologique
primaire simpose. La notion dune TV migratrice, dune
soigneuse.
TV du membre suprieur et surtout dune TVS rcidi-
vante doit faire rechercher une noplasie sous-jacente.
5- VOLUTION Tableau I: Indications des dosages biologiques dans le cadre
dune recherche tiologique de TVP
A-RECHUTE OU EXTENSION: en rapport avec un
sous-dosage ou une rsistance lhparinothrapie (d-
ficit en AT ou TIH).
B-EMBOLIE PULMONAIRE : la ralisation dune
radiographie thoracique, dun ECG et dune gazomtrie
doit faire partie du bilan initial de toute TVP titre de point
de repre dans loptique de survenue dune EP. Devant la
suspicion dune EP, le bilan sera complt par une scin-
tigraphie pulmonaire, une chographie cardiaque et une
angiographie pulmonaire au besoin.
C-RCIDIVE : le caractre rcidivant dune TVP im-
pose la recherche dune cause sous-jacente. Volontiers
une thrombophilie chez un sujet jeune, une pathologie
noplasique chez le sujet g.
D-MALADIE POST-PHLBITIQUE: est la complica-
tion la plus redoutable aprs lEP. Elle est due une des-
truction des valvules et une altration de la paroi veineuse.
Le membre infrieur est le sige dune douleur et dun
dme qui saccentuent lorthostatisme. Ils sy asso-
cient au cours de lvolution des troubles trophiques
type dhyperkratose cutane, de dermite ocre, de dpig-
mentation. Lulcre veineux de jambe est la complication
la plus redoute, elle correspond louverture spontane
la peau dune ectasie superficielle souvent thrombose.
C-DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL:
Le diagnostic clinique de TVP, notamment dans les
6- DIAGNOSTIC veines du mollet, est on ne peut moins fiable. Aucun des
symptmes ou signes physiques nest vraiment sensible
A-DIAGNOSTIC POSITIF: (tableauII).
1- FACE UNE SUSPICION CLINIQUE DE TVP, lcho
doppler veineux doit tre demand et obtenu dans les TableauII - Frquence des symptmes cliniques chez
plus brefs dlais. Dans le cas dune TVP proximale, la des patients avec (+) ou sans (-) TVP
sensibilit est de 100%. TVP (-) TVP (+)
2- CONTEXTE DE TVP ASYMPTOMATIQUE (EP) Douleur spontaneMI n=93 94
Lcho doppler noffre une sensibilit que de 50 %, la
GonflementMI 46 75
phlbographie est prconise.
Douleur provoque 108 98
3- RCIDIVE DE TVP
Il est parfois difficile de diffrencier entre une rcidive Induration veineuse 16 50
de TVP ou une TV ancienne avec aggravation rcente du dme sous-poplit 56 77
syndrome post-phlbitique. Extension proximale 7 28
B- DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE Homans 51 65
Cest le plus la conjonction dun facteur dclenchant (si- Douleur provoque cuisse 8 18
tuation risque) et de facteurs favorisants propres au pa-
dme cuisse 7 30
tient qui est lorigine dune TVP. La dmarche tiologique

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 117

En effet, le bien classique signe de Homans nest pas
spcifique dune TVP. La douleur peut faire voquer une
sciatalgie tronque, un hmatome ldme peut tra-
duire une compression veineuse par adnopathie ou
tumeur pelvienne, la prsence dun kyste synovial (de
Baker), un lymphdme ou un syndrome post-thrombo-
tique. Les signes inflammatoires sont retrouvs au cours
dun rysiple, dune lymphangite ou dune cellulite in-
flammatoire. Une dilatation des veines superficielles
peut accompagner une insuffisance veineuse chronique
ou une compression veineuse.
Il est ds lors vident quau-del des diffrents diagnos-
tics susceptibles dtre voqus, toute suspicion doit tre
affirme ou infirme par les examens complmentaires
appropris.
7- TRAITEMENT
A- TRAITEMENT DUNE TVP LA PHASE
AIGU
1- TRAITEMENT ANTICOAGULANT
a-Lhparinothrapie initialise par un bolus intravei-
neux dhparine (100 UI/kg/j) suivie par un traitement in-
traveineux soit continu au pousse seringue, soit en dis-
continue toutes les 4 heures ou alors par de la calciparine
en sous-cutane toutes les 8 heures avec une posologie
adapte au poids du patient (500 UI/kg/j) puis en fonction
du temps de Cphaline Active. Quel que soit le mode
dadministration du traitement hparinique, limportant
tant dobtenir le plus rapidement possible une efficacit
biologique. La posologie est adapte selon le TCA (2 3
fois le tmoin pour une hypocoagulabilit efficace).
b- Les hparines de bas poids molculaire (HBPM) en
une ou deux injections quotidiennes sont actuellement
devenues le traitement de rfrence des TVP. La dose est
simplement adapte au poids (tableau III) et ne nces-
site ensuite plus de contrle selon lactivit anti-Xa, dont
la surveillance naugmente ni lefficacit ni la scurit.
Les HBPM prsentent galement un risque infrieur de
survenue de TIH, mais le contrle bihebdomadaire de
la numration des plaquettes durant le traitement de-
meure la rgle. La facilit dutilisation des HBPM permet
denvisager un traitement ambulatoire de la TVP, ou une
hospitalisation trs rduite de 48 heures.
c- Le traitement anti vitamine K: le relais prcoce par
une anti vitamine K (ds le premier jour) contribue dune
part viter la survenue dune TIH, et dautre part di-
minuer la dure dhospitalisation. La zone thrapeutique
doit tre comprise entre 2 et 3 pour lINR (international
normalized ratio), cest--dire le temps de prothrombine
(temps de Quick) corrig. Lexpression du taux de pro-
thrombine sous forme de lINR favorise la reproductibili-
t dun laboratoire un autre et accrot ainsi la scurit
du traitement.
La dure du traitement anticoagulant varie de 3 6 mois
ou plus en fonction de la topographie de la TVP et du
contexte.
118 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
2- DES TRAITEMENTS COMPLMENTAIRES peuvent
tre envisags
* La contention lastique permet dobtenir une amlio-
ration rapide des symptmes et limite le risque de ma-
ladie post-thrombotique.
* Linterruption partielle de la veine cave infrieure qui
permet par la mise en place dun barrage mcanique
une prvention des migrations emboliques. Les indica-
tions principales sont les checs et les contre-indica-
tions du traitement anticoagulant.
* Une thrombectomie veineuse devient imprative en
cas de phlbite bleue
B- TRAITEMENT PRVENTIF
Il repose sur le lever prcoce, une mobilisation rapide
des patients et des rgles dhygine veineuse simples,
surlvation des membres, exercices respiratoires,
contention lastique.
En fonction du risque de TVP qui doit tre estim indivi-
duellement on peut un traitement anticoagulant vise
prophylactique. Les HBPM se sont galement imposes
ici comme le traitement le plus simple (une seule injec-
tion) et le plus efficace. Leur dose varie selon chaque h-
parine, et selon le degr de risque (modr ou lev) que
lon cherche prvenir.
La prvention par HBPM permet dviter la survenue de
TV en milieu chirurgical (postopratoire ou lors dune
immobilisation prolonge). En milieu mdical, la prven-
tion est justifie chez tout malade alit prsentant des
facteurs de risque associs; ge avanc, obsit impor-
tante, varices des membres infrieurs, antcdents de
MVTE, dficit connu en inhibiteurs physiologiques de la
coagulation.
Selon le contexte, les AVK faible dose peuvent tre ga-
lement prconises en prophylaxie
8- CONCLUSION
La MVTE reste frquente et grave. Le diagnostic clinique
est difficile en raison de labsence de sensibilit et de
spcificit des signes cliniques. Lexamen complmen-
taire de premire intention est lcho doppler veineux. Le
dosage des D-dimres est une possibilit lgante pour
exclure une MVTE volutive. Souvent la TV volue dans
un contexte clinique favorisant. Parfois, elle apparat de
faon inopine chez un sujet jusque-l indemne et se
discute alors le bilan tiologique raliser, en particulier
lorsque la TV est rcidivante ou de sige inhabituel. Len-
qute tiologique est domine par deux grands cadres:
la recherche dun cancer occulte et la recherche dune
anomalie de lhmostase. Les HBPM sont devenues le
traitement de rfrence. Le traitement anti vitamine K
est dbut prcocement.
 LES SYNDROMES PARANOPLASIQUES

Les objectifs ducationnels

Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1- Dfinir un syndrome paranoplasique
2- Reconnatre les caractristiques dun syndrome paranoplasique
3- Citer les diffrents syndromes paranoplasiques endocriniens, neurologiques, rhuma-
tologiques et cutans.
4- Associer les principaux syndromes paranoplasiques aux noplasies respectives
5- Reconnatre les caractristiques cliniques des principaux syndromes paranoplasiques

I- INTRODUCTION/DFINITION
Les syndromes paranoplasiques (SPN) sont dfinis
par un ensemble de manifestations cliniques et/ou
biologiques accompagnant une noplasie, mais non in-
duits directement par son extension locale ou mtasta-
tique ni par laction dune substance scrte physiolo-
giquement par le tissu dorigine de la tumeur.
Le SPN peut prcder, parfois de plusieurs annes,
lexpression clinique ou radiologique de la tumeur,
constituant ainsi un mode de rvlation de celle-ci.
Le SPN doit logiquement disparatre lors de la guri-
son de la noplasie. Sa persistance doit suggrer un
traitement insuffisant, une rcidive ou une mtastase.
II- LES SYNDROMES PARANOPLASIQUES
ENDOCRINIENS
Semblent tre les plus frquents, lis la scrtion et
la libration dhormones ou de fractions actives dhor-
mones qui nexistent pas ltat physiologique: Il sagit
dune scrtion ectopique. Lhormone produite peut tre
identique lhormone naturelle ou comporter des diff-
rences structurales biochimiques, tout en reproduisant
la mme action.
II-1: SYNDROME DE CUSHING
PARANOPLASIQUE:
Le plus frquent des SPN endocriniens. Le syndrome de
Cushing est paranoplasique dans 10 25% cas, et est
li la scrtion ACTH, et plus rarement CRH.
Il peut compliquer:
1- Cancers poumon anaplastiques petites cellules
poumon;
2- Tumeurs carcinodes;
3- Tumeurs endocrines du pancras;
4- Cancer mdullaire de la thyrode;
5- Phochromocytome
Sur le plan clinique, il diffre de la maladie de Cushing
par lexistence de plus:
Hyperpigmentation
Hirsutisme
HTA
Syndrome
dmateux voire anasarque
Asthnie
Amyotrophie
La dysmorphie cushingoide na gnralement pas le
temps dapparatre
la biologie, on retrouve:
- Une alcalose mtabolique;
- Une intolrance glucides
- Cortisolmie et cortisol libre urinaire trs levs non
freinables ni stimulables
- ACTH (>200pg/ml)
II-2: SYNDROME DE SCHWARTZ BARTTER
Li une scrtion inapproprie dADH et est souvent
associ aux :
1- Cancer poumon petites cellules;
2- Tumeurs systme nerveux central;
3- Tumeurs digestives, gnitales, thymomes.
Les manifestations cliniques lies lhyponatrmie peuvent
varier dune dsorientation lgre un tat comateux.
Sur le plan biologique, il ralise:
- Une hyponatrmie svre;
- Hypoosmolarit plasmatique;
- Hyperosmolarit urinaire
- Hypernatriurse.
II-3: ACROMGALIE PARANOPLASIQUE:
Lie une scrtion tumorale de GHRH, et constitue 1%
de lensemble des acromgalies. La smiologie acrom-
galique et sa traduction biologique est identique celles
de lacromgalie par adnome hypophysaire.
Se voit principalement au cours des tumeurs bronchiques
et carcinodes.
II-4: HYPOGLYCMIE PARANOPLASIQUE:
Cette hypoglycmie peut tre en rapport avec:
- Excs de consommation tumorale de glucose;
- Production tumorale dinsuline like Growth Factor ;
- Augmentation du nombre des rcepteurs priph-
riques linsuline;
- Production tumorale dinsuline.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 119

II-5: HYPERCALCMIE PARANOPLASIQUE:
Elle ralise le mme tableau clinique que les autres hy-
percalcmies et est due:
- Destruction osseuse directe par la tumeur;
- Scretion PTHrp;
- Acclration de la rsorption osseuse par les cytokines
(ex.: ostoprotrigine).
Se voit principalement au cours:
1- Sarcomes volumineux (2/3 cas);
2- Hpatocarcinome;
3- Cancers surrnaliens.
II-6: PRODUCTION ECTOPIQUE DE
GONADOTROPHINE PLACENTAIRE (HCG):
Sera responsable dune gyncomastie chez ladulte et
dune pubert prcoce chez lenfant.
Se voit au cours:
- Cancer du poumon;
- Hpatocarcinome/ Hpatoblastomes ;
- Tratomes mdiastinaux;
- Tumeurs carcinodes;
- Tumeurs intracrniennes.
II-7: HYPERTHYRODIE:
Consquence de lactivit TSH-like de HCG produite en
grande quantit; peut compliquer une mole hydatiforme
ou un choriocarcinome.
III- LES SYNDROMES PARANOPLASIQUES
NEUROMUSCULAIRES
Les SPN neurologiques au sens strict sont prsents dans
environ 45 % des patients oncologiques. Ils peuvent
atteindre aussi bien le cerveau/cervelet, la moelle, le
systme nerveux priphrique que les muscles, res-
pectivement la jonction neuromusculaire. Les mca-
nismes auto-immuns jouent un rle pathophysiologique
important, tel quils ont pu tre mis en vidence lors de
myasthnie grave et lors de syndrome de Lambert-Ea-
ton.
III-1: ENCPHALITES
Souvent associe aux noplasies anaplastiques petites
cellules pulmonaires et moindre frquence les autres
cancers bronchiques et extrabronchiques : Adnocar-
cinome estomac, tumeurs gyncologiques et le lym-
phome de Hodgkin.
Sur le plan biologique, on note la prsence danticorps
anti-HU, qui sont un pitope commun certaines tu-
meurs malignes et aux noyaux neuronaux; la reconnais-
sance par le systme immunitaire de certains antignes
HU dorigine tumorale pourrait favoriser le dveloppe-
ment danticorps anti HU et entraner latteinte SNC par
raction croise.
Il peut sagir dune:
1- ENCPHALITE LIMBIQUE : se traduisant par des
troubles du comportement, caractre et de la mmoire,
comitialit, syndrome dpressif, hallucinations et anxi-
t; voluant vers une dmence irrversible.
120 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
2- ENCPHALITE DU TRONC : se traduisant par des
vertiges, nauses, vomissements, nystagmus, ataxie et
parfois mouvements involontaires et paralysie des nerfs
crniens.
3- LEUCOENCPHALITE MULTIFOCALE PROGRESSIVE:
En rapport avec des lsions de la SB du SNC induites par
un papovavirus, infection opportuniste survenant lors de
pathologie lymphoprolifrative. Elle se traduit sur le plan
clinique par une faiblesse, dtrioration intellectuelle,
troubles de la personnalit, de la marche et dysarthrie.
Lvolution est rapidement fatale.
III-2: ATTEINTES CRBELLEUSES:
1- LA DGNRESCENCE CRBELLEUSE
CORTICALE:
Gnralement au cours des cancers gyncologiques sur-
tout ovariens, et caractrise par la prsence dAc anti
cellules de purkinje=anti Yo dans le LCR.
Sur la plan clinique, le tableau est domin par une
ataxie crbelleuse, une dysarthrie, un nystagmus, des
troubles statiques et cintiques; sy associe des signes
extra crbelleux : Opsoclonie et syndrome dmentiel.
Lvolution est irrversible.
2- SYNDROME OPSOCLONIE-MYOCLONIE- ATAXIE
CRBELLEUSE:
Gnralement au cours des neuroblastomes de lenfant
et plus rarement noplasies gyncologiques et pulmo-
naires.
Sur le plan clinique, on objective des mouvements ocu-
laires en saccades involontaires, arythmiques et multidi-
rectionnels de grande amplitude associs des mouve-
ments myocloniques de la tte, tronc, membres et une
ataxie crbelleuse.
III-3: LES MYLITES:
Il peut sagir de:
- Pseudo sclrose latrale amyotrophique (Lymphomes
hodgkiniens ou LMNH, thymomes)
- Mylopathies ncrosantes aigus ou subaigus (Can-
cers poumons, rein, sein, ovaire, thyrode et prostate,
lymphomes); elle entrane une paraplgie flasque
massive associe un dficit sensitif, manifestations
sphinctriennes et respiratoires.
III-4: ATTEINTES DU SYSTME
NERVEUX PRIPHRIQUE:
Constituent les SPN neurologiques les plus frquents.
1- NEUROPATHIE SENSITIVE SUBAIGU DE DENNY
BROWN
Sassocie principalement aux cancers pulmonaires
petites cellules et parfois cancers sein, ovaire et tube
digestif, lymphomes et mylome.
Sur le plan clinique, on objective des douleurs sponta-
nes des membres, paresthsies et ataxie.
2- LES AUTRES: Neuropathies sensitivo-motrices aigue
ou subaige type pseudo -Guillain Barr (Hmopathies
malignes), la neuropathie sensitivo-motrice chronique
de Wyburn Mason (Hmopathies malignes) et la neuro-
pathie dysautonomique.
III-5: ATTEINTES DE LA JONCTION
NEUROMUSCULAIRE:
1- MYASTHNIE : Ralise un tableau clinique typique
avec positivit des ac anti R Athlcholine positifs dans
90%.
2- LE SYNDROME DE LAMBERT EATON: Fait partie des
SNP les plus frquents. On estime quenviron 12% des
patients souffrant de cancer bronchique petites cellules
en sont touchs, les hommes plus frquemment que les
femmes [16]. Son mcanisme pathophysiologique sex-
plique par linhibition prsynaptique par des anticorps
de la libration dactylcholine contrle par les canaux
calciques. Le tableau clinique comporte une fatigue g-
nrale, des myalgies et une faiblesse musculaire, parti-
culirement des membres infrieurs, une ptose et une
dysrgulation neurovgtative. Sur le plan biologique, on
peut retrouver des Ac anti-VGCC (anti-voltage-gated cal-
cium channel) dans 85% cas.
IV- LES SYNDROMES PARANOPLASIQUES
CUTANS
IV-1: SYNDROMES CLASSIQUEMENT
PARANOPLASIQUES
A- ACANTHOSIS NIGRICANS:
Il est paranoplasique dans 20 50% cas, ralisant sur
le plan smiologique des plaques noirtres mal limites
symtriques, rugueuses, hyperkratosiques, papilloma-
toses, touchant surtout les grands plis, le cou, les aroles
mammaires, la rgion gnitale et lombilic.
Le caractre malin est suggr par:
- Un dbut brutal;
- ge >40 ans;
- Lsions svres stendant rapidement avec pigmenta-
tion diffuse;
- Prsence dun prurit, datteinte muqueuse, dune kra-
tose palmoplantaire.
Les noplasies les plus frquemment associes: Adno-
carcinome digestif (Gastriques), sophagien, colorectal,
pancratique), bronchique, prostatique et thyrodien.
NB : Lacanthosis Nigricans peut tre bnin : juvnile,
Obsit, insulinorsistance.
B- SIGNE DE LESER TRELAT:
Il sagit dune efflorescence de verrues sborrhiques,
localises surtout au tronc et aux extrmits. Un prurit
ainsi quun acnathosis nigricans peuvent y tre associs.
Ce signe peut tre paranoplasique surtout dun adno-
carcinome gastrique, lymphome, ou dune noplasie sein
ou des poumons.
C- AKROKRATOSE PARANOPLASIQUE DE BAZEX:
Les lsions voluent en 3 stades:
ruptions limites, extrmits des doigts, orteils, r-
gion pri unguale, partie mdiane de la pyramide
nasale, partie mdiane de la pyramide nasale, partie
priphrique du pavillon des oreilles;
Envahissement des doigts et des oreilles qui se re-
couvrent de squames paisses avec destruction pro-
gressive de longle. Les lsions nasales stendent et
dbordent sur les joues et la lvre suprieure;
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 121
Extension vers le cuir chevelu, le tronc, les coudes,
bras, jambes et genoux.
Il est toujours associ un pithlioma spinocllulaire
des voies arodigestives suprieures, pouvant tre rv-
lateur dans 2/3 cas.
D- ICHTYOSE ACQUISE:
Ralise une atteinte sche rugueuse cailleuse diffuse
ne respectant pas les plis. Associe principalement aux
lymphomes:
E- SYNDROME CARCINODE:
Les manifestations peuvent tre paroxystiques (flush,
avec succession de congestion cyanique et de pleur des
tguments prdominants au tronc et au visage, durant
30min, pouvant tre dclench par le stress ou la palpa-
tion de la tumeur) ou permanentes (rythme et tlan-
giectasies de la partie suprieure du tronc avec parfois
tat sclrodermiforme avec parfois bronchospasme,
hpatomgalie, diarrhe).
Associ aux tumeurs carcinodes grle, appendice, et du
rectum.
Le diagnostic biologique se base sur une augmenta-
tion5HIAA.
F- AUTRES : Erythema gyratum repens, Erythema ne-
crolytique migrateur(Glucagonome), Hypertrichose la-
nugineuse acquise
IV-2: SYNDROMES OCCASIONNELLEMENT
PARANOPLASIQUES:
A- PRURIT: Modr touchant les zones pr tibiales, les
cuisses, partie suprieure thorax, face, face extension
membres suprieurs, parfois associs une urticaire.
La topographie est parfois vocatrice de la noplasie
sous-jacente : vulvaire (col utrin), anal (recto sigmo-
dien), narines (Tumeurs crbrales= pathognomonique).
B- SYNDROME DE SWEET : Ralise cliniquement des
plaques bien limites, rouge fonc sur lesquelles se
greffent des vsico-pustules amicrobiennes, bilatrales,
asymtriques, non prurigineuses, dvolution centrifuge,
touchant la face dextension des avant-bras, mains, doigts
et cou. Une fivre, des arthralgies voire des arthrites, une
conjonctivite ou une aphtose peuvent tre notes.
Sassocie principalement aux hmopathies malignes :
Leucmie aigu mylode++, Syndrome mylodyspla-
sique et myloprolifratif.
C- AUTRES: rythme annulaire centrifuge, rythroder-
mie, rythme polymorphe, rythme noueux, Derma-
toses bulleuses, pyoderma gangrenosum
V- SYNDROMES PARANOPLASIQUES
RNAUX:
- Latteinte est surtout glomrulaire: Extra membraneuse
(Noplasie bronchique, digestive, gyncologique, uro-
logique, cutane), Prolifrative extracapillaire (adno-
carcinome prostatique, rnal gastrique)
- Parfois LGM, HSF, Amylose AA.
 VI- MANIFESTATIONS HMATOLOGIQUES
PARANOPLASIQUES:
Les SPN hmatologiques stricto sensu sont rares.
VI-1: ANOMALIES RYTHROCYTAIRES:
Erythroblastopnie (Thymome), Neutopnies
(Poumon), hyper osinophilie (bronchique, mammaire,
hpatocarcinome)
VI-2: ANOMALIES HMOSTASES:
- Manifestations hmorragiques : des cas de throm-
bopnies associes aux syndromes lymphoprolifra-
tifs, tumeurs solides (poumon, sein, rectum, testicule.)
- Thromboses+++ : Rechercher imprativement une
noplasie
VII- MANIFESTATIONS RHUMATISMALES
ET SYSTMIQUES PARANOPLASIQUES
VII-1: OSTEOARTHROPATHIE
HYPERTHROPHIANTE DE PIERRE MARIE
Associe sur le plan clinique:
Un hippocratisme digital des mains et orteils;
Hypertrophie parties molles des extrmits distales
pouvant stendre dans les formes svres aux avant-
bras, jambes et massif facial;
Polyarthrite des doigts, poignets, chevilles, genoux.
Aux radiographies, prsence dappositions priostes
des phalanges, mtacarpiens et mtatarsiens.
Cette manifestation paranoplasique est secondaire
dans 90% cas une tumeur intra thoracique: Poumon,
msothliome malin, mdiastin
NB: Nest pas toujours paranoplasique: Cardiopathie
cyanogne, hpatpathies chroniques, entropathie in-
flammatoire, M Basedow.
VII-2: OSTOMALACIE
Des tumeurs saccompagnent de la scrtion dune ou
plusieurs substances circulantes inhibant la rabsorp-
tion tubulaire des phosphates et empchant la 1-hy-
droxylation de la vitamine D. Lostomalacie est rvle
par des douleurs osseuses, une faiblesse musculaire
prdominance rhizomlique, voluant souvent depuis
plusieurs annes. Il existe une hypophosphatmie, une
calcmie normale, une lvation des phosphatases alca-
lines, une hyperphosphaturie. La PTH, la 25 OH vitamine
D sont normales, la (125) OH2 vitamine D basse.
Les tumeurs responsables sont en majorit bnignes,
dorigine vasculaire (hmangiopricytome), ou msen-
chymateuse (fibrome, dermatofibrome, schwannome).
Des cas lis un ostosarcome, un cancer de la prostate
existent.
VII-3: RHUMATISMES INFLAMMATOIRES
PARANOPLASIQUES:
A-POLYARTHRITE ISOLE : Rare. Certains lments
attirent lattention sans avoir une valeur discriminative
forte: un dbut de la polyarthrite tardif et rapide (aprs
50 ans), le sexe masculin, une altration de ltat gn-
122 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
ral avec fivre, une atteinte oligo ou polyarticulaire sy-
mtrique ou asymtrique pargnant les poignets et les
articulations des mains, non dformante, un syndrome
inflammatoire franc, labsence de nodules rhumatodes
et du facteur rhumatode, labsence de chondrolyse et
drosion, et sur le plan thrapeutique, la rsistance fr-
quente des symptmes articulaires aux diffrents traite-
ments y compris la corticothrapie.
B- POLYARTHRITE AIGU DMATEUSE BNIGNE DU
SUJET G (RS3PE) PARANOPLASIQUE:
Quelques rares observations de cancers solides associs
un RS3PE sont rapportes. Il sagit volontiers dadno-
carcinomes, chez des hommes gs de plus de 70 ans.
Aux signes du RS3PE se surajoutent parfois une fivre,
souvent une altration de ltat gnral.
C- FASCITE PALMAIRE:
La fasciite palmaire se traduit par des troubles vasomo-
teurs et un dme des mains, suivis par linstallation
assez rapide, bilatrale dun paississement nodulaire
de laponvrose palmaire, entranant une rtraction
des doigts. Une extension aux pieds est prsente dans
un quart des cas. Le derme est le sige dune fibrose et
dun infiltrat de cellules inflammatoires. La polyarthrite
touche les membres, avec atteinte des doigts, des poi-
gnets, des coudes, des genoux.
La noplasie la plus frquemment associe: Ovaire.
D- AUTRES: Pseudopolyarthrite rhizomlique, vascula-
rite.
VII-4: SYNDROMES MUSCULAIRES
PARANOPLASIQUES: DERMATOMYOSITE/
POLYMYOSITE:
Sauf exception, un cancer nest pas associ aux formes
de DM ou de PM du sujet jeune de moins de 40 ans. Lin-
cidence de lorigine paranoplasique augmente avec
lge et est plus leve pour la DM. Le cancer incrimin
dans la DM ou PM est dorigine diverse. Dans les deux
sexes, cancer pulmonaire, digestif (cancer de lanus et
du rectum), ORL naso-pharyng, chez la femme, cancer
ovarien, utrin ou mammaire et chez lhomme, cancer
testiculaire ou prostatique. Plus rarement il sagit dun
lymphome, dune leucmie ou dun mlanome. La tra-
duction clinique de la DM paranoplasique est proche
de celle de la DM non paranoplasique, lexception des
lsions dermatologiques ulcro-ncrotiques qui seraient
plus frquentes dans la forme paranoplasique. Le syn-
drome cutan est souvent inaugural, latteinte muscu-
laire retarde, mais daggravation rapide aboutissant
une impotence fonctionnelle svre. Mais le risque
dun cancer existe aussi dans les formes dcrites sous
le nom de DM sans myosite ou DM amyopathique (sans
atteinte musculaire). Le pronostic dune DM ou dune PM
est plus svre en prsence dun cancer. La frquence
et la gravit de cette association, surtout au cours dune
DM, impliquent une enqute comportant un examen cli-
nique complet, incluant les touchers pelviens pour la re-
cherche dans les deux sexes dun cancer du rectum ou
de lanus et chez la femme dun cancer de lovaire, une
radiographie thoracique, une chographie abdominale et
pelvienne et chez la femme une mammographie, un do-
sage du CA-125 (pour lovaire), chez lhomme un dosage
du PSA (pour la prostate) et si doute au toucher rectal
une chographie prostatique. Les explorations digestives
sont discuter au cas par cas, de mme que le scanner
thoracoabdominal pelvien.
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 123
VIII- LA FIVRE:
Les cancers reprsentent 25% des fivres nues prolon-
ges. Les Anti-inflammatoires non strodiens sont effi-
caces et peuvent constituer une preuve thrapeutique.
IX- CONCLUSION:
Les syndromes paranoplasiques regroupent ainsi
un large ventail de symptmes et syndromes dont la
connaissance pourrait tre dun grand intrt diagnostic
et pronostic.
 LA SARCODOSE

Prrequis
Les connectivites. La maladie de Behet. Cours de mdecine interne. DCEM 3.

Les objectifs ducationnels

Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1- Dfinir la sarcodose en se basant sur ses particularits smiologiques et anatomopa-
thologiques
2- Prciser les particularits pidmiologiques selon lge, le genre et la race
3- Expliquer ltiopathognie par les facteurs tiologiques suspects et les anomalies en-
gendrs
4- Dcrire laspect anatomopathologique du granulome pithlode et gigantocellulaire
5- Reconnatre les manifestations cliniques par lanamnse, lexamen physique et les exa-
mens complmentaires
6- Prciser les formes cliniques selon le terrain et la prsentation clinique
7- Poser le diagnostic positif sur des arguments cliniques et paracliniques essentiellement
anatomopathologiques et lexclusion des autres granulomatoses
8- Discuter les principaux diagnostics diffrents voqus devant les formes cliniques les
plus frquentes
9- Prciser lvolution et le pronostic selon la prsentation clinique
10- Citer les principaux facteurs de bon et mauvais pronostic
11- Poser les indications thrapeutiques en fonction de la prsentation clinique

1- DFINITION INTRODUCTION 2- ETIOPATHOGENIE

- La sarcodose est une granulomatose systmique, de
cause inconnue, secondaire une rponse immuni-
taire exagre et caractrise sur le plan anatomo-
pathologique par la formation de granulomes pith-
lodes sans ncrose caseuse au niveau des organes
atteints.
- Diffrents organes peuvent tre touchs ralisant
ainsi un polymorphisme clinique. Les manifestations
respiratoires sont presque constantes alors que les
atteintes extra pulmonaires sont observes dans en-
viron 50 % des cas. Certaines de ces atteintes per-
mettent de raliser facilement des biopsies du fait
de leur accessibilit alors que dautres engagent le
pronostic fonctionnel (il, SNC) ou le pronostic vital
(cur).
- Le diagnostic positif est voqu sur un ensemble
darguments cliniques, radiologiques, biologiques et
anatomopathologiques alors que le diagnostic diff-
rentiel se pose surtout avec la tuberculose et le lym-
phome.
- Lvolution peut se faire vers la rsolution spontane
dans 50% des cas et son traitement se base sur les
corticodes ayant un effet suspensif ainsi que dautres
alternatifs pargneurs de corticodes.
La lsion lmentaire est identique quel que soit lor-
gane, cest le granulome pithliode gigantocellulaire
sans ncrose caseuse.
Le granulome sarcodien est un processus dynamique
qui est la consquence dune raction immunitaire cel-
lulaire spcifique dirige contre un antigne inconnu.
Elle met en jeu des lymphocytes T et des cellules pr-
sentatrices dantignes notamment des macrophages
qui se diffrencient en cellules pithliodes et cellules
gantes. Les lymphocytes sont majoritairement T CD4+.
La sarcodose est une maladie lymphocytesTh1 carac-
trise par la production dIL2 et dINF .
Il se distingue gnralement facilement des autres types
de granulomes par:
- labsence quasi constante de ncrose, qui, lorsquelle
est prsente, est minime et de nature fibrinode;
- sa forme sphrique et sa nette dlimitation;
- sa structure habituellement concentrique, constitue
dun amas central et compact dhistiocytes, de cellules
pithliodes, de cellules gantes et de lymphocytes
TCD4+, autour duquel sagrge une couronne de lym-
phocytes TCD8+;
- lapparition progressive dune fibrose lamellaire son
pourtour et la tendance au regroupement.
Les granulomes peuvent rester actifs pendant un temps

124 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

variable, puis rgresser et laisser une cicatrice fibreuse
inconstante.
Des anomalies mtaboliques conscutives lactiva- Le stadeIV, observe dans 10% des cas, correspond
tion des populations cellulaires des granulomes peuvent
se voir type de scrtion non freinable de calcitriol
responsable dhypercalcmie ou dhypercalciurie et l- - La tomodensitomtrie est plus sensible que la radio-
vation srique de lenzyme de conversion de langioten-
sine1 qui est un lment du diagnostic, du suivi du trai-
tement et de la surveillance volutive.
La prsence dun afflux de lymphocytesCD4+ au sein du
granulome va tre responsable dune lymphopnie avec
IDR (-) et dune alvolite lymphocytaire.
3- TUDE CLINIQUE
3- 1- LES CIRCONSTANCES DE DCOUVERTE
Les circonstances de dcouverte sont nombreuses.
- La radiologie thoracique, ralise de faon systma-
tique devant une symptomatologie respiratoire non
spcifique type de toux sche irritative non produc-
tive, de dyspne deffort ou de douleur thoracique, per-
met la dcouverte de la sarcodose dans 50% des cas.
- De mme, la survenue de manifestations extra respira-
toires ophtalmologiques, dermatologiques, dadnopa-
thies priphriques ou dun syndrome polyuropolydip-
sique peuvent inaugurer la maladie. Un rythme noueux
peut tre rvlateur galement dans 10% des cas.
- Il peut aussi sagir de signes gnraux surtout une as-
thnie majeure ou lors de la dcouverte danomalies
biologiques type dhypercalcmie, hypergammaglo-
bulinmie polyclonale ou de cholestase anictrique.
3- 2- MANIFESTATIONS ENDOTHORACIQUES
3.2.1. MANIFESTATIONS PULMONAIRES
- Latteinte mdiastino-pulmonaire est la plus frquente
observe dans 80-90 % des cas et sassocie dans 50%
des cas des manifestations extra thoraciques.
- Les manifestations cliniques sont faites de toux sche
et de dyspne deffort observes dans 30% des cas.
Lexamen est le plus souvent normal, contrastant avec
la dyspne et les anomalies radiologiques thoraciques.
Dans les formes volues et svres, on peut noter des
rles crpitants aux bases.
- La radiographie thoracique permet de classer latteinte
mdiastino-pulmonaire en 5 stades radiologiques, se-
lon la prsence ou non dadnopathies, datteinte pul-
monaire ou de signes de fibrose pulmonaire.
Le stade0 correspond une image radiologique normale
en cas de sarcodose extra thoracique observe dans
10% des cas.
Le stade I, (50% des cas) est caractris par la prsence
dadnopathies hilaires et/ou mdiastinales, latrotra-
chales, inter trachobronchiques, mdiastinales an-
trieurs, bilatrales, symtriques, volumineuses et non
compressives.
Le stadeII, prsent dans 15% des cas, associe une at-
teinte parenchymateuse sans fibrose associe des
adnopathies mdiastinales. Linfiltration pulmonaire
consiste en une atteinte micronodulaire ou rticulonodu-
laire diffuse, bilatrale et symtrique, prdominante au
niveau de la partie moyenne et suprieure des poumons.
Le stade III, prsent dans 15 % des cas, est caractri-
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 125
s par une atteinte parenchymateuse pulmonaire, sans
fibrose ni adnopathie.
une atteinte pulmonaire faite de fibrose irrversible et la
prsence dopacits denses linaires rtractiles.
graphie thoracique dans la dtection des lsions mi-
nimes pulmonaires, bronchiques et ganglionnaires.
Elle permet de montrer des signes vocateurs. Les
lsions les plus typiques sont des micronodules dif-
fus contours irrguliers, de distribution lymphatique
sigeant au niveau des zones pri bronchovasculaires,
sous pleurales et le long des septa prilobulaires. Elle
permet galement de distinguer entre des lsions in-
flammatoires pulmonaires potentiellement rversibles
sous traitement et des lsions fibreuses irrversibles.
- Lexploration fonctionnelle respiratoire rvle un profil
typique de pneumopathie interstitielle diffuse avec un
syndrome restrictif associant une baisse des volumes
pulmonaires et de la diffusion libre du CO (DLCO).
Un syndrome obstructif peut tre observ dans 5 %
des cas dont le mcanisme de survenue peut tre
une atteinte bronchique spcifique, une distorsion
bronchique par fibrose bronchique ou une compression
extrinsque par des adnopathies.
- Lendoscopie bronchique permet dans certains cas
de visualiser des lsions macroscopiques nodulaires
bronchiques et/ou un paississement bronchique dont
les biopsies peuvent rvler des granulomes tubercu-
lodes non caseux dans 60% des cas.
Elle permet galement de raliser un lavage broncho
alvolaire dont la numration formule cytologique peut
montrer typiquement une hypercellularit modre
<500000 cellules/ml, une hyperlymphocytose dans 80%
des cas et une alvolite lymphocytes CD4+ (rapport
LT CD4/CD8 suprieur 2) dans 50 % des cas. La re-
cherche de mycobactries est ngative.
3.2.2. MANIFESTATIONS CARDIAQUES
- Leur frquence varie en fonction du caractre clinique
(3-17 %) ou autopsique (20-27 %). Elles doivent tre
recherches de faon systmatique car pouvant tre
graves, responsables de mort subite (50 % de dcs
des sarcodoses). Elles sont en rapport avec une infil-
tration du septum inter ventriculaire et de la paroi libre
du ventricule gauche.
- La symptomatologie est non spcifique et dpend de la
localisation de linfiltration granulomateuse. Il peut sagir
dune insuffisance cardiaque congestive observe dans
1/3 des cas, de lipothymies ou syncopes en rapport avec
des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire ou
intra ventriculaire responsable de bloc de branche droit
complet ou de troubles de lexcitabilit ventriculaire.
- LECG reste lexamen cl, pratiqu lors du bilan initial et
du suivi de la maladie.
- Lchographie cardiaque peut rvler une atteinte
myocardique asymptomatique dans 25% des cas, des
anomalies septales (paississement, dyskinsie) ou un
paississement global des parois ventriculaires avec
diminution de la fraction djection.
- La scintigraphie au Thallium est pathologique dans
20% des cas montrant des hypofixations localises ou
une htrognit diffuse.
3- 3- MANIFESTATIONS EXTRATHORACIQUES
Tous les organes peuvent tre atteints par la sarcodose.
Les localisations les plus frquentes sont cutanes, oph-
talmologiques, ganglionnaires et hpatiques. Dautres
sont moins frquentes, mais importantes par leurs
consquences sur le pronostic fonctionnel et vital, no-
tamment les atteintes du systme nerveux central, cur,
rein et rhinosinusienne.
3.3.1. MANIFESTATIONS CUTANES
Elles sont observes dans 25% des cas et peuvent tre
rvlatrices de la maladie.
- Les lsions peuvent tre non spcifiques faites de
nodules dermo hypodermique correspondant un
rythme noueux ou bien spcifique ayant certaines
caractristiques en commun.
Ces lsions sont non prurigineuses, dvolution torpide
et dont ltude anatomopathologique des biopsies r-
vle la prsence dun granulome gigantocellulaire sans
ncrose caseuse.
- Il peut sagir de sarcodes petits nodules ralisant des
petites papules fermes, indolores, hmisphriques, de
coloration rose, orange, rythmateuse ou violace,
en nombre variable, et dune taille allant de celle dune
tte dpingle celle dun pois et sigent le plus souvent
sur le visage (paupires, sillon naso-gnien, nuque),
les paules et les faces dextension des membres.
- Les sarcodes gros nodules ou en plaques, part leur
taille plus importante et leur sige plus volontiers sur
le visage, partagent les mmes caractristiques que
les prcdentes.
- Le lupus pernio affecte le nez, les pommettes et le front.
- Les sarcodes peuvent se dvelopper sur des cicatrices
ou tatouages ralisant un aspect de chlode.
3.3.2. MANIFESTATIONS OPHTALMOLOGIQUES
- Les atteintes oculaires sont diverses et tous les seg-
ments peuvent tre touchs. Latteinte oculaire consti-
tue un signe de gravit. Elle survient dans 15 40% des
cas et est rvlatrice dans 7 20% des cas. Pouvant
tre asymptomatique, sa recherche est systmatique
grce la lampe fente et langiographie rtinienne.
- Luvite antrieure granulomateuse ou iridocyclite bi-
latrale peut tre aigu ou subaigu, bruyante voque
devant une baisse de lacuit visuelle, rougeur et pho-
tophobie, ou bien chronique peu symptomatique. Lexa-
men rvle des prcipits rtro cornens en graisse
de mouton ou en ufs de fourmi. Certaines complica-
tions sont possibles, type de synchies iridocristal-
liniennes, de cataracte, dun glaucome, responsables
dune baisse de lacuit visuelle.
- Luvite postrieure est observe dans 25 % des cas
de sarcodose oculaire, avec inflammation du vitre
responsable dune hyalite. Elle doit tre recherche
systmatiquement, car parfois latente. Lexamen la
lampe fente permet dobjectiver des foyers de cho-
riortinites et de vascularite (pri phlbite) avec risque
datteinte du nerf optique potentiellement grave.
Dautres manifestations sont possibles type de nodules
palpbraux, datteinte lacrymale observe dans 5 15%
des cas responsables de xrophtalmie ou de nodules
conjonctivaux.
126 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
3.3.3. MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES
- Les localisations neurologiques peuvent tre multiples,
diffuses et toucher par ordre dcroissant de frquence
les mninges, SNC, les nerfs crniens et exceptionnel-
lement la moelle et le systme nerveux priphrique.
Elles font toute la gravit de la maladie en mettant en
jeu aussi bien le pronostic vital que fonctionnel.
- Latteinte mninge peut tre asymptomatique ou se
manifester par des cphales ou un vritable syndrome
mning. Lanalyse du LCR peut rvler une hypercel-
lularit prdominance lymphocytaire avec une hyper
protinorachie.
- Latteinte du systme nerveux central, parfois rvla-
trice de la sarcodose, est retrouve dans 36 66% de
neurosarcodose. Linfiltration sige au niveau de len-
cphale, du tronc crbral et du cervelet. Les princi-
pales manifestations peuvent tre type dhydrocpha-
lie (6-30 %), de crises comitiales rvlatrices dans
14-22% des cas de type gnraliss, des troubles psy-
chiques (9-48 %) et de tableau de dmence.
Une atteinte neuroendocrinienne secondaire une infil-
tration hypothalamo-hypophysaire responsable le plus
souvent une insuffisance la fois post- et anthypophy-
saire (diabte insipide et insuffisance gonadique), est ob-
serve dans 10% des cas.
La TDM crbrale met en vidence une hyperdensit des
leptomninges en rapport avec une infiltration granulo-
mateuse crbrale associant des lsions denses, homo-
gnes prenant le contraste.
LIRM crbrale permet de rvler une infiltration granu-
lomateuse en iso signalT1, hyper signalT2 et rehausse-
ment aprs Gadolinium.
- Une atteinte des nerfs crniens est note dans 24
73 % des cas de neurosarcodose, les nerfs crniens
les plus touchs sont le nerf facial (VII) et le nerf op-
tique devant le nerf cochlo-vestibulaire (VIII) et le nerf
trijumeau (V).
- Latteinte du systme nerveux priphrique, dont la
frquence de survenue est de 15 40% de neurosar-
codose peut correspondre une neuropathie sensi-
tivo-motrice symtrique, multinvrite ou mononvrite.
3.3.4. MANIFESTATIONS RHUMATOLOGIQUES
- Les manifestations articulaires sont frquentes et sou-
vent inaugurales.
- Les arthralgies observes dans 50% des cas, touchent
les grosses articulations notamment les chevilles, ge-
noux, poignets. Elles sont symtriques, fugaces, mi-
gratrices et inflammatoires. Lexamen clinique et la
radiographie sont normaux.
- Une polyarthrite aigu est prsente dans 10 20% des
cas. Elle est symtrique et touche les grosses articula-
tions, mais aussi les mtacarpophalangiennes et poi-
gnets.
- Une localisation osseuse est observe dans 1 13 %
des cas. Il sagit dune ostite de Perthers Jungling qui
est latente, gnralement indolore, sige au niveau des
petits os des extrmits dans 90% des cas. La radio-
graphie peut montrer une forme lytique grande bulle,
une forme kystique cystode ou une forme diffuse mi-
crogodique dite grillage.
- Une atteinte musculaire se manifestant par des myal-
gies est note dans 1% alors que des anomalies histo-
 logiques rvlant des granulomes se voient dans 25%
des cas. Les enzymes musculaires sont normales.
3.3.5. ATTEINTE HPATOSPLNIQUE
- Latteinte hpatique est responsable dune hpatom-
galie observe dans 10% des cas et/ou dune choles-
tase anictrique dans 15 30% des cas. La TDM rvle
des nodules hpatiques hypodenses dont la biopsie
met en vidence une infiltration granulomateuse dans
60% des cas.
- Une splnomgalie est observe dans 7% des cas, lie
une atteinte spcifique en rapport avec une infiltra-
tion de la rate. Son volume est modr, mais peut tre
trs volumineuse, pseudotumorale responsable dun
hypersplnisme.
- La TDM peut rvler une splnomgalie homogne
dans 50 % des cas ou des nodules hypodenses dans
lautre moiti des cas.
3.3.6. ATTEINTE GANGLIONNAIRE
Leur frquence est denviron 30 % des cas. Latteinte
ganglionnaire est asymptomatique, les adnopathies
sont non inflammatoires, fermes, indolores, de volume
variable et sans fistulisation.
Toutes les aires ganglionnaires peuvent tre touches,
notamment par ordre de frquence dcroissante les
aires cervicales, axillaires, pitrochlennes et ingui-
nales. La biopsie est accessible et facile permettant un
diagnostic positif en montrant des granulomes.
Les adnopathies profondes sont de sige abdominal,
de petites tailles, non confluantes, intra et rtro prito-
nales, retrouves au scanner dans 30% des cas.
3.3.7. ATTEINTE ORL
- Latteinte nasale se manifeste par une sensation dobs-
truction ou par la constatation ou lmission de crotes
nasales, dpistaxis ou dinfections rptition. La TDM
permet de rvler un paississement polypode de la
muqueuse ou une lyse osseuse. La biopsie de la mu-
queuse nasale peut mettre en vidence la prsence de
granulomes.
- Linfiltration des glandes exocrines est frquente ob-
serve dans 50% des cas alors que les manifestations
cliniques ne sont signales que dans 10% des cas. Il
sagit dune parotidomgalie souvent bilatrale, non
douloureuse, pouvant tre volumineuse, recouverte
dune peau normale.
- Latteinte des glandes salivaires accessoires peut tre
responsable dune xrostomie. La biopsie des glandes
salivaires accessoires (BGSA) peut montrer des granu-
lomes dans 30% des cas.
3.3.8. ATTEINTE DIGESTIVE
- La sarcodose peut toucher le tube digestif dans 1 %
des cas.
- Linfiltration de lsophage va tre responsable dune
dysphagie et altration de ltat gnral, celle de les-
tomac de douleurs abdominales, nauses et altration
de ltat gnral. Lendoscopie permet de rvler des
polypes, une gastrite, des ulcres ou des dformations,
mais galement dliminer une cause noplasique.
- Latteinte de lintestin grle est plus rare se manifestant
par une diarrhe ou hmorragie.
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 127
- La localisation pritonale est exceptionnelle respon-
sable dascite avec un liquide lymphocytaire, exsudatif.
Le pritoine est sige de lsions faites de nodules blan-
chtres granulomateuses.
3.3.9. ATTEINTE RNALE
- La nphropathie interstitielle granulomateuse est sp-
cifique, se manifestant par une protinurie faible ou
absente, une insuffisance rnale corticosensible, une
leucocyturie aseptique et rarement dune hmaturie
microscopique.
- Une nphropathie calcique peut tre observe (nphro-
calcinose rare, lithiase rnale calcique 2% des cas se-
condaire lhypercalciurie ou insuffisance rnale 1 %
des cas)
- Une nphropathie glomrulaire est exceptionnelle.
4- BIOLOGIE
Aucune anomalie biologique nest spcifique de la sar-
codose.
- La numration formule sanguine peut tre normale,
rvler une lymphopnie tmoignant de lvolutivit
et la squestration des lymphocytes T au niveau des
granulomes ou une thrombopnie en rapport avec un
hypersplnisme.
- La VS et CRP sont augmentes en cas de pousse vo-
lutive.
- Une hyper gammaglobulinmie dallure polyclonale t-
moignant de lactivation des lymphocytes B.
- Une cholestase avec augmentation des Phosphatases
Alcalines et Gamma GT et/ou une cytolyse hpatique
est observe dans 20-30 % des cas en cas datteinte
hpatique.
- Une hyper calciurie observe dans 30 60% des cas
avec hypercalcmie (5%) sans hypophosphormie lies
une scrtion non freinable de calcitriol au sein du
granulome.
- Le dosage de lenzyme de conversion de langiotensine
I, augment dans 60% des cas, reflte limportance de
la masse granulomateuse et permet un suivi volutif en
valuant la rponse au traitement.
5- FORMES CLINIQUES PARTICULIRES
5. 1. SELON LE TERRAIN
- Enfant : le mode de rvlation est fait de signes g-
nraux, oculaires ou abdominaux. Elle associe une
polyarthrite, uvite et ruption cutane. Latteinte m-
diastinale est rare et les squelles sont prsentes dans
1/3 des cas.
- Grossesse : La sarcodose est stable ou samliore
avec un risque de rebond3 6 mois du post-partum.
5. 2. SYMPTOMATIQUE
- Syndrome Lfgren associe un rythme noueux, fivre,
uvite, des polyarthralgies, adnopathies mdiasti-
nales avec une IDR la tuberculine ngative. Il sagit
dune forme aigu avec volution spontanment favo-
rable.
- Un syndrome de Heerfordt associe une hypertrophie
parotidienne bilatrale, une iridocyclite bilatrale, une
paralysie faciale priphrique et une fivre.
6- DIAGNOSTIC POSITIF
Le diagnostic de sarcodose est voqu devant des pr-
sentations cliniques, radiologiques, biologiques et vo-
lutives vocatrices, la prsence dun granulome, pith-
lode giganto cellulaire sans ncrose caseuse au sein
dune ou plusieurs localisations et aprs exclusion de
toute autre maladie granulomateuse.
Les biopsies doivent tre hirarchises selon le carac-
tre invasif ou non et leur rentabilit diagnostique. On
privilgiera les sites daccs facile : cutane, BGSA,
adnopathie priphrique, sinon hpatique, bronchique
tage, dune adnopathie transbronchique ou par m-
diastinoscopie.
7- DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
Diffrents diagnostics peuvent tre voqus selon la pr-
sentation clinique.
- En cas de mise en vidence dadnopathies, un lym-
phome hodgkinien ou non hodgkinien sera voqu de-
vant une splnomgalie nodulaire, des adnopathies
mdiastinales ou abdominales confluentes compres-
sives dans un contexte daltration de ltat gnral
et de fivre. Ltude anatomopathologique et limmu-
nomarquage de la biopsie ganglionnaire permettent le
diagnostic positif.
- La tuberculose constitue lun des principaux diagnos-
tics diffrentiels, voque devant une fivre, des sueurs
nocturnes et une altration de ltat gnral. Il existe
une ncrose caseuse la biopsie et la recherche de
BK et lIDR peuvent tre positives.
- Devant une pneumopathie interstitielle, on voquera
une pneumopathie interstitielle primitive idiopathique
caractrise par la prsence dun hippocratisme digi-
tal ou dune pneumopathie interstitielle secondaire aux
connectivites (sclrodermie systmique, myosite, syn-
drome des anti synthtases).
- Devant un syndrome sec, un syndrome de Gougerot Sj-
gren associant en commun une parotidomgalie, une
atteinte articulaire et une hyper gammaglobulinmie.
Contre ce diagnostic, la lymphopnie, laugmentation
de lenzyme de conversion de langiotensine, lhypercal-
cmie et lhypercalciurie. Les anticorps antinuclaires,
les anticorps anti SSA, SSB peuvent tre positifs et la
BGSA permet le diagnostic en montrant une sialad-
nite chronique.
- Une histiocytose langerhansienne sera voque devant
lassociation dun diabte insipide et dune pneumopa-
thie interstitielle. Le diagnostic positif se fait grce
la mise en vidence de CD1a la biopsie osseuse et/
ou au LBA.
- Devant une uvo-mningite, on peut voquer une ma-
ladie de Behet associant une aphtose buccale et/ou
gnitale, un rythme noueux, un test pathergique po-
sitif et une pseudofolliculite ou une maladie de Vogt
Koyanagi Harada, maladie auto-immune, touchant la
128 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
femme jeune associant une surdit de perception, un
vitiligo, une poliose et un dcollement rtinien sous-s-
reux inflammatoire.
- Latteinte rhino sinusienne fera rechercher une maladie
de Wegener. La prsence dun purpura vasculaire, une
neuropathie priphrique et des nodules excavs la
radio pulmonaire sont en faveur du diagnostic. La pro-
tinurie peut tre positive ainsi que les c ANCA.
- La maladie de Crohn sera voque devant lassociation
de diarrhe, rythme noueux, uvite avec prsence de
granulome la biopsie colique. Latteinte mdiastino
pulmonaire est contre.
- Un rythme noueux peut avoir plusieurs tiologies
notamment post streptococcique, post mdicamen-
teux (sulfamides, Pnicilline, AINS) et la prise de pilule
contraceptive.
8- ACTIVIT
Lactivit est reflte par lvolutivit clinique et certains
indices biologiques.
- Les critres concernant lvolutivit clinique sont la
survenue de nouvelles atteintes et la progression des
localisations (clinique, radiologie, EFR), la survenue
drythme noueux et dadnopathies.
- Les critres biologiques sont llvation de lECA s-
rique, les troubles du mtabolisme calcique, lhyper
gammaglobulinmie et une lymphocytoseCD4 au LBA.
9- VOLUTION - PRONOSTIC
- Lvolution de la sarcodose est difficile prvoir puisque
50% gurissent spontanment sans consquence cli-
nique dans un dlai de 24 36 mois. Lesprance de vie
est habituellement normale.
- Des squelles fonctionnelles seront prsentes dans
10-20 % des cas type dinsuffisance respiratoire, de
fibrose pulmonaire ou de perte de la vision.
Le dcs survient dans 5% des cas de localisations res-
piratoires, cardiaque ou neurologique.
- Les lments de bon pronostic sont lge de dbut
avant 40 ans, un syndrome de Lfgren et les stades ra-
diologiques I et II.
- Par contre, les lments de mauvais pronostics sont
lge de dbut aprs 40 ans, latteinte multiviscrale
symptomatique, la maladie volutive, les stades ra-
diologiquesIII et IV, le retentissement svre aux EFR,
le cur pulmonaire chronique, latteinte cardiaque
gauche, latteinte du SNC, rnale, rhinosinusienne, le
lupus pernio et la sarcodose cutane gros nodules.
10- COMPLICATIONS RESPIRATOIRES
- Linsuffisance respiratoire dorigine sarcodosique peut
survenir aprs une volution de quelques semaines
ou mois, marque par une dyspne progressive, une
hypoxmie et un syndrome restrictif. La radio thorax
montre des micronodules denses avec un aspect en
verre dpoli.
- La fibrose pulmonaire est la principale complication
 volutive survenant dans 10 % des cas, sinstalle sur
plusieurs annes avec un retentissement fonctionnel
vari (syndrome obstructif, syndrome restrictif avec
baisse de DLCO). Elle est responsable de squelles
fonctionnelles et assombrit le pronostic vital.
- Lhypertension artrielle pulmonaire dont la frquence
est de 5 %, est modre stade III et IV. Elle peut tre
secondaire la fibrose pulmonaire, lhypoxmie chro-
nique ou une cardiopathie gauche sarcodosique.
- Lhmoptysie est rare et correspond dans la moiti des
cas une greffe aspergillaire.
11- TRAITEMENT
Le but du traitement est dagir sur les manifestations cli-
niques de la sarcodose et dengendrer une rmission la
plus longue possible.
11- 1- MOYENS:
- Les corticodes
Leur effet est suspensif. Ils peuvent tre administrs par
voie gnrale, locale en collyre ou dermo corticode en
pommade selon les indications.
Les corticodes par voie gnrale vont bloquer la proli-
fration des lymphocytes T et la scrtion dIL1, IL2 et
INF .
Les corticodes par voie gnrale sont base de Pred-
nisone la dose de 0,5 1mg/kg/j avec certaines pr-
cautions dusage : Calcium, Kcl, pansement gastrique,
rgime sans sel sans ajout de Vit D vu le risque dhyper-
calcmie. La surveillance sera celle de la TA, glycmie et
dyslipmie. La prescription de bisphosphonate est sou-
haitable.
Le traitement sera conduit pendant au moins 12 mois.
- Traitements alternatifs pargne de corticodes:
- Anti paludens de synthse ne constituent pas un trai-
tement de premire intention. On utilisera de lHydroxy-
chloroquine200 400mg/j per os, dont le dlai daction
est retard avec risque de toxicit rtinienne.
- Mthotrexate la dose de 10 15mg/semaine
- Azathioprine la dose de 2mg/kg/j, Per os.
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 129
11- 2- INDICATIONS
- En cas de stade radiologique I et II asymptomatique
avec EFR normale, cest labstention thrapeutique.
- Le syndrome Lfgren ncessite le recours aux AINS.
- En cas datteinte cardiaque, neurologique, rnale, oph-
talmologique, stades radiologiquesII et III symptoma-
tiques, ORL ou hypercalcmie, le traitement sera bas
sur des corticodes la dose de 1mg/kg/j.
- En cas de non-amlioration au bout de 3 mois, de corti-
codpendance ou de corticorsistance, on associera du
mthotrexate ou de lazathioprine
- En cas datteinte cutane, on utilisera de lhydroxychlo-
raquine, mthotrexate ou des dermo corticodes.
Un collyre corticode sera administr en cas duvite an-
trieure.
- Les troubles du rythme ncessiteront lusage des an-
tiarythmiques, et un bloc auriculo-ventriculaire la mise
en place dun pace maker.
- Les antipileptiques seront utiliss en cas de convul-
sion et une drivation ventriculaire en cas dHTIC.
12- CONCLUSION
- La sarcodose est une granulomatose systmique dont
les manifestations cliniques sont varies et dpendent
du sige du granulome.
- Le diagnostic repose sur la convergence de 3 argu-
ments: un tableau clinique et paraclinique compatible
ou vocateur avec prsence dun granulome sans n-
crose caseuse. Le diagnostic diffrentiel doit liminer
particulirement une tuberculose ou un lymphome.
- Lvolution est en gnral bonne puisque la moiti des
patients gurissent sans traitement alors que pour les
autres malades un traitement base dune corticoth-
rapie gnrale est indiqu et permet de contrler les
lsions granulomateuses et leurs consquences. Le
pronostic dpend de latteinte systmique.
 TESTS DVALUATION
Question1:
Un patient vous consulte pour un rythme noueux des membres infrieurs. Parmi les tiologies, vous voquez la sar-
codose. Quel(s) est (sont) le(s) examen(s) que vous demandez en premire intention pour tayer ce diagnostic?
A- Radio thorax B- Examen ophtalmologique
C- tude histologique sur prlvement par biopsie bronchique
D- Electrophorse des protides
E- tude cytologique sur prlvement par lavage broncho-alvolaire

Question n2:
Les signes dactivit dune sarcodose comprennent:
A- Une lvation persistante de la vitesse de sdimentation
B- Une alvolite lymphocytaire persistante pendant une anne dvolution
C- Une hyperfixation pulmonaire la scintigraphie au Gallium
D- Un aspect de lymphome hilaire bilatral la radiographie du thorax
E- Une lvation du taux srique de lenzyme de conversion de langiotensine

Question n3:
Au cours de la sarcodose, un traitement corticode par voie gnrale est indiqu en cas:
A- drythme noueux B- dhypercalcmie
C- dadnopathies mdiastinales D- diridocyclite
E- dhypergammaglobulinmie

Question n4:
Parmi les signes cliniques suivants, ceux vocateurs dune sarcodose sont les suivants:
A- Une scheresse oculaire B- Un purpura vasculaire
C- Une hypertrophie parotidienne D- Une nphropathie glomrulaire
E- Des adnopathies priphriques

Question n5:
Le bilan de surveillance dune sarcodose comprend annuellement:
A- Un bilan phosphocalcique B- Une radiographie du thorax
C- Un lectrocardiogramme D- Une intradermo-raction la tuberculine
E- Une exploration fonctionnelle respiratoire

Question n1: , B, D Question n2: B, E Question n3: B Question n4: B, D Question n5: , B, C, E

RPONSES

130 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

 RYTHME NOUEUX

Les objectifs ducationnels

Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Dfinir lrythme noueux
2. Poser le diagnostic positif dun rythme noueux en se basant sur les caractristiques
cliniques et volutives
3. Reconnatre les formes cliniques atypiques du fait de la prsentation clinique, la topo-
graphie ou lvolution
4. liminer les principaux diagnostics diffrentiels
5. Rechercher la cause de lrythme noueux en se basant sur les donnes de lanamnse,
de lexamen physique et des examens complmentaires appropris

Activits dapprentissage
Lectures utiles:
- rythme noueux: Quelle enqute tiologique?
Tunisie Med1998, 76, 31-37
Les auteurs proposent une dmarche diagnostique tiologique travers lanalyse dune
srie multicentrique tunisienne de 96 cas
Footprints
- N Engl J Med2004, 351: 1438-43.
Dans la srie Clinical problem-solving, un clinicien est sollicit expliciter sa d-
marche diagnostique au fur et mesure que des donnes cliniques et para cliniques
viennent enrichir la vignette initiale.

INTRODUCTION 1. DFINITION

Lrythme noueux est un syndrome frquent. Le dia- Lrythme noueux (EN) est une dermo-hypodermite no-
gnostic positif est essentiellement clinique, gnrale- dulaire aigu non spcifique spontanment rsolutive.
ment ais ds lexamen clinique.
Il en est tout autrement pour le diagnostic tiologique
qui peut tre plus ardu en raison de la multiplicit 2. PIDMIOLOGIE
des causes potentielles. Bien des cas restent toute-
fois idiopathiques. Ce qui souligne limportance dune Cest la forme clinique la plus frquente des hypoder-
dmarche rationnelle intgrant lpidmiologie, le mites nodulaires aigus. Elle peut se voir tout ge,
terrain de survenue, les donnes cliniques et des exa- mais atteint prfrentiellement les adultes entre 20 et
mens complmentaires simples. 40 ans.
Une prdominance fminine est classique (5 7 femmes
pour 1 homme).

3. PATHOGNIE

LEN est une raction inflammatoire non spcifique,

identique sur le plan clinique et histologique, quelle
quen soit la cause.
Le mcanisme immun est probablement une hypersen-
sibilit retarde des antignes de nature diverse (mi-
crobiens ou non). LEN serait le rsultat de la formation
de complexes immuns et de leur dpt dans le tissu adi-
peux.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 131

La localisation prfrentielle (mais non exclusive) la
face antrieure des jambes pourrait sexpliquer notam-
ment par leffet de la gravit sur le systme veineux et
labsence de pompe musculaire sous-jacente pouvant
amliorer la vidange du rseau veino lymphatique de re-
tour.
4. DIAGNOSTIC POSITIF
Le diagnostic positif de lEN repose essentiellement sur
lexamen clinique.
FORME TYPIQUE
4..1. MANIFESTATIONS CLINIQUES
LEN dans sa forme typique a une volution strotype
quelque en soit la cause. Lvolution se fait schmatique-
ment en 3 phases:
Une phase prodromique ou phase pr-ruptive qui
dure 3 6 jours faite dune symptomatologie non spci-
fique associant: une fivre gnralement modre, des
arthralgies de type inflammatoire des grosses articula-
tions, souvent une infection rhinopharynge et parfois
des douleurs abdominales.
Une phase dtat: il sagit de la phase ruptive dins- posants anatomiques de lhypoderme, il est possible de
tallation rapide en 1 2 jours, caractrise par lap-
parition de nodosits et de nouures et la persistance
de la fivre et des arthralgies qui saccentuent lors des
pousses ruptives.
Sur le plan smiologique (nodule et nouures sont des
lsions lmentaires du mme groupe qui se dis-
tinguent par leur taille: les nouures sont des nodules
tals de grande taille (plus de 4cm)
Ces nodules sont levures plus ou moins saillantes in-
flammatoires profondment enchsses dans la peau.
Elles sont ovalaires ou arrondies, rythmateuses ou
rouge violac, fermes et infiltres la palpation. Elles
sont de taille variable, peu mobiles par rapport aux
plans profonds. Elles sont chaudes, et douloureuses
spontanment et la palpation. La douleur est exacer-
be par lorthostatisme. Leur nombre est variable (6
12 en moyenne).
Elles sont volontiers bilatrales sigeant prfrentiel-
lement au niveau des faces dextension des jambes
et des genoux, parfois aux cuisses ou aux avant-bras.
Ltendue des lsions ne prjuge daucune tiologie et
na pas de signification pronostique.
Une phase rsolutive caractristique et trs voca-
trice. Chaque nouure volue en une dizaine de jours
en passant par les diffrentes teintes de la bilignie
(comme une ecchymose), passant dune teinte contusi-
forme bleutre puis verdtre puis jauntre ou bruntre
avant de disparatre compltement sans laisser de s-
quelles, sans sulcrer ni se fistuliser.
Plusieurs pousses peuvent se succder sur quelques
jours ou parfois quelques semaines, favorises par
lorthostatisme donnant un aspect polymorphe avec
des nouures dges diffrents.
4..2. ANOMALIES BIOLOGIQUES: un syndrome inflam-
matoire biologique ou une hyperleucocytose polynu-
claires neutrophiles sont frquents.
132 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
4..3. EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE : il nest pas
ncessaire dans les formes typiques o le diagnostic
repose sur les donnes de lexamen clinique et laspect
volutif. Exceptionnellement, en cas de difficults pour le
diagnostic positif on peut avoir recours la biopsie dune
nouure.
Les lsions sigent dans le derme profond et lhypo-
derme, ralisant laspect typique dune hypodermite
septale sans lsion de vascularite. Au niveau du derme
profond, on retrouve une inflammation aigu prdomi-
nance privasculaire. Au niveau de lhypoderme, linflam-
mation prdomine au niveau des septums inter lobu-
laires du tissu adipeux hypodermique, avec de ldme,
de la fibrine et un afflux de macrophages mononucles.
La biopsie cutane nest daucun apport pour le diagnos-
tic tiologique, car laspect histologique est le mme,
quelle que soit
ltiologie.
Les hypodermites posent quelques problmes nosolo-
giques en raison des diffrences entre les terminologies
franaise et anglo-saxonne. Lhypoderme est constitu
de tissu adipeux, de septums fibreux qui sparent les
loges de tissus adipeux o sigent les vaisseaux. Selon
latteinte inflammatoire primitive de lun des trois com-
sparer les hypodermites septales, avec ou sans vas-
cularite, des hypodermites lobulaires encore appeles
panniculites. Dans la littrature anglo-saxonne, les pan-
niculites dsignent lensemble des affections atteignant
le lobule adipeux, les septums interlobulaires et les vais-
seaux (lobular panniculitis, septal panniculitis and vas-
cular panniculitis)
In Shimisus Texbook of Dermatology
FORMES CLINIQUES
4..1. LES FORMES SYMPTOMATIQUES
Formes frustes pauci nodulaires: lruption se limite
quelques lments et la fivre est souvent absente.
Formes inflammatoires: faites dlments rythma-
teux trs douloureux et confluents en placards sigeant
prfrentiellement au niveau des chevilles et sten-
dant de faon concentrique.
4..2. LES FORMES VOLUTIVES
Formes prolonges: lvolution est prolonge sur plu-
sieurs mois
Formes rcidivantes: avec rechutes frquentes
 5. DIAGNOSTICS DIFFRENTIELS
A. UN STADE PRCOCE, le diagnostic peut parfois
se poser avec:
Un rysiple en cas de lsion unique trs inflamma-
toire ou de lsions confluentes.
Une arthrite si les nouures sigent en regard de la
cheville ou du genou
Une thrombophlbite nodulaire superficielle si les
nouures sont proches du trajet dune veine.
Les nodules sous-cutans des vascularites (surtout
au cours de la priartrite noueuse): ce sont des no-
dules sous-cutans sigeant sur les trajets artriels et
ayant tendance la ncrose et lulcration. Dautres
signes dermatologiques tels quun purpura, un livedo,
ou des ulcrations coexistent.
B. DANS LES FORMES ATYPIQUES, le diagnostic
peut se poser avec les hypodermites lobulaires:
Lrythme indur de Bazin (ou vascularite nodulaire
de Montgomery): il sagit de nodules et de plaques mal
limits, sigeant la face postrieure des chevilles,
volontiers chez la femme dge mr. Leur volution
est plus longue que celle de lEN, mais ils elles sont
moins inflammatoires. Elles peuvent sulcrer lais-
sant des cicatrices pigmentes et dprimes. Histo-
logiquement, il existe une atteinte inflammatoire gra-
nulomateuse, septale et lobulaire et une atteinte des
vaisseaux. Lrythme indur de Bazin est considr
parfois comme dorigine tuberculeuse.
La maladie de Weber Christian: cest une entit clas-
sique, mais qui regroupe diverses affections. On pr-
fre de plus en plus le terme de panniculite lobulaire
idiopathique.
Les lsions sigent au niveau des zones riches en tissu
adipeux: cuisses, fesses, abdomen. La biopsie trouve
une panniculite neutrophilique.
6. DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
Le diagnostic tiologique prsente des difficults va-
riables. Parfois ltiologie est demble ou rapidement
vidente, soit que lEN apparaisse au cours dune pous-
se volutive dune affection connue, soit que les examens
para cliniques permettent de rvler de faon formelle
laffection causale. Ailleurs, les explorations complmen-
taires peuvent tre ngatives et ltiologie reste indter-
mine ncessitant alors une surveillance priodique.
Lenqute tiologique doit tre adapte chaque pays. En
effet les prvalences des diverses tiologies sont trs dif-
frentes dun pays lautre (voir Annexe1).
Outre ce paramtre pidmiologique fondamental, len-
qute tiologique rationnelle doit tenir compte: du ter-
rain et du contexte clinique, du caractre potentiellement
rvlateur dune affection systmique, de la rentabilit
diagnostique des explorations para cliniques envisages
et enfin de leur cot.
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE TIOLOGIQUE
Cette dmarche comprend 3 tapes fondamentales :
lanamnse, lexamen physique et des examens compl-
mentaires orients et appropris.
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 133
6.1. LANAMNSE
Linterrogatoire prcisera:
Les antcdents pathologiques la recherche dune
affection dj connue et susceptible de se manifester
par un EN.
La date des dernires rgles et la prise de contraceptifs
oraux chez la femme.
Une prise mdicamenteuse.
Une vaccination rcente
Une infection ORL prcdant la symptomatologie (an-
gine, infection dentaire)
Un contage tuberculeux.
Un contact avec certains animaux: notamment, chats
(maladie de griffes du chat), oiseaux (ornithose, psitta-
cose).
Les signes fonctionnels pouvant orienter vers une tio-
logie particulire notamment la maladie de Behet, la
maladie de Takayasu, une rectocolite hmorragique
(RCH) ou une maladie de Crohn.
6.2. LEXAMEN PHYSIQUE
Lexamen physique doit tre systmatique et complet
la recherche de signes dorientation vers une tiologie
particulire.
6.3. LES EXAMENS COMPLMENTAIRES
Les explorations sont orientes par les donnes de
lanamnse et de lexamen physique. En labsence
dorientation clinique, un bilan initial minimal peut tre
propos:
Numration formule sanguine, vitesse de sdimenta-
tion, Protine C ractive (CPP),
Dosage des antistreptodornases (ASDOR) et des an-
tistreptolysines (ASLO) 2 reprises 15jours dintervalle.
Intra dermoraction la tuberculine
Radiographie du thorax de face (pouvant apporter des
arguments en faveur dune tuberculose, dune sar-
codose ou suggrer un lymphome).
LES TIOLOGIES
6.1. LES CAUSES INFECTIEUSES (voir Annexe2)
6.1.1. Les infections bactriennes
Linfection streptococcique streptocoque hmoly-
tique
Elle reprsente une cause frquente. Elle est voque
devant une infection ORL prcdant lEN de quelques
jours, des rcidives rythmes par des pisodes infec-
tieux ORL. Le caractre trs inflammatoire et confluent
de lEN, une desquamation la phase rsolutive serait
des lments dorientation.
Lisolement du streptocoque hmolytique au prlve-
ment de gorge est un argument en faveur, mais ne per-
met pas dtablir un lien de causalit certain en raison de
la frquence des porteurs sains. Le dosage des ASDOR
et des ASLO, la recherche dun foyer infectieux latent
(examen buccodentaire et radiographie panoramique
dentaire, examen des sinus) doivent tre pratiqus en
cas de suspicion dune infection streptococcique.
La tuberculose
LEN est classiquement contemporain dune primo-in-
fection tuberculeuse. La radiographie du thorax permet
de mettre en vidence le chancre dinoculation pulmo-
naire avec ladnopathie hilaire satellite. La preuve bac-
triologique nest obtenue que dans 25 50% des cas.
Parfois, lEN survient plus tardivement au cours de lvo-
lution de la maladie tuberculeuse.
Il peut sagir de formes extrapulmonaires. LEN peut mme
tre rvlateur prcdant le diagnostic de tuberculose.
Autres infections bactriennes : la liste est longue
(voir Annexe 2), plusieurs germes ont t incrimins :
yersinia, chlamydiae, mycoplasme,
brucella, salmonella.
6.1.2. Autres:
Plus rarement, il peut sagir dinfections virales (nom-
breux virus peuvent tre en cause, lEBV, le cytomgalo-
virus, lhpatite B et C, le parvovirusB19), dinfections
parasitaires (paludisme .) ou mycosiques (histoplas-
mose, blastomycose...)
6.2. LES MALADIES SYSTMIQUES:
6.2.1. La sarcodose
LEN est un mode de rvlation classique de la sar-
codose et peut sintgrer dans le cadre dun syndrome
de Lfgren qui associe outre lEN, des adnopathies m-
diastinales, une fivre, des arthralgies et une anergie tu-
berculinique. (voir le MAE consacr la sarcodose).
6.2.2. La maladie de Behet
Cest une cause frquente de lEN en Tunisie. Il est clas-
siquement plus frquent chez la femme. Il convient de
rechercher les autres manifestations cliniques voca-
trices: aphtose buccale, aphtose gnitale, pseudofollicu-
lite, hypersensibilit aux points de piqre (voir le MAE
consacr la maladie de Behcet).
6.2.3. Les maladies inflammatoires chroniques
de lintestin
LEN est plus frquent au cours de la maladie de Crohn
quau cours de la RCH. LEN survient gnralement au
cours dune pousse associant des signes gnraux,
des signes digestifs (diarrhe gnralement glairo-san-
glante, douleurs abdominales, syndrome rectal fait de
rctorragies, dpreintes et tnesmes) et des signes ex-
tradigestifs (arthralgies, uvite, aphtose). Il est excep-
tionnellement rvlateur.
La survenue dun EN chez un patient porteur connu dune
maladie de Behet, dune maladie de Crohn ou dune
RCH, en pousse volutive ne doit a priori dclencher au-
cun examen vise tiologique particulier. Toutefois, une
association une cause frquente dEN (streptococcie,
mdicament) est tout fait possible.
6.2.4. Autres
Bien plus rarement lEN peut sassocier dautres affec-
tions systmiques: maladie de Takayasu, exceptionnel-
lement un lupus rythmateux systmique..
6.3. LES CAUSES MDICAMENTEUSES
De nombreux mdicaments ont t incrimins, mais leur
imputabilit est souvent difficile tablir.
Les mdicaments les plus frquemment impliqus sont
les anti inflammatoire non strodiens, les Sulfamides,
les stro-progestatifs.
134 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
6.4. LA GROSSESSE
Le rle des strognes semble prpondrant. LEN ap-
parat au premier trimestre et disparat avec la fin du
deuxime trimestre. Il nya pas de retentissement ftal.
Les rcidives au cours des grossesses ultrieures ou
lors de la prise dstro progestatifs sont peu frquentes.
6..5. LES PATHOLOGIES NOPLASIQUES
Elles saccompagnent rarement dun EN qui est excep-
tionnellement rvlateur et na aucune spcificit:
Les lymphomes malins hodgkiniens ou non hodgki-
niens
Les leucmies aigus
Les cancers solides
6.6. LEN IDIOPATHIQUE
Il nest pas rare quau terme de cette enqute, aucune
tiologie ne soit identifie. Cest mme une situation fr-
quente : 20 50 % des sries. Mme en labsence de
rcidive, un suivi doit tre assur. Au cours de cette p-
riode la surveillance sattachera diagnostiquer temps
les affections qui peuvent tre rvles et prcdes par
un EN notamment les infections mycobactriennes, une
maladie de Takayasu, un lymphome, une entrocolite in-
flammatoire, une sarcodose.
7. TRAITEMENT
BUT DU TRAITEMENT:
Le but du traitement est de soulager la douleur, limiter
lvolutivit et lextension des lsions et dviter les rci-
dives.
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
- Repos
- Antalgiques la demande (Paractamol raison de 2
3g/j, anti-inflammatoires non strodiens)
- Colchicine 1 2 mg dans les formes trs inflamma-
toires
- Liodure de potassium en prparation magistrale (600
900mg/j) a
t propos dans les formes chroniques. Il est contre-
indiqu en cas daffection thyrodienne et en cas de gros-
sesse. Il est de moins en moins utilis en raison des
dysthyrodies quil occasionne.
TRAITEMENT TIOLOGIQUE
Un traitement de ltiologie sous-jacente est indispen-
sable toutes les fois quune cause a t retrouve.
8. CONCLUSION
LEN est une hypodermite nodulaire aigu ayant une
symptomatologie clinique strotype, quelle que soit
la cause permettant ainsi un diagnostic positif gnra-
lement ais.
La survenue dun EN implique une enqute tiologique
oriente selon le terrain, les donnes de lanamnse,
de lexamen physique et des examens complmen-
taires appropris en pensant surtout aux tiologies les
plus frquentes dans notre pays: les infections strepto-
cocciques, la tuberculose, la sarcodose, la maladie de
Behet et les maladies inflammatoires chroniques de
lintestin, sans perdre de vue les causes iatrognes, m-
dicamenteuses dont lviction suffit en gnral pour faire
disparatre lEN.
Lorsquaucune tiologie nest mise en vidence, il est
primordial de reconduire lenqute tiologique dans les
formes rcidivantes.
Le traitement est essentiellement symptomatique la
phase aigu, mais aussi tiologique afin dviter les rci-
dives ultrieures.

ANNEXES

ANNEXE1: TIOLOGIES DE LEN SELON LES PAYS IN TUNISIE MED1998, 76, 31

Auteurs (anne) Pays n Strepto Sarcodose Mycobactrie Idiopathique
James (1961) Angleterre 170 7 74 2 13,5
Lebacq (1964) Belgique 70 8,6 40 27 18,5
El Zawahry (1971) gypte 60 40 3 5 37
Hannuksela (1971) Finlande 343 21 - 2 22
Beucler (1978) France 74 16 22 0 55
Mah (1984) France 33 12,5 38 0 17
Atanes (1991) Espagne 160 - - 6,3 32,5
Juchet (1994) France 45 11 42 2 24,5
Kourda (1994) Tunisie 60 26,6 0 1,6 56,6
Siala (1984) Tunisie 33 27,2 0 6 14,8
Sekkat (1994) Tunisie 74 47,3 0 2,7 6
Mrad (1996) Tunisie 96 29 0 6 45

ANNEXE2: AGENTS INFECTIEUX AYANT T INCRIMINS LORIGINE DEN

(LISTE NON EXHAUSTIVE) IN TUNISIE MED1998, 76, 31-37
BACTRIES VIRUS
streptocoque hemolytique virus de loreillon - virus de la rougeole
streptocoque faecium virus de la grippe - virus de lhpatite A, B C
pneumocoque - gonocoque EBV - HIV - CMV
yersinia pseudotuberculosis, yersinia entrocolitica herpes virus- parvovirus
shigella - salmonella typhymirium CHAMPIGNONS
brucella - mningocoque blastomyce dermatitidis
mycobacterium tuberculosis mycobacterium bovis , coccidiodes immitis
mycobacterium fortuitum trychophyton
mycobactrium lprae histoplasma capsulatum
rickettsiaceae
mycoplasme pneumoniae PARASITES
leptospira interrogans Plasmodium - trypanosoma cruzi
trponeme pallidum toxoplasma gondii - giardia lamblia
campylobacter jejuni, campylobacter ascaris lumbricodes
fetus,campylobacter pylori campylobacter coli ecchinococcus granulosis
hellminthiase

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 135

 TESTS DVALUATION
QUESTION1:
Enonc: Lrythme noueux :
Propositions:
A - saccompagne dune thrombose veineuse superficielle
B - laisse parfois une cicatrice indlbile
C - sige essentiellement sur la face dextension des jambes
D - passe successivement par les couleurs de la bilignie
E - saccompagne parfois de douleurs abdominales

QUESTION2:
Enonc: Les lsions histologiques de lrythme noueux :
Propositions:
A - sont variables selon ltiologie B - intressent lpiderme, le derme et lhypoderme.
C - se traduisent par une inflammation des septums inter lobulaires.
D - saccompagne de thromboses des veinules. E - saccompagne de lsions de vascularite.

QUESTION3:
Enonc: Lrythme noueux dtiologie mdicamenteuse :
Propositions:
A - Peut tre en rapport avec la prise dstroprogestatifs B - Ncessite habituellement un traitement corticode
C - Laisse volontiers une cicatrice dpigmente
D - Une desquamation est frquemment note la phase rsolutive
E Limputabilit est souvent vidente

QUESTION4:
Citer 4 affections susceptibles de se manifester par un rythme noueux associ un il rouge.

CAS CLINIQUE:
rythme noueux et hypercalcmie: consulter sur le site de la STMI: http://stmi.org.tn/docs/cascliniques.htm

QUESTION1: CDE QUESTION2: C QUESTION3: A QUESTION4: Sarcodose, Takayasu, Behcet, Entrocolite

RPONSES

136 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

 SYNDROME INFLAMMATOIRE BIOLOGIQUE
Les objectifs ducationnels
Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1- Dfinir le syndrome inflammatoire biologique
2- Reconnatre les diffrents marqueurs biologiques de linflammation
3- Mener lenqute tiologique devant un syndrome inflammatoire biologique
4- numrer les diffrentes tiologies dun syndrome inflammatoire biologique
INTRODUCTION
La raction inflammatoire est une raction de dfense
de lorganisme contre une agression exogne (infec-
tion, traumatisme) ou endogne (immunologique).
Dans la majorit des cas, cette raction inflammatoire
est protectrice et facilite llimination de lagent agres-
seur. Dans certains cas, cette raction se prolonge et
peut tre lorigine de complications (dnutrition,
thrombose)
1. DFINITION
Le syndrome inflammatoire biologique (SIB) est dfini
couramment par une lvation de la vitesse de sdimen-
tation associe laugmentation des protines dites de
linflammation avec des anomalies de llectrophorse
des protines sriques. Le diagnostic positif est facile,
mais le diagnostic tiologique peut tre difficile en lab-
sence de points dappel cliniques. Une enqute tiolo-
gique est ncessaire devant tout SIB et le traitement est
essentiellement tiologique.
2. LE DIAGNOSTIC POSITIF
Le diagnostic est affirm devant laugmentation du taux
sanguin dune ou plusieurs protines de linflammation
avec llvation de la VS.
2.1. LA VITESSE DE SDIMENTATION
La vitesse de sdimentation (VS) est dfinie par la hau-
teur de la colonne de plasma au-dessus du sdiment
(fait de globules rouges) et elle est apprcie en milli-
mtres/heure. Seule la mesure de la premire heure est
recommande. Le seuil est variable selon les mthodes
utilises, lge et le sexe.
La formule de Miller: pour les femmes VS = (Age+10)/2
et pour les hommes VS = Age/2
Elle slve en 3 4 jours et se normalise en 3 6 se-
maines aprs linfection, elle slve aussi chez les ma-
lades ayant un cancer, une maladie auto-immune ou in-
flammatoire.
Toute augmentation de la VS ne traduit pas obligatoire-
ment un SIB, il peut sagir dun autre tat pathologique
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 137
ou dun tat physiologique engendrant llvation de la
VS, il existe de trs nombreux faux positifs et faux nga-
tifs de la VS (annexe1)
2.2. LES PROTINES DE LINFLAMMATION
Pour faire le diagnostic de certitude dune inflammation,
on dispose de dosages fiables, sensibles et spcifiques,
des protines de linflammation. La plupart sont produits
par le foie sous leffet des cytokines pro-inflammatoires
(IL6, IL1 et TNF alpha). Elles peuvent tre classes selon
leurs cintiques dapparition, en protines de la phase
aigu (CRP) et celles de la phase subaigu comme lhap-
toglobine ou le fibrinogne (Annexe2), le choix des pro-
tines doses se base sur certains critres:
- Une cintique rapide
- Une augmentation significative du taux plasmatique
- Variation indpendante de ltiologie du SIB
- Dpendance exclusive de la raction inflammatoire
- Dosage prcis et rapide
En pratique, on dose simultanment plusieurs protines
(de prfrence, une avec une cintique rapide et une
autre cintique plus lente, exemple CRP et fibrinogne)
2.2.1. LA C-RACTIVE PROTINE (CRP)
Elle a une cintique trs rapide, sa concentration plas-
matique augmente ds la 6e heure, son taux augmente
de 10 1000 fois selon ltiologie. Sa demi-vie est
courte et son taux redevient normal ds la fin de la r-
action inflammatoire. La CRP augmente en cas dinfec-
tion (bactrienne, virale, fongique), de noplasie solide,
dhmopathie (lymphome ou mylome), de maladies
inflammatoires (vascularites, sarcodose, polyarthrite
rhumatode ou spondyloarthropathie), de thromboses
(veineuses et artrielles) et mme en cas de trauma-
tisme ou de ncrose (infarctus de myocarde, pancratite)
2.2.2. LES PROTINES CINTIQUE LENTES
Lhaptoglobine, le fibrinogne et lorosomucoide ont une
cintique plus lente. Elles atteignent un taux plasma-
tique maximal en 3 4 jours, qui ne varie que de 2 10
fois le taux normal, leur demi-vie est plus longue 3 6
jours.
2.3. LES AUTRES ANOMALIES BIOLOGIQUES
2.3.1. LA PROCALCITONINE : augmente seulement au
cours des infections bactriennes, parasitaires ou fon-
giques. Elle augmente ds la 3e heure et son dosage
est rapide. Cest un bon marqueur dans les situations
durgence. Son dosage nest pas de pratique courante,
elle est plutt utilise dans les situations durgence et
en milieu de ranimation. Elle permet de discerner les
infections bactriennes des infections virales et rationa-
liser lutilisation des antibiotiques.
2.3.2. PROTINES DITES NGATIVES puisque leurs taux
diminuent au cours de la raction inflammatoire tels que
lalbumine, la pralbumine et la transferrine.
2.3.3. LANMIE INFLAMMATOIRE : elle est normo-
chrome normocytaire et argnrative. Si linflamma-
tion se prolonge, elle peut devenir microcytaire et hypo-
chrome. Le fer srique est bas (squestration du fer par
les macrophages) et la ferritinmie est leve.
2.3.4. LLECTROPHORSE DES PROTIDES (EPP):
Les protines, aprs sparation sur gel dagarose ou
par lectrophorse capillaire, se rpartissent en 5 (ou 6)
fractions: albumine, 1 globuline, 2 globulines, glo-
bulines (1 et 2) et les gammaglobulines. Les variations
des protines de linflammation entranent des modifica-
tions de lEPP:
- Une hypoalbuminmie
- Une augmentation en alpha 1 (lorosomucoide migre
en alpha1),
- Une lvation de lalpha2 (lhaptoglobine).
- Le fibrinogne migre en bta gamma do une lva- - Calcmie, cratinine, ionogramme sanguin
tion des bta
- Une hypergammaglobulinmie polyclonale: la CRP mi-
gre en gamma et il ya une augmentation des immuno-
globulines synthtises par les lymphocytes B actifs.
Il peut aussi sagir dun pic monoclonal qui oriente vers
certaines tiologies (mylome multiple, lymphome) ou
dune hypogammaglobulinmie.
3. ENQUTE TIOLOGIQUE
3.1. INTERROGATOIRE
- Age et lorigine ethnique et gographique
- Antcdents personnels (tuberculose ancienne, cancer
considr guri, prothse cardiaque, allergies) et fa-
miliaux (noplasies, maladie inflammatoire, tubercu-
lose rcente)
- Habitudes (tabac, toxicomanie, alimentation), profes-
sion
- Animaux et habitudes alimentaires- Prises mdica-
menteuses, vaccination, soins dentaires rcents
- Voyages rcents
3.2. LEXAMEN PHYSIQUE
Lexamen doit tre trs complet et sera renouvel rgu-
lirement la recherche de signe rcent
- Prise de la temprature et du poids
- Palpation des sinus, de la thyrode et des glandes sali-
vaires
- Examen de la cavit buccale et conduits auditifs ex-
ternes
- Examen cutan (purpura, livdo, lsions urticariennes,
rythme noueux)
138 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
- Palpations des aires ganglionnaires et des creux
sus-claviculaires
- Examen des seins/Toucher vaginal
- Palpation du rachis et des masses musculaires (hma-
tome, myalgie)
- Examen des articulations (arthrite, pseudo-polyarthrite
rhizomlique)
- Auscultation cardiaque (souffles, frottements pricar-
diques) et pulmonaire
- Recherche des pouls et auscultation des trajets art-
riels, rechercher des signes de phlbites.
- Palpation abdominale (masses, hpatomgalie, spl-
nomgalie)/testicules (pididymite, orchite)
- Toucher rectal: douleur, tumeur rectale
- Bandelettes urinaires
3.3. LES EXAMENS COMPLMENTAIRES
Les examens complmentaires sont hirarchiss et
visent liminer en premier une cause infectieuse,
rechercher en un second temps un cancer et enfin de
sorienter vers une maladie inflammatoire.
3.3.1. BILAN DE LA PREMIRE SEMAINE
- Numration formule sanguine et plaquettes
- CRP, haptoglobine, EPP
- Fibrinogne, Taux de thrombine, temps de cphaline
active
- Bilan hpatique (transaminases, phosphatases alca-
lines, gamma GT, bilirubine totale et conjugue)
- Cratinine phosphokinase (CPK) et lacticodshydrog-
nase (LDH)
- 3 hmocultures
- Examen cytobactriologique des urines (ECBU)
- Recherche de bacille de Koch (BK) dans les crachats et
les urines
- Srologies virales : cytomgalovirus (CMV), Epstein
Barr virus (EBV), HIV, hpatite B et C.
- Radiographie du thorax
- chographie abdominale et pelvienne
- Radiographie des sinus et panoramique dentaire
- Intradermo-raction la tuberculine
- Examens spcialiss: gyncologique, ORL, stomatolo-
gique,
- Selon le contexte: anticorps antinuclaires, anticorps
des cytoplasmes des polynuclaires neutrophiles, fac-
teur rhumatode et anticorps anti-peptide citrullin
(anti-CCP), dosage du complment, cryoglobulinmie
et HLAB27.
3.3.2. BILAN DE LA DEUXIME SEMAINE
Si au terme du bilan de premire intention, le SIB reste
inexpliqu, on compltera les explorations selon le
contexte par
- Goutte paisse et srologie palustre
- Scanner thoracique, abdominal et pelvien (tumeur,
adnopathies, abcs profond)
- chographie cardiaque transparitale voire transso-
phagienne
- Biopsie de lartre temporale (maladie de Horton)
- Ponction sternale +/- myloculture (leishmaniose, tu-
berculose, mylome multiple)
- Fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvolaire
- Echographie doppler veineux
- Fibroscopie sophagienne et gastro-duodnale, colos-
copie (noplasie, maladie inflammatoire de lintestin)
- Electromyogramme et biopsie musculaire
- Biopsie hpatique (sarcodose, tuberculose)
- Bilan immunologique si non fait
3.3.3. BILAN DE LA TROISIME SEMAINE
On peut tre amen demander selon le contexte:
- Scintigraphie aux polynuclaires marqus
- Tomographie mission de positrons (PET-scan)
- Gne de la fivre mditerranenne
Si au terme de ces tapes, le bilan reste ngatif, deux
situations peuvent se prsenter:
- Ltat du patient est rassurant, on peut proposer lex-
pectative avec une surveillance rgulire et rapprocher
la recherche de nouveaux signes et refaire les exa-
mens complmentaires en fonction de lorientation cli-
nique
- Sinon, on peut proposer un traitement dpreuve selon
le contexte et au cas par cas:
Traitement
antituberculeux
Antibiothrapie
probabiliste
Corticothrapie
4. DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
4.1. CAUSES INFECTIEUSES
4.1.1. BACTRIENNES:
- La tuberculose est rechercher systmatiquement
puisquon est un pays dendmie.
- Endocardite dOsler (valvulopathie connue ou non,
soins dentaires rcents, foyer digestif ou dentaire)
- Infection urinaire ou une pneumopathie
- Infections dentaires, sinusite, gyncologique et abdo-
minale ou une spondylodiscite.
- Brucellose, fivre Q
4.1.2. VIRALES: CMV, EBV, HIV, les hpatites
4.1.3. PARASITAIRES: paludisme, leishmaniose
4.1.4. FONGIQUES (chez les immunodprims ++): cryp-
tococcose, aspergillose, candidose
4.2. MALADIES INFLAMMATOIRES
ET AUTO-IMMUNES : voques en fonction du
terrain et lorigine ethnique
- Maladie de Horton (systmatiquement voque devant
un SIB du sujet g), Takayashu (femme jeune)
- Pseudopolyarthrite rhizomlique isole ou associe
la maladie de Horton.
- Vascularite ANCA ou panartrite noueuse
- Lupus rythmateux systmique, polyarthrite rhuma-
tode
- Sarcodose ou granulomateuse hpatique
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 139
- Maladie de Still
- Entropathie inflammatoire
- Maladie priodique
4.3. NOPLASIES: le SIB est rarement isol, il
saccompagne dune altration de ltat gnral et peut
sassocier une fivre. Le scanner thoracoabdominal
pelvien est souvent lexamen le plus rentable. La
confirmation du diagnostic final ncessitera une tude
anatomopathologique.
4.3.1. SOLIDES : poumon, prostate, sein, rein, tube di-
gestif, foie, pancras
4.3.2. HMOPATHIES MALIGNES : lymphomes, leuc-
mies
4.4. CAUSES VASCULAIRES
- Thrombose veineuse, embolie pulmonaire
- Anvrysme de laorte
- Infarctus du myocarde
- Hmatome
4.5. MDICAMENTS
Limputabilit repose sur les arguments suivants : in-
troduction rcente, ruption cutane, hyperosinophilie.
En cas de doute, seul larrt du mdicament permet de
confirmer la responsabilit du mdicament.
Vaccins
Sulfamides,
antipileptiques (carbamazbine, diph-
nylhydantoine)
Cordarone,
allopurinol, bromocriptine
Cytotoxiques
5. VOLUTION
Le SIB disparat aprs traitement de la cause.
Un SIB prolong peut entraner des complications:
- Une anmie
- Une thrombocytose
- Une hypoalbuminmie avec dnutrition et dme
- Augmentation du risque thrombo-embolique
- Amylose AA
6. CONCLUSION
Le SIB est un motif frquent de consultation en mde-
cine interne. Le diagnostic tiologique est ais quand il
est orient par la clinique. Par contre quand le SIB est
apparemment isol, lenqute tiologique est difficile et
doit tre mene par tape et selon le contexte. Parfois
aucune cause nest objective ncessitant une surveil-
lance rgulire et la reprise du bilan tiologique ou lin-
dication demble dun traitement dpreuve si ltat du
patient oblige.
 ANNEXES

ANNEXE1: PIGES ET LIMITES DE LA VITESSE DE SDIMENTATION

VS leve en labsence dinflammation:
ge

Anmie

Hypergammaglobulinmie

Macrocytose

Hypercholestrolmie

Obsit

Grossesse

Insuffisance
rnale
Syndrome
nphrotique
Traitements:
hparine, stro-progestatifs
Prlvements:
hmolyse, citrate, temprature leve
Vs normale en prsence dinflammation
Anomalies
des GR: polyglobulie, drpanocytose, anisocytose
Hyperviscosit

Hyperleucocytose
importante (> 50000el/mm3)
Cryoglobulinmie

Anomalies
protiques: hypofibrinmie, hypogammaglobulinmie
Cachexie

Insuffisance
hpatocellulaire
Traitements:
corticode, andrognes
Prlvements:
dlai long de lecture, temprature basse

ANNEXE2: CINTIQUE ET TAUX DES DIFFRENTES PROTINES DE LINFLAMMATION

Phase de Dlai
Protines Taux en cas dI Demi-vie normalisation
linflammation daugmentation
Phase aigu CRP 10 100 N DsH8 24 H 1 2 semaines
Haptoglobine >2g/l
Phase subaigu orosomucoide >1g/l 3 4 jours 3 6 jours 9 12 jours
Fibrinogne >4g/l

140 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

 TESTS DVALUATION
Q1
Parmi les marqueurs de linflammation, lequel se normalise le plus rapidement aprs traitement:
A- Haptoglobine
B- Albumine
C- Vitesse de sdimentation
D- C- ractive protine
E- Fibrinogne

Q2
Chez un homme g de 65 ans, quelles tiologies vous voquez en premier devant un SIB?
A- Un cancer du poumon
B- Une tuberculose
C- Une maladie de Horton
D- Une maladie priodique
E- Une maladie de Crohn

Q3
Quelles sont les protines quon dose de routine pour confirmer un SIB?

Q1/ D Q2/ A, B, C Q3/ CRP Fibrinogne

RPONSES

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 141

 DCEM3

MDECINE
INTERNE
GRIATRIE

142 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

 LA SNESCENCE

Les objectifs ducationnels

Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Dfinir le vieillissement.
2. Dfinir les termes: vieillesse, snescence, griatrie, grontologie.
3. Dcrire les principaux effets du vieillissement morphologique chez lhomme.
4. Dcrire les principaux effets du vieillissement fonctionnel chez lhomme.

INTRODUCTION I. INTRODUCTION-DEFINITIONS

La vieillesse est une priode invitable et naturelle
de la vie humaine caractrise par une baisse des
fonctions physiques, la perte du rle social jou comme
adulte, des changements dans lapparence physique et
un acheminement graduel vers une diminution des ca-
pacits
(B. R.Mishara, R.G. Riegel, le vieillissement, Presses
Universitaires de France, Paris, 1984).
En biologie, la snescence (du latin senex, vieil
homme ou grand ge) ou vieillissement est un pro-
cessus physiologique qui entrane une lente dgradation
des fonctions de lorganisme.
Le vieillissement dun organisme dbute aprs la phase
de maturit, et progresse alors de faon irrversible
jusqu la mort. Il se caractrise le plus souvent par une
dgradation des capacits gnrales de lorganisme.

Les mdecins sont amens soigner des personnes Le vieillissement correspond lensemble des proces-
ges quils soient gnralistes ou spcialistes, au ca- sus physiologiques et psychologiques qui modifient la
binet ou lhpital. structure et les fonctions de lorganisme partir de lge
mr. Il est la rsultante des effets intriqus de facteurs
Une bonne connaissance du vieillissement normal est gntiques (vieillissement intrinsque) et de facteurs
indispensable afin de distinguer les effets du vieillis- environnementaux auxquels est soumis lorganisme tout
sement de ceux des maladies. En effet, attribuer au long de sa vie.
tort certains symptmes aux effets du vieillissement Il sagit dun processus lent et progressif qui doit tre dis-
conduit mconnatre des problmes de sant et n- tingu des manifestations des maladies. Ltat de sant
gliger leur prise en charge et leur traitement. dune personne ge rsulte habituellement des effets
du vieillissement et des effets additifs de maladies pas-
Le processus de vieillissement est complexe et mul- ses (squelles), actuelles, chroniques ou aigus.
tifactoriel. Les progrs de la recherche ont permis de
reconnatre le rle important des facteurs gntiques, La vieillesse connat plusieurs dfinitions.
des altrations du fonctionnement cellulaire ou des LOMS retient le critre dge de 65 ans et plus. Une d-
systmes de protection contre loxydation, ou encore le finition sociale utilise lge de cessation dactivit pro-
rle des modifications du mtabolisme des protines fessionnelle, ce qui revient entrer dans la vieillesse
telle la glycation non enzymatique. 55 - 60 ans! Pour le calcul des taux dquipements et de
services destins aux personnes ges, lge de 75 ans
La meilleure connaissance des mcanismes du vieillis- est pertinent. Enfin lge moyen constat dans les insti-
sement permet aujourdhui denvisager des stratgies tutions griatriques est denviron 85 ans. La perception
susceptibles de prvenir certains effets du vieillisse- de sa vieillesse ou de celle des autres est trs variable et
ment. personnelle.

La griatrie est la discipline mdicale qui prend en

charge les personnes ges malades. Il ne sagit pas
actuellement dune spcialit dexercice. Elle est moins
dfinie par le fait de soigner des personnes ges que
par la faon dont on le fait.

La grontologie est la science qui tudie le vieillisse-

ment dans tous ses aspects: biomdical, socio-cono-
mique, culturel, dmographique...

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 143

 II. EFFET DU VIEILLISSEMENT
SUR LORGANISME
Le vieillissement saccompagne dune diminution des
capacits fonctionnelles de lorganisme. Dune faon
gnrale, cette altration est la plus manifeste dans les
situations qui mettent en jeu les rserves fonctionnelles
(effort, stress, maladies aigus).
Cette diminution des rserves fonctionnelles induit une
rduction de la capacit de lorganisme sadapter aux
situations dagression. De mme, plusieurs systmes
de rgulation de paramtres physiologiques savrent
moins efficaces chez le sujet g.
Il faut souligner que cette rduction fonctionnelle lie
au vieillissement est trs variable dun organe lautre
(vieillissement diffrentiel interorgane).
De plus, ge gal, laltration dune fonction donne - Lipides: Linsulino-rsistance entrane une lipolyse ac-
varie fortement dun individu g lautre (vieillissement
interindividuel).
La population ge est ainsi caractrise par une grande
htrognit. En effet, les consquences du vieillisse-
ment peuvent tre trs importantes chez certains sujets
gs et tre minimes, voire absentes chez dautres indi-
vidus du mme ge (vieillissement russi, vieillissement
usuel, vieillissement avec maladies).
1. LE VIEILLISSEMENT DU MTABOLISME
ET DES HORMONES:
Le phnomne commun du vieillissement des glandes
endocrines consiste en un ralentissement de lutilisation
priphrique des hormones qui entrane une diminution
de la scrtion de la majorit dentre elles.
Deux mcanismes semblent tre impliqus:
- Modification du mtabolisme cellulaire
- Un retard de conversion priphrique de lhormone
La diminution de la scrtion ne signifie pas que le
vieillissement saccompagne dune insuffisance glandu-
laire puisquil sagit en fait dune adaptation de la fonc-
tion endocrine au mtabolisme priphrique.
1-1. EFFETS DU VIEILLISSEMENT SUR LES RYTHMES
BIOLOGIQUES:
Le vieillissement entrane:
- Altrations morphologiques et neurochimiques des
noyaux suprachiasmatiques qui entranent des ano-
malies de la rythmicit circadienne avec diminution de
lamplitude des variations nycthmrales ainsi quune
avance de phase: cortisol, Tsh, Gh, prolactine. Ces al-
trations seraient dues pour lessentiel au vieillisse-
ment de lhorloge biologique.
- Altrations importantes de la qualit du sommeil avec:
Diminution
du sommeil lent
Diminution
du sommeil paradoxal
Augmentation
du nombre et de la dure des veils au
cours du sommeil.
Ainsi, chez le sujet g il y a tendance un endormisse-
ment et un rveil plus prcoce.
1-2. MODIFICATIONS MTABOLIQUES:
- Protines:
Le mtabolisme protique se modifie peu avec lge.
Masse des rserves protiques diminue de 30 40%
entre 25 et 65 ans.
144 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
Lexercice physique permet de ralentir la baisse de la
masse musculaire etprserver donc un meilleur capital
de dfense.
- Glucose:
Le vieillissement est associ au dveloppement dune
intolrance au glucose.
Le dfaut semble tre une rsistance linsuline (la
plupart des tudes montrent une augmentation de lin-
sulinmie).
Ceci entrane une moindre pntration du glucose dans
le foie et surtout dans le muscle squelettique ce qui en-
gendre une baisse des rserves en glycogne. Do une
augmentation du risque dhyperglycmie, risque majo-
r lors de tout hypermtabolisme.
clre ce qui entrane:
Une augmentation des acides gras libres (AGL) dans la
circulation
Une augmentation des LDL dans le sang
Une baisse du mtabolisme des HDL dans le foie ce qui
entrane une augmentation du HDL plasmatique.
- Leau: Deux faits importants sont relever:
La masse hydrique diminue avec lge
Les mcanismes rgulateurs sont eux aussi modifis:
Le
seuil de perception de la soif est plus lev
Le
pouvoir de concentration des urines est diminu
Il en rsulte une moins bonne compensation de la ds-
hydratation avec pour consquence un besoin rgulier
dapport hydrique.
- Calcium: La perte osseuse avec lge est inluctable:
Perte osseuse post-mnopausique chez la femme
Perte osseuse snile dans les deux sexes
Il faut noter galement que:
Labsorption rgulable du calcium sestompe avec lge
Labsorption du calcium devient chez les sujets gs
uniquement fonction de sa concentration dans la lu-
mire intestinale.
- Mtabolisme de la vitamine D: Chez le sujet g, des
altrations spcifiques de lapport et du mtabolisme de
la vitamine D sont observes:
Les apports en vitamine D sont diminus
Le vieillissement de la peau est associ une diminu-
tion de la synthse locale de prvitamine D
La diminution de lactivit de la 1- hydroxylase rnale
entrane une diminution de labsorption du calcium in-
testinal ce qui entrane une carence en vitamine D.
- Axe corticotrope: Son fonctionnement est normal chez
le sujet g. La production du
cortisol diminue dans la mme proportion que la masse
mtabolique active. La production et les taux plasma-
tiques de laldostrone diminuent avec lge.
- Axe thyrotrope: La T4 ne se modifie pas avec lge.
Une diminution progressive de la T3 est habituellement
observe. La Tsh dose par mthode ultra-sensible reste
normale chez le sujet g.
- Les hormones sexuelles:
La dhydropiandrostrone (DHEA) : Elle est scr-
te dans la zone rticule des glandes surrnales.
Produite ds la vie intra-utrine en en grande quan-
tit elle constitue la source principale des strognes
placentaire. la naissance les taux circulants chutent
pour slever de nouveau vers lge de 5 8 ans (dans
les 2 sexes) dfinissant ladrnarche. Ils atteignent
leur niveau maximal entre lge de 20 30 ans (aussi
bien chez lhomme que chez la femme, avec des taux
suprieurs chez lhomme), puis dcroissent progressi-
vement et linairement avec lge. Cest cette dgres-
sion avec lge (qui contraste avec la stabilit des taux
des autres hormones strodiennes comme le cortisol
ou laldostrone) qui a fait pour certains de la DHEA
un marqueur du processus de vieillissement. La s-
nescence ne serait plus quun syndrome de dficit
en DHEA . Elle constitue un important prcurseur
lorigine de la synthse intracellulaire de composs
androgniques et strogniques. On estime que 30%
des andrognes chez lhomme et plus de 90% des s-
trognes chez la femme mnopause proviennent de
la conversion tissulaire de la DHEA. Chez lhomme, il
ny a pas actuellement darguments probants pour af-
firmer que la forte baisse de la DHEA avec lge a des
consquences cliniques spcifiques, en dehors dun
possible effet sur la densit osseuse. Chez la femme,
la supplmentation entrane une augmentation de la
masse maigre, sensation de bien-tre, amlioration
de la densit osseuse, amlioration de la libido ainsi
quune amlioration caractristique de la peau (hydra-
tation, paisseur, pigmentation).
Les autres hormones sexuelles : Leur volution avec
lge fera lobjet dun cours part.
2. LE VIEILLISSEMENT DE LAPPAREIL
CARDIO-VASCULAIRE
- VIEILLISSEMENT CARDIAQUE
Modifications structurales : Avec lge, le cur aug-
mente de poids et la paroi ventriculaire spaissit, no-
tamment au niveau du septum. Le nombre de myocytes
samenuise, mais leur taille augmente. La matrice col-
lagne se dveloppe et se modifie, induisant une fibrose
paritale et une hypertrophie concentrique. La chambre
ventriculaire se rigidifie en raison de la diminution du
nombre et du pouvoir contractile des myocytes dune
part, de la fibrose paritale dautre part. De plus, des
dpts amylodes ou des calcifications infiltrent la pa-
roi et des altrations myofibrillaires touchant aussi
bien lactine que la myosine apparaissent avec lge.
Linvolution fibreuse paissit et rigidifie les valvules. La
valve mitrale est frquemment lse: calcification de
lanneau, fibrose valvulaire, dgnrescence mucode,
hyperplasie fibrolastique formant des nodules sur les
bords daffrontement. Parfois, la fibrose entrane une
soudure des valves et dtermine un rtrcissement ori-
ficiel (valve aortique surtout). Ces altrations valvulaires
associes des modifications des cordages et des pi-
liers altrent le remplissage ventriculaire. Le tissu no-
dal sappauvrit en cellules P (-80% chez les sujets trs
gs). Il en rsulte un dysfonctionnement sinusal (in-
suffisance chronotrope) qui explique la sensibilit par-
ticulire des personnes ges aux manuvres vagales
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 145
et aux mdicaments antiarythmiques. Le nud A-V, le
tronc commun du faisceau de His et ses branches sont
galement touchs par le vieillissement.
Modifications fonctionnelles : La dgnrescence
myocardique nentrane pas de rpercussion fonc-
tionnelle majeure. La capacit contractile de la fibre
musculaire ne varie pas avec lge. Seuls les temps de
contraction et de relaxation (priode rfractaire) sal-
longent, en raison du ralentissement du cycle du cal-
cium. Ce ralentissement influe sur la vitesse de rem-
plissage ventriculaire qui diminue de 50% entre 20 et
70 ans. Cependant, ce dficit de remplissage li la
relaxation incomplte est compens par une augmen-
tation de la pression auriculaire, si bien que le volume
de remplissage demeure plus ou moins constant avec
lge. Les sujets gs compensent donc le dficit de re-
laxation ventriculaire par une hypertrophie auriculaire.
Cette participation auriculaire au remplissage ventri-
culaire peut doubler chez les sujets gs par rapport
aux jeunes. Cest en cas de pathologie associe (HTA,
ATS, diabte, etc.) que les altrations dgnratives se
rpercutent de faon plus vidente sur la fonction myo-
cardique.
Au repos, la frquence cardiaque est plus ou moins
comparable chez les sujets jeunes et gs. leffort,
la frquence cardiaque max chute de 5-10/min par d-
cennie, quel que soit le niveau dentranement. Ce ph-
nomne a t dmontr par de nombreuses tudes.
- VIEILLISSEMENT VASCULAIRE:
Modifications structurales: La snescence vasculaire
se caractrise par une augmentation du calibre artriel
et un paississement des parois (mdia surtout) li
la prolifration du collagne. Llastine subit une d-
gradation entranant une diminution de la capacit de
dilatation des gros vaisseaux. La diminution du rapport
lastine/collagne, la fragmentation des fibres dlas-
tine et les altrations des mucopolysaccharides abou-
tissent une fibrose vasculaire qui modifie les propri-
ts mcaniques de lartre. Les cellules musculaires
lisses prolifrent et migrent dans lespace sous-inti-
mal, accompagnes de dpts lipidiques et de macro-
phages. Sur les troncs principaux naissant de laorte,
la matrice extracellulaire saltre (foyers mucodes,
ncrose kystique, calcifications). Les cellules endo-
thliales spaississent et leur alignement devient
anarchique, surtout en cas dinactivit physique. Les
artrioles et les capillaires ne sont pas pargns par
la snescence. Les artres priphriques chez le sujet
g ont souvent un aspect dur et tortueux la palpa-
tion. Ceci est essentiellement d la calcification de la
tunique moyenne et au remplacement des fibres mus-
culaires et lastiques par du tissu collagne.
Modifications fonctionnelles: Ces modifications de la
structure paritale entranent une altration des pro-
prits mcaniques artrielles. La TA systolique aug-
mente avec lge, en raison de lpaississement et de
la perte dlasticit des parois artrielles. Il en rsulte
une augmentation de la post-charge et du travail car-
diaque qui est compense par lhypertrophie ventricu-
laire. Lendothlium vasculaire joue un rle primordial
 dans le processus de vieillissement de larbre artriel.
ltat normal, le systme endothlial est quiescent.
Il favorise les fonctions vasodilatatrices, antithrom-
biques, anti-inflammatoires et antiprolifratives. Avec
lge, et surtout sous linfluence de linactivit ou de pa-
thologies associes, le systme endothlial sactive et
altre les fonctions prcites. Les ajustements rflexes
du systme vasomoteur sont diminus ainsi que la
sensibilit des barorcepteurs. Il en rsulte une limita-
tion de la marge dadaptation vasomotrice aux change-
ments de position ou de temprature et une sensibilit
accrue aux mdicaments tropisme vasculaire.
- LA PRESSION ARTRIELLE: Avec lge, les valeurs de
la pression artrielle tendent augmenter, notamment
la TA systolique, en raison surtout de la perte dlasti-
cit des parois artrielles.la pression diastolique slve
peu ou pas au-del de 55 ans. Cette augmentation est
constate partir de la quatrime et jusqu la septime
dcennie et atteint son plafond entre 65 et 75 ans. Elle
est due la diminution de la compliance artrielle.
3. LE VIEILLISSEMENT DE LAPPAREIL
RESPIRATOIRE:
3-1. LES MODIFICATIONS ANATOMIQUES:
- Les espaces ariens sont largis. Leurs parois ne sont
toute fois pas dtruites.
- Le nombre des alvoles diminue (il passe de 310 280
millions entre 30 et 60 ans).
- Les diffrents constituants des cloisons (fibres colla-
gnes, lames lastiques, rseau capillaire) sont rduits
ce qui entrane une diminution de llasticit pulmo-
naire.
- Involution de larbre bronchique et des tissus de sou-
tien.
- Au niveau des bronchioles, on note la prsence de nom-
breuses mtaplasies pithliales ainsi quun important
exsudat muco-purulent. Les cellules cilies diminuent
au profit des cellules caliciformes qui augmentent.
Ceci entrane une mauvaise puration bronchique do
une vulnrabilit accrue aux infections broncho-pul-
monaires et tous les irritants bronchiques.
- Le diaphragme est frquemment festonn (constata-
tion radiologique trs frquente chez le sujet g).
ces modifications viennent sajouter celles de la cage
thoracique:
- Cyphose par amincissement des disques intervert-
braux et tassement vertbral d la rarfaction os-
seuse.
- Ankylose costo-vertbrale
- Calcification des cartilages costaux
- Atrophie des muscles respiratoires
Le rsultat sera une diminution de lampliation de la
cage thoracique.
3-2. LES MODIFICATIONS FONCTIONNELLES:
La diminution de la compliance pulmonaire et de la com-
pliance thoracique rendent compte de la rduction de la
capacit ventilatoire au cours du vieillissement:
- La capacit vitale diminue avec lge (17.5 cm/m de
surface corporelle/an).
- Le volume rsiduel est en augmentation constante
(13cm/m de surface corporelle/an). Ainsi, le rapport
146 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
volume rsiduel/capacit vitale augmente (passant de
25% 20 ans 40% vers 70 ans).
- La ventilation maximale par minute baisse de 40 %
entre 20 et 80 ans avec chute du rapport de Tiffeneau.
- titre de compensation, la frquence ventilatoire aug-
mente, mais la saturation artrielle en oxygne baisse
(elle est de 96% 50 ans et de 90% 70 ans) de mme
que la pression partielle en oxygne du sang artriel
(PaO2).
- La diffusion alvolo-capillaire diminue rgulirement
avec lge.
Ces modifications sont lentes et progressives. Le sujet
g sy adapte dans les conditions normales. Au repos le
poumon du sujet g rpond parfaitement aux besoins
respiratoires. Le poumon du sujet g est cependant
trs vulnrable. Cet quilibre peut tre rompu leffort
et surtout loccasion de manifestations pathologiques
broncho-pulmonaires ou cardiovasculaires.
4. LE VIEILLISSEMENT SYSTME NERVEUX
4-1. SYSTME NERVEUX CENTRAL:
- Cerveau:
Le poids moyen du cerveau masculin est de 1.340kg
20 ans. Il diminue lentement jusqu 70-80 ans (poids
moyen 70 ans: 1.290kg) puis plus rapidement par-
tir de 80 ans. Cette rduction du poids saccompagne
dune rduction du volume crbral. Ces rductions se-
raient plus rapides chez lhomme que chez la femme.
Elles sont dues la fois la rarfaction des neurones
et latrophie neuronale. Celle-ci est en partie compen-
se par la croissance dendritique des neurones restants.
Cette involution nest pas homogne et se manifeste sur-
tout dans les aires prfrontales et supro-temporales. La
perte neuronale estime 10000 cellules par jour lge
de 25 ans atteindrait 100000 40 ans. Ainsi un individu
de 65 ans a perdu 1 milliard de neurones sur un capital
initial valu 44 milliards.
Lexamen histopathologique dindividus gs non at-
teints de maladies neurologiques met en vidence plu-
sieurs lsions, mais aucune nest spcifique de la s-
nescence crbrale. On dcrit ainsi sous le terme de
lsions sniles un ensemble daspects neuro-patho-
logiques : les plaques niles, lamylose vasculaire, les
dgnrescences neurofibrillaires et laccumulation de
lipofuschine. Ces aspects sont identiques morphologi-
quement et biochimiquement ceux observs dans cer-
tains tats pathologiques comme la dmence snile de
type Alzheimer. Toutefois ils sont quantitativement moins
nombreux. Le systme neurotransmetteur dopaminer-
gique est altr. En revanche, le systme cholinergique
est peu ou pas touch.
Consquences cliniques:
Leur apprciation est malaise en raison de labsence
de certitudes scientifiques. Le dclin des performances
est rel. Il se manifeste pour lensemble des aptitudes
explores par psychomtrie que vers 70-75 ans. Certains
chappent totalement ce dclin. Pour beaucoup mme
au-del de 80 ans ce dclin reste sans consquences d-
favorables. Ce dclin est en outre diffrentiel: les capa-
cits les plus sensibles laction de lge sont la rapidit
mentale, lapprentissage et la mmorisation. Parmi les
tableaux cliniques quon a pu relier au vieillissement c-
rbral physiologique : les troubles mnsiques des faits - La conversion des protines de bas poids molculaire
rcents. Il est souvent trs difficile daffirmer la cause en protines de haut poidsmolculaire insolubles
de la baisse de lefficience intellectuelle chez une per- Le vieillissement du cristallin entrane:
sonne ge. Sagit-il dun trouble normal pour lge - Une rduction de laccommodation (presbytie) gnant
qui tmoigne du vieillissement crbral ou bien dun tat la lecture de prs
pathologique dbutant? Mme lexamen neuro-patholo- - Une opacification progressive du cristallin dbutant
gique post-mortem comme nous lavons vu se heurte un ge plus tardif et retentissant sur la vision (ca-
de grandes difficults. Un entranement intellectuel per- taracte). La morphologie et lvolutivit de ces opaci-
met de ralentir le processus de vieillissement. fications sont cependant trs variables. Elles peuvent
tre corticales et priphriques nentranant quune
- Cervelet: discrte gne visuelle. En revanche, lorsque lopacifi-
Au niveau du cervelet les lsions des pdoncules crbel- cation touche la capsule postrieure du cristallin elle
leux suprieurs seraient responsables du tremblement est responsable dun trouble visuel important (car elle
snile particulirement frquent chez le sujet g. Il sinterpose sur le trajet du rayon lumineux entre la pu-
prdomine aux membres suprieurs et dans les rgions pille et la rtine).
distales. La tenue dun objet laccentuer. La participation La conjonctive: Avec lge, une hyalinisation et un d-
des muscles du larynx est responsable des modifications pt de graisse apparaissent pouvant tre responsables
de la voix (voix chevrotante). dune coloration jauntre (pingueculae).
La rtine : Le vieillissement de la rtine est marqu
4-2. LE VIEILLISSEMENT DU SYSTME NERVEUX par laugmentation relative du tissu de soutien par
PRIPHRIQUE: rapport aux cellules nobles: photorcepteurs, cellules
Il revt laspect dun affaiblissement des fonctions mo- bipolaires et cellules ganglionnaires (exemple : perte
trices et sensitives. de cellules ganglionnaires rtiniennes dans le nerf op-
- Le mode de sensibilit le plus nettement altr est la tique denviron 50 % vers lge de 70 ans). Il y a une
sensibilit vibratoire dont la perte diminution des cnes aprs lge de 40 ans en parti-
est progressive ds la cinquantaine touchant surtout les culier des cnes foveolaires. Lpithlium pigmentaire
extrmits des membres infrieurs et pargnant les prsente avec lge une nette diminution du nombre de
membres suprieurs. Les autres modes de sensibilit cellules et une augmentation de la taille des cellules
sont plus faiblement altrs. La perception des dou- restantes.
leurs profondes tend diminuer avec lge. Au niveau du nerf optique : Il y a un paississement
- Les rflexes ostotendineux deviennent progressive- des septa fibreux supports des vaisseaux nourriciers.
ment plus difficiles obtenir avec Le dbit circulatoire sen trouve diminu ce qui en-
lge pour finalement disparatre pour certains dentre trane des troubles nutritionnels des fibres nerveuses
eux. Labolition des rflexes achillens est banale et des cellules neurogliales pouvant tre lorigine des
au-del de 70 ans. Labolition des rflexes rotuliens est troubles de la conduction.
plus tardive vers 90 ans.
- Les vitesses de conduction nerveuses diminuent avec 5-2. VIEILLISSEMENT AUDITIF:
lge. Cette rduction est estime La snescence de loreille est un processus inluctable.
1 mtre/seconde chaque dcennie pour les fibres mo- Linvolution des structures neurosensorielles commence
trices partir de 25 ans. Elle est moindre pour les fibres ds la fin de ladolescence. Il existe donc une presbya-
sensitives. cousie normale difficile dfinir. Il nexiste pas de courbe
audiomtrique de rfrence. Si les lsions histologiques
5. LE VIEILLISSEMENT SENSORIEL dbutent ds la 3e dcennie, les plaintes subjectives
5-1. VIEILLISSEMENT OCULAIRE ne dbutent gnralement que vers lge de 70 ans.
Tous les lments de lil vieillissent de manire diff- La presbyacousie est un processus complexe o inter-
rente. viennent le vieillissement de loreille interne, celui des
Au niveau de la corne: Il est trs frquent de constater voies auditives et du cortex crbral. La perte auditive est
chez les personnes ges ainsi associe des troubles de la comprhension, de la
un arc cornen (ou grontoxon) d un dpt lipi- vigilance et de la mmorisation qui participent au retrait
dique pricornen. Cet arc cornen est sans significa- social de la personne ge.
tion pathologique chez les personnes ges.
Pupille: Le diamtre pupillaire se rtrcit entranant le 6. LE VIEILLISSEMENT DE LAPPAREIL
myosis snile. LOCOMOTEUR: Le vieillissement physiologique de
Le cristallin: La croissance du cristallin seffectue par lappareil locomoteur diminue les possibilits de dpla-
superposition au noyau ftal cement du sujet g.
central de couches priphriques successives de cel-
lules nouvelles. 6.1. VIEILLISSEMENT ARTICULAIRE
mesure quelles vieillissent, ces cellules ne sont pas - Cartilage:
limines, mais saccumulent en un noyau dur central Le vieillissement du cartilage articulaire est indiscu-
(qui commence se former ds lge de 30 ans). La den- table. Certaines proprits du cartilage articulaire se
sit de ce noyau augmente avec lge cause de: modifient au cours de lexistence. Ces modifications int-
- La superposition de diffrentes couches cellulaires ressent lanatomie, les proprits physiques et la consti-
- La diminution de la teneur en eau tution biochimique du cartilage articulaire et tmoignent

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 147

dune certaine altration avec lge de lintgrit tissu-
laire du cartilage. Le cartilage des sujets gs devient
moins cellulaire et moins rsistant mcaniquement. Ds
la trentaine, les surfaces articulaires se parsment de
fissures qui augmentent de frquence et en tendue avec
lge. Le cartilage calcifi samincit avec lge, mais ne
disparat jamais, ne met jamais los sous-chondral nu,
diffrence fondamentale avec larthrose. Le changement
essentiel dans les proprits physiques du cartilage
vieillissant est une rduction progressive de la rsistance
des fibres, avec une plus grande fatigabilit aux effets
des petites tractions rptes. Un ramollissement des
cartilages des sujets gs est not. La composition bio-
chimique du cartilage snescent est diffrente de celui
du cartilage jeune et du cartilage arthrosique:
La teneur en eau dcrot, perdant environ 5%
Le collagne de type II reste stable en quantit, mais
devient moins soluble
Le taux de protoglycanes agrges est inchang.
- Structures capsulo-ligamentaires:
La snescence saccompagne dune rtraction compa-
rable celle observe lors de la non-utilisation dune
articulation. Le jeu articulaire est limit. Ces atteintes se
constituent progressivement et restent longtemps igno-
res du sujet g, car elles ne perturbent pas sa vie quo-
tidienne. Le vieillissement des rcepteurs sensitifs arti-
culaires prsents au niveau des membranes capsulaires
et des ligaments reste mal connu. On sait toute fois que
leur nombre diminue.
6.2. VIEILLISSEMENT MUSCULAIRE ET TENDINEUX:
Consquence progressive et invitable du vieillissement,
il se manifeste par une diminution progressive de la force
physique.
6.2.1. Les muscles:
- Modifications anatomiques:
Macroscopie:
Aspect jauntre
Consistance
moins lastique
Atrophie
Microscopie:
Fibres irrgulires, diminution de nombre et de taille
Infiltration
graisseuse, dpts de lipofuscine
Rpartition diffrente des fibres: Type I (contraction
lente) conserve; Type II (contraction rapide) dimi-
nue.
- Modifications biochimiques: Le tissu musculaire g
contient moins dATP avec rduction de la capacit oxy-
dative entranant des altrations des niveaux nergiques
par diminution de lactivit enzymatique.
- Rle du systme nerveux:
Le nombre de fibres musculaires innerves par un
mme axone moteur diminue. Les fibres dnerves
satrophient et sont progressivement remplaces par
des inclusions fibreuses et adipeuses, alors que les
fibres restantes shypertrophient.
Modifications de la jonction neuromusculaire
Ralentissement de la vitesse de conduction
La motricit automatique saltre davantage avec lge.
148 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
Ainsi, les mouvements des membres suprieurs sont
longtemps conservs alors que lactivit des membres
infrieurs implique dans les automatismes de marche,
dquilibration se dsadapte plus rapidement.
- La masse musculaire: Elle diminue de 30 40% entre
21 et 70 ans. Cette diminution touche lensemble des
muscles, prdomine aux membres infrieurs et au tronc
et elle est variable dun individu un autre et suivant ses
activits.
- La force musculaire: Elle est maximale entre 25 et 30
ans, puis il se produit une perte de 1%/an entre 45 et
55 ans, 1.5-2 % entre 55 et 65 ans puis 2%/an au-de-
l de 65 ans. Ainsi 80 ans on a la moiti de la force
de 20 ans. Cette perte nest pas uniforme, les diffrents
groupes musculaires de chaque individu vieillissent dif-
fremment.
- lasticit musculaire: Les muscles snescents nces-
sitent un tirement moindre pour atteindre une tension
musculaire isomtrique maximale. Par consquent il
existe une diminution de la souplesse et une restriction
damplitude dans les gestes et les mouvements.
- Tonus musculaire: Il existe un allongement du temps
de contraction et du temps de latence, ainsi quune diffi-
cult de relchement.
6.2.2. Les tendons:
La matrice dun tendon normal est constitue essentiel-
lement de
collagne de type I. La composition et la concentration
du collagne sont modifies chez les sujets gs:
- Soit par une tension excessive des microfibres tendi-
neuses
- Soit par dautres facteurs tels quune hypo perfusion,
une hypoxie tissulaire ou le rle des cytokines et des
facteurs de croissance.
Ces variations saccentuent avec lge et fragilisent la
structure de la fibre tendineuse prdisposant la rup-
ture.
6.3. VIEILLISSEMENT OSSEUX:
La perte osseuse demeure un processus normal du vieil-
lissement. La corrlation lge est primordiale, le sch-
ma de la perte osseuse est similaire dans les diverses
parties du squelette. Les femmes perdent entre la ma-
turit et la vieillesse environ 45% de los vertbral, 35%
de los priphrique (dont 13-20 % la mnopause). La
forme de los ne se modifie pas au cours du vieillisse-
ment, par contre son architecture interne saltre avec
rupture de traves et rarfaction de los spongieux et
amincissement cortical par rsorption endostale lar-
gissant le canal mdullaire. La transformation adipeuse
de la moelle est galement un facteur important. Linvo-
lution graisseuse est constante et croissante avec lge.
Rappelons que la vertbre contient en volume seulement
20% de tissu osseux et 75% despaces mdullaires. La
prsence de graisse dans une vertbre va diminuer sa
densit apparente. Les capacits mcaniques deviennent
ainsi limites et contribuent la fragilisation de los.
7. LE VIEILLISSEMENT DE LAPPAREIL
URINAIRE:
Concerne surtout le rein. Linvolution physiologique du
rein est lune des plus rgulires et des plus globales.
Le poids des reins passe de 250g moins de 200g de
20 80 ans.
Le nombre de nphrons diminue progressivement. Cette
diminution est partiellement compense par lhypertro-
phie des nphrons restants. Comme la production de la
cratinine est aussi abaisse dans les mmes propor-
tions (en raison de la diminution de la masse muscu-
laire), la cratinmie ne varie pas malgr la rduction de
la fonction rnale.
On constate un dclin rgulier du taux de filtration glo-
mrulaire. Cette diminution atteint 30 40 % des taux
initiaux vers la 9e dcade. Les capacits dexcrtion et
de rabsorption tubulaires sont rduites. Le flux sanguin
rnal diminue de 50% entre la 4e et la 9e dcade. Les su-
jets gs ont une plus grande dpendance vis--vis des
prostaglandines pour moduler leffet vasospastique de
la rnine sur la filtration glomrulaire. Ceci pourrait ex-
pliquer leur grande vulnrabilit toutes les conditions
qui diminuent la scrtion de prostaglandines comme le
font certains mdicaments. Il est indispensable de tenir
compte de ce phnomne lors de ladministration de m-
dicaments principalement limins par le rein, afin den
modifier la posologie en consquence. Il faut ajuster la
posologie non pas selon le niveau srique de la crati-
nine, mais en fonction de la clairance de la cratinine. La
formule la plus utilise pour le calcul de la clairance de
la cratinine est la formule de Cockroft
CL crat. = (140 - ge) x poids/cratinine
Poids en kg; cratinine en mol/l; k= constante (1,04
chez la femme; 1,25 chez lhomme)
8. LE VIEILLISSEMENT DE LAPPAREIL
DIGESTIF:
8.1. VIEILLISSEMENT DE LORGANE DENTAIRE:
Lorgane dentaire est compos de 2 parties:
- Lodonte qui subit peu de modifications.
- Le parodonte qui involue avec lge ce qui aboutit une
relative rcession du complexe os alvolaire-gencive.
Ce dchaussement (ou parodontolyse) favorise les jusqu 50 ans, rapide partir de 60 ans.
pyorrhes (ou parodontopathie).
Les dentations si frquentes chez le sujet g sont
moins le fait de la snescence elle-mme que de laccu-
mulation tout au long de la vie de lsions ngliges tout
fait vitables grce une hygine dentaire. - La jonction dermopidermique tend devenir recti-
8.2. ESTOMAC ET INTESTINS:
Avec lge, on note une rduction de parenchyme glan-
dulaire et du nombre de cellules paritales. Le pH
gastrique slve. La scrtion dacide gastrique diminue
de 25 35% ainsi que la production de trypsine par le
pancras. La surface dabsorption intestinale diminue.
Le dbit sanguin splanchnique diminue de 45 60 %
entre 20 et 70 ans (secondairement la diminution du
dbit cardiaque). Le temps de vidange gastrique est rac-
courci et le temps de transit intestinal est allong. Les
nombreuses modifications sont de signification clinique
limite en particulier elles ne semblent pas altrer signi-
ficativement labsorption mdicamenteuse.
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 149
8.3. LE COLON:
Les pressions endoluminales peuvent forcer les points
faibles de la paroi colique (reprsents par le passage
des vaisseaux perforants) et aboutir la formation de
diverticules. La progression du bol intestinal est ralen-
tie entranant une constipation (qui se dfinit clinique-
ment par lmission dun nombre de selles infrieur 3
par semaine). Cependant de nombreux facteurs peuvent
intervenir: sdentarit, dshydratation, atteinte du sys-
tme nerveux central. Lexonration rectale peut devenir
incomplte du fait de laffaiblissement de la musculature
abdominale et diaphragmatique.
8.4. LE FOIE:
Le volume et la perfusion hpatique se rduisent avec
lge. Il en dcoule une diminution de la clairance de
nombreux mdicaments mtaboliss par le foie. Aussi,
en gnral, les mdicaments doivent tre utiliss aux
doses les plus faibles chez le sujet g.
8.5. LE PANCRAS:
Il est le sige dune fibrose pri et intra lobulaire rdui-
sant le volume global de la glande. Le diamtre du canal
de Wirsung et des canaux secondaires saccrot. Cette di-
latation pose un problme de diagnostic diffrentiel avec
la pancratite chronique dont il faut tenir compte lors de
linterprtation des clichs radiologiques.
9. LE VIEILLISSEMENT DE LA PEAU:
Le vieillissement cutan est dfini par lensemble
des altrations du revtement cutan rsultant de
laccumulation au fil des annes, des modifications
progressives de ses diffrents constituants. Il est
irrvocable et irrversible. Il dbute aprs 30 ans. Les
modifications cutanes rsultent des effets cumulatifs de
facteurs intrinsques (dterminisme gntique, erreurs
mtaboliques) et de facteurs extrinsques (radiations,
UV, rayonnements ionisants, variations thermiques)
9.1. MODIFICATIONS DE LPIDERME:
Latrophie atteint la quasi-totalit des tguments, mais
prdomine aux zones exposes la lumire. Ltude
morphologique montre un creusement de sillons, lent
Ltude histologique montre:
- Une diminution de lpaisseur cutane et notamment
une diminution du nombre des assises cellulaires de la
couche muqueuse de Malpighi.
ligne avec une plus grande facilit de clivage (ce qui
expliquerait la formation plus frquente de bulles de
grande taille chez le vieillard).
- Les cellules de la couche corne adhrent les unes aux
autres sur une plus grande surface (xrose snile).
- Une diminution des cellules de Langerhans.
- Une diminution du cycle pidermique (de 18 20 jours
30 ans, il passe 25-29 jours 60 ans). Si 35 ans
une cicatrisation cutane complte se fait chez tous les
sujets en 4 semaines, seuls 25% des sujets gs de 60
ans cicatrisent dans les mmes dlais.
9.2. MODIFICATIONS DU DERME:
Le derme subit un remaniement important:
- Atrophie
- Rarfaction des faisceaux de collagne
- Lyse des fibres lastiques du derme superficiel
- Diminution des glycosaminoglycanes et des glycopro-
tines
- Apparition dune bande prenant les colorations de
llastine, mais PAS+ aux rgions dcouvertes aboutis-
sant llastose snile respiratoire. Dans lensemble le poids et la taille des
- Les vaisseaux du derme superficiel ont tendance dis-
paratre. Les vaisseaux restants sont allongs et tor-
tueux. Il y aurait une corrlation entre la lyse des fibres
lastiques du derme superficiel et des fibres lastiques
de vaisseaux nobles comme laorte ou les coro-
naires. La peau serait ainsi le reflet des artres.
9.3. MODIFICATIONS FONCTIONNELLES:
Labsorption transdermique est augmente, mais la
clearance dermique est rduite du fait des modifications
de la diffusion transcapillaire.
9.4. ALTRATIONS DES ANNEXES:
- Il y a une diminution globale des scrtions sudorales
et sbaces plus prcoce chez la femme que chez
lhomme.
- Le nombre de follicules pileux du scalp diminue, la vi-
tesse de leur croissance et leur diamtre sont rduits.
La canitie ou blanchissement appartient au vieillisse-
ment, mais son dbut, mais son dbut dpend de nom-
breux facteurs (gntiques, endocriniens, nutrition-
nels).
9.5. TRADUCTION CLINIQUE:
La peau est amincie, sche, translucide. Le rseau vas-
culaire sous-jacent est vu par transparence (tlangiec-
tasie). La densit du rseau lastique, latrophie de la
peau, la complexit des mouvements des muscles de
la face concourent la formation de rides et de sillons:
dabord lors de la mimique puis de faon permanente.
La traduction clinique de llastose prend des aspects
variables qui ont en commun un paississement de la
peau, sa coloration jauntre et une dilatation des pores.
Les troubles pigmentaires sont frquents en particulier
les taches brunes surface lisse (tches sniles) du
dos, des mains et parfois du visage.
10. LE VIEILLISSEMENT DU SYSTME
IMMUNITAIRE:
Histologiquement le systme immunitaire est constitu
par:
10.1. LA MOELLE OSSEUSE:
Elle contient la majeure partie des cellules souches
multipotentes hmatopotiques et immunitaires. Leur
nombre demeure constant avec lge, mais leur concen-
tration diminue en mme temps quaugmente la cellu-
larit de la moelle osseuse (avec augmentation en par-
ticulier des adipocytes). La cintique de ces cellules se
modifie avec lge: diminution de la capacit dexpansion
clonale et diminution de laptitude coloniser le thymus.
10.2. UN ORGANE LYMPHODE PRIMAIRE:
Cest le thymus. La masse thymique diminue avec lge.
Linvolution thymique commence la pubert touche
principalement la corticale et pargne relativement la
mdullaire. Toutefois, mme un ge avanc persistent
150 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
des reliquats thymiques individualisables. Les lym-
phocytes intrathymiques (ou thymocytes) qui persistent
chez le sujet g paraissent immatures.
10.3. DES ORGANES LYMPHODES SECONDAIRES:
Les ganglions, la rate, le tissu lymphode intestinal et
ganglions varient assez peu avec lge. Le poids de la
rate a tendance diminuer.
Le nombre des monocytes et des macrophages nest
pas trs modifi avec lge. Leurs fonctions ne semblent
gure affectes non plus. Par contre la phagocytose et
lactivit bactricide des polynuclaires sont diminues.
Le taux des lymphocytes circulants diminue modr-
ment aprs 65 ans 1500-2000 (2000-2500/mm chez
ladulte sain). Il slverait lgrement aprs 85 ans
pour diminuer de nouveau aprs 95 ans. Les sous-po-
pulations lymphocytaires se modifient avec lge: baisse
des lymphocytes t et conservation des lymphocytes B. La
rponse immunitaire, maximale pendant ladolescence
diminue avec lge. Cette diminution semble porter da-
vantage sur lactivit des lymphocytes T (immunit cel-
lulaire) que sur les B (rponse anticorps). La fonction T
auxiliaire (T Helper) semble la plus touche, ce qui en-
trane des rponses mdiocres aux nouveaux antignes.
Les T suppressives sont aussi diminues avec lge ce
qui pourrait favoriser lapparition dimmunoglobulines
monoclonales ou dauto-anticorps.
La production par les cellules T des lymphokines (in-
terleukine2 et interfron gamma) est diminue, et les
cellules effectrices y sont moins sensibles. Ltude de
lhypersensibilit retarde au moyen de batteries dintra-
dermo-raction montre frquemment une anergie.
Plusieurs facteurs interviennent dans le vieillissement
immunologique. Les facteurs nutritionnels sont certai-
nement trs importants chez le sujet g (dnutrition
protique, carence en vitamines et en oligo-lments).
Au total le dficit immunitaire est le plus souvent modr
portant sur les capacits de rponses anticorps et cellu-
laires. Il est principalement li une altration des dif-
frentes sous-populations de lymphocytes T. Il pourrait
tre lorigine dune susceptibilit accrue aux infections.
Ce dficit immunitaire peut tre li des carences ali-
mentaires et donc tre trait et surtout prvenu.
III. VIEILLISSEMENT ET MALADIES
LIES AU GRAND GE: INTERACTIONS
ET FRONTIRES
Certaines maladies ou syndromes dont la frquence
augmente avec lge ont longtemps t confondus avec
lexpression du vieillissement.
Il en est ainsi:
- de la maladie dAlzheimer dbut tardif, longtemps
considre comme lexpression du vieillissement cr-
bral,
- de linsuffisance cardiaque comme le tmoin du vieillis-
sement cardiaque,
- de lathrosclrose comme celui du vieillissement ar-
triel,
- de lincontinence vsicale comme la consquence du
vieillissement urinaire.
En fait, on sait aujourdhui que ces troubles sont en rap-
port avec des processus pathologiques, certes trs fr-
quents chez les personnes ges, mais non obligatoires.
ce titre, ltude des centenaires qui illustrent le vieillis-
sement extrme est particulirement intressante. Ainsi,
le fait que certains centenaires soient indemnes de mala-
die dAlzheimer ou dinsuffisance cardiaque indique que
ces troubles ne sont pas lexpression du vieillissement.
IV. PRVENTION DU VIEILLISSEMENT
PATHOLOGIQUE
Rappelons la dfinition du mot prvention (prendre les
devants) : il sagit de lensemble des mesures qui per-
mettent dviter lapparition, laggravation et lextension
de certaines maladies. On distingue habituellement 3 ni-
veaux de prvention:
- la prvention primaire qui vise prvenir ou retarder
lapparition de la maladie alors mme quil ny a pas
de maladie,
- la prvention secondaire qui est une dtection prcoce
de la maladie ou une prvention des rcidives. La ma-
ladie est dj prsente.
- la prvention tertiaire qui vise prvenir les complica-
tions lies la maladie.
Prvoir, cest anticiper les consquences physiques,
psychologiques et sociales de lavance en ge. La pr-
vention des effets du vieillissement peut tre envisage
travers 5 stratgies complmentaires:
- ralentir les processus du vieillissement biologiques
(vieillissement intrinsque)
- promouvoir les capacits physiques, cognitives et d-
velopper les ressources psychiques ainsi que le rseau
social,
- agir sur les facteurs de risque pouvant induire des ma-
ladies chroniques et invalidantes,
- dpister prcocement des maladies asymptomatiques
pouvant bnficier dune thrapeutique efficace,
- adapter lenvironnement physique et social la dpen-
dance
VALUATION GRONTOLOGIQUE
STANDARDISE:
Tout ceci montre quune stratgie ne peut tre efficace
que si elle est globale et adapte une situation indivi-
duelle. En griatrie plus que dans toute autre spcialit,
la sant du patient ne se rsume pas labsence de pa-
thologie. Lapprciation de ltat de sant dune personne
ge doit tenir compte avant tout de son statut fonction-
nel et de son autonomie.
Les outils standardiss et internationalement valids de
lvaluation grontologique standardise (EGS) conf-
rent la pratique de la griatrie une de ses spcifici-
ts et permettent dapprcier avec fiabilit lautonomie,
la marche, ltat nutritionnel, les fonctions cognitives ou
encore la thymie. Cette valuation permet denvisager
linstauration de mesures prventives visant devan-
cer la survenue dventuels incidents assombrissant
souvent le pronostic fonctionnel ou vital des personnes
ges vulnrables.
Principaux objectifs de lvaluation Grontologique Stan-
dardise: (Annexe1)
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 151
1. STATUT FONCTIONNEL
Lvaluation du statut fonctionnel est une des tapes
les plus importantes de lEGS. Les capacits pour les
activits de base de la vie courante sont mesures par
lchelle ADL (Activities of Daily Living) qui value les ca-
pacits du patient pour lhabillage, lhygine personnelle,
la continence, les transferts ou encore la prise alimen-
taire. Lincapacit raliser ces performances est en g-
nral la rsultante dune pathologie chronique comme
la dmence, les pathologies cardiovasculaires ou encore
rhumatologiques. Lautonomie pour ces activits de base
de la vie quotidienne est indispensable pour une vie in-
dpendante domicile. Les activits plus complexes de
la vie quotidienne sont values par lIADL (Instrumental
Activities of Daily Living): capacit dutiliser le tlphone,
de prparer un repas, de faire le mnage, de faire les
courses, dutiliser les moyens de transport, de prendre
les traitements mdicamenteux et de grer un budget
personnel (Annexe2).
En gnral, cest le sujet lui-mme qui value ses capa-
cits, mais parfois une vrification auprs des proches
simpose (par exemple si le patient prsente des troubles
cognitifs). Lvaluation prcoce de ces incapacits per-
met la mise en place de moyens interventionnels rapides
(ex. : tierce personne pour laide lalimentation ou la
prise des mdicaments) et par consquent une stabilisa-
tion ou mme une amlioration de la situation.
2. VALUATION COGNITIVE
Laltration cognitive joue un rle important pour le de-
venir du patient.
En cas daltration des fonctions suprieures:
- les dures dhospitalisation sont plus longues;
- il existe un plus grand risque dvnements indsi-
rables aprs une ventuelle hospitalisation ou une in-
tervention chirurgicale;
- la mortalit est plus leve;
- le risque dinstitutionnalisation est plus grand.
Une altration cognitive peut avoir diffrentes origines
(iatrogne, mtabolique), mais la maladie dAlzheimer
en est la cause la plus frquente. Une valuation cogni-
tive permet de dpister prcocement les troubles. La r-
ptition rgulire de lexamen (par exemple une fois par
an en dehors de tout problme particulier) permet davoir
une ide prcise de lvolution des fonctions suprieures
dans le temps. Un des outils les plus communment uti-
liss est le Mini Mental Status ou MMS (Annexe 3) qui
value en une dizaine de minutes les diffrents aspects
des fonctions cognitives (orientation dans le temps et
dans lespace, apprentissage, attention et calcul, m-
moire court terme, langage, praxie).
3. LA DPRESSION
Les symptmes dpressifs sont relativement frquents
chez les personnes ges. Ils peuvent tre lorigine
dun isolement social, dune perte de poids ou encore
dune perte dautonomie. Cest pourquoi le dpistage
de ces symptmes et la mise en place de moyens th-
rapeutiques adapts sont ncessaires. Diffrents outils
de dpistage ont t labors, parmi lesquels lchelle
griatrique de dpression (Geriatric Depression Scale ou
GDS) (Annexe4). Si le dpistage se rvle positif, le pa-
tient doit pouvoir bnficier dun bilan diagnostic prcis
et dun ventuel traitement spcifique.
4. VALUATION VISUELLE ET AUDITIVE
Les altrations visuelles lies lge concernent lacui-
t visuelle centrale et priphrique, mais galement la
vision des couleurs et les contrastes. La cause la plus
frquente est la dgnrescence maculaire lie lge. Le Mini Nutritionnal Assessment ou MNA est un outil
La cataracte ou le glaucome sont galement des causes
frquentes et potentiellement curables. Ils doivent tre
recherchs avec soin, car ils peuvent tre lorigine de
chutes, daccidents ou encore disolement social.
La baisse de laudition concerne environ 40 % des su-
jets de plus de 75 ans. Pour dpister une ventuelle hy-
poacousie, un des moyens simples est de murmurer 3
mots en face dune oreille, en se tenant une distance
approximative dune trentaine de cm et en ayant pris soin
de couvrir lautre oreille. Lincapacit du patient rpter
les 3 mots peut tre le tmoin dune baisse des capacits
auditives et doit faire rechercher un bouchon de crumen
suivi si besoin dun examen spcialis. Plus le diagnostic
est prcoce et plus lacceptation dun ventuel appareil-
lage est facile.
5. TROUBLES DE LQUILIBRE ET RISQUE DE CHUTE
Les chutes et leurs consquences peuvent tre graves
chez le sujet g: fracture du col, perte dautonomie ou
encore institutionnalisation. Les diffrentes causes, ainsi
que les moyens dvaluation et de prise en charge sont
exposs dans un chapitre spcifique.
Rappelons que lpreuve de Tinetti permet une valua-
tion clinique de lquilibre et de la marche.
Lanomalie de la station unipodale est un bon marqueur
de risque de chute grave (cest--dire ncessitant des
soins durgence). Il suffit de demander au sujet de rester
au moins 5 secondes sur une seule jambe.
Le dpistage des troubles de lquilibre et de la marche
permet la mise en place de programmes de rducation
pouvant tre raliss par le sujet lui-mme ou grce
laide dun kinsithrapeute.
6. STATUT NUTRITIONNEL
La population ge est haut risque damaigrissement
et de dnutrition. Diffrents facteurs sont lorigine de
ce phnomne parmi lesquels: la grande frquence de
pathologies chroniques, les incapacits physiques, les
difficults de mastication, lisolement social ou encore la
polymdication.
152 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
La majorit des personnes ges nont aucune ide de
leurs poids. Le rle du mdecin est ici indispensable,
car le suivi du poids permet de dpister rapidement un
amaigrissement, avant lapparition des complications
(sarcopnie, chutes, perte dautonomie, dficits immuni-
taires). affection gale, la dure dhospitalisation est
2 4 fois plus longue chez un malade dnutri.
valid et standardis dapprciation de ltat nutritionnel
(Annexe5).
Un score > 24 (sur 30) est le reflet dun bon statut nutri-
tionnel. En revanche un score < 17 est le tmoin dune
malnutrition protino-nergtique. Dans ce cas, il est
important de prvoir une alimentation hyper calorique et
hyperprotique. Enfin, un patient avec un score entre 17
et 23,5 est un sujet trs haut risque de malnutrition. Il
est important chez ces personnes de raliser le dosage
des paramtres nutritionnels biologiques (albumine,
pralbumine, CRP) afin de mieux prciser la gravit et
la cause.
Outre sa valeur diagnostique, il permet de raliser une
petite enqute nutritionnelle et de rechercher les ven-
tuelles causes favorisantes de la dnutrition et par
consquent de guider les moyens dintervention.
LEGS prsente lavantage damliorer ltat de sant du
sujet g tout en rduisant le cot de sa prise en charge.
Elle permet de dtecter les dficiences et les insuffi-
sances avant quelles ne soient flagrantes. En dautres
termes, elle permet la mise en place dattitudes prven-
tives.
V. CONCLUSION
Si les mcanismes lorigine du vieillissement restent
encore mal connus, il est important que chaque mdecin
connaisse avec prcision les principaux effets du vieillis-
sement sur lorganisme humain.
Cette connaissance est indispensable pour mieux soi-
gner les sujets gs, pour mieux comprendre les symp-
tmes dont ils peuvent souffrir et leurs origines, pour
mieux connatre lexpression et lvolution particulires
de certaines maladies sur ce terrain.
Cette connaissance aide dans de nombreux cas choisir
les approches thrapeutiques les plus adaptes. Enfin, il
est important de bien connatre le processus du vieillis-
sement pour donner aux sujets de tous ges des conseils
de prvention et russir vieillir avec le meilleur tat de
sant possible.
 ANNEXES

ANNEXE1: PRINCIPAUX OBJECTIFS DE LVALUATION GRONTOLOGIQUE STANDARDISE

ANNEXE2: CHELLES DES ACTIVITS DE LA VIE QUOTIDIENNE

ANNEXE3: LE MINI MENTAL TEST (MMS)

ORIENTATION
1. En quelle anne sommes-nous? 2. En quelle saison?
3. En quel mois? 4. Quel jour du mois?
5. Quel jour de la semaine?
Sous total/5

Je vais vous poser maintenant quelques questions sur lendroit o nous nous trouvons.
6. Quel est le nom de lhpital o nous sommes?
7. Dans quelle ville se trouve-t-il?
8. Quel est le nom de dpartement dans lequel est situe cette ville?
9. Dans quelles province ou rgion est situ ce dpartement?
10. quel tage sommes-nous ici?
Sous total/5

APPRENTISSAGE
Je vais vous dire trois mots; je voudrais que vous me les rptiez et que vous essayiez de les retenir, car je vous les
redemanderai tout lheure:
11. Cigare (ou citron)
12. Fleur (ou cl)
13. Porte (ou ballon)
Rptez les trois mots
Sous total/5

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 153

ATTENTION ET CALCUL
Voulez-vous compter partir de 100 en retirant 7 chaque fois
14. 100 7 = 93 15. 93 - 7 = 86 16.. 86 7 = 79
17. 79 7 = 72 18. 72 7 = 65
Sous total/5

Pour tous les sujets, mme pour ceux qui ont obtenu le maximum de points lpreuve de calcul, demander: vou-
lez-vous peler le mot MONDE lenvers: EDNOM.
Noter le nombre de lettres donnes dans lordre correct []
(le chiffre ne doit pas apparatre dans le score global.)

RAPPEL
Pouvez-vous me dire quels taient les 3 mots que je vous avais demand de rpter et de retenir tout lheure?
19. Cigare (oucitron) 20. Fleur (oucl) 21. Porte (ouballon)
Sous total/5

LANGAGE
22. Montrer un crayon
Quel est le nom de cet objet?
23. Montrer une montre
24. coutez bien et rptez aprs moi:
pas de, mais, de si, ni de et
25. Poser une feuille de papier sur le bureau, la montrer au sujet en lui
disant:
coutez bien et faites ce que je vais vous dire: prenez cette feuille de
papier avec la main droite,
26. pliez-la en deux,
27. et jetez-la par terre
28. Montrer la personne une feuille de papier sur laquelle est crit en
gros caractres:
FERMER LES YEUX et dire au sujet: Faites ce qui est crit
29. Tendre la personne une feuille de papier et un stylo, en disant:
voulez-vous crire une phrase, ce qui vous voulez,
mais une phrase entire
30. Tendre au sujet une feuille de papier et lui demander:
voulez-vous recopier ce dessin

ANNEXE4: FORME RACCOURCIE DE LCHELLE GRIATRIQUE DE DPRESSION (GDS)

En fonction de ce que vous avez ressenti durant la dernire semaine, rpondez au mieux aux questions
1. tes-vous satisfait (e) de votre vie? Oui/non
2. Avez-vous renonc un grand nombre de vos activits? Oui/non
3. Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? Oui/non
4. Vous ennuyez-vous souvent? Oui/non
5. Envisagez-vous lavenir avec optimisme? Oui/non
6. Craignez-vous un mauvais prsage pour lavenir? Oui/non
7. tes-vous de bonne humeur la plupart du temps? Oui/non
8. Avez-vous souvent besoin daide? Oui/non
9. Prfrez-vous rester seul(e) dans votre chambre plutt que den sortir? Oui/non
10. Pensez-vous que votre mmoire est plus mauvaise que celle de la plupart des gens? Oui/non
11. Pensez-vous quil est merveilleux de vivre notre poque? Oui/non
12. Vous vous sentez vous une personne sans valeur actuellement? Oui/non
13. Avez-vous beaucoup dnergie? Oui/non
14. Dsesprez-vous de votre situation prsente? Oui/non
Pensez-vous que la situation des autres est meilleure que la votre et que les autres ont plus de
15. Oui/non
chance que vous?
Les rponses indiques en caractre gras comptent chacune pour un point.
Si le score > 5: probable dpression confirmer.

154 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

ANNEXE5: LE MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT SHORT-FORM (MNA-SF)
daprs Nestl Nutrition Services, Socit des Produits Nestl S.A., Vevey, Suisse, Trademark Owners, 1998.

Nom: _____________________ Prnom: _________________ Sexe: ________ Date: ____________

ge: /__/__/ Poids: /__/__/__/kg Taille: /__/__/__/cm Hauteur du genou: /__/__/cm

Dpistage (MNA- SF)

A. Le patient prsente-t- il une perte dapptit? A-t- il mang moins ces 3 derniers mois par manque dapptit,
problmes digestifs, difficults de mastication ou de dglutition?
0: anorexie svre;
1: anorexie modre;
2: pas danorexie

B. Perte rcente de poids (< 3 mois)

0: perte > 3kg;
1: ne sait pas;
2: perte de poids entre 1 et 3kg;
3: pas de perte de poids

C. Motricit
0: du lit au fauteuil;
1: autonome lintrieur;
2: sort du domicile

D. Maladie aigu ou stress psychologique lors des 3 derniers mois?

0: oui; 2: non

E. Problmes neuropsychologiques
0: dmence ou dpression svre;
1: dmence ou dpression modre;
2: pas de problme psychologique

F. Index de masse corporelle (IMC) = poids/(taille) en kg/m

0: IMC < 19;
1: 19 < IMC < 21;
2: 21 < IMC < 23;
3: IMC > 23

Score de dpistage (sous-total maximum = 14 points)

12 points ou plus: normal
11 points ou moins: possibilit de malnutrition

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 155

 TESTS DVALUATION

1. Le terme griatrie se rfre :

A - la science qui tudie le vieillissement dans tous les aspects: biologique, mdical, socioconomique, culturel, dmo-
graphique.
B - lensemble des processus physiologiques modifiant la structure et les fonctions de lorganisme partir de lge mr.
C - la discipline mdicale prenant en charge les personnes ges malades, focalise sur la faon dont on les soigne.
D - la rsultante des effets intriqus de facteurs gntiques et des facteurs environnementaux auxquels est soumis
lorganisme tout au long de la vie.

2. En griatrie, un des effets du vieillissement sur lorganisme est la rduction fonctionnelle. I

l sagit dun vieillissement:
A - unanime pour tous les organes de lorganisme.
B - diffrentiel interorgane.
C - homogne.
D - htrogne, cest--dire russi, usuel ou avec maladies.
E - lors duquel une augmentation de la capacit de lorganisme de sadapter aux situations dagression est manifeste.

3. Le vieillissement humain est dfini:

A- comme lensemble des pathologies survenant aprs 60 ans
B- comme le processus de maturation qui suit chez la femme la mnopause
C- comme un processus psychologique essentiellement
D- comme lensemble des processus physiologiques qui modifient la structure et la fonction de lorganisme partir de
lge mr
E- par la rglementation lie lge de la retraite

Q3/D Q 2/B, D Q1/ C

RPONSES

156 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

 SMIOLOGIE DU SUJET AGE

Prrequis
Aspects physiologiques de la snescence.

Les objectifs ducationnels

Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Expliquer les particularits quimprime la snescence sur la prsentation et lexpres-
sion des maladies en particulier: la polypathologie, la pathologie en cascade, la patho-
logie dempreint
2. Adapter les stratgies dexploration et de prise en charge thrapeutique aux particula-
rits des personnes ges.
3. Dcrire le concept de vieillard fragile
4. Intgrer dans une approche globale les problmes de sant relatifs aux personnes ges
en tenant compte des paramtres physiologiques, psychologiques et sociaux du malade.

Activits dapprentissage
Raliser des observations cliniques chez des sujets gs
Sances interactives de cas cliniques

Activits complmentaires
- Corpus de Griatrie Janvier 2000
- Grontologie prventive, C. Trivalle. Ed Masson, Paris2002.
- La consultation en griatrie, L. Hugonot-Diener, Collection Consulter, prescrire .
2001.
- Expression clinique des maladies chez le vieillard. JP Bouchon. Trait de Mdecine. P
Godeau. Ed Flammarion, Paris2000.

INTRODUCTION 1. PARTICULARITS DE LEXAMEN

Il est commun de souligner LES ATYPIES SMIOLO-
GIQUES en mdecine griatrique rendant compte des
particularits:
- dans le recueil des donnes anamnestiques et de
lexamen physique,
- dans linterprtation de certaines anomalies (dont la
valeur doit tre discute par rapport ce quil en ait
chez ladulte jeune),
- lies lexpression des maladies,
- thrapeutiques.
En outre, la dmarche mdicale traditionnelle centre
sur la maladie et ses mcanismes est INSUFFISANTE
en Griatrie. Elle demande tre COMPLTE PAR UNE
APPROCHE FONCTIONNELLE PLURIDIMENSIONNELLE
centre sur le patient prenant en compte ses capacits
physiques, ses difficults psychologiques et sociales.
Ainsi, lobservation de ltudiant doit tenir compte de
ces particularits et inclure cette dimension PLURI-
DISCIPLINAIRE pour dterminer la nature et lintensi-
t des problmes de la personne ge et proposer des
thrapeutiques adquates.
CLINIQUE GRIATRIQUE:
1.1. INTERROGATOIRE:
Linterrogatoire du sujet g est long et il convient de
crer un climat de confiance. Linterrogatoire est sou-
vent gn par ltat du patient, une surdit, une dso-
rientation temporo-spatiale ou des troubles mnsiques,
eux-mmes accrus par lanxit que dclenche lexamen
dune personne inconnue, a fortiori quand il a lieu hors
du domicile.
Il convient de hirarchiser les antcdents, sachant que
les facteurs hrditaires par exemple ont moins dimpor-
tance que les pathologies chroniques volutives (comme
le diabte linsuline ou linsuffisance cardiaque post-
infarctus).
Au terme de linterrogatoire, on doit pouvoir se faire une
ide de la situation environnementale, du degr disole-
ment de lautonomie financire du cadre de vie. Facteurs
importants considrer pour distinguer une urgence
mdicale dune urgence sociale.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 157

1.2. EXAMEN PHYSIQUE:
Examiner un sujet g nest pas chose facile et il faut
tre persuad quil nest pas normal quun symptme rgle: il reste en moyenne 3 dents par mchoire aprs
apparaisse et quil est encore moins normal de le ratta-
cher au seul ge.
Lexamen est souvent gn par la faiblesse musculaire,
des arthroses, des squelles neurologiques. Cet examen
doit tre attentif et patient. Que derreurs sont com-
mises, que dexamens complmentaires sont demands
en excs chez les vieillards, faute dun examen complet.
Cest dire que La griatrie est une mdecine lente. sale qui rapproche le gril costal des pines iliaques
2. INTERPRTATION DE CERTAINES
ANOMALIES CLINIQUES:
2.1. EXAMEN CARDIOVASCULAIRE:
La frquence cardiaque doit tre apprcie au cur plu-
tt au pouls compte tenu de la frquence des troubles
du rythme.
Les sinuosits et linduration artrielles temporales ne
sont pas ncessairement synonymes de maladie de Hor-
ton.
Il faut se mfier des fausses turgescences des jugu-
laires, sigeant gauche seulement et secondaire la
compression banale du tronc veineux innomin gauche
par une crosse aortique droule et dilate.
La perception auscultatoire dun souffle systolique est
frquente. Dans la majorit des cas, il sagit dun souffle
mitroaortique audible lapex, le long du bord gauche du
sternum et au foyer aortique par athrome. Lexistence
dun souffle diastolique est toujours pathologique.
La prise de la pression artrielle est indispensable, bien
que difficile, en raison de leffet blouse blanche (prise
au calme, distance dun pisode aigu) et du trouble
de la compliance des gros troncs brachiocphaliques
(perte de souplesse de la paroi artrielle valuer par la
manuvre dOsler). Il importe de vrifier les chiffres aux
bras, voire aux avant-bras en cas de lipodystrophie ou de
bras courts. La prise de tension couch, puis debout,
3 et 5 minutes, permettra de dtecter une hypotension
orthostatique.
La recherche ddme doit tre systmatique. Sa valeur
smiologique est inconstante, car latrophie de la peau
sous leffet du vieillissement, la sdentarit en position
assise et la prise de vasodilatateurs, favorisent lmer-
gence ddme localis des chevilles.
La recherche des pouls priphriques doit tre minu-
tieuse. Ils sont abolis dans 30 % par le biais de lart-
riosclrose. La mesure du temps de recoloration cuta-
ne au niveau des talons en position de dcubitus, sil est
infrieur 15 secondes, peut permettre dliminer une
artriopathie invalidante.
2.2. EXAMEN PULMONAIRE:
La cyphose dorsale lie au vieillissement projette le
sternum en avant et rduit lampliation thoracique. De
plus, la fermeture prcoce des bronchioles distales lors
de lexpiration favorise la baisse du murmure vsiculaire
par emphysme.
Lexistence de crpitants en fin dinspiration au 1 /3 inf-
rieur des deux champs pulmonaires nest pas forcment
pathologique.
158 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
2.3. EXAMEN DE LAPPAREIL DIGESTIF:
lexamen de la bouche, ldentation est encore la
80 ans. Les gencives sont atrophiques dans plus dun cas
sur deux. Si un appareil dentaire est ncessaire, il doit
tre port prcocement et rgulirement, car la crte
osseuse samincit rapidement.
Le dbit salivaire sabaisse, il est de lordre de 150mg/
mm (frquence de survenue dune mycose buccale).
Lexamen de labdomen est gn par la cyphose dor-
antro-suprieures. Dans ce contexte, le bord infrieur
du foie est difficile palper. Un foie dbordant le rebord
costal du fait dune ptose hpatique est frquemment
constat cet ge.
La paroi abdominale est souvent distendue et atone par
latrophie de la musculature abdominale secondaire la
sdentarit et par le ballonnement d au ralentissement
du transit.
Chez les sujets maigres, la palpation isole une aorte ab-
dominale pulsative pour laquelle il ne faut pas conclure
automatiquement un anvrisme sans le contrle com-
plmentaire de lchographie.
La percussion permet de dpister une matit sus-pu-
bienne qui tmoigne dun globe vsical: il faudra se m-
fier dun rsidu post-mictionnel.
Le toucher rectal value le tonus sphinctrien, dpiste
des lsions ano-rectales et un fcalome bas situ. Le
toucher vaginal un seul doigt permet de quantifier
latrophie vaginale et limportance dun prolapsus.
Les hernies hiatales sont banales, le plus souvent symp-
tomatiques.
2.4. EXAMEN DE LAPPAREIL LOCOMOTEUR:
Il existe une rduction de la taille par rapport lge
adulte par laffaissement des disques intervertbraux ou
parfois par des tassements pathologiques des corps ver-
tbraux. L cyphose dorsale, lhyperlordose lombaire sont
courantes.
Il est frquent dobserver des nodosits dHeberden sur
les interphalangiennes distales, banal signe darthrose,
ne pas confondre avec des tophis goutteux.
lexamen podologique, les troubles de la statique sont
trs frquents type dhallux valgus, dorteils en griffes,
de pieds plats. Il existe des zones de conflit, entre les
chaussures et la vote plantaire, responsables dhyper-
kratoses, de durillons. Les ongles sont paissis, cas-
sants et parfois douloureux la pression (ongle incarn).
Le souci est de rechercher tout lment pouvant com-
promettre lautonomie fonctionnelle. Une personne ge
devenue grabataire est condamne plus ou moins
brve chance.
Peut tre considr comme signe dalarme:
- tout traumatisme mme minime de la hanche tant les
fractures du col du fmur sont frquentes.
- une douleur brutale ou aggrave du rachis, tmoin dun
tassement.
- une contusion banale dune hanche ou dun genou
arthrosique, en quilibre instable.
- une petite plaie dun orteil dun diabtique, prlude
une gangrne et trop souvent une amputation.
Lexamen de lquilibre doit tre complt par le test de
la station unipodale (maintien sur un pied les yeux ou-
verts durant 5 secondes) et lobservation de la marche
est faire systmatiquement.
2.5. EXAMEN NEUROLOGIQUE:
Il est plus difficile que chez le jeune en raison dune plus
grande fatigabilit par la rduction physiologique de la
force musculaire.
Le tremblement fin prdominant aux extrmits favoris
lors du maintien dune attitude est frquent et ne nces-
site pas de traitement (il faut le diffrencier du tremble-
ment de type extrapyramidal).
Les rflexes ostotendineux sont souvent vifs en lab-
sence de syndrome pyramidal. Le signe de Babinski est
parfois dinterprtation douteuse. Les achillens peuvent
tre abolis. Les rflexes primitifs de prhension ou pal-
mo-mentonniers nont pas de signification particulire.
Une hypertonie oppositionnelle lors de la mobilisation
ou des transferts est parfois note chez des sujets an-
xieux (notamment aprs des chutes; ne pas confondre
avec un syndrome parkinsonien).
Physiologiquement, il ny a pas de trouble de la sensibi-
lit li lge en dehors dune rduction de la sensibilit 6 le jour) par un trouble de la compliance du detrusor.
au diapason la partie distale des membres infrieurs
(elle est conserve aux membres suprieurs).
Le rflexe nauseux est souvent attnu, voire aboli,
sans pour autant avoir une valeur localisatrice.
Lanalyse des fonctions suprieures doit tre quasi sys-
tmatique, a fortiori sil existe une plainte mnsique. Le
dpistage est ralis par le Mini Mental State Examination
(MMS) qui est un examen standardis de lorientation dans
le temps et dans lespace, des capacits de mmorisation,
de lattention, du langage et des praxies constructives.
2.6. EXAMEN DES ORGANES SENSORIELS:
Compte tenu de leur installation progressive, les per-
sonnes ges ne signalent pas les troubles ressentis par
des dficiences auditives et visuelles.
La presbyacousie de loreille interne: elle survient ds
50 ans. Lamputation porte sur les soins aigus. Aprs
avoir vrifi labsence de bouchon de crumen, il faut in-
citer les patients faire raliser un audiogramme pour
permettre une meilleure adaptation dune prothse au-
ditive. Les acouphnes intermittents sont frquents.
La presbytie : elle aussi est quasi obligatoire avec
lavance en ge et ncessite le port de verres correc-
teurs pour la vision de prs. Le champ visuel se rduit,
de mme que la distinction entre les couleurs et les dis-
tances. Le temps dadaptation au changement lumire/
obscurit est plus long.
Le grontoxon na pas de caractre pathologique.
2.7. EXAMEN DE LA PEAU:
La peau du patient g est fine, atrophique garde spon-
tanment le pli surtout dans les zones exposes au so-
leil: ce nest pas un signe vocateur de dshydratation,
sauf au niveau de la face antrieure des quadriceps.
Les taches rubis ou les verrues sborrhiques obser-
ves sur le tronc nont aucun caractre pathologique.
On rencontre avec une grande frquence des pseudo
cicatrices stellaires blanchtres au niveau de la face
interne des avant-bras et un purpura (appel snile de
Bateman) avec pigmentation brune non infiltre prdo-
minante aux jambes (phlides sniles).
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 159
Lexamen des tguments permet galement dapprcier
les marqueurs cliniques de ltat nutritionnel (en dehors
de la taille et du poids qui permettent le calcul du Body
Mass Index (poids divis par la taille au carr) en calcu-
lant:
- La circonfrence du mollet qui estime la masse maigre
(pathologique si primtre infrieur 30 cm chez la
femme et 32cm chez lhomme),
- le pli cutan tricipital qui estime la masse grasse (pa-
thologique si le pli est infrieur 6mm chez lhomme
et 10mm chez la femme).
2.8. EXAMEN DE LAPPAREIL VESICO-
SPHINCTERIEN:
Des signes fonctionnels urologiques sont rechercher:
- La dysurie peut tre due une atrophie urtrale par
carence strognique, une maladie du col et bien sr
un obstacle prostatique.
- La pollakiurie qui correspond des mictions anorma-
lement frquentes: un sujet g en bonne sant a une
petite augmentation de la frquence des mictions (5
De plus, il existe 1 2 mictions nocturnes obligatoires
(nycturie) lies un travail tubulaire de concentration
urinaire moins efficace.
3. INTERPRTATION DE CERTAINES
ANOMALIES PARA CLINIQUES:
En plus des difficults inhrentes aux conditions dexa-
men, sajoutent les difficults dinterprtation de cer-
taines anomalies para cliniques.
En outre, lge chronologique ne doit pas apparatre
comme une limite a priori la ralisation dun examen
susceptible dapporter des bnfices rels. Cependant,
les bilans systmatiques et standardiss utiliss pour
des maladies de ladulte, certains examens invasifs, pa-
raissent futiles, risqus et sans bnfice rel en regard
avec lesprance de vie.
3.1. LA RADIO PULMONAIRE:
Elle est dinterprtation difficile du fait de lemphysme
des bases et des sommets, des calcifications chondro-
costales, du droulement de laorte et du tronc bra-
chiocphalique et de la saillie du tronc des artres pul-
monaires de la densification des mamelons et du pseudo
largissement du mdiastin.
Il convient de savoir que:
les broncho-pneumopathies sont silencieuses dans
30% des cas et sont alors de dcouverte radiologique
systmatique
se cache souvent derrire une image de broncho-
pneumopathie une tuberculose pulmonaire ou un can-
cer des poumons.
lembolie pulmonaire nest pas exceptionnelle et cet
ge linfarctus est rvlateur dans 50% des cas.
les diagnostics faciles du poumon fibreux ou poumon
snile cachent trop souvent une miliaire tuberculeuse
ou une lymphangite carcinomateuse
les panchements pleuraux discrets ncessitent si on
ne peut pas mettre le malade debout de profil, des cli-
chs en dcubitus latral sur le ct suspect, ils doi-
vent tre ponctionns et analyss.
3.2. LA GAZOMETRIE ARTERIELLE DE REPOS :
Le vieillissement physiologique provoque une discrte
hypoxie, mais la PaO2 reste suprieure 70mm Hg. Il
ny a pas de modification de la PaCO2 (38 42mm Hg),
des bases excs et du pH (7,38 7,42) en labsence de
processus pathologique sous-jacent.
3.3. LABDOMEN SANS PRPARATION:
Il est trs informatif, car il permet de dpister une rten-
tion urinaire, un fcalome haut situ, une lithiase biliaire.
3.4. LECG:
Il volue avec lge en lien avec la rduction de la com-
pliance ventriculaire, laugmentation de lpaisseur du
myocarde et la distension progressive des oreillettes.
Laxe de QRS est rgulirement dplac vers la gauche,
parfois au-del de - 15, sans pathologie cardiaque
sous-jacente. La coexistence avec un hmibloc antrieur
gauche est frquente et ne ncessite pas dautre explora-
tion, une HVG lectrique modre est frquente. Londe P
a souvent une amplitude rduite. Lespace PR peut sal-
longer, mais ne dpasse pas gnralement 20/100. Le
rythme sinusal est plus instable au repos et on observe
des extrasystoles auriculaire ou ventriculaire (gnrale-
ment monomorphes) avec une plus grande frquence.
3.5. LA VITESSE DE SDIMENTATION:
Elle sacclre avec lge, mais aussi le tmoin dune
anmie ou dune gammapathie polyclonale, frquente.
Mais aussi parfois, quand elle est trs acclre, loc-
casion de dcouvrir une gammapathie monoclonale ma-
ligne ou bnigne.
Lutilisation des autres marqueurs de linflammation est
utile quoique la CRP est le tmoin du catabolisme pro-
tique exagr autant que dun syndrome inflammatoire
biologique.
3.6. LA NORME DE GLYCMIE A JEUN
Ellecest la mme que celle de ladulte, par contre la Gly-
cmie post-prandiale doit tre interprte en fonction de
lge (0,6mmol ou 0,1mg/10 ans > 40 ans).
3.7. LE CALCUL DE LALBUMINE
ET DE LA PREALBUMINE
Cest un complment utile de lapprciation de ltat nu-
tritionnel en labsence de syndrome inflammatoire.
3.8. LA FONCTION RNALE:
Elle est apprcie non par la cratinmie (sous estima-
tion du fait de la baisse de la masse musculaire, mais par
le calcul de la clearance de la cratinine selon la formule
de Cockroft et Gault qui ne demande pas le recueil des
urines
Clearance de
la crat (ml/mn) = (140 - ge (annes) X poids
K X crat (mol)
K = 0,96(H) et 0,82 (F)
3.9. LEEG: on note un discret ralentissement des
rythmes de base.
160 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
3.10. A LA TOMODENSITOMETRIE
CEREBRALE :
On note des sillons de la convexit plus creuss et une
dilatation des ventricules latraux.
4. EXPRESSION DES MALADIES:
Il nest pas rare quune maladie sexprime chez le vieil-
lard avec la mme richesse smiologique que chez
le jeune, mais lge imprime souvent aux maladies de
nombreuses particularits, cinq paraissent essentielles
en pratique quotidienne:
4.1. PRSENTATION CLINIQUE ATYPIQUE ET
TROMPEUSE:
Le plus souvent les signes cliniques sont des signes g-
nraux aspcifiques: asthnie, anorexie, malaise gn-
ral communs bon nombre de maladies, alors que les
signes fonctionnels valeur dorientation sont mal ex-
prims ou banaliss, car attribus au vieillissement ou
une affection chronique commune.
Dans certains cas, le tableau est:
- pauvre, mono symptomatique. Lexemple de lhyper-
thyrodie : mme svre est volontiers monosymp-
tomatique. Les cardiothyroses sont frquentes, les
troubles du rythme, linsuffisance cardiaque (formes
purement cardiaques). Les troubles psychiatriques :
agitation psycho - motrice et dmence ou apathie pa-
radoxale associe une altration de ltat gnral
pseudo - noplasique et fonte musculaire : formes
affales et formes affoles.
- atypique, les signes classiques sont absents. Les g-
riatres sont familiers avec le sepsis sans fivre (pneu-
monie sans toux ni fivre), linfarctus du myocarde sans
douleur (plus de 40 %), labdomen chirurgical o les
signes locaux sont quasi absents (anorexie confusion
mentale
Lexemple des dysthyrodies est cet gard particulire-
ment illustratif. Affections frquentes dont la sympto-
matologie est trs variables et souvent trompeuses.
Il existe mme parfois des signes paradoxaux: lhypo-
thyrodie pouvant en imposer pour une hyperthyrodie
et vice et versa. Les anomalies cliniques sont souvent
trs en retard par rapport aux anomalies biologiques. Il
nest pas rare que lhypothyrodie soit rvle par des
manifestations cardiaques inaugurales : angor, IDM,
Insuffisance cardiaque.
Le caractre mono symptomatique garde encore une
valeur dappel quand il correspond un symptme car-
dinal de la maladie. Dans dautres cas, non seulement
la pathologie est mono symptomatique, mais le symp-
tme est en plus atypique. On parle de symptomatolo-
gie dempreint.
4.2. SYMPTOMATOLOGIE DEMPREINT:
Cest un pige courant en pratique griatrique. La symp-
tomatologie en soi a peu de relation directe avec lorgane
intress par le processus pathologique en cours. Trois
signes demprunt sont particulirement frquents en
pratique griatrique: chute, confusion mentale, inconti-
nence urinaire. Lexemple dune confusion mentale, seul
symptme dune rtention durines.
La difficult saccrot en cas de polypathologie, de pa-
thologie en cascades, situations particulirement fr-
quentes chez le sujet g.
4.3. LA POLYPATHOLOGIE:
La frquence des maladies chroniques augmente avec
lge. La polypathologie est une des caractristiques du
sujet g qui prsente en moyenne quatre six maladies.
Ces maladies chroniques (insuffisance cardiaque, polyar-
throse...) sont source dincapacits et de dpendance.
4.4. LE PHNOMNE DE CASCADE:
Cest un phnomne dans lequel une affection aigu
entrane des dcompensations organiques en srie.
Cest, par exemple, le cas dune infection broncho-pul-
monaire favorisant une dcompensation cardiaque, qui
elle-mme entrane une insuffisance rnale, elle-mme
favorisant un syndrome confusionnel... Certaines fonc-
tions dcompensent avec prdilection et sont particu-
lirement impliques dans la cascade : la fonction I+ II+III ou comment tenter dtre efficace en griatrie. Rev
crbrale corticale (confusion, dpression) et sous-corti-
cale (rgression psychomotrice), la fonction cardiaque, la
fonction rnale et la fonction dalimentation (dshydra-
tation, dnutrition). Le phnomne de la cascade, trs
particulier la griatrie, est dautant plus dangereux
quil constitue un vritable cercle vicieux o les lments
pathologiques retentissent les uns sur les autres et sag-
gravent rciproquement : la dnutrition protino-ner-
gtique augmente, par son effet immunosuppresseur, le
risque dinfection broncho-pulmonaire qui aggrave en-
core la dnutrition par lanorexie quelle entrane. Paral-
llement, la dnutrition rduit la force des muscles res-
piratoires (voir annexe). Le pronostic de la cascade est
grave lors de la dure, do lattitude prventive prcoce des personnes ges. Do limportance du concept du
lors des situations risque (hydratation systmatique,
lever prcoce...).
4.5. LA MULTIPLICITE DES DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS :
Les personnes ges sont autant exposs aux maladies
de ladulte jeune (a peu prs toutes les maladies de lge
adulte peuvent sobserver un ge avanc) avec une
quasi-exclusivit de certaines maladies (ostoporose,
PPR, Horton, K prostate) mme sil ny a pas stricto sen-
su de maladies propres aux vieillards comme il en existe
qui sont propres aux enfants. (On peut dvelopper une
ostoporose majeure, une PPR, une anmie rfractaire
ou une cataracte sans tre trs g). Si un symptme
chez ladulte jeune peut orienter vers
2 ou 3 diagnostics, chez le sujet g ce mme symptme
ncessite de passer en revue un plus large panel de pos-
sibilits diagnostiques.
5. SPCIFICIT DE LA PRISE EN CHARGE
GRIATRIQUE:
Schmatiquement, chez le sujet g, peuvent se com-
biner:
- leffet du vieillissement sur lorgane considr (I),
- lexistence dune pathologie prcise touchant cet or-
gane (II), les effets des affections chroniques dont le
caractre progressif a permis des adaptations
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 161
- la survenue dune cause prcipitante (III), les facteurs
prcipitants souvent multiples et associs reprsents
par les affections mdicales aigus, les pathologies ia-
trognes et les stress psychologiques (Ex.: dcs dun
conjoint).
Reprsentation graphique de la thorie de J.P. Bouchon.
Prat 1984. 34 :888.
La dmarche diagnostique repose sur lanalyse de 3 l-
ments qui se cumulent pour aboutir la dcompensa-
tion dune fonction (I + II + III de JP Bouchon). Les fac-
teurs prcipitants sont la plupart du temps parfaitement
curables et cela justifie leur recherche.
lui seul, le vieillissement (I) qui, bien que rduisant les
rserves fonctionnelles, ne peut jamais lui seul capable
dexpliquer la dcompensation et ne peut entraner une
insuffisance dans les conditions habituelles. Lge ne fait
que rduire la marge qui spare ltat basal dune symp-
tomatologie dinsuffisance. L rside la relle fragilit
vieillard fragile.
6. CONCEPT DU VIEILLARD FRAGILE:
Il est classique de dire que la vieillesse nest pas une ma-
ladie et que les symptmes ou les problmes dcrits par
les sujets gs sexpliquent par laccumulation de plu-
sieurs maladies aigus ou chroniques. Cependant, chez
des sujets trs gs, on observe une baisse des capaci-
ts physiologiques rduisant ou pouvant compromettre
les capacits fonctionnelles de la personne ge sans
que les rductions soient dues une pathologie dter-
mine. Cette fragilit entrane une incapacit sadapter
un stress psychologique, des changements environ-
nementaux (priode de chaleur ou de froid intense, s-
dentarit contrainte...). Elle peut tre mesure clinique-
ment partir de dimensions qui tmoignent dune bonne
interaction avec lenvironnement : force musculaire et
capacit arobie, stabilit posturale, statut nutritionnel,
capacit cognitive.
Le dpistage prcoce de la fragilit dun vieux per-
met de promouvoir des programmes de prvention non
pharmacologiques bass sur les exercices physiques,
les supplments nutritionnels et les relations sociales.
Laugmentation du nombre de sujets gs fragiles
dans les prochaines dcennies reprsente lun des en-
jeux essentiels de la prise en charge grontologique.
 7. CONCLUSION: nimes peuvent avoir un impact important sur la qualit
de la vie. La pratique griatrique ncessite une approche
Lexamen clinique en griatrie doit tre complet. Aucun interdisciplinaire; le physique, le psychologique et le so-
signe clinique ne peut tre attribuable au seul vieillis- cial deviennent plus interdpendants mesure que lge
sement il est inacceptable de rpondre cest lge! avance. Ces facteurs deviennent tellement interdpen-
Rechercher toujours une maladie et/ou un facteur d- dants chez lg que le seul praticien ne peut rsoudre
clenchant. tous les problmes et quune approche multidisciplinaire
La bonne pratique griatrique doit viter deux extrmes, est ncessaire et imprative.
la sous-mdicalisation qui consiste banaliser les symp-
tmes observs ou ne pas intervenir sous prtexte du
grand ge. Cette attitude provoque souvent un retard Il est essentiel dapprendre prendre en charge les
diagnostique pour des pathologies curables prcipitant sujets gs malades, et non pas des maladies chez les
alors lindividu dans la chronicit et la dpendance. La sujets gs.
surmdicalisation est au contraire le refus denvisager Se rappeler toujours quen pratique griatrique, lac-
le vieillissement et ses consquences faisant le lit tion du mdecin demeure gurir quelquefois, soula-
de lacharnement thrapeutique. Des interventions mi- ger souvent, rconforter toujours.

ANNEXE

EXEMPLES DE CASCADES AVEC SYMPTOMATOLOGIE DEMPRUNT

(I +II + III)

I: cur de 80 ans
II: rtrcissement aortique connu stable
III: insuffisance cardiaque dclenche par une anmie, ou par une hyperthyrodie, ou par une pneumopathie,
ou par un trouble du rythme

I: reins de 80 ans
II: pylonphrite chronique avec petite insuffisance rnale stable
III: insuffisance rnale aigu dclenche par une dshydratation ou par un traitement mdicamenteux

I: cerveau snile
II: stnose carotidienne 75% non parlante
III: symptomatologie dhmiplgie controlatrale cause par une hypoglycmie iatrogne,
un trouble de rythme cardiaque

I: cerveau snile
II: dmence snile de type Alzheimer modre, permettant encore le maintien au domicile
III: aggravation rapide de ltat psychique entrane par une rtention aigu durines, un mdicament,
un traumatisme physique ou surtout psychique

162 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

 PATHOLOGIES IATROGNES CHEZ LE SUJET AGE
Les objectifs ducationnels
Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1- Expliquer les modifications pharmacocintiques, pharmacodynamiques et mtabo-
liques chez les sujets gs
2- Reconnatre les mdicaments les plus utiliss chez le sujet g et les plus pourvoyeurs
deffets indsirables
3- Citer les rgles de la prescription mdicamenteuse chez le sujet g
INTRODUCTION
Le mdicament est une chance, mais aussi un risque
pour le sujet g. Le sujet g est le plus important
consommateur de mdicaments et il est particulire-
ment expos au risque diatrognie mdicamenteuse.
Les effets indsirables mdicamenteux constituent un
problme majeur de sant publique. Ils sont lorigine
de 15 30 % dhospitalisation en milieu griatrique,
dune prolongation de la dure de lhospitalisation et
augmentent la morbidit et la mortalit.
La prescription mdicamenteuse chez le sujet g doit
respecter certaines rgles quil convient de respecter
afin de minimiser le risque iatrogne.
1. DFINITION
La dfinition de lOMS (1969): un effet indsirable m- laugmentation de la concentration plasmatique des m-
dicamenteux (EIM) est tout effet nocif, non intentionnel
et non dsir dun mdicament survenant aux doses ha-
bituelles dans un but prophylactique, diagnostique ou
thrapeutique
Un effet indsirable grave est un effet justifiant une
hospitalisation ou une prolongation dhospitalisation.
2. PIDMIOLOGIE
La consommation mdicamenteuse augmente avec
lge. Selon une enqute faite en France en 2002 (Le
Quintrel), le nombre de mdicaments passe de 2,9 m-
dicaments/ordonnance pour les sujets dge entre 55-59
ans 3,8 mdicaments/ordonnance pour ceux gs de
75 79 ans et 4,3 mdicaments/ordonnance pour la
tranche dge entre 85-89 ans.
Chez les sujets gs, il existe une relation exponentielle
entre le nombre de mdicaments prescrits et liatro-
gnie: < 5 mdicaments: 4% EIM/an et > 16 mdica-
ments: 54% EIM/an.
Le risque dhospitalisation pour un effet indsirable m-
dicamenteux est plus important chez le sujet g: pour
les 30 ans: 15.2admissions/10.000 patients traits/an-
ne et pour ceux gs de plus de 70 ans: 79.2 admis-
sions/10.000 patients traits/anne (enqute allemande)
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 163
3. LES FACTEURS PRDISPOSANT
LIATROGNIE
3.1. LA POLY MDICATION: est frquente chez le
sujet g (SA), elle est la consquence de la polypatho-
logie, de la surmdication (prescriptions par diffrents
praticiens sans connatre les mdicaments dj pris
avec une possibilit dassociation dconseille ou contre
indique) et dune lautomdication. Il en rsulte des in-
teractions mdicamenteuses importantes (inhibiteur ou
inducteur enzymatique, deux mdicaments de la mme
famille...)
3.2. MODIFICATIONS PHARMACOCINTIQUE
ET PHARMACODYNAMIQUE:
3.2.1. MODIFICATIONS PHARMACOCINTIQUES:
Les modifications pharmacocintiques font redouter
dicaments.
- Labsorption digestive peut tre modifie chez le su-
jet g par la modification du pH gastro-intestinal, par
un ralentissement du transit (augmente la rsorption
des cphalosporines) et par la baisse du dbit sanguin
splanchnique.
- Le volume de distribution (VD) est modifi chez le sujet
g puisque la masse hydrique est diminue ainsi que
la masse maigre alors que la masse grasse est aug-
mente. Le VD va tre diminu pour les produits hy-
drosolubles (aminosides, anti-H2) alors quil se trouve
augment pour les mdicaments liposolubles.
- Les modifications des protines plasmatiques notam-
ment lalbumine sont frquemment diminue chez le
SA. La fraction libre du mdicament va augmenter
chaque fois que le transporteur plasmatique baisse,
ce qui est le cas de nombreux mdicaments acides
faibles transports par lalbumine (anti-inflamma-
toires non strodiens [AINS] comme le salicylate ou
le naproxne). Cette rduction en albumine peut expli-
quer laugmentation des effets indsirables par com-
ptitivit entre AINS, les antivitamines K (AVK) ou les
sulfamides hypoglycmiants.
- Le mtabolisme hpatique: certains mdicaments su-
bissent leffet du premier passage hpatique, ainsi si
le mtabolisme hpatique est dficient chez le SA, la
biodisponibilit de ces produits peut tre augmente.
Par exemple le propranolol administr en dose unique
donne chez le SA des pics 4 fois plus levs, par rduc-
tion de leffet du premier passage hpatique.
- Llimination rnale: la filtration glomrulaire et lex-
crtion tubulaire sont diminues chez le SA, ce qui peut
tre lorigine dune accumulation de certains mdica-
ments comme les cphalosporines, les aminosides ou
la digoxine.
3.2.2. MODIFICATIONS PHARMACODYNAMIQUES:
- Rduction de lactivit des mcanismes homosta-
tiques comme ladaptation posturale lorthostatisme.
- altration de la rgulation hydrique par la sensation de
soif (qui diminue chez le SA).
- Rduction de la capacit dadaptation des situations
de stress
- Modification de la sensibilit de certains des rcep-
teurs (diminution de laffinit des rcepteurs alpha et
bta)
3.3. LES TROUBLES COGNITIFS ET VISUELS:
avec le risque doubli, derreur et de prise multiple dun
mme mdicament
4. LES SYMPTMES DE LIATROGNIE:
Les signes sont souvent atypiques et peuvent tre dori-
gine multifactorielle
Les symptmes les plus frquents:
4.1. DSHYDRATATION ET INSUFFISANCE R-
NALE FONCTIONNELLE : (diurtiques, inhibiteurs
de lenzyme de conversion)
4.2. ACCIDENTS HMORRAGIQUES
Hmaturie, pistaxis, mlna, hmatome (Hparine,
AVK, aspirine)
4.3. NEUROLOGIQUES:
- Malaises et chutes (psychotropes, sulfamides hypogly-
cmiants)
- Syndrome confusionnel (benzodiazpines, anticholi-
nergiques)
- Syndrome extrapyramidal (neuroleptiques, mtoclo-
pramide)
4.4. CARDIOLOGIQUE:
-Hypotension artrielle surtout orthostatique sympto-
matique par une lipothyme ou une syncope (alphablo-
queurs, antihypertenseurs centraux)
-Troubles du rythme
- Bradycardie, BAV (btabloquants)
4.5. GASTRIQUE
Vomissement (digoxine, anticholinestrasiques)
Ulcre gastro-duodnal (AINS)
164 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
4.6. URINAIRE
Rtention urinaire, polyurie (anticholinestrasiques)
4.7. EFFETS MTABOLIQUES
Hyponatrmie (diurtiques)
Hyper ou hypokalimie (diurtiques)
Hypoglycmie (sulfamides hypoglycmiants, insulines)
4.8. SIGNES GNRAUX: anorexie, fivre
5. MDICAMENTS INCRIMINS
Plusieurs thrapeutiques sont incrimines, les plus fr-
quemment utilises chez les SA et identifies sont
5.1. LES PSYCHOTROPES:
-Benzodiazpines, neuroleptiques, antidpresseurs: ils
peuvent induire une hypotension orthostatique, un syn-
drome confusionnel, responsable de malaise et chute
- neuroleptiques: syndrome extrapyramidal, trouble de
la marche et comme consquence des chutes.
5.2. LES ANTICOAGULANTS : saignements avec
en consquence une hypotension et une anmie
5.3. LES AINS: saignement digestif, insuffisance r-
nale
5.4. LES ANTIHYPERTENSEURS: malaise et hy-
potension orthostatique avec des chutes
6. RGLES DE LA PRESCRIPTION
MDICAMENTEUSE CHEZ LE SUJET
- Bien connatre le malade : pour prvenir les interac-
tions mdicamenteuses et les interfrences avec cer-
taines pathologies chroniques (insuffisance rnale, in-
suffisance hpatique). Il faut reprendre rgulirement
la liste des mdicaments pris mme de faon tempo-
raire et aussi les plantes mdicinales.
- viter la polymdication:
Les
mdicaments ne doivent tre prescrits que sils
sont vraiment ncessaires.
Essayer
de choisir un mdicament pour traiter plu-
sieurs pathologies.
- Evaluer de rapport-bnfice/risque.
- Lutter contre lautomdication: lducation du patient
et son entourage et savoir dpister une automdication
(poser des questions indirectes pour les traitements
symptomatiques les plus frquemment utiliss chez
les SA: que faites vous en cas de constipation? De dou-
leur? De troubles du sommeil?)
- Essayer dinterrompre les mdicaments pas nces-
saires notamment les traitements symptomatiques,
mais aussi adapter rgulirement les traitements des
pathologies chroniques (antihypertenseurs)
- Commencer les traitements par les plus petites doses
efficaces, en augmentant progressivement les doses 7. CONCLUSION:

- choisir la forme galnique du mdicament la plus
adapte au patient et la plus maniable (comprims,
gouttes)
- Vrifier rgulirement, avant de prescrire et en fonction
du traitement prescrit, la fonction rnale, hpatique et Tout symptme constat chez une personne ge doit
ltat nutritionnel du patient.
- Sassurer de lobservance thrapeutique, se poser la
question qui donne les mdicaments? proposer pilu-
lier.
Lge modifie les objectifs et les modalits thrapeu-
tiques. Les effets indsirables des mdicaments sont
plus frquents et peuvent tre plus graves chez les SA.
Plus que la moiti peuvent tre prvenu si on respecte
les rgles de prescription.
tre considr comme leffet secondaire dun mdica-
ment, jusqu preuve du contraire

- Surveillance plus rapproche et rigoureuse

- viter dattribuer tort certains effets indsirables au

vieillissement comme lincontinence, la fatigue, la d-
pression

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 165

 LE SUJET G HOSPITALIS

Les objectifs ducationnels

Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1- Dfinir les termes suivants griatrie, grontologie, vieillesse, vieillissement, handicap,
sujet ge fragile, perte dautonome.
2- Les indications dhospitalisation du sujet g
3- Dfinir le projet grontologie
4- connatre les problmes que pose le sujet ge hospitalis
5- Les acteurs principaux pour influencer la dcision dhospitalisation
6- Les complications du dcubitus
7- Diagnostiquer une hypotension orthostatique chez le sujet g
8- Le projet de sortie du sujet g de lhpital
9- Le concept diatropathognie

INTRODUCTION Dpendance: impossibilit totale ou partielle pour une

personne deffectuer sans aide les activits de la vie,
DFINITIONS quelles soient physiques, psychiques ou sociales, et de
Vieillissement : ensemble des processus physiolo- sadapter son environnement.
giques et psychologiques qui modifient la structure et
les fonctions de lorganisme partir de lge mr Autonomie: est dfinie par la capacit se gouverner
soi-mme. Elle prsuppose la capacit de jugement,
Griatrie : est la discipline mdicale qui prend en cest--dire la capacit de prvoir et de choisir, et la
charge les personnes ges malades libert de pouvoir agir, accepter ou refuser en fonction
de son jugement.
Grontologie : est la science qui tudie le vieillisse-
ment dans tous ses aspects: biomdical, socio-cono- Handicap: est dfinit par lOrganisation mondiale de la
mique, culturel, dmographique Sant en trois dimensions.
La dficience est une anomalie, durable ou transitoire,
Sujet g selon OMS: retient le critre dge de 65 ans. anatomique, physiologique ou psychologique.
Lincapacit est dfinie comme la rduction partielle ou
Sujet g selon lge de la retraite : critre social; totale de la capacit daccomplir une activit dans les
cessation dactivit professionnelle 55-60 ans? Ou plus limites considres comme normales pour un tre hu-
70 ans. main.
Le dsavantage rsulte dune dficience ou dune inca-
Sujet g selon les services de griatrie: 75 ans pour pacit qui limite ou interdit laccomplissement dun rle
tre admis dans les services de griatres. Cest lge de normal en rapport avec lge, le sexe et les facteurs
la dpendance socioculturels.

Sujet g malade et fragile: un sujet g est dautant SITUATION DU PROBLME
plus fragile quil prsente les caractristiques suivant: DU SUJET G HOSPITALIS:
Quil
est g de 75 ans ou plus Les mdecins sont amens soigner des personnes
Quil
y a notion de chute avec des troubles de lqui- ges quils soient gnralistes ou spcialistes, au ca-
libre et de la marche binet ou lhpital.
Que
ces capacits arobies ont diminu Lhospitalisation constitue pour la personne ge un
Quil
prsente une fente musculaire traumatisme affectif majeur. Elle signifie dans tous les
Quil
est polypathologique cas une aggravation de ltat de sant. Elle est gnra-
Quil
prend plusieurs mdicaments (plus de trois) lement mal vcue aussi bien par le sujet g que par sa
Quil
est dnutri famille.
Quil
est dprim et/ou confus et/ou dment Cette dcision qui ressort dune responsabilit mdicale
Quil
a perdu son autonomie est reue par la personne ge et sa famille comme une
Quil
est incontinent sanction extrme, un jugement cest vous de dci-
Quil
est dpendant et isol socialement mdicale- der docteur. Cet acte bien quil soit bnfique pour le
ment et financirement patient en terme de prise en charge globale, doit tre

166 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

dment rflchi et repose sur des indications objectives
et homognes, et on doit tenir en compte de tous les ac-
teurs de lhospitalisation, et premier lieu le patient g
lui-mme. Cette hospitalisation doit aussi rentrer dans
un projet grontologique.
Il sagit l dun aspect psychoaffectif sur lequel se gref-
fent des problmes inhrents:
Au diagnostic souvent difficile du fait dune polypatho-
logie intrigue
Au traitement, du fait des accidents mdicamenteux
frquemment rencontrs cet ge.
Aux soins sans lesquels toute autre thrapeutique est
invitablement voue lchec
Aux problmes propres lhospitalisation qui sont de
plusieurs ordres social, psychique, mdical
Pour ces raisons quil faudra intgrer lhospitalisation
du sujet g dans le cadre dun projet grontologique,
griatrique, et mdical pour que la prise en charge et
la conduite thrapeutique soient adaptes la personne
ge et son environnement.
LES INDICATIONS DE LHOSPITALISATION
DU SUJET G
Sujet g fragile
Syndrome fbrile
Les urgences mdico-chirurgicales
Hospitalisation programme pour bilan paraclinique
Hospitalisation pour soins de suite: intervention, post
cure
Hospitalisation pour bilan dune pathologie gria-
trique: bilan de chute de dmence de dpression
Confusion
Troubles du comportement
Troubles digestifs mal ou non expliqus
Perte de lautonomie
LES ACTEURS PRINCIPAUX
POUR INFLUENCER LA DCISION
DHOSPITALISATION
LA MALADIE : avec deux rubriques : laspect diagnos-
tique et la composante thrapeutique (notamment le de-
gr durgence).
Beaucoup trop de sujets gs sont hospitaliss pour un
problme purement diagnostiqu.
Certains examens rputs simples, comme une endos-
copie colique, ncessitent une prparation parfaite.
Certains examens avec injection de produits de contraste
chez des sujets gs tars et souvent le cas (insuffisance
rnale et/ou hpatique, insuffisance respiratoire et/ou
cardiaque).
La multiplication des examens est aussi un cueil, car
elle oblige le sujet g de multiples dplacements avec
des transports, des attentes souvent mal supportes.
Si lhospitalisation apparat obligatoire, rien nempche
le mdecin aprs une consultation de planifier les ren-
dez-vous pour que cette hospitalisation soit le plus bref
possible.
Il est plus difficile en griatrie dapprcier le degr dur-
gence devant telle ou telle maladie ou symptme. Au
moindre doute, il ne faut pas hsiter revoir le patient
quelques heures aprs. Il vaut tout de mme mieux pour
une personne ge une hospitalisation brve, dans de
bonnes conditions, quun sjour prolong en ranimation
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 167
parce que le degr durgence a t mal peru initiale-
ment.
Certaines thrapeutiques ne peuvent tre ralises que
dans des circonstances particulires.
LE SUJET G: tout moment, il intervient dans la d-
cision. Soit parce quun certain nombre de handicaps
(mentaux, visuels, neurologiques) laissent prvoir des
difficults traiter. Soit que les -cts des maladies
(hydratation, nutrition, nursing) imposent lhospitalisa-
tion.
Lhospitalisation du sujet g est souvent ressentie
comme un rejet du milieu familial. Brutalement le ma-
lade se trouve dans un environnement humain et mat-
riel tout fait nouveau. Le problme de ladaptation dans
les heures et les premiers jours qui suivent ladmission
est fondamental. Cest ainsi que tous ceux qui auront de
prs ou de loin approcher le malade devront contribuer
en faciliter laccueil. Le personnel devra tous les ni-
veaux se garder de porter un jugement sur la personnali-
t du nouveau venu, personnalit qui se trouve dans tous
les cas altre du fait de lhospitalisation.
Le problme psychoaffectif majeur est indiscutablement
celui de la mort. Il sagit dune angoisse lgitime sou-
vent masque, mais presque toujours prsente, quelle
soit ou non formule, cette angoisse pse lourdement
sur la personnalit du malade. Il en rsulte un sentiment
de malaise. Un tat anxieux et dpressif qui trs vite sex-
triorisera en absence dun climat scurisant. Aider le
sujet g sadapter ce nouvel environnement, faci-
liter son accueil le scuriser constituent des lments
fondamentaux pour le confort moral durant le sjour
lhpital.
LE MDECIN : ses apptences et ses comptences en
matire de personnes ges.
LHPITAL: suivant que lhpital dispose ou non dunit
de soins pour personnes ges ou, tout le moins, des
mdecins pour personnes ges.
La qualit du plateau technique joue aussi un rle im-
portant. Ds ladmission au mme titre que la dmarche
diagnostique et thrapeutique, le statut social du sujet
g et son avenir font lobjet du mme soin.
LES STRUCTURES: les quipes de soins domicile, hos-
pitalisation domicile, et les possibilits griatriques du
secteur.
En dehors des urgences, lhospitalisation dun sujet g
ne doit en aucun cas tre lacte qui pallie la carence de
structures plus simple, moins traumatisantes et moins
chres.
LE PROJET GRONTOLOGIE
Prendre en charge une personne ge cest assumer le
prsent et se proccuper du futur, do limportance du
projet grontologique.
DFINITION:
le projet grontologique du sujet g qui nest pas for-
cement malade se dfinit comme tant un programme
tabli par le mdecin et en troite collaboration avec EXAMEN PHYSIQUE
une quipe pluridisciplinaire comportant dautres sp- Complet et tenir compte des atypies smiologiques (voir
cialistes, kinsithrapeute, ditticienne, infirmires cours prcdent): surtout bas sur une clinique simple,
qui commence avant lhospitalisation, se prolonge pen- rigoureuse, et exigeante.
dant lhospitalisation et aprs la sortie. Ce projet permet Examen griatrique
dadapter les nouvelles conditions de la personne ge Dtecte les malnutritions du sujet ge
sa nouvelle situation mdicale, griatrique et grontolo- Poids, taille, la distance talon genou, circonfrence du
gique, sociale et familiale et psychologique. mollet, primtre branchial, le pli cutan tricipital, le pli
cutan sous-scapulaire
AVANT LHOSPITALISATION Dtecter le risque de chute, les troubles de la marche
Prparation psychologique du patient et de lquilibre
Discussion avec la famille Dtecter des troubles de la mmoire
tablir un programme dhospitalisation Des troubles de lhumeur
Hypotension orthostatique : prendre la tension art-
DURANT LHOSPITALISATION rielle couche, puis debout. Lhypotension artrielle
Lieu et condition dhospitalisation: chambre, tage ne peut tre infirmer que si au bout dau moins trois
Lobservation mdicale minutes la tension ne chute pas; on exige une chute
ge,
sexe, situation sociale, adresse complte, tl- dau moins 20 30mm de Hg pour la systolique et/ou
phone, une chute dau moins 10 20mm de Hg pour la diasto-
Personne
rfrant, avec ladresse, numro de tl- lique. Cette hypotension orthostatique doit tre dpist
phone systmatiquement chez le sujet g dautant plus quil
Mdecin
traitant prsente lun de symptmes suivants syncope, malaise,
Nature
de la prise en charge, carte indigent, CNSS... asthnie, tout patient cardiaque, atteint dune maladie
Ressources
endocrinienne, prise de mdicament surtout tropisme
Lieu
de vie de la personne ge et conditions de loge- cardio-vasculaire ou neurologique
ment, entourage prsent. Examen dermatologique avec valuation du risque
Antcdents
personnels: mdicaux et chirurgicaux, descarres
Antcdents
familiaux valuer lIncontinence urinaire
Nombre denfants Degr dautonomie.
Liste des traitements dj reus Dpister, mais surtout prvenir les complications du
dcubitus qui sont: les escarres, lhypotension, les pro-
INTERROGATOIRE: blmes cardio-vasculaires, la dnutrition, les infections
Lanamnse est souvent longue en raison des troubles respiratoires et urinaires, la maladie thromboembo-
de mmoire de mauvaise apprciation des symptmes, lique, les rtractions tendineuses, les troubles hydroe-
do la ncessit dun interrogatoire minutieux. Il ne faut lectolytiques et mtaboliques phosphocalciques, les
pas hsiter le refaire et le reprendre et multiplier les compressions des nerfs priphriques, lostoporose,
sources dinformation lamyotrophie, la confusion, les problmes psychiques
Histoire de la maladie rcente et notamment la dpression, la constipation, la rten-
Insister sur les facteurs dclenchants ou qui rvlent tion vsicale, lincontinence urinaire, la douleur phy-
une pathologie sique et surtout morale
Traitement actuel Concept de polypathologie et iatropathogenie ce sont
Tenir compte des symptmes: des patients ayant plusieurs maladies la fois (diabte,
Trompeurs.
hypertension artrielle, hypercholestrolmie, insuffi-
Incidental
cest un symptme trouv lexamen sans sance rnale) et prennent plusieurs mdicaments en
rapport avec le problme principal mme temps.
De
fixation proccupe le malade sans rapport avec le Au terme de cette valuation, il faut faire:
problme principal Diagnostic mdical exemple Diabte, HTA, bronchite
Utile
qui permet le diagnostic bien souvent apport chronique
par lanamnse Diagnostic griatrique confusion, dnutrition, dshy-
En
trop: la nvrose, lhystrie, hypocondrie. dratation, dmence,
Oublis
: frquent chez la personne ge surtout en Diagnostic social : isolement, veuve, conditions so-
cas de dmence cio-conomiques prcaires
Non
exprim, car jug non important Problme aigu et les problmes chroniques
Non
ressenti: exemple la douleur Pathologies associes insuffisance rnale
Demprunts
infarctus du myocarde rvl par une Surveillance du traitement par les lments cliniques
confusion et paracliniques et les rsultats attendus du traitement
Atypiques
qui nont pas forcment les mmes objectifs que pour
Symptmes
multifactoriels: ladulte (exemple malade sous anticoagulant pas le
exemple
dyspne deffort peu tre secondaire un mme objectif pour lanticoagulation, diabte avec ou
problme cardiaque, pulmonaire, faiblesse muscu- sans complications pas les mmes objectifs, hyperten-
laire, mtabolique Confusion douleurs, mdica- sion artrielle de mme).
ments, mtaboliques, stress, dmence. Au terme de cet examen, il est important de faire un dia-
gnostic global, mdical, griatrique et grontologique,

168 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

social et psychologique; mais le plus important est de
faire un diagnostic utile dune maladie rentable.
Le diagnostic utile dune maladie rentable:
Une maladie dvolution spontanment mortelle ou in-
validante
Une maladie de diagnostic aisment assure par un
examen clinique et/ou un examen complmentaire non
ou trs peu traumatisant.
Une maladie dont le traitement est relativement facile a
appliqu et haut pourcentage de russite.
La rentabilit en griatrie se mesure sur le plan mdical,
mais aussi sur le plan griatrique et grontologique, so-
cial, humain, financier et familial.
La conduite thrapeutique doit tenir compte de tous ces
lments, mais aussi doit tre adapter lge physiolo- Rendez-vous la prochaine consultation
gique pour viter ou au moins rduire minimum les ac-
cidents iatrognes trop frquents cet ge (problme
rnal et hpatique) et source derreur diagnostic, et par
consquent lorigine dune prescription surajouter de
mdicaments qui eux-mmes sont source de problme
iatrogne et cest le cercle vicieux. chez le sujet g
trop souvent ce nest pas le mdicament qui est dange-
reux, mais cest la prescription
On ne doit pas tre ni dfaitiste ni favoriser lattitude de
la surenchre thrapeutique
TABLIR UN PROJET DES SOINS ET DE PRISE CHARGE:
reprsente un complment indispensable a la thrapeu-
tique
Mdical, Infirmier, Kinsithrapie
Prparation du sujet g pour les examens complmen-
taires endoscopiques ou invasifs
Soins (hygine, dcoute), Alimentation
PRPARER LA SORTIE
Ordonnances, bien rdige et surtout bien expliquer son
contenu
Les bilans faire
Disponibilit des soins et des mdicaments
Projet de rducation
Retour domicile ou maison de retraite
Lettre au mdecin traitant obligatoire

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 169

 SYNDROME DIMMOBILISATION

Les objectifs ducationnels

Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Citer les situations qui ncessitent imprativement une immobilisation
2. Dcrire les consquences de limmobilisation sur lorganisme
3. Dcrire les pathologies de limmobilisation
4. Dcrire les consquences de limmobilisation sur lquilibre et la marche
5. Connatre le syndrome de rgression psychomotrice
6. noncer les modalits de la prise en charge du syndrome de rgression psychomotrice
7. Dfinir le syndrome de glissement.
8. Connatre les signes cliniques du syndrome de glissement.
9. Dcrire les mesures prventives a mettre en uvre au cours de limmobilisation.
10. Dcrire les mesures gnrales visant le confort des patients grabataires.

Mme sil a besoin de repos, lhomme est fait pour 2 - DFINITION

vivre debout en mouvement
1 - INTRODUCTION
Limmobilisation a t depuis trs longtemps prconise
comme traitement de certaines affections (fracture par
exemple), mais elle est la consquence directe et invo-
lontaire de pathologie
(paralysies, coma).
Lalitement et limmobilisation sont le corollaire dun
grand nombre de pathologies mdicales, chirurgicales,
psychiatriques ou accidentelles, quel que soit lge des
individus.
Elles sont responsables en dehors de lvnement d-
clenchant, de consquences graves pour le patient tant
sur le plan vital que fonctionnel. Limmobilisation ne doit
pas tre synonyme dimmobilit et tout mdecin doit
se souvenir quoutre la pathologie soigner, il doit savoir
prvenir et si ncessaire traiter vite les consquences
que limmobilisation a engendres.
La majorit des donnes physiologiques et physiopatho-
logiques sur limmobilit proviennent de la recherche
arospatiale des annes cinquante. Lapplication de ces
travaux la mdecine et la griatrie en particulier est
rcente grce aux travaux de Grumbach.
Lavance en ge, le vieillissement physiologique, la
polypathologie, mais aussi le renoncement des patients
face aux efforts fournir pour rester autonomes, le
manque de motivation ou de moyens de lentourage ou
des soignants, le manque dadaptation de lenvironne-
ment, peuvent favoriser lapparition des graves cons-
quences de limmobilisation et conduire un tat graba-
taire irrversible.
La prvention des complications de dcubitus et de la
dpendance physique et psychique induite par limmobi-
lisation est un objectif prioritaire dans la prise en charge
des patients.
Le sujet atteint dun syndrome dimmobilisation est inca-
pable de faon temporaire ou dfinitive de quitter son lit
ou son fauteuil et de raliser tout ou partie des activits
de la vie quotidienne indispensables sa survie.
Ce syndrome associe pour Grumbach des dimensions phy-
sique, psychique et mtabolique, qui sont pour lui laboutis-
sement dun tat grabataire nglig ou abandonn.
Est grabataire, toute personne qui ne quitte pas spon-
tanment son lit
Cest lensemble des dtriorations musculaires, osto-
articulaires, cutanes, neurologiques, psychiatriques,
viscrales et mtaboliques dues lalitement prolong
et la suppression des activits quotidiennes. Ces dt-
riorations peuvent sinstaller rapidement aprs quelques
jours dalitement et dimmobilisation.
3 - PIDMIOLOGIE
Le syndrome dimmobilisation se rencontre tout ge,
mais les consquences de lalitement prolong chez
le sujet g sont souvent plus rapides, plus graves et
parfois irrversibles, conduisant un tat grabataire
constitu. Un quart des vieillards hospitaliss dcdent
des complications dun tat grabataire. Lge en soi ne
joue un rle dans la physiopathologie du syndrome que
lorsque le sujet dpasse 80 ans. Les sujets anxieux, ma-
ladifs ou prsentant des affections psychosomatiques
sont plus risque.
4 - TIOLOGIE
4-1 LES AFFECTIONS NEUROLOGIQUES:
35-40 %
Elles apparaissent au premier plan avec tout particu-
lirement lhmiplgie vasculaire. Son incidence est de

170 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

1,5/1000. Elle progresse rgulirement du fait de laug-
mentation de lesprance de vie, mme si 16 % de pa-
tients de plus de 80 ans dcdent dans le premier mois
du fait de complications de dcubitus.
Viennent ensuite la maladie de Parkinson, les maladies
dgnratives, le syndrome de rgression psychomo-
trice. Neuropathies, mylopathies
Affections neurochirurgicales: hydrocphalie chronique
de ladulte, hmatomes sous et extraduraux, tumeurs
crbrales
Maladies dgnratives: sclrose en plaques, sclrose
latrale amyotrophique, myopathies
42 LES DTRIORATIONS MENTALES
ET TROUBLES PSYCHIATRIQUES: 25-35%.
Ce sont les dmences de tous types quil sagisse de d-
mence de type Alzheimer, de dmence vasculaire ou de
Parkinson compliqu dun tat dmentiel.
Sy associent les tats dpressifs svres avec grande
inhibition psychomotrice (2%) et les autres causes psy-
chiatriques (confusions, dlires, troubles nvrotiques
graves ou psychoses volues) tout comme les grandes
crises de la vieillesse que reprsentent les situations
de deuil, de fin dactivit professionnelle, les dcs de
conjoint, damis ou de proches.
43 LES CAUSES MCANIQUES: 15-20 %
Ce sont plus particulirement les fractures du col fmo-
ral et du bassin, tassements, traumatismes les rhuma-
tismes dgnratifs ou inflammatoires notamment au
niveau des genoux et les amputations.
44 LES MALADIES ORGANIQUES
Ces maladies voluent par pousses et se compliquent
progressivement dun tat cachectique:
cancer et hmopathies
insuffisance cardiaque et respiratoire majeures
insuffisance rnale grave
infections chroniques (bronchectasies, tuberculose)
dnutrition de constitution progressive
45 LA IATROGENIE
Elle peut tre mdicamenteuse par excs de neuro- 52 LES ESCARRES DE DCUBITUS
leptiques, somnifres, antihypertenseurs responsables
de chutes, danticholinergiques ou atropiniques causes
de confusion et de ralentissement des capacits cogni-
tives.
Elle peut tre humaine: le maintien domicile au-de- De trs nombreux facteurs de risque sont impliqus
l du raisonnable avec surprotection de lentourage. Lex-
cs de soins et dassistance confinant le patient au lit et
au fauteuil et prenant en charge tous les gestes de la vie
quotidienne en lieu et place de la personne.
46 LA DCOMPENSATION DE PATHOLOGIES
CHRONIQUES DE LAGE ADULTE
Traumatiss mdullaires vieillissant qui voient appa-
ratre avec lavance en ge de nouvelles difficults (sy-
ringomylie, douleurs neurologiques, complications
orthopdiques, infections respiratoires, cutanes et uri-
naires) limitant lautonomie et remettant en cause les
acquisitions antrieures.
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 171
5 - CLINIQUE
En labsence de traitement prventif, une immobilisation
mme trs brve peut tre source de complications de
dcubitus rapides survenant en quelques heures (es-
carre, phlbite, compression nerveuse, rgression psy-
chomotrice) dautres apparatront plus distance (r-
tractions, troubles de la continence.
Dans les premires heures, il convient de surveiller la
survenue:
51 DE MANIFESTATIONS
THROMBOEMBOLIQUES
Sur le physiopathologique:
Les contractions musculaires sont ncessaires leffica-
cit de la pompe de retour veinolymphatique surtout au
niveau du rseau profond sural.
Au cours du dcubitus, la stase est localise au niveau
des valvules antiretour.
De plus le vieillissement physiologique du rseau veineux
des membres ralentit le temps de circulation en raison
de latonie des veines musculaires.
Les modifications des volumes liquidiens provoquent pa-
ralllement une augmentation de la viscosit sanguine.
Le risque thrombogne est majeur lors dune immobili-
sation pri et postopratoire chez un malade opr dun
membre infrieur.
Dautres facteurs interviennent:
Lobsit, les antcdents de thrombose, le cancer, la
pathologie cardiaque.
Les signes de phlbite chez un alit sont tardifs et peu
spcifiques. Les signes inflammatoires sont souvent
absents et lembolie pulmonaire rvle dans un cas sur
deux les thromboses priphriques. Les thromboses
proximales (au-dessus du tronc collecteur poplit) ne
sont souvent affirmes que par cho doppler duplex quil
convient de faire pratiquer en urgence au moindre doute.
Une surveillance quotidienne est ncessaire, car le
diagnostic de thrombose veineuse nest pas toujours
vident.
Lescarre de dcubitus est lie une ischmie des points
de contact secondaire la compression prolonge des
surfaces portantes. Elle peut survenir dans les minutes
qui suivent lalitement.
tout ge dans la constitution descarre,
les facteurs qui rduisent la mobilit du patient,
les facteurs qui diminuent loxygnation tissulaire,
les facteurs qui favorisent la macration,
les facteurs qui diminuent les dfenses.
Ce qui rend parfois difficile une prvention totalement
sre et efficace. En griatrie, le clinicien est confront
laccumulation de facteurs qui prennent une tonalit et
une importance particulire. Parmi eux, il faut insister
sur:
la
restriction de la mobilit par conjugaison de plu-
sieurs pathologies invalidantes,
latrophie
des tissus sous-cutans qui expose une
lvation des pressions dappui et le mauvais tat vei-
neux pralable.
 laugmentation
de leffet rpe avec le desschement
cutan favorisant les forces de cisaillement ou la ma-
cration, la baisse de ladaptation de la volmie efficace
La
microcirculation dans les situations cliniques de
choc et les situations dpuisement physique.
La
dnutrition et la maigreur
Lanmie
Les
paralysies et les troubles sensitifs
Les
facteurs externes (humidit, incontinence, mau-
vais positionnement)
Les escarres sigent aux zones de contact le sacrum
et les talons en dcubitus dorsal, les trochanters et les
malloles externes en dcubitus latral.
Dans une premire tape, la peau apparat avec une
plaque rouge, lgrement ecchymotique, persistante,
non douloureuse (stade I), rversible si une prvention
est ralise.
Lors dune ischmie plus svre, il se constitue un
dme avec phlyctne et dspidermisation (stadeII). heures sinstalle la dgnrescence Wallrienne.
Le derme peut devenir ecchymotique et noir dans cer-
taines zones (stadeIII).
Il peut y avoir une atteinte sous-cutane et musculaire
dans les formes les plus svres (stadeIV).
La prvention est essentielle et ncessite de la part de
lensemble de lquipe soignante une surveillance quo-
tidienne de ltat cutan et la prise de mesures. Le po-
sitionnement du patient doit tre correct et des change-
ments de position doivent tre faits rgulirement. Une
nutrition correcte et une bonne hydratation. Lutilisation
de supports anti-escarres.
5 3 LES TROUBLES
HYDROELECTROLYTIQUES
Du fait du dcubitus et du vieillissement physiologique
du rein, la mise en route du systme rnine angioten-
sine aldostrone est rduite, favorisant aussi indirecte-
ment la perte en sodium et en magnsium.
Il existe une rduction de la sensation de soif qui favorise
un bilan en eau ngatif, dautant que la sensibilit tubu-
laire lhormone antidiurtique diminue.
- Signes cliniques : la scheresse buccale, lasthnie
et loligurie sont les premiers signes. Rapidement,
surtout lors de la prise de diurtique, il apparat une
hypotension orthostatique avec lvation de lure, de
luricmie et de lhmatocrite dans le sang.
La dshydratation est frquente et dcoule de plusieurs
facteurs.
Le dcubitus entrane une transpiration excessive avec
perte deau et dlectrolytes.
Lingestion de liquide diminue, par suite dune relative
adipsie et des difficults daccs aux liquides.
Une diminution de la scrtion des hormones cortico-
surrnales.
La dshydratation se manifeste par des perturbations
lectrolytiques et par une rduction du volume plasma-
tique, ce qui modifie la pharmacocintique de plusieurs
mdicaments.
54 LES MANIFESTATIONS MTABOLIQUES
On observe rapidement, chez lindividu immobile, une di-
minution du mtabolisme de base, avec acclration du
catabolisme.
172 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
La balance azote devient ngative, avec fuite des pro-
tines.
Une perte de poids graduelle sensuit et aboutit un tat
cachectique relatif.
Une diminution de la tolrance au glucose.
55 LES COMPRESSIONS DES NERFS
PRIPHRIQUES
Les nerfs priphriques qui ont un trajet superficiel sont
les plus vulnrables. La compression se produit entre
los et le plan du lit, surtout au niveau des gouttires:
Pour le cubital: dans la gouttire trochlo-olcrnienne
et la loge de Guyon,
pour le radial: dans la gouttire bicipitale externe,
Pour le sciatique poplite externe: Dans larcade fibreuse
dinsertion du long pronier-latral.
Ce sont des zones de vascularisation prcaire. En 40
minutes, la conduction nerveuse disparat. Au-del de 6
La compression est favorise par une mobilit segmen-
taire rduite (contention, coma) ou une immobilit pro-
voque par une paralysie motrice dorigine centrale. Le
maintien prolong dune attitude vicieuse est un facteur
prcipitant.
Les paresthsies sont un signal dalarme mal peru
dans les premires heures: cest souvent lamyotrophie
deux trois semaines aprs la lsion qui la signera.
56 LES INFECTIONS RESPIRATOIRES
Lamplitude des mouvements respiratoires diminue chez
lindividu alit.
Le matelas exerce une rsistance lexpansion post-
rieure de la cage thoracique.
La pression abdominale limite lexcursion diaphragma-
tique.
La perte de tonus musculaire affecte aussi les muscles
impliqus dans le travail respiratoire.
Ces facteurs entranent une diminution du volume cou-
rant.
De plus les inspirations profondes sont moins frquentes,
ce qui empche la ventilation des alvoles collabes et
favorise lapparition datlectasies
Des facteurs prdisposant comme la sdentarit, lob-
sit et surtout les antcdents de tabagisme, majorent
les espaces morts et augmentent les zones demphy-
sme.
Le risque infectieux est major par laltration du sys-
tme protecteur mucociliaire, par la stase des scrtions
bronchiques et par la rduction de la raction tussive
lors de linhalation de substances irritantes.
La dshydratation majore ce phnomne.
La rponse immunitaire locale une agression respira-
toire est diminue (baisse des proprits rhologiques
du mucus, baisse des radicaux libres produits par les
cellules pithliales, baisse des IgA scrtoires.
La rduction des capacits dpuration des voies a-
riennes lors du dcubitus et les troubles de la dglutition
expose lappareil pulmonaire la surinfection.
La clinique est souvent paucisymptomatique. La r-
action fbrile nest pas constante. Classiquement, la
broncho-pneumopathie des patients alits a souvent
une topographie assez caractristique. Elle se situe pr-
frentiellement du ct droit et se limite aux segments
postrieurs du lobe suprieur, et apical du lobe infrieur.
Le risque de dcompensation respiratoire est accru chez
le sujet aux grandes dformations thoraciques (cypho-
scoliose) et ceux ayant des antcdents de broncho-
pneumopathie obstructive chronique, dasthme ou de
pneumoconiose.
57 LA CONFUSION
Sa survenue est favorise par le vieillissement crbral
physiologique et par des facteurs prdisposant. Lavance
en ge gnre une rduction du dbit crbral, une perte lant de la lipothymie la syncope avec chute.
neuronale et surtout une baisse des neuromdiateurs
impliqus dans la vigilance, le sommeil et la perception
(comme les systmes gabaergique, actylcholinergique
et dopaminergique.
Les facteurs prdisposant les plus importants sont la
dmence, la maladie de Parkinson et les altrations
neuro-sensorielles.
Signes cliniques : la dsorganisation globale et brutale
des fonctions cognitives est lorigine dune smiologie
trs diverse. Il existe toujours des troubles de la vigilance
et de lattention, souvent une inversion veille sommeil
ainsi que des anomalies de perception neuro-sensorielle
aggravant la dsorientation temporo-spatiale et pouvant
susciter une hallucination ou des dlires oniriques. Lin-
tensit des signes est fluctuante. Ils prdominent la nuit
et peuvent tre entrecoups de priodes de lucidit en
cours de journe. Chez le vieillard, la confusion provoque
souvent de lanxit, de langoisse et une agitation psy-
chomotrice.
Au-del dune semaine, si lpisode aigu nest pas rsolu
dautres complications vont se surajouter.
58 LA DSADAPTATION
CARDIO-VASCULAIRE
Physiopathologie : avec le dcubitus, il existe dans un
premier temps un accroissement du volume sanguin
central par augmentation de la pr charge secondaire
la rduction du pooling veineux des parties dclives. Le
dcubitus produit une augmentation de 30% du travail
cardiaque, par rapport la position assise.
Il se produit alors une stimulation des volorcepteurs
de loreillette gauche et des veines pulmonaires qui en-
trane une rduction de la libration de lhormone anti-
diurtique et une augmentation du facteur natriurtique
atrial. Provoquant lune et lautre une rduction de la
volmie en quelques heures. La mise en jeu rflexe du
systme rnine angiotensine susceptible daugmen-
ter la rabsorption tubulaire du sodium et lexpansion
des liquides extracellulaires, sera rduite avec le vieil-
lissement. Il se produit au bout de quelques jours une
diminution du dbit cardiaque, de la pression artrielle
et de la volmie (> 10%), dautant plus marque que le
sujet est g. La rduction de la sensation de soif avec
lavance en ge est aussi un facteur prdisposant.
Le clinostatisme prolong favorise paralllement lhypo-
tonie et la distension des veines dclives, par labsence
dapplication des forces de gravit au circuit vasculaire et
par la rduction du tonus musculaire.
Lors du passage la position debout, il y aura un poo-
ling massif du sang circulant dans les veines dclives,
avec une baisse brutale du remplissage cardiaque mal
compense par la vasoconstriction artriolaire rflexe du
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 173
systme sympathique dont la mise en jeu est attnue
avec lge en raison notamment dune perte de sensibi-
lit des rcepteurs bta-adrnergiques. Il en rsulte un
risque majeur dhypotension orthostatique de syncope.
Signes cliniques: lhypotension orthostatique est une com-
plication prcoce qui se dfinit par la chute de 20mmHg
ou plus de la pression systolique ou de 10mmHg ou plus
de la pression diastolique survenant dans les 3 minutes
qui suivent le passage de la position couche la position
debout. Sy associent des signes dhypodbit crbral al-
5 9 LES MANIFESTATIONS LOCOMOTRICES
Limmobilit entrave considrablement le fonctionne-
ment du systme locomoteur par ses effets au niveau
des os (ostoporose), des muscles, des articulations et
du contrle neurologique de la locomotion
A - LOSTOPOROSE: lactivit des ostoclastes dpend
des forces exerces sur los par la mobilisation et la mise
en charge. Limmobilit rduit lactivit de ces cellules
charges de la calcification de la matrice osseuse. On
observe alors une prpondrance relative de lactivit
des ostoclastes, avec rsorption de calcium et de phos-
phore du tissu osseux. Cet quilibre phosphocalcique
ngatif entrane une excrtion accrue de ces minraux
dans lurine. Prdisposant la lithiase urinaire et une
ostoporose qui cause une fragilit osseuse excessive.
Cette ostoporose dimmobilisation sobserve plus rapi-
dement et plus intensment dans los trabculaire ou los
spongieux, los cortical ne subissant des changements
significatifs quaprs trois ou quatre mois dimmobilit.
Des fractures spontanes surviennent alors et peuvent
atteindre les cotes, les vertbres et mme le col fmoral
et les os longs.
B - LAMYOTROPHIE ET LES RTRACTIONS
ARTICULAIRES ET TENDINEUSES:
Physiopathologie: lalitement prolong ou limmobilisa-
tion pltre conduit une diminution prcoce et rapide
du volume des masses musculaires et lapparition
dune atrophie : en une semaine sous pltre, la force
musculaire dun quadriceps peut tre rduite de plus de
40%. On estime que 10 15% du tonus musculaire est
perdu pour chaque semaine dimmobilisation.
Les modifications macroscopiques sont lies une invo-
lution rapide des fibres musculaires avec une tendance
la ddiffrenciation des fibresII et I, ces dernires deve-
nant prdominantes (aspect homogne. Sur le plan mi-
croscopique, il existe une perte cellulaire avec rduction
du nombre de noyaux myocytaires par unit de surface et
prolifration du tissu conjonctif. Surtout, il stablit une
rarfaction des capillaires dautant plus marque que le
patient tait sdentaire ou g.
Linterruption prolonge de lactivit musculaire pro-
voque une chute rapide de la capacit maximale arobie
(VO2 max) qui diminue de 25% en 3 semaines de repos
au lit. Cette chute est proportionnellement dautant plus
importante que les performances du patient taient le-
ves avant limmobilisation. Une rcupration partielle
dpend du rythme et de la qualit de la rducation, mais
elle parat toujours possible mme chez des patients trs
gs et fragiles.
Labsence de mouvement rduit le jeu articulaire phy-
siologique et provoque des rtractions musculaires,
des tensions excessives sur les articulations et les li-
gaments, ce qui provoque souvent des douleurs, no-
tamment lpaule et au dos. Trois quatre semaines
dimmobilisation provoquent un raccourcissement de la
longueur des muscles comme celle du triceps sural, d
une rduction de 40% de la longueur des sarcomres
au sein des fibres musculaires. La tension passive lie
llasticit propre du muscle peut rapidement dplacer
la position de fonction dune articulation et conduire
des attitudes vicieuses.
Les rtractions dsquilibres les plus prjudiciables
sur le plan fonctionnel sont:
- Le flexum de hanche et de genou ou lquinisme du
pied par rtraction du triceps sural, car elles com-
promettent la marche et la station debout. Lexistence
dune lsion du systme nerveux (hmiplgie) majore
le risque dapparition des rtractions musculaires. Si le
patient reste prfrentiellement au fauteuil, on observe
une rtraction des flchisseurs de hanche (psoas, cou-
turier, droit antrieur, tenseur du fascia lata) et une
raideur des ischio-jambiers. On peut se trouver gn
dans les transferts., lhabillage (raideur des jambes),
limit dans les retournements et les possibilits de
soins dhygine en cas de rtraction des adducteurs
chez le patient neurologique.
- Lamyotrophie atteint aussi les muscles profonds
comme le diaphragme et la sangle abdominale dau-
tant plus que le vieillard sera dnutri. Ceci concourt
favoriser les encombrements broncho-pulmonaires et
limiter les sensibilits de vidange vsicale.
Signes cliniques : la smiologie est simple, car tout
maintien au lit dune attitude qui ne correspond pas
la position de fonction dun secteur articulaire libre doit
faire suspecter un dsordre musculo-ligamentaire avec
une rtraction. Le tableau est confirm par une rduc-
tion damplitude lors de la mobilisation passive ou plus
simplement par une rsistance ou une difficult lors du
dplacement dun membre en situation de relchement
musculaire.
C - LES TROUBLES NEUROMOTEURS : il y a perte ra-
pidement des rflexes posturaux ncessaires aux trans-
ferts, la station debout et la marche. Ces altrations ne
proviennent pas dun dficit moteur priphrique, mais
de la perte de la capacit dutiliser le systme locomo-
teur de faon coordonne. Ces dficits sont donc plutt
dordre praxique, cest--dire au niveau du mode dem-
ploi. Leur apparition sera plus prcoce, si une affection
dgnrative crbrale existe dj. Le rflexe de dglutition est moins fonctionnel; la capa-
510 RETENTISSEMENT URINAIRE
Lalitement va rvler des troubles ignors: cest le cas
de la dysurie de la femme ge souvent nglige.
A - LES INFECTIONS URINAIRES sont favorises par la
rduction de mobilit, la position horizontale, la stase
urinaire dans le systme pylocaliciel rnal, puisque les
hiles sont orients vers le haut entravant lcoulement
libre des urines vers luretre, le mauvais tat gnral
et les sondages urinaires. Il sagit le plus souvent din-
174 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
fections urinaires parenchymateuses (pylonphrites,
prostatites) dues la stase vsicale et la dficience du
dispositif anti-reflux vsico-urtral.
On traitera linfection urinaire uniquement devant des
signes patents, mais il est toujours important dassurer
une bonne hydratation.
B - LA RTENTION URINAIRE BAS BRUIT peut sins-
taller en quelques jours sur une vessie vieillie, parce que
le dcubitus rend la miction plus difficile en rendant plus
difficile la coordination de la contraction vsicale avec
le relchement du prine et du sphincter externe. Le
rsidu post-mictionnel entretient linfection urinaire,
les sondages vacuateurs faits de faon aseptique la
limitent. Il faut veiller ne pas laisser sinstaller une
vessie claque par destruction des fibres muscu-
laires du dtrusor.
Cette rtention est entretenue par la constipation, un
fcalome, ou un adnome prostatique. Sont aggraves
par les traitements diurtiques anticholinergiques. Elles
se manifestent par des symptmes atypiques (anorexie,
confusion)
C - LINCONTINENCE peut tre due plusieurs causes:
une miction par regorgement lie la rtention, une in-
continence ancienne que lon pourra inventorier dans se-
cond temps; des troubles locomoteurs, un tat de fatigue
ou renoncement psychique empchant de se rendre aux
toilettes. On doit veiller utiliser lurinal, le bassin de lit
et les procurer rapidement au patient pour ne pas en-
traner des incontinences indues qui sinstallent souvent
de manire silencieuse.
D - LA LITHIASE URINAIRE est plutt vsicale et plus
frquente chez ladulte jeune alit du fait dune modifi-
cation de la composition de lurine. On observe une al-
calinisation et une excrtion accrue de calcium, dazote,
de soufre, de phosphore. Ces modifications physi-
co-chimiques combines la stase, linfection et
la concentration urinaire (dshydratation) favorisent la
lithiase calcique : l encore, une bonne hydratation est
indispensable.
511 LES TROUBLES DIGESTIFS
Lalitement a un retentissement sur tout lappareil digestif.
Lanorexie est un symptme proccupant lorsquil ap-
parat chez lalit elle est lie un tat dpressif, une
gastrite ou un ulcre gastro-intestinal indolore recher-
cher systmatiquement par endoscopie, un syndrome
inflammatoire, la constipation, une pathologie iatro-
gne.
cit dglutir correctement devient dautant plus rduite
avec le vieillissement.
Il existe une rduction de la scrtion salivaire et du
got.
ltage gastro-duodnal, le temps de la vidange
gastrique augmente, la production dacide chlorhydrique
diminue dans lestomac. La modification des scrtions
stomacales et pancratiques provoque un dsquilibre
de la flore intestinale daval avec prolifration bact-
rienne et hyperconsommation vitaminique par les bac-
tries intestinales.
Sur le plan intestinal, limmobilit prolonge le transit
alimentaire dun temps normal de 5 jours souvent plus
de trois semaines. Ce ralentissement est le principal fac-
teur dans lapparition de la constipation. Cette constipa-
tion peut tre favorise par la dshydratation une patho-
logie iatrigne, des facteurs environnementaux limitant
les possibilits de dfcation.
Celle-ci se complique souvent de fcalome avec diar-
rhe et dune incontinence fcale par une malposition de
langle ano-rectal qui demeure obtus.
Sur le plan clinique, le fcalome se manifeste souvent
par un ballonnement douloureux la palpation avec une
absence de la sensation de besoin et un mtorisme, une
subocclusion ou occlusion, une confusion, une rtention
durine aigu ou chronique, une incontinence urinaire
des thromboses pelviennes. Le toucher rectal permet de
reprer un fcalome bas situ.
512 LES TROUBLES PSYCHIATRIQUES
PSYCHOLOGIQUES
A - LE SYNDROME DE GLISSEMENT
Ce nom a t employ il y a 40 ans pour dsigner une
faon de mourir assez inexplicable des vieillards en hos-
pice par un processus diffrent de celui qui frappe un pa-
tient dune dfaillance dun organe.
Puis ce syndrome a t repris par divers grontologues
pour aboutir la dfinition suivante
Le syndrome de glissement est une dcompensation ra-
pide de ltat gnral faisant suite une affection aigu 2- DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
(infectieuse, traumatique, vasculaire, chirurgicale, choc,
choc psychique, etc.) qui est en voie de gurison ou qui
parat gurie.
La personne semble refuser consciemment de continuer
vivre.
Cette dcompensation volue en quelques jours ou se-
maines (1 mois maximums) et conduit la mort tra-
vers des troubles neuropsychiques et biologiques s-
vres, surtout si le traitement appropri nest pas mis en
route assez tt, mais malheureusement souvent malgr
le traitement.
Nous sommes donc face des personnes ges por-
teuses de lourdes affections somatiques relativement
stabilises qui viennent de se remettre dun problme
aigu chirurgical ou mdical et qui pourtant vont saggra-
ver de manire irrvocable et irrversible
La difficult rside dans lincertitude de ltiologie du sujet g. Il refuse de manger, de rpondre, de partici-
processus et donc de la conduite tenir adapte.
1- COMMENT RECONNATRE LE SYNDROME
DE GLISSEMENT?
1-1 Signes somatiques
Toutes les complications du syndrome dimmobilisation
peuvent apparatre et les signes somatiques les plus
souvent rencontrs sont:
- asthnie, anorexie, adipsie;
- mtorisme abdominal sur constipation;
- rtention urinaire ou incontinence;
- syndrome de dshydratations extracellulaire;
- TA abaisse;
- volution vers des escarres;
- rechute dun tat infectieux
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 175
1-2 Signes psychiques
- Tableau confusionnel;
- -Tableau dpressif;
- et/ou agitation;
- et/ou troubles caractriels.
1-3 lments dpressionimorphes
Il est important de nuancer la description, car le tableau
nest pas exactement celui dun tat dpressif mme si
le patient soppose au traitement et demande quon le
laisse tranquille pour exiger de retourner chez lui, en
ayant assez de la vie. la diffrence du syndrome d-
pressif psychique pur, il nexiste pas de recherche du
suicide, pas de volont autoagressive, pas dide dindi-
gnit, pas de dlire dauto-accusation. Au contraire on
dcouvre une htro agressivit vis--vis de lentourage
(corps soignant et familial), le patient exige le repos, le
sommeil et limmobilit, il veut tre soulag, mais ne r-
clame pas de mesure adapte son tat
Il refuse la rducation, la marche et la toilette, proteste
contre les piqres, les soins sphinctriens quil consi-
dre comme de lacharnement thrapeutique. Il sort de
sa prostration apparente pour protester, crier, rclamer.
1-4 lments confusionnels
En premier lieu, il faut liminer un hmatome sous-du-
ral au scanner, une pathologie iatrogne (traitement an-
tidpresseur, barbituriques, anxiolytique, hypnotiques,
traitement cardio-vasculaire)
DU SYNDROME DE GLISSEMENT
2-1 Syndrome dpressif:
Premier diagnostic voquer un syndrome dpressif
doit normalement sexprimer de faon indniable au
cours dun entretien attentif et adapt ltat du sujet
g. On ne peut se contenter dallusions voiles au dsir
den finir avec une vieillesse interminable
2-2 Cause somatique:
il est difficile daffirmer quil nexiste aucune affection la-
tente voluant bas bruit, ce dautant quon prfre ne
pas multiplier les explorations chez un patient non coo-
prant qui exige quon le laisse mourir en paix.
2-3 Attitudes ngativistes
Cest une raction caractrielle trs frquente chez le
per, mais son tat gnral reste satisfaisant. Au fur et
mesure, les rponses ainsi que la coopration vont
samliorer pour ne pas mettre sa vie en danger.
2-4 Syndrome de rgression psychomotrice
Le sujet g reste confin au lit et redoute la vertivali-
sation. Le patient est craintif, anxieux, phobique de tout
dplacement.
2-5 Syndrome confusionnel
2-6 Dcompensation dun syndrome dmentiel sous-
jacent
3 - RECHERCHER DES CIRCONSTANCES
DCLENCHANTES DU SYNDROME DE GLISSEMENT:
Cette recherche est trs importante pour ne pas tomber
dans la facilit dun diagnostic imprcis confort par une
tiologie incertaine.
3-1- Maladie srieuse, en apparence gurie
Cest la situation la plus caractristique
Le syndrome de glissement va tre observ aprs un in-
tervalle libre de rcupration et se traduire par un affai-
blissement inexplicable et rapidement volutif.
3-2- Chute, intervention chirurgicale.
3-3- Survenue dun deuil, dune sparation
relationnelle.
Elles entranent soit un affaiblissement physique et un
renoncement psychique par un mcanisme mal connu
aboutir un syndrome de glissement, soit un syndrome
de rgression psychomotrice ou un tableau de nvrose
traumatique.
3-4- Dcompensation dun confit conjugal familial et
institutionnel.
3-5- Hospitalisation, admission dans une institution de
retraite ou de long sjour.
4 - THRAPEUTIQUE ET PRISE EN CHARGE
DU SYNDROME DE GLISSEMENT
Il sera institu un traitement antidpresseur dans les cas
o le syndrome dpressif est rellement prsent.
Une coute attentive des plaintes du patient
La prvention des complications du syndrome dimmobi-
lisation est primordiale
a - Les ractions motionnelles ont tendance tre
exagres ou inappropries : apathie, mutisme, colre,
plaintes multiples, agressivit, rgression.
b - Le syndrome de rgression psychomotrice : il as-
socie des troubles posturaux statiques et dynamiques
une composante psychocomportementale, ralisant un
tableau trs particulier:
En position assise, le patient a une attitude rigide, le
buste en arrire, le bassin en antpulsion. Le maintien
en fauteuil est difficile, le patient glisse et devra tre
maintenu.
La marche est rendue impossible par une forte rtropul-
sion et une astasie-abasie. Le patient ne peut se pencher
en avant. Il a une phobie du vide et attire le soignant dans
sa tendance la chute (planche voile). Il tremble de Il ne faut pas ngliger la souffrance morale qui contri-
tous ses membres lorsquon le lve. Il existe une hyperto-
nie ractionnelle la mobilisation passive et une dispari-
tion des ractions normales dquilibration la pousse.
Lexamen neurologique ne trouve aucun lment ex-
trapyramidal, crbelleux ou vestibulaire. On ne trouve
aucun signe pouvant voquer un tat multilacunaire (rire
et pleure spasmodique, troubles de la dglutition)
c - Un ralentissement idatoire, une diminution de la
capacit dinitiative, des troubles de la mmoire et une
recherche de la dpendance (clinophilie, demande de
176 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
couches, incapacit de manger seul, langage enfantin)
sont souvent retrouvs.
d - Les tats dpressifs sont toujours prsents lorsque
limmobilisation se prolonge. Elle donne lieu des dou-
leurs physiques ou morales, avec une anxit et une
angoisse face au devenir, la mort, au ncessaire d-
pendance face aux autres qui peuvent vite devenir insup-
portables et gnrer une agressivit ou un total renon-
cement.
e - Les carences sensorielles de limmobilisation mo-
difient la perception spatio-temporelle du malade. On
assiste alors des ractions danxit, dagitation et de
panique avec parfois dsorientation, dlires et halluci-
nations.
5 3 LA DOULEUR
Elle participe par son caractre chronique la gravit du
tableau clinique et doit tre systmatiquement recher-
che et mesure par lchelle danalogie visuelle (EVA)
quand cela est possible. Si le patient ne peut sexprimer,
on surveillera lexistence de gmissements, grimaces
lors des soins, de la toilette ou lors des changements
de position. Certaines chelles dites dhtrovaluation
donnent des renseignements en labsence de possibilit
dexpression orale (ex.: chelle Doloplus).
La localisation de la douleur doit tre prcise pour
mieux la traiter:
Au niveau articulaire et musculaire, il faut individuali-
ser:
La douleur du rachis du fait de dformation prexistante:
cyphose, scoliose, tassement, inconfort du dcubitus
La douleur des paules qui sont trs souvent sollicites
lors des transferts, siges de nombreuses bursites et
tendinites avec frquentes ruptures de la coiffe des rota-
teurs, contractures des trapzes.
La douleur des genoux, hanches, chevilles qui sont le
sige de rtractions musculo-tendineuses
La douleur des mains et poignets dforms par larth-
rite, larthrose ou la maladie de Parkinson.
Sur le plan neurologique, il peut sagir:
dune spasticit mal contrle ou de douleurs de dsaf-
frentation
Sur le plan orthopdique, la douleur est alors la cons-
quence de fractures anciennes ou rcentes (douleurs
post prothtiques), de gestes chirurgicaux du genou, de
la hanche et de matriel divers.
bue majorer la douleur avec en particulier:
Lanxit face la maladie, la dpendance
Langoisse face la mort
Les difficults de communication lies une mauvaise
affrentation (surdit, ccit, troubles phasiques)
6 - SURVEILLANCE PARA CLINIQUE
Elle est ncessaire pour dpister les complications qui
sont parfois pauci-symptomatiques et/ou trs rapides.
Quatre types de paramtres sont prconiss:
BIOMETRIQUE
- Les paramtres les plus utiles pour connatre les
consquences du syndrome dimmobilisation sont
- Le poids surveiller chaque semaine
- La surveillance tensionnelle (assis-debout)
- La temprature
- La surveillance du primtre musculaire (quadriceps
et mollet)
BIOLOGIE
- La surveillance de lhydratation est indispensable par
le biais de lionogramme sanguin (plus rarement de
lionogramme urinaire sur chantillon), de lure, de la
glycmie, de la cratinine sanguine et de lhmatocrite.
- Les paramtres de la nutrition (albumine, albumine)
prcisent le pronostic nutritionnel et peuvent parfois en
cas daffection volutive tre coupls aux paramtres
de linflammation.
- Les paramtres de linflammation (VS-CRP) permet-
tent de suivre une ventuelle infection.
- La bandelette urinaire permet de reprer un possible
infection en cas de doute sur une symptomatologie non
vocatrice.
RADIOLOGIE
- Labdomen sans prparation ( la recherche de f-
calome haut situ inaccessible au toucher rectal, re-
cherche dun rsidu post-mictionnel) est indispensable
en cas de constipation.
- De mme que la radiographie pulmonaire la re-
cherche dune complication broncho-pulmonaire pau-
ci-symptomatique, en cas de modification des para-
mtres vitaux habituels.
- Les autres examens sont demands au cas par cas :
les radiographies osseuses en cas de douleur locali-
se, lchographie abdomino-pelvienne lors dune s-
miologie focalise, lcho doppler au moindre doute de
phlbite.
7 - VOLUTION DU SYNDROME
DIMMOBILISATION

Manifestations Premire semaine Premier mois Consquences tardives

Hypotension orthostatique Diminution capacit
Cardio-vasculaire Augmentation du travail cardiaque leffort
cardiaque Thrombophlbite

Dcompensation
Diminution du volume
respiratoire
Respiratoires courant
Atlectasies, pneumonies,
Encombrement bronchique
embolies pulmonaires

Anorexie Malnutrition
Digestives Cachexie
Constipation Fcalome
Augmentation de lexcrtion
de minraux
Infection urinaire
Urinaires Augmentation rsidu post Lithiase
Incontinence
mictionnel
Rtention urinaire
Cutanes rythme Plaies de pression Surinfections

Amyotrophie
Diminution du tonus et
Diminution de lamplitude Contracture
force musculaire
Locomoteurs articulaire Fractures spontanes
Balance calcique ngative
Ostoporose Alitement dfinitif
Marche instable
Apraxie la marche

Catabolisme Perte de poids

Mtaboliques Balance azote ngative Dficit protique Cachexie
Adipsie Dshydratation

Dsorientation, dlire,
Anxit Hallucination
tat dmentiel
Psychiques Troubles de lhumeur Dpression
Syndrome de glissement
Instabilit motionnelle tats nvrotiques
Risque de dcs

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 177

 8 - PRVENTION DES COMPLICATIONS
DU DCUBITUS
Ds les premiers jours, tout doit tre mis en uvre pour
limiter au maximum les complications du dcubitus.
Lquipe soignante dans son ensemble doit tre forme
et habitue donner des soins prventifs et curatifs aus-
si bien physiques, que mtaboliques et psychiques. Le
plan de soins doit intgrer la famille qui, chez le vieillard,
est un partenaire incontournable. Ceci est particulire-
ment ncessaire au domicile o le mdecin de famille
aura la charge dorganiser les soins et sappuiera sur le
soutien familial.
La rducation est primordiale ce stade.
81 LES PRINCIPES GNRAUX DE LA
PRVENTION
Ils consistent:
- limiter les circonstances dans lesquelles le patient
doit tre maintenu au lit.
- rduire les dlais de ralisation des examens com-
plmentaires ncessaires au diagnostic et au traite-
ment des malades hospitalises.
- encourager sans cesse toute lquipe la mobilisa-
tion prcoce au lit des malades hospitaliss, leur mise
au fauteuil puis la marche. Une motivation gnrale
doit tre incite et entretenue par les mdecins et les
responsables du soin pour que les personnes soient le-
ves, habilles, coiffes et marchent.
- duquer lentourage social et familial de la ncessit
de lutter contre le maintien au lit.
82 PREVENTION DES TROUBLES
THROMBOEMBOLIQUES
- Une hparine de bas poids molculaire titre prventif
en labsence de contre-indications gnrales est indis-
pensable, tant la survenue des phlbites est rapide et
difficile dpister sur la simple clinique. Sa posologie
sera rduite chez le vieillard fragile.
- Le massage-drainage des membres infrieurs favorise
le retour veineux; associ au port de bandes de conten-
tion.
- Ds que possible, il faut proposer le lever, la contention
lastique du pied la cuisse. Larrt de lhparine de
bas poids sera discut quand le patient pourra effec-
tuer seul les transferts.
- Lorsque ltat de grabatisation se prennise aprs
quelques semaines, lindication dhparine de bas
poids molculaire est revoir en fonction des facteurs
de risques associs.
83 PREVENTION DES ESCARRES
Il faut rduire la pression qui sexerce sur les zones
risque et mieux la rpartir soit laide de matelas
gaufriers ou de matelas pression alterne; on limitera
les risques de cisaillement en vitant de tirer le patient
(effet rpe) et en le positionnant au-del de 30 en posi-
tion semi-assise. Au fauteuil, un coussin rpartiteur de
pression est indispensable (coussin gel ou coussin air.
Avant la survenue de lescarre, lquipe soignante doit
surveiller les zones risque, nutiliser que des mas-
sages doux de type effleurage et assurer une hygine
parfaite de la peau. Il faut apporter des boissons et une
178 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
nutrition correcte souvent avec laide de la ditticienne
pour assurer un apport calorique suffisant.
Le patient pourra tre retourn pour soulager la rgion
sacre en labsence de contre-indication orthopdique
ou cardiaque et en fonction de ltat de ses constantes
hmodynamiques. Il ne doit pas reposer sur la rgion
trochantrienne, mais plutt sur la rgion fessire pour
viter de crer une autre zone risque.
84 PREVENTION DES TROUBLES HYDRO-
ELECTROLYTIQUES
Il faut offrir frquemment des boissons aux personnes
ges qui ont souvent une diminution de leur sensation
de soif. En cas de troubles de dglutition, on peut recou-
rir des perfusions sous-cutanes de srum sal ou de
glucose iso. Le risque dune dshydratation extracellu-
laire avec pertes ioniques, hmoconcentration, justifie
des corrections rapides, mais trop intenses, pour viter
des surcharges secondaires.
85 PREVENTION DES COMPRESSIONS DES
NERFS PRIPHRIQUES
Une installation correcte du patient avec un arceau peut
limiter le poids des draps; des mobilisations articulaires
douces sont indispensables pour limiter les compres-
sions ds les premiers jours de lalitement.
86 PREVENTION DES INFECTIONS
RESPIRATOIRES
La lutte contre le reflux gastrique, lviction des fausses
routes par leau glifie en cas de troubles de dglutition
ou une alimentation mixe et une prise en charge or-
thophonique sont des lments cls. Une bonne hygine
buccale et des soins de bouche limite le risque dinfec-
tion pulmonaire et lutte contre lhyposialie iatrogne (an-
ticholinergique).
Une kinsithrapie respiratoire doit complter ces me-
sures. Rappelons le rle de la vaccination antigrippale
qui diminue le risque de voir survenir cette affection par-
ticulirement grave et asthniante au grand ge.
8-7 PREVENTION DE LA CONFUSION
La prvention dun syndrome confusionnel, lors du dcu-
bitus forc, passe par le contrle des facteurs prcipi-
tants volontiers multiples comme:
La correction rapide de lhyperthermie
Lhydratation correcte le plus souvent par voie parent-
rale, notamment lors de la priode postopratoire avant
lapparition dune dshydratation extracellulaire
Lutilisation prudente des psychotropes
Les rductions du stress provoqu par le changement
brutal des habitudes et du cadre de vie
Le maintien dune affrentation satisfaisante malgr
limmobilisation au lit (lumire douce, stimulation par
lentourage.
Il convient de traiter le plutt possible le ou les facteurs
organiques associs comme lhypoxie, les troubles gly-
cmiques et de la natrmie, les tats infectieux, les af-
fections neurologiques.
On privilgiera, si cela est possible, les positions semi-as-
sises. Une hydratation correcte, des bas de contention,
un lever prcoce o si celui-ci est impossible, la mise
en table de verticalisation sont essentiels. Un entretien
des membres suprieurs (se servir dune potence) et des
membres infrieurs (aider au passage du bassin faisant
le pont) sera assur et les retournements seront as-
sists dans le lit. Enfin un entretien musculaire isom-
trique augmentera le travail cardiaque.
88 PREVENTION DE LAMYOTROPHIE ET DES
RTRACTIONS ARTICULAIRES
On veillera une position au lit se rapprochant le plus
possible de la position de fonction; on installera le pa-
tient avec des mousses, sil est hmiplgique pour limi-
ter la spasticit:
On utilisera des techniques de contract relch, des
postures avec des attelles (par ex.: Zimmer pour le ge-
nou ou Thuasne pour la cheville);
Ltat cutan local sera surveiller : les escarres pou-
vant aggraver les troubles;
des antalgiques et myorelaxants petite dose pourront
tre proposs pour lutter contre la douleur lors des mo-
bilisations,
Les contractions volontaires statiques isomtriques per-
mettront de lutter contre lamyotrophie; elles sont ensei-
gnes par le kinsithrapeute et le mdecin et justifient
dtre faites tout au long de la journe raison de 5 10
par heure environ
Des mobilisations douces, actives, aides ou passives
prudentes seront indispensables quotidiennement et
prviendront les rtractions osto-articulaires. Il sera
important de planifier une rducation par paliers, car
un surmenage est capable de provoquer une tnosyno-
vite, voire des arthrites ou des fascistes avec des dou-
leurs importantes.
Ds que possible, la verticalisation en table ou en appa-
reil verticaliseur type standing aura un double int-
rt : celui de lutter contre les phnomnes dhypoten-
sion, mais aussi celui de rduire les flexum de hanche
et de genou, quin du pied, grce des coussins bien
adapts. Ils permettront de conserver un certain confort
au patient et dans certains cas de le maintenir debout
pour la toilette, les repas
89 LA PRVENTION DES TROUBLES
URINAIRES
Si en phase aigu les sondages intermittents ou la sonde
demeure sont parfois la seule possibilit (mesure de
diurse, vacuation urinaire complte), ds que le patient
le peut, on le fera si possible participer sa rduca-
tion vsicale en lien avec lquipe soignante (calendrier
mictionnel, ducation mictionnelle.
Les indications dpendront des rsultats de la cystoma-
nomtrie minima ou du bilan urodynamique. Des prises
en charge multiples sont possibles: mdicamenteuses
(mais prudentes en griatrie du fait des effets secon-
daires des anticholinergiques et des alpha bloquants),
rducatives ou comportementales. En cas dinefficaci-
t, lappareillage palliatif doit tre prescrit avec soin et
rvalu rgulirement.
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 179
810 PRVENTION DES TROUBLES
DIGESTIFS
Pour lutter contre la constipation, on privilgie si pos-
sible un rgime riche en fibres, largement hydrat, des
massages rflexes de lintestin.
Des mucilages doux, des vacuations au doigtier, si n-
cessaire compts par des lavements, parfois des sup-
positoires d Eductyl sont utiles. Toute diarrhe doit faire
dabord liminer un fcalome;
811 PRVENTION DES TROUBLES
PSYCHOLOGIQUES
Les traitements anxiodpresseurs sont une aide impor-
tante, le soutien dun psychologue est souvent indispen-
sable en cas de situation de crise.
Il faut concourir une bonne affrentation du malade
ainsi qu un soutien environnemental lui permettant de
se projeter dans lavenir. Le rle des proches, des soi-
gnants, des ergothrapeutes est ncessaire pour am-
liorer la qualit de lenvironnement et les possibilits
dautonomie (adaptation pour les repas, la toilette), mais
aussi lorientation temporo-spatiale (calendrier, horloge,
tlvision, radio, visualisation par une fentre de lext-
rieur).
Il faut par ailleurs veiller la scurit maximum: bar-
rires de lit, sonnettes adaptes, coussins au fauteuil
adapt. Une personnalisation du soin et de la radapta-
tion lindividu sont ncessaires ce stade.
812 PRVENTION DE LA DOULEUR
Soulager vite et au mieux la douleur physique est indis-
pensable, en utilisant des antalgiques selon les indica-
tions de lOMS, sans ngliger:
les petits moyens (glace ou chaleur, physiothrapie),
les pratiques de relaxation e/ou de sophrologie.
813 LES MESURES SOCIALES
Lorsque la situation est fixe, quil sagisse du domicile
ou dun tablissement, il faut tablir conjointement avec
le service social les possibilits dautonomie restantes
au patient et les prestations quil peut obtenir pour rester
chez lui ou en institution.
Face un tat grabataire constitu
Que ce soit au domicile ou en milieu spcialis, sa prise
en charge ncessite une valuation clinique rgulire et
une coordination des diffrents intervenants, plus quune
prescription systmatique.
Il faut proposer une prise en charge globale de lindividu,
avec un rle de guidance du kinsithrapeute vis--
vis des autres soignants afin dviter lpuisement des
quipes notamment domicile. En effet, il nous parat
plus utile de prvoir des sances rptes 3 fois par se-
maine, plutt que journalires qui risquent de devenir
monotones et inefficaces. Une information auprs des
soignants et de la famille pour guider leurs gestes lors
de la toilette, de soins, du repas, des transferts, peut ai-
der conforter les moments de rducation spcifique
par de lentretien physique rgulier.
ce stade, la question essentielle est bien de maintenir
une qualit de vie pour le patient grabataire en prenni-
sant tout ce qui peut contribuer au maintien de sa so-
cialisation, quil sagisse de lintervention essentielle des
quipes danimation ou de laide apporte aux familles
pour quelles ne spuisent pas dans ce difficile accom-
pagnement.
CONCLUSION
Loin dtre le douloureux constat dun chec mdical qui
suscite rgulirement un dsinvestissement du mde-
cin envers les patients qui en sont atteints, le syndrome
dimmobilisation peut tre pour le griatre un challenge
visant prvenir et traiter les diffrentes composantes
complexes de ce syndrome. Ceci semble tre la prise en
charge incontournable permettant de prserver la qua-
lit de vie des patients et dviter la survenue dun syn-
drome de dsaffrentation et de dsinvestissement phy-
sique et psychologique qui prfigure bien souvent la mort
du patient. Par consquent:
La lutte contre les complications de dcubitus doit faire
partie du projet thrapeutique.
Cela ncessite de la plupart de toute lquipe soignante
une grande nergie pour prvenir les complications, puis
rassurer, encourager, stimuler le patient et son entou-
rage.
Cette attitude active et positive permet au patient de d-
sirer et denvisager la sortie de la maladie, et de bnfi-
cier du plus grand degr dautonomie possible.

180 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

 PATHOLOGIE INFECTIEUSE CHEZ LES PERSONNES GES

Les objectifs ducationnels

Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Exposer les principaux facteurs favorisant les infections chez le sujet g
2. Reconnatre les particularits physiopathologiques de la fivre chez le sujet g
3. Expliquer les causes du retard diagnostic dans les infections chez les sujets gs
4. Reconnatre les particularits smiologiques de la pathologie infectieuse chez les sujets
gs
5. Prciser les facteurs de mauvais pronostic
6. Connatre les particularits thrapeutiques chez les sujets gs

I- INTRODUCTION:
Les personnes ges dont le nombre crot rgulire-
ment sont particulirement exposes aux infections
communautaires et surtout nosocomiales, et ce malgr
les progrs de lantibiothrapie.
En raison des gains considrables obtenus en esp-
rance de vie, on observe une augmentation rgulire
de la population ge partout dans le monde, en parti-
culier dans notre pays o les personnes ges de plus
de 70 ans devront atteindre 10% en 2015.
Les sujets gs sont exposs des problmes mdi- a) retentissement organique: dnutrition, dshydrata-
caux multiples, et en particulier aux maladies infec-
tieuses qui reprsentent malgr les progrs de lan-
tibiothrapie une cause importante de mortalit et
dinvalidit.
II- FACTEURS FAVORISANTS:
La rsistance aux infections peut diminuer chez le sujet
g sous laction conjugue de plusieurs facteurs, ex-
pliquant la frquence et la gravit des infections sur ce
terrain.
1) LA FRAGILIT DU TERRAIN qui est due:
A) AU DFICIT IMMUNITAIRE intressant limmunit
cellulaire et humorale ainsi que les cellules phagocy-
taires. Ceci favorise lapparition de plusieurs maladies,
notamment les infections, les maladies auto-immunes
et certains cancers.
C) LA MULTIPLICIT DES PORTES DENTRE possible
de linfection:
cutane: ulcre de jambes, escarre de dcubitus.
urinaire: sonde urinaire, obstacle prostatique.
Digestive : lithiase vsiculaire, diverticules sigmo-
diens, mauvais tat dentaire.
Iatrogne: cathters veineux...
2) LE RETENTISSEMENT GNRAL : la gravit
tient galement au retentissement gnral de linfec-
tion:
tion, dcompensation dune tare prexistante...
b) retentissement psychologique de la maladie et de
lhospitalisation.
c) Effets secondaires des traitements prescrits plus
frquents chez les sujets ges que chez les sujets
jeunes.
3) LE RETARD DU DIAGNOSTIC : tout retard du
diagnostic et donc de la mise en route dun traitement
adapt aggrave le pronostic. lorigine de ce retard, on
peut incriminer:
a) le caractre souvent torpide de linfection chez le su-
jet g.
b) le retard de la consultation initiale.
c) la difficult raliser certains examens complmen-
taires.
III- RPONSE FBRILE DU SUJET AGE:

B) DES FACTEURS GNRAUX: certains facteurs g-
nraux augmentent lincidence et la gravit de linfec-
tion:
maladies mtaboliques telles que le diabte.
maladies chroniques : insuffisances rnales, hpa-
tique, cardiaque, respiratoire...
maladies cachectisantes comme le cancer.
carences nutritionnelles trs frquentes chez les sujets
gs.
Chez le sujet g, le diagnostic de linfection peut tre re-
tard en raison dun aspect clinique atypique et de lab-
sence de fivre. En effet:
1) Le contrle central de la temprature est de moindre
qualit au fur et mesure que lge avance. La pro-
duction de certains pyrognes comme linterleukine
1 diminue chez les sujets gs, en particulier en
cas de malnutrition ou de maladies, et la rponse aux
effets de linterleukine 1 est galement diminue.
2) Chez les sujets gs, les sensations sont diminues:

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 181

 les personnes ges sont souvent incapables de per-
cevoir des diffrences de temprature de 4C ou plus,
tandis que les sujets plus jeunes peuvent apprcier
une diffrence de 1C.
3) Le phnomne de frisson est moins efficace en raison
dune diminution de la masse musculaire: le mca-
nisme du frisson nest pas touch, mais la priode de
latence avant quil dbute est plus longue.
4) Enfin, au cours dtats infectieux, les sujets gs
peuvent prsenter des syndromes confusionnels les
rendant incapables dadapter leur environnement et
leurs vtements, favorisant ainsi hypothermie ou hy-
perthermie.
Au total, les syndromes infectieux sont assez frquem-
ment apyrtiques chez les personnes ges et en particu-
lier en cas dostomylite, dinfections gnito-urinaires,
dabcs du cerveau (50 %), de tuberculose mninge
(20%), de septicmie, dendocardites infectieuses. Lab-
sence de fivre ne peut donc permettre dliminer ces
infections dont le diagnostic doit tre tabli sur les autres
signes cliniques.
IV- PARTICULARITS SMIOLOGIQUES DE
LINFECTION CHEZ LE SUJET AGE:
En dehors des symptmes lis la maladie causale qui
ne sont pas toujours vidents au dbut, la smiologie est
souvent pauvre ou atypique. La fivre peut manquer ou
tre remplace par une hypothermie. Il faut savoir pen-
ser la possibilit dune infection devant des signes aus-
si peu spcifiques comme lanorexie, lasthnie, une al-
tration de ltat gnral, une tachycardie, une polypne,
une incontinence urinaire... Or ces signes risquent dtre
banaliss chez les sujets gs, car mis sur le compte de
la vieillesse ou dun trouble psychoaffectif.
Assez souvent apparaissent des signes neuropsychiques
qui ont le mrite dattirer lattention: dsintrt brutal,
apathie, somnolence, confusion mentale ou mme d-
lire.
Linterrogatoire du malade ou de sa famille apporte sou-
vent peu de renseignements. Il essayera cependant de
prciser ltat clinique et nutritionnel des jours prc-
dents, des maladies antrieures et surtout des prescrip-
tions mdicamenteuses.
Lexamen clinique, comme toujours, sera complet et soi-
gneux et sattachera rechercher les signes dorienta-
tion clinique : dyspne, toux, expectorations, prsence
de rles lauscultation ou de matit la percussion,
prostate douloureuse au T.R, recherche dune infection
cutane, ORL, etc.
Certains examens complmentaires sont souvent indis-
pensables pour le diagnostic et la conduite thrapeu-
tique: NFS, ECBU, hmocultures, Rx du thorax.
V- PARTICULARITS MICROBIOLOGIQUES:
On observe avec lge une modification de la flore sa-
prophyte. La diminution de lacidit gastrique et des d-
fenses cutano-muqueuses favorisent la colonisation
par des espces pathognes.
Cette colonisation est favorise par lalimentation, les
182 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
maladies intercurrentes, la poly mdication et la vie en
institution.
Ltat de la denture chez le sujet, lorsquil est mauvais
favorise la pullulation des germes anarobies.
VI- QUELQUES EXEMPLES DE MALADIES
INFECTIEUSES CHEZ LE SUJET AGE:
Les infections les plus souvent rencontres chez le sujet
g sont les infections urinaires, pulmonaires et cuta-
nes.
En pathologie communautaire les infections respira-
toires sont les plus frquentes (50 %) suivies par les
infections urinaires (25%) cutanes (17%) et digestives
(4%).
Les infections nosocomiales sont responsables chez
les sujets gs dune aggravation en cascade de ltat
gnral associe une lourde morbi-mortalit.
Les sepsis sont remarquables en griatrie par leur fr-
quence et leur gravit qui augmente avec lge.
A- LES INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES
DES SUJETS GS:
1) PARTICULARITS SMIOLOGIQUES COMMUNES:
a) La traduction smiologique de linfection est souvent
pauvre du fait dune part des ractions de dfense af-
faiblies rendant compte par exemple de labsence de
fivre ou de polynuclose et dautre part de maladies
ou de traitement sous-jacents susceptibles de dca-
piter certains symptmes comme les sdatifs pour la
toux.
Cette pauvret des signes infectieux peut contraster
avec limportance des signes neurologiques pouvant
garer le diagnostic.
b) Les troubles neuropsychiques modifient la perception
des symptmes par le patient. Le malade a souvent
des difficults expectorer. La qualit des radiogra-
phies thoraciques laisse souvent dsirer chez un
vieillard dyspnique ou agit.
c) Enfin, leur volution est souvent dfavorable. Parfois,
le retard thrapeutique ou la dcompensation de la
maladie sous-jacente sont responsables de dcs.
2) PARTICULARITS SMIOLOGIQUES AU COURS DES
PNEUMOPATHIES:
a) Les symptmes respiratoires:
Si des symptmes respiratoires vocateurs sont parfois
retrouvs chez des sujets sans pathologie chronique as-
socie, ils peuvent cependant manquer ou tre consid-
rs comme banals et passer inaperus. La dyspne nest
retrouve que chez 37 % des patients, mais son inter-
prtation nest pas univoque cet ge et des douleurs
pleurales ne sont perues que dans 25% des cas.
b) Les syndromes infectieux:
Ce syndrome est moins marqu que chez ladulte et peut
mme manquer. Les frissons sont rarement observs
(12% des cas). La polynuclose est absente chez 1/3 des
malades.
c) Les symptmes extra pulmonaires:
Cphales, nauses, vomissements, douleurs abdomi-
 nales, myalgies, arthralgies sont signals chez 25 %
des malades gs.
lanorexie touche 50% des malades.
les troubles neuropsychiques peuvent sobserver
jusque dans 50 % des cas : il sagit de confusion, de
torpeur, dincontinence, de chutes, de baisse dactivit,
voire de perte de connaissances.
d) Les signes physiques:
Leur interprtation est non univoque
une polypne > 20/mm et une tachycardie > 100/mm
sont frquentes mais non constantes = 60 75% des
cas.
lexamen physique objective des rles, dans 80% des
cas, mais linterprtation de ces signes prte dis-
cussion en cas de pathologie respiratoire ou cardiaque
prexistante.
e) Les signes radiologiques:
Deux difficults doivent tre soulignes.
La possibilit daspect radiologique normal un stade
prcoce de linfection.
La difficult dinterprtation en cas ddme ou de
fibrose pulmonaire prexistants.
f) Les facteurs pronostiques:
Elles sont rechercher ds ladmission. Sont consid-
rs comme signe de mauvais pronostique les facteurs
suivants:
les signes de dfaillance viscrale: polypne, hypoten-
sion, baisse de la diurse...
lge > 65 ans.
une noplasie sous-jacente.
labsence de fivre, de frissons et de sueurs qui tradui-
rait une rponse immune inadquate.
une neutropnie.
g) Les complications:
Chez le sujet g, 3 ordres de complications potentielle-
ment mortelles doivent tre dpistes par le mdecin:
une diffusion de linfection initiale: extension dautres
lobes, atteintes des diverses sreuses, septicmie.
une dcompensation dune pathologie chronique sous-
jacente.
une complication intercurrente : dshydratation pr-
sente chez 50% des malades, troubles du rythme, em-
bolie pulmonaire.
h) Les germes responsables:
Les germes les plus souvent rencontrs sont:
Le pneumocoque (40 60%)
Hmophilus influenzae (2,5% - 20%)
Bacilles gram ngatifs (3 37%)
Staphylocoque aurus (2 10%).
3) PARTICULARITS SMIOLOGIQUES AU COURS DE LA
TUBERCULOSE:
La tuberculose du sujet g reprsente habituellement
une exacerbation de foyers squellaires demeurs
ltat latent et ractivs la suite dune baisse de la r-
sistance, particulirement lorsque le malade reoit un
traitement immunosuppresseur.
Le tableau clinique est souvent atypique et rend compte
du retard diagnostique souvent suprieur 3 mois.
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 183
Les signes respiratoires sont parfois au premier plan
(toux, expectoration, hmoptysie), mais peuvent tre plus
modrs, noys dans une symptomatologie daltration
de ltat gnral avec anorexie, amaigrissement et surtout
la frquence de troubles neuropsychiques (30% des cas)
susceptible dgarer le diagnostic, dautant quune aner-
gie tuberculeuse est prsente dans prs de 25% des cas.
Les signes radiologiques sont trs variables: aspect ra-
diologique normal, infiltrats, aspects de miliaire, pleur-
sie, adnopathies mdiastinales...
4) LA GRIPPE:
La grippe est une infection potentiellement grave chez
le sujet g en raison de la frquence des complications
pulmonaires sur ce terrain. La tranche dge de 65 ans
fournit plus de 95% des personnes dcdes de grippe.
Cela rend indispensable la prvention de ce groupe
risque par la vaccination antigrippale.
B- LES INFECTIONS URINAIRES:
Linfection urinaire est frquente chez les personnes
ges et cette frquence crot avec lge. Elle est la
source la plus frquente de bactrimie.
1) FACTEURS FAVORISANTS:
Les facteurs intervenant dans laugmentation de linci-
dence de linfection urinaire chez les sujets gs sont
multiples:
a) Chez la femme:
La diminution de limprgnation strognique favorise
la colonisation vaginale et cause latrophie des tissus et
leur fragilisation.
b) Chez lhomme:
Lhypertrophie simple de la prostate cause la vidange in-
complte de la vessie lors des mictions. Le rsidu vsical
accrot le risque de colonisation et la diminution des s-
crtions prostatiques favorise linfection.
c) Chez les deux sexes:
sondage urinaire.
incontinence urinaire et anale.
alitement et tat grabataire.
diabte, particulirement en cas de microangiopathies
svres.
faible diurse par diminution du sens de la soif ou par
dshydratation.
lithiase urinaire.
2) PARTICULARITS CLINIQUES:
Le caractre cliniquement latent de linfection urinaire
des personnes ges est classique. Parfois, la sympto-
matologie est plus ou moins parlante:
a) Brlures vsicales ou mictionnelles.
b) Pollakiurie, mictions imprieuses ou incontinence
urinaire rcente.
c) Fivre isole, altration de ltat gnral doivent atti-
rer lattention.
3) FORMES CLINIQUES:
a) Bactriuries asymptomatiques du sujet g:
Elle est dfinie comme lexistence dune infection du
tractus urinaire, affirme par la prsence de bactries
en culture une concentration suprieure 105 bac-
tries par millilitre, en labsence de symptme clinique
datteinte de lappareil urinaire. Cest un phnomne
commun chez le sujet g.
Pour la plupart des auteurs, cette bactriurie clinique-
ment asymptomatique ne doit pas tre traite, car elle
disparat spontanment dans la majorit des cas.
b) Pylonphrites aigus:
Elles sont souvent associes un obstacle sur les voies
urinaires ncessitant des explorations radiologiques
(chographie, UIV) et la mise en route dune antibioth-
rapie aprs avoir pratiqu un ECBU et des hmocultures.
Lantibiothrapie doit viser les BGN (cotrimoxazole, gen-
tamicine) et la dure du traitement est de 10 20 jours.
c) Prostatites aigus:
voquer devant tout clocher thermique pseudo-pa-
lustre mme si les signes locaux sont minimes ou ab-
sents. Le diagnostic sera confirm par le T.R et lcho-
graphie prostatique. Cest une urgence thrapeutique,
car risque de choc septique par dcharges bactriennes.
Lantibiotique choisi doit diffuser dans le tissu prosta-
tique (fluoroquinolone, cotrimoxazole) et la dure du trai-
tement doit tre prolonge (au moins 3 semaines).
d) Infections sur sondes demeure:
La mise en place dune sonde demeure aboutit imman-
quablement, parfois en quelques jours, la prsence
dune bactriurie. Bien que dans la majorit des cas,
cette bactriurie reste asymptomatique, elle peut devenir
symptomatique, surtout chez lhomme et tre lorigine
de complications infectieuses aigus plus ou moins s-
vres (pididymites, prostatites, bactrimie avec risque
de choc septique) et de pylonphrites chroniques.
C- LES INFECTIONS CUTANES:
1) LRYSIPLE DE JAMBE est frquent surtout chez les
femmes ges qui prsentent des troubles de la circu-
lation de retour. Le tableau clinique est caractris par
lapparition rapide dune grosse jambe rouge, aigu et
fbrile. Cest une urgence thrapeutique, car 3 compli-
cations sont redouter:
a) La septicmie streptocoque
b) La thrombophlbite du MI atteint, demble ou secon-
daire lalitement.
c) La cellulite gangrneuse streptococcique ou fasciite
ncrosante dont le pronostic est redoutable.
Le traitement repose sur la pnicilline G associe au
traitement anticoagulant. Les anti-inflammatoires sont
prescrire, car ils favorisent lapparition de gangrne
streptococcique.
En cas de gangrne streptococcique, lexcision chirur-
gicale large, emportant la totalit des tissus ncross,
devient ncessaire.
2) LE ZONA:
Le virus de la varicelle et du zona (VZV) npargne pas la
vieillesse. Bien au contraire, la frquence et la gravit du
zona ont tendance augmenter avec lge.
Linfection par le VZV remonte des annes et le virus est
rest ltat latent dans les ganglions mdullaires. la
suite dune baisse de la rsistance, le virus retrouve son
184 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
activit et dclenche le tableau typique du zona : cest
une ruption vsiculeuse localise un territoire sensi-
tif, provoquant dabord des paresthsies, qui deviennent
rapidement trs douloureuses. La localisation du zona
est habituellement intercostale (ruption unilatrale,
en hmi ceinture), mais galement abdominale, ophtal-
mique et parfois gnralise.
Le traitement repose sur les antalgiques et le nettoyage
local des lsions vsiculeuses. Les algies post-zost-
riennes sont redoutables et peuvent tre prvenues par
une corticothrapie en labsence de contre-indications:
1mg/kg/j de prednisolone per os pendant 5 7 jours puis
doses dgressives sur 10 15 jours.
La localisation ophtalmologique du zona est grave
lorsque la corne est atteinte, ce qui justifie une sur-
veillance ophtalmologique quotidienne la recherche
dune anesthsie cornenne.
D- LES INFECTIONS DIGESTIVES:
1) LES DIARRHES, quelques soit leurs tiologies, sont
graves chez le sujet g, car la dshydratation peut-tre
rapide et importante, ncessitant une hydratation cor-
recte.
2) LES INFECTIONS DES VOIES BILIAIRES sont fr-
quentes et graves et sont souvent en rapport avec une
lithiase de la VBP ou une pathologie noplasique.
Elles reprsentent un risque majeur de choc septique.
Les germes les plus souvent responsables sont les en-
trobactries et les anarobies, do la ncessit dune
antibiothrapie associant cphalosporine de 3e gnra-
tion + aminoside + mtronidazole (Flagyl). Lintervention
chirurgicale est ncessaire en cas dobstacle sur la VBP.
3) LES DIVERTICULITES SIGMODIENNES sont source
de complications graves comme la septicmie Bact-
riodes fragilis dont le traitement repose sur la Mtroni-
dazole. On doit y penser devant toute douleur abdomi-
nale fbrile accompagne de troubles du transit.
E- INFECTIONS DU SYSTME NERVEUX:
1) LES MNINGITES PURULENTES
Le diagnostic est parfois facile devant une symptomato-
logie bruyante associant un syndrome infectieux et une
raideur mninge manifeste.
Ailleurs, le tableau clinique est domin par les signes
neuropsychiques avec:
Des troubles de la conscience : agitation psychomo-
trice, dlire, obnubilation, coma vigile ou profond, ren-
dant difficile lanamnse. Des crises convulsives sont
possibles.
Des signes dficitaires: paralysie des nerfs crniens,
hmiplgie dont la survenue brutale en mme temps
quun coma peut faire retenir tort le diagnostic dac-
cident vasculaire crbral.
Seule la PL permettra de redresser le diagnostic. Elle
doit donc tre faite au moindre signe, et en particulier
devant tout syndrome neurologique ou psychiatrique
aigu ou fbrile.
Le liquide est habituellement hypertendu, trouble ou
franchement purulent, prdominance de polynu-
claires neutrophiles altres, avec hypoglucorrachie
et hyperalbuminorrachie.
 Le germe le plus souvent responsable est le pneu-
mocoque dont la porte dentre doit tre recherche
minutieusement : ORL (otite, sinusite), pulmonaire
(pneumonie), interventions neurochirurgicales, trau-
matismes crniens rcents avec brche ostomnin-
ge..
Dautres germes peuvent tre retrouvs : Mningo-
coque, Listeria monocytogenes, Bacilles gram nga-
tifs.
2) LA MNINGITE TUBERCULEUSE:
Cette affection est, chez le sujet g, particulirement
trompeuse en raison de son trs grand polymorphisme
clinique. Plusieurs formes cliniques peuvent se rencon-
trer:
a) Les formes mninges prdominantes avec fivre,
cphale, vomissement. Les signes physiques dirrita-
tion mninge sont souvent discrets (discrte raideur de
la nuque, bauche de signe de Koernig, hyperesthsie
cutane). Parfois, il existe des signes basilaires qui sont
vocateurs de tuberculose (irrgularit du pouls et de la
respiration, ingalit pupillaire, paralysie, oculomotrice,
parsie faciale, globe vsical, bouffes vasomotrices).
b) Formes neurologiques:
Formes pseudo-tumorales, rsultant de la constitu-
tion de plaques tuberculeuses ou de tuberculomes c-
rbraux. Le tableau clinique associe des signes dHIC
(cphales, vomissement, troubles de la vigilance) et
des signes de focalisation (pilepsie, syndrome dfici-
taire).
Formes diffuses (tuberculose dissmine du nvraxe)
ralisant une mningo-encphalite tuberculeuse f-
brile domine par les troubles de la conscience et les
signes dficitaires.
Formes vasculaires secondaires des lsions artri-
tiques spcifiques ralisant un tableau de ramollisse-
ment crbral avec dficit moteur et sensitif dont lap-
parition brutale en climat fbrile doit faire suspecter la
mningite tuberculeuse au mme titre que lendocar-
dite infectieuse.
Formes mdullaires ralisant une para parsie ou une
ttra parsie fbrile dinstallation brutale ou progres-
sive.
c) Formes psychiques avec confusion mentale, dlire,
troubles du comportement, agitation.
d) Formes fbriles pures do la rgle de pratiquer une
PL chez tout malade ayant une fivre prolonge inexpli-
que.
Le diagnostic repose sur:
La PL qui montre un liquide clair prdominance
lymphocytaire avec hypoglycorrachie et hyperalbumi-
norrachie. La recherche de BK lexamen direct et en
culture est imprative.
Existence dun contexte tuberculeux : contage, tuber-
culose pulmonaire, gnito-urinaire...
IDR: mais ngative, elle ne doit pas exclure le diagnos-
tic.
FO: qui doit rechercher les tubercules chorodiens de
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 185
Bouchut qui sont rares, mais pathognomoniques.
Le traitement doit tre prcoce et repose sur les antitu-
berculeux.
VII PARTICULARITS THRAPEUTIQUES:
A REMARQUES GNRALES:
1) LES PERSONNES GES ont souvent une diminution
de la clearance hpatique et de la clearance rnale qui
les prdispose au surdosage mdicamenteux. La crati-
nine nest pas chez les sujets gs un examen capable
de dceler une altration modre des fonctions rnales,
en raison dune diminution de la masse musculaire et du
taux de filtration glomrulaire.
On peut utiliser la formule de GAULT et COCKROFT qui
permet de calculer la clearance la cratinine en tenant
compte de lge:
cl. la crat. = (140 ge) x poids x 0,85 (pour la femme)
7,2 x crat. (mg/l)
2) LES SUJETS GS ont un risque lev de voir
apparatre des gastrites et des ulcres gastriques sous
leffet des mdicaments anti-inflammatoires non stro-
diens, y compris les salicylates.
3) LA SURVEILLANCE DES INTERFRENCES MDICA-
MENTEUSES est trs importante chez les sujets gs
en raison de leur poly mdication habituelle: potentiali-
sation dun traitement anticoagulant par laspirine ou la
rifampicine, risque accru de nphro et dototoxicite des
aminosides par certains diurtiques, risque allergique
de lampicilline et lallopurinol....Les interactions mdi-
camenteuses favorisent par ailleurs les effets toxiques
et peuvent intervenir aux diffrentes tapes du chemine-
ment du mdicament dans lorganisme.
4) LINSTAURATION DUNE ANTIBIOTHRAPIE doit
tre urgente en griatrie en raison de la diminution des
moyens de dfense de lorganisme, de lvolution rapide
de linfection et de son retentissement sur les affections
sous-jacentes, cependant elle ne doit pas ngliger la
pratique systmatique des diffrents prlvements mi-
crobiologiques (hmoculture, ECBU, etc.) permettant de
mieux adapter lantibiothrapie.
B- LUTILISATION DES ANTIPYRTIQUES
CHEZ LES SUJETS GS:
Bien que la fivre soit en gnral bnfique, elle peut
tre nfaste chez certains malades. Elle dtermine une
augmentation du mtabolisme, en particulier le mta-
bolisme de loxygne et elle doit tre vite dans cer-
taines circonstances cliniques telles que linfarctus du
myocarde, linsuffisance respiratoire. La fivre peut tre
chez les sujets gs un lment dclenchant des tats
confusionnels
do lindication dans certaines situations de lutilisation
des anti pyrtiques comme cest le cas chez lenfant.
C- LA PRVENTION:
La vaccination des sujets gs intresse trois patholo-
gies:
1. La vaccination antigrippale: recommande chez les
personnes ges, car la grippe est une des grandes
causes de dcs du sujet g. Elle est renouvele une
fois par an.
2. La vaccination anti-pneumococcique: concerne les
infections graves. Elle est souhaitable chez les plus
de 70 ans. Un rappel tous les 5 ans est ncessaire.
3. La vaccination antittanique: bien que la rponse
la vaccination est moins bonne aprs lge de 80 ans
un rappel tous les 10 ans est ncessaire.
CONCLUSION:
La pathologie infectieuse du sujet g demeure une
cause importante de morbi-mortalit. La symptomato-
logie est trs souvent trompeuse responsable ainsi dun
retard diagnostic. La prise en charge implique une d-
marche diagnostic qui tient compte du terrain, de lexis-
tence de tares associes et du profil social du sujet g.

186 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

 TROUBLES COGNITIFS ET DIAGNOSTIC PRCOCE
DE LA DMENCE CHEZ LES SUJETS GS

Prrequis
1. Connatre les dfinitions de dficiences, incapacits et handicaps
2. Connatre les principales fonctions cognitives (attention, langage, mmoires, praxies,
fonctions visuospatiales, fonctions excutives)
3. Connatre les principales bases crbrales des fonctions cognitives (spcialisation h-
misphrique, fonctions des lobes frontaux)
4. Connatre les principaux dficits cognitifs et troubles comportementaux secondaires des
lsions crbrales (aphasie, troubles de la mmoire, apraxies, troubles visuospatiaux)

Les objectifs ducationnels

Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1- Dfinir les troubles cognitifs physiologiques et pathologiques.
2- Comprendre lintrt dun diagnostic prcoce dune dmence.
3- Connatre les principales causes de dmence.
4- Reconnatre une dmence un stade prcoce par les signes dorientation clinique.
5- Savoir quand valuer les fonctions cognitives.
6- Connatre les tests rapides pour objectiver une dmence un stade prcoce.
7- Comprendre lintrt diagnostique des biomarqueurs.
8- tre capable de faire une prise en charge mdicale et sociale des patients avec un stade
prcoce de dmence.

INTRT DU SUJET: II DFINITION DU FONCTIONNEMENT

La Tunisie connat, actuellement, un accroissement
soutenu et considrable de la population ge. Cette
volution de la structure dge de la population tuni-
sienne saccompagne inluctablement de laugmenta-
tion de lindice des pathologies dgnratives dpen-
dantes de lge, parmi lesquelles figure notamment
la maladie dAlzheimer, forme la plus frquente des
dmences.
COGNITIF:
Le fonctionnement cognitif dsigne un ensemble dha-
bilets mentales, telles que la mmoire, lattention, la
concentration, ainsi que des fonctions plus complexes
telles que la prise de dcision et la rsolution de pro-
blmes.
III - TROUBLES COGNITIFS
PHYSIOLOGIQUES:

I - INTRODUCTION: Un certain dclin des fonctions cognitives est invitable

Le dpistage prcoce de la dmence est une priorit de
sant publique. La dmence est en effet, une maladie
grave entranant une dtrioration progressive et irrver-
sible des fonctions cognitives. Cest galement une ma-
ladie frquente, les rsultats des tudes de prvalence
effectues en Europe, aux tats-Unis et au Canada sont
relativement comparables; toutes tiologies confondues,
la prvalence de la dmence chez les personnes ges
de plus 65 ans est de lordre de 6 8% pour atteindre
30 % chez les sujets dont lge dpasse 85 ans. Ces
chiffres sont dautant plus alarmants, que les prvisions
pidmiologiques laissent augurer que les sujets de plus
de 65 ans reprsenteraient le quart de la population en
2025. Cest enfin une maladie qui cote cher la socit
en terme dinvalidit et de perte de lautonomie.
avec lge. Il sagit dun vieillissement cognitif physiolo-
gique qui dbute insidieusement la cinquime dcen-
nie et qui nest pas homogne. En effet, tous les individus
ne dclinent pas au mme rythme et toutes les fonctions
cognitives ne sont pas galement affectes au cours du
vieillissement.
* Une des premires fonctions cognitives dcliner avec
lge est la vitesse de traitement des informations.
* Le systme sensoriel dlivre avec lge des informa-
tions moins pertinentes sur lenvironnement externe
entranant une rduction de lattention ainsi quune di-
minution du traitement de linformation avec une plus
grande dpendance lgard des informations mmo-
rises. Le vcu motionnel est galement modifi.
* Dans le domaine de lattention, deux formes datten-
tions sont sensibles au vieillissement:

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 187

 - Lattention slective qui dsigne notre capacit ef-
fectuer le tri parmi le flot dinformations provenant
du milieu environnant ou encore de choisir de traiter
une information et dignorer les autres.
- Lattention divise qui est sollicite dans des situa-
tions o les sources dinformations sont multiples.
* Dans le domaine de la mmoire, ce sont surtout les
formes de mmoires dont lefficacit tient de la capa-
cit maintenir des informations actives qui sont les
plus touches par lge. Par contre les souvenirs an-
ciens stocks dans la mmoire rtrograde sont beau-
coup moins vulnrables.
La mmoire pisodique est galement touche par le
processus de vieillissement en raison de la ncessit,
dans ce type de mmoire, dun codage de linformation
un repre spatial et temporal.
La mmoire smantique est plus longtemps prserve.
Par opposition ce dclin cognitif physiologique li
lge qui reste sans retentissement social notable, le
vieillissement cognitif dit pathologique renvoie au dve-
loppement dun processus dmentiel qui se dfinit par
une dtrioration globale, progressive et irrversible des
fonctions cognitives suffisamment svre pour entraner
une altration significative du fonctionnement social.
IV - VIEILLISSEMENT COGNITIF NORMAL
ET PATHOLOGIQUE:
La distinction entre vieillissement normal et patholo-
gique est parfois difficile. Les troubles de la mmoire au
cours des tats dmentiels sont en effet souvent discrets
au dbut de leur volution et parfois difficile distinguer
des troubles mnsiques dus lge.
Lun des principaux lments du diagnostic diffrentiel
est le paradigme rappel libre - rappel indic; lorsque
le rappel libre est altr et quil est amlior par lindi-
age, (si en cas doubli du mot chien par exemple, le fait
daider le sujet en prcisant quil sagit dun animal faci-
lite le rappel) ceci implique une altration du processus
de rcupration, ce qui est en faveur dun vieillissement
normal. Si par contre le rappel libre nest pas amlior
par lindiage le processus altr est dans ce cas len-
codage, ce qui est en faveur dune maladie dAlzheimer.
(Tableau1)
Tableau n 1 : Diagnostic diffrentiel entre vieillissement
normal et maladie dAlzheimer
Vieillissement
normal
Plainte mnsique importante
Mmoire pisodique Altre
Mmoire smantique Peu Altre
Mmoire de travail Altre
Mmoire procdurale Prserve
Rappel libre Altr
Rappel facilit Normal
Rappel diffr Altr
Retentissement Limit
188 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
La dmence est de ce fait souvent sous diagnostique. En
effet, 40 75% des dmences sont non diagnostiques
dans les consultations de premires lignes et lorsque le
diagnostic est pos, il se fait aprs un dlai de 1 3 ans
aprs lapparition des premiers symptmes.
V - INTRT DU DIAGNOSTIC PRCOCE DES
DMENCES:
La maladie dAlzheimer et les pathologies apparentes
posent plusieurs problmes:
1) de sant publique par leur frquence
2) limportance du diagnostic prcoce et la possibilit de
leur stabilisation
3) par leur dure dvolution et laggravation des troubles,
lpreuve longue et douloureuse pour lentourage fa-
milial
Lobjectif donc dune dtection prcoce de ces troubles
cognitifs est de diagnostiquer une dmence pour que les
patients puissent bnficier au plus tt des traitements
et essayer de les stabiliser. Il sagit aussi pour le m-
decin de mieux apprhender le pronostic et de mieux
conseiller la famille du malade et de prparer la prise en
charge mdico-sociale long terme
VI - TYPES DE DMENCES:
La dmence est un terme qui dcrit des symptmes sans
prjuger de leur cause:
1- Les dmences dgnratives:
* la Maladie dAlzheimer (MA) (70%)
* les maladies fronto-temporales (10 15 %) (Syn-
drome parkinsonien)
* les maladies corps de LEWY (environ 18%)
2- Les dmences vasculaires, secondaire par exemple
une HTA.
3- Causes rares : iatrogne (Psychotropes, frquem-
ment prescrits dans cette classe dge), un pisode
anxio-dpressif ou une affection hormonale (hypothy-
rodie).
Maladie dAlzheimer
Faible ou absente
Altre
Altre++ (Manque de mots, priphrase)
Altre
Peu altre
Trs altr (intrusions)
Trs altr
Trs altr
Majeur
 b- La dsorientation
VII - DIAGNOSTIC CLINIQUE DES Fluctuante au dbut, elle est surtout temporelle
DMENCES AU STADE DE DBUT
c- Laphasie
Le diagnostic de dmence est essentiellement clinique. Difficult voquer des mots (dficit trs prcoce)

VII-1- LA MALADIE DALZHEIMER d- Les troubles de lefficience intellectuelle

Classiquement le dbut est insidieux et progressif, af-
fectant les capacits mnsiques puis une ou plusieurs
facults cognitives (langage, praxies, gnosies, fonctions
excutives).
Elle volue classiquement en 3 Stades: figure1
- Phase de dbut: de 2 4 ans (autonomie relativement
prserve)
- Phase dtat : de 3 6 ans Perte progressive dauto-
nomie
Modifications psychocomportementales frquentes
- Phase terminale : dpendance, placement en institu-
tion, complications griatriques.
Figure1: Maladie dAlzheimer au stade prdmentiel
Phase prdmentielle Dmence
- Moins vidents chez les sujets gs, car moins gnants
- Problmes grer la vie quotidienne (capacit faire
des courses, grer le budget, etc.)
VII -1-2 RAPPORTS ENTRE DPRESSION ET MALADIE
DALZHEIMER
- La dpression peut tre le 1er signe de la MA et inau-
gurer le tableau
- La dpression peut faire le lit de la MA
- La dpression peut tre secondaire la MA
VII -1-3 DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL ENTRE DPRES-
SION ET DMENCE:
- Le rappel indic est possible chez le dprim, contrai-
rement au dment
- Intrt du test thrapeutique?

Normal Plaintes MCI

VII-2- LES DMENCES
Syndrome FRONTO-TEMPORALES:
Mn- Troubles Dmentiel
siques Cognitifs Le dbut est insidieux, avec une modification du com-
Modrs portement:
Dpendance - Ngligence personnelle
- Perturbations des conduites sociales
Signes: Dficit cognitif - Signes de dshinibition (jovialit, violence, agressivit)
- perte des capacits danticipation
- Hyperoralit
Symptmes
- aspect dpressif
Les capacits mnsiques restent longtemps prserves,
Lsions crbrales et au bilan neuropsychologique on trouve un syndrome
dysexecutif: perte de la planification, de lorganisation et
Maladie dAlzheimer des capacits danalyse
Le diagnostic est orient par les troubles attentionnels et
Les premires manifestations peuvent tre diffrentes la modification notable de la personnalit.
dun patient lautre
> Typiquement et le plus frquemment : VII-3- DMENCES CORPS DE LEWY:
* Les oublis Ce type de dmence est sous valu. Les patients vont
* Les difficults dorientation dans les espaces connus avoir:
> Dans 10 15% des cas, le premier signe est dappa- * Des troubles cognitifs fluctuants dun jour lautre:
rence psychopathologique - dficit mnsique mineur
> On peut observer aussi des manifestations dappa- - troubles attentionnels
rence dpressive avec : - troubles du langage, du calcul, du raisonnement
* diminution des activits antrieures * Hallucination visuelle et auditive
* un dsintrt * Signes extra pyramidaux
* un syndrome apathique
Chez un patient qui prsente ces signes, il est important
VII- 1.1 PRINCIPAUX SIGNES DE DBUT: de connatre ses antcdents:
a- Troubles de la mmoire: - Somatiques: HTA +++, maladie coronarienne
Plainte mnsique du patient et de son entourage. Il sagit - Psychiatriques: pisodes dpressifs +++
dune amnsie antrograde portant sur les faits rcents. - Familiaux: existence de MA (formes familiales)
Elle est diffrente des oublis lis lge par son intensit - Existence dun MCI (mild cognitive impairment): Stade
croissante. de transition entre vieillissement normal et MA
Ces troubles ne sont pas pris en considration par len- Et de pratiquer les tests neuropsychologiques de base et
tourage tant que loubli porte sur des petits dtails de les tests plus labors
la vie quotidienne, lemplacement dobjets usuels ou des
noms peu familiers. Mais ils peuvent tre objectivs par
des questions simples (sur lactualit par exemple)

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 189

 VIII - DPISTAGE DES TROUBLES
COGNITIFS
Dans le but de dpister le plus prcocement possible ces
dficits cognitifs chez le sujet g, plusieurs batteries
dvaluations cognitives ont t cres.
VIII -1- LES BATTERIES DVALUATION
RAPIDE DES FONCTIONS COGNITIVES
Il existe plusieurs tests de dpistage des dficits cogni-
tifs chez le sujet g (une quarantaine). Il sagit en fait
de batteries dvaluation cognitive contenant diffrents
tests (2 ou plus) valuant les domaines cognitifs les plus
frquemment touchs par les processus dmentiels d-
butants. Ces tests sont rsums dans le tableau2.
Tableau n 2 : Les preuves dvaluation dutilisation cou-
rante.
cation ni par la langue. Il comporte deux tches cogni-
tives: le test de lhorloge et le rappel libre diffr de 3
mots.
VIII -1-3 LE GENERAL PRACTITIONER ASSESMENT OF
COGNITION GP-COG
Il sagit dun test conu pour aider les mdecins gnra-
listes dpister les tats dmentiels. Cest un test dad-
ministration facile et rapide qui dure 6 7 minutes. Sa
spcificit est estime 86% et sa sensibilit 85%. La
combinaison dinformations provenant du patient et de
lentourage augmente la valeur prdictive de ce test. Il
a par ailleurs lavantage de ne pas tre contamin par le
niveau dducation, mais linterrogation de quelquun de
lentourage nest pas toujours possible.
VIII-1-4 LE MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT
MOCA
Le MOCA est un test dvaluation des dysfonctionne-

Test Principe Domaines cognitifs explors

Lpreuve des 5 mots Faire apprendre au patient 5 mots de catgories Capacits dapprentissage
de Dubois smantiques diffrentes et tudier le rappel immdiat et Mmoire pisodique
diffr aprs une preuve interfrente.
Le test de lhorloge Prsenter un cercle en prcisant quil sagit du cadran dune Les fonctions excutives et
horloge et demander dy placer les chiffres donnant lheure, visuospatiales.
puis dy placer les aiguilles 11h10.
Le Test de fluence On demande au patient de gnrer le plus grand nombre La fluence smantique
de mots possibles appartenant une catgorie smantique La mmoire smantique
(par exemple; les animaux) dans une priode de 60
secondes.
Le Test dorientation On demande la date du jour, le jour de la semaine, le mois, Lorientation temporelle
temporelle de Benton lanne et de lheure.
Le Calcul arithm- On demande au patient de soustraire 7 de 100 et de La mmoire de travail
tique continuer de soustraire 7 de la rponse. Les capacits de calcul

Les batteries dvaluation cognitive reprennent les tests ments cognitifs lgers. Cest un test de dpistage facile
exposs dans le tableau n 2. Nous allons exposer les qui a lavantage dexplorer une grande partie des fonc-
batteries les plus frquemment utilises. tions cognitives.

VIII -1-1 THE SEVEN MINUTE SCREEN PERFORMANCE
La passation de la batterie dure environ 7 minutes. Sa
spcificit a t estime 96% et sa sensibilit 92%. Cest une batterie dvaluation cognitive trs proche de
Elle est compose de 5 sous tests qui valuent lorienta-
tion temporelle par un test de Benton, la mmoire par un
test qui consiste prsenter au patient des images qui
doivent tre remmores peu aprs leur prsentation,
une aide smantique est donne pour les images qui ne
sont pas rcupres spontanment. Les performances
visuospatiales sont explores par un test de lhorloge et
le langage par une fluence smantique type animaux.
VIII -1-2 LE MINI COG TEST
Cest un test de dpistage des dclins cognitifs, il est
dutilisation facile, ne ncessitant pas un examinateur
entran et dont la passation nexcde pas 3 4 minutes.
Sa sensibilit est estime 76% et sa spcificit 89%.
Il a lavantage de ne pas tre affect par le niveau ddu-
VIII-1-5 LA BATTERIE DVALUATION COGNITIVE
COURTE (BC)
la batterie des sept minutes. La passation de ce test est
galement rapide. Sa spcificit a t estime 85% et
sa sensibilit 94%. Elle comprend galement un test
dorientation temporelle de Benton, un test de lhorloge,
un test de fluence verbale smantique. La seule diff-
rence cest que la mmoire est explore dans ce test par
une preuve des cinq mots.
Ces batteries dvaluation cognitive ont lavantage dtre
de passation rapide, ce qui rend possible leur utilisation
quotidienne pour un dpistage systmatique des dficits
cognitifs chez le sujet g. Elles sont par ailleurs, dutili-
sation facile adapte aux mdecins gnralistes qui sont
les premiers concerns par ce type de dpistage.
Il ny a pas de consensus quant au test de dpistage
utiliser et chaque praticien utilise lune ou lautre de ces

190 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

batteries selon son exprience personnelle ce qui rend
difficile la comparabilit des rsultats des diffrentes
tudes.
VIII-2- LES CHELLES DVALUATION
DES TROUBLES COGNITIFS:
ct de ces batteries dvaluation des fonctions co-
gnitives, il existe des chelles classiques dvaluation
clinique des fonctions cognitives chez les sujets gs
qui sont de passation plus longue se prtant mal une
utilisation en pratique quotidienne, mais qui ont lavan-
tage dexplorer de faon plus globale le fonctionnement
cognitif chez le sujet g. Les chelles les plus couram-
ment utilises sont:
* Le Mini Mental State Examination (MMSE)
* Lchelle clinique de la dmence (Clinical Dementia
Scale) CDS
* Lchelle de dtrioration globale (Global Deterioration
Scale) GDS
* Lchelle abrge dvaluation des fonctions cognitives
Brief Cognitive Rating Scale
* Lchelle dauto-valuation des difficults de la vie quo-
tidienne Cognitive Difficulties Scale:
* Le questionnaire dauto-valuation des plaintes mn-
siques:
* The geriatric evaluation by relatives rating instrument.
(cf Annexes1 et 2)
IX- PLACE DES BIOMARQUEURS DANS LE
DIAGNOSTIC DE LA MA:
Un biomarqueur est une protine que lon peut doser
dans les liquides biologiques et dont les modifications de
la concentration sont le tmoin dune pathologie.
Quand le diagnostic de dmence est voqu, il faut es-
sayer de le confirmer par les tests quon vient de citer
et de typer la dmence. Mais longtemps, le diagnostic
souffrait dun manque vident de critres biologiques ou
dimagerie extrmement fiables. Et jusquici, le diagnos-
tic de la maladie dAlzheimer tait fait par les neurolo-
gues et il fallait plusieurs consultations successives pour
diagnostiquer la maladie. Depuis fin 2007, lutilisation
de biomarqueurs est recommande dans les nouveaux
critres diagnostiques internationaux de la maladie dAl-
zheimer, avec limagerie et les IRM. Ceux-ci permettent
damliorer le diagnostic, ainsi que sa spcificit, cest-
-dire mieux diffrencier la maladie dAlzheimer des
autres dmences, et mieux identifier la phase prcli-
nique.
Dans le cas de la maladie dAlzheimer, ils refltent des
lsions neuropathologiques caractristiques. Trois bio-
marqueurs sont doss dans le liquide cphalorachidien:
le peptide amylode A-24-1, la protine tau totale (ou
protine MAPT pour Microtubule Associated Protin Tau)
et les protines tau hyperphosphoryles (Ptau).
Le peptide amylode A-24-1 abaiss, la protine tau
leve (2 3 x la normale) et les protines tau hyper-
phosphoryles augmentes sont des critres en faveur
de diagnostic de MA.
Lexistence dune altration de la concentration dun de
ces biomarqueurs dans le liquide cphalorachidien sob-
serve ds le stade prclinique de la maladie, cest--dire
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 191
au moins 5 ans avant la survenue de cette dmence.
Dans une deuxime phase plus tardive, les biomarqueurs
peuvent confirmer le diagnostic. Ils pourraient aussi tre
utiles dans les valuations a posteriori de lefficacit et
des dcisions de prescription.
Mais ces marqueurs ne sont pas de pratique courante,
et il reste encore amliorer les techniques pour une
meilleure spcificit et mettre au point les dosages
sanguins.
X- QUAND VALUER LES FONCTIONS CO-
GNITIVES?
Plusieurs programmes de recherches ont tent diden-
tifier les situations ncessitant une valuation cognitive.
Daprs certaines, lvaluation cognitive doit tre ralise
systmatiquement dans certaines circonstances:
- partir de 75 ans et ceci une fois tous les deux ans de
prfrence par le mdecin de famille.
- Devant une plainte mnsique, qui constitue un facteur
de risque bien identifi de dveloppement dune d-
mence. La plainte mnsique peut maner du patient
lui-mme ou de son entourage. Dans les deux cas, il
faut prciser la date et les circonstances de survenue,
sa frquence et ses rpercussions sur la vie quoti-
dienne.
- Devant une rduction de lautonomie domestique ou un
isolement social rcent. Selon certaines tudes, 4 ac-
tivits de la vie quotidienne sont particulirement sen-
sibles au statut cognitif: lusage du tlphone, lusage
des moyens de transport (ou sortir seul), la gestion du
budget et la gestion de la prise des mdicaments.
- Devant lapparition rcente de troubles du comporte-
ment quelque soit leur type ou encore dun trouble de
lhumeur.
XI- CONFIRMATION DU DIAGNOSTIC DE
DMENCE:
La confirmation du diagnostic de dmence fait appel
une valuation neuropsychologique complte. Cette va-
luation doit porter sur les diffrents domaines cognitifs
savoir lattention, la mmoire, les fonctions excutives, le
langage, les praxies et les gnosies. (cf Annexe3)
XII- PRVENTION DE LA DMENCE:
Lexercice physique permet de diminuer le risque de d-
velopper une dmence, il permet un dclin cognitif plus
lent. Pour les personnes qui ont dj une MA la phase
dtat, lexercice physique permet un dclin cognitif et
fonctionnel plus lent, et moins de troubles de compor-
tements.
Les traitements de la MA sont plus efficaces sils sont
donns prcocement
Selon une tude rcente, le th permet de ralentir la d-
gradation des fonctions cognitives.

XIII- CONCLUSIONS:
Les traitements proposs dans la maladie dAlzheimer et
des autres dmences, ne permet pas aux patients de re-
devenir ltat initial et ne permet que le ralentissement
de sa progression. Cest pour cela que la prvention revt
une importance cruciale. Une prise en charge prcoce et
nergique permet une amlioration de la qualit et de
lesprance de vie des patients. En effet lesprance de
vie des personnes atteintes de MA tait comprise entre
5 et 10 ans; toutefois, en raison des amliorations ap-
portes aux soins et aux traitements mdicaux, de nom-
breux patients survivent actuellement 15 ans ou plus.

ANNEXES

ANNEXE1: LES CHELLES DVALUATION DES TROUBLES COGNITIFS

1-Le Mini Mental State Examination (MMSE)

Cest un test assez ancien labor par Folstein en 1975, mais qui reste le test de rfrence du dpistage des dclins
cognitifs chez le sujet g.
Le score global varie de 0 30. Un score infrieur ou gal 23 chez un sujet ayant reu au moins 8 annes dducation
indique un dficit cognitif.
Sa sensibilit est estime en moyenne 69% et sa spcificit 89%. Il permettrait de dpister 30 50% des dficits
cognitifs ignors.
Un score bas peut traduire aussi bien un tat dmentiel, une confusion mentale, une dpression, un retard mental ou
encore un bas niveau dducation.
Il doit tre imprativement interprt selon le contexte clinique et ne permet ni daffirmer ni de rcuser lexistence
dune dmence.
2- Lchelle clinique de la dmence (Clinical Dementia Scale) CDS
Cest une chelle labore en 1973 par Huges et Berg dans le but de diagnostiquer un syndrome dmentiel.
Cette chelle se base sur lexploration de six domaines diffrents qui renvoient deux types dactivits: les fonctions
cognitives proprement dites (mmoire, orientation et jugement) et les activits de la vie quotidienne (autonomie dans
les activits sociales, loisirs, activits domestiques et soins personnels).
Cinq degrs sont tablis dsignant labsence de trouble, sa probabilit ou enfin sa prsence avec trois degrs de s-
vrit.
Lintrt majeur de cette chelle est de classer les patients grce un score global ce qui est intressant dans les
tudes pidmiologiques et pour le suivi des patients.
3-Lchelle de dtrioration globale (Global Deterioration Scale) GDS
Cest une chelle labore par Reisberg en 1975 qui classe ltat cognitif en 7 stades; de la normalit au dficit co-
gnitif trs svre.
La passation consiste en un examen clinique attentif durant une quinzaine de minutes et ncessite un examinateur
avec une bonne exprience de la neuropsychiatrie griatrique. Cest une chelle aux confins de lapprciation pure-
ment clinique et de la standardisation de la psychopathologie quantitative.
4-Lchelle abrge dvaluation des fonctions cognitives Brief Cognitive Rating Scale
Cest un outil mis au point par Reisberg en 1983. Elle a t conue pour mesurer lampleur du dclin cognitif et les
modifications cognitives sous leffet dun traitement. Lvaluation porte sur cinq domaines cognitifs; la concentration,
la mmoire des faits rcents, la mmoire passe, lorientation, lautonomie et les soins personnels. La cotation se fait
aprs un entretien clinique qui dure environ 45 minutes.
5-Lchelle dauto-valuation des difficults de la vie quotidienne Cognitive Difficulties Scale:
Il sagit dune chelle mise au point par mac Near en 1982. Elle est constitue de 39 items explorant les difficults
cognitives ressenties par les patients dans leurs activits quotidiennes. La passation dure environ 10 minutes.
Cest une chelle dauto-valuation des fonctions cognitives destine apprcier le jugement que porte le sujet sur
ses cognitions.
6- Le questionnaire dauto-valuation des plaintes mnsiques:
Il sagit galement dun questionnaire dauto-valuation qui a t mis au point par Gileweski et Zelinski en 1988. La
passation dure une vingtaine de minutes.
7- Il existe par ailleurs des questionnaires destins non pas au patient, mais son entourage tel que the geriatric
valuation by relatives rating instrument qui permet davoir une opinion objective sur les troubles mnsiques et
surtout sur lautonomie des patients.

192 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

ANNEXE2: MINI MENTAL STATE

chelle de fonctionnement cognitif global

Administration10 15min
Bonne tolrance pour le patient
Bonne exploration de lorientation temporelle et spatiale
Prsentation: 30 items: 1point par item correct
Orientation temporelle et spatiale
Mmoire
Attention et Calcul
Langage
Praxies
Score maximum: 30 points

I- Orientation temporelle et spatiale: items 1 10

Orientation temporelle:
1- En quelle anne sommes-nous?
2- En quelle Saison?
3- En quel mois?
4- Quel jour du mois?
5- Quel jour de la semaine?
Orientation spatiale:
6- Quel est le nom de lhpital o nous sommes?
7- Dans quelle ville sommes-nous?
8- Dans quel dpartement est situe cette ville?
9- Dans quelle rgion est situ ce dpartement?
10- quel tage (pays) sommes-nous?

II- Apprentissage: items 11 13

Je vais vous donner 3 mots, il faut les rpter et essayer de les retenir, car je vous les demanderai plus tard: Ci-
tron/Cl/Ballon

III- Attention et calcul: items 14 18

Il est demand au sujet de compter partir de 100, en retirant 7 chaque fois et deffectuer 5 soustractions.
1/(93)
2/(86)
3/(79)
4/(72)
5/(65)
Puis demander voulez-vous peler le mot MONDE lenvers

IV- Rappel: items19, 20 et 21

Rappelez les 3 mots que je vous ai demand de rpter tout lheure.
Citron/Cl/Ballon

V- Langage: items 22 29
1- Le langage oral, outre la rptition des 3 mots, est explor par:
2- Dnomination de deux objets simples: un crayon puis une montre
3- Rptition dune phrase: pas de, mais, de si, ni de et
4- Tche de comprhension et excution dun ordre complexe oral: Prenez cette feuille avec la main droite, pliez-la
en deux et jetez-la par terre.
5- Tche de comprhension et excution dun ordre crit: Faites ce qui est crit: FERMEZ LES YEUX
7- Tche dcriture:
-crivez une phrase entire, ce que vous voulez, mais une phrase entire
Langage: Max = 8 pts

VI- Praxies constructives: item30

Voulez-vous recopier ce dessin

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 193

ANNEXES 3: VALUATION NEUROPSYCHOLOGIQUE COMPLTE:
1-Lvaluation de la mmoire
Lvaluation de la mmoire constitue lun des temps les plus importants de lexamen neuropsychologique. Tous les
types de mmoires doivent tre explors principalement la mmoire de travail, la mmoire pisodique et la mmoire
smantique.

1-1-La mmoire de travail dsigne la mmoire qui permet le maintien temporaire dune information, le temps nces-
saire son analyse. Lvaluation de la mmoire de travail fait appel classiquement une tche dempan visuospa-
tial qui consiste prsenter au patient des carrs disposs de faon alatoire sur une feuille et de lui demander
de designer les carrs dans le mme ordre (puis dans lordre invers) que lexaminateur. La mmoire de travail
verbale est value par un empan de chiffres qui consiste demander au sujet de restituer immdiatement en
ordre direct puis en ordre invers une srie de chiffres prsente oralement.

1-2-La mmoire pisodique dsigne la mmoire qui intresse des pisodes vcus un moment prcis et en un lieu
dtermin. Le souvenir est donc dans ce type de mmoire rattach un repre spatial et temporel.
Lvaluation de la mmoire pisodique est habituellement explore par le California Verbal Learning Test qui
consiste faire apprendre au patient diffrentes listes de courses dont chaque une correspond un jour de la
semaine. On tudie par la suite le rappel libre et le rappel diffr de ces listes.

1-3-La mmoire smantique concerne les souvenirs qui ne sont pas ncessairement rattachs une date ou un lieu
prcis. La mmoire smantique peut tre explore de plusieurs faons, soit par une preuve de fluence sman-
tique soit par une preuve de comprhension ou encore une preuve de dnomination dobjets et dimages.
Lpreuve de Grober et Buschke est une preuve particulirement intressante, car elle tudie le rappel libre et
le rappel indic et permet de prciser le type de processus atteint. Cette preuve consiste prsenter au patient
des fiches de mots de catgories smantiques diffrentes et tudier par la suite le rappel libre et le rappel indic.

2- valuation des fonctions excutives

Les fonctions excutives dsignent des processus cognitifs complexes permettant lindividu de sadapter des situa-
tions nouvelles. Plusieurs tests sont utiliss afin dvaluer ces diffrentes fonctions.
Le Trial Making Test part B est un test simple qui consiste relier dans lordre et alternativement des cercles conte-
nant des chiffres et des lettres (A puis 1 puis B puis 2, etc.. ). Ce test explore la facilit de passage dun concept un
autre.
Le Test de Stroop permet dvaluer notre capacit inhiber une rponse automatique. Il sagit dune feuille de papier
sur laquelle sont inscrits le nom de couleur avec diffrentes couleurs dencres (par exemple le mot vert cris en
rouge) la consigne donne au patient est de lire la couleur de lencre en inhibant la signification du mot.
Le Wisconsin Card Sorting Test WCST est le test de rfrence de lvaluation des fonctions excutives. Il sagit dun jeu
de cartes quil faut classer selon le nombre, la couleur ou la forme. Ce test permet dvaluer la capacit de classer des
objets par catgories ainsi que la flexibilit cognitive cest--dire la capacit changer de stratgie lorsque celle-ci
savre inadapte.

3-valuation des fonctions symboliques

Le langage peut tre valu par une preuve de fluence verbale, les praxies en demandant au sujet de raliser des
gestes ou des dessins. Et les gnosies par une preuve didentification dobjets.
Le bilan neuropsychologique permet au terme de cette valuation de donner un profil datteinte cognitive. Un profil en
faveur dune maladie dAlzheimer va contenir des troubles mnsiques touchant tous les processus de mmorisation
avec un faible bnfice de lindiage, des troubles de la mmoire pisodique, des troubles de la mmoire smantique
(manque de mots, priphrases), des troubles des fonctions symboliques, des troubles de lorientation temporo-spa-
tiale ainsi que des troubles des fonctions excutives. Alors que dans une atteinte frontale nous allons avoir des tests
globaux longtemps conservs (par exemple le MMSE), des troubles mnsiques de rcupration avec un indiage effi-
cace, des troubles des fonctions excutives, avec une absence de troubles des fonctions symboliques.

194 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

 PERTE DE LAUTONOMIE DU SUJET AGE

Les objectifs ducationnels

Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
Aprs tude de ce mini-module, ltudiant doit tre capable de:
1- Dfinir lautonomie et la dpendance.
2- Reconnatre les principales manifestations rvlatrices de la perte dautonomie chez les
sujets gs.
3- Identifier les causes dune perte dautonomie chez les sujets gs.
4- Reconnatre les consquences de la perte dautonomie sur la personne ge et sur len-
tourage.
5- Procder une valuation de la dpendance chez un patient g.
6- Dcrire les principales tapes de prise en charge devant une perte dautonomie.

Activits dapprentissage
1- Autonomie et dpendance. Corpus de Griatrie, p.91-100.
2- Perte dautonomie fonctionnelle et son valuation chez le sujet g. Grontologie, p.45-
48.
3- Perte dautonomie. Prcis pratique de Griatrie, p172-185.

PLAN II- PIDMIOLOGIE:

I- Introduction
II- pidmiologie
III- Dfinition
IV- Prsentation clinique
V- Les causes de la dpendance
VI- Les formes cliniques
VII- Les consquences de la dpendance
VIII- valuation de la dpendance dune personne ge
IX- Prise en charge de la perte dautonomie tonomie.
du sujet g
X- Prvention de la perte dautonomie du sujet
XI- Conclusion
Lincidence annuelle de la perte dautonomie chez les
personnes de plus de 75 ans est estime 20%. 32%
de ces sujets rcuprent lautonomie au cours de lanne
subsquente.
Plusieurs facteurs sont associs la perte dautonomie:
ge, nombre de jours vcus lcart des activits rgu-
lires, les incapacits pralables, laffection dpressive
et surtout la dficience cognitive. Ni le sexe ni le statut
marital ne sont des facteurs de risque pour la perte dau-
En Tunisie nous ne disposons pas de donnes pidmio-
logiques faute dtudes, dans le service de mdecine in-
terne de lhpital la Rabta sur 10 ans 50 cas de perte de
lautonomie ont t hospitaliss.

I- INTRODUCTION: III- DFINITION:

La perte dautonomie constitue un des modes de pr-
sentation les plus frquents des maladies chez la
personne ge. Ce syndrome clinique constitue un
exemple typique de la pathologie griatrique : symp-
tmes peu spcifiques, volution insidieuse, prsen-
tation atypique, atteinte concomitante de la capacit
physique, psychique, sociale. La perte dautonomie
demande une prise en charge particulire et une va-
luation exhaustive. Il sagit dun processus dynamique.
Une fois sa cause est identifie, elle est souvent rver-
sible. Cest un diagnostic utile, rentable, rversible. Il
existe deux formes: la perte de lautonomie aigu et la
forme subaigu.
1. LAUTONOMIE:
Lautonomie est dfinie par la capacit se gouverner
soi-mme. Elle prsuppose la capacit de jugement,
cest--dire la capacit de prvoir et de choisir, et la li-
bert de pouvoir agir, accepter ou refuser en fonction de
son jugement. Cette libert doit sexercer dans le respect
des lois et des usages communs. Lautonomie dune per-
sonne relve ainsi la fois de la capacit et de la libert.
Autres dnominations
going off syndrome
decreased vitality
unexplained decline
failure to thrive

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 195

2. LA DPENDANCE:
La dpendance est limpossibilit partielle ou totale pour
une personne deffectuer sans aide les activits de la vie,
quelles soient physiques, psychiques ou sociales, et de
sadapter son environnement.
IV- PRSENTATION CLINIQUE:
La perte dautonomie est un syndrome clinique qui re-
groupe un ensemble de symptmes non spcifiques: de
faon simple une personne ge en perte de lautonomie,
cest une personne qui rapidement, depuis quelques
heures voire quelques jours, ou progressivement depuis
quelques semaines, ne va pas bien:
Elle est adynamique et anorexique cest ce que va rap-
porter la personne ge ou son entourage
FACTEURS DE RISQUE
ge
Sexe?
Solitude
isolement
Nombre de jours de perte des Activits de la Vie Quoti-
dienne (AVQ)
Incapacits
Dpression et troubles cognitifs
Le nombre de maladies et la gravit?
Maladies pulmonaires,
la vision
laudition
la cognition
- Physique: le malade dcrit un tat de fatigue, de fai-
blesse, dasthnie souvent accompagn danorexie et
de perte de poids. Le tableau saccompagne de chutes
qui parfois prcdent lapparition du syndrome. Lin-
continence urinaire ou fcale est frquente.
- les malades ou les proches rapportent:
- il ne va pas bien
- il a beaucoup vieilli
- il a beaucoup perdu
- Psychique: dominant parfois le tableau, marque par
une diminution de linitiative, de lattention et de lner-
gie vitale. Il y a une perte dintrt et de motivation. Des
problmes cognitifs ou confusionnels aigus (delirium)
sont souvent prsents et peuvent saccompagner de
troubles du comportement.
- Social: on note dabord un isolement progressif avec
retrait des activits sociales habituelles. Ensuite, on
remarque une ngligence progressive dans lhygine
personnelle. Peu peu, la famille spuise, ce qui peut
provoquer des svices corporels ou mentaux, ou une
demande dinstitution avec parfois utilisation de lhpi-
tal cette fin.
Le tout se rpercute sur lautonomie fonctionnelle de
lindividu qui dcline progressivement. Ce dclin abouti
une grabatisation et un alitement du malade avec appa-
rition des complications qui lui sont associes.
196 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
V- LES CAUSES DE LA PERTE
DAUTONOMIE:
La perte dautonomie est une consquence directe dune
rupture de lquilibre souvent prcaire chez le sujet g.
Elle peut rsulter de lintrication de facteurs mdicaux,
psychiques et sociaux.
1. CAUSES ORGANIQUES:
Toutes les maladies peuvent tre des causes de surve-
nue ou daggravation de la perte dautonomie. De plus,
chez le mme sujet g, plusieurs causes sont souvent
mises en vidence, quelles soient aigus ou chroniques.
Lanamnse du malade et de son entourage vise dabord
connatre la dure de lvolution (aigu ou subaigu)
et prciser les symptmes. Un inventaire complet des
mdicaments reus (nom, dose) est ncessaire.
Lexamen physique doit tre complet en insistant sur les
sphres neurologique, pulmonaire, cardiaque et diges-
tive. Le toucher rectal peut rvler la prsence dun f-
calome, parfois responsable dun tableau de confusion et
de perte dautonomie. Lexamen mental renseigne sur la
prsence de dtrioration des fonctions cognitives.
2. CAUSES PSYCHIQUES:
La dpression est une cause traitable de perte dauto-
nomie. Elle est souvent masque, chez le vieillard, par
des plaintes somatiques multiples. Le deuil du conjoint
ou dun proche est un facteur dclenchant frquent. Par
ailleurs, une psychose peut se manifester mme chez le
sujet g par une perte dautonomie.
3. PROBLMES SOCIAUX:
Un dmnagement rcent peut entraner des perturba-
tions importantes chez la personne ge. De mme la
perte dautonomie peut tre secondaire une situation
conflictuelle. Finalement, un abus de soins par la famille
ou les soignants peut entraner le vieillard dans un tat
de dpendance.
4. CONSQUENCE DUNE HOSPITALISATION:
Une hospitalisation souvent ncessaire pour prise en
charge de pathologie intercurrente, peut tre perue par
la personne ge comme un acte de sanction et daban-
don et devient alors une cause surajoute de perte de
lautonomie.
VI- LES FORMES CLINIQUES:
A/LA FORME AIGU CEST UNE URGENCE
GRIATRIQUE
Elle sinstalle en quelques heures ou jours et rsulte ha-
bituellement dune maladie intercurrente (infection, AVC,
infarctus du myocarde) ou de la dcompensation aigu
et subite dune pathologie chronique (diabte, insuffi-
sance cardiaque ou rnale). La forme aigu peut ga-
lement accompagner une crise psychologique ou sociale
importante. Elle peut survenir le premier jour dune hos-
pitalisation. Elle saccompagne souvent dun delirium.
Une chute est frquente dans ce contexte.
Il sagit dune urgence ncessitant une prise en charge
immdiate. Lhospitalisation est souvent ncessaire pour
identifier la cause, la corriger et amorcer une thrapie de
ractivation. Si lintervention est prcoce et nergique, le
pronostic sera favorable.
Linterrogatoire et lexamen clinique sont importants
pour faire le diagnostic positif et tiologique.
valuer les activits de la vie quotidienne
Evaluer les IADL
Interroger lentourage et examiner larmoire phar-
macie, rechercher une intoxication surtout au CO par le
chauffage et le kanoun
Une simple chute peut induire une phobie, une fracture
du col, un hmatome sous-dural
Rechercher une Ccit brutale ou Surdit brutale,
Syndrome de dsaffrentation secondaire la ccit ou
la surdit.
Syndrome disolement social, ou psychiatrique.
Lhospitalisation simpose et une surveillance avec:
Les constantes : temprature, frquence cardiaque,
frquence respiratoire, pression artrielle, diurse.
Examen clinique : la recherche des signes dune
anmie, dune dshydratation, de signes de localisa-
tion, dune pneumopathie, dune infection.
Examen cardiovasculaire: notamment les troubles du
rythme et de la conduction et recherche dune hypoten-
sion orthostatique, auscultation des vaisseaux du cou
et palpation de tous les axes vasculaires. Rechercher
une claudication intermittente des membres infrieurs
source de limitation des activits.
Examiner labdomen et les orifices herniaires, recher-
cher une cicatrice abdominale, un globe vsical, un f-
calome, une fracture du col du fmur.
Examen osto-articulaire la recherche dune gonar-
throse et coxarthrose.
Bilan minimum
Numration
Formule Sanguine,
Ionogramme
sanguin,
calcmie,
bilan
hpatique,
Examen
Cyto -Bactriologique des Urines,
Electrocardiogramme
Radiographie
du Thorax.
B/LA FORME SUBAIGU:
Elle est plus insidieuse et volue sur une priode de
quelques semaines, voire de quelques mois. Elle peut
tre le reflet de laggravation progressive dune maladie
chronique:
La maladie de Parkinson: ou le tremblement peut tre
absent, une preuve thrapeutique peut donner une
amlioration tangible de leur score dautonomie ds le
dbut du traitement
Dmence: La prsence dune dmence sous-jacente est
trs frquente. Cette forme de perte dautonomie passe
parfois inaperue. Pour cette raison une rvaluation de
lautonomie des malades est essentielle
tat pseudo-bulbaire
Hmatome sous-dural chronique
Neuropathie priphrique
Le canal lombaire troit
La manifestation dune pathologie mconnue jusque l
(hyperthyrodie, hypothyrodie, tuberculose, noplasie,
diabte, carence vitaminique, insuffisance rnale, Insuf-
fisance hpatique, hypercalcmie.
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 197
Dpression en labsence de dpression vidente, une
prescription dantidpresseurs est envisageable
condition dtre le rsultat dune coute fine du patient
et dentretiens orients qui exigent plus dune consul-
tation. Les symptmes de la srie dpressive man-
quent rarement.
Il convient de les reprer: facis tmoignant du ralentis-
sement psychomoteur, anorexie, insomnie de fin de nuit.
Encore faut-il les inclure dans la trajectoire existentielle
du patient, dune part, ce qui leur confre un sens, et
dautre part ne pas manquer le diagnostic de dpression
organique curable [parkinson, maladies de la thyrode,
tuberculose]
Infections la tuberculose++++, La pylonphrite, endo-
cardite infectieuse.
Noplasies
Maladies Inflammatoires pseudopolyartrite rhuma-
tode, maladie de Horton Polyarthrite rhumatode
Ulcre gastro -duodnale
VII- CONSQUENCES DE LA DPENDANCE:
1. CONSQUENCES DE LA DPENDANCE SUR
LA PERSONNE GE:
A) VIE QUOTIDIENNE:
La dpendance retentit en premier lieu sur la vie quoti-
dienne de la personne ge. Lorsque le maintien domi-
cile est possible, la prsence dune aide est obligatoire.
Lorsque laide provient de personnes trangres la fa-
mille, il faut vaincre souvent la rticence du malade qui
considre comme une gne, voire un danger, cette inter-
vention extrieure. Cette relation avec les aidants peut
osciller entre la rvolte et la servilit.
B) ABANDON DU DOMICILE:
La dpendance provoque souvent labondant du domicile.
Le changement de lieu de vie doit tre prpar avec la
personne ge en structurant progressivement ce projet
intgrant la fois lacceptation de la perte du domicile et
la prparation au nouveau logement.
C) VIE AFFECTIVE:
La dpendance influence la vie affective dune personne.
Ainsi, en fonction des personnalits, le besoin daide est
vcu comme pnible ou au contraire loccasion de b-
nfices secondaires . En cas de difficult, la peur de
demander de laide, de dranger, est forte, et ce dautant
plus que la personne est vulnrable et a une autonomie
plus limite.
2. CONSQUENCES DE LA DPENDANCE SUR
LENTOURAGE:
A) MODIFICATION DU REGARD DE LENTOURAGE:
La dpendance modifie le regard de lentourage envers
une personne ge. Les enfants peuvent occuper une
place de type parentale vis--vis de leurs parents. Cette
inversion des rapports peut tre source de culpabilit.
Une confrontation des enfants dans leur rle essentiel
daide au maintien du domicile et de soutien affectif de la
personne ge est souvent ncessaire.
B) SURINVESTISSEMENT OU DSINVESTISSEMENT:
Le surinvestissement des enfants est issu soit dun souci
de bien faire ou une demande excessive de leurs pa-
rents. Cet abus de soin (maternage) par la famille peut
brimer lautonomie du vieillard et lentraner dans un tat
de dpendance.
C) RISQUES DE MALTRAITANCE:
La prise en charge domicile de la perte dautonomie
du sujet g est difficile. long terme la famille spuise
avec risque accru de maltraitance et dabondant. Une
hospitalisation permet de soulager temporairement la
famille et les proches.
VIII- VALUATION DE LA DPENDANCE:
1. LES BUTS DE LVALUATION:
Dune manire gnrale, lvaluation permet une
quipe de soins:
- De reprer les dficiences et incapacits qui retentis-
sent sur lenvironnement,
- Dtablir un plan de soins pour limiter le handicap,
- De communiquer avec dautres acteurs de sant,
- De suivre une personne en valuant son incapacit au
cours du temps.
2. LES INSTRUMENTS DVALUATION DE LA
DPENDANCE:
Les instruments dvaluation de la dpendance de la
personne ge doivent rpondre deux principales qua-
lits : la validit et la reproductibilit. Plusieurs outils
peuvent tre utiliss en fonction du but de lvaluation:
A) CHELLE DES ACTIVITS DE LA VIE QUOTIDIENNE
(ADL) (ANNEXE I):
Il sagit dune grille simple et rapide pour renseigner
de manire objective sur les activits courantes de la
vie quotidienne : soins corporels, habillement, toilette,
transfert, continence, alimentation.
Lors de lvaluation de la dpendance chez des sujets
gs vivant leur domicile, il est ncessaire dvaluer
les activits courantes qui ncessitent une utilisation des
fonctions cognitives (calcul, laboration des stratgies
excutives).
B) CHELLE DES ACTIVITS INSTRUMENTALES DE LA
VIE QUOTIDIENNE (IADL) (ANNEXEII):
Une chelle est tablie pour valuer la capacit dutiliser
le tlphone, de faire le mnage, de prparer un repas,
de laver le linge, de prendre un traitement mdicamen-
teux et de grer un budget personnel.
IX- PRISE EN CHARGE DE LA PERTE
DAUTONOMIE DU SUJET AGE:
1. TRAITEMENT DE LA CAUSE:
Le traitement initial vise dabord la ou les causes dclen-
chantes. dfaut, des traitements palliatifs sont souvent
ncessaires. Pendant la priode active de la maladie,
une prvention des complications de limmobilisation est
obligatoire: hparine dose prophylactique, prvention
198 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
des escarres de dcubitus, mobilisation passive, surveil-
lance de lhydratation, alimentation adapte.
2. RADAPTATION DU SUJET G:
La survenue dune dpendance est un tournant volu-
tif majeur au cours du vieillissement. Une fois ltiologie
connue et le traitement spcifique institu, samorce la
phase de radaptation. Elle vise la rcupration maxi-
male de lautonomie avec une prise en charge des l-
ments physiques, psychiques et sociaux.
Plusieurs moyens sont utiliss pour la restauration des
fonctions perdues:
- Physiothrapie: mobilisation passive puis active, r-
ducation la marche.
- Ergothrapie: rducation aux activits de la vie quo-
tidienne avec des moyens dadaptation si ncessaire
pour compenser les dficits.
- Psychothrapie : une stimulation avec motivation et
initiative est ncessaire au malade pour retrouver son
autonomie.
La sortie du malade est ensuite planifie selon lvolu-
tion. La ncessit dune aide pour les gestes de la vie
quotidienne impose soit la mise en place daides domi-
cile, soit le changement de lieu de vie.
A) PARTICIPATION ACTIVE DE LA FAMILLE:
La famille doit prendre une part active laide la dpen-
dance. En effet, il est ncessaire que lentourage familial
se sente responsable et partenaire pour la radaptation
de la personne ge. Le retentissement de cette nouvelle
charge de travail sur les enfants doit tre pris en compte,
et lentourage doit tre soutenu en mme temps que la
personne ge dpendante.
B) ENTRE EN INSTITUTION:
Lorsquun maintien domicile est impossible, lorienta-
tion du malade vers linstitution dhbergement appro-
prie est dtermine par les valuateurs, selon le niveau
dautonomie et les soins requis.
X- PRVENTION DE LA PERTE
DAUTONOMIE DU SUJET AGE:
Diverses interventions peuvent tre entreprises pour
prvenir, retarder ou pallier la perte dautonomie. La
prvention primaire vise rduire la vulnrabilit par des
activits individuelles ou collectives (vaccination, nutri-
tion, activits physiques) ou ses ressources matrielles
et sociales (amliorer le logement et le transport pour
les personnes ges).
La prvention secondaire sattache dpister les indivi-
dus risque de perte dautonomie pour intervenir prco-
cement avant que le processus ne soit dclench.
XI- CONCLUSION
La perte dautonomie est un syndrome clinique frquent
chez la personne ge. Elle rsulte de diverses causes,
le plus souvent curables si un diagnostic prcis est pos
dans des dlais assez courts. Le plus souvent une ra-
daptation permet au vieillard de retrouver son autonomie.
 ANNEXES

ANNEXE II
CHELLE DE SOINS PERSONNELS IADL OU CHELLE DE KATZ

Nom Prnom
Sexe ge
Date Examinateur

A - Continence
1. Va aux toilettes tout seul et nest pas incontinent.
2. A besoin dtre aid pour demeurer propre, dtre souvent sollicit veiller son hygine,
ou a de rares accidents (une fois par semaine maximum).
3. Se souille pendant son sommeil, plus dune fois par semaine.
4. Se souille alors quil est veill et plus dune fois par semaine.
5. Aucun contrle sphinctrien, anal ou vsical.

B - Alimentation
1. Mange sans assistance.
2. Mange avec une lgre assistance pendant les repas et avec une prparation particulire de
la nourriture et/ou a besoin daide pour sessuyer aprs les repas.
3. Est souvent nglig et a souvent besoin dassistance pour se nourrir.
4. besoin dune assistance importante tous les repas.
5. Ne parvient pas du tout se nourrir et soppose aux tentatives des autres pour le nourrir.

C - Habillement
1. Shabille, se dshabille, choisir ses vtements dans sa garde-robe.
2. Shabille et se dshabille avec une assistance lgre.
3. besoin dune assistance modre pour shabiller ou choisir ses vtements.
4. A besoin dune assistance importante pour shabiller, mais coopre aux efforts des autres pour
5. Est compltement incapable de shabiller et soppose aux efforts des autres pour laider.

D - Soins personnels (apparence nette et soigne, mains, visage, vtements, etc.)

1. Toujours habill proprement et bien soign sans assistance.
2. Se soigne convenablement avec une assistance lgre et occasionnelle, par exemple pour se raser.
3. besoin dune assistance modre et rgulire ou dune surveillance pour ses soins personnels.
4. A besoin quon soccupe totalement de ses soins personnels, mais peut se maintenir propre aprs cela.
5. Rduit nant tous les efforts des autres pour lui conserver une borne hygine personnelle.

E - Mobilit
1. Va se promener dans des parcs ou en ville.
2. Se dplace lintrieur de sa rsidence ou autour du pt de maisons.
3. Se dplace avec laide:
a) dune canne,
b) dune bquille,
c) dune chaise roulante:
4. Sassied sans assistance sur une chaise ou une chaise roulante, mais ne peut se lever et en sortir sans aide.
5. Grabataire plus de la moiti du temps.

F - Toilette
1. Se lave tout seul sans aide (bain, douche, gant de toilette).
2. Se lave tout seul si on laide entrer ou sortir de la baignoire.
3. Ne se lave que le visage et les mains, mais ne peut se baigner.
4. Ne se lave pas seul, mais coopre quand on le lave.
5. Ne se lave pas tout seul et rsiste aux efforts dploys pour le maintenir propre.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 199

ANNEXEII: LES ACTIVITS INSTRUMENTALES DE LA VIE QUOTIDIENNE - IADL-E

VI - Utiliser les transports

Consigne
1 - Voyage tout seul en utilisant les transports publics, le
Cette chelle doit tre remplie par un membre du per-
taxi, ou bien en conduisant sa propre voiture.
sonnel, mdico-social en utilisant une ou plusieurs des
2 - Utilise les transports publics condition dtre ac-
sources dinformation suivantes: le malade, sa famille,
compagn.
ses amis.
3 - Ses dplacements sont limits au taxi ou la voiture,
Donner la rponse ne sapplique pas lorsque le pa-
avec lassistance dun tiers.
tient na eu que rarement, ou jamais, loccasion def-
4 Ne se dplace pas du tout lextrieur.
fectuer lactivit dont il sagit. (par exemple, un patient
* Ne peut pas tre cot, ne sapplique pas, na pas loc-
homme peut navoir jamais fait la lessive).
casion de voyager.
Lorsque vous navez pas dinformations ou des informa-
tions peu sres, notez ne peut pas tre cot.
VII - Prendre des mdicaments
1 - Prend ses mdicaments tout seul, lheure voulue et
I - Utiliser le tlphone
la dose prescrite.
1 - Se sert du tlphone de sa propre initiative. Recherche
2 - Est capable de prendre tout seul ses mdicaments,
des numros et les compose, etc.
mais a des oublis occasionnels.
2 - Compose seulement quelques numros de tlphone
3 - Est capable de prendre tout seul ses mdicaments
bien connus.
sils sont prpars lavance.
3 - Peut rpondre au tlphone, mais ne peut pas appe-
4 - Est incapable de prendre ses mdicaments.
ler.
* Ne peut pas tre cot, ne sapplique pas, aucun mdi-
4 - Ne se sert pas du tout du tlphone.
cament prescrit ou autoris, na aucune responsabilit
* Ne peut pas tre cot, na pas loccasion de se servir
concernant son traitement.
du tlphone.
VIII - Grer ses finances
Il - Faire des courses
1 - Gre ses finances de manire indpendante (tient son
1 - Peut faire toutes les courses ncessaires de faon
budget, libelle des chques, paye son loyer et ses fac-
autonome.
tures, va la banque). Peroit et contrle ses revenus.
2 - Nest indpendant que pour certaines courses.
2 - Gre ses finances de manire indpendante, mais ou-
3 - besoin dtre accompagn pour faire ses courses.
blie parfois de payer son loyer ou une facture, ou met
4 - Est compltement incapable de faire des courses.
son compte bancaire dcouvert.
* Ne peut pas tre cot, ne sapplique pas.
3 - Parvient effectuer des achats journaliers, mais a
besoin daide pour soccuper de son compte
III - Prparer des repas
en banque ou pour des achats importants. Ne peut pas
1 - Peut la fois organiser, prparer et servir des repas
rdiger des chques ou suivre en dtail ltat
de faon autonome.
de ses dpenses.
2 - Peut prparer des repas appropris si les ingrdients
4 - Est incapable de soccuper dargent.
lui sont fournis.
* Ne peut pas tre cot, ne sapplique pas, na pas locca-
3 - Peut rchauffer et servir des repas prcuits ou prpa-
sion de manier de largent.
rer des repas, mais ne peut pas suivre le rgime qui
lui convient.
IX - Bricoler et entretenir la maison
4 - A besoin quon lui prpare et quon lui serve ses re-
1 - Peut raliser tout seul la plupart des travaux et brico-
pas.
lage (rparer la tuyauterie, rparer un robinet qui fuit,
* Ne peut pas tre cot, ne sapplique pas.
entretenir la chaudire et les radiateurs, rparer les
gouttires...).
IV - Faire le mnage
2 - besoin dune aide ou de directives pour raliser
1 - Fait le mnage seul ou avec une assistance occasion-
quelques rparations domestiques.
nelle (par exemple, pour les gros travaux mnagers).
3 - Peut uniquement raliser des travaux de bricolage
2 - Excute des tches quotidiennes lgres, comme
lmentaires, ou des travaux tels que suspendre un
faim la vaisselle, faire son lit.
cadre ou tondre la pelouse.
3 - besoin daide pour tous les travaux dentretien de
4 - Est incapable de bricoler ou dentretenir sa maison.
la maison.
* Ne peut pas tre cot, ne sapplique pas, na pas loc-
4 - Ne participe aucune tche mnagre.
casion de bricoler.
* Ne peut pas tre cot, ne sapplique pas.

V - Faire la lessive
1 - Fait sa propre lessive.
2 - Peut faire le petit linge, mais a besoin dune aide pour
le linge plus important tel que draps ou serviettes.
3 - Nettoie et rince le petit linge, chaussette, etc.
4 La lessive doit tre faite par des tiers.
* Ne peut pas tre cot, ne sapplique pas.

200 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

 LES CHUTES

Les objectifs ducationnels

Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Dcrire les effets du vieillissement sur la posture, lquilibre, la coordination et la marche
2. Diagnostiquer les troubles de la marche et de lquilibre chez le sujet g
3. Dcrire les diffrents troubles de la marche, notamment dorigine mcanique et neuro-
logique.
4. Citer les tiologies et facteurs de risque responsables de chutes.
5. Dfinir et dcrire le syndrome postchute
6. Dcrire les consquences mdicopsycho-sociales de la chute
7. Dcrire le bilan tiologique faire chez un patient g qui vient de chuter.
8. noncer les principales mesures prventives des chutes chez la personne ge
9. Citer les facteurs de risque prdictifs des rcidives de chutes de la personne ge.
10. Dcrire les principales tapes de la radaptation dun sujet g victime dune chute.

INTRODUCTION premire, teinte de gravit, fait lobjet dune explora-

Les chutes sont un problme majeur en griatrie. On
estime quun tiers des sujets de plus de 65 ans et la
moiti de ceux de plus de 85 ans font une ou plusieurs
chutes par an.
Les chutes sont responsables dun nombre non n-
gligeable de dcs. Elles reprsentent galement un
facteur dentre dans la dpendance: 40% des sujets
gs hospitaliss pour chute sont orients ensuite
vers une institution.
1. DFINITION:
tion active. La seconde, mcanique, est souvent n-
glige. Les chutes sont rarement fortuites chez le sujet
g. Quelle soit la consquence dune perte progressive
des mcanismes dadaptation lquilibre, dune affec-
tion aigu, dun effet indsirable dun mdicament ou la
manifestation dun appel laide, chaque chute est sus-
ceptible de provoquer la hantise dune nouvelle chute, le
corollaire tant la crainte et la limitation spontane de la
marche et la spirale de la dpendance.
Toute chute chez un sujet g, quelles quen soient les
circonstances, doit ainsi tre prise en charge non comme
un simple accident, mais comme une affection potentiel-
lement grave.

La chute est dfinie comme un vnement, signal par le 2. PIDMIOLOGIE:

chuteur ou bien par un tmoin, amenant le sujet tom-
ber contre sa volont, se retrouver involontairement Les troubles de la marche et de lquilibre peuvent
sur le sol avec ou sans perte de connaissance, avec ou conduire des chutes. La chute est un accident frquent
sans blessure. chez la personne ge: 30% des plus de soixante-cinq
Selon lOrganisation mondiale de la Sant, la chute est la ans et 50 % des plus de quatre-vingts ans chutent au
consquence de tout vnement qui fait tomber le sujet moins une fois par an.
terre contre sa volont. Sont exclus du cadre clinique de Aprs soixante-dix ans, cest la premire cause de dcs
la chute, les accidents de la circulation routire et pour accidentel. Cinq 10% des chutes sont responsables de
certains les syncopes et les accidents vasculaires cr- traumatismes osseux. Parmi les complications trauma-
braux. tiques des chutes, les fractures de lextrmit suprieure
La chute peut avoir des significations diverses chez le du fmur sont les plus frquentes.
sujet g: signe essentiel dune tiologie unique (chute Mme en labsence de traumatisme, lincapacit pour la
symptme), lment smiologique dun syndrome (syn- personne ge de se relever est de mauvais pronostic.
drome de rgression psychomotrice), vnement dont la Un sjour par terre de plus dune heure est un facteur de
signification est sociale ou psychique (chute symbole), gravit avec risque de dcs du patient dans les douze
enfin vnement brutal li un facteur intercurrent mois suivants.
(chute fortuite). La chute chez le sujet g constitue un vnement trau-
Il existe encore trop souvent une diffrence de com- matisant svre indpendamment de limportance des
portement mdical face la chute selon quelle est ou consquences du traumatisme. Le syndrome post-chute
non prcde de malaise ou perte de connaissance. La survient dans environ un tiers des chutes.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 201

 3. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES:
3.1- DTERMINANTS DE LA FONCTION
DQUILIBRE ET DE MARCHE:
La marche est une modalit particulire du mouvement
ncessitant lintgrit des voies motrices, crbelleuses, (marche). La raction dquilibration se dfinit comme
vestibulaires et des affrences proprioceptives.
* Les voies motrices comprennent les systmes pyrami-
dal et extrapyramidal.
* Les voies crbelleuses sont impliques dans les rac-
tions dquilibre statique et dynamique.
* Les voies vestibulaires participent au tonus postural et
linformation sur la direction et la vitesse ou mouve-
ment.
* Les affrences proprioceptives informent de la position
des articulations et des membres dans lespace. Les af-
frences prenant leurs origines de la face plantaire sont
particulirement importantes pour la marche. Cette voie
chemine par les cordons postrieurs de la moelle.
- La vue
- Le systme vestibulaire
- Les voies sensitives affrentes proprioceptives
- Les voies sensitives affrentes tactiles picritiques
Ce systme est statique (tonus postural) et dynamique
lensemble des mouvements compensatation posturale
pour des dbattements posturaux (mouvement oscilla-
toire du centre de gravit).
3.3- MODIFICATIONS LIEES A LAGE:
Les modifications apportes par le vieillissement nont
pas t tudies de faon systmatique.
Plusieurs arguments tendent montrer que les rac-
tions posturales se maintiennent efficacement au cours
du vieillissement physiologique, mais la vitesse des r-
actions et les capacits dadaptation aux situations ex-
trmes sont moindres.

3.2- DESCRIPTION DE LA MARCHE: 4. DMARCHE DIAGNOSTIQUE APRS UNE

La marche est une activit alterne des membres inf-
rieurs qui permet le dplacement du corps tout en as-
surant le maintien de son quilibre en orthostatisme.
Cest une activit motrice automatique qui demande un
apprentissage ds lenfance (automatisme acquis). On
dcrit 3 systmes impliqus dans la marche:
A- LE SYSTME ANTI-GRAVITAIRE:
Ce systme sert au maintien de lattitude rige en sop-
posant leffet de la pesanteur. Il est sous la dpendance
du tonus des muscles antigravitaires qui sont chez
lhomme, les muscles extenseurs des membres inf-
rieurs et les muscles paravertbraux. Les affrences de
ce systme proviennent:
- de la plante des pieds
- du labyrinthe de loreille interne
- des rcepteurs musculo-tendineux.
Un rflexe daffrence podal expliquerait la ncessit
dune stimulation plantaire pour lactivit du tonus an-
tigravitaire.
B- LE SYSTME DE PRODUCTION DU PAS:
La marche pourrait tre dcrite comme une suite de
ruptures dquilibre conduisant une chute suivie dune
raction parachute dun des membres infrieurs en
alternance.
La production du pas est donc une activit rythmique au
cours de laquelle le poids du corps alterne dun membre
intrieur lautre, par lintermdiaire dun appui unipo-
dal. Chez le nouveau n, il existe une marche automa-
tique provoque par le maintien en orthostatisme et par
la stimulation podale. Cette marche automatique dispa-
rat en quelques semaines, puis un apprentissage pro-
duit les squences dactivits musculaires ncessaires
au dplacement: cest un automatisme acquis.
C- LE SYSTME DQUILIBRE ET DADAPTATION POS-
TURALE:
La station debout dfinit la posture. La fonction dqui-
libration vise au maintien de la posture. Ce systme est
complexe et intgre les informations de 4 modes de per-
ception:
CHUTE:
Le clinicien devra viter dune part davoir une attitude
fataliste qui considrerait la chute comme banale alors
quil sagit dun vnement majeur par ses consquences
traumatiques et sociales, et dautre part, dimposer des
explorations multiples un sujet g fragile en labsence
dun objectif thrapeutique rentable.
De manire didactique, nous nenvisagerons que les
chutes dans le contexte des troubles de la marche, mais,
en pratique, les difficults dinterrogatoire imposent
denvisager les tiologies de malaises et syncopes
dans le mme temps.
Dans la dmarche diagnostique aprs une chute, il
convient de distinguer les facteurs prdisposants sou-
vent multiples (facteurs de risque consquences des ma-
ladies chroniques et du vieillissement) et les lments
prcipitants (intrinsques et extrinsques) (figure1).
linterrogatoire, il faut rechercher les lments sui-
vants: perte de conscience, moment et circonstances de
la chute, position, facteurs dclenchants (effort, motion,
mouvement de tte, miction, toux, constriction du cou)
et les symptmes daccompagnement tels que faiblesse,
palpitations, convulsions, tourdissements, vertiges,
ataxie, surdit et drop-attack. Il faut senqurir aussi de
la dure de la chute ainsi que les mdicaments quutilise
le malade.
Lexamen physique doit inclure une prise de la pres-
sion artrielle et du pouls en position couche et debout,
lauscultation cardiaque, la recherche de souffles caro-
tidien et sus-claviculaire, lexcution des mouvements
du cou et un examen neurologique complet incluant vi-
demment un examen mental et une valuation de lqui-
libre et de la marche.
Le bilan paraclinique doit comporter au minimum un
hmogramme, une vitesse de sdimentation, cratinine
plasmatique, glycmie, lectrolytes, TSH, acide folique,
vitamine B12, analyse et culture durine, ECG.
Il est videmment indispensable ds cette tape darr-
ter les mdicaments susceptibles dtre impliqus et de
corriger une ventuelle hypotension orthostatique.

202 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

4.1- FACTEURS DE RISQUE DE CHUTE:
Les facteurs de risque sont neurologiques, neuromuscu-
laires, osto-articulaires et visuels (tableau1).
Parmi les affections neurologiques, les atteintes vas-
culaires sont les plus frquentes, que ce soit ltage
cortical ou sous-cortical, ou au niveau du tronc crbral.
Les maladies dgnratives corticales (maladie dAlzhei-
mer) ou sous-corticales reprsentent le deuxime grand
groupe daffections neurologiques. La maladie de Par-
kinson est une cause frquente de chutes, surtout se-
condaire linstabilit posturale. La majorit des at-
teintes neurologiques priphriques est associe des
modifications de la statique rachidienne, consquences
de larthrose et de lostopnie.
Les tourdissements et les vertiges seraient respon-
sables de 8% des chutes. Le vertige peut avoir plusieurs
origines: lsion centrale (insuffisance vertbro-basilaire,
tumeurs, hmatome sous dural, hydrocphalie, pilepsie)
ou priphrique (syndrome de Mnire, neurinome, ver-
tiges de position bnins). Les vertiges peuvent tre en rap-
port avec une maladie gnrale (anmie, endocrinopathie,
insuffisance cardiaque) ou la prise mdicamenteuse.
Les atteintes musculaires chez le sujet g doivent vo-
quer en priorit une tiologie endocrinienne, en parti-
culier les hyperthyrodies, de diagnostic rentable. Les
prsentations atypiques de myasthnie chez le sujet g
imposent que cette maladie soit recherche mme en
labsence de signes buccofaciaux.
Les atteintes osto-articulaires sont domines par la
limitation damplitude des articulations coxofmorales
qui ne peuvent assurer leur fonction dadaptation de
lquilibre en situation extrme. Lefficacit des traite-
ments chirurgicaux (prothse totale de hanche) raliss
avant lapparition dune amyotrophie en font un diagnos-
tic prioritaire. Des travaux rcents ont insist sur lim-
portance de la limitation de la dorsiflexion de la cheville
comme facteur prdictif de chute. Les pieds doivent faire
lobjet dune attention particulire et peuvent justifier un
examen podologique spcialis.
ct de la baisse de lacuit visuelle, il convient de re-
chercher des altrations priphriques du champ visuel
qui favorisent souvent les chutes sur obstacle.
Le syndrome dpressif par linhibition motrice et psy-
chique quil entrane et par la prescription de psycho-
tropes quil impose est un facteur frquent prdisposant
aux chutes.
De nombreuses affections peuvent rduire ladaptation
leffort et les mouvements compensatoires dadapta-
tion posturale. Enfin, la dnutrition protinonergtique
et son retentissement sur la force musculaire et sur les
structures neurologiques priphriques et centrales fa-
vorise le risque de chute.

Figure1: Classification gnrale des causes de chutes

Facteurs de risque:
Pathologies chroniques +
Consquences du
vieillissement
Facteurs intrinsques Facteurs extrinsques
)personnels( )environnementaux(

Chute

Tableau1: Facteurs de risque prdisposant la chute

1- Affections neurologiques
Affections neurologiques centrales
- Atteintes corticales: vasculaire, dgnrative, tumorale
- Atteintes sous-corticales:
- dgnrative: maladie de Parkinson, Steele-Richard-
son
- vasculaire : artriopathies hypertensives, hydro-
cphalie pression normale
- Atteintes du tronc crbral, crbelleuse et vestibu-
laire : insuffisance vertbro-basilaire, affections de
loreille interne.
Affections neurologiques priphriques
- troitesses canalaires: mylopathie cervicarthrosique,
canal lombaire troit
- Mylopathies: sclrose combine de la moelle
- Affections radiculaires (sciatique) et tronculaires (para-
lysie du sciatique poplit externe)
- Polyneuropathies: toxique, mdicamenteuse
2- Affections neuromusculaires
- Myopathies thyrodiennes, cortisoniques, ostomala-
ciques
- Pseudopolyarthrite rhizomlique
- Myasthnie
3- Affections osto-articulaires
Affections du rachis:
cyphose dorsale ostoporotique, arthrose cervicale
Affections articulaires des membres infrieurs
- Coxofmorales: coxarthrose
- genoux : gonarthrose avec laxit capsuloligamentaire,
chondrocalcinose
- cheville: atteintes musculo-tendineuses responsables
dune limitation de la dorsiflexion
- pied : pathologies de la statique (hallux valgus, pied
creux antrieur, avant-pied plat), arthropathies micro-
cristallines
4. Autres affections
Atteintes visuelles: diminution de lacuit ou du champ
visuel (cataracte, glaucome chronique, dgnrescence
maculaire lie lge)
Inhibition motrice des syndromes dpressifs
Diminution de ladaptation leffort: insuffisance car-
diaque, bronchopneumopathie chronique, anmie...
Dnutrition protinonergtique svre
Diminution de la vigilance (psychotropes)

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 203

4.2- LES FACTEURS PRECIPITANTS:
Sont considrs comme tels tous les agents qui dclen-
chent la chute. Ces facteurs sont souvent multiples et
associs entre eux. Ils peuvent tre mineurs lorsque les
facteurs de risque chroniques prdominent.
A- LES FACTEURS PRCIPITANTS INTRINSQUES:
Tout vnement pathologique peut favoriser la chute (ta-
bleaux2 et 3).
Lensemble des tiologies des malaises et pertes de
connaissance doit tre recherch. Les causes cardiaques
dominent, notamment les troubles du rythme supra-
ventriculaires et toutes les affections pouvant occasion-
ner un bas dbit crbral tels les troubles de conduc-
tion, linfarctus du myocarde, lembolie pulmonaire ou la
stnose aortique, lhypotension orthostatique, implique
dans 10 15% des chutes, est de loin la plus frquente.
Elle est habituellement multifactorielle (hypovolmie,
insuffisance veineuse des membres infrieurs, dysfonc-
tionnement du systme nerveux autonome, dsadapta-
tion leffort et hypotension post-prandiale), mais les
causes iatrognes dominent.
Les causes neurologiques sont domines par les acci-
dents vasculaires crbraux. Les pisodes confusionnels
exposent un risque de chute par laltration de la vi-
gilance. Si la crise comitiale est souvent rapporte par
lentourage, les tats de mal pileptiques peuvent tre
pauci-symptomatiques chez le sujet g. Lhmatome
sous-dural justifie une tomodensitomtrie crbrale
lorsque la chute est prcde de troubles du comporte-
ment dapparition rcente.
Enfin, les causes mtaboliques sont reprsentes par
les hypo et les hyperkalimies responsables de troubles
paroxystiques du rythme cardiaque. Les hypoglycmies
surtout iatrognes peuvent aussi sobserver. Lhypercal-
cmie sexprime souvent au grand ge par ses manifes-
tations neuropsychiques, et doit faire rechercher une hy-
perparathyrodie ou une noplasie.
Les principales causes iatrognes de chute reprsentes
dans le tableau3.
B- LES FACTEURS PRCIPITANTS EXTRINSQUES:
Caractristiques de la dmarche grontologique aprs
une chute, les facteurs environnementaux imposent par-
fois une enqute policire auprs de lentourage de la
personne ge (tableau4).

Tableau2: Les facteurs prcipitants intrinsques de la chute

Causes cardiaques Causes vasculaires Causes neurologiques
- Accident vasculaire crbral
- Troubles du rythme paroxystiques - Hypotension orthostatique - tat confusionnel
supra-ventriculaires et ventriculaires - Malaise vago-vagal - Hmatome sous-dural
- Troubles de la conduction (BAV 2 et 3) -Hypersensibilit sinocarotidienne - Crise convulsive
- Infarctus du myocarde - Drop-attack Causes mtaboliques
- Embolie pulmonaire - Vol sous-clavier - Hypo et hyper Kalimie
- Stnose aortique serre - Hypoglycmie
- Hypercalcmie

Tableau3: Causes iatrognes de facteurs prdisposants intrinsques

Facteurs intrinsques Mdicaments
drivs nitrs, diurtiques, inhibiteurs de lenzyme de conversion,
Hypotension orthostatique alphabloquants, antihypertenseurs centraux, neuroleptiques, antidpresseurs
tricycliques, L-Dopa, bromocriptine, amantadine, promthazine
Troubles du rythme diurtiques, indapamide, fludrocortisone, spironolactone
Effet arythmogne quinidiniques et stabilisants de membrane, vrapamil, bpridil
btabloquants, diltiazem, vrapamil, quinidiniques et stabilisants de membrane,
Trouble de la conduction
cordarone, digoxine
Hypercalcmie vitamine D3, vitamine A, thiazidique
Hypoglycmie sulfamides hypoglycmiants, dextropropoxyphne dysopiramide
Akinsie Neuroleptiques
Troubles de la vigilance et tat
psychotropes
confusionnel

Tableau4: Les facteurs prcipitants extrinsques de la chute

Habillement Conditions locales dangereuses ou inadaptes
- Chaussures inadaptes - Mauvais clairage
- Vtements trop longs - Baignoire glissante
Mobilier - Sol humide ou glissant
- Fauteuil, lit trop haut ou trop bas - Toilettes inadaptes
Obstacles au sol
- Tapis, fils lectriques
- Carrelage ou revtement de sol irrgulier ou dcoll

204 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

Le plus frquemment mis en cause est le port de chaus-
sures inadaptes, trop lches, maintenant mal le pied,
semelle use ou glissante. Les chaises bancales, les tapis
mal fixs, les objets mal rangs o tranant au sol, les ani-
maux domestiques, le sol mouill ou glissant ne sont que
des exemples parmi les plus frquents des facteurs envi-
ronnementaux prcipitant la chute de la personne ge.
4.3- EXAMEN CLINIQUE DU SUJET AGE
APRS UNE CHUTE
A- RECHERCHE DE LA CAUSE DUNE CHUTE:
Compte tenu de la multiplicit des organes et fonctions
impliqus dans lquilibre et la marche, lvaluation dun
patient g ayant chut doit tre globale. Linterrogatoire
et lexamen clinique veillent rechercher les facteurs de
risque chroniques ainsi que les facteurs prcipitants ex-
trinsques et intrinsques.
Nous nous limiterons souligner les particularits de
lexamen clinique.
B- VALUATION DES FACTEURS PRDICTIFS DE RCI-
DIVE DE LA CHUTE:
Les facteurs tiologiques non curables reprsentent des
facteurs vidents de risque de rcidive de chute. Plus ils
sont nombreux et associs, plus le risque est lev. Mais
souvent lenqute reste ngative et cest lanalyse des
capacits posturales qui aidera le clinicien valuer le
risque de rcidive.
Les lments suivants doivent tre recherchs (tableau5):
- Le nombre de chutes antrieures: une chute dans les
3 mois prcdents indique un risque lev de rcidive.
- Limpossibilit dun relever du sol spontan aprs la
chute tmoigne dune insuffisance des aptitudes pos-
turales de lindividu, mais est associ galement une
mortalit importante: 40% des sujets qui sont rests
plus de 3 heures au sol sont dcds 6 mois aprs la
chute.
- La station unipodale de moins de 5 secondes est un
facteur simple et reconnu de prdiction de rcidive.
- Pour certains auteurs, un test intressant consiste
faire parler le sujet en marchant (walking talking test).
Les individus atteints dune fragilit posturale arrtent
de marcher lorsquils parlent.
- Le test du lever de chaise de Mathias (get up and go
test) et surtout sa version chronomtre (timed up
and go) sont des tests valids du risque de chute. Ce
test comporte les squences suivantes: se lever dune
chaise accoudoirs, marcher en avant sur 3 mtres,
faire demi-tour, retourner sasseoir aprs avoir fait le
tour de la chaise. Un temps de ralisation de plus de 20
secondes tmoigne dune fragilit posturale de lindivi-
du et dun risque de chute ultrieure.
- Lpreuve de Tinetti (tableaux6 et 7) permet une valua-
tion clinique de lquilibre et de la marche de lindividu.
Lquilibre est analys par 9 preuves (cotes sur 16) et
la marche par 7 preuves (cotes sur 12), chaque item
tant not de 0 (franchement anormal) 1 ou 2 selon
les items (normal). Un risque de chute lev apparat
pour un score total infrieur 20/28.
Bien que non valide par des tudes prospectives, la diffi-
cult au demi-tour est un indicateur largement reconnu,
tmoin dune difficult la coordination et ladaptation
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 205
posturale. Dautres manuvres cliniques sont large-
ment utilises telles que les pousses de faible intensit
lors de la position debout.
Tableau5: Facteurs prdictifs de rcidive de la chute
- Nombre de chutes antrieures
- Temps pass au sol suprieur 3 heures
- Score au test de Tinetti < 20 points
- Excution du timed Get up and go test suprieur 20
secondes
- Maintien en station unipodale moins de 5 secondes
- Altration des ractions dadaptation posturales: rac-
tions dquilibration et ractions parachutes
- Arrt de fla marche lorsque lexaminateur demande au
sujet de parler
Au terme de cette enqute diagnostique, les questions
auxquelles le mdecin devrait rpondre sont
- La chute a-t-elle t prcde dun malaise ou dune
perte de connaissance?
- La chute est-elle la consquence dun trouble paroxys-
tique de lquilibre?
- Existe-t-il une consommation de mdicaments?
- La chute est-elle mcanique, cest--dire la cons-
quence dune cause extrieure?
- Existe-t-il des troubles de la marche et/ou de lqui-
libre?
- Existe-t-il un handicap sensoriel et/ou cognitif?
5. LES CONSQUENCES DE LA CHUTE
5.1. LES CONSQUENCES TRAUMATIQUES:
La plupart des chutes nentranent pas de traumatisme
physique srieux. En effet, 6 8% seulement des chutes
seraient responsables de fractures, dont 1 fois sur 3 de
lextrmit suprieure ou fmur.
Ainsi, la morbidit des chutes ne peut en aucun cas se
rsumer leurs seules consquences traumatiques.
5.2. LES CONSQUENCES PSYCHOMOTRICES:
Elles reprsentent les consquences les plus frquentes
et les plus graves des chutes, conduisant, en labsence
de prise en charge rapide et adapte la dpendance
lourde et linstallation dun tat grabataire.
En effet, la chute peut tre lorigine dune sidration
des automatismes acquis, entranant une perte des
ractions dadaptation posturale, avec difficult se
maintenir en orthostatisme. Ce tableau est appel syn-
drome post-chute. Cest une urgence griatrique, car,
en labsence de prise en charge adapte, il volue vers
un syndrome de rgression psychomotrice.
Le syndrome post-chute associe une composante mo-
trice et une composante psychologique:
La composante motrice se dfinit par:
* des troubles de la statique en position assise avec r-
tropulsion et impossibilit de passage en antpulsion
* une position debout non fonctionnelle se caractrisant
par une projection du tronc en arrire (rtropulsion), un
appui podal postrieur et un soulvement des orteils.
* La marche, lorsquelle est possible, se fait petits pas,
avec appui talonnier antiphysiologique, largissement
du polygone de sustentation, flexion des genoux, sans
temps unipodal, ni droulement du pied au sol.
Tableau6: valuation de Tinetti de lquilibre et de la dmarche LQUILIBRE
Sincline ou glisse sur la chaise =0
1- quilibre en position assise
Stable, sr = 1
Incapable sans aide =0
2- Lever Capable, mais utilise les bras pour saider =1
Capable sans utiliser les bras = 2
Incapable san aide =0
3- Essaie de se relever Capable, mais ncessite plus dune tentative =1
Capable de se lever aprs une seule tentative = 2
Instable (titube, bouge les pieds, prsente un balancement ac- =0
centu du tronc)
4- quilibre en position debout Stable, mais doit utiliser un dambulateur ou une canne ou sai- =1
(5 premires) sir dautres objets en guise de support
Stable en labsence dun dambulateur, dune canne ou dun = 2
autre support
Instable =0
Stable avec un polygone de sustentation large (distance entre =1
5- quilibre en position debout fla partie interne des talons > 10cm) ou utilise une canne, un
dambulateur ou un autre support
Polygone de sustentation troit sans support = 2
6- Au cours dune pousse
Commence tomber =0
sujet en position debout avec les pieds rapprochs
Chancelle, sagrippe, mais maintient son quilibre =1
autant que possible, lexaminateur pousse 3 fois
Stable = 2
lgrement le sternum du patient avec la paume
7- Les yeux ferms Instable =0
(mme position que en 6) Stable = 1
Pas discontinus =0
Pas continus = 1
8- Rotation 360
Instable (sagrippe, chancelle) =0
Stable = 1
=0
Hsitant (se trompe sur la distance, tombe dans la chaise)
9- Sasseoir Utilise les bras ou le mouvement est brusque
=1
Stable, mouvement rgulier
= 2
Score de lquilibre: /16

Tableau7: valuation de Tinetti de lquilibre et de la dmarche LA MARCHE

10- Initiation de la marche Hsitations ou tentatives multiples =0
(immdiatement aprs lordre de marcher) Sans hsitations = 1
Le pas ne dpasse pas le pied dappui gauche =0
Le pas dpasse le pied dappui gauche =1
11- Longueur et hauteur du pas
Le pied droit ne quitte pas compltement le plancher =0
Balancement du pied droit
Le pied droit quitte compltement le plancher = 1

Le pas ne dpasse pas le pied dappui droit =0

Le pas dpasse le pied dappui droit =1
Balancement du pied gauche
Le pied gche ne quitte pas compltement le plancher =0
Le pied gauche quitte compltement le plancher = 1
Ingalit entre la longueur des pas du pied dt et gche =0
12- Symtrie des pas
galit des pas du pied droit et gauche = 1
Arrt ou discontinuit des pas =0
13- Continuit des pas
Continuit des pas = 1
14- Trajectoire (estime par rapport un Dviation marque =0
carreau de 30cm; observer le mouvement des Dviation lgre/modre ou utilise un dambulateur = 1
pieds sur environ 3m de trajet) Marche droit sans aide = 2
Balancement marqu ou utilisation dun dambulateur
=0
Sans balancement, mais avec flexion des genoux ou du dos ou
=1
15- Tronc largit les bras pendant la marche
Sans balancement, sans flexion, sans utilisation des bras et sans
= 2
utilisation dun dambulateur
Talons spars =0
16- Attitude pendant la marche
Talons presque se touchant pendant la marche =1
Score de la marche: -/12
Score total (quilibre + marche): -/28
Un score total < 26 indique habituellement un problme; plus le score est bas, plus le problme est svre.
Un score total < 19 indique un risque de chutes augment de 5 fois.

206 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

5.3. LES CONSQUENCES PSYCHOLOGIQUES:
La composante psychologique se traduit par une anxit
majeure avec peur du vide, qui gne la marche et peut
conduire un refus de toute tentative de verticalisation.
ct de ce tableau dramatique de syndrome post-
chute, les consquences psychologiques peuvent tre
plus insidieuses, mais avoir une relle gravit. La chute
est loccasion pour le patient g de prendre conscience
de la fragilit de son tat; le choc motionnel qui en r-
sulte entrane une perte de confiance en soi, un senti-
ment dinscurit et de dvalorisation, avec repli sur
soi, dmotivation et restriction des activits. Ce tableau
dinhibition psychomotrice doit voquer un syndrome d-
pressif. Toute personne ge qui est reste au sol sans
pouvoir se relever pendant plus de 3 heures doit bnfi-
cier dune psychothrapie de soutien ds le premier jour
dhospitalisation.
La perte dautonomie qui en rsulte est volontiers ag-
grave par lentourage qui, inquiet dune nouvelle chute,
a tendance surprotger la personne et refuse souvent
le retour au domicile. Une ngociation entre lquipe m-
dicale, la personne ge et sa famille est indispensable
afin de trouver un compromis entre la scurit du patient
et son dsir de rester domicile.
6. TRAITEMENT DU SUJET AGE APRS UNE
CHUTE:
La prise en charge doit tre prcoce, active, rapidement
efficace, globale et elle doit tre conduite par lensemble
de lquipe grontologique interdisciplinaire (Figure2).
Aprs la chute, il convient de traiter les consquences
immdiates en particulier traumatiques. La ncessit
dun traitement chirurgical ne doit pas faire oublier les
autres lments du traitement.
En effet, de manire simultane, devront tre traits
les facteurs prcipitants intrinsques, ce qui permettra
une verticalisation prcoce, le soutien psychothrapique
tant dbut dans le mme temps. Lhospitalisation sera
loccasion dinitier le traitement des facteurs de risque.
Le risque de rcidive de chute sera prcis parallle-
ment lvaluation mdico-sociale de la dpendance.
Les consquences sociales prendront en compte le trai-
tement des facteurs prcipitants extrinsques.
6.1. TRAITEMENT FONCTIONNEL DE
RADAPTATION:
Lquipe soignante, le mdecin et le kinsithrapeute
doivent avoir une bonne connaissance de ce type de r-
ducation et de ses difficults.
Il convient de tenter une verticalisation, quelles que
soient les possibilits de participation du patient. Parfois,
2 3 personnes sont ncessaires dans la phase initiale
de cette prise en charge. Il est indispensable deffectuer
ce geste thrapeutique dans un climat de confiance et
de bienveillance. Cette radaptation quotidienne permet
des progrs chez la majorit des patients. Linitiation
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 207
dune marche (avec aide technique) ne sera possible le
plus souvent quaprs 8 10 jours.
Les douleurs articulaires, la dsadaptation leffort,
lanxit ne doivent pas constituer des obstacles, mais
doivent tre prises en compte dans llaboration du pro-
gramme de rducation.
Toute lquipe soignante participe cette radaptation
lors des activits de la vie quotidienne, en aidant la per-
sonne ge par des explications prcises et un soutien
adapt. Cela ncessite une valuation pralable de ses
capacits et une formation pratique de tous les soignants
aux bons gestes.
Les aides techniques la marche doivent tre propo-
ses: port de chaussures semelle large avec talon su-
rlev, canne anglaise, canne tripode ou dambulateur.
Dans certaines quipes formes ces techniques, les
stimulations visuelles, labyrinthiques, cutanes et pro-
prioceptives facilitent la radaptation de lquilibre et de
la marche.
Enfin, il est essentiel denseigner au patient comment se
relever du sol pour limiter les consquences dune r-
cidive de chute : ne pas essayer de sasseoir depuis la
position couche sur le dos, mais apprendre effectuer
une bascule sur le cot puis sur le ventre, apprendre
regrouper les genoux sous labdomen pour relever le
tronc, au besoin aprs mouvements de reptation afin de
sapprocher et pouvoir saccrocher un point dappui
stable.
Pour prserver les acquis, la participation de la famille
est indispensable, notamment pour stimuler les patients
sortir et participer des groupes danimation physique
orients vers ce type de prvention.
6.2. PSYCHOTHRAPIE DE SOUTIEN:
La station prolonge au sol est un vnement de stress
aigu qui rveille des peurs existentielles. La psychoth-
rapie rejoint celle entreprise dans le cadre de la m-
decine de catastrophe. Cest--dire que les soignants
chercheront faire narrer cette aventure par le patient
de nombreuses fois afin que lexpression verbale facilite
linscription de ce traumatisme dans lhistoire psychique
du patient. Ces entretiens peuvent tre mens aussi bien
par des infirmires que par tout soignant qui accepte de
prendre un temps dcoute.
Mais, comme nous lavons signal, la persistance dune
inhibition psychomotrice peut sintgrer dans un authen-
tique syndrome dpressif, aussi, lavis spcialis dun
psychiatre impliqu dans une dmarche grontologique
est dun apport irremplaable.
6.3. EVALUATION MEDICO-SOCIALE :
Bien que lutilit dune valuation mdico-sociale globale
soit reconnue, ses possibilits et modalits varient dun
centre lautre. Quelle que soit la dmarche dvalua-
tion, il est prouv que son efficacit dpend de la com-
munication entre les valuateurs et les rseaux de sou-
tien sanitaire et sociaux de proximit.
Lorsquun maintien domicile est envisag, ladaptation
voire lamnagement du domicile ralis avec laide dun
ergothrapeute dans le cadre dun rseau grontolo-
gique, peut tre souvent ncessaire.
Figure2: Comment prendre en charge le chuteur?

La chute

Traitement des
consquences immdiates

Traitement des facteurs prcipitants Tentative de verticalisation Psychothrapie

intrinsques prcoce de soutien

Traitement
des facteurs de risque

valuation valuation globale

du risque de rcidive mdico-sociale

Traitement
des facteurs prcipitants extrinsques

7. CONCLUSION:

Les causes de chutes chez les sujets gs sont multiples,

une enqute tiologique minutieuse est indispensable,
permettant un diagnostic prcis et vitant la rcidive.
Les consquences des chutes peuvent tre dramatiques
ncessitant une prise en charge rapide et adquate, ainsi
quune prvention primaire et secondaire, chez ces su-
jets, souvent fragiliss.

208 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

 ANNEXE
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL DES CHUTES

La chute

Prcde dtourdissement

OUI NON

Associe la posture Palpitation

OUI NON OUI NON

Mouvement Dficit
En se levant Trbuchement sur un objet
du cou Neurologique

Durant Surdit et
Tinnitus OUI NON
exercice

liminer liminer

Hypotension Stnose IVB ICT Maladie Arythmie

Facteur Troubles Troubles Alcool
Orthosta- aortique Hypersensi- AVC de environne- sensitifs de
Tique bilit du Menire mental visuels Posture Sdatif
Sinus et
Carotidien Neuropathie dquilibre pilepsie

Syncope Drop-attack Myopathie

Rflexe cordons Maladie de
postrieurs Parkinson Arthropa-
thie
Dgnres-
Cence cr- Cause
belleuse psychog-
Apraxie nique
ICT

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 209

 LES PROBLMES NUTRITIONNELS DU SUJET AGE

Prrequis
Bases physiologiques du vieillissement normal et pathologique

Les objectifs ducationnels

Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Prciser les modifications mtaboliques induites par le vieillissement
2. Savoir utiliser les critres permettant de dfinir ltat de dnutrition chez le sujet g
3. Indiquer les besoins caloriques, glucidiques, lipidiques et protidiques du sujet g
4. Indiquer les besoins en oligo-lments, vitamines, fibres et en eau du sujet g
5. Dfinir les principes gnraux de lalimentation du sujet g
6. Dcrire les caractres spcifiques de lalimentation du sujet g
7. Insister sur les recommandations dittiques et nutritionnelles propres cet ge
8. Reconnatre la dnutrition protino-calorique partir des indicateurs cliniques et biolo-
giques de la dnutrition protino-calorique

INTRODUCTION 1-2. LAPPTIT: Le sujet g est incapable dadapter

La dnutrition protino-calorique constitue un pro-
blme majeur dans la population des sujets gs. La
moiti des patients hospitaliss pour un problme aigu
et ceux, vivant en institution, sont dnutris. Cette mal-
nutrition apparat comme principal facteur de mauvais
pronostic au regard des variables mortalit, morbidit
et perte dautonomie. Elle rsulte du vieillissement
physiologique, des insuffisances alimentaires (dnu-
trition exogne) et des pathologies chroniques cachec-
tisantes responsables dhyper catabolisme (dnutri-
tion endogne).
son apptit un stress alimentaire. Aprs un pisode
de sous-alimentation, il augmente insuffisamment ses
ingestats pour compenser la perte de poids.
1-3. LE GOT : Le seuil du got slve avec lge.
De plus, de nombreux mdicaments modifient le got
(souvent en modifiant lhumidit de la bouche).
1-4. LODORAT: La perte dodorat commence vers 40
ans, puis sacclre aprs 60 ans, si bien que la perte
est majeure (> 70 % ds 75 ans) chez tous les grands
vieillards.

1. LES MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES 1-5.LE TUBE DIGESTIF: Laltration de la denture

LIES A LAGE
Le vieillissement physiologique entrane une diminution
du capital musculaire (de moiti entre 20 et 80 ans) as-
socie une mauvaise qualit du muscle (rduction de la
masse cellulaire active) appele sarcopnie.
1-1. MODIFICATIONS DE LA COMPOSITION
CORPORELLE
1-1-1. LA MASSE MAIGRE: Elle diminue de 12kg chez
lhomme et de 5kg chez la femme. La masse musculaire
est rduite de 40% 70 ans.
1-1-2. LA MASSE GRASSE : Elle augmente de 15 %
30% de 25 75 ans; cette augmentation intresse prin-
cipalement la masse grasse abdominale et viscrale pro-
fonde qui est directement corrle au risque athrogne.
1-1-3. LES COMPARTIMENTS HYDRIQUES extracellu-
laire et intracellulaire diminuent.
ou un mauvais tat gingival sont frquents. Seule une
mastication indolore permet une alimentation correcte.
La muqueuse gastrique satrophie avec lge. Il en rsulte
une diminution de scrtion acide, source de retard
lvacuation gastrique. Lhypochlorhydrie favorise une
pullulation microbienne consommatrice de folates. Les
scrtions enzymatiques digestives diminuent avec lge,
do rsulte un retard lassimilation des nutriments
dans lintestin grle. Toute malnutrition aggrave ce
phnomne et peut entraner alors une malabsorption.
Le ralentissement du transit intestinal avec lge est
responsable de stase intestinale, de constipation et de
pullulation microbienne. Cette constipation est lorigine
de nombreux rgimes inappropris.
1-6.MODIFICATIONS DES MTABOLISMES
1-6-1. LE MTABOLISME DE BASE : Chez les sujets
gs, le mtabolisme de base diminue en raison de la
diminution de la masse maigre, mais rapport au kg de
tissu maigre, ne varie pas (environ 26.5kcal/kg/j).

210 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

1-6-2. LE MTABOLISME GLUCIDIQUE : La tolrance
aux hydrates de carbone diminue avec une lvation des
glycmies jeun et post prandiale.
La diminution de la tolrance glucidique est due une in-
sulino-rsistance secondaire une rduction du nombre
des rcepteurs, mais surtout un dficit post rcepteur
intracellulaire.
1-6-3. LE MTABOLISME PROTIDIQUE : Les modifica-
tions de ce mtabolisme consistent en:
1-6-3-1.Une diminution du pouvoir dassimilation des
protines
1-6-3-2.Une diminution de 20 30% du renouvellement
des protines
1-6-3-3.Une rduction de 5 fois du renouvellement des
protines au niveau du cerveau
1-6-4. LE MTABOLISME LIPIDIQUE : La cholestro-
lmie augmente discrtement avec lge sans cons-
quences physiologiques chez les sujets trs gs. Par
contre, la prsence dune hypocholestrolmie est un
signe biologique de mauvais pronostic, traduisant tou-
jours un tat de malnutrition.
1-6-5. LE MTABOLISME HYDROMINRAL:
Leau : la masse hydrique diminue avec lge (perte de
20% 60 ans). Ceci est dautant plus grave que les m-
canismes rgulateurs de leau sont perturbs: le seuil
de perception de la soif est plus lev et le pouvoir de
concentration des urines diminue. Il en rsulte une
moins bonne compensation de la dshydratation qui ne
peut tre prvenue que par un apport hydrique rgulier
et systmatique.
2-LES BESOINS NUTRITIONNELS
Les besoins nutritionnels des sujets gs ne sont pas
diffrents par rapport la population adulte. Les d-
penses nergtiques sont dispenses de la mme fa-
on : 60 % pour les besoins du mtabolisme de base,
assurant le mtabolisme oxydatif ncessaire au maintien
de la vie, 10 % pour la thermorgulation et 30 % pour
lactivit physique.
Le mtabolisme de base chez les sujets gs diminue
en raison de la diminution de la masse maigre, mais
rapport au kg de tissu maigre, ne varie pas (environ
26.5kcal/kg/j).
Les dpenses pour la thermorgulation restent prati-
quement identiques.
Quant aux dpenses nergtiques pour lactivit phy-
sique, elles dpendent de la faon de vivre de la per-
sonne, mais mme pour une activit physique modre,
restent comparables ceux dun adulte, en raison dun
moins bon rendement nergtique. Les besoins nutri-
tionnels restent donc environ 30kcal/kg/j.
2-1: BESOINS EN PROTINES:
Les besoins protiques chez les sujets gs sont plus
importants en raison de la diminution des rserves et
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 211
constituent de 12 15% de la ration calorique journalire.
Cet apport devrait se situer 1.1 -1.2 g/kg/j et aller
jusqu 1.5 g/kg/j en cas dhyper catabolisme (stress,
infections, mais surtout alitement provoquant souvent
une carence protique svre avec fonte musculaire,
escarres et dmes carentiels). La part de protines
animales, mieux assimilables que vgtales, devrait
reprsenter au moins 60%.
2-2: BESOINS EN GLUCIDES: reprsentent 50-55
% de la ration calorique, dont 45 % de sucres lents et
10% de sucres rapides.
2-3: BESOINS EN LIPIDES: ne doivent pas excder
30 % avec une rpartition de 10 % pour des lipides
saturs, mono-insaturs et polyinsaturs.
2-4: LES APPORTS EN VITAMINES, en minraux
et en oligolments pour les personnes ges sont les
mmes que ceux prconiss pour les adultes et assurs
habituellement par une alimentation quilibre. Par
contre la vitamine D est mal synthtise chez les sujets
peu exposs au soleil, et les apports alimentaires en
calcium sont trop faibles dans la population gnrale
et narrivent pas aux 900 mg/j recommands. Il est
donc indispensable de supplmenter lalimentation des
personnes ges en vitamine D et calcium pour attnuer
le risque dostoporose.
2-5: BESOINS EN FIBRES ALIMENTAIRES: Un
apport suffisant en fibres: 20 25g/j est indispensable
sous forme de crales, lgumineuses, lgumes crus
et fruits frais. Ces fibres ont des avantages multiples.
Elles augmentent le volume des selles, facilitent le
transit intestinal, diminuent la pression abdominale,
ralentissent labsorption des glucides et des lipides et
prviennent les lithiases biliaires et le cancer du clon.
2-6 : BESOINS EN EAU : La quantit quotidienne
recommande est au moins de deux litres, boire mme
en labsence de soif. Cet apport doit tre augment dans
toutes les situations pouvant entraner une dperdition
hydrique (chaleur, mdicaments, pathologies).
3-LA DNUTRITION EXOGNE
La dnutrition exogne est lie la diminution des ap-
ports alimentaires dans un contexte social inadquat.
Lisolement social et familial, linsuffisance des res-
sources financires, labsence daide pour organisa-
tion des courses et prparation des repas influencent
la qualit des repas. La diminution des capacits psy-
chiques (dpression, dmence) et physiques de la per-
sonne ge, entranant une perte dautonomie pour les
actes de la vie quotidienne, rend la prparation des repas
difficile. Dautres lments, comme lignorance des be-
soins nutritionnels, des fausses ides sur les rgimes les
plus souvent inutiles cet ge (sans sel, hypocholest-
rolmiant), une surconsommation mdicamenteuse, un
deuil, labus dalcool ou une entre en institution, contri-
buent la diminution des apports nutritionnels.
 4- LA DNUTRITION ENDOGNE
La dnutrition endogne ou le syndrome dhyper catabo-
lisme est secondaire aux pathologies infectieuses, la
destruction tissulaire et la cicatrisation et la rparation
tissulaire en cas descarres ou de fractures.
Le processus dhyper catabolisme est li une activa-
tion des cytokines dinflammation (interleukine 1, in-
terleukine6 et TNF) stimulant la synthse hpatique des
protines de phase aigu dinflammation (CRP, oroso-
mucode) aux dpens des protines de transport (albu-
mine et pr albumine). Ces cytokines ont par ailleurs un
effet anorexigne propre.
Les dnutritions endogne et exogne sont habituelle-
ment lies, et saggravent mutuellement, rendant le trai-
tement difficile et complexe.
5- LVALUATION DU STATUT
NUTRITIONNEL
Lvaluation du statut nutritionnel comporte les mesures
cliniques et les paramtres biologiques.
5-1: VALUATION CLINIQUE
Les mesures globales comportent:
La mesure du poids : rechercher une perte rcente;
une perte de poids de 10% est un signe majeur de gra-
vit.
Lindex de la masse corporelle de Qutelet (IMC = poids/
taille) qui devrait se situer entre 21 et 27 (contre 19 et
25 pour un adulte)
Les mesures anthropomtriques:
- La circonfrence du mollet ou du bras pour estimer la
masse musculaire, principal composant de la masse
maigre. La circonfrence du bras (CB) est la plus
employe. Chez le sujet g, des valeurs infrieures
25cm chez lhomme et 23cm chez la femme sont
en faveur dune diminution de la masse musculaire.
- Lpaisseur du pli cutan tricipital ou sous-sca-
pulaire pour avoir le reflet de la masse grasse (au
compas de Harpenden); une paisseur du pli cutan
tricipital infrieur 6 mm chez lhomme et 10 mm
chez la femme est en faveur dune diminution des
rserves de graisse.
5-2: VALUATION BIOLOGIQUE
Lvaluation biologique concerne les dosages:
des protines de transport: albumine et pr albumine
des protines dinflammation : CRP et orosomucode
pour estimer la part dhyper catabolisme et de dnutri-
tion endogne lie linfection (CRP) ou linflammation
(orosomucode)
des lymphocytes, le taux bas (< 1000 lments/mm)
reflte la dfaillance du systme immunitaire qui favo-
rise les infections
du PINI (Pronostic Inflammatory and Nutritionnal In-
dex dIngelbleek) : il sagit dun calcul des protines
dinflammation par rapport aux protines de nutrition
pour dterminer le pronostic en fonction des seuils de
gravit: <1 normal, > 10, pronostic vital peut tre en-
gag, surtout si persistance ou lvation du PINI dans
le temps (ANNEXE1).
212 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
Dautre part, il est ncessaire dvaluer la quantit dap-
ports nutritionnels par une fiche alimentaire ralise par
les soignants, qui notent la quantit exacte daliments
pris par le patient par repas, sur plusieurs jours. Cette
fiche est importante pour lvaluation nutritionnelle et
pour le suivi.
6- LES CONSQUENCES DE LA
MALNUTRITION CHEZ LE SUJET AGE
La malnutrition a de multiples consquences aggravant
les pronostics vital et fonctionnel du sujet g. Elles favo-
risent lapparition de nouvelles pathologies (infection),
elles aggravent les pathologies existantes (troubles di-
gestifs, troubles psychiques) et elles fragilisent le sujet
g (dficit immunitaire, troubles hormonaux)
6-1.CONSQUENCES GLOBALES : La malnutri-
tion entrane toujours une altration de ltat gnral
avec asthnie, anorexie et amaigrissement.
- Lamaigrissement est d la perte de masse muscu-
laire traduisant lutilisation des rserves protiques de
lorganisme.
- Lanorexie et lasthnie sont toujours retrouves dans
les malnutritions par hyper catabolisme ainsi que les
malnutritions dapport prolonges.
- La faiblesse musculaire est lorigine de nombreuses
chutes. Chez les sujets maigres en particulier, la chute
est frquemment responsable de fracture (col du f-
mur en particulier).
- Les troubles psychiques sont frquents. Ils peuvent se
traduire par une simple apathie rduisant les apports
alimentaires ou par une vritable dpression.
- Enfin tout tat de malnutrition entrane une diminu-
tion des rserves de lorganisme. Cette diminution est
plus rapide lors des dnutritions endognes par hyper
catabolisme que lors des dnutritions dapport. La di-
minution des rserves rduit les capacits de dfense
du sujet lors dun nouvel pisode de dnutrition, quelle
quen soit la cause.
6-2: ATTEINTES SPCIFIQUES DUNE
FONCTION LORS DE LA MALNUTRITION
PROTINO-NERGTIQUE:
6-2-1 : DFICIT IMMUNITAIRE : La malnutrition est la
premire cause de dficit immunitaire acquis. Le dfi-
cit immunitaire des sujets gs malnutris est profond,
touche aussi bien limmunit spcifique que limmunit
non spcifique. Le dficit se traduit:
- par une lymphopnie dans le sang priphrique (< 1500
Ly /mm)
- par une diminution de limmunit mdiation cellulaire
(apparition de Ly T immatures CD2+CD3-, diminution
des capacits prolifratives des LY, diminution de syn-
thse de cytokines, diminution de la cytotoxicit m-
diation cellulaire et diminution des tests dhypersensi-
bilit retards)
- par une diminution de limmunit humorale: non-r-
ponse anticorps lors dune vaccination antittanique ou
antigrippale.
- par une diminution des fonctions des cellules phago-
 cytaires : diminution de la phagocytose par les PNN,
diminution de la bactricidie par les PNN et les macro-
phages, diminution de production de cytokines par les
monocytes macrophages.
Ce dficit immunitaire est dautant plus profond que la
malnutrition est plus intense. Il est dautant plus grave
quil atteint des sujets qui ont dj une dficience du sys-
tme immunitaire lie lge.
6-2-2: ANOMALIES DU TRANSIT INTESTINAL: La mal-
nutrition rduit les capacits des fibres musculaires
lisses. Ceci est dautant plus grave quil existe dj une
diminution du pristaltisme li lge, le plus souvent
aggrav par la rduction de lactivit physique
Un sujet g malnutri a donc un risque lev de stase
digestive, favorisant la constitution dun fcalome, la pul-
lulation microbienne intestinale et la consommation de
nutriments par ces bactries. La muqueuse intestinale
peut alors tre fragilise et tre responsable dans un se-
cond temps dune diarrhe. Non seulement ces troubles
digestifs participent lentretien du cercle vicieux de la
malnutrition, mais ils favorisent les dsordres hydro-
lectrolytiques et la dshydratation.
6-2-3 : CONSQUENCES HORMONALES : Ces cons-
quences surviennent, quel que soit le type de malnutri-
tion.
- Malnutrition chronique par carence dapports: On ob-
serve un hypoinsulinisme, une hyperglycmie et une
diminution de la T3 libre sans modification de la TSH.
- Malnutrition endogne avec hyper catabolisme : Les
cytokines monocytaires IL1, IL6, TNF) sont respon-
sables dune action mtabolique soit directement au
niveau tissulaire, soit indirectement en stimulant les
systmes hormonaux de rgulation des principaux m-
tabolismes. Dans un premier temps, linterleukine 1
augmente les scrtions de la TSH, du cortisol, du glu-
cagon et rduit celle de linsuline. Il en rsulte un hyper
catabolisme et une hyperglycmie, tmoins de la mobi-
lisation des rserves de lorganisme.
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 213
6-3: PRVENTION ET PRISE EN CHARGE:
Malgr lavance en ge, lalimentation doit rester un
acte essentiel de la vie quotidienne, une source de plaisir
et de convivialit. Tous les facteurs favorisant une mau-
vaise nutrition doivent tre analyss: le contexte social,
la situation financire, le mode dalimentation et de stoc-
kage des aliments, la sdentarit favorisant linstallation
de sarcopnie et de perte dautonomie, la prsence des
maladies chroniques. Les rgimes alimentaires sont
viter. Lalimentation du sujet g doit runir la triple
condition de:
- Respecter les besoins du sujet g: en tenant compte
de lensemble des modifications corporelles et des mo-
difications mtaboliques
- viter les bouleversements des habitudes alimentaires
- Conserver ses qualits hdoniques dimportance capi-
tale: la qualit de cette alimentation reste, en effet, lun
des rares plaisirs possibles cet ge
7- CONCLUSION
La malnutrition protino-nergtique, quel que soit son
mcanisme, affaiblit lorganisme du sujet g en lobli-
geant puiser dans ses rserves. Cest lassociation et la
rptition dans le temps des causes de malnutrition qui
fait la gravit de la situation. Les insuffisances dapport
alimentaire sont presque toutes accessibles la thra-
peutique dans le cadre dune prise en charge globale
(physique, psychique et environnementale) du malade.
 ANNEXES
Formule: Le PINI

CRP (mg/l) x orosomucoide (mg/l)

Pralbumine (mg/l) x albumine (g/l)

VALUATION DU STATUT NUTRITIONNEL

Index nutritionnel Bon tat nutritionnel Dnutrition modre Dnutrition grave
Perte du poids constante
Poids Poids stable Perte de 2kg en 1 mois
depuis plusieurs mois
IMC > 21 < 21 < 19
Albumine > 35g/l < 35 < 25
Pralbumine > 200mg/l < 200 < 100
CRP < 4mg/l > 20 > 100
Orsomucoide < 1.2g/l > 1.2 >2
PINI <1 >1 > 10
Circonfrence brachiale > 22cm Entre 22 et 21cm < 21cm
Circonfrence du mollet > 31cm < 31cm

DIAGNOSTIC DU TYPE DE MALNUTRITION

Malnutrition exogne Malnutrition endogne Les deux
Poids i i
Poids/taille i i
Primtre de membre i i
Pli cutan i i
Albumine ou i i i i
CRP i hh h h

214 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3

 TESTS DVALUATION

1. La malnutrition des personnes ges est cause par ces facteurs, sauf un. Lequel?
A. Insuffisance masticatoire B. Rgimes
C. Hypothyrodie D. Hospitalisation
E. Infection

2. Chez la personne ge, les marqueurs suivants concernent la dnutrition endogne, sauf:
A. La diminution du poids B. La diminution du primtre du mollet
C. La diminution de lindex corporel D. La diminution de la protine C ractive
E. La diminution de lalbuminmie

3. Chez le sujet g dnutri, la sarcopnie:

A. Correspond une perte de masse musculaire B. Sexprime par une amyotrophie gnralise
C. Se corrige rapidement lors de la rnutrition
D. Entrane une dficience de la thermorgulation et de la sensibilit linsuline
E. Entrane une rduction du capital minral osseux

Cas clinique
Une femme ge de 83 ans vient consulter pour surpoids. Elle a dans ses antcdents une gonarthrose bilatrale qui la
gne beaucoup, une hypertension artrielle traite par AMLOR et un syndrome dpressif trait par LAROXYL.
lexamen clinique, on note un poids de 106kg pour une taille d1,67m. La TA est 14/9. Vous mesurez le primtre
abdominal 125cm. Les genoux sont globuleux avec une limitation en flexion 90 des 2 cts. Il existe une instabilit
posturale.
1. Quel est lIMC de cette malade?

2. Quels sont les autres moyens dont vous disposez pour valuer ltat nutritionnel de cette patiente?

Lenqute alimentaire rvle une consommation de: 1600 calories/jour avec 800mg dapport calcique, 250g/j de glu-
cides, 40g/j de lipides et 60g/j de protines.
3. Que pensez-vous de la ration alimentaire de cette patiente? Des apports calciques?

4. Quelle est la rpartition des nutriments en %?

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 215

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RPONSES
QCM
1. C
2. D 5. Marqueurs biologiques en faveur dune dnutrition protinique
3. ABDE
6. Dnutrition exogne pure
CAS CLINIQUE
1. IMC: 38 7. Risque de complications:
- Infectieuses
2. Moyens de lvaluation de ltat nutritionnel: - Iatrognes
- Enqute alimentaire - Chutes
- Anthropomtrie - Fractures
- Biologie: marqueurs nutritionnels - Retard de cicatrisation
3. Apports globaux: 1600cal/106 kg = 15cal/kg/j: insuffisants; 8. Surpoids = dsquilibre positif de la balance entre apports et
Apports calciques: insuffisants (1,2 1,5g/j de calcium dpenses nergtiques
lment) - Excs dapports? Non: 15cal/kg/j
- Diminution des dpenses: possible
4. Rpartition des nutriments:
- Protides: 60 x 4 = 240cal/j soit 15% des ingesta
- Glucides: 250 x 4 = 1000cal soit 62.5% des ingesta
- Lipides: 40 x 9 = 360cal/j soit 22.5% des ingesta
8. Quelle (s) tiologie (s) envisagez-vous comme cause (s) possible (s) du surpoids de cette malade?
7. Quels sont les risques qui y sont associs?
6. Comment caractriser cette dnutrition?
5. Commentez ces rsultats.
TG: 1.2g/l; CRP: 6mg/l; orosomucode: 1g/l
Albumine: 29g/l; pr albumine: 0.12g/l; Glycmie jeun: 6.4mmol/l; Cholestrol total: 1.27g/l; Chol. LDL: 0.65g/l;
Le bilan biologique pratiqu chez cette patiente a montr les rsultats suivants: