EMC-Radiologie 1 (2004) 235

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TECHNIQUE

Principe et technique de la tomographie par

mission de positons (TEP)
O. de Dreuille (Docteur en physique radiologique et mdicale) *,
P. Maszelin (Spcialiste des hpitaux des armes),
H. Foehrenbach (Professeur agrg du service de sant des armes),
G. Bonardel (assistant des hpitaux des armes),
J.-F. Gaillard (Spcialiste des hpitaux des Armes)
Hpital dinstruction des Armes du Val de Grce, service de mdecine nuclaire, 74, boulevard de
Port-Royal, 75230 Paris cedex 05, France

MOTS CLS Rsum La tomographie par mission de positons (TEP) est une modalit dimagerie
Tomographie par mdicale qui mesure la distribution tridimensionnelle dune molcule marque par un
mission de positons ; metteur de positons. Lacquisition est ralise par un ensemble de dtecteurs rpartis
Mdecine nuclaire ; autour du patient. Les dtecteurs sont constitus dun scintillateur qui est choisi en
Scintillateur ; fonction de nombreuses proprits, pour amliorer lefficacit et le rapport signal sur
Reconstruction
bruit. Le circuit de concidences mesure les deux photons gamma de 511 keV mis dans
tomographique ;
Quantification ;
des directions opposes qui rsultent de lannihilation du positon. Les coupes sont
Performances ; reconstruites par des algorithmes de plus en plus complexes pour sadapter des
Contrle de qualit ; gomtries dacquisition tridimensionnelles. La correction des phnomnes physiques
Dosimtrie ; fournit une image reprsentative de la distribution du traceur. Un examen TEP entrane
Radioprotection ; pour le patient une dose efficace de lordre de 8 mSv. Linstallation dun TEP ncessite un
Multimodalit amnagement des locaux pour assurer la radioprotection du personnel. Cette technique
est en volution permanente, tant du point de vue du dtecteur que de celui des
algorithmes. Une nouvelle gnration dappareils TEP/tomodensitomtre (TDM) offre des
informations complmentaires qui permettent de corriger lattnuation, de localiser les
lsions et doptimiser les procdures thrapeutiques. Tous ces dveloppements font de la
TEP un outil pleinement oprationnel, qui a toute sa place au sein de limagerie mdicale.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Positron Emission Tomography (PET) is a medical imaging modality, which

KEYWORDS provides the in-vivo distribution of a compound labeled by a positron emitter. The
Positron Emission acquisition is peformed by a set of detector fitted on a ring. The detector is based on a
Tomography, Nuclear scintillator chosen in order to optimize the efficiency and the signal to noise ratio.
Medecine;
Coincidence detection is dedicated to measure the two 511 keV photons resulting from
Scintillator;
Tomographic
the annihilation of the positron. Tomographic slices are reconstructed thanks to sophis-
reconstruction; ticated algorithms adapted to the tri dimension acquisitions. The quantification of PET
Quantification; images is achieved by the correction of the main physical effects that alter the detection
Performances; process. For the patient, the effectives doses resulting for a PET examination is about
Quality control; 8 mSv. The installation of a PET device requires specific investments to ensure the
Dosimetry; radioprotection of the staff. The PET evolution is very fast, this is particularly important
Radioprotection; for the detectors and for the algorithms. Recently, a new generation of PET/CT devices
Multimodality

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : olivier.dedreuille@siemens.com (O. de Dreuille).

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

doi: 10.1016/S1762-4185(03)00006-2
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 3

has been developed to benefit of the complimentarity of both modalities. The CT images
can be used for attenuation correction, to localize the lesion detected by PET and to
optimize the therapeutical procedures. Thanks to all these developments, PET is a
powerful diagnostic tool among the other medical imaging modalities.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction lments sont prsents au cours de cet article. Le

Lintrt des metteurs de positons en mdecine
nuclaire est connu depuis plusieurs annes.7 Les
metteurs de positons sont des isotopes radioactifs
(11C,13N,15O,18F) qui peuvent facilement tre incor-
pors aux molcules, sans altrer leurs proprits
biologiques. Les premires molcules marques au
18
F ont t synthtises la fin des annes 1970.66
la mme poque ont t construits les premiers
tomographes mission de positons (camras TEP)
utilisables dans un environnement clinique.80 De-
puis les annes 1970, de nombreux travaux effec-
tus par les centres de recherche et les industriels
ont permis le dveloppement de TEP permettant de
raliser des examens corps entier, dans des condi-
tions de rsolution et de sensibilit adap-
tes.22,23,79 Dans le mme temps, les progrs de
linformatique et de lalgorithmique permettent
deffectuer des reconstructions tomographiques,
partir de projections mesures dans des gomtries
dacquisition de plus en plus complexes.
Jusqu la dernire dcennie, la TEP tait dispo-
nible uniquement dans les centres quips dun
cyclotron capable de produire les diffrents isoto-
pes. Cependant, le rle aujourdhui croissant de la
TEP en cancrologie se traduit par la diffusion
rapide de cette modalit dimagerie mdicale dans
des structures hospitalires distinctes des centres
de recherche. Le fonctionnement de ces structures
repose sur linstallation dune camra TEP, et la
mise en place dun rseau de distribution de radio-
phamaceutiques marqus par le 18F, caractris
par une priode radioactive de 110 minutes.32 La
molcule la plus largement utilise est le fluoro-
doxyglucose marqu au fluor 18 (18FFDG) en raison
de ses nombreuses indications. Ce traceur, analo-
gue du glucose, apporte des rponses essentielles
dans la prise en charge et le suivi des patients
atteints de maladies noplasiques.5,10,68,83
La ralisation dun examen TEP est le rsultat
dun ensemble doprations, depuis la production
de lisotope, la synthse de la molcule, linjection
du traceur radioactif, la dtection des rayonne-
ments, la reconstruction tomographique, et enfin
lenchanement dun ensemble de corrections afin
de fournir une image reprsentative de la distribu-
tion du traceur au sein du patient. Ces diffrents
dernier chapitre de cet article prsente une nou-
velle gnration dappareils composs dun TEP et
dun tomodensitomtre (TDM).
Comme nous le verrons, la TEP est une modalit
dimagerie mdicale en perptuelle volution. Les
derniers dveloppements permettent denvisager
des acquisitions corps entier TEP/TDM en moins de
20 minutes.
metteurs de positons
De la mme manire que pour les autres examens
de mdecine nuclaire, la ralisation dun examen
TEP ncessite linjection dun traceur radioactif.
Un traceur est constitu dun vecteur molculaire
et dun isotope radioactif qui permet de localiser la
distribution de la molcule au sein de lorganisme.
Le choix dun isotope est dtermin dune part en
fonction des proprits chimiques qui condition-
nent la possibilit de marquage et, dautre part,
selon le mode de dsintgration qui permet une
dtection externe du rayonnement mis. La sup-
riorit des metteurs de positons par rapport aux
metteurs de photons gamma existe pour les deux
critres prcdents : marquage biochimique et d-
tection externe.
Isotopes metteurs de positons
Les caractristiques physiques des principaux isoto-
pes utiliss en TEP sont rsumes dans le Tableau 1.
Les metteurs de positons les plus utiliss en TEP
peuvent tre rpartis en trois groupes, en fonction
de leurs caractristiques physiques et de leur p-
riode radioactive.63 La priode radioactive ou
demi-vie correspond la dure ncessaire pour que
lactivit dune source soit divise par deux.
On distingue tout dabord loxygne 15 (15O),
lazote 13 (13N) et le carbone 11 (11C), de priodes
respectives de 2, 10 et 20 minutes. Ces isotopes,
constitutifs de lensemble des composs biologi-
ques, permettent de raliser des marquages effica-
ces pour un grand nombre de molcules. Compte
tenu de leur courte dure de vie, la production des
isotopes et la synthse du traceur doivent tre
ralises rapidement, et proximit immdiate du
4 O. de Dreuille et al.

Le dernier groupe concerne des isotopes qui peu-

Tableau 1 Caractristiques physiques des principaux isoto-
pes metteurs de positons utiliss en tomographie par mis- vent avoir des priodes trs courtes, mais qui sont
sion de positons (TEP). Lnergie cintique dmission des issus de gnrateurs isotopiques de longues prio-
positons ( b+) conditionne le libre parcours de cette particule des. Les plus importants sont le gallium 68 (68Ga),
avant la raction dannihilation. La priode radioactive, ou dont la priode est de 68 minutes (issu du germa-
demi-vie, relativement brve du 11C,13 N,15 O empche luti-
lisation des molcules marques par ces isotopes distance
nium 68 de priode de 271 jours), et le rubidium 82
du site de production. Compte tenu de la dure de vie de (82Rb), dont la priode est de 76 secondes (issu du
110 minutes, il est possible dutiliser des molcules marques strontium 82 de priode de 25 jours).
au 18F dans des centres cliniques qui ne disposent pas dun
cyclotron. Du fait de leurs longues dures de vie, le 68Ge
Isotopes 11
C 13
N 15
O 18
F 76
Br (271 jours) et le sodium 22 (2,6 ans) sont utiliss
nergie cintique 0,98 1,19 1,72 0,63 3,98 pour effectuer les mesures de transmission et/ou
maximale des b+ pour les procdures de calibration en TEP.
(MeV)
nergie cintique la 0,39 0,49 0,73 0,25 1,2 Radioactivit + et dtection des +
plus probable des b+
(MeV)
Libre parcours 3,9 5 7,9 2,3 20
Les metteurs de positons sont caractriss par un
maximal dans leau
(mm) excs de charge positive dans leurs noyaux. Ils se
Libre parcours 1,1 1,5 2,7 0,6 5 dsintgrent vers un tat stable, par une transfor-
moyen dans leau mation dun proton en un neutron qui conduit
(mm) lmission dun neuvrino et dun positon. Celui-ci
Priode des 20,4 10,0 2,1 109,8 972 est de masse gale celle dun lectron mais de
radiolments (min)
11
charge oppose. Une fois mis, le positon parcourt
C : carbone 11 ;13 N : azote 13 ;15 O : oxygne 15 ;18 F : fluor
18 ;76 Br : brome 76.
quelques millimtres dans les tissus, au cours des-
quels il perd toute son nergie cintique. Quand le
positon est au repos, il interagit avec un lectron du
lieu de ralisation des examens TEP.69 Lutilisation milieu, suivant une raction dannihilation au cours
de ces isotopes est limite aux centres de recher- de laquelle la masse des deux particules se trans-
che multidisciplinaires, disposant de radiochimistes forme en deux photons gamma de 511 keV, mis
assurant la production du traceur, dingnieurs et dans des directions opposes (Fig. 1).
de mdecins pour la ralisation des examens dima-
gerie. Le principe de base de la TEP consiste dtecter
On distingue ensuite les metteurs dont la p- les deux photons de 511 keV pour dterminer le lieu
riode varie de 1 plusieurs heures. La production et de la raction dannihilation. Linformation mesu-
le marquage peuvent tre raliss par un labora- re correspond au lieu dannihilation et non celui
toire radiopharmaceutique. Le traceur peut tre de lmission b+. La distance entre ces deux lieux
ensuite distribu dans des centres cliniques dispo- est appele libre parcours moyen du positon, elle
sant dun TEP. Lisotope le plus utilis est le fluor est dtermine par lnergie dmission des posi-
18 (18F), qui a une dure de vie de 120 minutes. Le tons, et constitue une limite en termes de rsolu-
18F
FDG, analogue du glucose, est actuellement la tion spatiale.53 Le libre parcours moyen du positon
molcule la plus largement employe dans les cen- est de 0,5 mm pour le 18F et de 2,7 mm pour le 15O.
tres TEP cliniques. Ses avantages sont nombreux et
bien dcrits dans la littrature, en particulier pour Une autre limite intrinsque, en termes de rso-
son utilisation en oncologie. Dautres molcules lution spatiale en TEP, provient de la non-
marques au 18F sont actuellement disponibles et colinarit des deux photons de 511 keV, rsultant
permettent dtendre le champ clinique des indica- de lannihilation dun positon qui na pas intgrale-
tions de la TEP. Le brome 76 (76Br) est caractris ment perdu son nergie cintique. Ce dfaut de
par une priode de 16 heures, mais galement par colinarit peut tre de lordre de 0,5.
une nergie dmission des positons relativement
leve. La combinaison de ces deux phnomnes La combinaison de ces deux phnomnes consti-
entrane une majoration des doses reues par le tue une limite intrinsque en termes de rsolution
patient par rapport au 18F. Pour des raisons dosim- spatiale, propre la dtection en concidence,
triques, le 76Br nest pas recommand pour des mais qui, pour le 18F, est infrieure au millimtre.
examens diagnostiques, en revanche, son utilisa- Cependant, comme cela sera prsent ultrieure-
tion a t voque pour des applications thrapeu- ment, la rsolution spatiale dun TEP dpend essen-
tiques. tiellement de la taille des dtecteurs lmentaires.
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 5

= 511 keV

180
e-
+
= 511 keV
d

Figure 1 Dsintgration du positon et raction dannihilation. Une fois mis, le positon (+) parcourt quelques millimtres (d) dans les
tissus, durant lesquels il perd toute son nergie cintique. Quand le positon est pratiquement au repos, il interagit avec un lectron
(e-) du milieu, suivant une raction dannihilation au cours de laquelle la masse des deux particules se transforme en deux photons
gamma (c) de 511 keV, mis dans des directions opposes.

Dtecteur en tomodensitomtrie par Description gnrale

mission de positons dune tomodensitomtrie par mission
de positons

La figure 2 prsente les diffrents modules qui

Lobtention dune image en TEP seffectue en deux
tapes :
la mesure des projections de lobjet, en utili-
sant le principe de la dtection en conci-
dence ;
la reconstruction tomographique, qui permet
lobtention de la distribution tridimensionnelle
du traceur.
constituent un tomographe mission de positons.
La plupart des TEP sont constitus dune srie de
couronnes de dtecteurs lmentaires rpartis en
anneau autour du patient.45 Chaque dtecteur est
constitu dun cristal scintillateur et dun photo-
multiplicateur, optimiss pour la dtection des
photons gamma. Le circuit lectronique, ou circuit
de concidence, permet de dterminer au moyen de

Figure 2 Les diffrents modules dun tomographe mission de positons. La formation de limage rsulte de la dtection des deux
photons c de 511 keV mis lors de la raction dannihilation. Pour y parvenir, des dtecteurs lmentaires sont rpartis en anneau
autour du patient (I). Le circuit lectronique accepte la concidence si les deux vnements arrivent dans une fentre temporelle de
lordre de 10 ns, et si les deux photons ont une nergie voisine de 511 keV (II). La dernire tape (III) est constitue par la
reconstruction des donnes, permettant dobtenir limage de la distribution radioactive au sein du patient.
6 O. de Dreuille et al.
deux dtecteurs lmentaires la projection du lieu
dannihilation. Le traitement de ces informations
doit tre extrmement rapide, compte tenu des
taux de comptage rencontrs en pratique. Linfor-
mation mesure par le circuit de concidence est
alors positionne dans une matrice, ou sino-
gramme, qui contient lensemble des lments de
projection dune coupe de lobjet. Les images sont
obtenues par reconstruction tomographique sur des
stations informatiques puissantes quipes dune
application logicielle permettant lanalyse et la
quantification des images.
Principes lmentaires de la dtection
Toute dsintgration dun positon se caractrise
par lmission de deux photons gamma de 511 keV
dans des directions opposes. Cette proprit est
intrinsquement utilise par les TEP pour dtermi-
ner la projection du lieu dannihilation, au moyen
de deux dtecteurs indpendants qui mesurent
quasi simultanment deux photons de 511 keV.
Llectronique de dtection, ou circuit de conci-
dence, est fonde sur deux critres : une fentre
temporelle, de lordre de 6 15 ns, et une fentre
en nergie. Ce systme mesure les concidences
vraies, qui correspondent la dtection des deux
photons de 511 keV provenant dune mme annihi-
lation (Fig. 3). En raison des imperfections de lap-
pareil de mesure en rsolution en nergie et en
rsolution temporelle, le circuit de concidence
enregistre de nombreux vnements parasites qui
gnrent du bruit de mesure.
Le rle de chaque dtecteur lmentaire
consiste arrter le rayonnement, dterminer
lnergie du photon incident et le moment o il a
t dtect. La densit, la rsolution en nergie et dans limpossibilit de mesurer un autre vne-
la rsolution temporelle des dtecteurs condition-
nent les performances des diffrents instruments.
Les dtecteurs sont constitus dun ou plusieurs
cristaux scintillateurs, coupls un ou plusieurs
tubes photomultiplicateurs (PM). Tout photon en-
trant dans la chane de dtection est analys indi-
viduellement (Fig. 4). Il interagit avec les lectrons
du cristal en cdant son nergie, soit en totalit par
effet photolectrique, soit en partie par effet
Compton. Ces derniers vont exciter dautres lec-
trons du rseau cristallin, et gnrer des mcanis-
mes de scintillation. Lnergie lumineuse ainsi
cre est proportionnelle lnergie dpose dans
le cristal. Elle est ensuite dirige vers la photoca-
thode du tube photomultiplicateur au travers dun
guide de lumire. Le rle de la photocathode est de
convertir lnergie lumineuse en lectrons. Ces
derniers sont acclrs et focaliss sur la premire
dynode, o le nombre dlectrons est multipli par
Figure 3 Nature des vnements enregistrs en mode conci-
dence. La dtection des deux photons c de 511 keV rsultant
dune annihilation correspond une concidence vraie (annihi-
lation a). Labsence de dtection dau moins un des deux pho-
tons entrane labsence de mesure dune ligne de rponse, il en
rsulte une plus faible efficacit de dtection (annihilation b).
Du fait de la rsolution en nergie limite des scintillateurs, une
fraction des photons ayant subi une diffusion Compton est
accepte, il en rsulte lenregistrement de concidences diffu-
ses (annihilation c). La dtection de deux photons c de 511 keV
dans la fentre temporelle de concidence rsultant de deux
annihilations distinctes entrane la mesure dune concidence
alatoire (vnement d). Les concidences alatoires et diffu-
ses sont des sources de bruit quil convient de limiter et de
corriger.
le facteur dmission secondaire. Ce processus de
multiplication est identique pour les dynodes sui-
vantes. Le signal en sortie du PM fournit une impul-
sion lectrique mesurable, dont lintgrale est pro-
portionnelle lnergie du photon dpose dans le
cristal.
La dure dintgration dpend de la rapidit de
la dcroissance de la lumire au sein du cristal.
Pendant cette dure, le dtecteur lmentaire est
ment. Ce phnomne, ou temps mort, est respon-
sable des pertes en sensibilit pour des taux de
comptage levs.
Choix du scintillateur
Le scintillateur idal pour la TEP doit tre caract-
ris par :57
une densit leve, pour offrir une efficacit
de dtection satisfaisante pour les photons de
511 keV (nergie trois quatre fois suprieure
celle des gamma du techntium 99m large-
ment utilis en mdecine nuclaire) ;
une efficacit de conversion lumineuse impor-
tante, cest--dire un nombre de photons de
scintillation important par rayonnement
gamma dtect. Ce paramtre influe directe-
ment sur la rsolution en nergie du scintilla-
teur, et donc sur le taux de concidences diffu-
ses ;
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 7

patible avec la rponse spectrale de la photo-

cathode du PM ;
des proprits physiques favorables et, en par-
ticulier, il est prfrable que les scintillateurs
soient non hygroscopiques, insensibles la
temprature et facilement produits et usins.
Par ailleurs, le cot des matriaux influe direc-
tement sur le prix des appareils proposs.
Les caractristiques essentielles des principaux
scintillateurs utiliss pour la TEP sont rcapitules
dans le Tableau 2.

Figure 4 Principe de fonctionnement dun dtecteur lmen-
taire. Un dtecteur lmentaire est compos dun scintillateur
et dun tube photomultiplicateur. Le scintillateur a pour objec-
tif darrter le rayonnement c et de produire des photons de
scintillation. Ceux-ci sont collects et convertis en lectrons par
la photocathode du photomultiplicateur. Les diffrentes lec-
trodes du photomultiplicateur entranent une amplification du
signal lectronique. La dure dintgration dpend de la rapi-
dit de la dcroissance de la lumire au sein du cristal. Pendant
cette dure, le dtecteur lmentaire est dans limpossibilit de
mesurer un autre vnement. Ce phnomne, ou temps mort,
est responsable des pertes en sensibilit pour des taux de
comptage levs.
une faible constante de dcroissance, cest--
dire lmission dun grand nombre de photons
lumineux par unit de temps ; elle conditionne
la rsolution temporelle du systme de dtec-
tion et rduit le temps mort relatif chaque
mesure ;
une bonne transparence par rapport aux pho-
tons de scintillation, afin que ceux-ci ne soient
pas attnus dans le milieu avant la surface
dentre du PM. Par ailleurs, le spectre dmis-
sion des photons de scintillation doit tre com-
Caractristiques dattnuation
Les paramtres dattnuation du rayonnement de
511 keV dpendent de la densit du matriau et de
la densit dlectrons estime par le numro ato-
mique effectif (Zeff). Lpaisseur du scintillateur
peut tre dautant moins importante que le coeffi-
cient dattnuation (l) est lev. Cette proprit
permet de diminuer la taille des dtecteurs l-
mentaires, et donc damliorer la rsolution spa-
tiale du systme. La photofraction est le pourcen-
tage deffet photolectrique par rapport aux
interactions des photons de 511 keV dans le scin-
tillateur. Ce paramtre est essentiel, puisque seu-
les les interactions photolectriques sont caract-
rises par un dpt dnergie de 511 keV dans le
dtecteur (annihilation a de la Fig. 3). Lorsque le
photon incident subit une diffusion Compton dans
le scintillateur, il en rsulte un dpt dnergie
infrieur celui obtenu par effet photolectrique
(annihilation b de la Fig. 3). Cet vnement est
limin par la chane de mesure ; il en rsulte une
perte en efficacit. Parmi les diffrents scintilla-
teurs utiliss en TEP, le germanate de bismuth
(BGO) est un des matriaux qui possde le plus
grand Zeff. Lorthosilicate de luttium (LSO) et lor-
thosilicate de gadolinium (GSO) sont lgrement
moins denses que le BGO. Liodure de sodium dop
au thallium (Na [Tl]) est le scintillateur le moins

Tableau 2 Caractristiques des principaux scintillateurs utiliss en tomographie par mission de positons (TEP). Les paramtres
dattnuation 511 keV conditionnent lefficacit de dtection : Zeff tient compte de la densit lectronique, l est le coefficient
dattnuation du scintillateur 511 keV, et la photofraction renseigne sur la proportion dinteractions photolectriques. Les
proprits de lmission lumineuse dterminent la rsolution temporelle et la rsolution en nergie des appareils.
NaI (T1) BGO BaF2 GSO LSO LuAp
Paramtres dattnuation Densit (g/cm3) 3,67 7,13 4,9 6,71 7,35 8,34
511 keV Zeff 50 73 58 65 65
l 511 keV 0,38 0,90 0,45 0,67 0,80 0,91
Photofraction (%) 18 42 19 26 33 32
Caractristiques de Constante de temps 230 300 0,8 60 (90 %) 40 18
lmission lumineuse (ns) 630 600 (10 %)
Rendement lumineux 100 22 5 20 75 25
relatif 21
NaI (T1) : iodure de sodium dop au thallium ; BGO : germanate de bismuth ; BaF2 : fluorure de baryum ; GSO : orthosilicate de
gadolinium ; LSO : orthosilicate de luttium ; LuAp : luthetium aluminium Perovskite ; Zeff : numro atomique.
8 O. de Dreuille et al.
dense, il est cependant utilis pour certaines cam-
ras TEP en raison de son faible cot de production.
Le luthetium aluminium perovskite (LuAp) est un
scintillateur en dveloppement, prometteur
puisquil est caractris notamment par une den-
sit leve.
Caractristiques de lmission lumineuse
Les caractristiques de lmission lumineuse des
diffrents scintillateurs doivent tre analyses en
dtail puisquelles conditionnent la dure de la
fentre de concidence, le temps mort du systme
et la rsolution en nergie. Elles influent directe-
ment sur le taux de concidences parasites mesu-
res par le TEP.
La constante de temps de dcroissance de la
scintillation lumineuse doit tre rapide, afin de
rduire la fentre temporelle de concidence, et
ainsi rejeter un nombre important de concidences
alatoires. Lenregistrement dune concidence
alatoire est la consquence de la dtection de
deux photons gamma de 511 keV mesurs pendant
la fentre temporelle, mais provenant de deux
dsintgrations de positons diffrents (concidence
d sur la Fig. 3). Linformation spatiale vhicule par
cette mesure est incorrecte, et se traduit par un
niveau de bruit supplmentaire dans limage. Le
BGO et le Na (Tl) sont caractriss par des constan-
tes de temps relativement lentes, ce qui entrane
lutilisation de fentres de concidence de lordre
de 12 ns. Larrive des nouveaux scintillateurs
(LSO, GSO et LuAp), significativement plus rapides,
permet de rduire la fentre de concidence 6 ns
environ pour les systmes quips de LSC.58
La constante de dcroissance influe sur le temps
mort du dtecteur lmentaire pendant lequel il lui
est impossible de mesurer un autre vnement. Par
ailleurs, plus la surface utile du dtecteur lmen-
taire est rduite, plus la probabilit de mesurer un
autre photon est faible.
Le rendement lumineux correspond au nombre
de photons de scintillation mis par photon arrt
dans le scintillateur. Cette caractristique est sou-
vent exprime de manire relative par rapport au
Na (Tl), qui possde un rendement lumineux trs
important. Un rendement lumineux lev permet
une meilleure dtection de linteraction, et sac-
compagne gnralement dune bonne rsolution en
nergie. Une rsolution en nergie limite impose
lutilisation dune fentre spectromtrique plus ou
moins large, qui entrane lenregistrement des pho-
tons ayant subi une interaction Compton au sein du
patient (concidence c sur la Fig. 3). La perte
dnergie rsultant de la diffusion Compton est
insuffisante pour tre dtecte par le scintillateur.
Elle entrane un changement de direction du pho-
ton, qui conduit la mesure dune concidence
diffuse et une mauvaise localisation de la pro-
jection du lieu dannihilation.
Le principal avantage du Na (Tl) rside dans sa
bonne rsolution en nergie, qui est de lordre de
10 %. Le BGO est caractris par une rsolution en
nergie relativement mdiocre de lordre de 16 %.
Le LSO et le GSO ont des caractristiques en termes
de rsolution en nergie intermdiaires entre le Na
(Tl) et le BGO.
Actuellement, le BGO quipe plus de la moiti
des camras TEP installes, essentiellement en rai-
son de sa densit leve, mais ce scintillateur est
caractris par une constante de dcroissance
lente et une rsolution en nergie mdiocre. La
recherche de nouveaux scintillateurs ayant des ca-
ractristiques plus favorables pour la TEP permet
dj lutilisation du LSO et du GSO au sein de TEP
commercialiss. Le LuAp, ainsi que dautres mat-
riaux sont tudis en laboratoire afin damliorer
encore les performances des machines de nouvelle
gnration.52
Malgr la faible densit du Na (Tl), ce scintilla-
teur est employ sur les TEP, en raison de son faible
cot, et galement dans le dessein de transformer
les gamma-camras en appareils polyvalents, per-
mettant la fois limagerie des metteurs gamma
et des metteurs de positons.
Information temps de vol
Le fluorure de baryum (BaF2) est caractris par
deux missions lumineuses, dont lune a une cons-
tante de dcroissance extrmement brve de
0,8 ns.3,50 Le principe de lacquisition temps de vol
repose sur lcart de temps darrive des photons
gamma sur les deux dtecteurs. Connaissant ce
temps et la vitesse de la lumire, il est possible de
dterminer le lieu de lannihilation le long de la
ligne de rponse qui joint les dtecteurs lmentai-
res. En pratique, la rsolution temporelle permet
de localiser la source sur la ligne de mesure avec
une prcision de 7,5 cm. Cette information peut
alors tre exploite au niveau de lalgorithme de
reconstruction dimages, qui doit tre adapt afin
de prendre en compte cette information. Cepen-
dant, la faible densit du BaF2 et son rendement
lumineux relativement faible pour la constante de
dcroissance rapide, ne permettent pas de raliser
de petits dtecteurs lmentaires. Cest la raison
pour laquelle ce scintillateur nest plus utilis dans
les camras TEP actuelles.
Conception du dtecteur
Quels que soient les systmes proposs, le dtec-
teur est constitu de scintillateurs et de photod-
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 9

Figure 5 Principaux couplages scintillateurs/photodtecteurs employs sur les tomographies par mission de positons. Les dimen-
sions du scintillateur conditionnent lchantillonnage des donnes : la largeur (l) correspond la taille de la cellule de mesure dans
le plan de lanneau, la dimension (z) conditionne lpaisseur de la coupe, et la hauteur (h) influe sur lefficacit de dtection.
A. Couplage scintillateur-photomultiplicateur (PM). Du fait de la taille des PM, ce type de montage ne permet pas lutilisation de
scintillateur de petite dimension.
B. Le remplacement du PM par une diode avalanche permet deffectuer des couplages avec des scintillateurs de petite taille.
C. Lutilisation dun bloc dtecteur permet de raliser le couplage entre une matrice de petits dtecteurs lmentaires et un rseau
de quelques PM.
D. Lemploi dun monocristal et du principe de localisation dAnger permet un chantillonnage continu des donnes.
E. Le couplage entre une matrice de paralllpipdes de scintillateurs et un rseau de PM constitue une nouvelle conception de
dtecteurs pour la TEP.

tecteurs. Les diffrents assemblages mis en uvre
sont rsums sur la figure 5.
La solution la plus simple consiste associer un
photomultiplicateur chaque scintillateur
(Fig. 5A). Linconvnient de ce type de couplage
rside dans la taille des PM, qui ne permet pas
deffectuer un assemblage avec des cristaux de
petites dimensions. Cela se traduit par une mau-
vaise rsolution spatiale du tomographe, puisque la
taille des dtecteurs lmentaires conditionne
lchantillonnage des donnes mesures et lpais-
seur des coupes. Nanmoins, ce couplage a t
largement utilis pour les camras TEP de premire
gnration.
Le remplacement du PM par une diode avalan-
che, caractrise par une petite taille, permet de
raliser des couplages efficaces avec des petits
dtecteurs lmentaires (Fig. 5B). Ce type de mon-
tage est utilis sur des TEP ddis limagerie du
petit animal dveloppe dans des centres de re-
cherche.70 Les diodes avalanches ne sont pas
encore utilises sur les TEP cliniques en raison de
leurs efficacits plus faibles que celles des PM.
Le dtecteur bloc est la solution la plus utilise
sur les tomographes quips de BGO ou de LSO
(Fig. 5C). Ce type de dtecteur, propos ds 1986,
permet le couplage efficace entre une matrice de
petits cristaux lmentaires de quelques millim-
tres de dimension, et un rseau de quelques PM.14
Le dtecteur bloc a t conu pour amliorer la
rsolution spatiale et rduire lpaisseur des cou-
pes, qui dpendent de la taille de chacune des
cases de mesure. titre dexemple, les dtecteurs
blocs de la camra TEP Siemens ECA lEXAC HR+
sont diviss en 64 cases lmentaires (8 8) et
coupls avec quatre PM. La taille de la case de
mesure est de 4,05 mm dans la direction tangen-
tielle, de 4,39 mm dans la direction radiale (pais-
seur de coupe) et de 30 mm dpaisseur. Le TEP est
constitu de quatre ranges de 72 blocs, qui sont
rpartis en couronne autour du patient. Au total,
une projection dun plan de coupe est chantillon-
ne par 576 cases de mesure.11
La localisation de linteraction du photon gamma
dans un scintillateur peut tre galement dtermi-
ne au moyen du principe dAnger, qui est employ
sur lensemble des gamma-camras. Ce mode de
dtection est fond sur lemploi dun monocristal
de Na (Tl), coupl un rseau de PM au moyen dun
guide de lumire (Fig. 5D). La position de linterac-
tion est dtermine par le barycentre des intensi-
ts mesures par lensemble des PM. Contraire-
ment au couplage direct et au dtecteur bloc, la
taille des pixels et lpaisseur des coupes sont
dtermines de manire continue, en fonction de
la matrice dchantillonnage applique au dtec-
teur. Les deux limites de ce mode de dtection sont
la faible densit du Na (Tl), et le temps mort
rsultant de la taille importante du monocris-
tal.19,20 En revanche, lavantage essentiel de ce
type de couplage rside dans la possibilit dobte-
nir des grandes surfaces de dtection pour un cot
modr. Le dveloppement de monocristaux de Na
(Tl) pixliss permet daugmenter lpaisseur
du scintillateur (25 mm), tout en limitant la dgra-
dation de la rsolution spatiale. Il en rsulte une
amlioration de lefficacit et des performances en
taux de comptage.28,81
Une nouvelle conception de couplage a t pro-
pose afin de combiner des scintillateurs discrets et
un rseau de PM.77 Ces scintillateurs sont des paral-
llpipdes de GSO coupls par un guide de lumire
un rseau de PM (Fig. 5E). Les avantages de ce
mode de dtection rsident dans lutilisation de
10
Figure 6 Acquisition des donnes. Une ligne de rponse entre deux dtecteurs dA et dB est dfinie dans le repre des projections par
son angle (1) et sa distance par rapport au centre du tomographe (S1). La mesure dune ligne de rponse incrmente dune unit le
pixel du sinogramme correspondant langle et la distance par rapport au centre.
scintillateurs de GSO discrets et rapides qui limi-
tent le temps mort du systme.
Mode dacquisition et reconstruction
tomographique
Principe de base de la tomographie
Quelle que soit la conception des diffrents instru-
ments, la mesure des donnes correspond systma-
tiquement la projection du lieu des annihilations
survenant au sein de lobjet dont on fait limage.
Une tape de reconstruction tomographique est
ncessaire pour dterminer lobjet partir de ses
projections. Les mthodes utilises en TEP sont,
dun point de vue mathmatique, similaires celles
de la TDM ou de la tomographie dmission ralise
avec des metteurs de photons gamma.
Rangement des donnes en
tomodensitomtrie par mission
de positons : sinogramme
Tous les lments de projection dune coupe de
lobjet sont rangs dans une matrice appele sino-
gramme. Chaque ligne de cette matrice correspond
la projection monodimensionnelle de la coupe
pour un angle particulier. Cette matrice a autant
de lignes que dangles de mesure, et autant de
colonnes que de cases de mesure pour une position
angulaire. Dune manire gnrale, la taille des
sinogrammes est de lordre de 256 (angles) par 192
(points de mesure pour une position angulaire).
Un point du sinogramme correspond une ligne
de rponse entre deux dtecteurs lmentaires
O. de Dreuille et al.
(entre dA et dB sur la Fig. 6). Linformation reporte
dans ce pixel (s1, 1) correspond lintgrale des
missions des photons de 511 keV mis suivant
cette incidence, pour tous les points de lobjet
situs sur la ligne de rponse. La ligne de rponse
est un tube de section rectangulaire, dont les di-
mensions sont en relation avec la taille des dtec-
teurs lmentaires. Chaque vnement accept
par le circuit de concidence incrmente dune
unit le pixel du sinogramme correspondant la
ligne de rponse entre les deux dtecteurs lmen-
taires. Ltape de mesure en TEP consiste alors
remplir les diffrents pixels du sinogramme. Lac-
quisition des donnes rsulte dun comptage dont
les fluctuations statistiques sont rgies par la loi de
Poisson.
En rsum, un sinogramme contient lensemble
des lments de projection dune tranche de lob-
jet. La reconstruction tomographique consiste
calculer la distribution de la radioactivit au sein
du plan de coupe en utilisant lensemble des infor-
mations ranges dans le sinogramme.
Systmes multicoupes et mode dacquisition
bidimensionnel (2D)
Principes du mode dacquisition 2D
Les TEP sont des appareils quips de plusieurs
couronnes de dtecteurs qui permettent la mesure
simultane dun ensemble de coupes. Deux techni-
ques dacquisition et de reconstruction sont propo-
ses. La mthode la plus ancienne correspond au
mode dacquisition bidimensionnel. Une projection
bidimensionnelle signifie que seules les lignes de
rponses ayant une incidence perpendiculaire au
plan du dtecteur sont acceptes. Langle dfinit
lincidence des lignes de rponse par rapport ce
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP)
Figure 7 Principe du mode dacquisition 2D. Les plans directs sont reconstruits partir des lignes de rponse mesures au sein dune
couronne de dtecteurs (par exemple entre a1 et b1). Les plans croiss sont constitus des lignes de rponse entre deux couronnes
jointives (par exemple entre a1 et b2). Les lignes de rponse entre des couronnes non jointives ne sont pas mesures (par exemple
entre a1 et b5) du fait de la prsence des septas.
plan. En acquisition 2D, langle doit tre trs pro-
che de 0, puisque les algorithmes de reconstruc-
tion ne sont applicables que pour des angles h = 0.
En pratique, lacquisition en mode 2D est rali-
se en positionnant des anneaux de plomb, ou
septas, entre les diffrentes couronnes de dtec-
teur. La forme et la dimension des septas sont
dtermines de sorte ne permettre que la mesure
dvnements concidents dans des plans directs ou
dans des plans croiss (Fig. 7) :
un plan direct correspond des lignes de r-
ponse entre des dtecteurs situs sur une
mme couronne. Les concidences mesures
correspondent exactement au plan transverse
du tomographe et sont caractrises par un
angle h de 0. Une acquisition en mode 2D
permet la mesure simultane dautant de plans
directs quil y a de couronnes de dtecteurs ;
un plan crois est constitu des lignes de r-
ponses entre des dtecteurs situs sur des cou-
ronnes de dtecteurs adjacentes. Langle h
entre les concidences mesures et le plan
transverse est de lordre de 1, il est gnra-
lement nglig.
Au total, un TEP ayant n couronnes de dtec-
teurs, mesure simultanment n sinogrammes pour
les plans directs et (n-1) sinogrammes correspon-
dant aux plans croiss. Lobtention dun volume
rsulte de la reconstruction indpendante des
(2n-1) sinogrammes en utilisant des algorithmes de
reconstruction 2D.
Reconstruction en TEP 2D
Les diffrentes mthodes sont prsentes dans de
nombreux documents,12,27,40 seuls les grands prin-
cipes sont prsents dans ce travail.
11
Rtroprojection filtre
La mthode employe depuis de nombreuses an-
nes est la rtroprojection des projections filtres.
Lalgorithme fonctionne en deux tapes (Fig. 8) :
filtrage de chaque profil de projection (ligne
du sinogramme) au moyen dun filtre rampe,
souvent combin un filtre passe-bas pour
viter lamplification du bruit ;
rtroprojection dans le plan des projections
filtres, pour les diffrents angles mesurs.
Cette technique prsente lavantage dtre ra-
pide, facile et assez satisfaisante dans le cas de
fixations de traceur relativement homognes. Elle
est en revanche connue pour amplifier le bruit
statistique, inhrent aux donnes acquises. De
plus, des artefacts en toile sont gnrs par le
filtre de reconstruction. Ces artefacts sont habi-
tuellement dissous dans le bruit, mais dans le
cas de fixations trs intenses, ils deviennent visi-
bles et rendent difficile lexploration dans lenvi-
ronnement immdiat des structures chaudes. Une
vessie trs radioactive en raison de llimination
vsicale dun traceur est un exemple dmonstratif
de ce problme, lors de lexploration de la rgion
pelvienne.
Reconstruction itrative
Un algorithme itratif est constitu dun ensemble
doprations de reconstruction et de projections
appeles itration.17 Une reconstruction est lop-
ration qui permet dobtenir une coupe partir dun
sinogramme. La projection est lopration inverse,
qui calcule le sinogramme pour une coupe donne.
Au cours de la reconstruction itrative, les itra-
tions sont rptes pour obtenir une coupe thori-
quement plus proche de la solution que la coupe
12
Figure 8 Principe de la rtroprojection filtre. Lacquisition des donnes (I) correspond la mesure des projections du patient. La
reconstruction par la technique de la rtroprojection filtre comprend deux tapes : la premire tape consiste filtrer les
projections par un filtre rampe dans le dessein dintroduire des valeurs ngatives (II), la dernire tape est la rtroprojection de la
projection filtre (III). Ces oprations, rptes pour tous les angles, fournissent limage de la distribution radioactive au sein du
patient.
prcdente. Pour y parvenir, il est ncessaire de
gnrer, au cours de chaque itration, un sino-
gramme estim. Celui-ci est obtenu par la compa-
raison entre la projection de la coupe obtenue
litration prcdente et le sinogramme mesur. Le
sinogramme estim est reconstruit par litration
suivante, afin de fournir une nouvelle estimation de
la coupe. Ce cycle est rpt jusqu ce que la
diffrence entre le sinogramme mesur et le sino-
gramme estim soit plus petite que la limite dsi-
re. On dit alors que lalgorithme a converg. Les
algorithmes itratifs vont se distinguer par les m-
thodes qui sont mises en uvre pour comparer les
sinogrammes. Lalgorithme le plus utilis en TEP
est driv des mthodes EM (expectation maximi-
zation)48 acclres par le principe des sous-
ensembles ordonns (ordered subset), ce qui cor-
respond au sigle OSEM.36
Les reconstructions itratives permettent dli-
miner les artefacts en toile autour des structures
hyperfixantes (Fig. 9). En revanche, leur mise en
uvre se traduit par une augmentation du temps
de calcul. Cela sexplique par le nombre dopra-
tions effectuer pour chacune des itrations. Ce-
pendant, les ressources informatiques actuelles
permettent dutiliser ces algorithmes en pratique
clinique.33
Mode dacquisition tridimensionnel (3D)
Principe du mode dacquisition 3D en TEP
Le mode dacquisition 3D est ralis en labsence
des septas. Il permet la mesure en concidence
O. de Dreuille et al.
entre deux dtecteurs positionns sur des couron-
nes indpendantes, et correspondant des angles h
diffrents de 0. Ce mode dacquisition entrane
une augmentation globale de la sensibilit du sys-
tme, puisquil permet la mesure dun plus grand
nombre de lignes de rponse. En mode 3D, la sen-
sibilit est variable suivant laxe longitudinal (axe
z). Les sources positionnes au centre du tomogra-
phe (plan A sur la Fig. 10) peuvent tre dtectes
par un plus grand nombre de lignes de rponse que
les sources excentres (plan B sur la Fig. 10) qui
peuvent tre mesures par moins de lignes de r-
ponse.
Lorsque le systme dacquisition permet deffec-
tuer un mode 3D sans limitation dangle daccep-
tance, le profil de sensibilit longitudinal est trian-
gulaire. Sur de nombreux systmes, le mode
dacquisition 3D est limit un angle dacceptance
plus troit, qui entrane un plateau sur le profil de
sensibilit. Lorsque des acquisitions sont ralises
en mode corps-entier, correspondant une succes-
sion de pas dacquisition suivant la direction z, il
est ncessaire deffectuer un recouvrement des
champs de vue, afin de garder un profil de sensibi-
lit uniforme sur la plus grande partie du champ de
vue longitudinal. Limportance du recouvrement
dpend de langle dacceptance lors du mode dac-
quisition 3D : il est de la moiti pour une ouverture
maximale, et rduit pour des angles limits. En
consquence, une rduction de langle daccep-
tance entrane une diminution de la sensibilit,
mais permet de couvrir un champ de vue axial avec
moins de pas successifs par rapport une mesure
sans limitation dangle (Fig. 11).
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 13

Figure 9 Intrt des algorithmes itratifs en pratique clinique. A montre une coupe transverse obtenue par rtroprojection filtre ;
le profil dactivit met en vidence des niveaux ngatifs, dus aux artefacts gnrs par la mthode de reconstruction. La mise en
uvre dun algorithme OSEM (B) entrane une amlioration de limage par une rduction des artefacts de reconstruction.

Sinogrammes en TEP 3D nes distinctes, dans des sinogrammes caractriss

En mode 2D, lensemble des donnes de projections
dun plan de coupe sont ranges dans un sino-
gramme (s, ). En mode 3D, il est ncessaire de
tenir compte de langle dincidence h des lignes de
rponses dtectes. En plus des sinogrammes droits
correspondant des vnements mesurs dans le
plan du dtecteur (h = 0), il est ncessaire denre-
gistrer les vnements dtects entre des couron-
par des angles diffrents de 0 (Fig. 12). Pour tenir
compte de lensemble des lignes de rponse, le
nombre de sinogrammes dun systme quip de n
anneaux doit tre de (n n). En pratique, pour
limiter le volume de donnes brutes, la plupart des
systmes proposent un nombre limit dangles, les
lignes de rponses mesures sont ranges dans le
sinogramme ayant lincidence la plus proche. Le

Figure 10 Variation de la sensibilit, en mode 3D, dans la direction longitudinale. Langle correspond langle dincidence dune
ligne de rponse par rapport au plan perpendiculaire au dtecteur. Cet angle est de 0 en mode 2D. En revanche en mode 3D, cet angle
dpend de la position des dtecteurs sur des couronnes diffrentes. Une source positionne au centre du tomographe (A) est vue avec
un angle solide plus important quune source excentre (B). Il en rsulte une variation longitudinale de la sensibilit, en fonction de
la position de la source. Lorsque langle dacceptance est limit, le profil de sensibilit se transforme en un trapze.
14 O. de Dreuille et al.

Figure 11 Influence de langle douverture (h) du mode dacquisition 3D sur la ralisation des examens corps entier. Une rduction
de langle dacceptance entrane une diminution de la sensibilit (restriction du hmax), mais permet de couvrir un champ de vue axial
avec moins de pas successifs par rapport une mesure sans limitation dangle.

nombre dangles discrets est de lordre de sept,

soit une incidence avec h = 0, trois avec des angles
h positifs et trois avec des angles h ngatifs.

Reconstruction en TEP 3D
Du fait de labsence des septas, les lments de
projection dune coupe transverse se trouvent pro-
jets sur une srie de sinogrammes. Lalgorithme
de reconstruction 3D doit tre en mesure de recons-
truire un plan de coupe partir de lensemble des
informations rparties dans les diffrents sinogram-
mes. Contrairement aux mthodes de reconstruc-
tion 2D, le volume tomographique est reconstruit
globalement.
La reconstruction des donnes mesures en
mode 3D peut tre effectue de deux manires :
une reconstruction tridimensionnelle directe ;
un rarrangement des sinogrammes mesurs
en sinogramme 2D, qui sont par la suite recons-
truits par des algorithmes de reconstruction
bidimensionnelle.

Rtroprojection tridimensionnelle filtre 3D (3D

RP)
La mthode la plus intuitive consiste tendre les
principes de base des mthodes bidimensionnelles,
pour rsoudre le problme de la reconstruction
volumique.43 La mthode de rtroprojection filtre
3D est galement compose de deux tapes essen-
tielles :
un filtrage de chaque projection 2D par un
filtre 2D (filtre de Colsher), qui a le mme
objectif que le filtre rampe ;16
une rtroprojection dans le volume des projec-
tions filtres selon les diffrents angles de
mesure.
Figure 12 Sinogrammes en mode 3D et projections incompltes.
A. Sinogrammes correspondant une incidence identique au
plan des dtecteurs correspondant un angle h = 0, donc
identiques au mode dacquisition 2D.
B. Sinogrammes correspondant une diffrence de trois couron-
nes de dtecteurs (h > 0) ; les lignes pointilles mettent en
vidence les projections incompltes dues au nombre limit de
couronnes de dtection.
C. Plus langle h devient important, plus le nombre de projec-
tions incompltes augmente (lignes pointilles).
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 15

Figure 13 Principes des algorithmes de rarrangement des donnes. Le but des algorithmes de rarrangement des donnes consiste
convertir une srie de sinogrammes mesurs en mode 3D pour des angles h diffrents en un ensemble de sinogrammes correspondant
des angles h = 0. Les sinogrammes 2D obtenus peuvent tre reconstruits par des techniques de reconstruction bidimensionnelle
rapides.

En ralit, des tapes supplmentaires doivent
tre effectues, puisque lalgorithme 3D RP re-
quiert que les projections 2D soient compltes sui-
vant toutes les incidences.25 Or, les projections 2D
mesures pour des angles h 0 sont tronques
(Fig. 12). Cela signifie quun traitement pralable
doit tre mis en uvre afin de complter les don-
nes manquantes. Celles-ci sont dtermines par-
tir dune reconstruction 2D des sinogrammes mesu-
rs avec des angles h = 0.
Le nombre des lments de projection ainsi que
la succession de lensemble de ces tapes entra-
nent des temps de reconstruction trs longs, qui
taient incompatibles avec les exigences cliniques
et les ressources informatiques disponibles ces der-
nires annes. Cependant, larrive de stations in-
formatiques plus puissantes permet denvisager ac-
tuellement la gnralisation des algorithmes de
reconstruction 3D, y compris au sein de processus
itratifs 3D.
Rarrangement des donnes (ou rebinning )
Les algorithmes de rarrangement ont t dvelop-
ps pour bnficier des avantages du mode de
mesure 3D, tout en saffranchissant des algorith-
mes de reconstruction 3D. Lobjectif de ces techni-
ques est destimer un sinogramme droit, cest--
dire correspondant un angle dinclinaison h = 0,
partir dun ensemble de sinogrammes obliques
(h 0) (Fig. 13). Les donnes rarranges sont, dans
un second temps, reconstruites par des algorithmes
de reconstruction bidimensionnelle rapides et bien
matriss.
Diffrentes mthodes ont t proposes succes-
sivement pour effectuer le rarrangement des don-
nes : lalgorithme SSRB (single slice rebinning),
lalgorithme MSRB (multislice rebinning) et lalgo-
rithme de FORE (Fourier rebinning).24,55
Lalgorithme SSRB consiste dterminer la nou-
velle position z partir de la diffrence des plans
des deux dtecteurs. Cette mthode, simple et
rapide, entrane des dfauts de rarrangement im-
portants pour les tomographes caractriss par un
angle grand et pour des sources excentres.
Contrairement lalgorithme SSRB, le rarrange-
ment selon la mthode MSRB rpartit la ligne de
rponse sur les diffrents sinogrammes droits situs
entre les dtecteurs d1 et d2.
Le rarrangement dans le plan de Fourier (FORE)
est actuellement la mthode la plus largement
utilise en routine clinique, du fait de son fonction-
nement satisfaisant, jusqu des incidences de lor-
dre de 15. Contrairement aux mthodes prcden-
tes, le calcul du nouveau plan de coupe z nest pas
effectu dans le domaine spatial. Pour y parvenir, il
est ncessaire de calculer les transformes de Fou-
rier 2D de chacun des sinogrammes obliques, et
dappliquer le principe frquence-distance, pour
dterminer le niveau z du sinogramme droit cor-
respondant. Toutes ces oprations se traduisent par
16
des temps de calcul plus longs. Cependant lutilisa-
tion du principe frquence-distance entrane la su-
priorit du rarrangement FORE par rapport aux
mthodes prcdentes.
Lalgorithme FORE, combin une reconstruc-
tion itrative du type OSEM (ordered subset expec-
ted minimisation), constitue la mthode la plus
largement utilise en TEP pour les acquisitions
corps entier. Cette solution permet la reconstruc-
tion rapide des donnes mesures en mode 3D, et
rduit les artefacts en toile souvent observs en
rtroprojection filtre.
Comparaison des modes 2D et 3D
Le mode dacquisition 3D, par rapport au mode 2D,
entrane une augmentation importante de la sensi-
bilit du systme, qui permet une diminution des
activits injectes et/ou une rduction de la dure
des examens. Mais du fait de labsence des septas,
le taux dvnements diffuss et alatoires obser-
vs en mode 3D est significativement plus lev
quen mode 2D. Par ailleurs et compte tenu du taux
dvnements parasites, lobtention dune image
de qualit en mode 3D ncessite la correction des
vnements alatoires et diffuss.
En rsum, le mode dacquisition 2D tait syst-
matiquement utilis sur les TEP construits avant les
annes 1990, principalement pour saffranchir des
difficults de la reconstruction tridimensionnelle et
des mthodes de correction mettre en uvre.
Lorsque ces diffrents aspects ont t matriss, les
constructeurs ont propos des TEP quips de sep-
tas rtractables. Ces appareils, quips de cristaux
de BGO, permettent la ralisation dexamens 2D ou
3D en fonction du souhait de lutilisateur et du
protocole dacquisition slectionn. Depuis quel-
ques annes, certains constructeurs commerciali-
sent des appareils fonctionnant exclusivement en
mode 3D. Cest en particulier le cas des TEP qui-
ps de nouveaux scintillateurs (LSO, GSO), qui sont
caractriss par une meilleure rsolution en ner-
gie et une bonne rsolution temporelle qui permet-
tent de rduire le taux dvnements parasites.
Correction des phnomnes physiques
et quantification des tudes
Lobjectif de ce chapitre est dexpliquer les diff-
rentes tapes qui permettent daccder une
image fidlement reprsentative de la distribution
radioactive au sein du patient. Les images obtenues
en TEP rsultent dun comptage des concidences
dtectes. Du fait des phnomnes physiques (dif-
O. de Dreuille et al.
fusion Compton et attnuation) et des caractristi-
ques de lappareillage (vnements alatoires et
rsolution spatiale), linformation recueillie dans
les projections est biaise, puisquelle ne corres-
pond pas lintgrale des vnements mis dans la
ligne de rponse. Ces pertes dinformation sont
variables en fonction de la position des sources
dans le champ de vue et au sein du patient. Elles
empchent la comparaison des fixations mesures
en ces diffrentes positions. La comprhension des
phnomnes physiques et leurs corrections permet-
tent dobtenir une image reprsentative de la dis-
tribution du traceur au sein de lorganisme.
Ltape suivante consiste quantifier les images
TEP. Lobjectif est de dterminer, partir des
images, la concentration radioactive de chaque
pixel. Cette information, intgre dans des mod-
les mathmatiques plus ou moins complexes, per-
met de quantifier des paramtres physiologiques
(consommation de glucose, nombre de rcepteurs,
etc.).
La premire partie de ce chapitre est consacre
la correction des diffrents phnomnes physi-
ques, indispensable pour la mise en uvre de la
quantification, qui est ensuite prsente.
Concidences alatoires
Position du problme
Une source de bruit, propre la dtection en
concidence, est la mesure dvnements alatoi-
res ou fortuits, qui correspond la mesure de deux
photons issus de deux annihilations diffrentes mais
qui arrivent pendant la mme fentre temporelle.
Linformation spatiale vhicule par cette mesure
est incorrecte (Fig. 3). Le taux de concidences
alatoires dpend linairement de la fentre tem-
porelle dacquisition, donc de la rapidit du scin-
tillateur, et crot comme le carr de la radioactivit
prsente dans le champ de vue.
Il introduit, dans les donnes mesures, un ni-
veau de bruit qui doit tre pris en compte.34 En
premire approximation, la distribution des conci-
dences alatoires est considre uniforme dans le
champ de vue.
Ordre de grandeur
Le taux de concidences alatoires est trs variable
en fonction des conditions dacquisition et de la
conception des TEP :
plus la fentre de concidence est large, plus le
nombre dvnements fortuits augmente ;
il est nettement plus important en mode 3D
quen mode 2D ;
il augmente avec le carr de lactivit dans le
champ de vue.
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP)
La caractrisation des TEP inclut des mesures en
taux de comptage qui permettent, entre autres, de
dterminer la fraction des concidences alatoires
pour diffrentes gomtries et pour une large
gamme dactivits.
Pour donner un ordre de grandeur, en mode 3D
corps entier et pour des TEP quipes dun cristal
de BGO, la fraction des concidences alatoires
peut atteindre 50 % des vnements mesurs.
Soustraction des concidences alatoires
La correction de ce phnomne seffectue par la
soustraction des concidences alatoires. La conta-
mination due aux concidences fortuites est esti-
me par lune de ces trois mthodes :
les concidences fortuites peuvent tre direc-
tement mesures dans une fentre temporelle
dcale (delay window). En effet, la probabi-
lit de dtecter de telles concidences est uni-
forme au cours du temps, puisquelles ne sont
pas corrles lannihilation dun seul positon,
mais rsultent de lannihilation de deux posi-
tons. Cette technique est la plus largement
utilise, et prsente lavantage de mesurer la
distribution spatiale des concidences alatoi-
res ;
elles peuvent tre indirectement estimes
partir du nombre total de photons dtects par
chaque dtecteur. Dans ce cas, on utilise la
relation :
Fd1, d2 = Sd1 Sd2 2s o Fd1, d2 est le taux de
concidences fortuites de la ligne de rponse
entre les dtecteurs d1 et d2, Sd est le taux de
photons dtects par le dtecteur d, et 2s est
la largeur de la fentre de concidence ;
elles peuvent tre aussi corriges en sous-
trayant un niveau constant, qui est estim
partir de la distribution des concidences dans
les projections, en dehors du patient. Cette
mthode, relativement simple mettre en
uvre, ne sadapte pas aux variations locales
des taux dvnements alatoires observs
dans des gomtries complexes.
Lestimation des concidences fortuites est en-
suite soustraite pour chaque ligne de rponse.
Cette soustraction se traduit par une majoration du
bruit au niveau des projections. Il est possible de
filtrer le sinogramme des vnements fortuits pour
rduire les fluctuations statistiques.
Concidences diffuses
Position du problme
La diffusion Compton entrane une perte dnergie
et un changement de direction du photon incident.
Ce changement de trajectoire fausse limage, puis-
17
que la ligne de rponse dtecte nest plus corrle
son lieu dmission (Fig. 3). Outre un changement
dans la direction dincidence du photon, la diffu-
sion Compton dun photon se traduit par une perte
dnergie. Une partie de ces concidences que lon
appelle concidences diffuses est limine en
nacceptant que les photons dont lnergie, esti-
me par le dtecteur, est compatible avec 511 keV.
Malheureusement, la discrimination entre photons
diffuss et photons non diffuss est difficile, du fait
de la mdiocre rsolution en nergie des dtec-
teurs scintillation (15 20 % typiquement pour les
systmes commerciaux actuels). En mode 2D, envi-
ron 10 % des concidences dtectes impliquent au
moins un photon diffus ; en mode 3D, ce taux peut
excder 50 %. Au niveau des images, cela se traduit
par une diminution du contraste, du rapport signal
sur bruit, par une perte en rsolution spatiale et
une modification du nombre dvnements comp-
ts par pixel.
Cest certainement leffet le plus difficile cor-
riger en TEP, surtout en mode dacquisition 3D, en
raison de linfluence de lactivit en dehors du
champ de vue et de la rsolution en nergie relati-
vement mdiocre des dtecteurs.
Mthodes de correction proposes
On distingue trois catgories parmi les techniques
de correction de cet effet.
Le premier type de techniques utilise linforma-
tion en nergie en combinant des donnes acquises
dans au moins deux fentres en nergie.1,2 Ces
mthodes valides dans des centres de recherches
nont pas connu de dveloppements sur des syst-
mes commerciaux, cela en raison de la ncessit
douvrir plusieurs fentres en nergie, et des exi-
gences en termes de calibration en nergie.
Dautres techniques exploitent linformation
spatiale de localisation errone des concidences
diffuses.8 Ces mthodes offrent lavantage dof-
frir un calcul simple et rapide de la distribution du
diffus, valable dans le cas o lactivit est rpartie
dans tout lobjet. En revanche, ces algorithmes ne
sadaptent pas aux distributions complexes et
lactivit en dehors du champ de vue. Sur certains
systmes commerciaux, une correction de bruit de
fond ralise la soustraction simultane des vne-
ments diffuss et alatoires.
Les dernires mthodes se basent sur un calcul
direct de la distribution du diffus pour un patient
donn, partir de la section efficace de Klein-
Nishina62 ou de simulations Monte Carlo. Ces m-
thodes sont assez prcises. En effet, linformation
sur la dtection de concidences diffuses prove-
nant de sources radioactives en dehors du champ de
vue des dtecteurs est prsente dans les acquisi-
18
tions en corps entier. Elle prsente en outre lavan-
tage de limiter le volume des donnes acquises par
rapport aux acquisitions ralises dans plusieurs
fentres en nergie, et sexcute en un temps
compatible avec une reconstruction des donnes en
oncologie. Ce type de mthode est actuellement
mis en uvre sur des systmes commerciaux.
Effet de volume partiel
Position du problme
Leffet de volume partiel est la consquence de la
rsolution spatiale limite et de lchantillonnage
choisi. Cet effet induit une sous-estimation de la
concentration dans les petites structures (spill-out
effect) puisquune partie de lactivit se trouve
situe en dehors de la structure du fait de la
rsolution spatiale du systme. En dehors de la
structure, leffet de volume partiel entrane une
surestimation des concentrations due la contami-
nation des structures voisines (spill-over effect).
Les biais de quantification observs sont fortement
dpendants de la taille des lsions et de la rsolu-
tion spatiale du systme. Leffet de volume partiel
se traduit par une sous-estimation des concentra-
tions radioactives mesures pour toutes les lsions
dont la taille est infrieure deux ou trois fois la
rsolution spatiale du systme.35
Correction sur les comptages. Coefficients
de recouvrement
La mthode la plus simple pour prendre en compte
ce phnomne consiste multiplier les valeurs des
concentrations dtermines au moyen dune rgion
dintrt, par un facteur de recouvrement qui d-
pend de la taille des lsions. Les coefficients de
recouvrement sont mesurs au moyen dun fan-
tme contenant des sphres remplissables de diff-
rents diamtres. Le rapport entre les concentra-
tions restitues et les concentrations relles fournit
des coefficients de recouvrement qui sont ensuite
appliqus pour corriger les comptages mesurs au
sein dune rgion dintrt.
La dmarche pratique pour lobtention dune
concentration radioactive corrige de leffet de
volume partiel est la suivante :
mesure de la concentration radioactive au
moyen dune rgion dintrt ;
estimation de la taille de la lsion si possible au
moyen dune image anatomique (TDM ou ima-
gerie par rsonance magntique [IRM]) afin de
connatre le facteur de correction appliquer ;
multiplication de la concentration par le fac-
teur de correction appropri.
Du fait de sa simplicit, cette technique est
largement utilise pour obtenir des comptages cor-
O. de Dreuille et al.
rigs de leffet de volume partiel. En revanche,
cette mthode ne modifie pas limage et ne permet
pas damliorer la dtection des lsions.
Corrections de limage
Plusieurs mthodes de correction de leffet de vo-
lume partiel ont t proposes dans le dessein
damliorer limage TEP.
Lapproche la plus ancienne est fonde sur la
dconvolution de limage par la fonction de r-
ponse du tomographe. Cette technique est difficile
mettre en uvre, du fait de lamplification du
bruit due la restauration des frquences spatiales
leves. Pour viter ce phnomne, lopration de
dconvolution est limite aux frquences interm-
diaires et ne permet pas une restauration complte
de linformation.
Le deuxime type dapproche seffectue dans le
domaine spatial (en opposition au domaine de Fou-
rier). Ces techniques supposent que limage dune
distribution radioactive peut tre traite comme un
systme linaire. Connaissant la fonction de r-
ponse de limageur dans le domaine spatial, et les
contours des objets fixants (au moyen dune image
anatomique recale), il est possible de restituer
une image corrige de leffet de volume partiel. La
prcision de ces techniques de correction repose
sur lexactitude de recalage entre les donnes du
TEP et de la modalit dimagerie anatomique (IRM
ou TDM) et de la segmentation des contours partir
de limagerie anatomique. Larrive des camras
TEP/TDM ne peut que faciliter le dveloppement
de ce type de correction en pratique clinique.
Attnuation
Position du problme
Une proportion importante des photons de 511 keV
est attnue par les tissus du patient. Lattnua-
tion est un phnomne non isotrope dans lorga-
nisme, qui varie en fonction de la composition et de
lpaisseur des milieux traverss, ainsi que de
lnergie des photons. Les images obtenues en TEP,
en labsence de correction du phnomne datt-
nuation, sous-valuent les fixations profondes. Une
correction doit tre mise en uvre pour restituer
une image reprsentative de la distribution du tra-
ceur. Pour y parvenir, une mesure de transmission,
ralise avec une source externe, permet de
connatre la distribution des coefficients datt-
nuation au sein du patient. Pour limiter la dure
dexamen et viter des problmes de repositionne-
ment, il est souhaitable deffectuer la mesure de
transmission au moment de la mesure des images
dmission. Plusieurs mthodes sont employes
pour raliser des mesures de transmission, elles
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP)
utilisent des sources de germanium 68 (68Ge), de
csium 137 (137Cs) ou des rayons X. Le temps de
mesure peut tre rduit et compens par des trai-
tements informatiques adapts. Ces derniers ex-
ploitent des techniques de segmentation des struc-
tures dattnuation diffrentes, partir des images
de transmission bruites et/ou biaises.73,74,85 La
valeur correcte du coefficient dattnuation li-
naire 511 keV est alors affecte chaque struc-
ture.
Transmission au moyen dun metteur
de positons : 68 Ge
Lutilisation de plusieurs sources linaires de 68Ge
est la mthode la plus ancienne avoir t em-
ploye pour les mesures de transmission. La
concentration des sources radioactives doit tre
assez leve, pour obtenir une statistique de comp-
tage importante dans un temps relativement court,
sans toutefois saturer le dtecteur. La mesure est
ralise en mode dacquisition 2D, en prsence des
collimateurs intercoupes, afin de limiter le temps
mort des dtecteurs et lenregistrement de conci-
dences diffuses provenant des sources radioacti-
ves distribues en dehors du plan de coupe. Lusage
de sources radioactives de forte intensit ne peut
tre envisag sur les tomographes purement 3D.
Lavantage de ce mode rside dans le fait que les
mesures de transmission sont effectues 511 keV.
De plus, la dtection en concidence ralise une
collimation lectronique qui limite lenregistre-
ment dvnements de transmission ayant subi une
diffusion Compton. En revanche, lors de mesures
ralises en prsence dactivit dans le patient, il
est ncessaire de disposer dune technique permet-
tant la correction de la contamination des vne-
ments dmission, au sein de la mesure de trans-
mission.
Transmission au moyen dmetteur de simple
photon : 137 Cs
Les mesures de transmission en mode simple pho-
ton sont gnralement ralises au moyen dune des lsions, grce des images plus reprsentatives
source de 137Cs, et ncessitent une lectronique et
des traitements spcifiques.6 Dun point de vue
conomique et contrairement aux sources de 68Ge
(9 mois), la priode du 137Cs (30 ans) permet de
conserver la source de transmission pendant la
dure de vie du tomographe. Dun point de vue
physique, le mode dacquisition simple photon
662 keV permet daugmenter la sensibilit du sys-
tme, compar au mode de dtection en conci-
dence, et dobtenir en un temps limit une infor-
mation moins bruite. Il ncessite une lectronique
rapide et adapte la mesure des photons de
662 keV. Les donnes de transmission tant acqui-
19
ses en prsence dactivit dans le champ de vue, il
est ncessaire de tenir compte de la contamination
des vnements de 511 keV enregistrs dans la
fentre de 662 keV. Limportance de cette conta-
mination dpend essentiellement de la rsolution
en nergie du scintillateur. Cela explique pourquoi
ce mode de transmission fonctionne de manire
satisfaisante sur les camras caractrises par une
bonne rsolution en nergie (NaI, GSO). Les don-
nes ainsi mesures font ensuite lobjet dune seg-
mentation, avant dtre utilises dans les program-
mes de reconstruction.
Transmission au moyen de rayons X
La distribution des coefficients dattnuation peut
aussi tre mesure au moyen dun examen TDM
ralis par des rayons X. La possibilit de coupler un
TEP et un TDM a dj t value depuis de nom-
breuses annes, luniversit de Pittsburgh. Ac-
tuellement, tous les constructeurs proposent des
systmes qui ralisent cette double acquisition.
Lintrt rside dans lobtention dune image de
transmission de trs bonne rsolution spatiale dans
un temps trs bref, permettant de rduire la dure
des examens. Ce gain en rsolution dans limage de
transmission doit se traduire par une meilleure
correction du phnomne dattnuation au sein des
petites structures attnuantes et hyperactives, qui
ne sont pas vues par les mesures de transmission
ralises avec des sources radioactives.18 Cepen-
dant, lapport de cette acquisition TDM dpasse
trs largement le problme de la correction datt-
nuation, puisquelle apporte en plus une localisa-
tion anatomique prcise des lsions. La description
et lintrt des machines hybrides TEP/TDM sont
prsents dans un chapitre spcifique.
Impact de la correction dattnuation
La correction dattnuation en TEP, associe la
correction des autres phnomnes physiques, per-
met de comparer les niveaux de fixation des diff-
rentes lsions. Elle permet une meilleure visualisa-
tion des lsions profondes, et facilite la localisation
de la fixation du traceur au sein des diffrents
organes : cela est particulirement marqu pour
linterface entre le foie et les poumons (Fig. 14).
Par ailleurs, la correction dattnuation constitue
une tape essentielle pour la mise en uvre de la
quantification des tudes. Cela est particulire-
ment important pour valuer lefficacit dun trai-
tement en cancrologie.
Mise en uvre de la quantification
La connaissance prcise de la quantit de traceur
fixe par les diffrentes lsions doit permettre de
20
Figure 14 Impact de la correction dattnuation en pratique
clinique.
A. Coupe coronale sans correction dattnuation.
B. Coupe coronale avec correction dattnuation. La correction
dattnuation permet une meilleure visualisation des structures
profondes (rachis), et facilite la localisation des diffrentes
lsions. Illustration clinique : tumeur maligne basipulmonaire
droite, avec extension hilaire bilatrale et mdiastinale prca-
rinaire (hpital dinstruction des Armes du Val de Grce.
C-PET. Adac-Philips).
fournir des indications quantitatives sur la fonction
tudie. Les problmes pratiques lis la quantifi-
cation peuvent tre rpartis en deux catgories :
lexactitude de la mesure de la concentration
radioactive, qui suppose la correction des dif-
frents phnomnes physiques afin dobtenir
une information rellement reprsentative de
la distribution du traceur ;
la corrlation entre le niveau de la fixation et
la quantification dune fonction biologique.
Limagerie en TEP au 18FFDG est une illustration
particulirement intressante de ces diffrents as-
O. de Dreuille et al.
pects. Les fixations sont assez couramment expri-
mes en standardized uptake value (SUV) qui cons-
titue lindex quantitatif le plus largement utilis en
pratique clinique.65 Lobjectif des paragraphes sui-
vants est de prsenter dune part la mthodologie
ncessaire pour lobtention des SUV, et dautre
part de prsenter les principes physiques et physio-
logiques quil est ncessaire de connatre pour lex-
ploitation convenable de ces valeurs.
Mesure de la concentration radioactive
Lobtention dune image corrige des diffrents
phnomnes physiques rsulte dun enchanement
de corrections et de calibrations, rsumes sur la
figure 15. La premire tape est constitue par la
soustraction des vnements alatoires de la me-
sure des donnes dmission, puis par la correction
du phnomne dattnuation, en utilisant les don-
nes mesures en transmission. Les concidences
diffuses peuvent tre estimes et corriges au
sein de cette mme tape. Lensemble de ces
corrections permet daccder une quantification
relative de limage. Lintrt de la quantification
relative rside dans la possibilit de comparer, de
manire satisfaisante, les diffrentes fixations au
sein du volume explor. Son inconvnient provient
de la difficult dobtenir des valeurs quantitatives
qui permettent de suivre lefficacit dun traite-
ment anticancreux ou de comparer des rsultats
entre plusieurs individus.
Lobtention dune quantification absolue re-
quiert une calibration du tomographe, qui est gn-
ralement effectue au moyen de la mesure dun
fantme cylindrique, dont la concentration ra-
dioactive est parfaitement connue. Les donnes
mesures sont ensuite corriges de lensemble des
phnomnes physiques. Le facteur dtalonnage de
la camra est alors dtermin, au moyen dune
rgion dintrt centre sur le cylindre, en compa-
rant le nombre de coups/pixel la concentration
radioactive (kBq/ml), connue par le remplissage du
fantme. Le passage de la quantification relative
la quantification absolue seffectue grce la
connaissance du facteur dtalonnage, qui permet
de convertir les coups/pixel en kBq/ml. Il est im-
portant de souligner que la quantification absolue
ne signifie pas que les concentrations mesures
soient parfaitement justes, ni que tous les effets
soient parfaitement corrigs, mais seulement que
lon connat une relation dtalonnage entre la
mesure et une rfrence.
Standardized uptake value
En pratique clinique, la concentration radioactive,
exprime en kBq/ml en chaque point de limage est
moins utile quune normalisation de cette valeur,
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 21

Figure 15 Diffrentes tapes pour obtenir une image calibre en standardized uptake value (SUV). I : la premire tape consiste
en la correction des diffrents phnomnes physiques, afin dobtenir une image reprsentative de la distribution de traceur au sein
du patient. II : ltalonnage de la camra au moyen dun cylindre permet dtablir la correspondance entre le nombre de coups
mesurs par pixel et une concentration radioactive. III : le facteur dtalonnage dtermin prcdemment permet dobtenir une
image quantifie en kBq/ml. IV : la normalisation des fixations en fonction de lactivit injecte et du poids du patient fournit les SUV.
La prcision des valeurs SUV est directement fonction de lexactitude et de la rigueur de chacune des tapes.

qui tienne compte de lactivit injecte et de la
morphologie du patient. Le calcul des standardized
uptake value (SUV) effectue une normalisation de
ce type, base sur le rapport entre la fixation du
traceur et la dilution homogne du traceur dans le
volume du patient selon la formule suivante :
Fixation Bqml
SUV =
Activit Bq volume ml
o la fixation, exprime en Bq/ml, correspond
limage quantifie de manire absolue ; les termes
du dnominateur correspondent respectivement
lactivit au moment de la mesure et au volume du
patient. Pour plus de commodit, le volume du
patient est gnralement remplac par son poids,
en supposant une densit moyenne de 1. En r-
sum, une valeur de SUV gale 1 signifie que
lactivit est dilue de manire uniforme dans le
volume. Une valeur de 10 dans une lsion signifie
que cette fixation est 10 fois suprieure la dilu-
tion uniforme du traceur.
Avantages et limites de la quantification SUV
Pour les nombreux types de tumeurs fixant le FDG,
la captation du traceur est corrle la prolifra-
tion des cellules tumorales, et est galement asso-
cie au nombre de cellules viables. Donc, une r-
duction de la fixation conscutive un traitement
rend compte de laltration du mtabolisme et du
taux de destruction des cellules tumorales. La pos-
sibilit de mesurer la valeur SUV dune lsion per-
met de disposer dune information quantitative qui
peut tre utilise pour :
comparer lintensit de la fixation par rapport
une population de patients ;
valuer la rponse thrapeutique (Fig. 16).
Ces comparaisons, pour tre valides, doivent
sappuyer sur un protocole de ralisation des exa-
mens bien dtermin, qui garantit des conditions
physiologiques analogues. Il est galement impor-
tant que les hypothses de normalisation utilises
pour la dtermination des SUV soient relativement
constantes quels que soient les individus et repro-
ductibles dans le temps.
La prparation du patient, ainsi que le protocole
de ralisation de lexamen conditionnent la distri-
bution du traceur au sein de lorganisme. Elles
peuvent donc altrer la signification des valeurs
SUV. Un dlai de 60 90 minutes entre linjection
et le dbut de lacquisition est gnralement res-
pect. Ce dlai rsulte dun compromis entre le
temps ncessaire pour atteindre le plateau de fixa-
tion pour les lsions tumorales, et la dcroissance
du traceur. La rponse thrapeutique value par
plusieurs examens TEP successifs ncessite, pour
rester valide, de conserver un dlai constant, en
faisant lhypothse que le temps pour atteindre le
plateau de fixation ne soit pas modifi par la th-
rapie. Or, ltude de Hamberg31 met en vidence
une varit importante de la vitesse de captation
du FDG par les tumeurs entre les patients, mais
galement, pour un mme sujet, entre des exa-
mens raliss diffrents stades du suivi thrapeu-
tique.
La glycmie est un autre facteur qui influe direc-
tement sur la fixation du FDG, et donc sur les
valeurs SUV.49 Si la glycmie est trop leve, on
observe une rtention plus faible du FDG dans les
22 O. de Dreuille et al.

Figure 16 Intrt de la quantification pour le suivi thrapeutique.

A. Image FDG dun lymphome non hodgkinien en bilan initial prthrapeutique. Limage quantifie en SUV (standardized uptake
value) met en vidence une fixation intense du traceur au niveau des ganglions mdiastinaux suprieurs et cervicaux infrieurs
bilatraux.
B. Examen ralis aprs deux cures de chimiothrapie. Rponse scintigraphiquement complte, constate de manire prcoce par la
TEP. Lchelle de couleur permet lestimation visuelle des SUV (hpital dInstruction des Armes du Val de Grce. C-PET.
Adac-Philips).
tissus. Pour saffranchir de ces problmes, le pa- Modles compartimentaux
tient non diabtique doit tre jeun depuis 6 heu- La quantification SUV se limite un index de dilu-
res. tion du traceur au sein de lorganisme. Lobtention
Par ailleurs, le mtabolisme du glucose est diff- dun paramtre physiologique, mtabolisme cellu-
rent entre les tissus adipeux et les autres tissus laire du glucose ou densit des rcepteurs, est
mous, entranant une fixation diffrentielle du dtermine par une approche mthodologique par-
18F
FDG au sein de lorganisme. Une perte de poids ticulire. La cintique dun traceur peut tre d-
lors dun traitement peut se traduire par une dimi- crite au moyen dun modle compartimental. Ce
nution des valeurs SUV qui nest pas le reflet dune type de mthode synthtise les informations relati-
diminution du nombre de cellules viables. Dautres ves un processus biologique sous forme de com-
normalisations ont donc t proposes,72,76 dont partiments et de taux dchange entre les compar-
lune se base sur la surface corporelle du patient timents.84 Les compartiments correspondent soit
(surf) : une tape du mtabolisme du traceur, soit une
Fixation Bqml tape de la fixation du traceur une molcule. La
SUVsurf = 2 cintique du traceur est dcrite par des quations
Activit Bq Surface m diffrentielles du premier ordre. On considre en
o la surface est dtermine en employant des gnral que les taux dchange entre les comparti-
formules empiriques qui prennent en compte le ments sont des constantes quil sagit didentifier.
sexe, le poids (P) et la taille des patients (h). La rsolution des quations et lidentification des
Une autre normalisation base sur la masse mai- constantes exigent le plus souvent de connatre la
gre du patient a galement t propose, o lon concentration du traceur dans le plasma artriel au
obtient le SUV de la manire suivante : cours du temps. Cela signifie que pour la mise en
Fixation Bqml uvre de ces mthodes, il est ncessaire deffec-
SUVpoids sec = tuer des prlvements artriels et de raliser des
Activit Bq Masse maigre kg
acquisitions dynamiques. Ces contraintes sont dif-
o : ficilement conciliables avec la pratique clinique.
la masse maigre dune femme (kg) = 1,07 P
148 (P/h)2 ;
la masse maigre dun homme (kg) = 1,10 P 120 Performances dun systme
(P/h)2. et contrle de qualit
Selon les auteurs, ces deux normalisations four-
nissent des valeurs SUV qui restent valides indpen- Les TEP sont trs divers dans leur conception : choix
damment des variations de poids des patients. du scintillateur, configuration des dtecteurs.
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP)
Aussi, la standardisation des procdures de tests et
des contrles de qualit nest pas aise. Cepen-
dant, depuis de nombreuses annes, les procdures
NEMA (1994 et 1999)59,60 se sont imposes et per-
mettent dvaluer les performances dun systme
par rapport aux autres. Ces procdures peuvent
cependant tre rparties suivant :
les performances values avant la reconstruc-
tion, qui caractrisent les proprits du dtec-
teur ;
les mesures sur limage reconstruite, qui va-
luent lexactitude des procdures de recons-
truction et de quantification. Compte tenu de
la diversit des algorithmes, cet ensemble de
caractristiques est souvent dpendant des
possibilits offertes par le constructeur ; et la
comparaison entre les diffrents systmes est
souvent dlicate.
Performances du dtecteur
Les caractristiques essentielles dun TEP sont la
rsolution spatiale et surtout les performances en
taux de comptage.
Rsolution spatiale
La rsolution spatiale dcrit la capacit du systme
sparer deux sources voisines. Ce paramtre d-
pend :
de la distance parcourue par le positon entre le
lieu dmission et celui de la raction danni-
hilation53 et du dfaut de colinarit des pho-
tons mis ;
de la conception du TEP, en particulier de la
taille des dtecteurs lmentaires et du dia-
mtre de lanneau ;
de lchantillonnage des sinogrammes et des
coupes reconstruites ;
des mthodes de reconstruction, en particulier
des filtres de reconstruction utiliss, qui effec-
tuent un compromis entre la rsolution spa-
tiale et le bruit.
La premire composante est gnralement ngli-
geable vis--vis des autres paramtres, pour les TEP
conus pour lexploration humaine. En revanche, la
conception des appareils ddis limagerie du
petit animal vise rduire la taille des dtecteurs
lmentaires et le diamtre de lanneau, afin de
sapprocher au plus prs de la rsolution intrins-
que lie au mode de dsintgration. Des rsolutions
spatiales infrieures 2 mm sont ainsi obtenues sur
des prototypes dvelopps dans des centres de
recherches.
Dun point de vue pratique, la rsolution spatiale
est dtermine au moyen dune source linaire ou
ponctuelle dans lair (NEMA, 1994 et 1999) ou au
23
sein dun milieu diffusant (EEC, 1991). Elle est
dfinie comme la largeur mi-hauteur (FWHM) du
profil dactivit. La largeur au dixime de la hau-
teur (FWTM) renseigne sur les queues de distribu-
tion. Cette mesure doit tre effectue dans les
conditions dchantillonnage les plus fines autori-
ses par le systme. Les mesures de rsolution sont
effectues pour diffrentes positions dans le champ
de vue. Ce paramtre est souvent valu aprs
reconstruction, mais dans ce cas, le filtre et la
mthode de reconstruction doivent tre notifis.
Les valeurs obtenues dpendent de la taille des
cristaux, de la gnration du tomographe et de
lisotope employ. En fonction des systmes et
pour le 18F, la rsolution spatiale (FWHM) varie de
5 8 mm en labsence de filtre, et de 7 10 mm
avec les filtres utiliss en situation clinique.
Performances en taux de comptage
Importance de ce paramtre
Le comportement dun TEP en taux de comptage
constitue une des caractristiques essentielles de
linstrument de mesure. En effet, lobtention dune
image rsulte de la reconstruction des projections
mesures. La valeur de chaque pixel du sino-
gramme (ou lment de projection) correspond
un comptage pendant la dure dacquisition. Le
bruit propre chaque mesure lmentaire est d-
termin par la loi de Poisson. Les fluctuations sta-
tistiques sont inversement proportionnelles la
densit dvnements mesurs. De plus, seule une
fraction des concidences mesures correspond la
dtection dvnements vrais.
Le comportement dun TEP en taux de comptage
est reprsent par le nombre et le rapport entre les
concidences vraies (signal utile) et les vnements
alatoires et diffuss (bruit). Le rapport entre le
signal utile et le bruit peut tre estim par le calcul
dun paramtre global, le noise equivalent count
(NEC).75 Cet index reprsente le taux de comptage
quivalent dun systme o les concidences fortui-
tes et diffuses seraient compltement limines
lacquisition. Il quivaut au rapport signal sur bruit
dfini au moment de lacquisition des donnes,
mais nintgre pas les amplifications de bruit dues
la reconstruction.37 Le maximum de cette courbe
fournit le meilleur rapport entre les diffrents ty-
pes dvnements mesurs et permet de dtermi-
ner la plage dactivit optimale pour lutilisation
dun TEP.
Les performances en taux de comptage dun
appareil rsultent essentiellement de la conception
du systme et du mode de mesure. Lidal est de
disposer dun scintillateur dense, rapide et rsolu
en nergie, qui permet respectivement doptimiser
24
Figure 17 Performances en taux de comptage de la camra C-PET (Adac-Philips).
la sensibilit de dtection, tout en limitant le nom-
bre de concidences alatoires et diffuses. Par
ailleurs, le mode dacquisition 3D permet une am-
lioration importante de la sensibilit, mais se tra-
duit galement par une augmentation du taux de
concidences parasites. De plus, la distribution spa-
tiale de la radioactivit influe sur la rponse du
dtecteur. Cela est particulirement important en
mode 3D, o les sources situes lextrieur du
champ de vue entranent une augmentation du taux
dvnements diffuss et alatoires. Il apparat
donc que les performances en taux de comptage
dun appareil sont un critre global, qui rsulte de
la conception gnrale du dtecteur et de son
lectronique.
Mesure des performances en taux de comptage
Les performances en taux de comptage sont mesu-
res au moyen de deux fantmes diffrents, qui
permettent destimer le comportement dun TEP
pour les examens crbraux et pour les examens
corps entier :
lemploi dun cylindre de 20 cm de diamtre et
de 20 cm de long permet de se rapprocher des
conditions rencontres lors des explorations
crbrales. Dans ce mode de mesure, lactivit
en dehors du champ de vue a une influence
relativement faible sur les taux de comptage
mesurs. Cette procdure est ralise avec le
fantme prconis par les normes NEMA de
1994 ;59
lutilisation dun cylindre de 70 cm de long,
prconise par les nouvelles normes NEMA,60
permet destimer les performances en taux de
comptage en prsence dactivit en dehors du
champ de vue. Ces conditions exprimentales
sont plus proches des acquisitions corps entier,
caractrises par des organes fortement ra-
dioactifs en dehors du champ de vue (vessie et
cerveau).
O. de Dreuille et al.
Le principe des mesures consiste remplir le
fantme avec une concentration radioactive suffi-
samment importante, de faon saturer le dtec-
teur. Des acquisitions sont effectues intervalles
rguliers, pendant quatre ou cinq priodes radioac-
tives, afin dtudier la rponse du TEP pour une
gamme tendue dactivit. Les taux de conciden-
ces vraies, diffuses et alatoires sont dtermins
pour chacun des points de mesures. Le rapport
entre le signal utile et le bruit est estim par le
calcul du NEC.
Analyse des courbes
La figure 17 prsente les performances en taux de
comptage de la camra C-PE (Adac-Philips) mesu-
res au moyen dun cylindre de 20 cm de diamtre
et de 20 cm de longueur uniformment rempli de
18 1
F. Lallure des diffrentes courbes est relative-
ment constante dun systme un autre, en revan-
che les chelles en taux de comptage et en concen-
tration radioactive peuvent tre trs variables en
fonction des systmes tudis. Lobjet de ce para-
graphe est danalyser en dtail les diffrentes cour-
bes, afin dillustrer limportance des performances
en taux de comptage.
Lvolution du nombre total de concidences me-
sures met en vidence un cart entre les vne-
ments mesurs et la relation linaire extrapole
partir des valeurs de concentrations faibles. Cet
cart, de plus en plus important lorsque la concen-
tration radioactive est leve, sexplique par la
saturation du dtecteur. Ce phnomne rsulte de
la dtection de deux photons gamma pendant la
dure dintgration au niveau dun dtecteur l-
mentaire. Cet effet dempilement revient ne
mesurer quun vnement dune nergie gale la
somme des deux photons, qui est donc rejet au
niveau de la fentre en nergie. Pour des activits
importantes dans le champ de vue, le phnomne
dempilement devient majoritaire, ce qui entrane
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 25

Figure 18 Courbes NEC (quivalent de rapport signal sur bruit) mesures en mode 3D pour diffrentes catgories dappareils selon les
normes NEMA de 1994. Les faibles performances des gamma-camras en concidence sexpliquent par lutilisation dun cristal de Na
(Tl) dune paisseur infrieure 19 mm, et par un angle solide de dtection assez rduit (courbe MCD CDET). Les TEP quips de six
dtecteurs de Na (Tl), rpartis en anneau autour du patient, entranent une augmentation du maximum de la courbe NEC dun facteur
10 par rapport aux systmes prcdents (courbe C-PET TEP-NaI). Le phnomne de saturation, pour les systmes constitus de
dtecteurs plans de Na (Tl), se produit pour des concentrations relativement faibles, en raison de la grande surface de dtection. Les
TEP conus partir de dtecteurs blocs sont moins sensibles aux phnomnes dempilement. De plus, la forte densit du cristal BGO
(germanate de bismuth) permet dobtenir des performances en taux de comptage suprieures aux systmes Na (Tl) (courbe EXACT
HR+ BGO).

une chute globale des performances en taux de
comptage du systme. La saturation dun systme
dpend :
de la dure dintgration, do limportance
dun scintillateur rapide et caractris par une
mission de lumire abondante ;
de la surface de la zone de dtection lmen-
taire ou du bloc de dtection dans laquelle
peuvent se produire les effets dempilement.
Pour une analyse plus fine des performances en
taux de comptage, il est ncessaire de dcomposer
les concidences mesures en concidences vraies
et en concidences parasites : les diffuses et les
alatoires.
Le taux dvnements alatoires varie selon la
dure de la fentre de concidence et du carr de
lactivit dans le champ de vue. Le taux de conci-
dences alatoires peut tre nglig pour des
concentrations radioactives trs faibles. En revan-
che, celui-ci peut tre du mme ordre de grandeur
que les concidences vraies pour des activits plus
leves. La meilleure technique pour rduire le
taux dvnements alatoires rside dans lemploi
dune fentre temporelle brve, ce qui ne peut se
concevoir que pour des scintillateurs rapides.
La fraction dvnements diffuss par rapport
aux vnements vrais est constante, quelle que soit
la concentration radioactive. Limportance relative
de ce phnomne rsulte de la rsolution en ner-
gie et de la largeur de la fentre spectromtrique
du TEP.
La courbe NEC est obtenue en combinant les
diffrents taux de comptage. Cette courbe passe
par un maximum pour lequel le rapport signal sur
bruit est optimal. partir de cette concentration
radioactive, il est possible de dterminer les acti-
vits injecter au patient permettant dutiliser au
mieux les proprits en taux de comptage dun
systme.
Comparaison des systmes
Lanalyse des performances en taux de comptage
permet de comparer les diffrents systmes et de
distinguer les diffrentes catgories de tomogra-
phes. Comme cela a t prsent dans les paragra-
phes prcdents, un des index les plus pertinents
pour effectuer cette comparaison est sans doute la
courbe NEC, puisquelle rsulte dune combinaison
des diffrents taux de comptage. La figure 18 pr-
sente les courbes NEC de plusieurs systmes carac-
triss par des conceptions radicalement diffren-
tes.
Ce graphique met en vidence lcart de sensibi-
lit entre les gamma-camras en concidence et les
TEP ddis. Les faibles performances des gamma-
camras en concidence sexpliquent par lutilisa-
tion dun cristal de Na (Tl) dune paisseur inf-
rieure 19 mm, et par un angle solide de dtection
assez rduit. Les TEP quips de six dtecteurs de
Na (Tl), rpartis en anneau autour du patient,
entranent une augmentation du maximum de la
courbe NEC dun facteur 10 par rapport aux syst-
26 O. de Dreuille et al.

Figure 19 Courbes NEC (quivalent de rapport signal sur bruit) mesures en mode 3D pour diffrentes catgories dappareils selon les
normes NEMA de 2000. La courbe NEC dune camra quipe de LSO (courbe ACCEL LSO) atteint son maximum pour une concentration
plus leve que celle correspondant au maximum de la courbe dune camra BGO (courbe EXACT HR+ BGO). Lamlioration des
performances en taux de comptage apporte par des nouveaux scintillateurs plus rapides, tels que le LSO, permet de rduire la dure
des acquisitions tout en conservant une statistique suffisante pour lobtention dune image de qualit.

mes prcdents. Le phnomne de saturation, pour
les systmes constitus de dtecteurs plans de Na
(Tl), se produit pour des concentrations relative-
ment faibles, en raison de la grande surface de
dtection. Les TEP conus partir de dtecteurs
blocs sont moins sensibles aux phnomnes dempi-
lement. De plus, la forte densit du cristal BGO
permet dobtenir des performances en taux de
comptage suprieures aux systmes Na (Tl).
Lemploi de nouveaux scintillateurs plus rapides,
tels que le LSO, entrane une diminution des dures
dintgration et une rduction de la fentre de
concidence. Il en rsulte une augmentation des
performances en taux de comptage, qui permet de
travailler avec des concentrations radioactives plus
leves. Cela est illustr par la figure 19, qui com-
pare les performances de deux systmes selon le
protocole NEMA 1999.
Exactitude de limage reconstruite
Les caractristiques des dtecteurs prsents dans
les paragraphes prcdents constituent les perfor-
mances intrinsques des appareils. Par ailleurs,
lanalyse des examens en TEP repose sur des coupes
tomographiques qui sont obtenues par une succes-
sion dtapes : reconstruction des sinogrammes,
correction des diffrents phnomnes physiques,
mise en uvre de la quantification. Lensemble de
ces traitements doit tre contrl. Pour y parvenir,
les normes NEMA proposent des procdures particu-
lires. Les principaux tests concernent luniformit
des coupes reconstruites, la dtectabilit des l-
sions, la qualit de la mesure de transmission, ainsi
que lexactitude de la quantification.
Les rsultats obtenus sont fortement influencs
par les paramtres de reconstruction, eux-mmes
variables dun systme lautre. Le but de ces
mesures est plus dvaluer et doptimiser les per-
formances des algorithmes dun tomographe que de
permettre la comparaison rigoureuse des diffrents
systmes.
Uniformit dans la coupe et dans le volume
Limage dun cylindre uniformment rempli de tra-
ceur permet dvaluer luniformit de la concen-
tration radioactive dans la coupe et le volume. Pour
valuer ce paramtre, il est recommand de se
mettre dans des conditions de faible taux de comp-
tage : taux des concidences fortuites et temps
mort du systme ngligeables. Toutes les correc-
tions disponibles par le tomographe doivent tre
appliques (correction du temps mort, des conci-
dences alatoires et diffuses, de lattnuation).
Il est alors possible de calculer les dfauts duni-
formit pour chaque coupe, ainsi que pour lensem-
ble du volume. Pour saffranchir des effets de vo-
lume partiel, les pixels au voisinage des contours du
cylindre ne participent pas au calcul de lunifor-
mit.
Exactitude de la correction dattnuation
Le but de ce test est de vrifier lexactitude des
coefficients dattnuation mesurs par lacquisi-
tion en transmission. Cette mesure seffectue au
moyen de trois cylindres de 50 mm de diamtre,
constitus respectivement dair, deau et de T-
flon (attnuation quivalente los), insrs dans
le fantme cylindrique de 20 cm de diamtre. Les
coefficients dattnuation de ces trois lments,
dtermins sur limage de transmission, sont com-
pars aux caractristiques dattnuation des mat-
riaux pour lnergie considre. Pour cette mesure,
le cylindre simulant los peut galement tre rem-
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP)
pli dune solution liquide prsentant un coefficient
dattnuation quivalent celui de los.18 En injec-
tant une solution radioactive dans le cylindre de
20 cm de diamtre, il est alors possible dtudier la
qualit de la transmission et linfluence sur limage
dmission corrige de lattnuation.
Dtectabilit
Ce test prsente lintrt dvaluer la dtectabilit
du systme, dans des situations proches de la clini-
que, o lon cherche dtecter des hyperfixations
de taille et dintensit modres incluses dans un
bruit de fond. Pour ce test, les hyperfixations et les
hypofixations correspondent six sphres remplis-
sables, dont les diamtres internes varient de 10
37 mm (10, 13, 17, 22, 28, 37 mm). Ces sphres sont
insres dans un fantme uniformment rempli
dune solution radioactive. Les deux plus grandes
sphres (28 et 37 mm) sont remplies deau non
radioactive (sphres non fixantes) et les quatre plus
petites dune concentration radioactive n fois plus
forte que celle du fantme. Le facteur n peut varier
de 3 8, pour simuler des hyperfixations plus ou
moins intenses. Lanalyse consiste calculer la
restitution de contraste pour chacune des sphres.
Ce paramtre est le rapport entre le contraste
mesur dans limage et le contraste rel mis dans le
fantme.
Exactitude de la quantification
Du fait des corrections dattnuation, de diffusion
et des concidences alatoires, la plupart des TEP
permettent, au moyen dun talonnage, daccder
une quantification absolue. Cela signifie que cha-
cun des pixels de limage peut tre exprim en
unit de concentration radioactive (kBq/ml). Lob-
jectif de ce test est de vrifier la corrlation entre
les concentrations mesures et les concentrations
relles. Ces mesures sont menes avec le cylindre
quip des inserts cylindriques remplis dune
concentration suprieure au bruit de fond.
Lanalyse consiste calculer lerreur entre la
concentration relle et la concentration dtermi-
ne au moyen dune rgion dintrt. Pour que les
rsultats ne soient pas affects par leffet de vo-
lume partiel, les rgions dintrt doivent tre
loignes des bords de lobjet dune distance gale
deux fois la rsolution spatiale du systme.
Contrle de qualit
Le contrle de qualit vise effectuer des tests
simples, rapides et itratifs, qui permettent de
suivre lvolution de lappareillage et de mettre en
uvre les calibrations ncessaires, avant que des
dfauts significatifs napparaissent sur les images
cliniques.67
27
La nature de ces contrles dpend fortement des
systmes. Les paramtres les plus systmatique-
ment vrifis sont :
la stabilit des dtecteurs en mission : vrifi-
cation du gain des photomultiplicateurs ;
la stabilit de la rponse en nergie des dtec-
teurs ;
luniformit de la coupe reconstruite en
mission/transmission ;
lexactitude de la quantification.
Ces deux derniers paramtres sont mesurs au
moyen dun cylindre de 68Ge ou de 18F. Les fant-
mes, ainsi que les procdures de contrle de qua-
lit sont gnralement fournis par le constructeur.
La mise en uvre des tests journaliers peut tre
effectue par un technicien ou un physicien. La
correction des variations observes ncessite une
bonne matrise du systme et est effectue par le
physicien ou le technicien de maintenance.
Optimisation des acquisitions
En TEP, la qualit de limage est fortement influen-
ce par loptimisation de trs nombreux param-
tres quil convient doptimiser :
lactivit injecte ;
la dure des mesures en mission et en trans-
mission ;
le traitement des donnes de transmission ;
lalgorithme et le filtrage pour la reconstruc-
tion des donnes dmission.
Cette optimisation repose sur une bonne
connaissance du systme et une comprhension des
algorithmes proposs par le constructeur. Pour y
parvenir, lemploi dun fantme anthropomorphi-
que (thorax/cerveau) peut se rvler extrmement
utile. Ces fantmes permettent de tester les per-
formances du tomographe dans des conditions plus
proches de la clinique que celles observes avec les
fantmes dcrits dans les spcifications NEMA. Ce
travail doit tre effectu dans le cadre dun parte-
nariat troit entre les cliniciens, les physiciens et
ventuellement les ingnieurs des firmes.
Ralisation pratique dun examen
et autres paramtres influant sur
la qualit de limage
Lobtention dune image en TEP rsulte dune suc-
cession dtapes. La qualit du rsultat final repose
sur de nombreux paramtres, qui peuvent tre
optimiss pour amliorer les performances diagnos-
tiques de lexamen. Le protocole de ralisation des
images dpend du traceur, ainsi que des possibilits
offertes par le tomographe utilis.
28
Prparation du patient
Les indications reportes ci-dessous concernent les
examens corps entier raliss au 18FFDG en oncolo-
gie. Plusieurs quipes ont publi des recommanda-
tions pour standardiser et assurer la qualit des
examens.71,86 Afin doptimiser les performances
diagnostiques de lexamen au 18FFDG, il est nces-
saire de rduire les fixations physiologiques du tra-
ceur et de respecter un certain dlai entre linjec-
tion du traceur et la ralisation des images. En
premier lieu, il est important que le patient soit
jeun depuis plusieurs heures, afin de ne pas sexpo-
ser une hyperglycmie.54 La glycmie doit se
situer entre 4 et 7 mmol/l au moment de linjection
du traceur. Linjection doit tre ralise dans une
pice calme. Le patient doit tre au repos entre
linjection et lacquisition des images. Dans la plu-
part des quipes, une prmdication comportant
une benzodiazpine vise myorelaxante est gn-
ralement prescrite. Il est galement possible din-
duire une relaxation des muscles du tube digestif
grce un antispasmodique intestinal. Lexamen
TEP commence 45 90 minutes aprs linjection.
Lactivit injecter dpend de la camra TEP et
du mode dacquisition slectionn (mode 2D ou
3D). Elle varie de 150 550 MBq en fonction des
diffrents systmes. Plus la camra TEP est perfor-
mante en taux de comptage, plus il est possible
daugmenter les activits injectes, dans le dessein
de rduire la dure des acquisitions. Lactivit in-
jecte est galement dtermine en fonction du
poids du patient. Cela est particulirement impor-
tant lors de la ralisation des examens chez des
enfants. Dans la mesure du possible, les bras du
patient sont en abduction pendant lacquisition,
afin de rduire le phnomne dattnuation.
Acquisition des donnes
La plupart des acquisitions effectues en oncologie
sont des examens du corps entier, avec un champ
de vue longitudinal important qui stend gnra-
lement du pli inguinal la base du crne.
La procdure dacquisition est dcompose en
un certain nombre de pas de dplacement de la
table dexamen au travers de lanneau de la ca-
mra. Le nombre de pas est dtermin en fonction
du champ de vue longitudinal de la camra, de la
zone de recouvrement ncessaire entre deux pas
dacquisition et de la longueur du volume explor.
Le lit se dplace automatiquement la fin de
lacquisition dun pas, pour enchaner automati-
quement la mesure en position suivante. Pour cha-
cune des positions de lit, une mesure de transmis-
sion est gnralement associe la mesure
O. de Dreuille et al.
dmission. Cette double acquisition permet, par la
suite, deffectuer la correction dattnuation et de
quantifier les images. Les performances des instru-
ments, en termes de sensibilit et de taux de
comptage rel, influent sur la dure totale de
lexamen. La dure de chacun des pas dmission
varie de 2 10 minutes, en fonction des performan-
ces des diffrents systmes. Les mesures de trans-
mission sont gnralement assez rapides, de lordre
de 1 3 minutes par pas. Lutilisation dun TDM
prsente lavantage de mesurer lensemble du vo-
lume en moins de 2 minutes. Au total, la dure des
acquisitions est trs dpendante des performances
en mission et en transmission de la camra TEP.
Larrive de nouveaux scintillateurs, la gnralisa-
tion du mode dacquisition 3D et le couplage avec
le TDM permettent de raliser des examens corps
entier en moins de 20 minutes.
Analyse des images
lissue de lacquisition, les images sont recons-
truites en utilisant de prfrence des algorithmes
itratifs, afin dviter les zones aveugles au voisi-
nage des rgions hyperfixantes. Plusieurs recons-
tructions doivent tre effectues afin damliorer
la qualit du diagnostic. En effet, il semble impor-
tant danalyser systmatiquement les images avec
et sans la correction dattnuation. Cela permet de
bnficier des avantages des deux reconstructions,
et ainsi de mieux discriminer les artefacts dorigine
physique des fixations pathologiques du traceur.
Limage corrige de lattnuation permet la quan-
tification de lexamen, une bonne localisation ana-
tomique et une bonne visualisation des structures
profondes. En revanche, les limites des champs
pulmonaires peuvent tre altres par un dfaut de
la segmentation de la carte de transmission.
Limage sans correction dattnuation permet une
meilleure visualisation des lsions peu profondes,
et galement des nodules pulmonaires de petite
taille qui ne sont pas vus par limage de transmis-
sion basse rsolution spatiale.
Lanalyse des images proprement dite seffectue
au moyen dune interface de visualisation interac-
tive qui affiche, pour un voxel donn, les coupes
axiales, sagittales et coronales (Fig. 20). Il est
gnralement possible dpaissir les coupes, afin
de faciliter la dtection des hyperfixations. Un
fentrage de limage permet de slectionner la
gamme des niveaux de limage que lon souhaite
visualiser. Cette opration de fentrage de la dyna-
mique revient allouer lensemble de la palette de
couleurs sur une portion de la dynamique de
limage. Cela est particulirement important pour
les examens au 18FFDG, du fait de laccumulation
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 29

Figure 20 Analyse dans les trois plans de coupe dun examen FDG en mode corps entier acquis par le C-PET en mission/transmission
en 1 heure. Limage de la projection calcule fournit une reprsentation volumique de la distribution du traceur (hpital dinstruction
des Armes du Val de Grce. C-PET. Adac-Philips). Illustration clinique partir dun cas de masse tumorale maligne pulmonaire
postrieure droite.
de traceur dans la vessie et de la fixation intense
dans le cerveau, qui se traduit par une dynamique
trs tendue.
Ressources informatiques
Le volume des donnes gnr pour une acquisition
en TEP corps entier est bien suprieur celui des
examens de mdecine nuclaire conventionnelle,
o les acquisitions tomographiques sont ralises
sur un plus petit volume et o les acquisitions corps
entier sont effectues en mode planaire. Typique-
ment, plus de 300 coupes axiales peuvent tre
obtenues pour une acquisition ralise de la tte au
pelvis. Le volume de donnes pour un patient en
TEP peut facilement atteindre 100 200 Mo, du fait
des mesures en mission et en transmission, et des
diffrentes reconstructions effectues. Lensemble
des oprations effectues pour chaque patient :
reconstruction itrative, correction dattnuation,
ncessite des ressources informatiques importan-
tes, tant du point de vue du stockage des donnes
que de la puissance de calcul des ordinateurs. La
manipulation des images TEP ncessite des puissan-
ces de calcul importantes, et larchivage des ima-
ges requiert de grandes capacits de stockage, par
rapport aux donnes obtenues sur les gamma-
camras.
Radioprotection et contraintes
dinstallation
Linjection dun produit radioactif pour la ralisa-
tion dun examen diagnostique entrane une expo-
sition du patient et du personnel technique. Les
isotopes utiliss en TEP sont caractriss par une
mission dun positon et lmission de photons
gamma pntrants de 511 keV. La ralisation dun
examen TEP comprend galement des mesures de
transmission ralises soit au moyen de sources
radioactives, soit au moyen dun TDM, qui ajoutent
une irradiation pour le patient.
Dosimtrie patient
Lexposition du patient rsulte dune part du dpt
dnergie du positon sur un parcours trs faible et
dautre part des interactions des photons de
511 keV au sein du patient. Les doses reues par le
patient dpendent en premier lieu de lisotope
utilis, en raison de lnergie dmission des posi-
tons et de la priode radioactive. Lexposition des
diffrents organes varie en fonction du mtabo-
lisme, de llimination des diffrentes molcules
marques et de lge du patient. Elle peut tre
significativement diffrente pour deux traceurs
marqus avec le mme isotope. Le Tableau 3 four-
nit pour le 18FFDG lquivalent de dose efficace
ainsi que les doses absorbes pour les tissus les plus
irradis.26, 38, 39 Les activits injectes varient en-
tre 150 et 550 MBq, ce qui entrane une dose
efficace se situant entre 2,8 et 10 mSv. Ces valeurs
sont du mme ordre que celles observes pour des
examens scintigraphiques raliss avec du 99mTc ou
pour certaines explorations TDM.
En pratique, lexposition du patient rsulte de
linjection du traceur, mais galement de lexamen
30 O. de Dreuille et al.

absorbs par une paisseur de verre de 0,9 mm ou

Tableau 3 Dose absorbe et dose efficace par unit dacti-
vit injecte (lGy/MBq) de fluorodoxyglucose 18F. Les orga- par une paisseur de plastique de 2,7 mm.
nes les plus exposs, paroi vsicale, myocarde et cerveau, Lexposition du personnel rsulte du rayonne-
rendent compte de la distribution et de llimination du ment gamma de 511 keV. Cette nergie leve, par
traceur. Compte tenu des activits injectes chez ladulte rapport aux metteurs couramment utiliss en m-
(de 150 550 MBq), la dose efficace varie entre 2,8 et decine nuclaire (140 keV pour le 99mTc), impose
10 mSv. Ces valeurs sont du mme ordre de grandeur que
celles observes par les examens raliss avec du techntium
une conception des locaux adapte et lacquisition
99m ou pour certaines explorations tomodensitomtriques. dquipements de manipulation des sources appro-
pris. Le Tableau 4 fournit des lments pour le
Organes Adulte 15 ans 10 ans 5 ans 1 an
Paroi vsicale 160 210 280 320 590
calcul des dbits de dose et de lpaisseur des
Myocarde 62 81 120 200 350 crans ncessaires pour les principales nergies
Cerveau 28 28 30 34 48 rencontres en mdecine nuclaire. Lanalyse de
Ovaires 15 20 30 44 82 ces donnes souligne laspect particulier des met-
Testicules 12 16 26 38 73 teurs de positons. Ainsi, les dbits de dose sont sept
Utrus 21 26 39 55 100 fois plus importants que ceux du 99mTc, et les
Dose efficace 18 25 37 51 95 couches de demi-attnuation (CDA) sont 13 fois
(lSv/MBq) plus paisses que celles relatives aux photons de
140 keV.
Une note de lOffice de protection des rayonne-
de transmission. Almeida a mesur les quivalents ments ionisants (note OPRI n 3520 2000) prcise
de dose efficace correspondant une mesure de un certain nombre de critres qui doivent tre
transmission de 15 minutes avec des sources de respects :
germanium 68 de 555 MBq.4 Elles sont de 0,1 mSv une salle doit tre ddie ce type dexamen.
pour un examen cardiaque et de 0,04 mSv pour un Cette salle doit tre ventile en dpression et
examen crbral. Ces valeurs sont ngligeables par respecter un taux de renouvellement en air de
rapport aux doses efficaces dues linjection du cinq volumes par heure. Les parois de ce local
traceur. En revanche, lutilisation dune TDM pour doivent tre adaptes lnergie du radiol-
effectuer la mesure de transmission peut entraner ment metteur de positons. La source de rf-
des niveaux dquivalent de dose du mme ordre rence doit tre dactivit gale lactivit
que ceux rsultant de linjection du traceur. Une maximale prsente dans ce local lors dun exa-
adaptation des protocoles dacquisition de lexa- men ;
men TDM peut tre effectue, en vue de rduire les une salle dattente doit tre ddie aux pa-
doses (adaptation du kV, du mA et du pas en scan- tients injects en 18FFDG ;
ner hlicodal) sans nuire de manire importante le laboratoire chaud doit tre quip dune
la qualit des images produites. enceinte ventile en dpression adapte la
manipulation du 18FFDG. Le dbit de dose au
Radioprotection contact de ce dispositif doit tre, dans tous les
cas, infrieur 25 Sv/h. Des cellules blindes
Lmission b+, du fait de son faible parcours, a une de 40 50 mm de plomb et quipes de verre
incidence ngligeable en termes dexposition vis-- au plomb dune paisseur suprieure ou gale
vis du personnel. Les positons rsultants dune d- 80 mm permettent de satisfaire amplement
sintgration dun atome de 18F sont totalement ce critre ;

Tableau 4 Principales grandeurs permettant de calculer les dbits de dose et lpaisseur des crans pour les diffrentes nergies
rencontres en mdecine nuclaire. Lanalyse de ces donnes souligne laspect particulier des metteurs de positons : les dbits
de dose sont sept fois plus importants que ceux du techntium 99m, et les couches de demi-attnuation (CDA) sont treize fois plus
paisses que celles relatives aux photons de 140 keV.
Radionuclide nergie c (keV) Exposition Constante de CDA (cm Pb) C 1/10e A (cm
externe dbit de Kerma Pb)
(mSv h1) C20
(lGy m2 GBq1 h1
A 1 m dun Au contact
flacon dune seringue
(37 MBq) (37 MBq)
99m
Tc 140 0,67 103 13 14,5 0,03 0,1
131
I 360 1,8 103 39 51 0,3 1,1
18
F 511 4,8 103 96 135 0,4 1,6
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP)
la protection radiologique des containers de
transport, des protge-seringues et des pou-
belles destines au recueil des dchets ra-
dioactifs solides doit galement tre adapte
lnergie du 18FFDG. Des protge-seringues en
tungstne, dune paisseur de 5 mm, ont t La premire approche se fonde sur des techniques
dvelopps spcifiquement pour cette applica-
tion.
Plusieurs tudes ont estim les doses moyennes
reues par le manipulateur, pour la totalit de la
ralisation dun examen TEP : prparation de la
seringue, injection, positionnement du patient et
acquisition des images.15 Les doses mesures (dosi-
mtre poitrine) sont de lordre de 5 Sv pour une
activit injecte voisine de 150 MBq, dans un ser-
vice quip denceinte, de protge-seringues et
dun poste de pilotage blind spcifiquement pour
des photons de 511 keV.21 La phase la plus irra-
diante est linjection du produit. Lors de ce geste,
des expositions de lordre de 200 Sv par examen
peuvent tre reues aux niveaux des extrmi-
ts.47,51
Les dbits de dose mesurs 50 cm du patient
sont respectivement de 0,21 Sv/h/MBq aprs lin-
jection du produit, de 0,13 Sv h1 MBq1 lors de la
mise en place du patient sur le TEP, 60 minutes
aprs linjection et de 0,06 Sv h1 MBq1 2 heures
aprs linjection lorsque le patient quitte le ser-
vice.47
Les niveaux dexposition correspondant un
poste de technicien ralisant les examens TEP res-
tent infrieurs aux limites rglementaires, sans
tre toutefois ngligeables. Ce constat justifie les
amnagements particuliers, ainsi que lacquisition
des dispositifs de radioprotection spcifiques. Ces
niveaux dexposition justifient le classement des
manipulateurs en catgorie A et la mise en uvre
de la dosimtrie oprationnelle.21 Les dosimtres
lectroniques fournissent les dbits de doses en
temps rel. Il peut en rsulter une amlioration du
poste de travail qui entrane une rduction des
doses reues relatives des actes particuliers.
Vers limagerie multimodale
La localisation anatomique prcise des hyperfixa-
tions nest souvent pas vidente sur les images, par
manque de rfrences anatomiques, seules les
structures fixant le traceur tant visualises. En
revanche, les images obtenues avec la TDM ou lIRM
fournissent de manire trs prcise la localisation
des structures anatomiques. Ces deux images sont
complmentaires et, mises en correspondance ou
fusionnes, elles permettent dexploiter au mieux
lapport de chaque type dimagerie. De nombreux
31
travaux sont actuellement en cours dans ce do-
maine.
Recalage dimages
de recalage dimages, qui permettent lanalyse
corrle de donnes mesures sur des appareils
indpendants. Pour y parvenir, il est ncessaire de
transfrer les deux jeux de donnes sur une plate-
forme commune. Le transfert des images est faci-
lit par lutilisation de plus en plus gnralise du
protocole DICOM. Les algorithmes de mise en cor-
respondance les plus utiliss actuellement se fon-
dent sur la maximisation de linformation mutuelle.
Le recalage des images crbrales est dutilisation
courante et ne pose pas de difficult majeure, car
les structures sont rigides et sans dformation im-
portante.29,56 En revanche, au niveau du thorax et
de labdomen, ces caractristiques ne sont plus
vrifies. Les mouvements respiratoires ainsi que le
positionnement du patient font que des images de
structures identiques dans les deux modalits ne
peuvent tre mises en correspondance sans dfor-
mation numrique non rigide.78 Pour les explora-
tions thoraciques et abdominales, ces mthodes
sont relativement difficiles mettre en uvre du
fait des dformations observes entre les deux
sries dimages. Cependant, lacquisition de lexa-
men TDM en respiration intermdiaire permet de
limiter les dfauts de mise en correspondance
(Fig. 21).
Camra TEP/TDM
Pour saffranchir des mthodes de recalage, len-
semble des industriels proposent des appareils
TEP/TDM qui ralisent, dans la dure dexamen,
ces deux acquisitions. Les avantages de ces quipe-
ments sont nombreux. La correction dattnuation
se fonde sur lexamen TDM, qui est ralis beau-
coup plus rapidement que les acquisitions de trans-
mission mesures avec des sources radioactives.
Par ailleurs, la fusion des images permet une excel-
lente localisation anatomique des foyers fixant le
FDG (Fig. 22). Cette double information est parti-
culirement utile pour loptimisation des balisti-
ques de radiothrapie.42,61,82
Plusieurs travaux ont valu lapport diagnosti-
que des systmes hybrides TEP/TDM. Ces systmes
permettent une amlioration du diagnostic et de la
stadification de la maladie cancreuse,41 par la
connaissance anatomique des lsions dtectes en
TEP, compare lanalyse des images mesures par
des appareils dimagerie distincts. Lexploitation
des images corrles facilite galement lidentifi-
32 O. de Dreuille et al.

Figure 21 Analyse dimages de tomographie par mission de positons (TEP) et de tomodensitomtrie (TDM) recales au moyen dun
algorithme de mise en correspondance bas sur la maximisation de linformation mutuelle.
A. Images TDM.
B. Images TEP/TDM fusionnes (hpital dinstruction des Armes du Val de Grce, C-PE Adac-Philips). Ce cas clinique, chez un
patient prsentant une atlectasie pulmonaire gauche, au sein de laquelle sige une tumeur maligne bronchique prihilaire, illustre
lintrt de la fusion dimage pour la dfinition du volume cible en radiothrapie.

cation de la topographie des fixations non patholo-
giques (fixation musculaire, fixation colique et s-
quelles inflammatoires de radiothrapie).1,44
Le couplage TEP/TDM est un outil intressant en
pratique clinique, sous rserve quun certain nom-
bre daspects techniques soient pris en compte. Les
coupes TDM sont obtenues dans un intervalle de
temps extrmement rduit, et elles ne correspon-
dent pas rigoureusement aux images dmission
mesures pendant plusieurs minutes. Les modifica-

Figure 22 Acquisition quasi simultane des donnes sur une machine hybride quipe de scintillateurs LSO et dun TDM double-coupe.
Lassociation du scintillateur, du mode dacquisition 3D et de lacquisition TDM permet deffectuer cette acquisition en 17 minutes
(Baptist University. Biograph Lso-Duo Siemens). Illustration clinique : tumeur maligne mdiastinale antrosuprieure droite (flche).
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP)
tions du positionnement du patient (mouvements,
respiration) entre les images TEP et TDM peuvent
gnrer des artefacts au moment de la correction
dattnuation.30,46 Une approche logicielle de re-
calage peut tre utilise pour saffranchir de ce
phnomne. Il est galement important de sassu-
rer que le champ de vue en TDM soit suffisamment
large pour raliser limage dun patient ayant les
bras le long du corps, afin dviter des phnomnes
de troncature. Ces phnomnes peuvent, sils ne
sont pas corrigs, gnrer des artefacts de recons-
truction.13 Il est galement ncessaire de disposer
doutils de segmentation de limage TDM pour la
correction de lattnuation des donnes TEP, en
tenant compte ventuellement des produits de
contraste utiliss en TDM.9
Les machines hybrides proposes actuellement
sont relativement diverses dans leur conception,
tant du point de vue du dtecteur TEP que de celui
du scanner X. Il existe toute une gamme de produits
depuis la gamma-camra64 jusquau TEP quips
des nouveaux scintillateurs, qui sont coupls des
scanners X de diffrentes gnrations, y compris
des systmes multicoupes.
Conclusion
La tomographie par mission de positons est une
modalit dimagerie mdicale qui permet de dtec-
ter de manire trs sensible des accumulations de
traceur dans des lsions de petite taille. Les res-
sources informatiques associes aux camras po-
sitons permettent aujourdhui de visualiser de ma-
nire interactive un grand nombre de coupes
tomographiques. Le potentiel de la tomographie
par mission de positons est considrable en onco-
logie, et les dveloppements technologiques relati-
vement rcents permettent cette technique
dtre pleinement adapte aux exigences clini-
ques.
De nombreuses innovations ont t concrtises
ces dernires annes. Il sagit de la gnralisation 10.
du mode dacquisition tridimensionnel, de lutilisa-
tion de nouveaux scintillateurs, et du couplage
avec la TDM. Cest lensemble de ces technologies
qui permet aujourdhui une rduction importante
de la dure des examens.
La TEP permet aux services cliniques dutiliser
une large gamme de traceurs aux potentiels trs
prometteurs pour les explorations oncologiques.
Cet enjeu a t pris en compte par les autorits, et
une politique de dveloppement de la technique
est mise en uvre. Celle-ci se traduit par lautori-
sation de mise sur le march du 18FFDG et par une
ouverture du nombre dautorisations de tomogra-
33
phes mission de positons dans des services clini-
ques insrs dans des rseaux de cancrologie.
Ce nouveau march a entran des investisse-
ments massifs de la part des industriels pour fournir
des TEP quips de nouveaux scintillateurs, afin de
rpondre pleinement aux attentes des cliniciens.
Enfin, la fusion dun TEP et dun TDM dans un mme
appareil traduit la complmentarit des diffren-
tes modalits dimagerie mdicale pour le diagnos-
tic et lvaluation des traitements en cancrologie.
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www.elsevier.com/locate/emcrad

APPAREIL GNITAL FMININ

Imagerie de lendomtriose
Imaging of endometriosis
C. Balleyguier (Attache, ancien chef de clinique-assistant) a,b,*,
C. Chapron (Professeur des Universits, praticien hospitalier) c,
D. Eiss (Chef de clinique-assistant) a, O. Hlnon (Professeur des
Universits-praticien hospitalier, chef de service) a
a
Service de radiologie adultes, Hpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Svres 75015 Paris, France
b
Service de radiodiagnostic, Institut GustaveRoussy, 39, rue Camille-Desmoulins,
94805 Villejuif cedex, France
c
Service de chirurgie gyncologique Cochin, Hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques,
75014 Paris, France

MOTS CLS Rsum Lendomtriose correspond limplantation ectopique, en dehors de lendom-

Endomtriose ; tre, de tissu endomtrial, sous linfluence de facteurs multiples, en particuliers environ-
IRM ; nementaux ou immunologiques. Les implants endomtriaux ectopiques sont responsables
Adnomyose ; de la formation dadhrences, de rtractions ou denvahissement des organes adjacents.
Endomtriomes ; Les consquences de cette maladie sont svres, allant des douleurs pelviennes rsistant
Endomtriose
aux traitements antalgiques jusqu linfertilit ou lobstruction digestive ou urinaire. Le
profonde ;
Douleurs pelviennes ;
diagnostic clinique tout comme le diagnostic radiologique sont difficiles. Lchographie
Adhrences ; peut permettre de dtecter des lsions ovariennes ou utrines, mais reste insuffisante
Infertilit ; pour la recherche des lsions dendomtriose profonde. Limagerie par rsonance magn-
Infiltration tique (IRM) apparat aujourdhui comme lexamen essentiel au diagnostic et au bilan
rectovaginale prthrapeutique de lendomtriose, ainsi que pour la surveillance des traitements
mdicaux et chirurgicaux. Cependant, la connaissance de la technique de ralisation de
lIRM, ainsi que des particularits des lsions par localisations, est fondamentale pour
aboutir un diagnostic adquat et prcis. Dans cette revue sont abords successivement
la dfinition et la physiopathologie de lendomtriose, les diffrents examens dimagerie
ncessaires au diagnostic, ainsi que les particularits radiologiques par localisation.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract Endometriosis is characterised by ectopic endometrial tissue, which can cause
Endometriosis; dysmenorrhoea, dyspareunia, non-cyclical pelvic pain, and sub fertility. Final diagnosis is
MRI; made by laparoscopy, but can also be helped by imaging. Most endometrial deposits are
Adenomyosis; found in the pelvis (ovaries, peritoneum, uterosacral ligaments, pouch of Douglas, and
Endometriomas; rectovaginal septum). Extra pelvic deposits, including those in the umbilicus and
Deep pelvic diaphragm, are rare. Endometriomas are cysts of endometriosis within the ovary. Endo-
endometriosis; metrial implants are responsible of pelvic adhesions or visceral infiltration. Consequences
Chronic pelvic pain; of these disease are often severe, from pelvic chronic pain until ureteral or rectal
Adhesions;
invasion. Diagnosis is difficult. Ultrasonography is able to detect ovarian endometriomas
Infertility;
or adenomyosis but can not detect deep posterior endometriosis. MRI. is actually the
Rectovaginal wall
more accurate examination for diagnosis and presurgical staging for endometriosis.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : balleyguier@igr.fr (C. Balleyguier).

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

doi: 10.1016/S1762-4185(03)00002-5
Imagerie de lendomtriose
Nevertheless, the knowledge of MRI technical parameters, and rules of interpretation are
infiltration
necessary for diagnosis accuracy, due to difficulty to detect the lesions. In this review, we
will successively describe endometriosis physiopathology and imaging with different
locations, with a particular attention to MRI, in order to allow adequate diagnosis and
staging.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Lendomtriose est une pathologie dont le diagnos-
tic clinique est souvent difficile et retard. Ceci
sexplique en partie par la chronicit des signes et
la non-spcificit des symptmes.
Mme si le diagnostic formel de lendomtriose
est histologique, il est possible aujourdhui de d-
tecter des lsions dendomtriose par limagerie.
Lamlioration des techniques dimagerie,
comme lchographie et limagerie par rsonance
magntique (IRM), permettent le plus souvent de
prciser les localisations et lextension des lsions
dendomtriose, et ce de faon moins invasive que
la clioscopie.
Cest pourquoi il est important de bien connatre
les formes habituelles de lendomtriose en image-
rie, mais aussi de rechercher des lsions dont le
diagnostic est moins ais, comme les lsions diges-
tives ou des ligaments utrosacrs.
En pratique, de nombreux organes peuvent tre
atteints, mais il faut distinguer les localisations
prfrentielles :
lendomtriose externe pelvienne intraprito-
nale (ovarienne, pritonale ou tubaire) ;
lendomtriose externe pelvienne sous-prito-
nale : cloison rectovaginale, Douglas, liga-
ments utrosacrs, cul-de-sac vsico-utrin ou
atteinte digestive ;
latteinte utrine, qui correspond ladno-
myose, auparavant dcrite comme endom-
triose interne .
Dfinition
Lendomtriose est dfinie par limplantation ecto-
pique de tissu endomtrial. Lendomtriose sous-
pritonale profonde se dfinit par lextension en
profondeur des implants de plus de 5 mm, sous le
pritoine17. Ladnomyose ou endomtriose in-
terne est limplantation ectopique de tissu endo-
mtrial dans le myomtre.
Il sagit habituellement dune pathologie de la
femme en priode dactivit gnitale, et lappari-
tion ou la progression de lsions varient selon la
priode du cycle, les phnomnes hmorragiques
37
lsionnels survenant de faon contemporaine aux
menstruations.
tiologie
Ltiologie de lendomtriose est encore
aujourdhui controverse.
Deux thories saffrontent : la thorie migratoire
et la thorie mtaplasique.
Thorie migratoire
Plusieurs modes de dissmination des implants en-
domtriosiques ont t voqus :
la menstruation rtrograde : du tissu endom-
trial refluerait dans les trompes au cours des
menstruations24 ; ce phnomne de reflux sur-
viendrait nanmoins chez la plupart des fem-
mes lors des menstruations, cest pourquoi
lhypothse de phnomnes immunologiques
dficitaires du liquide pritonal chez les fem-
mes atteintes dendomtriose a t avan-
ce31 ;
postopratoire : la survenue dimplants endo-
mtriosiques sur la paroi abdominale ou la
cicatrice utrine de csarienne pourrait tre
explique de cette faon26.
Thorie mtaplasique
Il sagirait dune mtaplasie de lendothlium pri-
tonal, ou dune implantation pritonale aprs
chirurgie utrine, ou du dveloppement de tissu
endomtrial partir des reliquats embryologiques
des canaux de Wolff et de Mller (un cas dendom-
triose vsicale a t dcrit chez un homme porteur
dun carcinome prostatique)8.
Les deux thories pourraient nanmoins tre im-
pliques. Lexistence de facteurs environnemen-
taux comme la pollution a t rcemment sugg-
re, en raison de la plus grande frquence de
lendomtriose dans les pays industrialiss du Nord
de lEurope. En particulier, la dioxine pourrait tre
un facteur favorisant la prolifration des implants
endomtriosiques34.
38
Localisations
Les localisations les plus frquentes sont les ovaires
et le pritoine pelvien. Des lsions urinaires (cul-
de-sac vsico-utrin, vessie, uretre) et digestives
(cloison rectovaginale, sigmode essentiellement)
sont galement frquentes. Les lsions des liga-
ments utrosacrs sont particulirement frquen-
tes, mais souvent ngliges car de diagnostic diffi-
cile. Ladnomyose est plus frquente chez la
femme en priode prmnopausique.
Clinique
Le symptme essentiel est la douleur pelvienne
chronique, au moment des rgles. Nanmoins, la
douleur peut survenir tout moment du cycle, avec
une recrudescence dans les priodes pr- et per-
menstruelles. Le diagnostic doit galement tre
suspect en cas dinfertilit ou de dyspareunie,
parfois lors de cystalgies ou de tnesme rectal.
Diagnostic
Le diagnostic est histologique et repose sur la mise
en vidence de glandes endomtriales en position
ectopique, lors de la clioscopie ou plus rarement
de la laparotomie. Cependant, certaines lsions
sous-pritonales profondes peuvent tre mcon-
nues lors de la clioscopie, car masques par les
adhrences pritonales. Il sagit de plus dun exa-
men invasif.
Cest pourquoi laccent est de plus en plus mis
actuellement sur les mthodes de diagnostic non
invasif, en particulier lchographie et lIRM
chographie
Lchographie pelvienne est lexamen de premire
intention en cas de suspicion dendomtriose pel-
vienne. La voie endovaginale doit tre galement
utilise en labsence de contre-indication. Lcho-
graphie pelvienne permet de dtecter facilement
les lsions ovariennes, mais plus difficilement
ladnomyose.
Imagerie par rsonance magntique
LIRM est lexamen de choix pour le diagnostic non
invasif de lendomtriose sous-pritonale. Nan-
moins, cet examen est encore aujourdhui sous-
utilis dans cette indication. LIRM permet gale-
ment de dtecter facilement les lsions ovariennes
ou ladnomyose.
C. Balleyguier et al.
Technique
La technique utilise doit tre rigoureuse, car les
lsions peuvent tre de petite taille et de diagno-
stic difficile. En pratique, il faut raliser des s-
quences pondres en T2 dans les trois plans de
lespace, un plan pondr en T1 et T1 en cho de
spin avec suppression de graisse (plan axial habi-
tuellement). Lpaisseur des coupes est de 5 mm,
avec un espacement de 0,5 mm. On utilise une
antenne en rseau phas (phased-array) pour obte-
nir des images de qualit.
La vessie doit tre idalement en semi-rpltion,
afin dobtenir une antversion moyenne de lut-
rus. Il nest pas ncessaire dutiliser des produits
dopacification digestive. Cependant, certains
auteurs opacifient le rectum laide de gel, ce qui
peut permettre dobtenir une interface contraste
entre une ventuelle lsion endomtriosique de la
cloison rectovaginale et la paroi rectale. Dans notre
exprience, nous prfrons tre le moins invasifs
possible dans la ralisation de lexamen IRM, chez
des patientes trs frquemment algiques, et donc
ne pas utiliser ce type de gel. En cas dartefacts
digestifs gnants, des squences ultrarapides peu-
vent tre ralises (single shot fast spin-echo).
Elles ont lavantage dtre trs pondres en T2,
donc trs contrastes, et de figer les artefacts de
mouvements digestifs, sans tre pnalisantes en
temps32. Elles ont cependant une faible rsolution
spatiale, ce qui ne permet pas une dtection opti-
male des implants.
Linjection de gadolinium nest pas ncessaire,
sauf en cas de suspicion dendomtriose vsicale,
o elle permet de sensibiliser le diagnostic5. Pour
ltude fine des ligaments utrosacrs, il est possi-
ble dobtenir un plan de coupe supplmentaire,
oblique, le long du trajet des ligaments utrosa-
crs, cest--dire inclin de 35 en bas et en avant
par rapport au col, avec une paisseur des coupes
rduite (4 mm/0,4 mm). Enfin, des squences avec
antenne endocavitaire (endorectale pour lanalyse
de la cloison rectale ou vaginale pour lanalyse du
cul-de-sac vsico-utrin) peuvent tre ralises
pour une tude fine de latteinte des ligaments
utrosacrs ou de la cloison rectovaginale. Cepen-
dant, la mise en place de lantenne peut tre
rendue difficile en cas de douleurs pelviennes ma-
jeures.
LIRM peut tre ralise tout moment du cycle,
mais la dtection des lsions est parfois plus aise si
lexamen est ralis en priode menstruelle.
Hystrographie
Lhystrographie est la seule mthode de diagno-
stic des lsions tubaires. Laspect caractristique
Imagerie de lendomtriose
Figure 1 Hystrographie : utrus de contours irrguliers, sige
dimages daddition, correspondant aux zones dadnomyose.
Prsence dimages daddition sur les cornes utrines avec un
aspect rigide et verticalis de la corne utrine gauche (tuba
erecta) (flches). Obstruction tubaire droite (tte de flche).
est celui dimages daddition tubaires (en boules
de gui ), la forme des trompes pouvant tre rigidi-
fie par les adhrences (tuba erecta) (Fig. 1)6. Les
lsions peuvent siger sur tout le trajet tubaire.
Parfois sont visibles des stnoses tubaires distales
avec rtention tardive du produit de contraste
iod. Lexistence dun hydrosalpinx est galement
frquente. Lhystrographie permet aussi le dia-
gnostic de ladnomyose, en montrant des images
daddition sur les bords de lutrus, mais les autres
mthodes dimagerie doivent tre dabord effec-
tues la recherche de ces lsions dadnomyose,
en raison du caractre invasif de lhystrographie.
choendoscopie rectale
Cet examen est utile en cas de suspicion datteinte
postrieure, en particulier denvahissement de la
cloison rectovaginale pour prciser latteinte en
profondeur de la musculeuse rectale14.
Cystoscopie
La cystoscopie na que peu dutilit pour le dia-
gnostic de lendomtriose vsicale. En effet, les
lsions se dveloppent dans le cul-de-sac vsico-
utrin et envahissent la paroi vsicale de faon
extrinsque. La cystoscopie peut donc tre nor-
male. Il est parfois possible de mettre en vidence
des nodules bleuts sur la paroi vsicale3.
Particularits selon les localisations
Atteinte ovarienne
Cest la localisation la plus frquente de lendom-
triose.
39
Figure 2 chographie endovaginale : kyste endomtriosique.
Contenu chogne homogne, correspondant au contenu hma-
tique.
Latteinte ovarienne se manifeste par la pr-
sence de kystes contenant un liquide hmatique,
pais, et qui correspondent aux endomtriomes
ovariens. Ils sont bilatraux dans 42 % des cas22 et
sont souvent associs une endomtriose prito-
nale.
Lchographie pelvienne par voie sus-pubienne
complte par une chographie par voie endovagi-
nale permet facilement den faire le diagnostic.
Dans sa forme typique, lendomtriome est une
formation ovalaire de contours rguliers, paroi
fine lorsque la lsion est jeune ou paroi paissie,
suprieure 3 mm, pour les endomtriomes plus
anciens28. Le contenu est finement chogne et
homogne (Fig. 2), la diffrence des kystes h-
morragiques non endomtriosiques o les chos
sont plus grossiers et regroups parfois sous forme
de caillots. Lendomtriome ovarien peut cepen-
dant tre galement le sige de caillots en position
priphrique (Fig. 3). Dans ce cas, les caillots peu-
vent tre responsables dune attnuation du fais-
ceau ultrasonore. La taille des endomtriomes peut
varier de 20 60 mm. Il ny a en gnral aucun
Figure 3 chographie pelvienne sus-pubienne : kyste endom-
triosique. Le contenu du kyste est htrogne, avec des caillots
sdimentant dans le fond du kyste.
40 C. Balleyguier et al.

Figure 5 Imagerie par rsonance magntique, squence pond-

re en T1 : kyste endomtriosique. Prsence de deux endom-
Figure 4 chographie endovaginale : kyste endomtriosique. triomes ovariens droit et gauche, hyperintenses en squence
Absence de signal doppler au sein du kyste. pondre en T1 (flches).

signal doppler au sein de lendomtriome, ce qui

confirme son caractre kystique (Fig. 4)10. Le
stroma ovarien normal, lorsquil est visible, est
refoul en priphrie de lendomtriome.
Les ovaires qui sont le sige dendomtriomes
peuvent tre en position inhabituelle, parfois
rtro-utrine, en raison dadhrences associes.
Le kyste endomtriosique peut nanmoins pren-
dre des formes atypiques en chographie : kyste
paroi paisse, contenant des zones hyperchognes
dclives comparables aux kystes dermodes, ou
bien kyste contenu trs peu chogne.
En pratique, lchographie par voie vaginale est
suffisante pour poser le diagnostic de kyste endo-
mtriosique.
En cas de doute, il est possible davoir recours Figure 6 Imagerie par rsonance magntique, squence pond-
lIRM. re en T2 : kyste endomtriosique. Prsence de deux endom-
Les endomtriomes sont le plus souvent hyperin- triomes ovariens droit et gauche, hyperintenses en squence
tenses en T1 et en T2 (Fig. 5,6), lhyperintensit pondre en T2 (flches). Les follicules normaux sont visibles en
priphrie de lovaire.
tant plus nette sur les squences en T1 avec
suppression de graisse (Fig. 7) . Cet aspect est le quence pondre en T1 persiste sur les squences
plus frquent. Il est possible galement que lendo- ralises avec suppression de graisse.
mtriome apparaisse hypo-intense en squence
pondre en T2 en raison de la prsence dhmosi-
drine30. Comme en chographie, des caillots peu-
Atteinte tubaire
vent tre visibles au sein du kyste endomtriosique,
habituellement en signal intermdiaire en T1 et en Cette atteinte est asymptomatique et le plus sou-
T2. Les lsions peuvent tre bilatrales ou multi- vent dcouverte au cours dun bilan de strilit ou
ples dans un mme ovaire ; dans ce cas, la coexis- aprs une grossesse extra-utrine.
tence de kystes contenant du sang dge diffrent, Lhystrographie est le seul examen dimagerie
avec un aspect variable du signal, est trs voca- permettant de prciser lexistence dune atteinte
trice du diagnostic. tubaire proximale en objectivant une stnose tu-
Lorsque les implants sont de trs petite taille baire complte ou incomplte, ou en visualisant
(< 1 cm), il peut tre difficile de diffrencier un des irrgularits tubaires, des diverticules ou poly-
kyste endomtriosique dun kyste fonctionnel du pes tubaires. Des signes indirects sont lis des
corps jaune. adhrences pelviennes responsables dun tire-
Le diagnostic diffrentiel avec un kyste der- ment du trajet normal de la trompe. Le diagnostic
mode est facile lorsque lhyperintensit en s- est affirm par la clioscopie.
Imagerie de lendomtriose 41

Figure 8 chographie endovaginale : adnomyose. Les lsions

dadnomyose focale sont visibles sous la forme de zones punc-
Figure 7 Imagerie par rsonance magntique, squence pond- tiformes anchognes, linterface endomtre-myomtre (fl-
re en T1 avec suppression de graisse : kyste endomtriosique. ches).
La persistance de lhyperintensit aprs suppression de graisse
indique le signal hmorragique (flches). une augmentation globale du volume utrin ;
un paississement diffus ou localis de la zone
Adnomyose jonctionnelle, situe linterface entre len-
domtre et le myomtre, de plus de 9 mm
Anatomiquement, ladnomyose correspond la (adnomyose diffuse) (Fig. 9) ;
prsence de glandes endomtriales au sein du myo- des lsions nodulaires hyperintenses en T1 et
mtre. On distingue deux types dadnomyose : en T2 linterface endomtre-myomtre, qui
la forme focale, qui correspond une atteinte correspondent aux cryptes glandulaires endo-
limite ; mtriosiques contenu hmatique, confrant
latteinte diffuse, la plus frquente, qui se un aspect mouchet au myomtre (adno-
caractrise par la prsence de multiples cryp- myose focale) (Fig. 9).
tes glandulaires kystiques infiltrant le myom- Les rsultats de la littrature sont controverss.
tre. En effet, des tudes comparatives rcentes ont
Cliniquement, ladnomyose se manifeste par tabli que lIRM tait plus sensible (88 %) et plus
des mnomtrorragies plus ou moins douloureuses.
spcifique (90 %) que lchographie pour caractri-
Lge de survenue est plus lev, ces lsions attei-
gnant plutt les femmes de plus de 40 ans. Lexa-
men de premire intention est lchographie.
Lchographie met en vidence un utrus aug-
ment de taille, parfois globuleux, avec un myom-
tre dchostructure htrogne, qui peut prendre
en cas de lsions multiples un aspect tachet25.
Parfois, les cryptes glandulaires sont visualises
sous la forme de petites images liquidiennes,
confluentes, la jonction endomtre-myomtre
(Fig. 8). Latteinte postrieure du myomtre est la
plus frquente.
Nanmoins, il faut savoir que les lsions dad-
nomyose, dans plus de 50 % des cas, sont mcon-
nues en chographie. Les lsions dadnomyose,
responsables dhtrognit du myomtre, sont
souvent prises tort pour de petits fibromes intra-
muraux.
Lchographie peut tre une bonne technique de
dpistage de ladnomyose, condition dy penser
Figure 9 Imagerie par rsonance magntique, squence pond-
et de la rechercher.
re en T2 : adnomyose focale et diffuse. La zone jonctionnelle
LIRM, en revanche, est une technique fiable du myomtre nest plus visible et est remplace par de multiples
dans le diagnostic de ladnomyose. zones hyperintenses en T2, correspondant aux glandes endom-
Ladnomyose en IRM se traduit par33 : triales (flches).
42
Figure 10 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-
dre en T2 : adnomyose focale et fibromes. La zone jonction-
nelle est globalement paissie et comporte une zone focale
hyperintense dendomtriose focale (flche), bien distincte de
fibromes interstitiels (tte de flche).
ser ladnomyose4. Dautres auteurs ne retrouvent
pas de diffrence significative entre lchographie
endovaginale et lIRM pour la dtection de ladno-
myose, lorsquil ny a pas de fibromes associs. En
revanche, la sensibilit de lchographie par rap-
port lIRM serait rduite lorsque les lsions dad- forme dun paississement nodulaire de lorigine du
nomyose sont associes une atteinte fibroma-
teuse du myomtre7 (Fig. 10).
Ladnomyome est une forme particulire, cor-
respondant une lsion circonscrite au sein du
myomtre, habituellement htrogne, et ponc-
tue dhypersignaux hmorragiques. Cette lsion
peut tre difficile distinguer dun fibrome inters-
titiel ou mme dun sarcome utrin16. Le traite-
ment est chirurgical.
Atteinte externe sous-pritonale
(endomtriose profonde)
Atteinte postrieure : Douglas, ligaments
utrosacrs et cloison rectovaginale
Associe latteinte ovarienne ou isole, cette
localisation est frquemment sous-estime car trs
difficile diagnostiquer par lchographie ou lhys-
trographie.
Pourtant, elle est frquente puisque latteinte
du Douglas est associe aux autres localisations de
C. Balleyguier et al.
lendomtriose dans 61 % des cas et celle des
ligaments utrosacrs dans 35 % des cas13.
Latteinte de ltage postrieur du pelvis se ma-
nifeste en gnral par des douleurs pelviennes dif-
fuses, recrudescence menstruelle, irradiation
postrieure, parfois accompagnes de signes diges-
tifs ou de douleurs la dfcation. Il est retenir
que, dans ce cas, les douleurs sont souvent chroni-
ques et que les patientes peuvent avoir consult
de nombreuses reprises avant que le diagnostic ne
soit voqu.
Lchographie na que peu dintrt dans ce cas,
si ce nest pour rechercher une autre localisation
de lendomtriose.
LIRM, par la multiplicit des plans de coupes et
son excellente rsolution tissulaire, est un examen
cl pour le diagnostic de ces lsions sous-
pritonales. Nanmoins, lanalyse des clichs est
difficile car les lsions sont le plus souvent ancien-
nes et de petite taille27. Les squences pondres
en T1 avec suppression de graisse peuvent donc
tre insuffisantes dans ce cas.
Latteinte des ligaments utrosacrs peut tre
rvle indirectement par une rtroversion ut-
rine.
Les implants des ligaments utrosacrs se situent
habituellement leur insertion proximale, en ar-
rire du torus utrin9. Les ligaments utrosacrs
normaux sont peu ou non visibles en IRM Il est
nanmoins possible de les suivre lorsquun pan-
chement liquidien ou du tissu adipeux prdominent
dans le cul-de-sac de Douglas.
La lsion peut tre directement visible sous la
ligament utrosacr, suprieur 9 mm27 (Fig. 11).
Des squences avec coupes fines acquises dans le
plan des ligaments utrosacrs (plan sagittal obli-
que de 35 en bas et en avant) peuvent optimiser la
dtection des lsions des ligaments utrosacrs.
Il est important de signaler que les atteintes des
ligaments utrosacrs sont souvent mconnues, du
fait du caractre frquemment hypo-intense des
lsions, li en partie la prsence de fibrose. En
effet, diagnostiques tardivement, ces lsions ne
contiennent plus de cryptes hmorragiques mais du
tissu fibreux, responsable dun pigeage de filets
nerveux et donc de douleurs postrieures intenses2.
Cest pourquoi, il faut non seulement chercher des
hypersignaux hmorragiques dans cette localisation
(Fig. 12), mais parfois aussi un simple paississe-
ment linaire hypo-intense du ligament utrosacr
en squences pondres en T1 et en T2 (Fig. 13).
Linfiltration du cul-de-sac de Douglas et de la
cloison rectovaginale peut se manifester par un
comblement tissulaire en arrire du col, jusquau
rectum. Cette lsion est parfois responsable dune
Imagerie de lendomtriose
Figure 11 Imagerie par rsonance magntique, antenne endo-
vaginale, squence pondre en T2 : nodule sur lorigine du
ligament utrosacr droit. Un nodule hypo-intense est situ sur
linsertion proximale du ligament utrosacr droit (flche),
visible en arrire du nodule. Antenne endovaginale (tte de
flche).
Figure 12 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-
dre en T2 : nodule htrogne sur le ligament utrosacr
gauche. Un volumineux nodule htrogne, sige de zones hype-
rintenses hmorragiques, est situ sur lorigine du ligament
utrosacr gauche (flche) et infiltre le plan musculaire post-
rieur.
rtroversion utrine. Les nodules de la cloison rec-
tovaginale sont le plus souvent iso- ou hypo-
intenses en squences pondres en T1 et en T2,
ponctus dhypersignaux hmorragiques (Fig. 14,
15) . Latteinte de la cloison rectovaginale est plus
facilement visible sur les coupes sagittales et par-
fois sur les coupes axiales. Comme pour latteinte
des ligaments utrosacrs, labsence dhypersi-
43
Figure 13 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-
dre en T2 : infiltration du ligament utrosacr droit. Le
ligament utrosacr droit est globalement paissi, mais rgu-
lier, rendu visible par la prsence de liquide dans le cul-de-sac
de Douglas (flche).
Figure 14 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-
dre en T2 : nodule de la cloison rectovaginale. Nodule ht-
rogne hyperintense en T2 situ en arrire du col, dans la cloison
rectovaginale (flches).
gnaux hmorragiques peut rendre difficile la dtec-
tion des nodules. Il est possible galement de
confondre un nodule avec le bord postrieur du col
utrin sur les coupes sagittales, en raison de las-
pect parfois nodulaire et relativement hypo-
intense du col. Il est frquent dans cette indication
dobserver des adhrences associes aux nodules.
Elles sont visibles sous la forme de fines lignes
44
Figure 15 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-
dre en T2 : nodule de la cloison rectovaginale infiltrant la
cloison rectale. Nodule htrogne hyperintense en T2 situ en
arrire du col, dans la cloison rectovaginale, infiltrant la muscu-
laire rectale (flche). Fibrome utrin (ttes de flche).
hypo-intenses en squences pondres en T1 et en
T2, en arrire du col et au contact de la paroi
rectale, avec des images de rtraction de la graisse
pararectale, particulirement bien visibles en s-
quences pondres en T1 (Fig. 16).
Il faut pouvoir prciser le degr dinfiltration de
la paroi rectale, qui dtermine ensuite le type de
traitement chirurgical. Linfiltration est suppose
en IRM lorsque la ligne hypo-intense de la sreuse
nest plus visible, mais englobe dans la lsion
endomtriosique (Fig. 17). En effet, lorsque la mus-
Figure 16 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-
dre en T1 : nodule de la cloison rectovaginale avec extension
aux ligaments utrosacrs et adhrences. Un nodule contenant
des lsions dendomtriose hyperintenses en squence pond-
re en T1 est visible sur le ligament utrosacr gauche (flche).
Des adhrences visibles sous la forme de lignes hypo-intenses se
distinguent de la graisse pelvienne (tte de flche).
C. Balleyguier et al.
Figure 17 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-
dre en T2 : nodule dendomtriose de la cloison rectovaginale
infiltrant la paroi rectale (ttes de flche), avec adnomyose
focale associe (flche). Lutrus est rtroflchi en raison de la
localisation postrieure de la lsion.
culeuse rectale est envahie, seule la rsection rec-
tale peut empcher la survenue de rcidives20.
Le degr dinfiltration peut tre prcis par
lIRM, en utilisant parfois une antenne endocavi-
taire (endorectale) afin damliorer la rsolution
de limage. En cas de doute ou dincertitude,
lchoendoscopie rectale peut galement permet-
tre de prciser lextension des lsions (Fig. 18)12.
Lchographie endovaginale peut parfois dtecter
un paississement nodulaire en arrire du col, mais
ne permet pas de prciser le caractre infiltrant
des lsions (Fig. 19).
Les autres lsions digestives sont le plus souvent
localises sur la partie haute du rectum et le sig-
Figure 18 choendoscopie rectale : endomtriose rectale infil-
trante. Un nodule endomtriosique infiltre la musculeuse rec-
tale, en interrompant lhyposignal physiologique de la muscu-
leuse (flche).
Imagerie de lendomtriose
Figure 19 chographie endovaginale : nodule endomtriosique
de la cloison rectovaginale. Un paississement nodulaire (fl-
ches) est visible en arrire du col (tte de flche). Il nest pas
possible de prciser lextension au rectum.
mode. Plus rarement, des lsions peuvent tre
dtectes sur lappendice, le ccum ou lilon40.
LIRM permet parfois de dtecter les lsions sigmo-
diennes (Fig. 20), mais est limite dans les autres
localisations digestives.
Le lavement baryt na que peu dintrt
aujourdhui dans le bilan de lendomtriose diges-
tive. Il est nanmoins parfois possible de visualiser
des stnoses digestives dallure extrinsque, en
rapport avec la prsence de nodules endomtriosi-
ques, qui ne sont pas visibles directement avec cet
examen38.
Atteinte urinaire
Cest une localisation rare de lendomtriose pro-
fonde (1 %)1. Lendomtriose vsicale se manifeste
Figure 20 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-
dre en T2 : nodule dendomtriose en arrire de listhme
utrin (flche), responsable dune adhrence et attraction du
sigmode en arrire (tte de flche), et dobstruction colique
intermittente.
45
le plus souvent par des cystites et des cystalgies
recrudescence menstruelle, exceptionnellement
par une hmaturie36.
Les lsions se dveloppent dans le cul-de-sac
vsico-utrin et atteignent ensuite la paroi vsicale
de dehors en dedans39. Il faut dans ce cas prciser
le degr dinfiltration de la paroi vsicale afin de
dcider de la thrapeutique adquate, qui peut
tre la cystectomie partielle en cas de lsion infil-
trante11.
Lchographie prescrite en premire intention
peut prciser lexistence dun nodule tissulaire,
chogne, de petite taille le plus souvent, dve-
lopp la face postrieure de la vessie ou dans le
cul-de-sac vsico-utrin (Fig. 21). Cependant, lors-
que la lsion est de petite taille, lchographie
peut tre normale. Le diagnostic diffrentiel avec
une tumeur vsicale est facile car, dans ce cas, le
nodule est irrgulier et le raccordement la paroi
vsicale est angle obtus ; il est parfois plus
difficile de diffrencier un myome isthmique ant-
rieur. Lutilisation de la voie endovaginale, vessie
en rpltion, peut permettre de sensibiliser le dia-
gnostic.
La cystoscopie peut tre normale, en particulier
lorsque la lsion est intramurale.
Lurographie intraveineuse peut tre normale ou
montrer une lacune de diagnostic diffrentiel diffi-
cile avec une tumeur vsicale. Elle a surtout un
intrt en cas de suspicion datteinte urtrale35.
LIRM est un bon examen pour le dpistage et le
bilan des lsions dendomtriose vsicale. La lsion
se traduit par un nodule htrogne, comportant
de petits foyers hyperintenses en T1 et en T2, dans
le cul-de-sac vsico-utrin ou la profondeur de la
paroi vsicale (Fig. 22). Linfiltration de la paroi
vsicale est affirme lorsque lhyposignal physiolo-
gique de la musculeuse vsicale est interrompu27.
La dtection de linfiltration de la paroi vsicale
Figure 21 chographie vsicale : endomtriose vsicale. Nodule
dendomtriose dvelopp dans le cul-de-sac vsico-utrin (fl-
che).
46 C. Balleyguier et al.

Figure 22 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-

dre en T2 : endomtriose vsicale. Nodule dendomtriose
htrogne latral gauche infiltrant la musculeuse vsicale (t-
tes de flche).

peut tre sensibilise par linjection de gadolinium

(Fig. 23). Dans ce cas, le traitement est la cystec-
tomie partielle. LIRM peut permettre en outre de
rechercher des lsions associes, ovariennes et sur-
tout postrieures, dans le cadre dun bilan prchi-
rurgical5. Des lsions dendomtriose peuvent tre Figure 24 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-
localises en arrire du col ou du torus utrin et dre en T2 : endomtriose urtrale. Nodule dendomtriose
htrogne, avec des zones hmorragiques (flches), infiltrant
stendre latralement au contact de labouche-
et obstruant luretre, dilat en amont (tte de flche).
ment des uretres (Fig. 24). Dans ce cas, elles
peuvent tre responsables dobstruction urtrale
et dune hydronphrose chronique. Enfin, des s-
quences duro-I.R.M. peuvent aider prciser
lexistence ou non de latteinte urtrale, au cours
du mme examen IRM. (Fig. 25). Cependant, la
rsolution spatiale des squences est infrieure
celle de lurographie intraveineuse. Lavantage de
luro-IRM rside surtout en labsence de toxicit
rnale du gadolinium.

Figure 25 Uro-imagerie par rsonance magntique : endom-

Figure 23 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-
triose urtrale. Dilatation des cavits pylocalicielles droites
dre en T1 avec suppression de graisse et injection de gadoli-
et atrophie corticale tmoignant du caractre chronique de
nium. Le contraste entre le nodule (flche) et la paroi est plus
lobstruction.
facilement dlimit aprs injection de gadolinium (ici, lhyposi-
gnal de la musculeuse est interrompu).
Imagerie de lendomtriose 47

Figure 26 chographie abdominale : endomtriose sur cica-

trice. Nodule dendomtriose situ sur la ligne daccolement des
muscles grands droits, htrogne. Les glandes endomtriales
correspondent aux zones focales anchognes.

Endomtriose sur cicatrice

Lendomtriose sur cicatrice nest pas exception-

nelle. Il faut distinguer deux formes dendom-
triose sur cicatrice : lendomtriose sur cicatrice
utrine ou lendomtriose sur cicatrice abdomi-
nale.
Toute chirurgie utrine peut tre le vecteur
dendomtriose sur cicatrice18. Le diagnostic den-
domtriose sur cicatrice utrine est difficile et il
faut y penser lorsquune patiente prsentant un
antcdent de chirurgie utrine dcrit des douleurs
pelviennes recrudescence menstruelle, alors que Figure 27 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-
dre en T1 : endomtriose sur cicatrice. Nodule dendom-
lchographie est normale.
triose paritale (flches) infiltrant les muscles grands droits,
En cas dendomtriose sur cicatrice abdominale, htrogne, hyeperintense en squence pondre en T1 (A) et
il est possible de palper un nodule douloureux, en T2 (B).
parfois inflammatoire, dans le territoire sous-
hypersignaux en T1 et T1 avec suppression de
cutan, en regard de la cicatrice abdominale41. La
graisse, en particulier sur les replis pritonaux,
tomodensitomtrie ou lchographie peuvent met-
proches des culs-de-sac. La dtection de ces lsions
tre en vidence un nodule sous-cutan en regard de
est variable, pouvant aller jusqu 61 % selon les
la cicatrice15 (Fig. 26), mais cest surtout lIRM qui
auteurs23.
peut permettre de dtecter un nodule iso- ou hypo-
intense en T1 et en T2 ponctu de foyers hyperin- Localisations exceptionnelles
tenses en T1et en T2, au niveau de la cicatrice
utrine ou de la cicatrice abdominale41 (Fig. 27) . Certaines atteintes exceptionnelles de lendom-
Le diagnostic peut tre galement voqu par la triose ont t dcrites. Parmi celles-ci, une des plus
ponction laiguille fine du nodule, en prsence de frquentes est la localisation sur le trajet du nerf
cellules endomtriales21. Le traitement est chirur- sciatique dun nodule endomtriosique, responsa-
gical. ble de sciatique recrudescence menstruelle.
LIRM pelvienne peut dtecter un nodule contenant
Endomtriose pritonale des hypersignaux hmorragiques, sur le trajet du
nerf sciatique19. Latteinte pulmonaire et
Les implants endomtriosiques pritonaux sont diaphragmatique est exceptionnelle et se mani-
souvent de petite taille, infracentimtriques, diffi- feste par des hmoptysies ou des pneumothorax
ciles dtecter par lIRM. Cest la clioscopie qui recrudescence menstruelle. Limagerie est habi-
reste le meilleur examen diagnostique de ces l- tuellement dcevante et le diagnostic est affirm si
sions. LIRM peut cependant parfois dtecter des les lsions sont retrouves lors de la thoracosco-
48
pie29. Enfin, quelques cas dendomtriose cr- 9.
brale ont t diagnostiqus chez des patientes se
plaignant de cphales et de crises convulsives
recrudescence menstruelle. La tomodensitomtrie
ou lIRM peuvent montrer des lsions nodulaires
crbrales, non spcifiques, mais le diagnostic
reste histologique37.
Conclusion
Le diagnostic dendomtriose ovarienne est ais et
lchographie est gnralement suffisante au dia-
gnostic.
Dans ce cas, lIRM est intressante pour les for-
mes douteuses, ou encore pour rechercher des l-
sions postrieures pelviennes associes.
Lhystrographie reste le seul examen diagnosti-
que non chirurgical des lsions tubaires.
Le diagnostic dadnomyose par lchographie
peut tre difficile, surtout lorsque lutrus est fi- 16.
bromateux ; lIRM est alors le meilleur examen
diagnostique non invasif.
Le diagnostic des atteintes postrieures du pelvis
est impossible prciser par lchographie ; lIRM
complte ventuellement par une choendosco- 18.
pie rectale doit alors tre propose.
Enfin, lIRM est le meilleur examen dimagerie
dans le cadre dun bilan complet, prchirurgical ou
prthrapeutique, de lendomtriose profonde.
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EMC-Radiologie 1 (2004) 5067

www.elsevier.com/locate/emcrad

Imagerie interventionnelle en pathologie

mammaire
Interventional imaging in breast diseases
A. Tardivon *, C. El Khoury, M. Meunier, F. Thibault
Service de radiologie, Institut Curie, 26, rue dUlm, 75248 Paris cedex 05, France

MOTS CLS Rsum La dtection dun nombre croissant de lsions infracliniques du sein a entran le
Pathologies du sein ; dveloppement du diagnostic percutan afin de rduire les biopsies chirurgicales diagnos-
Cytologie du sein ; tiques. Aprs un rappel des indications (classification de lAmerican College of Radio-
Biopsie du sein ; logy), les techniques de guidage, le matriel et la ralisation des prlvements seront
chographie du sein ; dtaills (chographie, mammographie et strotaxie, cytologie, micro- et macrobiopsie,
Reprage
chirurgie strotaxique). Les rsultats des diffrents types de prlvements seront
pr-opratoire, sein
discuts. Linformation des patientes, un contrle de qualit efficient et une prise en
charge multidisciplinaire sont primordiaux et recommands dans un tel contexte. Les
techniques de reprages propratoires seront galement abordes.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract The increasing number of nonpalpable breast lesions, detected at screening

KEYWORDS mammography, has induced the development of percutaneous imaging-guided procedu-
Breast diseases; res to reduce the number of diagnostic surgical biopsies. After a description of the
Breast fine needle indications (classification of the American College of Radiology), the different imaging
aspiration;
modalities, the material used and the sampling procedures (ultrasound, mammography
Breast biopsy;
with stereotaxy, fine needle aspiration, micro and macrobiopsies and stereotactic sur-
Breast US;
Breast localization gery) will be described. Results of the different percutaneous procedures will be dis-
cussed. Clear information to the patients, efficient quality control and multidisciplinary
approach are mandatory for the success of these percutaneous diagnostic procedures.
Localization techniques before surgery will be presented.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction (extrmes : 3,7 11,4 %) dans le dpistage organis

La gnralisation du dpistage du cancer du sein,
quil soit organis ou individuel, a entran une
augmentation du nombre de lsions mammaires
infracliniques dtectes par la mammographie.
Dans une revue rcente, le pourcentage de mam-
mographies anormales tait en moyenne de 7,6 %
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : anne.tardivon@curie.net (A. Tardivon).
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/S1762-4185(04)00009-3
franais.5 Les volutions techniques et thrapeuti-
ques de ces dix dernires annes (ciblage lsionnel,
prlvements fiables, dveloppement du ganglion
sentinelle, chirurgie oncoplastique) ont permis une
amlioration de la prise en charge des patientes :
un diagnostic non plus par biopsie chirurgicale mais
percutane sous guidage radiologique et chirurgie
en un temps en cas de cancer. Ainsi, lheure est la
rationalisation des indications de biopsies chirurgi-
cales. La Socit europenne de chirurgie oncolo-
gique recommande quau moins 70 % des cancers
soient diagnostiqus avant chirurgie (cytologie ou
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire
histologie), avec un succs de la premire exrse
chirurgicale dans au moins 95 % des cas.54 Il faut
galement rappeler labsence dexamen extempo-
ran en cas de microcalcifications mammaires iso-
les ou de masses infracentimtriques.6,62 Le radio-
logue snologue voit donc son champ daction
slargir et ses responsabilits grandir. Il ne doit
plus se contenter de dtecter et de caractriser
une lsion, mais indiquer et raliser le type de
prlvement assurant un diagnostic fiable, permet-
tant, en cas de bnignit, de remettre la patiente
dans un circuit normal de surveillance. En cas de
lsion maligne, le radiologue devra aider le chirur-
gien dans son exrse : reprage propratoire et
radiographie de la pice opratoire. Cette tape
diagnostique radiologique passe par la formation
continue et les confrontations multidisciplinaires
permettant aux radiologues dacqurir les notions
indispensables dans la prise en charge diagnostique
et thrapeutique des patientes.
Indications des gestes vise
diagnostique
Si les gestes interventionnels percutans permet-
tent dviter un certain nombre de biopsies chirur-
gicales, les indications de telles procdures doivent
tre hirarchises en fonction du type danomalie
dtect, du risque de cancer, intgres dans une
prise en charge multidisciplinaire, et values r-
gulirement dans le cadre dun contrle qualit
(rapport bnin/malin). Les indications de prlve-
ments vise diagnostique sont classiquement :13
les lsions classes American College of Radio-
logy (ACR) 4 dont la valeur prdictive positive
(VPP) de cancer est trs large allant de 5
70 %. Ainsi les prlvements percutans vont
permettre dviter un nombre important de
biopsies chirurgicales pour des lsions bni-
gnes. Elles reprsentent lindication reine de
ce type de procdure ;2
les lsions ACR 5 daspect malin avec une
VPP > 70 %. Les prlvements ont pour but
doptimiser la prise en charge thrapeutique
chirurgicale :
C mise en vidence du caractre infiltrant du
cancer indiquant une exploration ganglion-
naire de laisselle. Il est clair quobjective-
ment, lintrt dun diagnostic propra- prlvement. Elle est principalement utilise pour
toire se limite soit des lsions ne relevant
pas dun examen extemporan, soit si lex-
ploration de laisselle se fait par la technique
du ganglion sentinelle (reprage avec injec-
tion de radio-isotopes). Cependant, la
connaissance du diagnostic avant linterven-
51
tion est clairement souhaite par la patiente
et le chirurgien ;
C foyer de microcalcifications isoles (absence
dexamen extemporan) quelle que soit leur
tendue ;
C suspicion de multifocalit ou multicentricit
afin de rgler ltendue de la chirurgie
(conservatrice avec des techniques donco-
plastie, mastectomie reconstruction mam-
maire immdiate) ;
les lsions ACR 3 dans une population cible,
puisque la VPP tant infrieure 5 %, une
surveillance rapproche peut tre envisage :
C femmes risque de cancer : antcdents
familiaux ou personnels de cancer du sein,
de lsions frontires histologiques (hyperpla-
sie pithliale atypique [HEA] canalaire ou
lobulaire, carcinome lobulaire in situ
[CLIS]) ;
C lsion ACR 3 sigeant distance ou dans le
sein controlatral un cancer avr.
En dehors de ce contexte, les indications concer-
nent des patientes non compliantes la sur-
veillance rapproche ou dsireuses dun diagnostic
immdiat. Dans ce dernier cas de figure, il faudra
alors envisager les diffrentes possibilits diagnos-
tiques avec la patiente : prlvements versus ex-
rse complte de la lsion.
Techniques de guidage
Les prlvements de lsions non palpables peuvent
tre raliss en utilisant soit lchographie, la
mammographie avec strotaxie, le scanner ou
limagerie par rsonance magntique (IRM). Le
choix se portera logiquement sur la technique assu-
rant la meilleure visibilit de la lsion prlever
(qualit du ciblage) et, si celle-ci est visible par
plusieurs techniques dimagerie, la technique la
plus accessible, la moins irradiante et la moins
chre sera privilgie.
chographie
Elle est privilgier chaque fois que cela est possi-
ble (accs facile, technique non irradiante, peu
chre). De plus, elle permet une grande souplesse
dans la voie dabord et le contrle en temps rel du
le prlvement de masses. On peut aborder la
lsion de deux manires diffrentes (Fig. 1) :24
soit laiguille est perpendiculaire au grand axe
de la sonde. Laiguille apparatra alors en
coupe dans le champ de vue sous la forme dun
spot hyperchogne (Fig. 1A). La prsence
52
Figure 1 Voies dabord en chographie.
A. Le grand axe de laiguille est perpendiculaire celui de la
sonde. Laiguille apparat donc sur lcran sous la forme dun
spot hyperchogne (flche).
B. Le grand axe de laiguille est parallle celui de la sonde.
Laiguille est ainsi vue sur tout son trajet (flches).
dun cne dombre est en rapport avec le bi-
seau et donc lextrmit de laiguille. Cette
voie dabord peut tre utilise pour un prl-
vement laiguille fine (cytologie) ;
soit laiguille est parallle au grand axe de la
sonde (Fig. 1B). Laiguille est alors moins cho-
gne mais suivie sur tout son trajet. Cest la
voie dabord qui est utilise en cas dutilisation
dun kit biopsie ; elle est obligatoire lors de la
ralisation de biopsies (avance de laiguille
lors du tir, contrle en temps rel en cas de
prlvement par macrobiopsie assiste par le
vide).
Quelques conseils pratiques pour le succs de la
procdure :8
tre confortablement install : lit la bonne
hauteur pour ne pas fatiguer, privilgier le
contrle visuel de laiguille par rapport la
sonde dchographie plutt que lcran de
lappareil (les 2 premiers centimtres de
laiguille sont introduits dans le sein en contr-
lant son axe par rapport celui de la sonde). En
A. Tardivon et al.
effet, il faut garder lesprit que le faisceau
ultrasonore est trs fin et bien infrieur la
taille de la sonde ; ainsi il est trs facile de
perdre laiguille sur lcran ;
il est souvent difficile de visualiser laiguille et
de savoir o se trouve son extrmit (abord
parallle au grand axe de la sonde, ponction
dans un environnement fibroglandulaire cho-
gne). Un moyen simple pour dtecter son
extrmit est de tourner laiguille sur son axe
afin de mobiliser le biseau qui, du fait de son
irrgularit, engendrera un signal hypercho-
gne intermittent. Attention ! plus laiguille
est verticalise, moins elle est chogne ;
enfin, il ny a pas de secret, le succs rside
dans la rapidit et la dextrit du geste ; donc
un seul conseil : entranez-vous ! LAmerican
College of Radiology demande au radiologue,
pour tre accrdit, davoir ralis au moins
12 biopsies choguides et davoir suivi 3 heu-
res de formation continue sur le sujet.3
Mammographie et strotaxie
Cette technique de ciblage sera utilise systmati-
quement pour les foyers de microcalcifications iso-
les et dans le cas dopacits mammographiques
sans traduction chographique ou de trop petite
taille pour permettre un ciblage satisfaisant en
chographie. Les distorsions architecturales et les
asymtries focales de densit ne sont pas de bonnes
indications de la strotaxie du fait du petit champ
de vue (difficult de ciblage sur deux vues obli-
ques). La strotaxie assure une prcision de ci-
blage au millimtre prs, condition que le sys-
tme soit calibr pour le matriel utilis et vrifi
avant chaque sance de procdures. La strotaxie
permet la dtermination des coordonnes spatiales
dun objet partir de sa visualisation bidimension-
nelle sous deux angles opposs et symtriques
(Fig. 2A).25 Deux types de strotaxie sont disponi-
bles sur le march : soit un systme add-on qui
sadapte sur lappareil de mammographie, soit un
systme ddi ce type de procdure. Lavantage
principal des systmes add-on est un cot moindre,
mais la procdure de prlvement est moins
confortable : patiente assise et voyant donc le
droulement de toute la procdure (risque accru de
mouvements de la patiente et de survenue dun
malaise vagal), choix limit du matriel utiliser
dpendant de la distance tube rayons X-porte-
aiguille (macrobiopsies asssistes par le vide). Pour
ces systmes add-on, certains constructeurs propo-
sent de la numrisation directe (petit champ de
vue) et un lit adaptable pour faciliter la procdure.
Les systmes ddis (table Lorad, table Fischer)
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire
RX
+ 15 - 15
Film ou cran
A (rcepteur image) et le compresseur fentr. Le radiologue va
+ X
+ porte-pistolet et le systme de strotaxie o saffichent les
- Z
0
-
Y laiguille dans le plan vertical) (Fig. 2C).71 De plus,
Aiguille
+ B
V
H D
Aiguille
C clich tube 0 afin de reprer la lsion. En
Figure 2 Principes de la strotaxie.
A. Le calcul des coordonnes spatiales de lopacit est dter-
min partir de clichs obliques dangles opposs et symtri-
ques.
B. Calcul de coordonnes cartsiennes : un systme cartsien
identifie la localisation dun point unique partir de trois plans
orthogonaux entre eux : x, y et z pour la profondeur (table
Lorad).
C. Calcul de coordonnes polaires. Un systme polaire identifie
la localisation dun point unique (horizontal, vertical,
distance=profondeur) partir dun point fixe et les distances
angulaires par rapport une ligne de rfrence (table Fischer).
sont dun cot beaucoup plus lev (radiographie
numrise, camras CCD) et ne sont utilisables que
pour des gestes interventionnels (champ de vue de
5 5 cm). Cependant leur configuration permet de
travailler avec une patiente couche, un contrle
rapide des diffrentes tapes de la procdure de
prlvements (clichs numriques) (Fig. 3). Les
deux tables ddies disponibles sur le march pr-
sentent quelques diffrences : la strotaxie de la
table Lorad (Fig. 2 B) utilise des coordonnes car-
tsiennes (plans orthogonaux, coordonnes x, y et
z) alors que celle de la table Fisher utilise des
coordonnes polaires (la cible est calcule sur une
moiti dhmisphre, coordonnes h, v et d pour la
profondeur avec possibilit dangulation de
53
Figure 3 Table ddie pour les prlvements par strotaxie
(table Lorad). La patiente est allonge sur un lit, une ouverture
permettant au sein de se positionner entre les camras CCD
donc travailler sous la patiente. Juste en avant (flche) : le
coordonnes spatiales de la lsion prlever.
la table Fischer autorise un abord parallle la
compression du sein (bras latral), trs utile chez
les patientes avec un faible volume mammaire
(Fig. 4).
Quel que soit le type de strotaxie utilis, les
tapes du ciblage et de prlvements sont les sui-
vantes :
cas de petit champ de vue, celle-ci doit siger
le plus prs du centre de limage, une fois
repre et correctement positionne dans le
champ de vue (Fig. 5A) ;
ralisation des deux clichs strotaxiques
deux angles opposs et symtriques (classique-
ment 15 et + 15 ) ;
laide dun curseur, on clique la cible sur ces
deux vues (la lsion doit siger sur la mme
horizontale ; si tel nest pas le cas, la patiente
a boug entre la prise des deux clichs)
(Fig. 5B). Certains systmes autorisent le cal-
cul topographique de la lsion sur la vue 0
et sur une des deux vues strotaxiques. Selon
les systmes, la longueur de laiguille utilise
est indiquer ;
le systme affiche les coordonnes spatiales de
la lsion et les reporte au niveau de lappareil ;
aprs dsinfection et anesthsie locale cuta-
ne et sous-cutane, laiguille est introduite
selon les coordonnes calcules ;
avant les prlvements, les deux clichs st-
rotaxiques sont raliss afin de confirmer le
positionnement correct de laiguille par rap-
port la cible. Cette tape est cruciale afin de
dtecter des erreurs dans les trois plans de
lespace (Fig. 6). Selon la taille et le type de la
54 A. Tardivon et al.

Figure 4 Abord en bras latral (table Fischer) pour un foyer de

microcalcifications sigeant lunion des quadrants infrieurs
(flche). Lpaisseur trop faible du sein comprim ne permet pas
daborder le foyer de face ou de profil. Le bras latral consiste, Figure 5 Centrage de la lsion en strotaxie.
ici, comprimer le sein de profil et laborder par son bord A. Si la lsion nest pas bien centre dans le champ de vue sur le
infrieur (aiguille parallle la compression) ; le grand axe de clich de centrage (0 ), la lsion sortira du champ de vue lors
laiguille est donc perpendiculaire au faisceau de rayons X. des clichs ou + 15 .
Ainsi, il nexiste plus de limitation technique pour introduire la B. Sur les deux vues strotaxiques, la lsion doit siger sur une
chambre de prlvement dans le sein (27 mm entre la pointe de mme horizontale.
laiguille et lextrmit distale de la chambre de prlvement,
aiguille 11 G). de marquer prcisment le site de ponction
(Fig. 7). Ce dernier servira de repre en cas de
cible, un lger retrait par rapport la profon-
chirurgie.41 Des dplacements du clip sont pos-
deur calcule (de 3 5 mm) est utile afin que
sibles, survenant prfrentiellement dans
laiguille ne masque pas la cible ;
laxe de compression du sein.10 Il faudra donc
la chambre de prlvement est mise en place
raliser des clichs mammographiques (face et
aprs tir si on travaille avec un systme arm
profil strict), clip en place, et les comparer
(pistolet automatique ou systme assist par le
avec les clichs prprocdures afin de valider
vide). Dans ce cas, on contrle le positionne-
le positionnement correct ou non du repre
ment dfinitif de laiguille par deux clichs
laiss en place.
strotaxiques ;
Il semble exister une courbe dapprentissage des
ralisation des prlvements. Un seul ciblage
prlvements sous strotaxie estime par Liber-
suffit par cible avec un systme assist par le
man et al. entre cinq et 20 procdures avec un
vide. Avec un pistolet automatique, sachant
pistolet automatique et entre cinq et 15 procdures
quil faudra retirer puis remettre en place
avec un systme aspiration.46 LAmerican College
laiguille chaque prlvement, le plus simple
of Radiology, dans son protocole daccrditation,
est de ne faire quun seul ciblage et, pour les
demande au radiologue davoir ralis au moins
prlvements suivants, de modifier manuelle-
12 procdures seul, ou au moins trois avec un
ment le x (horizontale) ou le y (verticale) ;
collgue expriment (ayant ralis au moins
contrle en fin de procdure avec radiographie
24 procdures).4
des prlvements en cas de microcalcifications
(en technique dagrandissement).38 Pour les Tomodensitomtrie (TDM)
opacits, un clich de face sera ralis afin de
valider la qualit du ciblage ; Cette technique nest utilise que dans des situa-
selon la taille de la lsion prlever et le tions bien particulires. Classiquement, il sagit de
nombre de prlvements, il est possible quen prlever une prise de contraste anormale non visi-
fin de procdure, la lsion ne soit plus visible. ble sur limagerie standard (mammographie et
Dans ce cas de figure, un clip (systme par chographie) et mise en vidence lors dune TDM ou
aspiration mammotome MicroMark clip, Ethi- dune IRM du sein. Il ny a pas de particularit
con Endo-Surgery) doit tre mis en place afin technique lie lorgane.
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire 55

standard et doivent donc faire lobjet dun prl-

vement vise diagnostique afin de dcider de la
prise en charge thrapeutique. En labsence de
systmes de guidage disponibles (ncessit davoir
une antenne ddie ouverte, temps machine de
1 heure environ), trs peu dquipes en ralisent en
routine en France, la solution tant de raliser ce
geste sous guidage TDM. Les systmes proposs
couplent un programme informatique calculant les
coordonnes spatiales de la prise de contraste
avec, soit une plaque trou (sein comprim, rep-
res en hypersignal sur limage IRM), soit un systme
bas sur un support gradu. Certains ralisent le
simple reprage propratoire par hameon main
leve (Fig. 8)26.

Figure 6 Biopsie sous guidage strotaxique. Erreur en x (coor-

donne horizontale).
A. Si laiguille est parfaitement centre sur le centre de la cible,
son extrmit se projette quidistance par rapport au centre
de la lsion sur les deux vues strotaxiques.
B, C. Si tel nest pas le cas, il y a une erreur en x. Pour la
corriger, il suffit de cliquer sur le centre de la lsion prlever
et sur lextrmit de laiguille (la diffrence en x = correction
faire). Un autre moyen est de mesurer sur la vue o laiguille est
en retrait de la cible, la distance cible extrmit de laiguille
(la correction = distance/2). Si cette diffrence en x est faible
(2 - 3 mm) et que lon travaille avec un systme aspiration
(microcalcifications), on peut sabstenir de correction mais on
ralisera les prlvements prfrentiellement entre 6 et 12 h ou
12 h et 6 h. En revanche, ce type de dcalage est fatal avec un
pistolet automatique (aiguille de 14 G).
Imagerie par rsonance magntique
LIRM dynamique avec injection de sels de gadoli-
nium est la technique la plus sensible dans la dtec-
tion dune lsion maligne du sein mais avec une
spcificit modre.55 Ainsi, certaines prises de
contraste nont aucune traduction en imagerie
Technique de prlvements
Cytologie
Elle consiste analyser un prlvement cellulaire
obtenu laide dune aiguille de faible calibre (21
28 G). Elle a le mrite dtre simple, rapide et peu
coteuse, et performante dans les quipes entra-
nes.32,72 Elle a prouv son efficacit dans les can-
cers palpables et dans les lsions infracliniques,
couple limagerie. Elle nest plus indique pour
les foyers de microcalcifications.16 Ses inconv-
nients majeurs rsident dans : un taux de prlve-
ments non contributifs (absence de cellules pith-
liales) variant de 10 50 % selon les sries,
limpossibilit de caractriser un cancer in situ
versus infiltrant (absence dinformation architectu-
rale de la lsion) (Fig. 9). Pour lAgence nationale
daccrditation et dvaluation de la sant
(ANAES) : La microbiopsie est prfrable la

Figure 7 Mise en place dun clip (aprs macrobiopsie assiste par le vide, 11 G).
A. Prlvement par abord en bras latral (remarquez que laiguille est perpendiculaire au faisceau de rayons X) dun petit foyer de
microcalcifications (flche).
B. En fin de procdure, les calcifications ne sont plus visibles. Le guide du clip est introduit dans la chambre de prlvement (clip
mammotome) aprs un retrait de 5 mm de laiguille.
C. Sous aspiration, le clip est mis en place (flche). Avant de refermer laiguille, il faut tourner la chambre de prlvement loppos
de lorientation de la mise en place du clip afin dviter le risque de le mobiliser et de le dplacer.
56 A. Tardivon et al.

Figure 8 Imagerie par rsonance magntique interventionnelle.

Antenne interventionnelle dveloppe par Siemens. Ralisation
dune macrobiopsie assiste par le vide (systme mammotome).

cytoponction seule. Toutefois, lorsquelle est ef-

fectue et interprte par un oprateur et un cyto-
logiste expriments, dans des conditions tablies
et fiables, la cytoponction premire, complte si
besoin par une microbiopsie, peut tre prati-
que .64
En pratique, la cytoponction est ralise sous
guidage chographique et pour chantillonner une
lsion nodulaire. Le gel de contact est viter
(visible sur les lames). Deux techniques de prlve-
ments sont utilises : avec aspiration ou par simple
capillarit (Fig. 10). Le calibre de laiguille utilise
doit tre fin (21 G maximum) afin dtre le moins
traumatique possible (la remonte de sang dans
laiguille compromet dfinitivement le prlve-
ment) et den assurer un remplissage rapide. Avec
aspiration, une seringue sera monte sur laiguille.
Une fois celle-ci positionne dans la lsion, une
dpression modre sera effectue laide du pis-
ton de la seringue et la lsion sera chantillonne
par des mouvements de va-et-vient, dobliquits
diffrentes et en tournant le biseau de laiguille
afin de dissquer la lsion. Cet chantillonnage
sera effectu sous contrle visuel constant du posi-
tionnement de laiguille dans la lsion (prise de
clichs confirmant le ciblage lsionnel). Avant de
retirer laiguille, la dpression exerce sera leve
afin de ne pas polluer le prlvement par du sang
(clatement possible de petits vaisseaux le long du
trajet de laiguille). Lautre technique de prlve-
ment consiste ne travailler quavec laiguille. La
procdure de prlvement est la mme que prc-
demment dcrite ; laiguille ne sera retire de la
lsion qu lapparition dun suc cellulaire dans le
bouchon de laiguille. Aprs avoir dsolidaris
laiguille de la seringue que lon remplit dair, le
suc cellulaire est projet sur des lames puis tal.24
Si le radiologue effectue seul ces prlvements,
leur conditionnement doit tre dfini pralable-
Figure 9 Cytologie dun carcinome mammaire versus microbiop-
sie au 14 G chez une mme patiente.
A. Cytologie laiguille fine. Des cellules malignes sont identi-
fies (flche).
B. Microbiopsie 14 G. Le caractre infiltrant de la lsion est
dmontr (carcinome canalaire infiltrant de grade histopronos-
tique II).
ment et en consensus avec le cytologiste (tale-
ment sur lames ou non, type de fixation dpendant
de la coloration utilise). La prsence dun cytolo-
giste lors des prlvements est recommande, ceci
permettant, en fonction de la richesse cellulaire,
de dfinir au mieux le nombre de prlvements
effectuer. En cas de lsions kystiques chognes, il
faudra travailler avec des aiguilles de plus gros
calibre (19 G, seringue monte) assurant laspira-
tion de liquide pais.
Microbiopsie
Pour le sein, il est recommand dutiliser un pisto-
let entirement automatique, jetable ou non.33 Le
calibre de laiguille dpend du lecteur, du type de
lsion et du parenchyme mammaire (utiliser des
calibres plus faibles dans des seins difficiles pn-
trer). Pour les masses, on privilgiera les micro-
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire
Figure 10 Techniques de prlvements laiguille fine.
A. Sous aspiration. 1. Laiguille est mise en place dans la lsion ; 2. une aspiration douce est applique laide de la seringue ; 3, 4.
la lsion est chantillonne sous aspiration ; 5. avant de retirer laiguille, laspiration est leve.
B. Par capillarit. 1. Laiguille est mise en place dans la lsion ; 2, 3. la lsion est chantillonne selon des angles diffrents ; laiguille
est tourne sur son axe ; 4. apparition dun suc cellulaire dans le bouchon ; 5. ralisation de ltalement sur lame.
biopsies pour des nodules centimtriques et de
nature indtermine (catgorie ACR 4) ou maligne
(catgorie ACR 5, confirmation du caractre infil-
trant). Pour les microcalcifications isoles, cette
technique devrait tre abandonne au profit des
macrobiopsies assistes par le vide. Cependant, en
cas de microcalcifications malignes tendues ou
dans des foyers bien circonscrits, de petite taille et
comportant plus de dix calcifications, elles restent
performantes condition de prlever sous stro-
taxie, avec une aiguille de 14 G au minimum et en
multipliant les prlvements (au moins six, fiabilit
diagnostique de 92 %).39
Sous guidage chographique, labord est obliga-
toirement selon le grand axe de la sonde, puisque
laiguille va avancer lors du tir pour raliser le
prlvement (de 10 22 mm). Il faudra contrler le
bon positionnement de laiguille dans la lsion dans
le plan orthogonal (Fig. 11). Le nombre de prlve-
ments dpend de la qualit du ciblage et du type de
lsion. Un minimum de deux prlvements (ciblage
correct) quatre au maximum permet dchan-
tillonner correctement une masse tissulaire avec
une fiabilit diagnostique de plus de 90 % ds le
second prlvement.19
Macrobiopsie assiste par le vide
Cette technique est indique pour le prlvement
sous guidage strotaxique de microcalcifications
57
isoles et dans le cas de nodules tissulaires sous
chographie que lon souhaite chantillonner de
manire exhaustive ou prlever en totalit. Des
tudes prliminaires dmontrent la possibilit de
prlever des microcalcifications sous guidage cho-
graphique.68 Actuellement le dispositif le plus uti-
lis est le mammotome dvelopp par Breast Care
(Ethicon Endo-Surgery) qui consiste en un systme
coaxial assist par le vide et utilisant des aiguilles
de 8 et de 11 G. Ce systme peut tre utilis pour la
strotaxie ou en chographie (mammotome HH).
Laiguille comporte trois parties (Fig. 12) : une
canule interne, la plus fine, servant daspiration
dans laxe antropostrieur du systme coaxial, la
seconde intermdiaire consistant en un couteau
tournant grande vitesse lors des prlvements, et
une aiguille externe ovalaire comportant sa partie
suprieure une chambre de prlvement fond
trou de 19 mm de longueur (calibre de 11 G) et sa
partie infrieure un espace libre pour laspiration
verticale qui permettra au tissu de venir adhrer
dans la chambre de prlvement. Cette aiguille est
relie par deux tubulures une pompe daspiration
externe. Lors de chaque prlvement, la chambre
daspiration est dgage, mettant en route laspi-
ration afin que le tissu mammaire y pntre ; puis
le couteau tournant grande vitesse est avanc
progressivement pour recouvrir la chambre de pr-
lvement dcoupant progressivement une carotte
tissulaire. Laspiration et le couteau sarrtent
automatiquement lors de la fermeture complte de
58
Figure 11 Microbiopsie sous guidage chographique.
A. Laiguille (flche) est positionne au contact du nodule.
B. Lors du tir (avance de 22 mm), laiguille traverse la lsion (flche).
C. Avant de retirer laiguille, le contrle dans le plan orthogonal vrifie le bon positionnement de laiguille dans le nodule (flche).
la chambre de prlvement. Par retour en arrire,
le couteau est retir du sein, ramenant le prlve-
ment alors que la chambre de prlvement reste en
place dans le sein. Une mollette externe permet,
avant de rcuprer les prlvements, de changer
lorientation de la chambre de prlvement sur
360 . En chographie (mammotome HH), cest la
main de loprateur qui modifiera lorientation de
la chambre de prlvement. Afin de visualiser la
progression des prlvements, la lsion est aborde
classiquement par sa face infrieure (Fig. 13).
Dautres systmes, bass sur le mme principe de
prlvement, sont disponibles (pistolet Vacora,
Bard). Les avantages de ce matriel sont : un cali-
bre lev daiguille avec une fentre de grande
taille (19 21 mm de longueur) augmentant le poids
des prlvements, un systme coaxial vitant des
alles et venues de laiguille dans le sein et rac-
courcissant le temps de la procdure, une aspira-
tion amliorant la qualit des prlvements, la
possibilit de prlever sur 360 minimisant le
risque de rsultats non contributifs. Les inconv-
nients sont : le cot du systme et des consomma-
bles, la longueur du systme de prlvement de
27 mm 11 G (chambre de prlvement de 19 mm
+ 8 mm jusqu lextrmit de laiguille) compli-
quant la mise en place dans des seins de faible
paisseur ou dans le cas de lsions trs superficiel-
A. Tardivon et al.
les (une partie de la chambre restant alors en
dehors du sein).
Chirurgie strotaxique percutane
Il sagit dun prlvement monobloc de la lsion
mammaire sous guidage strotaxique (table d-
die numrique) laide dune canule dont le cali-
bre varie entre 10 22 mm de diamtre (Fig. 14).
Deux systmes sont actuellement utiliss : le sys-
tme ABBI (advanced breast biopsy instrumenta-
tion, United States Surgical Corporation, Norwalk,
CT) et le systme SiteSelect (Breast Care, Johnson
and Johnson). Aprs reprage et ciblage strotaxi-
que de la lsion, un systme dancrage est largu
dans la lsion (quivalent dun hameon) ; puis,
une incision cutane permet dintroduire la canule.
Pour le systme ABBI, lexrse va partir du plan
sous-cutan (systme de couteau oscillant permet-
tant la dcoupe tissulaire au fur et mesure de
lavance manuelle en profondeur) jusquau plan
prpectoral. Pour le SiteSelect, le systme est mis
en place manuellement juste en amont de la lsion
puis dploy autour de la lsion (perte de substance
moindre).14,15,45 Un lasso avec lectrocoagulation
permet de sectionner la partie profonde du prl-
vement. A noter que ces matriels ne sont plus
disponibles sur le march.
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire 59

Figure 12 Aiguille de mammotome (macrobiopsie assiste par le

vide).
A. Vue de la chambre de prlvement (aiguille externe).
B. Le fond trou de la chambre permet laspiration daspirer le
tissu mammaire de proximit.
C. Le prlvement seffectue par lavance dune aiguille tran-
chante (couteau) tournant grande vitesse et recouvrant pro-
gressivement la chambre de prlvement.

Rsultats
Les rsultats fournis par les prlvements doivent
tre systmatiquement confronts aux donnes cli-
niques et surtout radiologiques. En effet, le fait de
mettre en vidence une discordance entre la clini-
que, limagerie et la pathologie est le moyen le plus
efficace pour rattraper un faux ngatif. Il faut
donc fournir le maximum dinformation au cytolo-
giste ou au pathologiste qui lira les prlvements
(dossier radiologique, classification ACR de la l-
sion) et mettre en place une procdure pour revoir
les dossiers posant problme (runion multidiscipli-
naire).
Cytologie
Les ponctions laiguille fine de lsions tissulaires
sont classes en bnignes ou malignes, la caract-
risation tissulaire ntant pas possible sur ce type
de prlvements. Comme nous lavons dj vu, le
Figure 13 Prlvements par mammotome HH sous guidage
chographique.
A. Nodule dallure maligne (grand axe verticalis, contours
flous).
B. Mise en place de laiguille en regard de la partie profonde du
nodule.
C. Macrobiopsie avec visualisation de la pntration du couteau
dans la chambre de prlvement (flche).
D. Fin de procdure, le nodule nest plus visible.
problme majeur est un taux trs variable dexa-
mens non contributifs selon les quipes. La fiabilit
de la cytologie avoisine celle de lexamen extem-
poran (taux de faux positifs autour de 2 %). Lab-
sence dinformation sur le caractre infiltrant ou
non dun cancer implique la ralisation dun exa-
men extemporan pour poser lindication dun
60
Figure 14 Chirurgie strotaxique.
A. Aprs reprage strotaxique des calcifications, mise en place du harpon.
B. Vue du systme SiteSelect ; cest la canule noire qui va raliser le prlvement (15 mm de diamtre).
C. Radiographie du prlvement.
D. Clich du sein en fin de procdure, les microcalcifications ne sont plus visibles.
curage axillaire ou non. Les faux ngatifs sont pos-
sibles du fait derreur de ciblage ou cause de la
nature de la lsion : squirrhe, cancers constitus de
petites cellules rgulires (carcinome lobulaire in-
filtrant, carcinomes tubuleux). Les lsions prolif-
rantes plus ou moins associes des anomalies
cellulaires trs marques sont lorigine des faux
positifs. Sachant quil nexiste pas de dfinition
stricte des cytologies atypiques ou suspectes, une
biopsie chirurgicale est ncessaire car, selon les
sries, un pourcentage non ngligeable sont des
cancers.53 La rgle est, soit de raliser une micro-
biopsie, soit doprer les cas avec une cytologie non
contributive ou une discordance radiocytologique
(aspect radiologique suspect et cytologie bnigne).
Microbiopsie au pistolet (14 G)
Les premiers rsultats ont t publis par Parker et
al. en 1994 sur une srie multicentrique de 181 l-
sions biopsies sous guidage chographique avec
une concordance biopsie-chirurgie de 100 % (49 l-
sions opres) et labsence de survenue de faux
ngatifs sur un suivi de 1 3 ans pour 132 lsions.58
Sous strotaxie, la concordance microbiopsie
14 G-chirurgie se situe entre 87 et 96 %, les taux
A. Tardivon et al.
variant en fonction du nombre de prlvements et
du type de lsion (microcalcifications, opacits).
Les meilleurs rsultats sont obtenus quand la st-
rotaxie est ralise sur une patiente couche,
laide dun pistolet utilisant une avance daiguille
longue et avec multiplication du nombre de prl-
vements surtout en cas de microcalcifications iso-
les. Dans quatre tudes validant les microbiopsies
strotaxiques 14 G, le taux de faux ngatifs
allait de 2,9 10,9 %.18,22,56,57 Sur des tudes de
suivi clinique, la frquence des cancers rats tait
en moyenne de 2,8 % (entre 0,3 et 8,2 %) avec 70 %
de faux ngatifs immdiats (diagnostiqus devant
une discordance entre le rsultat de la microbiop-
sie et laspect radiologique) et 30 % de faux ngatifs
diffrs (volutivit de la lsion biopsie lors du
suivi).30,36,47 Ces rsultats sont comparables ceux
obtenus par la chirurgie aprs reprage propra-
toire (taux dchec de 2 % en moyenne).28 Les
diffrentes tapes des procdures (ciblage lsion-
nel, chantillonnage des calcifications document
par le clich des prlvements, validation de la
corrlation radiohistologique) doivent tre respec-
tes afin de minimiser au maximum ce taux de faux
ngatifs. Il faut de mme bien informer les patien-
tes de lintrt dun suivi radiologique rgulier dans
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire 61

Tableau 1 chantillonnage de foyers de microcalcifications Tableau 2 Pourcentage de sous-estimation de lsions dhy-

sous strotaxie en fonction du matriel utilis. perplasie pithliale atypique (HEA) diagnostique sur biop-
sie percutane versus carcinome canalaire in situ la chirur-
tude/annerf Nombre de Nombre de foyers
gie.
foyers de Ca++ de Ca++ enlevs par
enlevs au mammotome (%) Auteur/annerf HEA la biopsie Pourcentage de
pistolet 14 G (%) percutane avec sous-estimation
Liberman/199438 65/72 (90) chirurgie
Lee/199735 133/151 (88) Brem/19999 16 25
Liberman/199740 50/55 (91) - Rosenfield 16 20
calibre 14 G Darling/199966
Meyer/199751 118/130 (91) 106/106 (100) - Adrales/20001 62 15
calibre 14 G Philpotts/200059 15 26,7
Jackman/199729 1 122/1 196 (94) 1 195/1 209 (99) - Cangiarella/200111 10 20
calibre 14 G Travade/200270 11 0
720/723 (> 99) - Cherel/200212 80 11,2
calibre 11 G Jackman/200231 104 21
Liberman/199842 106/112 (95) - Liberman/200248 48 23
calibre 11 G Plantade/200260 28 28,6
Reynolds/199865 36/42 (86) 64/64 (100) -
calibre 11 G
21 %.31 Ce taux baisse 16 % en cas dabsence
dantcdents personnels de cancer du sein, 13 %
les 2 annes suivant la biopsie percutane (biopsies si la lsion prleve mesure moins de 10 mm et
bnignes). 8 % si la lsion a t totalement chantillonne.
Pour cet auteur, ces taux restent suprieurs la
Macrobiopsies assistes par le vide VPP de cancer des lsions classes ACR 3, lexrse
chirurgicale reste indique plutt quune sur-
La premire tape a t la ralisation de biopsies veillance mammographique rapproche. Dans cette
assistes par le vide avec une aiguille de 14 G puis mme tude, lauteur reprend les rsultats de
de 11 G. Ce matriel a permis daugmenter signifi- 27 tudes publies sur ce sujet (894 cas sur
cativement lchantillonnage des microcalcifica- 18 601 procdures, soit 5 %). La sous-estimation
tions avec un taux dexrse passant de 86 94 % entre HEA et carcinome tait en moyenne de 48 %
pour des microbiopsies au pistolet 14 G plus de en microbiopsies au pistolet 14 G, de 24 % en
95 % pour les macrobiopsies assistes par le vide macrobiopsie assiste par le vide 14 G et de 19 %
(14 et 11 G) (Tableau 1). Ainsi en dehors dchec du 11 G ; 75 % des lsions taient des carcinomes in
ciblage lsionnel, le taux de faux ngatifs avec ce situ, 25 % des cancers infiltrants et ce, quel que soit
matriel est exceptionnel. le mode de prlvement percutan.31
La rgle est donc de proposer une exrse chi-
Sous-estimation histologique rurgicale devant ce type de lsion dcouverte sur
les prlvements, la dcision de surveillance radio-
Il existe un risque de sous-estimation des prlve-
logique devant tre discute de manire multidis-
ments biopsiques percutans dont le clinicien et la
ciplinaire et chez une patiente informe.
patiente doivent tre informs :61 HEA qui savre
Pour la sous-estimation entre in situ et infiltrant,
tre un carcinome in situ ou infiltrant lors de la
si lexrse de la cible radiologique par macrobio-
chirurgie et carcinome in situ savrant infiltrant
sur lhistologie de la pice opratoire (Tableaux 2, Tableau 3 Pourcentage de sous-estimation de lsions de
3). La sous-estimation est de lordre de 50 % en cas carcinome canalaire in situ (CCIS) diagnostiqu sur biopsie
de microbiopsie au pistolet 14 G contre environ percutane versus carcinome infiltrant la chirurgie.
20 % en cas de macrobiopsies assistes par le vide. Auteur/annerf CCIS la biopsie Pourcentage de
Ce risque de sous-estimation entre HEA et lsions percutane avec sous-estimation
malignes surviendrait plus frquemment chez des chirurgie aprs chirurgie
Meyer/199952 28 4
patientes prsentant : des antcdents personnels
Liberman/199943 28 14
ou familiaux de cancer du sein, des lsions mammo-
Lee/200037 34 18
graphiques de plus de 25 mm, en cas de prlve- Philpotts/200059 48 18
ment incomplet des calcifications lors de la biopsie Plantade/200260 182 4,4
percutane, la prsence de lsions dHEA svre et Cherel/200212 230 13
tendues sur les prlvements raliss. Meunier/200250 85 21
Dans une revue rcente, Jackman, sur 104 HEA Travade/200270 34 14,7
opres, retrouve un taux de sous-estimation de
62
psie assiste par le vide la diminue significative-
ment compare un chantillonnage lsionnel plus
limit, la chirurgie retrouve dans les deux types de
prlvements des lsions rsiduelles. Dans la srie
de Liberman et al. portant sur 788 lsions, la sous-
estimation tait de 6,6 % en cas dexrse complte
de la cible versus 20,9 % en cas de simple chan-
tillonnage (mammotome 11 G) ; il y avait 80 % de
lsions rsiduelles malignes la chirurgie dans les
cibles radiologiques totalement prleves par la
macrobiopsie percutane.48
Noplasie lobulaire
Le terme de noplasie lobulaire dsigne le spectre
entier des lsions prolifratives dorigine lobulaire
depuis lHEA jusquau CLIS. Du fait de sa nature
multicentrique et de la possibilit dun cancer infil-
trant associ, la mastectomie a t le traitement
initialement prconis. Devant labsence de surve-
nue de cancer chez une majorit de patientes
simplement surveilles, ce type de lsions a ensuite
t considr comme un marqueur dun risque ac-
cru de dvelopper un cancer du sein, ce diagnostic
impliquant une surveillance mammographique an-
nuelle. Ces lsions taient le plus souvent de d-
couverte fortuite aprs exrse chirurgicale de mi-
crocalcifications bnignes. Depuis le dvelop-
pement des micro- et macrobiopsies, plusieurs pu-
blications ont montr que des calcifications pou-
vaient siger au sein de ces lsions lobulaires. Ces
calcifications sont regroupes : rondes, de forte
densit, de moins de 0,5 mm. Elles sont associes,
soit un CLIS petites cellules rgulires, soit un
CLIS grandes cellules avec ncrose (deux carcino-
mes lobulaires infiltrants retrouvs aprs chirurgie
sur les cinq cas).20 Sur une srie rtrospective de
1 315 lsions, Liberman et al. ont retrouv des
lsions de CLIS dans 16 lsions (1,2 %).44 Le diagnos-
tic de CLIS tait significativement associ au vo-
lume biopsi (2,3 % avec des aiguilles de 11 G versus
0,8 % 14 G). Une chirurgie dexrse a t effec- charge des lsions infracliniques du sein ncessite
tue pour 14 lsions, retrouvant une lsion bnigne
dans cinq cas, un carcinome in situ dans un des cinq
cas o le CLIS tait associ une cicatrice radiaire
ou de lHEA canalaire. Dans quatre lsions o le
CLIS diagnostiqu par biopsie percutane prsen-
tait des aspects recouvrant ceux dun carcinome
canalaire in situ, la chirurgie a mis en vidence un
carcinome canalaire in situ et un cancer lobulaire
infiltrant. Ainsi, ces auteurs recommandent une
exrse chirurgicale lorsque le CLIS est associ
dautres lsions risque, en cas de recouvrement
avec un carcinome canalaire in situ et en cas de
discordance radiohistologique.44 Dans la srie r-
trospective de Berg, 25 lsions de noplasie lobu-
A. Tardivon et al.
laire (15 HEA et 10 CLIS) taient retrouves sur
1 400 procdures (soit 1,8 %) ; 11 lsions avec des
microcalcifications rsiduelles ont t opres.
Lhistologie dfinitive a montr trois cas avec une
HEA canalaire et un carcinome canalaire in situ.7 En
conclusion, la conduite tenir reste trs discute.
En attendant de nouvelles donnes, la rgle est
doprer tous les cas de noplasie lobulaire prsen-
tant les aspects dcrits par Liberman.
Chirurgie strotaxique
Malgr lenthousiasme initial, ce type de procdure
a du mal trouver sa place dans larsenal diagnos-
tique. En effet, la perte de substance (estime
plus de 13 cm3 avec le systme ABBI) est loin dtre
ngligeable pour un diagnostic de bnignit (s-
quelles esthtiques rapportes) et cette procdure
ne peut tre considre comme thrapeutique en
cas de malignit, lenvahissement dune berge
tant constat dans 64 100 % des cas (systme
ABBI).34,45,49,63,67 Compar aux macrobiopsies as-
sistes par le vide (avec des calibres de 8 G dispo-
nibles depuis cette anne), le taux de complication
est de lordre de 1,1 versus 0,1 % et le cot 2,5 fois
suprieur.8 Peu de publications rapportent les r-
sultats obtenus par le systme SiteSelect.14,15 Les
indications pour les diffrents auteurs sont : les
microcalcifications ACR 4, les HEA ou un CLIS dia-
gnostiqus par macrobiopsies assistes par le vide,
les tumeurs malignes de moins de 10 mm (55 %
dexrse complte et absence de lsion rsiduelle
la chirurgie dans 89 % des cas, systme ABBI49).
Pour les lsions malignes, lvolution de la techni-
que est de raliser des recoupes systmatiques du
lit dexrse en fin de procdure.
Contrle qualit
La mise en place dun programme de prise en
un contrle qualit sappuyant sur une multidisci-
plinarit effective. La premire tape consiste
dfinir les indications et le type de prlvements
raliser (rfrentiels, procdures crites) puis dans
un second temps, dassurer un contrle qualit au
cours du temps. Les points forts de ce contrle
sont : le respect des indications dans le temps,
vrifier la qualit constante du systme dimagerie
(irradiation, qualit image, optimisation du mat-
riel), prouver que la lsion a bien t prleve,
sassurer de la concordance radiohistologique,
fournir des donnes chiffres de la procdure, et
assurer le suivi des patientes. Un tel programme
permet de garantir la prise en charge optimale des
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire
patientes, de rentrer dans une dmarche daccr-
ditation (dtection et corrections des drives et
dysfonctionnements) et de raliser un contrle hors
site (audit). LAmerican College of Radiology pro-
pose une dmarche daccrditation en strotaxie
impliquant :4
un personnel qualifi (cinq procdures dap-
prentissage, au moins 12 procdures/an) ;
un contrle qualit de lappareillage (fantme,
dose) ;
les clichs mammographiques avec lanomalie
prlever contoure ;
les clichs de la procdure (ciblage, clichs
pr- et post-tirs) ;
la radiographie des prlvements en cas de
microcalcifications ;
un rapport dactivit : nombre de procdures,
rapport bnin/malin, nombre dhistologies
frontires, taux de complications.
En Allemagne, les recommandations sont les sui-
vantes :
personnel qualifi (30 procdures dapprentis-
sage, au moins 50 procdures/an) ;
contrle qualit de lappareillage (calibration,
fantme) ;
clichs de la procdure (ciblage, clichs pr- et
post-tirs) ;
au moins 20 prlvements avec le mammo-
tome ;
radiographie des prlvements en cas de mi-
crocalcifications ;
documentation de tous les rsultats ;
staff multidisciplinaire ;
suivi des cas bnins 6 et 24 mois.
Reprage propratoire
Le reprage propratoire a pour but daider le
chirurgien localiser la lsion infraclinique exci-
ser tout en pargnant le maximum de tissu sain. Le
choix de la technique dpend de plusieurs param-
tres : type et nombre de lsions, localisation dans le
sein, dlai opratoire et voie dabord chirurgi-
cale ;21 le choix du reprage se dcide de manire
consensuelle avec le chirurgien. Les checs dex-
rse chirurgicale dans les anomalies non palpables
sont de lordre de 5 %. La Socit europenne de
chirurgie oncologique recommande une distance de
1 cm au maximum entre le reprage et la lsion
dans au moins 80 % des cas.54
Techniques non invasives
Les anomalies superficielles peuvent tre localises
par :
63
des clichs mammographiques face et profil
avec simple reprage du mamelon par une bille
mtallique ;
un repre cutan radio-opaque en regard de la
projection mammographique de la lsion (cli-
chs orthogonaux) ;
un simple marquage la peau laplomb de la
lsion sous guidage chographique ; la patiente
doit tre en position chirurgicale (dcubitus
dorsal, bras homolatral au sein oprer
90 ). La distance peau-lsion devra tre pr-
cise.
Techniques invasives
Stromtrie
Cette technique a lavantage de ne ncessiter
aucun matriel et permet un abord direct de la
lsion par le chirurgien. Les mesures de la lsion
par rapport au mamelon sont prises sur des clichs
mammographiques de face (coordonnes horizon-
tales) et de profil (coordonnes verticales) et re-
portes sur la peau du sein ; calcul de la profondeur
de la lsion. La mise en place du repre (aiguille,
hameon, colorants) selon un axe antropostrieur
seffectue sous contrle mammographique
(Fig. 15).
Profil Face
A B
C D
Figure 15 Technique de projection cutane ou stromtrie.
A, B. Sur des clichs mammographiques de face et de profil, les
mesures de la lsion par rapport au mamelon sur les deux
incidences sont effectues : coordonne horizontale sur linci-
dence de face et verticale sur lincidence de profil. Ces mesures
sont reportes sur le sein de la patiente.
C, D. Laiguille est mise en place (aiguille perpendiculaire la
paroi thoracique) et son positionnement vrifi par un clich
mammographique.
64
Figure 16 Reprage propratoire par hameon (mammographie).
A. Aprs dsinfection cutane et anesthsie locale, mise en place de laiguille travers le compresseur fentr.
B. Contrle selon la mme incidence (profil) : laiguille se projette dans laxe du clip reprer (flche).
C. Contrle, aiguille en place dans lincidence orthogonale (clich de face) : lextrmit de laiguille est proximit du clip.
D. Contrle de lhameon mis en place (incidence de face).
Technique de projection orthogonale avec
compresseur mammographique
Le compresseur classique du mammographe est
remplac soit par un compresseur fentr et gra-
du soit par une plaque trous disposs rgulire-
ment sur le compresseur. Le choix de la voie
dabord est dtermin sur deux clichs standards
face et profil : trajet le plus court et toujours
parallle la paroi thoracique. Le sein est com-
prim avec le compresseur fentr ou trou dans
lincidence slectionne. Aprs dsinfection cuta-
ne, laiguille est mise en place (le sein reste
comprim) et un second clich est effectu vri-
fiant laxe de laiguille par rapport la lsion. Le
sein est alors dcomprim et lincidence orthogo-
nale est ralise afin de drouler laiguille pour
vrifier la position de lextrmit de laiguille par
rapport la lsion69 (Fig. 16). La dernire tape
consiste, en cas dhameon, le mettre en place
(lhameon est lintrieur de laiguille), soit
injecter un colorant (une seule cible dans le sein,
seringue de 1 ml, une goutte de dexamthasone
4 mg, 0,4 ml de bleu patent 2,5 %, 0,1 ml de
produit de contraste hydrosoluble, agiter avant
emploi).
A. Tardivon et al.
Technique de reprage sous strotaxie
Cette technique est surtout utile en cas de lsion
visible sur une seule incidence mammographique.
La technique a dj t dcrite. Il faut pour ce
geste, en cas de mise en place dun hameon,
tricher par rapport la profondeur calcule par le
systme de strotaxie (mobilisation du fil mtalli-
que la leve de la compression) de 5 10 mm (
rajouter).
Le reprage peut tre effectu sous guidage
chographique, TDM ou IRM.
Ce quil faut savoir
Deux critres de choix de lhameon sont im-
portants : la forme de son extrmit (dplace-
ments secondaires dans les seins graisseux,
chirurgie diffre) et la solidit du fil (voie
dabord chirurgicale diffrente de celle du re-
prage).
Les patientes sont souvent mal informes. Il
faut donc prendre le temps dexpliquer le
pourquoi et le comment du geste. De mme, il
faut rester en permanence auprs de la pa-
tiente (malaise vagal, patiente jeun).
Le dossier radiologique doit tre complet et la
lsion reprer bien identifie. En effet, une
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire
fois la procdure enclenche, la rapidit de la
mise en place est une des cls de la russite.
Quelle que soit la technique de guidage utili-
se, le radiologue doit fournir au chirurgien
deux clichs mammographiques orthogonaux
montrant la localisation du reprage effectu.
Il existe des cas difficiles : lsions trs profon-
des ou trs latralises, lsions trs superfi-
cielles. Il faut savoir quune tumorectomie est
un geste chirurgical rgl avec une exrse de
la lsion allant, en avant jusquau plan cutan,
et en arrire jusquau plan pectoral. Ainsi, en
cas de lsion profonde, lhameon peut tre
mis en place en avant et en regard de la lsion.
De mme, les incidences de ciblage peuvent
tre modifies : face triche en interne ou
externe, clich oblique. Pour les lsions super-
ficielles, il ne faut pas hsiter transfixier la
lsion et larguer lhameon en aval.
Noubliez pas que votre hameon devra tre
retir par le pathologiste ! vitez donc de
mettre un hameon en X en plein milieu
dun petit foyer de microcalcifications...
Radiographie de la pice opratoire
La pice doit tre oriente par le chirurgien : clips
radio-opaques ou dessin (la pice est pose sur un
bloc de polystyrne sur lequel le sein en vue fron-
tale est dessin). La pice doit tre radiographie
au minimum selon une incidence (frontale) et au
mieux selon deux incidences perpendiculaires en
technique dagrandissement.17,23 Les appareils d-
dis lexamen des pices opratoires facilitent
ltude radiologique avec un facteur dagrandisse-
ment de 5 au maximum (versus 1,8 sur un appareil
de mammographie) et un excellent rapport
rsolution/contraste. Linterprtation de la radio-
graphie de la pice opratoire doit tre compare
aux clichs mammographiques propratoires afin
de retrouver et situer dans lespace les microcalci-
fications, ceci facilitant lorientation des recoupes
chirurgicales si ncessaire. Il est important de sou-
ligner que cette radiographie possde une valeur
mdicolgale et quelle fait lobjet dune codifica-
tion propre (lettre Z de radiologie) impliquant, de
ce fait, un compte-rendu radiologique.27
Conclusion
Les prlvements percutans font dsormais partie
intgrante du bilan dune lsion infraclinique du
sein. Le radiologue, aprs avoir dtect, doit savoir
prlever ; faire lun sans lautre devient difficile-
ment concevable (ponctions choguides). Ces pro-
65
cdures diagnostiques doivent tre intgres dans
une prise en charge multidisciplinaire avec un
contrle efficient. Ainsi, si la snologie interven-
tionnelle augmente notre responsabilit, elle valo-
rise notre collaboration avec les autres spcialits
impliques. Lheure est lvaluation de nos prati-
ques et laccrditation validant un savoir-faire et
des comptences ; ceci est ncessaire vis--vis de
nos patientes et de nos tutelles.
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EMC-Radiologie 1 (2004) 6897

www.elsevier.com/locate/emcrad

OBSTTRIQUE

chographie du premier trimestre

First trimester ultrasonography
P. Bourgeot (Gyncologue-accoucheur, mdecin rfrent) *,
Y. Robert (Professeur des Universits, praticien hospitalier, radiologue)
Centre pluridisciplinaire de diagnostic prnatal, Hpital Jeanne De Flandre, avenue Oscar-Lambret,
59037 Lille cedex, France

MOTS CLS Rsum Cet article tudie lapport de lchographie obsttricale la surveillance du
chographie ; premier trimestre de la grossesse normale et pathologique. Deux priodes sont envisa-
Premier trimestre de
ges : avant et aprs 11 semaines damnorrhe. Sont analyss plus particulirement : la
grossesse ;
clart nucale et son apport au diagnostic des anomalies chromosomiques, la morphologie
Diagnostic prnatal ;
Clart nucale ; embryonnaire et le diagnostic des embryoftopathies, les grossesses multiples et le
Anomalies diagnostic de chorionicit.
chromosomiques ; 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Embryoftopathies ;
Grossesses multiples

KEYWORDS Abstract This article studies the aim of ultrasounds for the follow-up of first trimester
Ultrasound; normal or pathological pregnancy. Two periods are analysed : before and after 11 weeks
First trimester; of gestation. Thus are particularly studied : fetal nuchal translucency and her aim for
Prenatal diagnosis; appraise the risk of aneuploidy, first study of fetal anatomy and detection of fetal
Fetal nuchal
structural abnormalities, multiple gestations and diagnostic of chorionicity
translucency;
Chromosomal 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
abnormalities;
Fetal abnormalities;
Multiple gestation

Introduction frquences leves (6 10 mHz) ont permis ce

Lchographie du premier trimestre de la grossesse
a volu depuis les annes 1980, passant dun exa-
men simple et rapide pour dater et vrifier lvolu-
tivit de la grossesse une vritable approche
morphologique embryonnaire. Elle permet le dia-
gnostic prcoce de nombreuses malformations et la
recherche du signe dappel majeur danomalie
chromosomique quest la clart nucale. Lapport
de la voie vaginale et lutilisation de sondes de
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : philippebourgeot@aol.com (P. Bourgeot).
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/S1762-4185(03)00004-9
dveloppement. Ainsi, la date de la premire cho-
graphie obsttricale, autrefois souhaite vers 8-
10 semaines damnorrhe (SA), a t repousse
entre 11 et 13 SA.
Cependant, dans un but didactique, il convient
de distinguer deux priodes : avant et aprs 11 SA.
Avant 11 SA, lchographie permet de rpon-
dre rapidement aux interrogations du clini-
cien : affirmer la grossesse et sa localisation
intra-utrine, dfinir la date de conception,
confirmer son volutivit, diagnostiquer les
grossesses multiples. En pratique courante, et
en raison des rfrences mdicales opposables
chographie du premier trimestre 69

(RMO), cette chographie prcoce ne se justi-

fie pas en dehors dvnements cliniques (m-
trorragies, douleurs) ou dantcdents particu-
liers (avortement prcoce, grossesse extra-
utrine [GEU], aide mdicale la procration
[AMP]...).
Aprs 11 SA, et plus volontiers partir de
12 SA, les conditions dexamens sont plus favo-
rables pour satisfaire aux exigences actuelles.
En effet, cet ge de grossesse, lanalyse
anatomique de lembryon est meilleure, une
datation correcte de la grossesse reste possi-
ble, et la mesure de la clart nucale est encore
significative.
Whitlow94 recherche la priode optimale de
lchographie du premier trimestre pour la ralisa-
tion dune chomorphologie complte et pour la
Figure 1 Endomtre paissi (22 mm). Grossesse de 16 jours.
mesure de la clart nucale. Il compare les rsultats
de lchographie par voie abdominale seule ou as- en revanche constamment soulign par une vascu-
socie la voie vaginale (Tableau 1). larisation annulaire typique avec flux basse rsis-
tance, reconnue en doppler couleur.

chographie obsttricale jusqu partir de 16-17 jours de grossesse

11 semaines damnorrhe
volution choanatomique normale
Le sac gestationnel est identifi partir de 16-
17 jours de grossesse par voie endovaginale.
Avant cette date et en labsence dun dosage
hormonal positif, lexistence dune grossesse
(quelle que soit sa localisation) pourrait tre vo-
que devant la prsence dun endomtre paissi
(dcidualis) associ un kyste ovarien (corps
jaune). Lpaisseur de lendomtre chogne d-
passe 10-15 mm (Fig. 1). Un doppler performant
permet dy retrouver un rseau vasculaire dense
alors que dans un endomtre normal non gravide, il
nexiste pas dactivit vasculaire dtectable. Le
corps jaune de grossesse peut tre volumineux,
kystique, dchostructure variable, anchogne,
hypochogne, trabcul (hmorragie intrakysti-
que), ou isochogne au parenchyme ovarien. Il est
Le sac gestationnel se traduit par une formation
anchogne, arrondie, de 4 5 mm de diamtre,
sans couronne chogne, lgrement excentre par
rapport la ligne chogne et paissie forme par
laccolement des deux berges endomtriales
(Fig 2). Ce sac gestationnel doit tre diffrenci
dun kyste ou pseudokyste rsultant dune dystro-
phie de lendomtre spontane ou induite par cer-
tains traitements (Nolvadex). Le taux de human
chorionic gonadotrophin (hCG) bta plasmatique
est alors de 800 1 000 mUI/ml.
18-20 jours
Le dveloppement du trophoblaste se traduit par
un paississement des contours du sac gestationnel.
5 SA
Le sac gestationnel reste rond, son diamtre in-
terne est de 10 mm. Il est alors accessible lcho-
graphie par voie sus-pubienne sur un utrus en

Tableau 1 Rsultats de lchographie au premier trimestre de grossesse en fonction des semaines damnorrhe (SA) (daprs
Whitlow94).
10 SA 11 SA 12 SA 13 SA 14 SA
chomorphologie complte
Voie abdominale 0% 58 % 81 % 87 % 91 %
Voie abdominale et vaginale 6% 75 % 96 % 98 % 98 %
Clart nucale mesure
Voie abdominale 68 % 73 % 81 % 85 % 89 %
Voie abdominale et vaginale 100 % 98 % 98 % 98 % 90 %
chomorphologie et clart 6% 75 % 94 % 96 % 90 %
Ncessit voie vaginale 100 % 42 % 21 % 15 % 11 %
70
Figure 2 Grossesse de 18 jours.
Figure 3 Grossesse de 5 semaines damnorrhe. Coupe trans-
versale. Sac ovulaire excentr (1) ; triangle de Nyberg (2).
antversion. Il est excentr par rapport la cavit
utrine forme par laccolement des deux berges
de lendomtre, accolement parfois incomplet
donnant un aspect triangulaire (triangle de Nyberg)
(Fig. 3). La couronne trophoblastique est paisse,
chogne et homogne. La vsicule ombilicale (v-
sicule vitelline secondaire, secondary york sac) est
parfois identifie sous la forme dune structure
arrondie de 3 mm au sein du sac gestationnel. Sa
prsence permet daffirmer lexistence dun em-
bryon, mme si celui-ci nest pas toujours vu en
raison de sa petite taille.
5 SA et demie
Lembryon est visible contre la paroi du sac gesta-
tionnel, prs de la vsicule vitelline. Il est cho-
gne et mesure 2 mm. Ds cette priode et sous
rserve de disposer dun appareil performant, des
battements cardiaques compris entre 60 et 90 bat-
tements par minute (bpm) sont observs. Ils sacc-
lreront par la suite passant de 80-100 bpm 6 SA
160-180 bpm 10 SA. Aprs 10 SA, le rythme
cardiaque ralentit et se stabilise vers 150-160 bpm.
P. Bourgeot, Y. Robert
Figure 4 Grossesse de 6 semaines damnorrhe et deux jours.
Embryon et vsicule ombilicale (flche).
partir de 6 SA et jusqu 11 SA
On assiste des modifications du sac gestationnel
et de lembryon.
Sac gestationnel
Il est encore sphrique 6 SA et mesure 18 mm,
puis son aspect se modifie en fonction du dvelop-
pement du trophoblaste sur lequel il se moule. Il
prend une forme ovalaire et sallonge vers 10 SA.
Les mesures du sac gestationnel sont alors trop
variables pour tre retenues afin de dater la gros-
sesse. Cest alors la mesure de lembryon qui sera
utilise.
Vsicule ombilicale
Elle mesure 4 5 mm et ses dimensions restent
identiques jusqu sa disparition vers 13 SA.
(Fig. 4). Localise dans le clome extraembryon-
naire, elle est sphrique. Sa paroi peut tre fine,
la limite de la visibilit ou loppos, trs cho-
gne sans signification pathologique. Son implanta-
tion est variable. Elle dpend de la longueur de son
pdicule.
Cavit amniotique
Anchogne, elle entoure de faon rapproche
lembryon dans les premires semaines. Son vo-
lume augmentant, elle va progressivement combler
le sac gestationnel et refouler le clome extraem-
bryonnaire dont le contenu anchogne est fine-
ment chogne. Celui-ci ne sera plus visible partir
de 13 SA. La limite cavit amniotique/clome
extraembryonnaire est toujours convexe vers lex-
trieur (Fig. 5). Labsence de comblement du
clome extraembryonnaire aprs 14 SA doit tre
considr comme anormal.90
Couronne trophoblastique
chogne, elle est rgulire et homogne. Sa crois-
sance est rapide et harmonieuse sur toute la pri-
phrie du sac gestationnel jusqu 7 SA. Son aspect
se modifie ensuite avec un paississement localis
chographie du premier trimestre
Figure 5 Grossesse de 12 semaines damnorrhe. Cavit am-
niotique (1) et coupe transversale de labdomen ; clome
extraembryonnaire (2) et vsicule ombilicale.
prfigurant la zone dinsertion placentaire ult-
rieure bien visible ds 10 SA alors que le reste de la
couronne trophoblastique cesse de crotre puis r-
gresse.
Cordon
Il peut tre vu partir de 8 SA. Il est court et pais.
Puis il sallonge et commence se spiraler. Son
insertion sur le trophoblaste peut tre apprcie
ds 10 SA permettant de suspecter prcocement
une insertion vlamenteuse pouvant tre responsa-
ble de dfaut de croissance ultrieur. La prsence
la base du cordon danses intestinales est physiolo-
gique jusqu 11 SA.
Embryon
Il crot et se dveloppe de faon rapide entre 5 et
10 SA :
6 SA, lembryon est de forme cylindrique,
sans relief particulier et mesure 4 5 mm.
partir de cette priode sa croissance est domi-
ne par deux caractristiques : le dveloppe-
ment plus important du ple cphalique et
lenroulement sur lui-mme de lembryon dans
le sens de la longueur ;
7 SA, lembryon mesure 10-12 mm ;
8 SA, lembryon mesure 16-18 mm ; dans le
ple cphalique on note une formation ancho-
gne, arrondie correspondant aux cavits is-
sues du prosencphale : diencphale et vsicu-
les tlencphaliques (Fig. 6). Des mouvements
globaux commencent se voir ;
8 SA et demie, une autre cavit arrondie et
anchogne de 2 3 mm peut tre individuali-
se la partie postrieure du ple cphalique.
Elle correspond la fosse rhombencphalique,
futur IVe ventricule. Cette lacune, comble par
le cervelet, disparat ds 9 SA ;
entre 8 et 9 SA, on commence distinguer les
bourgeons des membres, les membres sup-
71
Figure 6 Grossesse de 7 semaines damnorrhe et 6 jours.
Longueur craniocaudale (15 mm). Noter le prosencphale an-
chogne (flche).
Figure 7 Grossesse de 9 semaines damnorrhe et 4 jours.
Noter lpaisseur du cordon ombilical (flche) et son implanta-
tion sur le trophoblaste.
rieurs sindividualisant 3 jours plus tt que les
membres infrieurs ;
9-10 SA, lembryon mesure de 24 33 mm
(Fig. 7). Des coupes transversales du ple
cphalique montrent des ventricules latraux
de grande taille, spars par la fissure interh-
misphrique, occups presque totalement par
les plexus chorodes. Lossification membra-
neuse est visible. Des mouvements plus labo-
rs sont nots ;
partir de 11 SA, la morphologie embryonnaire
devient plus structure. Elle est tudie dans
le chapitre correspondant (Fig. 8).
Datation de la grossesse
Avant lapparition de lembryon, la dtermination
de lge du dbut de la grossesse repose sur la
mesure de la partie liquidienne interne du sac
ovulaire en excluant la couronne trophoblastique.
Cest le diamtre ovulaire maximal qui est calcul.
Cette mesure ne peut tre retenue quentre 4 et
6 SA o le sac gestationnel reste relativement sph-
rique (Tableau 2). Les modifications de forme du
72 P. Bourgeot, Y. Robert

Tableau 3 Mdiane de mesure de la longueur craniocaudale

(LCC) et du diamtre biparital (DBP) de lembryon en fonc-
tion des semaines et jours damnorrhe (SA).
SA Jour LCC DBP
(mm) (mm)
5 6 2,5
6 0 3,5
2 5
4 6,5
7 0 9
2 11
4 13
8 0 16
2 18
Figure 8 Grossesse de 12 semaines damnorrhe. Coupe sagit- 4 20
tale de lembryon. 9 0 23
2 25
4 28
Tableau 2 Diamtre ovulaire maximal en fonction des se-
10 0 31
maines damnorrhe (SA) (daprs Gurin du Masgent B.
2 35
Priode embryonnaire et datation de la grossesse. In : cho-
graphie en pratique obsttricale. Paris : Masson, 2000 : 4 38
p. 57-78). 11 0 42
2 45
ge
A Diamtre ovulaire maximal
4 49
(SA) (mm)
12 0 54 20
4 2
2 57 21
4,5 5
4 62 22
5 11
13 0 68 23
5,5 15
2 72 24
6 18
4 77 25
14 82 27

sac ovulaire sont ensuite trop importantes pour que

ce paramtre soit utilis, mme en calculant le
diamtre moyen.
partir de 6 SA, cest la mesure de la longueur
craniocaudale de lembryon qui doit tre utilise.
Dcrite ds 1973 par Robinson, cette mesure
permet une estimation de lge thorique du dbut
de la grossesse avec une prcision de lordre de 3
5 jours. Il sagit dune biomtrie embryonnaire
facile et reproductible qui connat de faibles varia-
tions physiologiques. Les variations de mesures sont
galement peu importantes dun auteur lautre
pour des valeurs comprises entre 10 et 60 mm. Pour
certains comme Grang37, la correction de la date
de dbut de grossesse par chographie ne se justifie
que si elle diffre de plus de 7 jours par rapport la
date thoriquement calcule par linterrogatoire et
la clinique.
Certains critres sont ncessaires pour raliser
une mesure correcte de la longueur craniocaudale :
entre 6 et 11 SA ;
mesure sur une coupe sagittale de lembryon,
bien vu du ple cphalique au ple caudal, au
repos, en position intermdiaire , ni trop
flchi, ni trop en extension ;
mesure de lembryon uniquement, sans inclure
la vsicule vitelline.
Aprs 11 SA, la datation de la grossesse fera
appel dautres mesures (diamtre biparital, lon-
gueur du fmur) qui seront dtailles ultrieure-
ment.
Le Tableau 3 reprend la moyenne de mesure de
la longueur craniocaudale et du diamtre biparital
de plusieurs courbes publies en fonction des se-
maines et jours damnorrhe.
Pathologie de la grossesse avant
11 semaines damnorrhe
Cest loccasion dun symptme clinique anormal
du dbut de grossesse (douleur pelvienne, mtror-
ragies, vomissements importants...) ou en raison
dantcdents (grossesse interrompue, GEU, AMP)
que lchographie avant 11 SA complte lexamen
clinique et la biologie.
Souvent le caractre normal de la grossesse peut
tre affirm et une surveillance adapte propose
(repos, traitement progestatif). Dans dautres cas,
lchographie diagnostique une grossesse patholo-
gique : grossesse interrompue, grossesse menace,
suspicion de GEU, pathologie du trophoblaste.
chographie du premier trimestre 73

Grossesse interrompue
Lchographie est demble dfavorable. La gros-
sesse nest pas volutive. Plusieurs circonstances
sont possibles.

Rtention duf mort

Le sac gestationnel est petit pour lge gesta-
tionnel (Fig. 9), lembryon est visible, mesure
au moins 6 mm, mais lactivit cardiaque nest
pas retrouve ; sur un embryon plus petit ce-
pendant, lactivit cardiaque peut tre diffi-
cile mettre en vidence si lon ne dispose pas
dappareil performant. Un contrle simpose
1 semaine plus tard.
Figure 10 uf clair : absence dembryon et de vsicule ombi-
Le sac gestationnel est de taille normale, mais licale.
lembryon est petit, discordant sans activit
cardiaque. Rtention ovulaire partielle
Le sac gestationnel mesure au moins 20 mm, la La cavit utrine est distendue par des chos nom-
vsicule vitelline est visible, lembryon nest breux, htrognes correspondant du tropho-
pas prsent. blaste, de la caduque et des caillots sanguins
Le sac gestationnel mesure au moins 20 mm, la (Fig. 11). Son paisseur peut dpasser 20 mm. Cette
vsicule vitelline et lembryon ne sont pas rtention est parfois bien centre dans la cavit
visibles. On parle alors duf clair (Fig. 10). utrine, oblongue, moule par la paroi utrine dont
Dans toutes ces hypothses, une prise en charge elle semble dcolle par un fin liser hypocho-
simpose par curetage ou traitement mdical gne. Lexpulsion est probablement proche. La per-
dpreuve (Cytotec). sistance de mtrorragies aprs 1 semaine ncessite
un contrle chographique la recherche dune
Utrus vide rtention intra-utrine qui ncessite un curetage
La cavit utrine est linaire, plus ou moins paisse
complmentaire ou dlments en faveur dune
et chogne selon quelle contient encore du sang
GEU.
ou quelques rares dbris ovulaires. Si le contexte
La prsence dun flux sanguin retrouv au dop-
clinique est vocateur (coliques utrines, mtror-
pler couleur confirme que le trophoblaste non va-
ragies importantes et col ouvert), il est possible de
cu est encore connect la paroi utrine (Fig. 12).
conclure un avortement spontan prcoce et
En revanche, le doppler sera muet sil ny a plus de
complet. En cas de doute, il convient en premier
connexions vasculaires.
lieu de penser la possibilit dune GEU et de la
Enfin, une rtention ovulaire prolonge peut
rechercher. Si elle nest pas vue, la dcroissance
aboutir une fibrose, voire une calcification du
rapide du taux dhCG sera un argument pour lavor-
trophoblaste ralisant un aspect de polype pla-
tement spontan.
centaire se traduisant par une zone trs chogne
intra-utrine, oblongue ou arrondie (Fig. 13), avec
parfois un cne dombre sous-jacent.

Figure 9 Grossesse arrte 8 semaines damnorrhe : petit

sac gestationnel, vsicule ombilicale prsente, petit embryon
sans activit. Figure 11 Rtention trophoblastique (flche).
74
Figure 12 Rtention placentaire. Prsence dun flux sanguin au
doppler couleur.
Figure 13 Rtention placentaire type polype placentaire
avec pdicule vasculaire (flche).
Avortement spontan en cours
Lexamen clinique permet le diagnostic. Lchogra-
phie permet de retrouver parfois au-dessous dune
cavit utrine chogne, un sac gestationnel d-
form par le col utrin, une partie tant au niveau
de listhme (gnralement le trophoblaste), lautre
partie tant dj partiellement expulse la partie
haute du vagin.
Grossesse menace
Lchographie retrouve un aspect inhabituel de
luf qui laisse planer un doute sur lvolution
ultrieure de la grossesse, mme si lactivit car-
diaque embryonnaire est retrouve. Plusieurs cir-
constances sont possibles.
Localisation de luf
Limplantation peut tre fundique, latrale, au ni-
veau de lostium tubaire ne permettant pas dex-
clure une implantation cornuale de la grossesse ou
cervicale avec des risques majeurs dhmorragie
par rupture et envahissement de lartre utrine.
P. Bourgeot, Y. Robert
Tableau 4 Diamtre moyen du sac gestationnel en fonction
des semaines damnorrhe (SA).Valeur limite infrieure
(-1,34 dviation standard : DS) prdictive dune issue dfa-
vorable.31.
Diamtre moyen du sac gestationnel
(mm)
SA Mdiane -1,34 DS
5 10 2
6 16 8
7 23 15
8 29 21
9 35 27
Dimensions ovulaires anormales
Sac gestationnel trop petit66 ou linverse trop
grand par rapport la taille de lembryon.
uf globalement hypotrophique avec une cou-
ronne trophoblastique peu dveloppe ; vsi-
cule vitelline trop grande, suprieure 7 mm
ou au contraire petite, hypotonique, dfor-
me.
Cavit amniotique petite.
Falco31 retrouve prs de 93 % dissue dfavorable
de grossesse lorsque la taille moyenne du sac ges-
tationnel est infrieure de 1,34 dviation standard
(DS) par rapport la moyenne (Tableau 4).
Aspect du sac gestationnel
Dform, irrgulier (Fig. 14).
Perte de la convexit externe de la membrane
amniotique vers le clome extraembryon-
naire.
chognicit excessive du clome extraem-
bryonnaire.
Anomalie du rythme cardiaque embryonnaire
Il peut tre trop rapide, trop lent ou arythmique.
Hmatome dcidual ou hmatome priovulaire
Il sagit dune situation chographique frquente,
dcouverte de faon inopine ou loccasion de
mtrorragies.
La traduction chographique de lhmatome p-
riovulaire est variable en fonction de :
sa taille : image en croissant souvent petite de
1 3 cm de plus grand axe (Fig. 15), parfois
tendue jusqu entourer presque totalement
luf ;
son contenu : hypochogne plus ou moins
homogne selon quil sagit dun saignement
rcent (chogne), ancien (anchogne +/-
cloisonn) ou organis (hypochogne cloison
paisse) ;
sa localisation par rapport la couronne tro-
phoblastique.
Lvolution de la grossesse est nanmoins favo-
rable dans 80 90 % des cas.
chographie du premier trimestre
Figure 14 Grossesse arrte 10 semaines damnorrhe. Sac gestationnel dform, trophoblaste peu pais comportant de petits
hmatomes, pas dembryon visible.
Figure 15 Neuf semaines damnorrhe. Petit hmatome pri-
ovulaire (flche).
Les facteurs de mauvais pronostic sont reprsen-
ts par les hmatomes de grande taille (Fig. 16), la
localisation prs de la zone de placentation faisant
craindre une extension rtroplacentaire et la per-
sistance du dcollement et/ou des saignements
au-del de 13 SA, risquant de fragiliser les membra-
nes par un processus inflammatoire ou infectieux et
dentraner une rupture trs prcoce de celles-ci.
Une localisation recouvrante du trophoblaste
nest souvent que transitoire cet ge de grossesse.
Nanmoins, elle doit tre mentionne car elle peut
tre responsable de mtrorragies importantes.
Le diagnostic de placenta accreta a pu tre pos
ds 9 SA devant un placenta lacunaire associ une
perte de lhypochognicit normale inter-placento-
myomtrial.19 Le doppler nergie peut aider
confirmer cette hypothse.70
75
Figure 16 Douze semaines damnorrhe. Vaste hmatome
sous-membranaire (flche) dvelopp partir du ple infrieur
du trophoblaste.
Grossesse extra-utrine
Le diagnostic de GEU repose sur la confrontation
biologique et chographique propose :
devant des signes cliniques vocateurs : m-
trorragies spia, douleurs pelviennes sponta-
nes ou provoques, curetage sans villosits
choriales ;
devant des facteurs de risques : strilit, chi-
rurgie tubaire, antcdents de GEU, fconda-
tion in vitro, contraception par strilet...
La frquence de la GEU est de 1 2,5 %. Elle
reste grave en raison des risques dhmorragie in-
terne massive quelle peut entraner. Nglige, elle
est responsable de prs de 10 % de la mortalit
maternelle.
76 P. Bourgeot, Y. Robert

Figure 18 Grossesse extra-utrine. Au sein de lannexe gauche,

Figure 17 Grossesse extra-utrine. Pseudosac gestationnel (fl- on retrouve le sac ovulaire ectopique (flche) et le corps jaune
che). (c).

Le plus souvent, on retrouve une masse an-

Les signes chographiques par voie endovaginale
nexielle chogne et homogne, de forme arrondie
sont de trois sortes : utrins, annexiels et prito-
ou ovalaire visible en dehors de lutrus et distincte
naux.
de lovaire correspondant un hmatosalpinx
(Fig. 19). Le trophoblaste est rarement individua-
Signes utrins
lis au sein de cette dilatation qui nest souvent
Labsence duf intra-utrin et la prsence dune
que lassociation de caillots sanguins et de quel-
ligne cavitaire borde dun endomtre pais (7 mm
ques dbris ovulaires.
et plus) et hyperchogne alors que le taux dhCG
Labsence de masse annexielle nlimine vi-
est suprieur 1 000 mUI/ml rendent trs probable
demment pas le diagnostic de GEU.
la GEU. En labsence de signes cliniques, un
contrle chobiologique et clinique simpose 3
panchement intrapritonal
4 jours plus tard de faon confirmer ou non le
Il peut tre transsonore ou plus ou moins chogne
diagnostic.
en fonction du dlai par rapport lpisode hmor-
Le classique pseudosac gestationnel constitue
ragique et du degr dorganisation des caillots san-
le pige chographique majeur du diagnostic de
guins. En faible quantit, il sige dans le cul-de-sac
GEU. Il correspond une forme particulire et
de Douglas ; plus important, il peut entourer lut-
trompeuse de raction dciduale de lendomtre et
se traduit en chographie par une dilatation locali-
se de la cavit utrine correspondant un pan-
chement intracavitaire (hydro- ou hmatomtrie),
entoure dune couronne endomtriale chogne,
centre (Fig. 17) et qui peut voquer tort une
rtention aprs fausse couche spontane.

Signes annexiels
Dans la majori des cas, la GEU se trouve ct du
corps jaune (Fig. 18).
La dcouverte dun sac gestationnel extra-utrin
avec une vsicule vitelline, ou mieux un embryon
vivant (20 %), et une couronne trophoblastique avec
un flux vasculaire visible en doppler couleur est la
situation idale mais nest pas la plus frquente.
Labsence dun flux vasculaire net pritrophoblas-
tique traduit un dcollement trophoblastique ou un
arrt dvolution de la GEU. Associe un examen
clinique peu inquitant et un taux dhCG faible,
elle permet de tenter en premire intention un Figure 19 Hmatosalpinx (grosse flche) ct de lovaire
traitement mdicamenteux par mthotrexate. (flche).
chographie du premier trimestre 77

rus et les annexes et remonter dans les gouttires

paritocoliques jusque dans lespace interhpato-
diaphragmatique.
Cet panchement nest pas pathognomonique de
la GEU rompue. Il peut se retrouver dans tout
processus dirritation pritonale.

Localisations inhabituelles
Des localisations inhabituelles rares (5 %) mais sou-
vent graves de GEU doivent tre connues :
GEU interstitielle, dveloppe dans le trajet
intramyomtrial de la trompe, difficile parfois
distinguer dune grossesse normale, angu-
laire ou sur utrus double (bicorne ou cloi-
sonn) ;
nidation dans la corne rudimentaire dun ut-
Figure 20 Mle complte.
rus pseudo-unicorne ;
GEU ovarienne dont la distinction avec un Laspect chographique est caractristique
corps jaune hmorragique est quasi impossi- partir de 10-11 SA (Fig. 20) :
ble ; cavit utrine occupe en totalit par des
grossesse cervicale voquant initialement un structures kystiques anchognes de taille et
avortement en cours. Le diagnostic peut gale- de forme variables entre lesquelles on retrouve
ment tre suspect devant un sac gestationnel de larges plages hypochognes correspondant
et un trophoblaste entirement situs sous des hmatomes et des lacs vasculaires
lorifice interne du col, une cavit utrine vide dorigine maternelle ;
et un canal cervical en forme de tonneau 38 ; absence de cavit amniotique et dembryon
grossesse intramurale sigeant dans une cica- dcelable ;
trice utrine (csarienne, myomectomie) ; absence de vascularisation au doppler couleur
GEU abdominale dont la smiologie au premier au sein dun tissu trophoblastique anormal ;
trimestre voque une GEU tubaire. hyperstimulation ovarienne donnant de gros
kystes ovariens bilatraux et multiloculaires
Grossesse mlaire
(prsents dans 50 % des cas) secondaire la
Forme la plus frquente des tumeurs trophoblasti- scrtion excessive dhCG (Fig. 21).
ques, la grossesse mlaire ou mle hydatiforme 6-8 SA, le diagnostic chographique est plus
regroupe deux entits distinctes : la mle complte difficile. Laspect retrouv est le plus souvent celui
et la mle partielle ou embryonne. dune rtention ovulaire banale. Lutilisation dune
Sa frquence moyenne est de 1/1 000 grossesses. sonde endovaginale de haute frquence permet
Cette frquence est extrmement variable selon parfois de retrouver au sein dune cavit utrine
les pays (1/2 000 aux tats-Unis 1/85 en Indon- chogne, paissie et dsorganise, de multiples
sie). microkystes.
La symptomatologie clinique est domine par
des mtrorragies et des vomissements gravidiques
incoercibles et le dosage sanguin dhCG retrouve
des taux habituellement suprieurs 500 000 UI/ l.
Les complications, peu frquentes mais graves,
type de prolifration trophoblastique persistante
simple ou mtastase, de mle invasive dans le
myomtre, ou de choriocarcinome, ncessitent la
surveillance biologique de la dcroissance du taux
dhCG jusqu ngativation pour affirmer la guri-
son.

Mle complte
Elle correspond une dgnrescence multikysti-
que du trophoblaste et une absence de tissu em-
bryonnaire. Figure 21 Grossesse mlaire. Hyperstimulation ovarienne.
78
Figure 22 Mle partielle ; 11 semaines damnorrhe. Sac ges-
tationnel hypotonique, contours irrguliers (flche) et tropho-
blaste hypertrophique vacuolaire.
Mle partielle ou embryonne
Elle associe du tissu trophoblastique hypertrophi-
que et du tissu embryonnaire le plus souvent dans le
cadre dune triplodie (Fig. 22).
Le diagnostic nest souvent port quau dbut du
deuxime trimestre devant un retard de croissance
prcoce et/ou un syndrome polymalformatif asso-
ci un placenta vacuolaire.
Au premier trimestre en effet, lorsque la gros-
sesse est volutive, les signes chographiques ne
sont pas caractristiques. Seule une tude atten-
tive du trophoblaste permettrait parfois de noter
un aspect vsiculaire de celui-ci qui parat globale-
ment ou focalement paissi. Les kystes dhypersti-
mulation sont plus rares.
En cas de grossesse arrte, le sac gestationnel
parat petit par rapport au trophoblaste hypertro-
phique et lembryon de petite taille peut prsenter
un lymphdme gnralis.
Grossesse multiple
Le diagnostic de chorionicit est le but principal de
lchographie du premier trimestre des grossesses
multiples. De celui-ci dpendra en effet le suivi de
la grossesse (syndrome transfuseur-transfus, in-
terruption slective de grossesse...).
Grossesse gmellaire
La frquence de la grossesse gmellaire est estime
entre 1 et 2 %.
Elle est cependant sous-estime car larrt
dvolution dun sac gestationnel25 avant lappari-
tion embryonnaire ou un peu plus tard par vanes-
cence dun jumeau est frquent. Ce risque serait
multipli par 10 entre 10 et 14 SA si la grossesse est
bichoriale.73
P. Bourgeot, Y. Robert
Le diagnostic de chorionicit peut tre port
avec prcision partir de 6 SA mais avec beaucoup
moins de certitude au deuxime trimestre ( lex-
ception de ftus de sexes diffrents o la dizygotie
est vidente). Avant 6 SA, les erreurs sont frquen-
tes (11 % pour les grossesses bichoriales, 86 % pour
les grossesses monochoriales).27
On rappelle galement que si une grossesse mo-
nochoriale est obligatoirement monozygote, une
grossesse bichoriale nest pas forcment dizygote ;
25 30 % des grossesses bichoriales sont monozygo-
tes.
Les signes chographiques rechercher entre
9 et 14 SA pour le diagnostic de chorionicit dans
99 % des cas sont73 :
des sites placentaires spars ou non ;
la prsence ou non dun signe du lambda ;
lpaisseur de la membrane interovulaire de +
ou 1,5 mm14.
Grossesse bichoriale (70 %)
On observe, ds 5-6 SA, deux sacs ovulaires nette-
ment distincts, entours chacun dune couronne
trophoblastique. La sparation interovulaire est
paisse.
Dans chaque sac ovulaire apparaissent successi-
vement la vsicule ombilicale ( partir de 5 SA) puis
lembryon ( partir de 5 SA et demie) (Fig. 23).
Lindividualisation dun embryon vivant dans
chaque sac ovulaire confirme lvolutivit des deux
ufs.
En cas dvanescence dun jumeau (vanishing
twin) lie larrt dvolutivit +/- prcoce dun
embryon, celui-ci peut se lyser et ne plus tre
visible au sein dun des sacs gestationnels.
Le volume du sac gestationnel non volutif de-
viendra discordant par rapport au sac gestationnel
qui continue voluer25. Lembryon non vivant
peut galement se papyracer et se plaquer en pri-
phrie contre le myomtre.
Figure 23 Grossesse bichoriale ; 6 semaines damnorrhe.
Asymtrie de croissance des sacs ovulaires et des vsicules
ombilicales. Arrt dvolutivit de luf le plus petit.
chographie du premier trimestre
On peut trouver aussi lassociation dun uf
embryonn normalement volutif et dun uf sans
embryon visible (uf clair) entour dune couronne
trophoblastique peu paisse (ce qui le distingue
dun hmatome priovulaire).
partir de 7 SA, les deux cavits amniotiques
sont visibles autour des deux embryons. Les sacs
gestationnels saccolent mais restent spars par
une dlimitation paisse, chogne.
partir de 8 SA, les trophoblastes spaississent
lendroit o se situeront les placentas. Les cavits
amniotiques sagrandissent et refoulent progressi-
vement les clomes extraembryonnaires.
Lvolution anatomique des embryons corres-
pond celle dune grossesse unique.
11-13 SA, les deux trophoblastes peuvent tre
distincts sur des faces utrines opposes, mais si les
trophoblastes sont accols, ils donnent limpression
dune masse unique.
Au niveau de cet accolement, du trophoblaste
sinsinue dans la zone de raccordement avec les
membranes amniotiques formant une image trian-
gulaire chogne, schmatisant la lettre grecque
lambda (k).
Cet aspect dfinit le signe du lambda dcrit
par Bessis ds 1981 ou twin peak sign des auteurs en
langue anglaise (Fig. 24).
Ceci traduit avec certitude le caractre bicho-
rial de la grossesse gmellaire.
La prsence dune membrane suprieure
1,5 mm (et/ou comportant quatre feuillets ?) tu-
die par une sonde de haute frquence ou plus
subjectivement paisse sur limage peut confor-
ter la suspicion de bichorionicit. Il sagit plus
volontiers dun signe des deuxime et troisime
trimestres.
Enfin, si le sexe des embryons peut tre consi-
dr avec certitude comme oppos (possible pour
Whitlow96 dans 79 % des cas 13 SA sur lorientation
diffrente du tubercule gnital), le caractre di-
Figure 24 Signe du lambda (flche) ; 11 semaines damnor-
rhe.
79
zygote de la grossesse peut tre affirm. Dans le
cas contraire, il est impossible de conclure.
Cas particuliers
Superftation : elle correspond une seconde
ovulation quelques jours dintervalle pen-
dant un mme cycle, ou une double fconda-
tion partir de follicules bi- ou polyovocytai-
res. Il en dcoule un dcalage prcoce des
mesures embryonnaires qui persiste sans sag-
graver pendant le reste de la grossesse.89
Faibles diffrences de taille entre les em-
bryons : elles ont t dcrites dans les grosses-
ses multiples obtenues par AMP quelle que soit
la mthode utilise. 7-8 SA, une diffrence
de longueur embryonnaire dau moins 3 mm
augmente le risque darrt dvolution de
lembryon le plus petit de 50 %.
Grossesse gmellaire htrotopique secon-
daire la nidation simultane intra- et extra-
utrine de deux ovules fconds aprs un court
intervalle de temps. Ces associations, autrefois
exceptionnelles (1/30 000), sont en nette aug-
mentation (3 %) depuis le recours lAMP.50 Le
diagnostic chographique est difficile, souvent
retard mais lventualit dune grossesse h-
trotopique doit tre voque systmatique-
ment dans lAMP. Lattention doit tre particu-
lirement porte sur la rgion cornuale ou
interstitielle.
GEU de jumeaux ou de triplets.
Grossesse gmellaire associant grossesse m-
laire et grossesse normale : grossesse bizygote
dont lun des ufs a une volution mlaire
complte avec ses complications et lautre une
volution normale. Laspect vacuolaire ou ty-
piquement mlaire dun des trophoblastes
ct dun uf normal est vocateur.62
Grossesse monozygote (30 %)
Cette varit de grossesse gmellaire ne peut pas
tre diagnostique avant lapparition des em-
bryons. Trois formes anatomochographiques,
fonction de la priode +/- prcoce du clivage de
luf, peuvent tre dcrites.
Grossesse monochoriale monoamniotique
Le clivage de luf a lieu entre le 8e et le 13e jour.
Elle reprsente 1 % des gmellaires monozygotes.
Les deux embryons sigent dans la mme cavit
amniotique sans interposition de membrane dce-
lable. Affirmer cette absence de membrane inter-
ovulaire est difficile. Les embryons peuvent para-
tre inhabituellement proches lun de lautre. Le
trophoblaste est unique et linsertion proche des
deux cordons est parfois visible. Il ny a pas de
80
cloison visible et donc pas de signe du lambda
retrouv74. Au sein du clome extraembryonnaire
dont lchognicit est lgrement suprieure
celle du liquide amniotique, on peut individualiser
deux vsicules vitellines plus ou moins loignes,
ou plus rarement une seule vsicule (en fonction du
moment de sparation) traduisant avec certitude le
caractre monochorial monoamniotique de la gros-
sesse.
Grossesse monochoriale biamniotique
Le clivage de luf est survenu entre le 3e et le
7e jour. Elle reprsente 70 % des gmellaires mono-
zygotes.
Les deux embryons sont spars par une fine
membrane. Celle-ci peut tre visible ds 8 SA.
Nanmoins, son absence dindividualisation cet
ge nest pas significative et mrite dtre contr-
le 2 semaines plus tard. Les feuillets qui compo-
sent la membrane sont accols ou fusionns avec un
angle de raccordement (+/- perpendiculaire) au
trophoblaste qui est unique. Il ny a pas de signe du
lambda (Fig. 25). Il existe deux vsicules vitellines
au sein du clome extraembryonnaire.
Grossesse bichoriale biamniotique
Le clivage de luf est prcoce, au plus tard
120 heures aprs la fcondation. Elle reprsente
30 % des gmellaires monozygotes.
Il ny a pas de particularit par rapport la
grossesse dizygote. Les sexes sont videmment
identiques.
Grossesse gmellaire monozygote anormale
Des anomalies exceptionnelles susceptibles dtre
diagnostiques au premier trimestre peuvent tre
retrouves dans le cadre de la grossesse gmellaire
monozygote :
jumeaux conjoints (siamois) consquence
dune division embryonnaire aprs le 13e jour.
Figure 25 Gmellaire monochoriale biamniotique ; 9 semaines
damnorrhe et 4 jours. Absence de signe du lambda (flche) ;
membrane fine.
P. Bourgeot, Y. Robert
Les jumeaux conjoints symtriques sont runis
par une zone anatomique prcise, le plus sou-
vent le thorax et/ou labdomen. Le diagnostic
est simple 12-13 SA.42 Il peut dailleurs tre
suspect ds 8 SA devant des embryons parais-
sant souds lors des mouvements spontans ou
stimuls. Une seule vsicule vitelline est re-
trouve.36 Les jumeaux conjoints asymtriques
o il existe un jumeau parasite fix ou inclus
dans le jumeau hte sont diagnostiqus plus
tardivement dans la grossesse. Il en est de
mme du ftus, in fetu entit nosologique la
frontire entre ftus acardiaque, conjoint
asymtrique et tratome ;
ftus acardiaque ou squence twin reversed
arterial perfusion (TRAP) : il complique 1 %
des grossesses monochoriales. Le cur du f-
tus malform est absent ou trs anormal avec
au dbut une activit perceptible qui disparat
par la suite. Le diagnostic peut tre voqu ds
9-11 SA devant une grossesse gmellaire mono-
choriale associant un embryon qui parat nor-
mal un autre trs malform, de biomtrie
faible. Plus tard, chez lembryon anormal, on
note labsence de membres suprieurs et un
ple cphalique absent ou trs malform alors
que la partie infrieure du corps est mieux
forme, en particulier les membres infrieurs
qui peuvent tre anims de mouvements. Il
existe frquemment un dme sous-cutan.
12 SA, au doppler couleur, on peut retrouver
une inversion du flux artriel dans les vaisseaux
ombilicaux de lembryon acardiaque.72 Celui-
ci, responsable dun vol vasculaire par anasto-
moses artrioartrielles et veinoveineuses,
peut entraner chez le ftus normal qui le
perfuse une insuffisance cardiaque. Cepen-
dant, dans la majorit des cas, le ftus normal
poursuivra une volution normale.
Grossesse de haut rang
Sont dfinies de cette faon les grossesses multi-
ples partir des triplets (Fig. 26).
Lchographie nest pas diffrente de celle ra-
lise pour des jumeaux et la chorionicit reste
llment essentiel rechercher. Cest ainsi que
pour des triplets, par exemple, on pourrait retrou-
ver :
une grossesse trichoriale (trizygote) ;
une grossesse monochoriale triamniotique
(monozygote) ;
un panachage avec une association gros-
sesse monochoriale et grossesse monochoriale
biamniotique (Fig. 27) ou monochoriale mo-
noamniotique (dizygote).
chographie du premier trimestre
Figure 26 Grossesse quadruple ; 8 semaines damnorrhe.
Figure 27 Douze semaines damnorrhe. Grossesse triple asso-
ciant : grossesse gmellaire monozygote monoamniotique (fl-
che) et grossesse unique. Prsence dun signe du lambda entre
les deux sacs ovulaires (grosse flche).
Pathologie associe la grossesse
Kyste de lovaire et grossesse
On distingue les kystes fonctionnels et les kystes
organiques.
Si la voie vaginale permet un diagnostic correct
de la majorit des kystes prolabs dans le cul-de-
sac de Douglas, elle ne permet pas le diagnostic
dun kyste mobile, mme volumineux refoul en
rgion abdominale par lutrus gravide que seul le
recours la voie abdominale permet alors dvo-
quer.
Kystes fonctionnels
Lobservation dun corps jaune gravidique est
constante par voie vaginale sous la forme dune
plage dchostructure variable allant de la for-
mation liquidienne anchogne la formation
hyperchogne en passant par un aspect
dchognicit gale celle du parenchyme que (Fig. 30). Laugmentation de taille permet
81
ovarien. Il peut tre reconnu en doppler cou-
leur grce sa vascularisation annulaire typi-
que avec flux basse rsistance. Sa taille est
variable, pouvant atteindre 8 cm de diamtre
(Fig. 28). Il doit rgresser partir de 13 SA.
Le kyste hmorragique du corps jaune se tra-
duit par une masse annexielle douloureuse et
peut en imposer pour une GEU. En cas de
saignement rcent, le kyste apparat hyper-
chogne pseudosolide mais le renforcement
postrieur traduit sa nature liquidienne. Rapi-
dement le contenu du kyste va sclaicir avec
rtraction du caillot et apparition de cloisons
fibrineuses. La variabilit de la structure du
kyste quelques jours dintervalle est un ex-
cellent argument diagnostique.
Les kystes dhyperstimulation ovarienne sur-
viennent en gnral au cours dune grossesse
induite ou dune mle hydatiforme. Le dia-
gnostic chographique est toujours vident :
gros ovaires multikystiques, qui rgressent pro-
gressivement pour disparatre gnralement
partir de 3 mois de grossesse.
Kystes organiques
Le kyste dermode est le plus frquent. Il est
gnralement lourd et prolab dans le cul-de-
sac de Douglas. Il existe des formes purement
solides, chognes (parfois difficiles diff-
rencier des anses intestinales de voisinage),
des formes majorit liquidienne (Fig. 29),
anchognes et des formes mixtes associant au
sein de la mme tumfaction des zones an-
chognes dautres finement chognes, cloi-
sonnes, voire trs denses en chos ou calci-
fies laissant un cne dombre sous-jacent.
Le kyste sreux est anchogne paroi fine
gnralement non cloisonn. Ltude par voie
vaginale explore cette paroi la recherche de
petites vgtations endokystiques dont la vas-
cularisation est analyse en doppler couleur.
Le kyste mucode est souvent multiloculaire.
Le kyste endomtriosique, finement cho-
gne, est rarement retrouv, lendomtriose
pelvienne tant frquemment responsable de
strilit. Nanmoins, ce kyste peut tre ren-
contr dans les grossesses obtenues par AMP.
Le cancer de lovaire gnralement htro-
gne reprsente 3 4 % des tumeurs ovariennes
associes la grossesse.
Fibrome et grossesse
Au premier trimestre de grossesse, la prsence dun
ou de plusieurs fibromes est aisment diagnosti-
82 P. Bourgeot, Y. Robert

Figure 28 Volumineux kyste fonctionnel (flche) et grossesse de 12 semaines damnorrhe.

den prciser la localisation prcise : intramural,

Figure 29 Volumineux kyste dermode (flche) et grossesse de
11 semaines damnorrhe.
sous-sreux ou sous-muqueux.
La modification de lchostructure est fr-
quente : hypochogne avec renforcement post-
rieur en cas de transformation dmateuse ; ht-
rogne quand il existe une ncrobiose aseptique.
La frquence davortement spontan est aug-
mente trois fois par rapport au risque de base de
toute grossesse.
La localisation fibromateuse est variable au
cours de la grossesse. Cest ainsi quun gros myome
prvia, enclav dans le cul-de-sac de Douglas au
premier trimestre, peut se laminer au moins par-
tiellement par la suite et librer laire de dilatation
pour permettre un accouchement normal.
Grossesse et malformation utrine

Le dbut de grossesse, le post-abortum rcent, et

le post-partum sont les priodes privilgies pour le
diagnostic chographique de malformation utrine
(Fig. 31).
En cas de grossesse volutive, la cavit utrine
non gravide, paissie en raison de la modification
de lendomtre par limprgnation hormonale,
sindividualise aisment.
Un examen par voie abdominale, vessie pleine,
est prfrable pour ce diagnostic.
En cas de suspicion de malformation utrine, il
est indispensable de complter lexamen par une
chographie rnale.

Utrus cloisonn
Cest la malformation utrine la plus frquente.
Figure 30 Fibromes sous-sreux (flches) et grossesse de 8 se- Elle entrane 30 40 % de complications obsttrica-
maines damnorrhe. les.
chographie du premier trimestre
Figure 31 Utrus bicorne. Coupe axiale. Grossesse bichoriale de
7 semaines damnorrhe dveloppe dans un hmiutrus.
En coupes transversales, par voie abdominale, on
note un utrus large dont les contours sont rgu-
liers, harmonieux et sans encoche. On retrouve une
zone hypochogne centrale avec une attnuation
du faisceau ultrasonore correspondant la cloison
sparant une cavit utrine o se dveloppe la
grossesse de lautre o lendomtre est paissi
(Fig. 32). Ces cavits sont faiblement divergentes.
Il est possible danalyser la hauteur et le type
anatomique de la cloison en ralisant des coupes
transversales rapproches du fond utrin vers le
col : cloison corporale partielle du fond utrin,
cloison totale ou subtotale. Cette cloison mdiane
est peu ou pas vasculaire au doppler couleur expli-
quant le taux lev davortement prcoce en cas
dimplantation du trophoblaste proximit ou au
contact de cette cloison.
Figure 32 Utrus cloisonn. Grossesse de 9 semaines damnor-
rhe (flche) et paississement de la cavit utrine non gravide
par transformation dciduale (grosse flche).
83
Utrus bicorne
Il peut tre uni- ou bicervical (+/- cloison vaginale)
ce qui est diagnostiqu par lexamen clinique.
En chographie abdominale, les coupes transver-
sales retrouvent une encoche nette (o sinsinue la
vessie), sparant la cavit utrine gravide de
lautre. Ces cavits sont habituellement divergen-
tes. Elles peuvent nanmoins tre trs proches,
accoles ou superposes. La prsence en doppler
couleur dune vascularisation propre chaque ca-
vit confirme le diagnostic.
Utrus unicorne
Il peut tre suspect devant une dviation latrale
importante de lutrus gravide. Une agnsie r-
nale controlatrale quasi constante dans les formes
compltes renforce ce diagnostic.
Grossesse et dispositif intra-utrin
Dans un contexte gravidique possible chez une pa-
tiente porteuse dun strilet, lchographie permet
daffirmer la localisation intra-utrine de la gros-
sesse, la prsence du strilet et sa position par
rapport au sac ovulaire (Fig. 33). Il existe frquem-
ment une zone hmatique +/- importante en regard
du strilet.
Un strilet situ en rgion cervico-isthmique,
plus bas que luf, pourra tre enlev avec un
faible risque pour lvolutivit ultrieure de la
grossesse. Lablation est impossible, en revanche,
si le strilet est situ latralement ou au-dessus de
luf.
Le strilet au cuivre fortement chogne est
facilement identifiable. Le strilet la progest-
rone (Mirena) est de moindre chognicit. Il peut
tre plus difficile visualiser en fin de premier
trimestre.
Figure 33 Grossesse de 9 semaines damnorrhe sur strilet.
84
chographie obsttricale partir
de 11 semaines damnorrhe
Elle correspond lchographie recommande du
premier trimestre de la grossesse. Ses buts princi-
paux sont de mesurer la clart nucale, lment
important du dpistage des anomalies chromosomi-
ques, et deffectuer une premire approche mor-
phologique de lembryon.
Clart nucale
Elle se dfinit en chographie comme une image
hypo- ou anchogne, fusiforme, localise la par-
tie cervicale postrieure de lembryon, pouvant
stendre vers le dos et vue sur la coupe sagittale
de mesure de la longueur craniocaudale. Cette
image est presque toujours prsente entre 10 et
14 SA79. Elle peut tre physiologique ou tre le
tmoin dune anomalie chromosomique. Elle dispa-
rat habituellement ds le dbut du deuxime tri-
mestre, mme en cas de dyschromosomie.
La distinction entre clart nucale et hygroma
colli (dfini par une tumfaction liquidienne rtro-
cervicale, bilatrale, bi- ou multiloculaire, plus
volumineuse, symtrique par rapport au rachis cer-
vical) nest pas toujours faite dans la littrature93.
Cependant, la smiologie chographique est diff-
rente et la frquence daneuplodie associe trs
diffrente (beaucoup plus frquente en cas
dhygroma).
Physiopathologie
La clart nucale est une structure physiologique qui
peut se voir chez tout embryon.
Une augmentation anormale de celle-ci repr-
sente vraisemblablement une expression phnoty-
pique commune toute une diversit de mcanis-
mes pathogniques sous-jacents supposs :
dcompensation cardiaque, drainage lymphatique
anormal des veines jugulaires internes, compres-
sion veineuse mdiastinale, altration dans la com-
position du tissu conjonctif sous-cutan avec aug-
mentation anormale dacide hyaluronique en cas
de trisomie 21...
Technique de mesure
Lappareil dchographie doit permettre de mesu-
rer au millimtre prs et bnficier idalement
dun zoom sur image gele. Lutilisation de la voie
abdominale ou de la voie vaginale dpend essen-
tiellement des conditions de lexamen, notamment
de lant- ou rtroversion de lutrus et de la
position embryonnaire. Un document photographi-
que doit tre remis la patiente (Fig. 34).
P. Bourgeot, Y. Robert
Figure 34 Mesure de la clart nucale (flche).
La mesure de la clart nucale sapprend et cest
lcole de Kypros-Nicolaides (Fetal Medicine Foun-
dation) qui dfinit une mthodologie stricte qui
doit tre respecte. La voie abdominale est privil-
gie dans cette technique :
coupe mdiosagittale complte de lembryon
(du ple cphalique de profil au ple caudal),
en position intermdiaire ;
agrandissement de limage pour que lembryon
occupe au moins les trois quarts de lcran ;
mesure de la clart nucale reprsente par
lespace noir compris entre la peau et les tissus
mous recouvrant le rachis cervical. La peau
nest donc pas comprise dans la mesure ;
positionnement correct des marqueurs ;
effectuer plusieurs mesures et ne garder que la
plus importante ;
distinguer la peau de lamnios ;
longueur craniocaudale comprise entre 45 et
84 mm.
Un chec de mesure est possible dans 1,4
4,3 %.10 Dans cette hypothse, un contrle peut
tre propos dans les 48 heures.
Une circulaire du cordon ombilical autour du cou
de lembryon est retrouv 1 fois sur 15. Celle-ci
modifie la mesure de nuque qui est diffrente
au-dessus et au-dessous du cordon. Dans cette si-
tuation, certains considrent quil ne faut pas tenir
compte des mesures trouves et conseillent un
contrle. Dautres proposent de ne retenir que la
plus petite valeur mesure, minore de
0,8 mm.65,69,79
Reproductivit de la mesure
La variation de la mesure pour un mme oprateur
est de 0,54 mm et pour des oprateurs diffrents de
0,62 mm68. Il existe aussi une diffrence sensible
entre une mesure effectue sur un embryon en
position intermdiaire par rapport la mme me-
sure en flexion (- 0,40 mm) ou en extension (+
0,62 mm).93 Il est retrouv galement un discret
chographie du premier trimestre 85

cart dans la mdiane des mesures selon les grou-

pes ethniques. Cette diffrence est nanmoins in-
suffisante pour rendre ncessaire lutilisation de
courbes spcifiques.18

ge optimal de mesure
A
Le caractre volutif de la clart nucale explique
les diffrences notes dans la littrature.
Nicolaides ne valide sa mesure que pour une
longueur craniocaudale de lembryon comprise en-
tre 45 et 84 mm. La clart nucale tant maximale
vers 13,5 SA, la bonne priode de mesure se situe-
rait donc vers 12-13 SA.63
Pour Whitlow,94 lge idal est de 13 SA ; pour
Figure 35 Clart nucale excessive : 4,3 mm (flche) pour une
Zohav,98 la mesure embryonnaire ne devrait pas longueur craniocaudale de 65 mm. Risque par rapport lge :
dpasser 70 mm. 62 fois plus.
La modification rapide du volume de la clart
nucale (parfois en quelques jours) rend ncessaire Tableau 5 Rpartition en percentile de la mesure de la
la production dun document de bonne qualit. clart nucale en mm en fonction de la longueur craniocau-
dale (LCC) de lembryon (daprs Snidjers RJ, Noble P, Sebire
Frquence de la clart nucale excessive N, Souka A, Nikolaides KH. Lancet 1998;352:342-6).
Elle est difficile chiffrer en raison de la disparit Nuque P5 P25 P50 P75 P95
des publications (valeurs seuils, technique de me- LCC
sure, population slectionne ou non, voie abdomi- 45 mm 0,81 0,95 1,25 1,55 2,05
nale et/ou vaginale). Elle varie de 0,8 %86 2,2 %68 50 mm 0,97 1,15 1,41 1,71 2,25
pour une population bas risque jusqu 4,4 %4 55 mm 1,07 1,30 1,57 1,86 2,39
60 mm 1,13 1,40 1,68 2,00 2,51
pour une population risque.
65 mm 1,18 1,50 1,78 2,10 2,61
Jemmali ,48 en reprenant les rsultats de diff-
70 mm 1,22 1,58 1,85 2,15 2,70
rents centres relativement homognes, retrouve 75 mm 1,21 1,62 1,90 2,20 2,75
une frquence moyenne de 4 %. 80 mm 1,20 1,64 1,95 2,25 2,80

Valeur seuil
Il sagit de dfinir une mesure partir de laquelle le danomalie chromosomique et/ou cardiaque chez
dpistage sera le meilleur avec un minimum de faux un ftus clart nucale excessive.
positif. Un reverse flow (Fig. 36) ou un flux nul lors de la
La mesure seuil de 3 mm pour certains auteurs, contraction auriculaire est retrouv chez 90 % des
de 2,6 mm pour dautres, ne doit plus tre retenue. ftus aneuplodes, et dans une autre tude, chez
Elle doit tenir compte de laccroissement physiolo- 64 % des ftus porteurs dune cardiopathie ma-
gique de la clart nucale en fonction de la crois- jeure.64
sance embryonnaire (Fig. 35).
Le Kings College de Londres reprend la mesure
de la clart nucale rpartie en percentiles par
rapport la longueur craniocaudale de lembryon
(Tableau 5). Une valeur suprieure au 95e percen-
tile est considre comme anormale.
En ne tenant pas compte de la longueur cranio-
caudale, on voit que la valeur seuil de 3 mm sou-
vent retenue dans la littrature est trop leve.
Celle de 2,6 mm est plus satisfaisante mais aug-
mente un peu les faux positifs.

Clart nucale et ductus venosus

Le spectre normal du ductus venosus (canal dAran-
tius) est triphasique.
Matias59 a montr rcemment quun doppler Figure 36 Spectre anormal du ductus venosus ; onde a ngative
anormal du ductus venosus augmentait le risque (flche).
86
La ralisation de ce type de doppler reste nan-
moins difficile et ncessite un appareil haut de
gamme.
Clart nucale et frquence cardiaque
Hyett a not que la frquence cardiaque des ftus
porteurs de trisomie 21 tait significativement plus
leve que celle des ftus normaux (valeur nor-
male entre 160 et 170 bpm).
La sensibilit du dpistage par la mesure de la
clart nucale de la trisomie 21 est ainsi amliore
de 5 % en cas de frquence suprieure 170 bpm.
La frquence cardiaque est aussi significative-
ment plus leve dans la trisomie 13 et la monoso-
mie X, et ralentie dans la trisomie 18 et la triplo-
die.57
Clart nucale et anomalies chromosomiques
Le risque danomalie chromosomique est dautant
plus important que la mesure de la clart nucale est
leve (Tableau 6).82
Snidjers rapporte les rsultats dune tude mul-
ticentrique portant sur 92 127 grossesses. En com-
binant la mesure de clart nucale (suprieure au
95e percentile) et lge de la mre, le taux de
dtection des ftus porteurs de trisomie 21 atteint
77 %.
Dautres tudes recensent une dtection possi-
ble entre 62 et 81 % des trisomies au prix dun taux
de faux positifs voisin de 5 %.29,86,88
Des logiciels de calcul de risque de trisomie
21 existent et font intervenir gnralement lge
de la patiente, la longueur craniocaudale de lem-
bryon, la mesure de la clart nucale et lvaluation
du risque par les marqueurs sriques au dbut du
deuxime trimestre.22 Ce calcul ncessite un mat-
riel adapt, ce qui nest pas toujours possible en
consultation.
Plus simplement, en reprenant les mmes crit-
res, des tables de probabilit du risque de trisomie
21 manuelles ont t publies. Les rsultats 5,5 mm46.
sont comparables au risque calcul par un logiciel.
Elles sont consultables facilement et permettent
dapprcier dans quelle classe de risque corrig se
place la patiente.7,41
Tableau 6 Pourcentage danomalie chromosomique en
fonction de la mesure de la clart nucale.82.
Clart nucale Nombre % anomalie
chromosomique
(mm)
< 3,5 95 086 0 ,33
3,5 4,4 568 21,12
4,5 5,4 207 33,33
5,5 6,4 97 50,51
> 6,4 166 64,45
P. Bourgeot, Y. Robert
Tableau 7 valuation du risque de trisomie 21 en fonction
de la mesure de nuque chez une patiente de 30 ans avec un
embryon mesurant 60 mm de longueur craniocaudale
(daprs41).
Nuque Risque Nuque Risque
(mm) (mm)
1 1/5 442 2,3 1/849
1,3 1/5 144 2,7 1/293
1,7 1/3 193 3 1/134
2 1/1 747 3,3 1/57
Prenons ainsi lexemple dune patiente de 30 ans
dont le risque de base de trisomie 21 est de 1/926.
Lembryon mesurant 60 mm, le risque varie selon
lpaisseur de la nuque (Tableau 7). On note quune
faible diffrence de mesure de clart nucale peut
modifier considrablement le risque de trisomie 21.
Clart nucale augmente caryotype normal
Si le caryotype ftal est normal, la clart nucale
rgresse dans la majorit des cas et le nouveau-n
sera normal dans 85 % des cas si la clart ne
dpassait pas 4,5 mm.
Entre 4,5 et 5,4 mm, lvolution est favorable
dans 77 % des cas, entre 5,5 et 6,4 mm, 67 % et
seulement 31 % pour des clarts plus tendues.83
Mme si lanomalie nucale a disparu, il convient
nanmoins de surveiller attentivement ces ftus et
de rpter les chographies la recherche de mal-
formations associes58,61,81,82,83 au premier rang
desquelles se situent les malformations cardia-
ques,71 squelettiques55,84,92 et lakinsie ftale.
Les complications prinatales seraient galement
augmentes.
Le risque de malformation cardiaque est propor-
tionnel la clart nucale excessive : pas daugmen-
tation du risque (0,08 %) en dessous de 2,5 mm ;
frquence de 0,5 % entre 2,5 et 3,5 mm ; frquence
de 3 % entre 3,5 et 4,4 mm ; frquence de 9 % entre
4,5 et 5,4 mm ; frquence de 19,5 % partir de
Clart nucale et grossesses multiples
Maymon60 a montr que, pour une longueur cranio-
caudale identique, les mesures de clart nucale
concordaient entre un groupe grossesse monoem-
bryonnaire et un groupe grossesse multiple .
Lutilisation de la clart nucale comme signe
dappel daneuplodie dans les grossesses multiples
est donc possible, ce dautant que lutilisation des
marqueurs sriques vient seulement dtre valide
dans cette situation.
En cas de grossesse gmellaire monozygote, le
risque est calcul partir de la plus grande mesure
de clart nucale. Sil sagit dune grossesse gmel-
laire bichoriale-biamniotique (qui rappelons-le, est
chographie du premier trimestre
le plus souvent, mais pas toujours, dizygote), ce
risque est calcul pour chacun des embryons en
fonction de sa propre mesure nucale.
Une diffrence importante dans les clarts nuca-
les des embryons pourrait aussi tre observe dans
le syndrome transfuseur-transfus et tmoignerait
alors de la gravit probable de celui-ci. Cette hypo-
thse reste nanmoins valider.
Biomtrie, premire approche
morphologique et dpistage
des embryopathies
La biomtrie associe de faon systmatique la
mesure de la longueur craniocaudale et de la clart
nucale la mesure du diamtre biparital, du pri-
mtre abdominal et de la diaphyse fmorale. Des
calculs de rapports entre les mesures sont plus
rarement effectus.
Lanatomie de lembryon commence tre cor-
rectement tudie ds 12 SA et encore mieux
13 SA (96 98 % contre 75 % 11 SA) sous rserve de
bnficier dun matriel correct (sonde de haute
frquence) et de disposer de temps, ce qui permet-
tra lembryon, en bougeant, de dgager certaines
rgions non visibles au dbut de lexamen .
La voie vaginale amliore la qualit de limage
mais ne permet pas toujours une tude complte.
Lassociation voie vaginale-voie abdominale peut
tre ncessaire.
La liste des malformations dpistes au premier
trimestre de grossesse augmente sans cesse.15
Lchec du dpistage des anomalies vient de la
petite taille de certaines dentre elles (dysraphie
spinale par exemple), dun certain nombre de car-
diopathies (malpositions des gros vaisseaux),
danomalies de la face et naturellement danoma-
lies dapparition plus tardive (ventriculomgalie,
hydronphrose...), ou de structure en voie de for-
mation (corps calleux).28
Il faut se mfier aussi du diagnostic trop prcoce
danomalie : la fosse postrieure est mal vue cet
ge ; les reins sont volontiers chognes ; certaines
mgavessies peuvent tre transitoires ; les ventri-
cules latraux sont larges...
Pour Economids et dans une population non
slectionne, 78,6 % des malformations diagnosti-
ques en priode antnatale le sont au premier
trimestre, la combinaison premier et deuxime tri-
mestres permettant 82,3 % de diagnostic.
Pour Hernadi, galement dans une population
bas risque, 54,6 % des malformations retrouves
la naissance sont diagnostiques au premier trimes-
tre, 68,7 % au second et 84,3 % au troisime.
87
Figure 37 Plexus chorodes htrognes mais normaux 13 se-
maines damnorrhe et 4 jours (flche).
Ple cphalique, rachis
On peut voir et analyser : les contours cphaliques,
la symtrie de part et dautre de la scissure inter-
hmisphrique, les deux ventricules latraux de
grande taille contenant les plexus chorodes trs
chognes parfois htrognes (Fig. 37), les thala-
mus, les globes oculaires et les cristallins, lbau-
che du profil, lossification maxillaire et nasale,
lalignement rgulier des vertbres, la rgularit
du revtement cutan en regard des vertbres. La
longueur du rachis peut aussi tre calcule, la
mdiane de la mesure tant de 24,3 mm 11 SA,
30 mm 12 SA, 37, 9 mm 13 SA.24
Jusqu 13 SA, la fosse postrieure ne peut pas
tre tudie de faon satisfaisante. En effet,
lchognicit du cervelet est faible, ce qui rend sa
mesure et son tude difficiles ; le toit du IVe ven-
tricule nest pas recouvert par le vermis crbel-
leux, ce qui peut donner un faux aspect de kyste
rtrocrbelleux. On mesure le diamtre biparital
(Tableau 8) et/ou la circonfrence cphalique (Ta-
bleau 9) sur une coupe transversale.91
Anomalies lymphatiques
Elles prdominent au dbut en rgion rtrocervi-
cale. Elles sont les plus frquemment dcrites
(78,5 % pour la srie de Favre sur une population
slectionne33) : clart nucale excessive et
hygroma cervical postrieur. Ce dernier se caract-
Tableau 8 Diamtre biparital en mm en fonction des se-
maines damnorrhe (SA) (rpartition en percentiles).91.
SA P5 P50 P95
11 14,1 17,3 20,5
12 17,7 20,9 24,1
13 21 ,4 24,5 27,7
14 25 28,2 31,3
88 P. Bourgeot, Y. Robert

Tableau 9 Primtre cphalique en mm en fonction des

semaines damnorrhe (SA) (rpartition en percentiles).91.
SA P5 P50 P95
11 47,1 57,2 67 ,3
12 60,5 70,6 80,7
13 73,9 84 94,1
14 87,3 97,4 107,5

rise par une masse kystique anchogne, cervicale

postrieure de part et dautre de la ligne mdiane,
comportant au moins deux logettes spares par
une cloison mdiane (Fig. 38). Sa taille est variable
et ses parois sont fines. Des formes pseudotumora-
les contenant de multiples petits kystes sont gale-
ment frquentes (Fig. 39).
Les formes majeures type de lymphdme
diffus (Fig. 40) et de syndrome de Bonnevie-Ullrich
(forme svre de monosomie X associant lym-
phdme, hydrothorax et ascite), plus rares, sont
souvent de mauvais pronostic.
La distinction entre clart nucale excessive et
hygroma cervical postrieur doit tre faite. En ef-
fet, en cas dhygroma cervical postrieur, les aneu-
plodies sont beaucoup plus frquentes, 60,3 % dans
la srie de Johnson (23,5 % de trisomie 21, 13,2 % de
Figure 38 Hygroma cervical postrieur ; 12 semaines damnor-
rhe.
Figure 40 Lymphdme gnralis ; 12 semaines damnor-
rhe.
trisomie 18, 13,2 % de monosomie X).49 On rappelle
que ces anomalies lymphatiques peuvent rgresser
rapidement, mme si elles sont majeures, tmoins
ou non dune aneuplodie.
Anomalies du systme nerveux central graves
(Fig. 41, 42)
Elles sont galement dpistes partir de 12 SA
(84 % dans la srie de Withlow95) : acranie,
exencphalie, anencphalie, iniencphalie,47
cphalocle, holoprosencphalie alobaire,5,87 hy-
dranencphalie,97 kyste arachnodien,8 anomalie
des globes oculaires, mylodysraphie importante.11
Le diagnostic dhydrocphalie est difficile en dpis-
tage car les ventricules sont physiologiquement
larges cet ge de grossesse. Il ne pourrait tre
srieusement voqu quen cas de primtre cr-
nien important ou suspect en cas dantcdents.76
noter quil existe une grande diffrence dans la
sensibilit du diagnostic entre 11 SA o la minrali-
sation des os du crne se termine et 12 SA o le ple
cphalique est correctement form.
Laspect htrogne des plexus chorodes est
habituel et non inquitant cet ge de grossesse,
traduisant une priode de production majeure de
liquide crbrospinal.

Figure 39 Hygroma cervical postrieur. Forme pseudotumorale,

multikystique ; 13 semaines damnorrhe. Figure 41 Exencphalie ; 12 semaines damnorrhe.
chographie du premier trimestre
Figure 42 Holoprosencphalie ; 13 semaines damnorrhe.
Ventricule unique concavit postrieure (grosse flche) ;
accolement des thalamus (flche).
Laplatissement des os frontaux peut tre retenu
comme signe dappel indirect de mylodysraphie.
La malformation dArnold-Chiari, en revanche,
nest accessible au diagnostic qu partir de 14 SA.
Un aspect dsorganis du rachis anormalement
court avec mylodysraphie a, ds 13 SA, permis
dvoquer le diagnostic de syndrome de Jarcho-
Levin,51 forme spcifique dune dysostose spondy-
locostale spondylothoracique.
Absence dos propres du nez
Elle reprsente, pour Cicero et Nicolaides, un signe
dappel majeur daneuplodie. Leur rcente publi-
cation (novembre 2001) prsente des rsultats im-
portants mais reste valider par dautres centres :
sur 603 ftus caryotype normal, une absence dos
propres du nez na t note que chez trois ftus
(0,5 %). En revanche, sur 59 ftus trisomiques 21,
labsence dos propres du nez est signale dans 73 %
des cas. Dans les autres aneuplodies, les os propres
du nez taient toujours absents.17,67
Cur, poumons
Ltude du cur est difficile au premier trimestre.
13 SA, il faut vrifier, au minimum, laxe, le
volume du cur et la prsence probable des quatre
cavits avec symtrie des ventricules (Fig. 43).
partir de 14 SA, lanalyse samliore permettant de
dgager, si les conditions de lexamen sont favora-
bles (appareillage de haut de gamme, chognicit
paritale correcte et position ftale), la coupe des
quatre cavits et dtudier les vaisseaux de la base
en saidant ventuellement du doppler cou-
leur.1,9,39 Ltude par voie vaginale est ncessaire
dans la majorit des cas.
Des cardiopathies majeures (canal atrioventricu-
laire, communication interventriculaire large, ma-
ladie dEbstein) peuvent ainsi tre suspectes ds
13 SA, rarement avant. Le cur est particulire-
89
Figure 43 Cur quatre cavits ; 14 semaines damnorrhe.
ment tudi en cas de grossesse risque de malfor-
mation cardiaque (antcdents, clart nucale ex-
cessive notamment, doppler du ductus venosus
anormal).32,40,45,99 Les poumons sont homognes et
chognes. Il nest pas retrouv dans la littrature
de diagnostic prcoce de dysplasie ou kyste pulmo-
naire.
Un hydrothorax prcoce et bilatral est forte-
ment suspect daneuplodie.
Paroi abdominale, insertion du cordon,
diaphragme
Une coupe transversale permet de noter une paroi
abdominale antrieure ferme et rgulire ; lesto-
mac est constamment visible sous la forme dune
formation anchogne, arrondie, latrale gauche.
Le foie est volumineux. Son chognicit, homo-
gne, se diffrencie parfaitement des masses pul-
monaires qui sont plus chognes. Cette diffrence
dchognicit contribue individualiser nette-
ment une bande hypochogne, arciforme conca-
vit infrieure correspondant au diaphragme. Les
anses intestinales ont une chognicit marque,
inhomogne, sous-hpatique, mais elle reste inf-
rieure celle des lments osseux proches. La
mesure de la circonfrence abdominale sur une
coupe transversale est simple cet ge de gros-
sesse car les contours ne sont pas dforms91 (Ta-
bleau 10).
Tableau 10 Primtre abdominal en mm en fonction des
semaines damnorrhe (SA) (rpartition en percentiles).91.
SA P5 P50 P95
11 35,7 45,4 55,1
12 47,5 57,2 66,9
13 59,4 69,1 78,8
14 71,2 80,9 90,6
90
Figure 44 Closomie physiologique (flche) ; 11 semaines
damnorrhe.
Les anomalies de la paroi abdominale sont sou-
vent faciles diagnostiquer au premier trimestre :
lomphalocle, en liminant la closomie phy-
siologique (Fig. 44) habituellement rintgre
11 ou au maximum 12 SA. Cest un marqueur
important danomalie chromosomique, surtout
sil sagit dune petite omphalocle quil est
parfois difficile de distinguer dune hernie om-
bilicale. Le cordon sinsre sur une om-
phalocle. Il est en position normale dans une
hernie ombilicale, quelques anses intestinales
sinsinuant dans le cordon. La largeur du col-
let, le volume et le contenu de lomphalocle
(hpatocle [Fig. 45], intestin...) sont analy-
ss. Une pentalogie de Cantrell pourra tre
voque devant lassociation dune om-
phalocle plus ou moins importante, mais
prdominance sus-ombilicale avec une cardio-
pathie. Sy ajoutent des malformations sterna-
les, diaphragmatiques et pricardiques ;6,44
le laparoschisis : les anses intestinales forment
une masse extra-abdominale volontiers com-
pacte (Fig. 46, 47), droite de lombilic o le
cordon simplante normalement alors quau
Figure 45 Hpatocle (flche) ; 13 semaines damnorrhe.
P. Bourgeot, Y. Robert
Figure 46 Laparoschisis (flche). Coupe longitudinale thoraco-
abdominale ; 13 semaines damnorrhe.
Figure 47 Laparoschisis (flche). Coupe transversale de labdo-
men ; 13 semaines damnorrhe.
second trimestre, elles flottent librement dans
le liquide amniotique (hors complications) ;
lectopie cardiaque, trs rare, est aisment
diagnostique. La prsence du cur battant en
dehors du thorax ne peut prter confusion ;87
la hernie diaphragmatique est rarement sus-
pecte au premier trimestre :54 une fois sur
19 observations dans la srie de Sebire.75
noter quune clart nucale avait t retrouve
dans sept des 19 cas. Les faux ngatifs sont
nombreux car les mouvements respiratoires
non prsents cet ge ne permettent pas
lascension de viscres digestifs au travers dun
defect diaphragmatique de petite taille.
Foie et tube digestif
Le diagnostic tiologique de certaines tumeurs
intra-abdominales de taille variable, parfois volu-
mineuses, est plus difficile : hamartome du foie,
kyste du foie3 (Fig. 48), kyste du choldoque,
obstacle digestif, duplication digestive,20 mgac-
lon,85 fistule urodigestive avec calcifications dans
la lumire intestinale dans le cadre dun cloaque.53
Un contrle chographique 2 3 semaines plus
tard permet souvent de prciser le diagnostic,
chographie du premier trimestre
Figure 48 Kyste hpatique ; 12 semaines damnorrhe.
dliminer des images transitoires inexpliques,
de noter lapparition de calcifications traduisant
une tiologie hpatique ou cloacale. Labsence
destomac fait suspecter une atrsie complte de
lsophage en cas de contrle ngatif.
Vessie, bassinets, reins
La vessie se traduit par une petite formation an-
chogne en rgion pelvienne basse nexcdant pas
8 mm de hauteur. Elle nest pas toujours visible
demble mais doit nanmoins tre recherche car
sa prsence tmoigne de lexistence dun appareil
urinaire. Les reins peuvent tre vus en rgion lom-
baire (Fig. 49). Ils sont discrtement chognes,
sans diffrenciation corticomdullaire cet ge de
grossesse, centrs par les bassinets dont le diam-
tre est infrieur 3 mm. Contrairement au
deuxime trimestre, la quantit de liquide amnio-
tique ne traduit pas la diurse ftale. La dtermi-
nation du sexe ftal est possible dans 80 % des cas
partir de 13 SA sur un embryon en dcubitus
(Fig. 50).2,30,96
Les anomalies du systme urinaire sont frquen-
tes (8,9 %) :33
mgavessie (dune hauteur suprieure 8 mm)
dont la signification au premier trimestre est
Figure 49 Rein en coupe longitudinale (flche) ; 12 semaines
damnorrhe.
91
Figure 50 Garon (flche), trs probablement !
encore mal comprise : organique, type valves
ou atrsie de lurtre postrieur,52 syndrome
de Prune Belly ; tmoin dune anomalie chro-
mosomique (Fig. 51) ; fonctionnelle (?) avec
rgression spontane de bon pronostic (sept
cas sur une srie de 15 publis par Sebire).
Favre partir de 5 240 chographies du pre-
mier trimestre, retrouve 16 observations de
mgavessie : cinq tmoignent dune anomalie
chromosomique (deux trisomies 13, deux triso-
mies 18, une trisomie 21). Il note galement
que les mgavessies des ftus porteurs
daneuplodie sont de volume moins important
que celles des ftus caryotype normal ;34
dysplasie rnale dans le cadre dun syndrome
de Meckel-Gruber,78 suspicion dagnsie r-
nale devant labsence dindividualisation vsi-
cale aprs un examen de longue dure. Mme
dans ce type de pathologie, la quantit de
liquide amniotique reste normale au premier
trimestre de grossesse. Son absence est vo-
catrice de rupture des membranes ou en
cas de grossesse gmellaire monochoriale-
biamniotique dun syndrome transfuseur-
transfus trs prcoce ;
Figure 51 Mgavessie (flche) ; 12 semaines damnorrhe.
Trisomie 21.
92 P. Bourgeot, Y. Robert

Tableau 11 Longueur de la diaphyse fmorale en mm en

fonction des semaines damnorrhe (SA) (rpartition en
percentiles).91.
SA P5 P50 P95
11 3,2 4,8 7,0
12 4,7 6,6 9,2
13 6,8 9,1 12,2
14 9,9 12,6 16,1

dilatation pylique modre (suprieure

3 mm), souvent de bon pronostic, mais int-
grer de faon rtrospective comme signe dap-
pel danomalie chromosomique si elle persiste
au deuxime trimestre.

Membres suprieurs, infrieurs, mains et pieds

Cest cet ge de grossesse que ltude des seg-
ments de membres est la plus facile.
Il est en effet possible de voir sur une mme Figure 52 Membres infrieurs courts, trapus et mal ossifis
coupe transversale thoracique les membres sup- (flche). Ostochondrodysplasie ltale ; 12 semaines damnor-
rieurs flchis. Avec un peu de patience, les mem- rhe et 4 jours.
bres infrieurs en extension sont analyss. Les
pieds sont normalement en lger varus. Louver- phdme sous-cutan gnralis (Fig. 53) ; son
ture des mains est frquemment note. Les doigts association avec un hydrothorax et une ascite dbu-
sont vus carts et la mobilit des articulations tante ralise une anasarque embryonnaire prcoce
nette. (correspondant le plus souvent une monosomie X
Il existe des courbes de croissance osseuse pour dans sa forme svre : syndrome de Bonnevie-
le premier trimestre.23,91 Cest essentiellement la Ullrich).
diaphyse fmorale qui est mesure (Tableau 11).
Des ptrygions multiples avec, en particulier, un
Cette mesure nest pas toujours prcise et ne peut
paississement des tissus mous derrire les genoux
tre significative avant 12 SA. Il faut une diffrence
ont t dcrits ds 11 SA et demie dans le cadre
sensible par rapport la normale pour sinquiter.
dun syndrome de Bartsocas-Papas.26
En cas de doute et avant de conclure, un contrle
simpose toujours. La description de tumeurs ftales dveloppe-
En pathologie, la prcision de limagerie nest ment externe (lymphangiome, hmangiome, goi-
pas toujours parfaite mais elle est suffisante pour tre...) qui dforment les contours cutans nest pas
se mettre labri damputation, dangulation, de voque dans la littrature du premier trimestre.
raccourcissement majeur traduisant, demble, Elles seraient donc dapparition un peu plus tar-
une ostochondrodysplasie svre (Fig. 52),12,43 dive. Le tratome sacrococcygien, gnralement
daplasie radiale, de sirnomlie.13 volumineux, est diagnostiqu au plus tt 17 SA.
La prsence de pouces adductus a permis dvo-
quer le diagnostic de stnose de laqueduc du m-
sencphale dans un contexte familial.76
Le diagnostic de pied bot est galement possible
mais peut tre transitoire et non pathologique.
De nombreuses pathologies de croissance os-
seuse (telle que lachondroplasie) ou de malposi-
tion sont dapparition plus tardive et ne peuvent
ainsi tre diagnostiques au premier trimestre.

Parties molles
Les tguments sont fins et rguliers et cest ltude
de la nuque qui doit tre privilgie. Elle a t
tudie prcdemment.
Lanomalie lymphatique cervicale peut sten- Figure 53 Lymphdme gnralis et omphalocle (flche) ;
dre lensemble du corps pour donner un lym- 13 semaines damnorrhe.
chographie du premier trimestre
Syndrome polymalformatif
Sil est vident demble car responsable dune
image destructure de lembryon, il est important
dessayer danalyser au mieux les malformations
suspectes dans le cas o lembryon ne pourrait
tre tudi correctement aprs linterruption de
grossesse qui sera propose.
On peut citer le limb body wall complex (abdo-
minoschisis, scoliose, +/- exencphalie, ectrom-
lie, mylomningocle...), le syndrome de bande
amniotique (asymtrie faciale, exencphalie, am-
putations des doigts et orteils, abdominoschisis...),
le rachischisis tendu, le syndrome dakinsie f-
tale ...
Annexes embryoftales
Le trophoblaste, normalement homogne et tendu
cet ge de grossesse, peut prsenter un aspect
vacuolaire trs caractristique de triplodie
(Fig. 54).
La persistance dun kyste du cordon dcouvert
au premier trimestre et persistant au second de-
vrait faire suspecter une aneuplodie ou un syn-
drome malformatif,77 18 fois sur 23 dans la srie de
Smith.80
Ghezzi35 tablit une courbe de croissance du
diamtre cordonal entre 10 et 14 SA. Une valeur
suprieure au 95e percentile (3,8 mm 10 SA,
4,2 mm 11 SA, 4,5 mm 12 SA, 5 mm 13 SA,
5,5 mm 14 SA) est retrouve chez 29,4 % des
embryons avec anomalie chromosomique contre 5 %
pour les embryons normaux.
Doppler des artres utrines
Les avis divergent sur lintrt deffectuer syst-
matiquement une tude vlocimtrique des artres
utrines en fin de premier trimestre de grossesse
Figure 54 Placenta vacuolaire. Triplodie ; 13 semaines dam-
norrhe et 4 jours.
93
pour prdire les risques dinsuffisance placentaire
ultrieure. En effet, linvasion trophoblastique des
artres spirales ne dbute vritablement qu
13 SA. Le spectre doppler est donc sensiblement le
mme que celui rencontr en dehors de la grossesse
avec un indice de rsistance lev et une incisure
protodiastolique nette (notch) (Fig. 55). Il existe
donc un risque dinquiter inutilement la patiente
et de multiplier par la suite les examens inutiles.
Nanmoins, lquipe de Campbell a publi une
tude portant sur 626 observations de doppler ut-
rin analys par voie vaginale dans une population
non slectionne entre 12 et 16 SA. Les deux utri-
nes sont tudies, labsence ou la prsence de
notch uni- ou bilatral sont notes, les index de
pulsatilit et de rsistances sont calculs (Ta-
bleau 12) .
Dans le groupe avec incisure protodiastolique
bilatrale, il existe une diffrence significative en-
tre les patientes dont la grossesse se compliquera
de toxmie gravidique et celles qui auront une
grossesse non complique (risque relatif 42 fois plus
important).
Des index de pulsatilit anormalement levs
11-14 SA (moyenne des deux artres > 2,35) per-
mettent didentifier des patientes risque de pr-
clampsie et des ftus risque de retard de crois-
sance.56
Lutilisation du doppler utrin pourrait ainsi tre
propose ds ce terme de grossesse chez les primi-
gestes ou en cas dantcdents vasculaires ou de
retard de croissance intra-utrin.
Col utrin
Le col utrin peut tre mesur par voie endovagi-
nale au premier trimestre de grossesse. Le 50e
percentile de la longueur du col est de 44 mm
14 SA. Dans une population non slectionne, un col
court, infrieur au 5e percentile (37 mm) naug-
mente pas le risque daccouchement prmatur21.
En revanche, une diminution de plus de 30 % de la
longueur du col entre le premier et le deuxime
trimestre accentue de faon significative le risque
daccouchement prmatur par rapport au rac-
courcissement physiologique qui est de 10 %.16
Compte rendu minimal
Selon les recommandations du Collge national des
gyncologues obsttriciens franais (CNGOF) et le
Collge franais dchographie ftale (CFEF), le
compte rendu minimal dune chographie du pre-
mier trimestre doit comporter les lments sui-
vants.
94 P. Bourgeot, Y. Robert

Figure 55 Spectre doppler dune artre utrine. Indice de rsistance lev et incisure protodiastolique. Grossesse de 6 semaines
damnorrhe.

vue ; quatre membres comportant trois seg-

Tableau 12 Issue de la grossesse en fonction de la prsence
ou de labsence de notch sur les artres utrines (daprs ments.
Harrington K, Carpenter R, Goldfrad C, Campbell S. Br J Annexes ftales : liquide amniotique dabon-
Obstet Gynaecol 1997;104:674-81). dance normale ; trophoblaste-placenta das-
Toxmie Grossesse pect normal.
normale Aspect du myomtre et des ovaires.
Notch bilatral 27 178 205
Notch unilatral 2 141 143 Conclusion
Absence de notch 1 277 278
30 596 626 chographie : normale ; anormale ; contrler
(en prcisant le dlai souhaitable de ce
En prambule et systmatiquement contrle).
Date chographique du dbut de la grossesse
(conforme ou non la date thorique daprs
Indication de lchographie : systmatique ;
les dernires rgles).
motif particulier.
Si grossesse gmellaire, prcision sur la chorio-
Modalits de lexamen : type dappareil et
nicit probable.
date de mise en service ; voie abdominale ;
voie vaginale ; mixte. Iconographie minimale
Conditions de lexamen.
Longueur craniocaudale et report sur une
Rsultats de lexamen
courbe de rfrence (Robinson).
Mesure de la clart nucale.
Biomtrie : longueur craniocaudale ; diamtre
Tte ftale en coupe transversale (plan de
biparital ; longueur de la diaphyse fmorale ;
mesure du diamtre biparital).
mesure de la clart nucale.
Vitalit : activit cardiaque ; mouvements.
Morphologie ftale : contours cphaliques r- Conclusion
guliers ; ligne mdiane interhmisphrique
daspect normal ; paroi abdominale antrieure Lchographie du premier trimestre dune gros-
intgre ; estomac en position normale ; vessie sesse cliniquement normale doit tre pratique
chographie du premier trimestre
12-13 SA. Il ne sagit plus dune chographie rapi- 16.
dement pratique pour dater et vrifier lvoluti-
vit de la grossesse. Elle rejoint en importance
lchographie de 22 SA et le temps consacr cet
examen doit tre suffisant. Elle reste satisfaisante
pour confirmer lge de la grossesse et permet
surtout une bonne premire approche morphologi-
que de lembryon et avec la mesure de la clart
nucale, elle apporte un excellent signe dappel
pour le dpistage danomalie chromosomique.
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EMC-Radiologie 1 (2004) 98129

www.elsevier.com/locate/emcrad

Imagerie moderne des pneumonies

infectieuses aigus
Modern imaging of acute infectious pneumonia
D. Jeanbourquin (Professeur Agrg du Val de Grce, chef de service) *,
F. Minvielle (Spcialiste des Hpitaux des Armes), T. Le Bivic
(Spcialiste des Hpitaux des Armes), L. Hauret (Spcialiste des
Hpitaux des Armes), A. El Fikri (Spcialiste des Hpitaux des Armes),
A.-M. Dion (Assistante-chef de clinique des Hpitaux des Armes),
J. Baccialone (Spcialiste des Hpitaux des Armes)
Service dimagerie mdicale, hpital dInstruction des Armes Percy,
101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart, France.

MOTS CLS Rsum Les pneumonies infectieuses aigus constituent un problme de sant publique
Poumons ; important, car elles sont une cause majeure de morbidit et de mortalit chez ladulte.
Infection ; Si les donnes cliniques et radiographiques permettent le plus souvent de faire le
Pneumonie ; diagnostic de pneumonie infectieuse, le diagnostic tiologique est plus difficile. En effet,
Pneumonie de nombreux agents pathognes peuvent tre responsables de pneumonie et la raction
communautaire ;
du parenchyme pulmonaire est peu varie, do la faible spcificit des lsions radiolo-
Pneumonie
nosocomiale ;
giques observes en dehors de quelques cas particuliers. Cest pourquoi la comprhension
Sida (syndrome des mcanismes physiopathologiques permet dexpliquer certains aspects radiologiques.
dimmunodficience De mme, la connaissance des bases anatomocliniques et radiologiques autorise la
acquis) reconnaissance de trois aspects radiographiques principaux. Quant lapprciation des
contextes pidmiologique et immunitaire, ils peuvent permettre galement dapprocher
le germe en cause.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract The acute infectious pneumonia constitute a problem of public health because
Lung; they are one cause of great morbidity and mortality in adult. If the clinical and
Infection; radiological information allow often to achieve the diagnosis of infectious pneumonia, the
Pneumonia; etiologic diagnosis is more difficult. Indeed, numerous pathogen germs are responsible of
Nosocomial pneumonia and the reaction of lung is not very various, this explain the low specificity of
pneumonia; radiological imaging, except for few characteristic cases. Thats why the understanding of
Acquired-community physiopathologic mechanisms allow to explain some special cases. In the same way, the
pneumonia; knowledge of anatomical and radiological understanding allow the acknowledgment of
AIDS (acquired
three main radiographic appearance. As for the evaluation of epidemiological and
immunodeficiency
syndrom)
immune contexte, they can allow to recognize the concern germ.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : percy@easynet.fr (D. Jeanbourquin).

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

doi: 10.1016/S1762-4185(03)00003-7
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus 99

Introduction Tableau 1 Pathognie des principales pneumonies bact-

riennes107.
Malgr les progrs dans le diagnostic et le traite-
Endognes Streptococcus pneumoniae
ment des infections pulmonaires, les pneumonies
Haemophilus influenzae
infectieuses sont une cause majeure de morbidit Bactries anarobies
et de mortalit chez ladulte. Aux tats-Unis, la Bacilles entriques Gram ngatif
pneumonie est la sixime cause de dcs, et plus de Pseudomonas aeruginosa
six millions de cas de pneumonies aigus survien- Exognes Mycobacterium tuberculosis
nent chaque anne dans la population immunocom- Mycobacterium species
ptente.91 Plus de un million de patients atteints Legionella
dune pneumopathie communautaire ncessitent
une hospitalisation. Le spectre des germes respon-
Infections par les voies ariennes
sables de ces pneumopathies est large, et de nou-
suprieures
veaux agents pathognes sont en constante identi-
fication.35 Le diagnostic repose sur les donnes de
Les infections par les voies ariennes suprieures
la clinique, de tests microbiologiques appropris et
sont le plus souvent la consquence dune aspira-
de la radiographie thoracique qui peut rapidement
tion ou dune inhalation de micro-organismes. Elles
dmontrer lexistence danomalies parenchyma-
sont galement appeles pneumonies primaires
teuses. La radiographie est un lment important
exognes108 (Tableau 1). Occasionnellement, ces
dans le bilan initial de tout patient suspect de
infections peuvent tre secondaires lutilisation
pneumopathie. Le diagnostic demeure cependant
de matriel infect (fibroscope), lextension par
un challenge, car des pneumopathies avec des si-
les voies ariennes dune infection pulmonaire lo-
gnes cliniques et radiologiques identiques peuvent
calise un autre territoire pulmonaire. Elles re-
avoir pour origine des germes varis.62 Les manifes-
prsentent les pneumonies primaires endognes108
tations radiologiques peuvent galement tre va-
(Tableau 1). Bien que les termes daspiration et
riables, car dpendantes du statut immunitaire du
dinhalation soient utiliss indiffremment pour
patient mais galement de la prexistence ou de la
expliquer ce mcanisme dinfection pulmonaire,
coexistence dune autre affection pulmonaire. Le
certains prfrent utiliser le terme de pneumopa-
nombre de pneumopathies chez les patients immu-
thie daspiration pour indiquer une infection par du
nodprims est en augmentation pour trois raisons :
matriel solide (corps trangers) ou par du matriel
lpidmie de sida (syndrome dimmunodpression
liquide (salive, contenu gastrique), et le terme de
acquise), les traitements chimiothrapiques et le
pneumopathie dinhalation pour indiquer une in-
dveloppement des greffes dorganes. On oppose
fection partir de matriel gazeux externe arrivant
les pneumonies extrahospitalires ou communau-
dans les poumons avec ou sans particules microsco-
taires et les pneumonies hospitalires ou nosoco-
piques (bactries, poussire).
miales, du fait de leurs diffrences sur le plan de
La toux et lternuement par un sujet colonis ou
lvolution clinique, des germes en cause, des as-
infest par un micro-organisme produisent des my-
pects radiologiques et de leur approche thrapeu-
riades de gouttelettes charges de bactries ou de
tique. Les aspects radiographiques de ces pneumo-
particules virales. Au contact de lair, ces goutte-
pathies peuvent se rsumer en trois aspects
lettes perdent rapidement leur eau et deviennent
principaux : pneumonie lobaire ou focale non seg-
des particules de plus petites tailles restant en
mentaire, bronchopneumonie multifocale ou pneu-
suspension dans lair. En gnral, les particules
monie lobulaire et pneumonie interstitielle focale
dune taille voisine de 5 lm sont dposes au
ou diffuse.39
niveau des voies ariennes suprieures, alors que
les particules dune taille voisine de 1 ou 2 lm
Mcanismes physiopathologiques arrivent au niveau de lpithlium bronchiolaire ou
alvolaire et peuvent tre source potentielle din-
Linfection pulmonaire peut survenir par diffren- fection. En fonction de leur virulence, un certain
tes voies : arbre trachobronchique, vaisseaux pul- nombre de ces micro-organismes est cependant
monaires ou envahissement direct partir dune ncessaire pour entraner une infection, sachant
infection de voisinage dorigine mdiastinale ou que ce nombre peut tre rduit en fonction de
paritale. Bien quil existe des chevauchements ltat immunitaire du patient. Certaines infections
entre ces diffrents mcanismes, chacun possde peuvent pourtant se dvelopper avec un faible
des aspects morphologiques caractristiques pour nombre de particules pathognes, comme cela
tre reconnus radiologiquement et ventuellement peut tre le cas avec Mycobaterium tuberculosis
en approcher ltiologie. (tuberculose).37
100 D. Jeanbourquin et al.

Bien que la contamination se fasse le plus sou-

vent par une transmission interhumaine directe, le
contact avec la personne infecte nest pas une
obligation, du fait que les particules infectes peu-
vent rester longtemps en suspension dans lair. En
dehors de la contamination de sujet sujet,
celle-ci peut se faire partir de linhalation de
particules de terre contamines, ce qui peut tre le
cas avec des germes tels que Histoplasma capsula-
tum, responsable de lhistoplasmose, ou Coccidioi-
des immitis, responsable de la coccidiodomycose.
Figure 1 Aspect tomodensitomtrique de nodules parenchyma-
Bien que laspiration de liquide infect puisse teux multiples, dont certains angiocentrs, vocateurs dune
tre responsable dune infection pulmonaire, cette dissmination hmatogne dans le cadre dune septicmie
dernire peut survenir par linhalation de scr- Staphylococcus aureus.
tions oropharynges infectes ou de liquide gastri-
que. En effet, loropharynx est le sige dune flore
de multiples micro-organismes commensaux. Le
nombre de ces micro-organismes est lev,
puisquil est estim plus de 200 germes arobi-
ques ou anarobiques, la plupart tant heureuse-
ment commensaux et faiblement pathognes. De
plus, chez des patients hospitaliss en longs sjours
ou dans des services de ranimation, les voies a-
riennes suprieures sont souvent colonises par des
germes virulents, en particulier des germes Gram
ngatif.

Infections par voie hmatogne

Linfection par voie hmatogne survient habituel-

lement dans le cadre de lassociation dune infec-
tion extrapulmonaire avec un tat septicmique.
Par opposition aux pneumonies primaires, ces in-
fections appartiennent au groupe des pneumonies
secondaires. Les germes viennent se fixer sur les
capillaires pulmonaires, crant des foyers de vascu-
larite capillaire. Une thrombose apparat, accom-
pagne dun exsudat alvolaire et de petits infarc-
tus.46 Ces foyers sont multiples, irrgulirement
rpartis dans les territoires des deux champs pul-
monaires. Il est rare que cette infection soit le
rsultat dune dissmination par une artre pulmo-
naire partir dun foyer parenchymateux. Lappa-
rence nodulaire de ces infections par voie hmato-
gne est assez typique (Fig. 1).
Infections par extension directe
Une infection pulmonaire peut tre secondaire
une extension directe dune infection paritale,
mdiastinale (mdiastinite, rupture de lso-
phage) ou sous-diaphragmatique (abcs sous-
phrnique, abcs du foie) (Fig. 2).
Figure 2 Aspect radiographique de face dun foyer de pneumo-
pathie aigu de la base droite avec ascension de la coupole
diaphragmatique par fistulisation dun abcs hpatique Sta-
phylococcus aureus.
Rle de limagerie dans le diagnostic
positif de pneumonie infectieuse (Fig. 3)
Radiographie thoracique
Diagnostic positif
Tout patient qui prsente une symptomatologie et
un examen clinique compatibles avec le diagnostic
de pneumonie infectieuse doit bnficier dune
radiographie thoracique de face et, si possible, de
profil.4 Cette radiographie thoracique peut se jus-
tifier dautant plus que les critres cliniques sont
insuffisants. Certains signes associs sont prdictifs
de pneumopathie : dyspne, fivre sur plus de
7 jours, douleur thoracique et absence de cho-
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus 101

mes dinterprtation, certaines tudes ont montr

Radiographie thoracique
lexistence de divergences dinterprtation entre
radiologues, notamment pour apprcier le carac-
tre purement alvolaire ou interstitiel dune opa-
Normale Anormale cit ou mme reconnatre lexistence dun bron-
chogramme arien.1
La radiographie thoracique a ses propres limites
Stop Traitement mdical quant sa sensibilit mettre en vidence des
anomalies parenchymateuses, soit parce que la ra-
diographie a t ralise trop prcocement soit
Stop chec du traitement parce que les lsions anatomiques sont insuffisam-
ment radio-opaques pour tre reconnues.
Diffrentes tudes ont montr galement les
insuffisances de la radiographie thoracique pour le
Radiographie TDM diagnostic tiologique des pneumonies infectieu-
de contrle
ses76 (Tableau 2).

Si non spcifique Diagnostic diffrentiel et causes favorisantes

LBA
Figure 3 Algorythme dexploration dun patient immunocomp-
tent suspect de pneumopathie infectieuse.35 TDM : tomodensi-
tomtrie ; LBA : lavage bronchioloalvolaire.
riza.82 Dautres signes associs ont une valeur pr-
dictive ngative : frquence respiratoire infrieure
30/min, rythme cardiaque infrieur 100/min et
temprature infrieure 37,9 C.38 Cette radiogra-
phie thoracique est donc justifie lorsque les don-
nes cliniques sont vocatrices de pneumonies,
mais galement lorsque les donnes cliniques sont
peu vocatrices mais que le contexte de survenue
(patient g, comorbidit, vie en collectivit) ex-
pose une smiologie trompeuse et un risque
potentiel dvolution complique.81
Si la radiographie est ncessaire au diagnostic, il
faut galement connatre ses limites lies des
problmes techniques, mais aussi des problmes
dinterprtation. Les problmes techniques sont
reprsents par une mauvaise position du patient,
une inspiration insuffisante, une sur- ou une sous-
exposition du film. En ce qui concerne les probl-
La radiographie thoracique participe galement au
diagnostic diffrentiel des lsions parenchymateu-
ses identifies et la recherche dune cause favo-
risante.
Cancer bronchique
Une pneumonie peut tre le premier signe dun
cancer bronchique favorisant le dveloppement de
cette pneumopathie, surtout si celle-ci est tra-
nante ou rcidivante avec des facteurs de risques
associs. Ceci implique, devant une pneumopathie
rcidivante, de complter le bilan par une tomo-
densitomtrie (TDM) et une fibroscopie.
Malformation congnitale
Comme prcdemment, lexistence dune pneumo-
pathie rcidivante dans le mme territoire chez un
sujet jeune doit faire rechercher une cause favori-
sante type de squestration.
Poumon cardiaque
Le poumon cardiaque peut poser un problme dia-
gnostique dans sa forme subaigu. Il peut tre
difficile de faire la part entre un foyer infectieux et
une stase dmateuse, dautant quune alvolite

Tableau 2 Smiologie radiologique compare des pneumonies bactriennes76.

Streptococcus Streptococcus Legionella Mycoplasma Chlamydia
pneumoniae avec pneumoniae sans pneumoniae psittaci
bactrimie bactrimie
Opacit homogne 81 % 70 % 82 % 50 % 60 %
Un seul lobe atteint 35 % 75 % 61 % 48 % 60 %
Atteinte > 2 lobes 65 % 25 39 % 52 % 40 %
panchement pleural 52 % 23 % 24 % 20 % 20 %
Collapsus pulmonaire 26 % 25 % 37 % 26 % 20 %
Adnopathie mdiasti- 0% 0% 0% 22 % 0%
nale
Excavation 6% 3% 1% 0% 10 %
102
Tableau 3 Frquence des signes en tomodensitomtrie des pneumonies communautaires bactriennes et atypiques104.
Opacits centrolobulaires
Opacits acinaires
Opacits avec distribution acinaire
Opacit avec distribution segmentaire
Opacit avec bronchogramme arien
Verre dpoli de distribution lobulaire
Verre dpoli avec paississement des septa inter- ou intralobulaires
Verre dpoli autour des opacits parenchymateuses
paississement pribronchovasculaire
paississement des septa interlobulaires
panchement pleural
infectieuse peut dcompenser une insuffisance car-
diaque. En cas de doute, un traitement diurtique
est mis en uvre. Il faut connatre la possibilit
dopacit systmatise, parfois limite au seul lobe
suprieur droit dans le cas dun dme par rgur-
gitation mitrale.
Embolie pulmonaire
Le diagnostic dembolie pulmonaire est souvent
difficile, notamment chez des patients alits ou
oprs. Sur un plan radiographique, un infarctus
peut en imposer pour un foyer de pneumopathie.
Au moindre doute, un angioscanner des artres
pulmonaires est ralis.
Autres diagnostics diffrentiels
Certaines pneumopathies dhypersensibilit ou im-
munoallergiques dorigine mdicamenteuse, envi-
ronnementale ou parasitaire peuvent en imposer
pour une pneumonie infectieuse.
Tomodensitomtrie
La TDM peut constituer un complment utile la
radiographie thoracique dans certains
cas.12,58,93,106 La TDM permet une excellente tude
du parenchyme pulmonaire du fait de sa trs bonne
rsolution spatiale. De faibles diffrences datt-
nuation et les modifications du parenchyme pulmo-
naire au cours de phnomnes inflammatoires aigus
peuvent tre facilement reconnues.12,106 Les cou-
pes ralises en haute rsolution permettent de
dcrire beaucoup mieux quune simple radiogra-
phie thoracique un certain nombre de donnes
smiologiques lmentaires : nodule acinaire, opa-
cit en verre dpoli, condensation parenchyma-
teuse, bronchogramme arien, paississement sep-
tal, paississement pribronchovasculaire,
distribution centrolobulaire ou prilobulaire104 (Ta-
bleau 3).
La TDM peut apporter des lments de prsomp-
tion sur le germe en cause, par des arguments sur le
D. Jeanbourquin et al.
Pneumonies Pneumonies atypiques
bactriennes
11,1 % 64,3 %
38,9 % 78,6 %
33,3 % 85,7 %
72,2 % 42,9 %
66,7 % 50 %
11,1 % 57,1 %
27,8 % 14,3 %
44,4 % 28,6 %
55,6 % 71,4 %
16,7 % 14,3 %
38,9 % 21,4 %
mode de contamination ou de propagation ou cer-
tains aspects smiologiques. Elle permet gale-
ment de mieux prciser lextension des lsions et
de participer au diagnostic diffrentiel des affec-
tions dj mentionnes ci-dessus.
Bases anatomocliniques et radiologiques
La pneumonie infectieuse correspond une at-
teinte des structures profondes du parenchyme pul-
monaire : bronchioles terminales et respiratoires,
alvoles et interstitium. Cette atteinte est varia-
ble, avec lsions exclusives ou prdominantes de
lune ou lautre de ces structures. Ceci permet de
dfinir trois formes anatomocliniques : la forme
lobaire, la forme bronchopneumonique et la forme
interstitielle.54,62
Forme lobaire ou pneumonie franche
lobaire aigu
Aspects anatomopathologiques
Le foyer initial est alvolaire, correspondant une
alvolite fibrinoleucocytaire localise un terri-
toire pulmonaire, souvent systmatise. Latteinte
initiale est priphrique en rgion sous-pleurale.
Lextension se fait ensuite de proche en proche,
dalvoles en alvoles, dacini en acini, par linter-
mdiaire des pores de Kohn ou des canaux de
Lambert. Linfection est limite par la plvre ou
une scissure, mais aussi par la raction inflamma-
toire de lhte. Sur le plan anatomopathologique,
linfection passe par un stade dhpatisation rouge,
avec alvolite fibrineuse contenant polynuclaires
neutrophiles, lymphocytes et hyperplasie des pneu-
mocytes, puis un stade dhpatisation grise avec
prdominance de polynuclaires neutrophiles et
cellules inflammatoires et enfin une phase de rso-
lution. Dans la majorit des cas, les pneumonies,
notamment Streptococcus pneumoniae, ne sac-
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus 103

compagnent pas de destruction parenchymateuse.

Lvolution se fait donc normalement, chez un
patient immunocomptent, vers la restauration
normale du parenchyme pulmonaire.

Aspects cliniques
Le tableau de la pneumonie franche lobaire aigu
est relativement strotyp. Le dbut est souvent
brutal associant hyperthermie, frissons intenses et
malaise gnral. Une toux sche apparat au bout
de quelques heures, puis devient productive au
bout de 2 3 jours. Dans une tude53 concernant
des patients prsentant une frquence cardiaque
suprieure 100/min, des rles crpitants, une
diminution localise du murmure vsiculaire, une
temprature suprieure 37,8 C et labsence
dasthme, la prvalence de pneumonie nest que de
55 % chez les sujets prsentant au moins quatre de
ces signes, ce qui montre parfois les insuffisances
de la clinique.81

Aspects radiologiques
La radiographie prend une part importante dans le
diagnostic de pneumonie, notamment dans le cas
des insuffisances de la symptomatologie clinique.
Elle reste lexamen indispensable10,35 mais il faut
garder en mmoire ses insuffisances : divergences
interobservateurs dans la lecture des clichs, m-
connaissance certaine de pneumonies mineures ou
vues prcocement et reconnaissance dopacits
non pneumoniques chez des patients atteints dune
infection respiratoire basse.
Le rle de la radiographie thoracique nest pas
uniquement diagnostique. Elle permet de dtecter
de nouvelles lsions ou dapprcier lefficacit de
la thrapeutique, de rechercher des complications
(abcdation, pneumothorax, panchement pleural
liquidien).
La traduction radiologique de la pneumonie lo-
baire est une opacit de type alvolaire contours
flous de sige sous-pleural, stendant progressive-
ment en venant buter sur la plvre (Fig. 4). un
stade ultrieur, cette opacit ralise une opacit Figure 4 Pneumonie infectieuse aigu du segment postrieur S3
systmatise lobaire dense et homogne, avec ou du lobe suprieur droit.
sans bronchogramme arien qui la traverse (Fig. 5). A. Radiographie thoracique de face avec opacit segmentaire
systmatise limite vers le bas par la grande scissure et asso-
Les contours priphriques nets de cette opacit cie un bronchogramme arien.
sexpliquent par une limite pleurale priphrique B. Radiographie thoracique de profil prcisant le sige segmen-
et/ou scissurale, et les contours flous internes par taire postrieur de lopacit et sa limite scissurale infrieure.
la progression de proche en proche de linfection
aux alvoles non limites par une surface pleurale.
ment Klebsiella pneumoniae et Legionella
Cest laspect classique de la pneumonie Strepto-
pneumophila.
coccus pneumoniae. un stade intermdiaire de
son volution, lopacit alvolaire peut prendre La TDM nest pas ncessaire au diagnostic de
une forme sphrique transitoire dallure pseudotu- pneumopathie, mais son aspect serait celui dune
morale.46 Dautres germes peuvent tre responsa- condensation parenchymateuse avec broncho-
bles dune forme de pneumonie lobaire, et notam- gramme arien (Fig. 6).
104
Figure 5 Aspect radiographique de face dune pneumonie fran-
che lobaire aigu chez un adolescent avec opacit lobaire syst-
matise, limite scissurale nette et bronchogramme arien.
Figure 6 Coupe tomodensitomtrique dune pneumonie infec-
tieuse lobaire moyenne aigu germe Gram ngatif avec
dformation des scissures et bronchogramme arien. Prsence
dun panchement pleural droit modr.
Bronchopneumonie
Aspects anatomopathologiques
Les aspects diffrent de ceux rencontrs dans la
pneumonie par le fait quil existe peu de liquide,
mais une importante raction leucocytaire poly-
morphonuclaire dans les espaces ariens distaux.
Cette raction polynuclaire limite lextension de
linfection et explique les atteintes multifocales.
Latteinte initiale concerne la muqueuse des bron-
ches et bronchioles, avec ulcration de lpith-
lium et formation dun exsudat fibrinopurulent. Il
sensuit une intense raction inflammatoire trans-
murale avec extension aux alvoles pribronchi-
ques et pribronchiolaires, avec dme hmorra-
D. Jeanbourquin et al.
gique et pus. Limportance des lsions
inflammatoires prdomine dans les espaces ariens
les plus distaux. Ces lsions peuvent stendre aux
lobules voisins avec tendance la confluence avec
ou sans respect de certains lobules. partir dun
certain degr de confluence, il est peut-tre diffi-
cile de diffrencier bronchopneumonie de pneumo-
nie. Le germe reprsentant le mieux ces bronchop-
neumonies est Staphylococcus aureus.
On peut rapprocher de cet aspect de broncho-
pneumonie, les atteintes dorigine hmatogne qui
se prsentent sous forme dopacits de type alvo-
laire dont latteinte est plurifocale, prdominant
aux bases.
Aspects cliniques
Aprs un dbut brutal avec une fivre 40 C et un
malaise gnral, lvolution est caractrise par
une fivre irrgulire. Il sy associe un syndrome
bronchique avec toux, expectoration purulente et
polypne. Lexamen clinique met en vidence la
prsence de zones de submatit avec rles crpi-
tants.
Aspects radiologiques
La bronchopneumonie se traduit, sur le plan radio-
graphique, par des opacits alvolaires multifoca-
les limites floues (Fig. 7). En augmentant de
taille, ces opacits deviennent plus importantes,
de tailles diffrentes les unes des autres. Cette
Figure 7 Aspect radiographique de face dune bronchopneumo-
nie avec opacits parenchymateuses multiples et bilatrales. Il
sy associe un trouble ventilatoire lobaire suprieur droit avec
ascension de la petite scissure et un comblement des angles
costophrniques droit et gauche.
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus
extension peut aboutir une confluence de ces
lsions, qui vont devenir systmatises. Dans le cas
dune atteinte par voie hmatogne, les opacits
sont dabord nodulaires limites floues, puis irr-
gulires en forme de mottes.
La TDM, un stade prcoce, montre de petites
condensations nodulaires limites floues, de topo-
graphie centrolobulaire et de distribution htro-
gne. La confluence de ces lsions peut donner un
certain aspect de systmatisation. Dans le cadre
dune dissmination hmatogne, les opacits sont
volontiers priphriques, sous-pleurales, de forme
arrondie ou quadrangulaire large base dimplan-
tation pleurale.46
Pneumonie interstitielle
Aspects anatomopathologiques
Cest le type de pneumonie provoqu par les virus
et Mycoplasma pneumoniae. Le mode de contami-
nation peut se faire soit par voie descendante
partir dune des voies ariennes suprieures, soit
par voie hmatogne. Ce dernier mode est rare, et
semble tre lapanage de linfection par le virus de
type herps chez limmunodprim. Elle est carac-
trise par un dme et une infiltration de cellules
inflammatoires dans le tissu interstitiel. Ces lsions
peuvent prendre deux formes en fonction de leur
chronicit. Si linfection est insidieuse, il existe une
infiltration lymphocytaire prdominante des septa
alvolaires, sans anomalie significative des espaces
ariens. Dans le cas dune infection aigu, il existe
aussi bien des lsions alvolaires quinterstitielles.
Dans ce dernier cas, la pathognie semble provenir
dune atteinte de la membrane alvolocapillaire
accompagne dun paississement de linterstitium
par de ldme, une infiltration cellulaire inflam-
matoire, une hyperplasie des pneumocytes de type
II, une congestion des capillaires et un exsudat
protinac dans les espaces ariens.108 Bien que les
lsions soient dabord interstitielles, latteinte des
espaces ariens et leur confluence secondaire peu-
vent simuler une pneumonie systmatise.
Aspects cliniques
Le dbut est progressif sur plusieurs jours, parfois
plusieurs semaines avec un syndrome fbrile
38/39 C, une dyspne, une toux et des signes
gnraux variables. Lexamen clinique peut tre
normal ou souvent pauvre : rles crpitants ou
bronchiques.
Aspects radiologiques
Les aspects radiologiques varient selon ltendue,
la topographie, la svrit de la raction inflamma-
toire, et sont le reflet des lsions anatomiques. On
105
Figure 8 Pneumopathie infectieuse virale avec prsence sur la
radiographie thoracique de face dopacits parenchymateuses
bilatrales prdominance prihilaire et paracardiaque avec
paississement pribronchovasculaire.
reconnat un syndrome interstitiel prdominance
prihilaire avec un aspect dpaississement des
parois bronchiques et un flou des contours vasculai-
res (Fig. 8). Latteinte des septa interlobulaires va
se traduire par lexistence dopacits linaires et
rticulaires. Ces lsions peuvent tre associes un
aspect de verre dpoli, traduisant les lsions des
cloisons alvolaires, et une distension thoracique
du fait des lsions associes de bronchiolite.
Lorsquil existe une atteinte des espaces ariens
distaux avec comblement bronchioloalvolaire, les
anomalies radiologiques peuvent prendre un aspect
de lsions nodulaires contours flous donnant par-
fois un aspect de bronchopneumonie. Lorsque les
lsions stendent tout un segment ou un lobe,
laspect peut tre celui dune pneumonie bact-
rienne.
Bases microbiologiques
Lapproche microbiologique des pneumonies est
difficile et, aujourdhui, on individualise ces pneu-
monies en fonction du contexte pidmiologique et
immunologique (Tableau 4). On dissocie ainsi les
pneumonies qui surviennent lextrieur dun
contexte hospitalier ou pneumonies communautai-
res, les pneumonies dveloppes en milieu hospita-
lier ou pneumonies nosocomiales et les pneumonies
survenant chez le patient immunodprim.
Pneumonies communautaires
Les pneumonies communautaires reprsentent un
problme de sant publique et conomique du fait
106 D. Jeanbourquin et al.

Tableau 4 Principaux agents responsables de pneumonies bactriennes en fonction du statut clinique prexistant60,107.
Alcoolisme Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Germes anarobies
Klebsiella pneumoniae
Pneumopathies dinhalation Germes anarobies
Staphylococcus aureus
Bacilles Gram ngatif
Bronchopneumopathie chronique obstructive Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Haemophilus influenzae
Drogue par voie intraveineuse Staphylococcus aureus
Neutropnie Pseudomonas aeruginosa
Entrocoques Gram ngatif
Staphylococcus aureus
Dficience immunitaire cellulaire Legionella
Nocardia
Immunodficience humaine (VIH) Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Rhodococcus equi
Fibrose kystique Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Burkholderia cepacia
Protinose alvolaire Nocardia

de leur grande morbidit et de leur taux de morta-
lit non ngligeable.91 Aux tats-Unis, on estime le
nombre de ces pneumonies plus de cinq millions,
dont 500 000 un million de patients ncessitant
une hospitalisation. Dans ce pays, cette affection
reprsente la sixime cause de dcs, et la pre-
mire cause de dcs par maladie infectieuse.91 Le
taux de mortalit chez les patients non hospitaliss
est estim entre 1 et 5 %. Ce taux est plus lev
chez les sujets hospitaliss, avec un pourcentage
de dcs estim entre 6 et 13 %, dcs plus fr-
quents sil existe une bactrimie associe.73,92
Cette mortalit est encore plus leve (40 %) chez
les patients ncessitant une hospitalisation dans un
service de soins intensifs.78
Ces pneumonies sont de plus en plus reconnues
chez les patients gs et ceux prsentant une co-
morbidit. Ces pathologies associes comprennent
les bronchopneumopathies chroniques obstructi-
ves, le diabte, linsuffisance rnale, linsuffisance
cardiaque, la maladie coronarienne, les affections
tumorales, les affections neurologiques chroniques
et les maladies hpatiques chroniques.98
Bien quun diagnostic rapide doive tre ralis
pour adapter la thrapeutique, prs de 50 % des
germes en cause ne sont pas identifis.78,90,98 Par
exemple, une coloration de Gram ou une culture
peut tre discordante au niveau de lidentification
dun Streptococcus pneumonia, et ces tests ne sont
pas aptes identifier certains germes frquents
comme Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneu-
moniae, Legionella pneumophila ou les virus tro-
pisme respiratoire101 (Tableau 5). De plus, certains
patients peuvent tre atteints simultanment par
des agents pathognes bactriens ou atypi-
ques.74,90 Le terme de germes atypiques est rserv
aux agents pathognes suivants : Mycoplasma pneu-
moniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneu-
mophila dont la mise en vidence ncessite une
srologie.108
Chez les patients non hospitaliss, et en utilisant
la mise en culture des expectorations, le germe le
plus communment identifi est Streptococcus
pneumonia (9 20 % des cas) et, en utilisant les
techniques srologiques, Mycoplasma pneumoniae
(13 37 % des cas). Ce dernier est suivi par Chla-
mydia pneumoniae (17 % des cas) et Legionella
pneumophila (0,7 13 % des cas). Lincidence des
Tableau 5 Principaux germes responsables des pneumopa-
thies communautaires et nosocomiales60,107.
Agent causal
Pneumopathies com- Streptococcus pneumoniae
munautaires Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Legionella pneumophila
Chlamydia pneumoniae
Germes anarobies
Pneumopathies noso- Staphylococcus aureus
comiales Enterocoques Gram ngatif
Pseudomonas aeruginosa
Germes anarobies
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus
pneumonies dorigine virale est variable mais esti-
me 36 % des cas.9 Il nexiste pas dtudes per-
mettant dapprcier lincidence des germes Gram
ngatif chez les patients non hospitaliss prsen-
tant une pneumopathie communautaire.
Lorsque la pneumonie communautaire ncessite
une hospitalisation, la rpartition des germes en
cause est diffrente : 20 60 % pour Streptococcus
pneumoniae, 3 10 % pour Haemophilus influen-
zae. Les autres causes se rpartissent entre Staphy-
lococcus aureus, entrocoques Gram ngatif, Le-
gionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae et les agents viraux. Chez
ces patients, la non-identification du germe en
cause reprsente entre 20 et 70 % des patients, et
lincidence des pneumonies causes par les germes
atypiques reprsente, pour certains auteurs, 40
60 % des patients hospitaliss.78,90,107 Les bactries
Gram ngatif ne sont pas habituelles dans les
pneumonies communautaires, mais seraient en
cause dans 10 % des cas environ des patients nces-
sitant une hospitalisation, et seraient surtout en
cause chez les patients prsentant une comorbi-
dit. Pseudomonas aeruginosa serait la bactrie
Gram ngatif la plus frquemment rencontre (4 %
des cas).79,98
Chez les patients prsentant une pneumopathie
communautaire ncessitant une hospitalisation
dans un service de soins intensifs, les germes le plus
souvent en cause sont reprsents par Streptococ-
cus pneumoniae, Legionella pneumophila et Hae-
mophilus influenza. Cependant, le germe nest pas
identifi dans 50 60 % des cas.71,86
Pneumonies nosocomiales
La pneumonie nosocomiale peut se dfinir comme
une infection pulmonaire survenant chez un patient
hospitalis, et qui ntait ni prsente ni en priode
dincubation au moment de son admission.30,35,36
Pour certains, il sagit dune infection qui se dve-
loppe au-del de 72 heures aprs ladmission
lhpital, et pour dautres dune infection surve-
nant 1 semaine ou plus aprs lhospitalisation.22
Ces infections nosocomiales surviennent chez
0,5 5 % des patients hospitaliss. Plus de 15 % des
patients hospitaliss pour une pneumonie commu-
nautaire vont voir se dvelopper une pneumonie
nosocomiale dont certaines seront fatales. La pr-
valence des pneumonies nosocomiales dans une
unit de soins intensifs est estime entre 10 et 65 %
selon les tudes, avec un taux de mortalit compris
entre 20 et 55 %.3,66,67 Elle affecte les patients
prsentant un syndrome de dtresse respiratoire
aigu dans 34 70 % des cas,87 avec une mortalit
107
avoisinant les 60 %.16 Un certain nombre de fac-
teurs favorisent le dveloppement de ces pneumo-
nies nosocomiales : existence dune pathologie pul-
monaire chronique antrieure, altration de la
conscience, intubation avec ventilation assiste,
inhalation, intervention chirurgicale thoracoabdo-
minale rcente, alimentation parentrale, cath-
ters veineux centraux, sonde vsicale, ge sup-
rieur 70 ans.
Durant ces dernires dcades, les germes res-
ponsables de ces infections ont chang.
Aujourdhui, les germes les plus souvent rencontrs
sont reprsents par Pseudomonas aeruginosa, En-
terobacter species et Staphylococcus aureus (Ta-
bleau 5). Les autres micro-organismes pouvant tre
responsables de telles infections sont reprsents
par Haemophilus influenzae, Streptococcus pneu-
monia, Legionella pneumophila et des virus. Parmi
ces derniers, le virus syncytial respiratoire, les virus
influenza et para-influenza sont responsables de
plus de 70 % des infections nosocomiales dorigine
virale.105 Le taux de mortalit de ces pneumonies
nosocomiales dpend en partie du germe en cause :
il peut aller de 5 % pour une atteinte par un germe
Gram positif, 33 % pour un bacille Gram
ngatif et jusqu 75 % pour une atteinte par Pseu-
domonas aeruginosa.36
Le diagnostic biologique est difficile, car mme
lhmoculture nest positive que dans 10 % des cas.
Les prlvements doivent tre raliss soit par
lintermdiaire dun lavage bronchioloalvolaire,
soit par brossage protg pour viter toute conta-
mination par un germe extrieur. Mme lorsque le
prlvement est positif, il ne permet pas toujours
de faire la part entre colonisation externe et infec-
tion, sachant que dans bon nombre de cas les
prlvements seront ngatifs.
Le diagnostic radiologique des infections nosoco-
miales pulmonaires est fonction des antcdents
cliniques. Chez un patient sans antcdent pulmo-
naire particulier, la survenue dune symptomatolo-
gie respiratoire avec toux, expectoration purulente
et apparition dune opacit pulmonaire sur la radio-
graphie thoracique, doit faire voquer le diagnostic
et conduire la recherche du germe en cause.
Souvent, le diagnostic peut tre difficile car les
signes cliniques et radiologiques ne sont pas spci-
fiques et font discuter une autre tiologie telle
quune embolie pulmonaire, un trouble de ventila-
tion, un dme pulmonaire, une pneumopathie
immunoallergique ou une hmorragie alvolaire.
Lorsquil sagit dun patient dun service de soins
intensifs, les problmes diagnostiques sont plus
difficiles, surtout sil existe des antcdents de
pathologie pulmonaire. Les modifications radiogra-
phiques doivent tre analyses en comparaison
108
avec des documents antrieurs, do lintrt de la
ralisation des radiographies thoraciques quoti-
diennes dans ces services. Dans une srie de 60 pa-
tients sous ventilation assiste prsentant des si-
gnes cliniques de pneumonie, seuls 30 % ont une
infection pulmonaire prouve. Cet excs de dia-
gnostic est le rsultat de prlvements bactriolo-
giques non protgs, dune mauvaise qualit et
dune erreur dinterprtation de la radiographie
thoracique.13,97 Ce diagnostic est dautant plus dif-
ficile quil sagit le plus souvent dune atteinte
polymicrobienne qui peut intresser prs de 60 %
des cas.16
Pneumonies chez le patient
immunodprim
Les pneumonies sont une cause frquente de mor-
bidit et de mortalit chez les patients immunod-
prims. Les agents pathognes responsables de ces
infections peuvent tre les mmes que ceux ren-
contrs dans les pneumonies des patients non im-
munodprims, ou tre spcifiques et lon parle
alors de germes opportunistes. La frquence de ces
infections est variable en fonction du type dimmu-
nodpression :17 syndrome dimmunodpression
acquise (sida), thrapeutique immunosuppressive,
chimiothrapie, greffe dorganes, greffe de moelle
ou sujets dbilits (diabte, malnutrition, alcoo-
lisme, bronchopneumopathie chronique obstruc-
tive).
Pneumonies infectieuses et sida
Avant le dveloppement des mdications actuelles,
les principaux agents responsables dinfections pul-
monaires chez ces patients taient reprsents par
Pneumocystis carinii, Mycobacterium tuberculosis,
Mycobacterium avium. Aujourdhui, les infections
bactriennes prsentent une incidence sup-
rieure10,47,85 (Tableau 6). En ce qui concerne la
tuberculose, on voit apparatre une rsurgence de
cette affection mme dans les pays dvelopps o
elle tait en dclin, et cette augmentation est en
partie due au sida.19,50 Les infections dpendant du
statut immunitaire et les risques dinfection par les
germes opportunistes augmentent avec le temps.
Les patients qui prsentent un taux de CD4 sup-
rieur 200 lments/mm3 sont surtout exposs aux
pneumonies bactriennes, alors que les patients
avec un taux de CD4 infrieur 200 lments/mm3
sont prdisposs aux infections par germes oppor-
tunistes, tel le Pneumocystis carinii. La plupart des
patients ont un taux de CD4 compris entre 50 et
D. Jeanbourquin et al.
Tableau 6 Principaux agents responsables dune atteinte
pulmonaire dans le syndrome de limmunodficience acquise
(sida)100.
Bactries
Mycobacterium tuberculosis
Pneumocystis carinii
Mycobacterium avium intracellulaire
Mycobacterium kansasii
Cytomgalovirus
Virus de lherps
Cryptococcus neofromans
Histoplasmosa capsulatum
Coccidiodomycose par Coccidoides immitis
Candida
75 lments/mm3 au moment de leur premire
infection par Pneumocystis carinii. Aspergillus spe-
cies se rencontre galement, non seulement chez
les patient neutropniques mais galement chez les
patients atteints de sida.25,93
Pneumonies infectieuses et transplantation
dorganes
Les patients ayant bnfici dune transplantation
dorgane prsentent une sensibilit accrue aux in-
fections pulmonaires, o intervient le dlai entre la
greffe et linfection. La priode postgreffe peut
tre divise en trois priodes : prcoce, compre-
nant les 30 jours qui suivent la greffe, interm-
diaire, comprise entre le 30e et le 120e jour, et
tardive, aprs le 120e jour.33,55 Les germes oppor-
tunistes ne se rencontrent pas en priode post-
transplantation prcoce, dans la mesure o le sys-
tme immunitaire nest pas encore suffisamment
altr. Durant cette priode, les infections pulmo-
naires sont dues essentiellement aux bactries
Gram ngatif.55 Dans les transplantations pulmo-
naires, le taux dinfections pulmonaires postopra-
toires dpasse les 50 %.33 Les germes responsables
sont les bactries Gram ngatif (Enterobacter,
Pseudomonas) et Staphylococcus aureus. Latteinte
virale par cytomgalovirus (CMV) survient dans les
premiers mois post-transplantation. Peu de pa-
tients dveloppent une infection parasitaire par
Aspergillus sp.55,80
Pneumonies infectieuses et greffe
de moelle
La greffe de moelle osseuse est le traitement de
choix de nombreuses affections malignes hmato-
logiques, et de dsordres congnitaux ou acquis du
systme hmatopotique ou immunitaire. Le taux
dinfections pulmonaires survenant chez ces pa-
tients atteint presque 50 %.35 Latteinte la plus
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus
frquente est due au CMV qui complique les allo-
greffes dans prs de 50 et 70 % des cas.23 La
deuxime cause dinfection pulmonaire dans les
allogreffes est reprsente par les infections fungi-
ques et en particulier par Aspergillus fumigatus,
Candida albicans et Histoplasma capsulatum.
Pneumonies et immunodpression modre
Les patients prsentant une immunodpression mo-
dre sont ceux qui prsentent une affection dbi-
litante chronique, un diabte, une malnutrition, un
alcoolisme, un traitement prolong par corticoth-
rapie, une bronchopathie chronique obstructive.
Ces patients peuvent dvelopper une forme parti-
culire daspergillose appele aspergillose semi-
invasive ou aspergillose chronique ncrosante.34
Formes volutives
volution favorable
Extension initiale
La rgression des lsions est lvolution habituelle
sous traitement antibiothrapique, et la disparition
des lsions radiologiques seffectue en 10
20 jours. Lorsquil existe une obstruction bronchio-
laire secondaire aux dbris ncrotiques, un collap-
sus non ar peut persister quelques semaines et
disparatre secondairement au moment de la r-
sorption de ces dbris.
Toutefois, une dtrioration radiologique peut
tre observe la phase initiale dune antibioth- plus prcoce en cas de pneumonie Mycoplasma
rapie bien conduite et efficace. Dans ltude de
Mac Farlane,76 une telle dtrioration est observe
dans 75 % des cas des pneumopathies Legionella
pneumophila, 22 % des pneumopathies Strepto-
coccus pneumoniae avec bactrimie, 27 % des
pneumonies Streptococcus pneumoniae sans bac-
trimie et 22 % des pneumonies Mycoplasma
pneumoniae. Dans la majorit des cas, il sagit
dune extension dans le mme lobe ou aux lobes
homolatraux. Cette extension initiale apparat
donc frquente et sans valeur pronostique particu-
lire. Laugmentation de taille de lopacit radio-
logique suprieure 50 % par rapport la lsion
initiale, chez un patient ne rpondant pas la
thrapeutique, est, en revanche, considre
comme un critre de gravit.81
Rsolution radiologique
Certaines tudes ont montr la variabilit des d-
lais de normalisation radiologique84 allant de 2 se-
maines dans 50,6 % des cas 4 semaines dans 66,7 %
des cas restants.
109
Dans les atteintes pneumoniques communautai-
res, la rsolution radiologique dpend de quatre
paramtres : lge du patient, le terrain, le germe
responsable, le nombre de lobes atteints.
ge du patient
A
Les infections respiratoires basses reprsentent la
quatrime cause de mortalit chez le patient g
de plus de 65 ans. La clinique est souvent atypique
avec une symptomatologie extrapulmonaire dap-
pel : confusion mentale, dshydratation, aggrava-
tion dune maladie prexistante.
Dans une srie de 286 patients hospitaliss pour
une pneumopathie communautaire,96 la rgression
des lsions radiologiques ntait complte que chez
55 % des patients 6 semaines, et chez 75 % des
malades restants 100 jours. Cette rgression tait
dautant plus rapide que le sujet tait jeune.
Terrain
Dans une srie prospective, Jay59 a dtermin les
caractristiques volutives radiologiques des pneu-
monies Streptococcus pneumoniae chez 72 pa-
tients avec bactrimie. Si lvolution, comme pr-
cdemment, tait plus rapide chez les sujets
jeunes, il existait un retard de rsolution des l-
sions radiologiques chez les patients prsentant des
signes dintoxication thylique ou une bronchop-
neumopathie chronique obstructive.
Germe responsable
Il apparat que la normalisation radiologique d-
pend du germe en cause.76 Cette normalisation est
pneumoniae et plus lente avec une pneumonie
Legionella pneumophila. Entre les deux, on peut
placer les pneumonies Streptococcus pneumoniae
(Tableau 7). Les squelles radiologiques taient
essentiellement notes au cours des pneumonies
Legionella pneumophila ou Streptococcus pneu-
moniae avec bactrimie. Dautres auteurs ont
montr que les squelles radiologiques sont moins
frquentes avec Chlamydiae pneumoniae quavec
Streptococcus pneumoniae.
Nombre de lobes atteints
Il existe une corrlation entre le nombre de lobes
atteints et la vitesse de normalisation radiologi-
que.84,96
Complications
(Tableau 8)
Les complications sont domines par la ncrose
et latteinte pleurale.
110 D. Jeanbourquin et al.

Tableau 7 volution radiologique des pneumopathies communautaires en fonction du germe en cause28.

volution Legionella Streptococcus Streptococcus Mycoplasma Chlamydiae
pneumoniae avec pneumoniae sans pneumoniae psittaci
bactrimie bactrimie
Dtrioration radiologique ini- majorit majorit occasionnelle inusuelle rare
tiale
Dlai de gurison radiologique 2-6 mois 3-5 mois 1-3 mois 2 sem/3 mois 1-3 mois
Anomalies radiologiques rsi- 10-20 % des cas 25-35 % des cas rare rare 10-20 % des
duelles cas

Ncrose
La ncrose avec abcdation est explique par lend-
artrite infectieuse avec thrombose et destruction
vasculaire par les enzymes protolytiques. un
stade prcoce, il est constat une augmentation de
volume de la lsion pneumonique, avec ventuelle-
ment bombement des scissures de voisinage
(Fig. 9). Lvacuation du contenu ncrotique dans
les voies respiratoires entrane la formation dune
cavit pulmonaire.
Sur le plan radiologique, labcdation se traduit
par lapparition dun syndrome cavitaire au sein de
lopacit parenchymateuse. Typiquement, labcs
prsente des limites internes nettes et rgulires,
avec un contenu hydroarique. Ses limites externes
sont souvent masques par lopacit parenchyma-
teuse qui lentoure. Lorsque la paroi peut tre
identifie, celle-ci ne dpasse pas 4 mm dpais-
seur. Le contenu de la cavit nest pas toujours
hydroarique et peut contenir des dbris de paren-
chyme (Fig. 10).
Dans le cas de bronchopneumonie, les foyers de
ncrose et donc dabcs peuvent tre multiples, ce
qui peut tre observ avec une atteinte par Staphy-
lococcus aureus (Fig. 11).
Cette abcdation peut prendre deux aspects par-
ticuliers que sont la pneumatocle et la gangrne
pulmonaire.

Pneumatocle
La pneumatocle correspond un foyer de ncrose
survenant dans un foyer infectieux pribronchio-

Tableau 8 Complications respiratoires des pneumonies31.

Complications Pourcentage de
complications
panchement pleural liquidien 10,6 %
Insuffisance respiratoire aigu 7,8 %
Excavation 6,3 %
Pneumothorax 5,7 %
Embolie pulmonaire 2,4 %
Exacerbation dasthme 2,2 %
Infection nosocomiale 5,5 % Figure 9 Aspect radiographique de face (A) et de profil (B)
Empyme 5,2 % dune abcdation dune pneumonie segmentaire lobaire
moyenne avec prsence dune image cavitaire juxtascissurale.
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus
Figure 10 Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchyma-
teuse de labcdation dune pneumopathie du segment latral
du lobe moyen avec prsence de dbris parenchymateux sans
niveau liquide.
Figure 11 Radiographie thoracique de face dune staphylococ-
cie pulmonaire avec prsence de multiples images cavitaires
parenchymateuses bilatrales de taille variable et paroi plus
ou moins paisse.
laire priphrique, et dont la cavit augmente rapi-
dement de volume sous leffet de lhyperpression
de lair par mcanisme de pigeage. Ces pneuma-
tocles se rencontrent volontiers dans les broncho-
pneumonies secondaires Staphylococcus aureus.
Gangrne pulmonaire
Elle correspond la ncrose du parenchyme pulmo-
naire infect et brusquement ischmi par une
thrombose dune artre pulmonaire alimentant le
territoire atteint.24,48 Sur le plan radiologique, on
111
Figure 12 Coupe tomodensitomtrique dun empyme pleural
postrieur droit dans le cadre dune staphylococcie pulmonaire
dont une image cavitaire type de pneumatocle est identifie
en regard de la grande scissure.
voit apparatre, en quelques heures ou quelques
jours, une clart en mnisque en priphrie de la
lsion.
Complications pleurales
La prsence dun panchement pleural de faible
abondance est frquemment rencontre au cours
dune pneumonie. Elle correspond le plus souvent
une simple raction inflammatoire. Lorsque lpan-
chement est abondant, il faut suspecter lexistence
dune diffusion de linfection avec prsence dune
pleursie purulente. Trs vite, cet panchement
peut se cloisonner, constituant une collection puru-
lente ou empyme (Fig. 12). Reconnatre une telle
complication est important sur le plan thrapeuti-
que, car elle ncessite un drainage percutan ou
chirurgical.
Formes selon le germe dans
les pneumonies communautaires
et nosocomiales
Pneumonies germes Gram positif
Pneumonie pneumocoque ( Streptococcus
pneumoniae )
La pneumonie pneumocoque est la plus frquente
des pneumonies extrahospitalires. Elle prsente
un certain degr de gravit chez les patients aux
antcdents dasthme ou de bronchopneumopathie
chronique obstructive (BPCO), dinsuffisance car-
diaque, dalcoolisme, dinsuffisance rnale, dh-
mopathies, de dficit immunitaire. Elle reprsente
plus de 40 % des pneumonies ncessitant une hos-
pitalisation, et est responsable de 15 45 % des
dcs des pneumonies communautaires hospitali-
ses dans un service de soins intensifs.39
112
Figure 13 Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchyma-
teuse dune atteinte infectieuse parenchymateuse Streptococ-
cus pneumoniae avec foyers parenchymateux type de broncho-
pneumonie chez un patient prsentant une leucmie aigu
myloblastique.
Avant lantibiothrapie, elle revtait laspect
typique de pneumonie franche lobaire aigu dans
plus de 85 % des cas. Aujourdhui, ce tableau vo-
cateur nest prsent que chez 50 % des patients.
Le processus pathologique consiste en une
condensation parenchymateuse lobaire, avec infil-
tration du parenchyme pulmonaire par des polynu-
claires neutrophiles et des macrophages. Laffec-
tion peut rester localise un ou plusieurs
segments et parfois se dvelopper dans plusieurs
lobes, aggravant le pronostic de la maladie.
Radiologiquement, lopacit parenchymateuse
est homogne avec un bronchogramme arien, et
commence la priphrie avant dintresser len-
semble du lobe (Fig. 5). Occasionnellement, le
dbut peut se traduire transitoirement par une
opacit ronde simulant une masse pulmonaire et
appele pneumonie ronde. Cet aspect est plus vo-
lontiers rencontr chez lenfant que chez ladulte.
Le volume pulmonaire est conserv la phase
aigu, des lsions datlectasies pouvant se rencon-
trer en cours dvolution.
Les aspects radiographiques peuvent galement
se traduire par la prsence dopacits parenchyma-
teuses multifocales donnant un aspect de broncho-
pneumonie dans 30 % des cas62 (Fig. 13). Latteinte
plurilobaire se voit surtout lorsquil existe une bac-
trimie associe. La prsence dun panchement
pleural strile est frquente, estime prs 50 %
des cas, surtout dans les cas de pneumonies avec
bactrimie.
La rsolution radiologique se fait en gnral en
10 15 jours. Celle-ci peut tre plus longue chez les
patients tabagiques, gs ou lorsque plusieurs lobes
sont intresss. Les complications type de cavita-
tion ou de ncrose sont rares et surviennent surtout
en cas de comorbidit.
D. Jeanbourquin et al.
Pneumonie staphylocoque dor
( Staphylococcus aureus )
La pneumonie staphylocoque dor reprsente
moins de 5 % des pneumonies communautaires mais
10 % des pneumonies nosocomiales. Chez ladulte
sain, elle survient rarement dune manire primi-
tive, mais le plus souvent dans un contexte clinique
particulier : endocardite, thrombophlbite septi-
que, cathter vasculaire infect, patient sous ven-
tilation assiste, BPCO sous-jacente, infection vi-
rale prexistante, utilisation de drogues par voie
intraveineuse. Latteinte pulmonaire peut donc se
produire soit par voie arienne soit par voie hma-
togne.
Elle est le type de bronchioloalvolite le plus
souvent en foyers multiples avec une volution
ncrosante et bulleuse (Fig. 11). La symptomatolo-
gie clinique inclut fivre, toux et expectoration
purulente, avec parfois douleur thoracique et h-
moptysies dans les formes avec infarctus secondai-
res des emboles septiques.
Les manifestations radiologiques classiques se
prsentent sous la forme dune bronchopneumonie
avec prsence dopacits parenchymateuses multi-
ples de type alvolaire sans bronchogramme arien
et respectant des espaces de poumon sain. Dans les
cas svres, on peut voir une confluence de ces
lsions dbouchant sur une atteinte lobaire avec
parfois bombement des scissures.39 Un panche-
ment pleural apparat dans prs de 30 40 % des
cas, avec une volution vers lempyme dans 50 %
des cas77 (Fig. 12). Lvolution vers labcs, avec
paroi paisse, irrgulire et parfois niveau hydroa-
rique d la communication avec larbre bronchi-
que, se voit dans 25 75 % des cas.36 La formation
de pneumatocles est rare chez ladulte et se voit
surtout chez lenfant et ladulte jeune (40 60 %
des cas).36 Elles se manifestent sous la forme de
formations kystiques multifocales paroi fine avec
parfois un niveau hydroarien, et dvolution spon-
tanment rgressive en quelques semaines ou quel-
ques mois. De sige priphrique, ces pneumatoc-
les sont susceptibles de se compliquer de
pneumothorax.
La TDM peut montrer un aspect darbre en bour-
geons (tree in bud) avec des opacit nodulaires
centrolobulaires associes des opacits linaires
traduisant latteinte bronchiolaire39 (Fig. 14). Dans
les formes secondaires une dissmination hma-
togne, la TDM met en vidence lexistence de
multiples emboles septiques sous forme dopacits
parenchymateuses de sige sous-pleural dans prs
de 50 % des cas, avec une prdilection topographi-
que pour les bases pulmonaires.68 Lexistence
dune cavitation au sein dune lsion parenchyma-
teuse sous-pleurale avec visualisation dun vaisseau
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus
Figure 14 Coupes tomodensitomtriques en fentre parenchy-
mateuse dune staphylococcie pulmonaire associant opacits
nodulaires, lsions cavitaires, pneumatocles et paississement
pribronchovasculaire (A, B).
arrivant son contact, dans un contexte de bact-
rimie, serait trs suggestive demboles septi-
ques.57,68
Lvolution dune bronchopneumonie staphylo-
coque dor est svre, puisque la mortalit peut
atteindre 25 30 % des patients. Cette mortalit
peut atteindre 80 % lorsque latteinte pulmonaire
est associe une bactrimie.
Pneumonie streptocoque ( Streptococcus
pyogenes )
La pneumonie streptocoque ne reprsente que 1 %
des pneumonies chez ladulte.108 La contamination
se fait par voie arienne, et cette infection peut se
voir dans les suites dune atteinte pulmonaire par
Haemophilus influenzae, notamment dans les col-
lectivits ou les crches.
Laspect radiographique est celui dune atteinte
parenchymateuse multisegmentaire sous forme de
condensations parenchymateuses de topographie
lobaire infrieure prfrentielle avec perte de vo-
lume pulmonaire. Lvolution vers labcdation ou
la ncrose est rare de mme que la survenue dun
empyme.
Pneumonie Nocardia
Germes Gram positif, celui qui reprsente plus de
80 % des atteintes pulmonaires est Nocardia aste-
roides. La nocardiose pulmonaire prsente certai-
113
Figure 15 Coupes tomodensitomtriques en fentre mdiasti-
nale et parenchymateuse dune pneumopathie aigu Nocardia
asteroides.
A. Opacit parenchymateuse culminale avec paississement
pleural de voisinage.
B. volution vers la ncrose associe un pneumothorax.
nes similitudes avec lactinomycose, mais elle sur-
vient plus volontiers chez les patients
immunodprims et dans le cadre dun diffusion
hmatogne.
Linfection pulmonaire se traduit par la prsence
dune opacit parenchymateuse homogne souvent
de topographie priphrique sous-pleurale
(Fig. 15A). Ces lsions peuvent tre multiples avec
des opacits nodulaires ou des masses contours
irrguliers. Quel que soit laspect radiologique,
labcdation survient dans prs de 30 % des cas
(Fig. 15B). ct de ces aspects, on peut rencon-
trer de petites opacits nodulaires et rticulonodu-
laires. Lpanchement pleural est frquent, lem-
pyme et lextension la paroi plus rares, et se voit
surtout dans les formes volution chronique.
Un examen TDM avec injection de produit de
contraste permet de montrer lexistence dune hy-
podensit ou une cavitation centrale avec rehaus-
sement de densit priphrique.
Le traitement est le plus souvent efficace chez le
patient immunocomptent, avec moins de 5 % de
dcs en cours dvolution. La chirurgie peut sav-
rer ncessaire en cas dempyme, sachant que, le
plus souvent, lantibiothrapie est efficace dans les
lsions abcdes.
114 D. Jeanbourquin et al.

Pneumonies germes Gram ngatif

Le spectre des germes responsables de pneumonies

a volu durant ces dernires dcades du fait de
lutilisation des antibiotiques avec, paralllement,
lmergence de nouveaux agents pathognes, et en
particulier les germes Gram ngatif. Ceci est
particulirement vrai en milieu hospitalier o ces
germes reprsentent plus de 50 % des pneumonies
nosocomiales.36 Le groupe de ces bactries Gram
ngatif est trs vari, et nous ne nous intresserons
quaux germes les plus frquents ayant un tropisme
pulmonaire particulier.

Pneumonie pyocyanique ( Pseudomonas

aeruginosa )
Elle est la plus frquente et la plus grave des
pneumonies nosocomiales, intressant prs de 20 %
des patients hospitaliss dans un service de soins
intensifs. Ce germe se dveloppe volontiers dans
les endroits humides tels quvier, baignoire, dou-
che et nbulisateurs. Latteinte pulmonaire peut se
raliser soit par voie hmatogne, en particulier
chez les patients prsentant une affection hmato-
logique maligne, soit par voie arienne, notam-
ment chez les patients avec une affection pulmo-
naire ou cardiovasculaire chronique sous-jacente,
par inhalation de particules oropharynges ou
contamination du matriel respiratoire.
Les aspects radiologiques dpendent du mode de
contamination. Dans le cas dune atteinte non bac-
trimique, les lsions se prsentent sous forme
dune bronchopneumonie avec opacits parenchy-
mateuses multifocales, bilatrales, segmentaires
et prdominant au niveau des lobes infrieurs. On
peut observer des opacits nodulaires et rticulai-
res.108 Une abcdation est une ventualit fr-
quente mme un stade prcoce de la pneumonie
(Fig. 16). La prsence dun panchement pleural
est habituelle mais le plus souvent de faible abon-
dance avec rarement une volution vers lem-
pyme. Dans certains cas, lvolution de ces lsions
peut se faire vers une extension diffuse et bilat-
rale des lsions parenchymateuses, malgr lanti-
biothrapie, avec dcs rapide.
Dans le cas dune pneumonie par voie hmato-
gne, les aspects sont ceux de formations nodulai-
res multifocales avec parfois confluence. Cest
dans cette forme que lon peut identifier des in-
farctus pulmonaires secondaires une inflamma-
tion pribronchovasculaire ou des lsions de vas-
cularite comme celles rencontres dans
laspergillose invasive.
Figure 16 Coupes tomodensitomtriques en fentre mdiasti-
nale dune pneumopathie bilatrale Pseudomonas aeruginosa
avec multiples foyers de ncrose dans le cadre dune infection
nosocomiale postopratoire (A, B).
Pneumonie Klebsiella ( Klebsiella
pneumoniae )
Appele galement pneumonie de Friedlander,
linfection par ce germe est responsable de 1 5 %
des pneumonies lobaires communautaires, et de
prs de 30 % des pneumonies nosocomiales.41 Elle
atteint les patients de plus de 40 ans prsentant des
facteurs de risques particuliers (alcoolisme, dia-
bte et BPCO) et la contamination se fait par aspi-
ration de scrtions oropharynges.
Radiologiquement, les lsions sont reprsentes
par une condensation parenchymateuse lobaire ho-
mogne, avec bronchogramme arien et refoule-
ment des scissures du fait dun exsudat inflamma-
toire important produit par ce type dinfection. La
bilatralisation des lsions est possible. La forma-
tion dun abcs est rencontre dans prs de 50 %
des cas, et peut apparatre prcocement dans les
48 heures qui suivent linstallation des lsions. La
particularit de ce germe est galement la possibi-
lit de provoquer une gangrne pulmonaire intres-
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus
Figure 17 Coupe tomodensitomtrique en fentre mdiastinale
dune pneumonie nosocomiale Haemophilus influenzae avec
ncrose chez un patient hospitalis pour mylome.
sant tout un lobe, voire tout un poumon. Lpan-
chement pleural est prsent dans 70 % des cas avec
dveloppement frquent dun empyme. Ces com-
plications pleurales peuvent tre le rsultat dune
rupture intrapleurale dun abcs, avec possible sur-
venue dune fistule bronchopleurale et dun pneu-
mothorax.
La TDM a lintrt de visualiser prcocement
lvolution vers labcdation ou la gangrne. En
effet, il est important de pouvoir diffrencier ces
deux complications dans la mesure o la gangrne
pulmonaire va relever de la chirurgie.
Lorsque linfection par Klebsiella pneumoniae
volue vers la chronicit, limagerie met en vi-
dence des lsions de fibrose, de bronchiolite et de
dilatation des bronches.107
Pneumonie bacille de Pfeiffer ( Haemophilus
influenzae )
Cette infection par Haemophilus pneumoniae re-
prsente 5 20 % des infections pulmonaires com-
munautaires, et est une des causes principales
dhospitalisation des pneumonies. Elle est souvent
prcde dune atteinte des voies ariennes sup-
rieures. Elle survient plus volontiers chez les pa-
tients prsentant une BPCO, un alcoolisme chroni-
que, un diabte, une hypogammaglobulinmie, un
mylome multiple, une asplnie, une infection par
le virus de limmunodficience humaine (VIH). Elle
est galement caractrise sur le plan clinique par
une absence de leucocytose dans prs de 25 % des
cas et serait, chez lenfant, un facteur de trs
mauvais pronostic.60
Les aspects radiologiques sont variables et peu-
vent prendre la forme dune pneumonie lobaire
(30 50 % des cas), dune bronchopneumonie (50
60 % des cas), ou des deux aspects associs, la
forme lobaire tant plus souvent observe chez les
patients prsentant un statut immunitaire anormal.
Des lsions de type opacits nodulaires et/ou rti-
culaires peuvent tre associes aux formes prc-
115
dentes. Un panchement pleural est prsent dans
40 50 % des cas,21 lempyme tant plus frquem-
ment observ chez lenfant (10 % des cas) que chez
ladulte. Lvolution vers labcdation est prsente
dans 15 % des cas (Fig.17) et complique plus volon-
tiers la forme lobaire. La rsolution des lsions
radiologiques est souvent lente, en relation avec la
prcocit du diagnostic et la dure du traitement.
Cette infection reste grave, avec une volution
fatale dans 28 % des cas.
Pneumonie lgionnelle ( Legionella
pneumophila )
Il sagit dun bacille Gram ngatif dcouvert
Philadelphie en 1976 lors dune pidmie, et prs
de 60 espces de lgionnelles ont t mises en
vidence depuis. Ce bacille vit dans les milieux
hydriques, et la contamination humaine se fait par
lintermdiaire des circuits de climatisation, des
humidificateurs, des quipements respiratoires,
des pommes de douche et des fontaines dcorati-
ves. Il est responsable de 1 % des cas de pneumonies
infectieuses, 8 % des pneumonies communautaires,
dont 2 25 % de ces dernires ncessitent une
hospitalisation, et de 1 40 % des infections noso-
comiales.39,98 On retrouve l encore des facteurs
prdisposants : patient de plus de 50 ans, traite-
ment immunosuppresseur, diabte, maladie pul-
monaire ou rnale chronique.
Les signes cliniques sont reprsents par une
fivre leve, une toux productive ou non, une
dyspne, des douleurs thoraciques des hmoptysies
dans 30 % des cas. Ces signes sont accompagns
dun syndrome diarrhique, de troubles neurologi-
ques divers (cphales, confusion, delirium, hallu-
cinations).
Les lsions radiologiques sont reprsentes par
des condensations parenchymateuses multiples non
segmentaires, en gnral unilatrales et limites
un lobe (Fig. 18). Lvolution des lsions peut se
faire vers une atteinte lobaire, plurilobaire ou bila-
trale, avec multiples condensations parenchyma-
teuses et une prdominance au niveau des lobes
infrieurs26,103 (Fig. 19). Cette progression peut
tre rapide, mme sous traitement antibiotique
appropri. Labcdation est rare chez le patient
immunocomptent, plus frquente chez le patient
immunodprim (Fig. 20) et il sagit le plus souvent
dabcs de petite taille. Lpanchement pleural est
prsent dans 50 70 % des cas, mais reste modr
et disparat spontanment.26
Si la disparition des lsions radiologiques seffec-
tue en 8 semaines environ, une fibrose pulmonaire
peut compliquer long terme certaines formes de
lgionnellose,108 de mme quune insuffisance r-
nale aigu peut se voir dans 10 % des cas. Malgr
116
Figure 18 Pneumopathie aigu Legionella pneumophila.
A. Foyer de pneumonie plurisegmentaire de la pyramide basale
droite sur la radiographie thoracique de face.
B. La coupe tomodensitomtrique permet de prciser le carac-
tre plurisegmentaire de linfection avec prsence dun bron-
chogramme arien.
Figure 19 Coupe tomodensitomtrique dune pneumonie Le-
gionella pneumophila avec foyers de pneumopathie bilatrale
lobaire infrieure prdominance droite.
D. Jeanbourquin et al.
Figure 20 Radiographie thoracique de face dune pneumonie
lobaire infrieure gauche rtractile Legionella pneumophila
avec prsence dune image dabcdation centrolsionnelle.
une antibiothrapie adapte, le dcs intresse 5
25 % des patients dans le cadre dune pidmie, et
19 % dans les cas sporadiques.
Pneumonie Escherichia coli
Ce bacille Gram ngatif est un germe commensal
de lintestin grle et du clon. Il peut cependant
tre responsable de 5 20 % des pneumonies noso-
comiales. Laspect radiologique est celui dune
bronchopneumonie avec atteinte plurilobaire, le
plus souvent localise au niveau des lobes inf-
rieurs. Lpanchement liquidien est frquent mais
labcdation inhabituelle.
Pneumonies germes anarobies
Gnralits
Quatre-vingt-dix pour cent des pneumonies par as-
piration sont dus des germes anarobies, avec une
atteinte polymicrobienne. Elles surviennent chez
des patients prdisposs aux inhalations, incluant
une mauvaise hygine buccodentaire, des troubles
de la conscience, une dysphagie ou une autre affec-
tion de lsophage. Lalcoolisme est prsent chez
40 70 % de ces patients.
Les pneumonies par aspiration intressent les
rgions dclives des poumons : les segments post-
rieurs des lobes suprieurs, les segments suprieurs
des lobes infrieurs chez les patients en dcubitus
dorsal, et les pyramides basales chez les patients
debouts. Le poumon droit est deux fois plus fr-
quemment atteint que le poumon gauche, du fait
de lorientation de la bronche principale droite.39
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus 117

Sur le plan radiologique, les lsions se prsentent Les germes en cause sont varis et les principaux
sous forme dun aspect de bronchopneumonie avec sont reprsents par : Bacteroides, Fusobacterium
opacits parenchymateuses localises, uni- ou bila- et Actinomyces. Nous ne dcrirons que les aspects
trales, pouvant confluer. Labcdation ou la n- particuliers Actinomyces.
crose parenchymateuse peut survenir dans 20
60 % des cas, avec apparition dimage cavitaire Pneumonie actinomyctes
paroi paisse et niveau hydroarique. Les compli- Actinomyces est une bactrie Gram positif ana-
cations pleurales sont galement frquentes, robie, habituellement saprophyte de la cavit buc-
type de pleursie purulente ou dempyme. cale et du tube digestif, mais devenant pathogne
en anarobiose ou par association la flore micro-
bienne dun foyer infectieux local prexistant. La
bactrie le plus souvent en cause est Actinomyces
israelii.
Laspect radiologique classique est ralis par
une condensation parenchymateuse priphrique,
unilatrale, dvolution chronique et sigeant au
niveau dun lobe infrieur, pouvant mimer laspect
dune tumeur bronchopulmonaire. Parfois, il sagit
dopacits nodulaires multifocales. La TDM pr-
sente un intrt, dans la mesure o elle met en
vidence lexistence dune hypodensit centrol-
sionnelle (Fig. 21), voire une cavitation non visible
sur la radiographie thoracique. Linjection de pro-
duit de contraste permet de montrer un rehausse-
ment de densit priphrique en anneau. Au voisi-
Figure 21 Infection pulmonaire Actinomyces avec prsence, nage de la lsion, la plvre est paissie, le plus
sur la coupe tomodensitomtrique, en fentre mdiastinale, souvent sans panchement associ bien que des
dune opacit parenchymateuse apicale droite contours irr-
empymes puissent se rencontrer.18,70 Des opacits
guliers et centre hypodense. Les coupes sous-jacentes mon-
traient lexistence dun paississement pleural localis et une de type miliaire et une atteinte des lobes sup-
absence dextension paritale. rieurs peuvent simuler des lsions de tuberculose,
et des adnopathies mdiastinales peuvent tre
identifies dans prs de 75 % des cas.108 Les lsions
Tableau 9 Principaux virus responsables de pneumopa-
thies64 parenchymateuses peuvent stendre travers la
plvre et la paroi, avec prsence dune extension
Statut immunitaire Types de virus
dans les parties molles et possibles lsions dostite
Patients immunocomptents Virus influenza
Hantavirus
costale, sternale ou rachidienne.20
Virus Epstein-Barr
Le diagnostic diffrentiel est raliser avec la
Adnovirus tuberculose, la blastomycose et la cryptococcose.
Patients immunodprims Virus Herps simplex
Virus de la varicelle Pneumonies virales et germes apparents
Cytomgalovirus
Virus de la rubole Pneumonies virales
Adnovirus De nombreux virus peuvent tre responsables dune
infection respiratoire basse (Tableaux 9 et 10) et

Tableau 10 Smiologie tomodensitomtrique des pneumopathies virales64.

Virus en cause Nodules Verre dpoli Condensation paississement Verre dpoli
centrolobulaires distribution segmentaire des septa diffus
lobulaire interlobulaires
Virus influenza +++ +++ + +
Virus de la rougeole ++ + + +
Hantavirus ++ + +++
Adnovirus ++ + +++
Virus de lherps + +++ +++ +
Virus de la varicelle +++ +
Cytomgalovirus ++ ++ + + ++
Virus Epstein-Barr + + + +
118 D. Jeanbourquin et al.

sont la cause la plus frquente de ces infections,

avec aujourdhui une prvalence en augmentation
pour les virus de type influenza et coronavirus.108
Deux modes de contamination du parenchyme pul-
monaire sont possibles : le premier consiste en une
voie descendante partir dune infection du trac-
tus respiratoire suprieur, et le second en une
contamination directe par voie hmatogne. Ce
dernier mode est plus rare et est lapanage du
groupe herpsvirus et des patients immunodpri-
ms.

Pneumonie virus influenza

Ce virus intresse le plus souvent larbre respira-
toire suprieur dans un contexte de syndrome grip-
pal, mais peut tre responsable de pneumonie. Les
lsions radiologiques consistent en un syndrome
interstitiel pribronchovasculaire avec opacits pa-
renchymateuses bien limites, uni- ou bilatrales,
parfois confluentes. Dans de rares cas, il sagit
dune pneumonie fulminante avec hmorragie pul-
monaire diffuse, dfaillance respiratoire et dcs,
notamment chez les patients immunodprims64.
La formation de cavits au sein des lsions paren-
chymateuses doit faire suspecter lexistence dune
surinfection par Streptococcus pneumoniae, Sta-
phylococcus aureus ou Haemophilus influenzae.

Pneumonie virus varicelle-zona

Cette pneumonie est rare chez lenfant et survient
plus volontiers chez ladulte, avec parfois une cer-
taine gravit clinique puisque le taux de mortalit
est de 9 50 %.29 Dans les cas o les patients
prsentent des antcdents de greffe de moelle
osseuse ou une leucmie aigu, le pourcentage de
patients dveloppant une pneumonie au contact de
ce virus est respectivement de 45 et 33 %.
Radiologiquement,65 il sagit dopacits nodulai-
res multifocales bien limites, de petite taille (5
10 mm de diamtre) et de topographie bilatrale
apparaissant 2 5 jours aprs lruption cutane
(Fig. 22). En cours dvolution, les lsions vont
confluer pour donner des images de condensation
parenchymateuse. Ces diffrents aspects peuvent
simuler une sarcodose, une miliaire tuberculeuse
ou carcinomateuse. Les lsions nodulaires peuvent
rgresser, en laissant comme squelles des micro-
calcifications prdominant dans les lobes infrieurs
(moins de 2 % des cas).39
Pneumonie measles virus (rougeole)
Il sagit surtout dune pneumonie survenant chez
lenfant. Chez ladulte, elle se traduit radiologi-
quement par des opacits rticulaires et de petites
condensations parenchymateuses diffuses. Las-
pect peut tre celui dopacit en verre dpoli avec
Figure 22 Pneumonie varicelle-zona virus.
A. La radiographie thoracique montre la prsence de multiples
formations nodulaires de faible tonalit et contours flous.
B. La coupe tomodensitomtrique en fentre parenchymateuse
retrouve de multiples formations nodulaires contours plus ou
moins flous et une micronodulation.
petits nodules et condensations parenchymateuses.
Dans les formes atypiques, il sagit dopacits pa-
renchymateuses segmentaires ou nodulaires avec
parfois adnopathies hilaires.64
Pneumonie adnovirus
Ladnovirus est responsable de prs de 7 % des
infections respiratoires, et certains pensent quil
peut intervenir dans la pathognie des dilatations
des bronches.7 Il sagit le plus souvent dune pneu-
monie survenant chez lenfant.
Laspect radiologique le plus frquent est celui
dune bronchopneumonie diffuse bilatrale avec
hyperinflation et parfois atlectasie lobaire. Des
aspects suggrant une pneumonie bactrienne peu-
vent se rencontrer, de mme que la mise en vi-
dence de pneumatocles.49 La prsence dun pan-
chement pleural est signale dans prs de 62 % des
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus
cas.44 La rgression des lsions est habituelle en
2 semaines. Des squelles peuvent se voir type de
dilatation des bronches ou de poumon clair unilat-
ral.
Pneumonie virus herps simplex
La pneumonie par virus herps simplex atteint pr-
frentiellement les patients immunodprims mais
galement les sujets intubs, tabagiques chroni-
ques ou ayant inhal de la fume.42 Le mode de
contamination peut se faire par voie arienne ou
par voie hmatogne.
Les opacits segmentaires ou sous-segmentaires
en verre dpoli sont les aspects les plus usuels. Ces
lsions sont bilatrales, centrales, souvent asso-
cies un panchement pleural. La TDM dmontre
lexistence dopacits en verre dpoli, de topogra-
phie centrale, non gravitodpendantes, associes
parfois des opacits nodulaires contours
flous.6,37
Pneumonies hantavirus
Ces virus peuvent tre responsables dune fivre
hmorragique avec syndrome rnal. Le syndrome
pulmonaire par hantavirus se prsente sous forme
dune dtresse respiratoire avec dme lsionnel
non cardiognique. Les aspects radiologiques sont
ceux dun dme interstitiel diffus et bilatral
avec panchement pleural frquent. Lorsque les
lsions rnales sont au premier plan, les lsions
pulmonaires sont souvent la consquence de cette
atteinte avec dme pulmonaire et cardiomga-
lie.
Deux aspects peuvent tre dcrits11 : une forme
agressive et souvent fatale (46 % des cas) avec
dme pulmonaire alvolaire diffus et panche-
ments pleuraux, et une forme limite, moins s-
vre, avec dme interstitiel limit.
Pneumonie virus Epstein-Barr virus
Cest une complication rare mais potentielle dune
mononuclose infectieuse. Latteinte thoracique
consiste le plus souvent en la prsence dadnopa-
thies mdiastinales. Lorsque le parenchyme pulmo-
naire est intress, il sagit dune inflammation
mononucle le long des axes bronchovasculaires
et des septa interlobulaires, se traduisant radiolo-
giquement par une pneumonie interstitielle. La
constatation dune splnomgalie est un argument
en faveur du diagnostic.
Pneumonie Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae est un agent pathogne
intracellulaire lorigine dinfections respiratoires
hautes et basses intressant essentiellement les
collectivits en saison hivernale. Il atteint prf-
119
Figure 23 Infection pulmonaire Mycoplasma pneumoniae avec
prsence sur les coupes tomodensitomtriques en fentre pa-
renchymateuse dopacits nodulaires centrolobulaires de faible
densit et contours flous (A, B).
rentiellement lenfant, ladulte jeune et ladulte
de plus de 40 ans dans prs de 15 % des cas, et est
responsable de 10 % 15 % des pneumonies commu-
nautaires.39 Il faut savoir que linfection par ce
germe peut ntre responsable que de bronchiolite
sans pneumonie.15 Sur le plan biologique, linfec-
tion par Mycoplasma pneumoniae est caractrise
par un faible pourcentage de polynuclose : 25
33 % des cas.
En cas de pneumonie, les aspects radiographi-
ques ne sont pas spcifiques. la phase aigu, de
fines opacits rticulaires peuvent tre observes
suivies par des opacits parenchymateuses multifo-
cales et bien limites, parfois en verre dpoli. Des
opacits rticulaires et nodulaires ont t gale-
ment dcrites, avec paississement des parois
bronchiques.95 Les adnopathies hilaires sont rares
chez ladulte mais frquentes chez lenfant. Un
panchement pleural est reconnu dans 20 % des cas
mais en gnral de faible abondance.
Les aspects TDM sont caractriss par la pr-
sence de nodules centrolobulaires mal limits ca-
ractristiques de lsions de bronchiolite, dopaci-
ts lobulaires et dun aspect de verre dpoli
(Fig. 23). Il sy associe un paississement de lin-
terstitium pribronchovasculaire et des septa inter-
lobulaires.95
Les lsions rgressent en 4 8 semaines avec
parfois des squelles type dpaississement des
120
Figure 24 Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchyma-
teuse dune infection pulmonaire Chlamydia pneumoniae se
traduisant par la prsence de condensations parenchymateuses
sous-pleurales et dune micronodulation diffuse.
parois bronchiques, de bronchiectasies, danoma-
lies de la perfusion en mosaque.
Pneumonies Chlamydiae
Il sagit galement dun germe intracellulaire. Deux
infections particulires sont provoques par Chla-
mydia psittaci et Chlamydia pneumoniae, Chlamy-
dia trachomatis tant surtout responsable dune
atteinte des voies ariennes suprieures, principa-
lement chez limmunodprim.
Infection Chlamydia psittaci
Cette infection est responsable de la psittacose ou
fivre de Parrot, de transmission aviaire. Cette
affection est responsable de multiples atteintes
viscrales, notamment pulmonaire. Cette dernire
se traduit par une dyspne et des douleurs thoraci-
ques.
La radiographie thoracique montre lexistence
dopacits diffuses en verre dpoli et dopacits
rticulaires prihilaires associes parfois des ad-
nopathies hilaires.37
Infection Chlamydia pneumoniae
Elle reprsente entre 6 et 12 % des infections pul-
monaires communautaires de ladulte ncessitant
une hospitalisation.2,75
Le tableau radiologique semble diffrent selon
quil sagit dun premier contact avec ce germe ou
quil sagit dune rcidive. Dans le premier cas, les
lsions radiologiques se prsentent sous forme
dune opacit parenchymateuse systmatise avec
une distribution lobaire et unilatrale. En cas de
rcidive, les aspects radiologiques consistent es-
sentiellement en opacits interstitielles bilatrales
(Fig. 24). Plus rarement, les lsions parenchyma-
teuses peuvent mimer un dme pulmonaire non
D. Jeanbourquin et al.
Figure 25 Radiographie thoracique de face dune pneumopa-
thie aigu Coxiella burnetii avec opacits parenchymateuses
bilatrales.
cardiognique. Les panchements pleuraux sont re-
connus dans prs de 50 % des cas.75
Pneumonie Coxiella burnetii
Ce germe intracellulaire est responsable dune zoo-
nose, la fivre Q, caractrise par une atteinte
hpatique, mningoencphalique et pulmonaire.
Les lsions radiographiques (Fig. 25) consistent
principalement en opacits parenchymateuses lo-
calises, segmentaires et unilatrales. Les opacits
de type lobaire sont moins frquentes.40
La TDM permet de confirmer les atteintes seg-
mentaires ou lobaires, avec cependant une atteinte
plurilobaire dans prs de 50 % des cas. Certaines des
lsions prsentent un halo priphrique. Parfois,
cest un aspect de bronchopneumonie qui est ob-
serv.109
Formes selon le germe chez le patient
immunodprim
Les infections pulmonaires sont frquentes chez
limmunodprim et sont une cause importante de
mortalit. Les agents infectieux peuvent tre iden-
tiques ceux rencontrs chez le patient immuno-
comptent, mais peuvent galement tre spcifi-
ques des immunodprims. On parle alors de
germes opportunistes. La frquence de ces infec-
tions est variable en fonction du type dimmunod-
pression. La diminution des moyens de dfense
contre linfection survient en effet dans un certain
nombre de circonstances : affections malignes du
systme hmatopotique ou rticuloendothlial,
diabte, alcoolisme, affections dbilitantes chroni-
ques, traitement corticode au long cours, traite-
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus
Tableau 11 Types dinfections pulmonaires en fonction du taux de CD4 dans le syndrome de limmunodficience acquise (sida)107
Taux de CD4
Quel que soit le taux de CD4
Taux de CD4 infrieur 500 lments/mm3
Taux de CD4 infrieur 200 lments/mm3
Taux de CD4 infrieur 100 lments/mm3
ments immunodpresseurs et antimitotiques, syn-
drome dimmunodficience acquise (sida) par le
VIH. Ces infections sont graves du fait du terrain sur
lequel elles surviennent, du caractre pathogne
des germes en cause, de latteinte frquente de
plusieurs organes simultanment.
Types dimmunodpression
Le dficit immunitaire correspond une altration
majeure des deux mcanismes principaux de d-
fense du parenchyme pulmonaire.14
Mcanisme de dfense non spcifique
Ce mcanisme comprend une atteinte de lappareil
mucociliaire et des macrophages et polynuclaires
responsables de la phagocytose. Ces dficits immu-
nitaires peuvent tre quantitatifs (aplasie, neutro-
pnie) ou qualitatifs favorisant les germes dve-
loppement extracellulaire (germes Gram positif,
entrobactries, Pseudomonas aeruginosa). Une
atteinte du systme rticuloendothlial favorise les
infections germes encapsuls (Streptococcus
pneumoniae).
Mcanisme de dfense spcifique
Ce mcanisme intresse limmunit humorale et
limmunit cellulaire.
Immunit humorale
Cette immunit dpend des lymphocytes B, et un
dficit de cette population cellulaire favorise les
infections prcdemment cites mais galement
certaines viroses (varicella zoster virus) ou parasi-
toses (Pneumocystis carinii).
121
Types dinfections pulmonaires
Pneumopathies bactriennes
Tuberculose pulmonaire
Pneumopathies bactriennes
Pneumopathies mycobactries atypiques
Pneumocystose
Cryptococcose
Tuberculose dissmine
Pneumopathies bactriennes surtout Gram ngatif
Pneumopathie staphylocoque
Toxoplasmose
Pneumopathie cytomgalovirus
Mycobactries atypiques intracellulaires
Histoplasmose
Coccidiodomycose
Aspergillose invasive
Candidose
Immunit cellulaire
Cest le domaine du lymphocyte T. Ce type de
dficit favorise les infections germes intracellu-
laires (Listeria, Legionella, Nocardia, Mycobacte-
rium), mais aussi les mycoses, les viroses et les
parasitoses. Cest dans ce cadre que se situe le
sida. Chez ces patients, le taux de CD4 est impor-
tant connatre pour voquer les diffrentes possi-
bilits dinfection et les agents responsables100
(Tableau 11). Lorsque le taux de CD4 se situe au-
dessus de 200 lments/mm3, les atteintes infec-
tieuses pulmonaires sous forme de condensation
parenchymateuse avec ou sans cavitation doivent
faire rechercher une origine bactrienne ou une
tuberculose. En dessous de 200 lments/mm3, les
atteintes parenchymateuses peuvent tre dues la
tuberculose, mais avec moins de lsions cavitaires,
des infections bactriennes inhabituelles dues
Rhodococcus equi ou Nocardia asteroides et Pneu-
mocystis carinii. Entre 50 et 75 CD4/mm3, on re-
trouve Pneumoncystis carinii.
Rle de limmunit quantitative : le degr
daplasie
Au sein des tats dficitaires dcrits, il faut distin-
guer les patients aplasiques des patients non apla-
siques.
Patients aplasiques
Il sagit le plus souvent de patients prsentant une
hmopathie avec aplasie thrapeutique. la phase
aigu, les infections pulmonaires sont dues des
germes Gram positif (Staphylococcus aureus) ou
Gram ngatif (Pseudomonas aeruginosa), que nous
avons dj rencontrs dans les infections pulmonai-
res nosocomiales, avec ou sans bactrimie.
122
Lorsque laplasie se prolonge, le relais est pris
par les infections mycosiques et notamment par
laspergillose invasive.14
Patients non aplasiques
Ils regroupent les sujets qui ont bnfici dune
greffe de moelle osseuse, dune greffe dorganes et
bien sr les patients sidens.
Dans le cas dune greffe de moelle, et sil existe
un rejet contre lhte (GVH : graft versus host), le
risque infectieux est grand, notamment par Haemo-
philus influenzae. Les patients ayant bnfici
dune greffe dorgane sont exposs aux infections
germes intracellulaires comme Legionnella pneu-
mophila, Mycobacterium tuberculosis, Nocardia
asteroides, Aspergillus.
Rle de limagerie (Fig. 26)
Les rsultats obtenus par limagerie doivent tou-
jours tre confronts aux donnes cliniques, biolo-
giques et au statut immunitaire du patient. En
effet, chez un patient prsentant un aspect radio-
logique compatible avec une pneumopathie infec-
tieuse, le fait quil existe un syndrome fbrile avec
frissons et expectoration purulente est certaine-
ment en faveur dune origine bactrienne.
Plusieurs questions doivent se poser devant une
anomalie radiographique chez un patient immuno-
dprim :
quelles sont les lsions lmentaires identi-
fies ? Opacits localises ou diffuses, syst-
matises ou non systmatises, interstitielles
et/ou alvolaires, excaves ou non excaves ;
est-ce bien une pneumopathie infectieuse ?
Certains aspects peuvent correspondre des
tiologies non infectieuses : dme pulmo-
Radiographie thoracique
Normale Anormale
TDM Signes spcifiques Signes non spcifiques
Anormale Traitement mdical
Signes non spcifiques
Si spcifique
LBA
Figure 26 Algorythme dexploration dun patient infect par
le virus de limmunodficience humaine (VIH) prsentant des si-
gnes dinfection pulmonaire.35 TDM : tomodensitomtrie ; LBA :
lavage bronchioloalvolaire.
D. Jeanbourquin et al.
naire, hmorragie alvolaire, infarctus pulmo-
naire dans le cadre dune embolie pulmonaire,
inhalation de liquide gastrique ;
est-ce bien une infection ? Les anomalies pa-
renchymateuses peuvent entrer dans le cadre
de lsions spcifiques de laffection traite :
localisations parenchymateuses dun lym-
phome, dun sarcome de Kaposi ;
la normalit dune radiographie thoracique
limine-t-elle une infection pulmonaire ? Une
radiographie thoracique normale ne permet
pas dliminer une infection pulmonaire lors-
que lon sait que 10 39 % des pneumocystoses
peuvent se prsenter avec une radiographie
thoracique normale.47
La TDM peut tre dun apport complmentaire
lorsque la radiographie thoracique est normale,
dans un contexte clinique datteinte respiratoire ou
lorsque les aspects radiographiques sont non spci-
fiques. Son utilit reste discute dans les cas o le
diagnostic microbiologique a pu tre apport rapi-
dement par lavage bronchioloalvolaire ou bros-
sage. Ralise, elle permet une meilleure descrip-
tion des lsions lmentaires et met en vidence
des signes associs comme la prsence dadnopa-
thies mdiastinohilaires ncrotiques pouvant orien-
ter vers une tiologie particulire.
Si la TDM permet dorienter un lavage bronchio-
loalvolaire, elle peut ventuellement permettre
de guider une ponction par voie transthoracique,
alternative permettant didentifier le germe res-
ponsable (cf. Fig.39). Elle permet dobtenir, par
culture des prlvements raliss, une spcificit
et une valeur prdictive positive de prs de 100 %,
une sensibilit de 61 % et une valeur prdictive
ngative de 34 %.27 Il faut cependant avoir lesprit
que les associations pathognes sont frquentes et
que lisolement dun micro-organisme ne signifie
pas infection germe unique. Lindication dun tel
geste doit galement tenir compte de ltat gn-
ral du patient.
Formes selon le germe
Nous ne nous intresserons quaux aspects non vus
dans les pneumonies communautaires et nosoco-
TDM miales prcdemment dcrites, sachant que bon
nombre de ces germes peuvent se rencontrer chez
les patients immunodprims.
Si non spcifique
Infection pulmonaire Pneumocystis carinii
LBA La gnralisation de la prophylaxie anti-
Pneumocystis chez les patients infects par le VIH
est lorigine dune importante rduction de son
incidence. Elle demeure cependant linfection pul-
monaire la plus frquente au cours du sida, puisque
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus 123

60 % 80 % des patients font un pisode de pneu-

mocystose au cours de cette maladie.69 Cette in-
fection intresse galement les patients ayant b-
nfici dune greffe de rein, dune greffe de moelle
ou prsentant un syndrome lymphoprolifratif.
Les signes cliniques sont variables avec dyspne,
fivre et toux non productive, accompagns de
signes respiratoires modrs ou dune dfaillance
respiratoire progressive.
Laspect radiographique peut tre normal dans
18 39 % des cas.47
Lorsque les signes sont prsents, ils consistent en
la prsence dopacits rticulaires diffuses, en
verre dpoli, prdominance prihilaire62 Figure 29 Patient infect par le virus de limmunodficience
(Fig. 27). Non traites, les lsions progressent et humaine (VIH) sous pentamidine avec prsence sur la coupe
tomodensitomtrique dimages en verre dpoli et dimages kys-
intressent les lobes infrieurs, moins souvent les tiques.
lobes suprieurs. Chez les patients recevant une
prophylaxie par la pentamidine, des formations
kystiques peuvent tre reconnues dans 10 % des
cas.10 Ils prsentent essentiellement une localisa-
tion lobaire suprieure avec une prdominance
sous-pleurale. Des aspects inhabituels peuvent se
rencontrer dans 5 10 % des cas : condensations
alvolaires, miliaires ou nodules multiples,72 cavi-
ts paroi paisse.37
La caractristique en TDM est la reconnaissance
dopacits en verre dpoli, symtriques et bilat-
rales, avec parfois une distribution gographi-
que43,52 (Fig. 28). Par opposition la radiographie
Figure 28 Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchyma-
teuse dune infection pulmonaire Pneumocystis carinii avec
opacit diffuse en verre dpoli.

thoracique, les images kystiques sont reconnues

avec une plus grande frquence : 30 % des cas52
(Fig. 29).

Infection pulmonaire Mycobacterium

Infections Mycobacterium tuberculosis

Figure 27 Pneumopathie parenchymateuse aigu Pneumocys-
tis carinii avec prsence sur la radiographie thoracique dune
opacit parenchymateuse diffuse lobaire suprieure bilatrale
de faible densit chez un patient en aplasie dans le cadre dune
leucmie mylode chronique.
La tuberculose peut survenir chez tous les patients
immunodprims avec une prdilection pour les
malades atteints dun syndrome lymphoprolifra-
tif, de leucmie, de sida, ou ayant bnfici dune
greffe rnale.
Radiologiquement, les aspects sont varis :
pneumonie en foyer, bronchopneumonie, miliaire,
forme ulcrocaseuse. Chez les patients infects
par le VIH, laspect est fonction du degr dimmu-
nodpression. Lorsque le taux de CD4 est compris
entre 200 et 500 lments/mm3, la tuberculose se
prsente sous un aspect classique incluant les ima-
ges cavitaires (Fig. 30). Elle reprsente 20 30 %
des aspects de tuberculose chez ces patients. Lors-
que le taux de CD4 est compris entre 50 et
200 lments/mm3, on retrouve galement les as-
pects classiques avec adnopathies ncrotiques,
124 D. Jeanbourquin et al.

Figure 30 Coupe tomodensitomtrique dune tuberculose pul-

monaire chez un patient infect par le virus de limmunodfi- Figure 31 Infection pulmonaire Mycobacterium avium intra-
cience humaine (VIH) modrment immunodprim avec lsions
cellulaire chez un patient infect par le virus de limmunodfi-
parenchymateuses darbres en bourgeons, cavernes et panche-
cience humaine (VIH) avec taux de CD4 80. La coupe tomoden-
ment pleural gauche modr.
sitomtrique en fentre parenchymateuse montre lexistence
de dilatation des bronches notamment au niveau du segment
panchement pleural mais sans cavitation paren-
latral du lobe moyen avec condensation parenchymateuse
chymateuse. Lorsque le taux de CD4 est infrieur daval.
50 lments/mm3, ce sont les aspects de tubercu-
lose primaire qui sont le plus souvent rencontrs
dans 30 40 % des cas. Les aspects radiographiques
sont ceux dune infiltration rticulaire ou nodulaire
diffuse pouvant donner un aspect de miliaire avec
une atteinte extrathoracique frquente. Prs de
20 % des patients avec un taux de CD4 bas ont une
radiographie thoracique normale, contre 1 % dans
la population gnrale.45 Cette disparit reflte
lincapacit de ces patients gnrer une raction
granulomateuse inflammatoire.

Infection mycobactries non tuberculeuses

Ces mycobactries sont reprsentes surtout par
Mycobacterium avium intracellulaire (MAI) et My-
cobacterium kansasii. Dans le sida,32 ces infections
surviennent chez les patients ayant un taux de CD4
infrieur 100 lments/mm3.
Latteinte pulmonaire par MAI chez les patients
infects par le VIH est le plus souvent secondaire
une infection systmique. Radiologiquement, les
manifestations les plus frquentes sont ralises
par des condensations parenchymateuses htrog-
nes, des opacits linaires et rticulaires prdomi-
nant dans les segments apical et postrieur des Figure 32 Radiographie thoracique dune infection Mycobac-
terium kansasii chez un patient infect par le virus de limmu-
lobes suprieurs. Des images cavitaires se rencon- nodficience humaine (VIH) avec prsence dopacits parenchy-
trent dans 80 90 % des cas.108 Le second aspect mateuses nodulaires hmithoraciques droites contours flous
consiste en bronchiectasies (Fig. 31) et images no- prdominantes en lobaire infrieur.
dulaires centrolobulaires de 1 5 mm de diam-
tre.51 Dans le sida, la radiographie thoracique est Infection virale cytomgalovirus
souvent normale et les lsions observes sont des Linfection CMV est linfection virale qui est la
adnopathies hilaires et mdiastinales. cause la plus frquente de morbidit et de morta-
Linfection par Mycobacterium kansasii se tra- lit dans le sida, les sries autopsiques faisant tat
duit radiologiquement par des opacits de type dinfection CMV dans 41 81 % des cas,110 avec un
alvolaire (Fig. 32) dans prs de 75 % des cas avec taux de mortalit chez les patients atteints de prs
cavitation frquente (Fig. 33). Les adnopathies de 19 %.89 Gnralement ractivation dune infec-
hilaires et/ou mdiastinales sobservent dans envi- tion latente, linfection pulmonaire CMV survient
ron 25 % des cas.32 chez des patients ayant un taux de CD4 infrieur
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus
Figure 33 Coupe tomodensitomtrique dune atteinte paren-
chymateuse Mycobacterium kansasii avec nodules bilatraux
dont lun excav au niveau du culmen.
50 cellules/mm3 et probablement sur un poumon
aux antcdents dinfections par dautres ger-
mes.88 Cette infection est galement rencontre
chez les patients ayant bnfici dune greffe pul-
monaire, cardiaque ou rnale ou dune greffe de
moelle.
Les principales manifestations de linfection pul-
monaire CMV sont reprsentes par des opacits
interstitielles nodulaires et rticulaires, parfois en
verre dpoli. Des lsions type de condensations
parenchymateuses uni- ou bilatrales ont t dcri-
tes, mais il semble en fait que ce type de lsions
surviennent dans un contexte de polyinfections.
En TDM, il est dcrit des aspects diffrents selon
le statut immunitaire. Chez les patients transplan-
ts, les lsions sont constitues par des opacits
micronodulaires, des condensations parenchyma-
teuses, des opacits en verre dpoli, et des opaci-
ts rticulaires irrgulires (Fig. 34). Chez les pa-
tients infects par le VIH, les aspects TDM sont
reprsents par des nodules de 1 3 cm de diam-
tre associs parfois des bonchiectasies et un
paississement diffus des parois bronchiques.61
Infection pulmonaire fungique Aspergillus
fumigatus
Il sagit essentiellement de laspergillose invasive,
qui survient chez les patients aplasiques et infects
Figure 34 Pneumopathie cytomgalovirus (CMV) avec opacit
en verre dpoli de rpartition htrogne chez un patient ayant
bnfici dune greffe de molle..
125
Figure 35 Aspergillose pulmonaire invasive chez un patient en
aplasie dans le cadre dune leucmie aigu myloblastique avec
prsence sur la radiographie thoracique de multiples formations
nodulaires parenchymateuses bilatrales avec ncrose.
par le VIH, avec un taux de mortalit rapport de
30 90 % des cas.5 Elle se prsente dans un tableau
de toux, de wheezing, dexpectoration et de dou-
leurs thoraciques, qui peut tre variable en fonc-
tion du type dimmunodpression. Chez laplasi-
que, cest la persistance dun syndrome fbrile
malgr une antibiothrapie qui doit faire soupon-
ner le diagnostic, alors que chez le non-aplasique,
latteinte pulmonaire peut tre une dcouverte
radiologique.
La radiographie thoracique, qui peut tre nor-
male un stade prcoce, montre lexistence dopa-
cits focales ou multifocales, parfois bords flous,
de sige priphrique prfrentiel avec parfois
image de croissant gazeux5,25,99,111 (Fig. 35). En
TDM, les opacits parenchymateuses priphriques
peuvent correspondre des lsions dinfarctus pul-
monaires hmorragiques par atteinte de la gaine et
de la paroi des artres pulmonaires. Les aspects de
halo en verre dpoli prilsionnel traduisent un
mcanisme dischmie-ncrose avant lapparition
du croissant gazeux56,63,99,111 (Fig. 36).
Chez les patients infects par le VIH, les aspects
semblent plus htrognes, incluant lsions cavi-
taires dans 29 40 % des cas, des opacits alvolai-
res focales (Fig. 37) ou nodulaires dans 22 55 % des
cas, et un infiltrat interstitiel ou alvolaire bilat-
ral dans 23 55 % des cas.83 Pour certains, les
lsions cavitaires seraient identifiables dans 80 %
des cas sur la radiographie thoracique et dans 100 %
des cas en TDM.102
126
Figure 36 Aspergillose pulmonaire invasive chez un patient
infect par le virus de limmunodficience humaine (VIH) avec
prsence sur la coupe tomodensitomtrique dopacits nodulai-
res contours irrguliers dont lune avec un croissant gazeux au
niveau du culmen.
Figure 37 Coupe tomodensitomtrique dune aspergillose pul-
monaire invasive chez un patient infect par le virus de limmu-
nodficience humaine (VIH) avec prsence dune condensation
parenchymateuse segmentaire associe un bronchogramme
arien.
Infection pulmonaire Candida
Lagent pathogne le plus commun est Candida
albicans, agent normalement commensal mais de-
venant pathogne chez le sujet immunodprim.
La pneumonie Candida se manifeste radiologi-
quement par des lsions de condensations paren-
chymateuses lobaires (Fig. 38), segmentaires ou
nodulaires, parfois excaves et associes un
panchement pleural dans 25 % des cas. En TDM, les
Figure 38 Infection pulmonaire Candida albicans avec
condensations parenchymateuses irrgulires lobaires suprieu-
res bilatrales sur la coupe tomodensitomtrique chez un pa-
tient aplasique prsentant un lymphome T.
D. Jeanbourquin et al.
Figure 39 Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchyma-
teuse chez un patient infect par le virus de limmunodficience
humaine (VIH) prsentant une formation nodulaire excave d-
couverte dans le cadre du bilan dun syndrome fbrile. Le
diagnostic dinfection pulmonaire Cryptococcus neoformans a
t ralis par ponction transparitale scanoguide.
lsions sont reprsentes par des opacits nodulai-
res bilatrales, des aspects de verre dpoli multi-
focaux et bilatraux, des masses parenchymateuses
de taille variable avec parfois un signe du halo
priphrique.108
Infection pulmonaire Cryptococcus
neoformans
Elle atteint 6 13 % des patients sidens avec un
taux de CD4 infrieur8 100 lments/mm3. Elle
entre en gnral dans le cadre dune infection
gnralise avec manifestation mninge. La
symptomatologie clinique est varie, parfois frus-
tre, parfois associant fivre et symptmes thoraci-
ques varis.
Les aspects radiologiques sont galement varia-
bles : opacit nodulaire (Fig. 39) ou masse paren-
chymateuse isole bien limite, nodules de 5
20 mm (91 % des cas) avec parfois signe du halo ou
masses parenchymateuses multiples, condensation
parenchymateuse uni- ou bilatrale avec broncho-
gramme arien.112 Les lsions peuvent galement
prendre la forme dopacits interstitielles nodulai-
res ou rticulaires bilatrales associes des
condensations parenchymateuses. Ces lsions pa-
renchymateuses peuvent tre associes des ad-
nopathies mdiastinales parfois ncrotiques.14,108
Infection pulmonaire Toxoplasma gondii
Latteinte pulmonaire toxoplasmique survient chez
des patients sous chimiothrapie, ayant bnfici
dune transplantation dorgane ou chez les patients
atteints de sida, et cette atteinte pulmonaire sur-
vient dans un contexte de toxoplasmose dissmine
avec atteinte crbrale et cardiaque. Lincidence
de latteinte pulmonaire chez le siden est estime
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus
2-3 % et survient chez des patients ayant un taux
de CD4 infrieur 40 lments/mm3 avec une
mortalit voisine de 55 %.94
Chez limmunodprim, les lsions radiologiques
thoraciques de la toxoplasmose consistent en la
prsence dimages nodulaires ou de fines opacits
rticulaires diffuses qui peuvent simuler la pneu-
mocystose.
Rfrences
1. Albau M, Hill L, Murphy M, Ly Y, Fuhrman C, Brit-
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EMC-Radiologie 1 (2004) 130152

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APPAREIL DIGESTIF

Smiologie radiologique endoluminale

et en coupes du tube digestif
Morphologic features in barium studies
and cross sectional imaging
G. Schmutz (Professeur des Universits, praticien hospitalier) *,
V. Le Pennec (Chef de clinique-assistant), B. Perdriel (Chef de
clinique), W. Bou-Assaly (Attach), C. Boutet (DES de radiologie),
L. Fournier (Praticien hospitalier)
Service de radiologie gnrale, centre hospitalier universitaire,
avenue de la Cte-de-Nacre, 14033 Caen cedex, France

MOTS CLS Rsum Les examens contrasts digestifs comme lendoscopie permettent une tude
Radiologie prcise des lsions. Leur description radiologique dtaille ainsi que leur localisation et
contraste ; leur taille confrontes lhistoire clinique permettent au radiologue de formuler un
Tractus digestif ;
diagnostic spcifique ou dvoquer des diagnostics diffrentiels. Bien que les anomalies
Scanner
muqueuses et les petites masses soient en dessous de leur rsolution spatiale, lchogra-
phie comme le scanner et limagerie par rsonance magntique excellent dans ltude
des lsions extramuqueuses de la paroi digestive et dans la dtection des complications
extra-intestinales.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract Barium studies as endoscopy provide exquisite delineation of mucosal patholo-
Gastro-Intestinal gic features. The precise description of radiographic characteristics in conjunction with
Tract; site and size of the lesion and the clinical history enables the radiologist to formulate a
Barium studies; specific diagnosis or a graded differential diagnosis. Although mucosal abnormalities and
Computed tomography
small mass lesion are beneath its spatial resolution, sonography like computed tomogra-
phy (CT) and MR Imaging excels in demonstrating the extramucosal component of
gastrointestinal tract disease and in detecting extra intestinal complications.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction dimagerie du tube digestif permettent dtudier le

La smiologie radiologique du tube digestif doit
dsormais intgrer aux notions classiques de lopa-
cification du tractus digestif, les signes plus rcents
fournis par limagerie en coupes. Ces deux groupes
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : schmutz-g@chu-caen.fr (G. Schmutz).
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/S1762-4185(03)00008-6
tube digestif sous deux angles : le contenu endolu-
minal et la paroi digestive avec son environnement.
Pour lopacification digestive, il est dsormais
acquis que les meilleures techniques associent le
double contraste et la rpltion opaque classique
parfois dnomme technique triphasique21. Une
bonne connaissance de la smiologie radiologique
endoluminale est galement utile pour lanalyse
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif
des anomalies dceles lors des images en coupes.
Le dveloppement des techniques dendoscopie
virtuelle et dhyperrpltion intestinale bnficie
galement de la connaissance des analyses radiolo-
giques classiques endoluminales puisque laspect
des lsions est souvent voisin.
Ce chapitre comprend donc deux grandes par-
ties :
la smiologie radiologique endoluminale ;
la smiologie morphologique de limagerie en
coupes.
Enfin, la conclusion sera lobjet de la synthse
Smiologie radiologique endoluminale
Cette smiologie radiologique fait appel aux tech-
niques habituelles de radiologie, savoir la vision
tlvise dynamique et les acquisitions statiques
sur films conventionnels mais maintenant le plus
souvent en format numrique par plaques mmoi-
res ou par numrisation de lamplificateur de
brillance ou de capteurs plans.
Quelle que soit la technique applique, il est
ncessaire de remplir la lumire digestive par un
contraste positif (sulfate de baryum ou contraste
iod) ou ngatif (air). La technique en double
contraste (air-baryum ou baryum-eau) est la tech-
nique le plus performante comme le dmontre de-
puis prs de 20 ans la plupart des tudes.
La bonne connaissance de la smiologie radiolo-
gique en double contraste a lavantage de permet-
tre un passage ais la smiologie radiologique en
simple contraste beaucoup plus facile apprhen-
der.27
Rappel technique
Sur le plan technique, la radiologie digestive en
double contraste impose un certain nombre de
contraintes. Ladministration intraveineuse dan-
tispasmodiques (Viscralgine) fait disparatre les
phnomnes spastiques ainsi que le pristaltisme
et favorise la distension luminale. La lumire diges-
tive est remplie par un contraste positif dense et
adhrent associ un contraste ngatif (air ou eau)
qui fournit un lment de transparence et de dis-
tension supplmentaire. Grce lhypotonie diges-
tive et la distension, ltude des anomalies est
ralise essentiellement de face en modifiant le
rapport contraste positif/contraste ngatif. Lhy-
potonie, en paralysant le tube digestif, dispose
galement dune tude tlvise prolonge. Lam- radiologie digestive en double contraste est une
plificateur de brillance sert alors essentiellement
contrler ltat de la distension et de lopacifica-
tion de la lumire digestive afin de centrer correc-
131
Figure 1 Maladie des spasmes sophagiens. Le transit sopha-
gien sans modificateur du comportement en simple contraste
met en vidence des contractions asymtriques de lsophage
distal.
tement les clichs. Lanalyse essentielle est donc
ralise partir des clichs radiograhiques stati-
ques. Les tudes dynamiques ne concernent que
quelques types dexamens cibls : dglutition
(Fig. 1), vacuation gastrique, dfcographie etc.18
Principes de base
Lemploi de deux contrastes de densit oppose
rend variable laspect dun mme segment diges-
tif : opaque trs dense, lorsque la lumire est
occupe exclusivement par le contraste positif,
opaque trs faible, lorsque la lumire est remplie
exclusivement par le contraste ngatif. Lorsquil
existe un remplissage quilibr des deux contras-
tes, lopacit du segment digestif devient interm-
diaire variant entre les deux extrmes prcdem-
ment dcrits. De plus, le produit de contraste
positif est habituellement plus lourd, il se dpose
donc dans les zones dclives ou infrieures en rai-
son de la gravit. Au sein de ce segment digestif
opacifi, la visibilit des anomalies en relief ou en
dpression est variable. Elle dpend de trois para-
mtres : le rapport entre la taille de la lsion et la
couche de produit opaque, la topographie de la
lsion face antrieure ou face postrieure en raison
de la gravit et enfin sa morphologie en relief ou en
dpression.16
partir de ces lments, on constate que la
tude spatiale et nuance alors que la technique
conventionnelle en simple contraste est une ana-
lyse plane en noir (images lacunaires ou de sous-
132
traction) et blanc (images daddition). Par ailleurs,
en technique conventionnelle, les anomalies fonc-
tionnelles sont recherches car elles accompagnent
une lsion organique. Mais pour diffrencier une
anomalie fonctionnelle dune anomalie organique,
il est ncessaire quelle soit constante, identique et
invariable sur plusieurs clichs. linverse, en dou-
ble contraste comme nous avons vu pour le segment
digestif dopacit intermdiaire, une lsion peut
apparatre ou disparatre en fonction de la quantit
de produit opaque, le caractre constant nest plus
un lment dterminant, dautant que la suppres-
sion mdicamenteuse des phnomnes spastiques
fait disparatre le caractre variable par phnom-
nes spastiques des segments digestifs. Enfin,
comme la pesanteur module galement lopacit
dune anomalie, une lsion diffrente peut prendre
un aspect radiologique identique. Ainsi, aux princi-
pes de constance didentit et dinvariabilit de la
radiologie conventionnelle, il faut, avec le double
contraste, appliquer les principes de variabilit, de
similitude et dinconstance.28
Signes complmentaires
Ce changement dans les principes danalyse radio-
logique rend plus difficile et plus alatoire linter-
prtation radiologique. Il est donc ncessaire
demployer des signes complmentaires pour faci-
liter linterprtation radiologique. Ces signes ac-
cessoires utilisent la relation entre le produit de
contraste positif et le contraste ngatif ainsi que le
jeu de la pesanteur en intgrant les donnes de la
radiologie classique conventionnelle. Dune ma-
nire image, ils ont t dcrits sous les termes de
signe de la flaque , signe du halo , signe de la
stalactite et signe du chapeau . Ces signes
facilitent lanalyse radiologique et accroissent la
Figure 2 Polype villeux : le signe de la flaque dlimite les
contours du polype colique.
G. Schmutz et al.
sensibilit radiologique pour la dtection et la ca-
ractrisation.33
Le signe de la flaque est cr par la mobili-
sation du lac de produit opaque en dplaant le
patient de la position verticale la position hori-
zontale, ou latralement par rotation si le patient
est couch. Le produit de contraste positif plus
lourd se recueille dans les segments les plus dcli-
ves, remplit les dpressions (ulcres) et dlimite
les surlvations (polypes) (Fig. 2). La technique
dite de ruissellement est obtenue par glissement
progressif sous contrle tlvis du produit de
contraste sur une surface digestive en relevant ou
en inclinant la table tlcommande (Fig. 3).16
Sur un segment digestif analys de face en dou-
ble contraste, le signe du halo correspond la
ligne de changement de niveau entre la surface
muqueuse normale et la lsion visualiser. Cette
ligne prsente un versant interne et un versant
externe, ces deux versants ont souvent un aspect
de nettet diffrent. Pour un polype (lsion en
relief), le versant externe apparat dgrad alors
que le versant interne est net (Fig. 4). linverse,
les lsions en dpression (diverticules, ulcres...)
ont un contour externe net et un contour interne
dgrad8. Cette diffrence est lie galement
Figure 3 Technique du ruissellement : en double contraste, il
existe une opacit cercle correspondant un ulcre malin (A).
En redressant la table commande, le produit de contraste
remplit lulcre (B).
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif
Figure 4 Polypose colique (syndrome de Grtner) : en double
contraste, il existe des opacits cercles bien dlimites sur leur
versant interne (A). La colectomie (B) confirme ces polypes.
langle de raccordement de la lsion avec la paroi
digestive qui, lorsquil est progressif, donne une
limite dgrade et lorsquil est abrupte, une limite
nette. Ainsi, les lsions en relief extramuqueuses
(paritale ou sous-muqueuse) ont des contours nets
sur leurs deux versants car langle de raccordement
est gal 90 si la distension est excellente. Le
nodule endoluminal apparat de face trac au com-
pas. linverse, les lsions extrinsques ont un
raccordement progressif des deux cts et donc
leurs contours sont dgrads ou progressifs des
deux cts. Ces lments permettent de diffren-
cier les lsions muqueuses et les lsions extramu-
queuses (Fig. 5).16
Le signe de la stalactite se dfinit comme
laccumulation de produit de contraste au centre
dune lsion avec formation dune goutte opaque.
Ce phnomne rare napparat quau sommet des
surlvations lorsquelles sigent sur la paroi diges-
tive suprieure ou antrieure (la plus haute) et par
gravitation, le produit de contraste plus lourd sac-
cumule au sommet de la surlvation.18
133
Figure 5 Pneumatose kystique colique : les tumeurs kysti-
ques contenant de lair sont nettement dlimites comme au
compas .
Le signe du chapeau est visible sur les sur-
lvations dimplantation sessile exposes en inci-
dence oblique. De ce fait, le polype apparat cons-
titu de deux lments, un cercle opaque
correspondant la base dimplantation et un arc de
cercle dcentr dlimitant les contours du polype
(Fig. 6). Cest plutt une image de casquette
que de chapeau . Les diverticules peuvent rali-
ser des aspects voisins : opacit cercle du collet et
opacit cercle du fond du diverticule mais il sagit
en fait de deux cercles avec une fusion partielle et
surtout la zone de chevauchement apparat plus
nette et plus dense par accumulation de
contraste.38
Synthse
Devant des clichs de radiologie digestive, il y a
trois grands groupes de signes tudier :
lsions localises : ulcres et lsions dpri-
mes, nodules et tumeurs, images mixtes ;
modification diffuse des plis et du relief mu-
queux ;
anomalies topographiques paritales ou de ca-
libre.
Dans les descriptions radiologiques classiques,
les anomalies fonctionnelles rgulirement men-
tionnes sont : une hyperscrtion, des troubles du
tonus, des anomalies motrices avec des spasmes ou
des atonies. En fait, ces nombreuses descriptions se
sont rvles peu efficaces pour la distinction entre
normal et pathologique, certains signes tant dus
134
Figure 6 Polype sigmodien : en double contraste, lopacit
cercle est bien dlimite lintrieur (A). En incidence obli-
que, il existe un signe du chapeau (B).
des erreurs techniques (floculation) et sans valeur
significative pour lorientation tiologique.
Lsions localises
Comme le dmontre notre approche analytique
avec le double contraste, il est prfrable dans un
premier temps de dfinir si la lsion localise iden-
tifie est en relief ou au contraire en dpression,
voire mixte en dpression et en relief. En double
contraste, ces anomalies sont surtout tudies de
face de faon rechercher les signes complmen-
taires que lon vient de dcrire, mais il est toujours
possible sous contrle tlvis de visualiser une
lsion de profil, ce qui facilite la diffrenciation
(Fig. 7). Il est vident que toute tude en double
contraste doit toujours tre complte au moins
partiellement par une tude en simple contraste
avec compression externe compltant la smiologie
radiologique par les donnes classiques : images de
soustraction, image daddition...
Pour les lsions en dpression : ulcres, ulcra-
tions, diverticules, sacculations... les signes les
G. Schmutz et al.
Figure 7 Ulcre gastrique malin : de face lulcre est rempli par
le baryum, le relief muqueux autour est anormal (A). De profil,
lulcre est vident (B).
plus utiles sont le signe de la flaque et le signe du
halo (Fig. 8). La distinction ulcre et diverticule est
rarement difficile : forme variable du diverticule,
avec des contours rguliers, limites prcises et bien
dfinies et enfin un relief muqueux environnant
normal. Il est plus rare de discuter entre interplis et
ulcres fissuraires, sur lintestin grle notamment.
Linterpli est rgulier, sa base est plus large que son
extrmit, son orientation est parallle aux plis
voisins, sa forme change et son remplissage est
homogne. Les ulcres fissuraires peuvent prsen-
ter les signes opposs (Fig. 9).18
Pour les lsions en relief : nodules, polypes,
tumeurs sous-muqueuses et paritales, lsions ex-
trinsques..., la discussion concerne surtout la dis-
tinction polype et diverticule. En plus du signe de la
flaque et du signe du halo , on recherche le
signe du chapeau et celui de la stalactite .
Mais parfois, aucun signe nest prsent, il faut alors
recourir quelques nuances smiologiques : aspect
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif 135

Figure 8 Kissing, ulcres duodnaux : lulcre de la face post-

Figure 10 Polype sigmodien : la surface du polype apparat
rieure du bulbe est rempli de baryum et lulcre de la face
granite, ce qui le diffrencie dun diverticule.
antrieure est vide de baryum et apparat comme une opacit
cercle.
plus radiotransparent du diverticule, changement
de taille ou de forme du diverticule, base dinser-
tion plus rgulire, plus ronde et plus troite du
diverticule, aspect irrgulier ou granit de la sur-
face dun polype (Fig. 10), enfin la localisation de
lanomalie peut aider au diagnostic car les diverti-
cules ne sigent jamais sur le bord libre du clon.
Dautres diagnostics diffrentiels peuvent tre en-
visags : les bulles et les selles (Fig. 11). Les bulles
se dplacent au cours des diffrentes incidences, se
regroupent en rseau, ont des formes trs gom-
triques et le contour externe est trs net, homo-
gne et rgulier. Pour les selles, les arguments pour
ce diagnostic sont : multiples nodules, morphologie
et aspects radiologiques htrognes, irrgularits
des contours, mobilisation possible, contours coli-
ques visibles de part et dautre, haustrations coli-
ques conserves... Enfin, sur labdomen sans pr-

Figure 9 Ulcres fissuraires versus interplis : au cours dune Figure 11 Bulles versus polype : droite, il existe cte cte un
maladie de Crohn colique, il existe une stnose avec des ulcres polype bien dlimit et un amas dopacits cercles correspon-
fissuraires (flche) (A). Laspect spiculaire des interplis amincis dant des bulles. noter gauche un nodule irrgulier corres-
simule un ulcre fissuraire (B). pondant un cancer.
136
Figure 12 Polype adnomateux gastrique : en simple contraste,
il existe un nodule raccordement en pente douce (A). En
double contraste, le nodule est bien visible sur la petite cour-
bure (B).
paration (ASP), les bulles sont visibles, contenant
de petites quantits dair donnant un aspect gra-
nit. Il faut nanmoins se mfier dune lsion st-
nosante entranant une stase fcale damont. Dans
ce cas, le clon distal est vide de selles et le clon
proximal en amont de la stnose contient les selles.
La distension importante de la lumire digestive
facilite la distinction entre lsion muqueuse, sous-
muqueuse, paritale et extrinsque. Un nodule mu-
queux sessile prsente habituellement un angle de
raccordement progressif (Fig. 12), ce qui ralise un
signe du halo avec une limite interne nette. Les
nodules paritaux (musculeuses) ou sous-muqueux
prsentent un angle de raccordement angle droit
et de ce fait le signe du halo est absent puisque
la ligne apparat nette, trace au compas ou
lencre de chine (Fig. 13). Pour la distinction entre
localisation sous-muqueuse ou paritale, il faut
recourir au centre thorique de la lsion. Pour les
lsions sous-muqueuses, ce centre thorique sige
habituellement dans la lumire digestive ou en
regard de la paroi digestive (Fig. 14). Pour les
G. Schmutz et al.
Figure 13 Liomyome sophagien : le nodule sous-muqueux est
nettement dlimit.
lsions paritales, ce centre thorique sige en
gnral en dehors de la lumire digestive ou de ses
contours. Pour les pathologies extrinsques, lex-
tension digestive est habituellement mal limite
avec un centre thorique nettement en dehors de
la paroi digestive.16
Pour les lsions mixtes en relief et en dpression
(tumeur ulcre, aspect ulcronodulaire...), il est
ncessaire dappliquer lensemble des lments
smiologiques en double contraste et les donnes
de lanalyse en simple contraste. Il y a peu de
discussion diagnostique entre une tumeur ulcre
et un diverticule car les parois de celui-ci sont
toujours peu paisses. Les difficults concernent
plutt la mise en vidence de nodules autour de
lsions ulcreuses, ce qui oriente souvent vers une
pathologie tumorale (Fig. 15) ou surtout les aspects
de nodulation tendue car le contraste entre les
nodules peut correspondre, soit des sillons entre
les nodules (ilite pavimenteuse), soit des ulcres
entre des nodules (ilite ulcronodulaire). Les
sillons sont fins, rguliers et les nodules sont gale-
ment rguliers en taille et en morphologie ;
linverse, les ulcres ont des paisseurs variables,
souvent larges et irrguliers ; les nodules ont des
tailles galement variables, enfin les signes inflam-
matoires sont importants : aspects flous des
contours, limites imprcises et progressives, mau-
vaise adhrence du produit de contraste et dilution
de celui-ci.15
Modifications diffuses des plis et du relief
muqueux
Les plis muqueux normaux varient en nombre et en
paisseur en fonction du segment digestif concern
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif 137

Figure 15 Lymphome gastrique : en utilisant le double

contraste et le pool baryt, on identifie une lsion mixte ulcre
et nodulaire.

plis transversaux parallles de 1 mm dpaisseur

lorsque la distension duodnale dpasse 1,5 cm.
Pour lintestin grle, laspect du plissement mu-
queux varie de manire progressive entre le jju-
num et lilon. En labsence de distension, le relief
muqueux jjunal prend un aspect en feuille de
fougre et lilon ne prsente que quelques rares
plis longitudinaux. Aprs distension (calibre sup-
rieur 20 mm pour le jjunum et 15 mm pour
lilon), les plis jjunaux deviennent transversaux,

Figure 14 Liomyome sophagien : le centre thorique de la

tumeur extramuqueuse sige exactement dans la paroi sopha-
gienne thorique (A). Sur le profil, on note les caractristi-
ques habituelles dune tumeur extramuqueuse (B).

et de son tat de distension. Ainsi, les plis sopha-

giens disparaissent compltement avec une disten-
sion sophagienne suprieure 2 cm. Cest lesto-
mac qui possde les plis les plus nombreux et les
plus pais. Avec une bonne distension gastrique,
seulement quelques plis persistent au voisinage de
la grande courbure et leur paisseur ne dpasse pas
10 mm. Ils sont rguliers et leur courbure est har-
monieuse. Le duodnum prsente des plis dorien-
tation variable en fonction de la distension, rpar- Figure 16 Plis jjunaux normaux : les plis jjunaux sont nom-
tition en mosaque en labsence de distension et breux avec des plis infrieurs 1 mm.
138 G. Schmutz et al.

Figure 18 Mucographie duodnale : le fin relief muqueux du

bulbe apparat finement granuleux.

taille normale ou augmente, ou/et accroissement

du nombre des plis (Fig. 21). Il est galement
important danalyser les caractres de lpaississe-

Figure 17 Haustrations coliques : avec le double contraste, les

plis coliques disparaissent et il ny a que des haustrations.

leur paisseur est infrieure 1 mm et leur nombre

est infrieur cinq par centimtre (Fig. 16). Pro-
gressivement le nombre de plis diminue en direc-
tion de lilon o ils sont rares, infrieurs deux
par centimtre. Sur le cadre colique, les plis mu-
queux sont visibles sur les clichs en vacuation ;
leur forme est variable et leur paisseur est inf-
rieure 1 mm. En distension, les plis muqueux
coliques seffacent et ce nest que les haustrations
coliques qui sont visibles. Elles prdominent sur le
clon droit et le clon transverse. Ce sont des
bandes transversales arciformes de 2 mm dpais-
seur (Fig. 17).
Le relief muqueux est, en simple contraste, lisse
et fin sans anomalies de relief. En double contraste,
le relief sophagien est lisse avec parfois, en cas
de contractions superficielles, un fin dessin de
maillage transversal dcrit comme sophage de
flin ; le relief gastrique prsente un aspect
arolaire ,31 le relief duodnal et intestinal est
lisse ou apparat finement granuleux (Fig. 18). Le
relief muqueux colique est lisse sans variation de
niveau. Dans certaines conditions de dshydrata-
tion muqueuse, de fines lignes transversales peu-
vent tre visualises, dnommes sillons innomins
(Fig. 19). Les modifications des plis dans les condi-
tions pathologiques comprennent deux possibili- Figure 19 Sillons innomins : en simple contraste (A) et en
ts : soit disparition de ceux-ci (Fig. 20), soit au double contraste (B), la mucographie colique apparat finement
contraire majoration du plissement avec des plis de ponctue.
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif
Figure 20 Maladie cliaque : les plis jjunaux ont disparu (A) et les anses sont atones, comme au scanner (B) et lilon a au contraire
des plis augments, visibles aussi en chographie (C).
Figure 21 Gastrite ractionnelle (pancratite) : avec une bonne
distension gastrique, il persiste des plis sinueux paissis.
139
ment : rgulier, conservation de la souplesse des
plis, tat des interplis.2
Le fin relief muqueux, analysable essentielle-
ment en double contraste, peut se modifier. Sur les
segments digestifs prsentant un relief muqueux
lisse, celui-ci peut apparatre granuleux, ce qui
signe habituellement une atteinte inflammatoire
(Fig. 22) et plus exceptionnellement un processus
tumoral (lymphomes). Laspect granit se mani-
feste radiologiquement par un aspect htrogne
de la plage intermarginale associant de petites
zones radiotransparentes dlimites de faon plus
ou moins prcise par de petits dpts de baryum.
Laspect granuleux peut galement correspondre
des lsions ulcreuses trs superficielles (Fig. 23) et
petites (rectocolite ulcrohmorragique). Lorsque
la composante radiotransparente est plus nette et
plus en relief, la mucographie apparat micronodu-
laire. Laspect typique est reprsent par lhyper-
140
Figure 22 sophagite peptique : la mucographie sopha-
gienne apparat micronodulaire et granite.
plasie lymphode du clon, notamment chez le su-
jet jeune.4,9
Dans dautres cas, les lsions sont plus volumi-
neuses et plus prcises avec, soit des ulcrations,
soit des nodules, soit lassociation des deux. Les
ulcrations peuvent tre nombreuses et punctifor-
mes donnant la mucographie un aspect finement
piquet appel stri . Dans dautres cas, les
ulcres superficiels confluent, donnant un aspect
rticul plus net de la mucographie. Ces ulcrations
peuvent tre plus profondes associant la muqueuse
avec des nodules pour raliser laspect ulcronodu-
laire (cobblestone). Lorsque les ulcrations sigent
sur des nodules sous-muqueux, les lsions sont en-
Figure 23 Maladie de Crohn : prsence de petits ulcres super-
ficiels donnant un aspect arolaire la mucographie.
G. Schmutz et al.
toures dun halo radiotransparent ralisant un as-
pect ulcronodulaire diffrent. Les autres modifi-
cations tendues ou segmentaires du relief
muqueux comprennent les formations nodulaires
tendues qui constituent une nodulation du relief
muqueux. Ces nodules sont de taille et de localisa-
tion variable : muqueuse ou sous-muqueuse. Ces
atteintes diffuses peuvent comprendre galement
un paississement des plis muqueux. Les ulcra-
tions aphtodes sigent souvent sur des plis mu-
queux paissis.
Anomalies paritales
En plus de ces anomalies endoluminales, lanalyse
radiologique peut galement comprendre la des-
cription danomalies paritales que sont : les pais-
sissements paritaux sans ou avec retentissement
sur le calibre digestif ; anneaux, stnoses et rtr-
cissements ainsi que les augmentations de calibre
digestif ; ectasie, dilatation et hypotonie localise
ou diffuse.
Les paississements paritaux isols sont diffici-
les visualiser. Cest possible au niveau de lintes-
tin grle de faon indirecte en analysant lespace
inter-anse. Lpaississement parital est plus facile
affirmer lorsquil entrane une stnose ou un
rtrcissement, ou constitue un anneau car il est
souvent lorigine dune dilatation damont.
Les stnoses reprsentent des diminutions loca-
lises du calibre digestif ; la distension correcte de
la cavit digestive est essentielle pour affirmer une
stnose. Elle peut tre symtrique ou asymtrique,
infundibulaire ou abrupte, centre ou excentre,
ulcre ou non. Elle peut tre oprante , cest-
-dire entraner une dilatation damont (Fig. 24).
Lorsque la stnose est fine et circonfrentielle, elle
Figure 24 Rectocolite ulcreuse : au niveau du clon descen-
dant, on met en vidence une rduction localise du calibre
colique.
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif 141

correspond plus un anneau. Les rtrcissements

sont galement des diminutions localises mais plus
tendues du calibre digestif. Ils peuvent avoir des
caractristiques superposables aux stnoses. Le ca-
libre digestif peut galement tre modifi en plus
avec des aspects dectasies qui sont des augmenta-
tions localises et partielles du diamtre et des
contours digestifs. Lorsque leur collet est serr, ils
constituent des images diverticulaires. Laugmen-
tation globale du calibre digestif survient, soit en
cas de lsion obstructive daval, soit par hypotonie
du segment concern. Dans le premier cas, il sagit
dune vritable dilatation qui va entraner un effa-
cement ou une rduction des plis avec accroisse-
ment des interplis. loppos, lhypotonie entrane
galement une augmentation de calibre mais les
plis restent prsents, voire nettement visibles,
comme dans la maladie cliaque ou la sclroder-
mie du grle.32,33
Enfin, il faut galement rechercher des signes
danomalies positionnelles et/ou datteintes ex-
trinsques comme une angulation anormale et une
fixit des anses grles. Ces anomalies peuvent tre
Figure 25 Paroi colique en chographie : avec une sonde de
lorigine dun effet de masse extraluminal.
3,5 MHz, les diffrentes couches de la paroi colique ne sont pas
dissociables (A). Avec une sonde haute frquence (7,5 MHz),
celles-ci sont visibles (B).
Smiologie morphologique de limagerie
en cible comprend de lintrieur vers lextrieur
en coupes une succession de couches chognes et hypocho-
gnes au sein de la paroi digestive. 1,21,22,26,40 La
Limagerie en coupes tomographiques, chogra- couche centrale chogne correspond au contenu
phie, scanner et IRM, permet une analyse en tran- de la lumire digestive, ensuite les autres couches
ches de la paroi digestive, soit dans un plan successives sont : la muqueuse hypochogne, la
perpendiculaire laxe du tractus digestif, soit sous-muqueuse chogne, les musculeuses hypo-
dans un plan parallle cet axe. Cette orientation chognes, enfin la plus externe hyperchogne est
est fixe pour le scanner (coupes axiales transver- la sreuse.19,20 La correspondance entre le substra-
ses) et lIRM (axes transverses, sagittales ou coro- tum anatomique et la couche chographique nest
nales). Pour lchographie, en revanche, les axes pas rellement stricte car lchographie dcle
danalyse sont variables : perpendiculaires, paral- surtout les interfaces acoustiques. Nanmoins, sur
lles, obliques avec des angulations variables. le plan pratique et clinique, lassimilation anatomi-
que et chographique est fiable et efficace.10,19
Smiologie normale

En chographie
Lanalyse chographique du tube digestif donne des
images en cibles pour les coupes perpendiculai-
res laxe digestif et des images de type plutt
canalaire pour les abords parallles laxe digestif.
Pour mettre en vidence ces images, il est nces-
saire de possder une excellente technique dexa-
men comprenant lemploi de sondes de haute
frquence (7,5 - 12 MHz) (Fig. 25) et surtout lutili-
sation de la sonde dchographie comme dun com-
presseur externe dissociant les anses digestives et
chassant les contenus gazeux. Figure 26 Paroi digestive normale : en choendoscopie, on
En chographie de haute frquence comme en identifie partir de la lumire sophagienne (ballonnet rempli
endosonographie (choendoscopie) (Fig. 26), limage de liquide) les diffrentes couches paritales.
142 G. Schmutz et al.

produits de contraste intraveineux faciliteront

lanalyse vasculaire de la paroi digestive, en four-
nissant une cintique vasculaire comparable au
contraste iod du scanner et du gadolinium en IRM.

Au scanner
Sur les coupes axiales transverses du scanner hli-
codal monobarrette ou multibarrettes, la paroi
Figure 27 Compressibilit des anses digestives : la pression de digestive prend le plus souvent un aspect de ci-
la paroi abdominale avec la sonde permet dapprcier la sou- ble . Pour une tude prcise de la paroi intesti-
plesse de lanse digestive. nale, il est souhaitable dappliquer une collimation
fine ; 1 3 mm. La distension de la lumire intes-
Sur les coupes longitudinales, ces images en ci-
tinale par de leau facilite lapprciation de
ble prennent un aspect pseudotubulaire avec les
lpaisseur paritale normale qui ne dpasse pas
mmes diffrentes couches paritales. ces l-
3 mm. En cas de distension importante leau
ments smiologiques sajoutent les contractions (entroscanner et coloscanner) (Fig. 29) ou lair
pristaltiques visibles lors de ltude continue en (coloscopie virtuelle), la paroi peut apparatre plus
temps rel, la compression avec dformation de la fine, 1 2 mm, voire devenir virtuelle .11
paroi digestive (Fig. 27), enfin lenvironnement ltat normal, sans injection de produit de
chogne de la graisse msentrique pridigestive contraste, la paroi digestive a des contours nets
et de lespace pritonal et sous-pritonal.3 bien diffrencis de la graisse pri-intestinale. Sa
Lpaisseur paritale digestive normale est inf- densit est homogne, de type tissulaire, sans cou-
rieure 3 mm, mesure de la couche hypochogne ches identifiables. Aprs injection intraveineuse de
centrale la couche priphrique chogne. Cette contraste iod, la paroi se rehausse de faon homo-
paisseur est plus petite, 1 2 mm, lorsque la
structure digestive est distendue par de leau ou du
liquide. Il est difficile dapprcier le diamtre nor-
mal du clon en raison des selles. En cas de rem-
plissage avec du liquide, le calibre colique7 est en
moyenne infrieur 6 cm. Pour lintestin grle, ce
calibre varie entre 2 cm (ilon) et 2,5 cm (jju-
num).
Lchodoppler puls couleur et de puissance per-
met une analyse complmentaire de la smiologie
radiologique digestive.25 Les diffrentes branches
artrielles de lartre msentrique suprieure et
infrieure peuvent tre visualises. Pour tudier la
vascularisation paritale, il est ncessaire dem-
ployer le doppler de puissance (Fig. 28). Les com-
posantes veineuses peuvent galement tre identi-
fies. Il est probable que prochainement, les

Figure 29 Intestin grle normal au scanner : labsorption de

liquide permet un remplissage satisfaisant des anses ilales (A)
Figure 28 Maladie de Crohn : le doppler de puissance permet mais le remplissage est meilleur avec la technique de lentro-
une analyse de la vascularisation paritale digestive. scanner (B).
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif
gne au temps parenchymateux (60 120 s). Il est
nanmoins possible parfois de diffrencier la mu-
queuse qui se rehausse fortement, des musculeuses
moins rehausses et surtout de la sous-muqueuse
qui apparat plus hypodense. Les vaisseaux sont
bien visibles dans le msentre et le msoclon
jusquau niveau de la paroi digestive. Habituelle-
ment, il est possible didentifier la veine et lar-
tre. Cette bonne analyse est lie la charge
graisseuse extradigestive et donc plus difficile chez
les patients maigres.
Imagerie par rsonance magntique
En IRM, la paroi digestive offre des aspects en
tranches , voisins de ceux rencontrs au scanner
avec nanmoins la facilit dobtenir des acquisi-
tions multiplanaires demble sans reconstruction :
axiales, coronales et sagittales.5 Pour lpaisseur
paritale, il est galement souhaitable dobtenir
une certaine distension de la lumire digestive, de
prfrence par du liquide. Il est possible galement
de surdistendre la lumire digestive par de leau
pour le grle (entro-IRM) et par du gadolinium
dilu pour le clon (coloscopie virtuelle).24 La dis-
tension par lair est possible mais lair a une mau-
vaise susceptibilit magntique. Lpaisseur pari-
tale est identique au scanner, savoir infrieure
3 mm (Fig. 30).6 La densit du signal intestinal est
de type tissulaire voisin de celle du muscle, savoir
hypo-intense en T1 sans gadolinium. Si une suppres-
sion du signal de la graisse est applique, linten-
sit du signal parital digestif est plus leve,
proche de celle du pancras. En squences pond-
res T2, le signal de la paroi digestive est faible,
bien dlimit par le contenu intestinal liquidien
hyperintense (Fig. 31). Aprs injection de gadoli-
nium, la paroi digestive se rehausse au temps pa-
renchymateux (aprs 60 s) et son intensit est
Figure 30 Imagerie par rsonance magntique abdominale :
lestomac distendu par de lair (T1) a une paisseur paritale
fine infrieure 3 mm.
143
Figure 31 Imagerie par rsonance magntique abdominale : sur
cette squence T2 en incidence coronale, on identifie bien la
paroi du grle qui apparat hypo-intense avec la lumire liqui-
dienne hyperintense.
proche de celle du pancras. Comme le tube diges-
tif est entour de graisse, ses contours externes
peuvent tre dlimits par lemploi de la suppres-
sion de graisse. Aprs injection de gadolinium, il est
galement possible de visualiser les vaisseaux dans
le msentre et le msoclon.37
Smiologie pathologique de limagerie en
coupes
Quatre lments smiologiques peuvent se modi-
fier simultanment ou indpendamment lorsquun
processus pathologique touche le tube digestif : le
contenu et le calibre du tube digestif, la paroi
digestive, lenvironnement pridigestif et enfin la
composante vasculaire.
Calibre digestif
Le calibre digestif peut augmenter avec souvent
accroissement du volume du contenu, bien identi-
fi surtout lorsquil est liquidien (chographie et
IRM) (Fig. 32). Lexistence dune variation brutale
dans le calibre digestif facilite lidentification.
Avec les techniques dhyperrpltion, la distinction
est plus alatoire puisque la technique provoque
une surdistension du tube digestif. La diminution du
calibre digestif est souvent plus difficile apprcier
en labsence dautres signes associs : dilatation
damont, rehaussement aprs contraste.36
Paroi digestive
Cest lanalyse de la paroi digestive qui a le plus
bnfici ces dernires annes de limagerie en
coupe.23 Le premier lment smiologique qui doit
tre analys, cest lpaisseur avec, bien sr, es-
144 G. Schmutz et al.

Figure 32 Imagerie par rsonance magntique abdominale : sur

cette squence T2, les anses grles sont dilates en rapport avec
un paississement parital granulomateux dans la fosse iliaque
droite.

sentiellement son augmentation. La diminution

dpaisseur est souvent difficile apprcier et sur-
tout affirmer comme pathologique, surtout si
cest le seul signe anormal.12,13,14
Il faut galement apprcier dautres lments en
plus de lpaississement : son importance, son ca-
ractre progressif ou abrupt, son extension dans le
sens axial et dans le sens longitudinal, son carac-
tre rgulier ou irrgulier, symtrique ou asymtri-
que, circonfrentiel ou non.17 Figure 33 Rectocolite ulcrohmorragique : en chographie, on
note un paississement parital colique rgulier avec conserva-
Cet paississement parital digestif peut conser-
tion des diffrentes couches (A). Lopacification digestive visua-
ver la diffrenciation en couches ou au contraire la lise latteinte colique droite (B).
faire disparatre (Fig. 33). Cette notion peut exister
sans que la paroi spaississe. Il en est de mme
pour la modification de laspect dune ou plusieurs Environnement digestif
couches comme le changement dchognicit, de
densit ou de signal.29 Ces anomalies peuvent tre Presque sur toute sa rpartition, le tube digestif est
amplifies ou estompes par linjection de produit entour de tissu graisseux qui est facilement iden-
de contraste. Ainsi par exemple au scanner, linjec- tifiable avec les mthodes dimagerie en coupes :
tion de contraste peut faire apparatre, sur un chogne en chographie, hypodense au scanner et
segment pathologique digestif, un net rehausse- de signal variable mais identifiable en IRM. La mo-
ment en cible alors qu ltat normal, la distinc- dification de laspect de ce tissu graisseux (Fig. 35)
tion des couches paritales nexiste pratiquement est importante dceler car elle peut signifier une
pas (Fig. 34). Le caractre dformable ou non dun atteinte non digestive, un processus extradigestif
paississement parital nest dcelable quen stendant celui-ci et enfin une pathologie pure-
chographie.34 ment digestive.36
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif
Figure 34 Colite pseudomembraneuse : la paroi colique est
paissie avec un net rehaussement parital, surtout muqueux.
Composante vasculaire
La composante vasculaire est surtout value par
linjection de contraste intraveineux : ceci
concerne donc essentiellement le scanner et lIRM.
En chographie, cest la technique du doppler qui
apporte une valuation de type vasculaire, mais
rcemment elle peut galement bnficier de lad-
ministration dun contraste spcifique (microbul-
les) persistant. Ltude de la composante vascu-
laire est certes statique mais galement dynamique
avec lvolution dans le temps : rehaussement de
type artriel (20 - 40 s), de type veineux (40 - 60 s),
de type parenchymateux (90 - 120 s) et enfin de
type tissulaire (3 5 min). Ce rehaussement ou son
absence peut tre global ou slectif concernant
toutes les couches paritales ou uniquement certai-
nes.39
Ces diffrents lments smiologiques permet-
tent donc une analyse complte et dynamique de
toute la paroi digestive, ainsi que de son environ-
nement. Cette analyse est localise mais gale-
Figure 35 Perforation ilale : la graisse msentrique apparat
dense avec une augmentation de la vascularisation.
145
ment globale concernant lestomac, le duodnum,
lintestin grle et le rectoclon. Lexploration so-
phagienne relve essentiellement du scanner et
accessoirement de lendosonographie.35
Syndromes radiologiques
Les principaux syndromes radiologiques sont au
nombre de quatre :
syndrome de stase ;
syndrome inflammatoire (non tumoral) ;
syndrome tumoral ;
syndrome extrinsque.
Ces grands syndromes nont bien sr pas une
valeur absolue, ils ne dispensent pas de prlve-
ments biopsiques souvent indispensables, leur rle
essentiel est de cadrer la discussion diagnostique
en recherchant diffrents signes dorientation.
Cette classification nest pas cloisonne, car il
existe souvent des passages entre les diffrents
syndromes : tumeur dallure inflammatoire et in-
versement inflammation pseudotumorale et des as-
sociations sont galement frquentes : tumeur en-
tranant un syndrome de stase.30,35
Syndrome de stase
Il se manifeste par une augmentation nette du
calibre du segment digestif concern associe habi-
tuellement la prsence de liquides (et/ou dali-
ments) au sein de la lumire digestive (Fig. 36). Ce
syndrome est le plus souvent cass par une lsion
obstructive de nature variable : tumorale, inflam-
Figure 36 Occlusion ilale : le scanner met en vidence une
anse ilale dilate et remplie de liquide.
146
matoire, voire extrinsque. Il peut tre galement
caus par une paralysie, une atonie ou une hypoto-
nie organique ou fonctionnelle.30
Figure 37 Occlusion par hernie interne : le transit du grle met
en vidence une nette dilatation jjunale (A). Le scanner visua-
lise un segment digestif dilat et un segment collab (B). Au
transit du grle, la hernie interne contenu intestinal est
identifie (C).
G. Schmutz et al.
Le syndrome de stase se manifeste souvent par
des niveaux hydroariques au sein du tube digestif
concern. Quelle que soit la technique dimagerie,
il est essentiel, pour lattitude thrapeutique,
daffirmer ou dinfirmer lexistence dune lsion
obstructive. Ceci peut tre affirm par la mise en
vidence dun segment digestif damont distendu
et un segment digestif daval de calibre normal,
voire collab.35
Limagerie doit permettre lidentification et
lanalyse smiologique de cette zone jonctionnelle
entre les deux segments digestifs de calibre diff-
rent. Lopacification digestive peut identifier ces
diffrents lments mais galement limagerie en
coupes qui visualise parfaitement les segments di-
gestifs dilats et surtout lenvironnement et la
paroi digestive au niveau de la zone jonctionnelle
(Fig. 37). La prsence dair en quantit importante
peut altrer lapport de lchographie. linverse,
la prsence de liquide en grande quantit, ce qui
est souvent le cas dans les lsions obstructives,
permet une excellente analyse lsionnelle,
dautant que ltude en temps rel visualise les
mouvements pristaltiques (Fig. 38). Outre le dia-
gnostic positif et tiologique, limagerie en coupes
permet galement dapprcier la gravit du syn-
Figure 38 Syndrome de stase : en chographie, deux anses ilales
sont distendues et remplies de liquides (A). En imagerie par rso-
nance magntique, le liquide est bien identifiable en T2 comme dans
ce cas dobstruction gastrique par un ulcre pylorique (B).
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif 147

drome de stase en analysant, par linjection de
contraste (scanner et IRM) ou le doppler, la vascu-
larisation paritale digestive.
Syndrome inflammatoire
lment dorientation diagnostique ; elles sont pro-
gressives, symtriques et circonfrentielles. Les
stnoses ou les rtrcissements sont centrs ou
infundibulaires.35

Le syndrome inflammatoire ou, au sens plus large,

non tumoral, peut tre suspect partir dun cer-
tain nombre de signes smiologiques endoluminaux
ou de limagerie en coupes.
En radiologie conventionnelle endoluminale, les
lsions muqueuses sont domines par les ulcra-
tions (Fig. 39). Lhyperscrtion muqueuse est
lorigine dun aspect flou de la couverture baryte
avec des limites imprcises et dgrades (Fig. 40).
Les phnomnes spastiques sont frquents et peu-
vent tre rduits par les antispasmodiques endovei-
neux. La rpartition des lsions est galement un

Figure 40 Syndrome inflammatoire : en simple contraste, les

Figure 39 Syndrome inflammatoire : dans cette maladie de lsions inflammatoires (rectocolite ulcrohmorragique) don-
Crohn, il existe des ulcres multiples disperss (A). Au cours nent un aspect flou et dgrad au film baryt (A). Il est au
dune rectocolite ulcrohmorragique, les ulcres sont plus contraire net et rgulier dans ce cas de pneumatose colique
diffus (B). kystique (B).
148 G. Schmutz et al.

Au cours de limagerie en coupes , le syn- Syndrome tumoral

drome inflammatoire se manifeste surtout par un
paississement parital circonfrentiel et symtri- Ce syndrome soppose en tout point au syndrome
que. Le dbut et la fin des lsions sont progressifs. inflammatoire. En radiologie contraste, le dbut
Lpaississement est modr, infrieur 15 mm et et la fin des lsions sont abrupts avec un passage
les diffrentes couches paritales peuvent tre sans transition dun segment sain un segment
conserves. Le rehaussement aprs contraste intra- pathologique. Les lsions sont surtout nodulaires
veineux est net (Fig. 41). En chographie, la lsion (Fig. 43) et les ulcres, sils existent, sont peu
se dforme lors de la compression. En cas dexten-
sion pridigestive, latteinte de la graisse est pro-
gressive et dgrade. Les adnopathies, si elles
existent, sont petites et multiples, infrieures
10 mm de diamtre.36
En chographie, les lsions inflammatoires sont
plutt hypochognes (Fig. 42) avec souvent des
signes dhypervascularisation au doppler. En tomo-
densitomtrie, elles sont hypodenses avec un re-
haussement net et rapide aprs contraste intravei-
neux ; enfin en IRM, le signal est hypo-intense sur
les squences T1 et hyperintense non liquidien sur
les squences T2.

Figure 41 Colite ischmique : la paroi colique paissie se re-

hausse fortement aprs contraste.

Figure 43 Syndrome tumoral : les lsions tumorales apparaissent

Figure 42 Maladie de Crohn : la paroi colique est paissie de comme des nodules endoluminaux au niveau de lsophage (pi-
faon importante et hypochogne. thliosarcome) (A) et au niveau du grle (tumeur carcinode) (B).
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif
Figure 44 Syndrome tumoral : il peut apparatre sous forme
dun paississement parital (cancer gastrique) (A) ou comme
une tumeur endoluminale (cancer gastrique) (B).
nombreux, larges et anfractueux. Labsence de
phnomnes inflammatoires donne un aspect net et
prcis la couverture baryte. La rpartition est
asymtrique et excentre.35
Ces signes sont galement prsents sur limage-
rie en coupes avec un paississement parital net,
parfois suprieur 15 mm, asymtrique, excentr
(Fig. 44). Les limites entre le segment sain et le
segment pathologique sont abruptes. La lsion
nest ni dformable, ni compressible sous la sonde
dchographie.10
En chographie, les lsions tumorales sont de
type tissulaire plutt hypochogne, frquemment
htrogne, avec souvent un renforcement post-
rieur (Fig. 45). Au doppler, les lsions sont plus
souvent peu vascularises. Les lsions tumorales
apparaissent hypodenses au scanner avec un re-
haussement peu marqu, htrogne et prolong.
En IRM, ces lsions apparaissent hypo-intenses en
T1 et plutt hyperintenses en T2. Le rehaussement
aprs gadolinium est htrogne, peu important
mais prolong.6
Syndrome extrinsque
Ce syndrome comprend des anomalies paritales et
endoluminales causes par un processus de voisi-
149
Figure 45 Syndrome tumoral : les tumeurs peuvent apparatre
comme un nodule chogne en chographie (tumeur carcinode)
(A) ou comme un paississement parital nodulaire (lymphome
malin) (B).
nage extradigestif inflammatoire ou tumoral. En
radiologie baryte, les anomalies paritales sont
reprsentes par des stnoses ou des rtrcisse-
ments progressifs mais asymtriques en rapport
avec le site initial de la lsion (Fig. 46). Les anoma-
lies endoluminales pargnent habituellement la
muqueuse ; il sagit de plis paissis et de nodules
ayant une rpartition transversale et asymtrique.
Limagerie en coupes est essentielle pour identi-
fier les processus extrinsques au voisinage du tube
digestif. Elle permet de dceler galement lpais-
sissement parital digestif au contact du processus
pathologique initial. Ltude de la graisse pridi-
gestive en chographie, en IRM et surtout au scan-
ner rend possible lidentification de lexistence
dun processus extrinsque. Mieux que la radiologie
contraste, limagerie en coupes peut rechercher
des signes en faveur dun processus tumoral extrin-
sque (Fig. 47) ou au contraire dune atteinte in-
flammatoire (Fig. 48). Il permet galement de dif-
frencier une tumeur sous-muqueuse dune
atteinte extrinsque (Fig. 49).
Il est vident que cette sparation schmatique
na quune valeur dorientation et nest que le reflet
dun aspect morphologique. Les limites entre le syn-
drome tumoral et le syndrome inflammatoire ne sont
150 G. Schmutz et al.

Figure 46 Syndrome extrinsque : le transit sogastroduodnal

met en vidence une muqueuse normale mais lamine. Il sagit
dune mtastase dun cancer ovarien dans larrire-cavit des
piploons.

pas strictes et bien sr, il existe de multiples chevau-

chements : aspects inflammatoires de certains pro-
cessus tumoraux comme les lymphomes ou une linite
gastrique, linverse aspect tumoral de lsions in-
flammatoires : phnomne de masse des abcs Figure 47 Mtastases gastriques dun cancer sophagien : le
(Fig. 50), pseudopolypes inflammatoires etc... De transit gastrique met en vidence un petit ulcre avec un halo
plus, certaines pathologies peuvent tre intri- priphrique (A) qui est en fait le signe de l iceberg , puisque
lchographie rvle une volumineuse masse exogastrique (B).
ques : lymphomes au cours dune maladie clia-
que (Fig. 51), sophagite et cancer de Barrett,
tumeur carcinode et ischmie par msentrite....

Conclusion

Pendant de nombreuses annes, la radiologie

contraste a t la mthode dimagerie privilgie
du tube digestif. Le dveloppement de lendosco-
pie digestive associ un certain dsintrt des
radiologues a t lorigine dune rgression ma-
jeure des examens contrasts digestifs. Avec lima-
gerie en coupes, les radiologues rinvestissent lex-
ploration morphologique du tube digestif en
tudiant la paroi digestive et son environnement.
Ces explorations en coupes vise digestive
redonnent un certain regain aux examens morpho- Figure 48 Syndrome inflammatoire extrinsque : le ccum a
logiques contrasts du tube digestif. des parois paissies au contact dun abcs appendiculaire.
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif
Figure 49 Tumeur stromale gastrique : au transit baryt, lesto-
mac apparat comprim par une masse extrinsque (A) ; il sagit
dune tumeur extramuqueuse au scanner (B).
Figure 50 Maladie de Crohn : abcs au contact dune anse ilale
ralisant un syndrome tumoral dans un processus inflammatoire.
151
Figure 51 Maladie cliaque : le transit du grle met en vi-
dence une stnose ulcre au cours dune maladie cliaque qui
correspond un lymphome malin.
En raison de cette volution, il est ncessaire
que les radiologues connaissent parfaitement les
lments smiologiques de la radiologie contraste
et ceux de limagerie en coupes.
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www.elsevier.com/locate/emcrad

Diagnostic dun nodule pulmonaire solitaire

Evaluation and management of solitary pulmonary
nodules
S. Lenoir a,*, M.-P. Revel b, N. Bouzar a
a
Dpartement dImagerie, Institut Mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan 75014 Paris, France
b
Service de Radiologie, hpital Europen Georges Pompidou, 15, rue Leblanc, 75015 Paris, France

MOTS CLS Rsum La dcouverte dun nodule pulmonaire solitaire est un vnement qui survient
Nodule pulmonaire dans de nombreuses situations cliniques. La premire tape diagnostique, ralise en
solitaire ; tomodensitomtrie, se base toujours sur une double analyse, de la morphologie et la
Prise de contraste densitomtrie spontane du nodule. Un certain nombre de ces nodules sont ainsi
nodulaire ; caractriss. Certains nodules sont manifestement bnins, et seront simplement sur-
Calcul de la vitesse de veills. Dautres nodules sont a priori malins et doivent tre oprs. Il reste un nombre
croissance ;
consquent de nodules sans diagnostic. Ces nodules dits indtermins peuvent bnficier
TEP
dexplorations complmentaires dont la mise en uvre dpend entre autres du contexte
clinique et de la taille du nodule. On citera parmi les explorations tomodensitomtriques
ltude de la prise de contraste nodulaire, le calcul de la vitesse de croissance du nodule.
La tomographie par mission de positons (TEP) est un outil diagnostique en plein essor,
dont la valeur prdictive ngative pour le diagnostic de malignit est particulirement
leve. Sa rsolution samliorant, la TEP peut progressivement sintresser aux nodules
de taille infracentimtrique. Lvaluation statistique finale de ces nodules indtermins
permet de choisir entre trois stratgies, la chirurgie, la surveillance, ou la biopsie
diagnostique.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract The finding of a solitary pulmonary nodule is a frequent and difficult problem.
Solitary pulmonary Solitary nodules are caused by a variety of conditions, ranging from benign granulomas to
nodule; lung cancer. Because solitary nodules are often primary bronchogenic carcinoma with
Nodule density; only 5-yr survival after resection, it is important to promptly identify malignant nodules.
PET
The goals of management are to resect malignant tumors and to avoid unnecessary
thoracotomy if the nodule is benign. Evaluation with thin-section CT is first necessary for
detailed evaluation including lesion size, contour and edge, calcification and nodule
density. When solitary nodule remains of indeterminate origin, the use of non-invasive
techniques such as contrast-enhanced CT and positron emission tomography (PET), in
detecting nodule enhancement is discussed. Growth rate is of importance in evaluating
the nature of a solitary pulmonary nodule, 2-year stability is always considered an
indicator of benignity. The Bayesian approach is based on the principles of decision
analysis, its estimates the prevalence of malignancy in the population, assesses risk
factors predictive of malignancy as demonstrated by history and chest radiograph, and
selects a management strategy based on the adjusted probability of malignancy.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : stephane.lenoir@imm.fr (S. Lenoir).

2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

doi: 10.1016/S1762-4185(04)00019-6
154
Introduction
Le nodule pulmonaire solitaire a une dfinition
prcise qui repose sur un double critre morpholo-
gique et un critre de taille.15 Il sagit dune opa-
cit intrapulmonaire focale, arrondie ou ovalaire,
dont la taille est comprise entre 3 et 30 mm. Par ces
limites de taille, on carte ainsi les micronodules,
de diamtre infrieur, et les masses, de diamtre
suprieur : leurs tiologies sont radicalement diff-
rentes de celles des nodules pulmonaires solitaires.
Le terme opacit regroupe des densits diffrentes
qui incluent la classique densit solide : les densits
sont comprises entre deux valeurs extrmes, lhy-
perdensit en verre dpoli et la calcification en
masse. Le terme solitaire suppose un caractre
unique. En fait, les atteintes paucinodulaires dfi-
nies par la prsence de six nodules au maximum ne
modifient pas la dmarche tiologique, mme sil
est logique dvoquer plutt un carcinome bronchi-
que primitif devant une image unique et des mtas-
tases devant des nodules multiples.
Le nodule pulmonaire solitaire est une anomalie
initialement radiologique. Sa dcouverte est soit
incidente, soit le rsultat dun dpistage chez un
patient risque de cancer bronchopulmonaire, soit
galement le rsultat de la surveillance dun pa-
tient porteur dun cancer trait. Cette dcouverte
se fait selon les cas sur une radiographie standard
ou lors dun examen tomodensitomtrique (TDM)
du thorax.
Les causes de nodule pulmonaire solitaire sont
nombreuses et varies, incluant les tumeurs, lin-
fection, linflammation ou des lsions vasculaires
ou congnitales (Tableau 1). Bien que la majorit
des nodules ait une cause bnigne, environ 20 40%
de ces nodules sont malins, un grand nombre den-
tre eux reprsentant des stades I de cancer bron-
chopulmonaire. Ces nodules malins doivent tre
diffrencis des nodules bnins, et cela de faon
rapide, peu invasive et peu coteuse. Les tudes
publies sur le dpistage du cancer bronchopulmo-
naire aux tats-Unis et au Japon illustrent cette
problmatique. Chez les 1000 patients volontaires
enrls dans ltude Elcap,12 233 nodules ont t
identifis, 27 seulement soit 11,5% correspondaient
des cancers bronchopulmonaires. Dans ltude de
Swensen,31 si la prvalence des nodules est plus
leve, gale 55%, celle des cancers nest que de
1,3%. Les tudes de Sobue28 et de Sone29 portant
sur 5 483 et 1 611 patients retrouvent des prvalen-
ces de nodules de 12 et 11% respectivement, avec
0,4 et 0,8% de cancers. La prvalence des nodules
est donc comprise entre 3 et 40 fois la prvalence
des cancers. Il faut donc dans lexploration des
nodules pulmonaires viter deux cueils. Dune
S. Lenoir et al.
Tableau 1 Diagnostic des nodules pulmonaires solitaires.
Classification
tiologique
Noplasique
Malin Carcinomes pulmonaires primitifs
Lymphomes pulmonaires primitifs
Tumeurs carcinodes pulmonaires primiti-
ves
Mtastases solitaires
Bnin Hamartochondrome, fibrome, chon-
drome, liomyome, lipome
Inflammatoire Granulomes (tuberculoses ou mycoses)
ou infectieux Infection germe opportuniste
Pneumonies rondes
Abcs
Pneumonie en voie dorganisation
Granulome plasmocytaire
Ganglion intrapulmonaire
Kyste bronchognique
Lsion artrielle pulmonaire
Atlectasie par enroulement
Kyste
Non infectieux Polyarthrite rhumatode
Granulomatose de Wegener
Vasculaire Malformation artrioveineuse pulmonaire
Infarctus pulmonaire
Hmatomes
Congnitale Atrsie bronchique
Squestration
Autres Pseudonodule dorigine paritale ou pleu-
rale
Impaction mucode dans bronchectasie
kystique
part, mconnatre un cancer bronchique primitif ou
cancer dune autre origine un stade dbutant, et
dautre part, entraner dans une stratgie invasive
un patient porteur dun nodule bnin.
Quand un nodule est dtect, la premire tape
fondamentale qui peut aider diffrencier une
lsion bnigne dune lsion maligne est la prise en
compte de signes morphologiques et densitomtri-
ques. Cette double analyse seffectue sur une seule
imagerie, la tomodensitomtrie du thorax. Si cette
analyse morphologique est insuffisante, le nodule
est dit indtermin. On doit alors recourir des
investigations complmentaires. Celles-ci sont
multiples, et il ny a pas dapproche univoque. La
dcision dentreprendre telle investigation plutt
quune autre dpend de plusieurs facteurs, et ac-
tuellement on doit surtout tenir compte de la taille
du nodule considr, cause des limites en rsolu-
tion des investigations complmentaires. Lanalyse
dcisionnelle applique leurs rsultats permet
alors de choisir entre trois attitudes finales : la
chirurgie dexrse demble pour les nodules hau-
tement suspects chez des patients oprables, la
biopsie guide pour les nodules douteux, et une
Diagnostic dun nodule pulmonaire solitaire
Figure 1 Plaque pleurale focale calcifie de la plvre costale
antrolatrale gauche (flche), simulant sur deux incidences
radiographiques orthogonales un nodule pulmonaire (non mon-
tres).
surveillance tomodensitomtrique rapproche pour
les nodules non biopsiables, plus espace pour les
nodules dallure bnigne.
Premire tape
La premire tape consiste affirmer la prsence
du nodule pulmonaire solitaire.
Quand une opacit est dtecte sur la radiogra-
phie standard, il faut confirmer que lopacit cor-
respond bien un nodule intrapulmonaire. Dans
toutes les situations, il faut prciser si ce nodule
pulmonaire est ou non unique.
Opacit focale radiographique
En radiographie standard, les phnomnes de pro-
jection des opacits dorigine pleurale ou paritale
peuvent simuler des opacits pulmonaires, mme
quand deux incidences orthogonales sont ralises.
Les anomalies responsables sont cutanes (nvus,
mamelon), costales (cal osseux, lot condensant) ou
pleurales (plaque pleurale focale calcifie ou tu-
meur pleurale). La tomodensitomtrie redresse
aisment tous ces diagnostics (Fig. 1).
Nodule pulmonaire solitaire ?
Pour rpondre cette question, il est ncessaire de
raliser une tomodensitomtrie en mode spiral de
tout le thorax. La technique de cette acquisition
est dcrite dans le paragraphe suivant. Le mode
spiral identifie la quasi-totalit des nodules pul-
monaires de 5 mm et plus, parce quil ny a pas de
gap dans lexploration du parenchyme.25 La
155
lecture des images directement sur le moniteur, en
fentre pulmonaire et une vitesse de dfilement
choisie par loprateur amliore la dtection des
nodules face une lecture dimages reprographies
sur film car elle facilite leur diffrenciation davec
les structures vasculaires. Le mode MIP (maximum
intensity projection) est recommand pour une
meilleure diffrenciation entre petit nodule et
structure vasculaire.10
Technique de lacquisition
tomodensitomtrique spirale du thorax
Elle analyse tout le thorax en incluant les aires
surrnales. Lexamen se fait sans injection diode.
Cette acquisition exclusivement spirale a des buts
diffrents selon les situations : affirmer la ralit
du nodule pulmonaire, affirmer sa nature solitaire,
et en cas de nodule hautement suspect raliser un
bilan propratoire. Dans ce dernier cas, lacquisi-
tion initiale est complte par une seconde acqui-
sition avec contraste iod pour les analyses du
mdiastin, du foie, voire de lencphale.
Cette premire acquisition peut tout fait tre
ralise en faible dose de rayons X car la comparai-
son avec des acquisitions tomodensitomtriques
faites des doses habituelles ne montre pas de
diffrence significative quant au nombre de nodu-
les pulmonaires dtects.3,17,26 Les images recons-
truites en double filtre, mdiastinal et pulmonaire,
sont chevauches afin de faciliter la dtection des
nodules pulmonaires de moins de 5 mm.2 Ce che-
vauchement, en rgle de 50%, est un facteur au
moins aussi important que lpaisseur dacquisition
autorise par la machine utilise. La valeur du pitch
est choisie suprieure 1 quelle que soit la ma-
chine, ce qui naugmente pas ou peu lpaisseur
relle de limage et participe galement la rduc-
tion de la dose dlivre.
Sur une TDM dite monospirale, la collimation
est en rgle gnrale de 3 mm, lpaisseur de
visualisation a une valeur lgrement suprieure.
Sur une TDM possdant quatre canaux de dtection,
et dlivrant donc quatre images par rotation,
lpaisseur dacquisition est choisie de 2,5 mm,
lpaisseur de visualisation peut tre reconstruite
la valeur de 5 mm. Le choix de cette paisseur de
visualisation permet une diminution du nombre de
coupes et une relative conomie dans la reprogra-
phie, sans perte dinformation. On garde toujours
la possibilit de revoir les images en 2,5 mm
dpaisseur pour une analyse plus fine sur une zone
douteuse ou pour la ralisation de reformatage
dans un plan autre que le plan axial. Sur une TDM
possdant huit canaux de dtection et acqurant
encore plus vite que les prcdentes machines,
156
lpaisseur dacquisition peut tre de 1,25 mm,
tandis que lpaisseur de visualisation est, pour les
mmes raisons que prcdemment, deux ou quatre
fois plus grande.27
Seconde tape
La seconde tape consiste dterminer la nature
du nodule pulmonaire solitaire
Diagnostics vidents
La premire acquisition tomodensitomtrique telle
quon vient de la dcrire permet parfois de porter
demble un diagnostic de nature. Ces causes vi-
dentes sont non tumorales. Il sagit essentiellement
de :
latlectasie par enroulement : elle est recon-
nue sur le caractre priphrique de lopacit ainsi constitu.
au contact dun paississement pleural plus ou
moins calcifi, se raccordant en angle aigu
avec cette interface pleurale, et du fait du
caractre spicul des contours. Les autres si-
gnes consistent en un dplacement curviligne
des bronches et des vaisseaux qui viennent
converger vers lopacit de latlectasie, et la
prsence de signes de perte de volume du lobe
dans lequel est situe latlectasie. La face
oriente vers le hile de lopacit a habituelle-
ment des bords mal dfinis, lis la prsence
des vaisseaux qui pntrent la lsion. Des vais-
seaux et des bronches, qui contournent la
masse pour rejoindre la priphrie du nodule,
forment le signe caractristique de la queue de
comte (Fig. 2) ;
limpaction mucode : elle reprsente une opa-
cit incluse dans la lumire dune bronche
dilate ;
les fistules artrioveineuses pulmonaires ; elles
sont reconnaissables par leur aspect polylo-
bul. Le diagnostic repose sur la connexion de
ces opacits avec des structures vasculaires
bien distinctes (lartre affrente et la veine
effrente). Les reconstructions tridimension-
nelles de surface, aprs acquisition spirale
fine, permettent de mieux retrouver les carac-
tristiques morphologiques de lanomalie et de
bien identifier la connexion vasculaire art-
rielle et veineuse (Fig. 3) ;
laspergillome : cette opacit est facilement
identifie. On retient son image en mnisque
ou en grelot , le caractre dclive de lopa- limtrique, et avec une dose standard, il suffit de
cit dans la cavit et son caractre mobile au
changement de position.
S. Lenoir et al.
Figure 2 Atlectasie par enroulement. Les segments de la pyra-
mide basale droite senroulent sur eux-mmes au contact dune
plaque pleurale de topographie paravertbrale. Signe caract-
ristique de la queue de comte au ple antihilaire du nodule
Caractrisation morphologique du nodule
pulmonaire solitaire
En dehors de ces diagnostics simples, on est en
prsence dun nodule qui doit tre caractris. La
caractrisation du nodule repose sur lanalyse de
plusieurs critres morphologiques. Cette analyse
morphologique seffectue sur des images tomoden-
sitomtriques haute rsolution centres unique-
ment sur le nodule, dpaisseur millimtrique.
Technique de lacquisition tomodensitomtrique
centre sur le nodule pulmonaire
Cette seconde acquisition spirale est exclusive-
ment centre sur le nodule. Lpaisseur dacquisi-
tion doit tre la plus fine possible, son choix dpen-
dant de la machine utilise. Lpaisseur
millimtrique est idale et permise par toutes les
machines hlicodales. Le pitch est choisi une
valeur gale ou trs proche de 1. Les images visua-
lises ont lpaisseur de lacquisition, et sont che-
vauches de 50 % environ afin de multiplier le
nombre des images passant par le nodule. Le champ
de vue est centr sur le nodule une valeur denvi-
ron 18 cm. Les images sont visualises aprs recons-
tructions en fentre pulmonaire pour lanalyse
morphologique du nodule et en fentre mdiasti-
nale, avec un filtre privilgiant la rsolution en
densit pour lanalyse densitomtrique. Si la tomo-
densitomtrie utilise pour la phase de dtection
dlivre huit images par rotation ou plus, lacquisi-
tion peut logiquement tre faite en paisseur mil-
rtroreconstruire des images centres sur le nodule
avec les deux types de filtre.
Diagnostic dun nodule pulmonaire solitaire
Figure 3 Malformation artrioveineuse. Nodule infracentimtri-
que sous-pleural isol sur limage tomodensitomtrique de
2,5 mm dpaisseur (A). Limage tomodensitomtrique recons-
truite en MIP paisse permet la visualisation de lartre aff-
rente et de la veine effrente (B).
valuation de la densit du nodule
Lopacit focale du nodule peut avoir plusieurs
types de densit. Il peut sagir dune densit solide,
classique. Mais il peut sagir galement dune den-
sit non solide : il sagit alors dune hyperdensit en
verre dpoli (Fig. 4). Celle-ci est suggestive dad-
nocarcinome ou de cancer bronchioloalvolaire,35
leur frquence tant de 19 % des cancers dans la
srie Elcap.12 Enfin, les deux types de densit peu-
vent se conjuguer, densit solide associe une
hyperdensit en verre dpoli.19 Cette association
oriente encore plus fortement vers le diagnostic de
malignit, la proportion de lsions malignes en cas
de nodule mixte tant de 63 % dans ltude de
Henschke.11
valuation de la taille du nodule
Il sagit dun critre important. Gnralement, plus
le nodule est petit, plus il a de chance dtre bnin.
Prs de 80 % des nodules bnins ont moins de 2 cm
157
Figure 4 Deux exemples dopacit focale arrondie, de densit
non solide. Opacit focale se prsentant exclusivement sous la
forme dune hyperdensit en verre dpoli (A). Nodule mixte
associant densit solide et hyperdensit en verre dpoli : la
probabilit de malignit est particulirement leve dans ce cas
(B).
de diamtre. Toutefois, la petite taille du nodule
seule ne permet pas dexclure un cancer. En effet,
15 % des nodules malins ont moins de 1 cm de
diamtre et 42 % ont moins de 2 cm de diamtre.
Dans la srie Elcap,12 la proportion de malignit des
nodules de moins de 5 mm est infrieure 1 %.
Cette valeur trs faible concerne uniquement une
population de dpistage du cancer bronchique pri-
mitif chez des patients risque, les patients por-
teurs de noplasie prexistante connue tant ex-
clus de ltude.
valuation des bords et des contours du nodule
Les bords et les contours des nodules peuvent tre
classifis en cinq catgories : contours nets et
rguliers, contours lobuls, contours irrguliers,
contours spiculs, enfin flou prinodulaire.
158 S. Lenoir et al.

Figure 5 Exemple de nodule pulmonaire aux contours parfaite-

ment lisses et rguliers. Mtastase pulmonaire unique dun
cancer rectal.

Bien que la plupart des nodules prsentant des

contours rguliers et bien dfinis (Fig. 5) soient des
lsions bnignes, ce signe ne permet cependant pas
de faire un diagnostic de bnignit. En effet, 21 %
des nodules malins ont des contours bien dfinis :
cest le cas de la plupart des mtastases pulmonai-
res. Un contour lobul implique une croissance
dissymtrique, qui est souvent associe la mali-
gnit. Toutefois, une lobulation se voit aussi dans
25 % des nodules bnins, comme par exemple les
hamartochondromes (Fig. 6). Un nodule prsentant
des contours irrguliers ou des contours spiculs
(Fig. 7) est beaucoup plus suggestif dun nodule
malin. Les spiculations traduisent en cas de mali-
gnit la prsence de prolongements tumoraux dans
Figure 6 Exemple de nodule pulmonaire aux contours nets, mais
linterstitium pulmonaire prinodulaire. Ce critre
nettement polylobuls (A). Mme aspect sur la reconstruction
nest cependant pas formel puisque des pneumo- Volume Rendering couleur (B). Hamartochondrome sans compo-
nies en voie dorganisation ou des pseudotumeurs sante graisseuse (rsection chirurgicale).
inflammatoires peuvent galement avoir des
contours spiculs. Le flou prinodulaire correspond
la prsence dhyperdensit en verre dpoli au
sein du parenchyme pulmonaire cernant la densit
solide du nodule. La plupart du temps, lhyperden-
sit signe lhmorragie alvolaire prinodulaire.

valuation des clarts ariennes du nodule

Le signe du bronchogramme arien ou la prsence
de petites clarts ayant laspect de petites bulles
(pseudocavitations) au sein dun nodule est observ
de faon plus frquente dans les lsions malignes
(30 %) que dans les nodules bnins (5 %). En cas de
nodule malin, ce signe est fortement suggestif dun
adnocarcinome ou dun cancer bronchioloalvo-
laire (Fig. 8). Ceci ne doit pas faire oublier que le Figure 7 Exemple de nodule pulmonaire aux contours spiculs.
bronchogramme arien peut aussi tre associ avec Cancer bronchopulmonaire primitif.
des lsions inflammatoires chroniques, comme cer-
tains foyers de pneumonie en voie dorganisation. serve dans les nodules malins que dans les lsions
Une excavation (Fig. 9) est plus frquemment ob- bnignes. Toutefois, il ne faut pas oublier que
Diagnostic dun nodule pulmonaire solitaire
Figure 8 Nodule pulmonaire lingulaire. Pseudocavitation : signe
du bronchogramme.
Figure 9 Deux exemples de nodule pulmonaire excav. Nodule
excav paroi paisse et un peu irrgulire (A). Nodule excav polynuclaires sont caractristiques de calcifica-
paroi fine (B). Lpaisseur de la paroi ne permet pas de prjuger
du caractre bnin ni malin du nodule.
159
Figure 10 Nodule pulmonaire calcifi en masse, bnin.
certaines lsions bnignes, telles quun abcs pul-
monaire, peuvent sexcaver. Les lsions cavitaires
bnignes sont plus gnralement contours bien
nets et rguliers, avec des parois fines, tandis que
les nodules malins ont typiquement des parois
paisses et/ou irrgulires. La plupart des nodules
excavs prsentant une paisseur de paroi sup-
rieure 16 mm sont de nature maligne, tandis que
ceux ayant une paisseur paritale infrieure
4 mm sont habituellement bnins. Il y a toutefois un
important recouvrement entre les paisseurs des
lsions bnignes et malignes et finalement lpais-
seur de la cavit elle-mme ne peut pas tre utili-
se pour diffrencier de faon certaine un nodule
excav bnin dune lsion cavitaire maligne.
valuation des calcifications nodulaires
La recherche par TDM de calcifications au sein du
nodule est une tape importante pour diffrencier
les lsions malignes des lsions bnignes.4 La distri-
bution des calcifications au sein du nodule est trs
importante considrer. Il y a six types diffrents
de calcifications :
calcifications diffuses, en masse (Fig. 10) ;
calcifications centrales (Fig. 11) ;
calcifications lamellaires et concentriques ;
calcifications en pop-corn ou polynuclai-
res ;
calcifications excentriques (Fig. 12) ;
calcifications disperses.
Seules les quatre premires peuvent tre
considres comme bnignes : les calcifications
diffuses et solides, les calcifications centrales et les
calcifications lamellaires concentriques sont typi-
quement observes chez les patients ayant des
antcdents infectieux, particulirement une tu-
berculose. Les calcifications en pop-corn ou
tions de type chondrode et sont observes dans les
hamartochondromes. Une imprgnation calcique
160
Figure 11 Calcification nodulaire punctiforme de topographie
strictement centrale : granulome.
diffuse est hautement caractristique dune lsion
granulomateuse ancienne et suffit elle seule pour
affirmer dfinitivement la bnignit, except chez
un patient connu pour avoir des antcdents dos-
tosarcome ou de chondrosarcome, car leurs m-
tastases pulmonaires peuvent tre entirement
calcifies. En dehors de cette situation, limpr-
gnation calcique diffuse ne ncessite pas de sur-
veillance radiologique. Inversement, les autres ty-
pes de calcifications dallure bnigne ncessitent
au moins une surveillance radiographique. Enfin,
les calcifications de type excentrique ou calcifica-
tions disperses sont hautement suggestives de l-
sion maligne. Elles peuvent tre vues dans environ
6 % des cancers du poumon. En outre, une petite
calcification centrale est insuffisante pour affirmer
la bnignit si le nodule a un diamtre de plus de
Figure 12 Calcification nodulaire excentrique rendant le nodule
trs suspect de malignit.
S. Lenoir et al.
Figure 13 Amas graisseux intranodulaire (flche) : la densit
mesure 70 UH authentifie la prsence de graisse. Smiolo-
gie caractristique dun hamartochondrome.
25 mm et/ou a des contours spiculs. Car dans ce
cas, la probabilit dun cancer reste trs leve.
valuation des amas graisseux nodulaires
La prsence de graisse intranodulaire est un critre
formel de bnignit.5 Lidentification objective de
la prsence de graisse en tomodensitomtrie au
sein du nodule est rendue possible par la mesure de
densit spcifique comprise entre les valeurs -40 et
-120 UH. La graisse est un indicateur fiable dha-
martochondrome (Fig. 13). Les amas graisseux sont
vus dans environ 50 % des hamartochondromes et ils
sont mieux visualiss sur des coupes fines. Dans une
srie de 47 patients avec hamartochondrome
prouv chirurgicalement, le diagnostic tomodensi-
tomtrique dhamartochondrome tait possible
chez 30 patients cause damas graisseux diffus ou
focaliss visibles et de calcifications en pop-
corn ou dimprgnation calcique diffuse. La
graisse peut aussi tre vue en cas de nodule cicatri-
ciel dhistoplasmome.
Au terme de lanalyse morphologique
Certains nodules peuvent tre demble jugs
comme trs probablement bnins et dautres
comme hautement suspects. Les nodules dfiniti-
vement bnins, prsentant des calcifications de
type 1 4 ou contenant de la graisse requirent au
plus une surveillance radiographique de frquence
annuelle ou plus espace encore. Les nodules hau-
tement suspects ncessitent une confirmation his-
tologique au cours dune chirurgie dexrse dem-
ble ou selon dautres modalits si ltat gnral
contre-indique la chirurgie. Mais la majorit des
nodules restent de diagnostic indtermin lissue
de cette analyse morphologique premire, ncessi-
tant le recours dautres modalits de caractrisa-
tion.
Diagnostic dun nodule pulmonaire solitaire
Prise en charge des nodules
indtermins
Position du problme
Il sagit des nodules pulmonaires solitaires qui ne
prsentent pas de caractristique morphologique
vocatrice demble de bnignit ou de malignit
et qui peuvent pourtant correspondre une lsion
potentiellement maligne (Fig. 14). Ces nodules in-
dtermins reprsentent 70 % des nodules solitaires
explors.20 Actuellement, les nodules indtermins
peuvent tre pris en charge par biopsie, rsection
chirurgicale ou simple surveillance. La dcision re-
pose sur la probabilit statistique de malignit du
nodule tablie sur lhistoire clinique du patient, sur
laspect radiologique du nodule et sur la probabilit
a priori que la lsion est maligne. Plusieurs tudes,
publies au milieu des annes 1980, ont permis de
suggrer que la stratgie la plus pertinente en
termes de cot-efficacit tait la simple sur-
veillance quand la probabilit de cancer est faible
(infrieure 5 %), la rsection chirurgicale imm-
diate quand la probabilit de cancer est haute
(> 60 %), la biopsie quand la probabilit de cancer
est comprise entre 5 et 60 %. Aujourdhui, de
nouvelles techniques dimagerie, postrieures
ces tudes peuvent tre ralises, comme la tomo-
graphie par mission de positons (TEP), et lanalyse
de la prise de contraste du nodule en TOM. La
dcision dentreprendre telle exploration plutt
quune autre dpend beaucoup des quipes,18 de la
disponibilit des appareils, mais aussi de la taille du
nodule explor. La taille centimtrique reprsente
Figure 14 Nodule pulmonaire indtermin. Absence de spcifi-
cit des contours et de la densit du nodule. La taille infrieure
ou suprieure au centimtre est un lment important pour le
choix des explorations techniquement ralisables.
161
une limite plusieurs dentre elles. Leurs rsultats
sont pris en compte avec les rsultats sus-cits dans
la dcision finale. Ils nont pour linstant pas bou-
levers la stratgie dcisionnelle.
Information clinique
Les signes cliniques tels que lge du patient, un
tabagisme, les antcdents de cancer primitif, la
prsence de symptmes thoraciques ou gnraux
sont des informations importantes pour suggrer le
diagnostic de malignit, et orienter le type de prise
en charge du nodule. Par exemple, un nouveau
nodule pulmonaire qui est dtect chez un adulte
jeune prsentant un sarcome des parties molles
priphriques est hautement suggestif dune m-
tastase pulmonaire solitaire plutt que dune tu-
meur primitive du poumon.
Taille du nodule
Si la taille mesure dun nodule ne permet pas de
dterminer sa nature bnigne ou maligne, le critre
de taille influence beaucoup le choix des investiga-
tions ralisables. Plus le nodule est petit, cest--
dire centimtrique et infracentimtrique, plus le
nombre des investigations performantes pour le
diagnostic de malignit se rduit.
Densitomtrie spontane du nodule en
tomodensitomtrie
La mesure de la densit moyenne dun nodule ind-
termin permettrait de dtecter des calcifications
restes invisibles sur les images chez certains sujets
ayant des nodules bnins. Cette technique a t
appele densitomtrie du nodule. Initialement d-
crite par Siegelman, cette technique tait base
sur le fait que les granulomes infectieux et postin-
fectieux taient plus riches en calcium que les
lsions malignes. Les pixels ayant une densit sup-
rieure 200 UH indiquent habituellement la pr-
sence de calcifications. Toutefois, la sensibilit
(70 %) et la spcificit (98 %) de la technique pour le
diagnostic de nodules bnins sont loin dtre opti-
males. Cette densitomtrie est en fait abandonne,
remplace par des valuations plus modernes et
plus prcises.
Prise de contraste du nodule en
tomodensitomtrie
Ltude de la prise de contraste du nodule en TDM
est relativement rcente. Cette technique, qui per-
162 S. Lenoir et al.

met une diffrenciation prcise entre nodule bnin

et malin, a t propose et valide par Swen-
sen.32,33 Le principe est bas sur le fait que le flux
sanguin dans les nodules pulmonaires malins est
qualitativement et quantitativement diffrent de
celui dun nodule bnin. Le degr de rehaussement
aprs injection de produit de contraste iod est
directement li la probabilit de malignit et la
vascularisation du nodule. Cette technique a fait
lobjet dune tude prospective monocentrique
puis dune tude multicentrique qui a dmontr
que le seuil de rehaussement de densit le plus
efficace est 15 UH. Ce seuil permet de donner une
excellente sensibilit, suprieure 95 % mais avec
une spcificit mdiocre, gale 58 % pour le
diagnostic de nodule malin (Fig. 15). La faible sp-
cificit est lie au fait que de nombreuses lsions
bnignes peuvent montrer un rehaussement lev
du fait dune riche vascularisation, en particulier
les hamartochondromes et certaines lsions infec-
tieuses, ou un anvrysme vasculaire (Fig. 16). En
revanche, une excellente sensibilit permet davoir
une valeur prdictive ngative trs forte de la
technique. En effet, un nodule qui ne se rehausse
pas ou se rehausse trs faiblement aprs injection
de produit de contraste peut tre considr comme
une lsion bnigne (Fig. 17). Une simple sur-
veillance radiologique est alors suffisante. La tech-
nique de mesure du rehaussement doit tre trs
prcise. Ce protocole peut tre mis en uvre pour
des nodules de diamtre suprieur 7 ou 8 mm et
indtermins, cest--dire de densit solide, sans
spiculation, sans composante graisseuse ni calcifi-
cation. Elle consiste faire une acquisition spirale
Figure 15 Analyse de la prise de contraste en tomodensitom-
en paisseur si possible millimtrique sur lensem- trie dun nodule indtermin. Coupe millimtrique passant par
ble du nodule avant, puis 1 minute, 2 minutes, le centre du nodule avant injection (A), puis 3 minutes aprs
3 minutes et 4 minutes aprs injection de produit injection diode intraveineuse (B). Le rehaussement objectiv
de contraste. Un dbit dinjection de 2 ml/s pour par la mesure compare des coefficients dattnuation est sup-
rieur au seuil de 15 UH. Nodule malin confirm par la chirurgie.
un total de 420 mg diode/kg est recommand. La
Ce type de rehaussement nest cependant pas spcifique des
mesure de densit doit tre faite sur une zone du nodules malins. Il est galement observ dans les tumeurs
nodule reprsentant au moins 60 % de sa surface de bnignes hypervasculaires.
section.

Tomographie par mission de positons (TEP)
La tomographie par mission de positons utilisant le
fluorodsoxyglucose (FDG) permet aussi une bonne
diffrenciation entre nodules bnin et malin. Le
principe repose sur une consommation en glucose
augmente des cellules malignes par rapport aux
cellules normales.1,6 En marquant le glucose avec
du fluor radioactif, on peut dceler une captation
accrue dans les nodules tumoraux, sils sont de
taille suffisante, partir de 10 mm de diamtre
environ (Fig. 18). Au-dessous, la rsolution spatiale
de la TEP nest pas toujours suffisante, mais cette
limitation est susceptible de disparatre avec les
volutions techniques toutes proches. Les valeurs
de sensibilit, spcificit et prcision diagnostique
du TEP pour le diagnostic de nodule bnin sont
respectivement de 96 %, 83 % et 94 %.6 Les lsions
ne prsentant pas de fixation intense du traceur
peuvent tre considres comme bnignes et tre
simplement suivies radiologiquement. Les faux n-
gatifs de lsions malignes incluent les tumeurs car-
cinodes et certains carcinomes bronchioloalvolai-
res, de ce fait cette technique ne doit pas tre
propose en cas dopacit focale en verre dpoli.
Certains faux positifs sont dus aux lsions infectieu-
Diagnostic dun nodule pulmonaire solitaire
Figure 16 Analyse de la prise de contraste en tomodensitom-
trie dun nodule indtermin. Le rehaussement de densit par-
ticulirement important constat entre la coupe sans iode (A) et
la coupe au temps artriel (B) permet daffirmer la nature
vasculaire du nodule : faux anvrysme artriel pulmonaire aprs
monte de sonde de type Swan-Ganz.
ses ou inflammatoires, en particulier la tuberculose
active, lhistoplasmose ou les nodules rhumato-
des.1
Vitesse de croissance : apprciation en
tomodensitomtrie
Une tape importante, mais dont le rsultat sap-
prcie souvent lissue de plusieurs mois de sur-
veillance, est lvaluation de la croissance du no-
dule en mesurant le temps de doublement du
volume nodulaire sur deux imageries successives.
Le doublement du volume dun nodule se traduit
par une augmentation de 26 % du diamtre du
nodule. Les nodules malins ont un temps de double-
ment compris entre 30 et 400 jours.14 Les nodules
prsentant un temps de doublement plus rapide ou
163
plus lent ont typiquement une origine bnigne. Une
stabilit radiologique, apprcie sur une radiogra-
phie ou une tomodensitomtrie, sur une priode
suprieure ou gale 2 ans, implique un temps de
doublement dau moins 730 jours,14 ce qui est
gnralement considr tre un indicateur fiable
de bnignit. Ce seuil de surveillance de 2 ans a t
tabli lors dtudes faites sur des radiographies
standards o les nodules dtects mesuraient plus
de 10 mm de diamtre. On ne sait cependant pas
quelle est la vitesse de croissance des nodules
infracentimtriques visibles uniquement en tomo-
densitomtrie.37 Ce dlai de 2 ans nest donc pas
valid pour les nodules de taille centimtrique ou
infracentimtrique. Une nouvelle valuation des
donnes de la littrature partir dune mta-
analyse a montr que la valeur prdictive du dia-
gnostic de bnignit tait seulement de 65 % si le
nodule a une taille stable sur une priode de
2 ans.38 En outre, il est souvent difficile de dtecter
la croissance dun nodule de petit diamtre, de
lordre de 5 mm. En effet, un nodule de 5 mm voit
son diamtre augmenter de seulement 1,25 mm
lorsque son volume double. Une augmentation de
1,25 mm, indtectable en radiographie standard,
est galement difficilement dtecte de faon fia-
ble sur des coupes tomodensitomtriques, mme
dpaisseur millimtrique. Afin de circonvenir
cette limite technique, il a t propos de mesurer
directement le volume du nodule. Cette mesure de
volume ncessite davoir pralablement dvelopp
des logiciels spcifiques danalyse dimages per-
mettant le calcul automatique des volumes et
dapprciation de dformation des contours23,39
(Fig. 19). Malgr toutes ces limites, lexprience
suggre que la plupart des nodules mesurant 10 mm
et plus et stables en taille pendant au moins 2 ans,
sont considrs comme bnins.
En pratique, lapprciation de la vitesse de crois-
sance dun nodule est mise en uvre pour des
nodules indtermins dont le diamtre nexcde
pas 10 mm au moment de leur dcouverte, et quand
les autres tests diagnostiques dcrits plus haut et
obtenus eux sans attente norientent pas vers la
malignit. Au-del de cette taille, les diffrents
auteurs prconisent la ralisation des autres m-
thodes dexploration.
valuation statistique : analyse baysienne
Lanalyse baysienne est utile pour une meilleure
valuation de la probabilit de malignit. Elle uti-
lise des rapports de vraisemblance tablis sur les
signes radiologiques et les signes cliniques vus en
association pour estimer la probabilit de la mali-
gnit. Le rapport de vraisemblance pour un signe
164
Figure 17 Analyse de la prise de contraste en tomodensitomtrie dun nodule indtermin ( 1 minute, 2 minutes, 3 minutes). La plus
grande diffrence dattnuation constate aux diffrents temps est de 5 UH. Cette absence de rehaussement permet daffirmer la
bnignit.
donn est dfini par le nombre de nodules malins
ayant le signe divis par le nombre de nodules
bnins ayant le mme signe. Un rapport de vraisem-
blance de 1 indique 50 % de risques de malignit. Un
rapport de vraisemblance infrieur 1 indique typi-
quement une lsion bnigne, tandis quun rapport
de vraisemblance suprieur 1 indique typique-
ment une lsion maligne. Les probabilits de mali-
gnit sont calcules avec la formule suivante o
LRprior est la probabilit de malignit de tous les
nodules bass sur une prvalence locale du cancer
et LRsize, LR, etc. sont les variables additionnelles
possibles (pCa = LRprior LRsize LRsth LR...). La pCa
(probabilit du cancer) est calcule selon la for-
mule : probabilit Ca/(1 + probabilit Ca). Lint-
gration des donnes individuelles prcdant un cal-
cul automatique8,24 peut tre obtenue sur le site
Internet : www.chestx-ray.com ; lanalyse bay-
sienne a montr sa supriorit par rapport au dia-
gnostic fait par des radiologues expriments. Au
terme de cette analyse baysienne, selon la proba-
bilit calcule de malignit, on choisit entre les
trois stratgies possibles exposes ci-aprs.
S. Lenoir et al.
Trois stratgies possibles
Chirurgie de rsection
Elle sapplique au nodule dont la probabilit de
malignit est forte, suprieure ou gale 60 %.
Deux options sont possibles, la vidothoracoscopie
ou la thoracotomie. La premire permet une rsec-
tion du seul nodule, la seconde offre si besoin la
possibilit dun curage ganglionnaire hilaire et m-
diastinal homolatral.20 La vidothoracoscopie
peut tre propose pour rsquer le nodule la
double condition quil soit de taille infrieure
3 cm et quil sige moins de 1 cm de la plvre
viscrale. La localisation propratoire du nodule,
si celui-ci nest pas sous-pleural et donc ni visible ni
palpable, peut tre faite sous contrle tomodensi-
tomtrique.9,21,22,30 Linjection sous-pleurale de
bleu de Mthylne en regard du nodule grce au
positionnement pralable dune aiguille peut tre
suivie de la mise en place dun fil mtallique muni
dun harpon (Fig. 20). La chirurgie par thoracoto-
mie peut enfin tre propose demble dans un
certain nombre de cas. Ces cas sont les fortes
Diagnostic dun nodule pulmonaire solitaire
Figure 18 Nodule pulmonaire fixant au PET-scan. Le nodule, de
8 mm de diamtre, a une densit mixte solide et en verre dpoli
(A). Fixation dintensit leve au PET-scan (B).
suspicions de malignit chez les patients dont ltat
fonctionnel et gnral permet un traitement chi-
rurgical curateur, aprs confirmation de la mali-
gnit par un examen histologique extemporan per-
opratoire. Cest aussi la situation du nodule qui
nest pas rsquable par thoracoscopie.
Biopsie du nodule
Elle sapplique aux nodules dont la probabilit de
malignit est intermdiaire, comprise entre 5 et
60 %, et aux nodules trs suspects chez des patients
non oprables en raison de contre-indication dor-
dre gnral. Elle ne concerne que les nodules dont
le diamtre est suprieur 7 mm. En de, la
performance du geste chute considrablement.
Plusieurs options sont possibles. On peut selon les
cas opter pour une biopsie per fibroscopie bronchi-
que, mais cette situation est en fait exception-
nelle, ou opter pour une ponction-biopsie transpa-
ritale sous contrle tomodensitomtrique. Les
donnes tomodensitomtriques sont utiles pour
orienter ce choix :7 si le nodule apparat reli une
bronche rtrcie ou obstrue ou si une bronche est
visible au sein du nodule (signe de la bronche
positif) ou si une lsion endobronchique est dtec-
165
Figure 19 Nodule indtermin. Morphomtrie et calcul automa-
tique du volume nodulaire. tape intermdiaire de la segmenta-
tion dun nodule pulmonaire (A) avant le calcul exact de son
volume (B). Seuls les nodules indtermins de taille infracenti-
mtrique peuvent tre surveills sous couvert du contrle itra-
tif de leur croissance volumique.
te au scanner, la bronchoscopie dirige vers le
niveau adquat est recommande et sera souvent
diagnostique (Fig. 21). Sil ny a pas de signe de la
bronche ou si le nodule est priphrique, une bio-
psie transparitale est plus approprie.13,16,34,36
Celle-ci peut tre faite laiguille fine (20-21
Gauge), le pourcentage de positivit est alors aug-
ment par la prsence dun cytopathologiste sur
place. La biopsie peut sinon tre ralise avec des
aiguilles de calibre suprieur (18-19 Gauge) pour
obtenir des fragments histologiques. Il peut sagir
daiguilles coupantes dclenchement semi-
automatique ou automatique (Fig. 22). En prle-
vant un fragment tissulaire de taille constante, pas
ou peu dchiquet, ces dernires vitent de multi-
plier les passages. Lutilisation dun systme
daiguilles coaxiales, lune courte autorisant le pas-
sage de laiguille longue, a trois avantages. Il per-
met de limiter le risque de pneumothorax en rdui-
sant le nombre des passages transpleuraux par
laiguille courte, sans rduire pour autant le nom-
bre des prlvements avec laiguille longue intro-
duite dans laiguille courte. Elle autorise ainsi les
166 S. Lenoir et al.

Figure 21 Nodule aux contours spiculs, malin. Signe de la

bronche positif. Ce nodule obstrue lune des bronches de
division de la bronche culminale. La TDM prpare ainsi la biopsie
effectue au cours de la fibroscopie bronchique.

Les deux contre-indications formelles de la bio-

psie sont les troubles de lhmostase, et une hyper-
tension artrielle pulmonaire, du fait du risque
dhmoptysie gravissime. Les autres contre-
indications, poumon unique ou insuffisance respira-
toire sont relatives, elles ncessitent que le geste
soit fait sous couvert dhospitalisation pour pouvoir
drainer immdiatement un ventuel pneumotho-
rax. Le pneumothorax est la complication la plus
Figure 20 Rsection dun nodule par thoracoscopie. frquente de la ponction transparitale, sa fr-
A. Le nodule indtermin est transfixi par le harpon positionn quence moyenne est de 20 % environ, mais les
sous contrle tomodensitomtrique.
B. Temps thoracoscopique. Vue de la cavit pleurale, du poumon
donnes dans la littrature sont trs variables. La
collab et du harpon dterminant le territoire pulmonaire plupart peuvent tre surveills en ambulatoire. Les
rsquer emportant le nodule. pneumothorax requrant un drainage restent rares,
de lordre de 3 % environ.
analyses multiples, par exemple anatomopatholo-
gique et microbiologique. Enfin, il a lavantage
thorique dviter lensemencement du trajet de
ponction, laiguille courte ne venant jamais direc-
tement au contact du nodule malin. La taille mini-
male dun nodule biopsier dpend de deux fac-
teurs : lexprience du radiologue et le sige du
nodule. La ponction dune lsion infracentimtri-
que peut tre tente si celle-ci sige dans lun des
lobes suprieurs, peu mobiles avec la respiration,
alors que les lsions doivent tre au minimum de
taille centimtrique aux lobes infrieurs. La tech-
nique biopsique ramne des cellules malignes dans
plus de 90 % des nodules noplasiques, et amliore
la prcision du diagnostic spcifique de lsions
bnignes. Une rponse ngative non spcifique ne Figure 22 Biopsie guide sous tomodensitomtrie dun nodule
peut pas tre prise en compte pour affirmer lab- de diamtre suprieur 10 mm. Densits visibles le long du
sence de cancer. trajet de laiguille correspondant lhmorragie alvolaire.
Diagnostic dun nodule pulmonaire solitaire
Surveillance du nodule pulmonaire solitaire
Elle sapplique aux nodules de moins de 10 mm.
Au-del de cette taille, il faut recourir aux mtho-
des de caractrisation non invasives (TEP, an-
gioscanner) ou la biopsie. Le but de cette sur-
veillance est de calculer la vitesse de croissance,
afin de distinguer nodules bnins et nodules malins.
La frquence de surveillance dpend de la taille du
nodule. Si le nodule a moins de 5 mm de diamtre,
les contrles tomodensitomtriques sont effectus
12 et 24 mois. Si le nodule a un diamtre compris
entre 5 et 10 mm, les contrles tomodensitomtri-
ques sont effectus 3, 6, 12 et 24 mois. En cas
daugmentation (20 % en volume), lobtention
dune histologie est ncessaire.
Conclusion
La dcouverte fortuite ou dans le cadre dun dpis-
tage dun nodule pulmonaire est une problmati-
que frquente, souvent centre sur le diagnostic du
cancer bronchique primitif. La tomodensitomtrie
initiale du nodule est indispensable. Un nodule de
densit mixte, associant densit solide et densit
en verre dpoli, est, quelle que soit sa taille, malin
dans 63 % des cas et doit bnficier dune exrse.
linverse, pour un nodule solide de moins de
5 mm, chez un patient sans antcdent de nopla-
sie, la probabilit de malignit est infrieure 1 %.
Les premires publications concernant le dpistage
du cancer bronchique ont permis de mieux rationa-
liser la prise en charge des nombreux nodules qui
restent indtermins sur les images tomodensito-
mtriques. Une meilleure disponibilit de la TEP
avec lamlioration de sa rsolution spatiale de-
vrait permettre de mieux slectionner les nodules
oprer ou biopsier. La commercialisation de logi-
ciels apprciant en tomodensitomtrie la crois-
sance en volume facilitera la surveillance des nodu-
les les plus petits. Reste pose la justification du
dpistage tomodensitomtrique du cancer bronchi-
que dont la validation nest pas acquise, dans lat-
tente des rsultats des tudes prospectives actuel-
lement en cours.
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www.elsevier.com/locate/emcrad

Mtastases intrathoraciques
Intrathoracic metastases
C. Beigelman *, E. Jauffret, S. Lenoir
Service radiologie I, hpital de la Piti-Salptrire, 74, boulevard de lHpital,
75651 Paris cedex 13, France

MOTS CLS
Tumeurs pulmonaires ;
Mtastases ;
Nodule pulmonaire ;
Tomodensitomtrie
Rsum Les mtastases pulmonaires (MP) sont les tumeurs malignes pulmonaires les plus
frquentes. Elles ont une prvalence de 30 50 % chez les patients porteurs de noplasie
thoracique ou extrathoracique, cela sexpliquant par le rle de filtre vasculaire jou par le
parenchyme pulmonaire. Les lsions primitives les plus frquemment concernes sont les
carcinomes pulmonaires, mammaires, coliques, pancratiques, rnaux, gastriques, de la
sphre oto-rhino-laryngologique (ORL) et les mlanomes. Les mtastases pleurales repr-
sentent 95 % des lsions tumorales de la plvre. Il sagit le plus souvent dadnocarcinome
dorigine bronchique, mammaire, ovarienne ou gastrique. Les lymphomes, pouvant gale-
ment envahir lespace pleural avec possible atteinte plurifocale, sont un diagnostic diff-
rentiel. La connaissance des mcanismes de drainage et de migration des cellules noplasi-
ques partir du site tumoral initial explique les diffrentes expressions possibles des MP. La
tomodensitomtrie est actuellement la technique dimagerie la plus performante pour le
diagnostic et le suivi post-thrapeutique des MP. Dans ce contexte datteinte dissmine, la
chimiothrapie allonge la dure de survie. La chirurgie est envisageable lorsque la maladie
mtastatique reste localise au poumon et quelle est stabilise par la chimiothrapie. Des
cas de gurison aprs chirurgie de mtastases coliques sont nanmoins rapports en
labsence de chimiothrapie pralable.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Pulmonary metastasis are the most frequent pulmonary malignant lesions. They
KEYWORDS
have a prevalence of 30 to 50% in patients with thoracic or extrathoracic malignancies,
Pulmonary
malignancies; this being related with the role of vascular filter of the lung parenchyma. Primary
Metastasis; malignancies most often concerned are pulmonary, breast, colonic, pancreatic, kidney,
Lung nodule; gastric, ENT carcinoma and melanoma. Pleural metastasis represent 95% of malignant
Computed tomography diseases of the pleura. Pulmonary, breast, ovarian or gastric adenocarcinoma are most
often concerned. Lymphoma may also involve the pleura with possible multifocal locali-
zations and represent a differential diagnosis. Knowledge of mechanisms of drainage and
migration of tumoral cells initial site explains the various patterns of lung metastasis.
Computed tomography is the best imaging toll for the diagnosis and post-therapeutic
follow-up of pulmonary metastasis. In this context of disseminated disease, chemothe-
rapy increases the survival. Surgery may be proposed when disease is localized to the lung
and stabilized by chemotherapy. Cases of cure have however been reported after surgery
of colonic metastasis without previous chemotherapy.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : catherine.beigelman@psl.ap-hop-paris.fr (C. Beigelman).

2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

doi: 10.1016/S1762-4185(04)00017-2
170
Introduction
Les mtastases pulmonaires (MP) sont les tumeurs
malignes pulmonaires les plus frquentes. Elles ont
une prvalence de 30 50 % chez les patients
porteurs de noplasie thoracique ou extrathoraci-
que,1,2,3 cela sexpliquant par le rle de filtre vas-
culaire jou par le parenchyme pulmonaire. Les
lsions primitives les plus frquemment concernes
sont les carcinomes pulmonaires, mammaires, coli-
ques, pancratiques, rnaux, gastriques, de la
sphre oto-rhino-laryngologique (ORL) et les mla-
nomes. Les mtastases pleurales reprsentent 95 %
des lsions tumorales de la plvre. Il sagit le plus
souvent dadnocarcinome dorigine bronchique,
mammaire, ovarienne ou gastrique. Les lympho-
mes, pouvant galement envahir lespace pleural
avec possible atteinte plurifocale, sont un diagnos-
tic diffrentiel. La connaissance des mcanismes
de drainage et de migration des cellules noplasi-
ques partir du site tumoral initial explique les
diffrentes expressions possibles MP. La tomoden-
sitomtrie (TDM) est actuellement la technique
dimagerie la plus performante pour le diagnostic
et le suivi post-thrapeutique des MP. Dans ce
contexte datteinte dissmine, la chimiothrapie
allonge la dure de survie. La chirurgie est envisa-
geable lorsque la maladie mtastatique reste loca-
lise au poumon et quelle est stabilise par la
chimiothrapie. Des cas de gurison aprs chirurgie
de mtastases coliques sont nanmoins rapports
en labsence de chimiothrapie pralable.
Modes de dissmination tumorale
Diffusion par extension directe
Latteinte pulmonaire par extension directe est
beaucoup plus rare que latteinte par diffusion
hmatogne ou lymphatique. Il sagit le plus sou-
vent de tumeurs primitives thyrodiennes, thymi-
ques ou sophagiennes. Lextension directe la
trache ou aux poumons peut galement se faire
par rupture capsulaire de ganglions tumoraux intra-
mdiastinaux.
Diffusion distance
Type datteinte
La gnralisation dun processus tumoral rsulte
volontiers dun processus de dissmination en cas-
cade avec atteinte successive de plusieurs organes
relais.4 Aprs le relais ganglionnaire, le poumon est
lorgane le plus frquemment atteint, avant le foie,
C. Beigelman et al.
los et le cerveau.5 Latteinte pulmonaire se pr-
sente de trois manires diffrentes.4,6
Filtre pulmonaire initial et exclusif
Ce mode de dissmination intresse les carcinomes
de la tte et du cou, les tumeurs du rein, du
testicule, les choriocarcinomes, les sarcomes os-
togniques et les sarcomes des tissus mous, les
mlanomes, et enfin certaines tumeurs endocrines,
en particulier les carcinomes thyrodiens et surr-
naliens. Les mtastases pulmonaires de ces cancers
ont un meilleur pronostic parce quelles sont iso-
les et peuvent bnficier dun traitement agressif
souvent curatif. Dans la plupart des cas, ces tu-
meurs se caractrisent par leur hypervascularisa-
tion et leur drainage direct dans le rseau veineux
systmique.
Atteinte pulmonaire squentielle
Les MP surviennent alors que des mtastases, le
plus souvent hpatiques, sont prsentes, le foie
tant le premier filtre des tumeurs du tractus
gastro-intestinal, et parfois de lovaire. Il peut
sagir de mtastases osseuses premires dans le
cadre de tumeurs prostatiques. Les cancers de
lsophage, les cancers rectaux mais aussi coli-
ques, thoriquement drains par le systme porte,
peuvent nanmoins gnrer des MP isoles sans
mtastase hpatique.
Atteintes mtastatiques simultanes
Le poumon, le foie et les os sont atteints de faon
simultane au cours de noplasies de la vessie, de
lutrus (corps ou col) et du sein qui mtastasent au
foie et au poumon indpendamment par voie lym-
phatique et veineuse systmique. Les cancers du
rein peuvent aussi gnrer simultanment des m-
tastases pulmonaires et osseuses.
Voies de dissmination
La connaissance du sige et de lhistologie de la
tumeur initiale oriente la recherche vers dautres
sites de mtastases potentiellement associes aux
MP. Les chemins quemprunte le matriel cellulaire
noplasique pour le dveloppement des MP sont au
nombre de cinq.4 Cette distinction est nanmoins
thorique, car en ralit, il y a frquemment une
association des diffrentes modalits de dissmina-
tion chez un mme patient.
Artres pulmonaires. Mtastases pulmonaires
hmatognes
La voie de dissmination hmatogne, la plus fr-
quente, est caractrise par le passage de lembole
cellulaire noplasique issu de la tumeur initiale
dans les veines systmiques. Cette migration est
Mtastases intrathoraciques
hmatogne quel que soit le type de drainage ini-
tial de la tumeur maligne concerne, veineux ou
lymphatique. Dans ce dernier cas, larrive dans les
veines systmiques est assure par le drainage du
canal thoracique dans la veine cave suprieure. La
dissmination hmatogne conduit lembole no-
plasique au cur droit puis dans les vaisseaux art-
riels pulmonaires. Cet embole tumoral, dune taille
de lordre de 100 200 lm, se bloque dans la
lumire des artrioles pulmonaires intralobulaires
et envahit la paroi artriolaire. La tumeur peut se
dvelopper soit dans le parenchyme pulmonaire
adjacent, soit le long et au sein de linterstitium,2
ce qui dterminera laspect final des MP, respecti-
vement nodulaire ou lymphangitique.7 La pathog-
nie de cette voie de diffusion nest pas totalement
lucide, notamment en ce qui concerne les condi-
tions de prolifration de ces emboles tumoraux. De
faon notable, la plupart de ces emboles noplasi-
ques ne sont pas viables, les conditions ncessaires
la multiplication cellulaire ntant pas runies.8
Artres bronchiques
Ce mcanisme de dissmination est beaucoup plus
rare que le prcdent. Il explique peut-tre le
dveloppement de certaines mtastases endobron-
chiques.7,9
Lymphatiques intrapulmonaires et
pleuraux4,10,11,12,13
Lextension noplasique intrapulmonaire se fait le
long et au sein des vaisseaux lymphatiques conte-
nus dans linterstitium pribronchovasculaire, les
septa interlobulaires et la plvre.
Latteinte est dite antrograde, partir dune
noplasie pulmonaire primitive ou secondaire, at-
teignant linterstitium adjacent, les vaisseaux lym-
phatiques puis qui diffuse en direction du hile ou
vers la priphrie pulmonaire. Ce mcanisme de
lymphangite carcinomateuse explique la frquence
des emboles intravasculaires tumoraux sans enva-
hissement ganglionnaire bronchique ou hilaire.
Lextension lymphatique noplasique est dite r-
trograde partir dune atteinte ganglionnaire ini-
tiale, que les ganglions soient hypertrophis ou
non. Le sens de diffusion se fait des ganglions
mdiastinaux vers les ganglions hilaires, intrapul-
monaires, une atteinte pleurale tant parfois ob-
serve. Une explication ce mcanisme est que le
dbit intralymphatique augmente avec une inver-
sion du flux lymphatique10 (D1) en raison dune
obstruction tumorale de ganglions hilaires.
Espace pleural
Le mcanisme initial est mal connu. Le dveloppe-
ment du foyer pleural initial pourrait seffectuer
171
partir dune extension tumorale directe par conti-
gut, en particulier en cas de noplasie mammaire
ou pulmonaire ou dune extension via les lymphati-
ques ou les vaisseaux sanguins. Le liquide intrapleu-
ral physiologique vhicule ensuite les cellules no-
plasiques ainsi libres et tend lextension tout
ou partie de lespace pleural.
Voies ariennes
Cest une voie de dissmination moins importante
qui explique surtout latteinte bilatrale multifo-
cale du cancer pulmonaire primitif bronchioloal-
volaire, et certaines mtastases pulmonaires des
cancers pharyngolaryngs.
Aspects radiologiques des mtastases
pulmonaires
Les MP se rvlent sous cinq aspects radiologiques
diffrents. Un aspect peut rsulter dun ou plu-
sieurs mcanismes de dissmination.
Nodule pulmonaire
Cest laspect le plus frquent des MP hmatog-
nes.4,6,14 La vascularisation artrielle pulmonaire
est lorigine dune prdominance topographique
des nodules basale et priphrique, les nodules
tant volontiers centrs sur un vaisseau pulmo-
naire. Toutes les topographies sont en fait possi-
bles. Les lsions de topographie proximale et pri-
bronchique ont pour consquence une rduction
significative de la fonction respiratoire en cas de
rsection chirurgicale (Fig. 1).
Laspect morphologique classique du nodule pul-
monaire secondaire est celui dun nodule dense ou
trs dense contours lisses et rguliers (Fig. 2).
Cependant, toutes les variations sont possibles. Les
nodules pulmonaires de topographie immdiate-
ment sous-pleurale perdent volontiers leur forme
arrondie et peuvent apparatre sous forme de pla-
ques daspect trompeur. Dautres nodules ont des
contours nets mais irrguliers, voire spiculs,
comme les cancers primitifs. Dautres enfin ont des
contours flous, signe compatible avec une hmor-
ragie alvolaire primtastatique, en particulier
dans un contexte dangiosarcome ou de choriocar-
cinome.7,15,16 La cavitation spontane est
rare,14,15,17,18,19 plus frquente au cours des mtas-
tases de cancers pidermodes de la sphre ORL ou
gyncologiques, dadnocarcinomes coliques
(Fig. 3) et des sarcomes, en particulier les sarcomes
ostogniques.7 La cavitation est en revanche trs
frquente aprs chimiothrapie. Les calcifications
172 C. Beigelman et al.

Figure 3 Coupe millimtrique en fentre parenchymateuse pul-

monaire. Nodules pulmonaires mtastatiques excavs dun car-
cinome colique. Noter la prdominance sous-pleurale des l-
sions.

occupant tout un champ thoracique. Lobservation

de nodules de taille diffrente oriente vers plu-
sieurs pisodes demboles successifs dans le temps7
Figure 1 Coupe tomodensitomtrique avec injection intra- (Fig. 4).
veineuse de produit de contraste en fentre mdiastinale. M-
La persistance de nodules non volutifs mais
tastase htrogne dun ostosarcome adjacente lartre
interlobaire. Le traitement chirurgical a consist en une pneu- striliss par la chimiothrapie est dcrite, notam-
monectomie. ment au cours des noplasies testiculaires. lin-
verse, la disparition spontane de mtastases his-
des nodules concernent presque exclusivement cer-
tologiquement prouves a t rapporte au cours
tains sarcomes en particulier les chondrosarcomes,
les synovialosarcomes et les sarcomes ostogni- de cancers du rein, du testicule, de choriocarcino-
ques.7,14,20 mes et dadnocarcinomes.21,22,23,24,25,26
Le nombre des mtastases est extrmement va-
riable, allant du nodule pulmonaire unique jusqu
la vritable miliaire. Les dimensions le sont gale-
ment, depuis le micronodule jusqu une masse

Figure 4 Clich radiographique standard de face. Images nodu-

Figure 2 Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchyma- laires multiples ralisant un aspect typique de lcher de
teuse pulmonaire. Nodule mtastatique de contours lisses et ballons avec mtastases pulmonaires de taille variable et
rguliers de topographie sous-pleurale et basale lobaire inf- adnopathies mdiastinales mtastatiques dun carcinome gas-
rieure droite. trique.
Mtastases intrathoraciques 173

Figure 5 Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchymateuse pulmonaire. Mtastase pulmonaire unique de contours nets et
rguliers.

Nodule pulmonaire unique quune lsion bronchique primitive. linverse, un

patient porteur dun carcinome pidermode ORL,
Seuls 2 10 % des nodules pulmonaires uniques sont
ayant un nodule pulmonaire suspect, a plus de
des mtastases. Certaines lsions primitives prdis-
probabilit davoir une lsion bronchique primitive
posent plus que dautres cette situation. Il sagit
quune mtastase isole de son carcinome primi-
surtout dadnocarcinomes de la charnire recto-
tif.28,30 Un autre facteur prendre en considration
sigmodienne, de sarcomes osseux, de carcinomes
dans ce contexte est le dlai entre le diagnostic
du rein, du sein, de tumeurs testiculaires et de
initial de la tumeur primitive et celui du nodule
mlanomes cutans7,27,28 (Fig. 5). Laspect des no-
pulmonaire, bien que pour de nombreuses lsions
dules en TDM nest pas spcifique et ne permet pas
primitives, en particulier le cancer du sein, lappa-
de les distinguer de nodules bnins. Ainsi, un no-
rition de mtastases pulmonaires puisse tre note
dule pulmonaire isol diagnostiqu au cours du
plus de 15 ans aprs le diagnostic initial.
bilan dextension dune pathologie tumorale ne
Dans la majorit des cas, seule lhistologie per-
signe pas forcment une localisation mtastatique.
met de diffrencier un nodule bnin dune localisa-
Chez 54 patients porteurs de cancers coliques chez
tion secondaire. Le diagnostic histologique peut
qui le diagnostic de nodule pulmonaire isol tait
tre effectu par ponction transthoracique sous
port, des mtastases ntaient retrouves que
contrle TDM31 (Fig. 6) ou rsection chirurgicale
chez seulement 25 patients.29 Il faut souligner
par vidochirurgie32 ou thoracotomie. Lexamen
quavec lamlioration de limagerie actuelle, en
histologique et immunohistochimique du prlve-
particulier des examens TDM et de la scintigraphie
ment permettent daffirmer le caractre bnin ou
mission de positons, la prvalence des mtasta-
malin et, dans ce dernier cas, de relier la mtastase
ses pulmonaires uniques va probablement diminuer
ventuelle son primitif.
du fait de la mise en vidence de micromtastases
indtectables avec les quipements plus anciens.
Nodules pulmonaires multiples
Il est trs difficile de distinguer une localisation Quatre-vingt dix pour cent des patients ayant des
secondaire dun ventuel deuxime carcinome pri- mtastases pulmonaires ont dj une tumeur primi-
mitif, sur des arguments purement radiologiques. tive connue. Les symptmes ventuels ne sont pas
Ltiologie de la lsion primitive peut apporter des spcifiques. Il peut sagir dune toux, dune hmo-
arguments dordre statistique : un nodule pulmo- ptysie ou dun wheezing en cas denvahissement
naire unique suspect dans un contexte de carci- bronchique ou dune dyspne lie un panche-
nome rnal, de mlanome ou dostosarcome a ment pleural ou une atlectasie, etc. Un pneumo-
plus de risque dtre une localisation secondaire thorax spontan peut orienter vers le diagnostic de
174
Figure 6 Coupe tomodensitomtriques (TDM) en procubitus lors
dune ponction transthoracique sous guidage TDM dune mtas-
tase confirme en histologie
sarcome, notamment ostognique. Un pneumo-
thorax, parfois rvlateur, est ainsi retrouv chez
5 % des patients ayant des mtastases pulmonaires
dostosarcome.7,33,34,35 Dautres tumeurs peuvent
tre sources de pneumothorax,36 notamment les
tumeurs testiculaires (Fig. 7).
Laspect dune atteinte pulmonaire multiple en
imagerie est minemment variable. Il peut sagir
dun aspect de micronodules dissmins ou lin-
verse un aspect de macronodules arrondis
contours nets rpartis de faon alatoire dans un ou
les deux champs pulmonaires (Fig. 8).
Les nodules sigent habituellement au niveau du
tiers externe des poumons, en particulier dans les
rgions sous-pleurales des deux bases. La topogra-
Figure 7 Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchyma-
teuse pulmonaire. Pneumothorax bilatral rvlateur de mtas-
tase excaves dun carcinome testiculaire.
C. Beigelman et al.
Figure 8 Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchyma-
teuse pulmonaire. Mtastases multiples de taille variable.
phie des mtastases est classiquement entre laxe
vasculaire centrolobulaire et les structures prilo-
bulaires. Seul un tiers des mtastases est situ au
niveau de la priphrie du lobule pulmonaire secon-
daire. Leur aspect morphologique est extrmement
variable. Rarement arrondies et lisses, les MP sont
plus volontiers spicules, lobules et de contours
trs irrguliers. Une valuation prcise de leur
nombre, de leur taille et de leur morphologie est
actuellement ralise de faon exhaustive en TDM
volumique multicoupes, en particulier grce des
logiciels spcifiques de volumtrie, qui peuvent
galement valuer leur croissance (Fig. 9). Dans un
contexte de miliaire, le diagnostic diffrentiel, es-
sentiellement de cause infectieuse, sera voqu de
principe.
Lymphangite carcinomateuse13,14
Encore appele lymphangiose tumorale, elle est le
plus souvent associe une dissmination hmato-
gne. Elle peut dailleurs sassocier aux nodules.
Elle est observe dans 35 55 % des cas selon les
sries autopsiques,37 et sous-estime en radio-
graphie : une imagerie thoracique normale est re-
trouve chez 30 50 % des patients ayant une
lymphangite carcinomateuse histologiquement
prouve.12,38 Les cancers du sein, de lestomac, du
pancras, de la prostate et du col utrin sont les
plus volontiers incrimins. Elle est galement fr-
quemment rencontre en cas de carcinome pulmo-
naire petites cellules et dadnocarcinome pul-
monaire.
La lymphangite carcinomateuse sexprime par
une distribution de type prilymphatique, avec un
paississement plus ou moins nodulaire de sige
pribronchovasculaire, prilobulaire, et sous-
pleural. Elle est typiquement bilatrale, mais par-
fois unilatrale, voire focalise, particulirement
en cas de carcinome pulmonaire.
Mtastases intrathoraciques
Figure 9 Segmentation 3D dun nodule mtastatique laide dun logiciel spcifique. Reformation multiplanaire coronale (A).
Segmentation avec contourage du nodule (B). Reprsentation 3D du nodule (C). Noter les irrgularits de surface non souponnes de
ce nodule juxtascissural.
Les aspects qui suggrent le diagnostic en radio-
graphie standard consistent en un flou pribronchi-
que et privasculaire, un paississement pribron-
chovasculaire, des lignes de Kerley B et A, un
panchement pleural tant volontiers retrouv
(Fig. 10). Tous ces signes ne sont pas spcifiques, et
peuvent en particulier tre observs dans un
contexte de dcompensation cardiognique. Lex-
ploration TDM requiert la ralisation de coupes
dpaisseur millimtrique. Lpaississement pri-
bronchique, parfois de reconnaissance dlicate
lorsquil est diffus, est en revanche vident sil est
unilatral ou plurifocal. Les paississements des
septa interlobulaires sont clairement objectivs.
Chez le sujet normal, seuls quelques septa sont
visibles. Les septa paissis sont hautement suspects
lorsque lpaississement est daspect nodulaire
Figure 10 Clich radiographique standard dune lymphangite
carcinomateuse. Aspect de flou pribronchovasculaire, paissis-
sement pribronchovasculaire, lignes septales prdominant
droite.
175
(Fig. 11). Ces aspects peuvent galement tre re-
trouvs au cours de la sarcodose, o un signe trs
discriminatif, la distorsion lobulaire, est alors asso-
ci. Lpaississement de linterstitium sous-pleural
est mal valu au niveau de la plvre priphrique
et mdiastinale, mais elle est vidente au contact
de la plvre scissurale.
Embolie tumorale
Elle correspond des emboles vasculaires de plus
grande taille associant, en proportion variable, du
matriel noplasique viable et du thrombus cruori-
que, issus le plus souvent dun adnocarcinome
(estomac, sein), dun carcinome rnal ou dun h-
patocarcinome. Ces emboles dterminent des obs-
tructions artrielles pulmonaires aigus et su-
baigus sans envahissement de lalvole ou de
linterstitium. Elles sont peu symptomatiques,
sexprimant par une dyspne, de vagues douleurs,
quelques hmoptysies, ou se traduisent par la sur-
venue dune hypertension artrielle pulmonaire.39
Elles apparaissent en radiographie standard sous
la forme dopacits alvolaires associes des
panchements pleuraux. Il existe le plus souvent
dautres signes datteinte pulmonaire, en particu-
lier des signes de lymphangite carcinomateuse. En-
fin, un cas de microangiopathie thrombotique se-
condaire un adnocarcinome gastrique a t
rapport40 se traduisant par un aspect de lymphan-
gite carcinomateuse bilatrale diffuse en TDM,
avec largissement focal des artres et des artrio-
les pulmonaires et aspect en arbre bourgeonnant,
ce dernier aspect suggrant classiquement une at-
teinte des petites voies ariennes.
Enfin, les emboles tumoraux ne peuvent tre
diffrencis des emboles thromboemboliques, les
176
Figure 11 Coupes tomodensitomtriques millimtriques en fentre parenchymateuse pulmonaire. Aspect de lymphangite carcino-
mateuse. Noter le manchonnage pribronchique proximal et les lignes septales paissies et nodulaires prdominant en regard du lobe
infrieur gauche.
patients atteints de cancers ayant un risque major
de maladie thromboembolique.
Mtastases endobronchiques
Elles sont observes surtout au cours des cancers du
clon, du rein, du sein, et chez les patients atteints
de mlanome.9 Leur frquence est faible, estime
2 % de la totalit des mtastases.7 Il sagit le plus
souvent dune extension directe au mur bronchique
partir dune tumeur pulmonaire primitive, ou
dun ganglion hilaire tumoral, ou dune infiltration
muqueuse plus ou moins diffuse dans le cadre dune
lymphangite carcinomateuse. Plus rarement, lat-
teinte se fait par voie artrielle bronchique. Par-
fois, la mtastase bronchique apparat comme une
tumeur parfaitement isole pouvant simuler une
tumeur bronchique primitive.
Les mtastases bronchiques ou trachales peu-
vent tre rvles par une hmoptysie,41 un whee-
zing, une toux persistante, voire une dyspne. Dans
un contexte de cancer du sein, elles sont recher-
ches par fibroscopie bronchique. En imagerie, une
mtastase bronchique sexprime par une obstruc-
tion partielle avec oligmie et trapping expiratoire,
ou totale, avec atlectasie ou pneumonie obstruc-
tive. La TDM spirale permet une meilleure analyse
des parois bronchiques et une meilleure analyse du
contenu endoluminal.
Mtastases pleurales
Elles sont les tumeurs malignes de la plvre les plus
frquentes, reprsentant 95 % des cas environ. Il
sagit le plus souvent dadnocarcinomes dorigine
pulmonaire, mammaire, ovarienne et gastrique, les
lymphomes pouvant galement envahir la plvre. Il
C. Beigelman et al.
y a trois grands types dexpression des mtastases
pleurales, laspect dominant tant reprsent par
les panchements pleuraux de reproduction rapide.
Un autre aspect classique est celui dun paississe-
ment pleural diffus avec des masses similaires
laspect du msothliome malin. Latteinte de la
plvre peut tre galement lie une extension
directe par des tumeurs intrathoraciques tel que
cela est observ au cours des thymomes malins.
panchements pleuraux malins
Ils sont la cause la plus frquente de pleursie
exsudative. Ils sont moins frquents que les pan-
chements dorigine cardiognique chez les sujets
de plus de 50 ans. La cause la plus frquente
dpanchements pleuraux malins est un cancer pul-
monaire sous-jacent (36 %). Ce mode de prsenta-
tion survient chez 15 % des patients lors du bilan
initial et chez 50 % dentre eux en cas de maladie
dissmine. Le carcinome mammaire est la se-
conde cause dpanchement malin (25 %), suivi par
les lymphomes (10 %) et les carcinomes gastriques
et ovariens (5 % ou moins). Chez environ 10 % des
patients qui prsentent un panchement pleural
malin, le site primitif nest pas retrouv.42 Lpan-
chement pleural peut tre isol ou associ des
composantes tissulaires, de forme nodulaire ou ir-
rgulire. Des nodules pulmonaires, une lymphan-
gite carcinomateuse ou des adnopathies hilaires
peuvent tre associs. Les diffrents mcanismes
incrimins sont une diminution du drainage lympha-
tique par blocage de petits lymphatiques drainant
la plvre, une obstruction par des ganglions hilaires
tumoraux, une obstruction du canal thoracique ou
une augmentation de la permabilit de la surface
pleurale lie aux mtastases.43
Mtastases intrathoraciques
Figure 12 Coupes tomodensitomtriques en fentre mdiasti-
nale avec injection de produit de contraste (A) et en fentre
parenchymateuse pulmonaire (B). Carcinose pleurale sexpri-
mant sous forme dpanchements avec nodules et paississe-
ments tissulaires bilatraux des deux cavits pleurales et des
grandes scissures.
paississements pleuraux diffus
Ils sont lis des mtastases pulmonaires solides et
peuvent survenir avec un adnocarcinome priph-
rique pulmonaire mais galement tre secondaires
un adnocarcinome de nimporte quelle origine
(Fig.12). Ils sont responsables dune rtraction ho-
molatrale du mdiastin. Ces aspects ne peuvent
tre diffrencis de msothliomes malins. Les
lymphomes peuvent se manifester sous forme
dpaississement nodulaire de la plvre ou de lar-
ges masses pleurales. Les arguments en faveur de la
malignit dun paississement pleural sont un
paississement pleural circonfrentiel, nodulaire,
un paississement de la plvre paritale dune
paisseur suprieure 1 cm, de mme quune
atteinte de la plvre mdiastinale.44
Tumeur pleurale isole
Elle est rarement lexpression dune mtastase
pleurale. Une telle prsentation peut sobserver
dans le cadre de sarcomes ou de thymomes malins.
177
Extension directe
Les mtastases solides de la plvre peuvent surve-
nir par extension directe de tumeurs volontiers
intrathoraciques, le plus souvent en rapport avec
des thymomes malins. Une surveillance rigoureuse
doit tre effectue dans ce cadre afin de dtecter
des rcidives. Il est nanmoins notable que ce type
dextension est largement sous-estim par la TDM.
Le diagnostic de mtastase pleurale requiert une
preuve cytologique ou histopathologique par biop-
sie pleurale, parfois transcutane, guide par TDM,
avec analyse par immunomarquage.
Dun point de vue thrapeutique, des ponctions
rptes, une symphyse pleurale ou une pleurecto-
mie daccolement peuvent tre effectues. Une
corticothrapie, une radiothrapie antalgique peu-
vent galement tre utiles. Une chimiothrapie
gnrale peut tre requise en cas de carcinome
petites cellules, de carcinome mammaire ou de
lymphome. Cette chimiothrapie systmique est
parfois associe une injection intrapleurale
dagents cytostatiques.
Mtastases ganglionnaires mdiastinales
Elles reprsentent une contre-indication de la chi-
rurgie des MP.
Mtastases pulmonaires selon
les principales localisations primitives
Toutes les localisations noplasiques peuvent at-
teindre les poumons au cours de leur diffusion
mtastatique. Seuls les sites primitifs pourvoyeurs
dune atteinte mtastatique pulmonaire frquente
ou particulire seront abords. Les tumeurs gn-
rant dexceptionnelles MP telles que les lsions
crbrales primitives ne seront pas abordes.
Mtastases pulmonaires des cancers du
poumon
Les MP des cancers pulmonaires sont retrouves
dans 7 50 % des sries autopsiques,45 avec une
incidence inversement proportionnelle au degr de
diffrenciation de la tumeur initiale. Il sagit le plus
souvent dune diffusion par voie hmatogne, via
les veines systmiques et les artres bronchiques,
partir de mtastases extrapulmonaires volontiers
hpatiques, ou par voie lymphatique pulmonaire
puis ganglionnaire mdiastinale, puis par les veines
sous-clavires et enfin par les artres pulmonaires.
Un cas particulier est lextension par voie arienne
au poumon controlatral des carcinomes bronchio-
loalvolaires.
178
Mtastases pulmonaires des cancers du rein
Le poumon est le premier site mtastatique des
cancers du rein, avec une incidence de 55 77 %
dans les sries autopsiques.46 Trente pour cent des
patients ont demble des mtastases pulmonai-
res47 et jusqu 40 % des patients ayant des mta-
stases pulmonaires de cancer rnal nont aucun
signe clinique ou radiologique datteinte rnale.
Cela peut rendre le diagnostic tiologique diffi-
cile,48 surtout en cas de localisation endobronchi-
que.49 La difficult de ce diagnostic est majore
par la variabilit histologique des tumeurs rnales
malignes, qui sont typiquement des carcinomes
cellules claires mais qui peuvent galement avoir
des aspects sarcomateux ou dautres formes histo-
logiques.
Laspect classique en imagerie consiste en un ou
plusieurs nodules intraparenchymateux, de crois-
sance habituellement lente. Les localisations endo-
bronchiques ne sont pas rares. Une atteinte gan-
glionnaire mdiastinale ou hilaire est possible, cet
aspect pouvant mimer un aspect de sarcodose.50
Des dlais de survenue de MP de plusieurs dizai-
nes dannes aprs le traitement initial dun cancer
rnal sont possibles.51 Cette tiologie doit donc
toujours tre voque en cas dantcdent de Mtastases pulmonaires des cancers du sein
nphrectomie. Des rgressions spontanes, voire
des disparitions de mtastases pulmonaires peu-
vent tre observes aprs traitement de la lsion
primitive.23,26
Mtastases pulmonaires des cancers
colorectaux
Latteinte pulmonaire est retrouve dans 15 20 %
des sries,52 reprsentant la deuxime atteinte
aprs latteinte hpatique. Il sagit presque exclu-
sivement de nodules multiples daspect non spci-
fique. La rsection chirurgicale est de pratique
courante lorsquelle est possible, avec des rsultats
contradictoires53,54,55 quant lamlioration de la
survie des patients oprs. Des gurisons sont nan-
moins rapportes en cas de rsection chirurgicale
de mtastase parenchymateuse unique dans ce ca-
dre.
Mtastases pulmonaires
dhpatocarcinomes56
Des MP sont retrouves chez 40 70 % des patients
atteints dhpatocarcinome, le plus souvent par
embolies tumorales. Elles peuvent parfois tre
source dinfarctus massifs, voire de dcs, trs
vraisemblablement lis des emboles vasculaires.
C. Beigelman et al.
Des localisations endobronchiques ont aussi t
dcrites57 ainsi que des cas de rgression sponta-
ne.22
Mtastases pulmonaires des cancers
oto-rhino-laryngologiques
La frquence des mtastases pulmonaires varie en
fonction de la localisation initiale. Elle est de 10 %
en cas datteinte oropharynge et peut atteindre
60 % en cas datteinte larynge.58,59 En raison des
facteurs de risques identiques lis au tabagisme, il
nest pas rare de constater une atteinte ORL et
pulmonaire concomitantes. Si lhistologie des deux
lsions est un carcinome pidermode, il peut tre
difficile de faire la diffrence entre une localisa-
tion secondaire dorigine ORL et un carcinome
bronchique primitif.60 En cas datteinte concomi-
tante, devant lincertitude entre mtastase pulmo-
naire et cancer bronchique primitif pidermode,
les deux lsions tumorales doivent tre traites
comme sil sagissait de deux cancers primitifs,
chirurgicalement si possible. Le cancer ORL sera
alors opr en premire intention afin de faciliter
lacte danesthsie pour le second geste.
Les MP des cancers du sein sont frquentes, et
surviennent essentiellement par voie hmatogne
ou lymphatique. Une insuffisance respiratoire aigu
en rapport avec des micromtastases capillaires
peut tre observe, de diagnostic particulirement
difficile avant autopsie. Les mtastases endobron-
chiques sont galement frquentes, de mme que
latteinte pleurale.61 Aucune diffrence nest ob-
serve en fonction du type histologique de la lsion
mammaire, quil sagisse dun carcinome canalaire
ou lobulaire infiltrant.62 Elles peuvent survenir de
faon trs tardive par rapport au diagnostic initial,
justifiant une surveillance prolonge de ces patien-
tes. Latteinte pleurale est galement frquente,
avec une prvalence de 15 %. Il sagit le plus
souvent dune atteinte unilatrale, en rgle gn-
rale du mme ct que le sein initialement trait.63
Mtastases pulmonaires des cancers
de lutrus
Latteinte pulmonaire des cancers du corps utrin
diffre selon lhistologie initiale, de type adnocar-
cinome ou sarcome.64 Elle est toutefois rapporte
avec une frquence de 22 %18 quelle que soit lhis-
tologie initiale. Il sagit le plus souvent de nodules
bilatraux non spcifiques, avec une atteinte pleu-
Mtastases intrathoraciques
rale dans 7 % des cas et un aspect de lymphangite
carcinomateuse dans 3 % des cas. Un nodule pulmo-
naire unique est dcrit chez 22 % des patientes. Une
hmoptysie rvlatrice de localisations endobron-
chiques est rapporte dans 9 % des cas.
Le cancer du col de lutrus est le plus souvent
de nature pidermode ou adnocarcinomateuse.
Dans une srie de 817 patientes traites, linci-
dence des mtastases pulmonaires tait de 6 %,65
avec une atteinte pulmonaire plus frquente en cas
dadnocarcinome. Plus de 95 % des localisations
pulmonaires sont observes dans les deux annes
suivant le diagnostic initial. Laspect le plus fr-
quemment dcrit est celui dune atteinte nodulaire
multiple et bilatrale, avec une atteinte ganglion-
naire mdiastinale rapporte dans 32 % des cas, une
atteinte pleurale dans 16 % des cas et une lymphan-
gite carcinomateuse dans 3 % des cas.66
Cas particulier des liomyomes mtastasiants
bnins : il sagit de nodules qui sont de vritables
mtastases pulmonaires mais point de dpart
liomyomateux, de pronostic variable. Ces nodules
seraient en fait des mtastases de liomyosarcomes
bien diffrencis. Un effet hormonal sur la crois-
sance est dcrit, ces lsions apparaissant volontiers
aprs hystrectomie.
Mtastases pulmonaires des cancers
de la thyrode
Lenvahissement trachal est trs frquent en cas
de carcinome anaplasique de la thyrode et plus
rare dans les formes papillaires ou vsiculaires.67
Le pronostic de cette forme histologique est redou-
table. Latteinte pulmonaire est galement fr-
quente mais reste secondaire, le pronostic tant li
lextension locale et lobstruction trachale qui
peut tre trs rapide.
Les autres formes histologiques de cancers thy-
rodiens ne dveloppent que rarement des mtas-
tases pulmonaires, avec une prvalence de lordre
de 10 %, principalement dorigine papillaire. Il
sagit habituellement de petits nodules bilatraux,
avec parfois un aspect de miliaire68 ou un aspect
rticulonodulaire. Elles sont parfois invisibles sur
les radiographies standards et diagnostiques la
scintigraphie liode 131.69 Dans certains cas de
tumeurs bien diffrencies, une scrtion hormo-
nale ectopique est observe, pouvant donner de
vritable tableaux cliniques dhyperthyrodie.70
Mtastases pulmonaires de tumeurs
testiculaires
Le sminome testiculaire atteint souvent le thorax
avec une frquence de lordre de 15 % lors du
179
diagnostic initial. Les signes datteinte mdiasti-
nale sont alors parfois au premier plan.71 Il sagit le
plus souvent dun envahissement ganglionnaire m-
diastinal, plus rarement dune compression de la
veine cave suprieure. Les atteintes pulmonaires
parenchymateuses sont plus rares. Malgr une at-
teinte pulmonaire ou mdiastinale, le pronostic de
ces tumeurs reste trs favorable avec 75 % de
rponse complte aprs chimiothrapie.72 Nan-
moins, le risque de rechute locale impose une sur-
veillance rapproche des sites initialement enva-
his, le pronostic dpendant alors de limportance
de la masse rsiduelle.
Les autres types histologiques ont une atteinte
pulmonaire de frquence variable sous forme de
nodules de taille varie.73 Le risque dhmorragie
intra-alvolaire ou intrabronchique doit tre connu
en cas de choriocarcinome.
Mtastases pulmonaires de mlanome
Latteinte pulmonaire au cours de lvolution du
mlanome est peu frquente, avec une prvalence
de 12 %.74 Ce nombre relativement faible sexpli-
que par la grande proportion de patients prsentant
des tumeurs trs superficielles et guries par la
chirurgie. Le pronostic est directement li lenva-
hissement en profondeur de lpiderme et du
derme, document par les indices de Clarke et de
Breslow. En cas de nodule solitaire, lexcision chi-
rurgicale est recommande,75 afin de confirmer la
nature du nodule. Un aspect de miliaire ou de
lymphangite carcinomateuse ainsi quune atteinte
pleurale sont galement dcrits.74
Mtastases pulmonaires des sarcomes
Liomyosarcomes
On distingue les liomyosarcomes intrathoraciques
primitifs dvelopps aux dpens des veines ou des
artres pulmonaires, bronchiques, cardiaques ou
mdiastinales des mtastases de liomyosarcome
point de dpart extrathoracique, lutrus tant
alors le site initial le plus frquent, devant lesto-
mac et les autres organes digestifs. Il sagit l
encore le plus souvent de nodules bilatraux de
taille variable, parfois daspect kystique, dont la
taille peut se modifier de faon spontane au cours
de lvolution.76,77
Sarcomes osseux
Les sarcomes osseux se compliquent frquemment
dune atteinte pulmonaire. Cette atteinte est pr-
coce au cours de leur volution, jusqu 30 % dans
les sries rcentes,78 avec une atteinte pulmonaire
initiale de 7 8 %.79 Il sagit presque exclusivement
180
Figure 13 Coupes tomodensitomtriques en fentre parenchymateuse pulmonaire. Mtastases multiples non dtectes en radiogra-
phie standard.
de nodules bilatraux de taille variable, le plus
souvent asymptomatiques. Un pneumothorax spon-
tan chez un patient atteint dun sarcome doit
imprativement faire rechercher des localisations
secondaires pulmonaires (Fig. 1).33,35
Valeur diagnostique et impact clinique
de limagerie
La radiographie thoracique de face et de profil
reste toujours le premier examen ralis, plusieurs
fois par an dans ce contexte. La TDM squentielle a
largement t supplante par la TDM volumique ou
spirale, assurant une tude exhaustive du thorax
en une apne sans discontinuit anatomique. Tou-
tes les tudes comparatives ralises entre 1975 et
1990 dmontraient une plus grande sensibilit de la
TDM squentielle dans la dtection des nodules
pulmonaires, face la tomographie linaire et la
radiographie standard. Cependant, laugmentation
de la sensibilit seffectuait aux dpens de la sp-
cificit, qui tait, selon les tudes, gale ou inf-
rieure celle de la tomographie linaire. Dans les
sries chirurgicales, les nodules pulmonaires addi-
tionnels exclusivement visualiss par la TDM
taient, jusqu 50 % dentre eux, des lsions
autres que des mtastases.80 La spcificit de la
TDM a t cependant juge suffisamment leve
pour justifier son recours dans le dpistage des
MP.4,81 La dtermination prcise des valeurs de
sensibilit et de spcificit dune imagerie pour la
dtection des MP apparat toujours difficile sur la
base dtudes cliniques. Les corrlations chirurgi-
cales et histologiques ne sont pas toujours obtenues
et elles ne reprsentent pas un standard parfait.
Les sries publies sont surtout trs htrognes,
C. Beigelman et al.
regroupant une grande varit de tumeurs primiti-
ves, ce qui nuit la valeur de la spcificit.
Sensibilit
La sensibilit leve de la TDM dans la dtection
des MP est attribue lexcellente rsolution spa-
tiale de la mthode et au grand contraste naturel
existant entre le parenchyme pulmonaire ar et
les structures de densit tissulaire. Des nodules
invisibles en radiographie standard peuvent tre
mis en vidence, quils soient situs dans des terri-
toires radiographiques aveugles82 ou non, cela
concernant en particulier les nodules dun diam-
tre infrieur 6 mm, seuil de rsolution physique
de la radiographie standard (Fig. 13). Cependant,
des sries chirurgicales ont mentionn labsence de
reconnaissance de nodules pulmonaires dun dia-
mtre infrieur ou gal 3 mm4,83 Ainsi, la sensibi-
lit rapporte de la TDM tait de 51 75 %.4,84,85
Ces valeurs ont t obtenues avec des appareils
TDM de type squentiel, source potentielle de dis-
continuits anatomiques. Lutilisation de la TDM
spirale permet de saffranchir de ce problme.
Rmy-Jardin et al.84 ont compar les performances
respectives de la TDM squentielle et de la TDM
spirale chez 39 patients porteurs de nodules pul-
monaires. Les deux techniques utilisaient une col-
limation de 10 mm. Le nombre moyen de nodules
pulmonaires dcouverts tait significativement
plus lev en TDM spirale, pour les nodules dun
diamtre infrieur 5 mm et ceux dun diamtre
entre 5 et 10 mm.
Spcificit
Tous les nodules dtects ne sont pas des mtasta-
ses. la diffrence de la sensibilit, la spcificit
Mtastases intrathoraciques
est trs influence par les circonstances cliniques.
La spcificit attendue est trs leve pour les tatique et que tous les nodules ne sont pas des
tumeurs ayant une forte propension mtastaser
directement au poumon. Ainsi, Peuchaut83 observe
une plus grande spcificit pour le groupe des
sarcomes et mlanomes (93 %) en comparaison
celui des carcinomes (77 %). Le stade avanc dex-
tension locorgionale de la tumeur initiale apparat
jouer galement un rle important avec une aug-
mentation de la probabilit diagnostique de mtas-
tase. Les maladies intercurrentes abaissent en re-
vanche la valeur de la spcificit. Des lsions
nodulaires bnignes comme celles observes au
cours de la sarcodose, la tuberculose, la silicose,
lhistoplasmose, les ganglions intrapulmonaires, les
infarctus pulmonaires, les plaques pleurales peu-
vent toutes se manifester sous la forme de nodules.
Lexrse chirurgicale de nodules peut galement les sont souvent rsistantes toute nouvelle chi-
gnrer des granulomes. La chimiothrapie peut
induire des infections opportunistes ou une toxicit
pulmonaire prenant une forme nodulaire. La proba-
bilit de rencontrer de telles lsions est moins
leve chez les patients jeunes que chez les pa-
tients gs. Si la spcificit de la TDM reste assez vants : la tumeur primitive doit tre contrle ; il
faible un instant donn de la maladie mtastati-
que, une stratgie dimagerie incluant des radio-
graphies thoraciques et des examens TDM raliss
de faon priodique au cours du droulement de la
maladie et confronte aux donnes cliniques suc-
cessives aura un bien meilleur rendement diagnos-
tique. Cette stratgie inclut une TDM thoracique
initiale de rfrence.
Impacts de limagerie sur la prise en charge
thrapeutique des mtastases
pulmonaires3,86,87
Limagerie thoracique ne doit tre ralise que si un facteur pronostique essentiel. Dans le cancer
elle est capable de modifier la stratgie thrapeu-
tique de la maladie noplasique mtastase. Une
dcision de traitement agressif des MP, mdicale ou
chirurgicale, ne peut tre prise quavec une certi-
tude diagnostique. Bien souvent, ce diagnostic est
obtenu par lanalyse des imageries successives. Le
diagnostic histologique doit tre exig quand les
circonstances cliniques font douter du caractre
mtastatique des nodules observs. La fibroscopie
bronchique peut mettre en vidence une lymphan-
gite carcinomateuse par biopsies bronchiques mul-
tiples ou objectiver des mtastases endobronchi-
ques. Si cet examen se rvle ngatif, une biopsie
ou une cytologie obtenue par ponction transpari-
tale dun nodule pulmonaire peut tre ralise sous
guidage TDM. La biopsie a une grande valeur
lorsquelle est positive et que le nodule pulmonaire
est unique. Il reste que toute maladie multinodu-
181
laire nest pas obligatoirement une maladie mtas-
mtastases.
Par ailleurs, des thrapeutiques radiologiques
interventionnelles par embolisation peuvent tre
proposes au cours de certaines hmoptysies dans
un contexte mtastastique, rapportes au cours de
mtastases carcinomateuses ou sarcomateuses.
La thrapeutique actuelle des MP est multidisci-
plinaire. Le traitement mdical inclut chimiothra-
pie, hormonothrapie et immunothrapie. Pour
certaines tumeurs mtastases telles que chorio-
carcinome, tumeur de Wilms, carcinome testicu-
laire, sarcome osseux et sarcome des tissus mous,
la chimiothrapie induit de nombreuses gurisons
des cancers, mme mtastass. La chirurgie inter-
vient pour lexrse des MP rsiduelles parce quel-
miothrapie. Pour la majorit des autres tumeurs,
le traitement mdical ralentit la croissance tumo-
rale. Le recours la rsection chirurgicale des MP
est alors parfois possible. Les critres de slection
des patients chirurgicaux sont actuellement les sui-
ny a pas de mtastase extrapulmonaire ; il nexiste
pas dautre traitement curatif disponible ; les fonc-
tions cardiaque et pulmonaire autorisent une rsec-
tion pulmonaire ; une exrse complte de toutes
les mtastases apparat techniquement possible.
Lexrse complte est le seul facteur pronosti-
que individuel significatif que lon retrouve dans
toutes les tudes multifactorielles postopratoires
ralises.88 Lge, le nombre, la taille et la bilat-
ralit des MP ne semblent pas systmatiquement
affecter la survie. Il en est ainsi des MP des sarco-
mes osseux ou des tissus mous. Il en est tout autre-
ment en cas de mlanomes o le nombre des MP est
colique avec MP, un facteur pronostique important
semble tre le taux plasmatique postopratoire de
lantigne carcinoembryonnaire. La TDM intervient
lors de la slection des patients chirurgicaux de la
faon suivante :
analyse des sites extrathoraciques : la TDM
sassure de labsence dextension locorgio-
nale sur le site initial de la tumeur. Selon le
type de la tumeur, elle participe la recherche
des mtastases extrathoraciques au niveau des
sites de prdilection en fonction des particula-
rits de la tumeur initiale ;
analyse des MP : un premier examen TDM d-
nombre les nodules pulmonaires et dtermine
leur topographie, lobaire, segmentaire, ainsi
que leur sige distal, priphrique ou proxi-
mal. Si toutes les lsions nodulaires apparais-
sent rsquables, et en labsence de document
182
dimagerie objectivant une volutivit, un se-
cond examen est programm aprs un dlai de
surveillance de 2-3 mois environ. Laugmenta-
tion du nombre de lsions nodulaires peut logi-
quement faire rcuser la chirurgie pour le pa-
tient, parce quelle signe une volutivit de la
maladie mtastatique que la rsection chirur-
gicale, mme complte, ne contrlera pas.
Si les MP sont rsques sous thoracoscopie, le
mode de reprage des nodules peut varier. Le chi-
rurgien peut se contenter du reprage apport par
la TDM. Dautres font appel des marquages physi-
ques des nodules raliss lors de la ponction sous
guidage TDM, laide de harpons, de colorants de
type bleu de mthylne, ou leur association.84
Nanmoins la thoracoscopie ne peut apprcier la
prsence des petits nodules centraux et ne savre
pas une technique prcise ni efficace dans cette
pathologie o le temps exploratoire du chirurgien
reste essentiel.
Conclusion
Les diffrentes modalits de dissmination en fonc-
tion de lhistologie des tumeurs primitives doivent
tre connues pour une valuation exhaustive des
mtastases pulmonaires. Si la dtection lsionnelle
bnficie largement des quipements TDM volumi-
ques, la problmatique de la spcificit reste
relle, mme si elle est au mieux approche en
tenant compte du type histologique de la lsion
primitive, des imageries antrieures et des antc-
dents autres des patients concerns.
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EMC-Radiologie 1 (2004) 185195

www.elsevier.com/locate/emcrad

Imagerie du sein opr et trait

Breast imaging after treatment
A. Tardivon (Radiologue des centres de lutte contre le cancer [CLCC]) *,
F. Thibault (Radiologue des CLCC),
C. El Khoury (Radiologue des CLCC), M. Meunier (Radiologue des CLCC)
Service de radiologie, Institut Curie, 26, rue dUlm, 75248 Paris cedex 05, France

MOTS CLS Rsum Limagerie du sein joue un rle majeur aux diffrentes tapes du traitement
Sein ; dun cancer du sein et dans la surveillance. En postopratoire prcoce, la mammographie
Cancers du sein, est utile pour confirmer labsence de microcalcifications rsiduelles ayant rvl un
postopratoire ; cancer. Lchographie est lexamen de rfrence dans les complications postopratoires
Cancers du sein,
prcoces. Les squelles du traitement conservateur (chirurgie, radiothrapie) doivent
post-thrapeutique ;
Cancer du sein,
tre connues pour viter des explorations invasives inutiles. Seront ainsi dcrites les
rcidive locale cicatrices, le sein irradi et son volution dans le temps, la cytostatoncrose, et les
calcifications bnignes. La rcidive locale prcoce survient dans plus de 80 % des cas dans
ou proximit du foyer opratoire ; elle se traduit dans la moiti des cas par des
microcalcifications de morphologie suspecte. La rcidive tardive (plus de 10 ans) peut
siger distance de la lsion initiale. Lchographie joue un rle complmentaire
important dans lexploration des distorsions architecturales, des asymtries de densit,
des opacits, dans les seins denses et en cas danomalies cliniques. Limagerie par
rsonance magntique (IRM) a, dans cette population, une grande spcificit permettant
dliminer une rcidive invasive en cas dexamen normal. Elle doit tre ralise au
moins 1 an de la fin de la radiothrapie. Dans cette population, le contrle qualit de la
mammographie et la comparaison avec les bilans antrieurs sont indispensables
linterprtation du bilan radiologique.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Breast imaging plays a major role during and after treatment of a breast cancer.
KEYWORDS
Immediate postoperative mammography is required to confirm the complete excision of
Breast;
Breast neoplasms,
cancers that contained calcifications. Ultrasound is the best examination for the detec-
postoperative; tion of immediate postsurgical complications such as hematoma, abcess or lymphocele.
Breast neoplasms, post Post-therapeutic benign changes (surgery, radiotherapy) have to be known for avoiding
therapeutic; unusefull invasive explorations. Breast scars, irradiated breast and fat necrosis will be
Breast neoplasms, described over time at mammography, ultrasound and MRI. Local treatment failure that
local relapse occurs within the first 5 to 7 years after treatment is most likely to be located at or near
the site of original cancer ; in approximatively 50 % of cases, the local relapse will be
detected by suspicious microcalcifications on mammmograms. Local failure after ten
years is commonly caused by carcinomas growing elsewhere in the breast. Ultrasound is
useful for analyzing architectural distorsion, focal asymmetric breast tissue, post-
therapeutic dense breasts or abnormal clinical findings. Magnetic resonance imaging has
a high specificity and negative predictive value in this population allowing the elimination

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : anne.tardivon@curie.net (A. Tardivon).

2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

doi: 10.1016/S1762-4185(04)00014-7
186
of an infiltrating relapse in difficult cases. In these treated patients, quality control of
mammograms and comparison with previous imaging data are mandatory at each annual
imaging follow-up.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Le cancer du sein touche 42 000 femmes par an en
France. Grce au dpistage, le nombre de cancers
infracliniques augmente, permettant ainsi un trai-
tement conservateur. Le traitement local consiste
alors en une chirurgie dexrse histologique com-
plte associe une radiothrapie sur le sein. Ces
traitements gnrent des modifications bnignes
du sein que le radiologue doit savoir reconnatre
afin de ne pas dclencher des investigations inutiles
pouvant, pour certaines, compromettre le rsultat
esthtique. Lors de la surveillance radiologique an-
nuelle institue, 5 10 % des patientes rcidiveront
localement dans les 5 ans suivant le traitement
initial de leur cancer, et de 10 15 % 10 ans. Ce
risque persistant toute la vie (1 % par an), limage-
rie joue un rle majeur dans la surveillance locale,
environ 35 % de ces rcidives tant infracliniques.
Seront envisags successivement : limagerie au
dcours de la chirurgie, les aspects post-
thrapeutiques aprs traitement conservateur dun
cancer du sein et le diagnostic de rcidive locale.
Imagerie au dcours de la chirurgie
Mammographie postopratoire
Lorsquune patiente a t opre pour des micro-
calcifications du sein avec un diagnostic histologi-
que de malignit, il est primordial de sassurer de
lexrse de ces calcifications au dcours de la
chirurgie. En effet, mme si la radiographie de la
pice opratoire a permis de confirmer la prsence
des calcifications en peropratoire, la possibilit
quil en persiste dans le sein nest pas nulle.25
Cette mammographie (clichs standards et agran-
dissements centrs sur le foyer opratoire) doit
tre ralise avant le dbut de la radiothrapie,
soit entre 2 et 4 semaines aprs la chirurgie. Ce
bilan doit tre compar au bilan prthrapeutique
afin de confirmer, en cas de microcalcifications
rsiduelles, que ces dernires sigent dans la mme
topographie que celle de la lsion opre. Si tel est
le cas, une reprise chirurgicale doit tre discute,
celle-ci montrant la persistance de maladie rsi-
duelle dans plus de la moiti des cas.19
Ce bilan est bien sr indispensable en cas
dchec de lexrse chirurgicale (absence de mi-
A. Tardivon et al.
crocalcifications sur la pice opratoire et discor-
dance histologique).40
Imagerie par rsonance magntique (IRM)
postopratoire
LIRM postopratoire peut tre envisage chez des
patientes avec une exrse histologique incom-
plte et une imagerie standard normale et chez qui
la question dun nouveau traitement chirurgical
conservateur est discute.20,38 Dans une tude de
47 cas, la valeur prdictive positive et ngative de
lIRM tait de 82 % et de 61 % respectivement.29
Parmi les femmes incluses dans cette tude, quatre
des 14 prsentant une maladie rsiduelle multifo-
cale ou diffuse ont vu leur traitement chirurgical
modifi en mastectomie. Ces rsultats ont t
confirms par dautres auteurs.22,36 La difficult de
lIRM postopratoire rside dans linterprtation
des images. Classiquement le foyer opratoire se
traduit par une prise de contraste prcoce en an-
neau autour dune collection srohmatique. La
persistance de lsions est suspecte devant la pr-
sence de prises de contraste nodulaires au contact
de la tumorectomie ou distance, la diffrence
avec du tissu de granulation cicatriciel restant dif-
ficile. Seule une tude a analys le dlai optimal
entre la chirurgie et lIRM.14 Le dlai optimal entre
la chirurgie et lexamen IRM semble tre au mini-
mum de 28 jours, les meilleures spcificit et va-
leur prdictive ngative (VPN) tant obtenues
28 et 35 jours de la chirurgie (75 et 86 % respecti-
vement). Il faut rappeler ici quune mastectomie
ne peut tre envisage sur les seules donnes de
lIRM (preuve histologique des lsions rsiduelles).
Complications immdiates
Elles surviennent au dcours du geste chirurgical et
sont reprsentes par lhmatome, labcs et la
lymphocle. Dans le contexte postopratoire r-
cent, cest lchographie qui sera lexamen de pre-
mire intention.
Hmatome
la phase aigu, la collection hmatique va se
traduire par une plage hyperchogne mal limite
qui va progressivement sorganiser en une plage
nodulaire hypo-, voire anchogne avec net renfor-
Imagerie du sein opr et trait 187

Figure 1 Hmatome postopratoire (chographie). Lchogra-

phie met en vidence une image liquidienne prsentant une
paroi superficielle localement paissie.

cement postrieur, aux parois plus ou moins rgu-

lires (Fig. 1). Des chos intracavitaires et des
septa peuvent tre visualiss. Lvacuation nest
pas systmatique (reformation de la collection,
risque de dformation du sein) et on suivra sous
chographie linvolution progressive de la collec-
tion sur 4 6 semaines. distance, deux aspects
sont dcrits : soit un retour la normale, soit une
zone fibreuse absorbant les ultrasons.

Abcs
Il sera suspect lexamen clinique devant une
douleur associe une rougeur cutane, voire un
train fbrile. Il reprsente environ 10 % des collec-
tions. En chographie, il se traduit par des plages
hypochognes, mal limites, qui vont confluer
pour former une collection hypochogne htro-
gne, avec des parois paisses et irrgulires
(Fig. 2). On retrouve en regard un paississement
des plans superficiels. La ponction est indispensa-
ble pour confirmer le diagnostic et mettre en route
une antibiothrapie adapte. Figure 2 Abcs distance du traitement.
A. Mammographie : dans ce sein irradi, mise en vidence dune
opacit de contours flous.
Lymphocle
B. chographie : cette opacit correspond une collection
Classiquement, elle sige en regard de la cicatrice liquidienne parois paisses. La patiente prsente des signes
inflammatoires locaux et un train fbrile.
de curage axillaire ou en arrire de la cicatrice
dune mastectomie. En chographie, la lymphocle Aspects post-thrapeutiques aprs
est parfaitement anchogne, sans paroi individua- traitement conservateur
lisable en chographie. La ponction nest indique
quen cas de gne ou de suspicion de surinfection Les anomalies lies au traitement sont de quatre
(apparition de nombreux chos endocavitaires et types : une augmentation de la densit mammaire,
dun paississement parital). une distorsion architecturale dans le foyer de tumo-
188 A. Tardivon et al.

rectomie, des lsions de cytostatoncrose, et

lapparition de microcalcifications.11 Lintensit de
ces anomalies est trs variable dune patiente
une autre. Classiquement, le premier bilan post-
thrapeutique aprs un traitement conservateur
pour un cancer du sein est ralis 6 mois aprs la fin
de la radiothrapie. En effet, ce moment, linten-
sit des signes inflammatoires est son maximum ;
ces signes devront donc rgresser lors de la sur-
veillance.

Augmentation de la densit mammaire

Cette augmentation de densit est lie la chirur-
gie mais surtout la radiothrapie, responsable
dun phnomne inflammatoire de lensemble du
sein. Ainsi, retrouve-t-on, en mammographie, la
mme smiologie que dans un sein inflammatoire
dautres origines : paississement diffus du plan
cutan, plus marqu dans la partie dclive du sein,
paississement flou du stroma responsable dune
augmentation globale de la densit mammaire
(Fig. 3). Ces signes vont samender progressive-
ment dans le temps ; seulement 5 % des patientes
prsenteront un surcrot net de densit 3 ans aprs
traitement ; lpaississement cutan persiste le
plus souvent. Sur 2 ans de suivi, le flou du stroma
paissi, li ldme, va samender voluant vers
une fibrose se traduisant par une trame rticule,
nette, larges mailles.5,6,7,34 Il est important de
raliser les mammographies avec les mmes cons-
tantes dacquisition pour une comparaison objec-
tive des clichs. En effet, la rapparition ou laug-
mentation de ces signes inflammatoires devra faire
rechercher une rcidive locale.
Figure 4 chographie 6 mois de la radiothrapie. On note une
hyperchognicit diffuse du tissu mammaire, un paississe-
ment cutan avec visibilit anormale de vaisseaux lymphatiques
sous-dermiques.
En chographie, les signes inflammatoires vont
se traduire par : un paississement cutan hyper-
chogne de plus de 2 mm avec perte de la visuali-
sation des deux lignes chognes parallles entre
elles, la visualisation anormale des vaisseaux lym-
phatiques sous-cutans se traduisant par des struc-
tures tubulaires, anchognes, de disposition hori-
zontale constituant un rseau en maille et une
augmentation globale de lchognicit du sein
(Fig. 4).
LIRM nest pas recommande dans la premire
anne qui suit la fin dune radiothrapie sur le sein.
En effet, linflammation globale va tre lorigine
dune prise de contraste diffuse du parenchyme
mammaire et de la peau lie une hyperpermabi-
lit vasculaire, gnant la dtection dune possible
lsion focale.

Figure 3 Mammographie 6 mois de la radiothrapie (dtail). Linflammation postradique se traduit par une augmentation globale de
la densit mammaire (lie lpaississement flou du stroma) et un paississement du plan cutan.
Imagerie du sein opr et trait
Cicatrice postopratoire
Les cicatrices chirurgicales sont lorigine de dis-
torsions architecturales, plus ou moins marques,
dpendant du volume dexrse, de la densit
mammaire et de la ralisation ou non dun remode-
lage de la glande mammaire. Lors de la premire
mammographie de suivi, le foyer de tumorectomie
nest pas visible (signes inflammatoires) ou se tra-
duit par une opacit de contours plus ou moins nets
correspondant une collection rsiduelle. Cet as-
pect peut parfois persister sur plusieurs mois, voire
annes.5 Le phnomne inflammatoire samendant
et la fibrose progressant, ces cicatrices vont deve-
nir de plus en plus visibles sous la forme dune
dsorganisation architecturale, classiquement de
contour stellaire et sans centre dense.37 Le dia-
gnostic repose sur la grande variabilit de forme sur
deux incidences mammographiques orthogonales,
la cicatrice ayant un dveloppement plan dans
lespace (bien vue sur une incidence, seffaant sur
lautre incidence). Au cours du temps, la majorit
persiste et reste stable en forme et en dimensions
(Fig. 5).
En chographie, aprs la phase initiale, la collec-
tion postopratoire anchogne va diminuer (envi-
ron 50 % encore visibles 6 mois et 20 % 9 mois),
dvelopper des contours irrguliers avec disparition
du renforcement postrieur puis apparition dune
ombre acoustique postrieure. Laspect dfinitif se
constitue vers le 12e mois avec une image hypo-
chogne attnuante dont les contours irrguliers
correspondent aux spicules de limage mammogra-
phique (Fig. 6). La variabilit dans lespace est
galement retrouve en chographie : image hy-
pochogne linaire dans un plan et ronde dans le
plan orthogonal. Plus la fibrose progresse, plus
Figure 5 Cicatrice postopratoire (incidences comparatives de
face 2 ans dcart). La cicatrice se traduit par une image
stellaire sans centre dense et stable dans le temps (chirurgie
pour un papillome bnin).
189
Figure 6 Cicatrice postopratoire (chographie). La cicatrice se
traduit par une image en bande hypochogne attnuant les
ultrasons.
lattnuation acoustique saccentue. 3 ans, 90 %
des patientes prsentent ce type dimage.27 ce
stade, les anomalies restent stables dans le temps.
En IRM, sur les coupes anatomiques avant injec-
tion, la distorsion architecturale se traduit par la
convergence de lignes sans centre dense ou par une
image en bande en hyposignal. Le trajet cicatriciel
entre la peau et le foyer de tumorectomie est
galement dtect. Le caractre fibreux cicatriciel
est confirm par un hyposignal franc homogne en
pondration T2 et par labsence de prise de
contraste sur ltude dynamique aprs injection de
sels de gadolinium en bolus.
Cytostatoncrose
Elle est la consquence dun infarctus des cellules
graisseuses suite au traumatisme chirurgical.2 Elle
est plus frquemment observe aprs un hmatome
ou une curiethrapie locale. Au stade prcoce, en
mammographie, elle se traduit par un kyste huileux
facilement identifiable sous la forme dune image
claire, ronde, finement cercle ou dune conver-
gence centre clair (Fig. 7). Parfois, les aspects
sont moins caractristiques : paississement cu-
tan, surcrot de densit mal limit, opacit stel-
laire (la clart centrale nest pas visible). Le dia-
gnostic reposant sur la dtection dune clart
centrale, des clichs localiss ou en agrandisse-
ment ainsi que lchographie peuvent tre indiqus
dans ces cas. Cette lsion va voluer progressive-
ment dans le temps (sur plusieurs annes) : rtrac-
tion du kyste, apparition sur plusieurs annes de
calcifications fines paritales, arciformes, en co-
quille duf qui vont progressivement confluer
(Fig. 8).2
Lchographie nest pas ncessaire en cas
dimage mammographique typique de kyste hui-
190 A. Tardivon et al.

Figure 7 Kyste huileux (mammographie). Il se traduit par une clart de densit graisseuse.

leux. ce stade, celui -ci se traduit par une image

ronde, de contour net et parfaitement anchogne
avec renforcement postrieur ; un aspect de double
phase liquidienne dchognicit diffrente est
possible. Progressivement, limage chographique
va voluer : apparition de nodules chognes endo-
cavitaires qui peuvent tre trompeurs (Fig. 9), dis-
parition du renforcement postrieur, image cho-
gne avec apparition dune attnuation postrieure
plus ou moins marque (prsence de calcifications
paritales).
En IRM, la cytostatoncrose est facilement
identifie par la prsence dun hypersignal central
caractristique de la graisse sur une squence de
pondration T1 et qui disparat sur une squence
avec suppression de graisse (Fig. 10). Aprs injec-
tion de produit de contraste, cette lsion ne se
Figure 9 Cytostatoncrose en chographie. Aprs le stade
rehausse pas ; mais parfois, une fine prise de initial anchogne, le kyste huileux sorganise avec des nodules
contraste priphrique peut tre visible (lie chognes. Cette image pige peut tre innocente en confron-
lattraction de vaisseaux normaux). En cas de ph- tant lanomalie chographique avec la mammographie.
nomnes inflammatoires associs, cette prise de
contraste peut tre plus marque, posant alors des Calcifications post-thrapeutiques
difficults dinterprtation (Fig. 11).
Les calcifications constituent le seul signe mammo-
graphique qui se majore lors de la surveillance de
seins traits ; elles se dveloppent chez environ un
tiers des patientes.5,7,41 Le diagnostic de bnignit
est facile devant lapparition de calcifications
dune cytostatoncrose (Fig. 8), de squelles de
galactophorite ou en rapport avec des fils de suture
chirurgicale. Ces calcifications dystrophiques nap-
paraissent pas avant 3 5 ans aprs le traitement
local ; il est classique de dire quelles apparaissent
plus tt que les calcifications lies une rcidive
locale, mais il existe un chevauchement trs impor-
tant entre calcifications bnignes et malignes.8,31
Pour cette raison, les critres classiques dinterpr-
Figure 8 Cytostatoncrose postopratoire (mammographie,
chirurgie de rduction mammaire). Au sein dune densification
tation gardent toute leur valeur : morphologie,
fibreuse en bande, on note la prsence dimages claires autour nombre, et distribution spatiale des calcifications,
desquelles sorganisent des calcifications. volution dans le temps.1 Les microcalcifications
Imagerie du sein opr et trait
Figure 10 Cytostatoncrose en imagerie par rsonance magn-
tique (squence en pondration T1). La cytostatoncrose se
traduit par un hypersignal central graisseux cercl dune fine
paroi en hyposignal.
Figure 11 Cytostatoncrose inflammatoire en imagerie par
rsonance magntique (image soustraite, 44 s aprs injection de
sels de gadolinium). Il existe en bordure de la cytostatoncrose
(hypersignal en pndration T1) une prise de contraste prcoce,
intense, mal limite, trs trompeuse et lie en fait des
phnomnes inflammatoires rsiduels.
dallure bnigne sigeant dans le site de tumorec-
tomie sont en rapport, soit avec de la ncrose
tissulaire, soit avec une activit scrtoire majore
par lirradiation et surviennent chez environ 7 % des
patientes. Elles sont classiquement de forme
ronde, de contours rguliers, et peu nombreuses ;
elles prennent le plus souvent un aspect franche-
ment bnin (tiologie ncrotique) lors du suivi rap-
proch 6 mois.16 Certains auteurs proposent une
prise en charge dpendant de ces diffrents para-
mtres. Ainsi, Vora et al. proposent de ne biopsier
que les microcalcifications de morphologie sus-
pecte, ou celles dallure bnigne mais apparaissant
191
aprs 3 ans de suivi et dont le nombre excde
quatre lments.42
Rcidive locale aprs traitement
La mammographie est lexamen cl de la sur-
veillance dune patiente traite pour un cancer du
sein. Deux schmas de surveillance sont dcrits
dans la littrature : soit un premier bilan mammo-
graphique 6 mois aprs la fin de la radiothrapie
puis un rythme annuel,39 soit une surveillance
mammographique tous les 6 mois pendant 2 ans
puis un rythme annuel.15
Le taux de rcidive locale varie entre 7 et 19 %
dans les 10 ans qui suivent le traitement, avec un
taux moyen annuel de 1 %.39 La rcidive locale peut
survenir dans ou proximit (< 2 cm) de la chirurgie
initiale, ou distance.32 Ainsi, considre-t-on
quune rcidive survenant proximit de la lsion
initialement traite reprsente un chec local du
traitement (multifocalit non dtecte), alors
quune rcidive distance pourrait correspondre
soit une seconde lsion mconnue lors du traite-
ment initial, soit une nouvelle lsion. Cette dis-
tinction sappuie sur la similitude de la topographie
et de lhistologie entre le cancer initial et la rci-
dive locale, ainsi que du dlai dapparition par
rapport au traitement initial.35 Dans environ 80 %
des cas, la rcidive prcoce (dans les 5 ans) sige
dans le mme quadrant que le cancer initialement
trait, et plus de la moiti des cas ont la mme
prsentation mammographique que la lsion ini-
tiale.9,15,30 Dans la srie de Recht et al., le dlai
mdian de la rcidive tait de 38,5 mois lorsque la
rcidive locale sigeait dans la mme topographie
que la lsion initiale versus 64,5 mois lorsquelle
tait de topographie diffrente.32 Ces diffrences
dans le dlai dapparition ont t retrouves par
dautres auteurs.13,15,23,24
Le diagnostic de ces rechutes est clinique et/ou
radiologique. Elles sont dtectes par lexamen
clinique dans 30 70 % des cas, par la mammogra-
phie dans 25 40 % des cas, et par les deux dans
20 35 % des cas.4,41 Le radiologue doit avoir le
maximum dinformation sur la lsion initiale : type
et sige de lanomalie, compte-rendu histologique
et traitements effectus. Ainsi, peut-il dterminer
les patientes haut risque de rcidive et centrer
son bilan de surveillance sur la zone traite. La
mise en place de clips chirurgicaux dans le lit
dexrse a non seulement lintrt de faciliter le
centrage ultrieur pour un surdosage de radioth-
rapie, mais galement de donner des repres au
radiologue dans la ralisation (agrandissements
centrs) et lanalyse de ces clichs mammographi-
192 A. Tardivon et al.

ques.11 La mammographie, dans ce contexte, re-

quiert une excellence de qualit ; elle devra tou-
jours tre compare aux donnes de lexamen
clinique (la mammographie tant moins sensible
aprs traitement), aux clichs antrieurs et la
mammographie prthrapeutique.

Facteurs prdictifs dune rcidive locale

Un certain nombre de paramtres permettent

didentifier un sous-groupe de patientes risque
lev de rcidive locale.

Donnes cliniques
Les femmes jeunes ont un risque accru de rcidive
locale malgr un traitement local bien conduit.
Dans ltude reprenant les rsultats 10 ans dun
traitement conservateur chez 1 163 patientes sans
traitement adjuvant (cancers sans envahissement
ganglionnaire, traitement par chirurgie et radio-
thrapie), les femmes de moins de 40 ans ont fait
2 fois plus de rcidive locale (17,7 %) que les
femmes plus ges (8,6 %), p < 0,0007.21 Cette
rcidive tait plus prcoce (avant 36 mois de suivi)
chez les femmes de moins de 40 ans (6,4 % versus
2,8 % chez les femmes plus ges, p < 0,007).

Donnes histologiques
Le risque de survenue dune rechute locale est plus
frquemment observ en cas de :
cancer avec envahissement ganglionnaire, no-
tion de multifocalit (avec un traitement chi-
rurgical conservateur), lsion de grade histolo-
gique lev, absence de rcepteurs
hormonaux ;
composante intracanalaire ou in situ extensive
(dfinie comme des lsions de carcinome cana-
laire in situ reprsentant plus de 25 % de la
surface de la composante infiltrante) ;
exrse initiale incomplte (marges envahies
ou limites, moins de 1 mm).
Donnes thrapeutiques
Le risque de rcidive locale est augment chez les
patientes ayant reu un traitement insuffisant :
absence de radiothrapie sur le sein (traite-
ment conservateur) ;
absence de reprise chirurgicale en cas de pre-
mire exrse histologique incomplte ;
deuxime traitement conservateur pour une
rcidive locale.
Signes radiologiques de la rcidive locale
En mammographie de surveillance, toute anomalie
apparaissant ou se majorant dans le sein trait
Figure 12 Rcidive locale aprs traitement conservateur.
A. Mammographie (incidences comparatives de face 1 an
dcart). La lecture comparative montre une augmentation de
taille de la cicatrice de tumorectomie prenant un aspect nodu-
laire.
B. chographie : la rcidive se traduit par un nodule hypocho-
gne, de contours flous attnuant partiellement les ultrasons
(mme patiente que dans la Figure 6).
entre deux contrles devra tre considre comme
suspecte (Fig. 12). Comme nous lavons vu, la rci-
dive prcoce surviendra dans le mme quadrant
que la lsion initialement traite. Au-del de 10 ans
de suivi, elle pourra siger dans un autre quadrant
(Fig. 13). Les signes dappel sont divers : augmen-
tation focale de la densit mammaire (difficile
apprcier), majoration des signes inflammatoires
(rapparition dun dme, majoration de lpais-
sissement cutan) (Fig. 14), modification en forme
ou en taille de la cicatrice de tumorectomie (appa-
rition dun centre dense, majoration de la distor-
sion architecturale), apparition dune opacit et
surtout de microcalcifications regroupes isoles.
En effet, dans environ 45 % des cas, la rcidive,
quelle soit in situ ou infiltrante, se manifestera par
des microcalcifications : 19 des 29 cas de rcidives
dans la srie de Dershaw et al., 10/21 cas pour Orel
et al. et 16 sur 27 rcidives dans la srie de Giess et
al.9,15,29 Ce signe dappel est observ dans quasi-
Imagerie du sein opr et trait
Figure 13 Rcidive locale plus de 10 ans du traitement initial.
A. Mammographie (incidences comparatives de profil 2 ans
dcart). Alors que la patiente a t traite initialement dans le
quadrant suproexterne, apparition en mammographie dune
opacit dans les quadrants infrieurs.
B. chographie. Lopacit correspond un nodule tissulaire.
Figure 14 Rcidive inflammatoire dun cancer du sein (inciden-
ces comparatives de face 1 an dcart). Rapparition dun
dme diffus du sein associ un paississement cutan.
Cliniquement, le sein est pris en masse.
ment 100 % des rcidives locales dun carcinome
canalaire in situ avec une prsentation initiale sous
forme de microcalcifications. De ce fait, la rcidive
193
Figure 15 Rcidive dun carcinome canalaire in situ (mammo-
graphie de profil). Apparition de nombreuses microcalcifications
vermiculaires de topographie intracanalaire, 6 ans aprs le
traitement (la lsion initiale sigeait dans le mme quadrant
mais plus en profondeur).
locale sera dtecte un stade infraclinique dans
plus de 90 % des cas26 (Fig. 15). Les critres en
faveur de la malignit sont : une morphologie poly-
morphe ou vermiculaire, une topographie endoca-
nalaire, un nombre lev de calcifications. Dans la
srie de Dershaw et al., 77 % des foyers de micro-
calcifications malignes comportaient plus de dix
lments ; dans la srie de Giess et al., les foyers
bnins avaient le plus souvent moins de dix calcifi-
cations versus plus de 15 en cas de rcidive.10,16
Lchographie joue un rle complmentaire im-
portant en cas de sein dense, dans lexploration
dune cicatrice stant modifie en mammogra-
phie, devant lapparition dun surcrot de densit,
dun syndrome de masse ou de signes inflammatoi-
res. De mme, elle apporte souvent des lments
dterminants en prsence de signes cliniques lors-
que la mammographie nest pas parlante. Les cri-
tres smiologiques restent les mmes quen cas de
bilan initial. Plaideront en faveur de la malignit :
lhypochognicit marque du nodule, des
contours irrguliers, la modification du foyer cica-
triciel par rapport un bilan antrieur (Fig. 12).
LIRM, dans cette population, a une spcificit
leve, suprieure 90 %.3,12,17,18,22,28,33 Ses indi-
cations sont larges : apparition de signes cliniques
sans anomalie sur le bilan standard, modifications
dune cicatrice postopratoire, apparition dune
anomalie radio- ou chographique, seins difficiles
analyser en mammographie et en chographie. En
effet, aprs radiothrapie, le parenchyme mam-
maire devenant fibreux, toute prise de contraste
sur limagerie dynamique IRM aprs injection de
sels de gadolinium sera fortement suspecte de ma-
lignit (Fig. 16). Il est recommand de neffectuer
cet examen qu distance du traitement local (au
moins 1 an aprs la fin de la radiothrapie) afin
194
Figure 16 Rcidive locale en imagerie par rsonance magntique (IRM) (images soustraites 3 minutes aprs injection de sels de
gadolinium). Examen demand devant lapparition dun dme priarolaire, la mammographie ne montrait quun surcrot de
densit dans le quadrant suproexterne. LIRM montre de multiples prises de contraste anormales prcoces. Diagnostic : rcidive dun
carcinome lobulaire infiltrant occupant tout le sein.
dviter des prises de contrastes bnignes en rap-
port avec linflammation et ldme post-
thrapeutique. Les limites de cet examen sont
lanalyse de microcalcifications isoles, le risque
de faux ngatif tant alors non ngligeable (taux
trs variables rapports dans la littrature).23,30
Conclusion
La mammographie est lexamen cl de la sur-
veillance dun sein trait pour un cancer. Un tiers
des patientes rechutent localement et ce dans les
10 annes qui suivent le traitement ; il existe par
ailleurs un risque accru de cancer controlatral.
Lchographie est souvent utile dans cette sur-
veillance du fait dune sensibilit diminue de la
mammographie dans les seins traits (densit mam-
maire augmente, tissu fibreux cicatriciel). Le ra-
diologue doit analyser des clichs de bonne qualit,
avec les donnes du traitement initial et une com-
paraison systmatique avec les bilans antrieurs.
Toute majoration des squelles post-
thrapeutiques ou lapparition dune anomalie doit
tre considre comme suspecte. LIRM ayant une
grande spcificit dans cette population, cette
technique doit tre utilise en cas dimagerie stan-
dard dinterprtation difficile ou non contributive
alors quil existe des signes cliniques.
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EMC-Radiologie 1 (2004) 196215

www.elsevier.com/locate/emcrad

chographie de contraste des tumeurs hpatiques

Contrast ultrasonography of liver tumours
D. Portalez
Clinique Pasteur, service de radiologie, 45, avenue de Lombez, 31300 Toulouse, France

MOTS CLS Rsum Les agents de contraste ultrasonore de deuxime gnration sont des microbul-
Agents de constraste les de gaz qui franchissent la barrire pulmonaire aprs injection intraveineuse priph-
ultrasonores ;
rique et qui renforcent le signal acoustique de la lumire des vaisseaux examins. Ils
chographie de
contraste ;
produisent un signal non linaire qui peut tre distingu du signal chographique des
Tumeur hpatiques tissus. Aucun effet indsirable svre na t dcrit et ils peuvent tre utiliss chez les
patients risque (insuffisance cardiaque et rnale, hypertension pulmonaire). En patho-
logie hpatique, ils permettent dtudier la microvascularisation des lsions nodulaires
focales et de donner une caractrisation des lsions bnignes et malignes selon une
smiologie et une fiabilit proches de celles de la tomodensitomtrie. Ils amliorent
significativement les rsultats de lchographie dans la dtection et la quantification des
mtastases hpatiques. Leur utilisation ncessite une adaptation des quipements dul-
trasonographie.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract Second-generation ultrasound contrast agents are gas microbubbles that are
Ultrasound contrast injected into a peripheral vein and enhance the backscattered ultrasound from the blood
agents; vessel lumen. The non-linear signal produced by the bubbles can be differentiated from
Contrast the tissue signal. No severe adverse events have been reported, and these agents can be
ultrasonography; used in patients who are at high risk due to heart failure, renal failure, or pulmonary
Liver tumours hypertension. In patients with liver disease, contrast-enhanced ultrasonography provides
an evaluation of the microvessels within focal nodular lesions and a characterization of
benign and malignant lesions similar in terms of semiology and reliability to that obtained
with computed tomography. Second-generation contrast agents substantially improve the
results of ultrasonography for detecting and quantifying liver metastases. Adaptations to
the ultrasound equipment must be made to allow use of these agents.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction possible ltude de la vascularisation dun organe

Les agents de contraste ultrasonores (ACUS) sont
des microbulles de gaz dun diamtre de 1 3 lm
entoures dune capsule ou dune membrane qui
assure la stabilit au cours de la traverse pulmo-
naire. Injects par voie intraveineuse, ils produi-
sent un rehaussement du signal vasculaire qui rend
Adresse e-mail : dportalez@rx-infomed.com (D. Portalez).
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/S1762-4185(04)00016-0
et ltude de sa microvascularisation physiologique
et pathologique. Depuis lutilisation rcente des
produits de contraste de 2e gnration et de la
dtection du signal non linaire des microbulles, il
est devenu possible, en pratique courante, dexa-
miner en temps rel les trois phases vasculaires du
foie (artrielle, portale et sinusodale) comme cela
se pratique dj en tomodensitomtrie (TDM) et
imagerie par rsonance magntique (IRM). Cette
chographie de contraste des tumeurs hpatiques
mthode amliore les performances de lchogra-
phie dans la dtection et la caractrisation des
lsions bnignes et malignes du foie.
Proprits des agents de contraste
ultrasonores et mode dutilisation
volution des agents de contraste
ultrasonores
ses dbuts, linjection de microbulles de dioxyde
de carbone sest faite par voie intra-artrielle avec
des rsultats prometteurs pour lexamen des tu-
meurs hpatiques.18 Puis, linjection intraveineuse
de microbulles dair stabilises par une coque de
galactose (Echovist: Shering, Berlin, Allemage) ou
dalbumine humaine (Albunex : Molecular Biosys-
tems, San Diego, Californie et Mallinckrodt, Saint-
Louis, Mo.) ou par une mulsion de dodcafluoro-
pentane et de perfluorocarbone (EchoGen : Sonus
Pharmaceuticals, Bothell, Washington) a t utili-
se pour tudier les cavits cardiaques droites et
pour dtecter les shunts. Le franchissement de la
barrire pulmonaire a pu tre obtenu par ladjonc-
tion dune capsule de galactose-acide palmitique
(Levovist : Shering, Berlin, Allemage). Le renfor-
cement de la coque autour des microbulles a permis
leur passage travers le lit capillaire pulmonaire et
les premires tudes des lsions hpatiques30 par
adjonction de galactose-acide palmitique (Lvo-
vist : Shering, Berlin, Allemage), ou par utilisation
de gaz perfluorocarbone dans la coque dalbumine
humaine (Optison : Molecular Biosystems, San
Diego, Caliornie et Mallinckrodt, Saint-Louis, Mo.).
La dernire volution est lutilisation de gaz sulfur-
hexafluoride entour dune monocouche de surfac-
tants phospholipidiques (SonoVue : Bracco, Milan,
Italie).
Principe daction
Le principe daction des agents de contraste ultra-
sonores9 est de renforcer le signal de la lumire des
vaisseaux examins. Avec des index mcaniques
levs (> 0,5), les microbulles sont dtruites, lib-
rent lair ou le gaz et donnent un renforcement de
lnergie acoustique, dtect par les harmoniques
ou linversion de pulse. des index mcaniques bas
(< 0,1), des squences de pulse spcifiques sont
capables dextraire le signal non linaire d la
rsonance des microbulles et de le diffrencier de
la frquence fondamentale des tissus environnants.
des index mcaniques intermdiaires (0,1 0,5),
les oscillations des microbulles augmentent en am-
197
plitude, deviennent asynchrones londe ultraso-
nore et produisent une rponse harmonique des
frquences correspondant des multiples de celles
de la frquence fondamentale.
Diffrents modes dutilisation des ultrasons
chographie conventionnelle en mode B
et chodoppler couleur
Cest la technique conventionnelle habituellement
utilise en pratique quotidienne pour lexploration
du foie. Elle permet de dtecter une lsion focale
du foie lorsque celle-ci a un signal acoustique dif-
frent du tissu environnant. Les lsions sont clas-
ses en : liquidiennes (kystes biliaires), tissulaires
(hypo- ou hyperchognes) et mixtes (abcs, tu-
meurs ncroses). Les agents de contraste ultraso-
nores peuvent tre utiliss avec ce mode conven-
tionnel, y compris en mode doppler couleur et
puls, renforant le signal des liquides circulants.
La mthode peut tre utilise pour renforcer la
visualisation des gros vaisseaux tels que la veine
porte, les veines sus-hpatiques, la veine cave inf-
rieure ou encore les shunts, mais cela est impropre
ltude de la microvascularisation en raison des
artefacts.
mission acoustique stimule
Lchodoppler couleur est utilis comme mthode
de destruction des microbulles avec des index m-
caniques levs.4 Les mtastases hpatiques sont
dtectes 5 min aprs injection intraveineuse de
Lvovist par des zones focales dabsence de si-
gnal. Lutilisation de cette technique est relative-
ment difficile en raison de lhtrognit du re-
haussement hpatique, et parce que les lsions
hpatiques ne peuvent tre dtectes quau cours
dun seul passage entranant la destruction com-
plte des microbulles par les ultrasons.
Techniques dimagerie non linaires
Le principe de ces mthodes est de dtecter la
signature acoustique spcifique des microbulles
contenues dans des vaisseaux de petit calibre et de
la diffrencier de celle des tissus environnants.
Diffrentes mthodes de dtection de cette r-
ponse non linaire des microbulles ont t labo-
res par les constructeurs dappareils dchogra-
phie :
imagerie harmonique : la rponse harmonique
des microbulles est dtecte deux fois la
frquence fondamentale en utilisant des filtres
de frquence, restituant une image en chelle
de gris ou en doppler ;6
imagerie en inversion de phase ou de pulse : le
principe repose sur lmission de deux chos en
198
inversion de phase ou de pulse. Le signal de
retour est quasiment nul en labsence de r-
ponse non linaire. En prsence de microbul-
les, le signal de retour ne sera pas nul ;7,31
imagerie intermittente : association dune
imagerie intermittente et index mcanique
lev et dune imagerie cadence dimages
normale et index mcanique faible ;
imagerie par dtection de la rponse non li-
naire en labsence de destruction des micro-
bulles : les produits de contraste de 2e gnra-
tion tels que Optison et SonoVue produisent
une rponse non linaire des pressions acous-
tiques plus faibles tout en limitant la destruc-
tion des microbulles.9 Les microbulles sont
flexibles et peuvent renvoyer une rponse har-
monique mme de trs faibles index mcani-
ques (0,1-0,2), ce qui nest pas le cas pour les
tissus. Au fur et mesure que lindex mcani-
que augmente, la rponse de la 2e harmonique
des microbulles augmente et se rapproche de
la fondamentale, de mme que le taux de
destruction des microbulles augmente. Il y a
donc une fentre dutilisation optimale de lin-
dex mcanique.
Tolrance des agents de contraste
chographiques
Linnocuit des agents de contraste chographi-
ques a t value sur de nombreuses sries de
patients y compris dans une population potentielle-
ment risque (insuffisance cardiaque, hyperten-
sion pulmonaire, syndromes interstitiels diffus).
Aucun effet indsirable svre na t observ. Les prciser les caractres (nombre, volume, chogni-
effets indsirables mineurs (douleur au point din-
jection, sensation de chaleur, gne respiratoire,
douleur thoracique, nause) ont t observs avec
la mme frquence que dans le groupe de contrle
aprs injection de srum sal.5
Mode dutilisation
Mthode destructive
Elle est utilise surtout avec Levovist4,12 qui fut le
premier agent de contraste tre approuv en
Europe et au Canada pour des applications radiolo-
giques. Il se prsente sous forme de poudre de
2,5 et 4 g de galactose et des concentrations de
200 400 mg sont obtenues par mlange de leau
strile aprs une agitation manuelle. Une concen-
tration de 300 ou 400 mg ml1 est prconise pour
ltude du foie. La solution est injecte lentement
par voie intraveineuse dans une veine priphri-
que. Aprs un dlai de 5 min, le foie est examin en
totalit au cours dun seul ou de deux passages.
D. Portalez
Mthode non destructive
Elle est utilise avec Sonovue25 dont la mise sur le
march a t autorise en France dans les applica-
tions radiologiques en mai 2003. Le produit se pr-
sente sous forme de 25 mg de poudre blanche
lyophilise qui est mlange au moment de lutili-
sation 5 ml de srum sal par agitation manuelle
pendant 20 s. Ce mlange est aspir dans une
seringue, inject en bolus dans une veine priph-
rique suivi dun bolus de 5 ml de NaCl 0,9 %. Pour
une observation hpatique complte, une quantit
de 2,4 ml de produit est suffisante. Le foie est
examin pour toute la dure qui prcde et qui suit
linjection des microbulles, en temps rel pendant
5 10 min.
Pour les deux mthodes, lexamen peut tre
recommenc dans les mmes conditions aprs des-
truction complte des microbulles. Pour cela, le
foie et la rate sont examins pendant quelques
minutes avec des index mcaniques levs en utili-
sant le mode B et le mode couleur.
Mthode dexamen
Une chographie conventionnelle en mode B et
couleur est pratique dans tous les cas avant lin-
jection du produit de contraste. Elle a pour but de
prciser les meilleures fentres acoustiques, (sous-
costale ou intercostale, en respiration libre et en
apne), de vrifier lchognicit du patient, sur-
tout en profondeur parce que ce qui nest pas
accessible en mode B ne le sera pas en contraste.
Ce mode conventionnel permet de reprer les l-
sions accessibles lexamen chographique et den
cit, contours, vascularisation). Ce mode conven-
tionnel se termine par une rptition avec index
mcanique bas pour optimiser les rglages avant
linjection, dterminer comment sera place la
sonde et comment se fera le balayage aprs linjec-
tion.
Mthode destructive
De pratique dlicate, la mthode consiste balayer
la totalit du foie plusieurs minutes aprs linjec-
tion en vitant de repasser dans le mme territoire
dexamen. Il est possible, au cours dune apne,
dutiliser la voie sous-xiphodienne pour lexamen
du lobe gauche puis la voie sous-costale droite ou
intercostale au cours dune autre apne pour lexa-
men du lobe hpatique droit. Le foie est entire-
ment hyperchogne, son signal acoustique tant
rehauss par la captation des microbulles dans les
sinusodes hpatiques. lexception des kystes,
toutes les lsions bnignes ont une chognicit
identique celle du foie sain. Toutes les images
chographie de contraste des tumeurs hpatiques
hypochognes, lexception des kystes et des
abcs, correspondent thoriquement des mta-
stases ou des carcinomes hpatocellulaires (CHC).
Mthode non destructive
Dutilisation pratique plus simple, elle consiste
observer le foie en temps rel en dbutant avant
linjection puis en phase artrielle, en phase por-
tale et en phase sinusodale tardive. La microvas-
cularisation est visualise et la novascularisation
des lsions focales hpatiques peut tre identifie
aux diffrents temps, comme en TDM et en IRM.
De faon thorique, trois mthodes dexamen
peuvent tre appliques selon le type dindication.
Typage dune lsion focale visible en mode B
Il faut choisir la meilleure fentre acoustique en
fonction des mouvements respiratoires du patient,
rester concentr sur la lsion observer, injecter le
bolus de produit de contraste et de NaCl, dclen-
cher le chronomtre, enregistrer la squence. De
cette faon, on observe le produit de contraste au
niveau de la zone dintrt ses diffrentes pha-
ses, artrielle (20 s), portale (40 60 s), sinusodale
(de 2 3 min) et tardive (5 min). Au tout dbut,
pendant le temps de transit des microbulles
jusquau foie, lcran peut apparatre sombre en
raison de la soustraction et lon perd de ce fait les
repres chographiques avant que napparaissent
les premires microbulles. Si lapne est bien main-
tenue, on ne manquera pas la phase artrielle. Si on
craint de ne plus tre centr sur la lsion, il faut
repasser en mode B index mcanique faible uni-
quement pour se recentrer.
Dtection et quantification des mtastases
Aprs injection, il faut effectuer un balayage
continu du foie comme pour une chographie
conventionnelle en alternant lobservation du lobe
droit et du lobe gauche pendant une dure pouvant
aller jusqu 10 min. Dans cette indication, la phase
tardive est privilgie et, si le temps dexamen est
jug trop court en raison de lattnuation du signal,
il est possible de le prolonger en rinjectant une
mme quantit de produit de contraste.
Recherche de carcinome hpatocellulaire
(et dtection de mtastases hypervascularises
telles que les tumeurs neuroendocrines)
Il est essentiel deffectuer lexamen complet du
foie en phase artrielle la recherche de lsions
hypervascularises prcocement. Cependant, le
temps dobservation tant trs court (10 20 s) il
peut tre prfrable deffectuer une premire in-
jection de 2,4 ml de produit de contraste et dob-
server un seul lobe hpatique en phase artrielle
199
puis dexaminer tout le foie en phase portale et
tardive. Secondairement, aprs destruction mas-
sive des microbulles en mode conventionnel, il est
possible de refaire une injection et de pratiquer
lexamen en phase artrielle du lobe hpatique
restant examiner.
Applications diagnostiques
Dans quel cadre dimagerie lchographie de
contraste pourra-t-elle trouver sa place ?
Avantages et limites de lchographie
conventionnelle
Lchographie conventionnelle est couramment
utilise pour la dtection des lsions hpatiques
malignes tel que le carcinome hpatocellulaire ou
les mtastases des cancer oto-rhino-laryngologique
(ORL), digestifs, pulmonaires, cutans et mammai-
res. Cest aussi la mthode dimagerie la plus appli-
que dans le bilan des douleurs abdominales ou en
cas daltration du bilan biologique hpatique
avec, pour consquence, la dcouverte de lsions
hpatiques focales asymptomatiques bnignes tel
que lhmangiome.
Dtection des lsions focales
La dtection des lsions malignes par chographie
dpend de lexprience de loprateur, du morpho-
type du patient, de la grande variabilit de lchos-
tructure des lsions par rapport au foie environnant
et de la taille des lsions. La sensibilit pour la
dtection des tumeurs varie de 57 92 % mais nest
que de 20 % pour les lsions de 1 cm.16,28
La sensibilit de lchographie pour la dtection
de lsion maligne a t augmente par les volu-
tions techniques des appareils dchographie (foca-
lisation du faisceau, frquence variable, large
bande, imagerie harmonique) qui ont amlior le
contraste entre les lsions focales et le foie sain.
Cela a t un apport indniable chez les patient
difficiles (obsit, flatulence) mais la sensibilit
pour les nodules de moins de 1 cm reste inchan-
ge.34
Caractrisation des lsions focales
La caractrisation des lsions focales hpatiques
par chographie est de faible spcificit, de 45
75 %.16,28 Le diagnostic de malignit a t un peu
amlior par lchodoppler couleur et puls,27 mais
il ncessite le plus souvent le recours des mtho-
des plus fiables telles que la TDM, lIRM et parfois la
biopsie.
200
Tomodensitomtrie, imagerie par
rsonance magntique chographie
peropratoire, biopsie : quel standard ?
La TDM hlicodale triphasique est un examen qui
permet dtudier le foie aux trois temps de la
progression du produit de contraste iod (artriel,
portal et parenchymateux). Sa sensibilit est de
90 % dans la dtection des carcinomes hpatocellu-
laires3 et de 85 95 % dans la dtection de mtas-
tases hpatiques mais de 61 79 % pour les mtas-
tases de moins de 15 mm.14 Lamlioration de la
rsolution spatiale et temporelle avec les scanners
multibarrettes fait esprer une amlioration des
performances.
LIRM avec injection de gadolinium obtient les
mmes rsultats que le scanner hlicodal.11 LIRM
ferrite donne de meilleurs rsultats dans la dtec-
tion de mtastases hpatiques.33 Lchographie
peropratoire a longtemps t le standard de rf-
rence, avec une sensibilit de 95 % mais seulement
de 50 % pour les lsions de moins de 10 mm.8,21,26
LIRM avec produit de contraste spcifique (fer-
rite, MnDPTP, chlates de gadolinium) a une fiabi-
lit proche de celle de lchographie peropra-
toire. La TDM hlicodale et lIRM sont toujours
insuffisant dans la dtection des mtastases de
moins de 10 mm et des carcinomes hpatocellulai-
res de moins de 20 mm.11,17 Les recommandations
franaises pour le bilan dextension donnent la
prfrence au scanner thoracique et abdominopel-
vien ; lIRM avec produit de contraste spcifique ne
fait pas lobjet de recommandations.
En ce qui concerne les tumeurs bnignes, le
diagnostic est le plus souvent obtenu par TDM ou
IRM mais lIRM a lavantage de labsence dirradia-
tion et dobtenir une meilleure spcificit en par-
ticulier grce lutilisation de produits de
contraste spcifiques.15,32
En cas de doute diagnostique, lorsque laspect de
la tumeur en imagerie nest pas spcifique, la biop-
sie sous chographie ou scanographie sera propo-
se.
Rsultats de lchographie de contraste
Description des signes en chographie
de contraste des tumeurs du foie
Le principe est dobserver en temps rel lchog-
nicit des lsions nodulaires par rapport au foie
environnant aux trois temps de la progression du
produit de contraste : artriel, portal et tardif
(sinusodal). Les microbulles, la diffrence des
D. Portalez
produits de contraste iods et du gadolinium, res-
tent strictement intravasculaires et nont aucun
passage hpatocytaire. Elles refltent ltat de la
macro- et de la microcirculation normale et patho-
logique y compris la no-angiogense tumorale. On
retrouve donc les signes dcrits en TDM et en IRM au
cours des diffrentes phases de la vascularisation
hpatique.
Les termes hyper-, hypo- et isochognes, utili-
ss en chographie conventionnelle par comparai-
son lchognicit du foie le sont galement en
chographie de contraste. La diffrence de rehaus-
sement entre la lsion et le parenchyme hpatique
au cours des diffrentes phases explique quune
lsion telle quun CHC peut tre hyperchogne en
mode conventionnel, hyperchogne en phase ar-
trielle, isochogne en phase portale et hypo-
chogne en phase tardive.
Tumeurs bnignes
Hmangiome
Cest la tumeur du foie la plus frquente, observe
dans 2 % des sries chographiques, exceptionnel-
lement symptomatique. Elle est bien tolre et, en
dehors de rares complications, ne rpond aucun
traitement et aucune surveillance.
Anatomopathologie.
En macroscopie, il sagit dune masse de couleur
rouge ou bleute, dun diamtre < 3 cm (> 4 cm :
hmangiome gant), unique (75 %) ou multiple
(25 %), constitue la coupe de petites cavits
remplies de sang avec parfois des foyers de n-
crose, de fibrose et des calcifications. En microsco-
pie, la tumeur est compose despaces vasculaires
dilats bords de cellules endothliales plus ou
moins associes des remaniements ischmiques,
fibreux, involutifs et des hmorragies. Les dia-
gnostics diffrentiels sont lhmangiosarcome (tu-
meur maligne rare, de pronostic dfavorable, ob-
serve aprs exposition prolonge au thorotrast,
chlorure de vinyl ou arsenic) et lhmangioendoth-
liome pithliode (avec risque de malignit).
chographie conventionnelle.
Dans 70 % des cas, on observe un nodule de forme
arrondie ou ovalaire, de contours rguliers ou bos-
sels, hyperchogne avec renforcement acousti-
que postrieur, sans halo priphrique, avasculaire
en doppler couleur, sigeant prfrentiellement
dans la partie postrieure du lobe droit prs de la
capsule. Dans 30 % des cas, on observe un nodule
hypochogne et htrogne dans les hmangio-
mes gants. En doppler couleur, lhmangiome pa-
rat avasculaire mais peut tre travers par des
vaisseaux hpatiques normaux.
chographie de contraste des tumeurs hpatiques
Figure 1 Hmangiome typique du segment VIII.
A. chographie conventionnelle : formation nodulaire hyperchogne.
B, C. chographie de contraste : hyperchogne avec remplissage de la priphrie vers le centre et devient progressivement
isochogne en phase tardive.
chographie de contraste.35
On observe un rehaussement centripte progres-
sif, donnant un aspect en motte , qui dbute la
phase artrielle, se majore en phase portale et
devient iso- ou hyperchogne en phase tardive
(Fig. 1, 2). Il peut persister un centre hypochogne
au cours des diffrents phases, en particulier en
phase tardive. Comme en TDM, certains hmangio-
mes circulation rapide peuvent donner un rehaus-
sement rapide en phase artrielle, simulant une
mtastase hypervasculaire (carcinode) et justifier
une biopsie.
Hyperplasie nodulaire focale (HNF)
Cest la tumeur bnigne hpatocytaire la plus fr-
quente, survenant tout ge et en particulier chez
lenfant, prsente dans neuf cas sur 10 chez la
femme entre 20 et 50 ans. Elle est considre
comme une rponse hyperplasique du parenchyme
hpatique une malformation artrielle. Son vo-
lution est stable, sans risque de malignit, et ne
rpond aucun traitement sauf en cas de tumeur
volumineuse compressive ou de doute diagnosti-
que. Le rle des contraceptifs oraux dans la gense
et la progression de lHNF est discut.
Anatomopathologie.22
En macroscopie, lHNF est une masse unique, de
taille < 5 cm dans 80 % des cas, limites nettes,
sans vritable capsule, prsentant une cicatrice
centrale toile et des cloisons fibreuses disposes
en rayon de roue dans 50 % des cas.
En microscopie, elle est constitue de traves
hpatocytaires hyperplasiques daspect nodulaire
dlimites par des septa fibreux convergeant vers
une cicatrice centrale. Des infiltrats lymphocytai-
res sont prsents dans la fibrose, associs une
prolifration cholangiolaire, sans vritable canal
biliaire interlobulaire et des sinusodes et des
cellules de Kupffer. Une pseudocapsule constitue
de parenchyme comprim, des formes multiples et
201
des formes tlangiectasiques avec espaces vascu-
laires dilats ressemblant un hmangiome ou
une pliose peuvent tre observes.2 Le diagnostic
diffrentiel se pose avec ladnome, le carcinome
hpatocellulaire diffrenci et le carcinome fibro-
lamellaire.
chographie conventionnelle.
LHNF a une chostructure proche de celle du
foie, habituellement isochogne ou faiblement
hypochogne, reconnue parfois par leffet de
masse sur les vaisseaux hpatiques ou sur la capsule
hpatique. En doppler, un signal artriel basse
rsistance est parfois observ dans la lame porte-
vaisseaux centrale, sans signal veineux.
chographie de contraste.19
Aprs injection dagent de contraste, on observe
une hyperchognicit au temps artriel trs pr-
coce avec aspect stellaire ou en rayon de
roue , pour devenir nettement hyperchogne en
pleine phase artrielle (Fig. 3). En phase portale et
sinusodale, la lsion est hyperchogne ou iso-
chogne. La cicatrice centrale est hypochogne
ou anchogne mais nest pas toujours visible
(Fig. 4).
Adnome hpatocellulaire
Tumeur rare chez lenfant avant 15 ans, ladnome
est observ neuf fois sur dix chez la femme entre
15 et 45 ans, il est favoris dans 90 % des cas par la
prise de contraceptifs oraux. Il peut tre dcouvert
de manire fortuite, se rvler par une masse abdo-
minale ou des douleurs chroniques, plus rarement
par des douleurs aigus en rapport avec une hmor-
ragie intrapritonale ou intratumorale. Lad-
nome prsente un risque de complication hmorra-
gique et de transformation en carcinome
hpatocellulaire. Ce risque est faible chez les fem-
mes sous contraceptifs oraux, plus lev en cas de
prise de strodes anabolisants et androgniques ou
dans le cadre dune glycognose de type I. Le
202 D. Portalez

Figure 2 Hmangiome atypique du segment II.

A. chographie conventionnelle : nodule hypochogne htrogne.
B-F. chographie de contraste : au dbut (A), couronne hyperchogne et centre hypochogne et tardif (B) remplissage
hyperchogne. Aprs destruction des microbulles, 2e injection et tude de la phase artrielle (D, E, F).
G. Imagerie par rsonance magntique T2 qui confirme le diagnostic et rvle une 2e localisation.
H-J. T1 sans et avec gadolinium qui montre le mme aspect prcoce et tardif que lchographie de contraste.
chographie de contraste des tumeurs hpatiques 203

Figure 3 Hyperplasie nodulaire focale typique du segment II.

A, B. chographie conventionnelle et doppler : masse hypochogne avec vaisseau central.
C-H. chographie de contraste : hyperchogne en phase artrielle avec centre hypochogne et aspect radi, hyperchogne et
homogne en phase portale puis rapidement isochogne en phase portale plus tardive et en phase sinusodale.

traitement de ladnome est la rsection chirurgi-
cale, en particulier si la tumeur mesure plus de
3 cm, sil existe un doute sur la nature strictement
bnigne, chez la femme enceinte, en cas de traite-
ment par strodes anabolisants ou androgniques,
ou associ une glycognose de type I, sauf si le
risque chirurgical est lev.
Anatomopathologie.
En macroscopie, il sagit dune masse brun-
jauntre, bien limite et rarement encapsule,
unique ou multiple, contenant des remaniements
hmorragiques, ncrotiques et fibreux. En micros-
copie, cest une prolifration de deux trois tra-
ves dhpatocytes spares par des sinusodes
avec de rares cellules de Kupffer, des canaux biliai-
res, du tissu conjonctif avec des artres et des
veines, des plages de statose dans un tiers des cas,
de pliose, des foyers osseux...
chographie conventionnelle.
Ladnome hpatocellulaire est faiblement dif-
frenci de lchostructure du parenchyme hpati-
que adjacent, et peut tre hypo-, hyper- ou iso-
chogne, souvent htrogne (ncrose,
hmorragie), avec une zone centrale hypochogne
204
Figure 3 (suite)
I-K. Tomodensitomtrie aux trois phases : la lsion prsente la mme cintique, dense en phase artrielle avec centre hypodense,
homogne en phase portale et isodense en phase tardive.
en rapport avec de la ncrose et un liser priph-
rique hypochogne correspondant une pseudo-
capsule de foie comprime par la masse. En doppler
couleur, les vaisseaux hpatiques pritumoraux
sont refouls, et la lsion peut tre totalement
avasculaire ou prsenter des pdicules veineux in-
tratumoraux.
chographie de contraste.
Aprs injection de microbulles, la lsion devient
hyperchogne en phase artrielle puis progressi-
vement isochogne de la phase portale la phase
sinusodale. Ladnome est moins rehauss que
lHNF la phase artrielle prcoce. Dans la majo-
rit des cas o la tumeur mesure plus de 4 cm, elle
prsente des zones hypochognes non rehausses
aprs injection, en rapport avec des foyers de
ncrose alors quelle est le plus souvent homogne
pour une taille < 4 cm.
Statose focale
La statose est habituellement diffuse, intressant
la totalit du parenchyme hpatique ou bien seg-
mentaire ou lobaire. Elle peut parfois constituer
une forme nodulaire unique ou multiple et poser un
problme de diagnostic diffrentiel avec une tu-
meur hpatique. En cas de doute, il est ncessaire
de recourir lIRM avec une squence in-out ou
la biopsie.
En microscopie, la statose est de type macrova-
cuolaire, intressant plusieurs acini contigus, pr-
servant larchitecture du foie.
chographie conventionnelle.
Dans sa forme diffuse comme dans les formes
localises, la statose est hyperchogne. Dans les
formes diffuses, elle entrane une cho-attnuation
en profondeur. Elle peut se prsenter sous forme de
plages hyperchognes en carte de gographie .
Dans sa forme nodulaire, elle se traduit par des
D. Portalez
images hyperchognes de forme arrondie pouvant
simuler des mtastases ou une adnomatose multi-
ple.
chographie de contraste.
le rehaussement des lots de statose est iso-
chogne au parenchyme non statosique (Fig. 5).
On ne met pas en vidence dhyperchognicit
prcoce en phase artrielle comme dans lad-
nome, lHNF, le CHC ou les mtastases hypervascu-
laires. En phase tardive, on nobserve pas dhypo-
chognicit comme dans les tumeurs malignes. Non
encore dcrite notre connaissance dans la littra-
ture, lchographie de contraste de la statose
dans sa forme polynodulaire pourrait tre difficile
diffrencier de celle de ladnomatose multiple.
Kystes
Kystes biliaires.
Les kystes biliaires sont observs dont 2 % des cas
sur les sries autopsiques, dans 5 % des cas sur les
sries chographiques. Ils affectent principalement
la femme (80 %). Leur taille est variable de quel-
ques millimtres plus de 20 cm. Ils sont uniques ou
multiples.
Anatomopathologie. Il sagit dune cavit unilo-
culaire sans cloison ou borde dun pithlium cu-
bique dont le contenu est sreux. En microscopie,
ils ont une paroi conjonctive avec un pithlium
biliaire. On ne leur connat aucune transformation
maligne. En dehors des kystes volumineux sympto-
matiques ou compressifs pouvant bnficier dun
traitement par rsection chirurgicale ou par alcoo-
lisation percutane, ils ne relvent daucun traite-
ment.
chographie conventionnelle. Les kystes biliaires
se prsentent comme des images arrondies ou ova-
laires, anchognes, avec renforcement post-
rieur. Ils nont aucune paroi, aucune cloison, mais
laccolement de deux kystes peut simuler une cloi-
chographie de contraste des tumeurs hpatiques 205

Figure 4 Hyperplasie nodulaire focale atypique du segment VIII.

A, B. chographie conventionnelle et doppler : masse chogne avec quelques signaux vasculaires.
C-H. chographie de contraste : 15 s seulement sparent limage A (phase artrielle) de limage H (dbut de la phase sinusodale). La
lsion est hyperchogne et relativement homogne en phase artrielle et portale et devient iso/hypochogne en phase sinusodale.
I, J. Tomodensitomtrie en phase artrielle et portale ; la patiente prsentait galement un kyste biliaire.

son. Il est difficile de les diffrencier dun kyste
hydatique jeune et dune tumeur totalement n-
crose.
chographie de contraste. Le kyste biliaire est la
seule lsion nodulaire focale hpatique qui reste
anchogne et inchange au cours des trois phases.
Il est parfois difficile, en chographie de contraste,
de retrouver un petit kyste biliaire observ en TDM
et quon souhaite caractriser car il se confond
avec les structures vasculaires en coupes. Le dop-
pler peut faciliter sa recherche mais les vaisseaux
de petit calibre nont pas toujours un signal satis-
faisant. En revanche, en chographie de contraste,
le kyste devient trs vite visible en phase portale et
surtout en phase sinusodale et il est toujours pos-
sible, aprs lavoir repr, de revenir au mode
conventionnel.
Cystadnome biliaire.
206
Figure 4 (suite)
Seulement 100 cas de cette tumeur ont t d-
crits dans la littrature, atteignant des femmes de
20 65 ans dans 85 % des cas. La tumeur est
frquemment volumineuse et multiloculaire et le
risque de dgnrescence maligne est lev (25 %).
Tumeurs malignes
Carcinome hpatocellulaire
Le CHC est la tumeur maligne du foie la plus fr-
quente au monde. Son incidence augmente, affec-
tant plus les hommes que les femmes, survenant
habituellement sur un foie de cirrhose postalcooli-
que, aprs hpatite B ou C ou sur hmochromatose.
Son risque lev dans les populations risque et son
pronostic redoutable conduisent pratiquer un d-
pistage. Ce dpistage doit intresser la population
risque, rechercher les tumeurs accessibles un
traitement au moyen dun test efficace, bien ac-
cept par les patients, non invasif, peu onreux.
Lchographie conventionnelle et le dosage de lal-
phaftoprotine sont les deux mthodes actuelle-
ment retenues. Ces deux tests ont une sensibilit
de 60 70 % et une valeur prdictive positive de
10 30 %.33 En cas de positivit de ces tests, le
diagnostic sera tabli par TDM ou IRM. Le pronostic
est dfavorable, aggrav par la taille (> 5 cm), le
grade histologique et labsence de capsule. Le trai-
D. Portalez
tement est chirurgical, par exrse, thermoabla-
tion et transplantation hpatique.
Anatomopathologie.
En macroscopie, le CHC a un aspect variable,
survenant dans 80 % sur foie cirrhotique et plus
particulirement dans le foie droit, unique ou mul-
tiple, encapsul ou non, de couleur jauntre ou
marron. Il peut tre nodulaire et de petite taille ou
massif, occupant tout un lobe. En microscopie,10
les cellules sont polygonales basophiles, la densit
cellulaire est leve et larchitecture est variable :
trabculaire, pseudoglandulaire, compacte, fi-
breuse ou fibrolamellaire. Les quatre grades histo-
logiques dEdmonson reposent sur le degr de dif-
frenciation cellulaire, du grade I trs diffrenci
au grade IV anaplasique. Le CHC sur cirrhose peut
cohabiter avec des macronodules de rgnration :
nodules de 8 20 mm constitus dhpatocytes
dont le rseau matriciel est conserv. Les hpato-
cytes peuvent tre normaux (macronodule de rg-
nration [MNR] de type I) et dans ce cas la rgres-
sion est possible ou bien dysplasiques (MNR de type
II) dvolution frquente vers le CHC.
chographie conventionnelle.23
Le CHC a une chognicit variable ; il peut tre
hypochogne (20-30 %), hyperchogne (10-20 %)
ou mixte (60 %). Ses contours peuvent tre rgu-
liers, avec un anneau chogne priphrique ou
chographie de contraste des tumeurs hpatiques 207

Figure 5 Statose focale du segment V.

A, B. chographie et couleur : nodule hyperchogne avasculaire.
C-G. chographie de contraste : remplissage isochogne toutes les phases.
H-K.Tomodensitomtrie spc et apc : hypodensit sans rehaussement.

bien irrguliers, polylobs ou mme peut-tre de chographie de contraste.19

type infiltrant et diffus limites imprcises. Les
voies biliaires, les vaisseaux portes et les veines
sus-hpatiques peuvent tre envahis. En doppler
couleur, les tumeurs de plus de 3 cm sont souvent
hypervascularises, prsentant des vaisseaux art-
riels et veineux de disposition anarchique. Les tu-
meurs de plus de 5 cm sont parfois htrognes,
avec des zones hypochognes ou anchognes
(ncrose, hmorragie).
En phase artrielle, le CHC devient rapidement
hyperchogne et prsente une rgression rapide
de lhyperchognicit en phase portale ( wash-
out ) (Fig. 6, 7). De nombreux vaisseaux tortueux
sont visibles en priphrie et dans la tumeur. Il
devient progressivement isochogne ou faible-
ment hypochogne en phase portale puis hypo-
chogne en phase sinusodale,25 mais sur un foie de
cirrhose circulation portale ralentie, la prise de
208 D. Portalez

Figure 6 Carcinome hpatocellulaire (CHC) du segment V avec thrombose portale segmentaire.

A. chographie conventionnelle : masse chogne en arrire dune zone hypochogne triangulaire, en avant de la vsicule biliaire.
B, C. Tomodensitomtrie (TDM) : masse hyperdense au temps artriel et isodense en phase portale avec zone hypodense
sous-capsulaire en rapport avec la thrombose portale.
D-G. chographie de contraste : masse hyperchogne en phase artrielle et portale et isochogne en phase sinusodale.
H, I. Artriographie segmentaire : hyperartrialisation htrogne avec blush tumoral.
contraste du foie est lente et la tumeur peut rester chographie conventionnelle. La dcouverte dun
hyperchogne jusqu la phase sinusodale tar- CHC doit conduire rechercher dautres localisa-
dive. Il est donc ncessaire de privilgier la phase tions tumorales et des nodules-filles pritumoraux,
artrielle (cest elle qui permet dtablir le dia- prsents chez 80 % des patients mais sous-valus
gnostic mme chez les patients cirrhotiques cir- par les mthodes dimagerie.29 Les nodules de r-
culation hpatique lente) et dobserver le foie gnration ne prsenteraient pas de rehaussement
jusquen phase sinusodale tardive. Les tumeurs de en phase artrielle, resteraient isochognes ou
plus de 5 cm peuvent tre htrognes comme en deviendraient hyperchognes en phase portale
chographie de contraste des tumeurs hpatiques
Figure 6 (suite)
puis progressivement isochognes en phase sinu-
sodale mais cela demande tre confirm.
Mtastases hpatiques
Les mtastases sont les tumeurs malignes hpati-
ques les plus frquentes, provenant surtout du c-
lon, du sein, du poumon, du pancras et de lesto-
mac. Lexploration systmatique du foie fait partie
du bilan dextension initial et du suivi. La dcou-
verte prcoce de mtastases dorigine colorectale
permet de proposer un traitement par rsection ou
par radiofrquence qui a un effet bnfique pour la
survie. tant donn la frquence des hmangiomes,
lesquels sont parfois multiples, il est essentiel de
caractriser les lsions et de poser le diagnostic au
cours du bilan initial.
209
Anatomopathologie.
En macroscopie, diverses formes sont observes,
du nodule unique la forme polynodulaire et rare-
ment la forme infiltrative diffuse. En microscopie,
il sagit dadnocarcinomes dans 90 % des cas, plus
rarement de tumeurs pidermodes et neuroendo-
crines, exceptionnellement de lymphomes et de
mlanomes malins.
chographie conventionnelle.
Laspect chographique nest pas spcifique, les
mtastases pouvant revtir tous les aspects : hypo-,
hyper-, isochogne et mixte avec parfois prsence
dun halo priphrique. Toutes les formes peuvent
se rencontrer : nodulaire, triangulaire, diffuse. Les
lsions sous-capsulaires peuvent entraner une d-
formation type de bosselure ou une rtraction. Le
210 D. Portalez

Figure 7 Carcinome hpatocellulaire du segment II.

A, B. chographie conventionnelle et doppler : masse hypochogne vascularise, de contours rguliers, finement cercle en
priphrie par un liser chogne et de contenu un peu htrogne.
C-G. chographie de contraste : en phase artrielle, hyperchogne et htrogne avec des vaisseaux intratumoraux et une capsule
chogne puis progressivement homogne et hyperchogne avec une zone hypochogne (ncrose).

doppler a comme intrt de montrer les vaisseaux
du foie qui peuvent tre englobs, refouls, com-
prims ou envahis.
chographie de contraste.1,12,19
Les mtastases ont un rehaussement diffrent en
phase artrielle et portale selon leur taille et leur
degr de vascularisation. Les mtastases hypervas-
cularises (tumeurs endocrines, carcinodes, rein,
thyrode) sont hyperchognes en phase artrielle
et portale prcoce (Fig. 8) ; au cours de la phase
portale, elles deviennent progressivement isocho-
gnes et peuvent tre difficiles diffrencier du
foie adjacent. Les mtastases hypovascularises
(clon, sein) ont la mme chognicit que le foie
en phase artrielle, puis deviennent hypochog-
nes en phase portale avec parfois un anneau de
rehaussement priphrique. Cette hypochogni-
cit progressive permet de les diffrencier des h-
chographie de contraste des tumeurs hpatiques
Figure 7 (suite)
mangiomes qui deviennent progressivement hyper-
et isochognes. La cintique des microbulles ne
permet pas de reconnatre la mtastase selon son
type cellulaire : des mtastases de mme type
cellulaire peuvent avoir un rehaussement diffrent
et des mtastases de type cellulaire diffrent peu-
vent avoir le mme rehaussement (sein et clon).
La caractristique de toutes les mtastases hpati-
ques (y compris pour les mtastases hypervasculai-
res) est dtre hypochognes en phase sinusodale
et en phase tardive, avec ou sans anneau priph-
rique, aussi bien avec les agents de contraste de 1re
que de 2e gnration (Fig. 9, 10). Il semblerait que
les mtastases colorectales de petite taille hypo-
chognes en phase artrielle et portale puissent
devenir progressivement hyperchognes en phase
sinusodale et tardive.19
Rsultats comparatifs : chographie
de contraste/tomodensitomtrie-imagerie
par rsonance magntique
Les agents de contraste de 2e gnration sont dap-
plication clinique rcente. Les rsultats de la litt-
rature sont peu nombreux et, pour certaines tu-
meurs, ne concernent quun nombre de cas limit.
Il est donc encore trop tt pour juger de la fiabilit
diagnostique de lchographie de contraste par
rapport la TDM et lIRM.
Citons les premiers rsultats comparatifs entre
Sonovue et les mthodes de rfrence :
Edward Leen20 (universit de Glasgow,
Ecosse): 65 patients (bnin/malin/indter-
min : 31/32/2). La comparaison entre cho-
graphie de contraste et diagnostic final a mon-
tr une concordance dans 38 cas avant
contraste (55,1 %) et 47 cas aprs contraste
(68,1 %), une discordance dans 27 cas (30,1 %)
avant contraste et 18 aprs contraste (26,1 %).
Dans quatre cas, la tumeur a t manque acoustique : image hypochogne en avant de la
211
avant et aprs contraste. Cette publication a
lavantage de prsenter les rsultats avec des
volumes diffrents de produits de contraste :
0,3 ml, 0,6 ml, 1,2 ml et 2,4 ml et conclut la
supriorit significative des doses de 2,4 ml ;
Luigi Solbiati29 (hpital gnral, Busto Arsizio,
Italie) : 80 patients (CHC/mtastases : 48/32).
Lchographie de contraste a dtect 61 des
69 CHC (88,4 %) visualiss en TDM. Pour les
mtastases, lchographie de contraste a t
plus sensible que la TDM pour neuf patients
ayant des lsions infracentimtriques, moins
sensible pour quatre cas, identique pour
19 cas, soit un diagnostic identique ou sup-
rieur la TDM chez 28 patients (87,5 %) ;
Joachim Hohmann13 (universit Benjamin
Franklin, Berlin, Allemagne) : 63 patients
(bnin/malin : 28/35). Le nombre de lsions
correctement diagnostiques est pass de 41
(65 %) avant contraste 58 (92 %) aprs
contraste. La diffrenciation bnin-malin a
augment de quatre (68 %) 60 (95 %,
p < 0,001), toutes les tumeurs malignes ont t
reconnues et trois des 28 lsions bnignes
nont pas t correctement diagnostiques.
Artefacts, piges et difficults
Le principal artefact est le blooming : au pic de
rehaussement survient une sursaturation du signal
et un blouissement d lintensit du signal. Cela
tait rencontr avec les produits de contraste de
premire gnration et ne lest plus avec les pro-
duits de 2e gnration.
Lattnuation du signal en profondeur relve du
mme paramtre quen mode conventionnel : lin-
suffisance de puissance, par labsorption des ultra-
sons chez les patients obses et les foies trs cho-
gnes, statosiques ou cirrhotiques.
Un pige est constitu par les zones de silence
212 D. Portalez

Figure 8 Mtastase hpatique hypervascularise du segment V dune tumeur carcinode du grle.

A, B. chographie et doppler : nodule hypochogne.
C-E. chographie de contraste : 1re injection, nodule hyperchogne en phase artrielle et portale et hypochogne en phase
sinusodale.
F, G. 2e injection, montrant les mmes signes que sur la 1re srie. H, I. Tomodensitomtrie : nodule hyperdense au temps artriel et
isodense au temps portal avec petit kyste biliaire adjacent.

confluence portale le plus souvent sans caractri-
sation en TDM et IRM. Lchographie de contraste
montre une prise de contraste homogne et iso-
chogne au cours des diffrentes phases.
Lattnuation du signal en superficie est obser-
ve en cas de pression trop forte sur le foie, surtout
chez les patients minces examins par voie pigas-
trique ou sous-costale.
Une des principales limites de la mthode est
que la totalit du foie nest pas toujours explora-
ble, comme en chographie conventionnelle, en
raison des contraintes anatomiques, des gaz, des
zones aveugles, des difficults pour le patient
maintenir lapne.
Une htrognit du foie en phase sinusodale
est un phnomne rare, observ par Masahiro
Okada24 chez 6/1 500 patients (0,4 %) au cours des
7 dernires annes avec diffrents agents de
contraste. Cette htrognit a t observe dans
les 5 10 minutes qui ont suivi linjection et a
persist pendant 30 minutes dans les six cas. Le
phnomne ne sest pas reproduit aprs une 2e
injection. Il semble quil soit indpendant de toute
affection hpatique et quil constitue une variante
du normal. Pour quil soit considr comme non
pathologique, il faut runir cinq conditions :
il faut un aspect typique avec multiples foyers
hyperchognes confluents ;
le phnomne doit survenir 5 minutes aprs
linjection, la phase sinusodale tant nor-
male ;
on doit disposer dune chographie conven-
tionnelle pralable ;
chographie de contraste des tumeurs hpatiques
Figure 9 Mtastase hpatique unique dun cancer rectum.
A. Tomodensitomtrie en une seule acquisition : nodule hypodense aspcifique du segment I.
B. chographie conventionnelle : nodule hypochogne aspcifique.
C-E. chographie de contraste : nodule hypochogne aux diffrentes phases.
il doit y avoir une stabilit leve du rehausse-
ment htrogne mme en cas dinsonation
prolonge et mme si les index mcaniques
sont levs ;
leffet doit persister pendant environ 1 heure.
Une des principales contraintes de lchogra-
phie de contraste est lie au type dquipe-
ment chographique. Il sagit dune mthode
mergente pour laquelle tous les constructeurs
proposent un mode chographie de
contraste , mais les rsultats peuvent varier
considrablement selon les types dquipe-
ment et il est donc recommand de comparer
les appareils avant de pratiquer cette m-
thode. Elle ncessite des appareils dchogra-
phie haut de gamme avec enregistrement auto-
matis de squences vido denviron 30 s et un
graveur incorpor ou connect.
Conclusion
Lchographie de contraste amliore significative-
ment la fois la dtection mais aussi la caractri-
sation des tumeurs du foie par rapport lchogra-
phie conventionnelle. Son principal atout par
213
rapport lIRM-TDM est lobservation de la cinti-
que de la prise de contraste en temps rel et non en
instantan des temps prdtermins.
On ne sait pas encore quelle place lui sera accor-
de par rapport la TDM et lIRM, dj trs
performantes mais encore amliores par la tech-
nologie multibarettes pour la TDM et les agents de
contraste spcifiques pour lIRM. Elle dispose dun
excellent ratio signal/bruit et contraste/bruit et
ses avantages sont indniables : innocuit, absence
dirradiation, ralisation simple, dans un temps
acceptable denviron 15 minutes. Elle est bien ac-
cepte par les patients et moins onreuse que
lIRM.
Chez les sujets allergiques liode, fragiles,
diabtiques, insuffisants rnaux et les enfants, ce
sera probablement la mthode privilgier. Pour
les patients de populations risque, en surveillance
hpatique rgulire, la mthode pourrait se substi-
tuer au scanner ou bien tre utilise en alternance
mais elle parat plus indique pour caractriser une
lsion que pour raliser une dtection exhaustive.
Lorsquon ne dispose pas des images triphasiques
hpatiques en TDM, lchographie de contraste
pourrait viter de recommencer le scanner ou dat-
tendre lIRM. Enfin, cette mthode pourrait tre
214
Figure 10 Mtastases hpatiques multiples dun cancer du clon.
A. chographie conventionnelle : lsions hypochognes.
B-F. chographie de contraste : isochogne au temps artriel, puis image en cocarde avec anneau priphrique hyperchogne
et centre hypochogne et progressivement hypochognicit diffuse.
lexamen de choix dans les traitements par ra-
diofrquence des mtastases et des carcinomes
hpatocellulaires. Utilise pendant le traitement,
elle permettrait de doser lintensit et la dure de 7.
lablation jusqu extinction de la vascularisation
tumorale et de rduire ainsi le taux de rechutes.
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EMC-Radiologie 1 (2004) 216232

www.elsevier.com/locate/emcrad

Techniques endovasculaires thrapeutiques

Endovascular therapeutic techniques
A. Alfidja, J.-M. Garcier, T. Chahid, A. Ravel, L. Boyer *
Service de Radiologie viscrale et vasculaire, centre hospitalier universitaire Montpied, BP 69,
63003 Clermont-Ferrand cedex, France

MOTS CLS Rsum Les techniques thrapeutiques endovasculaires percutanes sont en constante
Angioplastie ; volution : les progrs technologiques incessants et une valuation devenue trs rigou-
Ballon ;
reuse de leurs rsultats permettent de voir certaines indications se confirmer et dautres
Stent ;
merger. Aprs avoir prsent des principes gnraux, nous dcrirons les techniques de
Embolisation ;
Endopontage ; revascularisation percutanes, en dcrivant les procdures et le matriel, les rsultats et
Stents couverts ; les indications pour le traitement des stnoses et des occlusions, puis nous aborderons le
Filtres caves ; chapitre des embolisations, vise hmostatique, de dvascularisation tumorale, pour
TIPS ; traiter des malformations vasculaires ou assurer des hmodtournements. Seront ensuite
Chambre implantable ; envisags le traitement des anvrismes par endopontages, les filtres caves, les chambres
Faux anvrisme implantables, la rcupration de corps trangers endovasculaires, les shunts portocaves
percutans et le traitement des faux anvrismes postcathtrisme par compression
choguide.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract Innovating technology and strict validation procedures have permitted confir-
Angioplasty; mation of some of the indications of percutaneous endovascular therapeutic techniques
Balloon; and have led to the emergence of new ones. General aspects of these procedures are first
Stent;
reviewed. We then describe revascularisation techniques with an emphasize on material,
Embolisation;
Endografts;
results, and indications in percutaneous treatment of arterial stenosis, and occlusions.
TIPS; The third chapter is related to percutaneous embolisation techniques for homeostasis,
Implantable venous tumor devascularisation, vascular malformations and shunt creations. Finally, other
access port; techniques are described such as endografts for the treatment of aortic aneurysms, cava
Pseudoaneurysm filters, implantable venous access ports, retrieval of endovascular lost objects, TIPS, false
aneurysmstreatment by ultrasound guided compression.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Principes gnraux tion de plus en plus fiable de gestes diversifis,

Des innovations technologiques incessantes, tant
en matire de procds thrapeutiques endovascu-
laires quen matire de techniques de visualisation
angiographique numrises, ont autoris la ralisa-
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : lboyer@chu-clermontferrand.fr (L. Boyer).
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/S1762-4185(04)00010-X
correspondant un largissement des indications
des thrapeutiques endovasculaires.
La scurit et lefficacit des procdures repo-
sent sur le respect de rgles lmentaires, le choix
judicieux dun matriel adapt, une technique ma-
trise, ainsi que sur une collaboration constante
entre radiologues, chirurgiens, anesthsistes-
ranimateurs et mdecins cliniciens pour la discus-
sion des indications et le suivi des patients traits.7
Techniques endovasculaires thrapeutiques
Il est trs souhaitable4 de raliser toutes les
procdures endovasculaires thrapeutiques dans un
bloc de radiologie vasculaire interventionnelle
autorisant une qualit dimage optimale, rpon-
dant aux impratifs de radioprotection, tout en
tant conforme aux exigences dasepsie dun bloc
opratoire. Certaines procdures combines (abord
et ventuellement gestes chirurgicaux, et thra-
peutiques endovasculaires sous contrle radiologi-
que) devraient pouvoir y tre ralises. Ce bloc doit
se situer proximit dune salle de rveil.
Les gestes endovasculaires thrapeutiques sont
raliss le plus souvent sous neuroleptanalgsie et
anesthsie locale, avec monitoring des fonctions
vitales, sous la surveillance dun mdecin
anesthsiste-ranimateur. Ils sont prcds dune de cathter double lumire pour la dilatation
angiographie diagnostique mene par voie art-
rielle ou veineuse selon le territoire concern, en
utilisant la technique de Seldinger. La mise en
place dintroducteurs valves facilite lchange
rapide et non traumatisant des cathters et guides.
Lors daccs artriels, lorsque le pouls est imper-
ceptible, le reprage se base sur les structures
anatomiques ainsi que dventuelles calcifications
vasculaires. Les risques thromboemboliques sont
prvenus par la perfusion permanente des cath-
ters et des introducteurs par du srum sal isotoni-
que, et ventuellement ladministration danti-
agrgants et/ou danticoagulants.
Le choix du matriel de navigation endovascu-
laire (guides et cathters) ncessite une bonne
connaissance de leurs caractristiques physiques et
des gammes darticles, qui doivent tre disponibles
en grande varit (longueur, forme, calibre...)
dans larsenal de la salle dangiographie. Cette
navigation intravasculaire doit tre prudente mais
rapide. Lventualit de la survenue de complica-
tions, dont la plupart peuvent tre prises en charge
par des techniques endovasculaires, ncessite de
voir prendre place les activits radiologiques inter-
ventionnelles au sein de structures disposant dun
plateau technique complet.
Une visite pranesthsique et un bilan biologique
prprocdure sont indispensables (fonction rnale,
bilans de coagulation et lectrolytique). La sur-
veillance immdiate postprocdure qui comporte
un premier temps de compression du point de ponc-
tion, est clinique, angiographique et chographi-
que. Elle se poursuit idalement en salle de rveil.
Revascularisation
Techniques
Traitement des stnoses
En pratique, la grande majorit des gestes
concerne des stnoses artrielles dorigine athro-
217
mateuse. Les lsions artrielles non athromateu-
ses ou les stnoses veineuses peuvent aussi tre
traites, selon des principes gnraux identiques
mais avec des adaptations lies la nature des
lsions, leur potentiel volutif particulier et des
voies dabord spcifiques. Seules les stnoses h-
modynamiquement significatives avec traduction
clinique doivent tre traites. Le geste le plus
frquemment ralis est langioplastie translumi-
nale percutane par ballonnet (ATP) : il sagit de
rtablir un diamtre convenable dune lumire vas-
culaire rtrcie, laide en pratique dun ballonnet
gonflable, avec ou sans prothse endovasculaire.
Cest Grntzig qui a utilis le premier un systme
dune stnose en 1974.9
Aujourdhui, la bote outils du radiologue inter-
ventionnel vasculaire doit comporter, pour traiter
les stnoses, essentiellement deux types darti-
cles : les ballons et les stents. Des procds dath-
rectomie peuvent aussi tre utiliss dans des situa-
tions particulires.
Nous ne dtaillerons pas ici les mcanismes dac-
tion du ballon et les ractions paritales engen-
dres moyen et long termes par le traumatisme
mcanique quil provoque. Schmatiquement, la
dilatation de lartre en regard de la plaque
dathrome par un ballonnet entrane une dchi-
rure de lintima, de la mdia et une distension de
ladventice. Les phnomnes de cicatrisation qui
sensuivent remodlent la paroi, aboutissant une
surface plus lisse et des diamtres de la lumire,
mais aussi artriel externe, plus larges. Maintenir
ce rsultat peut ncessiter la mise en place dune
endoprothse (ou stent).
Dilatation par ballonnet (Fig. 1, 2)
Une angiographie diagnostique (dont la voie
dabord aura t choisie en fonction du site pr-
sum atteint) permet la visualisation des lsions
(en variant si ncessaire les incidences), leur quan-
tification, en utilisant des logiciels automatiques
fournissant le degr de stnose et le diamtre du
vaisseau sain en amont et en aval, et lapprciation
du lit vasculaire daval. La stnose est franchie
laide dun guide. Notre prfrence va souvent ici
aux guides hydrophiles extrmit en J. Des
contrles par injection manuelle de contraste sont
raliss pendant cette phase, soit partir dun
cathter dattente amen par une autre voie
dabord, autorisant des injections en amont, soit
laide dun adaptateur en Y associ au cathter
gliss partiellement sur le guide pour maintenir ce
dernier dans laxe du vaisseau et dtecter dven-
tuelles complications. Une fois la stnose franchie,
218 A. Alfidja et al.

Figure 1 Dilatation artrielle iliaque chez un claudicant de 45 ans.

A. Conformment aux donnes du doppler, on retrouve une stnose iliaque primitive droite proximale excentre value comme une
rduction de diamtre de 80 %.
B. Sur le guide transstnotique est gliss un ballon repr par les deux bagues opaques qui marquent ses extrmits : la confrontation
de limage fluoroscopique avec langiographie prcdente permet de positionner correctement le ballonnet.
C. Contrle fluoroscopique pendant linflation du ballon.
D.Contrle aortographique aprs dilatation : restauration du paralllisme des bords.

un cathter est pouss sur ce guide hydrophile,
permettant son remplacement par un guide plus
stable sur lequel sera amen le cathter ballon-
net (le ballonnet peut aussi quand le cathtrisme
est ais tre amen sur le guide hydrophile initial).
Deux grands systmes sont utiliss : le systme
coaxial, le plus ancien et le plus usuel, et le sys-
tme monorail autorisant des guides plus courts
mais pouvant ncessiter un matriel dapproche
(guiding) plus rigide ; ce systme monorail est
utilis notamment en angioplastie coronaire.
Les cathters ballonnet sont de longueur et de
calibre diffrents. Ils sont munis dune double lu-
mire : lune permet de gonfler le ballon, et lautre
(canal oprateur) admet des guides et autorise les
injections de contraste. Les ballonnets actuels sont
rsistants ; pouvant supporter des pressions de
gonflage suprieures 10 atm. Ils peuvent tre
compliants (diamtre gonfl dpendant de la pres-
sion dinflation). Le diamtre du ballonnet est
choisi identique ou lgrement suprieur la lu-
mire dun segment sain adjacent du vaisseau por-
teur de la stnose, ou de son homologue controla-
tral. Sa longueur est choisie en fonction de la
longueur de la stnose, de faon dilater toute la
lsion, mais rien que la lsion.
Techniques endovasculaires thrapeutiques
Figure 2 Stnose de la sous-clavire gauche : une asymtrie
tensionnelle tait connue, associe des paresthsies leffort
de ce membre ; des stnoses coronaires ncessitant un pontage
chirurgical ont contribu galement indiquer une revasculari-
sation.
A. Aortographie de reprage : stnose serre de la terminaison
du segment ascendant de la sous-clavire gauche, en amont de
lostium suppos de la vertbrale gauche qui nest pas opacifie
(vol sous-clavier avec inversion du sens du flux), alors quen aval
la thoracique interne est grle.
B. Aortographie de contrle aprs dilatation au ballon simple
rtablissant un calibre satisfaisant de la sous-clavire et permet-
tant de visualiser lopacification dans le sens normal du flux de
la vertbrale gauche.
Le ballonnet dont les extrmits sont radio-
opaques est positionn au niveau de la stnose, en
saidant de la comparaison entre les images angio-
graphiques acquises pralablement et limage fluo-
roscopique extemporane. Linflation contrle
seffectue donc sous surveillance scopique laide
219
dun manomtre gradu rempli dun mlange s-
rum physiologique-produit de contraste. La dure
et lintensit de linflation dpendent des caract-
ristiques de la stnose. Aprs dgonflage complet
du ballonnet et retrait prudent du cathter bal-
lonnet, un contrle postprocdure est ralis,
avant puis aprs retrait du guide.
Mise en place dendoprothses
Les endoprothses sont des cylindres grillags m-
talliques (acier, mlange nickel-titane...) expansi-
bles, amens par voie endoluminale jusquau site
lsionnel sur guide. On en reconnat schmatique-
ment :
deux varits : les endoprothses ajoures, et
les endoprothses couvertes, dont le squelette
mtallique est associ du matriel de couver-
ture impermable ;
deux principes de largage : les endoprothses
portes par ballonnet (positionnes sur le bal-
lon et ouvertes par linflation), et les endopro-
thses autoexpansibles dotes dune mmoire
de forme (mtal mmoire), qui atteignent le
diamtre programm aprs retrait de la gaine
qui les maintient replies.
Ajoutons enfin que pour faire face au problme
de la restnose aprs stenting, diverses options
techniques complmentaires ont t envisages
dont lvaluation reste pour lessentiel incomplte,
et qui reposent notamment sur le principe de stents
dits actifs , librant un(des) principe(s) actif(s)
visant limiter la restnose : antibiotiques, cyto-
toxiques, antiagrgants...
Le choix dune endoprothse doit sappuyer sur
un cahier des charges strict, prenant en compte
diverses caractristiques : calibre et profil, radio-
opacit, flexibilit, rsistance radiale, taux dex-
pansion et de raccourcissement, biocompatibilit
et thrombognicit. En pratique, il faut aussi avoir
avant chaque geste connaissance des possibilits de
retrait pour le modle utilis, en cas dchec de
pose.
La mise en place des endoprothses se fait dem-
ble (stenting primaire : aprs dilatation, ou sten-
ting direct : sans prdilatation), ou plus classique-
ment aprs chec ou complication de la dilatation
au ballon (immdiatement ou devant une restnose
distance). Elle ncessite en rgle un introducteur
de calibre plus important que lors de langioplastie
au ballon simple (6-8 F).
Procds dathrectomie
Ces procds peuvent faire appel des principes
physiques varis : mcaniques (fraisage, rabot, va-
porisation...), thermique (laser). Ils visent une
recalibration du segment stnos par la destruction
220
de la plaque dathrome. Il en existe de multiples
varits. On doit constater que leur prix est en
rgle lev, alors que leur valuation est trs sou-
vent insuffisante pour pouvoir dterminer leur
place exacte par rapport au duo classique ballon-
stent dont ils devraient avoir pour but de complter
les lacunes ou optimiser les rsultats. En pratique,
leur utilisation est limite des centres spcialiss.
Nous ne ferons que citer quelques-uns des proc-
ds les plus prouvs :
athrotomes, porteurs dun dispositif qui
coupe et refoule la plaque (ex. : cathter de
Kensey, muni son extrmit dune turbine
tournant trs grande vitesse qui pulvrise la
lsion athromateuse en microfragments, mais
expose des fausses routes ; Rotablator,
guide mtallique qui porte son extrmit un
embout olivaire rugueux anim de mouve-
ments de rotation de faible vitesse) ;
athrectomes (tels que le cathter de Simp-
son, portant son extrmit une lame circu-
laire anime de mouvements de va-et-vient et
de rotation travers la fentre latrale du
cathter ; le cathter OmniCAT comportant un
systme de fils mtalliques lastiques mettant
en contact la lame avec la plaque dath-
rome...).
Techniques de recanalisation des occlusions
Recanalisation par guide, ballonnet et stent
(Fig. 3)
Il sagit de rtablir la continuit dune lumire
vasculaire obstrue en rgle par du matriel ath-
romateux et thrombotique. Aprs une angiographie
diagnostique, qui permet de visualiser le segment
occlus et de prciser sa longueur ainsi que le rseau
de collatrales de supplance, on tente trs pru-
demment de traverser lobstacle par des mouve-
ments successifs de progression de cathter et
guide. Les guides hydrophiles ont pour avantage
leur facilit de progression dans ce type de lsion,
mais ils exposent aussi un risque accru de dissec-
tion. Des injections manuelles conomes de
contraste permettent de vrifier pas pas que le
cathtrisme se fait dans la lumire du vaisseau, et
de dtecter une ventuelle malencontreuse dissec-
tion. Une fois locclusion franchie par le guide, et
en labsence de complication, une anticoagulation
par hparine peut tre institue. Selon la topogra-
phie de la lsion, la longueur, le terrain, la recana-
lisation est suivie soit dune dilatation au ballon,
soit dune mise en place immdiate dendopro-
thse (et on choisit alors plus volontiers une endo-
prothse autoexpansible).
A. Alfidja et al.
Thromboaspiration
Il sagit dune technique mcanique de dsobstruc-
tion vasculaire par aspiration des caillots endolumi-
naux grce un cathter de gros calibre. Initiale-
ment propose au niveau des membres infrieurs
en aval des axes iliaques, elle peut tre utilise
pour tous les territoires. On y a aussi recours pen-
dant les procdures interventionnelles, quand sur-
vient une complication thrombotique.
Aprs hparinothrapie (5 000 UI), un cathter
droit ou becqu du calibre le plus large possible (en
pratique 6 8 F), trou distal unique, large et
paroi fine, est amen sur guide en contact du
thrombus. La dpression dune seringue de 50 ml
est applique, permettant laspiration du matriel
thrombotique. La dpression est maintenue pen-
dant le retrait du cathter et le geste est rpt
jusqu objectiver la repermabilisation vasculaire
sur langiographie de contrle ralise par injec-
tion en amont de la lsion.
Ce geste peut tre exclusif (caillot frais) ou
associ dautres manuvres de dsobstruction.
Fibrinolyse
Il sagit dune technique pharmacologique de ds-
obstruction par administration dun thrombolyti-
que laide dun cathter trous latraux qui est
amen au contact ou idalement au sein du throm-
bus.
Elle nest concevable que pour traiter des throm-
boses rcentes (en pratique jusqu 2 semaines).
Lanalyse cot-efficacit a fait prfrer lurokinase
la streptokinase. Aujourdhui, on utilise volon-
tiers au niveau des vaisseaux priphriques, mme
si lautorisation de mise sur le march (AMM) nest
toujours pas accorde, lactivateur tissulaire du
plasminogne (rtPA), plus efficace avec un taux
moindre de complications du fait de sa courte
demi-vie, mais qui reste onreux.
Le thrombolytique est inject au sein du throm-
bus par lintermdiaire dune sonde trous lat-
raux monte sur petit guide (idalement 3 F open
ended me mobile) jusque dans la partie proxi-
male du caillot. Le fibrinolytique est administr
selon un protocole qui diffre trs largement selon
les territoires et les quipes, en bolus et/ou perfu-
sion pulse (pulse spray), de faibles ou fortes
doses, avec des contrles angiographiques plus ou
moins rapprochs, permettant de juger de la lyse
du thrombus et si besoin de repositionner le cath-
ter au sein de ce dernier. Le geste est prcd
dune hparinothrapie dose efficace, poursuivie
en postprocdure la seringue lectrique.
Procds mcaniques de dsobstruction
Le principe consiste lyser mcaniquement le
thrombus laide dun cathter de thrombectomie,
Techniques endovasculaires thrapeutiques 221

Figure 3 Claudication svre du membre infrieur gauche datant de plusieurs mois chez un homme jeune : le doppler voque une
occlusion iliaque externe.
A,B. Injection de reprage au carrefour aorto-iliaque par Seldinger fmoral droit : sur le temps prcoce (A) on objective locclusion
iliaque externe et le dveloppement des branches hypogastriques ; sur le temps tardif (B), on constate la rinjection de la terminaison
de liliaque externe et de la fmorale commune par une circulation collatrale lombopelvienne.
C. Aprs ponction de lartre fmorale commune gauche en aval du Scarpa, un guide a pu tre men au travers de locclusion jusque
dans liliaque primitive et laorte, dont on prcise la bonne position par une aortographie ralise par Seldinger fmoral droit.
D. Contrle aortographique aprs le stenting direct en utilisant une endoprothse autoexpansible : restauration de la continuit
artrielle. Remarquez la disparition de la circulation collatrale.

utilisant soit la puissance dun jet propulsant le
caillot vers la lumire du cathter (type : hydroly-
seur), soit une turbine rotative attirant et fragmen-
tant le thrombus par effet vortex (type cathter
dAmplatz). Ces systmes ont t dvelopps sur-
tout pour les artres priphriques.
Indications et choix techniques
Les diffrentes techniques sont complmentaires
ou alternatives. Le choix dpend de la topographie,
de la longueur des lsions et de leur nature, ainsi
que du terrain.
Sur le plan clinique, le traitement endovascu-
laire percutan nest indiqu que pour des stnoses
juges hmodynamiquement significatives sur des
explorations non invasives que confirme langiogra-
phie prprocdure, et symptomatiques. Sur le plan
technique, en rgle gnrale, une dilatation au
ballon simple est ralise en premire intention
vis--vis des stnoses. Une endoprothse est mise
en place aprs une dilatation devant un chec de
222
dilatation, ou devant une complication (dissection,
thrombose, perforation) ou enfin lors de rcidives.
Un stenting primaire direct est ralis lors de la
recanalisation de certaines thromboses (notam-
ment occlusions iliaques longues). Les restnoses
sur stent peuvent bnficier dune redilatation en-
dostent.
Les procds dathrectomies ont pour vocation
doptimiser les rsultats du couple ballon-stent :
leur utilisation en routine nest concevable que sur
la base dvaluations rigoureuses qui dgagent un
avantage par rapport aux techniques classiques.
Les indications de thromboaspiration et/ou fibri-
nolyse sont reprsentes par la maladie throm-
boembolique, les occlusions des artres de mem-
bres, des fistules de dialyse ainsi que les
complications thromboemboliques iatrognes lors
de manuvres endovasculaires percutanes. La
thromboaspiration peut tre efficace sur des
thrombi aussi bien rcents quanciens. La fibrino-
lyse doit tre rserve aux occlusions aigus sans
signe neurologique, aprs en avoir limin les
contre-indications. Les deux techniques de fibrino-
lyse faible et forte doses sont considres
defficacit gale avec des morbidits identiques ;
ladministration de fortes doses permet une reper-
mabilisation plus rapide et peut donc tre prf-
re en particulier devant les cas dischmie sv-
res.2
Rsultats
Traitement percutan des stnoses
Les rsultats dpendent des caractristiques de la
stnose (svrit, longueur, calcification), ainsi
que de sa situation (calibre de lartre porteuse,
accessibilit par voie endovasculaire...). Les stno-
ses uniques, courtes, non calcifies des troncs
proximaux avec un bon lit daval donnent les
meilleurs rsultats.
Le rsultat technique immdiat est considr
comme satisfaisant si la stnose rsiduelle est inf-
rieure 30 % sur langiographie de contrle. Il doit
tre confirm par une amlioration de la sympto-
matologie clinique dappel. Un examen doppler
prcoce est le moyen simple le plus usuel pour
sassurer de labsence de trouble de la permabi-
lit prcoce (jusqu la fin du premier mois), qui
doit tre considr en rapport avec le geste.
moyen et long termes, une restnose peut
survenir, lie une volution de la pathologie, ou
un retour lastique et/ou une hyperplasie intimale.
La permabilit long terme est en principe
meilleure avec les endoprothses quaprs une an-
gioplastie simple au ballonnet, mais des singulari-
ts pour chaque site de dilatation, qui ne peuvent
A. Alfidja et al.
tre dveloppes ici, doivent faire nuancer cette
tendance gnrale. Quil sagisse dune restnose
aprs ballon simple ou aprs stenting, elle peut
bnficier dune redilatation au ballon ou dun
stenting (ventuellement stent dans le stent). Les
permabilits primaire et secondaire (aprs un se-
cond geste) varient bien sr aussi en fonction du
sige de la stnose. Ainsi au niveau des membres
infrieurs, cest langioplastie iliaque (Fig. 1, 3) qui
donne les meilleurs rsultats avec 96,5 % de succs
technique, une permabilit 1 an de 77 % pour les
stnoses, 59 % pour les occlusions et respective-
ment 61 % et 48 % 3 ans, pour un taux de morbidit
svre de 3,9 %.12 Les rsultats sont moins bons
ltage fmoral superficiel, o les taux de perma-
bilit slvent 1 an 62 % et 5 ans 50 %
(stnoses) et 38 % (occlusions).11 Ces rsultats d-
pendent de la longueur de la stnose et de son
sige, ainsi que du stade clinique de lartriopa-
thie ; les stnoses longues et distales ainsi que les
stades avancs donnant des rsultats moins bons.
Traitement percutan des occlusions
Les checs sont globalement plus frquents que
pour le traitement des stnoses.
Les checs de recanalisation au guide sont nots
le plus souvent pour les occlusions distales et lon-
gues.
Les rsultats de la fibrinolyse dpendent large-
ment du dlai entre locclusion et le geste. Les
meilleurs taux de succs sont obtenus dans les
72 premires heures.1 Ils sont identiques14 ou
meilleurs que ceux obtenus par la chirurgie quand
lischmie date de moins de 14 jours.15 La lyse
complte du thrombus est rarement observe ; une
lyse partielle permet un geste chirurgical et/ou
endovasculaire moins tendu chez 40 60 % des
patients.16 Les deux techniques dadministration
de thrombolytiques sont defficacit quivalente
avec un taux de complications identique, la reper-
mabilisation tant cependant observe plus rapi-
dement avec les fortes doses.2
Complications
Les complications immdiates sont :
lhmatome au point de ponction : plus fr-
quent lors de fibrinolyse, il sera prvenu par
une compression, dautant plus prolonge que
lintroducteur est de fort calibre et que le bilan
de coagulation est perturb ;
la dissection, qui est traite par ballon et en-
doprothse ;
la rupture vasculaire, par effraction paritale
du guide ou par surpression du ballonnet, qui
peut tre traite par mise en place dune endo-
prothse couverte ou par occlusion hmostati-
que ;
Techniques endovasculaires thrapeutiques
les complications thromboemboliques, qui jus-
tifient pour certains gestes une prvention par
anticoagulation pralable, et qui peuvent tre
traites par thromboaspiration et/ou fibrino-
lyse ;
le spasme artriel, imposant larrt des
manuvres endoluminales et une administra-
tion dinhibiteurs calciques, de drivs nitrs
ou de coronarodilatateur (molsidomine).
Embolisations et occlusions vasculaires
Dfinition, objectifs
On recherche une oblitration vasculaire totale ou
partielle, permanente ou temporaire, par des
agents docclusion mis en place par cathtrisme,
en vue dobtenir locclusion dun segment vascu-
laire pathologique et/ou de larborisation intrapa-
renchymateuse distale afin dobtenir une ischmie
daval. Le matriel docclusion est donc adapt en
taille et en calibre au vaisseau ou au parenchyme
viss, afin que locclusion vasculaire ne se limite
quau territoire souhait. Le cathter par lequel
ces agents sont dlivrs doit tre compatible avec
le vaisseau cathtris (calibre et forme), mais
aussi avec le matriel dembolisation utilis (bio-
compatibilit, calibre). La matrise du geste est
essentielle ; elle repose sur une valuation soi-
gneuse partir de lartriographie diagnostique,
exposant la cartographie vasculaire mais aussi lh-
modynamique dans le territoire, qui varie avec le
caractre terminal ou non, le dbit, les supplan-
ces, afin de dterminer la technique dembolisa-
tion choisie. La surveillance et ladaptation du
geste perprocdure doivent tre constantes pour
dtecter les reflux.
Une petite seringue doit tre utilise pour un
meilleur dbit dinjection avec des fluides parfois
visqueux (loi de Laplace), et lagent dembolisation
doit tre rendu radio-opaque chaque fois quil ne
lest pas par du contraste. Une occlusion vasculaire
proximale permet, en dehors des vascularisations
de type terminal, le dveloppement terme dune
circulation collatrale de supplance et donc une
revascularisation daval, tandis quune embolisa-
tion distale expose plus des ncroses ischmiques
des territoires perfuss.
Une artriographie de contrle doit tre ralise
la fin de la procdure : elle permet de vrifier
locclusion vasculaire du territoire vis ainsi que la
permabilit du reste du rseau.
Certaines complications trs graves, et avant
tout les embolies pulmonaires et artrielles syst-
miques, imposent une rflexion sur lindication du
223
geste (bnfices attendus versus complications
possibles), en particulier pour le traitement des
pathologies bnignes. Un syndrome postembolisa-
tion peut tre observ, qui peut dmarrer lors de
locclusion de territoires vascularisation termi-
nale immdiatement dans la salle dangiographie ;
le patient doit en tre averti et sa prise en charge
doit tre programme.
Moyens : agents docclusion vasculaire
(Tableau 1)
On distingue dune part les agents rsorbables (plus
ou moins rapidement) et les non rsorbables, et
dautre part les agents docclusion tronculaire
proximale par opposition aux emboles distaux.
Leur mode demploi ainsi que leur maniabilit
varient en fonction de leur nature. Le choix repose
sur plusieurs critres : lindication et le but recher-
ch, la fiabilit (biocompatibilit et scurit lors de
lutilisation), la dure daction, le mcanisme
daction et le cot.
Indications
Embolisation dhmostase
Quil sagisse dune hmorragie interne spontane
ou dun traumatis, le but est dobtenir une occlu-
sion vasculaire immdiate, mais qui peut ntre
que temporaire, afin de diminuer les pressions en
amont de la fuite, favorisant ainsi la formation dun
thrombus et lhmostase. Ltat de choc du patient
peut imposer la mise en uvre et lexcution de la
procdure sans dlai, supposant la disponibilit
dquipes entranes.
Mene en rgle par ponction artrielle fmorale
et mise en place dun introducteur, une angiogra-
phie diagnostique avec une acquisition prolonge
permet de mettre en vidence la zone de saigne-
ment sous forme dun blush vasculaire daccentua-
tion progressive ou dune zone hypervascularise.
On sattache dtailler le retour veineux. Les
vaisseaux qui alimentent le foyer hmorragique
sont ensuite cathtriss de faon slective.
Quand on souhaite un effet uniquement tempo-
raire (cest par exemple le cas lors de lembolisa-
tion des artres utrines pour hmorragie de la
dlivrance) (Fig. 4), lembolisation est ralise
avec des matriaux rsorbables : il sagit alors le
plus souvent dponges de collagne hmostatique
en plaques, dcoupes en petits fragments en fonc-
tion de la taille des artres, et incorpores un
mlange diode et de srum physiologique. Leur
mcanisme daction est biologique et mcanique,
et sexerce de faon temporaire (Tableau 1). Luti-
224 A. Alfidja et al.

Tableau I Agents docclusion vasculaire (Daprs Duvauferrier R, Laurent A 7).

Nature Types Mcanismes docclusion Dlai de rsorption Indications
PARTICULES
calibres Microsphres acryliques Mcanique (complte) Non rsorbables Dvascularisation de tumeurs
Embosphres Embolisation dhmostase
non calibres Polyvinyl alcool Mcanique + biologique Plusieurs mois Dvascularisation de tumeurs
(PVA, Ivalon, Trufill) Embolisation dhmostase
ponges de collagne Mcanique + biologique Variable (qq h qq Dvascularisation de tumeurs
mois)
(Curaspon) Embolisation dhmostase
naturelles Caillot autologue 1 24h Embolisation dhmostase
Dure-mre Incomplte Plusieurs mois Embolisation dhmostase
IMPLANTS Coils ( largage libre ou Non rsorbables Anvrisme
EXPANSIBLES contrl)
Embolisation dhmostase
Ballons (latex ou silicone) Non rsorbables
Anvrisme
Affrence fistules AV
AGENTS Colles cyanoacryliques Mcanique par Non rsorbables MAV
FLUIDES polymrisation
(Histoacryl bleu)
Suspensions visqueuses Mcanique totale par Non rsorbables MAV
polymrisation
(Ethibloc)
Agents sclrosants (tha-
nol)
Solutions glifiantes MAV
(Onyx) Fuites endoprothses
MAV : malformation artrioveineuse.

lisation de caillot autologue (Tableau 1), en dehors
de tout dficit en facteur de coagulation et/ou
augmentation de la fibrinolyse, permet une reper-
mabilisation vasculaire plus rapide (1 24 heures
aprs linjection). Quand on recherche une occlu-
sion dfinitive, on utilise, lorsque le cathtrisme
supraslectif est techniquement possible, des em-
boles distaux pour les saignements parenchyma-
teux (ex. : microparticules dans les rates traumati-
ques), ventuellement complts par des agents
tronculaires proximaux. Une plaie vasculaire est
traite par des agents tronculaires (Fig. 5) : en
amont du saignement dans tous les cas, quand une
rinjection par laval est craindre, toutes les
affrences potentielles sont contrles (ex. : un
saignement dans le territoire de la gastroduodnale
impose locclusion des affrences par lhpatique
et la msentrique suprieure).
Un contrle angiographique global permet de
vrifier locclusion du ou des vaisseaux embolis(s),
ltat de la collatralit et la permabilit des
autres vaisseaux. Lintroducteur est en gnral
laiss en place en fin de procdure, afin de pouvoir
facilement ventuellement rintervenir en cas de
resaignement prcoce. Le diamtre des coils
ltat libre est choisi en fonction de celui du vais-
seau emboliser. Ils sont amens par un cathter
dapproche dont on doit dassurer de la compatibi-
lit de diamtre avec le systme dintroducteur des
spires. Le largage dans la lumire vasculaire sef-
fectue par divers mcanismes (coils pousss, lar-
gage contrl ou non...). Les particules calibres
(microsphres acryliques) sont plus maniables que
les ponges de collagne avec un mode dadminis-
tration similaire (Tableau 1).
Signalons enfin que devant une plaie vasculaire
on dispose aujourdhui aussi de la possibilit de
restaurer ltanchit vasculaire en conservant la
permabilit du vaisseau laide dendoproth-
se(s) couverte(s). Ce choix stenting versus emboli-
sation dpend notamment du diamtre du vaisseau
et des difficults du cathtrisme.
Embolisation pour dvascularisation tumorale
Locclusion vasculaire peut concerner des tumeurs
hypervascularises bnignes ou malignes. Il peut
sagir dune embolisation exclusive (prvention ou
traitement curatif de complications hmorragi-
ques, traitement palliatif visant rduire la crois-
sance tumorale), ou dune embolisation prchirur-
gicale (ischmie pralable pour faciliter le geste
opratoire). Les matriaux utiliss diffrent selon
le calibre du vaisseau vis et lindication. Du mat-
riel non rsorbable (coils, particules calibres) est
utilis dans les embolisations exclusives (Ta-
bleau 1). Avant chirurgie, le geste envisag,
Techniques endovasculaires thrapeutiques 225

Figure 4 Hmorragie de la dlivrance. Saignement prolong persistant 8 heures aprs laccouchement chez une primigeste de 27 ans
avec troubles de lhmostase dbutants : on invoque une atonie utrine.
A, B. Injection au carrefour aorto-iliaque, en soustractions numriques (A), et non soustraites (B) : hypervascularisation utrine ; on
nobjective pas dextravasation.
C, D. Injections slectives des hypogastriques droite et gauche retrouvant lhypervascularisation.
E. Aortographie aprs injection de glatine rsorbable dans le tronc antrieur des utrines.

conservateur ou radical, ainsi que la slectivit de Chimioembolisations

lembolisation sont aussi des critres : matriel
rsorbable de synthse rsorption rapide (Curas-
pon) utilis seul ou en association avec des parti-
cules, et/ou des coils ; ailleurs non rsorbable
exclusivement. Ces embolisations sont ralises
sous neuroleptanalgsie. Les suites sont en effet
caractrises par des douleurs dont lintensit est
fonction du territoire embolis et de son tendue,
pouvant ncessiter un puissant traitement antalgi-
que par voie intraveineuse. Les embolisations pr-
opratoires doivent tre ralises dans les 24 heu-
res qui prcdent lintervention chirurgicale, afin
dviter le syndrome postembolisation.
Cette technique vise administrer lectivement
des foyers tumoraux par cathtrisme vasculaire un
antimitotique en concentration importante, en r-
duisant dautant les effets gnraux. Elle est le plus
souvent mise en uvre vis--vis de tumeurs hpa-
tiques par ponction fmorale. Aprs une aortogra-
phie diagnostique qui permet dtudier la vascula-
risation hpatique, un cathtrisme slectif de la
msentrique suprieure est ralis avec une ac-
quisition tardive pour sassurer de la permabilit
du tronc porte qui conditionne la faisabilit (en
prsence dune thrombose porte, une complication
occlusive au niveau de lartre hpatique expose-
226 A. Alfidja et al.

Figure 5 Hmoptysies abondantes rptition chez une jeune femme de 22 ans vue en priode hivernale, avec des antcdents de
dilatations de bronches localises la pyramide basale droite.
A. Aortographie thoracique descendante : volumineuse artre bronchique destine la pyramide basale droite.
B. Cathtrisme slectif mettant en vidence lhypervascularisation systmique du territoire faisant lobjet de la dilatation des
bronches.
C. Cathtrisme slectif par Tracker.
D. Occlusion de la terminaison du tronc de cette artre par coils.

rait une ischmie du foie). Les artres vasculari- antimitotique et lipiodol jusqu stagnation de ce
sant la tumeur sont ensuite cathtrises de faon dernier. Le lipiodol a un tropisme lectif pour les
slective, pour administrer une mulsion mlant foyers de vascularisation tumorale, et cette mul-
Techniques endovasculaires thrapeutiques
sion prolonge la dure du contact drogue-tumeur.
Une injection complmentaire de particules de col-
lagne peut tre effectue, majorant encore cette
dure de contact de lantimitotique avec les cellu-
les tumorales, ralentissant le flux circulatoire, et
contribuant la ncrose tumorale par des phno-
mnes ischmiques. Des contrles scanographiques
permettent de juger de lefficacit de la cure, qui
peut tre rpte.
Embolisations danomalies vasculaires
Lembolisation des anvrismes artriels vise ex-
clure la poche anvrismale du flux pour viter sa
rupture ou son resaignement. Ils sont emboliss
avec des coils aprs cathtrisme slectif, soit par
packing (remplissage du sac par des coils), soit par
lquivalent dune exclusion-ligature que constitue
le largage des coils en amont et en aval de la lsion,
quand cest techniquement concevable. Les
meilleurs rsultats techniques sont nots quand le
rapport collet/diamtre maximal de lanvrisme
est infrieur un tiers.10 Lorsque le collet est large,
le risque de migration des coils peut tre prvenu
par linflation dun ballon en regard du collet pen-
dant le largage.
Les malformations artrioveineuses sont obs-
trues le plus souvent avec des agents fluides non
rsorbables de type Ethibloc ou colles acryliques
(Tableau 1). Ces produits peuvent tre utiliss par
ponction directe percutane de la malformation,
ou administrs par cathtrisme conventionnel hy-
perslectif artriel ou veineux. Les colles acryli-
ques sont injectes au moyen dun microcathter
faible pression, en flux bloqu ou libre. Pour viter
leur prcipitation rapide au contact de solutions
physiologiques dans le cathter, celui-ci doit tre
rinc avant toute injection avec un mlange deau
et de srum glucos, et retir trs rapidement afin
dviter son collage. Les colles cyanoacryliques
(Tableau 1) sont surtout utilises pour emboliser
des malformations crbrales et mdullaires.
Hmodtournement
Une occlusion vasculaire peut tre ralise pour
modifier lhmodynamique, quil sagisse de la fer-
meture de communications artrioveineuses spon-
tanes ou iatrognes, docclusion de branche
artrielles (ex. : embolisation partielle de la rate
en hmatologie) ou veineuse (ex. : occlusion de la
branche porte droite quand le foie droit est ha-
bit par une tumeur quon envisage denlever :
locclusion droite favorise lhypertrophie du foie
gauche).
227
Traitement endovasculaire
danvrismes par endopontages
Dfinition
Utilisant des endoprothses expansibles couvertes
amenes par voie artrielle, lendopontage permet
de soustraire le sac anvrismal la pression art-
rielle qui expose au risque de rupture, motivant le
traitement prventif des anvrismes. Ces prothses
couvertes peuvent aussi tre utilises pour traiter
des anvrismes ou faux anvrismes fissurs ou rom-
pus (certaines ruptures isthmiques aortiques par
exemple) (Fig. 6), des plaies artrielles (trauma-
tisme ou complication iatrogne), ou pour oblitrer
des portes dentres de faux chenaux de dissection
(faisant en rgle lobjet dune dilatation anvris-
male).
Principes techniques
On utilise des prothses autoexpansibles en nitinol
couvertes de tissu synthtique tanche (polyester,
polyttrafluorothylne : PTFE) dpaisseur varia-
ble. Leurs diamtre, longueur et forme sont choisis
en fonction de la situation, des dimensions (hau-
teur, diamtre) de lanvrisme et de ses collets,
dtermins par un scanner hlicodal et ventuel-
lement une angiographie avec cathter gradu.
Cette imagerie opratoire doit tre la plus prcise
possible afin de permettre un choix dendoprothse
appropri ; elle sert par ailleurs de rfrence pour
le suivi volutif postprocdural. Les endoprothses
sont introduites le plus souvent par voie fmorale
aprs artriotomie chirurgicale, travers un intro-
ducteur de calibre important (18 G) en rgle sous
anesthsie gnrale et hparinothrapie. Lendo-
prothse est positionne sous contrle angiographi-
que, radioscopique, et ventuellement chographi-
que ; son dploiement permet son expansion avec
lancrage de ses extrmits au niveau des collets
suprieur et infrieur, qui requiert ventuellement
une dilatation complmentaire par ballonnet. Une
angiographie de contrle permet de vrifier lex-
clusion de lanvrisme. Une surveillance postproc-
durale mthodique et rgulire par tomodensito-
mtrie (TDM) est indispensable.
Rsultats
Le succs technique est reprsent par un dploie-
ment en bonne position, assurant un montage per-
mable et tanche.
La surveillance est scanographique, portant es-
sentiellement sur les dimensions du sac anvrismal,
228 A. Alfidja et al.

Figure 6 30 ans : dcouverte, un an aprs un polytraumatisme trs svre suivi de plusieurs semaines de coma, dun faux anvrisme
traumatique de listhme de laorte.
A. Tomodensitomtrie (TDM) : image daddition sur le bord droit de laorte thoracique descendante initiale, borde de calcifications,
qui ralise un largissement franc de la lumire aortique ce niveau.
B. Aortographie de confirmation avec cathter gradu.
C. Contrle aprs mise en place dune endoprothse couverte partir du pied de la sous-clavire gauche, excluant le faux anvrisme.
D. TDM de contrle aprs injection iode objectivant un montage permable et tanche.

son exclusion (non-rehaussement), la permabilit
et ltanchit de la prothse.
Les principales complications dans les suites sont
les fuites avec persistance dun flux dans le sac
anvrismal. On en reconnat cinq types (Tableau 2),
qui peuvent requrir un traitement spcifique,
dautant plus formel si les mensurations du sac
augmentent, en raison du risque de rupture. Ce
traitement peut dans de nombreux cas tre men
par voie endovasculaire : mise en place dun second
stent, embolisation...
Les autres complications, plus rares, sont les
migrations et angulations de lendoprothse, sou-
vent lies des remaniements de lanvrisme et qui
favorisent la survenue de thromboses. De mme un
mauvais positionnement de lendoprothse avec le
recouvrement de lostium des collatrales, peut
entraner des phnomnes ischmiques.

Tableau 2 Classification des endofuites selon leur mcanisme.17

Type I : fuite priprothtique proximale ou distale par dfaut de fixation de lendoprothse au collet
Type II : rinjection rtrograde du sac anvrismal par des collatrales
Type III : solution de continuit de lendoprothse (defect, rupture)
Type IV : fuite prcoce lie une porosit excessive de lendoprothse
Type V : fuite de mcanisme inexpliqu
Techniques endovasculaires thrapeutiques 229

Figure 7 Anvrisme iliaque dcouvert par la surveillance chodoppler chez un patient qui a bnfici du traitement dun anvrisme
aortique abdominal sous-rnal strict par tube aortoaortique 8 ans auparavant.
A. Aortographie de reprage : anvrisme localis de liliaque primitive droite avec largissement franc de la lumire, aprs un collet
court.
B. Aortographie aprs implantation dun stent couvert restaurant le paralllisme des bords de la lumire circulante.
C, D. Tomodensitomtrie aprs injection : on retrouve lendoprothse assurant un endopontage du segment anvrismal, permable et
tanche, supprimant la pression artrielle sur les parois de lanvrisme.

Lventualit de survenue de ces complications
impose la surveillance systmatique de ces endo-
prothses couvertes par TDM, en rgle annuelle-
ment, mme distance et quand lvolution est
favorable.
Indications
Les anvrismes iliaques ont dabord t traits par
des stent grafts monocylindriques (Fig. 7).
Les anvrismes de laorte abdominale sous-
rnale peuvent tre traits par des prothses bifur-
ques, ou par tube et exclusion dune iliaque ac-
compagne dun pontage fmorofmoral crois.
Cette technique est reconnue pour les patients
prsentant un risque chirurgical majeur. Dans les
autres cas, sa place par rapport la chirurgie nest
pas encore stabilise. La faisabilit technique doit
prendre en compte ltat de laorte au niveau du
collet, la longueur du collet sous-rnal, lextension
de lanvrisme aux axes iliaques et langulation
ralise par laxe de laorte.
Laorte thoracique descendante (Fig. 6) et
cliaque constitue galement une indication int-
ressante, vitant notamment chez les patients fra-
giles la thoracotomie.
En matire de dissection aortique, si la rpara-
tion de laorte ascendante reste une indication
chirurgicale indiscutable, latteinte de laorte tho-
racique descendante (dissection A traite ou dis-
section B) peut bnficier dune endoprothse cou-
verte, pour faire face au risque volutif dun faux
chenal anvrismal ou un syndrome de malperfu-
230 A. Alfidja et al.

Figure 8 Accident de moto : traumatisme thoracique et atteinte du plexus brachial gauche, collapsus compens avec contusion et
hmatome parital de lhmithorax gauche, abolition des pouls du membre suprieur gauche.
A. Scanner : hmatome de la rgion axillaire ; on suspecte des dgts vasculaires.
B. Injection slective de la sous-clavire gauche : dissection traumatique avec irrgularits marginales et svres htrognits
(remarquez sous lartre un drain thoracique en place).
C. Les difficults souleves par un abord artriel chirurgical en prsence de dgts paritaux thoraciques et de lsions du plexus
brachial ont fait choisir de traiter les lsions traumatiques artrielles par endopontage : guide translsionnel en place, un stent
couvert est amen (aortographie de reprage lors de son positionnement).
D. Injection slective dans lartre sous-clavire gauche une fois le stentgraft dploy : restauration dun paralllisme satisfaisant des
bords et de la continuit artrielle.

sion dans les territoires aliments par le cylindre
interne. Signalons aussi pour le traitement des dis-
sections aortiques, un recours ventuel possible
des techniques de fenestration percutane ou de
mise en place dendoprothse ajoure dans laorte
ou ses collatrales en cas de souffrance ischmique
(Fig. 8).
Autres techniques
Filtres caves
Principes techniques
Le principe consiste implanter un filtre dans la
veine cave sous-rnale afin de bloquer la migration
des thrombi importants venant des veines des
membres infrieurs. On a recours des structures
mtalliques de formes et de compositions varia-
bles. Il en existe de multiples varits selon bio-
compatibilit, maniabilit, stabilit, efficacit, et
possibilit de retrait (filtres dfinitifs, temporai-
res, retirables).
Limplantation dun filtre cave dbute systma-
tiquement par une cavographie (pour laquelle nous
prconisons demprunter la voie jugulaire), pour
mesurer le diamtre de la veine cave infrieure,
reprer la position des veines rnales et dpister la
prsence dun ventuel thrombus. Aprs mise en
place, le contrle cavographique atteste de la
bonne position sous-rnale du filtre et de sa stabi-
lit dans la veine cave. Limplantation sus-rnale
dun filtre est possible en cas dobstruction inter-
rnale de la veine cave. Le positionnement du filtre
est vrifi par des clichs dabdomen sans prpara-
Techniques endovasculaires thrapeutiques
tion (ASP), sa permabilit est contrle par
lchographie doppler.
Indications et rsultats
Reste lgitime aujourdhui limplantation de filtres
caves pour :
les contre-indications du traitement anticoa-
gulant ( moduler avec le niveau de la throm-
bose) ;
une rcidive embolique malgr un traitement
anticoagulant efficace ;
les suites dune embolectomie chirurgicale.
Lindication peut se discuter devant :
une embolie pulmonaire massive avec throm-
bose veineuse profonde persistante des mem-
bres infrieurs ;
une embolie pulmonaire mal tolre sur ter-
rain cardiorespiratoire dficient avec throm-
bose veineuse persistante des membres inf-
rieurs.
Un succs technique sobserve dans 95 % des
cas ;5 lefficacit pour la prvention dembolie
pulmonaire est de 96,5 %.6 Des complications type
dobstruction et de migration peuvent tre obser-
ves.
Les filtres dfinitifs taient les plus commun-
ment utiliss. Les filtres dits retirables maintenant
disponibles, qui peuvent tre laisss en place pour
une dure infrieure 1 mois avant que leur incor-
poration cave ne soit complte,13 sont intressants
vis--vis dun risque embolique temporaire (immo-
bilisation pour un traumatisme, haut risque embo-
lique chirurgical). Ces filtres peuvent aussi tre
laisss en place dfinitivement lorsquils ont cap-
tur des thrombi. Ils doivent tre prfrs aux
filtres temporaires pour lesquels des complications
nombreuses ont t observes.
Rcupration de corps trangers (CE)
endovasculaires
Principes techniques
Les procdures, guides par radioscopie, sont ra-
lises sous anesthsie locale au point de ponction.
Des opacifications numrises de reprage peuvent
tre ncessaires. Laccs veineux fmoral est privi-
lgi ; nous utilisons souvent un abord fmoral
bilatral. Une premire tape consiste reposi-
tionner le CE laide dun cathter de type Sim-
mons, Grollman ou queue de cochon, permettant,
par des mouvements de rotation, de le mobiliser et
rendre possible la deuxime tape, consistant en la
rcupration et lextraction laide de matriels Les shunts portosystmiques percutans par voie
divers : le choix des outils est vaste, mais notre
prfrence va habituellement lutilisation de
guides-lasso, dont la boucle place autour du CE
231
rcuprer permet de le saisir. Des CE volumineux
ou contondants peuvent requrir une veinotomie
chirurgicale aprs avoir t amens au niveau ou
proximit du Scarpa. Une culture du CE doit syst-
matiquement tre ralise.
Indications
Les CE endovasculaires doivent en rgle tre retirs
du fait de leur morbidit globale de 21 71 % et
dune mortalit long terme de 25 %.8 Lindication
peut tre discute pour les CE anciens situs en
amont des cavits droites, qui peuvent tre incor-
pors la paroi vasculaire.
Chambres implantables, accs percutans
de dialyse
Indications
La ncessit de disposer dun accs veineux per-
mettant dassurer un bon dbit dinjection sur un
temps long a conduit dvelopper des systmes de
chambre dinjection implants sous la peau et
ponctionns travers celle-ci. Leurs indications
sont domines par la prise en charge des patholo-
gies noplasiques par chimiothrapie intravei-
neuse ; ils peuvent aussi tre utiliss pour les
plasmaphrses dans les pathologies mtaboliques.
Principes techniques
Aprs anesthsie locale, une injection sous garrot
dune veine du dos de la main permet le reprage
et la ponction sous contrle fluoroscopique de la
veine basilique. La ponction la face mdiale du
bras est ncessaire pour disposer dun espace suf-
fisant en distalit, afin de placer la chambre din-
jection au niveau du sillon bicipital mdial aprs
incision cutane de quelques centimtres. La situa-
tion antrieure et mdiale au coude, et la petite
taille de la chambre, la rendent peu visible et peu
gnante.
Selon le mme principe, des accs de dialyse ont
aussi t proposs en alternative aux cathters
permanents chez les patients ne pouvant bnficier
dune fistule de dialyse, permettant ainsi de r-
duire les complications infectieuses observes avec
les cathters permanents.3 Ils sont composs dune
chambre implantable sous-cutane sous-clavi-
culaire relie deux cathters placs dans
loreillette droite par voie transjugulaire.
Shunts portosystmiques percutans par
voie transjugulaire
transjugulaire (TIPS) sont des drivations cres
entre les systmes cave et porte (le plus souvent
veine sus-hpatique droite et veine porte droite).
232
Cette technique est indique en complment des
traitements mdicaux et endoscopiques en alterna-
tive la chirurgie des hypertensions portales, quil
sagisse de complications hmorragiques ou dasci-
tes rfractaires. Lattente dune transplantation
hpatique constitue une situation de choix.
Aprs ponction jugulaire droite et cathtrisme
de la veine cave infrieure, on cathtrise en rgle
la veine sus-hpatique droite. La visualisation du
tronc porte et de ses branches se fait sur une
artriographie cliomsentrique avec acquisition
tardive, et/ou sur une injection veineuse sus-
hpatique bloque et/ou guidage chographique.
La ponction de la veine porte droite seffectue
laide dune aiguille de Ross amene par lintroduc-
teur jugulaire. Ce trajet transparenchymateux
hpatique est ensuite dilat au ballon puis un
stent autoexpansible (ajour ou plus rcemment
couvert, afin de diminuer les restnoses) est d-
ploy.
Les principaux risques immdiats sont les com-
plications hmorragiques et linsuffisance cardia-
que ; distance, un hyperdbit du shunt peut
entraner une encphalopathie hpatique, alors
quune stnose expose la rcurrence de lhyper-
tension portale mais peut bnficier dune redila-
tation au ballon (avec ou sans stenting complmen-
taire).
Traitement des faux anvrismes
postcathtrisme par compression sous
chographie
Il sagit dobtenir une thrombose du faux an-
vrisme, le plus souvent artriel fmoral au Scarpa,
complication possible des cathtrismes endovas-
culaires, par compression. On utilise pour cette
compression une sonde dchographie linaire,
pendant au moins 10 minutes, parfois beaucoup
plus longtemps (1 heure ou plus). Le rsultat est
considr comme satisfaisant lorsquune throm-
bose est observe.
Les cas les plus favorables sont reprsents par
les faux anvrismes monocavitaires, vus tt avec un
pertuis de petit diamtre et en labsence de traite-
ment anticoagulant.
En cas dchec ou de rcidive, linjection de
thrombine sous contrle chographique, voire lad-
ministration de coils, ont t proposes.
A. Alfidja et al.
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Surg 1998;5:305309.
EMC-Radiologie 1 (2004) 233279

www.elsevier.com/locate/emcrad

Imagerie des urgences abdominales

non traumatiques de ladulte
Imaging in acute abdominal diseases
in adult patient
E. Danse
Service de radiologie, cliniques universitaires Saint-Luc, universit catholique de Louvain,
avenue Hippocrate 10, B 1200 Bruxelles, Belgique

MOTS CLS Rsum La douleur abdominale est une cause frquente dadmission en urgence. La
Abdomen, affections radiologie moderne est devenue incontournable dans ces types de situations. Dans ce
aigus ; chapitre, nous abordons quelques notions de radiologie conventionnelle et nous dvelop-
Abdomen, perons la contribution de limagerie en coupes dans la mise au point diagnostique des
radiographie, affections abdominales aigus de ladulte. Un diagnostic adapt est bas sur un usage
chographie ;
rationnel de lchographie et de la tomodensitomtrie, permettant de rduire le nombre
Radiologie durgence ;
Tomographie
de laparotomies inutiles. Le diagnostic daffections frquentes ou inhabituelles est pos
computrise plus prcocement, souvent avant la survenue de complications dramatiques comme la
perforation.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Acute abdominal pain is a common cause of admission in emergency rooms.

KEYWORDS
Abdomen and acute
conditions;
Abdomen,
Radiography, US;
Emergency radiology;
Computed tomography
Modern imaging techniques take a major place in the management of these situations.
This chapter presents some aspects of conventional imaging; it develops also the
contribution of cross sectional imaging for the diagnostic of acute abdominal diseases in
adults. An optimal diagnosis is based on a rational use of sonography and computed body
tomography, leading to a reduced number of unnecessary operations. Early diagnosis of
common and uncommon acute abdominal diseases helps preventing dramatic evolution
such as a perforation.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Gnralits dispose, en en faisant un usage raisonnable, pour

Limage strotype du radiologue focalis sur son
procd technique et distant de la ralit clinique
est de moins en moins de mise, et en particulier
dans le domaine de lurgence abdominale. Il est
demand au radiologue de contribuer la dmar-
che diagnostique avec les outils performants dont il
Adresse e-mail : danse@rdgn.ucl.ac.be (E. Danse).
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/S1762-4185(04)00022-6
la fois respecter lintgrit du patient qui lui est
confi et dpenser en bon pre de famille les
ressources mises sa disposition. Dans ce chapitre
illustrant la pratique de radiologie consacre
lurgence, nous nous attardons pendant quelques
lignes sur les lments cliniques importants, les
donnes techniques minimales envisager, pour
ensuite dvelopper les grandes entits abdominales
aigus vues sous langle des deux techniques prin-
234 E. Danse

cipales appliques aux affections abdominales

Tableau 2 Diagnostics voquer en cas de douleur de
aigus que sont lchographie et la tomodensitom- lhypocondre ou de la fosse iliaque gauche.
trie.
Douleur de Colique nphrtique
lhypocondre Pylonphrite
Symptmes gauche Infarctus splnique
Abcs splnique
Rupture dun kyste ou dun anvrisme
Deux informations sont importantes connatre splnique
avant de procder au bilan radiologique daffec- Rupture spontane de la rate
tions abdominales aigus : la douleur ainsi que sa Infarctus rnal
localisation, et la prsence dun tat de choc hypo- Colite aigu (diverticulaire)
volmique. Pancratite caudale
Douleur de la Diverticulite sigmodienne
fosse iliaque Abcs tubo-ovarien
Douleur gauche Corps jaune hmorragique
Elle constitue le point de base qui contribue au Torsion dannexe
diagnostic dune affection abdominale aigu. On Rupture de grossesse extra-utrine
distingue ainsi les douleurs de lhypocondre droit, Colite ischmique
Appendagite
de lhypocondre gauche, de la fosse iliaque droite
Pneumopathie de la base
et de la fosse iliaque gauche et la douleur abdomi-
nale diffuse. Plusieurs manuels de mdecine et de
radiologie durgence sont structurs au dpart des
diffrents types de douleur plutt que sur la base Tableau 3 Synthse des causes potentielles de douleur
abdominale aigu de localisation pigastrique ou diffuse.
des grandes entits cliniques habituelles.
Douleur Ulcre gastrique (ventuellement
Un tableau synoptique reprend les diffrents ty- pigastrique perfor)
pes de diagnostic considrer en fonction de la Pancratite aigu
topographie de la douleur (Tableaux 1, 2, 3). En Anvrisme aortique rompu
fonction de la topographie de la douleur, les dia- Dissection dune artre splanchnique
gnostics les plus probables sont celui dune affec- Douleur Occlusion intestinale
tion aigu des voies biliaires ou de la vsicule pour diffuse Infarctus msentrique
lhypocondre droit, lappendicite pour la douleur Perforation en pritoine libre
aigu de la fosse iliaque droite et la diverticulite
pour la douleur aigu de la fosse iliaque gauche. La
infectieuse. En cas de choc hypovolmique, on
douleur pelvienne basse survenant chez une femme
suspecte la rupture dun kyste du corps jaune ou
en priode dactivit gnitale doit faire exclure une
une grossesse extra-utrine (GEU) rompue.
affection gyncologique, dallure inflammatoire ou
La tentative de sdation de la douleur ne contri-
Tableau 1 Diagnostics envisager en cas de douleur de
bue pas amliorer la qualit de lexamen radiolo-
lhypocondre et de la fosse iliaque droites. gique (chographique), comme cela a t dmon-
Douleur de Colique vsiculaire, cholcystite
tr en cas dappendicite aigu.115 Le radiologue
lhypocondre Colique nphrtique, pylonphrite peut affiner son exploration grce la localisation
droit Infarctus rnal de la douleur par le patient lui-mme (qui dirige la
Colite aigu (diverticulaire) sonde sur le point le plus douloureux) et rduire le
Appendicite rtroccale temps de lexamen.19
Douleur de la Appendicite
fosse iliaque Iloccite infectieuse ou inflamma-
droite toire
tat de choc hypovolmique
Corps jaune hmorragique Il se dfinit par une hypotension, associe une
Abcs tubo-ovarien tachycardie, une tachypne et ventuellement une
Rupture de grossesse extra-utrine froideur des extrmits.111 Il peut trouver sa cause
Torsion dovaire
dans une hmorragie abdominale active intrapri-
Colite ischmique
tonale ou rtropritonale (Tableau 4). Le type de
Diverticulite ccale diverticulite sig-
modienne douleur peut aider prciser la topographie de
Appendagite lhmorragie, qui sera confirme par limagerie en
Noplasie ccale coupe. La douleur dorsale ou lombaire oriente vers
Pneumopathie de la base pulmonaire la localisation rtropritonale, de mme que lap-
parition dun dme scrotal.
Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de ladulte
Tableau 4 Urgences abdominales et choc hmorragique.
Hmorragie rtropritonale
aorte ou une de ses branches
tumeur (rnale)
Hmorragie intrapritonale
femmes : grossesse extra-utrine, kyste corps jaune,
adnome hpatique
femmes et hommes : rupture spontane dun anvrisme
ou dune tumeur viscrale
Ischmie digestive aigu
infarctus msentrique
strangulation au dcours dune occlusion mcanique
Colique nphrtique
Les symptmes dominants influent grandement
la faon de raliser les examens tomodensitomtri-
ques actuels sur les quipements porteurs de plu-
sieurs ranges de dtecteurs : les coupes ultrafines,
sans injection de contraste intraveineux, sont la
rgle en cas daffection lithiasique urinaire ; elles
ont montr leur utilit galement lorsquun obsta-
cle lithiasique biliaire est recherch. Les coupes
sans contraste sont effectues dans le premier
temps de lexamen en cas de contexte hmorragi-
que. Les coupes tardives sur les reins sont de mise
dans le bilan dune pylonphrite. Lexamen com-
porte trois phases ( blanc, temps artriel et temps
portal) si une ischmie est suspecte.
Les rsultats des examens radiologiques doivent
tre pondrs par les paramtres biologiques et les
lments cliniques, quand ils noffrent pas de dia-
gnostic formel. Ainsi, en cas de suspicion dappen-
dicite, une leucocytose normale doit faire relativi-
ser un bilan tomodensitomtrique ne montrant que
des signes aspcifiques dinflammation de la
graisse pridigestive de la fosse iliaque droite.117
Techniques radiologiques durgence et leurs
indications
Radiographie simple
Jusqu ce jour, la radiographie simple de labdo-
men, plus communment intitule abdomen sans
prparation ou abdomen vide , reste lexa-
men de base prescrit en cas de douleur abdominale.
Nous en abordons les points qui restent encore
utiles, sans ignorer que cette technique vit proba-
blement ses dernires heures, au moment des pro-
grs technologiques de la tomodensitomtrie ra-
pide, faible dose.3,4,35 Les avantages de la
tomodensitomtrie par rapport la radiographie
simple en cas durgence abdominale ont t rcem-
ment valus : la spcificit de la tomodensitom-
trie est de 80 % alors que celle de labdomen sans
prparation se limite 10 %.1
235
Indications
Les bonnes indications actuelles de la radiographie
simple sont la recherche dune perforation diges-
tive et dune occlusion intestinale chez des pa-
tients mobilisables et cooprants. Labdomen sans
prparation garde une place dans le bilan dune
lithiase urinaire symptomatique et la recherche de
corps trangers.124
Les indications relatives ou discutables sont la
suspicion dischmie digestive, de cholcystite em-
physmateuse, de mgaclon toxique, dhernie
diaphragmatique traumatique, le bilan dun tat
septique, dune appendicite non complique ou
dun traumatisme. On peut classer dans ce sous-
groupe la recherche dun pneumopritoine ou la
reconnaissance dune occlusion chez un patient g
difficilement mobilisable et peu compliant.124
Les mauvaises indications sont le dpistage tous
azimuts, un bilan abdominal sans notion de douleur
abdominale, les hmorragies digestives, la recher-
che dascite et la pancratite aigu.
Technique
La technique de base suppose la ralisation de deux
clichs de face, lun en dcubitus et lautre en
station. Pour quun clich dabdomen sans prpa-
ration soit correctement analysable, il doit com-
prendre une vue densemble de labdomen qui
stend des coupoles diaphragmatiques jusquau
pubis (y compris le territoire des orifices ingui-
naux). Le nom, la date de naissance, la date de
lexamen et idalement lheure du clich doivent
tre indiqus. La position du clich doit galement
tre indique.
Lanalyse des donnes de la littrature radiolo-
gique se rapportant labdomen blanc en situa-
tion durgence nous montre quil est prfrable de
prvoir trois clichs : un clich de labdomen vu de
face en position couche, un clich de face de
labdomen en station et un clich de thorax de
face, debout. Le clich de face de labdomen en
position couche est une incidence initiale pour
permettre une analyse radiologique correcte. Sur
cette seule incidence, une occlusion intestinale,
voire une perforation, peuvent tre ventuelle-
ment voques. Les lments plus subtils tels que
les effets de masse intra-abdominaux ou lair extra-
digestif dans la paroi digestive ou les voies biliaires
se recherchent plus facilement sur cette incidence
de face en position couche.
Lincidence abdominale en station doit tre faite
avec un rayon incident strictement horizontal pour
pouvoir dtecter les niveaux hydroariques.
236
Quand la position en station nest pas ralisable
au vu de ltat critique du malade, en particulier
chez le patient en salle de ranimation, le clich en
dcubitus latral gauche est faire, en ayant pris
soin de laisser le malade dans cette position pen-
dant au moins 10 minutes. Cest un moyen ais pour
dtecter un petit pneumopritoine et des niveaux
hydroariques. Idalement, le clich en dcubitus
latral gauche sera fait en fin dexpiration.
Un bilan radiologique dune urgence abdominale
pourrait se limiter au clich dabdomen blanc en
position couche et au thorax de face en station, en
liminant du bilan de routine le clich dabdomen
en station.68 Lintrt de lassociation du clich de
thorax en station est multiple : outre lintrt de
possder temps le clich propratoire du thorax,
certaines affections cardiothoraciques peuvent g-
nrer une douleur abdominale (pneumonie, pri-
cardite, pathologie du bas sophage). Il faut ga-
lement noter que les petits pneumopritoines se
voient facilement dans cette incidence, dautant
mieux sur un clich fait en expiration.
Des incidences complmentaires taient recom-
mandes dans le pass. Les informations apportes
par la tomodensitomtrie, mme sans injection de
contraste, ont rendu ces clichs inutiles.
Interprtation
Lanalyse des clichs propose par lquipe cana-
dienne de Flak et Rowley35 se base sur une tude
systmatique de trois systmes et de trois points
contrler. Les trois systmes sont les lments
osseux, les tissus mous (foie, rate, reins, mus-
cles psoas, vessie, utrus et effets de masse) et
lair (en particulier la rpartition de lair dans le
clon, le calibre des structures digestives, la loca-
lisation de lair, laspect de la muqueuse digestive,
les niveaux hydroariques).
Les trois points contrler sont lexistence dair
libre dans labdomen ( rigler sign ), la recherche
de liquide libre (largissement des gouttires para-
coliques ou de lespace interanses) et la recherche
de calcifications anormales (intrt plus particu-
lier, mais peu frquent de la dtection des ap-
pendicolites, et en cas dilus biliaire).
chographie et doppler couleur
Lusage optimal de lchographie applique lab- opacification colique est prvoir. Lexamen ra-
domen aigu repose sur une exprience clinique et
radiologique, en particulier pour intgrer les cons-
tatations chographiques avec les donnes de la
tomodensitomtrie. Il est en effet prfrable de ne
pas opposer ces deux techniques mais de les consi-
E. Danse
drer comme complmentaires. Souvent utile en
premire intention, lchographie peut se prsen-
ter comme le stthoscope dor du futur.81,82
Lexamen chographique pratiqu en cas de dou-
leur abdominale aigu comporte une valuation
globale de labdomen en utilisant des sondes de
basse frquence afin dexclure une anomalie du
foie, de la vsicule, du petit bassin, des reins et du
systme vasculaire aortique et portomsentri-
que.97 Les ventuels abcs ou panchements liqui-
diens sont dcels lors de ce balayage abdominal.
La rpltion vsicale amliore la recherche de tel-
les collections mais elle nest pas toujours nces-
saire pour permettre un examen optimal des struc-
tures intestinales. La plupart des appareils actuels
permettent deffectuer, sans difficult majeure,
une analyse en mode couleur de la permabilit de
laxe veineux portomsentrique, tout comme de
laorte abdominale et de lartre msentrique
suprieure.
Une fois ce tour dhorizon ralis, on procde
lvaluation du tube digestif, avec un intrt parti-
culier pour lappendice et le carrefour iloccal,
et ensuite de lensemble du cadre colique, plus
prcisment pour le sigmode. Cette partie de
lexamen se fait avec des sondes linaires, de plus
haute frquence, en utilisant la mthode de la
compression dose dveloppe par Puylaert,84 qui
consiste appliquer une compression douce et pro-
gressive de la paroi abdominale, en particulier dans
la direction du site de douleur maximale. Applique
lappendice, cette mthode de la compression
dose peut tre complte par une manuvre ad-
ditionnelle de compression postrieure, augmen-
tant le score de visibilit de lappendice.61 La per-
fusion paritale est analyse en mode doppler
couleur, en utilisant des paramtres de rglage
sensibles, identiques ceux utiliss pour valuer le
systme veineux priphrique.27
Tomodensitomtrie
Lexamen classique repose sur la ralisation dune
valuation globale de la cavit abdominale, des
coupoles la symphyse pubienne, avec une injec-
tion intraveineuse de produit de contraste dem-
ble (Tableaux 5, 6). En dehors dune suspicion de
perforation ou dexamen ralis dans les suites
opratoires rcentes dune chirurgie digestive, une
lis sur des appareils hlicodaux est fait laide de
coupes de 7 mm dpaisseur, du dme hpatique
aux crtes iliaques avec un pitch de 1,3-1,4 : 1, et
des coupes de 5 mm avec un pitch de 1,5 : 1, des
crtes aux ischions. Le protocole standardis sur un
Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de ladulte 237

Tableau 5 Principes de base des examens tomodensitomtriques (TDM) des urgences abdominales les plus frquentes.
Technique TDM Coupes sans contraste intraveineux
examen de base Non
lithiase urinaire Toujours
ischmie msentrique Toujours
pancratite En cas de premier examen et si origine bi-
liaire possible
hmorragie active Si possible
Technique TDM Coupes avec contraste intraveineux Caractristiques
examen de base Toujours
lithiase urinaire Si examen sans contraste ngatif ou incom- 50 ml + srie en procubitus
plet
ischmie msentrique Examen triphasique Coupes fines
pancratite Si possible
hmorragie active Triphasique

appareil quip de dtecteurs multiples (quatre) se
fait laide de coupes de 3,2 mm, avec un incr-
ment de 1,6 mm, un pitch de 1,25 et un temps de
rotation de 0,75 seconde. Les autres paramtres
utiliss sont variables dune publication lautre :
les mAs oscillent entre 200, 220, 240, 320, et les
kVp de 120 140.54,86 Lutilit des reconstructions
multiplanaires na pas fait lobjet de publications
jusquici. Dans notre pratique, nous ny recourons
quexceptionnellement, sans y percevoir un bn-
fice dcisionnel significatif.
Le bilan dune colique nphrtique dbute par
un examen sans injection de produit de contraste,
en coupes fines. Si lexamen noffre pas de solu-
tion, il est alors poursuivi par un examen avec
injection de contraste.
Si une pancratite biliaire est suspecte, ou que
ltat clinique plaide pour une ventuelle migration
lithiasique biliaire, un balayage sans contraste est
faire, au niveau du territoire prsum des voies
biliaires, avec des coupes fines.
Une ischmie intestinale aigu est idalement
value par un premier passage sans contraste,
suivi dun temps artriel et dun temps portal, pour
autant que le patient, souvent fragile sur le plan
gnral, soit capable de supporter linjection.
Une hmorragie active est idalement documen-
te par un passage sans contraste, suivi dun temps
de passage artriel et portal.121 Le temps artriel a
la vertu de permettre la visualisation de lartre
responsable de lhmorragie.
Le bilan dune appendicite aigu fait lobjet de
nombreuses publications, avec des approches mini-
malistes (bilan limit au pelvis) et maximalistes
(examen global de labdomen dans tous les cas).
Les vertus de lexamen globalis sont de rendre
inutiles ladjonction de coupes quand lappendice
nest pas compris dans le champ dinvestigation
initial et surtout de conduire des diagnostics
alternatifs dont le pourcentage peut dpasser plus
de 60 %.54,86
Les techniques dopacifications, hautes ou bas-
ses, sont aussi discutes. Les auteurs qui pratiquent
lingestion orale ne font que peu dopacification
rectale ;54 800 1 000 ml de diatrizoate de mglu-
mine (Gastrografine) dilus 2, 3 ou 5 % sont
ingrs 45 minutes 1 heure et demie avant lexa-
men tomodensitomtrique.54,86,119 Lopacification
colique est pratique avec une quantit de 40 ml de
mglumine dilue dans 1 l deau.120 Lapproche
tomodensitomtrique la plus efficace suppose lin-
jection intraveineuse de produit de contraste,54,74
parce que lappendice est idalement visualis
dans la plupart des situations ; 100 150 ml de
produit de contraste iod sont injects, une
concentration de 60 % avec un dbit habituel de

Tableau 6 Paramtres de base des examens tomodensitomtriques (TDM) usuels en cas durgence abdominale.
Technique TDM Temps dacquisition aprs injection de Dbit dinjection
contraste intraveineux
Examen de base Dose totale : 150 ml
Abdomen suprieur : 70 s 120 ml 2,5 ml/s
Abdomen infrieur : 270 s 30 ml 2 ml/s

Examen triphasique 3-4 ml/s- 120 ml

Temps artriel Dtection automatique du bolus
Temps portal 70 s
238
3 ml/s, les coupes tant effectues un dlai de
70 secondes pour labdomen suprieur. Les coupes
pelviennes sont ralises aprs 3 minutes.86
Opacifications digestives et angiographie
La place des opacifications digestives, hautes ou
basses, sest sensiblement rduite au fil des an-
nes. Le site dune perforation digestive peut ven-
tuellement tre document, secondairement un
examen tomodensitomtrique insuffisant, linverse
ntant pas performant (la concentration du pro-
duit de contraste est plus leve lors des opacifica-
tions conventionnelles par rapport aux doses utili-
ses en tomodensitomtrie). Le volvulus du clon
sigmode et du ccum reste encore du domaine de
lopacification, mais plus volontiers dans les cas
douteux, aprs un bilan radiographique et tomo-
densitomtrique conventionnel incertain.
Langiographie diagnostique a galement pris
une place de seconde intention, bien quelle se soit
taille une place de choix dans le bilan des hmor-
ragies actives, en particulier du tube digestif, lors-
que lendoscopie est en difficult.
Urgences vasculaires aortiques
Affections aigus de laorte abdominale
Lchographie pratique en premire intention
permet la dtection de lanvrisme de laorte ab-
dominale. Les caractristiques de lanvrisme
risque de rupture sont un diamtre transversal de
Figure 1 Rupture dun anvrisme de laorte abdominale.
A. chographie montrant llargissement aortique anormal (> 5 cm).
B. Tomodensitomtrie avec injection de contraste, ralise chez le mme patient, hmodynamiquement stable, avec mise en
vidence dune extravasation active de produit de contraste (flche).
E. Danse
laorte suprieur 5 cm, une augmentation de
taille par rapport des donnes antrieures et une
dilatation rnale aigu. Dans le cadre de lurgence,
chez un patient hypotendu mais dont ltat est
stable, lchographiste ne doit poursuivre quun
seul but : confirmer lexistence de lanvrisme
suspect par le clinicien102 (Fig. 1). Ce bilan doit
tre effectu dans les plus brefs dlais et ne doit
pas durer plus de 2 minutes. Il ne faut donc pas
perdre du temps prcieux rechercher les signes
dhmatome rtropritonal parce que ceux-ci
sont difficiles identifier. Cependant, lhmatome
rtropritonal, quand il est visible, se prsente
sous laspect dune plage tissulaire mal dlimite,
htrogne, en avant des psoas et dplaant les
reins vers lavant.
Les limites de lchographie aortique en urgence
sont la difficult de reprage de latteinte des
artres rnales en raison de lilus et de lobsit.
En cas de doute diagnostique et si ltat du patient
lautorise, un complment tomodensitomtrique
de labdomen a sa place. Si lexamen est pratiqu
sans contraste, il permet la dtection du diagnostic
alternatif le plus frquent quest la colique nph-
rtique sur enclavement lithiasique. Effectu ven-
tuellement avec contraste et sous le mode spiral,
il offre au chirurgien le moyen de localiser les
artres rnales par rapport au collet de lan-
vrisme. De mme, des signes dextravasation active
et rcente sont visibles sous la forme de plages
tissulaires spontanment denses (Fig. 2).
En dehors dune situation durgence extrme, le
bilan dun anvrisme aortique se fait habituelle-
ment par la tomodensitomtrie spirale et trs
rarement par angiographie afin de dterminer lex-
Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de ladulte 239

Figure 2 Hmatome rtropritonal frais en tomodensitom-

trie : dplacement antrieur du rein et collection spontanment
hyperdense (flche).
tension exacte de lanvrisme et sa localisation par
rapport aux artres rnales.
Les complications des traitements des anvris-
mes de laorte (endoprothses ou traitements chi-
rurgicaux classiques) sont envisager dans le
contexte de lurgence : lanvrisme, quand il est
trait par endoprothse, peut dans de rares cas
augmenter de taille, en raison de fuites au dpart
de la prothse endoaortique (Fig. 3). Moins fr-
quemment, une extravasation au dpart de lanas-
tomose chirurgicale peut causer une hmorragie
rtropritonale active, bas bruit. Ce type de
complication est diagnostiqu par tomodensitom-
trie ou par chographie en mode doppler cou-
leur.112
Figure 4 chographie abdominale effectue la recherche dun
anvrisme de laorte abdominale : dtection dune dissection de
la lumire aortique (flap intimal) (flches).
Rarement isole laorte abdominale, la dissec-
tion aortique prend habituellement naissance au
niveau de la crosse aortique. Dans ce cas, le dia-
gnostic prcoce repose sur lchographie transso-
phagienne. Lextension abdominale du faux chenal
est parfois dcouverte par hasard en chographie
doppler couleur ou en tomodensitomtrie, au cours
dexamens demands dans le cadre du bilan dune
douleur abdominale aigu aspcifique (Fig. 4) ; une
fois celle-ci repre, le bilan radiologique dune
dissection aortique composante abdominale re-
pose essentiellement sur une valuation tomoden-
sitomtrique thoracoabdominale dtaille (Fig. 5).

Figure 3 Anvrisme trait par endoprothse : douleurs abdominales aigus sexpliquant par la majoration de lanvrisme, suite une
large fuite de lendoprothse.
A. Examen de dpart, aprs mise en place de la prothse, sans vidence de fuite.
B. Examen effectu en urgence, montrant laugmentation de la taille de lanvrisme et la large fuite antrieure (flche), dans la
partie caillote de lanvrisme.
240
Figure 5 Tomodensitomtrie montrant une dissection de laorte
abdominale (flap de dissection) (flche).
Affections aigus des branches de division
de laorte abdominale
Dans de rares cas, une atteinte dissquante ou
anvrismale entreprend isolment une branche
splanchnique de laorte abdominale telle que lar-
tre msentrique suprieure, le tronc cliaque,
lartre splnique, une artre rnale ou une bran-
che de division de celles-ci (Fig. 6, 7). La prsenta-
tion clinique en cas de dissection spontane est
aspcifique mais peut tre celle dune ischmie
viscrale aigu due la thrombose compliquant
elle-mme la dissection du vaisseau concern. La
reconnaissance de ces flaps de dissection repose
sur la tomodensitomtrie, idalement avec ralisa-
tion de coupes au temps artriel.
Les anvrismes de ces branches de division art-
rielles peuvent se rompre spontanment et occa-
sionner une hmorragie intra- et/ou rtroprito-
Figure 6 chographie abdominale effectue pour bilan dune
douleur pigastrique aigu : mise en vidence dun anvrisme de
lartre hpatique propre, partiellement thrombos (flches).
E. Danse
Figure 7 Tomodensitomtrie montrant une dissection segmen-
taire (flche) de lartre msentrique suprieure dcouverte
lors dun examen pour bilan de douleur aspcifique.
nale. Lchographie permet quelquefois de
visualiser lanvrisme et lhmatome intra-
abdominal (msentrique) ou rtropritonal. Le
diagnostic positif est pos prcocement sur la base
dun bilan tomodensitomtrique ralis dabord
sans injection intraveineuse de contraste pour vi-
sualiser lhmatome frais (Fig. 8). Les coupes avec
contraste permettent de dceler le petit an-
vrisme. Une fois le diagnostic voqu, langiogra-
phie est ralise en urgence, pour permettre une
Figure 8 Tomodensitomtrie avec contraste, effectue avec un
temps de passage artriel : large hmatome rtropritonal
avec mise en vidence du petit anvrisme qui sest rompu
spontanment (flche).
Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de ladulte 241

thrapie rapide et salvatrice dune condition localisation priduodnale et vsiculaire plaide

jusquici ltale.43 pour une origine gastroduodnale ; la prsence
daroportie associe une pneumatose digestive
est en faveur dune ischmie grle ou colique ; une
infiltration du carrefour iloccal et de lappen-
Perforations digestives dice plaide pour une source appendiculaire ; des
signes inflammatoires prisigmodiens sont en fa-
Gnralits veur dune diverticulite perfore.

Les perforations digestives sont une des causes Rtropneumopritoine

frquentes dadmission en urgence. Elles sont vo-
ques par la mise en vidence dun pneumopri-
toine ou dun rtropneumopritoine.3,4,73 Les cau- La prsence dair dans le rtropritoine en cas
ses habituelles de perforation en pritoine libre dabdomen aigu doit dabord faire exclure les cau-
sont lulcre gastrique perfor, lappendicite, la ses extra-abdominales comme le pneumomdias-
diverticulite perfore et la perforation colique tin, isol ou en association avec le pneumothorax
droite sur obstacle mcanique. Le rtropneumop- ou ltat postopratoire rcent dune chirurgie en
ritoine est, quant lui, indicateur dune perfora- contact avec le rtropritoine, comme les actes
tion de topographie duodnale, ou du rectosig- poss sur le rachis. Sur des clichs conventionnels,
mode, sur manuvres endoscopiques ou sur la perforation rtropritonale est suspecte
brche diverticulaire. lorsquon visualise du gaz le long des gaines des
Un petit pneumopritoine dcouvert en situation
postopratoire abdominale nest pas exceptionnel
et est sans caractre pjoratif si la quantit dair
est faible (moins de 6 ml) et quand elle est vue dans
les 3 6 jours au-del de lintervention.32 Dans ces
cas, il se localise frquemment sous les muscles
grands droits.

Pneumopritoine

Le diagnostic radiologique dun pneumopritoine

(prsence de gaz dans la cavit pritonale) repose
sur la mise en vidence dair libre sur les clichs
radiographiques conventionnels faits en station ou
en dcubitus latral gauche65,66 (Fig. 9). Un bilan
radiologique ngatif gagne tre complt par
lexamen tomodensitomtrique, sans quune injec-
tion de contraste intraveineuse ne soit ncessaire.
Cet examen doit tre lu avec des fentrages pulmo-
naires pour identifier efficacement de trs faibles
quantits dair extradigestif.73 Lchographie per-
met quelquefois au radiologue de suspecter une
perforation digestive, mais lidentification dun
pneumopritoine grce lchographie reste anec-
dotique.38,60
Le recours lopacification digestive conven-
tionnelle pour rechercher une perforation dun vis-
cre creux ne se fait plus quen deuxime inten-
tion, en cas dincertitude tomodensitomtrique. La Figure 9 Pneumopritoine.
cause de la perforation digestive est en effet sou- A. Clich conventionnel en incidence de face : large croissant
arique sous la coupole diaphragmatique droite.
vent suspecte en tomodensitomtrie : la topogra- B. Pneumopritoine extensif sur un clich en dcubitus latral
phie des bulles dair ou les signes associs peuvent gauche avec visualisation des parois digestives (signe de Rigler :
aider identifier lorigine du pneumopritoine : la flches).
242
Figure 10 A. Rtropneumopritoine suspect sur le clich dab-
domen sans prparation, de face (flches horizontales).
B. Confirmation du rtropneumopritoine en tomodensitomtrie
(flche horizontale), au cours duquel des diverticules duod-
naux sont visualiss (flche verticale).
psoas ou en dehors et au contact des piliers
diaphragmatiques (Fig. 10). Le diagnostic de prci-
sion et lidentification ventuelle de la source de la
perforation sont idalement reconnus grce la
tomodensitomtrie. Parmi les causes les plus fr-
quentes, on retient la perforation duodnale, habi-
tuellement au-del du troisime duodnum, et les
lsions perfores du rectosigmode, survenant dans
ces deux sites, soit sur perforation spontane dune
lsion organique telle quune diverticulite, sur en-
clavement dun corps tranger ou suite une
manuvre endoscopique. Les segments coliques
ascendants et descendants accols au rtropri-
E. Danse
toine sont galement des sites potentiels de rtro-
pneumopritoine.
Affections aigus
hpato-bilio-pancratiques
Gnralits
Les affections aigus des voies biliaires sont initia-
lement prciser par chographie, et secondaire-
ment par tomodensitomtrie, cette squence
dimagerie simple ayant montr son efficacit dans
la pratique quotidienne.47
Trop souvent, des diagnostics errons de dilata-
tion des voies biliaires ou de cholcystite sont poss
de manire abusive. Il nous est donc apparu utile de
dbuter ce paragraphe biliaire par quelques rappels
des normes essentielles.9
Le critre de normalit de la voie biliaire princi-
pale est un diamtre transverse infrieur ou gal
6-7 mm en chographie pour 8 10 mm en tomo-
densitomtrie. La norme en cas de cholcystecto-
mie est de lordre de 9 mm. Les voies biliaires
intrahpatiques ne peuvent dpasser 1-2 mm ; pour
certains auteurs, elles ne peuvent dpasser 40 % du
diamtre de la branche veineuse portale correspon-
dante. Dans les deux techniques, les parois doivent
rester millimtriques (Fig. 11). En tomodensitom-
trie, elles ne prsentent pas de rehaussement iden-
tifiable.
La vsicule normale a un diamtre transverse
infrieur 4-4,5 cm et un grand axe infrieur
9-9,5 cm. Les parois vsiculaires normales mesu-
rent moins de 3 mm chez un patient jeun et moins
de 20 mm en labsence de jene.
Obstacle des voies biliaires
Lobstacle choldocien responsable de la crise de
colique hpatique a plusieurs causes, dont la plus
frquente est la migration lithiasique. Les tumeurs
des voies biliaires et du pancras sont galement
lorigine de la dilatation biliaire. La douleur aigu
de lhypocondre droit ou de lpigastre, suivie de
temprature et dun ictre font voquer lobstacle
lithiasique en premier lieu. Un tableau clinique de
fivre et dictre sans douleur plaide plus pour un
obstacle tumoral. Sur base dtudes animales, il a
t not quune dilatation qui se limite la voie
biliaire principale suppose un obstacle frais
datant de 48 72 heures, alors quil faut 1 semaine
Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de ladulte
Figure 11 Voies biliaires en chographie.
A. Parois normales et fines.
B. Discret paississement des parois du choldoque en cas dangiocholite sur migration lithiasique (flches).
pour assister une dilatation combine des voies
biliaires intra- et extrahpatiques.9
Le calcul obstructif est identifi lchographie
(ultrasons : US) dans 50 90 % des cas (Fig. 12). La
tomodensitomtrie, effectue sans puis avec injec-
tion de produit de contraste intraveineux, et sur
des appareils dtecteurs multiples, permet de
prciser en urgence les situations chographiques
incertaines (Fig. 13, 14) ; 75 % des calculs peuvent
tre identifis en tomodensitomtrie, si lon prend
la peine de raliser des coupes fines et sans
contraste.114 Dans de rares cas, un calcul choldo-
cien peut tre identifi dans une voie biliaire non
dilate. En cas de doute ou si le bilan mrite dtre
prcis, lchoendoscopie a acquis une place cardi-
nale conjointement la cholangiographie par ima-
gerie par rsonance magntique. Un obstacle tumo-
ral distal est recherch en cas de distension des
voies biliaires intra- et extrahpatiques et de la
Figure 12 Lithiase choldocienne en chographie.
A. chographie abdominale faisant suspecter un calcul du bas choldoque.
B. choendoscopie du mme patient montrant deux calculs.
243
vsicule, ralisant ainsi le signe de Courvoisier-
Terrier radiologique (Fig. 15). Un obstacle tumoral
proximal, touchant les structures du hile hpati-
que, est suspect en cas de dilatation des voies
biliaires intrahpatiques ventuellement tendue
au canal hpatique commun, sans dilatation chol-
docienne. Une situation bnigne peut donner le
change : le syndrome de Mirizzi, li des modifica-
tions inflammatoires infundibulocystiques sur obs-
tacle lithiasique, causant une distension partir de
labouchement du canal hpatique commun, sans
atteindre le bas choldoque.
Lilus biliaire est une complication svre, mais
actuellement rare, de la lithiase biliaire. Un volu-
mineux calcul rode la paroi de la vsicule, migre
dans le tube digestif en passant dans le duodnum
tout proche et senclave dans une anse grle, cau-
sant alors une vritable occlusion mcanique. Ce
type de complication peut tre suggr la lecture
244 E. Danse

Figure 13 A. Examen tomodensitomtrique sans contraste montrant une lithiase vsiculaire multiple.
B. Chez le mme patient, dtection dun petit calcul enclav dans le bas choldoque (flche), les autres calcifications tant de nature
vasculaire.

Figure 14 Tomodensitomtrie sans et avec produit de contraste montrant du matriel enclav dans le bas choldoque (hyperdense
sur les coupes sans contraste) (flches).

dun clich dabdomen sans prparation : le calcul
est identifiable dans un segment dintestin grle
dilat, en association avec une arobilie. Celle-ci
nest visible sur un abdomen sans prparation que
dans 50 % des cas. Lchographie peut montrer un
lit vsiculaire rempli de gaz, une distension des
anses grles et un saut dobstacle en regard dune
large formation endoluminale causant un artefact
hyperchogne de rverbration. Actuellement, la
tomodensitomtrie simpose comme la meilleure
approche radiologique : locclusion mcanique est
de diagnostic plus simple quen chographie, la
dtection de calculs peu radio-opaques en radio-
graphie conventionnelle est plus aise en tomoden-
sitomtrie ; de mme larobilie est reprable ais-
ment en tomodensitomtrie.106 Une forme
particulire dilus biliaire est le syndrome de Bou-
veret, d lenclavement du calcul dans le duod-
num et produisant alors une occlusion gastrique.23
Inflammation des voies biliaires
Angiocholite
Elle peut tre visualise en imagerie en coupes, en
particulier au dcours dune obstruction des voies
biliaires. En chographie, elle se traduit par un
paississement des parois des voies biliaires, tandis
quen tomodensitomtrie, on peut visualiser un
rehaussement prononc des parois (Fig. 11). Cet
paississement est rgulier en cas datteinte in-
flammatoire ; laspect irrgulier est indicateur
dun envahissement tumoral. En chographie, il ne
faut pas confondre cet paississement parital de
celui observ au niveau des parois de la veine porte
toute proche, qui signe un envahissement de la
paroi vasculaire (Fig. 16). Celui-ci sobserve dans
des formes graves de pancratite ou lors dune
extension tumorale de voisinage.
Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de ladulte
Figure 15 chographie en cas de tumeur du pancras.
A. Dilatation des voies biliaires intrahpatiques.
B. Distension de la vsicule.
C. Dilatation de la voie biliaire principale.
D. Masse tumorale de la tte du pancras (flche).
Figure 16 chographie dans le cadre dune pancratite ncroti-
cohmorragique : mise en vidence dun paississement des
parois de la veine porte (flche verticale) ; engainement duod-
nal (astrisque) par le processus inflammatoire (flche horizon-
tale).
245
Cholangite sclrosante
Elle est parfois observe en situation durgence,
lorsquune surinfection survient par impaction de
matriel dans les voies biliaires remanies. Lcho-
graphie, pratique en premire intention, montre
des dilatations segmentaires des voies biliaires,
dont les parois sont paissies et dans lesquelles on
visualise du matriel, constitu de sludge et/ou de
pus.9
Cholcystite
Cholcystite aigu lithiasique
Le diagnostic positif de cholcystite aigu lithiasi-
que est initialement pos par lchographie.6 Les
critres initiaux sont une vsicule distendue (dia-
mtre longitudinal > 10 cm, diamtre transver-
sal > 4-5 cm), lithiasique, avec manuvre de Mur-
phy chographique. Lhydrops (vsicule sous
246 E. Danse

tension) laisse ensuite la place la vraie cholcys- voque en chographie lorsque des membranes
tite avec paississement parital (> 3 mm) flottent dans la lumire vsiculaire, suite au dcol-
(Fig. 17). Rarement, linflammation progresse pour lement des couches de la paroi vsiculaire.109 En
transgresser la paroi vsiculaire et atteindre les tomodensitomtrie, on constate un dfaut de re-
structures de voisinage, avec une infiltration in- haussement de la paroi vsiculaire (Fig. 19).
flammatoire du parenchyme hpatique (Fig. 18).
Dans ce cas, le diagnostic exclure est le cancer Cholcystite aigu alithiasique
vsiculaire, qui se distingue par une prsentation
Elle est de diagnostic difficile. Cest une affection
clinique moins bruyante, et une mauvaise visualisa-
volontiers observe aux soins intensifs. Elle peut
tion de la vsicule. La cholcystite emphysma-
tre voque devant des anomalies chographiques
teuse, une forme complique de cholcystite, nest
vsiculaires voluant au cours d examens succes-
pas identifiable en chographie. Son diagnostic re-
sifs dans un contexte clinique typique tel que le
pose sur labdomen sans prparation ou la tomo-
status postopratoire ou une alimentation parent-
densitomtrie blanc qui permettent la mise en
rale prolonge.
vidence de gaz dans la paroi vsiculaire et sa
diffusion locorgionale.
Pancratite aigu
La cholcystite gangrneuse est une forme s-
vre de cholcystite, au cours de laquelle la paroi Elle trouve habituellement sa cause dans la
vsiculaire prsente des signes dischmie. Elle est consommation dalcool, la migration lithiasique bi-

Figure 17 chographie dune cholcystite aigu lithiasique avec ddoublement de la paroi de la vsicule, sludge et lithiase vsiculaire
enclave (flche).

Figure 18 Bilan chographique dans une cholcystite complique.

A. Infiltration du parenchyme hpatique au contact de la vsicule.
B. Perforation inflammatoire de la paroi vsiculaire (flche).
Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de ladulte 247

Figure 19 Cholcystite gangrneuse.

A. chographie avec doppler couleur montrant une absence de rehaussement de la paroi dune vsicule remplie de sludge et sous
tension.
B. Tomodensitomtrie confirmant la distension vsiculaire et lischmie de la paroi vsiculaire.

liaire, plus rarement suite des facteurs mdica-

Figure 20 Pancratite dmateuse en chographie : largisse-
ment global de la glande, sans modification locorgionale.
menteux, mtaboliques (hypertriglycridmie) ou
iatrognes (lors de cholangiographies rtrogrades).
La pancratite aigu peut tre initialement va-
lue par lUS, prescrite alors pour trouver la cause
dune douleur pigastrique aigu (Fig. 20). Le dia-
gnostic positif, outre les modifications enzymologi-
ques ncessaires, repose sur la tomodensitomtrie
(Fig. 21). LUS permet cependant de faire un tat
des lieux en attendant la tomodensitomtrie, de
reprer lventuelle lithiase biliaire responsable de
la pancratite ou dvoquer un terrain sous-jacent
de statofibrose, voire de cirrhose. La mise en
vidence dascite constitue un facteur de gravit
dont la dtection est fondamentale au stade initial.
Les coules inflammatoires pararnales et les pseu-
dokystes sont parfois identifis lUS mais souvent
sous-estims (Fig. 22, 23). Le rle de labdomen
sans prparation est limit, voire inutile. Prescrit

Figure 21 Pancratite aigu avec infiltration priglandulaire, en particulier de lespace pararnal antrieur gauche.
248
dans le bilan dune douleur abdominale aigu pour
exclure une occlusion ou une perforation, il permet
de montrer des calcifications de laire pancrati-
que en cas de pancratite chronique. Dans les cas
aigus, la mise en vidence dune augmentation de
lespace gastrocolique, le signe de lanse sentinelle
et le colon cut off sign sont indicateurs des coules
pripancratiques.
La stadification de la pancratite repose donc
sur la tomodensitomtrie, faite avec injection in-
traveineuse de produit de contraste. En combinai-
son avec les donnes cliniques et biologiques telles
que la C reactive protein (CRP) et le score de
Ranson,56 deux types danomalies tomodensitom-
triques interviennent dans la stadification de la
pancratite aigu. Dune part linflammation glan-
dulaire et les modifications priglandulaires telles
que les collections liquidiennes et lascite, dautre
part la dtermination du pourcentage de glande
non rehaussante, dite ds lors en ncrose , ce qui
suppose dans tous les cas une injection intravei-
neuse de contraste. Ce pourcentage est apprci
de manire visuelle, et rparti entre une absence
de dfaut de rehaussement, un dfaut de rehausse-
ment de lordre de moins dun tiers de la glande, un
manque de rehaussement de la moiti, ou de plus
de la moiti de la glande. Ainsi, la gradation de
linflammation glandulaire du stade A E et la
quantification de la ncrose glandulaire (moins de
30 %, entre 30 et 50 %, et plus de 50 % de la glande
sans rehaussement)5,6 permettent de dfinir un
indice pronostique en relation avec lvolution cli-
nique attendue (Tableaux 7, 8, 9).
Lenvahissement des structures pripancrati-
ques de voisinage est important reconnatre : une
Figure 22 chographie dans le cadre dune pancratite ncroticohmorragique.
A. Coule inflammatoire dans lespace pararnal antrieur droit.
B. Effraction du fascia prirnal antrieur droit (tte de flche) et infiltration priduodnale (flches indiquant la coule, astrisque
indiquant la lumire duodnale).
E. Danse
colite ischmique, voire une ncrose colique sur-
vient quelquefois. Dans les formes de pancratite
sans ncrose glandulaire, cette atteinte colique est
un facteur de pronostic indniable.118
Affections du parenchyme hpatique
Affections inflammatoires
Hpatite
Lchographie et la tomodensitomtrie ne sont ha-
bituellement pas requises dans ce contexte sauf
pour exclure un envahissement tumoral ou un obs-
tacle mcanique. Dans les hpatites simples va-
lues en chographie, on peut constater un pais-
sissement des parois vsiculaires sans distension de
celles-ci, et un aspect trop chogne des manchons
priportaux sur dme. Dans certaines formes
dhpatite fulminante, le ranimateur souhaite un
bilan chographique ou tomodensitomtrique pour
exclure une thrombose portale.
Abcs hpatiques pyognes
Ils sont mis en vidence dans 90 % des cas par
lchographie et la tomodensitomtrie. La tomo-
densitomtrie est toutefois suprieure lUS pour
effectuer leur diagnostic prcis. On distingue deux
types dabcs pyogniques : les microabcs
(< 2 cm) se prsentent sous la forme de multiples
petits nodules hypochognes coalescents ou par
une plage mal dlimite de modification de
lchostructure hpatique (suggrant une mtas-
tase). Les macroabcs (> 2 cm) ont une
morphologie variable. Leur chognicit est hypo-
Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de ladulte 249

Tableau 7 Stadification tomodensitomtrique de la pan- Tableau 9 Pronostic de la pancratite aigu sur la base des
cratite aigu suivant Balthazar, 1990. donnes de la tomodensitomtrie, associant le grade de la
pancratite et la ncrose, suivant Balthazar, 1990.
Grade A Pancras normal Pas de points
Grade B Pancras tumfi 1 point Score % de mortalit
Grade C Infiltration pripancratique 2 points 0-3 3
Grade D Prsence dune coule inflamma- 3 points 4-6 6
toire 7-10 17
Grade E Au moins deux coules inflamma- 4 points
toires dans des espaces anatomi-
ques diffrents Lchographie est en gnral la mthode de dia-
Ou surinfection dune coule 4 points gnostic initial et la technique habituelle de suivi
des patients. Le diagnostic chographique repose
sur la mise en vidence dun processus occupant du
chogne (avec un renforcement postrieur vo-
quant le caractre liquidien de la lsion) ou hype- foie rencontrant cinq critres ultrasonographi-
rchogne. La lsion peut tre uniloculaire et aux ques : (a) absence dchos de parois, (b) aspect
contours bien limits ou aux bords mal dfinis avec arrondi ou oval de la lsion, (c) lsion hypocho-
de multiples septums internes. De lair peut tre gne avec de multiples chos internes de faible
dcel par la prsence de lignes hyperchognes amplitude, (d) localisation priphrique, (e) ren-
suivies dartefact de rverbration. En tomodensi- forcement acoustique postrieur [55]. Laspect to-
tomtrie, les lsions sont hypodenses, avec une modensitomtrique des abcs amibiens est identi-
paroi paissie (Fig. 24). que celui des abcs pyognes (Fig. 25).

Abcs amibiens Abcs fongiques

Ils surviennent chez des patients faible immu-
nit. Ils ont un aspect en cible, hypochognes ou
hypodenses et sont de petite taille. On a rapport
un aspect en forme dil de buffle. Des localisa-
tions combines, splniques et rnales, sont fr-
quentes.78
Kystes hydatiques (chinococcose).

Figure 23 Mme patient quen Figure 22. Tumfaction majeure

de la loge pancratique dans laquelle la glande nest pas indivi-
dualise : ncrose glandulaire de plus de 75 %. Coules dans les
espaces pararnaux antrieurs droit et gauche, avec extension
dans la loge rnale droite (flche verticale). Compression extrin-
sque du duodnum (flche horizontale).

Tableau 8 Stadification tomodensitomtrique (avec injec-

tion intraveineuse de produit de contraste) de la ncrose
pancratique suivant Balthazar, 1990.
Pas de dfaut de rehaussement de la glande Pas de point
Dfaut de rehaussement < 30 % de la glande 2 points
Dfaut de rehaussement suprieur 30 % de 4 points
la glande et de moins de 50 % Figure 24 Tomodensitomtrie en cas dabcs hpatique, dans
Dfaut de rehaussement de plus de 50 % de 6 points un contexte postopratoire dhpatectomie gauche : large
la glande masse hypodense localise dans le foie droit et prsentant une
paroi ddouble.
250 E. Danse

Figure 25 Abcs amibien.

A. chographie montrant une lsion avec un contenu discrtement hyperchogne.
B. Imagerie par rsonance magntique avec contraste : collection hypo-intense avec paroi paisse.

Ils se prsentent sous des formes variables, d- Affections tumorales

pendantes de leur degr de maturation (Fig. 26).
Cinq stades sont communment admis,39 que lon
retrouve aussi bien en chographie quen tomoden-
sitomtrie.
Le stade 1 se manifeste par un kyste parois
paisses et parfois un discret sdiment interne. Le
stade 2 montre une paroi ddouble, tandis que
dans le type 3, de petites vsicules liquidiennes
sont vues dans le centre de la lsion principale.
Dans le type 4, on visualise une masse htrogne,
dallure tumorale. Le type 5 correspond la forme
compltement calcifie de la lsion. En tomoden-
sitomtrie, les lsions peuvent se manifester sous
la forme dune formation bien dlimite hypodense
avec de fines calcifications paritales.
Une chographie ou un bilan tomodensitomtrique
prescrits pour bilan dune douleur de lhypocondre
droit peuvent mettre en vidence un processus
tumoral ignor. Les lsions multiples font voquer
une dissmination mtastatique, qui peut tre pri-
mitivement hpatique si lon dcouvre un remanie-
ment fibrotique du foie, en faveur dune cirrhose.
Dans un contexte septique, le diagnostic dabcs
peut tre envisag et lon recherche alors la pyl-
phlbite compliquant un processus inflammatoire
pelvien tel quune diverticulite ou une appendicite.
En prsence dun hmopritoine ou dun hma-
tome sous-capsulaire, la rupture spontane dune
tumeur hpatocytaire bnigne de la femme jeune
est un diagnostic potentiel. Chez le patient g,

Figure 26 Kystes hydatiques.

A. Lsion calcifie, du stade V selon Gharbi.
B. Dans cet autre cas, on observe galement des calcifications paritales et un ddoublement de la paroi du kyste.
Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de ladulte
Figure 27 chographie dans un contexte de cirrhose.
A. Lsion tumorale du segment VII du foie droit.
B. Association dune thrombose portale tumorale (flche) (vascularise).
lhpatocarcinome peut se prsenter de manire
initiale par une rupture spontane. Dans ce cas, on
recherche une thrombose portale, qui peut tre
constitue de matriel tumoral (Fig. 27).
Affections vasculaires du foie
Hypertension portale
Cest une cause frquente dadmission en urgence.
Quand elle est observe chez des patients cirrhoti-
ques, elle se complique dune hmorragie digestive
haute ou basse ou dune distension abdominale
progressive. Elle peut se traduire par des modifica-
tions du flux portal (ralentissement ou inversion) ou
une thrombose portale, associes de lascite et
une splnomgalie.
Modifications du flux portal.
Observes en urgence, elles sont dtectes par
lchographie-doppler couleur. Au cours de cet
examen, on value les modifications circulatoires
dans le systme portomsentrique (vitesses circu-
latoires et direction du flux). Dans le tronc porte et
dans les branches de division principales, les flux
normaux mesurent de 10 20 cm/s de vitesse
maximale. Le flux est dirig vers le foie (flux hpa-
topte). En cas dhypertension portale, le flux di-
minue, sannule ou sinverse. On peut observer une
ou plusieurs voies de drivation du flux porte telles
que la repermabilisation dune veine paraombili-
cale, de la veine coronaire stomachique, louver-
ture dun shunt splnornal, lapparition de varices
251
privsiculaires, cardiotubrositaires ou dans les
deux gouttires paracoliques.59 Lorientation pr-
frentielle du flux portal dans une large veine pa-
raombilicale peut provoquer une drivation du flux
porte des branches droites vers la gauche, ainsi
quune inversion localise du flux des branches
priphriques des segments II et III. En dehors de
lhypertension portale sur cirrhose, un obstacle
mcanique comme une thrombose segmentaire
dune veine sus-hpatique, ou un processus expan-
sif comprimant une veine sus-hpatique ralentit la
circulation porte au point de linverser focalement.
Thrombose portale.
Observe au stade initial, elle se traduit cho-
graphiquement par un dfaut de remplissage du
vaisseau investigu, en dpit dune optimisation
des rglages la recherche des flux lents. En tomo-
densitomtrie, le diagnostic est pos en labsence
de rehaussement de la veine porte, au cours du
temps portal de lvaluation du foie. Sur des coupes
sans contraste, la thrombose est suspecte en pr-
sence dun matriel spontanment hyperdense
dans la lumire vasculaire. La thrombose survient
le plus souvent au niveau du pdicule porte, de la
confluence splnomsaraque, ou encore dans la
terminaison de la branche portale gauche quand
elle est large. Quand elle est due un hpatocarci-
nome, on note une vascularisation du thrombus,
celui-ci tant en continuit avec le processus ex-
pansif intrahpatique, cette vascularisation sob-
servant tant en chographie-doppler couleur quen
tomodensitomtrie (Fig. 27).
252
Figure 28 Thrombose dune veine sus-hpatique droite dans un contexte de trouble de la crase sanguine.
A. chographie montrant du matriel hyperchogne (flche) dans la lumire dune branche de division sus-hpatique.
B. Confirmation tomodensitomtrique de la thrombose veineuse (flche).
Cavernome.
Il remplace progressivement le lit portal occlus.
Il se manifeste, soit par un magma tissulaire vascu-
laris et hyperchogne engainant la voie biliaire
principale, soit par un lacis de petites veines vari-
queuses disposes en peloton vasculaire dans le
pdicule porte.22 Dans de rares cas, le thrombus se
calcifie.
Thrombose sus-hpatique (syndrome de Budd-
Chiari)
La thrombose isole ou diffuse des veines sus-
hpatiques ralise le syndrome de Budd-Chiari.
Cette entit regroupe les affections caractrises
par une occlusion ou une stnose serre dune ou
plusieurs veines sus-hpatiques. En chographie
couple au mode doppler couleur, on observe lab-
sence dune veine sus-hpatique, une stnose, une
dilatation, un aspect irrgulier dune de ces veines
ou du matriel chogne dans la lumire vasculaire
occluse ; le doppler couleur montre une absence de
flux dans le segment occlus, une inversion du flux
dans le segment qui reste permable, et lappari-
tion de collatrales de drivation intrahpatiques85
(Fig. 28). On peut aussi assister une hypertrophie
du lobe caud et une visualisation marque des
veines sus-hpatiques de ce segment, celles-ci
tant habituellement prserves par la thrombose.
Maladie veino-occlusive
La maladie veino-occlusive est une affection due
la thrombose infraradiologique des veines centrolo-
bulaires, rencontre chez les patients hmatologi-
E. Danse
ques (greffs mdullaires). Elle se manifeste par
une hypertension portale et une hpatomgalie,
signes qui disparaissent lorsque laffection est trai-
te efficacement.
Foie cardiaque
Un tableau de dcompensation cardiaque droite
peut tre la cause dune hypertension portale. Elle
est observe volontiers chez des patients hospitali-
ss en ranimation cardiaque et prsentant une
insuffisance hpatique. Lors dun bilan chographi-
que prescrit pour vrifier lintgrit du foie et des
voies biliaires, on note une congestion des veines
sus-hpatiques et de la veine cave et une ondula-
tion anormale systolodiastolique dallure pulsatile
dans le tronc porte. Une fois linsuffisance cardia-
que traite, lanomalie disparat.31,53
Atteintes hpatiques aigus en cas de grossesse
La douleur aigu de lhypocondre droit survenant
au cours de la grossesse est lorigine de nombreu-
ses demandes dchographie hpatobiliaire.
Lchographie doit faire rechercher une affection
biliaire dorigine lithiasique, puisque la grossesse
est un facteur favorisant lapparition de calculs ou
de boue biliaire. Une fois ces anomalies exclues,
lexaminateur sintresse au parenchyme hpati-
que et ses vaisseaux principaux, en ayant les-
prit le haemolysis, elevated liver enzyme, low pla-
telet count (HELLP) syndrome. Cette atteinte
hpatique se traduit par des hmatomes parenchy-
mateux spontans et des lsions ischmiques du
parenchyme, en tant que complication de la tox-
mie gravidique, dune prclampsie ou dune
Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de ladulte
Figure 29 chographie dans le cadre dun HELLP syndrome : foie
htrogne avec collection sous-phrnique hmatique (flche).
clampsie, au cours du dernier trimestre de la
grossesse (Fig. 29). Elle peut survenir, dans 25 % des
cas, dans le post-partum immdiat.10
La statose gravidique aigu est galement iden-
tifiable en chographie, sous la forme dune hyper-
chognicit du parenchyme hpatique, associe
des signes cliniques dinsuffisance hpatocellulaire
aigu.21
Complications du shunts intrahpatique
portosystmique (TIPS) : thrombose
et stnose
Les patients porteurs de TIPS mis par voie percuta-
ne doivent souvent tre examins en urgence, soit
parce quil sagit de contrler la permabilit de la
prothse mise pour traiter une hmorragie diges-
tive rcurrente ou un syndrome de Budd-Chiari, soit
parce que le patient prsente des signes cliniques
faisant suspecter une complication due au mauvais
fonctionnement du TIPS. Les stnoses de TIPS sont
loin dtre rares, puisquelles ont t observes
dans plus de 40 % des cas.104 Lexamen, ralis dans
les conditions techniques identiques, se pratique
en tenant compte du cycle respiratoire, lors dune
respiration calme et douce.57 Les signes directs de
bon fonctionnement du shunt sont la mise en vi-
dence dun signal couleur homogne dans la lu-
mire de la prothse et des vitesses maximales qui
dpassent 50 cm/s (de lordre de 90 190 cm/s). Le
flux portal est invers dans les branches priphri-
ques situes au-del de lostium portal du TIPS,
dans plus de 70 % des cas dans les branches gau-
ches, dans 50 % droite et plus rarement dans les
deux branches. Les branches artrielles segmentai-
res de lartre hpatique sont prominentes, de la
mme manire quen cas dhypertension portale,
253
en rponse la diminution du flux portal driv
dans le TIPS. Les signes directs de mauvais fonc-
tionnement du TIPS sont un ralentissement des
vitesses circulatoires dans le stent en dessous de
40 cm/s. Une acclration focale du flux est un
signe dhyperplasie intimale causant une stnose,
voire une thrombose du matriel.79 Les signes indi-
rects de mauvais fonctionnement dun TIPS sont
une rduction des vitesses circulatoires dans le
tronc porte par rapport un examen prcdent,
une disparition de linversion du flux dans une des
branches portes situes au-del de lostium du
TIPS. Lapparition dascite, la rouverture de r-
seaux collatraux et la splnomgalie sont des si-
gnes secondaires de dysfonctionnement du mat-
riel prothtique.
Foie greff et ses complications
Les progrs technologiques, les avances dans lim-
munosuppression et lamlioration des procdures
chirurgicales ont sensiblement modifi le devenir
des patients greffs, quil sagisse de lvolution
postopratoire aigu ou distance. Nanmoins, il
est ncessaire dvoquer les complications princi-
pales que le radiologue peut tre amen identi-
fier dans le cadre de lactivit durgence. Il sagit
principalement de complications vasculaires, sa-
voir les thromboses portales, artrielles et sus-
hpatiques. Le suivi de ces patients est classique-
ment assur par lchographie couple au doppler
couleur. Quelquefois, les bilans sont complts par
tomodensitomtrie. Les anomalies vasculaires sus-
pectes sont documentes et traites en angiogra-
phie interventionnelle. La thrombose artrielle est
une complication dtecter habituellement dans le
dcours immdiat de la greffe, les thromboses por-
tales et sus-hpatiques tant plus rares. Il en r-
sulte des modifications ischmiques des voies bi-
liaires, ayant comme rsultat moyen terme une
dilatation des voies biliaires, complique dune an-
giocholite, voire dabcs hpatiques (Fig. 30, 31).
La thrombose porte est rare. Elle peut intresser
le tronc porte, ou une de ses branches. De la mme
manire, une occlusion dune veine sus-hpatique
peut tre rencontre, isolment ou comme cons-
quence dune thrombose de lanastomose cave.
Lors des examens de routine, il est important de
sassurer de lintgrit du moignon cave, celui-ci
tant anastomos la veine cave du receveur.
Dautres anomalies sont observes, telles que
des collections prihpatiques ou de lascite. Elles
sont frquemment notes dans les premiers jours
postopratoires. Une collection sans gravit nest
254
Figure 30 chographie dans le cadre dune greffe du foie com-
plique dune ncrose des voies biliaires sur thrombose de
lartre hpatique : flux artriel distance de locclusion, avec
un indice de rsistance bas et une vitesse maximale basse .
pas ignorer : lors de la greffe, il est procd la
cholcystectomie de la vsicule du greffon. Le site
est frquemment combl par du liquide, qui peut
tre erronment considr comme un rsidu de
vsicule.
Lsions portales
La thrombose se manifeste par une absence de
signal en doppler et en couleur. Une stnose serre
de la veine porte est suspecte quand une diff-
rence de vitesse dun coefficient de plus de trois
quatre fois existe entre deux niveaux dchan-
tillon ; elle sassocie un flux en forme dhlice
dans la veine porte.94
Figure 31 chographie montrant les consquences de la ncrose des voies biliaires sous la forme de dilatations segmentaires,
pseudokystiques (flches), des voies biliaires.
E. Danse
Lsions artrielles
Il sagit de la complication rechercher au cours
des examens effectus dans le contexte postopra-
toire immdiat.29,30 Le vaisseau est de petit cali-
bre ; soit le flux y est prsent, avec ou sans diastole
positive ; sil est absent (aprs avoir effectu un
examen attentif, au besoin avec deux oprateurs
successifs, pendant une dizaine de minutes), une
thrombose ou une stnose serres sont suspectes.
Un faux positif de thrombose artrielle est le vol
vasculaire via une large artre splnique.
La prsentation dune thrombose artrielle se
fait quelquefois sur un mode subaigu. Le diagnostic
est identique mais peut tre faussement ngatif,
parce que le radiologue croit que locclusion sest
leve spontanment quand il est enfin parvenu
retrouver un flux artriel dans les branches seg-
mentaires. Cependant, ces artres manent alors,
soit dun rseau collatral, soit du tissu inflamma-
toire de la fistule biliaire, qui est la consquence
directe de la thrombose artrielle segmentaire ou
tronculaire.46
La stnose est suspecte quand on identifie des
turbulences circulatoires marques dans le pdi-
cule quand lchantillon est effectu au niveau
mme de la stnose. La stnose est dite significa-
tive si le pic systolique (la vitesse maximale) d-
passe 2 m/s. Quelquefois, on ne voit pas la stnose
mais on en constate les consquences sur le signal
spectral des artres segmentaires qui se traduit par
une morphologie du signal doppler du type tardus
parvus , identique celui observ dans les reins en
cas de stnose artrielle tronculaire. Dans ce cas, il
Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de ladulte
est difficile, voire impossible, de faire la distinction
entre une stnose anastomotique et une occlusion
compense par des collatrales.
Lsions sus-hpatiques et de lanastomose cave
Lanalyse des veines sus-hpatiques fait partie du
bilan standardis du patient greff du foie. Chez le
patient normal, le flux nest pas toujours modul.
Une lsion anastomotique est suspecte quand le
flux est lent ( 10 cm/s). Une stnose sus-
hpatique gnre, soit un ralentissement du flux,
une inversion ou une acclration focale. Les
thromboses se manifestent par la prsence de ma-
triel dans le vaisseau accompagne dun signe
indirect quest la rduction du flux porte dans la
branche porte correspondant au territoire de la
veine occluse.
Le site mme de lanastomose est analys, la
recherche de matriel chogne dans le site opra-
toire ou dun dfaut de remplissage en doppler
couleur.
Occlusion intestinale mcanique
Locclusion intestinale mcanique est constitue
par larrt des matires et des gaz digestifs, suite
un obstacle organique. Il faut distinguer cette en-
tit clinique de lilus, parfois qualifie docclusion
fonctionnelle ou dilus adynamique, qui est d la
sidration ou larrt de la motilit digestive, sans
quun obstacle nait t identifi, et qui concerne
une partie ou lensemble du tube digestif.67
Locclusion mcanique concerne plus souvent le
grle et le clon, les occlusions hautes (gastroduo-
dnales) tant plus rares. Locclusion grle est plus
frquente que locclusion colique ; 60 % des occlu-
sions grles sont dues des adhrences ou brides,
les hernies, externes ou internes et les lsions
noplasiques tant les autres tiologies, par ordre
de frquence dcroissante.69,93 Lilus biliaire est
responsable de 2 5 % des occlusions mcaniques
de lintestin grle avec une prpondrance pour les
patients de plus de 65 ans.23,92 Une cause plus rare
docclusion grle se trouve dans la prsence de
parasites. Les ascaris sont visibles quelquefois sur
des clichs simples ou lors de transits du grle ;
lchographie permet de les identifier aisment.
Les complications des occlusions sont la strangu-
lation responsable dune ischmie de la paroi diges-
tive, dabord rversible et puis irrversible.67,69,93
Celle-ci peut se compliquer dune ncrose de la
paroi souffrante suivie dune perforation digestive.
255
Cette complication, redoute par le clinicien, est
de reconnaissance difficile, sur la base des l-
ments cliniques et biologiques.34,69,93,96
Locclusion colique trouve sa cause dans les af-
fections malignes, soit primitives (adnocarcinome
colique), ou secondaires dans plus de 90 % des cas ;
le volvulus est la seconde cause docclusion colique
(5 %).34 La complication immdiate dune occlusion
colique non traite est la perforation lie lhyper-
distension colique, en particulier lorsque la valvule
de Bauhin est continente.34,93 Le site de perfora-
tion est frquemment le ccum, sur la base de la
loi de Laplace. Cette loi exprime le lien entre
limportance de la tension paritale et le diamtre
de la structure tubulaire concerne. La tension est
maximale dans la paroi de la structure dont le
diamtre est le plus lev. Le ccum est le seg-
ment colique dont la capacit de distension est
maximale. En cas docclusion colique, mme trs
distale, la tension est alors maximale au niveau du
ccum et le risque de perforation y est majeur. La
dure de lobstruction est galement un facteur de
risque de perforation du ccum.34,93,96 Le rle de
limagerie est multiple : il sagit didentifier loc-
clusion, de localiser sa topographie (haute, grle ou
colique), de reconnatre sa cause et de reprer les
signes de gravit.
Occlusion haute
Locclusion digestive haute, gastroduodnale, est
rare. Le bilan tomodensitomtrique permet bien
souvent den identifier la raison. Lobstruction
haute peut trouver sa cause dans une stnose pylo-
rique ou suite une compression extrinsque de la
sortie gastrique, les deux sources de compression
pouvant tre de nature inflammatoire (au dcours
dun ulcre ou dune pancratite) ou tumorale,
locorgionale. Une cause dobstacle proximal se
trouve dans le syndrome de Bouveret, li lencla-
vement duodnal dun calcul vsiculaire, consti-
tuant une variante dilus biliaire par sa localisa-
tion haute.76 La distension gastrique peut
saccompagner de pneumatose. Celle-ci est cons-
cutive laugmentation de la pression intragastri-
que, au dcours de vomissements, dun obstacle
mcanique ou de manipulations endoscopiques, ou
de conditions responsables de lsions de la mu-
queuse gastrique (ischmie postopratoire, infec-
tions virales, bactriennes ou fongiques, radioth-
rapie, collagnoses, traitements par strodes,
chimiothrapie, ou raction du greffon contre
lhte).26 Le diagnostic est suspect sur la base de
clichs conventionnels, montrant de petites collec-
tions de gaz intramural. Les autres causes mimant
256
Figure 32 Signes radiologiques dans le cadre dune occlusion mcanique de lintestin grle.
A. Distension des anses grles avec relief digestif typique de valvules conniventes.
B. Niveaux hydroariques plus larges que hauts.
la pneumatose gastrique sont lair intradigestif,
lair dans larrire-cavit des piploons, et le pneu-
mopritoine localis. La tomodensitomtrie per-
met un diagnostic optimal de cette affection, qui se
complique parfois dune diffusion des bulles de gaz
dans le systme porte, la cavit abdominale, le
rtropritoine, voire mme le mdiastin.26
Occlusion du grle
La mise au point radiologique initiale dun syn-
drome occlusif mcanique grle repose dabord sur
labdomen sans prparation.25,67 Les critres doc-
clusion du grle comportent la visualisation danses
intestinales dilates (diamtre transversal de plus
de 3 cm) de topographie plutt centrale, possdant
un relief de valvules conniventes et associes des
niveaux hydroariques sur les clichs en station,
plus larges que hauts (Fig. 32). La prsence dune
aration colique peut tre associe, mais il existe
une disproportion nette de calibre entre le grle
distendu et le clon ar. Les avances de la tomo-
densitomtrie en ont fait lexamen de seconde
intention en cas de suspicion ou de bilan dune
occlusion du grle, tandis que lchographie ne se
pratique que dans la population plus sensible aux
rayons ionisants que sont les enfants et la jeune
femme.
En chographie, on reconnat locclusion du
grle par la mise en vidence de segments de grle
E. Danse
dilats (diamtre transverse de lordre de 2,5
3 cm), par du liquide.24,58 Le site de transition est
reconnu en suivant progressivement les anses dis-
tendues, au sein desquelles le pristaltisme est
acclr. De lascite est visualise entre les anses
distendues. Elle na pas de signe de gravit sauf
quand elle est inhomogne. Lpaississement pari-
tal et labsence de perfusion du segment paissi
sont des signes de souffrance, tout comme on peut
les observer en tomodensitomtrie. Lenroulement
des vaisseaux msentriques indicateur de volvulus
est rechercher en chographie comme en tomo-
densitomtrie.
Lexamen tomodensitomtrique montre la dila-
tation des anses grles jusqu un niveau localis de
changement de calibre (Fig. 33).7,36 Labsence de
lsion organique ou dhernie digestive dans la pa-
roi, en regard du site transitionnel, plaide en faveur
dune occlusion sur bride. Celles-ci ne sont en effet
pas dcelables de manire directe. Des signes de
souffrance sont visibles, sous la forme dun pais-
sissement des parois intestinales et dune absence
de rehaussement de la paroi, ventuellement asso-
cie une pneumatose. Labsence de rehausse-
ment est un bon signe de svrit ; en revanche, la
prsence dascite et de la congestion du msentre
ne le sont pas (Fig. 34).18
Le signe de lenroulement (whirlpool) est caus
par le mouvement circulaire de la veine msentri-
que suprieure autour de lartre correspondante,
Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de ladulte
Figure 33 Mme patient quen Figure 32. Confirmation de locclusion mcanique grle (A) cause par un abcs pricolique pelvien
(flche) (B) survenu dans le dcours dun adnocarcinome colique perfor localement (flche) (C).
Figure 34 Occlusion mcanique du grle complique dune
strangulation : en tomodensitomtrie, dfaut de rehaussement
des anses dilates (flche blanche), par opposition aux anses
grles normales (flche noire).
dans le sens horaire et sur un axe de 360 au moins.
Ce signe de lenroulement vasculaire est pathogno-
monique du volvulus primitif survenant volontiers
chez lenfant (Fig. 35).77,101,122
257
Les causes docclusion du grle, visibles en to-
modensitomtrie plus facilement quen chogra-
phie, sont les hernies externes (ombilicales, ingui-
nales, obturatrices), les lsions inflammatoires du
tube digestif, ou les lsions tumorales. Parmi les
causes rares, il faut rappeler lilus biliaire, vrita-
ble occlusion sur enclavement dun calcul vsicu-
laire ayant migr dans lintestin grle. En labsence
darobilie et de remaniement de la vsicule, loc-
clusion sur matriel calculeux peut tre secon-
daire des entrolithes stant dvelopps dans
des diverticules jjunaux.42
Occlusion colique
Complique ou non dune occlusion du grle quand
la valvule de Bauhin est franchie, elle se traduit par
une dilatation du clon visible sur labdomen sans
prparation sous la forme de tuyaux dorgues, les
segments digestifs ayant une topographie priph-
rique et ralisant des niveaux plus hauts que larges
(Fig. 36).
258 E. Danse

de Crohn et rectocolite ulcrohmorragique). La

contribution de lchographie et de la tomodensi-
tomtrie repose sur la mise en vidence dun pais-
sissement des parois intestinales, sur la prsence
dune atteinte privilgie du grle ou du clon et
sur lexistence danomalies associes.

Figure 35 Tomodensitomtrie en cas docclusion grle compli-

que dun volvulus : whirlpool sign (flche).

Le volvulus colique est reconnu en radiographie

conventionnelle. Labdomen sans prparation per-
met de poser le diagnostic de volvulus sigmodien
sur la base de limage en grain de caf (Fig. 37).
Le volvulus ccal est plus difficile reconnatre : il
se traduit par une distension dun segment colique
de localisation centrale ou dans lhmiabdomen
gauche, ventuellement compliqu dune occlusion
du grle et avec une disparition du granit ccal
(Fig. 38).
En chographie, on peut identifier des signes
docclusion colique sous la forme dune distension
arique du cadre colique, sinterrompant au niveau
dun site de transition, le plus souvent un paissis-
sement irrgulier, hypochogne, des parois du
clon, en raison de la tumeur en cause.25,40,58,62
En tomodensitomtrie, on recherche le saut de
calibre, habituellement sous la forme dun processus
expansif, les tumeurs tant les causes les plus fr-
quentes docclusion colique (Fig. 39). Les signes de
souffrance paritale sont la pneumatose paritale et
lpaississement colique mimant celui observ en
cas de colite ischmique. Le volvulus colique est
reconnu grce au signe de lenroulement, tel que
rapport en cas de volvulus du grle ; sa topographie
est plus basse quen cas de volvulus du msentre
(Fig. 40).100 En chographie comme en tomodensito-
mtrie, linvagination ilocolique ou colocolique est
visualise sous la forme dun pseudorein . La
tumeur gnratrice de linvagination peut tre re-
connue, en particulier en cas de lipome.

Entrocolites infectieuses et inflammatoires

Dans ce paragraphe, sont envisages les infections
appendiculaires et diverticulaires, les entrocolites
infectieuses, les maladies inflammatoires (maladie
Figure 36 Abdomen sans prparation montrant des signes en
faveur dune occlusion colique : distension de segments digestifs
de topographie priphrique, avec des niveaux plus hauts que
larges. Laration de lampoule rectale est secondaire un
toucher rectal fait avant le clich conventionnel.
Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de ladulte
Figure 37 Abdomen sans prparation : signe du grain de caf
(coffee bean sign) typique dun volvulus sigmodien.
Figure 38 Bilan radiologique conventionnel dans le cadre dun volvulus ccal.
A. Clich simple montrant une disparition du granit ccal et un segment colique dilat dans le flanc gauche (le ccum).
B. Clon par lavement montrant une image en bec de flte (flche) et une absence de remplissage du ccum par le contraste.
259
Bases smiologiques des entrocolites en
chographie et en tomodensitomtrie
La plupart des atteintes inflammatoires du grle et
du clon se manifestent par un paississement pa-
rital visible tant en chographie quen tomodensi-
tomtrie. La paroi du grle est dite anormale quand
elle est de lordre dau moins 3 mm, tandis que la
paroi colique est paissie quand elle mesure au
moins 5 mm.63,113 Lappendice normal mesure
moins de 6 mm de diamtre transverse en chogra-
phie (Fig. 41). Lappendice normal en tomodensito-
mtrie est rempli compltement de matriel opa-
cifiant, dair ou des deux ; sa paroi est infrieure
2 mm, quel que soit le diamtre transverse maxi-
mal. Un appendice infrieur 6 mm est galement
vu comme normal.12,120 En tomodensitomtrie,
lpaisseur de la paroi colique normale dpend du
diamtre transverse du clon : elle mesure 2 mm ou
moins quand le diamtre colique est suprieur
4 cm, tandis que la paroi normale mesure entre
0,5 et 5 mm quand le diamtre du clon est situ
entre 1 et 2 cm. Ltendue de lpaississement
oriente vers une atteinte inflammatoire plutt que
tumorale quand latteinte paritale porte sur plus
de 10 cm.113
Latteinte combine du grle et du clon sob-
serve en cas de maladie de Crohn. Une atteinte du
carrefour iloccal sobserve galement dans les
260
Figure 39 Bilan tomodensitomtrique dune occlusion colique.
A. Distension du clon droit et du clon transverse.
B. Niveau transitionnel caus par une virole tumorale (flche).
Figure 40 Tomodensitomtrie montrant un signe de lenroule-
ment (whirlpool) dans le cadre dun volvulus ccal intermit-
tent.
entrocolites infectieuses et les lsions ischmi-
ques.52,75,113
La mise en vidence dascite est note dans les
diffrentes formes de colite, et moins souvent ab-
sente en cas de noplasie colique.52,113 Les fistules
sont la particularit des maladies de Crohn compli-
E. Danse
ques. Les abcs sont vus en cas dappendicite ou
de diverticulite complique, de mme quen cas de
maladie de Crohn.52,113
Appendicite aigu
La suspicion dappendicite aigu est une des causes
les plus frquentes dadmission en urgence.74
Limagerie sest impose dans la dmarche dia-
gnostique, en montrant que son usage permettait la
rduction dappendicectomies inutiles, la mise en
vidence de diagnostics alternatifs et la rduction
des formes graves dappendicite aigu.16,71,72,91,105
Lchographie est utilise en premire intention,
la tomodensitomtrie tant prfre dans les situa-
tions chographiques incertaines et les patients
difficiles (les obses en particulier).
Diagnostic chographique
Il repose sur la dtection dune structure tubulaire
bout borgne, sans pristaltisme, simplantant au
bas-fond ccal de manire harmonieuse, prsen-
tant un diamtre transversal de plus de 6 mm, et
douloureuse au passage de la sonde (Fig. 42). Le
diagnostic est dautant plus probable quand lexa-
men chographique visualise lappendice malade
dune part et lilon terminal dautre part. La
graisse priappendiculaire est souvent trs cho-
gne, en raison de la raction inflammatoire locale
(Fig. 43). Lchographie prcise lexistence de li-
quide dans le pelvis, dans la gouttire paritocoli-
que droite ou permet de dceler une collection
adjacente lappendice. Des adnomgalies loco-
rgionales sont parfois visibles.
La rupture de lappendice inflammatoire peut
tre prudemment voque au moyen de lchogra-
phie lorsquil existe une disparition de la stratifica-
tion paritale de lappendice ou une collection
juxta-appendiculaire hypochogne contenant des
plages hyperchognes (gnres par de lair ou du
matriel purulent).
Dans leur tude portant sur lapport de lcho-
graphie dans le diagnostic de lappendicite aigu,
Puylaert et al.84 en ont valu la sensibilit 80,5 %
en cas dappendicite non complique et 28,5 % en
cas dappendicite perfore.
Lchographie, utile pour poser le diagnostic
dappendicite aigu non complique, apparat
moins efficace que la tomodensitomtrie pour d-
tecter les formes compliques.
Diagnostic tomodensitomtrique
Il peut se faire deux stades, la situation prcoce,
la plus frquente, et la forme avance, compli-
Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de ladulte 261

Figure 41 Appendice normal.

A. chographie montrant une structure digestive boudine (flche) dont le diamtre transverse est infrieur 6 mm.
B. En tomodensitomtrie, structure digestive remplie de gaz et de matire (flche), dont le diamtre est infrieur 6 mm, et dont
lenvironnement graisseux est normal.

Figure 42 chographie dune atteinte inflammatoire de lap-

pendice : boudin digestif largi, avec paroi paissie et interrup-
tion focale de la sous-muqueuse suggestive dune ncrose pari-
tale.

que, rare.91,99 Lappendicite est dtecte en to-

modensitomtrie sur la base de deux critres : la
prsence dune tumfaction appendiculaire dont le
diamtre est suprieur 6 mm, sans ou avec un
rehaussement de la paroi avec infiltration de la
graisse de voisinage et/ou la visualisation dun ap-
pendicolithe concomitamment avec une infiltration
de la graisse priccale (Fig. 43).86,88,99 On rap-
porte des signes secondaires non spcifiques dap-
pendicite tels que la prsence dun appendicolithe,
labsence de remplissage de la lumire appendicu-
laire par du produit de contraste, du gaz extradi-
gestif autour du ccum, une collection liquidienne
ou des ganglions, un paississement localis des
parois ccales.86,89,119,120 La paroi ccale peut
Figure 43 Appendicite aigu.
A. chographie montrant un boudin appendiculaire largi (fl-
che), avec infiltration de la graisse priappendiculaire.
B. Infiltration de la graisse en arrire du ccum, en regard de
lappendice enflamm (flche).
spaissir de manire focalise, ralisant une image
en flche en regard de limplantation de lap-
pendice enflamm (arrowhead sign).89 Ce signe
observ en cas dappendicite a une spcificit de
100 % et une sensibilit de 30 %.
262
Figure 44 Appendicite complique dune collection priappendiculaire.
A. Collection en dedans des vaisseaux iliaques droits (flche).
B. Tumfaction de lappendice (flche) et remaniement de la graisse pelvienne.
Lappendicite avance, ou complique, est de
diagnostic plus difficile en raison des modifications
de lenvironnement de la fosse iliaque droite.99 Si
quelquefois lappendice devient mconnaissable,
la tomodensitomtrie permet de visualiser un seg-
ment dappendice rsiduel en regard du magma
inflammatoire priccal. Des collections pric-
cales sont vues, la graisse environnante est infil-
tre, de mme que les organes de voisinage,
comme le grle distal (Fig. 44). Il sensuit quelque-
fois une vritable occlusion mcanique, en particu-
lier chez le sujet g.105 Les lsions abcdes peu-
vent donner lieu une pylphlbite, cause par la
diffusion du matriel purulent dans le systme por-
tomsentrique (Fig. 45). Un abcs hpatique sur-
vient galement dans ce type de contexte. De lair
extradigestif localis prs du ccum signe la per-
foration localise, qui peut ensuite se compliquer
dun vritable pneumopritoine libre.97
Labdomen sans prparation a une place rduite
dans le bilan de lappendicite aigu ; la mise en
Figure 45 chographie doppler couleur dans le cadre dune
appendicite complique dun abcs : pylphlbite avec throm-
bus hypochogne comblant partiellement la lumire de la veine
msentrique suprieure (flche).
E. Danse
vidence dun appendicolithe sur labdomen sans
prparation est peu frquente et peu utile.1,74,90
Diverticulite colique aigu
Elle est constitue par linflammation dau moins
une expansion diverticulaire habituellement coli-
que, plus rarement du grle. Elle est value initia-
lement par chographie ou tomodensitomtrie. La
diverticulite colique touche en majorit le clon
sigmode, et moins frquemment les autres seg-
ments coliques. Les diverticulites ccales ne sont
pas rares. Leur prsentation clinique donne le
change pour une appendicite. Le diagnostic cho-
graphique dune diverticulite aigu du clon est
base sur la prsence dun paississement de la
paroi colique portant sur la couche musculaire (hy-
pochogne), la dtection de diverticules enflam-
ms (images sacculaires hypochognes en pri-
phrie et au centre hyperchogne) ainsi que
linfiltration hyperchogne du tissu graisseux en-
tourant le segment colique atteint (Fig. 46). Une
abcdation peut tre visualise sous la forme dune
masse hypochogne (Fig. 47). Lchographie ap-
parat comme une mthode utile pour poser le
diagnostic positif de diverticulite. Ainsi, dans leur
tude prospective, Schwerk et al.98 ont montr que
lchographie avait une fiabilit diagnostique de
97,7 %, une sensibilit de 98,1 % et une spcificit
de 97,5 %. Lefficacit de lchographie est nette-
ment moins bonne quand il sagit de reconnatre les
complications telles que labcdation ou la perfo-
ration. Dans ces conditions, le complment radio-
logique idal est la tomodensitomtrie.
La tomodensitomtrie a une excellente sensibi-
lit dans ce type daffection frquemment rencon-
tre en urgence.103 Elle permet en outre daider
distinguer la pridiverticulite de la noplasie coli-
que. Les signes les plus frquemment observs en
Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de ladulte 263

Figure 46 Pridiverticulite sigmodienne proximale.

A. chographie montrant des lments hypochognes accols la paroi colique, correspondant aux diverticules enflamms (flches),
au sein dune infiltration de la graisse pricolique.
B. Tomodensitomtrie du mme patient montrant une infiltration inflammatoire majeure de la graisse pricolique, autour dun
diverticule enflamm (flche).

Figure 47 Collection intramurale dans une diverticulite sigmodienne.

A. chographie montrant une masse hypochogne (flche) borde par une infiltration de la graisse pricolique.
B. Mme patient en tomodensitomtrie : collection hypodense (flche) enclave dans la paroi enflamme du clon.

cas de diverticulite sont la visualisation dau moins
un diverticule, associ une infiltration locale de la
graisse pricolique, complte dun paississement
focal de la paroi colique en regard, de plus de
4 mm, sur une distance de plus de 10 mm, une
collection intramurale, de lascite et un abcs de
voisinage20,97,103 (Fig. 46, 47). Un paississement
parital localis de moins de 10 cm de long, avec
une expansion intraluminale marque et des gan-
glions locorgionaux doivent faire voquer une no-
plasie colique.20
Entrocolites dorigine bactrienne
Elles touchent le clon en tout ou en partie avec
une ventuelle atteinte du grle, souvent ilale.
Les pancolites sont observes en cas de colite pseu-
domembraneuse ou de colite Campylobacter.
Lpaississement parital est marqu en cas de
colite pseudomembraneuse, comme dans les coli-
tes ischmiques svres et les affections tumora-
les. Une fois la rectoscopie pratique, il ny a pas
lieu de recourir limagerie en dehors de labdo-
men sans prparation la recherche dventuelles
complications (clon toxique, occlusion ou perfora-
tion). La tomodensitomtrie et lchographie sont
toutefois des techniques qui permettent didenti-
fier des anomalies de la paroi digestive et conduire
ainsi lvocation dune pathologie intestinale non
suspecte au moment de la demande de lexamen
(Fig. 48, 49, 50). Une hyperhmie paritale peut
tre dtecte en doppler couleur ou par tomoden-
264
Figure 48 Tomodensitomtrie en cas dentrocolite infectieuse aigu.
A. Atteinte limite au grle : paississement ilal avec signe du halo, li un dme de la sous-muqueuse.
B. Colite neutropnique avec atteinte globale du cadre colique et prservation de lappendice (flche).
Figure 49 Tomodensitomtrie en cas dentrocolite infectieuse
avec rehaussement marqu de la couche muqueuse.
sitomtrie. Latteinte ilale doit tre diffrencie
de lappendicite par la visualisation dune structure
tubulaire dont le bout distal nest pas borgne et au
sein de laquelle on identifie des ondes pristalti-
ques. Elle saccompagne dadnomgalies msen-
triques en particulier en cas de yersiniose. Lat-
teinte du ccum, ou typhlite, se rencontre chez les
patients immunodprims, suite une infection
cytomgalovirus ou Cryptosporidium. Latteinte
concomitante du ccum et de lilon est rencon-
tre plus volontiers en cas de salmonellose et de
yersiniose.
Maladies inflammatoires du tube digestif
et leurs complications
Le bilan radiologique dune colite inflammatoire
aigu comporte idalement un abdomen sans pr-
E. Danse
paration la recherche de complications telles que
le mgaclon toxique, locclusion ou la perforation.
Lchographie permet lvaluation et le suivi des
anomalies paritales et extraparitales rencon-
tres dans les maladies inflammatoires du tube
digestif (Fig. 51). Dans le cadre des colites granulo-
mateuses et de la rectocolite ulcrohmorragique,
elle intervient en complment de lexamen endos-
copique effectu en urgence et habituellement li-
mit une rectosigmodoscopie. Les complications
aigus de la maladie de Crohn sont initialement
recherches par chographie : fistules et abcs
(Fig. 52). Une fois dtectes, ces anomalies sont
prcises par tomodensitomtrie. Lopacification
nintervient quexceptionnellement au moment de
ladmission en urgence, pour prciser le trajet fis-
tuleux ou identifier une perforation.
Affections ischmiques de lintestin
Ischmie du grle
En radiologie conventionnelle, lischmie aigu du
grle se traduit par des anomalies peu spcifiques
au stade dbutant, en dehors de la pneumatose
paritale, de laroportie ou de lpaississement
parital (Fig. 53). Une attitude agressive doit rete-
nir toute notre attention de manire rduire le
pronostic ltal de cette affection (70 90 % de
dcs). En cas darguments cliniques et biologiques
clairs, langiographie diagnostique et ventuelle-
ment thrapeutique doit tre prescrite sans dlai,
moins que la situation trop avance nimpose un
Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de ladulte
Figure 50 Bilan tomodensitomtrique dune entrocolite avec occlusion grle en amont de lilocolite.
A. paississement du clon transverse droit.
B. Dilatation des anses grles contenant des rsidus.
Figure 51 chographie en mode doppler couleur dune atteinte
jjunale aigu dune maladie de Crohn.
Figure 52 chographie en cas de pousse de maladie de Crohn
ilale, se traduisant par un paississement parital, une infiltra-
tion de la graisse pricolique et une fistule (flche).
geste chirurgical rapide. En dehors de cette situa-
tion prcise, la reconnaissance de cette affection
trop souvent ignore son dbut doit imposer au
265
radiologue la dmonstration de la permabilit des
gros troncs splanchniques (artre et veine msen-
trique suprieure proximales) lorsquils prati-
quent une analyse US de labdomen avec doppler
couleur ou un bilan tomodensitomtrique avec
contraste.25,108 Il est vident que la reconnaissance
de ces lsions thromboemboliques est le domaine
privilgi de la tomodensitomtrie. Dans les deux
types dexamen, la thrombose artrielle ou vei-
neuse est visible ; en cas de thrombose veineuse
frache, on constate une hyperdensit spontane
du caillotage vasculaire (Fig. 54). En cas datteinte
artrielle, les lsions des parois digestives sont
variables et oscillent entre une absence danoma-
lie, un ilus parois fines avec un ventuel dfaut
de rehaussement des parois et une pneumatose.108
En cas datteinte veineuse, un paississement pa-
rital digestif est visualis, avec prservation de la
stratification paritale.
Ischmie colique
Le diagnostic de colite ischmique repose sur la
convergence dlments cliniques (diarrhes san-
glantes chez un patient polyvasculaire), de donnes
endoscopiques et des informations radiologiques
telles quun paississement des parois coliques sug-
gestif dischmie colique par la localisation de lat-
teinte du clon dans un segment vocateur (le
clon gauche y compris le segment gauche du clon
transverse).8,75 La mise en vidence dun paissis-
sement colique gauche au dcours dune rupture
danvrisme ou du traitement chirurgical dun an-
vrisme aortique est suggestive dune colite isch-
mique. Lischmie survient alors suite locclusion
266 E. Danse

Figure 53 Infarctus intestinal du grle distal et du clon droit, vu en tomodensitomtrie.

A. Pneumatose paritale.
B. Aroportie.

Figure 54 A. Thrombose veineuse msentrique suprieure avec dfaut de rehaussement de la lumire veineuse, au temps portal
(flche).
B. Thrombose artrielle msentrique suprieure (flche), associe une pneumatose grle (ttes de flche).

ou la ligature de lartre msentrique inf- pneumatose est rare (moins de 6 %) et est un

rieure, sans quune supplance efficace via les
arcades de Rioland ou de Drummond nait permis
de conserver une perfusion colique suffisante. An-
ciennement value avec un abdomen sans prpa-
ration et un clon par lavement, la colite ischmi-
que peut tre suspecte en chographie et en
tomodensitomtrie.75,87,113 En outre, ces techni-
ques permettent dapprcier lextension de laf-
fection son stade aigu. La colite ischmique se
traduit par un paississement parital et une ab-
sence ou la diminution de la perfusion paritale au
doppler couleur ou en tomodensitomtrie27,110
(Fig. 55). Lpaississement est de lordre de 8 mm,
jusqu 20 mm, sous une forme homogne ou inho-
mogne, et ventuellement compliqu dascite. La
facteur de mauvais pronostic.
Appendagite
Lappendagite primitive est une affection abdomi-
nale aigu cause par la torsion dun appendice
graisseux, piploque, accol aux bandelettes coli-
ques. Cette lsion peut survenir tout niveau du
cadre colique. Cette lsion ischmique provoque
une douleur identique celle observe dans les
situations cliniques lies des entits cliniques plus
habituelles telles quune appendicite, une chol-
cystite, une diverticulite, un infarctus rnal ou
splnique. Limagerie prescrite pour expliquer les
Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de ladulte
Figure 55 Tomodensitomtrie en cas de colite ischmique :
paississement hypodense des parois du clon descendant (ttes
de flche), avec discrte raction ascitique dans la gouttire
paracolique gauche.
symptmes douloureux aigus permet de reconna-
tre ce diagnostic, en chographie comme en tomo-
densitomtrie.52 Laspect est celui dune zone
graisseuse inflammatoire apparaissant hypercho-
gne en chographie, borde par une fine bande
hypochogne ; au centre de la masse graisseuse,
on visualise parfois un petit lment hypochogne
infracentimtrique (il peut tre considr comme
le pdicule de lappendice).28 En tomodensitom-
trie, la formation graisseuse est bien dmarque ;
elle est accole au clon, et prsente une densit
Hounsfield un peu plus leve que le tissu graisseux
normal adjacent (-60 au lieu de -120) (Fig. 56).
Infarctus omental
De la mme faon que les appendices piploques
se mobilisent et peuvent se tordre, certaines par-
Figure 56 Appendagite en tomodensitomtrie, en regard du
clon transverse : masse graisseuse dlimite par un halo hyper-
dense (ttes de flche).
267
ties du grand tablier piploque, particulirement
mobiles, peuvent se tordre et se ncroser. Cette
affection survient volontiers aux dpens des ver-
sants latraux et infrieurs du tablier piploque,
dans les fosses iliaques. La clinique mime une ap-
pendicite ou une diverticulite. En chographie, on
note une formation ovode, hyperchogne, plus
volumineuse que celle vue en cas dappenda-
gite.51,83 Lexamen tomodensitomtrique permet
de confirmer la topographie pritonale de laffec-
tion et montre les signes de ncrose du tissu grais-
seux, condition de recourir linjection intravei-
neuse de produit de contraste.
Urgences urinaires
Infection urinaire basse
Elle ne ncessite pas un bilan dimagerie durgence
sauf sil sagit de dtecter une cause favorisante
telle quun processus expansif comme une hyper-
trophie de la prostate, une lithiase ou encore pour
vrifier lintgrit du haut appareil urinaire.
Infection urinaire haute
Elle est souvent dorigine ascendante ; lchogra-
phie doit rpondre deux questions : existe-t-il un
obstacle ? Y-a-t-il un abcs ?
Dans la pylonphrite aigu, lUS permet parfois
de visualiser un paississement des parois pyli-
ques, voire une ou plusieurs zones parenchymateu-
ses hypochognes ou hyperchognes tmoins de
foyers inflammatoires (Fig. 57). Cependant, lUS
est souvent mise en dfaut dans le bilan des pylo-
nphrites aigus. Cest la tomodensitomtrie qui
savre la plus performante pour montrer les zones
inflammatoires (hypodenses) et labcs ventuel
(Fig. 58).
Causes habituelles de lobstruction urinaire
Les causes habituelles sont un calcul, un caillot,
une tumeur, et plus rarement une ncrose papil-
laire, une atteinte fongique (fungus ball). Chez
ladulte de sexe masculin, la tomodensitomtrie
sans contraste sest impose comme la mthode de
choix, parce que sa sensibilit et sa spcificit sont
leves, de lordre de 100 %.107 Les signes qui
conduisent au diagnostic correct de colique
nphrtique lithiasique sont la visualisation directe
268
Figure 57 chographie en cas de pylonphrite.
A. paississement des parois pylo-urtrales (flches).
B. Plage tissulaire parenchymateuse inflammatoire hyperchogne (petites flches).
Figure 58 Tomodensitomtrie en cas de pylonphrite.
A. Plage tissulaire parenchymateuse inflammatoire hypodense (flche).
B. paississement des parois pylo-urtrales (flche).
du calcul obstructif, lurtrohydronphrose,
ldme prirnal et priurtral (Fig. 59, 60).
Dans 16 45 % des dossiers, un diagnostic alternatif
est reconnu lors de la tomodensitomtrie effectue
sans contraste. Il sagit le plus souvent dune ent-
rocolite aigu, dune diverticulite, dune appendi-
cite, dune cholcystite ou dune affection gynco-
logique.44,107 Lchographie est plutt rserve la
population pdiatrique et la femme jeune, sans
faire risquer des errements diagnostiques impor-
tants.17 Lchographie permet de montrer des si-
gnes dhydronphrose, et le calcul surtout lorsquil
est proximal ou dans le bas uretre. Outre lappr-
ciation de ltat de rpltion des cavits, on peut
valuer le phnomne du jet urtral dans la mise
au point dune crise de colique nphrtique. Larri-
ve durine dans la vessie est lorigine dun signal
couleur perceptible en regard du mat urtral.
E. Danse
Quand une obstruction urtrale survient, ce jet se
modifie. Il peut disparatre compltement ou per-
dre son aspect parabolique : son absence voque un
obstacle svre.80
Anomalies vasculaires rnales
Les thromboses artrielles surviennent habituelle-
ment chez des patients polyvasculaires, dans le
cadre demboles artriels multiples, au dcours
dune dissection de laorte abdominale ou dune
artre rnale.41 Les thromboses veineuses peuvent
trouver leur cause dans un tat dhypercoagulabi-
lit, en cas de dshydratation, de syndrome nph-
rotique ou tre dorigine septique ou tumo-
rale.33,70,116
Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de ladulte
Figure 59 chographie en cas de colique nphrtique.
A. Hydronphrose en amont dun calcul enclav dans le bassinet
(flche).
B. Calcul dans luretre distal droit (flche), quelques centi-
mtres du mat.
La thrombose de la veine rnale ou de lartre
rnale est idalement diagnostique par tomoden-
sitomtrie mais lchographie peut aider suspec-
ter de telles situations.45 Ainsi, la thrombose vei-
neuse peut tre voque lors de lUS, par la
visualisation dune nphromgalie et par labsence
de signal doppler couleur dans la lumire veineuse ;
ce vaisseau est habituellement largi et combl par
un matriel plus chogne que le sang circulant15
(Fig. 61). En mode doppler couleur, on observe un
signal typique dans les artres interlobaires, qui se
manifeste par un reflux diastolique et labsence de
diastole positive. La thrombose veineuse est parfois
secondaire une lsion tumorale rnale, que
lchographie permettra de dceler. La thrombose
artrielle ou lembolie avec infarctus segmentaire
sont des diagnostics plus difficiles pour lUS. Dans
ces cas, on peut recourir ltude en doppler
couleur ou en mode angiographique du parenchyme
rnal48 (Fig. 62). En couleur, le segment infarci ne
prsente pas de signal couleur. Linfarctus comme
linfarcissement rnal sont mieux prciss en tomo-
269
densitomtrie. Linfarctus doit tre distingu de la
pylonphrite, par llment smiologique du cor-
tical rim sign, d au rehaussement de la capsule en
regard du site hypodense de linfarctus, ce signe
ntant pas prsent en cas de pylonphrite41
(Fig. 63). La thrombose veineuse rcente se traduit
par une hyperdensit spontane de la lumire vei-
neuse sur des coupes sans injection (Fig. 61).
Hmorragies rnales et prirnales
Les hmorragies rnales ou prirnales sont obser-
ves au dcours de procdures percutanes ou en
cas de ruptures spontanes de tumeurs rnales.
Dans le domaine tumoral, langiomyolipome est
souvent la cause dune hmorragie spontane,
quand la lsion dpasse 4 cm. Lhmorragie spon-
tane provoque une hmorragie avec un tat de
choc dans 20 % des cas.121 La tomodensitomtrie
aide lidentification de ces complications plus
efficacement que lchographie. Sur des coupes
sans injection de contraste, on visualise une infil-
tration prirnale spontanment dense. Linjection
de contraste est faite avec un temps de passage
artriel, pour visualiser lventuel saignement ac-
tif. En cas dangiomyolipome, la tomodensitom-
trie permet de visualiser le composant graisseux de
la tumeur hmorragique.
Rein greff et ses complications
Les patients greffs sont la merci de complica-
tions multiples. Sont envisager lhydronphrose
du greffon, les collections prirnales, les affec-
tions du parenchyme, les lsions vasculaires du
pdicule artriel ou veineux, et les fistules artrio-
veineuses postbiopsiques (Fig. 64). Lapproche ra-
diologique dun patient greff rnal suspect dune
complication suppose donc une valuation du rein
en mode conventionnel (analyse morphologique) et
en mode doppler couleur. Lexamen morphologique
doit conduire la recherche de collections, dune
dilatation, ou dun paississement des parois pyli-
ques.
Lhydronphrose est physiologique dans les pre-
miers jours de la greffe, en raison de ldme
postopratoire. Quand le diamtre transverse du
bassinet dpasse 10 mm, il est considr comme
thoriquement anormal. Lobstruction aigu peut
trouver sa cause dans un caillotage urtral ou
vsical ; une compression extrinsque par une col-
lection ou une lymphocle est galement possible.
Le segment distal de luretre du greffon est
risque de lsions ischmiques, responsables de
stricture et de dilatation en amont.
270 E. Danse

Figure 60 Tomodensitomtrie en cas de colique nphrtique.

A. Dilatation des cavits (flche) et infiltration de la graisse prirnale.
B. Calcul enclav dans luretre lombaire haut (flche).

Figure 61 Thrombose de la veine rnale droite.

A. En tomodensitomtrie, nphromgalie, infiltration prirnale et matriel hyperdense dans la lumire veineuse.
B. En chographie, rein hyperchogne et matriel dans le site prsum de la veine rnale droite.

Lpaississement des parois pyliques est ob-
serv en cas de rejet, dinflammation ou de retour
la norme aprs une priode de dilatation des
cavits.
Le rein trop beau , voire augment de taille,
plaide en faveur dune pathologie du parenchyme :
dans ce cas, la rcidive de la maladie initiale sur le
greffon est voquer, en particulier en cas damy-
lodose.
En mode doppler couleur, on recherche des ano-
malies parenchymateuses et du pdicule artriel.
La thrombose de la veine ou de lartre du greffon
sont aisment reconnues, par labsence de signal
couleur du vaisseau correspondant dans le pdicule
principal du greffon. En cas de lsion artrielle,
aucun signal nest peru dans le parenchyme. Une
thrombose veineuse se manifeste par un indice de
rsistance major, avec reflux diastolique, comme
Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de ladulte
Figure 62 chographie en mode doppler couleur en cas dinfarctus rnal droit.
A. Rein droit sans aucun signal de vascularisation parenchymateuse.
B. Rein gauche prsentant une vascularisation normale.
Figure 63 Tomodensitomtrie en cas dinfarctus rnal partiel
(gauche) : signe du rehaussement de la capsule, cortical rim sign
(flche).
en cas de thrombose veineuse dun rein natif. En
cas de bonne permabilit des troncs vasculaires
principaux, on peut constater une augmentation de
lindice de rsistance (IR) (> 0,7) qui plaide en
faveur dune ncrose tubulaire aigu, ou dun re-
jet. Dans les deux cas, lexamen en mode doppler
est similaire ; cependant, en cas de rejet, on ob-
serve un IR proche de 1 (Fig. 65).11 Les biopsies du
greffon se compliquent, soit dun hmatome, soit
dune fistule artrioveineuse intraparenchyma-
teuse. Celle-ci se manifeste par une masse vascula-
rise, au sein de laquelle un flux veineux et artriel
intense est enregistr. Rarement, le vol sanguin est
tel quil provoque une diminution du flux dans le
parenchyme rnal restant.
271
Urgences gyncologiques
Dans le cadre des anomalies gyncologiques,
lchographie abdominale conventionnelle, rali-
se par abord sus-pubien, est habituellement dune
moindre rentabilit diagnostique par rapport
lapproche endovaginale.13 La place de labdomen
sans prparation est trs limite ; elle permet
ventuellement dvoquer le kyste dermode. Une
fois le bilan chographique ralis, un complment
tomodensitomtrique peut senvisager condition
de disposer dun test de grossesse ngatif.
Rupture de grossesse extra-utrine
Elle se manifeste en US par la visualisation dun
embryon ectopique, dans un contexte biologique
de grossesse avec un utrus vide ou prsentant un
faux sac (pas de paroi ddouble). Un panchement
pritonal est visible au niveau du pelvis, des gout-
tires paracoliques ou dans lespace de Morrison.
Le liquide pritonal chogne plaide pour du sang
frais caillot.37
Kyste du corps jaune hmorragique rompu
Cette affection mime ltat clinique de la GEU
rompue. Ce diagnostic peut aisment tre voqu
lors dune chographie abdominale prescrite pour
prciser des symptmes atypiques. Une formation
kystique unilatrale de taille variable, paroi bien
272
Figure 64 Complications de la greffe rnale en chographie
bidimensionnelle.
A. Hydronphrose sur stricture de luretre du greffon.
B. Rcidive de la maladie rnale primitive sur le greffon.
C. Infection urinaire ascendante avec paississement des parois
du bassinet.
visible, est associe du liquide pritonal de
mme rpartition que dans la GEU rompue. Des
zones htrognes sont vues au sein de lpanche-
ment liquidien, et plus particulirement proxi-
mit de lannexe anormale.50 En tomodensitom-
trie, le liquide a une densit spontanment leve
(45-62 HU) ; des niveaux liquidiens sont observs
dans lannexe anormale. Linjection de produit de
contraste peut aider montrer une extravasation
active, signant lhmorragie encore active50
(Fig. 66).
E. Danse
Torsion dannexe
Elle survient habituellement secondairement un
kyste ou une tumeur. La smiologie chographique
associe du liquide pritonal, un largissement de
la taille de lovaire, une disposition des follicules
en couronne et en priphrie de lovaire et un
signal doppler couleur absent dans lannexe49
(Fig. 67, 68).
Kyste dermode
Il a une prsentation typique sur labdomen sans
prparation, sous la forme dune masse graisseuse
au sein de laquelle on identifie des structures den-
taires. Son aspect chographique est galement
typique et se traduit par une masse chogne (cau-
se par le composant graisseux) et une plage hyper-
chogne masquant les chos (due aux lments
pileux). Sa reconnaissance est utile parce que cette
affection est un facteur favorisant dune torsion
dannexe.
Abcs tubo-ovarien
Il se traduit, en chographie comme en tomodensi-
tomtrie, par une formation annexielle le plus sou-
vent bilatrale ovode, liquidienne, avec une paroi
plus paisse que celle dun simple kyste (Fig. 66).
Du liquide pritonal est frquemment observ.
Urgences splniques
Affections vasculaires
Infarctus et infarcissement splnique
Lors du bilan dune douleur aigu de lhypocondre
gauche, le diagnostic dune lsion ischmique de la
rate doit tre voqu. Un infarctus trouve sa cause
dans une embolie artrielle, responsable dune d-
vascularisation de la rate, plus ou moins tendue.
Un infarcissement est une lsion ischmique secon-
daire une thrombose veineuse. Ces affections
sont suspectes en chographie doppler couleur,
lorsquun secteur de la rate prsente une modifica-
tion zonale de son chostructure, qui devient vo-
lontiers plus hypochogne. La vascularisation tu-
die en mode doppler couleur y est alors moindre.
Ltendue prcise de la lsion est value par
Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de ladulte 273

Figure 65 chographie en mode doppler dun greffon rnal chez le mme patient.
A. Lors dun contrle de routine, les index de rsistance enregistrs dans les artres lobaires sont normaux.
B. Lors dun pisode de rejet, ces indices se majorent trs fortement.

Figure 66 Aspect tomodensitomtrique des affections gyncologiques aigus.

A. Corps jaune hmorragique au niveau de lannexe gauche (flche), se traduisant par une lsion ovode, avec niveau horizontal et
sdiment spontanment hyperdense (tte de flche).
B. Salpingite droite, masse liquidienne dans le territoire prsum de lannexe droite (flche).

tomodensitomtrie avec contraste, montrant clai-
rement la zone ischmie du parenchyme splnique
(Fig. 69).
Anvrismes et pseudoanvrismes
Les anvrismes et les pseudoanvrismes sont iden-
tifiables lors dexamens tomodensitomtriques de
routine, chez des patients asymptomatiques ;
lchographie en mode doppler couleur permet
galement la reconnaissance de telles lsions,
quand elles sont de taille suffisante55 (Fig. 70). La
douleur spontane est prsente dans 20 % des cas.
Ltiologie des anvrismes est habituellement
lathrosclrose ; les pseudoanvrismes sobser-
vent plus volontiers au dcours des pancratites,
plus rarement de vasculite, de traumatismes spl-
niques ou demboles septiques. Certains auteurs
mettent en exergue lhypertension portale et la
grossesse. Cette condition est lie un taux lev
de rupture spontane de 40 70 %, en fonction de la
taille de la lsion (au-del de 2 cm). Quelquefois,
lhmorragie diffuse dans le canal de Wirsung, oc-
casionnant un hemosuccus pancreaticus .123
Rupture spontane de la rate
Elle sobserve en cas de splnomgalie note au
dcours dinfections dorigine varie avec une pr-
pondrance pour la mononuclose infectieuse.2 La
malaria, la fivre typhode et certaines infections
274 E. Danse

Figure 67 chographie pelvienne en cas de torsion dovaire.

A. Ovaire droit largi, avec follicules priphriques (tte de flche).
B. Ovaire gauche normal (flche).

Figure 68 Mme cas quen Figure 67.

A. Flux monophasique sans diastole, dans lovaire tordu.
B. Signal artriel normal dans lannexe gauche.
Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de ladulte 275

Figure 69 Infarctus splnique quasi complet en cas de thrombose de la veine splnique.

A. En chographie doppler couleur, absence de vascularisation parenchymateuse.
B. En tomodensitomtrie, dfaut de rehaussement quasi complet de la rate.

Figure 70 chographie en cas danvrisme artriel intrasplnique.

A. En chographie conventionnelle : masse transsonore ovode intrasplnique (flche).
B. En mode doppler couleur, vascularisation artrielle typique.
276
bactriennes (streptocoques, Pseudomonas, Clos-
tridium) sont galement citer.95 Lanticoagulo-
thrapie et les tumeurs malignes sont parfois
lorigine dune rupture spontane de la rate.14,64 Le
diagnostic positif dune rupture de rate est plus
aisment pos sur la base dun bilan tomodensito-
mtrique que sur la base de lchographie. 20.
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EMC-Radiologie 1 (2004) 280282

www.elsevier.com/locate/emcrad

CAS CLINIQUE

Diagnostic dune douleur abdominale

A. Khairoune (Praticien hospitalier), D. Eiss (Chef de clinique-assistant),
J.-M. Correas (Praticien hospitalier universitaire),
O. Hlnon (Professeur des Universits, praticien hospitalier) *
Service de radiologie, hpital Necker, 149, rue de Svres, 75743 Paris cedex 15, France

Questions

Clinique

Femme de 65 ans. Antcdent de lymphome non

hodgkinien (lymphome du manteau) rcidivant de-
puis 9 ans. Rechute mninge traite il y a 6 semai-
nes. Apparition de douleurs abdominales avec quel-
ques pisodes de diarrhe et altration de ltat
gnral depuis 2 semaines. Une premire chogra-
phie abdominale tait considre comme normale
(Fig. 1).

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : olivier.helenon@nck.ap-hop-paris.fr
(O. Hlnon).

2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

doi: 10.1016/S1762-4185(04)00021-4
Diagnostic dune douleur abdominale 281

Figure 1 Scanner abdominopelvien avant (A) et aprs injection de produit de contraste (B, C, D, E, F).

Quel est votre diagnostic ?

A Ilite terminale infectieuse et abcs du rein droit.
B Adnocarcinome du ccum et mtastase rnale droite.
C Lymphome de la jonction iloccale et du rein droit.
D Infarctus rnal droit et colite ischmique.
282
Figure 2 Scanner abdominopelvien aprs injection de produit de contraste (B, D, E, F).
Rponse1,2,3
C. Lymphome de la jonction iloccale et du rein
droit.
La rgion iloccale reprsente la deuxime
localisation digestive des lymphomes aprs lesto-
mac. Lexrse chirurgicale a confirm linfiltra-
tion lymphomateuse de la paroi ccale et de la
dernire anse avec invagination iloccale rali-
sant un aspect caractristique sur le scanner (Fig.
2D, E, F). Notez lpaississement de la dernire
anse et de la paroi ccale (E, F, flches). La lsion
rnale droite se traduit par une masse corticale trs
homogne, limites nettes, qui a la particularit
de se prolonger en coule sous la capsule rnale
(Fig. 2B). Cet aspect est vocateur de localisation
lymphomateuse. Notez labsence de collection et
A. Khairoune et al.
de signes de prinphrite ou de nphrite associs,
permettant dexclure une tiologie infectieuse. La
biopsie guide pourra nanmoins tre ncessaire
demble ou en fonction de la rponse au traite-
ment (dans les suites de lilocolectomie segmen-
taire), dans le but de caractriser le type histologi-
que exact de la rechute rnale.
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emphasis on helical CT. Radiographics 2000;20:197212.
EMC-Radiologie 1 (2004) 283292

www.elsevier.com/locate/emcrad

APPAREIL LOCOMOTEUR

Lsions musculosquelettiques dans lhmophilie

Hemophilic musculoskeletal disorders
D. Morillon (Chef de clinique assistant) a,
N. Boutry (Praticien hospitalier) a,
X. Demondion (Matre de confrences des Universits,
praticien hospitalier) a,b,
B. Duquesnoy (Professeur des Universits, praticien hospitalier) c,
A. Cotten (Professeur des Universits, praticien hospitalier) a,*
a
Service de radiologie ostoarticulaire, CHRU de Lille, hpital Roger Salengro,
boulevard du Professeur-Jules-Leclercq, 59037 Lille cedex, France
b
Laboratoire danatomie, facult de mdecine de Lille, 1, place de Verdun, 59 000 Lille, France
c
Service de rhumatologie, CHRU de Lille, hpital Roger Salengro,
boulevard du Professeur-Jules-Leclercq, 59037 Lille cedex, France

MOTS CLS Rsum Les manifestations hmorragiques de lhmophilie prdominent au systme

Hmophilie ; locomoteur, avec notamment des hmarthroses dbutant ds lge de lapprentissage de
Arthropathie la marche dans les formes svres. Les siges prfrentiels sont le genou, le coude, la
hmophilique ; cheville et la hanche. La rptition des pisodes aboutit larthropathie hmophilique,
Imagerie par
qui participe grandement la gravit de la maladie en raison de limpotence fonction-
rsonance
magntique ; nelle quelle gnre. Nous rapportons dans cet article les stades radiographiques, la
Pseudotumeur smiologie par imagerie par rsonance magntique (IRM) et lvolution de cette patholo-
hmophilique gie dont la prise en charge thrapeutique prcoce et adapte est fondamentale.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Haemophilia is characterized by abnormal blood coagulation. Hemoarthrosis is a

KEYWORDS
particularly characteristic abnormality in haemophilias, occurring in the early years of
Haemophilia;
Arthritis in infants and life, leading to the haemophilic arthropathy. The most altered joints are generally the
children; knee, the elbow, the ankle and the hip. In this paper, we will present the usual
Joints; radiographic and MRI features of this disease for which early and adequate management
Magnetic resonance is of utmost importance.
imaging 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction mophilie A dont la frquence est de 1/10 000) et en

Lhmophilie est caractrise par un dficit en
facteurs de coagulation. Les deux principales for-
mes correspondent un dficit en facteur VIII (h-
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : acotten@chru-lille.fr (A. Cotten).
facteur IX (hmophilie B, cinq fois moins fr-
quente).3 Ces pathologies provoquent des hmorra-
gies rptes de survenue facile (ou spontane), de
dure prolonge et de volume abondant. Les hmo-
philies A et B sont des maladies gntiques rcessi-
ves lies lX, quasi exclusivement rencontres
chez les sujets masculins. Leur transmission donne

2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

doi: 10.1016/j.emcrad.2004.02.007
284
lieu des troubles de mme importance dans la
descendance.
Sur le plan biologique, la numration plaquet-
taire, le temps de saignement et le taux de
prothrombine (TP) sont normaux, mais le temps de
cphaline active (TCA) est allong. Le dosage des
facteurs de coagulation tablit le diagnostic et la
gravit de latteinte : les hmophilies sont consid-
res comme frustes lorsque le taux du facteur
manquant est suprieur 30 % de la valeur normale
(lhmostase est normale), mineures si ce taux est
compris entre 5 et 30 %, modres entre 1 et 5 % et
svres pour les valeurs infrieures 1 %.7
Clinique
Limportance des signes cliniques varie selon la
svrit de lhmophilie : saignement major pen- crot. Avec le temps, lhypertrophie synoviale de-
dant les interventions chirurgicales dans les formes
mineures, hmorragies digestives, urinaires, rtro-
pritonales, rtropharynges, intracrbrales et ration intra-articulaire des produits de dgradation
musculosquelettiques dans les formes plus svres.
Les hmarthroses sont particulirement frquentes
et caractristiques (75-90 % des patients). Elles
sobservent aux articulations les plus exposes aux
traumatismes :6 genoux (45 %), coudes (30 %), che-
villes (15 %), hanches et paules. Elles surviennent
ds lapprentissage de la marche dans les formes
svres pour des traumatismes minimes, voire
inexistants. Le patient dcrit parfois des prodromes
(picotement ou gne avec limitation modre du
mouvement). On distingue :10
larthropathie aigu, contemporaine des pre-
miers pisodes dhmarthrose, daspect in-
flammatoire avec une limitation rflexe des
mouvements, de la fivre et une hyperleucocy-
tose ;
larthropathie subaigu, dbutant aprs au
moins deux pisodes aigus, lorsque se dvelop-
pent un paississement des tissus mous priar-
ticulaires, une limitation des mouvements
dorigine cartilagineuse et une atrophie mus-
culaire secondaire limpotence fonction-
nelle ;
larthropathie chronique, 6 mois 1 an aprs
lapparition du stade subaigu, marque par une
destruction et une raideur articulaires, et par-
fois une dformation.3 Les signes articulaires
cliniques permanents sont observs chez 50 %
des patients et nintressent en rgle gnrale
que quelques articulations.
Le saignement peut galement tre intra-
osseux, sous-priost, intramusculaire ou inter-
musculaire. Les hmatomes superficiels sont res-
ponsables dune douleur aigu et, dans les
D. Morillon et al.
localisations musculaires, dune contracture. Ils
peuvent se compliquer dune compression vascu-
laire ou nerveuse, dun syndrome de loge et dune
rtraction tendineuse secondaire.
Arthropathie hmophilique
Physiopathologie
Lors dune hmarthrose, la synoviale rsorbe les
lments hmatiques, mais de faon de moins en
moins efficace mesure que les pisodes se multi-
plient. La surcharge en fer des synoviocytes et des
chondrocytes provoque leur lyse, librant des enzy-
mes lysosomiales responsables dune synovite.7
Progressivement, les villosits synoviales devien-
nent hyperplasiques ; la synoviale spaissit et la
vascularisation synoviale et priarticulaire sac-
vient progressivement fibreuse et acellulaire.
Laltration du cartilage est secondaire la lib-
du sang, lhyperpression intra-articulaire6 et
lhyperplasie synoviale qui entrane des rosions aux
zones de rflexion de la synoviale. Une rarfaction
osseuse rgionale ractionnelle lhypervascularisa-
tion est prsente dans un premier temps, puis une
raction ostoblastique secondaire se dveloppe pa-
ralllement aux remaniements dgnratifs.
Radiographie
Laspect radiographique des arthropathies hmo-
philiques est fortement corrl au nombre dpiso-
des dhmarthrose.7 On peut objectiver :3
un panchement articulaire dense et parfois,
chez les jeunes enfants, un largissement de
linterligne articulaire qui peuvent disparatre
en quelques semaines lors des pisodes ini-
tiaux. Avec la multiplication des hmarthroses,
la tumfaction des tissus mous priarticulaires
devient permanente et peut prsenter en pri-
phrie un liser dense dhmosidrine ;
une rarfaction osseuse priarticulaire ;
une hypertrophie piphysaire chez lenfant
ractionnelle lhypermie. Elle va progressi-
vement contraster avec le caractre grle des
diaphyses dont la corticale est fine (Fig. 1) ;
puis des rosions bien limites dbutant typi-
quement aux zones de rflexion de la syno-
viale ;
une lame osseuse sous-chondrale irrgulire
avec des rosions centrales et des godes sous-
chondrales, contrastant souvent avec la pr-
servation relative de linterligne articulaire
(Fig. 2) ;
Lsions musculosquelettiques dans lhmophilie 285

Figure 3 Engrnement des surfaces articulaires talocrurales.

On signalera enfin la frquence des stries darrt

Figure 1 Hypertrophie piphysaire et volumineux panchement
dense. Noter les stries darrt de croissance et laspect carr de
la patella.
puis un pincement articulaire typiquement dif-
fus, avec parfois engrnement des surfaces
articulaires, fragmentation des berges et des-
truction articulaire (Fig. 3).
de croissance mtaphysaires (Fig. 1).3
Pettersson a propos une stadification (Tableau
1), reconnue par la World Federation of Haemophi-
lia, de 0 13 par addition de points dlivrs selon
des items.11
Selon larticulation affecte, certaines particu-
larits lsionnelles peuvent tre observes :
au genou :10 modification de la forme de la
patella (aspect carr ou au contraire aminci et

Tableau 1 Stadification radiographique de Pettersson.

Ostoporose Absente 0
Prsente 1
largissement piphy- Absent 0
saire Prsent 1
Surface sous-chondrale Absent 0
irrgulire Atteinte partielle 1
Atteinte complte 2
Pincement de linterli- Absent 0
gne articulaire Interligne de plus de 1 mm 1
Interligne de moins de 1 mm 2
Kyste sous-chondral Absent 0
1 kyste 1
Au moins 2 kystes 2
rosion marginale Absente 0
Prsente 1
Incongruence articu- Absente 0
laire Discrte 1
Prononce 2
Dformation articulaire Absente 0
Discrte 1
Figure 2 rosions bien limites de la lame osseuse sous- Prononce 2
chondrale.
286 D. Morillon et al.

Figure 4 Aspect allong de la patella.

Figure 6 Aspect aplati des condyles fmoraux et largissement

de lchancrure.

Figure 5 Volumineux kystes sous-chondraux.

Figure 7 Discrte inclinaison de larticulation talocrurale vers le
bas et le dedans.
allong) (Fig. 1, 4), kystes sous-chondraux par-
fois volumineux (Fig. 5), importante hypertro- (Fig. 7), talus aplati,3 ankylose osseuse sous-
phie des piphyses tibiales et fmorales, as- talienne, largissement du sinus du tarse,3 d-
pect aplati des surfaces articulaires formation en flexion plantaire, en valgus ;
condyliennes (Fig. 6), largissement de au coude :10 largissement des incisures tro-
lchancrure intercondylienne ; chlaire et radiale de lextrmit proximale de
la cheville et au pied :10 inclinaison de larti- lulna ; largissement de la tte radiale et des
culation talocrurale vers le bas et le dedans fossettes olcranienne et coronodienne de
Lsions musculosquelettiques dans lhmophilie
Figure 8 Destruction du coude (A, B).
lhumrus (Fig. 8), accentuation de la profon-
deur de la trochle humrale ;3
la hanche :10 pincement diffus (Fig. 9), pro-
trusion actabulaire, coxa valga, luxation de la
tte fmorale, aspect de maladie de Legg-
Perthes-Calv (en raison de la vascularisation
de la tte fmorale compromise par la pression
intracapsulaire au cours des hmarthroses),6 et
parfois rsorption osseuse svre.10
lpaule : rosions profondes (Fig. 10), fr- de la dure de traitement.
quente rupture de la coiffe des rotateurs, re-
modelage de la tte humrale au stade tardif.3
287
Figure 9 Coxopathie hmophilique.
Figure 10 Arthropathie svre de lpaule ; noter les profondes
rosions osseuses humrales.
chographie
Elle objective, au stade dbutant, un panchement
dchostructure variable (Fig. 11), un paississe-
ment hypervascularis de la synoviale et un flou du
cartilage dencrotement.7 Elle permet de faire
simplement la distinction entre un panchement et
une hypertrophie synoviale, et de suivre lvolution
aprs un pisode aigu, ce qui facilite ladaptation
Dans les formes avances, on peut observer un
amincissement ou des irrgularits du cartilage,
288
Figure 11 Hmarthrose hyperchogne (flches) au coude (vue
antrieure de lpiphyse humrale antrieure).
Figure 12 panchement liquidien, hyposignal de lensemble de
la synoviale prdominant aux rcessus synoviaux. (coupe sagit-
tale pondre en T2 en cho de gradient).
des rosions sous-chondrales et une hypertrophie
synoviale fibreuse.3,7
Ces anomalies articulaires dceles en chogra-
phie sont fortement corrles aux signes radiogra-
phiques.
Tomodensitomtrie
La tomodensitomtrie (TDM) na pas dintrt par-
ticulier dans ltude de larthropathie hmophili-
que.
D. Morillon et al.
Figure 13 Arthropathie hmophilique de lpaule avec panche-
ment intra-articulaire et profondes rosions humrales (coupes
axiales pondres en T1 [A] et T2 [B]).
Imagerie par rsonance magntique
Elle montre prcocement les altrations articulai-
res et peut, dans cette optique, tre utilise avan-
tageusement ds les premiers pisodes dhmarth-
rose, alors que les radiographies sont encore
normales.4
Le signal des hmarthroses varie avec le temps
mais au stade aigu, il est habituellement htro-
gne avec des zones fortement hypo-intenses. Des
niveaux dclives mieux visibles en T2 sont parfois
objectivs.6 Les hmarthroses peuvent galement
se prsenter sous la forme dun panchement liqui-
dien aspcifique (Fig. 12).
En pondration T1 et T2, la synoviale est hypo-
ou iso-intense aux muscles en raison des dpts
dhmosidrine et de la fibrose, surtout lorsque des
squences en cho de gradient sont utilises (sus-
ceptibilit ferromagntique) (Fig. 12, 13).6 Elle
peut cependant contenir des hypersignaux T2 punc-
tiformes correspondant des zones dinflammation
Lsions musculosquelettiques dans lhmophilie
Figure 14 Arthropathie hmophilique talocrurale (coupe sagit-
tale pondre en T2).
Figure 15 Rsorption osseuse marque au coude avec prsence
de dpts dhmosidrine dans une synoviale hypertrophique du
rcessus olcranien (coupe sagittale pondre en T2).
289
marque ou de petites collections. Linjection de
gadolinium peut diffrencier la synovite de lpan-
chement intra-articulaire.
Les anomalies de signal et les rosions du car-
tilage peuvent tre correctement analyses sur les
squences en cho de spin ou en cho de gradient
(Fig. 13, 14, 15).10 Toutefois, leur tude peut tre
amliore par lutilisation de squences ddies
lexploration du cartilage, en particulier aux arti-
culations dont lencrotement cartilagineux est de
faible paisseur. Les lsions sous-chondrales kysti-
ques peuvent avoir un contenu liquidien (hyposi-
gnal T1 et hypersignal T2 intense), fibrineux (hypo-
signal T1 et T2) ou hmorragique (hypersignal T1 et
T2), mais le plus souvent combin en proportions
variables.6 Les kystes en hyposignal T1 et T2 se-
raient stables tandis que les autres tendraient se
dvelopper.10
Plusieurs classifications ont t proposes, dont
celle de Soler, facile retenir et corrler la
thrapeutique :9,11
grade 0 : IRM normale ;
grade I : discrte hypertrophie synoviale avec
dpts dhmosidrine dans les rcessus syno-
viaux, avec possibilit de retour la normale si
un traitement prophylactique est engag ;
grade II : hypertrophie synoviale avec dpts
diffus dhmosidrine et rosions cartilagineu-
ses isoles, la synoviorthse peut tre envisa-
ge ;
grade III : destruction cartilagineuse diffuse,
pincement articulaire, rosions osseuses et/ou
kystes sous-chondraux, lvolution vers le
grade IV est, ds lors, inluctable ;
grade IV : remaniements articulaires svres,
arthrose secondaire et/ou ankylose.
LIRM est en fait particulirement utile pour
guider la prise en charge thrapeutique lorsque
larthropathie est absente ou toute dbutante en
radiographie.
Pseudotumeurs hmophiliques
Gnralits
Elles sont rares (moins de 2 % des cas) et correspon-
dent des collections hmatiques chroniques. Un
antcdent traumatique de la rgion est frquem-
ment retrouv. Elles peuvent tre intraosseuses ou
sous-priostes, notamment chez les enfants et les
adolescents,3 et affectent essentiellement le f-
mur, bassin, tibia et les petits os des mains. Elles
sigent plus rarement dans les tissus mous et sont,
dans ce dernier cas, entoures dune capsule fi-
breuse. Les pseudotumeurs peuvent rester stables
290
Figure 16 Hmatome de la paroi thoracique refoulant lomo-
plate (coupe frontale pondre en T2 en cho de gradient).
pendant plusieurs annes, voluer lentement, ou se
rompre et tre parfois ltales.5
Radiographie
En radiographie, les pseudotumeurs intraosseuses
se traduisent par une ostolyse centrale ou excen-
tre bien limite, souvent cerne dun liser dos-
tocondensation, daspect pseudokystique.6
Lorsquelles sont excentres ou possdent une
taille importante, elles se traduisent par une ex-
pansion osseuse avec un refoulement corticop-
riost parfois considrable. La limite prioste
peut, dans certains cas, ne plus tre visible et il
existe alors une masse des tissus mous en regard.
Les pseudotumeurs sous-priostes sont essen-
tiellement observes la fibula. Elles se traduisent
par un scalloping osseux avec parfois des spicules
priosts.3 Les pseudotumeurs intramusculaires se
traduisent par une opacit des tissus mous parfois
calcifie, voluant, dans certains cas, vers un as-
pect de myosite ossifiante.10 Elles peuvent roder
los adjacent.
Tomodensitomtrie
La tomodensitomtrie est surtout utilise pour
lanalyse des pseudotumeurs osseuses ou sous-
priostes. Dun point de vue smiologique, le
contenu dune pseudotumeur est hypodense par
D. Morillon et al.
rapport aux muscles, avec parfois des calcifica-
tions. La paroi est discrtement hyperdense.3
Imagerie par rsonance magntique
LIRM permet de bien prciser les rapports osseux
et vasculonerveux des pseudotumeurs. Les pseudo-
tumeurs intramusculaires prsentent une forme va-
riable, le plus souvent allonge selon laxe des
fibres musculaires. Elles sont entoures dune co-
que fibreuse hypo-intense en T1 et en T2 (Fig. 16).6
Leur centre est htrogne dans les diffrentes
pondrations. Il est possible dobserver des nodules
muraux htrognes quelquefois lobuls et des
septa intralsionnels et des niveaux liquide-liquide.
Les plans graisseux et les fascias adjacents sont
habituellement respects. Lorsquelles sont volu-
mineuses, les pseudotumeurs peuvent entraner un
syndrome de loge avec des modifications ischmi-
ques du signal musculaire.
Lsions associes lhmophilie
Ce sont ;10
les ostoncroses, en particulier de la tte
fmorale et du talus. Elles sont secondaires
un saignement au sein de los sous-chondral,
lorigine dun collapsus de la surface articu-
laire, ou une hmarthrose avec augmentation
de la pression intra-articulaire et occlusion
vasculaire. la tte fmorale, laspect radio-
graphique peut tre celui dune maladie de
Legg-Perthes-Calv ;
les ossifications des tissus mous, en particulier
priarticulaires (autour de la hanche et des
genoux) ou paravertbrales et aux cuisses. El-
les sont secondaires un saignement inter- ou
intramusculaire ;
les fractures. Elles sont secondaires linsuffi-
sance osseuse (limitation de lactivit, rar-
faction osseuse priarticulaire, contracture) et
latrophie musculaire.3 Elles sont particuli-
rement frquentes dans la rgion supracondy-
lienne au genou. On signalera la possibilit de
dveloppement dune pseudotumeur sur le site
de la fracture ;10
une chondrocalcinose, par un potentiel effet
dinhibition du fer sur les pyrophosphatases ;
les surinfections (articulaires, des tissus
mous). Leur frquence nest probablement pas
plus importante que celle de la population
gnrale, mme si le sang constitue un excel-
lent milieu pour la prolifration des bactries.
Lsions musculosquelettiques dans lhmophilie
Diagnostic diffrentiel
Maladie de Willebrand
Elle correspond une anomalie quantitative (forme
typique) ou qualitative (variante) du facteur de
Willebrand dont la fonction est de transporter le
facteur VIII et, sous forme polymrise, dinitialiser
ladhsion entre les plaquettes et le tissu sous-
endothlial. Cette maladie est de transmission
autosomique dominante et affecte les deux sexes.
Sa svrit est diffrente selon les membres dune thrapeutique.5
mme famille. Ses manifestations cliniques sont
surtout marques par des hmorragies digestives
occultes. Lhmarthrose et les hmatomes muscu-
laires y sont plus rares, mais prsentent la mme
smiologie radiologique que dans lhmophilie. Les
tests dhmostase montrent un allongement du
temps de saignement, et plus discrtement du TCA,
et la normalit du taux de plaquettes et du TP.
Autres affections hmorragiques
De nombreuses tiologies de coagulopathie (ano-
malies auto-immunes avec prsence dun anticoa-
gulant circulant antifacteur VIII ou antifacteur IX,
dficits en un autre facteur de coagulation, dys-
fonctions plaquettaires hrditaires, syndrome de
Kasabach-Merritt ou de Klippel-Trenaunay) sac-
compagnent plus rarement dhmarthroses, mais la
smiologie radiologique est alors similaire celle
de larthropathie hmophilique.
Dautres tiologies dhmarthroses itratives
avec le mme tableau radiologique pourront tre
voques selon le contexte clinique : scorbut, af-
fections myloprolifratives, surdosage en anticoa-
gulants, traumatismes rpts.
Arthrite chronique juvnile
Elle peut simuler radiographiquement une arthro-
pathie hmophilique (tumfaction synoviale, rar-
faction osseuse locorgionale, altrations ostocar-
tilagineuses, hypertrophie piphysaire, lsions de
remodelage comme linclinaison tibiotalienne,
llargissement de lespace intercondylien fmoral
et laspect carr de la patella). La distribution des
atteintes aux mains, aux poignets et au rachis est
en revanche un argument nettement en faveur de
cette arthropathie inflammatoire,10 ainsi que
lvolution vers lankylose.
Autres diagnostics diffrentiels en imagerie
Radiographiquement, les autres diagnostics diff-
rentiels sont les dystrophies musculaires, la polio-
291
mylite et les consquences dune paralysie dori-
gine centrale.10
En IRM, les principales causes dhypo-intensit
synoviale sont la synovite villonodulaire (monoarti-
culaire), larthropathie amylode des hmodialy-
ss, la goutte et la synovite sidrotique,8 rarement
un hmangiome synovial (monoarticulaire)3 ou une
ostoarthropathie nerveuse.10 Des abcs et certai-
nes tumeurs solides peuvent mimer une pseudotu-
meur chez ces patients chez lesquels la ponction-
biopsie nest envisageable que sous couverture
Traitement
Le traitement prophylactique de lhmophilie com-
bine :
des mesures ducationnelles : port dune carte
dhmophile, bonne hygine dentaire, pros-
cription des traitements anticoagulants, des
gestes et des activits risque hmorragique ;
la transfusion de culots concentrs en facteur
dficitaire. Il importe, en effet, de conserver
un taux du facteur dficitaire au-dessus de 1 %,
et si possible au-dessus de 30 % de la normale
par des injections rgulires tout au long de
lexistence2 et ce, probablement ds les pre-
mires annes de la vie.11 Ce traitement
contraignant permet dviter le dveloppe-
ment des arthropathies hmophiliques, mais il
nest cependant pas encore gnralis en
France en raison de la crainte du risque infec-
tieux et du cot conomique.
En cas de prodromes, une perfusion de facteurs
de coagulation doit tre ralise, ventuellement
au domicile.
Lhmarthrose aigu ncessite :
une compression articulaire avec de la glace ;
la perfusion de facteurs de coagulation qui,
durant les premiers pisodes de la maladie, peut
tre prolonge tant que lchographie ne mon-
tre pas le retour la normale de la synoviale ;7
une ponction vacuatrice ds la fin de la per-
fusion ;
une mise au repos de courte dure et une
kinsithrapie prcoce.
En cas de synovite persistante en chographie ou
en IRM, la synoviorthse isotopique ou, en cas
dchec, arthroscopique peut tre discute.6,11 Ds
lors que les altrations intressent le cartilage et
los sous-chondral, lvolution est inluctable et la
mise en place dune prothse articulaire le recours
ultime.1,3
Les pseudotumeurs sont matrises mdicale-
ment si elles sont de petite taille mais leur exrse
est indispensable si elles slargissent.5
292
Rfrences
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EMC-Radiologie 1 (2004) 293316

www.elsevier.com/locate/emcrad

RACHIS

Imagerie diagnostique de la spondylodiscite

infectieuse
Diagnostic imaging of spondylodiskitis
F. Loubes-Lacroix (Praticien hospitalier) b,*, A. Gozlan (Assistant
universitaire) b, C. Cognard (Professeur des Universits, praticien
hospitalier, chef de service) a,b, C. Manelfe (Professeur des Universits,
praticien hospitalier) a
a
Service de neuroradiologie diagnostique et thrapeutique, hpital Purpan, place du Docteur Baylac,
31059 Toulouse cedex, France.
b
Service de radiologie, hpital de Rangueil, 1, avenue du Professeur Jean Poulhes,
31403 Toulouse cedex, France.

MOTS CLS Rsum Les spondylodoscites infectieuses correspondent linfection du disque inter-
Infection ; vertbral et des corps vertbraux adjacents. Linoculation seffectue le plus souvent par
Rachis ; voie hmatogne. Le germe pyogne le plus frquemment rencontr est le staphylocoque
Spondylodiscite ; dor. Latteinte rachidienne est la premire localisation ostoarticulaire de la tubercu-
IRM ;
lose. Le diagnostic clinique est voqu devant toute rachialgie aigu ou subaigu fbrile
Imagerie
avec raideur segmentaire. Devant un tableau clinique fruste, les radiographies standards
sont le plus souvent normales au dbut. Toutefois, elles peuvent dceler un effacement
des plateaux vertbraux, un pincement discal dont lvolution au dpart rapide est un
lment du diagnostic. Limagerie vertbrale par rsonance magntique est lexamen de
choix pour le diagnostic en raison de sa sensibilit leve en phase de dbut lie la
dtection de ldme intraspongieux avant la phase de destruction. Linjection de
produit de contraste associe des techniques de saturation de graisse amliore la
dtection et lextension de linfection dans les parties molles paravertbrales et lespace
pidural. Le diagnostic peut se poser avec une discopathie dgnrative, une spondy-
larthropathie et une atteinte tumorale. La recherche du germe est indispensable pour la
mise en route dun traitement antibiotique adapt : prlvement dventuelles portes
dentre, hmocultures et souvent ponction-biopsie discale sous contrle scopique ou
scanographique.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract Infection of the spine including any part of the vertebra is called infectious
Infection; spondylitis. Infectious spondylitis is primarily due to hematogenous spread of organism.
Spine; The most common pyogenic germ is Staphylococcus aureus. Tuberculous spondylis has
Spondylodiskitis; become the most frequent manifestation of osteoarticular tuberculosis. Clinical manifes-
Spondylitis; tation is often acute or subacute back pain with fever and rigidity over the involved
MRI; segment. Because of non specificity of the symptoms, the initial plain films are usually
CT normal. However, the earliest radiographics sign remain a blurring of the endplates and a

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : loubes-lacroix@chu-toulouse.fr (F. Loubes-Lacroix).

2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

doi: 10.1016/j.emcrad.2004.01.003
294 F. Loubes-Lacroix et al.

decrease in the disk space height. Magnetic resonance imaging is the imaging modality of
choice in assessing spondylodiskitis, especially in the early phase when the bone marrow
oedema is detected before the destructive process. Post contrast T1 weighted SE
sequences with fat-saturation are useful in epidural involvement or paravertebral abs-
cess. Differential diagnosis include : degenerative disk disease spondylarthropathy and
neoplastic disease. A specific microbiologic diagnosis is highly desirable for definitive
medical treatment with antibiotics : blood cultures, fluoroscopy or CT-guided percuta-
neous spine biopsy.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction insidieux, prsentation clinique peu typique, analy-

La spondylodiscite est rare, mais en recrudescence
dans les pays occidentaux en raison du vieillisse-
ment de la population, des thrapeutiques et des
affections immunosuppressives, des toxicomanies,
des gestes interventionnels et des transferts de
population.
Elle reprsente de 4 7 % de toutes les osto-
mylites.1
Sa localisation, son aspect radiologique et son
volution clinique sont influencs par lge et le
terrain du sujet, le germe en cause et le mode de
contamination.
Linfection peut atteindre toutes les parties de la
vertbre. Latteinte conjointe du ou des corps ver-
tbraux et du disque intervertbral est appele
spondylodiscite et celle qui se limite au corps,
spondylite. Latteinte isole du disque, ou discite,
est plus spcifique chez lenfant. Lextension sep-
tique peut tre pidurale (pidurite) ou paravert-
brale. La dure-mre est une barrire rsistante
linfection : mningite et mylite sont des compli-
cations rares, exceptionnelles, de la spondylodis-
cite.
Les hommes sont plus frquemment affects que
les femmes, trois pour deux,2 avec un pic de fr-
quence bimodal, ladolescence et au-del de
50 ans.
Latteinte sige plus frquemment au rachis
lombaire (plus de 50 % des cas), puis dorsal (30 %) et
cervical (20 %).
Les germes en cause sont varis et mis en vi-
dence dans environ 70 % des cas.3 Le bacille de Koch
et le staphylocoque dor sont les germes le plus
frquemment identifis, respectivement 30 et
40 %, suivis des bacilles Gram ngatif (30 % :
Proteus, Klebsiella, Escherichia coli, Serratia, En-
terobacter), puis de la brucellose. Les spondylodis-
cites fungiques et parasitaires (hydatidose) restent
plus exceptionnelles. La ralisation dune
ponction-biopsie discovertbrale est souvent n-
cessaire pour identifier lorganisme responsable.
Le diagnostic clinique et paraclinique de spondy-
lodiscite est souvent difficile : dbut gnralement
ses biologiques peu sensibles et non spcifiques. Le
diagnostic doit tre prcoce de manire viter
dventuelles complications neurologiques (com-
pression mdullaire ou radiculaire, dformations
rachidiennes) et limiter lextension infectieuse. Il
est de ce fait primordial den reconnatre les signes
radiologiques le plus prcocement possible. Lexa-
men de choix est limagerie par rsonance magn-
tique (IRM).
Les modifications de signal des plateaux vert-
braux et des disques posent le problme du dia-
gnostic diffrentiel avec les pathologies dgnra-
tives et noplasiques.
Physiopathologie
Voie hmatogne
Linfection diffuse le plus souvent par voie hmato-
gne artrielle.4 Elle est habituellement monomi-
crobienne.5
Les vaisseaux nourriciers du corps vertbral sont
issus des artres vertbrales, intercostales et lom-
baires. Les branches de lartre spinale postrieure
vascularisent la partie infrieure de la vertbre
ainsi que la partie suprieure de la vertbre sous-
jacente. Des branches rtrocorporales alimentent
galement le corps vertbral via le foramen dorsal
situ la partie moyenne de sa face postrieure.6,7
Chez lenfant, des canaux vasculaires perforant
les plateaux vertbraux nourrissent le disque qui
constitue donc le sige principal de linfection ini-
tiale.
Ces rseaux disparaissent ensuite, notamment
avec lacquisition de la marche, laissant place des
boucles artriolaires terminales nourrissant par im-
prgnation le cartilage hyalin des plateaux et le
disque.
La zone la plus richement vascularise corres-
pond donc los spongieux sous-chondral le plus
proche du ligament vertbral commun antrieur
(Fig. 1). Les emboles septiques crent cet endroit
Imagerie diagnostique de la spondylodiscite infectieuse
Figure 1 Mode dextension du processus infectieux.
une thrombose avec ncrose et prolifration micro-
bienne. Lextension de linfection seffectue se-
condairement soit vers le disque et le plateau ver-
tbral adjacent, soit vers la vertbre sus-jacente
ou une autre vertbre, en pargnant le disque, via
des plexus anastomotiques prrachidiens le long du
ligament longitudinal antrieur ; ce dernier mca-
nisme est surtout prsent dans linfection tubercu-
leuse.
Deux tiers des spondylodiscites sont limites un
espace intervertbral et aux deux corps vertbraux
adjacents ; 25 % touchent plus dun niveau. Dans
moins de 1 % des cas, latteinte est limite un seul
corps vertbral et au disque adjacent.8
Sur le plan anatomopathologique, on retrouve
une prolifration vasculaire, une dgnrescence
myxode et de la ncrose discale associe des
lsions dostomylite chronique. Une inflamma-
tion aigu peut tre associe dans les formes flori-
des.9
Une bactrimie prodromique prcde frquem-
ment les premiers signes ostomylitiques. Les por-
tes dentre infectieuses sont retrouves dans la
moiti des cas environ : cutane, pulmonaire, uro-
gnitale, dentaire, cardiaque ou oto-rhino-
laryngologique.
Contamination par contigut
Cette voie de contamination est rare. Le risque est
augment dans les rgions cervicale et pelvienne
partir de foyers infectieux adjacents : abcs rtro-
pharyngien, du psoas, escarres sacres surinfec-
tes, sinus dermique infect.8,10
Contamination directe
Il sagit le plus souvent dune discite compliquant
un geste diagnostique ou thrapeutique (ponction
lombaire, arthrographie zygapophysaire, discogra-
phie, cytoaspiration, biopsie discovertbrale, ra-
295
chianesthsie, infiltrations, discectomie, nucloto-
mie, laminectomie, etc.), rarement un
traumatisme par plaie ouverte. Le dlai dappari-
tion des symptmes est relativement bref : une
quelques semaines. Le staphylocoque est le germe
le plus frquent.11
La frquence des spondylodiscites iatrognes est
en augmentation : elles reprsentent plus de 30 %
des infections rachidiennes non tuberculeuses.
Prsentation clinique et biologique
Les manifestations cliniques et biologiques12 sont
fonction du terrain sur lequel se dveloppe linfec-
tion, de la rapidit dvolution et de la nature du
germe. Il existe des facteurs favorisants : sujet
g13, terrain dbilit, diabte, thylisme, cortico-
thrapie, immunodpression iatrogne ou infec-
tieuse, toxicomanie intraveineuse, hmopathie,
drpanocytose, mylome, etc.2
Toutefois, la prsentation clinique est souvent
trompeuse, ce qui entrane un retard de diagnostic
de plusieurs semaines jusqu 9 mois.14 Llment
clinique dominant est la rachialgie intense non
calme par le repos ; la douleur est parfois sourde
et insomniante, avec perte de la mobilit segmen-
taire. Lapparition dun dficit neurologique d-
pend de lextension du processus infectieux : le
tassement corporal ou lextension pidurale peu-
vent occasionner des lsions mdullaires ou radicu-
laires par compression directe ou souffrance vascu-
laire (ischmie artrielle ou veineuse).15 Les abcs
piduraux sont de plus en plus frquents et se
manifestent habituellement par une douleur rachi-
dienne intense, focale ou diffuse, parfois concomi-
tante un dficit neurologique (le plus souvent
sensitif).
Fivre et altration de ltat gnral sont incons-
tantes. Au plan biologique, une hyperleucocytose
est retrouve dans 35 % des cas, la vitesse de
296
Tableau 1 Comparatif biologique et clinique des spondylodiscites.
Spondylodiscite pyognes
Terrain Diabte
Immunosuppression
Chirurgie
infection urognitale
Rachialgie Intense
Fivre leve
Mode de dbut Brutal
Biologie VS##
GB###
Topographie Lombaire
volution Aigu
VS : vitesse de sdimentation ; PCR : protine C ractive ; GB : globules blancs ; IDR : intradermoraction.
sdimentation est augmente dans 75 %, les hmo-
cultures sont positives chez 50 % des patients6
(Tableau 1).
Imagerie
Son rle est primordial. Elle doit permettre un
diagnostic prcoce et viter la survenue de compli-
cations neurologiques. Elle prcise la localisation
de linfection, unique ou multiple, son extension
osseuse, vertbrale, discale, pidurale, paravert-
brale. Elle dcle des complications ventuelles
(abcs) susceptibles de bnficier dune interven-
tion neurochirurgicale, dcompression, ou dun
geste de drainage percutan. Elle permet enfin
lidentification du germe en guidant le geste biop-
sique pour la mise en cours dun traitement antibio-
tique adapt et sa surveillance.
Radiographie standard
Il sagit souvent du premier examen prescrit : cli-
chs de face et de profil centrs sur la rgion
douloureuse. Lexamen est souvent normal au d-
but de linfection en raison du retard dapparition
des signes radiographiques par rapport aux signes
cliniques : une destruction osseuse dau moins 35
40 % est ncessaire pour tre dcelable. Elle se
constitue en 2 3 semaines pour les spondylodisci-
tes infectieuses non tuberculeuses,16 en 4 6 se-
maines pour les tuberculeuses.17
Les premiers signes, prsents dans 25 % des cas,
sont discrets, ostolytiques, et se localisent les-
pace intervertbral :15 lanalyse des plateaux ver-
tbraux est fondamentale. On recherche une ro-
sion et un effacement de la corticale de deux
plateaux contigus, principalement dans le coin an-
F. Loubes-Lacroix et al.
tuberculeuse brucellienne
Immunodprim Professions exposes : quarisseur,
vtrinaire
Toxicomane Consommation de produits laitiers
non pasteuriss
Transplant
Personnes ges
Sourde Variable
Inconstante voire absente (65 %) Inconstante
Insidieux Variable
PCR## VS# ou normale Leucopnie
IDR + Neutropnie
Srodiagnostic de Wright +
Dorsale basse Lombaire L4
Subchronique Torpide
trieur des corps vertbraux, ainsi quun pince-
ment discal global rapidement progressif (Fig. 2A).
Des godes sous-chondrales puis centrosomati-
ques apparaissent secondairement. Elles sont mal
limites (ostoporose prilsionnelle), parfois en
miroir, et peuvent aboutir un tassement corpo-
ral cuniforme antrieur respectant gnrale-
ment le mur postrieur (Fig. 2B).
Les tumfactions des parties molles et les abcs
prvertbraux sont galement dcelables :
ltage cervical par dviation de laxe arodiges-
tif ; ltage dorsal par opacit mdiastinale et
refoulement des lignes paravertbrales ; ltage
lombaire, par un aspect flou et convexe du bord du
psoas.
Les signes de reconstruction, qui associent scl-
rose priphrique, lsions ostolytiques et osto-
phytose autour du disque ls, apparaissent plus ou
moins prcocement en fonction du germe : de
faon plus rapide dans les spondylodiscites infec-
tieuses non tuberculeuses, notamment dans les
brucelloses. La consolidation nest affirme que
par la stabilit radiologique des lsions sur plu-
sieurs examens successifs.
Lvolution, en labsence ou retard de traite-
ment, conduit la formation de blocs vertbraux
avec disparition du disque, la dformation de
laxe rachidien, et la fistulisation ou la calcifica-
tion des collections abcdes lorsquelles existent.
Scintigraphie
Cet examen apporte des lments positifs en affir-
mant le caractre actif de la lsion ostodiscale et
en dtectant dautres localisations sur lensemble
du squelette.18
Elle est plus sensible (90 %) et plus spcifique
(72 %) que les radiographies standards (respective-
Imagerie diagnostique de la spondylodiscite infectieuse 297

Figure 2 A. Radiographie standard lombaire de profil. Spondylodiscite L4-L5, signes de dbut : effacement du liser de los cortical
du plateau infrieur de L4 et hypertransparence avec dbut drosion sous-chondrale (flches) ; absence de pincement discal.
B. Radiographie standard lombaire de profil. Spondylodiscite L5-S1, stade avanc : irrgularit des plateaux (flches), flou de los
sous-chondral en miroir , pincement discal.

ment 82 % et 57 %). Des tudes utilisant le techn-

tium 99m diphosphonate, le gallium 67 nitrate et
les polynuclaires marqus lindium 111 sont posi-
tives 1 2 semaines plus tt que les radiographies
standards. Nanmoins, ces tudes par les radio-
isotopes peuvent tre rciproques et non spcifi-
ques. Certains foyers de fixation contemporains
dune bactrimie nvoluent pas jusqu losto-
mylite franche : faux positif.
La scintigraphie au techntium 99m, sensible aux
remaniements osseux actifs, est utilise en pre-
mire intention. Elle est positive dans 90 % des cas
dans les 48 premires heures suivant le dbut des
symptmes.
La scintigraphie au gallium, plus sensible la
raction inflammatoire, dtecte plus prcocement
les spondylodiscites.
Il existe une hyperfixation du radio-isotope sur le
plateau vertbral et une hypofixation sur le disque
donnant limage caractristique en sandwich
(Fig. 3).
En cas de gurison, la scintigraphie au gallium se
normalise alors que les foyers dhyperfixation au
techntium 99 persistent habituellement plusieurs
mois.
Figure 3 Scintigraphie au techntium 99m. Spondylodiscite D10-
La fixation dans les spondylodiscites infectieuses D11 : hyperfixation en sandwich centre sur lespace inter-
est moins intense que dans les mtastases, mais vertbral.
298 F. Loubes-Lacroix et al.

comparable celle de larthrose et les fractures en

cours de consolidation.
Le couplage des techniques au techntium et au
gallium est plus sensible, 94 %, mais en pratique
reste lourd et onreux. Sa spcificit toutefois est
faible.

Scanner

Le scanner a lavantage de prsenter une grande

disponibilit et de pouvoir tre ralis rapidement.
Il dpiste les anomalies discovertbrales avant leur
apparition sur les radiographies conventionnelles.
La technique du scanner multidtecteurs permet
actuellement lexamen rapide dun trs large seg-
ment du rachis debout de part et dautre de la
rgion douloureuse ou suspecte.
Lhypodensit discale est le premier signe19
(Fig. 4). Le diagnostic est voqu devant lassocia-
tion de lsions rosives des plateaux, dun pince-
ment discal et dun paississement des parties mol-
les privertbrales avec disparition des espaces
graisseux priphriques.
Lexamen dcle galement les squestres os-
seux et les calcifications des collections.
Linjection intraveineuse de produit de contraste
iode rehausse les phlegmons et les parois des
abcs paravertbraux ou piduraux.
Lintrt du scanner rside actuellement dans
laide au diagnostic bactriologique en guidant la
ponction des collections discales, paravertbrales,
et surtout la biopsie discovertbrale percutane.
Son rle dans la surveillance reste modeste, essen-
tiellement parce que la technique apprcie mal la
raction inflammatoire osseuse (Fig. 5).

Imagerie par rsonance magntique

Cest lexamen de choix pour le diagnostic en raison

de sa sensibilit et de sa spcificit20 (Fig. 6).
Lacquisition est ralise classiquement laide de
squences sagittales et axiales pondres en cho
de spin T2, et T1 avant et aprs injection de produit
de contraste, compltes par des squences en
saturation de graisse (Fig. 7).
Les donnes de limagerie sont le reflet des
processus pathologiques sous-jacents21.
La raction inflammatoire initiale entrane une
augmentation du liquide extracellulaire dans la
portion mtaphysaire de los spongieux, crant une
diminution de signal en squence pondre en T1 et
une relative augmentation du signal en squence
pondre T2 (Fig. 8).
Limagerie en pondration T1 est la plus sensi-
ble, notamment pour mettre en vidence lefface-
ment de lhyposignal linaire du plateau, signe
prcoce majeur du diagnostic.
Figure 4 Tomodensitomtrie, coupes axiales.
A. Hypodensit discale signant une discite.
B. rosions osseuses sous-chondrales
Les variations du signal en squence pondre T2
sont plus difficiles visualiser en raison du signal
intense de la graisse en cho de spin rapide.23
Lapplication de techniques de saturation de
graisse, STIR ou Fat-Sat T2, amliore la dtection
de ldme, qui reste un signe aspcifique.
Lextension de linfection lespace discal en-
trane une perte de larchitecture normale du dis-
que et une diminution de sa hauteur : la fente
intranuclaire disparat et le signal du disque aug-
Imagerie diagnostique de la spondylodiscite infectieuse 299

Figure 5 Spondylodiscite pyognes. Tomodensitomtrie, coupe axiale centre sur L5-S1, reconstruction sagittale : rosions et
ostosclrose sous-chondrales, pincement discal avec atteinte en miroir.

mente en pondration T2. Cest un signe extrme-
ment important permettant de diffrencier une
atteinte infectieuse dune atteinte dgnrative o
le signal du disque en squence pondre T2 est au
contraire diminu.
Lrosion de la corticale osseuse et lpaississe-
ment des parties molles sous-ligamentaires et pi-
durales sont galement bien visualiss (Fig. 9).
Parfois, lostocondensation du corps vertbral
refltant la raction osseuse trabculaire gnre
une diminution du signal en T2 en bande.
Linjection de produit de contraste est indispen-
sable : elle entrane le plus souvent un rehausse-
ment de los sous-chondral et du disque qui appa-
rat plus ou moins homogne en fonction de son
degr dabcdation. La prise de contraste est ho-
mogne dans les phlegmons alors que, dans les
abcs,22 seule la capsule priphrique prend le
contraste. Lintensit du signal est fonction de
lge du patient :20 chez le jeune, la moelle osseuse
rouge est prdominante et son hyposignal en pon-
dration T1 peut masquer celui de ldme. Elle

Figure 6 Imagerie par rsonance magntique. Spondylodiscite. Coupes sagittales T1 en cho de spin : hypersignal du disque et des
plateaux vertbraux. T2 en cho de spin : hypersignal net du disque. T1 en cho de spin aprs injection de gadolinium : rehaussement
des plateaux vertbraux. Hyposignal diffus du disque et des plateaux vertbraux en T1, hypersignal net du disque en T2, rehaussement
des plateaux vertbraux et disparition de lhyposignal aprs injection de produit de contraste.
300 F. Loubes-Lacroix et al.

Figure 7 Imagerie par rsonance magntique. Intrt de linjection de gadolinium et de la technique de saturation de graisse :
meilleure visualisation du rehaussement du disque, des plateaux vertbraux et de linfiltration pidurale.

amliore en outre la dtection des infiltrations et
collections paravertbrales et pidurales21.
Ladaptation des paramtres permet de diff-
rencier la moelle de ldme : squence T2 en
cho de spin avec un temps de rsolution suprieur
2 000 et un temps dcho entre 100 et 200 ;
squence en technique de saturation de graisse
avec ou sans injection de produit de contraste (Fat
Sat, STIR).
Il faut souligner que cette prsentation peut tre
diffrente chez le sujet immunodprim en raison
de lattnuation de la raction inflammatoire.23,24
Une diminution du signal du corps vertbral en
pondration T1 avec effacement du liser hypo-
intense du plateau vertbral, un signal anormal du
disque sur les squences pondres en T1 et T2, et
la prise de contraste, constituent les signes les plus
vocateurs du diagnostic de spondylodiscite en IRM.
Surveillance radiologique
des spondylodiscites traites
Une dissociation radioclinique est habituelle avec
normalisation lente de limagerie25 (Fig. 10).
Llment retenir en cas de rponse favorable
au traitement est le retard habituel de la rcession
des signes radiologiques par rapport lamliora-
tion de ltat clinique.
Le signe le plus prcoce de gurison est la dimi-
nution de linflammation des parties molles. La

Figure 8 Imagerie par rsonance magntique. Spondylodiscite D9-D10, stade de dbut. Coupes sagittale en pondration T1 en cho
de spin, sagittale et axiale T1 FAT-SAT aprs injection de gadolinium : hyposignal en miroir de los sous-chondral avec conservation
des plateaux et de larchitecture du disque, rehaussement des foyers infectieux sous-chondraux, de lespace pidural antrieur et des
parties molles prvertbrales (flches).
Imagerie diagnostique de la spondylodiscite infectieuse 301

Figure 9 Imagerie par rsonance magntique. Spondylodiscite L3-L4, stade volu. Coupes sagittales : perte de larchitecture
normale de lespace intervertbral ; pondration T2 en cho de spin : signal discal trs intense ; pondration T1 en cho de spin :
hypo-intensit discovertbrale avec effacement du disque, rehaussement des berges sous-chondrales aprs injection de produit de
contraste, conservation de lhypo-intensit intersomatique voquant un abcs intradiscal.

diminution de la prise de contraste ostodiscale est
aussi un bon signe de gurison, mais le plus souvent
la persistance ou la majoration du rehaussement
na pas de caractre pjoratif et ne traduit pas un
chec thrapeutique. Lhypersignal discal en pon-
dration T2 se normalise progressivement. Lhyper-
signal en T1 en priphrie des lsions traduit la
reconstitution de la moelle osseuse, mais ce bon
signe de gurison est tardif (mdiane de 15 semai-
nes).
Une phase de progression lsionnelle initiale
mais transitoire peut survenir malgr une rponse

Figure 10 Imagerie par rsonance magntique. volution sous traitement dune spondylodiscite pyogne.
A, B. Stade initial.
C, D. Contrle 1 mois, coupes sagittales en pondration T1 avant et aprs injection de gadolinium : majoration du rehaussement au
contrle malgr une bonne volution clinique.
302 F. Loubes-Lacroix et al.

Figure 11 Homme de 54 ans. Lombalgies fbriles, spondylodiscite L4-L5.

A. Tomodensitomtrie, coupes axiales ltage L4-L5 : rosions sous-chondrales et hypodensit discale ; paississement des parties
molles.
B. Biopsie sous contrle scopique en double obliquit. Aiguille en place. Culture : staphylocoque dor.

thrapeutique favorable et associe une majoration
de linflammation, de la destruction des plateaux
et du disque. distance, une ankylose apparat
dans 50 % avec constitution dun bloc vertbral.
Quoiquil en soit, la surveillance seffectue le
plus souvent par imagerie conventionnelle et lIRM
reste indique en cas de non-rponse au traitement
antiobiotique.26
Biopsie discovertbrale
La prise en charge thrapeutique des spondylodis-
cites doit tre rapide pour viter la survenue de
complications, notamment neurologiques. La re-
cherche du germe avant toute antibiothrapie est
primordiale.27 La ngativit frquente de len-
qute bactriologique (porte dentre retrouve
dans 26 76 % des sries, avec seulement 25 50 %
dhmocultures positives2) mne la ralisation
dune ponction-biopsie par voie percutane.
Celle-ci doit tre ralise avant toute antibiothra-
pie, la sensibilit bactriologique du geste passant
de 75 27 % en cas de traitement pralable.28 La
contribution diagnostique est denviron 70 %,29
avec des rsultats identiques entre les biopsies
guides par fluoroscopie et par tomodensitomtrie.
Le choix du matriel et de la technique est fonction
de loprateur : certaines localisations cervicales
ou thoraciques semblent plus facilement contr-
lables sous contrle scanographique. Il est recom-
mand de choisir des aiguilles de calibre au moins
suprieur 3,5 mm afin dobtenir un prlvement
de qualit suffisante pour lanalyse histologique.30
Les rsultats de lanalyse bactriologique ne sem-
blent pas dpendants du calibre de laiguille.31 Le
germe causal est ainsi identifi dans 50 % des cas.
Les prlvements intressent donc la fois les-
pace discal et les plateaux. La ralisation dhmo-
cultures au dcours de la ponction doit tre syst-
matique (Fig. 11).
Spondylodiscites germes pyognes
Pathognie16,32 (Tableau 2)
Les spondylodiscites pyognes reprsentent 2
4 % des ostomylites. Lincidence est estime
5/1 000 000.33

Tableau 2 Spondylodiscites pyognes.

ge de survenue
A Pic bimodal : deuxime dcennie, 60-70 ans
Sex ratio Deux hommes pour une femme
Localisation Colonne lombaire
Symptomatologie Rachialgie avec fivre ; paraplgie :1%
Biologie Vitesse de sdimentation leve ; hyperleucocytose inconstante
Germes Staphylocoques dors suprieurs 60 % ; Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella 30 %
Salmonella en augmentation chez les drpanocytaires
Biopsie Ngative dans 50 70%
Imagerie diagnostique de la spondylodiscite infectieuse
lexception de linoculation directe secondaire
la chirurgie, le mode de contamination est le plus
souvent hmatogne : infection urinaire, chirurgie
urognitale, infections des parties molles, pneumo-
nie, toxicomanie intraveineuse, diarrhes, endo-
cardites, infection dentaire, etc. (Fig. 12).
Pour mmoire, on peut retenir la rgle des 50 % :
50 % des patients ont plus de 50 ans ; la fivre est
prsente dans 50 % des cas ; la leucocytose est
normale dans 50 % des cas ; la porte dentre nest
pas retrouve dans 50 % des cas ; lorsquelle est
identifie elle est gnito-urinaire dans 50 % ; le
staphylocoque dor est lagent causal dans la moi-
ti des cas ; la localisation est dans 50 % des cas
ltage lombaire ; 50 % des patients ont des symp-
tmes voluant depuis plus de 3 mois.4
Imagerie
Les radiographies conventionnelles sont moins sen-
sibles et spcifiques que lIRM et la scintigraphie.
Les modifications visibles apparaissent assez tardi-
vement (4 8 semaines).
la phase initiale, les radiographies sont norma-
les. On peut ventuellement dceler une transpa-
rence du plateau vertbral localise ; puis appa-
raissent les rosions sous-chondrales et un
pincement discal. Assez rapidement, en 4 6 se-
maines, mme en phase dactivit, apparaissent
Figure 12 Imagerie par rsonance magntique. Spondylodiscite L1-L2 germes pyognes. Coupes sagittale pondre T2 et T1 en cho
de spin, sagittale et axiale T1 en cho de spin aprs injection de gadolinium : destruction discovertbrale avance, collection abcde
intradiscale antrieure en hypersignal T2 et hyposignal T1 non rehausse, infiltration htrogne mal limite privertbrale et
pidurale antrieure.
303
des phnomnes de rparation avec ostosclrose
et ostophytose.
Les modifications en IRM traduisent les processus
pathologiques sous-jacents.34
Limportante raction inflammatoire initiale lie
laction des enzymes lytiques entrane une aug-
mentation des liquides extracellulaires dans la por-
tion mtaphysaire de los spongieux vertbral, di-
minuant le signal en squence pondre T1 ainsi
quune relative augmentation de signal en s-
quence spondre T2 (Fig. 13). Ces anomalies pr-
cdent lapparition des lsions destructrices.
La progression de linfection vers le disque en-
trane un effacement de lhyposignal en pondra-
tion T1 du plateau, puis des modifications rapides
de larchitecture normale du disque et de sa hau-
teur : perte de la fente intranuclaire et augmen-
tation du signal discal en pondration T2.
La combinaison entre un pincement rapide du
disque, lrosion des plateaux, la destruction os-
seuse et un tissu anormal sous-ligamentaire et pi-
dural suggre le diagnostic.
Laugmentation du signal graisseux de los et la
dcroissance de la prise de contraste sont corrles
une bonne rponse thrapeutique. La persistance
ou laugmentation du rehaussement en soi na pas
304 F. Loubes-Lacroix et al.

Figure 13 Imagerie par rsonance magntique. Spondylodiscite L4-L5 germes anarobies. Coupe sagittale T1 en cho de spin, coupe
sagittale saturation de graisse en T1 en cho de spin aprs injection de gadolinium, coupe sagittale en pondration T2, coupe axiale
T1 aprs injection. Hyposignal du disque et des plateaux vertbraux en T1, rehaussement important des corps vertbraux,
htrognit discale, pincement et hypersignal relatif du disque en T2, prise de contraste des parties molles privertbrales et de
lespace pidural antrieur.

de caractre pjoratif sil est associ une amlio-
ration clinique.25
LIRM prcise lextension pidurale et la com-
pression du sac dural et de la moelle. Elle peut
cependant tre ngative au dbut et doit tre
renouvele rapidement en cas de dficit neurologi-
que (Fig. 14).
Lextension pidurale est suspecte dans une
dformation du liser hypo-intense du sac dural par
un processus hypo- ou iso-intense en pondration
T1, hyperintense en pondration T2, parfois ht-
rogne.
Linjection de gadolinium est indispensable pour
diffrencier labcs pidural du liquide cphalora-
chidien et de la moelle. La technique de saturation
sensibilise lexamen. Un rehaussement priphri-
que suggre plutt un abcs collect alors quune
prise de contraste homogne et dense voque un
phlegmon.
Contrairement labcs dorigine hmatogne
dont la topographie est le plus souvent pidurale
postrieure, lpidurite compliquant la spondylo-
discite apparat antrieure en regard du foyer in-
fectieux vertbral et peut le dborder sur plusieurs
niveaux.
Classiquement, les pidurites pyognes, trs
lytiques, sont diffuses et prsentent sur les coupes
axiales un aspect concave, par opposition aux pi-
durites tuberculeuses plutt convexes et bilobes
en raison de la conservation du septum mdian
(Fig. 15). Paralllement, linfiltration prvert-
brale est plus diffuse et moins bien limite, rodant
les contours du corps vertbral.
Imagerie diagnostique de la spondylodiscite infectieuse
Figure 14 Imagerie par rsonance magntique. Spondylodiscite staphylocoque dor, cervicale, multitage. Coupes sagittales en
pondration T2 et T1 en cho de spin avant et aprs injection de gadolinium : infiltration pidurale de C4 C6 lorigine dune
compression mdullaire.
Spondylodiscite postopratoire
Cest une complication rare de la discectomie
(moins de 1 % des cas).35,36,37 Une arthrodse asso-
cie augmente le risque infectieux.
La persistance disproportionne de la douleur
au-del de 2 3 semaines, une vitesse de sdimen-
tation leve aprs 4 semaines et une protine
C-ractive augmente au-del de 6 jours font sus-
pecter le diagnostic. La fivre et lhyperleucocy-
tose sont inconstantes.
Les remaniements discaux et piduraux habi-
tuels postopratoires peuvent tre confondus avec
des signes dinfection : signal intermdiaire et prise
de contraste priphrique du foyer opratoire ;
tumfaction pidurale avec effet de masse dans
plus de 50 % des cas ; pincement discal postcure-
tage (Fig. 16).
Toutefois, les modifications de los spongieux
(normalement pargn en post-opratoire) aident
au diagnostic : hyposignal en T1, hypersignal en T2,
rehaussement intense, atteinte en miroir.
La dtection de collections abcdes privert-
brales, pidurales et intradiscales (hypersignal T2)
confirment le diagnostic, et doit conduire la
ponction/biopsie ostodiscale pour identifier le
305
germe. Le germe le plus frquemment retrouv est
un staphylocoque, Staphylococcus epidermidis. La
rentabilit diagnostique de la biopsie est toutefois
moins bonne que pour les spondylodiscites par voie
hmatogne. En cas de doute, la rptition des
examens dimagerie met en vidence les signes en
faveur dune tiologie septique.
Spondylodiscites tuberculeuses
Les localisations ostoarticulaires reprsentent en-
viron 5 % des infections tuberculeuses ;17,38 40
60 % sont localises au rachis.12 Latteinte vert-
brale est la premire localisation ostoarticulaire
de la tuberculose.39 Les spondylodiscites tubercu-
leuses reprsentent environ 40 % de lensemble des
spondylodiscites infectieuses (Tableau 3).
Quatre prsentations anatomoradiologiques peu-
vent coexister.
Spondylodiscite (ou mal de Pott)
Cest la plus frquente ; linfection intresse initia-
lement le bord antro-infrieur de la vertbre et
stend au plateau vertbral adjacent par voie
306 F. Loubes-Lacroix et al.

Figure 15 Schmas dpidurites.

A. Spondylodiscite pyognes : infiltration prvertbrale mal limite (ttes de flches creuses), rodant le mur vertbral, extension
pidurale diffuse plutt concave (flche).
B. Spondylodiscite tuberculeuse : pidurite plutt convexe bilobe (flche), abcs paravertbral de limites nettes et rgulires (ttes
de flches pleines).

sous-ligamentaire ou vasculaire via le rseau anas-
tomotique prvertbral (Fig. 17).
Chez ladulte, linfection du disque avasculaire
survient secondairement, lorsque celui-ci, pinc et
herni, se trouve directement au contact du foyer
infectieux. Labsence denzymes protolytiques de
Mycobacterium cre une relative prservation du
disque, contrairement aux infections pyognes.40
La formation de lsions cavitaires intrasomatiques
(macrogodes ouvertes), souvent en miroir et
contenant un ou plusieurs squestres, constitue un
aspect caractristique (Fig. 18). La reconstruction
Imagerie diagnostique de la spondylodiscite infectieuse 307

Figure 16 Homme de 61 ans opr dune hernie discale L4-L5 gauche. Imagerie par rsonance magntique ralise 6 mois aprs
l intervention pour persistance de lombalgies avec hypoesthsie plantaire bilatrale : squences sagittales T2 en cho de spin, T1
en cho de spin, sagittale et axiale, T1 en cho de spin aprs injection de gadolinium, en saturation de graisse : modification de signal
discovertbral touchant ltage L4-L5 avec hyposignal T1, signal htrogne T2 avec hypersignal discal T2, rehaussement global du
signal aprs injection, touchant les plateaux, le disque et surtout les parties molles paravertbrales antrieures de faon
circonfrentielle, avec lsion abcde du psoas.

osseuse est plus frquente que dans les infections
pyognes.
Spondylite
Il sagit dune ostomylite centrosomatique via les
branches artrielles rtrocorporales, respectant
initialement les plateaux vertbraux. Elle prend le
plus souvent la forme dune gode plus ou moins
centrale, plus rarement celle dune ostolyse mou-
chete ou dune ostosclrose plus ou moins homo-
gne. Sa prsentation multifocale est vocatrice
(Fig. 19).
En absence de traitement, elle peut voluer vers
un tassement sans atteinte discale, parfois rapide-
ment, occasionnant ds le stade aigu des dforma-
tions caractristiques (cyphose, gibbosit).
Atteinte de larc postrieur41
Elle est peu commune mais toutefois plus frquente
que dans les infections pyognes ou fungiques. Le
caractre plus arophile de la mycobactrie peut
expliquer cette prdominance, compte tenu dune
concentration plus leve doxygne par augmen-
tation de flux dans lartre quatoriale postrieure
chez ladulte.40
Latteinte est ostolytique ou condensante, est
isole ou seffectue par contigut en cas de spon-
dylite. Elle saccompagne plus volontiers dabcs
paravertbral et dextension intracanalaire.
Abcs paraspinal
Il est prsent dans 57 70 % des cas. Il rsulte dune
ncrose caseuse parfois volumineuse, multilocu-
le, dextension sous-ligamentaire et donc bien
limite, souvent calcifie, pouvant contenir un s-
questre. loppos, les abcs pyognes apparais-
sent trs lytiques, de contours flous, en gnral
sans contenu calcifi.

Tableau 3 Spondylodiscite tuberculeuse.

Terrain Sujets extramtropolitains, thyliques, toxicomanes, immunodprims, en recrudescence chez les
sujets gs non protgs par le BCG
Mode de dissmination hmatogne, partir dun foyer de primo-infection, latence clinique variable
Localisation Colonne dorsale basse ou lombaire >> cervicale (4 15 % dont moins de 2 % sous-occipitale)
Atteinte multifocale dans 25 % des cas
Symptomatologie Insidieuse : dorsalgies subaigus ou chroniques, a- ou subfbriles
Complications neurologiques dans 20 %
Biologie Vitesse de sdimentation normale dans 25 %, intradermoraction+ mais dont la ngativit nlimine
pas le diagnostic
Germes Mycobacterium tuberculosis
308 F. Loubes-Lacroix et al.

Imagerie7

La radiographie standard est trs peu sensible au

Figure 17 Spondylodiscite tuberculeuse. Imagerie par rso-
nance magntique. Coupes sagittales T1 en cho de spin avant et
aprs injection de gadolinium. Atteinte multitage, skip le-
sions, ankylose L4-L5.
stade de dbut, car la dtection dune lsion nces-
site une perte dau moins 50 % de los trabculaire.
Non spcifique, elle associe pincement intersoma-
tique, rosions et flou des plateaux, tassements
corporaux, masse paravertbrale calcifie. Lab-
sence de raction osseuse peut tre vocatrice.
Le scanner dtecte les lsions ostolytiques in-
trasomatiques avec squestres mieux que lIRM et
apprcie limportance de latteinte discale, lex-
tension pidurale ou sous-ligamentaire abcde. Il
faut sattacher rechercher une atteinte de larc
postrieur, assez frquente. Il guide la biopsie et
les gestes de drainage.
LIRM permet une tude prcise et prcoce de
lensemble des lsions, au moyen dincidences mul-
tiplanaires.
Au stade prcoce, le signal est aspcifique, asso-
ciant hyposignal en T1 et hypersignal en T2 dans le
corps et le disque avec prise de contraste de la zone
inflammatoire. Latteinte multitage avec prser-
vation dun ou plusieurs tages (skip lesions) est
assez caractristique de latteinte tuberculeuse.
Dans 25 % des cas, le signal discal est normal.
Au stade tardif, le signal en T1 du corps vertbral
devient variable. Lhypersignal en T1 avec un re-
haussement inhomogne du corps vertbral et plus
tardif du disque serait plus spcifique.42

Figure 18 Spondylite et spondylodiscite tuberculeuse. Tomodensitomtrie axiale : macrogode intrasomatique avec squestre et
abcs du psoas en regard rehauss par le gadolinium sur limagerie par rsonance magntique en pondration T1 en cho de spin.
Cette dernire visualise mieux linfiltration pidurale. Imagerie par rsonance magntique T1 en cho de spin aprs injection de
gadolinium en coupe coronale : extension de labcs du psoas gauche et deuxime localisation infectieuse lombaire.
Imagerie diagnostique de la spondylodiscite infectieuse
Figure 19 Tomodensitomtrie, reconstruction sagittale et imagerie par rsonance magntique T1 sagittale : macrogodes intraso-
matiques L5 avec squestre osseux S1.
En cas dabcs paravertbral, les incidences
axiales et coronales apprcient au mieux la locali-
sation sous-ligamentaire antrieure, les parois plus
ou moins paisses rehausses,43 lisses et rgulires,
et lextension le long des muscles psoas ou dans le
mdiastin.
Lextension pidurale prend typiquement la
forme d embrase de rideaux sur les coupes
axiales, en respectant le septum mdian dural.
Latteinte concomitante de la moelle et des es-
paces leptomnings est exceptionnelle.
Spondylodiscite brucellienne
La spondylodiscite brucellienne19 est rare dans les
pays dvelopps, puisque linfection a t radi-
que chez les animaux, et prdomine dans les pays
endmiques (bassin mditerranen, Moyen-Orient,
Amrique latine). Le principal germe en cause est
Brucella melitensis. La contamination est habituel-
lement lie lingestion de produits laitiers non
pasteuriss provenant danimaux infects. Elle tou-
che galement certaines professions exposes :
vtrinaires, quarrisseurs, leveurs.
Le mode de dissmination septique est lympha-
tique, via le systme rticuloendothlial.
Deux prsentations, focale et diffuse, sont pos-
sibles.
Latteinte focale, intressant classiquement L4,
reste confine au plateau vertbral antrieur, sans
extension discale ou paravertbrale. Elle peut vo-
luer vers la destruction osseuse de la jonction dis-
covertbrale, puis en foyer dostosclrose avec
ostophytose en bec de perroquet . Du gaz se
309
collecte parfois entre le disque et le plateau, ce qui
est inhabituel avec les autres germes.44
Latteinte diffuse se caractrise par une exten-
sion de linfection au plateau vertbral adjacent
par voie sous-ligamentaire ou via le rseau artriel
anastomotique. Comme dans linfection tubercu-
leuse, latteinte discale survient secondairement.
En revanche, les lsions ostodiscales apparaissent
moins destructrices : la hauteur du corps vertbral
et du disque est souvent conserve, sans dforma-
tion rachidienne importante. Larc postrieur, les-
pace pidural, ainsi que les parties molles paraver-
tbrales, sont habituellement pargnes.45
la phase aigu, le signal IRM discovertbral
reste non spcifique (hyposignal T1, hypersignal T2
et rehaussement homogne aprs injection de pro-
duit de contraste). Plus tardivement, le signal du
corps vertbral en T1 devient htrogne et se
normalise lentement en cas de rponse favorable
au traitement.
Les donnes de limagerie sont essentielles dans
cette infection, puisque la mise en vidence di-
recte du germe et sa mise en culture aprs biopsie
sont frquemment ngatives.10 La raction inflam-
matoire gnre est de type granulomateux asp-
cifique lexamen histologique.
Spondylodiscites fungiques
et parasitaires
Deux catgories principales existent :
les spondylodiscites germes pathognes ;
les spondylodiscites germes saprophytes chez
les sujets immunodprims (diabte, leuc-
310
mie, lymphome, corticothrapie, antibiothra-
pie prolonge, infection par le VIH, etc.) ap-
partenant au groupe des infections
opportunistes.
Blastomycose nord-amricaine
Elle est due Blastomyces dermatitidis.8,46 La
contamination est directe par inhalation de spores.
Los est touch par diffusion systmique dans envi-
ron 50 % des cas. La prsentation radiologique
sapparente aux atteintes tuberculeuses, avec ce-
pendant une extension frquente aux ctes adja-
centes et le respect de lespace discal. La diffusion
sous-ligamentaire antrieure est frquente.
Coccidiodomycose47 (Fig. 20)
Elle est due Coccidioides immitis et prdomine
dans le Sud-Ouest des tats-Unis. La dissmination
septicmique partir dun foyer pulmonaire atteint
los dans 10 50 %, dont un quart de spondylite.
Laspect radiologique le plus frquent associe des
godes multiples avec respect de lespace interver-
tbral, des abcs paravertbraux, des atteintes
costales et une absence de gibbosit. Les signes de
Figure 20 Homme de 22 ans, cervicalgies avec nvralgie cervicobracchiale C7-C8 et fbricule. Test cutan et ponction dun nodule
costal. Coccidiodomycose.
A ,B. Imagerie par rsonance magntique. Coupes sagittale en pondration T1 et axiale en pondration T2 : infiltration du corps de C6
prdominant gauche, extension pidurale en L6.
C. Scanner. Coupe axiale en C6 : rosion du corps vertbral.
In : Manelfe C. Imagerie du rachis et de la moelle, scanner, IRM et radiologie interventionnelle, 1989, Vigot, Paris (puis) Chap.15,
p. 491.
F. Loubes-Lacroix et al.
reconstruction osseuse sont rares, mme aprs trai-
tement.
Cryptococcose ( Cryptococcus
neoformans )
Elle atteint los dans 5 10 % des cas, plus frquem-
ment le rachis. Laspect est proche de la spondylite
tuberculeuse, avec godes non spcifiques, bien
limites, condensations priphriques modres
dans le corps vertbral et larc postrieur, exten-
sion aux parties molles paravertbrales et respect
relatif du disque.
Actinomycose
Elle dbute langle mandibulaire, avec extension
directe partir de la cavit buccale, sans douleur ;
dans les vertbres, latteinte donne une lyse os-
seuse en bulle de savon ; les abcs paravert-
braux sont sous-ligamentaires et de petite taille.
Lextension aux arcs postrieurs et aux articula-
tions costotransversaires est possible. La dforma-
tion en gibbosit est rare car le disque est pargn.
Imagerie diagnostique de la spondylodiscite infectieuse 311

Figure 21 Spondylite aspergillaire. Imagerie par rsonance magntique. Extension vertbrale de contigut sur greffe aspergillaire de
pneumonectomie. Coupes sagittales pondres en T2, T1 avant et aprs injection de gadolinium : anomalie osseuse sigeant sur les
plateaux de lespace intervertbral T10-T11 type dhyposignal T1 se rehaussant aprs injection ; coupes axiales scanographiques
centres sur T10 : ostolyse corticale du corps de T10 en prolongement de la zone de pneumonectomie.

Infections fungiques germes saprophytes

(aspergillose et candidose)

Elles sont rarement responsables datteinte rachi-

dienne chez les patients dbilits.
La dissmination de Candida albicans est hma-
togne, alors que celle dAspergillus fumigatus sur-
vient plus frquemment par contigut partir dun
foyer pulmonaire. Les foyers piduraux et intram-
dullaires de Candida sont rares mais possibles
(Fig. 21).

Diagnostic des spondylodiscites fungiques

La prsentation radiologique se rapproche de la

spondylodiscite pyogne avec atteinte du disque
et des deux plateaux vertbraux contigus.48,49
Chez le patient immunodprim, lhyperinten-
sit en pondration T2 et en STIR de los spongieux
et du disque est moins visible en raison dune
raction inflammatoire moins importante ; la fente
intranuclaire reste galement visible.50 Si lat-
teinte rachidienne est multifocale et lombaire, la
prsence dAspergillus peut tre suspecte. La
prise de contraste discale est minime, avec protru-
sion antrieure ou postrieure et rehaussement
frquent des ligaments longitudinaux et des espa-
ces sous-ligamentaires.
Le diagnostic mycologique est ralis par isole-
ment et culture du germe partir des prlve-
ments. Laspect histologique dpend de ltat im-
munitaire de lhte : sil est normal, il existe une
raction inflammatoire aigu avec ncrose osseuse
et prsence dune faible quantit de champignon
dans la lsion ; sil existe une immunodpression, il
ny a pas de raction inflammatoire, mais au
contraire la formation de larges masses de champi-
gnon (myctomes) dissmines.
Figure 22 chinococcose. Femme de 54 ans prsentant une
Infections parasitaires du rachis compression mdullaire progressive T7.
A. Coupes tomographiques T7 : destruction de la partie antro-
suprieure de T8, affaissement de T7.
Elles sont rares. Lhydatidose (Echinococcus granu- B. Scanner coupes axiales T7 : remaniements des corps vert-
losus)51,52 (Fig. 22) endmique en Europe du Sud et braux, extension typique aux ctes, pdicules, arc postrieur.
312
au Moyen-Orient, atteint rarement los (0,5 4 %),
mais plus frquemment le rachis (50 %) thoracique
moyen et lombosacr. Les lsions sont classique-
ment kystiques, multilocules, dveloppes dans
los trabculaire quelles infiltrent de manire
pseudotumorale. Cependant, la raction ostolyti-
que est moins importante que dans les affections
tumorales ou bactriennes et la condensation pri-
lsionnelle est peu marque.
Les kystes bords bien limits slargissent len-
tement. La confluence lsionnelle peut donner un
aspect corporal multilocul typique en rayon de
miel .
Secondairement, les lsions stendent larc
postrieur, aux ctes, lespace pidural, pouvant
largir le canal rachidien et les foramens. La pro-
pagation sous-ligamentaire et sous-prioste expli-
que que le disque soit longtemps respect.
Labsence de prise de contraste constitue un
signe diagnostique diffrentiel important.
Dans toutes ces infections, le diagnostic repose
essentiellement sur la culture des organismes en
cause.
Spondylodiscite infantile
Les infections rachidiennes de lenfant sont plus
rares que celles de ladulte et constituent 2 4 %
des ostomylites infantiles53 (Fig. 23). Les modes
de contamination sont identiques, de prdomi-
nance hmatogne. lorigine des dissminations
directes ou par contigut dominent les actes chi-
Figure 23 Discite L4-L5. Imagerie par rsonance magntique, squence sagittale en pondration T1 avant et aprs injection de
produit de contraste, et T2 : pincement discal avec rehaussement central L4-l5. Infiltration paravertbrale antrieure.
In : Manelfe C . Imagerie du rachis et de la moelle, scanner, IRM et radiologie interventionnelle, 1989, Vigot, Paris (puis) Chap.15
p 493.
F. Loubes-Lacroix et al.
rurgicaux (correction de scoliose) et les foyers in-
fectieux pharyngs (Fig. 24). La prsentation clini-
que est bruyante mais non spcifique, associant
fivre, perte de poids, rachialgies, psotis, refus de
sasseoir ou de marcher, et syndrome inflamma-
toire.
Les premiers signes radiologiques apparaissent
rapidement en 12 15 jours, la scintigraphie se
positivant en gnral 48 heures aprs le dbut des
symptmes. La culture du matriel biopsique nest
contributive que dans 30 50 %, cependant lori-
gine bactrienne est gnralement admise.
La forme typique est celle dune discite, cest--
dire une inflammation limite lespace interver-
tbral en raison de la prsence dune vascularisa-
tion perforante du disque. Elle survient surtout
avant lge de 2 ans.
Quatre phases se succdent :
une phase de latence : absence de signe radio-
logique ;
une phase aigu : aprs 2 4 semaines apparat
un pincement discal plutt thoracique inf-
rieur et lombaire, avec dminralisation et
irrgularit des plateaux ;
une phase de gurison 2 mois, lorsque les
contours vertbraux sont nouveau visibles ;
une phase tardive o peuvent apparatre un
pincement discal ou une platyspondylie squel-
laires, voire une scoliose.
Il nexiste pas datteinte des parties molles pri-
vertbrales et de larc postrieur.
Imagerie diagnostique de la spondylodiscite infectieuse 313

Figure 24 Enfant de 21 mois, torticolis fbrile. Discite C2-C3. Infiltration nette des espaces et des muscles prvertbraux.

Le diagnostic de discite juvnile repose essen- Diagnostic diffrentiel

tiellement sur la prise de contraste aprs injection
de gadolinium, puisque le disque jeune normal est La distinction entre spondylodiscite infectieuse, et
spontanment intense en T2 avec absence physio- spondylarthropathies inflammatoires, dgnrati-
logique de fente intranuclaire. ves et tumorales peut tre difficile54 (Tableau 4).

Tableau 4 Diagnostic diffrentiel.

Spondylodiscite pyognes Discopathie dgnrative Mtastases
Corps vertbral Hypo T1, hyper T2 Signal variable Hypo T1, Hyper T2
Contraste ++ selon le stade Contraste +
Atteinte en miroir Modic I : Asymtrique ; respect du dis-
Arc postrieur : rare . Hypo T1 que
Effacement du plateau vert- . Hyper T2 Arc postrieur ++
bral Modic II :
. Hyper T1
. Hyper T2
Asymtrique
Corticale du plateau vertbral
toujours visible
Disque Hypo T1, hyper T2 Hypo T2 Normal
Contraste ++ Contraste + ou -
Air intradiscal
Parties molles Abcs ou infiltration + Normales Infiltration possible, asymtri-
paravertbrales que
314
Figure 25 Discopathie dgnrative L5-S1. Imagerie par rsonance magntique, squences sagittales T1 avant et aprs injection de
gadolinium, T2 : bandes juxtadiscales en miroir, en hyposignal T1, hypersignal T2 rehausses par le produit de contraste, alors que le
disque reste bien limit et en hyposignal, fente intranuclaire bien visible : Modic I.
Discopathie dgnrative
Dans cette atteinte, un signal anormal des plateaux
est prsent dans plus de 50 % des cas. Modic en
dcrit trois aspects, dont seul le type 1 (le moins
frquent : 4 %) peut poser un problme de diagnos-
tic diffrentiel.55 Il associe hyposignal T1 et hyper-
signal T2, touchant prfrentiellement le coin an-
trieur mais parfois tout le plateau dont la corticale
reste cependant toujours visible. Ces modifications
de signal traduisent le remplacement de la moelle
osseuse par du tissu inflammatoire fibrovascu-
laire.55
Toutefois, le signal discal associ est le plus
souvent diminu en pondration T2 par rduction
de sa charge hydrique. Un rehaussement discal T1
par le produit de contraste est possible en cas
dinflammation active et ne constitue pas un l-
ment diagnostique. Il nexiste pas dinfiltration pa-
ravertbrale ou pidurale (Fig. 25).
Arthrose rosive
Elle gnre un pincement discal, une destruction
des plateaux avec godes sous-chondrales bilatra-
les avec faible raction ostophytique.56 Le carac-
tre non centrosomatique et bien limit des lacu-
nes, sans infiltration des parties molles, et surtout
stable sur plusieurs examens successifs, plaide en
faveur de la discarthrose.
F. Loubes-Lacroix et al.
Spondylarthropathie destructrice
des hmodyaliss57
Elle est souvent multitage, intressant prfren-
tiellement les sites habituels de discarthroses, avec
atteinte interapophysaire postrieure, voire spon-
dylolisthsis ; une tumfaction des parties molles
est possible. Lhypersignal T2 est rare dans le corps
vertbral et est absent dans le disque.
Spondylarthropathies inflammatoires
Dans les cas de spondylarthrite ankylosante, de
rhumatisme psoriasique ou de chondrocalcinose,
latteinte rachidienne avec spondylite antrieure
correspondant lenthsopathie inflammatoire
peut simuler le diagnostic de spondylodiscite infec-
tieuse ;58 labsence de destruction osseuse mar-
que de ces pseudodiscites rosives et lhyperos-
tose ractionnelle habituelle associe au contexte
clinique rectifie le diagnostic.
Lsions tumorales
Le diagnostic entre lsions infectieuses, notam-
ment tuberculeuses, et lsions tumorales peut tre
plus difficile.59 Latteinte secondaire du disque et
des lsions multitages de spondylite peuvent
voquer une origine mtastatique (Fig. 26). La pr-
servation du disque, latteinte de larc postrieur,
Imagerie diagnostique de la spondylodiscite infectieuse
Figure 26 Diagnostic diffrentiel. Mtastases vertbrales : at-
teintes multitages corporales vertbrales ; aspect prserv
des disques, infiltration pidurale avec signe du rideau visible
sur la coupe axiale pondre en T1 avec injection de gadolinium.
ainsi quune ostosclrose, sont galement des l-
ments en faveur de latteinte tumorale.25 Linfec-
tion infiltre de manire diffuse les interfaces grais-
seuses tandis que la tumeur les refoule ou les
infiltre localement. La biopsie reste dans certains
cas ncessaire.60
Rfrences
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EMC-Radiologie 1 (2004) 317341

www.elsevier.com/locate/emcrad

VASCULAIRE

Anomalies veineuses congnitales

des membres infrieurs
Inherited venous anomalies of the lower limbs
D. Lefebvre (Matre de confrences des Universits,
praticien hospitalier) *, A. Elias (Praticien hospitalier), P. Lger
(Praticien hospitalier), F. Marson (Chef de clinique-assistant des
Universits), V. Chabert (Praticien hospitalier),
H. Rousseau (Professeur des Universits, praticien hospitalier),
H. Boccalon (Professeur des Universits, praticien hospitalier)
Centre hospitalier universitaire Rangueil, 1, avenue Jean-Pouhls, 31403 Toulouse cedex 4, France

MOTS CLS Rsum Les anomalies veineuses des membres infrieurs regroupent un ensemble dalt-
Anomalies veineuses rations morphologiques ou fonctionnelles des veines superficielles et/ou profondes dont
congnitales ; lorigine est en rapport avec un arrt, un stade plus ou moins tardif, de leur morpho-
Malformations gense. Elles sintgrent dans le vaste registre des malformations veineuses. Ces lsions,
vasculaires
sporadiques et rares, peut-tre lies une altration gntique expression variable,
congnitales ;
Ultrasons ;
sont tantt latentes et de dcouverte fortuite, ou symptomatiques entranant alors un
Sclrothrapie ; tableau dinsuffisance veineuse chronique svre. Elles peuvent tre isoles, ou sinscrire
Chirurgie vasculaire dans un tableau de malformation complexe. Leur valuation a largement bnfici de
des membres lutilisation des mthodes chographiques et de langiographie par rsonance magntique
infrieurs nuclaire, permettant de distinguer les formes o labstention thrapeutique est de mise,
et celles o un geste, mdical, interventionnel ou chirurgical simpose.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS
Abstract Lower limbs venous anomalies include a group of morphological or functional
Congenital venous deteriorations of superficial and/or deep veins, originating from a break in their morpho-
anomalies; genesis, at a more or less advanced stage. They belong to the vast register of venous
Congenital vascular malformations. These sporadic and rare lesions, which may be due to a genetic deterio-
malformations; ration with variable expressions, are sometimes latent and fortuitously encountered, or
Ultrasounds; symptomatic and therefore lead to a panel of sever chronic venous insufficiency. They can
Sclerotherapy; be isolated or part of a range of complex abnormalities. Their assessment greatly
Vascular surgery of the benefited from the use of ultrasound methods and of magnetic resonance imaging, some
lower limbs
methods, which enable to distinguish the shapes when therapeutic abstention is recom-
mended and those when a medical treatment, interventional radiology, or surgery is
required.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : lefebvre.d@chu-toulouse.fr (D. Lefebvre).

2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

doi: 10.1016/j.emcrad.2003.11.002
318
Introduction
La pathologie veineuse est faite de tableaux clini-
ques multiples et varis. ct des tiologies de tes ds la naissance et donc congnitales ont une
linsuffisance veineuse chronique les plus frquem-
ment rencontres telles que la maladie throm-
boembolique ou linsuffisance veineuse superfi-
cielle, il existe un cadre nosologique moins bien
dfini regroupant, sous le vocable danomalies vei-
neuses congnitales, des altrations morphologi-
ques ou structurales nombreuses par leurs types
mais dobservation rare. Lexpression de ces ano-
malies peut se faire sur un mode mineur par la
constatation de dispositions anatomiques, scar-
tant du schma modal des auteurs classiques ;
cest lensemble des variations anatomiques dont
certaines sont exceptionnelles.
Dautres sexpriment par des altrations des dif-
frents stades de la morphogense ou de la matu-
ration des veines et entranent des tableaux clini-
ques varis, allant de la simple anomalie latente de
dcouverte fortuite aux malformations complexes
expressions multiples.
Les techniques modernes dexploration ont
ouvert de nouveaux champs de dcouverte de ces
anomalies, aussi bien par lchographie-doppler
dans le dpistage, que limagerie par rsonance
magntique (IRM) dans le bilan dextension.
Dans cet article, nous dressons une revue des
diffrents niveaux danomalies veineuses, des
moyens dinvestigations qui nous sont ce jour
offerts pour tablir un diagnostic et une stratgie
thrapeutique cohrente. Les aspects dermatologi-
ques des anomalies congnitales veineuses ne sont
pas abords.
Gnralits
Dfinition et cadre nosologique
Par dfinition, une anomalie dsigne un cart, une
irrgularit par rapport la normale. Au plan ana-
tomique, celle-ci peut porter sur lexistence mme
du vaisseau concern, son trajet, sa terminaison ou
tout autre lment de sa description. Le dtermi-
nisme morphogntique des veines est tel que ces
anomalies appeles variations sont multiples et
polymorphes ; sans tre corrles de faon cons- formes limites et en formes infiltrantes et sont
tante une pathologie donne, elles peuvent en-
traner des erreurs de diagnostic ou de traitement.
Le terme danomalie englobe galement len-
semble des malformations qui apparaissent comme
le fruit dune altration du dveloppement de ces
vaisseaux ; une malformation congnitale est dfi-
D. Lefebvre et al.
nie comme une erreur inne du dveloppement
morphogntique de lorgane, aboutissant de v-
ritables anomalies de structure. Ces lsions prsen-
expression clinique qui dpend du moment o le
processus tratogne se manifeste : simple altra-
tion dune structure arrive maturit, ou au
contraire forme archaque persistante dun vais-
seau ou dun tissu embryonnaire.5,25,90
Classifications
Le ct imprcis du cadre nosologique se retrouve
dans les diverses classifications retrouves dans la
littrature. Quatre paramtres y sont le plus sou-
vent pris en compte :
la rfrence au stade o sest arrt le dve-
loppement du vaisseau ;
la localisation prdominante (artres, veines,
lymphatiques) ;
la nature histologique des anomalies des cellu-
les (actives ou quiescentes) ;
le profil hmodynamique des lsions obser-
ves.
De nombreuses classifications ont t successi-
vement proposes, bases sur des notions anatomi-
ques, cliniques ou embryologiques : toutes visent
regrouper, dans un concept global, les diffrents
aspects de ces malformations.
En 1964, Malan62 et Puglionisi publiaient un im-
portant rapport o tait propose une classification
des angiodysplasies qui distinguait les dysplasies
veineuses, artrielles, mixtes et les formes comple-
xes. Les dysplasies veineuses comprenaient :
les phlbectasies ;
les phlbangiomes ;
la phlbangiomatose ;
ou leur association.
Une autre classification a t propose par Be-
lov ;7 plus anatomique, elle divise les anomalies en
artrielles, veineuses, ou mixtes avec ou sans par-
ticipation lymphatique. Chacune de ces grandes
catgories est ensuite subdivise selon que les l-
sions sont tronculaires ou extratronculaires. Les
lsions tronculaires sont identifies par labsence,
lhypoplasie, ou la dilatation de vaisseaux diffren-
cis ; ce sont des lsions plus localises que diffuses
et sont souvent significatives au plan hmodynami-
que. Les formes extratronculaires sont divises en
faites de vaisseaux immatures.
En 1982, Mulliken et Glowacki65 ont propos une
classification reprise par lInternational Scientific
Society of Vascular Anomalies (ISSVA, 1992)27 qui
permet de diffrencier les tumeurs vasculaires
cellules immatures (hmangiomes essentiellement)
Anomalies veineuses congnitales des membres infrieurs 319

Tableau 1 Classification de Mulliken et Glowacki.

Tumeurs vasculaires Malformations vasculaires
Simples
Flux lent :
Hmangiome de - capillaire
lenfance - veineuse
Hmangioendothliome - lymphatique
kaposiforme
Angiome capillaire
Granulome pyognique Flux rapide :
Hmangiopricytome - artrielle
- artrioveineuse
Complexes
Flux lent :
- capillaro-veino-
lymphatique
- capillaroveineuse
- lymphaticoveineuse
Vasculogense Angiogense
- capillarolymphatique
Flux rapide : a b
- capillaroveineuse
A
avec shunts ou fistules art-
rioveineuses
- artrioveineuse
- capillaro-lymphatico-
artrio-veineuse

des malformations vasculaires faites de cellules a b c

faible potentiel volutif. Cette classification tient
en outre compte de lhmodynamique des vais-
seaux impliqus dans la malformation en distin-
guant les formes haut et bas dbit, et de la
structure anatomique dsignant llment princi-
pal incrimin : capillaire, artriel, veineux ou lym-
phatique (Tableau 1). Elle est largement adopte
dans la littrature.10,11,16,17,20,22,25,26,27,70
Les malformations congnitales prdominance
veineuse peuvent tre localises, rgionales ou dif-
fuses et prennent la forme dangiomes plans,
danomalies des troncs veineux superficiels et/ou
profonds, accompagns ventuellement de locali-
sations tissulaires diverses : os, articulations, mus-
cles.56
Les anomalies congnitales fixes sont les apla-
sies valvulaires, les agnsies, hypoplasies et ano-
malies de dveloppement des troncs principaux
(anvrismes veineux, vaisseaux embryonnaires per-
sistants) ;57,81,90 elles peuvent tre diffuses et
sinscrire dans des tableaux complexes tels que le
syndrome de Klippel-Trenaunay, de Parkes-Weber
et autres syndromes apparents.
Nous limitons notre prsentation la description
des anomalies veineuses isoles et des formes com-
plexes rencontres dans la pratique de la mdecine
vasculaire.
Stade plexiforme Stade rticulaire Stade tronculaire
B
a b c d e
C
Figure 1 Dveloppement des veines.
A. Vasculogense (a) et angiogense (b).
B. Stades de Woolard. a. Stade plexiforme ; b. stade rticulaire ;
c. stade tronculaire.
C. Anomalies tronculaires. a. Veine normale ; b. avalvulie ou
hypoplasie valvulaire ; c. anvrisme ou phlbectasie ; d. hypo-
plasie-agnsie ; e. coarctation.
Rappels embryologiques
Le dveloppement des anomalies veineuses cong-
nitales des membres infrieurs se base sur des
altrations du droulement normal de lembryolo-
gie des vaisseaux entre la quatrime et la dixime
semaine du dveloppement du ftus. Les travaux
de Sabin et Woollard (1920) repris par de nombreux
auteurs5,20,95 ont permis de dterminer, au plan
embryologique, trois stades dans le dveloppement
du systme vasculaire (Fig. 1).
320
Stade indiffrenci (plexiforme)
Cest le stade le plus prcoce, o on observe la
condensation des cellules msenchymateuses an-
gioformatrices en cordons ; les cellules priphri-
ques donnent les angioblastes, futurs capillaires
primitifs. Par un phnomne de bourgeonnements
et de connexions successifs, ces capillaires sten-
dent et se rejoignent pour former le rseau capil-
laire primitif.
Stade rticulaire
La circulation sanguine travers les intercon-
nexions du rseau se polarise avec un versant ar-
triel et un autre veineux . Un schma morpho-
gnique mal connu sinstalle, remodelant
plusieurs reprises le plexus veineux pour en dlimi-
ter des vaisseaux reconnaissables.
Stade tronculaire
Certains plexus disparaissent, dautres se forment,
dautres fusionnent pour donner des structures plus
grosses, alors que dautres sont pargns pour don-
ner les capillaires dfinitifs.
la lumire des publications dans le domaine
gntique, trois tapes de diffrenciation tissulaire
sont individualises :11 la vasculogense, langioge-
nse et le remodelage qui se succdent, aboutis-
sant la maturation du systme vasculaire.
Vasculogense
Dans la vasculogense, un plexus vasculaire primitif
est tabli partir des prcurseurs endothliaux ;
ds la fin de la deuxime semaine, le plexus vascu-
laire primitif est form. Les amas prcurseurs de
cellules endothliales et du sang se diffrencient
en groupes de cellules pithliales et en masses
isoles appels les lots sanguins. Les cellules inter-
nes se diffrencient en prcurseurs hmatopoti-
ques et les couches externes de ces amas saplatis-
sent pour former les premires cellules primitives
qui se creusent dune lumire. Les couches pri-
phriques sont recrutes pour envelopper lendo-
thlium ; dans les capillaires, ce sont les pricytes ;
dans les gros vaisseaux, ce sont les cellules muscu-
laires drives, quant elles, du neuroectoderme
(crtes neurales).
Angiogense
Quand le plexus primaire est form, de nouveaux
contingents de cellules endothliales apparaissent
pour former de nouveaux vaisseaux. Langiogense
survient alors par diffrents mcanismes :
bourgeonnement partir dun gros vaisseau ;
intussusception (invagination) quand les vais-
seaux prexistants sont clivs par des piliers
transcapillaires ou des invaginations des pri-
cytes et de la matrice extracellulaire ;
D. Lefebvre et al.
par croissance intercale des vaisseaux autori-
sant la fusion de capillaires prexistants pour
augmenter diamtre et longueur. La mem-
brane basale priphrique est localement d-
grade, permettant la rorganisation des cel-
lules endothliales qui adhrent fermement les
unes aux autres pour former la lumire du
nouveau vaisseau.
Processus de remodelage
Durant cette priode mal connue, certains vais-
seaux rgressent et dautres se forment. Leur dia-
mtre change pour sadapter aux besoins des tissus
environnants ; laction des facteurs de croissance
tissulaires y a t dmontre.
Maturation du systme veineux
La maturation du systme veineux dfinitif est donc
caractrise par lapparition successive de vais-
seaux qui involueront tour tour pour laisser place
des lments plus dvelopps.39
Le rseau veineux primitif initial du membre
pelvien est superficiel ; il est fait des veines margi-
nales externes (systme postaxial) et interne (sys-
tme praxial) ramenant vers le cur du ftus le
sang apport par lartre axiale. Secondairement,
la veine marginale interne disparat et la veine
marginale externe donnera la veine tibiale ant-
rieure et la petite veine saphne (saphne ex-
terne). La grande veine saphne (saphne interne)
est issue directement de la veine cardinale post-
rieure qui donnera naissance aussi la veine fmo-
rale et aux veines tibiales postrieures. Le systme
veineux profond natra de la succession de trois
rseaux primitifs :
un plexus axial satellite du nerf sciatique ; il
prolonge la veine hypogastrique ;
un plexus praxial qui suivra le dveloppement
de laxe artriel iliaque externe. Ces deux
courants, en se runissant, vont former la
veine poplite ;
le plexus fmoral restera localis la cuisse qui
donnera la veine fmorale profonde (veine pro-
fonde de la cuisse) ; il connecte le rseau axial
par les futures veines perforantes, et le d-
verse dans le plexus praxial pour former le
futur confluent fmoral.
La partie proximale du rseau veineux profond
verra linvolution de la veine sciatique primitive qui
donnera la veine hypogastrique et le dveloppe-
ment de la veine iliaque externe partir du dve-
loppement du confluent de la veine cave inf-
rieure.
La formation de la veine cave caudale (inf-
rieure) (VCI) fait appel trois rseaux veineux
primitifs diffrents (Fig. 2) :75,82
Anomalies veineuses congnitales des membres infrieurs
Veine cardinale Anastomose intercardinale
Veine supracardinale Anastomose sub-supracardinale
Veine subcardinale Anastomose inter-subcardinale
Figure 2 Principales tapes de lorganogense de la veine cave
caudale.
le systme des veines cardinales postrieures
drainant la rgion caudale de lembryon ;
le rseau veineux induit par lapparition du
corps de Wolff : les veines subcardinales ou
veines internes du msonphros ;
les veines issues de la rgion dorsale juxtasym-
pathique de lembryon : les veines supracardi-
nales ou sympathiques externes.
Ces trois rseaux involuent tour tour partielle-
ment aprs avoir tabli de nombreux ponts anasto-
motiques entre eux :
anastomoses intersubcardinales ;
anastomoses subsupracardinales ;
anastomoses intercardinales ;
anastomoses cardinosubcardinales.
Une asymtrie prdominance droite va se cons-
tituer, aboutissant la configuration habituelle-
ment rencontre (disposition modale) de la VCI. Sa
constitution dfinitive est donc issue des diffrents
segments suivants :
anastomose intercardinale postrieure ;
veine supracardinale droite ;
anastomose subsupra-cardinale droite ;
veine subcardinale droite.
La partie rtrohpatique de la VCI dpend de
lvolution de la veine vitelline droite.
tiopathognie
Si lon saccorde admettre que ces anomalies sont
issues dun arrt de lorganogense des veines, les
causes qui le dterminent restent ce jour hypo-
thtiques.
321
Hypothse hmodynamique
Pour certains, (Thoma cit par95) le remodelage des
vaisseaux est conditionn par les contraintes hmo-
dynamiques appliques sur ce vaisseau entranant
son dveloppement si la pression augmente ou son
involution si la pression baisse. loppos, les
travaux de Folkman31 ont montr in vitro que des
cellules endothliales conservaient la possibilit de
donner de nouveaux rseaux capillaires tout ins-
tant de leur vie, impliquant par l mme que la
formation de ce rseau puisse se faire en labsence
de flux sanguin.
Facteurs tratognes
Dautres facteurs de nature chimique, hormonale,
ou toxique pourraient intervenir. Cependant, lin-
capacit des tratognes connus produire des
malformations est frappante et suggre quune
simple aberration des paramtres locaux physico-
chimiques est exclue.
Certains ont voqu un processus dfectueux de
la coagulation (thrombose et fibrinolyse) de mme
quun rle du systme nerveux autonome, ou une
hypothse infectieuse.95 En fait, on ne dispose
daucune donne histologique, embryologique ou
exprimentale qui puisse dmontrer comment et
surtout quel stade le dysfonctionnement survient.
La varit des cibles suggre que la cause puisse
tre prsente tout temps du dveloppement et
que, lorsquelle a disparu, les anomalies puissent
affecter leur propre dveloppement et celui des
tissus environnants.
Hypothse gntique
La plupart des malformations veineuses sont spora-
diques, mais il existe des formes familiales trans-
mission autosomique dominante. Vikkula et al.,
Boon et al.9,92 ont localis, dans deux familles, un
gne mut sur le chromosome 9p identifiant la
substitution dun acide amin dans le domaine ki-
nase de TIE2. Ils suggrent que dans ces malforma-
tions veineuses, cette mutation altre le signal
entre lendothlium et les cellules musculaires lis-
ses paritales ; le TIE2 est un rcepteur exprim de
faon prdominante dans les cellules endothlia-
les ; ses ligands, langiopotine 1 et 2, sont scr-
ts par les cellules msenchymateuses entourant
les tubes endothliaux en dveloppement.11,19,27
Les lsions observes impliquent une anomalie
de dveloppement du msoderme qui peut tre
rgule par des facteurs angiogniques et vasculo-
gniques tels que vascular endothelial growth fac-
tor (VEGF) ;66 la rupture dquilibre dans la balance
du remodelage par le VEGF peut entraner un dve-
loppement anormal des vaisseaux. Des tudes r-
centes montrent que les cellules endothliales
322 D. Lefebvre et al.

Tableau 2 Prvalence des anomalies veineuses sintgrant dans le cadre des malformations veineuses.
Auteurs Phlbectasies Aplasies/hypoplasies Anvrismes Avalvulie
Belov 52 % 8% 20 %
Browse 18 % 6%
Gloviczki 9% 5%
Malan 41 % 8%
Paes-Vollmar 46 % 15 % 64 %
Servelle 36 % 6% 8%
Taute 14 % 2%
Villavicencio 8% 2% 8% 4%
Moyenne 36 % 8% 8% 7%

continuent de produire du VEGF responsable de la Anomalies mineures : variations

novascularisation de ces lsions. anatomiques
Wang94 a montr que les diffrences pathologi-
ques et fonctionnelles entre artres et veines ne Duplication des veines profondes
sont pas simplement dues aux lois hmodynami- (Tableau 3)21,51
ques ; les cellules sont distinctes au plan molcu-
Leur connaissance est importante mme si, le plus
laire et gntiquement dtermines ; certains li-
souvent, elles sont asymptomatiques. Lchogra-
gands (ephrin B2) se localisent uniquement sur les
phie en permet facilement la dtection, comme le
cellules artrielles et non sur les cellules veineuses.
montre la srie de Kerr, o 9,1 % des patients
En fait, le dterminisme de lendothlium se examins dans le cadre dun bilan de thrombose
joue sur les effets combins de multiples signaux veineuse profonde avaient une anomalie. Celle-ci
positifs ou ngatifs transmis aux cellules par de est unilatrale dans 67 % des cas ; il ny a pas de
nombreux rcepteurs. ct prfrentiel. Les symptmes rapports sont :
Dautres travaux, sur des formes familiales de la douleur (75 %), ldme (45,7 %). Ceux-ci sont
nvi, suggrent une possible transmission autoso- en partie inexpliqus si lon considre quil na t
mique dominante expression variable. Il est pos- constat quun seul reflux lchographie. Dona
sible que les gnes impliqus dans les formes fami- rapporte des rsultats similaires.
liales le soient galement dans les formes
sporadiques par un phnomne de mosacisme du
Tableau 3 Prvalence des anomalies veineuses tronculaires
gne dont la forme entire serait ltale. dans la population gnrale.
Niveau Auteurs - Pourcentages
rfrences
Prvalence gnrale Veine cave Villavicencio90 4%
infrieure Lindhout60 Veine cave gauche :
Les malformations vasculaires congnitales sont 0,2 0,5 %
Veine cave double : 1
des lsions rares. Lincidence globale de ces mal- 3%
formations est denviron 1,5 %. Les formes veineu- Uretre rtrocave ND
ses sont les plus communes et reprsentent les Anneau priaortique :
deux tiers des malformations vasculaires. Les l- 2,4 8,7 %
sions peuvent survenir isolment ou le plus souvent Absence de veine cave
tre associes dautres lsions des tissus environ- infrieure : 0,6 %
Axe fmoro- Kerr51 Ddoublement : 9,1 %
nants. Les donnes sont rsumes dans le Ta-
poplit Fmorale superficielle :
bleau 2.21,25,51 75 %
Fmorale profonde :
7,8 %
Poplit : 9,4 %
Clinique Dona21 Fmorale et poplite :
15 %
Fmorale : 77 %
Il existe une grande multiplicit de tableaux clini- Poplit : 5 %
ques qui dpendent de limportance de lanomalie Les deux : 18 %
et de son retentissement sur les organes voisins.
Anomalies veineuses congnitales des membres infrieurs
Figure 3 Ddoublement de la veine fmorale superficielle et
tronc sciatique persistant. Phlbographie.
Veines embryonnaires
Au niveau du membre pelvien proprement parler,
deux types de vaisseaux embryonnaires peuvent
persister : la veine sciatique (ischiatique) persis-
tante (VSP) ; la veine marginale externe ; il
convient dy rajouter les anomalies caves en tenant
compte de leur retentissement ventuel sur les
membres infrieurs.
Veine sciatique persistante
Elle est habituellement dcrite dans les syndromes
malformatifs de type Klippel-Trenaunay ;3,15,40,56,
61,69,71,73,83,91 elle peut cependant tre observe
chez le sujet sain, chez qui sera port tort le
diagnostic dangiodysplasie.
Trigaud en retrouve sept sur 2 000 patients par
mthode phlbographique chez le sujet sain ;86 elle
peut coexister avec un rseau profond intact et
permable (Fig. 3),14 ou linverse saccompagner
dune agnsie partielle ou totale des voies veineu-
ses profondes.42
La prsence dune veine sciatique a t invoque
dans les cas de varices rcidivantes. La survenue de
lIRM a accru la dtection de telles lsions difficiles
objectiver de faon certaine la phlbographie.
Sa prvalence est estime lheure actuelle sur les
seules donnes de la phlbographie. Elle est unila-
trale dans 90 % des cas, sans ct prdominant et
non lie au sexe. Son tendue est variable. Elle
peut tre complte, allant de la poplite liliaque
interne (38,1 %), de localisation haute (fesse et
haut de la cuisse) (28,6 %), ou localise dans la
323
A B C
Figure 4 Diffrentes variations de la veine sciatique persistante,
daprs Cherry.
A. Forme complte, 38,1 %.
B. Forme haute, 28,6 %.
C. Forme basse.
partie basse de la cuisse se jetant dans la veine
fmorale profonde (33,3 %)15 (Fig. 4). Elle est ex-
ceptionnellement associe une artre sciatique
persistante.61,71
Bien que le plus souvent asymptomatique, la
veine sciatique peut entraner des complications
autres que celles de linsuffisance veineuse chroni-
que et peut tre responsable notamment de saigne-
ments (28,6 %) par hypertension veineuse dans le
territoire pelvien,15 dembolie pulmonaire (23 %)
en raison de la stase induite ce niveau. Ce dernier
chiffre, nettement suprieur la prvalence esti-
me de lembolie pulmonaire dans le syndrome de
Klippel-Trenaunay (2,8 %), laisse penser que la
prsence dune VSP est un marqueur des formes
volues et graves de ce syndrome.
Le diagnostic repose sur la constatation dun
trajet veineux aberrant lchographie ; lexplora-
tion difficile de la rgion fessire peut amener la
ralisation dune angiographie par rsonance ma-
gntique (ARM), surtout si le contexte dune mal-
formation diffuse est voqu ; la phlbographie a
t galement utilise, mais sa fiabilit nest pas
absolue.
Au plan thrapeutique, le traitement mdical et
la contention sont de rgle. La chirurgie dexcision
de la VSP nest pas indique dans la majorit des
cas ;40 mais des gestes chirurgicaux cibls visant
rduire lhypertension veineuse et les hmorragies
sont parfois ncessaires et font appel la ligature
de la VSP42 ou lembolisation de ses branches
pelviennes.
Persistance de la veine marginale latrale
Elle est lanomalie la plus commune et est gale-
ment habituellement associe des malformations
324
Figure 5 Aspects phlbographiques dune veine marginale ex-
terne (varit longue) chez un jeune garon de 12 ans prsen-
tant un syndrome de Klippel-Trenaunay (flches).
complexes comme le syndrome de Klippel-
Trenaunay (Fig. 5).40,56,81,90,91
Sa prsence en tant que lsion isole est excep-
tionnelle. Elle est cliniquement facilement recon-
naissable par son aspect de phlbectasie et par son
trajet sur le versant latral de la jambe. Sa termi-
naison est variable (Fig. 6). La veine marginale
A B
Figure 6 Veine marginale externe : modes de terminaison (daprs Bakersville).
A. Abouchement haut de la veine iliaque interne, 33 %.
B. Abouchement haut de la veine iliaque externe, 5 % ; grande veine saphne, 14 %.
C. Abouchement intermdiaire des veines fmorales superficielle ou profonde, 17 et 20 %.
D. Abouchement bas de la veine poplite, 11 %.
D. Lefebvre et al.
latrale peut se drainer dans la veine poplite
(11 %), la veine fmorale superficielle (17 %), la
profonde (20 %), liliaque externe (5 %), la grande
veine saphne (14 %) et liliaque interne (33 %).15
La prsence des veines marginales est souvent
associe une hypo- ou aplasie des veines profon-
des et doit faire craindre une telle ventualit,
impliquant la ralisation dun bilan chographique.
Les symptmes drivant de la persistance de la
veine marginale peuvent tre lis galement aux
dformations osseuses associes dans les malfor-
mations complexes ou aux signes dinsuffisance
veineuse chronique.42,66
Des phlbolithes, calcifications de ces veines
anormales, traduisent les squelles de thromboses
itratives et peuvent tre reprs la radiographie
standard.
Des gestes chirurgicaux sont parfois proposs
sous rserve de la permabilit du rseau profond,
une aplasie des veines profondes contre-indiquant
la chirurgie.40,41,56
Anomalies de la veine cave caudale (infrieure)
Elles sont nombreuses au plan thorique mais rela-
tivement rares. Dcrites en premier par Augier en
1914, elles reprsentent les jalons des diffrentes
tapes de lorganogense complexe de cette veine
(Fig. 7).75,82
Les travaux de Mac Clure et Butler 1925, Reagan
et Robinson 1927 et Pillet 1980 ont apport des
C D
Anomalies veineuses congnitales des membres infrieurs
A B
C D
Figure 7 Anomalies de la veine cave caudale, daprs Linthoudt.
A. Anneau priaortique, 2,5 8,7 %.
B. Anneau cave priurtral, exceptionnel.
C. Double veine cave, 1 3 %.
D. Veine cave gauche, 0,2 0,5 %.
renseignements prcieux sur la chronologie de ces
malformations redcouvertes par lintermdiaire
du scanner. Parmi les plus typiques citons :
la veine cave gauche infrarnale : elle est issue
de la persistance de la veine supracardinale
gauche ; le segment transversal provient de
lanastomose subsupracardinale gauche et de
lanastomose intersubcardinale. Cest une
anomalie de dcouverte fortuite, parfois ac-
compagne danomalies rnales ;
la veine cave double sous-rnale (Fig. 8, 9) :
elle est lie la persistance des deux veines
supracardinales conservant le plus souvent
lanastomose transversale dj dcrite rece-
vant la veine rnale gauche, et lanastomose
intercardinale postrieure (future veine ilia-
que commune gauche) ;
325
luretre rtrocave : il contourne par larrire
la VCC et se place en mdial puis en ventral de
la veine cave. Le diagnostic est rarement li
une compression de luretre ; le plus souvent,
cest une dcouverte dexamen radiologique :
au plan embryologique, cest labsence de d-
veloppement de la veine supracardinale droite
dans son segment sous-rnal ; elle est alors
remplace par la veine cardinale postrieure
droite. Une variante en est lanneau veineux
priurtral (Fig. 10) se traduisant au plan
clinique par la compression de luretre avec
hydronphrose ; cette anomalie comporte la
persistance de la veine cardinale postrieure
droite et le dveloppement de la veine supra-
cardinale selon le schma normal entranant le
passage de luretre dans une pince veineuse ;
les anomalies du segment rnal : elles forment
les anneaux veineux priaortiques ; les l-
ments praortiques proviennent de lanasto-
mose intersubcardinale et les lments rtroa-
ortiques de la persistance de lanastomose
subsupracardinale. Des anomalies ponctuelles
peuvent aboutir la formation de membranes
congnitales comme certains types de syn-
chies observs dans le syndrome de Coc-
kett.6,24 (Fig. 11).
Toutes ces malformations sont le plus souvent
asymptomatiques et de dcouverte fortuite lors
dun examen intercurrent. Il a t notamment d-
montr quelles ne majoraient pas le risque dem-
bolie pulmonaire.60 Certaines peuvent toutefois
entraner des complications dorgane (hmorra-
gies, hydronphrose).1 Un mme dterminisme
morphogntique fait que la prsence dune ano-
malie cave doit faire suspecter une anomalie rnale
associe.
Malformations structurales isoles
Phlbectasies25,41,69 (8 36 %
des malformations veineuses complexes)
Elles dsignent des dilatations rgulires et ten-
dues des veines superficielles, prsentes la nais-
sance et saggravant au fil des ans. Isoles ou
segmentaires, elles sont asymptomatiques et sans
consquence hmodynamique ; plus diffuses, elles
donnent des manifestations qui sont celles de lin-
suffisance veineuse chronique ; elles sont pour cer-
tains hautement embolignes et justifient une
sanction chirurgicale adapte ltat du rseau
veineux profond.
Aplasies et hypoplasies 25,32,42,53,77 (2 8 %
des malformations veineuses)
Elles peuvent rester non diagnostiques toute la vie
ou tre une partie dautres malformations parlan-
326
Figure 8 Veine cave double. Donnes phlbographiques.
tes car disgracieuses et symptomatiques (veines
superficielles de type marginal externe ou varices).
Leur reconnaissance est indispensable car elles re-
prsentent un obstacle sur la voie de retour nces-
sairement compens par des veines superficielles,
normales ou non, forcment dilates et qui doivent
tre respectes ; elles seraient pour certaines en-
gaines de bandes fibreuses83 dont la section chi-
rurgicale permettrait une rcupration fonction-
nelle partielle.
Latrsie de la veine cave est exceptionnelle ;
elle serait pour certains lorigine de thromboses
veineuses du membre infrieur de cause obscure.25
Le diagnostic repose sur la ralisation dune IRM
ou dun scanner montrant la compensation pari-
tale postrieure (systme azygos) et labsence de
signal en regard de la veine cave infrieure
(Fig. 12). Les ulcres de jambe sont une forme de
rvlation de ces aplasies.
Anvrismes veineux25,88,90
Les anvrismes veineux reprsentent une entit
clinique relativement bien connue. La localisation
poplite est la plus courante. Leur tiopathognie
est mal prcise, mais on distingue des formes
secondaires (insuffisance veineuse, traumatisme)
et des formes primitives.35,43
D. Lefebvre et al.
Figure 9 Veine cave double. Angio-imagerie par rsonance ma-
gntique. Flches : veines caves.
A. Coupe horizontale.
B. Coupe frontale.
La dysplasie congnitale est fortement voque
dans les anvrismes primitifs et en prsence
dautres manifestations des formes complexes de
malformations veineuses. Lutilisation large de
lchographie33 en a rvl la ralit ; leur intrt
est li la menace dembolie pulmonaire quils
font peser. Le traitement en est discut.
Les premires descriptions danvrismes ont t
rapportes par May et Nissel en 1968 et dautres
publications2,13,28,29,36 ont mis en avant la menace
dembolie pulmonaire que fait planer ce type de
lsion. Une dilatation est considre comme an-
vrisme si la lsion est une zone isole, qui commu-
nique avec un vaisseau principal par un seul chenal,
sans fistule artrioveineuse ni faux anvrisme et si
elle se situe dans un segment indemne de varices ;
la plus grosse srie dans la littrature fait tat de
plus de 600 cas.63
Prvalence, pidmiologie35,38,49
Elle est estime 8 % dans le cadre des malforma-
tions veineuses.25
La localisation aux membres infrieurs est lune
des plus frquentes (28,8 %) avec la localisation
Anomalies veineuses congnitales des membres infrieurs
Figure 10 Uretre rtrocave : aspects phlbographiques (A) et
tomodensitomtriques (B). Flches : coupe des deux segments
de la veine cave.
cervicale (28 %). Pour les anvrismes poplits, lin-
cidence annuelle (toutes tiologies confondues) se-
rait de 0,2 % lchodoppler ; il ny a pas de
prdominance de sexe ni de ct. Lanvrisme vei-
327
Figure 11 Syndrome de Cockett. Synchies endoluminales.
neux peut concerner le rseau superficiel comme le
rseau profond.
Au plan anatomopathologique, on distingue les
anvrismes fusiformes et les anvrismes saccifor-
mes. Les premiers peuvent correspondre un ren-
flement du sinus valvulaire et le diagnostic diff-
rentiel est parfois difficile. Pour viter toute
confusion, on admet que le calibre de la dilatation
doit tre une fois et demie deux fois celui de la
veine sus-jacente ou de la veine poplite controla-
trale. Le type fusiforme est le plus rpandu dans la
population asymptomatique ; le type sacciforme,
plus rare, est en cause dans la majorit des acci-
dents dembolie pulmonaire et se dveloppe le plus
souvent sur le versant externe de la veine.
Les donnes histologiques sont peu contributives
et contradictoires ;35 on note, soit une hypoplasie
de la musculature lisse, soit au contraire une hyper-
plasie musculaire avec fibrose.
Clinique
Lanvrisme veineux est le plus souvent asympto-
matique et se dcouvre loccasion dun examen
chographique pour tout autre motif ; dans le cas
contraire, il peut se manifester par les signes habi-
tuels des anvrismes :38 dans ce cas, la douleur est
328
Figure 12 Agnsie de la veine cave caudale avec prolongement
azygos et polysplnie.
A. Coupe horizontale.
B. Coupe frontale.
au premier plan (79 %) puis la palpation dune
masse dans le creux poplit (64 %) ou un dme
(43 %) ; il peut enfin se rvler par une complica-
tion : thrombose veineuse, embolie pulmonaire.
Les anvrismes veineux profonds sont paradoxale-
ment mieux diagnostiqus que les anvrismes su-
perficiels, souvent source derreurs diagnostiques.
La menace volutive la plus importante est la
thrombose veineuse et sa complication embolique
dont la frquence varie selon les auteurs entre
17 et 71 %,13,28,36 justifiant pour certains une ap-
proche agressive, quelle soit mdicale ou chirurgi-
cale.
Diagnostic
Lutilisation de lchodoppler a t prne la pre-
mire fois par Katz et Comerota ; cest lexamen de
rfrence33 (Fig. 13). Il permet, par des coupes
transversales, de mettre en vidence lanvrisme,
de dterminer sa taille, limportance de la stase
traduite par un aspect contraste spontan aux
manuvres de compression et de prciser lexis-
tence dune ventuelle thrombose endoanvris-
male ; dans le cadre des malformations vasculaires
tendues, lchographie cde le pas lIRM.
D. Lefebvre et al.
Figure 13 Anvrisme sacciforme de la veine poplite. chogra-
phie mode B : coupe axiale.
Traitement
Le traitement de ces anomalies reste discut.2,13,38
Il dpend de la taille de lanvrisme, de son type
fusiforme ou sacciforme, de son expression clinique
et de lexprience des auteurs.
Le traitement conservateur est propos pour les
anvrismes de petite taille, fusiforme et sous sur-
veillance rgulire.
Le traitement mdical par anticoagulants est
prn par les partisans de labstention chirurgicale
en raison des risques de thrombose postopratoi-
res. Discut si la lsion est muette, il sera propos
vie si lanvrisme est symptomatique. Pour ses
dtracteurs, un tel traitement napporte pas de
scurit suffisante puisque des cas de rcidive
dembolie pulmonaire parfois mortelle ont t d-
crits sous anticoagulants doses efficaces.
Le traitement chirurgical peut se matrialiser
par un geste de rsection tangentielle dans les
anvrismes sacciformes ou une rsection-
anastomose, une greffe veineuse dans les fusifor-
mes. Il doit tre suivi dune thrapie anticoagu-
lante pendant les 3 6 mois qui suivent
lintervention.2 Les rsultats de permabilit long
terme pour les sacciformes donnent un taux variant
de 40 93 % selon les auteurs.93
Avalvulie25,34,76,77
Mise en avant par Luke en 1941, cest une patholo-
gie rare (4 7 % des patients porteurs de malforma-
tions veineuses) et exceptionnelle ailleurs ; sa pr-
valence est inconnue et si des dissections
cadavriques ont permis de constater labsence de
valvules profondes dans 1,3 % des cas,4 ce chiffre
parat discordant avec la raret des observations
rapportes.
Cest une anomalie autosomique dominante
comme lont montr les publications de Lodin et de
Anomalies veineuses congnitales des membres infrieurs
Plate entranant un reflux majeur, par agnsie des
valvules dont le dveloppement, dcrit par Kamp-
meyers, seffectue en cinq stades sur une priode
comprise entre le troisime et le cinquime mois de
la vie intra-utrine. Ces anomalies touchent aussi
bien le rseau veineux superficiel que le rseau
profond ; les atteintes lymphatiques associes sont
frquentes.
Diagnostic
Le diagnostic doit en tre suspect chez des pa-
tients jeunes (voire des enfants) porteurs de signes
svres dinsuffisance veineuse profonde primi-
tive : dme, troubles trophiques cutans, acro-
cyanose sans antcdent clinique de thrombose
veineuse profonde ou chez le jeune adolescent. Les
agnsies valvulaires sont souvent diagnostiques
tort comme des maladies post-thrombotiques avec
reflux complet malgr labsence darguments clini-
ques.
Lchographie permet de porter le diagnostic en
montrant un reflux majeur, une insuffisance vei-
neuse profonde svre sans les signes habituels des
squelles de thrombose : absence dirrgularit,
docclusion segmentaire ou de squestre, de colla-
trales dilates et surtout impossibilit de mettre
en vidence un sinus valvulaire, quel que soit le
niveau observ.
La phlbographie, lorsquelle est pratique,
montre des images pseudoartrielles de veines
rectilignes, parois parallles :40 critre qui per-
met de les distinguer des hypoplasies valvulaires o
se dessine le sinus valvulaire ; il peut cependant
apparatre des bauches de valvules au niveau jam-
bier.57,74,76,77
Au plan hmodynamique, les tests plthysmogra-
phiques, rarement pratiqus de nos jours, mon-
trent une diminution svre des capacits de vi-
dange veineuse.
Traitement34,74,77
La compression de force IV (pression de 40
50 mmHg) est le traitement de base, suffisant dans
la majorit des cas si la compliance est bonne.
La chirurgie dexrse du rseau superficiel peut
apporter une amlioration des paramtres objec-
tifs de retour veineux (exrse des varices superfi-
cielles et ligature des perforantes), mais le meilleur
traitement au plan thorique, quand on dispose
dun site donneur, est une transposition valvulaire ;
une exploration pralable est bien sr ncessaire.
Insuffisance valvulaire profonde primitive
Cest une entit clinique non exceptionnelle secon-
daire une dysgnsie valvulaire dont la prva-
lence est diversement apprcie (entre 15 et
71 %).56,57,74,79,80
329
Le concept de cette pathologie est bas sur la
constatation dune insuffisance veineuse chroni-
que, souvent chez ladulte jeune, sans argument en
faveur dantcdents thrombotiques ; elle sen dis-
tingue galement par des perspectives thrapeuti-
ques spcifiques.
Linsuffisance valvulaire profonde primitive re-
groupe, dans son tiopathognie, trois types dano-
malies : laplasie valvulaire congnitale dcrite
plus haut, linsuffisance valvulaire primitive et lin-
suffisance valvulaire sur phlbectasie.57 Il en r-
sulte une hypertension veineuse son tour gnra-
trice de lsions sous-jacentes.
Clinique
Elle est base sur la prsence ddmes et de
complications trophiques de linsuffisance vei-
neuse ; varices, dermite ocre, ulcres svres et
survenant chez un sujet jeune en labsence de tout
lment vocateur de squelles de thrombose vei-
neuse profonde.
Les investigations complmentaires reposent sur
lchodoppler et, pour certains, les tests plthys-
mographiques permettant de faire la part de lin-
suffisance veineuse superficielle et/ou profonde
grce aux tests de garrot. Ils doivent, dans la pers-
pective dun geste chirurgical, tre complts par
une phlbographie dynamique.74
Traitement
Il est loin dtre codifi. Les objectifs visent
neutraliser les effets de lhypertension veineuse
et/ou rtablir la continence des valvules ; face
un traitement purement mdical, la chirurgie op-
pose, soit un ensemble de gestes visant radiquer
la composante superficielle de la maladie par
lablation des varices, ou la ligature des perforan-
tes, ou mieux refaire un appareil valvulaire fonc-
tionnel.
Le choix des indications se fait sur un ensemble
darguments cliniques et hmodynamiques. Au plan
clinique, la chirurgie est rserve aux formes gra-
ves (hypodermite volutive, ulcre rcidivant,
dme de plus de 3 cm non rsolutif), aux checs
du traitement mdical bien conduit. Au plan hmo-
dynamique, labsence de chute de la pression vei-
neuse aux manuvres dynamiques, le reflux cons-
tat sur les phlbographies rtrogrades
(correspondant un type IV de la classification de
Kistner) plaident en faveur de la chirurgie.
Les rsultats sont diversement apprcis, entre
50 et 75 % selon les auteurs.52,74,79
Malformations veineuses rgionales
ou diffuses
Ce sont des malformations vasculaires congnitales
du rseau veineux superficiel. Elles peuvent tre
330
dlimites, plus ou moins invasives, ou diffu-
ses.16,17,26,27
Cliniquement, laspect est celui de dilatations
ampullaires bleutes, plus ou moins enchsses
dans le derme, de localisation atypique, dpressi-
bles la palpation et se remplissant la station
debout.
Malformations veineuses pures
Elles peuvent tre osseuses, articulaires, musculai-
res ou cutanes.
Osseuses8,16
Elles sont rares ; leur localisation peut tre intra-
corticale, prioste ou mdullaire.
La localisation intracorticale, la plus rare des
trois, survient dans la seconde partie de la vie ; elle
se traduit par une lsion radiotransparente entou-
re de sclrose.
La localisation prioste, trs rare, se retrouve
chez lenfant comme chez ladulte ; au plan radio-
logique, elle se traduit par une dpression cupuli-
forme de la corticale externe, avec paississement
ractionnel de cette dernire et une fibrose du
prioste.
La localisation mdullaire se manifeste par des
douleurs localises et la perception dune masse
survenue en labsence de tout traumatisme. Las-
pect radiographique de la lsion est dite en bulle
de savon avec souvent des modifications de la
mdullaire et lyse de la corticale. LIRM donne un
hyposignal en T1 et un hypersignal en T2.
Articulaires16,56
La gravit de la malformation dpend de son degr
de pntration articulaire. La symptomatologie cli-
nique est en effet marque par le risque dh-
marthrose avec douleur, limitation de la mobilit
articulaire ou amyotrophie.
La localisation de ces malformations peut tre :
intra-articulaire ou synoviale dtruisant le car-
tilage et rodant los ; son extension est varia-
ble ;
juxta-articulaire, natteignant pas la capsule
ni la synoviale, se traduisant par une masse
palpable ;
mixte, la jonction des deux.
Les signes dappel sont le plus souvent orthop-
diques (hmarthrose) en labsence de signe cutan.
La radiographie standard montre des signes indi-
rects (phlbolithes, panchement ou raction p-
rioste). Larthroscopie a cd la place lIRM qui des thromboses locales, ou des accidents hmorra-
fait le diagnostic en montrant, sur les squences
T2, un hypersignal caractristique des flux lents
veineux, ainsi que son degr dextension.
Le traitement en est, soit chirurgical, soit radio-
logique par embolisation lthanol.
D. Lefebvre et al.
Intramusculaires16,56
Ce sont les plus frquentes, et la littrature fait
tat de plus de 550 cas.18
La clinique rapporte des douleurs localises plus
ou moins permanentes suivant le degr dinflam-
mation du muscle ou une thrombose locale. La
masse est pratiquement toujours palpable et pos-
sde les caractristiques des masses veineuses.
Son diagnostic, le plus souvent clinique, est
confirm par lIRM. Celle-ci permet de visualiser un
hypersignal en T1 moins important que la graisse et
un hypersignal en T2 ; le diagnostic pouvant se
poser, mme lIRM, avec une tumeur musculaire,
une biopsie peut tre parfois ncessaire.
Le traitement est chirurgical et peut tre accom-
pagn dune embolisation.
Cutanes
De diagnostic facile, les malformations veineuses
cutanes nont pas, en dehors du prjudice esth-
tique, de rpercussion clinique.
Malformations extensives
Trs souvent rattaches tort au syndrome de
Klippel-Trenaunay, elles ont t mieux prcises
par certains auteurs comme Servelle ou Malan.
Ces malformations veineuses pures se manifes-
tent ds la naissance par un rseau superficiel
dilat en nappes et secondairement par des varices
induites par la malformation.
Au plan osseux, il existe le plus souvent une
hypoplasie plutt quune hypertrophie. La douleur
est le symptme qui oriente vers la constatation
dune masse bleute qui gonfle en orthostatisme.
Ces veines sont dilates et souvent calcifies et
entranent une dminralisation osseuse ; le rseau
veineux profond est le plus souvent normal.
Elles ont progressivement t individualises
sous lponyme de syndrome de Servelle-Martorell.
Le diagnostic dextension requiert lIRM qui mon-
tre, grce aux squences T2, un hypersignal mo-
dr spcifique des lacunes veineuses, les coupes
longitudinales renseignant sur lextension de la l-
sion.
Lopacification iode de cette malformation
reste possible, mais ne permet pas de connatre
avec certitude lextension des lsions.
Les complications sont dordre hmatologique
avec des troubles de la coagulation lis une
coagulopathie intravasculaire localise entranant
giques lors de gestes invasifs et imposant la mise en
route dun traitement par hparine de bas poids
molculaire (HBPM).26 Elles sont aussi orthopdi-
ques avec les modifications de longueur du mem-
bre, lostoporose et des fractures de fatigue. Des
Anomalies veineuses congnitales des membres infrieurs
Figure 14 Aspect clinique dun syndrome de Klippel-Trenaunay
complet chez un jeune garon de 12 ans. Association dune veine
marginale externe (flche longue), dun angiome plan (flche
courte) et dune hypertrophie du membre.
complications trophiques ont galement t rap-
portes.
Le traitement repose sur la contention lastique
forte, lembolisation lthibloc ou la chirurgie,
les HBPM en cas de coagulopathie de consomma-
tion.
Syndrome
de Klippel-Trenaunay3,14,40,54,56,66,69,73,83,84,95
Dcrit dans les annes 1900 par ces deux auteurs, le
syndrome est encore appel nvus variqueux
ostohypertrophique . Servelle en a rapport
768 cas en 1977. Il se dfinit par une triade
(Fig. 14) :
angiome plan ;
varices unilatrales et constantes ;
ostohypertrophie du membre homolatral.
Il touche non seulement les veines mais gale-
ment les capillaires et les lymphatiques,67 et induit
un gigantisme monomlique progressif.
Ce syndrome est li une dysmorphogense des
vaisseaux ainsi que des structures dpendant du
331
mme blastme msonphrotique ; au plan vei-
neux, on constate donc des agnsies, hypoplasies
et des vaisseaux embryonnaires persistants.
Des tudes ont montr que ce syndrome, de
survenue le plus souvent sporadique, pouvait tre
occasionnellement associ un facteur gntique ;
pour concilier ces deux aspects opposs, on a vo-
qu la possibilit dune hrdit multifactorielle
expression variable et une mutation somatique sur-
venant tt dans lembryogense, ou encore la sur-
vie dun fragment de gne ltal dans sa forme
complte (mosacisme).
Au plan clinique, la triade, en thorie ncessaire
au diagnostic, nest pourtant retrouve au complet
que dans environ deux cas sur trois.
Dans ltude de Jacob,48 63 % des patients ont la
triade, 37 % ont deux des trois signes, 94 % ont un
des trois signes prcocement la naissance ; les
malformations capillaires sont les plus frquentes
(94 %), suivies des malformations veineuses (72 %)
et des anomalies osseuses (67 %) ; 90 % des atteintes
concernent le membre infrieur et dans 85 % des
cas de faon unilatrale.
Le diagnostic est clinique et doit comporter la
notion dallongement du membre. Les moyens com-
plmentaires ont longtemps t rsums la prati-
que de phlbographie et/ou dartriographie.
Actuellement le diagnostic est tay par lcho-
doppler et lIRM qui montrent un ou plusieurs des
lments suivants :
atrsie, agnsie des veines profondes : fmo-
rales, tibiales ;
compression par brides fibreuses ;83
dysplasie fibromusculaire des troncs profonds
avec des vaisseaux irrguliers, tantt largis,
tantt atrtiques par endophlbosclrose ;
persistance des veines embryonnaires primiti-
ves ;41 la plus typique est la veine marginale
externe, ou veine de Servelle, prsente dans
70 80 % des syndromes.
Les principales complications sont lies lallon-
gement du membre et ses rpercussions orthopdi-
ques, des troubles trophiques cutans en rapport
avec la dysplasie vasculaire, des complications h-
morragiques rectales ou gnitales par hyperpres-
sion de rseau veineux de compensation ; mlna
et hmaturies sont rares mais graves (0,9 % pour
Servelle).
Le traitement est conservateur, et rpond la
contention-compression : selon les cas, il est nces-
saire de recourir la sclrothrapie (cf. infra) ; la
malformation veineuse saffaisse une fois sur deux
et diminue dans un quart des cas ; le taux de
repermabilisation est toutefois non ngligeable.14
Les angiomes doivent tre respects chirurgicale-
ment car ils cicatrisent mal ; les formes localises
332
et ples peuvent tre traites au laser.56 Les avis
sont discuts sur lopportunit de la chirurgie.
Malformations artrioveineuses de type
Parkes-Weber37,45,85
Elles sortent du cadre de cet article mais peuvent
parfois poser un problme de diagnostic diffren-
tiel avec les malformations veineuses complexes.
Ce syndrome ajoute aux signes cutans et osseux
du syndrome de Klippel-Trenaunay des fistules ar-
trioveineuses actives ou potentiellement actives.
Ltiopathognie de ce syndrome fait apparatre
un arrt au stade intertronculaire de linvolution
des communications entre artres profondes et vei-
nes superficielles.
Sa localisation est le plus souvent situe au mem-
bre infrieur et entrane des troubles trophiques
volontiers hmorragiques pouvant mettre en pril
la vie du patient ou la conservation du membre.
Cliniquement, le membre est chaud, hypertro-
phique porteur de varices monstrueuses et hyper-
pulsatiles. La main peroit un thrill caractristique
et le stthoscope un souffle continu renforcement
systolique.
Lchodoppler montre des flux de fistule avec un
dbit continu renforcement systolique. Lartrio-
graphie montre un retour veineux prcoce et la
prsence de fistules multiples. LIRM fait partie du
bilan dextension montrant en T1 et T2 des lacunes
noires car il sagit de malformations haut dbit.
Le pronostic de ce syndrome est pjoratif
compte tenu des complications nombreuses, sou-
vent svres, maillant lvolution de syndrome
dans le temps :1
dcompensations cardiovasculaires si les fistu-
les sont hmodynamiquement actives ;
fractures pathologiques ;
retentissement cutan avec aspect de pseudo-
Kaposi et hmorragies dangereuses ;
amputation du membre lorsque les gestes des-
tins retarder lvolution des fistules dpas-
sent leur but ou pour contrler une hmorragie
risque vital.
La prise en charge thrapeutique comporte les
versants orthopdiques et chirurgicaux identiques
ceux du syndrome de Klippel-Trenaunay concer-
nant les troubles de la croissance du membre. Une
chirurgie souvent itrative a t propose pour
dconnecter les fistules et retarder lvolution ; ses
rsultats sont temporaires et inconstants. Lembo-
lisation aprs cathtrisme slectif des artres
nourricires de la malformation avec du matriel
de diverse nature (coils, ballonnets) permet de
stabiliser ou de diminuer le volume de la lsion et
de limiter le retentissement gnral de ces fistules
haut dbit.
D. Lefebvre et al.
La maladie volue par pousses souvent imprvi-
sibles et peut aboutir lamputation du membre.
Le retentissement cardiaque de la fistule impose
une surveillance chographique de la fonction ven-
triculaire gauche.
Approche diagnostique
Le bilan dune anomalie veineuse des membres
infrieurs repose lheure actuelle, outre la clini-
que, sur la pratique dexplorations non invasives,
essentiellement lchodoppler et limagerie ou
lARM.
Les grandes sries sur les malformations veineu-
ses font pour la plupart appel aux investigations
artriographiques ou phlbographiques. La morbi-
dit de ces mthodes les rend actuellement peu
utilisables.
Les buts de limagerie non invasive sont de ca-
ractriser et de dlimiter la lsion, permettant
ainsi de dfinir une attitude thrapeutique cible
sur son importance et son retentissement, que ce
soit le traitement mdical, une sclrothrapie, une
embolisation ou la chirurgie.
En fait, le point dterminant dans le cadre dune
malformation est de savoir si cest une lsion haut
dbit ou flux lent.
Moyens
Radiographie standard46,56
Son intrt essentiel est dans la visualisation des
phlbolithes qui accompagnent les malformations
veineuses. Ces calcifications, squelles de throm-
boses itratives, seraient pathognomoniques, pour
certains,12 des malformations veineuses. En cas
datteinte osseuse ou articulaire associe lors des
anomalies complexes, elle permet dvaluer le re-
tentissement sur la croissance osseuse de la malfor-
mation.
Explorations ultrasoniques23,56,70
Le doppler continu na que peu dintrt dans le
cadre des anomalies veineuses. Lchographie en
mode B permet une tude morphologique des vei-
nes. Au niveau des membres infrieurs, une sonde
de 7,5 10 MHz est habituellement utilise.
Ltude des veines abdominales (iliaque ou cave)
ncessite une sonde de 2,5 5 MHz. Lassociation
chotomographie et doppler puls permet de cou-
pler les informations morphologiques et hmodyna-
miques, en ciblant le tir au niveau de la veine
tudie. Lchotomographie-doppler couleur per-
met une analyse morphologique et hmodynamique
dans le mme temps. Lchelle dintensit des
Anomalies veineuses congnitales des membres infrieurs
couleurs value la vitesse du flux ; celle-ci est lente
dans les veines, ce qui ncessite un rglage prcis
de lappareil (PRF basses).
Le doppler puissance amliore le rapport signal
sur bruit et permet une meilleure visualisation des
vitesses trs lentes. Toutefois, son utilisation ne
permet pas ltude du sens du flux et la zone
tudie doit tre indemne de tout mouvement pa-
rasite.
Ralisation pratique de lexamen59
Lexamen est toujours bilatral et comparatif.
Lchographie en mode B tudie la morphologie de
la veine et lchognicit de son contenu ; la veine
cave et les veines iliaques sont tudies depuis la
fosse iliaque jusqu loreillette droite en coupes
longitudinales et transversales sur un patient en
dcubitus dorsal. En cas de difficults (obsit,
gaz), le dcubitus latral gauche facilite lexplora-
tion. Les veines iliaques primitives et externes sont
tudies en dcubitus dorsal. La flexion de la han-
che homolatrale amliore la visualisation et la
compression de laxe iliaque. Lexploration des vei-
nes abdominales est facilite par la vacuit vsi-
cale.
Objectifs
Lexamen des troncs superficiels saphnes permet
de dtecter une anomalie tronculaire, le degr
dactivit compensatrice du rseau superficiel et
de rpondre partiellement quant la nature des
lsions angiomateuses superficielles associes par
leur retentissement en termes de dbit : flux lent
ou flux rapide, orientant ainsi la suite des examens.
Les ultrasons permettent, dans les mains de cer-
taines quipes, de diffrencier par la densit vas-
culaire et les vitesses systoliques artrielles, les
hmangiomes des malformations veineuses.23,69 Ils
montrent, au plan chographique, de petites zones
hypochognes, trs mal limites, daspect lobul
et saffaissant sous la pression de la sonde. Aucun
flux artriel nest visible ; les manuvres de chasse
peuvent montrer un flux de vidange de type vei-
neux.
La recherche de veines anormales : la veine
marginale externe est daccs facile, la veine scia-
tique plus dlicate observer ; il est important
den noter lorigine et la terminaison, ainsi que la
prsence et la permabilit du rseau pro-
fond.14,66,90
Le bilan du rseau veineux profond se fait la
recherche dune anomalie morphologique, aplasie,
hypoplasie ou anvrisme ; une anomalie de trajet
sera facilement dtecte ; une analyse attentive
permet de reprer les sinus valvulaires et dva-
luer, par une manuvre dynamique, la fermeture
333
des cuspides. Le temps hmodynamique compor-
tant lutilisation du doppler puls et/ou de la cou-
leur permet dvaluer un reflux et den localiser
lorigine.
Lchographie est donc un excellent outil de
dpistage qui peut, dans les formes localises des
malformations veineuses, rpondre parfaitement
aux besoins du praticien. Elle reste limite toute-
fois dans lvaluation des lsions complexes ou
profondes et doit alors amener la ralisation
dexamens plus complets.
Tomodensitomtrie50,56
Largement diffuse, la tomodensitomtrie a permis
daller au-del des investigations traditionnelles,
par sa capacit montrer les diffrentes structures
anatomiques en coupes horizontales. Elle a permis
dobjectiver un certain nombre danomalies totale-
ment latentes et sest progressivement substitue
aux bilans phlbographiques. Dans sa forme primi-
tive, dite incrmentale, le scanner sest vu limit
dans le bilan de malformations vasculaires, par les
principes mmes des acquisitions : fugacit du re-
haussement de la lumire vasculaire par le bolus de
produit de contraste imposant des injections itra-
tives, paisseur des coupes rendant dlicates les
reconstructions multiplanaires.87 Langioscanner
hlicodal (spiral) a trs nettement renforc lin-
trt de ce type dexamen dans le domaine vascu-
laire. Il permet, grce un rehaussement vascu-
laire maximal, et la possibilit de coupes fines,
lacquisition dimages de la paroi du vaisseau et de
son contenu.
Linjection diode se fait au pli du coude une
dose de 120 140 ml travers un cathter de 18 G ;
le temps dacquisition artriel est de 30 secondes
et la deuxime acquisition dimages au niveau des
membres infrieurs est de lordre de 2 minutes ; la
dtermination de ce dlai est empirique. Lpais-
seur nominale est de 3 5 mm et la reconstruction
est effectue tous les 1,5 mm. Lutilisation de
produit de contraste reste ncessaire pour visuali-
ser de faon correcte les vaisseaux dans des quan-
tits suprieures langiographie.
Son intrt actuel rside dans laccessibilit de
cet examen largement diffus et dans son rle pour
valuer la nature dune malformation au niveau
pelvien ou abdominal. Il est cependant moins per-
formant que lIRM par labsence dinformation sur
les flux observs, par son mdiocre pouvoir diff-
rencier les structures de densit avoisinante
(graisse et vaisseaux notamment).72 La valeur de
cet examen dans ce cadre nest pas dmontre.87
Imagerie par rsonance magntique (Fig. 15)
LIRM fait appel la combinaison de squences en
cho de spin pondr en T1 qui dlimitent lanato-
334
Figure 15 Coupes en imagerie par rsonance magntique sagit-
tale (A) et horizontale (B) dune malformation veineuse de type
Klippel-Trenaunay.
mie, et dautres, en cho pondr en T2 avec
effacement des tissus graisseux pour dterminer
lexistence et la nature du flux ; les images en cho
de gradient, en montrant une haute intensit de
signal, permettent de rattacher les lacunes10 la
stagnation du flux sanguin dans ces poches veineu-
ses. Chacune des squences est ralise en plans
axiaux, avec addition de coupes coronales et sagit-
tales en cho de fast spin pondres en T2 quand
ncessaire.
Sur les images, les malformations veineuses ont
un aspect serpentin avec des stries internes et des
cloisons. Le signal dcrit est plus intense que celui
du muscle la fois sur les squences T1 et T2, et
moins que celui de la graisse sous-cutane sur les
squences T1 alors quil est suprieur sur les s-
quences T2.
Les diffrents auteurs10,30,47,78 confirment la ca-
pacit de lIRM distinguer les malformations vei-
neuses pures des malformations artrioveineuses.
LIRM est une mthode non invasive et non irra-
diante sans effet secondaire dcrit ce jour ; ses
contre-indications absolues sont la prsence de sti-
mulateurs, pompes ou appareils lectroniques im-
plants demeure. Labsence de corps tranger
mtallique devra tre vrifie par un interrogatoire
soigneux complt au besoin dexamens radiogra-
phiques standards appropris.
Les patients agits, claustrophobes, les enfants
devront bnficier dune prmdication adapte,
lacquisition des images ncessitant une immobilit
D. Lefebvre et al.
Figure 16 Veine marginale latrale dans le cadre dun syndrome
de Klippel-Trenaunay.
complte pendant de longues minutes. Enfin, la
ncessit dune assistance respiratoire, une troite
surveillance hmodynamique peuvent tre des li-
mites la faisabilit de lexamen.
Actuellement, dautres squences dimagerie
sont mises en avant pour une valuation des mal-
formations veineuses : cest le cas de lARM55
(Fig. 16, 17). Elle ncessite des machines hauts
champs (1-1,5 T) avec des gradients levs, et des
temps de monte des gradients rapides sont les plus
adapts aux explorations vasculaires.50,59 Les s-
quences dites de flux (sans injection de gadolinium)
sont reprsentes par lARM avec squences en
temps de vol (time-of-flight imaging : TOF) et
lARM par contraste de phase (phase-contrast ima-
ging : PC).
LARM par temps de vol est une squence en cho
de gradient pondre en T1. Elle repose sur larri-
ve dans le plan de coupe de sang frais non satur.
Le signal des tissus stationnaires est supprim grce
lutilisation de temps de relaxation (TR) courts.
Le flux circulant perpendiculairement au plan de
coupe apparat en hypersignal. Des gradients de
compensation de flux sont inclus dans le gradient
de lecture et de slection de coupe pour minimiser
les pertes de signal intravasculaire lies au d-
Anomalies veineuses congnitales des membres infrieurs
Figure 17 Angiographie par rsonance magntique dune mal-
formation complexe prdominance veineuse. Veine marginale
externe (a). Localisation des malformations veineuses (b).
phasage des spins. La technique dacquisition 3D
est actuellement la plus utilise car, bien que le
temps dacquisition soit major, la rsolution spa-
tiale est suprieure. Les squences les plus rcen-
tes durent 3 minutes pour un volume explor den-
viron 25 cm de hauteur. Lexploration ne peut tre
que segmentaire ; il faut donc reproduire la s-
quence plusieurs fois si le volume explorer est
335
important. Une autre limite est le manque de rso-
lution anatomique au niveau jambier. Enfin, seuls
les vaisseaux perpendiculaires au plan de coupe ont
un hypersignal tmoignant de leur permabilit.
LARM par contraste de phase utilise le d-
phasage des spins mobiles induits par deux gra-
dients bipolaires de polarit inverse ralisant de
cette faon un vritable encodage par la vi-
tesse . Lencodage de vitesse est choisi en fonc-
tion du type de flux vasculaire tudi ; un encodage
de 20-40 cm/s est adapt une cartographie vei-
neuse. Cette squence est donc bien adapte aux
flux lents mais ne visualise pas correctement les
vaisseaux comportant des zones de turbulences
physiologiques ; il sagit dune squence longue. Le
mme algorithme de reconstruction peut tre uti-
lis pour une reprsentation volumique de limage.
Lutilisation des sels de gadolinium permet de
raccourcir le T1 du sang circulant, do un renfor-
cement de son signal. Il sagit de squences 3D
rapides, en apne, en cho de gradient pondres
T1. plusieurs acquisitions sont gnralement d-
clenches les unes la suite des autres ; la pre-
mire reprsente le rseau artriel et les suivantes
le rseau artrioveineux et veineux. La visualisa-
tion des veines peut tre galement obtenue par
technique de soustraction entre la phase artrielle
et la phase artrioveineuse. Cest une mthode
invasive ncessitant linjection au pli du coude de
gadolinium la dose de 0,2 mmol/kg. Le volume
dtude par acquisition est suprieur celui des
squences de flux ; toutefois, il est impossible de
dfinir avec prcision le dlai au bout duquel le
rehaussement veineux est maximal ; au niveau jam-
bier, la rsolution anatomique est mdiocre en
raison de la petite taille des structures anatomi-
ques tudies.
Lutilisation du gadolinium dans le cadre des
malformations veineuses est discute ; jug utile
pour les uns,64,78,89 il est de peu dintrt pour
dautres.22
Au total, lIRM est lexamen de choix dans le
bilan dextension de malformations vasculaires ; il
permet en effet de visualiser la masse angioma-
teuse, den valuer, par les squences pondres
en T2, le flux en distinguant lhypersignal des vais-
seaux du reste des tissus graisseux ou par les s-
quences T1 lexistence dun flux rapide traduisant
une participation artrielle. Il montre les rapports
avec les structures avoisinantes, articulaires, mus-
culaires et osseuses. La ralisation de coupes sagit-
tales est un complment trs utile pour montrer
lextension de la lsion et les limites dun ventuel
geste chirurgical. Parmi les limitations de lIRM,
citons son ct onreux, labsence de visualisation
des capillaires, et en labsence dagent de
336 D. Lefebvre et al.

contraste, limpossibilit de discerner les anoma-

lies veineuses et lymphatiques. Certaines tumeurs
comme les angiosarcomes ou les tumeurs myxodes
peuvent tre confondues avec de banales malfor-
mations veineuses.

Explorations invasives

Phlbographie46,50
Quelle se fasse au fil de leau partir de veines du
dos du pied ou par ponction poplite ou fmorale,
la phlbographie vise donner une image globale
du retour veineux du membre.
Son caractre invasif et son manque de fiabilit
sur des malformations un peu complexes lont pro-
gressivement conduite disparatre de larsenal
des moyens diagnostiques courants. Nagure consi-
dre comme indispensable dans tout bilan dune
malformation complexe ou pour dfinir le trajet
dune veine embryonnaire par ponction directe,
lintrt actuel de la phlbographie sest limit
pour certaines quipes lvaluation propratoire
des insuffisances valvulaires profondes quand un
geste de valvuloplastie est envisag.52,74,79

Artriographie
Elle sadresse avant tout aux malformations art-
rioveineuses ; elle en demeure le temps indispen-
sable pour lexploration et la stratgie thrapeuti-
que en visualisant les artres nourricires en vue
dune embolisation hyperslective (Fig. 18).

Stratgie adopter devant une anomalie

veineuse du membre (Fig. 19)45,69,72,95

Les multiples facettes des anomalies congnitales

veineuses des membres infrieurs constituent
autant de tableaux aux expressions varies dont la
gravit est le critre principal permettant le choix
dune simple surveillance ou au contraire dun
geste thrapeutique cibl. Cest en priorit la cli-
nique qui oriente vers la pratique dexamens com-
plmentaires. Les points sur lesquels elle peut r-
pondre sont :
localisation de lanomalie : est-ce une zone
risque ? Figure 18 Syndrome de Klippel-Trenaunay. Embolisation slec-
importance apparente ; tive des artres nourricires (A). Aspect postembolisation (B).
structure concerne en priorit : veines, arti-
culation, muscle, viscre ;
retentissement fonctionnel. Neuf fois sur dix le diagnostic est tabli clinique-
La rponse permet : ment. Dans le cas contraire, lexamen de seconde
soit dliminer la prsence de lsions comple- intention parat tre lchographie-doppler qui ap-
xes ; porte des lments de rponse complmentaires :
soit, dans le cas contraire, den valuer le est-ce une lsion haut dbit, ou flux lent
retentissement sur les organes ou tissus de (rsistances vasculaires priphriques leves
voisinage. ou basses) ?
Anomalies veineuses congnitales des membres infrieurs
Stratgie de prise en charge
Oui
Non
Oui Contributif
Abstention Discussion
mdicoradiologique
chirurgicale
Figure 19 Anomalies veineuses congnitales des membres infrieurs : stratgie de prise en charge. IRM : imagerie par rsonance
magntique.
quelle en est lextension locale ou rgionale,
dans la limite des possibilits de cet examen ?
le rseau veineux profond ou superficiel est-il
modifi, altr, absent, dilat ?
quel est le statut hmodynamique du rseau
veineux du membre ? reflux, obstruction ? vica-
riance ?
Cette seconde tape slectionne un groupe de
patients pour lesquels un traitement, mdical ou
chirurgical, sera entrepris en fonction de ces infor-
mations.
Pour les autres, la complexit des malforma-
tions, leur localisation dangereuse, leur diffusion
dpassant les possibilits de lchographie impli-
quent une attitude plus agressive et imposent un
bilan plus complet. Cest limagerie, scanner ou
IRM, qui rpond lultime srie dinterrogations :
extension de la malformation ;
risque volutif ;
retentissement fonctionnel, osseux, articu-
laire.
La phlbographie ne trouve plus gure dindica-
tion que dans les insuffisances veineuses profondes
primitives, dans le cadre du bilan propratoire ; le
problme de la ralisation dune artriographie se
pose dans les malformations participation art-
rielle marque.
Aspects thrapeutiques
Les principes thrapeutiques spcifiques de chaque
tableau ont t voqus plus haut. Il nous a paru
337
Bilan clinique
Isol Retentissement
clinique Non
Oui
Bilan extension
cho IRM
Non Contributif
Oui
Angiographie Non
Geste thrapeutique
souhaitable cependant den reprendre ici les points
forts. Les donnes rcentes de la littrature souli-
gnent la ncessit dune prise en charge multidis-
ciplinaire associant mdecins vasculaires, dermato-
logues ou pdiatres, chirurgiens et radiologues. La
discussion se fait deux niveaux :
nature et pertinence des explorations compl-
mentaires ;
stratgie thrapeutique consensuelle.
Traitement mdical
Il repose avant tout sur les mesures orthopdiques
au premier rang desquelles se place la contention-
compression lastique ; celle-ci doit tre adapte
limportance de linsuffisance veineuse associe.
Elle permet dans la majorit des cas de stabiliser
les lsions et de diminuer le retentissement tissu-
laire long terme des malformations veineuses.
Elle comporte galement, au plan orthopdique, la
compensation dune ingalit de longueur dans les
malformations complexes, ainsi que la prvention
ou la correction des malformations.
De nombreuses publications plaident pour la
sclrothrapie percutane dans les malformations
veineuses ; cest devenu le traitement de choix en
raison de sa facilit de ralisation et des rsultats
encourageants.14,20,22,23,44,58,68 Les produits utili-
ss sont lthanol, le ttradcyl sulfate de sodium
(Trombovar) ou le polidocanol (Aetoxisclrol) ; la
ponction, sur un patient sdat, se fait sous
contrle chographique ; les doses estimes de
faon empirique sont variables pour chaque patient
338
(dose maximale dthanol : 1ml/kg et par site).44
Elle aboutit un affaissement de la lsion dans des
dlais de plusieurs mois. Les rsultats publis font
tat de bons rsultats dans 78 % 87 % des formes
localises, dans 42 60 % des formes diffuses.23,44
dfaut dune disparition complte de la mal-
formation, elle apporte une amlioration des symp-
tmes chez 60 % des patients, au prix dune morbi-
dit oscillant entre 4 et 25 % : ncrose cutane,
atteinte neurologique priphrique, choc.22,44 Il ne
faut pas hsiter multiplier les sances et les sites
dinjections.
Les effets secondaires sont prsents dans plus de
30 % des gestes effectus.
Dans les formes haut dbit, une embolisation
hyperslective des artres actives sur le centre de
la malformation est ralise ; les matriaux utiliss
sont les coils, la mousse dalcool, les ballons larga-
bles et le cyanoacrylate.
Lchoguidage permet daccder directement
aux artres nourricires dans les cas difficiles. La
chirurgie est ventuellement un geste de compl-
ment. Lembolisation semble apporter un meilleur
bnfice pour le patient : selon Ford, 85 % dam-
lioration 3 ans face des complications pouvant
aller jusqu 50 % pour la chirurgie.
Chirurgie
Les complications osseuses, articulaires ou viscra-
les des malformations veineuses impliquent des
prises en charge spcifiques. La chirurgie des ano-
malies veineuses a vu reculer ses indications devant
des rsultats globalement peu satisfaisants.
Lorsquil sagit danomalies isoles, touchant les
vaisseaux superficiels, la chirurgie peut tre envi-
sage pour diminuer linsuffisance veineuse chroni-
que ou pour des raisons cosmtiques. Elle implique
bien entendu davoir vrifi lintgrit du rseau
veineux profond. Quand la malformation touche ce
dernier, il parat ncessaire de confronter les rsul-
tats dune chirurgie rarement pratique aux reten-
tissements constats de lanomalie. Cest le cas
dans les insuffisances valvulaires profondes primiti-
ves o la valvuloplastie, la transposition valvulaire
donnent moyen terme des rsultats diversement
apprcis (48 71 %).74,80
La chirurgie des anvrismes est lobjet de
controverses, lies aux complications du traite-
ment chirurgical (thrombose) face aux insuffisan-
ces du traitement mdical (rcidive dembolie pul-
monaire). La tendance est toutefois en faveur de
cette dernire dans les cas danvrisme sacciforme
o une excision du sac peut tre ralise. Les
agnsies ont fait lobjet de quelques gestes de
D. Lefebvre et al.
transposition ou pontages veineux, mais ce sont des
cas isols, labsence dun axe veineux profond
tant la plupart du temps compense par les nom-
breuses supplances naturelles. Les anomalies ca-
ves sont un danger pour la chirurgie mais ne nces-
sitent pas de traitement spcifique. La chirurgie
des malformations veineuses complexes est sou-
vent mutilante et napporte que des rsultats par-
tiels ou temporaires.
Les chiffres rapports par la littrature sont
contradictoires et doivent tre analyss avec pru-
dence : certains3,41,66 rapportent une rtrocession
des stades CEAP (score consensuel de svrit bas
sur la clinique, ltiologie, lanatomie et la physio-
pathologie de linsuffisance veineuse) significative
chez les syndromes de Klippel-Trenaunay oprs de
ligatures des perforantes ou veines embryonnaires ;
ces rsultats sont infirms par dautres.
Servelle83 rapporte des rsultats positifs sur une
importante srie malheureusement ancienne. Ces
sries concernent avant tout la chirurgie de linsuf-
fisance veineuse chronique (traitement des varices,
ligature de perforantes). Dans le cadre de malfor-
mations avec participation capillaire marque, le
but doit tre de traiter une complication plus que
de traiter la malformation. Les angiomes plans
peuvent faire lobjet dune photocoagulation au
laser ;56 lextension aux tissus musculaires ou arti-
culaires doit faire envisager les avantages respec-
tifs de la chirurgie et de lembolisation, les deux
pouvant tre combines.
Les rsultats chirurgicaux sont peu significatifs
avec un taux daggravation parfois droutant.37,85
Des interventions lourdes peuvent tre faites en cas
dhmorragies de menace vitale ou fonction-
nelle.56,90
Conclusion
Les anomalies veineuses congnitales sont fort heu-
reusement rares. Les formes localises ont une
incidence souvent ngligeable sur ltat de sant
du patient. Labstention thrapeutique est de rgle
en dehors de considrations fonctionnelles ou es-
thtiques particulires et traiter au cas par cas.
Les malformations complexes posent, en revanche,
de difficiles problmes de diagnostic et de prise en
charge. Seuls 20 30 % des patients sont candidats
une cure dfinitive.Un bilan initial prcis et com-
plet, o les mthodes non invasives tiennent une
grande place, une surveillance long terme avec
ducation des patients sont ncessaires en sachant
que la stabilisation des lsions est plus frquente
que la gurison. Une stratgie thrapeutique
Anomalies veineuses congnitales des membres infrieurs
concerte doit tre prise dans un cadre multidisci-
plinaire incluant, selon les besoins, chirurgiens et
mdecins vasculaires, radiologues et plasticiens,
dermatologues, chirurgiens orthopdistes, pour ap-
porter au patient un rsultat optimal.
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EMC-Radiologie 1 (2004) 342353

www.elsevier.com/locate/emcrad

APPAREIL DIGESTIF

Pancratites inflammatoires
Inflammatory pancreatitis
C. Jouffret *, S. Garon, M. Fikri, M. Bennathan, T. Lecoroller,
A. Charrier, O. Durieux, S. Agostini
Service de radiologie du professeur Agostini, Hpital Sainte-Marguerite,
270, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France

MOTS CLS Rsum Le terme de pancratite inflammatoire regroupe les atteintes pancratiques
Pancratite pouvant survenir au cours de certaines maladies auto-immunes, lors dune infiltration de
inflammatoire ; polynuclaires osinophiles, au cours dune infection par le virus de limmunodficience
Pancratite chronique humaine et aprs radiothrapie abdominale. Leurs caractristiques cliniques, biologiques
non alcoolique ; mais surtout radiologiques et anatomopathologiques diffrent de celles des pancratites
Pancratite
chroniques calcifiantes. Il faut savoir y penser afin dinstaurer un traitement adapt. La
auto-immune ;
Pancratite
pancratite auto-immune apparat le plus souvent comme une masse hypochogne,
osinophiles ; hypodense, en hyposignal T1, hypersignal T2, ne se rehaussant que tardivement aprs
Sida ; injection. Les altrations canalaires sont type de stnose (s) irrgulire (s) nentranant
Radiothrapie quune dilatation damont modre. Lexamen anatomopathologique fait le diagnostic
abdominale avec prsence dun infiltrat inflammatoire pricanalaire compos notamment de lympho-
cytes T. La pancratite osinophiles se prsente sous la forme dune pancratite
pseudotumorale dans un contexte de terrain atopique et dlvation des immunoglobuli-
nes E. Son diagnostic est anatomopathologique. Ces deux types de pancratites se
traitent par corticodes. Les patients atteints par le virus de limmunodficience humaine
symptomatiques ou fortement immunodprims peuvent dvelopper des atteintes pan-
cratiques, le plus souvent aigus, mais aussi chroniques avec des altrations canalaires
et une fibrose du pancras de cause encore inconnue. Enfin, la radiothrapie abdominale
peut tre la cause dune pancratite chronique survenant plusieurs annes aprs lirra-
diation.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract Inflammatory pancreatitis refers to those pancreatic lesions that can occur with
Inflammatory some autoimmune diseases, with an eosinophilic infiltration, during infection by Human
pancreatitis; Immunodeficiency Virus, and following abdominal radiotherapy. Differences exist
Non-alcoholic chronic between their specific clinical, biological, radiological, and histological patterns and
pancreatitis;
those of the calcifying chronic pancreatitis; such differences must be taken into account
Autoimmune
for ensuring adequate therapy. Most of the time, autoimmune pancreatitis appears as a
pancreatitis;
Eosinophilic hypo-echogenic mass, hypo-attenuated on CT scans, hypo-intense on T1 weighted ima-
pancreatitis; ges, hyper-intense on T2, with a late enhancement after injection. Ductal changes are
AIDS; irregular stenoses only causing moderate upstream dilatation. Diagnosis is based on
Abdominal radiotherapy histological examination, showing a periductal inflammatory infiltration, constituted, in
particular, of T lymphocytes. Eosinophilic pancreatitis is a histo-pathologically diagnosed
pseudo-tumoral mass occurring in an atopic context, with increased IgEs. Both pancrea-
titis need corticoid-based therapy. Patients with Acquired Immune Deficiency Syndrome

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : carine.jouffret@mail.ap-hm.fr (C. Jouffret).

2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

doi: 10.1016/j.emcrad.2004.03.001
Pancratites inflammatoires
may develop pancreatic damages, acute most of the time, but also chronic and with
ductal modifications and a pancreatic fibrosis of unknown aetiology to date. Finally,
abdominal radiotherapy may cause chronic pancreatitis, occurring several years following
the irradiation.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Dans les annes 1960, lquipe de Sarles voque
une nouvelle forme de pancratite appele pan-
cratite primaire inflammatoire ou sclrose
chronique inflammatoire du pancras dont la
cause possible pourrait tre un phnomne dauto-
immunit.68 Ce concept est repris dans la classifi-
cation de Marseille-Rome de 198821 puis par Chari
et Singer en 1994.12 Rcemment, les publications
sur latteinte pancratique au cours de certaines
maladies auto-immunes comme la cholangite scl-
rosante primitive (CSP), le syndrome de Gougerot-
Sjgren (GS), la cirrhose biliaire primitive (CBP), le
lupus rythmateux dissmin (LED) et des mala-
dies inflammatoires chroniques intestinales (MICI)
se sont multiplies et les auteurs saccordent sur
lexistence dune forme particulire de pancratite
inflammatoire pouvant tre cause par des phno-
mnes auto-immuns, survenant parfois en lab-
sence de maladie auto-immune avre et diffrant
de la pancratite chronique calcifiante (PCC) sur
plusieurs points, notamment radiologiques et ana-
tomopathologiques.1 Dans ce nouveau groupe de
pancratites dites inflammatoires, on peut inclure
latteinte pancratique par infiltration de polynu-
claires osinophiles qui prsente aussi des carac-
tristiques bien particulires, les pancratites sur-
venant au cours du syndrome immunodficitaire
acquis (sida) qui se prsente le plus souvent sous
une forme aigu, mais des modifications canalaires
de type chronique sont dcrites par plusieurs
auteurs, et enfin latteinte pancratique chronique
pouvant survenir plusieurs annes aprs radiothra-
pie abdominale.
Pancratite auto-immune (PAI)
Le concept de pancratite chronique auto-immune
simpose progressivement depuis les annes 1990
pour devenir aujourdhui une nouvelle entit sur-
tout dcrite dans la littrature japonaise. Ce type
de pancratite peut survenir isolment ou le plus
souvent associe une ou plusieurs autres maladies
dites auto-immunes,46 lassociation avec une mala-
die de Crohn (MC) ou une rectocolite ulcrohmor-
ragique (RCH) tant la plus dcrite.
343
Clinique
Le sex-ratio est de 1,3 contre 9 pour la PCC. Lge
de dbut est moins strotyp avec deux pics dans
les deuxime et sixime dcennies.
Sur le plan clinique, la douleur abdominale est un
signe trouv dans 80 % des cas. Elle est pigastri-
que, modre en comparaison avec celle ressentie
lors dune pousse aigu dune PCC. Il est souvent
dcrit un syndrome pseudotumoral avec amaigris-
sement, ictre et palpation dune masse. Il peut
exister des signes dinsuffisance pancratique exo-
crine. Toutefois, la PAI peut tre cliniquement
silencieuse et de dcouverte fortuite.42,60,86
Biologie
Les anomalies biologiques doivent tre recherches
et peuvent tre multiples :42,60,82,86
lvation des enzymes pancratiques, en gn-
ral pas ou paucisymptomatique ;
cholestase modre ;
hypergammaglobulinmie, lvation des im-
munoglobulines (Ig)G sriques ;
insuffisance pancratique exocrine ;
diabte ;
osinophilie sanguine ;
lvation de la trypsine immunoractive ;
prsence dautoanticorps : antinuclaires, an-
timuscle lisse, anti-carbonic anhydrase II, anti-
lactoferrine, facteur rhumatode.
Imagerie
La PAI peut se prsenter sous deux formes : une
forme localise ralisant un tableau de tumeur
pancratique ou une forme diffuse. Selon plusieurs
auteurs, ceci dpend du stade de dcouverte de la
maladie : latteinte est dabord focale puis stend
lensemble de la glande.38,44,47,58
La pancratite entrane une augmentation de
volume locale ou diffuse de la glande. Elle ralise
une lsion hypochogne, hypodense, mal rehaus-
se la phase prcoce de linjection diode, le
rehaussement se faisant sur les coupes tardives. En
imagerie par rsonance magntique (IRM), elle est
en hyposignal T1, hypersignal T2 ; aprs injection
de gadolinium, la cintique est identique avec un
rehaussement tardif de la glande (Fig. 1, 2, 3).
344
Figure 1 Jeune homme de 24 ans. Pancratite auto-immune.
Scanner sans injection : masse corporocaudale lgrement
hypodense.
Figure 2 Mme patient. Scanner aprs injection, temps art-
riel : masse corporocaudale hypodense, peu rehausse.
Figure 3 Mme patient. Scanner aprs injection, temps portal :
rehaussement plus marqu de la masse.
Il ny a pas datrophie glandulaire, pas de calcul,
pas de pseudokyste, pas datteinte vasculaire ou
ganglionnaire ce qui la diffrencie des autres for-
mes de pancratite.40,59,84
C. Jouffret et al.
Figure 4 Homme de 70 ans. Dcouverte dune pancratite auto-
immune. Cholangiopancratographie rtrograde endoscopique :
stnose avec aspect marcageux de la portion isthmique du
canal pancratique. Aspect moniliforme du canal de Wirsung
daval. Dilatation des canaux secondaires.
Selon certains auteurs,40 un liser pripancrati-
que hypodense, en hyposignal T1 et T2, se rehaus-
sant la phase tardive serait fortement vocateur
du diagnostic mais souvent absent.
Une atteinte canalaire existe dans 30 80 % des
cas. La lsion la plus vocatrice est la stnose
longue, irrgulire, du canal pancratique principal
mais dautres formes sont dcrites. Malgr la pr-
sence de stnose (s) du canal de Wirsung, la dilata-
tion damont reste modre. Une stnose choldo-
cienne dans sa portion distale est souvent associe
lors datteinte cphalique57 (Fig. 4, 5, 6) (Ta-
bleau 1).
Anatomopathologie
Lhistologie est rarement disponible ; elle corres-
pond alors des patients oprs par erreur pour
tumeur du pancras. La caractristique principale
des pancratites chroniques non alcooliques est
linfiltration pricanalaire de cellules inflammatoi-
res composes en majorit de lymphocytes T (type
CD4 > type CD8), associs un contingent de lym-
phocytes B, de plasmocytes, de macrophages, de
polynuclaires neutrophiles et osinophiles. Cette
infiltration entrane la formation dune fibrose p-
ricanalaire puis dune obstruction canalaire et fi-
brose du tissu acinaire damont. Fait important,
aucun bouchon protique, dcrit au cours des PCC,
na t observ.19,60
Pancratites inflammatoires
Figure 5 Mme patient. Cholangiopancratographie par rso-
nance magntique, squence HASTE coronale : stnose du canal
de Wirsung dans sa portion isthmique.
Ce processus inflammatoire peut atteindre les
lots de Langerhans avec comme consquence ap-
parition dune intolrance au glucose, voire dun
diabte.77
Critres diagnostiques
En 1995, Yoshida et al. ont repris les cas de PAI
dcrits dans la littrature et ont propos et nonc
clairement ce nouveau concept selon 11 critres
qui rsument les caractristiques principales de ce
nouveau type de pancratite :86
augmentation du taux srique des gammaglo-
bulines ou dIgG ;
prsence dautoanticorps ;
augmentation globale de taille de la glande
pancratique ;
stnoses irrgulires diffuses du canal de Wir-
sung la cholangiopancratographie rtro-
grade endoscopique (CPRE) ;
fibrose pancratique et infiltrat lymphocytaire
pancratique ;
patient asymptomatique ou paucisymptomati-
que avec de rares manifestations de pancra-
tite aigu ;
stnose intrapancratique de la voie biliaire
avec ictre ou cholestase anictrique ;
absence de calcification pancratique ;
absence de kyste pancratique ;
association occasionnelle dautres affections
auto-immunes ;
efficacit de la corticothrapie.
345
A B
C D
E F
Figure 6 Schma rcapitulatif des diffrentes atteintes possi-
bles du systme canalaire au cours des pancratites auto-
immunes.
A. Systme canalaire normal.
B. Stnose diffuse du canal pancratique principal (CPP) asso-
cie une stnose de la voie biliaire principale (VBP).
C. Stnose longue du CPP dans sa portion caudale. VBP normale.
D. Stnose courte du CPP. Dilatation damont modre. VBP
normale.
E. Stnose courte du CPP et stnose de la VBP. Dilatation
damont modre.
F. Stnose longue du CPP et double stnose de la VBP. Dilatation
damont modre.
tiopathognie
Devant la dcouverte dautoanticorps, lhypothse
dun phnomne auto-immun lorigine de ce type
de pancratite a t avance. Plusieurs quipes ont
travaill sur ltiopathognie de cette maladie ; le
primum movens serait une altration dun antigne
des cellules des canaux pancratiques ou des cellu-
les acinaires, telle quune expression aberrante de
human leukocyte antigen (HLA)-DR. Les lymphocy-
tes T CD4+ pourraient reconnatre le complexe HLA
classe II et les peptides autoantigniques comme la
lactoferrine, la carbonic-anhydrase ou la-fodrine
et se serviraient des cellules helpers ou cytotoxi-
ques, avec une possibilit pour les lymphocytes T
CD8+ de se servir aussi des cellules cytotoxi-
ques.58,61
Traitement
Le traitement de cette PAI est la corticothra-
pie36,38,42,47,86 mme sil existe une controverse sur
346
Tableau 1 Imagerie des pancratites auto-immunes.
chographie Augmentation de volume
Hypochogne
CPRE Stnose irrgulire focale ou diffuse du canal pancratique principal
Dilatation damont modre
stnose de la voie biliaire principale
TDM Sans injection
Masse hypodense
capsule hypodense
IRM Sans injection
Masse hypoT1/hyperT2
capsule hypoT1/hypoT2
Signes ngatifs Atrophie glandulaire
Calcifications
Pseudokyste
Adnopathie
Atteinte vasculaire
CPRE : cholangiopancratographie rtrograde endoscopique ; TDM : tomodensitomtrie ; IRM : imagerie par rsonance
magntique.
les effets secondaires possibles des corticodes
type de pousse de pancratite aigu.11 Les doses
sont variables, environ 30 40 mg/j. Lefficacit du
traitement est vidente au bout de quelques semai-
nes avec disparition des symptmes cliniques, re-
tour la normale du bilan biologique38,42,60,76,86 et
rgression des lsions visibles en imagerie.40,60,82
Devant un ictre cholestatique majeur, il est
parfois ncessaire de pratiquer un drainage biliaire
par voie endoscopique rtrograde ou par voie per-
cutane, surtout sil existe une contamination bac-
trienne.60
Diagnostic diffrentiel
Le premier diagnostic diffrentiel est ladnocarci-
nome pancratique devant un ictre indolore, la
dcouverte dune masse focale causant une stnose
canalaire avec dilatation damont. En imagerie,
lorsque la pancratite est focale, il nest pas possi-
ble de trancher envers lun ou lautre diagnostic, la
cintique de la lsion en scanner et en IRM tant
identique. Le diagnostic se fait sur un faisceau
darguments. Lenjeu est important puisque si le
diagnostic de PAI est pos, le traitement sera non
plus chirurgical mais mdical, de nombreux pa-
tients ayant t oprs dans le pass pour suspicion
de cancer avec un diagnostic de PAI pos sur exa-
men anatomopathologique de la pice opra-
toire.13,74,78,83 Certains auteurs ont propos une
biopsie laiguille fine en sachant quelle nest pas
toujours possible ; dautres proposent une cortico-
thrapie dpreuve.58,60
Le deuxime diagnostic pouvant tre pos par
erreur est le lymphome pancratique devant un
C. Jouffret et al.
Rehaussement aprs injection
Prcoce : +
Tardif : +++
Tardif : +++
Rehaussement aprs injection
Prcoce : +
Tardif : +++
Tardif : +++
largissement diffus de la glande, un canal de Wir-
sung stnos et irrgulier et une extension extra-
pancratique frquente. La corticothrapie est ef-
ficace ; le diagnostic se fera alors sur une tude
anatomopathologique.37,78
Dautres diagnostics sont plus rarement poss
comme une localisation pancratique de plasmocy-
tome ou de localisation secondaire.60
Particularits de chacune des maladies
cites
Pancratite et maladies inflammatoires
chroniques de lintestin
Difficults concernant limputabilit
De nombreuses causes la survenue dune pancra-
tite ont t dcrites.
Tout dabord, une cause mdicamenteuse avec
lutilisation de mdicaments comme les drivs
du 5-ASA, lazathioprine, le 6-mercaptopu-
rine.10,15,25,48 Ensuite, des causes lithiasiques bi-
liaires favorises par la nutrition parentrale ou
linterruption du cycle entrohpatique des acides
biliaires.35 Puis, dans le cas o la maladie intesti-
nale, surtout la RCH, serait associe une CSP au
cours de laquelle une atteinte pancratique est
possible.41,69 Enfin, lors dune atteinte duodnale
par la MC, il peut se produire un reflux spontan
duodnopancratique. Ce reflux, secondaire une
incontinence ampullaire due des lsions am-
pullaires ou juxta-ampullaires actives ou cicatri-
cielles de la MC, peut tre tenu pour responsable
des lsions pancratiques ; dans certains cas, il
pourrait tre favoris par une augmentation de la
Pancratites inflammatoires 347

pression intraluminale duodnale secondaire une Une atteinte des voies biliaires peut tre asso-
obstruction ou une stnose duodnale lies la cie une fois sur trois aux lsions canalaires pan-
MC.2,52 cratiques (Fig. 7, 8).
Malgr ces multiples tiologies potentielles de
pancratite aigu, la frquence de pancratite dite
idiopathique survenant chez des patients atteints
de MICI est denviron 1,5 %.4,72
Le problme principal du diagnostic de pancra-
tite associe une MICI est donc celui de limputa-
bilit.

Circonstances de dcouverte
Il existe deux cas de figures : soit latteinte pan-
cratique prcde les manifestations digestives et
cela dans 19 56 % des cas ;4,52 il sagit alors
souvent de pancratites aigus dclares idiopathi-
ques, ces dernires reprsentant encore 10 20 %
des cas,73 soit la maladie digestive est connue ;
cest donc l que le problme de limputabilit se
pose.
La prsentation clinique des pancratites asso-
cies aux MICI est variable et souvent silen-
cieuse.4,27

Anomalies biologiques pancratiques

Alors que la frquence de latteinte pancratique
au cours des MICI est proche de 1 %,4,72 une hyper-
amylasmie est mise en vidence chez 9 18 % des
patients atteints de RCH et chez 17 23 % des
patients atteints de MC. Une hyperlipasmie est
prsente chez 7 % et 9 % des patients atteints
respectivement de RCH et de MC. Il a t not que
de forts taux denzymes pancratiques sont asso- Figure 7 A et B. Femme de 34 ans, traite pour maladie de
cis une maladie colique extensive et une forte Crohn. Dcouverte dune pancratite chronique. Scanner aprs
activit histologique.33,34 Cette lvation nest ce- injection diode : hypertrophie et hypodensit diffuses du pan-
cras.
pendant ni spcifique ni sensible. La moiti de ces
cas dhyperamylasmie pourrait tre dorigine ex-
trapancratique lors de la recherche disoenzy-
mes.43 Par ailleurs, une lvation de lamylasmie
nest observe que dans 44 64 % des pancratites
associes aux MICI.4
Une insuffisance pancratique exocrine est pr-
sente dans 21 80 %,32,34 la grande variabilit des
taux dinsuffisance pancratique exocrine tenant
probablement la sensibilit des diffrents tests
utiliss.32,34,51 Il nexiste pas un paralllisme net
entre les altrations canalaires et limportance de
linsuffisance pancratique exocrine.34

Imagerie des lsions pancratiques au cours

des MICI
Heikius et al., lors dune tude prospective sur
237 patients atteints de RCH, MC ou colite indter-
Figure 8 Mme patiente. Cholangiopancratographie rtro-
mine, ont dmontr lexistence danomalie cana- grade endoscopique : canal de Wirsung moniliforme. Stnose de
laire pancratique diagnostique en CPRE dans 8 % sa portion cphalique. Multiples irrgularits des canaux secon-
des cas.34 daires et prsence de microkystes.
348
Examen anatomopathologique
En dehors des critres anatomopathologiques par-
ticuliers la PAI dj voqus, deux cas de granu-
lomes pancratiques ont t dcrits en littra-
ture.28,65
Pathognie
Le problme de la pathognie de ces lsions reste
entier. Une extension histologique de type mtas-
tatique pourrait tre voque si lon considre les
deux cas de granulome pancratique prcdem-
ment publis. Cependant, ces cas sont isols et ne
refltent pas lensemble des cas observs. Le type
datteinte histologique, avec un infiltrat inflamma-
toire et une fibrose intense, suggre un processus
auto-immunitaire. Ces constatations sont tayes
par la dcouverte dautoanticorps dirigs contre le
pancras dans deux sries.12,71 Toutefois, le carac-
tre primitif de cette auto-immunit nest pas d-
montr et il pourrait sagir dune dysrgulation
immunitaire secondaire aux ulcrations digestives
comme cela a dj t montr pour dautres types biliaire primitive
dautoanticorps.79 Une atteinte infectieuse directe
reste envisageable.
Lupus rythmateux dissmin
Les manifestations gastro-intestinales apparaissent
chez 35 40 % des malades. La frquence dappa-
rition des pancratites au cours du LED varie de 2
30 %.54
Latteinte pancratique aigu est plus frquem-
ment dcrite que latteinte chronique.
Les causes possibles sont multiples :
phnomnes ischmiques comme une vascula-
rite lupique ou une thrombose entrant dans le
cadre dun syndrome des anticorps antiphos-
pholipides ;29,30,54,62,75,85
causes mdicamenteuses : les corticodes ad-
ministrs aux patients atteints de lupus ont
longtemps t incrimins. Actuellement plu-
sieurs auteurs rfutent cette hypothse. En
revanche, la conjonction dune corticothra-
pie et de phnomnes ischmiques ne peut
tre exclue ;49,54,62,67,75
dautres mdicaments sont en cause comme
lazathioprine ou les thiazidiques ;
causes infectieuses ;31,39
mcanismes auto-immuns ;62,75
mmes causes de pancratites que les patients
non lupiques (maladie hpatobiliaire, al-
cool...).
Les pancratites aigus surviennent surtout lors
datteinte multiorganique du lupus ;9,49 elles peu-
vent tre aussi inaugurales.29,49 Leur pronostic est
parfois sombre avec possibilits de formes ncroti-
cohmorragiques et volution fatale dans certains
cas.29,30
C. Jouffret et al.
Figure 9 Homme de 52 ans porteur dune cholangite sclrosante
primitive. Cholangiopancratographie par rsonance magnti-
que, squence RARE coronale. Stnose longue du canal de
Wirsung dans sa portion caudale. Calibre irrgulier du canal
pancratique. Voies biliaires intrahpatiques moniliformes.
Syndrome de Gougerot-Sjgren et cirrhose
Le GS et la CBP sont fortement lis puisquune ou
plusieurs des caractristiques du premier existent
dans 70 % de la seconde.55
Latteinte pancratique aigu est moins fr-
quente que latteinte chronique. Sur le plan clini-
que, latteinte glandulaire est quasiment toujours
asymptomatique. Elle est soit radiologique soit
fonctionnelle (insuffisance pancratique exo-
crine).8
La triple atteinte hpatique, salivaire et pan-
cratique pourrait ne pas tre fortuite et plusieurs
auteurs parlent dun syndrome sec polyglandulaire.
Il existerait un mcanisme commun de pathogense
de ces maladies type de raction auto-immune
contre un antigne commun exprim dans les cel-
lules pithliales canalaires des organes exocri-
nes.8,45,56,57,63
Cholangite sclrosante primitive
La pancratite est le plus souvent asymptomatique.
La frquence de latteinte pancratique au cours
de la CSP est trs variable selon les quipes : de 0
77 %. Elle est dautant plus difficile apprcier
quil existe souvent une association dautres ma-
ladies dites auto-immunes, notamment avec la RCH
(dans 70 % des cas). Lvolution de latteinte bi-
liaire et pancratique semble se faire en parallle
avec la svrit de la maladie. Certains auteurs
parlent de cholangiopancratite sclro-
sante20,41,69,84 (Fig. 9).
Pancratite osinophiles
Linfiltration du pancras par des polynuclaires
osinophiles est rare mais documente par plu-
Pancratites inflammatoires
Figure 10 Homme de 70 ans. Scanner aprs injection diode :
nodule hypodense de la tte du pancras. Diagnostic aprs
chirurgie de pancratite osinophiles.
sieurs auteurs. Elle a t dcrite soit dans le cadre
dun syndrome hyperosinophilique idiopathique
(SHI), soit au cours dune gastroentrite osino-
philes (GEE) ; elle peut tre aussi, exceptionnelle-
ment, isole.
Les atteintes abdominales du SHI sont domines
par lhpatomgalie (20 85 %) et par la splnom-
galie (46 80 %). Lincidence dune atteinte gastro-
intestinale serait de 14 %. Des formes de passage
entre le SHI et la GEE sont possibles et une atteinte
pancratique, au dpart isole, peut rvler par la
suite la prsence de lune ou de lautre maladie.22
Les signes de dcouverte dune pancratite
osinophiles peuvent tre des douleurs abdomina-
les, un ictre, des signes gnraux type de perte
de poids, dasthnie, des nauses, des vomisse-
ments, avec frquemment un terrain atopique, un
asthme dans les antcdents personnels ou fami-
liaux.23
Sur le plan biologique, une des anomalies voca-
trices est la prsence dune lvation consquente
des IgE sriques. Lhyperosinophilie sanguine est
inconstante. Une lvation des enzymes pancrati-
ques, de la phosphatase alcaline et une cytolyse
hpatique peuvent tre retrouves.23
En imagerie, la zone de pancratite apparat
comme un nodule hypochogne, hypodense, ht-
rogne. En IRM, le nodule est hypo-intense en T1,
iso-intense en T2, devenant iso-intense en T1 aprs
injection de gadolinium. Si le nodule est situ dans
la tte du pancras, les voies biliaires intra- et
extrahpatiques seront dilates. Il existe une st-
nose du canal de Wirsung en regard de la pseudotu-
meur5,7,16,23,26 (Fig. 10).
Le diagnostic suspect initialement est souvent
celui de tumeur du pancras conduisant une
349
intervention chirurgicale. Cest lexamen anatomo-
pathologique de la pice opratoire qui fera le
diagnostic en montrant lexistence dune fibrose
pancratique avec ddiffrenciation des acini et
infiltrat inflammatoire polymorphe, riche en plas-
mocytes et en polynuclaires osinophiles engai-
nant le canal pancratique principal voire le canal
choldoque si la lsion est cphalique. La prsence
dabcs de petite taille riche en osinophiles est
possible.5,7,16,22,23,26
Ltiologie de ce type de pancratite est incon-
nue ; une origine allergique (allergne alimentaire
notamment) est suspecte mais non prouve ce
jour.26
Un traitement par cromoglycate disodique peut
tre propos lorsquune allergie alimentaire est
suspecte. Un traitement par corticodes entrane
une amlioration clinique et biologique ra-
pide.5,22,26,66
Lvolution est en gnral favorable.
Pancratite et sida
Latteinte hpatobiliaire est frquemment rappor-
te au cours du sida, notamment la cholangite
sclrosante attribue le plus souvent des infec-
tions opportunistes et survenant chez des patients
fortement immunodprims. Latteinte du pan-
cras au cours du sida est possible et mme fr-
quente. Une lvation de lamylase et/ou de la
lipase est retrouve dans 36 56 % des cas avec peu
ou pas de symptmes.3
Une pancratite aigu survient au cours de lan-
ne chez 14 % des patients atteints du virus ayant
un taux de CD4 < 500/mm3 et symptomatiques ; la
corrlation entre le niveau des enzymes pancrati-
ques et le taux de lymphocytes CD4 est statistique-
ment significative.18 Lors de la survenue dune
pancratite aigu, les manifestations cliniques et le
taux de formes svres sont les mmes chez les
personnes immunocomptentes.53
Les causes possibles de pancratite aigu au
cours du sida sont varies. Les mdicaments sont
frquemment en cause ; lalcool est aussi une cause
importante de pancratite aigu au cours du sida,
alors que ltiologie biliaire est moins frquente
que dans une population non infecte par le virus.
Une cause infectieuse (cytomgalovirus, Cryptos-
poridium...) ou noplasique (syndrome de Kaposi,
lymphome) est possible.14,18,81
La pancratite chronique au cours du sida est peu
connue. Chez une population de patients infects
par le virus au stade sida, des anomalies du canal
pancratique principal et/ou des branches canalai-
res secondaires sont retrouves en CPRE dans 37
350
54 % des cas. Ces lsions sont varies : dilatation du
canal de Wirsung sans stnose svre, stnoses
uniques ou multiples du canal, irrgularits de la
paroi du canal qui peut prendre un aspect tortueux,
atteinte des branches secondaires. Il faut noter que
ces altrations canalaires nont t tudies que canal pancratique principal.64 Lors de ltude ana-
sur des patients au stade sida, ces altrations tant
en gnral modres et asymptomatiques et pou-
vant coexister avec un taux normal denzymes pan-
cratiques.3,24
Des tudes autopsiques ont dmontr lexistence
de dilatation acinaire et dune fibrose du pan-
cras;17,80 une tude exprimentale chez des sin-
ges atteints du virus a rvl une fibrose extensive
du pancras avec infiltration lymphocytaire ; de
nombreuses cryptosporidies adhraient lpith- sont de taille normale ou dilate mais sans prcipi-
lium canalaire ; une cirrhose et une cholangite sont
trouves de faon concomitante avec cryptospori-
dies dans larbre biliaire.6
Lexistence dun lien entre la prsence dune
cholangite du sida et les anomalies canalaires est
controverse ; Barthet et al. suggrent une forte
corrlation entre les deux lsions qui semblent
progresser simultanment, avec, comme hypo-
thse, une tiologie commune : une infection par
des germes opportunistes par colonisation ascen-
dante partir de la papille, hypothse identique
celle de Baskerville et al.3 Evrard et al., quant
eux, ne trouvent pas dassociation entre la dcou-
verte dun cholangiogramme anormal et la pr-
sence danomalies canalaires ; leur hypothse tio-
logique ntant pas infectieuse mais ischmique.24
Les causes de ces altrations canalaires ne sont
donc pas encore claires, mme si nous savons quel-
les existent au cours du sida.
Pancratite et radiothrapie
La radiothrapie abdominale peut entraner des
lsions dorganes intra-abdominaux, le tube diges-
tif tant atteint en priorit. Le pancras est gn- du canal pancratique principal lors de la pancra-
ralement considr comme un organe rsistant la
radiothrapie. Pourtant, certains auteurs voquent
la possibilit dune atteinte pancratique chroni-
que cause par lirradiation et survenant plusieurs
annes aprs traitement, avec un dlai variable de
6 20 ans.50
Les signes de dcouverte sont varis : douleur
abdominale, pousse de pancratite aigu, dcou-
verte dun diabte, dune malabsorption intesti-
nale, signes de complication de la pancratite :
pseudokyste, stnose biliaire, stnose digestive,
complication vasculaire.50
Les anomalies pancratiques ont t dcrites
surtout partir dtudes animales. Aprs irradia-
C. Jouffret et al.
tion, une insuffisance pancratique exocrine appa-
rat progressivement, corrle aux modifications
pancratographiques et histologiques. Les anoma-
lies canalaires sont celles retrouves lors de pan-
cratite chronique avec stnoses et dilatation du
tomopathologique de ces pancras danimaux, le
pancras est dur, nodulaire avec fibrose svre du
pancras atteignant les parois vasculaires.50,64
Chez lhomme, les anomalies pancratiques
aprs radiothrapie sont peu dcrites. Ltude ana-
tomopathologique du pancras est ralise sur des
sries autopsiques ou sur pices opratoires. Elle
montre alors lexistence dune fibrose pancrati-
que avec rduction du tissu exocrine ; les canaux
ts protiques ou osinophiliques ; prsence de
quelques cellules inflammatoires, hyalinisation de
la paroi des artres de petit et moyen calibre,
prolifration des vaisseaux capillaires. Un seul cas
de calcifications pancratiques a t dcrit.50,70
La littrature ne fournit que peu de donnes sur
les altrations du systme canalaire pancratique
en imagerie. Schoonbroodt et Hermann ont pr-
sent le cas dun jeune homme aux antcdents de
radiothrapie abdominale qui, sur un premier exa-
men, prsentait une stnose focale du canal de
Wirsung qui sest majore 5 mois plus tard avec
apparition dun pseudokyste de la queue du pan-
cras lors dune pousse de pancratite aigu.70
Les cellules des lots endocrines peuvent gale-
ment tre atteintes crant donc lapparition dune
insuffisance pancratique de type endocrine,
mme si elles semblent plus rsistantes lirradia-
tion.50,70
En rsum, certains lments suggrent lexis-
tence dune pancratite chronique lie une radio-
thrapie abdominale : un long dlai entre la fin de
lirradiation et lapparition de la pancratite, la
raret des calcifications, les altrations marques
tographie, la grande frquence dinsuffisance exo-
crine et endocrine, et labsence dautre facteur
causal.
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EMC-Radiologie 1 (2004) 354376

www.elsevier.com/locate/emcrad

MAXILLOFACIAL

Imagerie dentomaxillaire
Oral Imaging
G. Teman *, A. Lacan, M. Suissa, D. Samama, L. Sarazin
Institut de radiologie de Paris, scanner Hoche, IRM Paris Hoche, 31, avenue Hoche, 75008 Paris, France

MOTS CLS Rsum Les examens dimagerie dentaire doivent tre adapts en fonction du secteur
Imagerie tudi et de lindication ; le panoramique dentaire est un examen de dbrouillage
dentomaxillaire ; indispensable une tude densemble des structures dentaires et osseuses. Les clichs
Imagerie par rtroalvolaires et rtrocoronaires sont indiqus pour une tude fine dun secteur en
rsonance magntique particulier ou une tude parodontale. Le bilan orthodontique inclut le tlcrne et, le cas
dentaire ;
chant, une radiographie de la main. La tomodensitomtrie, assiste par des logiciels
Tomodensitomtrie
dentaire ;
spcialiss, est devenue un examen de rfrence pour ltude de lappareil dentomaxil-
Panoramique dentaire laire et surtout pour les bilans pr- et postimplantaires. Elle permet galement de
prciser laspect et les rapports dune lsion dentomaxillaire. Limagerie par rsonance
magntique (IRM) trouve sa place dans la pathologie tumorale et ltude de larticulation
temporomandibulaire.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Dental imaging examinations must be adapted to the indication and to the area
KEYWORDS
to be analyzed; panoramic radiography is an essential examination for broad coverage of
Oral imaging;
Oral magnetic
dental and osseous structures; intra-oral radiographic examinations are indicated for a
resonance imaging; detailed screening of a particular area or for periodontal analysis. Orthodontic assess-
Oral ment includes the cephalometric projection and if necessary a radiography of the hand;
tomodensitometry; tomodensitometry with the addition of specialized software has become one of the
Panoramic radiography preferential examinations for the study of dental arches and facial bones, in particular
before and after implant placement. In particular, it allows to determine the specific
features of and relationships between dental diseases and jaw pathology. MRI may be
required in tumoral pathologies and in the diseases that affect the temporal-mandibular
joint.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Anatomie dentaire dizaines sur la numrotation des dents. Pour les

Numrotation des dents
La numrotation des dents est indispensable
connatre car elle est utilise par tous les praticiens
(chirurgiens dentistes et stomatologues).
Le maxillaire et la mandibule sont diviss en
quatre quadrants qui dterminent le chiffre des
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : gteman@noos.fr (G. Teman).
dents dfinitives, le chiffre des dizaines commen-
cera par 1 si la dent est situe dans le quadrant en
haut droite, par 2 dans le quadrant en haut
gauche, par 3 dans le quadrant en bas gauche, par
4 dans le quadrant en bas droite ; pour les dents
lactales, le chiffre des dizaines commence par 5 si
la dent est situe dans le quadrant en haut droite,
par 6 dans le quadrant en haut gauche, par 7 dans
le quadrant en bas gauche et par 8 dans le
quadrant en bas droite.

2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

doi: 10.1016/j.emcrad.2004.02.008
Imagerie dentomaxillaire 355

les dents ayant un chiffre 3 comme unit correspon-

dent donc des canines.
Chaque dent est donc dtermine par un numro
prcis ; par exemple, la deuxime prmolaire en
haut gauche sappelle la dent numro 25.

Anatomie

La radioanatomie normale dune dent est illustre

sur la Figure 1.

Examens dimagerie
dentomaxillaire2,8,11,12,21,22,30,33,34

De nombreux examens dimagerie sont disponibles

pour lexploration dentomaxillaire mais chacun de
ces examens a ses indications (Tableau 1).

Figure 1 Anatomie normale de la dent. 1. Couronne ; 2. collet ; Exploration dimagerie radiologique

3. racine ; 4. apex ; 5. mail ; 6. pulpe ; 7. dentine ; 8. os
alvolaire ; 9. desmodonte (ligament alvolodentaire et cment
sur la racine).
Le chiffre des units va de 1 8, de msial
distal pour chaque quadrant. Par exemple, toutes
conventionnelle
Le panoramique dentaire est gnralement le pre-
mier examen demand devant une exploration den-
tomaxillaire ; cest toutefois un examen de d-

Tableau 1 Quels examens dimagerie sont raliser devant une symptomatologie donne ?
Pano. Occl. RA/ BW Inc. spc. Tlc. LC Tom. Sialo. cho. TDM IRM
Bilan de la 1re consul- 1+ 2
tation dentaire
Algie 1+ 2+ (+) (+) 3+
Caries 1+ 2+ 3+
Lsion infectieuse 1+ (+) 2 (+) 3 4+
Bilan orthodontique 1+ RA 2+ (+)
Anomalie dentaire 1+ (+) 2+ + 3
Dent incluse 1+ 2 RA (+) (+) 3+
Bilan endodontique 1 2+ 3+
Bilan parodontal 1 (+) 2+ (+)
Bilan pr-implantaire 1 (+) (+) (+) (+) 2+
Bilan avant greffe 1 2+ ++
Bilan postimplantaire 1+ (+) 2 RA 3+
Complications post- 1 2 RA + (+) 3+
thrapeutiques
Traumatisme 1+ (+) 2+ (+) 3+
Pathologie bucco- 1 (+) 2+
sinusienne
Lsion sectorielle 1+ 2+ (+) 3+
Tumeur osseuse 1+ (+) (+) 2+ 3+
Anomalie des parties (+) (+) 1+ 2+ 3
molles
ATM : anomalie 1 (+) (+) 2+
osseuse ou arthrosique
ATM : suspicion de +
lsion discale

ATM : Articulation temporomandibulaire ; Pano. : panoramique dentaire ; Occl. : clichs occlusaux ; LC: bilan long cne ; RA/BW :
clichs rtroalvolaires/Bite Wings ; Inc spc. : incidence radiologique spciale ; Tlc. : tlcrne ; Tom. : tomographie ; Sialo. :
sialographie ; cho : chographie ; TDM : examen tomodensitomtrique (avec Dentascan) ; IRM : examen IRM. Numro dans la case
du tableau : ordre chronologique des examens ; (+) : examen possible mais avec un intrt limit ; + : examen souvent
indispensable.
356
brouillage , mais qui doit rester de qualit,
permettant lexploration des structures dentaires
et osseuses maxillaires et mandibulaires ainsi que
la moiti infrieure des cavits sinusiennes. Le
panoramique dentaire correspond une tomogra-
phie courbe coupe paisse : on ne peut tudier
que les structures situes au sein de lpaisseur de
coupe.
Les lments situs le plus au centre de la coupe
seront les plus nets et les moins dforms ; il est
donc difficile davoir une prcision parfaite de tous
les lments explors car ils ne sont pas tous situs
exactement dans le mme plan de coupe.
Il faut galement faire attention enlever tous
les lments mtalliques au niveau du cou et de la
tte, ainsi que les prothses amovibles car ils
crent des artefacts importants.
Pour une tude sectorielle prcise sans dforma-
tion des dents et des rgions juxtadentaires, on
ralisera des clichs rtroalvolaire et rtrocoro-
naire (bite wings) par la mthode des plans paral-
lles, cette mthode respectant le mieux la mor-
phologie et la dimension de la dent.
La mthode des plans parallles consiste posi-
tionner le film rtroalvolaire dans le mme axe
que la dent, le faisceau metteur tant perpendi-
culaire.
Le bilan long cne est la rsultante de la somme
des clichs rtroalvolaires et rtrocoronaires sur
toute larcade dentaire, les clichs rtrocoronaires
tant plus spcifiques des rgions prmolaires et
molaires.
Le bilan long cne trouve tout son intrt dans
lexploration des lsions dentaires (carieuses) et
pridentaires (notamment priapicales) ainsi que
dans ltude parodontale, cest--dire ltude os- infrieure. On peut parfois complter le bilan par le
seuse et ligamentaire des dents.
Le bilan long cne est toutefois un examen tech-
niquement plus long et plus difficile raliser
quun panoramique dentaire, ncessitant une col-
laboration du patient importante, avec des films de
petite dimension, en situation intrabuccale.
Lexploration dun bilan long cne est limite
la rgion adjacente la crte osseuse, juxtaden-
taire, elle ne permettra pas de visualiser une lsion
trs en profondeur ou loigne de larcade dentaire
telle que par exemple une lsion osseuse de langle
mandibulaire.
Le bilan long cne et le panoramique dentaire
sont complmentaires. Linterprtation de ces exa-
mens doit se faire avec une mthode rigoureuse et
systmatique pour dfinir :
les dents manquantes, les anomalies de posi-
tion des dents ;
lestimation du parodonte ;
les anomalies coronales et radiculaires ;
G. Teman et al.
la tolrance des traitements ;
la prsence de corps trangers (dpassements
de pte dentaire ?) ;
la prsence de lsions osseuses priapicales ou
distance des racines ;
la recherche de fracture osseuse (mandibu-
laire) en cas de traumatisme ;
ltat de la texture osseuse (ostolyse ou den-
sification circonscrite ?) ;
lapprciation de la transparence des sinus
maxillaires ;
lexistence de calcifications des parties molles
(calculs salivaires ?) ;
la morphologie des condyles mandibulaires
compte tenu de la dformation.
Linterprtation de lexamen dimagerie doit
tre corrle la symptomatologie et lexamen
clinique.
Les clichs occlusaux sont des clichs compl-
mentaires correspondant aux techniques de
mordu ; lintrt de ce clich de deuxime inten-
tion est surtout davoir une vision complmentaire
de la morphologie ou de la position dune dent et
davoir une vision orthogonale par rapport au pano-
ramique dentaire.
Le tlcrne est une mthode cphalomtrique
mensurative et standardise. Pour tre reproducti-
ble et comparative, la technique du tlcrne doit
tre rigoureuse : linstallation doit tre fixe, d-
die, avec une grande distance fixe de 4 m entre la
source mettrice et la plaque sensible.3,4,10,25
Le tlcrne de profil et le panoramique den-
taire sont les examens de base du diagnostic ortho-
dontique. Le tlcrne de profil permet de visuali-
ser le rapport entre larcade suprieure et larcade
tlcrne de face qui permet une tude de sym-
trie ou qui permet dliminer une bascule dans le
sens transversal. Le tlcrne de profil permet la
dtermination des classes dangle qui dterminent
les relations darcade dans le sens antropost-
rieur, cest--dire la position des dents suprieures
par rapport leurs homologues infrieures.
Les classes dangle sont les suivantes :
classe 1 :
C canine infrieure et premire molaire inf-
rieure msialise dune demi-dent par rap-
port lhomologue suprieure ;
C occlusion engraine ;
classe 2 : canine suprieure et premire mo-
laire suprieure msialise dune demi-dent
par rapport lhomologue infrieure :
C division 1 : vestibuloversion des incises sup-
rieures ;
C division 2 : palatoversion des incisives sup-
rieures ;
Imagerie dentomaxillaire 357

classe 3 :
C augmentation de la msio-occlusion de la
premire molaire infrieure comparative-
ment la classe 1 ;
C occlusion inverse du secteur antrieur.
partir des tlcrnes de profil et de face, les
orthodontistes font des analyses cphalomtriques
standardises, les plus connues tant celles de
Steiner, Tweed et Ricketts. Ce qui est important
pour le radiologue, ce nest pas de faire ces analy-
ses, mais de connatre les points et plans
cphalomtriques permettant ces analyses stan-
dardises et de vrifier que, sur le tlcrne de
profil ralis, ces points et plans sont facilement
identifiables (Fig. 2).

Terminologie orthodontique

Il est important que le radiologue connaisse la

terminologie utilise par les orthodontistes pour le
positionnement des dents et des structures osseu-
ses ; les dplacements dentaires sont dtermins :
dans le sens horizontal, par la msio- et disto-
version coronaire (dplacement transversal
avec bascule de laxe dentaire, darrire en
avant pour la msioversion coronaire ou inver-
sement pour la distoversion coronaire), par la
palato-, linguo- et vestibuloversion coronaire
(dplacement transversal avec bascule de
laxe dentaire de dehors en dedans pour la
palato- et linguoversion coronaire ou inverse-
ment pour la vestibuloversion coronaire), par
la translation (dplacement transversal sans
bascule de laxe) ;
dans le sens vertical, par lingression (rappro-
chement dentaire de la crte osseuse), par
lgression (loignement dentaire de la crte
osseuse) ;
par la rotation.
Examen tomodensitomtrique
La tomographie a t supplante par lexamen
tomodensitomtrique ; seules quelques indications
peuvent persister pour la tomographie, uniquement
en raison de son accessibilit parfois plus grande.
Les principes de base de lexploration tomoden-
sitomtrique sont bien connus, seuls nous intres-
sent dans ce paragraphe les points spcifiques de
lexamen tomodensitomtrique dentaire, cest--
dire les reconstructions dentascan et les recons-
tructions 3D. Les reconstructions dentascan sont
des reconstructions verticales qui sont ralises
selon laxe du maxillaire ou de la mandibule et
selon leurs plans orthogonaux ; la coupe transver-
sale de rfrence passe par les racines avec une
Figure 2 Points et plans cphalomtriques du tlcrne de profil
pour une tude cphalomtrique (position des points et des
plans tlcrne de profil). Par ordre alphabtique : A : point le
plus postrieur de la concavit maxillaire (secteur incisif) ; B :
point le plus postrieur de la concavit mandibulaire (secteur
incisif) ; Ba : Basion/point infroantrieur du trou occipital
(= sommet de lapophyse odontode) ; Gn : Gnation/point sym-
physaire au niveau de la bissectrice des lignes Na-Pog et le plan
mandibulaire de Downs ; Go : Gonion/point mdian de langle
mandibulaire ; Me : Menton/point infrieur de la symphyse
mandibulaire ; Na : Nasion/point antrieur de la suture na-
sofrontale ; Na.c : Nasion cutan ; Op : Opisthion/point post-
rieur du trou occipital ; Or : Orbital/point sous-orbitaire ; Po.c :
porion cphalomtrique/sommet de lolive auriculaire ; Po.o :
porion osseux/sommet du conduit auditif externe ; Pog :
pogonion/point antrieur de la symphyse mandibulaire ; Pog.c :
pogonion cutan ; S : sellion/centre de la selle turcique ; Sli :
sillon labial infrieur/point postrieur de la lvre infrieure ;
Sls : sillon labial suprieur/point postrieur de la lvre sup-
rieure ; Sn : point sous-nasal ; Sto : stomion/point antrieur de
jonction des lvres. Plans : plan de Francfort : Po-Or ; plan de
Francfort anthropologique : Poo-Or ; plan facial : Na-Pog ; axe
Y : S-Gn (plan de croissance) ; plan mandibulaire de Downs :
tangente passant par Me et la convexit antrieure de langle
mandibulaire ; plan bispinal : ENA-ENP ; plan dentaire : A-Pog ;
axe incisif suprieur : grand axe de lincisive centrale sup-
rieure ; axe incisif infrieur : grand axe de lincisive centrale
infrieure ; plan docclusion de Ricketts : plan de recouvrement
des cuspides vestibulaires des molaires et des prmolaires.
ligne directrice qui servira de plan curviligne aux
coupes panorex (reconstructions verticales selon le
grand axe du maxillaire ou de la mandibule) (cf.
figures).
Les reconstructions en 3D sont essentiellement
utiles pour dterminer la position dune dent in-
cluse.
Imagerie par rsonance magntique
LIRM a un intrt limit dans lexploration dento-
maxillaire ; son rle principal intervient dans le
bilan des tumeurs pour rechercher ventuellement
358
Figure 3 Fusion 11-12 et 21-22.
une prise de contraste, une extension au niveau des
parties molles pour les tumeurs malignes, et au
niveau des articulations temporomandibulaires
(ATM) pour lexploration du mnisque.
Figure 4 Perle dmail sur le versant distal de 38.
Figure 5 Dents surnumraires incluses ; le scanner permet de localiser, dans les diffrents plans de lespace, la position des dents
surnumraires.
G. Teman et al.
Figure 6 Inversion canine-prmolaire dans le secteur postrieur
gauche du maxillaire.
Anomalies dentaires (Fig. 311)14
Anomalies morphologiques
Les anomalies morphologiques dentaires les plus
frquentes sont :
la microdontie, cest--dire la diminution de
taille ;
la macrodontie, cest--dire laugmentation
de taille ;
le taurodontisme qui correspond une cou-
ronne et une racine en un seul bloc ;
la dilacration ou distorsion de la dent ;
la fusion de deux dents voisines ;
la concrtion ou union des racines de deux
dents par une masse cmentaire ;
linvagination dune microdent dans une dent
ou dens in dente ;
les anomalies morphologiques des couronnes
telles que la perle dmail ou des aspects dys-
morphiques des couronnes ;
les anomalies des racines telle que la rhizalyse
qui correspond une rsorption plus ou moins
complte de la racine.
Imagerie dentomaxillaire
Figure 7 Odontome dans la rgion interdentaire 11-21.
Anomalies en nombre
Les anomalies en nombre des dents sont assez
frquentes, la plus frquente tant lagnsie des
dents (le plus souvent 12 et 22 ou les 2e prmolai-
res) ; il existe galement des hyperdonties, cest-
-dire la prsence de dents surnumraires norma-
lement formes. Les composs odontodes
correspondent en revanche la prsence de dents
surnumraires dysmorphiques (odontome com-
pos : nombreuses microdents malformatives acco-
les dans un sac ; odontome complexe : formation
grossire anarchique compose dun tissu den-
taire).
Anomalies de position
Enfin, les anomalies de position des dents peuvent
tre explores par limagerie pour permettre la
topographie exacte de la dent mal place ; on
diffrencie les anomalies de position des dents sur
Figure 8 Le scanner permet de dfinir les rapports des dents de sagesse incluses avec le canal mandibulaire ; dans ce cas, 38 est
incluse, le canal mandibulaire est au contact du bord vestibul des racines.
359
Figure 9 Dent de sagesse incluse au contact du canal mandibu-
laire, le ligament alvolodentaire ntant pas visualis.
larcade telles que la transposition (inversion de
situation entre deux dents), ou le diastme (espace
msiodistal entre deux dents frquemment entre
les incisives), des anomalies de position des dents
loignes de larcade.
Lectopie dune dent en position incluse est plus
frquente au niveau des troisimes molaires mais
galement au niveau des canines du maxillaire et,
de faon moindre, au niveau des incisives centrales
du maxillaire et des prmolaires de la mandibule.
Lankylose est une des causes de dent incluse : on
ne peut affirmer une ankylose sur lexamen dima-
gerie ; on peut la suspecter par labsence de liser
radioclair priradiculaire cest--dire la non-
visualisation radiologique du ligament alvoloden-
taire. La position de la dent peut tre tudie sur le
panoramique et ventuellement par des incidences
spciales orthogonales telles que les mordus ; nan-
moins, lexamen tomodensitomtrique permet une
tude prcise dans les trois plans de lespace de la
dent ectopique au besoin laide dune tude
tridimensionnelle. Il est ncessaire de raliser des
reconstructions dentascan pour les dents incluses ;
au niveau de la mandibule, il est primordial de
360
Figure 10 23 incluse en position couche.
positionner la dent incluse par rapport au canal
mandibulaire surtout si cette dent se projette en
Figure 11 Suspicion dankylose de 23 en labsence despace
priradiculaire.
G. Teman et al.
regard du canal mandibulaire sur le panoramique
dentaire. Le rapport des racines avec le canal man-
dibulaire est indispensable connatre avant lex-
traction dentaire, cest--dire quil faut savoir sil
existe un contact troit ou non entre les racines de
la dent et le canal mandibulaire ; le canal mandi-
bulaire peut tre dform ou refoul par les racines
de la dent incluse, en position linguale ou vestibu-
le par rapport ces racines ; parfois le canal
mandibulaire est enserr entre les racines de la
dent incluse. Seul le scanner permet une tude
topographique exacte. En effet, un clich panora-
mique dentaire peut montrer une superposition des
apex dune dent de sagesse avec le canal mandibu-
laire, alors que les racines sont en fait distance
(pas dans le mme plan que le canal mandibulaire).
Cela pourra tre prouv par lexploration tomoden-
sitomtrique. Il est important galement de
connatre le rapport dune dent incluse avec les
lments dentaires adjacents. Une dent incluse
peut crer une empreinte sur une dent son
contact. Il faudra galement tudier los adjacent
la dent incluse pour liminer une lsion kystique et
notamment un kyste priconoraire ; il faut savoir
que certaines lsions lytiques osseuses se voient
plus frquemment sur les dents incluses, telles que
les kystes dentigres ou kystes pricoronaires, les
kratokystes odontogniques...
Les ectopies dentaires, comme les anomalies en
nombre, peuvent tre secondaires des dysmor-
phies faciales. La plus habituelle est la fente pala-
tine ; elle correspond une anomalie malformative
du dveloppement du palais osseux unilatrale ou
bilatrale, mdiane ou paramdiane. Outre les cli-
chs de radiographies standard, le scanner avec
dentascan et reconstruction 3D permet une tude
prcise de la dysmorphie faciale.
Anomalies acquises
Les anomalies acquises dentaires peuvent tre soit
des phnomnes de destruction , soit des ph-
nomnes de construction dentaire.
Les phnomnes de destruction sont secon-
daires :
des formes dabrasion telle que lattrition qui
est une usure du sommet des couronnes ;
des consquences infectieuses ou inflammatoi-
res telles que les caries et les granulomes
internes ;
des aspects post-thrapeutiques tels que des
lacunes bords nets au niveau des couronnes ;
des consquences dun traumatisme ;
des phnomnes de rsorption parfois inexpli-
qus.
Les phnomnes de construction au niveau
dentaire les plus frquents sont :
Imagerie dentomaxillaire
la dentine secondaire qui est un paississement
dentinaire rtrcissant la chambre pulpaire
souvent aprs une agression de la dent ;
lhypercmentose qui est un paississement
dentinaire dorigine inflammatoire donnant un
aspect paissi des apex en forme de massue.
Le calcul pulpaire et la sclrose sont plus rares et
se traduisent par des opacits intrinsques de la
chambre pulpaire.
Bilan endodontique (Fig. 12, 13, 14)
Lendodontie correspond essentiellement au trai-
tement de la dent par obturation des canaux des
racines. Le praticien pourra saider de clichs r-
troalvolaires faits dans son cabinet pour dtermi-
ner la morphologie des racines et pour contrler
son traitement. Quand il persiste un doute sur
lanatomie des racines ou en cas de complications
du traitement canalaire, limagerie sera alors n-
cessaire ; le panoramique dentaire, les clichs r-
troalvolaires et surtout lexamen tomodensitom-
trique sont les examens utiles. Limagerie
Figure 12 Obturation incomplte des prmolaires du fait de la
prsence dune racine vestibule inhabituelle en plus.
Figure 13 Dpassement de pte dentaire dans le canal mandi-
bulaire.
361
Figure 14 Dpassement de pte dentaire dans le sinus maxil-
laire.
dtermine des anomalies inhabituelles en nombre
ou en morphologie des racines permettant une re-
prise dobturation canalaire (les incisives et les
canines ont gnralement une racine, les prmolai-
res deux racines, les molaires trois racines) ; une
obturation incomplte entrane le plus souvent une
lsion osseuse priapicale. On recherchera gale-
ment dautres complications de traitement endo-
dontique telles quune fissuration de racine ou un
dpassement de pte dentaire. Le dpassement de
pte dentaire a des consquences pathologiques
lorsquil fuse dans le sinus maxillaire pour le maxil-
laire, et quand il rentre dans le canal mandibulaire
pour la mandibule.
Bilan parodontal (Fig. 15, 16)18
Le parodonte correspond aux tissus de soutien de la
dent. La lsion parodontale la plus connue est le
dchaussement des dents. Lexamen radiologique
de rfrence du bilan parodontal est le bilan long
cne avec parfois grille millimtrique. Il sera cor-
rl, par le chirurgien dentiste, lexamen clinique
(sondage pour dterminer la profondeur des poches
parodontales).
On distingue deux types de lsions parodonta-
les :
Figure 15 Rcession osseuse marque.
362
Figure 16 Rcession osseuse marque avec alvolyse de 36 et
46.
la rcession osseuse est un phnomne plus ou
moins gnralis de rtraction osseuse avec
un niveau de crte trop haut pour le maxillaire
et trop bas pour la mandibule. Les racines des
dents sont dcouvertes et sont moins pro-
tges.
la lsion parodontale verticale est un phno-
mne plus local. Elle correspond une rsorp-
tion des tissus de soutien priradiculaire de la
dent, avec lyse osseuse. Elle peut aller jusqu
la poche parodontale et traduit gnralement
un phnomne inflammatoire local qui peut
tre d une prothse dbordante.
Figure 17 Lsion osseuse priapicale avec fistulisation.
Figure 18 Fistule avec cellulite sous forme dun feutrage tissulaire inflammatoire des parties molles.
G. Teman et al.
Figure 19 Ostite (htrognit de la spongieuse avec apposi-
tions osseuses priostes).
Pathologie infectieuse
(Fig. 1722)6,7,23,27
On diffrencie les lsions infectieuses dentaires des
lsions pridentaires intressant les tissus de sou-
tien des dents, los ou les parties molles.
Caries
Ce sont des zones de dcalcification ncrotique
crant une lacune de bords flous au niveau de la
couronne, du collet, parfois des racines au panora-
mique dentaire ou au clich rtrocoronaire et r-
troalvolaire. Il faut faire attention de ne pas dia-
gnostiquer une carie devant une fine image en
demi-teinte en priphrie de la dent car il existe
des fausses images radiologiques dues des effets
de bord ; la confrontation lexamen clinique est
alors indispensable. Lexamen tomodensitomtri-
que a peu dintrt dans une recherche de caries.
Infection pridentaire
Elle va de la simple desmodontite qui provoque un
largissement du ligament alvolodentaire au kyste
apicodentaire qui donne une lacune finement cer-
cle priapicale, les racines pouvant se rsorber.
Le granulome priapical est une lacune de plus
petite taille que le kyste, en forme de goutte deau
et correspondant un phnomne de dfense
dune dent mortifie. Le traitement peut parfois
tre chirurgical par rsection apicale.
Imagerie dentomaxillaire
Figure 20 Dent incluse avec kyste priradiculaire refoulant et
amincissant la corticale du sinus maxillaire qui prsente un
paississement muqueux en cadre.
La pricoronarite est une inflammation du capu-
chon pricoronaire pour une dent incluse, pouvant
grossir et se transformer en kyste pricoronaire.
Les infections plus diffuses telles que les celluli-
tes et les abcs pour les parties molles ainsi que les
ostites ont la mme smiologie radiologique et
tomodensitomtrique que sur le reste du corps.
Figure 21 Ostolyse priapicale, la corticale du sinus maxillaire
tant microdhiscente.
Figure 22 Communication buccosinusienne.
363
Pathologies buccosinusiennes
Les infections sinusiennes maxillaires, surtout si
elles sont unilatrales, peuvent avoir une origine
dentaire. La forme la plus habituelle de sinusite
maxillaire dorigine dentaire provient dune lsion
osseuse priapicale en regard dune prmolaire ou
dune molaire du maxillaire ; la corticale de lin-
frastructure du sinus maxillaire peut alors tre
dforme, refoule vers le haut, amincie et mme
dhiscente en regard de la lsion priapicale. Le
scanner permet au mieux, avec des reconstructions
dentascan, de visualiser la morphologie de la corti-
cale du bas-fond du sinus maxillaire ainsi que le
retentissement inflammatoire du sinus maxillaire
contigu la lsion dentaire. Les deux autres causes
de sinusite dorigine dentaire connatre sont la
communication buccosinusienne, et la prsence
dun corps tranger dorigine dentaire (le plus sou-
vent de la pte dentaire) ; elles sont diagnostiques
par lexploration conjointe clinique et tomodensi-
tomtrique. La communication buccosinusienne est
due un defect du bas-fond sinusien rompant la
barrire naturelle entre la bouche et le sinus maxil-
laire. Elle cre une infection et un comblement du
sinus maxillaire. Si la transparence du sinus maxil-
laire est respecte, cela signifie quil persiste une
barrire muqueuse mme si la paroi osseuse est
dhiscente. La communication buccosinusienne est
souvent secondaire une extraction dentaire diffi-
cile ayant cr une brche dans la paroi du sinus
maxillaire ; il faudra galement rechercher un frag-
ment migr de la dent extraite dans le sinus. La
prsence dun corps tranger en situation intrasi-
nusienne provoque des complications inflammatoi-
res ou infectieuses ; le dpassement de pte den-
taire dans les secteurs prmolaires et molaires du
maxillaire peut migrer dans le sinus maxillaire,
parfois en situation trs haute. Quand il existe un
comblement intrasinusien adjacent la pte den-
taire, la prsence de petites calcifications au sein
de ce comblement peut tmoigner dune greffe
aspergillaire secondaire ; le traitement chirurgical
doit alors tre ralis.
Pathologie tumorale
(Fig. 2335)13,15,23,24,26,28,34
Seule lhistologie permet davoir une certitude dia-
gnostique ; nanmoins, limagerie est le meilleur
moyen dexploration avant la chirurgie, permettant
un diagnostic dextension et une orientation sur le
type de lsion (Tableau 2).
Les tumeurs exceptionnelles ne sont pas envisa-
ges ici.
364 G. Teman et al.

Tableau 2 Diagnostic dextension des pathologies tumorales.

Orientation vers la bnignit Orientation vers la malignit
O :
Lpicentre de la lsion est une dent ou un de ++ Une lsion lytique englobant une dent
ses composants peut galement tre maligne
surtout si la lsion est priapicale
Quand : contexte :
Lsion connue ou prsente sur un ancien cli- +++
ch de plus de 5 ans
volutivit lente ++
Contexte infectieux +
Contexte de mtastases ou de lsion maligne ++
anciennement opre dans la mme rgion
Comment : morphologie de la lsion
Lsion lytique + +
Lsion mixte +
Lsion condensante sans contexte de mtasta- ++
ses
Excroissance osseuse bien limite avec une +
corticale torus/exostose
Tumeur diffrencie structure ++
Prsence de cloisons ++ +
Lsion diffrencie contenant des images trs ++
denses voquant de lmail
Lsion dstructure ++
Absence de contraste en IRM ++
Prise de contraste isole au niveau de la + +
lsion en IRM
Formation arrondie bords rguliers ++
Coque priphrique ++
Bords irrguliers ++
Bords flous, mal dfinis ++
la priphrie de la lsion : refoulement des ++
corticales (amincissement des corticales) et
des structures nobles (dent, canal mandibu-
laire)
Prise de contraste en priphrie de la lsion, +++
infiltrant les parties molles
Rsorption radiculaire rgulire au contact de ++ +
la lsion
Perte rapide de dent +
Respect du ligament alvolodentaire de la +
dent au contact de la lsion
Infiltration du ligament alvolodentaire avec ++
un aspect largi et irrgulier
Dent maintenue dans une masse ostolytique +
Corticales rompues lyses avec des bords irr- ++
guliers sans refoulement
Corticales en feu dherbe +++
Dstructuration des traves osseuses par infil- ++
tration contigu la lsion
Envahissement ou infiltration des parties mol- +++
les
IRM : imagerie par rsonance magntique.

Kystes dermode (kyste non odontognique).

Kystes muqueux Le kyste intramuqueux na pas de traduction en

Ils sont reprsents par les kystes : radiologie standard (panoramique) en dehors de
gingival (kyste odontognique) ; signes de compression extrinsque sur los sous
nasolabial (kyste non odontognique) ; forme dun refoulement de la corticale crant une
Imagerie dentomaxillaire
Figure 23 Kyste dentigre dveloppement intrasinusien.
Figure 24 Kyste inflammatoire apicodentaire.
dpression dans la structure osseuse. En scan-
ner, il se traduit par une opacit de densit homo-
gne intermdiaire (0-50 UH) arrondie dans les
parties molles. Cette densit peut tre htrogne,
pour le kyste dermode.
Kystes dans los
Ce sont des lacunes globalement homognes de
contours rguliers refoulant les corticales et les
structures nobles telles que le canal mandibulaire
ou les dents adjacentes.
Kystes odontogniques
Kyste radiculaire.
Il est extrmement frquent, survient tout
ge, souvent en regard dune dent mortifie.
Cest un kyste centr gnralement sur lapex
(rarement latroradiculaire) refoulant les
structures adjacentes et pouvant rsorber les
racines de la dent. On parle de kyste rsiduel
en cas de kyste radiculaire persistant aprs une
extraction dentaire.
365
Kyste dentigre (ou kyste pricoronaire).
Il est trs frquent, survient tout ge avec un
pic vers 30 ans. Il est situ essentiellement en
regard dune dent incluse. Cest une formation
kystique banale point de dpart pricoro-
naire dune dent incluse, pouvant totalement
englober la dent, et qui refoule les structures
adjacentes.
Diagnostic diffrentiel : sac pricoronaire
dune dent incluse (le sac pricoronaire est de
petite taille, stable dans le temps).
Le kyste druption est un kyste dentigre r-
gressant spontanment aprs lruption dune
dent dfinitive.
Kratokyste odontognique.
Cest une lsion bnigne mais avec un risque de
rcidive locale, peu frquente, qui atteint g-
nralement lhomme de tout ge avec un pic
vers 35 ans. Sa localisation prfrentielle est la
mandibule (secteur postrieur parfois sur dent
incluse). Cest une lacune de bords nets, par-
fois lobule avec des septa, stendant selon le
grand axe de la mandibule et qui refoule les
structures adjacentes.
Diagnostic diffrentiel : kyste dentigre
(quand il existe une dent incluse), amloblas-
tome.
Si ces krotokystes sont multiples, il faut re-
chercher un syndrome de Gorlin-Goltz (anoma-
lies cutanes/naevus basocellulaire/et sque-
lettiques).
Kyste priodontal latral.
Cest une lsion peu frquente qui atteint le
plus souvent une dent vivante de la mandibule
(secteurs canin et prmolaire). Cest un petit
kyste bien rgulier latroradiculaire, intres-
sant galement le ligament alvolodentaire.
Kyste odontognique calcifi (cf. infra).
Bien que rare, il existe une possible transfor-
mation maligne des kystes odontogniques. Le
traitement est chirurgical.
Kystes non odontogniques
Le kyste du canal nasopalatin survient tout ge
avec un pic de frquence vers 50 ans. Il se prsente
comme une lacune arrondie rgulire du canal na-
sopalatin, avec un amincissement des corticales.
La terminologie de kyste fissuraire nest plus
utilise.
Lsions odontognes
Tumeurs pithliales
Amloblastome
Cest une lsion, peu frquente, bnigne mais avec
un potentiel local agressif, et un risque de rcidive,
366 G. Teman et al.

Figure 25 Mucocle (lopacit est dorigine sinusienne).

Figure 26 Kyste pidermode.

lge moyen du patient tant de 30 ans. Il existe

une forme maligne rare (amloblastome malin). Le
sige est essentiellement mandibulaire, dans le
secteur molaire. Son aspect radiologique le plus
Figure 27 Lsion kystique refoulant et englobant le canal man-
souvent vocateur est un aspect en bulle de
dibulaire.
savon , avec des lacunes arrondies confluentes de
bords rguliers avec un liser priphrique ; les notamment les corticales, et peut rsorber les raci-
lacunes sont de taille diffrente avec de fines cloi- nes adjacentes.
sons (IRM = contraste+). Il se prsente parfois sous Diagnostic diffrentiel : kyste anvrismal, tu-
la forme dune seule bulle (amloblastome meur myloplaxes, lsion kystique notamment
unikystique). Il refoule les structures adjacentes kyste dentigre, myxome.
Imagerie dentomaxillaire
Figure 28 Fibrome cmento-ossifiant.
Figure 29 Fibrome ossifiant (prise de contraste priphrique en
imagerie par rsonance magntique).
Tumeur odontognique pidermode
Cest une lsion rare, bnigne avec un potentiel de
rcidive, qui atteint essentiellement la jeune
femme.
Sa localisation prfrentielle est le maxillaire
dans le secteur incisivocanin. Elle est souvent au
contact dune dent et lenglobe, sous forme dune
lacune, de contours rguliers, avec un risque infil-
367
Figure 30 Tori mandibulaires.
Figure 31 Ostosarcome.
tratif. Cest parfois une lsion mixte avec quelques
hyperdensits.
Diagnostic diffrentiel : kyste dentigre, amlo-
blastome, fibrome amloblastique.
Tumeur de Pindborg (tumeur pithliale odonto-
gnique calcifiante)
Cest une lsion bnigne, rarement rcidivante,
rare, qui atteint prfrentiellement lhomme vers
40 ans, au niveau de la mandibule, dans le secteur
prmolaire et molaire. Elle correspond en imagerie
368
Figure 32 Dysplasie fibreuse.
Figure 33 Dysplasie cmentaire floride.
Figure 34 Granulome central cellules gantes.
une lacune encapsule avec plus ou moins de
petites opacits.
Diagnostic diffrentiel : kyste dentigre, kyste
odontognique calcifi, amlobastome.
G. Teman et al.
Figure 35 Lacune de Stafn.
Tumeurs mixtes (pithliales
et msenchymateuses)
Fibrome amloblastique et fibro-odontome amlo-
blastique
Ce sont des lsions rares bnignes (rarement dg-
nrescence maligne), lge moyen est de 15 ans.
Leur localisation prfrentielle est mandibulaire
postrieure, souvent en regard dune dent incluse.
Elles se prsentent comme une lacune rgulire
uni- ou multilobule (avec plus ou moins des calci-
fications souvent proximit de la dent incluse
pour les fibro-odontomes amloblastiques).
Diagnostic diffrentiel : kyste dentigre, kyste
odontognique calcifi, tumeur de Pindborg, am-
loblastome.
Odontoamloblastome
Cest une lsion bnigne mais potentiel rcidi-
vant, trs rare, exceptionnelle, qui atteint la jeune
fille vers 15 ans. Son aspect est celui dun amlo-
blastome avec, en son sein, un odontome com-
plexe.
Odontome
Cest une lsion bnigne (hamartome), trs fr-
quente, souvent de dcouverte fortuite. Il ny a pas
dobligation de traitement chirurgical car laspect
radiologique est caractristique :
odontome complexe : tous les lments den-
taires y compris lmail sont agencs de faon
anarchique, formant un compos dense ht-
rogne avec des densits diverses notamment
amlaires, au sein dune poche osseuse ;
odontome compos : il sagit de microdents
plus ou moins dysmorphiques accoles dans un
sac.
Kyste odontognique calcifi
Cest une lsion bnigne, rare, lge moyen de
dcouverte est de 30 ans. Sa localisation prfren-
Imagerie dentomaxillaire
tielle est le secteur incisif, canin, ou prmolaire,
parfois en regard dune dent incluse. Son aspect
radiologique est celui dune lacune gnralement
limites nettes contenant parfois des calcifications,
et qui refoule les corticales et les structures nobles.
Diagnostic diffrentiel, tumeur de Pindborg,
kyste dentigre.
Sarcome odontognique
Cest une lsion maligne, rare, qui atteint gnra-
lement ladulte vers 25 ans, au niveau mandibu-
laire, et qui correspond une lacune irrgulire
(avec parfois une rupture corticale).
Diagnostic diffrentiel : les autres tumeurs mali-
gnes osseuses.
Tumeurs odontogniques msenchymateuses
Fibrome odontognique
Cest une lsion bnigne, rare, qui atteint prf-
rentiellement la jeune femme entre 20 et 30 ans,
au niveau du maxillaire (antrieur) ou de la mandi-
bule (prmolaire). Limagerie montre une lacune
lobule, de contours rguliers avec un liser, refou-
lant les corticales et les structures nobles. Parfois
son aspect est mixte avec des cloisons ou des zones
denses en motte.
Diagnostic diffrentiel : amloblastome, tumeur
myloplaxes, fibrome amloblastique.
Myxome
Cest une lsion bnigne, agressivit locale, rare,
qui atteint le jeune adulte vers 25 ans. Sa localisa-
tion prfrentielle est mandibulaire (secteur post-
rieur) avec un aspect radiologique en nid
dabeille (lacunes cloisonnes confluentes poly-
gonales souvent polylobes), refoulant les structu-
res adjacentes.
Diagnostic diffrentiel : amloblastome et tous
les diagnostic diffrentiels damloblastome.
Cmentoblastome (cmentome vrai)
Cest une lsion bnigne, peu frquente, qui at-
teint souvent lhomme de moins de 30 ans, au
niveau de la mandibule (secteur postrieur), acco-
le lapex dune dent vivante.
Son aspect radiologique est celui dune opacit
dense globalement arrondie avec un halo clair,
refoulant les corticales et le nerf dentaire ; une
rsorption de la racine adjacente est possible.
Lopacit est homogne ou htrogne en motte,
ou fibrillaire en rayons de roue.
Diagnostic diffrentiel : dysplasie cmentaire,
hypercmentose, ostosclrose ractionnelle p-
riapicale.
369
Tumeurs malignes odontogniques
Amloblastome malin
Cest la forme maligne de lamloblastome (dia-
gnostic histologique).
Carcinome intra-alvolaire (carcinome intraosseux
primitif)
Cest une tumeur maligne, rare, qui atteint prf-
rentiellement lhomme vers 60 ans, au niveau de la
mandibule (secteur postrieur) sous forme dune
lsion lacunaire irrgulire et rosive.
Carcinome et sarcome odontognique
Il existe dassez nombreuses formes histologiques
de lsions carcinomateuses et sarcomateuses odon-
togniques, certaines proviennent dune dgn-
rescence maligne danciennes lsions odontogni-
ques ; de ce fait, malgr le risque faible devant
certaines lsions odontogniques, une chirurgie ap-
parat quasiment toujours ncessaire.
Tumeurs non odontogniques
Fibrome cmento-ossifiant
Cest une lsion bnigne frquente, qui atteint
prfrentiellement la femme entre 20 et 40 ans, au
niveau de la mandibule (forme cmentaire :
proximit de lapex radiculaire).
On peut lapparenter une forme nodulaire de la
dysplasie fibreuse ; elle se prsente comme une
lacune de bords nets montrant une texture diff-
rente du reste de los ; toutes les densits sont
possibles. Il existe parfois un dplacement ou une
rsorption dentaire et un dplacement des cortica-
les qui sont respectes.
Fibrome ossifiant juvnile
Cest une lsion bnigne, potentiel rcidivant,
rare qui atteint le sujet jeune (< 20 ans), souvent au
maxillaire.
Son aspect est le mme que celui des fibromes
cmento-ossifiants mais ceux-ci sont plus nom-
breux.
Diagnostic diffrentiel : dysplasie fibreuse, c-
mentoblastome.
Ostoblastome (ostome ostode)
Cest une lsion bnigne, rare, qui atteint prf-
rentiellement lhomme jeune entre 10 et 30 ans, au
niveau de la mandibule. On parle dostoblastome
si la lsion est suprieure 1 cm, et dostome
ostode si elle est infrieure 1 cm.
Laspect radiologique est typique si on visualise
un nidus (zone centrale radioclaire avec plus ou
moins une calcification) ; en priphrie, le bord est
dense et pais. Il existe une prise de contraste en
IRM. Sa prsentation clinique est trs vocatrice en
cas de douleurs nocturnes rgressant aux salicyls.
370
Diagnostic diffrentiel : cmentoblastome, fi-
brome cmento-ossifiant et nostose.
Fibrome desmode
Cest une lsion bnigne potentiel rcidivant,
rare, qui atteint prfrentiellement le sujet jeune
entre 10 et 20 ans, au niveau de la mandibule
(secteur postrieur). Cest une lacune de contours
plus ou moins dfinis, avec un bord et des septa. La
corticale est souffle, parfois rompue, avec un
aspect pseudomalin .
Diagnostic diffrentiel : fibrosarcome.
Torus
Cest une lsion bnigne extrmement frquente.
Lge de dcouverte est entre 20 et 50 ans. Son
sige est mandibulaire (secteur lingual prmolaire
bilatral) ou maxillaire (raph mdian). Cest une
hyperplasie osseuse sous forme dun paississe-
ment dense rgulier avec parfois un aspect lobul
de la corticale.
Exostose
Cest une lsion bnigne frquente de sige maxil-
laire (secteur prialvolaire vestibulaire) ou man-
dibulaire (crte basilaire), correspondant une
excroissance osseuse dense.
Tumeurs vasculaires (hmangiome et fistule
artrioveineuse)
Ce sont des anomalies bnignes gnralement
congnitales, peu frquentes. Leur sige est sou-
vent mandibulaire (secteur postrieur), ou dans les
parties molles sous-cutanes.
En radiologie, ce sont des images mixtes trab-
cules et rticules de los. En IRM, elles se prsen-
tent sous la forme de lacs vasculaires ou dimages
serpigineuses vasculaires, prenant le contraste.
Tumeurs nerveuses
Neurinome
Cest une lsion bnigne peu frquente ayant pour
picentre le canal mandibulaire ; il est responsable
dun largissement rgulier souvent fusiforme du
canal mandibulaire.
Autres tumeurs nerveuses (neurofibrome,
schwannome malin)
Ce sont des lsions bnignes ou malignes rares
atteignant le canal mandibulaire. Elles sont gn-
ralement plus grosses que le neurinome avec des
contours parfois irrguliers.
Tumeurs cartilagineuses (essentiellement osto-
chondrome)
Ce sont des lsions bnignes ; leur localisation
prfrentielle est le condyle mandibulaire. Cest
une tumeur parfois pdicule, dense avec un lar-
gissement du condyle, de contours rguliers.
G. Teman et al.
Tumeurs malignes non odontogniques
Les tumeurs malignes prsentent les caractristi-
ques dagressivit, envahissant les structures de
voisinage.
Leur seule spcificit est histologique. Certaines
ont toutefois des caractristiques qui les font vo-
quer : lostosarcome (calcifications associes des
parties molles), le chondrosarcome, le sarcome
dEwing (sujet plus jeune avec corticales en feu
dherbe), le carcinome pidermode, le rhabdo-
myosarcome (picentre au niveau des parties mol-
les), le mylome, le lymphome, les mtastases
(contexte clinique particulier).
Lsions pseudokystiques
et pseudotumorales
Dysplasie
Dysplasie fibreuse
Cest une lsion bnigne peu frquente, qui atteint
souvent le sujet entre 10 et 30 ans. La dysplasie
fibreuse est une anomalie structurale de los en
place sous forme dun paississement de los avec
des modifications de texture allant de la radio-
transparence la radiodensit. Elle prsente un
aspect en verre dpoli . Elle est responsable
dune dformation osseuse mais respecte les corti-
cales.
Dysplasie cmentaire
Cest une lsion bnigne frquente qui atteint pr-
frentiellement la femme, entre 25 et 50 ans, au
niveau de la mandibule (dans le secteur incisivoca-
nin priapical dune ou plusieurs dents vivantes) ;
la lsion intresse le ligament alvolodentaire. Elle
est de dcouverte fortuite, et se prsente sous la
forme dune lacune priapicale de petite taille
avec parfois des mottes denses confluentes en son
sein. Au stade tardif, elle apparat sous forme
dune image dense arrondie avec un halo clair
priphrique gnralement sur plusieurs dents sou-
vent contigus. Il existe parfois une image en co-
carde avec une ostosclrose priphrique autour
dun halo clair.
Diagnostic diffrentiel : lsion osseuse priapi-
cale, cmentoblastome, ostosclrose, fibrome
cmento-ossifiant.
Dysplasie cmento-osseuse floride
Cest une lsion bnigne, rare, bilatrale, bimaxil-
laire, diffuse, priapicale qui atteint prfrentiel-
lement la femme entre 30 et 50 ans, de race noire.
Elle se prsente sous la forme dopacits confluen-
tes bilatrales avec un halo clair priphrique.
Enostose (ostosclrose)
Cest une lsion bnigne trs frquente, qui sur-
vient gnralement aprs 30 ans, situe sur la
Imagerie dentomaxillaire
mandibule dans le secteur postrieur. Son aspect
radiologique est celui dune opacit isole sans
liser priphrique, et sans effet de masse ; le
ligament alvolaire des dents adjacentes est res-
pect.
Diagnostic diffrentiel : cmentoblastome, dys-
plasie cmentaire, fibrome cmento-ossifiant.
Ostosclrose ractionnelle
Sa localisation est adjacente une agression
osseuse (par exemple ostolyse priapicale).
Cest un phnomne bnin de raction de los sous sente sous forme de lacunes lemporte-pice
forme dune densification osseuse sans effet de
masse.
Autres lsions pseudokystiques
et pseudotumorales
Kyste solitaire osseux
Cest une lsion bnigne frquente qui atteint sou-
vent lhomme jeune entre 10 et 20 ans, dans les
secteurs postrieurs de la mandibule. Il correspond
une lacune de bords lobuls sans liser pouvant
sinsinuer entre les racines. Il nentrane pas ou peu
de refoulement des corticales. En IRM, le signal est
parfois hmatique en son sein.
Tumeur myloplaxes
Cest une lsion bnigne, potentiel rcidivant,
rare. Lge moyen de dcouverte est entre 30 et
50 ans.
Son aspect radiologique est celui dune lacune
gnralement pseudokystique ou dune lacune po-
lygodique confluente.
Diagnostic diffrentiel : ce sont les diagnostics
diffrentiels de lamloblastome.
Granulome central cellules gantes
Cest une lsion bnigne frquente qui atteint pr-
frentiellement le sujet jeune entre 10 et 20 ans,
au niveau de la mandibule (secteur incisivocanin ou
prmolaire). Son aspect radiologique est celui
dune lacune bien limite, lobule, refoulant les
structures adjacentes, avec souvent des cloisons de
refend (nid dabeille).
Kyste anvrismal osseux
Cest une lsion bnigne, peu frquente, qui at-
teint prfrentiellement la femme entre 10 et
30 ans, au niveau mandibulaire (postrieure) ; par-
fois cest un phnomne vasculaire ractionnel
une autre image lsionnelle. Cest une lacune lobu-
le bien limite avec des cloisons de refend, des
septa parfois centraux, refoulant les structures ad-
jacentes.
En IRM : on visualise des lacs liquidiens avec des
images de niveau.
371
Chrubisme
Cest une lsion bnigne, rare qui atteint lenfant
ou ladolescent entre 2-20 ans. Son sige peut tre
maxillaire, mais surtout mandibulaire et bilatral.
Limagerie visualise de multiples images dallure
kystique, confluentes avec un caractre refoulant
et dformant.
Histiocytose X
Cest une lsion exceptionnelle, qui atteint
lhomme jeune de moins de 20 ans et qui se pr-
souvent multiples.
Maladie de Paget
Cest une lsion bnigne mais avec un risque de
dgnrescence, rare, qui atteint le sujet g (po-
lylocalisation de la maladie). Los est largi avec un
paississement des corticales et une htrognit
de la texture osseuse (plage dense, aspect ouat
floconneux).
Lacune de Stafn
Cest une lsion bnigne, peu frquente, de dcou-
verte fortuite. Elle est situe au niveau de langle
mandibulaire sous le canal mandibulaire ; elle r-
sulte dune compression osseuse extrinsque dune
hypertrophie glandulaire salivaire.
Sur le panoramique, cest une lacune de bords
nets, finement cercle.
Sur le scanner, elle se prsente comme un refou-
lement extrinsque de la corticale osseuse lin-
guale, crant une dpression.
Rarfaction des traves osseuses pseudokystiques
Sa localisation prfrentielle est mandibulaire dans
le secteur postrieur, dcouverte sur le panorami-
que, sous la forme dune image lacunaire mal orga-
nise. Cest une variante de la normale. On
confirme labsence de lsion en scanner, avec uni-
quement une rarfaction des traves osseuses qui
sont trs peu nombreuses, mais sans organisation
nodulaire ni effet de masse, les corticales tant
respectes.
Lsions inflammatoires (ostite et ostomylite)
Ce sont des lsions trs frquentes, dans un
contexte clinique inflammatoire, de sige ubiqui-
taire.
Leur aspect radiologique est celui de squestres
avec des plages htrognes de bords flous, parfois
associes des appositions priostes.
Traumatologie (Fig. 36, 37, 38)1
Devant un traumatisme dentaire, on recherchera
en imagerie (panoramique, rtroalvolaire, scan-
ner) :
372 G. Teman et al.

Figure 36 Traumatisme avec expulsions dentaires et fracture de

la table osseuse vestibule.

une absence de lsion, une simple contusion

nayant pas de traduction radiologique ;
une luxation partielle ou complte de la dent ;
une fissuration, voire une fracture de la dent ;
une lsion osseuse associe.
Le pronostic nest pas le mme selon la topogra-
phie de la fracture dentaire, celles ayant le pronos-
tic le plus favorable tant les fractures coronaires
sans effraction de la chambre pulpaire. Si le trau-
matisme est suffisamment important pour avoir
atteint une dent, il faut liminer une fracture os- Figure 38 Fracture des racines de 27 visible uniquement en
scanner.
seuse du massif facial et surtout des maxillaires, si
possible par exploration tomodensitomtrique.
Enfin, un suivi clinique et radiologique aprs un
Pathologie de larticulation
traumatisme doit tre fait car il existe des compli- temporomandibulaire (Fig. 3942)28
cations tardives mme pour de simples contusions :
un kyste priapical, une mortification de la dent ou Larticulation temporomandibulaire est compose :
un arrt de dveloppement dune dent dfinitive
sont les complications tardives les plus graves.

Figure 39 Dysmorphie condylienne.

Figure 37 Luxation de 11.
Imagerie dentomaxillaire 373

Figure 40 Anatomie normale de larticulation temporomandibu-

laire ; le mnisque sinterpose entre le condyle mandibulaire et
le temporal en situation bouche ferme (A) et bouche ouverte
(B).

du condyle mandibulaire (tte et col). Le som-

met de la tte qui correspond la surface Figure 41 Luxation rductible du mnisque (A) ; linterposition
articulaire doit avoir des contours bien rgu- discale nest satisfaisante quen situation bouche ouverte (B).
liers. En position normale, le condyle mandibu-
laire est bien centr dans la cavit articulaire
lorsque le patient a la bouche ferme ; lors de
lpreuve dynamique, le condyle mandibulaire
descend sous lminence temporale ;
de los temporal form de la cavit glnode
(cavit articulaire) et en avant de lminence
temporale ;
du mnisque form du bourrelet antrieur et
postrieur en priphrie, de la zone interm-
diaire et de la zone bilaminaire qui correspond
lattache postrieure du mnisque.
On retrouve les pathologies de toutes les articu-
lations. Ce qui les diffrencie, cest la prsence de
lsions mniscales (explores en IRM). Le mnisque
en situation normale sinterpose entre le condyle
mandibulaire et los temporal, tant en position
bouche ferme quen position bouche ouverte. Les
luxations discales peuvent se faire dans tous les Figure 42 Luxation irrductible du mnisque ; le mnisque reste
plans de lespace mais principalement dans le plan en position trop antrieure en ouverture maximale.
374
antrieur. Linterposition discale peut tre par-
tielle. Le pronostic sera plus pjoratif si linterpo-
sition discale est totalement absente, surtout si la
luxation persiste lors de lpreuve dynamique
jusqu louverture maximale. Les autres patholo-
gies du mnisque rechercher sont le disque fix
(ankylose discale) et la perforation discale.
Outre les pathologies discales, les problmes
fonctionnels peuvent provenir uniquement dano-
malies condyliennes ou de la cavit articulaire
(TDM) : une dysmorphie condylienne, une oston-
crose aseptique du condyle mandibulaire, une mal-
position du condyle dans sa cavit glnode en
position bouche ferme (surtout sil existe des
troubles docclusion), ou des phnomnes dgn-
ratifs de type arthrosique. Louverture buccale
peut tre gne par des phnomnes inflammatoi-
res ou par un processus occupant intra-articulaire
(tumeur bnigne ou maligne, pannus dans le cadre
dune polyarthrite rhumatode).
Bilan implantaire
(Fig. 4348)5,9,16,17,19,20,28,29,31,32
Bilan pr-implantaire
Indications des techniques dimagerie
Elles sont voques dans le premier chapitre.
Figure 43 Limplant est en situation vestibule par rapport au
canal mandibulaire qui est respect.
Figure 44 Les implants touchent le canal mandibulaire.
G. Teman et al.
Panoramique dentaire
Il est ralis en premire intention, mais insuffisant. Il
permet une valuation du secteur dent et une
estimation approximative de la hauteur de los,
compte tenu dun facteur dagrandissement constant.
Scanora
Il permet de raliser des radiographies panorami-
ques et des tomographies perpendiculaires la
courbure des maxillaires. Dans certains cas, il per-
met de saffranchir des artefacts mtalliques. Tou-
tefois, il est moins prcis que le scanner en raison
dun facteur dagrandissement constant et dune
rsolution spatiale moins bonne.
Tlcrne de profil
Il permet une tude complmentaire de la zone
dente notamment au niveau symphysaire.
Scanner associ au dentascan
Il est maintenant reconnu comme lexamen dima-
gerie de rfrence en implantologie orale (intrt
mdicolgal). Il permet une tude anatomique fia-
ble et prcise : pas de dformation et pas de
facteur dagrandissement ; tude dans les trois
plans de rfrence.
Figure 45 Migration dun implant dans le sinus maxillaire.
Figure 46 Alvolyse englobant limplant le plus msial gauche.
Imagerie dentomaxillaire
Figure 47 Greffe osseuse pr-implantaire intrasinusienne.
Guide dinterprtation dun scanner dentaire
dans le cadre du bilan primplantaire
Il faut diffrencier le dentascan classique et le
dentascan angul.
Dantascan classique
Dans le dentascan classique, les coupes ralises
laide du logiciel de reconstruction sont coronales
obliques, verticales, perpendiculaires un axe de
rfrence trac sur le topogramme en vue occlu-
sale. On slectionne ensuite le secteur implanter,
puis on repre le numro de la coupe coronale
oblique correspondant ce secteur. Sur la coupe
coronale oblique, on mesure successivement
lpaisseur de crte et la hauteur dos disponible
qui va pour le maxillaire, jusquaux corticales des
fosses nasales ou de linfrastructure du sinus maxil-
laire pour la mandibule, on repre la hauteur maxi-
male dos disponible par rapport la corticale
basilaire et le foramen mentonnier pour les sec-
Figure 48 chec de greffe osseuse.
375
teurs antrieur et prmolaire et par rapport la
corticale suprieure du canal du nerf alvolaire
pour le secteur molaire.
Ltude de la densit osseuse est estime de
faon subjective sur le dentascan. Elle est calcule
de faon objective grce au logiciel Denta PC. On
classe cette densit en quatre types :
type I : os corticalis ; spongieuse hyperdense ;
type II : os corticospongieux dense ; corticales
paisses ;
type III : os corticospongieux peu dense avec
corticales fines ;
Type IV : importante rarfaction osseuse avec
corticales fines.
Dentascan angul
Il sagit dun dentascan avec guides chirurgicaux.
On ralise une reconstruction coronale oblique se-
lon laxe chirurgical des guides ( la diffrence du
dentascan classique o les reconstructions corona-
les obliques sont verticales, perpendiculaires
laxe de rfrence).
Denta PC ou S implant
Il sagit dun logiciel destin au chirurgien.
Bilan postimplantaire
En labsence de complication, le contrle seffec-
tue laide dun panoramique et de clichs rtroal-
volaires.
En cas de complication (douleur, infection, anes-
thsie) le meilleur examen de contrle est le scan-
ner.
Il permettra de prciser ltat de limplant, sa
localisation et ses rapports (avec le canal mandibu-
376
laire ou le sinus maxillaire), ltat de los pri- 16.
implantaire (signes dostolyse), la prsence dune 17.
fistule, dune encoche corticale, dun foyer infec-
tieux.
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EMC-Radiologie 1 (2004) 377392

www.elsevier.com/locate/emcrad

APPAREIL LOCOMOTEUR

Imagerie normale du membre suprieur :

bras, coude, avant-bras
Normal imaging of the upper limb:
arm, elbow, forearm
C. Cyteval *, M. Blry, M.-P. Sarrabre-Barou
Dpartement dimagerie, Hpital Lapeyronie, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud,
34295 Montpellier cedex 5, France

MOTS CLS Rsum Le membre suprieur est divis en trois rgions anatomiques distinctes : bras,
Bras ; coude et avant-bras. Cet article reprend pour chacune des rgions une tude anatomique
Coude ; osseuse avec les piges et les variantes les plus frquents, partir des radiographies
Avant-bras standards et des reformatages tomodensitomtriques (TDM), ainsi quune tude anato-
mique des parties molles partir des chographies, TDM et imagerie par rsonance
magntique.
2004 Publi par Elsevier SAS.

KEYWORDS Abstract The upper limb is divided in three distinct anatomical parts: the arm, the elbow,
Arm; and the forearm. The aim of this article is to describe the skeletal anatomy with
Elbow; notification of the most common pitfalls and variations on the basis of conventional
Forearm radiography and CT scan, in addition to an approach of soft tissue anatomy on the basis of
ultrasonography, CT scan, and MRI.
2004 Publi par Elsevier SAS.

Bras dent des bords latraux de lhumrus la face

Anatomie9,11,13
Le bras est une rgion anatomique comprise entre
lpaule et le coude, limite par deux lignes circu-
laires, la suprieure passant au-dessous des ten-
dons du grand pectoral et du grand dorsal, linf-
rieure passant deux travers de doigt au-dessus du
pli du coude. II est divis en deux rgions, ant-
rieure et postrieure, par lhumrus et les deux
septa intermusculaires mdial et latral qui sten-
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : c-cyteval@chu-montpellier.fr (C. Cyteval).
2004 Publi par Elsevier SAS.
doi: 10.1016/j.emcrad.2004.06.001
profonde du fascia brachial.
Lhumrus constitue los du bras (Fig. 1). Cest
un os long qui sarticule avec la scapula en haut et
avec le radius et lulna sa partie infrieure. Ses
extrmits sont tudies avec lpaule et le coude.
La diaphyse est relativement rectiligne avec lgre
torsion sa partie moyenne ; elle est cylindrique
sa partie suprieure et prismatique sa partie
infrieure. Elle a comme particularits dintrt
radiologique :
dtre parcourue sa partie moyenne et lat-
rale par une crte qui dessine, avec la partie
correspondante antrieure de los, le V delto-
dien ou empreinte deltodienne ;
378 C. Cyteval et al.

Figure 1 Humrus : anatomie osseuse.

A1. Vue antrieure. A2. Vue postrieure.
B. Extrmit suprieure.1. Tte humrale ; 2. col anatomique ; 3. tubercule majeur ; 4. tubercule mineur ; 5. gouttire bicipitale.
C1. Extrmit infrieure, vue antrieure. 1. Bord latral de lhumrus ; 2. bord mdial ; 3. face antrolatrale ; 4. face
antromdiale ; 5. fosse coronode ; 6. picondyle latral ; 7. picondyle mdial ; 8. capitulum ; 9. trochle humrale. C2. Extrmit
infrieure, vue postrieure. 1. Fosse olcranienne ; 2. picondyle mdial ; 3. picondyle latral ; 4. trochle.

de prsenter sur sa face mdiale, sa partie

moyenne, un trou nourricier ;
la gouttire radiale traverse la face post-
rieure de los sa partie moyenne de haut en
bas et de dedans en dehors.

Radiographie standard2

Lhumrus est tudi de face et de profil sans

Potter, sauf si le sujet est muscl. Les articulations
sus- et sous-jacentes doivent tre prsentes sur le
clich.

Technique et rsultat normal

Face (Fig. 2) : format film 30 40, sujet en position
assise, en dcubitus ou debout, paule controlat-
rale lgrement avance, main en supination ;
laxe des picondyles doit tre parallle au plan du
film, bras en lgre abduction, rayon droit centr
au milieu du bras.
Profil (Fig. 3) : laxe des picondyles est plac
perpendiculairement au plan du film ; les autres
lments sont identiques.
Piges et variantes8
Chez lenfant, normalement (Fig. 4), la diaphyse
svase vers les mtaphyses, la soudure de lpi-
physe suprieure se situe entre la 18e et la 20e an-
ne. Il peut exister plusieurs variantes.
Bords : aspect de pseudopriostite du bord ex-
terne de lextrmit suprieure de lhumrus du
nouveau-n d lombre de la gouttire bicipitale ;
du bord antrieur et postrieur, voire latral, du
Figure 2 Radiographie standard, incidence de face. A. Position.
B. Rsultat.
tiers moyen, tiers infrieur de lhumrus du
nouveau-n apparaissant aprs lge de 1 mois ; cet
aspect est souvent symtrique et concentrique.
Insertion deltodienne : aspect de pseudofrac-
ture d au cartilage de conjugaison de lextrmit
suprieure de lhumrus. Aprs soudure, il persiste
parfois des images de condensation le long de la
ligne dunion ; une image dencoche du bord in-
terne de lhumrus sa partie suprieure a t
dcrite chez lenfant entre 10 et 15 ans et repr-
sente une phase de croissance.
Chez ladulte (Fig. 5) : hyperclart du tubercule
majeur due la rarfaction des structures trabcu-
Imagerie normale du membre suprieur : bras, coude, avant-bras
Figure 3 Radiographie standard, incidence de profil. A. Posi-
tion. B. Rsultat.
Figure 4 Radiographie standard de face, aspect normal chez
lenfant (points dossification de la tte humrale et de lextr-
mit infrieure).
laires partir de 35 40 ans ; paississement
cortical localis linsertion humrale du deltode ;
images pseudolacunaires lunion du tiers sup-
rieur et du tiers moyen de la diaphyse dues
linsertion du grand pectoral ; image pseudolacu-
naire du tiers moyen de la diaphyse dans sa partie
externe, due lespace sparant les parties molles
qui se projettent sur le bord interne de los et le
bord externe de los paissi par le V deltodien ;
aspect trabcul de la cavit mdullaire ; un pro-
cessus supracondylien peut se situer sur le bord
379
Figure 5 Piges et variantes chez ladulte. 1. Image pseudola-
cunaire du trochiter ; 2. paississement cortical au niveau de
linsertion deltodienne ; 3. zone pseudolacunaire due une
superposition des parties molles ; 4. projection des parties
molles ; 5. pseudopriostite du col chirurgical.
latral et antrieur du tiers infrieur de la
diaphyse. Ce bec se dirige vers le bas. Il est prsent
chez 2 % de la population et peut se rencontrer
galement chez lenfant.
Tomodensitomtrie (TDM), rsonance
magntique (IRM) et chographie
Elles permettent ltude des parties molles (Fig. 6,
7, 8).3,10 La connaissance des loges musculaires est
essentielle. Au tiers suprieur, la loge antrieure
contient un plan musculaire superficiel, form par
le muscle biceps brachial en avant et en dehors, et
un plan profond, le muscle brachial. La loge post-
rieure est compose des chefs mdial, latral et
long du muscle triceps en dedans, et du muscle
deltode en dehors. Au tiers moyen, la loge ant-
rieure est forme par le muscle biceps brachial
superficiellement et le muscle brachial en profon-
deur. Le triceps brachial est le seul muscle de la
loge postrieure.
La tomodensitomtrie en acquisition volumique
permet lobtention dimages dans tous les plans de
lespace grce au reformatage bidimensionnel
(multiplanar volume reconstruction) (Fig. 9) mais
cest le plan axial transverse qui est le plus infor-
matif pour lanatomie. Lutilisation de fentres
larges (centre 500, priphrie 1 500) permet
ltude de los ; les fentrages plus troits (50, 500)
permettent ltude des parties molles du bras.
Linjection intraveineuse de produit de contraste
assure la mise en vidence des vaisseaux. Les re-
constructions tridimensionnelles (volume randering
tridimensionnel) (Fig. 1) donnent une analyse mor-
phologique globale de los.
380 C. Cyteval et al.

Figure 6 Tiers suprieur du bras.

A. Coupe anatomique. 1. Muscle biceps brachial (chef court 1 et long 1) ; 2. veine cphalique ; 3. muscle brachial ; 4. nerf
musculocutan ; 5. nerf radial et artre collatrale radiale ; 6. septum intermusculaire latral ; 7. muscle triceps brachial : chef
mdial ; 8. muscle triceps brachial : chef latral ; 9. muscle triceps brachial : chef long ; 12. nerf ulnaire ; 13. veines brachiales ; 15.
artre brachiale ; 17. nerf mdian ; 18. fascia brachial ; 19. deltode.
B. Reconstruction axiale tomodensitomtrique.
C. Coupe axiale dimagerie par rsonance magntique.

Figure 7 Tiers moyen du bras.

A. Coupe anatomique. 1. Muscle biceps brachial, chef court ; 2. veine cphalique ; 3. muscle brachial ; 4. nerf musculocutan ; 5. nerf
radial et artre collatrale radiale ; 6. septum intermusculaire latral ; 7. muscle triceps brachial : chef mdial ; 8. muscle triceps
brachial : chef latral ; 9. muscle triceps brachial : chef long ; 10. septum intermusculaire mdial ; 12. nerf ulnaire ; 13. veines
brachiales ; 14. nerf cutan mdial ; 15. artre brachiale ; 16. veine basilique ; 17. nerf mdian ; 18. fascia brachial.
B. Reconstruction axiale tomodensitomtrique.
C. Coupe axiale dimagerie par rsonance magntique.

LIRM peut tre ralise dans tous les plans de Coude

lespace. Lanatomie est au mieux analyse en
squence pondre en T1 dans le plan axial trans-
verse. Pour los, la corticale nmet pas de signal
(elle apparat noire) alors que la mdullaire qui
contient de la graisse est en hypersignal (blanc)
comme la graisse sous-cutane. Les muscles sont de
signal intermdiaire.
Lchographie ncessite lutilisation de sondes
de haute frquence (> 6 MHz). Elle permet lanalyse
fine des structures musculaires, des tendons et des
nerfs.
Anatomie9,11,13
Larticulation du coude (Fig. 10) unit lextrmit
infrieure de lhumrus aux deux os de lavant-
bras. Elle se compose de trois rgions : humro-
ulnaire qui permet la flexion-extension de lavant-
bras ; humroradiale ; radio-ulnaire qui participe
la pronosupination.
Imagerie normale du membre suprieur : bras, coude, avant-bras
Figure 8 Tiers infrieur du bras.
A. Coupe anatomique. 1. Muscle biceps brachial, chef court ; 2. veine cphalique ; 3. muscle brachial ; 4. nerf musculocutan ; 5. nerf radial
et artre collatrale radiale ; 6. septum intermusculaire latral ; 7. muscle triceps brachial : chef mdial ; 8. muscle triceps brachial : chef
latral ; 9. muscle triceps brachial : chef long ; 10. septum intermusculaire mdial ; 11. artre collatrale suprieure ulnaire ; 12. nerf ulnaire ;
13. veines brachiales ; 14. nerf cutan mdial ; 15. artre brachiale ; 16. veine basilique ; 17. nerf mdian ; 18. fascia brachial.
B. Reconstruction axiale tomodensitomtrique.
C. Coupe axiale IRM.
Figure 9 Reconstruction sagittale tomodensitomtrique.
Il nexiste, pour ces trois articulations, quune
seule cavit articulaire, une seule synoviale et un
seul appareil ligamentaire.
Lextrmit infrieure de lhumrus est aplatie
davant en arrire et recourbe vers lavant. Elle est
forme dune partie moyenne articulaire spare
par une gouttire en trochle humrale en dedans et
capitulum en dehors. La trochle sarticule avec
lincisure trochlaire de lulna. Elle est surmonte
de deux dpressions, antrieure, ou fosse coro-
node, et postrieure, ou fosse olcranienne, qui
reoit lextrmit suprieure de lolcrane. Les
deux saillies latrales de lextrmit de lhumrus
correspondent aux picondyles mdial et latral.
Lextrmit suprieure de lulna est constitue
de deux apophyses, lune verticale ou olcrane,
381
lautre horizontale et antrieure, le processus co-
ronode. Ces deux apophyses dlimitent une cavit
articulaire, lincisure trochlaire de lulna o vient
se loger la trochle. Lincisure radiale de lulna
occupe la face latrale du processus coronode, elle
sarticule avec la tte radiale.
Lextrmit suprieure du radius comprend trois
parties. La tte est une saillie dont la face sup-
rieure concave, ou cupule, sarticule avec le capi-
tulum. La cupule radiale est en continuit avec une
surface articulaire situe sur le pourtour de la tte
du radius et qui sarticule avec lincisure radiale de
lulna. La tte est soutenue par le col. Enfin, la
tubrosit bicipitale est une minence ovode
grand axe vertical situe la jonction du col et du
corps du radius sa partie antromdiale.
Le ligament annulaire est une bande fibreuse qui
stend dune extrmit lautre de lincisure ra-
diale de lulna en senroulant sur la tte radiale. Il est
recouvert de cartilage sur sa face mdiale, se pour-
suit en haut avec la capsule articulaire. En bas, le
ligament se rtrcit, stend au-dessous de la tte,
sur le col du radius et se poursuit avec la capsule
articulaire qui sattache au pourtour de col radial.
La capsule articulaire sinsre en avant, sur le
versant humral, le long du bord suprieur des
fosses coronode et radiale. En dehors, elle suit le
capitulum, en dedans elle parcourt le fond de la
dpression qui spare trochle et picondyle m-
dial. En arrire, la ligne dinsertion est trs irrgu-
lire le long du capitulum, de la trochle et de
lpicondyle mdial. Linsertion antibrachiale se
fait prs des incisures trochlaire et radiale de
lulna et sur le col du radius. La capsule est renfor-
382 C. Cyteval et al.

Figure 10 Coude, anatomie osseuse. Reconstruction tridimensionnelle tomodensitomtrique du coude. A. Vue antrieure. B. Vue
postrieure. C. Vue mdiale. D. Vue latrale. E. Vue antrieure oblique. F. Incisures de lulna.
1. Bord latral de lhumrus ; 2. bord mdial ; 3. face antrolatrale ; 4. face antromdiale ; 5. fosse coronode ; 6. fosse
olcranienne ; 7. picondyle latral ; 8. picondyle mdial ; 9. trochle humrale ; 10. cupule radiale ; 11. col du radius ; 12.
tubrosit bicipitale ; 13. processus coronode ; 14. olcrane ; 15. incisure trochlaire ; 16. incisure radiale de lulna.

ce par cinq ligaments : antrieur, collatral ul-
naire, collatral radial, mdial et postrieur.
Radiographie standard
Technique et rsultat normal
Sans Potter, film format 24 30 divis en deux pour la
face et le profil ou film 18 24 pour chaque incidence.
Face (Fig. 11) : sujet assis, cassette la face
postrieure du coude, membre suprieur horizontal
en extension, main en supination ; laxe picondy-
lien doit tre parallle au film, rayon droit centr
sur linterligne humro-ulnaire au-dessous du pli de
flexion, hauteur de la tte radiale. Variantes :
sujet en dcubitus dorsal, inclinaison du rayon en

Figure 11 Incidence de face. A. Position. B. Rsultat.

Figure 12 Incidence de profil. A. Position. B. Rsultat.

Imagerie normale du membre suprieur : bras, coude, avant-bras
cas de coude bloqu, le rayon suivant la bissectrice
de langle form par le bras et lavant-bras. Le
clich de face avec main en pronation permet de
dgager le processus coronode.
Profil (Fig. 12) : sujet assis, membre suprieur
horizontal reposant sur la cassette, coude flchi
90 ; lavant-bras et la main reposent sur la cas-
sette par leur bord ulnaire. Le pouce est en haut.
Piges et variantes (Fig. 13)7,8
Extrmit infrieure de lhumrus
Outre le processus supracondylien, plusieurs varia-
tions sont possibles :
foramen complet ou divis par un pont osseux
au niveau de la fosse olcranienne ;
os surnumraire dans la fosse olcranienne ou
ssamode ulnaire rpondant un point dossi-
fication surnumraire de lulna : cet os surnu-
mraire doit tre distingu chez lenfant du
point dossification normal de lolcrane qui se
projette de face isolment dans la fosse ol-
cranienne ; le profil permet le diagnostic ;
osselet surnumraire au-dessous des picondy-
les mdial et latral ;
point dossification persistant des picondyles
mdial et latral ;
encoche corticale au-dessus de lpicondyle
mdial parfois transforme en canal ;
image pseudokystique de lextrmit inf-
rieure de lhumrus sur lincidence de profil,
due une rarfaction osseuse normale ;
paississement de la corticale sus-picondy-
lienne simulant une priostite.
Figure 13 Piges et variantes suivant Birkner.
A. Face. 1. peron sus-condylien ; 2. encoche corticale ; 3. point
dossification picondylien latral persistant ; 4. os accessoire ;
5. canal vasculaire ; 6. ssamode ulnaire ; 7. pseudopriostite ;
8. image lacunaire de lincisure radiale de lulna ; 9. paississe-
ment cortical ; 10, 11. canaux nourriciers.
B. Profil. 1. Point dossification de lulna ; 2. os ulnaire ant-
rieur ; 3. peron olcranien ; 4. canal nourricier.
383
Extrmit suprieure des deux os de lavant-bras
Ulna :
peron olcranien ;
soudure incomplte du point dossification ol-
cranien, simulant une fracture ;
image lacunaire de lextrmit suprieure de
lulna sur le profil, lie au passage dun vais-
seau nourricier ;
image lacunaire de lextrmit suprieure et
externe de lulna au-dessous de lapophyse
coronode, lie la projection de la petite
cavit sigmode ;
os ulnaire antrieur ou os coronode visible de
profil.
Radius :
pine du bord interne de la tte radiale ;
image pseudolacunaire de lextrmit sup-
rieure du radius sur lincidence de profil, cor-
respondant la projection de la tubrosit
radiale o la corticale est amincie.
Radiographie standard chez lenfant
(Fig. 14)
Dveloppement
Les noyaux piphysaires du coude ne sont pas pr-
sents chez le nouveau-n. Ils vont apparatre spa-
rment (Fig. 15).
Lpiphyse distale de lhumrus est forme de
quatre noyaux osseux. Le noyau du capitulum est le
premier apparatre lors de la deuxime anne,
parfois plus tt, la fin de la premire anne. Le
noyau trochlen est visible entre 8 et 10 ans comme
le noyau de lolcrane. Il est irrgulier, dchiquet,
souvent fragment. Lpicondyle mdial apparat
classiquement entre la sixime et la neuvime an-
ne, en rgle plus prcocement. Lpicondyle lat-
ral survient le dernier, au dbut de la pubert. Il a
une forme en caille et se soude en 12 18 mois au
capitulum ; peu aprs, le capitulum et la trochle
sunissent.
Lunion complte de lpiphyse distale de lhu-
mrus se produit entre la 14e et 17e anne, plus
prcocement chez les filles (14 ans) que chez les
garons (16-17 ans).
Quant lavant-bras, le noyau de la tte radiale
apparat entre la 4e et 7e anne, plus prcocement
chez les filles que chez les garons. Il a une forme
de disque osseux qui occupe toute la largeur de la
diaphyse radiale. Il se soude au radius 1 an avant
lunion des noyaux de lextrmit infrieure de
lhumrus.
Au niveau de lolcrane, plusieurs noyaux dossi-
fication irrguliers font leur apparition entre la
neuvime et 12e anne. Ils vont se limiter un ou
deux centres osseux qui vont se souder trs lente-
384
Figure 14 Coude dun enfant de 11 ans. A. Face. B. Profil.
Figure 15 Formation de lpiphyse distale de lhumrus (A) et
de lolcrane (B), selon Birkner.
ment. Entre 16 et 20 ans, lunion du noyau olcra-
nien avec la diaphyse dbute sur la face antrieure
alors que persiste, sur la face postrieure, un pro-
fond sillon.
Birkner1 donne les diffrents aspects morpholo-
giques des noyaux du coude, du nouveau-n jusqu
lge de 18 ans (Fig. 16).
La dtermination de lge osseux peut se faire
par la cotation des diffrents points dossifica-
tion du coude en fonction de leur prsence et
C. Cyteval et al.
aspect (mthode de Sauvegrain et Nahum)
(Fig. 17).4 Cette mthode est valable chez les
garons de 11 15 ans et chez les filles entre
9 et 13 ans.
Lignes repres sur un coude de profil strict
(Fig. 18) :
C laxe de la diaphyse radiale passe par le
centre du noyau du capitulum en flexion
comme en extension ;
C la ligne humrale antrieure tangente au
bord antrieur de la diaphyse humrale tra-
verse normalement le tiers moyen du noyau.
Variantes8
Encoche ou aspect en marche descalier sur le
bord externe de la tte radiale.
Lignes radiotransparentes obliques dans la mta-
physe radiale suprieure, pouvant simuler une frac-
ture.
Tomodensitomtrie, imagerie par
rsonance magntique et chographie
Les coupes axiales passant par le coude mettent en
vidence les diffrents groupes musculaires
(Fig. 19)3,10 :
mdian form du muscle biceps brachial en
avant, du muscle brachial sa face profonde,
bien visibles galement sur les coupes sagitta-
les (Fig. 20, 21) ;
interne ou picondylien mdian o seul le mus-
cle rond pronateur est bien individualis ;
externe o lon distingue superficiellement le
muscle brachioradial et profondment les mus-
cles long et court extenseurs radiaux du carpe.
Dans la loge postrolatrale apparat le muscle
ancon.
Imagerie normale du membre suprieur : bras, coude, avant-bras 385

Figure 16 Coude de lenfant de la naissance ladolescence, selon Birkner.

Les coupes frontales permettent la mise en vi-
dence de tendons communs des muscles picondy-
liens mdiaux et latraux (Fig. 22).
Les reconstructions TDM tridimensionnelles avec
la technique de volume randering permettent de
visualiser directement les tendons aprs les avoir
isols des autres structures (Fig. 23).
Arthrographie du coude (Fig. 24)5,6,12
Technique
Larticulation est ponctionne avec une aiguille de
21 G sur la face postrolatrale dans la dpression
situe juste au-dessus de la tte radiale repre
par des mouvements de pronosupination. Linjec-
tion de 4 5 ml de produit de contraste iod est
suivie de clichs de face, de profil et de trois
quarts. Larthrographie doit tre systmatique-
ment couple la TDM.
Rsultats
De face, une fine couche de contraste est visible
entre humrus, radius et ulna. Sur lextrmit inf-
rieure de lhumrus, le produit de contraste
stend vers le haut sur environ 3 cm, ralisant une
image compare la tte de Bugs Bunny. la partie
infrieure, le contraste tapisse le col du radius au
niveau du ligament annulaire. De profil, le
contraste remplit la fosse olcranienne. En avant
de lhumrus, le contraste dessine une image
convexe. Au-dessous de larticulation, le produit de
contraste apparat sous forme dune ligne fine en
projection du col du radius.
386
Figure 17 A ge osseux dtermin au niveau du coude. Mthode de Sauvegrain et Nahum. Par comparaison avec le schma des points
dossification, la trochle, le capitulum et la tte radiale sont cots. La somme des coefficients est porte en ordonne, lge est sur
la courbe des abscisses.
Avant-bras1
Anatomie9,11,13
Le radius en dehors et le cubitus en dedans consti-
tuent le squelette de lavant-bras (Fig. 25). II sagit
dos longs comprenant un corps et deux extrmits.
Les extrmits proximales ont t tudies avec le
coude.
Le corps de lulna est plus volumineux en haut
quen bas. II est prismatique triangulaire dans ses
trois quarts suprieurs et irrgulirement cylindri-
que dans son quart infrieur. II prsente trois faces,
antrieure, postrieure et interne. Le bord externe
ou crte interosseuse donne attache la membrane
interosseuse.
Figure 18 Repres du coude de profil chez lenfant daprs
Storen. Position de la tte radiale.
C. Cyteval et al.
Le corps du radius est concave en avant en en
dedans. II augmente de volume de haut en bas ; il a
trois faces, antrieure, postrieure et externe. Le
bord interne ou interosseux prsente, 4 5 cm
au-dessous de la tubrosit bicipitale, une saillie,
le tubercule interosseux.
Radiographie standard
Technique et rsultat normal
Sans Potter, film format 30 40 divis en deux pour
la face et le profil.
Face (Fig. 26) : sujet assis, membre suprieur en
extension, bras et avant-bras reposent par leur face
postrieure sur la cassette, main en supination ;
laxe des picondyles est parallle au film, rayon
droit centr sur la partie moyenne de lavant-bras.
Variante : sujet en dcubitus.
Profil (Fig. 27) : sujet assis, coude demi-flchi,
lavant-bras et la main reposent sur la cassette par
leur bord cubital ; laxe des picondyles est perpen-
diculaire au film, rayon droit centr sur la partie
moyenne de lavant-bras. Variante : sujet en dcu-
bitus.
Imagerie normale du membre suprieur : bras, coude, avant-bras 387

Figure 19 Coupe axiale du coude.

A. Coupe anatomique. 1. Tendon du muscle biceps brachial ; 2. nerf musculocutan ; 3. veine mdiane cphalique ; 4. muscle
brachioradial ; 5. nerf radial ; 6. artre rcurrente radiale antrieure ; 7. muscle long extenseur radial du carpe ; 8. muscle court
extenseur radial du carpe ; 9. picondyle latral ; 10. muscle ancon ; 11. nerf du muscle ancon et artre rcurrente radiale
postrieure ; 12. ligament collatral radial ; 13. bourse sreuse olcranienne ; 14. olcrane ; 15. rameau cutan dorsal ; 16. artre
rcurrente ulnaire postrieure ; 17. ligament collatral ulnaire ; 18. nerf ulnaire ; 19. bandelette picondylo-olcranienne ; 20.
picondyle mdial ; 21. muscle long palmaire ; 22. muscle flchisseur superficiel des doigts ; 23. muscle flchisseur radial du carpe ;
24. muscle rond pronateur ; 25. nerf du rond pronateur ; 26. nerf mdian ; 27. artre humrale et ses veines ; 28. expansion
aponvrotique du muscle biceps brachial ; 29. nerf brachial cutan interne ; 30. veine mdiane basilique ; 31. muscle brachial.
B. Reconstruction axiale tomodensitomtrique.
C. Coupe axiale dimagerie par rsonance magntique.
D. chographie. 1. Tendon du muscle biceps brachial ; 24. muscle rond pronateur ; 26. nerf mdian ; 27. artre humrale et ses
veines ; 31. muscle brachial.

Figure 20 Reconstruction sagittale mdiane. A. Tomodensitomtrie. 1. Tendon bicipital ; 2. muscle brachial ; 3. tendon tricipital. B. Imagerie
par rsonance magntique. 1. Tendon bicipital ; 2. muscle brachial ; 3. tendon tricipital. C. chographie. 1. Tendon bicipital ; 2. muscle brachial.
388 C. Cyteval et al.

Figure 21 Reconstruction parasagittale latrale passant par le radius. 1. Tendon du muscle brachioradial ; 2. capitulum ; 3. tte
radiale.

Figure 22 Reconstruction frontale. A. Tomodensitomtrie. 1. Muscles picondyliens mdiaux ; 2. tendon des muscles picondyliens
latraux. B. Imagerie par rsonance magntique. 1. Muscles picondyliens mdiaux ; 2. tendon des muscles picondyliens latraux ;
3. ligament annulaire radial. C. chographie. 2. Tendon des muscles picondyliens latraux ; 3. ligament annulaire radial.

Chaque incidence doit comprendre les articula-
tions du coude et du poignet. Les Figures 26B, C et
27B, C reprsentent laspect normal.
Si la main est en pronation sur lincidence de
face, le radius et lulna se croisent au niveau de
leur extrmit proximale.
mdial du radius et dirig en haut et en dehors ;
mme aspect possible sur lulna au niveau du bord
mdial sa partie moyenne.
Aspect ondul de la diaphyse radiale observ
chez le nouveau-n.

Piges et variantes8
paississement des bords latraux de lulna et m-
diaux du radius au niveau du ligament interosseux
pouvant simuler un paississement priost.
paississement physiologique cortical diaphy-
saire radial et ulnaire chez le nouveau-n partir
de 1 mois.
Canal nourricier ralisant une hyperclart li-
naire corticale slevant du tiers moyen du bord
Tomodensitomtrie et imagerie par
rsonance magntique
Les Figures 28, 29, 30 donnent une vue anatomique
des diffrents compartiments musculaires ainsi que
les reconstructions tomodensitomtriques axiales
et les coupes axiales IRM correspondantes passant
respectivement au tiers suprieur, au tiers moyen
et au tiers infrieur de lavant-bras.3,10
Imagerie normale du membre suprieur : bras, coude, avant-bras 389

Figure 23 Reconstructions tomodensitomtriques tridimensionnelles volume randering permettant disoler les structures tendineu-
ses.
A. Vue antrieure. 1. Tendon bicipital ; 2. tendon brachial ; 3. tendon commun des picondyliens mdiaux ; 4. tendon commun des
picondyliens latraux.
B. Vue postrieure. 3. Tendon commun des picondyliens mdiaux ; 4. tendon commun des picondyliens latraux ; 5. tendon
tricipital.
C. Vue antrieure oblique. 1. Tendon bicipital ; 2. tendon brachial.

Figure 24 Arthrotomodensitomtrie. A. Reconstruction axiale. B. Reconstruction frontale. C. Reconstruction sagittale mdiale. D.

Reconstruction sagittale latrale.
390 C. Cyteval et al.

Figure 25 Avant-bras, anatomie osseuse, reconstruction tridi-

mensionnelle tomodensitomtrique volume randering. A. Vue
antrieure. B. Vue postrieure.

Figure 27 Radiographie standard, incidence de profil. A. Posi-

tion. B. Rsultat chez ladulte. C. Rsultat chez un enfant de
3 ans.

Figure 26 Radiographie standard, incidence de face. A. Position.

B. Rsultat chez ladulte. C. Rsultat chez un enfant de 3 ans.
Imagerie normale du membre suprieur : bras, coude, avant-bras 391

Figure 28 Coupe horizontale passant par le tiers suprieur de lavant-bras.

A. Coupe anatomique. 1. Septum intermusculaire antrieur ; 2. muscle brachioradial ; 3. artre radiale ; 4. branche superficielle du
nerf radial ; 5. chef superficiel du muscle supinateur ; 6. chef profond du muscle supinateur ; 7. radius ; 8. muscle long extenseur
radial du carpe ; 9. artre interosseuse antrieure ; 10. branche profonde du nerf radial ; 11. muscle court extenseur radial du carpe ;
12. muscle extenseur des doigts ; 13. nerf interosseux postrieur (nerf radial) ; 14. nerf interosseux antrieur (nerf mdian) ; 15.
muscle extenseur propre du 5e doigt ; 16. membrane interosseuse ; 17. muscle long abducteur du pouce ; 18. muscle extenseur ulnaire
du carpe ; 19. muscle ancon ; 20. insertion ulnaire du muscle flchisseur ulnaire du carpe ; 21. ulna ; 22. muscle flchisseur des doigts
profond ; 23. nerf ulnaire ; 24. muscle long flchisseur du pouce ; 25. muscle flchisseur ulnaire du carpe ; 26. fascia antibrachial
profond ; 27. artre ulnaire ; 28. muscle flchisseur superficiel ; 29. nerf mdian ; 30. muscle long palmaire ; 31. muscle flchisseur
radial du carpe ; 32. chef radial du muscle flchisseur superficiel des doigts ; 33. muscle rond pronateur ; 34. fascia antibrachial
superficiel.
B. Reconstruction axiale tomodensitomtrique.
C. Coupe axiale dimagerie par rsonance magntique.

Figure 29 Coupe horizontale passant par le tiers moyen de lavant-bras.

A. Coupe anatomique. 1. Muscle flchisseur radial du carpe ; 2. septum intermusculaire antrieur ; 3. muscle brachioradial ; 4. muscle
long flchisseur du pouce ; 5. muscle rond pronateur ; 6. artre radiale ; 7. branche superficielle du nerf radial ; 9. muscle long
extenseur radial du carpe ; 10. muscle court extenseur radial du carpe ; 11. septum intermusculaire postrieur ; 12. muscle extenseur
des doigts ; 13. muscle long abducteur du pouce ; 14. nerf et artre interosseux antrieurs ; 15. branche profonde du nerf radial (nerf
interosseux postrieur) ; 16. artre interosseuse postrieure ; 17. muscle court extenseur du pouce ; 18. muscle extenseur propre du
5e doigt ; 19. muscle extenseur ulnaire du carpe ; 20. muscle long extenseur du pouce ; 21. membrane interosseuse ; 22. nerf ulnaire ;
23. muscle flchisseur ulnaire du carpe ; 24. muscle flchisseur profond des doigts ; 25. artre ulnaire ; 26. fascia antibrachial
profond ; 27. nerf mdian ; 28. muscle flchisseur superficiel des doigts ; 29. muscle long palmaire ; 30. radius ; 31. ulna.
B. Reconstruction axiale tomodensitomtrique.
C. Coupe axiale dimagerie par rsonance magntique.
392 C. Cyteval et al.

Figure 30 Tiers infrieur de lavant-bras.

A. Coupe anatomique. 1. Muscle long palmaire ; 2. muscle flchisseur superficiel des doigts ; 3. nerf mdian ; 4. muscle flchisseur
radial du carpe ; 5. muscle long flchisseur du pouce ; 6. veine radiale superficielle ; 7. artre radiale et ses veines ; 8. nerf
musculocutan ; 9. fascia antibrachial profond ; 10. muscle carr pronateur ; 11. muscle brachioradial ; 12. muscle long abducteur du
pouce ; 13. branche superficielle du nerf radial ; 14. radius ; 15. muscle court extenseur du pouce ; 16. muscle long extenseur radial
du carpe ; 17. muscle court extenseur radial du carpe ; 18. muscle long extenseur du pouce ; 19. muscle extenseur propre de lindex ;
20. muscle extenseur des doigts ; 21. rameau cutan dorsal externe du nerf radial ; 22. muscle extenseur propre du 5e doigt ; 23.
artre interosseuse postrieure ; 24. branche terminale profonde du nerf radial (nerf interosseux postrieur) ; 25. muscle extenseur
ulnaire du carpe ; 26. ulna ; 27. rameau dorsal du nerf ulnaire ; 28. veine ulnaire superficielle ; 29. membrane interosseuse ; 30. artre
interosseuse antrieure ; 31. muscle carr pronateur ; 32. nerf mdian ; 33. artre ulnaire et ses veines ; 34. muscle flchisseur ulnaire
du carpe ; 35. muscle flchisseur profond des doigts ; 36. veine mdiane superficielle.
B. Reconstruction axiale tomodensitomtrique.
C. Coupe axiale dimagerie par rsonance magntique.

Rfrences 7. Guilbeau JC, Mouelhi MM, Nahum H. Les profils modifis du

coude en traumatologie. Intrt de lincidence tte
radiale-capitellum et dune nouvelle incidence coronode-
1. Bleri M, Chagnon S, Jacquenod P. Avant-bras. Encycl Md trochle. J Radiol 1986;67:439444.
Chir (Elsevier SAS, Paris), Radiodiagnostic - Squelette 8. Keats TE. An atlas of normal roentgen variants that may
normal-Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 30-330-A-10 simulate disease. Chicago: Year book Medical Publishers;
1987. 1979. p. 249262.
2. Birkner R. Limage radiologique typique du squelette. 9. Lopez-Antunez L. Atlas of human anatomy. Philadelphia:
Paris: Maloine; 1980. WB Saunders; 1971.
3. Castaing J, Soutoul JH. Atlas de coupes anatomiques. 10. Netter FH. Atlas danatomie humaine. East Hanover, New
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11. Rouvire H. Anatomie humaine descriptive,
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topographique et fonctionnelle. Paris: Masson; 1973.
mesures en radiodiagnostic. Paris: Expansion Scientifique
p. 1024 51-60, 223-229.
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12. Singson RD, Feldam P, Rosenberg ZS. Elbow joint: assess-
5. Dalinka MK. Arthrography. Berlin: Springer-Verlag; 1980. ment with double contrast CT arthrography. Radiology
p. 155163. 1986;160:167173.
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application of tomography. Radiology 1975;115:283288. 1972.
EMC-Radiologie 1 (2004) 393425

www.elsevier.com/locate/emcrad

APPAREIL LOCOMOTEUR

Imagerie par rsonance magntique des lsions

mniscoligamentaires du genou
MRI of meniscoligamentous injuries of the knee
J.-N. Ravey (Praticien hospitalier contractuel), L. Pittet-Barbier
(Praticien hospitalier) *, M. Coulomb (Chef de service)
Service central de radiologie et dimagerie mdicale, Centre hospitalier universitaire de Grenoble,
BP 217, 38043 Grenoble cedex, France

MOTS CLS Rsum La fiabilit de limagerie par rsonance magntique dans lexploration du genou
Genou ; est dsormais bien tablie, notamment dans la pathologie mniscoligamentaire. Ses
IRM ; avantages sont nombreux : grande rsolution en contraste pour les mnisques, les
Mnisques ; tendons, les ligaments, les cartilages et les tissus mous, bonne rsolution spatiale,
Ligament crois
exploration selon diffrents plans de coupe, absence dirradiation, caractre non invasif
antrieur ;
Ligament crois
et peu oprateur-dpendant. La dernire dcennie a permis de mieux en prciser les
postrieur ; critres diagnostiques, les diffrents piges et les limites. Aprs avoir rappel la techni-
Ligament collatral que utiliser, nous dcrivons les lsions mniscales et leurs images piges. Ensuite, les
mdial ; lsions du ligament crois antrieur et du ligament crois postrieur sont dcrites avec
Ligament collatral leurs signes directs et indirects. Enfin, nous abordons les lsions des plans ligamentaires
latral interne et externe.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Accuracy of MRI in knee disorders is now well established, especially in menisci
KEYWORDS or ligamentous tears. During the past decade, significant advances were made in
Knee joint;
diagnostic criteria, pitfalls and limitations. After reviewing technical considerations of
MR imaging;
Menisci; performing routine explorations of a traumatic knee, we review imaging and diagnostic
Anterior cruciate difficulties of menisci lesions. Next we describe anterior and posterior cruciate ligament
ligament; tears, and review their direct and indirect signs. Finally, we tackle injuries of the medial
Posterior cruciate and lateral supporting structures of the knee.
ligament; 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Medial collateral
ligament;
Lateral collateral
ligament

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : lpittet@chu.grenoble.fr (L. Pittet-Barbier).

2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

doi: 10.1016/j.emcrad.2004.02.003
394
Technique de limagerie par rsonance
magntique (IRM)
Antenne
Une antenne de surface est indispensable afin de
rduire le champ dexamen et daugmenter la rso-
lution spatiale ; par ailleurs, lutilisation danten-
nes de surface amliore le rapport signal/bruit et
diminue donc le temps dexamen. La plupart den-
tre elles sont de type circonfrentiel entourant la
totalit du genou. On peut utiliser dans certains cas
des antennes flexibles au contact dune zone parti-
culire explorer.
Installation du patient
Le patient est en dcubitus dorsal. Le genou
explorer est plac au milieu de lantenne en posi-
tion spontanment confortable, si possible lgre-
ment flchi pour diminuer le volume partiel avec le
toit de lchancrure qui obscurcit la partie ant-
rieure du ligament crois antrieur (LCA).79 Une
lgre rotation externe peut faciliter ltude du
LCA sur les coupes sagittales mais nest pas recher-
che de faon systmatique.
Squences utiliser
Il nexiste pas de squence de rfrence : la perfor-
mance diagnostique de lexamen repose sur plu-
sieurs squences et diffrents plans de coupe (Ta-
bleau 1).
Squences en pondration T1, cho de spin (SE) :
elles sont toujours utilises car elles ont une bonne
rsolution spatiale et en contraste. Les squences
en cho de gradient sont trs sensibles aux arte-
facts (notamment mtalliques) et posent des pro-
blmes, en particulier dans la dtection de
ldme osseux.
Squences en pondration T2 ou densit de pro-
ton, fast spin-echo (FSE), avec suppression du si-
gnal de la graisse (fat sat) : elles sont utilises en
complment des squences en SE T1, habituelle-
ment dans les trois plans, et permettent notam-
ment dapprcier los sous-chondral. Leur rentabi-
lit diagnostique apparat suprieure celle des
squences T1. Les squences en FSE sont quivalen-
tes aux squences SE en termes de performance
diagnostique pour le LCA40 et leur usage systmati-
que pour lexploration des mnisques, aprs avoir
t contest,1,91 est dsormais largement r-
pandu.16,33,44,53
Ltude des plasties du LCA repose sur des s-
quences T1 et surtout T2 SE. Linjection de gadoli-
J.-N. Ravey et al.
nium est pratique par la plupart des auteurs. Les
squences supprimant le signal de la graisse sont
artefactes en cas de corps tranger mtallique.
Plans de coupe
Le plan de rfrence est le plan bicondylien.
Les coupes sagittales, perpendiculaires au plan
bicondylien, sont systmatiquement ralises, per-
mettant une bonne tude des cornes antrieure et
postrieure des mnisques ainsi que des ligaments
croiss.
Les coupes frontales, parallles au plan bicondy-
lien, sont systmatiques et permettent danalyser
la partie moyenne des mnisques ainsi que les
ligaments collatraux.
Des coupes axiales complmentaires amliorent
la performance de lexamen en recoupant les infor-
mations obtenues dans les autres plans (croiss,86
points dangle, articulation fmoropatellaire).
paisseur de coupe
Elle doit tre suffisamment fine (entre 3 et 4 mm)
afin de diminuer les effets de volume partiel sans
altrer le rapport signal sur bruit, avec une dis-
tance intercoupes aussi petite que possible.
Champ dexploration
Il varie entre 120 et 200 mm selon les machines. Le
plus souvent, il est de 160 mm.
Arthro-imagerie par rsonance magntique
Il sagit dune technique mergente, en cours
dvaluation, dont les indications principales au
genou sont le bilan dune ostochondrite et les
rcidives de lsion mniscale sur un mnisque
opr, notamment aprs rsection mniscale im-
portante.
Elle sensibilise la recherche de dsinsertion m-
niscocapsulaire, de corps tranger, de plica syno-
viale, de lsion cartilagineuse.
En pratique (encadr 1)
Lsions mniscales
tiopathognie
Lsions traumatiques
Elles sont dtermines par une contrainte qui d-
passe les capacits de dformation dun mnisque
Imagerie par rsonance magntique des lsions mniscoligamentaires du genou 395

Tableau 1 Choix des squences dimagerie par rsonance magntique (IRM) dans lexploration du genou traumatique.
Pondration Avantages Inconvnients Indications
T1 cho de spin - qualit constante - mauvais contraste des structu- toujours ralise
- dure brve res extraosseuses
- anatomique - mnisques (sensibilit)
- bon rapport signal/bruit
cho de gradient rapidit - baisse du rapport signal/bruit
donc baisse de la rsolution spa-
tiale
- susceptibilit aux artefacts
cho de spin injec- - rapidit Fat sat associe prfra-
te - absence dartefacts ble
cho de spin injec- anatomique et scintigra- plasties du LCA ;
te phique
Fat sat la visibilit de la prise de propos dans les trau-
contraste des structures vas- matismes la phase
culaires et inflammatoires est aigu
amliore par la suppression
du signal de la graisse
T2 cho de spin clas- peu artfact - dure longue seule indication :
sique - faible rapport signal/bruit prsence de matriel
- mauvais contraste mtallique
Fast SE rapide graisse et liquides de mme peu dintrt sans fat
signal sat
cho de gradient sensibilise la recherche de - trop sensible aux hypersignaux en voie dabandon ; pro-
liquide mniscaux pos en complment
- peu sensible par ailleurs dans les dsinsertions
(dme et graisse de mme mniscocapsulaires
signal)
- susceptibilit magntique
encore majore sur les dernires
machines haut champ
DP Fast SE, - dure brve - sensibilit aux artefacts meilleur compromis
Fat sat - bon rapport signal/bruit - flou : choisir train dchos < 5 actuel
- contraste excellent - Inhomognit de la suppres-
sion de graisse
Arthro-IRM T1, T2 sensibilise la recherche de injection intra-articulaire en cours dvaluation
dchirures mniscales rsi-
duelles ou itratives, de corps
tranger, de lsion cartilagi-
neuse
DP : densit de proton ; SE : spin echo ; LCA : ligament crois antrieur.

Encadr 1
Protocole genou mniscoligamentaire (appareil haut champ)
T1 SE sagittal + densit de proton FSE fat sat sagittal, frontal et axial coupes fines
Complments ventuels :
T1 frontal si T1 sagittal anormal ;
coupes axiales fines sur la rotule ;
coupes axiales fines (1 mm) sur les mnisques ;64
coupes sagittales obliques selon laxe du LCA ;
coupes obliques selon laxe dune ligamentoplastie ;
injection intraveineuse de gadolinium : tude des ligamentoplasties ; propose dans les trauma-
tismes la phase aigu.104
396 J.-N. Ravey et al.

Tableau 2 Description des lsions mniscales traumatiques.

Contusion
Dchirure Horizontale refend vertical
Verticale Radiale (perpendiculaire au grand axe du mnisque)
- droite, complte ou incomplte
(sparant ou non le mnisque en deux parties antrieure et postrieure)
- courbe vers lavant ou larrire ( bec de perroquet )
Longitudinale
- complte ou incomplte
(rejoignant une seule face articulaire du mnisque ou les deux)
- Priphrique ou non
Complexe, comminutive : association de clivages horizontaux et verticaux plus ou moins obliques
Dsinsertion mnisco- Apparente aux lsions verticales trs priphriques
capsulaire - complte ou partielle (uniquement infrieure)
- tendue (visible sur les coupes frontales et sagittales) ou non (sagittales uniquement)
Fragmentation Anse de seau
Languette mniscale
Fragment libre

initialement normal ; habituellement, il sagit de Lsions inflammatoires

contraintes rotatoires sur un genou en extension ou
lgrement flchi. Elles se rencontrent prfren-
tiellement chez des sujets jeunes et/ou sportifs.
Elles concernent trois fois sur quatre le mnisque
interne, et prsentent un trajet habituellement
vertical. Il est admis que les dchirures dbutent
par la corne postrieure du mnisque interne puis
progressent vers lavant selon la courbure du m-
nisque jusqu raliser, au maximum, une anse de
seau. Les lsions isoles de la corne antrieure du
mnisque interne nexistent pas. Si le mnisque
externe est concern, la dchirure sige prfren-
tiellement sur la corne antrieure. Le trait est alors
indiffremment horizontal ou vertical. Les lsions
radiales, perpendiculaires au grand axe du mnis-
que, intressent plus volontiers le segment moyen
du mnisque externe. La description de ces diff-
rentes lsions repose sur leur orientation et leur
topographie (Tableau 2) (Fig. 1).
Lsions microtraumatiques
Latteinte mniscale rsulte de contraintes faibles
mais rptes, prdominant sur les zones de charge
(corne postrieure du mnisque interne), et volue
vers une dgnrescence progressive. Les lsions
observes sont verticales ou intracorporales ; des
kystes mniscaux sont possibles.
Lsions dgnratives
Elles sont le fait de contraintes physiologiques sur
un mnisque vulnrable. Elles concernent une po-
pulation de plus de 50 ans, qui prsente souvent des
manifestations darthrose fmorotibiale associes
(mniscarthrose). Les lsions sont prfrentielle-
ment horizontales et affectent en premier lieu les
cornes postrieures.
Elles peuvent se rencontrer dans la polyarthrite
rhumatode, la spondylarthrite ankylosante, la sy-
novite villonodulaire, lostochondromatose, une
arthrite septique, une oxalose, une ochronose. El-
les rsultent de lagressivit du pannus synovial qui
fragilise le mnisque.
Facteurs favorisants
Dans la chondrocalcinose, les calcifications mnis-
cales limitent les possibilits damortissement du
mnisque. Les dysplasies mniscales (mnisque dis-
code) favorisent galement les lsions.
Smiologie de limagerie par rsonance
magntique
Les mnisques normaux sont en hyposignal sur tou-
tes les squences, en dehors de la zone dinsertion
capsulaire, habituellement de signal intermdiaire
(cf. infra) ; la diffrenciation entre zone rouge
(vasculaire, priphrique) et zone blanche (avascu-
laire, pointe mniscale) ne relve pas de lIRM.
Contusion mniscale
Certains auteurs20 ont dcrit des contusions mnis-
cales en contexte de traumatisme aigu : il sagit
dun hypersignal mal dfini, informe, globuleux,
plutt priphrique, contigu la surface articulaire
mniscale et pouvant atteindre la surface articu-
laire, mais daspect non linaire (Fig. 2). Il existe
frquemment une contusion osseuse au contact, et
souvent une atteinte du LCA. Ces lsions ne sont
pas dcelables en arthroscopie. Le mcanisme se-
rait une impaction du mnisque entre fmur et
tibia dans la zone de vascularisation priphrique
du mnisque. Elles gurissent gnralement spon-
tanment.
Imagerie par rsonance magntique des lsions mniscoligamentaires du genou 397

Figure 1 Reprsentation des diffrentes varits de dchirures mniscales.

A. Verticale longitudinale.
B. Anse de seau .
C. Anse de seau luxe.
D. Anse de seau rompue (languette).
E. Verticale radiale.
F. Bec de perroquet .
G. Horizontale dtachant une languette, luxe.
H. Dsinsertion.

Dchirure
Les dchirures se caractrisent par des modifica-
tions de signal et/ou de morphologie.

Figure 2 Contusion mniscale : hypersignal globuleux, mal d-
fini, de la corne postrieure du mnisque interne, moins de
1 semaine du traumatisme initial. Coupes sagittales en T1 et
densit de protons suppression de graisse.
Modification de signal
Les signaux intramniscaux sont classs par Crues
et Stoller en trois grades (Tableau 3).21,103
Le grade I correspond un hypersignal puncti-
forme ou nodulaire, unique ou multiple mais ne
stendant pas aux surfaces articulaires du mnis-
que (Fig. 3).
Le grade II est un hypersignal linaire intram-
niscal, natteignant pas la surface articulaire mais
pouvant se prolonger vers la rgion dinsertion m-
niscocapsulaire (Fig. 4).
Les lsions de grades I et II sont gnralement
asymptomatiques ; elles peuvent se voir tous les
ges, chez ladulte (correspondant une dgn-
rescence myxode du mnisque, plus ou moins ex-
tensive) et chez lenfant (o elles correspondent
une zone de vascularisation plus importante du
mnisque). Les facteurs favorisant leur survenue
pourraient tre le surmenage physique et les micro-
398 J.-N. Ravey et al.

Tableau 3 Signification des modifications de signal intramniscales selon Crues et Stoller21,103.

Modification de signal Signification
Grade I Hypersignal punctiforme ou nodulaire intram- - dgnrescence myxode du mnisque, non chirurgicale (prdo-
niscal, unique ou multiple minance corne postrieure du mnisque interne)
- angle magique
- contusion mniscale
Grade II Hypersignal linaire parfois tendu la capsule - invisible en arthrographie ou arthroscopie
articulaire, respectant toujours les surfaces arti-
culaires mniscales
Grade III Hypersignal linaire interrompant au moins une clivage en histologie (avec ou sans extension macroscopique une
surface articulaire surface articulaire),
visible en arthrographie et en arthroscopie
considr comme une dchirure en pratique
Selon ces critres, la sensibilit de limagerie par rsonance magntique est de 87 97 %, la spcificit de 89 98 %, la fiabilit
88 95 %. Le bord capsulaire du mnisque nest pas considr comme une surface articulaire.

traumatismes rpts. Les contusions mniscales
sont classes par dfinition dans les grades I ou II
(bien que leur description soit postrieure cette
classification).
Le grade III correspond un hypersignal linaire
tendu au moins une des deux surfaces articulai-
res mniscales. Il peut sagir dune lsion linaire
simple (Fig. 5, 6), ou de morphologie complexe
avec traits de refend (Fig. 7, 8).
Il est parfois difficile de faire la distinction entre
les lsions de grade II et celles de grade III. Si
lhypersignal natteint pas de faon vidente la
surface articulaire du mnisque, il faut le consid-
rer de grade II. Par ailleurs, une lsion de grade III
nest significative que lorsquelle est prsente sur
au moins deux coupes (adjacentes ou orthogona-
les).26,70 Seuls les grades III certains, non quivo-
ques doivent donc tre retenus pathologiques.55
Lge du patient ou un contexte dgnratif affec-
tent la spcificit des hypersignaux de grade III, qui
ne sont pas rares chez les sujets asymptomatiques
de plus de 50 ans (10 20 %), notamment dans la
corne postrieure du mnisque interne.60 Elles sont
attribues des lsions fermes, cicatricielles, ou
une perte de lintgrit mcanique du mnisque
(cf. infra).
Mesgarzadeh a dcrit une classification en sept
grades prcisant le grade III de Crues et Stoller
selon des critres morphologiques ou de signal com-
plmentaires (Tableau 4).73 Il convient donc de
rechercher des anomalies de la morphologie mnis-
cale qui sont des arguments supplmentaires en
faveur dune dchirure.

Figure 3 Anomalie du signal intramniscal : hypersignal nodu-

laire de grade I du segment moyen du mnisque externe (fl- Figure 4 Anomalie du signal intramniscal : hypersignal linaire
che). Coupes frontales, pondrations T2 suppression de graisse de grade II. Coupes sagittales, pondrations T1 et T2 suppression
(en haut) et densit de proton suppression de graisse (en bas). de graisse.
Imagerie par rsonance magntique des lsions mniscoligamentaires du genou
Figure 5 Anomalie du signal intramniscal : hypersignal linaire
de grade III tmoignant dune fissure priphrique verticale
complte (flche) de la corne postrieure du mnisque interne.
Coupes sagittales, pondrations T1 et T2 suppression de graisse.
Figure 6 Anomalie du signal intramniscal : hypersignal grade III
en rapport avec une fissure verticale complte (flche) de la
corne postrieure du mnisque interne. Coupe sagittale, pond-
ration T2 suppression de graisse.
Figure 7 Anomalie du signal intramniscal : hypersignal de grade III tmoignant dune dchirure complexe de la corne postrieure du
mnisque interne. Coupes sagittales, pondrations T1 et densit de proton suppression de graisse.
399
Modification morphologique
On retient :
un dcroch du contour mniscal :22 encoche
focale de la surface articulaire mniscale
(Fig. 9), ce signe augmente la valeur diagnos-
tique dun hypersignal, et nest parfois que la
seule anomalie visible dans certaines fissures ;
un amincissement localis du mnisque ;
une amputation mniscale plus ou moins im-
portante (Fig. 10) dont la prsentation est va-
riable (pan coup, moussement, raccourcis-
sement, aspect tronqu du bord mdial) et qui
incite rechercher une anse de seau ou une
languette mniscale luxe.
On prcise galement si possible les caractristi-
ques du trait fissuraire (Tableau 2) : longitudinal,
horizontal, radial ; complet ou incomplet selon que
le trait clive totalement ou partiellement le mnis-
que.
Signes indirects
Laspect de los sous-chondral peut avoir valeur
dorientation ; en particulier, une contusion du
rebord postrieur du plateau tibial interne suggre
la prsence dune fissure priphrique de la corne
postrieure du mnisque interne.57 Labsence ou
linterruption du faisceau suprieur du ligament
poplitomniscal du mnisque externe doit inciter
rechercher une lsion subtile de la corne post-
rieure du mnisque externe.5
Dsinsertion mniscocapsulaire
Il sagit dune rupture de lattache capsulaire de la
priphrie mniscale. Rare, elle est plus volontiers
observe en cas dentorse grave du plan ligamen-
taire interne et intresse essentiellement la corne
postrieure du mnisque interne dont les attaches
solides avec le ligament collatral mdial (ou liga-
ment latral interne), en limitant sa mobilit, favo-
risent les lsions.
400 J.-N. Ravey et al.

Figure 8 Anomalie du signal intramniscal : hypersignal de grade III tmoignant dune dchirure complexe de la corne postrieure du
mnisque interne. Coupes en suppression de graisse, sagittale densit de proton et frontale T2.

Signes vocateurs de dsinsertion24 Une fissure priphrique : lorsque le plan de

Une interposition de liquide entre mnisque et
capsule : sur tout ou partie de la hauteur du
mnisque, en hypersignal T2 (Fig. 11). La d-
sinsertion est tendue toute la corne post-
rieure du mnisque interne si elle est visible
sur les coupes frontales en plus des coupes
sagittales.
Un dcalage du mnisque vers lavant, sup-
rieur 5 mm (3 mm tant considr limite de la
normale) par rapport au bord postrieur du
plateau tibial (Fig. 11). Ce signe, parfois isol,
na de valeur que pour la corne postrieure du
mnisque interne qui est fixe. Il est peu spci-
fique.
Lirrgularit de la priphrie mniscale.
La prsence de liquide la face profonde du
ligament collatral mdial : signe classique en
arthrographie, de faible valeur en IRM.
Une rupture du faisceau ligamentaire mnisco-
tibial, associe un dme priligamentaire
de los sous-chondral du plateau tibial situ au
contact.
clivage concerne la jonction mniscocapsulaire
et langle mniscal voisin (signe de valeur in-
certaine).
Limites
La rgion capsulaire et mniscale priphrique est
richement vascularise, lorigine dun hypersi-
gnal physiologique, qui affecte notablement la fia-
bilit de lIRM dans le diagnostic des dsinsertions :
valeur prdictive positive 9 % pour le mnisque
interne et 13 % pour le mnisque externe.90 La
prudence est donc de rgle, dautant que dautres
piges diagnostiques sont possibles :
bursite du ligament collatral mdial ;
rupture du ligament collatral latral (ou liga-
ment latral externe) ;
panchement articulaire abondant ;
kyste mniscal ;
graisse primniscale (lame graisseuse entre
mnisque interne et ligament collatral m-
dial) ;
vascularisation intramniscale (corne post-
rieure du mnisque interne) ;

Tableau 4 Signification des modifications de signal et de morphologie mniscales selon Mesgarzadeh73.

Modifications de signal et de morphologie Pourcentage de fissures
en arthroscopie
1 Hypersignal punctiforme ou nodulaire, unique ou multiple, intramniscal (grade I) 2%
2 Hypersignal linaire tendu la capsule articulaire, respectant la surface articulaire (grade II) 5 %
= faux ngatifs
Hypersignal linaire tendu au moins une surface articulaire (grade III)...
3 ...et section mniscale de petite taille (mnisque court) 23 %
4 ...et amputation bord libre en pan coup (mnisque court tronqu) 71 %
5 ...sans autre anomalie 85 %
6 ...atteignant deux surfaces articulaires 95 %
7 ... hypersignaux linaires irrguliers extensifs, quels que soient leurs rapports avec les surfaces 82 %
articulaires (lsion comminutive)
Imagerie par rsonance magntique des lsions mniscoligamentaires du genou
Figure 9 Modification de la morphologie mniscale : dcroch
de la surface mniscale infrieure de la corne postrieure du
mnisque interne (flche), en regard dun hypersignal intram-
niscal linaire natteignant pas la surface articulaire : plus en
faveur dune fissure que dun grade II non pathologique. Coupe
sagittale, pondration densit de proton suppression de graisse.
pseudodsinsertion (corne postrieure du m-
nisque interne) : rcessus synovial physiologi-
que ; non-insertion capsulaire au passage du
tendon poplit ;
fissure verticale trs priphrique, dont la dis-
tinction avec une dsinsertion mniscocapsu-
laire (o le clivage est plus volontiers curvili-
Figure 10 Modification de la morphologie mniscale : bord libre
amput et mouss. Coupe sagittale, pondration densit de
proton suppression de graisse.
Figure 11 Dsinsertion mniscocapsulaire : liquide en hypersignal T2 interpos entre capsule et corne postrieure du mnisque
interne (flche), cette dernire apparaissant dcale vers lavant de plus de 5 mm (double flche). Coupes sagittales, pondrations
T1 et densit de proton suppression de graisse.
401
gne que rectiligne, convexe en priphrie
plutt quoblique) est difficile sinon impossi-
ble.
Linjection intra-articulaire de produit de
contraste (arthroscanner ou arthro-IRM) semble
alors plus contributive.
Fragmentation92
Anse de seau30,68
Lanse de seau concerne environ 10 % des lsions
mniscales.43,116 Elle prdomine chez les sujets
jeunes et sur le mnisque interne. Il sagit de
lsions verticales ou obliques tendues de la corne
antrieure la corne postrieure, sparant le m-
nisque en un segment priphrique (solidaire de la
capsule : le mur mniscal ) et un fragment
mdial qui se dplace vers lchancrure intercon-
dylienne.
Le segment priphrique apparat petit et am-
put dans le plan frontal et le diagnostic est en
gnral relativement facile (Fig. 12). Lorsque la
rupture laisse au segment priphrique une forme
pointue mais simplement raccourcie, le diagnostic
est plus difficile et le segment priphrique peut
passer pour normal (cf. infra). On peut saider du
signe du nud papillon : normalement, le
segment moyen du mnisque doit tre visible sur
deux coupes sagittales successives (de 4 mm
dpaisseur), ce qui tmoigne dune largeur mnis-
cale normale (soit 9 12 mm).43 Le signe est positif
si le nud du nud papillon correspondant au
segment moyen en coupe sagittale nest pas vu ou
seulement sur une coupe (Fig. 13). Autre argument
en faveur, une corne postrieure dont lpaisseur
crot de la priphrie vers lchancrure sur des
coupes sagittales successives et qui voque un frag-
ment mniscal dplac en position postrocen-
trale.15
402
Figure 12 Anse de seau luxe : dans le plan sagittal (A), laspect
de double ligament crois postrieur (LCP) provient du
fragment mniscal lux (flche large) positionn en avant du
LCP (ttes de flches). Dans le plan frontal (B), le fragment lux
(flche large) est apparent dans lchancrure, et le segment
priphrique du mnisque (flche troite) apparat tronqu.
Coupes sagittale et frontale, pondration densit de proton
suppression de graisse.
Le fragment mdial est en hyposignal, parfois
entour dune plage dhypersignal priphrique. En
coupes frontales, le fragment libre est lux dans
lchancrure (Fig. 12), en regard des pines tibia-
les. On note plus rarement un billement important
de linterligne articulaire fmorotibial li linter-
position du fragment lux entre les deux surfaces
articulaires. En coupes sagittales, on peut observer
un double ligament crois postrieur (LCP) : le
fragment ralise une bande dhyposignal parallle
au LCP et situe en avant de lui (Fig. 12). Cet aspect
peut galement tre le fait dun LCA rompu couch
sur le LCP, ou du ligament mniscomniscal obli-
que, quil convient donc de savoir reconnatre (cf.
infra). Un autre aspect possible est celui de dou-
J.-N. Ravey et al.
Figure 13 Signe du nud papillon .
A. Aspect normal du segment moyen du mnisque sur deux
coupes sagittales successives a et b.
B. Anse de seau luxe avec disparition du nud papillon , qui
nest plus visible que sur une seule coupe.
ble corne antrieure , qui tmoigne dune fissure
postrieure avec attache centrale rsiduelle et
fragment mniscal lux en avant42 (Fig. 14). Le
fragment peut aussi se luxer latralement par rap-
port la corne antrieure, ralisant alors une m-
gacorne antrieure. Ces aspects se rencontrent
plus volontiers sur le mnisque externe que sur le
mnisque interne. Ils saccompagnent dun vide
postrieur de linterligne ou dun raccourcissement
de la corne postrieure.
Labsence de fragment dplac visible en cas de
mnisque tronqu nlimine cependant pas le dia-
gnostic danse de seau, car lidentification du frag-
ment en IRM est inconstante43,116 et dcrot avec la
taille de celui-ci.
Languette mniscale dplace
Certaines fissures horizontales du mnisque interne
peuvent dtacher une languette suprieure, qui
bascule en dedans vers lchancrure ( ne pas
confondre avec un ligament mniscomniscal obli-
que). Moins souvent, elles dterminent une lan-
guette infrieure, qui bascule en dehors dans le
rcessus infrieur, entre le plateau tibial et le
ligament collatral mdial.63 Une perte de subs-
tance mniscale voque sur les coupes sagittales44
doit conduire rechercher un fragment dplac
dans le rcessus infrieur sur les coupes frontales
(Fig. 15), confirmant ainsi un diagnostic qui
chappe parfois larthroscopie.
Imagerie par rsonance magntique des lsions mniscoligamentaires du genou 403

Figure 14 Anse de seau luxe : aspect de double corne antrieure du mnisque externe, le fragment mniscal (flche) tant lux
en avant de la corne antrieure. Noter galement la nette diminution de taille de la corne postrieure, ainsi que la contusion osseuse
associe, en regard de la rainure condylotrochlenne. Coupes sagittales, pondrations T1 et densit de proton suppression de graisse.

Fragment libre intra-articulaire mconnatre un fragment mniscal dplac (lan-

Le diagnostic de fragment mniscal libre doit tre guette ou anse de seau).
concordant avec laspect mniscal, la prsence
dun corps tranger intra-articulaire pouvant tre Subluxation
dautre nature. Les lsions dgnratives peuvent conduire une
expulsion du mnisque,8 souvent associe un
Mnisques dgnratifs (mniscose) panchement.

Lsions corporales Autres manifestations

Lies la dgnrescence myxode intramniscale,
elles peuvent apparatre ds la trentaine, plus fr-
quemment aprs 50 ans. Elles sont gnralement
asymptomatiques. Elles donnent lieu des hypersi-
gnaux tendus de grade I ou II, et diminuent la
spcificit des hypersignaux de grade III, limitant la
fiabilit de lIRM en cas de fissure traumatique
surajoute (cf. infra).
Lsions des surfaces articulaires
Les surfaces articulaires sont irrgulires, floues,
ou ondules.
Lsions du bord libre
Il est mouss, frang, voire amput. Un mnisque
raccourci dgnratif ne doit cependant pas faire
Air intramniscal : il sapparente au phno-
mne de vide articulaire (cf. infra).
Mniscocalcose (cf. infra) : les calcifications
peuvent tre linaires, ou punctiformes, alors
volontiers post-traumatiques.
Chondropathie fmorotibiale : amincissement
du cartilage, ostophytose marginale ou sous-
chondrale, htrognit de signal des cartila-
ges.
Autres aspects rencontrs
Dysplasies mniscales
Le mnisque discode est une anomalie souvent
bilatrale du mnisque externe, qui occupe une
place excessive dans lespace articulaire. Plusieurs

Figure 15 Languette mniscale : fissure horizontale dtachant une languette dplace dans le rcessus suprieur, au contact du
condyle fmoral ( tte de flche). La perte de substance mniscale est bien visible sur la coupe sagittale, avec disparition du nud
du nud papillon correspondant au bord libre du segment moyen du mnisque. Pondration densit de proton suppression de
graisse.
404 J.-N. Ravey et al.

Figure 16 Mnisque externe discode. Coupe frontale densit de

proton suppression de graisse passant par le segment moyen des
mnisques ; le mnisque externe traverse tout linterligne Figure 17 Kyste mniscal : hypersignal liquidien bien limit du
jusquaux pines tibiales, samincissant dans sa portion interne mnisque interne (flche). Coupe frontale, pondration densit
(ttes de flches). de proton suppression de graisse.

formes sont possibles : discode complte, discode clivage horizontal.11 Leur formation serait lie la
incomplte, mgacorne antrieure ou postrieure. pntration de petites quantits de liquide articu-
Le mnisque interne est beaucoup plus rarement laire dans la fente mniscale puis son expulsion
touch. Le plus souvent asymptomatique, cette vers la priphrie conscutive des phnomnes de
anomalie est habituellement rvle par un syn- cisaillement et de compression rptitifs au cours
drome mniscal voquant une dchirure. Il peut des mouvements du genou. Certains kystes ne sont
sagir dun ressaut bruyant lors de la flexion- pas lis des lsions mniscales mais pourraient
extension li aux mouvements du mnisque dis- tre en rapport avec des lsions dgnratives ma-
code entre les surfaces articulaires. Parfois il ne jores par les phnomnes de compression. Clini-
sagit que dune simple gne. En IRM, le mnisque quement, on peut noter des douleurs, une limita-
apparat trop large et trop pais : laspect en tion des mouvements, voire une tumfaction.
nud papillon du mnisque sur les coupes Les kystes du mnisque interne sigent sur la
sagittales est retrouv sur trois coupes successives corne postrieure et ne doivent pas tre confondus
(ou plus), tmoignant de la largeur anormale du avec la bourse du semi-membraneux. Les kystes
mnisque ; dans le plan frontal, le mnisque occupe externes ont des siges plus varis. En IRM, ils
la totalit de linterligne (Fig. 16). Ces mnisques apparaissent bien dlimits (Fig. 17, 18) et prsen-
sont plus souvent lss quun mnisque de morpho- tent parfois des cloisons internes. Leur signal en
logie normale.87 Latteinte de la surface articulaire squence pondre en T1 est faible, de type liqui-
(grade III) nest pas imprative pour voquer une
lsion : un hypersignal linaire tendu (grade II
large) suffit pour voquer, soit une cavitation in-
terne dgnrative si le patient est asymptomati-
que, soit une fissure non communicante (clivage
intramniscal horizontal) sil est symptomatique.93
Le mnisque hypermobile31 est un cas particulier
de dysplasie mniscale externe. Il sagit dune ano-
malie dinsertion mniscocapsulaire dun segment
plus ou moins tendu du mur mniscal. La corne
postrieure du mnisque externe ntant pas atta-
che la capsule, elle peut se subluxer (douleurs,
blocages rpts fugaces). LIRM recherche du li-
quide articulaire interpos entre corne postrieure
et capsule, une hypertrophie du ligament de Wris-
berg.

Kystes mniscaux
Ils rsultent dune accumulation liquidienne et/ou Figure 18 Kyste mniscal : hypersignal liquidien prolongeant
mucode la jonction mniscocapsulaire. Ils sont une dchirure horizontale du mnisque externe (flche). Coupe
en rgle associs une lsion mniscale type de frontale, pondration densit de proton suppression de graisse.
Imagerie par rsonance magntique des lsions mniscoligamentaires du genou
Figure 19 Ossicule intramniscal : hypersignal T1 intramniscal,
bien limit, de type graisseux (flche) associ une fissure
oblique de la corne postrieure du mnisque interne (tte de
flche). Coupe sagittale.
dien ou intermdiaire lorsque le kyste prsente une
forte concentration protique. Ils prsentent un
hypersignal franc sur les squences pondres en
T2 ou suppression de graisse.
Les kystes du mnisque externe se situent plus
volontiers dans lpaisseur du plan caspuloligamen-
taire (zone de faiblesse la jonction mniscocap-
sulaire entre le ligament collatral latral et la
bandelette iliotibiale), induisant un diamtre sagit-
tal suprieur aux diamtres transversal et longitu-
dinal. Les kystes du mnisque interne se dvelop-
pent habituellement au-del du plan caspulo-
ligamentaire (fortement adhrent la base de la
corne postrieure du mnisque interne), do des
diamtres sagittal et longitudinal suprieurs au dia-
mtre transverse. La fissure mniscale leur ori-
gine nest pas toujours dcelable, ce qui peut ga-
rer le diagnostic vers un kyste synovial banal, voire
une bursite.
Ossicule mniscal
Il sagit dune formation calcique intramniscale.
Rare, elle intresse essentiellement la corne post-
rieure du mnisque interne et serait en rapport
avec une avulsion tibiale, intrique avec une lsion
longitudinale du mnisque. Les radiographies stan-
dards mettent en vidence un fragment osseux en
regard de la corne postrieure du mnisque in-
terne. LIRM96 en confirme la localisation intram-
niscale et retrouve ventuellement une lsion fis-
suraire (Fig. 19). Le signal de lossicule est de type
graisseux au centre, en hypersignal T1, entour
dune corticale ossifie en hyposignal T1 ; dans
405
certains cas, il apparat entirement en hyposignal
sur toutes les squences.
Difficults de limagerie par rsonance
magntique
La sensibilit de lIRM est en moyenne de 90 % (82
97 %), et sa spcificit de 57 98 % dans la littra-
ture.21,27,52,67,80 Il existe donc environ 10 % de
discordance entre IRM et donnes chirurgicales,27
parmi lesquelles :
40 % sont invitables (y compris rtrospective-
ment) : faux positifs et faux ngatifs ;
40 % sont lies des aspects quivoques, diffi-
ciles ;
20 % sont des erreurs dinterprtation (sur pi-
ges anatomiques notamment).
Piges anatomiques
Certains aspects normaux mais inconstants peuvent
simuler des lsions mniscales.27
Insertion capsulaire
La zone richement vascularise de la base du m-
nisque apparat en signal intermdiaire, limites
irrgulires et est, nous lavons dj vu, la base
derreurs diagnostiques car ces aspects peuvent
voquer une dsinsertion mniscocapsulaire, no-
tamment de la corne postrieure du mnisque in-
terne.
Freins mniscaux
Il ne faut pas confondre les insertions ligamentaires
prolongeant les mnisques et les mnisques eux-
mmes ; linsertion de la corne antrieure du m-
nisque externe et le point de naissance du ligament
transverse notamment. Ce dernier se situe la
transition entre le mnisque, triangle quilatral
pointant vers le plateau, et le ligament, losangique
oblique vers le haut. Le frein mniscal externe
(insertion du mnisque externe sur le LCP et dans
lchancrure) peut raliser une image de pseu-
dofragment central, la jonction du segment
moyen et de la corne postrieure. Ltude de cette
dernire sur les coupes sagittales conscutives per-
met de le reconnatre et dliminer une anse de
seau. La zone dattache tibiale de la corne ant-
rieure du mnisque interne peut tre arrondie ou
oblongue sur les coupes o apparat encore la corne
postrieure du mnisque sur toute sa longueur. Ces
images ne doivent pas tre confondues avec une
corne antrieure tronque ou mousse.
Drap mniscal
Il sagit dune ondulation du mnisque sur les cou-
pes sagittales, en S , voquant un tapis au
406 J.-N. Ravey et al.

Figure 20 Variantes anatomiques : rapports anatomiques troits de lartre gnicule (ttes de flches) avec la corne antrieure du
mnisque externe, pouvant en imposer pour une fissure, que ltude des coupes successives permet didentifier. Coupes sagittales,
pondration T1.
rebord froiss .118 Cette dformation, qui tmoi-
gne de la plasticit mniscale physiologique, est
rarement rencontre, et sur le mnisque interne
essentiellement. Il nexiste pas danomalie de si-
gnal intramniscal associe.
Mnisque zbr
Les fibres du LCA, en venant sinsrer sur le mnis-
que externe, peuvent occasionner des images li-
naires, stries, sur la (ou les deux) premire (s)
image (s) sagittale (s) la (les) plus mdiale (s).100
Artre gnicule latrale infrieure
Cette artre nat de lartre poplite au niveau de
larticulation tibiofmorale puis passe sur le bord
externe du genou et va sanastomoser en avant
avec dautres artres gnicules. Lartre gnicu-
le latrale infrieure chemine le long du mnisque
externe entre celui-ci et le ligament collatral lat-
ral. Il arrive que lespace situ entre lartre et le
mnisque donne lieu une pseudofracture de la
corne antrieure. Lexamen des coupes sagittales
successives permet de suivre cette image et de la
rattacher une structure vasculaire (Fig. 20).
une dsinsertion sur les coupes frontales en pond-
ration T1. Par ailleurs, une bourse prsente dans
environ 90 % des cas spare la priphrie du mnis-
que du ligament latral interne ; la prsence de
liquide dans cette bourse peut galement simuler
une dsinsertion mniscocapsulaire.
Ligament transverse antrieur ou jugal
Il relie la corne antrieure du mnisque externe la
corne antrieure du mnisque interne.78 Sa prva-
lence est de lordre de 50 60 %. Il existe des
variantes dans ses insertions qui peuvent tre cap-
sulaires ou mniscales. Sur les coupes sagittales, il
peut simuler une fissure oblique de la corne ant-
rieure du mnisque interne ou plus rarement celle
du mnisque externe, lorsquil scarte de la corne
mniscale (Fig. 22).
Ligament mniscofmoral39
Il est tendu de la corne postrieure du mnisque
externe au condyle fmoral interne, prsent dans

Tendon poplit
Situ entre la capsule et le ligament collatral
latral dune part et le mnisque dautre part, la
bourse du tendon poplit forme une image linaire
verticale oblique en hypersignal au niveau de la
corne postrieure du mnisque externe et peut
simuler une dsinsertion priphrique ou une fis-
sure verticale. Cette image dpasse les limites du
mnisque, ce qui permet de la reconnatre sur deux
ou trois coupes adjacentes. Par ailleurs, elle pr-
sente un trajet oblique de haut en bas et davant en
arrire, inhabituel pour une fissure (Fig. 21).
Figure 21 Variantes anatomiques : pseudofissure verticale obli-
Ligament collatral mdial que (flche) de la corne postrieure du mnisque externe en
La lame graisseuse qui spare le ligament collatral rapport avec le passage du tendon poplit. Coupe sagittale,
mdial de la priphrie du mnisque peut simuler pondration T1.
Imagerie par rsonance magntique des lsions mniscoligamentaires du genou
Figure 22 Variantes anatomiques : ligament transverse dtermi-
nant une pseudofissure (flche) de la corne antrieure du mnis-
que externe. Coupe sagittale, pondration T1.
50 75 % des cas. Il peut tre form dun ou de deux
ligaments, diffrencis selon leur situation par rap-
port au LCP, en avant (ligament de Humphrey)
(Fig. 23) ou en arrire (ligament de Wrisberg) de
celui-ci. Le ligament de Wrisberg est le plus cons-
tant. En coupes sagittales, la prsence dune bande
dhypersignal entre ce ligament et la corne post-
rieure du mnisque externe peut simuler une fis-
sure oblique dont le trajet, davant en arrire et de
haut en bas ou vertical, aide la distinguer dune
fissure vraie, plus volontiers oblique en avant et en
bas. Suivre le ligament sur deux ou trois coupes
adjacentes confirme sa ralit anatomique et le
caractre construit de limage fissuraire. Les cou-
pes frontales sont galement contributives.
Figure 23 Variantes anatomiques : aspect de double ligament
crois postrieur , qui nest pas le fait dune anse de seau mais
du passage du ligament mniscofmoral antrieur de Humphrey
(flche). Coupe sagittale, pondration T1.
407
Ligament mniscomniscal oblique95
Prsent dans 1 4 % des cas, il passe entre LCA et
LCP dans lchancrure, reliant une corne ant-
rieure la corne postrieure controlatrale. Il peut
tre soit mdial (entre la corne antrieure du m-
nisque interne et la corne postrieure du mnisque
externe), soit latral (entre la corne antrieure du
mnisque externe et la corne postrieure du mnis-
que interne). Il peut en imposer pour une anse de
seau (aspect de double LCP) ou une languette m-
niscale luxe dans lchancrure. Les coupes fronta-
les permettent de lidentifier en le suivant sur tout
son trajet, et les mnisques sont par ailleurs nor-
maux.
Ligament intermniscal postrieur
Peu frquent, il relie la corne postrieure du mnis-
que interne et la corne postrieure du mnisque
externe.
Artefacts lis la technique
Le vide articulaire peut donner lieu une fausse
image de lsion mniscale, notamment sur les s-
quences en cho de gradient.
Les artefacts de troncature sont responsables de
fausses images de rupture horizontale, particuli-
rement lors de lutilisation de matrices peu fines,
ce qui est de plus en plus rare actuellement. Ces
artefacts se reconnaissent leur faible intensit et
leur orientation horizontale, parallle au contour
qui les a gnrs (limite cartilage mnisque). Ils
stendent au-del du mnisque.
Les effets de volume partiel rsultent de la
superposition sur une coupe sagittale du mnisque
et des structures pricapsulaires de la concavit de
la priphrie mniscale. Le mnisque prend un
aspect en double ton. Les coupes frontales sont
normales.
Le phnomne de langle magique , sur les
squences TE court, peut tre lorigine dun
hypersignal relatif des portions mniscales dont
lorientation des fibres forme un angle de 55 avec
laxe du champ magntique. Il affecte particulire-
ment la portion supro-interne de la corne post-
rieure du mnisque externe.
Lsions dinterprtation difficile
Contexte dgnratif
Les anomalies de signal par dgnrescence
myxode limitent le diagnostic des clivages vrais.47
Elles posent un rel problme aprs 50-60 ans,
pouvant prendre la forme dhypersignaux de grade
III chez prs de 20 % des sujets asymptomatiques
(cf. supra), mais aussi raliser des hypersignaux de
grade I ou II tendus qui masquent un authentique
408
clivage horizontal, lui-mme favoris par la dg-
nrescence du mnisque.
Lorigine des hypersignaux mniscaux linaires
aprs 50 ans, dgnrative ou par traumatisme
surajout, est donc souvent difficile tablir. Or
cette distinction fonde lopportunit dune rsec-
tion mniscale, qui est susceptible dacclrer une
chondrolyse dgnrative pralable, voire dabou-
tir une ostoncrose condylienne... Il est donc
important de considrer la symptomatologie et
ltat du cartilage du compartiment dans linter-
prtation des anomalies mniscales, une chondro-
pathie dgnrative associe invitant la pru-
dence.
Chondrocalcinose
Les dpts calciques mniscaux gnrent un hyper-
signal qui peut tre confondu avec une lsion m-
niscale, mais qui peut aussi masquer une vritable
fissure.44,58 La diffrence entre mniscocalcose (si-
gnal plutt globuleux) et fissure (signal plutt li-
naire) est difficile sinon impossible : do lintrt
de la comparaison aux radiographies standards. En
cas de chondrocalcinose, ces modifications de si-
gnal et ventuellement de morphologie (surfaces
articulaires irrgulires, bords onduls, mnisque
court) incitent la prudence dans linterprtation.
Lsions du bord libre, fissures radiales et
dsinsertions des freins mniscaux106
Le bord libre du mnisque est difficile apprcier,
notamment en raison de lartefact par volume par-
tiel. Il faut alors tudier le mnisque selon des
plans perpendiculaires pour rechercher de petites
irrgularits ou une discrte amputation.
Les ruptures radiales sont aussi de diagnostic
difficile. Il sagit de lsions perpendiculaires au
grand axe du mnisque, avec une orientation verti-
cale ou oblique. Elles apparaissent comme un signal
anormal difficile diffrencier du signal dune sim-
ple fibrillation marginale car visualis gnrale-
ment sur une seule coupe (lorsque la fissure se situe
dans le plan de coupe, elle nest pas visualise).
Des coupes fines ralises dans le plan axial peu-
vent les mettre en vidence.
Leur expression en coupes IRM dpend de leur
localisation :
dans la courbure du mnisque, la fente mnis-
cale se rvle sur les coupes sagittales par un
hypersignal focal au lieu du nud du nud
papillon ralis par le segment mniscal
moyen. Le dplacement de lhypersignal lors
de la consultation des coupes sagittales conti-
gus ( fente qui marche ) confirme une fis-
sure progressant du bord libre vers la priph-
rie mniscale et carte lhypothse dun
J.-N. Ravey et al.
volume partiel entre mnisque et cartilages
fmorotibiaux. La mauvaise visualisation du
mnisque sur une coupe sagittale intercale
entre deux coupes sagittales normales ( m-
nisque fantme ) en est une autre manifesta-
tion possible ;
proximit ou sur les insertions des cornes
postrieures : il sagit de lsions type de
dsinsertion des freins mniscaux. La corne
postrieure du mnisque interne doit tre visi-
ble entirement dans les trois plans : en parti-
culier sur la coupe sagittale immdiatement en
dedans de la coupe passant par le LCP, sur au
moins une coupe frontale postrieure (recou-
vrant la partie la plus externe du plateau tibial
interne), et sans amputation de sa portion m-
diale en coupes axiales. Concernant linsertion
de la corne postrieure du mnisque externe, il
nexiste pas, en revanche, de repre fiable.
Elle doit recouvrir la partie la plus interne du
plateau tibial externe sur au moins une coupe
frontale. On peut saider de signes indirects :
subluxation priphrique du mnisque sans
arthrose du compartiment fmorotibial, osto-
ncrose du condyle fmoral.
Dsinsertions capsulomniscales
Elles sont de diagnostic difficile, surtout dans un
contexte chronique (alors qu la phase aigu, lh-
marthrose sinsinue dans le plan de clivage) (cf.
supra).
Mnisque court
Un mnisque court ne saccompagne de fissure
quune fois sur quatre environ. Un mnisque tron-
qu possde une meilleure valeur diagnostique
mais ne tmoigne pas ncessairement dune dchi-
rure voluant vers lanse de seau. Les autres hypo-
thses envisager sont :
antcdent de mniscectomie, qui nest pas
toujours mentionn dans le dossier ou par le
patient ;
petites cornes mniscales physiologiques (en-
fant, adulte jeune) ;
mnisque dgnratif, avec abrasion et asym-
trie du bord libre mniscal ;
fissure mniscale radiale, avec un bord libre
arrondi ou tronqu ;
volume partiel.
valuation pronostique
Instabilit
Elle dsigne un mnisque ou un fragment de mnis-
que susceptible de se dplacer dans linterligne
fmorotibial. Il sagit dun diagnostic visuel ou de
Imagerie par rsonance magntique des lsions mniscoligamentaires du genou 409

Tableau 5 Critres dinstabilit mniscale110.

Critre IRM Caractristiques sensibilit /
spcificit (%)
Fragment dplac par dfinition... il sagit dun fragment mniscal en position anormale 36/94
Taille de la lsion suprieure 10 mm - lsion visible sur trois coupes frontales de 3 mm ou 54/94
plus - ou sur deux coupes sagittales de 4 mm ou plus
Intensit du signal Hypersignal T2 liquidien, franc, intramniscal ou intrafissuraire (avec un 18/100
cartement significatif des berges clives)
Nombre danomalies lsionnelles - deux plans de clivage ou plus, en continuit (un trait principal + un trait 45/94
de refend par exemple)
- ou plus dune expression morphologique parmi : irrgularit des
contours,1 dsinsertion priphrique,2 fissure3
1
: bord mdial mouss/tronqu/aminci/arrondi ;2 : hypersignal T2 interpos entre mnisque et capsule ;3 : grade 3 sur au moins
deux images.

palpation lors de larthroscopie. Dans une tude
proposant quatre critres IRM110 (Tableau 5), la
prsence dau moins un critre sur les quatre donne
une sensibilit et une spcificit de 82 %, une
valeur prdictive positive de 90 % et ngative de
70 %. Pris isolment, chaque critre est peu sensi-
ble (18 54 %), mais spcifique (94 100 %).
Rparabilit
Certains auteurs proposent des critres IRM pour
valuer la rparabilit mniscale et orienter la
proposition thrapeutique, conservatrice ou chirur-
gicale. Ainsi les dchirures longitudinales, obliques
ou en bec de perroquet apparaissent habituel-
lement rparables alors que les dchirures horizon-
tales, radiales, ou complexes ne sont habituelle-
ment pas rparables (spcificit de 92 et 97 % et
fiabilit de 89 et 84 % respectivement, dans une
tude ralise en densit de proton FSE, T2 frontal
et T2 sagittal).53 Lorsque les critres utiliss repo-
sent sur la longueur maximale de la dchirure et sa
distance minimale la jonction mniscosynoviale,
la spcificit est de 75 89 %.69
Lsions associes
Les mnisques apparaissent lss prs dune fois
sur deux au dcours immdiat dune rupture com-
plte du LCA, chiffre qui diminue lors de la corr-
lation chirurgicale avec limportance du dlai op-
ratoire. Le mnisque interne est concern environ
deux fois sur trois. LIRM semble toutefois moins
performante dans le diagnostic des lsions mnis-
cales quen cas de LCA normal :28 la sensibilit perd
10 % pour le mnisque interne et 25 % pour le
mnisque externe. Il faut donc savoir rechercher
les signes subtils de fissure priphrique, notam-
ment sur la corne postrieure du mnisque interne
o prdominent les lsions. Outre latteinte mnis-
cale, une lsion du LCA et ventuellement du car-
tilage risque de prcipiter le genou vers larthrose.
Il est galement important de signaler une atteinte
associe des points dangle pour la prise en charge ;
le contexte est alors plus volontiers celui de trau-
matismes haute nergie.
Mnisques oprs
La reproductibilit et linterprtabilit de lexa-
men reposent sur la comparaison aux examens an-
trieurs et aux donnes chirurgicales (compte
rendu opratoire), quil est donc impratif de pos-
sder.
Les variations postopratoires de forme et de
signal rendent difficile linterprtation des images :
une mniscectomie partielle dtermine un signal
htrogne, des contours irrguliers, de mme
quune amputation mniscale dont limportance
diminue proportionnellement la fiabilit de
lIRM.2,115
Un hypersignal de type fissuraire peut persister
malgr la mniscectomie, correspondant, soit un
petit reliquat fissuraire stable laiss volontaire-
ment en place,36 soit une rsection insuffisante.
Un geste de suture mniscale provoque galement
un hypersignal linaire difficile attribuer plus
une rcidive de fissure qu un reliquat fissuraire.29
Larthro-IRM pourrait amliorer la fiabilit dia-
gnostique99,115 mais sa place face larthrographie
ou larthroscanner reste nanmoins tablir.
Les aspects pathologiques empruntent une s-
miologie identique aux lsions propratoires (Ta-
bleau 6).66 Lhypersignal linaire communiquant
avec une surface articulaire (grade III) est le signe
principal. Mais dans ce contexte, seuls les grades III
liquidiens typiques sont spcifiques (92 %). Or, ils
sont peu sensibles (60 %)36 et supposent un pan-
chement intra-articulaire. LIRM permet galement
de rechercher une fissure distance du site opra-
toire, un fragment dplac ou libre (contrler le
mnisque oppos !). Les modifications de forme du
mnisque doivent tre rapportes aux variations
morphologiques postopratoires habituelles, et
sont peu sensibles et peu spcifiques. En revanche,
la pathologie non mniscale associe peut avoir
410
Tableau 6 Mnisques oprs66
Modification de signal ou de morphologie
Hypersignal grade III1 en densit de proton
Liquide intralsionnel2 en T2
Forme postopratoire anormale (selon donnes opratoires)
Remodelage postopratoire typique
Lsion cartilagineuse
1
: hypersignal linaire atteignant une surface articulaire ;2 : lintrieur dune ligne qui atteint une surface articulaire.
valeur dorientation : panchement articulaire, l-
sions cartilagineuses, ostoncrose condylienne,
rupture du LCA.
Lsions ligamentaires
Ligament crois antrieur
Il stabilise le genou en empchant la luxation ant-
rieure et la rotation interne du tibia par rapport au
fmur.
La rupture du LCA est la lsion ligamentaire la
plus frquemment rencontre, isole ou associe
dautres lsions ligamentaires. Elle est le plus sou-
vent conscutive un mcanisme de torsion en
rotation externe, flexion et valgus forc. LIRM
ralise dans le diagnostic des ruptures du LCA est
fiable, avec une sensibilit de 92 96 % et une
spcificit de 92 99 %,67,80 et utile notamment
lorsque lexamen clinique est impossible ou dou-
teux.75 Son intrt est galement prchirurgical,
la recherche de lsions mniscales et ligamentaires
ventuellement associes, et dans le bilan des laxi-
ts chroniques.
Aspects normaux
Le LCA apparat en hyposignal T1 et T2, moins franc
que celui du LCP car il est moins pais. Il est
continu, contours nets, bien tendu entre ses deux
insertions fmorale et tibiale, dorientation paral-
lle ou angle plus aigu par rapport la ligne du
toit de lchancrure (ou ligne de Blumensaat).
Son insertion tibiale stale en ventail ,
faisant apparatre les diffrents contingents du li-
gament sous forme dhypersignaux linaires pou-
vant en imposer pour une lsion. Ltude des diff-
rents plans, ventuellement associe des
squences en T2, permet den affirmer lintgrit.
La possibilit dune plica infrapatellaire doit tre
connue : antrieure et parallle par rapport au
LCA, daspect linaire, en ventail , elle peut
induire un diagnostic erron de rupture.111
La partie proximale du ligament prsente des
contours moins nets que sa partie distale en raison
dun effet de volume partiel avec le condyle ex-
J.-N. Ravey et al.
Sensibilit (%) Spcificit(%) Fiabilit (%)
69 88 82
69 88 82
54 73 67
46 77 67
38 81 67
terne. Linsertion et la portion suprieure du LCA
doivent tre considres normales si les portions
moyenne et infrieure sont normales et sil nexiste
aucune masse dans lchancrure.
Signes directs de rupture
Leur sensibilit globale est de 95 % et leur spcifi-
cit de 90 %.35,107 LIRM est plus contributive la
phase chronique qu la phase aigu, aprs rsolu-
tion des manifestations dmatohmorragiques.
En phase aigu (moins de 3 semaines) (Tableau 7)
Les modifications de morphologie et de trajet sont
les plus vocatrices. Les contours ligamentaires
sont irrguliers, onduls, flous, mal limits
(Fig. 24). La rupture sige le plus souvent dans la
portion proximale du ligament qui shorizontalise76
(Fig. 25), et parfois saccole au LCP (prise en nour-
rice). La verticalisation du ligament est observe
en cas de dsinsertion basse, rare mais trs spci-
fique.
Les modifications de signal rendent compte de
lhmatome ligamentaire et de la raction inflam-
matoire. Il peut sagir dun hypersignal intraliga-
mentaire focal ou diffus, modr en T1 et densit
de protons, plus intense en T2 restant non liqui-
dien.32 Limportance des phnomnes dmatoh-
morragiques conditionne lapprciation dune dis-
continuit des fibres et la visibilit du ligament, qui
peut disparatre dans une pseudomasse nuageuse
en hypersignal de lchancrure, pathognomonique
de la rupture.
Tableau 7 Signes directs de rupture du ligament crois
antrieur.
- Contours irrguliers, onduls, flous, mal limits
- Trajet sinueux
- Aspect discontinu des fibres
- Non-visualisation du ligament
- Pseudomasse nuageuse en hypersignal de lchancrure
- Hypersignal intraligamentaire focal ou diffus, non liqui-
dien
- Horizontalisation (ou rarement verticalisation) du frag-
ment ligamentaire restant
- Vacuit de lchancrure intercondylienne sur les coupes
frontales postrieures
Imagerie par rsonance magntique des lsions mniscoligamentaires du genou
Figure 24 Rupture complte du ligament crois antrieur :
ligament paissi, de contours flous. Coupe sagittale, pondra-
tion T1.
La non-visualisation du LCA dans les trois plans,
son horizontalisation, ou la prsence dune solution
de continuit sont les trois signes les plus voca-
teurs, avec une valeur prdictive positive de
100 %.3 La non-visualisation du LCA en coupes sagit-
tales est parfois le fait dun volume partiel sur le
condyle externe, que la normalit des coupes fron-
tales permet dcarter. En cas daspect discordant
entre deux pondrations diffrentes (non-visibilit
du LCA en T1 mais visibilit de fibres en T2), il faut
considrer le LCA comme normal sil est vu normal
sur au moins une squence.101 On peut saider de
coupes sagittales obliques vers lintrieur, ou de
coupes frontales obliques selon le grand axe du
ligament, si les coupes sagittales strictes ne per-
mettent pas de trancher. Un aspect et un trajet
normaux des parties distale et moyenne du liga-
ment, sans masse dans lchancrure, permettent
dliminer une rupture ligamentaire.
En phase chronique
Ldme disparat, le ligament rsiduel se r-
tracte, et lon retrouve les signes prcdents (dis-
Figure 25 Rupture complte du ligament crois antrieur : aspect discontinu et horizontalis de la portion distale du ligament (ttes
de flches), chez deux patients diffrents. Coupes sagittales, pondration T1.
411
continuit, horizontalisation, vacuit de lchan-
crure) associs un ventuel panchement intra-
articulaire. Il nexiste pas dhypersignal T2
intraligamentaire.32
Une prolifration synoviale, lorigine dun tissu
de granulation cicatriciel, tente de relier les deux
berges du ligament rompu et peut rtablir laspect
continu du LCA, simulant un LCA normal.109 Cette
rparation par synovialisation na pas de valeur
fonctionnelle. Des signes ont t proposs pour la
reconnatre :46 angulation focale, paississement
irrgulier, aspect ondul des contours, horizontali-
sation en hamac sur le LCP. La prsence de
fibres interrompues et ondules, en hyposignal, en
forme de virgule, sur le trajet prvisionnel du LCA
est la plus spcifique.
Rupture partielle
Le LCA est compos de deux contingents principaux
fonctionnellement diffrents, postroexterne et
antro-interne. Ce dernier est habituellement le
premier cder et peut tre le seul. Plus rarement,
les traumatismes en hyperextension et rotation in-
terne provoquent la rupture isole du contingent
postroexterne son insertion fmorale.17 En cas
de rupture partielle, lexamen clinique est souvent
mis en dfaut, aboutissant un diagnostic le plus
souvent erron de lsion mniscale.37
LIRM est normale dans la moiti des cas. Il faut
rechercher des modifications du LCA type dhy-
persignaux discrets, de contours flous, mal limits,
onduls, dpaississement ou amincissement, avec
persistance de fibres continues et dorientation
normale en coupes sagittales62 (Tableau 8). La non-
visualisation du LCA dans un seul plan ou la pr-
sence dune masse htrogne postrolatrale doi-
vent galement soulever le diagnostic. Labsence
de signes indirects dinstabilit (absence de trans-
lation tibiale antrieure) est une condition sine qua
412 J.-N. Ravey et al.

Tableau 8 Signes dimagerie par rsonance magntique

suggrant une rupture partielle du ligament crois antrieur
(LCA)62
Discontinuit et/ou hypersignal intraligamentaire avec pr-
sence de fibres intactes
- Non-visualisation du LCA dans un seul plan
- Amincissement ou paississement du LCA
- LCA ondul ou incurv
- Masse htrogne postrolatrale au LCA
- Jamais de translation tibiale antrieure14

non du diagnostic qui reste difficile porter sur

lIRM,108,117 la discontinuit tant souvent masque
par ldme. En outre, le diagnostic diffrentiel
est parfois difficile avec une dgnrescence
myxode se prsentant sous forme dun hypersignal
localis. LIRM est un examen non dynamique, il ne
peut donc pas apprcier la valeur mcanique dun
ligament qui ne comporte pas de signes de rupture
franche. Le diagnostic dfinitif de rupture partielle
revient donc larthroscopie. Lvolution sponta-
ne se fait, soit vers la gurison, soit vers la rupture
complte.
Signes indirects de rupture
Ils sont dtermins par les forces appliques au
genou dune part lors de lentorse (torsion et com-
pression), dautre part du fait de linstabilit se-
condaire. Il sagit de lsions mniscales, ligamen-
taires ou osseuses qui confirment la rupture (bonne
spcificit) mais ne peuvent lcarter en cas dab-
sence (faible sensibilit).38 Ils ne sauraient se subs-
tituer aux signes directs.7
La valeur des signes indirects pour diffrencier
rupture partielle et rupture complte est discu-
te.71,117
panchement intra-articulaire et de lespace
triangulaire interligamentaire
Lpanchement intra-articulaire se manifeste par
une distension liquidienne antropostrieure du
cul-de-sac suprapatellaire ou du rcessus articu-
laire latral (sur la coupe sagittale la plus latrale).
Labsence de prolongement synovial entre les deux
croiss dtermine un espace triangulaire extrasy-
novial, dlimit par la face postrieure du LCA et la
face antrieure du LCP, et la prsence dun hyper-
signal liquidien dans ce triangle voque donc une
lsion du LCA et/ou du LCP.65 Labsence de liquide
dans ce triangle ne permet cependant pas dlimi-
ner une lsion du pivot central.
Signes dinsuffisance du LCA
Leur valeur est plus diagnostique que pronostique,
la laxit tant bien mieux apprcie par mesure
radiographique quantitative au Tlos.
Figure 26 Signes indirects de rupture du ligament crois ant-
rieur : subluxation tibiale antrieure. Coupe sagittale, pondra-
tion T1.
Subluxation antrieure du tibia.14 Elle est va-
lue sur une coupe sagittale paramdiane pas-
sant par le condyle externe. Elle repose sur
lcartement entre les tangentes verticales
aux corticales postrieures (corticale osseuse
et non cartilage) du plateau tibial externe
dune part et du condyle externe dautre part.
Lorsque la distance entre les deux droites d-
passe 5 mm (Fig. 26), le LCA est compltement
rompu dans 58 86 % des cas avec une spcifi-
cit de 93 99 % selon les tudes.
Dcouverture de la corne postrieure du m-
nisque externe par le tibia. Elle est significa-
tive lorsque la ligne verticale tangente au bord
postrieur du plateau tibial externe traverse la
corne postrieure du mnisque externe
(Fig. 27), soit habituellement plus de 3,5 mm
de dplacement postrieur de celle-ci.
Convexit postrosuprieure exagre du LCP.
Signe inconstant, fonction de la position du
malade et du degr de laxit antrieure, il
rsulte du relchement du LCP. Il est positif
lorsque la ligne tangente au bord postrieur de
la portion distale du LCP ne croise pas le canal
mdullaire fmoral (sur une coupe sagittale).97
La verticalisation du LCP est un signe quiva-
lent (Fig. 28). Certains auteurs ont valu lan-
gulation du LCP qui est considre comme pa-
thologique en de de 105 (valeur normale
suprieure 114).
Imagerie par rsonance magntique des lsions mniscoligamentaires du genou 413

Figure 27 Signes indirects de rupture du ligament crois ant-

rieur : dcouverture de la corne postrieure du mnisque ex-
terne. Coupe sagittale, pondration T1.

Fractures-avulsions
Elles sont rares.
Fracture de Segond. Il sagit dun arrachement
de la corticale du plateau tibial externe
linsertion du plan capsulaire,12 lors dun trau-
matisme en rotation interne et varus forc. La
rupture premire du LCA avant le dtachement

Figure 29 Signes indirects de rupture du ligament crois ant-

rieur : fracture de Segond. Le fragment avuls (flche), bien
visible sur le clich standard (A), est retrouv sur lIRM (B)
attach au tiers moyen du ligament capsulaire latral (ttes de
flches). Coupe frontale, pondration densit de proton sup-
pression de graisse.

du fragment cortical rend ce signe quasiment

Figure 28 Signes indirects de rupture du ligament crois ant-
rieur : verticalisation du ligament crois postrieur. Coupe
sagittale, pondration T1.
pathognomonique de rupture du LCA. En IRM,
le fragment osseux nest pas toujours visible
(une fois sur trois), do limportance du clich
standard de face (Fig. 29). En revanche, las-
pect de contusion osseuse du rebord tibial ex-
terne et lpaississement dmateux du plan
capsulaire latral sont constants.114 Lexten-
sion des lsions peut se faire jusqu la dchi-
rure du ligament collatral latral incluant la
bandelette iliotibiale. Une atteinte mniscale
est frquente.
414
Figure 30 Signes indirects de rupture du ligament crois antrieur : contusion du condyle externe et du rebord postrieur du plateau
tibial externe (ttes de flches). panchement liquidien intra-articulaire associ. Coupes sagittales, pondration T1 et densit de
proton suppression de graisse.
Fracture-avulsion de la partie proximale de la
fibula. Bien vue en radiographie standard, elle
doit faire voquer des lsions ligamentaires du
crois antrieur comme du crois postrieur et
est en gnral associe des contusions osseu-
ses du condyle antro-interne et du plateau
tibial interne (cf. infra).
Avulsion de linsertion du semi-membraneux.
Une fracture-avulsion de la partie postro-
interne du plateau tibial est vocatrice de l-
sions associes du LCA : cette image est surtout
mise en vidence sur un clich de profil quand
le fragment est dplac. En IRM, on note une
contusion osseuse trs postrieure, en regard
de linsertion du semi-membraneux.13
Avulsion des pines tibiales. Plus commun-
ment appele fracture des pines , elle
correspond larrachement du pied dinsertion
du LCA sur la surface prspinale. Il sagit de la
modalit de rupture du LCA la plus frquente
chez lenfant, chez lequel les ruptures intrali-
gamentaires sont nettement plus rares.
Contusions osseuses
En rapport avec limpaction osseuse fmorotibiale,
elles tmoignent de laccident dinstabilit et sont
frquentes. Elles apparaissent en hyposignal T1 et
hypersignal T2, sous forme nodulaire, gographique
ou linaire.112 Transitoires, elles disparaissent ha-
bituellement sans squelle en quelques mois dans
la majorit des cas. Aucun risque objectif dvolu-
tion arthrosique na t dmontr mais des lsions
ostochondrales persistantes en cas de contusion
osseuse initiale svre sont possibles.19,112 Des l-
sions mniscales et/ou ligamentaires leur sont
presque toujours associes9 mais chez les adoles-
cents, on peut observer des contusions du compar-
J.-N. Ravey et al.
timent externe sans lsion du LCA. Elles sont clas-
ses selon leur topographie, qui est lie au
mcanisme lsionnel.86 Le compartiment externe
concerne 80 % des cas.112
Contusions du condyle externe et du rebord
postrieur du plateau tibial externe.77 Elles
rsultent de limpaction du coin postrieur du
plateau tibial externe contre la partie
moyenne ou antrieure du condyle externe lors
dun traumatisme en valgus-rotation. Ces ima-
ges sont si vocatrices de lsions aigus du LCA
quelles permettent daffirmer la rupture
lorsquil existe un doute sur laspect du liga-
ment (Fig. 30). La contusion condylienne est
dautant plus postrieure que le genou est
flchi lors du traumatisme, parfois isole, par-
fois donnant lieu au signe de lencoche (cf.
infra). La contusion du coin postrieur du pla-
teau tibial externe est trs frquente, parfois
isole ou sous forme dune fracture occulte.56
Accentuation de la rainure condylotrochlenne
externe (signe de lencoche). Elle est forte-
ment vocatrice de rupture du LCA, mais est
plus rarement rencontre. Elle serait en rap-
port avec une impaction ostochondrale com-
parable la fracture de Malgaigne ou de Hill-
Sachs de lhumrus. Ce signe peut se voir sur
les clichs standards de profil (Fig. 31) et est
fiable si la profondeur de lencoche est sup-
rieure 1,5 mm.18 La traduction en IRM est une
contusion osseuse sous-chondrale hauteur de
la rainure condylotrochlenne externe, avec
un defect cartilagineux en regard (Fig. 32).81
Contusions antrieures du condyle externe et
du plateau tibial externe (contusion en mi-
roir ). Elles surviennent dans les traumatismes
par hyperextension ou parfois lors de la rduc-
Imagerie par rsonance magntique des lsions mniscoligamentaires du genou
Figure 31 Signes indirects de rupture du ligament crois ant-
rieur : signe de l encoche : accentuation de la rainure
condylotrochlenne externe (tte de flche).
tion de la translation tibiale antrieure, et sont
hautement prdictives de rupture isole du
LCA.
Contusion du rebord postrieur du plateau ti-
bial interne. Elle survient par contrecoup lors
de la rduction de la luxation. Une contusion
plus limite du condyle interne lui est parfois
associe, de sige plus postrieur que sur le
condyle externe. Signe de gravit,57 il doit
faire rechercher une lsion priphrique de la
corne postrieure du mnisque interne ou une
dsinsertion mniscocapsulaire, alors trs fr-
quentes. Limpaction du coin postrieur du
plateau tibial interne provoque plus rarement
une avulsion-dsinsertion du tendon semi-
membraneux (cf. supra).13
Autres lsions associes
Les lsions chondrales sont frquentes et intres-
sent le condyle fmoral interne deux fois sur trois.
Les dchirures mniscales sont un critre dins-
tabilit. Frquentes, le trait est volontiers vertical
Figure 32 Traduction par imagerie par rsonance magntique du signe de lencoche , sous forme dune contusion osseuse de la
rainure condylotrochlenne externe, avec trait de fracture sous-chondral (tte de flche). Coupes sagittales, pondration T1 et
densit de proton suppression de graisse.
415
et priphrique, ou type de dsinsertion mnisco-
capsulaire. Elles sont corrles avec les checs de
la ligamentoplastie et favorisent les lsions chon-
drales, notamment pour le compartiment interne.
Latteinte des ligaments collatraux ou des
points dangles postrieurs est un critre dinstabi-
lit, important pour la prise en charge, mais qui
reste souvent difficile tablir prcisment en IRM.
Le ligament collatral mdial est le plus frquem-
ment ls, ventuellement associ une atteinte
du mnisque interne, ralisant ainsi la classique
triade antro-interne. Latteinte du ligament colla-
tral latral est rare, survenant dans des trauma-
tismes importants, et doit faire rechercher une
lsion du poplit.
Critres dimagerie par rsonance magntique
pronostiques
Certains auteurs89 proposent dvaluer linstabilit
sur diffrents critres en coupes axiales (Ta-
bleau 9). Cette apprciation est limite ; en parti-
culier, lvaluation de la stabilit dun LCA conso-
lidant en nourrice sur le LCP chappe lIRM, de
mme que les mauvaises consolidations des ruptu-
res partielles traites orthopdiquement.
Rupture en battant de cloche
Il sagit dune forme rare de rupture du tiers distal
du LCA, partielle ou complte, avec rtraction du
moignon ligamentaire en avant, ralisant un bat-
tant de cloche pouvant sinterposer entre fmur
et tibia.17,105 On parle de lsion cyclopode par
rfrence au syndrome du Cyclope observ au d-
cours de certaines ligamentoplasties (cf. infra).
Le moignon ligamentaire peut se luxer en avant
dans le rcessus articulaire antrieur, lorigine
dun flessum passif irrductible. LIRM peut lob-
jectiver sous forme dun nodule dmati de
lchancrure htrogne en T2 ( battant de clo-
416
Tableau 9 Critres dimagerie par rsonance magntique de stabilit en coupes axiales.89
Lsions stables
- LCA grle ou elliptique
- Hypersignal intraligamentaire localis
LCA : ligament crois antrieur.
che ) (Fig. 33), dun paississement en patte
dlphant du pied du greffon, ou en forme de
langue avec une extrmit libre protrusive en
avant de lchancrure (ce qui suppose un moignon
plus long, cest--dire une rupture plus proxi-
male).50 Elle permet galement dliminer lanse
de seau, principal diagnostic diffrentiel en cas de
flessum.
Le moignon ligamentaire peut galement se r-
tracter en avant dans la graisse rtrorotulienne de
Hoffa, alors asymptomatique. Il est important de le
reconnatre dans cette situation o il peut chap-
per larthroscopie et hypothquer le succs de la
plastie.
Ligaments croiss antrieurs oprs48,83,94
Particularits de la priode postopratoire
Le signal du greffon varie selon le dlai de lexamen
par rapport lintervention113 du fait de la liga-
mentisation centrifuge du transplant qui dbute
vers 2 semaines, avec apparition dun signal inter-
mdiaire puis hyperintense, dune prise de
contraste et de contours plus flous. Ces modifica-
tions ne permettent pas de se prononcer sur ltat
de la plastie (en dehors de la prsence dun syn-
drome du Cyclope). Elles rgressent au bout de 1 an
et ont habituellement disparu 2 ans, le transplant
retrouvant un hyposignal qui autorise une tude
IRM plus contributive.
Sur le plan morphologique, la priode postopra-
toire est marque par une augmentation de calibre
Figure 33 Rupture du ligament crois antrieur en battant de cloche : le moignon distal du ligament, tumfi est rabattu vers
lavant (ttes de flches). Coupes sagittale T1 et frontale densit de proton suppression de graisse.
J.-N. Ravey et al.
Lsions instables
- Non-visualisation du LCA
- Masse nuageuse
- Faisceau isol rsiduel (sensibilit 100 %, spcificit 96 %)
de la plastie. Les coupes axiales obliques peuvent
rectifier un aspect faussement discontinu en sagit-
tal.74 Les vis dinterfrence rsorbables disparais-
sent en 3 5 ans. Un hypersignal liquidien peut
persister lemplacement de la vis.
Les tunnels prsentent une prise de contraste
trs prolonge (suprieure 2 ans). Leur bonne
position svalue avant tout sur les radiographies ;
des repres ont t proposs en IRM, notamment
pour juger de la position du tunnel tibial. Celle-ci
peut tre value sur une coupe axiale par la
mesure de lindex tibial, qui correspond la dis-
tance entre le bord antrieur du plateau tibial et le
milieu du tunnel rapporte la longueur antropos-
trieure du plateau tibial. Il existe un risque de
conflit avec lchancrure sil est infrieur 30 %.
Plus simplement, le bord antrieur du tunnel tibial
doit se trouver en arrire de la ligne du toit de
lchancrure (en coupes sagittales) sur un genou en
extension complte. La bonne position du tunnel
fmoral est difficile valuer du fait de labsence
de repre condylien sur la coupe passant par le
greffon.
Diagnostic des complications
panchement. Il peut tre secondaire une
synovite ractionnelle.
Rupture de la plastie. Seul un greffon en hypo-
signal continu homogne, de moins de 10 mm
dpaisseur, permet daffirmer lintgrit de
la plastie. Les signes les plus pertinents pour
diffrencier rupture complte et absence de
Imagerie par rsonance magntique des lsions mniscoligamentaires du genou
Figure 34 Rupture du ligament crois postrieur : paississement et hypersignal du ligament qui occupe presque toute lchancrure
sur les coupes frontales (ttes de flches). Coupes sagittale T1 et frontale densit de proton suppression de graisse.
rupture sont la continuit ou discontinuit
complte des fibres du greffon (sur les coupes
frontales seules ou la fois frontales et sagit-
tales), et lpaisseur du greffon. En effet, si
toute lpaisseur du greffon est identifiable
dans les plans frontal et sagittal, on peut ex-
clure une rupture complte.48 Parmi les ano-
malies de signal, seuls les hypersignaux T2
intenses, liquidiens, sont en faveur dune rup-
ture quel que soit le dlai par rapport linter-
vention. Aprs 2 ans, un hypersignal T2 avec
une plastie non individualisable permettent
galement de poser le diagnostic de rup-
ture.113 La persistance dune prise de
contraste dans le transplant 2 ans est patho-
logique ; elle persiste parfois autour de celui-
ci. Les anomalies dorientation et les signes
secondaires sont peu contributifs (dcouver-
ture de la corne postrieure du mnisque ex-
terne et translation tibiale antrieure sont trs
vocatrices mais assez rarement associes) ;
lIRM est peu performante pour reconnatre les
ruptures partielles.
Conflit plastie-chancrure. Il peut entraner
une rupture. La relation en IRM entre troi-
tesse de lchancrure et conflit nest pas ta-
blie.45 La prsence dhypersignaux persistant
en distalit du transplant49 et une situation
trop antrieure du tunnel tibial (cf. supra)
pourraient le suggrer.
Syndrome du cyclope. Il sagit dun amas cica-
triciel nodulaire aprs reconstruction du LCA,
dont laspect arthroscopique rappelle celui
dun cyclope. Rare, il provoque une limitation
douloureuse secondaire de lextension. LIRM
est fiable dans son diagnostic, notamment
avant toute reprise chirurgicale.6 Le cyclope
est recherch la face antrieure de la plastie,
dans le prolongement antrieur de la ligne du
toit de lchancrure, de signal intermdiaire
417
en T2 et densit de proton, de taille suprieure
10 mm.84
Ligament crois postrieur
Les lsions du LCP sont plus rares que celles du LCA,
car il sagit dun ligament beaucoup plus rsistant
et soumis moins frquemment des contraintes
excessives. Il sagit alors de chocs violents qui
provoquent dautres lsions mniscoligamentaires
trois fois sur quatre.
Le mcanisme lsionnel principal est une trans-
lation postrieure du tibia sur un genou flchi (ta-
bleau de bord), moins souvent une hyperextension
force, une hyperflexion force, ou un valgus forc
persistant aprs rupture du LCA et du ligament
collatral mdial.102
Lexamen clinique est souvent difficile la phase
aigu. LIRM permet le diagnostic de la rupture et
recherche dautres lsions mniscales ou ligamen-
taires.102
Signes directs de rupture
Ils sont identiques ceux du LCA :
interruption ligamentaire, partielle ou com-
plte, mieux vue en T2 quen T1, soit par
rupture en plein corps, soit par dsinsertion
tibiale ;
non-visualisation du ligament ;
paississement du ligament ;
hypersignal T1 et surtout en T2, htrogne
(Fig. 34), en rapport avec lhmorragie,
ldme et/ou du liquide intraligamentaire ;65
ne pas confondre avec un hypersignal localis
de dgnrescence myxode ou par phno-
mne dangle magique.
Signes indirects de rupture
Horizontalisation du ligament ;
subluxation postrieure du tibia ;
418
contusion osseuse du tibia et du condyle, en
miroir ;
avulsion-fracture de linsertion tibiale du liga-
ment (qui est mieux vue sur les radiographies
standards) ;
fracture de Segond mdiale : ventualit
trs rare, associant une lsion LCP, du mnis-
que interne et du plateau tibial interne ;34
avulsion-fracture de la stylode de la fibula ;51
lsions associes mniscoligamentaires : fr-
quentes, plus souvent internes quexternes (li-
gament collatral mdial une fois sur deux,
mnisque interne une fois sur trois), ou des
points dangle postrieurs. Le LCA est atteint
deux fois sur trois. Elles sont responsables dun
panchement intra-articulaire, minime, le LCP
tant extra-articulaire.
Rupture partielle
On note un hypersignal intratendineux et on recher-
che la persistance de fibres normales.
Lsions anciennes
Leur diagnostic clinique est plus facile et lIRM
apprcie les lsions associes en cas de dcompen-
sation.
Le LCP peut apparatre distendu et prsenter des
variations dpaisseur, mais son signal peut tre
normal. LIRM peut galement objectiver des ph-
nomnes cicatriciels priligamentaires, une sub-
luxation postrieure du tibia, des remaniements
osseux de la zone dinsertion tibiale du LCP.
Lsions bicroises
Elles sont rares, survenant lors de traumatismes
violents.
Latteinte associe de lartre poplite domine postro-interne en cas de rupture du LCP. La pen-
le pronostic. Il existe une orientation clinique en
gnral mais des ischmies pouls peru ont t plan ligamentaire interne (ligament collatral m-
dcrites, et une imagerie complmentaire en ur-
gence se rvle donc indispensable :72 classique-
ment par artriographie,59 au mieux par angio-
IRM82 qui ralise dans le mme temps lensemble du
bilan lsionnel ; notamment, elle confirme la rup-
ture des deux croiss, prcise ventuellement le
site de la rupture, value le plan ligamentaire
externe. Lchodoppler et langioscanner ont ga-
lement t proposs.
Structures ligamentaires collatrales
et points dangle
Elles sont tudies au mieux sur des coupes fronta-
les suffisamment en arrire du plateau tibial et
surtout dans le plan axial (Fig. 35).
J.-N. Ravey et al.
Figure 35 Formations ligamentaires priphriques : coupe
axiale passant par les condyles fmoraux (daprs85 ).
1. Tendon patellaire ; 2. graisse infrapatellaire de Hoffa ; 3.
rtinaculum patellaire latral ; 4. rtinaculum patellaire m-
dial ; 5. capsule ; 6. ligament collatral mdial ; 7. ligament
crois antrieur ; 8. sartorius ; 9. gracilis ; 10. tendon semi-
membraneux ; 11. tendon semi-tendineux ; 12. tendon rcurrent
du semi-membraneux ; 13. chef mdial du gastrocnmien ; 14.
ligament poplit oblique ; 15. tractus iliotibial ; 16. ligament
crois postrieur ; 17. tendon poplit ; 18. ligament collatral
latral ; 19. ligament arqu ; 20. ligament fabellofibulaire ; 21.
tendon biceps fmoral ; 22. chef latral du gastrocnmien ; 23.
nerf pronier commun (sciatique poplit externe).
Structures mdiales25
Le mcanisme lsionnel principal est un valgus,
accompagn de flexion et rotation externe. La l-
sion du ligament collatral mdial peut tre isole
ou stendre au point dangle postro-interne
(PAPI) (Tableau 10) puis au mnisque interne. Lors-
que le LCA est galement impliqu, on parle de
triade antro-interne (cf. supra) ; et de triade
tade interne correspond une lsion bicroise et du
dial, point dangle postro-interne, mnisque in-
terne).
Ligament collatral mdial
Il est constitu dun faisceau superficiel et dun
faisceau profond spars par une bourse interliga-
mentaire. Lentorse du ligament collatral mdial
est une lsion trs frquente. Lorsquelle est iso-
le, elle volue spontanment vers la gurison. Le
diagnostic en est clinique et lIRM, si elle est rali-
se, a pour but dvaluer les lsions associes.98
la phase aigu, ldme et lhmatome sont
au premier plan et peuvent affecter la diffrencia-
tion des diffrents stades dentorses :
au stade dlongation ou dentorse simple, on
met en vidence un dme sous-cutan pro-
Imagerie par rsonance magntique des lsions mniscoligamentaires du genou
Tableau 10 Structures composant le point dangle postro-
interne.
Stabilisation active
- tendon du semi-membraneux
Stabilisation passive
- tiers postrieur du ligament collatral mdial ; fais-
ceau profond
- ligament poplit oblique
- ligament postrieur oblique
- capsule articulaire et coque condylienne interne
- corne postrieure du mnisque interne
- gastrocnmien mdial et patte-doie pour certains
fond et priligamentaire se manifestant par un
hypersignal T2, autour dun ligament collatral
mdial parfois localement paissi ou aminci,
mais jamais interrompu ;
au stade de rupture partielle, il existe un hy-
persignal du ligament ou un hypersignal T2
dissociant les plans superficiels et profonds,
effaant la graisse sous-jacente ;
au stade de rupture complte, soit le ligament
collatral mdial apparat localement inter-
rompu (Fig. 36, 37), soit il est mconnaissable
dans ldme des parties molles internes (h-
trognit de signal en T1 et hypersignal T2).
Les lsions chroniques sont marques par un
paississement, une irrgularit et un trajet si-
nueux du ligament.
Figure 36 Rupture du ligament collatral mdial : les faisceaux superficiel (double tte de flche) et profond (tte de flche) sont
individualisables et apparaissent discontinus leur partie proximale (flche blanche). Il existe un dme des fascias adjacents
(flche troite) et une contusion osseuse du rebord mdial du plateau tibial interne (flche noire). Coupes frontales, pondration
densit de proton suppression de graisse.
419
Les signes indirects de lsion du ligament colla-
tral mdial sont les suivants :
panchement intra-articulaire ;
dme des fascias adjacents (Fig. 36, 37) ;
effacement de la graisse adjacente (Fig. 37) ;
dme osseux fmoral ou tibial au site din-
sertion (Fig. 36) ;
augmentation de la distance entre le condyle
et la graisse sous-cutane ;
infiltration dmateuse priligamentaire avec
un paississement global des tissus de voisi-
nage ;
arrachement osseux notamment du rebord ti-
bial interne ;
dsinsertion capsulomniscale ;
suffusion hmorragique priphrique en hyper-
signal T1 la phase subaigu.
Tendon semi-membraneux
Morphologie fusiforme et travail excentr le prdis-
posent aux lsions indirectes par tirement.
Lavulsion est plus frquente que la rupture ten-
dineuse, linsertion tant plus fragile que le tendon
lui-mme. Il faut alors rechercher une atteinte
associe du LCA et de la corne postrieure du
mnisque interne.13 Le chef mdial du gastrocn-
mien peut galement tre ls simultanment.
420 J.-N. Ravey et al.

Figure 37 Rupture du ligament collatral mdial : solution de continuit de linsertion proximale du faisceau superficiel (flche) ;
dme priligamentaire avec hypersignal liquidien interpos entre les deux faisceaux (tte de flche). Linfiltration dmateuse
stend vers le bas, notamment au contact du condyle interne. Fissure complexe de la corne postrieure du mnisque interne,
associe. Coupes frontales, pondration densit de proton suppression de graisse.

Structures latrales ments dterminants qui ont t mieux prciss ces

Les lsions du plan ligamentaire latral (Ta-
bleaux 11, 12) sont rares, rsultant de traumatis-
mes importants et sont volontiers associes des
lsions du pivot central. Leur diagnostic est clini-
quement difficile en phase aigu, mais elles ne
doivent pas tre mconnues car elles peuvent fr-
quemment bnficier dun traitement chirurgical
pour mieux prvenir douleurs, instabilit, chec
dune plastie du pivot central. Malgr une anatomie
complexe,23 lIRM peut apporter des renseigne-
dernires annes.41,51,54,85
Tractus iliotibial
Prolongement du fascia lata, sa composante princi-
pale (superficielle) sinsre sur le tubercule de
Gerdy et la face antrolatrale du tibia. La pr-
sence dun dme diffus qui comble le plan sous-
cutan et la graisse sous-jacente au muscle vaste
latral doit faire rechercher une discontinuit du

Tableau 11 Moyens stabilisateurs latraux.

Stabilisation antrolatrale
Structures Principales : tractus iliotibial et capsule
Secondaires : rtinaculum patellaire latral,
suprieur et infrieur ; muscle vaste latral
Intrt Lsions les plus frquentes
Mcanisme lsionnel Varus + rotation interne du tibia
Co lsions ventuelles - LCA
- fibres postrieures du tractus iliotibial
- fracture-avulsion du tubercule de Gerdy
LCA : ligament crois antrieur ; LCP : ligament crois postrieur.
Stabilisation postrolatrale
Point dangle postroexterne
Lsions les plus invalidantes
- hyperextension + varus ou rotation externe
- choc direct antromdial sur le tibia, genou en exten-
sion (subluxation postrolatrale)
Presque constantes
- croiss (LCA, LCP, bicroises) +++
- structures mdiales
Imagerie par rsonance magntique des lsions mniscoligamentaires du genou 421

corps et sur linsertion distale ; une fracture de

Tableau 12 Structures composant le point dangle post-
roexterne.
Capsule articulaire et coque condylienne externe
- Ligament collatral latral
- Tendon et muscle poplit
- ligament poplitomniscal
- ligament poplitofibulaire
- Ligament (poplit) arqu
- Ligament poplit oblique
- Ligament fabellofibulaire (inconstant)
- Tendon du biceps fmoral
- Corne postrieure du mnisque externe
- Gastrocnmien latral pour certains
tractus iliotibial ou une avulsion de son insertion
tibiale. Son atteinte est rarement isole.
Ligament collatral latral
Il est tendu entre le condyle fmoral latral et la
face latrale de la tte du pron, sur laquelle il
sinsre conjointement avec le tendon du biceps
fmoral.
Les signes IRM dentorse du ligament collatral
latral sont les mmes que pour le ligament colla-
tral mdial, type dlongation, de rupture par-
tielle ou de rupture complte (Fig. 38) : dme
priligamentaire, aspect dsorganis ou discontinu
du ligament en hypersignal, non-visualisation du
ligament.61 Les ruptures prdominent en plein
Segond (cf. supra) tmoigne dune rupture associe
du plan capsuloligamentaire profond. Il nexiste
pas dpanchement intra-articulaire moins dune
lsion associe du pivot central.
Lassociation dautres lsions est la rgle et
lIRM recherche notamment une atteinte du po-
plit, des croiss et des mnisques.
Muscle et tendon poplit10
Comme le ligament collatral latral, son atteinte
est exceptionnellement isole. La jonction myoten-
dineuse est le sige habituel de la rupture ; la
smiologie IRM emprunte donc la description en
trois stades des entorses des jonctions myotendi-
neuses :4 longation, rupture partielle, rupture
complte avec rtraction du tendon (Fig. 38) (Ta-
bleau 13). Lavulsion de linsertion fmorale du
tendon est possible mais rare. Un hypersignal liqui-
dien en arrire du poplit, au lieu de graisse, asso-
ci un panchement de la bourse poplite est en
faveur dune rupture du plan capsulaire (et donc du
ligament arqu qui en est un paississement).85
Tendon du biceps fmoral
Les chefs directs, long et court, du biceps fmoral
sinsrent sur la tte de la fibula et apparaissent
confondus en IRM. Les lsions sigent la jonction
myotendineuse ou linsertion fibulaire sous forme

Figure 38 Lsions du point dangle postroexterne : coupes frontale et axiale, densit de proton suppression de graisse. La coupe
axiale passe immdiatement au-dessus du site de rupture du ligament collatral latral (tte de flche) et du tendon poplit (flche),
ruptures facilement visibles sur la coupe frontale. Important remaniement dmatohmorragique adjacent. Confirmation chirurgi-
cale.

Tableau 13 Stades dimagerie par rsonance magntique des entorses de jonctions musculotendineuses4
Stade 1 longation Stade 2 Rupture partielle Stade 3 Rupture complte
dmatohmorragie la jonction myotendi- - Hmatome de la jonction myotendineuse valuation de la rtraction
neuse stendant aux faisceaux musculaires - Liquide autour du fascia tendineuse
adjacents aspect de plume - Absence de rtraction tendineuse
422
davulsion complte ou partielle. Dans ce dernier
cas, lassociation une fracture de Segond est
possible.
Signes indirects
Certains auteurs88 ont remarqu quune contusion
osseuse antrieure du condyle fmoral mdial est
constamment retrouve dans les lsions du point
dangle postroexterne (PAPE), ventuellement as-
socie une contusion tibiale antrieure.
Le signe du PAPE est une fracture-avulsion de
lapophyse stylode de la tte de la fibula qui
emporte le ligament collatral latral et le tendon
du biceps fmoral. Il implique dautres structures
ligamentaires externes, et le pivot central neuf fois
sur dix.41,51,54,85
Conclusion
LIRM apparat comme une excellente mthode de
diagnostic, en particulier des lsions mniscales et
ligamentaires. Elle permet par ailleurs une tude
complte et non invasive de lensemble des struc-
tures anatomiques du genou, ce qui aide dfinir
les indications arthroscopiques et lgitime une uti-
lisation sinon systmatique, du moins plus largie.
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EMC-Radiologie 1 (2004) 426439

www.elsevier.com/locate/emcrad

THORAX

Imagerie des pneumopathies mdicamenteuses

Radiologic manifestations of drug-induced lung
disease
F. Rty (Praticien hospitalier) a,*, C. Beigelman (Praticien hospitalier) b,
D. Valeyre (Professeur de pneumologie) c, M. Brauner (Professeur de
radiologie) c
a
Service de radiologie, Universit Claude Bernard Lyon 1 et Centre hospitalier Lyon Sud, 165, chemin du
grand revoyet, 69495 Pierre Bnite cedex, France
b
Service de radiologie, Universit Pierre et Marie Curie et hpital de la Piti-Salptrire, 47, boulevard
de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France
c
Fdration MARTHA, UFR Bobigny, Universit Paris 13 et hpital Avicenne,
125, route de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex, France
Reu le 1 octobre 2003 ; accept le 13 novembre 2003

MOTS CLS
Pneumopathie
mdicamenteuse ;
Tomodensitomtrie ;
Radiologie thoracique
Rsum Les pneumopathies mdicamenteuses sont en nette augmentation. Les mdica-
ments responsables et les tableaux anatomocliniques provoqus sont multiples rendant
complexe le diagnostic. Le diagnostic, qui est un diagnostic dlimination, est primordial
car seul larrt du mdicament permet de stopper, voire gurir la maladie pulmonaire.
Dans ce contexte, limagerie peut tre une aide au diagnostic. Les pathologies pulmonai-
res les plus frquemment rencontres sont ldme pulmonaire avec ou sans dommage
alvolaire aigu, lhmorragie alvolaire, la pneumopathie interstitielle non spcifique, la
pneumopathie organise, la raction dhypersensibilit, la pneumopathie osinophiles
et la bronchiolite oblitrante. Pour chacune de ces manifestations nous avons repris les
mdicaments le plus frquemment mis en cause, les aspects radiographiques et scano-
graphiques. Puis, pour les principaux mdicaments provoquant des pneumopathies mdi-
camenteuses (blomycine, busulfan, cyclophosphamide, mthotrexate, amiodarone, ni-
trofurantone, sels dor et minocycline) nous avons dcrit leurs principaux aspects en
imagerie. Les nodules, les atteintes mdiastinales et pleurales font lobjet dun chapitre
part.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract The frequency of drug-induced lung toxicity is increasing. Diagnosis is complex

KEYWORDS due to numerous involved drugs and to various anatomo-clinical manifestations. Radio-
Drug-induced lung graph and lung CT scans are important tools for the diagnosis. Drug-induced lung diseases
disease;
mainly include oedema with or without diffuse alveolar damage, pulmonary hemorrhage,
CT scans;
Chest radiographs; non specific interstitial pneumonia, organizing pneumonia, hypersensitivity reaction,
Pulmonary drug toxicity eosinophilic pneumonia and obliterative bronchiolitis. For each of these manifestations,
we reviewed the drugs most frequently involved, the radiographic appearance and CT

* Auteur corrrespondant.
Adresse e-mail : antoine.rety@free.fr (F. Rty).

2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

doi: 10.1016/j.emcrad.2003.11.001
Imagerie des pneumopathies mdicamenteuses
findings. The main lung radiologic manifestations, were described in the most common
drugs that cause lung toxicity such as bleomycin, busulfan, cyclophosphamide, metho-
trexate, amiodarone, nitrofurantoin, gold salts and minocycline.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Gnralits
Les pneumopathies mdicamenteuses (PM) sont des
maladies pulmonaires directement secondaires la
prise de substances pharmacologiques. Ceci exclut
les infections conscutives une immunodpres-
sion et dautres situations telle une maladie throm-
boembolique. Les atteintes pleurales et ganglion-
naires isoles ou associes sont intgres ce
chapitre. Plus de 200 mdicaments concernant tou-
tes les disciplines mdicales sont incrimins. Les
mcanismes lsionnels sont multiples et souvent
complexes expliquant la diversit des atteintes pul-
monaires.17
Les PM donnent principalement des ractions
dhypersensibilit, des pneumopathies osinophi-
les, des pneumopathies fibrosantes, des dmes
pulmonaires lsionnels avec dommage alvolaire
diffus (DAD) responsable de syndrome de dtresse
respiratoire aigu (SDRA). Les PM donnent aussi des
hmorragies alvolaires, des pneumopathies orga-
nises (PO), des bronchiolites constrictives et des
maladies veino-occlusives.
La frquence exacte des PM est sous-estime :
une origine mdicamenteuse est volontiers mcon-
nue, certaines atteintes sont infraradiographiques,
la confusion avec dautres causes, notamment pour
les mdicaments anticancreux, est frquente et
les diagnostics diffrentiels sont multiples.6
Le diagnostic de PM est difficile. Il repose sur un
faisceau darguments, en particulier la relation
temporelle entre la prise mdicamenteuse et les
anomalies pulmonaires et lexclusion des diagnos-
tics diffrentiels. Un diagnostic prcoce est impor-
tant, car seul larrt du mdicament incrimin,
parfois associ une corticothrapie, stoppe la
progression de la maladie, et peut la faire rgres-
ser.
Le lavage bronchoalvolaire (LBA) est un l-
ment important de la discussion diagnostique,
montrant diffrents profils cytologiques selon le
mdicament incrimin, par exemple : une hyper-
lymphocytose avec les sels dor et la nitrofuran-
tone, une hyperosinophilie avec la sulfasalazine
et des macrophages spumeux avec lamiodarone.28
dfaut de spcificit, le LBA permet dvaluer la dommage alvolaire aigu
compatibilit diagnostique et dliminer dautres
pathologies, en particulier infectieuse ou mali-
gne.18 La biopsie transbronchique parfois pratique
427
peut aussi aider liminer des diagnostics diffren-
tiels. La biopsie pulmonaire sous vidothoracosco-
pie est rarement pratique car le plus souvent sans
utilit diagnostique, le diagnostic reposant sur un
ensemble dlments concordants clinico-radio-
biologiques. Cependant, le manque dhistologie
pulmonaire rend difficile une connaissance prcise
des lsions incrimines dans les diffrentes PM.
Nous avons choisi de classer les PM selon les
principaux tableaux anatomocliniques et nous
avons dcrit les aspects en imagerie des mdica-
ments le plus frquemment en cause. Les cas par-
ticuliers, nodules isols ou multiples, atteinte gan-
glionnaire, atteinte pleurale et atteinte vasculaire
font lobjet dun chapitre part. Les atteintes
peuvent tre galement infraradiologiques comme
la bronchoconstriction provoque par les btablo-
quants chez les asthmatiques et les anti-
inflammatoires non strodiens et la toux chronique
due aux inhibiteurs de lenzyme de conversion.9
Pour en savoir plus sur les mdicaments
impliqus dans la survenue des PM, il est utile
de se connecter sur le site internet http :
//www.pneumotox.com qui est rgulirement mis
jour et consacr uniquement aux PM.14
Classification (Tableau 1)
La tomodensitomtrie (TDM) haute rsolution est
plus sensible que la radiographie standard mais il
ny a pas de corrlations constantes entre les as-
pects TDM et les donnes histologiques.8,25
Il nest pas possible de se baser sur la nouvelle
classification histopathologique des pneumopathies
interstitielles faute de donnes suffisantes sur le
sujet. Nous utiliserons donc comme dans la littra-
ture, lexpression pneumopathie interstitielle as-
socie ou non de la fibrose .
La PO, les pneumopathies dhypersensibilit, la
pneumopathie osinophiles ont un bon pronostic
alors que la pneumopathie interstitielle plus ou
moins associe de la fibrose a un pronostic varia-
ble.
dme pulmonaire non cardiognique sans
Le tableau clinique est celui dune insuffisance
respiratoire aigu dans les jours qui suivent le
428
Tableau 1 Principaux tableaux anatomocliniques des pneumopathies mdicamenteuses et principaux mdicaments mis en cause
pour chacun.
Tableaux anatomocliniques
dme pulmonaire non cardiognique sans dommage
alvolaire aigu
dme pulmonaire non cardiognique avec DAD
Hmorragie pulmonaire
Pneumopathie interstitielle avec ou sans fibrose
Pneumopathie organise
Pneumopathie osinophiles
Pneumopathies dhypersensibilit
Bronchiolite constrictive
AINS : anti-inflammatoires non strodiens ; DAD : dommage alvolaire diffus.
dbut de la prise mdicamenteuse. Les mdica-
ments le plus frquemment impliqus sont lacide
actylsalicylique, les opiacs, les anti-inflamma-
toires non strodiens (AINS), lhydrochlorothia-
zide, les antidpresseurs tricycliques et les btami-
mtiques tocolytiques en obsttrique. Les agents
cytotoxiques en cause sont la cytarabine, le mtho-
trexate, le cyclophosphamide, lassociation vin-
blastine et mitomycine, la blomycine associe
une oxygnothrapie. Linterleukine 2 est un bon
exemple de traitement provoquant un dme pul-
monaire sans dommage alvolaire aigu. Lvolution
est gnralement rapidement favorable.11
En TDM, il y a un aspect ddme interstitiel :
verre dpoli diffus ou multifocal, paississement
des septa interlobulaires et paississement pri-
bronchique contour flou. Un panchement pleural
unilatral ou bilatral peut se voir.31 Le cur est
de volume et de morphologie normaux.27 Dans les
cas plus graves, ldme interstitiel volue vers
des condensations alvolaires symtriques, bilat-
rales, diffuses et prdominance dclive.13
Ldme pulmonaire non cardiognique induit par
les mdicaments cde rapidement larrt du m-
dicament ; des dcs ont cependant t rappor-
ts.27
dme pulmonaire non cardiognique avec
DAD (ou SDRA)
Le DAD est la consquence de lsions de lpith-
lium alvolaire impliquant en particulier latteinte
des pneumocytes de type I. Il sagit dune lsion
pulmonaire aigu et svre. En anatomopathologie
il existe deux phases ; une phase aigu exsudative
F. Rty et al.
Principaux mdicaments
Acide actylsalicylique, opiacs, AINS, hydrochlorothiazide, antidpres-
seurs tricycliques, btamimtiques tocolytiques, cytarabine, mtho-
trexate, cyclophosphamide, lassociation vinblastine et mitomycine,
blomycine associe une oxygnothrapie, interleukine 2
Blomycine, busulfan, carmustine, cyclophosphamide, melphalan, mito-
mycine, sels dor
Anticoagulants, amphotricine B, cyclophosphamide, mitomycine, cyta-
rabine, pnicillamine
Amiodarone, mthotrexate, carmustine, blomycine, busulfan, sels dor,
nitrofurantone, chlorambucil
Blomycine, sels dor, cyclophosphamide, mthotrexate, amiodarone,
nitrofurantone, pnicillamine, sulfasalazine
Pnicilline, sulfasalazine, nitrofurantone, acide para-aminosalicylique,
minocycline, AINS
Mthotrexate, nitrofurantone, blomycine, procarbazine, cyclophospha-
mide, AINS, sulfonamides
Pnicillamine, sels dor
au dbut de latteinte pulmonaire et une phase
prolifrative et fibrosante secondaire. Il sagit
dune manifestation frquente des PM.
Les mdicaments les plus incrimins sont la blo-
mycine, le busulfan, la carmustine, le cyclophos-
phamide, le melphalan, la mitomycine et les sels
dor.
Au stade prcoce, la radiologie standard montre
des opacits htrognes ou homognes bilatra-
les, prdominant aux bases et dans les rgions
moyennes. Lvolution se fait vers une condensa-
tion diffuse. La TDM montre du verre dpoli diffus
ou multifocal. Les lsions plus svres se manifes-
tent par des condensations alvolaires extensives,
symtriques et bilatrales, prdominance dclive
(Fig. 1).8
La fibrose se dveloppe secondairement en 1 se-
maine (phase prolifrative) mais peut ne pas avoir
dexpression radiographique. Il apparat ensuite
des signes de distorsion architecturale, des bron-
chectasies par traction et parfois des lsions en
rayon de miel.30
Il ny a pas de signe radioclinique permettant de
distinguer le SDRA de cause mdicamenteuse du
SDRA dune autre origine, mais le pronostic serait
meilleur pour le premier. Il est li la svrit des
lsions pulmonaires.25
Hmorragie pulmonaire
Lhmorragie pulmonaire diffuse est une complica-
tion rare des PM. La morbidit et la mortalit y sont
leves. Elle associe une infiltration pulmonaire,
une dglobulisation et une hmoptysie inconstante.
Le LBA fait le diagnostic en mettant en vidence un
Imagerie des pneumopathies mdicamenteuses
Figure 1 Patient qui a dvelopp un syndrome de dtresse
respiratoire aigu alors quil prenait un traitement associant de
lamiodarone et de la Flcane.
A. La premire radiographie standard montre deux poumons
presque blancs avec un respect des contours du cur tmoi-
gnant de condensations parenchymateuses postrieures.
B. Aprs arrt des deux mdicaments les signes cliniques sam-
liorent et la radiographie de contrle ralise 13 jours plus tard
montre une trs nette diminution des condensations parenchy-
mateuses.
taux anormalement lev de sidrophages dans le
liquide recueilli.
Les mdicaments le plus frquemment en cause
sont les anticoagulants, lamphotricine B, les for-
tes doses de cyclophosphamide, la mitomycine, la
cytarabine et la pnicillamine. Avec la pnicilla-
mine, lhmorragie alvolaire sassocie une glo-
mrulonphrite simulant un syndrome de Goodpas-
ture.30
429
La radiologie standard montre typiquement des
opacits alvolaires homognes ou htrognes bi-
latrales et plus rarement des condensations alvo-
laires focales. La TDM-HR montre du verre dpoli
diffus ou multifocal bilatral,30 parfois associ
des condensations alvolaires.
Avec les anticoagulants, ds larrt ou la diminu-
tion du traitement anticoagulant, les condensa-
tions disparaissent rapidement.26
Pneumopathie interstitielle avec ou sans
fibrose
La pneumopathie interstitielle non spcifique
(PINS) serait la pneumopathie interstitielle le plus
frquemment rencontre dans les PM. La PINS peut
tre associe une quantit variable de fibrose.
Les lsions anatomopathologiques sont homognes
dans lespace et dans le temps. Le pronostic serait
meilleur que pour lUIP.8
Les mdicaments le plus frquemment impliqus
sont lamiodarone, le mthotrexate, la carmustine,
la blomycine et le busulfan ; plus rarement il sagit
des sels dor, de la nitrofurantone et du chloram-
bucil.
La radiographie standard montre des infiltrats
rticuls dbutant dans les rgions sous-pleurales
des bases pulmonaires et progressant vers lensem-
ble du poumon.9 La TDM montre prcocement du
verre dpoli diffus ou multifocal et plus tardive-
ment des signes de fibrose type de distorsion
architecturale, dopacits rticulaires irrgulires,
de bronchectasies par traction ou de rayon de miel
prdominant aux bases (Fig. 2).25,30 Typiquement,
le verre dpoli prdomine dans les rgions basales
et moyennes et est associ des rticulations plus
ou moins importantes.8 Les signes TDM de fibrose
sont bilatraux, symtriques et prdominent aux
bases. Une distribution priphrique et sous-
pleurale est frquente, en particulier avec la blo-
mycine.3 Dans les atteintes svres, les lsions
progressent vers le reste du parenchyme pulmo-
naire.
Chez quelques patients la fibrose a une distribu-
tion patchy et prdomine en pribroncho-
vasculaire comme dans le cas de la nitrofurantone.
Pneumopathie organise
Les PO dorigine mdicamenteuse ont les mmes
caractristiques cliniques et la mme rponse au
traitement que les PO idiopathiques.12
Les mdicaments donnant le plus frquemment
une PO sont la blomycine, les sels dor, le cyclo-
phosphamide et le mthotrexate. Lamiodarone, la
nitrofurantone, la pnicillamine et la sulfasalazine
sont moins souvent impliques.
430 F. Rty et al.

Figure 3 Pneumopathie organise chez une patiente de 75 ans

qui a pris de lamiodarone pendant 6 ans. TDM : condensations
alvolaires bilatrales, sous-pleurales dans le lobe infrieur
gauche.

Les mdicaments impliqus sont la pnicilline, la

sulfasalazine, la nitrofurantone, lacide para-
aminosalicylique, la minocycline et les AINS.
La radiographie standard montre des condensa-
tions homognes ou du verre dpoli de distribution
symtrique, priphrique et volontiers suprieur.8
Le modle d dme pulmonaire inverse est
Figure 2 Fibrose pulmonaire chez un patient de 66 ans prenant rare. La TDM peut aider prciser le caractre
de lamiodarone depuis 8 ans pour une arythmie. priphrique des opacits pulmonaires.30 Les
A. Radiographie standard : opacits linaires hilopriphriques condensations priphriques sont non segmentai-
rtractiles et bilatrales prdominant droite.
res, bilatrales et symtriques, associes ou non
B. La TDM concomitante montre un paississement pribroncho-
vasculaire hilopriphrique rtractile (dplacement de la bron- du verre dpoli (Fig. 4). Cet aspect nest pas spci-
che ventrale du lobe suprieur droit et bronchectasie par trac- fique et peut ressembler celui dune PO, encore
tion) associ des opacits linaires. que les lsions de la PE prdominent plutt dans les
La radiographie standard montre des condensa-
tions alvolaires homognes, bilatrales, multifo-
cales ou du verre dpoli bilatral. Ces lsions sont
typiquement priphriques, sous-pleurales et peu-
vent tre mobiles dun examen lautre.
La TDM montre des zones de condensations al-
volaires mal dfinies multiples, sous-pleurales
et/ou pribronchovasculaires et plus rarement des
lsions nodulaires (Fig. 3).8

Pneumopathie osinophiles (PE)

Les PM peuvent tre responsables de formes aigus

ou chroniques de PE. Le tableau clinique est celui
de pneumopathies interstitielles et leur identifica-
tion repose sur la richesse en osinophiles du sang
et du LBA. En anatomopathologie, la PE est carac-
trise par laccumulation de macrophages et de Figure 4 Pneumopathie osinophiles chez un patient de 49 ans
polynuclaires osinophiles dans les espaces alvo- prenant depuis 1 mois de la minocycline pour une azoospermie.
laires. TDM : verre dpoli diffus, bilatral et symtrique.
Imagerie des pneumopathies mdicamenteuses 431

Figure 5 Raction dhypersensibilit aprs la prise dun com-

prim damoxicilline chez une patiente de 75 ans. TDM : verre
dpoli multifocal symtrique prdominant dans les lobes sup-
rieurs.

lobes suprieurs alors que celles de la PO prdomi-

nent plutt dans les lobes infrieurs.

Pneumopathies dhypersensibilit

Cliniquement, les symptmes sont de survenue su-

baigu et associent une fivre, un rash cutan ou
des myalgies. La prsence dune hyperosinophilie
priphrique peut aider au diagnostic mais manque
le plus souvent. La raction dhypersensibilit nest
pas dose-dpendante.
De nombreux mdicaments sont en cause et les
plus frquents sont le mthotrexate, la nitrofuran-
tone, la blomycine, la procarbazine, le cyclo-
phosphamide, les AINS et les sulfonamides.
Les radiographies standards montrent des infil-
trats alvolaires bilatraux frquemment priph-
riques.9 La TDM montre du verre dpoli diffus ou
multifocal pargnant certains lobules ou des nodu-
les centrolobulaires (Fig. 5,6,7).8
Bronchiolite constrictive
La bronchiolite constrictive est la PM la moins fr-
quente. Elle est dcrite avec la pnicillamine et les
sels dor dans le traitement de la polyarthrite rhu-
matode.9 Limplication de la pnicillamine est ce-
pendant controverse car la bronchiolite constric-
tive peut galement survenir dans la PR sans autre
cause associe.25 Le mme problme se pose avec
les sels dor.
La radiographie standard est habituellement nor-
male mais peut parfois montrer une distension.10 La
TDM peut tre normale ou montrer typiquement
des zones claires patchy hypovascularises et des
zones en verre dpoli patchy o les vaisseaux sont
Figure 6 Prise dune dose cumule de 600 mg de fotmustine
pour des mtastases ganglionnaires dun mlanome chez un
patient de 56 ans. Apparition dune dyspne aigu associe
une hyperosinophilie sanguine.
A. Radiographie standard montrant deux opacits linaires basa-
les droites.
B. TDM : verre dpoli multifocal, bilatral et symtrique prdo-
minant dans les bases. Aprs arrt de la fotmustine disparition
spontane du verre dpoli sur un contrle TDM 1 mois plus tard.
augments de taille du fait dune redistribution
vasculaire. Cet aspect est appel perfusion en mo-
saque. Des bronchectasies parois paisses peu-
vent y tre associes. Les coupes en expiration
montrent que les territoires clairs hypovasculariss
sont pigs.23,25 Ces anomalies sont similaires
celles vues avec les autres causes de bronchiolites
constrictives.23
Cas particuliers
Nodules isols ou multiples
Les lsions de PM peuvent se prsenter comme des
nodules multiples uni- ou bilatraux daspect pseu-
432
Figure 7 Apparition dune dyspne subaigu chez une patiente
ayant eu huit injections de sels dor pour un rhumatisme inflam-
matoire. TDM : micronodules contours flous diffus sans distri-
bution particulire prdominant dans les zones moyennes.
domtastatique, en particulier avec la blomycine,
ou comme des condensations alvolaires denses
uniques ou multiples avec bronchogramme arique
simulant un cancer bronchioloalvolaire ou un lym-
phome. Ces condensations correspondent le plus
souvent des lsions de PO.
Les mdicaments impliqus sont lamiodarone,
la blomycine, les sels dor et la cyclosporine.15
La cyclosporine peut donner une masse pulmo-
naire isole, des nodules multiples et des adnopa-
thies intrathoraciques. Ces anomalies surviennent
4 6 mois aprs une transplantation cardiaque ou
cur-poumon puis rgressent avec la diminution de
la dose. Aprs un traitement plus long den
moyenne 44 mois, un lymphome peut se dvelop-
per.2
Linhalation dhuile de paraffine peut donner
une masse priphrique appele paraffinome qui
peut mimer un carcinome et qui typiquement est
localise dans les lobes infrieurs. Cette pseudo-
masse est due une raction granulomateuse et
de la fibrose. Un carcinome peut se dvelopper sur
ces lsions. Le diagnostic ncessite habituellement
une biopsie.15
Adnopathies mdiastinales et hilaires
Les principaux mdicaments donnant des adnopa-
thies sont la phnytone, la cyclosporine et le m-
thotrexate.15
Dans le cas de la phnytone, les adnopathies
peuvent tre diffuses lensemble du corps. Lhis-
tologie ne permet pas toujours de faire la distinc-
tion entre bnin et malin, et cest la rgression ou
la persistance des adnopathies aprs larrt du
traitement qui voquera la bnignit ou la mali-
gnit. Dans de rares cas, un lymphome peut rgres-
F. Rty et al.
ser larrt du traitement pour de nouveau rap-
paratre quelques mois plus tard. Un suivi
radiologique et clinique est donc ncessaire.
Le mcanisme par lequel le mthotrexate donne
des adnopathies est inconnu.15
Atteintes pleurales
Dans les lsions secondaires aux mdicaments les
atteintes pleurales sont type dpanchement ou
de fibrose. Elles sont plus rarement isoles quasso-
cies des anomalies parenchymateuses.15 Ces
panchements sont chroniques, torpides, plus fr-
quemment bilatraux quunilatraux et souvent
douloureux. Lorsque des signes extrathoraciques
(oculaires, hpatiques, pritonaux, pricardi-
ques) sont prsents, ils aident voquer lorigine
mdicamenteuse. Lpanchement pleural est tou-
jours exsudatif et sa formule cytologique est varia-
ble. Aprs larrt du mdicament, lpanchement
peut rgresser compltement ou laisser place un
paississement pleural.4
Les principaux mdicaments en cause dans les
fibroses pleurales isoles sont la bromocriptine, les
drivs de lergot de seigle, en particulier le m-
thysergide et le dantrolne.
Limagerie montre des paississements ou des
panchements frquemment bilatraux et rare-
ment des calcifications pleurales. En regard des
paississements pleuraux, on peut voir des images
datlectasie par enroulement ou des opacits li-
naires perpendiculaires correspondant des zones
dhypoventilation.4
La bromocriptine est un agoniste de la dopamine
utilis dans la maladie de Parkinson. Un panche-
ment pleural plus ou moins associ de la fibrose
pleurale atteint 2 5 % des patients. larrt du
mdicament, les symptmes cliniques samliorent
lentement mais il persiste souvent un paississe-
ment pleural sur la radiographie.
Le mthysergide appartient la famille des dri-
vs de lergot de seigle utiliss dans la migraine. Il
peut tre responsable de fibrose atteignant la pl-
vre, le rtropritoine, le myocarde et les artres
coronaires. Latteinte pleurale se caractrise au
dbut par des panchements pleuraux souvent cloi-
sonns qui voluent vers la fibrose pleurale. La
fibrose peut prendre laspect dun paississement
nodulaire et mimer une tumeur pleurale.
Les principaux mdicaments en cause dans les
panchements pleuraux isols sont les mdica-
ments induisant un lupus (cf infra), les anticoagu-
lants et les inducteurs de lovulation.
Les anticoagulants peuvent donner des hmotho-
rax spontans surtout dans les traitements dembo-
lies pulmonaires avec infarctus pulmonaire.
Imagerie des pneumopathies mdicamenteuses 433

Les traitements de linfertilit peuvent donner Pathologie vasculaire pulmonaire

un syndrome dhyperstimulation ovarienne provo-
quant une ascite et de faon moins frquente un
panchement pleural isol.
Lupus rythmateux dissmin induit par
les mdicaments
Le lupus rythmateux induit par les mdicaments
est lorigine de nombreux panchements pleu-
raux isols secondaires une prise mdicamen-
teuse.
Les cinq principaux mdicaments en cause sont
le procanamide, lisoniazide, lhydralazine, le m-
thyldopa et la chlorpromazine.
Vingt pour cent des lupus seraient dorigine m-
dicamenteuse. Ces formes diffrent de la forme
idiopathique car : les symptmes sont rversibles
larrt du mdicament ; il existe une prdominance
des atteintes pleurale et pricardique sur les at-
teintes rnale et du systme nerveux central et le
dbut est aigu.
Les anomalies radiologiques sont similaires. Il
sagit dpanchements pleuraux plus souvent bila-
traux et dun largissement de la silhouette car-
diaque secondaire un panchement pricardique.
Il peut sy associer des opacits parenchymateuses
priphriques dues des atlectasies ou une
pneumopathie lupique.4,15
Syndrome de Churg et Strauss
Il peut tre induit par certains mdicaments
comme laspirine, les macrolides et les antagonis-
tes leucotrine .6
Angites avec ANCA positifs
Avec ou sans capillarite pulmonaire et hmorragies,
elles se voient avec le propyl-thiouracile.6
Hypertension pulmonaire
Le tableau est superposable lhypertension pul-
monaire primitive. Les mdicaments en cause sont
les anorexignes (fenfluramine et dexfenflura-
mine)..14 Des maladies veino-occlusives ont gale-
ment t rapportes avec la blomycine, la car-
mustine et les nitroso-ures.
Principaux mdicaments mis en cause
dans les PM (Tableau 2)
Blomycine
Il sagit dun antibiotique cytolytique utilis dans le
traitement des lymphomes, des tumeurs cellules
germinales et de certains carcinomes pidermo-
des. Lincidence de la toxicit pulmonaire est den-
viron 4 %. La blomycine agit par un mcanisme de
toxicit directe sur les cibles cellulaires pithlia-
les et/ou endothliales.17

Tableau 2 Principaux tableaux anatomocliniques et quelques particularits radiologiques pour huit mdicaments parmi les plus
frquemment en cause dans les pneumopathies mdicamenteuses.
Principaux types pathologiques Particularits radiologiques
Blomycine SDRA, pneumopathie interstitielle avec fibrose, PO, Pneumopathie interstitielle : aspect spcifique de la
pneumopathie dhypersensibilit progression des lsions qui dbutent aux bases, dans
les zones postrieures et priphriques et progressent
vers le haut et le centre
Busulfan Pneumopathie interstitielle avec fibrose, PO, SDRA,
protinose alvolaire
Cyclophosphamide Pneumopathie interstitielle avec fibrose, PO, SDRA,
raction dhypersensibilit
Mthotrexate Raction dhypersensibilit, PO, SDRA, pneumopathie Adnopathies mdiastinales et hilaires ou panche-
interstitielle non spcifique ment pleural peuvent sassocier aux lsions pulmonai-
res
Amiodarone Pneumopathie interstitielle avec fibrose, PO, raction Forte attnuation des rayons dans certaines lsions
dhypersensibilit, SDRA pleuroparenchymateuses (82-174 UH) qui signerait
une exposition lamiodarone
Sels dor Pneumopathie interstitielle chronique avec fibrose, Opacits alvolaires suivant laxe bronchovasculaire
SDRA, PO, pneumopathie osinophiles, bronchiolite
constrictive
Nitrofurantone Raction dhypersensibilit, SDRA, PO, hmorragie Condensations pribronchovasculaires priphriques
alvolaire, pneumopathie interstitielle non spcifique
Minocycline Pneumopathie osinophiles, PO, lupus pulmonaire
PO : pneumopathie organise ; SDRA : syndrome de dtresse respiratoire aigu.
434
Cliniquement, les patients ont une dyspne len-
tement progressive, des crpitants et une toux
sche se dveloppant sur plusieurs semaines ou
mois. Moins frquemment, peuvent se voir un syn-
drome subaigu secondaire une raction dhyper-
sensibilit ou un syndrome aigu de pneumopathie
rapidement progressive.
Une dose cumule de plus de 400 mg, un ge
suprieur 70 ans, lassociation une oxygnoth- qui taient sous oxygnothrapie.
rapie et/ou dautres mdicaments cytotoxiques
(en particulier le cyclophosphamide), ou une irra-
diation thoracique antrieure augmentent nette-
ment les risques de dvelopper une pneumopathie
la blomycine.
La blomycine peut donner un SDRA, une pneu-
mopathie interstitielle avec fibrose, une PO ou une
pneumopathie dhypersensibilit.
Aux preuves fonctionnelles respiratoires, les
anomalies le plus frquemment rencontres sont
une rduction de la capacit de diffusion du mo-
noxyde de carbone et un syndrome restrictif. Ainsi,
certains auteurs conseillent de stopper le traite-
ment par blomycine quand la DLCO chute de plus
de 40 %, voire 60 % par rapport au chiffre obtenu
avant traitement.9,34 La biopsie pulmonaire est
souvent non contributive, mais permet dliminer
en cas de lsion nodulaire dautres hypothses dia-
gnostiques, notamment tumorale.
En radiographie standard, lanomalie la plus fr-
quente est un infiltrat rticulaire des deux bases.
Les anomalies les plus prcoces se voient dans les
angles costodiaphragmatiques puis progressent
vers les rgions moyennes et suprieures en restant
principalement sous-pleurales. Un paississement
pleural peut tre associ aux anomalies prcden-
tes. Un panchement pleural est rare et doit faire
rediscuter le diagnostic. Des infiltrats lobaires sont
plus rarement observs.9 Dans certains cas, on note
la prsence de nodules multiples mimant des m-
tastases et correspondant histologiquement une
PO.28
La TDM-HR permet de diagnostiquer les anoma-
lies plus prcocement que la radiographie stan-
dard. Des opacits linaires et nodulaires sous-
pleurales sont les premires anomalies apparatre
aux bases et dans les secteurs postrieurs. Les
atteintes modres se caractrisent par une pro-
gression des lsions vers le mdiastin et vers les
zones pulmonaires moyennes. Les atteintes les plus
svres montrent des opacits irrgulires
confluentes qui stendent dans lensemble des
poumons en respectant relativement les apex.3,22
Cleverley rapporte trois cas biopsis.8 Deux cas de
pneumopathie interstitielle avec fibrose montrant
respectivement du verre dpoli diffus avec des
nodules centrolobulaires et des condensations d-
F. Rty et al.
clives avec du verre dpoli. Un cas de DAD avec du
verre dpoli et des condensations asymtriques
prdominant dans les lobes suprieurs.
La mortalit serait denviron 25 %. Les anomalies
pulmonaires modres rgressent au simple arrt
de la blomycine. Des anomalies plus importantes
ncessitent une corticothrapie. Des cas mortels
ont t rapports, en particulier chez les patients
Busulfan
Le busulfan est un agent alkylant donn dans les
maladies myloprolifratives chroniques. Linci-
dence des ractions pulmonaires est denviron 6 %.
Le busulfan peut donner des pneumopathies
chroniques avec fibrose, une PO ou un dme
pulmonaire aigu avec dommage alvolaire aigu. Des
cas de protinose alvolaire ont t rapports.29
Les premiers signes datteinte pulmonaire sont
insidieux, type de dyspne, toux et fbricule et
surviennent aprs 3,5 ans de traitement dans les
cas de pneumopathies interstitielles. Le taux de
mortalit est lev, environ 80 %. La radiothrapie
peut avoir un effet synergique.
La radiographie standard montre des images
alvolo-interstitielles.29
La TDM-HR montre des condensations ou des
rticulations patchy ou diffuses.
Cyclophosphamide
Le cyclophosphamide est un agent alkylant utilis
dans le traitement de nombreux cancers et dans
certaines maladies auto-immunes. Il est habituelle-
ment utilis avec dautres mdicaments. Un fac-
teur de risque retrouv serait une irradiation tho-
racique concomitante la prise mdicamenteuse,
alors que la dose cumule et lge du patient ne
rentrent pas en compte.9,29 Comme la blomycine,
les symptmes dbutent plusieurs semaines plu-
sieurs annes aprs la prise mdicamenteuse et
peuvent mme survenir aprs larrt du traite-
ment.
Latteinte histologique est identique celle de la
blomycine et montre des pneumopathies chroni-
ques avec fibrose, des PO, des dmes pulmonai-
res, des dommages alvolaires et des ractions
dhypersensibilit. Selon Rossi, le DAD serait lano-
malie la plus frquente.30
Lapparence en TDM varie selon ces diffrentes
atteintes.
Rossi rapporte un cas de pneumopathie organi-
se. La TDM montre des aires mal dfinies priph-
riques de condensations focales et des paississe-
ments de parois bronchiques.30
Imagerie des pneumopathies mdicamenteuses 435

Mthotrexate

Le mthotrexate est un antimtabolite du groupe

des antifoliques. Les fortes doses de mthotrexate
employes dans le traitement de certains cancers,
comme les faibles doses utilises dans le traitement
de la polyarthrite rhumatode ou du psoriasis peu-
vent provoquer des PM. Lincidence de la toxicit
pulmonaire est de 0,3 7,5 % et est indpendante
de la dose cumule et de la dure du traitement.
Contrairement aux autres antimitotiques, le m-
thotrexate donne souvent des anomalies rversi-
bles.16
Le mthotrexate peut provoquer une raction
dhypersensibilit ou une pneumopathie organise,
un SDRA, une osinophilie priphrique, une
PINS.30
La radiographie standard montre des opacits
rticulo-interstitielles ou alvolo-interstitielles bi-
latrales diffuses et symtriques prdominant dans
les rgions basales et moyennes. Des anomalies peu
frquentes mais caractristiques peuvent sy asso-
cier : des adnopathies mdiastinales et hilaires ou
un panchement pleural de faible abondance.16,21
La TDM-HR peut montrer des zones htrognes,
patchy de verre dpoli, des lignes septales et des
signes de fibrose (Fig. 8).16
Quelques cas ont eu une biopsie et une TDM.
Ainsi, Cleverley dcrit un cas de PO montrant des
condensations pribronchovasculaires diffuses, du
verre dpoli et des paississements septaux.8
Ellis dcrit un cas de raction dhypersensibilit Figure 8 Dyspne apparue chez une patiente de 74 ans bnfi-
avec verre dpoli et nodules centrolobulaires mal ciant dune injection de mthotrexate en intramusculaire par
dfinis et un cas de PO avec du verre dpoli, des semaine depuis 2 mois pour une connectivite avec polymyosite.
A. La radiographie standard montre une opacit linaire pri-
opacits linaires, et des aires patchy de condensa- phrique axillaire droite.
tions bilatrales et sous-pleurales (Fig. 9).11 B. TDM : verre dpoli multifocal, bilatral et symtrique associ
un paississement des septa donnant un aspect de crazy
Amiodarone paving .

Lamiodarone est utilise dans les tachycardies et

arythmies cardiaques. Lamiodarone provoque des
lsions thoraciques chez 3 10 % des patients. Les
mcanismes de toxicit en cause sont probable-
ment multiples avec, entre autres, un effet cyto-
toxique direct par accumulation de phospholipides
dans les tissus et un effet toxique indirect par
raction immunologique.18
Les symptmes sont aspcifiques tels la toux, la
dyspne, la fivre et lamaigrissement. Des dou-
leurs thoraciques sont notes dans le cas datteinte
pleurale.
Le LBA et la biopsie pulmonaire peuvent aider au
diagnostic. Le LBA montre des macrophages spu-
meux et une augmentation des lymphocytes. La
biopsie pulmonaire peut montrer des corps inclu- Figure 9 Patient prenant du mthotrexate. La TDM montre des
sion lamellaire.24 micronodules multiples et diffus.
436
Il existe plusieurs facteurs de risque : un ge
avanc, des lsions pulmonaires prexistantes, une
chirurgie cardiothoracique, une dose damiodarone
suprieure 300 mg/j et une dure de traitement
leve.18 De plus, la ralisation dune angiographie
pulmonaire ou coronarienne augmente le risque de
lsion pulmonaire hyperaigu lamiodarone.9 Ce-
pendant, une toxicit pulmonaire peut survenir
avec des dosages faibles (< 300 mg/j) et dans les
12 premiers mois de traitement.18
La pneumopathie interstitielle chronique est la
manifestation histologique la plus frquente. Sa
rsolution est lente du fait de la rtention prolon-
ge dans le poumon de lamiodarone qui a une
demi-vie de 45 jours. Ainsi, le dveloppement
dune fibrose irrversible est frquent, mme aprs
larrt du traitement (Fig. 2).19 La PO, la raction
dhypersensibilit et le dommage alvolaire aigu
sont moins frquents (Fig. 1).32 La PO surviendrait
typiquement en association avec la pneumopathie
interstitielle non spcifique (Fig. 3). Des panche-
ments pleuraux associs aux lsions pulmonaires
peuvent survenir, secondaires une atteinte in-
flammatoire de la plvre.13
En radiologie standard, la plupart des cas rappor-
ts montrent des aires de condensation, des infil-
trats alvolaires ou interstitiels et des lsions nodu-
laires. Ces anomalies sont aspcifiques et peuvent
se voir galement dans une insuffisance cardiaque,
un infarctus pulmonaire et une pneumopathie.20
Les infiltrats lobaires et les panchements pleuraux
sont moins frquents.
On trouve dans la littrature quelques cas de
pneumopathies lamiodarone ayant eu une TDM et
une histologie.
Cleverley montre deux cas avec condensations
alvolaires dclives associes du verre dpoli. Le
premier correspondait un dme aigu pulmo-
naire avec DAD, le deuxime une PO.8 Ellis mon-
tre deux cas de PO.11 Le premier cas qui a un dbut
subaigu montre un paississement interstitiel diffus
avec des condensations nodulaires sous-pleurales.
Le deuxime cas qui a dbut de faon aigu mon-
tre des condensations dclives associes du verre
dpoli.
Erasmus dcrit un cas associant des lsions histo-
logiques de pneumopathie interstitielle non spci-
fique et de PO.13 La TDM met en vidence des
opacits rticulaires sous-pleurales et des conden-
sations multifocales.
Une atteinte spcifique dune imprgnation pul-
monaire par lamiodarone est la prsence de
condensations parenchymateuses priphriques de
forte attnuation lie la concentration en iode
(82174 units Hounsfield). Les lsions typiques
sont des condensations cuniformes ou des aires
F. Rty et al.
datlectasie focale base dimplantation pleurale
et sont associes une raction pleurale adja-
cente. La combinaison dune forte attnuation des
rayons dans les lsions pleuroparenchymateuses et
le foie et/ou la rate est caractristique dune expo-
sition lamiodarone. Cette anomalie ne signerait
pas une toxicit pulmonaire lamiodarone et
pourrait tre prsente chez des patients sans aucun
symptme pulmonaire.32
Sels dor
Les sels dor sont utiliss principalement dans le
traitement de la polyarthrite rhumatode, mais
galement de larthrite psoriasique et du pemphi-
gus. Environ 1 % des patients prenant des sels dor
dveloppent des effets secondaires pulmonaires.
La dose de sels dor provoquant une atteinte pul-
monaire est trs variable (de 30 3000 mg) ainsi
que la dure de traitement (moyenne de 3 mois
avec des extrmes allant de 1 semaine 84 mois).
Le mcanisme de la toxicit pulmonaire nest
pas bien connu du fait de labsence de modle
animal.
Les sels dor donnent plus frquemment des
pneumopathies interstitielles chroniques plus ou
moins associes de la fibrose, des DAD et moins
frquemment des PO, des pneumopathies osino-
philes et des bronchiolites constrictives.30 Mais
dans les cas de bronchiolite constrictive, on ne sait
pas si les sels dor peuvent tre en cause de faon
isole ou sils agissent simplement comme cofac-
teur en association avec la maladie rhumatode.
Plusieurs lments permettent de distinguer la
pneumopathie aux sels dor de la maladie pulmo-
naire rhumatode : une prdominance fminine
daprs Tomioka, mais masculine daprs Cooper,
lassociation dune fivre ou dun rash cutan,
labsence de nodule sous-cutan, un titre bas de
facteur rhumatode au dbut de la maladie pulmo-
naire, une osinophilie priphrique frquente,
une hyperlymphocytose au LBA et des opacits
alvolaires pribronchovasculaires en TDM.9,35
En radiographie standard, linfiltrat alvolo-
interstitiel a une distribution variable et est trs
rarement associ un panchement pleural. Lano-
malie TDM la plus caractristique de la pneumopa-
thie aux sels dor est la prsence dopacits alvo-
laires suivant laxe bronchovasculaire dans 13 des
20 cas rapports dans la littrature (Fig. 10).35 Les
autres anomalies retrouves sont des opacits den-
ses et des images kystiques dans les zones sous-
pleurales.
Nitrofurantone
La nitrofurantone est un antiseptique utilis dans
les infections urinaires. Les atteintes pulmonaires
Imagerie des pneumopathies mdicamenteuses
Figure 10 Patiente de 67 ans ayant eu cinq injections de sels
dor pour une polyarthrite rhumatode. Apparition dune dysp-
ne aigu avec toux. TDM : importantes condensations alvolai-
res bilatrales, symtriques prdominant dans les zones moyen-
nes.
secondaires la prise de nitrofurantone sont rares
(moins de 1 % des cas) et de deux types : aigu et
chronique.11,29
Les atteintes aigus qui surviennent habituelle-
ment dans les 2 semaines qui suivent la prise mdi-
camenteuse correspondent des ractions dhy-
persensibilit ou plus rarement des hmorragies
alvolaires. Le dbut des symptmes cliniques (dys-
pne, toux, fivre et rash cutan) est aigu avec une
osinophilie priphrique frquente. En histopa-
thologie, ce sont des lsions de DAD, de PO ou
dhmorragie alvolaire. Aprs larrt mdicamen- patchy, des aires de condensations denses multifo-
teux, le pronostic est bon. La radiographie standard
montre un syndrome interstitiel ou alvolo-
interstitiel diffus prdominant aux bases et fr-
quemment associ un petit panchement pleural
unilatral. La TDM-HR montre des condensations
prdominance basale et parfois un dme pulmo-
naire non cardiognique.
Les atteintes chroniques sont moins frquentes
(10 % des cas rapports de pneumopathie la
nitrofurantone) et surviennent aprs 2 mois 5 ans
dune prise continue de nitrofurantone. Une dysp-
ne et une toux non productive apparaissent de
faon insidieuse. Elles correspondent des lsions
de pneumopathie interstitielle non spcifique.
La radiographie standard montre des opacits
interstitielles prdominant aux bases.2,13
La TDM peut montrer des opacits rticulaires
bilatrales prdominant aux bases mimant une UIP.
Mais un aspect relativement spcifique de la pneu-
mopathie la nitrofurantone est la prsence
dopacits pribronchovasculaires (Fig. 11 et 12).6
Dans trois des cinq cas de toxicit pulmonaire chro-
nique la nitrofurantone dcrits dans larticle de
Padley et al., la distribution des signes de fibrose et
de condensation prdomine en pribronchovascu-
laire.25 Un cas montre une prdominance des l-
sions en sous-pleural.
437
Figure 11 Pneumopathie chronique la nitrofurantone. Appa-
rition depuis quelques semaines dune dyspne associe une
toux chez une patiente de 80 ans traite depuis 2 ans par
nitrofurantone pour des cystites rptition. TDM : paississe-
ments pribronchovasculaires distaux bilatraux et symtri-
ques.
Cameron dans un article rcent trouve cette
classification aigu/chronique trop simpliste compte
tenu des nombreuses entits pathologiques en cau-
ses (PO, DAD, vascularite, fibrose, maladie pleurale
et hmorragie pulmonaire).5
Ainsi, il dcrit deux cas de PO biopsies : le
premier cas montre un paississement interstitiel
pribronchique patchy surtout en regard des bron-
ches de petit et moyen calibre avec peu de signes
de fibrose ; le deuxime cas montre un verre dpoli
cales associes des bronchectasies par traction.
Cleverly dcrit trois cas avec vrification histo-
logique.8 Un cas de pneumopathie interstitielle
montrant des nodules centrolobulaires, des lobes
suprieurs avec des paississements septaux et des
condensations priphriques. Un cas de pneumopa-
thie interstitielle avec fibrose qui montre des rti-
culations priphriques, des paississements sep-
taux et un verre dpoli diffus. Le dernier cas a un
aspect de PO en TDM avec des condensations pri-
bronchovasculaires et du verre dpoli mais corres-
pond en histologie une pneumopathie intersti-
tielle avec fibrose.
Erasmus montre un cas associant une PO et une
pneumopathie interstitielle non spcifique.13 La
TDM montre des opacits linaires irrgulires
sous-pleurales et des distorsions architecturales.
Ellis dcrit deux cas.11 Un cas de pneumopathie
interstitielle avec fibrose associant verre dpoli et
rticulation sous-pleurale des bases. Un cas de PO
qui montre des condensations pribronchiques bila-
trales sous-pleurales.
Sheehan dcrit deux cas qui montrent des lsions
habituellement irrversibles qui samliorent aprs
larrt de la nitrofurantone. Le premier cas met en
vidence des rticulations associes du verre
dpoli, des signes de distorsions et des bronchecta-
438
Figure 12 La patiente prenait de la nitrofurantone rgulire-
ment depuis 3 ans pour des cystites rptition et avait dve-
lopp depuis quelques mois une dyspne et une toux.
A. La radiographie standard montre des opacits linaires hilo-
priphriques rtractiles prdominant dans la moiti suprieure 5.
du thorax.
B. TDM : paississements pribronchovasculaires hilopriphri-
ques bilatraux asymtriques atteignant en particulier les bron-
ches distales. Des dilatations bronchiques par traction et une
distorsion axiale signent la fibrose.
sies atteignant lensemble des poumons avec une
prdominance dans les lobes suprieurs. Aprs lar-
rt de la nitrofurantone, il ne persiste que quel-
ques signes de distorsion. Le deuxime cas montre
du verre dpoli, des rticulations et des bronchec-
tasies par tractions dans le verre dpoli prdomi-
nant dans les rgions sous-pleurales et dans les
bases.
Minocycline
La minocycline est un antibiotique de la famille des
ttracyclines qui est utilis dans le traitement de
lacn et dans la polyarthrite rhumatode. La mino-
F. Rty et al.
cycline provoque des pneumopathies osinophiles
et moins frquemment elle peut induire une pneu-
mopathie organise ou un lupus pulmonaire
(Fig. 4).7
Dans le cas de pneumopathie osinophiles, les
anomalies les plus frquemment retrouves sont
des opacits sous-pleurales bi-apicales. Dans les
huit cas dcrit par Sitbon, les radiographies stan-
dards ou la TDM montrent des infiltrats bilatraux
diffus dans deux cas, prdominant dans les bases et
dclives dans quatre cas, et bi-apicaux et sous-
pleuraux dans deux cas.33 Il nexiste pas de relation
entre la topographie et lextension de latteinte
radiologique et la svrit clinique.33
Akira dcrit neuf cas de pneumopathie la mino-
cycline ayant bnfici de TDM sans corrlation
anatomopathologique.1 Cinq des neuf cas montrent
des condensations multifocales avec des opacits
centrolobulaires. Trois montrent du verre dpoli
multifocal et un cas dcrit des nodules centrolobu-
laires diffus. La distribution tait diffuse dans trois
cas, priphrique dans trois autres cas et multifo-
cale dans les trois derniers cas.
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EMC-Radiologie 1 (2004) 440456

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APPAREIL URINAIRE

Tumeurs du rein et des voies excrtrices

chez lenfant
Kidney, pelvocaliceal and lower urinary tract
tumours in pediatric age
P. Devred (Professeur des Universits, praticien hospitalier) a,*,
G. Gorincour (DES) a, B. Bourlire (Praticien hospitalier) a,
P. Petit (Professeur des Universits, praticien hospitalier) a,
K. Lambot (Chef de clinique-assistant) a,
C. Coze (Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier) b,
F. Faure (Praticien hospitalier) a
a
Service de radiologie pdiatrique, Hpital dEnfants de La Timone, chemin de lArme-dAfrique,
13385 Marseille cedex 5, France
b
Service doncologie pdiatrique, Hpital dEnfants de La Timone, chemin de lArme-dAfrique,
13385 Marseille cedex 5, France

MOTS CLS Rsum Le diagnostic des tumeurs du rein repose sur des lments cliniques : ge,
Tumeurs de lenfant ; symptomatologie, et des lments chographiques : taille de la masse et extension de
Rein ; celle-ci. Le nphroblastome ou tumeur de Wilms est ltiologie principale de lge de
Nphroblastome ; 18 mois 5 ans ; il peut survenir dans un contexte malformatif vocateur. Le diagnostic
Tumeur de Wilms ; diffrentiel avec les autres tumeurs possibles du rein est parfois trs difficile ; il repose
Uretre ;
sur une discussion pluridisciplinaire car la prise en charge thrapeutique en dpend. Les
Vessie ;
Urtre
tumeurs de la voie excrtrice sont exceptionnelles ; leur signe dappel est lhmaturie. Le
rhabdomyosarcome vsical est ltiologie maligne la plus frquente mais de nombreuses
autres tumeurs ou pseudotumeurs ont t rapportes : lexploration repose sur lcho-
graphie, lopacification des cavits et limagerie par rsonance magntique.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS
Abstract Diagnosis of renal tumours is built-up on clinical findings such as age, symptoms
Neoplasms in infants and US findings such as volume and spread of the tumour. The most commonly encoun-
and children; tered, between 18 months and 5 years of age, is the Wilmss tumour which may be
Wilmss tumour; associated with congenital abnormalities. Diagnosis of other kidney tumours may be
Kidney; difficult. The tumours of the urinary tract are rare, revealed by hematuria. The most
Ureter; common is rhabdomyosarcoma of the bladder. Diagnosis requires US examination, opaci-
Bladder; fication of the collecting system and MRI.
Urethra 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : pdevred@ap-hm.fr (P. Devred).

2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

doi: 10.1016/j.emcrad.2004.05.002
Tumeurs du rein et des voies excrtrices chez lenfant
Introduction
Les tumeurs du rein de lenfant ne sont pas excep-
tionnelles ; elles sont essentiellement malignes et
la tumeur de Wilms ou nphroblastome est de loin
la plus frquente ; linverse, lge pdiatrique, Nphrome kystique ou cystadnome rnal ou kyste multilo-
les tumeurs des voies excrtrices sont exception-
nelles aussi bien au niveau urtral quau niveau
urtral. Des tumeurs ou pseudotumeurs de vessie
peuvent se rencontrer ; elles demeurent cependant
trs rares.
Tumeurs rnales
Tout radiologiste ayant un exercice polyvalent peut
tre confront, dans son exercice habituel, la
dcouverte et donc au bilan initial dune masse
rnale chez un enfant.1 Son premier objectif est de
rapporter avec certitude lorigine de la masse au
rein, puis den affirmer la nature tumorale. Lcho-
graphie est dans la grande majorit des cas suffi-
sante. Quand il sagit lvidence dune tumeur, le
bilan prthrapeutique doit tre ralis en accord
avec lquipe oncologique pdiatrique qui va pren-
dre en charge lenfant, et la ralisation dune to-
modensitomtrie (TDM) ou dune imagerie par rso-
nance magntique (IRM) ne sera contributive que si
elle est intgre dans une rflexion dquipe.
Le diagnostic radiologique a un intrt majeur
puisque la dcision thrapeutique dinstaurer une
chimiothrapie propratoire dans le nphroblas-
tome chez lenfant est prise sans preuve anatomo-
pathologique. Le radiologue a donc une responsabi-
lit essentielle ; il doit :
affirmer quil sagit bien dune masse dorigine
rnale ;
runir les arguments dimagerie en faveur du
nphroblastome ;
confronter ces arguments avec ceux des clini-
ciens, pour aboutir ensemble une proposition
diagnostique cohrente.
Classification des tumeurs du rein
de lenfant
La tumeur du rein la plus frquente chez lenfant
est le nphroblastome ou tumeur de Wilms (87
90 % des tumeurs rnales), mais dans les premiers
mois de la vie, une tumeur bnigne, le nphrome
msoblastique congnital ou tumeur de Bolande,
prdomine. Cette approche simplifie nest pas
fausse ; cependant, elle est insuffisante devant la
diversit des formes histologiques progressivement
identifies et dcrites expliquant en partie lht-
441
Tableau 1 Classification histopathologique des tumeurs du
rein de lenfant.
I- Tumeurs bnignes
Nphrome msoblastique congnital ou tumeur de Bolande
(5 %)
culaire du rein
Nphrome nphrogne ou adnome embryonnaire ou ad-
nome mtanphrique
II- Lsions de pronostic indtermin
lots nphrogniques rsiduels et nphroblastomatose dif-
fuse
III- Tumeurs malignes
Nphroblastomes vrais ou tumeurs de Wilms
histologie favorable : nphroblastome kystique
histologie intermdiaire : nphroblastome sans anaplasie
histologie dfavorable : nphroblastome avec anaplasie
diffuse (4 %)
Tumeurs non Wilms (pronostic trs dfavorable)
tumeur rhabdode du rein (2 %)
sarcome indiffrenci cellules claires (4 %)
tumeur neuropithliale du rein ou PNET
Adnocarcinome cellule claire ou tumeur de Grawitz
rognit pronostique observe. Ainsi, un certain
nombre de classifications ont vu le jour, associant
lhistologie et le pronostic.2,3,4,5
Il existe une classification usuelle reposant sur
les donnes histopathologiques (Tableau 1).
En France, les quipes doncologie pdiatrique
travaillent dans le cadre de la Socit internatio-
nale doncologie pdiatrique (SIOP) ; cette socit
propose une classification base sur le pronostic5
(Tableau 2).
Ces classifications montrent la varit des types
possibles de tumeurs du rein, avec un pronostic trs
diffrent et donc une prise en charge thrapeuti-
que trs diffrente. Nous nous attacherons prci-
ser, chaque fois que cela est possible, les lments
pouvant intresser lquipe prenant en charge len-
fant.
Nphroblastome
Le nphroblastome est donc la tumeur rnale la
plus frquente chez lenfant (87 90 %), sans
prdominance de sexe ; le pic de frquence se situe
3 ans et demi, mais 15 % sont observs avant lge
de 1 an et des cas peuvent tre observs au-del de
lge de 7 ans (2 %), voire mme chez ladulte.
Le nphroblastome reprsente en France 6 8 %
des cancers de lenfant et son incidence est esti-
me entre cinq et dix cas par million denfants et
par an.
Des anomalies sur le chromosome 11 ont pu tre
mises en vidence dans un petit nombre de tumeurs
de Wilms associes des syndromes polymalforma-
442
Tableau 2 Classification pronostique des tumeurs du rein
de lenfant.
A- Tumeurs faible risque
nphroblastome kystique, partiellement diffrenci
nphroblastome contenant des structures de type fibroad-
nomateux
nphroblastome de type pithlial hautement diffrenci
nphroblastome compltement ncrotique (aprs chimio-
thrapie)
nphrome msoblastique
B- Tumeurs risque intermdiaire
nphroblastome non anaplasique
nphroblastome ncrotique (avec quelques particularits)
(infrieur 10 %)
C- Tumeurs haut risque
nphroblastome avec composante anaplasique
sarcome cellules claires du rein
tumeur rhabdode du rein
D- Autres tumeurs et lsions
nphrome kystique
carcinome rnal
tumeur neuropithliale
lymphome rnal
angiomyolipomes
adnomes
mtastases
tifs ; gne WT1 pour le syndrome Wilms tumor-
aniridia-genitourinary anomalies-mental retarda-
tion (WAGR) et de Drash, gne WT2 pour le
syndrome de Beckwith-Wiedemann et lhmihyper-
trophie corporelle (ces syndromes sont dcrits in-
fra).
Anatomie3
Il sagit dune tumeur rnale maligne embryonnaire
trois composantes : blastmateuse, pithliale et
msenchymateuse. Sa malignit est variable en
fonction du type histologique ; celui-ci nest en
gnral valu que secondairement, lors de la
nphrectomie, aprs une chimiothrapie propra-
toire. Les principaux types sont essentiels pren-
dre en compte ; ils conditionnent le pronostic et
donc le traitement postopratoire. La tumeur en-
tirement ncrose par la chimiothrapie a un bon
pronostic alors que lexistence dun important
contingent blastmateux rsiduel ou a fortiori ana-
plasique est de nettement moins bon pronostic.
Le dveloppement de la tumeur de Wilms est
trs rapide et au moment de sa dcouverte, elle est
le plus souvent volumineuse (diamtre de 8
10 cm) et bien limite. Elle est solide et peut
prsenter des zones de ncrose et dhmorragie
dallure pseudokystique ou des contingents relle-
ment kystiques. Des calcifications sont dcouvertes
dans 15 % des spcimens anatomiques.
Le nphroblastome franchit souvent la capsule
rnale, mais reste bien limit dans la plupart des
P. Devred et al.
cas par une pseudocapsule. Il refoule les structures
de voisinage, en particulier les structures artriel-
les sans les englober. Il peut envahir la veine r-
nale, gagner la veine cave infrieure et raliser
ainsi un thrombus noplasique qui peut stendre
jusquaux cavits cardiaques droites. Une atteinte
ganglionnaire locorgionale est possible. Les m-
tastases distance sont essentiellement pulmonai-
res (85 % de lensemble des mtastases), beaucoup
plus rarement hpatiques.
Latteinte rnale bilatrale existe dans 5 13 %
des cas (de faon synchrone pour les deux tiers),
posant des problmes nosologiques avec la nphro-
blastomatose.
En fonction de lextension, la classification com-
porte cinq stades (Encadr 1).
Cette classification est tablie sur le plan local
lors de lintervention chirurgicale, aprs chimio-
thrapie, et sur le plan gnral, au moment du
bilan initial.
Il a t rapport des formes survenant sur des
sites extrarnaux rtropritonaux, mdiastinaux,
pelviens ou inguinaux, dveloppes probablement
partir dlments msonphrotiques rsiduels.6,7
Clinique
Habituellement, il sagit dune masse abdominale
non symptomatique croissance trs rapide. Plus
rarement, la masse est dcouverte loccasion de
douleurs abdominales, dune fivre, dune hmatu-
rie (dans les suites dun traumatisme minime plutt
que spontan) ou dune hypertension artrielle (s-
crtion tumorale de rnine).
La plupart des cas sont sporadiques ; un carac-
tre familial nest retenu que dans moins de 1 % des
cas sans anomalie du chromosome 11 identifie. En
revanche, il existe des anomalies associes dans
15 % des cas, avec anomalies frquentes du chro-
mosome 11 :
aniridie sporadique, tumeur de Wilms, bilat-
rale dans un tiers des cas8 ;
syndrome de Drash ou de Denys-Drash, carac-
tris par un pseudohermaphrodisme mascu-
lin, une dysgnsie gonadique, une pathologie
glomrulaire progressive type de sclrose
msangiale aboutissant une insuffisance r-
nale (Fig. 1)9 ;
syndrome WAGR qui associe une aniridie, des
anomalies gnito-urinaires et un retard men-
tal ;
syndrome de Beckwith-Wiedemann caractris
par un gigantisme avec viscromgalie et
macroglossie, associ des anomalies de la
paroi abdominale (omphalocle, hernie ombi-
licale ou diastasis des grands droits), frquence
de la tumeur de Wilms accrue, surtout en cas
de gigantisme asymtrique10 ;
Tumeurs du rein et des voies excrtrices chez lenfant 443

Encadr 1
Stade 1 (25 %)
tumeur limite au rein, ou entoure par une pseudocapsule fibreuse quand elle a un dveloppe-
ment extrarnal
sont galement considres de type 1 les tumeurs prolabes dans le bassinet ou luretre sans
envahissement de la paroi urothliale. Les vaisseaux ne sont pas envahis dans le sinus du rein
Stade 2 (45 %)
tumeur avec franchissement de la capsule ou pseudocapsule et envahissant la graisse prirnale,
voire les organes de voisinage, mais avec rsection chirurgicale complte
tumeurs infiltrant le sinus du rein et/ou ses lments vasculaires en dehors du rein, voire la veine
cave infrieure, mais avec rsection chirurgicale complte
Stade 3 (20 %)
rsidu tumoral postchirurgical
envahissement ganglionnaire
rupture tumorale peropratoire
contamination pritonale locale ou distance
thromboses vasculaires ou envahissement urtral au niveau de la zone de section chirurgicale
biopsie chirurgicale propratoire
Stade 4 (10 %)
mtastases hmatognes : poumon, foie, os ou cerveau
envahissement ganglionnaire distance
Stade 5 : atteinte bilatrale (5 10 %)

Figure 1 Nphroblastome droit en tomodensitomtrie (A), associ un hypospadias, une ectopie testiculaire et une glomrulopathie,
constituant le syndrome de Drash. Le clich mictionnel de cystographie montre un utricule prostatique de grande taille associ
lhypospadias (B).

hmihypertrophie corporelle11 ; En cas danomalies associes, lge de survenue

syndrome de Sotos ou gigantisme crbral, as-
sociant un excs de croissance avec dispropor-
tion au niveau des extrmits et retard men-
tal12 ;
syndrome de Perlman associant une viscrom-
galie, un gigantisme, une cryptorchidie, une
dysmorphie, une dysplasie rnale et parfois un
retard mental ;
rein en fer cheval et ectopies croises
(Fig. 2).
est plus prcoce. Une surveillance systmatique et
rgulire tous les 3 mois jusqu lge de 6 ans est
recommande ; il ne faut pas cependant sous-
valuer les rpercussions psychologiques significa-
tives sur les parents.10,11,13
Imagerie
Lexploration, par limagerie, dune masse abdomi-
nale de lenfant doit toujours dbuter par une
chographie ; lapport du clich simple de labdo-
444 P. Devred et al.

Figure 2 Nphroblastome sur rein en fer cheval en tomo-
densitomtrie en coupe transversale.
men est minime, celui-ci nest en pratique plus
ralis.
Figure 3 Nphroblastome droit, aspect chographique : volumi-
neuse tumeur bien limite, chogne, htrogne avec de peti-
tes zones anchognes, kystiques ou ncrotiques.

chographie
Elle met en vidence une masse qui, dans la plupart
des cas, est volumineuse, de diamtre suprieur
8 cm, bien limite. La structure est en gnral
chogne, plus ou moins htrogne avec assez
frquemment des plages transsonores, correspon-
dant aux zones ncrotiques ou kystiques (Fig. 3). La
masse peut apparatre parfois dominante kysti-
que, encapsule avec des cloisons dpaisseur va-
riable (Fig. 4). Cette tumeur prsente, en doppler,
une vascularisation variable, sans caractristique.
Le pdicule artriel rnal est en gnral refoul par
la tumeur (Fig. 5).
Lorigine de cette tumeur est le rein, le paren-
chyme rnal sain tant refoul la priphrie,
Figure 4 Nphroblastome droit, aspect chographique : volumi-
moul sur la masse. Le rein peut tre invisible, la neuse tumeur bien limite, trs htrogne, daspect kystique
masse tant trop volumineuse. Parfois, au cloisonn dominant, avec zone tissulaire (flche).
contraire, le rein parat normal et la tumeur semble
pose sur sa corticale en cas de nphroblastome
dveloppement exornal (Fig. 6).7 Il faut montrer
dans ces cas la continuit entre la tumeur et le
parenchyme rnal. Il existe dautres formes moins
caractristiques : tumeurs de petite taille ou tu-
meur dveloppement intrarnal prdominant
(Fig. 7).
Lvaluation du volume de la tumeur est essen-
tielle pour le traitement et le pronostic ; il faut
donc mesurer, suivant les trois plus grands diam-
tres, la masse principale et en cas de localisations
multiples, chaque nodule sparment.
La dcouverte chographique de cette masse
rnale doit conduire raliser un bilan dextension
locorgionale :
recherche dune extension dans la veine rnale
et la veine cave infrieure (Fig. 8, 9), parfois Figure 5 Nphroblastome : vascularisation artrielle rnale
prolapsus dans les cavits excrtrices ; refoule par la tumeur.
Tumeurs du rein et des voies excrtrices chez lenfant 445

Figure 6 Nphroblastome droit : petite tumeur pose sur le

ple suprieur du rein ; diagnostic difficile avec une tumeur
extrarnale.

Figure 8 Nphroblastome : thrombus cave (flches) dans le

bilan initial.
A. Coupe sagittale.
B. Coupe transversale.
Figure 7 Nphroblastome droit atypique : petite tumeur ne
dformant pas le contour du rein refoulant les vaisseaux.

recherche danomalies sur le rein controlat-

ral : nodules tumoraux ou anomalies cortica-
les ;14
recherche dadnomgalies rtropritona-
les ;
recherche de mtastases hpatiques.

Radiographie du thorax face et profil

Elle doit tre systmatique lors du bilan initial, la
recherche de mtastases pulmonaires qui existent
dans 10 % des cas (Fig. 10). Le volume tumoral
sous-diaphragmatique ne favorise pas la ralisation
dun clich en parfaite inspiration, ce qui rend son
analyse difficile.
Figure 9 Thrombus cave tendu loreillette droite dans un
nphroblastome (flches).
Tomodensitomtrie
Un examen TDM est essentiel pour lvaluation surveillance du volume tumoral (reproductibilit
initiale. Il doit tre ralis en concertation avec des mesures) (Fig. 11), et son analyse doit prendre
lquipe doncologie pdiatrique qui doit prendre en compte les lments requis dans le protocole
en charge lenfant car il va servir de base la thrapeutique dans lequel va tre inclus lenfant.
446
Figure 10 Mtastases pulmonaires dans un nphroblastome lors
du bilan initial.
Figure 11 Nphroblastome gauche : les mensurations, indispen-
sables pour la surveillance de lefficacit thrapeutique, sont
plus fiables en tomodensitomtrie.
Aspect de la masse. Sur les coupes sans injection
intraveineuse de produit de contraste, la masse
apparat solide et htrogne ; des calcifications et
des lots graisseux intratumoraux sont parfois visi-
bles. Cette htrognit se renforce par le re-
haussement aprs injection intraveineuse de pro-
duit de contraste. Lexistence dun panchement
sanguin intracapsulaire ou prirnal est facilement
reconnue. Parfois, la tumeur peut apparatre majo-
ritairement kystique et cloisonne, toujours trs
bien limite.
La TDM permet, avec plus de prcision que
lchographie, de rpondre certaines questions :
extension vers les voies excrtrices (Fig. 12), at-
teinte ganglionnaire, franchissement capsulaire
avec envahissement de la graisse prirnale
(Fig. 13), et surtout atteinte du rein controlatral
(Fig. 14, 15). La TDM permet galement une va-
luation volumtrique plus reproductible quen
chographie.
P. Devred et al.
Figure 12 Nphroblastome droit en tomodensitomtrie : la tu-
meur centrornale est prolabe dans le bassinet et la partie
haute de luretre.
Figure 13 Nphroblastome droit en tomodensitomtrie : fran-
chissement capsulaire, envahissement de la graisse prirnale
et thrombose cave.
Enfin, la TDM doit permettre actuellement
dtablir une cartographie vasculaire suffisante en
bilan propratoire, la demande du chirurgien.
Mtastases pulmonaires. Ltude pulmonaire
la recherche de mtastases est essentielle, la TDM
permettant de mettre en vidence des nodules
invisibles sur la radiographie simple (Fig. 16). Ces
nodules peuvent parfois sexcaver.15 Actuellement,
dans les protocoles thrapeutiques, la mise en vi-
dence par TDM de mtastases pulmonaires non
visibles sur le clich thoracique simple lors du bilan
initial ne sont prises en compte que dans les stades
1 ; dans les autres stades, elles ne modifient pas les
protocoles thrapeutiques.
Imagerie par rsonance magntique
En pondration T1, la masse prsente un signal plus
faible que le parenchyme rnal, avec perte de la
visibilit des pyramides ; en pondration T2, le
signal de la tumeur devient intense, plus difficile
Tumeurs du rein et des voies excrtrices chez lenfant 447

Figure 14 Dcouverte dun nphroblastome gauche chez un enfant prsentant une hmihypertrophie.
A. Le rein droit prsente des nodules hyperchognes sous-corticaux.
B. En tomodensitomtrie, tumeur du rein gauche et crote hypodense sous-capsulaire aprs injection, caractristique de
nphroblastomatose.

Figure 15 Syndrome de Beckwith-Wiedemann : en tomodensito-

mtrie, plusieurs nodules tumoraux gauche, et crote
hypodense bilatrale dune nphroblastomatose.

dissocier du parenchyme sain . Lhtrognit de

la masse apparat bien galement en IRM.
Cette technique permet galement de rpondre
aux objectifs du bilan abdominal et en particulier
de latteinte de la veine cave, mais ne permet pas
lvaluation pulmonaire ; aussi, nous lui prfrons
encore la TDM qui permet de raliser un bilan
complet dextension dans le mme temps.

Angiographie
Langiographie rnale est encore rgulirement ci-
te dans les protocoles en prcisant que ses indica-
tions concernent les tumeurs de Wilms sur rein en
fer cheval , les tumeurs de Wilms bilatrales ou
sur rein unique, et chaque fois que le chirurgien en
a la ncessit en propratoire. En pratique, cet
examen a disparu dans la plupart des quipes. Une
enqute rapide par mail auprs des radiopdiatres
Figure 16 Nphroblastome : la radiographie thoracique (A) lors
du bilan initial ne montre pas de mtastase pulmonaire, alors
que plusieurs nodules sont visualiss en tomodensitomtrie (B).
de la Socit francophone de radiopdiatrie (SFIP),
ralise loccasion de la rdaction de cette mise
au point, confirme cette donne.
448
Figure 17 Pice de nphrectomie pour nphroblastome : la
tumeur au ple suprieur est presque ncrose ; nombreux lots
sous-corticaux de nphroblastomatose.
Surveillance par imagerie
En France, les protocoles utiliss dbutent par une
chimiothrapie pendant environ 4 semaines (varia-
tions suivant protocole). Leffet de cette chimio-
thrapie est contrl par des chographies hebdo-
madaires. En dehors des formes kystiques ou
ncrotiques, la rduction de volume est en gnral
rapide ; elle saccompagne de modifications de
lchostructure. La nphrectomie est effectue en-
suite. La stadification dfinitive est faite ce
moment-l.
Une absence ou une faible rgression du volume
tumoral dune tumeur prdominance tissulaire
(non kystique ou non ncrotique) est un lment
dfavorable en cas de tumeur de Wilms ou doit
faire reconsidrer le diagnostic si dautres l-
ments discordants existent, et conduire ventuel-
lement une ponction laiguille de la tumeur.
Nphroblastomatose
Donnes anatomocliniques
La nphroblastomatose reprsente un groupe de
lsions caractris par la persistance dlots corti-
caux de blastme rnal, de faon diffuse ou multi-
focale. La nphronogense est habituellement ter-
mine la 34e semaine de gestation mais des lots
priphriques de blastme peuvent persister chez
le petit nourrisson (1 % des autopsies denfants de
moins de 3 mois). Il sagit dun tat intermdiaire
entre dysplasie et tumeur mais la nphroblastoma-
tose doit tre considre comme un prcurseur de
la tumeur de Wilms. Des foyers de nphroblastoma-
tose sont retrouvs dans 30 40 % des reins porteurs
dune tumeur de Wilms et surtout dans 99 % des
formes bilatrales de Wilms (Fig. 17).14,16,17
Les vestiges nphrogniques peuvent tre prilo-
baires (corticale et colonne de Bertin) ; cette forme
P. Devred et al.
est associe plus frquemment au syndrome de
Beckwith-Wiedemann11, lhmihypertrophie cor-
porelle et au syndrome de Perlman. Les vestiges
nphrogniques peuvent tre intralobaires ; cette
forme est associe 78 % des syndrome de Drash, et
prs de 100 % des aniridies sporadiques ; elle peut
se rencontrer dans le syndrome WAGR.
La symptomatologie est variable selon ltendue
des lsions. La nphroblastomatose diffuse ralise
habituellement une nphromgalie bilatrale d-
couverte in utero ou avant lge de 4 mois. La
forme multifocale se traduit par des reins bossels.
Ailleurs, cest dans le bilan dune tumeur rnale
que lexistence de foyers de nphroblastomatose
peut tre dcouverte ou bien dans le bilan dun
syndrome prdisposant.
Imagerie
La prsentation en imagerie nest pas univoque. Les
formes diffuses se traduisent, en chographie, par
deux gros reins dont larchitecture est dsorganise
par la prsence de nodules plutt hypochognes.
En TDM, les lsions apparaissent de type solide
hypodense, ne se rehaussant que trs faiblement
par le produit de contraste. La localisation sous-
capsulaire est trs vocatrice du diagnostic ; elle
peut raliser une espce de crote sous-corticale
de plusieurs millimtres dpaisseur, entourant le
parenchyme rnal normal (Fig. 14, 15). En IRM, il
sagit de lsions en hyposignal en T1 et en T2.
Les formes multifocales ne peuvent tre distin-
gues dune authentique tumeur de Wilms bilat-
rale.
Autres tumeurs rnales
Dautres masses et/ou tumeurs du rein sont possi-
bles. Leur diagnostic nest pas facile car il ny a pas
beaucoup dlments spcifiques permettant de
les diffrencier du nphroblastome ou tumeur de
Wilms. Ce diagnostic diffrentiel repose sur un
faisceau darguments la fois cliniques et radiolo-
giques (Tableau 3).
Nphrome msoblastique congnital
Encore appel tumeur de Bolande ou hamartome
rnal ftal, le nphrome msoblastique est la tu-
meur rnale solide la plus frquemment rencontre
avant lge de 3 mois. Il existe une petite prdomi-
nance masculine. Son diagnostic chographique est
possible en priode antnatale o lassociation un
hydramnios est rapporte. Il sagit dune lsion
solide, volumineuse, non encapsule, intressant
une part importante du rein, sans limite nette avec
Tumeurs du rein et des voies excrtrices chez lenfant 449

Tableau 3 lments devant faire suspecter, en cas de tu-

meur rnale, une autre tiologie que la tumeur de Wilms.
Clinique
ge : moins de 6 mois- plus de 5 ans
A
Hmaturie en dehors dun traumatisme
Contexte infectieux (infection urinaire, septicmie, psotis)
lments dimagerie
Tumeur de taille infrieure 4 cm de diamtre
Mal limite
Homogne et hypochogne en US
Homogne et faiblement rehausse en tomodensitomtrie
Existence de calcifications
Adnomgalies importantes
Mtastases osseuses ou hpatiques

le parenchyme fonctionnel restant. Elle envahit

frquemment le sinus du rein et la graisse prir-
nale. Le nphrome est constitu dune prolifration
de cellules msenchymateuses fusiformes. Des zo-
nes hmorragiques, ncrotiques ou kystiques sont
rarement rencontres.
Les moyens dimagerie ne permettent pas de
distinguer cette tumeur dune tumeur de Wilms en
dehors dun lment particulier : des lments
glomrulaires et tubulaires inclus dans la tumeur
peuvent entraner une excrtion intratumorale de
produit de contraste (Fig. 18).18 Le pronostic du
nphrome msoblastique congnital aprs
nphrectomie est bon, mais il faut connatre la
possibilit de rcidive locale en cas de rsection
incomplte ou dexceptionnelles mtastases pul-
monaires, crbrales ou osseuses.

Cystadnome multiloculaire
Le cystadnome multiloculaire englobe un groupe
de tumeurs allant du nphrome kystique, constitu
de kystes bords par des septa fibreux contenant
des tubules matures, au nphroblastome kystique
dans lequel les septa contiennent des lots blast-
mateux.
Le nphrome kystique est une tumeur rnale
rare. Son pic de frquence se situe avant lge de
5 ans ; il existe une prdominance masculine. La
tumeur est caractrise par de multiples kystes non
communicants et une capsule paisse.
Figure 18 Tumeur de Bolande ou hamartome rnal : volumi-
En chographie, la masse apparat bien limite, neuse tumeur rnale chez un nourrisson de 4 mois.
enchsse dans le parenchyme rnal sain quelle A. Bien limite en chographie, htrogne avec des zones
refoule. Elle est constitue de kystes multiples, de kystiques.
B. Aspect confirm en tomodensitomtrie.
taille variable, spars par des cloisons fines, sans
C. Scrtion intratumorale de produit de contraste sur les cli-
tissu charnu visible. Les autres examens dimagerie chs tardifs (flche).
napportent pas dlments supplmentaires au
diagnostic (Fig. 19). Le traitement repose sur la nphrectomie, ven-
Il nest pas possible, par limagerie, de diffren- tuellement suivie de chimiothrapie si des l-
cier une tumeur de Wilms kystique dun nphrome ments malins sont mis en vidence lexamen
kystique. anatomopathologique.
450
Figure 19 Cystadnome multiloculaire.
A. Masse rnale bien limite, arrondie, constitue de multiples
kystes de taille variable.
B. La tomodensitomtrie montre bien le caractre kystique
cloisonn et le parenchyme rnal refoul en arrire et en
dedans.
C. La pice anatomique confirme laspect en imagerie. Rien ne
permet cependant, avant lanalyse histologique, dcarter un
nphroblastome kystique.
P. Devred et al.
Tumeur rhabdode
La tumeur rhabdode est une lsion rare, excessive-
ment agressive, de trs mauvais pronostic, tou-
chant prfrentiellement le nourrisson ; lge
moyen est de 11 mois.19 Les ges extrmes vont
cependant de la naissance plus de 9 ans. La
tumeur infiltre le parenchyme rnal plus quelle ne
le refoule. Le point de dpart centrornal est habi-
tuel (Fig. 20). Le diagnostic en est histologique. Son
appellation vient de la similitude des cellules tumo-
rales avec les myoblastes du muscle squelettique.
Lhmaturie est frquente, mais une mtastase
peut tre le signe dappel. Il ny a pas de smiologie
radiologique spcifique pouvant la diffrencier
dune tumeur de Wilms. Lassociation possible
une tumeur neurogliale de la fosse postrieure
suggre une origine neuroectodermique.
Figure 20 Tumeur rhabdode dcouverte chez un enfant de
6 mois prsentant une hmaturie.
A. chographie : tumeur rnale htrogne aux limites imprci-
ses.
B. En tomodensitomtrie : tumeur centrornale.
Il ny a pas, en imagerie, dlment diffrentiel dcisif avec le
nphroblastome.
Tumeurs du rein et des voies excrtrices chez lenfant 451

Sarcome cellules claires

Le sarcome cellules claires est une lsion agres-
sive saccompagnant de mtastases osseuses dans
plus de la moiti des cas.20 Lge de survenue est le
mme que celui de la tumeur de Wilms et elle est
pour certains considre comme une forme parti-
culire de tumeur de Wilms. Comme dans le cas de
la tumeur rhabdode, le caractre infiltrant du
sarcome est prdominant, mais aucun lment
dimagerie ne le diffrencie formellement dune
tumeur de Wilms (Fig. 21). Il existe des formes
kystiques ; le diagnostic avec le cystadnome mul-
tiloculaire et la tumeur de Wilms kystique est im-
possible. Enfin, rappelons la possibilit de formes
frontires entre le nphrome msoblastique cong-
nital et le sarcome cellules claires. La survie
globale est denviron 60 % aprs chirurgie et chi-
miothrapie.

Adnocarcinome ou tumeur de Grawitz

Ladnocarcinome du rein est rarement rencontr
en pratique pdiatrique (moins de 2 % des adno-
carcinomes du rein surviennent lge pdiatri-
que). Dans cette priode, lge moyen est de
10 ans, beaucoup plus lev que celui de la tumeur
de Wilms. Lhmaturie est souvent un mode de
dcouverte. Au moment du diagnostic, la tumeur
est rarement volumineuse. lchographie, elle se
prsente comme une masse intrarnale, solide, mal
limite, envahissant le parenchyme. Des calcifica-
tions sont beaucoup plus frquentes que dans la
tumeur de Wilms (25 % des cas). Lextension se fait
vers les ganglions lymphatiques rtropritonaux et
la veine cave infrieure ; les mtastases pulmonai-
res ou hpatiques se rencontrent dans 20 % des cas.
La bilatralit est frquente. En cas dassociation
au syndrome de von Hippel-Lindau, les localisations
multiples sont classiques. La survie est denviron
65 % aprs chirurgie large dexrse et chimioth-
rapie.

Carcinome mdullaire rnal

Il sagit dune tumeur agressive dcrite rcemment
chez les adolescents drpanocytaires htrozygo-
tes.21 Elle survient aprs lge de 10 ans. Elle na
pas de spcificit en imagerie mais elle est plutt
centrornale avec envahissement rapide des l-
ments du sinus du rein. Le diagnostic repose sur le
contexte hmatologique particulier ; le pronostic
est mauvais.
Adnome mtanphrique
Il sagit dune tumeur bnigne pouvant survenir
tout ge.22,23 Les cas les plus jeunes ont t rappor-
ts partir de lge de 15 mois. Les signes dappel
Figure 21 Garon de 12 ans, prsentant une hmaturie.
A. Dcouverte, en chographie, dune masse rnale volumineuse
bien limite.
B. Confirme en tomodensitomtrie, sans aucune spcificit.
C. Dcouverte dune mtastase osseuse fmorale gauche : sar-
come cellules claires.
sont variables, douleur, syndrome de masse, d-
couverte dun hmatome loccasion dun trauma-
tisme minime. Il existe une prdominance fmi-
nine.
Cest une masse bien limite, dchostructure
variable, pouvant parfois tre partiellement kysti-
452
Figure 22 Petite tumeur dcouverte chez une fille de 6 ans
loccasion dun traumatisme : aspect chographique (A, B) et
tomodensitomtrique (C) sans spcificits : il existe une infiltra-
tion prirnale en rapport avec le traumatisme ; adnome
mtanphrique.
que. En TDM, le rehaussement aprs contraste est
infrieur celui du parenchyme normal (Fig. 22).
voquer le diagnostic est important car une
nphrectomie partielle est suffisante.
P. Devred et al.
Tumeur rnale ossifiante de lenfant
Il sagit dune tumeur trs rare (11 cas dcrits),
bnigne, rapporte chez des enfants gs de 6 jours
14 mois et dcouverte loccasion dune hma-
turie. Lorigine de la masse se situe au sommet des
pyramides ; la masse est de type pdicul et
stend dans la tige calicielle vers le bassinet. Une
origine urothliale est discute. La masse est ca-
ractrise, sur le plan anatomique, par un centre
ossifi, des ostoblastes et des cellules en fu-
seau.24,25
En imagerie, il sagit dune masse bien limite,
calcifie en son centre, de 2 3 cm de diamtre,
pouvant entraner une obstruction localise du sys-
tme collecteur. Le risque est de la confondre avec
un calcul enclav, voire une pylonphrite xantho-
granulomateuse.
Angiomyolipome
La lsion prsente divers composants en quantit
variable : graisse, vaisseaux, muscles lisses. Dans la
plupart des cas, les lsions sont multiples, bilatra-
les et de petite taille ; trs rarement, il sagit dune
lsion unique et de grande taille. Les angiomyolipo-
mes se rencontrent chez plus de 50 % des enfants
porteurs dune sclrose tubreuse de Bourneville
(STB), et donc, tout enfant porteur dun angiomyo-
lipome est trs suspect de STB. Il existe cependant
souvent des cas sporadiques.26
Chaque lsion a un aspect chographique voca-
teur ; lchostructure est fine et homogne, sup-
rieure celle du parenchyme rnal, ou parfois,
htrogne avec des zones dchognicit trs le-
ve correspondant aux amas graisseux. Les aspects
TDM varient selon les composants tumoraux. Habi-
tuellement, le contingent graisseux suffit faire le
diagnostic. Des calcifications intratumorales sont
parfois rencontres. Des hmorragies intratumora-
les peuvent survenir dans les tumeurs les plus gros-
ses (diamtre suprieur 4 cm), expliquant des
augmentations brutales de volume et une modifica-
tion de la structure en chographie ou en TDM.
Lassociation de petites lsions kystiques com-
plte les manifestations rnales de la STB.
Lymphome
Rare avant lge de 6 ans, latteinte rnale du
lymphome peut se prsenter sous diffrentes for-
mes : multiples nodules intraparenchymateux
(Fig. 23), infiltration bilatrale diffuse responsable
dune nphromgalie et, plus rarement, nodule
solitaire ou envahissement par contigut par une
masse lymphomateuse rtropritonale. Dans les
formes uni- ou multinodulaires, la lsion lmen-
taire est plutt homogne et faiblement chogne.
En TDM, le rehaussement des nodules aprs injec-
Tumeurs du rein et des voies excrtrices chez lenfant
Figure 23 Lymphome du rein : aspects chographiques diff-
rents.
A. Nodule cortical hypochogne.
B. Masse polycyclique relativement homogne.
C. Corticale hyperchogne de faon diffuse, tmoignant dune
infiltration lymphomateuse.
tion intraveineuse de produit de contraste est
faible. Des adnopathies rtropritonales, une at-
teinte hpatique et/ou splnique, voire mdiasti-
nale sont frquemment associes (Fig. 24).
453
Figure 24 Enfant de 8 ans prsentant un lymphome.
A. Masse rnale volumineuse, rehausse faiblement par le pro-
duit de contraste ; nodule controlatral.
B. Masse thymique volumineuse.
En cas datteinte nodulaire unique, lge et las-
pect en imagerie doivent veiller le doute et faire
recourir une ponction diagnostique, le traitement
reposant essentiellement sur la chimiothrapie et
non la chirurgie.
Mtastase et envahissement rnal par contigut
Latteinte secondaire du rein de lenfant par un
processus malin non hmatologique peut se faire
par contigut ou par voie hmatogne.
Dans le premier cas, il sagit essentiellement de
lenvahissement par un neuroblastome surrnalien
ou mdian. Dans ce cas, lenglobement ventuel du
pdicule artriel rnal dans la tumeur est un l-
ment en faveur de lorigine extrarnale alors que
dans les tumeurs dorigine rnale, celui-ci est re-
foul (Fig. 25).
Le second cas, beaucoup plus exceptionnel, est
le fait de sarcomes indiffrencis de topographie
variable ; latteinte secondaire rnale est alors
rarement isole.
454
Figure 25 Volumineuse tumeur droite intressant le rein. La
tumeur englobe le pdicule vasculaire artriel ; il sagit dun
neuroblastome envahissant le rein par contigut.
Fausses tumeurs et pseudomasses
Parfois, des images peuvent induire en erreur en
chographie : hypertrophie dune colonne de Ber-
tin, nodule de rgnration... Le contexte clinique
et ventuellement un examen TDM permettent de
corriger le diagnostic.
Dans un contexte infectieux, il nest pas toujours
facile de reconnatre en chographie un abcs en
cours de constitution (Fig. 26).
Tumeurs de la voie excrtrice
Plusieurs lsions sont rapportes chez lenfant,
toutes trs rares. Dans le chapitre des tumeurs
rnales, nous avons dj dcrit la tumeur ossifiante
rnale de lenfant dont lorigine urothliale est
possible, ce qui en ferait anatomiquement une
tumeur des voies excrtrices. Il existe par ailleurs
des tumeurs ou pseudotumeurs possibles trois
niveaux : uretres, vessie et urtre chez le garon.
Tumeurs ou pseudotumeurs urtrales
Elles sont reprsentes essentiellement par le po-
lype fibropithlial.
Il sagit dune lsion bnigne et trs rare qui peut
se situer tous les niveaux de larbre urinaire :
bassinet, jonction pylo-urtrale, uretre, vessie
et urtre. Des cas ont t rapports tous les ges
ds la priode nonatale. Les signes dappels sont
varis : hmaturie, douleurs abdominales par obs-
truction intermittente urinaire sont les situations
les plus frquentes.
La localisation la plus frquente est la jonction
pylo-urtrale et le tableau est celui dune disten-
sion intermittente. Mais cette lsion peut se ren-
P. Devred et al.
Figure 26 Dcouverte en chographie (A), dans un contexte
fbrile, dune masse polaire suprieure du rein droit. Aspect mal
limit et liquidien pseudocloisonn en tomodensitomtrie (B) ; il
sagit dun abcs du rein.
contrer galement tout niveau de luretre. En
urographie intraveineuse, le polype peut appara-
tre sous forme dune lacune intraluminale ; le
diagnostic, dans tous les cas, est fait lors de linter-
vention.27,28,29
Tumeurs et pseudotumeurs de vessie
La dcouverte dune lsion dveloppe aux dpens
de la paroi vsicale est une situation trs rare en
pdiatrie. Le signe dappel essentiel est lhmatu-
rie. Les possibilits diagnostiques sont trs varies
(Tableau 4), bnignes ou malignes. Deux types de
lsions doivent toujours tre voqus : la cystite
pseudotumorale et le rhabdomyosarcome du sinus
urognital.
La cystite pseudotumorale peut prendre un as-
pect trs exubrant, mais les diffrentes techni-
ques dimagerie, chographie ou IRM, montrent
que la lsion est dveloppe partir de la paroi sur
son versant endovsical sans aucun envahissement
en profondeur.
Le rhabdomyosarcome se rvle par une hma-
turie ou une dysurie ; lchographie et lIRM mon-
Tumeurs du rein et des voies excrtrices chez lenfant 455

Tableau 4 Tumeurs et pseudotumeurs de vessie chez len-

fant.
Bnin Malin
Cystite pseudotumorale Rhabdomyosarcome
Polype fibropithlial Adnocarcinome
Liomyome Lymphome
Hmangiome Liomyosarcome
Papillome invers

trent une masse polycyclique dveloppe dans la

vessie mais avec une extension extravsicale vers le
sinus urognital dans la majorit des cas (Fig. 27).
Les autres lsions sont encore plus rares. Le
Tableau 4 cite les observations rapportes dans la
littrature.30,31 Le diagnostic est en rgle fait par la
biopsie, sur des signes dappels non spcifiques :
hmaturie, dysurie...

Polype urtral
Il sagit dune anomalie rare, se manifestant par
des blocages mictionnels intermittents, une hma-

Figure 28 Polype urtral : dcouverte dune masse intravsicale

en chographie (A), confirme sur le clich de remplissage de la
cystographie rtrograde (B). En miction, migration du polype
dont limplantation est visible sur le veru montanum, et dont le
corps vient senclaver dans lurtre membraneux (C).

turie ou dautres symptmes urinaires. Le polype,

Figure 27 Tumeur rhabdode du plancher vsical.
A. Aspect chographique sur une coupe sagittale.
B. Aspect dimagerie par rsonance magntique sur une coupe
frontale pondre T1.
de nature hamartomateuse, prsente un long pdi-
cule qui est implant dans la rgion du veru monta-
num, sur la paroi postrieure de lurtre prosta-
tique. Le polype est trs mobile : lors de la
cystographie, il apparat sous forme dune image
456
lacunaire qui peut se situer en regard du col vsical
ou dans lurtre postrieur et se dplacer vers le
bas au cours de la miction (Fig. 28).
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behavior. J Pediatr Surg 2000;35:15141516.
EMC-Radiologie 1 (2004) 457469

www.elsevier.com/locate/emcrad

TECHNIQUE

Scanner hlicodal et irradiation

Radiation exposure in single slice and multi-slice
helical computed tomography
B. Boyer (Professeur agrg du Val-de-Grce, chef du service dimagerie
mdicale) a,*, L. Hauret (Radiologiste des hpitaux des Armes) a,
A.-M. Dion (Assistant des hpitaux des Armes) a, C. Aterii-Tehau
(Assistant des hpitaux des Armes) a, Y.-S. Cordoliani (Professeur au
Val-de-Grce, chef du service dimagerie mdicale) b
a
Service dimagerie mdicale de lhpital Bgin, 69, avenue de Paris, 94163 Saint-Mand cedex, France
b
Hpital du Val-de-Grce, 74, boulevard de Port-Royal, 75230 Paris cedex 05, France

MOTS CLS Rsum Aprs un rappel sur les outils de mesure de lirradiation, sont abords les
Scanner ; paramtres de lirradiation en scanner hlicodal (monocoupe et multicoupe) : ce sont les
Irradiation ; paramtres techniques (tension, charge du tube) et spatiaux (gomtrie du faisceau,
Qualit dimage paisseur de coupe, pitch). Leur influence sur lirradiation est aborde puis leur modu-
lation automatique ou manuelle afin doptimiser le compromis dose/qualit dimage.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract After a brief review of tools used to measure radiation, we present the
KEYWORDS parameters of helical scan radiation (single and multiple slice): technical parameters
Helical scan;
(voltage, tube current) and spatial parameters (X-ray beam geometry, slice thickness,
Radiation;
pitch). Their influence on radiation is discussed, as well as methods for adapting these
Image quality
parameters to obtain optimal balance between dose and imaging quality.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction des temps plus courts et laide de coupes plus

La part du scanner dans lirradiation mdicale est
en augmentation constante atteignant 60 % de la
dose collective dorigine diagnostique alors que les
actes scanographiques ne reprsentent que 15 % de
lactivit.8 Les scanners multicoupes exposent
une augmentation de lirradiation puisquils per-
mettent dexplorer des volumes plus grands dans
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : bboyer6120@aol.com (B. Boyer).
1762-4185/$ - see front matter 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2004.08.001
fines.
Lapplication du dcret no 2003-270 du 4 mars
2003 relatif la protection des personnes exposes
des rayonnements ionisants des fins mdicales
et mdicolgales, inspir de la directive euro-
penne Euratom 97/43,3 impose des exigences lors
de la prescription et de la ralisation des examens
tomodensitomtriques. Il est ncessaire de conna-
tre les outils de calcul de lirradiation ainsi que les
moyens de la rduire afin de raliser un compromis
optimal entre dose dlivre et bnfice attendu de
lexamen.
458
Directive Euratom
Notion de dose reue
Les doses dirradiation doivent tre la disposi-
tion des mdecins prescripteurs (article 6). Le
radiologue doit donc tre capable de prciser la
dose dlivre par un examen tomodensitomtri-
que.
Dosimtrie en direct
Le scanner doit tre quip dun dispositif infor-
mant le praticien de la quantit de radiation pro-
duite par lquipement au cours de la procdure
(article 8). Les scanners du march affichent dsor-
mais sur leurs consoles des index de dose permet-
tant loprateur dapprcier les ordres de gran-
deur des doses reues et linfluence des paramtres
dacquisition sur ces doses.
Optimisation de dose
Des pratiques appropries doivent tre utilises
dans chaque cas dexposition des fins mdica-
les... impliquant des doses leves pour le patient,
comme la tomodensitomtrie. (article 9). Le m-
decin doit optimiser ses protocoles afin de satis-
faire au mieux au compromis dose/qualit dimage.
Outils de mesure de lirradiation
Si les paramtres de lexposition : kilovolts (kV),
milliampres (mA) et milliampres secondes
(mAs) influencent directement lirradiation, ils ne
permettent pas dapprcier directement lirradia-
tion reue par le patient qui peut tre value par :
la dose absorbe ;
le produit dose-longueur ;
la dose efficace.
Exposition
Elle dpend de la fluence nergtique :
U = kV2 I t/d2
Elle ne permet pas dapprcier directement la
dose reue par le patient car elle ne prend pas en
compte la gomtrie du faisceau ni la collimation.
Elle permet en revanche de connatre les princi-
paux paramtres permettant de moduler lirradia-
tion :
la distance d dpend de la gomtrie du statif
(distance tube-dtecteurs) et donc du type de
machine. Elle nest modifiable quen thorie
(variation en hauteur du lit) ;
B. Boyer et al.
lintensit (I) exprime en mA ;
le temps dacquisition et surtout la tension ex-
prime en kV (puisque la fluence est proportion-
nelle au carr de la tension applique aux bor-
nes du tube) sont les facteurs prpondrants sur
lesquels on pourra agir.
Dose absorbe
La dose absorbe par lorganisme se dfinit comme
la quantit dnergie par unit de masse reue par
lorganisme : elle sexprime en grays et sous-
multiples, le milligray (mGy) tant le mieux adapt
au radiodiagnostic. Elle dpend non seulement de
la dose dlivre mais aussi de la rgion examine
ainsi que de lpaisseur de coupe choisie. Pour
connatre la dose absorbe en tomodensitomtrie,
on utilise un index de dose obtenu partir de
mesures effectues sur fantmes laide de dosi-
mtres thermoluminescents ou de chambres ioni-
sation et obissant des rgles prcises : cet index
de dose scanographique (IDS) correspond au compu-
ted tomography dose index (CTDI) anglo-saxon et
nous utiliserons cette abrviation car cest celle qui
apparat sur les consoles.
Index de dose en scanographie
Dfinition
LIDS ou CTDI des Anglo-Saxons se dfinit comme la
dose absorbe rsultant dune coupe dpaisseur
donne T, ou plus prcisment comme lintgrale
de la dose mesure pour tenir compte de la disper-
sion de dose le long de laxe z, lie au diffus et la
pnombre (Fig. 1).
La Food and Drug Administration (FDA) recom-
mande deffectuer lintgration sur une largeur
quivalente 14 coupes (CTDIFDA) alors que la
Commission europenne prconise une intgration
sur une longueur fixe de 100 mm (CTDI100).16
On constate (Fig. 2) que si pour des coupes
paisses, la valeur du CTDIFDA est suprieure, en
Figure 1 Index de dose en tomodensitomtrie. CTDI : computed
tomography dose index.
Scanner hlicodal et irradiation 459

Figure 2 Comparaison des computed tomography dose index (CTDI) en fonction de lpaisseur de coupe.

revanche pour les coupes fines, cest le CTDI100 qui
est plus lev. Lutilisation en routine des coupes
fines conduit maintenant privilgier comme unit
le CTDI100.
Pour tenir compte de la diminution de la dose en
profondeur, le CTDI pondre les valeurs obtenues
laide de dosimtres placs en surface (CTDIp) et au
centre du fantme (CTDIc) :
CTDIW = 13CTDIC + 23CTDIP
Cest ce CTDIW qui saffiche lors du choix des
paramtres et il va varier en fonction :
du kilovoltage choisi ;
de la charge au tube ;
de lpaisseur de coupe choisie.14
Enfin, le CTDI normalis (nCTDI) qui est le CTDI
par unit de charge (CTDIw/mAs) permettra de
comparer les diffrentes machines entre elles en
termes dirradiation (Tableau 1).
Fantmes de mesure
Les mesures sont effectus sur des fantmes cons-
titus de cylindres en Plexiglas dans lesquels sont
placs les dosimtres de mesure. Deux tailles de
fantmes sont habituellement utilises : un fan-
tme de 16 cm pour reproduire les conditions ana-
tomiques dune exploration de la tte (CTDI tte)
et un fantme de 32 cm pour le tronc (CTDI corps).
Les valeurs calcules avec le fantme tte servent
de rfrence pour les protocoles pdiatriques mais
chez le nouveau-n et le nourrisson, le diamtre
abdominal est souvent infrieur celui du fantme
tte, ce qui sous-estime la valeur de la dose absor-
be par rapport aux CTDI calculs.
Les calculs de CTDI sur des fantmes de diamtre
infrieur (10 cm) confirment la sous-estimation de
la dose absorbe (Tableau 2) et la ncessit dajus-
ter les paramtres dacquisition dans les protocoles
pdiatriques.

Tableau 1 Comparaison des computed tomography dose index (CTDI) de trois machines.3
Scanner CTDIw (mGy) mAs nCTDIw (mGy/mAs)
A 30 300 10
B 30 200 15
C 30 280 11
Le CTDI pondr normalis qui saffranchit de la charge du tube permet de mieux comparer les machines en termes dirradiation
que le CTDI pondr. Ici, le scanner A est le moins irradiant malgr un CTDI pondr identique celui des autres machines.

Tableau 2 tude sur fantmes pdiatriques au centre hospitalier universitaire de Tours : computed tomography dose index
pCTDIw (normaliss par rapport au fantme de 32 cm) en fonction du diamtre du fantme.18
Diamtre du fantme (cm)
10 13 16 20 25 32
PCTDIw ref 2,50 2,23 1,89 1,58 1,18 1,00
460 B. Boyer et al.

Produit dose-longueur (PDL) Tableau 4 Valeur des facteurs de conversion (EDLP) per-
mettant de passer du produit dose-longueur en mGy.cm la
Cette unit transpose la tomodensitomtrie le dose efficace en mSv.4
produit dose-surface utilis en radiologie conven-
Tte 0,0021
tionnelle. Exprim en mGy.cm, le produit dose- Cou (ORL) 0,0052
longueur est obtenu en multipliant le CTDI norma- Thorax 0,017
lis par la collimation (T) et la charge de Abdomen 0,015
lacquisition en mAs (Axt) :4,8 Bassin 0,016
PDL = nCTDIw T A t ORL : otorhinolaryngologie.

Le produit dose-longueur, en affectant la dose au

volume explor, prend en compte les progrs des
scanners multicoupes qui permettent dexplorer
des volumes de plus en plus grands avec rptition
des squences (PDL cumul).

Dose efficace

Si le CTDI rend bien compte de la dose absorbe par

unit de volume et le produit dose-longueur de la
dose dlivre au volume, lapprciation du risque
ncessite une prise en compte de la radiosensibilit
des organes irradis : cest la mesure de la dose
efficace, exprime en millisieverts (mSv), unit de
radioprotection, et obtenue soit partir du CTDI15
en pondrant ces index par le facteur de radiosen-
sibilit de chaque organe contenu dans le volume
explor (Tableau 3) soit partir du produit dose-
longueur par un facteur de conversion, variable en
fonction de la rgion explore (Tableau 4).4,16
Cette dose efficace permet, en prenant en compte
la radiosensibilit des organes contenus dans le
volume, de traduire une irradiation locale en expo-
sition globale (Fig. 3). Elle permet dapprocher
lordre de grandeur du risque de lexamen ralis.
Figure 3 Comparaison entre computed tomography dose index
On peut ainsi comparer lirradiation rsultant dun
(CTDI), produit dose-longueur et dose efficace.8 A. Dose absor-
examen scanographique celle rsultant dautres be (mGy). B. Produit dose-longueur (mGy.cm). C. Dose efficace
examens radiologiques et peut aussi se comparer (mSv).
lirradiation naturelle qui est en moyenne de
2,5 mSv par an. La dose efficace varie considrablement dune
rgion anatomique lautre4,15 et permet de mieux
Tableau 3 Facteur de pondration des organes abdomi-
hirarchiser le risque radiobiologique en fonction
naux.
du type dexamen ralis (Fig. 4).
Tissu ou organe Facteur de pondration
Gonades 0,20 La ralisation dun examen standard de la tte se
Moelle osseuse 0,12 traduit par un CTDIw lev (justifi par le faible
Clon 0,12 contraste naturel au sein du tissu crbral) mais la
Poumon 0,12 dose efficace est modre en raison de la faible
Estomac 0,12 radiosensibilit du systme nerveux central et de la
Vessie 0,05 quantit limite de moelle osseuse irradie. En
Sein 0,05
revanche, lors de lexploration de labdomen, la
Foie 0,05
sophage 0,05
dose efficace est leve malgr un CTDIw moindre
Thyrode 0,05 du fait du grand volume explor (du diaphragme
Peau 0,01 jusquau pubis en routine) et donc de la grande
Surface des os 0,01 quantit dorganes sensibles et de moelle osseuse
Autres tissus ou organes 0,05 contenue dans ce volume. La rptition des sries,
de plus en plus frquente lors de lexploration du
Scanner hlicodal et irradiation 461

Figure 5 Niveaux de rfrence : limites de dose en dessous

desquelles se situent 75 % des installations.1,4

Tableau 5 Valeurs de rfrence dexamens tomodensito-

mtriques, daprs.6
Rgion examine CTDIw (mGy) PDL (mGy.cm)
Tte 60 1 050
Figure 4 Computed tomography dose index (CTDI)w et dose Face et sinus 35 360
efficace moyenne par examen en fonction de la rgion exami-
Trauma rachis 70 460
ne.15
Thorax standard 30 650
Thorax haute rsolution 35 780
foie, majore encore cette dose efficace qui peut
Foie et abdomen 35 780
atteindre des valeurs suprieures 10 mSv.15
Pelvis 35 570
Bassin 25 520
Calcul de lirradiation
CTDI : computed tomography dose index ; PDL : produit
dose-longueur.
Le CTDI et le produit dose-longueur sont maintenant
affichs sur la plupart des machines ds le choix du
protocole et leurs variations en fonction des para- moyenne dosimtrique pour chaque type dexamen
mtres modifis par loprateur safficheront en et laideront optimiser le compromis dose/
direct. En revanche, la dose efficace nest pas affi- qualit dimage.1
che actuellement pour plusieurs raisons : dabord
parce quelle est difficile connatre prcisment,
dpendant de multiples facteurs, ensuite parce Paramtres de lirradiation
quelle exprime un risque radiobiologique. Nan-
moins des logiciels de calcul11 permettent de Deux types de paramtres rgissent lirradiation en
connatre lordre de grandeur de la dose efficace en tomodensitomtrie :
fonction du type de patient explor, de la rgion les paramtres techniques rgissant lnergie du
examine et des paramtres choisis par loprateur. faisceau : tension, charge du tube, filtration ;
les paramtres spatiaux rgissant la gomtrie
Niveaux de rfrence du faisceau : distance tube-objet, collimation et
pitch.
Les valeurs de CTDI et de produit dose-longueur Parmi ces paramtres, certains sont intrinsques
peuvent tre compares des niveaux de rfrence la machine et donc non accessibles loprateur.
(contraintes de dose) recommands par la Commis- Il sagit de la filtration en sortie de tube et de la
sion europenne : ces niveaux de dose ne devraient gomtrie (courte ou longue) du statif gouvernant
pas (sauf justification particulire) tre dpasss si la distance tube-patient.
des pratiques bonnes et normales en matire de Dautres font lobjet dune rduction program-
diagnostic et de performance technique sont appli- mable de lirradiation (modulation automatique de
ques.6 Ils correspondent des valeurs de dose en la charge du tube).
dessous de laquelle se situent 75 % des installations Restent les paramtres directement accessibles
(Fig. 5). Ces niveaux de rfrence (Tableau 5) sex- lutilisateur (tension, charge, paramtres spa-
primeront en CTDI et produit dose-longueur, units tiaux et pitch) qui devront tre choisis dans le souci
maintenant disponibles sur les machines lors du dune part de respecter les niveaux de rfrence,
choix des paramtres. Ils permettront lutilisa- dautre part doptimiser le compromis dose/qualit
teur de sassurer que sa pratique se situe dans la dimage.
462 B. Boyer et al.

Paramtres techniques fonction du profil dabsorption dtermin partir

Charge du tube
Influence sur lirradiation
La dose absorbe est directement proportionnelle
la charge applique au tube : une diminution de
50 % des mA rduira lirradiation de moiti. La
charge du tube peut faire lobjet dune modulation
automatique ou manuelle.
Modulation automatique des mA
Propose par tous les constructeurs, elle consiste
adapter la charge du tube aux variations dabsorp-
tion lies aux conditions anatomiques rencontres.
Le type de modulation varie dun constructeur
lautre mais autorise une conomie de dose de
lordre de 20 30 %.4,12,19
Selon le profil dabsorption. La quantit de mA
qui sera dlivre est calcule pour chaque coupe en
de modes radio (face et/ou profil). La modulation
de lamprage va reproduire coupe par coupe la
modulation du profil dabsorption (Fig. 6).
Selon langle dexploration. Les mA sont modu-
ls selon langle dexploration pour tenir compte
des diffrences de diamtre de la rgion explore
(abdomen et surtout thorax) dans le plan frontal et
sagittal (Fig. 7) lorigine dune diminution des mA
lorsque le faisceau est vertical).
Selon la rponse des dtecteurs. La modulation
des mA se fait en direct aprs analyse des variations
de signal reues par les dtecteurs pendant les
180 premiers degrs dune rotation qui sont rper-
cutes sur les 180 degrs suivants.12,19 Cette cor-
rection est ensuite rpte tous les 180 degrs
pendant lensemble de lacquisition (Fig. 8).
Selon le pitch. Nous verrons lors de ltude des
paramtres spatiaux que certaines machines propo-
sent une modulation de lintensit du rayonnement
en fonction du pitch.

Figure 6 Modulation de lintensit en fonction du profil dabsorption (automA). A. Calcul des profils dabsorption sur un mode
radiographie de profil. B. Modulation tranche par tranche des milliampres (mA).

Figure 7 Modulation de lintensit en fonction de langle dexploration (Smartscan). mA : milliampres.

Scanner hlicodal et irradiation 463

Tableau 6 Dose et kilovoltage.

kV Dose relative
140 100 %
120 58 %
80 12 %

et les protocoles dexploration des sujets maigres

et surtout des enfants ne devraient pas utiliser une
tension suprieure 100 kV.

Paramtres spatiaux

Collimation

Influence sur lirradiation

Elle varie en fonction du type de machine : en
scanner monocoupe, la collimation peut tre assi-
mile lpaisseur de coupe lacquisition. En
scanner multicoupe, linfluence de lirradiation va
Figure 8 Modulation des milliampres (mA) dans la coupe (care varier en fonction du nombre de dtecteurs dans
dose). laxe Z.
En scanner monocoupe. En acquisition mono-
Optimisation des mA par loprateur
coupe, on peut assimiler paisseur nominale de
Modulation en fonction du contraste naturel. La
coupe et collimation. La dose absorbe va crotre
rduction de la charge du tube va se traduire par
comme linverse de lpaisseur de coupe. Ceci est
une dgradation du rapport signal sur bruit (dun
li linfluence de la pnombre rsultant du carac-
facteur gal 1,4 pour une rduction de 50 % des
tre non ponctuel du foyer et qui est indpendante
mA) qui constituera cependant un compromis ac-
de la collimation choisie mais qui va crotre relati-
ceptable dans lexploration des rgions fort
vement lorsque lpaisseur de coupe va diminuer
contraste naturel o lon va privilgier la rsolution
(Fig. 9). Lirradiation sera donc dautant plus im-
spatiale. La rduction des mA constitue un bon
portante que lpaisseur de coupe choisie sera fai-
compromis lors de lexploration des poumons22 ou
ble (Tableau 7).
des sinus de la face23 ou la recherche de lithiase
En scanner 2 et 4 coupes.
urinaire.20 En revanche, les mA doivent tre main-
Collimation relle. Il faut distinguer lpaisseur
tenus levs dans les rgions faible contraste
nominale de coupe choisie par loprateur de la
naturel (cerveau, foie) o il est ncessaire de privi-
collimation primaire qui sera majore dun facteur
lgier la rsolution en densit.
gal aux nombres de coupes obtenues. En termes
Modulation en fonction du poids du sujet. Elle
dirradiation, ce nest pas lpaisseur de coupe
est trs importante en pdiatrie5,18 o la charge du
tube peut tre rduite de faon importante par
rapport aux doses utilises chez ladulte sans perte
de qualit dimage : des protocoles sont mainte-
nant proposs par les constructeurs proposant la
charge du tube appliquer en fonction du poids de
lenfant.

Tension
La dose dlivre tant proportionnelle au carr de
la tension, la baisse du kilovoltage constitue en
thorie le moyen le plus efficace de rduire lirra-
diation (Tableau 6). Ce paramtre ntait souvent
pas accessible loprateur sur les premiers scan-
ners hlicodaux mais ce nest plus le cas actuelle-
ment : on peut recommander en routine des proto-
coles 120 kV qui ralisent une conomie de dose
de prs de 50 % par rapport une tension de 140 kV Figure 9 Pnombre et paisseur de coupe.
464
Tableau 7 Influence de la collimation sur le computed
tomography dose index (CTDI)w.14
Collimation CTDIw tte 120 kV CTDIw corps 120 kV
300 mAs 300 mAs
4 5 mm 40 20
4 2,5 mm 46 24
4 1 mm 62 33
mais la collimation primaire quil faut prendre en
compte : celle-ci, pour une mme paisseur de
coupe nominale quen acquisition monocoupe, sera
quatre fois plus leve en acquisition 4 coupes et
limportance relative de la pnombre dautant di-
minue. Mais ce bnfice sera contrebalanc par
une majoration de la collimation relle par rapport
la collimation thorique en raison de contraintes
spcifiques lies lacquisition de 4 coupes simul-
tanes. Cest la ncessit de saffranchir de lin-
fluence de la pnombre pour obtenir une dose
identique sur les 4 dtecteurs (Fig. 10)12,16 qui
justifie cette majoration de la collimation.
En acquisition monocoupe, la collimation du
faisceau est ajuste pour obtenir lpaisseur de
coupe souhaite lisocentre.
En acquisition 2 coupes, il en est de mme : la
pnombre participe lactivation des dtec-
teurs mais en proportion identique sur chacun
des deux dtecteurs.
En acquisition 4 coupes, la pnombre ne parti-
cipe qu lactivation des dtecteurs priphri-
ques et la dose reue par les quatre dtecteurs
nest plus homogne. Il sera ncessaire dlargir
la collimation primaire pour supprimer lin-
fluence de la pnombre et homogniser la dose
reue par les quatre dtecteurs.
Figure 10 Collimation du faisceau de rayons X en fonction du nombre de dtecteurs.
B. Boyer et al.
Rendement de dose. Il ny a plus adquation
entre collimation thorique et collimation relle : la
majoration de la collimation relle pour couvrir les
dtecteurs va se traduire par la diminution du ren-
dement de dose, rapport entre collimation thori-
que et collimation relle. Il varie entre 60 et 80 % en
acquisition 4 coupes mais peut descendre sous les
60 % pour les collimations les plus fines. Ce rende-
ment de dose est maintenant affich par certains
constructeurs sur la console dacquisition et reflte
le caractre plus irradiant des collimations fines. La
majoration de lirradiation en acquisition 4 coupes
( paisseur nominale identique lacquisition mo-
nocoupe) peut tre chiffre en moyenne entre 10 et
30 % en fonction de lpaisseur de coupe.12,21
Ltude de Thomton confirme limportance de la
dgradation du profil de dose dans la majoration de
lirradiation puisque cette majoration est chiffre
27 % dans le plan de coupe mais monte jusqu 69 %
dans les plans adjacents au plan de coupe. Une
tude plus globale comparant la dose reue par
patient en fonction du type de machine montre une
dose efficace moyenne de 7,4 mSv pour les scan-
ners monocoupes et 8,1 mSv pour les machines
4 coupes, soit une majoration de 11 %.2
Acquisitions 8 coupes et 16 coupes. Lavne-
ment des acquisitions 8 puis 16 coupes va se
traduire paisseur nominale identique par un
largissement de la collimation qui va savrer
bnfique pour lirradiation (Fig. 11) puisque lin-
fluence relative de la pnombre va diminuer sans
que le rendement de dose ne se dgrade (Ta-
bleau 8). Mais lpaisseur nominale de coupe choi-
sie diminue puisque laugmentation du nombre de
dtecteurs dans laxe Z permet avec des collima-
tions fines lexploration de volumes de plus en plus
Scanner hlicodal et irradiation
Figure 11 Amlioration du compromis dose/qualit dimage en acquisition 8 et 16 coupes : llargissement de la collimation li
laugmentation du nombre de dtecteurs par coupe diminue linfluence relative de la pnombre et donc lirradiation.
Tableau 8 Rendement de la dose en fonction de lpaisseur
et du nombre de coupes par rotation.
4 1 mm 70 %
16 0,75 mm > 76 %
16 1,5 mm > 85 %
grands (thorax et abdomen), la recherche de liso-
tropie se traduisant par lemploi en routine dune
paisseur millimtrique voire inframillimtrique
contre une moyenne de 3 5 mm en acquisition
4 coupes. Cependant, si lon compare les paisseurs
nominales les plus souvent utilises sur les machi-
nes 4 et 16 coupes, le passage dune collimation de
4 2,5 mm 16 1,5 mm va savrer bnfique
puisquil en rsulte une amlioration de la rsolu-
tion spatiale dans laxe z et une rduction de
lirradiation pour un mme volume irradi par ma-
joration de la collimation qui passe de 10 mm
24 mm.
Optimisation de lpaisseur de coupe
La diminution de lpaisseur de coupe a pour prin-
cipal avantage damliorer la qualit des recons-
tructions multiplanaires utilises dsormais en rou-
tine lors de la dmarche diagnostique. Laugmen-
tation de lirradiation qui en rsulte ( nombre de
coupes identique par tour) peut tre compense par
une rduction de la charge du tube. La dgradation
du rapport signal sur bruit sera compense en acqui-
sition multicoupe par une reconstruction en coupes
plus paisses que lpaisseur nominale dacquisi-
tion. Par exemple, dans lexploration du rachis lom-
465
baire, lacquisition en coupes de 2,5 mm est rem-
place par une acquisition millimtrique, mais avec
un milliamprage plus faible. Les reconstructions
une paisseur de 3 mm compensent la perte de
signal lie ladaptation du mA (Fig. 12). Cette
adaptation de la charge du tube lpaisseur de
reconstruction choisie par loprateur est automa-
tise sur certaines machines.
Pitch
Influence sur lirradiation
Linfluence du pitch sur lirradiation diffre en
acquisition monocoupe et multicoupe.
Acquisition monocoupe. En acquisition mono-
coupe, pour une valeur choisie de mA, laugmenta-
tion du pitch entrane un gain de dose proportionnel
alors que le rapport signal sur bruit reste constant
puisque, quel que soit le pitch et les algorithmes de
reconstruction choisis, la reconstruction de chaque
point de la coupe se fera toujours par interpolation
de deux donnes (distantes de 180 ou 360). La
majoration du pitch entranera en revanche une
majoration de la distance dinterpolation qui d-
gradera le profil de coupe (Fig. 13). Pour un volume
dexploration identique, la dose dlivre sera 2 fois
moindre pour un pitch de 2 que pour un pitch de 1.
Acquisition multicoupe. En acquisition multi-
coupe, mA constants, laugmentation du pitch
diminue le rapport signal sur bruit car lutilisation
dalgorithmes de reconstruction plus complexes
quen acquisition monocoupe fait varier le nombre
de donnes ncessaires la reconstruction dune
466 B. Boyer et al.

Figure 12 Comparaison dacquisitions 4 2,5 mm (A et C) et 4 1 mm (B et D). A : acquisition 4 2,5 mm, reconstruction 3 mm,
120 kV, 350 mAs, CTDIw = 28 ; B : acquisition 4 1 mm, reconstruction 3 mm, 120 kV, 280 mAs, CTDIw = 28 ; C : multiplanar
reconstructions [MPR] sagittales, acquisition 4 2,5 mm ; D : MPR sagittales, acquisition 4 1 mm.

coupe en fonction du pitch (cf. chapitre de lEncy-
clopdie Mdico-Chirurgicale sur les principes du
scanner).
Pour conserver un rapport signal sur bruit cons-
tant par coupe, certains constructeurs ne propo-
sent plus une valeur de mA constante lors de lac-
quisition mais une valeur de mAs (effectifs) et le
choix du pitch va moduler les mA dlivrs par le
tube pour dlivrer une dose au volume en mAs qui
soit constante (mAs eff = mA trot/pitch).8,13
On conservera ainsi un rapport signal sur bruit
constant quel que soit le pitch choisi mais il ny
aura plus de relation entre dose dlivre au volume
et valeur du pitch.
Il y a une exception cette rgle, lacquisition
cardiaque o la modulation de lintensit est asser-
vie non plus au pitch mais llectrocardio-
gramme : la charge du tube est rduite de 80 %
pendant la systole. La rduction de dose est esti-
me 50 %.9,17
Optimisation du pitch
En somme, puisque le pitch ninfluence plus syst-
matiquement la dose dlivre au volume en acqui-
sition multicoupe, lutilisation de pitchs infrieurs
1 lorigine dun chevauchement partiel des
hlices ne se traduira pas par une majoration de
dose. En revanche, elle permettra de rduire les
artefacts dhlice visibles sur les reconstructions
multiplanaires (Fig. 14) et dans les zones de varia-
tion brusque de labsorption (interfaces air-tissu)
(Fig. 15).
Scanner hlicodal et irradiation 467

Figure 13 Pitch et irradiation en scanner monocoupe : laugmentation du pitch diminue proportionnellement lirradiation au prix
dune dgradation du profil de coupe.

Facteurs comportementaux ter le nombre de passages sur un mme volume

Ils reprsentent le facteur le plus important daug-
mentation de lirradiation en tomodensitomtrie,4
notamment par la rptition des acquisitions. Le
gain en rsolution temporelle des scanners hlico-
daux permet en un temps dexamen identique
celui des appareils squentiels dexplorer de plus
grands volumes et deffectuer plus dacquisitions
et ce gain de productivit10 a des effets nfastes
sur la dose dlivre aux patients. Le temps dexplo-
ration ntant plus un frein, on est tent daugmen-
pour un apport diagnostique souvent discutable. Le
choix des volumes explorer et la rptition des
squences doivent donc tre dcids en fonction de
chaque situation radioclinique.
Protection des organes sensibles
Lutilisation de protections en bismuth permet de
limiter lirradiation des organes superficiels radio-
sensibles comme la thyrode chez lenfant ou les
seins chez la femme jeune sans perte significative

Figure 14 Reconstructions frontales partir dacquisitions en pitch de 0,75 (A) puis 1,5 (B). Noter la majoration des artefacts de
spirale en pitch de 1,5.
468
Figure 15 Acquisitions en pitch de 0,75 (A) puis 1,25 (B). Apparition en pitch de 1,25 dartefacts de spirale dans le foie (flche) au
contact de structures digestives.
de la qualit dimage en profondeur. La protection
des seins dans lexploration du thorax permet ainsi
de rduite de moiti la dose reue par les seins,7
conomie dautant plus significative lorsquon est
dans le cadre de la surveillance de pathologies
thoraciques ncessitant des scanners itratifs.
Conclusion
Le passage du mode squentiel aux modes hlico-
daux monocoupe puis multicoupe entrane une ma-
joration de lirradiation. Celle-ci rsulte de lutili-
sation dpaisseurs de coupes de plus en plus fines
mais surtout de laugmentation des volumes explo-
rs lis laugmentation de la rsolution tempo-
relle. Ladaptation du milliamprage en fonction
de la rgion explore et du poids du sujet, particu-
lirement chez lenfant, et surtout les facteurs
comportementaux restent prpondrants pour li-
miter lirradiation.
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www.elsevier.com/locate/emcrad

APPAREIL DIGESTIF

Imagerie des thromboses portales

Imaging of portal thrombosis
R. Azoulay, P. Soyer *, M. Boudiaf, L. Hamzi
Service de radiologie viscrale, hpital Lariboisire-AP-HP,
2, rue Ambroise-Par, 75475 Paris cedex 10, France

MOTS CLS Rsum Lvaluation morphologique et fonctionnelle du systme porte est ncessaire
Thrombose portale ; dans de nombreuses pathologies hpatiques ou pancratiques pouvant avoir un retentis-
Tomodensitomtrie sement portal. Ltude du systme porte est galement indique dans le bilan prthra-
hlicodale ; peutique et la surveillance des malades ayant une transplantation hpatique ainsi quau
chographie ;
cours de la mise en place dun shunt portosystmique intrahpatique par voie transjugu-
Doppler ;
Imagerie par laire (TIPS). Le choix dune technique doit tre raisonn, adapt lindication. Lcho-
rsonance graphie couple au Doppler est lexamen de premire intention dans le diagnostic et la
magntique ; surveillance du traitement des thromboses portales. La tomodensitomtrie hlicodale
Portographie utilisant plusieurs couronnes de dtecteurs permet une approche morphologique et mme
fonctionnelle des vaisseaux portes, en montrant ltendue, lextension aux vaisseaux
splanchniques, les consquences et les causes dune thrombose portale. Limagerie par
rsonance magntique (IRM) visualise aussi bien que la tomodensitomtrie lanatomie du
systme porte. Son intrt rside dans une meilleure capacit caractriser les masses
hpatiques et pancratiques compliques de thrombose portale do son principal
avantage par rapport la tomodensitomtrie. Aprs transplantation hpatique, langio-
IRM peut tre propose dans la recherche de complications vasculaires artrielles et
veineuses. Les techniques invasives (portographie percutane transhpatique et porto-
graphie par voie transjugulaire) sont rserves des indications particulires.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract A variety of hepatic or pancreatic diseases may have an impact on the status of
KEYWORDS
the portal venous system so that a functional and morphological evaluation of the portal
Portal thrombosis;
Helical computed venous system is needed in such conditions. Accurate evaluation of the portal venous
tomography; system is critical in the evaluation and the follow-up of candidates to hepatic transplan-
Ultrasonography; tation or transhepatic intrahepatic portosystemic shunt placement. A specific imaging
Duplex Doppler technique should be adequately chosen as adapted to the current indication. Ultrasono-
ultrasonography; graphy coupled with duplex Doppler is the first-line investigation carried out for the
Magnetic resonance diagnosis and follow-up of portal thrombosis. Multidetector helicoid computed tomogra-
imaging; phy allows morphological and functional approach of the portal venous system. In case of
Portography
portal thrombosis, this technique may show the extent, potential consequences and
possible causes of the portal thrombosis. Magnetic resonance imaging presents similar
performances for the visualization of the portal system; furthermore, this technique has
a higher efficacy in characterizing liver and pancreas complicated by a portal thrombosis.
This technique is useful for the detection of venous complications after hepatic trans-

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : philippe.soyer@lrb.ap-hop-paris.fr (P. Soyer).

2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

doi: 10.1016/j.emcrad.2004.06.003
Imagerie des thromboses portales
plantation. More invasive procedures such as transhepatic percutaneous portography, and
transjugular portography are limited to some specific indications.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Lvaluation morphologique et fonctionnelle du
systme porte est ncessaire dans de nombreuses
pathologies hpatiques ou pancratiques pouvant
avoir un retentissement portal. Ltude du systme
porte est galement indique dans le bilan prth-
rapeutique et la surveillance des malades ayant une
transplantation hpatique ainsi quau cours de la
mise en place dun shunt portosystmique intrah-
patique par voie transjugulaire (TIPS).
Nous illustrons ici les diffrentes mthodes
dimagerie permettant dtudier le systme porte
et prsentons leurs avantages et inconvnients res-
pectifs.
chographie Doppler
Indications
Lchographie couple au Doppler est lexamen de
premire intention dans le diagnostic et la sur-
veillance du traitement des thromboses portales.
Technique
Lchographie couple au Doppler est effectue en
dcubitus dorsal, le patient tant de prfrence
jeun. Lexamen Doppler du systme porte ncessite
certaines contraintes techniques comme linclinai-
son du faisceau ultrasonore incident dun angle
infrieur 60 ou suprieur 120 par rapport au
vaisseau1, et certains rglages (filtres adapts aux
flux lents, frquence de rptition des pulses adap-
te aux vitesses lentes, rglage du gain, et utilisa-
tion dun logiciel adapt aux flux lents).2
Rsultats
Rsultats normaux
La veine porte est visualise sous la forme dune
structure anchogne, rectiligne parois hyper-
chognes, dun calibre compris entre 8 et 13 mm.
Son calibre varie modrment en fonction du cycle
respiratoire ; il augmente en particulier au cours de
linspiration. En Doppler couleur, le flux portal est
hpatopte. Cependant, on peut observer beau-
coup plus rarement un flux de type hlicodal ca-
ractris par une alternance de bandes rouges et
471
bleues, traduisant des variations rapides du sens du
flux lintrieur dun tronc porte sinueux.
Lanalyse spectrale en doppler puls montre de
faibles vlocits comprises entre 10 et 20 cm/s
pour le systme porte. Ces vlocits peuvent sac-
crotre modrment en priode postprandiale.3 En
doppler puls, le flux portal est hpatopte,
continu, avec une modulation en fonction du cycle
respiratoire et parfois une discrte variation, in-
constante, en fonction du rythme cardiaque.
Aspects chographiques pathologiques
La dtection du thrombus intraluminal en chogra-
phie mode B a une sensibilit variant de 70 90 %
selon les tudes.4,5 Le seul signe direct de throm-
bose portale est la prsence endoluminale du
thrombus, qui, dabord hypochogne dans les
thromboses rcentes (caillot frais) et donc pouvant
ne pas tre visualis, tend devenir hyperchogne
par la suite5,6,7,8 (Fig. 1,2,3). En cas dhypertension
portale majeure, le flux portal stagnant peut tre
pris tort pour une thrombose portale (faux posi-
tif). En cas de thrombose portale occlusive, une
drivation collatrale peut tre prise tort pour le
tronc porte circulant (faux ngatif).
Le principal signe indirect est la dcouverte dun
cavernome porte (drivation portoporte).9 Le ca-
vernome qui tmoigne de lvolution chronique de
la thrombose portale, est dapparition retarde et
nest pas constant. Il est form de multiples struc-
tures vasculaires serpigineuses anormalement d-
veloppes, de taille variable, situes dans le hile
hpatique autour du tronc porte ou dans la paroi de
la vsicule biliaire. Les affluents du tronc porte
Figure 1 chographie. Coupe transversale passant par le tronc
porte, montrant un tronc porte dilat contenant un thrombus
endoluminal chogne (flche).
472 R. Azoulay et al.

Figure 2 Thrombose portale survenue aprs exrse dune malformation lymphatique de la queue du pancras.
A, B. Bilan propratoire. Coupes tomodensitomtriques obtenues aprs injection intraveineuse de produit de contraste iod au
temps portal. Malformation kystique lymphatique de la queue du pancras (A, astrisque). Dilatation anvrismale du tronc porte (B,
flche).
C, D, E, F. Bilan postopratoire. chographie en mode B du tronc porte (C). Dilatation anvrismale du tronc porte, contenant un
thrombus hyperchogne central incomplet (flche). chographie mode B couple au Doppler couleur (D). Persistance dun flux portal
hpatopte de part et dautre du thrombus (flche). Examen tomodensitomtrique, avec reformatage frontal en mode 2D MPR (E).
Persistance dun petit thrombus au sein du tronc porte anvrismal (flche). Imagerie par rsonance magntique. Coupe frontale
obtenue avec une squence en cho de gradient pondre en T1 aprs injection intraveineuse dun chlate de gadolinium (F). Petit
thrombus au sein du tronc porte anvrismal (flche).
Imagerie des thromboses portales
Figure 3 Hmochromatose primitive complique dune thrombose portale.
A. chographie en mode B. Coupe transversale passant par le tronc porte. Formation hyperchogne endoluminale correspondant un
thrombus (flche), et largissement du diamtre du tronc porte.
B. Coupe tomodensitomtrique sans injection. Le foie apparat hyperdense par surcharge en fer et dysmorphique (hypertrophie du
segment I). Splnomgalie et ascite.
C. Coupe tomodensitomtrique aprs injection au temps portal. Lacune endoluminale portale en rapport avec un thrombus partiel
(flche).
Fig. 4 Reprsentation schmatique de lanatomie modale du
systme porte.
Branche portale droite (BPD). Branche portale gauche (BDG).
Tronc porte (TP). Veine cystique (VC). Veine pancraticoduod-
nale postrosuprieure (VPDPS). Veine msentrique suprieure
(VMS). Veine pylorique (VP). Tronc splnomsaraque (TSM).
Veine msentrique infrieure (VMI). Veine splnique (VS).
Veine gastropiploque gauche (VGEG). Veine gastrique gauche
(VGG). Veine paraombilicale (VPO).
(Fig. 4) servent de drivation, se dilatent et sanas-
tomosent avec des branches portales intrahpati-
ques afin de maintenir un flux portal compensa-
teur.10,11 Lun des affluents du tronc porte tant la
veine cystique, le cavernome peut se traduire par
des varices vsiculaires.10
Au stade de thrombose portale chronique,
lchographie montre une association variable de
signes dhypertension portale. Ceux-ci compren-
nent une dilatation de la veine porte dont le diam-
tre devient suprieur 15 mm, une perte de la
cintique respiratoire des parois de la veine porte
ainsi que de celles de la veine msentrique sup-
rieure et de la veine splnique. Lchographie peut
montrer des drivations portosystmiques, notam-
ment les drivations splnornales directes et indi-
473
rectes, une dilatation de la veine gastrique gauche,
une splnomgalie et une ascite.12 Une reperma-
bilisation de la veine paraombilicale, lorsquelle
est prsente, est le plus souvent dinstallation
pralable plutt que due la thrombose portale
elle-mme. Enfin, lchographie peut contribuer au
diagnostic tiologique en visualisant une tumeur
hpatique ou pancratique.
Aspects pathologiques en doppler couleur
et en Doppler puls
En Doppler couleur, la thrombose complte se tra-
duit par labsence de remplissage couleur du tronc
porte et labsence de flux enregistr malgr le bon
positionnement du faisceau ultrasonore. Le Dop-
pler couleur est utile en cas de thrombose rcente
lorsque le thrombus est encore hypochogne et
donc indtectable en raison du faible contraste
entre le thrombus et la lumire du vaisseau. Le
Doppler puls montre, en amont de la thrombose,
une acclration importante des vitesses, associe
des phnomnes de turbulence et une absence de
flux enregistr au niveau du segment thrombos.
En cas de thrombose partielle, le Doppler cou-
leur permet de dtecter le flux circulant autour du
thrombus (Fig. 2). En Doppler puls, lanalyse des
flux dans la zone circulante montre un flux acc-
lr, dmodul et turbulent. Le doppler est lexa-
men de premire intention raliser en cas de
suspicion de thrombose portale.13 Cependant, son
bon droulement peut parfois tre gn par la
prsence dascite abondante ou de gaz digestifs
nombreux responsables dun barrage ultrasonore.
De plus, certaines hypertensions portales flux
extrmement lents, voire statiques, peuvent simu-
ler une thrombose portale thrombus anchogne.
474
Le cavernome est mis en vidence en Doppler
couleur sous la forme de petites images serpigineu-
ses dans le hile hpatique.9 On y enregistre un flux
hpatopte, basse vlocit de type portal et du systme porte par une masse compressive rend
dmodul en Doppler puls. Dans 76 % des cas,
lchographie permet de bien visualiser lextension
intrahpatique du cavernome.14 De rares caverno-
mes se dveloppent dans la paroi de la voie biliaire
principale. Les parois de la voie biliaire principale
sont alors paissies. Le doppler couleur met en
vidence des flux au sein de la paroi biliaire.15
Dautres cavernomes sont dvelopps dans la paroi
vsiculaire.
Une artrialisation du parenchyme hpatique est
un signe indirect important se traduisant par des
vlocits artrielles augmentes et un indice de
rsistance artriel trs bas.
En cas de cirrhose, le diagnostic de nature de la
thrombose portale se pose entre un thrombus cruo-
rique et un thrombus tumoral sur carcinome hpa-
tocellulaire. La prsence dun flux visible en Dop-
pler puls lintrieur du thrombus est un signe qui des logiciels de post-traitement est une avance
a une sensibilit de 62 % et une spcificit de 95 %
pour le diagnostic de thrombose portale tumo-
rale.16 Dans lvaluation de lextension des carci-
nomes hpatocellulaires, certains auteurs utilisent
la biopsie percutane du thrombus portal sous
contrle chographique afin de diffrencier throm-
bus cruorique et tumoral17, car la prise en charge
thrapeutique est diffrente ; le premier pouvant
bnficier dun traitement anticoagulant dans cer-
tains cas.
On peut retenir que lchographie en mode B
associe au Doppler a une sensibilit comprise en-
tre 83 % et 88 % et une spcificit de 93 % pour le
diagnostic de thrombose de la veine porte.6,18 Les
valeurs prdictives varient selon les tudes, mais
pour Bach et al., la valeur prdictive positive est de
95 % et la valeur prdictive ngative de 97 %.18 La
dtection du thrombus dans les branches portales
droite et gauche est galement excellente avec
respectivement, des sensibilits comprises entre
86 % et 100 % et des spcificits proches de 100 %.18
En revanche, il nexiste pas ce jour dtude sur la
sensibilit ou la spcificit concernant le diagnostic
des thromboses portales segmentaires en cho-
Doppler.
Lchographie en mode B associe au Doppler est
la technique la moins chre, la moins invasive, la
plus rapidement disponible, ne ncessitant pas
dinjection de produit de contraste. En revanche,
elle donne des images dinterprtation difficile
pour les non-radiologues, et elle est de ralisation
difficile lorsquil existe une ascite importante ou de
nombreux gaz digestifs.
Lchographie en mode B couple au Doppler
peut tre source de faux ngatifs.18 Elle est moins
R. Azoulay et al.
performante pour la dtection de thrombus au sein
des veines msentriques et splniques que pour la
dtection dun thrombus intraportal. La distorsion
difficile la recherche de thrombus. De mme, cer-
taines variations anatomiques sont parfois source
derreur. La prsence dun flux statique rencontr
dans certaines hypertensions portales peut tre
une source de faux positifs car confondue avec un
thrombus anchogne.19
Tomodensitomtrie hlicodale
multidtecteur
Indications
La technique dacquisition tomodensitomtrique
hlicodale associe celle des multidtecteurs et
technique en place depuis environ une dcennie et
est lorigine dune meilleure approche morpholo-
gique et mme fonctionnelle des vaisseaux portes.
Nous ralisons ce jour de vritables angioscanners
capables de concurrencer langiographie numri-
se. La tomodensitomtrie hlicodale est donc
indique en cas de suspicion de thrombose portale
afin den dterminer ltendue, lextension aux
vaisseaux splanchniques (veine splnique, veine
msentrique suprieure), les consquences (infar-
cissement du tube digestif) et les causes (maladie
hmatologique, hpatopathie, tumeur, infection
intra-abdominale).
Technique
Il ny a pas de protocole dexamen standard, cha-
que protocole dpend du type de scanner utilis et
de son nombre de dtecteurs. Un protocole dtude
du systme porte avec un scanner hlicodal multi-
dtecteurs est propos dans le Tableau 1.
Ltude du systme porte sintgre dans le cadre
dune pathologie hpatique ou pancratique et n-
cessite de ce fait une tude multiphasique compre-
nant une premire acquisition sans injection de
produit de contraste et en coupes paisses centre
sur le foie et le pancras, une deuxime acquisition
hlicodale au temps artriel est souvent nces-
saire pour rechercher des anomalies de perfusion
artrielle, une tumeur intrahpatique ou intrapan-
cratique hypervasculaire. Enfin, une troisime ac-
quisition est ralise au temps portal pour lanalyse
proprement parler du systme porte.
Imagerie des thromboses portales 475

Tableau 1 Protocole tomodensitomtrique hlicodal pour

Rsultats
ltude du systme porte.
Aspect tomodensitomtrique du thrombus
Absence dopacification orale
paisseur de collimation 3 mm
cruorique
Intervalle de reconstruction 3-5 mm Avant injection, le thrombus rcent se traduit par
Avance de table 6-8 mm/s une hyperdensit spontane lintrieur de la
mAs 280 veine porte, celle-ci apparaissant largie.20 Par la
kV 120 suite, le thrombus devient iso- puis hypodense.
Dose de produit de contraste 100-120 ml (Omnipaque Aprs injection intraveineuse de produit de
350 ; Nycomed) contraste iod, le thrombus se traduit au temps
Dbit 2 3 ml/s portal par un defect hypodense endoluminal
Dlai :
(Fig. 5 12).21 Un des avantages de la tomodensi-
- phase artrielle 35 s
tomtrie en comparaison lchographie est dap-
- phase portale 70 s
prcier lextension du thrombus portal la veine
splnique et/ou la veine msentrique suprieure
(Fig. 7, 9, 10).22 Le post-traitement qui offre la

Figure 5 Thrombose du tronc porte tendue la branche portale droite.

A. Coupe tomodensitomtrique obtenue au temps artriel aprs injection intraveineuse de produit de contraste iod montrant une
asymtrie de rehaussement hpatique due une hypervascularisation artrielle du foie droit.
B. Coupe tomodensitomtrique au temps portal montrant une thrombose de la branche portale droite (tte de flche) tendue la
branche destine au secteur postrieur du foie droit (segments VI et VII) (flche).
C. IRM. Coupe axiale. Squence en cho de gradient pondre en T1 aprs injection intraveineuse dun chlate de gadolinium au
temps artriel montrant un hypersignal du foie droit correspondant son hypervascularisation artrielle.
D. IRM. Coupe axiale. Squence en cho de gradient pondre en T1 aprs injection intraveineuse dun chlate de gadolinium au
temps portal montrant sous la forme dune lacune endoluminale, le thrombus de la branche portale droite (tte de flche) tendu
la branche latrale (flche).
476
Figure 6 Pancratite chronique calcifiante complique dune
thrombose partielle du tronc porte.
A. Coupe tomodensitomtrique obtenue au temps portal aprs
injection intraveineuse de produit de contraste iod. Lacune
endoluminale portale (flche) correspondant un thrombus
margin.
B. IRM. Coupe coronale en squence de contraste de phase aprs
injection dun chlate de gadolinium. Hyposignal endoluminal
correspondant au thrombus (flche), cern par un hypersignal
correspondant au flux circulant.
possibilit de vues selon des plans coronal (Fig 2,
11) ou sagittal facilite la visualisation du throm-
bus.22
Aspects du thrombus dit tumoral
(envahissement tumoral portal)
Certains auteurs rapportent des signes tomodensi-
tomtriques permettant de diffrencier un throm-
bus dorigine tumorale dun thrombus dorigine
R. Azoulay et al.
cruorique.22,23,24 Dans ltude de Tublin et al.,
dans la majorit des cas de thrombose portale
tumorale, il existait soit une tumeur contigu la
veine thrombose (62 % des cas), soit une tumeur
envahissant directement la veine (32 % des cas).24
Dans 6 % des cas seulement, la tumeur tait
distance du thrombus tumoral. De plus, ces auteurs
dcrivent une diffrence nettement significative
dans la prise de contraste du thrombus au temps
artriel. En effet, 83 % des thrombus tumoraux
rehaussent au temps artriel contre seulement 18 %
des thrombus cruoriques. Lhypervascularisation
artrielle dune tumeur hpatique peut galement
tre visualise au sein dun thrombus tumoral. Ce
signe appel le thread and streak sign a initia-
lement t dcrit en 1975 par Okuda en angiogra-
phie.25 Par la suite, ce signe a t redcouvert en
tomodensitomtrie26,27 et se traduit par le rempla-
cement de la veine porte thrombose par des vais-
seaux stris dorigine artrielle bien visualiss au
temps artriel (Fig. 13).
galement, un thrombus dorigine tumorale lar-
git significativement plus le diamtre de la veine
porte quun thrombus cruorique.23 La valeur du
diamtre du tronc porte thrombos, suprieure ou
gale 23 mm, a une sensibilit de 62 % et une
spcificit de 100 % pour affirmer le caractre
tumoral.24
Troubles de perfusion hpatique
Avant injection, le segment correspondant la
thrombose peut apparatre hypodense par rapport
au reste du parenchyme hpatique, cela tant d
des modifications mtaboliques intracellulaires re-
prsentes par la baisse intracellulaire de glyco-
gne et laccumulation de graisses.26 la phase
artrielle, le segment ou lobe hpatique dont la
branche portale est thrombose, parat hyperdense
par rapport au reste du parenchyme hpatique
(Fig. 5, 8), cela tant d une augmentation rela-
tive ce niveau de la perfusion artrielle.23 la
phase portale, le segment correspondant la bran-
che thrombose apparat au contraire iso- ou hypo-
dense (Fig. 9) par rapport au reste du parenchyme
hpatique.
Dans les thromboses dvolution chronique, il
faut rechercher des signes dinfarctus hpatique,
splnique ou dischmie du grle (Fig. 8, 9).28
Aspect du cavernome portal
La transformation cavernomateuse nest visualise
que dans les thromboses portales dvolution chro-
nique. La tomodensitomtrie reste lexamen de
choix par rapport lchographie et lIRM, en rai-
son de sa meilleure rsolution spatiale.23,24,29
Le cavernome se traduit par la disparition de
larchitecture normale du systme veineux portal,
Imagerie des thromboses portales 477

Figure 7 Carcinome hpatocellulaire du lobe gauche compliqu dune thrombose du tronc porte tendue la veine msentrique
suprieure entranant une ischmie veineuse du grle. Coupes tomodensitomtriques obtenues au temps portal aprs injection
intraveineuse de produit de contraste iod.
A et B. Tumeur hpatique diffuse du lobe gauche (flche).
C et D. Hypodensits endoluminales correspondant au thrombus, au sein du tronc porte (C, flche) et de la veine msentrique
suprieure (D, flche).
E. paississement parital et rehaussement important de la muqueuse grlique (aspect en cible) traduisant une ischmie veineuse
(flche).
478 R. Azoulay et al.

Figure 8 Angiocholite complique dune thrombose du tronc porte et de la branche portale droite.
A, B. Coupes tomodensitomtriques obtenues au temps artriel aprs injection intraveineuse de produit de contraste iod.
Hypertrophie de lartre hpatique (A) et de ses branches de division (B) (flches).
C. Coupe tomodensitomtrique obtenue au temps portal aprs injection intraveineuse de produit de contraste iod. Thrombose du
tronc porte et de la branche portale droite (flche). Dilatation des voies biliaires intrahpatiques (tte de flche).

la visualisation de multiples structures vasculaires
dorigine veineuse et anormalement dilates, si-
tues dans le hile hpatique, le ligament hpato-
duodnal ou la paroi vsiculaire (Fig. 14,15,16).
Une dilatation de la veine cystique se traduit par
des varices de la paroi vsiculaire (Fig. 17). La
veine pancraticoduodnale postrosuprieure et
la veine pyloricoduodnale peuvent galement par-
ticiper la constitution dun cavernome
(Fig. 4).30,31
Enfin, les signes dhypertension portale par bloc
infrahpatique sont correctement visualiss avec
une ascite, une splnomgalie, des voies veineuses
de drivation portocaves telles que des varices
sophagiennes, une circulation collatrale pri-
gastrique, des anastomoses splnornales directes
et indirectes.32 Lorsquune repermabilisation de
la veine paraombilicale est visible, elle est le plus
souvent pralablement prsente et non pas due la
thrombose portale elle-mme.29
Intrt du post-traitement
Le reformatage tridimensionnel (3D) par la techni-
que de rendu volumique parat tre un mode de
visualisation encourageant car il permet de visuali-
ser en 3D les structures vasculaires et restituant
lanatomie extravasculaire environnante.29 Dautre
modes de reformatages sont plus communment
utiliss en routine comme les reconstructions mul-
tiplanaires (MPR) dont on peut faire varier lpais-
seur de la zone reconstruire et les reconstructions
par projection dintensit maximale (MIP) qui per-
mettent de bien visualiser les vaisseaux splanchni-
Imagerie des thromboses portales 479

Figure 9 Colite cytomgalovirus. Thrombose portomsentrique suprieure, tendue la veine splnique, lorigine dune
ischmie veineuse msentrique. Coupes axiales tomodensitomtriques obtenues au temps portal aprs injection intraveineuse de
produit de contraste iod.
A. Thrombus de la veine splnique (flche).
B. Thrombus du tronc splnomsaraque (flche).
C. Thrombus du tronc porte (flche).
D. Hypodensit parenchymateuse hpatique (flche) en rapport avec une hypoperfusion portale.
E. paississement parital grlique et prise de contraste muqueuse (flches) en rapport avec une ischmie veineuse.
480 R. Azoulay et al.

Figure 10 Thrombose portomsentrique et de la veine splnique. Coupes tomodensitomtriques obtenues au temps portal aprs
injection intraveineuse de produit de contraste iod.
A. Thrombus de la veine splnique et du tronc splnomsaraque (ttes de flches).
B. Thrombus du tronc porte (flche).

Figure 11 Thrombose du tronc porte. Coupes tomodensitomtriques obtenues au temps portal aprs injection intraveineuse de
produit de contraste iod.
A. Coupe axiale.
B. Coupe coronale aprs reformatage 2D MPR. Mise en vidence du thrombus porte (ttes de flches).

ques et les anastomoses complexes. Les reformata-
ges ont surtout un intrt de raliser une vritable
cartographie vasculaire33,34 avant un acte chirurgi-
cal ou vasculaire interventionnel. La tomodensito-
mtrie, dont les seules limites sont lirradiation et
linjection dun produit de contraste iod devient
un examen de rfrence, remplaant peu peu
lartriographie.
Avantages de la tomodensitomtrie hlicodale
Cest un examen dont les protocoles sont bien
tablis, et dont les rsultats objectifs peuvent tre
communiqus et rinterprts rtrospectivement.
Lacquisition rapide des donnes au cours dune
seule inspiration de la part du patient, a permis de
diminuer notablement, voire de faire disparatre
les artefacts de mouvement. Lchographie en
mode B couple au Doppler et la tomodensitom-
trie hlicodale semblent avoir des performances
identiques dans lvaluation de la permabilit du
systme porte.18 Cependant, en pratique, ces pa-
tients souvent en mauvais tat gnral et avec de
lascite sont difficiles tudier, et au moindre
doute il faudra complter lchographie soit par un
examen tomodensitomtrique, soit par une IRM. La
tomodensitomtrie hlicodale est galement utili-
se dans lvaluation vasculaire artrielle et por-
tale des greffons hpatiques.35
La sensibilit et la spcificit de la tomodensito-
mtrie hlicodale sont leves dans cette indica-
tion.36,37
Imagerie des thromboses portales
Figure 12 Carcinome hpatocellulaire multifocal trait par chimioembolisation intra-artrielle (mulsion de Lipiodol et dadriamycine).
A. Coupe tomodensitomtrique sans injection montrant des zones hyperdenses correspondant la fixation lipiodole au sein de la
tumeur (flche).
B. Coupe tomodensitomtrique obtenue au temps portal aprs injection intraveineuse de produit de contraste iod montrant la
thrombose partielle (flche) de la branche portale droite.
Imagerie par rsonance magntique
Indications
La place de lIRM dans le diagnostic de thrombose
portale reste dfinir. La ralisation difficile dune
tude chographique ou un diagnostic douteux,
quant la prsence dune thrombose portale,
conduisent la ralisation dun examen compl-
mentaire. Cest en cas de contre-indication la
ralisation dun examen tomodensitomtrique hli-
codal (insuffisance rnale, allergie grave) quune
IRM peut tre ralise. LIRM permet de visualiser,
aussi bien que la tomodensitomtrie, lanatomie du
systme porte. Son intrt rside, pour certains,
dans une meilleure capacit caractriser les mas-
ses hpatiques et pancratiques compliques de
thrombose portale do son principal avantage par
rapport la tomodensitomtrie.38
Les images anatomiques en trois dimensions du
systme porte gnres par langio-IRM et les logi-
ciels de post-traitement sont interprtables et
apprcis du chirurgien avant une transplantation
hpatique.39 Aprs transplantation hpatique,
langio-IRM peut tre propose dans la recherche
de complications vasculaires artrielles et veineu-
ses.40,41
Les rsultats obtenus avec des techniques
dangio-IRM sont identiques ceux de langiogra-
phie conventionnelle.42
Technique
Squences conventionnelles dIRM
Ltude du foie et du systme porte commence le
plus souvent par des squences pondres en T1 en
481
cho de gradient en coupes axiales et des squen-
ces en cho de spin rapide pondres en T2.
Squences rapides en cho de gradient
Les squences effectues en cho de gradient sont
rapides, ralises en apne, permettant ainsi de
diminuer les artefacts de mouvement.43,44 Certains
auteurs prconisent de placer les coupes dans un
plan perpendiculaire au tronc porte pour recueillir
le maximum de signal.44 Cette squence est carac-
trise par un bon contraste entre les vaisseaux et
le parenchyme hpatique.43
Ces squences sont limites par leur mauvaise
rsolution spatiale rendant difficile la visualisation
des contours de la veine porte, et sont galement
sensibles aux artefacts de flux. Ces artefacts de
flux sont lorigine de faux positifs, donnant une
image endoluminale curviligne ou linaire pouvant
mimer un thrombus.43 Cet artefact est galement
constat par Nishibori et al.45 et Cheng et al.46 sur
des squences dcho de gradient rapide sans et
aprs injection dun chlate de gadolinium, plus
frquemment rencontr au niveau des branches
portales droite (8 %) et gauche (9 %) et du tronc
porte (6 %), avec comme hypothse la prsence
dun flux turbulent prsent dans les rgions de
confluence.
Squence en cho de spin
Lors de ltude par IRM dune pathologie hpati-
que, les squences dites conventionnelles permet-
tent dapprcier la permabilit du systme porte.
Les squences en cho de spin et en cho de
gradient sont complmentaires.
Les images ainsi obtenues sont souvent dgra-
des par les artefacts respiratoires47 et surtout les
482 R. Azoulay et al.

Figure 13 Hpatite chronique B complique dun carcinome hpatocellulaire. Il existe une thrombose tumorale de la branche portale
droite (Clichs du Dr Emmanuelle Maissiat, Hpital Avicenne, Bobigny).
A. Coupe tomodensitomtrique obtenue au temps artriel aprs injection intraveineuse de produit de contraste iod. Prsence de
vaisseaux artriels perpendiculaires laxe de la branche portale droite occluse tmoignant du caractre tumoral de la thrombose
( thread and streak sign ) (flche).
B. Coupe tomodensitomtrique obtenue au temps artriel aprs injection intraveineuse de produit de contraste iod. Carcinome
hpatocellulaire du foie droit (flche).
C. Coupe tomodensitomtrique au temps portal aprs injection intraveineuse de produit de contraste iod montrant labsence de
rehaussement de la branche portale droite thrombose (tte de flche). La tumeur est visible (flche).

artefacts de flux. Ces artefacts de flux sont respon-
sables dhypersignaux intraluminaux48 compliquant
lanalyse de permabilit du systme porte. Les
phnomnes dentre de coupe et de rephasage en
cho pair peuvent tre facilement reconnus. En
revanche, les flux lents rencontrs en cas dhyper-
tension portale sont trompeurs et difficiles distin-
guer dune thrombose vraie.43,47,48,49,50
Squences conventionnelles dangio-IRM
Deux squences classiques dangio-IRM sont utili-
ses dans ltude du systme porte. Ces deux s-
quences, diffrentes dans leur ralisation, donnent
des rsultats identiques pour ltude anatomique
et pathologique du systme porte.51
Angio-IRM par temps de vol (TOF)
Le temps de vol utilise le signal mis par les spins
circulants (flux sanguin) en opposition au signal nul
des spins fixes (plan musculaire). Prenons lexem-
ple dune tranche dabdomen avec comme fond les
spins fixes intrahpatiques et comme spins mobiles
ceux contenus dans le flux sanguin du tronc porte.
Des pulses de radiofrquence, rapprochs dans le
temps, sont mis. Les spins fixes soumis cette
srie de pulses rapprochs dans le temps gardent
une aimantation constante. Car, en effet, ils nont
pas le temps de se relaxer entre deux pulses. De ce
fait, labsence de relaxation induit labsence
dmission de signal par les spins fixes. Les organes
fixes du plan de coupe apparaissent donc en hypo-
signal.
Entre deux pulses, les spins mobiles prsents sur
la tranche de section la quittent et dautres arri-
vent leur place. Ces spins arrivant sur la tranche
de section sont relaxs et vont pouvoir tre excits
par un pulse et se relaxer par la suite sans avoir le
temps dtre soumis un deuxime pulse puisquils
sont mobiles. Leur dsexcitation va dlivrer un
Imagerie des thromboses portales
Figure 14 Syndrome des antiphospholipides compliqu dune
thrombose portale dvolution chronique. Coupe tomodensito-
mtrique obtenue au temps portal aprs injection intraveineuse
de produit de contraste iod mettant en vidence de nombreu-
ses structures vasculaires serpigineuses (flche) du hile hpati-
que correspondant un cavernome. On note la prsence dune
statose hpatique.
Figure 15 Thrombose portale au stade de cavernome.
Coupe axiale tomodensitomtrique au temps portal aprs injec-
tion intraveineuse de produit de contraste iod. Cavernome
porte (flche).
signal. Ce signal se traduit par un hypersignal des
vaisseaux circulants sur limage.51
Lacquisition se fait en cho de gradient en pon-
dration T1, habituellement par une srie de cou-
pes bidimensionnelles, appliques dans un plan co-
ronal sans injection de produit de contraste.
Chaque coupe est obtenue aprs une apne de
quelques secondes. Lapplication dune bande de
prsaturation sur le cur supprime, plus ou moins
efficacement, le signal des artres et les artefacts
de pulsation cardiaque.51 Lutilisation dun logiciel
de post-traitement permet dobtenir un effet an-
giographique 2D.
Lavantage du temps de vol par rapport au
contraste phase repose sur un temps dacquisition
483
Figure 16 Lymphome abdominal.
A, B. Coupes tomodensitomtriques obtenues au temps portal
aprs injection intraveineuse de produit de contraste iod.
Nodule hypodense (tte de flche) du hile hpatique correspon-
dant une adnomgalie lymphomateuse. Cavernome portal
(flches) tmoin dune thrombose portale dvolution chroni-
que.
un peu plus rapide, une meilleure adaptation aux
flux turbulents et leffet de dphasage.51 Le
principal inconvnient du temps de vol est leffet
de saturation du flux dans le plan rencontr pour
des vaisseaux tortueux ou des vaisseaux de flux
lent.51,52,53 Le flux est alors visualis en hyposignal
et un diagnostic de thrombose peut tre port
tort. Le TOF nest donc pas adapt ltude de
vaisseaux tortueux et de flux lents.29 De ce fait, le
TOF serait galement limit dans la caractrisation
des branches portales distales.53
Angio-IRM par contraste de phase (PC)
Le contraste de phase diffre du temps de vol et
repose sur la dtection du changement de phase
des spins mobiles soumis deux gradients opposs.
484
Figure 17 Thrombose portale chronique. Coupe tomodensito-
mtrique en coupe axiale obtenue au temps portal aprs injec-
tion intraveineuse de produit de contraste iod. Varices (ttes
de flches) de la paroi vsiculaire (flche).
Le PC utilise deux acquisitions : lune avec un
gradient bipolaire, lautre avec un gradient bipo-
laire invers.51 Lors de lapplication du premier
gradient bipolaire, le dphasage des spins fixes
induit par le premier lobe est annul par lapplica-
tion du deuxime lobe du gradient. La phase des
spins mobiles nest pas annule et est proportion-
nelle leur vitesse (pour une vitesse constante).
Avec lapplication du deuxime gradient bipolaire
qui lui est invers, de la mme manire, la varia-
tion de phase des spins fixes est annule, tandis que
la variation de phase des spins mobiles ne lest pas
et est proportionnelle leur vitesse. Ensuite, on
soustrait les deux acquisitions (soustraction vecto-
rielle). Lors de la soustraction des deux images,
pour les spins immobiles, il ny aura pas de varia-
tion de la phase et donc les organes fixes seront en
hyposignal alors que pour les spins mobiles, leur
dphasage sera uniquement proportionnel leur
vitesse et apparatront en hypersignal.
Comme le contraste de phase est sensible la
vitesse du flux dtect, il est ncessaire de fixer
lavance lintensit du gradient car en dpend la
gamme de vitesses dtectes.51
Lacquisition se fait en 2D ou 3D, sans injection
de chlate de gadolinium, chaque coupe tant ob-
tenue aprs une apne de quelques secondes. La
visualisation se fait sous la forme dun angio-
gramme, en utilisant des niveaux de gris diffrents
pour traduire le sens et la vitesse du flux.
Les deux avantages du contraste de phase par
rapport au TOF, sont sa plus grande sensibilit aux
flux lents et la possibilit de quantifier le flux
portal54 avec une bonne corrlation avec les valeurs
du doppler chez le sujet sain.55
R. Azoulay et al.
Tableau 2 Protocole dangio-IRM avec contraste pour
ltude du systme porte.
Squence : ultrarapide pondre en cho de gradient T1
(SPGR chez GE, fast field echo chez Philips).
TR : 6 ms
TE : minimum
Flip angle : 45
paisseur coupe : 2 3 mm
Contraste : chlate de gadolinium 40 ml en bolus ( Dota-
rem ; Guerbet )
Plan dacquisition : coronal
Antenne : surface ou phased array
Matrice : 256 x 160
NEX : 0,5
FOV : 34 cm
En apne
Limites des squences conventionnelles
Les inconvnients de ces deux squences dangio-
IRM par rapport aux techniques plus rcentes (cf
infra) sont leur long temps dacquisition, les arte-
facts de mouvement, les artefacts de flux dans le
plan51 et la perte de signal dans les vaisseaux dont
le flux est turbulent (zones danastomose ou de
stnose).56,57
Techniques dangio-IRM 3D aprs injection
de gadolinium
Lintrt de cette squence est de diminuer les
artefacts induits par les prcdentes techni-
ques.51,58 Des squences dacquisition ultrarapide,
couples linjection dun chlate de gadolinium
ont permis de gagner en temps dacquisition et en
rduction dartefacts lis aux techniques prc-
dentes. Lacquisition se fait au cours dune apne.
Un protocole dtude en angio-IRM (IRM 1,5 T)
avec injection de gadolinium est propos dans le
Tableau 2.
Les rsultats de ltude de Kreft et al. sont
convaincants59 avec une sensibilit de 100 %, une
spcificit de 92 %, une valeur prdictive positive
de 96 % et une valeur prdictive ngative de 100 %
dans la dtection du thrombus dans la veine porte.
Les rsultats sont galement trs bons pour les
veines splnique et msentrique suprieure.
Algorithme de reconstruction
La technique MIP est la plus souvent utilise, per-
mettant dobtenir des angiogrammes en 3D.
Rsultats
Squences en cho de spin rapide
Les vaisseaux normalement circulants sont en hypo-
signal. En cho de spin rapide, au stade prcoce
(infrieur 5 semaines), le thrombus apparat sous
Imagerie des thromboses portales
la forme dun hypersignal en T2 (Fig. 18)43,49,60 et
en T147 par rapport au muscle et au foie. Cette
squence est limite dans la dtection des throm-
bus portaux intrahpatiques. un stade plus
avanc (2 18 mois), la thrombose se traduit uni-
quement par un hypersignal en T2.61 Comme en
tomodensitomtrie, au stade de thrombose portale
chronique, le tronc porte nest plus visualis et on
observe les nombreuses branches collatrales de
drivation.
Squences en cho de gradient
En cho de gradient, les structures vasculaires,
normalement circulantes, sont en hypersignal spon-
tan. Un thrombus est donc responsable dun vide
de signal endoluminal (Fig. 2, 5).
Angio-IRM
Une thrombose complte dune branche portale se
traduit par une absence complte de signal endolu-
minal (Fig. 6). En cas de thrombose non occlusive,
lutilisation dun algorithme de reconstruction en
mode MIP peut masquer la prsence du thrombus.
La transformation caverneuse est bien visualise
sur langiogramme. Parfois, une veine collatrale
dilate peut tre confondue avec le tronc porte.
Langio-IRM permet une excellente visualisation
des voies de drivation portosystmiques.
Chez les patients ayant une tumeur pancratobi-
liaire ou un carcinome hpatocellulaire, langio-
IRM participe au bilan de rscabilit en valuant
lenvahissement tumoral du systme porte.62,63
notre connaissance, aucune tude de la littrature
ne sest attache comparer les diffrentes tech-
niques dimagerie dans la dtection des thrombus
segmentaires.64
Figure 18 Abcs hpatique du segment IV, compliqu dune
thrombose de la branche portale droite.
IRM. Coupe axiale obtenue en cho de spin rapide en pondra-
tion T2 montrant une formation dun signal plus lev que le
reste du parenchyme hpatique, dans le segment IV correspon-
dant labcs (tte de flche). Hypersignal au sein de la branche
portale droite correspondant au thrombus (flche).
485
Portographie
Indications
La portographie a des indications actuellement trs
limites en raison des performances leves des
techniques non invasives disponibles. Elle permet
une tude morphologique et surtout fonctionnelle
prcise du systme porte en montrant, lorsquelles
sont prsentes, des voies de drivation portosyst-
miques spontanes. La technique la plus frquem-
ment utilise est la portographie de retour veineux
ralise par voie artrielle au cours dune artrio-
graphie cliomsentrique. Cette technique
reste, pour certains, lexamen de rfrence dans
ltude du systme porte mais sa position est ac-
tuellement de plus en plus conteste en raison des
performances de la tomodensitomtrie hlicodale
et de langiographie par rsonance magntique.
Techniques
On utilise une technique dangiographie numrise.
La mthode la plus couramment utilise consiste
raliser un cathtrisme artriel slectif de lar-
tre msentrique suprieure ou de lartre splni-
que64 avec une sonde de calibre 5-F multitrous
aprs une ponction de lartre fmorale droite
selon la mthode de Seldinger. Linjection de pro-
duit de contraste iod dans lartre msentrique
suprieure peut tre prcde de linjection de
papavrine ou de tolazoline dont le rle est de
vasodilater les artres splanchniques, diminuer le
temps de transit du produit de contraste dans le lit
capillaire et daugmenter ainsi le dbit de retour
veineux. Ces vasodilatateurs permettent une opa-
cification portale plus intense et plus prcoce.
Lopacification portale est obtenue aprs un dlai
de 30 45 secondes ; ce dlai peut varier, en
particulier lorsquil existe une hypertension portale
qui ralentit le temps dapparition du produit de
contraste dans le tronc porte.64
Dautres techniques peuvent tre utilises de
manire exceptionnelle, dans des situations trs
particulires. La portographie percutane transh-
patique est effectue pour opacifier le systme
porte avant et aprs une embolisation portale s-
lective destine hypertrophier le foie restant
avant une hpatectomie partielle largie. La porto-
graphie par voie transjugulaire65 en cathtrisme
bloqu dune veine hpatique est effectue avant
de raliser une anastomose portosystmique intra-
hpatique pour reprer le systme porte (cf.
Fig. 22). Une portographie directe par voie transju-
gulaire peut tre ralise pour contrler une anas-
tomose portosystmique intrahpatique par opaci-
486 R. Azoulay et al.

fication directe du shunt (cf. Fig. 22). La

splnoportographie par ponction directe de la rate
nest plus ralise.64

Rsultats

Les signes de thrombose portale peuvent tre clas-

ss en signes directs, allant de limage lacunaire du
tronc porte (thrombose incomplte) jusqu lab-
sence totale dopacification du tronc porte (throm-
bose complte).64 En cas dhpatopathie chronique
saccompagnant dhypertension portale, le flux
portal hpatofuge peut entraner une absence
dopacification portale sans quil y ait de throm-
bose et ainsi tre source de faux positifs.64 Les
signes indirects de thrombose portale sont la visua-
lisation de voies de drivation portoportes corres- Figure 19 Carcinome hpatocellulaire trait par chimioemboli-
pondant un cavernome portal. Le cavernome sation intra-artrielle. Coupe tomodensitomtrique obtenue au
porte se compose de multiples structures vasculai- temps portal aprs injection intraveineuse de produit de
contraste iod montrant une hyperdensit intrahpatique au
res serpigineuses situes autour du tronc porte sein du segment IV (astrisque) correspondant la fixation
correspondant des veines qui, normalement mi- lipiodole de la tumeur. Hyperdensit de la branche portale
croscopiques, se sont anormalement dveloppes. gauche (flche) en rapport avec la fixation lipiodole dun
Ces veines se situent dans la paroi du tronc porte, thrombus tumoral (Clich du Pr Elliot Fishmann, Johns Hopkins
Hospital, Baltimore).
ou bien sont des veines pribiliaires. Dans le cas
dhpatopathie chronique avec hypertension por- lobstruction veineuse est constitue de cellules
tale, la portographie par retour veineux permet tumorales. Mais il sagit dun abus de langage com-
dopacifier galement les drivations portosyst- munment admis. De plus, cette terminologie a le
miques. mrite dtre claire et comprhensible par tous. La
La portographie reste ce jour lexamen de thrombose portale est frquemment rencontre au
rfrence pour lvaluation du systme porte.66 cours des carcinomes hpatocellulaires (Fig. 7, 12,
Cette technique invasive, irradiante, dans quel- 13, 19, 20). Selon une tude autopsique mene par
ques cas longue raliser, ncessitant un oprateur Pirisi et al.67, sa frquence serait de 44 %.
entran et utilisant liode, est une mthode de
moins en moins utilise dans ltude du systme
porte. Elle reste utilise avant les procdures chi-
rurgicales (bilan prtransplantation, mise en place
chirurgicale de drivations portosystmiques) et
radiologiques interventionnelles (mise en place
dun shunt intrahpatique portosystmique pos
par voie transjugulaire ou TIPS).64
Bien que technique de rfrence, la portogra-
phie par cathtrisme artriel peut nanmoins
avoir des faux positifs. Lorsque le flux portal est
hpatofuge, le tronc porte nest pas opacifi et
jug alors comme occlus. Ceci peut tre rectifi en
utilisant la portographie par voie transjugulaire.64

Principales tiologies des thromboses

portales
tiologies des thromboses tumorales
Dans ce cadre tiologique, il ne sagit pas propre-
ment parler de thrombus tumoral puisque
Figure 20 Hmochromatose complique dun thrombus de la
branche portale droite. IRM en coupe axiale, en cho de gradient
pondr en T2. Le foie est relativement hypo-intense, tradui-
sant une surcharge en fer. Le signal augment de la branche
portale droite par rapport au reste du parenchyme hpatique
correspondant au thrombus (flche).
Imagerie des thromboses portales 487

Le cholangiocarcinome68,69, le carcinome du
pancras, le carcinome gastrique70,71, le carcinome
vsiculaire peuvent se compliquer de thrombus tu-
moraux portaux intra- ou extrahpatiques.70 Rare-
ment les mtastases hpatiques envahissent le sys-
tme porte.

tiologies des thromboses cruoriques

La cirrhose, en raison de la stase sanguine lie

lhypertension portale est une cause classiquement
rapporte de thrombose portale cruorique. Cepen-
dant elle reste rare, compliquant 0,573 % des cir-
rhoses.72
Les pancratites aigus ou chroniques (Fig. 6) se
compliquent frquemment dune thrombose du
systme porte. Les branches le plus souvent throm-
boses sont la veine splnique et la veine msent-
rique suprieure (Fig. 4).73
Les thromboses dorigine infectieuse (ou pyl-
phlbites) : la diverticulite est la cause de pyl-
phlbite la plus commune.74 Un germe frquem-
ment incrimin dans la pylphlbite est le
Bacteroides fragilis.75 Lappendicite et langiocho-
lite font partie des tiologies de pylphlbite. De
manire gnrale, tout sepsis intra-abdominal peut
se compliquer de thrombose portale. Linfection
cytomgalovirus (CMV) a galement t rapporte
(Fig. 9).76,77
Les anomalies de la coagulation peuvent entra-
ner une thrombose portale. On distingue les anoma-
lies congnitales (dficits en antithrombine III, en
Figure 21 Thrombose portale compliquant la ralisation dune
protine C, en protine S, en facteur V, et rsis- anastomose portocave intrahpatique par voie transjugulaire
tance la protine C active)78 et les anomalies (TIPS).
acquises avec les syndromes myloprolifratifs79, A. Coupe tomodensitomtrique dans le plan axial obtenue aprs
la prise dstroprogestatif, le syndrome nphroti- injection intraveineuse de produit de contraste iod. Hyperden-
sit annulaire dans le foie droit correspondant au TIPS (flche).
que, la coagulation intravasculaire dissmine
B. Thrombus (tte de flche) situ dans la branche portale
(CIVD), lhmoglobinurie paroxystique nocturne et sous-jacente au TIPS (flche).
les collagnoses.80,81
Enfin, il existe dautres causes comme les trau-
matismes abdominaux, la chirurgie abdomi-
nale82,83,84, le syndrome de Budd-Chiari81, le cath-
trisme de la veine ombilicale chez le nouveau-n,
lintoxication au monoxyde de carbone (CO), les contributif, il faut effectuer un examen tomoden-
maladies inflammatoires chroniques du clon et du sitomtrique en exploitant les techniques moder-
grle, la sclrothrapie des varices gastro- nes dangioscanner ou bien raliser une angio-IRM.
sophagiennes, la pose dun TIPS (Fig. 21,22) et les Langioscanner et langio-IRM sont devenues des
formes idiopathiques. techniques comptitives en comparaison de lan-
giographie numrise. Dans certaines indications,
comme lvaluation avant transplantation hpati-
Conclusion que, langioscanner comme langio-IRM, ont mon-
tr leur efficacit pour lvaluation du systme
Lexamen de premire intention pour la recherche porte, du diagnostic de thrombose portale et de son
dune thrombose portale reste lchographie en retentissement avec une reprsentation tridimen-
mode B couple au Doppler. Si lexamen est peu sionnelle des ventuelles voies de drivations.
488
Figure 22 Angiographie numrise du tronc porte ralise par voie transjugulaire, guidant la ralisation dun shunt portosystmique
intrahpatique (TIPS).
A. Avant pose du TIPS, aspect permable du tronc porte (flche) et de ses branches de division proximales.
B. Contrle par opacification directe aprs pose du TIPS. Lacune (flche) du tronc porte, en rapport avec un thrombus frais.
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EMC-Radiologie 1 (2004) 491541

www.elsevier.com/locate/emcrad

APPAREIL URINAIRE

Anomalies congnitales du rein

et de la voie excrtrice suprieure chez lenfant
Congenital abnormalities of the kidney
and upper urinary tract in children
C. Veyrac (Praticien hospitalier)
Service de radiologie pdiatrique, hpital Arnaud de Villeneuve, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud,
34295 Montpellier cedex 5, France

MOTS CLS Rsum Lauteur dcrit les anomalies congnitales du rein et de la voie excrtrice
Malformations suprieure chez lenfant. Les caractristiques anatomiques de la malformation, son
rnales ; retentissement sur la fonction rnale, ses circonstances de dcouverte, les techniques
Dysplasie rnale ; dimagerie utilises en 2004 pour son diagnostic et son bilan complet, ainsi que les
Obstruction rnale ; critres de dcision de lattitude thrapeutique, sont rapports.
IRM rnale ;
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
chographie rnale ;
Malformations
urtrales ;
Obstruction
urtrale ;
Mga-uretre

Abstract Congenital malformations of the kidney and upper urinary tract in children are
KEYWORDS described. Anatomical characteristics are reported, in addition to consequences on the
Renal abnormalities; renal function, clinical presentation, the imaging techniques used in 2004 for their
Renal dysplasia;
diagnosis and complete evaluation, and the criteria for making therapeutic decision.
MR of the kidney;
Renal obstruction;
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
US of the kidney;
Abnormalities of the
ureter;
Megaureter;
Ureteral obstruction

Introduction charge diagnostique et thrapeutique de ces en-

Les anomalies congnitales du rein et de la voie
excrtrice suprieure reprsentent un vaste chapi-
tre28,51 et des situations pathologiques rencontres
de faon trs frquente en pratique quotidienne. Le
dpistage de malformations asymptomatiques, par
lchographie antnatale, a modifi la prise en
Adresse e-mail : c-veyrac@chu-montpellier.fr (C. Veyrac).
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2004.05.001
fants. Lchographie, la cystographie, les examens
isotopiques, sont la base des techniques dimagerie
diagnostique actuelle. Les dcisions thrapeutiques
sont prises non seulement daprs lanalyse anato-
mique de la malformation, mais aussi daprs son
retentissement sur la fonction rnale. Enfin, lima-
gerie par rsonance magntique (IRM) va probable-
ment prendre une place importante dans cette stra-
tgie diagnostique dans les annes venir.
492 C. Veyrac

Nous traiterons des anomalies congnitales du La surveillance volutive des enfants porteurs
rein et de la voie excrtrice suprieure de lenfant, dun rein unique fonctionnel a montr la possibilit
selon la faon dont nous les explorons en pratique de dgradation secondaire de la fonction rnale,
quotidienne, en excluant de principe le reflux vsi- attribue au dveloppement dune glomruloscl-
cornal, qui est trait dans un article part. rose segmentaire et focale,35 qui se traduit par
lapparition dune protinurie et dune hypercho-
gnicit parenchymateuse.
Anomalies congnitales du parenchyme rnal
Rein surnumraire
Anomalies de nombre Cest une anomalie trs rare, distinguer des dupli-
cits de la voie excrtrice ; le rein est complte-
Agnsie rnale ment entour par une capsule et spar du rein
Lagnsie rnale est le rsultat dune aplasie du normal.41 Le diagnostic de certitude ne peut tre
canal wolffien ou dune absence de bourgeon ur- apport que par lexploration chirurgicale.
tral, responsable dun dfaut dinduction du blas-
tme mtanphrogne : il nexiste pas de structure Anomalies de volume : hypoplasie rnale
rnale, pas dartre rnale, pas de voie excrtrice,
pas de mat urtral. Elle correspond une dfinition histologique : r-
Lagnsie bilatrale (environ 1/4 000 naissan- duction du nombre et/ou de la taille des nphrons.
ces) est ltale. Son diagnostic est antnatal (oli- Elle est frquemment associe un degr plus ou
goamnios svre et prcoce, pas de visualisation moins important de dysplasie. Plusieurs types dhy-
des structures rnales ni de la vessie, retentisse- poplasie rnale sont dcrits :41
ment pulmonaire sous forme dhypoplasie). Elle lhypoplasie rnale simple, qui peut tre isole
peut tre isole ou associe dautres anomalies, ou syndromique, globale ou segmentaire (rein
des syndromes gntiques ou chromosomiques. de Ask-Upmark) ;
Lagnsie rnale unilatrale est beaucoup plus lhypoplasie rnale associe des lments
frquente (1/1 100 naissances environ). Lassocia- dysplasiques et/ou kystiques ;
tion des anomalies gnitales est classique.42 On la loligomganphronie (syndrome particulier o
rencontre dans environ 44 % des cas chez la fille, o la rduction importante du nombre de nph-
domine lutrus didelphe, notamment avec obs- rons est associe une augmentation de taille
truction ipsilatrale lagnsie rnale par septum des glomrules, de lappareil juxtaglomru-
transverse hmivaginal, mais aussi utrus unicorne, laire et des tubes proximaux).
agnsie utrine ... ; on lobserve chez environ 12 % Cliniquement, la symptomatologie dpend du
des garons (kyste de la vsicule sminale, agn- degr dhypoplasie et de lexistence ventuelle
sie sminale ou dfrentielle homolatrale lag- dune uropathie associe. Ce peut tre une dcou-
nsie rnale). Le rein unique controlatral verte fortuite, habituellement chographique.
lagnsie est le sige dune hypertrophie compen- Ailleurs, cest une hypertension artrielle (surtout
satrice, qui peut dj tre observe chez le ftus dans lhypoplasie segmentaire) ou, dans les formes
(mais dans moins de 50 % des cas30). Il peut aussi plus globales et bilatrales, une acidose, une ds-
tre pathologique : ectopie, malrotation et surtout hydratation, un retard de croissance, un trouble de
reflux, hypodysplasie. concentration et des signes de rduction de la
Le diagnostic de lagnsie est frquemment filtration glomrulaire.
antnatal, aid par lutilisation du doppler couleur Le diagnostic dimagerie est dabord chographi-
qui peut visualiser labsence dartre rnale, avec que (Fig. 2) : diminution de longueur et dpaisseur
une bonne fiabilit diagnostique.59 du rein par rapport aux abaques en cas dhypoplasie
Le bilan nonatal repose sur : globale, ou diminution localise de lpaisseur pa-
lchographie (Fig. 1), qui doit sattacher renchymateuse en regard dun calice, souvent d-
dtecter un rein ectopique devant une fosse form, avec encoche du contour rnal en regard, en
lombaire vide avant denvisager le diagnostic cas datteinte segmentaire. Lchognicit du tissu
dagnsie, apprcier ltat du rein controla- hypoplasique est habituellement normale en lab-
tral3,5 et dpister des anomalies asso- sence de dysplasie ou de fibrose surajoute.
cies11,66, notamment gnitales ; La scintigraphie au dimercaptosuccinic acid
une cystographie la recherche dun reflux (DMSA), permet une quantification du dficit fonc-
controlatral ; tionnel (Fig. 3C) et, en cas dhypoplasie segmentaire,
une scintigraphie pour confirmer le caractre montre un defect de fixation, localis, bord net.
unique du rein controlatral lagnsie et Lurographie intraveineuse (UIV) est maintenant
apprcier sa valeur fonctionnelle (Fig. 1). rarement pratique, tout au moins vise diagnos-
Anomalies congnitales du rein et de la voie excrtrice suprieure chez lenfant 493

Figure 1 Agnsie rnale.

A. chographie : fosse lombaire vide ; seule la surrnale est visible.
B. chographie : rein controlatral lagnsie en hypertrophie compensatrice (longueur et paisseur augmentes).
C. Urographie intraveineuse : rein unique fonctionnel gauche en hypertrophie compensatrice (+ 2,5 DS).
D. Scintigraphie au dimercaptosuccinic acid (DMSA) : un seul rein fixe le DMSA, hypertrophique.

tique ; elle montre la rduction du volume rnal, un Caractristiques71

dfaut de concentration du produit de contraste,
dintensit trs variable, ventuellement des ano-
malies calicielles : simplification de larborisation
des voies excrtrices (Fig. 2D) allant jusquau rein
unipapillaire, dformation arrondie de certains ou
de tous les calices. Les donnes morphologiques de
lUIV sont reproduites par lIRM. Dans tous les cas,
limagerie est incapable de faire la part entre hypo-
plasie congnitale et rduction acquise du volume
rnal.
Il est de rgle de complter lvaluation par une
cystographie (Fig. 3) la recherche dun reflux
vsico-urtral qui peut tre associ, dautant que
lon connat la parent entre hypoplasie rnale et
nphropathie de reflux (Fig. 4).
Enfin, en cas dhypertension artrielle, une ex-
ploration vasculaire, une scintigraphie sous capto-
pril peuvent tre ralises la recherche dune
stnose de lartre rnale.
Anomalies de structure du parenchyme
rnal
Dans le cadre des anomalies congnitales du rein et
de la voie excrtrice, il sagit essentiellement de la
dysplasie rnale.
La dfinition est histopathologique : prsence de
canaux primitifs dans la mdullaire, dlments
mtaplasiques notamment cartilagineux, auxquels
sassocient souvent des glomrules et des tubules
primitifs.
Macroscopiquement, les reins dysplasiques peu-
vent tre de toute taille, depuis le gros rein sige
de multiples macrokystes, communment appel
rein dysplasique multikystique, jusquau petit rein
avec ou sans kystes, consquence dune hypodys-
plasie. Dans ces dernires formes, les kystes sont
de topographie prfrentielle corticale sous-
capsulaire et plutt de petite taille. Il existe une
association forte entre dysplasie et obstruc-
tion12,14 : atrsie urtrale ; valve de lurtre pos-
trieur ; syndrome de Prune Belly ; mga-uretre
obstructif ; urtrocle ectopique, notamment sur
le pylon suprieur dune duplicit pylo-
urtrale. Mais il existe galement des facteurs
gntiques et tratognes qui rendent compte des
nombreuses associations malformatives (intres-
sant le cur, le rachis, les extrmits, la face)
et/ou anomalies chromosomiques.40
494 C. Veyrac

Figure 2 Hypoplasie rnale.

A. Hypoplasie simple, avec parenchyme dchostructure normale et petite dformation des calices.
B. Hypodysplasie avec rein de trs petite taille, trs hyperchogne, non diffrenci et porteur dun petit kyste cortical.
C, D. Mme patient. chographie : grande hypoplasie du rein (12 mm) (C). Urographie intraveineuse : aspect simplifi bicaliciel du rein
droit, mais bonne concentration du produit de contraste (D).

Tous ces aspects macroscopiques diffrents sem-
blent correspondre en fait des caractristiques
similaires qui rsultent de la dysrgulation des
mcanismes de prolifration cellulaire et de mort
cellulaire programme (apoptose), partiellement
explique par des anomalies de lexpression gni-
que.12,14,71 De nombreuses exprimentations ani-
males ont tudi les modifications histologiques
induites par la cration dune uropathie obstructive
prcoce pendant la gestation.36,64 Plusieurs altra-
tions histologiques ont t observes, associant,
des degrs variables, des modifications glomrulai-
res (diminution du nombre des glomrules, modifi-
cation de leur architecture), des modifications m-
senchymateuses (expansion de linterstitium
cortical et mdullaire, formations fibromusculaires
prikystiques et pritubulaires), lapparition de
kystes corticaux de taille variable, drivant essen-
tiellement des tubes collecteurs et des espaces de
Bowman. Lintensit des anomalies de la nphroge-
nse et des altrations dysplasiques parat corrle
avec le caractre prcoce de lobstruction de la
voie excrtrice.
Rein multikystique
Caractristiques. Anatomie
Cest la forme la plus caractristique de dysplasie
rnale et cest la lsion kystique rnale la plus
frquente chez lenfant13, avec une incidence de
1/4 300 naissances et une prdominance masculine
(sex-ratio 2,4 garons pour une fille). Luretre
correspondant est atrtique ou absent dans plus de
deux tiers des cas20, mais il peut tre permable,
saboucher dans une urtrocle ou de faon ecto-
pique en extravsical.
Les formes bilatrales sont incompatibles avec la
vie ; elles reprsentent un quart des dysplasies
multikystiques ftales, sont plus frquentes chez
les filles, associes des anomalies malformatives
Anomalies congnitales du rein et de la voie excrtrice suprieure chez lenfant 495

Figure 3 Hypoplasie rnale avec reflux vsicornal.

A. chographie : rein de petite taille (30 mm), non dilat, peu diffrenci. Les deux reins sont similaires.
B. Cystographie sus-pubienne : volumineux reflux vsicornal bilatral de grade IV.
C. Autre patient. Scintigraphie au dimercaptosuccinic acid : hypofixation globale importante, unilatrale.

extrarnales dans 67 % des cas, et plus souvent
associes des anomalies chromosomiques.
Les formes unilatrales reprsentent 76 % des
cas, sont associes des anomalies malformatives
extrarnales dans 26 % des cas, mais aussi des
anomalies controlatrales dans 33 % des cas (reflux
vsico-urtral : 20 % ; dilatation pylocalicielle :
12 %).2 Enfin, la dysplasie multikystique peut ne
concerner que le pylon suprieur dune duplicit
pylo-urtrale dont luretre est atrtique ou a un
abouchement pathologique.21
Circonstances de dcouverte
Actuellement, le diagnostic de dysplasie multikys-
tique est antnatal dans plus de 80 % des cas.
Lorsque le diagnostic est postnatal, il peut tre fait
devant une masse abdominale dans le premier mois
de vie, ou dans le bilan systmatique dun syn-
drome polymalformatif, ou, de faon beaucoup
plus rare, devant une infection des kystes, une
hypertension artrielle. noter que dans les dys-
plasies multikystiques de diagnostic antnatal, le
rein nest palpable que chez 13 22 % des nouveau-
ns.
Diagnostic dimagerie
Chez le ftus, lchographie montre que le rein est
remplac par de multiples kystes de taille ingale
et de rpartition anarchique. Au cours de la gros-
sesse, le suivi chographique a mis en vidence les
frquentes modifications daspect et de volume du
rein multikystique3, avec mme la possible involu-
tion complte prnatale. Dans les cas daspect
chographique inhabituel, notamment pseudohy-
dronphrotique, lchodoppler couleur peut aider
au diagnostic lorsquelle montre labsence de vas-
cularisation parenchymateuse.
Chez le nouveau-n, le diagnostic chographique
est vident dans la majorit des cas (Fig. 5, 6) :
prsence de kystes de taille variable, spars par
un tissu hyperchogne, dans lequel on reconnat
des microkystes et de petites structures liquidien-
496 C. Veyrac

Figure 4 Hypoplasie localise sur reflux vsicornal.

A. chographie : encoche de la face postrieure du ple infrieur du rein, avec aspect de rtraction, diminution dpaisseur du
parenchyme, petite dformation calicielle.
B. chographie : duplicit pylo-urtrale avec amincissement du parenchyme du pylon infrieur et petite dformation des calices,
contrastant avec laspect chographique normal du pylon suprieur.
C. Cystographie correspondante montrant un reflux vsicornal de grade III dans le pylon infrieur de la duplicit.

nes tubulaires mais o aucune structure parenchy-
mateuse normale nest individualisable.
Le diagnostic diffrentiel peut tre difficile :
lorsque lorganisation des kystes reproduit la
topographie dune hydronphrose ;26 cest
alors lanalyse fine du tissu interkystique qui
permet de distinguer une structure hypercho-
gne non diffrencie traverse de canalicu-
les, dun parenchyme tass mais correctement
organis autour de calices dilats (Fig. 7) ; le
doppler couleur montre la persistance de vais-
seaux refouls, encorbells autour des calices,
sil sagit dune hydronphrose ; linverse,
dans la grande majorit des reins multikysti-
ques, le doppler ne dcle pas de flux ou
seulement un flux faible dans la rgion du hile
rnal sans visualisation de vaisseaux interlobu-
laires ;
lorsque le rein est trs hypoplasique ou de
situation ectopique, notamment prrachi-
dienne, difficile identifier et donc tudier
(Fig. 6C) ;
lorsque le rein est rduit un kyste unique sans
parenchyme rnal visible ;
lorsque latteinte multikystique du rein est
segmentaire,32 ce qui est exceptionnel en de-
hors du pylon suprieur dune duplicit pylo-
urtrale.
On peut tre amen alors proposer une ponc-
tion percutane du plus volumineux kyste avec
opacification (Fig. 7E) ; celle-ci montre soit le
caractre totalement non communiquant des kys-
Anomalies congnitales du rein et de la voie excrtrice suprieure chez lenfant 497

Figure 5 Dysplasie multikystique : aspect chographique.

A. Rein de gros volume fait de kystes de taille variable, ne paraissant pas communiquer, spars par un tissu chogne pais.
B. Au sein du tissu hyperchogne, petite structure tubule contourne, caractristique de la dysplasie multikystique.
C. En doppler couleur, un seul spot vasculaire est visible au sein du tissu rnal ; bonne visibilit des structures tubules interkystiques.
D. Doppler couleur : un vaisseau centrornal seul visible.

tes, soit la communication des kystes par linterm-
diaire de fines structures canaliculaires contour-
nes.20
Lexamen chographique recherche systmati-
quement les anomalies associes33,45 : pylon inf-
rieur sous-jacent la dysplasie multikystique ; ur-
trocle ; vsicule sminale kystique chez le garon
ou structure kystique para-utrine ou paravaginale
chez la fille ; analyse prcise du rein controlatral
en vrifiant quil est en hypertrophie compensa-
trice, puisque le rein multikystique est non ou trs
peu fonctionnel.
Le bilan chographique initial est complt par :
une cystographie la recherche dun reflux
vsico-urtral (17 % ipsilatral jusqu 30 %
controlatral) ;
une scintigraphie qui confirme le caractre
muet ou trs faiblement fonctionnel du rein
multikystique et quantifie la valeur fonction-
nelle du rein controlatral.
volution. Complications
Alors que lattitude tait rsolument chirurgicale
jusqu ces dernires annes (nphro-
urtrectomie diffre), la mise en vidence de
lhistoire naturelle du rein multikystique par la
surveillance chographique systmatique a fait mo-
difier cette attitude3 : en effet, linvolution pro-
gressive postnatale (Fig. 8) concerne de 45 62 %
des cas : environ 18 % de ces reins ne sont plus
dtectables lge de 1 an, 31 % lge de 3 ans,
54 % lge de 5 ans ; il semble que ce soit surtout
498 C. Veyrac

Figure 6 Dysplasie multikystique : aspects atypiques.

A. Les kystes sont de petite taille ; le tissu interkystique est abondant.
B. La partie suprieure du rein est le sige de multiples macrokystes, la partie infrieure est le sige de microkystes spars par un
tissu chogne pais.
C. Grande hypoplasie dun rein multikystique ectopique, situ en avant du muscle psoas.

les kystes qui diminuent de volume, mais probable-
ment galement le parenchyme rsiduel.
Des complications peuvent toutefois tre ren-
contres :
des infections urinaires (5 % des cas), qui int-
ressent essentiellement le rein controlatral,
notamment en cas de reflux25 ; cependant,
linfection des kystes eux-mmes peut tre
observe, notamment en cas dabouchement
ectopique sans atrsie urtrale ; elle se mani-
feste par une fivre leve avec douleurs lom-
baires et, en chographie, de multiples chos
au sein des kystes54 (Fig. 9) ;
lhypertension artrielle, beaucoup plus rare,
qui ncessite une exploration spcifique avant
dattribuer lhypertension au rein multikysti-
que lui-mme ;
le dveloppement dune tumeur rnale, qui a
justifi pour certains la pratique dune
nphrectomie malgr la possibilit dinvolu-
tion spontane ; des nphroblastomes, dve-
lopps partir du blastme rnal nodulaire
rsiduel, des carcinomes, dvelopps partir
des lments matures rsiduels dans le paren-
chyme rnal, ont t dcrits ; toutefois, la
faible frquence de ces anomalies et le bon
pronostic des tumeurs de Wilms traites ont
pouss la plupart des auteurs ne pas recom-
mander la nphrectomie prventive chez un
patient porteur dun rein multikystique.7
Les indications actuelles de nphrectomie sont
donc lexistence dune symptomatologie lie la
compression des organes voisins par le rein mul-
tikystique, la survenue dune complication et, pour
beaucoup, la persistance dun volumineux rein
aprs plusieurs annes. Certaines quipes ralisent
cette nphrectomie par rtropritonoscopie
(moins invasive). La ncessit de la surveillance
Anomalies congnitales du rein et de la voie excrtrice suprieure chez lenfant 499

Figure 7 Dysplasie multikystique, forme pseudohydronphrotique.

A, B. Deux aspects similaires de gros reins multikystiques .
C. Analyse du tissu interkystique du rein A : aspect typique de dysplasie multikystique.
D. Analyse fine du tissu interkystique du rein B : prsence de parenchyme diffrenci ; il sagit dune stnose de la jonction
pylo-urtrale avec un rein bien fonctionnel.
E. La ponction percutane montre que les kystes communiquent par de fins canalicules.

Figure 8 Rein multikystique : volution.

A. la naissance, le rein est de gros volume avec plusieurs macrokystes denviron 2 cm chacun.
B. 6 mois de vie, involution du rein dont le diamtre longitudinal maximal est de 18 mm.
500
Figure 9 Dysplasie multikystique surinfecte.
A. la naissance, dysplasie multikystique typique.
B. Prsence dune image liquidienne rtrovsicale, correspondant labouchement ectopique de luretre du rein multikystique.
C. 6 mois, fivre leve ; certains kystes contiennent des chos pais, dautres restent anchognes.
chographique est reconnue par tous pour vrifier
la ralit de linvolution. En revanche, la ralisa-
tion systmatique dune chographie pour contr-
ler un petit rein hypoplasique rsiduel parat trs
alatoire.
Autres aspects de dysplasie
En dehors du rein multikystique typique, il existe de
multiples situations o le parenchyme rnal appa-
rat de structure anormale.24 En chographie, plu-
sieurs signes peuvent tre observs (Fig. 10) :
prsence de kystes de petite taille, souvent
multiples et disposs de faon prdominante
dans le cortex sous-capsulaire ;
diminution voire disparition complte de la
diffrenciation corticomdullaire ;
hyperchognicit du parenchyme rnal par
rapport aux organes adjacents ;
souvent diminution de volume du rein ou de la
zone dysplasique, rendant compte de lhypo-
plasie associe la dysplasie ;
en doppler couleur, soit diminution de la vas-
cularisation corticale, soit plus souvent anoma-
lie de son architecture avec disparition de
lorganisation palissadique des vaisseaux corti-
caux.
Tous ces signes chographiques rendent bien
compte des anomalies histologiques dcrites prc-
demment. Toutefois, on sait combien il est difficile
de prdire une fonction rnale daprs laspect
chographique de son parenchyme.24 Une tude
personnelle, corrlant laspect chographique et la
fonction scintigraphique de 336 units rnales,
dont 220 pathologiques, a montr que les critres
les plus fiables taient la disparition de la diffren-
ciation corticomdullaire et la diminution du vo-
C. Veyrac
lume rnal, la dcouverte de kystes tant beaucoup
plus alatoire, surtout lorsquils sont isols. La
diminution de la vascularisation corticale est ga-
lement un signe fiable, mais dont linterprtation
est plus oprateur-dpendant.
Quatre-vingt-dix pour-cent des dysplasies rna-
les sont associes des uropathies obstructives ou
refluantes, ce qui justifie leur recherche systma-
tique par lanalyse chographique prcise des cavi-
ts rnales, la ralisation dune cystographie. La
quantification de la fonction rnale est fournie par
la scintigraphie.
Anomalies de position, de rotation,
de forme du rein
Ectopie rnale
Pendant lembryogense, partir de la rgion sa-
cre, sige initial du blastme mtanphrogne,
lbauche rnale subit une migration vers le haut,
jusqu la situation lombaire haute du rein dfini-
tif, et une rotation de 90 qui amne le hile initia-
lement tourn vers lavant, vers une orientation
interne dirige vers la ligne mdiane. Lectopie
rnale rsulte dun arrt de migration du rein qui se
retrouve fix en position pelvienne, iliaque ou lom-
baire basse, ralisant une ectopie directe. Lors de
leur ascension, les deux reins peuvent se retrouver
du mme ct de la ligne mdiane, ralisant une
ectopie croise. Pendant cette migration, ils pas-
sent au travers du goulet des artres ombilicales et
peuvent rester partiellement fusionns (rein en fer
cheval, ectopie croise avec fusion). Dans toutes
ces situations, les anomalies de supplance vascu-
laire sont associes lanomalie de position ou/et
de fusion du rein, ce qui les distingue des malposi-
Anomalies congnitales du rein et de la voie excrtrice suprieure chez lenfant 501

Figure 10 Dysplasie rnale : aspects chographiques.

A. Hypodysplasie sans uropathie : le rein est trs hyperchogne, non diffrenci, avec des petits kystes corticaux.
B. Le rein est globalement chogne, sans image de sinus visible, avec des kystes de taille variable, de rpartition uniquement
corticale.
C. Le rein est trs hypoplasique, non hyperchogne, avec une cavit unique discrtement dilate, un parenchyme trs mal
diffrenci, non kystique.
D. Duplicit pylo-urtrale avec un pylon infrieur normal et un pylon suprieur trs hypoplasique, trs hyperchogne, centr par
un microkyste.
E. Agnsie rnale de diagnostic antnatal. En fait, un petit rein hypodysplasique est retrouv en situation ectopique prrachidienne,
mdioabdominale.

tions simples comme la ptose rnale. Enfin, une
malrotation est trs frquemment associe lano-
malie topographique.
Lincidence de lectopie rnale varie dans les
tudes post-mortem de 1/500 1/1 600 ; 10 % des
cas sont bilatraux.
Ectopie rnale directe
Selon son niveau par rapport la crte iliaque, le
rein est en ectopie :
pelvienne sil est dans la cavit pelvienne ;
iliaque sil est dans la fosse iliaque ou en
regard de la crte iliaque ;
lombaire basse ou abdominale sil est en des-
sous de L2, au-dessus de la crte iliaque.
LUIV rend compte des caractristiques classi-
ques du rein ectopique (Fig. 11) :
situation anormalement basse ;
malrotation autour de son axe longitudinal
avec aspect fusiforme du bassinet et position
anormale des calices, dintensit variable se-
lon limportance de la malrotation ;
brivet de luretre ;
les autres anomalies morphologiques dpen-
dent de lexistence ventuelle danomalies as-
socies (dilatation pylique, dformation cali-
cielle, petit rein, dfaut de concentration du
contraste ...).
Toutefois, le diagnostic de lectopie rnale est
actuellement chographique dans la majorit des
cas. Tantt lectopie a t suspecte ou diagnosti-
que en antnatal, tantt une fosse lombaire est
vide en ant- ou en postnatal et la recherche syst-
matique du rein dans la totalit de la cavit abdo-
minale le fait dcouvrir en situation ectopique,
tantt lectopie est dtecte au cours du bilan dun
502
Figure 11 Ectopie rnale directe.
A. Urographie intraveineuse : le rein droit est en situation lombaire basse, avec une inversion dorientation des cavits pylocaliciel-
les, sans dilatation ni anomalie fonctionnelle.
B. Aspect chographique : pas de dilatation ; mauvaise visibilit du sinus ; pas danomalie dchognicit.
C. Cystographie rtrograde : ce rein est sige dun reflux vsicornal de grade II.
syndrome polymalformatif, tantt elle est dcou-
verte fortuitement, tantt elle se rvle lors dune
infection urinaire fbrile ou de douleurs abdomina-
les aigus.
Lexamen chographique prcise (Fig. 11, 12) :
la situation du rein, son horizontalisation plus ou
moins importante, la situation du hile par rapport
au parenchyme rnal, lchostructure parenchyma-
teuse, lexistence ventuelle danomalies asso-
cies. La mesure du grand axe du rein est souvent
plus difficile du fait de sa topographie particulire.
Aussi lapprciation du volume rnal est-elle plus
prcise en scintigraphie quen chographie.
Enfin, lIRM5 permet de bien analyser la situation
du rein, la morphologie des cavits excrtrices et la
vascularisation particulire du rein ectopique, mais
reste trs exceptionnellement ncessaire dans le
bilan de ces situations.
Les anomalies associes sont importantes
connatre :
la plus frquente est le reflux vsico-urtral,
ce qui justifie pour beaucoup la ralisation
systmatique dune cystographie mictionnelle
(Fig. 11C) ;
le rein controlatral est anormal chez la moiti
des patients ;
des anomalies gnitales sont retrouves (15 %
des garons et jusqu 75 % des filles)
(Fig. 12C) ;
C. Veyrac
des anomalies extrarnales apparaissent fr-
quentes (osseuses, rachidiennes, cardiovascu-
laires, gastro-intestinales).
Rein thoracique
Il reprsenterait 5 % de tous les cas dectopie, avec
une incidence de 1/13 000 autopsies. Plus frquem-
ment localis gauche, il peut tre herni dans le
thorax travers le foramen de Bochdaleck. Il est le
plus souvent normalement fonctionnel, clinique-
ment latent, dcouvert lors dune radiographie du
thorax, devant une masse intrathoracique.
Ectopie croise
Un rein ectopique crois se situe du ct oppos
linsertion de son uretre dans la vessie. Les deux
reins sont fusionns dans 85 % des cas, non fusion-
ns dans moins de 10 % ; les autres situations
regroupent le rein ectopique crois unique et lec-
topie croise bilatrale.
Six types dectopie croise avec fusion sont d-
crits (Fig. 13). Le plus frquent est la situation o le
ple suprieur du rein en ectopie croise est en
continuit avec le ple infrieur du rein normale-
ment positionn et o les bassinets sont orients
vers lavant, traduisant la malrotation. Le
deuxime type plus commun est le rein sigmode ou
en S. Les autres types sont plus rares.
LUIV montre bien ces diffrentes situations ana-
tomiques (Fig. 14). Lchographie est le plus sou-
Anomalies congnitales du rein et de la voie excrtrice suprieure chez lenfant 503

Figure 12 Ectopies rnales directes.

A. Rein en situation iliaque, affleurant le dme vsical, tout fait normal par ailleurs.
B. Rein de situation pelvienne, rtrovsicale, totalement horizontalis.
C. Rein pelvien associ une agnsie utrine (syndrome de Rokitansky-Kster-Hauser).
D. Malrotation : le bassinet est modrment dilat, totalement antrieur par rapport au parenchyme rnal.

vent capable de montrer la fusion rnale chez le
tout-petit. LIRM prcise galement la vascularisa-
tion du rein.
Les anomalies associes sont frquentes, avant
tout le reflux vsico-urtral. Les anomalies extra-
rnales (osseuses, malformations anorectales, car-
diovasculaires) sont galement plus frquentes.
Rein en fer cheval
Cest la forme la plus commune des anomalies de
fusion (1/400 1/1 000), avec une petite prdomi-
nance masculine. Dans 96 % des cas, la fusion rnale
intresse les ples infrieurs. Listhme qui lie les
deux ples infrieurs est constitu par du paren-
chyme dans 85 % des cas, par une bande fibreuse
fine dans 15 % des cas. Il est situ le plus souvent en
avant des gros vaisseaux, en dessous de lorigine de
lartre msentrique infrieure. La vascularisa-
tion chappe toute systmatisation, avec souvent
de multiples pdicules artriels naissant de laorte
sous-isthmique, des artres iliaques.
LUIV montre les signes caractristiques
(Fig. 15) :
obliquit en bas et en dedans de laxe bipolaire
des reins ;
anomalie dorientation des voies excrtrices,
avec des bassinets orients sagittalement et
des calices infrieurs situs en dedans de la
jonction pylo-urtrale.
Le dpistage chographique est dlicat, except
chez le nouveau-n. Il faut tre alert62 par une
incurvation du rein dont le ple infrieur parat
situ anormalement en dedans, plutt troit et
avec des limites mal visibles ; ceci est le plus
souvent associ avec une situation antrieure du
bassinet, souvent un peu largi. Lanalyse alors
systmatique de la rgion prrachidienne permet
de retrouver listhme, praortique, et danalyser sa
504 C. Veyrac

Figure 13 Ectopies rnales croises.

A. Quatre varits dectopie rnale croise. 1. Avec fusion ; 2. sans fusion ; 3. sur rein unique ; 4. bilatrale.
B. Six varits dectopie rnale croise avec fusion. 1. Ectopie suprieure ; 2. rein sigmode ou en S ; 3. rein en motte ; 4. rein en
L ; 5. rein en disque ; 6. ectopie infrieure.

Figure 14 Ectopies rnales croises.

A. Urographie intraveineuse : le rein droit est en situation normale ; le rein gauche est situ dans la fosse lombaire droite au contact
du rein droit, normalement fonctionnel.
B. Urographie intraveineuse : le rein gauche est en situation normale ; le rein droit est en situation ectopique croise, sous le ple
infrieur du rein gauche, avec une malrotation caractristique. Bonne visibilit de son uretre qui croise la ligne mdiane pour un
trajet pelvien normal vers le mat vsical en situation normale droite.
Anomalies congnitales du rein et de la voie excrtrice suprieure chez lenfant 505

Figure 15 Rein en fer cheval .

A. Urographie intraveineuse, aspect caractristique : le plan des calices est orient en bas et en dedans ; les calices infrieurs sont au
contact du rachis.
B. Aspect chographique : sur la coupe transversale mdioabdominale, le pont parenchymateux qui unit les deux ples infrieurs est
bien visible devant les gros vaisseaux rtropritonaux.
C. Rein en fer cheval avec dilatation du rein gauche, bonne visibilit de la jonction pylo-urtrale droite qui se situe en dehors
du calice infrieur.
D. Urographie intraveineuse, clich oblique : stnose de la jonction pylo-urtrale sur un des deux reins du fer cheval.

structure, parenchymateuse (Fig. 15B) ou non.
Lorsque cet isthme est fonctionnel, le diagnostic
scintigraphique est vident. La TDM et lIRM per-
mettent galement un diagnostic fiable.
Le rein en fer cheval est associ plusieurs
anomalies morphologiques et malformatives :
la dilatation des cavits pylocalicielles est
trs frquente, souvent modre, sans reten-
tissement fonctionnel ; elle peut toutefois en-
trer dans le cadre dune vritable stnose de la
jonction pylo-urtrale (environ 10 25 % des
cas) (Fig. 15C, D) ; limplantation anormale-
ment antrieure de luretre, leffet billot de
listhme sur cette jonction, les particularits
de la vascularisation pdiculaire, le dfaut de
mobilit du rein, participent aux diffrents
mcanismes pathogniques57 ;
le reflux vsico-urtral est galement fr-
quent, environ un quart des cas, en partie
responsable de llargissement pylique, de-
vant faire lobjet dune recherche systmati-
que ;
les complications lithiasiques (20 %) sont favo-
rises par la stase urinaire, lventuelle surin-
fection sur reflux ;
des associations malformatives extrarnales
sont classiques, du systme nerveux central,
gastro-intestinales, osseuses, cardiovasculai-
res, chromosomiques (trisomie 18, syndrome
de Turner) ;
506 C. Veyrac

enfin, le rein en fer cheval prsente un

risque accru de dvelopper une tumeur rnale,
notamment une tumeur de Wilms, mais aussi
un adnocarcinome ou une tumeur carcinode
du rein, lge adulte.

Anomalies congnitales de la voie

excrtrice suprieure

Malformations calicielles

Mgacalicose
Il sagit dune dilatation non obstructive des cali-
ces, avec hypoplasie de la mdullaire rnale. Cest
une anomalie rare, qui peut tre uni- ou bilatrale
et dont la pathognie nest pas connue : dfaut
dembryogense au moment de la division du bour-
geon urtral et de sa jonction avec le mtanph-
ros, dfaut de dveloppement de la musculature
pylocalicielle, hypoplasie primitive des glomru-
les juxtamdullaires, etc. ? Des cas familiaux ont
t dcrits.39
LUIV montre des signes caractristiques : dilata-
tion uniforme des calices de forme polygonale,
tasss les uns contre les autres, sans empreinte
Figure 16 Mgacalicose. Urographie intraveineuse : aspect di-
papillaire visible (Fig. 16) et de nombre augment ; lat, dform, flasque des calices, sans dilatation pylique.
possible retard de lopacification calicielle, mais
absence de stase ; absence de dilatation pylique Hydrocalice par compression vasculaire, syndrome
et urtrale. Le parenchyme est aminci, mais de Fraley8
lchographie et/ou la TDM montrent que le cortex La dilatation intresse le groupe caliciel suprieur,
est dpaisseur normale et que lamincissement dont la tige prsente une image extrinsque dem-
parenchymateux seffectue aux dpens des pyrami- preinte vasculaire courte, bords rectilignes paral-
des. lles (Fig. 17). Le plus souvent, il sagit dune
La scintigraphie montre une fonction normale et artre segmentaire suprieure qui croise en avant
la tige calicielle. Le vritable syndrome de Fraley,
confirme labsence du dfaut de vidange.
avec douleurs lombaires et hmaturie microscopi-
La cystographie ne met pas en vidence de reflux
que, est exceptionnel. Il faut diffrencier cette
vsico-urtral.
situation pathologique dun simple appui extrins-
La difficult diagnostique rside dans la distinc- que vasculaire sur la tige calicielle ne saccompa-
tion entre anomalie malformative intrinsque et gnant daucun retentissement sur le calice
squelle dune obstruction ancienne63, dautant damont, ce qui est une observation frquente en
que certains auteurs ont dcrit lassociation UIV.
mgacalicose/mga-uretre.68 lge adulte, des
complications lithiasiques peuvent tre observes. Stnose infundibulaire et pylo-infundibulaire43
Cest une pathologie exceptionnelle, qui rentre le
Hydrocalice plus souvent (19 cas sur 21 daprs Husman31), dans
Cest la dilatation dun ou de plusieurs calices, le cadre dune uropathie bilatrale (stnose infun-
dorigine extrinsque par compression habituelle- dibulaire bilatrale ou rein multikystique, stnose
ment vasculaire (syndrome de Fraley), ou intrins- de la jonction pylo-urtrale, agnsie intres-
que par stnose infundibulaire (une ou plusieurs sant le rein controlatral).
tiges trs fines mais bassinet normal) ou pylo- LUIV est caractristique (Fig. 18), montrant des
infundibulaire (tiges et bassinet trs fins). La cause tiges calicielles longues et troites sur lesquelles se
de lhydrocalice peut tre galement acquise (in- branchent des calices dilats, arrondis ou, au
fection tuberculosique ou lithiase). contraire, rudimentaires et de petite taille. Dans la
Anomalies congnitales du rein et de la voie excrtrice suprieure chez lenfant
Figure 17 Hydrocalice par syndrome de Fraley.
A. Appui extrinsque sur la tige calicielle suprieure, bords nets, isolant un calice modrment dilat.
B. Appui sur la partie initiale de la tige calicielle suprieure avec dilatation modre de tout le groupe caliciel en amont.
forme pylo-infundibulaire, le bassinet est gale-
ment trs petit, en continuit avec un uretre
normal.
Lchographie peut suspecter le diagnostic lors-
que labsence de gros bassinet contraste avec la
dilatation calicielle.
Il est de rgle de rechercher un reflux associ et
dapprcier la fonction rnale scintigraphique.
Certains auteurs31 ont montr la possible dgra-
dation fonctionnelle du rein sur des surveillances
trs prolonges.
Enfin, pour beaucoup34, cette stnose pylo-
infundibulaire entre dans un spectre duropathies
obstructives dont les deux extrmes sont reprsen-
ts par la stnose de la jonction pylo-urtrale et
le rein dysplasique multikystique.
Diverticule caliciel ou pylocaliciel
Description
Il sagit dune cavit kystique, borde dun pith-
lium transitionnel non scrtoire, situe au sein du
parenchyme rnal, communiquant avec le calice
adjacent par un canal troit par lequel le diverti-
cule se remplit durine de faon rtrograde. Ces
diverticules sont observs dans 2,1 4,5 pour
1 000 UIV, sans prvalence de sexe ni de ct. Prs
507
de 3 % sont bilatraux. Ils mesurent de 0,5 5 cm.
Les plus frquents sont polaires suprieurs, relis
un petit calice, les autres sont connects au bassi-
net ou un gros calice, de situation mdiornale.
La plupart dentre eux sont asymptomatiques, de
dcouverte fortuite lors dune chographie, dune
UIV ou dune TDM. Ils peuvent toutefois se compli-
quer, essentiellement de lithiase et dinfection.
Diagnostic dimagerie53
LUIV (Fig. 19A) montre une cavit arrondie ou
ovale, de contours lisses et rguliers, qui se remplit
de produit de contraste, soit de faon synchrone,
soit de faon retarde, car le remplissage est rtro-
grade partir du calice et le pertuis de communi-
cation peut tre trs fin. Lorsque ce remplissage ne
seffectue pas, mme sur les clichs retards, le
diagnostic diffrentiel avec un kyste simple est
impossible. Dailleurs, lvolution depuis un diver-
ticule caliciel typique de petite taille vers un gros
kyste exclu a t constate.
Lchographie (Fig. 19B) montre une cavit liqui-
dienne typique, dont la situation au sein du paren-
chyme rnal, en contact intime avec un calice non
dilat, peut tre vocatrice dun diverticule et non
pas dune dilatation calicielle ou dun kyste simple.
508 C. Veyrac

Figure 18 Stnoses infundibulaires.

A. chographie : prsence dun calice dilat au sein du sinus rnal.
B. Urographie intraveineuse : calice moyen isolment dilat, en amont dune tige trs fine.
C. Stnose pylo-infundibulaire : largissement et dformation des calices, qui forment une image en trfle ; le bassinet est de trs
petite taille. Luretre sous-jacent est dilat du fait dun reflux vsicornal associ.

La TDM retrouve les mmes lments41 : struc-
ture arrondie de tonalit hydrique, se remplissant
de produit de contraste. La ralisation de coupes
tardives est ncessaire au diagnostic, montrant le
remplissage dcal du kyste par le produit de
contraste, souvent avec un niveau hydrohydrique
intralsionnel.
Complications lithiasiques
Ce sont de loin les plus frquentes puisque de 15
39 % de ces diverticules contiennent des calculs ou
plus souvent de la boue calcique qui apparat se-
condaire la stase intradiverticulaire et/ou lin-
fection surajoute.
Lchographie peut tre caractristique
lorsquelle montre du matriel chogne mobile au
sein dune lsion kystique (Fig. 19C) ; il est impor-
tant de vrifier le caractre mobile de ce matriel
dans les diffrentes positions du patient.53 Pour
certains, cette smiologie chographique serait pa-
thognomonique dun diverticule caliciel. Des lithia-
ses typiques peuvent galement tre observes. Il
sagit doxalate de calcium, de wedellite, de phos-
phate de calcium.
Au plan radiologique, ce lait calcique a un aspect
caractristique de calcification en demi-lune, en
forme de mnisque, changeant de position. Cet
aspect est galement bien retrouv en TDM.
Complications infectieuses
Cest une complication plus rare, mais plus svre
et qui pose des problmes de diagnostic plus diffi-
ciles. Ce peut tre le tableau clinique dun abcs du
rein en cas dinfection aigu, ou le tableau dinfec-
Anomalies congnitales du rein et de la voie excrtrice suprieure chez lenfant 509

Figure 19 Diverticule caliciel.

A. Urographie intraveineuse : structure liquidienne se remplissant de produit de contraste, en amont dun calice normalement
dvelopp.
B. chographie : image liquidienne non totalement arrondie, en contact avec le sinus rnal.
C. Prsence de boue calcique, dclive au sein du diverticule.
D. Tomodensitomtrie : abcs rnal rvlateur dun diverticule surinfect, bien visible aprs gurison sous antibiothrapie seule.

tions urinaires chroniques ou rcurrentes pouvant
exceptionnellement conduire une pylonphrite
xanthogranulomateuse.16
Il sagit alors dune masse hypochogne
(Fig. 19D), parfois avec des niveaux, paroi un peu
paisse, ne se remplissant habituellement pas de
produit de contraste lors de la TDM. La prsence de
calculs ou de boue calcique doit faire voquer le
diagnostic. La ponction et le drainage percutans
sont actuellement souvent proposs, permettant le
traitement de linfection et confirmant le diagnos-
tic en mettant en vidence, au dcours du drai-
nage, la communication entre diverticule et calice
sous-jacent.
Classiquement, la survenue dune complication
conduit au traitement chirurgical du diverticule ;
certains auteurs ont rapport le traitement exclu-
sivement percutan des diverticules infects.38
Stnose congnitale de la jonction
pylo-urtrale
Il sagit dune anomalie congnitale, anatomique
ou fonctionnelle, de la jonction pylo-urtrale,
responsable dun dfaut dcoulement du flux uri-
naire du bassinet vers luretre. Le progrs des
connaissances concernant la pathognie, les cons-
quences de lobstruction sur la structure du paren-
chyme rnal et lvolution naturelle de cette pa-
thologie, ont fait modifier la terminologie utilise :
on parle de dilatation pylocalicielle et non plus
dhydronphrose, et de dfaut dcoulement des
urines plutt que dobstruction.48
510
Incidence
Cest lanomalie congnitale la plus frquente de
lenfant ; on retrouve une prdominance mascu-
line, une prdilection pour le ct gauche, un ca-
ractre bilatral de lanomalie dans 10 15 % des
cas, lexistence danomalies urologiques associes
dans 10 15 % des cas.
tiologie, pathognie49
Les causes fonctionnelles sont les plus frquentes :
la jonction pylo-urtrale comporte un segment
apristaltique, qui empche la propagation de lac-
tivit lectrique pristaltique initie par le pace-
maker de la rgion pylocalicielle ; la microanato-
mie montre un paississement musculaire, un
rarrangement dans lorientation des fibres, une
augmentation du collagne entre les faisceaux
musculaires et de llastine dans ladventice.
Les causes anatomiques sont plus rares : stnose
intrinsque, valve urtrale exceptionnelle, inser-
tion anormalement haute de luretre sur le bassi-
net, bande fibreuse ou adhrence extrinsque,
vaisseaux polaires infrieurs barrant la jonc-
tion.49,58 Plusieurs mcanismes sont volontiers as-
socis, potentialisant le phnomne obstructif.
Circonstances de dcouverte
Le mode de rvlation le plus frquent est actuel-
lement lchographie antnatale qui montre une
dilatation pylocalicielle, dintensit variable, sans
dilatation urtrale ni anomalie de la vessie. La
ralit de la pathologie sera confirme par le bilan
postnatal.
Toutefois, de nombreux cas sont diagnostiqus
plus tardivement, y compris chez des patients dont
lchographie prnatale tait parfaitement nor-
male, devant :
une infection urinaire volontiers fbrile ou une
masse abdominale ;
chez lenfant plus grand, des douleurs, souvent
intermittentes, parfois vritables coliques
nphrtiques, une hmaturie ou une dcou-
verte fortuite lors dune chographie ralise
pour une autre pathologie ; ainsi, une stnose
de la jonction pylo-urtrale peut tre symp-
tomatique tout ge de la vie.
Objectifs de limagerie
Le problme diagnostique est de dfinir le groupe
des patients ncessitant une intervention chirurgi-
cale et le groupe des patients ncessitant une
surveillance sans chirurgie. Limagerie a donc pour
objectifs de :
prciser le dfaut dcoulement des urines ;
valuer le retentissement fonctionnel rnal ;
rechercher les anomalies associes ;
C. Veyrac
dpister une complication ;
surveiller les patients non oprs, ainsi que les
malformations traites chirurgicalement.
Diagnostic de la malformation en imagerie
chographie
Lchographie est maintenant la base du diagnostic
anatomique. Elle dtecte la dilatation pylocali-
cielle :
bassinet de morphologie triangulaire ou globu-
leuse, dont le diamtre antropostrieur me-
sur sur une coupe transversale est anormal
au-del de 5 mm chez le nouveau-n, au-del
de 10 mm chez lenfant plus grand, et dont on
note la situation intra- ou extrasinusale ;
calices fonds concaves, plats ou convexes
(Fig. 20, 21) ;
jonction pylo-urtrale, tudie sur des cou-
pes frontales obliques qui montrent le passage
dun bassinet dilat un uretre fin.
Elle apprcie le parenchyme rnal (Fig. 20, 21,
22A) :
son volume, par la mesure de lpaisseur pa-
renchymateuse aux deux ples, mais aussi par
la mesure des deux diamtres (craniocaudal et
transversal) du rein, que lon compare la
norme et au rein controlatral ;
son chostructure, cest--dire sa diffrencia-
tion corticomdullaire, avec des pyramides
dont la dformation suit limportance de la
dilatation calicielle, mais qui sont visibles dans
limmense majorit des cas de stnose de la
jonction pylo-urtrale ;
son chognicit, qui peut tre normale ou
augmente ;
la prsence ventuelle de kystes, habituelle-
ment corticaux et de petite taille.
Laspect du parenchyme est corrl la fonction
du rein, les critres les plus significatifs tant la
persistance ou la disparition de la diffrenciation
corticomdullaire, et la normalit ou la diminution
du volume rnal.
Lchographie dtecte les anomalies associes
homo- et controlatrales.
Le doppler couleur peut analyser la distribution
vasculaire corticale du rein (corrle sa valeur
fonctionnelle), mais aussi rechercher lexistence
dun pdicule polaire infrieur qui croise la jonc-
tion pylo-urtrale.69 La TDM a galement t
propose pour prciser lanatomie vasculaire
autour de la jonction, chez ladulte.50
En revanche, lchographie reste peu perfor-
mante dans le diagnostic de lobstruction : lim-
portance de la dilatation nest pas corrle
lexistence dune obstruction. Les tentatives duti-
Anomalies congnitales du rein et de la voie excrtrice suprieure chez lenfant
Figure 20 Dilatation pylocalicielle : chographie.
A. Distension calicielle avec calice arrondi et petite hypercho-
gnicit prcalicielle.
B. Distension moins importante ; aspect aplati des calices.
C. Malgr limportance de la dilatation pylique et des tiges, les
calices gardent une empreinte papillaire.
lisation du doppler puls sont restes infructueu-
ses : laugmentation de lindice de rsistance dans
les reins obstructifs nest pas un critre fiable dans
cette pathologie dobstruction chronique, mme si
lon sensibilise la technique par linjection de furo-
smide.
511
Urographie intraveineuse (Fig. 22)
LUIV est reste longtemps lexamen de base du
diagnostic de stnose de la jonction pylo-urt-
rale ; elle est encore souvent prfre par les
urologues. LUIV montre la dilatation des calices
(avec empreintes papillaires prserves, ou apla-
ties, ou en boule), du bassinet (triangulaire, ampul-
laire ou globuleux) qui contraste avec la normalit
de luretre sous-jacent.
Elle donne une ide subjective du retentisse-
ment fonctionnel et lon observe :
une nphrographie lacunaire avec un bon index
parenchymateux et un petit retard dexcrtion
du produit de contraste en cas de retentisse-
ment modr ;
une nphrographie en coquillage avec un
signe du croissant prcaliciel et un retard dap-
parition des cavits en cas de retentissement
important ;
une nphrographie en coque et une mutit
rnale en cas de retentissement majeur.
Il est important de visualiser luretre, soit en
mettant lenfant en procubitus aprs avoir obtenu
lopacification pylique, soit par des clichs retard
qui apprcient le dfaut de vidange.
Actuellement, de nombreuses quipes nutili-
sent plus lUIV vise diagnostique, celui-ci tant
fait par lassociation chographie-isotopes. Cer-
tains demandent toutefois une UIV de rfrence
immdiatement avant une intervention chirurgi-
cale lorsque celle-ci est dcide.
Isotopes
Dans ce contexte malformatif avec dilatation dune
voie urinaire, cest la scintigraphie au mercaptoa-
ctyltriglycine (MAG3), sensibilise par linjection
de furosmide, qui est utilise. Ce traceur traverse
le rein sans sy fixer et bnficie dun taux dex-
traction lev. Deux critres sont analyss :
la fonction rnale spare, qui reprsente la
contribution de chaque rein la fonction r-
nale totale (normale : de 45 55 %) et est
mesure dans les 2 premires minutes qui sui-
vent linjection du traceur ;
la qualit de la vidange rnale ; normalement,
lactivit du traceur chute rapidement aprs
son pic ou aprs linjection du furosmide ; en
cas dobstruction, la courbe dactivit dcrit
un plateau ou diminue en pente douce ; cer-
tains auteurs utilisent aussi le temps nces-
saire au traceur pour atteindre 50 % de son
activit partir de son pic.
Des exigences techniques doivent tre respec-
tes56 (bonne hydratation de lenfant, ventuelle-
ment par voie veineuse, absence de rpltion vsi-
cale permanente, contrle de lactivit du traceur
512 C. Veyrac

Figure 21 Dilatation pylocalicielle et parenchyme rnal en chographie.

A. Dilatation modre des calices : empreintes papillaires visibles ; pyramides bien identifies : parenchyme pais, bien diffrenci.
B. Dilatation calicielle plus importante : le parenchyme est aminci, mais les pyramides sont bien visibles, hypochognes, comprimes
par la dilatation calicielle ; diminution de volume du parenchyme, qui est bien diffrenci.
C. Le parenchyme est pais, mais la diffrenciation corticomdullaire nest pas visible ; il est chogne, compact, htrogne :
parenchyme pais mais non diffrenci, rein trs peu fonctionnel.

en position debout ...). Malgr cela, un certain
nombre de patients ont une rponse quivoque au
diurtique. La surveillance volutive simpose alors.
Enfin, la scintigraphie est dinterprtation diffi-
cile lorsque latteinte fonctionnelle est majeure
ou/et bilatrale.
Les rsultats de la scintigraphie sont devenus un
lment prpondrant de la prise en charge dia-
gnostique et thrapeutique. Toutefois, dans les
annes venir, la plupart des quipes auront pro-
bablement accs lIRM et lutiliseront pour appr-
cier la fonction rnale dans le mme temps dexa-
men que lanalyse morphologique de luropathie.
Formes cliniques
Forme intermittente : elle se manifeste par des
douleurs du flanc, type de colique nphrtique,
souvent associes des vomissements, parfois
une hmaturie ; elle est plus rare chez le nourrisson
que chez lenfant plus grand. Lorsque le bilan est
ralis en phase douloureuse, il apporte les mmes
informations que dans la forme classique ; en re-
vanche, lorsque lenfant est explor pendant la
phase de latence, lchographie peut tre normale
ou ne montrer quun paississement des parois
pyliques (Fig. 23, 24). Lhistoire clinique doit alors
pousser la ralisation dune scintigraphie sous
furosmide, ventuellement dune UIV sensibilise
par de diurtique. La responsabilit dun vaisseau
aberrant croisant la jonction pylo-urtrale est
souvent retenue (Fig. 24)49,50,58,69 ; sa dtection
malgr la disparition de la dilatation peut acclrer
la dcision chirurgicale.69
Obstruction de la jonction pylo-urtrale sur
duplicit27 : cest une association classique mais
rare ; lobstruction survient le plus souvent sur le
pylon infrieur. Lchographie montre la norma-
lit dune cavit calicielle suprieure et de son
parenchyme, contrastant avec la distension des
calices et du bassinet infrieur. La recherche dun
Anomalies congnitales du rein et de la voie excrtrice suprieure chez lenfant 513

Figure 22 Stnose de la jonction pylo-urtrale.

A. chographie : distension pylocalicielle ; calice globuleux ; hyperchognicit prcalicielle ; parenchyme tass, bien diffrenci.
B, C, D, E. Urographie intraveineuse. Cinq minutes aprs linjection, signe du croissant, opacification prcalicielle (B). Aprs
10 minutes, visibilit dbutante des calices, trs dilats (C). Aprs 20 minutes, lensemble des cavits calicielles est opacifi (D). Une
heure aprs linjection, dilatation pylocalicielle avec bassinet globuleux, stase du produit de contraste, dfaut de visibilit de
luretre correspondant.

reflux vsico-urtral est imprative. La stratgie Obstruction pylo-urtrale et reflux vsico-

diagnostique et thrapeutique est par ailleurs in-
change (Fig. 25).
Obstruction de la jonction pylo-urtrale sur
rein en fer cheval (Fig. 15D) : 10 25 % des
reins en fer cheval sont le sige dune stnose
de la jonction pylo-urtrale.57 Il est important de
faire le diagnostic de lectopie rnale, par lcho-
graphie, la scintigraphie ou ventuellement lUIV,
car la technique chirurgicale et notamment la voie
dabord peuvent tre modifies.
rnal : le reflux vsicornal doit tre recherch de
faon systmatique devant une dilatation pyloca-
licielle ; il est retrouv dans 10 18 % des cas. La
moiti de ces reflux sont de bas grade et disparais-
sent spontanment aprs traitement de lobstruc-
tion pylo-urtrale (Fig. 26) ; lautre moiti est de
haut grade, avec une tendance ne pas disparatre
et ncessiter une intervention chirurgicale secon-
daire ; ceux-ci sont habituellement suspects par
lexistence dune dilatation urtrale ou dun
514
Figure 22 (suite)
paississement des parois urtrales en chogra-
phie.
Obstruction de la jonction pylo-urtrale et
mga-uretre : cest une association tout fait
rare46 dont le diagnostic initial est trs difficile.
Cest lexistence dune dilatation urtrale persis-
tant ou apparaissant aprs la pyloplastie, ou dune
dilatation pylocalicielle persistant aprs normali-
sation de luretre en amont dune rimplantation
urtrale, qui doit faire voquer ce diagnostic (cf.
Fig. 33). Il peut ncessiter parfois la ralisation
dune opacification antrograde.
Obstruction de la jonction pylo-urtrale as-
socie une anomalie du rein controlatral : il
peut sagir dune stnose de la jonction pylo-
urtrale bilatrale (10 % environ), dune agnsie
rnale, dune dysplasie multikystique, dun reflux
vsicornal (Fig. 26A), dun mga-uretre... Lexis-
tence dune uropathie controlatrale associe va
modifier les donnes de la scintigraphie, notam-
ment lapprciation de la fonction spare, et par-
fois lattitude thrapeutique.
Diagnostic des complications
Infection urinaire
Cest une complication rare, en labsence de reflux
vsicornal associ, mais trs svre puisquelle
induit une rtention infectieuse. La symptomatolo-
gie est souvent bruyante, notamment chez le nour-
C. Veyrac
risson, avec tat septique, fivre leve, empte-
ment lombaire. Elle peut tre responsable dune
extravasation durine infecte. Lchographie
montre le plus souvent des chos plus ou moins
mobiles, plus ou moins dclives, plus ou moins
pais, dans les cavits rnales dont la dilatation est
le plus souvent majore ; le parenchyme peut ga-
lement montrer des signes de pylonphrite. Lin-
dication dune nphrostomie percutane doit tre
discute.
Lithiase rnale
La stase urinaire intrapylique favorise le dve-
loppement de lithiase, mais plusieurs tudes65
montrent quil existe des anomalies mtaboliques
associes ; celles-ci doivent faire lobjet dune
recherche systmatique.
Urinome prirnal
Cest surtout une complication ftale dont ltio-
logie est plus souvent une obstruction vsicale
quune obstruction du haut appareil. Elle peut po-
ser des problmes de diagnostic diffrentiel si luri-
nome apparat comme une poche arrondie (pseudo-
bassinet) ou si le parenchyme rnal est trs aminci
et mal diffrenci (Fig. 27).
Diagnostic diffrentiel
Celui-ci inclut la dysplasie multikystique (Fig. 7),
lurinome extrarnal, la stnose pylo-infun-
Anomalies congnitales du rein et de la voie excrtrice suprieure chez lenfant 515

Figure 23 Stnose de la jonction pylo-urtrale, forme intermittente.

A. Enfant de 8 ans, hospitalis pour colique nphrtique : distension pylocalicielle marque ; diminution dpaisseur du
parenchyme ; pas de lithiase.
B. Le lendemain, disparition spontane de la distension. Il ne persiste quun petit largissement des calices et des tiges.
C. Lanalyse spcifique de la jonction pylo-urtrale montre lexistence dun vaisseau croisant la jonction. Le bassinet a des parois
paissies, signe de la dilatation intermittente. Il sagit dune stnose de la jonction pylo-urtrale au contact dun vaisseau polaire
infrieur.

dibulaire, la mgacalicose, le reflux vsicornal et,
surtout, la dilatation pylocalicielle non obstruc-
tive.
Surveillance de lvolution
Le diagnostic antnatal dune dilatation rnale n-
cessite dans tous les cas la ralisation dun bilan
postnatal, qui doit comprendre une chographie et,
pour la majorit des auteurs, une cystographie. Si
ce bilan est normal mais ralis dans les premiers
jours de vie, il faut savoir rpter lchographie
vers lge de 1 mois. En effet, la fonction rnale du
nourrisson nest pas totalement mise en place dans
les 2 premires semaines de la vie et une vritable
pathologie obstructive rnale peut tre sous-
value sur un examen trop prcoce (Fig. 28).
Lvolution naturelle dans les premires semai-
nes de vie est variable et imprvisible (Fig. 29). La
dilatation peut tre trs modre 1 mois de vie et
saccentuer secondairement ; elle peut tre au
contraire trs importante chez le nouveau-n, et
samliorer progressivement et rapidement dans
les premiers mois ; elle peut tre stable. Il est donc
important de surveiller lenfant par des chogra-
phies rptes, au moins la premire anne de
vie.37,48 La dure long terme de cette surveillance
nest pas dfinie, dautant quune dcompensation
peut survenir tout ge.
Le bilan diagnostique repose sur lassociation
chographie-cystographie-examen isotopique. La
dcision thrapeutique est base sur ces donnes
et sur leur modification au cours de la surveillance
516 C. Veyrac

Figure 24 Stnose de la jonction pylo-urtrale et pdicule polaire infrieur.

A. Urographie intraveineuse : aspect en double bulle du bassinet droit distendu.
B. Mme enfant, chographie doppler couleur : limage en double bulle sexplique par la distension du bassinet, suivie dune plicature
et dune portion duretre dilat, en amont dun vaisseau polaire infrieur, obstructif.
C. Autre patient : bonne visibilit du vaisseau polaire barrant la jonction sur une coupe oblique intressant uniquement la filire
pylo-urtrale.

(amlioration, stabilit ou dgradation). Celle-ci Anomalies congnitales de luretre

repose sur lchographie et les isotopes.
Lorsquune rparation chirurgicale a t rali-
se22, laspect chographique du rein opr nest
pas celui dun rein normal1 : persistance dun
largissement des cavits rnales qui ont perdu
leur caractre distendu et apparaissent flasques
(Fig. 30). La surveillance repose sur lapprciation
de la croissance rnale. Les isotopes confirment
la stabilit ou lamlioration de la fonction
rnale spare, et la disparition du dfaut de vi-
dange.
Obstacles sur luretre17,23
Uretre rtrocave
Cest une malformation rare, qui rsulte dune
anomalie de dveloppement de la veine cave inf-
rieure.17 Normalement, la veine subcardinale
donne le segment suprarnal de la veine cave, et la
veine supracardinale donne le segment sous-rnal.
Dans la situation pathologique, la veine supracardi-
nale involue et cest la veine subcardinale qui
Anomalies congnitales du rein et de la voie excrtrice suprieure chez lenfant 517

Figure 25 Duplicit et obstruction de la jonction pylo-urtrale. Enfant de 6 ans. Pylonphrite aigu rvlant un reflux vsicornal
droit et une duplicit rnale gauche avec dilatation non refluante du pylon infrieur.
A. Urographie intraveineuse, 5 minutes aprs linjection : dfaut de visualisation du pylon infrieur gauche.
B. Vingt-cinq minutes aprs linjection, les cavits du pylon infrieur sont dilates, le bassinet napparat pas distendu.
C. Scintigraphie au mercaptoacetyltriglycine, tude compare des deux pylons du rein gauche : bonne vidange du pylon suprieur ;
dfaut de vidange du pylon infrieur.
D. Lors de lintervention chirurgicale, urtropylographie rtrograde montrant un gicleur au niveau de la jonction entre le pylon
infrieur et luretre, authentifiant son caractre obstructif.
518 C. Veyrac

Figure 26 Stnose de la jonction pylo-urtrale et reflux vsicornal.

A, B. Mme patient, stnose de la jonction pylo-urtrale, bilan cystographique propratoire. Dcouverte dun reflux vsicornal
bilatral. droite, le reflux opacifie un uretre fin, puis, avec retard, des cavits pylocalicielles dilates.
C. Chez cet enfant, la ralisation de la plastie antireflux a t suivie dune dcompensation de la stnose pylo-urtrale qui a
ncessit la rparation chirurgicale.

donne la totalit de la veine cave infrieure ; cette

Figure 27 Stnose de la jonction pylo-urtrale et urinome.
chographie de la fosse lombaire gauche. Prsence dune cavit
liquidienne (U) refoulant en dedans un rein de petite taille,
chogne, sige dune dilatation pylocalicielle : stnose de la
jonction pylo-urtrale avec dysplasie et urinome de survenue
antnatale.
veine tant initialement pr-urtrale, sa persis-
tance explique la topographie rtrocave de lure-
tre.
En fait, luretre dcrit une spire autour de la
veine cave infrieure, avec un trajet initialement
latrocave externe, qui subit une dilatation et un
allongement progressif lui donnant un aspect en J
renvers, puis il passe angle droit derrire la
veine cave au niveau de L3 ou L3-L4 ; il se dirige
ensuite en dedans puis en avant de la veine cave,
pour retrouver son trajet terminal normal, latro-
cave externe avant de croiser les vaisseaux ilia-
ques. Dans plus de 20 % des cas, il existe des
anomalies associes, surtout du systme cardiovas-
culaire et du tractus gnital, qui doivent tre re-
cherches de principe.
Les circonstances de dcouverte sont variables :
douleurs lombaires droites, dcouverte acciden-
telle lors dune chographie.
Laspect en UIV est caractristique : dilatation
modre des cavits pylocalicielles et de la partie
proximale de luretre, puis aspect en J renvers
hauteur de L3-L4 et rupture de calibre avec un
uretre sous-jacent fin, mal visible (Fig. 31).
La TDM a souvent t propose pour mieux pr-
ciser le trajet de luretre dans sa portion rtro-
cave, prciser la nature de lobstruction, extrin-
sque, et ventuellement rechercher des
malformations associes, notamment vasculaires.
Actuellement, lIRM semble pouvoir remplacer la
TDM.67
Anomalies congnitales du rein et de la voie excrtrice suprieure chez lenfant 519

Figure 28 Dilatation pylocalicielle de diagnostic antnatal.

A. Bilan nonatal 3 jours de vie : pas de dilatation des cavits pylocalicielles ; aspect paissi de la paroi pylique ; parenchyme
dchostructure normale.
B. Contrle 1 mois de vie : rapparition de la dilatation pylocalicielle.
C. Urographie intraveineuse 4 mois : confirmation de la dilatation pylocalicielle en amont dune stnose de la jonction
pylo-urtrale.

Lchographie montre la dilatation pylocali-
cielle et de luretre proximal, contrastant avec
labsence de dilatation de luretre distal, sans
lithiase intraluminale. Le diagnostic de stnose de
la jonction pylo-urtrale avec implantation trs
basse de cette jonction est habituellement sus-
pect, car luretre rtrocave est une malforma-
tion beaucoup plus rare.
Le traitement est chirurgical, indiqu en fonc-
tion de limportance de lobstruction urtrale. Il
peut tre prcd dune opacification rtrograde si
ncessaire.
Valves urtrales 52
Il sagit de replis muqueux centrs par des fibres
musculaires lisses, responsables dune obstruction
de luretre et qui sont donc bien distinctes des
replis muqueux ftaux que lon observe sou-
vent sur luretre nonatal (purement muqueux,
non obstructifs, spontanment rsolutifs).
Le diagnostic est celui dune obstruction urt-
rale suspendue, avec normalit de luretre daval,
et sans autre cause dobstruction (Fig. 32). Ce sont
des malformations trs rares qui intressent pour
moiti luretre lombaire, pour moiti luretre
sous-iliaque.
Atrsie urtrale
Cest une malformation exceptionnelle17 : lure-
tre est totalement oblitr et se prsente comme
un cordon fibreux avec une lumire trs distendue
520 C. Veyrac

Figure 29 Stnose de la jonction pylo-urtrale. volution naturelle.

A, B. Mme patient. chographie nonatale : dilatation majeure des cavits rnales, prdominant sur les tiges et le bassinet (A).
Contrle 6 mois de vie : il ne persiste quune dilatation trs modre des cavits, avec un rein bien dvelopp par ailleurs (B).
C, D, E. Mme patient. Bilan nonatal : dilatation des cavits pylocalicielles, mais sans distension majeure (C). 3 mois de vie :
augmentation considrable de la dilatation avec dformation en boules des calices et amincissement du parenchyme (D). Contrle
9 mois plus tard, avant intervention chirurgicale : disparition spontane de la distension calicielle, dilatation rsiduelle modre
daspect flasque (E).

en amont et normale en aval. Elle est distinguer
de latrsie urtrale associe la dysplasie rnale
multikystique. Lhypothse dune ischmie locali-
se antnatale est souvent retenue. Limagerie
montre la distension pylo-urtrale suspendue,
sans opacification de luretre daval. Des cas de
distension non communicante de luretre, rali-
sant une vritable structure kystique intra-
abdominale,6 ont t dcrits. Le diagnostic prcis
est peropratoire.
Anomalies congnitales du rein et de la voie excrtrice suprieure chez lenfant 521

Figure 30 Stnose de la jonction pylo-urtrale, suivi postchirurgical.

A, B. Mme patient. Bilan propratoire : distension calicielle ; amincissement du parenchyme (A). Six mois aprs chirurgie
rparatrice, dformation rsiduelle des calices qui ne sont plus distendus, rexpansion du parenchyme rnal (B).
C, D. Mme patient. Urographie intraveineuse. Bilan propratoire : dilatation pylocalicielle avec bassinet globuleux (C). Bilan
6 mois aprs lintervention : dformation flasque rsiduelle des cavits calicielles gauches, disparition de la dilatation pylique,
bonne visibilit de luretre daval.

Mga-uretre tiologie extrinsque (vessie neurogne, obstruc-

Dfinitions
La dilatation de luretre correspond une patho-
logie malformative frquente de lenfant et bn-
ficie actuellement dune classification simplifie :
on distingue le mga-uretre refluant (dilatation
urtrale avec reflux), le mga-uretre obstructif
(dilatation urtrale en amont dun segment ady-
namique de la jonction urtrovsicale) et le mga-
uretre non refluant, non obstructif (pas de reflux
visualis, pas danomalie de la jonction urtrov-
sicale). Sajoute la notion de primitif ou secon-
daire, le mga-uretre secondaire tant li une
tion sous-vsicale ou autre). Lexistence dune ur-
trocle ou dun abouchement ectopique de lure-
tre distal ne rentre pas dans la dfinition dun
mga-uretre.
Les mcanismes pathogniques sont discuts.
Dans la majorit des cas, il existe une anomalie de
la jonction urtrovsicale. Dans la forme classi-
que, luretre est dilat, souvent tortueux, en
amont dun segment terminal intramural (radicle)
dont lhistologie peut tre anormale (anomalie des
fibres musculaires, de la composante collagne) ;
sensuit une hypertrophie musculaire avec raction
fibrosante de luretre dilat sus-jacent. Dautres
522 C. Veyrac

Figure 31 Uretre rtrocave, urographie intraveineuse : dilata-

tion pylocalicielle et de luretre proximal droit, avec aspect
en J renvers.

mga-uretres seraient la consquence dune pa-

thologie primitive de la musculature urtrale.
De nombreuses hypothses tiopathogniques
sont mises en avant : dfaut de repermabilisation
urtrale ; asynchronisme entre le fonctionnement
vsicosphinctrien et la maturation de la jonction
urtrovsicale ; reflux ftal transitoire ; com-
pression extrinsque vasculaire ou wolffienne pen-
dant la vie embryonnaire. Quels que soient les
mcanismes qui aboutissent la formation dun
mga-uretre, il est certain que cette anomalie a
une volution spontane particulire puisquun
grand nombre de mga-uretres samliorent spon-
tanment pendant les premires annes de vie, en
mme temps que lhypercontractilit vsicale du
nourrisson diminue.47,48,55
Des associations lsionnelles sont frquentes,
avant tout le reflux10, la bilatralit (20 40 % des Figure 32 Stnoses mdio-urtrales.
cas), mais aussi le syndrome de jonction pylo- A. Cystographie : reflux vsicornal bilatral. gauche, lure-
urtrale46 (Fig. 33), lagnsie rnale controlat- tre distal est fin, luretre iliaque distendu en amont dune
stnose mdio-urtrale.
rale ... B. Autre patient : opacification par une nphrostomie, disparit
de calibre au niveau de luretre iliaque : valve urtrale.
Diagnostic dimagerie
Limagerie a pour buts de diagnostiquer la dilata- quences fonctionnelles, de rechercher des anoma-
tion urtrale, dapprcier son intensit, son lies associes, de suivre lvolution de la patholo-
retentissement sur les cavits rnales et ses cons- gie.
Anomalies congnitales du rein et de la voie excrtrice suprieure chez lenfant 523

Figure 33 Mga-uretre et stnose de la jonction pylo-urtrale.

A, B. Dilatation rnale et urtrale gauche importante, non refluante, indication de rimplantation urtrale.
C, D. Six mois aprs chirurgie, disparition du mga-uretre (D), persistance de la distension pylocalicielle qui sest rvle
secondairement tre une stnose de la jonction pylo-urtrale.

Lchographie occupe une place principale ; elle
tudie :
la dilatation de luretre, trs bien visible chez
lenfant en rgion pelvienne comme en rgion
lombaire, que lon mesure, dont on prcise
lextrmit (existe-t-il une urtrocle ?) et
dont on tudie le pristaltisme (Fig. 34) ;
la dilatation du bassinet et des calices, qui
peut tre absente, modre ou majeure
(Fig. 35) ;
laspect du parenchyme rnal, son volume, son
chostructure, notamment la diffrenciation
corticomdullaire ;
ltat de la vessie, la recherche de critres
de dysfonctionnement vsical ou dobstruction
organique sous-vsicale : paroi irrgulire,
paissie ; si la vessie est pleine, il est impor-
tant de contrler sa vidange aprs miction et la
modification ventuelle de la dilatation urt-
rale ;
la morphologie de luretre et du rein contro-
latraux.
Si lUIV est ralise (Fig. 35, 36), elle montre,
vessie vide, la dilatation de luretre pelvien ou de
la totalit de luretre, la terminaison juxtavsi-
cale en queue de radis , la dilatation ventuelle
des cavits pylocalicielles damont, la rapidit
dexcrtion et la concentration du produit de
contraste. Cette analyse morphologique est dli-
cate lorsque latteinte fonctionnelle est impor-
tante et lIRM est particulirement intressante
dans cette situation.
La cystographie est ralise de faon systmati-
que, la recherche dun reflux vsicornal ; un
mga-uretre avec reflux est par dfinition un
mga-uretre refluant, mais une obstruction de la
jonction urtrovsicale associe un reflux a t
dcrite.10
Enfin, les isotopes permettent dapprcier le
retentissement fonctionnel rnal en quantifiant la
fonction spare des reins. Les tudes tendant
apprcier de faon lective le dfaut de vidange
des uretres (compar la vidange des cavits
rnales) ont une fiabilit qui est beaucoup plus
discute.
volution du mga-uretre
Un grand nombre de mga-uretres de diagnostic
antnatal samliorent spontanment dans les
3 premires annes de vie (dure de rgression
moyenne : 14 mois). Ainsi, 70 90 % des mga-
524 C. Veyrac

Figure 34 Mga-uretre, chographie.

A. Dilatation de luretre en coupe longitudinale oblique, toujours trs facile identifier chez lenfant.
B. Coupe transversale, mga-uretre gauche contractile.
C. Coupe longitudinale sur cet uretre gauche dilat, bonne analyse du pristaltisme urtral au cours de lexamen.
Anomalies congnitales du rein et de la voie excrtrice suprieure chez lenfant 525

Figure 35 Mga-uretre bilatral.

A, B, C. chographie en priode nonatale. Le rein droit est dilat, bien diffrenci (A). Le rein gauche est galement dilat, avec une
dformation calicielle plus importante, mais un parenchyme bien diffrenci (B). Les deux uretres, trs dilats, semblent occuper
toute la cavit abdominale (C).
D. Urographie intraveineuse ralise 1 mois de vie : les deux reins sont bien fonctionnels, modrment dilats ; les uretres, en
revanche, sont trs dilats, tortueux. Chez cet enfant, les contrles volutifs ont montr la rgression spontane des mga-uretres
malgr la svrit de la dilatation initiale, actuellement recul de 6 ans.

uretres ne justifient pas dune intervention chi-
rurgicale.47,48,55
Cette attitude non opratoire ncessite un suivi
volutif prcis, bas sur lchographie (volution
de la dilatation) et non plus sur lUIV (Fig. 37) et les
isotopes (volution du retentissement fonctionnel
rnal). La survenue ventuelle de complications
peut modifier cette attitude non chirurgicale ;
celles-ci sont essentiellement linfection (qui sac-
compagne dchos anormaux au sein des cavits
pylo-urtrales et dune majoration de la dilata-
tion), et la lithiase (diagnostic par labdomen sans
prparation et lchographie).
Au total, sont oprs les uretres dont la dilata-
tion reste majeure ou augmente, dont la fonction
rnale est altre ou saltre lors dtudes isotopi-
ques rptes, ou qui sinfectent malgr une anti-
bioprophylaxie adapte. Il sagit alors dune rim-
plantation urtrovsicale avec systme antireflux.
Anomalies de nombre des uretres
tiopathognie. Anatomie70
Les duplicits urtrales intressent 0,7 % de la
population gnrale, dont la majorit sont asymp-
tomatiques. Elles proviennent dune anomalie de
dveloppement du bourgeon urtral. Les triplici-
ts sont exceptionnelles.
Un bourgeon urtral simple peut se diviser
avant sa fusion avec le msenchyme et former un
uretre bifide. Il existe alors deux systmes pylo-
caliciels se drainant dans deux uretres qui sunis-
sent lun lautre en un seul uretre sabouchant
par un seul mat dans la vessie. La jonction
526 C. Veyrac

Figure 36 Mga-uretre : urographie intraveineuse. Mga-uretre bilatral. droite, les cavits pylocalicielles et luretre dans son
ensemble sont dilats, avec un dfaut de concentration du produit de contraste. gauche, luretre est dilat, flasque, les cavits
pylocalicielles sont de morphologie normale.
A. Clich 10 minutes.
B. Clich 30 minutes.

Figure 37 Mga-uretre : volution.

A. Mga-uretre bilatral dont lindication chirurgicale est retenue.
B. Mme patient : contrle aprs rimplantation urtrovsicale. Disparition de la distension urtrale et de la dilatation rnale.
C. Autre patient : volution spontane, sans chirurgie. Disparition de toute dilatation urtrale et rnale, ne persistent que des
dformations flasques des calices.
Anomalies congnitales du rein et de la voie excrtrice suprieure chez lenfant 527

Figure 38 Duplicit pylo-urtrale avec reflux vsicornal.

A. Duplicit incomplte. Le reflux opacifie un uretre distal unique et au-dessus de S1, deux uretres fins et les deux pylons
correspondants ltage rnal.
B. Duplicit complte. Lors de la cystographie, opacification du seul pylon infrieur ; le calice opacifi le plus haut situ est
anormalement externe et bas pour tre un calice suprieur. Il est important de dpister les duplicits compltes sur le clich
cystographique seul.

urtro-urtrale se fait un niveau trs variable, Circonstances de dcouverte

depuis la rgion lombaire jusque dans le trajet
intramural. On parle de duplicit urtrale incom-
plte (Fig. 38A).
Lorsque deux bourgeons urtraux se dvelop-
pent jusqu atteindre le msenchyme rnal, on
obtient une duplicit urtrale complte. Sur leur
trajet, les uretres se croisent ; luretre dont
labouchement est le plus bas situ dans la vessie
draine le pylon suprieur, alors que luretre dont
labouchement est le plus haut dans la vessie draine
le pylon infrieur : cest la loi de Weigert-Meyer,
qui ne souffre a priori pas dexception. Ces duplici-
ts urtrales compltes peuvent ne saccompa-
gner daucune consquence sur la voie urinaire et
sur le rein damont, et rester non diagnostiques.
Toutefois, un grand nombre dentre elles sont asso-
cies une anomalie de la voie urinaire : le pylon
infrieur est sujet au reflux vsico-urtral
(Fig. 38B) du fait dun trajet intramural trop court,
beaucoup plus rarement lobstruction pylo-
urtrale (Fig. 25) ; le pylon suprieur est sujet
lobstruction, souvent par lintermdiaire dune
anomalie de sa terminaison (trajet intramural trop
long, ou urtrocle, ou abouchement ectopique)
(cf. Fig. 42).
Lorsque la duplicit est complique, lexistence
dune dilatation permet un diagnostic antnatal.
Aprs la naissance, linfection urinaire est le mode
de rvlation privilgi de ces anomalies malforma-
tives.
Duplicits non compliques : diagnostic dimagerie
La smiologie est surtout urographique : la nphro-
graphie est unique, avec un diamtre craniocaudal
du rein suprieur celui du rein normal (de 1
3 cm) ; le pylon suprieur est rduit un trois
calices drainant environ un tiers du parenchyme,
dans un uretre fin ; le pylon infrieur est plus
complet, avec deux ou trois tiges calicielles, un
bassinet se drainant dans un uretre fin. Si la
duplicit est incomplte, la jonction urtro-
urtrale est bien visible, except lorsquelle est
trs basse, au contact de la vessie (Fig. 38). En cas
de duplicit complte, les deux uretres sont visi-
bles jusqu la vessie (Fig. 39).
Lchographie peut suspecter une duplicit
pylo-urtrale devant la reconnaissance de deux
sinus spars par du parenchyme rnal, qui cre
parfois une pseudotumeur ; mais ce signe nest pas
528
Figure 39 Duplicit pylo-urtrale avec reflux vsicornal.
A. Lors de la cystographie, reflux vsicornal bilatral, droite dans deux pylons, gauche dans un pylon infrieur seulement.
B. Urographie intraveineuse. droite, la duplicit pylo-urtrale est incomplte, avec une jonction urtro-urtrale trs bas situe
derrire la vessie, ce qui explique le reflux dans les deux pylons. gauche, la duplicit urtrale est complte et le pylon suprieur
tout fait normal.
constant et ne prsage en rien de lexistence dune
duplicit urtrale, complte ou incomplte.
Duplicits compliques
Les duplicits incompltes exposent au reflux
urtro-urtral, dcrit comme le phnomne
yoyo , qui est plus frquent lorsque la jonction
urtro-urtrale est bas situe. Le pristaltisme
antrograde normal dans une des branches entra-
nerait un pristaltisme rtrograde dans lautre
branche lorsque lurine propulse atteint la jonc-
tion. Le diagnostic dimagerie est difficile et bn-
ficie de lanalyse du pristaltisme urtral en sco-
pie.
Dans luretre borgne, une des branches urt-
rales se termine en cul-de-sac, sans atteindre le
rein au cours de son dveloppement. De tels bour-
geons peuvent natre dun uretre simple, dun
uretre double ou de la vessie. Ils seraient plus
frquents chez les filles et du ct droit. Ils sont
dcouverts loccasion dune infection urinaire ou
de phnomnes douloureux. En UIV, cet uretre
apparat comme une image diverticulaire, parallle
laxe de luretre, de longueur variable.41 Il
existe trs frquemment un reflux sur luretre
C. Veyrac
borgne (reflux urtro-urtral ou reflux vsico-
urtral).
Dans la duplicit complte ; lanomalie la plus
frquente est le reflux vsico-urtral, intresse
dans 95 % des cas le pylon infrieur (Fig. 38B, 39)
et sassocie dans deux tiers des cas une altration
fonctionnelle du parenchyme correspondant
(Fig. 4B). Celui-ci peut tre trs hypoplasique, dif-
ficile visualiser sur lchographie (et sur lUIV). Il
est important de comparer limage cystographique
aux donnes de lchographie. Plus rarement, le
pylon infrieur est le sige dune obstruction de la
jonction urtrovsicale.27 Les autres anomalies
frquentes sont lies une obstruction de luretre
du pylon suprieur : mga-uretre ; urtrocle ;
abouchement ectopique.
Triplicits urtrales
Elles sont exceptionnelles, classes en quatre ty-
pes61 :
type I : triplicit complte ;
type II : un uretre double et un bifide ;
type 3 : uretre trifide ;
type 4 : double uretre avec inversion de la
bifurcation en Y.
Anomalies congnitales du rein et de la voie excrtrice suprieure chez lenfant 529

Elles sont volontiers associes une ectopie ur-
trale drainant un segment rnal non fonctionnel.
Anomalies de terminaison de luretre
Ectopie urtrale19
Un uretre a un abouchement ectopique lorsque
son orifice est situ sur le col vsical ou en dessous
de celui-ci.
Explications embryologiques : labouchement
ectopique provient dune situation anormalement
haute du bourgeon urtral lors de sa formation la
quatrime semaine sur le canal de Wolff. Plus le
bourgeon nat haut, plus son assimilation par le
sinus urognital est tardive. Plus cette assimilation
est tardive, plus limplantation urtrale est basse
au niveau des drivs wolffiens.
Chez la fille, lorifice ectopique peut se situer
sur le col vsical, sur la paroi postrieure de lur-
tre, au vestibule, lhymen, au tiers antrieur du
vagin, mais aussi sur les vestiges du canal de Wolff,
en particulier du canal de Gartner (situ au-dessus
du cul-de-sac vaginal contre la paroi utrine, o il
pourrait sagir dune fistulisation dun kyste uri-
neux du canal de Gartner dans le cul-de-sac vagi-
nal).
Chez le garon, lorifice ectopique peut se situer
sur le col vsical, dans la portion sus-montanale de
lurtre postrieur ou dans les voies gnitales (vsi-
cules sminales, canaux jaculateurs, canaux df-
rents), qui sont des structures dorigine wolffienne.
Les travaux de Mackie et Stephens44 ont montr
lexistence dune corrlation entre dysplasie rnale
et ectopie urtrale. La diffrenciation normale du
blastme mtanphrogne seffectue si le bour-
geon urtral pntre le blastme en son centre.
Plus la pntration est excentre et plus le degr
dectopie est important, plus la dysplasie va tre

Figure 40 Abouchement ectopique sus-sphinctrien sur systme simple. Dilatation rnale unilatrale de diagnostic antnatal
explore la naissance.
A. chographie : le rein est dilat ; il nexiste pas de duplicit.
B. ltage pelvien, mga-uretre bien visible, dpistage dune duplicit utrine.
C. Coupe longitudinale sur le bas uretre dont labouchement est anormal.
D. Lors du clich mictionnel cystographique, reflux dans lensemble de la voie urinaire.
530 C. Veyrac

svre. En cas de duplicit complte, cette anoma-

lie touche le ple suprieur du rein dont luretre
simplante le plus bas au niveau pelvien (loi de
Weigert et Meyer). En cas duretre unique, cette
anomalie touche la totalit du parenchyme corres-
pondant. Ainsi, les parenchymes qui correspondent
des uretres dont labouchement est trigonal
sont, dans 95 % des cas, histologiquement normaux.
Si limplantation est plus caudale, au-dessous et en
dedans de la zone trigonale normale, 40 % des
pylons prsentent des lsions de dysplasie mod-
re et 60 % des lsions de dysplasie svre.
Enfin, ces anomalies peuvent sintgrer dans un
contexte malformatif. Les anomalies gnitales as-
socies chez la fille29,60 sont plutt observes lors-
que labouchement ectopique seffectue sur ure-
tre simple : duplication gnitale ; cloisonnement
vaginal ; aplasie des bauches mullriennes. On
peut galement observer des formations kystiques,
dans le canal de Gartner notamment.
Circonstances de dcouverte : De plus en plus
souvent, la dcouverte est antnatale : dilatation
urtrale ; hypodysplasie rnale ; dysplasie mul-
tikystique ; structure liquidienne rtrovsicale.
Lorsque lanomalie est symptomatique, lexpres-
sion clinique diffre selon quil sagit dune fille ou
dun garon.
Chez la fille, la symptomatologie la plus typique
est la pseudo-incontinence qui se dfinit par la
fuite permanente durines entre des mictions nor-
males. On observe galement des vulvovaginites Figure 41 Abouchement ectopique sus-sphinctrien sur dupli-
rptition, expliques par lirritation gnitale lie cit. Lors de la cystographie, on a la surprise de visualiser un
lcoulement et la stase urinaires. Le diagnostic reflux dans un pylon suprieur. En chographie, le pylon
doit alors tre suspect de faon systmatique, infrieur tait tout fait normal.
mais il peut tre trs tardif, dautant que le rein
correspondant est souvent peu fonctionnel. ple (Fig. 40) ou un reflux dans le pylon sup-
Chez le garon, la complication la plus classique rieur sil existe une duplicit (Fig. 41).
est lpididymite aigu ou rptition. Avant la Un abouchement sous-sphinctrien chez une
pubert, toute pididymite aigu doit faire suspec- petite fille intresse dans 80 % des cas le py-
ter une uropathie malformative : abouchement ec- lon suprieur dune duplicit complte. En
topique ou obstruction sous-vsicale. chographie, luretre est dilat, descendant
Dans les deux sexes, linfection urinaire non sp- trs bas sous la vessie, sans urtrocle. Le
cifique peut amener au diagnostic. pylon suprieur correspondant dilat est sur-
Diagnostic dimagerie : les difficults diagnos- mont dun parenchyme le plus souvent trs
tiques sont trs variables selon le sige de labou- aminci, mal diffrenci, chogne, quelque-
chement, ltat de lorifice ectopique, le retentis- fois microkystique et non fonctionnel. LUIV
sement anatomique et fonctionnel sur la voie montre le pylon infrieur refoul en bas et en
urinaire et le rein sus-jacents, lexistence ou lab- dehors par une pseudotumeur polaire sup-
sence dune duplicit. Le bilan repose sur lcho- rieure, correspondant au pylon suprieur di-
graphie, la cystographie, lUIV, de plus en plus lat non fonctionnel. Toutefois, ce pylon su-
souvent remplace maintenant par lIRM.4,5 prieur peut tre trs hypoplasique, difficile
Labouchement ectopique sus-sphinctrien, retrouver en chographie et noccupant pas
chez la fille ou chez le garon, saccompagne despace sur lUIV. Lorsque cet abouchement
presque toujours dun reflux vsico-urtral. concerne un uretre simple, luretre est sou-
La cystographie montre le reflux dans un ure- vent moins dilat, et le rein correspondant est
tre implant bas sil sagit dun uretre sim- hypoplasique et dysplasique, souvent ectopi-
Anomalies congnitales du rein et de la voie excrtrice suprieure chez lenfant 531

Figure 42 Abouchement ectopique sous-sphinctrien sur duplicit.

A. chographie du rein montrant une duplicit, pylon infrieur normal (cavit et parenchyme), pylon suprieur modrment dilat
avec un parenchyme plus chogne et moins bien diffrenci.
B. En suivant luretre du pylon suprieur de la fosse lombaire jusquen rtrovsical, visibilit du mga-uretre descendant trs bas
sous la vessie. La paroi paisse qui spare luretre de la lumire vsicale permet de le diffrencier dune urtrocle.
C. Autre enfant. Lors de la cystographie, cathtrisme direct dun uretre ectopique sous-sphinctrien ; lopacification montre une
cavit rnale correspondante rudimentaire, au contact du rachis (grande atrophie du parenchyme).

que, bas et mdian.Lorsque labouchement est Labouchement ectopique sous-sphinctrien

sous-sphinctrien et urtral, la cystographie
peut montrer un reflux dans luretre corres-
pondant. Ailleurs, le cathtrisme rtrograde
pntre directement lorifice ectopique
(Fig. 42).Enfin, lorsque labouchement ectopi-
que sous-sphinctrien sassocie une malfor-
mation gnitale, lchographie peut dpister
un urocolpos (rtention liquidienne intravagi-
nale) ou un kyste du canal de Gartner (petite
structure kystique au contact du col utrin). Le
diagnostic diffrentiel entre urtrocle,
kyste du canal de Gartner, boucle dun mga-
uretre en abouchement ectopique, est parfois
difficile et peut saider de ltude dynamique
de la miction, lors de lchographie et lors de
la cystographie (Fig. 42).
chez le garon se fait dans lappareil gnital et
concerne dans 80 % des cas un uretre simple.
Si cet abouchement seffectue dans la vsicule
sminale, celle-ci est volontiers dilate, kysti-
que, bien visible en chographie, distinguer
dune urtrocle (Fig. 43). Luretre sus-
jacent est souvent peu dilat. Le rein corres-
pondant est presque toujours hypodysplasique
et ectopique, parfois difficile retrouver en
chographie. Labouchement peut se faire
dans le canal jaculateur, dans le canal df-
rent ou dans lpidydyme, sans apporter de
caractristique dimagerie particulire en de-
hors de celle dune pididymite en phase
aigu.Dans toutes ces pathologies, lIRM ap-
porte des informations trs intressantes.4,5
532 C. Veyrac

Figure 43 Abouchement ectopique sous-sphinctrien sur systme simple. Infection urinaire chez un grand garon.
A. chographie, coupe longitudinale de la rgion pelvienne : prsence dune poche kystique sous le bas-fond vsical, se poursuivant
vers le haut par une structure liquidienne tubule.
B. Dcouverte dans la rgion lombaire, en avant du psoas, dune petite structure contenant deux images liquidiennes, correspondant
un rein hypodysplasique.
C. Cystographie sus-pubienne, clich mictionnel : opacification dune poche rtro-urtrale, en regard du veru montanum.
D. Clich postmictionnel : prsence de produit de contraste rsiduel dans une structure tubule dont laspect est celui dune vsicule
sminale.

Elle retrouve, avec une fiabilit bien meilleure
que lchographie, le site ectopique de lim-
plantation urtrale, analyse en totalit la
voie urinaire pathologique damont, montre le
parenchyme correspondant avec une grande
sensibilit, mme lorsquil est trs hypoplasi-
que, et apprcie dans le mme temps de lexa-
men les autres anomalies (gnitales et autres
units rno-urtrales).
Urtrocle
Dfinition. Anatomie : une urtrocle est une
hernie de la portion intramurale sous-muqueuse
dilate de luretre terminal dans la lumire vsi-
cale. La classification initiale sparait les urtro-
cles de type infantile (urtrocle ectopique sur
le pylon suprieur dune duplicit) et les urtro-
cles de type adulte (urtrocle orthotopique sur
systme pylo-urtral simple). Le dpistage de
malformations non symptomatiques par le diagnos-
tic antnatal a pouss utiliser une classification
diffrente base sur :
le nombre des uretres : simple ou double ;
le site dabouchement de luretre : urtro-
cle intravsicale si elle respecte le col vsi-
Anomalies congnitales du rein et de la voie excrtrice suprieure chez lenfant 533

Figure 44 Diffrents types durtrocles.

A. Intravsicale sur systme simple.
B. Intravsicale sur pylon suprieur de duplicit.
C. Ectopique sur pylon suprieur de duplicit.
D. Ectopique sur systme simple.

Figure 45 Urtrocle intravsicale sur systme simple.

A. chographie : petite urtrocle intravsicale contrastant avec un gros uretre damont.
B. Le rein est le sige dune dilatation nette, cest un systme simple.
C. Chez cet autre enfant, mga-uretre tortueux sabouchant plein canal dans une urtrocle intravsicale dont la lumire est
spare de la lumire vsicale par une cloison fine, arciforme.
534 C. Veyrac

Figure 46 Urtrocle intravsicale sur systme simple.

A, B. Urographie intraveineuse. Cinq minutes aprs linjection, pas de dilatation significative des cavits rnales, bonne opacification
dune urtrocle intravsicale droite (A). Dix minutes aprs linjection, lurtrocle intravsicale droite semplit de produit
opaque, bien contrast, et est entoure dune fine ligne hypodense arciforme ; urtrocle gauche de mme type se remplissant de
faon dcale avec petite dilatation de luretre damont (B).
C. Mme enfant, cystographie sus-pubienne : lurtrocle droite apparat comme une lacune intravsicale, luretrocle gauche
sinvagine dans son propre uretre, donnant une image pseudodiverticulaire intra-urtrale.
D, E. tude chographique dynamique de lurtrocle, tantt ouverte dans la vessie (D), tantt svaginant dans la lumire urtrale
(E).

cal, ou urtrocle ectopique si elle intresse Smiologie dimagerie : le diagnostic de la mal-

le col.
Il existe ainsi quatre grands types durtrocle
(Fig.44) :
lurtrocle intravsicale sur uretre simple,
correspondant au type adulte, frquent
(Fig. 45, 46) ;
lurtrocle intravsicale sur luretre sup-
rieur dune duplicit complte, rare (Fig. 47) ;
lurtrocle ectopique sur luretre suprieur
dune duplicit complte, correspondant au
type infantile, frquente (Fig. 48) ;
lurtrocle ectopique sur uretre simple9,
rare (Fig. 49).
De plus, selon la loi de Mackie et Stephens44, la
situation ectopique de labouchement urtral est
corrle latteinte dysplasique du parenchyme
rnal correspondant.
Les circonstances de dcouverte sont essentiel-
lement de deux ordres, le dpistage par lchogra-
phie antnatale et linfection urinaire (volontiers
svre), beaucoup plus rarement une dysurie.
formation repose sur lchographie, lUIV de plus
en plus souvent remplace par les isotopes, ven-
tuellement lIRM et la cystographie.
Lchographie est trs performante dans le dia-
gnostic de lurtrocle (Fig. 45) : image liqui-
dienne intravsicale, spare de la lumire vsi-
cale par une ligne chogne, curviligne, fine. En
coupe longitudinale, cette structure se poursuit le
plus souvent avec un uretre dilat. Cette urtro-
cle peut se contracter, lors du pristaltisme ur-
tral, ou lors de la miction et de la vidange vsi-
cale. Plus rarement, elle peut avoir une paroi
paisse (pendant sa contraction, aprs une infec-
tion, aprs une ponction endoscopique, ou
lorsquelle est abouche un systme non fonc-
tionnel). Deux difficults diagnostiques peuvent
tre rencontres : lorsque lurtrocle est de trs
petite taille et de situation ectopique dans le col
vsical, elle peut tre difficile dtecter et il faut
cibler lexamen chographique sur lanalyse du
bas-fond vsical ; linverse, elle peut tre mal
Anomalies congnitales du rein et de la voie excrtrice suprieure chez lenfant 535

Figure 47 Urtrocle intravsicale sur duplicit.

A. Urtrocle intravsicale gauche.
B. Pylon suprieur de duplicit rnale, modrment dilat, avec un parenchyme normalement diffrenci, bien fonctionnel.
C. Pylon infrieur de cette duplicit, modrment dilat, avec parenchyme normal.
D. Autre patient : reflux vsicornal dans le pylon infrieur associ lurtrocle intravsicale sur le pylon suprieur.

diffrenciable de la boucle dun mga-uretre18 ou intressante comprendre. Laspect de lurtro-

dune structure kystique rtrovsicale.
partir de lurtrocle, lchographie peut sui-
vre luretre dilat vers la fosse lombaire. Dans la
zone rnale, elle prcise sil sagit dun systme
simple (Fig. 45) ou si lurtrocle correspond au
pylon suprieur dune duplicit pylo-urtrale
(Fig. 47). Elle doit galement analyser laspect du
parenchyme correspondant (paisseur, chostruc-
ture), ainsi que laspect du parenchyme du pylon
infrieur (sil existe une duplicit) dont on sait quil
est souvent sujet au reflux vsicornal (Fig. 47).
Cette apprciation du rein est souvent facile lors-
que le pylon est dilat ; en revanche, si le pylon
est rtract et le parenchyme rnal trs hypoplasi-
que, il peut tre trs difficile dtecter, voire
totalement mconnu (Fig. 49).
LUIV est moins souvent ralise titre diagnos-
tique lheure actuelle, mais sa smiologie est
cle varie selon sa situation intravsicale ou ecto-
pique, et selon le caractre fonctionnel ou non du
parenchyme correspondant. Si lurtrocle est in-
travsicale, elle est totalement entoure de pro-
duit de contraste et bien dissocie du plancher
vsical sous-jacent (Fig. 46, 50). Si lurtrocle
est ectopique, elle prsente une base dimplanta-
tion large et nest jamais totalement entoure par
le produit de contraste (Fig. 48, 49, 50). Si le
parenchyme nest pas fonctionnel, lurtrocle
apparat comme une image lacunaire sur la totalit
de lexamen (Fig. 48, 49, 50). Si le parenchyme
correspondant est fonctionnel, lurtrocle va
sopacifier, ventuellement avec un retard dex-
crtion plus ou moins important (Fig. 46, 50).
Le haut appareil urinaire a un aspect urographi-
que qui dpend du caractre fonctionnel ou non du
parenchyme, de lexistence dun systme simple ou
536 C. Veyrac

Figure 48 Urtrocle ectopique et duplicit.

A. Urtrocle de gros volume en continuit avec un gros mga-uretre.
B. Bonne visibilit de la duplicit rnale ltage lombaire.
C. Analyse fine du parenchyme du pylon suprieur, chogne, non diffrenci, sige de microkystes.
D. Le pylon infrieur est modrment dilat, entour dun parenchyme dchostructure normale.
E. Urographie intraveineuse : volumineuse urtrocle lacunaire large base intravsicale ; pas dexcrtion du pylon suprieur
gauche ; refoulement en dehors du pylon infrieur gauche qui est globalement dilat, mais fonctionnel.

dune duplicit et, en cas de duplicit, de limpor-
tance de la dilatation du pylon suprieur. En effet,
si celui-ci est dilat et non fonctionnel, seul le
pylon infrieur est opacifi, et il est refoul en bas
et en dehors (Fig. 48). En revanche, si le pylon
suprieur est non fonctionnel mais trs hypoplasi-
que, le pylon infrieur seul opacifi a une topogra-
phie normale mais apparat simplifi, avec unique-
ment deux groupes caliciels. Enfin, le pylon
infrieur lui-mme peut prsenter des anomalies
morphologiques (dilatation, dformation calicielle,
atrophie du parenchyme correspondant) en fonc-
tion de lventuelle gne sa vidange intravsicale
et surtout de la prsence frquente dun reflux
vsico-urtral associ (Fig. 47).
La cystographie est systmatique, la recherche
du reflux sur le pylon infrieur dune duplicit
(Fig. 47D). Si un traitement par ponction endosco-
pique de lurtrocle a t ralis, la cystographie
peut galement montrer un reflux dans lurtro-
cle ponctionne (cf. Fig. 53).
Les isotopes ont pour but dapprcier la fonction
des diffrentes units rnales.
LIRM a lintrt de montrer dans son ensemble
lurtrocle et le pylon correspondant, quel que
soit son tat fonctionnel, et dapprcier le paren-
chyme de lensemble du rein.4,5
Toutes les techniques dimagerie doivent sap-
pliquer analyser lensemble de lappareil urinaire
et notamment lappareil controlatral. On sait que
Anomalies congnitales du rein et de la voie excrtrice suprieure chez lenfant 537

Figure 49 Urtrocle ectopique sur systme simple.

A. Urographie intraveineuse : pas de rein fonctionnel visible gauche, urtrocle apparaissant comme une image lacunaire base
large, latralise gauche dans la vessie.
B. Dcouverte en chographie, en situation ectopique en avant du psoas, dune petite structure rnale arrondie, centre par une
petite cavit (8 mm).
C. Lors de lintervention chirurgicale, opacification rtrograde de lurtrocle et de luretre amenant un petit rnicule
hypoplasique proche du pdicule de L4.

la duplicit est volontiers bilatrale et toutes les
associations malformatives peuvent tre rencon-
tres (reflux sur le pylon infrieur controlatral,
abouchement ectopique ou urtrocle du pylon
suprieur controlatral, notamment) (Fig. 50).
Complications : lurtrocle ectopique peut
entraner une obstruction du col vsical et ceci
mme si elle est de petite taille. Chez la fille,
elle peut apparatre la vulve et, chez le garon,
sengager dans lurtre proximal. Cette obstruction
538 C. Veyrac

Figure 50 Urtrocle et duplicit. Urographie intraveineuse :

duplicit pylo-urtrale bilatrale. droite, urtrocle ecto-
pique base large, lacunaire, correspondant un pylon sup-
rieur dilat, trs hypofonctionnel ; pylon infrieur normal.
gauche, urtrocle orthotopique, emplie de produit de
contraste, correspondant au pylon suprieur normalement
Figure 52 Urtrocle infecte.
fonctionnel dune duplicit complte ; pylon infrieur normal.
A. Prsence dun niveau hydrohydrique au sein de lurtrocle.
B. ltage lombaire, la duplicit est bien visible, le pylon
suprieur est modrment dilat, mais contient de nombreux
chos, qui signent la surinfection de la voie urinaire.

Figure 51 Urtrocle ectopique et obstruction vsicale.

A. Cystographie sus-pubienne chez un petit garon : lurtrocle sengage lors de la miction dans lurtre proximal, pouvant
entraner un blocage de la miction.
B. Petite fille prsentant une urtrocle ectopique de petite taille, mais bilatrale. La miction seffectue difficilement par un urtre
trs fin, comprim entre les deux urtrocles, avec un important rsidu.
Anomalies congnitales du rein et de la voie excrtrice suprieure chez lenfant 539

Figure 53 Urtrocle : volution. Urtrocle sur le pylon suprieur dune duplicit pylo-urtrale, surinfection ayant ncessit
un geste douverture endoscopique de lurtrocle.
A. Aprs traitement, luretrocle est affaisse, moins volumineuse, de paroi paissie.
B. ltage lombaire, disparition de la distension du pylon suprieur qui est largi, dform, flasque. Latrophie et lanomalie
dchognicit du parenchyme sont bien visibles. La persistance dinfections urinaires basses rptition a ncessit la ralisation
dune hmi-nphro-urtrectomie polaire suprieure, dans un deuxime temps.
C. Le contrle cystographique montre la persistance dun reflux dans le pylon infrieur (il existait prcdemment) et dun reflux dans
le moignon urtral du pylon suprieur ; ce reflux a t induit par la ponction endoscopique.
540
vsicale ajoute ses propres consquences
(Fig. 51).
Lurtrocle peut sverser dans son propre
uretre et donner une image pseudodiverticulaire
lors des explorations (Fig. 46C, D, E).
Linfection de lurtrocle et de son pylon se
manifeste le plus souvent par lapparition dchos
anormaux au sein des cavits dilates (Fig. 52).
La lithiase est une complication classique, mais
plutt de lge adulte.
Surveillance post-thrapeutique : si un geste
chirurgical est ncessaire sur lurtrocle, deux
types dintervention sont proposs.15
La ponction endoscopique de lurtrocle est
justifie en cas de complication infectieuse avec
pyonphrose ou en cas dobstruction vsicale in-
duite par lurtrocle, mais peut se compliquer
dun reflux secondaire. Les contrles chographi-
ques montrent une urtrocle affaisse, apparais-
sant comme une petite structure liquidienne non
dilate entoure dune paroi paisse, et la diminu-
tion ou la disparition de la dilatation sus-jacente
(Fig. 53). Lurtrocle incise peut avoir un aspect
trompeur, pseudotumoral ; il est alors important de
connatre les antcdents chirurgicaux du patient
pour redresser le diagnostic.
La deuxime possibilit est lablation de lurt-
rocle avec rimplantation des uretres.
Lorsque le parenchyme correspondant lurt-
rocle nest pas fonctionnel, lexrse de ce pylon
est prfre par de nombreuses quipes : nphrec-
tomie totale sil sagit dun systme simple ou si le
pylon infrieur dune duplicit est galement trs
altr par un reflux associ, ou hminphrectomie
polaire suprieure sil sagit dune duplicit et que
le pylon infrieur est de qualit correcte.
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EMC-Radiologie 1 (2004) 542544

www.elsevier.com/locate/emcrad

CAS CLINIQUE

Diagnostic dune nursie

D. Eiss (Chef de clinique-assistant), G. Ramella (Attach),
O. Hlnon (Professeur des Universits, praticien hospitalier) *
Service de radiologie, Hpital Necker, 149, rue Svres, 75743 Paris cedex, France

Question ralise tait juge normale. Une urographie intra-

veineuse (Fig. 1) est demande avec tude miction-
Clinique nelle.

Fillette amene par ses parents en consultation

pour un tableau dnursie diurne et nocturne per-
manente. Une chographie rnale initialement

Figure 1 Urographie intraveineuse. A. Clich obtenu 8 minutes aprs le dbut de linjection. B. Clich ralis sous compression
urtrale 21 minutes.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : olivier.helenon@nck.ap-hop-paris.fr
(O. Hlnon).

1762-4185/$ - see front matter 2004 Publi par Elsevier SAS.

doi: 10.1016/j.emcrad.2004.07.001
Diagnostic dune nursie 543

Figure 1 (suite) C. Clich de dcompression 30 minutes. D. Clich postmictionnel.

Quel est votre diagnostic ?

A. Duplication droite avec urtrocle prola-

be dans lurtre ?
B. Abouchement sous-sphinctrien de lure-
tre ectopique dun pylon suprieur
droit ?
C. Poche sous-urtral (diverticule urtral) et
duplication droite ?
D. Mga-uretre refluant sur bifidit droite
(duplication partielle) ?
544
Figure 2 Urographie intraveineuse. A. Clich postmictionnel. Uretre en abouchement ectopique sous-sphinctrien (flches).
B. Agrandissement centr sur la vessie.
Rponse
B. Abouchement sous-sphinctrien de luretre ec-
topique dun pylon suprieur droit.
Il existe un double systme excrteur droite.
Le pylon suprieur est fonctionnel et drain par un
uretre dilat et hypotonique. Le clich postmic-
tionnel objective sans ambigut labouchement
ectopique trs distal (vulvovaginal) (Fig. 2D), sous-
sphinctrien, de luretre anormal responsable des
pertes durines permanentes.
Luretre ectopique extravsical infrasphinct-
rien est le premier diagnostic quil faut voquer
devant un tableau dnursie chez une fillette dont
la miction et lapprentissage des toilettes se drou-
lent normalement. Lorigine embryologique (reli-
quat msonphrique de Gartner) de lanomalie ex-
plique que labouchement infrasphinctrien
incontinent ne touche que la fillette. En effet, le
bourgeon msonphrique chez le garon se termine
au niveau du sphincter externe contrairement sa
terminaison trs distale chez la fille.1 Dans la majo-
rit des cas (80 %), luretre ectopique draine le
pylon suprieur dun double appareil excrteur
(duplication complte).2,3 Lorifice de luretre ec-
topique peut tre intravaginal ou vulvaire et dans
ce cas identifiable lexamen clinique, gnrale-
ment en situation ipsilatrale et lgrement inf-
rieure par rapport au mat urtral. Si le diagnostic
peut tre voqu en chographie devant laspect
de dilatation dune cavit polaire suprieure, le
D. Eiss et al.
plus souvent, lchographie est normale ou re-
trouve des anomalies de la trophicit du paren-
chyme polaire suprieur en rapport avec le pylon
dysplasique mais dinterprtation difficile.4 Le dia-
gnostic repose sur lurographie intraveineuse (UIV)
qui, dans la majorit des cas, dmontre la termi-
naison anormale de luretre ectopique. Une insuf-
fisance fonctionnelle importante et/ou la petite
taille du pylon anormal explique certains checs
de lUIV qui mconnat alors lexistence dun
deuxime appareil excrteur. Le scanner permet
dans ces cas difficiles didentifier sans ambigut la
prsence dun pylon suprieur et dun deuxime
uretre.5
Rfrences
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EMC-Radiologie 1 (2004) 545554

www.elsevier.com/locate/emcrad

APPAREIL LOCOMOTEUR

Manifestations osseuses des anmies de lenfant

Osseous manifestations of anemia in children
G. Kalifa *, V. Merzoug
Hpital Saint-Vincent-de-Paul, service de radiopdiatrie,
82, avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris cedex, France

MOTS CLS Rsum Les signes radiologiques font partie intgrante du tableau des anmies de
Drpanocytose ; lenfant, en dehors des hmopathies malignes. Parmi ces signes, les manifestations
Thalassmie ; osseuses peuvent tre trs significatives, notamment dans les anomalies de lhmoglo-
Anmie ; bine reprsentes par les diffrentes formes de thalassmie et la drpanocytose. Dans les
Signes osseux ;
deux cas lhyperplasie mdullaire ractionnelle entrane, dans les os contenant de la
Enfants
moelle hmatopotique, une hypertrophie de la mdullaire et un amincissement des
corticales. Dans les thalassmies homozygotes, on observe aussi des foyers dhmato-
pose extramdullaires, notamment dans le mdiastin. Dans la drpanocytose, les
images sont lies dune part cette hyperplasie mdullaire mais aussi et surtout aux
accidents de thrombose avec infarctus osseux. La topographie des signes va suivre celle
de la conversion de moelle rouge en moelle jaune et donc dbuter aux extrmits pour se
situer ladolescence plus sur le rachis et les piphyses des racines des membres. La
grande complication redouter est la surinfection de ces foyers de ncrose ; la diffren-
ciation radiologique entre os infarci et os infect est trs difficile chez ces malades.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Radiological signs are important aspects of anemia in children, malignant

KEYWORDS
Sickle-cell disease;
diseases being excluded. Among these signs, osseous manifestations may be a diagnostic
Thalassemia; clue in haemoglobin disorders such as sickle-cell disease or thalassemia. In both, medullar
Anemia; expansion may be observed, with cortical thinning related to medullar hyperplasia. In
Bone disease; case of homozygoteous thalassemia, extra-medullar haematopoiesis mainly in the me-
Children diastinum can be also observed. In sickle-cell disease the images are partly related to
medullar hyperplasia but also to thrombosis and bone infarcts. The location of these signs
follows the process of conversion from red marrow to fatty marrow. So it will start at the
extremities to involve in adolescents the spine and the proximal epiphysis of the limbs.
The main complication is a superimposed infection of the infarcted areas. The differential
diagnosis between infection and pure necrosis is very difficult in such patients.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : service.radio@svp.ap-hop-paris.fr (G. Kalifa).

2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

doi: 10.1016/j.emcrad.2004.06.002
546
Introduction
Les signes radiologiques font partie intgrante du
tableau des anmies de lenfant, en dehors des
hmopathies malignes. Parmi ces signes, les mani-
festations osseuses peuvent tre trs significatives,
notamment dans les anomalies de lhmoglobine
reprsentes par les diffrentes formes de thalas-
smie et la drpanocytose. Nous traiterons dans ce
chapitre des anmies hmolytiques, des cytopnies
congnitales associes des signes osseux, ainsi
que de la mastocytose.18
Nous nenvisagerons pas les hmopathies mali-
gnes, leucmies et autres, ni les signes lis lh-
mophilie.
Anmies hmolytiques
Ces anmies sont lies la prsence dune hmo-
globine anormale rsultant dun dsquilibre dans
la synthse des chanes polypeptidiques de la glo-
bine. Le problme est li soit une anomalie cons-
titutionnelle de la membrane rythrocytaire soit
un dficit enzymatique congnital de lhmatie.
Toutes ces maladies sont hrditaires ; les hmo-
globinopathies sont plutt rcessives autosomi-
ques, la transmission est plutt aussi rcessive
autosomique dans les enzymopathies et dominante
autosomique pour la maladie Minkowski-Chauffard.
Enfin, la transmission rcessive est lie au sexe
pour le dficit en G-6 phosphate dshydrognase.
Les manifestations osseuses sont le reflet dun ou
des deux phnomnes suivants :
soit lhyperplasie de la moelle rythropoti-
que qui, chez lenfant, est prsente dans un
grand nombre de pices squelettiques ;
soit des phnomnes de thromboses et de
sludge rencontrs dans la drpanocytose.
Thalassmie
La thalassmie majeure ou anmie de Cooley svit
particulirement dans le pourtour mditerranen
et en Afrique du Nord, do son nom tir du grec
thalassa : la mer. En fait, on en retrouve des
foyers en Asie du Sud-Est, chez les Amrindiens et
chez les Noirs.
La thalassmie est lie un dfaut de synthse
de la chane alpha ou bta de lhmoglobine, mais
seules les btathalassmies entranent des signes
majeurs. Lrythropose mdullaire est pertur-
be, peu efficace, les hmaties sont fragiles et
lanmie est svre, hypochrome microcytaire. Ces
hmaties ont un aspect en cocarde ou en
cible avec une anisopokilocytose. Lhmoglo-
bine F llectrophorse est trs leve. Les signes mie des foyers dhmatopose extramdullaire
G. Kalifa, V. Merzoug
radiographiques sont particulirement marqus
dans les formes homozygotes (anmie de Cooley).
Aspects radiologiques
Radiologiquement, les signes peuvent apparatre
dans les premires annes de la vie dans les formes
majeures :
au niveau du crne, le diplo est paissi, la
table externe trs amincie, la dformation
sige dabord en frontal puis stend len-
semble de la vote. Seule lcaille occipitale
pauvre en moelle est respecte. Les traves
osseuses perpendiculaires la table externe
vont par leur disposition radiaire raliser un
aspect en poils de brosse . Parfois, lat-
teinte de la vote peut prendre laspect de
foyers dostolyse circonscrite bien limite de
plusieurs centimtres de diamtre sans
condensation priphrique (Fig. 1) ;
les os de la face sont concerns par lhyperpla-
sie mdullaire qui donne une expansion os-
seuse avec des dformations caractristiques
en facis de rongeur. On observe un hypertlo-
risme, une absence ou un retard de pneumati-
sation des sinus maxillaires, un prognathisme
suprieur. Ces images sont particulirement
bien visibles en scanner. Sinus sphnodal et
cellules ethmodales sont pargns (Fig. 1) ;
au niveau des os longs (Fig. 2), la transparence
osseuse est excessive ; les diaphyses sont d-
formes, largies ; les mtaphyses sont larges,
les corticales sont amincies (Fig. 3) de par leur
versant interne, les traves osseuses restantes
paraissent paissies et la spongieuse a un as-
pect granit ou rticul.
Chez lenfant plus grand et chez ladulte jeune,
on observe parfois des phnomnes de sclrose.
Lvolution va voir les signes sestomper petit
petit au niveau des membres et se concentrer sur le
squelette du tronc au fur et mesure de la conver-
sion de la moelle rouge vers la moelle jaune.
Les vertbres ont une transparence excessive,
elles peuvent parfois tre tasses ; les arcs costaux
antrieurs sont parfois ddoubls avec un aspect
dos dans los et les arcs postrieurs peuvent pr-
senter un renflement en bulbe leur partie interne
tmoignant de lhyperplasie mdullaire (Fig. 4).
Au niveau des membres, malgr lostoporose,
les fractures pathologiques sont relativement rares
chez ces patients. Le retard de maturation est
frquent, mais linverse on observe parfois des
fusions prcoces des piphyses, notamment aux
extrmits proximales des humrus et distales des
fmurs. Ces fusions prcoces peuvent saccompa-
gner de dformations avec incurvation.
On observe dans les formes svres de thalass-
Manifestations osseuses des anmies de lenfant
Figure 1 Thalassmie chez une enfant de 4 ans.
Radiographie du crne : paississement du diplo avec aspect en
poils de brosse typique. On note galement latteinte du
massif facial avec absence de pneumatisation des sinus maxillai-
res.
sous la forme de masses globuleuses et arrondies
sigeant particulirement au niveau du mdiastin
postrieur en pararachidien.
Sous leffet des transfusions, les signes osseux
peuvent tre retards, voire vits. Les enfants
reoivent aussi souvent des chlateurs du fer afin
de limiter lvolution vers lhmochromatose trans-
fusionnelle.
Place de limagerie par rsonance magntique
(IRM)1,14
LIRM permet de mettre en vidence non seulement
les anomalies osseuses induites par la thalassmie,
mais galement de visualiser les complications lies
547
Figure 2 Thalassmie chez un enfant de 2 ans et demi ayant un
ge osseux de 15 mois.
Radiographie de face des membres suprieurs et infrieurs :
dminralisation, aspect grillag de la trame et dfaut de
modelage des mtaphyses qui sont largies et dformes en
massue. Cet aspect reflte lhyperplasie mdullaire.
au traitement de ces anmies, quil sagisse de
celles lies aux transfusions ou de celles secondai-
res aux chlateur du fer (dfroxamine).
LIRM, contrairement la radiologie osseuse, et
bien mieux que le scanner, permet de diffrencier
les deux composantes de la moelle : la moelle jaune
ou graisseuse en hypersignal T1, en signal interm-
diaire en pondration T2 et de signal nul en s-
quence STIR et la moelle rouge ou hmatopotique
en signal intermdiaire en T1, de signal faible en T2
et intermdiaire en squence STIR. Aprs injection
de gadolinium, la moelle rouge se rehausse, de
faon plus significative chez lenfant que chez
ladulte.
La rpartition de ces deux composantes varie en
fonction de lge : ceci est li au phnomne de
conversion graisseuse de la moelle rouge. Schma-
tiquement, cette conversion centripte dbute en
post-natal immdiat au niveau des phalanges dista-
les, et progresse vers la racine des membres. Au
niveau des os longs, elle commence du centre de la
diaphyse pour stendre vers les mtaphyses. La
conversion graisseuse est plus rapide au niveau des
548 G. Kalifa, V. Merzoug

Figure 3 Thalassmie. Aspect des mains chez trois malades diffrents.

A. Garon de 3 ans : aspect cylindrique des mtacarpiens.
B. Garon de 10 ans : rarfaction et aspect grossier des traves osseuses avec images pseudolacunaires ; amincissement des
corticales ; dfaut de tubulation des mtacarpiens.
C. Homme de 22 ans : aspect rticul et pseudolacunaire de la trame osseuse des mtacarpiens et des phalanges proximales.
piphyses (elle dbute sitt leur ossification com-
mence).
lge adulte, seuls le squelette axial et les
mtaphyses proximales des humrus et des fmurs
contiennent de la moelle rouge. On comprend donc
aisment que lIRM permette de bien mettre en
vidence les phnomnes dhyperplasie mdullaire
rencontrs dans les anmies hmolytiques. Par ac-
croissement de lhmatopose, la moelle grais-
seuse est reconvertie en moelle rouge, cette
reconversion progresse dans le sens inverse de celui
de la conversion graisseuse.
LIRM met galement en vidence lhmato-
pose extramdullaire (Fig. 5), qui se prsente
sous la forme de masses situes le plus souvent dans
les gouttires costovertbrales, au niveau des arcs
postrieurs des ctes et dans la rgion prsacre.
Plusieurs localisations dans le foie, la rate, les
ganglions, la plvre, la thyrode, la faux du cerveau
et les espaces piduraux ont t rapportes. Ces
masses sont iso-intenses aux muscles sur les s-
quences T1 et T2 et se rehaussent modrment
aprs injection.
LIRM visualise aussi les complications lies au
traitement4 et en particulier lhmochromatose.
Les dpts ferriques anormaux, lis aux transfu-
sions sanguines rptes abaissent le signal des
tissus concerns, essentiellement sur la squence
pondre T2. On trouve cette hmochromatose
dans le foie, la rate, le pancras, le myocarde,
lhypophyse et dans la moelle osseuse. Limagerie
permet donc aussi de surveiller le traitement et de
rechercher une modification de la charge ferrique.

Figure 5 Thalassmie. Examen tomodensitomtrique du tho-

Figure 4 Thalassmie majeure chez un enfant de 3 ans. Gril rax : masses comblant les deux gouttires paravertbrales
costal de face : largissement costal diffus. droite : hmatopose extramdullaire.
Manifestations osseuses des anmies de lenfant
Le traitement chlateur par dfroxamine (Des-
fral)2,3 induit aussi des images osseuses : irrgu-
larits piphysomtaphysaires dallure enchondro-
mateuse6 particulirement bien visibles sur
lextrmit distale du fmur. On a not aussi par-
fois des aspects arrondis ou cuniformes des corps
vertbraux au niveau de la charnire dorsolom-
baire.
Drpanocytose
La drpanocytose se caractrise par la prsence
dune hmoglobine anormale dite S , lanomalie
portant sur un acide amin de la chane bta de
lhmoglobine. En cas dhypoxie relative, cette
hmoglobine S, peu soluble, a une viscosit accrue ;
les hmaties deviennent rigides puis se dforment
en faucille , do le terme anglo-saxon sickle
cell disease . Cette falciformation va conduire
des accidents thrombotiques viscraux ou osseux.
Hyperplasie mdullaire et secondaire ractive
lhyperhmolyse et thrombose constituent les fac-
teurs dterminants dans la formation des images
radiologiques.
La maladie touche essentiellement les Noirs mais
sa frquence varie largement en fonction des aires
gographiques (10 % des Noirs amricains seraient
porteurs de la tare, la distribution en Afrique noire
est trs variable de 0 40 % selon les rgions). La
maladie peut se voir de manire sporadique sur le
pourtour mditerranen et en Inde.
On distingue les formes homozygotes Hb-S qui se
rvlent assez tt dans la vie, dans la petite en-
fance parfois par une anmie grave et des manifes-
tations viscrales svres et les formes htrozygo-
tes Hb-A, Hb-S relativement peu symptomatiques.
Enfin, il existe des formes double htrozygote SC
et des associations thalassodrpanocytoses.
Cest dans les formes homozygotes que lon voit
donc les signes les plus prcoces. Schmatique-
ment, la topographie des lsions osseuses suit peu
prs celle de la conversion de la moelle rouge en
moelle jaune.
Dans les 2 premires annes de la vie, latteinte
porte sur les petits os des extrmits, pieds et
mains : brutalement, lenfant va prsenter des
crises douloureuses, des tumfactions des doigts ou
des orteils avec dme et fbricule frquemment
associs.
Radiologiquement, les mtacarpiens ou les m-
tatarsiens sont le sige dune hyperplasie de la
cavit mdullaire avec appositions priostes
(Fig. 6). Petit petit se dmasquent des images de
lyse osseuse au sein du mtacarpien ou du mtatar-
sien atteint. Cette topographie trs particulire est
trs vocatrice mais doit faire voquer aussi une
549
Figure 6 Drpanocytose . Garon de 8 mois.
A. Retard de maturation osseuse, amincissement de la corticale
et dfaut de tubulation des mtacarpiens.
B. Mme malade, 5 semaines plus tard : atteinte multiple des
mtacarpiens et des phalanges associant dfaut de tubulation,
appositions priostes et images pseudokystiques.
ostite, voire une ostite spcifique de type spina
ventosa tuberculeuse.
Chez lenfant partir de 3 ans, les lsions vont se
situer plutt sur la diaphyse des os longs et les
ctes.11,12 Elles respectent en rgle les articula-
tions. Les signes sont l encore la consquence
dune part de lhyperplasie mdullaire avec osto-
porose et largissement de la cavit, dautre part
de lhypoxie avec infarctus osseux. Ainsi voit-on des
images de lyse osseuse associes des zones de
sclrose. Les appositions priostes lamellaires
sont frquentes, la corticale peut tre paissie.
Dans ce cadre, lassociation de ces images mixtes
de lyse, de condensation et dappositions fait vo-
quer une infection, dautant que ces ostites sont
trs frquentes sur la drpanocytose, car los in-
farci ou ncros est plus sensible la surinfection
(Fig. 7, 8). Les organismes redouter sont surtout
les germes grade ngatif, notamment les salmo-
nelloses.8 Il est trs difficile de faire la part exacte
entre infarctus osseux drpanocytaire pur et surin-
fection. Ni la scintigraphie osseuse, qui dans les
deux cas va montrer une hyperfixation, ni mme
lIRM ne peuvent trancher entre les deux hypoth-
ses.13,17
En effet, lIRM va montrer dans ces cas de drpa-
nocytose9, comme dans la thalassmie, une hyper-
plasie mdullaire (Fig. 9A) et une reconversion de
la moelle jaune en moelle rouge. Elle permet ga-
lement de mettre en vidence les infarctus osseux
(Fig. 9B) dont le signal varie en fonction de lan-
ciennet et qui se traduisent par un hyposignal T1
prenant le contraste en priphrie et un hypersi-
gnal T2 un stade rcent. un stade tardif, lin-
farctus est visible sous la forme dun hyposignal
relatif en T1 et en T2 avec en priphrie un hypo-
550
Figure 7 Drpanocytose chez une fille de 13 ans.
Radiographie du membre suprieur gauche de face : prsence
dun aspect extrmement htrogne de la mdullaire osseuse
de lhumrus gauche associant des zones denses et des zones
lytiques, notamment la jonction mtaphysodiaphysaire proxi-
male de lhumrus o il existe galement une lyse corticale.
Noter les appositions priostes rgulires stendant tout le
long de la diaphyse. La zone lytique suprieure est en faveur
dun foyer dostite.
signal plus marqu.10 LIRM permet galement de
mettre en vidence les lsions dostomylite, ce-
pendant la diffrenciation entre infarctus osseux et
infection est difficile, car la surinfection comme
linfarctus osseux entranent les mmes modifica-
tions de signal. Tout au plus dans lostomylite
peut-on rechercher des abcs des parties molles.
noter que linjection de gadolinium nest en gn-
ral gure concluante.
G. Kalifa, V. Merzoug
Figure 8 Drpanocytose. Atteinte du squelette des deux jambes
chez un enfant de 4 ans avec lyses osseuses, appositions p-
riostes, squestres osseux : ostite pronotibiale bilatrale.
Chez lenfant plus grand, partir de 10 ans
environ, il est frquent dobserver dune part des
lsions des grosses piphyses, dautre part des l-
sions vertbrales.
Les lsions piphysaires consistent en des phno-
mnes de ncrose et ressemblent tout fait au
niveau de la hanche aux images de lostochondrite
de type Legg-Perthes-Calv (Fig. 10). Il est classi-
que de dire que devant tout aspect dostochon-
drite chez un enfant noir il importe de rechercher
une anomalie de lhmoglobine. Latteinte est en
rgle bilatrale, plus frquente dans les hmoglo-
binopathies SC que dans les hmoglobinopathies
SS... On y observe les signes classiques daplatisse-
ment de la tte, de fragmentation, dlargissement
et dirrgularit mtaphysaires. LIRM peut tre
trs intressante pour dpister prcocement les
lsions, mais surtout pour juger des squelles.
Au niveau du rachis (Fig. 11), laspect classique
est celui dit de vertbres de poisson ou vert-
bres en diabolo o lon note une dpression
centrale du plateau vertbral. Les vertbres attein-
tes ont ainsi des plateaux qui prennent un aspect
concave, certaines sont mme globalement tas-
ses. Les images sont la consquence de lhypertro-
phie mdullaire et surtout de linfarctus osseux
Manifestations osseuses des anmies de lenfant
Figure 9 Drpanocytose. Aspect des genoux en imagerie par
rsonance magntique chez une patiente de 25 ans.
A. Hyposignal mdullaire modr diffus et homogne en pond-
ration T1, sans rehaussement du signal en T2 : hyperplasie
mdullaire.
B. Hyposignal plus marqu de la jonction diaphysomtaphysaire
du tibia droit : aspect dinfarctus mdullaire ancien.
Figure 10 Drpanocytose. Bassin de face : ostoncrose asepti-
que des ttes fmorales avec trabculation grossire de la trame
osseuse du bassin.
551
Figure 11 Drpanocytose chez un enfant de 14 ans.
Radiographies du rachis lombaire de face et de profil : dmin-
ralisation osseuse diffuse, comme en tmoigne laspect stri des
corps vertbraux, associe une dformation biconcave des
corps vertbraux (vertbres en diabolo ).
dans le territoire vasculaire correspondant la
portion centrale du plateau. Latteinte est prati-
quement toujours plurivertbrale.7
La drpanocytose va aussi saccompagner
dautres manifestations : retard de maturation ou,
linverse, amincissement du cartilage de crois-
sance pouvant entraner raccourcissement du
membre ou dformation.5
Les fractures pathologiques sont peu communes.
Les atteintes articulaires de type ostoarthrite sont
assez rares. Il existe parfois des arthropathies asep-
tiques. On observe en effet chez certains enfants
des panchements articulaires au niveau du coude
et du genou sans hmarthrose ni arthropathie mi-
crocristalline, ni signe dinfection.
Au total, la proccupation la plus frquente face
une lsion osseuse sur drpanocytose est de savoir
reconnatre linfarctus dune infection associe,
superpose avec risques de squestres ou dautres
squelles graves. Il ny a aucun signe pathognomo-
nique permettant de choisir tel ou tel diagnostic,
do lattitude qui consiste traiter assez large-
ment par antibiothrapie au moindre doute.
Enfin, il ne faut jamais omettre que les signes
osseux sont frquemment associs dautres mani-
festations viscrales, redoutables lsions crbra-
les avec accidents vasculaires mais aussi atteinte
abdominale, infarctus splniques, lithiases biliai-
res, ncroses papillaires avec images daddition
calicielle, atteinte pulmonaire avec tableau din-
552 G. Kalifa, V. Merzoug

farctus, voire poumon blanc et mme signes

dhypertension artrielle pulmonaire (HTAP), enfin
cardiomgalie lie lanmie et/ou cette HTAP.

Maladie de Minkowski-Chauffard
ou microsphrocytose

Dans cette anmie, ou sphrocytose, les hmaties

perdent leur aspect biconcave et deviennent sph-
riques et voient leur rsistance trs diminue.
Lhmoglobine est normale mais lhmolyse est
frquente. Les patients prsentent une anmie de
degr variable, un ictre modr et une splnom-
galie. La survenue de lithiases biliaires est fr-
quente. Les signes radiologiques sont discrets :
simple ostoporose au niveau des os longs, paissis-
sement trs modr du diplo.
La splnectomie fait disparatre lhmolyse
chronique et saccompagne souvent dune rgres-
sion des signes osseux.

Autres anmies

Ces anmies lies des dficits enzymatiques

rythrocytaires sont reprsentes par le dficit en
pyruvate-kinase, le dficit en glucose 6-phosphate Figure 12 Maladie de Fanconi chez un enfant de 14 ans. Syn-
drome de Klippel-Feil (bloc cervical C3-C4 et C5-C6).
dshydrognase (G6PD).
Les signes osseux sont trs discrets et se limitent
souvent une augmentation de la transparence
osseuse.

Maladie de Gnther ou porphyrie

rythropotique

Elle comporte des calcifications des parties molles

des doigts, une ostopnie majeure diffuse lie
lintensit de lhmolyse et de possibles calcifica-
tions de la vote du crne et des mninges.

Cytopnies congnitales
Anmie de Fanconi (Fig. 12, 13)
Cest la plus frquente des aplasies constitutionnel-
les et latteinte hmatologique se rvle en gnral
avant 10 ans.
Cette affection associe une pancytopnie, des
anomalies du rayon radial, des troubles de la pig-
mentation cutane et frquemment des anomalies
rnales, voire cardiaques. Lanmie est macrocy-
taire rgnrative et la moelle est pauvre.
Les cassures chromosomiques frquentes sont
trs vocatrices de laffection.
Parmi les anomalies squelettiques on note des
modifications du rayon radial qui vont de la simple
hypoplasie de lminence thnar jusqu lectro- Les anomalies peuvent tre uni- ou bilatrales
mlie svre.
Figure 13 Aplasie radiale et thrombopnie chez un nouveau-n.
Radiographie de thorax et des membres suprieurs de face :
aplasie radiale bilatrale.
Radiologiquement, le radius peut tre aplasique
ainsi que les centres dossification du rayon radial
(scaphode, trapze et trapzode). Le cubitus est
incurv, raccourci parfois massif, il manque fr-
quemment les phalanges du pouce et le premier
mtacarpien. On observe des pseudopiphyses des
deuxime et troisime mtacarpiens ainsi quune
clinodactylie de lauriculaire. Dans dautres cas, on
note des lsions plus limites un simple raccour-
cissement des pices osseuses de ce rayon radial.15
mais, lorsquelles sont prsentes, portent toujours
Manifestations osseuses des anmies de lenfant
sur le pouce ou le rayon radial. Parmi les autres
anomalies on observe des luxations de hanche, des
pieds bots, des brivets cervicales dans le cadre
dun syndrome de Klippel -Feil.
Les anomalies osseuses prcdent latteinte h-
matologique et permettent dvoquer le diagnos-
tic. Le pronostic reste redoutable, lvolution se
faisant vers laplasie mdullaire avec pancytopnie
et dficit immunitaire. Le risque de leucose est plus
lev que dans une population normale et le seul
traitement est lallogreffe de moelle osseuse.
Plusieurs gnes semblent responsables de la ma-
ladie localise sur le bras long du chromosome 9 et
du chromosome 20.
Dysrythropose de type I
Cette affection comporte des anomalies trs spci-
fiques des mains et des pied associes une anmie
rfractaire. La transmission est probablement r-
cessive et autosomique.
Lanmie macrocytaire sassocie un nanisme, cies des plages de condensation osseuse. Plus
une hypoplasie des phalanges distales avec parfois
absence dongles et syndactylie des orteils. Les
mtacarpiens sont un peu courts avec des mtaphy-
ses larges. Aux pieds, le signe le plus caractristi-
que est la duplication du 4e mtatarsien avec ab-
sence de phalange moyenne et terminale des
orteils. Les os longs sont parfois un peu trapus avec
des piphyses irrgulires.
Thrombopnie et anomalie des membres
La plus connue de ces entits est le syndrome TAR
(thrombopnie, absence de radius). La thrombop-
nie, prsente ds la naissance ou les premiers mois
de vie, est associe une hyperleucocytose avec
une mylmie. La ligne mgacaryocytaire est at-
teinte, dans une moelle normale par ailleurs.
Il existe une aplasie radiale bilatrale mais les
pouces et les autres doigts sont prsents. Cette
absence radiale va entraner des dformations cu-
bitales, voire humrales. La transmission est auto-
somique rcessive.
Anmie de Blackfan-Diamond16
Cette anmie qui se rvle dans les premiers jours
de vie est lie une hypoplasie mdullaire portant
sur les prcurseurs de ligne rythrocytaire.
Les signes osseux sont trs rares et sont souvent
associs dautres malformations : hypoplasie de
lminence thnar, de la partie distale du radius et
dysplasie de la deuxime phalange de lauriculaire,
longues clavicules, hypoplasie relative sacrococcy-
gienne.
553
Autres anmies
La principale anomalie radiologique est lassocia-
tion des lithiases biliaires. Les signes osseux sont
exceptionnels et se limitent souvent un largisse-
ment du diplo et un paississement des cortica-
les. Ces signes osseux rgressent aprs splnecto-
mie dans certaines de ces anmies.
Mastocytoses
Cette maladie, essentiellement dermatologique,
est lie la prolifration de mastocytes qui scr-
tent de lhistamine. Il existe une pigmentation
cutane anormale : lurticaire pigmentaire. Lat-
teinte peut toucher aussi les viscres et la cavit
mdullaire (environ 10 % des cas).
Les anomalies osseuses sont en gnral limites,
sans localisation lective. Elles se traduisent sous la
forme de godes plus ou moins bien limites, asso-
rarement, il existe une ostoporose diffuse sur le
squelette axial. Ailleurs, on observe une densifica-
tion des diaphyses et des extrmits osseuses.
Le diagnostic est fait sur la biopsie osseuse qui
montre des foyers mastocytaires caractristiques.
Lvolution des lsions osseuses, comme celle
des lsions cutanes, est imprvisible. Enfin, ces
enfants sont particulirement surveiller car le
risque de leucose est un peu plus lev.
Incompatibilit rhsus erythroblastosis
fetalis
Cette anomalie par immunisation ftomaternelle
se voit surtout dans les groupes ABO o les anticorps
maternels ragissent aux antignes venus du ftus
et hmolysent les hmaties ftales, ainsi se pro-
duit un ictre, une anmie, une rythroblastose et
une hpatosplnomgalie. Le plus souvent, les si-
gnes sont limits la prsence de bandes claires,
voire de bandes denses mtaphysaires.
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EMC-Radiologie 1 (2004) 555575

www.elsevier.com/locate/emcrad

APPAREIL LOCOMOTEUR

Lsions traumatiques des mtacarpiens

et des phalanges
Fractures and dislocations of the hand
D. Blin (Praticien hospitalier) a,*, R. Bertin (praticien hospitalier) b,
F. Abuzakuk (praticien attach) a, C. Kamba (praticien hospitalier) a,
F.-M. Lopez, (Professeur des Universits, praticien hospitalier) a
a
Service dimagerie mdicale, Groupe hospitalo-universitaire Caremeau, place du professeur Debr,
30029 Nmes cedex 9, France
b
Service dorthopdie, Groupe hospitalo-universitaire Caremeau, place du professeur Debr,
30029 Nmes cedex 9, France

MOTS-CLS Rsum Les traumatismes de la main sont trs frquents. Les clichs standards sont leur
Fractures de la main ; mode dexploration essentiel. Il faut sparer les traumatismes non articulaires des
Fractures traumatismes articulaires, ces derniers ncessitant parfois un traitement chirurgical. Le
mtacarpiennes ; pouce soppose aux doigts longs du fait de sa morphologie et de sa fonction. La majorit
Fractures des phalanges ;
des lsions de la main sont des lsions fermes, simples, stables, non dplaces ou
Luxation
carpomtacarpienne ; rduites sous traction et traites de faon orthopdique.
Luxation des phalanges 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Hand traumas are very frequent. Standard radiography is the principal means
KEYWORDS used for their investigation. Non-articular fractures should be distinguished from articular
Fractures of the hand; fractures since the latter may need surgical intervention. In terms of morphology and
Metacarpal fractures;
function, the thumb differs from long fingers. The major part of hand lesions are blunt,
Phalangeal fractures;
simple, stable, non-displaced or reduced by traction, and orthopedically treated.
Carpometacarpal joint
dislocation; 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Interphalangeal joint
dislocation

Introduction polybless et pour certaines localisations, en parti-

Les traumatismes de la main sont dune extrme
frquence. Ils surviennent lors daccidents domes-
tiques, daccidents du travail, daccidents sportifs
ou de la voie publique. Ces fractures reprsentent
plus de la moiti des fractures de lensemble du
squelette. Il ny a pas de difficults diagnostiques
majeures, sauf chez le patient polytraumatis ou
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : dominique.blin@chu-nimes.fr (D. Blin).
1762-4185/$ - see front matter 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2004.06.004
culier les articulations carpomtacarpiennes. La
majorit des lsions de la main sont fermes, sim-
ples et stables, non dplaces ou rduites sous
traction et traites de faon orthopdique. Elles
ont un bon pronostic fonctionnel. Les fractures
instables aprs rduction ncessitent une ostosyn-
thse, de prfrence foyer ferm, pour permet-
tre une rducation immdiate car le risque majeur
est lenraidissement. Les lsions articulaires doi-
vent tre values de faon prcise, leur traite-
ment tant plus souvent chirurgical. Des squelles
556
sont possibles, avec des altrations des fonctions
wde pince et de serrage de la main qui peuvent tre
trs handicapantes, dautant plus que le patient est
un travailleur manuel.
Modes dexploration
Diagnostic lsionnel
Aprs lexamen clinique, le rle diagnostique est
essentiellement tenu par les clichs standards.1,2,3
Deux incidences sont, comme toujours, obligatoi-
res ; leur ralisation est possible quel que soit ltat
du patient. Pour le mtacarpe, la face de la main
(en postroantrieur) et loblique (en semi-
pronation en postro-antrieur) sont complts par
un profil strict pour ltude de larticulation carpo-
mtacarpienne. Pour les doigts, la face et le profil
sont raliss doigts carts pour viter les superpo-
sitions. Ils sont focaliss si latteinte est unidigi-
tale. Le pouce est explor laide des incidences
spcifiques, de face (en antropostrieur ou post-
roantrieur) et de profil. Les clichs comparatifs
chez lenfant doivent tre raliss en cas de doute
sur une lsion du cartilage de croissance en raison
des graves consquences possibles dune lsion n-
glige.4,5
Lchographie a encore un rle limit en patho-
logie traumatique aigu de la main, mais grce aux
sondes hautes frquences (de 7 14 MHz) son utilit
est en train dtre reconnue,3,6,7,8 notamment pour
les ruptures ligamentaires et les lsions tendineu-
ses.
Le scanner nest que rarement utile en aigu. Il
peut servir au bilan des fractures articulaires com-
minutives, assurant une tude des fragments et de
leurs dplacements,9 en particulier dans lexplora-
tion des atteintes carpomtacarpiennes la re-
cherche de fractures associes du carpe.10
Limagerie par rsonance magntique nest pas
utilise de faon courante lors de lpisode trauma-
tique, mais parfois sollicite distance devant des
douleurs inexpliques tranantes.
Suivi thrapeutique
Limagerie a un rle diagnostique reconnu mais
aussi un rle non ngligeable dans le suivi thrapeu-
tique (contrles immdiats et surveillance). Lors
dun traitement orthopdique, le bilan clinique et
radiologique est rgulier ; la radiographie recher-
che des dplacements secondaires. Lors dun trai-
D. Blin et al.
tement chirurgical, aprs le bilan initial postopra-
toire ralis pour vrifier le bon positionnement du
matriel, un bilan entre 3 et 5 semaines suffit pour
suivre la consolidation de la fracture. Il faut noter
un retard frquent de la radiologie standard par
rapport la clinique sur la consolidation de la
fracture : celle-ci est considre comme obtenue
cliniquement quand on constate labsence de dou-
leur la mobilisation, soit 3 5 semaines aprs le
traumatisme, mme en labsence de cal radiologi-
que. Les clichs de contrle ayant pour but la
recherche de dplacement des fragments ou du
matriel ainsi que le suivi du cal, la comparaison
avec les clichs antrieurs est absolument nces-
saire.
Traumatismes articulaires
carpomtacarpiens
et mtacarpophalangiens
Les lsions du pouce sont traites part en raison
de ses particularits morphologiques et fonction-
nelles.
Traumatismes articulaires du premier rayon
Traumatismes de larticulation
trapzomtacarpienne
Lintgrit de la premire articulation carpomta-
carpienne ou articulation trapzomtacarpienne
est fondamentale pour obtenir la fonction doppo-
sition du pouce. Cette articulation est trs mobile ;
sa stabilit est assure surtout par le ligament
palmaire. Le risque volutif long terme des l-
sions traumatiques est larthrose.11,12
Fracture de Bennett
Cest une fracture-luxation de larticulation trap-
zomtacarpienne (Fig. 1, 2). Elle survient lors dun
traumatisme reu ou donn sur le bord radial du
poing ou bien lors dune chute sur la main ouverte
en abduction du pouce ou ferme mtacarpien
repli. Une saillie dorsale et externe de la base du
pouce est associe une impotence douloureuse
dans les mouvements dopposition et dcartement
du pouce. On constate une fermeture de la pre-
mire commissure et un dfaut douverture active.
Sur les incidences de face et de profil spcifiques
du pouce (Fig. 1), un trait de fracture la base du
premier mtacarpien dtache langle interne (zone
dinsertion du ligament palmaire) le fragment res-
tant sa place, le premier mtacarpien se dplace
Lsions traumatiques des mtacarpiens et des phalanges 557

Figure 1 Fracture de Bennett, incidences de profil du pouce (A), oblique (B) et de face du pouce (C). Fracture de langle interne de
la base du premier mtacarpien peu dplace, luxation proximale dorsoradiale du premier mtacarpien.

Figure 2 Fracture de Bennett. Clichs de contrle aprs mise en place de broches transmtacarpiennes selon la technique dIselin,
incidences de profil du pouce (A) et oblique (B). Dfaut de mise en place des broches entranant un dplacement secondaire avec
ascension du premier mtacarpien. Linstabilit est lie la non-immobilisation de la broche proximale dans la diaphyse du deuxime
mtacarpien (B), ncessitant une reprise chirurgicale.

en proximal et dorsal (luxation dorsoradiale) du Fracture de Rolando

fait de la traction par le long abducteur du
pouce. On retrouve la fermeture de la premire
commissure. Aprs rduction externe et stabili-
sation par broches, les clichs vrifient la qua-
lit de la rduction et la position des broches
(Fig. 2). Une rduction imparfaite conduit un cal
vicieux avec fermeture de la premire commissure,
gnante sur le plan fonctionnel ; la rduction doit
tre reprise foyer ouvert. Limmobilisation est de
4 semaines.
Plus rare que la fracture de Bennett, elle comporte
au moins deux fragments articulaires de la base du
premier mtacarpien, un dorsal et un palmaire, et
un trait mtaphysaire sans luxation (Fig. 3, 4). Le
type de traumatisme et la clinique sont identiques,
avec une premire commissure moins ferme et un
effet de raccourcissement du premier mtacar-
pien. Le traitement consiste en une rduction par
traction et stabilisation par broches, suivi dun
558 D. Blin et al.

Luxation trapzomtacarpienne isole

Elle est plus rare et le plus souvent postrieure.
Cliniquement identique une fracture de Bennett,
cest le clich standard qui fait la diffrence en
liminant un trait de fracture.

Figure 3 Fracture de Rolando, incidences de face (A) et de
profil (B) du pouce. Fracture multifragmentaire de la base du
premier mtacarpien.
pltre pendant 3 semaines. Le raccourcissement du
mtacarpien est sans consquences ; la complica-
tion la plus grave est le cal vicieux articulaire.
Traumatismes de larticulation
mtacarpophalangienne du pouce
Les ssamodes sont inclus dans la plaque palmaire
donc bougent avec elle. Linsertion proximale m-
tacarpienne de la plaque palmaire est fragile, son
insertion distale phalangienne est trs solide. La
mobilit latrale de larticulation est faible, les
mouvements essentiels sont en flexion-extension ;
les squelles sont moins importantes si lankylose
se fait proche de lextension (20 de flexion).
Entorse des ligaments latraux
Dans 90 % des cas, il sagit dune atteinte du liga-
ment collatral interne ou ulnaire (Fig. 5, 6) lie
un traumatisme en abduction force du pouce (ac-

Figure 4 Fracture de Rolando, volution vers une pseudarthrose. Clichs de contrle en incidences de face (A) et de profil (B) du
pouce aprs embrochage puis aprs ablation des broches (C, D). Le trait est largi et les berges de la zone fracturaire sont condenses.
La broche distale mal immobilise au niveau du premier mtacarpien peut expliquer la non-consolidation.
Lsions traumatiques des mtacarpiens et des phalanges 559

seul intrt que dauthentifier le diastasis, permet-

Figure 5 Entorse du ligament collatral ulnaire du pouce avec
arrachement ostoligamentaire, incidences de face (A) et de
profil (B) du pouce. Fracture non dplace de langle interne de
la base de la phalange proximale du pouce (flche).
cident de la dragonne du bton de ski ou gamekee-
pers thumb des Anglo-Saxons, accident de sport de
ballon). Au plan clinique, ldme et la douleur se
situent surtout au versant interne du pouce, mais
avec diffusion secondaire de ldme. Le clich
radiographique peut tre normal ou il peut exister
une fracture-avulsion de la base de la phalange
proximale tmoin de larrachement ligamentaire
(Fig. 5). Les clichs en stress en valgus nont pour
tant de le quantifier ; ils doivent bien sr tre
effectus de faon bilatrale. Le diagnostic du dias-
tasis est en fait clinique ; lexamen comparatif
limine une hyperlaxit. Lchographie confirme la
lsion (Fig. 6). Dans ces ruptures compltes, on
retrouve un grand nombre de lsions de Stener qui
correspondent au passage du moignon proximal du
ligament interne au-dessus de laponvrose de
ladducteur du pouce. Le traitement est obligatoi-
rement chirurgical car, du fait de cette interposi-
tion, il ny a pas de cicatrisation spontane du
ligament. Lchographie permet la dtection de ce
type de lsion. Elle met en vidence sur les coupes
transversales une structure ronde hypochogne de
5 mm de diamtre, sur la face dorsale de lapon-
vrose de ladducteur du pouce, contre la tte du
premier mtacarpien ; en coupe longitudinale, on
observe une rtraction en boule du ligament ;8 les
petits arrachements osseux sont visibles. Lcho-
graphie aurait une spcificit de 74 83 % ; lima-
gerie par rsonance magntique est plus spcifique
mais peu utilise en urgence.6,8
Le traitement est fonction du diastasis, du dpla-
cement du fragment et de sa taille :
si au plan clinique il existe plus de 30 de
diastasis par rapport au ct oppos, quel que
soit laspect radiologique,13 le traitement est

Figure 6 Rupture du ligament collatral ulnaire du pouce, incidences de face (A) sans anomalie, face en stress (B, flche) avec
diastasis, recherche clinique du diastasis (C, flche). chographie : rupture sur coupe coronale (D, flche), diastasis en coupe coronale
(E, flche), rupture sur coupe axiale (F, flche). Pour comparaison, coupes chographiques normales coronale (G) et axiale (H). Le
clich de face est normal, sans arrachement osseux, le diastasis est important en abduction force. Le ligament est interrompu et
rtract en boule hyperchogne en regard de la tte du premier mtacarpien, le diastasis est retrouv en position de stress.
lintervention, lsion de Stener.
560
Figure 7 Luxation mtacarpophalangienne du pouce, incidences de face (A) et de profil (B) du pouce, et clichs aprs rduction sous
attelle (C, D). La luxation est dorsale sans lsion osseuse. Les ssamodes sont luxs (B) avec la phalange proximale, tmoins dune
rupture de linsertion proximale de la plaque palmaire. Aprs rduction, les ssamodes sont en place, il ny a pas de lsion osseuse.
chirurgical ; il consiste en une suture du liga-
ment et son ancrage ;
si le fragment est dplac ou volumineux, le
traitement chirurgical est indiqu ;
si le fragment osseux nest pas dplac, il
nexiste pas de lsion de Stener, donc le traite-
ment est orthopdique.
Il a nanmoins t dcrit de faon exception-
nelle la possibilit dune double lsion associant
arrachement ostoligamentaire et rupture liga-
mentaire.14
Lentorse du ligament collatral radial est le plus
souvent bnigne, do une frquence qui est sous-
estime.
Luxation dorsale mtacarpophalangienne
Elle est lie un mouvement en hyperextension,
frquente dans les traumatismes de volley-ball, et
se prsente cliniquement comme une dformation
en Z du pouce. Il existe une luxation dorsale de la
phalange proximale sur le premier mtacarpien
avec hyperextension de larticulation mtacarpo-
phalangienne et flexion de linterphalangienne
proximale ; si les ssamodes se luxent avec la base
de la phalange proximale, cela tmoigne dune
rupture proximale de la plaque palmaire (Fig. 7) ; si
les ssamodes restent en place, cela tmoigne
dune rupture distale de la plaque palmaire. La
rduction est manuelle, la lsion cicatrise par sim-
ple immobilisation. Parfois, la luxation est irrduc-
tible par incarcration dorsale de la plaque pal-
maire, et ventuellement des ssamodes entre la
tte du premier mtacarpien et la base de la pha-
lange proximale : cliniquement, la dformation est
D. Blin et al.
diffrente, sans hyperextension et avec une saillie
palmaire de la tte du premier mtacarpien. Le
traitement est obligatoirement chirurgical.
Luxation antrieure
Elle est rare et peut se voir lors de traumatismes
violents, essentiellement chez les boxeurs. Il existe
une rotation externe du mtacarpien ; le diagnostic
clinique ne pose pas de problme.
Fracture de larticulation mtacarpophalangienne
du pouce
Lavulsion de la base de la phalange proximale est
la forme la plus frquente ; elle correspond une
entorse. Une fracture comminutive est plus rare ;
elle ncessite un rtablissement de la longueur du
pouce et une rduction de la surface articulaire.
Traumatismes articulaires des quatre
derniers rayons
Il sagit dentorses, de luxations ou de fractures
articulaires qui se traduisent cliniquement par une
impotence fonctionnelle. Le risque volutif est
lenraidissement ou linstabilit selon la topogra-
phie.
Traumatismes des articulations
carpomtacarpiennes des doigts longs
Entre le carpe et le mtacarpe, les ligaments dor-
saux sont rsistants, les ligaments palmaires sont
grles. Les deuxime et troisime articulations car-
Lsions traumatiques des mtacarpiens et des phalanges 561

pomtacarpiennes sont fixes du fait de lencastre-

ment osseux et de la prsence des ligaments courts,
les quatrime et cinquime articulations carpom-
tacarpiennes sont mobiles : de 5 10 en antro-
postrieur pour la quatrime ; de 20 30 pour la
cinquime. Le traitement doit permettre de pr-
server cette mobilit. Dans les luxations et les
fractures-luxations carpomtacarpiennes, le trau-
matisme responsable est violent, correspondant
un choc direct haute nergie sur poing ferm. Il
sagit le plus souvent daccident de moto, de coup
de poing violent, de chute dun lieu lev.

Luxation dorsale
La luxation est habituellement dorsale (91 %
daprs Benoit et al.15 dans une tude des sries de
la littrature comportant au moins une luxation du
deuxime mtacarpien). Cliniquement, ldme
du dos de la main est global, masquant la luxation.
Il existe une impotence douloureuse des doigts, une
main raccourcie si la luxation est totale, avec un
raccourcissement des doigts lors du salut indien
(mains paume contre paume, pouce contre
pouce).16 Latteinte isole du cinquime mtacar-
pien (ou rayon) ne se traduit cliniquement que par
une dviation ulnaire du cinquime doigt. Le dia-
gnostic de luxation carpomtacarpienne peut tre
mconnu cliniquement et radiologiquement
daprs Ameziane,17 dans 22 % des cas daprs
Benoit,15 et selon Henderson et Arafa seulement six
sur 21 luxations carpomtacarpiennes ont t dia-
gnostiques initialement.18 Les diagnostics rats le
Figure 8 Traumatisme complexe de la main dans le cadre dun
sont souvent dans les contextes de polytraumatis-
polytraumatisme, incidences de face (A) et de profil (B), clichs
mes, la lsion de la main tant occulte face aux aprs rduction et ostosynthse de face (C) et de profil (D).
atteintes viscrales. Luxation dorsale des articulations carpomtacarpiennes des
quatre derniers axes avec fracture de la base du quatrime
Au plan radiologique, sur lincidence de face, on
mtacarpien et fracture du col des deuxime et cinquime
note une perte de la visibilit des interlignes carpo- mtacarpiens. Il existe une fracture articulaire du radius et de la
mtacarpiens avec superposition de la base des stylode cubitale. Contrle aprs rduction et stabilisation par
mtacarpiens et de la deuxime range des os du broches.
carpe. Latteinte est totale dans les luxations du
deuxime au cinquime ou luxation spatulaire ngatifs.18 Une fracture de la base dun mtacar-
(Fig. 8), limite aux quatrime et cinquime inter- pien ou dun os du carpe peut sassocier cette
lignes quand latteinte ne touche que les mtacar- luxation (Fig. 10) ; les formes le plus souvent dcri-
piens mobiles (Fig. 9), plus rarement limite aux tes sont les fractures coronales du corps de lhama-
deuxime et troisime interlignes lors datteinte tum associes une atteinte du cinquime et/ou du
isole des mtacarpiens fixes. Il peut exister une quatrime mtacarpien.10,19 La fracture de la base
fracture de la base des mtacarpiens concerns. Le du cinquime mtacarpien associe une luxation
clich de la main en oblique est souvent peu infor- dorsale est considre comme un quivalent de la
matif. Le clich de profil confirme la luxation dor- fracture de Bennett (Fig. 11, 12).
sale de la base des mtacarpiens par rapport au La rduction de la luxation doit seffectuer rapi-
carpe. Ce clich de profil est recommand lorsquil dement, suivie dun embrochage. En cas de diffi-
existe cliniquement un raccourcissement des mta- cult de rduction ou de diagnostic retard, il y a
carpiens ou un dme important du dos de la main ncessit de rduction foyer ouvert. Limmobili-
ainsi quune perte du paralllisme des interlignes sation est ralise par pltre type Thomine (poi-
carpomtacarpiens, ceci afin de rduire les faux gnet en lgre extension, articulation mtacarpo-
562 D. Blin et al.

Figure 9 Luxation carpomtacarpienne dorsale des quatrime et cinquime rayons, incidence de face (A), oblique (B) et de profil (C).
De face (A), perte de la visibilit des interlignes carpomtacarpiens des quatrime et cinquime rayons avec superposition des bases
des deux mtacarpiens et de lhamatum (os crochu) avec un raccourcissement localis du mtacarpe. Linterligne est visible sur les
deuxime et troisime rayons. En oblique (B), la luxation est confirme sur les deux derniers rayons, sa localisation dorsale est
vidente sur le profil (C).

phalangienne 90) permettant une mobilisation Luxation palmaire

active des articulations interphalangiennes proxi-
males et distales. Les squelles sont essentielle-
ment une raideur de larticulation mtacarpopha-
langienne.
Un dficit moteur du nerf ulnaire a t dcrit
dans les luxations hamatomtacarpiennes avec ou
sans fracture de la base des quatrime et cin-
quime mtacarpiens ; il serait li la contusion
lors du traumatisme.20
Exceptionnellement, la luxation peut tre pal-
maire, lie un choc sur le dos de la main. Elle est
alors complte de la deuxime la cinquime
articulation carpomtacarpienne.
Traumatismes des articulations
mtacarpophalangiennes des doigts longs
La stabilit de larticulation mtacarpophalan-
gienne est assure en rgion palmaire par la plaque

Figure 10 Luxation dorsale carpomtacarpienne avec fracture de lhamatum, incidences de face (A), oblique (B) et de profil (C). Le
trait de fracture dans le plan coronal dtache un fragment dorsal de lhamatum (flches).
Lsions traumatiques des mtacarpiens et des phalanges
Figure 11 Fracture de la base du cinquime mtacarpien dite fracture de Bennett du cinquime mtacarpien, incidences de face (A)
et oblique (B). Fracture de la base (flches), le fragment restant en place, et luxation proximale du cinquime mtacarpien.
palmaire, pais fibrocartilage glnodien dont lin-
sertion distale sur la phalange proximale est trs
rsistante et linsertion proximale sur le col du
mtacarpien peu solide, latralement par les liga-
ments collatraux et en rgion dorsale par la cap-
sule double par lappareil extenseur.
Entorse des ligaments latraux
Elle survient lors de traumatisme indirect par chute
sur la main, accident de sport (volley) ou trauma-
tisme latral direct (coup de pied). Elle est plus
rare que latteinte du pouce.21 Cest le troisime
Figure 12 Fracture de Bennett du cinquime rayon stabilise
par broches percutanes, incidence de face (A) et oblique (B).
563
doigt qui est le plus souvent atteint. lexamen, il
existe une tumfaction localise, une douleur et
des mouvements de latralit anormaux en flexion
( ltat normal, les ligaments latraux sont tendus
en flexion, empchant les mouvements de latra-
lit). Au plan radiologique, on ne voit pas de trait
de fracture ou parfois une avulsion de la base de la
phalange proximale (Fig. 13). Ces ligaments sont
Figure 13 Fracture arrachement de la base des phalanges
proximales des deuxime et troisime doigts (flches) corres-
pondant une avulsion des ligaments collatraux, incidence de
face. Fracture diaphysaire non dplace du quatrime mtacar-
pien (flche blanche).
564
Figure 14 Luxation mtacarpophalangienne dorsale du deuxime doigt, aspect clinique (A), incidences oblique (B) et de face (C).
peu accessibles lchographie, surtout aux troi-
sime et quatrime doigts.
Le traitement est orthopdique car cette lsion
ne prsente pas de risque dinstabilit.
Luxation mtacarpophalangienne
Les deuxime et cinquime articulations sont les
plus exposes (Fig. 14). La luxation est le plus
souvent dorsale par arrachement de linsertion
proximale de la plaque palmaire lors dun trau-
matisme en hyperextension. Elle est traite par
rduction puis immobilisation en flexion 60 de
larticulation mtacarpophalangienne pendant
3 semaines. Parfois irrductible avec incarcration
du fibrocartilage glnodien entre la tte du mta-
carpien et la base de la phalange proximale, elle
ncessite une rduction chirurgicale. Exceptionnel-
lement, la luxation est palmaire.
Fracture condylienne de la tte des mtacarpiens
Elle est lie un choc direct, avec cliniquement
douleur et dme localis (Fig. 15). La fracture
peut tre parfois associe une luxation mtacar-
pophalangienne. Le traitement est chirurgical quel
que soit le doigt concern.
Fracture de la base de la phalange proximale
comminutive
Elle est lie un choc direct (Fig. 16), souvent un
coup de pied. Aprs rduction, le traitement est
orthopdique, sauf en cas dinstabilit.
D. Blin et al.
Traumatismes extra-articulaires
des mtacarpiens
Ils sont moins frquents que les fractures des pha-
langes. Latteinte peut tre unimtacarpienne ou
multimtacarpienne, surtout lors de traumatismes
directs violents. Lors des crasements, les fractu-
res peuvent tre ouvertes et associes des lsions
tendineuses.
Fractures diaphysaires
Cest le cinquime mtacarpien qui est le plus
souvent atteint. Les fractures unimtacarpiennes
diaphysaires fermes lies un traumatisme indi-
rect sont les plus frquentes. Elles peuvent tre
transversales (Fig. 17) ou spirodes (Fig. 18). Elles
sont comminutives sur traumatisme direct et par-
fois ouvertes. Le raccourcissement est souvent mo-
dr. Langulation se voit surtout pour les fractures
transversales. Le fragment distal se dplace en
flexion sous laction des muscles palmaires, don-
nant une angulation ouverte vers lavant (Fig. 19).
Le dplacement en rotation est peu radiologique,
surtout clinique : lors de la flexion des doigts, il
existe un chevauchement des autres doigts par le
doigt atteint (alors qu ltat normal il existe une
convergence des quatre doigts longs vers lmi-
nence thnar). Cette rotation entrane un dysfonc-
tionnement de la fonction de serrage. Le traite-
ment est chirurgical si le dplacement est
Lsions traumatiques des mtacarpiens et des phalanges
Figure 15 Fracture de la tte du troisime mtacarpien, incidences de face (A) et oblique (B). Il existe une angulation ventrale
modre. Antcdent de fracture du cinquime mtacarpien.
Figure 16 Fracture comminutive articulaire de la base de la
phalange proximale du cinquime doigt, incidences de face (A)
et de profil (B). Dviation mdiale et dorsale du segment distal.
important. Il consiste en un embrochage sap-
puyant sur les mtacarpiens intacts. Les synthses
invasives sont vites en raison des risques dadh-
rences.
565
Fracture du col des mtacarpiens
Elle atteint surtout le cinquime mtacarpien, par-
fois les quatrime et cinquime mtacarpiens.
Cest la fracture du bagarreur ou bar room fracture
des Anglo-Saxons. La tte du mtacarpien est en-
trane vers la paume avec un flessum plus ou moins
important (Fig. 20). Son estimation sur les clichs
de face et oblique (angle entre laxe de la diaphyse
et laxe de la tte du mtacarpien) semble peu
fiable et peu reproductible22 et nest utilise, en
fait, que dans les tudes pour pouvoir comparer les
sries ; le flessum est considr comme gnant
partir de 30. Il peut saccompagner dun trouble
de la rotation mais moins frquemment que dans
les fractures diaphysaires. Le traitement est ortho-
pdique,23 sauf en cas dchec de la rduction. Il
est alors ralis un embrochage centromdullaire
percutan.24
La fracture atteint plus rarement le deuxime
mtacarpien. Langulation est dans ce cas moins
bien tolre.
Fracture de la base des mtacarpiens
Elle est lie un mcanisme dimpaction. Elle est
souvent engrene. Elle doit tre rapproche des
fractures articulaires car elle peut accompagner
une luxation carpomtacarpienne.
566 D. Blin et al.

Figure 17 Fracture diaphysaire transversale non dplace du quatrime mtacarpien, incidences de face (A), oblique (B) et clich de
contrle 3 semaines plus tard de face (C). Le trait est incomplet, ne touchant que la corticale sur le versant ulnaire ; il est mieux
visible sur le contrle avec bauche de cal osseux priost.

Figure 18 Fracture diaphysaire du troisime mtacarpien spirode biseau court, incidences de face (A), oblique (B) et de profil (C).
La fracture est mal visible de face, visible en oblique et surtout en profil avec bascule en flexion du segment distal.

Particularits de la fracture du premier la premire commissure (Fig. 21). La douleur,

mtacarpien
Elle est souvent lie un traumatisme direct. Elle
est surtout proximale et plus rare que les fractures
articulaires de la base. Cette fracture est souvent
engrene dplacement limit. Elle entrane une
inflexion concavit palmaire qui rapproche les
ttes des premier et deuxime mtacarpiens sous
leffet des muscles adducteurs puissants rduisant
ldme, le rtrcissement de la premire com-
missure, la majoration des douleurs lors de loppo-
sition du pouce la font voquer. Cest le clich
standard de face et de profil du pouce qui fait la
diffrence entre fracture extra-articulaire ou arti-
culaire. Le principe du traitement est le mme :
rduction de la fracture et maintien en ouverture
de la premire commissure pendant la consolida-
tion laide dune broche en bute sur le deuxime
mtacarpien.
Lsions traumatiques des mtacarpiens et des phalanges
Figure 19 Fracture diaphysaire transversale des quatrime et cinquime mtacarpiens avec dplacement en flexion du segment
distal, incidences de face (A), oblique (B) et de profil (C). Le raccourcissement des mtacarpiens est bien visible de face, langulation
des mtacarpiens sommet postrieur est bien vue de profil.
Figure 20 Fracture du col du cinquime mtacarpien, inciden-
ces de face (A) et oblique (B). Angulation et raccourcissement du
mtacarpien.
Chez lenfant
Des atteintes diaphysaires identiques celles ren-
contres sur dautres sites sont possibles : fractures
en motte de beurre surtout du premier mtacar-
pien, fractures spirodes avec parfois atteinte des
cartilages de conjugaison.
567
Traumatismes articulaires des doigts
(articulations interphalangiennes
proximales et distales)
Ils sont plus frquents que les fractures du mta-
carpe. Les articulations interphalangiennes nont
quun seul degr de mouvement (flexion-
extension), la tte des phalanges possdant deux
condyles, la base tant biconcave avec une crte
mdiane.
Traumatismes des articulations
interphalangiennes proximales
La plaque palmaire sinsre distalement sur la base
de la phalange moyenne, son insertion proximale
est trs rsistante ( la diffrence de larticulation
mtacarpophalangienne). Elle soppose lhyper-
extension. En zone dorsale, il existe un renforce-
ment de la capsule par la partie centrale de lappa-
reil extenseur, la bandelette mdiane prenant une
forte insertion sur la marge postrieure de la base
de la phalange moyenne.
Entorse des ligaments latraux
Cest la lsion la plus frquente de la main, le plus
souvent du versant radial, due un traumatisme en
inclinaison force. Lentorse est considre comme
568 D. Blin et al.

Figure 21 Fracture extra-articulaire de la base du premier mtacarpien, incidences de face (A), de profil (B) et oblique (C) du pouce.
Le trait reste extra-articulaire, la fracture est engrene, on retrouve une fermeture de la premire commissure.

bnigne si la douleur et la tumfaction de larticu-

lation interphalangienne proximale ne saccompa-
gnent pas de mouvements de latralit. Parfois, il
existe une rupture ligamentaire avec arrachement
osseux sur le clich standard de face et parfois une
lsion tendue la plaque palmaire de profil
(Fig. 22).

Luxations

Luxation latrale complte

Elle tmoigne dune rupture tendue de la plaque
palmaire (Fig. 23). La rduction peut saccompa-
gner dune suture chirurgicale.

Luxation dorsale
Cest une lsion en hyperextension. Cest la luxa-
tion digitale la plus frquente. Elle touche essen-
tiellement les troisime et quatrime doigts.25 Les
diagnostics clinique et radiologique sont vidents.
Il existe un arrachement distal de la plaque pal-
maire ou parfois un fragment palmaire de la base
de la phalange moyenne (Fig. 24) seulement visi-
bles sur le profil du doigt. Il faut estimer la taille du
fragment par rapport la surface articulaire sur le
clich de profil ; on en dduit le degr dinstabilit.
Si le fragment est petit, rduction et syndactylie
permettent une mobilisation immdiate ; si le frag-
ment est volumineux, synthse et rinsertion chi-
rurgicale du fibrocartilage sont ncessaires. Un
flessum permanent de larticulation interphalan-
gienne proximale par rtraction cicatricielle peut
rsulter dune immobilisation prolonge.
Figure 22 Entorse de larticulation interphalangienne proxi-
male du troisime doigt, incidences de face (A) et de profil (B).
De face, ldme des parties molles est isol, de profil larra-
chement osseux postrieur (flche) est le tmoin de la dsinser-
tion de la plaque palmaire.
Luxation palmaire
Elle survient lors daccidents de sport. Elle nest
pas frquente et rarement isole (lsion de lappa-
reil extenseur en gnral et rupture du ligament
collatral).26 Elle touche essentiellement le cin-
quime doigt. Il existe une rupture de la bandelette
mdiane qui ncessite une chirurgie de rinsertion.
Lsions traumatiques des mtacarpiens et des phalanges
Figure 23 Luxation latrodorsale de larticulation interphalan-
gienne proximale du deuxime doigt, incidences de face (A) et
de profil (B).
Figure 24 Luxation dorsale de larticulation interphalangienne
proximale du troisime doigt avec fracture marginale palmaire
de la base de la phalange moyenne, incidence de face (A) et de
profil (B).
Luxation rotatoire
Elle est trs rare et irrductible. La tte de la
phalange proximale sincarcre entre la bandelette
latrale et la bandelette mdiane du tendon exten-
seur.
Fractures
Fracture condylienne de la phalange proximale
Elle est plus frquente au cinquime doigt, souvent
lie un traumatisme lors de jeux de ballon
(Fig. 25).
La fracture peut tre unicondylienne. Quatre
types radiologiques ont t dcrits :27
569
type I, le plus frquent : le trait est oblique
entre le plan coronal et sagittal, tendu de la
rgion intercondylienne en palmaire vers la
diaphyse ;
type II : le trait est oblique, long, sagittal ;
type III : le trait est coronal, dtachant un petit
fragment dorsal ;
type IV : le trait est coronal, dtachant un petit
fragment palmaire.
Si la fracture est dplace ou instable, le traite-
ment est lostosynthse par broche fine ou vis en
raison des risques de dviation latrale.
La fracture bicondylienne est rare.
Fractures de la base de la phalange moyenne
La fracture des angles de la base quivaut une
entorse latrale.
La fracture de la marge dorsale correspond un
arrachement de la bandelette mdiane de lappa-
reil extenseur (Fig. 26). Elle saccompagne dune
luxation palmaire de la base de la phalange
moyenne si le fragment est volumineux ; il faut
rinsrer la bandelette mdiane. Si latteinte est
nglige, on assiste une volution vers un doigt en
boutonnire avec flexion de linterphalangienne
proximale et extension de linterphalangienne dis-
tale en col de cygne.26,27,28 La fracture marginale
palmaire correspond une entorse grave (Fig. 27) ;
si le fragment est volumineux (suprieur ou gal
50 % de la surface articulaire) se produit une luxa-
tion dorsale de larticulation interphalangienne
proximale (cf. supra). Il faut rduire et parfois fixer
par broche.
La fracture comminutive du pilon avec enfonce-
ment centr de la facette articulaire proximale de
la phalange moyenne est rare.29,30 Le traitement
est orthopdique, la mobilisation doit tre pr-
coce.
Traumatismes des articulations
interphalangiennes distales
la face dorsale, la capsule et la terminaison de
lappareil extenseur sont solidaires.
Lsions ligamentaires
Les entorses latrales sont rares.
Les luxations sont surtout dorsales (Fig. 28),
cliniquement et radiologiquement videntes. Elles
sont rduites et immobilises de faon brve car
stables ; parfois elles sont irrductibles quand il
existe une incarcration de la plaque palmaire. Les
luxations sont plus rarement palmaires (Fig. 29).
570 D. Blin et al.

Figure 25 Fracture unicondylienne de la phalange proximale du quatrime doigt, incidence de face (A) et oblique (B). Le trait est
sagittal et dtache un fragment volumineux (flche). Contrle aprs stabilisation par broche (C).

Figure 26 Fracture marginale postrieure de la base de la

phalange moyenne du troisime doigt, incidences de face (A) et
de profil (B). dme isol de face, fragment non dplac de
petites dimensions marginal dorsal de la base de la phalange
moyenne de profil.
Figure 27 Fracture palmaire de la base de la phalange moyenne
du troisime doigt, incidences de face (A) et de profil (B). Le
fragment (flche) occupe plus de la moiti de la surface articu-
laire de profil, il existe un enfoncement de la glne et une
subluxation dorsale de la phalange moyenne.

Fractures La fracture marginale dorsale est caractrise

La fracture condylienne de la phalange moyenne
peut tre uni- ou bicondylienne.
Les fractures de la base de la phalange distale
sont de deux types.
par une perte de lextension active du fait de la
dsinsertion distale de lappareil extenseur : cest
le mallet finger (Fig. 30). Si le fragment est petit,
la cicatrisation est obtenue par immobilisation en
extension avec surveillance rapproche clinique
Lsions traumatiques des mtacarpiens et des phalanges 571

Figure 28 Luxation dorsale de larticulation interphalangienne distale du cinquime doigt, incidences de face (A), de profil (B) et
aprs rduction (C, D). De face, linterligne distal nest pas enfil, la luxation de la phalange distale est dorsale sans arrachement
osseux.

Figure 29 Luxation palmaire de larticulation interphalan-

gienne distale du quatrime doigt, incidence de face (A), de
profil (B) et contrle aprs rduction de profil (C). De face,
non-visibilit de linterligne ; luxation palmaire avec arrache-
ment osseux dorsal de la base de la phalange distale (B, C).

(risque de ncrose de la pulpe contre lattelle) et

radiologique (dplacement) ; si le fragment est
volumineux, le traitement est lostosynthse.
La fracture marginale palmaire est plus rare,
avec perte de la flexion active du fait de la dsin-
sertion distale du flchisseur profond ; le fragment
se rtracte en avant de larticulation.
Figure 30 Mallet finger : fracture dorsale de la base de la
phalange distale du deuxime doigt, incidence de face (A) sur
laquelle le trait est mal visible ; de profil (B), le fragment est
dorsal et volumineux, tmoignant de la dsinsertion de lappa-
reil extenseur.
572 D. Blin et al.

Figure 31 Fracture spirode diaphysaire de la phalange proximale du quatrime doigt lors dun traumatisme en torsion, incidences
de face (A), de profil (B) et de face aprs ablation de lalliance (C).

Traumatismes extra-articulaires avec attelle ou pltre pouce libre, pour une dure
des phalanges de 3 4 semaines ; la syndactylie pour les fractures
de la phalange proximale permet le maintien en
position de rduction et la mobilisation active de
Fractures des phalanges proximales larticulation interphalangienne. Un clich
et moyennes 10 jours permet de vrifier labsence de dplace-
ment. Le risque denraidissement est limit du fait
Fractures diaphysaires de la mobilisation immdiate. Les fractures obli-
ques long biseau de la phalange proximale sont
Elles sont plus frquentes que les fractures piphy- instables, entranant raccourcissement et dca-
saires. Le trait peut tre transversal ou oblique lage. Elles sont stabilises par ostosynthse percu-
biseau court, oblique biseau long et souvent avec tane aprs rduction. Il en est de mme pour les
dplacement (Fig. 31). Les fractures proches de la fractures instables de la phalange moyenne obli-
base de la phalange proximale sont de diagnostic ques ou comminutives. Les fractures fermes mul-
radiologique difficile, surtout sur le profil, du fait
des superpositions (intrt de lutilisation de mous-
ses, de bandes pour la ralisation de lincidence de
profil). Il ne faut jamais se limiter une seule
incidence de face sur laquelle la fracture peut tre
mconnue. Les fractures pathologiques sur chon-
dromes sont bien connues (Fig. 32). Les fractures
comminutives par crasement sont peu ou pas d-
places (Fig. 33) mais associes des lsions des
parties molles. Les raccourcissements sont le plus
souvent minimes et rduits par traction. Langula-
tion dans le plan frontal provoque un chevauche-
ment des doigts lors de la flexion. Langulation dans
le plan sagittal entrane, la phalange proximale,
une saillie palmaire pouvant entraner des adhren-
ces des tendons des flchisseurs. la phalange
moyenne, si la fracture est proximale par rapport
linsertion du tendon du flchisseur commun super-
ficiel, le sinus est palmaire. Figure 32 Fracture sur chondrome de la phalange proximale du
cinquime doigt lors dun traumatisme mineur, incidences de
Le traitement des fractures diaphysaires est le face (A) et oblique (B). La fracture est centre sur une lacune
plus souvent orthopdique : rduction, contention contenant des calcifications.
Lsions traumatiques des mtacarpiens et des phalanges
Figure 33 Fracture comminutive non dplace par choc direct
(coup de marteau) de la phalange proximale du deuxime doigt
de face (A) et de profil (B).
tidigitales sont plutt traites par ostosynthse du
fait de la difficult de la contention orthopdique.
Formes de ladolescent
Chez ladolescent, les fractures de la base de la
phalange proximale sont frquentes (bagarres,
sport). Le pouce et le cinquime doigt sont le plus
Figure 34 Fracture mtaphysaire et du cartilage de conjugaison (type II de Salter) (flche) de la base de la phalange proximale du
quatrime doigt chez une enfant de 13 ans, incidences de face (A), oblique (B) et aprs rduction (C).
573
souvent atteints. Il existe un dcollement piphy-
saire (zone de moindre rsistance) avec un dpla-
cement parfois trs important (Fig. 34). Le traite-
ment est orthopdique avec rduction et
syndactylie.
Fractures des phalanges distales
Elles correspondent plus de la moiti des fractu-
res des phalanges. Elles nont pas de retentisse-
ment sur la dynamique articulaire digitale. Les
phalanges distales permettent la prise digitale et
sont le support de lorgane du tact. Le traitement
vise donc restaurer un support osseux correct. Ces
fractures sont souvent ouvertes avec attrition des
parties molles et un risque volutif infectieux.31
Fractures de la houppe
Cest le troisime doigt qui est le plus souvent
atteint.
Chez ladulte, elles sont frquentes, soit trans-
verses, soit longitudinales, soit comminutives et
peu dplaces, le plus souvent lies un crase-
ment. Elles ne posent pas de problmes diagnosti-
ques (Fig. 35).
574
Figure 35 Fracture comminutive de la houppe phalangienne du
quatrime doigt lie un crasement, incidences de face (A) et
de profil (B).
Figure 36 Fracture de la houppe phalangienne du pouce par
crasement dans une porte chez un enfant de 3 ans, incidences
de face (A) et de profil (B).
D. Blin et al.
Chez lenfant petit, elles sont trs frquentes
par crasement et cisaillement (fermeture de por-
tire ou de porte) (Fig. 36). Elles sont souvent
ouvertes avec dsinsertion de longle. Le traite-
ment est alors chirurgical, avec suture et rinser-
tion de longle.
Fractures de la diaphyse
Elles sont transversales et surtout proches de la
base, lies un mcanisme en flexion. Le traite-
ment est orthopdique si le traumatisme est ferm.
Chez lenfant, elles peuvent saccompagner dun
dcollement piphysaire. Il a t rapport un cas
dvolution vers une ostoncrose du noyau piphy-
saire aprs une fracture mtaphysaire nglige.32
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Hand Surg [Br] 2001;26:10811.
32. Nissenbaum M. Avascular necrosis of the distal phalangeal
epiphysis following physeal fracture: a case report. J Hand
Surg [Am] 1999;24:6337.
EMC-Radiologie 1 (2004) 577603

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

TECHNIQUE

DICOM, le standard pour limagerie mdicale

DICOM, the standard for medical imaging
J. Chabriais a,*, B. Gibaud b
a
Service de radiologie adultes, groupe hospitalier Necker-Enfants Malades, 149, rue de Svres,
75015 Paris, France, Unit 494 Inserm, centre hospitalier universitaire Piti-Salptrire,
83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France
b
Laboratoire IDM, facult de mdecine, Universit de Rennes 1, Rennes, France

MOTS CLS Rsum Limagerie mdicale a volu vers le numrique. Dans ce contexte, les changes
DICOM ; de donnes entre matriels de fournisseurs diffrents se sont faits de plus en plus
Standard en imagerie nombreux. Le besoin dun standard a merg ds le dbut des annes 1980 pour aboutir
mdicale ; une dizaine dannes plus tard un standard universel, DICOM. DICOM peut sembler
Rseau dimages ;
complexe mais ceci provient des spcificits de limagerie mdicale et des multiples
Systme dinformation
en imagerie ; modalits. Le professionnel de limagerie na pas besoin de connatre tout de DICOM, mais
Compte rendu parce qu lheure dacheter des matriels il doit faire des choix clairs, un minimum de
structur dimagerie connaissances est ncessaire. Le prsent article vise exposer les bases de DICOM pour lui
permettre de comprendre les dclarations de conformit que tout vendeur de matriel
doit mettre la disposition des acqureurs potentiels et dans lesquelles il dcrit les
parties du standard quil a implantes dans ses matriels et comment il la fait. Cet
article situe galement limagerie mdicale numrique par rapport au systme dinfor-
mation de sant.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract Medical Imaging is now about to be full digital. Since the beginning of digitali-
DICOM; zation, the data exchange evolves continuously between equipments from different
Medical Imaging manufacturers. The need for a standard appeared at the beginning of the eighties and
standards; lead to DICOM, the worldwide standard for Medical Imaging which was created at the
Imaging network; beginning of the nineties. DICOM may seem too complex; however this is due to the
Imaging information Medical Imaging specificities and to the multiple modalities. Although Medical Imaging
system; professionals do not need to have a full knowledge of DICOM, when buying the equipment
Imaging structured
some knowledge about it is required for an adequate selection. This paper aims to
description
describe DICOM basis to allow the physician to understand the DICOM conformance
statements. Such statements shall be published and made available for users by manu-
facturers. The conformance statements describes which parts of the standard are
implemented and in which way. This paper will also set Digital Medical Imaging in the
Healthcare Information System.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : joel.chabriais@nck.ap-hop-paris.fr (J. Chabriais).

1762-4185/$ - see front matter 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2004.09.002
578
Introduction
Le problme de lchange des images en imagerie
mdicale sest pos ds lapparition de limagerie lacte dimagerie mdicale. Le cycle de vie de cet
numrique. cette poque saffrontaient plusieurs
technologies de rseaux et de protocoles de com-
munication, incompatibles entre eux. Ceci a
conduit lACR/NEMA, en 1985 et 1988, proposer
un protocole dchange spcifique, fonctionnant
en point point entre deux quipements dimage-
rie, le protocole ACR-NEMA 2.0.2,17 Ce protocole a
eu peu dapplications pratiques et sa capacit
rpondre aux besoins rels dchange des images a
t rapidement mise en doute par plusieurs
auteurs.
Ces deux versions prliminaires ont t rempla-
ces en 1993 par le standard DICOM 3.0.15 Parmi les
trs nombreuses modifications apportes, il faut
souligner le souci de sappuyer sur des protocoles
de communication standards, savoir la pile de
protocoles TCP/IP (transport control protocol/
internet protocol) et la pile de protocoles OSI/ISO
(open system interconnection/international stan-
dards organisation).3,4,16 La publication de DICOM
3.0 a t accompagne de plusieurs dmonstrations
dans des congrs internationaux, en particulier au
congrs de la Radiological Society of North America
(RSNA) en 1993, puis lors du congrs EuroPACS en
1994. Depuis 1993, le Comit technique 251 du
Comit europen de normalisation (CEN) soutient
le standard DICOM8,14 et a particip son exten-
sion. Aujourdhui, DICOM est le standard universel-
lement reconnu dans le domaine de limagerie
biomdicale.5 La place de DICOM dans la problma-
tique de lchange des informations de sant a
t avalise par le Comit technique 215 de lISO
en avril 1999.
Nanmoins, les modalits dacquisition, les sta-
tions de travail et les PACS (picture archiving and
communication systems) ne sont pas des systmes
isols et doivent tre capables de fonctionner en
changeant des donnes avec les autres systmes
dinformation auxquels ils ont vocation tre inter-
connects. Dans ce dessein, dautres standards
sont mis contribution : HL7 (health level seven) et
EDIFACT pour les messages, ainsi que des normes
europennes dfinies par le CEN et des normes ISO.
Le comit DICOM mne ses travaux en collaboration
troite avec ces diffrentes instances et les der-
niers dveloppements de DICOM sinscrivent dans
cette perspective.
Comit DICOM ou DICOM Committee
Domaine couvert
Le domaine de DICOM est celui de limagerie bio-
mdicale, qui stend bien au-del du domaine de
J. Chabriais, B. Gibaud
la radiologie. Aujourdhui, lorsque lon parle
dimage biomdicale, on entend limage et son
environnement, regroups dans ce que lon appelle
acte dbute avec la rdaction de la demande
dexamen par le clinicien et sachve avec, dune
part lexpdition des rsultats au clinicien, dautre
part leur archivage. Durant tout ce cycle de vie, il
devrait y avoir interaction entre le systme dinfor-
mation de sant et le matriel dacquisition et de
traitement des images (Fig. 1).
Organisation et procdures
DICOM est un standard volutif et maintenu. La
gestion des volutions et la maintenance du stan-
dard sont assures par le comit DICOM, plus connu
sous son nom anglo-saxon de DICOM Committee. Il
sagit dun comit international qui associe les
industriels de limagerie mdicale et les socits
professionnelles mdicales (connues galement
sous lappellation de socits savantes ). Le
comit DICOM dispose de trois secrtariats corres-
pondant aux principales zones de rpartition des
industriels de limagerie mdicale : Amrique, Ja-
pon et Europe. Actuellement, on recense quelque
22 industriels membres du comit. Plusieurs asso-
ciations dindustriels en sont galement membres :
la NEMA (National Electrical Manufacturers As-
sociation) aux tats-Unis ; elle assure la fois le
secrtariat amricain et le secrtariat gnral
du comit DICOM ;
le JIRA (Japan Industries Association of Radia-
tion Apparatus) au Japon ; il assure le secrta-
riat de DICOM Japan ;
le COCIR (European Coordination Committee of
the Radiological and Electromedical Industry) en
Europe qui assure le secrtariat dEuroDICOM.
DICOM est un standard applicable toute limage-
rie biomdicale et regroupe de nombreuses soci-
ts savantes relevant de disciplines multiples :
aux tats-Unis : lACR (American College of Ra-
diology), lACC (American College of Cardio-
logy), lAAO (American Association of Ophthal-
mology), lAAD (American Association of
Dermatology), lADA (American Dental Associa-
tion), le CAP (College of Anatomo-Pathologists),
lASGE (American Society of Gastro-Enterology);
en Europe : lESC (European Society of Cardio-
logy), la SFR (Socit Franaise de Radiologie),
la DRG (Deutsche RntgenGesellschaft), la SIRM
(Societ Italiana di Radiologia Medica) ...
Des experts de nombreux pays (tats-Unis, Japon,
Allemagne, Pays-Bas, Belgique, France...) contri-
buent au comit DICOM et ses 21 groupes de
travail (working group = WG) (Tableau 1).
DICOM, le standard pour limagerie mdicale 579

Figure 1 Le domaine dapplication de DICOM est limagerie biomdicale. DICOM standardise tout ce qui est en rapport avec limagerie
mdicale (images et signaux attachs, comptes rendus dimagerie, workflow li lacte dimagerie...), sous-domaine de linforma-
tique de sant. DICOM sattache tre compatible avec les standards supportant les changes dans les autres sous-domaines. Au sein
des units dimagerie, DICOM na pas vocation tout grer, en particulier pas les aspects administratifs et de facturation. ce niveau
DICOM collabore avec les diffrents organismes de standardisation, dont HL7, pour permettre une articulation harmonieuse de ces
standards, sans recouvrement, vide ou incohrence.

Pour ses travaux, le comit DICOM a adopt les
procdures de la NEMA, proches de celles de lISO.
En avril 1999, une liaison de type A (liaison la plus
troite permise par les rgles de lISO) a t instau-
re entre le comit DICOM et lISO/TC 215 health
informatics cr en aot 1998. cette occasion,
lISO a reconnu le rle de DICOM en tant que
principal standard pour limagerie biomdicale.
Cette liaison a pour but de faciliter lintgration
des systmes dimagerie vis--vis des autres com-
posants du systme dinformation de sant. Actuel-
lement, il existe des sujets de travail conjoints
mens en commun par des experts des deux orga-
nismes.
La maintenance du standard se fait au moyen de
correction proposals (CP) ou demandes de correc-
tion, pouvant tre soumises par toute personne ou
organisation dtectant un problme dans le stan-
dard. Ces demandes sont tudies par le WG 6, qui
les accepte ou les refuse. En cas dacceptation,
leur traitement est confi un expert qui doit
proposer une solution, elle-mme discute lors des
runions du WG 6. Les CP sont regroups dans des
voting packet trimestriels qui entrent dans une
procdure de vote formel de la part des membres
du comit DICOM. Si le vote est positif, la correc-
tion est introduite dans ldition suivante du stan-
dard.
Les autres volutions du standard se font au
moyen de supplments. La mise au point de ces
supplments est confie au groupe du travail dont
la problmatique correspond au thme du suppl-
ment. Il faut noter que pour assurer la cohrence
du standard, tous les supplments sont revus et
corrigs par le WG 6 avant dentrer dans la phase de
commentaire public (Tableau 2).
La liste de tous les CP et supplments et leur
statut peut tre consulte sur une page web main-
tenue par David Clunie : http://www.dclunie.com/
dicom-status/status.html. Les documents publics
du comit DICOM peuvent tre tlchargs sur le
site : ftp://ftp.nema.org/medical/dicom/. Ldi-
tion annuelle du standard en version papier et/ou
sur CD-ROM peut tre commande ladresse :
http://www.global.ihs.com.
Concepts de base
pour la comprhension du standard
Organisation du standard
Le standard est structur en plusieurs parties, lar-
gement indpendantes les unes des autres, de fa-
on faciliter lvolution du standard. Le texte de
DICOM 3.0 publi en 1993 comportait neuf parties.
580 J. Chabriais, B. Gibaud

Tableau 1 Structures du comit DICOM.

Numro Nom Rle
DICOM executive committee Comit excutif ou gouvernement du comit DICOM
DSC DICOM standards committee Assemble gnrale de tous les membres du comit DICOM. Cest linstance qui
vote ladoption des nouveaux supplments et dfinit les options stratgiques
WG 1 Cardiac and vascular information En charge du domaine de limagerie cardiovasculaire
WG 2 Projection radiography and En charge du domaine de la radiologie numrique quelle que soit la technologie
angiography utilise (plaques photoluminescentes, numrisation directe)
WG 3 Nuclear medicine En charge du domaine de la mdecine nuclaire
WG 4 Compression Ce groupe de travail ne dveloppe pas de standard de compression, mais intgre
dans DICOM le rsultat de travaux raliss par dautres organismes de standardi-
sation (par exemple : Jpeg, standard dfini par lISO)
WG 5 Exchange media Dfinit les changes par supports physiques, par exemple disques compacts
(CD), disques magnto-optiques (MOD) ou DVD
WG 6 Base standard (the core group Assure la cohrence du standard. Tous les supplments lui sont soumis avant
responsible for consistency of the dtre soumis la procdure de commentaire public, puis au vote. Il est gale-
standard) ment en charge de la maintenance du standard selon la procdure des correc-
tion proposals
WG 7 Radiotherapy En charge du domaine de la Radiothrapie.
WG 8 Structured reporting A t responsable de la mise au point du supplment structured reporting
(SR) (compte rendu structur). Il apporte son support aux autres WG pour le
dveloppement de nouveaux modles de comptes rendus sappuyant sur le
cadre dfini par SR
WG 9 Ophthalmology Dveloppement des applications de DICOM lophtalmologie
WG 10 Strategic advisory Assure la liaison avec les autres organismes de standardisation, et dfinit les
orientations stratgiques
WG 11 Display function standard En charge du dveloppement des standards touchant la prsentation et
laffichage des images
WG 12 Ultrasound En charge du domaine de limagerie par ultrasons
WG 13 Visible light En charge du domaine de limagerie en lumire visible : endoscopie, microsco-
pie, photographie mdicale, vido mdicale...
WG 14 Security Dveloppe les extensions DICOM touchant la scurit des changes. Ce
groupe intgre dans DICOM des solutions proposes par dautres instances de
normalisation
WG 15 Digital mammography En charge du domaine de la mammographie numrique et des applications du SR
cette spcialit
WG 16 Magnetic resonance Travaille sur de nouveaux objets dinformation en imagerie par rsonance
magntique (IRM), ncessaires compte tenu de lvolution considrable interve-
nue depuis la publication des objets initiaux (spectroscopie, IRM fonctionnelle,
etc.)
WG 17 3D Travaille la prise en compte de donnes 3D ou multidimensionnelles
WG 18 Clinical trials and education Vise satisfaire les besoins lis la recherche clinique et lenseignement
(anonymisation, protocoles, gestion de collection...)
WG 19 Dermatology En charge du domaine de limagerie en dermatologie (utilisation des objets
dinformation lumire visible et SR )
WG 20 Integration of imaging and infor- En charge des relations avec HL7, le CEN et lISO dans le cadre de la problmati-
mation systems que de lintgration des systmes
WG 21 Computed tomography Travaille sur de nouveaux objets dinformation en imagerie scanner X. Cette
volution est ncessaire pour tenir compte de lvolution technologique (scan-
ners hlicodaux, multibarrettes, etc.)

Ldition 2000 en comportait 15, ldition 2001 en Modles dinformation

comportait 16 ; les ditions actuelles nen compor-
tent plus que 14, les parties 9 et 13 ayant t
retires car elles nont jamais t implantes dans
des matriels.
Les parties de DICOM sont dnommes PS 3.x o x
est le numro de la partie (Fig. 2). Chaque partie
dcrit un ensemble cohrent dlments : une par-
tie dcrit les objets dinformations, une autre les
services, une autre le dictionnaire de donnes, etc.
Les spcifications de DICOM sinspirent du para-
digme orient objet . Ceci explique pourquoi les
notions dobjets dinformation et de services appli-
qus ces objets sont omniprsentes dans le stan-
dard. Quoi quil en soit, la rfrence au modle
objet constitue davantage un cadre danalyse plu-
tt quun formalisme de modlisation. En effet, les
modles dinformations disponibles dans le stan-
DICOM, le standard pour limagerie mdicale 581

Tableau 2 Droulement de la procdure pour la cration dun supplment.

tape Action Nom de ltape et/ou Traduction franaise
du dlivrable
1 Proposition dun sujet au WG 10
2 Thme retenu par le WG 10 pour soumission au DSC White paper Document prliminaire
3 Acceptation du thme de travail par le DSC et attribution un WG Work item Sujet de travail
4 Proposition par le WG dun supplment au WG 6 qui en cas daccepta- Preliminary draft Brouillon prliminaire
tion attribue un numro
5 Prparation du document par itrations successives. Lorsque le suppl- Draft - n Brouillon - n
ment prsente un degr de maturation suffisant, les itrations incluent
des rvisions par le WG 6 qui vrifie la cohrence du supplment avec
le reste du standard
6 Quand le WG 6 juge le document satisfaisant, le supplment est rendu Text for public com- Texte pour commen-
public pour discussion pendant une priode de 2 mois ment taire public
7 Ltape 6 acheve, les commentaires reus sont dpouills par le WG Letter ballot text Texte pour la lettre
6 en prsence du responsable du supplment et le texte amend en de vote
vue de la prparation du document qui sera soumis au vote des mem-
bres du DSC
8 La phase de vote dure environ 2 mois. Les votes contre doivent Final text Texte final
tre accompagns de lexpos de la motivation du vote. Aprs
dpouillement des votes, le texte est revu en dtail et ventuellement
amend dans sa forme, mais aucun changement de fonds nest accep-
table sans nouveau vote
WG: working groups

dard sappuient sur le formalisme entit rela-
tion , classique lpoque de la conception de
DICOM 3.0, et non sur un formalisme objet comme
UML (unified modeling language), trs largement
utilis aujourdhui.
DICOM se base sur un double modle : le modle
DICOM du monde rel (Fig. 3) qui rassemble des
classes dobjets rels, comme patient, study
(tude), imaging service request (demande dexa-
mens), equipment (quipement), et le modle
dinformation DICOM, compos dobjets dinforma-
tion DICOM (information object definition ou IOD)
(Fig. 4). Les IOD sont des abstractions qui reprsen-
tent une vue partage par les diffrentes entits
dapplications qui utilisent le standard DICOM pour
communiquer. Un IOD ne reprsente donc pas un
objet particulier du monde rel, mais doit tre vu
comme une classe dobjets partageant les mmes
proprits.
Le modle dinformation DICOM (Fig. 4) est d-
riv du modle DICOM du monde rel (Fig. 3). Il ny
a pas toujours une correspondance 1-1 entre la
dfinition dun objet dinformation DICOM (IOD) et
un objet du monde rel. La dfinition de chaque
classe dobjet dinformation comporte la descrip-
tion des fonctions assumes et des attributs qui la
dfinissent. Une classe dobjets dinformation ne
doit pas inclure de valeurs pour les attributs qui la
dfinissent.
Concepts cls
Nous avons vu prcdemment que le standard DI-
COM dfinit des objets appels IOD (dfinition des
objets dinformation). Un IOD est donc un modle
de donne rsum orient objet, utilis pour spci-
fier les informations concernant les entits du
monde rel. Un IOD fournit aux entits dapplica-
tion communicantes (au sens application entity du
modle OSI) une vue commune des informations
changer.
Un IOD utilis pour reprsenter une seule entit
du monde rel est nomm normalized information
object (objet dinformation normalis). Un IOD qui
inclut des informations sur plusieurs entits du
monde rel est appel composite information ob-
ject (objet dinformation composite).
Composite IOD
Un composite IOD est une dfinition dobjet din-
formation qui agrge des parties de plusieurs enti-
ts du modle du monde rel DICOM (Tableau 3). Un
tel IOD inclut des attributs qui ne sont pas inhrents
lobjet du monde rel principalement reprsent
par cet objet, mais qui concernent dautres objets
du monde rel qui lui sont rattachs.
Ces objets du monde rel rattachs fournissent
un contexte complet pour les informations chan-
ges. Lorsquune instance dun IOD composite est
transmise, cest donc tout le contexte qui est
chang entre les entits dapplication. Les rela-
tions entre les instances dIOD composites peuvent
tre achemines avec ces informations contextuel-
les. Les composite IOD sont prciss dans lannexe
A de la partie 3 du standard.
582 J. Chabriais, B. Gibaud

Figure 2 Organisation des diffrentes parties de DICOM. Partie 1 : introduction au standard qui prsente DICOM de manire gnrale.
Partie 2 : dcrit les dclarations de conformit ou conformance statements que doit rdiger tout fournisseur de matriel qui
revendique la conformit de son produit DICOM . Partie 3 : contient la description des diffrentes entits changes (exemple :
patient , tude...). Partie 4 : spcifie les classes de services et les fonctions pouvant tre appliques aux objets dinformation dfinis
dans la partie 3 (exemple : change de la description dun patient, des images dun examen, dune seule image...). Partie 5 : dcrit
le codage des donnes changes entre deux entits dapplication DICOM. Partie 6 : fournit un rpertoire complet de tous les
lments de donnes disponibles dans le standard pour reprsenter linformation ; il met en correspondance lidentificateur de
chaque item (dsign en hexadcimal) avec sa signification dans la ralit (exemple : [0010, 0010] = nom du patient ; [7FE0, 0010]
= tableau de valeur des pixels de limage) et son type de codage. Partie 7 : spcifie les oprations et les protocoles utiliss par les
services dfinis dans la partie 4. Partie 8 : dcrit lutilisation de services de communication supports (services dassociation, de
prsentation) issus du modle OSI, pour limplmentation de la partie 7 du standard. Partie 9 : avait pour seule raison dtre dassurer
la compatibilit de DICOM 3.0 avec la connexion point--point par linterface physique 50 broches dACR-NEMA 2.0 (retire du
standard). Partie 10 : spcifie un modle des changes par supports physiques. Partie 11 : dcrit les services de stockage en fonction
des applications cliniques. Partie 12 : dcrit le format physique des fichiers et le codage des donnes sur des supports spcifiques
DICOM, le standard pour limagerie mdicale 583

Tableau 3 Exemple de description dun objet composite : CT image IOD.

IE Module Rfrence Usage
Patient Patient C.7.1.1 M
Clinical trial subject C.7.1.3 U
Study General study C.7.2.1 M
Patient study C.7.2.2 U
Clinical trial study C.7.2.3 U
Series General series C.7.3.1 M
Clinical trial series C.7.3.2 U
Frame of Reference Frame of reference C.7.4.1 M
Equipment General equipment C.7.5.1 M
Image General image C.7.6.1 M
Image plane C.7.6.2 M
Image pixel C.7.6.3 M
Contrast/bolus C.7.6.4 C Required if contrast media was
used in this image
CT image C.8.2.1 M
Overlay plane C.9.2 U
VOI LUT C.11.2 U
SOP common C. 12.1 M
Ce tableau dcrit lobjet. La premire colonne correspond aux entits du monde rel alors que la deuxime colonne rfrence le
module permettant de dcrire cette entit, la troisime renvoie lannexe C de la partie 3 o les modules sont dcrits, et la
dernire son caractre obligatoire ou facultatif (M : mandatory ; U : user option ; C : conditional).

Les principaux objets composites dfinis lors de
la publication de DICOM 3.0 en 1993 sont :
Computed Radiography Image IOD : Image de
radiographie numrise (systmes plaques
lectroluminescentes) ;
computed tomography image IOD : image de
scanner X ;
magnetic resonance image IOD : image dIRM ;
nuclear medicine image IOD : image de mde-
cine nuclaire ;
ultrasound image IOD : image ultrason (chogra-
phie) ;
ultrasound multi-frame image IOD : squence
dimages ultrasons animes ;
secondary capture image IOD : image de capture
secondaire (permet de reprsenter nimporte
quelle image numrique sous la forme dun ob-
jet image DICOM) ;
autres : curves, overlays, LUT, etc.
DICOM a introduit, depuis cette date, de trs nom-
breux nouveaux objets composites :
X-ray angiographic image IOD : image dangio-
graphie ;
X-ray RF image IOD : image de radiofluorosco-
pie ;
plusieurs objets ddis la radiothrapie ;
PET image IOD : image de tomographie par
mission de positons ;
plusieurs objets ddis limagerie en lumire
visible (endoscopie, microscopie, etc.) ;
greyscale softcopy presentation sate IOD : ddi
la prsentation des images (fentrage, zoom,
annotations, etc.) ;
plusieurs objets ddis aux signaux physiologi-
ques ou waveforms (voix, lectrocardiogramme,
etc.) ;
plusieurs objets lis aux comptes rendus struc-
turs : DICOM SR IOD ;
plusieurs objets enhanced MR IOD, permettant
de grer les nouvelles squences IRM volumi-
ques, lIRM fonctionnelle, la spectroscopie.
Normalized IOD
Un normalized IOD est une dfinition dobjet din-
formation qui reprsente gnralement une seule
entit du modle DICOM du monde rel. Dans DI-
COM, la stricte dfinition des dfinitions dobjets
normaliss na pas t applique. Lapplication
de dfinitions strictes pourrait avoir pour cons-
quence une complexit inutile et rduirait les per-
formances des implantations pour plusieurs appli-
cations.

(CD-ROM, disquette...). Partie 13 : correspondait la gestion de la reprographie des images par support de communication
point--point (retire du standard). Partie 14 : gestion de laffichage en chelle de gris. Partie 15 : ajoute en 2000, correspond aux
services de scurit. Partie 16 : est apparue en 2001 et dfinit dune part les lments de contenu utiliss dans les objets
dinformation de type SR (templates), et dautre part les codes utiliss pour dcrire les objets DICOM (images, comptes rendus
structurs, signaux physiologiques...). Cest dans cette partie 16 que sont publies les traductions de la signification des codes dans
diffrentes langues dont le franais.
584 J. Chabriais, B. Gibaud
DICOM, le standard pour limagerie mdicale 585

Tableau 4 Exemple de description dun module, ici le general study module.

Attribute name Tag Type Attribute description
Study instance UID (0020,000D) 1 Unique identifier for the study
Study date (0008,0020) 2 Date the study started
Study time (0008,0030) 2 Time the study started
Referring physicians name (0008,0090) 2 Name of the patients referring physician
Referring physician identification (0008,0096) 3 Identification of the patients referring physician. Only a sin-
sequence gle item shall be permitted in this sequence
> Include person identification macro table 10-1
Study ID (0020,0010) 2 User or equipment generated study identifier
Accession number (0008,0050 2 A RIS generated number which identifies the order for the
study
Study description (0008,1030) 3 Institution-generated description or classification of the
study (component) performed
Physician(s) of record (0008,1048) 3 Names of the physician(s) who are responsible for overall
patient care at time of study (see section C.7.3.1 for perfor-
ming physician)
Physician(s) of record identifica- (0008,1049) 3 Identification of the physician(s) who are responsible for over-
tion sequence all patient care at time of study. One or more items shall be
included in this sequence. If more than one Item, the number
and order shall correspond to the value of physician(s) of
record (0008,1048), if present
> Include person identification macro table 10-1
Name of physician(s) reading study (0008,1060) 3 Name of the physician(s) reading the study
Physician(s) reading study identifi- (0008,1062) 3 Identification of the physician(s) reading the study. One or
cation sequence more items shall be included in this sequence. If more than
one Item, the number and order shall correspond to the
value of name of physician(s) reading study (0008,1060), if
present
> Include person identification macro table 10-1
Referenced study sequence (0008,1110) 3 A sequence which provides reference to a study SOP
class/instance pair. The sequence may have zero or more
items
>Referenced SOP class UID (0008,1150) 1C Uniquely identifies the referenced SOP class. Required if
referenced study sequence (0008,1110) is sent
>Referenced SOP instance UID (0008,1155) 1C Uniquely identifies the referenced SOP instance. Required if
referenced study sequence (0008,1110) is sent
Procedure code sequence (0008,1032) 3 A sequence that conveys the type of procedure performed.
One or more Items may be included in this sequence
> Include code sequence macro table 8.8-1 No baseline context ID is defined
Ce tableau reprsente la description du module general study. Il comporte le nom des attributs, leur numro, leur type et leur
description.

Lorsquune instance dun IOD normalis est
transmise, le contexte de cette instance nest ef-
fectivement pas chang. la place, le contexte
est fourni par lutilisation didentificateurs uniques
des instances des IOD normaliss relis. Les norma-
lized IOD sont prciss dans lannexe B de la partie
3.
De la mme manire, voici quelques exemples
dobjets normaliss :
patient IOD : objet dinformation caractrisant
le patient et contenant, entre autres, son iden-
tit ;
visit IOD : dcrit la notion de visite du patient
(important en mdecine nuclaire o un examen
peut staler sur plusieurs jours, donc plusieurs
visites) ;
study IOD : permet de dcrire les caractristi-
ques de ltude ;
study component IOD : permet de dcrire plu-
sieurs composantes pour des tudes plus com-
plexes ;
results IOD et interpretation IOD : ces objets
correspondent une premire tentative pour
standardiser les comptes rendus. Ils nont gure

Figure 3 Modle DICOM du monde rel. Cette figure montre un sous-ensemble du modle DICOM du monde rel correspondant au
sous-ensemble du modle dinformation illustr figure 4B. Ce modle permet didentifier les objets pertinents du monde rel et leurs
relations dans le champ dapplication du standard DICOM. Il fournit un cadre commun pour assurer la cohrence entre les divers objets
dInformation dfinis par le standard DICOM.
586 J. Chabriais, B. Gibaud
DICOM, le standard pour limagerie mdicale
t utiliss et sont aujourdhui supplants par
les comptes rendus structurs (DICOM SR) qui
sont des objets composites et sur lesquels nous
reviendrons en dtail ;
plusieurs objets pour limpression DICOM sa-
voir : basic film session IOD, basic film box IOD,
basic image box IOD, etc.
Attributs
Les attributs dun IOD dcrivent les proprits
dune instance dun objet du monde rel. Les attri-
buts concerns sont regroups dans des modules
qui reprsentent un niveau suprieur de smanti-
que document dans le module specifica-
tions de lannexe C de la partie 3 (Tableau 4).
Les attributs sont encods par des lments de
donnes (data element) en utilisant les rgles,
reprsentations de valeur (value representation) et
les valeurs multiples (value multiplicity concepts)
spcifis dans la partie 5 du standard. Pour des
lments de donnes (data elements) spcifiques,
les value representation et value multiplicity sont
spcifis dans le dictionnaire de donnes objet de
la partie 6 du standard.
Communications par rseau
Depuis lorigine, DICOM fait rfrence aux services
dfinis au niveau 7, couche application , du
modle OSI. Les services de communication sont
bass sur les services DIMSE ou DICOM message
service elements qui incluent les messages dfinis
dans la version ACR/NEMA V2.X et de nouveaux
messages permettant de travailler isolment sur
chaque objet dinformation. Les DIMSE correspon-
dent aux ASE (application service elements ou l-
ments de service dapplication) dans le modle OSI.
Les services DIMSE permettent des entits dap-
plication DICOM dinvoquer une opration ou une
notification travers le rseau. Ces services dfi-
nissent :
les rgles de construction des messages utiliss
durant les changes (commandes et rponses)
entre deux entits dapplication DICOM ;
les rgles de transfert des messages convoyant
les requtes et leurs rponses.
Ces rgles permettent une application dinterpr-
ter les diffrents champs du message (opration
effectuer, notification dun vnement : erreur,
accus de rception...). En revanche, elles ne dfi-
nissent en aucun cas ce que le destinataire peroit
Figure 4 Principales structures du modle dinformation DICOM. Le modle dinformation DICOM dfinit la structure et lorganisation
des informations en rapport avec la transmission dimages mdicales. La figure 4A montre de faon gnrique les relations entre les
principales structures du modle dinformation DICOM. La figure 4B montre les diffrents IOD (information object definitions ou
dfinition des objets dinformation) et leurs relations correspondant au modle du monde rel de la figure 3.
587
des informations transmises (la partie donnes ),
ni comment il excute lopration demande. Les
services DIMSE sont dfinis dans la partie 7 du
standard. De la mme manire que DICOM dcrit
des objets composites et des objets normaliss, il
existe des services composites (DIMSE-C) et des
services normaliss (DIMSE-N).
changes par mdia de stockage
Pour les changes par mdia de stockage, les media
storage services permettent une entit dapplica-
tion DICOM dinvoquer les oprations correspon-
dantes de stockage sur support physique (par exem-
ple un CD-R). Les media storage services sont
dcrits dans la partie 10.
DIMSE-C services
Les services DIMSE-C ne sont applicables quaux IOD
composites. Ils ne fournissent que des services de
type opration.
Les principaux services composites sont :
C-STORE, pour pousser une image ;
C-FIND, C-GET, C-MOVE, pour rechercher ou
dplacer des images ;
C-ECHO, pour tester la connectivit .
DIMSE-N services
Les services DIMSE-N ne sont applicables qu des
IOD normaliss. Ils fournissent aussi bien des servi-
ces dopration que de notification.
Les principaux services normaliss sont :
N-EVENT-REPORT, pour notifier un vne-
ment ;
N-GET, pour lire un objet ;
N-SET, pour modifier un objet ;
N-ACTION, pour lancer une action ;
N-CREATE, pour crer un objet ;
N-DELETE, pour dtruire un objet .
DIMSE services group
Un DIMSE services group (groupe de services DIMSE)
spcifie une ou plusieurs opration (s) /notification (s)
dfinies dans la partie 7 qui sont applicables un IOD.
Les groupes de services DIMSE sont dfinis dans la
partie 4, dans la spcification dune service-object
pair class (SOP class).
SOP class
Une SOP class (classe de paires service-objet) est
dfinie par lassociation dun IOD et dun groupe de
588
Figure 5 Signification des services DICOM. Un message DICOM correspond la mise en uvre dun service sur un objet : laction est
reprsente par un verbe qui correspond au service (classe de service, DIMSE) appliqu lobjet dInformation considr. On peut
distinguer les phrases gnriques , correspondant aux oprations permises par un systme DICOM, et les phrases spcifiques qui
correspondent leur ralisation concrte.
services DIMSE. La dfinition de la SOP class contient
les rgles et la smantique qui peuvent restreindre
lutilisation des services dans le groupe de services
DIMSE et/ou les attributs de lIOD (Fig. 5).
La slection des SOP classes est ralise par les
entits dapplication pour tablir et accepter un
ensemble de fonctionnalits dans le cadre de leur
interaction. Cette ngociation est ralise lors de
ltablissement de lassociation comme dcrit dans
la dernire partie. Une ngociation tendue per-
met aux entits de se mettre daccord plus avant
sur des options spcifiques dans la SOP class. Dans
le cadre dun change, lune des entits dapplica-
tion joue le rle de fournisseur du service
(service class provider ou SCP), alors que lautre
joue le rle d utilisateur du service (service
class user ou SCU). La description prcise des op-
rations et des notifications associes la fourniture
et lutilisation des services est fournie dans la
partie 4 de DICOM.
DICOM dfinit deux types de SOP classes, norma-
lises et composites. Les SOP classes normalises
(normalized SOP classes) sont dfinies comme
lunion dun IOD normalis et dun ensemble de
DIMSE-N services. Les composite SOP classes sont
dfinies comme lunion dun composite IOD et dun
ensemble de services DIMSE-C.
Il faut noter que les spcifications des SOP clas-
ses jouent un rle central dans la dfinition des
exigences de la conformit DICOM. Elles permet-
tent tout dabord aux entits dapplication DICOM
de slectionner le sous-ensemble bien dfini du
standard DICOM quelles souhaitent utiliser dans le
cadre de leurs interactions (ngociation de lasso-
J. Chabriais, B. Gibaud
ciation). En outre, les SOP classes constituent les
primitives auxquelles se rfrent les constructeurs
dans leur dclaration de conformit pour revendi-
quer la conformit DICOM dun produit ou dune
application.
Nous avons vu que la combinaison dun service et
dun objet permet de dfinir une SOP class, ces SOP
classes sont regroupes en classes de service :
verification (test de la connexion) ;
storage (communication dun objet) ;
query/retrieve (recherche et rcupration dun
ou plusieurs objets) ;
study content notification (notification du
contenu dune tude) ;
patient management (gestion des patients) ;
study management (gestion des tudes) ;
results management (gestion des rsultats) ;
print management (gestion de limpression des
planches rsultats) ;
storage commitment (accord/engagement de
stockage) ;
modality worklist (listes de travail de modali-
ts) ;
performed procedure step (tape de procdure
ralise).
Ngociation de lassociation et organisation
des changes
DICOM tant bas sur le modle OSI, lorsquun
utilisateur demande un change de donnes, il y a
dabord tablissement dune association entre les
deux systmes devant participer cet change.
loccasion de ltablissement de cette association,
il y a slection de la syntaxe dchange et change
DICOM, le standard pour limagerie mdicale 589

de la liste des SOP classes supportes par chacun Il y a ensuite excution de la SOP instance de-
des deux systmes, ainsi que des rles respectifs mande par lutilisateur.
jous par les deux entits dapplication. Enfin, il y a clture de lassociation (Fig. 6,7).

Figure 6 Exemple dutilisation de la classe de service de stockage. Cet exemple dcrit comment des images sont transfres dune
source dimage vers un serveur.

Figure 7 Exemple dutilisation de la classe de service Query & Retrieve. Cet exemple dcrit comment se droule lchange entre une
station de consultation et un serveur dimages lorsquon recherche un examen sur le serveur depuis la station.
590
Figure 8 Exemple de boucle de workflow. Les donnes administratives du patient et ce qui concerne la demande dexamen est
transmis par le SIR la modalit. Une fois lexamen ralis, linformation sur ce qui a t ralis est envoye au SIR. Dans le mme
temps, les images sont archives, le storage commitment permettant dune part deffacer les images des modalits en toute scurit,
et dautre part dinformer le SIR de lexcution de cet archivage.
Services de communication
et de workflow
lorigine, en 1993, DICOM tait centr unique-
ment sur limage. Le dveloppement de limagerie
numrique, des rseaux, des PACS et les soucis
dintgration du dossier patient ont conduit une
extension du domaine de DICOM la notion de
gestion de lacte dimagerie mdicale. Ceci a n-
cessit le dveloppement de nouveaux objets et de
nouveaux services pour grer les tapes du cycle de
vie des actes, ce qui est souvent dsign dans le
monde informatique sous le terme de workflow.
La premire tape a t de fournir des objets et
services permettant aux modalits de recevoir du
systme dinformation (qui peut tre le systme
dinformation radiologique aussi bien que le sys-
tme dinformation hospitalier, selon la configura-
tion locale), les listes de travail et les informations
administratives concernant le patient : cest le
modality worklist management.
Ltape suivante a t de permettre aux modali-
ts de (Fig. 8) :
communiquer au systme dinformation tous les
lments concernant la ralisation de lexamen,
quil sagisse de lui notifier des vnements
(tape dexamen commence, termine, inter-
J. Chabriais, B. Gibaud
rompue), ou des rsultats (type dexamen ra-
lis, dose dlivre, contraste inject, etc.), ce
sont les modality performance procedure
steps ;
dialoguer avec le systme darchivage et le sys-
tme dinformation pour garantir le bon archi-
vage des images et informer le systme dinfor-
mation de leur emplacement, cest le storage
commitment ;
enfin ont t introduits des concepts plus gn-
raux permettant de grer toutes les tapes du
cycle de vie : le general purpose worklist mana-
gement, ou liste de travail dapplication gn-
rale, tendant le concept de liste de travail
toutes les tapes de la ralisation de lacte :
post-traitement, interprtation ;
le general purpose performance procedure step
gnralisant la notification au systme dinfor-
mation de ce qui a t ralis toutes les tapes
du cycle de vie.
Conformit
Aujourdhui, tout matriel dimagerie mdicale est
vou sintgrer dans un environnement complexe
et doit donc pour cela tre compatible avec le
DICOM, le standard pour limagerie mdicale
standard DICOM. Cependant, le standard est de-
venu ce point complexe que certaines expressions
pourtant couramment utilises comme mon ma-
triel est pleinement compatible DICOM nont
pas de sens.
Le comit DICOM a fait le choix dlibr de ne
pas dfinir de procdures de certification de mat-
riel compatible DICOM . Cependant, pour per-
mettre aux utilisateurs de pouvoir savoir le degr
de conformit au standard du matriel quils envi-
sagent dacheter, le DICOM Committee a dcrit
dans la partie 2 du standard un document, le
Conformance Statement ou dclaration de
conformit, que tout industriel mettant sur le mar-
ch un matriel DICOM doit mettre gratuitement
la disposition des acqureurs potentiels. De plus en
plus, les industriels utilisent leur site web pour
diffuser les dclarations de conformit DICOM de
leurs produits.
Au-del des promesses des ingnieurs commer-
ciaux, la dclaration de conformit est le meilleur
moyen de vrifier a priori si un matriel que lon se
prpare acheter correspond aux besoins exprims
en termes de connectivit.
Les dclarations de conformit tant pratique-
ment toujours rdiges en anglais, nous conserve-
rons cette langue pour les titres de paragraphe et
les points cls, de faon ne pas perturber le
lecteur qui sera confront la lecture dun tel
document.
Figure 9 Page de garde dune dclaration de conformit DICOM.
591
Page de garde
Le document fourni doit identifier le matriel
concern. Une dclaration de conformit nest va-
lable que pour un appareil donn. De plus, elle peut
ne concerner quune version donne dun appareil.
Il ny a pas forcment de compatibilit ascendante
ni descendante dune version lautre. La date de
rdaction du document permet dvaluer sa vali-
dit (Fig. 9).
Introduction
Ce chapitre est extrmement variable dun docu-
ment lautre. Il complte ce qui est dcrit sur la
page de garde. Il peut y avoir des considrations
gnrales sur DICOM et sur les abrviations em-
ployes. Il peut mentionner certaines restrictions.
Modle dimplantation ( implementation
model )
Ce chapitre commence par un schma rsumant les
fonctions disponibles.
Dans DICOM, il y a deux mondes : le systme dont
on dcrit le profil de conformit et le monde ext-
rieur. La frontire est appele suivant les cas DICOM
Standard Network Interface (pour les fonctions
concernant le rseau) ou DICOM Standard Media
Interface (pour les fonctions concernant la trans-
mission dimages via un support physique) (Fig. 10A).
592
Le monde extrieur nest reprsent que par ce
qui intresse le matriel concern au travers de
DICOM (Fig. 10B).
De mme, pour le matriel concern, on ne
considre que ce qui participe la communication
(Fig. 10C) :
les applications entities (AE) ;
les lments du logiciel qui les activent.
On obtient donc un schma du type de celui de la
Figure 10D.
Le chapitre Sequencing of Real World Activity
qui suit ce schma introduit la dynamique quun
schma, par essence statique, ne peut montrer. Il
est important de le lire afin de vrifier si certaines
fonctions ne sont pas subordonnes des conditions
particulires.
Figure 10 La dclaration de conformit DICOM comporte un
certain nombre de figures obligatoires permettant lutilisateur
de comprendre la faon dont le standard a t implant dans le
produit dcrit. Lexemple figur ici concerne un scanner, utili-
sateur du service Storage (pour exporter les images) et du
service Print (pour imprimer les images). En 10A, la figure dcrit
les fonctions disponibles sur le matriel considr. La figure 10B
dcrit les lments du monde extrieur concerns. La figure 10C
explicite les lments du matriel considr qui participent la
communication. Lensemble est synthtis dans la figure 10D.
J. Chabriais, B. Gibaud
Spcification des entits dapplication
( AE specification )
Les entits dapplication ou AE sont des program-
mes (process) informatiques qui, le plus souvent,
fonctionnent en tche de fond et qui ragissent aux
sollicitations du logiciel dexploitation du systme
ou du monde extrieur. Pour les dcrire, une dcla-
ration de conformit DICOM utilise les rubriques
suivantes.
Un tableau dcrivant les fonctions couvertes par
lAE. Pour chaque entit dapplication, la dcla-
ration de conformit DICOM doit fournir un
tableau du type de celui montr dans la Figure
11.
LAssociation Establishement Policy. Cela repr-
sente les rgles dcrivant les modalits de lta-
blissement de lassociation en indiquant la lon-
gueur maximale des messages compris par le
systme, le nombre dassociations quil est ca-
pable daccepter simultanment (soit comme
utilisateur, soit comme fournisseur), la nature
synchrone ou asynchrone de la connexion.
LAssociation Initiation Policy. Ce paragraphe
donne des informations concernant la syntaxe
qui sera utilise. On retrouve le tableau sembla-
ble celui prsent dans la Figure 11, mais avec
des colonnes supplmentaires.
Communication profile
Bien que DICOM ait prvu deux piles de protocoles
pour la communication en rseau, un seul est utilis
en pratique : TCP/IP. Cette partie est donc simple
contrler. Il suffit de vrifier que le systme ac-
cepte les connecteurs du rseau utiliss habituelle-
ment (en gnral des connecteurs RJ 45 pour Ether-
net 10/100/1000 Mo/s).
Extensions-specializations-privatization
DICOM a le souci de permettre aux fabricants de
matriel dimagerie de spcifier des objets qui ne
sont pas (encore) dfinis ou qui ont disparu de la
norme. Il existe donc des objets dits privs. En
consquence on trouve des SOP correspondant
ces objets privs (il nexiste pas de services pri-
vs) ; par exemple, la Scanner Cie private Object
STORE.
Pour ne pas multiplier les objets privs, DICOM
prvoit galement des zones de donnes prives
dans les objets DICOM. Lutilisation des champs
privs ne dispense pas de lenvoi des lments de
donnes obligatoires dans les objects standards.
Les champs privs peuvent tre ignors par les
systmes ne les comprenant pas.
DICOM, le standard pour limagerie mdicale
Figure 11 Fonctions couvertes par une entit dapplication. Dans le cas ci-dessus, lapplication (dfinie par son AE Title) est capable
de recevoir des images scanner ou de les envoyer un systme de stockage (car elle est la fois SCU et SCP pour le service STORAGE),
elle peut envoyer un reprographe des images en chelle de gris et elle peut rpondre une requte de Query & Retrieve.
On trouve dans la dclaration de conformit
DICOM les dfinitions des objets et champs privs
utiliss par le constructeur.
Ainsi, si on prend lexemple des images dangio-
graphie, il existe dans DICOM quatre objets dis-
tincts susceptibles de contenir des images dangio-
graphie (Fig. 12A). Un dveloppeur peut choisir
lobjet le moins riche en informations complmen-
taires et lui adjoindre des champs privs pour vhi-
culer le reste des informations (Fig. 12B). Ce fai-
sant, il diminue linteroprabilit et va en pratique
lencontre de la philosophie du standard, mme si
cette pratique nest pas explicitement interdite.
Bien des problmes de connectivit dcoulent de
cette faon de faire.
Au total
La lecture et la bonne comprhension dune dcla-
ration de conformit DICOM permettent de dter-
miner ce quoffre un systme en termes de commu-
nication DICOM. Cela permet dviter quelques
dsillusions au moment de la ralisation de la
connexion. Cependant, la dclaration de confor-
mit DICOM ne garantit pas le succs des commu-
nications envisages. Il convient donc, au moment
de conclure un achat, de contractualiser certaines
connexions sur la base des informations contenues
dans la dclaration de conformit.
Il faut galement savoir que la plupart des four-
nisseurs proposent la plupart des objets et services
DICOM sous forme doptions payantes. Il est donc
indispensable de commencer par dfinir ce que lon
593
veut faire en termes de connexion et dinteropra-
bilit. partir de ce constat, il faut tablir la liste
des objets et services DICOM ncessaires sur chaque
quipement et seulement alors se pencher sur les
dclarations de conformit. Le risque est, dans le
cas contraire, soit dacheter des options inutiles
pour le projet raliser ou bien de devoir acheter
secondairement les options manquantes au prix
fort.
Documents complexes : DICOM SR
Structured reporting :
motivations et options principales
Motivations
Structured reporting (SR) est une extension impor-
tante de DICOM introduite en 2000 pour couvrir
lchange de documents mdicaux relatifs lima-
gerie.6 lvidence, cest un champ qui touche
mais scarte des domaines initialement couverts
par DICOM, savoir lchange des images, puis le
workflow. Les motivations pour dvelopper une
telle extension sont nombreuses. Il sagit avant tout
de permettre une documentation explicite des ob-
servations faites sur des images. Par documenta-
tion explicite on entend la fois pouvoir faire des
rfrences prcises des images ou des rgions
dans des images, mais galement de faire rf-
rence des concepts au travers de terminologies
normalises.
Les retombes attendues de cette extension
concernent tout dabord le domaine clinique : la
594 J. Chabriais, B. Gibaud

Figure 12 Cette figure montre les quatre objets utilisables pour transmettre une image dangiographie (A). On voit que les objets
secondary capture sont ceux qui vhiculent le moins dinformations complmentaires. Un dveloppeur peut dcider dutiliser un
objet secondary capture en lui rajoutant des champs privs pour enregistrer une telle image, ce faisant, il diminue linteropra-
bilit car seules les applications connaissant la signification des champs privs ajouts seront capables de les interprter, toutes les
autres applications ne verront quun objet secondary capture (B).
DICOM, le standard pour limagerie mdicale
documentation prcise des observations doit per-
mettre une meilleure communication entre le cra-
teur du document, par exemple un radiologue, et
son destinataire principal, le clinicien prescripteur,
en permettant par exemple la dsignation des ima-
ges les plus significatives ou la mise en vidence de
la pathologie dans ces images. Les retombes
concernent galement la recherche : en effet le
recours systmatique la codification des observa-
tions (smiologie, localisation anatomique, patho-
logie suspecte ou avre, mesures effectues dans
les images)7 doit faciliter la ralisation de travaux
scientifiques, lchelle dun dpartement ou dans
le cadre dtudes ou dessais cliniques multicentri-
ques. Enfin, les retombes concernent laide la
dcision et lenseignement dans la mesure o les
comptes rendus structurs peuvent alimenter des
bases de cas et servir de support pour des compa-
raisons de nouveaux cas ou dillustration dans le
cadre dun enseignement.
Avec SR, DICOM a investi un champ complexe,
aux limites mal dfinies, et dj partiellement
couvert par dautres organismes de standardisa-
tion. En effet, le CEN et HL7 avaient dj propos
des standards pour lchange de comptes rendus
de services diagnostiques ,10 et la description
dobservations,13 respectivement. La spcificit de
lapproche de DICOM tient prcisment au lien avec
les images, dans la mesure o les deux standards
cits prcdemment mentionnent la possibilit de
rfrencer des images, mais sans fournir relle-
ment les moyens de le raliser.
Options principales
Devant la difficult de lentreprise, le comit DI-
COM a fait le choix de procder en deux temps :
proposer un cadre gnral pour la reprsentation
des comptes rendus structurs, ainsi que quelques
services de base pour permettre leur implmenta-
tion ; et proposer ensuite, dans des domaines bien
dfinis, des spcifications de modles de comptes
rendus sappuyant sur le cadre gnral prcdent. contenu des comptes rendus, sans chercher sp-
Ainsi, le supplment 23 structured reporting a
t accept en 2000, aprs plus de quatre annes caractres, fontes utilises, positionnement relatif
de travaux et de discussions difficiles. Il introduit
une nouvelle structure de donnes, l arbre SR
dont nous expliquons le principe dans le paragraphe
suivant. Il propose galement un encodage classi-
que selon la syntaxe DICOM. Enfin, il dfinit un
document SR comme un nouveau type dobjet com-
posite (au mme titre que les images, les signaux
physiologiques, etc.), ce qui permet de dfinir faci-
lement des services de communication (classe de
service stockage et recherche/rcupration).
La publication du supplment 23 a t suivie par
celle de plusieurs supplments, savoir :
595
le supplment 26 OB/GYN ultrasound procedure
reports, consacr aux comptes rendus dexa-
mens chographiques en gyncologie/
obsttrique et publi en 2003 ;
le supplment 50 mammography computer-
aided detection SR SOP class, consacr aux r-
sultats de recherche automatique danomalies
dans les images mammographiques et publi en
2001 ;
le supplment 59 key object selection document
SOP class, consacr la dsignation des images
significatives dun examen (pour diffrentes ap-
plications : chirurgie, enseignement, contrle
qualit, etc.) et publi en 2001 ;
le supplment 65 chest CAD SR SOP class, consa-
cr aux rsultats de recherche automatique
danomalies dans les images de thorax et publi
en 2003 ;
le supplment 66 catheterization Lab SR, consa-
cr au recueil et lorganisation des informa-
tions qualitatives et quantitatives lors des pro-
cdures de cathtrisation et vot en 2003 ;
et enfin le supplment 71 vascular ultrasound
procedure report, consacr aux observations
faites sur des images vasculaires en imagerie
ultrasonore et vot en 2003.
Ces supplments spcifient une structure de docu-
ment adapte un problme prcis, en relation
avec une modalit dimagerie prcise.
Les deux sections suivantes dcrivent les princi-
pes gnraux qui rgissent lorganisation de l ar-
bre SR et la dfinition de modles darbres (ou de
sous-arbres), appels templates. Pour une vision
complte et dtaille, le lecteur peut consulter
louvrage de rfrence crit par David Clunie.11
Enfin, il convient de mentionner les aspects qui
ne sont pas couverts par DICOM, savoir la prsen-
tation des documents et la gestion du cycle de vie
des comptes rendus (cration, modification, trans-
cription, amendement, approbation, etc.). DICOM
a fait le choix de ne dcrire que la structure et le
cifier le mode de rendu des informations : taille des
des images entre elles ou des images vis--vis des
textes. En particulier, les textes sont de type non
format (texte ASCII), ce qui veut dire quun
compte rendu de type SR ne peut inclure de com-
posant reprsent dans dautres syntaxes ou for-
mats, tels que Microsoft Word, PDF ou HTML.
Enfin, la spcification SR nentre que de faon
trs superficielle dans les notions de cration et
modification des comptes rendus, juges trop com-
plexes et variables pour tre correctement dcrites
dans une spcification trs gnrale. Des compl-
ments ont t apports sur ce plan dans le cadre de
596
linitiative IHE (integrating the healthcare enter-
prise) sous la forme de profils dintgration et
dacteurs ddis.1
Arbre SR : structure et codage
Nuds ( content items )
La structure de base retenue est celle dun arbre,
appel arbre SR (SR tree), dans lequel les
informations sont reprsentes par les nuds et les
relations entre les informations sont figures par
des arcs orients. Les informations contenues dans
larbre dtaillent la fois les observations, les
infrences ventuelles qui les relient, et le
contexte dans lequel ces observations ont t for-
mules (notion dobservateur, de sujet de lobser-
vation, etc.).
Chaque nud de larbre doit tre vu comme un
concept caractris par un couple (nom du
concept, valeur du concept). Le nom du concept est
toujours un lment cod, ceci est important pour
permettre des recherches automatises dans des
bases de donnes de comptes rendus. La valeur du
concept peut, selon les cas, tre code ou repr-
sente sous forme libre.
Quatorze types de nuds diffrents ont t pro-
poss (Tableau 5). Les nuds de type Container
permettent le regroupement de plusieurs nuds de
contenu, sous un titre commun. Le nud racine de
larbre est par dfinition un nud de type Contai-
ner. Les nuds de type Text fournissent, soit des
descriptions en texte libre des observations, soit
des labels pour dsigner des entits quil napparat
pas souhaitable de dsigner sous forme code. Les
nuds Date, Time et Datetime, Pname sont sou-
vent utiliss pour caractriser le contexte dobser-
vation : par exemple, qui est lobservateur ? Qui est
le sujet de lobservation ? quel moment lobser-
vation a-t-elle t cre ? Les nuds de type
Image, Waveform, et Composite servent rfren-
cer des entits DICOM composites (qui ne sont donc
pas proprement parler contenues dans le docu-
ment), de type image DICOM, signal physiologique,
ou dautres documents comme, par exemple, un
autre compte rendu structur, respectivement. En-
fin, les nuds Scoord et Tcoord permettent de
dsigner une rgion prcise dune image, ou un
moment prcis au sein dune suite dimages ou du
dcours dun signal physiologique.
Relations
Larbre est construit avec des relations diriges
dun nud source (ou nud parent) vers le
nud cible (ou nud enfant). Il existe sept
types de relations (Tableau 6). La relation Contains
permet dorganiser le document partir de diff-
J. Chabriais, B. Gibaud
rentes briques constitutives, qui pourront souvent
reprendre la structure traditionnelle dun compte
rendu avec par exemple : rappel du motif, descrip-
tion de la procdure, description des observations
et conclusion. La relation Has Observation Context
permet de prciser le contexte dobservation, et la
relation Has Acquisition Context de prciser un
contexte spcifique dacquisition dimages ou de
signaux physiologiques (par exemple lincidence, la
technique, la position du patient). La relation Has
Properties permet de dtailler les caractristiques
dune entit, par exemple pour une lsion, sa
taille, son apparence, sa texture, la prcision de
ses bords, sa localisation anatomique, etc. La rela-
tion Has Concept Modifier permet de codifier les
observations diffrents niveaux de prcision. La
relation Selected From relie une rgion dintrt
(de nature spatiale ou temporelle) aux donnes
dont elle est extraite. Enfin la relation Inferred
From permet de modliser, si cela apparat souhai-
table, le processus de raisonnement, qui mne des
preuves objectives (les images acquises) jusquaux
conclusions.
Types gnriques de comptes rendus structurs
DICOM a dfini plusieurs types gnriques de comp-
tes rendus structurs. Ceci vise simplifier le dve-
loppement des applications qui vont recevoir et
manipuler ces documents structurs, en limitant le
degr de complexit de certaines catgories de
documents.
Trois types ont t dfinis, sous la forme de trois
IOD, donnant donc lieu trois SOP classes, de
complexit croissante :
le basic text SR IOD, limit des nuds de type
Text, et des rfrences des nuds Image ;
le SR enhanced IOD, offrant en outre la possibi-
lit de reprsenter des mesures et des rgions
dintrt (de nature spatiale ou temporelle) ;
enfin, le Comprehensive SR IOD, offrant toutes
les possibilits prcdentes, avec en outre la
possibilit dutiliser des relations par rf-
rence (qui autorisent des liens multiples au
sein de larbre SR sans recopie des nuds cor-
respondants).
Templates
Le dveloppement des templates ou modles de
contenu dun arbre SR rpond au besoin de guider la
cration de ces documents. En outre, lutilisation
de modles permet de contraindre le contenu de
ces documents et donc de mieux prvoir leur niveau
de complexit. Enfin, ces modles rpondent un
souci normatif, justifi par le fait que leur conception
vise rpondre des besoins prcis, exprims au
niveau dune communaut relativement homogne.
DICOM, le standard pour limagerie mdicale 597

Tableau 5 Dfinition des diffrents types de nuds.

Type de nud Nom du concept
Text (texte) Type de texte, par exemple
observation ou identifica-
teur anatomique
Num (mesure) Type de mesure, par exemple
diamtre biparital
Code (code) Type de code, par exemple
latralit
Datetime (date et Type de date, par exemple
heure) date et heure de dbut
Date (date) Type de date par exemple
date de naissance
Time (heure) Type dheure, par exemple
heure de lexamen
UIDREF (identificateur Type didentificateur unique
unique) DICOM, par exemple study ins-
tance UID ou identificateur
unique dexamen
PNAME (nom de per- Rle de la personne, par exem-
sonne) ple sujet de lobservation
Composite (entit com- Purpose of reference
posite DICOM)
Image (image DICOM) Purpose of reference
Waveform (signal phy- Purpose of reference
siologique DICOM)
SCOORD (coordonnes Purpose of reference
spatiales)
TCOORD (coordonnes Purpose of reference
temporelles)
Container (conteneur) Titre du document ou de la
section
Valeur du concept Description
Expression textuelle du Texte libre, ou exprimant un label
concept
Valeur de la mesure, compre- Lunit de mesure est toujours
nant le rsultat de la mesure et reprsente sous forme code
lunit de mesure
Valeur du code, en loccur- Les codes utilisables sont rperto-
rence un code signifiant ris dans la partie 16 de DICOM
droit , gauche , droit (content mapping ressource)
et gauche ou unilatral
Valeur de la date et de lheure Date et heure de lvnement
concatnes dsign par le nom du concept
Date calendaire Date de lvnement dsign par
le nom du concept
Heure du jour Heure de lvnement dsign par
le nom du concept
Identificateur unique, cod Identificateur unique de lentit
selon les principes dicts dans dsigne par le nom du concept
la partie 5 de DICOM
Nom de la personne, cod Nom de la personne dont le rle
selon les principes dicts dans est dsign par le nom du concept
la partie 5 de DICOM
Identificateurs uniques de lIns- Rfrence dune entit composite
tance de SOP rfrence DICOM qui nest ni une Image ni
une Waveform (signal physiologi-
que)
Identificateurs uniques de lIns- Rfrence dune entit composite
tance de SOP rfrence (de DICOM de type Image
type Image)
Identificateurs uniques de lins- Rfrence dune entit composite
tance de SOP rfrence (de DICOM de type Waveform (signal
type Waveform) physiologique)
Liste de coordonnes spatiales Coordonnes spatiales exprimes
dans le repre de limage DICOM
(limage en question est rfren-
ce au travers dune relation de
type Selected from)
Liste de coordonnes temporel- Coordonnes temporelles expri-
les mes dans le repre dune Wave-
form ou dune suite temporelle
dimages (le signal physiologique
ou la suite dimages en question
est rfrenc au travers dune
relation de type Selected from)
Ne possde pas de valeur en Regroupe lensemble des nuds
soi, mais possde des nuds cibles de la relation Contains, sous
enfants au travers de relations le titre dsign par le nom du
Contains concept

Les templates sont conus au fur et mesure des
besoins, dans le cadre de la dfinition de nouveaux
supplments et sont rassembls dans la partie 16 de
DICOM. Ils font donc lobjet dun vote comme toute
spcification DICOM.
En fait, ils rpondent en outre au besoin dexpri-
mer de faon puissante et souple les lments de
donnes qui doivent tre utiliss pour caractriser
une entit donne, et dfinir les domaines de va-
leur utiliser, en particulier lorsque ces lments
doivent tre fournis sous une forme code. En cela,
ils apportent une information quivalente celle
classiquement disponible dans les modules ,
voqus plus haut.
Les templates sont dcrits sous la forme de ta-
bleaux (Tableau 7). Ces tableaux ont toujours la
mme forme, avec huit colonnes et un nombre de
lignes variable qui dpend de la complexit du
598 J. Chabriais, B. Gibaud

Tableau 6 Dfinition des diffrents types de relations.

Type de relation Description
Contains (contient) Signifie que le nud source contient le nud cible ; seuls les nuds de type Container peuvent
tre des nuds sources de la relation Contains
Has observation context Signifie que le nud cible de la relation dfinit le contexte dobservation du nud source. Par
(a pour contexte dobser- exemple, si le nud source est de type Container avec un nom de concept Observation et que
vation) le nud cible dune relation Has observation context est de type Pname avec un nom de concept
rdacteur de lobservation et une valeur du concept Dr Dupont , alors ceci signifie que le Dr
Dupont a agi en tant que rdacteur de lobservation de lobservation contenue dans le nud
observation et tous ses descendants
Has concept modifier (a Permet de prciser la signification dun concept, reprsent sous forme dun nud de type Code.
pour modificateur de En fait, le nud cible de la relation Has concept modifier vient complter le nom du concept du
concept) nud source (et non la valeur du concept)
Has properties (a pour Permet de dtailler les caractristiques dune entit dfinie par le nud source. Par exemple, si le
proprit) nud source est un nud de type Code dont le nom de concept est observation et la valeur du
concept masse , alors la cible de la relation pourra tre par exemple un nud de type Code dont
le nom de concept sera localisation anatomique et la valeur du concept segment antrieur du
lobe suprieur gauche
Has acquisition context Signifie que le nud cible de la relation prcise le contexte dacquisition de lentit dfinie dans le
(a pour contexte dacqui- nud source ; cette relation ne sapplique donc qu des nuds sources de type Image ou Wave-
sition) form. Cette relation peut tre utilise pour prciser lincidence dacquisition dune image, par
exemple le nom de concept sera incidence et la valeur du concept antropostrieur
Inferred from Signifie que linformation prsente dans le nud source a t dduite de linformation prsente
(dduit de) dans le nud cible. Elle peut sappliquer notamment entre des nuds de type Code, ou par exem-
ple pour exprimer quune mesure (par exemple nom du concept diamtre biparital , valeur du
concept 5 mm ) a t dduite dune rgion dintrt dnote par un nud de type Scoord
Selected from (extrait Signifie que le nud source (ncessairement un nud de type Scoord ou Tcoord) a t extrait
de) partir dune image, ou dune srie dimages ou dune Waveform rfrence dans le nud cible
(ncessairement un nud de type Image ou Waveform)

template en question. Chaque ligne reprsente,
soit un nud particulier de larbre SR, soit linclu-
sion dun template, spcifi ailleurs par un tableau
du mme type.
Ces colonnes dcrivent respectivement :
NL ou nesting level : il reprsente le niveau
dimbrication du nud reprsent (par rapport
au niveau de base qui est celui de la premire
ligne du tableau) ;
relation with parent : il sagit de la relation
associant le nud parent au nud figur par la
ligne courante ;
VT ou value type : il sagit du type du nud
figur par la ligne courante, ou de la mention
Include lorsque la ligne dnote linclusion dun
template ;
concept name : il sagit du nom du concept
vhicul par le nud reprsent ;
VM ou value multiplicity : elle dnote la cardi-
nalit du nud (nombre doccurrences autori-
ses) ;
Req type ou requirement type : savoir obli-
gatoire , obligatoire et conditionnel , op-
tionnel , et optionnel et conditionnel ;
condition : exprime le cas chant une condi-
tion, en relation avec la colonne prcdente ;
value set constraint : exprime les domaines de
valeurs utilisables, le plus souvent sous la forme
dune rfrence un groupe de contexte
(context ID) qui numre la liste des codes uti-
lisables dans ce contexte.
Pour donner une ide plus prcise de la disponibi-
lit des templates, prcisons que ldition 2003 de
DICOM fait mention de 24 templates caractre
gnral, de 22 templates dfinis dans le cadre du
supplment mammography CAD SR, et de neuf tem-
plates dfinis dans le cadre du supplment chest
CAD SR.
Exemple de compte rendu structur
Nous prsentons un exemple illustratif, totalement
fictif dans le sens o il ne sappuie pas sur des

Tableau 7 Dfinition dun template.

NL Rel with parent VT Concept name VM Req type Condition Value set constrain
1
2
3
DICOM, le standard pour limagerie mdicale
templates existants. Il sagit de reprsenter le
compte rendu dun examen dIRM crbrale. Le
compte rendu comprend trois parties :
un rappel de lindication de lexamen (sous
forme de texte) ;
les rsultats dont lobservation dune lsion sur
limage #15, avec le trac dune rgion dint-
Figure 13 Exemple de compte rendu : le compte rendu com-
porte un titre, ici imagerie par rsonance magntique cr-
brale . Le compte rendu comporte des sections, respective-
ment : lindication, la description des rsultats avec des
mesures, des rfrences des images et des codes de patholo-
gie, une conclusion.
Figure 14 Arbre correspondant la figure 13.
599
rt en forme dellipse et la mesure des grand et
petit axes de cette ellipse ;
une conclusion sous forme de texte (Fig. 13).
Ce compte rendu peut tre reprsent sous la
forme dun arbre SR de la faon suivante (Fig. 14).
Le nud racine (numrot 1) est comme tou-
jours de type Container, et son titre (cod) exprime
quil sagit du compte rendu dun examen IRM
crbrale (MRI head report). Ce nud possde
trois enfants directs, cibles de trois relations
Contains. Le premier (numrot 1.1) est de type
Text et contient lexpos en texte libre de lindica-
tion de lexamen. Son titre est cod (request). Le
second (1.2) est un nud de type Container, avec
un titre mentionnant que le contenu est une ob-
servation . Le troisime (1.3) est de type Text et
contient une conclusion en texte libre ( conclu-
sion ). Le nud 1.2 possde trois nuds fils, deux
nuds de type Num (numrots respectivement
1.2.1 et 1.2.2), qui prcisent les dimensions dune
lsion, sous la forme du grand et du petit axe dune
ellipse dcrivant la forme de la lsion. Lellipse en
question est reprsente par un (ou deux) nuds
de type Scoord (1.2.1.1), le second (numrot
1.2.1.2) tant, le cas chant, la duplication du
premier, si lon a choisi de reprsenter le document
laide dun IOD de type enhanced SR au lieu dun
IOD de type comprehensive SR, qui seul supporte
les relations par rfrence au sein de larbre SR.
Ce ou ces nuds sont la cible de relations Inferred
600
From, exprimant que la mesure des grand et petit
axes de lellipse a t dduite de la rgion dint- communiquer sous cette forme pour permettre
rt. Le nud Observation (1.2) possde en outre un
troisime nud fils, de type Code, qui exprime que
la pathologie est de type dysplasie . Enfin, le
nud 1.2.1 possde un nud fils unique de type
Image, cible dune relation Selected From, qui
identifie limage sur laquelle la rgion dintrt a
t dfinie. Ce nud dtaille lidentificateur de la
SOP class (MR image), et lidentificateur de la SOP
instance.
Conclusion sur le dploiement de DICOM SR
On dispose prsent denviron 3 ans de recul pour
juger de limpact de DICOM SR. Deux aspects doi-
vent tre distingus : dune part la capacit
fonder (au sens de fournir des fondations pour) le
dveloppement de standards pour lchange de
comptes rendus dimagerie dans des domaines bien
spcifiques, et dautre part limpact industriel.
Impact sur le dveloppement de standards
Comme ceci a t dit prcdemment, DICOM SR a
t utilis pour dfinir six supplments dans diff- tivement au surcot quinduit le passage des
rents domaines. Lorsque lon sait que la dure
moyenne de llaboration dun supplment DICOM
est de 2 3 ans (et souvent davantage), on ralise
que DICOM SR a pleinement jou son rle fonda-
teur. Il est intressant de noter que les domaines
concerns se situent dans les phases amont des
processus dinterprtation des images, la char-
nire de lacquisition et du traitement de donnes
complexes. Cest notamment le cas dans diffrents
domaines dutilisation de limagerie chographi-
que, comme la gyncologie/obsttrique (suppl-
ment 26 OB/GYN ultrasound procedure reports) ou
limagerie vasculaire (supplment 71 vascular ul-
trasound procedure report SR), o la ralisation de
mesures est troitement imbrique avec lacquisi-
tion des images qui servent de support ces mesu-
res. Les tudes hmodynamiques cardiaques cons-
tituent galement un domaine o il convient de
bien documenter le contexte dacquisition dun
grand nombre dimages, de signaux physiologiques
et de mesures interdpendantes (supplment 66
catheterization Lab SR). Enfin, un autre domaine
o SR a montr toute sa plus-value est celui de la
dtection assiste par ordinateur ou computer
assisted detection (supplment 50 mammography
CAD SR et 65 chest CAD SR). Ceci nest nullement
tonnant dans la mesure o ces traitements tant
automatiss (raliss par ordinateur), ils fournis-
sent ipso facto des rsultats sous une forme struc-
J. Chabriais, B. Gibaud
ture, quil convient donc de sauvegarder et de
lutilisation optimale des rsulats, soit par le radio-
logue qui va en faire la synthse, soit par dautres
agents automatiques, par exemple dans le cadre du
suivi de lvolution des anomalies dtectes.
Impact industriel
Limplmentation des supplments que nous ve-
nons de citer est, soit en cours, soit trop rcente
pour que lon puisse rellement parler de leur
impact industriel et pratique. En revanche, il faut
bien constater que la dfinition des types gnri-
ques de SR (basic text SR, enhanced SR et compre-
hensive SR) na pas donn lieu des implmenta-
tions et dploiements significatifs. Linitiative IHE,
et tout particulirement la dfinition de deux pro-
fils dintgration ddis ont jou un rle incitatif,
mais il faut reconnatre que DICOM SR na pas
encore eu dimpact sur la faon dont les comptes
rendus radiologiques les plus courants sont produits
et distribus. La raison en est sans doute que, dans
limmense majorit des cas, la valeur ajoute de la
structuration reste dmontrer, non pas en tant
que telle, car elle nest pas contestable, mais rela-
comptes rendus structurs. cet gard, concevoir
un logiciel de saisie suffisamment ergonomique
pour rendre totalement transparent pour lutilisa-
teur la cration de la structure sous-jacente cons-
titue un dfi pour les constructeurs. En effet cela
suppose dintgrer dans un ensemble cohrent et
intuitif les aspects de saisie dobservations en texte
libre (via notamment la reconnaissance vocale), de
dsignation des images significatives, et enfin de
saisie des diffrents lments de codifications.
Scurit
Jusquen 2000, anne de la publication du premier
supplment DICOM consacr aux questions de
scurit, aucun lment de scurit ntait pris en
compte par DICOM. En fait, le comit DICOM consi-
drait que dfinir des objets et des services de
scurit ntait pas de son ressort, et comme aucun
standard sur ce thme nexistait rellement, il se
contentait dune veille prudente dont tait charg
le WG 14.
Les travaux europens du CEN/TC 251 sur la
problmatique de la scurit avanant et ayant
abouti la publication des pr-normes ENV
13607 et ENV 13608, le WG 14 a dvelopp les
premiers services de scurit en sappuyant sur la
DICOM, le standard pour limagerie mdicale
pr-norme ENV 13608 ainsi que sur certaines nor-
mes ISO gnrales (non spcifiques la sant).
Le premier supplment (supplment 31, Security
enhancements one), vot dbut 2000 et maintenant
intgr au standard, concerne le niveau transport
avec scurisation par encryptage des donnes. Il
traite des questions dauthentification, de confi-
dentialit et dintgrit des donnes.
Un second supplment (supplment 41, Digital
signatures) a t adopt en 2001 et concerne la
signature numrique des objets DICOM. Il apporte
la possibilit deffectuer des contrles dintgrit dinformation de sant
sur des objets DICOM de faon continue, indpen-
damment des oprations de transferts.
Il faut noter que ce dernier supplment DICOM
fait lhypothse que les entits dapplication sont
capables didentifier leurs utilisateurs, et ont
connaissance de leurs droits daccs ; il faut gale-
ment noter que DICOM a une conception trs
large de la notion dutilisateur puisque ceci re-
couvre aussi bien des personnes physiques, des
organisations ou des quipements. Selon DICOM,
lchange dinformation sur les utilisateurs dans le
cadre des services de scurit est ralis grce
lchange de certificats associs la signature
lectronique.
Un troisime supplment a t adopt en 2001
(supplment 51, media security) et concerne la
scurit des supports physiques ; son application-
type est lutilisation du DICOM CD-R pour le trans-
fert dobjets DICOM entre deux institutions. Enfin,
un dernier supplment (supplment 55, attribute
level confidentiality) sintresse aux notions de
confidentialit des donnes et dintgrit des don-
nes en dfinissant des mcanismes dencryptage
et de scurisation au niveau, non plus dun objet
DICOM dans son intgralit, mais au contraire dun
groupe dattributs. Ceci vise particulirement les
applications qui ont besoin danonymiser ces objets
dune faon qui soit rversible, comme par exem-
ple pour les essais cliniques. Le fait dagir ce
niveau permet dintroduire des lments de scu-
rit avec des changements minimes dans les appli-
cations existantes.
Ces lments de scurit constituent une nou-
velle partie du standard, la partie 15, apparue dans
ldition 2000 du standard nomme Security pro-
files .
Il faut bien assimiler quen matire de scurit,
le comit DICOM a dcid de ne rien inventer mais
de spcifier comment utiliser dans le cadre de
DICOM les mcanismes de scurit dfinis par des
organismes spcialiss dans ce domaine.
Une fois ces lments de scurit adopts, le WG
14 va confronter ce qui aura t ralis avec les
601
spcifications de HIPAA (health insurance portabi-
lity and accountability act) afin de dterminer
quels sont les lments encore manquants int-
grer dans le standard.9
Conclusion
Contribution de DICOM linteroprabilit
au sein des SIH et des systmes
Llment remarquable souligner est dabord le
succs industriel de DICOM. La quasi-totalit des
quipements dimagerie mdicale mis sur le mar-
ch aujourdhui sont conformes DICOM. Mme des
domaines comme la mdecine nuclaire ou la ra-
diothrapie, qui se sont rallis plus tardivement
DICOM, utilisent aujourdhui trs majoritairement
DICOM pour communiquer, facilitant ainsi lintgra-
tion des quipements au niveau de ces plateaux
techniques, ainsi que les communications avec les
sources dimagerie radiologiques. Ce succs mrite
dautant plus dtre soulign quil fait suite
lchec du standard ACR-NEMA de 1988, rest
ltat dbauche et sans rel impact industriel et
pratique. Dautres travaux de standardisation me-
ns pendant la mme priode, tels que ceux du
CEN/TC251, ne peuvent faire tat dun succs in-
dustriel comparable. Ce succs est d plusieurs
facteurs :
la participation active des principaux acteurs
industriels du march, qui trs tt ont fait le
pari dune connectivit sappuyant sur des stan-
dards ;
une dmarche trs pragmatique et trs effi-
cace, fonctionnant avec des chances de lor-
dre de 2 3 ans, et ludant les difficiles ques-
tions darchitecture et de cohrence globale ;12
une grande ouverture vis--vis des disciplines
connexes, recherchant notamment la collabora-
tion avec des organismes de normalisation tra-
vaillant dans ces disciplines (par exemple
CEN/TC251, HL7) ;
une politique active de promotion du standard
et de ses nombreuses extensions auprs des
autres acteurs du domaine, au travers de d-
monstrations publiques (RSNA, notamment).
DICOM joue aujourdhui un rle cl dans la mise en
place de PACS multiconstructeurs, notamment
grce ses services de workflow, et grce aussi
une initiative complmentaire, linitiative Integra-
ting the Healthcare Enterprise (IHE), qui apporte
les lments architecturaux que DICOM sest tou-
602
jours refus dfinir. Cette synergie savre en
pratique particulirement fructueuse.
Perspectives
DICOM et lintgration des systmes
Le domaine de DICOM est fondamentalement celui
de limage mdicale (au sens large) et son environ-
nement immdiat. Le dveloppement de services
lis la gestion du workflow a pos la question des
changes linterface avec les autres domaines du
systme dinformation de sant. Pour le comit
DICOM, les zones frontires se situent notamment
en amont de la liste de travail et au niveau de la
cration et de la diffusion du compte rendu.
En la matire, DICOM a rsolument choisi la
coopration avec les autres organismes de standar-
disation. Au plan international, ce sont HL7 pour ce
qui concerne les messages, et lISO/TC 215 et le
CEN/TC 251 pour larchitecture des systmes din-
formation de sant. Le groupe de travail 20 a t
cr pour grer les relations avec ces diffrents
organismes.
La prise en compte de la notion de gestion dac-
tes dimagerie mdicale impose de faire commen-
cer le suivi du workflow depuis ltablissement de
la demande, lidentifiant de la demande servant
didentifiant pour la totalit de lexamen. DICOM a
clairement dclar quil ne voulait pas soccuper de
tout ce qui se passe entre la cration de la demande
et la gnration de la liste de travail : tout ceci est
du ressort dHL7, du CEN/TC 251 et de lISO/TC
215.
En ce qui concerne lautre extrmit du work-
flow, savoir la distribution des rsultats des exa-
mens dimagerie, DICOM a dvelopp le compte
rendu structur (DICOM structured reporting ou
DICOM SR). Les objets DICOM fonds sur cette sp-
cification permettent de grer des liens entre l-
ments textuels, images, et mesures sur images,
etc, et donc denvisager la cration de documents
multimdia partir des objets DICOM. Dans le
mme temps, et en accord avec HL7, il est dit que
le DICOM SR est destin devenir un lment de
larchitecture de donnes mdicales (CDA : clinical
document architecture) en cours de dveloppe-
ment pour la version 3 dHL7. La CDA se veut un
standard pour permettre la gestion et la communi-
cation de documents mdicaux structurs.
La question de lintgration est reconnue depuis
quelques annes comme tant un des problmes
majeurs rsoudre avant denvisager la gnralisa-
J. Chabriais, B. Gibaud
tion du dploiement des systmes dinformation
dans le domaine de la sant. En 1998, les responsa-
bles des systmes dinformation de sant amri-
cains regroups dans HIMSS (Healthcare Informa-
tion Management Systems Society) se sont associs
aux radiologues de la RSNA pour mettre sur pied
une plate-forme visant faire progresser la probl-
matique de lintgration : IHE. IHE ne cre pas de
standards mais fournit un lieu o les trous entre
standards peuvent tre mis en vidence, charge
pour les organismes de standardisation de combler
ces trous. DICOM sest impliqu dans linitiative IHE
ds le dpart (ainsi quHL7).
Pour illustrer cette dmarche, on peut citer la
question de lidentification du patient. lorigine,
DICOM a d dfinir ses propres identifiants pa-
tients. Dans le cadre dIHE, il est apparu quil tait
ncessaire dharmoniser lidentification des pa-
tients entre HL7 et DICOM. En consquence, cou-
rant 1999, le comit DICOM a valid lintgration
dans DICOM des identifiants HL7. De la mme ma-
nire, HL7 collabore avec lISO/TC 215 pour la
dfinition dune politique internationale didentifi-
cation des patients. Le comit DICOM a dores et
dj dcid dintgrer le rsultat de ces travaux
lorsquils seront publis comme standard ap-
prouv .
DICOM et les technologies du web
Cest videmment une question lordre du jour,
et qui a donn lieu des dbats anims, notam-
ment sur le web ! DICOM, comme ceci a t expli-
qu plus haut, dfinit ses propres services de com-
munication, ainsi que sa propre syntaxe, donc
apparemment on pourrait croire quil sagit de
mondes totalement disjoints et qui signorent. Ce
nest pas tout fait vrai. Dabord personne nem-
pche dutiliser des protocoles comme ftp pour
transporter des fichiers DICOM (cest--dire expri-
ms selon les prescriptions spcifies dans la partie
10 de DICOM). Par ailleurs, un supplment (suppl-
ment 54 DICOM Mime Type) a dores et dj t
adopt, en relation avec lIETF dfinissant un nou-
veau type Mime Application/dicom pour la
communication par e-mail dobjets DICOM ou de
rpertoires dimages (fichier DICOMDIR dfini dans
la partie 10 de DICOM). Enfin, des travaux viennent
de dbuter sur la notion dURL exprimant un che-
min daccs des objets DICOM. Ces travaux pren-
nent place dans le cadre de la collaboration entre
DICOM et lISO/TC 215 et dboucheront sur le pre-
mier standard commun aux deux organismes.
Une autre polmique a galement fait rage et
ressort de temps autre. Elle concerne lutilisation
DICOM, le standard pour limagerie mdicale
de fichiers Jpeg la place de fichiers au format
DICOM. En fait, cette polmique sest construite sur
plusieurs erreurs dinterprtation :
la croyance que toutes les informations vhicu-
les par un objet DICOM sont encombrantes et
inutiles ;
la volont dopposer DICOM et Jpeg ;
la croyance que la compatibilit DICOM est un
facteur de surcot.
En fait ctait mconnatre la ralit : 1.
le volume des informations complmentaires
contenues dans les objets DICOM reste modeste
ct du poids de la partie image. Or, ces
informations sont fondamentales pour permet-
tre des traitements secondaires et la gestion des
images mdicales ;
pour diminuer le poids de limage, il existe un
moyen : la compression. Cest ce que fait Jpeg,
mais ds les origines, DICOM permet la compres-
sion des images en utilisant... Jpeg ! Il existe
dailleurs une collaboration officielle entre le
comit DICOM et le consortium Jpeg qui a t
particulirement active dans le cadre de ladop-
tion par DICOM de Jpeg-LS et de Jpeg 2000
(compression par ondelettes). DICOM travaille
actuellement la prise en compte de MPEG
2 pour les squences dimages animes ;
le matriel dimagerie utilisateur de DICOM est
fabriqu en petites sries et utilise des techno-
logies de pointe, il est donc coteux. La dispo-
nibilit de nombreux logiciels distribus en
freeware et shareware pour ordinateurs person-
nels (Macintosh, Windows, Linux) dment cette
affirmation. Il faut noter par ailleurs le dvelop-
pement du secteur open source dans luni-
vers DICOM permettant la disponibilit doffres
peu coteuses indpendantes des industriels
traditionnels de limagerie.
Enfin, la question de la place de XML est trs
ouverte au sein du comit DICOM, en particulier
propos des comptes rendus structurs. Le CEN/TC
251 affiche une politique de collaboration avec
HL7 pour la prparation de la version 3 de ce
dernier standard, politique largement fonde sur
une convergence autour de cette syntaxe. On peut
penser que dans le comit DICOM, les tenants de la
syntaxe spcifique dorigine auront du mal rester
sur une ligne dure pour prserver lexclusivit 15.
de cette syntaxe dorigine dans DICOM, surtout
pour la reprsentation de documents comme des
comptes rendus destins circuler dans tout lhpi-
tal. Ainsi court et moyen termes, il est hautement
probable que les services de communication et de
workflow de DICOM resteront fonds sur la syntaxe
et les protocoles spcifiques de DICOM ; en revan-
che, on peut penser que le volet aval , savoir la
603
distribution des comptes rendus dimagerie, vo-
luera vers un encodage en XML, sous la forme dune
harmonisation avec des standards comme HL7 V3 et
CDA.
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EMC-Radiologie 1 (2004) 604620

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

RACHIS

Tumeurs cranioencphaliques. Techniques

dimagerie et smiologie
Imaging of cranio-encephalic tumours
M. Rochette-Paris (Spcialiste des hpitaux des Armes) a,*, S. Kremer
(Assistant-chef de clinique) b, L. Taillandier (Praticien hospitalier) b,
C. Moret (Praticien hospitalier) b, E. Schmitt (Assistant-chef
de clinique) b, S. Bracard (Professeur des Universits) b, L. Picard
(Professeur des Universits) b
a
HIA Legouest, Metz, France
b
Clinique de neuroradiologie, CHU de Nancy, France

MOTS CLS Rsum Limagerie a un rle important pour le diagnostic et surtout dans lvaluation des
Tumeur crbrale ; possibilits thrapeutiques et du pronostic des tumeurs cranioencphaliques (TCE). En
Scanner ; postopratoire, elle intervient la fois pour valuer le geste opratoire lui-mme et
IRM ; prvoir les traitements associs. Dans le suivi, limagerie permet dapprcier les rponses
Diffusion ;
et les complications de ces thrapeutiques. Limagerie par rsonance magntique (IRM)
Perfusion
est actuellement unanimement reconnue comme lexamen de choix au diagnostic et dans
le suivi des TCE. Les techniques dimagerie fonctionnelle de diffusion et de perfusion,
disponibles sur les imageurs modernes sont aisment ralisables en pratique clinique.
Elles apportent des renseignements fondamentalement diffrents et complmentaires
ceux fournis par limagerie morphologique, particulirement intressants au diagnostic
mais aussi dans le cadre du suivi de ces lsions.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Imaging has a significant role in the diagnosis and more particularly in the
KEYWORDS
Cerebral tumour;
evaluation of the therapeutic possibilities and prognosis of cranio-encephalic tumours
Scanner; (CET). After surgery, it is used at the same time to evaluate the tumour resection and to
MRI; consider the associated treatments. In the follow-up, imaging allows to appreciate the
Diffusion; answers and the complications of these therapies. MRI is currently unanimously recogni-
Perfusion zed as the examination of choice for the diagnosis and the follow-up of CET. The diffusion
and perfusion MRI techniques, available on the modern imagers are easily realizable in
clinical practice. They bring further information basically different from those provided
by morphological imaging, particularly interesting for the diagnosis but also during the
follow-up of these lesions.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : rochette@univ-metz.fr (M. Rochette-Paris).

1762-4185/$ - see front matter 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2004.09.001
Tumeurs cranioencphaliques. Techniques dimagerie et smiologie
Questions poses limagerie
tape diagnostique
Limagerie doit tre capable de confirmer la pr-
sence du processus tumoral, dfinir si la lsion
dallure tumorale est unique ou multiple, prciser
le retentissement, la topographie, lextension, les
rapports anatomiques, valuer le volume et orien-
ter sur la nature histologique de la (ou des) l-
sion(s).3
La confirmation de la prsence du processus
tumoral est le plus souvent aise devant lexis-
tence, dans un contexte clinique vocateur, dune
lsion unique, expansive et infiltrante, situe dans
le parenchyme crbral, rehausse ou non aprs
injection.
Le diagnostic diffrentiel peut tre cependant
difficile avec les lsions pseudotumorales dorigine
inflammatoire telle la sclrose en plaques (sclrose
concentrique de Balo) ou dorigine infectieuse ab-
cde (abcs pyognes, abcs tuberculeux ou
granulome toxoplasmique).
Mme laccident vasculaire crbral ischmique
constitu, avec ou sans transformation hmorragi-
que, peut mimer une tumeur crbrale.
Les nouvelles squences IRM de diffusion et de
perfusion apportent des arguments pertinents, tout
particulirement utiles dans ces cas difficiles.30
Nombre et topographie des lsions
La dfinition prcise du nombre des lsions oriente
sur leur origine. Les lsions multiples sont le plus
souvent dorigine extracrbrale : noplasique, is-
chmique, infectieuse, parasitaire ou systmique ;
en sachant toutefois que des lsions crbrales
primitives peuvent tre multifocales : glioblastome
ou lymphome crbral. Dans la dcision thrapeu-
tique, la multiplicit des lsions est importante car
elle contre-indique le plus souvent la chirurgie.
Figure 1 Rhabdomyosarcome (tumeur extra-axiale). A. Scanner. B et C. IRM pondre T1 avec injection de gadolinium. Lsion
charnue et kystique, partiellement calcifie (hyperdensit scanographique, hyposignal T1), sylvienne gauche, refoulant le cortex,
avec effet de masse sur les structures mdianes, base dimplantation mninge.
605
Limagerie doit prciser la prsence dun ven-
tuel retentissement de la tumeur par la compres-
sion des structures adjacentes, en particulier sur
les voies dcoulement du liquide crbrospinal,
pouvant entraner une hydrocphalie aigu mettant
en jeu le pronostic vital et ncessitant une driva-
tion ventriculaire en urgence. La tumeur peut tre
responsable de phnomnes dengagement du gy-
rus cingulaire sous la faux du cerveau, de luncus
temporal dans lincisure tentorielle, dun engage-
ment des amygdales crbelleuses au travers du
foramen magnum, ou dengagements centraux du
haut vers le bas (masse supratentorielle) ou du bas
vers le haut (masse infratentorielle), ncessitant
des traitements antidmateux.
Du point de vue topographique, il faut statuer en
premier lieu sur la situation intra-axiale ou extra-
axiale de la masse. Cette donne est fondamentale
car elle permet dorienter sur la nature de la lsion.
La rponse nest pas toujours aise, surtout en
prsence de lsions volumineuses et lanalyse de la
lsion dans les trois plans de lespace est le plus
souvent ncessaire.
Les signes en faveur dune tumeur extra-axiale
(Fig. 1) sont : la visualisation directe du refoule-
ment du cortex ; des angles de raccordement aigus
de la masse avec le cerveau ; des anomalies mnin-
ges pritumorales (hypermie, paississement,
queue de comte pachymninge, lacs de liquide
crbrospinal en bordure de la tumeur) ; la dtec-
tion de vaisseaux corticaux linterface entre la
tumeur et le parenchyme ; des anomalies osseuses
associes ; un effet de masse moindre sur les struc-
tures mdianes que ne le ferait une tumeur intra-
parenchymateuse ; labsence ddme crbral au
contact de la tumeur, sachant toutefois quune
tumeur mninge (mningiome recrutement ar-
triel carotidien interne important) peut entraner
un important dme prilsionnel. Cependant,
606
Figure 2 pendymome du 3e ventricule. A. Scanner avec injection. B. IRM pondre T1 avec injection, acquisition volumique. C.
FLAIR. D. Reconstruction sagittale. Tumeur intraventriculaire stricte, centre sur la toile chorodienne du 3e ventricule responsable
dune obstruction des trous de Monro avec dilatation des ventricules latraux. Absence de signes de rsorption transpendymaire, en
faveur dun dveloppement lent.
linterposition du ruban cortical entre la masse et
ldme est habituellement bien visible en IRM.
Lassociation de plusieurs signes est souvent n-
cessaire. Les seuls permettant daffirmer avec cer-
titude la situation extra-axiale de la lsion sont : la
visualisation directe du refoulement du cortex, de
vaisseaux entre le cortex et la tumeur, du ruban
cortical entre la tumeur et ldme de la subs-
tance blanche crbrale ou la prsence dune lame
de liquide crbrospinal entre la masse et le cor-
tex.33
Certaines lsions intraparenchymateuses peu-
vent avoir un dveloppement exophytique (tu-
meurs gliales, mtastases, pouvant entraner un
paississement mning et mme des rosions os-
seuses dans le cas des tumeurs neuropithliates
dysembryoplasiques, tumeurs rhabdodes...). De
mme, des tumeurs extraparenchymatesuses peu-
vent envahir le parenchyme crbral (mningiomes
malins, lymphomes piduraux, sarcomes de la
vote).
Lorsque la masse est extra-axiale, il faut prciser
si elle se situe au niveau de la convexit ou de la
base du crne, si son picentre est au niveau de los
(dysplasie fibreuse, mtastase, granulome osino-
phile), de la mninge (mningiome, mtastase),
M. Rochette-Paris et al.
dun nerf crnien (schwannome, gliome des nerfs
optiques) ou dune paroi vasculaire (tumeur glomi-
que).
Les masses intra-axiales peuvent tre intrapa-
renchymateuses ou intraventriculaires (pendy-
mome, mtastase, lymphome) (Fig. 2). Concernant
les masses intraparenchymateuses, il faut prciser
leur situation supratentorielle ou infratentorielle,
leur situation anatomique prcise (lobe du cerveau,
tage du tronc crbral), leur dveloppement pr-
frentiel dans la substance blanche.
Rapports anatomiques et extensions
Ils doivent tre clairement prciss en vue dun
ventuel traitement chirurgical ou dune radioth-
rapie centre sur la tumeur. Lextension dune
lsion hmisphrique lhmisphre controlatral,
aux structures profondes (noyaux gris centraux) ou
au tronc crbral est pjorative, rendant impossi-
ble lexrse chirurgicale complte. Afin de prvoir
les impratifs chirurgicaux, doivent tre prciss
les rapports avec la vote ou la base du crne
(rosion, lyse, hyperostose) ; avec les nerfs cr-
niens (refoulement, infiltration, envahissement) ;
avec les mninges (paississement focal ou diffus,
hypermie, envahissement de la faux du cerveau ou
Tumeurs cranioencphaliques. Techniques dimagerie et smiologie 607

de la tente du cervelet) ; avec les artres, en

particulier avec les branches du polygone de Willis
et le tronc basilaire ; avec les veines et les sinus
veineux de la dure-mre, dont lenvahissement doit
toujours tre recherch non seulement devant les
tumeurs mninges, mais galement en prsence
de lsions intraparenchymateuses venant au
contact de ces structures.
La situation par rapport aux aires fonctionnelles :
circonvolution bordant le sillon latral (aires du
langage) ; sillon central (aires sensitivomotrices
primaires) ; scissure calcarine (aires visuelles) doit
tre clairement prcise.10

Volume tumoral
Lvaluation du volume tumoral est gnralement
faite sur la zone se rehaussant aprs injection de
produit de contraste.29 La mthode la plus cou-
rante consiste mesurer les plus grands diamtres
antropostrieur et transverse que lon multiplie
ensuite par le plus grand diamtre craniocaudal, ce
qui revient calculer le volume du paralllpipde
rectangle dans lequel sinscrit la tumeur. Le diam-
tre craniocaudal est mesur directement en IRM sur
les coupes frontales ou sagittales. En scanner, ce
diamtre doit tre calcul en multipliant le nombre
de coupes sur lesquelles la tumeur est visible par
lpaisseur de coupe, la valeur obtenue tant d-
pendante de lpaisseur de coupe. Ainsi, la rduc-
tion de lpaisseur de coupe permet de diminuer les
erreurs dues leffet de volume partiel aux extr-
mits de la tumeur. Une mthode plus fastidieuse
consiste tracer les contours de la tumeur sur
chaque coupe pour en calculer la surface et la
multiplier par lpaisseur de coupe. La sommation
des valeurs estime le volume tumoral avec une
meilleure prcision que les mthodes prcdentes.
Toutes ces mthodes destimation du volume tumo-
ral demeurent approximatives.9 Cependant, en
Figure 3 Gliome malin. IRM pondre T1, acquisition volumique
pratique, le principal est dutiliser toujours la avec rformations sagittales (A) et frontales (B). Lsion intra-
mme mthode dans le suivi du patient afin dap- axiale, supratentorielle, situe en avant du carrefour ventricu-
prcier les rponses aux thrapeutiques (Fig. 3). laire droit, dans la substance blanche, envahissant le thalamus
La dfinition des limites tumorales base sur la droit, centre ncrotique, rehausse en priphrie. Effet de
prise de contraste est aise pour les lsions bni- masse sur le 3e ventricule et dilatation dbutante des ventricu-
les.
gnes extra-axiales et pour les lsions intraparen-
chymateuses secondaires. Dans le cas particulier tome pilocytique, les cellules sont exclusivement
des gliomes crbraux, limagerie est actuellement distribues en masse dans un parenchyme sain, sans
incapable de dfinir les limites tumorales du fait de infiltration cellulaire tumorale du parenchyme ad-
lorganisation spatiale de ces tumeurs formes de jacent. Dans ce cas, le rehaussement tumoral est
tissu tumoral, rehauss aprs injection et de cellu- global et la masse rehausse contenu plus ou
les tumorales isoles, dissmines dans le paren- moins kystique correspond au strict volume de la
chyme crbral, dont la prsence est traduite par tumeur. Dans le type II, toutes les cellules tumora-
une hypodensit en scanner ou un hypersignal en les sont disperses dans du parenchyme sain, il ny
IRM.13,20,21 En fonction de lassociation de ces l- a pas de rehaussement aprs injection et le volume
ments, sont dcrits trois types architecturaux de de la tumeur sapprcie sur ltendue de lhypersi-
gliomes. Dans le type I correspondant lastrocy- gnal visible sur les squences pondres T2 ou sur
608
lhypodensit en scanner. Le type III, correspon-
dant aux gliomes de haut grade de malignit (grade
III et IV de la classification de lOrganisation mon-
diale de la Sant), reprsente une association des
types prcdents. Le volume du tissu tumoral est
apprci sur lextension dtecte aprs injection vent gner linterprtation de la scanographie ne
de gadolinium. Il est cependant ncessaire de noter
le volume de lhypersignal visible sur les squences
pondres T2 ou FLAIR ou de lhypodensit scano-
graphique qui correspondent un dme et la
prsence de cellules tumorales isoles.
Aspect de la tumeur
Laspect de la lsion en scanner et surtout en IRM
doit permettre dorienter sur la nature histologique
de la lsion. Aussi, laspect IRM est considr par
certains auteurs11 comme lquivalent de ltude
macroscopique de la lsion. La lsion est infil-
trante, expansive, exophytique ou non, arrondie ou
polycyclique, a contours nets ou flous, avec ou sans
lsions satellites. Doivent tre signales les calcifi-
cations et hmorragie intratumorales. Pour les tu-
meurs intraparenchymateuses, la prsence de zo-
nes ncrotiques est un lment pjoratif important
quel que soit son volume,4,12,36 orientant vers une
tumeur gliale de haut grade ou une mtastase.
En postopratoire et dans le suivi
En postopratoire prcoce
Limagerie doit liminer les ventuelles complica-
tions lies au geste opratoire telles que la fuite de
liquide crbrospinal ou la prsence dun hma-
tome dont la mise en vidence est aise en scanner
et IRM. Elle doit surtout permettre de dtecter un
ventuel rsidu tumoral et den valuer le volume.
Le diagnostic dun rsidu postopratoire peut tre
difficile, il est gnralement bas sur lexistence
dune prise de contraste pathologique. Le rehaus-
sement de densit ou de signal aprs injection de
contraste peut tre dorigine tumorale ou cicatri-
cielle. Les diffrentes tudes qui ont t menes
montrent que les phnomnes cicatriciels dbutent
tt, et sont un peu plus rapidement visibles en IRM.
Les premiers rehaussements ont t dcrits19 ds la
17e heure, mais ces phnomnes cicatriciels entra-
nent de rels rehaussements de signal (susceptibles
de poser des problmes diagnostiques) au bout de
3 jours seulement. Ce rehaussement, tout dabord
linaire, fin, limit la tranche de section, prend
un aspect de plus en plus irrgulier avec, au-del du
5e au 7e jour, des aspects nodulaires pouvant en
imposer pour une localisation tumorale. De ce fait,
il est hautement recommand de pratiquer lexa-
men radiologique avant le 5e jour et si possible dans
les 3 premiers jours afin dviter toute discussion
M. Rochette-Paris et al.
avec une prise de contraste cicatricielle. Cet exa-
men se heurte cependant des difficults dinter-
prtation du fait de lexistence frquente de ph-
nomnes hmorragiques au niveau du foyer
opratoire. Ces hmorragies mme minimes peu-
permettant pas de visualiser un rehaussement
aprs injection de contraste. En IRM, ces hmorra-
gies sont thoriquement en isosignal T1 jusquau
dbut de la formation de la mthmoglobine, cest-
-dire vers le 4e jour.1 LIRM apparat donc l
encore suprieure la scanographie. Si elle est
ralise dans les 3 premiers jours elle doit permet-
tre de diagnostiquer une prise de contraste patho-
logique. Ceci doit cependant tre nuanc, et
dautre part nest pas applicable pour tous les
patients et tous les centres.
Au cours du suivi
Limagerie doit dune part mettre en vidence
lapparition ventuelle de complications lies aux
traitements complmentaires, radiothrapie et
chimiothrapie et dautre part valuer la rponse
ces thrapeutiques. Les examens dimagerie sont
raliss des intervalles rguliers, selon le mme
protocole, qui se doit simple et parfaitement repro-
ductible.
Les complications de la radiothrapie sont de
deux types : prcoces, gnralement transitoires et
tardives, plus svres. En cours de radiothrapie,
peut se produire rarement une exacerbation des
symptmes, ragissant bien aux corticodes. Dans
les 3 mois qui suivent la radiothrapie, un tableau
fait de somnolence, dexacerbation des signes neu-
rologiques, voire de nouveaux troubles - dysarthrie,
ataxie, dtrioration intellectuelle, etc. - peut ap-
paratre, correspondant une dmylinisation
transitoire, qui se traduit en IRM par un hypersignal
T2 diffus de la substance blanche. Ce tableau est
habituellement rgressif. Les effets tardifs sont
plus graves et napparaissent pas avant 1 an. Ils
sont actuellement heureusement trs rares du fait
de lamlioration des techniques dirradiation. Ils
sont dus la radioncrose qui se prsente comme
une lsion expansive htrogne volontiers ncro-
se, se rehaussant de faon htrogne et entoure
ddme. Le diagnostic difficile avec une tumeur
sera aid par les approches mtaboliques PETscan,
thallium, etc., ou dfaut par la biopsie en condi-
tion strotaxique. Dautres effets tardifs peuvent
tre rencontrs : dmylinisation diffuse et dfini-
tive dans le champ dirradiation avec, sur le plan
clinique, gnralement un tableau de dmence ;
complications neuroendocrines ou sur les fonctions
intellectuelles sans traduction en imagerie. La chi-
miothrapie a sa propre toxicit, en particulier par
Tumeurs cranioencphaliques. Techniques dimagerie et smiologie
voie intrathcale. Elle est responsable de leu-
coencphalopathies et potentialise les effets de la
radiothrapie.
La rponse au traitement est apprcie en fonc-
tion des variations du volume tumoral qui doit tre
mesur toujours de la mme manire. La rponse
totale se dfinit comme une disparition ou une
diminution suprieure 90 % du volume tumoral, la
rponse partielle comme une diminution de 50 % du
volume tumoral. dfaut de mesure directe du
volume en scanographie, certains utilisent la me-
sure du plus grand diamtre, une rduction de 30 %
de ce plus grand diamtre correspondant une
diminution de 50 % du volume tumoral. Cette me-
sure trs approximative ne saurait tre conseille.
Le volume doit donc tre dtermin avec attention
selon les trois plans de lespace, puis le change-
ment est apprci par la formule : [(volume actuel
- plus petit volume prcdent)/(plus petit volume
prcdent)] 100.
Enfin, rappelons que dans les conditions dva-
luation de ce volume tumoral, une rponse pour
tre considre comme relle doit tre contraste
sur deux examens raliss 4 semaines dinter-
valle, et sans augmentation des doses de cortico-
thrapie.17
Le suivi en IRM simpose dans les tumeurs en
rmission, alors que devant une volution rapide du
processus tumoral, le scanner est suffisamment
informatif tout en prsentant lavantage dune
meilleure tolrance et accessibilit.
Moyens dimagerie
Nous disposons actuellement de moyens dimagerie
morphologique (scanner, IRM, chographie trans-
fontanellaire, artriographie crbrale), fonction-
nelle (diffusion, perfusion en scanner et IRM, IRM
fonctionnelle dactivation crbrale) et mtaboli-
que (tomographie par missions de positrons [TEP],
single photon emission computed tomography
[SPECT], spectroscopie IRM).
Moyens dimagerie morphologique
En pratique courante, devant toute suspicion clini-
que de processus expansif intracrnien, une explo-
ration IRM crbrale est indique idalement en
premire intention. Cependant, lexamen le plus
accessible actuellement demeure le scanner. Il doit
tre ralis en un premier temps sans injection, sil
met en vidence un processus occupant, un com-
plment dexamen IRM est ncessaire pour la ca-
ractrisation complte de la lsion. Si lIRM est
contre-indique, il convient de complter lexa-
609
men scanographique par une acquisition avec injec-
tion de produit de contraste ventuellement sous la
forme dune acquisition volumique, permettant
une meilleure apprciation du volume et des rap-
ports de la tumeur.
La radiographie du crne na aucun intrt dans
cette pathologie.
Chez le nouveau-n et le nourrisson avant la
fermeture de la grande fontanelle, le premier exa-
men pratiqu devant toute macrocrnie ou autre
signe faisant suspecter une lsion intracrnienne,
est lchographie transfontanellaire. Cet examen
simple, peu coteux et non traumatisant permet
dapprcier parfaitement les structures mdianes
et en particulier le systme ventriculaire dans son
ensemble, mais ne donne que des informations trs
limites sur le parenchyme crbral du fait de la
fentre acoustique limite. En dehors des rares
tumeurs intraventriculaires, lchographie trans-
fontanellaire napporte le plus souvent que des
signes indirects de tumeur intracrnienne. Une IRM
crbrale est ncessaire pour prciser la lsion.
Langiographie crbrale na plus de place dans
le diagnostic des tumeurs crbrales, ses indica-
tions tant actuellement limites la programma-
tion dun geste thrapeutique endovasculaire. Les
rapports vasculaires des tumeurs sont actuellement
bien apprcis par le scanner avec injection de
produit de contraste en acquisition hlicodale et
par les squences angiographiques en IRM.
Moyens dimagerie fonctionnelle
LIRM fonctionnelle dactivation crbrale permet
actuellement une tude beaucoup plus prcise de
la situation topographique des aires fonctionnelles
primaires et secondaires et de leurs rapports avec
la tumeur, utile dans la programmation de lex-
rse des tumeurs situes en zone fonctionnelle.
LIRM de diffusion et de perfusion et le scanner de
perfusion fournissent des informations fondamen-
talement diffrentes et complmentaires celles
obtenues par limagerie conventionnelle, ouvrant
un chapitre nouveau dans lexploration des tumeurs
crbrales. La perfusion en scanner et la diffusion
et la perfusion en IRM seront abordes dans les
chapitres scanner et IRM.
Moyens dimagerie mtabolique
La TEP est une technique ancienne, permettant la
dtection de cellules tumorales mtabolisme
lev, traduit par une captation de glucose marqu
(18-fluorodsoxyglucose ou 18-FDG) suprieure aux
parenchymes sains. La rsolution spatiale trs mo-
deste de cette technique a conduit la ralisation
610
de nouveaux appareils coupls au scanner X (TEP-
scanner ou PET-scanner). La principale indication
du TEP-scanner est actuellement la dtection des
mtastases crbrales et peut tre utilise dans le
diagnostic diffrentiel entre rcidive tumorale et
radioncrose. Cet examen est coteux et demeure
peu accessible.
La spectroscopie par mission monophotonique
(SPECT) au thallium 201 a t propose galement
dans le diagnostic diffrentiel entre rcidive et
radioncrose et dans lvaluation du grade des
gliomes. Sa rsolution spatiale est cependant inf-
rieure au TEP-scanner qui tend la remplacer
actuellement.
La spectroscopie IRM a connu un nouvel essor li
la mise au point de la technique multivoxel,
apportant des informations intressantes pour
lvaluation du grade tumoral, la distinction entre
rcidive tumorale et radioncrose, entre processus
tumoral et infectieux, mais demeure actuellement
rserve la recherche clinique.
Enfin, limagerie multimodalits, utilisant les lo-
giciels de recalage et fusion dimages acquises par
ces diverses techniques associs des logiciels de
reconstruction tridimensionnelle permet la repr-
sentation concomitante des zones fonctionnelles
du cerveau et de la tumeur en vue damliorer le
geste chirurgical.
Aspects techniques
Scanner
Il fournit une imagerie morphologique et une tude
de la perfusion.
Il convient de raliser dans un premier temps un
examen sans injection de produit de contraste.
Lacquisition classique en mode incrmental, dans
Figure 4 tude de la perfusion en scanner. Oligodendrogliome anaplasique. A. Image native de perfusion. B. Courbe de variation de
lintensit du signal au premier passage du bolus iod. C. Carte du volume sanguin crbral (valeurs de perfusion leves codes en
rouge). La courbe verte correspond la substance blanche de rfrence.
M. Rochette-Paris et al.
le plan neuro-ophtalmique (PNO), est le plus sou-
vent remplace sur les imageurs modernes rota-
tion continue et multiples barrettes de dtecteurs
par une acquisition volumique. Lavantage de lac-
quisition volumique est de permettre des recons-
tructions multiplanaires avec des paisseurs de
coupe diffrentes, utiles dans lapprciation plus
exacte de la topographie et des rapports de la
lsion. Les examens raliss en acquisition volumi-
que avec injection de produit de contraste permet-
tent une bonne tude des rapports vasculaires de la
tumeur, autant artriels que veineux. Ce type dac-
quisition a cependant le dsavantage de diminuer
la rsolution en contraste et de rendre difficile la
diffrenciation entre la substance blanche et grise,
ncessitant une adaptation personnalise des pro-
tocoles dexploration sur les diffrents imageurs.
Le choix de lpaisseur de coupe nest pas toujours
ais, mais lexploration de ltage infratentoriel en
coupes de 3 mm dpaisseur et de ltage supraten-
toriel en coupes de 4 ou 5 mm dpaisseur jointives
est gnralement satisfaisante.
Lutilisation des reconstructions en filtre osseux
est toujours ncessaire devant une lsion compo-
sante extra-axiale.
La technique dinjection intraveineuse de pro-
duit de contraste, intressant la dose administre
et le dlai entre linjection et lacquisition des
images a fait lobjet de plusieurs tudes. Le proto-
cole le plus usit actuellement comporte une injec-
tion manuelle lente de 100 ml de produit de
contraste tri-iod, soit environ 1,5 2 ml/kg de
poids avec un dlai par rapport linjection denvi-
ron 5 minutes, permettant de mettre en vidence
mme des lsions cintique de rehaussement
lente, tels certains gliomes et mtastases.
Ltude de la perfusion en scanner (Fig. 4) a
montr son intrt dans le diagnostic daccident
vasculaire crbral ischmique en phase prcoce et
Tumeurs cranioencphaliques. Techniques dimagerie et smiologie
semble utile au diagnostic des tumeurs crbrales,
en particulier pour la dtermination du grade des
gliomes et le diagnostic positif de lymphome.
La technique est base sur la variation de la
densit optique des diverses structures vasculaires
artrielles et veineuses et des parenchymes au
cours de linjection du produit de contraste et
permet le calcul du volume et du flux sanguin
crbral. Le protocole consiste acqurir une
mme coupe de 5 mm dpaisseur toutes les secon-
des pendant 40 60 secondes, au cours de linjec-
tion de produit de contraste. Les dmarrages de
lacquisition et de linjection sont concomitants. Le
dbit dinjection est de 5 8 ml/s, en fonction de
ltat vasculaire du patient, afin dassurer une
amplitude suffisante du pic dintensit du signal au
premier passage du bolus de produit de contraste.
Le calcul des paramtres de perfusion est bas
sur un algorithme dinterpolation des courbes de
variation dintensit du signal dans une artre
(fonction dentre artrielle) et dans une veine
(fonction de sortie veineuse) avec la courbe enre-
gistre dans le parenchyme (substance blanche ou
grise). Cette mthode de calcul est prcise lorsque
le produit de contraste demeure confin dans le
compartiment intravasculaire, comme dans lacci-
dent vasculaire crbral ischmique en phase pr-
coce. Le passage du produit de contraste dans
lespace interstitiel (lsion prenant le contraste)
est responsable dune discrte diminution de lin-
tensit du signal lors du premier passage, condui-
sant une sous-estimation des valeurs du volume
sanguin crbral. Nanmoins, mme dans ce cas,
lestimation des valeurs de perfusion est plus fiable
quen IRM.
IRM
Technique dimagerie morphologique, elle permet
galement dobtenir une tude de la diffusion et de
la perfusion.
La dure de lexamen et la parfaite immobilit
requises rendent la sdation ncessaire chez le
patient agit et lenfant de moins de 6 ans.
Lexamen IRM comprend une tude de la tumeur
dans les trois plans de lespace avec les trois s-
quences de base : en pondration T1 avant et aprs
injection de gadolinium et en pondration T2. Les
coupes pondres T1 avant et aprs injection de
gadolinium doivent tre ralises dans le mme
plan, avec une paisseur et un positionnement
identiques. La ralisation des coupes T1 en cho de
spin augmente la sensibilit de la prise de
contraste. Les acquisitions volumiques en coupes
fines, entre 1,5 et 0,8 mm, centres sur la lsion,
avant et aprs injection sont trs utiles pour
611
ltude de la topographie et des rapports anatomi-
ques.
La disposition des coupes dans les diffrents
plans doit tre parfaitement reproductible, ce qui
permettra lors des contrles ultrieurs de comparer
des images acquises dans un mme plan. Les coupes
axiales doivent tre ralises dans le plan bicom-
missural de Talairach (commissure antrieure-
commissure postrieure) et les coupes coronales
dans un plan perpendiculaire.
Lexamen doit tre ralis en coupes fines de 4
5 mm dpaisseur, avec un espacement de 10 %.
ce protocole minimum sajoute souvent une
squence FLAIR, en plan axial ou coronal, permet-
tant une meilleure caractrisation de la lsion et
une apprciation plus prcise de lextension de
ldme.
En prsence dune dilatation du systme ventri-
culaire, ltude de la circulation du liquide
cphalorachidien (LCR) par squences sensibles au
flux (contraste de phase) peut tre utile la prise
de dcision thrapeutique (ventriculo-cysterno-
stomie versus pose de drivation externe du LCR).
La squence de diffusion, propose sur lensem-
ble des imageurs actuels avec un temps dacquisi-
tion trs rduit devrait faire partie du protocole
dexploration de toute pathologie encphalique.
Elle se compose dune acquisition pondre T2
(B=0) et dune acquisition pondre en diffusion et
T2 (B=1000), avec application concomitante des
gradients de diffusion dans les trois directions de
lespace, permettant le calcul du coefficient de
diffusion apparent (ADC) pour chaque pixel de
limage au moyen de logiciels ddis, avec obten-
tion de cartes de diffusion ou cartes dADC, pond-
res uniquement en diffusion. Les cartes de diffu-
sion sont gnralement prsentes en chelle de
couleurs allant du rouge (valeurs leves) au ma-
rine (valeurs basses). Sur limage native de diffu-
sion (B=1000), pondre en diffusion et T2, la dif-
fusion leve prsente un signal bas (hyposignal),
alors que la diffusion diminue prsente un signal
lev (hypersignal). Cela est parfaitement vrai lors-
que limage T2 correspondante prsente un signal
normal. Un ventuel hypersignal T2 se retrouvera
dans limage native de diffusion conduisant lin-
terprtation errone de diffusion diminue. De ce
fait, en labsence de logiciel de calcul de lADC, la
lecture des images de diffusion doit imprative-
ment tenir compte du signal en T2. Les valeurs
normales de lADC de la substance blanche sont
actuellement connues18 mais, en pratique, il est
bien plus ais de comparer la diffusion de la lsion
avec la substance blanche normale controlatrale
(ADC relatif).
LIRM de perfusion permet une estimation de la
perfusion tissulaire par ltude de la variation de
612
Figure 5 IRM de perfusion (gliome malin). A. SE T1 avec gadolinium. B. Carte de perfusion (CBV). C. Courbe de variation de lintensit
du signal. Lsion insulaire droite avec ncrose centrale (non perfuse), entoure dune prise de contraste annulaire et dune couronne
hyperperfuse avec pic de dcroissance ample, sans ascension au-dessus de la ligne de base (intgrit de la BHE, pas de rehaussement
en T1). Cette zone tumorale trs vascularise correspond la partie la plus active de la tumeur. Sa persistance aprs chirurgie permet
daffirmer le caractre incomplet de lexrse.
lintensit du signal du parenchyme crbral lors du
premier passage dun bolus de gadolinium en s-
quence pondre T2 en cho de gradient ou cho
de spin (Fig. 5).
Dautres techniques sont possibles, permettant
un calcul prcis du volume sanguin, mais leurs
applications demeurent limites au domaine de la
recherche. La squence en cho de spin serait plus
sensible pour la mise en vidence de vaisseaux de
diamtre rduit. Les imageurs actuels sont capa-
bles de gnrer rapidement des cartes de perfusion
laide de logiciels ddis. La perfusion en IRM na
pas dintrt en valeur absolue, elle sexprime
toujours en valeur relative par rapport au tissu sain
controlatral (substance blanche ou grise).
Les images de diffusion et de perfusion, ralises
habituellement selon le plan axial uniquement sont
trs sensibles aux artefacts de susceptibilit ma-
gntique importants au niveau de la base du crne
et ont une faible rsolution spatiale. Pour pallier
cela, il est possible de les fusionner avec une acqui-
sition classique dont les coupes respectent stricte-
ment la mme disposition.
Au diagnostic, nous avons adopt le protocole
dexploration suivant : en plan sagittal et axial,
T2 en cho de spin rapide (TR/TE,3800/95), axial
T1 en cho de gradient (TR/TE, 260/4,2) 24 coupes
de 5 mm dpaisseur espaces de 1,5 mm, 14 cou-
pes axiales de 5 mm dpaisseur espaces de
1,5 mm centres sur la lsion en squence de
diffusion (TR/TE, 10000/min, b = 1000, application
des gradients de diffusion simultanment dans trois
directions orthogonales), de perfusion (TR/TE,
2000/70) et T1 en cho de spin avec la mme
disposition des coupes, permettant un recalage
automatique des images obtenues par ces diffren-
tes squences. Sont injects 0,1 mmol/kg de ch-
late de gadolinium laide dun injecteur automa-
M. Rochette-Paris et al.
tique avec un dbit de 5-8 ml/s. Le dmarrage de la
squence de perfusion est concomitant au dbut de
linjection. Enfin, lensemble de lencphale est
explor en plan frontal en cho de gradient T1 en
24 coupes de 2 mm dpaisseur jointives
(TR/TE/angle, 320/4,2/30).
Dans le suivi, le point le plus important est la
reproductibilit de lexamen, le protocole tant le
plus souvent identique celui ralis au diagnostic
ou abrg mais en respectant le mme plan pour
chaque squence.
Smiologie morphologique en scanner
et IRM8,31
Lanalyse smiologique en scanner et IRM respecte
le mme schma : tude de la lsion et de son
retentissement sur les structures adjacentes. La
smiologie dcrite initialement en scanner sappli-
que lIRM : la densit correspond en IRM au signal,
qui doit tre tudi comparativement dans les dif-
frentes pondrations.
LIRM permet une meilleure tude de la topogra-
phie, de lextension, du retentissement (sauf sur
les structures osseuses), des rapports, du volume
tumoral, une meilleure dtection des lsions mul-
tiples et une excellente caractrisation tissulaire
des lsions (en dehors des calcifications).
La prsence dun processus lsionnel se traduit
par des signes indirects, consquence de la lsion
sur les structures normales adjacentes : dme,
refoulements, engagements, signes dhypertension
intracrnienne et par des signes directs : modifica-
tion de la densit et respectivement du signal des
parenchymes.
Tumeurs cranioencphaliques. Techniques dimagerie et smiologie
Signes indirects
Signes indirects immdiats
Les processus pathologiques, quelle que soit leur
tiologie, sont gnralement dmatognes. conduit auditif interne ou encore dun trou dchir
Ldme se manifeste par une hypodensit (scan-
ner), un hypersignal T2 ou un hyposignal T1 (IRM)
centr par le processus lsionnel. Lorsque la lsion
est spontanment hypodense en scanner, en hyper-
signal T2, hyposignal T1 en IRM et ne se rehausse
pas aprs injection de produit de contraste, elle est
facilement confondue avec ldme et il est im-
possible de dterminer prcisment la part relative
de la lsion causale et celle de ldme. Ldme plis corticaux, de mme que leffacement localis
prdomine dans la substance blanche et amincit la
substance grise, ce qui lui confre en priphrie un
aspect digit, dautant que la barrire hma-
toencphalique de la substance grise peut devenir
discrtement permable et fixer le produit de
contraste. Ldme respecte les noyaux gris cen-
traux en dedans. Aprs traitement antidma-
teux, les examens itratifs permettent dapprcier
lefficacit de celui-ci.
La gliose adjacente certains processus charnus,
limites nettes, ou kystiques ne peut tre diagnos-
tique par lexamen scanographique. Le tissu de
gliose est en effet iso- ou discrtement hypodense
et ne fixe pas le produit de contraste. En IRM, la
gliose se traduit par une augmentation du signal T2.
La fixation de produit de contraste en priphrie
dune image kystique est donc plutt un signe des-
saimage tumoral.
Signes indirects de proximit
Un processus lsionnel peut modifier laspect ou la
topographie des structures normales adjacentes.
La lecture des clichs doit donc comporter syst-
matiquement lexamen de la table interne, des
rapports entre substance blanche et substance
grise, des calcifications intracrniennes physiologi-
ques, des cavits cisternales et ventriculaires et
des vaisseaux aprs injection intraveineuse de pro-
duit de contraste.
Les modifications osseuses adjacentes un pro-
cessus intracrnien lsionnel et gnralement tu-
moral, par compression, sont rares et observes le
plus souvent chez lenfant et sont en faveur dune
croissance lente de la lsion. la vote, la dfor-
mation peut nintresser que la table interne dpri-
me en verre de montre ou se manifester par
une soufflure globale de lcaille temporale ou
paritale, bien visible en coupe axiale scanographi-
que. Cette dformation ne doit pas tre confondue
avec lenvahissement de los par le processus pa-
thologique ou encore une lsion primitive de los.
ce titre, le diagnostic diffrentiel entre lsion pri-
613
mitive de los et signe indirect de la lsion sous-
jacente est gnralement facile. Par ailleurs, doi-
vent tre recherchs lagrandissement de la selle
turcique, llargissement du canal optique, dun
postrieur. Ces signes osseux sont plus facilement
apprcis en scanner.
Un processus occupant de lespace peut
galement modifier la disposition relative de la
substance blanche et de la substance grise adja-
cente. En particulier, il existe une certaine rgula-
rit dpaisseur du manteau de substance grise et
de ses plis. Toute modification de la rgularit des
dun ou plusieurs sillons corticaux, peuvent tre un
signe indirect dune lsion adjacente. Un refoule-
ment de la capsule interne peut galement tre un
signe indirect dune tumeur, dune lsion adja-
cente.
Citernes de la base, ventricules : amincissement
et refoulement du troisime ventricule, dforma-
tion, rotation du quatrime ventricule, rectifica-
tion de la paroi externe dun corps ventriculaire,
amputation partielle ou complte dune corne fron-
tale ou occipitale, du corps ventriculaire ou du
ventricule dans son ensemble. Un processus expan-
sif intracrbral peut amincir les citernes de la
base : citerne pripontique, interpdonculaire,
vermienne suprieure, chiasmatique, pripdoncu-
laire, rtropulvinarienne. Un processus extracr-
bral largit ces mmes espaces. Les valles sylvien-
nes peuvent tre effaces ou dformes.
Signes indirects distance du processus
Un processus lsionnel volumineux ou accompagn
dun dme crbral peut entraner un engage-
ment des structures normales au travers du trou
occipital ou des orifices duraux intracrniens, ou
encore tre la cause dune hydrocphalie. Ces mo-
difications morphologiques observes distance du
processus lsionnel se manifestant par des tableaux
scanographiques rarement isols, sajoutent donc
aux signes directs et aux autres signes indirects.
Engagements
Lengagement du corps calleux et des circonvolu-
tions internes du lobe frontal sous la faux est rela-
tivement difficile apprcier en coupes axiales
alors quil est aisment mis en vidence en coupes
frontales. En incidence axiale, cet engagement se
manifeste par une simple asymtrie de surface des
ventricules latraux, lie labaissement du toit
ventriculaire partiellement engag. Lorsque len-
gagement est majeur, le corps ventriculaire est
lamin et ventuellement non visible : seul le corps
ventriculaire controlatral est alors observ et glo-
614
balement dcal en dehors par rapport la ligne
mdiane, et galement dilat par blocage des voies
liquidiennes.
Lengagement de haut en bas de luncus et des
quatrime et cinquime circonvolutions tempora-
les dans le foramen ovale entrane une amputation
uni- ou bilatrale des citernes suprasellaires et
pripdonculaires. Le pdoncule crbral apparat
refoul et cette forme dengagement peut entra-
ner des phnomnes dischmie dans le territoire
de lartre crbrale postrieure. Elle peut gale- par hydrocphalie, elle-mme lie un blocage des
ment induire une image hyperdense (scanner), p-
donculaire, correspondant un petit hmatome
secondaire la compression de cette structure sur
le bord libre du foramen.
Lengagement transtentoriel de bas en haut en-
trane une ascension du vermis suprieur dans la
partie postrieure du foramen ovale, un amincisse-
ment de la citerne quadrijumelle, ventuellement
une inversion de celle-ci devenant convexe vers
lavant, et enfin un refoulement antrieur du p-
doncule et du tronc basilaire.
Lengagement des amygdales crbelleuses dans
le trou occipital se manifeste, en coupe axiale, sous
forme dun aspect en trfle du contenu de
celui-ci : jonction bulbomdullaire en avant, amyg-
dales crbelleuses en arrire et en dehors. Dans les
formes graves, cet engagement ampute les espaces
mnings pr-, latro- et rtromdullaires et aprs peut savrer utile.
injection intraveineuse, les artres vertbrales ap-
paraissent accoles au bord du trou occipital. Le
passage des amygdales crbelleuses au travers du
trou occipital est plus vident en coupe sagittale.
Signes de lhypertension intracrnienne
Ils sont lis la dilatation ventriculaire en amont de
lobstacle sur les voies liquidiennes et, ventuelle-
ment, au passage transpendymaire et transcr-
bral du LCR. Dans le cas docclusion des voies
liquidiennes au niveau de laqueduc de Sylvius,
quelle que soit la cause de cette occlusion, le
tableau est typique : dilatation globale des ventri-
cules latraux dont les cornes frontales et occipita-
les deviennent globuleuses et les cornes temporales
anormalement visibles. Linversion de courbure de
la face externe des cornes frontales, devenues
convexes en dehors par effacement de relief des
noyaux cauds, est symptomatique dune dilatation
par hyperpression ventriculaire et non par atrophie
crbrale. De mme, le troisime ventricule appa-
rat largi : son expansion infrieure entrane une
hypodensit intrasellaire analogue au tableau de
selle turcique vide . Lexpansion du troisime
ventricule en arrire de la lame quadrilatre peut
tre confondue avec un largissement de la citerne
interpdonculaire. Enfin, la dilatation des rcessus
M. Rochette-Paris et al.
supra- et infrapiphysaires peut tre majeure et se
manifester sous forme dune image arrondie, pseu-
dokystique, dans la citerne de lampoule de Galien
et ventuellement la fosse postrieure.
Lobstruction du quatrime ventricule ou du trou
de Magendie entrane, de plus, une dilatation par-
fois majeure de laqueduc de Sylvius.
Lorsque les signes dhypertension intracrnienne
sont discrets, il peut tre difficile de faire la part
entre une dilatation ventriculaire par atrophie ou
voies liquidiennes ou un trouble du transit extrac-
rbral du LCR. Il convient de retenir en faveur de
lhydrocphalie un rapport dEvans suprieur 50 %
(distance entre les pointes des cornes frontales -
distance entre les cailles temporales), la dispari-
tion de limage des valles sylviennes et des sillons
corticaux, laspect rgulirement arrondi des cor-
nes frontales et le bombement en dehors des parois
du troisime ventricule. linverse, en cas datro-
phie, la dilatation ventriculaire est rarement ma-
jeure. Elle respecte relativement la corne tempo-
rale et la morphologie ventriculaire. Par ailleurs,
latrophie entrane une dilatation des valles syl-
viennes et des sillons corticaux. Le relief des
noyaux cauds demeure apparent, et les parois du
troisime ventricule gardent une convexit in-
terne. Dans le doute, ltude du flux de LCR en IRM
Ces modifications morphologiques saccompa-
gnent, lorsque lhypertension intracrnienne est
dvolution aigu, de la prsence de LCR dans la
substance blanche priventriculaire, en particulier
au niveau des cornes frontales et des cornes occi-
pitales, par passage transcrbral du LCR, traduite
par une hypodensit en scanner et une augmenta-
tion du signal T2 en IRM.
Ce phnomne est passif et se manifeste expri-
mentalement le deuxime ou le troisime jour
aprs le blocage des voies liquidiennes. Il faut
cependant noter que lhypodensit adjacente aux
parois ventriculaires nest pas constante au cours
de lhypertension intracrnienne. Elle est observe
chez lenfant et ladolescent, et plus rarement
chez ladulte et le sujet g. Cet aspect de la
substance blanche priventriculaire nest pas pa-
thognomonique dune hypertension intracrnienne
et peut accompagner une atrophie crbrale, une
encphalopathie hypertensive et une leu-
coencphalopathie.
Dautres signes secondaires de lhypertension in-
tracrnienne sont la dilatation des canaux optiques
ou des conduits auditifs internes au cours des for-
mes dhypertension intracrnienne dvolution
lente, aspect en rails des nerfs optiques par largis-
sement des gaines mninges, apprciation dune
Tumeurs cranioencphaliques. Techniques dimagerie et smiologie
minceur excessive de la vote, dimpressions digi-
tiformes ou encore dune disjonction des sutures
chez lenfant.
Signes directs
En contraste spontan
Un processus lsionnel modifie habituellement le
coefficient dattnuation des rayons X, quil dimi-
nue : lsion hypodense par rapport au tissu crbral
normal ; ou quil augmente : lsion spontanment
hyperdense. Certaines lsions modifient cependant
trs faiblement lattnuation des rayons X et appa-
raissent isodenses, se traduisant essentiellement
par des signes indirects.
Il est exceptionnel quun processus lsionnel ne
modifie pas le signal IRM, en particulier en s-
quence FLAIR, ce qui explique la sensibilit remar-
quable de cette technique.
Corrlations anatomoscanographiques
Les lsions hypodenses correspondent une aug-
mentation de la teneur en eau du tissu crbral et
de la lsion ou un processus composante lipidi-
que.
Sur le premier point il convient de prciser que la
teneur en eau de la substance grise est de 71 %
contre une teneur en eau de 82 % de la substance
blanche : la substance grise est discrtement plus
dense que la substance blanche, ce qui permet de
les diffrencier clairement en utilisant un fen-
trage adquat de limage scanographique. Laug-
mentation de la teneur en eau du tissu crbral
autour de la lsion correspond ldme, les
processus expansifs intracrniens tant plus ou
moins dmatognes.
Les images spontanment hyperdenses corres-
pondent une concentration cellulaire anormale
ou une surcharge en sels calciques. Les lsions
tumorales ne sont quexceptionnellement hyper-
denses par la simple prolifration cellulaire :
lventuelle hyperdensit spontane est lie soit
une composante hmorragique associe, ou encore
une surcharge calcique mme discrte. La calci-
fication dun processus peut tre homogne, inho-
mogne, en coquille duf , et intresser tout
ou partie du processus lsionnel. Le caillot sanguin
est galement spontanment hyperdense, de lor-
dre de +100 +200 units Hounsfield (UH), car la
coagulation saccompagne dune fuite plasmati-
que. Laugmentation de la concentration en sels
ferriques contenus dans lhmoglobine et gale-
ment la teneur en sels calciques du caillot sanguin
ont t proposes dans lexplication de lhyperden-
sit, mais celle-ci apparat plutt lie laugmen-
tation de la concentration cellulaire. Dans les jours
615
qui suivent lhmorragie, quelle quen soit lori-
gine, la densit diminue progressivement par r-
sorption des produits de dgradation. noter que
les caillots sanguins peuvent saccumuler dans les
cornes occipitales, par mobilisation dans le systme
ventriculaire.
Latteinte lsionnelle osseuse de la vote ou de
la base du crne se manifeste galement par des
signes dhypo- ou dhyperdensit observs par rap-
port aux densits des structures normales et donc
nots dans des fentres de lordre de +600
+1000 UH.
Corrlations anatomoremnographiques
Elles sont plus complexes : la variation du signal en
diffrentes pondrations est due la nature tissu-
laire de la lsion.
Laugmentation du signal en pondration T2 cor-
respond gnralement une diminution du signal
en pondration T1 (dme).
Les causes de diminution du signal en pondra-
tion T2 sont la faible teneur en eau des tissus
(calcifications, densit cellulaire leve), le
stroma fibrocollagne, leffet paramagntique
(mlanine, ferritine dans les saignements anciens,
dsoxyhmoglobine et mthmoglobine intracellu-
laire des saignements semi-rcents), les fortes
concentrations protiques. noter que le saigne-
ment trs prcoce se traduit par une augmentation
du signal T2 (oxyhmoglobine).
Les causes daugmentation du signal en pondra-
tion T1 sont les effets paramagntiques du saigne-
ment rcent (au-del de la 72e heure) et ancien
(jusqu la rsorption), la mlanine, le cuivre, les
fortes concentrations protiques, la graisse, les
calcifications.
Aprs injection intraveineuse de produit
de contraste
Aprs injection intraveineuse de produit de
contraste, la densit ou le signal de la lsion en
pondration T1 peut se majorer ou demeurer in-
chang. Laugmentation de la densit ou du signal
peut tre homogne ou htrogne, centrale ou
priphrique, nodulaire ou annulaire.
Linjection de produit de contraste induit une
augmentation de la densit du contenu des vais-
seaux en scanner, une augmentation du signal IRM
pondr T1, avec opacification en un premier
temps des artres, puis des veines crbrales et
enfin des sinus veineux de la dure-mre. Dans les
tissus crbraux normaux, le produit de contraste
demeure confin dans le compartiment intravascu-
laire du fait de lexistence de la barrire hma-
toencphalique (BHE). Les structures (mninges,
hypophyse) dpourvues de BHE (plexus chorode) se
616
rehaussent de faon physiologique aprs injection
en raison de labsence de cette barrire. Un re-
haussement intense et asymtrique de ces structu-
res souvent associ un paississement tmoigne
de phnomnes inflammatoires ou dun envahisse-
ment tumoral. Dans le cas des tumeurs intraparen-
chymateuses, le rehaussement aprs injection est
d la prsence de capillaires tumoraux dpourvus
de BHE ou louverture de la BHE des capillaires
normaux induite par la prsence du processus tu-
moral, ce qui explique pourquoi les limites de la
lsion ne correspondent pas aux limites de la prise
de contraste. Le rehaussement aprs injection cor-
respond au passage du produit de contraste dans
lespace liquidien extracellulaire au travers de la
membrane capillaire selon les lois de losmose. Les
capillaires tumoraux ont une disposition spatiale
complexe (vaisseaux branchs, tortueux) responsa-
ble dun ralentissement des vitesses et dune dimi-
nution des pressions circulatoires, expliquant leur
rehaussement tardif. Une faible permabilit de la
BHE (neurinome, certaines mtastases, plaques de
dmylinisation) a le mme effet. Compte tenu de
limportance smiologique dune apprciation cor-
recte de la qualit de la BHE ou hmatotumorale, il
convient de respecter un dlai dau moins 5 minu-
tes entre linjection de produit de contraste et
lacquisition. Laugmentation de ce dlai avec ac-
quisitions tardives 20 ou 30 minutes a pour but de
sensibiliser la mise en vidence de localisations
multiples.
La ralisation de lexamen immdiatement aprs
injection peut mener un diagnostic erron de
tumeur ncrose, voire de kyste, dans la mesure o
lopacification des processus tumoraux peut sef-
fectuer progressivement, de dehors en dedans, et
en quelque sorte par capillarit. Ceci a t dmon-
tr en scanner par la ralisation de clichs prcoces
et tardifs permettant dapprcier les diffrences
smiologiques observes immdiatement et dis-
tance de linjection intraveineuse de produit de
contraste : une lsion dont la smiologie est celle
dune image annulaire devient progressivement
une lsion dont la smiologie est celle dune image
de type charnu.
En scanner, lorsque lexamen est pratiqu dem-
ble aprs injection intraveineuse de produit de
contraste, la mise en vidence dune lsion hyper-
dense ne correspond pas ncessairement une
fixation du produit de contraste par un processus
tumoral. Limage hyperdense peut correspondre
galement un hmatome rcent ou en voie de
rsorption. Une image en cocarde aprs injection
peut correspondre une image de tumeur mais
aussi celle dun hmatome en voie de rsorption :
hyperdensit spontane au centre, hypodensit ad-
M. Rochette-Paris et al.
jacente par rsorption centripte de lhmatome,
liser hyperdense priphrique par injection de
lencphale, immdiatement adjacent lhma-
tome et dont la BHE peut devenir permable par
ramollissement. La situation est similaire en IRM en
raison de laugmentation du signal en pondration
T1 lie au saignement rcent, do limportance de
lacquisition sans injection.
LIRM est informative si elle est ralise prco-
cement (moins de 72 h). dfaut, un examen
scanographique peut tre effectu distance de
lpisode hmorragique, aprs rsorption sponta-
ne, partielle ou totale, de lhmatome. Le
contrle en IRM en raison de la persistance prolon-
ge de lhypersignal spontan T1 li aux phnom-
nes hmorragiques doit tre repouss au-del de 2
3 mois.
Enfin, en scanner, il peut exister une confusion
dans linterprtation dune image hyperdense tu-
morale et dune hyperdensit par injection du sec-
teur vasculaire dun anvrisme artriel pseudotu-
moral ou dun angiome crbral. En cas de doute,
la ralisation dun angioscanner permet de diff-
rencier le secteur vasculaire dun anvrisme ou
dun angiome, immdiatement trs dense, du sec-
teur extravasculaire dun processus tumoral dont
lhyperdensit napparat que tardivement.
Remarques smiologiques, apports
des squences de diffusion
et de perfusion
La ralisation dune squence de diffusion, et si
possible de perfusion, est toujours intressante
devant un processus expansif intracrnien.
Limagerie de diffusion met en vidence le
dplacement des molcules deau au sein des
tissus biologiques, altr dans de nombreuses
pathologies.26,27 Lapplication clinique la plus
rpandue actuellement est ltude de laccident
vasculaire crbral ischmique la phase prcoce
mais de nombreuses tudes dmontrent son
intrt dans lanalyse des tumeurs crbra-
les.5,6,14,15,23,24,34,35,37
Laugmentation de lADC est secondaire la
majoration du volume du compartiment interstitiel
(dme vasognique) ou vasculaire. Une diminu-
tion de lADC traduit une diminution du comparti-
ment interstitiel par augmentation de la densit
(hypercellularit) ou du volume des cellules
(dme cytotoxique).
De mme que limagerie de diffusion, la princi-
pale application clinique actuelle de limagerie de
perfusion en scanner et IRM demeure le diagnostic
Tumeurs cranioencphaliques. Techniques dimagerie et smiologie 617

de laccident vasculaire crbral ischmique la une ascension de la courbe au-dessus de la ligne de

phase prcoce. Son intrt dans ltude des tu-
meurs crbrales a t galement dmon-
tr2,22,25,28,33 pour lIRM. Lestimation de la perfu-
sion tissulaire renseigne sur la densit des vaisseaux
circulants au sein du tissu tumoral, permettant de
mettre en vidence la prsence dune angiogense
tumorale, traduite par des zones tumorales de per-
fusion augmente. La courbe de variation dinten-
sit du signal ou de la densit lors du premier
passage du bolus de produit de contraste est dpen-
dante non seulement de lhmodynamique tissu-
laire mais galement de ltat de la BHE. Lhmo-
dynamique tissulaire est reflte par le dlai entre
le dbut de linjection et lapparition du pic de
variation maximale de lintensit du signal.
En IRM, le passage du produit de contraste dans
le tissu interstitiel est responsable en raison de
leffet T1, dune diminution de lamplitude du pic
de dcroissance de lintensit du signal, associe
base avec au maximum une disparition complte de
ce pic lorsque lextravasation est prcoce et mas-
sive, responsable dune importante sous-estimation
des valeurs de perfusion. Ce handicap est moindre
en scanner.
La distinction entre abcs et kyste ou ncrose
tumorale, souvent difficile en imagerie morpholo-
gique, est facilite par limagerie de diffusion.
Labcs bactrien (Fig. 6) prsente un rseau de
fibrine responsable dune diminution de la vitesse
de dplacement de leau traduite par une diminu-
tion homogne de lADC. Les lsions kystiques ont
un ADC augment, proche des valeurs du LCR et
homogne. La ncrose tumorale prsente une aug-
mentation htrogne de lADC. Cependant, lab-
cs mycotique peut prsenter une diminution moins
nette et plus htrogne de lADC, due lexis-
tence de ncrose associe, rendant le diagnostic
difficile avec la ncrose tumorale.

Figure 6 Abcs pyognes. A. IRM pondre T1 avec injection. B. Image native de diffusion (B= 1000). C. Carte de ADC (valeurs de
diffusion leve codes en rouge et de diffusion diminue codes en bleu). Lsion intraparenchymateuse hypodense, rehausse en
priphrie aprs injection, entoure ddme, en hypersignal spontan sur limage native de diffusion, avec un ADC nettement
infrieur celui de la substance blanche.

Figure 7 IRM de perfusion (lymphome crbral). A. SE T1 avec gadolinium. B. Carte de perfusion (CBV, valeurs de perfusion leves
codes en rouge). C. Courbe de variation de lintensit du signal. Disparition du pic de dcroissance et importante ascension de la
courbe dintensit du signal au-dessus de la ligne de base correspondant. La carte de perfusion ne montre pas de zone tumorale
hyperperfuse. Ncessit danalyser la carte de perfusion couple aux images T1 avec gadolinium, afin damliorer la rsolution
spatiale.
618 M. Rochette-Paris et al.

Figure 8 T1 + contraste, diffusion, perfusion. A. Gliome grade II. B. Astrocytome anaplasique (grade III). C. Oligodendrogliome
anaplasique. D. Glioblastome (grade IV).
Tumeurs cranioencphaliques. Techniques dimagerie et smiologie
Les squences de diffusion et de perfusion appor-
tent des renseignements intressants pour le dia-
gnostic de lymphome crbral (Fig. 7) qui prsente
par rapport la substance blanche, une diffusion
diminue, due sa densit cellulaire leve et une
perfusion apparemment diminue sur lensemble
de la lsion, due lextravasation intense et pr-
coce du produit de contraste.16 Dans notre exp-
rience, labsence de toute zone tumorale de perfu-
sion leve constitue le meilleur facteur
discriminant avec le gliome malin.
Les mningiomes ont le plus souvent une diffu-
sion diminue et une perfusion augmente par rap-
port la substance blanche controlatrale. La
courbe de perfusion prsente une ascension tardive
au-del de la ligne de base.
Dans ltude des gliomes, au diagnostic, les s-
quences de diffusion et perfusion sont intressan-
tes dans lapproche du grade tumoral et dans le
choix des sites de biopsie. Des valeurs de perfusion
infrieures celles de la substance grise correspon-
dent des tumeurs de bas grade de malignit
(grade II OMS), des valeurs proches de la substance
grise aux lsions anaplasiques (grade III OMS) alors
que les glioblastomes (grade IV OMS) ont des va-
leurs de perfusion largement suprieures.7
De ltude conjointe des cartes de diffusion et de
perfusion, couples aux images morphologiques se
dgage un aspect gnral des gliomes selon leur
grade (Fig. 8).32
Dans le suivi des gliomes de bas grade, dans notre
exprience, lapparition de zones de perfusion aug-
mente traduit la transformation anaplasique car
elle est suivie rapidement de lapparition dune
prise de contraste.
Lors du contrle postopratoire, la perfusion
permet dapprcier lexistence dun rsidu tumoral
hyperperfus.
Aprs la radiothrapie, au cours de la premire
anne, la perfusion en IRM est dinterprtation
difficile, de mme que les donnes de limagerie
mtabolique. distance, la perfusion ne permet
pas de distinguer entre rcidive tumorale prenant
le contraste et radioncrose du fait de la sous-
estimation des valeurs de perfusion, limagerie m-
tabolique garde dans ce cas tout son intrt.
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EMC-Radiologie 1 (2004) 621631

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

THORAX

Exploration des artres pulmonaires en imagerie

Imaging of the pulmonary arteries
H. Vernhet-Kovacsik (Praticien hospitalier) *,
J.-P. Snac (Professeur de mdecine)
Service dimagerie thoracique et cardiovasculaire, hpital Arnaud de Villeneuve,
371, avenue du Doyen-Giraud, 34295 Montpellier, France

MOTS CLS
Artres pulmonaires ;
Embolie pulmonaire ;
Tomodensitomtrie
Rsum Lexploration des artres pulmonaires a longtemps repos sur langiographie
pulmonaire conventionnelle, puis numrise. Le spectaculaire dveloppement technolo-
gique des appareillages tomodensitomtriques, de langioscanner spiral jusqu larri-
ve de la technologie multidtecteurs, a boulevers les modalits dexploration au profit
de langioscanner qui est devenu lexploration de premire intention pour toute la
pathologie artrielle pulmonaire, et en particulier lembolie pulmonaire. Langiographie
pulmonaire est devenue exclusivement thrapeutique, notamment pour le traitement
perangiographique par vaso-occlusion de toutes les malformations, fistules ou anvrismes
du systme artriel pulmonaire. Limagerie par rsonance magntique a bnfici de
nouvelles squences dangiographie par rsonance magntique avec injection de produit
de gadolinium et trouve actuellement ses indications dans les contre-indications de
langioscanographie.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS
Pulmonary arteries;
Pulmonary embolism;
Computed tomography
Abstract Spiral angio CT has become the first choice imaging modality to investigate the
pulmonary arterial circulation. Concerning pulmonary embolism, thin slice imaging and,
recently, multi-slice angioCT have improved the diagnosis accuracy at the sub-segmental
level. The diagnosis of tumoural involvement of the pulmonary arteries and the depiction
and characterization of arterio-venous malformations relies on spiral CT. The non-
invasive analysis of pulmonary flow and velocities is possible using MRI. Angio MR with
injection of gadolinium also provides high quality images of the central pulmonary
arteries. The use of digital subtracted angiography is restricted to endovascular procedu-
res such as embolization of arterio-venous malformations and aneurysms and occlusion of
pulmonary arteries in case of severe bleeding from the pulmonary vasculature.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction cardiographie pulmonaire, initie dans les annes

Historiquement, lexploration des artres pulmonai-
res est associe celle du cur. Il sagit de langio-
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : h-vernhet@chu-montpellier.fr
(H. Vernhet-Kovacsik).
1762-4185/$ - see front matter 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2004.09.003
1930 par Forssmann. Puis, langiographie pulmo-
naire conventionnelle a t remplace progressive-
ment par langiographie numrise. En parallle, les
techniques scanographiques ont eu une volution
spectaculaire et langioscanner est devenu dans la
pratique clinique la modalit de premier choix pour
lexploration des artres pulmonaires.
622
Techniques dimagerie
Angiographie pulmonaire
La lecture de la radiographie thoracique standard
est indispensable afin de ne pas mconnatre une
pathologie sous-jacente pouvant affecter linter-
prtation des images. La surveillance de llectro-
cardiogramme au cours de lexamen est systmati-
que. La mesure des pressions dans les cavits
droites, le tronc et les artres pulmonaires fait
partie intgrante de lexamen. Une pression art-
rielle pulmonaire moyenne suprieure 40 mmHg
contre-indique linjection dans le tronc de lartre
pulmonaire.23 La voie dabord veineuse peut tre
fmorale ou brachiale, et la technique de Seldinger
utilise pour mettre en place un introducteur. Les
cathters utiliss sont soit des cathters queue de
cochon droits ou anguls, soit des cathters NIH.
Les cathters ballonnet gonflable permettent des
mesures de pression bloques dans les artres pul-
monaires. Une cadence image leve (au moins
12 images par seconde) est indispensable, surtout
en angiographie numrise avec soustraction, tech-
nique trs sensible aux artefacts cardiaques et res-
piratoires, et de rsolution spatiale moindre que la
technique conventionnelle. Le taux de mortalit
est infrieur 3 %.20 Le cur pulmonaire aigu peut
rsulter dune dfaillance cardiaque aprs injec-
tion chez un patient prsentant une hypertension
artrielle pulmonaire (HTAP). Des arythmies et
blocs de branche droits peuvent tre provoqus par
la manipulation de la sonde dans le ventricule
droit. Le risque de perforation cardiaque34 a dis-
paru avec lutilisation des cathters queue de
cochon .
Tomodensitomtrie
Le premier temps de lexamen comprend lacquisi-
tion de coupes haute rsolution de faible paisseur
sur tout le thorax sans injection de produit de
contraste. Ce temps permet de dtecter les calci-
fications, thrombus ou adnopathies, ltude du
parenchyme pulmonaire et de reprer le volume
tudier en angioscanner.
Angioscanner spiral
La technique dinjection doit tre rigoureuse afin
que toute la circulation artrielle pulmonaire
puisse tre opacifie au temps droit . Lutilisa-
tion dun injecteur automatique est indispensable
et un dbit de 4 ml/s pour un volume de 80
120 ml/s est recommand.31 La technique de
smart-prep a remplac en pratique clinique
lutilisation dun bolus test qui ncessitait une in-
H. Vernhet-Kovacsik, J.-P. Snac
jection pralable de 20 ml de produit de contraste.
La technique dite de smart-prep consiste en un
couplage injection-acquisition : on ralise des cou-
pes successives passant par une artre pulmonaire
et on dbute lacquisition du volume seulement
quand le produit de contraste arrive dans les
artres pulmonaires.
Le volume minimal considrer pour une
tude des artres pulmonaires des cinq premires
gnrations est situ entre le bouton aortique et
2 cm en dessous des veines pulmonaires infrieures,
ce qui correspond une hauteur de couverture de
12 cm. Lacquisition recommande pour optimiser
la rsolution spatiale comporte des coupes de 2 mm
dpaisseur en mode spiral avec un pitch de 2
(distance parcourue par la table dexamen par ro-
tation du tube/ paisseur de la coupe) et corres-
pond une paisseur relle de 2,65 mm. Quand
lapne nest pas possible, une respiration calme
est prfrable.
Les appareillages multidtecteurs permettent
une dmultiplication de la dure de lacquisition
proportionnelle au nombre et la taille des dtec-
teurs mis en jeu (de quatre 16, voire 32), puisque
une colonne de ranges de dtecteurs, situe pa-
ralllement au grand axe du patient, acquiert si-
multanment les voxels. Il est alors possible dtu-
dier toute la hauteur pulmonaire avec une
collimation de 2 mm en moins de 10 secondes.28
Reconstructions 2D, 3D
Les reconstructions multiplanaires permettent
dliminer la superposition des pixels situs en
dehors du plan reconstruit. Les reconstructions vo-
lumiques multiplanaires avec application du mode
maximum intensity projection offrent une visuali-
sation angiographique des artres pulmonaires tout
en permettant lanalyse des structures anatomi-
ques au contact.
Imagerie par rsonance magntique
Les contre-indications classiques de lIRM sappli-
quent ici, mais il faut savoir que la prsence de fils
mtalliques (sternotomie) nest pas une contre-
indication mais gnre des artefacts qui interfrent
peu avec la lecture des images thoraciques, au
moins avec les squences morphologiques .
Les squences pondres T1 et T2 permettent
une caractrisation tissulaire des lsions. Les s-
quences turbo en cho de spin, trs rapides, avec
ou sans apne, sont les plus utilises. Il existe un
excellent contraste spontan entre la graisse m-
diastinale et les structures mdiastinales, essen-
tiellement vasculaires ou ariques.
Langiographie par rsonance magntique (an-
gioRM) des vaisseaux pulmonaires utilise des s-
Exploration des artres pulmonaires en imagerie
quences en cho de gradient trs rapides (moins de
30 secondes) et couples linjection de produit de
contraste par voie veineuse. Lacquisition dun vo-
lume sans puis avec injection permet la ralisation
dune soustraction qui supprime les structures non
vasculaires. Le mode maximum intensity projec-
tion offre une vue angiographique 3D des vaisseaux.
Les squences dynamiques et fonctionnel-
les sont utilises pour ltude de lhmodynami-
que des cavits cardiaques droites et des vaisseaux.
Les squences en mode cin imagent les modi-
fications morphologiques et de flux au cours du
cycle cardiaque. Les squences dites de phase ,
sensibles aux modifications de phase induites par le
dplacement des protons dans un vaisseau, per-
mettent le calcul des vlocits des flux circulants
dans les vaisseaux.
Principales indications, rsultats
et stratgies dexploration
(malformations cardiopulmonaires
exclues)
Embolie pulmonaire aigu
Le diagnostic positif dembolie pulmonaire aigu
repose sur un signe direct : la mise en vidence de
thrombus dans les artres pulmonaires. Langiogra-
phie pulmonaire est la technique de rfrence qui a
permis de valider dautres techniques comme la
scintigraphie de ventilation-perfusion dans un cer-
tain nombre dindications, puis langioscanner spi-
ral et langioRM plus rcemment. Cependant,
quelle que soit la technique, du fait de la fibrino-
lyse naturelle, il est impratif de raliser lexplora-
tion le plus rapidement possible. Au-del de 48 heu-
res, la sensibilit mme de langiographie
pulmonaire chute dramatiquement33 et au-del de
1 semaine il nest plus possible dliminer le dia-
gnostic dembolie pulmonaire par les techniques
morphologiques.
Angiographie pulmonaire et embolie pulmonaire
Depuis la diffusion de langioscanner spiral, lan-
giographie pulmonaire na plus dindication vise
diagnostique pour cette indication. Concernant
langiographie thrapeutique, il na pas t dmon- une spcificit de 94 %.11 Lagrment interobserva-
tr une efficacit suprieure de la fibrinolyse in situ
versus par voie veineuse priphrique.12 Lassocia-
tion dune fragmentation mcanique des thrombus
une fibrinolyse in situ par urokinase5,8 est efficace
dans le traitement des formes massives avec d-
faillance hmodynamique mais na pas t compa-
re aux autres modalits thrapeutiques.
623
Angioscanner pulmonaire et embolie pulmonaire
Cest langioscanner spiral qui a permis la tomo-
densitomtrie (TDM) de devenir la modalit dia-
gnostique de premier choix pour le diagnostic
dembolie pulmonaire. En effet, comme langiogra-
phie pulmonaire, elle offre une visualisation di-
recte des thrombus localiss dans les artres pul-
monaires.
Technique
Une particularit technique de langioscanner dans
la suspicion dembolie pulmonaire est quil faut
adapter la hauteur du volume explorer la dure
de lapne permise par le patient si lon veut
raliser des coupes fines.30 Ainsi, les sommets peu-
vent ne pas tre compris dans le volume dexplora-
tion si la dure de lapne est de moins de 20 secon-
des. Cette limitation nexiste plus avec la
technologie multidtecteurs. Les fentres de visua-
lisation des coupes doivent tre suffisamment lar-
ges pour ne pas masquer un embole non occlusif.
Rsultats
La prsence de thrombus est visualise sous la
forme de lacunes intra-artrielles pulmonaires avec
margination du produit de contraste autour, for-
mant des images en cible ou des images en rail
selon que la section artrielle est transverse ou
longitudinale (Fig. 1). ltage sous-segmentaire,
il existe souvent une absence complte de rehaus-
sement de lartre qui est souvent augmente de
taille par rapport aux artres normalement opaci-
fies.
Rmy-Jardin et Rmy ont les premiers tabli en
1992 les hautes sensibilit (90 %) et spcificit
(96 %) de langioscanner spiral pour le diagnostic
dembolie pulmonaire centrale.32 Lpaisseur des
coupes tait alors de 5 mm et le diagnostic dembo-
lie pulmonaire sous-segmentaire isol, soit 6 % des
patients dans ltude PIOPED,34 ntait pas possible
avec certitude en angioscanner. Loptimisation des
paramtres dacquisition a par la suite permis
dtendre lexploration aux artres sous-segmen-
taires : lobtention de coupes de 2 mm dpaisseur,
lutilisation de pitchs larges (de lordre de 2), per-
mettent une couverture de tout le thorax en coupes
fines et le diagnostic des embolies pulmonaires
sous-segmentaires avec une sensibilit de 90 % et
teur pour le diagnostic dembolie pulmonaire est
excellent (j = 0,86), comparable celui de langio-
graphie pulmonaire.25 Enfin, cette technologie est
actuellement largement diffuse et dune grande
disponibilit. Larrive des scanners multicoupes
fait encore reculer les limites de langioscanner
dans cette utilisation pour trois raisons principales.
624 H. Vernhet-Kovacsik, J.-P. Snac

Figure 1 Angioscanner ralis pour suspicion dembolie pulmonaire aigu. A. En coupe axiale (fentre mdiastinale), on retrouve des
lacunes endoluminales dans les artres pulmonaire droite et interlobaires gauches correspondant des thrombus. B. En reconstruction
frontale, on objective le produit de contraste margin autour des thrombus pulmonaires. C. La coupe 3 minutes aprs injection
passant par les creux poplits objective un volumineux thrombus dilatant et obstruant la veine poplit.

La premire est lhomognisation de la densit de
la colonne de produit de contraste dans les artres
pulmonaires,28 la deuxime est lobtention des ac-
quisitions en coupes de moins de 3 mm dpaisseur
sur tout le thorax en moins de 10 secondes, ce qui
augmente la qualit des images chez les patients
trs dyspniques, et la dernire est la possibilit de
raliser des coupes de lordre du millimtre,30 ce
qui tend lanalyse TDM 94 % des artres sous-
segmentaires.11
Les signes de gravit de lembolie pulmonaire
sont accessibles en TDM par tablissement dun
score qui tient compte du degr dobstruction art-
rielle, ainsi que de la topographie et du nombre
dartres o sigent les thrombus.1,24 Un rapport
diamtre transverse du ventricule droit/diamtre
transverse du ventricule gauche suprieur 1,5, un
septum interventriculaire dvi vers le ventricule
gauche et surtout la diminution du diamtre trans-
verse du ventricule droit sont des signes de gravit
hmodynamique par diminution de la prcharge.4
Il est possible au cours du mme examen, sans
rinjection de produit de contraste, dobserver la
prsence ou non de thrombus situs dans les veines
profondes (veine cave infrieure, rseau veineux
pelvien, veines fmorales et poplits) afin de d-
tecter une thrombose veineuse profonde associe.
Au cours de la suspicion dembolie pulmonaire, la
comparaison chodoppler veineux et TDM retrouve
une sensibilit de la TDM variant de 93 100 % pour
le diagnostic de thrombophlbite des membres in-
frieurs.10,18 Cependant, lagrment interobserva-
teur en TDM pour le diagnostic de thrombose vei-
neuse profonde est modrment bon (j = 0,59).9 La
TDM permet de plus la dtection chez 17 % des
patients de thrombus situs dans les veines abdo-
minales et pelviennes visualises de faon incons-
tante en chodoppler.18
Angiographie par rsonance magntique
Aspects techniques
Le diagnostic dembolie pulmonaire aigu est pos-
sible en IRM15,19 utilisant des squences dangioRM
avec injection de gadolinium. Lacquisition des
coupes natives se fait dans un plan coronal oblique
dans le sens dun axe artriel pulmonaire si lon
ntudie quun champ pulmonaire, et coronal strict
Exploration des artres pulmonaires en imagerie 625

si lon tudie les deux plages pulmonaires. La limite

de cette technique relve du compromis ncessaire
entre une dure dacquisition courte et un grand
volume dexploration compos de partitions fines.
Une faible paisseur de partitions est indispensable
pour prserver une rsolution spatiale acceptable
pour la dtection des thrombus. Laugmentation du
nombre de coupes est cependant limite par, dune
part la dure de lapne et, dautre part, lobten-
tion dun temps droit prdominant.

Rsultats
La smiologie IRM repose sur la dtection dune
lacune au sein dune artre pulmonaire remplie de
produit de contraste. Ltude des coupes natives
est indispensable pour faciliter la dtection de ces
thrombus (Fig. 2).
Les rsultats rapports de langioRM pour le dia-
gnostic dembolie pulmonaire en font une techni-
que acceptable pour ltude des embolies jusquau
niveau segmentaire seulement. Lindication de
lIRM dans cette pathologie rsulte lheure ac-
tuelle des contre-indications langioscanographie
spirale et des limites de la scintigraphie de
ventilation-perfusion, puisque cette dernire tech-
nique a une valeur diagnostique chez seulement
moins dun quart des patients.38

Stratgie diagnostique au cours de la suspicion

dembolie pulmonaire
Le diagnostic de certitude dembolie pulmonaire
est indispensable compte tenu de la morbidit et
de la mortalit lies aux anticoagulants, premire
cause diatrognie mdicamenteuse. Lexamen
raliser en premire intention est langioscanner
spiral. Compte tenu des performances actuelles
ltage sous-segmentaire ds lors quil est possible
de raliser des coupes de moins de 3 mm dpais-
seur, le risque de dfaut diagnostique dune embo-
lie pulmonaire sous-segmentaire isole dcrot et
restreint de ce fait dramatiquement la seule indi-
cation restante de langiographie pulmonaire dans
le cadre de la suspicion dembolie pulmonaire.
Ltude du suivi prospectif longitudinal 3 mois des
patients ayant bnfici dun angioscanner spiral
pour suspicion dembolie pulmonaire a montr un
taux de rcurrence de 1 % en cas dangioscanner
spiral ngatif.13 Plus rcemment, une stratgie
diagnostique base sur angioscanner et chodop-
pler a montr quil est licite, quand ces examens
sont ngatifs, de ne pas initier de traitement anti-
coagulant.27 De plus, van Erkel et al. ont montr
que la substitution de langiographie convention-
nelle par langioscanner spiral diminuait la morta-
lit avec un meilleur cot-efficacit.37
La place de la scintigraphie de ventilation-
perfusion est encore discute. La scintigraphie de
Figure 2 Patiente prsentant une insuffisance rnale et une
suspicion dembolie pulmonaire devant une douleur basithoraci-
que droite persistante et un crachat hmoptoque. A. Angiogra-
phie par rsonance magntique avec injection de gadolinium et
visualisation en mode maximum intensity projection des bran-
ches artrielles basales droites. On objective une amputation
distale de lartre du segment postrolatral droit. B. Imagerie
par rsonance magntique en coupe sagittale pondre T1 :
condensation sous-pleurale du segment latral du lobe infrieur
droit en hypersignal spontan traduisant la prsence de sang
frais dans la condensation et vocatrice dinfarctus pulmo-
naire.
ventilation-perfusion est limite par le fait quune
haute probabilit diagnostique nest obtenue que
chez 27 % des patients, essentiellement sans ant-
cdents cardiorespiratoires38 et quelle ne permet
pas dobtenir dautres diagnostics diffrentiels.
Il existe une place pour lIRM de premire inten-
tion en cas de contre-indication langioscanner
(insuffisance rnale, grossesse).
Hypertension artrielle pulmonaire
et embolie pulmonaire chronique
La problmatique essentielle de lHTAP maladie
est de distinguer les HTAP secondaires aux embolies
pulmonaires chroniques des HTAP primitives. Le
626 H. Vernhet-Kovacsik, J.-P. Snac

diagnostic dembolie pulmonaire chronique repose Angiographie pulmonaire

sur la mise en vidence des thrombus anciens,
souvent adhrents la paroi artrielle, margins
dans les artres pulmonaires et responsables de
disparit du calibre artriel. La TDM35 et lIRM, qui
visualisent paroi, lumire et thrombus, sont parti-
culirement adaptes au diagnostic positif mais
langiographie pulmonaire, qui comprend de plus
une mesure directe des pressions artrielles pulmo-
naires, reste lexamen prthrapeutique de rf-
rence.
On retient le diagnostic dHTAP si la pression
moyenne dans les artres pulmonaires est sup-
rieure 20 mm Hg. Les signes angiographiques sont
la dilatation sacculaire, appele pouching, des ar-
tres pulmonaires en amont dune obstruction ou
ralentissement circulatoire, un aspect en bandes
fines et toiles des artres segmentaires qui sont
peu et tardivement remplies, des encoches pari-
tales traduisant des irrgularits intimales (Fig. 3).
Les branches principales peuvent sinterrompre

Figure 3 Patiente de 67 ans prsentant une hypertension artrielle pulmonaire postembolique. A. Langioscanner en coupe axiale
(fentre mdiastinale) passant par les artres pulmonaires principales objective le thrombus margin adhrant la paroi de lartre
pulmonaire droite et la dilatation majeure des artres pulmonaires. B. La coupe dangioscanner plus bas situe montre le thrombus
qui rduit le calibre de lorigine de lartre lobaire moyenne. C. Le scanner en fentre parenchymateuse montre un aspect de
mosaque du parenchyme pulmonaire. D. Langiographie pulmonaire avec cathtrisme slectif de lartre pulmonaire droite
retrouve les signes indirects lis la prsence des thrombus dans les artres pulmonaires : aspect rigide de lartre pulmonaire droite
et rductions de calibre avec stnose de lorigine des artres lobaires moyenne et de la pyramide basale droite.
Exploration des artres pulmonaires en imagerie 627

brutalement, en particulier lartre interlobaire.
Laspect trs irrgulier ou rigide des contours art-
riels et les distorsions contrastent avec le caractre
bien limit des embolies aigus.
Tomodensitomtrie
La TDM est la technique de choix pour visualiser les
thrombi margins le long des parois (Fig. 4), et ce
dautant quils ont une distribution centrale prf-
rentielle. Les reconstructions 2D et 3D permettent
de dtecter les anomalies de calibre associes.
Enfin, les coupes sans injection haute rsolution
montrent un parenchyme en mosaque (Fig. 3C)
et des variations rflexes du calibre des bron-
ches dun segment lautre du fait de lhtrog-
nit de distribution des occlusions vasculaires pul-
monaires dans cette pathologie.
Concernant lHTAP, lapport de la TDM est dou-
ble. Elle permet de quantifier de faon qualitative
lHTAP. Un diamtre du tronc de lartre pulmo-
naire suprieur 2,9 cm est associ avec une HTAP
au moins modre.32 Le deuxime est de participer
la recherche dune tiologie et pas seulement
postembolique. Dans lHTAP postcapillaire, on peut
retrouver des plages de verre dpoli, des lignes
septales et des dilatations veineuses vasculaires.
Dans lHTAP prcapillaire, les vaisseaux pulmonai-

Figure 4 Dcouverte de nodules pulmonaires multiples chez une femme de 28 ans prsentant une maladie de Rendu-Osler. A.
Langiographie pulmonaire objective la malformation artrioveineuse pulmonaire principale du segment ventral du lobe suprieur
gauche et dautres microfistules artrielles pulmonaires sous la forme dimages arrondies priphriques lingulaires et lobaires
suprieures gauches. B. Le scanner avec reconstructions 3D permet lanalyse de langioarchitecture de la malformation artriovei-
neuse principale qui comporte une seule artre affrente et une veine effrente. C. Aprs occlusion des malformations par mise en
place de coils dans les artres affrentes, le scanner de contrle avec reconstructions frontales montre laffaissement des fistules et
les coils hyperdenses dans les artres pulmonaires occluses.
628 H. Vernhet-Kovacsik, J.-P. Snac

res priphriques sont de petite taille et le paren-

chyme est homogne.

Imagerie par rsonance magntique

LangioRM avec injection de gadolinium permet une
tude morphologique complte de larbre vascu-
laire pulmonaire et le diagnostic dHTAP2 par
ltude des variables hmodynamiques.26 Cela per-
met un suivi non vulnrant des patients prsentant
une HTAP postembolique ou primitive, et dvaluer
leffet des thrapeutiques institues.

Malformations artrioveineuses pulmonaires

Angioscanner
La plupart des malformations ou fistules artriovei-
neuses sont congnitales, et 60 90 % surviennent
dans le cadre de la maladie de Rendu-Osler-Weber.
Ces malformations sont multiples dans un tiers des
cas. La TDM spirale ralise sans injection et
faible dosimtrie est lexamen de rfrence pour le
dpistage et la surveillance de ces lsions. Pour
caractriser une lsion ronde du poumon ou contr-
ler une embolisation, langioscanner montre lopa-
cification au temps droit des veines de drainage des
fistules (Fig. 4). Le suivi en TDM est indispensable
du fait du risque daugmentation de taille des mi-
crofistules ou dapparition de nouvelles fistules.

Imagerie par rsonance magntique

LangioRM a t propose comme technique non
irradiante de dtection des fistules (Fig. 5).3

Angiographie thrapeutique
Langiographie nest actuellement ralise qu vi-
se thrapeutique. Le traitement de premire in-
tention de toutes les fistules, symptomatiques ou
non, de plus de 5 mm de diamtre est la vaso-
occlusion des artres affrentes le plus distalement
possible, voire du sac anvrismal situ entre artre
et veine de drainage par mise en place de coils le
plus souvent, parfois de ballonnets largables. Le
succs primaire est de 80 100 % des cas.7,36 Les
complications possibles sont la migration de lem-
bole dans la circulation systmique du fait du shunt
dans 1 5 % des cas, mais plus rares avec lutilisa-
tion de spires dtachables,7 et les infarctus pulmo-
naires habituellement sans traduction clinique.
Pathologie tumorale
Les tumeurs primitives des artres pulmonaires
sont exceptionnelles, mais lextension aux artres
pulmonaires de tumeurs, en particulier bronchi-
ques, est frquente. Le but de limagerie tant de
faire le diagnostic et dapprcier lextension de la
Figure 5 Bilan de maladie de Rendu-Osler en imagerie par
rsonance magntique chez une femme de 32 ans. A. LangioRM
avec visualisation en mode maximum intensity projection mon-
tre plusieurs fistules basales droites. B. Ltude des coupes
natives de langioRM permet dindividualiser lartre affrente
et la veine effrente.
tumeur dans lartre pulmonaire, le mdiastin, les
hiles, limagerie TDM est la technique de choix
(Fig. 6).
En ce qui concerne lextension mdiastinale du
cancer bronchique, les reconstructions multiplanai-
res permettent dapprcier lextension par rapport
au pricarde, au ligament artriel et lorigine des
artres mdiastinales de la lsion, et donc la clas-
sification T4 ou T3, et denvisager le type de rsec-
tion chirurgicale possible.29 Cependant, il est tou-
jours difficile de distinguer le simple contact de
lenvahissement parital quand il nexiste pas des-
pace sain entre tumeur et artre ni de compo-
sante endoluminale de la tumeur.
Exploration des artres pulmonaires en imagerie 629

Figure 6 Patient prsentant un cancer bronchique avec extension mdiastinohilaire compliqu dune hmoptysie massive. A.
Angioscanner (fentre mdiastinale) objectivant la masse infiltrante ncrose et laspect irrgulier de lartre destine au lobe
infrieur. B. Angiographie pulmonaire retrouvant les ulcrations paritales artrielles pulmonaires de la branche basale. C. Lartre
rode est occluse par mise en place de coils mtalliques au cours de langiographie pulmonaire et larrt de lhmoptysie est obtenu.

Les sarcomes artriels pulmonaires primitifs ont
une prsentation tout fait diffrente et posent le
problme du diagnostic diffrentiel avec lembolie
pulmonaire chronique, ce dautant que cette tu-
meur est souvent associe la prsence de throm-
bus. Le caractre proximal isol parfois unilat-
ral, limportante dilatation artrielle associe,
labsence de pathologie thromboembolique claire-
ment identifie et la rsistance au traitement h-
parinique doivent faire suspecter ce diagnostic,6
qui est confirm par les biopsies endovasculaires.
En TDM ou IRM, laspect lobul de la lsion et son
rehaussement au temps systmique aprs injection
de produit de contraste sont vocateurs.16
Pathologies rares
La plupart des anvrismes artriels pulmonaires
sont de faux anvrismes traumatiques aprs mise
en place dune sonde de Swan-Ganz et plus excep-
tionnellement au dcours de traumatismes thoraci-
ques. Leur traitement par vaso-occlusion avant la
rupture est impratif, car il est associ avec 100 %
de survie versus 100 % de mortalit en cas de
rupture.14
Au cours de la maladie de Behet, on observe
dans 2 % des cas des anvrismes artriels pulmonai-
res dont la gense serait une endartrite oblit-
rante des vasa vasorum. ce stade, le risque de
rupture anvrismale est de 30 %.21
Enfin, des causes possibles de faux anvrisme
dont les parois sont formes par du parenchyme
pulmonaire condens et pathologique sont lro-
sion dune artre pulmonaire par une tumeur, une
lsion infectieuse comme la tuberculose et on parle
alors danvrisme de Rasmussen, ou des cas das-
pergillose invasive.
630
Au cours de la maladie de Takayasu, la prva-
lence des atteintes artrielles pulmonaires est de
30 %, essentiellement des stnoses ou dilatations
des artres distales, surtout des lobes suprieurs.17
Ceci justifie une recherche systmatique de cette
dtermination pulmonaire par angioscanner qui,
outre les distorsions, peut retrouver une prise de
contraste annulaire dun paississement mural.22
Conclusion
Langioscanner est devenu la premire modalit 14.
dexploration des artres pulmonaires pathologi-
ques, y compris pour le diagnostic dembolie pul-
monaire. LangioRM, en cours de dveloppement,
trouve ses indications dans les contre-indications
de langioscanner. Langiographie pulmonaire est
presque toujours associe des traitements endo-
luminaux des malformations (fistules, anvrismes)
pulmonaires.
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EMC-Radiologie 1 (2004) 632646

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

VASCULAIRE

Exploration des vaisseaux du membre suprieur.

Doppler et chotomographie
Upper limb arteries and veins:
B mode and Doppler Ultrasound Examination
G. Deklunder a,*, M. Dauzat b, V. Boivin a, I. Sdiri a
a
Explorations fonctionnelles cardiovasculaires, hpital cardiologique, CHRU, 2, avenue Oscar-Lambert,
59037 Lille cedex, France
b
Unit dexploration vasculaire, CHU, 5, rue Hoche, 30029 Nmes cedex, France

MOTS CLS Rsum Lexploration ultrasonographique des vaisseaux des membres suprieurs est
Artres ; dindication moins frquente que celle des membres infrieurs ou des troncs supra-
Veines ; aortiques bien quelle soit, dans ce territoire galement, lexamen de premire intention
Membre suprieur ; lorsquune pathologie vasculaire est suspecte. Cela sexplique en grande partie parce
Fistules que les pathologies courantes comme lathrome ou les thromboses veineuses profondes
artrioveineuses ;
y sont beaucoup moins frquentes quen dautres localisations. Il existe, en revanche, des
chographie ;
Doppler
indications relativement spcifiques, une des principales tant le bilan et le suivi des
fistules artrioveineuses pour hmodialyse. Lultrasonographie vasculaire du membre
suprieur est galement utile au dpistage et au bilan de lsions artrielles non athro-
mateuses comme les artrites inflammatoires, les compressions mcaniques, les lsions
traumatiques.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Atherosclerosis, as well as spontaneous venous thromboses of the arm, occurs

KEYWORDS
Arteries; rarely. Upper extremity arteries and veins are therefore less frequently examined in daily
Veins; practice, compared to those of the lower limbs, or to cervical vessels. However, some
Upper limbs; specific diseases occur in arm vessels; most can be explored with ultrasound techniques.
Hemodialysis fistulas; Follow-up of hemodialysis fistulas is probably the main indication for ultrasonographic
Ultrasound examination of upper limb vessels. Some inflammatory, traumatic, or compressive lesions
may also be detected and quantified by ultrasound techniques.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Matriel et technique dexamen permet une tude morphologique et hmodynami-

que des rseaux artriels et veineux. Afin de bn-
Lexamen chodoppler est actuellement utilis ficier de la meilleure rsolution spatiale, on utilise
en premire intention pour le diagnostic de la pa- une sonde de haute frquence (7 12 MHz, voire
thologie vasculaire au membre suprieur, car il plus pour lexamen des vaisseaux trs superficiels
ou distaux) et une barrette, linaire de prfrence,
* Auteur correspondant. pour lexamen des vaisseaux du membre suprieur
Adresse e-mail : gdeklunder@chru-lille.fr (G. Deklunder). dans leur ensemble. Une sonde de frquence inter-
1762-4185/$ - see front matter 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2004.08.004
Exploration des vaisseaux du membre suprieur. Doppler et chotomographie 633

mdiaire (5 8 MHz), de type sectoriel microcon-

vexe, est souvent utile pour labord sus-
claviculaire, de la partie proximale de lartre et
de la veine subclavires, et du tronc innomin.
Lexamen est ralis sur un patient en position
allonge, en dcubitus dorsal, pour les enregistre-
ments de base. Lorsque des preuves dynamiques
sont ncessaires, elles sont ralises sur un patient
en position assise, loprateur se plaant soit der-
rire lui, soit face lui. Lexploration associe une
analyse morphologique en mode B et une tude
fonctionnelle grce aux diffrents modes Doppler
(Doppler puls pour la dtermination des vitesses
circulatoires et lobservation du profil dcoule-
ment ; imagerie Doppler, couleur ou puissance,
pour la reprsentation des flux).
Si lvaluation de la paroi vasculaire et lenregis-
trement Doppler sont gnralement raliss sur des
coupes longitudinales, le reprage topographique
des vaisseaux et les tests de compression ncessi-
tent des coupes transversales.
Une bonne connaissance de lhmodynamique
normale est indispensable linterprtation de cet
examen. Le mdecin doit en particulier garder en
mmoire la grande variabilit des flux artriels au
membre suprieur, notamment en distalit, en rai-
son des fluctuations vasomotrices spontanes. Par
ailleurs, la modulation trs marque, de type cave
suprieur, des flux veineux ne doit pas le surpren-
dre.15

Exploration artrielle

Rappel anatomique

La figure 1 prsente la configuration anatomique

la plus frquente des axes artriels du membre
suprieur. Les variantes sont relativement rares,
reprsentes notamment par une origine haute de
lartre radiale (naissance au-dessus de la ligne
intercondylienne chez 10 % des individus, de lar-
tre axillaire chez 2 %) ou le passage rtro-
sophagien dune artre subclavire droite nais-
sant directement de laorte (arteria lusoria). La
duplication de lartre brachiale constitue aussi
une disposition rare. Les possibilits de supplance
entre les diffrentes arcades de la main sont, en
revanche, soumises des variations anatomiques
assez frquentes.15,55
Rsultats normaux
En chographie mode B, les axes artriels nor-
maux des membres suprieurs prsentent, comme
les autres artres priphriques, une paroi rgu-
Figure 1 Schma reprsentant lanatomie simplifie des artres
(A), des veines profondes et des veines superficielles (B) du
membre suprieur. a : artre ; v : veine.
lire, bords parallles, avec trois couches cho-
graphiquement discernables, correspondant, de la
lumire lextrieur du vaisseau, aux interfaces
sang-intima (fine, de tonalit grise) et mdia-
adventice (plus paisse, hyperchogne). Les cou-
ches histologiques (intima, mdia, adventice) ne
sont en effet pas directement visibles, et le liser
sombre intermdiaire ne correspond pas stricte-
ment la mdia. La seule paisseur mesurable avec
prcision correspond ce qui est communment
634
appel le complexe intima-mdia, dont lpaisseur
normale chez ladulte est voisine de 0,6 mm sur les
axes proximaux, diminuant vers la priphrie
(Fig. 2).
En Doppler couleur, la lumire artrielle est
rgulirement et compltement remplie par la cou-
leur, du moins lorsque les rglages dchelle de
vitesses et de gain sont correctement ajusts
(Fig. 3). Le Doppler mission pulse enregistre
des tracs caractristiques dun territoire rsis-
tance circulatoire daval relativement leve, se
traduisant par une modulation triphasique. La vi-
tesse systolique maximale dcrot progressivement
de la proximit la distalit. Londe postsystolique
de reflux est normalement prsente, suivie dune
petite onde de rebond . La vitesse diastolique,
dans les conditions de base, est nulle, du moins sur
les vaisseaux proximaux. Elle est sujette, en parti-
culier sur les vaisseaux distaux, dimportantes
fluctuations spontanes, parfois trs marques
chez les sujets jeunes, avec un cycle durant de
quelques dizaines de secondes plusieurs minutes
(Fig. 4).
Pour lexploration de la vascularisation de la
main, lexamen de base peut comporter des tests
de compression de lartre radiale et de lartre
Figure 2 Aspect chographique normal dune artre brachiale
en coupe sagittale : visualisation du liser intima-mdia post-
rieur.
Figure 3 Aspect normal dune artre brachiale en coupe sagit-
tale et imagerie couleur : vitesses homognes, moulage correct
des bords du vaisseau.
G. Deklunder et al.
Figure 4 Artre radiale : fluctuation spontane des rsistances
et niveau par consquent variable des vitesses diastoliques.
ulnaire pour apprcier la permabilit du rseau
palmaire anastomotique, et identifier lartre do-
minante. La classification suivante peut tre ainsi
propose :15,38
artre absente : aucun flux nest dcelable
spontanment ou lors de la compression de
lautre artre ;
artre prsente, non disponible : flux prsent,
mais ne ragissant pas la compression de
lautre artre. La compression de lartre exa-
mine ne modifie pas les tracs Doppler enregis-
trs au niveau de la main et des doigts. La
compression de lautre artre abolit ces flux ;
artre prsente, non intervenante, mais dispo-
nible : la compression de cette artre naltre
pas les flux de la main et des doigts, mais
ceux-ci ne sont pas totalement abolis par la
compression de lautre artre ;
artre prsente, intervenante : sa compression
rduit les flux de la main et des doigts, sans les
abolir ;
artre prsente et intervenante exclusive : sa
compression abolit les flux de la main et des
doigts.
Aspects pathologiques
Athrome
Les lsions des axes artriels des membres sup-
rieurs sont le plus souvent dorigine athroma-
teuse. Elles sigent alors principalement sur la par-
tie proximale des artres subclavires et sur le
tronc artriel brachiocphalique.
Lathrome est constitu de lsions prolifrati-
ves, se prsentant initialement comme une simple
accumulation de lipides, remanie ensuite par une
fibrose, et pouvant voluer vers la calcification. Au
cours de cette volution, les plaques ainsi
formes peuvent prsenter des remaniements h-
morragiques, ncrotiques, ou ulcreux. Les plaques
contenu lipidique pur se prsentent sur limage
Exploration des vaisseaux du membre suprieur. Doppler et chotomographie
chographique comme des lsions hypochognes,
mais une hmorragie ou une ncrose peuvent pren-
dre un aspect identique. Les remaniements fibreux
se traduisent par des images hyperchognes, et
les calcifications se signalent par une ombre acous-
tique. Lorsque la plaque se trouve sur le versant
superficiel de la paroi artrielle, cette ombre
acoustique peut masquer la lumire et rendre trs
difficile lidentification du chenal circulant. Dune
faon gnrale, le potentiel pathogne dune pla-
que athromateuse est dautant plus important que
la proportion dlments hypochognes au sein de
la lsion est importante. Cependant, ce critre na
pas fait lobjet dtudes prcises et quantifies en
ce qui concerne les artres des membres sup-
rieurs.19
Stnoses
Moins frquentes quau membre infrieur, les
plaques non stnosantes (cest--dire rduisant la
lumire artrielle de moins de 50 %) sont gnrale-
ment asymptomatiques, et exceptionnellement
lorigine de phnomnes emboliques. Elles peuvent
tre visualises par lchographie (encore que la
partie proximale de lartre subclavire soit diffi-
cilement accessible). lexamen Doppler, elles ne
donnent pas de signe net au repos, mais peuvent
donner quelques perturbations circulatoires locales
(acclration, turbulence) lors de leffort ou dun
test dhypermie postischmique. Outre lath-
rome et lathrosclrose, leur tiologie peut impli-
quer des phnomnes inflammatoires (cf. infra).
Lorsque les lsions de la paroi artrielle sont
prominentes, elles entranent une stnose qui se
manifeste, comme sur les autres axes artriels, par
des signes directs et indirects.
Les signes directs, proportionnels au degr de
stnose, sont domins par lacclration circula-
toire, principalement systolique. Lestimation du
degr de stnose repose donc sur la mesure des
vitesses circulatoires par le Doppler mission
pulse, avec un angle dincidence infrieur ou gal
60, comme pour les autres axes artriels. Nan-
moins, il nexiste pas de critres chiffrs universel-
lement admis pour cette valuation, qui reste donc
en grande part subjective. Lacclration circula-
toire systolique reste le principal critre : une
vitesse systolique suprieure 3 m s1 sur une
artre subclavire correspond gnralement une
stnose suprieure 70 % en diamtre ; la turbu-
lence, marque par linscription de signaux de forte
brillance de part et dautre et proximit imm-
diate de la ligne de base, en systole, sur les spec-
tres Doppler, apparat en gnral lorsque la stnose
est plus serre, de lordre de 90 %. Le rapport des
vitesses systoliques entre celle mesure au site de
635
la stnose et celle mesure en amont permet de
saffranchir de linfluence de lhmodynamique g-
nrale. Il parat licite, bien que non valid, de
choisir un seuil 3 comme au niveau des autres
territoires pour identifier une stnose suprieure
70 %.
Lorsquil nexiste pas dombre acoustique inter-
pose, les coupes chographiques longitudinales et
transversales permettent de prciser la morpholo-
gie de la lsion et la rduction de la lumire art-
rielle. Lexamen Doppler couleur permet didenti-
fier rapidement le site de stnose maximale (zone
dambigut spectrale), mais ne permet pas tou-
jours de mesurer les dimensions du chenal rsiduel,
en raison de sa mdiocre rsolution spatiale.
Lorsque la circulation collatrale est bien dve-
loppe, les tracs Doppler en amont et en aval
dune stnose peuvent rester dans les limites nor-
males. Dans le cas contraire, on observe en amont
immdiat de lobstacle une augmentation de lin-
dice de rsistance et de lindice de pulsatilit. En
aval, on observe en revanche un amortissement de
la modulation du pic systolique, dont le sommet est
mouss (temps dascension systolique allong), et
une augmentation de la valeur relative de la vitesse
diastolique se traduisant par une diminution des
indices (Fig. 5).
En cas de stnose serre ou docclusion de lar-
tre subclavire en amont de la naissance de lar-
tre vertbrale, on peut observer un vol vertbro-
subclavier partiel ou complet (Fig. 6). La recherche
de ce phnomne doit tre systmatique en pr-
sence dune asymtrie tensionnelle des deux bras
(anisotension et anisosphygmie).
En cas de lsion trs proximale, les signes directs
ne sont parfois pas accessibles et peuvent ntre
Figure 5 Enregistrement spectral du flux dune artre brachiale
en aval dune stnose subclavire serre : vitesse systolique
abaisse, augmentation du temps dascension systolique et pr-
sence dune composante diastolique.
Figure 6 Flux invers de faon permanente dans une artre
vertbrale homolatrale une stnose subclavire serre, aug-
mentation des vitesses et donc du vol lors de lhypermie du
membre suprieur concern (partie droite de lenregistrement).
636
dmasqus que par une preuve dhypermie post-
ischmique, obtenue la leve dun garrot pneu-
matique pralablement gonfl au-dessus de la pres-
sion artrielle systolique pendant 3 minutes sur le
bras homolatral, quivalent de lpreuve de mar-
che au niveau des membres infrieurs.15,38
Thromboses et occlusions
Les axes artriels des membres suprieurs sont
trs aisment accessibles sur la presque totalit de
leur trajet. Le diagnostic direct de thrombose est
donc gnralement possible par la mise en vi-
dence dchos au sein de la lumire artrielle. Le
Doppler couleur facilite le dpistage et la localisa-
tion de la thrombose, lorsquil est rgl pour privi-
lgier la dtection des vitesses lentes (chelle de
vitesse basse et gain suffisant). Sur limage cho-
graphique, une hyperpulsatilit du segment
damont peut attirer lattention de lexaminateur.
Les principaux signes indirects damont sont cepen-
dant reprsents par une diminution de la vitesse
systolique et une augmentation de lindice de rsis-
tance dautant plus marques que lon se rappro-
che de lobstacle. Au niveau de lobstacle lui-
mme, labsence de tout signal Doppler, que ce soit
en mode couleur ou puls, est caractristique. Dans
certains tableaux chroniques, la confusion avec une
voie collatrale hypertrophie est possible, mais
lattention doit tre attire par une localisation
inhabituelle de laxe permable. Les signes daval
sont de mme nature que ceux qui ont t dcrits
propos de la stnose : amortissement de la modu-
lation systolique, diminution de lindice de rsis-
tance et de pulsatilit. Comme toujours, les signes
indirects damont ou daval dpendent du dvelop-
pement de la collatralit. En dehors dun contexte
clinique particulier (insuffisance rnale chronique
avec mdiacalcose svre, artrite radique, art-
rite inflammatoire, traumatisme...), la principale
cause des occlusions artrielles au membre sup-
rieur est reprsente en fait non par lathrome
mais par lembolie, dorigine cardiaque ou aorti-
que. Lexamen chodoppler ralis en urgence
montre alors le thrombus chogne, gnralement
situ immdiatement en amont dune bifurcation,
et se tassant sur lui-mme chaque impact systoli-
que.15,38
Pathologie artrielle inflammatoire
Les artriopathies oblitrantes non athroma-
teuses des membres suprieurs peuvent concerner
tant les artres proximales que distales.7,8,48 Elles
se prsentent sous la forme de lsions dpaississe-
ment circonfrentiel hypo- ou isochogne de la
paroi, en gnral tendues. De telles lsions peu-
vent provoquer des stnoses trs longues dont les
G. Deklunder et al.
signes directs en doppler se limitent une accl-
ration circulatoire modre. Cet aspect particulier
des lsions est trs vocateur, notamment en lab-
sence de plaques athromateuses typiques. La
coexistence de lsions de nature diffrente est
cependant possible, en particulier dans le cas de
lartrite radique ou dans la maladie de Horton.
Bien que cette dernire, qui concerne principale-
ment le sujet g, comporte une atteinte prdomi-
nant sur les branches de lartre carotide externe,
des lsions des artres axillaires ou subclavires
sont possibles.
En pratique, cest en gnral lassociation dun
contexte clinique particulier et dune localisation
spcifique des lsions en chographie qui permet
daboutir au diagnostic. La maladie de Takayasu
par exemple concerne surtout la femme jeune et se
manifeste par des lsions prdominant sur les art-
res proximales des membres suprieurs ( maladie
de la femme sans pouls ). La thromboangite
oblitrante de Buerger touche lhomme jeune et
fumeur et se prsente sous forme de lsions obs-
tructives prdominant en distalit, notamment au
niveau des artres de la main, souvent associes
une artrite distale des membres infrieurs ainsi
qu des thromboses veineuses superficielles.
Anvrismes
Les anvrismes des axes artriels des membres
suprieurs sont rares, ils peuvent rester asympto-
matiques et tre dcouverts fortuitement dans un
tableau dischmie aigu dun membre. Ils concer-
nent le plus souvent les artres subclavires, par-
fois les artres axillaires. Il faut les distinguer de la
simple ectasie poststnotique, que lon rencontre
par exemple en aval dune compression extrins-
que chronique de lartre subclavire dans le pas-
sage thoracobrachial.
Un anvrisme proprement dit est dfini comme
une augmentation localise dau moins 50 % du
diamtre artriel par rapport au calibre damont
avec perte du paralllisme des parois de lartre.
Le contexte le plus frquent est la maladie athro-
sclreuse, responsable de la destruction de la m-
dia.
Les anvrismes dautres origines sont moins fr-
quents et se rencontrent essentiellement dans des
maladies inflammatoires (Takayasu ou Kawasaki)
ou dans certaines maladies hrditaires du tissu
conjonctif (Marfan).
Lchographie permet de visualiser la dilatation
artrielle, de prciser sa morphologie sacciforme,
ou fusiforme et deffectuer des mesures (diamtres
externes antropostrieur et transverse, sur une
coupe transversale). Les coupes longitudinales per-
Exploration des vaisseaux du membre suprieur. Doppler et chotomographie
mettent de dterminer lextension de la lsion en
hauteur et de diffrencier lanvrisme de simples
sinuosits artrielles. Lchographie permet aussi
de dtecter une ventuelle thrombose paritale,
iso- ou hyperchogne, parfois remanie par des
zones de ncrose. Limagerie Doppler permet,
quant elle, danalyser le chenal circulant.13,38
Les traumatismes peuvent tre lorigine dan-
vrisme artriel au membre suprieur. Les trauma-
tismes professionnels rpts peuvent provoquer
des anvrismes des arcades palmaires. Les trauma-
tismes directs par projectile ou arme blanche peu-
vent provoquer, notamment sur les vaisseaux proxi-
maux, de volumineux faux anvrismes, battants et
douloureux, se manifestant souvent par des phno-
mnes compressifs de voisinage.
Dissections
Les dissections spontanes des axes artriels des
membres suprieurs sont souvent le rsultat de la
progression antrograde dune dissection aortique,
qui fait suite au clivage de la mdia avec dchirure
intimale et formation dun faux chenal susceptible
de se thromboser. Dans plus de 60 % des cas,
lorifice dentre se situe au niveau de laorte
ascendante. On observe parfois un orifice de ren-
tre en aval. Lhypertension artrielle et les mala-
dies hrditaires du tissu conjonctif en constituent
les causes les plus frquentes. On peut mentionner
aussi les causes iatrognes, lorigine de dissec-
tions plus localises, restreintes la zone de la
ponction artrielle, brachiale en gnral.
Lchographie bidimensionnelle met en vidence
un lambeau intimal flottant dans la lumire vascu-
laire si le faux chenal est permable. Lorsque ce
chenal est thrombos, lhmatome parital appa-
rat spar de la lumire permable par un liser nue (de 4 ou 8 MHz selon la morphologie du sujet),
chogne, ce qui permet de le distinguer dune
lsion athromateuse banale ou dun thrombus pa-
rital qui sont, de plus, des lsions moins tendues.
La lumire rsiduelle peut tre analyse laide du temps, la main libre de loprateur accompagne les
Doppler couleur. Le Doppler puls enregistre gn-
ralement un trac caractris par une profonde
encoche systolique (pic systolique bifide, d au
dphasage de larrive de londe artrielle dans le
vrai et le faux chenal).8
Syndrome du passage thoracobrachial
La compression extrinsque des vaisseaux sub-
claviers dans le passage thoracobrachial, soit dans
le dfil des muscles scalnes, soit dans la pince
costoclaviculaire, est une forme relativement rare
du syndrome du passage thoracobrachial qui
concerne le plus souvent les lments nerveux.
Outre les anomalies de la statique ou de la dynami-
que scapulaire, les phnomnes de compression
637
peuvent tre favoriss par un cal hypertrophique
aprs fracture de la clavicule, une cte surnum-
raire ou une apophysomgalie.
Les manifestations cliniques sont trs variables
et la compression vasculaire isole est trs souvent
asymptomatique. La pince artrielle peut se mani-
fester par une impression de lourdeur, dimpotence
fonctionnelle ou de douleur du membre suprieur,
parfois avec pleur des tguments, mais les mani-
festations cliniques sont parfois intriques avec une
symptomatologie neurologique (paresthsies) qui
peut faire voquer un syndrome du canal carpien,
voire un acrosyndrome. Dans les formes chroni-
ques, la compression rpte de lartre subcla-
vire lors de certains mouvements dabduction et
de rotation du membre suprieur peut aboutir des
lsions de la paroi artrielle, paississement fi-
breux initial puis stnose, avec ventuelle dilata-
tion poststnotique. La thrombose est une compli-
cation relativement rare mais classiquement cite.
La premire phase de lexamen, statique, est
ralise sur un patient en dcubitus dorsal et per-
met de dfinir ltat de la paroi artrielle subcla-
vire en chographie mode B. Lexamen Doppler
porte sur lensemble des axes artriels des mem-
bres suprieurs et recherche une ventuelle st-
nose, rarement retrouve en pratique sur lexamen
de base mais surtout une lsion associe ou un
diagnostic diffrentiel (artrite digitale, lsion
athromateuse...). Cet examen est complt par la
mesure bilatrale de la pression systolique de lar-
tre brachiale.
Les manuvres dynamiques sont ensuite rali-
ses chez le patient en position assise. Loutil idal
est alors une simple sonde Doppler mission conti-
trs maniable, que loprateur peut tenir entre
lindex et le majeur tandis que la paume de sa main
prend appui sur lpaule du sujet. Dans le mme
mouvements du sujet tout en palpant le pouls ra-
dial. De nombreuses manuvres peuvent tre ef-
fectues, domines par labduction et la rotation
externe du membre suprieur et sensibilises, le
cas chant, par linspiration profonde et la rota-
tion du rachis cervical. En pratique, lessentiel est
de chercher reproduire la position dclenchant la
symptomatologie dcrite par le patient.
Les manuvres dynamiques de rfrence sont :
la manuvre de Wright (test du passage sous-
pectoral) : rotation externe du membre sup-
rieur et hyperabduction de 30 180;
la manuvre dAdson (test du passage intersca-
lnique) : inspiration force et rotation de la
tte, homolatrale au ct explor ;
638
la manuvre dEden (test du passage costocla-
viculaire) : rtropulsion et abaissement des
paules.
La positivit de lpreuve se manifeste par lalt- soit dans le cadre dune activit sportive (sports
ration progressive du signal Doppler avec acclra-
tion systolique croissante, dispersion spectrale de
plus en plus marque, puis turbulence prcdant la
disparition totale du signal. La rapparition brus-
que du signal artriel lors du retour progressif la
position de repos est significative lorsquelle sac-
compagne dune hypermie postischmique (aug-
mentation significative du flux diastolique pendant
quelques secondes ou dizaines de secondes). Le
pige principal est reprsent par le dplacement
intempestif de la sonde lors du mouvement. La
reproductibilit de la manuvre est donc essen-
tielle pour pouvoir fonder le diagnostic.
Linterprtation des rsultats de ces manuvres
dynamiques reste cependant dlicate. En pratique,
on ne peut en effet les considrer comme positives
que si langle dabduction, par exemple, est inf-
rieur 100, les manuvres dynamiques extrmes
savrant positives chez nombre de sujets sains. De
plus, la positivit dune manuvre ne permet daf-
firmer le diagnostic que si le phnomne de com-
pression vasculaire concide avec le dclenchement
des symptmes. Il nest pas exceptionnel que le
patient signale la survenue des symptmes dans
une position qui ne provoque pas de compression
vasculaire, ou inversement.11,15,17,21,39
Acrosyndromes vasculaires
Les acrosyndromes correspondent des troubles
circulatoires des extrmits se manifestant, soit
par des troubles vasomoteurs idiopathiques ou se-
condaires (syndrome de Raynaud, rythermalgie),
soit par des troubles trophiques (ischmie digitale
permanente, syndrome des doigts bleus).
Lexamen chodoppler napporte pas dargu-
ment fondamental pour le diagnostic positif ou
tiologique des acrosyndromes mais permet def-
fectuer un bilan global des axes vasculaires des
membres suprieurs, de dmontrer lexistence
dun spasme et de dpister dventuelles patholo-
gies intriques, voire de proposer un diagnostic
diffrentiel. Lexploration est donc ralise dans
les mmes conditions que celles qui ont t dcri-
tes plus haut. En cas datteinte unilatrale, la
recherche dune cause locale est importante et les
manuvres dynamiques dcrites plus haut (cf. su-
pra) doivent complter dans ce cas lexamen de
repos.14,17,25,45
Les troubles trophiques des extrmits peuvent
rsulter dun mcanisme embolique et il est alors
important de rechercher sur les axes damont une
lsion anvrismale ou athromateuse susceptible
G. Deklunder et al.
den tre lorigine. Par ailleurs, des traumatismes
locaux rpts, soit dans le cadre dune maladie
professionnelle ( syndrome du marteau-piqueur ),
comportant la frappe dun ballon), peuvent pro-
duire des lsions de la paroi artrielle avec fibrose,
stnose ou anvrisme des artres de la main et donc
un risque de thrombose. Un examen minutieux des
artres digitales laide dune sonde de trs haute
frquence est alors ncessaire. Les tests de com-
pression de lartre ulnaire et de lartre radiale
doivent tre effectus pour tudier la permabilit
des anastomoses constituant les artres palmaires
superficielle et profonde. Une atteinte bilatrale
chez un homme jeune tabagique, doit faire voquer
une maladie de Buerger, imposant un examen cho-
doppler tendu aux autres territoires (cf. su-
pra).15,25,38,45
Pathologie artrielle dorigine iatrogne
Faux anvrisme
Il reprsente une pathologie frquente. Il sur-
vient suite une ponction vasculaire et correspond
un hmatome communiquant avec la lumire
artrielle, dvelopp en position adjacente lar-
tre, avec thrombose circonfrencielle plus ou
moins importante et surtout un flux tourbillonnant,
souvent chogne, formant des volutes spectacu-
laires en mode B. Dans le chenal dalimentation, on
observe un flux typique, alternant, constitu dun
flux systolique suivi dun reflux holodiastolique.
En premire intention, le traitement du faux
anvrisme est ralis par compression, ventuelle-
ment sous guidage chographique pour vrifier le
positionnement prcis du compresseur et son effi-
cacit, le flux devant tre interrompu dans le che-
nal et dans le faux anvrisme sans altrer celui de
lartre. En cas dchec, un traitement chirurgical
simpose le plus souvent.
Fistule artrioveineuse au membre suprieur
Elle est rare, elle peut tre dorigine traumati-
que (traumatisme pntrant ou, plus rarement,
ferm) mais la ponction artrielle diagnostique ou
thrapeutique en est la cause la plus frquente.
Elle est constitue dune communication directe
entre une artre lse et la veine satellite, se
manifestant par une tumfaction et/ou un souffle
systolodiastolique intense. Lexamen chodoppler
objective alors des signes directs et indirects. Au
niveau de la fistule elle-mme, on constate une
acclration circulatoire importante ainsi que des
vibrations transmises aux tissus voisins se matria-
lisant par une mosaque de couleurs en imagerie
doppler. En amont, sur lartre alimentant la fis-
Exploration des vaisseaux du membre suprieur. Doppler et chotomographie
tule, on observe une augmentation du dbit qui se
traduit par une lvation des vitesses systoliques et
diastoliques et un indice de rsistance bas. En aval,
sur la veine de drainage de la fistule, le flux veineux
est acclr, souvent turbulent, avec renforce-
ment systolique caractristique. Lorsque la fistule
artrioveineuse est de topographie superficielle,
une compression douce permet son extinction et
donc la disparition des signes indirects.38
Quelques situations particulires
Lorsque le chirurgien envisage dutiliser lartre
thoracique interne (autrefois appele mammaire
interne) pour un pontage coronaire, il est utile de
vrifier au pralable la bonne permabilit de lar-
tre subclavire, ainsi que le calibre et le flux de
lartre thoracique interne elle-mme. Celle-ci est
visible, soit son origine sur le versant infrieur de
lartre subclavire, pratiquement face lostium
vertbral, soit dans sa partie tronculaire, dans les
premiers espaces intercostaux courte distance du
bord sternal. En cas dobstruction proximale de
lartre subclavire, lartre thoracique interne
peut tre implique dans le rseau collatral de
supplance et donc non disponible pour un pon-
tage. Aprs ralisation dun pontage, son bon fonc-
tionnement est attest par la modification caract-
ristique du flux de lartre donneuse, major en
diastole, voire typiquement coronaire.17
Dans certaines situations, cest lartre radiale
qui sert de substitut au pontage coronaire, elle doit
donc tre prleve, au moins en partie. En prop-
ratoire, lchodoppler permet de sassurer de la
permabilit des artres radiale et ulnaire, de vri-
fier que les arcades palmaires sont fonctionnelles,
et que lartre ulnaire participe effectivement la
vascularisation de la main.
En prsence dun pontage extra-anatomique,
comme le pontage axillofmoral pour revasculari-
ser un membre infrieur ou carotidosubclavier pour
contourner un obstacle sur la subclavire prvert-
brale, lchodoppler artriel du membre suprieur
est utile ltude de lanastomose proximale.
Lexamen permet de rechercher une stnose ou
une dilatation anastomotique pouvant compromet-
tre la viabilit du pontage.
Exploration veineuse
La suspicion de thrombose veineuse, superfi-
cielle ou profonde, est une des principales indica-
tions de lexamen ultrasonographique veineux des
membres suprieurs.9 Cette exploration peut ga-
lement tre motive par lvaluation du capital
veineux avant la mise en place dune voie veineuse
639
centrale ou avant la cration dun abord vasculaire
pour hmodialyse, par le suivi dune fistule artrio-
veineuse, par lanalyse dune malformation vascu-
laire ou encore par la recherche dune compression
extrinsque.1,36
Rappel anatomique
Le systme veineux des membres suprieurs est
compos dun rseau veineux superficiel et dun
rseau veineux profond, relis par de nombreuses
anastomoses.12,49 Seules les principales connec-
tions sont reportes dans la figure 1.
Rsultats normaux
En mode B, la compressibilit complte de la
lumire veineuse, ltat des parois (paisseur, dis-
tensibilit), de la lumire (vacuit) et des valvules
(paisseur, mobilit) sont vrifis en coupes trans-
versales tages, sans discontinuit. La veine nor-
male se laisse facilement comprimer par une simple
pression mcanique de la sonde qui collabe compl-
tement les parois sauf au niveau subclavier o la
manuvre est gne par la prsence de la clavi-
cule. La veine normale se prsente sous la forme
dune structure contenu anchogne, dlimite
par une paroi mince matrialise par un fin liser
chogne. Elliptique en coupe transversale, elle
constitue une bande bords non strictement paral-
lles en coupe sagittale. La lumire peut parfois
comporter de fins chos mobiles en cas de stase
veineuse. Le calibre veineux est suprieur celui
des artres et varie, surtout pour les troncs proxi-
maux, selon le cycle respiratoire : il se majore lors
de la manuvre de Valsalva ainsi quen expiration
et diminue en inspiration.
En Doppler puls, des flux spontans sont enre-
gistrables au niveau des veines proximales et bra-
chiales. Ils prsentent une modulation atriale domi-
nante avec flux biphasique antrograde et reflux de
faible amplitude ainsi quune modulation respira-
toire avec acclration inspiratoire et ralentisse-
ment expiratoire.15,16,35 La dtection de signaux au
niveau des veines plus distales et des veines super-
ficielles impose la ralisation de manuvres de
compression damont qui acclrent le flux, en
gnral trop lent ltat basal pour tre dtect.
Celles-ci permettent dapprcier la permabilit
de laxe veineux entre le site de la compression et
le niveau de lenregistrement. Il ne doit pas tre
enregistr de flux veineux rtrograde, spontan ou
lors des manuvres de chasse damont ou daval, si
le systme valvulaire est continent.
Limagerie Doppler permet de vrifier la per-
mabilit des veines. Il est particulirement utile
640
ltage subclavier o la manuvre de compression
est impossible. Les manuvres de chasse sont n-
cessaires au remplissage des veines plus distales et
des veines superficielles, hormis avec une sonde de
trs haute frquence permettant une visualisation
des flux spontans. Lexploration en Doppler cou-
leur permet galement la dtection des flux rtro-
grades, mais son intrt pour ce diagnostic est
limit par sa rsolution temporelle mdiocre en
comparaison au Doppler puls.30.Le Doppler de
puissance facilite la dtection des flux lents et
permet en gnral une visualisation plus aise de
lensemble de la lumire veineuse, notamment en
distalit.
Aspects pathologiques
Thromboses veineuses du membre suprieur
Les thromboses veineuses superficielles se ren-
contrent essentiellement en milieu hospitalier,
dans les suites de la mise en place dune voie
veineuse, aprs injection de produits veinotoxiques
ou encore chez des toxicomanes.9,35 Si elles sont
ngliges, ces thromboses peuvent stendre au
rseau veineux profond, voire se compliquer
dembolie pulmonaire ou encore sinfecter.40
Lorsquelles sont multiples et rcidivantes, quelles
atteignent la fois les membres suprieurs et inf-
rieurs, on suspecte une maladie de Buerger.
Les thromboses veineuses profondes (TVP) sont
rares et ne reprsentent que 2 4 % de lensemble
des TVP.41,47 Leur frquence augmente cependant
depuis lutilisation croissante des cathters vei-
neux centraux.20 Les autres tiologies locales sont
reprsentes par les sondes de pacemaker, les
traumatismes, les syndromes de compression par
les masses intrathoraciques ou axillaires ou dans le
dfil thoracobrachial.35,39 Les causes gnrales
sont reprsentes par les thrombophilies, les syn-
dromes paranoplasiques, la contraception orale,
linsuffisance cardiaque, les maladies systmi-
ques.34,41,51 Les TVP idiopathiques reprsentent
environ 25 % des cas.27,47
Le risque dembolie pulmonaire. la phase aigu
est estim entre 5 et 10 % et donc plus faible quen
prsence dune TVP des membres infrieurs.28 Une
autre complication potentielle est lextension du
thrombus aux veines jugulaire interne et cave sup-
rieure. En outre, une phlegmatia coerulea peut
sobserver aux membres suprieurs.40
la phase chronique, peut se constituer, comme
aux membres infrieurs, un syndrome postphlbiti-
que, plus frquent dans les formes primitives.18
Lexamen ultrasonographique permet daffirmer
le diagnostic de thrombose veineuse et de suivre
son volution sous traitement. Lexamen doit com-
G. Deklunder et al.
Figure 7 Thrombose anchogne des deux veines radiales si-
tues de part et dautre de lartre permable et bien visible en
mode couleur : veines dilates et non compressibles dans cette
coupe transverse.
porter lexploration bilatrale des rseaux superfi-
ciels et profonds. Le signe majeur est reprsent
par la dtection du thrombus (Fig. 7) sous forme
dun matriel endoluminal, plus ou moins cho-
gne, selon son ge. Rcent, le thrombus est volu-
mineux, souvent hypochogne, souple, daspect
homogne, parfois flottant , cest--dire mobile
par rapport la paroi sur une certaine longueur. En
coupe transversale, la veine est totalement (throm-
bus complet) ou partiellement (thrombus partiel)
incompressible. Le calibre de la veine est augment
par rapport son homologue controlatrale. En
amont du thrombus on constate parfois une aug-
mentation de lchognicit du sang circulant, t-
moignant dune stase. Les thromboses veineuses
profondes saccompagnent en gnral dune aug-
mentation de calibre et de dbit des veines colla-
trales.
distance de la phase aigu, le thrombus de-
vient htrogne, plus dur, toujours adhrent aux
parois. Il devient ensuite hyperchogne, irrgulier
et se rtracte, le calibre de la veine est alors
diminu. Les parois veineuses se modifient gale-
ment : elles prsentent un paississement progres-
sif, deviennent irrgulires, voire calcifies. De
plus, lorsque des valvules ont t piges au sein du
thrombus, on peut observer ultrieurement leur
version, voire leur destruction complte.15,35,54
En doppler, le signe direct consiste en une ab-
sence de signal au niveau du segment veineux obs-
tru si le thrombus est complet, ou une rponse
diminue aux compressions damont, sil est par-
tiel.30 Rarement, on peut enregistrer une acclra-
tion segmentaire du flux veineux, en regard dune
thrombose partielle. Les signes indirects, ralentis-
sement du flux et perte de la modulation auricu-
laire et respiratoire sont enregistrables en amont
des thromboses obstructives, mais peuvent faire
Exploration des vaisseaux du membre suprieur. Doppler et chotomographie
dfaut, en raison du dveloppement rapide de la
circulation veineuse collatrale aux membres sup-
rieurs.30,35 On observe donc souvent une acclra-
tion du flux dans les veines collatrales.
Lvolution clinique des thromboses veineuses
du membre suprieur est souvent marque par un
dbut brutal, avec dme et douleur, puis par une
rgression rapide (car les voies collatrales sont
abondantes, notamment dans la rgion proximale).
La repermabilisation des segments thromboss est
frquente, mais trs variable, quant son tendue
et son dlai. La dvalvulation peut en rsulter, avec
une maladie post-thrombotique gnralement
moins apparente quun membre infrieur, mais n-
cessitant nanmoins une prise en charge prven-
tive.
Fistules artrioveineuses pour hmodialyse
La fistule artrioveineuse pour hmodialyse
(FAV) constitue un lment cl du pronostic vital et
du confort de vie du patient au stade dinsuffisance
rnale chronique terminale. La qualit de cet abord
vasculaire conditionne en effet lefficacit de
lpuration extrarnale. Lchodoppler, en tant
quexamen non vulnrant, rapide et peu coteux,
est lexamen de premire intention avant la cra-
tion de la fistule mais aussi lors de la surveillance
ultrieure de son fonctionnement. Il permet ainsi
loptimisation du geste chirurgical initial et le d-
pistage prcoce des complications, ce qui permet
daccrotre la longvit des FAV et de diminuer
la morbidit lie leurs dysfonctionne-
ments.1,2,6,22,32,33
Bilan avant cration de fistule
Dans la plupart des cas, les fistules sont mises en
place aux membres suprieurs. Lexamen, par
chodoppler, des vaisseaux susceptibles dtre uti-
liss pour la cration de la fistule permet doptimi-
ser le choix du site dimplantation et de diminuer la
frquence de survenue de certaines complications.
Lexploration est dautant plus fiable et contribu-
tive quelle est ralise avec une sonde linaire de
haute frquence (7,5-10 MHz voire 13-15 MHz) et
ventuellement mise en place dun garrot au ni-
veau de lpaule, pour ltude du rseau veineux.32
Lexamen des axes artriels a pour but de vri-
fier leur permabilit, de dtecter dventuelles
variantes anatomiques, des lsions paritales ath-
romateuses ou surtout une mdiacalcose, trs fr-
quente chez les patients en insuffisance rnale
chronique et constituant un obstacle parfois ma-
jeur au dveloppement de la fistule. Le diamtre
luminal de lartre ulnaire et de lartre radiale
doit aussi tre mesur puisquil conditionne leur
utilisation pour lanastomose.10,32
641
La permabilit des rseaux veineux superficiels
et profonds doit tre vrifie. Le diamtre et le
trajet de la veine radiale superficielle doivent tre
tudis si lon envisage une fistule radioradiale,
ceux des veines cubitale mdiane, cphalique et
basilique si lon envisage une fistule brachiale. Une
cartographie veineuse, avec ventuellement mar-
quage, peut tre ainsi ralise.10 La situation de la
veine superficielle par rapport laponvrose, ainsi
que lpaisseur du pannicule adipeux peuvent tre
prcises, dans la mesure o elles conditionnent la
superficialisation ventuelle de cet axe vascu-
laire. Lorsque le reste du rseau superficiel est
grle ou thrombos, la veine basilique peut tre
utilise si son trajet avant fusion avec les veines
profondes est suffisamment long, ce que prcisera
lexamen.33
Des critres chographiques de slection des
vaisseaux susceptibles dtre retenus pour la cra-
tion dune FAV ont t proposs.10,50 Le diamtre
de la lumire veineuse doit tre suprieur 2,5 mm
pour une fistule autogne et 4 mm pour un
pontage synthtique. Il ne doit pas exister de st-
nose segmentaire, de segment thrombos, de st-
nose ou de thrombose veineuse centrale homolat-
rale. La continuit entre les rseaux veineux
superficiel et profond doit tre respecte. Le dia-
mtre de la lumire artrielle doit tre suprieur
2,0 mm et larcade palmaire doit tre permable.
Surveillance de la fistule
Lexploration ultrasonographique a pour but de
raliser une analyse morphologique et hmodyna-
mique exhaustive de lartre donneuse, de la zone
danastomose et de la veine de drainage ainsi
quune tude de lhmodynamique globale de la
fistule.3,44 Lexamen recherche des lsions de st-
nose, de thrombose, danvrisme ou de faux an-
vrisme, ainsi que dventuelles anomalies privas-
culaires (hmatome, srome, lymphocle...).
Lanalyse artrielle concerne essentiellement
laxe principal dalimentation de la fistule. Les
artres adjacentes peuvent aussi tre tudies
lorsquelles participent lalimentation de la fis-
tule. Le flux artriel en amont dune fistule tmoi-
gne de laugmentation du dbit et de la chute des
rsistances daval (vitesses leves particulire-
ment en tldiastole). Les turbulences systoliques
se majorent lapproche de lanastomose.15 La
dtermination de lindice de rsistance, normale-
ment infrieur 0,70, dans le cas dune fistule non
complique, permet de dtecter trs simplement
la prsence dun obstacle lcoulement sur le
circuit de la FAV. Un indice de rsistance suprieur
0,70 est vocateur dune stnose critique de la
642
veine de drainage associe un haut risque de
thrombose de la fistule, gal 1, il signe le diagnos-
tic de thrombose de la fistule.31,44
Un temps essentiel de lexamen consiste en la
mesure du dbit de la fistule. Cette mesure nces-
site une mthodologie dexploration rigoureuse.
Elle seffectue sur lartre alimentant la fistule, en
zone de flux laminaire et donc distance de la FAV,
avec une sonde de trs haute rsolution. La mesure
est ralisable sur le segment damont et sur le
segment daval de lartre, le dbit tant gal la
somme algbrique de ces deux mesures. Dans le cas
dune fistule radiale bien fonctionnelle, le segment
daval prsente en effet un flux invers, contri-
buant la fistule. Cela permet de connatre la
contribution du segment daval, habituellement
minoritaire, mais pouvant devenir significative
lorsque le segment damont est stnos ou calcifi,
induisant alors un risque dhmodtournement au
dtriment de la main.
Lorsque la mesure de dbit est effectue sur
lartre brachiale, le dbit de la fistule elle-mme
correspond, stricto sensu, la diffrence entre le
dbit calcul fistule ouverte et le dbit calcul, au
niveau de cette mme artre, fistule ferme par
une compression manuelle douce. Le dbit artriel
basal du membre suprieur, en rgle infrieur
100 ml min1, peut tre nglig par rapport au dbit
de la fistule elle-mme, lorsque celui-ci est lev
tout au moins.22,44 Cette approximation est cepen-
dant gnante dans le cas dune fistule radiale de
dveloppement modeste.
Le calcul du dbit (Q ml min1 = Vm60(pd2)/4)
implique la mesure de la moyenne temporelle des
vitesses moyennes instantanes (Vm, en cm s1) et
du diamtre artriel (d, en cm).15,37 La dtermina-
tion de la vitesse moyenne Vm repose sur lanalyse
spectrale du signal Doppler et implique lutilisation
dun logiciel spcifique, disponible sur la plupart
des appareils. Le diamtre artriel luminal est d-
termin, en coupe sagittale, sur une portion bien
rectiligne de lartre. Le recueil des vitesses
moyennes doit seffectuer en regard du site de
mesure du diamtre artriel, le volume de mesure
couvrant en totalit le vaisseau, avec un angle
dabord infrieur 60 et utilisation de la correc-
tion angulaire (Fig. 8). Les autres paramtres du
Doppler doivent tre optimiss : chelle de vitesses
afin dviter le repliement spectral, filtre passe-
haut pour liminer les signaux venant de la paroi
artrielle, gain afin dobtenir un rapport
signal/bruit satisfaisant. Cette mesure doit concer-
ner un nombre entier de cycles cardiaques. Il est de
bonne rgle de procder quatre six mesures
successives pour en calculer la moyenne.
G. Deklunder et al.
Figure 8 Technique de mesure du dbit dans lartre dalimen-
tation dune fistule artrioveineuse : lchantillonnage doppler
couvre la totalit de la lumire vasculaire, langulation du tir
doppler et la correction dangle sont correctes, la mesure du
diamtre est effectue au mme endroit que la mesure de
vitesse. Le trac de la vitesse moyenne apparat sur lanalyse
spectrale.
Les valeurs normales dun dbit de FAV dhmo-
dialyse au membre suprieur sont variables selon
les auteurs,4,42,43 notamment en fonction de la
localisation distale ou proximale de la fistule. En
pratique, une puration efficace suppose un dbit
dau moins 250-300 ml min1.24 Les valeurs moyen-
nes normales chez ladulte, pour un bon fonction-
nement de la fistule, se situent entre 400 et
1 000 ml min1 pour les fistules radiales, 700
1 200 ml min1 pour les fistules brachiales. Un dbit
infrieur 400 ml min1 est associ un haut risque
de thrombose.36 En cas de valeurs excessives (dbit
suprieur 700 ml min1 chez lenfant, suprieur
1 600 ml min1 chez ladulte), le patient est expos
au risque dinsuffisance cardiaque10,46,52 ou celui
de phnomnes locaux de vol, pour lesquels une
rduction du diamtre de lanastomose peut tre
indique. Toutefois, cest lvolution du dbit au
cours de mesures successives, plus que sa valeur
absolue au cours dun examen, qui est importante.
La ralisation de plusieurs mesures, diffrents
niveaux, est souhaitable, voire imprative, lorsque
les conditions dexamen sont difficiles, particuli-
rement dans les cas limites dhypodbit ou dhyper-
dbit.
Ltude du rseau artriel se poursuit par lana-
lyse des artres daval, la recherche dun syn-
drome de vol, potentiellement responsable dis-
chmie digitale. Cette anomalie se rencontre
essentiellement en cas dhyperdbit majeur ou
dartriopathie prexistante.23
Lanalyse de la fistule elle-mme objective,
ltat normal, un signal Doppler caractristique :
flux de trs hautes vlocits, turbulences, mosa-
que de couleurs au voisinage de la FAV correspon-
dant aux artefacts privasculaires. Lorsquune st-
Exploration des vaisseaux du membre suprieur. Doppler et chotomographie
nose est suspecte, son valuation directe en
doppler est donc difficile. En fait, cest la rduction
du dbit qui permet de poser le diagnostic de
stnose qui peut tre ventuellement confirm par
lanalyse morphologique.43 En cas de thrombose, le
codage couleur facilite lapprciation du caractre
partiel ou complet du thrombus ainsi que son ten-
due. La thrombose totale est diagnostique,
comme ailleurs, par une absence de signal Doppler,
des signes de frein circulatoire en amont, et le
dveloppement ventuel de collatrales de sup-
plance.
Au niveau de la (ou des) veine(s) de drainage, les
vitesses circulatoires sont leves comparative-
ment une veine normale, il existe des turbulences
et un renforcement systolique, diminuant progres-
sivement distance de la fistule.21 La dtermina-
tion de la vitesse moyenne permet de distinguer la
voie de retour principale des voies accessoires.6
Elle permet galement la dtection des collatrales
voleuses, pour lesquelles une ligature peut tre
indique, lorsquelles limitent le flux dans la veine
principale de drainage.44 De plus, lexploration du
versant veineux permet la dtection des stnoses
du rseau de drainage qui sont les complications les
plus frquentes des FAV. Dans les FAV avec pon-
tage, les stnoses sigent en gnral au niveau de
lanastomose veineuse (Fig. 9).42 En cas de FAV
directe, elles se situent le plus souvent sur le
segment juxta-anastomotique de la veine artriali-
se. Lexploration veineuse doit se poursuivre
jusqu la veine subclavire, les lsions pouvant
tre de localisation trs distale (Fig. 10).22,44
Limagerie Doppler permet de reprer la stnose :
diminution de calibre de la lumire vasculaire (inf-
rieur ou gal 3 mm) ; prsence dune ambigut
spectrale, de turbulences poststnotiques avec ar-
tefacts privasculaires. En Doppler puls, le seuil
retenu pour le diagnostic de stnose de la veine de
drainage est de 3 m s1 pour le pic de vitesse.36,44 La
Figure 9 Stnose sur la zone dinsertion de la prothse (aspect
en rail) utilise pour la construction de la fistule artriovei-
neuse : vitesse maximale 400 cm s1.
643
Figure 10 Stnose haute sur une veine de drainage, situe son
anastomose la veine axillaire : vitesse maximale 340 cm s1.
dtection et lvaluation ultrasonographique des
stnoses des FAV avec pontages ou de leur(s) vei-
ne(s) de drainage est fiable par comparaison avec
langiographie, si lon retient comme critres : une
rduction du calibre luminal dau moins 50 %, un
ratio pic systolique au niveau de la stnose/pic
systolique en amont suprieur ou gal 2 (entre 2
et 2,9 : stnose entre 50 et 74 %, suprieur ou gal
3 : stnose 75 % ou plus) ou une vitesse maxi-
male systolique suprieure ou gale 3 m s1.
Malformations artrioveineuses et veineuses
Lchodoppler permet le reprage des zones de
communications artrioveineuses, prcise les art-
res impliques ainsi que le drainage veineux.27
Aprs lidentification des shunts, ltude morpho-
logique et hmodynamique suit la mme mthodo-
logie que pour les FAV thrapeutiques. Des com-
pressions manuelles sont ralises afin dvaluer
limportance des communications, selon que ces
tests suppriment ou pas les signes de rsistances
basses dans lartre damont. Ltude du dbit
comparatif constitue un lment volutif impor-
tant.27 En ce qui concerne les malformations vei-
neuses, lchodoppler apporte surtout des l-
ments ngatifs en vrifiant labsence de fistule
artrioveineuse et de diffrence de dbit avec le
ct sain.29
Varices
Les varices des membres suprieurs sont trs
rares. Elles peuvent tre primitives et se voient
plus volontiers chez la femme (face externe du
bras), ou secondaires (thrombose veineuse pro-
fonde, angiodysplasie, agnsie valvulaire).39
Lexploration chodoppler met en vidence des
dilatations tortueuses du rseau veineux superficiel
avec prsence, en Doppler puls, dun reflux lors de
la compression damont, se manifestant par une
inversion du codage en Doppler couleur.30
644
Compressions veineuses extrinsques
La compression veineuse peut tre dynamique,
dans le cadre dun syndrome du passage cervico-
thoracique. Elle se manifeste par une lourdeur,
voire un dme du membre suprieur, mais reste
souvent asymptomatique. Elle est parfois (3,5 % des
patients porteurs du syndrome) rvle par une
thrombose aigu, le plus souvent de la veine sub-
clavire,26 faisant suite un effort particulier ou au
maintien prolong dune posture de contrainte
( phlbite deffort ou syndrome de Paget-Von
Schretter35,39). Les signes cliniques sont initiale-
ment importants, mais samendent rapidement en
raison de limportance du rseau collatral.
Lexamen, en dehors dun contexte de throm-
bose aigu, comporte une exploration veineuse au
repos avec recherche dun paississement parital
de la veine subclavire ou dune thrombose vei-
neuse suspendue. Le diagnostic de la compression
dynamique seffectue par lenregistrement des
flux, au niveau de la veine brachiale ou de la veine
subclavire, au cours de la ralisation des diffren-
tes manuvres dcrites plus haut. La stnose se
traduit par une acclration du flux veineux, voire
par son abolition suivie dun retour explosif du
signal larrt de la manuvre. Toutefois, comme
pour lexploration artrielle, les tests peuvent se
rvler positifs chez des sujets normaux.53 Lampli-
tude des manuvres doit donc tre limite pour
viter les faux positifs.5,17 Ces tests ont une plus
grande valeur lorsque les modifications de flux sont
associes lapparition des signes cliniques. Ce-
pendant, il nest possible daffirmer la compression
vasculaire que lorsque la ou les postures lorigine
de la symptomatologie clinique entranent des ma-
nifestations franches et reproductibles lexamen
Doppler.
La compression veineuse au membre suprieur
peut galement avoir dautres tiologies dont le
diagnostic peut tre port par lexamen chogra-
phique : formation tumorale, adnopathie, hma-
tome, abcs, anvrisme artriel.9,35 La stnose vei-
neuse peut se manifester par une acclration
locale du flux mais surtout par une dilatation et
stase damont pouvant aboutir une thrombose.35
Conclusion
Lultrasonographie est actuellement trs utilise
en exploration vasculaire en gnral et lexplora-
tion des vaisseaux des membres suprieurs ny fait
pas exception. Il sagit en effet dune technique
non vulnrante qui fournit des renseignements
dordre morphologique, relatifs la paroi artrielle
G. Deklunder et al.
ou veineuse, et fonctionnels, relatifs lcoule-
ment du sang tant dans les vaisseaux proximaux que
distaux en raison de lutilisation aujourdhui possi-
ble de sondes de frquence trs leve. Cela en fait
une mthode dexamen performante, parfaitement
adapte la plupart des diagnostics courants,
comme la pathologie athromateuse ou la throm-
bose veineuse, mais aussi aux diagnostics spcifi-
ques requis dans les territoires vasculaires des
membres suprieurs : compressions extrinsques,
traumatismes, pathologies inflammatoires, sur-
veillance des fistules artrioveineuses des patients
hmodialyss en particulier. Cette dernire indica-
tion comme les indications de cartographie vascu-
laire perspective chirurgicale ou la recherche de
lsions microtraumatiques ou emboliques imposent
lexaminateur un apprentissage spcifique.
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EMC-Radiologie 1 (2004) 647664

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

APPAREIL GNITAL FMININ

Ovaire normal, variations physiologiques

et pathologies fonctionnelles de lovaire
Imaging of normal ovaries, physiological variations
and functional disorders
M. Bazot (Praticien hospitalier) a,*, J. Nassar (Interne) a,
S. Jonard (Chef de clinique) b, N. Rocourt (Praticien hospitalier) b,
Y. Robert (Professeur des Universits, praticien hospitalier) b
a
Service de radiologie, hpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France
b
Services de radiologie et dimagerie mdicale, de biologie, Hpital Jeanne de Flandre, CHRU Lille 2,
avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille, France

MOTS CLS Rsum Lanatomie et la physiologie ovariennes sont utiles connatre pour comprendre
Ovaire ; la pathologie fonctionnelle de lovaire. Elle concerne principalement la femme en
Pathologie fonctionnelle priode dactivit gnitale. Cette pathologie est excessivement frquente, et implique
de lovaire ; labsence de tout processus pathologique organique sous-jacent et la rversibilit poten-
Kyste fonctionnel ; tielle des anomalies de faon spontane ou sous leffet dune thrapeutique mdicale
Kyste folliculaire ;
adapte.
Ovaire polykystique ;
chographie
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS
Ovary;
Functional disorders of
ovary;
Functional cyst;
Follicular cyst;
Polycystic ovaries;
Ultrasonography
Abstract A good knowledge of ovarian anatomy and physiology is needed to understand
functional disorders of the ovaries. Functional alterations occur mainly in women with
genital activity. Such ovarian disorders are dramatically frequent. They are not associa-
ted with organic lesions and usually recover spontaneously or with appropriate medical
treatment.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction ble. Cette pathologie est excessivement frquente

La pathologie fonctionnelle de lovaire concerne
principalement la femme en priode dactivit g-
nitale, la survenue de kystes fonctionnels en p-
riode prinatale et primnopausique tant possi-
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : marc.bazot@tnn.ap-hop-paris.fr
(M. Bazot).
1762-4185/$ - see front matter 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2004.08.002
et implique labsence de tout processus pathologi-
que organique sous-jacent. Elle prsente donc
comme critre essentiel une rversibilit poten-
tielle des anomalies constates, cela de faon
spontane ou sous leffet dune thrapeutique m-
dicale adapte. Deux priodes sont distingues, la
premire survenant pendant le cycle menstruel
normal, la seconde durant la priode gestation-
nelle, priode laquelle nous rattacherons les pro-
648
blmes inhrents lhyperstimulation ovarienne.
La connaissance et la comprhension des diverses
anomalies fonctionnelles imposent la revue dun
certain nombre de pralables indispensables. Les
rappels anatomiques sur lovaire et les rappels phy-
siologiques sur la folliculogense sont utiles
connatre pour comprendre la survenue des proces-
sus pathologiques fonctionnels ovariens.
Rappels anatomiques et physiologiques
Rappel anatomique
Lovaire est un organe pair de sige intrapritonal
situ dans le petit bassin, de part et dautre de
lutrus, en arrire du ligament large. Il est consti-
tu de trois structures anatomiques distinctes, un
pithlium clomique de surface comparable his-
tologiquement au pritoine recouvrant les organes
pelviens, un stroma fait de tissu fibreux dense
constituant sa structure interne et contenant des
cellules thcales et de la granulosa drives des
cordons sexuels, ainsi que des cellules germinales
(ovocytes) situes la priphrie du stroma
(Fig. 1).12 Sa vascularisation est assure par lar-
tre ovarienne naissant de laorte entre L1 et L3,
qui pntre dans lovaire par lintermdiaire du follicule primordial que sa maturation conduit
msovarium. Le drainage veineux se fait via le
plexus ovarien qui communique avec le plexus ut-
rin dans le ligament large. La veine ovarienne nat
du plexus ovarien comme une veine unique ou plus
frquemment comme des troncs veineux multiples
qui remontent en regard de la face antrieure du
muscle psoas pour rejoindre la veine cave inf-
rieure droite et la veine rnale gauche gauche.
Rappel physiologique : les fonctions
de lovaire
Lovaire a une double fonction, exocrine (matura-
tion et mission cyclique de lovocyte) et endocrine
Figure 1 Coupe histologique dun ovaire normal montrant les
trois couches fondamentales. E : pithlium de surface ; F :
follicules ; M : msenchyme.
M. Bazot et al.
(imprgnation hormonale stroprogestative de
lappareil gnital fminin), sous le contrle des
gonadotrophines hypophysaires (lhormone follicu-
lostimulante [FSH] et lhormone lutinisante [LH]).
Les modifications de la morphologie ovarienne au
cours du cycle mritent dtre connues pour ne pas
confondre un processus physiologique avec une
relle pathologie ovarienne, dont la prise en charge
est labstention dans le premier cas et la chirurgie
dans le second cas. Ces perturbations physiologi-
ques conduisent des modifications de laspect des
ovaires pour lesquelles limagerie a un rle diagnos-
tique au mme titre que la clinique et les explora-
tions biologiques de la fonction endocrinienne de
lovaire.
Lactivit ovarienne au cours du cycle comporte
quatre phases : la phase menstruelle qui marque le
dbut de chaque cycle, la phase folliculaire, la
phase ovulatoire et la phase lutale.55 la nais-
sance, les ovaires contiennent environ 2 millions
dovocytes contenus au sein de follicules primor-
diaux qui nont pas la capacit de se multiplier et
dont beaucoup vont involuer spontanment. Au
moment de la pubert, seuls 400 000 ovocytes
persistent, dont 400 environ arriveront matura-
tion complte. La phase folliculaire, qui dure de
12 16 jours, est marque par le recrutement dun
devenir un follicule ovulatoire. La folliculogense
se dfinit comme lensemble des processus de
croissance et de maturation folliculaire entre le
stade de follicule primordial et lovulation (Fig. 2).
Ce processus de recrutement, contrl entre autres
par lhormone antimllrienne, se droule sur plu-
sieurs mois : dabord se fait le passage du stade de
follicule primordial celui de follicule primaire
(prolifration de cellules de la granulosa), puis se
fait le passage au stade de follicule secondaire
(formation de multiples couches de cellules de la
Figure 2 Chronologie du dveloppement des follicules partir
desquels sera slectionn le follicule ovulatoire. DPL : dbut de
la phase lutale ; FPF : fin de la phase folliculaire ; FPL : fin de
la phase lutale.
Ovaire normal, variations physiologiques et pathologies fonctionnelles de lovaire 649

granulosa) qui dure 120 jours. Le follicule continue tes couches de la thque. Elle a t prcde par
sa croissance invitablement jusqu ce quil soit un pic de LH li laugmentation rapide de lstra-
dtruit par atrsie ou quil ait ovul. Les cinq diol, durant 48 heures, lovulation survenant entre
stades ultrieurs sont tals sur 65 jours. Le pre- 35 et 44 heures aprs le dbut du pic. La formation
mier stade (25 jours) comporte la transformation du corps jaune dbute juste au moment de la
en follicules prantraux de classe 1 marqus par rupture folliculaire : la paroi folliculaire se plisse,
lapparition de cellules thcales. Pendant les la vascularisation stend aux cellules lutinises
40 jours restants, 70 % de ces follicules prantraux de la granulosa, formant une couronne vasculaire
vont voluer vers les stades ultrieurs, passant par la priphrie de la membrane basale qui spare les
le stade de follicule antral dbutant de classe 2, cellules de la granulosa des cellules thcales. Le
puis de classe 3 et 4. Cette croissance folliculaire contenu de ce kyste, de dimensions variables, est
est marque par laccumulation de liquide dans constitu de liquide sreux associ ou non du
lantrum, et la multiplication des cellules de la sang. De forme arrondie lorsquil est volumineux, il
peut tre contours irrguliers lorsquil est de
granulosa et de la thque interne. Seul le dernier
petite taille. Progressivement, la diminution de la
stade (follicule antral de classe 5), qui conduit les
scrtion de LH et du nombre de rcepteurs de la
follicules devenir slectionnables et donc des
LH va conduire la rgression du corps jaune en
candidats potentiels lovulation, est accessible
14 jours. Les autres follicules voluent vers latr-
lchographie puisque les follicules qui taient in- sie avec arrt de la prolifration cellulaire, lappa-
frieurs ou gaux 1 mm deviennent plus volumi- rition de pycnose, une diminution de la sensibilit
neux et visibles, mesurant de 2 5 mm. Ce passage aux hormones gonadotropes (FSH et LH), puis vers
de la classe 4 la classe 5 a lieu pendant la phase une mort cellulaire par apoptose. Le rythme du
lutale du cycle prcdent lovulation, impliquant dveloppement folliculaire, notamment du passage
que des follicules prts (de trois 11) sont visibles du stade de follicule primordial celui de follicule
en imagerie au cours de cette phase et a fortiori ds primaire, est primordial, car un contrle anormal
le dbut du cycle suivant. Dans les follicules slec- du dveloppement peut mener une insuffisance
tionnables, qui deviennent plus sensibles la FSH, ovarienne prmature ou une mnopause pr-
les cellules de la thque interne contenant des coce.27
rcepteurs la LH en plus grand nombre que les
follicules en croissance basale assurent la produc-
Aperu des diffrents moyens
tion dandrostnedione. La seule diffrence du fol-
licule slectionn pour lovulation est de nature dimagerie des ovaires
fonctionnelle, assurant une fonction enzymatique Les mthodes dexploration des ovaires en imagerie
aromatase plus dveloppe et donc une plus grande sont lchographie-doppler, la tomodensitomtrie
scrtion dstradiol. La diffrence morphologi-
que va apparatre au cours de la phase folliculaire
du cycle, avec la croissance dun follicule qui passe
progressivement de 5 7 mm en dbut de phase
folliculaire 18 25 mm en fin de phase (Fig. 3),
alors que les autres vont voluer vers latrsie.
Cette maturation folliculaire saccompagne dune
multiplication des cellules de la granulosa, dun
accroissement de la production dstradiol
(50 pg/ml au dbut de la phase folliculaire
100 puis 200 pg/ml en fin de phase folliculaire)
partir des andrognes produits par la thque in-
terne sous leffet de la LH et dune augmentation
de la vascularisation thcale du follicule provula-
toire. Le droulement de la strodogense est
lapanage des ovaires et des corticosurrnales,
mais les gonades dans les circonstances normales
sont incapables de raliser les 21-hydroxylations et
11b-hydroxylations ncessaires la synthse des
corticostrodes (Fig. 4). Lovulation se caractrise
Figure 3 Coupe histologique dun follicule mature provula-
par lexpulsion de lovocyte, ce qui suppose le toire avec ses divers lments. Ovocyte (O) entour de sa corona
dveloppement dune activit protolytique alt- radiata (CR), couche de cellules granuleuses (ZG) et de la thque
rant la membrane basale et la rupture des diffren- interne (TI), antrum folliculaire (AF).
650
Figure 4 Strodogense.
et limagerie par rsonance magntique (IRM).
Lchographie comprend les voies sus-pubienne,
endovaginale, transprinale, ou transrectale dans
certaines conditions comme lagnsie du vagin, la
virginit, une rupture prmature des membranes
ou le refus de la patiente de lexamen endovaginal
(irradiation pelvienne, patientes ges...). la s-
miologie chographique descriptive, le doppler
ajoute deux types darguments : une cartographie
vasculaire qualitative et une valuation hmodyna-
mique quantitative des flux circulants. Avec lutili-
sation des appareils dchographie les plus rcents,
les vitesses dtectables sont de lordre de
0,2 cm/s. Mais si un flux nest pas dtectable dans
une lsion, cela ne signifie pas que celle-ci soit
M. Bazot et al.
histologiquement dpourvue de vaisseaux.33 Cer-
taines quipes ont utilis linjection dun produit
de contraste chographique intravasculaire pour
une meilleure apprciation des vaisseaux et la car-
tographie de la lsion ovarienne.16,48 La vitesse
dapparition et de disparition du produit de
contraste est plus grande en prsence dune tu-
meur maligne et serait llment le plus intressant
de cette technique.35 Trs rcemment sont appa-
rues des sondes dchographies endoscopiques,
utilises lors de clioscopies pour des masses ova-
riennes, assurant une meilleure description des ca-
ractristiques des masses annexielles et une
meilleure perception de tissu ovarien normal rsi-
duel.54 Lchographie trois dimensions (3-D) asso-
Ovaire normal, variations physiologiques et pathologies fonctionnelles de lovaire
cie au doppler nergie 3-D permet daugmenter,
selon Kurjak et al., la sensibilit et la spcificit
pour la caractrisation des masses ovariennes.31
Quand lchographie nest pas concluante, lIRM
qui assure un excellent contraste tissulaire,
meilleure que la tomodensitomtrie, peut changer
la conduite tenir thrapeutique, annuler une chi-
rurgie et diminuer le cot total de la prise en
charge mdicale.
Pathologies fonctionnelles de la femme
en priode dactivit gnitale
Pendant la priode dactivit gnitale, un certain
nombre danomalies du fonctionnement ovarien
peuvent tre dcrites. Habituellement et de faon
schmatique, on distingue les anomalies dites
monofolliculaires , parmi lesquelles on dcrit le
kyste folliculaire et le kyste lutal, et les anomalies
plurifolliculaires , encore appeles dystrophies
ovariennes .
Anomalies monofolliculaires
Les kystes fonctionnels sont les lsions ovariennes
les plus frquentes. La frquence des kystes fonc-
tionnels se prsentant sous la forme dune forma-
tion liquidienne pure (FLP) est difficile tablir ;
cet aspect kystique pur est retrouv dans 13,7 %
des kystes fonctionnels de ltude de Pascual et
al.39 Certains travaux valuent 20 % la proportion
des femmes prsentant un kyste fonctionnel dcou-
vert lchographie endovaginale.15 En ralit,
aucune valeur ne peut tre vraiment dfinie puis-
que la plupart des kystes fonctionnels disparaissent
spontanment, la plupart ne ncessitant aucune
thrapeutique mdicale. Dans une tude prospec-
tive entreprise sur 10 ans et publie en 1987, il fut
observ, en labsence de contraception orale, que
les kystes fonctionnels reprsentaient environ 66 %
de lensemble des kystes diagnostiqus et que les
trois quarts dentre eux taient retrouvs de faon
fortuite lors dexamens mdicaux dune autre na-
ture.51 Ce chiffre aujourdhui serait plus lev
tant donn les progrs faits par lchographie. Il
nen reste pas moins que le taux dhospitalisation
en rapport avec des kystes fonctionnels est lev,
une tude amricaine estimant que ceux-ci repr-
sentaient environ 500 hospitalisations pour
100 000 admissions.20 En effet, ces kystes peuvent
tre symptomatiques, avec un syndrome doulou-
reux pelvien ou abdominal qui conduit parfois les
patientes consulter en urgence, en particulier
dans les formes hmorragiques avec hmopri-
651
toine. Daprs les diffrentes sries de kystes ova-
riens oprs en clioscopie, le taux moyen de
kystes fonctionnels oprs varie de 10 29 %.36
Le kyste fonctionnel comprend en anatomopa-
thologie lensemble des kystes bords par une cou-
ronne de cellules folliculaires et thcales plus ou
moins lutinises (kyste folliculaire), ou par une
couronne de cellules granuleuses volumineuses et
de petites cellules thcales lutinises donc char-
ges en cholestrol (lutal = jaune) (kyste lutal ou
kyste du corps jaune). Ces cellules de grande taille,
associes un important paississement conjonc-
tif, sont responsables de lapparition dune couche
jaune circonfrentielle qui est le seul critre
macroscopique fiable pour diffrencier kyste folli-
culaire et kyste du corps jaune. Si ces deux entits
sont prsentes simultanment dans les ouvrages
anatomopathologiques, elles sont distinctes en
imagerie mdicale du fait dune prsentation mor-
phologique diffrente. Deux critres majeurs cho-
graphiques permettent dvoquer une diffrence
entre ces deux formations, leur contenu et le degr
dhypervascularisation priphrique observ en
doppler couleur. Ces deux formations, du fait dune
prsentation macroscopique en rgle diffrente,
seront donc dtailles successivement car elles po-
sent des problmes de diagnostic positif et diff-
rentiel en pratique quotidienne.
Kyste folliculaire non compliqu ou formation
liquidienne pure
Le dveloppement du kyste folliculaire semble r-
sulter dune stimulation ininterrompue dhormones
gonadotropes sur un follicule dominant, sans le pic
de LH en milieu de cycle qui est responsable du
dclenchement de lovulation. Ce kyste est dfini
par la prsence dune formation kystique unilat-
rale, mesurant de 3 8 cm de diamtre, unilocu-
laire, paroi fine et rgulire faite de cellules
granuleuses et thcales, et contenu en rgle
liquidien pur, cest--dire clair et acellulaire.46 En
imagerie, cest bien entendu lchographie sus-
pubienne puis endovaginale couple ou non au dop-
pler qui reprsente lexamen de premire inten-
tion, lIRM pouvant tre utile en prsence de
formes totalement atypiques.
En chographie, ce kyste correspond une po-
che deau ou FLP, cest--dire une formation
kystique uniloculaire de taille suprieure 3 cm,
permettant de la diffrencier dun follicule domi-
nant (taille maximale de 25 27 mm), mais classi-
quement infrieure 8 cm. Sa paroi est fine et
rgulire, donc sans vgtation visible ; son
contenu est habituellement liquidien pur, cest--
dire anchogne strict avec un net renforcement
postrieur. On observe parfois en priphrie du
652
Figure 5 Kyste folliculaire, tude par voie endovaginale. For-
mation liquidienne pure strictement anchogne, cerne par
une petite lame de liquide intrapritonal. Au sein du kyste, la
prsence dune petite lacune cercle peut faire discuter la
possibilit dun cumulus oophorus ou dun dcollement localis
de cellules de la granulosa. Disparition spontane aprs sur-
veillance.
kyste une petite formation arrondie anchogne
devant correspondre un cumulus oophorus rsi-
duel (Fig. 5), mais qui peut faire discuter un folli-
cule voisin saillant dans le kyste. De mme, on note
parfois de fines lignes chognes priphriques
souvent mobiles qui peuvent correspondre des
zones de dcollement localis de couches de cellu-
les de la granulosa. Le rle du doppler couleur et
puls, qui est raliser en premire partie de cycle
pour viter des flux de type basse rsistance en
rapport avec la phase lutale, a t discut par de
nombreux auteurs, Kupesic et Kurjak30 ou Guer-
riero et al.21 rapportant respectivement des index
de rsistivit de 0,52 ou 0,66. Le doppler ne peut se
concevoir que comme un apport ventuel au dia-
gnostic diffrentiel du kyste folliculaire. Devant
une FLP en chographie, les diagnostics diffren-
tiels envisager sont le cystadnome sreux, le
kyste simple, le kyste paraovarien, plus rarement
un faux kyste pritonal ou un hydrosalpinx, ou
exceptionnellement une endomtriose.
Cystadnome sreux
Cest la plus frquente des tumeurs organiques de
lovaire, reprsentant environ un quart de lensem-
ble des tumeurs bnignes et de 50 70 % de
lensemble des tumeurs sreuses.45 Cette tumeur
est bilatrale dans 12 20 % des cas. Au plan
macroscopique, elle peut se prsenter sous trois
aspects diffrents, kystique pur (FLP) posant le
problme de diagnostic diffrentiel davec le kyste
folliculaire, kystique avec vgtation (un tiers des
cas de la srie de Buy et al.11) ou multiloculaire.
M. Bazot et al.
Kyste simple
Il correspond en anatomopathologie un kyste li-
quidien sans vgtation mais sans pithlium re-
connaissable car abras. Il est impossible diagnos-
tiquer en chographie, son aspect tant celui dune
FLP.
Kystes paraovariens ou paratubaires
Ils drivent des structures embryonnaires rsiduel-
les dorigine msonphrtique (Wolff) ou param-
sonphrtique (Mller) situes dans le msosalpinx.
Ces kystes se prsentent sous forme de FLP en rgle
de petite taille (de 10 20 mm). La visualisation
dun ovaire normal adjacent permet de les ratta-
cher des vestiges embryonnaires avec une bonne
fiabilit diagnostique.28
Faux kyste pritonal
Il est secondaire une inflammation pelvienne ou
des adhrences postchirurgicales qui empchent le
pritoine dabsorber normalement le fluide produit
par le pritoine et les ovaires, rsultant en une
formation liquidienne pure juxtaovarienne moulant
les diffrents organes pelviens.
Endomtriose
Elle est la consquence de limplantation de mu-
queuse endomtriale ectopique dans la cavit pel-
vienne et en premier lieu sur les ovaires. Les endo-
mtriomes sont donc des formations hmorragiques
posant le problme du diagnostic diffrentiel
davec les kystes lutaux hmorragiques (cf infra).
Cependant, rarement, ces localisations endom-
triosiques ovariennes prennent un aspect ancho-
gne similaire la FLP.22
Diagnostic diffrentiel
En pratique quotidienne, le diagnostic diffrentiel
se pose donc essentiellement entre le kyste follicu-
laire et le cystadnome sreux sans vgtation.
Certains auteurs comme Pascual et al. affirment
que lchographie est capable de diagnostiquer
dans 97,8 % des cas un kyste fonctionnel.39 Pour
notre part, nous pensons comme dautres auteurs
quil nexiste actuellement aucun critre chogra-
phique fiable pour diffrencier un kyste folliculaire
dune noplasie bnigne.21 Le critre fondamental
du diagnostic diffrentiel en priode dactivit g-
nitale est la persistance ou non du kyste lors dune
surveillance volutive. La plupart dentre eux vont
rgresser aprs les rgles, puis disparatre lors de
contrles chographiques dans les 3 ou 6 mois sui-
vants. La priodicit du suivi chographique nest
pas bien dfinie. Pour viter une intervention chi-
rurgicale inutile dun kyste fonctionnel, il est sou-
vent conseill dans la littrature une priode dob-
Ovaire normal, variations physiologiques et pathologies fonctionnelles de lovaire 653

servation de 1 3 mois avec ou sans traitement contenu htrogne, dchognicit variable et

stroprogestatif.47 Malheureusement, en dpit de dallure pseudocloisonne. Ce contenu est li aux
ce critre volutif, les kystes fonctionnels persis- remaniements hmorragiques constants au sein de
tants reprsentent jusqu 35 % de lensemble des ce type de kyste (Fig. 6). Il pose donc le problme
masses ovariennes rsiduelles.21 Concernant le du diagnostic diffrentiel davec les tumeurs conte-
doppler, aucune tude ce jour na dmontr de nant une portion tissulaire, cancers ou masses an-
diffrence significative entre kystes folliculaires et nexielles chognes solides, ou davec les masses
cystadnome sreux. ovariennes kystiques contenu chogne. Contrai-
En labsence de signe macroscopique de mali- rement la FLP, le doppler couleur est fondamen-
gnit, en particulier de vgtations endokystiques, tal pour liminer toute vascularisation au sein
et en prsence dune chographie parfaitement mme du kyste ou dans les cloisons ou pseudocloi-
effectue explorant lensemble du kyste, le risque sons mises en vidence (Fig. 7). Ces pseudocloisons
de cancer est quasi nul.15 Pour accrotre la fiabilit sont en rapport avec des traves de fibrine au sein
de limagerie, cest peut-tre ici que lIRM peut du kyste. Le meilleur signe chographique pour les
avoir un rle diagnostique potentiel si la formation diffrencier de vraies cloisons dun kyste multi-
kystique retrouve est de grande taille (suprieure loculaire est leur mobilit frquente lors de la
ou gale 8 cm), pour diminuer dventuels faux palpation effectue par la main abdominale lors de
ngatifs de dtection de vgtations de lchogra- lexamen endocavitaire. Les divers aspects cho-
phie endovaginale. Aucune tude ce jour notre graphiques endovaginaux conventionnels et leur
connaissance na tent de corrler la valeur des volutivit ont t parfaitement rapports par Okai
marqueurs tumoraux, en particulier du CA 125,
pour diffrencier kystes folliculaires et cystad-
nome sreux. Au plan exprimental, il semble que
le dosage de lstradiol et de linhibine dans le
liquide daspiration du kyste soit discriminant et
permette le diagnostic diffrentiel entre kystes
folliculaires et kystes organiques.10 Devant la per-
sistance dune FLP, lattitude des gyncologues est
variable. Certains comme Hurwitz et al. pensent
quil existe un certain nombre de cancers au sein de
cette population et sont plus interventionnistes.25
On peut discuter cependant lanciennet de ce
type dtude, limite car ne disposant pas lpo-
que de lapproche endocavitaire. Dautres auteurs Figure 6 Kyste lutal hmorragique, tude endovaginale. As-
conditionnent leur attitude en fonction de lge de pect kystique htrogne du kyste dit en filet de pche en
la patiente et du dosage du CA 125. Chez une rapport avec un contenu hmorragique. Pseudocloisons de fi-
femme de moins de 25 ans prsentant une FLP brine fines multiples.
mme persistant plus de 3 mois avec CA 125 nor-
mal, labstention est de rgle, une ponction pou-
vant ventuellement tre discute dans ce cas.14
Aprs 35 ans, avec la mme prsentation radiologi-
que et biologique, une kystectomie perclioscopi-
que est propose en premier lieu,43 dautant plus
quexistent dventuelles complications inhrentes
au kyste folliculaire , hmorragie intrakystique
avec ou sans rupture, voire torsion donnant une
symptomatologie douloureuse avec un tableau cli-
nique chirurgical.

Kyste fonctionnel ou lutal hmorragique

La prsentation macroscopique du kyste lutal h-
morragique est franchement diffrente de celle du
kyste folliculaire non compliqu. Il sagit en rgle
Figure 7 Kyste lutal hmorragique, tude endovaginale avec
dune formation kystique de taille variable, pa- doppler couleur. Aspect kystique htrogne du kyste en rap-
rois paisses, habituellement sige dune hypervas- port avec un contenu hmorragique. Pseudocloisons de fibrine
cularisation franche en doppler couleur et surtout paisses totalement avasculaires.
654
Figure 8 Kyste lutal hmorragique, tude endovaginale (A)
avec doppler nergie (B). Kyste lutal hmorragique prsentant
une plage dallure solide en rapport avec un volumineux caillot
postrolatral, totalement avasculaire en doppler nergie.
et al. : un aspect rticul dit en filet de pche ,
une formation chogne centrale relie la paroi
par de fins tractus et qui correspond un caillot,
donc vide de toute vascularisation au doppler, ou
une formation chogne diffuse contenant une pe-
tite zone anchogne.34 Dans certains cas, lhmor-
ragie se traduit par un contenu chogne plus ou
moins htrogne dallure solide ou sous la forme
dune masse dchostructure mixte (Fig. 8). Le
suivi chographique avec une rsolution habituelle
rapide sur quelques jours est un autre argument
en faveur de cette pathologie.34 Les principaux
diagnostics diffrentiels sont les endomtriomes
ovariens et les kystes dermodes. La forme chogra-
phique la plus caractristique mais non pathogno-
monique dun endomtriome est celle dune forma-
tion hypochogne faite de fins chos homognes
rgulirement rpartis au sein de lovaire, qui est
M. Bazot et al.
le signe le plus utile au diagnostic dans 95 % des
cas.40 Mais et al. rapportent une prcision diagnos-
tique de 88 % et une sensibilit de 90 % avec une
telle smiologie.32 Labsence dautres caractristi-
ques en faveur de la malignit, lexistence de pa-
rois hyperchognes et la multifocalit sont gale-
ment en faveur de lendomtriome.40 Lapport de
la mesure du CA 125 srique ne semble pas amlio-
rer la qualit diagnostique de lchographie endo-
vaginale qui, utilise de faon isole, parat la
meilleure technique pour diffrentier kystes endo-
mtriosiques et kystes non endomtriosiques.
Cette distinction est l encore importante, car la
chirurgie des kystes lutaux hmorragiques doit
tre vite, en particulier chez des femmes en
priode dactivit gnitale, pour limiter le risque
dadhrences postopratoires. Pour augmenter la
fiabilit diagnostique de limagerie, certains
auteurs ont propos lutilisation de lIRM. Dans une
tude rcente reprenant lensemble des signes IRM
dcrits dans la littrature pour diffrencier kystes
endomtriosiques et kystes hmorragiques dune
autre nature, Outwater et al. dmontrent que le
seul bon critre en IRM pour diagnostiquer un endo-
mtriome est celui dun kyste trs hyperintense en
T1, prsentant un shading, cest--dire lapparition
dune zone dhyposignal au sein du kyste en T2. Ce
signe dmontre une sensibilit de 68 %, une spci-
ficit de 83 % et une prcision de 80 %.37 Les autres
signes en IRM souvent prsents dans lendomtriose
sont un aspect multiloculaire, une bilatralit des
kystes dans un tiers des cas et surtout la prsence
de lsions dendomtriose sous-pritonale asso-
cies.
Le kyste dermode ou tratome mature kystique
bnin prsente de multiples aspects chographi-
ques rendant parfois son diagnostic difficile, mais
des calcifications du kyste ou un aspect trs cho-
gne sont vocateurs de ce diagnostic. Une hmor-
ragie intrakystique au sein dun kyste lutal est
parfois excessivement chogne au stade aigu,
pouvant simuler la protubrance de Rokitansky
dun kyste dermode.23 Un contrle volutif un
autre moment dun nouveau cycle menstruel mon-
trant linvolution et/ou les modifications dcho-
structure dun kyste fonctionnel hmorragique peut
permettre daffirmer ce diagnostic. En prsence
dune symptomatologie douloureuse inhrente aux
remaniements intrakystiques avec ou sans rupture
intrapritonale associe, on peut tre amen
affirmer le diagnostic par la pratique rapide dun
scanner abdominopelvien ou mieux dune IRM pel-
vienne. Cette IRM est pratique avec des squences
en pondration T1 sans et avec suppression de
graisse, retrouvant des plages dhypersignal T1 per-
sistant sur lensemble des squences en rapport
Ovaire normal, variations physiologiques et pathologies fonctionnelles de lovaire
avec le contenu hmorragique et ne disparaissant
pas sur les squences en suppression de graisse,
comme cest le cas avec les kystes dermodes.
Anomalies plurifolliculaires
Elles sont reprsentes par le syndrome des ovaires
polymicrokystiques (SOPmK), les ovaires poly-
macrokystiques (OPMK) et les ovaires multifollicu-
laires (OMF). La similitude de la terminologie des
deux premires entits ne reflte pas leurs diff-
rences cliniques, biologiques et chographiques
(Tableau 1). Leur diagnostic sappuie sur la clini-
que, la biologie et limagerie, en particulier lcho-
graphie. Lapproche abdominale demeure la pre-
mire tape de lexamen chographique, suivie de
lchographie endovaginale si elle est possible. Le
principal avantage de la voie abdominale est dof-
frir une vue panoramique de la cavit pelvienne,
permettant dliminer une pathologie utrine asso-
cie ou ovarienne dveloppement abdominal.
Une vessie pleine est ncessaire dans ces conditions
pour visualiser les ovaires. Cependant, il faut faire
attention de ne pas trop remplir la vessie car elle
comprime les ovaires, conduisant une fausse aug-
mentation de leur longueur. Il est donc important
de mesurer aussi la surface ou le volume des ovaires
et de rpter les mesures aprs une miction par-
tielle. Sils ne sont pas retrouvs entre lutrus et
les vaisseaux iliaques, les ovaires doivent tre re-
cherchs plus haut dans la fosse iliaque, plus ou
moins prs de la paroi abdominale, ou en bas et en
arrire dans le cul-de-sac de Douglas. La localisa-
tion des ovaires avant la voie endovaginale peut la
rendre plus facile. Linconvnient majeur de la voie
abdominale est sa pauvre rsolution spatiale avec
des sondes de basse frquence, rendant difficile
lanalyse de lchostructure interne des ovaires
(prsence de petits follicules, dtermination du
nombre et de la taille), en particulier chez les
patientes avec une paroi abdominale paisse, ob-
ses ou avec un fort mtorisme digestif. linverse,
la voie endovaginale, en se rapprochant des ovai-
res, autorise lutilisation de sondes de haute fr-
quence avec une meilleure rsolution spatiale au
Tableau 1 Syndrome des ovaires polymicrokystiques (SOPmK) versus syndrome des ovaires polymacrokystiques (SOPMK).
SOPmK
Antcdents Troubles des rgles voluant depuis ladolescence
Clinique Oligo-spanio-mnorrhe, amnorrhe, signes dhyper-
andrognie, surcharge pondrale
Biologie Augmentation de la luteinizing hormone, hyperandro-
gnie
chographie Ovaires augments de taille avec des images liquidien-
nes de petite taille (< 1cm)
655
prix dune profondeur dexploration infrieure.
Hull a dmontr ds 1989 que lchographie abdo-
minale ntait pas adapte pour le diagnostic
dovaires polykystiques dans 40 % des cas, tandis
que la voie endovaginale amliorait grandement
lexactitude, permettant destimer le nombre et la
taille des follicules.24
Ovaires micropolykystiques
Il sagit de la premire cause dinfertilit due une
anovulation, la pathologie endocrine la plus fr-
quente de la femme en priode dactivit gnitale,
et un facteur de risque important du diabte sucr
de type 2 et des pathologies cardiovasculaires via la
rsistance linsuline.52
Sur le plan anatomopathologique, cette patholo-
gie fonctionnelle de lovaire se caractrise par des
ovaires augments de taille, qui tendent devenir
arrondis au lieu dtre ovales, prsentant de nom-
breux follicules. Des tudes rcentes suggrent que
le nombre de follicules de 6 9 mm par ovaire est le
mme que chez les femmes sans OPmK et que cest
surtout le nombre de follicules de 2 5 mm qui est
en excs dans le SOPmK.26 Cette constatation cho-
graphique concorde avec la thorie que, dans ce
syndrome, la progression des follicules antraux vers
le stade de follicules slectionnables pour lovula-
tion et de follicule dominant ne se produit pas
normalement, ce qui explique lanovulation qui
peut lui tre associe.17 On retrouve galement
dans ce syndrome un stroma ovarien hypertrophi-
que avec des contingents fibreux plus dvelopps.
Le mcanisme physiopathologique demeure in-
connu, mme si les hypothses actuelles penchent
nettement plus pour une origine ovarienne quhy-
pothalamohypophysaire. Auparavant, certains
auteurs proposaient de considrer deux types de
SOPmK : le type I avec une lvation prdominante
de LH, qui serait le facteur initial, et le type II,
initi par une scrtion anormalement leve des
andrognes en particulier dans lovaire.49 Cet excs
de production dandrognes est lheure actuelle
mis en avant pour expliquer lexcs folliculaire.
Llvation de la LH, qui serait un phnomne
secondaire lhyperandrognie, couple la dimi-
SOPMK
Chirurgicaux ou infectieux
Douleurs troubles des rgles
Pas de modification
Ovaires augments de taille avec des images liquidien-
nes de grande taille (> 1cm)
656
nution de la FSH ou labsence dlvation cyclique
de la FSH, saccompagne dun dfaut de maturation
de nombreux follicules immatures, lutiniss ou
atrtiques, avec une hyperscrtion dandrognes
par les cellules thcales qui sont la source princi-
pale de lexcs dandrognes dans ce syndrome.19
Leur transformation en strognes saccompagne
son tour dune diminution de la FSH et dune
lvation de la LH, gnrant un cercle vicieux. Par
ailleurs, le rle possible de lhormone antimll-
rienne dans lanovulation est voqu avec altra-
tion de leffet de la FSH. Ces perturbations de la
folliculogense peuvent sintgrer dans un syn-
drome mtabolique avec une diminution de la sen-
sibilit linsuline, voire un diabte insulinorsis-
tant.
Au plan clinique, le SOPmK se caractrise par
lassociation de troubles du cycle menstruel (oligo-
spanio-mnorrhe, amnorrhe dont elle repr-
sente la cause dans les trois quarts des cas), vo-
luant en gnral depuis la pubert, des signes
dhyperandrognie (hirsutisme, acn, hypersbor-
rhe, alopcie) et danomalies mtaboliques avec
une surcharge pondrale (indice de masse corpo-
relle suprieur 25 kg/m2). Lexpression de ces
signes cliniques est trs variable dune patiente
lautre : le tableau peut tre complet ou il peut
sagir dune patiente de poids normal sans signes
francs dhyperandrognie consultant pour un bilan
dinfertilit primaire. Devant cette expression ph-
notypique trs variable et non spcifique, il est
ncessaire de sappuyer sur dautres lments pour
tayer le diagnostic. Le premier dentre eux est la
biologie. En effet, quel que soit le mcanisme
initial, on observe une augmentation de la LH (ba-
sale ou aprs stimulation par la gonadotropin re-
leasing hormone) et une modification du rapport
LH/FSH. Cependant, cette lvation de la LH, hor-
mone scrtion pulsatile, nest pas constante et
peut tre observe dans dautres circonstances.
Elle saccompagne dune activit des cellules th-
cales accrue et dune hyperandrognie (augmenta-
tion du taux de base et rponse excessive aprs
stimulation de la scrtion de landrostnedione et
de la testostrone, ainsi que, plus modrment, de
la 17-OH progestrone). Llvation de landrost- Les OPmK prsentent souvent une largeur augmen-
nedione ou le taux de LH/FSH seraient corrls au
nombre de follicules atrtiques, ce qui peut se
concevoir quand on sait que les cellules thcales
productrices sont augmentes sous leffet de la LH
et que les cellules de la granulosa assurant la trans-
formation en strognes sont en nombre relative-
ment diminu.9,49 Le dficit relatif de la FSH
conduit une diminution de la production dstra-
diol et de la maturation folliculaire, mais ceci est
compens par laromatisation des andrognes cir-
M. Bazot et al.
culants, en particulier chez les femmes obses. Si
les perturbations biologiques semblent simples et
suffisantes au diagnostic, leur expression est ce-
pendant dimportance variable.6
Lchographie constitue le troisime volet dun
triptyque diagnostique, qui prend plus ou moins de
limportance selon lexpression des deux premiers.
En pratique clinique, lchographie a remplac la
clioscopie dans lvaluation des ovaires polykys-
tiques grce au dveloppement de lchographie
endovaginale, qui permet la fois dvaluer les
dimensions de lovaire et surtout sa morphologie
interne, cest--dire les follicules et le stroma,
pour se rapprocher des observations histopatholo-
giques. La dfinition chographique propose par
Adams et al. en 1985 est toujours utilise,1 bien
quelle ait t revue lors de la confrence de
consensus de Rotterdam (2003) : prsence de dix
follicules ou plus, entre 2 8 mm de diamtre,
arrangs en priphrie autour dun stroma cho-
gne ou distribus dans un stroma augment de
taille.5 Certains auteurs ont propos dutiliser lhy-
pertrophie ovarienne comme indicateur du SOPmK
au lieu de lhypertrophie stromale, car la surface
ovarienne est plus facilement mesure et elle lui
est corrle.13 Dautres ont abouti aux mmes
conclusions en utilisant le volume ovarien.53 Lim-
portance diagnostique de lhypertrophie stromale,
qui est un signe hautement spcifique du diagnostic
dOPmK, se comprend par le fait que cest le
stroma ovarien qui produit les andrognes en r-
ponse la LH et/ou la stimulation de linsuline.41
ses dbuts, dans les annes 1970, la faible rso-
lution de lchographie permettait seulement de
reconnatre les signes morphologiques externes des
OPK : la longueur, dont la limite suprieure est
4 cm, est le critre le plus simple, mais cette
approche unidimensionnelle peut conduire de
faux positifs quand la vessie remplie comprime les
ovaires (voie abdominale) ou des faux ngatifs
quand les ovaires sont arrondis avec une longueur
relativement courte. Cette augmentation de lon-
gueur avec une largeur utrine normale saccompa-
gne dune diminution du rapport largeur utrine sur
longueur ovarienne (infrieur un dans les OPmK).
te, pouvant donner un aspect sphrique, valu
par lindex de sphricit (rapport largeur ovarienne
sur longueur ovarienne suprieur 0,7 dans les
OPmK). Ces deux derniers paramtres sont moins
utiliss dsormais en raison de leur faible sensibi-
lit. La surface ovarienne est une meilleure m-
thode, qui ncessite de choisir mticuleusement la
coupe chographique o lovaire apparat dans sa
plus grande longueur et dans sa plus grande largeur.
Deux mthodes peuvent tre proposes pour calcu-
Ovaire normal, variations physiologiques et pathologies fonctionnelles de lovaire
ler la surface ovarienne, lellipse ou le contourage
manuel de lovaire. Cette dernire technique doit
tre prfre dans les cas dovaires non elliptiques
comme cela peut tre parfois observ. Dans notre
exprience, avec un large groupe tmoin (48 pa-
tientes), la somme des surfaces des deux ovaires
est infrieure 11 cm2 chez les femmes normales
(soit infrieure 5,5 cm2 par ovaire) et chez les
patientes prsentant des ovaires multifolliculai-
res.44 Au-del de ce seuil, le diagnostic dOPmK
peut tre suggr.42 Le volume est lapproche la
plus complte, puisquelle value les trois dimen-
sions de lovaire. Il peut tre estim aprs la me-
sure de la longueur (L), de la largeur (l) et de
lpaisseur (e) en utilisant la classique formule L l
e 0,523. Cependant, les ovaires doivent tre
tudis dans trois plans orthogonaux, mais il nest
pas toujours facile dobtenir des coupes stricte-
ment perpendiculaires lune lautre. Dans lexp-
rience de certains auteurs,50 le volume ovarien est
considr tre normal entre 4 et 11 cm3. En prati-
que, on peut proposer la valeur seuil de 7 cm3
comme critre diagnostique dOPmK. Ce seuil est
infrieur celui fix lors de la confrence de
consensus de Rotterdam (11 cm3), mais ce seuil de
11cm3 manquait dtudes statistiquement signifi-
catives. Lapproche tridimensionnelle pourrait fa-
ciliter lvaluation des trois dimensions comme
cela a t propos en utilisant une sonde volumique
ddie ou un balayage manuel de lovaire.53 Cepen-
dant, lexactitude de lhypertrophie de lovaire,
cest--dire laugmentation de la surface ou du
volume comme signes diagnostiques dOPmK peut
conduire des rsultats variables pour plusieurs
raisons.
Lexactitude dpend de ladresse et du soin de
lchographiste : la principale difficult est dobte-
nir un plan strictement longitudinal des ovaires qui
est une condition absolue pour obtenir une mesure
exacte de laxe ovarien, sa longueur, sa largeur et
son paisseur. Linexactitude rsulte de la slec-
tion dun plan inadquat (laxe ntant pas le plus
long ou le plus large) et de la difficult contou-
rer les ovaires.
Le seuil suprieur de la normale est diffrent
dune tude lautre, dpendant de la taille et de
la slection de la population tmoin utilise pour
les rsultats normaux. Par exemple, la surface ova-
rienne a t considre comme normale jusqu
10 cm2 tandis que le seuil est maintenant presque
deux fois plus bas (5,5 cm2) dans notre exprience
la plus rcente avec un contrle tmoin plus
large.42 Comme pour la surface, la valeur sup-
rieure de la normale du volume ovarien souffre
dune variation dans la littrature. Avec laugmen-
tation de la rsolution de lchographie endovagi-
657
nale dans les annes 1980, il devenait possible
danalyser de faon fiable lchostructure interne
des OPmK (Fig. 9). Deux critres diagnostiques prin-
cipaux sont venus sajouter.
Aspect polyfolliculaire : un nombre excessif de
petites formations anchognes (plus de dix par
ovaire), de moins de 10 mm de diamtre (de 3
7 mm) est fortement vocateur du diagnostic
dOPmK. Jonard et al. ont propos rcemment de
modifier cette dfinition chographique en consi-
drant comme pathologique un nombre suprieur
ou gal 12 follicules mesurant de 2 9 mm pour
amliorer la spcificit 99 % en gardant une bonne
sensibilit (75 %),26 ce qui rend ce paramtre aussi
valable que la surface ovarienne pour le diagnos-
tic.4 La confrence de consensus de Rotterdam
(2003) a dailleurs retenu ce seuil de 12 follicules
par ovaire comme critre chographique diagnosti-
que du SOPmK. Dans les OPmK, la distribution fol-
liculaire est prdominance priphrique, avec
typiquement des formations arrondies anchognes
qui ont t initialement dcrites par Adams et al.2,5
Cet aspect est observ plus volontiers chez les
patientes plus jeunes tandis quune atteinte plus
diffuse avec des petits kystes dans la partie cen-
trale de lovaire est note chez les femmes plus
ges. Une lvation des andrognes serait plus
marque dans les formes distribution diffuse pour
Takahashi et al.,50 mais cette notion nest pas
retrouve par Battaglia et al.8 Un aspect polyfolli-
culaire peut galement tre observ dans les OMF,
avec un risque de confusion possible entre ces deux
entits. En cas dOPmK, le nombre de follicules par
Figure 9 Ovaire micropolykystique, tude par voie endovagi-
nale. Jeune femme de 27 ans, consultant pour une infertilit
secondaire (parit = 1) dans un contexte de cycles irrguliers
depuis ladolescence. Ovaire gauche augment de taille (surface
estime 8,7 cm2 droite et 8,9 cm2 gauche). Multiples
formations liquidiennes de petite taille bordant un stroma mo-
drment augment de taille.
658
coupe ovarienne est en gnral plus lev. Mais
cest surtout laugmentation du stroma ovarien qui
aide diffrencier les OPmK des OMF (Fig. 10A). Un
aspect chogne du stroma hypertrophi est sou-
vent retrouv.41 Dans notre exprience44 et dans
celle dautres auteurs,38 lhypertrophie du stroma
et lhyperchognicit sont les signes les plus fia-
bles de lchographie pour distinguer les OPmK des
ovaires multifolliculaires.
Ltude en doppler couleur ou mieux nergie
permet de visualiser la vascularisation interne des
ovaires (Fig. 10B). Lanalyse spectrale permet une
valuation des flux, et de leur index de rsistance
et de pulsatilit. La notion dhypervascularisation
est subjective et lie galement la sensibilit des
machines. Le flux sanguin est plus frquemment
visualis dans les ovaires polykystiques que chez les
patients normaux, avec une vascularisation mieux
visible dans les formes avec des kystes prdomi-
Figure 10 Ovaires micropolykystiques, tude par voie endova-
ginale. Jeune femme de 31 ans, consultant pour une infertilit
primaire. Notion de cycles irrguliers. Ovaires droit (A) et gau-
che augments de taille (surface estime de 9,7 cm2 droite et
7,6 cm2 gauche). Multiples formations liquidiennes de petite
taille (plus de 30 par ovaire) bordant un stroma hyperchogne
trs nettement augment de taille. En doppler nergie (B),
noter lhypervascularisation importante au sein du stroma hy-
pertrophique.
M. Bazot et al.
nance priphrique que dans les formes diffuses.7,8
Lindex de pulsatilit prsente des valeurs signifi-
cativement plus basses et inversement corrles au
rapport FSH/LH. Dans une autre tude, lindex de
rsistance et lindex de pulsatilit taient significa-
tivement plus bas dans les OPmK que chez les
patientes normales, et le pic de vitesse systolique
tait augment dans les OPmK par rapport aux
sujets tmoins, avec une corrlation positive entre
le niveau de LH et laugmentation du pic de vitesse
systolique, mais pas avec le nombre de follicules ni
le volume ovarien.3 Pour dautres auteurs, il ny a
pas de diffrence significative entre les valeurs
dindex de pulsatilit chez les sujets tmoins et les
sujets prsentant des OPmK, tandis que le flux
ovarien prsent par le pic de vitesse systolique
tait augment dans les OPmK.57 Au total, laug-
mentation du stroma ovarien semble tre accompa-
gne par une augmentation de la vascularisation,
comme en tmoignent laugmentation du pic de
vitesse systolique et une diminution de lindex de
pulsatilit. Cependant, dans toutes ces diffrentes
tudes, les valeurs des patientes prsentant des
ovaires polykystiques chevauchaient les valeurs des
patients normaux. Aucune donne ne supporte
donc lutilit diagnostique du doppler dans le syn-
drome des OPmK. Cependant, des donnes rcen-
tes indiquent quil pourrait y avoir une valeur pr-
dictive dans le risque dune hyperstimulation
ovarienne par les gonadotrophines.
Le rle de lIRM dans les OPmK est encore mal
dfini dans la littrature.29 Lanalyse des ovaires
ncessite la ralisation de squences pondres T2
selon les plans de coupe transversal et coronal, qui
permettent de bien visualiser la morphologie ova-
rienne et les structures folliculaires bordant le
stroma hypertrophi en relatif hyposignal. La rali-
sation dune injection de gadolinium permet de
montrer un rehaussement des parois folliculaires,
renforc par lutilisation dune saturation de
graisse. Dans la pratique, lIRM ne fournit pas plus
dinformations que lchographie pour le diagnostic
dOPmK. Elle est seulement utile dans les situations
difficiles, lors dune hyperandrognie svre et
quand lchographie nest pas contributive (pa-
tiente vierge ou obse). Son rle principal est dli-
miner une tumeur ovarienne virilisante qui devrait
tre suspecte en IRM quand le volume ovarien
nest pas symtrique, ou quand il existe une ano-
malie de signal localise avant ou aprs injection
de gadolinium.
Au total, lchographie doit tre regarde
comme un bon outil diagnostique des OPmK. Mais la
prsentation chographique des patientes prsen-
tant un SOPmK est trs variable, laspect des ovai-
res pouvant mme tre normal. Ceci conduit :
Ovaire normal, variations physiologiques et pathologies fonctionnelles de lovaire 659

proposer ce diagnostic mme si tous les paramtres
cliniques ou biologiques ne sont pas prsents ; dans
les formes chographiques typiques, interprter
prudemment les formes limites en sappuyant sur la
confrontation avec les paramtres biologiques et
cliniques ; ne pas liminer sur la seule chogra-
phie cette possibilit diagnostique en cas dovaires
normaux.
Ovaires macropolykystiques ou dystrophie
macroantrale
Le SOPMK est bien diffrent du SOPmK. En effet, il
survient chez des patientes ayant des antcdents
chirurgicaux et/ou infectieux (appendicectomie,
chirurgie pelvienne, infection tubaire) et moins
souvent dans un contexte dendomtriose. Le m-
canisme de survenue de cette dystrophie kystique
est li aux anomalies de lenvironnement prito-
nal (adhrences, altrations du msothlium pri-
tonal), ce qui explique que le SOPMK est volontiers
associ des pseudokystes pritonaux. Le signe
clinique rvlateur est la douleur cyclique ou conti-
nue. Des troubles des rgles type de spaniomnor-
rhe ou mnomtrorragies peuvent tre observs.
Du fait mme de sa pathognie, on comprend
quune infertilit est lie volontiers au SOPMK (per-
turbations de lovulation et de la captation de
lovocyte).
En chographie, le SOPMK se caractrise par une
importante augmentation des dimensions de
lovaire contours polycycliques, lie la prsence
de macrokystes (de 1,5 8 cm), dont le contenu est
en rgle anchogne et les parois fines. Des pseu-
dokystes pritonaux, se traduisant par des images
liquidiennes juxtaovariennes ou englobant lovaire,
peuvent tre associs (Fig. 11). Le diagnostic est
facile compte tenu du contexte clinique et de las-
pect chographique. La prise en charge thrapeuti-

Figure 11 Dystrophie ovarienne macroantrale associe un faux kyste dinclusion pritonal. chographie endovaginale (A)
visualisant une formation kystique volumineuse prsentant en antrieur une plage chogne htrogne, modrment vascularise en
doppler couleur (B), correspondant lovaire dystrophique. C : pice opratoire.
660
que sappuie sur la ponction vacuatrice (mais la
rcidive est possible) ou la marsupialisation chirur-
gicale et le traitement hormonal (blocage de lovu-
lation par un contraceptif oral).
Ovaires multifolliculaires
Les OMF sont rencontrs dans des situations patho-
logiques (pubert prcoce dorigine centrale, ano-
vulation hypothalamique fonctionnelle, hyperpro-
lactinmie) ou physiologiques comme la phase
prpubertaire. Sur le plan clinique, il sagit de
femmes de corpulence normale, parfois maigres
lorsque ltiologie suspecte est une anorexie, pr-
sentant une amnorrhe ou des troubles du cycle
menstruel, ou compltement asymptomatiques.41
Au plan biologique, les OMF peuvent saccompa-
gner dune diminution de la LH et dune hypstro-
gnie en rapport avec une diminution de la luteini-
zing hormone-releasing hormone, comme ils
peuvent tre isols quand ils correspondent une
variante morphologique dune folliculogense nor-
male.41 En chographie, les ovaires ne sont pas
augments de taille, leur forme ovalaire est conser-
ve, mais ils prsentent un nombre trop lev de
follicules. Le stroma ovarien est normal. En gn-
ral, laugmentation du nombre de formations liqui-
des de petite taille (de 3 6 mm) est peu impor-
tante, contrastant avec le nombre trs lev de
formations liquidiennes qui peut tre observ dans
le SOPmK. Cette diffrence de nombre est un pre-
mier lment pour distinguer le SOPmK des OMF
chez des patientes prsentant des perturbations du
cycle, mais on sappuie surtout sur labsence daug-
mentation du stroma et des dimensions ovariennes.
Anomalies fonctionnelles
en cours de grossesse
Durant la priode gestationnelle, trois atteintes
fonctionnelles non noplasiques peuvent entraner
une augmentation du volume ovarien : le lutome
de grossesse, le gros kyste folliculaire lutinis
solitaire et lhyperreactio luteinalis.56 Les probl-
mes inhrents aux phnomnes dhyperstimulation
ovarienne sont prsents avec lhyperreactio lutei-
nalis du fait dune smiologie commune.
Lutome de la grossesse
Il sagit dune entit rare, caractrise par la pr- post-partum, le plus souvent lors des 10 jours sui-
sence dun ou de multiples nodules solides compo-
ss uniquement de cellules lutinises, responsable
dune importante augmentation du volume ovarien
pouvant aller jusqu 20 cm3. Ces nodules prsen-
M. Bazot et al.
tent des remaniements hmorragiques excessive-
ment frquents. Cette atteinte est bilatrale dans
un tiers des cas. Les contours ovariens sont mainte-
nus et nets ; la capsule est paisse, avec deux ou
trois kystes de dimensions variables au contenu
hypochogne. Les patientes ont en rgle entre
30 et 40 ans, sont multipares dans 75 % des cas et de
race noire dans 60 % des cas. La plupart des patien-
tes sont asymptomatiques ou prsentent des signes
de virilisation dans 25 % 50 % des cas, les ftus
fminins de ces mres prsentant eux-mmes des
signes de virilisation dans deux tiers des cas. Le
taux de testostrone est excessivement lev
(70 fois le taux normal), redevenant normal au
dcours des semaines suivant laccouchement, ac-
compagnant la rgression spontane des lsions
ovariennes.
Gros kyste lutinis solitaire
Une forme rare de FLP a t dcrite pendant la
grossesse ou durant le post-partum. Ces patientes
se prsentent en rgle avec une volumineuse masse
annexielle, ou celle-ci est de dcouverte fortuite
durant une csarienne ou lors dun examen post-
partum systmatique. Cette lsion a toutes les
caractristiques dune FLP , hormis sa taille en
moyenne proche de 25 cm. Elle est donc unilocu-
laire, paroi fine et rgulire, et contenu liqui-
dien pur. Sa paroi est faite de cellules lutinises
granuleuses et de la thque interne. De par sa
morphologie, le diagnostic diffrentiel pourrait se
poser avec les tumeurs pithliales bnignes sreu-
ses ou mucineuses.
Hyperreactio luteinalis et syndrome
dhyperstimulation ovarienne
Bien que le contexte de survenue de ces processus
pathologiques soit totalement diffrent, il est licite
de dtailler dans le mme chapitre ces deux enti-
ts. Le syndrome dhyperstimulation ovarienne
provoqu par lutilisation dinducteurs de lovula-
tion constitue en quelque sorte le modle expri-
mental de lhyperreactio luteinalis (HL). LHL est
caractris par laugmentation de volume, le plus
souvent bilatrale, des ovaires, pouvant aller
jusqu 35 cm3. Ceci est en relation avec de multi-
ples kystes intraovariens limits par des cellules
thcales lutinises. LHL peut tre dtecte
nimporte quel trimestre de la grossesse ou en
vant laccouchement. Elle est associe une patho-
logie trophoblastique (mle hydatiforme ou chorio-
carcinome) dans 10 37 % des observations, des
cas dhyperplacentose (grossesses multiples, ana-
Ovaire normal, variations physiologiques et pathologies fonctionnelles de lovaire 661

sarque ftoplacentaire et grossesses diabtiques)

ou peut accompagner une grossesse normale.18
LHL est le plus souvent asymptomatique. Parfois,
les patientes prsentent des symptmes type de
complications en rapport avec une torsion, une
rupture de la masse kystique ou une hmorragie
intratumorale. Une virilisation maternelle est rap-
porte dans 14 25 % des observations de la litt-
rature. Un diagnostic radiologique est important,
permettant dviter une chirurgie dlabrante inu-
tile puisque les ovaires retrouvent une morphologie
et un fonctionnement normal progressivement
aprs laccouchement. En chographie, essentiel-
lement sus-pubienne du fait de limportant volume
ovarien et de lutrus gestationnel, on note une ou
deux volumineuses masses annexielles multiloculai-
res avec une zone chogne centrale. Les kystes
priphriques sont de tailles relativement proches
(de 1 3 cm), avec un contenu variable en relation
avec des phnomnes de remaniements hmorragi-
ques intrakystiques. La partie centrale de lovaire
ne doit pas tre prise tort pour une portion
tissulaire, dautant plus quelle prsente une im-
portante hypervascularisation en doppler couleur
ou nergie. LIRM permet de confirmer la nature
bilatrale des lsions ovariennes avec un signal
global de type liquidien sur les squences en pon-
dration T1 et T2. Linjection de gadolinium re-
trouve le caractre hypervasculaire de la portion
centrale. La prsence dune ascite est frquente et
ne doit pas inquiter tort. La recherche dadno-
pathies voire dimplants pritonaux, absents ici,
est au mieux effectue par IRM. En effet, le dia-
gnostic diffrentiel doit faire voquer en premier
lieu une tumeur pithliale de type mucineuse,
voire une tumeur msenchymateuse type tumeur
de la granulosa.
La frquence des syndromes dhyperstimulation
ovarienne aprs fcondation in vitro est difficile
connatre. Une classification de la gravit en cinq
stades a t propose. Dans les formes lgres Figure 12 Syndrome dhyperstimulation ovarienne. Augmenta-
(grades 1 et 2), aux signes cliniques essentielle- tion bilatrale considrable du volume des deux ovaires avec
ment digestifs sassocie une hypertrophie ova- prsence de multiples formations kystiques intraovariennes de
taille variable associe une ascite abdominopelvienne. norme
rienne de moins de 12 cm. Les formes modres
ovaire droit analys par voie sus-pubienne (A), hypervasculari-
saccompagnent dune ascite visible en chogra- sation majeure du stroma physiologique (B) par voie endovagi-
phie (grade 3), complte dune pleursie (grade nale dans le contexte dhyperstimulation et ascite abdominale
4). Dans les formes graves (grade 5), on note une visible dans la fossette vsiculaire (C).
hmoconcentration, des troubles de la coagulation,
des perturbations lectrolytiques, une insuffisance Insuffisances ovariennes
rnale, avec une hypertrophie ovarienne sup-
rieure 12 cm. Lchographie et lIRM, si elles sont Tout comme il existe une pathologie fonctionnelle
pratiques, retrouvent des masses annexielles dont par excs , il peut exister dans les ovaires une
laspect macroscopique est strictement superposa- pathologie par dfaut . Un grand nombre de
ble celui observ dans lHL (Fig. 12). Ce syndrome causes dhypogonadisme (Tableau 2) ont t dcri-
rgresse plusieurs jours aprs larrt du traite- tes, seul sera abord ici succinctement le problme
ment. Le traitement conservateur est de rigueur, de linsuffisance ovarienne prcoce. La survenue
hormis lors dapparition de complications. dune mnopause prcoce (avant 40 ans) est un
662 M. Bazot et al.

Tableau 2 Causes dinsuffisance ovarienne.

Insuffisance ovarienne primitive
Insuffisance gonadique dorigine
hypothalamohypophysaire
Amnorrhe primaire
Syndrome de Turner et ses variantes
Dysgnsies gonadiques
Anomalie de la synthse des strodes
Dficit en 17hydroxylase
Amnorrhe secondaire
Aprs radiothrapie et/ou chimiothrapie
Involution ovarienne (mnopause prcoce)
Causes hypophysaires
Adnomes, ncrose hypophysaire (syndrome de Sheehan)
Causes hypothalamiques
Malformation de Kallmann-de Morsier
Tumeur (pinalome, astrocytome ...) ou infiltration (sarcodose, histiocytose, lymphome)
du plancher du troisime ventricule

phnomne relativement frquent (2 % de la popu-
lation), qui se traduit par une amnorrhe avec une
augmentation des gonadotrophines et un taux
dstradiol diminu. Les causes de cette insuffi-
sance ovarienne sont les toxiques (produits chimio-
thrapiques induisant une apoptose ovocytaire, ra-
diothrapie lsant les follicules primordiaux),
gntiques (syndrome de Turner, anomalies des
gnes codant les rcepteurs pour les gonadotrophi-
nes situs sur le chromosome 2, syndrome ataxie-
tlangiectasies) ou lies un dysfonctionnement
immunitaire dans le cadre de polyendocrinopathies
auto-immunes ou du dveloppement danticorps
dirigs contre les cellules strodiennes. Dans ces
cas, les ovaires sont volontiers de petite taille, avec
peu ou pas de follicules visibles.
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APPAREIL DIGESTIF

Hpatopathies de surcharge et cirrhose

Diffuse liver diseases
Y. Gandon a,*, D. Olivi a, C. Juhel a, T. Rohou a, C. Aub b
a
Fdration dImagerie Mdicale, hpital Pontchaillou, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex, France
b
Dpartement dImagerie Mdicale, hpital Larrey, 49036 Angers cedex, France

MOTS CLS Rsum Les hpatopathies de surcharge regroupent des pathologies varies qui entra-
Statose ; nent une infiltration intra- ou extracellulaire du foie. Les plus frquentes sont la statose
Hmochromatose ; et la surcharge en fer, que lon rencontre dans lhmochromatose gntique ou les autres
Hpatosidroses ; hpatosidroses. Il existe dautres atteintes diffuses beaucoup plus rares (maladie de
Fibrose hpatique ;
Wilson, glycognoses, amyloses...). La fibrose hpatique et la cirrhose peuvent aussi tre
Cirrhose ;
Maladie de Wilson ; adjointes ce groupe.
Sphingolipidoses ; 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Glycognoses ;
Amylose

Abstract Diffuse liver diseases refer to various diseases that induce hepatic intra or extra
KEYWORDS cellular infiltration. The most frequent are steatosis and iron overload, which can be
Steatosis; observed in genetic hemochromatosis or in other hepatosiderosis. There are other
Hemochromatosis;
infrequent infiltrations such as Wilson disease, glycogenosis or amylosis. Liver fibrosis and
Hepatosiderosis;
cirrhosis can also be included in this group of diseases.
Liver fibrosis;
Cirrhosis; 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Wilson disease;
Sphingolipidosis;
Glycogenosis;
Amylosis

Introduction hpatique en fer. On peut encore souvent porter le

Limagerie permet de plus en plus de dpasser la
stricte analyse morphologique et apporte, de par la
varit des techniques dacquisition et lvolution
vers limagerie fonctionnelle, des donnes sur la
structure des tissus et la prsence danomalies
diffuses qui ne se traduisent pas toujours par une
dysmorphie ou une htrognit des organes ana-
lyss. Le foie en est un exemple particulirement
dmonstratif. Il est possible maintenant de recher-
cher et de quantifier une statose ou une surcharge
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : yves.gandon@chu-rennes.fr (Y. Gandon).
1762-4185/$ - see front matter 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2004.08.003
diagnostic de cirrhose par lanalyse du flux doppler
et essayer de caractriser les nodules associs. Les
autres atteintes plus rares sont moins dissociables
et confirment que, malgr tous ces progrs, lima-
gerie ne doit pas tre dissocie des donnes clini-
ques ou biologiques.
Statose hpatique
Description gnrale
Anatomie pathologique
La statose hpatique correspond une sur-
charge en graisse dans le cytoplasme des hpatocy-
666
Tableau 1 tiologies des statoses.
Statose macrovsiculaire
Alcoolisme
Obsit
Diabte sucr
Altrations nutritionnelles : dnutrition, bypass jjuno-
ilal, nutrition parentrale
Drogues et toxines
Maladies mtaboliques congnitales : glycognose de
type I, maladie de Wilson, galactosmie...
Autres : hpatite C, sida
Statose microvsiculaire
Statose aigu gravidique
Syndrome de Reye
Drogues et toxines
Certaines hpatites aigus
tes. Il sagit dune atteinte frquemment observe,
isolment ou en combinaison avec dautres lsions
diffuses. Lapprciation de la surcharge graisseuse
peut tre estime de faon semi-quantitative en
dissociant deux types datteinte selon la morpholo-
gie des inclusions dans le cytoplasme hpatocy-
taire : la statose macrovsiculaire quand la graisse
sige dans une grosse vsicule cytoplasmique et la
statose microvsiculaire, forme de petites vsi-
cules et dont les tiologies sont plus svres.
tiologie
Il existe de multiples tiologies domines par
lalcoolisme (Tableau 1). Selon le mcanisme en
cause, la rpartition de la graisse peut tre macro-
ou microvsiculaire.1
Clinique
La statose est habituellement totalement
asymptomatique mais elle peut saccompagner
dune cytolyse, voire de douleurs abdominales et
dune cholestase ictrique. Une hpatomgalie est
possible. Des lments cliniques peuvent orienter
lenqute tiologique (intoxication alcoolique, ca-
chexie, grossesse au troisime trimestre avec appa-
rition dun prurit, de nauses, dune polydipsie ...).
Biologiquement il existe souvent une cytolyse.
Imagerie
Statose diffuse et rgulire
Le foie peut tre augment de volume. Les dif-
frentes techniques dimagerie permettent de vi-
sualiser plus ou moins facilement la prsence dune
surcharge graisseuse.
chographie2,3
En chographie, le foie statosique prsente une
augmentation de son chognicit qui, en thorie,
est proportionnelle limportance de la surcharge
graisseuse. Ainsi, lhyperchognicit physiologi-
Y. Gandon et al.
que du parenchyme hpatique par rapport au cor-
tex rnal augmente en cas de statose. En propor-
tion, les structures liquidiennes (vsicule ou
vaisseaux) apparaissent trs contrastes. Cette
augmentation de la rflexion du faisceau ultraso-
nore est responsable de son attnuation et donc de
la difficult dexplorer en profondeur un foie sta-
tosique. Dautres anomalies diffuses peuvent sac-
compagner dune hyperchognicit hpatique (fi-
brose hpatique, forte surcharge en fer ou en
cuivre, glycognose).
Scanner
En scanner, sans injection, la densit physiologi-
que du foie est de lordre de 60 units Hounsfield
(UH). Il est un peu plus dense (de 10 UH) que la
rate. Les gros vaisseaux du foie (les veines sus-
hpatiques et portes) apparaissent physiologique-
ment hypodenses car la densit du sang circulant
est denviron 35 UH.
En cas de statose, la densit du foie baisse. Au
dpart, lorsque le foie a une densit de 30 UH, elle
saccompagne dune inversion du gradient de den-
sit entre le foie et la rate et dun effacement
relatif des vaisseaux du foie. Une surcharge plus
importante (densit du foie au-dessous de 20 UH)
entrane une inversion du contraste entre le foie et
les gros vaisseaux intrahpatiques, qui, relative-
ment, deviennent hyperdenses (Fig. 1). Dans les
formes majeures, la densit du foie descend en
dessous de 0 UH. La baisse de la densit est propor-
tionnelle au degr de statose,4 mais dautres fac-
teurs, par exemple une surcharge en fer associe,
peuvent perturber cette quantification.5
Aprs injection intraveineuse diode, le diagnos-
tic est plus difficile car la mesure de la densit du
foie est trop variable en fonction de la phase dopa-
cification. La valeur de la densit hpatique nest
significativement trop basse que dans les fortes
surcharges. Le diagnostic peut alors tre voqu
devant un trop bon contraste entre le foie et les
vaisseaux intrahpatiques mais surtout sur la mise
en vidence dune hypodensit du foie par rapport
la rate une phase dopacification portale ou plus
tardive.6 La comparaison aux muscles varie moins
en fonction de la phase dopacification.7
Imagerie par rsonance magntique811
La statose hpatique nentrane pratiquement
pas de modification du signal du foie en imagerie
par rsonance magntique (IRM) avec des squen-
ces en cho de spin T1 ou les squences pondra-
tion T2. Avec les squences en cho de gradient T1,
largement utilises actuellement, il faut tre par-
ticulirement attentif au temps dcho utilis.
Avec un temps dcho en phase (par exemple 4 ms
1,5 Tesla ou 7 ms 1 Tesla), le signal du foie
Hpatopathies de surcharge et cirrhose
Figure 1 Coupes tomodensitomtriques sans injection : statose
hpatique entranant une hypodensit diffuse du foie. A. Sta-
tose modre (30 UH) avec une simple disparition relative du
contraste des vaisseaux intrahpatiques. B. Statose plus impor-
tante (15 UH) avec inversion du contraste des vaisseaux qui
apparaissent spontanment plus denses que le foie.
statosique est lgrement plus intense que celui
dun foie normal. En revanche, avec un temps
dcho en opposition de phase (par exemple 2 ms
1,5 Tesla ou 3,5 ms 1 Tesla), le signal sabaisse
lorsque les pixels contiennent un mlange deau et
de graisse, ce qui est le cas du foie statosique. En
effet, les protons de leau et de la graisse sont
compltement dphass dans ce pixel et leur signal
sannule (Fig. 2). Cette baisse de signal est mainte-
nant plus facile apprcier en ralisant des s-
quences cho de gradient double cho, en pre-
667
Figure 2 Variation du signal des tissus en IRM selon le temps
dcho sur des squences en cho de gradient. En opposition de
phase, le signal de la graisse et celui de leau sopposent,
amenant une baisse du signal moyen dans un pixel qui contient
un mlange deau et de graisse. En phase, les signaux saddition-
nent.
nant les premiers chos en phase et en opposition
de phase (Fig. 3).
Il a ainsi t rcemment propos de quantifier la
surcharge hpatique en fer en mesurant la baisse
de signal entre les deux chos opposs.
Une autre solution pour apprcier la prsence de
graisse dans une structure est dutiliser une satura-
tion pralable des protons de la graisse, mais ceci
est moins efficace et allonge le temps dacquisition
de la squence, ou diminue le nombre de coupes
autorises. Des squences permettant une excita-
tion spcifique de leau utilise dans dautres do-
maines12,13 pourraient aussi sappliquer lanalyse
de la statose.
Statose irrgulire
On peut dcouvrir de faibles variations de la
rpartition dune statose. Les diffrences sont
souvent spares par des plans rectilignes, en rap-
port avec les territoires vasculaires. La globalit de
la statose permet de poser facilement le diagnos-
tic et les irrgularits de la rpartition sont habi-
tuellement facilement reconnues et ne ncessitent
pas dexploration complmentaire.
Mais parfois les variations sont plus localises et
plus marques. Elles sont volontiers lies des
variations vasculaires1418 et forment soit de vrita-
bles zones de foie pargnes par la surcharge, soit
linverse des zones de surcharge localises. Ces
anomalies peuvent lextrme prendre un aspect
pseudotumoral, uni- ou multinodulaire.
Statose subtotale ou lot de foie sain
Il peut exister, au sein dun foie totalement
statosique, une zone de foie qui na pas de sur-
668
Figure 3 IRM, squences en cho de gradient 1,5T. La s-
quence en opposition de phase (A) (TE = 2,2 ms 1,5T) donne un
signal abaiss du foie, du spongieux et un surlignage hypo-
intense du rein et des anses digestives. Le signal hpatique et du
spongieux redevient normal en phase (B) et lon note la dispari-
tion du liser hypo-intense autour des structures entoures de
graisse.
charge graisseuse (Fig. 4). Le diagnostic dlot de
foie sain repose sur les arguments suivants :
la localisation est souvent privsiculaire, pr-
hilaire au niveau du segment IV, au niveau du
segment I ou encore en priphrie du foie, sous-
capsulaire. Ceci sexplique par des variantes de
vascularisation inversant la proportion dapport
portal et systmique au niveau de la zone
concerne ;
il ny a pas de retentissement sur les structures
vasculaires ou sur les contours du parenchyme
hpatique ;
on voit parfois des vaisseaux normaux traversant
la zone qui semble anormale ;
cette zone est homogne ;
aprs injection, le gradient de contraste entre
le foie statosique et la zone de foie sain reste
inchang aux diffrents temps puisque le re-
haussement volue de faon totalement paral-
lle celui du foie, sans zone hyper- ou hypo-
vascularise. Dans la majorit des cas, limage
est suffisamment caractristique en chogra-
phie ou en scanner pour ne pas avoir besoin
Y. Gandon et al.
Figure 4 Statose irrgulire scanner sans injection. Lhypoden-
sit diffuse du foie, avec hyperdensit relative des vaisseaux,
est irrgulire avec de faibles variations au sein de zones trian-
gulaires, sectorises. De plus, il existe des petites zones de foie
sain au contact de la vsicule.
dinvestigation complmentaire. Sinon, on peut
avoir recours lIRM pour confirmer lisosignal
de la zone suspecte en T1 (squence en cho de
gradient en phase), en T2 et sur les diffrents
temps (artriel, portal et tardif) aprs injection
de gadolinium. La squence en opposition de
phase, si possible en double cho, est indispen-
sable car elle seule permet de retrouver la l-
sion avec un signal abaiss.
Statose localise1923
Il sagit du problme inverse. Ici, seule une pe-
tite zone de foie prsente une statose marque.
Le diagnostic peut tre plus difficile voquer car
le foie adjacent est normal ou moins statosique et
on va devoir faire la diffrence en chographie ou
en scanner avec une tumeur (Fig. 5).
Hpatopathies de surcharge et cirrhose 669

Figure 5 Statose irrgulire et focale. A. En chographie, la zone prhilaire apparat hyperchogne mais non nodulaire et sans
refoulement des vaisseaux adjacent. B. En scanner sans injection, il existe une hypodensit diffuse du foie mais avec une zone plus
hypodense juste devant le hile. C. Aprs injection, le gradient de contraste est similaire.

La premire tape est de confirmer la prsence
de graisse dans la zone suspecte. La mesure de la
densit en scanner est spcifique uniquement en
dessous de -10 UH ou mme -20 UH.
LIRM est beaucoup plus sensible pour affirmer la
prsence de graisse si lon acquiert des images en
opposition de phase et en phase au sein dune
squence deux chos. Un abaissement du signal
de la zone sur le premier cho en opposition de
phase signe lassociation de graisse et deau dans le
mme pixel.
Reste ensuite liminer les autres lsions pou-
vant avoir un contenu graisseux. On va utiliser les
mmes arguments que dans le cas dune statose
subtotale (cf. supra) et en particulier labsence de
diffrence de rehaussement entre les zones aprs
injection intraveineuse de produit de contraste.
Dans les formes en plage, aux limites rectilignes, le
diagnostic est souvent ais. Il peut en revanche
tre difficile dans les formes trs arrondies o la
distinction avec un adnome peut tre dlicate. On
propose alors une double biopsie dans la lsion et
dans le foie adjacent.
Cest particulirement le cas des exceptionnel-
les formes multinodulaires (Fig. 6), ralisant des
zones hyperchognes un peu expansives, volon-
tiers au contact des veines sus-hpatiques pouvant
faire poser tort le diagnostic de mtastases.24,25
LIRM en opposition de phase est alors dun apport
considrable. Le diagnostic diffrentiel avec des
adnomes multiples est encore plus difficile, car ils
peuvent contenir de la graisse, et il impose souvent
la ralisation dune biopsie.
Lsions dans un foie statosique
Il faut signaler que lchognicit hpatique
peut modifier la smiologie des lsions tumorales.
Elle peut masquer ou inverser le contraste des
lsions qui seraient normalement hyperchognes.
670
Figure 6 Statose multinodulaire. A. En chographie il existe de
multiples zones hyperchognes englobant par endroit des vei-
nes sans aucune compression ou dformation. B. Sur la squence
en T2, les zones pathologiques sont lgrement intenses mais le
foie contient un peu de fer : il est moins intense que le muscle.
C. En IRM (GRE T1 en coronal) : les zones pathologiques sont
lgrement hypo-intenses mais le TE nest pas en phase.
On a des problmes similaires en scanner. Un
hmangiome peut tre spontanment hyperdense,
Y. Gandon et al.
Figure 7 Adnomes dans un foie statosique. La relativit entre
le signal des tumeurs et celui du foie est dpendant de la phase
si on utilise des squences en cho de gradient. En opposition de
phase (A) (TE = 2,2 ms), les lsions sont hyperintenses alors
quen phase (B) (TE = 4,5 ms) elles sont plutt hypo-intenses.
devenir hypodense la phase portale et redevenir
hyperdense lorsquil se remplit.
En IRM, on peut avoir galement des problmes
dinterprtation si lon utilise une squence en
opposition de phase, les lsions prenant alors sou-
vent un aspect hyperintense par abaissement rela-
tif du signal du foie sous-jacent (Fig. 7).
Lsions combines
On peut observer conjointement des plages de
fibrose et une statose. En chographie, le foie est
chogne et volontiers htrogne. En tomodensi-
tomtrie, il existe un contraste net entre la sta-
tose hypodense et la fibrose plus dense donnant un
aspect rticul htrogne (Fig. 8).
Cette association peut tre lie la prsence
dune statose sajoutant une cirrhose dorigine
alcoolique. Mais ceci peut survenir aussi dans lvo-
lution dune statose sur obsit vers une NASH
(non alcoolic steatohepatitis).26
Il peut y avoir une surcharge en fer modre
associe une statose dans le cadre dune hpa-
topathie dysmtabolique.27,28
Hpatopathies de surcharge et cirrhose
Figure 8 Statose et fibrose. A. Scanner sans injection : ascite,
hypodensit htrogne diffuse du foie. B. Aprs injection, on
retrouve le mme gradient de contraste. Les vaisseaux sont
rehausss.
Surcharges hpatiques en fer29
Description gnrale
Mcanisme et anatomie pathologique
Il sagit le plus souvent dans nos contres dune
surcharge en fer lie une hyperabsorption intes-
tinale du fer avec une captation hpatocytaire aug-
mente par suppression du rtrocontrle. Dans ce
cas le fer est retrouv par la coloration de Perls
dans les hpatocytes.
Dans les autres surcharges, le ratio entre le fer
hpatocytaire et le fer dans les cellules de Kupffer
671
peut sinverser, en particulier dans les hmosidro-
ses observes dans les anmies hmolytiques.
tiologies
Hmochromatose30
Les surcharges hpatiques en fer sont frquentes
et domines dans les pays occidentaux par lhmo-
chromatose, maladie gntique dont la prvalence
peut atteindre 4 5 % dans certaines rgions. La
localisation rcente dun gne (C282Y) corrl la
maladie facilite le diagnostic tiologique. Il existe
un petit pourcentage de patients (5-10 % selon les
rgions) qui ont une hmochromatose gntique
lie une autre mutation qui impose alors un
squenage plus large.
Surcharges gntiques particulires
Elles sont rares : hmochromatose nonatale
trs grave, hmochromatose juvnile conduisant
rapidement une insuffisance cardiaque, hypo-
transferrinmie, acruloplasminmie (cf. infra).
Hpatosidrose dysmtabolique
Cette entit dindividualisation rcente28,31 doit
tre voque devant une hyperferritinmie avec un
coefficient de saturation et une sidrmie normale
sans autre cause dhyperferritinmie (inflamma-
tion, alcoolisme ou cytolyse). Presque tous les pa-
tients (95 %) ont un autre trouble du mtabolisme :
obsit, hyperlipidmie, anomalie du mtabolisme
glucidique, hypertension artrielle.30
Maladies hmatologiques
Une surcharge secondaire, prdominant dans le
systme rticuloendothlial peut tre due une
dysrythropose imposant des transfusions rp-
tes, particulirement lanmie hmolytique
congnitale (b-thalassmie) et lanmie rfractaire
sidroblastique idiopathique. Les consquences de
la maladie hmatologique ou latteinte cardiaque
sont plus craindre que latteinte hpatique.
Maladies chroniques du foie
Hpatopathie alcoolique, cirrhose et hpatite
virale32 peuvent saccompagner dune surcharge
hpatique en fer avec une potentialisation des ris-
ques. En fin dvolution, devant la dcouverte
dune cirrhose avec prsence dune surcharge h-
patique en fer, il nest pas toujours facile de savoir
si la prsence du fer est une cause ou une cons-
quence. Le test gntique peut tre ncessaire
pour faire la part des choses.
Prise mdicamenteuse et excs dapport
Un excs dapport de fer par voie orale ou par
injection (dopage) doit tre recherch.33
672 Y. Gandon et al.

Clinique et biologie
La prsence de signes cliniques cutans (mlano-
dermie), lis un diabte, une atteinte cardiaque
ou articulaire est en rapport avec une surcharge
ancienne et souvent majeure. En fait, le diagnostic
est habituellement plutt voqu devant la pr-
sence dune lvation des paramtres biologiques
lis au mtabolisme du fer (fer srique, ferritin-
mie, coefficient de saturation de la sidrophiline)
ou dans le cadre dun contexte familial.
Si le coefficient de saturation est suprieur
45 %, le diagnostic dhmochromatose gntique
est probable et doit tre confirm par le test gn-
tique. Sil est positif (seule lhomozygotie est signi-
ficative), il nest pas ncessaire deffectuer une
valuation du degr de surcharge hpatique en fer
car il est en gnral bien corrl lhyperferritin-
mie. La ralisation dune biopsie hpatique na
dutilit que pour rechercher et quantifier la fi-
brose hpatique consquence de la surcharge en
fer. Cette fibrose na t observe que chez des
patients qui ont soit une hpatomgalie, soit une
hyperferritinmie suprieure 1000, soit encore
une cytolyse.34,35
Si le coefficient de saturation est infrieur
45 %, il peut exister une surcharge en fer mais on
peut exclure une hmochromatose gntique.
Ainsi, devant une hyperferritinmie sans anomalie
du coefficient de saturation, il faut en premier lieu
liminer toutes les tiologies classiques ne sac-
compagnant pas de surcharge en fer (cf. supra)
avant de demander une IRM la recherche dargu-
ment en faveur dune hpatosidrose dysmtaboli-
que. Figure 9 Scanner sans injection : hyperdensit spontane du
foie. Les vaisseaux apparaissent trs hypodenses par rapport au
Imagerie foie. A. Hmochromatose gntique avec surcharge majeure
(densit du foie 95 UH). B. Traitement par amiodarone (den-
valuation de la surcharge hpatique en fer sit du foie 86 UH).

chographie faux ngatifs par association une statose. Le

Une forte surcharge hpatique en fer peut tre
responsable dune hyperchognicit du foie. Le
diagnostic diffrentiel se pose alors avec dautres
infiltrations diffuses et en particulier une statose.
Lchographie est donc aspcifique, et ne peut pas
tre utilise pour rechercher une surcharge hpati-
que en fer.
Scanner
Le scanner peut montrer une augmentation spon-
tane de la densit du parenchyme hpatique
(Fig. 9). Elle na de valeur quau-dessus de 75 UH.
La sensibilit du scanner est donc faible car il faut
une surcharge majeure pour entraner une augmen-
tation de la densit au-dessus de ce seuil. De plus, il
existe des faux positifs (traitement par amioda-
rone, glycognose, dshydratation) et surtout des
scanner na donc aucun intrt pour dtecter la
prsence dune surcharge hpatique en fer. Lutili-
sation du scanner en double nergie, technique
sduisante en thorie et sur des premiers rsultats
cliniques, a t rapidement abandonne.
IRM
LIRM est rapidement apparue comme une tech-
nique sensible lexistence de fer au sein des
tissus.3641 En effet, le fer entrane une baisse
importante du signal par effondrement du temps de
relaxation T2.42
La plupart des tudes quantitatives ont cherch
quantifier de fortes surcharges franches en se
basant sur des squences en cho de spin, lestima-
tion de charge en fer se faisant par lanalyse du
rapport foie/muscle37 ou en utilisant le calcul du
Hpatopathies de surcharge et cirrhose
temps de relaxation transversale T2.43 Ce dernier
est bien videmment plus lourd mettre en uvre,
ncessite des squences spcifiques pour tre
adapt aux valeurs extrmes rencontres dans
cette pathologie et nest donc pas transposable
dun appareil un autre. Sa sensibilit est moins
bonne que celle du rapport foie/muscle en cho de
gradient.44,45 Cependant, la sensibilisation des
constructeurs dIRM ce problme clinique doit
faire apparatre rapidement des squences plus
adaptes capables de mesurer le T2*, cest--dire
la dcroissance du signal sur les squences en cho
de gradient.
En effet, les squences en cho de gradient
(GRE) sont plus sensibles la prsence de fer car
elles comportent un rephasage moins performant
ne compensant pas les htrognits locales du
champ magntique (on parle alors de T2* au lieu de
T2). Lutilisation de ces squences avec un TE long,
donnant une pondration en T2*, a permis dabais-
ser le seuil de dtection par rapport des squen-
ces en cho de spin pondres en T2.44 Elles sont
encore plus sensibles 1,5T46 et sont reconnues
comme les squences mettre en uvre pour
dtecter une faible surcharge.47
En pratique, le protocole dacquisition est sim-
ple et doit pouvoir tre utilis sur tout appa-
reillage.47 Il comprend 3 4 squences en cho de
gradient 2D en apne, avec un TR court (120 ms par
exemple) et un TE est en phase (4, 9, 14, 21 ms
1,5T). Lapprciation de la baisse du signal du foie
se fait par la ralisation de ROI mesurant le
signal moyen du foie et des muscles paravert-
braux, en vitant les artefacts. Ces mesures peu-
vent permettre destimer une surcharge hpatique
en fer (www.radio.univ-rennes1.fr).
Seules les squences les plus sensibles avec un TE
long peuvent rellement liminer une surcharge en
fer, le signal du foie normal ne comportant pas de
surcharge en fer apparat alors hyperintense ou
iso-intense par rapport aux muscles (Fig. 10).
Lsions associes
Atteinte des autres organes
Une hmochromatose gntique ne donne prati-
quement jamais de surcharge splnique.11 Les
autres surcharges en fer, en particulier transfusion-
nelles, entranent une surcharge non plus hpato-
cytaire mais rticuloendothliale, avec galement
un abaissement considrable du signal de la rate
qui alors souvent prdomine (Fig. 11).11 Une hyper-
sidrose dysmtabolique peut donner une lgre
surcharge splnique.
Un hyposignal du pancras se rencontre quasi
exclusivement dans une hmochromatose gnti-
673
que ancienne et volue, pratiquement toujours au
stade de cirrhose.
On peut observer un hyposignal de la corticale du
rein, du myocarde ou de lhypophyse dans des
formes majeures.
Au niveau des articulations, on peut observer :
une chondrocalcinose, une arthropathie dgnra-
tive avec godes sous-chondrales, en particulier de
la tte des 2e et 3e doigts...
Une surcharge en fer des noyaux gris centraux
est caractristique dune acruloplasminmie.
Cirrhose
Nous avons vu quelle peut tre cause ou cons-
quence et quil existe des facteurs prdictifs de
fibrose permettant de limiter les indications des
biopsies.35 Rappelons par ailleurs que des nodules
de rgnration peuvent contenir du fer.
Carcinome hpatocellulaire
Le risque de carcinome hpatocellulaire est li
limportance de la surcharge, sa dure et la
prsence dune fibrose sous-jacente.48 Un patient
qui prsente une cirrhose sur surcharge hpatique
en fer a plus de risques de faire un carcinome
hpatocellulaire quun patient qui a une cirrhose
dune autre origine. Le potentiel rle carcinogne
du fer49 incite donc traiter toute surcharge signi-
ficative suprieure deux fois la limite suprieure
de la normale, soit environ 80 lmol/g, y compris
des surcharges dysmtaboliques.50 Un nodule tu-
moral est facilement dpist en IRM si le foie est
fortement surcharg en fer (Fig. 12).
Modification de la smiologie des tumeurs
Comme pour la statose, la modification du si-
gnal de base du foie peut modifier la smiologie
relative des tumeurs. Ainsi, certaines lsions dcri-
tes comme hyperintenses seraient en fait iso- ou
hypo-intenses si elles taient au sein dun foie au
signal normal, non abaiss par la prsence de fer.
La ralisation dune squence en cho de gradient
T2 permet de redresser lerreur danalyse en
confirmant la surcharge : le foie est moins intense
que le muscle (Fig. 13).
Cirrhose hpatique
Description gnrale
Anatomie pathologique
Le diagnostic de rfrence de la cirrhose de-
meure lexamen anatomopathologique sur biopsie
puisque la dfinition de la cirrhose est histologi-
que : transformation de larchitecture hpatique
normale par un processus diffus caractris par de
la fibrose concentrique isolant des nodules dhpa-
tocytes de rgnration.51
674 Y. Gandon et al.

Figure 10 Surcharge en fer en IRM. A, B. Foie normal en GRE T1 (A) et en GRE T2 (B) : le foie est plus intense que le muscle sur les deux
squences. C, D. Faible surcharge en GRE T1 (C) et en GRE T2 (D) : le foie est en hyposignal franc par rapport au muscle uniquement
sur la squence pondre en T2. E, F. Forte surcharge en GRE T1 (E) et en GRE T2 (F) : le foie est hypo-intense sur toutes les
squences.
Ces modifications tissulaires entranent des mo- Toutefois, la fiabilit de la ponction-biopsie h-
difications circulatoires sanguines lintrieur du patique (PBH) peut tre prise en dfaut pour le
parenchyme hpatique, avec lapparition dun bloc diagnostic de cirrhose. En effet, le taux de faux
intrahpatique responsable dune hypertension ngatifs de la PBH est en moyenne de 24 %,52
portale. principalement du fait derreur dchantillonnage.
Hpatopathies de surcharge et cirrhose
Figure 11 Surcharge en fer en IRM : aspect selon ltiologie. A.
Hmochromatose gntique avec surcharge majeure saccom-
pagnant dune cirrhose et dune surcharge pancratique. La rate
est normale. B. Hmosidrose sur hmopathie aprs nombreuses
transfusions entranant un hyposignal splnique associ.
De plus, il sagit dun examen vulnrant et donc
inadapt au dpistage. Do lintrt de mthodes
de diagnostic non invasives que sont la biologie et
limagerie.53
tiologies
Les tiologies sont multiples mais il existe deux
grandes causes de cirrhose : lalcool et les virus.
Lalcool est le plus souvent responsable dune
forme micronodulaire, donnant des petits nodules
de rgnration, alors que la cirrhose dorigine
virale donne le plus souvent des formes macrono-
dulaires.
Les principales tiologies des cirrhoses54 sont
regroupes dans le Tableau 2.
Clinique55
Le diagnostic est souvent tardif ou mconnu. La
cirrhose est une affection qui est souvent initiale-
675
Figure 12 Carcinome hpatocellulaire sur hmochromatose g-
ntique. Nodule hyperintense dans un foie en hyposignal.
Figure 13 Hyperplasie nodulaire focale dans un foie surcharg
en fer. La lsion est hyperintense sur la squence en T2 avant
injection, parce que le foie sous-jacent est hypo-intense. A. FSE
T2. B. GRE T1 aprs injection, phase artrielle.
ment pas ou peu symptomatique. Les signes clini-
ques prcoces sont rarement spcifiques.56
Les signes cliniques de la cirrhose sont la cons-
quence des modifications morphologiques du foie,
de linsuffisance hpatique et de lhypertension
portale.
Le foie nest pas toujours hypertrophi ; sa
consistance ferme et son bord infrieur tranchant
sont caractristiques de la cirrhose.
Linsuffisance hpatique peut se manifester par
un ictre, une encphalopathie hpatique, des
troubles endocriniens (amnorrhe, impuissance)
ou des troubles cutans (angiomes stellaires, ryth-
rose palmaire).
676 Y. Gandon et al.

Fibrose hpatique60
Tableau 2 tiologies des cirrhoses.
Lchographie met en vidence une modification
Drogues et toxiques de lchostructure hpatique avec un foie souvent
Alcool finement granit en rapport avec la fibrose spa-
Mthotrexate
rant les nodules de rgnration millimtriques.
Isoniazide
la surface du foie, ces bandes de fibrose vont
Infections
Hpatite B
rtracter la capsule hpatique et tre une des
Hpatite C causes de laspect bossel du foie. Cet aspect est
Schistosomiase mieux visible lorsquil existe une ascite. Un aspect
Auto-immunes hyperchogne diffus ou htrogne peut tre ren-
Hpatite chronique active contr, notamment dans les cirrhoses dorigine al-
Cirrhose biliaire primitive coolique ou statosique, en rapport avec la sta-
Mtaboliques tose associe (Fig. 14).
Hmochromatose Le scanner, dont la rsolution spatiale est inf-
Maladie de Wilson rieure celle de lchographie en haute frquence,
Dficit en alpha 1 antitrypsine est moins performant pour dtecter les modifica-
Galactosmie tions de la structure hpatique. Seules les larges
Glycognoses
bandes de fibrose peuvent tre suspectes sous la
Obstructions biliaires
forme de zones linaires hypodenses, volontiers
Atrsie
Stnose
rtractiles, restant hypodenses prcocement aprs
Calcul injection mais prenant tardivement le contraste
Cholangite sclrosante pour apparatre hyperdenses une phase tardive.
Vasculaires Lassociation dune statose peut parfois permet-
Budd-Chiari tre de mieux mettre en vidence lhtrognit
Maladie veino-occlusive du foie (notion de statofibrose hpatique).
En IRM, on obtient des images assez proches de
celles du scanner. La fibrose est hypo-intense en T1
Lhypertension portale se manifeste par une as- et en T2. On retrouve la notion de prise de
cite, une circulation veineuse collatrale abdomi- contraste tardive de la fibrose aprs injection de
nale et une splnomgalie. complexes de gadolinium. La ralisation de squen-
Au cours de la cirrhose, les complications possi- ces en cho de gradient avec pondration T2 peut
bles sont nombreuses, mais domines par deux permettre de mieux dissocier la fibrose du reste du
risques volutifs majeurs : la survenue dhmorra- parenchyme quand celui-ci contient une lgre sur-
gie digestive et lapparition dun carcinome hpa- charge en fer. Lorsque la cirrhose volue et que les
tocellulaire. nodules de rgnration deviennent plus nom-
breux, laspect devient beaucoup plus htrogne
Des publications rcentes tendent montrer que
car lIRM, linverse du scanner, visualise bien ces
le diagnostic non invasif de fibrose peut tre appro- nodules de rgnration (cf. infra).
ch par des critres biologiques (Fibro Test, acide Langiographie nest plus utilise pour le dia-
hyaluronique) ou par lastomtrie mais il faudra gnostic dune cirrhose ou dune hypertension por-
sans doute plus de recul pour que ces propositions tale. La prsence dune cirrhose est responsable
se vrifient.57,58 dun aspect tortueux des petites artres intrahpa-
tiques ( artres hlicines ), traduisant une art-
Imagerie rialisation du parenchyme compensant le dfaut
dapport portal.
Les diffrentes techniques sont peu sensibles aux
modifications prcoces de larchitecture du paren- Nodules de rgnration54,60
Le processus de cirrhose combine des zones cica-
chyme hpatique, et la visualisation directe de la
tricielles, la fibrose, et des zones rparatrices, les
fibrose par les techniques actuelles est encore limi-
nodules de rgnration. On les distingue selon la
te. En revanche, des modifications morphologi-
taille.
ques hpatiques, la prsence de nodules ou la mise
en vidence danomalies hmodynamiques et de Micronodules (< 3 mm)
drivations portocaves, lies lhypertension por- Ils sont responsables dun aspect htrogne du
tale secondaire la cirrhose, peuvent voquer le foie dans les diffrentes techniques dimagerie et
diagnostic. Les meilleures performances diagnosti- dune irrgularit de la surface du foie, surtout
ques sont obtenues actuellement avec lchogra- visible en chographie avec une sonde haute
phie doppler.59 frquence.
Hpatopathies de surcharge et cirrhose 677

Figure 14 Exemples de cirrhose. A. Forme micronodulaire en chographie. Ascite permettant de mieux mettre en vidence les
contours bossels du foie. B. Forme majeure avec foie macronodulaire htrogne en chographie. C. Forme mineure en scanner :
hpatomgalie, petite hypodensit liquidienne entourant la vsicule, splnomgalie, majoration des veines prisplniques. D. Forme
macronodulaire en scanner : dformation majeure du foie qui est form de gros nodules de rgnration juxtaposs. E. IRM en
pondration T1 acquisition 5 minutes aprs injection de chlates de gadolinium en bolus. La fibrose est rehausse, ralisant de larges
traves mutilantes, sparant des nodules de rgnration.
678 Y. Gandon et al.

Figure 15 Nodules rgnratifs et dysplasiques dans un foie de cirrhose. A. GRE T1 : un nodule hyperintense (dysplasique) est visible.
B. GRE T2 : la prsence dun hyposignal li au fer est bien mise en vidence dans de multiples petits nodules. Cette squence est en
effet trs sensible aux htrognits du champ magntique. C. Phase artrielle aprs injection de gadolinium : le rehaussement du
nodule hyperintense est difficile apprcier. D. Phase veineuse : galisation des contrastes. Laspect micronodulaire du foie est plus
marqu que sur les autres sries en T1. noter une grosse drivation portocave prisophagienne en rgion cliaque.

Macronodules (> 3 mm) dysplasiques vers le CHC (Fig. 15 et 16). De plus, la

On distingue schmatiquement les nodules de
rgnration et les nodules dysplasiques :
les nodules de rgnration sont de petite
taille, non hypervasculariss, le plus souvent
isochognes en chographie, isodenses en
scanner et iso-intenses en IRM, donc peu visi-
bles. Cependant, ils peuvent tre hypo-intenses
en T2 en IRM, de par leur contenu riche en fer.
Ils sont rarement hyperintenses en T1 ;
les nodules dysplasiques sont a priori de taille un
peu plus importante, en gnral non hypervas-
culariss, volontiers hyperintenses en T1 en IRM,
et plutt hypo-intenses en T2.
Diagnostic dun nodule sur cirrhose6164
La distinction entre un nodule de rgnration et
un carcinome hpatocellulaire (CHC) peut tre dif-
ficile et ce dautant plus quil existe un continuum
avec une volution brve chance des nodules
prsence de nodules dysplasiques, contrairement
la prsence de nodules riches en fer, augmente la
probabilit dun CHC associ.
Lexistence de nodules hyperintenses en T1 en
IRM est donc un signe alarmant, voquant la pr-
sence de nodules dysplasiques, voire dun CHC. La
distinction entre ces deux entits est dlicate. Elle
se fonde sur :
la taille lsionnelle, une taille suprieure
20 mm oriente plus vers un CHC ;
lhtrognit ou la prsence dune capsule
est vocatrice de CHC ;
un hypersignal T2 est pjoratif ;
enfin, une hypervascularisation, qui, bien que
dlicate mettre en vidence en IRM si le no-
dule est spontanment hyperintense en T1,
reste, mme sil nest pas formel isolment, le
meilleur critre de malignit en imagerie (Ta-
bleau 3).
Hpatopathies de surcharge et cirrhose 679

Figure 16 CHC encapsul dans un foie de cirrhose. A. GRE T1 : lsion hyperintense entoure dune capsule hypo-intense. B. FSE T2 :
foie htrogne. La lsion est peu visible, iso-intense. C. GRE T1, phase artrielle aprs injection : rehaussement massif de la lsion,
deuxime lsion un peu plus antrieure visible uniquement sur cette squence. D. GRE T1, phase tardive aprs injection :
rehaussement de la couronne fibreuse.

Tableau 3 Caractristiques en imagerie des nodules sur cirrhose.

Nodules Taille T1 T2 Vascularisation
Macronodule de rgnration 8-20 mm Plutt iso sinon hypo Plutt iso sinon hypo Rarement
rarement hyper jamais hyper
Macronodule dysplasique 8-40 mm Hyper Rarement iso Plutt hypo sinon iso Parfois
Petit CHC 8-20 mm Plutt hyper Hypo sinon iso Quasi constant
Homogne
CHC >20 mm Hyper Rarement iso Hyperhtrogne Toujours
Capsul parfois Mais htrogne
CHC : carcinome hpatocellulaire

Anomalies de la morphologie hpatique face antrieure du lobe droit. Ces dformations

Contours bossels
Au cours de la cirrhose, les contours hpatiques
vont devenir bossels. Ce signe doit tre observ
la face antrieure du foie et, mieux encore, la
face antrieure du lobe gauche, afin de saffranchir
des empreintes viscrales situes la face post-
rieure et dventuelles empreintes costales la
sont dues aux nodules de rgnration et la
fibrose qui rtracte le parenchyme et donc la sur-
face hpatique. La sensibilit du signe est de 88 %
et sa spcificit de 84 %.65 Les altrations des
contours sont mieux visibles lorsquil existe une
ascite cartant la capsule hpatique de la paroi,
mais le signe doit tre reconnu plus prcocement
dans lvolution de la maladie.
680
Modification de la biomtrie
Au cours de la cirrhose, le foie est tout dabord
hypertrophique. En chographie, il est volontiers
hyperchogne avec une absorption importante des
ultrasons du fait de lassociation une statose,66
notamment dans les cirrhoses dorigine alcoolique.
Puis il devient rapidement hypotrophique.
Il existe une dysmorphie puisque lhypotrophie
va prdominer sur le foie droit, avec comparative-
ment une hypertrophie du lobe gauche et du seg-
ment I. Diffrents index ont t dcrits pour quan-
tifier cette dysmorphie :6769
augmentation de la hauteur du foie droit en
avant du rein ;
rapport du foie droit sur foie gauche sur une
coupe horizontale ;
rapport du segment I par rapport au foie total
sur une coupe longitudinale passant par la veine
cave infrieure ;
rapport du segment I sur le foie total sur une
coupe horizontale ;
volume du segment I.
Parmi ces diffrents rapports, le plus simple
raliser et le moins sujet variation interobserva-
teurs est la mesure du rapport du segment I sur le
foie total, sur une coupe longitudinale passant par
la veine cave infrieure. Le signe est considr
comme positif si ce rapport est suprieur 0,32. La
sensibilit de ce signe est de 65 % et sa spcificit
est de 94 %.
Llargissement de la fossette vsiculaire et
latrophie du segment IV ont t plus rcemment
dcrits comme des signes trs spcifiques de cir-
rhose.70,71 Un diamtre transversal du segment IV
infrieur 35 mm, mesur entre la paroi gauche de
la vsicule et la branche portale gauche qui spare
le IV du lobe gauche, est hautement prdictif de
cirrhose.
Anomalies vsiculaires
Chez le patient cirrhotique, la vsicule biliaire
est classiquement de grande taille, avec une paroi
paissie. Lpaississement parital, en dehors de la
prsence de calculs, semble tre multifactoriel,
puisquil est corrl la prsence dascite, des mentation du diamtre du tronc porte nest cepen-
rsistances vasculaires systmiques basses, et
lhypertension portale.72 La prvalence de calcul
dans la population cirrhotique est plus leve que
dans la population tmoin et ce quelle que soit
ltiologie de la cirrhose.73,74 Les calculs sont pig-
mentaires, denses et radio-opaques, et non choles-
troliques comme cest le cas dans la population
gnrale. Les mcanismes de formation sont mal
connus. La grande taille vsiculaire et sa faible
motricit, qui favorisent la stase vsiculaire, parti-
cipent vraisemblablement leur formation.75 Lhy-
Y. Gandon et al.
persplnisme et lhmolyse existant au cours de la
cirrhose ont aussi t voqus.
Ces calculs se compliquent plus rarement que
dans la population gnrale de cholcystite ou de
pancratite. Ce fait a t rattach leur petite
taille et leur caractre friable.
Perturbations hmodynamiques
Les perturbations hmodynamiques vont tre les
consquences directes et indirectes de la prsence
dune fibrose priportale. Celle-ci est responsable
dun rtrcissement de calibre des veinules portes
et donc dune augmentation de la rsistance et de
la pression. Cette hypertension portale va diminuer
le flux porte traversant le foie et dtourner ce flux
vers des anastomoses portosystmiques. La diminu-
tion du flux porte va tre compense par une
augmentation du flux artriel.
La pression portale nest pas accessible par les
mthodes dimagerie non invasives. Une mesure
indirecte de la pression du systme porte peut tre
obtenue par une prise de pression en cathtrisme
bloqu dune veine sus-hpatique aborde par voie
jugulaire.
Les modifications hmodynamiques vont avoir,
en imagerie, une traduction morphologique (aug-
mentation du calibre de la veine porte et de la
veine splnique, splnomgalie, apparition de
voies de drivation portosystmiques) et fonction-
nelle (rduction de la vitesse portale, modification
des flux artriels et veineux hpatique).
Anomalies morphologiques dues aux perturbations
hmodynamiques
Calibre de la veine porte. Suivant les tudes, le
diamtre du tronc porte est considr comme aug-
ment lorsquil dpasse 12 14 mm. La mesure doit
tre ralise sur le tronc porte dans sa portion
extraparenchymateuse, puisque, lorsquil pntre
dans le parenchyme hpatique, la fibrose hpati-
que qui lengaine tend diminuer son diamtre. La
sensibilit de ce signe est de 40 50 % et sa
spcificit serait de 100 %. Limportance de laug-
dant pas corrle au degr dhypertension portale
puisque, lorsque se dveloppent dimportantes
voies de drivation portosystmiques, le flux dans
le tronc porte, et donc son diamtre, peuvent tre
diminus.
la modification de calibre de la veine porte, on
peut associer les modifications de calibre et surtout
la perte de la variation respiratoire de la veine
splnique. Ce signe est considr comme positif
lorsquil existe une quasi-disparition de la variation
de diamtre de la veine splnique entre lexpira-
Hpatopathies de surcharge et cirrhose
tion et linspiration. Variation qui est normalement
denviron 50 %. La sensibilit de ce signe est leve
(80 %), mais sa spcificit est trs variable suivant
les tudes : 42 100 %.76
Splnomgalie.77,78 Elle est considre comme
pathologique lorsque la mesure de son grand axe
passant par le hile est suprieure 12 cm. La
sensibilit du signe est de 62 %, sa spcificit de
93 %. Cette splnomgalie est homogne et les
contours sont rguliers. Il peut exister dans les
grandes splnomgalies des zones dinfarctus se
manifestant sous forme de zones hypochognes ou
hypodenses, non rehausses par le produit de
contraste, volontiers sous-capsulaires, triangulai-
res, base priphrique. Tout comme le diamtre
du tronc porte, lorsque se dveloppent de volumi-
neuses voies de drivation portosystmiques, la
splnomgalie tend diminuer.
Voies de drivations portosystmiques. Le bloc
hpatique va obliger le flux veineux splnique et
msentrique dvelopper des voies de sup-
plance pour regagner la circulation systmique.
Les plus connues et les plus menaantes pour le
patient sont les varices sophagiennes et gastri-
ques qui sont le plus souvent alimentes par les
veines gastriques droite et gauche. Ces veines gas-
triques, et notamment la veine gastrique gauche,
sont considres comme pathologiques lorsque leur
diamtre excde 5 mm. En fait, linversion de son
flux (qui normalement est hpatopte), quel que
soit le diamtre de la veine, est pathologique.
Les voies de drivation privsiculaires et pa-
raombilicales sont facilement dtectes en cho-
graphie. Les autres voies de drivation sont nette-
ment mieux visibles au scanner. Elles peuvent tre
splnornales, diaphragmatiques, msentriques,
paritales, coliques. En fait, la plupart des structu-
res viscrales et paritales abdominales peuvent
servir de passage entre le rseau sanguin veineux
porte et systmique (Fig. 17).
Linversion du flux dans les veines msentriques
peut tre recherche, signant lalimentation de
voies de drivation msentriques et pelviennes.
La prsence de voies de drivation a une sensibi-
lit variant selon les tudes, de 40 80 % et sa
spcificit est de 100 %.79
Ascite. La prsence dune ascite est un signe non
spcifique en faveur dune hypertension portale. Il
sagit dun signe tardif, signant la dcompensation
de lhpatopathie.
Anomalies fonctionnelles dues aux perturbations
hmodynamiques
Rduction du flux porte.80,81 Actuellement,
lanalyse fonctionnelle du flux porte est lapanage
du doppler.
681
Le flux portal est normalement hpatopte, avec
des vitesses qui sont gnralement considres
comme normales lorsquelles sont suprieures
18 cm/s pour la vitesse maximale et 11 cm/s pour la
vitesse moyenne.
Lhypertension portale va saccompagner dune
diminution du flux porte. Ce flux, lorsquil est trs
diminu, va devenir alterne, rythm par la respira-
tion. Enfin, si les voies de drivation portosystmi-
ques sont trs dveloppes, le flux portal va sin-
verser. noter que labaissement de la vitesse
circulatoire dans le tronc porte perd toute valeur
quand il existe une repermation des veines pa-
raombilicales, car le flux du tronc porte peut trs
bien se diriger en quasi-totalit vers une grosse
drivation paraombilicale.
Lorsque le flux est trs ralenti, la thrombose
porte peut survenir. Elle peut tre cruorique, fruit
du simple ralentissement du flux porte, mais doit
toujours tre considre comme pouvant tre le
seul signe rvlateur dun CHC sous-jacent.
Signes artriels de cirrhose.82,83 Les modifica-
tions des index de rsistivit et de pulsatilit dans
lartre hpatique lors de la cirrhose sont la cons-
quence de la redistribution vasculaire hpatique
secondaire lhypertension portale. Lindex de
rsistivit augmente (suprieur 0,7), de mme
que lindex de pulsatilit (suprieur 1,2). Ces
mesures semblent avoir des sensibilits leves (80
87 %). La ralisation de ces mesures nest pas
toujours aise chez des patients volontiers pltho-
riques, aussi ne font-elles pas partie de la pratique
quotidienne. Pour tenir compte des deux versants,
porte et artriel, de la vascularisation hpatique,
on a mesur le rapport vitesse portale moyenne sur
index de pulsatilit. Celui-ci est diminu lors de la
cirrhose, avec une sensibilit trs leve (97 %),
mais sa spcificit semble trs variable suivant les
auteurs (42 93 %).
Modification du spectre des veines sus-
hpatiques.84,85 Le spectre doppler des veines sus-
hpatiques est normalement triphasique, reflet de
lactivit cardiaque. Il comporte deux premires
ondes qui correspondent la diastole auriculaire
ventriculaire et une troisime onde qui correspond
la systole auriculaire avec un reflux de sang dans
la veine cave infrieure et dans la veine sus-
hpatique. Lors de la fibrose extensive puis de la
cirrhose, ce spectre va se dmoduler. Tout dabord
londe de reflux, reflet de la systole auriculaire,
disparat, puis secondairement le flux va prendre
un aspect monophasique, de type porte (Fig. 18).
La pathognie de la dmodulation du spectre est
pour certains due la diminution de la compliance
hpatique et pour dautres laugmentation rela-
tive du flux hpatique dans la veine sus-hpatique
dont le diamtre est diminu par la fibrose.
682 Y. Gandon et al.

Figure 17 Voies de drivation portosystmiques. A. chographie doppler - coupe transversale : voies de drivation gastriques gauches
visibles en arrire du lobe hpatique gauche. B. TDM hpatique acquisition au temps portal : volumineuses voies de drivation
splnornales (flche), entranant une augmentation de calibre de la veine cave infrieure (toile). C. TDM hpatique Acquisition au
temps portal : dysmorphie hpatique (atrophie hpatique, largissement du hile, atrophie du segment IV, hypertrophie du segment I,
contours bossels) ; parenchyme trs htrogne, constitu de multiples nodules de rgnration, avec une infiltration statosique
htrogne ; signes dhypertension portale (splnomgalie et volumineuse voie de drivation portosystmique par lintermdiaire de
la veine gastrique gauche [flche]). D. TDM hpatique acquisition au temps portal : la reconstruction coronale permet de dcouvrir
des voies de drivation moins frquentes comme cette communication splnocolique (flche).

Ce signe est particulirement sensible aux modi-
fications des pressions intrathoraciques et intra-
abdominales et doit donc tre ralis en dehors de
toute inspiration bloque.
La sensibilit du signe est de 75 %, sa spcificit
varie selon les quipes de 78 100 % et sa perfor-
mance diagnostique est de 74 %.
Mesure du temps de transit hpatique.86,87
Cette mesure nest pas de pratique courante
puisquelle peut tre ralise au scanner, ou
mieux, en chographie aprs injection de produit
de contraste, et ncessite lutilisation de logiciel
de calcul actuellement non disponible dans le
commerce. Toutefois, les performances de cette
mesure pour le diagnostic de cirrhose semblent
particulirement leves, notamment en chogra-
phie.
Autres anomalies du flux. Il est possible dob-
server des rehaussements localiss correspondant
des petits shunts artrioportes (Fig. 19). La pr-
sence dun shunt significatif doit faire rechercher
un CHC sous-jacent.
Hpatopathies de surcharge et cirrhose 683

Figure 18 Signes doppler de cirrhose. A. Hypertension portale volue : le flux porte est invers et le diamtre du tronc porte est
faible (8 mm), tmoignant de lexistence de voies de drivation portosystmique dtournant ce flux portal. B. Mesure des index de
rsistance (IR) et de pulsatilit (IP) dans lartre hpatique propre explore dans le pdicule hpatique. C. Spectre doppler des veines
sus-hpatique : A. spectre normal, triphasique. B et C. spectre bi- puis monophasique tmoignant dune fibrose hpatique.

Imagerie de diffusion une possibilit de quantification non invasive de la

LIRM de diffusion est le reflet de la diffusion
(mouvements incohrents microscopiques se pro-
duisant lintrieur de chaque voxel) des protons
dans les tissus. La fibrose hpatique est essentiel-
lement compose de collagne, molcule pauvre
en protons dhydrogne avec des protons troite-
ment lis. Aussi, la diffusion dans la fibrose est
faible et le coefficient de diffusion du parenchyme
hpatique est diminu chez les patients cirrhoti-
ques comparativement aux patients sains.88 Cette
voie encore au stade exprimental pourrait tre
fibrose hpatique.
Autres surcharges et infiltrations
diffuses non cellulaires
Maladie de Wilson
Maladie hrditaire rare entranant une sur-
charge tissulaire en cuivre, touchant en premier le
foie mais saccumulant aussi ensuite dans les
noyaux gris centraux (noyaux lenticulaires). La pr-
684 Y. Gandon et al.

Amylose

Latteinte hpatique est plus frquente dans les

amyloses non immunologiques, dorigine inflamma-
toire. Elle peut tre isole ou associe dautres
atteintes viscrales ou pritonales. En imagerie, il
sagit le plus souvent dune hpatomgalie homo-
gne bien que des formes htrognes soient pos-
sibles. Il peut exister des signes dhypertension
portale avec ascite, splnomgalie ...
Glycognoses

Les glycognoses sont des affections hrditaires

(presque toutes rcessives) entranant une accumu-
lation de glycogne essentiellement dans le foie.
Ces perturbations du mtabolisme du glycogne
sont lies des dficits enzymatiques varis qui
sont responsables des diffrentes formes de la ma-
ladie. Elles ont en commun une hpatomgalie et la
survenue dpisodes dhypoglycmie associs un
retard de croissance.
Les explorations morphologiques confirment
lhpatomgalie. En tomodensitomtrie le foie est
volontiers dense sans injection. Des adnomes h-
patiques surviennent essentiellement dans le type I
(Ia ou Ib), avec un pic de frquence vers 20-30 ans.
Ils saccompagnent de risques hmorragiques et de
dgnrescence.
Sphingolipidoses

Les sphingolipidoses sont des maladies gnti-

ques touchant le stockage lysosomial.

Figure 19 Shunts artrioportes sur cirrhose. A. Petits shunts

localiss responsables de zones de rehaussement ne pas
confondre avec des tumeurs qui seraient mieux dlimites.
Ascite. B. Shunt massif avec opacification des veines ombilicales
et dfaut de perfusion des segments IV et I. Ascite. Drivations
portocaves gastro-sophagiennes et prisplniques. Splnom-
galie.

sence des anneaux de Kayser-Fleischer est patho-

gnomonique. La cirrhose est frquente si le dia-
gnostic est fait tardivement lors de la survenue des
signes neurologiques.
Limagerie est peu spcifique : hpatomgalie,
htrognit et dysmorphie hpatique lie la
cirrhose, hyperdensit hpatique lie la concen-
tration leve en cuivre, signal IRM hpatique nor-
mal en particulier en cho de gradient T2 permet-
tant la distinction avec une surcharge en fer. Les
coupes crbrales peuvent mettre en vidence un
Figure 20 Maladie de Gaucher en IRM (squence coronale T1
hyposignal T1 et un hypersignal T2, aspcifiques, aprs injection de gadolinium) : hpatomgalie homogne, spl-
dorigine inflammatoire, sigeant au niveau des nomgalie htrogne avec pseudotumeurs (infiltration cellu-
noyaux gris centraux. laire et congestion sinusodale).
Hpatopathies de surcharge et cirrhose
La maladie de Gaucher est la plus frquente. Il
existe trois formes classes de I III selon la pr-
sence et la svrit de latteinte neurologique.
Lhpatosplnomgalie est constante. Le foie est
dans la majorit des cas homogne. La rate peut
tre le sige de zones nodulaires soit hypo-intenses
en T2 (infiltration par des cellules de Gaucher), soit
hyperintenses en T2 (zone de congestion sinuso-
dale) (Fig. 20).
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EMC-Radiologie 1 (2004) 688

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

Index des auteurs

Abuzakuk F., 555 Demondion X., 283 Lopez F.-M., 555

Agostini S., 342 Devred P., 440 Loubes-Lacroix F., 293
Alfidja A., 216 Dion A.-M., 98, 457
Aterii-Tehau C., 457 Duquesnoy B., 283 Manelfe C., 293
Aub C., 665 Durieux O., 342 Marson F., 317
Maszelin P., 2
Azoulay R., 470
Merzoug V., 545
Eiss D., 36, 280, 542
Meunier M., 50, 185
Baccialone J., 98 El Fikri A., 98
Minvielle F., 98
Balleyguier C., 36 El Khoury C., 50, 185
Moret C., 604
Bazot M., 647 Elias A., 317 Morillon D., 283
Beigelman C., 169, 426
Bennathan M., 342 Faure F., 440 Nassar J., 647
Bertin R., 555 Fikri M., 342
Blry M., 377 Foehrenbach H., 2 Olivi D., 665
Blin D., 555 Fournier L., 130 Perdriel B., 130
Boccalon H., 317 Petit P., 440
Boivin V., 632 Gaillard J.-F., 2 Picard L., 604
Bonardel G., 2 Gandon Y., 665 Pittet-Barbier L., 393
Bou-Assaly W., 130 Garcier J.-M., 216 Portalez D., 196
Boudiaf M., 470 Garon S., 342
Bourgeot P., 68 Gibaud B., 577 Ramella G., 542
Bourlire B., 440 Gorincour G., 440 Ravel A., 216
Boutet C., 130 Gozlan A., 293 Ravey J.-N., 393
Boutry N., 283 Rty F., 426
Bouzar N., 153 Hamzi L., 470 Revel M.-P., 153
Hauret L., 98, 457 Robert Y., 68, 647
Boyer B., 457
Rochette-Paris M., 604
Boyer L., 216 Hlnon O., 1, 36, 280, 542
Rocourt N., 647
Bracard S., 604
Rohou T., 665
Brauner M., 426 Jauffret E., 169
Rousseau H., 317
Jeanbourquin D., 98
Chabert V., 317 Jonard S., 647 Samama D., 354
Chabriais J., 577 Jouffret C., 342 Sarazin L., 354
Chahid T., 216 Juhel C., 665 Sarrabre-Barou M.-P., 377
Chapron C., 36 Schmitt E., 604
Charrier A., 342 Kalifa G., 545 Schmutz G., 130
Cognard C., 293 Kamba C., 555 Sdiri I., 632
Cordoliani Y.-S., 457 Khairoune A., 280 Snac J.-P., 621
Correas J.-M., 280 Kremer S., 604 Soyer P., 470
Cotten A., 283 Suissa M., 354
Coulomb M., 393 Lacan A., 354
Taillandier L., 604
Coze C., 440 Lambot K., 440
Tardivon A., 50, 185
Cyteval C., 377 Le Bivic T., 98
Teman G., 354
Le Pennec V., 130
Thibault F., 50, 185
Danse E., 233 Lecoroller T., 342
Dauzat M., 632 Lefebvre D., 317 Valeyre D., 426
de Dreuille O., 2 Lger P., 317 Vernhet-Kovacsik H., 621
Deklunder G., 632 Lenoir S., 153, 169 Veyrac C., 491

doi: 10.1016/S1762-4185(04)00116-5
EMC-Radiologie 1 (2004) 689691
A Cancers du sein, postopratoire
Abdomen, affections aigus Image-
rie des urgences abdominales non
traumatiques de ladulte, 233
Abdomen, radiographie, chogra-
phie Imagerie des urgences abdo-
minales non traumatiques de
ladulte, 233
Adnomyose Imagerie de lendom-
triose, 36
Adhrences Imagerie de lendom- Cirrhose Hpatopathies de sur-
triose, 36
Agents de constraste ultrasonores
chographie de contraste des tu-
meurs hpatiques, 196
Amylose Hpatopathies de sur-
charge et cirrhose, 665
Anmie Manifestations osseuses des
anmies de lenfant, 545
Angioplastie Techniques endovas-
culaires thrapeutiques, 216
Anomalies chromosomiques cho-
graphie du premier trimestre, 68
Anomalies veineuses congnitales
Anomalies veineuses congnitales
des membres infrieurs, 317
Artres Exploration des vaisseaux
du membre suprieur. Doppler et
chotomographie, 632
Artres pulmonaires Exploration
des artres pulmonaires en image-
rie, 621
Arthropathie hmophilique Lsions
musculosquelettiques dans lhmo-
philie, 283
Avant-bras Imagerie normale du
membre suprieur : bras, coude,
avant-bras, 377
B portales, 470
Ballon Techniques endovasculaires
thrapeutiques, 216
Biopsie du sein Imagerie interven-
tionnelle en pathologie mammaire,
50
Bras Imagerie normale du membre
suprieur : bras, coude, avant-
bras, 377
C traumatiques des mtacarpiens et
Calcul de la vitesse de croissance
Diagnostic dun nodule pulmonaire
solitaire, 153
Cancer du sein, rcidive locale
Imagerie du sein opr et trait,
185
Cancers du sein, post-thrapeu-
tique Imagerie du sein opr et
trait, 185
doi: 10.1016/S1762-4185(04)00117-7
Index des mots cls
Imagerie du sein opr et trait,
185
Chambre implantable Techniques
endovasculaires thrapeutiques,
216
Chirurgie vasculaire des membres
infrieurs Anomalies veineuses
congnitales des membres inf-
rieurs, 317
charge et cirrhose, 665
Clart nucale chographie du pre-
mier trimestre, 68
Compte rendu structur dimagerie
DICOM, le standard pour limage-
rie mdicale, 577
Contrle de qualit Principe et
technique de la tomographie par
mission de positons (TEP), 2
Coude Imagerie normale du membre
suprieur : bras, coude, avant-
bras, 377
Cytologie du sein Imagerie inter-
ventionnelle en pathologie mam-
maire, 50
D culaires thrapeutiques, 216
Diagnostic prnatal chographie du
premier trimestre, 68
DICOM DICOM, le standard pour
limagerie mdicale, 577
Diffusion Tumeurs cranioencphali-
ques. Techniques dimagerie et s-
miologie, 604
Doppler Exploration des vaisseaux
du membre suprieur. Doppler et
chotomographie, 632
Doppler Imagerie des thromboses
Dosimtrie Principe et technique de
la tomographie par mission de po-
sitons (TEP), 2
Douleurs pelviennes Imagerie de
lendomtriose, 36
Drpanocytose Manifestations os-
seuses des anmies de lenfant, 545
Dysplasie rnale Anomalies cong-
nitales du rein et de la voie excr-
trice suprieure chez lenfant, 491
E
chographie chographie du pre-
mier trimestre, 68 Imagerie des
thromboses portales, 470 Explora-
tion des vaisseaux du membre su-
prieur. Doppler et chotomogra-
phie, 632 Ovaire normal,
variations physiologiques et patho-
http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/
logies fonctionnelles de lovaire,
647
chographie de contraste chogra-
phie de contraste des tumeurs h-
patiques, 196
chographie du sein Imagerie inter-
ventionnelle en pathologie mam-
maire, 50
chographie rnale Anomalies
congnitales du rein et de la voie
excrtrice suprieure chez len-
fant, 491
Embolie pulmonaire Exploration
des artres pulmonaires en image-
rie, 621
Embolisation Techniques endovas-
culaires thrapeutiques, 216
Embryoftopathies chographie
du premier trimestre, 68
Endomtriomes Imagerie de lendo-
mtriose, 36
Endomtriose Imagerie de lendo-
mtriose, 36
Endomtriose profonde Imagerie
de lendomtriose, 36
Endopontage Techniques endovas-
Enfants Manifestations osseuses des
anmies de lenfant, 545
F
Faux anvrisme Techniques endo-
vasculaires thrapeutiques, 216
Fibrose hpatique Hpatopathies
de surcharge et cirrhose, 665
Filtres caves Techniques endovas-
culaires thrapeutiques, 216
Fistules artrioveineuses Explora-
tion des vaisseaux du membre su-
prieur. Doppler et chotomogra-
phie, 632
Fractures de la main Lsions trau-
matiques des mtacarpiens et des
phalanges, 555
Fractures des phalanges Lsions
traumatiques des mtacarpiens et
des phalanges, 555
Fractures mtacarpiennes Lsions
des phalanges, 555
G
Genou Imagerie par rsonance ma-
gntique des lsions mniscoliga-
mentaires du genou, 393
Glycognoses Hpatopathies de
surcharge et cirrhose, 665
690
Grossesses multiples chographie
du premier trimestre, 68
H genou, 393
Hmochromatose Hpatopathies de
surcharge et cirrhose, 665
Hmophilie Lsions musculosque-
lettiques dans lhmophilie, 283
Hpatosidroses Hpatopathies de
surcharge et cirrhose, 665
I M
Imagerie Imagerie diagnostique de
la spondylodiscite infectieuse, 293
Imagerie dentomaxillaire Imagerie
dentomaxillaire, 354
Imagerie par rsonance magntique
Lsions musculosquelettiques
dans lhmophilie, 283 Imagerie
des thromboses portales, 470
Imagerie par rsonance magntique
dentaire Imagerie dentomaxil-
laire, 354
Infection Imagerie moderne des
pneumonies infectieuses aigus, 98
Imagerie diagnostique de la spon-
dylodiscite infectieuse, 293
Infertilit Imagerie de lendom-
triose, 36
Infiltration rectovaginale Imagerie
de lendomtriose, 36
IRM Imagerie de lendomtriose, 36
Imagerie diagnostique de la spon-
dylodiscite infectieuse, 293 Ima-
gerie par rsonance magntique
des lsions mniscoligamentaires
du genou, 393 Tumeurs cranio-
encphaliques. Techniques dima-
gerie et smiologie, 604
IRM rnale Anomalies congnitales
du rein et de la voie excrtrice
suprieure chez lenfant, 491
Irradiation Scanner hlicodal et ir-
radiation, 457
K Nphroblastome Tumeurs du rein et
Kyste folliculaire Ovaire normal,
variations physiologiques et patho-
logies fonctionnelles de lovaire,
647
Kyste fonctionnel Ovaire normal,
variations physiologiques et patho-
logies fonctionnelles de lovaire,
647
L Obstruction rnale Anomalies
Ligament collatral latral Image-
rie par rsonance magntique des
lsions mniscoligamentaires du
genou, 393
Ligament collatral mdial Image-
rie par rsonance magntique des
lsions mniscoligamentaires du
genou, 393
Ligament crois antrieur Imagerie
par rsonance magntique des l-
sions mniscoligamentaires du ge-
nou, 393
Ligament crois postrieur Image-
rie par rsonance magntique des
lsions mniscoligamentaires du
Luxation carpomtacarpienne L-
sions traumatiques des mtacar-
piens et des phalanges, 555
Luxation des phalanges Lsions
traumatiques des mtacarpiens et
des phalanges, 555
Maladie de Wilson Hpatopathies
de surcharge et cirrhose, 665
Malformations rnales Anomalies
congnitales du rein et de la voie
excrtrice suprieure chez len-
fant, 491
Malformations urtrales Anoma-
lies congnitales du rein et de la
voie excrtrice suprieure chez
lenfant, 491
Malformations vasculaires congni-
tales Anomalies veineuses cong-
nitales des membres infrieurs, 317
Mdecine nuclaire Principe et
technique de la tomographie par
mission de positons (TEP), 2
Mga-uretre Anomalies congnita-
les du rein et de la voie excrtrice
suprieure chez lenfant, 491
Membre suprieur Exploration des
vaisseaux du membre suprieur.
Doppler et chotomographie, 632
Mnisques Imagerie par rsonance
magntique des lsions mniscoli-
gamentaires du genou, 393
Mtastases Mtastases intrathoraci-
ques, 169
Multimodalit Principe et technique
de la tomographie par mission de
positons (TEP), 2
N 68
des voies excrtrices chez lenfant,
440
Nodule pulmonaire Mtastases in-
trathoraciques, 169
Nodule pulmonaire solitaire Dia-
gnostic dun nodule pulmonaire so-
litaire, 153
O et irradiation, 457
congnitales du rein et de la voie
excrtrice suprieure chez len-
fant, 491
Obstruction urtrale Anomalies
congnitales du rein et de la voie
excrtrice suprieure chez len-
fant, 491
Ovaire Ovaire normal, variations
physiologiques et pathologies fonc-
tionnelles de lovaire, 647
Ovaire polykystique Ovaire normal,
variations physiologiques et patho-
Index des mots cls
logies fonctionnelles de lovaire,
647
P
Pancratite osinophiles Pan-
cratites inflammatoires, 342
Pancratite auto-immune Pancra-
tites inflammatoires, 342
Pancratite chronique non alcooli-
que Pancratites inflammatoires,
342
Pancratite inflammatoire Pan-
cratites inflammatoires, 342
Panoramique dentaire Imagerie
dentomaxillaire, 354
Pathologie fonctionnelle de lovaire
Ovaire normal, variations physio-
logiques et pathologies fonction-
nelles de lovaire, 647
Pathologies du sein Imagerie inter-
ventionnelle en pathologie mam-
maire, 50
Performances Principe et technique
de la tomographie par mission de
positons (TEP), 2
Perfusion Tumeurs cranioencpha-
liques. Techniques dimagerie et
smiologie, 604
Pneumonie Imagerie moderne des
pneumonies infectieuses aigus, 98
Pneumonie communautaire Image-
rie moderne des pneumonies infec-
tieuses aigus, 98
Pneumonie nosocomiale Imagerie
moderne des pneumonies infec-
tieuses aigus, 98
Pneumopathie mdicamenteuse
Imagerie des pneumopathies mdi-
camenteuses, 426
Portographie Imagerie des throm-
boses portales, 470
Poumons Imagerie moderne des
pneumonies infectieuses aigus, 98
Premier trimestre de grossesse
chographie du premier trimestre,
Prise de contraste nodulaire Dia-
gnostic dun nodule pulmonaire so-
litaire, 153
Pseudotumeur hmophilique L-
sions musculosquelettiques dans
lhmophilie, 283
Q
Qualit dimage Scanner hlicodal
Quantification Principe et techni-
que de la tomographie par mission
de positons (TEP), 2
R
Rachis Imagerie diagnostique de la
spondylodiscite infectieuse, 293
Radiologie contraste Smiologie
radiologique endoluminale et en
coupes du tube digestif, 130
Radiologie durgence Imagerie des
urgences abdominales non trauma-
tiques de ladulte, 233
Index des mots cls
Radiologie thoracique Imagerie des
pneumopathies mdicamenteuses,
426
Radioprotection Principe et techni-
que de la tomographie par mission
de positons (TEP), 2
Radiothrapie abdominale Pan-
cratites inflammatoires, 342
Reconstruction tomographique
Principe et technique de la tomo-
graphie par mission de positons
(TEP), 2
Rein Tumeurs du rein et des voies
excrtrices chez lenfant, 440
Reprage propratoire, sein Ima-
gerie interventionnelle en patholo-
gie mammaire, 50
Rseau dimages DICOM, le stan-
dard pour limagerie mdicale, 577
S naire solitaire, 153
Scanner Smiologie radiologique
endoluminale et en coupes du tube
digestif, 130 Scanner hlicodal et
irradiation, 457 Tumeurs cranio-
encphaliques. Techniques dima-
gerie et smiologie, 604
Scintillateur Principe et technique
de la tomographie par mission de
positons (TEP), 2
Sclrothrapie Anomalies veineu-
ses congnitales des membres inf-
rieurs, 317
Sein Imagerie du sein opr et
trait, 185
Sida Imagerie moderne des pneumo-
nies infectieuses aigus, 98 Pan-
cratites inflammatoires, 342
Signes osseux Manifestations osseu-
ses des anmies de lenfant, 545
Sphingolipidoses Hpatopathies de
surcharge et cirrhose, 665
Spondylodiscite Imagerie diagnosti-
que de la spondylodiscite infec-
tieuse, 293
Standard en imagerie mdicale DI-
COM, le standard pour limagerie
mdicale, 577
Statose Hpatopathies de sur-
charge et cirrhose, 665
Stent Techniques endovasculaires
thrapeutiques, 216
Stents couverts Techniques endo-
vasculaires thrapeutiques, 216
Systme dinformation en imagerie Tumeur hpatiques chographie de
DICOM, le standard pour limage-
rie mdicale, 577
T rein et des voies excrtrices chez
TEP Diagnostic dun nodule pulmo-
Thalassmie Manifestations osseu-
ses des anmies de lenfant, 545
Thrombose portale Imagerie des
thromboses portales, 470
TIPS Techniques endovasculaires
thrapeutiques, 216
Tomodensitomtrie Mtastases in-
trathoraciques, 169 Imagerie des
pneumopathies mdicamenteuses,
426 Exploration des artres pul-
monaires en imagerie, 621
Tomodensitomtrie dentaire Ima-
gerie dentomaxillaire, 354
Tomodensitomtrie hlicodale
Imagerie des thromboses portales,
470
Tomographie computrise Image-
rie des urgences abdominales non
traumatiques de ladulte, 233
691
Tomographie par mission de posi-
tons Principe et technique de la
tomographie par mission de posi-
tons (TEP), 2
Tractus digestif Smiologie radiolo-
gique endoluminale et en coupes
du tube digestif, 130
Tumeur crbrale Tumeurs cra-
nioencphaliques. Techniques
dimagerie et smiologie, 604
Tumeur de Wilms Tumeurs du rein
et des voies excrtrices chez len-
fant, 440
contraste des tumeurs hpatiques,
196
Tumeurs de lenfant Tumeurs du
lenfant, 440
Tumeurs pulmonaires Mtastases
intrathoraciques, 169
U
Ultrasons Anomalies veineuses
congnitales des membres inf-
rieurs, 317
Uretre Tumeurs du rein et des
voies excrtrices chez lenfant, 440
Urtre Tumeurs du rein et des voies
excrtrices chez lenfant, 440
V
Veines Exploration des vaisseaux du
membre suprieur. Doppler et
chotomographie, 632
Vessie Tumeurs du rein et des voies
excrtrices chez lenfant, 440
EMC-Radiologie 2 (2005) 223

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TECHNIQUE

Mthodes dimagerie de lintestin grle

Imaging techniques of the small bowel
G. Schmutz (Praticien hospitalier, professeur des Universits) *,
V. Le Pennec (Attach), B. Perdriel (Chef de clinique-assistant),
M. Masson (Interne), S.-N. Dd (Attach tranger), F. Fresnais
(Interne), S. Octernaud (Interne), S. Elloumi (Attach tranger)
Service de radiologie gnrale, Centre hospitalier universitaire, Avenue de la Cte-de-Nacre,
14033 Caen, France

MOTS CLS Rsum En pratique clinique, les techniques disponibles pour tudier morphologique-
Intestin grle ; ment lintestin grle sont varies et multiples : radiologie conventionnelle incluant
Radiographie notamment le transit du grle et langiographie, lchographie, le scanner et limagerie
abdominale ;
par rsonance magntique. Les amliorations continues de ces mthodes rendent possible
Transit intestinal
la dtection de petites anomalies de la muqueuse et de la paroi intestinale. Nanmoins,
pour des raisons conomiques et mdicales, les radiologues doivent dsormais choisir la
mthode dexamen la mieux adapte la prsentation clinique.
2004 Publi par Elsevier SAS.

Abstract In current clinical practice, various imaging tools are available to detect small
KEYWORDS
Small bowel; bowel diseases; they include radiography with barium studies and angiography, ultraso-
Sectional imaging; nography, computed tomography and magnetic resonance imaging. Currently, the conti-
Barium studies nuous improvement of these methods makes possible detecting subtle structural changes
in the surface and the wall of the small bowel. Nevertheless, for economic and medical
considerations, radiologists should select the most appropriate method of examination
for the clinical presentation.
2004 Publi par Elsevier SAS.

Introduction graphie, scanner et imagerie par rsonance magn-

En raison de sa morphologie et de sa topographie,
lintestin grle est un organe difficile visualiser
par les techniques dimagerie. De ce fait, les tech-
niques se sont multiplies. Aux procdures classi-
ques anciennes, abdomen sans prparation (ASP),
transit du grle6 et angiographie, se sont progressi-
vement substitues les imageries en coupes : cho-
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : schmutz-g@chu-caen.fr (G. Schmutz).
1762-4185/$ - see front matter 2004 Publi par Elsevier SAS.
doi: 10.1016/j.emcrad.2004.11.002
tique (IRM).15
Techniques classiques
Abdomen sans prparation (ASP)
LASP, qui doit toujours comporter au moins deux
clichs, lun en dcubitus, lautre en position de-
bout ou en dcubitus latral gauche (Fig. 1), est un
examen simple, accessible, peu irradiant, mais ses
informations sont rarement sensibles et peu spci-
fiques.30
Mthodes dimagerie de lintestin grle
Figure 1 Abdomen sans prparation en dcubitus latral gau-
che. Lorsque le patient est incapable de tenir la position debout,
le dcubitus latral gauche permet la mise en vidence de signes
de pneumopritoine ou de signes docclusion. Dans le cas pr-
sent, il existe une distension gazeuse de lestomac et une faible
pneumatisation intestinale.
Lanalyse porte sur la totalit des structures
radiographies, contenant et contenu, mais, pour
lintestin grle, les niveaux hydroariques, les clar-
ts anormales, les opacits anormales et les calci-
fications pathologiques sont les anomalies recher-
ches.
Le contenant est reprsent par les structures
musculaires et osseuses constituant les parois abdo-
minopelviennes. Il est important de regarder avec
attention les structures osseuses afin de rechercher
dventuelles mtastases et surtout en raison de
lassociation possible avec les maladies inflamma-
toires chroniques de lintestin (MICI), laspect des
articulations sacro-iliaques et des espaces interso-
matiques. Le contenu regroupe les viscres abdo-
minopelviens solides et le tube digestif.
Lintestin grle comme le clon prsente une
pneumatisation spontane variable (Fig. 2) mais,
en dehors de lestomac et du bulbe, il ny a pas sur
les clichs debout de niveau hydroarique endolu-
minal.28 De petits niveaux hydroariques peuvent
apparatre en cas de syndrome diarrhique ou dab-
sorption de liquides en quantit importante. La
prsence de niveaux hydroariques au sein dune
structure digestive doit faire envisager, en tenant
compte des donnes cliniques, une obstruction di-
gestive (Fig. 3). Il faut bien sr liminer un ilus
rflexe qui se manifeste galement par des niveaux
hydroariques digestifs. Ceux-ci sigent sur la tota-
lit du tractus digestif, la dilatation digestive est
modre et homogne, les niveaux hydroariques
ont une dominante gazeuse. loppos, lobstruc-
tion digestive et notamment intestinale est affir-
me devant lexistence de niveaux hydroariques
ne touchant quune partie du tube digestif, si-
3
Figure 2 Abdomen sans prparation debout. ltat normal,
spontanment, lintestin grle est peu pneumatis.
geant sur des segments dilats, avec une certaine
progression oroanale dans limportance de la dila-
tation et enfin des niveaux surtout liquidiens.
Llment essentiel du diagnostic positif est la pr-
sence dun segment damont dilat avec un seg-
ment distal collab. Il est noter, surtout chez les
personnes ges, que le ccum et le rectum peu-
vent chapper cette rgle. En effet, le rectum
peut contenir des selles, mme en prsence dune
occlusion organique prouve du grle ou du clon
proximal.30
Le sige de locclusion sur le grle est voqu par
des niveaux hydroariques en position mdioabdo-
minale, plus hauts que larges et possdant un plis-
sement transversal continu dun bord lautre de la
lumire intestinale. Il est noter que des lsions
coliques droites stnosantes peuvent se rvler en
raison de lincontinence de la valve iloccale par
une occlusion du grle.28
En dehors des niveaux hydroariques, les autres
anomalies de lintestin grle que lon peut recher-
cher sont les clarts anormales, les calcifications
(Fig. 4) et les opacits anormales en regard de la
localisation thorique de lintestin grle. Les clar-
ts anormales sont domines par lair libre intrap-
ritonal qui signe la perforation dun organe creux.
Lintestin grle est rarement en cause mais cest
une ventualit possible : blocage de corps tran-
gers, perforation de diverticule jjunal, perfora-
4 G. Schmutz et al.
Figure 3 Pneumatisation digestive. Une pneumatisation diges-
tive importante peut tre en rapport avec un phnomne occlu-
sif (A) ou avec une atteinte paritale intestinale (B) comme dans
ce cas avec des lsions ischmiques.
tion mdicamenteuse ou ischmique... Les signes
de pneumopritoine sont recherchs aux endroits
habituels sur la radiographie debout ou en dcubi-
tus latral gauche : coupoles diaphragmatiques,
Figure 4 Calcifications abdominales. Sur lintestin grle, certai-
nes tumeurs peuvent prsenter des calcifications : tumeurs
carcinodes, liomyomes. Le plus souvent, les calcifications sont
bnignes : calcifications vasculaires ou, comme ici, calcifica-
tions ganglionnaires.
espace sous-hpatique, gouttires paritocoli-
ques... Sur le clich en dcubitus, on recherche une
diminution de lopacit hpatique, la bonne visibi-
lit du ligament falciforme ou des parois digestives
(paritographie spontane) et lhypertransparence
de la rgion ombilicale.30
Transit du grle
Le transit du grle est ralis en administrant de
grandes quantits de produit de contraste (sulfate
de baryum) (Fig. 5), soit par absorption (Fig. 6), soit
par infusion laide dune sonde duodnale.33
Cette grande quantit de produit de contraste per-
met dobtenir une colonne opaque continue duod-
noccale avec distension des anses intestinales.21
En raison des superpositions intestinales, il est n-
cessaire de dissocier les anses une une laide
dun palpateur externe sous contrle tlvis17
(Fig. 7).
Technique par absorption
Avec la technique sans sonde, le patient absorbe
300 ml de produit de contraste concentr 30 %
(300 ml de sulfate de baryum 100 % avec 700 ml
deau).6 Sous contrle tlvis, on ralise une
tude de lsophage, de lestomac et du duod-
Mthodes dimagerie de lintestin grle
Figure 5 Avec les techniques utilisant de faibles quantits de
baryum, lintestin grle nest tudi que de manire fragmen-
taire et le sulfate de baryum a tendance floculer.
num. Le patient quitte la salle dexamen, absorbe
progressivement un deuxime verre de 300 ml de
sulfate de baryum 30 % avant de revenir 30 minu-
tes plus tard sur la table de radiologie. Un clich
densemble du grle proximal est effectu en dcu-
bitus. Le grle proximal est alors dissoci et expos
par des clichs centrs. Si la totalit du grle est
opacifie ainsi que le clon droit, ltude tlvise
stend lilon et lilon terminal qui sont leur
tour exposs de manire localise. Un clich den-
semble en procubitus est galement expos. Si
aucune anomalie nest dcele, lexamen est ter-
min. Mais le plus souvent, aprs 30 minutes lilon
distal nest pas opacifi et, dans ce cas, un troi-
sime verre de 300 ml de baryum 30 % est donn
au patient. Il revient dans la salle dexamen 30 mi-
nutes plus tard et un clich densemble est ralis,
ainsi que des clichs centrs sous contrle tlvis
avec dissociation des anses intestinales. Cette s-
quence successive est poursuivie jusqu lopacifi-
cation du clon droit et de la dernire anse. Il est
indispensable de maintenir constamment un rem-
plissage satisfaisant de la cavit gastrique avec le
produit de contraste afin dviter une rupture de la
colonne opaque intestinale. Il est possible dacc-
lrer le transit intestinal ds le troisime verre en
ajoutant de la mclopropamine au produit de
contraste.20
5
Figure 6 Lopacification de lintestin grle sans sonde permet
une opacification satisfaisante du jjunum, mais la variable
gastrique est parfois difficile contrler.
Technique par infusion
La technique dite entroclyse ncessite la mise
en place dune sonde duodnale, habituellement
sous contrle scopique.11 Avec un peu dexp-
rience, la sonde est mise en place en moins de
5 minutes.26 Quelques cas de perforation ont t
mentionns avec les sondes de gavage .24 Les
sondes fines ncessitent lemploi dun infuseur
lectrique (Fig. 8). Le produit de contraste est
infus un dbit de 80 120 ml par minute. La
concentration est de lordre de 40 % (400 ml de
sulfate de baryum 100 % avec 600 ml deau). Sous
contrle tlvis, la progression de la colonne opa-
que est suivie et les anses sont dissocies une par
une laide du palpateur externe.4,22 Lilon ter-
minal est opacifi en 30 60 minutes. Ltude peut
tre complte en double contraste laide din-
sufflation dair, ou dinfusion deau ou de mthyl-
cellulose2 (Fig. 9). Lexamen est ralis en continu
et comprend toujours deux ou trois clichs den-
semble du grle et trois ou quatre sries de clichs
centrs, comprenant la dernire anse ilale.
Angiographie cliomsentrique
Sur le plan technique, langiographie est ralise
de prfrence par voie fmorale selon la technique
6 G. Schmutz et al.

Figure 7 Lhyperrpltion intestinale entrane des superposi-

tions quil faut rduire par le compresseur externe comme pour
cette tumeur dans un syndrome de Peutz-Jeghers (A). En revan-
che, le remplissage important permet une mucographie de qua-
lit avec visualisation des villosits intestinales (B).

de Seldinger, qui permet facilement des cathtris-

mes slectifs et complmentaires. Il est galement
possible dutiliser la voie humrale ou radiale.14
Lincidence habituelle est de face, mais le profil est
ncessaire lorsquon suspecte une ischmie msen-
trique afin dtudier lostium de lartre msen-
trique suprieure. Des incidences obliques peu-
vent tre ncessaires pour certaines pathologies.15
Figure 8 Lentroclyse impose la mise en place dune sonde
Sur les clichs, ce sont les artres vise viscrale duodnale (A) et lemploi dun infuseur lectrique (B).
intestinale qui sont en priorit tudies : artres
jjunales, ilales et ilocoliques avec leurs diff- ses branches, enfin laorte abdominale et ses diff-
rentes arcades bordantes et leur vasa recta rentes branches.29 La veine msentrique sup-
(Fig. 10). Les autres branches de lartre msent- rieure est analyse lors du retour veineux aprs
rique sont values, ainsi que le tronc cliaque et opacification slective de lartre msentrique
ses branches, lartre msentrique infrieure et suprieure. La numrisation rend possible une
Mthodes dimagerie de lintestin grle
Figure 9 Avec lentroclyse, une tude en simple contraste est dabord ralise (A), puis une tude en double contraste est possible
la mthylcellulose ou leau (B), voire lair (C).
tude correcte des vaisseaux de petit calibre avec
une diminution apprciable des quantits de pro-
duit de contraste injectes et possibilit de traite-
ment de limage.19
Lavement opaque
En opacifiant par voie rtrograde le cadre colique,
il est possible de faire refluer le produit de
contraste dans lilon terminal. En utilisant un pro-
duit de contraste trs fluide, ce reflux peut gagner
la totalit de lilon.18 En demandant au patient
dvacuer le produit de contraste contenu dans le
clon, lilon reste habituellement opacifi. Il peut
tre tudi sous contrle tlvis et palpateur ex-
terne. Afin de faciliter le reflux dans lilon, il est
possible dadministrer des antispasmodiques
comme le timonium (Viscralgine) ou mieux le
glucagon14 (Fig. 11).
Certains auteurs ont prconis de complter
ltude par une insufflation rectale lair afin
dobtenir un double contraste lair. Cette techni-
que est bien sr facilite en cas de rsection du
clon droit, voire de la totalit du cadre colique. Il
est prfrable dutiliser en priorit cette proc-
7
dure, plutt que le transit du grle classique beau-
coup plus contraignant, dans les anastomoses ilo-
rectales ou iloanales.15 Cette technique peut tre
applique en complment dun transit du grle
conventionnel ds que lilon terminal est opacifi
par voie haute.
Il est noter quil faut tre prudent avec le
reflux de produit de contraste dans lintestin grle
car, dans la littrature, il existe un cas de dcs par
aspiration massive de contraste opaque administr
par voie rtrograde travers lintestin grle, les-
tomac et lsophage.14
Techniques en coupes
chographie
Avec les progrs technologiques rcents, les appa-
reils dchographie permettent une excellente
tude de lintestin grle. Avec les sondes de haute
frquence (de 7,5 12 MHz), les diffrentes cou-
ches de la paroi intestinale sont facilement identi-
fies. Accessoirement, lexploration endovaginale
permet une tude des anses ilales pelviennes.32
8 G. Schmutz et al.

Figure 10 Langiographie permet de dceler les petits signes de msentrite rtractile dans les tumeurs carcinodes (A). Plus
rarement, la tumeur est identifie au cours de cet examen (B) comme sur le transit du grle (C).

La plupart des appareils dchographie sont autour de lombilic, de lpigastre lhypogastre,

quips de systme doppler puls et couleur. La
composante vasculaire des anses grles peut donc
tre tudie, la fois les principaux axes vasculai-
res du msentre mais galement au sein des parois
intestinales, notamment grce au doppler de puis-
sance. Lemploi de produit de contraste chogra-
phique reste actuellement confidentiel, notam-
ment pour lintestin grle.32
Sur le plan pratique, ltude de lintestin grle
au cours de lexamen chographique est ralise
par des coupes longitudinales et transversales qui
balaient toute la rgion centrale de labdomen
dun hypocondre lautre, dun flanc lautre et
dune fosse iliaque lautre. La sonde est utilise
comme un palpateur externe (Fig. 12) afin de com-
primer les anses grles et la paroi abdominale pour
chasser les gaz intestinaux, diminuer lpaisseur
des tissus traverss entre la peau et les anses
grles, et apprcier la souplesse et la mobilit des
anses grles. Les limites externes des anses grles
sont apprcies partir des organes solides abdo-
minaux. Lanalyse des vaisseaux msentriques su-
prieurs est le repre central pour ltude des
anses grles.31
Mthodes dimagerie de lintestin grle
Figure 11 Il est possible dopacifier et dtudier par voie rtro-
grade partir du clon lilon distal.
Figure 12 En chographie, il faut utiliser la sonde comme un
compresseur externe (A) afin danalyser en dtail les anses
intestinales qui se modifient lors de contractions et lors de la
pression (B).
9
Figure 13 Les anses jjunales prsentent souvent une lumire
occupe par des plages hypochognes et chognes correspon-
dant aux valvules connivantes.
Sur les coupes longitudinales, les anses intestina-
les apparaissent comme une image en sandwich
et sur les coupes transversales comme des images
en cibles (Fig. 13). Le calibre des anses grles
est infrieur 20 mm avec un contenu liquidien
faible. Lpaisseur paritale est infrieure 3 mm
pour les trois couches paritales : muqueuse (hy-
pochogne), sous-muqueuse (chogne) et mus-
culeuse (hypochogne) (Fig. 14,15). La couche
Figure 14 Les anses vides et collabes peuvent prsenter un
faux paississement parital (A) qui disparat avec la distension
(B).
10 G. Schmutz et al.

Figure 15 Lemploi de sonde de haute frquence permet la mise en vidence de trs petites anomalies paritales (P) comme ces
nodules lymphodes de lilon terminal (A) visibles galement avec le baryum (B).

chogne priphrique nest pas prise en compte ;
elle correspond la sreuse. Une anse intestinale
normale est dpressible par la sonde et est mobile
au sein du msentre. Chez ladulte, les ganglions
msentriques sont rarement visibles. Leur taille
est toujours infrieure 4 mm et leur nombre
infrieur 5. Il ny a pas de liquide dans la cavit
pritonale.37
Lorsquun processus pathologique apparat, les
diffrents paramtres smiologiques des anses in-
testinales changent de manire simultane ou par-
tielle : augmentation du contenu, paississement
de la paroi, augmentation du calibre, disparition de
la diffrenciation en couches, fixit et non-
compressibilit des anses14 (Fig. 16).
En chographie doppler, les vaisseaux analysa-
bles sont ceux facilement identifis en chographie
bidimensionnelle et, pour lintestin grle, ce sont
surtout les artres msentriques suprieure et
infrieure ainsi que les veines correspondantes29
(Fig. 17). Dans les artres de calibre moyen, la
frquence du signal doppler est proportionnelle la
vitesse circulatoire. Lanalyse spectrale du signal
doppler permet de dterminer la frquence en

Figure 16 Les phnomnes obstructifs entranent une distension liquidienne des anses (A) alors que les atteintes paritales donnent
naissance un paississement parital qui peut tre circonfrentiel et rgulier (B).
Mthodes dimagerie de lintestin grle
Figure 17 Ltude doppler couleur est difficile mettre en vidence dans la paroi intestinale normale (A) alors quelle est vidente
(B) en cas de processus inflammatoire comme dans cette maladie de Crohn (C).
fonction du temps, proportionnelle la vlocit et
lintensit du signal, et en fonction du volume
sanguin en mouvement. Le profil vlocimtrique
normal est constitu pour les artres par une onde
systolique pointue, suivie dune chute diastoli-
que.15
Tomodensitomtrie
Par sa diffusion et son accessibilit, le scanner est
devenu lexamen principal dexploration morpholo-
gique de lintestin grle, car il ralise une valua-
tion de la paroi intestinale et de son environnement
msentrique et pritonal, ainsi que les axes vas-
culaires msentriques et les organes abdomino-
pelviens.28
Lexploration de lintestin grle sintgre tou-
jours dans une tude globale de la cavit abdomi-
nopelvienne afin de visualiser la totalit de lintes-
tin grle. Cette tude comprend normalement une
analyse sans contraste la recherche dhyperden-
sit spontane dorigine sanguine. Ultrieurement,
une acquisition aprs contraste iod par voie intra-
veineuse est effectue. Celle-ci est prfrentielle-
ment obtenue au temps parenchymateux (de 60
90 secondes aprs le dbut de linjection), mme
11
si des acquisitions plus prcoces ou plus tardives
sont souvent ncessaires.15
Lanalyse des anses grles concerne entre autres
lpaisseur paritale qui dpend essentiellement
de la distension intestinale (Fig. 18). Ainsi, certains
pseudopaississements paritaux disparaissent en
rpltion. En labsence de graisse pritonale
abondante, les anses grles accoles et collabes
peuvent simuler une masse tissulaire, notamment
ganglionnaire.14
Avec lemploi des scanners volumiques, la rso-
lution spatiale est meilleure et les acquisitions plus
rapides ; il est prfrable dutiliser un contraste
endoluminal hydrique plutt quun contraste posi-
tif. Lors de linjection iode, la paroi intestinale se
rehausse fortement, notamment dans sa partie
centrale (muqueuse) et dans sa partie priphrique
(musculeuse). Le contraste endoluminal positif ris-
que de masquer le rehaussement central mu-
queux.29
Pour obtenir une distension satisfaisante de lin-
testin grle, il est ncessaire dadministrer rapide-
ment une grande quantit deau, soit par absor-
ption, soit laide dune sonde duodnojjunale
(Fig. 19). En labsence de sonde duodnojjunale,
labsorption doit commencer 30 minutes avant le
12 G. Schmutz et al.

Figure 18 Pour obtenir une bonne analyse des anses grles au scanner, il est ncessaire de raliser un remplissage hydrique oral et
dadministrer par voie endoveineuse de liode (A). Les anomalies intestinales se manifestent le plus souvent par des paississements
paritaux qui peuvent tre modrs comme dans ces lsions radiques (B).

Figure 19 Lentroscanner fournit une hyperrpltion intestinale, ce qui facilite ltude de la totalit de lintestin grle.

dbut de lexamen. Elle doit tre continue, rgu-
lire et abondante, raison dau moins 900 ml (3
300 ml). La mise en place dune sonde duodnoj-
junale permet de raliser un entroscanner.3,5 On
ralise alors une entroclyse rapide (dbit de 2
3 ml/s) leau, laide dun infuseur, en adminis-
trant un antispasmodique par voie intraveineuse
afin de faciliter la distension des anses grles.
Dans tous les cas, ltude TDM impose un rehaus-
sement iod par voie veineuse un dbit assez
lev : 3 ml/s avec des produits de contraste
concentrs 350 mg raison de 2 ml/kg. Il est
prfrable dtudier les anses une phase paren-
chymateuse artrioveineuse, plutt que plus prco-
cement, savoir entre 60 et 90 secondes. Une
tude plus prcoce ne se justifie que pour recher-
cher une lsion vasculaire artrielle. En revanche,
il ny a pratiquement pas dintrt raliser des
spirales plus tardives 3 5 minutes aprs linjec-
tion.15
En ce qui concerne la collimation avec un scan-
ner une seule range de dtecteurs, il est possible
de raliser une exploration de bonne qualit avec
une collimation de 5 mm et une reconstruction
chevauche tous les 3 mm avec un pitch de 2. Pour
les scanners multibarrettes, la collimation est en
moyenne de 3 mm avec une reconstruction tous les
1,5 mm. Habituellement, lintestin grle est tudi
par deux spirales successives abdominopelviennes,
lune avant injection, lautre aprs injection intra-
veineuse de contraste iod.14
La lecture des acquisitions et des reconstructions
est ralise la console de visualisation et/ou de
traitement7 (Fig. 20). Cette lecture est systmati-
quement effectue dans les trois plans : axial,
coronal et sagittal (Fig. 21). Lvaluation mdicale
comprend une tude de la position et de la morpho-
logie des anses ainsi que leur densit, leur topogra-
phie, leur calibre, leur paisseur paritale et leur
rehaussement.10 Les axes vasculaires msentri-
Mthodes dimagerie de lintestin grle
Figure 20 Il est possible galement de raliser des traitements
informatiques varis sur lopacification du grle : rendu surfaci-
que, rendu volumique, voire endoscopie virtuelle.
ques et rtropritonaux sont galement analyss
en dtail, ainsi que ltat de la graisse msentri-
que, pritonale, rtropritonale et sous-cuta-
ne, les parois abdominales et lespace rtropri-
tonal. Un ventuel panchement intrapritonal
gazeux ou liquidien est galement recherch.
Figure 21 Le scanner multibarrettes permet de plus dexcellentes visualisations coronales (A) ou sagittales (B).
13
Imagerie par rsonance magntique
Par manque daccessibilit, cette technique est
peu utilise pour ltude de lintestin grle. De
plus, spontanment, lintestin collab a un signal
htrogne mal dfini et il est difficile de diffren-
cier sa paroi de son contenu. Les mouvements
pristaltiques intestinaux sont source dartefacts,
ce qui gne encore la visualisation prcise de lin-
testin grle.12
Afin damliorer lidentification de lintestin
grle en IRM, il est possible de remplir la lumire
intestinale avec de leau par absorption ou laide
dune sonde. Ladministration intraveineuse dun
antispasmodique rduit le pristaltisme intestinal
et favorise lhypotonie. Il faut faire absorber de
900 ml 1 000 ml de manire continue et rgulire,
une demi-heure avant lexamen, afin dobtenir une
bonne rpltion des anses. La mise en place dune
sonde duodnojjunale, dont lextrmit ne doit
pas tre ferromagntique, permet dobtenir une
entroclyse leau (entro-IRM). Comme pour len-
troscanner, le dbit dinfusion de leau est lev :
de 2 3 ml/s (Fig. 22).
Aucun des diffrents contrastes endoluminaux
essays (chlate de gadolinium, sels de fer, huiles
composes perfluores, oxydes de fer, sulfate de
baryum) na fait la preuve de sa supriorit par
rapport leau. Lensemble de lintestin grle est
ensuite tudi par des coupes axiales (Fig. 23)
14 G. Schmutz et al.

Figure 22 Lentro-imagerie par rsonance magntique permet une excellente tude du grle sur les squences pondres T2 axiales
(A) mais surtout coronales (B). Les squences pondres T1 aprs injection de gadolinium sont intressantes dans les atteintes
inflammatoires (Crohn) (C).

Figure 23 En imagerie par rsonance magntique, les coupes axiales permettent une tude de lintestin grle (A) mais linjection de
gadolinium (B) facilite lanalyse paritale ainsi que la suppression du signal de la graisse msentrique.
Mthodes dimagerie de lintestin grle 15

et/ou coronales (Fig. 24,25) laide de squences
rapides : cho de gradient pour le T1 et cho de
spin de type cholangio-IRM pour le T2 (Fig. 26,27).
Le contenu liquidien apparat ainsi en hypersignal
en T2 et hyposignal en T1 (Fig. 28). Il est prfra-
ble, notamment pour les squences T1, de suppri-
mer le signal de la graisse afin dapprcier lappa-
rition dhypersignaux dans la graisse msentrique.
Les squences T1 sont surtout intressantes aprs
injection de gadolinium car la paroi intestinale se
rehausse nettement.34,36
Pour amliorer la qualit des acquisitions, il est
indispensable dutiliser des antennes de surface en
rseau phas (Fig. 29), des coupes relativement
fines (de 4 6 mm), des matrices de haute rsolu-
tion (512) et de disposer dhypergradients. Il est
vident que les acquisitions sont obtenues en ap-
ne.27
Indications
Radiologie conventionnelle
Dans lexploration de lintestin grle, cette techni-
que a tendance se rduire de faon importante.
Abdomen sans prparation
Les abdomens sans prparation restent encore uti-
les dans de nombreux sites durgence, notamment
lorsquun accs lchographie ou au scanner nest
pas facile. Ses indications concernent essentielle-

Figure 24 Les coupes coronales sont trs utiles pour lanalyse du grle en T1 (A) et en T2 (B).

Figure 25 Pour les anses ilales, il est souvent ncessaire de raliser des acquisitions de type pelvien : coronales (A) ou sagittales (B).
16
Figure 26 Il est possible galement de raliser les acquisitions
de type angio-imagerie par rsonance magntique pour les
vaisseaux msentriques (A) ou de type uro-imagerie par rso-
nance magntique pour mettre en vidence les complications
obstructives par atteinte intestinale (Crohn) (B).
ment, pour les urgences de lintestin grle, les
tableaux docclusion et de pritonite avec suspi-
cion de perforation.
Transit du grle
Cest un examen qui ncessite une certaine exp-
rience dans sa technique de ralisation (comprimer
et dissocier une une les anses intestinales), mais
galement dans son interprtation (Fig. 30). Cest
un examen long et contraignant pour le patient.
G. Schmutz et al.
Figure 27 Les squences de type uro- ou cholangio-imagerie par
rsonance magntique sont utiles dans les complications ob-
structives (A). Il sagit dadhrences pritonales visibles en
chodoppler (B).
Classiquement, les indications du transit du grle
sont les signes digestifs vocateurs : syndrome de
malabsorption, diarrhes, saignements digestifs
apparemment inexpliqus, syndromes obstructifs
intestinaux et douleurs abdominales postprandia-
les, voire syndrome de Koening. ces indications,
on peut ajouter les signes gnraux non expliqus
par les autres investigations et les patients aux
antcdents de chirurgie abdominale ou de radio-
thrapie, ainsi que les affections qui peuvent tou-
cher lintestin grle telle que la maladie de
Crohn.1,8
La technique de lentroclyse est la plus efficace
(Fig. 31), avec une sensibilit variant entre 85 % et
100 % pour la mise en vidence des lsions inflam-
matoires, des tumeurs, des obstructions digestives,
Mthodes dimagerie de lintestin grle
Figure 28 Il est habituel deffectuer systmatiquement des acquisitions en T1 (A) et enT2 (B) ainsi que des chos de gradient avant
(C) et aprs gadolinium (D) comme dans cette maladie de Crohn.
des hmorragies digestives chroniques25 et du di-
verticule de Meckel11,23,35 (Fig. 32).
Les indications du transit du grle sont partielle-
ment remises en cause par lutilisation du scanner,
notamment pour les atteintes de ltat gnral.
Pour les manifestations cliniques vocatrices dune
atteinte du grle, cest lentroscanner qui est
actuellement privilgi par certaines quipes.13,16
Les contre-indications du transit du grle se limi-
tent la suspicion de perforation digestive (Fig. 33)
et la crainte dune ischmie msentrique.28
Dans les obstructions intestinales, en labsence de
signes cliniques voquant une ischmie msentri-
que ou une strangulation, lentroclyse peut tre
effectue. Nanmoins, la tendance actuelle est de
raliser un scanner abdominopelvien devant une
suspicion docclusion intestinale, surtout si la pr-
sentation est aigu. Lentroclyse peut se justifier
dans les tats subocclusifs intermittents, notam-
ment lorsque lexamen TDM semble ngatif.
17
Angiographie cliomsentrique
Ses indications ont t rduites de manire impor-
tante avec le dveloppement des examens TDM,
notamment avec les appareils quips de multid-
tecteurs. Seuls persistent les examens comprenant
une possibilit de radiologie interventionnelle :
hmorragies digestives, ischmie msentrique, l-
sions anvrismales...14,15
chographie
Lchographie est dsormais un examen de pre-
mire ligne en cas de suspicion de lsion intestinale
rvle par des signes cliniques orientant demble
vers cet organe ou au contraire des signes moins
vocateurs comme les atteintes de ltat gnral,
les syndromes fbriles ou inflammatoires inexpli-
qus. Le recours en premire intention lchogra-
phie est encore plus important chez les enfants et
chez les sujets jeunes (Fig. 34).
Il ny a pas de contre-indications lchogra-
phie. Il faut surtout que le radiologue soit motiv et
18 G. Schmutz et al.

Figure 29 Pour tudier la totalit de lintestin grle, il est

souvent ncessaire de raliser deux acquisitions successives :
jjunale et ilale. Ici, ltude des anses ilales avec gadolinium
en T1 (A) et en T2 (B).

expriment en raison de la difficult apparente

dans ltude chographique de lintestin grle.29
Les principales indications de lchographie dop-
pler de lintestin grle sont reprsentes par lis-
chmie msentrique. Pour quune stnose ostiale
ou postostiale de lartre msentrique suprieure
soit significative, il est ncessaire quelle sassocie
une stnose ou une thrombose du tronc clia-
que et/ou de lartre msentrique infrieure. Les
embolies de lartre msentrique suprieure sont
difficiles identifier car elles ont souvent un sige
distal. Les thromboses veineuses msentriques su-
prieures peuvent tre mises en vidence en cho-
graphie bidimensionnelle par la prsence dune
chognicit au sein de la lumire veineuse, mais Figure 30 Lentroclyse permet une bonne distension (A) et un
remplissage satisfaisant des anses intestinales, notamment au
ce signe est inconstant, notamment pour les throm- cours de ltude en double contraste (B). Il sagit dun grle
boses anciennes. Le doppler puls ou couleur per- radique.
met une dtection facile de toutes les thromboses
veineuses des gros troncs. Les anvrismes msent- nales et prciser leur volutivit par une tude du
riques et les autres lsions vasculaires bnficient flux vasculaire parital intestinal. Mais la dtection
galement de lutilisation du doppler couleur et de ces flux est souvent difficile car leur intensit
puls pour leur valuation et leur dtection.14,15 est faible et la vitesse circulatoire est trs basse.
Enfin, lchographie doppler couleur et puls Lutilisation du doppler puls de puissance (power
peut aider caractriser certaines lsions intesti- doppler) aide la mise en vidence de ces flux. Il
Mthodes dimagerie de lintestin grle
Figure 31 En comparant ltude radiologique sans (A) et avec
sonde (B) chez la mme patiente, on constate lintrt de
lhyperrpltion opaque pour lanalyse de ces lsions radiques.
est ainsi possible de recourir au doppler pour diff-
rencier un processus tumoral dun processus
inflammatoire, un processus tumoral hypervascula-
ris (liomyosarcome) dune tumeur hypovasculari-
se (lymphome non hodgkinien), un processus in-
flammatoire volutif dun processus inflammatoire
quiescent (maladie de Crohn).37
Tomodensitomtrie
Lavantage essentiel de lexamen TDM est de per-
mettre une valuation globale de la cavit abdomi-
19
Figure 32 Le transit du grle est utile pour les lsions superfi-
cielles : lymphome non hodgkinien (A) et petit ulcre sur un
diverticule de Meckel (B).
nopelvienne en un temps trs court, avec une mobi-
lisation modre du patient. Cette valuation
concerne tous les organes pleins et digestifs, mais
galement les structures graisseuses pritonales,
les axes vasculaires, ainsi que les bases pulmonai-
res, les structures osseuses, les parois et les mus-
cles. Linjection de produit de contraste apporte
une composante vasculaire cette valuation, ren-
force par lacquisition hlicodale. Les images ob-
tenues sont objectives et reproductibles, permet-
tant une lecture collgiale et interdisciplinaire sans
intervention subjective de la qualit de lopra-
teur. Ces donnes sont facilement comparables et
transmissibles au cours dexamens successifs.15
Les limites de lexamen sont peu nombreuses ;
ce sont dune part les patients maigres sans masse
20
Figure 33 En cas de suspicion de perforation digestive, y com-
pris sur lintestin grle, les composs baryts sont contre-
indiqus sous peine de donner lieu une pritonite chronique
corps trangers comme dans ce cas.
Figure 34 Complmentarit chographie et transit du grle. Lchographie identifie linvagination (A) et le transit du grle les
tumeurs (B) dans un syndrome de Peutz-Jeghers (C).
G. Schmutz et al.
graisseuse importante ainsi que les enfants, ce qui
ne permet pas une dissociation facile des structures
intestinales et msentriques, et dautre part les
patients qui ne peuvent bnficier dune injection
importante de produit de contraste, rduisant de
manire trs significative les informations fournies
par lexamen.28 Ce sont les patients aux antc-
dents allergiques avrs, notamment aux produits
de contraste iods, les insuffisants rnaux non dia-
lyss, les insuffisances cardiaques majeures, le
mylome multiple et les diabtiques dshydrats.
Exceptionnellement, des clips mtalliques rachi-
diens ou pelviens peuvent rendre ininterprtables
les images obtenues ; un problme identique est
produit par les rsidus baryts intradigestifs. Lirra-
diation est un paramtre qui doit galement tre
retenu, notamment chez les sujets jeunes et les
enfants.
Les indications de la TDM dans lexploration de
lintestin grle sont larges et pratiquement toute la
Mthodes dimagerie de lintestin grle
pathologie de cet organe peut bnficier de son
apport.15 Nanmoins, les indications prioritaires
sont :
les lsions intestinales avec prsentation aigu
(occlusion, invagination, perforation, volvulus,
ischmie...) (Fig. 35) ;
Figure 35 Le scanner est trs utile dans les tableaux aigus :
occlusion sur diverticule de Meckel (A) et abcs au cours dune
maladie de Crohn (B), visible plus difficilement lchographie
(C).
21
les lsions tumorales du grle pour le diagnostic
et le bilan dextension (lymphome non hodgki-
nien) ainsi que le suivi thrapeutique ;
les lsions inflammatoires compliques ;
la surveillance des affections malignes ;
les patients gs, peu valides, aux pathologies
intriques ;
les insuffisances ou les checs de ltude ba-
ryte et/ou chographiques.30
Actuellement, les indications reconnues lors de
lentroscanner sont les hmorragies digestives
inexpliques aprs fibroscopie et coloscopie. Cest
galement lindication essentielle de la vidocap-
sule.9
Imagerie par rsonance magntique
Les avantages de lIRM sont nombreux : absence
dirradiation, faible toxicit du gadolinium et ac-
quisition demble coronale ou sagittale. LIRM
fournit galement des lments intressants de
caractrisation tissulaire : squences pondres
T1 sans et aprs injection en bolus de gadolinium,
squences pondres T2, suppression du signal de
la graisse ou maintien de celui-ci (squences
eau/graisse en phase ou en opposition de phase).
Enfin, il est galement possible davoir des infor-
mations sur les liquides (cholangio-IRM) et sur les
vaisseaux (angio-IRM).31 LIRM fournit comme le
scanner des donnes objectives de la totalit de la
cavit abdominopelvienne (Fig. 36). Nanmoins, il
est plus difficile quau scanner de changer le niveau
topographique dexploration, abdomen suprieur
ou pelvis, en raison de la longueur de tunnels
dacquisition et des antennes de surface.
Conclusion
Sur le plan pratique, le choix de la modalit dima-
gerie mdicale devant la suspicion dune patholo-
gie de lintestin grle dpend de ltat clinique du
malade et du type daffection recherch, ainsi que
des habitudes radiologiques et mdicales. Il est
vident que pour correctement raliser et interpr-
ter un transit du grle, il faut en effectuer rguli-
rement. La pratique plus frquente et plus rgu-
lire de la TDM explique le recours prfrentiel de
cette technique pour lexploration du grle sponta-
nment ou par entroscanner. La supriorit du
scanner est de permettre dans le mme temps une
analyse de lintestin grle et de son environne-
ment. En situation durgence, le scanner est gale-
ment la procdure de premire intention. En de-
hors des abdomens aigus, lchographie est un
moyen de premire ligne facile, disponible, atrau-
22
Figure 36 chographie et imagerie par rsonance magntique.
Pathologie tumorale dcele lchographie (A) avec extension
msentrique limagerie par rsonance magntique (B) confir-
me en chirurgie (C).
matique, pour tudier le grle. Si une pathologie
inflammatoire est suspecte, les techniques pri-
vilgier sont le transit du grle ou lIRM abdomino-
pelvienne, afin de rduire lirradiation chez des
sujets souvent jeunes. En revanche, si cest un
G. Schmutz et al.
processus tumoral qui est envisag, le scanner est
la technique recommander. Il en est de mme
pour les pathologies inflammatoires compliques
dabcs ou docclusion. Le transit du grle par
entroclyse nest actuellement indiqu que pour la
mise en vidence de lsions superficielles et peti-
tes, comme des ulcrations aphtodes ou des tu-
meurs trs petites comme certains lymphomes.
Cest donc un examen de seconde intention
lorsquune lsion du grle est fortement suspecte
et que les autres techniques, notamment le scan-
ner, sont ngatives. Telle est la ligne de conduite
que lon peut arrter dans lvaluation radiologique
des pathologies de lintestin grle.
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EMC-Radiologie 2 (2005) 2442

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

Aspects normaux et pathologiques du tube digestif

en chographie
Ultrasonographic aspects of the gastrointestinal
tract
J. Rousset a,*, R.-M. Barc b, C. Conan c, J.-A. Bronstein d, J.-F. Garcia a
a
Service dimagerie mdicale, Hpital dinstruction des Armes Clermont-Tonnerre, 22, rue du
Colonel-Fonferrier, BP 41, 29240 Brest, France
b
Cabinet dimagerie mdicale, 12, place Gambetta, 56000 Vannes, France
c
Cabinet de gastroentrologie, 23, rue Palais, 29000 Quimper, France
d
Service de gastroentrologie, Hpital dinstruction des Armes Clermont-Tonnerre, 22, rue du
Colonel-Fonferrier, BP 41, 29240 Brest, France

MOTS CLS Rsum Le recours lchographie pour lexploration du tube digestif est encore une
chographie ; attitude insolite. Cette technique dimagerie prsente pourtant un pouvoir de rsolution
Maladies de lintestin ; ingal. Celui-ci est rendu possible par lutilisation de moyennes ou de hautes frquen-
Tractus ces. Lexamen doit donc tre ralis au plus prs du segment digestif, par voie transpa-
gastro-intestinal ritale ou endocavitaire. Il existe des signes dappel pridigestifs : linflammation de la
graisse msentrique, omentale ou des msos est reprable ds lexamen gnral de la
cavit pritonale. Le changement de transducteur permet alors une tude dtaille de
la paroi digestive. La smiologie chographique se base non seulement sur des anomalies
dchostructure, dchognicit, de contours, mais aussi sur ltude dynamique du
pristaltisme, de la souplesse, des adhrences. Lpaississement parital est frquent et
chaque couche doit tre tudie. Lhypothse diagnostique dpend videmment des
circonstances cliniques et biologiques.
2004 Publi par Elsevier SAS.

KEYWORDS
Ultrasonography;
Bowel disease;
Gastrointestinal tract
Abstract Ultrasonography remains an unusual way of exploring the gastrointestinal tract
despite the fact that this imaging technique that uses medium or high frequency
transducers offers an exceptional resolution. Therefore, the examination must be reali-
zed as close as possible to the bowel segment with transabdominal, transvaginal or
transrectal techniques. Peri-digestive alarming signs can be found: inflammation of the
mesenteric and omental fat may be observed at the general examination of the peritoneal
cavity. Then, high frequency permits a detailed study of the parietal layers. Ultrasound
semiology is based not only on abnormal echotexture, appearance and contours, but also
on the evaluation of mobility, softness and adhesion. Bowel wall thickening is frequent
and each layer must be studied. Clearly, the diagnostic hypothesis depends on clinical and
biological circumstances.
2004 Publi par Elsevier SAS.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : jean.rousset2@wanadoo.fr (J. Rousset).

1762-4185/$ - see front matter 2004 Publi par Elsevier SAS.

doi: 10.1016/j.emcrad.2004.11.003
Aspects normaux et pathologiques du tube digestif en chographie
Introduction
Lair constitue un obstacle naturel la propagation
des ultrasons. Ce principe physique explique par-
tiellement pourquoi, pendant de nombreuses an-
nes, lchographiste ne sest pas intress au tube
digestif.
Aujourdhui cette attitude nest plus justifie
pour plusieurs raisons :
les progrs techniques sont spectaculaires.
Lutilisation systmatique de la haute frquence
quelle que soit la voie dabord amliore sensi-
blement la rsolution spatiale. La muqueuse, la
sous-muqueuse et la musculeuse sont identifia-
bles ;
lair peut tre chass par la pression de la sonde
ou substitu par un liquide ;
le tube digestif, lorsquil est pathologique, pr-
sente des modifications morphologiques, qui le
rendent plus accessible.
Si lendoscopie est lexamen de choix pour lana-
lyse de la muqueuse, lchographie est une techni-
que idale pour ltude des tuniques paritales
priphriques et de latmosphre pridigestive.
Aprs avoir propos un protocole dexploration,
nous dcrirons laspect de la paroi digestive nor-
male et ses variations segmentaires. Nous tudie-
rons galement le pritoine normal et ses accole-
ments : msos, petit et grand omentum. Nous
prciserons les signes lmentaires pour ensuite
dtailler les grands syndromes. Enfin, nous propo-
serons une stratgie dexploration. Nous nous limi-
terons la pathologie de ladulte et naborderons
pas la carcinose pritonale.
Protocole et matriel dexamen
En dehors de lurgence, le patient est jeun strict
depuis 12 heures, la vessie est en semi-rpltion.
Les performances peuvent tre optimises par
lutilisation pralable dun Normacol lavement
pour lanalyse du rectosigmode et par labsorption
deau en cours dexploration pour prciser une
ventuelle anomalie gastrique.1
La sonde est utilise comme palpateur pour
chasser lair, carter les anses et mesurer lpais-
seur paritale en compression dose.
Le matriel doit tre choisi en fonction de son
aptitude bien distinguer la stratification pari-
tale. Elle sobtient par lutilisation systmatique de
la haute frquence quelle que soit la voie dabord.2
La voie endocavitaire est incontournable pour ana-
lyser les segments digestifs profonds (clon et ilon
pelvien). Le mode doppler nergie est utilis en
complment afin de juger de la vascularisation
25
paritale. Lutilisation de produits de contraste
ultrasonores relve encore actuellement du do-
maine exprimental.
Les facteurs limitant la qualit de lexamen
sont :
lexcs dair non mobilisable ;
lobsit interdisant lutilisation de la haute
frquence ;
les cicatrices paritales altrant la propagation
du faisceau ultrasonore.
Aspect du tube digestif normal
Lumire
La lumire est centre. Son diamtre dpend de la
nature de son contenu, de la pression exerce par
la sonde et du segment intress. Elle peut contenir
de lair, du liquide, et des lments solides : ali-
ments, matires.
En prsence de liquide, linterface avec la mu-
queuse se matrialise sous la forme dun fin liser
hyperchogne.
Paroi
Elle est souple, compressible et dote dun pri-
staltisme plus ou moins prononc selon les seg-
ments. Dans la littrature,3 il est admis que son
paisseur ne doit pas excder 3 4 mm, sous
pression dose, mesure effectue distance des
plis et en dehors de toute contraction pristaltique.
Dans notre exprience, cette valeur est parfois
suprieure chez ladulte dans la rgion antropylori-
que, au contact de la valvule de Bauhin et au niveau
du sigmode. Elle est constitue de quatre couches
distinctes :
la muqueuse et les lments lymphodes du
chorion mince, hypochogne. La muscularis
mucosae nest pas dissocie ;
la sous-muqueuse hyperchogne homogne ;
la musculeuse hypochogne, rgulire, consti-
tue de deux couches circulaire interne et lon-
gitudinale externe ;
la sreuse et linterface graisseuse adjacente
runies sous la forme dun liser hypercho-
gne.
Pritoine, msos et piploons
Le pritoine parital est visualis sous la forme
dune fine ligne continue hyperchogne. Il peut
sagir galement dune double ligne hyperchogne
spare par une mince ligne hypochogne. Cette
26
double ligne correspond la juxtaposition du fascia
transversalis et du pritoine parital adjacent.
Le msentre commun est compos de graisse
hyperchogne contenant de nombreux vaisseaux
visibles en doppler couleur, ainsi que des ganglions
dont le plus petit diamtre ne doit pas excder
1 cm. Chez le patient plthorique, un repli msen-
trique peut se prsenter comme une couche grais-
seuse linaire hyperchogne en sandwich entre
deux couches de graisse plus hypochogne. Les
replis sont spars entre eux par un fin liser hyper-
chogne matrialisant les deux feuillets prito-
naux accols. Cet aspect stratifi, en mille-
feuille , du msentre grle suggre un aspect
normal (Fig. 1).
Le grand omentum est bien visible chez le sujet
plthorique. Il sagit dune structure superficielle
entre le pritoine et le tractus digestif. Il est mo-
bile lors des mouvements respiratoires. Son pais-
seur varie selon le poids du patient mais demeure
gnralement infrieure 3 cm. Il est dchostruc-
ture htrogne, plutt hypochogne (Fig. 2).
Figure 1 Msentre commun normal. Coupe transversale. 1.
Couche centrale hyperchogne (graisse, vaisseaux, lymphati-
ques) ; 2. couche de graisse hypochogne ; toile : liser
hyperchogne correspondant laccolement des deux sreu-
ses.
Figure 2 Grand omentum normal. Coupe sagittale du flanc
droit. Bande htrogne constitue de lobules hypochognes
ovalaires (1) cerns dun liser hyperchogne daccolement de
deux sreuses (toile).
J. Rousset et al.
Variations segmentaires
Estomac
Le fundus est parcouru de plis longitudinaux serpi-
gineux constitus de muqueuse et de sous-
muqueuse se traduisant pas une alternance de ban-
des minces hypo- et hyperchognes spares par
un interpli (Fig. 3). Lantre (Fig. 4), dpourvu de
plis, est dot dune musculeuse dont lpaisseur
augmente progressivement en direction du pylore.
Son paisseur globale peut atteindre 5 mm. Lan-
neau pylorique contractile a laspect dun bourre-
let hypochogne, en continuit avec la muscu-
leuse et circonscrivant la lumire. Le pristaltisme,
modr, nest visible quen rpltion hydrique.
Intestin grle
Le duodnum, sauf chez les sujets minces, est
difficile explorer. Il est trop profond pour tre
accessible en haute frquence. Le grle est recon-
naissable par son pristaltisme prononc, laspect
pelotonn de ses anses, par ses nombreux plis
Figure 3 Corps de lestomac normal. Coupe transversale. 1.
Muqueuse ; 2. sous-muqueuse ; 3. musculeuse ; toile : pli
(muqueuse et sous-muqueuse).
Figure 4 Antre de lestomac normal. Coupe transversale. Ab-
sence de pli. 1. paississement progressif de la musculeuse de la
petite courbure jusquau pylore ; 2. lumire gastrique.
Aspects normaux et pathologiques du tube digestif en chographie
transversaux (valvules conniventes, tapisses de
villosits). Ils sont fins, linaires, centre hyper-
chogne, entours dune bande hypochogne,
chaque pli tant spar dun interpli hypercho-
gne (Fig. 5,6). Il est galement reconnu par sa
lumire virtuelle chez un sujet jeun. Lilon se
diffrencie du jjunum par la diminution de hau-
teur des plis et par leur espacement progressif
lapproche de la valvule de Bauhin. Chez lenfant,
lilon terminal est remarquable par la prsence de
nodules lymphodes hypochognes dans le chorion
muqueux.
Clon
Le clon se distingue :
par sa disposition en cadre ;
par son plus grand diamtre, constitution parti-
culirement vraie pour le clon ascendant et
un degr moindre pour le clon transverse ;
par son contenu chogne, abondant (mlange
dair et de matires) (Fig. 7) ;
par ses haustrations caractristiques : les plis
sont courts et de base dimplantation plus
large ;
par sa musculeuse plus paisse, aux dpens de
laquelle on distingue communment les deux
couches circulaire interne et longitudinale ex-
Figure 5 Jjunum normal. Coupe longitudinale. Ondulation p-
ristaltique et lumire virtuelle. 1. Muqueuse ; 2. sous-
muqueuse ; 3. musculeuse.
Figure 6 Jjunum normal. Histologie faible grossissement.
1. Valvule connivente ; 2. muqueuse ; 3. sous-muqueuse ;
4. musculeuse.
27
Figure 7 Clon normal. Coupe longitudinale du clon droit. 1.
Muqueuse ; 2. sous-muqueuse ; 3. musculeuse ; 4. contenu
(mlange dair et de matire) attnuant le faisceau postrieur.
Le pli des haustrations est espac et court.
Figure 8 Sigmode normal. Coupe longitudinale, voie endovagi-
nale. 1. Muqueuse ; 2. sous-muqueuse ; 3. musculeuse hypertro-
phie (physiologique chez le sujet g). On distingue la circu-
laire interne de la longitudinale externe.
terne. Cette hypertrophie, pour des raisons phy-
siologiques facilement comprhensibles, prdo-
mine nettement au niveau du sigmode (Fig. 8) ;
par la prsence quasi systmatique de diverticu-
les chez ladulte de la soixantaine ;
et par son pristaltisme presque imperceptible.
Appendice
Lappendice normal, facilement repr moins de
2 cm en dessous de la valvule de Bauhin, ne peut
tre confondu avec une autre structure digestive
pour des raisons qui paraissent videntes : struc-
ture borgne, compressible, appendue au bas-fond
ccal, tubule, de moins de 6 mm de diamtre,
ronde en coupe transversale, apparemment apris-
taltique (Fig. 9,10).
Aspect du tube digestif pathologique
Droulement de lexamen
Pour chaque segment digestif, lpreuve doit por-
ter sur :
latmosphre pridigestive : cest elle qui
attire lil de loprateur, ds le dbut de
lexamen, mme en basse frquence. La graisse
des msos peut prendre un aspect en verre
28
Figure 9 Appendice normal. Coupe longitudinale au tiers
moyen. 1. Muqueuse ; 2. sous-muqueuse ; 3. musculeuse.
Figure 10 Appendice normal. Histologie au faible grossisse-
ment. Coupe transversale. 1. Muqueuse ; 2. lment lymphode ;
3. sous-muqueuse ; 4. musculeuse ; 5. msoappendice.
dpoli ou tre le sige dune sclrolipomatose.
Cest l que lon recherchera des adnomga-
lies, des sinus, des fistules ou des abcs ;
les modifications paritales dont on dtermine
le caractre symtrique ou asymtrique et
lextension longitudinale. ce stade, lop-
rateur doit utiliser un transducteur de moyenne
ou de haute frquence (5 12 MHz). Latteinte
est superficielle si elle ne concerne que le com-
plexe muqueuse-sous-muqueuse ; dans le cas
contraire elle est transmurale. On note la per-
sistance ou labsence de stratification paritale,
la prsence dulcration, la conservation du p-
ristaltisme. La compression dose permet dap-
prcier la souplesse du segment examin ;
la lumire dont on apprcie le calibre et le
contenu ;
le caractre uni- ou plurifocal et la localisation
segmentaire prcise.
Maladies inflammatoires cryptogntiques
Pour la maladie de Crohn (MC), lchographie
contribue au diagnostic, au bilan dextension et au
J. Rousset et al.
suivi post-thrapeutique.4 En revanche, pour la
rectocolite hmorragique (RCH), lintrt est sur-
tout diagnostique.
Maladie de Crohn
Nous naborderons pas les critres bien connus de
topographie et de discontinuit dans le temps et
dans lespace. Le premier signe rechercher est
lpaississement parital circonfrentiel symtri-
que qui affirme latteinte inflammatoire du seg-
ment digestif. La muqueuse se caractrise par un
relief pavimenteux. Chaque pav constitue une
zone ddme et dinfiltration inflammatoire ;
chaque interstice correspond une perte de
substance (Fig. 11,12). Lhypertrophie paritale est
lie pour lessentiel un paississement de la sous-
muqueuse. Au dbut, elle est le sige dun dme
hyperchogne. Il existe une colonisation progres-
sive par du tissu lymphode parfois group en amas.
Puis lvolution se fait progressivement vers la fi-
brose. Lchognicit sous-muqueuse diminue gra-
duellement pour aboutir une ddiffrenciation
paritale. Toutes les couches sont alors hypocho-
gnes. La musculeuse de lintestin grle, en son
versant msentrique, est caractristique dans les
formes chroniques. Elle prend un aspect en dents
de scie . Celui-ci est remarquable en coupe longi-
tudinale. Il sexplique par :
une dissociation des fibres de la circulaire in-
terne par la fibrose extensive de la sous-
muqueuse ;
la sclrose rtractile du msentre. Les traves
fibreuses msentriques samarrent et attirent
le sommet de chaque dent de la scie
(Fig. 13,14).
Le msentre prsente progressivement des as-
pects caractristiques de la maladie. Il perd las-
pect stratifi normal.5 Il shypertrophie ensuite,
sous leffet dune prolifration sclrolipomateuse
parfois appele obsit msentrique. Celle-ci per-
Figure 11 Maladie de Crohn. Relief pavimenteux. Coupe longi-
tudinale du sigmode par voie endovaginale. 1. Pav ; 2. inter-
stice ; 3. sous-muqueuse htrogne ; 4. musculeuse festonne.
La lumire est rtrcie.
Aspects normaux et pathologiques du tube digestif en chographie 29

Figure 12 Relief pavimenteux de la maladie de Crohn. Histolo-

gie en coupe transversale. Faible grossissement. 1. Pav (infil-
tration inflammatoire) ; 2. interstice (zone de destruction) ; 3.
sous-muqueuse ; 4. musculeuse.
Figure 14 Maladie de Crohn. Musculeuse en dent de scie .
Histologie. Grossissement intermdiaire. 1. Musculeuse en
dent de scie ; 2. trave fibreuse du mso samarrant sur le
sommet de la dent ; 3. fibrose extensive de la sous-
muqueuse.

Figure 13 Maladie de Crohn. Musculeuse en dent de scie .

Voie endovaginale en coupe longitudinale. 1. Musculeuse en
dents de scie ; 2. empreinte difforme du mso hypertrophi ;
3. paississement sous-muqueux.

met de bien individualiser lanse pathologique et

limite sa compressibilit. Le fat-wrapping ou signe
de Sheehan est bien visible en chographie : le
msentre recouvre lanse pathologique sur plus de
50 % de sa circonfrence (Fig. 15). Son chogni-
cit, augmente la phase aigu, diminue en p-
riode quiescente.
Les pertes de substance sont caractristiques de
la maladie. Elles sont superficielles ou profondes
(transparitales), troites (fissure) ou tendues en
surface ; elles peuvent tre confluentes. Leur as-
pect dpend de leur largeur. La fissure est un fin
liser hyperchogne plus ou moins profond, ortho-
gonal ou oblique, entour dun halo hypochogne.
Ce halo correspond la raction inflammatoire
(Fig. 16).6 Cest parfois la seule anomalie dcela-
Figure 15 Signe de Sheehan. Coupe transversale de lilon pel-
vien par voie endovaginale. 1. Petit paississement parital avec
ddiffrenciation des couches ; 2. msentre hyperchogne
hypertrophi circonscrivant lanse ; flche : empreinte sur la
paroi ilale.
ble, la fissure tant collabe. La perte de sub-
stance, lorsquelle est plus large, prend un aspect
en crneau ou en marche descalier , parfois
moul par du liquide endoluminal.
Les digitations inflammatoires priulcreuses
peuvent sextrioriser, dans la graisse du mso, le
long des vaisseaux droits.7 Elles sont visibles sous la
forme de traves hypochognes de liponcrose. En
30
Figure 16 Maladie de Crohn. Fissure profonde ; ilon pelvien en
coupe transversale par voie endocavitaire. 1. Liser hypercho-
gne matrialisant la fissure ; 2. halo hypochogne inflamma-
toire prifissuraire.
communication avec la lumire, ces traves se
transforment en sinus, contenant des matires ou
des gaz que lon cherchera mobiliser avec la
sonde. Ces sinus sont des triangles hypochognes
base adosse la musculeuse, bien identifiables
dans le msentre hypertrophi (Fig. 17). Ils peu-
vent confluer. Lvolution de ces sinus aboutit des
abcs ou des fistules avec les organes de voisi-
nage. Labcs est de contour bien limit, de
contenu liquide (renforcement postrieur), voire
gazeux (Fig. 18). La fistule doit tre suspecte ds
lors quil existe une adhrence anormale entre
deux anses, une anse et la vessie, la paroi abdomi-
nale ou lappendice ccal. Cette fixit, tenace
malgr la palpation de la sonde, invite rechercher
les signes directs de la fistule : liser chogne
matrialisant la lumire au milieu dune gangue
fibreuse hypochogne. Les stnoses se dvelop-
pent dans 8 % des cas.8 Elles peuvent tre courtes
ou longues, uniques ou multiples. Elles sont le sige
lectif des fistules. Lanse atteinte est paissie,
fixe et sa lumire est rtrcie avec dilatation ou
non des anses damont.
Figure 17 Maladie de Crohn. Sinus. Coupe transversale transpa-
ritale de lilon terminal. 1. Perte de la diffrenciation des
couches ; 2. sinus triangulaire hypochogne ; 3. msentre
hyperchogne en verre dpoli .
J. Rousset et al.
Figure 18 Maladie de Crohn. Abcs. Coupe longitudinale de
lilon par voie transparitale. 1. Abcs aliment par la
confluence de plusieurs sinus (toiles) ; 2. renforcement post-
rieur ; 3. paississement et ddiffrenciation de la paroi ilale.
Lutilisation du doppler fait lobjet de controver-
ses. On apprcie la vascularisation de lanse
atteinte en mode couleur ou nergie. On peut
galement tudier lhmodynamique (index de r-
sistance, de pulsatilit, dbit et vitesse moyenne)
des artres msentriques et de la veine porte. Les
rsultats de ces tudes sont contradictoires et
dutilisation difficile en pratique courante.911
Lhyperhmie paritale permet, si elle est pr-
sente, de diffrencier une stnose inflammatoire
dune stnose cicatricielle.
Rectocolite hmorragique
Lapport de lchographie est une contribution dia-
gnostique dans un contexte clinique vocateur.
tant donn lvolution de la maladie, lintrt est
trs limit pour la surveillance et le suivi post-
thrapeutique. L encore les critres topographi-
ques sont bien connus, nous ne les aborderons pas.
Les lsions inflammatoires atteignent prfrentiel-
lement la muqueuse et la partie superficielle de la
sous-muqueuse. Les ulcrations, initialement peu
profondes, peuvent aboutir une vritable abra-
sion de la muqueuse. Les lsions natteignant ja-
mais la musculeuse ni la sreuse, les haustrations
coliques sont conserves au dbut. Latteinte nest
en aucun cas transparitale : il ny a donc jamais de
complication pridigestive type de sinus, de fis-
tule ni dabcs. Compte tenu de la physiopatholo-
gie, lexamen porte sur les tuniques superficielles
de la paroi. Lpaississement parital, moins im-
portant que dans la MC, porte aussi sur la sous-
muqueuse. Celle-ci est hypertrophie, homogne
et constamment hyperchogne (Fig. 19). Les ulc-
rations muqueuses superficielles sont mal visuali-
ses en chographie. La lumire, vide de matire
consistante, contient un liquide pais glairohma-
tique. On distingue souvent, la phase aigu, des
Aspects normaux et pathologiques du tube digestif en chographie 31

cation paritale oriente le diagnostic. Schmati-

quement, les lsions stromales intressent en pri-
phrie la sous-muqueuse, la musculeuse et la
sreuse. Les lsions pithliales se situent dans la
muqueuse. Le caractre transparital est un signe
orientant vers une tumeur maligne, et donc le plus
souvent vers ladnocarcinome. Linvagination in-
testinale grle doit faire rechercher une lsion
tumorale sous-jacente chez ladulte.

Tumeurs pithliales
Les tumeurs bnignes sont ladnome et les polypes
adnomateux ; ils sigent le plus souvent au niveau
Figure 19 Rectocolite hmorragique en pousse. Sigmode en
du clon et de lilon. Les contours lsionnels sont
coupe longitudinale par voie endovaginale. 1. paississement
rgulier homogne hyperchogne de la sous-muqueuse ; 2. assez rguliers et la graisse pridigestive nest ja-
musculeuse normale ; 3. graisse prisigmodienne normale. mais modifie. Le polype est un lment nodulaire
hypochogne entour par un fin liser hypercho-
vaisseaux dilats dans la sous-muqueuse du rectum gne sous-muqueux (Fig. 20). Ses contours lisses ou
et du bas sigmode12,13 ainsi que des ganglions irrguliers ne permettent en aucun cas de prjuger
prirectaux. La musculeuse et la graisse du mso de son degr de dysplasie. Le doppler nergie per-
sont daspect normal. Dans les formes volues, la met de mettre en vidence son axe conjonctivovas-
paroi est tubule et rigide en compression dose de culaire (Fig. 21). Nous ne ferons que citer les tu-
la sonde. Ltape ultime est la microrectocolite meurs villeuses rencontres au niveau de lilon et
associant raccourcissement, tubulisation et perte du rectum. La principale tumeur maligne est lad-
des haustrations. Lpaississement de la paroi de la
dernire anse ilale traduit une ilite de reflux en
cas de pancolite. Deux complications doivent tre
connues : le mgaclon toxique au stade aigu avec
dilatation importante de la lumire et locclusion
sur lsion muqueuse polypode au stade chronique.
Alors quil existe des lsions pathognomoniques de
la MC, il ny a pas de signe spcifique permettant
daffirmer lexistence dune RCH.

Formes indtermines
Le problme se pose pour les rectites ou rectocoli-
tes continues, sans lsion ilale ni anoprinale, et
les pancolites avec ilite de reflux. Si lhistologie Figure 20 Polype colique. Coupe longitudinale transparitale.
est incertaine, lchographie peut fournir des si- Ttes de flches : nodule hypochogne ; toile : liser sous-
gnes dorientation ; ses rsultats sont confronter muqueux hyperchogne ; 1. musculeuse.
la biologie et lvolution clinique.

Pathologie tumorale

Smiologie gnrale
Lchographie est souvent demande pour des
symptmes non spcifiques : douleur abdominale,
altration de ltat gnral, anmie voire anomalie
du transit. Elle peut toutefois tre demande pour
dterminer lorigine dune masse palpable. Lex-
ploration systmatique du tube digestif, lors de
lexamen abdominal, permet certaines dcouver-
tes fortuites.
lexception du lymphome, le syndrome tumo-
ral se dfinit comme un paississement parital Figure 21 Polype colique. Voie transparitale. Matrialisation
focal et asymtrique. Sa situation dans la stratifi- en doppler nergie du pdicule vasculaire du polype (toile).
32
nocarcinome colique. Lpaississement parital est
volontiers hypochogne, transmural et de
contours irrguliers (Fig. 2224). Le seuil dpais-
seur retenu varie de 10 12 mm selon les auteurs et
il doit tre limit 10 cm de longueur.1416 Lpais-
sissement parital provoque une stnose irrgulire
de la lumire (Fig. 25). Le signal doppler nergie,
mme sil nest pas spcifique, est souvent prsent
dans la lsion. Latteinte pridigestive ne concerne
que les tumeurs trs volues. Lexamen doit dj
apprcier lextension locale (adnomgalies) et ab-
dominale.
Tumeurs conjonctives
Il sagit essentiellement des tumeurs stromales et
beaucoup plus rarement des liomyomes, des lio-
myosarcomes et des schwannomes. On a longtemps
pens que chaque constituant du tube digestif pou-
vait donner naissance des tumeurs dont laspect
histologique tait proche du tissu dorigine. En
ralit, la majorit de ces tumeurs est peu diff-
Figure 22 Adnocarcinome colique. Coupe transversale du sig-
mode par voie transparitale. 1 paississement focal hypocho-
gne (1, ttes de flches) franchissant la sous-muqueuse (2) et
stendant jusqu la musculeuse (3).
Figure 23 Adnocarcinome colique T3. Histologie faible gros-
sissement. Coupe transversale. 1. Tumeur franchissant la sous-
muqueuse (2) et la musculeuse (3).
J. Rousset et al.
Figure 24 Adnocarcinome T1 de dcouverte fortuite. Coupe
transversale par voie endocavitaire. 1. Nodule isochogne de
contours nets ; 2. sous-muqueuse ; 3. musculeuse ; 4. lumire
rectale.
Figure 25 Adnocarcinome du sigmode. Coupe longitudinale
par voie endovaginale. 1. Lsion circonfrencielle bien limite
effaant localement la stratification des couches ; toile :
lumire rtrcie excentre ; 2. lumire normale.
rencie et il est dlicat de les rattacher une
origine prcise. Le terme de tumeur stromale a
beaucoup volu depuis la dcouverte de la pro-
tine c-kit, rcepteur transmembranaire caract-
ristique. On sait maintenant que les autres tumeurs
avec lesquelles elles taient souvent confondues
nexpriment pas c-kit : les liomyomes, les lio-
myosarcomes et les schwannomes. Le diagnostic de
nature repose essentiellement sur limmunomar-
quage et na aucun rapport avec la situation dans
les couches paritales. Les tumeurs stromales se
dveloppent principalement partir de la muscu-
leuse. Leur extension peut tre endophytique, vers
la lumire, ou exophytique, voire mixte. Leur taille
varie de quelques millimtres plus de 30 cm. La
tumeur stromale se rvle, en chographie, sous la
forme dun nodule homogne hypochogne de la
musculeuse, contours bien limits ou fasciculs
(Fig. 26,27). Certains caractres prdictifs de mali-
gnit sont parfois dcrits dans certaines tudes : la
taille suprieure 3 cm, la prsence de zones
kystiques intratumorales ou de ncrose liquide,
linfiltration des organes de voisinage. Les adno-
mgalies sont rares. Quoi quil en soit, il faut bien
se garder de se prononcer sur lhistologie, lors de
Aspects normaux et pathologiques du tube digestif en chographie
Figure 26 Tumeur stromale ilale. Coupe transversale par voie
endocavitaire. 1. Masse hypochogne de contours bien limits
dveloppement exophytique ; 2. lumire ilale ; 3. musculeuse.
Figure 27 Tumeur stromale ilale. Aspect de la pice opra-
toire. Masse tissulaire de dveloppement exophytique.
lexamen chographique. Tout au plus peut-on par-
ler de tumeur non pithliale parce que la mu-
queuse est respecte.17 Le diagnostic de nature
repose essentiellement sur limmunohistochimie.
Lymphome
Le lymphome doit tre voqu comme premire
hypothse diagnostique en cas de lsion focale
daspect tumoral du petit intestin chez un patient
risque (MC, syndrome de limmunodficience ac-
quise [sida], maladie cliaque). Latteinte du
grle est trois fois plus frquente que celle du
clon. La prolifration de cellules lymphomateuses
nat de la muqueuse profonde et de la sous-
muqueuse. Elle se fait de faon centrifuge et cen-
tripte, pour devenir transmurale. Au dbut, la
transition est nette entre linfiltration tumorale
hypochogne et la sous-muqueuse saine hyper-
chogne. Ensuite, lpaississement devient circon-
frenciel, et peut atteindre 4 cm. Lextension est
galement longitudinale, parfois multifocale. Il ny
33
a pas dobstruction mcanique. Les adnomgalies
de voisinage sont frquentes et nombreuses. Par-
fois la prsentation chographique varie : on dcrit
les formes nodulaires (petits nodules hypochog-
nes dissmins dans la muqueuse et la sous-
muqueuse) et nodales primitivement ganglionnai-
res avec atteinte secondaire du tube digestif (les
lsions prdominent en pridigestif).
Tumeurs endocrines
Ces tumeurs scrtantes naissent de la muqueuse
profonde. La localisation ilale terminale ou ap-
pendiculaire dun processus tumoral doit orienter
vers ce diagnostic. Toutefois, elles sigent dans
80 % des cas entre lestomac et le ccum. Lappen-
dice est touch six fois sur dix. Au dbut, le nodule
est la jonction muqueuse-sous-muqueuse. Il est
bien limit, dchognicit faible ou intermdiaire.
Il augmente de volume en barrant la sous-
muqueuse hyperchogne ; la musculeuse est habi-
tuellement paissie son contact.18,19 Le dvelop-
pement peut aussi tre endoluminal avec des
contours nets et lisses. Linfiltration centrifuge at-
teint le msentre en crant un syndrome de
masse. Alors que la tumeur est ce stade hypervas-
cularise en mode doppler nergie, on peut obser-
ver en priphrie une msentrite rtractile dori-
gine ischmique associe une ischmie intestinale
veineuse. En effet les mtastases msentriques
engainent et compriment les vaisseaux leur
contact. Elles se calcifient parfois. Les localisations
secondaires hpatiques, frquentes, sont aussi hy-
pervasculaires.
Mtastases
La localisation paritale digestive est inhabituelle,
lexception du mlanome. Il ny a pas de signe
chographique spcifique mais le contexte clinique
de tumeur primitive connue suggre le diagnostic.
Pathologie infectieuse
Le tableau clinique correspond des douleurs abdo-
minales dapparition brutale, secondairement ac-
compagnes de diarrhe. La fivre est inconstante.
Les germes en cause sont des bactries (Escherichia
coli, salmonelles, shigelles, Yersinia, Clostridium
difficile...), des virus (rotavirus, entrovirus, ad-
novirus, ...) et des parasites (Giardia, Lamblia et
Cryptosporidium). Lchographie demande pour
le bilan de ces douleurs abdominales peut suggrer
le diagnostic. Les coprocultures, la recherche de
toxines sont videmment essentielles pour le dia-
gnostic tiologique.
34 J. Rousset et al.

Smiologie gnrale
la phase aigu, latteinte superficielle se traduit
par un paississement de la muqueuse hypocho-
gne, contrastant avec une sous-muqueuse trs
hyperchogne. La lumire peut tre rtrcie mais
il ny a pas de stnose. Le pristaltisme est
conserv du fait du respect de la musculeuse. Les
haustrations coliques sont trs prononces, don-
nant parfois un aspect crbriforme (Fig. 28).
En cas de forme volue, latteinte peut devenir
transmurale avec raction du mso. La sous-
muqueuse spaissit et devient dautant plus hy-
pochogne que linflammation est svre, abou-
tissant une ddiffrenciation paritale.
Cependant il ny a pas de sinus, de fistule ni dab- Figure 29 Yersiniose. Volumineuses adnomgalies hypocho-
cs. Les adnomgalies sont frquentes et lhyper- gnes de contours flous. Graisse hyperchogne inflammatoire.
hmie paritale visible en doppler nergie.

Germes banals
Certains signes orientent vers un germe causal.
Latteinte par Escherichia coli prdomine sur le
clon droit et le grle distal. Elle peut saccompa-
gner dascite et daugmentation graduelle de la
taille des reins (syndrome hmolytique et urmi-
que). Les salmonelles lsent prfrentiellement le
clon gauche et le grle distal. Lassociation dune
atteinte biliaire de type cholcystite ou cholangite
et dune colite doit faire voquer le diagnostic.2022
Il faut se mfier des similitudes smiologiques
chographiques et endoscopiques avec la RCH. Il Figure 30 Yersiniose ilale. Coupe longitudinale par voie trans-
paritale. 1. Dveloppement important des lments lympho-
convient donc de vrifier la disparition des lsions
des hypochognes ; 2. sous-muqueuse ; 3. musculeuse (conser-
paritales sous traitement antibiotique. Les adno- vation de la diffrenciation des couches).
mgalies msentriques sont frquentes. Lat-
teinte due Yersinia prdomine dans la rgion Laspect peut tre proche de la MC mais la muscu-
iloccale et saccompagne galement dadno- leuse est respecte, et le pristaltisme, par voie de
mgalies msentriques de contours flous dallure consquence, conserv. Il ny a pas non plus de
inflammatoire (Fig. 29).23 Lhypertrophie des folli- sinus ni dabcs.
cules lymphodes se traduit par la prsence de
nodules hypochognes sous-muqueux (Fig. 30). Clostridium difficile
Le traitement antibiotique pralable oriente vers le
diagnostic. Il sagit dune pancolite souvent plus
marque droite et dans le clon transverse. Le
rectum est en gnral pargn.24,25 La lumire est
dilate par du liquide qui permet de mettre en
vidence une alternance de lignes hyper- et hypo-
chognes sur le versant interne de la paroi. La
pseudomembrane hypochogne est spare de la
muqueuse par une interface hyperchogne ga-
zeuse.

Figure 28 Colite Campilobacter. Aspect crbriforme. Coupe
longitudinale transparitale du clon droit. 1. Hypertrophie
hyperchogne de la sous-muqueuse ; 2. haustrations mar-
ques ; toile : musculeuse.
Tuberculose
La prsentation chographique est variable, trs
proche de la MC. En effet, latteinte est le plus
souvent de sige iloccal et se traduit par une
hyperplasie lymphode, avec pseudopaississement
de la muqueuse. De plus, les lsions peuvent tre
Aspects normaux et pathologiques du tube digestif en chographie
transmurales et donc se compliquer dabcs, de
fistules et de stnoses. Les adnomgalies, plus
frquentes que dans la MC, orientent vers le dia-
gnostic lorsquelles sont ncrotiques, centre hy-
pochogne.
Appendicite aigu
Il est aujourdhui difficilement justifiable de poser
lindication dappendicectomie sans imagerie pra-
lable.26 Lchographie premire, ventuellement
complte par la tomodensitomtrie en cas de
doute, est lattitude la plus logique.27 Lappendice
est reconnu au bas-fond ccal, aprs avoir repr
la valvule de Bauhin, comme une structure intesti-
nale borgne dpourvue de pristaltisme. En cas
dinflammation aigu, son diamtre est suprieur
ou gal 6 mm (Fig. 31). Lpaisseur paritale est
suprieure 3 mm et linflammation provoque une
ddiffrenciation centrifuge hypochogne de la
stratification normale.28 Souple ltat normal,
lappendice inflammatoire est turgescent. La com-
pression dose par la sonde provoque non seule-
Figure 31 Appendicite aigu. Coupe longitudinale transpari-
tale. Augmentation du diamtre appendiculaire. toile : ddif-
frenciation centrifuge hypochogne partir de la muqueuse.
Absence de lumire.
Figure 32 Appendicite distale. Coupe longitudinale transpari-
tale. Hypervascularisation sous-muqueuse dcelable en doppler
nergie. toile : augmentation de calibre et ddiffrenciation
des couches.
35
ment une douleur, mais aussi une empreinte sur le
psoas ou les muscles de la paroi. Lobstruction
causale par un stercolithe ou une tumeur est parfois
retrouve. Lhyperhmie sous-muqueuse est visible
en doppler nergie sauf en cas de ncrose paritale
(Fig. 32). Les modifications de latmosphre p-
riappendiculaire attirent demble lil de lop-
rateur entran. La graisse du mso est hypercho-
gne en verre dpoli , soulignant les contours
appendiculaires devenus flous. On repre facile-
ment les adnomgalies hypochognes au sein de
cette graisse pathologique. Les complications sont
recherches : la perforation paritale se traduit par
une digitation hypochogne transfixiante ou la
prsence dimage gazeuse en priphrie de lap-
pendice (Fig. 33) ; labcs, comme pour la MC, est
la suite logique des phnomnes inflammatoires
centrifuges depuis la lumire jusque dans le mso
ou la cavit pritonale (Fig. 34).
Figure 33 Appendicite aigu perfore. Coupe longitudinale
transparitale. 1. Graisse hyperchogne inflammatoire ;
2. augmentation de calibre et ddiffrenciation des couches ;
flche : liser hyperchogne arique avec attnuation post-
rieure.
Figure 34 Appendicite perfore avec abcs en voie de collec-
tion. Coupe longitudinale de la pointe par voie transparitale. 1.
Collection liquide ; 2. ddiffrenciation des couches appendicu-
laires et augmentation de calibre ; flche : stercolithes avec
attnuation postrieure.
36
Endomtriose
Lendomtriose est une maladie gnrale touchant
lappareil gnital mais aussi le pritoine, le tube
digestif et lappareil urinaire. Le rectosigmode est
le segment le plus souvent atteint. Cette dernire
localisation est aussi frquente que lovaire. Les
lsions digestives seraient, soit le fait dune at-
teinte par contigut, soit le rsultat dune mta-
plasie locale sous-sreuse. Le foyer se dveloppe
toujours partir de la sreuse, de la sous-sreuse,
ou de la musculeuse. La sous-muqueuse nest que
secondairement touche et la muqueuse est quasi-
ment toujours respecte. Cest un bon argument
pour le diagnostic diffrentiel avec les tumeurs
pithliales. Il sagit le plus souvent dun nodule
hypochogne sous-sreux de bord pritonal plan
et de bord viscral convexe.2931 Il dissocie la mus-
culeuse et refoule la sous-muqueuse sans linfiltrer
(Fig. 35). Celle-ci peut tre hypertrophie son
contact : cest un signe de chronicit. Lchogra-
phie repre parfaitement lendomtriome, alors
quil est inaccessible en coloscopie, voire en
clioscopie.
Diverticules et diverticulite
Clon
Lchographie est aussi sensible et spcifique que
la tomodensitomtrie, considre comme lexa-
men de rfrence, pour en faire le diagnostic.32,33
Nous nous limitons la description du diverticule
acquis ou pseudodiverticule. En dehors de toute
inflammation, il sagit dune hernie de la mu-
queuse, avec ou sans sous-muqueuse, travers une
dhiscence de la musculeuse, au point de pntra-
tion des vaisseaux droits, le long des bandelettes
Figure 35 Endomtriome. Coupe longitudinale du sigmode par
voie endovaginale. 1. Nodule hypochogne non encapsul de
face viscrale convexe et de face pritonale plane ; 2. sous-
muqueuse refoule ; 3. musculeuse localement efface ; toile :
muqueuse respecte.
J. Rousset et al.
longitudinales. Il se dveloppe dans la graisse de la
sous-sreuse, prfrentiellement dans les appendi-
ces piploques coliques (Fig. 36). La musculeuse en
regard est frquemment hypertrophie, essentiel-
lement aux dpens de la circulaire interne. En
chographie, il apparat comme une image daddi-
tion arrondie, au contact de la musculeuse. Son
contenu est variable, le plus souvent hypercho-
gne (air), hypochogne htrogne (air et mati-
res), hypochogne homogne (matires seules).
Sa paroi, quand elle est visible, est fine et hypo-
chogne. Il communique avec la lumire par un
collet dont on visualise la lumire sous la forme
dun liser hyperchogne et parfois la paroi, fine
et hypochogne, dans le prolongement de la paroi
diverticulaire (Fig. 37). La lumire et les parois du
collet ne sont mises en vidence quen utilisant la
haute frquence, quelle que soit la voie dabord.
De part et dautre du diverticule, la graisse sous-
sreuse est daspect habituel. La sous-muqueuse
est galement dapparence normale, hypercho-
gne. Le diverticule peut tre unique ou multiple et
la compression dose est localement indolore.
En cas de diverticulite, deux signes sont dcisifs :
la graisse sous-sreuse pridiverticulaire est anor-
male (Fig. 38) et la paroi colique est paissie
(Fig. 39). Lpaississement parital se fait aux d-
pens de la sous-muqueuse qui est dautant moins
chogne que linflammation est svre. La lu-
mire colique est collabe. Dans les formes vo-
Figure 36 Diverticule simple de la paroi colique. Histologie
faible grossissement. Coupe longitudinale. 1. Muqueuse diverti-
culaire atrophie ; 2. musculeuse ; 3. sous-muqueuse ; 4. graisse
sous-sreuse ; ttes de flches : collet diverticulaire tapiss de
muqueuse.
Aspects normaux et pathologiques du tube digestif en chographie
Figure 37 Diverticule simple. Coupe transversale du sigmode
par voie endovaginale. Flche : diverticule de contenu mixte
avec attnuation postrieure ; toile : paroi diverticulaire fine
hypochogne ; 1. musculeuse hypertrophie ; 2. graisse pridi-
verticulaire normale.
Figure 38 Diverticulite. Coupe transversale du sigmode par
voie endovaginale. 1. Graisse prisigmodienne hyperchogne
en verre dpoli ; 2. musculeuse hypertrophie.
Figure 39 Diverticulite. Coupe transversale du sigmode par
voie endovaginale. 1. Graisse pridiverticulaire hyperchogne ;
2. paississement focal de la paroi avec ddiffrenciation par-
tielle des couches ; flche : exsudat pridiverticulaire inflam-
matoire hypochogne.
lues, on distingue des coules inflammatoires hy-
pochognes en priphrie de la musculeuse. Le
diverticule enflamm est un nodule hypochogne
silhouett par la graisse hyperchogne en verre
dpoli (Fig. 39). Le signal doppler nergie est
prsent dans la sous-muqueuse, la paroi du diverti-
37
Figure 40 Diverticulite. Coupe transversale du sigmode par
voie endovaginale. 1. Hypertrophie paritale ; 2. graisse pridi-
verticulaire hyperchogne ; toile : sous-muqueuse paissie et
hypochogne. Il existe un signal doppler couleur de la paroi
diverticulaire et de la sous-muqueuse du sigmode.
Figure 41 Diverticulite perfore. Coupe transversale par voie
transparitale du sigmode. 1. Graisse inflammatoire hypercho-
gne ; flche : destruction de la paroi diverticulaire dont le
contenu est rpandu en flaque hypochogne dans la graisse.
cule et dans la graisse pridiverticulaire34 (Fig. 40).
mesure que linflammation augmente, des tra-
ves hypochognes se dessinent dans la graisse
pridiverticulaire. Au stade dabcdation, la paroi
diverticulaire se dtruit, mais les contours sont,
dans un premier temps, bien limits. Le contenu
purulent est dchostructure liquide avec renforce-
ment postrieur. Ensuite les contours deviennent
flous, dforms par une infiltration inflammatoire
hypochogne. En cas de perforation, limage
daddition perd sa forme sphrique et se rpand
en flaque dans la graisse (Fig. 41). Si la perfo-
ration est couverte, le processus est contenu dans
la sreuse. Il peut stendre dans la graisse du mso
(priviscrite). Dans les formes compliques, lors-
que la perforation est non couverte, on recherchera
des abcs pelviens non confins au mso, un pan-
chement pritonal liquide ou gazeux tmoignant
de pritonite, voire des trajets fistuleux. Les limi-
tes de lchographie sont dans ce cas souvent at-
teintes et la tomodensitomtrie simpose devant un
tableau pritonal bruyant. Lintrt de la colosco-
pie est de sassurer quil ny a pas de tumeur
sous-jacente.
38
Appendice ccal
Comme pour le clon, il sagit de pseudodiverticu-
les constitus de muqueuse et de sous-muqueuse
faisant hernie travers la musculeuse.35 Lappen-
dice porteur de diverticules est constamment le
sige de modifications inflammatoires chroniques.
La lumire et la muqueuse rgressent, voire dispa-
raissent alors que la sous-muqueuse et la muscu-
leuse sont hypertrophies. Le diamtre de lappen-
dice est suprieur 6 mm et il est rigide ; la
compression dose par la sonde provoque un effet
de masse de lappendice sur le psoas ou les muscles
obliques. Le diverticule est un nodule juxtapari-
tal, hypochogne denviron 5 mm (Fig. 42). En cas
dinflammation, dabcdation ou de perforation, la
smiologie est proche de celle de la diverticulite
colique.
Pathologie vasculaire
Ischmie msentrique
Lischmie msentrique aigu peut tre dorigine
artrielle ou veineuse.
Forme artrielle
Elle rsulte de locclusion du tronc ou des branches
de lartre msentrique suprieure ou dun bas
dbit sur lsions stnosantes multiples (tronc
cliaque, msentrique suprieure, msentrique
infrieure). Les occlusions artrielles sont visibles
en mode doppler couleur mais lexamen peut tre
perturb, en dehors des limites habituelles, par un
ilus excessif ou une perforation digestive. Le mode
duplex, par lanalyse spectrale, permet de dpister
les lsions stnosantes. Les modifications parita-
les commencent par un dfaut de signal sous-
muqueux en mode nergie ; ce signe est peu spci-
fique car souvent prsent dans des circonstances
physiologiques. Par la suite, lpaisseur de la paroi
augmente modrment, et on met en vidence en
Figure 42 Diverticule appendiculaire. Coupe longitudinale de la
pointe par voie transparitale. Flche : diverticule (hernie mu-
queuse) ; toile : collet ; 1. muqueuse ; 2. sous-muqueuse ; 3.
musculeuse hypertrophie.
J. Rousset et al.
son sein des spots hyperchognes avec att-
nuation postrieure correspondant aux lsions de
pneumatose.36 La diffusion de ce gaz peut provo-
quer une aroportie facilement visible. Ce tableau
est vocateur, mais non spcifique, inconstant et
tardif.
La forme artrielle chronique rsulte de la st-
nose ou de locclusion dau moins deux des artres
principales (tronc cliaque, msentrique sup-
rieure, msentrique infrieure).
Ischmie msentrique veineuse
Elle rsulte dune thrombose msentrique. Le
thrombus est chogne en mode B et le dfaut de
remplissage visible en doppler couleur. Ldme
sous-muqueux provoque un paississement pavi-
menteux de cette couche, beaucoup plus marqu
que dans la forme artrielle.
Colite ischmique
Lchographie montre une ddiffrenciation et une
disparition de la perfusion de la paroi colique qui
est paissie. Les lsions touchent prfrentielle-
ment le clon gauche ou le sigmode de faon
segmentaire, sans anomalie sus- ou sous-jacente.
Comme pour le grle, la prsence de spots
hyperchognes traduit la prsence dune pneuma-
tose. La forme transitoire gurit sans squelle et la
forme complique laisse place une stnose fi-
breuse.
Ischmie dappendices piploques
Lappendice piploque est une frange graisseuse
de quelques centimtres dveloppe de part et
dautre du cadre colique, le long des bandelettes
longitudinales (Fig. 43,44) ou la surface du grand
ou du petit omentum. Cette distribution explique le
Figure 43 Appendices piploques coliques normaux. Aspect
macroscopique. 1. Frange graisseuse sous-sreuse situe le long
des bandelettes longitudinales.
Aspects normaux et pathologiques du tube digestif en chographie
Figure 44 Appendice piploque colique normal. Coupe trans-
versale par voie endovaginale. 1. Frange isochogne ovalaire
bien limite adosse la musculeuse (2).
caractre trompeur de cette pathologie, mimant la
plupart des affections douloureuses abdominales.
Pourtant le diagnostic chographique est facile et
vite une sanction chirurgicale inutile.
La torsion dappendice piploque colique, ou
appendagite, se rvle par la dcouverte dun petit
nodule ovalaire, hyperchogne, de moins de 3 cm
de plus grand axe (Fig. 45). Il se situe en avant ou en
dehors du cadre colique. Ses contours sont lisses,
bien limits par un liser hypochogne.37,38 un
stade plus volu, le centre du nodule peut devenir
hypochogne. On insiste sur la normalit de la
paroi colique en regard et labsence de signal en
doppler nergie. La compression du nodule provo-
que une douleur vive.
Linfarctus omental se caractrise par la dtec-
tion dune masse hyperchogne de contours cr-
nels, en dedans du cadre colique. Son grand axe
est suprieur ou gal 3 cm (Fig. 46). Elle est
Figure 45 Torsion dappendice piploque. Coupe longitudinale
en fosse iliaque droite. 1. Nodule hyperchogne ovalaire en-
tour dun liser hypochogne (toile). Les flches dlimitent avec ddiffrenciation des couches ; 2. relief des valvules conni-
le nodule ; 2. graisse inflammatoire pritonale.
39
Figure 46 Infarctus omental. Coupe transversale transparitale.
Masse ovalaire hyperchogne de contours bossels. Flches :
raction inflammatoire hypochogne de contours flous.
incompressible, douloureuse et adhre au pritoine
parital antrieur ; la compression dose entrane
un effet de masse sur les structures de voisinage.
Aucune anomalie paritale digestive nest retrou-
ve et il ny a pas de signal en doppler nergie. un
stade plus volu, on peroit une fine couronne
prilsionnelle inflammatoire hypochogne.
Le mme phnomne peut affecter exception-
nellement le petit omentum, en cas dobsit.
Hmatome parital
Le contexte clinique est vocateur demble. Un
patient sous anticoagulant, souvent surdos, se
plaint de douleur abdominale dapparition rapide-
ment progressive. Une masse peut tre palpe.
Lchographie confirme le diagnostic en montrant
un paississement parital circonfrentiel. Lh-
matome se dveloppe dans la sous-muqueuse riche-
ment vascularise. Celle-ci devient hypochogne
et la diffrenciation de la stratification paritale
est impossible (Fig. 47). Il ny a pas de signal en
mode doppler nergie. Lanse est fige, non pris-
taltique, incompressible et douloureuse.3942 Le
msentre est anormal : son chognicit est aug-
mente par linflammation. Une fois encore le dia-
Figure 47 Hmatome parital jjunal. Coupe longitudinale par
voie transparitale. 1. paississement circonfrenciel important
ventes ; toile : lumire contenant de lair.
40
gnostic chographique vite une sanction chirurgi-
cale superflue, voire dangereuse.
Pathologie occlusive
Locclusion intestinale mcanique se dfinit
comme larrt de la progression du contenu digestif
par un obstacle organique. En revanche, lilus
fonctionnel se caractrise par une diminution de la
motilit digestive sans obstacle organique. Lana-
lyse du pristaltisme est facile en chographie car il
sagit dun examen dynamique. En cas dilus ady-
namique, il nest pas dtectable. Au contraire, en
cas docclusion mcanique aigu rcente, les
contractions pristaltiques sont nombreuses et in-
tenses. Lexamen doit tre prcoce car aprs un
dlai de quelques heures, ces contractions cdent.
Une fois le diagnostic positif tabli, limagerie a
pour but de dterminer le sige et la cause de
lobstacle. Lexamen radiologique de rfrence
dans cette indication est le scanner.43 Nanmoins,
lchographie, dans une tude rtrospective de
50 patients,44 permet le diagnostic positif dans 96 %
des cas, topographique dans 86 % des cas et tiolo-
gique dans 42 % des cas. La visualisation dun clon
non dilat est un argument pour une occlusion
grle. La diffrence entre un obstacle jjunal et
ilal stablit par la topographie abdominale du
changement de calibre des anses et par le relief
valvulaire en amont du syndrome lsionnel. Pour le
cadre colique, celui-ci peut tre visible sous la
forme dun segment collab avec ou sans paissis-
sement parital. Les causes docclusion du grle les
plus frquentes sont peu accessibles en chogra-
phie. On voque locclusion sur bride ou la hernie
interne lorsquon ne visualise aucune anomalie au
niveau de la zone de transition (Fig. 48). Nous ne
ferons que citer les causes identifiables plus rares,
comme la hernie externe, linvagination, lilus
biliaire, le volvulus primitif, la tumeur ou lhma-
tome parital. En revanche, les causes coliques les
Figure 48 Occlusion sur bride. Coupe longitudinale de lilon
par voie endovaginale. 1. Dilatation de la lumire de contenu
liquide ; 2. paississement parital ; 3. syndrome jonctionnel en
queue de radis sans cause visible.
J. Rousset et al.
plus frquentes sont facilement reconnaissables en
chographie. Il sagit de la tumeur, de la sigmodite
diverticulaire et de linvagination.
Stratgie dexploration
Nous ne revenons pas sur le droulement de lexa-
men. Insistons sur le fait que lexploration du tube
digestif doit faire partie de lchographie abdomi-
nale ordinaire.
Celle-ci peut tre demande dans un but dia-
gnostique. Certaines indications sont dj couram-
ment admises pour le tube digestif. Les circonstan-
ces cliniques et biologiques permettent dj une
orientation diagnostique : recherche dappendi-
cite, de diverticulite ou dappendagite, dans un
contexte douloureux vocateur. Lchographie ne
vient pas en concurrence avec les autres techni-
ques. Nous pensons quelle est bien souvent suffi-
sante.
Parfois, le contexte clinique est moins typique et
lchographie est demande en premire intention,
parfois sans trop de conviction. Il sagit de douleur
abdominale diffuse, daltration de ltat gnral,
danmie, de trouble du transit. Ces circonstances
peuvent conduire au diagnostic de pathologie tu-
morale, infectieuse, vasculaire...La rentabilit dia-
gnostique dpend autant du temps consacr
lexamen que de lexprience de loprateur.
Comme pour dautres techniques, il peut sagir
galement de dcouverte fortuite danomalie du
tube digestif, alors que le bilan est demand pour
lexploration dun symptme a priori non digestif :
hmaturie, prostatisme, mtrorragie. Cest sou-
vent dans ces circonstances que la graisse pridi-
gestive anormale hyperchogne doit constituer le
signal dalarme invitant passer en haute fr-
quence pour lanalyse des couches paritales.
Certaines indications sont galement indiscuta-
bles mais requirent une pratique rgulire : bilan
de maladie inflammatoire cryptogntique, bilan
dextension dendomtriose.
Enfin lchographie peut tre ralise en
deuxime intention. Cette technique fournit des
prcisions, par son pouvoir de rsolution spatiale,
inaccessibles la tomodensitomtrie, ou limage-
rie par rsonance magntique. La similitude avec
lexamen histologique faible grossissement est
dailleurs frappante. Lintrt dans ce cas peut
tre le diagnostic dorgane, dune masse par exem-
ple.
Conclusion
Lchographie dans lexploration de la pathologie
du tube digestif prsente des intrts indiscutables
Aspects normaux et pathologiques du tube digestif en chographie
qui lui sont propres. Il sagit dun examen dynami-
que permettant lanalyse du pristaltisme. La com-
pression dose de la sonde reproduit la douleur
provoque la palpation ; elle permet dvaluer la
rigidit anormale du segment atteint. La rsolution
spatiale en haute frquence permet une analyse
des couches de la paroi et de la lsion, souvent
superposable aux lames dhistologie moyen gros-
sissement. Lutilisation du mode doppler permet
une tude en temps rel de la vascularisation. Ces
avantages nous semblent justifier une utilisation
large des ultrasons dans cette indication. Les diffi-
cults parfois rencontres sont essentiellement le
manque dexhaustivit dans de mauvaises condi-
tions techniques et la perplexit du correspondant
face un diagnostic quil nattend pas ou devant
des images qui ne lui sont pas familires. Il convient
donc dtablir une relation de confiance. Celle-ci
se construit sur la confrontation cho-histo-patho-
logique systmatique.
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EMC-Radiologie 2 (2005) 4375

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

APPAREIL GNITAL FMININ

Hystrosalpingographie et cathtrisme slectif

des trompes
Hysterography and selective salpingography
M. De Graef (Praticien temps plein) *,a, V. Juhan (Praticien
hospitalier) b, Z. Kassem (interne DIS) a, R. Guillon (Praticien temps
plein) a, J. Villeval (Chef de clinique-assistant des Hpitaux) a,
A. Maubon (Professeur des Universits) c, J.-P. Rouanet (Professeur
des Universits) a
a
Imagerie mdicale, CMC Beau Soleil, 119, avenue de Lodve, 34000 Montpellier, France
b
Service de radiologie, Hpital de la Timone, 246, rue Saint-Pierre, 13005 Marseille, France
c
Imagerie mdicale, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87000 Limoges, France

MOTS CLS Rsum En 2003, la principale indication de lhystrosalpingographie est linfertilit la

Hystrographie ; recherche dune origine tubaire. La salpingographie slective est toujours conscutive
Salpingographie ; une hystrosalpingographie laissant supposer une obstruction tubaire proximale. Si les
Infertilit trompes ne sont pas permables au cours de lhystrographie, un cathtrisme tubaire
sera effectu dans le mme temps en accord avec son correspondant gyncologue. Elle
prsente un double intrt : diagnostique, elle dtermine le site de lobstruction et
parfois ltiologie ; thrapeutique, linjection slective sous pression de produit de
contraste intratubaire peut permettre une dsobstruction. Elle est systmatiquement
ralise avant la recanalisation tubaire rserve aux checs de lopacification slective.
La salpingographie slective peut tre propose de premire intention aprs lhystro-
salpingographie, avant des mthodes plus invasives.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract In 2003, the main indication of hysterosalpingography remains female infertility

KEYWORDS of tubal origin. Selective salpingography may be secondary to an hysterosalpingography
Hysterography;
that demonstrates a proximal tubal occlusion. Tubal catheterization can thus be under-
Salpingography;
Infertility
taken in agreement with both the surgeon and the gynecologist. Hysterosalpingography
brings decisive information for both the diagnosis, concerning the location and sometimes
the cause of tubal obstruction, and the therapeutic management, since simple selective
injection of contrast media may allow re-permeability of fallopian tubes. Tubal re-
canalization is reserved to the failure of selective salpingography. Selective salpingogra-
phy can be proposed as a first-line therapeutic procedure following hysterosalpingogra-
phy, before more invasive methods (in vitro fertilization, tubal microsurgery).
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : jp.rouanet@languedoc-mutualite.fr (M. De Graef).

1762-4185/$ - see front matter 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2004.07.002
44
Introduction
Lhystrographie doit aujourdhui tre une hystro-
salpingographie. Sa principale indication est repr-
sente par le bilan dune infertilit primaire (le
plus souvent) ou secondaire.1 Ltiologie tubopri-
tonale est lune des principales causes dinfcon-
dit (30 40 %), quil sagisse de la cause principale
ou dune cause associe.2 La premire publication
concernant lide de dsobstruction utrotubaire
par les voies naturelles date du milieu du XIXe si-
cle, bien avant les premires images dopacifica-
tion radiologique de lappareil gnital tandis que la
premire salpingographie slective sous guidage
fluoroscopique (Fig. 1) est dcrite en 19773 et les
premires images publies dans le trait de radio-
diagnostic de Fischgold.4 Cette technique va en-
suite progresser grce aux amliorations du mat-
riel de radiologie vasculaire interventionnelle.
Depuis 1985, sous limpulsion des radiologues am-
ricains, et en particulier de Thurmond511, elle
connat un net regain dintrt en raison de sa
simplicit et des rsultats obtenus.12 Par souci de
simplification nous dcrirons successivement lhys-
trographie proprement dite et la salpingographie
slective.
Hystrographie
Technique
Principes gnraux
Lexamen est ralis systmatiquement en pre-
mire partie de cycle entre le 6e et le 12e jour. La
Figure 1 Premire salpingographie slective (1977). Figure
extraite du Trait de radiodiagnostic, tome 9, chapitre Gynco-
logie de H. Fischgold et reproduite avec lautorisation des
ditions Masson.
M. De Graef et al.
couverture antibiotique est systmatique, en parti-
culier dans le cas de lexploration radiologique
dune infertilit o un doute existe toujours quant
la possibilit dune infection tubaire ancienne. Il
est habituel dutiliser une antibiothrapie large
spectre dbute 48 heures avant lexamen et main-
tenue 48 heures aprs celui-ci. En cas de terrain
allergique, de principe un antihistaminique est
prescrit la veille et le matin de lexamen. Le geste
est ralis en ambulatoire. La dure de lexamen,
comprise entre 10 minutes (hystrosalpingographie
simple) et 45 minutes (salpingographie slective et
recanalisation tubaire), dpend principalement de
la position de lutrus, de ltendue des lsions
tubaires et des difficults de recanalisation ven-
tuelle. Pour le bon droulement de lexamen, il est
trs important de rassurer la patiente et de bien lui
expliquer le droulement de celui-ci.
Deux contre-indications sont formelles :
linfection gnitale, souvent latente, pouvant se
traduire uniquement par des anomalies mens-
truelles. Linterrogatoire de la patiente est donc
fondamental. Aprs mise en place du spculum,
un coulement suspect par le col doit faire
diffrer lexamen. Au moindre doute, il faut
savoir saider dune chographie endovaginale,
la dcouverte ou la suspicion dun hydro- ou
dun pyosalpinx doit faire alors ajourner lexa-
men et impose une rediscussion de lindication ;
la possibilit dune grossesse dbutante, surtout
dans le cadre dun bilan dinfertilit, impose de
raliser lexamen en premire partie de cycle.
Dans notre centre nous ralisons un dosage plas-
matique de bta-human chorionic gonadotro-
phin (b-hCG) systmatique avant toute proc-
dure endocavitaire envisage. Raliser
lexamen en premire partie de cycle permet
galement dviter une dissection de lendom-
tre lors de lintroduction du cathter (Fig. 2).
Les autres contre-indications sont relatives.
Lallergie aux produits de contraste ou les terrains
atopiques ncessitent une prmdication et une
surveillance particulire au dcours de lexamen.
En priode hmorragique il est prfrable de repor-
ter lexamen pour viter les images lacunaires lies
aux caillots intracavitaires.
Droulement de lexamen
Matriel ncessaire
Champs, gants, blouses et compresses striles,
clairage satisfaisant ;
produits de dsinfection pour peau et muqueu-
ses (ammonium quaternaire) ;
Hystrosalpingographie et cathtrisme slectif des trompes 45

pes et un passage pritonal. Trois systmes sont

actuellement disponibles pour opacifier la cavit
utrine :
un cathter ballonnet usage unique. Le
ballonnet, gonfl au niveau de listhme, emp-
che ainsi lvacuation spontane du produit de
contraste (Fig. 3). Ce cathter permet selon les
modles de passer ensuite une sonde de cath-
trisme slectif et de raliser une salpingogra-
phie slective dans le mme temps ;
une tulipe strile usage unique type canule
de Bommelaer , avec prhension pneumatique.
Elle permet galement la ralisation dun cath-
trisme tubaire la fin de lhystrographie ;
le systme habituel de canule mtallique avec
utilisation dune pince de Pozzi. La qualit de
Figure 2 Hystrographie difficile ralise en 2e partie de strilisation de ce matriel doit tre garantie.
cycle : dissection iatrogne de lendomtre (flche).
De plus, ce matriel ne permet pas de raliser
spculum, hystromtre, seringues de 10 et dans la foule le cathtrisme slectif ;
20 ml ; en cas de difficult (stnose cervicale, utrus
produit de contraste iod hydrosoluble fluide. post-mnopausique), le cathtrisme cervical
peut tre ralis laide dun cathter souple
16G. Ltanchit cervicale ne peut dans ce cas
Diffrents temps de lexamen
tre obtenue mais lopacification de la cavit
Installation et prparation. La patiente est instal- utrine est gnralement possible (Fig. 4).
le en position gyncologique, talons dans les
Opacification et prise des clichs. Le matriel
triers, sur une table de radiologie avec amplifica-
choisi doit tre soigneusement purg pour viter les
teur de brillance et cne antidiffuseur :
fausses images dues des bulles dair.
clich sans prparation, indispensable ;
dsinfection de la rgion anovulvaire ; La scopie intermittente doit tre aussi brve que
mise en place de champs striles placs sur possible.
labdomen et les membres infrieurs ; Nous ralisons habituellement huit clichs, tous
mise en place dun spculum adapt la mor- diffrents (face et oblique), en fonction de lindi-
phologie vaginale. Nous utilisons dans notre cen-
tre un spculum radiotransparent usage uni-
que qui prsente lavantage de pouvoir rester en
place durant toute la dure de la procdure ;
dsinfection de lexocol ;
une pince de Pozzi est ventuellement appli-
que sur la lvre antrieure du col. Elle nest
pas indispensable si lobjectif est uniquement
de visualiser les trompes dans le cadre du bilan
dinfertilit, mais il peut tre ncessaire de
redresser un utrus trs rtro- ou antvers.
Elle permet galement de vrifier la mobilit de
lutrus ou de bien positionner les cols naturel-
lement latraliss ;
lhystromtre permet ensuite de sassurer de
la permabilit du col, dvaluer laxe de
celui-ci et de raliser une minime dilatation de
la rgion cervico-istmique qui facilitera le pas-
sage de la sonde, enfin de mesurer la profondeur
de la cavit.
Matriel dopacification. Quel que soit le mat- Figure 3 Cathter ballonnet positionn au niveau de listhme
riel utilis, il doit permettre une tanchit cervi- assurant une tanchit cervicale parfaite facilitant lopacifica-
cale parfaite pour obtenir lopacification des trom- tion des trompes.
46
Figure 4 Vagin et utrus atrophique en post-mnopause :
difficult de cathtrisme cervical. Lutilisation dun fin cath-
ter souple permet dobtenir une opacification de la cavit
utrine.
cation de dpart et des constatations faites en
cours dexamen. Les clichs de face doivent tre
raliss avec une traction suffisante sur le col
(Fig. 5). Le tube doit tre galement inclin pour
ouvrir le bassin de faon taler la cavit
utrine et les trompes en vitant les superpositions
Figure 5 A. Utrus trs antflchi. B. La traction ralise sur le col permet de redresser et dtaler la cavit utrine.
M. De Graef et al.
du cadre osseux (Fig. 6). Les clichs sont raliss en
couche mince lors du remplissage puis en rpl-
tion complte (Fig. 7). ce stade, lopacification
tubaire est en gnral obtenue. Les trompes doi-
vent tre chacune droules sur une incidence obli-
que. En cas de dfaut dopacification tubaire, la
pression dinjection est raisonnablement augmen-
te en fonction de la tolrance de la patiente. Une
pression dinjection trop forte entrane lapparition
dun passage vasculaire (Fig. 8A, B). Une opacifica-
tion dun canal de Malpighi-Grtner peut gale-
ment tre obtenue (Fig. 8C). Un clich de profil
peut renseigner sur ltat de la rgion cervico-
isthmique et des faces de la cavit utrine, nous ne
le ralisons cependant pas systmatiquement dans
le cadre dun bilan dinfertilit. Le clich dvacua-
tion est ralis pendant le retrait du cathter, il
permet une analyse du canal endocervical, habi-
tuellement rectiligne dont la largeur ne doit pas
excder 10 mm, il donne galement une seconde
image en couche mince de la cavit utrine
(Fig. 9). Le clich tardif tudie le brassage prito-
nal du produit de contraste (5 minutes au moins
aprs retrait du matriel), lopacification doit tre
bilatrale et symtrique (Fig. 10), la mauvaise dif-
fusion ou laccumulation de produit de contraste
doit faire suspecter la prsence dadhrences pri-
tonales.
Rsultats
Rsultats normaux (Fig. 11)
Lexamen doit successivement tudier : la cavit
utrine, les trompes, le canal endocervical, le pri-
toine. Laspect normal de la cavit utrine est celui
Hystrosalpingographie et cathtrisme slectif des trompes 47

Figure 6 A, B. Le tube doit tre inclin pour ouvrir au maximum le bassin afin dtaler la cavit utrine et les trompes et dviter
les superpositions du cadre osseux.

Figure 7 tude de la cavit utrine. A. Dbut de remplissage, clich en couche mince . B. Rpltion cavitaire complte. ce stade
lopacification tubaire est en gnral obtenue.

dun cne tronqu base suprieure, aplati dans le
plan antropostrieur, spar du col par listhme
dont la longueur est plus ou moins variable avec la
parit. Habituellement, lutrus et la cavit ut-
rine sont antverss, antflchis. Le remplissage
de la cavit doit tre progressif de faon viter le
spasme tubaire. Limage de la cavit cervicale ob-
tenue lors du retrait du cathter dinjection montre
un aspect fusiforme, parfois cylindrique. Ses
contours sont lisses mais un aspect irrgulier peut
tre observ li la prsence de cryptes physiolo-
giques. La transition cervico-isthmique est gnra-
lement mal individualise : la limite infrieure de
listhme est souvent marque par une lgre stric-
tion.13
Rsultats pathologiques
Les pathologies utrines rencontres en matire
dinfertilit peuvent schmatiquement se diviser
48 M. De Graef et al.

Figure 8 A, B. Passages vasculaires veineux tmoignant dune pression dinjection excessive. Notez lopacification de la veine
ovarienne droite (flches). C. Opacification dun canal de Malpighi-Grtner droit.

Figure 9 tude du canal endocervical : clich ralis pendant le retrait du cathter ; il donne galement une seconde image en
couche mince de la cavit utrine.
Hystrosalpingographie et cathtrisme slectif des trompes 49

Figure 10 A. Brassage pritonal, bilatral, symtrique. B. Le produit de contraste vient mouler les pourtours utrins, permettant
une apprciation indirecte de lpaisseur du myomtre.

Figure 11 Les diffrents temps dune hystrosalpingographie normale. A. Opacification de la cavit utrine. Lorifice cervical est
parfaitement tanche, lopacification des trompes est obtenue trs rapidement. B. Passage pritonal bilatral. C. Retrait du
cathter : tude du canal endocervical. D. Brassage pritonal symtrique.
50 M. De Graef et al.

en deux groupes mais peuvent galement tre com-

bines :
causes acquises, au nombre de trois : utrus
Distilbne (DES), liomyomes, synchies ;
causes constitutionnelles, au nombre de deux :
utrus hypoplasiques, anomalies de dveloppe-
ment congnitales.

Causes acquises
Utrus DES. Il sagit des consquences dun traite-
ment maternel durant la grossesse. Les signes les
plus frquemment rencontrs sont :
un aspect en T (Fig. 12) ;

Figure 14 Utrus DES : trompes orientes angle droit avec

stnose annulaire proximale.

une hypotrophie, dfinie par une distance fond

utrin-orifice cervical interne infrieure
35 mm et une distance intercornuale infrieure
40 mm (Fig. 13) ;
des bords irrguliers ;
des trompes orientes angle droit avec stnose
annulaire proximale (Fig. 14) ;
un rtrcissement mdiocavitaire, d lexis-
tence dun peron fibreux comme le dmontre
trs bien limagerie par rsonance magntique
(IRM) (Fig. 15, 16) ;
un allongement du col (Fig. 17).

Figure 12 Utrus DES : aspect en T de la cavit utrine. Notez Synchies. Elles sont habituellement secondai-
le polype de jonction obstructif au niveau de la corne utrine res un traumatisme utrin : curetage, manuvres
droite (flche) et le liomyome du fond utrin (double flche). endo-utrines. Il sagit en fait de cicatrices de

Figure 13 A. Utrus DES : hypotrophie (distance fond utrin-orifice cervical interne infrieure 35 mm et distance intercornuale
infrieure 40 mm). B. Mme patiente, IRM, squence en pondration T2, coupes dans le plan de la muqueuse utrine. Hypotrophie
utrine.
Hystrosalpingographie et cathtrisme slectif des trompes 51

Figure 15 Utrus DES : rtrcissement mdiocavitaire. A. Aspect hystrographique (flche). B. IRM : mme patiente, squence
parallle au plan utrin en pondration T2, le rtrcissement est li la prsence dun peron de signal fibreux (double flche).

Figure 17 Utrus DES : allongement du col.

Figure 16 Autre patiente. Aspect hystrographique (flche) du
rtrcissement mdiocavitaire.
gurison de lendomtre ralisant un accolement
puis une vritable soudure fibroconjonctive,
voire fibromusculaire. Elles se traduisent par des
images lacunaires, centrales (Fig. 18) ou marginales
(Fig. 19) contours nets parfaitement dfinis,
constantes quelle que soit limportance du remplis-
sage cavitaire (Fig. 20). Lorsque le sige de la
synchie est isthmique et que celle-ci est com-
plte, lopacification de la cavit utrine est im-
possible (Fig. 21).
Liomyomes intracavitaires. Il sagit dune
cause rare dinfertilit qui reste un diagnostic dli-
mination. Ils sont plus volontiers responsables
davortements tardifs. Laspect hystrographique
des liomyomes sous-muqueux se traduit par une
image lacunaire, contours arrondis, bien limite
puis sestompant progressivement lors du remplis-
sage cavitaire (Fig. 22, 23). Ils peuvent dformer
lutrus selon leur volume ou leur localisation. Uni-
ques ou multiples, les localisations prfrentielles
concernent les faces ou les bords utrins, les cornes
utrines ou la rgion isthmique.14 Laspect hystro-
graphique du polype muqueux est identique
52
Figure 18 Synchie corporale : image lacunaire, centrale,
contours nets parfaitement dfinis (flche), constante quelle
que soit limportance du remplissage cavitaire.
Figure 20 A. Volumineuse synchie centrale. B. Passage vasculaire (flche).
(Fig. 24). Il serait cependant plus dformable que le
liomyome. Les liomyomes interstitiels vont tirer
le segment utrin au sein duquel ils se dveloppent
et vont agrandir la cavit utrine (Fig. 25, 26).
Cest le cas en particulier des liomyomes dvelop-
ps sur les faces utrines, tandis que de volumineux
liomyomes des bords pourront refouler latrale-
ment la cavit13 (Fig. 27).
M. De Graef et al.
Figure 19 Synchie marginale en regard du bord latral droit de
la cavit utrine (flche).
Pathologies congnitales
Utrus hypoplasique. Il se traduit par une rduc-
tion cavitaire harmonieuse (Fig. 28). Les critres de
taille sont les mme que pour lutrus DES. De
nombreux facteurs tiologiques ont t incrimins
dans la gense de ce type danomalie, parmi les-
quels linsuffisance vasculaire du myomtre qui
doit tre recherche (hystrophlbographie).
Hystrosalpingographie et cathtrisme slectif des trompes 53

Figure 21 Synchie corporale totale : seul listhme reste opacifi.

Figure 22 Liomyomes sous-muqueux : images lacunaires, contours arrondis, bien limites (A, B) sestompant progressivement lors
du remplissage cavitaire (C, D).
54 M. De Graef et al.

Figure 23 Liomyomes sous-muqueux : images lacunaires en regard du bord latral droit et de la corne utrine droite (A) sestompant
progressivement lors du remplissage cavitaire (B). Le passage tubaire est nanmoins obtenu des deux cts.

Anomalies de dveloppement dorigine cong- est constamment associe. Ce type de malforma-

nitale. Elles sont plutt une cause dinterruption
prmature de grossesse. Il sagit dutrus unicavi-
taire (utrus unicorne) ou bicavitaire (bicorne ou
cloisonn).
Lutrus unicorne se traduit par une cavit lat-
rodvie, fusiforme, de volume rduit, avec une
trompe unique de morphologie normale situe dans
laxe de lutrus (Fig. 29). Listhme et le col sont
bien centrs. Une agnsie rnale controlatrale
tion impose la ralisation dune chographie, voire
dune IRM la recherche dune corne utrine rudi-
mentaire controlatrale (forme incomplte), fonc-
tionnelle ou non (Fig. 30).
Lutrus bicorne, cervical se traduit par deux
cavits distinctes trs divergentes, horizontalises,
ayant chacune laspect fusiforme dun utrus uni-
corne (Fig. 31). Les cols sont petits, gnralement
de taille ingale. Le cathtrisme des deux cols

Figure 24 Polype muqueux. A. Hystrographie : image lacunaire endocavitaire (flche). B. Hystrosonographie. Le produit de
contraste vient mouler le polype et souligner le pdicule (flche).
Hystrosalpingographie et cathtrisme slectif des trompes 55

Figure 25 Liomyomes utrins. Cavit utrine agrandie.

peut tre difficile, surtout sil existe une cloison

vaginale associe (utrus didelphe). Ce type de
malformation peut saccompagner dune patholo-
gie rtentionnelle intracavitaire unilatrale, mens-
truelle (hmivagin borgne) ou non (Fig. 32, 33). Si
un seul col est cathtris, lhystrographie
retrouve alors un aspect identique un utrus
unicorne. Les utrus bicorne unicol (Fig. 34) et
cloisonn (Fig. 35) prsentent un aspect hystro-
graphique trs proche, non discriminatif : seule la
divergence des cavits varie, faible (angle aigu) en
Figure 26 A. Cavit utrine discrtement largie. Clich en fin
cas dutrus cloisonn ou marque (angle obtus) en de remplissage. B. IRM : mme patiente, squence sagittale en
cas dutrus bicorne. Ceci reste cependant trs pondration T2. Liomyome intracavitaire au niveau du fond
schmatique, ne constitue pas un caractre discri- utrin expliquant laspect radiologique.

Figure 27 A. Hystrographie : aspect agrandi et comprim de la cavit utrine. B. IRM : mme patiente, squence coronale en
pondration T2. Utrus polyfibromateux. Volumineux liomyomes interstitiels en cymbales tirant la cavit utrine. Notez le
remaniement dmateux au sein du myome droit (hypersignaux en pondration T2).
56 M. De Graef et al.

Figure 28 Utrus hypoplasique : rduction cavitaire harmonieuse.

Figure 29 A. Utrus unicorne : cavit latrodvie et fusiforme. Listhme et le col sont normalement centrs. B. Trompe unique de
morphologie normale situe dans laxe de lutrus.

Figure 30 Utrus unicorne avec corne rudimentaire controlatrale. A. Aspect hystrographique identique la forme prcdente :
cavit latrodvie, fusiforme, de volume rduit, avec trompe unique de morphologie normale situe dans laxe de lutrus. B. IRM :
mme patiente, squence coronale en pondration T2. Corne utrine rudimentaire controlatrale (flche) ; partiellement fonction-
nelle (hypersignal de lendomtre).
Hystrosalpingographie et cathtrisme slectif des trompes 57

Figure 31 IRM. Utrus bicorne et malrotation de la corne utrine gauche. A. Squence axiale en pondration T2. Hmi-utrus droit
normal. B. Squence axiale en pondration T2. Coupe suprieure. C. Squence axiale en pondration T1 aprs injection de gadolinium
et saturation du signal de la graisse. Grossesse intra-utrine interrompue dveloppe dans lhmi-utrus gauche (flche)

minatif absolu et seule ltude chographique ou

IRM de la portion intermdiaire et du fond utrin
permet dans la majorit des cas de trancher
(Fig. 36). Lutrus arqu reprsente une forme
mineure dutrus cloisonn (Fig. 37).

Cas particulier : cancer de lendomtre

Il peut tre dcouvert fortuitement. Il se traduit

par une lacune irrgulire contrastant avec les
bords rguliers du reste de lutrus. Cette lacune
prsente une tonalit dgrade lui confrant un
aspect marcageux (Fig. 38). La dcouverte
dune telle image impose de ne pas rechercher le
passage pritonal afin dviter toute dissmina-
tion15, mais cette notion reste discute.16

Figure 33 Hmorragie et fivre post abortum. A. Hystrosalpin-

Figure 32 Utrus bicorne bicervical : prsence de deux cavits
distinctes trs divergentes, horizontalises, ayant chacune las-
pect fusiforme dun utrus unicorne. Cathtrisme des
deux cols. Cloison vaginale associe (utrus didelphe).
gographie : cavit horizontalise, fusiforme. Un seul col cath-
trisable. Utrus bicorne ? B. IRM : mme patiente, squence
coronale en pondration T2. Cavits trs divergentes (flche) :
utrus bicorne unicervical, rtention placentaire unilatrale
dans la corne droite (double flche).
58 M. De Graef et al.

Figure 34 Utrus bicorne unicol : cavits divergentes, horizon-

talises, runies hauteur de listhme.

Figure 35 Utrus cloisonn prsentant un aspect hystrographi-

que trs proche, non discriminatif dun utrus bicorne unicol.
Seule la divergence des cornes est moins marque.

Figure 37 Utrus arqu : accentuation de la concavit du fond

de la cavit utrine.

Salpingographie slective
et recanalisation tubaire

La salpingographie slective constitue la seconde

tape de lexamen en cas dobstruction tubaire
proximale avre.17,18 Elle est ventuellement sui-
vie du cathtrisme tubaire et dune recanalisa-
tion.

Technique

Matriel ncessaire
Figure 36 IRM : squence parallle au plan utrin en pondra-
tion T2. A. Utrus bicorne unicol. B. Utrus cloisonn. Ltude
de la portion intermdiaire (signal fibreux pour lutrus cloi- Salpingographie
sonn, myomtre pour lutrus bicorne) et de la forme du fond
utrin (plan ou convexe pour lutrus cloisonn, concave pour Un cathter porteur, de calibre 5F va servir de
lutrus bicorne) permet dans la majorit des cas de trancher. tuteur dans lendocol et la cavit utrine, mais
Hystrosalpingographie et cathtrisme slectif des trompes
Figure 38 Cancer de lendomtre. A. Lacune irrgulire das-
pect marcageux , contrastant avec les bords rguliers du
reste de lutrus. La dcouverte dune telle image impose de ne
pas rechercher le passage pritonal afin dviter toute diss-
mination. B. Mme aspect localis au niveau de la corne utrine
droite.
peut galement tre remplac par tout intro-
ducteur de type vasculaire 5F ou 6F. Certaines
sondes ballonnet utilises pour lhystrogra-
phie prliminaire peuvent galement tre ida-
les utiliser pour prolonger lhystrographie par
la ralisation dune salpingographie slective ;
une sonde prcourbe angle de 120 environ
de calibre 4F ou moins sera pousse jusqu
lostium du ct choisi (Fig. 39) ;
des guides souples de calibre 0,035 inch, en J ou
droits, peuvent tre ncessaires pour le posi-
tionnement dans la cavit et ventuellement
laccs lostium.
59
Figure 39 Cathter porteur, de calibre 5F et sonde prcourbe
angle de 120 de calibre 4F monte lintrieur du cathter.
Recanalisation tubaire
Le matriel utilis habituellement est du matriel
de radiologie vasculaire pour petites artres.
La sonde prcourbe angle de 120 prcite,
sans trous latraux ;
une petite sonde souple de type tracker calibre
3F qui pourra pntrer lintrieur de la
trompe ;
des guides trs fins (0,018 inch ou moins) pour la
recanalisation.
Droulement de lexamen
Les prrequis sont les mmes que pour lhystro-
graphie : test de grossesse, antibiothrapie prophy-
lactique. Si la salpingographie est ralise dis-
tance de lhystrographie prliminaire, celle-ci
doit tre communique au radiologue ralisant
lexamen. Elle permet dapprcier la morphologie
utrine.
Salpingographie
Si la salpingographie slective est ralise dis-
tance de lhystrosalpingographie prliminaire, la
sonde 5F mise en place doit progresser au-del de
lendocol jusque dans la cavit, guide par les
rsultats de lhystrographie. Il est parfois nces-
saire de redresser les utrus trs ant- ou rtrover-
ss pour passer listhme. Une injection de produit
de contraste permet alors de vrifier la position de
lutrus, de visualiser la position de lextrmit de
la sonde. La sonde prcourbe sans trous latraux
est alors monte lintrieur de la sonde porteuse
jusque dans la cavit et dirige latralement vers
lostium tubaire, soit seule, soit sur un guide souple
en J ou droit. Le passage de lostium tubaire par
lextrmit de la sonde saccompagne gnrale-
ment dune sensation de ressaut ressentie par la
patiente et les mains de loprateur. Linjection de
produit de contraste est alors ralise ; le carac-
tre slectif et la simple pression suffisent souvent
dsobstruer la portion interstitielle18 (Fig. 40). La
60 M. De Graef et al.

Figure 40 Salpingographie slective gauche. Bouchon muqueux. A. Hystrographie : obstruction proximale bilatrale B. Le cathter
porteur est progressivement introduit dans la cavit utrine. C. La sonde prcourbe est amene lostium de la trompe gauche. D.
E. Injection tubaire slective et opacification dune trompe normale. F. G. Passage pritonal.

trompe controlatrale peut tre cathtrise et
opacifie selon les mmes tapes en retirant et en
tournant la sonde 4F lintrieur de la sonde por-
teuse comme en radiologie vasculaire. Aprs injec-
tion manuelle, plusieurs cas de figure sont possi-
bles :
opacification de trompes normales avec passage
pritonal (Fig. 41) ;
obstruction proximale (Fig. 42) ;
obstruction isthmique avec opacification par-
tielle de la trompe (Fig. 43) ;
pathologie ampullaire.
Dans le premier cas de figure la procdure est
termine, dans les 2e et 3e cas de figure une reca-
nalisation peut tre envisage.18 Dans le dernier
cas, la salpingographie slective nest pas indi-
que.
Recanalisation tubaire
Selon une technique identique celle de la reper-
mabilisation vasculaire, de petits mouvements de
va-et-vient permettent damener lextrmit dis-
tale du guide, et ventuellement de la sonde au
Hystrosalpingographie et cathtrisme slectif des trompes 61

Figure 40 (suite)

contact de lobstruction. Une pousse plus prcise
peut alors permettre de franchir la stnose (Fig.
44). Linjection manuelle de produit de contraste
permet de vrifier la recanalisation, dapprcier
ltat de lampoule et la qualit du brassage pri-
tonal. Certaines quipes associaient systmati-
quement encore toutes les repermabilisations
une tuboplastie proximale de lostium, en utilisant
des sondes ballonnets semblables celles utili-
ses pour les dilatations coronariennes.19,20 Cette
technique qui visait empcher laccumulation
lostium de boue tubaire est aujourdhui prati-
quement abandonne en raison de fibroses cons-
cutives provoques par la procdure.
Rsultats
Salpingographie
Salpingographie normale
Les trompes sont deux conduits qui stendent le
long du bord suprieur du ligament large, entre ses
deux feuillets, depuis les angles latraux de lut-
62 M. De Graef et al.

Figure 41 Salpingographie slective bilatrale. Opacification

de trompes normales avec passage pritonal.

rus la surface de lovaire. Elles mesurent entre

10 et 14 cm de long. Leur calibre extrieur de
lordre de 3 mm langle latral de lutrus aug-
mente progressivement jusqu atteindre 7 8 mm
son extrmit distale. Elles comportent quatre
segments (Fig. 45).
Le segment intramural (ou interstitiel), situ
dans lpaisseur de la paroi utrine, traverse le
myomtre. Il mesure environ 2 cm. Son origine est
marque par un lger renflement dont la base est
parfois spare de la corne utrine par un pseudo-
diaphragme prtubaire (Fig. 46).
Le segment isthmique (Fig. 47), fin, mesure 2
4 cm de longueur. Il est volontiers tortueux et peut
tre droul par des incidences obliques voire de Figure 42 A. B. Salpingographie slective bilatrale : obstruc-
profil. tion proximale bilatrale organique. C. Obstruction proximale
bilatrale organique : ligature tubaire bilatrale.
Le segment ampullaire, le plus long (6-8 cm),
comporte de fins plis parallles aux bords tubaires
(Fig. 48). On compte de deux quatre plis majeurs lpaisseur ne doit pas excder 1 2 mm, effacs
insrs sur le bord oppos au msosalpinx dont en cas de salpinx.
Hystrosalpingographie et cathtrisme slectif des trompes 63

Le segment infundibulaire est gnralement mal

dfini, le produit de contraste ayant tendance
diffuser le long des bords du pavillon. Sa trop bonne
visualisation associe une opacification ralentie
permet de suspecter un phimosis tubaire (Fig. 49).
Les ovaires sont mouls par le contraste dans les
fossettes ovariennes (Fig. 50).

Pathologie tubaire

Dans 70 % des cas, la simple injection permet

Figure 43 Salpingographie slective droite. Obstruction isthmi-
que avec opacification partielle de la trompe.
dobtenir lopacification tubaire et le passage pri-
tonal. Dans les tudes publies, environ deux tiers
des trompes sont considres comme normales
dans leurs diffrents segments, avec brassage pri-
tonal correct. Ltiologie la plus frquente est
locclusion par boue tubaire ostiale ( tubal
plug ). Le tiers restant se compose dendom-
triose tubaire, de salpingite isthmique nodulaire et
dadhrences tubaires ou pritubaires postinfec-
tieuses. Dans 30 % des cas, linjection ne permet
pas dobtenir un passage tubaire. Une recanalisa-

Figure 44 Recanalisation tubaire. A. La sonde porteuse est progressivement introduite dans la cavit utrine et dirige vers lostium
(flche). B. Le guide est amen lostium de la trompe gauche (double flche). C. Le guide est positionn travers lostium dans la
trompe : recanalisation tubaire (flche). D. Russite de la recanalisation. E. Opacification dune trompe morphologiquement normale
et passage pritonal. F. Brassage pritonal.
64 M. De Graef et al.

Figure 45 Salpingographie normale. A. B. Opacification bilatrale des diffrents segments tubaires. C. D. Passage pritonal
bilatral. E. Opacification et brassage pritonal .
Hystrosalpingographie et cathtrisme slectif des trompes
Figure 46 Segment intramural situ dans lpaisseur de la paroi
utrine, il mesure environ 2 cm. Son origine est marque par un
lger renflement (A) (flche) dont la base est spare de la
corne utrine par un diaphragme prtubaire (B) (double flche).
tion est alors ncessaire, sauf en cas de pathologie
bipolaire connue, en raison de linutilit dun tel
acte et du risque infectieux.
Obstruction interstitielle (en dehors des s-
quelles infectieuses). Elle intresse le segment
interstitiel de la trompe.
Bouchon muqueux. Il correspond laccumula-
tion de scrtion muqueuse dorigine tubaire dans
la portion interstitielle bloque au niveau de los-
tium. Son existence a t confirme par les travaux
de Sulak21 puis de Kerrin22 et Letterie.23 La patho-
gnie est discute mais il est envisag que lasso-
ciation de scrtions tubaires paissies un ostium
rtrci (de manire congnitale ou traumatique)
puisse expliquer cette accumulation et la cration
dun bouchon muqueux. Ces scrtions sont facile-
ment expulses dans le pritoine lors de lopacifi-
65
Figure 47 Segment isthmique.
Figure 48 Segment ampullaire, slargissant progressivement.
Notez la visibilit des plis parallles laxe de la trompe
(flche).
cation slective, les portions isthmiques et ampul-
laires tant normales.
Polype de la jonction. Sa responsabilit dans
lhypofertilit est discute. Cette lsion volontiers
bilatrale correspondrait un pli inflammatoire de
la muqueuse utrine dans la portion interstitielle
tubaire. Elle se traduit en hystrographie par une
image arrondie ovalaire bords rguliers, sigeant
la jonction des deux muqueuses tubaire et utrine
au dbut de la portion interstitielle de la trompe
(Fig. 51, 52).
Spasme tubaire. Il reprsente la fois le diagnos-
tic diffrentiel principal des lsions de la portion
interstitielle. Frquent, il correspond une
contraction rversible de la jonction utrotubaire
et constitue un pige diagnostique classique. Quel-
ques prcautions simples avant et au cours de
66
Figure 49 Phimosis tubaire : trop bonne visualisation associe
une opacification ralentie des segments ampullaire et infundi-
bulaire. A. droite. B. gauche.
Figure 50 Ovaire gauche moul par le contraste dans la fossette
ovarienne gauche.
M. De Graef et al.
Figure 51 Polype obstructif de jonction droit : image arrondie
ovalaire bords rguliers, sigeant lorigine de la portion
interstitielle de la trompe (flche).
lexamen permettent de lviter : utilisation de
produit de contraste trs fluide, injection douce et
progressive, mise en confiance de la patiente. Il se
lve spontanment en gnral grce la patience,
la faible pression dinjection, ventuellement luti-
lisation dantispasmodiques. En cas de spasme tu-
baire, la corne apparat arrondie et globuleuse
contrairement laspect spiculaire et pointu ob-
serv en cas dobstacle organique (Fig. 53). La
salpingographie slective est en gnral inutile
(Fig. 54).
Obstruction isthmique.
Lendomtriose tubaire. Latteinte tubaire est
souvent bilatrale, associe ou non une endom-
triose ovarienne et pritonale. Latteinte intersti-
tielle correspond en fait une adnomyose de la
corne utrine (Fig. 55). Ces invaginations endom-
triales dans le myomtre pri-interstitiel sont sou-
vent hormonodpendantes comme peut le montrer
lIRM par un hypersignal sur les squences pond-
res T1. Latteinte de la portion isthmique, se
traduit par une rigidit tubaire avec des diverticu-
les (Fig. 56), le plus frquemment lobstruction
tubaire est complte.24
Salpingite isthmique nodulaire. Entit interna-
tionale mal dfinie, il sagit dun syndrome se
traduisant par la prsence de multiples images
diverticulaires communiquant avec la lumire tu-
baire isthmique et entranant un renflement nodu-
Hystrosalpingographie et cathtrisme slectif des trompes 67

Figure 52 A. Utrus bicavitaire. Polype muqueux intracavitaire obstructif droit. Le fond de la cavit droite a t opacifi par
cathtrisme slectif. B. IRM : mme patiente, squence en pondration T2 parallle au plan de la cavit utrine. Polype muqueux
en hypersignal (flche). C, D, E. Autre patiente. C. Hystrographie : polype jonctionnel obstructif gauche. D. IRM. Squence en
pondration T2 dans le plan utrin. Hypersignal du polype jonctionnel gauche (flche). E. Salpingographie slective gauche.
Opacification dune trompe normale en aval.
68 M. De Graef et al.

Figure 53 A, B. Spasme tubaire : la corne apparat arrondie et globuleuse (flches) contrairement laspect spiculaire et pointu
observ en cas dobstacle organique.

Figure 54 A, B. Utrus bicavitaire, obstruction tubaire proximale bilatrale, aspect arrondi et globuleux des cornes utrines : bonne
indication de salpingographie slective. C. D. Salpingographie slective bilatrale. E. F. Obstruction tubaire proximale bilatrale,
aspect effil des cornes utrines en faveur dun obstacle organique : mauvaise indication de salpingographie slective.
Hystrosalpingographie et cathtrisme slectif des trompes 69

Figure 55 Adnomyose de la corne utrine droite. A. Hystro-

salpingographie : nombreuses images daddition en regard de la
corne utrine droite et du bord utrin droit. B. IRM : mme
patiente, squence coronale en pondration T2. Adnomyome
de la corne utrine droite et du bord utrin droit : zone dhypo-
signal en continuit avec la zone jonctionnelle (flche).

laire externe de la trompe li une fibrose intra-

murale. Ces lsions sont le plus souvent bilatrales
et se situent surtout lorigine du segment isthmi-
que, beaucoup plus rarement la jonction avec
lampoule. Ltiopathognie de cette affection est
discute. Il semble que les images dcrites puissent
correspondre plusieurs tiologies : endomtriose,
tuberculose, lsions inflammatoires non spcifi-
ques (postinfectieuse, post-chirurgicales...). Las-
Figure 56 Endomtriose tubaire : atteinte de la portion isthmi-
que. A. Rigidit tubaire. B. Rigidit tubaire, image en parasol
(endomtriome ovarien et adhrences). C. Diverticules tubai-
res, adnomyose utrine, obstruction tubaire bilatrale com-
plte.
pect hystrographique est relativement caractris-
tique, associant de multiples images daddition
70
Figure 57 Salpingite isthmique noueuse : images daddition
diverticulaires et obstruction isthmique complte.
diverticulaires pri-isthmiques volontiers regrou-
pes en amas, dont la communication avec la lu-
mire tubaire est rarement individualisable24
(Fig. 57). Des localisations plus distales sont possi-
bles et lopacification tubaire distale dpend du
degr dobstruction isthmique.
Tuberculose gnitale. Cest une affection rare
touchant la femme jeune et pouvant tre responsa-
ble dhypofertilit. Lhystrographie est proscrite
en priode volutive connue dune tuberculose ou
suspecte. Les lsions subissent lvolution classi-
que de la tuberculose avec ncrose caseuse puis
fibrose engainante. Elles sont constamment bilat-
Figure 58 Tuberculose gnitale. Synchie partielle de la cavit utrine. Obstruction tubaire bilatrale fixe et dilatation damont.
Diverticules paritaux droite.
M. De Graef et al.
rales, associant stnoses obstructives mdioampul-
laires bilatrales, fixes, et des dilatations. Les plis
muqueux dabord paissis, disparaissent. Il peut
exister des diverticules paritaux. Les hydrosalpinx
conscutifs sont frquents. Latteinte de listhme
entrane une dformation et une rigidit paritale
avec un aspect moniliforme (Fig. 58).
Tumeurs de la trompe. Elles sont exceptionnel-
les, quil sagisse de tumeurs bnignes (liomyo-
mes, kystes embryonnaires) ou malignes. Les tu-
meurs malignes primitives touchent surtout la
femme en pri- et post-mnopause. Radiologique-
ment, la lsion est souvent distale et se prsente
comme un hydrosalpinx lacunaire et htrogne,
li la prsence du bourgeon tumoral24 (Fig. 59).
Obstruction distale (ampoule et ostium prito-
nal). Elle est souvent associe aux prcdentes ;
elle ne fait pas partie du cadre actuel du catht-
risme tubaire. Il sagit habituellement de squelles
dinfection tubaire.
Hydrosalpinx. Ses tiologies sont multiples, mais
il correspond le plus souvent une squelle dinfec-
tion tubaire. La dcouverte dun hydrosalpinx dans
le cadre dun bilan dinfertilit doit faire discuter
une clioscopie demble. Laspect hystrographi-
que est relativement caractristique, se traduisant
par une dilatation des segments ampullaire et in-
fundibulaire saccentuant progressivement lors de
la rpltion. Les plis tubaires sont mal visibles ou
totalement effacs (Fig. 60, 61). Le passage prito-
nal ne doit pas tre provoqu en raison du risque
infectieux.
Phimosis tubaire lostium pritonal. Il corres-
pond un rtrcissement de lextrmit ampullaire
laissant passer de faon trs lente le produit de
contraste. Le passage pritonal nest souvent visi-
ble que sur les clichs tardifs (Fig. 62, 63). Son
origine infectieuse ou endomtriosique est la plus
frquente.
Hystrosalpingographie et cathtrisme slectif des trompes
Figure 59 Tumeur primitive maligne de la trompe. Hydrosal-
pinx lacunaire (A) et htrogne (B) li la prsence du bour-
geon tumoral particulirement bien individualis sur le clich
tardif.
Adhrences pritubaires. Elles sont en gnral
en rapport avec une endomtriose pritonale ou
des squelles infectieuses (ascendante ou postop-
ratoire). Elles sont suspectes devant une trompe
fige ou la stagnation pri-infundibulaire du pro-
duit de contraste (Fig. 64).
Cathtrisme tubaire slectif
Il est possible dans 71 96 % des cas.10,18,25,26 Les
checs sont dus certaines malpositions utrines
(rtroversion fixe en particulier), aux polypes bi-
latraux de la jonction tubaire, aux polypes fibreux
volumineux, aux synchies utrines, aux stnoses
infranchissables de lendocol.27 Certaines morpho-
logies particulires de la cavit utrine et des ostia
ne peuvent tre vaincues que si lon dispose de
sondes de diverses courbures, en particulier pour
les trompes dites erecta , cest--dire verticales
71
Figure 60 Salpinx bilatral. A. Hystrographie. B. IRM : mme
patiente, squence sagittale en pondration T2. Aspect carac-
tristique : distension bilatrale des segments ampullaires, effa-
cement des plis. Pas de passage pritonal.
qui ncessitent des sondes presque droites. Dans
70 % des cas, la simple opacification tubaire sous
injection manuelle permet dobtenir un passage
pritonal.28 Ce taux lev de trompes opacifies
demble lors de linjection slective alors que les
trompes ntaient pas vues sur lhystrographie
standard peut en partie sexpliquer soit par le fait
que ces trompes ntaient pas anatomiquement
occluses mais que la rpltion cavitaire ntait pas
suffisante pour obtenir un passage tubaire, soit
quil sagissait dune occlusion par bouchon mu-
queux . Le simple fait de cathtriser slective-
ment la trompe et dinjecter avec une pression
72
Figure 61 Salpinx gauche. Distension du segment ampullaire,
effacement des plis. Le produit de contraste se dilue dans le
salpinx. Le passage pritonal ne doit pas tre recherch.
suffisante suffit lopacifier et obtenir le passage
pritonal.
Deux types dobstruction doivent tre distin-
gus.
Les obstructions proximales courtes isoles : la
recanalisation nintresse que la portion intersti-
tielle de la trompe sur un court segment. Les por-
tions isthmiques et ampullaires sont normales et le
brassage pritonal est normal. Le pronostic est
excellent.
Les stnoses irrgulires isthmiques sur endom-
triose tubaire, salpingite isthmique nodulaire ou
squelles infectieuses avec adhrences tubaires et
pritubaires : dans ces cas, lopacification est irr-
gulire et la portion ampullaire apparat fixe et
rigide avec effacement des plis. Le passage prito-
M. De Graef et al.
Figure 62 Phimosis tubaire bilatral. Passage pritonal re-
tard bilatral et lgre distension ampullo-infundibulaire (fl-
che).
nal est faible et retard, voire absent. Le pronos-
tic fonctionnel est complexe et incertain. La reca-
nalisation tubaire est ralisable dans 50 % des cas.18
1 an, le risque de rocclusion aprs recanalisation
est de 50 %.18
Dans les suites dune recanalisation tubaire rus-
sie, le taux de grossesse varie entre 7 et 48 % selon
les sries.911,25,26,29,3032 Il est significativement
suprieur celui de patientes nayant pas bnfici
de salpingographie slective27, ce qui est en faveur
de la thorie du bouchon muqueux dans la gense
de linfertilit dorigine tubaire. Le taux moyen de
grossesse dans la littrature est de lordre de 25-
30 %, ce qui est proche de la fcondit naturelle
pour un couple normal. Il reste suprieur au taux de
grossesse obtenue par fcondation in vitro (FIV) ou
microchirurgie tubaire.26 La grossesse survient en
gnral dans les 6 mois suivant la procdure.7 Si la
Hystrosalpingographie et cathtrisme slectif des trompes
Figure 63 Phimosis tubaire bilatral. A. Opacification tubaire
bilatrale. B. Opacification tubaire persistante sur les clichs
tardifs et passage retard trs faible gauche (flche).
grossesse na pas lieu une rocclusion doit tre
voque (30 % selon la littrature).33
Le taux de grossesse extra-utrine (GEU) est
intimement li ltendue et la localisation des
lsions tubaires. En cas dobstruction proximale, le
taux de GEU est pratiquement le mme que celui
des femmes ne prsentant pas danomalie tubaire.
Il varie selon les sries entre 0 et 9 %.10,25,26,31 En
revanche, en cas de trompes pathologiques, au
niveau isthmique ou ampullaire, ce taux est nette-
ment suprieur, de lordre de 15 %.28
Le moment respectif de lhystrosalpingographie
avec (ou sans) cathtrisme tubaire associ et de la
laparoscopie dans la prise en charge des patholo-
gies tubaires nest pas clairement dfini. En fait,
ces deux techniques sont complmentaires32, la
salpingographie slective semblant indispensable
en cas de pathologie proximale tandis que la lapa-
73
Figure 64 Clich tardif. Adhrences pritubaires gauche.
Trompe fige.
roscopie est sans gal en cas de pathologie distale.
Le taux de recanalisation russie passe en effet de
96 % en cas de lsion proximale 46 % en cas de
lsion distale.25 Hystrosalpingographie et salpin-
gographie slective pourraient tre proposes de
premire intention, permettant dobtenir un nom-
bre de grossesses non ngligeable dans les suites. Il
sagit en effet dun examen relativement simple et
peu agressif. En cas dchec ou de pathologie tu-
baire plus distale, une valuation laparoscopique
est videmment ncessaire, mais celle-ci bnficie
alors des informations de lhystrographie. Elle
peut devenir alors thrapeutique et non pas simple-
ment diagnostique.18,34
Complications de la salpingographie
slective et de la recanalisation
Globalement, le taux des complications est trs
faible et la mortalit est nulle en cumulant len-
semble des sries. Les complications majeures
thoriques sont les suivantes.
Perforation tubaire : de 2,5 4 % selon les
sries.10,26 De petites rosions de la paroi tubaire
peuvent se produire lors des recanalisations diffici-
les. Elles nont en gnral pas de traduction clini-
que mais lutilisation des guides doit tre trs
douce et ralise par un oprateur entran la
radiologie interventionnelle.
Les complications infectieuses, consquences
dune dissmination pritonale partir dun sal-
pinx rveill sont en principe prvenues par lanti-
biothrapie large spectre prescrite type prophy-
74
lactique encadrant lacte interventionnel ou
lhystrographie prliminaire pour infertilit.
Des complications mineures sont possibles, mais
rares : saignement, ils sont banals condition
dtre de faible abondance et de courte dure (24
48 h). Lors de recanalisations russies ou lors de
procdures difficiles qui ncessitent une mobilisa-
tion utrine et un temps dexamen un peu plus
long, des douleurs abdominales et pelviennes peu-
vent survenir. Elles peuvent tre prvenues et/ou
traites par antispasmodiques et ventuellement
anti-inflammatoires.18,28
Les passages vasculaires peuvent survenir lors-
que la pression dinjection est trop forte. Ils nont
aucune incidence avec les produits de contraste
actuellement utiliss.
35,36,37
Lirradiation gonadique est prendre en
compte, surtout dans le cadre dun bilan dhypofer-
tilit. Pour que lirradiation soit minimale, certai-
nes rgles doivent tre observes :
rduire le temps dexposition et la quantit de
la dose (adaptation des paramtres techni-
ques) ;
utiliser une scopie de haute rsolution avec
focalisation ;
viter les clichs de contrle inutiles ;
utiliser les agrandissements seulement si nces-
saire, car la dose est alors plus importante.
La dose dirradiation dlivre lors dune recana-
lisation semble la mme que celle dlivre lut-
rus lors dune urographie intraveineuse ; elle est
infrieure celle dlivre lors dun lavement ba-
ryt.
Conclusion
La salpingographie slective avec ou sans recanali-
sation est une technique simple dans des mains
entranes, qui comporte peu de complications.
Elle permet dans plus de 80 % des cas dhypoferti-
lit dorigine tubaire avec trompes non vues
lhystrographie, dobtenir au moins une trompe
permable. Elle doit donc tre propose en pre-
mire intention, avant les techniques lourdes de
microchirurgie tubaire et de procration mdicale
assiste, qui de toute faon restent possibles en cas
dhypofertilit persistante aprs salpingographie
slective. Elle se place naturellement avant la
clioscopie quelle ne peut videmment rempla-
cer. Elle est le simple prolongement dune hystro-
graphie de qualit ralise pour bilan de strilit
quand les trompes ne sont pas opacifies. Elle
M. De Graef et al.
ouvre galement la voie dautres applications
comme les prlvements tubaires in situ, linjec-
tion locale dantibiotique ou dantimitotique pour
le traitement des grossesses tubaires ou de certains
cancers ovariens, la strilisation tubaire par voie
endo-utrine.
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EMC-Radiologie 2 (2005) 7686

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

CAS CLINIQUE

Autovaluation. Appareil gnital fminin

Self evaluation. Female urinary tract
D. Eiss (Chef de clinique-assistant) *, C. Matuchansky (Attach
consultant), E. Sinzelle (Chef de clinique-assistant),
O. Hlnon (Professeur des Universits, praticien hospitalier)
Service de radiologie, hpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Svres, 75743 Paris cedex 15, France

Questions

Cas 1

Clinique
Jeune femme de 25 ans.
Tableau clinique dhyperandrognie ayant mo-
tiv la ralisation dune chographie pelvienne
(Fig. 1).

Quel est votre diagnostic ?

A. Ovaires multifolliculaires.
B. Tumeur ovarienne gauche scrtante.
C. Ovaires micropolykystiques.
D. Pas danomalie ovarienne.

* Auteur correspondant. Figure 1 chographie par voie endovaginale des ovaires gauche
Adresse e-mail : david.eiss@nck.ap-hop-paris.fr (D. Eiss). (A) et droit (B, C).

1762-4185/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2004.11.004
Autovaluation. Appareil gnital fminin 77

Cas 2 Quel est votre diagnostic ?

A. Fibrome ovarien.
Clinique B. Tumeur ovarienne bnigne scrtante.
Femme de 51 ans en prmnopause. C. Tratome mature ovarien.
Tableau clinique et biologique dhyperandrog- D. Myome utrin pdicul.
nie de dcouverte rcente.
Imagerie par rsonance magntique (Fig. 2).

Figure 2 Imagerie par rsonance magntique. Squence pondre T2 en coupes sagittale (A) et coronale (B) du pelvis. Squence
pondre T1 en coupes axiales sans (C) puis aprs injection de gadolinium et saturation de la graisse (D).
78 D. Eiss et al.

Cas 3

Clinique
Femme de 40 ans. Strilit secondaire. Deux inter-
ruptions volontaires de grossesse 20 ans.
Antcdent de curetage pour mtrorragies.
chographie (Fig. 3).

Quel est votre diagnostic ?

A. Synchie avec hmatomtrie.
B. Reste de strilet cass.
C. Mtaplasie ostode.
D. Corps tranger intra-utrin.

Figure 3 chographie par voie sus-pubienne (A), endovaginale

en coupe longitudinale (B) et transversale (C).
Autovaluation. Appareil gnital fminin 79

Cas 4

Clinique
Jeune femme de 35 ans.
Douleur pelvienne du ct gauche depuis quel-
ques jours.
Bta-hCG normaux.
chographie (Fig. 4).

Quel est votre diagnostic ?

A. Kyste lutal hmorragique de lovaire gauche.
B. Endomtriome de lovaire gauche.
C. Kyste mucineux de lovaire gauche.
D. Tratome mature kystique.

Figure 4 chographie mode B par voie endovaginale de lovaire

gauche (A), couple au doppler nergie (B) et de lutrus en
coupe longitudinale (C).
80 D. Eiss et al.

Cas 5

Clinique
Femme de 55 ans.
Premire chographie systmatique chez une
patiente sous traitement hormonal substitutif
(Fig. 5).

Quel est votre diagnostic ?

A. Cancer de lendomtre.
B. Polype endomtrial.
C. Fibrome sous-muqueux.
D. Atrophie de lendomtre.

Figure 5 chographie par voie endovaginale de lutrus en mode

B (A, B) et doppler nergie (C).
Autovaluation. Appareil gnital fminin 81

Rponses

Cas 1

Clinique
Jeune femme de 25 ans.
Tableau clinique dhyperandrognie ayant mo-
tiv la ralisation dune chographie pelvienne.

Rponse2,4
C. Ovaires micropolykystiques (OPK).
Le diagnostic dOPK est tay par le rsultat des
tests hormonaux et de lchographie. Les ovaires
sont augments de volume, globuleux (surface >
6 cm2). Ils sont porteurs dau moins dix microfolli-
cules de 4 7 mm de diamtre de topographie
priphrique (B, flche large). Sy associe une hy-
pertrophie stromale (B, flche) se traduisant par
une plage hyperchogne centro-ovarienne.
Les ovaires multifolliculaires sont de taille nor-
male, ovalaires, sige au plus dune dizaine de
follicules, infra- ou juxtacentimtriques, sans hy-
pertrophie stromale.
Ici, il nexiste pas de syndrome de masse indivi-
dualisable pouvant faire suspecter une tumeur ova-
rienne. Dans le syndrome des OPK, les anomalies
sont classiquement bilatrales, mais peuvent tre
asymtriques.

Figure 1 chographie par voie endovaginale des ovaires gauche

(A) et droit (B, C).
82 D. Eiss et al.

Cas 2 isosignal T1 (C, flche), se rehaussant fortement

Clinique
Femme de 51 ans en prmnopause.
Tableau clinique et biologique dhyperandrog-
nie de dcouverte rcente.
Rponse1012
B. Tumeur ovarienne bnigne scrtante.
Tumeur des cordons sexuels type Sertoli-Leydig
bien diffrencie, bnigne.
Il sagit dune masse homogne de 20 mm de
diamtre en discret hypersignal T2 (A et B, flche),
aprs injection de gadolinium (D, flche).
Limportante prise de contraste nest pas en
faveur du diagnostic de fibrome ovarien.
Bien que la composante solide soit majoritaire, il
nexiste pas de signe de malignit (absence das-
cite, contours rguliers, absence dextension de
voisinage).
La lsion est bien intraovarienne, droite, sans
rapport anatomique utrin, excluant le diagnostic
de myome pdicul, qui reste nanmoins le pre-
mier diagnostic diffrentiel devant une masse para-
utrine solide.

Figure 2 Imagerie par rsonance magntique. Squence pondre T2 en coupes sagittale (A) et coronale (B) du pelvis. Squence
pondre T1 en coupes axiales sans (C) puis aprs injection de gadolinium et saturation de la graisse (D).
Autovaluation. Appareil gnital fminin 83

Cas 3

Clinique
Femme de 40 ans. Strilit secondaire. Deux inter-
ruptions volontaires de grossesse 20 ans.
Antcdent de curetage pour mtrorragies.

Rponse1,3,9
C. Mtaplasie ostode.
La patiente avait subi deux interruptions de gros-
sesse tardives en Afrique. La mtaplasie est une
complication rare correspondant une transforma-
tion de lendomtre en tissu osseux. Il sagit dune
ossification en lamelles intressant la surface de
lendomtre, en gnral aprs avortements sponta-
ns ou provoqus.
Les copeaux osseux, trs fins, peuvent passer
inaperus sur le clich dabdomen sans prpara-
tion. Ils sont bien visibles en chographie car trs
absorbants (A, B, C, flche).
Il sy associe une petite lame dhmatomtrie
(A, B, flche large).
Cest une des causes rares dinfertilit. Son trai-
tement fait appel lhystroscopie.

Figure 3 chographie par voie sus-pubienne (A), endovaginale

en coupe longitudinale (B) et transversale (C).
84 D. Eiss et al.

Cas 4

Clinique
Jeune femme de 35 ans.
Douleur pelvienne du ct gauche depuis quel-
ques jours.
Bta-hCG normaux.

Rponse4,7,8
A. Kyste lutal hmorragique de lovaire gauche.
La patiente tait j16 du cycle, lendomtre
avait un aspect postovulatoire (C, flche). La pr-
sence en doppler nergie (B, flche) dune cou-
ronne vasculaire priphrique et le franc renforce-
ment postrieur font voquer ce diagnostic.
La confirmation se fait 15 jours aprs, sur lcho-
graphie endovaginale de contrle sur laquelle le
kyste a totalement disparu.
Les chos internes sont trop grossiers pour vo-
quer lendomtriome. Le kyste mucineux est plus
volontiers multiloculaire et finement chogne.
Le tratome mature kystique comporte souvent
des plages ou nodules hyperchognes (nodule de
Rokytanski), mais fortement absorbants.

Figure 4 chographie mode B par voie endovaginale de lovaire

gauche (A), couple au doppler nergie (B) et de lutrus en
coupe longitudinale (C).
Autovaluation. Appareil gnital fminin 85

Cas 5

Clinique
Femme de 55 ans.
Premire chographie systmatique chez une
patiente sous traitement hormonal substitutif.

Rponse5,6,8
C. Fibrome sous-muqueux asymptomatique.
Le diagnostic est voqu devant cette formation
hypochogne, arrondie, bien limite, issue de la
paroi antrieure du myomtre et refoulant la ligne
cavitaire, hyperchogne (A, B, flche). Le doppler
nergie montre que cette image est en outre vas-
cularise (C, flche).
Un polype serait de sige intracavitaire donc
cern par lendomtre, le plus souvent hypercho-
gne homogne voire daspect bulleux en cas de
polype glandulokystique.
Lendomtre parat dpaisseur normale sous
traitement hormonal substitutif, sans argument en
faveur dune atrophie ou dun paississement sus-
pect.

Figure 5 chographie par voie endovaginale de lutrus en mode

B (A, B) et doppler nergie (C).
86
Rfrences
1. Bahceci M, Demirel LC. Osseous metaplasia of the
endometrium: a rare cause of infertility and its hystero-
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EMC-Radiologie 2 (2005) 87102

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

TECHNIQUE

Sacrum-coccyx articulations sacro-iliaques.

Technique radiologique et aspects normaux
Sacral bone-coccyx sacroiliac joint.
Normal aspect and X-ray technique
C. Cyteval (Praticien hospitalier) *,
M.-P. Sarrabre-Baron (Praticien hospitalier),
E. Decoux (Chef de clinique assistant), G. Larroque (Attach)
Service dimagerie de lhpital Lapeyronie, 391, avenue du Doyen-Gaston-Giraud,
34295 Montpellier cedex 5, France

MOTS CLS Rsum Le sacrum et le coccyx sont des entits particulires de laxe rachidien du fait de
Sacrum ; leur situation polaire infrieure, de leur morphologie arque et de leur composition
Coccyx ; originale faite de vertbres soudes. Ces deux structures sont comme un coin enfonc
Articulations entre les deux ailes iliaques. La morphologie des articulations sacro-iliaques (ASI) est
sacro-iliaques ;
galement complexe, cest pourquoi lanalyse de cette rgion en radiographie standard
Radioanatomie du
sacrum est souvent dlicate dautant que de nombreuses superpositions gazeuses peuvent les
masquer. La tomodensitomtrie (TDM) et limagerie par rsonance magntique (IRM) ont
lheure actuelle supprim bon nombre de ces difficults.
2005 Publi par Elsevier SAS.

Abstract The sacral bone and coccyx are particular entities of the spinal axis due to their
KEYWORDS
Sacral bone;
lower polar location, arched morphology and unique fused vertebrae composition. These
Sacroiliac joint; two structures look like a sunken area between both ala ossis ilii. The sacroiliac joint
Coccyx; morphology is also complex, and therefore standard X-ray analysis of this region is often
Normal anatomy; complicated, especially when it is obscured by numerous overlapping gaseous zones.
X-Ray; Many of these problems have currently been overcome by CT scanning and MRI.
MRI; 2005 Publi par Elsevier SAS.
CT scan

Rappel anatomique davant en arrire. On lui dcrit classiquement

Sacrum
Le sacrum est un os impair mdian et symtrique
qui a la forme dun prisme base suprieure aplatie
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : c-cyteval@chu-montpellier.fr (C. Cyteval).
1762-4185/$ - see front matter 2005 Publi par Elsevier SAS.
doi: 10.1016/j.emcrad.2004.12.002
deux faces : lune, antrieure, dite pelvienne, lisse
et large, lautre, postrieure et irrgulire, consti-
tue de deux bords paissis en haut pour former les
auricules articulaires, dune base, fortement incli-
ne en avant, et dun sommet infrieur.1 Enserr
entre les deux os iliaques (Fig. 1,2), il forme avec la
colonne lombaire un angle obtus sommet ant-
rieur, le promontoire, qui mesure en moyenne 118
chez lhomme et 126 chez la femme. Son grand
88
Figure 1 Bassin face antrieure.
Figure 2 Bassin face postrieure.
axe est oblique en bas et en arrire et concave en
avant ; son axe transversal prsente galement une
concavit antrieure.
Face antrieure ou pelvienne (Fig. 3)
La partie moyenne de cette face double concavit
antro-infrieure et transversale est constitue par
les corps de cinq vertbres soudes qui ne sont plus
dlimites que par les lignes transverses. La pre-
mire est parfois trs marque et constitue alors le
faux promontoire de Michaelis. La hauteur des
corps vertbraux diminue de haut en bas, de sorte
que cest la deuxime ligne transverse qui se trouve
mi-hauteur du sacrum. Entre ces lignes, de cha-
que ct, il existe quatre orifices, les foramens
sacrs antrieurs ou pelviens. Ces orifices se pro-
longent en dehors par des gouttires qui convergent
vers le grand foramen ischiatique (Fig. 4).
C. Cyteval et al.
Figure 3 Face antrieure sacrum et coccyx. 1. Promontoire ; 2.
aileron sacr ; 3. 1er foramen sacr antrieur ; 4. ligne trans-
verse ; 5. apex du sacrum ; 6. processus transverse du coccyx ; 7.
coccyx.
Figure 4 Sacrum : plan axial passant par le foramen S1-S2. 1.
Foramen sacr antrieur. 2. Trou de conjugaison. 3. Foramen
sacr postrieur.
Le muscle pyramidal sinsre sur les massifs
transversaires des deuxime, troisime et qua-
trime vertbres sacres, svase en haut vers les
ailerons sur lesquels se fixent en bas le ligament
sacrococcygien antrieur, les muscles sacrococcy-
giens antrieur et flchisseur du coccyx.
Face postrieure (Fig. 5)
Convexe horizontalement et verticalement, trs
irrgulire, cette face triangulaire se rapproche de
la face antrieure de haut en bas.
La ligne mdiane prsente de haut en bas :
lorifice suprieur du canal sacr : triangulaire
base suprieure, il dtermine lhiatus sacrolom-
baire avec larc postrieur de L5 ;
la crte sacrale mdiale, qui nat de lhiatus
sacrolombaire ; elle est forme de la succession
de trois ou quatre tubercules rsultant de la
Sacrum-coccyx articulations sacro-iliaques. Technique radiologique et aspects normaux
Figure 5 A. Face postrieure sacrum et coccyx. 1. Processus
articulaire suprieur ; 2. aileron sacr ; 3. 1re fosse crible ; 4.
canal sacr ; 5. crte sacrale mdiane ; 6. surface auriculaire de
larticulation sacro-iliaque ; 7. gouttire sacre ; 8. crte sa-
crale latrale ; 9. crte sacrale intermdiaire ; 10. foramen
sacr dorsal ; 11. hiatus sacral ; 12. corne sacrale ; 13. corne
coccygienne ; 14. processus transverse du coccyx. B. Face pos-
trieure sacrum et coccyx : insertions musculaires et ligamen-
taires. 1. Ligament ilio-transverso-sacr ;. 2. ligament jaune ; 3.
ligament interosseux ; 4. grand glutal (plan moyen) ; 5. liga-
ment sacro-iliaque postrieur ; 6. masse sacrolombaire ; 7.
ligament interpineux ; 8. grand ligament sacrosciatique ; 9.
ligament sacrococcygien postrieur.
fusion des apophyses pineuses et qui alternent
avec des chancrures dont la taille diminue de
haut en bas. Elle bifurque en bas la hauteur
des troisimes ou plus souvent des quatrimes
foramens sacrs postrieurs pour former les sa-
crales, qui bordent latralement lhiatus sacral ;
lhiatus sacrococcygien : de taille et de forme
variables, il est habituellement en U ou en V
renvers, sommet suprieur marqu par le
89
tubercule terminal de la crte sacre. Cest sur
la partie interne des cornes sacrales qui bordent
lhiatus latralement que sinsrent les fais-
ceaux latraux du ligament sacrococcygien pos-
trieur. En bas, les cornes sacrales sarticulent
aux cornes coccygiennes.
De part et dautre de la ligne mdiane, on trouve
de dedans en dehors :
la gouttire sacre, qui rsulte de la fusion des
lames vertbrales : dans 8 % des cas, la non-
soudure des lames des premire et deuxime
vertbres est en rapport avec lexistence de
lhiatus transsacr combl par le ligament
jaune ;
les tubrosits sacrales postromdiales rsul-
tent de la fusion des apophyses articulaires : au
nombre de trois ou quatre, elles sont runies par
une crte sacrale intermdiaire ;
les foramens sacrs postrieurs (Fig. 4), plus
petits que les foramens antrieurs, sont au nom-
bre de quatre et leur taille diminue de haut en
bas en mme temps quils se rapprochent de la
ligne mdiane dont ils restent cependant plus
loigns que les foramens antrieurs. Ils sont
traverss par les branches postrieures des nerfs
sacrs ; cest la fusion des apophyses transver-
ses qui constitue les ponts osseux qui les spa-
rent ;
les tubrosits sacrales postrolatrales rsul-
tent de la fusion des apophyses transverses ;
elles sont plus volumineuses et spares des
postromdiales par les trous sacrs ; cest sur
elles que sinsrent le transversaire pineux, le
plan moyen du grand glutal et le plan ligamen-
taire postrieur des articulations sacro-
iliaques.2
Faces latrales (Fig. 6)
Triangulaires base suprieure, elles prsentent
dcrire deux segments, lun suprieur et lautre
infrieur :
le segment suprieur est occup par la surface
articulaire qui sarticule avec son homologue
iliaque (cf. infra) ;3
le segment infrieur : il rpond aux trois derni-
res vertbres sacres, il est oblique en bas et en
dedans et son paisseur diminue de haut en bas.
Il a la forme dun L dont langle est un point de
repre important en tomodensitomtrie. Sur lui
sinsrent les muscles ischiococcygiens, les pe-
tits et grands ligaments sacrosciatiques, le plan
profond du grand glutal et le ligament inter-
transversaire de la sacrococcygienne.
90
Figure 6 Profil sacrum et coccyx. 1. Processus articulaire sup-
rieur ; 2. tubercule transversaire ; 3. promontoire ; 4. corne
suprieure de larticulation sacro-iliaque ; 5. 1re fosse crible ;
6. crte sacrale latrale ; 7. corne infrieure de larticulation
sacro-iliaque ; 8. crte sacrale mdiale ; 9. 5e vertbre sacre ;
10. hiatus sacrococcygien ; 11. coccyx.
Base (Fig. 7)
Elle regarde en haut et en avant ; cest la face
suprieure de la premire apophyse transverse qui
forme la face abdominale de laileron. La surface
articulaire antrieure reoit le disque intervert-
bral ; son bord antrieur, qui fait saillie dans la
cavit pelvienne, constitue le promontoire. Le bord
latral de laileron comprend une partie antrieure
qui donne naissance lauricule sacre et une
partie postrieure sur laquelle sinsre le ligament
sacro-iliaque postrieur. En arrire des ailerons, on
trouve les processus articulaires suprieurs de la
premire vertbre sacre qui sarticulent avec
leurs homologues infrieurs de L5.
Figure 7 Sacrum : base. 1. Corps de S1 ; 2. aileron sacr ; 3.
canal sacr ; 4. tubercule transversaire ; 5. processus articu-
laire ; 6. gouttire sacre ; 7. crte sacrale mdiane.
C. Cyteval et al.
Sommet
De forme elliptique, convexe grand axe transver-
sal, il sarticule avec la base du coccyx.
Canal sacr
Triangulaire en haut puis rtrci davant en arrire,
le canal sacr forme la partie infrieure du canal
rachidien. Concave en avant et en bas, il est limit
en avant par la face postrieure des vertbres
sacres et en arrire par les lames et les crtes
sacres ; latralement, il donne naissance quatre
canaux de conjugaison qui sabouchent dans les
foramens sacrs antrieurs et postrieurs. Il
souvre en haut sur lhiatus sacrolombaire et en bas
sur lhiatus sacrococcygien bord latralement par
les cornes du sacrum. Il contient le cul-de-sac dural
qui se termine en S2 et la partie infrieure de la
queue de cheval avec le filum terminale.
Articulations sacro-iliaques
Elles relient le sacrum aux os iliaques ; trs peu
mobiles, elles supportent la pression de laxe rachi-
dien quelles transmettent aux fmurs par linter-
mdiaire des os iliaques (Fig. 1 et 2). Chaque arti-
culation sacro-iliaque est compose de deux entits
anatomiques particulires, un segment antrieur
cartilagineux en forme dauricule, proprement arti-
culaire qui doit tre considr comme une sym-
physe ses deux tiers proximaux et comme une
articulation synoviale son tiers distal et un seg-
ment syndesmophytique en arrire du prcdent.
Ces deux lments ont une orientation diffrente :
si le premier a une direction presque sagittale, le
second est dans un plan oblique et fait avec lui un
angle de 140 ouvert en avant.4
Surfaces articulaires (Fig. 8)5
Elles sont reprsentes par les auricules sacres et
coxales, vritables croissants concavit post-
rieure, tendues de leur corne suprieure leur
corne infrieure de S1 S2 ou S3 et qui sembotent
lune dans lautre deux deux. La corne suprieure
courte est parallle au bord suprieur de laileron.
La corne infrieure perpendiculaire la prcdente
est parallle laxe longitudinal des trois premi-
res vertbres sacres. Ainsi, larticulation sacro-
iliaque est une vritable condylarthrose complexe
qui peut prsenter de nombreuses variantes.
Chez le nouveau-n, larthrodie surface plane
est constante, en ralit il existe dj des sinuosi-
ts mais trop faiblement dveloppes pour tre
perues.
Sacrum-coccyx articulations sacro-iliaques. Technique radiologique et aspects normaux
Figure 8 Surface articulaire du sacrum. 1. Sommet. 2 ; corne
suprieure ; 3. zone ligamentaire ; 4. angle ; 5. corne inf-
rieure ; 6. pied.
Chez ladulte, les diffrentes varits articulai-
res peuvent tre tudies partir de coupes pas-
sant par le dtroit suprieur (Fig. 9). Au-dessus du
dtroit suprieur (Fig. 10), linterligne est oblique
en arrire et en dedans dans sa portion antrieure,
en arrire dans sa portion postrieure ; au-dessous
du dtroit suprieur (Fig. 10) la direction est in-
verse. Linterligne se poursuit en haut et surtout en
Figure 9 Diffrents types darticulations (daprs Dieulaf)
(coupe transversale) au dtroit suprieur. A. Condylarthrose
avec convexit de toute la berge iliaque. B. Condylarthrose avec
un condyle iliaque et une gouttire sacre. C. Arthrodie avec
engrnement : condyle iliaque et bords sacrs arrondis en
condyles. D. Arthrodie avec engrnement gouttire iliaque pos-
trieure. E. Arthrodie avec engrnement gouttire iliaque ant-
rieure. F. Arthrodie avec engrnement un condyle iliaque et
deux gouttires, une gouttire sacre et deux condyles.
91
Figure 10 A. Articulation sacro-iliaque au-dessus du dtroit
suprieur. B. Articulation sacro-iliaque au-dessous du dtroit
suprieur.
arrire par un segment non articulaire entre le
sacrum et los iliaque ; sur les clichs radiographi-
ques, la hauteur de ce segment est dautant plus
grande que le sacrum est plus antvers.
Le revtement des surfaces articulaires varie
dune berge lautre :4 entirement fibrocartilagi-
neux sur le versant iliaque, il est mixte sur le
sacrum, constitu de cartilage hyalin en profondeur
et de fibrocartilage en surface ; la couche cartila-
gineuse, plus paisse sur la berge sacre (2 5 mm)
que son homologue iliaque (1 2 mm), est certai-
nement responsable de la manifestation plus tar-
dive des lsions inflammatoires sur ce versant.
Comme toutes les diarthroses, la sacro-iliaque
prsente une capsule qui se confond dans presque
toute son tendue avec les ligaments sacro-iliaques
antrieur et postrieur formant larticulation liga-
mentaire.
Articulation ligamentaire (Fig. 11)
Le ligament antrieur confondu avec la capsule
stend sur toute la hauteur de la face antrieure
de larticulation et prsente chacune de ses ex-
trmits deux faisceaux plus pais qui sont les
freins de nutation suprieur et infrieur.
Le ligament sacro-iliaque postrieur, trs puis-
sant, comprend trois plans superficiel, moyen et
profond.
La synoviale, peu tendue, revt la face interne
de la capsule articulaire et ses dimensions sont
rduites celles de linterligne articulaire.
Coccyx
Il a une forme triangulaire base suprieure, apla-
tie davant en arrire. Il se compose de quatre six
vertbres atrophies dont la premire est la plus
dveloppe. Il prsente dcrire deux faces, deux
bords, une base et un sommet.6
Face antrieure (Fig. 3)
Elle est concave en haut et en avant, en continuit
avec la courbure sacre.
92
Figure 11 Plan ligamentaire sacro-iliaque (vue postrieure)
daprs Hakim. 1. Grand foramen ischiatique ; 2. petit foramen
ischiatique ; 3. trou obturateur ;. 4. EIPS. a : ligament iliolom-
baire ; b : ligament sacro-iliaque postrieur ; c : ligament
sacrococcygien latral ; d : ligament sacrococcygien postrieur ;
e : ligament sacropineux ; f : ligament sacrotubral.
Face postrieure (Fig. 5)
Elle est convexe en bas et en arrire. Ces deux
faces prsentent des sillons transversaux, vestiges
des disques avant la fusion.
Bords latraux (Fig. 6)
Irrguliers, cest sur eux que sinsrent les liga-
ments sacrosciatiques et les muscles ischiococcy-
giens.
Base
Elle se prolonge latralement par les cornes latra-
les et verticalement et en arrire par la petite
corne du coccyx.
Articulation sacrococcygienne
Il sagit le plus souvent dune diarthrose (articula-
tion vraie), renforce par des ligaments : la couche
profonde et superficielle du ligament sacrococcy-
gien postrieur, le ligament sacrococcygien ant-
rieur et le ligament sacrococcygien latral.
Physiologie
Lanatomie des articulations sacro-iliaques nous
montre que ce sont avant tout des articulations
C. Cyteval et al.
immobiles : la premire pice sacre est enclave
en clef de vote entre les deux os iliaques alors que
la pression de laxe rachidien soude en avant les
ailerons los coxal et que la surface articulaire du
sacrum sembote dans le relief oppos de la sur-
face articulaire coxale. Les seuls mouvements pos-
sibles sont ceux de nutation et de contre-nutation :
ce sont des mouvements de bascule du sacrum dun
axe transversal au cours desquels les deux extrmi-
ts du sacrum se dplacent en sens inverse.7 Dans la
nutation, la base du sacrum se porte en avant et en
bas alors que la pointe se porte en haut et en
arrire ; dans la contre-nutation la base slve et
se porte en arrire tandis que la pointe sabaisse et
se dirige en avant. Ces mouvements qui nont que
quelques millimtres damplitude se font autour
dun axe transversal situ en arrire de larticula-
tion et qui passe par la tubrosit iliaque et la
premire tubrosit sacrale. Cet axe est compris
dans lpaisseur du plan profond du puissant liga-
ment sacro-iliaque postrieur. Il contribue lui-
mme limiter les mouvements de nutation et de
contre-nutation dont lamplitude ne dpasse pas
2 mm la base du sacrum et 5 mm sa pointe
partir de la position de repos. Cette amplitude est
beaucoup plus importante chez la femme enceinte
et surtout chez la parturiente.
Plus mobile que le sacrum, le coccyx a des mou-
vements qui sont essentiellement antropost-
rieurs, notamment au passage en position assise
avec une flexion coccygienne moyenne value
7,4 5,4 chez les patients asymptomatiques.
Lhypermobilit coccygienne est dfinie comme
une hyperflexion suprieure 25 en position as-
sise.8
Ossification et dveloppement
Loriginalit du sacrum rside dans la soudure pr-
coce des extrmits cartilagineuses des lments
costaux et des apophyses transverses, alors que les
corps vertbraux restent longtemps distincts. Le
dveloppement de ses faces latrales partir des
plaques marginales suprieure et infrieure est
spcifique au sacrum dans lembryologie humaine.
Le sacrum est constitu par la fusion de cinq vert-
bres partir de points dossification.9
Dans la premire anne de vie, les interlignes
cartilagineux sacro-iliaques sont trs larges et di-
vergent du coccyx. Les vertbres sacres ne sont
pas soudes. De 2 4 ans, les interlignes devien-
nent parallles puis commencent converger vers
le bas. partir de 6 ans, les vertbres sacres se
Sacrum-coccyx articulations sacro-iliaques. Technique radiologique et aspects normaux 93

soudent dabord latralement puis par leurs lames

et leurs pineuses et enfin par leur soma ; cest
cet ge quapparaissent les plaques marginales. De
11 16 ans et jusqu 20 ans, linterligne articulaire
reste large, les bords osseux sont irrguliers, les
plaques marginales sacres disparaissent progressi-
vement alors que des noyaux dossification sont
encore visibles.
Les vertbres coccygiennes se dveloppent
partir dun point dossification central et de deux
points piphysaires ; la premire pice possde en
outre deux points complmentaires pour les petites
cornes. Comme pour le sacrum, la soudure des
vertbres est progressive et seffectue de bas en
haut partir de la 12e anne jusqu 20 ou 30 ans.
Seules les deux premires vertbres possdent une
corticale bien individualise du spongieux, ce qui
explique la mauvaise dfinition de la partie termi-
nale du coccyx sur les radiographies.

Technique radiologique et anatomie

radiologique normale

Radiographies standards : sacrum et coccyx

Le sacrum et le coccyx sont souvent danalyse

radiographique standard difficile, lie leur mor-
phologie et leur situation en arrire de la masse
intestinale.

Incidences de face en antropostrieur (Fig. 12)

Technique
Le patient est en dcubitus dorsal, les genoux lg-
rement flchis en appui sur un support plac en
travers de la table pour diminuer la lordose lom-
baire et horizontaliser le grand axe du sacrum. Il est
impratif de placer un ballon de compression sur
labdomen du sujet afin de chasser les gaz intesti-
naux et les matires qui se projettent sur laire
sacrococcygienne.
Le centrage seffectue en rgle deux travers de
doigt au-dessus de la symphyse pubienne avec un
rayon directeur droit. La distance focale est de
1,10 m.
Variantes
Quand il sagit de mieux mettre en vidence les
premires ou les dernires vertbres sacres, linci-
dence prcdente peut tre complte par des cli-
chs avec rayon ascendant ou descendant, dangula-
Figure 12 Incidence de face. A. Sacrum. B. Coccyx.
tion plus ou moins grande, en tenant compte de
limportance de la concavit sacre. Les clichs pra-
tiqus avec un rayon directeur craniopodal permet-
tent de bien analyser la charnire sacrococcygienne
et le coccyx ainsi que les derniers trous sacrs.
Les deux premires pices sacres sont en revan-
che bien droules sur un film pratiqu avec un
rayon directeur podocrnien. Dans le cadre dune
tude obsttricale, un clich est ralis en incidence
antropostrieure pelvimtrique dAlbert, en posi-
tion demi-assise afin de dgager le promontoire.
94
Figure 13 Incidence de face et de profil chez lenfant. A-A. 4 ans. B-B. 7 ans. C-C. 10 ans.
Rsultats
Aspect volutif du sacrum en fonction de lge
(Fig. 13). Dans lenfance, la courbure sacre longi-
tudinale est trs peu marque et le grand axe du
sacrum est rectiligne.
ladolescence, les courbures du sacrum sont
plus accentues, les berges sacres des ASI sont
paisses, irrgulires et linterligne sacrococcygien
est large.
Chez le vieillard, le squelette sacrococcygien est
dminralis avec un aspect estomp des corticales
priphriques du sacrum, des contours des trous
sacrs, des berges et des ASI.
Variantes de la normale. Elles sont multiples et
varies et on peut les classer en fonction de leurs
caractres :10
C. Cyteval et al.
langulation sacrococcygienne est trs variable
dun individu lautre. Elle peut tre voisine de
180 ou infrieure 90 ;
lagnsie du coccyx est rare ;
dfaut de fusion ou de segmentation ou de dve-
loppement :9 les scolioses sacrococcygiennes,
lasymtrie du sacrum, la sacralisation de L5, la
dhiscence de larc postrieur avec un hiatus
sacrococcygien variable remontant parfois en
S3, ou une spina bifida occulta de S1. On peut
encore citer dans ce chapitre lagnsie du coc-
cyx et louverture latrale des trous sacrs inf-
rieurs ;
dveloppement excessif de certains lments :
les ctes sacres ou uni- ou bilatrales et les
bourrelets des crtes sacres peuvent tre hy-
pertrophis ;
persistance de points dossification ;
Sacrum-coccyx articulations sacro-iliaques. Technique radiologique et aspects normaux
calcification et persistance des disques interver-
tbraux : le disque S1-S2 peut persister lge
adulte et les disques vestigiaux peuvent se cal-
cifier ;
calcifications ligamentaires ;
autres anomalies : les sulcus paraglenoidalis,
lencastrement de L5, louverture latrale des
troisime et quatrime trous, lanomalie transi-
tionnelle de la charnire sacrococcygienne avec
hmisacralisation de la premire pice coccy-
gienne et formation dun cinquime trou sacr,
la forte horizontalisation du sacrum ...
Fauses images pathologiques. Lhmisacralisa-
tion de L5, un clich qui nest pas de face stricte,
un dcalage de S2-S3 sur un profil denfant, peu-
vent simuler une fracture.
Les fossettes des ailerons sacrs, un clich pris
en rotation ou llargissement du bord postrieur
de linterligne S1-S2 chez un adolescent peuvent en
imposer pour une lsion ostolytique.
Laccumulation lective dos spongieux peut
faire voquer une lsion kystique.
Lhyperdensit est normale chez lenfant et ne
doit pas faire voquer une ostosclrose pathologi-
que.
Un diagnostic erron de lsion expansive bords
souffls est possible devant un sacrum trs incurv,
ou devant certaines anomalies de la face post-
rieure des premires vertbres sacres avec pseu-
dolargissement du canal simulant une tumeur in-
tracanalaire.
Incidences de profil (Fig. 14)
Technique
Le patient est en dcubitus latral, en profil strict
(pour une bonne analyse des corticales et du canal
sacr), la taille cale sur un coussin pour maintenir
le rachis en rectitude, les cuisses flchies sur le
bassin et les jambes flchies sur les cuisses.
Figure 14 Incidence de profil. A. Sacrum. B. Coccyx.
95
Le rayon directeur est centr trois travers de
doigt en avant de lpine iliaque postro-infrieure
pour le sacrum, ou sur le coccyx repr la palpa-
tion. Pour ce dernier, on peut utiliser un cne
localisateur de petite section, parfois un boome-
rang au contact du patient pour attnuer les diff-
rences de densit au niveau de la courbure sacro-
coccygienne.
En cas de traumatisme important, un profil de
ncessit peut tre pratiqu en dcubitus dorsal
avec un rayon directeur horizontal, un potter ver-
tical ou une cassette grille.
Lors de lexploration dune coccygodynie, il est
intressant de comparer des radiographies de profil
ralises debout puis en position assise afin de
mettre en vidence une ventuelle hypermotilit
du coccyx.8
Rsultats11
Le clich de profil est le clich initial de toute
exploration du coccyx en raison de sa situation et
de sa morphologie. Il permet de connatre langu-
lation sacrococcygienne qui commande linclinai-
son du rayon directeur pour lventuel clich de
face complmentaire.
La qualit dun bon clich de profil sapprcie
par la superposition des corticales antrieures et
postrieures, des processus articulaires postrieurs
de L5 et de S1, des ttes fmorales et des pines
sciatiques. Ainsi ralise, la radiographie montre
en avant les corps vertbraux et les reliquats dis-
caux et, en arrire, le canal sacr et la crte sacre
mdiane qui se termine en bas par les cornes sa-
cres. La double ligne oblique qui barre de bas en
haut et davant en arrire le corps de S1 est en
rapport avec la projection des corticales suprieu-
res des ailerons sacrs. Les processus articulaires
postrosuprieurs de S1 sont visibles au travers des
ailes iliaques. Les pices coccygiennes sont super-
poses, au nombre de 3, 4 ou 5 et forment une
angulation plus ou moins accentue avec la der-
nire pice sacre. Les petites cornes coccygiennes
sont bien visibles en arrire de la premire pice.
Radiographies standards : articulations
sacro-iliaques12
Les articulations sacro-iliaques sont analysables sur
un clich de dbrouillage de de Sze et Djian,
grand clich dorso-pelvi-fmoral ralis debout en
postroantrieur, rayon centr sur la ligne bi-crtes.
Lexamen spcifique doit toujours tre ralis en
premire intention par une tude comparative sur
une seule incidence de face : cest seulement pour
obtenir des renseignements complmentaires que
lon pratique dautres clichs.
96
Incidences de face (Fig. 15)
Techniques
Deux techniques sont possibles, sujet en dcubitus
dorsal ou ventral, qui ont chacune leurs limites.
Pour ces deux mthodes, il est conseill de placer
un ballon de compression sur la moiti infrieure de
labdomen du patient afin de chasser les gaz abdo-
minaux qui se projettent sur les articulations.
Sujet en position dos-plaque. Lintrt de cette
incidence est de placer les articulations sacro-
iliaques le plus prs possible de la plaque.
Mise en place : le patient est en dcubitus dorsal
bien de face, les genoux lgrement flchis en
appui sur un support.
Centrage : il seffectue en rgle 3 ou 4 cm
au-dessus de la symphyse pubienne et le rayon
directeur est inclin vers la tte dun angle
dautant plus grand que le sacrum est plus inclin
mais qui varie en rgle de 10 25. La distance
focale est de 1,10 m.
Sujet en position ventre-plaque. Lintrt de
cette incidence tient ce que les articulations
Figure 15 Incidence de face. A. Dcubitus. a : rayon droit ; a :
inclinaison craniocaudale. B. Procubitus-compression.
C. Cyteval et al.
sacro-iliaques sont parfaitement enfiles par le
rayon directeur divergent. Lloignement du film et
donc lagrandissement de limage, ainsi que la dif-
ficult de bien placer de face un patient en procu-
bitus, surtout sil est obse, sont les principaux
inconvnients de cette technique.
Mise en place : le patient est en dcubitus ven-
tral, couch sur un ballon et sangl.
Centrage : le rayon directeur est centr au mi-
lieu du sacrum sur la ligne mdiane et est inclin de
10 25 vers les pieds. Les autres considrations
techniques sont identiques celles dcrites sur
lincidence prcdente.
Ces deux mthodes pourront tre pratiques en
complment lune de lautre en cas de difficult
dinterprtation.
Rsultats13
Les rsultats obtenus sont peu prs comparables
quelle que soit la technique employe, malade en
procubitus ou en dcubitus dorsal, avec les avanta-
ges et les inconvnients lis chaque incidence que
nous avons dj signals. En fait, ces deux mtho-
des sont complmentaires et permettent de mieux
analyser une image en prcisant un dtail ou en
modifiant la projection dune superposition intesti-
nale gnante.
Lanalyse de linterligne articulaire doit tenir
compte des limites anatomiques de larticulation
synoviale. En avant, linterligne est limit par le
bord antrieur du sacrum et, en bas, il descend en
dessous du dtroit suprieur. En arrire, dans la
concavit du croissant synovial, entre les deux cor-
nes auriculaires, rappelons que se situent les puis-
sants moyens dunion ligamentaires.
Dinterprtation souvent dlicate en raison de sa
complexit et de son aspect variable dun sujet
lautre, linterligne articulaire prsente dcrire
deux portions, lune antrolatrale et lautre pos-
tromdiale qui se rejoignent la partie infrieure
(pied de larticulation).
Interligne antrolatral. Seuls ses deux tiers
infrieurs sont articulaires, le tiers suprieur r-
pondant au plan ligamentaire ilio-transverso-sacr.
Cette portion de linterligne borde par les berges
osseuses articulaires antrieures de los coxal et du
sacrum est le plus souvent rectiligne, donc bien
enfile par le rayon directeur, et par consquent
bien visible.
Interligne postromdial. De trac beaucoup
plus irrgulier, souvent moins net sur les clichs, il
est bord par les berges osseuses articulaires pos-
trieures de los iliaque et du sacrum et a une
forme en ligne brise avec une orientation oppose
en dessus et en dessous du dtroit suprieur qui
Sacrum-coccyx articulations sacro-iliaques. Technique radiologique et aspects normaux
spare la corne suprieure de la corne infrieure. Il
se poursuit en haut par une zone non articulaire et
est limit en arrire par une puissante surface
ligamentaire.
Le pied reprsente le segment infrieur de larti-
culation ; il est compris entre lchancrure inter-
pineuse en haut et le bord infrieur de lpine
iliaque postro-infrieure en bas ; court, dorienta-
tion presque verticale, bien enfil par le rayon X, il
est le plus souvent bien visible sur les clichs.
Lintrt essentiel de cette incidence frontale
est de donner une vue symtrique, donc compara-
tive, des deux articulations.
Variantes. En rgle, linterligne a une largeur de
2 3 mm ; ses berges osseuses sont parallles mais
les variantes sont nombreuses en fonction de lge
et du sexe, des anomalies de dveloppement et
peut-tre surtout de la complexit de la condy-
larthrose elle-mme.
Les variantes lies lge (Fig. 13) :
dans la premire anne de vie, les interlignes
sont larges, divergent vers le coccyx ;
de 2 4 ans (Fig. 13 A-A), les interlignes devien-
nent parallles, puis convergent vers le bas ;
partir de 6 ans (Fig. 13 B-B), il est possible de
distinguer le bord antrieur de larticulation de
la corne postrieure de lauricule ;
entre 10 et 16 ans (Fig. 13 C-C), il est difficile
dapprcier les articulations sacro-iliaques sur un
clich densemble ; en effet, les contours de los
iliaque sont flous et linterligne est encore plus
large.3 Cest cet ge que la lecture de larticu-
lation sacro-iliaque est la plus dlicate, car cest
au cours de ladolescence que se fait la coapta-
tion entre le sacrum et lilium avec des variations
importantes dun sujet lautre de la date dap-
parition puis de la soudure des points dossifica-
tion. Cest ainsi quil nexiste pas de clich de
rfrence de laspect des sacro-iliaques un ge
donn comme cela existe pour les autres articu-
lations. Il faut tenir compte des noyaux de la
crte iliaque et des ailerons sacrs, qui en fait ne
sont pas trs gnants car situs la marge de
larticulation ; en revanche, laspect de la pla-
que marginale suprieure est capital connatre
puisque cest elle qui constitue la surface auricu-
laire du sacrum et ne ralise que progressive-
ment et parfois tardivement la fusion de ses
bords ; cest ainsi quil nest pas exceptionnel
dobserver encore des sacro-iliaques de type ju-
vnile 20 ans et parfois au-del.
Lossification de la plaque marginale suprieure
est responsable de laspect dentel ou irrgulier
des contours de la berge sacre. On peut voir dans
la zone cartilagineuse une bandelette calcifie
continue ou encore plusieurs noyaux dossification
97
dtachs, de taille et de forme variables.5 Avec
lge, la largeur de linterligne dcrot pour devenir
parfois virtuelle chez le vieillard, articulation de
type snile.
Les variantes morphologiques (Fig. 16) ont t
bien dcrites par Delahaye et Metges :12
le type complet correspond celui qui a t
dcrit ci-dessus ; si les branches antrieures et
postrieures se rejoignent en haut, est alors
ralise limage en le ;
le type en Y, le plus frquent, est compos du
pied de la totalit de la branche antrolatrale
et dune portion plus ou moins haute de linter-
ligne postromdial ;
le type en V se compose uniquement des deux
branches antrieure et postrieure sans pied ;
le type une seule branche, de rgle chez
lenfant et ladolescent, est plus rare chez
ladulte : un seul interligne est visible.
Les variantes lies au sexe tiennent la morpho-
logie du bassin :
chez la femme, linterligne antrolatral est
souvent moins bien visible que la portion post-
romdiale ;
chez les filles la priode pubertaire, le sacrum
a une base large ; de ce fait, linterligne ant-
rieur apparat dvi latralement vers le haut ;
au contraire, chez le garon la mme priode,
la plus grande courbure de linterligne antrieur
est infrieure.
Les variantes anatomiques :
souvent lexistence dun bourrelet iliaque en
regard dune dpression du sacrum vient rtr-
cir et dvier linterligne articulaire son tiers
antropostrieur (ilium wulst de Dihlmann) ;
le sulcus paraglenoidalis est un sillon plus ou
moins profondment creus dans los sur le ver-
sant sacr la partie infrieure de larticulation
o passe un rameau de lartre glutale et o
sinsrent les fibres les plus basses des liga-
Figure 16 Types dinterlignes sacro-iliaques daprs Tillier. 1 :
en Y. 2 : en V. 3 : en boucle. 4 : en tresse.
98 C. Cyteval et al.

ments sacro-iliaques ; cette gouttire est par-

fois ferme par une calcification pour former le
foramen paraglenoidalis. Beaucoup plus rare-
ment, le sulcus paraglenoidalis est situ au-
dessus de larticulation sur le versant iliaque ;
lostose iliaque condensante, qui se traduit par
une ostosclrose des berges iliaques juxta-
articulaires sans altration des interlignes, se
diffrencie le plus souvent aisment dune pa-
thologie inflammatoire ;
en dehors de larticulation sacro-iliaque, il
existe parfois dautres liens entre le sacrum et
liliaque et plus particulirement entre les tub-
rosits iliaques et sacres et entre lpine ilia-
que postrosuprieure et les tubrosits sacres
postrolatrales : ce sont les sacro-iliaques ac-
Figure 17 Sacro-iliaques ; incidence oblique.
cessoires parfois bilatrales mais le plus souvent
unilatrales ;14 les berges articulaires sont rev- Centrage : le rayon directeur vertical est centr
tues de cartilage hyalin, de fibrocartilage ou 2 cm en dedans de lpine iliaque antrosup-
encore de tissu conjonctif fibreux. La frquence rieure.
de ces sacro-iliaques accessoires est variable
dans un cas sur trois pour certains auteurs, 1 fois Incidence craniocaudale unilatrale de Chevrot15
sur 7 ou 10 pour dautres14 et varie en fonction
Elle modifie la technique de Ledoux-Lebard et
de lethnie et de lge. Elles sont plus frquen- Garcia-Caldern. De ralisation simple, cette inci-
tes chez les Blancs que chez les Noirs, plus rares dence est intressante pour ltude de la portion
chez la femme que chez lhomme, chez le jeune antrieure de linterligne qui apparat rectiligne de
que chez le vieillard. Cette noarticulation le 3 4 cm de long et qui continue en slargissant sur
plus souvent acquise semble lie la modifica- la zone ligamentaire postrieure. La projection du
tion des rapports entre liliaque et le sacrum bord externe du sacrum est parfois gnante quand
durant la vie et plus particulirement la pn- elle se projette sur linterligne.
tration du sacrum dans los iliaque, secondaire
Mise en place : le patient en dcubitus dorsal
la bascule progressive du sacrum en avant. flchit le tronc sur les membres infrieurs en exten-
Ainsi, dans ce mouvement progressif de nuta- sion pour sappuyer sur les coudes, le bassin est
tion, le segment infrieur entrerait en contact surlev du ct radiographier pour faire un angle
avec lpine iliaque postrosuprieure pour de 20 avec la table.
crer progressivement cette noarticulation.
Centrage : il est situ 10 cm au-dessus de
lpine iliaque antrosuprieure du ct radiogra-
Incidences obliques unilatrales (Fig. 17) phier et 3 ou 4 cm en dedans et correspond peu
Elles ne doivent tre que complmentaires des prs au point de Mac Burney. Le rayon directeur est
prcdentes et elles ont pour objectif denfiler inclin de 25 30 vers les pieds. Lincidence peut
linterligne sacro-iliaque qui est oblique en avant tre pratique en position debout.
en dehors ; en fait, cet interligne nest pas dans le
mme plan de haut en bas et ne peut donc tre Tomographies
examin sur toute sa hauteur sur un seul clich.
Linconvnient majeur de ces incidences rside
Elles nont plus lheure actuelle dintrt et ne
dans la difficult dobtenir des images symtriques,
sont plus ralises.
donc rigoureusement comparatives ; par ailleurs,
lpaisseur des parties molles traverses est plus
importante, ce qui nuit la qualit de limage. Arthrographie

Technique classique Dindication exceptionnelle, larthrographie sacro-

iliaque permet dassurer que laiguille est bien dans
Mise en place : le sujet est en dcubitus dorsal et le larticulation quand on veut pratiquer une infiltra-
ct examiner est soulev pour faire un angle de tion ou une aspiration pour ltude dun liquide
15 30 avec le plan de la table. intra-articulaire.1619
Sacrum-coccyx articulations sacro-iliaques. Technique radiologique et aspects normaux 99

Technique injecte 1 ml de produit de contraste dans larticu-

La ponction est ralise le patient en procubitus lation laide dune aiguille ponction lombaire
sous reprage scanographique, au tiers infrieur de fine de 20 ou 22 G ventuellement suivi de linjec-
linterligne articulaire ; aprs anesthsie locale, on tion dun corticode.

Figure 18 TDM/IRM. A. Plan axial transverse (Aa, Ab, Ac, Ad). B. Plan frontal oblique (Ba, Bb, Bc, Bd, Be). 1. Muscle psoas ; 2.
muscle iliaque ; 3. promontoire ; 4. aileron sacr ; 5. canal sacr ; 6. crte sacrale latrale ; 7. crte sacrale intermdiaire ; 8. crte
sacrale mdiale ; 9. interligne sacro-iliaque, corne suprieure ; 10. foramen sacr antrieur ; 11. trou de conjugaison ; 12. foramen
sacr postrieur ; 13. ligament sacro-iliaque postrieur ; 14. muscles spinaux ; 15. articulation sacro-iliaque, zone ligamentaire ; 16.
muscle grand glutal ; 17. interligne sacro-iliaque, corne infrieure ; 18. vertbre L5 ; 19. racine L5 ;. 20. racine S1 ; 21. disque L5-S1 ;
22. trous sacrs ; 23. muscle pyramidal.
100 C. Cyteval et al.

Figure 18 (suite)
Sacrum-coccyx articulations sacro-iliaques. Technique radiologique et aspects normaux
Imagerie en coupe (Fig. 18)
TDM
Aprs les radiographies standards, la TDM20,21 est
lexamen de choix pour ltude du sacrum et des
sacro-iliaques ; exceptionnellement utilise pour
ltude isole du coccyx, elle explore plus volon-
tiers la rgion sacrococcygienne et permet dlimi-
ner toutes les superpositions gazeuses
Technique
Lexamen est ralis en mode hlicodal, coupes
fines inframillimtriques, filtre osseux avec recons-
tructions bidimensionnelles (MPVR) dans un plan
coronal oblique parallle au grand axe du sacrum,
dans un plan axial transverse perpendiculaire au
prcdent, puis dans un plan sagittal qui permet
ltude du canal sacr, des foramens sacrs post-
rieurs, des trous de conjugaison. Des reconstruc-
tions adaptes aux parties molles dpaisseur su-
pramillimtrique sont galement ralises avec un
filtre intermdiaire.
Rsultats
ltat normal, on retrouve quelques plages dos-
tosclrose para-articulaire sacro-iliaque, surtout
la partie suprieure de los iliaque mais toujours
avec une berge sous-chondrale nette. Linterligne a
en rgle des bords parallles mais un rtrcisse-
ment localis peut exister sans tre pathologique
quand il est rgulier (bourrelet iliaque).
Les premires coupes, les plus postrieures,
nintressent que la corne postrieure de larticu-
lation synoviale borde par les berges nettes de los
sous-chondral coxal et sacr. En dessous, la plus
grande partie de linterface iliosacre est occupe
par le systme ligamentaire postrieur dont les
berges osseuses sont plus floues avec un largisse-
ment irrgulier de la distance iliosacre. Sur les
coupes plus antrieures, la hauteur de linterligne
articulaire suprieur va crotre progressivement
puis apparat en bas la corne infrieure ; on obtient
alors une image forme de trois lments : en haut
la corne suprieure de larticulation synoviale, la
partie moyenne le segment ligamentaire et en bas
linterligne de la corne infrieure. Certaines cou-
pes, dinterprtation dlicate, sont tangentes au
plan ligamentaire et il ne faut pas assimiler le lger
flou des berges osseuses du tiers moyen de linter-
ligne comme un lment de pathologie inflamma-
toire. Sur les coupes les plus antrieures, on pn-
tre progressivement dans la concavit du sacrum
qui sefface en mme temps que la hauteur de
linterligne synovial ne cesse de diminuer pour dis-
paratre progressivement.
101
IRM
LIRM est indique pour le diagnostic prcoce dune
atteinte infectieuse ou inflammatoire.2226 Lexa-
men est ralis laide dune antenne de surface,
en squences SE pondres T1 et en pondration
T2 avec annulation du signal de la graisse, dans les
plans parallles et perpendiculaires au grand axe
du sacrum. Il nexiste pas de prise de contraste
dans les squences en pondration T1 avec injec-
tion intraveineuse de gadolinium et saturation de
graisse pour une articulation normale.4
Remerciements
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EMC-Radiologie 2 (2005) 103115

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

ORL

Appareil hyodien
Hyoid apparatus
J.-L. Bensimon a,*, S. Albert b, A. Panajotopoulos b,
F. Begaz b, B. Barry b
a
91, boulevard Hausmann, 75008 Paris, France
b
Service dotorhinolaryngologie, Hpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France

MOTS CLS
Os hyode ;
Kyste du tractus ;
Cricohyodopexie ;
Imagerie du cou ;
Tumeurs kystiques du
cou ;
Syndrome dapne du de lappareil hyodien : radiographie, chographie, vidofluoroscopie, tomodensitom-
sommeil
Rsum Lappareil hyodien, situ dans la partie antrieure du cou, suspend la base du
crne lensemble des lments viscraux du cou, en particulier la filire arodigestive.
Los hyode reprsente la cl de vote de lappareil hyodien ; il est un repre fondamen-
tal dans lanatomie et la chirurgie du cou. Il participe activement aux trois fonctions
essentielles de la filire arodigestive : la respiration, la phonation et la dglutition. De
nombreuses techniques radiologiques peuvent tre utilises pour ltude de los hyode et
trie et imagerie par rsonance magntique. Sont dcrites ici les plus utilises dans la
pratique courante en fonction de leur intrt clinique. La pathologie malformative est la
plus frquemment rencontre avec les anomalies du tractus thyroglosse et les dysra-
phies cervicales. Les kystes du tractus thyroglosse sont des kystes congnitaux frquents
puisquils reprsentent 40 % des malformations congnitales cervicales. Les diagnostics
diffrentiels de ces tumfactions cervicales mdianes sont : les kystes dermodes, les
kystes sbacs, les adnopathies sous-mentales, les hydromes kystiques, les hmangio-
mes et les lipomes, les laryngocles, les kystes de la deuxime fente et une adnopathie
ncrotique. En raison de sa position antrieure, la pathologie traumatique est aussi assez
frquente (strangulation). Les tumeurs de los hyode sont rares mais plusieurs types de
tumeurs osseuses ont t dcrits dans la littrature.
2004 Publi par Elsevier SAS.

KEYWORDS
Hyoid bone;
Cyst of the thyroglossa
tract;
Cricohyoidopexie;
Imaging of the neck;
Cystic tumours of the
neck;
Obstructive sleep
apnea syndrome
Abstract The hyoid apparatus, located in the anterior part of the neck, suspends at the
base of the cranium all the visceral elements of the neck, in particular the aerodigestive
tract. The hyoid bone represents the keystone of the hyoid apparatus; it is a fundamental
reference mark in the anatomy and the surgery of the neck, and it has an active part in the
three essential functions of the aerodigestive die: breathing, phonation, and swallowing.
Many radiological techniques can be used for the study of the hyoid bone and the hyoid
apparatus: radiography, ultrasonography, video fluoroscopy, tomodensitometry and ma-
gnetic resonance imaging. We describe the most currently used regarding their clinical
interest. Malformative pathology is most frequently met with the abnormalities of the
thyroglossal tract and cervical dysraphies. The cysts of the thyroglossal tract are frequent
congenital cysts since they account for 40% of cervical congenital malformations. The
differential diagnosis of its median cervical tumefactions are: dermoid cysts, adenopa-
thies, cystic hydromes, hemangiomes and lipomes, laryngoceles, cysts of

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : jlben@club-internet.fr (J.-L. Bensimon).

1762-4185/$ - see front matter 2004 Publi par Elsevier SAS.

doi: 10.1016/j.emcrad.2004.10.001
104 J.-L. Bensimon et al.

the second cleft and necrotic adenopathies. Traumatic pathology is almost frequent
(strangulation). The tumours of the hyoid bone are rare but several types of osseous
tumours have been described in the literature.
2004 Publi par Elsevier SAS.

Introduction Anatomie de lappareil hyodien

Lappareil hyodien, situ dans la partie antrieure Phylogense

du cou, suspend la base du crne lensemble des
lments viscraux du cou, en particulier la filire
arodigestive.
Lvolution phylogntique de cet appareil mon-
tre quau fur et mesure de lvolution des diff-
rentes espces, dabord totalement calcifi primi-
tivement chez les quadrupdes (ceci se retrouve
encore chez les cervids), il devient chez les prima-
tes, et en particulier chez lhomme, un systme
extrmement souple et mobile, compos dl-
ments ligamentaires, membraneux et musculaires,
centr sur une pice osseuse : los hyode.
Par ces attaches musculaires et ligamentaires, il
permet le recentrage de la filire arodigestive
sous la base du crne. Grce sa mobilit, il
participe activement aux trois fonctions essentiel-
les de la filire arodigestive : la respiration, la
phonation, et la dglutition.
Los hyode reprsente la cl de vote de lappa- Embryologie
reil hyodien ; cest un repre fondamental dans
lanatomie et la chirurgie du cou. Il dtermine la
division anatomique et chirurgicale du cou en ta-
ges suprahyodien et infrahyodien.
Il est le point dattache et de rflexion des
diffrents feuillets du fascia cervical profond qui
vont dlimiter les espaces profonds du cou en sus-
et sous-hyodien.
Los hyode est galement un repre important
pour le radiologiste, notamment pour limagerie en
coupes. Lors dun bilan de lextension ganglion-
naire au niveau cervical, il permet de dlimiter les
diffrents secteurs ganglionnaires des chanes lat-
rales du cou selon la classification internationale
entre secteurs II et III.
Los hyode, situ entre les muscles sus-hyo-
diens et sous-hyodiens, est un lment important
de reprage chirurgical. Il spare en effet la base
de la langue (aux muscles de laquelle il sert de
point dinsertion) et la rgion sous-mandibulaire de
la rgion cervicale proprement dite. Son abord est
particulirement ncessaire dans la chirurgie de la
pathologie cervicale mdiane, notamment dans la
chirurgie dexrse des kystes congnitaux mdians
du cou et dans la chirurgie des tumeurs du larynx et
de la base de langue. Il nest pas ncessaire dans la
chirurgie du corps thyrode.13
Chez de nombreuses espces, lappareil hyodien
est encore compltement calcifi. Chez les prima-
tes, le passage la position verticale entrane une
descente de los hyode, largement au-dessous du
menton.
Cette modification libre lespace pharyngola-
ryng suprahyodien.
Le larynx se retrouve compltement mobile, sus-
pendu, permettant une meilleure modulation vo-
cale. Il est possible que cette modification de posi-
tion de los hyode soit pour une bonne part dans
lapparition du langage articul associe aux modi-
fications de la commande neurologique au niveau
crbral et la matrise de la mobilit du dia-
phragme.4,5
Lappareil hyodien apparat la fin du premier
mois de la vie intra-utrine et provient des l-
ments des deuxime et troisime arcs branchiaux.
Le deuxime arc ou cartilage de Reichert four-
nit :
ltrier ;
lapophyse stylode ;
le ligament stylode hyodien ;
la petite corne de los hyode ;
la moiti suprieure du corps de los hyode.
Le troisime arc fournit :
la moiti infrieure du corps de los hyode ;
la grande corne de los hyode.
Le quatrime arc ne participe pas vraiment la
formation de lappareil hyodien, il fournit la ligne
oblique : ligne de fusion entre la moiti suprieure
et infrieure du cartilage thyrode sur laquelle sont
attachs, dans sa partie suprieure le muscle thy-
rohyodien et dans sa partie infrieure, le muscle
sternohyodien.
Les images reconstruites en trois dimensions
partir des acquisitions de scanner montrent que la
petite corne de los hyode sarticule essentielle-
ment avec la grande corne plutt quavec le corps
de los hyode qui elle est relie par quelques
fibres ligamentaires.6,7
Appareil hyodien 105

Anatomie

Lappareil hyodien est compos dun squelette

ostocartilagineux, dont la fonction est de mainte-
nir louverture de la filire arodigestive.
Il sert de fixation de trs nombreux lments
membraneux, ligamentaires et musculaires depuis
la base du crne jusquau mdiastin (Fig. 1). Los
hyode est le point dinsertion central de tous ces
lments qui viennent de la base du crne, de la
langue ou du pharyngolarynx.
Los hyode a une forme de U, concavit post-
rieure, form dun corps, de deux petites cornes et
de deux grandes cornes (Fig. 2).
Il est plac transversalement au-dessus du larynx
hauteur globalement de la quatrime cervicale.
Cette position est trs relative, en raison de la
mobilit du systme hyodien, selon la position de
la tte, la dglutition ou la phonation.
Il est isol du squelette auquel il est attach par
les ligaments et les muscles.
Le corps, de forme quadrilatre, aplati davant
en arrire, est allong transversalement et se pro-
longe en arrire par la grande corne.
La face antrieure du corps est convexe, spare
verticalement par une crte mdiane qui se pro-
longe vers le haut par une saillie plus ou moins
marque chez lhomme. Le septum lingual sinsre

Figure 2 Mise en place et morphologie de los hyode. Recons-

truction en trois dimensions (volume rendering) du cou, sujet en
position de dcubitus dorsal, partir de coupes axiales tomo-
densitomtriques millimtriques. Vue sagittale droite. A. Vue de
lensemble du squelette du cou, reprage de la position de los
hyode par rapport aux vertbres cervicales. B. Vue centre sur
la rgion hyodienne. Bonne visualisation des diffrents l-
ments qui composent los hyode, en particulier des rapports de
la petite corne et de la grande corne avec le corps de los
hyode.

Figure 1 Schma de la suspension de los hyode la face

antrieure du cou. 1. Mandibule ; 2. apophyse stylode ; 3.
mastode ; 4. ligaments stylohyodiens ; 5. grande corne de los Figure 3 Reconstruction en trois dimensions en volume rende-
hyode ; 6. ligament hyothyrodien latral ; 7. muscle sterno- ring de los hyode. Vue frontale antrieure.
clido-mastodien ; 8. clavicule ; 9. ventre antrieur du digas-
trique ; 10. ventre postrieur du digastrique ; 11. petite corne
de los hyode ; 12. membrane hyothyrodienne ; 13. cartilage
sur cette crte verticale (Fig. 3). La face antrieure
thyrode ; 14. omohyodien ; 15. sternomastodien et sternohyo- de los hyode donne insertion aux muscles de la
dien. langue et du plancher buccal : gniohyodien, g-
106
Figure 4 Insertions musculaires et ligamentaires sur los hyode.
A. Vue antrieure. 1. Constricteur moyen du pharynx ; 2. hyo-
glosse ; 3. stylohyodien et digastrique ; 4. mylohyodien ; 5.
omohyodien ; 6. sternohyodien ; 7. muscle lingual suprieur ; 8.
muscle lingual infrieur ; 9. membrane hyoglossienne ; 10.
gniohyodien ; 11. crte verticale et septum lingual ; 12. crte
transversale ; a. corps ; b. grande corne ; c. petite corne ; c1.
face antrieure, versant suprieur ; c2. face antrieure, versant
infrieur. B. Vue sagittale. 1. Hyoglosse ; 2. digastrique ; 3.
stylohyodien ; 4. omohyodien ; 5. sternohyodien ; 6. gnio-
hyodien ; 7. mylohyodien ; 8. constricteur moyen du pharynx.
nioglosse, hyoglosse, mylohyodien, digastrique, et
des fibres du stylohyodien.
La face postrieure donne insertion en dehors et
en bas au muscle thyrohyodien (Fig. 4).
Le bord suprieur donne attache la membrane
hyoglossienne en avant et en arrire aux membra-
nes hyopiglottique et thyrohyodienne et quel-
ques fibres du gnioglosse. La membrane thyro-
hyodienne est spare de los par une bourse
sreuse : la bourse de Boyer. Les membranes hyo-
thyrodienne et hyopiglottique forment respecti-
vement la limite antrieure et suprieure de la loge
hyo-thyro-piglottique (Fig. 5).
Le bord infrieur donne insertion aux muscles
sous-hyodiens : sternohyodien, omohyodien, et
thyrohyodien.
J.-L. Bensimon et al.
Figure 5 Schma anatomique dune coupe sagittale mdiane au
niveau de la loge hyo-thyro-piglottique. Les insertions muscu-
laires et membraneuses sur le corps de los hyode proviennent
de la langue, du plancher buccal, du larynx et de loropharynx.
Los hyode est au carrefour de ces rgions. 1. Gnioglosse ; 2.
membrane hyoglossienne ; 3. gniohyodien ; 4. mylohyodien ;
5. thyrohyodien ; 6. sterno-clido-hyodien ; 7. muqueuse de la
vallcule ; 8. lingual suprieur ; 9. piglotte ; 10. membrane
hyopiglottique ; 11. membrane thyrohyodienne ; 12. cartilage
thyrode ; 13. ligament thyropiglottique.
Les grandes cornes sont diriges en arrire et en
dehors, termines par un renflement : le tubercule
de la grande corne. leur face suprieure viennent
sinsrer les muscles hyoglosse, constricteur moyen
du pharynx, et quelques fibres du stylohyodien. Sur
la face infrieure vient sinsrer en partie le muscle
thyrohyodien. Au niveau de son bord interne sat-
tache la membrane thyrohyodienne. son extr-
mit postrieure vient sinsrer le ligament thyro-
hyodien, paississement de la partie postrieure
de la membrane thyrohyodienne.
Les petites cornes viennent sarticuler avec la
grande corne pratiquement la jonction grande
corne et corps de los hyode par une diarthrose ;
elles sont relies au corps de los hyode par quel-
ques fibres ligamentaires. Au sommet de la petite
corne vient sinsrer le ligament stylohyodien. Sur
la petite corne elle-mme sattachent les muscles
linguaux infrieur et suprieur et le constricteur
moyen du pharynx.
Les membranes et les fascia. Le fascia profond
prsente trois feuillets qui vont dlimiter, tant
ltage suprahyodien et infrahyodien, diffrents
espaces profonds.
Au niveau suprahyodien : le feuillet superficiel
englobe lensemble du cou superficiellement, les
masses musculaires antrieure et latrale, la paro-
tide, et laisse un repli pour lespace vasculaire. Le
Appareil hyodien 107

feuillet moyen ou fascia pharyngobasilaire sinsre

sur la base du crne, entoure le constricteur sup-
rieur et moyen du pharynx, pour sinsrer en bas sur
les muscles constricteurs eux-mmes. Il enveloppe
globalement lespace viscral. Il envoie galement
une expansion autour de lespace vasculaire. Le
feuillet profond vient entourer essentiellement les
rgions privertbrales. Il envoie galement une
expansion autour de laxe vasculaire. En arrire,
entre le feuillet moyen et le feuillet profond existe
un espace virtuel appel espace rtropharyngien
depuis la base du crne jusquau mdiastin (danger
space des auteurs anglo-saxons). ltage supra-
hyodien, la cavit buccale se situe en avant du
cou, divise en deux tages par le mylohyodien :
lespace sublingual situ au-dessus en avant du
mylohyodien, et la loge sous-mandibulaire se situe
au dessous et en dehors du mylohyodien.
ltage infrahyodien, le feuillet superficiel
englobe les lments superficiels du cou depuis los
hyode jusquaux clavicules, manubrium sternal et
omoplate en arrire.
Le feuillet moyen enveloppe essentiellement
Figure 6 Schma de suspension de los hyode la base du crne
laxe viscral.
et action des diffrents muscles sur le dplacement de los
Le feuillet profond est essentiellement priver- hyode. 1. Constricteur moyen du pharynx ; 2. digastrique ; 3.
tbral. stylohyodien ; 4. omohyodien ; 5. sternohyodien ; 6. processus
Laxe vasculaire est entour par les trois feuillets stylode ; 7. ligament stylohyodien ; 8. styloglosse ; 9. constric-
qui forment un espace continu depuis la base du teur moyen du pharynx ; 10. mylohyodien ; 11. gniohyodien ;
crne jusquau mdiastin. 12. thyrohyodien.
Le systme musculoligamentaire et la dynami-
que. Les mouvements de los hyode, pice centrale Des lments vont amarrer la filire pharyngola-
de lappareil hyodien, sont complexes en fonction rynge sous los hyode : les muscles et les mem-
de laction des diffrents muscles sus-hyodiens, branes sous-hyodiens. Des lments sous-hyodiens
linguaux ou sous-hyodiens. maintiennent la filire pharyngolarynge et stabili-
Les lments sus-hyodiens suspendent los sent los hyode par rapport lorifice suprieur du
hyode la base du crne : le ligament stylohyo- thorax, en particulier le sternum et les clavicules :
dien, le muscle stylohyodien, le muscle digastri- le sterno-clido-hyodien, le sternothyrodien, le
que. Le muscle digastrique est un muscle form de thyrohyodien, lomohyodien et les membranes
deux corps musculaires relis par un tendon inter- correspondantes. L aussi laction est complexe en
mdiaire. Il sinsre sur la rgion mastodienne, fonction du point dappui choisi ; si los hyode est
pour aller jusqu la symphyse mentonnire, le le point dappui, ces muscles seront lvateurs du
tendon intermdiaire se rflchit au niveau de los larynx, au contraire si le point dappui est plus bas
hyode, dans une coulisse fibreuse forme en partie situ, laction de ces muscles provoque une des-
par le feuillet superficiel du fascia cervical. Les cente de los hyode (Fig. 6).
muscles digastriques lvent et basculent los Ces diffrents mouvements sont essentiels pour
hyode. la dglutition et la phonation, ainsi que pour la
Les connexions avec la langue vont attacher la respiration.8,9
rgion basilinguale au niveau de los hyode. Re-
lient los hyode la langue et au plancher buccal :
le muscle gniohyodien et le muscle mylohyodien
qui vient cloisonner horizontalement la cavit buc-
Mthodes dimagerie et aspects
cale, la membrane hyoglossienne. La rsultante des normaux
actions musculaires est plus complexe pour les mus-
cles qui attachent los hyode la mchoire et la De nombreuses techniques radiologiques peuvent
langue en fonction du point dappui choisi : abais- tre utilises pour ltude de lappareil hyodien.
sement de la mchoire ou lvateur vers lavant de Nous dcrirons ici les plus utilises dans la pratique
los hyode. courante en fonction de leur intrt clinique.
108
Radiographie conventionnelle
Numrise ou non, elle est pratique essentielle-
ment de profil (Fig. 7) ; elle cherche tudier
dune part la morphologie et la structure de los
hyode en cas de pathologie localise los lui-
mme, et dautre part tudier la position de los
hyode. Dans ce dernier cas, cest surtout la tlra-
diographie de profil qui permet dtudier et de
mesurer les rapports de los hyode avec la mandi-
bule et la rgion basilinguale. Ce bilan est essentiel
Figure 7 Radiographies conventionnelles de la rgion
mandibulaire en incidence de maxillaire dfil (A) et de
(B). Los hyode est visible ainsi que la clart arique
lumire de la filire arodigestive. noter la lithiase
glande sous-mandibulaire (flche).
J.-L. Bensimon et al.
dans les syndromes dapne du sommeil o des
mensurations prcises sont ncessaires, afin de re-
connatre les diffrents paramtres anormaux de la
filire arodigestive qui expliquent la symptomato-
logie, et denvisager une thrapeutique adapte
(Fig. 8).10 Il faut garder en mmoire lextrme
mobilit de los hyode, en particulier en fonction
de la position de la tte, qui peut rendre cette
interprtation dlicate.
Sur ces clichs de profil, les diffrents lments
de los hyode sont bien individualisables, mais
galement lensemble de lappareil hyodien dans
sa partie calcifie, en particulier ses attaches sup-
rieures sur les apophyses stylodes au niveau de la
base du crne. Diffrents points de calcification
sont possibles sur le trajet du ligament stylohyo-
dien et en infrahyodien. Les cartilages thyrode,
cricode, et arytnodes seront galement bien in-
dividualisables sils sont calcifis.11
La clart arique de la filire digestive est faci-
lement reconnaissable et mesurable dans le sens
antropostrieur. Les plans prvertbraux sont
analyss. Une incidence complmentaire de face
peut tre utile pour lanalyse des apophyses stylo-
des. Cest lincidence face basse qui projette le
massif facial sous la base du crne. Louverture
buccale peut faciliter la vision des apophyses sty-
lodes. Une incidence de face sur le cou peut mon-
trer le dplacement latral de la filire respira-
toire. Le cliche panoramique montre souvent assez
bien les stylodes.12
sous- Figure 8 Schma des mesures ralisables sur une tlradiogra-
profil phie de profil pour tude de la position de los hyode, en
de la particulier vis--vis de la mandibule, du menton et de la paroi
de la cervicale antrieure.58 HG : os hyode, menton ; HM : os hyode,
plan de la mandibule ; HV : os hyode, plan vertbral antrieur.
Appareil hyodien 109

Imagerie en coupes : tomodensitomtrie

(TDM) et imagerie par rsonance
magntique (IRM)

Lexploration du cou par limagerie en coupes a

remis en avant une autre vision de lanatomie du
cou, o les trois feuillets du fascia cervical profond
dlimitent diffrents espaces profonds, soit clos,
soit communicants, entre la base du crne, los
hyode et le mdiastin. Cette classification connue
des anatomistes depuis le XIXe sicle vient compl-
ter la division classique de la filire arodigestive
en base de crne, rhinopharynx, oropharynx et
pharyngolarynx, et celle du cou en triangles anato-
miques. Elle apporte la division anatomique clas-
sique des lments essentiels pour comprendre,
dune part limagerie en coupes, dautre part les
voies dextension de certaines lsions non carcino-
mateuses.
La connaissance de ces diffrents espaces est
fondamentale pour le radiologiste, en particulier
pour le diagnostic de la pathologie non carcinoma-
teuse ou lextension des processus infectieux.13 La
connaissance de leur contenu augmente considra-
blement la performance diagnostique du radiolo-
giste sur limagerie en coupes.14,15
ltage suprahyodien, cette division anatomi-
que permet de comprendre lextension des lsions
dans le sens vertical du rhinopharynx vers loropha-
rynx, vers le haut sur la base du crne et en
endocrnien, vers le bas en infrahyodien. Elle per- Figure 9 Coupes axiales tomodensitomtriques au niveau de los
met de mieux cerner la nature de ces lsions non hyode. A. Coupe axiale aprs injection de contraste qui passe
par le plan de los hyode et les grandes cornes (fentre tissus
carcinomateuses en fonction de leur localisation
mous). B. Mme coupe agrandie sur los hyode (fentre os-
anatomique dans les diffrents espaces.16 seuse). 1. Corps de los hyode ; 2. grandes cornes ; 3. vallcu-
Bien entendu, la division classique en rhinopha- les ; 4. sillon glossopiglottique mdian ; 5. piglotte ; 6.
rynx et oropharynx et pharyngolarynx est toujours carotide interne et externe ; 7. veine jugulaire interne ; 8.
dactualit dans le bilan dextension des lsions glande sous-mandibulaire ; 9. ganglion sous-digastrique ; 10.
paroi pharynge postrieure ; 11. veine jugulaire externe ; 12.
carcinomateuses, en particulier dans la classifica- muscle sterno-clido-mastodien.
tion tumor-nodes-metastases (TNM).
noter que ces diffrents feuillets du fascia Ces trois feuillets forment un repli qui vient
cervical profond sont souvent mal visibles sur lima- entourer le compartiment vasculaire. Ils ont une
gerie en coupes ; la connaissance anatomique de attache intermdiaire sur los hyode.
leur emplacement est donc ncessaire. Limagerie de choix est limagerie en coupes et
Rappelons la position de ces fascia : le feuillet en particulier la TDM. Linjection de contraste est
superficiel vient entourer lensemble du cou et des la plupart du temps ncessaire dans ltude de la
masses musculaires superficielles antrieures, de- pathologie de lappareil hyodien, car elle est diffi-
puis la base du crne jusquaux clavicules. Le cile diffrencier de lexploration dune patholo-
feuillet cervical moyen du fascia profond vient en- gie cervicale ou basicrnienne avoisinante (Fig. 9).
tourer tous les lments viscraux ; il sinsre en LIRM est souvent suprieure ltage suprahyo-
haut sur la base du crne, en bas sur le pricarde. dien, par exemple pour le bilan dextension des
Le feuillet profond encercle les lments prvert- lsions des espaces profonds ou de la cavit buc-
braux et les muscles paraspinaux et privertbraux. cale.
Il sinsre en haut au niveau de la base du crne, en ltage sous-hyodien, la TDM est souvent
bas au niveau du pricarde, du mdiastin avec le lexamen de premire intention mais larrive des
feuillet moyen. squences rapides en IRM permet aujourdhui une
110
analyse extrmement satisfaisante en raison de la
diminution des artefacts lis la respiration et la
dglutition de salive ou la respiration.
Les reconstructions en trois dimensions partir
des coupes TDM apportent des informations com-
plmentaires souvent indispensables.17,18
Ultrasons
Lutilisation des ultrasons dans la pathologie kysti-
que cervicale antrieure est une mthode simple et
peu coteuse. Elle peut tre utile dans le diagnostic
de kyste de la rgion hyodienne, en particulier
pour les kystes du tractus thyroglosse.19
Vidofluoroscopie (radiocinma)
Ltude dynamique des mouvements de los hyode
au cours de la dglutition ou de la phonation par
vidofluoroscopie apporte des lments diagnosti-
ques difficiles obtenir par dautres mthodes, en
particulier par lendoscopie. Les tudes en IRM
dynamique de la dglutition, dcrites par certains
auteurs, ne sont pas encore de pratique journa-
lire.20,21
Pathologie
Pathologie traumatique
En raison de sa position la face antrieure du cou,
los hyode est vulnrable dans tout traumatisme
antrieur, en particulier lors des strangulations. Le
traumatisme de los hyode est rarement isol ; il
est souvent associ des lsions des cartilages
thyrode et cricode dont le retentissement sur la
fonction respiratoire peut tre vital. Le bilan radio-
logique standard peut tre vocateur, avec la pr-
sence dun emphysme sous-cutan, parfois trs
extensif, qui signe la rupture traumatique de la
paroi de la filire arodigestive.
Cest la TDM qui permet une valuation trs
prcise des lsions osseuses et cartilagineuses, de
juger de limportance des hmatomes associs et
du retentissement sur la lumire de la filire aro-
digestive.2226
Pathologie inflammatoire et infectieuse
Si les lsions de radioncrose aprs irradiation du
cou se voient rarement, elles entranent souvent
des difficults diagnostiques. Elles sont difficiles
diffrencier dune rcidive lsionnelle, en particu-
lier en TDM et mme en IRM.27,28
J.-L. Bensimon et al.
Les douleurs de la rgion hyodienne sont fr-
quentes. Lappareil hyodien est souvent mis en
cause dans les syndromes douloureux de la rgion
cervicale. Son dveloppement et sa calcification
variable, ses rapports troits avec les lments
vasculo nerveux et le systme sympathique limpli-
quent dans un certain nombre de syndromes dou-
loureux du cou. Ces diffrents syndromes sont de
mieux en mieux dfinis et compris, en particulier
pour la partie rhumatologique cervicale.
Nanmoins, un certain nombre de douleurs sont
en rapport avec un syndrome de Eagle, et la recher-
che dune stylode longue bnficie grandement
des reconstructions en trois dimensions partir des
images TDM (Fig. 10).2934
La responsabilit dune anomalie de lappareil
hyodien dans une dysphagie a t dcrite.35
Les tudes TDM, voire IRM, permettent une
meilleure analyse des rapports de lappareil hyo-
dien avec le pharynx.
Ltude en vidofluoroscopie de la dglutition
peut permettre une meilleure analyse de lanoma-
lie de la dglutition et de la participation de lappa-
reil hyodien dans cette symptomatologie.36
Figure 10 Reconstruction en trois dimensions (volume rende-
ring) dune acquisition en coupes millimtriques du cou avec
injection de produit de contraste. Mise en vidence dune sty-
lode longue bilatrale, articule avec la partie haute de lapo-
physe stylode. Cette calcification du ligament stylohyodien
(flche) descend presque jusqu la petite corne de los hyode.
Elle peut tre responsable de stylalgies, en particulier si cette
stylode longue est dune seule pice.
Appareil hyodien 111

Pathologie congnitale

La pathologie malformative est la plus frquem-

ment rencontre avec les anomalies du tractus
thyroglosse et les dysraphies cervicales. Deux ty-
pes de kystes congnitaux mdians du cou ont un
rapport troit avec los hyode : les kystes du trac-
tus thyroglosse et les kystes dermodes ad-
hyodiens.37

Kystes du tractus thyroglosse

Ce sont des kystes congnitaux frquents puisquils
reprsentent 40 % des malformations congnitales
cervicales. Ils sont lis un dfaut de rsorption du Figure 11 chographie dun kyste du tractus. Ce kyste nest pas
tout fait typique. Il est bien, en grande partie, liquidien mais
tractus thyroglosse qui, chez lembryon, guide le contient des vgtations intrakystiques aussi bien visibles en
corps thyrode de la base de la langue (lintestin ultrasonographie que sur tomodensitomtrie. Il sagit de tissu
pharyngien) vers la rgion cervicale. Le tractus thyrodien intrakystique (flche).
passe en avant de los hyode ; sa persistance est jusqu la thyrode ; 80 % de ces lsions sont situes
lorigine de kystes le plus souvent en situation sur la ligne mdiane en infrahyodien au contact du
prhyodienne ou sous-hyodienne dont la face pro- corps de los hyode (Fig. 12). Le contenu est liqui-
fonde ou infrieure peut adhrer los hyode. Ces dien dans plus de 50 % des cas, mais il peut tre
kystes ont un contenu liquidien et sont attenants modifi par des pisodes infectieux associs. Fr-
los hyode et sont donc mobiles avec lui, lors de la quemment, la paroi est forme de tissu thyrodien
dglutition. Lexrse dun kyste du tractus thyro- normal ou rarement pathologique.
glosse, pour emporter la totalit du tractus thyro-
glosse et viter le risque de rcidive, doit emporter
avec le kyste, le corps de los hyode et un cne
musculaire triangulaire sus-hyodien.
Linfection est assez frquente en raison de la
communication avec la base de langue.
Lexploration ultrasonographique est un moyen
rapide, peu onreux et lgant de mettre en vi-
dence la masse kystique, non vascularise, de la
rgion prhyodienne.
Elle permet daffirmer le contenu liquidien de la
lsion, sa position sur le tractus thyroglosse, et de
contrler lexistence ou non dune thyrode en
place.
Une imagerie ultrasonographique atypique doit
imposer le bilan TDM avec injection de contraste.
Elle apporte des lments essentiels quant la
position de limage kystique par rapport au corps de
los hyode et des muscles prhyodiens. Elle re-
cherche la prsence de calcification ou danomalie
osseuse associe (Fig. 11).
Linjection de produit de contraste permet
dvaluer la composante vasculaire tissulaire de la
lsion. La TDM par le balayage complet du cou
permet la recherche dune thyrode ectopique et
ltude des chanes ganglionnaires.
LIRM peut tre utilise dans le mme but si son
accs est facile, en particulier chez lenfant o elle Figure 12 Kyste du tractus. A. Coupe axiale cho de spin T1 de
vite lirradiation. Linjection de produit de la rgion basilinguale (flche). B. Coupe sagittale cho de spin
T2 de la langue. Image ronde en hyposignal T1 et hypersignal T2
contraste peut aussi tre utile en IRM. de type kystique qui est en rapport avec un kyste du tractus en
Ces kystes peuvent tre positionns sur tout le position haute (flche) juste au-dessus de los hyode et prs du
tractus thyroglosse, depuis le foramen ccum foramen ccum.
112 J.-L. Bensimon et al.

Figure 13 Le diagnostic diffrentiel des images kystiques de la rgion hyodienne peut tre parfois dlicat. Coupes axiales
tomodensitomtriques au niveau de los hyode. A. Image kystique bilobe cheval sur la grande corne droite et qui soulve la
vallcule : laryngocle (flche). B. Image kystique htrogne de la rgion prhyodienne mdiane, bilobe : kyste du tractus. C, D.
Image kystique centre au-dessus de los hyode : ranule.

Laspect typique en ultrasonographique est celui Kystes dermodes congnitaux cervicaux

dun kyste liquidien de 5 25 mm de diamtre,
contours bien dfinis, en gnral attach au corps
de los hyode. Il peut tre parfois cloisonn ou
paroi un peu plus paisse si des pisodes de surin-
fection sont survenus. Un pour cent de ces kystes
peuvent tre malins, le plus souvent en raison de la
prsence de tissu thyrodien avec dgnrescence
carcinomateuse.
Les diagnostics diffrentiels de ces tumfactions
cervicales mdianes sont : les kystes dermodes, les
kystes sbacs, les adnopathies sous-mentales, les
hydromes kystiques, les hmangiomes et les lipo-
mes, les laryngocles, les kystes de la deuxime
fente et une adnopathie ncrotique (Fig. 13).
Il est extrmement rare quune lsion maligne
simule un kyste du tractus.3847
Il faut penser vrifier la prsence de la thyrode
en place ou de rechercher une thyrode en position
atypique.
mdians
Beaucoup plus rares, ils font partie des dysraphies
cervicofaciales, secondaires une inclusion cervi-
cale mdiane par dfaut daccolement des arcs
branchiaux.
Ces kystes adhyodiens sont situs en avant de
los hyode et forment une tumfaction superfi-
cielle, ferme, indpendante de los hyode dont le
contenu est solide. Lablation des kystes ad-
hyodiens se fait par voie cervicale sans exrse de
los hyode aprs vrification de labsence de kyste
du tractus thyroglosse.
Pathologie tumorale
Les tumeurs de los hyode sont rares mais plusieurs
types de tumeurs osseuses ont t dcrits dans la
littrature. Toutes les tumeurs osseuses peuvent
thoriquement atteindre los hyode. Ont t d-
crits dans la littrature des ostosarcomes, des
Appareil hyodien
granulomes de rparation cellules gantes, des
chondrosarcomes et des plasmocytomes (Fig. 14).
Leur aspect radiologique est celui de la tumeur
correspondante, sans particularit notable, du fait
de leur localisation sur los hyode.4851
En cancrologie cervicofaciale et dans la chirur-
gie cervicale, los hyode a galement un rle im-
portant dans la chirurgie des tumeurs, le plus sou-
vent malignes de la base de langue et du larynx. La
situation de los hyode, qui est le point dinsertion
des muscles de la base de la langue, en fait un
repre primordial dans les abords de la vallcule.
Cet abord permet, soit laccs par voie basse
transhyodienne aux tumeurs limites de la base
de la langue, soit labord des tumeurs du larynx
dans les exrses de haut en bas ncessitant labla-
tion de lpiglotte sans envahissement de la vall-
cule.
Labord de la vallcule se fait aprs palpation
cervicale permettant de reprer le corps de los
hyode et ses grandes cornes par section des mus-
cles sus-hyodiens au ras de la face suprieure du
Figure 14 Chondrosarcome de los hyode. Remerciement au
docteur Papillon, service de radiologie du centre hospitalier de
Dreux. A. Coupe axiale tomodensitomtrique avec injection de
produit de contraste au contact du bord latral droit du corps de
los hyode ; il existe une masse htrogne (flche) en partie
ossifie en arrire et hypodense en avant, sans prise de
contraste vidente. La partie hypodense de la lsion correspond
la composante cartilagineuse de la lsion. B. La coupe passe
par les grandes cornes. Lpaississement de la grande corne
(flche) signe lattachement de la lsion los hyode.
113
corps de los hyode. Les grandes cornes sont alors
libres en restant au ras de los, ce qui permet de
ne pas lser les nerfs grands hypoglosses (XII). La
section des muscles de la base de la langue au
contact du corps de los hyode permet daborder
lpiglotte et douvrir la muqueuse dans la vall-
cule. Lexrse se fait ensuite sous contrle de la
vue.
Les interventions en chirurgie carcinologique
cervicofaciale emportent le plus souvent le corps
de los hyode avec la tumeur pour emporter la
totalit de la loge hyo-thyro-piglottique qui est
souvent envahie et dont lexrse est ncessaire
dans les tumeurs de la vallcule et de ltage
sus-glottique. Il sagit notamment des laryngecto-
mies partielles sus-glottiques et surtout des laryn-
gectomies subglosso-supraglottiques ou des sub-
glosso-laryngectomies totales emportant pour ces
dernires une partie de la base de la langue. La
rsection de los hyode se fait alors aprs libra-
tion des muscles sous- et sus-hyodiens sans section
des muscles de la base de la langue. La rsection
des vallcules et si ncessaire de la base de langue
est faite alors sous contrle de la vue lors du temps
dexrse.
La conservation totale de los hyode est en
revanche absolument ncessaire dans les laryngec-
tomies subtotales avec crico-hyodo-pexie ou crico-
hyodo-piglottopexie. La conservation de los
hyode est indispensable pour permettre la recons-
truction aprs le temps dexrse de la tumeur qui
emporte le larynx avec ou sans lpiglotte et laisse
en place le cricode et une arytnode. Cette re-
construction consiste en un rapprochement par des
points spars mdians et paramdians du cartilage
cricode et de la base de la langue en encerclant
los hyode. La vrification propratoire de lab-
sence de lyse de los hyode, si ncessaire par un
scanner, est indispensable avant denvisager ce
type dintervention.
Laspect postopratoire de cette chirurgie cervi-
cale doit tre connu, en particulier les aspects TDM
et IRM des interventions de laryngectomies partiel-
les, avec fixation des lments anatomiques res-
tant los hyode. La connaissance des diffrents
types dinterventions est indispensable au radiolo-
gue lors du suivi postopratoire de ces patients.
Signalons lintrt des examens de tomographie
par mission de positons (TEP) scan associe la
TDM dans le dpistage des rcidives de ces l-
sions.5254
Syndrome dapne du sommeil (SAS)
Le ronflement chronique dans sa forme la plus
grave et la plus complte, qui constitue le syn-
114
drome dapne du sommeil, est en ralit une
asphyxie chronique dont les consquences physio-
pathologiques peuvent tre graves. Ces symptmes
sont en rapport avec une obstruction plus ou moins
complte des voies ariennes suprieures lors du
relchement musculaire li au sommeil, qui va
aboutir une hypoxie avec ou sans hypercapnie et
entrane une hypoventilation alvolaire.
Les tudes radiologiques de la filire arienne
suprieure sont indispensables dans le bilan de
cette pathologie.
Trois types dimagerie sont utiles dans le bilan.
La tlradiographie de profil, de longue date
utilise par lorthodontiste, permet une valua-
tion de lensemble de la filire de profil. Elle est
malheureusement ralise en station verticale
alors que le problme pathologique survient
souvent la nuit en dcubitus. Lanalyse com-
porte la recherche danomalies du massif facial,
en particulier des rapports entre maxillaire su-
prieur et mandibule ; elle permet lvaluation
des diamtres rtrovlaire et rtro-basi-lingual
et la mesure de la longueur et de lpaisseur du
voile mou. Ltude de la position de los hyode
par rapport au bord infrieur de la mandibule,
au menton et la paroi postrieure du pharyn-
golarynx permet une valuation de la position
de los hyode qui est en gnral plus basse chez
les patients prsentant des apnes. Son dpla-
cement antropostrieur est en revanche plus
controvers chez les diffrents auteurs. De
nombreuses tudes sont retrouves dans la lit-
trature sur ce sujet, en particulier sur les
contrles postopratoires des avances mandi-
bulaires ralises comme thrapeutique de
cette pathologie.
La tomodensitomtrie, en gnral sans injection
de contraste, permet une valuation des surfa-
ces de la filire respiratoire, au niveau rtrov-
laire et rtro-basi-lingual. Elle permet gale-
ment lvaluation dune hypertrophie
ventuelle du tissu lymphode de loropharynx
et de la base de langue qui peut participer
lobstruction de la filire arienne.
LIRM peut tre galement utilise ; lincidence
sagittale permet lanalyse cphalomtrique ;
sans irradiation, elle sera complte par des
coupes axiales et coronales. Comme pour le
scanner, cette mthode prsente lavantage
dtre ralise en dcubitus et donc dans des
conditions assez proches de la position du som-
meil.
Si lutilisation de ces mthodes dimagerie nest
souvent pas ncessaire dans le ronflement simple,
elles font en revanche partie intgrante du bilan
propratoire dun SAS.5558
J.-L. Bensimon et al.
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EMC-Radiologie 2 (2005) 116120

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

THORAX

Aspects cliniques actuels de la tuberculose

Tuberculosis: current clinical considerations
T. May *, S. Bevilacqua
Service de maladies infectieuses et tropicales, Hpitaux de Brabois, Tour Drouet, rue du Morvan,
545100 Vanduvre, France

MOTS CLS Rsum Malgr plus de 7 000 cas par an de tuberculose dclars en France, le diagnostic
Tuberculose de la tuberculose reste encore trop tardif. La symptomatologie de la tuberculose
pulmonaire ; pulmonaire est non spcifique, mais caractrise par sa chronicit. Dans ce contexte, le
Tuberculose
clich thoracique et la prise en compte des facteurs environnementaux demeurent une
extrapulmonaire ;
tape importante dans lvocation du diagnostic. Les tuberculoses extrapulmonaires (de
Infliximab
20 30 % des tuberculoses) concernent actuellement les patients dorigine trangre, les
patients gs, ceux infects par le virus de limmunodficience humaine, ou traits par
immunosuppresseurs ou infliximab.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract Despite a high number - about 7000 cases - of tuberculosis reported in France
Pulmonary each year, the diagnosis remains much delayed. Symptoms of pulmonary tuberculosis are
tuberculosis; non evocative, but the disease is characterized by its chronicity. Thoracic radiography
Extra pulmonary and environmental factors are key points for the diagnosis. Extra pulmonary tuberculosis
tuberculosis; (20 to 30 percent of all tuberculosis) is more common among foreigners, older patients,
Infliximab HIV patients or patients receiving immunosuppressive treatment including infliximab.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction en 2004, avec en France une incidence de

Il y a plusieurs espces de phtisie, la premire et
la principale est le plus souvent cause par le froid
de lhiver. Un grand nombre de gens sont attaqus
par la toux..., il se forme ensuite des ulcres dans
les poumons et la nature purulente rentrant dans
le sang linfecte et le corrompt ce qui produit une
fivre habituelle et putride. Cette fivre redouble
sur le soir et le redoublement finit le matin par une
sueur abondante qui affaiblit beaucoup le ma-
lade.
Cette description de Thomas Sydenham en
1669 nous rappelle une triste actualit clinique :
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : t.may@chu-nancy.fr (T. May).
1762-4185/$ - see front matter 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2004.11.001
10 000 cas par an, le diagnostic de la tuberculose
doit rester toujours prsent dans lesprit de chaque
clinicien.
La connaissance de lhistoire naturelle de la tu-
berculose et de la physiopathologie est importante
pour comprendre le polymorphisme des manifesta-
tions cliniques de la maladie et linfluence des
facteurs lis au terrain ou lenvironnement, et
donc pour y penser bon escient.
Lvocation du diagnostic de tuberculose se pose
aprs :
les donnes pidmiologiques actuelles de la
tuberculose qui permettent didentifier des si-
tuations risque ;
les donnes anamnestiques prenant en compte
des facteurs individuels (ge, antcdents vac-
Aspects cliniques actuels de la tuberculose
cinaux, dpression immunitaire, traitement im-
munosuppresseur), des facteurs environnemen-
taux (sjour ltranger, rsidence en
collectivit ...) ;
les donnes cliniques ventuellement confor-
tes par des donnes radiologiques.
Aspects pidmiologiques actuels
La source essentielle de dispersion de Mycobacte-
rium tuberculosis provient des patients atteints de
tuberculose pulmonaire et dont les crachats
contiennent des bacilles acido-alcoolo-rsistants
(BAAR). Le degr de contagiosit du cas-source a un
effet sur la rapidit et lintensit de la survenue des
manifestations cliniques du sujet contamin. La
connaissance de lpidmiologie actuelle de la tu-
berculose permet ainsi dapprhender la popula-
tion risque dtre en contact avec un patient
bacillifre et permet dvoquer plus rapidement le
diagnostic, surtout lorsque le tableau clinique nest
pas demble vocateur. Des facteurs lis lenvi-
ronnement ou lindividu influent sur le risque de
transmission ou de multiplication du bacille tuber-
culeux.
Facteurs lis lenvironnement
Les facteurs favorisant le risque de contamination
respiratoire sont les suivants.
Sjour en zone dendmie
En France, en 2002, 6 322 cas de tuberculose ont
t dclars. Les personnes de nationalit tran-
gre reprsentaient 40 % des cas dclars alors
quelles reprsentent 6 % de la population totale.
En France mtropolitaine, le taux dincidence tait
de 5,6 cas pour 100 000 personnes de nationalit
franaise et de 65 cas pour 100 000 personnes de
nationalit trangre. En le-de-France, linci-
dence chez les personnes de nationalit trangre
de 25 39 ans atteint 178 cas pour 100 000. Si plus
de la moiti des cas de tuberculose (51 %) taient
ns en France, 15 % taient originaires dAfrique du
Nord, 18 % dAfrique sub-saharienne, 6 % dAsie, 5 %
dun autre pays europen (en particulier Europe de
lEst). Dans les Dpartements et Territoires
dOutre-mer (DOM-TOM), cest en Guyane que lin-
cidence est la plus forte.1
Sjour en collectivit
Chez les patients rsidant en collectivit ou pour
lesquels la promiscuit est forte, le risque de tuber-
culose est accru. Les rsidences pour personnes
ges, les foyers de travailleurs, les centres dh-
117
bergements sociaux, les tablissements pnitenti-
aires sont des rservoirs potentiels, avec un risque
accru de dissmination.
Activit professionnelle en milieu de soins
Certains personnels sont susceptibles dtre profes-
sionnellement exposs des contacts rpts avec
le bacille de Koch (services hospitaliers, laboratoi-
res, soins domicile ...). En France, la tuberculose
est reconnue comme maladie professionnelle. Deux
tudes rtrospectives menes dans des hpitaux
franais rvlent une incidence estime de tuber-
culose chez les soignants augmente par rapport
la population gnrale.2
Facteurs favorisants lis lindividu
Laltration des dfenses immunitaires facilite
lexpression de la tuberculose maladie . Les
facteurs favorisants individuels sont multiples.
Situations de prcarit
La malnutrition, par les perturbations des dfenses
immunitaires cellulaires quelle occasionne, est le
principal facteur de dveloppement du bacille tu-
berculeux dans lorganisme. Une tuberculose doit
donc tre voque chez tout patient en situation de
prcarit ou chez les patients alcooliques.
Paris, en 2002, avec 1 150 cas dclars linci-
dence de la tuberculose atteint 54 cas pour
100 000 habitants, soit 4,5 fois lincidence natio-
nale. Ce chiffre est semblable celui retrouv dans
la ville de New York, qui a t attribu une
dgradation des conditions socio-conomiques.3
ge
A
Avec lge, les capacits de rponse immunitaire
sont diminues. Cette baisse progressive de lim-
munit naturelle favorise la ractivation endogne
de la tuberculose.
Lincidence de la tuberculose chez la population
ge de plus de 75 ans est en France le double de
celle de la population gnrale.
Le tableau clinique chez le sujet g est peu
spcifique et la difficult est dvoquer ce diagnos-
tic chez des patients prsentant souvent une poly-
pathologie. Le dlai entre lapparition des premiers
symptmes et la mise en route du traitement est de
lordre de 3 mois. Le sjour en institution repr-
sente un facteur de risque important, mme
lorsquil sagit de ractivation de lsions ancien-
nes. La frquence du cancer bronchique dans cette
population doit tre souligne.4
118
Co-infection par le virus de limmunodficience
humaine (VIH)
La co-infection VIH et tuberculose est aujourdhui
bien tablie. En France, le statut srologique pour
le VIH est connu pour 42 % des tuberculoses dcla-
res. La proportion de sujets positifs pour le VIH
parmi les cas de tuberculose slve prs de 6 %
(5,8 % en Mtropole, 8,3 % en le-de-France, 10 %
dans les DOM-TOM). La proportion de tuberculose
inaugurale du sida reprsente 12 % sur lensemble
des cas de sida adultes diagnostiqus en France
depuis 1987. Lincidence est plus leve chez les
patients toxicomanes originaires dAfrique ou des
Carabes.1
En pratique, deux situations sont observes. Soit
la tuberculose est rvlatrice de linfection VIH,
dans ce cas elle survient habituellement prcoce-
ment au cours de lhistoire naturelle de linfection
rtrovirale, et le tableau est cliniquement et radio-
logiquement classique. Il importe de savoir deman-
der un test VIH face toute tuberculose. Soit la
sropositivit VIH est antrieurement connue, et la
tuberculose doit tre voque devant tout tableau
pulmonaire fbrile simulant parfois celui dune
pneumocystose, devant tout tableau dadnopa-
thie priphrique ou profonde, inflammatoire, uni-
que ou multiple, devant tout tableau dhpatospl-
nomgalie fbrile isole ou associe une atteinte
hmatologique des trois lignes. Dans ce cas, lym-
phome malin et infection dissmine Mycobacte-
rium avium sont les autres diagnostics voqus. Les
atteintes mninges sont aussi prsentes au cours
du sida. Devant une tuberculose extrapulmonaire
(TEP), les lymphocytes CD4 sont habituellement
infrieurs 100/mm3.5
Parmi les manifestations paradoxales observes
au dcours de la mise en route dune trithrapie
antirtrovirale, reprise de la fivre, explosion des
adnopathies avec fistulisation, signes respiratoi-
res sont loin dtre exceptionnels.6
Traitements immunosuppresseurs
Le rle dune corticothrapie, dune chimiothra-
pie anticancreuse ou de tout autre traitement
immunosuppresseur dans la ractivation clinique
dune tuberculose pulmonaire ou extrapulmonaire
est bien connu.
Il faut insister sur la responsabilit nouvelle de
linfliximab (Remicade), de ladalimubab (Hu-
mira), anticorps monoclonaux lis au tumour ne-
crosis factor utiliss dans le traitement de fond de
la polyarthrite rhumatode ou de la maladie de
Crohn.7 Fin 2001, en Europe et aux tats-Unis, ce
sont 130 cas de tuberculose survenant avec ce type
de traitement qui avaient t notifis aux autorits
sanitaires. En France, en septembre 2002, 21 obser-
T. May, S. Bevilacqua
vations ont t signales. La tuberculose se dclare
entre la deuxime et la dixime perfusion, le plus
souvent aprs la troisime. Plus de la moiti sont
des TEP. Deux dcs ont t enregistrs. Il y a eu
aussi dautres infections opportunistes. Ceci a
conduit lAgence franaise de scurit sanitaire des
produits de sant (AFSSAPS) diter en fvrier 2002
des recommandations. Il faut dpister une tubercu-
lose latente ou active avant linitiation de tout
traitement par infliximab ou par adalimubab. Dans
tous les cas, lorsquune tuberculose est suspecte
ou diagnostique, le traitement par anticorps mo-
noclonaux doit tre diffr.
Aspects cliniques actuels
Formes pulmonaires
Le plus souvent, les symptmes sinstallent pro-
gressivement et persistent plusieurs semaines. Les
signes respiratoires ne sont pas spcifiques. La
toux, dabord sche, devient productive, des dou-
leurs thoraciques apparaissent. On voque en pre-
mier lieu une pneumopathie banale, mais linterro-
gatoire retrouve une altration de ltat gnral,
un amaigrissement, des sueurs. Lvolution est tra-
nante, les antibiotiques usuels sont inefficaces. Les
hmoptysies sont moins frquentes, mais ont lin-
trt dinquiter le patient, puis le mdecin. Elles
rvlent 10 15 % des tuberculoses. Une dyspne se
manifeste dans les formes trs tendues.
La radiographie du thorax est vocatrice par la
localisation et laspect des lsions. Les anomalies
sigent typiquement dans les lobes suprieurs au
sommet ou dans le segment apical du lobe
infrieur. Elles sont isoles ou associes, type
dinfiltrat, caverne, nodule, souvent bilatrales,
accompagnes dune raction pleurale. Ces mani-
festations cliniques et radiographiques doivent
conduire la ralisation dune intradermoraction
et de prlvements bactriologiques.
Les formes actuellement observes chez des pa-
tients en situation de prcarit se manifestent
moins de 2 ans aprs la primo-infection et corres-
pondent souvent des formes pulmonaires aigus.
Si latteinte pulmonaire demeure la plus frquente,
elle est souvent associe, notamment chez les su-
jets originaires dAfrique et dInde des atteintes
ganglionnaires et un mal de Pott plurivert-
bral.810
Une atteinte pleurale peut tre associe, dvo-
lution aigu ou chronique. Lanalyse du liquide
daspect srofibrineux rvle une raction lympho-
cytaire.
Aspects cliniques actuels de la tuberculose
Formes extrapulmonaires
De multiples situations cliniques peuvent tre lob-
jet de manifestations rvlatrices de TEP associes
ou non des atteintes pulmonaires. Cest souvent
devant ces tableaux peu spcifiques que lanalyse
des caractristiques du patient permet dvoquer
plus rapidement le diagnostic. Depuis larrive du
VIH, 20 % des tuberculoses se rvlent par des
manifestations extrapulmonaires.11
Formes dissmines
Du fait de la menace sur le pronostic vital, elles
ncessitent un diagnostic prcoce.11
Les facteurs favorisant la dissmination hmato-
gne lis limmunodpression ont t dtaills tion de TEP. Elle touche prfrentiellement la co-
(cf. supra). Les formes dissmines avec ou sans
miliaire pulmonaire reprsentent 10 % des TEP. Les
signes gnraux dominent le tableau clinique,
type de fivre prolonge, altration rapide de
ltat gnral, hpatosplnomgalie, toux sche mal de Pott, douleurs rachidiennes plus ou moins
parfois.
Les examens biologiques rvlent un syndrome
inflammatoire, une atteinte hpatique (cholestase
et/ou cytolyse), avec lhmogramme une possible
atteinte des trois lignes.
Lanalyse fine de la radiographie permet dvo-
quer le diagnostic de miliaire. Le scanner thoraci-
que peut renforcer la prsomption diagnostique.
Les prlvements respiratoires, la biopsie hpati-
que ou mdullaire, la myloculture, les hmocultu-
res sur milieu spcifique peuvent confirmer le dia-
gnostic.
Formes neuromninges
En 2000, 112 mningites ont t dclares en Formes urinaires
France. Elles reprsentent environ 5 % des TEP.
Le tableau clinique associe fivre, cphales,
raideur mninge, irritabilit, altration de ltat habituellement tardif. Une cystite rebelle associe
gnral, plus rarement troubles de la conscience ou
signes neurologiques de focalisation.
Dans une tude rtrospective rcente de 19 ob-
servations de tuberculose neuromninge obser-
ves dans les hpitaux de la banlieue nord-est de
Paris, le dlai moyen de prise en charge se situait
57 jours.12 Trois quarts des patients sont dorigine
trangre. Au plan biologique, une hyponatrmie
par hyperscrtion dhormone antidiurtique est
vocatrice. La ponction lombaire rvle une hyper-
lymphocytose avec hypoglycorachie, hypochloruro-
rachie et hyperalbuminorachie. Scanner crbral et
imagerie par rsonance magntique visualisent
dans deux tiers des cas un paississement mning
de la base du crne, des lsions focales avec
dme prilsionnel. Lanalyse bactriologique du dune contamination alimentaire (Mycobacterium
liquide cphalorachidien permet de confirmer le
diagnostic.
119
Formes ganglionnaires
La tuberculose ganglionnaire reprsente la forme la
plus frquente des TEP (de 20 30 %). Les adno-
pathies priphriques sont cervicales, rarement
axillaires ou inguinales. Dans un premier temps se
dveloppe de faon insidieuse une tumfaction in-
dolore. Les adnopathies deviennent indures,
fluctuantes et se fistulisent dans 10 % des cas. Ce
dernier phnomne sobserve actuellement dans
les ractions paradoxales qui suivent la mise en
route dune trithrapie antirtrovirale.
Formes ostoarticulaires
La tuberculose osseuse est la troisime manifesta-
lonne vertbrale (50 %), les hanches et les genoux
(15 %). En France, le mal de Pott et les sacro-iliites
se rvlent avant tout chez les sujets gs originai-
res dAfrique ou dAsie. Les signes cliniques dun
fbriles, ne sont pas spcifiques et ce sont les
clichs de la colonne vertbrale qui, en rvlant
des images destructrices des corps vertbraux avec
tassement cuniforme associ ventuellement un
processus condensant, orientent le diagnostic. Un
abcs du psoas peut tre le rvlateur dune sacro-
iliite. Scanner ou imagerie par rsonance magnti-
que permettent actuellement un diagnostic plus
prcoce. Face une localisation ostoarticulaire
inhabituelle (poignet, cheville, coude ...), la notion
de traumatisme ou dinjection intra-articulaire de
corticodes peut orienter le diagnostic vers une
infection mycobactries.
Dans les pays occidentaux, la tuberculose urinaire
est la quatrime forme de TEP. Le diagnostic est
une hmaturie microscopique et une leucocytu-
rie aseptique peuvent voquer le diagnostic.
Formes gnitales
pidydimite chez lhomme, salpingite subaigu ou
pritonite chez la femme sont parfois les manifes-
tations rvlatrices dune TEP.
Formes iloccales
Face des manifestations digestives non spcifi-
ques (tableau pseudo-occlusif), toute atteinte du
bas-fond iloccal visualise la coloscopie (ulc-
rations, microabcs, fistules ...) ou au scanner doi-
vent voquer ce diagnostic. Il sagit gnralement
bovis) qui se rencontre plutt chez les sujets origi-
naires dInde.
120
Pricardites
Dinstallation subaigu, lpanchement pricardi- ficit des symptmes, symptmes initialement n-
que srohmatique peut voluer vers la constric-
tion. Cultures et biopsie confirment le diagnostic.
Formes oculaires
Les atteintes oculaires de la tuberculose sont deve-
nues exceptionnelles. La manifestation la plus clas-
sique est la chorodite nodulaire, avec laspect de
nodules jauntres localiss au ple postrieur de
lil (tubercules de Bouchut). Elle est gnrale-
ment associe aux formes miliaires ou mninges.
Formes cutanes
En net dclin, la tuberculose cutane peut se pr-
senter exceptionnellement sous forme dun chan-
cre aprs inoculation locale (tatouage, traumatis-
mes), ou parfois sous forme dune ulcration
cutane ou priorificielle des muqueuses buccales
ou gnitoanales. Dans ce cas, elle rsulte de lex-
tension la peau ou la muqueuse dune infection
pulmonaire, intestinale ou urognitale en volu-
tion.
Formes asymptomatiques
Les signes cliniques sont absents chez environ 10
15 % des sujets porteurs dune tuberculose. La
dcouverte dune anomalie sur une radiographie
pratique pour un autre motif ou dans le cadre dun
dpistage peut conduire la dcouverte dune
tuberculose.
Enqute dans lentourage dun cas
Il faut raliser une recherche systmatique dans
lentourage proche dun cas de tuberculose bacilli-
fre, cest--dire chez toutes personnes habitant
sous le mme toit ou partageant le mme local
plusieurs heures par jour.
Le diagnostic dune infection latente (virage sim-
ple de lintradermoraction) conduit des mesures
thrapeutiques prventives, en particulier chez
lenfant et limmunodprim. Une primo-infection
peut saccompagner de symptmes, habituelle-
ment respiratoires (fivre, toux, chancre ganglio-
pulmonaire la radiographie pulmonaire), parfois
cutans sous forme dun rythme noueux ou rare-
ment oculaires par le biais dune kratoconjoncti-
vite.13
Conclusion
Le diagnostic de tuberculose tous les stades de la
maladie reste donc difficile et souvent port avec
T. May, S. Bevilacqua
retard. Ceci est en partie li labsence de spci-
gligs par les patients et mal analyss par le prati-
cien.
Dans les formes pulmonaires, la radiographie
pulmonaire demeure une tape cl du diagnostic.
Dans les formes extrapulmonaires, lvocation
du diagnostic repose souvent sur la prise en compte
des facteurs associs, individuels ou environnemen-
taux. La confirmation du diagnostic est apporte
par les examens bactriologiques. La biologie mol-
culaire permet dans certaines situations une confir-
mation plus rapide dinfection du complexe tuber-
culosis que la culture.
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conduire auprs des personnes en contact avec un cas de
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EMC-Radiologie 2 (2005) 121132

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

THORAX

Manifestations radiologiques de la tuberculose

pulmonaire
Radiological manifestations of pulmonary
tuberculosis
J. Andreu *, J. Cceres, E. Pallisa, M. Martinez-Rodriguez
Dpartement de radiologie, HGU Vall dHebron, Universitat Autnoma de Barcelona,
Paseo Vall dHebron 116, Barcelona 02032, Espagne

MOTS CLS Rsum La tuberculose pulmonaire (TP) est une infection pulmonaire commune, qui svit
Affections dans le monde entier. Les signes radiologiques sont trs variables, mais dans la plupart
pulmonaires ; des cas, ils sont suffisamment caractristiques pour suggrer le diagnostic. Classique-
Infection pulmonaire ; ment, la tuberculose est classe en primaire, commune dans lenfance, et postprimaire,
Tuberculose
habituellement prsente chez les adultes. Le signe radiologique le plus caractristique de
pulmonaire
la tuberculose primaire est une lymphadnopathie. En tomodensitomtrie (TDM) (scan-
ner), avec injection de produit de contraste, des ganglions hilaires et mdiastinaux avec
un centre hypodense suggrent le diagnostic. La formation de cavernes est le signe
caractristique dune tuberculose postprimaire ; il apparat chez la moiti des patients
environ. Une condensation htrogne et mal limite au niveau des segments apicaux ou
postrieurs des lobes suprieurs ou dans le segment suprieur du lobe infrieur est, elle
aussi, communment observe. Diverses complications sont associes linfection tuber-
culeuse ; parmi ces dernires, figurent une dissmination hmatogne (tuberculose
miliaire) ou une extension la plvre se traduisant par un panchement pleural. Les
complications tardives de la tuberculose constituent un groupe htrogne de processus
parmi lesquels figurent le tuberculome, la stnose bronchique, la bronchectasie, la
broncholithiase, laspergillome, la fistule broncho-sophagienne et la mdiastinite
fibreuse. Limagerie apporte des informations essentielles pour la prise en charge et le
suivi de ces patients, et elle est extrmement prcieuse pour le diagnostic des complica-
tions.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract Pulmonary tuberculosis (TP) is a common worldwide lung infection. The radio-
Lung diseases; logical features show considerable variation, but in most cases they are characteristic
Lung infection; enough to suggest the diagnosis. Classically, tuberculosis is divided into primary, common
Pulmonary in childhood, and postprimary, usually presenting in adults. The most characteristic
tuberculosis radiological feature in primary tuberculosis is lymphadenopathy. On enhanced CT, hilar
and mediastinal nodes with a central hypodense area suggest the diagnosis. Cavitation is

>
La version originale de cet article a t publie dans European Journal of Radiology 2004;51:139-149 2004 Elsevier Ireland Ltd.
Cette version a t traduite de langlais et est republie avec laimable autorisation de lditeur.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : andreuj@hg.vhebron.es (J. Andreu).

1762-4185/$ - see front matter 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2004.11.005
122 J. Andreu et al.

the hallmark of postprimary tuberculosis and appears in around half of patients. Patchy,
poorly defined consolidation in the apical and posterior segments of the upper lobes, and
in the superior segment of the lower lobe is also commonly observed. Several complica-
tions are associated with tuberculous infection, such as hematogenous dissemination
(miliary tuberculosis) or extension to the pleura, resulting in pleural effusion. Late
complications of tuberculosis comprise a heterogeneous group of processes including
tuberculoma, bronchial stenosis bronchiectasis, broncholithiasis, aspergilloma, bron-
choesophageal fistula and fibrosing mediastinitis. Radiology provides essential informa-
tion for the management and follow-up of these patients and is extremely valuable for
monitoring complications.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction de tuberculose. Nanmoins, la tomodensitomtrie

La tuberculose pulmonaire (TP) est une infection
pulmonaire commune qui svit dans le monde en-
tier ; elle prsente des caractristiques qui font
quun diagnostic prcis est important. Dans le cas
de la tuberculose pulmonaire, le traitement est
long et spcifique, diffrent des traitements appli-
qus dans dautres infections bactriennes. La
forme clinique de la phase dinstallation dune
tuberculose pulmonaire est insidieuse et un dia-
gnostic prcoce est souvent difficile lorsque ce
processus nest pas suspect au vu des signes radio-
logiques. Un traitement prcoce est important pour
rduire la morbidit et la mortalit associes
cette maladie.
Lincidence de la TP est gographiquement trs
htrogne. Une lente rduction a t constate
dans les pays dvelopps jusque dans la moiti des
annes 1980 mais, cette poque, lpidmie de
sida a provoqu une nette augmentation de la
maladie. En dpit du contrle actuel du sida, cette
infection na pas diminu ; ce fait a t attribu
la forte immigration qui seffectue dans le monde
entier.
Cliniquement, la TP saccompagne de manifesta-
tions systmiques telles que fivre, malaises et
perte de poids ; ces dernires sont souvent attri-
bues des processus concomitants tels quune
infection par le VIH, un alcoolisme ou une malnu-
trition. La fivre nest pas trs forte et elle est
habituellement bien tolre. Les autres signes cli-
niques habituels sont la toux, une expectoration
hmoptoque ou une hmoptysie.1
Les signes radiologiques sont trs variables, mais
dans la plupart des cas, ils sont suffisamment carac-
tristiques pour suggrer le diagnostic. Le diagnos-
tic dfinitif est fond sur lisolement ou la culture
du bacille, habituellement partir des crachats.2
La radiographie du thorax est loutil le plus utile
pour prendre en charge les infections pulmonaires
et les rsultats de la radiographie standard sans
prparation sont suffisants dans la plupart des cas
(TDM) joue un rle de mieux en mieux dfini :
apporter des signes diagnostiques dans les cas o la
radiographie thoracique est normale ou ne permet
pas de conclure,3 contrler lactivit et lvolution
du processus pulmonaire et dtecter les complica-
tions.
Encadr 1 Point fort
Classiquement, la tuberculose est classe en
deux formes : primaire et postprimaire. Ces
deux groupes correspondent des processus
cliniquement distincts, mais aussi des carac-
tres radiologiques diffrents.2
Tuberculose primaire
La TP primaire est courante dans lenfance, mais,
dans les zones o la maladie nest pas prvalente,
la forme primaire peut reprsenter jusqu un
quart des cas de TP chez ladulte4 et, tant donn
quelle nest pas suspecte, elle est souvent mal
diagnostique.5 Il y a trs peu de signes cliniques et
la maladie est souvent asymptomatique. Chez les
patients infects par le virus de limmunodfi-
cience humaine (VIH) possdant moins de 200 cel-
lules CD4 mm3, la tuberculose se dveloppe
comme une tuberculose primaire.6
Dans la tuberculose primaire, les signes histolo-
giques ne sont pas spcifiques car il ny a pas eu de
contact antrieur avec le bacille tuberculeux. Le
bacille pntre par les voies ariennes et atteint les
alvoles o se produit habituellement un lger infil-
trat pulmonaire. Par la suite, les bacilles se diss-
minent en suivant le systme lymphatique pour
atteindre les ganglions hilaires et mdiastinaux. Le
parenchyme prsente des infiltrats ou des conden-
sations qui peuvent affecter nimporte quelle par-
tie du poumon, mme si les lobes moyens et inf-
rieurs sont plus sensibles en raison de leur plus
grande ventilation. Les condensations sont denses
Manifestations radiologiques de la tuberculose pulmonaire
et homognes.6 Les infiltrats htrognes, rticu-
laires ou nodulaires, sont moins courants.7
Le caractre radiologique le plus caractristique
de la tuberculose primaire est une lymphadnopa-
thie qui est observe chez presque tous les pa-
tients.3,8 Latteinte des ganglions lymphatiques est
habituellement unilatrale ; les rgions hilaires et
paratrachales sont les plus affectes, tandis que
les ganglions sous-carnaux le sont moins frquem-
ment. Une condensation parenchymateuse est un
signe associ courant mais la lymphadnopathie est
souvent le seul signe radiologique (Fig. 1A).
Les radiographies de thorax sont normales dans
un pourcentage significatif de patients.9 La TDM est
Figure 1 A. Tuberculose pulmonaire (TP) primaire. Radiographie
du thorax : adnopathies paratrachales droites. Il nexiste pas
de signe en faveur dune atteinte parenchymateuse. B. Tomo-
densitomtrie (TDM) thoracique : adnopathie avec hypoden-
sit.
123
plus sensible que les clichs standard pour la dtec-
tion des lsions du poumon et des ganglions lym-
phatiques augments de volume. Les ganglions hi-
laires et mdiastinaux, dune dimension suprieure
2 cm, prsentent une zone centrale hypodense,
correspondant une ncrose caseuse et un re-
haussement priphrique aprs administration de
produit de contraste (Fig. 1B). De tels caractres
suggrent le diagnostic,3 mais ils ont t dcrits
aussi dans dautres processus tels que les lympho-
mes, les mtastases et les autres atteintes infec-
tieuses.10,11
Les cavernes ne sont pas habituelles ; elles appa-
raissent essentiellement lors de lvolution de la
maladie. Une atlectasie obstructive, secondaire
laugmentation de volume des ganglions, peut aussi
tre prsente.
Habituellement, ladnopathie se rsorbe plus
lentement que les lsions pulmonaires, sans laisser
de squelles. Les ganglions diminuent de taille
aprs 3 mois de traitement, bien que, dans certains
cas, une augmentation paradoxale et transitoire de
leur taille soit constate lors de la premire p-
riode du traitement.12 Dans un tiers des cas, les
infiltrats pulmonaires laissent quelques cicatrices
parenchymateuses telles quun nodule (tubercu-
lome) qui peut se calcifier pour former un foyer de
Ghon, ou encore une zone de fibrose. Lassociation
dune calcification parenchymateuse et de gan-
glions hilaires calcifis est connue sous le nom de
complexe de Ranke, signe trs caractristique
dune TP primaire antrieure. Ces lsions contien-
nent parfois des bacilles quiescents qui peuvent se
dvelopper lors dune TP postprimaire. Dans un
nombre limit de cas de tuberculoses primaires,
linfection nest pas contrle, et une maladie vo-
lutive avec une atteinte multilobaire et la forma-
tion de cavernes peut se dvelopper.
Tuberculose postprimaire
La tuberculose postprimaire est considre comme
une ractivation dune lsion tuberculeuse ant-
rieure. Des bacilles quiescents se ractivent dans
une zone fibreuse et sont lorigine dune infection
granulomateuse chronique. Cette ractivation est
souvent concomitante des priodes dimmunod-
pression, de malnutrition ou de misre physiologi-
que. La TP postprimaire est caractrise histologi-
quement par la prsence dune ncrose caseuse
lorigine de lsions localises.
Radiologiquement, la TP postprimaire se mani-
feste sous la forme dune condensation segmen-
taire ingale et mal limite.12 Ces anomalies pul-
monaires sont essentiellement localises dans les
124 J. Andreu et al.

Figure 3 Tuberculose pulmonaire (TP) postprimaire. Radiogra-

phie du thorax : caverne pulmonaire avec un niveau air-liquide
important (flches). Aucune surinfection na t dmontre.
Figure 2 Tuberculose pulmonaire (TP) postprimaire. Radiogra-
phie du thorax : atteinte multiple, infiltrat dans le lobe sup-
rieur droit et caverne dans la lingula.

segments apicaux et postrieurs des lobes sup-
rieurs et, moins frquemment, dans le segment
suprieur du lobe infrieur.13,14 Cette distribution
typique est attribue la forte concentration
doxygne dans les rgions suprieures du poumon
qui a t considre comme un facteur daccrois-
sement de la virulence du bacille, ainsi qu un
drainage lymphatique moins efficace de ces seg-
ments, comparativement aux autres rgions du
poumon.2 Habituellement, il y a plusieurs lobes ou
segments impliqus (Fig. 2) ;15 il est inhabituel de
trouver une atteinte isole des autres segments
sans la prsence de lsion de distribution typique.
La caverne est la marque propre cette forme de
tuberculose pulmonaire et elle apparat chez la
moiti des patients environ.9,15 Il peut y avoir une
ou plusieurs cavernes qui ont habituellement des
parois paisses avec des bords irrguliers.16 Avec le
traitement, la paroi devient significativement plus
fine. lintrieur de la caverne, il peut y avoir une
petite quantit de liquide, visualise par un niveau
air-liquide.9 Une surinfection par dautres bact-
ries peut tre suspecte lorsque le niveau air-
liquide est important (Fig. 3).17 Une caverne est un
signe dactivit du processus et elle cicatrise habi-
tuellement sous la forme dune lsion linaire ou
fibreuse (Fig. 4). Les opacits nodulaires, associes
des cavernes ou isoles, sont dautres signes
parenchymateux courants.12
En TDM, un signe radiologique significatif est
laspect en arbre en fleurs , constitu de multi-
ples structures linaires ramifies reprsentant la
dissmination bronchique de la maladie avec n-
crose caseuse des bronchioles respiratoires termi-
nales. Ces opacits ramifies ont une distribution
lobaire ou segmentaire et sont considres comme

Figure 4 Tuberculose pulmonaire (TP) postprimaire. Tomodensitomtrie (TDM) aprs injection dun produit de contraste. A. Caverne
du lobe suprieur gauche. B. Rduction significative de la taille aprs 6 mois de traitement. C. Cicatrice rsiduelle 1 an aprs le
diagnostic.
Manifestations radiologiques de la tuberculose pulmonaire
Figure 5 Tuberculose pulmonaire (TP) postprimaire. Tomoden-
sitomtrie (TDM) aprs injection dun produit de contraste :
opacits ramifies de distribution htrogne.
un marqueur fiable de lactivit du processus
(Fig. 5).15 Les opacits en forme darbre en fleurs
sont rencontres aussi dans dautres infections,
mais lorsquelles sont dcouvertes associes des
cavernes ou a des opacits nodulaires au niveau des
segments suprieurs ou postrieurs du poumon,
dans un contexte clinique vocateur, un diagnostic
spcifique de tuberculose pulmonaire peut alors
tre tabli (Fig. 6). Dans la TP postprimaire, la
prsence dadnopathies hilaires et mdiastinales
est inhabituelle.
La TP postprimaire gurit en laissant des cicatri-
ces parenchymateuses et des nodules. Un rle im-
portant de la radiologie est de dterminer si ces
signes rsiduels sont la traduction dune maladie
active. Les clichs thoraciques standard nont alors
quune valeur limite, tant donn quils ne peu-
Figure 6 Tuberculose pulmonaire (TP) postprimaire. Tomoden-
sitomtrie (TDM) aprs injection dun produit de contraste :
aspect caractristique des opacits ramifies avec cavernes
pulmonaires.
125
vent vrifier que la stabilit de la lsion et que
mme les lsions daspect stable peuvent contenir
des bacilles actifs.9 La TDM peut apporter des infor-
mations prcieuses quant la dtection de lacti-
vit. Des opacits ramifies, des cavernes ou une
condensation sont des signes manifestes de tuber-
culose active.13,18 Une maladie active peut tre
confirme par lanalyse des crachats la recherche
de bacilles.
Tuberculose miliaire
La TP miliaire correspond une dissmination de la
tuberculose par voie hmatogne. Elle peut surve-
nir tout aussi bien lors dune TP primaire que lors
dune TP postprimaire ; on la voit habituellement
chez le vieillard, les enfants de moins de 2 ans et les
patients immunodprims.1
La TP miliaire prsente un tableau radiologique
bien tabli19 constitu de multiples nodules diffus,
typiquement de 1-3 mm (Fig. 7). Le diagnostic
diffrentiel entre cet aspect et celui de larbre en
fleurs repose sur lanalyse des contours des nodu-
les, qui sont bien dlimits, et sur leur distribution
uniforme dans la miliaire ; alors que les nodules de
larbre en fleurs sont, eux, mal limits et prsen-
tent une distribution irrgulire.
Les clichs thoraciques standard fournissent des
signes diagnostiques dans la plupart des cas, mais
certaines limites ont t rapportes20 car le ta-
bleau caractristique apparat souvent tardivement
au cours de lvolution du processus.
La TDM permet un diagnostic prcis et prcoce
en mettant en vidence des micronodules distri-
bus au hasard (Fig. 8).21 Ce type de distribution
est observ aussi dans les mtastases hmatognes,
mais les nodules sont ici plus gros. Une prdomi-
nance dans les lobes suprieurs a t rapporte,
mais nimporte quelle rgion des poumons peut
tre affecte.2224 Les signes cliniques et la svrit
du processus ne semblent pas tre clairement en
rapport avec le nombre et la taille des nodu-
les.25,26,27
Des macronodules, rsultant dune condensation
focalise des voies ariennes ou de la coalescence
de plusieurs granulomes, sont parfois rencontrs.
Des opacits en verre dpoli sont habituelles chez
ces patients, mais elles peuvent reprsenter des
zones ddme ou de microgranulomes multi-
ples.23,24 Les patients avec des opacits en verre
dpoli tendues sont plus susceptibles de prsenter
une dyspne. Des lsions antrieures de TP sont
vues chez la moiti des patients et apportent une
aide pour le diagnostic diffrentiel.
Grce un traitement appropri, la TP miliaire
gurit sans cicatrices ni calcifications pulmonaires.
126
Figure 7 Tuberculose pulmonaire (TP) miliaire. Radiographie du
thorax. A. Aspect typique de nodules diffus multiples. B. Agran-
dissement : nombreux petits nodules.
Dans la plupart des cas, cette gurison des anoma-
lies pulmonaires est obtenue aprs 3 mois de trai-
tement (Fig. 9).13
Complications tardives de la tuberculose
pulmonaire
Les tuberculomes, qui se prsentent sous forme de
nodules bien dfinis localiss essentiellement dans
les lobes suprieurs, peuvent apparatre aprs une
TP primaire ou une ractivation. Une calcification
apparat dans 20-30 % des cas environ.28 La TDM
J. Andreu et al.
Figure 8 Tuberculose pulmonaire (TP) miliaire. Tomodensito-
mtrie (TDM) aprs injection dun produit de contraste : distri-
bution alatoire. Remarquer la prsence de nodules dans les
zones sous-pleurales et des scissures.
apporte une meilleure visualisation des calcifica-
tions et des caractristiques des nodules. Dans
quelques rares cas, on peut noter la prsence de
zones hypodenses correspondant du casum.29
Des pseudomasses fibreuses peuvent se former et
simuler lapparition dun carcinome sur la base des
seuls critres de la TDM. Chez les patients prsen-
tant une inflammation pleurale chronique associe
la tuberculose, un paississement pleural apical
( coiffe apicale ) peut tre vu sur les radiogra-
phies. La TDM dmontre quil sagit essentielle-
ment dun paississement de la graisse extrapleu-
rale (Fig. 10).30
Latteinte de larbre trachobronchique est fr-
quente dans la forme postprimaire. Lorsque lat-
teinte des voies ariennes est mconnue et quun
traitement antituberculeux appropri nest pas mis
en place rapidement, une stnose bronchique cica-
tricielle est presque invitable et peut avoir pour
consquences une atlectasie, une pneumopathie
obstructive ou une bronchectasie.
Stnose bronchique
La prvalence de la stnose bronchique tubercu-
leuse varie de 40 % dans une srie dautopsies
antrieure lre des antibiotiques 10 % chez les
patients qui ont subi une bronchofibroscopie de
routine au cours de ces dernires annes. La TDM
est utile pour identifier cette complication. Elle
montre un rtrcissement bronchique concentri-
que, habituellement un paississement uniforme
de la paroi bronchique, et une atteinte tendue
dun segment bronchique. La TDM est aussi capable
de dlimiter le territoire de la bronche stnose et
Manifestations radiologiques de la tuberculose pulmonaire 127

Figure 10 Coiffe apicale gauche. Tomodensitomtrie (TDM) :

paississement de la graisse extrapleurale.

Broncholithiase

Des fragments de matriel ncrotique calcifi, issus

de ganglions lymphatiques, peuvent sextrioriser
en passant travers la paroi bronchique et venir se
loger dans la lumire des voies ariennes, ce qui
provoque souvent une obstruction et une atlecta-
sie. Des signes cliniques dhmoptysie ou dinfec-
tion pulmonaire peuvent apparatre. La dcouverte
de calcifications prs dune zone de collapsus pul-
monaire doit faire suspecter un broncholithe. La
localisation du matriel calcifi dans la bronche ou
dans lenvironnement immdiat de cette dernire
est facilement confirme par la TDM (Fig. 11).3133

Aspergillome

Des cavernes chroniques peuvent former une cica-

Figure 9 Tuberculose pulmonaire (TP) miliaire. Tomodensito-
mtrie (TDM) aprs injection dun produit de contraste. A. trice permanente dans le poumon et rester ouver-
Micronodules multiples. B. Gurison complte aprs 3 mois de tes mme aprs la strilisation de la TP. De telles
traitement.

didentifier les modifications des ganglions lympha-

tiques adjacents et du parenchyme pulmonaire
loign de la stnose.
La bronchectasie, squelle dune tuberculose
ractive, est habituellement rencontre dans les
segments apicaux et postrieurs des lobes sup-
rieurs. Deux mcanismes sont impliqus dans sa
formation :
le plus souvent, il sagit dun processus de des-
truction et de fibrose du parenchyme pulmo-
naire responsable dune rtraction et dune di-
latation bronchique irrversible ;
ailleurs, une stnose bronchique cicatricielle est
lorigine dune pneumopathie obstructive et Figure 11 Broncholithiase. Tomodensitomtrie (TDM) : frag-
secondairement dune bronchectasie distale. ment calcifi au sein dune bronche du lobe suprieur droit.
128
cicatrices cavitaires peuvent se compliquer de la
colonisation par un Aspergillus avec dveloppe-
ment dun aspergillome. La plupart des patients
prsenteront des symptmes type de toux, dex-
pectoration et dhmoptysie. Une hmoptysie mas-
sive peut tre la cause de la mort chez 5 14 % des
patients.
Le diagnostic peut tre fait sur les radiographies
conventionnelles, mais la TDM est plus sensible
pour la dtection daspergillomes occultes ou de
dimension rduite et plus prcise pour dlimiter
ltendue de la maladie. Laspect TDM de lasper-
gillome est trs caractristique. Laspergillome im-
mature se traduit par une opacit trabculaire avec
des poches dair irrgulires au sein de la cavit. La
coalescence de ces traves forme un aspergillome
mature qui, classiquement, se prsente comme une
masse ronde surmonte dun croissant dair. Las-
pergillome se dplace au sein de la cavit en fonc-
tion de la position du patient (Fig. 12).34,35 Un
paississement pleural des rgions adjacentes la
cavit est habituel et peut accompagner ou prc-
der lapparition de laspergillome. Un paississe-
Figure 12 Aspergillome. Tomodensitomtrie (TDM). A. Signe du
croissant gazeux. B. Changement de position en dcubitus lat-
ral.
J. Andreu et al.
ment pleural apparu de novo peut tre le signe
radiologique le plus prcoce de la formation dun
aspergillome.
Fistule broncho-sophagienne
Chez les adultes, la plupart des fistules broncho-
sophagiennes acquises sont malignes, et celles
qui rsultent dune origine infectieuse sont essen-
tiellement dues des processus inflammatoires
granulomateux des ganglions lymphatiques. Les or-
ganismes habituellement responsables sont le My-
cobacterium tuberculosis, lHistoplasma et les Ac-
tinomyces.
Une atteinte bronchique dans la tuberculose pul-
monaire nest pas rare, et une perforation bronchi-
que dorigine tuberculeuse est commune chez len-
fant. Une perforation broncho-sophagienne
secondaire une tuberculose et conduisant la
formation dun trajet fistuleux est plus rare. Le
diagnostic de fistule broncho-sophagienne repose
habituellement sur le transit sophagien baryt,
qui montre la communication fistuleuse entre
lsophage et les bronches.
Mdiastinite fibrosante
La mdiastinite fibrosante est une raction fibreuse
excessive qui peut conduire la compression, et
parfois locclusion, des structures mdiastina-
les.36,37 La mdiastinite fibrosante est une squelle
tardive de la tuberculose au cours de laquelle, le
plus souvent, le bacille nest pas isol. La radiogra-
phie thoracique peut tre normale ou montrer une
masse mdiastinale ou hilaire contenant, parfois,
des calcifications. La TDM est utile pour suggrer ou
confirmer le diagnostic et pour valuer le retentis-
sement sur les structures cardiovasculaires mdias-
tinales et larbre trachobronchique. Lorsquune
masse tissulaire mdiastinale calcifie est identi-
fie chez un patient avec une histoire clinique
vocatrice, le diagnostic de mdiastinite fibrosante
peut tre pos avec une forte probabilit (Fig. 13).
Tuberculose pleurale
La TP pleurale est une complication classique de la
TP primaire et est habituelle chez les adolescents
et les jeunes adultes.1,3 Elle est galement possible
dans la TP postprimaire.
Un foyer tuberculeux sous-pleural du poumon
souvre dans lespace pleural, 6-12 semaines aprs
une infection primaire.26 Des antignes mycobact-
riens pntrent dans lespace pleural et produisent
une raction dhypersensibilit retarde et une
Manifestations radiologiques de la tuberculose pulmonaire
Figure 13 Mdiastinite fibrosante. Tomodensitomtrie (TDM).
A. Masse mdiastinale calcifie. B. Circulation collatrale opa-
cifie marque aprs administration diode.
accumulation de liquide. Dans cette forme, le pro-
cessus pathologique traduit une raction dhyper-
sensibilit plus quune infection tuberculeuse
relle.26
Les clichs thoraciques montrent un panche-
ment pleural unilatral atteignant indiffremment
le ct droit ou le ct gauche. Habituellement,
lpanchement atteint moins des deux tiers de
lhmithorax. Les lsions du parenchyme pulmo-
naire ne sont gnralement pas visibles.
Les panchements tuberculeux sont trs riches
en protines et montrent souvent des filaments et
des cloisons de fibrine en chographie (Fig. 14),27
rarement dtects par TDM. La TDM montre la
prsence dun panchement dans la cavit pleurale
et les feuillets pleuraux sont mieux visibles aprs
administration de produit de contraste (Fig. 15).
Des infiltrats parenchymateux pulmonaires ou des
nodules sont observs dans la plupart des cas. Les
cavernes ne sont pas rares et des adnopathies
peuvent tre dtectes dans lespace hilaire ou
mdiastinal.
129
Figure 14 panchements tuberculeux. chographie : traves et
cloisons multiples.
Figure 15 Tuberculose pulmonaire (TP) pleurale. Radiographie
du thorax : panchement uniforme. Noter le feuillet pleural
rehauss aprs injection de contraste.
La pleursie (pleurite) tuberculeuse se gurit
habituellement spontanment, mais un traitement
est ncessaire pour prvenir le dveloppement
dune tuberculose pulmonaire active et dun fibro-
thorax. Un empyme vrai est une complication rare
(Fig. 16). Malgr un traitement appropri, un tiers
environ des patients dveloppent un certain degr
dpaississement pleural.
Fistule bronchopleurale
Une fistule bronchopleurale peut se dvelopper soit
au cours de la phase active de linfection tubercu-
leuse, soit de nombreuses annes aprs, lors dune
phase de quiescence. Les symptmes cliniques et
les signes radiographiques sont semblables dans les
deux cas. Le fibrothorax est le plus souvent lori-
gine de la formation dune fistule bronchopleurale
130
Figure 16 Tuberculose pulmonaire (TP) pleurale. Radiographie
du thorax. A. panchement localis. B. Une collection organise
correspondant un empyme tuberculeux est note 1 mois plus
tard.
tardive, tandis que dans la maladie active, la rup-
ture dune cavit pulmonaire dans lespace pleural
est la cause la plus habituelle.
Le tableau clinique de la fistule bronchopleurale
peut prendre des formes varies, allant de la d-
couverte radiographique fortuite au pneumothorax
aigu pouvant menacer le pronostic vital. Cepen-
dant, elle apparat le plus souvent comme une
maladie chronique qui progresse lentement mais
inexorablement.
Dun point de vue radiologique, la fistule bron-
chopleurale apparat le plus souvent sous la forme
J. Andreu et al.
Figure 17 Fistule bronchopleurale. Tomodensitomtrie (TDM) :
niveau air-liquide dans la cavit pleurale.
dun niveau pleural air-liquide, accompagn parfois
dun pneumothorax de compression (Fig. 17).38,39
Il est crucial de savoir sil sagit dune infection
active avant de choisir un traitement mdical ap-
propri. La mise en place dun drain peut, elle
seule, conduire la fermeture de la fistule. Nan-
moins, si la fermeture nest pas obtenue en quel-
ques semaines de drainage, une intervention chi-
rurgicale dfinitive est recommande lorsque le
malade est oprable.
Empyme perforant
Lempyme perforant (empyema necessitatis) est
la complication peu commune dun empyme dont
la masse inflammatoire forme spontanment un
trajet depuis la cavit pleurale jusquaux tissus
mous de la paroi thoracique, avec formation dun
abcs sous-cutan qui souvre parfois la peau.
Ltiologie la plus habituelle est la tubercu-
lose.40,41 Dans la plupart des cas, lempyme per-
forant se prsente comme une complication tardive
produite par une ractivation tuberculeuse, fr-
quemment chez des patients qui navaient pas reu
un traitement appropri au cours de linfection
primaire.
Le tableau clinique le plus habituel est une
masse dans la paroi thoracique, accompagne ou
non dune fistulisation vers la peau. Les clichs
standard montrent habituellement des signes dat-
teinte pleurale chronique avec un paississement
pleural qui peut tre calcifi. La prsence dune
masse sous-cutane dtecte cliniquement et asso-
cie un paississement pleural calcifi doit faire
suspecter un empyme perforant. La TDM et lIRM
sont dune grande valeur diagnostique, car elles
montrent une collection pleurale associe un
abcs de la paroi thoracique (Fig. 18).
Manifestations radiologiques de la tuberculose pulmonaire
Figure 18 Empyme perforant (empyema necessitatis). Tomo-
densitomtrie (TDM) : masse complexe dans la paroi thoracique
associe un paississement pleural calcifi.
Conclusion
La tuberculose reste un problme majeur parmi les
maladies infectieuses. Un des rles de la radiologie
est dtablir un diagnostic prcoce. Le tableau
radiologique de la maladie nest pas univoque, mais
est trs caractristique dans la plupart des cas. La
TDM est une mthode de diagnostic efficace lors-
que les clichs standard sont normaux ou quils ne
permettent pas de conclure ; elle apporte des
informations prcieuses pour le contrle de lvo-
lution de la maladie.
La radiologie apporte aussi des informations es-
sentielles pour la prise en charge et le suivi de ces
patients, et elle est trs utile pour la prise en
charge des complications.
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http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

Imagerie par rsonance magntique de diffusion

de lencphale chez ladulte :
technique, rsultats normaux et pathologiques
Brain diffusion-weighted magnetic resonance
imaging in adults: technique, normal
and pathological results
C. Oppenheim a,*, O. Naggara a, M. Hamon b, J.-Y. Gauvrit a,c,
S. Rodrigo a, M. Bienvenu a, P. Mngon d, G. Cosnard e, J.-F. Meder a
a
Dpartement dimagerie morphologique et fonctionnelle, CH Sainte-Anne, 1, rue Cabanis,
75674 Paris cedex 14, France
b
Service de neuroradiologie, avenue de la Cte-de-Nacre, CHU Caen, 14033 Caen cedex, France
c
Service de neuroradiologie, hpital Roger Salengro, rue du 8-Mai-1945 CHRU de Lille,
59037 Lille cedex, France
d
Service de neuroradiologie diagnostique et thrapeutique, groupe hospitalier Pellegrin,
place Amlie-Raba-Lon, 33076 Bordeaux cedex, France
e
Service de radiologie, cliniques universitaires Saint-Luc, universit catholique de Louvain, Bruxelles,
Belgique

MOTS CLS Rsum Limagerie de diffusion, qui mesure les mouvements microscopiques des mol-
Imagerie par cules deau, apporte des informations sur la physiopathologie des affections encphali-
rsonance ques qui ne sont pas disponibles sur les squences conventionnelles dimagerie par
magntique ; rsonance magntique (IRM). Le contraste des images de diffusion dpend des diffrences
Image de diffusion ;
de mobilit des molcules deau plutt que des modifications globales de la teneur en eau
Encphale
des tissus. Cette technique est trs sensible la dtection de lischmie artrielle
crbrale et permet de distinguer lischmie crbrale des pathologies dorigine non
vasculaire chez des patients prsentant un dficit neurologique focal dapparition bru-
tale. Son champ dapplication dpasse aujourdhui largement celui de la pathologie
vasculaire. Intgre aux autres squences dIRM, elle contribue trs efficacement la
distinction entre abcs crbral et tumeur ncrotique, entre kyste pidermode et kyste
arachnodien. Technique vritablement quantitative, limagerie de diffusion est une
source dinformation supplmentaire pour la caractrisation des lsions tumorales,
inflammatoires. Enfin, les donnes de limagerie de diffusion ont galement une valeur
pronostique.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : c.oppenheim@ch-sainte-anne.fr (C. Oppenheim).

1762-4185/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2005.01.004
134 C. Oppenheim et al.

Abstract By probing microscopic molecular motions, diffusion-weighted imaging (DWI) is

KEYWORDS the only method available today that provides noninvasively information on molecular
MRI; displacements over distances comparable to cell dimensions. Since it measures a para-
Diffusion; meter different from those assessed by conventional MRI, DWI represents a new imaging
Brain technique that goes beyond depiction of neuroanatomy and evaluates function and
physiopathology. Image contrast is related to differences in the diffusion rate of water
molecules rather than to changes in total tissue water. DWI has proven its high sensitivity
in early detection of acute infarction; it is reliable in differentiating acute stroke from
other diseases that mimic acute stroke in clinical terms and on conventional MR images.
By differentiating lesions with decreased diffusion from those with increased diffusion,
DWI is useful in the evaluation of a wide variety of other disease processes including
neoplasms, demyelization, traumatic brain injury, intracranial infections. In particular,
DWI can distinguish between epidermoid and arachnoid cysts and provides key informa-
tion for the diagnosis of cerebral abscess. In some clinical situations, DWI data have a
prognostic value.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction les particules en suspension, et provoque leurs d-

Limagerie de diffusion, qui permet en quelques
secondes une mesure des mouvements microsco-
piques des molcules deau, est devenue la s-
quence cl de nombreux protocoles dexploration
en imagerie par rsonance magntique (IRM) de
lencphale. Si cette technique doit son succs
clinique initial son excellent pouvoir de dtection
de lischmie, son champ dapplication sest
aujourdhui tendu la plupart des lsions crbra-
les. En complment des images anatomiques dex-
cellente qualit obtenues grce aux squences
conventionnelles, limagerie de diffusion offre une
approche mtabolique et physiopathologique des
pathologies crbrales. Les principes fondamen-
taux de limagerie de diffusion, et les paramtres
quil convient de connatre pour interprter les
images seront rappels. Le concept de cartes du
coefficient apparent de diffusion sera expliqu et
les situations dans lesquelles ces cartes sont impor-
tantes pour linterprtation des anomalies de signal
seront exposes. Les artefacts et images piges
seront expliqus. Les applications cliniques actuel-
les de limagerie de diffusion seront dtailles et
illustres : lsions ischmiques, infections, tu-
meurs, traumatismes, pilepsie ...
Bases de limagerie de diffusion
Phnomne de diffusion
Lorsquon place deux liquides miscibles de couleur
diffrente dans un tube, la surface de sparation
devient floue et les liquides se mlangent. Lagita-
tion thermique, lie lnergie cintique des mol-
cules dans le fluide, est responsable de choc entre
placements alatoires dans lespace, encore appe-
ls mouvements browniens. Cette agitation, plus
leve dans les liquides que dans les solides, est
directement lie la temprature. En labsence de
barrires capables dentraver les mouvements des
molcules, la diffusion obit la loi de Fick qui
sapplique la diffusion libre : soit dm la masse
dun corps dissous dont la concentration observe
est dc qui parcourt par diffusion pendant un temps
dt la distance dx : dm/dt = DS dc/dx o S est la
surface traverse, D le coefficient de diffusion qui
sexprime en m2/s. D est un coefficient de propor-
tionnalit qui ne dpend que de la nature du milieu.
Dans le tissu crbral, la diffusion des protons
dpend de la temprature mais elle est limite par
la prsence dobstacles (membrane des cellules,
organites intracellulaires, macromolcules ...) que
les molcules deau doivent contourner. Ainsi, la
diffusion des protons dans le tissu crbral est deux
dix fois infrieure celle observe dans leau
pure.
Principes physiques
Diffrentes squences dimagerie par rsonance
magntique sensibles la diffusion ont t dve-
loppes.1 Il sagit de squences sensibles aux mou-
vements alatoires des protons de leau des tissus.2
Le principe de la technique repose sur lvaluation
de la diminution de lamplitude du signal due aux
mouvements de diffusion des molcules. Leffet de
ces mouvements sur le signal en IRM est connu
depuis plus dun demi-sicle.3 Cette chute de signal
existe sur toutes les squences dIRM mais elle est
habituellement trop faible pour tre dtecte.
Pour augmenter leffet de la diffusion sur le signal
IRM, il faut amplifier les htrognits du champ
IRM de diffusion de lencphale de ladulte
magntique B0 par lintroduction dun gradient G
constant, appel gradient de diffusion.
En 1965, Stejskal et Tanner4 ont propos une
squence permettant de mesurer la diffusion dans
le cerveau : partir dune squence dcho de spin,
aprs mission de la radiofrquence 90, un pre-
mier gradient de diffusion est appliqu afin de
contraindre chaque spin avoir sa propre fr-
quence de Larmor en fonction de sa localisation
spatiale. Londe de radiofrquence de 180 permet
dinverser les dphasages, avant application dun
second gradient de diffusion, de mme dure et
amplitude que le premier.1 Ces gradients entra-
nent successivement un dphasage puis un re-
phasage des protons des molcules deau (Fig. 1).
On peut schmatiquement opposer deux situations,
selon que les protons sont mobiles ou immobiles :
protons immobiles. Aprs application du gra-
dient de dphasage, les protons immobiles se-
ront parfaitement rephass par le gradient de
rephasage. Pour les protons immobiles, latt-
nuation du signal sera alors uniquement due aux
htrognits locales du champ magntique ;
protons mobiles. Aprs application du premier
gradient de dphasage, les protons mobiles (en
raison des mouvements de diffusion) seront im-
parfaitement rephass par le gradient de re-
phasage, ce qui se traduira sur limage par une
attnuation du signal.
Ainsi, grce aux gradients de diffusion, lattnua-
tion du signal sera le reflet du mouvement des
molcules deau. Elle sera fonction la fois de
lamplitude des gradients, du temps dapplication
Figure 1 Diagramme de la squence de diffusion propose par
Stejskal-Tanner.
Des gradients de diffusion bipolaires (1, 2) sont appliqus de
faon symtrique de part et dautre de londe de radiofrquence
de 180 dune squence en cho de spin. La pondration en
diffusion est une fonction dun facteur dattnuation b, qui
dpend de la dure dapplication des gradients de diffusion (d),
de lamplitude des gradients (G), et de lintervalle de temps
entre les gradients de diffusion (D). La dure dapplication des
gradients et lintervalle de temps entre les gradients dtermi-
nent le temps pendant lequel sont tudis les mouvements de
diffusion ou temps de diffusion tdiff = D - d/3.
135
des gradients (ou temps de diffusion) et du coeffi-
cient de diffusion D. Pour une squence comportant
un seul cho, lattnuation du signal pour un temps
dcho donn sexprime selon la loi exponentielle
suivante : SA = exp bD o b, appel facteur datt-
nuation, est une constante qui dpend des caract-
ristiques des gradients de diffusion selon b = c2G2d2
(D- d/3).4 Ainsi, la pondration en diffusion dune
squence dpend de la valeur du coefficient b. Plus
b est lev, plus la squence est pondre en
diffusion (Fig. 2). Ainsi, une pondration en diffu-
sion plus importante peut tre obtenue de plusieurs
faons : augmentation de lamplitude des gradients
de diffusion (G), augmentation du temps de diffu-
sion, cest--dire de la dure dapplication des
gradients (d) ou de lintervalle entre les gradients
(D). Les valeurs du facteur dattnuation b habi-
tuellement utilises en clinique varient entre
300 et 1 200 s/mm2. Des valeurs de b plus leves
taient, jusquil y a peu, difficiles obtenir sur des
IRM cliniques car lamplitude maximale des gra-
dients tait gnralement limite 23 mTesla/m.
Aujourdhui, les constructeurs proposent des qui-
pements avec des gradients plus puissants, ce qui
permet daugmenter la valeur du facteur b, donc la
pondration en diffusion tout en conservant un
rapport S/B satisfaisant. Lallongement de linter-
valle entre les gradients ou de leur dure entrane-
rait une perte de signal du fait de lallongement du
temps dcho.
Quels paramtres utiliser pour ltude
de lencphale ?
Pour une utilisation clinique, il est essentiel de
limiter les mouvements macroscopiques du patient
pour mesurer des dplacements microscopiques.
Cela est obtenu au moyen de squence rapide en
choplanar (acquisition de lensemble du plan de
Fourier en un seul temps de rptition [TR]) qui
permet lacquisition de lensemble de lencphale
en moins de 10 secondes. Le train dcho [TE] doit
rester relativement court (120 ms) pour viter la
dcroissance du signal en T2. Le meilleur compro-
mis pour ltude de lencphale chez ladulte sur
une IRM 1,5 Tesla semble tre lapplication de
gradients de diffusion dans trois directions orthogo-
nales de lespace (x, y, z), et de deux valeurs de b
(b = 0 1 000 s/mm2) (Fig. 2). Certaines quipes
prfrent utiliser plus de deux valeurs de b, avec
des valeurs intermdiaires, ce qui fiabiliserait la
quantification de la diffusion (cf. infra). Dautres
prconisent lutilisation dune squence fluid atte-
nuated inversion recovery (FLAIR) choplanar pour
liminer le signal du liquide crbrospinal (LCS).5,6
136 C. Oppenheim et al.

Figure 2 Image de diffusion.

partir dune squence en choplanar en cho de spin pondre en T2 avec b = 0 s mm2, lapplication des gradients de diffusion
(b = 1 000 s mm2) permet dobtenir des images dites pondres en diffusion. Sur ces images, les milieux dans lesquels les
mouvements des molcules deau sont amples (ex. liquide crbrospinal [LCS]) sont en hyposignal alors que la chute de signal est
moindre au sein de la lsion ischmique aigu (flche rouge) car les mouvements de diffusion sont restreints. partir de ces images,
on peut calculer en chaque pixel, ou au sein de rgions dintrt, la valeur du coefficient de diffusion apparent (ADC) selon la formule
S/S0= e b.ADC. S. Signal mesur aprs application des gradients de diffusion ; S0 : signal sans gradient de diffusion ; ADC : coefficient
de diffusion apparent. Avec les conventions utilises (cf. chelle de couleur), les milieux dans lesquels les mouvements des molcules
deau sont importants (LCS) ont un ADC lev et apparaissent en jaune-orang alors que les milieux dans lesquels les mouvements de
diffusion sont restreints apparaissent en bleu

Artefacts Artefacts fantmes en N/2

De nombreux artefacts existent sur les images de
diffusion utilisant les squences single shot en
choplanar.7
Artefacts de courants de Foucault
Il sagit de courants lectriques induits par les
changements rapides de champ magntique. Ils
entranent une distorsion de limage quil faut cor-
riger en particulier pour quantifier lanisotropie.
En imagerie choplanaire, ces artefacts apparais-
sent lorsque existent des diffrences entre les li-
gnes paires et impaires du plan de Fourier. Les
images fantmes sont dcales de la moiti du
champ de vue (field of view [FOV]) dans la direction
du codage de phase. Ils entranent galement des
artefacts sur la carte du coefficient de diffusion
apparent (Fig. 4). Une meilleure homognit des
gradients et du champ principal, une rduction des
courants de Foucault ou laugmentation de la va-
leur de b permettent de rduire ces artefacts.

Artefacts de susceptibilit magntique

Limagerie choplanaire est sensible aux artefacts
de susceptibilit magntique, avec erreurs de co-
dage de frquence et de phase. Ces artefacts pr-
dominent aux interfaces entre des structures ari-
ques et crbrales : rgions proches de la base du
crne, en arrire des sinus frontaux et proximit
des mastodes (Fig. 3). Ces artefacts prdominent
dans le sens du codage de phase. Une matrice plus
fine ou une augmentation du temps de lecture
augmente les distorsions. Plusieurs solutions sont
proposes pour rduire ces artefacts, telles que les Figure 3 Artefact de susceptibilit magntique.
squences en single shot fast spin cho ou les Imagerie de diffusion acquise avec des squences en choplanar
puis en squence rapide avec la technique PROPELLER (periodi-
squences PROPELLER (periodically rotated over- cally rotated overlapping parallel lines with enhanced recons-
lapping parallel lines with enhanced reconstruc- truction). Les artefacts de susceptibilit magntique (flche)
tion) (Fig. 3). sont moins marqus en squence PROPELLER.
IRM de diffusion de lencphale de ladulte
Figure 4 Images fantmes.
Sur limage en choplanar T2 (b = 0 s/mm2, les images fantmes
sont visibles dans la direction de codage de phase (antropost-
rieur) (ttes de flches). Ces artefacts entranent des erreurs de
calcul sur la carte du coefficient de diffusion apparent (ADC)
(flches).
Dplacements chimiques
Contrairement aux squences classiques en spin
cho pour lesquelles ces artefacts surviennent dans
le sens du codage en frquence, ces artefacts se
produisent dans le sens du codage de phase en
choplanar. Ils sont par ailleurs plus marqus quen
cho de spin.
Artefacts de mouvements
Ils peuvent tre dorigines multiples : mouvements
de la tte ou respiratoires, battements cardiaques
ou de LCS, ou vibrations du lit. Bien que limagerie
choplanaire soit peu sensible aux mouvements du
fait de la rapidit de lacquisition de chaque image,
un mouvement important entranera un artefact
sur les images reconstruites, en particulier sur les
images isotropes ou la cartographie du coefficient
de diffusion. Dans ce cas, il est recommand dana-
lyser les images brutes, unidirectionnelles (Fig. 5).
Coefficient de diffusion apparent
Lapplication de gradient de diffusion dintensit
croissante, (augmentation du facteur b) permet
dobtenir des images qui sont de plus en plus pon-
dres en diffusion. Les images dites pondres en
diffusion sont des images dcho de spin dont le
signal est attnu par les mouvements de diffusion.
Sur ces images, les zones dans lesquelles les mou-
vements de diffusion sont importants (LCS, par
exemple) sont fortement attnues et apparaissent
137
hypo-intenses ou noires. En revanche, le signal des
zones dans lesquelles les mouvements de diffusion
sont restreints (ischmie aigu par exemple) est
moins attnu. Ces rgions apparaissent donc hyper-
intenses ou blanches sur les images pondres en
diffusion. Sur les images pondres en diffusion,
lintensit du signal dpend non seulement des
phnomnes de diffusions mais aussi des param-
tres T1, T2 et de la densit protonique des tissus.
partir de deux images acquises avec des pondra-
tions diffrentes (facteurs b diffrents), il est pos-
sible de calculer un coefficient apparent de diffu-
sion, en chaque voxel. En effet, quand les gradients
G1 et G2 de diffusion sont appliqus, le signal de
limage devient S1= S0 exp b1D, S2 = S0 exp b2D et le
rapport S1/S2 devient e b1D/e b2D. Par consquent,
Ln (S1/S2) = D(b2 b1). Il est ainsi possible de calcu-
ler D, ou coefficient de diffusion, qui est la pente
de la droite de Ln (S1/S2) en fonction de b. Pour une
plus grande prcision de calcul, plusieurs images
pondres en diffusion peuvent tre acquises avec
diffrentes valeurs de b et le coefficient de diffu-
sion du voxel tudi sobtient par rgression li-
naire. Ce calcul voxel par voxel permet dobtenir
des cartes du coefficient apparent de diffusion
(Fig. 2). Le terme coefficient de diffusion apparent
(ou ADC pour apparent diffusion coefficient ) est
habituellement utilis pour ltude de la diffusion
dans des milieux biologiques, alors que celui de
coefficient de diffusion (D) est rserv aux liquides
purs. Il est important de souligner que limagerie de
diffusion est une mthode quantitative qui permet
de mesurer un vritable paramtre physique. Le
calcul dADC permet de saffranchir des conditions
exprimentales puisquil ne dpend ni de la s-
quence utilise, ni de lamplitude du champ ma-
gntique principal. Il est ainsi possible de comparer
les rsultats obtenus des temps diffrents ou
partir dimageurs diffrents. Chez un patient
donn, la valeur dADC dune rgion du cerveau
peut tre compare des valeurs normales de
sujets tmoins. En pratique clinique, les cartes
dADC peuvent tre analyses de faon qualitative.
En effet, lorsque les variations dADC sont fran-
ches, elles sont visuellement apparentes sur les
cartographies couleur ou en chelle de gris. Une
analyse semi-quantitative permet de renseigner sur
limportance de ces variations. Le plus simple
consiste positionner une ou plusieurs rgions din-
trts sur la lsion et comparer les valeurs par
rapport une zone saine en miroir (Fig. 6), si la
lsion est unilatrale ou une zone saine homola-
trale en cas de lsions bilatrales. Des travaux ont
en effet montr labsence de variation
droite/gauche des valeurs dADC.8
138 C. Oppenheim et al.

Figure 5 Image isotrope.

Lapplication slective des gradients de diffusion dans une direction transversale (droite-gauche) tudie les mouvements de diffusion
dans cette direction. Ainsi, le corps calleux est hypo-intense, car les mouvements de diffusion sont importants le long des fibres de
substance blanche, orientes de droite gauche. En revanche, si lon applique les gradients de diffusion dans un axe antropostrieur,
le corps calleux apparatra en hypersignal puisque les fibres mylinises du corps calleux sont un obstacle la diffusion, mesure dans
la direction antropostrieure. Ces hypersignaux sont dus lorientation prfrentielle des mouvements de diffusion dans lespace,
ou anisotropie, et ne sont pas prsents sur toutes les images. Le moyennage du signal de chacune des images permet dobtenir une
images plus homogne, sans effet danisotropie, appele image isotrope. Sur cette image, seuls persistent les hypersignaux prsents
sur les trois images, cest--dire ceux qui sont dus une diminution des mouvements de diffusion dans toutes les directions de
lespace. Ici, la lsion ischmique rcente (flche) est visible sur limage isotrope alors quelle tait difficilement diffrentiable des
hypersignaux danisotropie sur les images obtenues par application slective des gradients de diffusion.

Interprtation des images lsion peut apparatre iso-intense en diffusion alors

Linterprtation des images pondres en diffusion
nest pas toujours simple.9 En effet, le signal des
images de diffusion dpend principalement de deux
facteurs : le degr dintensit en pondration T2,
et le degr de diffusion du milieu. Un allongement
du T2 peut donc se traduire par un hypersignal sur
la squence de diffusion sans pour autant quil
existe de baisse dADC : cest leffet T2-shine-
through des Anglo-Saxons10,11 (Fig. 7). Inverse-
ment, leffet T2 peut se traduire par un hyposignal
sur la squence de diffusion (effet T2-dark-
through ) en cas de lsion hypo-intense en T2,
malgr une baisse de lADC (Fig. 8). Enfin, une
que la diffusion est modifie (Fig. 16) (voir gale-
ment le paragraphe consacr la sclrose en pla-
ques). Cette situation se rencontre lorsquil se pro-
duit une balance entre la composante hyperintense
lie leffet T2 et la chute du signal lie une
augmentation de la diffusion.11 Ces diffrentes si-
tuations soulignent les piges potentiels dinter-
prtation si lanalyse du signal est base sur les
seules images pondres en diffusion. Ainsi, seul le
calcul dADC permet de saffranchir de cet effet
T2 et dobtenir une information pure sur la
diffusion. Ce calcul doit tre systmatique chaque
fois quexistent des modifications importantes du
signal (hyper- ou hyposignal) sur les squences dites
pondres en T2 (FLAIR ou cho de spin rapide T2)
IRM de diffusion de lencphale de ladulte
Figure 6 Carte du coefficient de diffusion apparent (ADC).
Les valeurs dADC peuvent tre obtenues au sein de rgions
dintrt. Ici, lADC mesur au sein de la lsion ischmique
(ADC2 : 0,35 10-3 mm2/s, flche blanche) est fortement diminu
par rapport aux valeurs normales attendues dans la substance
blanche, avec une baisse de 50 % par rapport lADC mesur
dans lhmisphre controlatral (ADC1 : 0,7 10-3 mm2/s, flche
noire).
pour viter les erreurs dinterprtation des images
de diffusion (Fig. 7,8).9
Isotropie. Anisotropie
Lquation simple SA = e bADC suffit pour dcrire
les proprits de diffusion dun milieu condition
quil soit isotrope, cest--dire que les mouve-
ments de diffusion soient identiques dans toutes les
directions de lespace. Un milieu homogne, telle
leau pure, est isotrope, mais ce nest pas le cas du
tissu crbral. Le tissu crbral est htrogne en
Figure 7 Effet T2-shine through .
Lsion tumorale frontale droite en hypersignal franc en squence pondre en T2. La lsion est principalement en hypersignal en
squence pondre en diffusion, malgr une augmentation de lADC. Lhypersignal visible en squence pondre en diffusion
sexplique par lallongement du temps de relaxation T2. Cet exemple illustre le fait que la squence pondre en diffusion est la fois
pondre en diffusion et en T2.
139
raison de la prsence de nombreux obstacles au
dplacement des molcules deau : membranes
cellulaires, fibres mylinises de la substance blan-
che (Fig. 6). Dans le cerveau, la diffusion dpend de
lorientation des fibres nerveuses et est dite aniso-
trope. Les molcules deau qui se dplacent per-
pendiculairement aux axones myliniss de la subs-
tance blanche ont des mouvements plus lents que
les molcules deau qui se dplacent paralllement
aux fibres de myline (Fig. 9). Ainsi, le signal en IRM
varie en fonction de la direction dans laquelle on
mesure les mouvements de diffusion, cest--dire
de la direction dans laquelle on applique les gra-
dients de diffusion. En pratique, les gradients de
diffusion sont appliqus slectivement selon un axe
donn, ce qui permet une mesure des mouvements
de diffusion dans cette direction. Si on modifie la
direction des gradients de diffusion, le signal se
modifie en fonction de la direction des fibres de
myline (Fig. 5). Lanisotropie de la substance
blanche est donc lorigine dhypersignaux sur les
images pondres en diffusion, qui peuvent tre
confondus avec des lsions ischmiques aigus, el-
les aussi en hypersignal. En pathologie ischmique
aigu, la technique la plus utilise, pour saffran-
chir des hypersignaux lis aux effets danisotropie,
consiste calculer une image dite isotrope
(Fig. 5). Celle-ci est obtenue par une moyenne
gomtrique du signal des images de diffusion
aprs application slective des gradients dans trois
(ou plus) directions principales, xx, yy, zz.
Limage est relativement homogne, cest--dire
sans effet danisotropie, avec un trs faible
contraste entre les substances grise et blanche, ce
qui permet de visualiser les modifications locales
des proprits de la diffusion isotrope, telles que
140
Figure 8 Effet T2-dark-through .
Lsion hmorragique hmisphrique droite en hyposignal en T2 sa priphrie avec un hypersignal central. Lhyposignal persiste en
diffusion malgr une baisse du coefficient de diffusion apparent (ADC). FLAIR : fluid attenuated inversion recovery.
Figure 9 Obstacles aux mouvements des molcules deau.
Les mouvements des molcules deau sont limits par la pr-
sence de membranes cellulaires et de macromolcules intracel-
lulaires. Lamplitude de ces mouvements dpend de lorienta-
tion des fibres mylinises. Les contraintes la diffusion des
molcules imposes par lhtrognit du tissu crbral va-
rient en fonction de la direction des fibres et lon parle de
diffusion anisotrope.
celles observes en cas daccident ischmique aigu
(Fig. 5).
Tenseur de diffusion
Limagerie en tenseur de diffusion12 est une tech-
nique de diffusion dans laquelle les gradients de
diffusion sont appliqus successivement dans au
moins six directions de lespace, et non plus seule-
ment dans les trois directions xx, yy et zz.
Contrairement aux images de diffusion habituelle-
ment utilises dans lischmie aigu pour lesquelles
on souhaite liminer les effets danisotropie
(Fig. 5), limagerie en tenseur de diffusion permet
de visualiser la direction des fibres de substance
blanche.13,14 Le tenseur de diffusion permet une
description complte des proprits de diffusion
dun volume (Fig. 10). Il permet de dterminer non
seulement lamplitude, mais galement la direc-
C. Oppenheim et al.
tion des mouvements de diffusion, donc la direction
des faisceaux de substance blanche. En fait, la
relation SA= ebD nest vraie que dans un milieu dans
lequel la diffusion est parfaitement isotrope, ou
condition que le repre de lellipsode reprsentant
la diffusion des molcules dans lespace soit
confondu avec le repre du laboratoire, ce qui nest
le plus souvent pas le cas en pratique. Ainsi, lADC,
calcul habituellement partir de trois acquisitions
de diffusion orthogonale, correspond une approxi-
mation de lADC. Les acquisitions dites en tenseur
de diffusion permettent un calcul plus fiable de
lADC (ou diffusivit moyenne) sous lhypothse
dun modle de diffusion gaussien. Le phnomne
de diffusion est tridimensionnel. Le coefficient D de
la relation (1) est alors remplac par un tenseur
dordre 2, ou matrice 3 3 :
Dxx Dxy Dxz
D = Dyx Dyy Dyz
Dzx Dzy Dzz
o Dxx, Dyy, et Dzz correspondent aux coefficients
de diffusion dans les directions principales x, y et z.
La matrice est symtrique, ce qui signifie que
Dxy= Dyx, Dzx= Dxz et Dzy= Dyz. Ainsi, il suffit dappli-
quer au minimum les gradients de diffusion dans six
directions pour dterminer le tenseur de diffusion
(Fig. 10). Cependant, lchantillonnage du signal
dans un plus grand nombre de directions permet
une mesure plus prcise des mouvements de diffu-
sion dans lespace, cest--dire un calcul plus pr-
cis du tenseur de diffusion. Nombre dindices dani-
sotropie peuvent tre calculs partir des valeurs
brutes associes au tenseur de diffusion. Un indice
danisotropie caractrise le manque duniformit
du phnomne de diffusion dans les diffrentes
directions de lespace. Une anisotropie gale
1 signifie que le tissu a une structure orientation
IRM de diffusion de lencphale de ladulte 141

Figure 10 Tenseur de diffusion.

La diffusion des molcules est reprsente par une sphre pour un voxel isotrope, par un ellipsode pour les voxels anisotropes. Elle
est caractrise par un objet mathmatique, le tenseur de diffusion, ou matrice 3 3 symtrique, qui comporte six lments
indpendants. Dans un milieu isotrope, tous les lments sont identiques et le signal peut scrire SDIF = Sb0ebD. Dans un milieu
anisotrope, il faut mesurer le signal dans au moins six directions pour connatre cette matrice. Les mesures tant ralises dans le
rfrentiel x, y, z de limagerie par rsonance magntique (IRM), il faut ensuite effectuer un changement de repre pour se placer

dans le rfrentiel du tissu (diagonalisation de la matrice). On obtient alors la direction des vecteurs propres e1, e2, e3 ainsi que leur
amplitude, k1, k2, k3. On peut ensuite obtenir des mesures de diffusivit moyenne ainsi que des index danisotropie.

unique. En revanche, une anisotropie gale 0 cor-
respond un manque total dorientation (tissu iso-
trope, tel que le LCS) (Fig. 11).
Aspects normaux chez ladulte
La substance grise sur les images isotropes de dif-
fusion est gnralement hyperintense par rapport
la substance blanche. En revanche, lADC de la
substance blanche (0,77 0,18 103 mm/s2)
est semblable celui de la substance grise
(0,76 0,13 103 mm/s2) chez ladulte.15 LADC
est lev dans le liquide cphalorachidien 37 C
(environ 3,103 mm/s2). Il semble que lADC aug-
mente lgrement avec lge, en particulier dans la
substance blanche et le noyau lenticulaire.16 Des
hypersignaux discrets sur les images de diffusion
isotropes sont souvent visibles dans le bras post-
rieur des capsules internes, le long du faisceau
corticospinal, et au niveau de la dcussation des
pdoncules crbelleux suprieurs (Fig. 12). Les
plexus chorodes sont parfois en franc hypersignal
sur les images de diffusion, avec un ADC plus bas
que celui du LCS (Fig. 13). Cet hypersignal serait d
la prsence de kystes des plexus chorodes, de
contenu glatineux.
Applications cliniques
Si lintrt clinique de limagerie de diffusion est
aujourdhui valid pour certaines indications telles
que le diagnostic dischmie crbrale, distinction
entre abcs et tumeur ncrose, diagnostic diff-
rentiel entre kyste arachnodien et kyste pider-
142 C. Oppenheim et al.

Figure 11 Reprsentation des donnes danisotropie.

A. Les index danisotropie peuvent tres obtenus sous la forme de cartes danisotropie (ici, anisotropie fractionnelle). Sur ces cartes,
les structures fortement anisotropes telles que le corps calleux, sont codes en rouge, et les structures faiblement anisotropes sont
codes en bleu (cortex). B. Chaque cylindre reprsente lorientation principale des mouvements de diffusion dans le genou du corps
calleux. C. Codage couleur de la direction principale des mouvements de diffusion. Les fibres du corps calleux sont codes en rouge
(direction droite-gauche), alors que les fibres du faisceau corticospinal sont codes en bleu (direction supro-infrieure). D. En
connectant une information obtenue en chacun des voxels, on peut obtenir une reprsentation tridimensionnelle des mouvements de
diffusion et en dduire une imagerie des faisceaux de fibres de substance blanche ou tractographie . Lexemple illustre ici les
rapports entre les principaux faisceaux de fibres et une lsion ischmique thalamique gauche en hypersignal en diffusion.

Figure 12 Artefact danisotropie. Figure 13 Kystes des plexus chorodes.

Les hypersignaux sur les images de diffusion sont souvent visibles
dans les bras postrieurs des capsules internes (flches). Ils sont
en partie dus la correction imparfaite des effets danisotropie
lors du moyennage des images unidirectionnelles.
mode, dautres sont encore en cours dvaluation
(pathologie inflammatoire, tumorale).
Pathologie vasculaire
Accident ischmique artriel
Phase aigu
Les lsions ischmiques aigus apparaissent en hy-
persignal sur les images pondres en diffusion
Hypersignaux avec baisse du coefficient de diffusion apparent
(ADC) (non illustre) en rapport avec des kystes des plexus
chorodes (flches), chez un patient ayant une lsion ischmique
artrielle aigu lenticulaire droite.
avec une baisse dADC. La chute brutale du dbit
sanguin crbral provoquerait un dysfonctionne-
ment de la pompe Na/K, adnosine triphosphate
(ATP) dpendante, qui entranerait un transfert
deau du milieu extracellulaire vers le milieu intra-
cellulaire (dme cytotoxique). Cette redistribu-
tion de leau entranerait lhypersignal sur les ima-
ges de diffusion observes dans les accidents
ischmiques aigus dorigine artrielle. Ces anoma-
lies sont prsentes avant la fin de la premire heure
chez lhomme alors quil nexiste pas encore dano-
IRM de diffusion de lencphale de ladulte 143

Figure 14 Accident ischmique artriel aigu.

Tomodensitomtrie (TDM) effectue 2 heures aprs la survenue dun dficit de lhmicorps droit. Discret effacement du ruban
cortical dans le territoire de lartre crbrale moyenne droit. En fluid attenuated inversion recovery (FLAIR), hypersignal dans ce
mme territoire. Lhypersignal est plus franc et plus tendu en diffusion.

malie sur les squences conventionnelles. Limage-
rie de diffusion est actuellement la technique la
plus sensible pour confirmer le diagnostic dacci-
dent ischmique dorigine artrielle (Fig. 14).1720
Chez les patients adresss pour une suspicion dac-
cident ischmique, la plupart des tudes rappor-
tent une excellente sensibilit et spcificit
(> 90 %) de lassociation hypersignal en imagerie de
diffusion et baisse dADC pour le diagnostic dacci-
dent ischmique aigu dorigine artrielle2124
(Fig. 15). La reproductibilit interobservateur et
intraobservateur est par ailleurs excellente.22,25 En
cas de dficit neurologique brutal, limagerie de
diffusion permet de diffrentier les accidents is-
chmiques artriels dautres pathologies simulant
un accident ischmique (Fig. 16). En cas daccident
ischmique aigu, le nombre, le volume et la locali-
sation des lsions sont vidents sur les images de

Figure 15 Accident ischmique artriel aigu.

Dficit brutal de lhmicorps gauche. Imagerie par rsonance magntique (IRM) effectue 3 heures aprs la survenue du dficit. En
squence fluid attenuated inversion recovery (FLAIR), discret hypersignal dans le territoire de lartre crbrale moyenne droite,
beaucoup plus franc sur la squence pondre en diffusion, avec baisse du coefficient de diffusion apparent (ADC) (en bleu) dans la
rgion correspondante. LARM montre une occlusion de la terminaison carotidienne droite (tte de flche). ARM : angiographie par
rsonance magntique.
144 C. Oppenheim et al.

Figure 16 dme cytotoxique et vasognique en diffusion.

Limagerie de diffusion permet de distinguer deux types ddmes : ldme cytotoxique ou ldme intracellulaire qui traduit un
gonflement des cellules suite un transfert deau du milieu extracellulaire vers le milieu intracellulaire. La rduction de la mobilit
des molcules deau et la baisse du coefficient de diffusion apparent (ADC) seraient dues la restriction de lespace extracellulaire,
frein aux mouvements libres des molcules deau du secteur extracellulaire. Cet dme est frquemment irrversible comme
lillustre lexemple A : accident ischmique artriel avec squelle parenchymateuse (image en cartouche) ; ldme vasognique ou
extracellulaire est en iso- ou faible hypersignal en squence pondre en diffusion. LADC est lev, traduisant une augmentation de
la mobilit des molcules deau dans le secteur extracellulaire. Cet dme est habituellement rversible en cas de traitement
appropri. Lexemple B illustre un dme vasognique bilatral observ dans le cadre dune clampsie. Cet dme est rversible
avec restitutio ad integrum sur limagerie de contrle (cartouche).

que 26: embolie dorigine cardiaque, par exemple,

Figure 17 Accident ischmique jonctionnel.
Accident ischmique la jonction des territoires superficiels de
lartre crbrale moyenne et de lartre crbrale antrieure
gauche d une stnose serre du siphon carotidien gauche
(flche).
diffusion (Fig. 17). Les informations sur le nombre
et la topographie des lsions permettent, dans cer-
tains cas, dorienter rapidement le bilan tiologi-
en cas de lsions multiples localises dans des
territoires artriels distincts,27 lsions jonctionnel-
les en cas de stnose serre des artres intracr-
niennes (Fig. 18) ou extracrniennes. Ltendue
des anomalies en diffusion dans les six premires
heures a par ailleurs une valeur pronostique de la
taille finale de linfarctus et du pronostic fonction-
nel2830 (Fig. 14). Les squences de diffusion per-
mettent de distinguer les volumineuses lsions
cortico-sous-corticales, volontiers dorigine throm-
boemboliques (Fig. 14,15), des petites lsions pro-
fondes dues une atteinte des petits vaisseaux
(Fig. 18). En confirmant lorigine ischmique du
dficit et ltendue des lsions, limagerie de dif-
fusion contribue la dcision thrapeutique.19,24
Toutefois, des images de diffusion faussement n-
gatives peuvent exister, en particulier si limagerie
est effectue trs prcocement (< 24 heures), pour
de petites lacunes ischmiques localises dans le
tronc crbral.31
Bien que trs spcifique dischmie artrielle,
lassociation hypersignal en diffusion et baisse
dADC peut galement sobserver dans dautres
IRM de diffusion de lencphale de ladulte
Figure 18 Accidents ischmiques ancien/rcent.
La lsion ischmique rcente (flche) est en hypersignal en squence fluid attenuated inversion recovery (FLAIR), hypersignal franc
en squence pondre en diffusion avec baisse du coefficient de diffusion apparent (ADC). Cette lsion est adjacente une lsion
ischmique ancienne, dont le signal est similaire celui du liquide crbrospinal : hyposignal en diffusion et augmentation franche de
lADC (flche). Ces lsions profondes sont habituellement dues une pathologie des petites artres.
pathologies (cf. ischmie veineuse, tumeur, abcs,
hmatome). Il convient donc, avant de conclure
une ischmie dorigine artrielle, de confronter les
donnes de limagerie de diffusion aux informa-
tions apportes par les autres squences.
Infarctus subaigu/chronique
Lhypersignal visible prcocement en diffusion per-
siste habituellement pendant la premire semaine
puis dcrot. Cet hypersignal peut cependant rester
visible pendant plusieurs semaines, principalement
en raison de lallongement du T2 (effet T2-shine
through ). La cartographie dADC est un moyen
pour distinguer les lsions ischmiques subaigus (>
10 jours) des lsions aigus (Fig. 18).32 En effet, la
chute de lADC observe dans les premiers jours
(dme cytotoxique) va progressivement sestom-
per, et laisser place une augmentation dADC au
stade subaigu. ce stade, la lsion peut ne plus
tre visible en imagerie de diffusion puisquelle est
en iso-/hyposignal en imagerie de diffusion, alors
que lADC est augment. Au stade chronique, les
lsions ischmiques comportent une composante
liquidienne et sont en hyposignal sur les squences
de diffusion avec un ADC augment, voisin de celui
du LCS.
Accident ischmique transitoire
Des travaux rcents montrent que limagerie de
diffusion est la technique de choix pour limagerie
parenchymateuse des dficits neurologiques transi-
toires (AIT) spontanment rgressifs, dorigine pr-
sume vasculaire. En effet, alors que le scanner est
le plus souvent dcevant, une lsion ischmique
parenchymateuse est visible, selon les tudes, chez
35 67 % des patients des patients suspects dAIT,
ayant un dficit rgressif en moins de 24 heu-
145
res.3335 Elle se traduit par un hypersignal en diffu-
sion avec un ADC qui serait un peu moins diminu
que dans les accidents ischmiques dits consti-
tus.33 La frquence de ces anomalies augmente
significativement avec la dure des symptmes d-
ficitaires (plus de 1 heure) et en cas daphasie ou de
dficit moteur. Certaines de ces lsions pourraient
tre rversibles35 mais les tudes de suivi man-
quent ce jour. Lorsquelle retrouve une lsion
ischmique rcente, lIRM permet de confirmer
lorigine vasculaire du dficit (Fig. 19) en prcisant
la topographie artrielle des lsions, ce qui oriente
le bilan tiologique.
Thrombophlbite et ischmie veineuse
Locclusion dun sinus veineux ou dune veine cor-
ticale peut entraner des lsions parenchymateu-
ses. La physiopathologie de cette atteinte reste
discute. Laugmentation de la pression veineuse
en amont de locclusion entranerait une augmen-
tation de leau extracellulaire (dme vasogni-
que). Lhyperpression veineuse peut aussi tre res-
ponsable dune diminution du flux sanguin
crbral, lorigine dun dme cytotoxique simi-
laire celui rencontr dans lischmie artrielle.
Enfin, les transformations hmorragiques, sous la
forme de ptchies ou dhmatomes intraparen-
chymateux, sont frquentes. Ceci permet de mieux
comprendre la variabilit des anomalies observes
en imagerie de diffusion. Le coefficient dADC peut
tre augment, normal ou diminu.36 Au sein dune
mme lsion, les valeurs dADC sont souvent ht-
rognes37 (Fig. 20). La survenue dun remaniement
hmorragique complique dautre part linterprta-
tion des valeurs dADC. Nanmoins, on peut retenir
que lADC est le plus souvent augment de faon
htrogne dans lischmie veineuse mais quun
146 C. Oppenheim et al.

Figure 19 Accident ischmique transitoire (AIT).

pisode spontanment rgressif en 15 minutes, associant dysarthrie, et dficit sensitivomoteur de lhmicorps droit. Imagerie par
rsonance magntique (IRM) ralise 24 heures, montrant un hypersignal en fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) et en
diffusion (coupes axiales et agrandissement des zones pathologiques) du cortex moteur primaire gauche, confirmant lorigine
vasculaire du dficit. Le bilan retrouve une cardiopathie ischmique svre.

ADC diminu sur lensemble de la lsion ne permet
pas dexclure une origine veineuse37 (Fig. 21).
Limagerie de diffusion ne permet donc pas de
distinguer de faon formelle des lsions parenchy-
mateuses dorigine veineuse de celles dorigine
artrielle. Lanalyse smiologique de latteinte pa-
renchymateuse sur les autres squences recher-
chera des arguments en faveur dune origine vei-
neuse : transformation hmorragique en T2*,
absence de systmatisation artrielle, plage d-
mateuse sous-corticale mal limite, visualisation
directe du thrombus. Enfin, limagerie de diffusion
aurait une valeur pronostique avec des lsions r-
versibles si lADC est augment, et irrversibles sil

Figure 20 Thrombose veineuse crbrale.

Anomalie de signal htrogne frontale gauche avec remaniement hmorragique responsables des htrognits de signal en
diffusion et fluid attenuated inversion recovery (FLAIR). Au sein de cette lsion, le coefficient de diffusion apparent (ADC) est
htrogne en rapport avec un dme mixte, la fois vasognique et cytotoxique. Cet aspect est celui le plus habituellement
rencontr dans les lsions parenchymateuses associes aux thromboses veineuses.
IRM de diffusion de lencphale de ladulte 147

Figure 21 Thromphlbite crbrale.

dme temporal gauche sur thrombose du sinus latral gauche (flche). Cette plage ddme est cortico-sous-corticale, en
hypersignal en squence pondre en diffusion, associe une baisse du coefficient de diffusion apparent (ADC). Cet aspect, plus
inhabituel que celui observ sur la Figure 20, reste cependant possible. FLAIR : fluid attenuated inversion recovery ; ARM :
angiographie par rsonance magntique.

est diminu.38 Cette valeur pronostique reste ce-
pendant discute.37
Hmorragie crbrale
La dtection des hmorragies intraparenchymateu-
ses en IRM est un point crucial, chez les patients
suspects daccident vasculaire crbral aigu, si lon
souhaite remplacer lexamen scanographique par
un examen en IRM. Au stade hyperaigu (oxyhmo-
globine), lhmatome entrane le plus frquem-
ment un hypersignal en imagerie de diffusion avec
une baisse dADC.3941 Cet aspect peut tre trom-
peur puisquil est assez semblable celui dun
accident ischmique au stade aigu. Cependant,
lhypersignal en diffusion ainsi que lADC sont plus
htrognes que ceux observs au dcours dun
accident ischmique non hmorragique42 (Fig. 22).
Le diagnostic dhmatome intraparenchymateux
aigu repose essentiellement sur les squences
T2/FLAIR, et surtout T2*.42,43 Les lments smio-
logiques suivants doivent alerter le radiologue sur
la possibilit dun hmatome : prsence dune ano-
malie de signal franche, frquemment htrogne,
sur les squences T2 ou FLAIR, qui sont habituelle-
ment normales ou subnormales dans les premires
heures dun accident ischmique et existence dun
liser hypo-intense la priphrie de la lsion sur
les squences en T2* (dbut de transformation en
dsoxyhmoglobine). En revanche, au stade de d-
soxyhmoglobine, en raison dun effet de suscepti-
bilit magntique marqu, lhmatome sera plus
facilement reconnaissable en imagerie de diffusion
puisquil sera hypo-intense (effet T2-dark
through ), malgr lexistence frquente dune
baisse dADC associe. Au stade de mthmoglo-
bine intracellulaire, cest encore leffet de suscep-
tibilit magntique qui prdomine et est responsa-
ble dun hyposignal en diffusion. Lors de la
transformation en mthmoglobine extracellu-
laire, lhypersignal T2 entrane un hypersignal en
diffusion, par effet T2-shine through . Ainsi, le
signal de lhmatome en diffusion varie avec le
148 C. Oppenheim et al.

Figure 22 Hmatomes intraparenchymateux.

Au stade hyperaigu (oxyhmoglobine), lhmatome apparat en diffusion sous la forme dune lsion un peu htrogne, en hypersignal
franc. Cet hypersignal est d lallongement du temps de relaxation T2 (hypersignal T2) et la baisse du coefficient de diffusion
apparent (ADC). ce stade, la diffusion est trompeuse, avec un aspect assez voisin de celui dun accident ischmique aigu. La
dsoxyhmoglobine est responsable dun hyposignal en diffusion d un effet T2-dark through galement visible au stade
mthmoglobine intracellulaire. En revanche, leffet T2-shine through prdomine au stade de mthmoglobine extracellulaire et
lhmatome apparat alors en hypersignal. Quel que soit son stade, le signal en diffusion est assez voisin de laspect visualis en
squence pondre en T2.

temps de faon assez similaire au signal en T2 alors
que lADC reste diminu jusquau stade subaigu
(mthmoglobine extracellulaire).44 Enfin, il exis-
terait des modifications dADC en faveur de phno-
mnes ischmiques en priphrie des hmatomes
au stade aigu,45 dont la valeur pronostique reste
discute.
Leucoencphalopathie postrieure rversible
La leucoencphalopathie postrieure rversible se
rencontre dans diverses situations cliniques
(clampsie, hypertension artrielle [HTA] maligne,
traitement immunosuppresseur ...)46 et se mani-
feste par la survenue de troubles neurologiques
varis souvent peu spcifiques (cphales, vomis-
sements, confusion, crises convulsives, troubles vi-
suels). Ce diagnostic doit tre voqu en prsence
dhypersignaux cortico-sous-corticaux, prdomi-
nant dans les rgions postrieures, habituellement
en hypersignal sur les squences FLAIR. Comme
pour les lsions dischmie veineuse, les plages
ddme observes dans la leucoencphalopathie
postrieure ont un signal variable en imagerie de
diffusion avec une augmentation de lADC,47 sup-
portant lhypothse dun dme essentiellement
vasognique48 (Fig. 16 B). Cet dme serait secon-
daire un dysfonctionnement de lautorgulation
vasculaire crbrale. Laugmentation dADC est un
lment de pronostic favorable, indiquant la rver-
sibilit potentielle des lsions en cas de traitement
appropri (contrle de la pression artrielle, arrt
des immunosuppresseurs). Cependant, ces plages
ddme vasognique peuvent sassocier des
rgions ayant un ADC diminu, suggrant la pr-
sence dun dme cytotoxique, de pronostic moins
favorable (irrversibilit des lsions).47 Sur les ima-
ges de diffusion, laspect est variable selon limpor-
tance des modifications de la diffusion et du T2.
Laspect le plus habituel est celui dun hypersignal
discret en diffusion qui sexplique par le fait que
lhypersignal T2 franc est partiellement attnu
par lhyposignal d laugmentation de lADC. Un
isosignal, voire un hyposignal en diffusion peuvent
sobserver si laugmentation de lADC est impor-
tante (effet T2-wash-out ) (Fig. 16 B).
Pathologie dmylinisante
Sclrose en plaques
Les squences pondres en T2 et FLAIR sont sensi-
bles pour la dtection de lsions focales dmylini-
santes mais sont peu spcifiques. Habituellement,
les plaques de dmylinisation ont un signal varia-
ble en imagerie de diffusion et saccompagnent
dune augmentation dADC49 (Fig. 23). Celui-ci se-
rait d une augmentation de lespace extracellu-
laire en raison de phnomnes de dmylinisation,
dinflammation privasculaire et de gliose. Cet as-
pect sobserve pour des plaques rehausses par
linjection ainsi que pour les plaques anciennes.
Cependant, certains auteurs ont montr quau sein
dune mme plaque, la partie rehausse par lin-
IRM de diffusion de lencphale de ladulte
Figure 23 Sclrose en plaques.
Multiples lsions de la substance blanche en squence fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) avec un coefficient de diffusion
apparent (ADC) augment (ttes de flches). Malgr laugmentation de lADC, certaines lsions restent en hypersignal en squence
pondre en diffusion en raison de limportant allongement du T2 (tte de flche rouge). Dautres lsions sont en isosignal en
squence de diffusion (tte de flche jaune) car laugmentation de lADC contrebalance parfaitement lallongement du T2
( T2-wash-out ).
jection prsenterait une lvation modre de
lADC, en rapport avec dimportantes modifications
inflammatoires, alors que la partie non rehausse
serait le sige dlvation franche de lADC, tmoin
de modifications plutt cicatricielles et de perte
mylinique.50 Les modifications dADC seraient cor-
rles la svrit de la maladie. LADC est plus
lev dans les formes secondairement progressives
et dans les formes rmittentes. Toutefois, certai-
nes plaques de dmylinisation, volumineuses et
rehausses par linjection de gadolinium, peuvent
se traduire par un franc hypersignal en imagerie de
diffusion avec une baisse dADC (Fig. 24). Ainsi,
bien quinhabituelle, une baisse dADC ne permet
pas dliminer une pathologie dmylinisante. En-
fin, des augmentations dADC ont galement t
rapportes dans la substance blanche apparem-
ment saine sur les squences conventionnelles.51,52
Figure 24 Sclrose en plaques.
Volumineuse lsion de la substance blanche de signal htro-
gne en diffusion. Le coefficient de diffusion apparent est
augment la partie antrieure de la lsion et diminu sa
partie postrieure.
149
Encphalomylite aigu dissmine
Lencphalomylite aigu dissmine (ADEM) est
caractrise sur le plan neurologique par une at-
teinte multifocale mais en une seule pousse
contrairement la sclrose en plaques. Les lsions
de la substance blanche sont habituellement hyper-
intenses en diffusion (Fig. 25) avec une augmenta-
tion de lADC.53 Contrairement ce qui a t rap-
port pour la sclrose en plaques, lADC, dans la
substance blanche distance des lsions visibles en
IRM, serait normal.54
Leucoencphalopathie multifocale progressive
La leucoencphalopathie multifocale progressive
(ou LEMP) est une pathologie dmylinisante du
systme nerveux central due au papovavirus, qui
survient sur un terrain immunodprim. Les lsions
sont dues une lyse des oligogendrocytes par le
virus. En diffusion, les lsions, sous-corticales, bila-
trales et asymtriques, sont en hypersignal avec
une augmentation dADC (Fig. 26). Toutefois, dex-
ceptionnelles baisses dADC ont t rapportes en
priphrie des lsions.55
Pathologie dgnrative
Maladie de Creutzfeldt-Jakob
Limagerie de diffusion est plus sensible que la
squence FLAIR pour la dtection des anomalies de
signal intraparenchymateuses en cas de maladie de
Creutzfeldt-Jakob. La prsence dhypersignaux
francs en imagerie de diffusion avec baisse dADC,
localiss dans le striatum et atteignant le cortex de
faon bilatrale, doit faire voquer ce diagnostic.56
La prsence dhypersignaux thalamiques, pulvina-
150 C. Oppenheim et al.

Figure 25 Encphalopathie aigu dissmine.

Lsions multiples de la substance blanche en hypersignal fluid attenuated inversion recovery (FLAIR), rehausses par linjection de
gadolinium. Elles ont un signal variable en diffusion avec une augmentation du coefficient de diffusion apparent (ADC) (non illustr)
et peuvent sassocier des anomalies de signal intramdullaire.

riens, est vocatrice de la forme du nouveau va- Sclrose latrale amyotrophique

riant de la maladie Creutzfeldt-Jakob.57 Lallonge-
ment du T2 et la baisse dADC contribuent tous les
deux la prsence dhypersignaux francs en image-
rie de diffusion (Fig. 27). Limagerie de diffusion
pourrait galement permettre une dtection pr-
coce des patients atteints de maladie de
Creutzfeldt-Jakob. La baisse dADC sexpliquerait
par la prsence de vacuoles et dun gonflement
neuronal d un dme intracellulaire. Lvolu-
tion de ces hypersignaux est encore mal connue,
mais il semblerait quils sattnuent pour dispara-
tre et laisser place une atrophie marque.58,59
En imagerie, la sclrose latrale amyotrophique
(SLA) se traduit par des hypersignaux en squence
pondre en T2 le long des faisceaux corticospi-
naux, bien visibles dans le bras postrieur de la
capsule interne et les pdoncules crbraux. En
diffusion, il y a une augmentation dADC (Fig. 28) et
une baisse de lanisotropie fractionnelle qui traduit
une destruction de la myline.60
Dgnrescence wallrienne
Il sagit dune dgnrescence antrograde des
axones et des gaines de myline aprs une lsion

Figure 26 Leucoencphalopathie multifocale progressive.

Au sein de cette lsion, on distingue des zones dallure ncrotique en isosignal T1, hyposignal en diffusion avec augmentation franche
du coefficient de diffusion apparent (ADC) (flche). Dans les rgions frontales antrieures, lADC est moins lev. FLAIR : fluid
attenuated inversion recovery.
IRM de diffusion de lencphale de ladulte 151

Figure 27 Maladie de Creutzfeldt-Jakob.

Hypersignaux bilatraux du striatum et du cortex, visibles en squence fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) et plus francs en
squence de diffusion avec une baisse concomitante du coefficient de diffusion apparent (ADC). Note : Les hypersignaux frontaux en
diffusion correspondent des artefacts de susceptibilit magntique.

Figure 28 Sclrose latrale amyotrophique.

Hypersignaux bilatraux du faisceau corticospinal en squence fluid attenuated inversion recovery (FLAIR), T2, diffusion. Le
coefficient de diffusion apparent (ADC) est augment, tmoignant dune destruction des fibres mylinises. Lhypersignal en diffusion
sexplique par lallongement du T2.

neuronale. Lexemple le plus courant est celui de la
dgnrescence du faisceau corticospinal au d-
cours dun accident ischmique dans le territoire
de lartre crbrale moyenne. Au stade aigu, on
peut parfois rencontrer un hypersignal en diffusion
avec une baisse dADC le long du faisceau cortico-
spinal,61 reflet dun ralentissement du transport
axonal ou dun dme axonal. distance de lpi-
sode aigu, lADC augmente et lhypersignal en dif-
fusion est principalement d lhypersignal T2
(T2-shine through) (Fig. 29).
Pathologie infectieuse
Abcs crbral bactrien
Laspect en imagerie de diffusion des abcs cr-
braux dorigine bactrienne au stade collect est
caractristique 62,63: hypersignal trs franc en ima-
gerie de diffusion, d une baisse dADC, qui serait
plus importante que celle observe dans les acci-
dents ischmiques. En prsence dune lsion cr-
brale unique, centre liquidien, prsentant un
rehaussement annulaire aprs injection de gadoli-
nium, cet aspect est un bon argument en faveur
dun abcs au stade collect64 et rend moins proba-
ble lhypothse dune tumeur ncrotique pour la-
quelle une augmentation dADC est attendue
(Fig. 30).65 La baisse dADC observe dans les abcs
crbraux est classiquement attribue lhypervis-
cosit du contenu purulent. Il convient toutefois de
rester prudent puisquun aspect semblable a ex-
ceptionnellement t rapport en cas de mtasta-
ses ncrotiques ou de radioncrose.66 Limagerie
de diffusion est galement utile pour rechercher les
empymes sous-duraux ou extraduraux ainsi que les
collections purulentes intraventriculaires qui sont
galement en hypersignal avec baisse dADC
(Fig. 31).
Toxoplasmose
Labcs toxoplasmique consiste en une ncrose is-
chmique du tissu crbral associe des remanie-
152 C. Oppenheim et al.

Figure 29 A. Dgnrescence wallrienne.

Hmiplgie gauche chez un patient suite un accident ischmique sylvien droit ancien. B. Dgnrescence wallrienne du faisceau
corticospinal droit qui est en hypersignal en fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) (flche) et en diffusion. C. Image de diffusion.
Tractographie du faisceau corticospinal sain controlatral.

ments inflammatoires et kystiques. En diffusion,
ces lsions ont un signal variable et nont souvent
pas laspect caractristique des abcs bactriens.67
Chez un mme patient, il est frquent dobserver
des lsions de signal diffrent en diffusion. Lima-
gerie de diffusion peut aider distinguer une lsion
toxoplasmique dun lymphome, principal diagnos-
tic diffrentiel chez les patients immunodprims.
En effet, lADC est significativement plus bas dans
le lymphome que dans les abcs toxoplasmiques.68

Figure 30 Abcs crbral et lsion tumorale.

En haut. Abcs bactrien collect : lsion unique du carrefour gauche avec un rehaussement annulaire. La composante liquidienne est
en isosignal en squence pondre en T1, hypersignal en squence pondre en T2, hypersignal franc en diffusion avec baisse du
coefficient de diffusion apparent (ADC) (tte de flche). En bas. Mtastase ncrotique unique : lsion unique intraparenchymateuse
en hypersignal T2, fortement rehausse par linjection. Contrairement labcs collect, lADC de cette lsion est lev et son signal
faible en imagerie de diffusion. noter la plage ddme vasognique atteignant la substance blanche avec une augmentation dADC
qui entoure ces deux lsions.
IRM de diffusion de lencphale de ladulte
Figure 31 Empyme sous-dural.
Lempyme a des caractristiques semblables celles de labcs
causal (tte de flche) : hypersignal en diffusion avec baisse du
coefficient de diffusion apparent.
Encphalite herptique
Malgr le faible de nombre de cas rapports, il
semble que lencphalite dorigine virale, en parti-
culier herptique, se traduise par des hypersignaux
en squence pondre en diffusion, qui saccompa-
gnent dune baisse dADC (Fig. 32). Cette restric-
tion de la diffusion sexpliquerait par la prsence
dun dme cytotoxique lors dune phase transi-
tionnelle, voluant vers la ncrose cellulaire. Ainsi,
devant une plage dmateuse du lobe temporal,
lexistence dune baisse dADC serait un argument
en faveur dune encphalite dorigine herptique
plutt que dune tumeur infiltrative.
Encphalopathie toxique et mtabolique
Certaines encphalopathies toxiques et mtaboli-
ques se traduisent par une atteinte visible en IRM
conventionnelle. Ces anomalies peuvent tre dues
un mcanisme anoxique, une ischmie par le
biais dune vascularite, des modifications mta-
Figure 32 Encphalite herptique.
Plage dhypersignaux unilatrale prdominant dans la rgion temporale interne en squence fluid attenuated inversion recovery
(FLAIR), diffusion avec baisse du coefficient de diffusion apparent (ADC). Lvolution se fera vers latrophie temporale (non illustr).
153
boliques, une activit antignique ou une toxi-
cit neuronale et gliale directe. Les anomalies de
signal initiales traduisent un dme intracellu-
laire, ou extracellulaire, ou encore mixte. un
stade ultrieur, en labsence de traitement ou
darrt du toxique, des zones de ncrose plus ou
moins hmorragiques peuvent apparatre. la
phase squellaire, les anomalies de signal refltent
la prsence de foyers de gliose, de dmylinisation,
de dpts dhmosidrine.69
Encphalopathies toxiques
Les chimiothrapies utilisant le mthotrexate (in-
trathcal ou intraveineux) sont responsables de
leucoencphalopathie. En diffusion, les lsions sont
en hypersignal avec baisse de lADC dans la sub-
stance, mme au-del des zones anormales sur les
squences T2. Les lsions atteignent prfrentiel-
lement la substance blanche crbrale et crbel-
leuse, les pdoncules et faisceaux corticospinaux.
Ces modifications traduiraient une turgescence
axonale et un gonflement de la myline. La toxicit
de lhrone sur le systme nerveux central (SNC) se
manifeste par une leucoencphalopathie caractri-
se par une dgnrescence spongiforme de la
susbstance blanche et un dme intramylinique.
En diffusion, on retrouve des hypersignaux avec
baisse de lADC.70 Dautres toxiques, telle la co-
cane ou les amphtamines sont responsables de
lsions crbrales de nature ischmique par le biais
dartrites intracrniennes.
Mylinolyse centropontique
La mylinolyse centropontique, aussi appele my-
linolyse osmotique, reprsente la destruction de la
myline dans le tronc crbral, les noyaux gris de la
base, noyau caud, thalamus, corps genouills,
capsules et rgions sous-corticales. Lorsque lat-
teinte est exclusivement supratentorielle, on parle
154
de mylinolyse extrapontique. Ces atteintes sur-
viennent aprs correction trop rapide dune hypo-
natrmie mais peuvent aussi sobserver chez des
patients normonatrmiques, alcooliques chroni-
ques, aprs transplantation hpatique ou chez les
patients atteints du sida. Limagerie de diffusion
permettrait un diagnostic plus prcoce que les s-
quences conventionnelles71 en retrouvant des hy-
persignaux avec baisse de lADC (Fig. 33).72,73
Ceux-ci traduisent lexistence dun dme cyto-
toxique, neuronal, axonal ou astrocytaire.
Encphalopathie de Gayet-Wernicke
Une dficience en thiamine (vitamine B1) peut tre
responsable dune encphalopathie de Gayet-
Wernicke, caractrise par une confusion, une
ataxie, et des mouvements oculaires anormaux.
Sans thiamine, le cycle de Krebs et donc la synthse
de glucose sont interrompus. Ainsi, la perte de
lhomostasie tissulaire entrane dmylinisation,
dme, gonflement astrocytaire et ncrose. Les
lsions prdominent sur la ligne mdiane : corps
mamillaires, noyaux thalamiques et hypothalami-
ques, substance grise priaqueducale, pourtour du
3e ventricule et plancher du 4e ventricule.74 En
diffusion, les lsions sont hyperintenses avec une
baisse ou une augmentation de lADC (Fig. 34).75
Quelles que soient les valeurs dADC, les lsions
peuvent tre rversibles en cas de traitement ra-
pide.76
Maladie de Marchiafava Bignami
Il sagit dune dmylinisation aigu du corps cal-
leux, le plus souvent fatale, due lalcoolisme
Figure 33 Mylinolyse centropontique.
Anomalie de signal protubrantielle en hyposignal en squence pondre en T1, hypersignal en squence pondre en T2 et diffusion.
Le coefficient de diffusion apparent (ADC) est diminu la partie antrieure de la protubrance et augment sa partie postrieure.
C. Oppenheim et al.
chronique. Le genou du corps calleux est la rgion
prfrentiellement atteinte, pouvant stendre
lensemble du corps calleux. la phase prcoce,
les lsions sont hyperintenses en diffusion avec
baisse dADC,77 reprsentant un dme cytotoxi-
que intramylinique (Fig. 35). Au stade subaigu,
lADC augmente en faveur dune ncrose.
Mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic
acidosis, and stroke-like episodes (MELAS)
Le MELAS est une mitochondriopathie lie une
mutation entranant un dysfonctionnement de la
synthse des protines mitochondriales. Clinique-
ment, les pisodes neurologiques sont focaux, de
survenue brutale dallure pseudo-ischmique. En
diffusion, les lsions sont le plus souvent corticales
et sous-corticales, mais ne respectent pas les terri-
toires artriels de lencphale.78 Au sein de ces
lsions, au stade aigu, lADC est le plus souvent
normal ou lev,7981 ce qui permet de les distin-
guer des lsions ischmiques artrielles. Cepen-
dant, certains ont rapport des valeurs basses
dADC au stade aigu.82
Hypoglycmie
Les pisodes hypoglycmiques peuvent tre res-
ponsables de manifestations cliniques, allant des
troubles mentaux au dficit neurologique simulant
un accident ischmique jusquau coma. Les lsions
encphaliques sont le plus souvent bilatrales et
impliquent le cortex crbral, lhippocampe, les
noyaux gris, ainsi que les capsules internes.83 En
diffusion, ces lsions sont en hypersignal avec
baisse de lADC84,85 et peuvent tre rversibles.
IRM de diffusion de lencphale de ladulte
Figure 34 Encphalopathie de Gayet-Wernicke.
Carence en vitamine B1 due des vomissements incoercibles chez une femme enceinte. Les lsions prdominent autour du 3e
ventricule (flche), de laqueduc de Sylvius (tte de flche). Latteinte des corps mamillaires (tte de flche) est caractristique. Ces
lsions sont en hypersignal en diffusion avec baisse du coefficient de diffusion apparent (ADC) (non illustr). FLAIR : fluid attenuated
inversion recovery.
Figure 35 Maladie de Marchiafava Bignami.
Lsion tendue du corps calleux en hypersignal en diffusion avec
baisse du coefficient de diffusion apparent (non illustr).
Tumeurs crbrales
Tumeurs gliales
Le signal des gliomes en imagerie de diffusion est
variable. LADC est le plus frquemment normal ou
augment (Fig. 36). Cependant, une baisse dADC
dans certaines parties de la lsion peut tre obser-
ve et ne permet certainement pas dliminer for-
mellement le diagnostic de tumeur infiltrante
(Fig. 37). La cellularit tumorale est trs probable-
ment le paramtre le plus important pour expliquer
155
les variations dADC. Une forte cellularit entrane-
rait une rduction de lespace extracellulaire et
une chute de lADC. La composante ncrotique en
imagerie de diffusion a un signal voisin de celui des
espaces liquidiens et se traduira par un hyposignal
avec des valeurs dADC proches de celles du LCS.
Pour certains, les gliomes de haut grade sont hyper-
intenses en diffusion avec une baisse dADC, et
lADC serait corrl avec la cellularit tumorale,
mais aussi avec le grade tumoral.8689 Le rle de
lADC pour distinguer les tumeurs crbrales primi-
tives, le lymphome ou les mtastases reste dis-
cut.87 LADC des mtastases serait plus lev que
celui des gliomes de haut grade.90 LADC des lym-
phomes est habituellement infrieur celui des
gliomes de haut grade. Lapport de la diffusion pour
dlimiter lextension pritumorale des tumeurs
gliales reste trs discut.87 Quil sagisse de lsions
mtastatiques ou de tumeurs gliales de haut grade,
la rgion pritumorale, prsentant des anomalies
de signal en squences conventionnelles, est le
sige dune augmentation de lADC (augmentation
de lespace extracellulaire). Celle-ci serait plus
importante pour les lsions mtastatiques que les
tumeurs gliales infiltrantes.91 La plupart des tra-
vaux rcents utilisent la technique en tenseur de
diffusion, qui combine les index danisotropie et la
diffusivit moyenne pour affiner la caractrisation
des tumeurs. Cette technique pourrait dtecter
linfiltration tumorale, dite occulte, cest--dire
non visible en squence conventionnelle dans les
lsions gliales de haut grade.92 Elle pourrait gale-
156 C. Oppenheim et al.

Figure 36 Gliome de haut grade.

Lsion unique intraparenchymateuse centre ncrotique. Son signal est variable en imagerie de diffusion avec un hypersignal de la
portion charnue associ une augmentation modre du coefficient de diffusion apparent (ADC). Elle est entoure dune plage
dinfiltration tumorale en hyposignal discret en diffusion avec augmentation trs franche de lADC. FLAIR : fluid attenuated inversion
recovery.

Figure 37 Tumeur gliale.

Lsion infiltrante, prdominant dans la substance blanche, priventriculaire, atteignant le corps calleux, la capsule interne droite et
les lobes frontaux. La lsion est en hypersignal en squence fluid attenuated inversion recovery (FLAIR), avec un discret rehaussement
aprs injection de gadolinium. La squence de diffusion montre que certaines parties de la lsion sont en hypersignal trs franc, avec
baisse du coefficient de diffusion apparent (ADC) (en bleu).

ment distinguer les lsions mtastatiques des l-
sions gliales, et distinguer linfiltration tumorale
dune plage ddme vasognique pur.93 Ces rsul-
tats obtenus sur des groupes de patients sont diffi-
ciles appliquer lchelle individuelle.88,89 Si les
valeurs dADC sont une aide la caractrisation des
tumeurs crbrales, il est actuellement difficile,
sur les seules valeurs dADC, de diffrencier les
diffrents types de gliomes ou de distinguer
ldme pritumoral de linfiltration noplasique
chez un patient donn.
Lymphome
La majorit des lymphomes primitifs du systme
nerveux central sont iso-intenses ou hypo-intenses
en squence pondre en T2 et se rhaussent de
faon homogne. La partie rehausse est habituel-
lement en hypersignal en diffusion avec un ADC plus
bas que celui des lsions gliales de haut grade
(Fig. 38). En cas de lsion dallure tumorale, lexis-
tence dun hypersignal en diffusion avec une baisse
dADC de la partie charnue serait un argument en
faveur dun lymphome.94 Cet aspect, galement
dcrit dans les tumeurs primitives neuroectodermi-
ques (PNET), serait beaucoup moins frquent dans
les lsions mtastatiques ou les tumeurs gliales non
ncrotiques.
Tumeur neuroectodermique primitive
Ces tumeurs, plus frquentes chez lenfant, regrou-
pent des tumeurs richement cellulaires telles que
le mdulloblastome, le neuroblastome, le pinalo-
bastome... Leur aspect typique est celui dun hy-
persignal en diffusion avec baisse dADC, qui sex-
pliquerait, comme pour le lymphome, par la forte
cellularit.95
Mtastases
Les lsions mtastatiques non ncrotiques ont un
signal variable en imagerie de diffusion. Le signal
IRM de diffusion de lencphale de ladulte 157

Figure 38 Lymphome.
Lsion unique priventriculaire du corps calleux fortement rehausse par linjection de gadolinium. Elle est en hypersignal en
diffusion (non illustr) avec une baisse du coefficient de diffusion apparent (ADC) (en noir, sur la cartographie dADC en chelle de
gris). Cette baisse dADC traduirait une forte cellularit tumorale. FLAIR : fluid attenuated inversion recovery.

est semblable celui des gliomes, reflet probable
de la cellularit tumorale. En revanche, la ncrose
tumorale se traduit par un hyposignal franc proche
de celui des espaces liquidiens avec une forte aug-
mentation dADC (Figs. 30,39).62 Cependant, un
hypersignal en imagerie de diffusion avec une
baisse dADC reste possible, en cas de saignement
intratumoral ou dhyperviscosit. Il devient alors
difficile de diffrencier les mtastases dun abcs
collect.66
Mningiome
Habituellement, les mningiomes bnins sont en
isosignal sur les images de diffusion avec un ADC
normal ou augment.96 Ils peuvent galement tre
discrtement en hypersignal en raison de lallonge-
ment du T2 ou avoir un signal htrogne (Fig. 40).
Certains auteurs ont suggr que la baisse des
valeurs dADC pourrait tre un signe de malignit.96
Dautres tudes sont ncessaires pour valider cette
hypothse.
Kystes pidermode et arachnodien
Les kystes pidermodes sont des tumeurs dorigine
ectodermique avec un pithlium stratifi conte-
nant des dbris de kratine. Ils sont en hypersignal
en imagerie de diffusion avec un ADC bien infrieur
celui habituellement observ dans les espaces
liquidiens, voisin de celui du parenchyme cr-
bral.9799 Lhypersignal en diffusion sexplique prin-
cipalement par limportant allongement du T2
( T2-shine through effect ).98,100 En revanche, les
kystes arachnodiens ont un signal strictement
identique celui du LCS (hyposignal en diffusion et
augmentation dADC). Ainsi, limagerie de diffusion
permet de distinguer les kystes arachnodiens des
kystes pidermodes101 (Fig. 41).

Figure 39 Mtastases.
Localisation secondaire dun adnocarcinome rnal. Lsion unique, intraparenchymateuse, centre ncrotique. En son centre la
lsion est de signal intermdiaire en squence fluid attenuated inversion recovery (FLAIR), probablement en raison dun saignement
intratumoral (flche), hyposignal en diffusion avec augmentation trs franche du coefficient de diffusion apparent (ADC). Elle est
entoure dune plage ddme vasognique en discret hypersignal en diffusion avec augmentation plus modre de lADC.
158 C. Oppenheim et al.

Figure 40 Mningiomes.
A. Lsion extraparenchymateuse frontale droite en hypersignal en squence fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) et diffusion.
Lhypersignal en diffusion sexplique par lallongement du temps de relaxation T2 de la lsion (effet T2-shine through ). B. Lsion
parasagittale gauche, extraparenchymateuse, en hyposignal en squence pondre en T2, fortement rhausse par linjection. Le
signal de la lsion est htrogne en diffusion avec des valeurs du coefficient de diffusion apparent (ADC) variables. noter la plage
ddme vasognique prilsionnelle avec un ADC lev.

Traumatisme
Limagerie de diffusion est plus sensible que les
squences conventionnelles en T2, FLAIR ou T2*,
pour dtecter les lsions axonales diffuses post-
traumatiques. Il sagit essentiellement de petites
lsions, dues un cisaillement de fibres, localises
prfrentiellement aux jonctions substance
blanche/grise, dans le corps calleux, le tronc cr-
bral. Ces lsions axonales diffuses sont en hypersi-
gnal avec baisse dADC 102105 (Fig. 42). Cette baisse
dADC, dinterprtation dlicate en cas de lsion
hmorragique, pourrait traduire un dme cyto-
toxique, ou une sidration du cytosquelette le long
des axones sectionns. LADC peut rester diminu
plusieurs semaines,106 alors que certaines lsions
sont rversibles.107 En revanche, limagerie de dif-
fusion serait moins sensible que la squence en T2*
en cas de lsion hmorragique. La valeur pronosti-
que de limagerie de diffusion en cas de sections
axonales multiples ncessite de faire lobjet dtu-
des longitudinales prospectives.
pilepsie
Une raction dmateuse peut tre observe au
dcours dune crise ou dun tat de mal pilepti-
que. Cet dme a volontiers une topographie cor-
ticale, gyriforme, et peut tre trs tendu. Il est
parfois difficile de le distinguer dune lsion isch-
mique corticale, puisquil apparat en hypersignal
en squence pondre en diffusion avec une baisse
dADC (Fig. 43). Contrairement aux lsions disch-
mie artrielle, ldme postcritique ne respecte
pas une systmatisation artrielle et est souvent
rversible. Une atteinte focale du splnium du
corps calleux a t rapporte, par propagation
interhmisphrique de lactivit lectrique via les
fibres du splnium, dont certaines proviennent du
lobe temporal.108 Au dcours dun tat de mal
pileptique, ldme peut atteindre la rgion tem-
porale interne, les thalami, le cervelet et le cortex
crbral. Limagerie de diffusion est plus sensible
que les squences conventionnelles pour visualiser
ldme crbral et distinguer entre dme vaso-
gnique et cytotoxique. Une baisse dADC serait un
IRM de diffusion de lencphale de ladulte 159

Figure 41 Kyste pidermode et kyste arachnodien.

A. Kyste pidermode : lsion htrogne, situe en avant de langle pontocrbelleux droit. Une partie de la lsion est en hypersignal
franc en diffusion et son coefficient de diffusion apparent (ADC) est moins lev que celui du liquide crbrospinal (LCS) (flche). B.
Kyste arachnodien infratentoriel : son signal est strictement identique celui du LCS, aussi bien sur les squences pondres en T2,
diffusion. LADC est galement semblable celui du LCS (toiles).

lment de pronostic dfavorable en faveur de

lsions plus frquemment irrversibles. Enfin, dans
le cadre du bilan prchirurgical des pilepsies phar-
macorsistantes, plusieurs tudes se sont intres-
ses lapport du tenseur de diffusion pour locali-
ser le point de dpart des crises.109111 En cas de
lsion corticale visible en squences convention-
nelles (pilepsie dite lsionnelle ), une augmen-
tation de lADC et une baisse de lanisotropie est
observe dans la lsion mais aussi distance de Figure 42 Dchirures axonales.
celle-ci dans la substance blanche apparemment En phase aigu, les lsions hmorragiques de dchirure axonale
saine sur les squences conventionnelles. Certains du corps calleux sont en hyposignal (flches) en T2*. Sur une
coupe plus haut situe, des lsions dmateuses de dchirures
auteurs ont montr que limagerie de diffusion
axonales la jonction substance blanche-grise, ont un signal
montrait des anomalies pour les pilepsies dites lev (flches) en raison dune rduction du coefficient de
cryptogniques, cest--dire sans lsions visibles en diffusion apparent (non illustr). Avec lautorisation de Masson
IRM conventionnelle.111 diteur.
160
Figure 43 dme postcritique.
Imagerie par rsonance magntique (IRM) effectue 1 jour aprs la survenue de crises gnralises. Hypersignal cortical (flche) en
squence fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) et diffusion avec baisse du coefficient de diffusion apparent (ADC) (non
illustre). Cet dme est rgressif sur lIRM de contrle.
Quels progrs attendre en clinique ?
Limagerie de diffusion devrait bnficier dune part
de laugmentation de lamplitude des gradients de
diffusion, de vitesses de commutation des gradients
de plus en plus rapides dautre part. Cela permettra
daugmenter la valeur du facteur b (jusqu
10 000 s/mm2 ) et donc dobtenir des images plus
fortement pondres en diffusion, sans dtriorer
le rapport signal sur bruit. Laugmentation du parc
des IRM haut champ devrait permettre daugmen-
ter la sensibilit des images de diffusion et den
amliorer la rsolution spatiale. Lintrt dacqui-
sitions valeurs de b leves devrait permettre de
mesurer la composante lente de la diffusion, celle
des mouvements molculaires du milieu intracellu-
laire.112 En effet, certains auteurs ont montr que
lattnuation du signal faibles valeurs de b
(< 1 000 s/mm2) refltait les mouvements molcu-
laires rapides (et donc principalement le milieu
extracellulaire) alors que le signal des images ac-
quises avec valeurs de b plus leves tait d la
composante lente (ou milieu intracellulaire).113 La
place de ces techniques pour lanalyse des processus
pathologiques reste dfinir. La possibilit deffec-
tuer des acquisitions de diffusion en cho de spin
rapide devrait pallier certains inconvnients de
lchoplanar. Par rapport limagerie en chopla-
nar, elles permettent dobtenir des images ayant
une rsolution spatiale plus leve avec peu ou pas
dartefact de susceptibilit magntique et pour-
raient tre limagerie de choix en cas de lsions
ischmiques aigus du tronc crbral ou de lsions
de petite taille. De nombreuses quipes tudient
actuellement la possibilit dutiliser limagerie de
diffusion pour tudier lactivation crbrale.114116
Cependant, lavance la plus importante vient de
C. Oppenheim et al.
limagerie en tenseur de diffusion. Elle est, ce
jour, le seul moyen de visualiser les faisceaux de
fibres in vivo grce la tractographie des fibres de
substance blanche. Lune de ses applications est la
visualisation des connexions anatomiques entre les
diffrentes rgions du cerveau. Ltude des voies de
connexions est cruciale pour interprter les rsultats
de limagerie fonctionnelle117 et pour identifier les
rseaux entre les rgions actives lors dpreuves
cognitives.118,119 Lanalyse combine des donnes
de limagerie en tenseur de diffusion et de limage-
rie dactivation devrait permettre des progrs consi-
drables pour ltude des fonctions crbrales.
Conclusion
Ces dernires annes, limagerie de diffusion a vu
le champ de ses applications cliniques slargir. Si
elle doit son succs initial son excellente sensibi-
lit pour dtecter des lsions ischmiques aigus,
elle fournit des informations particulirement uti-
les dans les situations suivantes : suspicion de mala-
die de Creutzfeldt-Jakob, diffrenciation entre
kystes arachnodien et pidermode, diagnostic dif-
frentiel entre tumeur ncrotique unique et lsion
abcde, lment smiologique en faveur dun
lymphome, lment pronostique devant une plage
ddme en cas dischmie veineuse ou de leuco-
encphalopathie postrieure. La valeur de lADC
est une information supplmentaire qui ne peut, le
plus souvent, pas tre dduite de lanalyse qualita-
tive des images de diffusion. La valeur de lADC (par
rapport une zone saine, par exemple) doit donc
faire partie intgrante de tout compte-rendu dIRM
encphalique incluant une squence de diffusion,
chaque fois quexistent des anomalies de signal sur
les squences pondres en T2.
IRM de diffusion de lencphale de ladulte 161

Glossaire

Anisotropie
Htrognit de la vitesse de dplacement des molcules deau selon les directions de lespace. La
substance blanche est un tissu fortement anisotrope.
Anisotropie fractionnelle
Index danisotropie mesurant la direction ou cohrence des fibres de substance blanche.
Cartes dADC
Image paramtrique reprsentant les valeurs moyennes du coefficient de diffusion apparent (ADC)
en chaque voxel. La diffusivit moyenne est extraite du tenseur de diffusion et quantifie lamplitude
moyenne des mouvements de diffusion dans un voxel anisotrope.
Coefficient de diffusion
Paramtre quantitatif caractrisant la mobilit des molcules dans un fluide. Le terme ADC, ou
coefficient de diffusion apparent est prfr lorsquon tudie les milieux biologiques.
Effet T2-shine through
Terme anglo-saxon traduisant la persistance de lhypersignal T2 due lallongement du temps de
relaxation T2 sur limagerie de diffusion. Au contraire, leffet T2-dark through traduit la persistance de
lhyposignal T2 due un raccourcissement du temps de relaxation T2 sur limagerie de diffusion.
Image de diffusion
Image obtenue aprs applications des gradients de diffusion reprsentant la diffusion par une
attnuation du signal.
Index danisotropie
Index caractrisant le manque duniformit du phnomne de diffusion dans les diffrentes
directions de lespace. Anisotropie = 1 signifie que le tissu a une structure orientation unique.
Anisotropie = 0 correspond un manque total dorientation des mouvements de diffusion (tissu
isotrope, ex. LCS).
Isotropie
Dplacement des molcules identiques dans toutes les directions de lespace (ex. LCS).
Tenseur de diffusion
Objet mathmatique reprsentant le comportement anisotrope des mouvements de diffusion.
Tractographie
Reprsentation tridimensionnelle des faisceaux de substance blanche partir des donnes du
tenseur de diffusion en connectant entre eux les voxels contigus dont les directions principales de
diffusion sont proches.

Rfrences 8. Cosnard G, Duprez T, Grandin C, Dechambre S, Mataigne F,

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http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

Anatomie normale du genou en imagerie

par rsonance magntique
Normal MRI anatomy of the knee joint
M. Shahabpour (Praticien hospitalo-universitaire) a,*, N. DeMeyere
(Interne des Hpitaux) b, M. DeMaeseneer (Praticien
hospitalo-universitaire) a, P. David (Praticien hospitalo-universitaire) c,
F. DeRidder (Technicien dIRM) a, T. Stadnik (Chef de service) a
a
Service de radiologie et dimagerie mdicale, Hpital universitaire de la Vrije Universiteit Brussel
(VUB), 101, avenue du Laerbeek, 1090 Bruxelles, Belgique
b
Service de radiologie et dimagerie mdicale, Hpital universitaire Middelheim, Anvers, Belgique
c
Service de radiologie et dimagerie mdicale, Hpital universitaire Erasme
(Universit libre de Bruxelles ULB), 808, route de Lennik, 1070 Bruxelles, Belgique

MOTS CLS Rsum Larticulation du genou est compose de structures qui peuvent tre values
Imagerie du genou ; individuellement par limagerie par rsonance magntique. Les ligaments croiss (ant-
Genou ; rieur et postrieur) et les mnisques sont des structures internes que lon peut suivre dans
Anatomie du genou leur entiret sans utiliser de technique invasive. La stabilisation du point dangle
postro-interne de larticulation est assure par le fascia crural profond, le ligament
latral interne ou collatral tibial, la capsule et le ligament mniscorotulien ou patel-
laire. Les stabilisateurs les plus importants du point dangle postroexterne sont le
ligament latral externe ou collatral fibulaire, le muscle et le tendon poplit et le
tendon bicipital. Les structures qui renforcent la capsule articulaire antrieurement sont
le tendon rotulien ou patellaire et les ailerons rotuliens ou rtinaculi patellaires.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract The knee joint consists of different structures that may be evaluated separately
KEYWORDS
by Magnetic Resonance Imaging. This is a non invasive way to assess cruciate ligaments
MRI of the knee;
and menisci. Stabilization of the posteromedial corner of the knee is ensured by the deep
Knee;
Anatomy of the knee crural fascia and the medial collateral ligament, the joint capsule and the meniscopatel-
lar ligament. The most important stabilizing structures of the posterolateral corner of the
knee are the lateral collateral ligament, the popliteal muscle and tendon, and the
bicipital tendon. Structures enforcing the anterior articular capsule are the patellar
tendon and the retinaculum patellae.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : Maryam.Shahabpour@az.vub.ac.be (M. Shahabpour).

1762-4185/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2004.12.001
166
Introduction
On peut actuellement considrer limagerie par
rsonance magntique (IRM) comme tant la m-
thode optimale dexploration des articulations du
genou. En effet, non invasive et atraumatique, elle
reprsente un outil diagnostique ingalable en pa-
thologie orthopdique, rhumatologique et oncolo-
gique grce son excellent contraste tissulaire. Le
genou est une structure biomcanique complexe ; il
est souvent le sige de lsions traumatiques et de
drangements internes chroniques. Pour cette arti-
culation, lIRM simpose comme lexamen de pre-
mire intention aprs la radiographie convention-
nelle. Une connaissance parfaite de lanatomie
normale du genou en coupes est indispensable la
comprhension et linterprtation des images en
rsonance magntique.
Considrations techniques
Lexamen par rsonance magntique du genou est
idalement ralis laide dun aimant supracon-
Figure 1 Antenne cylindrique adapte au genou. Le genou est
positionn en extension complte et en position neutre.
Tableau 1 Exemples de paramtres utiliss dans les diffrentes squences dacquisition, pour une installation haut champ
(1,5 T).
Squences dacquisition
- squence cho de spin en pondration T1
- squence cho de spin en densit de protons
- squence cho de spin en pondration T2
- squence cho de spin rapide en densit de protons
(avec ou sans saturation du signal de la graisse)
- squence cho de spin T2 rapide (avec ou sans saturation du signal de la graisse)
- squence cho de gradient en pondration T2*
M. Shahabpour et al.
ducteur haut ou moyen champ de 1,5, 1 ou
0,5 tesla (T). Lutilisation dune antenne de sur-
face, de prfrence cylindrique, est indispensable
pour obtenir une bonne rsolution de contraste
ainsi quun bon rapport signal/bruit (S/N : signal to
noise ratio). Le patient est positionn en dcubitus
dorsal, les pieds tant introduits en premier lieu
dans laimant. Le genou investiguer est centr
dans le champ primaire en position neutre et en
extension complte (Fig. 1). Lexcellent contraste
tissulaire obtenu en IRM est sous la dpendance de
certains paramtres : les temps de relaxation T1 et
T2 et la densit de protons. Plusieurs types de
squences peuvent tre utiliss. Les squences
cho de spin classiques et rapides T1 et T2 (Ta-
bleau 1) sont les plus souvent appliques. Elles sont
compltes par une annulation du signal de la
graisse (T2 fatsat ou STIR avec inversion-
rcupration), plus sensibles la prsence dano-
malies de la moelle osseuse et permettant une
meilleure valuation du cartilage articulaire.
Les squences cho de gradient avec acquisition
tridimensionnelle peuvent tre utilises pour une
meilleure objectivation de ltat du cartilage arti-
culaire (Tableau 1).
Les images obtenues avec une squence cho de
spin dite pondre T1, temps de rptition (TR)
et temps dcho (TE) courts, permettent une bonne
tude anatomique des structures explores. En re-
vanche, les images obtenues avec une squence
TR long et TE court (premier cho) ou long
(deuxime cho), dites respectivement pondres
en densit de protons (DP) et pondres T2, offrent
un contraste plus net entre tissus normaux et pa-
thologiques. Lintensit de signal des structures
musculosquelettiques dpend des squences utili-
ses. Mais on peut considrer quen cho de spin
classique (ES) ou rapide (ESR), les diffrents com-
posants tissulaires ne varient que peu dune s-
Paramtres
TR court (600 ms)
TE court (15 ms)
TR long (2 000 ms)
TE court (20 ms)
TR long (2 000 ms)
TE long (80 ms)
TR long (4 000 ms)
TE court (20 ms)
TR long (4 000 ms)
TE long (90 ms)
TR trs court (30 ms)
TE court (10 ms)
Angle de bascule de 25
Anatomie normale du genou en imagerie par rsonance magntique
Figure 2 Situation des diffrents constituants tissulaires du ge-
nou sur lchelle des gris, en squence cho de spin T1.
quence lautre, except pour le liquide synovial
(Fig. 2). Le choix des plans de coupes est fonction
des lsions suspectes cliniquement. Il est nces-
saire deffectuer au moins deux orientations de
coupes. Ladministration de produit de contraste
par voie intraveineuse peut tre utile pour analyser
les pathologies inflammatoires, infectieuses ou tu-
morales.
Linjection intra-articulaire de produit de
contraste (IRM-arthrographie ou arthro-IRM) peut
tre utile pour lvaluation des mnisques oprs
et des lsions ostochondrales.11,1417
Anatomie normale du genou (Fig. 3)
Larticulation du genou est une articulation tro-
chlenne qui runit les surfaces articulaires du
fmur au tibia et la rotule. La surface articulaire
de lextrmit infrieure du fmur comporte en
avant la trochle et en arrire les surfaces condy-
liennes, spares des versants de la trochle par les
rainures condylotrochlennes. La rotule est de
forme triangulaire et sa surface postrieure est
divise en deux ou trois parties articulaires : une
petite facette interne, une grande facette externe
et une troisime facette inconstante son extr-
mit interne, appele facette odd .
Rappelons que les surfaces condyliennes dessi-
nent une spirale dont le rayon diminue davant en
arrire et que le condyle interne est plus troit et
plus long que lexterne. Lextrmit suprieure du
tibia oppose aux surfaces condyliennes du fmur les
cavits glnodes. La cavit glnode interne est
167
Figure 3 Reprsentation schmatique des structures articulai-
res et priarticulaires du genou, daprs Kapandji.
plus concave, plus longue et moins large que lex-
terne. On peut ainsi diffrencier les coupes sagitta-
les passant par les compartiments externe et in-
terne, par laspect convexe ou concave du plateau
tibial correspondant (Fig. 4A,B).5,8,16,21
Os mdullaire
En squences cho de spin T1 et en densit
protonique, los mdullaire des extrmits osseu-
ses prsente un signal trs intense (blanc) d son
contenu graisseux, riche en protons libres. Le signal
est intermdiaire en pondration T2. En squences
cho de gradient , la moelle osseuse prsente un
signal plus faible et un aspect un peu granuleux.
Au niveau mtaphysaire, le contenu mdullaire
est galement graisseux chez ladulte. Cependant,
il est possible dobserver en T1 des zones de moelle
hmatopotique de signal intermdiaire, surtout
au niveau de la mtaphyse fmorale distale. Ces
hyperplasies mdullaires bnignes sobservent chez
des sujets sains et en cas danmie.
Los cortical apparat comme une structure li-
naire dintensit de signal faible (noir). La pr-
sence des rainures condylotrochlennes donne une
empreinte au niveau de los sous-chondral pouvant
simuler une lsion ostochondrale (Fig. 5A). Los
sous-chondral tibial peut sembler exagrment
paissi, surtout sur les images en cho de spin,
cause dun artefact appel le dplacement chimi-
que (chemical shift artefact) (Fig. 5B) (Ta-
bleau 2).6,9,11,1417
168
Figure 4 A. Coupe sagittale (squence ES-T2) passant par le
compartiment interne du genou et dmontrant les muscles
jumeau interne (JI), vaste interne (T17), demi-membraneux
(T12) et le tendon demi-tendineux (T2). Le plateau tibial interne
prsente un aspect lgrement concave vers le haut (flches
noires). Le mnisque interne apparat sous forme de deux struc-
tures triangulaires bords tranchants, de signal faible ; ses
cornes antrieure (M6) et postrieure (M8) sont asymtriques ;
la corne antrieure est plus petite que la corne postrieure. B.
Coupe sagittale (squence ES-DP) passant par le compartiment
externe du genou et le jumeau externe (JE). Aspect convexe
(vers le haut) du plateau tibial externe (flches noires). Le
mnisque apparat sous forme de deux structures triangulaires
symtriques.
Cartilage articulaire
Les surfaces articulaires sont revtues dune cou-
che de cartilage hyalin, appel cartilage articulaire
ou de revtement. Son paisseur est proportion-
nelle la pression supporte par lunit de surface.
Sur des images cho de spin en densit de protons,
le cartilage hyalin met un signal dintensit inter-
mdiaire et homogne, situ entre celui de la m-
M. Shahabpour et al.
Figure 5 A. Coupe sagittale passant par le compartiment interne
(squence ES-DP). Fausse image de lsion ostochondrale pro-
duite par lempreinte sous-chondrale de la rainure condylotro-
chlenne (flches noires). Los sous-chondral apparat comme
une bande noire revtue par une couche cartilagineuse de signal
intermdiaire (flches blanches). B. Coupe sagittale passant par
le compartiment interne (squence ES-DP) montrant un pseu-
dopaississement de los sous-chondral du plateau tibial interne
(flches noires), caus par lartefact de dplacement chimique
coupl leffet de volume partiel.
Tableau 2 Images-piges principales.
Pseudolsions ostochondrales dues la prsence des rainu-
res condylotrochlennes
Pseudopaississement (ou pseudoamincissement) de los
sous-chondral et du cartilage articulaire cause de larte-
fact de dplacement chimique
Pseudolsions du cartilage rotulien provoques par les arte-
facts de pulsation de lartre poplite
Pseudolsions mdullaires provoques par leffet de volume
partiel au niveau de linsertion du tendon du poplit dans la
fossette condylienne et au niveau des zones dinsertion
fmorale des ligaments croiss (sur des coupes sagittales)
Pseudoruptures mniscales (cf. Tableau 3)
dullaire osseuse et celui des muscles (Fig. 6A,B,C).
En effet, le cartilage hyalin est riche en eau (75 %)
en raison de labondance des fibres collagnes de
type II. Celles-ci contiennent de plus grandes quan-
tits dhydroxylysine que les fibres de type I des
Anatomie normale du genou en imagerie par rsonance magntique 169

Figure 6 A, B. Coupes axiales passant par le compartiment fmoropatellaire (en squence ESR-DP). Lpaisseur du cartilage rotulien
(A, flches) et du cartilage trochlen (B, flches) est bien apprcie sur des coupes de densit protonique. C. Coupe sagittale en
squence ES-DP passant par le compartiment fmoropatellaire. valuation du cartilage rotulien (flches) et trochlen (ttes de
flches). Distension de la bourse suprarotulienne, rtroquadricipitale par du liquide de signal intermdiaire en densit de protons
(toile). Effet de volume partiel au niveau de linsertion du ligament crois antrieur sur le condyle externe, entranant une fausse
lsion intramdullaire osseuse hyposignale (ttes de flches blanches).

mnisques, tendons et fascias. Le cartilage appa- Linterprtation de ltat du cartilage rotulien

rat sous forme dune bande rgulire et concentri-
que de 3 4 mm dpaisseur, recouvrant los sous-
chondral. Sur les squences T2, la prsence de
liquide intra-articulaire (de signal intermdiaire en
densit de protons, hyperintense en T2) permet
dapprcier avec plus de prcision ltat du contour
cartilagineux, grce son effet arthrographique
(Fig. 6A,C). Nanmoins, en cho de spin, lartefact
de dplacement chimique (d la diffrence de
frquence de rsonance des protons du cartilage
hyalin et de la graisse mdullaire) entrane un
paississement apparent du cartilage et de los
sous-chondral tibial et un amincissement artificiel
du cartilage fmoral (ce phnomne dpendant de
la direction du codage en frquence) (Fig. 7A). Cet
effet parat moins prononc sur les coupes de den-
sit protonique obtenues en squence cho de spin
T2 rapide haute rsolution, utilisant une matrice
de 512 (Fig. 7C). En squence cho de gradient
tridimensionnelle (3D), lartefact de dplacement
chimique est beaucoup moins prononc. Cet avan-
tage, coupl la diminution de leffet de volume
partiel (par lutilisation de coupes inframillimtri-
ques) et laugmentation des artefacts de suscep-
tibilit magntique (entranant une meilleure dif-
frenciation entre los sous-chondral et le cartilage
articulaire sur les squences cho de gradient),
offre la possibilit de mieux visualiser les deux
faces cartilagineuses de larticulation fmoroti-
biale (Fig. 7B).
La surface articulaire de la rotule ou patella est
recouverte de cartilage hyalin de 5 6 mm dpais-
seur, reprsentant le cartilage le plus pais du
corps humain. Cette surface cartilagineuse stend
sur les trois quarts suprieurs de la rotule.
ou patellaire peut tre gne par les artefacts de
pulsations de lartre poplite entranant de faus-
ses images lsionnelles (htrognit de signal,
irrgularit de contours) (Tableau 2). Ltude des
cartilages de revtement tibial et fmoral se fait
essentiellement en coupes sagittales et frontales
(coronales), celle de la rotule en coupes transver-
sales (axiales) et sagittales.11,1417
Mnisques
La concordance entre les cavits glnodes et les
condyles fmoraux est obtenue par linterposition,
entre le tibia et le fmur, des mnisques intra-
articulaires ou fibrocartilages semi-lunaires. On
distingue un mnisque externe ou latral et un
mnisque interne ou mdial, diffrant par leur
forme et leurs attaches tibiales. Chacun deux est
une lame prismatique triangulaire recourbe en
forme de croissant avec des cornes antrieure,
moyenne et postrieure. On leur distingue une face
suprieure concave, en rapport avec les surfaces
condyliennes du fmur, une face infrieure plate
sarticulant avec les cavits glnodes du tibia, une
face externe ou priphrique convexe, adhrant
la capsule articulaire, et un bord interne ou central
concave, tranchant (Fig. 3).
Le mnisque externe a la forme dun C trs
ferm (presquun O). Il est plus pais, plus large et
de diamtre plus faible que linterne. Le mnisque
interne la forme dun C ouvert (Fig. 8). Ltude
des mnisques est ralise au mieux dans les plans
sagittal et frontal. Les mnisques, comme les ten-
dons et les ligaments, sont des structures caract-
rises par leur faible densit de noyaux dhydro-
170 M. Shahabpour et al.

Figure 7 A, B. Comparaison de coupes sagittales ralises respectivement en squence ES-DP (A) et en squence 3D FISP (EG-T2*) (B).
Les deux faces cartilagineuses de larticulation fmorotibiale (ttes de flches) sont mieux individualisables sur la coupe en cho de
gradient 3D car lartefact de dplacement chimique y est moins prononc quen squence cho de spin. Lanalyse du cartilage est
favorise par ailleurs par lobtention de coupes trs minces (< 1 mm) permettant dviter leffet de volume partiel. Los mdullaire
(astrisque) prsente en cho de spin un signal trs intense (d son contenu graisseux). Sur les fines coupes obtenues en cho de
gradient, son signal diminue et son aspect est granuleux. C. Coupe coronale en squence ESR-DP haute rsolution (matrice 512).
Meilleure valuation du cartilage des condyles fmoraux (flches) et des plateaux tibiaux (ttes de flches) que sur les squences cho
de spin classiques.

gne mobiles, qui se traduit par un hyposignal
franc, aussi bien en cho de spin quen cho de
gradient. La diffrence de signal entre les cartila-
ges de revtement des surfaces articulaires (de
signal intermdiaire) et le mnisque (hyposignal)
permet une bonne visualisation des surfaces sup-
rieures et infrieures. La portion priphrique du
mnisque interne prsente parfois un signal intra-
mniscal intense, d la vascularisation de cette
portion (bien visible et plus tendue chez les en-
fants) (Fig. 9). Sur les coupes sagittales, les cornes
antrieure et postrieure du mnisque externe ap-
paraissent symtriques (aspect en nud de pa-
pillon ). Au contraire, la corne postrieure du
mnisque interne est plus paisse et plus large que
la corne antrieure. Cela donne, sur les coupes les
plus priphriques, un aspect rectangulaire plus
symtrique pour le mnisque externe que pour
linterne (Fig. 4A,B). Sur les coupes sagittales para-
mdianes passant par la rgion intercondylienne,
les mnisques sont de forme triangulaire et prsen-
tent un bord tranchant. Les insertions tibiales des
cornes antrieures et postrieures prolongent gros-
sirement la forme des mnisques et sont visibles
sur les coupes plus centrales sous la forme de
petites zones hyposignales aux contours mousses
(Fig. 10A). Le fibrocartilage interne se fixe par sa
corne antrieure au rebord antrieur du plateau
tibial, immdiatement en avant du ligament crois
antrieur ; sa corne postrieure de forme plus
nodulaire sattache sur la face rtrospinale, en
avant et lgrement en dedans de linsertion du
ligament crois postrieur (Fig. 11A,B). Dans le
plan frontal, la corne antrieure du mnisque in-
terne est visible ds que le plan de coupe aborde les
plateaux en avant du compartiment externe. Son
homologue externe apparat une deux coupes plus
en arrire. Sur les coupes plus postrieures, le
Anatomie normale du genou en imagerie par rsonance magntique
Figure 8 Coupe transversale passant par linterligne articulaire
fmorotibial, illustrant la forme anatomique du mnisque in-
terne (en forme de C ouvert), du mnisque externe (en forme de
C ferm) et leurs insertions tibiales, daprs Pallardy et al.
Figure 9 Coupe sagittale passant par la partie interne de larti-
culation fmorotibiale (squence ES-DP). On note, au sein de la
corne postrieure du mnisque interne, une zone linaire de
signal augment (flche blanche). Cette image de pseudofissu-
ration mniscale correspondrait en ralit la vascularisation
normale du mnisque chez lenfant. La ligne piphysaire et le
cartilage de conjugaison apparaissent sous forme dune double
bande de signal respectivement faible et intermdiaire (flches
noires).
segment moyen des deux mnisques, de forme
triangulaire, est comparable en taille et en mor-
phologie (Fig. 12A). La priphrie du mnisque
interne est bien unie la capsule, parfois spare
du ligament latral interne par une fine couche de
graisse, hyperintense. Une couche graisseuse com-
parable spare la face priphrique du mnisque
171
externe du ligament latral externe ; elle contient
le pdicule vasculaire articulaire infroexterne.
Plus en arrire, le mnisque est spar de la cap-
sule articulaire par le tendon du muscle poplit. Sur
les coupes passant par la partie postrieure des
condyles, la corne postrieure du mnisque interne
est visible sous forme dune bande transversale
hyposignale, tendue sur toute la longueur du pla-
teau tibial (Fig. 12B). Les rapports de la face pri-
phrique du segment postrieur du mnisque ex-
terne sont plus complexes en raison de la prsence
du tendon du muscle poplit et la prsence incons-
tante dun ligament mniscofmoral puissant, ap-
pel ligament de Wrisberg, prsent dans 76 % des
cas (Fig. 13A,B). La corne postrieure du mnisque
externe est en effet relie au condyle interne par
ce ligament de signal faible et de trajet linaire,
doublant le bord postroexterne du ligament crois
postrieur. Le faisceau antrieur du ligament m-
niscofmoral, appel ligament de Humphry, est
moins frquemment prsent (50 % des cas) ; il est
situ en avant du ligament crois postrieur sur les
coupes sagittales (Fig. 14). Le tendon du muscle
poplit vient sinsinuer entre le bord externe du
mnisque externe et la capsule ; il est bien visualis
sur des coupes frontales, partir de son insertion,
situe immdiatement sous celle du ligament lat-
ral externe et spare par une couche de graisse
(Fig. 15A,B). Dans le plan sagittal, le tendon est
visible en regard du bord infrieur de la base du
mnisque externe (Fig. 15C). Sur les coupes adja-
centes, on peut suivre le trajet du tendon poplit,
qui descend en dedans et en arrire pour former le
muscle poplit. En avant et en dedans de ce ten-
don, il y a une bourse sreuse visualisable (hypersi-
gnal en T2) lorsquelle est distendue par du liquide
articulaire. Les attaches suprieures et infrieures
de la corne postrieure du mnisque externe for-
ment respectivement le toit et la base de la gaine
poplite.
Images-piges et pseudoruptures mniscales
Sur les coupes sagittales priphriques, la zone
dinsertion capsulaire des mnisques peut crer,
par effet de volume partiel, un hypersignal mnis-
cal simulant une pseudorupture. Dautre part, la
vascularisation priphrique du mnisque interne
peut tre responsable dun hypersignal linaire in-
tramniscal.6,11
Les deux mnisques sont runis au niveau de
leurs cornes antrieures par une bandelette fi-
breuse appele ligament transverse ou jugal (ab-
sent dans 10 % des cas). Situ la base du paquet
adipeux sous-rotulien (hyperintense), il est anato-
miquement bien dissociable par son signal hypo-
172 M. Shahabpour et al.

Figure 10 A. Coupe sagittale en squence ES-DP passant par le compartiment externe (prs de la rgion intercondylienne). La capsule
articulaire est visualise sous forme dune bande curvilinaire de signal faible, renforce par une coque fibreuse la face postrieure
des condyles (flches blanches). La zone arrondie de signal faible situe la partie postrieure du condyle (tte de flche) est
produite par linsertion proximale du ligament crois antrieur (effet de volume partiel). Les cornes antrieure et postrieure du
mnisque externe prsentent un signal htrogne, provoqu par diffrents artefacts. B. Coupe frontale postrieure passant par le
tendon (flche courbe) et le muscle poplit (toile). Le ligament fabellopronier ou fabellofibulaire (flches noires), inconstant,
stend de la fabella ou de la partie postroexterne du condyle fmoral externe (quand il ny a pas de fabella, comme cest le cas ici)
jusqu lapex de la tte du pron. C. Schma illustrant les structures du point dangle postroexterne du genou, visualises davant
en arrire : le ligament latral externe (l), le ligament fabellofibulaire (f), le ligament poplit arqu (a) et le ligament poplitofibu-
laire (p). Notez la prsence de la fabella (tte de flche) et du muscle poplit (flche courbe). Ce schma montre enfin la jonction
entre la portion interne du ligament arqu et le ligament poplit oblique (petite flche noire).

Figure 11 Coupes sagittales paramdianes successives (squence ES-DP) montrant les insertions tibiales des mnisques interne et
externe, structures arrondies ou aplaties de signal faible. A. Zone dinsertion de la corne postrieure du mnisque interne (M8) situe
en avant et lgrement en dedans de la zone dattache du ligament crois postrieur. B. Zone dinsertion de la corne postrieure du
mnisque externe (M3) en arrire des pines tibiales, devant la zone dattache tibiale du ligament crois postrieur (toile) et zone
dinsertion de la corne antrieure du mnisque externe (M1), proche de la zone dattache tibiale du ligament crois antrieur (ttes
de flche).

intense et son trajet linaire (Fig. 16A,B,C). Au
niveau des cornes antrieures, linsertion du liga-
ment transverse peut simuler, sur les coupes sagit-
tales, une dchirure mniscale, cause de la graisse
qui lentoure (Fig. 17). Limage plus ou moins arron-
die de la section sagittale du ligament transverse
peut tre suivie sur les coupes sagittales successi-
ves, ce qui permet de redresser le diagnostic.
Les rapports complexes de la corne postrieure
du mnisque externe avec le tendon poplit et sa
bourse sreuse peuvent simuler des aspects de
dchirure mniscale. Lorsque la gaine du tendon
poplit est distendue par du liquide articulaire
(hypersignal en T2), elle peut apparatre sous
forme dune fine bande oblique de signal intense,
sinterposant entre le mnisque et le tendon et
Anatomie normale du genou en imagerie par rsonance magntique 173

Figure 12 A. Coupe frontale passant par les cornes mniscales moyennes (en squence ESR-DP) et par le ligament collatral interne.
La partie priphrique de la corne moyenne du mnisque interne (M7) est spare du chef superficiel du ligament latral interne
(petites flches de gauche) par une fine lame graisseuse de signal intense (ttes de flches). Les fibres profondes du ligament latral
interne (flche blanche rectiligne) sont plus courtes et plaques contre la corne moyenne du mnisque interne (M7). La bandelette
iliotibiale (petites flches de droite) est spare du mnisque externe (M2) par une lame graisseuse plus paisse (grande tte de
flche) et par linsertion condylienne du tendon poplit (astrisque). Le ligament crois antrieur (flche courbe) et linsertion
condylienne du ligament crois postrieur (toile) sont par ailleurs bien illustrs au niveau de lchancrure intercondylienne. B. Sur
cette coupe frontale un peu plus postrieure que la prcdente, la partie priphrique du mnisque interne est solidaire au plan
capsuloligamentaire (flches noires). En revanche, le ligament latral externe (flches blanches) reste compltement indpendant du
mnisque externe (M3), dont il est spar par le tendon poplit (tte de flche). Remarquez la zone dinsertion centrale des cornes
postrieures des mnisques. C. Schma illustrant les trois couches hauteur du tiers moyen de la partie interne du genou. La couche
superficielle (I) est forme par le fascia crural (C), la couche intermdiaire (II) est la portion superficielle du ligament collatral
interne (mcl), et la couche profonde (III) est forme par la portion profonde du LCI et ses extensions mniscofmorales (f) et
mniscotibiales (t). D. Schma montrant une coupe transversale du genou passant au-dessus de linterligne articulaire. Les couches
superficielle (I) et intermdiaire (II) se joignent antrieurement (ttes de flches, a), alors que les couches intermdiaire (II) et
profonde (III) se joignent postrieurement (ttes de flches, p). G : tendon gracilis ou plantaire grle ; S : split ou fente ; SA : muscle
sartorius ou couturier ; sm : tendon semi-ou demi-membraneux ; st : tendon semi- ou demi-tendineux.

pouvant tre faussement interprte comme une
lsion.
Les rapports troits entre la corne postrieure du
mnisque externe et le ligament de Wrisberg peu-
vent galement tre lorigine dune fausse image
de rupture mniscale. Cette pseudorupture est tou-
jours situe au site dinsertion du ligament mnis-
cofmoral sur la partie mdiane de la corne post-
rieure du mnisque externe. Elle peut avoir une
orientation oblique, partant de la face suprieure
174
Figure 13 A. Coupe coronale en squence ESR-DP passant par la
partie la plus postrieure des condyles fmoraux et montrant le
ligament mniscofmoral de Wrisberg (L8). Il sagit dune bande
linaire oblique tendue entre la corne postrieure du mnisque
externe (M3) et la face postroexterne du condyle interne
(astrisque). B. Coupe sagittale en squence ES-DP montrant le
ligament de Wrisberg (flche) situ en arrire du ligament crois
postrieur, dont on reconnat la portion distale (toile).
du mnisque externe vers sa portion postrieure et
infrieure, ou une orientation verticale parallle
la base du mnisque externe.11,14,22
Une fausse image de fissuration mniscale ex-
terne peut aussi tre cause par la prsence du
pdicule vasculaire infrolatral du genou (artres
et veines gnicules infrolatrales), situ au ni-
veau de la graisse qui se trouve entre la face
priphrique du mnisque externe (partie
moyenne) et le ligament latral externe.6,11
Sur les coupes sagittales paramdianes, linser-
tion tibiale de la corne antrieure du mnisque
externe se situe immdiatement en avant de
lpine externe et en arrire du ligament crois
antrieur. Une image de pseudorupture mniscale
de la corne antrieure du mnisque externe est
visualise au niveau de son attache centrale.
Celle-ci est provoque par la contigut de linser-
M. Shahabpour et al.
Figure 14 Coupe sagittale en squence ES-T2 passant par le
ligament crois postrieur (LCP). Le faisceau antrieur du liga-
ment mniscofmoral (ligament de Humphry) (tte de flche)
est localis en avant du LCP dont on visualise la portion proxi-
male (flche).
tion de la corne antrieure du mnisque externe et
de celle du ligament crois antrieur. Elle prsente
un aspect tachet et une augmentation de signal.
La corne postrieure sinsre, elle, en arrire des
pines tibiales.
Dautres causes de pseudolsions mniscales
sont bases sur des phnomnes physiques. Une
augmentation de lintensit du signal mniscal peut
tre observe sur les images TE court, au niveau
de la partie lgrement ascendante du segment
interne de la corne postrieure du mnisque ex-
terne, son insertion proximale. Ceci est d au
phnomne de langle magique et est li
lorientation surtout circonfrentielle des fibres
collagnes dans les mnisques (dans le champ ma-
gntique principal). Laugmentation de lintensit
du signal peut donner une fausse impression de
dgnrescence ou de rupture mniscale.
Lensemble des images de pseudoruptures m-
niscales est repris dans le Tableau 3.6,11,1318,22,23
Capsule articulaire, membrane synoviale
et bourses sreuses
La capsule articulaire du genou est une gaine fi-
breuse qui est spare de la membrane synoviale
par diffrentes structures. La capsule fibreuse est
absente au-dessus et au niveau de la surface arti-
culaire de la rotule. Son absence est lorigine
dune bourse suprapatellaire, qui est en communi-
cation avec la cavit articulaire (Fig. 6C).
Antrieurement, elle est renforce par des ex-
pansions tendineuses des muscles droit ant-
rieur et vastes interne et externe du quadriceps.
Les fibres superficielles continuent descendre
Anatomie normale du genou en imagerie par rsonance magntique 175

Figure 15 A, B, C. Rapports de la corne postrieure du mnisque externe (M3) avec le tendon poplit (flche blanche) sur des coupes
frontales successives (A, B) et sur la coupe sagittale (C) en squence ESR-DP. Le rcessus poplit (non distendu dans ce cas) est situ
entre ces deux structures (petite flche noire) et peut parfois communiquer avec larticulation tibiopronire (grande flche noire).

Figure 16 A. Coupe transversale passant par le mnisque externe (ME) en squence ESR-DP. La corne antrieure du mnisque interne
nest pas visible. Le ligament jugal (ou transverse) (L7) est visualis sous forme dune bande linaire de bas signal, entoure par de
la graisse de signal intense ; ce ligament relie les cornes antrieures des mnisques. B. Coupe coronale antrieure en ESR-DP illustrant
le ligament transverse (L7) tendu entre les deux cornes mniscales. C. Coupe sagittale au niveau des pines tibiales en ES-T2 montrant
une section du ligament transverse (L7) lors de son passage entre les cornes antrieures des mnisques.
176
Figure 17 Coupe sagittale (en squence ES-T2) montrant
limage de pseudorupture de la corne antrieure du mnisque
externe (grande flche) produite par le passage du ligament
transverse (tte de flche).
Tableau 3 Images de pseudoruptures mniscales (causes).
Vascularisation priphrique du mnisque interne (hypersi-
gnal linaire intramniscal)
Effet de volume partiel au niveau de la portion priphrique
du mnisque interne et du mnisque externe (coupes sagit-
tales)
Passage du ligament jugal en avant des cornes antrieures
des mnisques
Passage du tendon poplit la base de la corne postrieure
du mnisque externe
Insertion du ligament de Wrisberg sur la corne postrieure
du mnisque externe (coupes frontales)
Passage de lartre gnicule infrolatrale en priphrie biale profonde, situe sous le paquet adipeux de
de la CM du mnisque externe (coupes frontales)
Contigut de la CA du mnisque externe et du ligament
crois antrieur au niveau de leur insertion
Orientation des fibres collagnes dans la partie ascendante
de la corne postrieure du mnisque externe par rapport au
champ magntique
vers lpais ligament rotulien pour sattacher
distalement la tubrosit tibiale. Les ailerons
rotuliens interne et externe partent des bords
latraux de la rotule pour sattacher aux pla-
teaux tibiaux.
Postrieurement, les fibres capsulaires sten-
dent de la surface fmorale, au-dessus des
condyles fmoraux et de la ligne intercondy-
lienne jusqu la face postrieure du tibia. La
capsule est renforce par le ligament poplit
oblique (driv du tendon du demi-
membraneux) et le ligament poplit arqu
(mergeant de la tte du pron).
Du ct externe, des fibres stendent du
condyle fmoral au plateau tibial (Fig. 10A). Le
ligament latral externe prend son origine juste
au-dessus et sinsre juste en dessous de la
capsule fibreuse (respectivement sur le condyle
M. Shahabpour et al.
fmoral et le plateau tibial). Dans lespace qui
les spare passent les vaisseaux et nerfs gnicu-
ls.
Du ct interne, la capsule est fortifie par des
expansions tendineuses des muscles demi-
membraneux et couturier. Ces fibres passent
au-dessus du ligament latral interne dont lat-
tache proximale est lpicondyle interne, et
linsertion distale, le plateau tibial interne.
La membrane synoviale forme la cavit articu-
laire du genou. En dehors de la portion centrale qui
est situe entre les condyles fmoraux et les pla-
teaux tibiaux, il existe trois culs-de-sac. La bourse
suprapatellaire stend verticalement au-dessus de
la rotule, entre le tendon quadricipital et la face
antrieure du fmur (Fig. 6C). Les rcessi fmoraux
postrieurs sont situs derrire les condyles fmo-
raux en profondeur des muscles jumeaux interne et
externe. Le rcessus sous-poplit se trouve entre le
mnisque externe et le tendon poplit. Celui-ci
peut communiquer avec larticulation tibiopro-
nire chez 10 % des adultes (Fig. 15C).
Il existe par ailleurs un grand nombre de bourses
synoviales autour du genou, en particulier proxi-
mit des tendons. Trois bourses sreuses sont an-
nexes au tendon rotulien. La bourse prrotu-
lienne, de topographie sous-cutane, entre les
plans tendineux et aponvrotiques qui se superpo-
sent en avant de la rotule. La bourse prtibiale
superficielle, galement sous-cutane, situe en
regard de la partie infrieure du tendon rotulien et
de la partie suprieure du tibia. La bourse prti-
Hoffa, entre la face profonde du tendon rotulien et
la face antrieure du tibia, au-dessus de linsertion
tendineuse (Fig. 19).
La bourse des tendons de la patte-doie est
localise entre ces tendons et le ligament latral
interne.
Enfin, la bourse commune du jumeau interne et
du demi-membraneux (kyste de Baker ou kyste
poplit) est situe entre ces deux muscles et peut
communiquer avec la cavit articulaire chez
ladulte.
Le liquide synovial prsente un signal faible en
T1, intense en T2. Il est de signal intermdiaire
(gris) en densit de protons sur une squence cho
de spin classique (TR de 2 000 ms, TE de 20 ms par
exemple) et lev (proche de la graisse) sur une
squence cho de spin rapide (TR de 4 000 ms, TE
de 20 ms). La quantit de liquide est faible dans un
genou normal (de lordre de quelques millili-
tres).11,1417,21
Ligaments
Les ligaments qui renforcent la capsule articulaire
comportent les ligaments antrieurs, les ligaments
Anatomie normale du genou en imagerie par rsonance magntique 177

latraux interne et externe et les ligaments post-

rieurs (les ligaments croiss antrieur et post-
rieur). En IRM, les ligaments et les tendons prsen-
tent un signal de faible intensit, se distinguant
aisment des tissus graisseux avoisinants.

Ligaments antrieurs
On peut distinguer un plan capsulaire profond com-
prenant des ligaments qui peuvent tre considrs
comme des paississements de la capsule, les aile-
rons rotuliens. Les ailerons sont deux lames fibreu-
ses minces.

Aileron rotulien externe

Il est constitu de deux chefs, superficiel et pro-
fond. Le chef superficiel prend son origine au ni-
veau de la bandelette iliotibiale et de laponvrose
du muscle vaste externe et sinsre en avant sur le
bord externe de la rotule et le tendon rotulien
(Fig. 18A). Le chef profond est form par diffren-
tes structures : le ligament transverse, le tractus
tibiorotulien et le tractus picondylorotulien. Le
ligament transverse a une largeur de 1 2 cm et
prsente un trajet horizontal entre la portion pro-
fonde du tractus iliotibial jusquau bord externe de
la rotule. Le tractus tibiorotulien part de la rotule,
au bord infrieur du ligament transverse, et sin-
sre sur le tibia proximal et le mnisque externe.
Le tractus picondylorotulien stend de la ro-
tule, au niveau du bord suprieur du ligament
transverse pour sinsrer sur lpicondyle externe
et le fascia intermusculaire. Figure 18 A. Coupe axiale passant par la rotule (en squence
Le ligament collatral fibulaire est en relation ESR-DP). Les ailerons rotuliens sont visualiss sous forme de
troite avec laileron rotulien externe, mais nen lames de signal faible sinsrant sur les bords latraux de la
fait pas spcifiquement partie. rotule et des condyles fmoraux (flches). B. Coupe axiale
passant par la partie proximale du tendon rotulien (en squence
ESR-T2), montrant lexpansion distale du tenseur du fascia lata
Aileron rotulien interne (ou bandelette iliotibiale) du ct externe (flche).
Il a galement une portion superficielle et pro-
fonde. Le chef superficiel rsulte de la confluence
des fibres du fascia entourant les muscles couturier On les distingue bien sur des coupes axiales, sous
et vaste interne, des fibres du tendon du vaste forme de bandes hyposignales prolongeant les
intermdiaire et des fibres du chef superficiel du bords de la rotule (Fig. 18A,B). Le plan capsulaire
ligament collatral interne. La partie profonde est est recouvert par un plan tendineux form du ten-
constitue de trois ligaments ou paississements don rotulien, des expansions tendineuses du quadri-
aponvrotiques distincts : le ligament fmororotu- ceps et de lexpansion prrotulienne du tenseur du
lien interne (LFRI), le ligament mniscorotulien fascia lata. Le tendon rotulien est une lame tendi-
(LMR) et le ligament tibiorotulien (LTR). neuse aplatie davant en arrire, apparaissant sous
Le LFRI (le plus grand et le plus important clini- forme dune large bande trs paisse et de signal
quement) nat du tubercule des adducteurs et se faible. Il sinsre en haut sur la rotule et en bas au
termine sur le bord interne de la rotule o ses fibres niveau de la tubrosit antrieure du tibia. Sa
fusionnent avec le tendon du vaste intermdiaire. longueur est approximativement de 5 cm (variation
Le LMR (autre stabilisateur important de la rotule) de 20 %), sa largeur de 3 cm et son paisseur de 5
stend obliquement du bord rotulien pour sins- 6 mm. La face postrieure du tendon rotulien r-
rer sur le mnisque interne et le ligament coro- pond en haut au ligament adipeux du genou. Une
naire. Le LTR (stabilisateur moins important) part bourse sreuse prtibiale spare en bas le tendon
de la partie interne de la rotule jusqu la partie de la face antrieure du tibia. En arrire du liga-
antro-interne du tibia. ment rotulien, il existe une masse graisseuse, le
178 M. Shahabpour et al.

Figure 19 Coupe sagittale en squence ES-DP passant par la

rgion intercondylienne. Le tendon du quadriceps (petites ttes
de flches) et le ligament sous-rotulien (grandes ttes de fl-
ches) sont dmontrs de part et dautre de la rotule. Derrire le
ligament sous-rotulien se trouve le paquet adipeux de Hoffa
(astrisque). La bourse sreuse prtibiale (petite flche) est
reconnaissable grce la prsence dune petite raction liqui-
dienne de signal intermdiaire en densit protonique ce ni-
veau.

paquet adipeux de Hoffa (Fig. 19). Les expansions

tendineuses du quadriceps et laponvrose du ten-
seur forment un plan tendineux trs adhrent aux
ailerons rotuliens (surtout laileron rotulien ex-
terne) (Fig. 18B).19,20

Ligaments croiss Figure 20 A. Coupe sagittale en squence ES-DP travers la

Les ligament croiss sont extrasynoviaux, mais font
partie du compartiment intra-articulaire. Ce sont
deux cordons fibreux courts et pais qui stendent
de lespace interglnodien du plateau tibial les-
pace intercondylien du fmur.
rgion intercondylienne montrant le ligament crois antrieur
(flches noires), fine bande rectiligne de signal faible, prsen-
tant un aspect fascicul au niveau de son insertion tibiale
(flches blanches). B. Coupe coronale antrieure en squence
ESR-DP dmontrant laspect fascicul du ligament crois ant-
rieur dont on peut parfois discerner trois faisceaux.

Ligament crois antrieur

Il stend obliquement du plateau tibial antrieur
la face interne du condyle externe (ou latral) et
apparat sous forme dune fine bande hyposignale
souvent lgrement plus intense que le ligament
crois postrieur. Le ligament crois antrieur, g-
nralement constitu de deux ou trois faisceaux
principaux, a un trajet presque rectiligne. Ses fais-
ceaux sont responsables des images linaires hypo-
signales observes au niveau de linsertion tibiale
sur les coupes sagittales et frontales
(Fig. 19,20A,B). En raison de son obliquit, il est
parfois impossible de visualiser le ligament crois
antrieur sur toute sa longueur dans le plan sagit-
tal. Linterprtation de sa continuit doit tre pru-
dente pour viter des cueils diagnostiques. Au
niveau de la partie proximale du ligament crois
antrieur, un effet de volume partiel avec le
condyle fmoral externe peut simuler une fausse
image de dchirure ligamentaire (Fig. 10A) ou de
lsion intramdullaire osseuse (Fig. 6C).
Ligament crois postrieur
Il est de signal faible ; il est plus pais et plus large
que le ligament crois antrieur. Son trajet est
courbe dans le plan sagittal et oblique dans le plan
coronal. Il sinsre en arrire la partie postrieure
de la fosse intercondylienne et en avant sur la face
interne du condyle interne ou mdial, au niveau de
lchancrure intercondylienne (Fig. 21A,B,C,D).
Comme pour le ligament crois antrieur, linser-
tion fmorale du ligament crois postrieur peut
simuler une dchirure ligamentaire ou une lsion de
los mdullaire par effet de volume partiel (Ta-
bleau 2).
Anatomie normale du genou en imagerie par rsonance magntique 179

Figure 21 A. Coupe sagittale en squence ES-DP passant par lchancrure intercondylienne et montrant le ligament crois postrieur
(ttes de flches), structure daspect arqu et de signal faible. Le ligament est doubl antrieurement par le ligament mniscof-
moral de Humphry (flche blanche). Noter laspect prominent de la portion suprieure de la trochle (flche noire), signe de
dysplasie trochlenne. B, C, D. Coupes frontales successives montrant lorigine du ligament crois postrieur (1) la face externe du
condyle interne, son trajet oblique vers larrire et le bas (2) et son insertion tibiale (3). Noter linsertion tendineuse du
demi-membraneux la face interne de la rgion piphysaire du tibia, juste en dessous du plateau tibial interne (flche C, D).
Linsertion du tendon poplit dans la petite fossette condylienne du condyle fmoral externe est bien visualise sur la coupe C (flche
courbe).

Structures capsuloligamentaires internes La composante principale de la couche interm-

Les structures capsulaires et ligamentaires soute-
nant le genou du ct interne peuvent tre subdi-
vises en trois couches (Fig. 12C,D). La plus super-
ficielle est le fascia crural profond, la seconde
correspond la portion superficielle du ligament
latral interne et la troisime la portion profonde
du ligament latral interne, la capsule et au LMR
ou ligament mniscopatellaire.
La couche superficielle, qui est donc forme par
le fascia crural profond, est en continuit, ant-
rosuprieurement, avec le fascia recouvrant le
muscle vaste interne et, postrieurement, avec
le muscle couturier. Les couches superficielle et
intermdiaire se joignent antrieurement pour
former laileron rotulien interne.
diaire est la portion superficielle du ligament
latral interne ou ligament collatral tibial ou
mdial (Fig. 12A). Le faisceau superficiel est
troit ; il est tendu du tubercule condylien la
face mdiale du tibia (en arrire des tendons de
la patte-doie). On y trouve des fibres dorien-
tation verticale (composante verticale) et obli-
que (composante oblique). La composante obli-
que est situe postrieurement. La couche
intermdiaire fusionne postrieurement avec la
couche profonde et sattache la partie post-
rieure du mnisque interne. Cette structure
conjointe est aussi appele le ligament post-
rieur oblique. Elle est renforce par des fibres
provenant du tendon du demi-membraneux et
180
de sa gaine synoviale. Elle enveloppe la partie
postrieure du condyle fmoral interne o elle
est appele le ligament poplit oblique.
La troisime couche est forme par la partie
profonde du ligament latral interne
(Fig. 12A,B). Le faisceau profond sinsre gale-
ment sur le tubercule condylien et se termine en
priphrie du plateau tibial, dbordant en avant
et en arrire le faisceau superficiel. Il est ant-
rieurement en continuit avec la capsule du
rcessus suprarotulien. Il est compos de fibres
adjacentes au mnisque et des extensions m-
niscofmorales et mniscotibiales (ou ligament
coronaire). La bourse du ligament latral in-
terne (non visualise lorsquelle nest pas dis-
tendue) est situe entre les portions superfi-
cielle et profonde du ligament, hauteur du
tiers moyen du genou. Une fine couche grais-
seuse permet parfois de distinguer les parties
profonde et superficielle du ligament latral
interne (Fig. 12A,B,C).1,3,4
Structures capsuloligamentaires externes
(stabilisateurs du point dangle postroexterne)
Le point dangle postroexterne du genou (PAPE ou
arcuate complex des Anglo-Saxons) est stabilis
par un complexe de ligaments et de tendons.
Le ligament latral externe ou collatral fibu-
laire ou latral est totalement indpendant de la
capsule et du mnisque externe. Ce ligament pais
(4 5 mm) sinsre en haut sur la tubrosit du
condyle fmoral externe et descend un peu obli-
quement en bas et en arrire pour sattacher
lextrmit suprieure du pron (ou fibula) o il
rejoint le tendon bicipital pour former le tendon
conjoint.
Le ligament latral externe est visualis au
mieux sur des coupes coronales postrieures, sous
forme dune fine bande hyposignale. Il est spar
de la priphrie du mnisque externe par une
paisse couche graisseuse. Sa portion proximale est
situe superficiellement par rapport lorigine du
tendon poplit (Fig. 12B).
En dehors du ligament latral externe, on met en
vidence le ligament poplit arqu qui prend son
origine lextrmit suprieure de la tte du p-
ron et est compos de deux bandes. La bande
externe stend au-dessus et fusionne avec la par-
tie postrieure de la capsule articulaire. La bande
interne a un trajet supro-interne et rejoint le
ligament poplit oblique de Winslow (Fig. 10C).
Le muscle poplit prend son origine au niveau de
la partie postro-interne du tibia et stend du ct
suproexterne pour devenir le tendon poplit
(Fig. 6C,Fig. 10B). Ce tendon pntre la jonction
mniscocapsulaire de la corne postrieure du m-
M. Shahabpour et al.
nisque externe au niveau de lhiatus poplit et
sinsre au niveau dune petite fossette situe la
face externe du condyle fmoral externe
(Fig. 12A,Fig. 15A,B,C, Fig. 20C). Sur les coupes
sagittales priphriques, linsertion du tendon po-
plit dans la fossette condylienne peut crer, par
effet de volume partiel, une fausse image de lsion
mdullaire osseuse (cf. Tableau 2).
Le muscle poplit a aussi une attache sur la corne
postrieure du mnisque externe et une attache
tendineuse sur lapophyse stylode du pron (liga-
ment poplitofibulaire) (Fig. 10C). Selon Yu et al.,
les structures postroexternes seraient mieux vi-
sualises sur des coupes frontales obliques, paral-
lles au tendon poplit.
Linsertion du tendon du muscle biceps fmoral
se compose de diffrentes portions, comprenant
des composantes tendineuses et fasciales, dont la
plupart sattachent sur la tte du pron, les autres
antrieurement sur le tibia (notamment sur le tu-
bercule de Gerdy).
Le ligament fabellopronier ou fabellofibulaire
peut tre prsent dans 24 80 % des genoux. Il
stend de la fabella jusqu lapex de la tte du
pron. Sil ny a pas de fabella, ce ligament peut
cependant exister ; il sattache alors la partie
postroexterne du condyle fmoral externe
(Fig. 10B,C).2,10
Vaisseaux, nerfs, muscles, paquets adipeux
Les vaisseaux apparaissent de signal variable en
fonction des squences utilises, du plan de
coupe et de la vitesse du flux sanguin circulant.
Les nerfs prsentent un signal assez intense d
au contenu graisseux de la myline.
Les diffrentes structures musculaires sont de
signal intermdiaire, et individualisables par
linterposition de tissu graisseux de signal hyper-
intense (Fig. 4,6,12B,Fig. 15). Antrieurement,
on trouve le muscle quadricipital comprenant
les vastes interne, externe et intermdiaire,
ainsi que le droit antrieur. Postrieurement,
on trouve du ct interne, les tendons des mus-
cles de la patte-doie (droit interne, demi-
membraneux et demi-tendineux) et le muscle
jumeau interne ; du ct externe, le muscle
jumeau externe et le muscle biceps crural. Plus
latralement, on distingue le tractus iliotibial
(ou bandelette iliotibiale) et les muscles ischio-
jambiers. Sur des coupes axiales passant par les
plateaux tibiaux ou sur des coupes coronales
passant par le creux poplit, on peut galement
visualiser les muscles poplit, long pronier et
solaire.
Il existe plusieurs paquets adipeux dans larticu-
lation du genou. Chacun deux est compris entre
Anatomie normale du genou en imagerie par rsonance magntique 181

la capsule articulaire du ct externe et la ca-

vit articulaire dlimite par la synoviale du Abrviations
ct interne. Ils sont donc intracapsulaires mais
extrasynoviaux. Les trois paquets adipeux ant- Squelette
rieurs comprennent le paquet adipeux suprapa- S1 Rotule ou patella
tellaire antrieur, quadricipital (PAQ), le pa- S2 Condyle externe ou latral
quet adipeux suprapatellaire postrieur, pais S3 Condyle interne ou mdial
et de localisation prfmorale (PAP) et le pa- S4 Cartilage articulaire (fmoral ou tibial)
quet adipeux infrapatellaire de Hoffa (PAH) S5 Cartilage rotulien ou patellaire
(Fig. 19). S6 Tte du pron ou de la fibula
Le PAQ est dlimit par le tendon quadricipital, S7 Surface interpineuse
la capsule synoviale formant la bourse suprapatel- Tendons et muscles
laire et le ple suprieur de la rotule. T1 Lame tendineuse du fascia lata
Le PAP est dlimit antrieurement par la cap- T2 Tendon du demi-tendineux ou semi-
sule synoviale formant la bourse suprapatellaire et tendineux
le prioste fmoral supracondylien par sa surface T3 Fibres tendineuses du demi-membraneux
postrieure. ou semi-membraneux
Le PAH est dlimit en haut par le ple infrieur T4 Tendon du droit interne
de la rotule, antrieurement par la capsule articu- T5 Tendon du biceps fmoral
laire et le tendon rotulien, en bas par le tibia T6 Tendon rotulien ou patellaire
proximal et la bourse infrapatellaire profonde et T7 Tendon quadricipital
postrieurement par la cavit articulaire. Il est T8 Tendon du poplit
attach lchancrure intercondylienne en haut T9 Fibres tendineuses des jumeaux ou gastro-
par le repli synovial infrapatellaire ou ligament cnmiens
muqueux. Il est aussi directement attach en bas T10 Tendon du couturier
aux cornes antrieures des mnisques et au p- T11 Muscle couturier
rioste tibial. Le ligament transverse (gnicul) T12 Muscle demi-membraneux
passe par la partie postrieure du PAH. Il traverse la T13 Muscle jumeau interne (JI)
fente au niveau de sa partie antrieure ou antro- T14 Muscle jumeau externe (JE)
suprieure. T15 Muscle biceps fmoral
Dans 90 % des cas, une fente est dcele la T16 Muscle plantaire grle
partie postrieure du PAH. Elle est localise direc- T17 Muscle vaste interne
tement sous linsertion du ligament muqueux sur le T18 Muscle vaste externe
paquet adipeux, qui est lui-mme situ juste de- T19 Muscle poplit
vant linsertion du ligament crois antrieur. Le T20 Muscle solaire
ligament muqueux forme le toit de la fente, qui est T21 Muscle grand adducteur
recouverte dune membrane synoviale. Le ligament T22 Muscle jambier postrieur
muqueux prend son origine dans lchancrure inter- T23 Muscle plantaire grle
condylienne, son insertion dans le PAH nest que Ligaments
rarement visualise en rsonance magntique. Il a L1 Ligament crois postro-interne
comme fonction de maintenir la configuration du L2 Ligament crois antroexterne
PAH et de lempcher de se dplacer antrieure- L3 Ligament latral interne (LLI)
ment, mme en prsence dun panchement arti- L4 Ligament latral externe (LLE)
culaire important. L5 Insertion fmorale du LLI
La fente reprsente une extension potentielle de L6 Insertion fmorale du LLE
la cavit articulaire. Une large fente peut simuler L7 Ligament transverse
un processus pathologique. Cest pourquoi, il est L8 Ligament mniscofmoral de Wrisberg
important de connatre les varits dapparence de L9 Ligament mniscofmoral de Humphry
la fente afin dviter toute confusion avec des (faisceau antrieur du Wrisberg)
anomalies pathologiques.7,9,12,21 Mnisques
M1 Corne antrieure du mnisque externe
(ME) (CAME)
Remerciements
M2 Segment moyen du ME
Eddy Broothaerts, Eric Gilissen et Fabiola Cnape- M3 Corne postrieure du ME (CPME)
linckx pour leur aide prcieuse la ralisation de M4 Insertion de la CAME
cet article manuscrit.
182 M. Shahabpour et al.

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EMC-Radiologie 2 (2005) 183196

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

Anastomose portosystmique
intrahpatique percutane
Transjugular intrahepatic
portosystemic shunts (tips)
P. Legmann (Professeur des Universits, praticien hospitalier,
chef de service) *, O. Vignaux (Professeur des Universits, praticien
hospitalier), J. Uzan-Augui (Praticien hospitalier), H. Gouya (Chef de
clinique-assistant des Hpitaux), S. Silvera (Chef de clinique-assistant
des Hpitaux), A.-E. Millischer-Bellaiche (Chef de clinique-assistant
des Hpitaux), H. Bahurel-Barrera (Praticien attach)
Service de radiologie, Groupe hospitalier Cochin Saint-Vincent-de-Paul, Pavillon Achard,
27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France

MOTS CLS Rsum Lanastomose portosystmique transhpatique (APSP) a t dveloppe dans les
Prothse annes 1980 pour le traitement des complications de lhypertension portale. Ces compli-
porto-sus-hpatique ; cations concernent la rupture de varices gastro-sophagiennes avec hmorragie diges-
Hypertension portale ; tive, le contrle de lascite rfractaire chez les patients cirrhotiques essentiellement.
Transplantation
Dautres applications sont intervenues plus rcemment : le traitement de lhydrothorax,
hpatique
du syndrome hpatornal, du syndrome de Budd-Chiari. LAPSP parat donner des
rsultats satisfaisants, notamment en cas de rcidive aprs chec dune sclrothrapie
pour le traitement des varices sophagiennes, et en cas dascite rfractaire, notamment
chez les patients en attente de transplantation hpatique. Les complications sont
nanmoins possibles et concernent la survenue dune encphalopathie, voire locclusion
et la thrombose du stent. Lutilisation de prothses couvertes devrait permettre dam-
liorer la permabilit moyen terme de cette anastomose portocave transhpatique.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Transjugular intrahepatic porto-systemic shunts (TIPS) have been developed in

KEYWORDS
Transjugular
porto-systemic shunt;
Portal hypertension;
Liver transplantation
the 80s, for the treatment of portal hypertension complications. Their indications
include active bleeding from gastro-esophageal varix, and control of refractory cirrhotic
ascites, especially in patients awaiting liver transplantation. New indications include
hepatic hydrothorax, hepato-renal failure, and the treatment of the Budd-Chiari syn-
drome. TIPS have been shown to provide better control than endoscopic sclerotherapy, in
the prevention of re-bleeding from gastro-esophageal varix and in the treatment of

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : paul.legmann@cch.ap-hop-paris.fr (P. Legmann).

1762-4185/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2005.01.002
184
refractory cirrhotic ascites. Complications of TIPS procedures are possible and include
encephalopathy, stent occlusion and stenosis. Using Polythetrafluoroethylen covered
endoprosthesis (EPTFE) should improve the permeability of the TIPS.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Lanastomose portosystmique intrahpatique per-
cutane (APSP) a t dveloppe au dbut des
annes 1980 pour le traitement de certaines com-
plications de lhypertension portale. Le principe de
lAPSP consiste en la cration dun shunt portocave
terminoterminal mettant en communication le sys-
tme porte et les veines hpatiques au travers du
parenchyme hpatique. Le but est la dcompres-
sion du systme veineux splnique, msentrique
suprieur et portal, consquence de lhypertension
portale, en crant une communication entre un
circuit basse rsistance : le systme veineux
hpatique, et un systme haute rsistance : le
systme porte.
Ds 1969, Rsch et al. ont rapport leur exp-
rience dans la cration dun trajet transhpatique
mettant en communication une veine hpatique et
une branche portale intrahpatique. Les premires
expriences concernaient lanimal ; le trajet tait
dilat au ballonnet. Appliqus lhomme en cas de
rupture de varices sophagiennes, les premiers
rsultats de cette mthode ont t dcevants.39,45
Puis, Colapinto, Richter et al. compltrent le
trajet form au ballonnet entre une veine hpati-
que droite et les branches portales intrahpatiques
par le largage dune prothse mtallique autoex-
pansible ou monte sur un ballon type Palmaz puis
Wallstent.14,15,17,34 Lutilisation dune prothse
mtallique autoexpansible permet de maintenir
une communication permable plus long terme et
a favoris la diffusion de cette technique pour le
traitement des hmorragies digestives par rupture
de varices sophagiennes.
Dautres applications de lAPSP ont concern le
traitement des ascites rfractaires, de lhydrotho-
rax dorigine hpatique, du syndrome de Budd-
Chiari, de la maladie veino-occlusive, galement du
syndrome hpatopulmonaire et hpatornal, et de
certains chylothorax. Cette technique possde un
taux de complications acceptable, car pratique
chez des patients risque lev, et nexclut pas
une intervention ultrieure pour transplantation
hpatique. Cette procdure peut tre ralise en
urgence et ds 1993, plus de 1 000 APSP avaient t
rapportes dans la littrature.42,43
Actuellement, les prothses autoexpansibles
sont en nitinol et pour certaines recouvertes de
P. Legmann et al.
polyttrafluorothylne, destin viter la forma-
tion dune no-intima hypertrophique endolumi-
nale, complication classique lorigine de throm-
bose ou de stnose du shunt.6,11,46
Aspects techniques
Linsertion, puis le dploiement dune prothse
intrahpatique crant une communication entre le
rseau portal intrahpatique et le systme veineux
est une procdure complexe qui requiert un opra-
teur entran. Lintervention dure environ 2 heu-
res, le succs technique est obtenu dans 90 % des
cas. Lquipement ncessaire comporte :
une salle dangiographie vasculaire numrise ;
un plateau mobile et un statif ;
un chographe.
Loprateur doit matriser la reprsentation en
trois dimensions de lanatomie vasculaire du foie et
possder une bonne exprience de la radiologie
interventionnelle, du guidage par imagerie des ca-
thters, de la manipulation des guides et des tech-
niques dangioplastie, enfin de linsertion de stent
(prothses).44
Matriel
La procdure est effectue sous anesthsie gn-
rale et antibiothrapie pralable. Une chogra-
phie-doppler permet de reprer laxe portal et la
veine jugulaire interne. Lutilisation de lchogra-
phie rduit la difficult de la procdure.35,36
Le geste peut tre prcd par une angiographie
cliaque et/ou msentrique suprieure, objecti-
vant la permabilit de laxe portal, la distribution
anatomique de lartre hpatique, la bifurcation
portale, ses branches intrahpatiques et ses rap-
ports avec les veines hpatiques.
Un set pour APSP (RTPS 100) est utilis (Cook,
France). Le set dintroduction comporte une canule
courte de 14 G, un cathter courbe en 9 F avec un
introducteur 9 F dune longueur de 41 cm, une
aiguille ponction interne flexible de 20 G, un
cathter tflonn 5 F et trois dilatateurs de 8
12 F. Un guide extrarigide dAmplatz de calibre
0,035 pouce, dune longueur de 180 cm, avec une
extrmit distale en J , est utilis pour scuriser
la procdure une fois la veine porte franchie.
Anastomose portosystmique intrahpatique percutane 185

Technique

Aprs ponction de la veine jugulaire interne droite,

un introducteur de calibre 9 F est mis en place, puis
la veine est dilate laide dun dilatateur de
calibre 12 F. Une gaine de longueur 40 cm adapte
est positionne et autorise lintroduction dune
aiguille ponction 18 G type Ross modifie, trans-
septale biseau normal, munie dun tube connec-
teur.
Le cathter est positionn dans une veine hpa-
tique droite puis bloqu en distalit, la pression est
mesure et correspond la pression sinusodale.
Linjection de produit de contraste opacifie par
reflux le rseau veineux portal et peut permettre
un reprage anatomique. Puis le cathter est re-
tir, libre, dans la veine hpatique ce qui permet
ainsi de mesurer la pression postsinusodale. Un
gradient de pression est tabli entre les mesures
bloque et libre, ce qui permet daffirmer lexis-
tence dun obstacle intrahpatique, comme cause
de lhypertension portale. Au travers de cette
aiguille-cathter est introduite, par voie coaxiale,
une aiguille ponction interne 20 G flexible, mon-
te sur un cathter 5 F (Fig. 1). Aprs reprage sous
amplificateur de brillance, la paroi dune veine Figure 1 Schma de la procdure de mise en place dun shunt
hpatique est franchie et suit le cheminement trans-porto-sus-hpatique par voie veineuse hpatique droite,
transhpatique de laiguille-cathter, puis la ponc- puis franchissement dun trajet transhpatique et largage de la
tion dune branche portale intrahpatique droite. prothse en situation portoveineuse sus-hpatique (cf. Encadr
1, Aspects techniques). 1. Cathter ; 2. veine sus-hpatique ; 3.
La difficult essentielle rside en un reprage veine porte ; 4. cur ; 5. estomac ; 6. varices.
dune branche portale intrahpatique : les mtho-
des utilises sont, soit langiographie, soit lcho-
graphie en temps rel.36,40 La branche portale se scurise la procdure et autorisera la dilatation du
trouve en situation antro-infrieure par rapport au trajet transhpatique, avec un cathter ballon-
trajet de la veine hpatique droite, mais des varia- net. Au travers du cathter-guide 9 F puis sur le
tions sont possibles et lies au volume hpatique. guide Amplatz, le trajet trans-porto-sus-hpatique
La longueur du trajet transhpatique peut varier de est dilat laide dun ballonnet 8 mm 8 cm,
20 60 mm selon la taille du foie. La ponction inflat une pression de 14 17 atmosphres. Le
transveineuse seffectue entre 15 et 25 mm de trajet transhpatique dilat, scuris, un contrle
lostium veineux hpatique cave infrieur. Le ca- par portographie est effectu. Une prothse
thter, aprs son trajet transhpatique, franchit la autoexpansible en nitinol recouverte ou non est
paroi dune veine porte. Les branches portales in- alors largue (Fig. 2). Son calibre en expansion
trahpatiques droites sont alors opacifies, et un complte peut atteindre 10 mm, pour une longueur
guide dchange de type Trumo 0,035, destin variant de 30 80 mm.
assurer le cathtrisme des branches portales in- La position idale du stent se situe entre une
trahpatiques droites, du tronc porte et de la veine branche portale intrahpatique droite sans occlure
msentrique suprieure ou de la veine splnique, la lumire de la branche portale, jusqu une veine
est mis en place. Un cathter 5 F est alors pouss hpatique droite proximit de lostium cave. Des
sur le guide et positionn dans la veine msentri- variantes techniques sont possibles : veine hpati-
que suprieure. que gauche/branche portale gauche, veine hpati-
Les prises de pression sont ralises dans la veine que mdiane/branche portale droite. La ponction
porte objectivant un gradient porto-sus-hpatique du confluent portal et du tronc de la veine porte de
suprieur 12 mmHg, confirmant limportance de sige extrahpatique sont viter en raison du
lhypertension portale. risque hmorragique.
Le guide Trumo est chang au profit dun guide En fin de procdure, un contrle par opacifica-
Amplatz Super Stiff de calibre 0,035 pouce qui tion transprothtique vrifie le flux porto-sus-
186
Figure 2 Ponction transveineuse hpatique avec largage dune
prothse (A). Opacification par portographie : visualisation dun
flux porto-sus-hpatique (B). Matriel utilis : RTPS-100 ; pro-
thse utilise : ZA Stent (Cook) diamtre 10 mm, longueur 8 cm
(ZAB : 7 60 10) (Silverstent Cook).
hpatique. Une mesure du gradient porto-sus-
hpatique infrieure 12 mmHg confirme la
rduction de lhypertension portale (Fig. 3).
Il est possible de complter la mise en place dun
stent par lembolisation de varices sophagiennes
lorsquelles sont volumineuses et demeurent opaci-
fies afin de rduire le risque hmorragique dans la
priode postinterventionnelle immdiate.
Dans les suites immdiates, aprs retrait du
cathter-guide, et surveillance du point de ponc-
tion, lhparinothrapie varie selon les quipes
(Encadr 1).
P. Legmann et al.
Figure 3 A. Opacification porto-sus-hpatique. B. Contrle par
chodoppler couleur : aspect daliasing dans la prothse.
Surveillance de lanastomose
portosystmique intrahpatique percutane
Le patient est surveill 24 heures en ranimation
chirurgicale, de faon sassurer de labsence de
rcidive hmorragique immdiate, et de la per-
mabilit du shunt. La biologie hpatique peut
rvler dans les premiers jours une lvation des
enzymes hpatiques, avec une fbricule. Le
contrle rgulier est pratiqu par chographie-
doppler couleur. Lchographie-doppler doit tre
ralise 12 24 heures aprs la procdure puis tous
les 3 mois. Laspect en mosaque de lAPSP, li
des phnomnes daliasing, tmoigne de la rapidit
des vitesses au sein du stent (Fig. 4). Un flux
hpatopte de la branche portale vers la veine
hpatique, et un flux hpatofuge dans la branche
portale gauche permettent de confirmer la per-
mabilit du stent. Il existe de nombreuses turbu-
lences, les veines hpatiques sont le sige dun flux
continu turbulent et non plus triphasique.
Anastomose portosystmique intrahpatique percutane 187

Encadr 1

Procdures du shunt portosystmique intrahpatique transjugulaire

Le set comporte un ensemble canule courbe - cathter courbe (canule 14 G cathter 9 F), un
ensemble aiguille de ponction interne flexible-cathter comportant une aiguille de 20 G et un cathter
de 5 F avec un introducteur radio-opaque 9 F.
Pour les ballons : il est utilis des ballons de type Blue Max (Boston Scientific France) de 10 mm de
diamtre en expansion complte pour 8 cm de long, avec une pression maximale de 17 atmosphres
(set dintroducteur 9 F).
Technique
Aprs anesthsie locale et sous neuroleptanalgsie, incision laide dun scalpel. Le tissu sous-
cutan est cart laide dune pince avant de ponctionner la veine jugulaire interne. La ponction
utilise le set daccs veineux reli une seringue remplie de srum physiologique pour flusher le
systme. On exerce une pression ngative jusqu ce que le sang veineux reflue. Ensuite, le guide est
introduit dans la veine cave infrieure de faon dilater le site de ponction. laide du cathter
hpatique slectif et dun guide, la veine hpatique approprie est cathtrise, le guide est laiss en
place en position distale. La gaine dintroduction transjugulaire est introduite sur le guide aussi loin que
possible dans la veine hpatique. Le dilatateur est ensuite retir. Lensemble, aiguille de ponction
flexible-cathter, est introduit dans la canule courbe de guidage et progresse ensuite dans le cathter
introducteur. Si langle de la veine hpatique est trs marqu, il est possible de courber davantage tout
lensemble. Laiguille de ponction flexible est retire. Un phlbogramme hpatique peut tre ralis
en pression bloque, les pressions sont ensuite mesures. Pour la ponction de la branche porte,
laiguille de ponction flexible dans le cathter est introduite, le canal de guidage est orient vers le bas
et tourn en avant. Dans la plupart des cas, la branche portale droite est vise. En calant le cathter de
guidage contre la paroi veineuse, laiguille de ponction flexible est enfonce travers le parenchyme
en un seul mouvement dans la direction de la branche porte pralablement choisie. Laiguille flexible
est ensuite retire. Aprs avoir accord une seringue avec du produit de contraste au cathter, on
aspire et on retire le cathter jusqu lapparition de sang daspect veineux. Ensuite on injecte une
petite quantit de produit de contraste afin de vrifier la position intravasculaire. Ensuite un guide de
type Trumo est introduit dans la branche porte de faon cathtriser la veine porte. Le cathter
introducteur et la gaine transjugulaire sont avancs pour dilater le trajet dans le parenchyme. Le tout
est retir lexception du guide et de la gaine. Ensuite un cathter de mesure de pression est introduit
dans la veine porte afin de mesurer la pression porte, une portographie est ralise. Ensuite un guide
ultrarigide Amplatz est introduit dans la veine porte. La dilatation du trajet se fait au ballonnet avec
une pression de gonflage variant entre 14 et 17 atmosphres. Le cathter ballonnet est retir, et une
seconde dilatation est ralise galement entre 14 et 17 atmosphres. Le cathter ballonnet est
retir, le patient est prt pour la pose de lendoprothse.

La surveillance met en vidence :
une augmentation de la pression cave inf-
rieure ;
pas de modification du diamtre de la veine
porte ;
une augmentation du flux sanguin portal, les
vitesses passent 70 cm/s, le dbit de 800 ml
1 900 ml/min, les vitesses dans lAPSP doivent
dpasser 60 cm/s et se mesurer 100 cm/s avec
un dbit de 2 200 ml/min.
Si lchographie suggre une dysfonction de
lAPSP ou en cas de rcidive de lhypertension
portale, une angiographie avec cavographie et
tude des pressions au travers de lAPSP doit tre
ralise. Lorsquune stnose est identifie, une
dilatation peut tre alors ralise par voie veineuse
sous anesthsie locale. La surveillance rgulire de
lAPSP est ncessaire, notamment lorsque le pa-
tient est inscrit sur liste dattente pour transplan-
tation hpatique.32
la fin de la premire anne, lAPSP doit tre
nouveau contrle par cathtrisme de faon
tudier la permabilit, et prendre nouveau les
pressions. Le scanner hlicodal peut tre utile pour
surveiller les anastomoses vasculaires, ltat du
parenchyme et de la cavit abdominale.13,23
188
Figure 4 Patient en attente de transplantation hpatique. A. chographie-doppler couleur, flux rapide dans la prothse. B. chogra-
phie-doppler, vitesse rapide au sein de la prothse. C. Contrle par portographie porto-sus-hpatique. D. Flux hpatofuge dans la
branche portale gauche.
Complications de lanastomose
portosystmique intrahpatique
percutane
Complications lies la procdure
La procdure peut se solder par un chec, si aucune
branche portale nest cathtrise nautorisant pas
la mise en place dune prothse.
Complications locales
Le franchissement de la capsule hpatique avec
effraction est frquent (10 %) mais lhmorragie
intrapritonale est relativement rare (1
2 %) ;32,37
une fistule peut se dvelopper entre une veine
porte et une branche artrielle intrahpatique.
Il est alors ncessaire demboliser la fistule, par
voie endovasculaire artrielle laide de micro-
cols ;
un trajet fistuleux entre la prothse et larbre
biliaire peut apparatre et tre lorigine dic-
P. Legmann et al.
tre et de sepsis. Une telle complication peut
ncessiter docclure le shunt et de pratiquer
une nouvelle procdure ;27
une fistule biliaire doit tre suspecte en cas de
plaie des voies biliaires au dcours de la proc-
dure et survenue dhmobilie ;
une plaie de lartre hpatique ou de lartre
gastroduodnale, enfin, peut amener lappari-
tion dun faux anvrisme, dune hmorragie in-
trapritonale ncessitant secondairement une
embolisation ;
dautres complications exceptionnelles ont t
rapportes telles que la migration du stent m-
tallique avec perforation atriale et/ou dme
aigu pulmonaire.57
Hmolyse
Lhmolyse lie au placement dun shunt intrah-
patique doit tre diagnostique rapidement car
cette pathologie peut se manifester par la survenue
dun ictre, qui peut laisser croire tort que la
pathologie hpatique saggrave. Le diagnostic est
Anastomose portosystmique intrahpatique percutane
port sur lassociation de la chute de lhmoglo-
bine, dune augmentation des rticulocytes, et de
la prsence de marqueurs auto-immuns dhmo-
lyse.16 Lhmolyse peut se dvelopper dans 10
15 % des cas et se rsout en 3 4 semaines, ds que
le stent est recouvert dun revtement intimal.48
Infection
Chez les patients cirrhotiques, le risque dinfection
bactrienne est augment.26,43 Le patient prsente
une fivre, une hpatomgalie, des hmocultures
positives avec parfois la prsence de thrombus ou
de vgtations visibles dans le stent. Le traitement
est lantibiothrapie et aboutit habituellement
une gurison.
Complications tardives lies lanastomose
portosystmique intrahpatique percutane
Dpistage des complications tardives
Aprs la pose du stent, lhyperplasie intimale se
produit ; le contrle chographique est ais avec un
systme porte et une veine hpatique parfaitement
accessibles. La surveillance de lendoprothse doit
permettre de sassurer de labsence de stnose, au
niveau veineux hpatique en particulier.24,51
Ltude en chographie-doppler couleur doit per-
mettre de dpister la survenue de complications
lies la dysfonction de lAPSP. Il sagit de la
thrombose portale ou du stent, soit dorigine cruo-
rique, soit par hypertrophie intimale. Ces compli-
cations peuvent amener une rcidive de lhyper-
tension portale avec rupture de varices et
hmorragie digestive. La survenue dhypertension
portale avec la rapparition de varices lors dun
contrle endoscopique sont une indication prati-
quer une angiographie. Environ 80 % des patients
vont dvelopper une dysfonction de lAPSP au cours
de la premire anne aprs la procdure, avec
ascite ou varices hmorragiques. Sur le plan anato-
mopathologique, les stent occlus ou stnoss sont
recouverts de collagne, et par une couche de
cellules endothliales. Une rduction des vitesses
circulatoires, infrieures 60 cm/s dans le stent
avec une vitesse dans la veine porte infrieure
10 cm/s, font craindre une stnose et une occlusion
du shunt.3,4,7,12,17,32,42,43
Dautres signes peuvent apparatre confirmant la
moindre fonctionnalit du stent : rapparition dun
flux portal gauche hpatopte en intrahpatique,
rapparition de varices sophagiennes, dun flux
portal hpatofuge. Les manifestations lies la
rcidive de lhypertension portale correspondent
la rapparition dun gradient portocave suprieur
15 mmHg avec une occlusion ou une stnose de
lAPSP, une baisse de la vlocit portale, lappari-
189
tion endoscopique de varices sophagiennes, un
saignement li une rupture de varices, avec h-
matmse, mlna. La cration de lAPSP se com-
plique dune rcidive hmorragique dans 20 % des
cas, dune encphalopathie chez 35 % des patients,
la mortalit due la rcidive hmorragique tant
de lordre de 5 %. Si le gradient porto-sus-hpatique
doit rester infrieur 12 mmHg, certains auteurs
considrent quune diminution suprieure 20 %
est ncessaire par rapport au gradient initial. Ce-
pendant, un gradient infrieur 10 mmHg aprs la
mise en place du stent comporte un risque
dencphalopathie.
Mortalit
La mortalit lie cette procdure est de lordre
de 1 % bien que la mortalit 30 jours puisse, selon
les quipes, slever jusqu 55 %.33 La mortalit
1 an pour les APSP mises en place en raison dh-
morragie digestive lie la rupture de varices
sophagiennes varie de 10 52 %.12 Quand lindi-
cation de la procdure est une ascite rfractaire, la
mortalit 1 an varie de 24 54 %.26,54 Il sagit en
rgle gnrale de patients atteints de cirrhose
Child B ou C, plus rarement A. La svrit de
latteinte hpatique sous-jacente est llment le
plus important expliquant une mortalit leve. La
survie prcoce et long terme dun patient bn-
ficiant dune APSP peut tre value2,57 et stend
de 68 % 41 % de 1 5 ans. Cette information est
utile pour la prise en charge postinterventionnelle
du patient et notamment son inscription sur liste
dattente pour transplantation hpatique, ou la
dcision dune alternative thrapeutique la mise
en place du stent. Le score Apache II, le caractre
urgent ou non de la procdure, le taux de biliru-
bine, sont des lments importants pour le pronos-
tic 60 jours.
Ainsi une bilirubine suprieure 3,0 ml/dl, une
encphalopathie pr-APSP, des enzymes hpati-
ques (aspartate aminotransfrases [ASAT], alanine
aminotransfrases [ALAT]) suprieures 100 UH, le
caractre urgent du stent sont des variables dfa-
vorables pour le pronostic et la survie du patient
aprs la procdure.4,12 Lorsque la pression portale
est contrle, la mortalit est limite 3 % contre
10 % pour un shunt chirurgical, la survie 1 an
atteint 87 % contre 70 90 % pour un shunt chirur-
gical.2,24 La mortalit de ce geste, lorsquil est
pratiqu en urgence, reste infrieure la confec-
tion dun shunt chirurgical.
Thrombose prcoce de lAPSP
La thrombose de lAPSP peut survenir prcocement
chez 10 15 % des patients dans la priode post-
thrapeutique. Une plaie biliaire avec hmobilie
190 P. Legmann et al.

peut favoriser la survenue dune thrombose. Lh-

parinothrapie peut tre alors utile tout en sachant
que le risque de saignement nest pas ngligeable
chez les patients cirrhotiques. En cas de thrombose
aigu, le cathtrisme de la prothse peut permet-
tre, avec une dilatation au ballonnet, de recanali-
ser le shunt.

Occlusion secondaire du stent

Locclusion du stent survient au-del de 30 jours
aprs la procdure et est un lment qui en limite
lutilisation (Fig. 5).

Encphalopathie
La survenue dencphalopathie correspond lap-
parition dune limitation de la concentration, une
fatigue, voire une somnolence, un astrixis pour
aboutir une somnolence profonde, un stupor et un
coma. Cest lune des complications majeures qui
limitent la diffusion de cette technique.
Lencphalopathie hpatique est lie un dbit
lev porto-sus-hpatique ; il sagit dune compli-
cation connue des shunts latrolatraux.49 Linci-
dence ou laggravation dune encphalopathie sur-
vient chez 20 30 % des patients. Le traitement
mdical peut contrler cette encphalopathie.49
Parfois, un calibrage du stent peut savrer nces-
saire pour contrler lencphalopathie en insrant
au sein de la prothse une nouvelle prothse de
calibre plus troit. Lencphalopathie est lie au
diamtre de la prothse mtallique : un stent de
8 mm provoque 9 % dencphalopathie.

Indications et rsultats de lanastomose

portosystmique intrahpatique
percutane

Le traitement reconnu des hmorragies digestives
est la sclrothrapie. La confection dun shunt
chirurgical est lorigine dun taux lev de rci-
dive hmorragique et dencphalopathie. Dans ce
cas, lincidence de survenue dune stnose varie de
18 78 %. Le diagnostic peut tre port par doppler
avec une valeur prdictive positive variant de 70
100 %.
En cas de doute lultrasonographie-doppler,
une angiographie est indispensable. Elle est prati-
que par voie fmorale avec cathtrisme de lar-
tre msentrique suprieure et tude du retour
veineux msentricoportal, qui doit objectiver le
stent et lAPSP. LAPSP nest donc pas indique en
tant que prvention primaire du saignement par
varices sophagiennes. Les indications dans ce ca-
dre relvent dune contre-indication la chirurgie
Figure 5 A. Contrle par angiographie msentrique sup-
rieure : le retour veineux msentricoportal objective une
thrombose dune prothse porto-sus-hpatique droite. B. Nou-
velle procdure avec contrle dune prothse mise en place par
voie veineuse hpatique gauche, avec flux porto-sus-hpatique
gauche. C. Contrle par chodoppler couleur : visualisation des
deux prothses dont lune est occluse.
portocave, surtout chez des patients ayant une
rcidive hmorragique digestive aprs chec dune
sclrothrapie endoscopique ou chez lesquels la
sclrothrapie endoscopique a t juge impossi-
ble en raison de la prsence de varices cardiotub-
rositaires.
La contre-indication absolue de lAPSP est le
carcinome hpatocellulaire, tandis que les contre-
indications relatives intressent la thrombose
porte, et lexistence de kystes hpatiques multi-
ples. Lindication majeure demeure le traitement
Anastomose portosystmique intrahpatique percutane
Figure 6 A. Ponction transveineuse sus-hpatique. B. Mise en
place dun cathter. C. Opacification veineuse portoveineuse
sus-hpatique.
pendant la priode dattente de transplantation
hpatique, de lhypertension portale, de lascite,
car ce geste ne modifie pas lanatomie vasculaire
extrahpatique (Fig. 6,7).
Procdure effectue en urgence
La mortalit est dautant plus leve que la proc-
dure est effectue en urgence. La procdure doit
tre limite des patients non ventils, non septi-
ques dont ltat hmodynamique demeure stable
en labsence de traitement pharmacologique. Lar-
rt du saignement par rupture de varices sopha-
giennes est obtenu dans 95 % des cas avec cepen-
191
Figure 7 A. Modle de prothse utilise. B. Contrle aprs
transplantation hpatique, permabilit de laxe prothtique
(pice dexplantation).
dant une rcidive prcoce dans 18 % et la survenue
de dcs estime dans la littrature chez 38 % des
patients pendant la premire anne.1,4
En cas de prvention secondaire
du saignement et/ou de rcidive aprs
sclrothrapie
Lefficacit de lAPSP a t dmontre notamment
par 14 tudes contrles comparant cette proc-
dure aux traitements endoscopiques et pharmaco-
logiques. Une mta-analyse regroupant 11 essais,
associant 811 patients a montr quil y avait moins
de rcidive hmorragique en cas dAPSP compara-
tivement au traitement endoscopique et pharma-
cologique, mais que lincidence de lencphalopa-
thie tait suprieure.22,42,49,50 Une mta-analyse
publie en 1999 dans Hepatology, rapportant un
total de 750 patients, a montr que les complica-
tions surviennent chez 22 % des patients, avec
essentiellement rcidive hmorragique dans 30 %,
encphalopathie dans 16 %, et dcs dans 2 % ; les
dysfonctionnements dune APSP intervenant chez
55 % des patients.32 Des tudes plus rcentes ont
montr que la ligature endoscopique des varices
sophagiennes obtenait des rsultats identiques
comparativement aux APSP avec cependant un
meilleur rsultat pour les APSP pour la rcidive
hmorragique avec 19 % contre 47 %, mais avec la
192
survenue plus frquente dencphalopathie (34 %
pour les APSP contre 19 % pour le traitement endo-
scopique). La mortalit est identique dans les deux
sries.32,37,47
Dautres tudes ont compar APSP et traitement
pharmacologique associant propranolol et drivs
nitrs.18,50 La rcidive hmorragique est observe
chez 39 % des patients traits pharmacologique-
ment contre 13 % des patients ayant bnfici
dune APSP. En revanche, lencphalopathie tait
plus frquente chez les patients avec APSP.
Au total, lAPSP limite la rcidive hmorragique
mais au prix dune encphalopathie accrue.41,43
Le cot de la mise en place dune APSP est plus
lev que les thrapeutiques endoscopiques et
pharmacologiques en raison des reprises radiologi-
ques et interventionnelles ncessaires 12 et
18 mois.10,29 Le dveloppement de stents couverts,
actifs, peut limiter la ncessit de reprise et donc
le cot final de la procdure.6,11,31 Compare aux
shunts chirurgicaux, lincidence de la dysfonction
de lAPSP est plus frquente.41 LAPSP doit tre
indique essentiellement pour prvenir la rcidive
hmorragique chez les patients en cas dchec de
sclrothrapie endoscopique.3 Chez les patients
dont la fonction hpatique est conserve, un shunt
chirurgical peut tre une alternative plus efficace
que la mise en place dune APSP, notamment chez
les patients en chec pharmacologique et endosco-
pique.
Gastropathie par hypertension portale
et varices gastriques ou cardiotubrositaires
Lefficacit de lAPSP dans le contrle de lhmor- thtrisme du moignon peut suffire pour stabiliser
ragie lie lhypertension portale, notamment par
gastropathie et varices antrales, na pas fait lobjet
dtude contrle.
Cependant, chez les patients ayant une hyper-
tension portale lie une cirrhose avec varices
antrales et gastropathie, la dcompression portale
par APSP est efficace.28,52 Dans la plupart des tu-
des randomises, linsertion dune APSP a t com- fistule et hmopritoine. Cependant, lAPSP peut
pare la sclrothrapie endoscopique pour la
prvention de rcidive de saignement par varices
sophagiennes.47 Les rsultats de ces tudes mon-
trent une augmentation de la mortalit chez les
patients traits par APSP.33,37 En 1994, une conf-
rence de consensus rappelait les indications princi-
pales retenues pour les APSP.7,8 La procdure de-
vait tre utilise chez les patients uniquement en
cas de rcidive, de saignement par rupture de
varices sophagiennes non contrle par sclro-
thrapie endoscopique ou traitements mdicamen-
teux.17,18,22,32
Dautres complications de lhypertension portale
peuvent tre notes en dehors du saignement par
P. Legmann et al.
varices : lascite rfractaire, lhydrothorax dori-
gine hpatique, le traitement de linsuffisance h-
patornale, le syndrome hpatopulmonaire, le syn-
drome de Budd-Chiari.
Syndrome de Budd-Chiari
LAPSP a galement t utilise pour le traitement
de la maladie de Budd-Chiari et de la maladie
veino-occlusive.10,21,44 Les patients non contrls
par traitement mdical peuvent ncessiter une d-
compression du foie par un shunt chirurgical.30
Cependant, les inconvnients avec notamment une
mortalit peropratoire importante peuvent d-
passer les bnfices dune telle procdure. Le
shunt portosystmique peut tre indiqu chez les
patients qui saggravent, dveloppent des compli-
cations svres de lhypertension portale : ascite
rfractaire, hmorragie digestive, et ncessitent
un traitement drivatif. LAPSP draine le sang du
systme veineux portal vers la partie suprahpati-
que de la veine cave infrieure, vitant ainsi les
effets dltres de lobstruction ou de la compres-
sion de la veine cave infrieure par un lobe caud
hypertrophi dans cette pathologie. Par rapport
aux drivations chirurgicales, lAPSP, par ailleurs,
ne modifie pas la technique pour une transplanta-
tion hpatique ultrieure. La faisabilit de lAPSP
apparat plus complexe.
Chez un patient atteint de maladie de Budd-
Chiari, techniquement, la prsence de structures
veineuses hpatiques thromboses est la premire
difficult : un moignon dune veine hpatique peut
tre le seul repre anatomique disponible. Le ca-
tout le systme et permettre de piquer travers le
parenchyme hpatique.2 Cependant, si aucun moi-
gnon nest identifi, dautres mthodes de locali-
sation des structures veineuses peuvent tre ten-
tes et notamment une ponction directe travers
la partie infrahpatique de la veine cave infrieure.
Des complications graves sont alors possibles avec
savrer efficace pour diminuer lhypertension por-
tale, amliorer la fonction hpatique, et mieux
contrler lascite. Dune faon gnrale, les dys-
fonctionnements de lAPSP restent le problme
majeur ; malgr le traitement anticoagulant, la
probabilit dune occlusion et/ou dune stnose du
stent est leve dans cette population et apparat
suprieure aux patients traits par APSP pour h-
morragie digestive ou ascite rfractaire.
Contrle de lascite rfractaire
Quatre tudes, soit un total de 264 patients, ont
montr que lAPSP tait efficace et rduisait le
Anastomose portosystmique intrahpatique percutane
nombre de ponctions mais cependant sans aucun
effet sur la survie.54 Par ailleurs, lencphalopathie
survient de faon plus frquente chez les patients
traits par APSP. Il faut noter que les patients avec
une ascite rfractaire ont sans doute une patholo-
gie hpatique plus avance. Les patients non ins-
crits sur liste de prtransplantation peuvent tre
traits par APSP, tandis que ceux qui sont inscrits
sur la liste de transplantation peuvent bnficier,
pour les quelques mois dattente, dune para-
centse.26
Hydrothorax hpatique rfractaire
Lascite peut fuir dans lespace pleural au travers
des trous du diaphragme. Il se produit alors un
hydrothorax.53 Une gne respiratoire et une dysp-
ne peuvent tre la consquence de cet panche-
ment pleural, mme limit. Le traitement par APSP
a t propos avec une certaine efficacit, notam-
ment en cas dchec des traitements mdicaux
diurtiques.
Syndrome hpatornal
Le syndrome hpatornal est une complication de
la cirrhose grave, caractris par une vasoconstric-
tion rnale svre et la libration de facteurs endo-
gnes vasoactifs avec des modifications de la pres-
sion artrielle.9 La pathogense du syndrome
hpatornal rsulte dune hypovolmie de la circu-
lation artrielle, secondaire une vasodilatation
artrielle intressant la circulation splanchnique. Il
existe alors une rponse compensatoire visant
librer des facteurs de vasoconstriction. Le pronos-
tic est mauvais. La transplantation hpatique appa-
rat tre la meilleure option chez les patients slec-
tionns, mais nest pas toujours possible en raison
de lesprance de vie limite dans cette popula-
tion. Le syndrome hpatornal de type I est carac-
tris par le dveloppement dune insuffisance r- complications chez les animaux sacrifis avec st-
nale rapide, alors que dans le type II, linsuffisance
rnale se dveloppe de faon plus progressive.5,25
Dans ce cas, le placement dune APSP peut permet-
tre une amlioration de la fonction rnale et espa-
cer lhmodialyse chez ces patients. La survie chez
les patients de type I est limite. Chez les patients
avec un syndrome hpatornal de type II, lamlio-
ration la suite de la mise en place dune APSP
apparat satisfaisante. Le niveau de bilirubine est
un facteur prdictif de la survie.
Des patients prsentant un syndrome hpator-
nal de type II et un niveau de bilirubine limit
peuvent bnficier de cette procdure avec une
survie de 80 % 3 mois contre 10 % pour les patients
non drivs.5
193
Autres indications
Dautres indications ont t proposes, notamment
chez les patients ayant une occlusion porte.
La recanalisation de la veine porte et la mise en
place du stent ncessitent une technique diff-
rente.38 Le cathter est positionn au travers de la
thrombose portale droite, voire de la veine porte,
pour former un conduit jusqu la veine splnique
ou la veine msentrique suprieure. Le trajet peut
tre alors dilat au ballonnet dangioplastie afin
dassurer la mise en place du shunt. Une ou plu-
sieurs prothses expansives peuvent tre d-
ployes, de la partie non thrombose de la veine
porte au travers de la thrombose et du parenchyme
hpatique jusqu la lumire de la veine hpatique
droite.
Dautres techniques proposent, en cas docclu-
sion porte, un franchissement transhpatique par
voie latrale droite ncessaire pour recanaliser la
thrombose portale et guider ensuite une ponction
par la veine hpatique.36 Dans ce cas, la procdure
habituelle reprend ensuite, avec recathtrisme de
la voie transhpatique par voie transveineuse. Cer-
tains auteurs ont rapport lintrt de lAPSP en cas
de chylothorax traumatique associ une hyper-
tension portale, ceci afin de rduire le chylothorax
en diminuant lhypertension portale.56
Innovations
Un certain nombre dinnovations ont t apportes
par les auteurs chez lanimal, avec lchographie
3D. Les procdures de shunts transhpatiques ont
t ralises au travers dun abord direct de la
veine cave infrieure.57 Aprs reprage et ponction
de la veine cave infrieure, la branche portale est
cathtrise et un shunt est directement mis en
place entre la veine cave infrieure et le systme
porte. Toutefois, la srie publie a montr des
nose svre ou occlusion du shunt entre la veine
cave et la veine porte.
Une autre innovation technologique consiste en
la mise en place de prothses couvertes entre la
veine hpatique et le systme porte intrahpati-
que.36 Dans un premier temps, ces prothses cou-
vertes doivent tre biocompatibles, microporeuses
et non thrombogniques. Elles doivent tre surtout
impermables la bile et aux tissus, de faon
permettre une prolifration endothliale non hy-
pertrophique, afin de recouvrir la lumire interne
de la prothse. Les premires prothses couvertes
en nitinol avec du polythylne trphtalate nont
pas montr leur supriorit par rapport aux proth-
ses non couvertes classiques.
194
Plus rcemment, les prothses utilisant deux
couches (polyttrafluorothylne [PTFE] avec une
couche externe poreuse et une couche interne non
poreuse), notamment pour viter la communication
entre la bile et le sang, semblent avoir dmontr
leur supriorit et surtout leur permabilit
1 an.19,20 La technique consiste canaliser compl-
tement, par la prothse couverte, le trajet trans-
hpatique, y compris jusqu la veine hpatique, et
ne laisser la partie dcouverte que dans la lumire
du systme porte. Cette prothse est recouverte
dun endothlium mais nest pas recouverte dune
prolifration no-intimale comme cest le cas avec
les autres prothses et donc ces prothses ont un
pronostic plus favorable. Une couverture complte
de la voie transhpatique apparat indispensable,
pour bien profiter du potentiel lev de ces proth-
ses couvertes PTFE.31
Conclusion
Le placement dune APSP peut rduire significati-
vement lhypertension portale et tre ralise avec
un risque immdiat modr.55,58 En cas dhmorra-
gie digestive par rupture de varices sophagien-
nes, lorsque la procdure est ralise en urgence,
la prsence dun ictre, dune infection pulmonaire
ou la ncessit dagents vasoactifs pour maintenir
lhmodynamique du patient sont des facteurs de
mauvais pronostic. Chez les patients bnficiant
dune procdure programme, lexistence dun ic-
tre est galement un facteur de mauvais pronos-
tic. Les APSP ont t compares avec dautres
thrapeutiques dans des tudes randomises pro-
spectives pour la prvention de la rcidive hmor-
ragique ou pour le traitement dascite rfractaire
chez des patients cirrhotiques. Dans ces tudes
contrles, lAPSP a montr quelle rduisait le
pourcentage de rcidive hmorragique comparati-
vement aux traitements endoscopiques et pharma-
cologiques et permettait un meilleur contrle de
lascite rfractaire comparativement aux autres
traitements. Cependant, lAPSP na pas montr
davantages en termes de survie des patients par
rapport aux autres traitements. Seule une tude
rcente58 a indiqu que la qualit de vie aprs la
procdure tait suprieure la priode prcdant 14.
le geste. Dautre part, la survenue dencphalopa-
thie apparat plus leve aprs la mise en place
dune APSP. Celle-ci na pas dmontr un rapport
cot - efficacit optimal. LAPSP peut tre utilise
en cas dchec de sclrothrapie et de rcidive
hmorragique ou en cas dchec thrapeutique en
prsence dune ascite rfractaire, chez des pa-
tients cirrhotiques, notamment en attente de
transplantation hpatique.
P. Legmann et al.
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EMC-Radiologie 2 (2005) 197206

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

Imagerie des affections ischmiques aigus

du tube digestif de ladulte
Imaging of acute intestinal ischemia
E. Danse (MD, PhD)
Dpartement de radiologie, universit catholique de Louvain, cliniques universitaires St-Luc,
10, avenue Hippocrate, B-1200 Bruxelles, Belgique

MOTS CLS
Intestins ;
Ischmie intestinale ;
Imagerie de lintestin
Rsum Lischmie aigu de lintestin est une affection peu frquente, dont le pronostic
classiquement mauvais est amlior quand on recourt limagerie en coupe, plus
volontiers la tomodensitomtrie (TDM) que lchographie. Des lsions de la paroi diges-
tive et des anomalies du rseau vasculaire digestif sont rechercher. En cas datteinte
msentrique, on observe un ilus grle parois fines, compliqu ventuellement dune
pneumatose et dune aroportie, un paississement segmentaire ou extensif de la paroi
grle, homogne ou htrogne. Labsence ou la diminution de la vascularisation des
segments digestifs anormaux est rechercher, en chographie-doppler couleur ou lors de
la TDM ralise avec injection de contraste intraveineuse. Les anomalies des troncs
vasculaires sont locclusion localise ou tendue du rseau splanchnique artriel ou
veineux. En cas de colite ischmique, on peut visualiser les stnoses et les occlusions du
rseau artriel splanchnique, avec leurs collatrales de vicariance.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Acute intestinal ischemia is an unusual acute abdominal condition, with a poor
KEYWORDS prognosis. The liberal use of sonography (US) and CT helps to reduce the bad outcome of
Intestines;
this disease. In the both techniques, gut wall changes can be detected as well as main
ischemia;
vascular trunks lesions. Gut wall changes include adynamic ileus, wall thickening,
Imaging of intestines
absence of blood flow into the thickened intestinal wall. Pneumatosis and portal venous
gas are sometimes present, and can be detected with US and CT. Limited or extended
thrombosis of the splanchnic vessels (veins and arteries) are visualized, better with CT
than with US. In cases of ischemic colitis, chronic stenoses, obstructions and collaterals of
the splanchic arteries are observed.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction lorgane pralablement en souffrance (ischmie de

reperfusion). Dans lintestin, on distingue classi-
Lischmie dun organe se dfinit par un dficit de quement les formes dischmie primitive des for-
la vascularisation de celui-ci. Les anomalies qui en mes secondaires. Lischmie intestinale primitive
dcoulent sont gnres soit par le dficit de vas- regroupe lischmie msentrique aigu et la colite
cularisation de lorgane, soit par la reperfusion de ischmique. Les ischmies secondaires sont celles
observes en cas docclusion intestinale compli-
Adresse e-mail : danse@rdgn.ucl.ac.be (E. Danse). que dune strangulation, dans le dcours dune
1762-4185/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2005.01.003
198
radiothrapie ou dune maladie du greffon contre
lhte. Nous nous attarderons aux formes disch-
mie intestinale primitive et nous envisagerons ga-
lement les lsions ischmiques primitives de la
graisse pridigestive (appendagite).
Gnralits
Physiopathologie lmentaire
Lincident ischmique provoque des modifications
morphologiques et fonctionnelles de la paroi diges-
tive. Les lsions sont causes par lischmie elle-
mme et par la reperfusion au cours de laquelle des
mtabolites et des radicaux libres sont librs. Les
anomalies fonctionnelles apparaissent les premi-
res, sous la forme de spasmes.1 La diminution de
loxygnation cellulaire est responsable dune ac-
centuation de la pristaltique intestinale et de diar-
rhes.2,3 Un ilus adynamique survient ensuite (r-
ponse sympathique). Ldme et lhmorragie
paritaux surviennent plus tardivement et saccom-
pagnent dune augmentation de la permabilit cel-
lulaire aux bactries quon retrouve dans les relais
lymphatiques msentriques (translocation bact-
rienne), ceci en raison de la destruction cellulaire.2
Les anomalies morphologiques portent dabord
sur la muqueuse dont les cellules villositaires et les
artrioles en souffrance entranent une majoration
de la permation cellulaire. Il sensuit une dgn-
rescence de la muqueuse et une ncrose superfi-
cielle. ce stade, les lsions sont rversibles et
peuvent se dcrire comme un infarctus muqueux.
Latteinte progresse si lischmie perdure et porte
ensuite sur la sous-muqueuse puis la muscularis
propria. Dans latteinte sous-muqueuse, on assiste
une extravasation plasmatique puis une hmorra-
gie. ce stade, les lsions sont considres comme
un infarctus mural. Quand latteinte ischmique
atteint la muscularis propria, on parle alors din-
farctus transmural. Latteinte superficielle sur-
vient habituellement dans les 30 minutes de lis-
chmie intestinale. Les lsions plus profondes (de
la musculaire) apparaissent dans un dlai variable,
de lordre de 4 heures4 (Tableau 1).
Ischmie msentrique aigu
Elle est plus connue sous le nom dinfarctus msen-
trique. Elle est peu frquente (0,01 1 % des
causes dhospitalisation).5 Elle est de mauvais pro-
nostic (mortalit de 59 93 %) parce quelle est
trop souvent diagnostique un stade tardif.3,69
Les sries associes un meilleur pronostic sont
celles bases sur un recours intensif limagerie,
E. Danse
Tableau 1 lments de physiopathologie de lischmie
(daprs Haglund et al. Acta Chir Scand 1987;153:321-324).
Ischmie intestinale
Atteinte muqueuse (les 30 premires minutes)
dgnrescence muqueuse et ncrose superficielle
Atteinte sous-muqueuse
dme et hmorragie
Atteinte de la muscularis propria (aprs 4 h)
atteinte transmurale
quil sagisse de langiographie, de lchographie
ou plus rcemment de la tomodensitomtrie
(TDM).7,8,10 Lischmie digestive trouve sa cause
dans une thrombose ou une embolie artrielle
proximale ou distale du rseau msentrique, une
thrombose veineuse du rseau splanchnique, un bas
dbit ou une vasculite.3,6,7 Cest lischmie art-
rielle qui est associe une mortalit leve tandis
que lischmie veineuse est de bon pronostic.8,10
Les occlusions artrielles aigus responsables
dischmie touchent classiquement lartre msen-
trique suprieure ou une de ses branches. La
thrombose est quelquefois la consquence dune
dissection spontane dun tronc artriel destine
splanchnique.
Lanamnse peut permettre de suspecter une
ischmie grle aigu lorsquun patient se pr-
sente avec une douleur abdominale svre dispro-
portionne par rapport aux donnes cliniques. Il
sagit le plus souvent de patients ayant des antc-
dents de pathologie cardiovasculaire ou de trouble
du rythme cardiaque. Les paramtres biologiques
tels que la majoration des lactates dshydrogna-
ses et lapparition dune acidose sont utiles mais
napparaissent qu un stade avanc de la mala-
die.9
Colite ischmique
Elle est la forme la plus frquente dischmie intes-
tinale ; elle est de bon pronostic avec une mortalit
de lordre de 10 %.1115 Son diagnostic repose sur une
combinaison de donnes cliniques, endoscopiques,
radiologiques et histologiques.1115 Deux formes de
colites ischmiques sont distingues sur la base
de lvolution de laffection, dune part la forme
transitoire qui se rsout sans squelles et dautre
part la forme complique dune stnose cicatricielle
ou dune gangrne.11,13,15,16 La colite gangrneuse
saccompagne dune mortalit leve.
Lidentification de facteurs de pronostic de la
colite ischmique permet dadapter la stratgie
thrapeutique.11,1417 Lge, la dure des sympt-
mes (> 40 heures), une pathologie prexistante
(maladie cardiovasculaire ou diabte), une chirur-
Imagerie des affections ischmiques aigus du tube digestif de ladulte
gie de laorte abdominale, un choc hypovolmique
sont associs aux formes graves de la colite isch-
mique dont le traitement ncessite une chirurgie
durgence.1618 Il a t dmontr que le taux des
lactates dshydrognases et la leucocytose sont
significativement plus levs dans les formes sv-
res dischmie colique.18
Lendoscopie montre des anomalies suggestives
de colite ischmique . Les informations sur la
gravit de laffection ischmique sont en revanche
rduites parce que la dlimitation de ltendue de la
colite nest pas possible en situation durgence (ris-
que de perforation). De plus, les fragments de bio-
psie se limitent une partie restreinte de la paroi (la
muqueuse et une partie de la sous-muqueuse). En
revanche, lchographie et la TDM peuvent contri-
buer lidentification de facteurs de gravit.1825
Colite ischmique : formes topographiques
46 % gauche
30 % droite
11 % atteinte pancolique
9 % transverse et angle splnique
4 % sigmode
Apport de limagerie
En cas dischmie msentrique aigu comme en
cas de colite ischmique, on peut dtecter des
lsions paritales et des anomalies des troncs vas-
culaires, en chographie et plus facilement en
TDM.25,26 Si on tient compte de signes tels quune
pneumatose, une aroportie, une occlusion de lar-
tre ou de la veine msentrique suprieure, un
hyporehaussement intestinal ou des lsions isch-
miques dun autre organe, la sensibilit diagnosti-
que globale du CT pour le diagnostic dischmie
msentrique aigu est estime entre 64 et 96 % et
sa spcificit 94 %.8,10,26
retenir
Signes TDM rechercher en faveur dune
ischmie msentrique aigu
Ischmie artrielle aigu
Thrombose artrielle
Ilus ou paississement du grle
Pneumatose +/- aroportie
Autres organes
Ischmie veineuse
Thrombose msentricoporte
paississement
La colite ischmique est volontiers considre
comme une ischmie du dernier pr, sans lsion
199
occlusive aigu des pdicules vasculaires splanchni-
ques. En chographie comme en TDM, elle se tra-
duit habituellement par un paississement segmen-
taire aspcifique des parois coliques, dans certains
cas associ un dfaut segmentaire de vascularisa-
tion de la paroi paissie.
Considrations techniques
chographie
Lchographie intestinale est dabord ralise
laide de sondes de basse frquence, pour analyser
lensemble de la cavit abdominale, laorte et les
troncs vasculaires msentriques. Lanalyse en
mode doppler couleur permet dapprcier la per-
mabilit des artres digestives principales (le
tronc cliaque, lartre msentrique suprieure
et linfrieure). Lexamen chographique com-
porte aussi une valuation du rseau veineux por-
tal, splnique et msentrique suprieur. Les son-
des de haute frquence sont utilises pour tudier
la paroi intestinale en recherchant des anomalies
dpaisseur (paroi anormale suprieure 3 mm
pour le grle et 4 mm pour le clon), la prsence
dune stratification et dune vascularisation pari-
tale. Le flux parital est valu en doppler couleur,
en utilisant des paramtres de flux lent (de lordre
de 10 cm/s ou moins).
Tomodensitomtrie
Le bilan TDM est effectu en analysant lensemble
de la cavit abdominale, des coupoles jusquau
pubis. Lexamen de base ralis en urgence et sans
orientation diagnostique spcifique comporte une
srie demble avec injection de contraste intra-
veineuse, au temps portal pour la vue globale de
labdomen et un ventuel second passage 270 se-
condes au niveau du pelvis. Lexamen spcifique-
ment orient la recherche dune ischmie intes-
tinale suppose la ralisation de coupes portant sur
lensemble de labdomen ralises dabord sans
injection de contraste, suivies dune valuation au
temps artriel puis au temps portal (Tableau 2).
Les images sont analyses avec un fentrage
abdominal classique et un fentrage pulmonaire,
pour rechercher la prsence dair intramural (pneu-
matose), intravasculaire (aroportie) ou extradi-
gestif (en cas de perforation). Il est recommand
dvaluer le rseau msentrique artriel et vei-
neux en ralisant des reformatages dimages multi-
planaires, et en intensit de projection maximale.8
La paroi grle est considre comme paissie
quand elle mesure plus de 3 mm.27,28 La mesure de
la paroi colique normale est quant elle dpen-
dante du degr de distension du clon : la paroi
colique est considre comme normale si elle ne
200
Tableau 2 Paramtres de base dun examen tomodensito-
mtrique en cas de suspicion dischmie intestinale aigu,
sur un appareil de 16 canaux (daprs E. Fishman, 2004,
www.ctisus.com).
kV, mAs 120 kV/225 mAs
Collimation des dtecteurs 16 0 75 mm
paisseur de coupe 0,75 mm
Dplacement par rotation 12 mm
Opacification Habituellement non
Temps de passage Temps artriel : 25-30 s ou
dtection automatique du
bolus
Temps portal : 70 s
Dbit dinjection 3 3,5 ml/s
dpasse pas 6 8 mm quand le clon est collab,
5 mm quand le diamtre transverse du clon me-
sure 2 cm, et 3 mm quand il mesure 4 cm.29
Ischmie msentrique aigu
Lsions paritales de lischmie msentrique
aigu
On note un ilus, un paississement de la paroi
intestinale, avec ou sans persistance de la diffren-
ciation paritale, sans ou avec vascularisation iden-
tifiable10,25,28 (Fig. 1A, B, C) (Tableau 3). La perte
de diffrenciation est un signe de svrit de lat-
teinte, labsence de flux parital lest bien
plus.29,30 La pneumatose paritale est galement
observe et tmoigne dune ncrose paritale dans
70 90 % des cas, suivant labsence ou la prsence
dune aroportie dans le mme temps.
Lilus sobserve plus frquemment en cas dis-
chmie artrielle au stade de dbut.3032 Au stade
plus tardif, lpaississement apparat dans les sites
pralablement en ilus. La pneumatose est plutt
le fait dune ischmie artrielle. Lpaississement
Figure 1 Tomodensitomtrie (TDM) abdominale avec injection intraveineuse diode en cas dischmie grle secondaire une
strangulation, dans le dcours dune occlusion sur bride complique de ncrose. A. Segment de grle normal, rehaussant
correctement lors de linjection. B. Segment grle sans aucun rehaussement de paroi (ncrose paritale irrversible). C. TDM en cas
dinfarctus msentrique artriel : ilus grle parois fines, sans anomalie de rehaussement de la paroi de lintestin.
E. Danse
Tableau 3 Signes tomodensitomtriques en cas dischmie
intestinale aigu (daprs Chou CK. CT manifestations of
bowel ischemia. AJR 2002;178:87-91).
Ilus parois fines
Insuffisance vasculaire persistante
Ischmie ple ou ncrose
paississement parital
Lsions de reperfusion (hmorragie paritale)
dme simple
Rehaussement de la paroi paissie
Lsions de stase veineuse
dme ou rehaussement de la paroi
Dfaut de rehaussement de la couche sous-muqueuse
segmentaire ou diffus est plus volontiers observ
demble en cas dischmie veineuse.30
En cas dilus, lchographie montre une ou plu-
sieurs anses grles pleines de liquide, sans paissis-
sement et sans pristaltisme. Labsence de perfu-
sion paritale, inconstante, est difficile
reconnatre en chographie. La TDM montre ais-
ment lilus grle segmentaire ou tendu (Fig. 1C).
La TDM pratique avec injection intraveineuse
diode montre un hyporehaussement segmentaire
des anses en ilus, ce dficit de perfusion tant
inconstamment prsent.8,27 Cest dans ces cas dil-
us quil faut rechercher le gaz intramural (la pneu-
matose) plus aisment en TDM quen chographie.
En chographie, de fins artefacts hyperchognes
intramuraux sont visualiss. En TDM, il faut recourir
la lecture en fentre pulmonaire. La pneumatose
paritale peut se compliquer dune aroportie,
quand les bulles de gaz diffusent dans la circulation
veineuse msentricoporte (Fig. 2A, B, C). Il en
rsulte des artefacts en mode doppler couleur dans
la veine porte, des spike artefacts, causs par le
passage des bulles lors de linsonation du rseau
porte par le faisceau acoustique.33 En chographie,
Imagerie des affections ischmiques aigus du tube digestif de ladulte 201

Figure 2 Tomodensitomtrie (TDM) dun infarctus msentrique avec atteinte diffuse du grle, complique dune ncrose intestinale
et dune aroportie. A. TDM illustrant une pneumatose paritale avec aspect ddoubl de la paroi des anses grles en ilus, et
dissection arique de la paroi intestinale. B. chographie montrant une aroportie avec des formations hyperchognes dissmines
dans le parenchyme hpatique, le long des axes portaux. C. Image identique en TDM et prsence de bulles de gaz portales dans les
segments hpatiques sous-diaphragmatiques.

laroportie se traduit par des clarts hyperchog- signe de gravit puisquil signe une ncrose trans-
nes le long des axes priportaux, de localisation murale dans 91 % des cas.
priphrique, la diffrence de larobilie, de
topographie plutt centrale et juxtahilaire. En
temps rel, les artefacts de larobilie montrent un Pneumatose, aroportie et TDM
dplacement lent, orient vers la voie biliaire prin-
cipale ; ceux gnrs par laroportie sont rapides A. Pneumatose
et orients vers la priphrie du foie. Ainsi, en Forme bulleuse;
TDM, laroportie est retrouve sous la forme de ncrose transmurale : 70 %
clarts ariques priphriques, souvent dans les Forme linaire;
segments les plus antrieurs du foie. Il a t rcem- ncrose transmurale : 90 %
ment rapport une absence de visualisation de B. Aroportie
laroportie en TDM alors quelle est clairement ncrose transmurale : 81 %
dtecte en chographie.34,35 C. Aroportie et pneumatose
La pneumatose peut tre bulleuse, et dans ce cas ncrose transmurale : 91 %
associe dans 70 % des cas une ncrose transmu-
rale ; quand elle est linaire, elle est associe dans Lpaississement du grle est reconnu en cho-
90 % une ncrose transmurale.29 La prsence graphie quand la paroi intestinale mesure plus de
dune aroportie en plus dune pneumatose est un 3 mm dpaisseur.36,37 La ddiffrenciation des
202
Figure 3 chographie en cas dischmie grle se traduisant par
un paississement de la paroi, une perte de la diffrenciation du
grle paissi et une absence de flux en mode doppler couleur
(ncrose tendue).
couches paritales est un signe de svrit de lat-
teinte ischmique.29 Labsence didentification de
signal doppler au sein dun segment digestif est un
signe en faveur dune ischmie paritale30,38,39
(Fig. 3). Lpaississement parital en cas disch-
mie veineuse peut se traduire par un aspect hypo-
chogne de la sous-muqueuse.30,31,40
En TDM, la paroi grle anormale mesure au moins
3 mm (Fig. 4). Lpaississement des parois en cas
dischmie veineuse prend un aspect variable, ho-
mogne, inhomogne ou avec une hypodensit
marque de la sous-muqueuse, sous la forme du
signe du halo25,41 (Fig. 5). Les coupes ralises sans
contraste peuvent montrer des zones dhyperden-
sit spontane, dues une hmorragie sous-
muqueuse. Le dfaut de rehaussement de la paroi
paissie lors de linjection de lagent de contraste
intraveineux est un signe spcifique datteinte is-
Figure 4 Tomodensitomtrie en cas dinfarctus msentrique
artriel : paississement grle modr et signe du halo (hypo-
densit de la sous-muqueuse).
E. Danse
Figure 5 Tomodensitomtrie dune ischmie grle sur throm-
bose veineuse msentrique, complique dun paississement
extensif danses grles pelviennes et au sein desquelles le re-
haussement parital est quasi inexistant lors de linjection
diode intraveineuse.
chmique, en particulier lorsquil ne touche quune
partie du tube digestif.
Lsions vasculaires en cas dischmie
msentrique aigu
Il sagit de la mise en vidence dune occlusion du
tronc ou de lartre msentrique suprieure ou
dune de leurs branches. Cette thrombose est plus
aisment vue en TDM quen chographie (Fig. 6A,
B). Il en est de mme en cas de thrombose veineuse
msentrique (Fig. 7). Dans ce cas, les coupes TDM
pratiques sans injection de contraste montrent
une hyperdensit spontane du thrombus veineux
frais.4143 La dissection spontane de lartre m-
sentrique suprieure est vue en TDM, sous la
forme dun flap de dissection et dune thrombose
partielle ou totale de la lumire artrielle largie.
Larrive des appareils multidtecteurs permet
daffiner la visualisation des rseaux artriels se-
condaires, ce qui devrait autoriser la dtection des
lsions plus priphriques.
Colite ischmique
Anomalies paritales
La colite ischmique se traduit en imagerie par un
paississement plus marqu quen cas datteinte
inflammatoire.
En chographie, la paroi colique est paissie
quand elle dpasse 4 mm. Lpaississement pari-
tal de la colite ischmique est caus par les hma-
tomes sous-muqueux.18,20,21,23,39,43 La svrit de
la colite ischmique est dautant plus pronon-
ce quon note une disparition de la diffrenciation
et de la perfusion de la paroi colique pais-
sie.18,20,29,44
En TDM, la colite ischmique se manifeste par un
paississement de lordre de 8 mm au moins, mais qui
Imagerie des affections ischmiques aigus du tube digestif de ladulte
Figure 6 Tomodensitomtrie centre sur les premiers centim-
tres de lartre msentrique suprieure. A. Segment tout dbu-
tant de lartre msentrique suprieure rehaussant normale-
ment. B. Segment plus distal de lartre msentrique
suprieure ne rehaussant pas sous contraste intraveineux :
thrombose segmentaire de cette artre (complique dune n-
crose intestinale non illustre).
peut osciller entre 2 et 20 mm. Lpaississement se
prsente sous trois formes diffrentes (Tableau 4). Le
type A est celui dun paississement htrogne avec
des zones dhypoperfusion et une infiltration de la
graisse de voisinage. Elle est vue dans 61 % des cas
(Fig. 8). Le type B est celui dun paississement
homogne sans atteinte de la graisse de voisinage (vu
dans 33 % des cas) (Fig. 9). Le troisime type (type C)
est celui dune pneumatose colique (not dans 6 %)
(Fig. 10). Lascite est note dans 30 37 % des cas. La
pneumatose est considre comme le seul facteur
probant indicateur de mauvais pronostic.
203
Figure 7 Tomodensitomtrie dans un cas de thrombose de la
veine msentrique suprieure : dfaut de remplissage localis
de la jonction msentricoporte, au temps portal de linjection
intraveineuse diode.
Tableau 4 Smiologie tomodensitomtrique de la colite
ischmique.
paississement : 8 mm (2 20 mm)
paississement htrogne (61 %)
+ zones dhypoperfusion
+ infiltration de la graisse de voisinage
paississement homogne sans atteinte de la graisse de
voisinage (33 %)
Pneumatose colique (6 %) (facteur pronostique)
Ascite (30 37 %)
Pneumatose
Figure 8 Tomodensitomtrie en cas de colite ischmique de
grade A : paississement htrogne des parois coliques et
infiltration de la graisse de voisinage.
Anomalies vasculaires en cas de colite
ischmique
Les anomalies des troncs vasculaires sont peu dcri-
tes en chographie ou en TDM. Il peut sagir dune
rupture dun anvrisme de laorte abdominale com-
204
Figure 9 Tomodensitomtrie en cas de colite ischmique de
grade B : paississement homogne de la paroi du clon trans-
verse gauche, sans anomalie de la graisse de voisinage.
Figure 10 Tomodensitomtrie dune colite ischmique ccale
grave, de grade C, complique dune ncrose paritale (pneu-
matose ccale).
plique dune occlusion aigu de lartre msent-
rique infrieure. Habituellement, les lsions vascu-
laires de la colite ischmique sont celles dune
ischmie non occlusive favorise par un terrain
vasculaire athromateux. Dans ce cas,
lchographie-doppler couleur est utile pour dtec-
ter les occlusions et les stnoses des artres diges-
tives dveloppes sous un mode chronique. Une
stnose significative du tronc cliaque est signale
en chographie-doppler si les vitesses systoliques
maximales qui y sont enregistres sont suprieures
1,5 m/s et la diastole suprieure 1 m/s. Lartre
msentrique suprieure et linfrieure sont consi-
dres comme significativement stnoses si leur
vitesse systolique maximale est suprieure
2,99 m/s 0,4 m/s et la vitesse diastolique sup-
rieure 0,45-0,7 m/s.45,46 Les rseaux de vica-
riance en cas docclusion ou de stnose serre des
troncs digestifs peuvent tre reconnus en chogra-
phie.47 La TDM est mieux en mesure de dceler ces
arcades de compensation, dont la visualisation est
E. Danse
amliore lorsquon recourt aux images multipla-
naires.
Affections ischmiques apparentes
Torsion d appendice piploque
Les appendices piploques sont de petites
formations graisseuses, adhrentes la surface s-
reuse du clon, distribues le long des taenia
coli.4758 Ces structures graisseuses peuvent se tor-
dre spontanment et tre ainsi la cause dun syn-
drome douloureux aigu dnomm appendagite
primitive . Il sensuit une ncrose de l appen-
dice .50,52,53,55,57 La prsentation clinique mime
celle observe en cas daffections plus courantes
telles quune appendicite, une diverticulite ou
une cholcystite.47,51,53,58 Le traitement de cette
affection bnigne est symptomatique et ne justifie
habituellement pas de sanction chirurgicale.
Le diagnostic positif de cette affection est vo-
qu lors dune chographie et/ou dun examen TDM
prescrits pour exclure une affection digestive (ap-
pendicite ou diverticulite), vsiculaire ou rnale
aigu.47,4958 En chographie, on visualise une for-
mation hyperchogne, en avant de la paroi coli-
que. Elle est entoure dun anneau hypochogne
millimtrique dans 66 93 % des cas. Un nodule
central hypochogne, infracentimtrique, est
parfois not (Fig. 11). Il ny a pas danomalie pari-
tale digestive de voisinage, la diffrence dune
appendicite ou dune diverticulite. La nature isch-
mique du processus causal est souligne par lab-
sence de signal doppler couleur identifiable au sein
Figure 11 Aspect chographique dune appendagite : masse
hyperchogne dformant la paroi antrieure du clon descen-
dant, sans anomalie de la graisse de voisinage.
Imagerie des affections ischmiques aigus du tube digestif de ladulte
Figure 12 Mme patient que la figure 11 : dlimitation dune
formation graisseuse, discrtement plus dense que la graisse de
voisinage. Cette masse graisseuse remanie est localise en
regard de la paroi colique gauche, celle-ci restant normale.
de la masse hyperchogne. En tomodensitom-
trie, le diagnostic dappendagite est voqu face
une formation graisseuse de densit un peu plus
leve que la graisse normale adjacente. Cette
masse graisseuse est bien dlimite, adhrente la
surface sreuse du clon. Sa densit est de -60 uni-
ts Hounsfield au lieu de 120 pour la graisse nor-
male49,5457 (Fig. 12). Le pritoine parital adjacent
est discrtement paissi en regard de la masse.59
Infarctus segmentaire du grand tablier
piploque
Le grand tablier piploque comporte des franges
mobiles au niveau de ses contours infrieurs et
latraux. On peut y constater une torsion suivie
dune ncrose du tissu graisseux en souffrance.
Cette entit est rare et sobserve au niveau des
fosses iliaques.
Lchographie et la TDM montrent une formation
ovode de tonalit graisseuse (hyperchogne en US
et hypodense en CT), dont la taille est plus large
quen cas dappendagite.54,60
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EMC-Radiologie 2 (2005) 207215

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

Lsions urtrales iatrognes

Ureteral injuries
G. Gayer (Docteur en mdecine) *, M. Herz (Docteur en mdecine),
R. Zissin (Docteur en mdecine)
Department of Diagnostic Imaging, Assaf Harofeh Medical Center, Zrifin, Israel ; Department of
Diagnostic Imaging, Sheba Medical Center, Tel Hashomer, Israel ; Department of Diagnostic Imaging,
Sapir Medical Center, Kfar Saba, Israel ; Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Israel

MOTS CLS
Lsion urtrale ; diverses interventions portant sur labdomen, le pelvis ou mme la colonne vertbrale.
Tomodensitomtrie ;
Extravasation durine ;
Urine collecte ;
Urinome
Rsum Les lsions iatrognes de luretre sont une complication rare mais trs grave de
Elles sont rarement suspectes cliniquement car les symptmes ne sont pas spcifiques et
peuvent apparatre chez le patient des semaines et mme des mois aprs la constitution
de la lsion. Ainsi, le diagnostic est souvent tardif, ce qui conduit une plus grande
morbidit. Le diagnostic par tomodensitomtrie (TDM) peut tre inaugural chez un
patient suivi aprs une intervention chirurgicale. En cas de forte suspicion clinique,
ltude par TDM doit alors inclure une acquisition tardive la phase excrtoire, afin
dtablir le diagnostic dune lsion urtrale se traduisant par un urinome. Une telle
conduite permet dviter des explorations ultrieures mettant en uvre une imagerie
plus invasive, ou des explorations inutiles.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Ureteral lesions are a rare but very serious complication of various abdominal,
KEYWORDS pelvic, and even spinal procedures. In clinical terms, they are rarely suspected since the
Ureteral lesion;
symptoms are non specific and may appear weeks and even months after the injury
CT scanning;
Urinary extravasation;
constitution. Therefore, the diagnosis of an ureteral lesion is often delayed, resulting in
Collected urine; an increased morbidity. An ureteral injury may be first diagnosed on CT in a patient
Urinoma evaluated after surgery. In case of high clinical suspicion, CT scanning should include a
delayed scan in order to establish the diagnosis of ureteral injury resulting in a urinoma.
This may obviate the need for additional invasive imaging studies or unnecessary
exploration.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction pelvienne. Si elles sont rares, de telles compli-

Une lsion iatrogne de luretre est une complica-
tion potentielle de toute chirurgie abdominale ou
>
La version originale de cet article a t publie dans Seminars
in Ultrasound, CT, and MRI 2004;2(3):277-85 2004 Elsevier Inc.
Cette version a t traduite de langlais et est republie avec
laimable autorisation de lditeur.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : gayer@post.tau.ac.il (G. Gayer).
cations, lorsquelles ne sont pas reconnues ou
quelles sont mal traites, peuvent conduire une
dgradation de la fonction rnale, voire mettre en
cause le pronostic vital.1 Une lsion de luretre
apparat dans 0,1 1,5 % de lensemble des op-
rations lourdes sur le pelvis.2,3 Elle a une morbi-
dit importante et est mme considre comme

1762-4185/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2005.02.002
208
tant plus grave quune lsion de la vessie ou du
rectum.3
Limagerie, et plus particulirement la tomoden-
sitomtrie (TDM), joue un rle essentiel dans le
diagnostic dune lsion de luretre. Le signe majeur
dune lsion de luretre en TDM est lextravasation
de lurine qui peut se collecter dans des rgions
diffrentes et donner des aspects variables selon la
localisation de la lsion. Les rgions les plus habi-
tuelles se situent le long de la paroi pelvienne, la
hauteur des vaisseaux utrins, au niveau de la jonc-
tion urtrovsicale et la base du ligament lombo-
ovarien (ou ligament suspenseur de lovaire).4
Lurine extravase peut se prsenter comme une
collection liquide de densit hydrique ou sous la
forme dune ascite.5 Le diagnostic est souvent indi-
rect, en particulier lorsquun traumatisme urtral
nest pas suspect. Il est cependant important
dvoquer cette complication, car un diagnostic
tardif est associ une morbidit importante.1
tiologie
Les interventions gyncologiques sont lorigine de
plus de 50 % des lsions iatrognes de luretre, les
oprations urologiques de 30 % et les oprations de
chirurgie abdominale gnrale de 5 15 %.1,68 Une
hystrectomie totale est lintervention gyncologi-
que le plus souvent lorigine dune lsion de
luretre.1,3 Une intervention sur la colonne vert-
brale peut, elle aussi, mais plus rarement, tre
lorigine dune lsion de luretre.912 dominale.6
Lutilisation croissante de la chirurgie laparosco-
pique en pratique gyncologique et de lurtros-
copie en urologie au cours des deux dernires d-
cennies a aussi augment le risque de lsions de
luretre, comparativement aux interventions tra-
ditionnelles.2,13 Cette tendance ressort de la publi-
cation de 27 cas de lsions de luretre au cours de
deux priodes conscutives de 5 ans, rapportant
huit cas dans les annes 1980-1984 et 19 cas entre
1985 et 1989.13 La dernire priode concide avec
lintroduction de lurtroscopie et dinterventions
laparoscopiques plus agressives. Les huit lsions de
luretre de la premire priode compliquent un
geste de chirurgie traditionnelle, tandis que dans la
priode allant de 1985 1989, neuf des 19 lsions
compliquent une laparoscopie (deux patients) ou
une urtroscopie (sept patients).13
Deux des plus importants facteurs lorigine
dune lsion urtrale sont le type de pathologie
pelvienne et lexprience du chirurgien.2
Lorsquelle nest pas constate immdiatement
au cours de lintervention chirurgicale, la lsion
peut ne pas tre diagnostique pendant une p-
riode de temps prolonge.14 Environ 50 % des l-
G. Gayer et al.
sions de luretre sont reconnues et traites lors de
lintervention elle-mme.3,15 Les autres lsions
peuvent demeurer mconnues pendant des semai-
nes et mme des mois aprs lintervention.2,4,5,14
Dans une srie de 165 lsions de luretre diagnos-
tiques au cours dune priode de 20 annes, 64
(39 %) taient dtectes dans la priode postopra-
toire, et comprenaient 24 stnoses, 20 fistules ur-
trovaginales, 14 ligatures et six dchirures urtra-
les se traduisant par un urinome.6 Ces lsions
taient dtectes en moyenne 65 jours aprs lin-
tervention initiale (entre 1 et 720 jours).6 Oh et al.
ont publi un retard allant de 3 33 jours chez
12 femmes prsentant des lsions urtrales surve-
nues au dcours dune laparoscopie gyncologi-
que.14 Dans la srie de Neuman de 18 lsions urt-
rales survenues au cours dune intervention
gyncologique ou obsttricale, stendant sur une
priode de 30 annes, seules deux avaient t
diagnostiques au cours de lintervention, alors que
pour les 16 autres, le dlai avant le diagnostic allait
de 3 jours 8 mois.4
Des lsions urtrales bilatrales, bien que ra-
res, ont t rapportes chez 12 patients (16 %) dans
une grande srie de 76 patients prsentant des
lsions urtrales apparues au cours doprations
gyncologiques ; quatre dentre elles avaient t
diagnostiques au cours de lintervention et les huit
autres aprs lintervention.2 Des lsions bilatrales
apparaissaient dans huit (5 %) des 165 lsions ur-
trales survenues au cours dune intervention ab-
Symptmes et signes
Une lsion urtrale survenue au cours dune inter-
vention chirurgicale est rarement suspecte clini-
quement, en raison du caractre non spcifique des
symptmes cliniques. Les lsions urtrales sont
dtectes tardivement, plusieurs jours, semaines
et parfois mme des mois aprs la constitution de la
lsion.2,4,5,14
Les symptmes et les signes les plus courants
sont une douleur, modre forte, au niveau de
labdomen, du flanc ou du dos, de la fivre, des
vomissements, une perte durine par le vagin, une
hmaturie ou une leucocytose.4,13,14 Les sympt-
mes sont souvent chroniques et progressifs. Lexa-
men clinique peut rvler un abdomen souple, dis-
tendu et parfois des signes dirritation pritonale.
Contrairement lapparition souvent retarde de
ces signes, les patients avec une lsion urtrale
bilatrale dtecte aprs lintervention prsentent
habituellement, au cours de la priode immdiate-
ment postopratoire, une anmie et une insuffi-
sance rnale.2
Lsions urtrales iatrognes 209

Signes tomodensitomtriques vent peu spcifiques et lintervention chirurgicale

Limagerie joue un rle essentiel dans le diagnostic
dune lsion iatrogne de luretre. Lorsquune
telle lsion est suspecte, lurologue demande sou-
vent une urographie intraveineuse. Lorsque cette
dernire montre des anomalies et que le niveau et
ltendue de la lsion ne sont pas vidents, lexplo-
ration suivante en imagerie est une pylographie
rtrograde ou antrograde.2,4,6,14,16
Cependant, une lsion urtrale iatrogne peut
ne pas tre suspecte car les symptmes sont sou-
causale peut tre trs antrieure.1,5,17,18 La TDM
est alors souvent effectue en premire intention.
Le signe caractristique de la lsion de luretre
sur une TDM est une extravasation durine qui peut
se collecter dans des rgions variables en fonction
de la localisation de la lsion. Lurine extravase
peut apparatre comme une collection de densit
hydrique, de taille variable (Fig. 1,2,3) ou sous la
forme dune ascite (Fig. 4,5). La nature de lpan-
chement peut tre confirme par lanalyse de li-

Figure 1 Lsion de luretre droit aprs hystrectomie lorigine dun urinome pelvien et dune fistule urtrovaginale. Femme ge de
42 ans prsentant une douleur abdominale basse et une limination durine par le vagin, 5 jours aprs une hystrectomie laparoscopique.
Sur lchographie, on observait une collection liquide proche du vagin. A. Lurographie intraveineuse montre une excrtion bilatrale du
produit de contraste et une lgre dilatation du bassinet du rein droit et de luretre proximal. On observe une importante collection
opacifie dans le pelvis au-dessus de la vessie. B et C. Une tomodensitomtrie (TDM) au niveau du pelvis, pratique immdiatement aprs
lurographie intraveineuse, montre une importante collection de produit de contraste (c) dans le pelvis, semblable une vessie. D. Sur une
coupe plus caudale, une sonde est visible dans la vessie qui est vide. En arrire de la vessie, lopacification du vagin (v) traduit la prsence
dune fistule urtrovaginale. Lintervention chirurgicale a constat une plaie de luretre distal droit ; luretre a pu tre rimplant.
210 G. Gayer et al.

Figure 2 Lsion de la partie distale de luretre gauche lorigine dun urinome. Femme ge de 33 ans prsentant une importante
douleur abdominale basse, 9 jours aprs une hystrectomie par voie vaginale assiste par laparoscopie et une colposuspension de
Burch. A. La tomodensitomtrie (TDM) avec injection de produit de contraste montre une collection liquide pelvienne (c) de densit
hydrique et mesurant 6 4 cm, ainsi quune autre collection plus petite, en avant de cette dernire. Dans la vessie, lurine (b) est
lgrement opacifie. Le produit de contraste administr oralement na pas encore atteint le clon descendant et le sigmode.
Luretre gauche nest pas encore opacifi. B. Coupe tardive au niveau du pelvis 3 heures plus tard : le produit de contraste est
maintenant prsent dans la partie distale du clon et dans les deux uretres. La collection liquide (c) vue en (A) est maintenant
compltement opacifie. Sa densit est semblable celle du produit de contraste dans le clon adjacent et les uretres. Luretre
gauche opacifi est lgrement dilat (tte de flche). La paroi du clon sigmode adjacent apparat paissie (flche) (b : vessie ; h :
hmatome postopratoire). C. Une coupe fine au niveau de la portion crniale de la collection montre la proximit entre le clon
sigmode paissi (flche) et la collection liquide (c). Cet aspect a t faussement interprt comme une extravasation partir du
clon responsable de la collection. Luretre gauche est lgrement dilat (tte de flche) (h : hmatome postopratoire). D. On
observe du produit de contraste extravas en arrire de la vessie et en position mdiane par rapport luretre gauche (tte de
flche), venant apparemment du segment le plus distal de luretre. E. Au niveau des reins, il existe une hydronphrose gauche
modre, secondaire la lsion de luretre. Lintervention chirurgicale a dcouvert une perforation avec ncrose localise de la
partie distale de luretre gauche ; luretre a t rimplant. Reproduit de Gayer G, Apter S, Garniek A et al. Complications after
laparoscopic gynecologic procedures : CT findings. Abdom Imaging 2000;25:435-9 Springer,21 avec lautorisation de lditeur.
Lsions urtrales iatrognes 211

Figure 3 Lsion de la partie distale de luretre gauche se traduisant par une extravasation durine dans le rtropritoine. Il sagit
dun homme de 40 ans prsentant une douleur abdominale 2 jours aprs une urtroscopie gauche et limination dun calcul. A. Une
coupe ralise la phase excrtoire au niveau de labdomen montre la prsence dun panchement liquidien rtropritonal. Les
deux uretres (flches) sont dj opacifis. B. Une coupe retarde, obtenue 30 minutes plus tard au mme niveau, montre une
opacification dense du liquide prsent dans le rtropritoine. Les deux uretres (flches) sont clairement visualiss. C. Sur une coupe
plus caudale, le liquide opacifi dans le rtropritoine stend au niveau du pelvis dans la fosse iliaque gauche (flche), tandis que le
liquide prsent dans la partie droite du pelvis est toujours de densit hydrique. D. Une coupe proche de labouchement des uretres
montre une infiltration priurtrale gauche. Le contour de luretre gauche (tte de flche) est flou, comparativement aux limites
nettes de luretre droit (flche).

quide aprs ponction dont la composition est celle
de lurine.10,11 La TDM peut montrer que la collec-
tion est un urinome lorsque cette dernire est
opacifie par le produit de contraste excrt par le
rein (Fig. 1,3,5).5 Des coupes tardives (obtenues
5-20 minutes aprs linjection du produit de
contraste) reprsentent la meilleure mthode pour
dmontrer une fuite durine partir de lure-
tre.5,16
Une absence dopacification de la partie distale
de luretre est un autre signe tomodensitomtri-
que de rupture de luretre.19 Cependant, lorsque
luretre est le sige dune plaie simple sans inter-
ruption complte, la portion distale de luretre
situe en aval de la lsion peut tre normalement
opacifie.5
Le diagnostic dpanchement urinaire ou duri-
nome nest cependant pas toujours possible. Plu-
sieurs piges doivent tre vits dans le diagnostic
dune extravasation durine partir des voies uri-
naires.
Un pige potentiel est li lutilisation dune
acquisition rapide en scanner hlicodal. Lurine
extravase peut ne pas tre visualise sur une
acquisition effectue lors de la phase nphrogra-
phique et termine avant la phase excrtoire de
lagent de contraste. De plus, il est frquent dob-
server une hydronphrose ipsilatrale associe la
lsion urtrale (Fig. 1A,2E et 5E), secondaire au
dveloppement dune fibrose due lextravasation
urinaire, ou encore en rapport avec la compression
de luretre distal par lurinome. Le syndrome obs-
tructif ainsi provoqu est responsable dun retard
dexcrtion qui peut expliquer un dfaut dextrava-
sation du contraste sur les coupes tardives. La
rptition dacquisitions tardives est essentielle
dans certains cas pour dmontrer lopacification de
lurine extravase (Fig. 3,4,5).5,16,18
212 G. Gayer et al.

Figure 4 Ascite dorigine urinaire sopacifiant progressivement aprs injection intraveineuse dun produit de contraste. Femme de
70 ans prsentant une douleur abdominale 20 jours aprs une cystectomie et cration dune poche ilale. A et B. Des coupes aprs
constraste au niveau du foie montrent une quantit modre de liquide de densit hydrique, plus importante droite. C et D. Coupes
tardives, 1 heure aprs, aux mmes niveaux. Lpanchement est opacifi, plus particulirement dans labdomen droit o il apparat
plus dense. Lascite urinaire vient dune fuite au niveau de lanastomose entre les uretres et la poche ilale. La fuite a t traite
par nphrostomie bilatrale. Reproduit de Gayer G, Zissin R, Apter S et al. Urinomas caused by ureteral injuries : CT appearance.
Abdom Imaging 2002;27:88-92 Springer5 avec lautorisation de lditeur.

Un autre pige ventuel est une interprtation
errone de lorigine de lextravasation du produit
de contraste. Une origine digestive peut tre sus-
pecte par erreur en raison de labsence de locali-
sation de lurine extravase partir de la plaie
urtrale. Bien que lurine extravase saccumule
au voisinage de la plaie urtrale, elle peut aussi
sinfiltrer dans les rgions voisines du comparti-
ment rtropritonal et mme former un panche-
ment intrapritonal libre en cas de rupture des
fascias.18,20
Nous avons rencontr cette erreur de diagnostic
chez deux patientes, la suite dune hystrectomie
par voie vaginale assiste par laparoscopie et aprs
une intervention chirurgicale sur le rachis consis-
tant en une discectomie et la pose dune prothse
discale par voie rtropritonale gauche ant-
rieure. Chez la premire patiente, une collection
liquidienne pelvienne mdiane, initialement de fai-
ble densit, sopacifiait sur les coupes tardives et
avait t interprte tort comme venant du clon
sigmode adjacent (Fig. 2A-C).21 Chez lautre pa-
tiente, lurine extravase opacifie diffusait en
arrire autour du rectum et conduisait un dia-
gnostic erron de perforation rectale (Fig. 6).12
Outre lurinome, le diagnostic diffrentiel dune
collection postopratoire inclut la lymphocle,
lhmatome, le srome et labcs.22 Il est difficile
de faire la diffrence entre ces diffrentes affec-
tions sur la base des seuls signes tomodensitomtri-
ques. Lorsquune collection liquide abdominale
sopacifie, le diagnostic diffrentiel inclut, outre
une lsion des voies urinaires, la fuite dun produit
de contraste oral partir du tube digestif ou une
extravasation secondaire une plaie vascu-
laire.23,24 La prsence dun pneumopritoine et un
paississement de la paroi intestinale en prsence
dune collection liquide encapsule suggrent une
lsion intestinale,25 alors que labsence de pneu-
mopritoine et lopacification retarde de lpan-
chement, ainsi que la dilatation du systme collec-
teur rnal sont plus en faveur dune lsion des voies
urinaires.5,24
Lsions urtrales iatrognes 213

retenir
Les signes en faveur dune lsion urtrale en prsence dune collection postopratoire en TDM sont :
localisation juxta-urtrale de la collection ;
opacification sur les coupes tardives ;
syndrome obstructif ipsilatral ;
dfaut dopacification de luretre distal.

Figure 5 Lsion de luretre distal droit, se traduisant par une extravasation durine dans le cul-de-sac de Douglas. Femme de 44 ans
prsentant une intense douleur abdominale 4 jours aprs la rsection laparoscopique de lovaire droit. A. La tomodensitomtrie (TDM)
aprs injection de produit de contraste montre une petite quantit de liquide libre dans le cul-de-sac de Douglas (u : utrus). B. Les
coupes tardives du pelvis montrent, 20 minutes plus tard, la prsence de produit de contraste opacifiant partiellement le liquide libre
prsent dans le pelvis (u : utrus). Lpanchement semble provenir de la partie distale de luretre droit (flche). C. Une coupe
plusieurs heures plus tard montre un renforcement de lopacification du liquide (u : utrus). D. Une pylographie antrograde met en
vidence une extravasation du produit de contraste venant de la partie distale de luretre droit (flche). E. Au niveau des reins, il
existe une hydronphrose droite modre, secondaire la lsion de luretre.
214 G. Gayer et al.

Figure 6 Urine extravase partir dune lsion de la partie mdiane de luretre gauche lors dune intervention chirurgicale sur la
colonne vertbrale. Femme de 55 ans avec fivre et douleur abdominale diffuse 6 jours aprs une discectomie et mise en place dune
prothse discale entre la 4e et la 5e vertbre lombaire par voie rtropritonale antrieure gauche. A. Une tomodensitomtrie (TDM)
aprs contraste au niveau du cotyle montre une importante infiltration prirectale symtrique (r : rectum). B. 30 minutes plus tard,
coupe obtenue au mme niveau quen (A), aprs un lavement la gastrografine. Une quantit importante de produit de contraste est
prsente dans les tissus mous entourant le rectum, o une infiltration des tissus avait t constate en (A). La densit du produit de
contraste est semblable celle du produit de contraste prsent dans le rectum (r : rectum). C. Sur une coupe plus crniale, un niveau
proche de la prothse discale, la prsence de contraste extravas est vue dans le rtropritoine (flche) au niveau de la partie
mdiane de luretre gauche (tte de flche), qui est lgrement dilat (u : utrus). D. Une pylographie antrograde un jour aprs
montre lextravasation du produit de contraste partir de la partie mdiane de luretre gauche (flche) au niveau de lintervention
chirurgicale o la prothse discale (d) est visible. Ce produit de contraste scoule le long de la partie mdiane de luretre jusquau
pelvis. Luretre distal distance du site de la lsion est opacifi. Une nphrostomie a t effectue et une pylographie antrograde
de contrle 6 semaines aprs a montr la disparition de la fuite. Reproduit de Gayer G, Caspi I, Garniek A et al. Perirectal urinoma
from ureteral injury incurred during spinal surgery mimicking rectal perforation on computed tomography scan. Spine 2002;27:E451-
E453 2002 Lippincott Williams & Wilkins, Inc,12 avec lautorisation de lditeur.

Traitement dune nphrostomie initiale avec une restauration

Le traitement optimal dune lsion urtrale est
controvers. Une restauration immdiate de la
continuit urtrale a t dfendue par certains
auteurs,26,27 tandis que dautres plaident en faveur
ultrieure de la continuit.28 Le radiologue peut
traiter les lsions urtrales par drainage percu-
tan de lurinome, accompagn dune nphrosto-
mie percutane de drivation avec ou sans mise en
place dun stent urtral.16 Les stents urtraux ou
Lsions urtrales iatrognes
tout autre type de sonde urtrale peuvent tre mis
en place dans le traitement dune lsion urtrale.
Ces dispositifs sont habituellement laisss pendant
4 8 semaines afin de permettre lpithlium de
recouvrir le site de la lsion et dassurer la gurison
de la plaie urtrale.16
Conclusion
Les lsions iatrognes secondaires aux interven-
tions gyncologiques sont de loin la cause la plus
importante des lsions de luretre. tant donn 13.
que de telles lsions ne sont pas frquentes et
apparaissent souvent plusieurs jours, voire plu-
sieurs semaines aprs lintervention chirurgicale,
elles sont rarement suspectes. Un diagnostic pr-
coce est un facteur essentiel de prservation de la
fonction rnale. Il est important pour le radiologue
dtre inform dune intervention chirurgicale gy-
ncologique ou abdominale, rcente ou non, avant
toute interprtation dune TDM. La reconnaissance
sur une TDM de signes indirects vocateurs dune
telle lsion, tels quune collection liquidienne orga-
nise ou une ascite et une hydronphrose unilat-
rale ou bilatrale, dans un contexte clinique voca-
teur, devrait suggrer le diagnostic et conduire la
ralisation de coupes tardives afin de dmontrer
lopacification de lurine extravase.
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EMC-Radiologie 2 (2005) 216236

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

Clich sans prparation de lappareil urinaire

Plain film of the urinary tract
O. Hlnon (Professeur des Universits, praticien hospitalier) *, D. Eiss
(Professeur des Universits), A. Khairoune (Professeur des Universits),
G. Ramella (praticien attach),
J.-M. Correas (Matre de confrences des Universits, praticien
hospitalier)
Service de radiologie, hpital Necker, 161, rue de Svres, 75015 Paris, France

MOTS CLS Rsum Le clich sans prparation de lappareil urinaire conserve des indications notam-
Clich sans ment en pathologie lithiasique et dans la surveillance postopratoire. La qualit du
prparation ; rsultat est trs dpendante de la technique utilise. De nombreuses images-piges
Lithiase ; doivent tre connues afin dviter les faux positifs dans le diagnostic des calculs.
Colique nphrtique
2005 Publi par Elsevier SAS.

Abstract Plain film of the urinary tract is still indicated for the diagnosis of lithiasis and in
KEYWORDS
Plain film; the postoperative follow-up. Its accuracy depends mainly on the technique used. A good
Lithiasis; knowledge of numerous pitfalls enables avoiding false positives in the detection of
Renal colic calculi.
2005 Publi par Elsevier SAS.

Introduction technique de ralisation et en particulier les crit-

Bien quil soit aujourdhui concurrenc par le scan-
ner spiral sans injection de produit de contraste,
le clich sans prparation garde une place impor-
tante dans lexploration de lappareil urinaire, no-
tamment en pathologie lithiasique. Il reste un exa-
men trs demand en pratique courante qui a de
nombreux avantages : la simplicit et la rapidit de
ralisation, la lecture facile du clich par toutes les
catgories mdicales, une irradiation faible et un
cot rduit.
Le clich sans prparation de lappareil urinaire
est un abdomen sans prparation (ASP) dont la
res de centrage sont adapts ltude de lappareil
urinaire. Une technique trop souvent nglige, sans
vrification, explique parfois quaprs plusieurs ex-
plorations radiologiques chez un mme patient, on
soit amen refaire un bon ASP . La qualit du
rsultat ncessite souvent la multiplication des pri-
ses de vue et des incidences, adaptes chaque cas
particulier, et dpend toujours dune vrification
attentive et immdiate du clich en ayant une
parfaite connaissance du motif de la demande.
Le diagnostic et la surveillance de la maladie
lithiasique arrivent au premier rang des indications
de lASP en pathologie urinaire.

* Auteur correspondant.
La qualit du rsultat passe par une bonne
Adresse e-mail : olivier.helenon@nck.ap-hop-paris.fr connaissance des aspects normaux qui, en outre,
(O. Hlnon). est essentielle pour la reconnaissance de certaines
1762-4185/$ - see front matter 2005 Publi par Elsevier SAS.
doi: 10.1016/j.emcrad.2005.02.001
Clich sans prparation de lappareil urinaire
Figure 1 Abdomen sans prparation de face centr sur la ligne
bicrte. Bonne visibilit du bord externe des psoas (grandes
flches) et absence de flou cintique (petites flches).
images piges susceptibles de conduire un dia-
gnostic erron.
Techniques
La technique des clichs sans prparation doit tre
adapte chaque cas particulier afin de rpondre
un double objectif :
fournir un document radiologique correctement
expos de tout lappareil urinaire ;
dgager les diffrentes rgions anatomiques o
peut siger linformation recherche.
Abdomen sans prparation de face
Il sagit dun clich densemble de lappareil uri-
naire, ralis chez un patient couch en dcubitus
dorsal. Il doit couvrir laire de projection de tout
lappareil urinaire, depuis le ple suprieur des
deux reins jusqu lurtre.
Choix du film
Le choix du film doit tre adapt au morphotype du
patient : format 30 40 (parfois suffisant chez la
femme et ladolescent) ou 36 43, le plus souvent
utilis chez ladulte. Deux films (36 43 et
217
Figure 2 Clich centr sur les reins avec (A) et sans flou cinti-
que (B). Labsence de flou cintique (B) est juge sur la nettet
des gaz digestifs (flches). Notez la bonne visibilit du calcul
polaire suprieur du rein gauche (flche courbe) sur le bon
clich, peine visible sur clich boug (A).
24 30) sont en fait souvent ncessaires pour cou-
vrir tout lappareil urinaire, en prenant soin de
dcaler le centrage du grand clich vers le bas et de
centrer le 24 30 sur les reins ou inversement
(36 43 dcal vers le haut et 24 30 centr sur le
bas appareil).
Centrage
Le centrage du clich densemble est fait sur le
centre de la ligne bicrte. mi-distance entre
cette ligne et la xiphode se situe le point de
centrage du film 24 30 centr sur les reins,
auquel est associ un grand clich densemble d-
cal de deux travers de doigt vers le bas. Celui-ci
est dcal vers le haut lorsque le clich compl-
mentaire est centr sur le bas appareil, deux tra-
vers de doigt environ au-dessus du bord suprieur
du pubis.
Exposition
Lexposition du clich sera adapte au morphotype
du patient. Le choix des constantes radiologiques
doit permettre une bonne analyse la fois des
viscres pleins et du squelette. La visibilit des
lments du rtropritoine dpend de la qualit du
contraste obtenu entre les structures de densit
218
Figure 3 Clichs sans prparation en dcubitus (A) et en procu-
bitus (B). Le clich en procubitus (B) dgage un calcul pylique
gauche (flche) des clarts gazeuses intestinales mobilises vers
les segments latraux du clon.
hydrique et la graisse. Un bas kilovoltage (60-70 kV)
et la limitation du rayonnement diffus, grce no-
tamment au diaphragme latral, permettront dob-
tenir le meilleur contraste.
Critres de russite
Les critres de russite permettent de reconnatre
un bon ASP.
Pour un clich densemble, les critres de bon
centrage sont (Fig. 1) : la visibilit des ples sup-
rieurs des reins, ou dfaut les onzimes ctes
jusqu leurs articulations vertbrales, et le bord
infrieur de la symphyse pubienne.
Le clich centr sur les reins doit couvrir la
rgion situe entre les culs-de-sac pleuraux inter-
O. Hlnon et al.
nes et les crtes iliaques. La limite infrieure du
clich centr sur le bas appareil doit se situer
largement au-dessous du pubis.
Critres de russite
du clich sans prparation
bonne visibilit du bord externe des psoas ;
absence de flou cintique : nettet des gaz
intestinaux ;
visibilit des ples suprieurs des reins ou
11es articulations costovertbrales ;
visibilit du bord infrieur de la symphyse
pubienne.
Les critres de qualit photographique communs
tous les clichs sans prparation de face sont
(Fig. 1) : la bonne visibilit du bord externe des
psoas et labsence de flou cintique juge sur la
nettet des gaz intestinaux, essentielle en particu-
lier pour la recherche de calculs de petite taille ou
faiblement radio-opaques (Fig. 2).
Techniques et incidences
complmentaires16
Ces artifices techniques ont pour principal objectif
de dgager laire de projection du haut appareil et
particulirement les contours rnaux des superpo-
sitions intestinales qui les masquent.
Prparation
La prparation intestinale (rgime sans rsidus et
sans alcool, laxatifs et charbon, lavements vacua-
teurs) est souvent inefficace sur les gaz intestinaux
et contribue retarder la ralisation de lexamen
qui aujourdhui est gnralement programm et
ralis sans dlai. Aussi, nest-elle plus utilise
actuellement.
La distension gastrique laide dune poudre
effervescente ou par du liquide peut refouler les
superpositions gnantes en recouvrant le rein gau-
che, voire les deux reins chez lenfant. Surtout
efficace chez le petit enfant, cette technique peut
tre mal accepte et donne rarement de bons
rsultats chez ladulte.
Techniques complmentaires
Linclinaison du rayon incident permet dans cer-
tains cas de dgager un ple rnal des clarts
digestives.
Clich en inspiration profonde
Linspiration profonde au moment de la prise du
clich dplace laire de projection des reins vers le
Clich sans prparation de lappareil urinaire 219

Figure 4 Intrt de lincidence oblique. A, B. Calcul du segment prsacr de luretre gauche (tte de flche) bien visible en
projection de laile iliaque sur loblique postrieure (OP) gauche (B). Notez la prsence de calculs au ple infrieur du rein gauche
(flches) mieux visibles en OP gauche. Phlbolithes splniques (flche courbe). C, D. Calcul du segment intramural de luretre droit
dgag sur lincidence en OP droite (D) (flche courbe).

bas permettant ainsi, dans certains cas, de dmas- Compression au ballon

quer un ple rnal. Elle peut tre galement utili-
se pour dmontrer la situation intrarnale dune
opacit calcique mobilise avec le rein. En outre,
labaissement des reins peut faciliter la ralisation
du clich chez les sujets longilignes en permettant
dobtenir sur un mme clich la totalit de lappa-
reil urinaire.
Clich en procubitus
Le clich de face en procubitus, en modifiant la
rpartition des gaz intestinaux (vers les segments
latraux du clon) et en provoquant une autocom-
pression large de labdomen, amliore souvent net-
tement la visibilit des deux reins (Fig. 3).
La compression au ballon, place en regard dun
rein, permet de refouler les clarts digestives et
amliore le contraste (diminution du rayonnement
diffus, refoulement latral de la graisse prir-
nale).
Clich debout
Les clichs debout sont utiles pour mettre en vi-
dence une image de niveau calcique (boue calci-
que), pour apprcier la mobilit des reins, pour
rechercher la prsence dair dans les voies excr-
trices (pneumovessie) ; en outre, la mobilisation
des segments mobiles du tube digestif permet dans
220
Figure 5 Intrt du clich sans prparation avant opacification. A, B. Calcul doxalate de calcium dihydrat pylique droit (A) invisible
aprs opacification intraveineuse (B). C. Fausse image de calcul radio-opaque urtral construite par une boucle de luretre aprs
opacification intraveineuse (flche). D. Clich sans prparation.
certains cas de dgager laire de projection des
voies urinaires.
Clich en rpltion vsicale
Larbre urinaire sans prparation (AUSP) ralis
vessie pleine facilite la dtection de calcifications
de la paroi vsicale, il doit tre ralis chez tout
patient expos la bilharziose urinaire immdiate-
ment avant un deuxime clich ralis aprs mic-
tion.
Tomographies
Autrefois utilises pour amliorer la visibilit de la
silhouette rnale (apprciation de la taille et des
contours des reins) dans les cas difficiles (gaz intes-
tinaux, quantit rduite de tissu adipeux dans la
O. Hlnon et al.
loge rnale), les tomographies balayage linaire
ont actuellement pratiquement disparu de larse-
nal radiologique au profit de lchographie et du
scanner. Les tomographies balayage linaire four-
nissent, malgr les artefacts de balayage, une
image prcise des deux reins en effaant les super-
positions intestinales. Un bon rsultat dpend
dune technique rigoureuse. Le plan de coupe ini-
tial est choisi lunion des tiers postrieur et
moyen (environ 8 cm en avant du plan postrieur),
chez un patient hanches flchies 90 de faon
rduire la lordose lombaire et horizontaliser les
reins. Certains auteurs,7,8 partir des donnes
scanographiques, ont propos lutilisation de la
formule suivante : (diamtre abdominal antropos-
trieur [cm] 1/2) - 2 cm. Les plans de coupe
Clich sans prparation de lappareil urinaire
Figure 6 Clich sans prparation de contrle aprs lithotritie
extracorporelle (LEC) dun calcul du rein droit. Sonde double J
en place. Empierrement urtral par de nombreux fragments
(flches).
suivants sont ajusts en fonction de limage des
reins et du squelette axial ainsi obtenue. Le clich
de format 24 30 en largeur ou 35 35 sera centr
sur les reins (cf. supra).
Incidences complmentaires
Certaines incidences complmentaires permettent
de dgager lappareil urinaire des clarts intestina-
Figure 7 Arbre dcisionnel.
Exploration dune colique nphrtique non complique. CN : colique nphrtique ; ASP : abdomen sans prparation.
221
Figure 8 Sondes de nphrostomie bilatrales. La droite est en
place. La gauche se projette en dehors du rein (A). La tentative
de pylographie (B) confirme le recul et la situation extrarnale
de la sonde.
les et de certains lments squelettiques gnants
(apophyses transverses, ailerons sacrs), et surtout
de localiser avec prcision une opacit situe de
face dans laire de projection de larbre urinaire.
Incidences obliques
Le clich en oblique postrieure (OP droite ou
gauche) a plusieurs avantages selon la rgion explo-
re : il place le rein le plus postrieur (le plus prs
de la table) en vrai profil et est indiqu pour
localiser une opacit situe, de face, dans son aire
de projection ; il dplace la projection du segment
lombosacr de luretre en dehors des apophyses
transverses et de laileron sacr, facilitant ainsi la
dtection dun calcul urtral (Fig. 4).
222 O. Hlnon et al.

Figure 9 Clich de contrle aprs monte de sonde pour obsta-

cle urtral. Migration de la sonde dans la vessie.

Clich en profil strict

Rarement utile, il permet dans certains cas de
localiser une opacit extrarnale antrieure ou
postrieure proche du rein.

Inclinaison du rayon incident

Elle permet galement, dans certains cas, de dga-
ger un ple rnal des clarts digestives.

Clichs localiss
Ils sont utiliss lorsquune incidence complmen-
taire nintresse quun seul rein (clich sous com-
pression, incidence oblique), en outre, ils amlio-
rent sensiblement la qualit de limage.

Indications
Le clich sans prparation doit inaugurer toutes les
explorations radiologiques de lappareil urinaire
avec opacification (urographie intraveineuse [UIV],
pylographie, cystographie). Son rle est essentiel
car il sera le seul document susceptible de montrer
la prsence dun calcul opaque ou de calcifications,

Figure 11 Calculs vsiculaires. A. Multiples petits calculs de

Figure 10 Clich centr sur les reins.
Rein gauche dromadaire (ttes de flches) en rapport avec une
empreinte splnique (toile). Calcul caliciel infrieur du rein
droit (flche courbe). Nombreux calculs vsiculaires (flches)
situs dans laire de projection du rein droit.
tonalit mixte (flches). B. Calcul vsiculaire unique centre
dense et aux limites floues (flche courbe). C. Gros calcul
vsiculaire centre clair et aux limites nettes (ttes de flches),
et calcul coralliforme du rein droit.
une fois le produit de contraste administr, ou,
linverse, de dmontrer labsence de calcul devant
une image urographique douteuse (Fig. 5). Ce pre-
Clich sans prparation de lappareil urinaire
Figure 12 Calcifications ganglionnaires msentriques (grandes
flches). Notez la prsence dun anvrisme calcifi de laorte
(petites flches).
mier temps dune exploration radiologique de lap-
pareil urinaire doit tre considr comme un exa-
men part entire, ncessitant la ralisation
dincidences complmentaires et dautant de films
quil sera ncessaire pour obtenir un rsultat aussi
parfait que possible.
Figure 13 Calcification de laorte (flches) et des branches de
lartre iliaque (ttes de flches). Squelles dinjections opa-
ques intramusculaires (flche courbe).
223
Figure 14 Phlbolithes pelviens. A. Nombreux phlbolithes pel-
viens situs pour la plupart en dehors de laire de projection de
voies urinaires. B. Calcul urtral (flche courbe) et phlbolithe
pelvien (flche) situ sur le trajet de luretre droit.
Indications au cours de la maladie
lithiasique
LAUSP garde galement une place importante dans
le diagnostic et la surveillance de la maladie lithia-
sique qui se traduit par la prsence de calculs
radio-opaques dans 90 % des cas. Les performances
de ltude radiologique sans prparation dpen-
dent de la technique utilise (incidences compl-
mentaires, compression au ballon, ...) et de la
composition chimique du calcul. Les checs sont
lis aux insuffisances techniques de lexamen, aux
calculs radiotransparents ou peu radio-opaques,
aux images calciques non lithiasiques situes dans
laire de projection des voies urinaires (risque de
faux positifs). Dans le diagnostic des calculs urt-
224 O. Hlnon et al.

Figure 15 Condensation de la pointe de lapophyse transverse Figure 17 Comprim radio-opaque situ dans lestomac en pro-
de L3 (flche courbe) simulant un calcul urtral. jection du rein gauche (flche courbe).

raux, la sensibilit de lASP ne dpasse pas 76 % et LAUSP est galement un trs bon moyen de
la spcificit 87 %. caractriser les calculs radiotransparents (urate)
dtects par un autre moyen (chographie, scan-
Les clichs sans prparation sont notamment
indispensables au cours des traitements par litho-
tritie extracorporelle (LEC) (Fig. 6) utilisant un
guidage par amplificateur de luminance. Ils inter-
viennent dans le choix des indications thrapeuti-
ques, la ralisation et la surveillance de la LEC au
cours et au dcours de la procdure (valuation des
rsultats et suivi).5,9 En outre, certains critres
morphologiques et de tonalit radiologique per-
mettent de suggrer la composition chimique pr-
dominante dun calcul lASP et ainsi prvoir leffi-
cacit de la LEC : les calculs radio-opaques,
htrognes et aux contours finement spiculs,
sont gnralement des calculs doxalate de calcium
dihydrat facilement fragments en LEC ; a contra-
rio, les calculs peu radio-opaques, daspect vi-
treux, homognes et surface lisse sont composs
de cystine et sont une mauvaise indication la LEC.

Figure 18 Calcifications pelviennes dorigine gnitale chez la

femme. A. Calcifications dun kyste dermode (flches noires).
Figure 16 Calcifications des cartilages costaux (flches). B. Gros myome calcifi (flches blanches).
Clich sans prparation de lappareil urinaire 225

Figure 21 Gros reins polykystiques dont les limites ne sont pas

Figure 19 Clich sans prparation de face. Image de tampon visibles.
intravaginal (flches). Opacit en rapport avec le bouton dun Notez la prsence de fines calcifications dessinant la paroi dun
sous-vtement laiss en place (flche courbe). kyste (flches).

ner) et pouvant tre traits par simple alcalinisa- gence du scanner spiral sans prparation dans
tion des urines (apport deau de Vichy) y compris en cette indication.1115 Si le scanner spiral est ac-
cas de calcul urtral bien tolr. Certains travaux tuellement la mthode la plus sensible pour le
ont montr des diffrences significatives de densit diagnostic de calcul (jusqu 98 % dans certaines
mesures en scanner entre les calculs dacide uri- sries),15 notamment pour la dtection des micro-
que et les calculs radio-opaques qui permettraient
de slectionner les patients candidats un traite-
ment mdical.10
Dans le diagnostic de la colique nphrtique, les
indications de lAUSP sont discutes depuis lmer-

Figure 22 Clich sans prparation centr sur les reins (A) et

coupe tomodensitomtrique (B). Voussure du bord externe du
Figure 20 Gros rein gauche avec double pylon. Clich sans rein droit (A, flches) en rapport avec une volumineuse collec-
prparation (A) et clich durographie intraveineuse (B). tion sous-capsulaire (B).
226 O. Hlnon et al.

Figure 23 Clich sans prparation centr sur les reins (A) et

tomographie (B) aprs opacification intraveineuse. Soufflure du
ple infrieur du rein gauche (flches) en rapport avec un gros
carcinome du rein.

calculs et des calculs radiotransparents, son utilisa-

tion en routine pose des problmes dirradiation (5
10 fois lirradiation dun ASP) et de cot. En
outre, il ncessite un temps de travail notamment
sur console plus important, susceptible de crer
certaines difficults dans un contexte durgence.
Aussi, est-il encore actuellement surtout rserv
aux checs de lASP et aux patients suspects clini-
Figure 24 Clich sans prparation (A) et clich durographie
quement (terrain et antcdents, pH urinaire) de intraveineuse prcoce (B). Opacit vsicoprostatique traduisant
calcul radioclair et, en urgence, dans les cas clini- ici la prsence dune trs grosse prostate (toile) sans rsidu
quement douteux plus proches de labdomen aigu postmictionnel. Calcifications pancratiques (A, flches).
que de la colique nphrtique typique (Fig. 7).
Quelle que soit la modalit utilise pour le dia- est-il souvent utile de vrifier le rsultat du clich
gnostic initial, le clich sans prparation est gn- ds le diagnostic initial afin de choisir la technique
ralement utilis dans la surveillance de la migration de surveillance ultrieure. Le topogramme du scan-
du calcul. Ses avantages par rapport au scanner, ner (scout view pour les Anglo-Saxons) fournit une
cits plus hauts, ont ici une importance accrue en tude radiologique en projection voisine de celle
raison de la rptition des explorations. Aussi, du clich conventionnel et peut tre utilis lorsque
Clich sans prparation de lappareil urinaire 227

Figure 25 Ectopie rnale haute. A. Clich centr sur les reins.

Lombre du rein gauche (flches) est visible sous la coupole
diaphragmatique. B. Clich durographie intraveineuse 12 mi-
nutes.

le diagnostic est demble obtenu par le scanner.

Ses performances pour la dtection du calcul ur-
tral sont nanmoins sensiblement infrieures
celles du clich sans prparation (sensibilit 60 % vs
47 %) notamment pour les calculs de 3 mm et moins
(sensibilit 46 % vs 28 %).16 Le clich standard
conserve donc une indication ds le diagnostic ini-
tial dans un peu plus de la moiti des cas des calculs
urtraux dtects au scanner.16

Indication dans la surveillance

postopratoire

LAUSP est trs utile dans la surveillance de lappa-

reil urinaire opr (Fig. 8,9), notamment aprs la
chirurgie ou lextraction percutane dun calcul
(fragments rsiduels), pour le contrle de la posi-
tion dune sonde ou dune prothse urtrale ou
encore la recherche de corps trangers. Il peut
tre utilis en peropratoire (chirurgie de la li-
thiase) et reprsente le seul examen radiologique
susceptible dtre ralis au lit du malade en p-
riode postopratoire.
Figure 26 Volumineuse tumeur rtropritonale (hmangiop-
ricytome). A. Le clich dabdomen montre la prsence dune
large opacit de tonalit hydrique qui efface le bord externe du
psoas et refoule les clarts digestives (flches). Lombre du rein
gauche nest plus visible. B. Coupe tomodensitomtrique. Lvre
antrieure et sinus du rein gauche refoul en avant (flche).
228
Figure 27 Clich sans prparation de face (A) et coupe tomo-
densitomtrique passant par la vessie (B). Calcul coralliforme du
rein droit (A) et volumineux calcul vsical (toile) silhouett par
une clart gazeuse (flche). Lexamen tomodensitomtrique
confirme lexistence dune pneumovessie (flches) par fistule
vsicovaginale (cancer du col de lutrus). Notez la prsence de
produit de contraste dans la lumire vaginale (flche creuse).
O. Hlnon et al.
Figure 28 Calcul moulant une urtrocle droite (flches). Cli-
ch sans prparation (A) et clich durographie intraveineuse
(B).
Aspects normaux
Plan de lecture dun clich sans prparation
La lecture du clich sans prparation doit compor-
ter une analyse systmatique des lments sui-
vants :
les repres du rtropritoine : bords des psoas
et ombres rnales ; plus rarement, visibilit des
piliers du diaphragme ;
lopacit vsicale ou vsicoprostatique prenant
en compte les conditions de ralisation du clich
(aprs miction ou vessie pleine) ;
analyse des aires de projection des glandes sur-
rnales, des uretres, de lurtre postrieur, de
la prostate ou de lappareil gnital de la femme
(myome calcifi, kyste dermode lipidique) ;
analyse des lments squelettiques radiogra-
phis ;
recherche dune anomalie situe dans la zone
de projection des viscres de ltage sus-
msocolique (lithiase biliaire, splnomga-
lie...).
La lecture du clich recherche un dfaut de visibi-
lit ou une anomalie de forme des lments du
Clich sans prparation de lappareil urinaire
Figure 29 Calculs du bas appareil. A. Calcul vsical stratifi
chez un enfant avec valve urtrale. B. Calculs vsical et urtral
(flches) peu opaques dgags sur lincidence oblique.
rtropritoine, la prsence dune opacit hydrique
anormale, dune image de tonalit calcique ou
dune clart arique rtropritonale ou urinaire.
Plan danalyse dun clich sans prparation
repres du rtropritoine : bords des psoas
et ombres rnales ;
opacit vsicoprostatique ;
aires de projection des glandes surrnales ;
aires de projection des uretres, de lurtre
postrieur ;
aires de projection de la prostate ou de lap-
pareil gnital chez la femme ;
analyse des lments squelettiques ;
zone de projection des viscres de ltage
sus-msocolique.
229
Rsultats normaux
Parmi les lments normaux de lappareil urinaire,
seuls les reins et la vessie peuvent tre spontan-
ment visibles. Limportance de la graisse prirnale
et sous-pritonale conditionne la visibilit de ces
deux organes de tonalit hydrique. En labsence de
graisse rtropritonale, les contours des reins ne
sont pas visibles. La visibilit de lopacit vsicale
dpend galement de son tat de rpltion.
Variantes
Les variantes de morphologie et de situation des
reins sont frquentes, parmi elles citons :
le rein gauche dromadaire en rapport avec
une empreinte splnique (Fig. 10) ;
les incisures du contour rnal externe traduisant
la persistance de la lobulation ftale ;
une petite asymtrie de taille qui doit rester
infrieure 2 cm ;10
la variabilit de situation des reins par rapport
laxe mdian lie la quantit de graisse pri-
rnale. Lobliquit des reins, notamment, est
variable (15 20), souvent plus marque
droite.
Images piges
Certaines images construites, la prsence dopaci-
ts ou encore de clarts gazeuses extra-urinaires,
mais situes dans laire de projection de lappareil
urinaire, posent parfois des problmes dinterpr-
tation et dans certains cas peuvent simuler une
image pathologique :
une bascule (rotation sur son axe transversal) du
rein, qui souvent accompagne la ptse du rein
droit, peut tre responsable dun faux aspect de
petit rein ;
une fausse ombre rnale peut tre observe au
sein dune fosse lombaire vide ;
la prsence de calculs vsiculaires situs dans
laire de projection du rein droit peut tre trom-
peuse. Leur aspect est nanmoins le plus sou-
vent caractristique (Fig. 10,11), leur situation
exacte est prcise par le clich en OP droit ;
les calcifications ganglionnaires msentriques
peuvent simuler la prsence de calculs urt-
raux. Leur aspect et leur mobilit sur les diff-
rents clichs permettent gnralement de les
reconnatre (Fig. 12) ;
les calcifications artrielles se situent rarement
dans laire de projection du rein ou des uret-
res, le plus souvent multiples, elles suivent le
trajet des axes vasculaires (Fig. 13) ;
230 O. Hlnon et al.

Figure 30 Calculs urinaires situs en dehors de laire de projection thorique des voies excrtrices. A. Gros calcul sur rein ectopique
en situation prsacre (flches) et calcul urtral (flche courbe). B, C. Calcul intradiverticulaire du rein droit. Clich sans prparation
(B) et clich durographie intraveineuse (C). D, E. Opacit de tonalit calcique pelvienne paramdiane gauche (D, flche)
correspondant un calcul de luretre gauche dvi en dedans par un volumineux diverticule vsical (E).

les phlbolithes pelviens posent parfois des pro-
blmes dinterprtation surtout lorsquils sont
de petite taille. Typiquement, ils se prsentent
sous la forme dopacits parfaitement rondes,
de tonalit mixte avec souvent un centre plus
clair (Fig. 14) ;
Certaines images construites, notamment par
les clarts digestives ou les structures osseuses
(lots condensants, pointes des apophyses trans-
verses) (Fig. 15), sont facilement identifies par
une analyse attentive du clich ;
les calcifications des cartilages costaux, gnra-
lement multiples, dont lorientation est carac-
tristique (Fig. 16), peuvent se situer dans laire
de projection des reins ;
certaines images anormales parfois insolites,
des parties molles, intraluminales, ou en dehors
du patient, doivent tre connues pour ne poser
aucun problme dinterprtation, parmi elles
citons :
C les calcifications ou squelles dinjection
radio-opaque intramusculaire (Fig. 13) ;
C la prsence dun comprim ou dun rsidu
alimentaire radio-opaque dans la lumire in-
testinale (Fig. 17) ;
C les calcifications pelviennes dorigine gnitale
(fibrome utrin calcifi, kyste dermode...)
(Fig. 18) ;
C la prsence dune clart gazeuse bords pa-
rallles en projection de la vessie, mdiane,
Clich sans prparation de lappareil urinaire 231

correspondant la prsence dun tampon in-

travaginal (Fig. 19) ;
C ou lopacit lie la prsence dun sous-
vtement laiss en place (Fig. 19).

Opacits
calciques extra-urinaires trompeuses

calcifications ganglionnaires msentriques ;

calcifications artrielles iliaques ;
phlbolithes pelviens ;
lots condensants notamment de laileron sa-
cr ;
pointe condense dune apophyse trans-
verse ;
calcifications ou squelles dinjection radio-
opaque intramusculaire ;
comprim ou rsidu alimentaire radio-
opaque dans la lumire intestinale.
Figure 32 Calcifications en bouquets bilatrales des papilles au
cours dune maladie de Cacchi et Ricci.
Rsultats pathologiques
Les images pathologiques visibles au niveau de lappa-
reil urinaire peuvent tre classes en trois catgories :
anomalies morphologiques des reins ou de la
vessie ;
modifications des repres rtropritonaux ;

Figure 31 Nphrocalcinoses. A. Nphrocalcinose mdullaire. B. Nphrocalcinose corticale. C. Nphrocalcinose diffuse chez un

patient dialys avec hyperparathyrodie. D. Nphrocalcinose diffuse au cours dune oxalose. Notez lintense condensation du
squelette associe.
232
Figure 33 Calcifications rnales diffuses au cours dune polykys-
tose. Calcification des canaux dfrents (flches).
prsence dopacits ou de clarts gazeuses.
ct des anomalies proprement urinaires ou r-
tropritonales, lASP permettra de dcouvrir des
anomalies au niveau du squelette, des parties mol-
les et de lintestin.
Anomalies morphologiques rnales
Modifications de taille
Elles peuvent tre unilatrales ou bilatrales :
gros rein unilatral (Fig. 20) : hypertrophie com-
pensatrice, malformation rnale (double py-
lon), rein tumoral (infiltration leucmique, lym-
phome...), pylonphrite aigu, hydronphrose,
thrombose de la veine rnale ;
gros reins bilatraux (Fig. 21) : polykystose r-
nale, reins tumoraux (mtastases, mylome,
lymphome, angiomyolipomatose...), hydro-
nphrose bilatrale, maladies de surcharge et
amylose ;
petit rein unilatral atrophique (pylonphrite
chronique, stnose de lartre rnale, tubercu-
lose...), hypoplasique ou dysgnsique ;
petits reins bilatraux : nphropathie chronique
bilatrale (glomrulonphrite chronique, n-
phrite interstitielle chronique...).
Anomalies des contours
Elles sont parfois de diagnostic difficile sur lASP,
les tomographies sont souvent utiles pour identifier
O. Hlnon et al.
Figure 34 Calcifications tuberculeuses polaires suprieures du
rein droit (A, flches). Clich durographie intraveineuse (B).
ces anomalies et orienter le diagnostic :
bosselure ou soufflure dun ple (Fig. 22,23) :
processus expansif en rapport avec une tumeur,
un kyste, un abcs ou une collection sous-capsu-
laire ;
encoche ou atrophie localise dorigine cong-
nitale (hypoplasie segmentaire) ou cicatricielle
(squelle de pylonphrite, tuberculose, infarc-
tus...).
Au niveau de la vessie, la prsence dune opacit
hydrique sus-pubienne (opacit vsicoprostatique)
aprs miction traduit la prsence dun rsidu post-
mictionnel et/ou dune volumineuse hypertrophie
prostatique (Fig. 24).
Modifications des repres rtropritonaux
Le dplacement dun rein, les anomalies dorienta-
tion ou labsence dune ombre rnale peuvent tre
la traduction dune anomalie congnitale (rein pel-
vien, ectopie croise, rein en fer cheval ...)
(Fig. 25). En cas de rein ectopique, il est gnrale-
ment impossible didentifier avec certitude, sur le
clich sans prparation, le rein en situation anor-
male thoracique, iliaque ou prsacre.
Clich sans prparation de lappareil urinaire
Figure 35 Carcinome rnal calcifi. A. La tomographie sans
prparation montre un amas de calcifications au ple suprieur
du rein gauche (flches). B. Coupe tomodensitomtrique (tu-
meur de la lvre postrieure du rein gauche avec calcifications
centrales) (flche).
Leffacement du bord externe du psoas, partiel
ou total, la prsence dune opacit de tonalit
hydrique, associe ou non un effacement ou un
dplacement de lombre rnale, le refoulement
antrieur des clarts digestives sont la traduction
dun processus expansif tumoral ou collect des
espaces rtropritonaux17 (Fig. 26).
Opacits de tonalit calcique
Les opacits de tonalit calcique de lappareil
gnito-urinaire accompagnent de nombreuses pa-
thologies (maladie lithiasique, infection, tumeurs,
kystes, affection mtabolique...). On distingue la
lithiase calcique, sigeant dans les cavits excrtri-
ces (calices, pylon, uretres, vessie, urtre...),
des calcifications tissulaires, atteignant le paren-
chyme rnal ou prostatique, la paroi des voies
excrtrices ou gnitales ou encore un processus
expansif quelle que soit sa nature (tumeur, kyste,
hmatome...).
233
Figure 36 Abdomen sans prparation vessie pleine. Calcification
bilharzienne de la paroi vsicale (flches).
Calculs
Au cours de la maladie lithiasique, la tonalit et la
morphologie des calculs dpendent de leur nature
chimique et de leur localisation. Aussi, laspect
radiologique dun calcul peut tre trs caractris-
tique lorsquil reproduit la forme des cavits excr-
trices (calcul coralliforme, certains calculs caliciels
ou pyliques, calcul moulant une urtrocle)
(Fig. 11,27,28) ou lorsquil sagit dun calcul du bas
appareil, parfois stratifi (calcul de stase) et le plus
souvent typique par sa localisation
(Fig. 27,29,30A). La dtection dun calcul est aise,
quelle que soit sa taille, lorsque son opacit est
franche ; calcul doxalate de calcium dihydrat ou
de phosphate de calcium (Fig. 5A). Les calculs
faiblement radio-opaques sont souvent difficiles
identifier (Fig. 29B) et ncessitent la ralisation
dincidences complmentaires (clichs localiss,
obliques...). De mme les petits calculs (quelques
millimtres) ne seront dtects quau prix dune
analyse mthodique des clichs.
Les calculs peuvent se situer en dehors de laire
de projection thorique des voies excrtrices :
lithiase sur rein ectopique (Fig. 30A), calcul intra-
diverticulaire rnal, vsical ou urtral (Fig. 30B, C),
calcul enclav dans un uretre en situation anor-
male, aprs intervention (rimplantation calicielle
infrieure, urtrostomie cutane, anastomose
urtrodigestive...), ou dvi par un processus pa-
234
Figure 37 Calcification dune volumineuse tumeur vsicale (fl-
ches). Clich sans prparation (A) et coupe tomodensitomtri-
que aprs opacification intraveineuse (B).
thologique (fibrose rtropritonale, gros diverti-
cule vsical...) (Fig. 30D, E).
Calcifications tissulaires
Les calcifications tissulaires sont parfois caractris-
tiques au niveau du rein : calcifications artrielles
linaires ou arciformes en projection du hile ; nph-
rocalcinoses (calcifications du parenchyme rnal)
Figure 38 Calcifications prostatiques (flche).
O. Hlnon et al.
Figure 39 Corps tranger intravsical (fragment de sonde de
cystostomie) (flches).
de sige mdullaire, cortical ou plus diffus (Fig. 31)
apparaissant sur des terrains particuliers (hyperpa-
rathyrodie, oxalose, ncrose corticale...) et dis-
tinctes des calcifications lithiasiques de la maladie
de Cacchi et Ricci (ectasies canaliculaires prcali-
cielles) (Fig. 32) ; masse kystique calcifie en pri-
phrie (kyste, kyste hydatique, tumeur pseudokys-
tique) (Fig. 21) ; calcifications trs polymorphes de
la polykystose rnale (Fig. 21,33) ; calcifications
priphriques dun hmatome sous-capsulaire an-
cien ; calcifications tuberculeuses gnralement
htrognes diffuses (rein mastic) ou focalises
(Fig. 34).
La prsence dun groupe de calcifications ht-
rognes (Fig. 35), ou de calcifications arciformes,
doit faire voquer de principe lventualit dun
adnocarcinome (calcifi dans 10 % des cas, lori-
gine de 33 % des calcifications arciformes).18,19
Dans la paroi des voies excrtrices, les calcifica-
tions se prsentent souvent sous la forme dopaci-
ts linaires qui font voquer une bilharziose ou
une tuberculose (Fig. 36). Les calcifications en
amas et htrognes des tumeurs urothliales ont
un aspect moins caractristique (Fig. 37), elles sont
plus frquentes dans les tumeurs vsicales.20,21
Les calcifications prostatiques sont frquentes.
Elles se projettent en regard ou souvent au-dessus
du pubis (Fig. 38) au sein dune prostate gnrale-
ment hypertrophie.
On peut galement observer des calcifications
des canaux dfrents, des vsicules sminales et
des corps caverneux, sur des terrains particuliers
(diabte, tuberculose, maladie de Lapeyronie...)
(Fig. 33).
Clich sans prparation de lappareil urinaire
Figure 40 Pylonphrite emphysmateuse bilatrale. Prsence
de clarts gazeuses reproduisant la forme des reins et silhouet-
tant les structures du rtropritoine. Clich simple sans prpa-
ration (A), tomographie (B) et coupe tomodensitomtrique (C).
Corps trangers
Certaines opacits de lappareil gnito-urinaire
peuvent traduire la prsence de corps trangers
situs dans la lumire de la voie excrtrice (frag-
ment de sonde...) (Fig. 39) ou de matriels dembo-
lisation vasculaires (vaisseaux intrarnaux, veine
spermatique...).
Clarts gazeuses
Elles sont de diagnostic souvent difficile. La recher-
che de clarts gazeuses anormales ncessite la
235
Figure 41 Abcs sur corps tranger aprs chirurgie pour calcul
coralliforme du rein droit. Le clich sans prparation (A) montre
la prsence de petites clarts gazeuses regroupes au-dessus du
rein droit (flches). Opacification htrogne de la poche abc-
de par fistulographie (B).
ralisation de techniques complmentaires (clich
debout, clichs localiss, tomographies) et une
analyse mticuleuse des clichs.
Les clarts gazeuses localises dans les voies
excrtrices peuvent tre lies la prsence dair
introduit artificiellement (cathtrisme, et com-
munications urodigestives postopratoires) ;
lorsquelles sont pathologiques, elles sont secon-
daires des fistules urodigestives inflammatoires
ou noplasiques (fistule urtrodigestive, colovsi-
cale...) (Fig. 27) ou un processus infectieux
germes gazognes (cystite emphysmateuse).
Au niveau du rein et du rtropritoine, les pan-
chements pyogazeux sobservent au cours des per-
forations dun segment sous-pritonal du tube di-
gestif (perforation colique ou duodnale), en cas de
236
pylonphrite emphysmateuse, au cours desquel- 5.
les lpanchement gazeux intresse le rein et la
loge rnale (Fig. 40) et accompagnant certains ab-
cs rtropritonaux notamment sur corps tran- 7.
gers22 (Fig. 41).
Squelette et parties molles extra-urinaires
En pathologie urinaire, lanalyse du clich sans
prparation ne doit pas se limiter la recherche
danomalies situes le long du tractus gnito-
urinaire, mais doit tre la plus complte possible et
systmatique :
analyse des parties molles extra-urinaires, o
lon pourra dcouvrir un corps tranger, la pr-
sence de calcifications au cours de certaines
affections responsables de nphrocalcinoses
(hyperparathyrodie, oxalose...) ;
analyse des clarts digestives permettant de
reconnatre un ilus rflexe accompagnant, par
exemple, une colique nphrtique ou facilitant
la localisation dun volumineux processus ex-
pansif rtropritonal (Fig. 25A) ;
analyse du squelette, qui permet de dpister
des mtastases osseuses, notamment dorigine
prostatique, les signes dune ostodystrophie
rnale, les malformations du squelette (spina
bifida, dhiscence du pubis) accompagnant cer-
taines anomalies du bas appareil (vessie neuro-
logique, extrophie vsicale).
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EMC-Radiologie 2 (2005) 237255

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

Imagerie de la maladie de Crohn

Imaging in Crohns disease
A. Oudjit a, A. Koudjowa a, H. Bahurel a, S. Silvera a, H. Gouya a,
A.-E. Millischer a, J. Augui a, O. Vignaux a, J.-J. Sahut dIzarn a,
P. Legmann a,*, C. Hoeffel b
a
Service de radiologie A, Hpital Cochin 27, rue du Faubourg Saint-Jacques,
75679 Paris cedex 14, France
b
Facult Cochin-Port-Royal 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France

MOTS CLS Rsum Le rle de limagerie en coupes dans le diagnostic et le bilan dextension de la
Maladie de Crohn ; maladie de Crohn a bnfici des avances rcentes en scanner et en imagerie par
Entroscanner ; rsonnance magntique (IRM). Limagerie produite par le scanner multidtecteurs per-
Entro-IRM ; met des reconstructions multiplans et un meilleur bilan de latteinte paritale transmu-
Entroclyse ;
rale et pritonale. Lutilisation de lIRM apparat recommande pour le bilan de
Transit du grle
latteinte des msos et la pathologie recto-anale. Ces modalits permettent de dpister
et de faire le bilan de lactivit inflammatoire de laffection, de ses complications
ulcreuses et de latteinte fibreuse et paritale.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS
Abstract Cross sectional imaging for the diagnosis of Crohns disease has benefited from
Multidetector CT; recent technological advances regarding multi-detector computed tomography and rapid
CT enteroclysis; imaging with MRI. Both CT and MRI are useful for early diagnosis and characterization of
MR enteroclysis; the wall and peritoneal diseases. Multi-detector CT can show the diseases with multipla-
Crohns disease nar reconstruction, and MRI with rapid sequences is recommended for the imaging of
recto-anal complications. CT and MRI may now be included in the evaluation of a patient
with Crohns disease, along with conventional imaging and endoscopy.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction (MC) peut atteindre nimporte quel segment du

Maladie inflammatoire granulomateuse chronique
du tractus gastro-intestinal caractrise par une
atteinte lective du grle terminal dans 30 40 %
des cas correspondant la description initiale
dilite rgionale de Crohn , la maladie de Crohn
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : paul.legmann@cch.ap-hop-paris.fr
(P. Legmann).
1762-4185/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2005.05.001
tube digestif. Lintestin grle est pathologique dans
80 % des cas, le clon dans 50 %.1 Si son origine
demeure inconnue, cette affection est plus fr-
quente aux tats-Unis, en Europe du Nord,2,3 ainsi
quau Japon. Elle semble favorise par des facteurs
gntiques, vasculaires, infectieux, alimentaires et
psychologiques.4
Laspect radiologique et lvolution dans le
temps sont variables, marqus par de nombreuses
pousses et des complications diverses (fistules,
abcs msentrique, etc.).
238
Lavnement de limagerie en coupes a modifi
la smiologie diagnostique en amliorant le bilan
dextension et en rvlant prcocement les compli-
cations.
Gnralits
Lvolution chronique de la maladie est caractri-
se par des pousses entrecoupes par des phases
de rmission. Ce comportement variable a conduit
une classification en diffrents types incluant les
formes inflammatoires actives, les formes stno-
santes et les formes compliques. Cette classifica-
tion a un rle clinique important car elle permet de
guider la prise en charge mdicale et chirurgicale.
Le diagnostic de la maladie repose sur un fais-
ceau darguments cliniques, morphologiques et his-
tologiques : la radiologie conventionnelle et len-
doscopie digestive sont utiles pour le diagnostic et
la surveillance de lvolution aprs traitement vers
la gurison des segments atteints mais demeurent
limites pour mettre en vidence lextension trans-
ou extramurale de la maladie et les complications
extradigestives.
Bien que limagerie en coupes ne permette pas
de dtecter des lsions muqueuses dbutantes, elle
peut rvler des remaniements pathologiques de la
muqueuse intestinale.
Le diagnostic des complications abdominales re-
lve du domaine de lchographie mais surtout de
la tomodensitomtrie en particulier pour la recher-
che dabcs, de phlegmon et docclusion intesti-
nale.
Le rle de limagerie dans la MC sest beaucoup
tendu en raison des progrs rcents des techni-
ques tomodensitomtriques et de lIRM qui autori-
sent une acquisition rapide dimages en haute rso-
lution de lintestin.
Ces modalits dimagerie applique ltude du lique droite prdominante (ilon terminal, caecum
tube digestif fournissent une information cruciale
pour le diagnostic et le bilan de latteinte paritale
et pritonale de la MC et la mise en route du
traitement.
Anatomopathologie
La MC est une entrite segmentaire ou rgionale le
plus souvent ilale dont les lsions anatomopatho-
logiques sont dcrites comparativement avec celles
de la rectocolite hmorragique qui est une affec-
tion tropisme principalement colique.
Elle peut atteindre nimporte quel segment du
tractus gastro-intestinal de la bouche jusqu
A. Oudjit et al.
lanus et affecte souvent de multiples sites de
faon segmentaire, cest--dire avec des interval-
les de muqueuses saines entre les zones atteintes.
Lintestin grle est pathologique dans 80 % des
cas prfrentiellement au niveau de lilon termi-
nal.
Le clon est atteint dans 50 % des cas avec ou
sans dans 20 % des cas une atteinte de lintestin
grle, latteinte rectale isole demeure rare.
La lsion la plus prcoce apparat dans la sous-
muqueuse et consiste en une hyperplasie lym-
phode et un lymphdme. Les aspects radiologi-
ques ce stade prcoce comprennent des ulcres
aphtodes et des lments nodulaires.
Au fur et mesure que la maladie progresse, elle
stend en transparital la sreuse et au-del au
msentre et aux organes adjacents.
Les ulcres aphtodes finissent par former des
ulcres linaires et des fissures ralisant un aspect
pavimenteux ou ulcronodulaire. La paroi intesti-
nale est paissie par lassociation dinfiltrats in-
flammatoires et de fibrose.
Locclusion intestinale, les stnoses, les abcs,
et les fistules sont les complications habituelles de
cette affection un stade avanc.
Rarement, un mgaclon toxique, et certains
cancers tels que le lymphome et ladnocarcinome
peuvent survenir.2,5,6
Localisation
Bien que les lsions de la MC puissent atteindre tout
le tube digestif, cest--dire le tube digestif haut
(sophage, estomac), lintestin grle, le clon, le
rectum et lanus, trois localisations principales sont
habituellement dcrites. La rpartition des lsions
dans le grle (ilon terminal le plus souvent, plus
rarement dautres localisations dans le grle) et le
clon est la suivante : 30 % pour le grle seul, 45 %
pour le grle distal et le clon avec atteinte iloco-
et clon droit), 25 % pour le clon seul. La MC peut
se manifester par une atteinte rectale dans 30 % des
cas et par une atteinte prinale avec prsence de
fissures, dabcs prinaux et de fistules dans 33
50 % des cas associs souvent aux atteintes iloco-
liques droites ou coliques gauches.
Aspect macroscopique
Latteinte est polymorphe et asymtrique associant
diversement des ulcrations, des anomalies mu-
queuses variables mais le plus souvent atrophiques
et des lsions stnosantes. La lsion lmentaire
est lulcration aphtode avec des haustrations
largies et emptes. Lvolution des lsions se fait
vers la fissuration et la fibrose.
Imagerie de la maladie de Crohn 239

Il sagit dune pathologie dont la localisation

dabord muqueuse progresse de faon transpari-
tale vers la sreuse. Les lsions digestives sont
segmentaires, discontinues, laissant des intervalles
de muqueuses saines entre les lsions, et htrog-
nes (coexistence de lsions dimportance variable).
Elles peuvent toucher toute lpaisseur de la paroi
avec des ulcrations parfois profondes (fissures ou
fistules pouvant concerner dautres organes : fis-
tule rectovaginale, grlocolique, grlogrlique, fis-
tule entrocutane, abcs), des stnoses fibreuses
ou inflammatoires (ilon terminal) sont frquentes.

Aspect microscopique

La MC est une ilocolite ulcrative. Les lsions

histologiques sont htrognes dun prlvement
lautre. Linflammation est transmurale avec
dme de la sous-muqueuse, et parfois infiltration
focale dans la muqueuse. Il existe une hyperplasie
lymphode muqueuse, sous-muqueuse, sreuse et
pricolique avec des granulomes pithlodes (tu-
berculodes) sans ncrose caseuse dans environ 50
60 % des cas. La prsence de tels granulomes est
quasi-pathognomonique de la MC dans les pays occi-
dentaux. Les autres causes de colite avec granu-
lome tuberculode sont la tuberculose et la sarco-
dose dont latteinte digestive est rare. Les
ulcrations fissuraires et les fistules peuvent gale-
ment tre observes. La mucoscrtion est souvent
conserve et les abcs cryptiques contenant des
cellules polynuclaires sont peu frquents. On peut
objectiver une fibrose de la sous-muqueuse et de la
sreuse.
Explorations morphologiques
Endoscopie (Fig. 1)
Les lsions sont principalement des ulcrations mu-
queuses : aphtodes (de 1 quelques millimtres),
linaires ou en carte gographique, superficielles
ou profondes (fissures), des pseudopolypes et par-
fois des stnoses et/ou des fistules.7,8
Imagerie conventionnelle : transit du grle
Lexploration radiologique contraste de lintestin
grle consiste en lutilisation de grandes quantits
de produit de contraste avec obtention dune opa-
cification continue iloccale et distension des
anses. On saidera dune dissociation une une des
anses grles laide dun palpateur externe sous
contrle tlvis.
Figure 1 Ilite terminale.
A. Coloscopie. Agrandissement.
B. Prsence dulcrations.
Cette distension intestinale peut galement tre
ralise par linjection de baryte par linterm-
diaire dune sonde nasojjunale de Bilbao position-
ne dans langle de Treitz sous contrle radiosco-
pique tlvis (entroclyse). Il est possible
deffectuer ensuite un examen en double contraste
en ajoutant de leau. Les produits atropiniques sont
utiliss par voie intraveineuse priphrique pour
rduire le pristaltisme en respectant les contre-
indications.
Le but est dexplorer la totalit du grle, les
anses une une, leurs contours, leur lumire, leur
calibre, la mobilit dans le temps et dans lespace,
et dvaluer latteinte des diffrents segments en
mettant en vidence les signes directs de la mala-
die et les signes indirects lis lpaississement
parital et latteinte de lenvironnement msent-
rique.
Malgr labsence dtude contrle comparant
lefficacit du transit du grle classique et celle de
lentroclyse, cette dernire possde une sensibi-
lit suprieure, tandis que sa spcificit pour affir-
mer quun examen du grle est normal atteint 98 %.
240
Rappels techniques
Transit du grle avec la technique des grandes
quantits
Cest une exploration simple et non contraignante
pour le patient, elle consiste en une ingestion pro-
gressive de 900 cm3 de contraste baryt dilu aux
2/3 ou 50 %9 et la ralisation de plusieurs radio-
graphies en procubitus et en dcubitus en talant
les anses laide de ballons de compression mod-
rment gonfls. Il est utile de saider dun palpa-
teur externe pour rpartir et taler en les sparant
les diffrents segments du tractus intestinal, no-
tamment lilon terminal et la valvule iloccale.
Ds que la dernire anse ilale est atteinte, une
hypotonie mdicamenteuse peut tre obtenue par
injection intraveineuse de glucagon ou de viscral-
gine, le mtocloporamide (Primpran) peut tre
utilis pour minimiser les nauses causes par le
produit de contraste (2 cuillres soupes per os),
ou acclrer le transit jjunal sil est lent sta-
blir (1 ampoule en intraveineuse ou intramuscu-
laire).
Rsultats du transit du grle
Ulcrations aphtode ou linaire, la multipli-
cit des lsions forme laspect en pav ou tude en double contraste. Les radiographies sont
cobblestone.
Augmentation de lespace interanse : cons-
quence de lpaississement parital.
Stnoses.
Dilatations sacculaires et pseudodiverticulai-
res.
Fistules.
Entroclyse
Elle consiste pratiquer un transit du grle avec
une sonde nasojjunale positionne dans langle de
Treitz afin dviter un reflux duodnogastrique de
produit de contraste.
Lintroduction de la sonde (lubrifie laide de
gel de Xylocane visqueuse 2 % ou de vaseline
strile) se fait par voie nasale de prfrence ou
orale et en position assise.
Les inconvnients de lentroclyse sont laccep-
tabilit et la gne pour le malade lors de la pose de
la sonde, les nauses, et lirradiation. En effet,
cette technique est plus irradiante en raison de la
mise en place de la sonde sous radioscopie tlvi-
se et les contrles rptitifs du remplissage baryt
des anses (22 minutes dexposition pour lentro-
clyse contre 4 minutes pour le transit du grle avec
grandes quantits).10
La sonde est radio-opaque, elle comporte un
guide flexible en Tflon, sa longueur est de
A. Oudjit et al.
120 cm, lenroulement dans la grosse tubrosit est
rare, lintroduction du mandrin permet de pallier
cet ala tout en guidant la sonde vers son chemin
naturel.
Le positionnement du patient en dcubitus lat-
ral droit (pour permettre la sonde de continuer
dans la direction adquate) ou gauche, qui permet
au pylore de se prsenter sur lextrmit de la
sonde pour la coiffer, se fait sous guidage radiot-
lvis, et ds le franchissement du pylore, le man-
drin mtallique est retir afin de faciliter le chemi-
nement de la partie distale de la sonde vers le
Treitz. La sonde est ensuite fixe son orifice
dintroduction.
Lopacification peut se faire de trois faons :
soit laide dune grosse seringue, la procdure
peut alors provoquer des -coups dans la disten-
sion des anses jjunales en particulier ;
soit laide dun entroclyseur (dbit de 0
400 ml/s), sans dpasser les 1 600 mmHg ;
soit plus simplement laide dun bac ou dun
sac de produit de contraste plac en hauteur.
La quantit est variable, de 500 ml 1 l, le
produit de contraste baryt dilu 50 % est rem-
plac par de leau ds larrive de lopacifiant
lilon terminal. Aprs injection de produit hypoto-
nique intraveineux, ladjonction deau permet une
effectues en dcubitus et en procubitus, sur des
clichs densemble avec ou sans compression, ou
sur des films centrs sur des anses comprimes ou
palpes.
Les contraintes de cette technique sont surtout
lies la tolrance et lacceptabilit de la mise en
place de la sonde nasale par les patients, et aux
risques de nauses et vomissements lis aux diff-
rents moments du droulement de cet examen.
Les contre-indications la ralisation dun tran-
sit du grle se limitent la suspicion dune perfo-
ration digestive et la crainte dune ischmie
msentrique3 limines par un clich dabdomen
sans prparation avant de dbuter lexamen. Les
obstructions intestinales ne sont pas des contre-
indications en labsence de strangulation et de
distension spontane majeure des anses.
Lexploration du grle par les mthodes conven-
tionnelles permet dtudier la rpartition des an-
ses, leur calibre et leur plissement, les espaces
interanses et les plis, llasticit et la souplesse des
diffrents segments, et de rechercher des anoma-
lies muqueuses et des modifications de la paroi des
anses et de latmosphre pri-intestinale.
Rsultats
Lulcration traduit lorigine inflammatoire de
latteinte muqueuse, elle est soit de type aph-
Imagerie de la maladie de Crohn 241

tode (ulcration dun granulome) ou bien li-

naire et sa multiplicit forme un maillage iso-
lant des surlvations nodulaires de la
muqueuse pour donner le classique aspect en
pav ou cobblestone (Fig. 2).
Laugmentation de lespace interanse est la
consquence de lpaississement parital, et
sapprcie entre deux anses en rpltion et
juxtaposes (Fig. 3).
Les stnoses, sont frquentes et traduisent une
volution fibreuse des lsions.
Les dilatations sacculaires et pseudodiverticu-
laires, plus quune image daddition, reprsen-
tent une expansion localise de la lumire du
grle et se distinguent du diverticule par lab-
sence de collet et par les signes daccompagne- Figure 3 Transit du grle. Augmentation de lespace interanse
(ttes de flches). Noter les ulcrations (flches) et les saccules (S).
ment de la maladie (Fig. 4).
Les fistules se manifestent par une fuse de irrversible : ceci est important pour la conduite
produit de contraste, borgnes ou entroentri-
tenir et la prise en charge thrapeutique de la
ques, entro-urinaires ou gnitales, et entro-
maladie active.
cutanes (Fig. 5,6).
Le transit du grle peut tre complt par un
Lentroclyse seule, cependant, peut montrer de
lavement opaque par voie basse la recherche
faon fiable la perte dlasticit dune anse intes-
dune ventuelle atteinte colique (Fig. 7) primitive
tinale, permettant ainsi un diagnostic de stnose
ou associe. On observe une atteinte segmentaire
non circulaire, des paississements des parois, des
ulcrations transversales, transmurales et aphto-
des, des signes de rtraction et ddme notam-
ment au niveau du rectum (microrectie).

chographie

Technique
Lexamen doit dbuter par une tude avec une
sonde convexe de 3,5 MHz 5 MHz pour les diff-
rents organes abdominopelviens. On fait un rep-
rage des diffrents segments digestifs puis on uti-
lise une sonde linaire haute frquence de 7,5 MHz
13 MHz pour une analyse plus approfondie du tube
digestif.
La jonction iloccale est le point reprer en
priorit. On doit aussi analyser laspect de la
graisse environnante (hyperchognicit normale,
infiltration hypochogne, aspect peign des rema-
niements fibreux chroniques).
Lutilisation du doppler dans la MC fait lobjet de
beaucoup de controverse, la plupart des auteurs ne
lutilisent que de manire qualitative, pour diff-
rencier une anse inflammatoire (hyper vasculaire)
de lextension dun processus local cette anse.11
Certains auteurs utilisent le doppler puls couleur,
le doppler nergie et puls sur les anses atteintes
pour analyser et valuer la maladie en objectivant
Figure 2 A. Stnose tendue de la dernire anse ilale avec
une augmentation de la novascularisation pari-
ulcrations. tale des anses atteintes en cas de maladie ac-
B. Aspect pavimenteux. tive.12,13
242 A. Oudjit et al.

Figure 4 Ilite terminale et fistule constante sur deux incidences. Noter la prsence de nombreuses stnoses (A, B).

Figure 5 Rtrcissements avec trajet fistuleux (tte de flche).

Rsultats de lchographie
Anse intestinale inflammatoire : aspect en
cible ou en il de taureau .
Ulcration muqueuse : image hyperchogne
punctiforme ou linaire.
Inflammation priulcreuse : bandes hypo-
chognes interrompant lhyperchognicit
de la sous-muqueuse.
Modification de la graisse priulcreuse.
Modification de llasticit intestinale.
Fistules : trajets hypochognes.
Ganglions msentriques.
Abcs.
Figure 6 Noter le trajet fistuleux (tte de flche) et la pseudo-
saccule sur le bord antimsentrique (flche).
choanatomie du tube digestif
Le tube digestif est form de quatre couches
concentriques qui sont de lintrieur vers lext-
rieur : la muqueuse, la sous-muqueuse, la muscu-
laire propre (muscularis propria) et la sreuse (ad-
ventice).
La lumire intestinale cre galement une inter-
face visible lchographie.
Imagerie de la maladie de Crohn
Figure 7 Atteinte ilale. Lchographie montre un paississement des parois (flches) (A, B). Transit du grle (C). Scanner avec
injection de contraste (D).
Muqueuse
Elle se diffrencie en une couche pithliale super-
ficielle puis par la lamina propria et la musculaire
muqueuse (muscularis mucosa). Linterface entre
la muqueuse superficielle et le contenu endolumi-
nal apparat hyperchogne, mais la couche pro-
fonde de la muqueuse ainsi que la musculaire mu-
queuse ont une chostructure hypochogne.
Sous-muqueuse
Elle est forme de tissu adipeux et de collagne, et
apparat hyperchogne.
Muscularis propria
Elle est forme dune couche interne de fibres
musculaires circulaires et dune couche externe de
fibres longitudinales. Ces couches musculaires sont
hypochognes et on peut observer chez des per-
sonnes minces une ligne hyperchogne sparant
les couches musculaires.
243
Sreuse
La sreuse de mme que la graisse sous-sreuse
apparaissent hyperchognes, et sont souvent dif-
ficiles diffrencier de la graisse pri-intestinale
adjacente.
Laspect du tube digestif dans son ensemble
varie selon le plan de coupe (aspect en cible en
coupe transversale et en cylindre, en coupe longi-
tudinale), la localisation anatomique sur le tube
digestif (gros plis muqueux gastriques, faibles plis
muqueux ilaux, haustrations coliques) et le
contenu de la lumire intestinale (fine bande cho-
gne en cas de lumire virtuelle, barrire chogne
en cas de gaz, contenu htrogne en cas de stase
liquidienne ou daugmentation de pristaltisme in-
testinal).
Lexploration chographique du tube digestif
analysera galement le pristaltisme de faon dy-
namique. La paroi du tube digestif est modifie par
le pristaltisme, mais ne doit normalement pas
244
dpasser 3 mm dpaisseur en relaxation et 5 mm
en contraction.
Son paisseur se mesure entre linterface endo-
luminale et la sreuse.
Smiologie (Fig. 8)
Une paisseur de paroi suprieure 4 mm est
considre comme anormale. Il convient idale-
ment didentifier les diffrentes couches de la mu-
queuse la sreuse. La manifestation initiale de la
maladie consiste en la prsence de lsions aphto-
des ou dun paississement des plis avec une pais-
Figure 8 Atteinte colique. Noter les paississements des parois sur lASP (ttes de flche), ulcrations et dilatations saculaires
(lavement baryt).
A. Oudjit et al.
seur paritale normale ou trs peu augmente.
Pendant la phase de rmission qui se caractrise
par une atrophie muqueuse, lpaississement pa-
rital peut tre minimal ou absent avec des signes
chographiques non spcifiques. Les anses sont
alors peu compressibles et possdent une mobilit
anormale. Pendant les phases dacutisation de la
maladie, les anses atteintes paraissent paissies
avec une perte de la diffrentiation en couches.
Lorsque la diffrenciation en couches est bien
visible, latteinte de la sous-muqueuse se mani-
feste comme une image circonfrentielle hyper-
Imagerie de la maladie de Crohn
chogne continue, parfois htrogne et associe les lsions, dvaluer la svrit de lextension et
des zones hypochognes, consquences des infil-
trats inflammatoires de la sous-muqueuse.
Les dpts inflammatoires peuvent avoir une
extension intramurale profonde pendant les phases
aigus. Ldme ou la fibrose qui sont associs
dans la gense de lpaississement parital se ma-
nifestent par une perte de cette diffrenciation en
couches et par lpaississement du segment at-
teint.14
Il est classique dobserver la coexistence de si-
gnes chographiques diffrents dans les diffrents
segments du tube digestif. Laspect chographique
dune anse intestinale inflammatoire avec une cou-
ronne priphrique hypochogne lie lpaissis- luminaux, positifs ou ngatifs, permet de diffren-
sement parital et une zone centrale hypercho-
gne (contenu intraluminal)15 a t dcrit sous
diffrentes dnominations : en cible, en il de
Taureau . Cette image est observe uniquement
dans la maladie inflammatoire et non dans les
tumeurs.
Les ulcres muqueux apparaissent sous la forme
dimages hyperchognes punctiformes ou linai-
res interrompant lhypochognicit de la mu-
queuse.
Linflammation priulcreuse prend laspect
dune bande hypochogne interrompant locale-
ment la couche hyperchogne de la sous-
muqueuse. Dans ce cas, lulcre hyperchogne
lui-mme est souvent difficile voir au sein de
cette inflammation. La graisse, hyperchogne ad-
jacente lanse atteinte, est le sige des coules
de liponcrose visibles au stade aigu comme des
tranes linaires irrgulires hypochognes et va
prsenter graduellement une transformation fi-
breuse et spaissir en isolant lanse des structures
environnantes. On observe une diminution de la
capacit de distension de la lumire intestinale qui
peut tre centrale, excentre ou dplace.
Les stnoses sont vues sous la forme dune lu-
mire rtrcie avec une dilatation proximale de
plus de 3 cm.
Lchographie peut galement visualiser des
ganglions msentriques, un panchement abdomi-
nal, les abcs, avec une excellente sensibilit et
spcificit et guider un geste thrapeutique. La
fistule peut apparatre comme un trajet hypocho-
gne entre une anse atteinte, une autre anse ou un
autre organe.
Enfin, lchographie possde sa place dans le
suivi de la MC, ce dautant quelle est non irra-
diante.
Imagerie en coupes : scanner et IRM
Lavantage de limagerie en coupes est de montrer
latteinte transparitale, pritonale, de localiser
245
lactivit inflammatoire. Ces modalits dimagerie
permettent didentifier la prsence dune atteinte
extradigestive complique ou non, pouvant nces-
siter un recours chirurgical.16
Enfin un bilan anatomique vasculaire est rendu
possible par les reconstructions en trois dimensions
qui permettent dobtenir une cartographie prcise
de laffection.
Technique
Entroscanner
Lutilisation des diffrents types de contraste intra-
cier la lumire de lintestin des structures voisines
et de procurer une distension adquate et uniforme
des anses grles.17,18
Le contraste opaque baryt permet de visualiser
les anses grles et les adnopathies, ainsi que les
collections extraluminales et les abcs. La pr-
sence dune obstruction ou dune fistule est gale-
ment bien value.2,6,1820
Cependant lemploi dun contraste positif peut
masquer une atteinte paritale, do lintrt
dutiliser un contraste ngatif qui facilitera lana-
lyse de la paroi, quelle soit normale ou pathologi-
que, en particulier avec injection de contraste iod
par voie veineuse priphrique.
Deux techniques sont utilises : lingestion de
600 ml per os de produit de contraste opaque 1
demi-heure 1 heure avant le dbut dexamen, ou
lentroscanner.
Pour lentroscanner, une sonde nasojjunale
(sonde de Bilbao) est positionne dans langle de
Treitz sous scopie et 2 l deau sont injects laide
dun entroclyseur (100-250 ml /min)1921 ou ma-
nuellement avec une seringue de 60 ml. Le clon
peut tre aussi opacifi en pratiquant un lavement
opaque de 300 ml 1 l dagent de contraste par
voie basse.22
Le balisage se fait du dme hpatique jusquau
pelvis en incluant tout le tractus intestinal, il est
coupl deux sries dacquisition sans et avec
injection intraveineuse de 100 150 ml de
contraste iod, avec un dbit de 2,5 4 ml/s et un
scan delay situ entre 40 et 70 s.2031,3335 Il est
recommand de mettre le patient en procubitus
pour taler les anses grles.
Le positionnement dune sonde nasojjunale
peut entraner certains effets indsirables (nauses
et vomissements).
La collimation, dans le cas dun scanner monod-
tecteur, doit tre de 5 8 mm avec un pitch variant
de 1 2.19,21,32,34,36 Pour le scanner multidtec-
teurs, la collimation peut varier de 0,5 2,5 mm
246
autorisant une reconstruction multiplans de qualit
(MPR) et facilitant ainsi ltude des diffrents seg-
ments du grle.
Entro-IRM
Lexamen IRM repose essentiellement sur les s-
quences pondres en T2, les squences rapides
pondres en T2 et les squences pondres
T1 avec injection de gadolinium et saturation de
graisse.
Plusieurs varits de produit de contraste ont
t proposes.2,1721,24,26,28,30,31,33,34,3745 Ils ont
t classs en contraste positif, ngatif ou biphasi-
que :
le contraste positif produit un hypersignal ;
le contraste ngatif produit un hyposignal ou
une absence de signal, et ceci en fonction des
squences utilises ;
le contraste biphasique produit un signal lev
sur les squences pondres T2 et un hyposignal
sur les squences pondres T1. Les produits de
contraste biphasique ou ngatifs tendent don-
ner plus dinformations dans ltude de lintes-
tin grle.23,47
Lingestion peut se faire comme pour lentroscan-
ner soit per os ou soit par injection directe au
travers dune sonde nasojjunale.
Il est recommand dutiliser des antipristalti-
ques afin de minimiser la contractilit du grle
source dartfacts. Dans la mesure du possible, il
convient de positionner le patient en procubitus,
afin dtaler les diffrentes anses grles. On utili-
sera de prfrence une antenne abdominale en
rseau phas.
Les squences sont ralises dans le plan coro-
nal, dpaisseur variant de 4 7 mm, une matrice
de 128-256 x 256 et avec un champ de vue de 350 x
350 mm ou plus pour couvrir lensemble des anses
grles.18,20,23,24,26,28,29,33,46 Une acquisition dans le
plan sagittal et axial des images ou multiplans est
ncessaire pour complter lexploration.34
Le protocole inclut des squences pondres
T1 et T2 pour caractriser les diffrentes lsions.
Le T1 avec injection de contraste est essentiel
pour valuer lactivit de latteinte inflammatoire.
Les squences en SSFSE (single shot fast spin echo)
ou FISP (fast imaging with steady state precession)
ou en T2 FSE (fast spin echo)et EG T1 sont utilises.
Les coupes axiales, quelles soient pondres en
T1 ou en T2, permettent dobtenir une valuation
de latteinte extramurale, son extension et la pr-
sence dventuelles complications.
Linjection de gadolinium peut tre obtenue
avec une apne de 30 s pour une injection de 0,1 ou
0,2 mmol/kg avec un scan delay de 40 80, et avec
saturation de graisse.
A. Oudjit et al.
Les squences SSFSE ou FISP (True) donne en une
seconde des images en pondration T2 de haute
rsolution, ultrarapides et peuvent contourner les
artfacts dits de dplacements chimiques. Elles
doivent tre utilises avec suppression de graisse.32
Les squences T2 FSE ou turbo spin echo appor-
tent en pondration T2 et en 20 s un excellent
contraste tissulaire mais peuvent tre artefactes
par la mobilit des anses.
La squence FSPGR (fast spoiled gradient recal-
led imaging) cho de gradient T1 avec gadolinium
et suppression de la graisse permet de voir les
parois digestives, la graisse msentrique en hypo-
signal. La squence est de 30 s en 2 D ou en 3 D
aprs bolus de Gadolinium 0,1 ou 0,2 mmol/kg
avec un scan delay de 40 80 s.
Imagerie en coupes
Identification de :
latteinte transmurale ;
lextension et lactivit inflammatoire (signe
du peigne) ;
limportance de la stnose et des segments
atteints ;
des complications intra- et extrapritona-
les.
Intrt dans le drainage percutan en at-
tente dune prise en charge chirurgicale et du
staging propratoire.
Elments du diagnostic radiologique :
paisseur paritale > 2 3 mm (anse bien
distendue) ;
stnose et dilatation prstnotique ;
prolifration sclrolipomateuse du msen-
tre ;
activit inflammatoire (signe du peigne) ;
abcs et phlegmon ;
fistule notamment dans les atteintes recta-
les ;
ganglions msentriques ;
atteintes extra-intestinales (hpatobiliaires,
gnitourinaires, ostoarticulaires, cutanes,
et splniques).
Rsultats
Lintrt de limagerie en coupes rside dans sa
capacit dmontrer une atteinte transmurale
avec une extension inflammatoire, valuer lim-
portance de la stnose ainsi que lextension intra-
pritonale et extra-intestinale des complications
aides notamment par lapport de la tridimension
et linjection de produit de contraste.
Cependant, la limite du scanner et de lIRM
compare lentroclyse rside dans le faible
Imagerie de la maladie de Crohn 247

pourcentage de dtection de latteinte prcoce, diffrenciation paritale (en cible ou en double

des fistules et des ulcrations. halo) est souvent vue dans les lsions actives, en
Il faut rechercher spcifiquement quelles sont particulier aprs injection intraveineuse de produit
les anses atteintes et quel est le type de lsion de contraste. Une paroi inflammatoire va se re-
affectant un segment digestif en dtaillant :6,21
lpaisseur paritale ;
la densit et le degr de rehaussement ;
la longueur de latteinte ;
les stnoses et la dilatation prstnotique ;
les lsions segmentaires ;
les fistules et les abcs ;
la transformation sclrolipomateuse ;
le signe du peigne (vascularisation augmente)
des msos ;
des adnopathies msentriques ;
des atteintes extra-intestinales de la maladie.

paississement parital (Fig. 9-12)

Lpaisseur normale de la paroi de lintestin grle
et du clon est respectivement de 2 et 3 mm, Figure 10 Entroscanner. Stnose de la dernire anse ilale.
lorsque la lumire est distendue.23,37,38,48 Il est
impratif dinterprter lpaisseur dune paroi di-
gestive uniquement sous rserve de lobtention
dune bonne rpltion des anses, la vacuit intesti-
nale pouvant conduire des erreurs dans linter-
prtation de lpaisseur paritale.
Lpaisseur paritale, en gnral, de 1 2 cm est
le signe le plus constamment retrouv de la MC par
limagerie en coupes.
La paroi intestinale du segment atteint possde
une apparence homogne, stratifie ou diffren-
cie (alternance de couches hypo- et hyperdenses
ou dintensit de signal diffrent en IRM). Cette

Figure 11 Maladie de Crohn en rmission. IRM. Noter lpaissis-

sement parital sur le bord msentrique (flche) et la sclroli-
pomatose dbutante.

Figure 9 Stnose de la dernire anse. Noter lpaississement

parital transmural (ttes de flches) (A) avec rhaussement
aprs injection de produit de contraste et dme sous-muqueux Figure 12 IRM. Squence pondre T2 sans Fat Sat. Ilite termi-
(B, C, D). nale (ttes de flches).
248
hausser de faon marque aprs injection de pro-
duit de contraste et lintensit du rehaussement
est corrle avec le degr de lactivit inflamma-
toire lsionnelle.6
Stnoses et dilatations prstnotiques (Fig. 13,14)
Elles sont facilement mises en vidence (le calibre
Figure 13 Squence STIR axiale.
Figure 14 Ilite terminale svre (coupes axiales A, B).
A. Oudjit et al.
dune anse normale est de 25 mm), le scanner ou
lIRM ne permettent pas de mettre en vidence de
lsion un stade prcoce.6,46
Prolifration sclrolipomateuse du msentre
(Fig. 1517)
Souvent vue dans les msos des anses atteintes sous
la forme dune perte de transparence de la graisse
des msos, elle apparat hyperdense en tomodensi-
tomtrie (TDM), hypo-intense en IRM.
Abcs et phlegmons
Ils peuvent survenir dans le msentre, les parois
abdominales, dans les muscles psoas ou autour de
lanus, ils sont bien vus au scanner et en IRM,
notamment sur les squences T2 avec suppression
de graisse.
Figure 15 Sclrolipomatose et signe du peigne au niveau des
vaisseaux droits msentriques traduisant la chronicit de la
maladie.
Figure 16 paississement parital transmural (tte de flche).
Sclrolipomatose msentrique et aspect hriss et peign des
vaisseaux droits (flche) sur le versant msentrique.
Imagerie de la maladie de Crohn 249

Figure 19 IRM. Fistule transsphinctrienne (flche).

Figure 17 Sclrolipomatose msentrique.

Les diffrentes acquisitions et reconstructions

permettent une localisation prcise, et une bonne
valuation de lextension facilitant ainsi une prise
en charge soit radiologique avec drainage percu-
tan moins invasif pour le patient, ou bien un geste
chirurgical.

Fistules et ulcrations
Elles sont aussi dtectes, cependant, la sensibilit
ou la valeur diagnostique de lIRM pour mettre en
vidence une ulcration est plus faible que celle de
lentroclyse.23
Les fistules dans les atteintes rectales et anales
sont bien explores par limagerie en coupe. Elles
sont spcialement importantes dans la classifica-
tion de Parks48 (Fig. 18). LIRM apparat comme un
examen de choix pour la classification des abcs et
des fistules prianales (Fig. 1922), avec ou sans Figure 20 IRM. Fistule extrasphinctrienne gauche se drainant
prparation particulire (fistuloscanner ou fistulo- vers le prine postrieur 6 heures (ttes de flches).
IRM).

Figure 18 Schma des diffrentes fistules, classification de

Parks.1. Transsphinctrienne basse : stade I/II de Parks ; 2.
transsphinctrienne haute : stade III de Parks ; 3. sus-lvato-
rienne : stade III de Parks ; 4. intramurale : stade I de Parks ; 5.
Extrasphinctrienne : stade IV de Parks. Figure 21 IRM. Fistule en fer cheval (flches).
250 A. Oudjit et al.

adnopathies ainsi que des complications extramu-

rales telles que les phlegmons et les abcs.

Atteintes extra-intestinales
Latteinte hpatobiliaire inclut les infiltrations
graisseuses, la cirrhose, lhpatite chronique ac-
tive, lamylose, labcs hpatique, les cholangites
sclrosantes, les lithiases biliaires et choldocien-
nes.
Le patient prsente initialement des douleurs de
lhypochondre droit et/ou un ictre. Le diagnostic
est fait secondairement sur des faisceaux dargu-
ments cliniques, biologiques et morphologiques,
chographie, TDM, transit du grle, et coloscopie.
Les manifestations gnito-urinaires se prsen-
tent sous la forme de lithiase rnale ou urtrale,
fistule ou amylose rnale. Les complications pel-
viennes sont les fistules vsicale, utrine et vagi-
nale.

Figure 22 IRM.
A, B. Fistule trajet vertical (flches) 6 heures, transsphinc-
trien se prolongeant en fer cheval dans les deux fosses
ischioanales (squences pondres T2 Fat Sat axiale et STIR
coronale).

Ganglions msentriques
Ils sont aussi bien dtects en scanner quen IRM en
T2 et ils peuvent atteindre 3 8 mm, au-del de
10 mm, il faut rechercher un lymphome ou un
cancer.

Activit inflammatoire (Fig. 2325)

Apprcis la fois en scanner et en IRM, les signes
dactivit sont lpaississement de la paroi avec un
rehaussement marqu, une diffrenciation pari-
tale, une hypervascularisation pricolique ou Figure 23 Atteinte rectale (A, B). paississement des parois et
autour du grle des msos (signe du peigne), une dme sous-muqueux (flches). Squence pondre T1 + gado-
hyperintensit sur les images pondres en T2 des linium et saturation de graisse.
Imagerie de la maladie de Crohn
Figure 24 Rectite crohnienne (ttes de flches). Squences pondres STIR. Coupe sagittale (A) et frontale (B).
Les autres atteintes extradigestives incluent les
manifestations ostoarticulaires : la sacro-iliite, la
spondylarthrite ankylosante, les arthrites et les
arthralgies concomitantes ou non avec les localisa-
tions intestinales, les atteintes cutanes, les aph-
tes, et lamylose splnique.
Stratgie diagnostique
Imagerie
Les modalits dimagerie dans le diagnostic et
lvaluation de la MC peuvent inclure pour le dia-
gnostic :
une tude baryte sur un mode conventionnel
avec grande quantit ou entroclyse ;
une endoscopie haute et basse ;
une chographie, en fonction des habitudes et
de lexprience des quipes.
Pour lvaluation de lactivit inflammatoire, la
recherche de complication et le staging incluent :
un scanner, avec injection diode ;
une IRM, mais avec une disponibilit et une
accessibilit limites actuellement.
Le diagnostic de MC :
affirme la prsence, la svrit de lextension
de laffection ;
dtermine le caractre inflammatoire de lat-
teinte ;
recherche la prsence de complications extra-
intestinales indiquant des gestes thrapeuti-
ques.
Le scanner permet une valuation paritale et
extramurale ainsi que le diagnostic des complica-
tions intrapritonales.
251
LIRM est une technique dimagerie adapte pour
ltude du pelvis et des complications prirectales
et prianales : abcs, fistule.
Limagerie en coupes doit faire partie du bilan
prthrapeutique en cas de stnose svre, lsions
multiples, fistules, perforation et abcs.
Stratgie diagnostique
Diagnostic :
transit du grle ;
endoscopie haute et basse ;
chographie.
Lvaluation de lactivit inflammatoire, des
complications et les atteintes extradigestives :
scanner avec injection diode ;
IRM : technique approprie pour lidentifica-
tion et le staging des atteintes rectales et
prianales (fistules et abcs).
Prise en charge thrapeutique
Traitement mdical
Il est indiqu pour les formes actives, associant
nutrition et mdicaments :
formes modres : aminosalicyls (sulfasala-
zine) ;
pousse svre ou rsistante au traitement :
C corticothrapie, immunosuppresseur (Imu-
rel) ;
C si rsistance, intolrance ou contre indica-
tion aux traitements classiques (corticothra-
pie et immunosuppresseur) : anti-TNFa (Remi-
cade)7 ;
252
Figure 25 IRM.
A. Atteinte rectosigmodienne. paississement des parois (flches). Noter laspect normal du bas fond ccal (tte de flche).
B. Atteinte rectosigmodienne. paississement des parois et dme sous-muqueux (flche).
C. Atteinte rectosigmodienne.
formes avec complication infectieuse :
C antibiothrapie (association dampicilline et
de mtronidazole) ;
C si abcs, drainage percutan ;
C en cas de MC fistulise, anti-TNFa si le patient
ne ragit pas un traitement conventionnel
complet (antibiothrapie, drainage et immu-
nosuppresseur) ;7
C dans les atteintes prinoanales, mtronida-
zole si fistule ou abcs bien tolrs ;
C forme pseudoappendiculaire : appendicecto-
mie et biopsie ganglionnaire donnant le dia-
gnostic, le traitement est en rapport avec le
stade volutif de la maladie.
A. Oudjit et al.
Traitement chirurgical
Ncessaire dans plus de 80 % des cas,50 le type
dintervention ralise devra tre le plus conserva-
teur possible car elle expose une rcidive sur le
segment restant.51
Aprs rsection grlique, la rcidive survient
dans la majorit des cas au niveau de lanastomose
ilocolique et sur le grle sus-anastomotique.52,53
La chirurgie est indique en cas de fistules49 ne
rpondant pas au traitement mdical, en cas de
stnose et de complications : abcs, hmorragie,
perforation.
Dans tous les cas le bilan lsionnel est un temps
fondamental et la rsection doit passer distance
des lsions.
Imagerie de la maladie de Crohn
Figure 26 IRM.
A, B. Occlusion sur stnose serre de lilon terminal (flche),
dcision de rsection ilocaecale.
Les indications en urgence sont principale-
ment les formes perforatives, responsables dabcs
et de pritonite gnralise. Plus rarement, il
sagira de formes hmorragiques ou de stnoses
irrductibles responsables docclusion intestinale
aigu (Fig. 26).
Les indications lectives sont les stnoses symp-
tomatiques et plus rarement les formes fistulises
associes ou non un abcs intra-abdominal.
Dans les localisations coliques, la situation la
plus frquente est la rcidive de la maladie sur le
rectum restant aprs anastomose ilorectale. La
chirurgie est indique en cas de rcidive rsistante
au traitement mdical, et en cas de microrectie
associe ou non des complications anoprina-
les.52,54
Dans les manifestations anoprinales, la chirur-
gie itrative est indique en urgence en cas de
complication infectieuse type de fistule et dab-
cs de la marge anale, froid en cas de microrec-
tum ou de dlabrement sphinctrien responsable
253
dincontinence, de fistule rectovaginale ou de fis-
tule prinale complexe.49,54
Radiologie interventionnelle
Elle ncessite une quipe entrane.
Indication
Ce sont les abcs identifis par limagerie et parfois
en amont dune ventuelle chirurgie froid.
Techniques
Le drainage percutan obit des rgles strictes
dasepsie et de voie dabord pralablement tablie
par limagerie respectant les contre-indications
usuelles et vitant les organes de voisinage et les
gros vaisseaux, laccs doit tre le plus direct, et le
plus sr vers labcs ou la collection.
Dans un premier temps, on ralise une ponction-
aspiration diagnostique de labcs laide dune
aiguille ou dun trocart assez large pour admettre
secondairement un guide angiographique afin
dviter si ncessaire une seconde ponction.
Puis dans un deuxime temps, est mis en place
un cathter de 9 14 Frenchs de diamtre avec une
extrmit en queue-de-cochon ou droite pour
instaurer le drainage, dans tous les cas le calibre
doit tre adapt la viscosit du pus drain. La
prsence dune coque solide autour dune lsion
abcde chronique ncessite une dilatation du tra-
jet laide de dilatateurs. Le cathter est fix la
peau pour empcher sa mobilisation.
La permabilit du cathter est maintenue par
des irrigations rptes et quotidiennes de srum
physiologique (de 5 10 ml).
Rsultats
Un drainage efficace doit conduire une amliora-
tion clinique et biologique. Sil ny pas dvolution
favorable dans les 48 heures aprs la mise en place
correcte du drain, une rvaluation est ncessaire.
Conclusion
La prise en charge de la MC ncessite un staging
complet de la svrit de la maladie, de son exten-
sion, surtout de son activit inflammatoire et de la
prsence ou non de complications extradigesti-
ves.8,21 Limagerie intervient aux diffrentes ta-
pes de lvolution de la maladie, notamment avec
les techniques rcentes de limagerie en coupe,
scanner multidtecteurs et reconstructions dans les
diffrents plans anatomiques et IRM avec les tech-
niques dacquisition rapide. Lexploration totale du
tractus digestif et linjection de produit de
contraste confortent le diagnostic, permettent une
254
tude plus fine de latteinte paritale, des compli-
cations vers les organes de voisinages en objecti-
vant les abcs, les phlegmons, les fistules, les at-
teintes distances (abcs hpatiques ou autres), et
surtout lactivit inflammatoire de la maladie.
LIRM semble au vu des travaux rcents une trs
bonne alternative car trs sensible, spcifique et
non irradiante55 chez des patients souvent explors
radiologiquement et avec le risque de complication
lie lirradiation. Cependant, sa faible accessibi-
lit et son cot apparaissent comme des obstacles
dans la majorit des centres diagnostiques.
Dans tous les cas, limagerie en coupes doit tre
un maillon indissociable des autres mthodes dex-
plorations radiologiques, biologiques, et endosco-
piques et se prsente comme une trs bonne alter-
native pour optimiser la prise en charge clinique
mdicale ou chirurgicale.
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EMC-Radiologie 2 (2005) 256271

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

Anatomie et imagerie du duodnum

Duodenum imaging:
anatomical and radiological features
G. Schmutz (Professeur des Universits, praticien hospitalier) *,
V. Le Pennec (Attach), M. Masson (Interne),
S.-N. Dd (Attach tranger), S. Binsse (Interne),
B. Perdriel (Chef de clinique-assistant), M. Saoud (Interne)
Service de radiologie gnrale, centre hospitalier universitaire, avenue de la Cte-de-Nacre,
14033 Caen cedex, France

MOTS CLS Rsum Le duodnum est la premire partie de lintestin grle. Il commence au pylore et
Duodnum ; se termine langle duodnojjunal de Treitz. Il se divise en quatre parties : le premier
Anatomie du duodnum, le deuxime duodnum, le troisime duodnum et enfin le quatrime
duodnum ; duodnum. Lendoscopie est la premire mthode dvaluation des lsions duodnales.
Radiographie du
Le transit baryt en double contraste est une technique galement efficace pour tudier
duodnum
les lsions muqueuses et paritales. Lchographie et la tomodensitomtrie dtectent
parfois en premire intention des lsions duodnales cliniquement mconnues. Limage-
rie par rsonance magntique peut galement analyser le duodnum. Comme le duod-
num est moul sur la tte pancratique, limagerie en coupes permet une tude
simultane de ces deux structures.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract The duodenum is the first part of the small bowel. It extends from the pylore to
KEYWORDS
Duodenum; the duodeno-jejunal flexure. The duodenum is divided into four parts. Endoscopy is
Anatomy of the usually the first-line imaging technique used in case of suspected duodenal abnormalities.
duodenum; Barium examination with double contrast technique has a good sensitivity for detailed
Radiography of the evaluation of mucosal lesions and bowel wall. Ultrasonography and computed tomography
duodenum may sometimes detect duodenal lesions previously unsuspected. Magnetic resonance
imaging may also appreciate the duodenum. As the duodenum is located around the
pancreatic head, cross section imaging is frequently used to evaluate simultaneously
these two structures.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : Gerard.Schmutz@Usherbrooke.ca (G. Schmutz).

1762-4185/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2005.04.003
Anatomie et imagerie du duodnum 257

Introduction

Le duodnum, segment du tractus digestif sup-

rieur, fait suite lestomac et se continue avec le
jjunum. Sa fixit, accolement pritonal post-
rieur, et ses rapports avec le pancras et laxe
biliaire le diffrencient et lisolent du reste de
lintestin grle mme si, anatomiquement, il a la
mme constitution.1
La prsentation clinique de sa pathologie, les
possibilits diagnostiques et thrapeutiques le dif-
frencient galement de lintestin grle.

Rappel anatomique

Cest le segment digestif qui fait suite lestomac

aprs le pylore et qui se continue avec le jjunum.
Il drive du premier segment sous-diaphragmatique
de lintestin primitif, savoir la partie distale de
lanse gastrique. La rotation gastrique entrane
lenroulement du duodnum autour de lartre m-
sentrique suprieure. En se rabattant sur la
droite, il entrane son mso et donne naissance au
fascia rtroduodnal qui laccole au pritoine pos-
trieur.2 La paroi duodnale donne naissance aux
bourgeons ventral et dorsal du pancras, ce qui
explique certaines anomalies congnitales de topo-
graphie du pancras par rapport au duodnum.3,4
Le duodnum, conduit cylindrique, prsente
trois coudures qui dfinissent quatre segments et
ralisent une anse ouverte en haut et gauche. Sa Figure 1 Le pylore marque la limite entre lestomac et le
longueur totale est de 30 cm (5 cm pour le 1er duodnum comme ici au transit so-gastro-duodnal (TOGD) (A)
et travers lui, il est possible de voir le bulbe duodnal en
duodnum, 10 cm pour le 2e duodnum, 8 cm pour endoscopie virtuelle au scanner (B).
le 3e duodnum et 7 cm pour le 4e duodnum),
mme si les anciens lestimaient 24 cm ou 12 tra-
vers de doigt (duodenum digitorum), du pylore la
racine du msentre. Son calibre moyen5 varie
entre 3 et 4 cm, ce qui donne un volume moyen de Deuxime duodnum (D2)
200 cm3.
Il continue le duodnum aprs langle duodnal
Premier duodnum (D1) suprieur ; cest un segment vertical descendant
sur le bord droit des quatre premires vertbres
Il succde au pylore (Fig. 1) et se situe sur le bord lombaires. Le clon transverse et le msoclon
droit de la premire lombaire. Il est orient en haut ascendant accol reprsentent les rapports ant-
et droite vers langle duodnal suprieur (genu rieurs de D2 (Fig. 3). En arrire, D2 est en rapport
superius). Le bulbe duodnal, partie proximale de avec le psoas et le rein droit (Fig. 4).
D1, est largi et il est mobile sans accolement
pritonal. Le bord droit du petit piploon sinsre Troisime duodnum
sur D1 par le ligament hpatoduodnal et le liga-
ment cysticoduodnal. Les rapports de D1 sont Aprs langle duodnal infrieur (genu inferius), le
hpatique avec la face antrosuprieure du lobe troisime duodnum (D3) a une direction transver-
carr et lartre hpatique, et biliaire avec langle sale de droite gauche et entoure la partie ant-
duodnal suprieur rpondant la vsicule biliaire rieure du corps vertbral de L4 ou du disque L3-L4.
(Fig. 2).6 Ses faces infrieure et postrieure rpon- Cest le duodnum praorticocave car il croise ces
dent au col du pancras. deux vaisseaux rtropritonaux. En avant, le
258
Figure 2 Le duodnum proximal (flche) a des rapports avec la
vsicule biliaire au scanner (A) et en chographie (B).
Figure 3 Le 2e duodnum (flche) est proche du pancras et du
clon droit sur le cadavre (A) et au scanner (B).
D3 est crois par la racine du msentre qui
contient les vaisseaux msentriques suprieurs
(Fig. 5). Le duodnum est ainsi en rapport avec les
structures rtropritonales que sont laorte et la
veine cave infrieure.2
G. Schmutz et al.
Figure 4 Le duodnum a des relations proches avec les reins
(polykystose rnale) (A) et lespace rtropritonal (B).
Quatrime duodnum
La dernire angulation du duodnum est peu mar-
que et le quatrime duodnum (D4) remonte vers
le bord gauche de L4, puis de L3 et de L2. Langle
de Treitz avec son muscle fix au diaphragme d-
termine la limite entre duodnum et jjunum. En
arrire, le D4 est en rapport avec le bassinet et le
psoas gauche et en avant avec la face postrieure
de lestomac.
Rapport densemble
Dune manire gnrale, le duodnum a une posi-
tion profonde, accol la paroi dorsale sur les
quatre premires lombaires en regard de lpigas-
Anatomie et imagerie du duodnum
Figure 5 Le 3e duodnum (flche) est situ entre les vaisseaux
msentriques en avant et les gros vaisseaux en arrire, sur les
pices anatomiques (A) et au scanner (B). Au transit so-gastro-
duodnal, les vaisseaux msentriques marquent une empreinte
extrinsque (flche) (C).
259
Figure 6 Sur les coupes coronales anatomiques (A) et scanogra-
phiques (B), le cadre duodnal est trs postrieur et entoure la
tte pancratique.
tre et de la rgion priombilicale suprieure
(Fig. 6). Les rapports au sein de la loge duodnale
sont essentiellement le pancras (Fig. 7) et le pdi-
cule hpatique. La tte du pancras est moule sur
le cadre duodnal ( jante et pneu ) avec un petit
prolongement en crochet (processus uncin) sinsi-
nuant en arrire des vaisseaux msentriques sup-
rieurs.7
La voie biliaire principale, le choldoque, passe
en arrire de D1 (Fig. 8) et de la tte du pancras
puis rentre dans le pancras pour rejoindre la par-
tie mdiane de D2.8 La veine porte se constitue en
arrire de la tte pancratique, elle passe en ar-
rire de D1 avant de gagner le pdicule hpatique.
Configuration interne et paroi
Les valvules conniventes, replis transversaux per-
pendiculaires la paroi duodnale, constituent la
configuration interne du duodnum partir de D2
(Fig. 9). Deux asprits modifient cet agencement
de valvule : la grande et la petite caroncule
(Fig. 10).9,10 La premire correspond labouche-
ment du choldoque et du canal de Wirsung dans
lampoule de Vater ; elle est situe dans la partie
moyenne de D2 sur sa face interne ; son orientation
260
Figure 7 Les coupes anatomiques sagittales (A) et coronales (B)
dmontrent les relations troites entre le duodnum et le pan-
cras cphalique ; la vascularisation est commune.
Figure 8 La voie biliaire principale, le choldoque, passe en
arrire de D1 et de la tte du pancras puis rentre dans le
pancras pour rejoindre la partie mdiane de D2.
suit le grand axe de D2. Un pli longitudinal, le frein,
recouvre parfois cette saillie conique. Trois centi-
mtres en amont de cette surlvation, il existe
une autre asprit plus petite, la petite caroncule
qui est labouchement du canal pancratique ac-
cessoire ou Santorini. Elle est situe sur la face
dorsale de D2.
Comme le reste du tube digestif, la paroi duod-
nale comprend successivement une muqueuse, une
sous-muqueuse, deux musculeuses, lune interne et
G. Schmutz et al.
Figure 9 Les valvules conniventes, replis transversaux perpen-
diculaires la paroi duodnale, constituent la configuration
interne du duodnum partir de D2 ; elles sont visibles au transit
baryt (A) et sur les pices anatomiques.
circulaire et lautre externe et longitudinale, et
enfin une sreuse partir du msoduodnum.
Variantes de forme
La morphologie habituelle du duodnum peut pr-
senter des variantes : duodnum en C avec un angle
de Treitz peu marqu, duodnum en V avec un
angle infrieur trs ferm, D1 long entranant une
inversion du genu superius , duodnum de type
infantile sans courbure, enfin duodnum invers
par dfaut daccolement de D3 et D4 avec un angle
duodnojjunal en avant de L2.11,12
Anatomie et imagerie du duodnum
Figure 10 La petite caroncule (flche droite) correspond
labouchement du canal pancratique accessoire ou Santorini.
Elle est situe sur la face dorsale de D2 (A) . Le choldoque
sabouche au sein de la grande caroncule (flche courbe) (B).
Vascularisation et innervation
La vascularisation duodnale est, comme pour le
pancras, double avec deux origines pour les art-
res : le tronc cliaque et lartre msentrique
suprieure, sous forme darcades duodnopancra-
tiques anastomoses : antrieures et postrieures,
et suprieures, branches de lartre gastroduod-
nale. Le retour veineux est assur par un rseau
doublant le systme artriel avec deux arcades
antrieure et postrieure qui se drainent dans le
systme porte, soit directement, soit par linter-
mdiaire de la veine msentrique suprieure ou
du tronc veineux de Henle.13
Les lymphatiques se drainent dans un rseau
pancraticoduodnal antrieur et postrieur. Le
drainage suprieur gagne le territoire hpatique
alors que linfrieur rejoint le systme msentri-
que suprieur. Les nerfs constituent des plexus
priadventiciels artriels autour du pancras et du
duodnum et rejoignent, soit la rgion cliaque
avec le plexus solaire, soit les rameaux nerveux
msentriques suprieurs.
261
Imagerie mdicale
Lendoscopie haute (Fig. 11) a pratiquement fait
disparatre la radiologie conventionnelle du duod-
num. Limagerie en coupes permet nouveau au
radiologue dintervenir dans limagerie du duod-
num.
Radiologie conventionnelle
ltat normal, le duodnum est repr indirecte-
ment par ses rapports avec le rachis lombaire de L1
L4 sur les films en dcubitus dorsal ou en position
debout de labdomen sans prparation. Il peut fr-
quemment se projeter plus haut, notamment en
dcubitus au niveau de D12, voire D11 (Fig. 12).
lexception du bulbe duodnal qui peut contenir un
peu dair, le duodnum dans son ensemble est soit
collab (patient jeun), soit rempli de liquide et
donc indiscernable par rapport aux organes avoisi-
nants (Fig. 13). En position debout, le bulbe duod-
nal peut contenir un niveau hydroarique droite
du bord droit de lespace L1-L2 (Fig. 14). Sur ces
films sans prparation, on recherche trois anoma-
lies : des calcifications pancratiques, mieux iden-
tifies sur les classiques incidences obliques (obli-
que antrieure gauche, OAG, pour dgager la tte
pancratique et oblique antrieure droite, OAD,
pour dgager la queue du pancras), une obstruc-
tion duodnale avec un estomac distendu plein de
liquide et deux niveaux hydroariques gastrique et
duodnal et enfin un syndrome de masse dans la
rgion pigastrique autour des corps vertbraux L1
L4.14 Un rtropneumopritoine signe souvent une
perforation duodnale (Fig. 15).
La duodnographie contraste du duodnum
peut tre ralise de deux manires laide dune
Figure 11 Lendoscopie permet une excellente tude de la
muqueuse duodnale.
262 G. Schmutz et al.

Figure 12 Souvent, seul le bulbe duodnal contient de lair

(flche). Il se projette ici en dcubitus au niveau de D11.

Figure 14 En position debout, le bulbe duodnal peut contenir

un niveau hydroarique droite du bord droit de lespace L1-L2 .

Figure 13 Lair duodnal est souvent difficile distinguer de

lair contenu dans lestomac et dans le clon.

sonde duodnale ou sans sonde duodnale. Avec les

deux techniques, lopacification peut tre obtenue
en double contraste (Fig. 16) ou en simple
contraste avec du sulfate de baryum (Fig. 17) ou
avec un contraste hydrosoluble iod en cas dexa-
men en urgence pour un tableau aigu (Fig. 18).15
En urgence, lopacification du duodnum est
souvent ralise par lintermdiaire dune sonde Figure 15 Un rtropneumopritoine (flche) signe souvent une
gastrique qui permet lopacification de lestomac perforation duodnale.
et secondairement du duodnum aprs passage py-
lorique.1 Avec les produits hydrosolubles, lopacifi- ler et lhypertonie du contraste entrane une dilu-
cation duodnale est souvent de qualit mdiocre tion de celui-ci et des phnomnes spastiques. Le
car les passages pyloriques sont difficiles contr- sulfate de baryum permet une meilleure opacifica-
Anatomie et imagerie du duodnum 263

Figure 16 Ltude radiologique du duodnum en double

contraste avec hypotonie permet une excellente analyse mu-
queuse et paritale.

tion mais il risque dtre une gne pour des exa-

mens radiologiques ultrieurs. Lorsque lexamen
est ralis chez un patient prsentant un tableau
abdominal aigu ou en priode postopratoire, il est
souvent difficile dobtenir le franchissement du
pylore par le produit de contraste sur un patient en
position couche. Le produit de contraste stagne
souvent dans la grosse tubrosit. Il faut alors
placer le patient en dcubitus latral droit puis en
OAD.16
Lorsque le patient est valide, lexamen est plus
facile, et pour obtenir un examen dexcellente
qualit, il est souhaitable de le raliser en double
contraste. Lexamen en double contraste du duod-
num fait partie du transit so-gastro-duodnal
(TOGD) en double contraste standard. Si la patho-
logie duodnale est suspecte, il est possible de
cibler cet examen sur ce segment et de modifier un
peu la ralisation du TOGD. Le duodnum est
dabord opacifi par du sulfate de baryum puis les
comprims effervescents sont ensuite absorbs.
Lantispasmodique est alors administr en intravei-
neux en privilgiant le glucagon par rapport aux
autres hypotoniants.17 Figure 17 Examen radiologique duodnal en simple contraste
Le malade est plac en dcubitus dorsal puis (A) mettant en vidence un gros diverticule de D3, visible
tourn vers le ct gauche afin de placer la partie galement en imagerie par rsonance magntique (flches) (B).
centrale du duodnum en position haute. De ce nale dans le bulbe duodnal ou la 2e portion du
fait, lair gastrique remplit progressivement le duo- duodnum (Fig. 19). La sonde est mise en place
dnum et le distend. Le remplissage arique du sous contrle tlvis. Par lintermdiaire de la
duodnum est ralis en tournant progressivement sonde, on injecte dans le duodnum le sulfate de
le malade vers la gauche afin quil se place en baryum de haute densit. Un antispasmodique en-
procubitus. Lors de cette rotation, lair et le ba- doveineux est inject en recommandant le gluca-
ryum se dplacent en sens inverse. Des clichs gon.20,21 Le patient couch effectue une rotation
centrs sous contrle tlvis sont exposs en pro- complte sur lui-mme afin dobtenir un tapissage
cubitus, en dcubitus et en OAD et en OAG.18,19 baryt muqueux de bonne qualit. Ensuite par la
Il est galement possible de raliser une opacifi- sonde, on insuffle la seringue de lair afin dobte-
cation du duodnum en plaant une sonde duod- nir une distension duodnale et une tude en dou-
264 G. Schmutz et al.

Figure 18 Avec un contraste hydrosoluble, le remplissage duo-

dnal est souvent limit (A), mais les perforations sont visuali-
ses (B).

ble contraste. Le patient effectue une nouvelle

rotation sur lui-mme et des clichs centrs sont
exposs en position couche : procubitus, dcubi-
tus et deux incidences obliques antrieures.
Quelle que soit la technique employe, lexamen
peut tre ralis en simple contraste, mais dans ce
cas, le sulfate de baryum utilis est dilu raison
de 70 % (300 ml de baryum et 700 ml deau pour
Figure 19 Opacification duodnale laide dune sonde aprs
1 000 ml de suspension). Il est souhaitable de r- opacification biliaire percutane (A). La sonde a t retire
duire les contractions duodnales avec un antispas- jusquau bulbe afin dobtenir une bonne distension duodnale
modique intraveineux. qui dmontre la tumeur villeuse ampullaire (B).
Anatomie et imagerie du duodnum 265

noter quil est possible, de manire exception-

nelle, de raliser une duodnographie hypotonique
en mme temps quune opacification percutane
des voies biliaires.22 Il est galement possible de
complter une opacification rtrograde perendos-
copique des voies biliaires par une opacification du
duodnum aprs retrait de lendoscope afin de
prciser les rapports du duodnum avec les voies
biliaires et pancratiques autour de la grande ca-
roncule.2325

chographie et endosonographie
(choendoscopie)
Figure 21 Lorsque le duodnum contient un peu de liquide, il se
chographie abdominale moule autour de la tte du pancras.
Chez le patient jeun, le duodnum est habituel-
lement difficilement individualisable et analysable,
car en labsence de liquide endoluminal, il est
collab, les valvules conniventes sont accoles et
regroupes, constituant un amas chogne diffici-
lement sparable de la graisse rtropritonale
(Fig. 20).26 Les contours de la tte pancratique
dlimitent de faon indirecte le duodnum, notam-
ment sa deuxime portion (Fig. 21). Lorsque le
duodnum contient un peu de liquide, il prend
laspect habituel dune structure digestive dans le
prolongement de lantre gastrique (Fig. 22) et
autour de la tte du pancras, en dessous de la Figure 22 Le duodnum peut galement prendre laspect habi-
vsicule biliaire, passant ensuite entre les vais- tuel dune structure digestive dans le prolongement de lantre
seaux msentriques suprieurs et laorte abdomi- gastrique.

nale avant datteindre la jonction corps-queue du

Figure 20 Chez le patient jeun, en chographie, le duodnum
est habituellement difficilement individualisable et analysable,
car il est collab ; les valvules conniventes sont accoles et
regroupes, constituant un amas chogne difficilement spara-
ble de la graisse rtropritonale.
pancras.27
Aprs absorption deau, le duodnum se remplit
de liquide en plaant le patient en dcubitus latral
droit.28 Les contractures duodnales mobilisent le
contenu liquidien et les parois duodnales se d-
plissent. Le calibre duodnal ne dpasse pas 25 mm
mais peut atteindre 30 mm sous hypotoniants.5 La
paroi duodnale a une paisseur de moins de 2 mm ;
cest un fin liser mixte hypochogne et cho-
gne. Les valvules conniventes apparaissent
comme des bandes chognes transversales endo-
luminales et parallles de 1 mm dpaisseur. Il faut
les diffrencier des lsions duodnales ulcreuses
(Fig. 23).29,30 Le duodnum est principalement ana-
lys autour de la tte du pancras en avant des
corps vertbraux (L1-L4) et des gros vaisseaux r-
tropritonaux. Ltude chographique est rali-
se par des coupes longitudinales et transversales
pigastriques.31 Selon les segments duodnaux ana-
lyss, le duodnum apparat en coupes ou dans le
sens de sa longueur. Le pylore, limite proximale du
duodnum, est facilement identifi ; langle duo-
dnojjunal de Treitz, limite distale, est plus diffi-
cile diffrencier des premires anses jjunales
(Fig. 24).
266 G. Schmutz et al.

Figure 23 Les valvules conniventes apparaissent comme des bandes chognes transversales endoluminales et parallles de 1 mm
dpaisseur (flches). Il faut les diffrencier des lsions duodnales ulcreuses (A). Lulcre (flche) est visible sur le clich
densemble de labdomen (B), sur le clich centr (C) et au transit opaque (D).

Endosonographie duodnale ou choendoscopie choendoscopie, la paroi duodnale prsente cinq

Lchoendoscope est introduit laveugle chez un
patient sous neuroleptique-analgsie en dcubitus
latral gauche jusquau niveau du 1er duodnum.5
Le genu superius est galement franchi et lchoen-
doscope est effac au niveau de la partie infrieure
de D2. Le duodnum et surtout le pancras voisin
sont tudis par le transducteur en ralisant un
mouvement de retrait de lappareil vers le genu
superius. Lanalyse du duodnum est possible par
remplissage du duodnum avec de leau ou par
gonflement liquidien dun ballonnet autour de
lchoendoscope. Le passage pylorique laveugle
ne pose habituellement pas de problme ; en re-
vanche, le franchissement du genu superius est
souvent difficile avec un taux de 20 % dchecs. En
couches concentriques alternativement hypo- et
hyperchognes (Fig. 25). La papille apparat sous
laspect dun renflement parital de 0,5 cm
dpaisseur et elle possde les cinq couches habi-
tuelles.32,33
Lexploration endoscopique du duodnum est
surtout utile pour analyser lenvironnement duod-
nal. Au niveau du genu inferius, cest laorte et la
veine cave infrieure qui sont bien visibles ainsi que
la veine rnale gauche. Un peu plus haut, il est
possible de mettre en vidence lorigine de lartre
msentrique suprieure et la partie basse du cro-
chet du pancras. En regard du genu superius, cest
la veine msentrique suprieure avec la naissance
du tronc porte qui sont identifies. La tte du
Anatomie et imagerie du duodnum
Figure 24 En chographie, langle duodnojjunal de Treitz (flche), limite distale du duodnum, est plus difficile diffrencier des
premires anses jjunales.
Figure 25 En choendoscopie, la paroi duodnale prsente cinq
couches concentriques alternativement hypo- et hyperchog-
nes.
pancras est localise entre la paroi interne du
duodnum et le confluent splnomsaraque. Le
canal de Wirsung est bien identifiable au sein du
pancras.34 Autour du bulbe duodnal, les rapports
anatomiques sont la vsicule biliaire, le canal cys-
tique, le confluent biliaire infrieur, la plaque hi-
laire et le segment IV hpatique.
Tomodensitomtrie (TDM)
La tomodensitomtrie est dsormais une technique
dimagerie essentielle dans ltude morphologique
du duodnum ainsi que de lenvironnement pri-
duodnal.35,36
Comme pour tout segment digestif, il est indis-
pensable dobtenir une bonne distension du duod-
num afin dapprcier correctement la paroi duod-
nale. Le remplissage duodnal est obtenu par
absorption dau moins 600 ml deau une demi-
267
heure avant le dbut de lexamen. Il est galement
souhaitable de provoquer une hypotonie duodnale
par injection intraveineuse de glucagon ou de Vis-
cralgine. Labsorption de liquide de contraste
positif (baryum trs dilu ou Gastrografine 2 %)
napporte pas dlments supplmentaires ; il en
est de mme pour les contrastes ngatifs : liquide
riche en lipides ou distension gazeuse avec compri-
ms effervescents. Linjection intraveineuse iode
est systmatique raison de 2 ml/kg de contraste
350 mg/l un dbit de 2 3 ml/s. Deux spirales
successives sont toujours ralises : une sans
contraste et une aprs contraste : 60 90 secondes
aprs le dbut de linjection.13 Les acquisitions
sont ralises en dcubitus dorsal, le procubitus ou
lincidence oblique droite napporte pas dinforma-
tions supplmentaires significatives.37
Avec un scanner monobarrette, la collimation est
de 5 mm avec reconstruction chevauche tous les
3 mm avec un pitch 1,5. Avec les scanners multibar-
rettes, la collimation est de 3 mm avec une recons-
truction chevauche de 1,5 mm.
Le duodnum est facilement identifi dans le
prolongement de lestomac autour de la tte du
pancras. Le 3e duodnum est visible en avant des
gros vaisseaux rtropritonaux et en arrire des
vaisseaux msentriques suprieurs. Vers la gauche
au contact des anses jjunales, langle de Treitz et
le 4e duodnum sont visibles sous laspect dune
image en cible. La paroi duodnale distendue a une
paisseur infrieure 1 mm. Son rehaussement
aprs contraste est homogne et est maximal au
temps veineux (Fig. 26). Les diffrentes couches de
la paroi ne sont pas individualisables.38 Avec les
scanners multibarrettes, les reconstructions coro-
nales et sagittales permettent une analyse globale
du duodnum.
268 G. Schmutz et al.

Figure 27 Les squences de type cholangio-imagerie par rso-

nance magntique permettent une dlimitation du contenu
liquidien hyperintense du duodnum et prcisent les rapports
avec les voies biliaires et pancratiques.

Figure 28 En cho de gradient T1 avec suppression de graisse, le

Figure 26 Au scanner, le duodnum est facilement identifi pancras apparat hyperintense et se diffrencie bien du duod-
dans le prolongement de lestomac autour de la tte du pan- num dont le signal est intermdiaire.
cras (A). La paroi duodnale distendue a une paisseur inf-
rieure 1 mm. Son rehaussement aprs contraste (flche) est
homogne et est maximal au temps veineux (B). noter par
ailleurs une tumeur maligne du rein gauche.

Imagerie par rsonance magntique (IRM)

Le dveloppement des progrs de lIRM avec no-

tamment le recours des hypergradients a permis
damliorer ltude IRM du duodnum et surtout du
pancras. Lemploi de multiples opacifiants positifs
(gadolinium) ou ngatifs (oxyde de fer, sulfate de
baryum) na pas entran damlioration diagnosti-
que significative.
Les amliorations techniques, outre les hyper-
gradients, comprennent lemploi dantennes de
surface en rseau phas, de matrices de haute
rsolution (516 516) et des squences dacquisi- Figure 29 Sur cette squence fast spin echo T2, le 3e duodnum
tion rapides en chogradient et en cho de spin (flche) est bien visible entre les vaisseaux msentriques en
avant et laorte en arrire grce son contenu hyperintense.
pour les squences pondres T2 (cholangio-IRM)
(Fig. 27). Le duodnum est opacifi en faisant une paisseur infrieure 1 mm et est bien identi-
absorber au patient au moins 600 ml deau une fie aprs injection de gadolinium intraveineux, en
demi-heure avant le dbut de lexamen. Des antis- raison de son signal lev par rapport au liquide
pasmodiques intraveineux entranent une hypoto- endoluminal. Le pancras a un rehaussement aprs
nie duodnale. Sur les squences pondres T1, la gadolinium trs intense mais trs fugace, alors que
lumire duodnale apparat hypo-intense (Fig. 28) ; la paroi duodnale se rehausse plus lentement mais
elle est hyperintense sur les squences pondres de manire plus prolonge (Fig. 30).39 Sur les cou-
T2 (Fig. 29). La paroi sur un duodnum distendu a pes axiales transverses, les repres anatomiques du
Anatomie et imagerie du duodnum 269

Figure 30 Imagerie par rsonance magntique avant (en haut gauche) et aprs injection de gadolinium (phases artrielle et
portale). La paroi sur un duodnum distendu a une paisseur infrieure 1 mm et est bien identifie aprs injection de gadolinium
intraveineux, en raison de son signal lev par rapport au liquide endoluminal. Le pancras a un rehaussement aprs gadolinium trs
intense mais trs fugace, alors que la paroi duodnale se rehausse plus lentement mais de manire plus prolonge.

duodnum sont identiques ceux des coupes de Indications

scanner. La paroi duodnale apparat en hyposignal
par rapport au pancras sur les squences pond-
res T1 (cho de gradient), notamment avec la
suppression du signal de la graisse. Aprs injection
de gadolinium, le rehaussement est progressif et
retard par rapport au pancras. Les axes vasculai-
res sont bien opacifis et dlimitent le 3e duod-
num. Sur les squences pondres T2, la paroi
duodnale est hypo-intense et ces squences iden-
tifient bien le canal de Wirsung et le choldoque
ainsi que le liquide duodnal. Pour amliorer
ltude de la papille duodnale et surtout du
confluent biliopancratique, certains auteurs ont
recommand leffacement du signal du contenu
duodnal par labsorption de contraste ngatif
base doxyde de fer (Lumirem). Les coupes coro-
nales, voire obliques, notamment en squences de
type cholangio-IRM, permettent une bonne dter-
mination des relations entre le duodnum et les
voies biliopancratiques.36
Que ce soit en pathologie inflammatoire ou en
pathologie tumorale, lexploration morphologique
du duodnum relve avant tout et en premire
intention de lexamen endoscopique. La vision di-
recte de la muqueuse et les prlvements biopsi-
ques sont les lments diagnostiques essentiels.40
Nanmoins, lexamen endoscopique du duodnum
est souvent difficile et partiel car les endoscopes ne
permettent pas une tude de 380 de toutes les
faces du duodnum. Ltude du 3e duodnum et du
4e duodnum est souvent nglige ou incomplte.
La topographie prcise sur le cadre duodnal est
souvent difficile en endoscopie ; les lsions sont
localises essentiellement partir de la papille,
lorsque celle-ci est clairement identifie. Enfin, les
lsions extramuqueuses sont soit mconnues par
lendoscopie, soit suspectes indirectement.41,42
En raison de ces limites et insuffisances ven-
tuelles, limagerie en coupes, et notamment le
270
scanner, fournit des informations souvent trs com-
plmentaires et pertinentes. Le scanner topogra-
phie facilement les anomalies, diffrencie les l-
sions paritales duodnales des lsions
pancratiques. Les rapports avec les voies biliopan-
cratiques sont bien analyss. Les lsions liquidien-
nes, hmorragiques, vasculaires ou graisseuses sont
bien caractrises. Lanalyse nest pas limite par
les stnoses ventuelles.
Lchographie est lexamen de premire inten-
tion idal pour tudier le duodnum, notamment
en cas de stnose ou de syndrome obstructif haut.
Lchographie tudie parfaitement les rapports
duodnopancratiques, condition que le patient
ne soit pas trop obse. Labsorption deau facilite
lidentification du duodnum en chographie.
LIRM a certes une moins bonne rsolution spa-
tiale au niveau du duodnum que le scanner mais
son avantage essentiel dans la pathologie duod-
nale est surtout son valuation facile des voies
biliaires et pancratiques souvent impliques dans
la pathologie duodnale ou dans son diagnostic
diffrentiel. On peut galement ajouter labsence
dirradiation et la faible toxicit du gadolinium.
Ces lments de discussion dmontrent la trs 17.
faible place rserve la radiologie convention-
nelle. Lopacification duodnale nest indique que
pour topographier exactement une lsion tumorale
avant son traitement ou une lsion stnosante pour
orienter le geste chirurgical. Les clichs sans pr-
paration ne seront raliss quen cas de suspicion
de pneumopritoine ou dobstruction digestive
haute. Accessoirement, les calcifications pancra-
tiques sont facilement dceles par labdomen sans
prparation.
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EMC-Radiologie 2 (2005) 272287

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

Imagerie des affections

dgnratives de lencphale
Imaging of brain degenerative diseases
A. Zouaoui a,b,*, D. Galanaud a,c
a
Service de neuroradiologie, Hpital de la Salptrire, 47, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France
b
Facult de mdecine Paris-Ouest, Hpital Raymond Poincar, 64, boulevard Raymond-Poincar,
92000 Garches, France
c
Facult de mdecine de la Piti-Salptrire, 91-105 boulevard de lHpital, 75013 Paris, France

MOTS CLS Rsum Les maladies neurodgnratives sont des affections neurologiques ayant en
Maladies commun une atteinte progressive du systme nerveux central. Si, il y a quelques annes,
neurodgnratives ; lapport de limagerie (essentiellement le scanner) tait faible car le diagnostic tait
Imagerie en surtout clinique, il contribuait au suivi volutif. Depuis deux dcennies, limagerie par
neurologie ;
rsonance magntique (IRM) a grandement contribu limportance prise par limagerie,
Encphale ;
Dmences car elle permet daider la diffrenciation entre le vieillissement crbral normal et
pathologique. Les mthodes de reconstruction tridimensionnelle permettant les tudes
volumtriques de lencphale sont utilises pour classifier les diffrentes dmences ainsi
que les dgnrescences crbrales focales. Plus rcemment, les techniques dimagerie
fonctionnelle (diffusion, de tenseur de diffusion, dIRMf) et mtaboliques (PET : positron
emission tomography, SPECT : single photon emission tomography et spectroscopie IRM),
encore actuellement du domaine de la recherche, jouent un rle croissant dans lexplo-
ration de ces maladies.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Neurodegenerative disorders are a group of diseases which all induce a progres-
KEYWORDS
sive dysfunction of the central nervous system. Until recently, neuro imaging played only
Neurodegenerative
diseases;
a marginal part in their diagnosis, and was mostly useful for the follow-up of some
Neuro imaging; disorders. However, in the last score years, the ability of MRI to differentiate normal from
Brain; pathological brain ageing has steadily improved. Three dimensional acquisitions and multi
Dementia planar reconstructions enable precise volumetric measurements of individual brain
regions. They are used to classify dementias and focal degenerative brain disorders. More
recently, functional MRI methods (such as functional MRI, diffusion imaging and diffusion
tensor imaging) and metabolic analyses (such as PET, SPECT and MR spectroscopy) provide
insights on the physiopathology of these diseases. These methods are still mostly used in
research settings but will progressively play an increasing part in the clinical management
of these patients.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : abderrezak.zouaoui@psl.ap-hop-paris.fr (A. Zouaoui).

1762-4185/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2005.04.004
Imagerie des affections dgnratives de lencphale
Introduction
Les maladies neurodgnratives sont un ensemble
htroclite daffections qui ont en commun une
perte de fonction progressive du systme nerveux.
Cette perte de fonction est souvent associe des
atrophies des structures impliques dans la symp-
tomatologie.
Pendant des annes, les explorations radiologi-
ques de ces affections se sont limites au seul
scanner encphalique.
Les informations apportes par cette technolo-
gie sont restreintes (dilatation ventriculaire, lar-
gissement des sillons, hypodensit de la substance
blanche) et fort peu spcifiques. Il nexiste en
particulier aucune corrlation entre limagerie et
ltat clinique. Le scanner peut, par exemple tre
subnormal chez certains patients dments, tandis
quune atrophie crbrale et des hypodensits mar-
ques de la substance blanche peuvent tre retrou-
ves chez des patients neurologiquement normaux.
Depuis quelques annes, lmergence de lima-
gerie par rsonance magntique (IRM) a notable-
ment modifi lapproche radiologique. Ltude de
la morphologie crbrale, les modifications de si-
gnal ainsi que les donnes volumtriques sont les
plus utilises pour essayer de diffrencier les nom-
breuses maladies dgnratives, et peuvent com-
plter les donnes de lexamen clinique.
Plus rcemment, le dveloppement de nouvelles
techniques telles que lIRM de diffusion, de tenseur
de diffusion, lIRM fonctionnelle et les tudes m-
taboliques (qui utilisent lIRM comme la spectro-
IRM ou la mdecine nuclaire comme le PET et le
SPECT) sont en plein essor et auront lavenir
probablement un rle primordial dans lapproche
diagnostique de ces maladies.
Dans ce chapitre, nous ne traitons que des explo-
rations radiologiques utilisables en pratique cou-
rante et nous nous contentons de citer les techni-
ques spcifiques (spectroscopie, IRM fonctionnelle)
ou non radiologiques (PET et SPECT).
Techniques dimagerie
Scanner
Cette mthode dimagerie devrait tre rserve
aux patients chez lesquels lIRM ne peut tre prati-
que (pacemaker, dmence trop avance). Son in-
trt principal est dliminer une cause curable utile dans la dtermination de limportance de la
de dmence comme une volumineuse tumeur intra-
crnienne ou une hydrocphalie pression nor-
male. Le scanner peut galement montrer des lar-
273
gissements des espaces sous-arachnodiens et des
ventricules (atrophie crbrale, dilatation ventri-
culaire, hydrocphalie, atrophie sous-corticale),
des hypodensits de la substance blanche dissmi-
nes (lacunes) ou confluentes priventriculaires
(leucoaraose). En dehors des lsions lacunaires
(atteintes vasculaires), les autres anomalies ren-
contres au scanner nont que peu de spcificit.
Imagerie par rsonance magntique
Imagerie morphologique
Comme il a t dit prcdemment, lIRM est lexa-
men de choix raliser en pratique courante dans
lexploration des maladies neurodgnratives. Les
squences les plus souvent utilises sont les s-
quences en cho de SPIN T1, T2, en cho de gra-
dient T2 (T2*) et FLAIR (fluid attenuated inversion
recovery).
Les plans de coupes sont le plus souvent le plan
axial, et quelquefois le plan coronal. Nous allons
voir pour chaque type de pathologie les squences
les plus appropries. ces squences habituelles il
convient, dans les dmences, de complter par une
acquisition volumique qui permet les reconstruc-
tions tridimensionnelles et surtout les mesures vo-
lumtriques comme par exemple celles de lhippo-
campe.
Cette exploration standard est quelquefois com-
plte par des techniques soit fonctionnelles, soit
mtaboliques.
Mthodes fonctionnelles1
Imagerie de diffusion
Cette technique tudie le dplacement des mol-
cules deau libres et permet de calculer le coeffi-
cient de diffusion apparent (ADC) qui est une pro-
prit physique du tissu tudi.
La squence de diffusion et le calcul du coeffi-
cient sont depuis un moment pratiqus couram-
ment dans le diagnostic prcoce des accidents vas-
culaires crbraux, une diminution de lADC chez
un patient qui prsente un dficit neurologique
brutal tant fortement vocatrice de cette patho-
logie. Son indication principale dans les maladies
neurodgnratives est la recherche dune maladie
prions.
Tenseur de diffusion
Cette squence tudie la restriction la diffusion
spatiale des molcules deau. Elle pourrait tre
dsorganisation des tissus crbraux en particulier
les faisceaux de substance blanche. Son utilisation
dans les maladies dgnratives telles que la scl-
274
rose latrale amyotrophique (SLA) est en cours
dvaluation.
Imagerie de perfusion
Il sagit dune squence T2 rapide (cho planar)
ralise au dcours de linjection en bolus (injec-
teur lectrique) de gadolinium. Lagent parama-
gntique permet de faire dcrotre le signal propor-
tionnellement la richesse vasculaire des tissus.
Son application initiale tait ltude de zones de
pnombre des accidents vasculaires crbraux, car
elle tudie la microvascularisation des tissus.
Cette mthode a galement t applique dans
certains types de dmence, avec des rsultats en-
core trs prliminaires.
IRM fonctionnelle (Fig. 1)
Cette technique est base sur lutilisation de la
dsoxyhmoglobine comme agent de contraste pa-
ramagntique endogne, ceci est appel effet
BOLD (blood oxygenation level dependant). Les
modifications de signal lies leffet BOLD peuvent
tre dtectes sur des squences telles que le T2*
qui est trs sensible aux htrognits du champ
magntique.
Lactivit neuronale entrane une augmentation
locale de la consommation doxygne. Ces modifi-
cations sont suivies dune augmentation de la per-
fusion crbrale qui entrane automatiquement
laugmentation de lapport en oxyhmoglobine. On
obtient ainsi une hyperoxygnation qui est dtec-
te en IRM fonctionnelle. Laugmentation du signal
BOLD est souvent dtecte dans des rgions corti-
cales actives par une stimulation spcifique
(visuelle, motrice, verbale, etc.).
Spectroscopie par rsonance magntique (SRM)
(Fig. 2)
Cette mthode permet ltude non invasive de
certains mtabolites crbraux. Les principales
molcules tudiables sont :
le N-acetyl-aspartate (NAA) : cet acide amin
est prsent exclusivement dans les neurones. Il
Figure 1 Imagerie par rsonance magntique fonctionnelle (effet BOLD). Localisation des rgions motrices : preuve
douverture/fermeture de la main droite. Activation au niveau du cortex sensorimoteur primaire gauche. La rgion de la main est
situe dans la partie mdiane du sillon central. On retrouve galement une activation au niveau de laire motrice supplmentaire
gauche dans sa partie postrieure.
A. Zouaoui, D. Galanaud
Figure 2 Spectroscopie par rsonance magntique. Spectre nor-
mal. Cortex central. NAA : N-actyl-aspartate ; Cr : cratine/
phosphocratine ; Cho : choline ; ml : myo-inositol ; Glx :
Glutamine, glutamate et GABA (gamma-amino-butyrique).
diminue donc en cas de souffrance ou de mort
neuronale ; il a par exemple t montr que le
niveau du NAA tait significativement corrl
aux atteintes neuropsychologiques des patients
atteints de pathologies dgnratives comme
dans la maladie dAlzheimer ;
la cratine/phosphocratine (Cr) : molcule im-
plique dans le mtabolisme nergtique, cette
substance ubiquitaire sert souvent de marqueur
de rfrence ;
la choline (Cho) : cette molcule est implique
essentiellement dans le mtabolisme de la
membrane cellulaire. Ainsi, son taux slve en
cas de prolifration cellulaire comme dans les
tumeurs et les cas dinflammation et de catabo-
lisme membranaire comme dans la sclrose en
plaques ;
le myo-inositol : cette molcule est un sucre
prsent uniquement dans la glie. Son taux aug-
mente lorsquil existe une augmentation ou une
activation de ce tissu de soutien (tumeur, gliose
ractionnelle...) ;
les lactates et les lipides : ces molcules sont
dtectes en cas de fonctionnement du paren-
chyme en ischmie (pour le lactate) ou de n-
crose cellulaire (pour les lipides).
Imagerie des affections dgnratives de lencphale
Diagnostic tiologique
Vieillissement crbral normal
Au cours du vieillissement, le cerveau subit un
certain nombre de modifications morphologiques et
physiologiques visibles en imagerie.
Une diminution de volume, qui se traduit par un
largissement des sillons, des citernes de la base
et du systme ventriculaire. Ce signe peut tre
observ ds lge de 50 ans et augmente en
frquence et en intensit avec lge.
Une modification de la substance blanche pri-
ventriculaire ou leucoaraose 2 se traduisant
par un hypersignal de la substance blanche pri-
ventriculaire en squence T2 et FLAIR (Fig. 3).
Sa frquence augmente avec lge et lexis-
tence de facteurs de risque vasculaires.3
La prsence dventuelles modifications mta-
boliques du parenchyme crbral est un sujet
controvers.4,5
Figure 3 Hypodensit au scanner (A, B) et hypersignaux de la substance blanche en IRM, en FLAIR en priventriculaire (C) et des
centres ovales (D).
275
Ces modifications ne sont que trs mal corrles au
statut cognitif du sujet. Leur importance rside
surtout dans le fait quelles vont agir comme fac-
teur de confusion dans le diagnostic des maladies
neurodgnratives : la principale difficult de
ltude de ces affections en imagerie consiste
prciser la limite entre atrophie et/ou hypersi-
gnaux physiologiques et pathologie dmentielle.
Dmences
Le terme de dmence est une atteinte durable et
progressive des fonctions comminutives des pa-
tients. Cette atteinte entrane une difficult de
plus en plus importante dans la vie quotidienne.
Latteinte cognitive associe des troubles de la m-
moire, du langage et une dsorientation temporos-
patiale. Les difficults de raisonnement sont le plus
souvent associes des troubles du comportement.
276 A. Zouaoui, D. Galanaud

Comme nous lavons dit prcdemment, le diagnos- Maladie dAlzheimer (Fig. 4)

tic diffrentiel de dmence est le plus souvent fait
sur lexamen clinique et surtout sur les tests neu-
ropsychologiques.
Cependant limagerie peut apporter quelques
lments concernant le diagnostic.
Cest la dmence la plus frquente. Sa prvalence
est estime 2 3 % dans une population de plus de
65 ans et pourrait atteindre prs de 20 % au-del de
80 ans. Les facteurs favorisants sont lge et les
antcdents familiaux.

Figure 4 Maladie dAlzheimer : atrophie corticale prdominant en temporal et du ct gauche sur des coupes coronales en FLAIR (A)
et en volumique (B). SPECT (C) : diminution de la perfusion de lensemble du cortex associatif frontal, parital et temporal,
prdominant gauche et des rgions temporales internes.
Imagerie des affections dgnratives de lencphale
Rcemment un facteur de risque a t dcou-
vert, mais sa physiopathologie nest pas parfaite-
ment connue. Il est li la prsence dun gnotype
epsilon IV de lapolipoprotine E4 sur le chromo-
some 19. En imagerie le signe le plus souvent re-
trouv est latrophie crbrale prdominance avec les autres types de dmence.
temporale.6 Elle est bien visible sur les squences
en IRM o lon retrouve un largissement des citer-
nes de la base, des espaces sous-arachnodiens et
des cornes temporales des ventricules latraux. Cet
aspect est toutefois non spcifique. Une atrophie
intressant la partie interne des lobes temporaux
(hippocampe et cortex entorhinal)79 est cependant
un signe plus spcifique de cette maladie.
Cette atrophie est au mieux mise en vidence sur
une squence pondre en T1 acquise ou recons-
truite dans un plan perpendiculaire laxe des
hippocampes. Laccentuation de ces atrophies est
souvent proportionnelle la svrit de la mala-
die.10 Il a t dmontr que la majoration rapide
dune atteinte hippocampique chez des patients
atteints de troubles cognitifs llectroenc-
phalogramme (EEG) tait prdictive dune volu-
tion vers une dmence de type Alzheimer.11 Pour
certains auteurs, la simple inspection visuelle de
ces images permettrait de faire le diagnostic de
maladie dAlzheimer.12 Ce type daffirmation cor-
respond cependant des situations assez artificiel-
les, o lon demande des observateurs de faire la
diffrence en imagerie entre des groupes de pa-
tients ayant une maladie dAlzheimer souvent assez
volue et des tmoins de mme ge. En pratique
courante sur lIRM, il est extrmement difficile
daffirmer ce diagnostic qui est plutt clinique et
anatomopathologique.
De plus en plus, les mesures standardises des
structures temporales internes (morphomtrie)
sont employes et compares aux tests neuropsy-
chologiques pour le suivi longitudinal des pa-
tients.10,13
Plus rcemment le tenseur de diffusion a t
utilis dans ltude des pathologies dmentielles. Il
a t dmontr que le vieillissement normal sac-
compagne galement dune rduction de laniso-
tropie crbrale, celle-ci est plus importante chez
les sujets atteints de troubles cognitifs lgers ou
moyens, dont le mcanisme le plus probable serait
une perte de la fibre blanche.14
Les diffrents hypersignaux de la substance blan-
che sont statistiquement plus nombreux chez les
patients atteints de dmence de type Alzheimer
que dans des populations normales. Ces anomalies
ne prsentent toutefois aucun intrt diagnostique
dans la pratique courante.
Dans un contexte clinique, lexistence danoma-
lie de la substance blanche peut faire voquer une
277
origine ou une participation vasculaire aux signes
du patient.
Les mthodes mtaboliques ont galement t
employes dans la maladie dAlzheimer surtout
pour valuer leur intrt diagnostique diffrentiel
Les mthodes utilisant les traceurs radioactifs
(SPECT et FDG-PECT) retrouvent une diminution du
mtabolisme du glucose dans la rgion temporale
interne, cette diminution se prsente ds les stades
prsymptomatiques de la maladie.15 Il a galement
t mis en vidence une diminution du mtabo-
lisme des rgions associatives postrieures en
SPECT.
En utilisant lIRM de perfusion on retrouve gale-
ment des anomalies dans la rgion temporale in-
terne. De mme, ltude du mtabolisme crbral
(SRM) retrouve au cours de la maladie dAlzheimer
une diminution du NAA, miroir de la souffrance et
de la mort neuronale. Cette atteinte prdomine
dans la rgion temporale et est souvent bien corr-
le la svrit de la maladie. Dans les phases plus
tardives de la maladie, on observe galement une
augmentation du myo-inositol, en rapport avec la
gliose ractionnelle.1618
LIRM fonctionnelle a galement t utilise
dans la maladie dAlzheimer en comparaison avec
des sujets contrles. Les bilans utiliss taient des
tests de fluence verbale19 et dencodage associa-
tif.20 Les profils dactivation taient diffrents en-
tre les patients et les tmoins, avec la prsence
notamment dactivation anormale dans la rgion
paritale chez les patients atteints de maladie
dAlzheimer. Ces anomalies pourraient correspon-
dre un mcanisme de compensation, par recru-
tement de zones normalement inactives pour
compenser la perte de fonction des zones physiolo-
giques.
Dmences lobaires frontotemporales (DLFT)
(Fig. 5)
Cette entit a t dfinie par consensus21 et re-
groupe plusieurs syndromes cliniques :
la dmence frontotemporale ;
laphasie progressive primaire ;
la dmence smantique.
Cliniquement ces dmences se prsentent comme
un syndrome frontal dinstallation progressive com-
portant des modifications du comportement et une
prservation initiale de lorientation spatiale et de
la mmoire. La fluence verbale est rduite, un
terrain familial est souvent retrouv.
Tous ces syndromes sont caractriss par une
prdominance aux lobes frontaux et temporaux
des lsions de dgnrescence. Contrairement au
terme de maladie dAlzheimer qui dfinit, sur le
278 A. Zouaoui, D. Galanaud

Figure 5 Dmences frontotemporales : atrophie frontotemporale bilatrale sur des squences pondres en FLAIR (A, B). SPECT (C) :
diminution symtrique de la perfusion de lensemble du cortex frontal.

plan anatomopathologique une maladie prcise, la la dmence frontotemporale (DFT) propre sans
DLFT ne correspond pas une seule maladie. De aucune histologie spcifique (la plus fr-
nombreuses histologies sont possibles :22 quente) ;
Imagerie des affections dgnratives de lencphale
la maladie de Pick : affection sporadique chez le
sujet g. Lexamen neuropathologique re-
trouve des inclusions neuronales argyrophiles
(corps de Pick) qui sont spcifiques cette
maladie ;
la sclrose latrale amyotrophique avec d-
mence : caractrise par la prsence danti-
corps anti-ubiquitine dans le cortex frontal et
les gyri dentels ;
les dmences frontotemporales et parkinso-
nisme : sont lies au chromosome 17. Cette
affection familiale dbute vers 50 ans et associe
un syndrome extrapyramidal et une dmence.
Cette atteinte est lie une mutation de la
protine TAU.
Il nexiste que peu dtudes en imagerie des DLFT.
Une tude morphomtrique de la topographie de
latrophie crbrale au cours des DLFT a t rali-
se,23 mettant en vidence une prdominance
gauche de latrophie au cours des aphasies progres-
sives primaires et une prdominance droite au
cours des DFT. Il ntait possible de sparer sur la
base de la volumtrie les DLFT des patients Alzhei-
mer que dans 50 % des cas. Une tude en FDG-PET a
retrouv des zones dhypomtabolisme dans les
rgions frontotemporales beaucoup plus tendues
chez des patients ayant une DFT que chez des
sujets atteints de dmence type Alzheimer.24,25 En
pratique, les squences IRM raliser chez un
patient suspect de DLFT sont principalement les
acquisitions volumiques, permettant de mettre en
vidence une atrophie focale prdominant dans les
rgions frontotemporales (DFT, Fig. 2) ou spcifi-
quement dans la rgion frontotemporale gauche
dans le cas de laphasie progressive primaire. Une
atrophie hippocampique a t dcrite au cours des
DFT, classiquement moins importante quau cours
de la maladie dAlzheimer, sans que lon puisse
nanmoins caractriser les patients par ce seul
critre.26,27 LIRM fonctionnelle a t utilise pour
caractriser le trouble du langage chez des patients
atteints daphasie progressive primaire et retrouve
une modification des profils dactivation crbrale
au dcours dpreuves phonologiques et smanti-
ques.28
Dmence corps de Lewy (Fig. 6)
Cest une pathologie dgnrative dfinie histolo-
giquement par la prsence de corps de Lewy non
seulement au niveau de la substance noire comme
dans la maladie de Parkinson mais galement de
faon diffuse au niveau du cortex.
Limagerie est non spcifique et consiste en un
largissement des espaces sous-arachnodiens en
particulier dans la rgion temporale mais de faon
279
moins importante que dans la maladie dAlzhei-
mer.29,30 Dans cette pathologie la perfusion cr-
brale est galement diminue.31
Maladie de Creutzfeldt-Jakob
Il sagit dune maladie rare mais non exceptionnelle
(une centaine de cas par an en France), rsultant
de laccumulation dans le cerveau dune protine
endogne altre, la PrP (Prion related protein).
On dcrit des formes hrditaires, des formes
sporadiques (les plus nombreuses) et des formes
probablement infectieuses ou iatrognes de
Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) (CJD variant, CJD
li lhormone de croissance). Plus encore que
pour toutes les autres formes de maladies neurod-
gnratives, le diagnostic de certitude de ces af-
fections est anatomopathologique : en effet, un
nombre important de suspicions de CJD se rvlent
tre dautres affections lexamen post mortem.
LIRM, autrefois considre comme sans intrt
dans le diagnostic de cette maladie peut actuelle-
ment apporter des lments majeurs en faveur du
diagnostic :
dans la forme sporadique de CJD, on retrouve
chez environ 80 % des patients des hypersignaux
des noyaux gris centraux (putamens et noyaux
lenticulaires) en squence pondre en T2 et
surtout en squence FLAIR (Fig. 7,8), le plus
souvent bilatraux, allant en se majorant avec
lvolution de la maladie.3234 Ce signe a une
assez bonne spcificit dans le diagnostic de
CJD. Des hypersignaux corticaux, plus rares, ont
galement t dcrits. Limagerie de diffusion
met en vidence un hypersignal au niveau des
zones atteintes avec une trs bonne sensibilit
qui correspond le plus souvent une diminution
du coefficient de diffusion apparent (ADC). Une
atrophie crbrale diffuse associe peut gale-
ment se rencontrer (Fig. 3) ;
un signe, considr comme caractristique du
CJD variant a t dcrit en IRM. Il sagit dun
hypersignal bilatral des pulvinars.3537 parfois
tendu aux noyaux dorsomdians du thalamus
ralisant alors laspect caractristique en
crosse de hockey . Ces anomalies de signal
peuvent saccompagner dune diminution de
lADC. Ce signe a une excellente spcificit
(proche de 100 %) mais une sensibilit un peu
moins bonne (80 %) pour le diagnostic de CJD
variant.36,38,39
Pratiquement rien nest connu des signes IRM des
autres maladies prions (iatrognes, fatal familial
insomnia, kuru) en raison de lextrme raret de
ces affections.
280 A. Zouaoui, D. Galanaud

Figure 6 Dmence corps de Lewy : Atrophie modre prdominant dans les rgions temporales sur des squences en FLAIR (A) et en
T2 (B). Sur le SPECT (C) : diminution de la perfusion diffuse au niveau du cortex associatif frontal, parital, temporal et occipital.

Dmences vasculaires de risque vasculaire (diabte, hypercholestro-

Il sagit de syndromes dmentiels rsultant dune
atteinte des vaisseaux de petit ou moyen calibre.
Sur le plan anatomopathologique, deux types de
lsions peuvent tre retrouvs :
la lipohyalinose : il sagit le plus souvent de
patients ayant des antcdents dhypertension
artrielle, souvent associe dautres facteurs
lmie). Latteinte des noyaux gris est caract-
ristique de cette forme ;
langiopathie amylode : chez ces sujets, sou-
vent sans facteurs de risque vasculaire connus,
latteinte vasculaire se traduit par des acci-
dents souvent hmorragiques, de topographie
lobaire.
Imagerie des affections dgnratives de lencphale 281

Figure 7 Maladie de Creutzfeldt-Jakob : on retrouve des hypersignaux des noyaux gris centraux et du cortex en squence FLAIR (A) et
en squence de diffusion (B, C, D) correspondant un coefficient de diffusion diminu.

Une dmence de type vasculaire doit tre suspec-

te devant des signes cliniques voluant par
-coups, associs sur le plan radiologique des
squelles daccidents ischmiques ou hmorragi-
ques et une atteinte importante de la substance
blanche. Il est important chez ce type de patients
de pratiquer une squence de type T2*. En effet,
celle-ci peut retrouver des accidents hmorragi-
ques punctiformes (ou blebs ) qui, sils sont
multiples, sont fortement vocateurs de ce dia-
gnostic.
De nombreuses autres causes de dmence peu-
vent tre retrouves quelles soient toxiques, bac-
Figure 8 Spectrographie par rsonance magntique mono-
triennes, virales ou mtaboliques. Toutes ces at- voxelle au niveau du cervelet : on retrouve une baisse du NAA
teintes ne prsentent aucun aspect spcifique au (traduisant la souffrance par mort neuronale) et une augmenta-
niveau de limagerie mdicale. tion de linositol (correspondant une gliose ractionnelle.
282 A. Zouaoui, D. Galanaud

Syndromes extrapyramidaux
Les maladies neurodgnratives touchant le sys-
tme extrapyramidal sont frquentes. Leur dia-
gnostic est bas sur lexamen clinique et la rponse
au traitement par la L-dopa (une correction de tous
les signes au dbut de la maladie signant le diagnos-
tic de maladie de Parkinson).
La maladie de Parkinson classique ne donne que
peu de signes en imagerie ; ont t dcrites des
modifications de signal et une rduction de taille du
locus niger pars compacta.40 Une tude rcente na
cependant pas retrouv de diffrence de taille
significative du locus niger entre des patients par-
kinsoniens et des tmoins de mme ge.41 Une
atrophie crbrale, plus importante que chez des
sujets tmoins du mme ge a t dcrite, surtout
un stade volu de la maladie. Les explorations
mtaboliques retrouvent une diminution de la cap-
tation du FDG dans les noyaux gris centraux qui va
en se majorant avec la progression de la maladie.42
En revanche, on ne retrouve pas en SRM de varia-
tion franche des mtabolites crbraux dans ces
rgions la diffrence de ce que lon observe au
cours des syndromes parkinsoniens atypiques
(SPA).43
Des signes IRM, diffrents de ceux observs au
cours de la maladie de Parkinson ont t dcrits au
cours des SPA. LIRM conventionnelle ne permet
toutefois pas toujours de faire la distinction entre
ces deux entits.44 Les principales anomalies re-
trouves en imagerie au cours des diffrents SPA
sont exposes ci-aprs.

Maladie de Steele-Richardson-Olszewski (Fig. 9)

Elle est encore appele paralysie supranuclaire
progressive (PSP). Le principal signe de cette mala-
die est latrophie marque du tronc crbral45 pr-
dominant au niveau msencphalique, donnant un
aspect en bec doiseau sur une coupe IRM
sagittale. On peut galement retrouver chez cer-
tains malades des hypersignaux des pdoncules c-
rbelleux suprieurs.46
Atrophie multisystmique (AMS)
On regroupe sous ce terme trois entits :
la dgnrescence striatonigrique ;
le syndrome de Shy et Drager ;
latrophie olivo-ponto-crbelleuse (AOPC).
On peut observer au dcours de ces maladies une
atrophie crbrale et surtout crbelleuse ainsi
que des hypersignaux du tronc crbral, plus fr-
quents dans lAOPC, pouvant prendre une forme
cruciforme vocatrice.47,48 Ont galement t d-
crits un aspect htrogne des noyaux lenticulai-
res, associant hyper- et hyposignaux, qui serait
particulirement vocateur de la maladie49 (Fig. 5).
Figure 9 Paralysie supranuclaire progressive : atrophie enc-
phalique prdominant au niveau du msencphale (A,B) sur des
coupes axiales volumiques.
Dgnrescence corticobasale
On retrouve dans cette maladie une atrophie corti-
cale asymtrique, prdominant dans les rgions
frontoparitales.27
Sclrose latrale amyotrophique (Fig. 10)
Cette maladie a t trs largement tudie en
imagerie, le diagnostic repose cependant sur la
clinique et llectromyogramme. Le signe le plus
caractristique est lhypersignal des faisceaux cor-
ticospinaux, particulirement bien visible en s-
quence FLAIR, traduisant la dgnrescence de la
voie pyramidale50,51 (Fig. 6). Les tudes de volum-
trie ont retrouv une atrophie de ces faisceaux,
Imagerie des affections dgnratives de lencphale
Figure 10 Squence T2 : hypersignal de la voie motrice principale des pdoncules crbraux (A) aux couronnes radiantes (C,D) en
passant par la capsule interne (B).
saccompagnant dune dsorganisation des fibres
visible en imagerie du tenseur de diffusion.5254 La
SRM a galement t trs largement employe dans
ltude de cette maladie. On retrouve une diminu-
tion du NAA55 associe une augmentation du
myo-inositol dans la rgion prcentrale, associe
une augmentation de la choline dans le bras post-
rieur de la capsule interne.56,57 La sclrose latrale
primitive, entit cliniquement voisine rsultant de
la dgnrescence isole du motoneurone primaire
est indiscernable en imagerie de la SLA.
Sclrose en plaques
Cest une maladie inflammatoire chronique du sys-
tme nerveux central. Elle est caractrise par des
283
lsions de dmylinisation dissmines dans la
substance blanche voluant par pousses successi-
ves. Elle atteint prfrentiellement les femmes
(2 femmes pour 1 homme), et commence le plus
souvent vers 20-40 ans.
Ltiologie de cette maladie demeure inconnue,
de nombreux facteurs ont t incrimins dans la
gense de cette pathologie (facteur gntique, fac-
teur infectieux, facteur immunitaire).
Limagerie est devenue un des lments majeurs
du diagnostic de la sclrose en plaques. Lexamen
de rfrence est lIRM, ralise avant et aprs
injection de gadolinium. La squence avant injec-
tion retrouve des lsions arrondies hyposignal en
T1 et hypersignal en T2 et en FLAIR dissmines
dans la substance blanche. Elles prdominent le
284
Figure 11 Sclrose en plaques en volution : plaques de dmylinisation apparaissant hyperintenses en FLAIR (A) et hypo-intenses en
T1 (B). Certaines plaques sont volutives et prennent le contraste aprs injection (C,D).
plus souvent en pri-ventriculaire ou dans la rgion
du corps calleux mais peuvent siger dans nim-
porte quelle rgion. Le nombre et la topographie de
ces anomalies de signal ncessaires pour porter le
diagnostic de sclrose en plaques ont t bien
codifis et servent de rfrence pour linclusion des
patients dans les protocoles thrapeutiques (crit-
res de MacDonald).
Linjection de gadolinium na dintrt que
lorsquil existe une pousse ; la prise de contraste
de lsions sur la squence pondre en T1 est en
faveur dune plaque volutive (Fig. 11). Une atro-
phie crbrale apparat dans les formes volues de
la maladie. L aussi, la SRM (Fig. 12) est de plus en
plus utilise dans certaines tudes exprimentales.
Les modifications retrouves, sans tre spcifi-
ques, nen sont pas moins contributives au diagnos-
tic volutif de la maladie.58,59
A. Zouaoui, D. Galanaud
Conclusion
Pendant longtemps limagerie des maladies neuro-
dgnaratives na t considre comme spcifi-
que (dilatation ventriculaire, largissement des es-
paces sous-arachnodiens...) car limite au seul
scanner. Lavnement de lIRM a dans un premier
temps modifi lapproche clinique de certaines ma-
ladies en permettant dans un certain nombre de cas
un diagnostic tiologique (plaque de dmylinisa-
tion dans la SEP, hypersignal de la voie motrice
principale dans la SLA). Cependant, elle restait peu
contributive dans de nombreuses autres atteintes.
Les nombreux progrs raliss dans la dernire
dcennie, avec le dveloppement des techniques
de volumtrie, de limagerie de diffusion et perfu-
sion, de lIRM fonctionnelle et de lexploration
mtabolique rendent limagerie de plus en plus
Imagerie des affections dgnratives de lencphale
Figure 12 Spectroscopie par rsonance magntique dune lsion
dmylinisante du centre semi-ovale gauche (A) : squence
STEAM (TE = 18ms, TR = 1500, TM = 13,7ms). Diminution du pic
de N-Actyl-aspartate (NAA, 2,02 ppm) traduisant un dysfonc-
tionnement axonal, augmentation du pic des drivs de la
choline (cho, 3,22 ppm) en rapport avec la dmylinisation et
linflammation, prsence de rsonances anormales dans la r-
gion des acides amins et des lipides libres (AL, 0,9-1,3 ppm)
refltant la dmylinisation, et augmentation du myo-inositol
(myo, 3,57 ppm) en rapport avec la gliose astrocytaire (B).
performante. Le dveloppement de nouvelles pos-
sibilits thrapeutiques dans certaines de ces af-
fections (Alzheimer, SLA, SEP) conduira trs proba-
blement une implication de plus en plus grande de
limagerie dans la prise en charge de ces patholo-
gies.
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EMC-Radiologie 2 (2005) 288310

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

Maladie de Paget
Pagets disease
J. Malghem *, B. Vande Berg, F. Lecouvet, B. Maldague
Universit catholique de Louvain, cliniques universitaires Saint-Luc, dpartement dimagerie mdicale,
avenue Hippocrate 10, 1200 Bruxelles, Belgique

MOTS CLS
Paget : Radiographie ;
Paget : Diagnostic
diffrentiel ;
Mtastases
condensantes ;
Vertbre divoire ;
Angiome vertbral ;
Paget : Imagerie par
rsonance
magntique ;
Paget : Complications
Rsum La maladie de Paget est une affection frquente, caractrise par un remode-
lage osseux trs acclr. La rsorption osseuse et la reconstruction excessive qui la suit
amnent poser le diagnostic diffrentiel avec de nombreuses autres affections, en
particulier noplasiques ( vertbres divoire notamment). Le diagnostic radiologique
peut, dans la grande majorit des cas, tre tabli sur la base de la conjonction
danomalies particulires, de forme (hyperplasie, dformations plastiques), de densit
(rsorption puis densification), de structure (os spongieux hypertrophique, corticales
hypertrophiques mais poreuses, ddiffrenciation corticospongieuse) associes une
distribution particulire (jamais la totalit du squelette mais un ou plusieurs os, en partie
ou en globalit). En cas de doute diagnostique, lexamen complmentaire de choix est
limagerie par rsonance magntique (IRM) qui permet de reconnatre le contenu de los
pagtique, constitu de moelle osseuse graisseuse normale, intrique des territoires de
tissu osseux hypertrophique et des quantits limites de tissu conjonctivovasculaire.
LIRM est galement lexamen de choix pour reconnatre prcocement la complication la
plus redoutable, la transformation maligne, qui saccompagne de lapparition de tissu
anormal dans et autour de los pagtique.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract Pagets disease is a frequent disorder, characterized by an accelerated bone

Pagets disease; remodelling. Initial focal bone resorption and the subsequent increased bone formation
Osteitis deformans; may mimic several bone disorders, in particular those of neoplastic origin such as the
Radiography; ivory vertebrae. In the vast majority of cases, Pagets disease can be diagnosed
Magnetic resonance
radiologically, on the basis of typical spectrum of changes, combined changes in bone
imaging;
Complications;
shape (hyperplasia and enlargement, plastic deformations), in bone density (initial
Differential diagnosis; osteolysis, and subsequent osteosclerosis) and in bone structure: a typical thickening with
Metastases; increased porosity of the cortical bone, combined with hypertrophy of the trabecular
Ivory vertebra; bone, resulting in the so-called cortico-trabecular dedifferenciation. The characteris-
Vertebral tic distribution of these changes (which may involve one or several bones, either partially
Haemangioma or totally, but never the whole skeleton) is an additional hallmark of Pagets disease. In
case of uncertainty, MRI is the most appropriate complementary investigation to confirm
the diagnosis by demonstrating the characteristic pagetic bone content: persistence of an
almost normal fatty marrow signal, intricated with focal signal changes due to hyperos-
tosis (increased mineral bone mass) and with limited amounts of fibro-vascular tissue.
Finally, MRI is the preferential tool for early detection of the most fearsome complication

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : malghem@rdgn.ucl.ac.be (J. Malghem).

1762-4185/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2005.05.003
Maladie de Paget
of Pagets disease: the malignant transformation that induces the development of
abnormal tissue, both inside and around the pagetic bone.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Dcrite en 1877 par Sir James Paget sous le terme
dosteitis deformans,1 la maladie qui porte son
nom est une affection osseuse focale ou multifo-
cale, relativement frquente chez des sujets de
plus de 50 ans. Elle est exceptionnelle avant 40 ans,
mais vu sa lenteur de dveloppement, il est permis
dextrapoler que si lon dcouvre chez des sujets de
50-60 ans un remaniement pagtique tendu dun
fmur ou dun tibia par exemple, le dbut de la
maladie a d survenir avant lge de 30 ans, voire
de 20 ans.
La maladie de Paget est une affection caractri-
se par un remodelage osseux trs anormalement
excessif, entranant une rsorption osseuse in-
tense, suivie dune reconstruction trs anormale-
ment intense galement. Cette acclration du
remaniement osseux entrane la formation dun os
dun type nouveau, hypertrophique (Fig. 1) et im-
mature, comportant des plages d os tiss et de
structure quelque peu anarchique (structure en
mosaque ) (Fig. 2).
La frquence relle de la maladie est difficile
valuer car elle reste souvent cliniquement la-
tente. Il est gnralement admis que la maladie de
Paget atteint 3 4 % de la population ge de plus
de 45 ans2 avec une frquence de moins de 1 %
entre 30 et 45 ans et jusqu 10 % environ chez des
sujets gs de 80 ans. Elle serait un peu plus fr-
Figure 1 Caractristiques dun remaniement pagtique : il
sagit dun os dun type particulier, hypertrophique et struc-
ture plus paisse, bien visible sur la radiographie (A) dune
tranche de pice anatomique. noter sur la photographie de
cette pice (B) que laspect de la moelle osseuse ne parat que
peu modifi (documents H. Nol).
289
Figure 2 Structure dun os pagtique (microradiographie dun
front de progression) : par rapport los normal (NL) (en bas
droite), los pagtique est caractris par une rsorption os-
seuse trs accrue et irrgulire et par un os lamellaire dont les
trs rapides cycles de destruction/reconstruction dterminent
un aspect en mosaque (en haut gauche).
quente chez lhomme que chez la femme, mais les
frquences respectives varient dune srie
lautre.
Cette frquence apparente varie en fonction de
caractristiques gographiques et raciales. Laffec-
tion est frquente en Grande-Bretagne, en France
et en Australie, relativement frquente en Amri-
que du Nord mais rare en Afrique et extrmement
rare en Chine.3 Plusieurs tudes ont montr une
prvalence accrue dans certaines familles.4 Par
ailleurs, il semblerait que la frquence de cette
maladie soit en diminution progressive depuis quel-
ques dcennies.2
Prvalence de la maladie de Paget
Exceptionnelle avant 40 ans.
Jusqu 10 % au-del de 80 ans.
Prsentation clinique
Le plus souvent, la maladie de Paget est asympto-
matique et seule une minorit de patients dve-
loppe une symptomatologie en rapport direct avec
leur maladie.2 Les symptmes peuvent consister en
des douleurs locales, des dformations des mem-
bres, des fractures, des complications neurologi-
ques (compressions rsultant des hypertrophies et
dformations osseuses) et rarement de complica-
tions cardiovasculaires (dcompensation cardiaque
rsultant de laugmentation du flux vasculaire in-
traosseux). Les dformations osseuses juxta-articu-
laires peuvent dterminer lapparition darthropa-
290
thies dgnratives plus ou moins prcoces. Les
symptmes douloureux, quand ils sont prsents,
sont le plus souvent tardifs et modrs. En cas
dapparition de douleurs permanentes, dintensit
croissante et rsistant aux antalgiques courants, il
faut songer la complication redoutable que cons-
titue la transformation tumorale, le plus souvent
sarcomateuse.
tiologie
Elle reste inconnue. De nombreuses hypothses ont
t formules : affection inflammatoire, dsordre
du tissu conjonctif, perturbation vasculaire, auto-
immunitaire, infectieuse, consquence dune hy-
perparathyrodie larve, affection dordre nopla-
sique. Une infection virale a t envisage suite
lidentification, en 1974, dinclusions intranuclai-
res dans des cellules gantes.5 Cette hypothse a
t lorigine de nombreux travaux qui nont ce-
pendant pas russi cultiver de virus spcifique.3
Ltiologie de cette affection reste donc peu claire.
Physiopathologie et biologie
Le remaniement osseux pagtique est la cons-
quence initiale dune vague dintense activit ost-
oclasique, avec rsorption de los normal par des
cellules gantes, sortes dostoclastes anormaux
par leur nombre, leur taille et leur nuclarit.
Cette rsorption ostoclasique est suivie dune re-
construction ostoblastique tout aussi hyperactive,
qui compense et mme surcompense progressive-
ment la perte osseuse initiale. Cette rponse ost-
oblastique entrane la formation dun os immature
( os tiss ) puis, quand lactivit sattnue, los autre os.
immature est remplac par de los lamellaire. La
multiplication rapide et dsordonne de ces remo-
delages osseux entrane une structure particulire
dite en mosaque .
Ce remaniement osseux hyperactif dtermine
une augmentation des marqueurs biologiques de
lactivit osseuse. Lexcs de formation osseuse
saccompagne dune augmentation parfois consid-
rable des phosphatases alcalines. Cest le param-
tre le plus utile, bien que dautres soient gale-
ment perturbs (lexcs de rsorption osseuse
entranant une augmentation de lhydroxyproline
urinaire notamment). Laugmentation des mar-
queurs du remaniement osseux est proportionnelle
lactivit de la maladie qui, avec le temps, peut
se ralentir et devenir pratiquement quiescente.
Laugmentation est proportionnelle galement
ltendue de la maladie : en cas de localisation
J. Malghem et al.
unique, les tests biologiques peuvent tre nor-
maux. Ces tests peuvent en outre tre utiliss pour
la surveillance globale de lactivit de la maladie et
pour lvaluation des rponses thrapeutiques. La
calcmie et la calciurie, en revanche, sont norma-
les, sauf en cas dimmobilisation prolonge ou
dhyperparathyrodie associe. Il ny a pas non plus
de signes inflammatoires : la vitesse de sdimenta-
tion (VS) et la protine C ractive (CPR) sont nor-
males.
Causes dlvation de la phosphatase
alcaline osseuse
Croissance.
Fractures.
Maladie de Paget.
Mtastases osseuses.
Ostomalacie.
Algodystrophie sympathique rflexe.
Hyperparathyrodie.
Hyperthyrodie.
Distribution anatomique
Cest une affection de distribution variable qui
peut porter sur un ou plusieurs os mais jamais sur
la totalit du squelette, linverse des ostopa-
thies endocriniennes ou mtaboliques. Latteinte
est monostotique dans 10 35 % des cas3 et donc, le
plus souvent, elle est polyostotique, de distribution
souvent unilatrale ou grossirement asymtrique.
Les localisations les plus frquentes portent sur le
squelette axial (pelvis, rachis, crne) et les grands
os longs (fmur, tibia, humrus). une frquence
moindre, laffection peut porter sur nimporte quel
Distribution
La distribution est monostotique (10-35 %) ou
polyostotique, mais jamais diffuse.
Les localisations frquentes sont :
pelvis ;
rachis ;
crne ;
fmur ;
tibia ;
humrus.
Mode et vitesse dextension
Le remaniement pagtique dbute le plus souvent
une extrmit de los pour stendre progressive-
Maladie de Paget
ment de proche en proche lensemble de la pice
osseuse atteinte (Fig. 3A). Quand le front de pro-
gression est bien reconnaissable, cest--dire
quand il est trs nettement rarfiant, lextension
progressive peut tre suivie lors de contrles suc-
cessifs (Fig. 3B). Cette vitesse a pu tre estime
un peu moins de 1 cm par an (8 mm par front de
progression dans une tude,6 8,5 mm pour le crne
et le tibia et 9,4 pour le fmur dans une autre).7 On
peut donc estimer que 30 40 ans sont ncessaires
pour que la maladie stende lensemble dun os
long tel que le fmur ou le tibia. Les lsions parais-
sent souvent dge diffrent, ce qui suggre quel-
les peuvent, chez un mme sujet, dbuter de ma-
nire asynchrone. Lextension sarrte quand
lensemble de los atteint est remani.
Figure 3 A. Mode dextension : le remaniement dbute gnra-
lement lextrmit dun os, avec extension de proche en
proche du processus de rsorption (flches) suivi par la recons-
truction dun os hypertrophique et remani.
B. volution dun remaniement pagtique, suivi pendant de
nombreuses annes : la vitesse du front de progression (flches)
est de lordre de 8 mm par an.
291
Vitesse dextension
La maladie commence gnralement une
extrmit de los et stend de proche en pro-
che une vitesse dun peu moins de 1 cm par
an.
La limite du front de progression dun remanie-
ment pagtique est bien visible quand il est
prpondrance lytique, ce qui est inconstamment
le cas pour les lsions corticales des grands os longs
(Fig. 4). En revanche, un tel front de progression
rarfiant nexiste gnralement pas pour les loca-
lisations pelviennes ou dans los spongieux et le
remaniement pagtique apparat comme une hype-
rostose progressive, dont la dmarcation nest pas
nettement dlimitable.
Le remaniement osseux ne traverse pas les arti-
culations. Une exception cette rgle peut surve-
Figure 4 Visibilit des fronts de progression dun remaniement
pagtique : la partie infrieure du tibia, le front de progression
composante de rsorption osseuse est bien dlimitable (fl-
che). En revanche, dans la partie suprieure du tibia, le rema-
niement pagtique est exclusivement condensant et sa limite
nest pas clairement dterminable.
292 J. Malghem et al.

Diagnostic radiologique
La dcouverte dune lsion pagtique est souvent
fortuite, conscutive la ralisation de radiogra-
phies ou de scintigraphies pour raisons diverses. Le
plus important, dans ces cas, est de pouvoir affir-
mer le diagnostic de faon suffisamment certaine
pour permettre dexclure dautres ventualits (l-
sions noplasiques en particulier) et dviter ainsi
de devoir raliser des explorations complmentai-
res intempestives. En pratique, la premire ques-
tion pose aux radiologues est : sagit-il dun rema-
niement pagtique ?
Le diagnostic radiologique positif repose sur la
conjonction danomalies caractristiques, portant
sur la forme, la densit et la structure osseuse
(Fig. 6,7)6,11 et sur la distribution.

Figure 5 Bloc vertbral pagtique : au rachis, lextension du
remaniement dun os lautre nest pas exceptionnelle, rsul-
tant probablement dun passage par des ponts osseux ligamen-
taires priphriques.
nir exceptionnellement aux membres en cas dan-
kylose osseuse. Ce passage dun os lautre est, en
revanche, loin dtre exceptionnel pour les vert-
bres (Fig. 5) ou les articulations sacro-iliaques,
suite probablement la prsence frquente, ces
niveaux, de pontages osseux rsultant dossifica-
tions ligamentaires priphriques.810
Diagnostic radiologique
Il repose sur la combinaison danomalies :
de forme (hypertrophie, dformation plasti-
que) ;
de densit (ostolyse puis ostocondensa-
tion) ;
de structure (corticales poreuses, os spon-
gieux paissi, ddiffrenciation corticospon-
gieuse) ;
avec une distribution particulire (mono- ou
polyostotique, jamais diffuse).

Figure 6 Anomalies radiologiques lmentaires : la radiographie dun fmur (A) et les

radiographies des coupes anatomiques dun autre fmur (B et C) montrent les modifica-
tions caractristiques du remaniement pagtique. Anomalies de forme : hyperplasie et
dformations plastiques ; anomalies de densit varies : densification de los hypertro-
phi ou diminution de densit, en particulier dans le front de progression du remanie-
ment (flche en A) ; anomalies de structure : os spongieux paissi et os cortical paissi
mais galement plus poreux, la conjonction des deux modifications entranant une
ddiffrenciation corticospongieuse.
Maladie de Paget 293

Figure 7 Anomalies qualitatives : que ce soit pour une phalange (A), une vertbre pagtique dbutante (B) ou trs volue (C), le
remaniement est caractris la fois par des anomalies de densit variables, de forme hypertrophie (subtile en B, vidente en A et
C) et dformations plastiques (en C) et surtout de structure os spongieux plus grossier et os cortical plus pais mais moins compact.

Anomalies de forme

Elles comportent lhyperplasie globale ( valuer

par comparaison avec le ct controlatral ou avec
des vertbres voisines, pour constater par exemple
laugmentation du diamtre interpdiculaire) (Fig. 8)
et les dformations plastiques (incurvation des dia-
physes, affaissement des corps vertbraux, etc.).

Anomalies de densit

Elles sont trs variables : typiquement, le remanie-

ment pagtique commence par une plage de r-

Figure 9 Anomalies de densit dun crne pagtique dbutant

Figure 8 Anomalies de forme : lhyperplasie globale se mani-
feste notamment par laugmentation du diamtre interpdicu-
laire (flches) de la vertbre pagtique.
(A) : le remaniement pagtique dbutant peut se caractriser
par une plage d ostoporose circonscrite (flche). Aprs
traitement efficace, le remaniement est devenu condensant (B)
et est caractris essentiellement par une hypertrophie dune
portion de la vote crnienne (flche).
294
Figure 10 Remaniements pagtiques crniens volus : la struc-
ture osseuse densifie peut tre relativement homogne (A) ou,
linverse, de structure trs htrogne (B) comportant de
multiples plages de condensation focale (aspect trs diffrent
des rseaux trabculaires paissis visibles dans les remanie-
ments pagtiques vertbraux, pelviens ou priphriques).
sorption osseuse accrue ( front de progression
rarfiant ) (Fig. 6A), parfois trs tendue ( osto-
porose circonscrite du crne) (Fig. 9) mais aussi
souvent absente (dans les territoires dos spongieux
en particulier). Cette rsorption initiale est suivie
de la formation de los pagtique hyperplasique, de
densit globale gnralement suprieure celle de
los normal (Fig. 10,11) (le remaniement pagtique
entre dans le diagnostic diffrentiel des vertbres
divoire ). Les modifications de densit peuvent
tre influences par des processus divers : par
exemple, en cas de rarfaction osseuse dimmobi-
lisation, celle-ci peut tre extrmement intense
(Fig. 12) et, en cas dostoporose snile, la densit
du remaniement pagtique sattnue (Fig. 13), ce
qui en rend le diagnostic souvent moins vident.
Anomalies de structure
Los pagtique hyperplasique est caractris par un
os spongieux paissi, de structure plus grossire, et
par un os cortical paissi galement (Fig. 14), mais
que le remaniement haversien trs accru rend
J. Malghem et al.
Figure 11 Atteinte vertbrale condensante quasi homogne :
elle pose le diagnostic diffrentiel des vertbres divoire .
moins compact quun os cortical normal (Fig. 15),
surtout dans les couches proches du versant endos-
tal. Cette conjonction dun os spongieux plus
pais et dun os cortical plus poreux rend moins
individualisable la limite entre ces deux composan-
tes (ddiffrenciation corticospongieuse) (Fig. 16).
Quand les lsions sont subtiles, une comparaison
soigneuse avec des segments osseux normaux est
ncessaire (Fig. 17).
Quand ces trois anomalies lmentaires sont si-
multanment prsentes et typiques, le diagnostic
radiologique peut tre considr comme pratique-
ment quivalent un diagnostic histologique.
Distribution (Fig. 18)
La maladie de Paget peut tre mono- ou polyosto-
tique mais elle nest jamais diffuse ( linverse des
affections mtaboliques systmiques portant sur
lensemble du squelette et de certaines hmopa-
thies ou carcinomatoses pouvant porter sur len-
semble du squelette pelvirachidien). Une autre ca-
ractristique est que, quand la pice osseuse
atteinte est relativement petite, le remaniement
pagtique porte gnralement sur sa globalit :
cela est particulirement utile pour le diagnostic
des remaniements pagtiques de vertbres, qui
stendent quasi systmatiquement lensemble
du corps et de larc postrieur (Fig. 19), linverse
de la majorit des lsions noplasiques qui, le plus
souvent, ne portent que sur une portion vertbrale.
Lexamen attentif des arcs postrieurs et, en par-
ticulier, des apophyses pineuses sur les clichs de
face est souvent le meilleur moyen pour innocenter
Maladie de Paget
Figure 12 Influence dune cause de rarfaction osseuse postchirurgicale banale sur un os pagtique.
A. Clich postopratoire rcent dune prothse de hanche sur fmur pagtique condensant.
B. 4 mois plus tard, la corticale du fmur pagtique prsente une rarfaction osseuse, trs intense, pouvant faire suspecter une
ostolyse tumorale (flche).
C. Prs de 2 ans plus tard, la corticale sest reconstruite.
Figure 13 Influence de lostoporose : des vertbres pagtiques
fortement condenses (A) ont volu quelques annes plus tard
(B) vers des vertbres affaisses, dont la densit globale sest
considrablement rduite.
une vertbre dense suspecte dtre mtastatique
(Fig. 20,21).
Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic radiologique de maladie de Paget
peut tre un diagnostic de certitude dans la grande
majorit des cas, du moins pour un observateur
295
Figure 14 Anomalies de structure de los cortical : par rapport
au tibia normal (A), les coupes tomodensitomtriques (TDM)
dun tibia pagtique (B) montrent un aspect grossier et paissi
de la structure trabculaire et un paississement des contours
corticaux, associ une perte de leur compacit.
expriment. Dans la pratique pourtant, le dia-
gnostic diffrentiel se pose avec dautres lsions,
dont les plus frquentes sont les suivantes :
pour le crne, les hypertrophies diffuses (an-
mies hmolytiques, ostodystrophie rnale) ou
beaucoup plus frquemment locales (hyperos-
tose frontale interne) ;
pour le rachis, les condensations isoles dune
ou plusieurs vertbres ( vertbres divoire )
dont les causes les plus classiques, outre les
vertbres pagtiques, sont les mtastases, les
lymphomes et beaucoup plus rarement le syn-
drome Sapho, la sarcodose... En faveur du Pa-
get, il faut chercher latteinte globale de larc
postrieur, la prpondrance priphrique cor-
ticale et juxtacorticale de la condensation ver-
tbrale (vertbre en cadre ) (Fig. 22), lhy-
296 J. Malghem et al.

Figure 16 Anomalies de la structure dans los spongieux : pais-

sissement des traves spongieuses dans ce calcanus pagtique
condens, avec prpondrance dans les territoires proches des
corticales, qui sont moins compactes, do laspect de ddiff-
renciation corticospongieuse.

Figure 15 Anomalies de structure de los cortical : dans cette

corticale pagtique hypertrophique, de type mixte, limportant
paississement reconnaissable proximit du front de progres-
sion est associ un remaniement interne caractris par une
diminution de densit avec aspect poreux de los cortical hyper-
trophique.
pertrophie globale et la ddiffrenciation cor-
ticospongieuse ;
pour le rachis galement, les vertbres struc-
ture lche, en mailles , soit localement pour
les angiomes, soit diffusment dans certains cas
dostoporose structure trabculaire lche
mais paissie. En faveur du Paget plaident lhy-
pertrophie globale de la vertbre et sa densifi-
cation (Fig. 23). noter quen cas dostoporose
chronique, les vertbres pagtiques, devenues
elles-mmes peu denses, peuvent tre trs dif-
ficiles diffrencier des vertbres ostoporoti-
ques structure hypertrophique ;
pour le pelvis et le squelette priphrique,
diverses causes de densification tendue, no-
plasiques, inflammatoires et diverses affections
saccompagnant de la formation dos immature
(dysplasie fibreuse, fibrome ossifiant...). Plai-
dent contre un diagnostic de Paget la prsence
dappositions priostes individualises ou la

Figure 17 Anomalies de structure.

A. Hyperactivit scintigraphique dcouverte dans le cadre dune recherche de mtastases.
B, C. Lischion droit (B) prsente des modifications radiologiques discrtes mais typiques qui ncessitent, pour tre reconnues, une
comparaison soigneuse avec le ct controlatral (C) : structure trabculaire un peu plus paisse (flche noire en B) et os cortical un
peu plus pais mais moins compact (flche blanche en B) permettant de poser le diagnostic de remaniement pagtique.
Maladie de Paget 297

prsence de corticales qualitativement norma-

Figure 18 Distribution des lsions.
A. Disparate (***) pour des mtastases.
B. Globale (flches) dans los pagtique remani.
les recouvrant un segment osseux trs hyperpla-
si (Fig. 24). Certaines ostomylites trs chro-
niques actives peuvent cependant amener la
formation dun os tout fait semblable un os
pagtique (Fig. 25) : cest normal puisquil
sagit, dans ce cas aussi, dune accentuation
chronique de la rsorption et de la reconstruc-
tion osseuse.
En cas de doute (rare), le diagnostic peut tre aid
par la comparaison avec dventuels clichs ant-
rieurs, puisque lvolution est lente et que les
remaniements pagtiques ne se modifient que rela-
tivement peu danne en anne. En labsence de
tels documents, le complment dimagerie de
choix est lIRM.

Figure 19 Distribution des lsions.

Vertbre divoire dcouverte suite une scintigraphie osseuse chez une patiente souffrant dun cancer du sein : lpaississement
harmonieux et discrtement hypodense de la corticale du pdicule (flche en A), ainsi que latteinte globale de larc postrieur (B),
apophyse pineuse comprise (C), constituent de bons arguments en faveur dun remaniement pagtique.

Figure 20 Distribution des lsions. A. Latteinte globale de la vertbre, arc postrieur compris, est typique de la grande majorit des
remaniements pagtiques vertbraux : la reconnaissance de la densification, de lhypertrophie et de la ddiffrenciation corticos-
pongieuse des apophyses pineuses (flches en B et C) constituent souvent le meilleur moyen pour affirmer la nature pagtique dune
densification vertbrale.
298
Figure 21 Distribution des lsions.
A. Vertbre dense chez un patient de moins de 40 ans, de
diagnostic tiologique incertain.
B. La participation de larc postrieur est, dans ce cas, dmon-
tre par la scintigraphie grce la visualisation de lhyperacti-
vit de lapophyse pineuse (flche).
Aspect en imagerie par rsonance
magntique
La maladie de Paget est une des rares affections
osseuses qui ne porte (quasi) exclusivement que sur
la structure osseuse et non sur le contenu mdul-
laire. Cette caractristique fondamentale la distin-
gue rsolument de la plupart des autres processus
pathologiques pour lesquels latteinte mdullaire
est dominante ou primaire, comme les infections et
la plupart des tumeurs par exemple.
Aspect de los
La partie ossifie de los pagtique dtermine un
hyposignal sur toutes les squences, visible dans les
territoires riches en os spongieux hypertrophique
(Fig. 26).12,13 linverse, les corticales paissies et
poreuses prsentent, par rapport un os normal, un
J. Malghem et al.
Figure 22 Diagnostic diffrentiel : lsions noplasiques mtas-
tatiques. Les mtastases dun cancer de la prostate (A) et un
remaniement pagtique (B) peuvent dterminer des condensa-
tions vertbrales plus ou moins compltes ( vertbres
divoire ). Notez que la condensation vertbrale de la vertbre
pagtique prdomine proximit des territoires corticaux (fl-
ches en B), dterminant laspect dune vertbre en cadre ,
contrairement la condensation non systmatise de nature
noplasique (* en A).
Figure 23 Diagnostic diffrentiel : hmangiome vertbral (A)
avec aspect de structure trabculaire mailles lches et pais-
sies. Notez quil ny a pas de modification qualitative des
corticales, qui sont bien compactes (flche). En revanche, en
cas de remaniements pagtiques (B), les vertbres hypertro-
phies prsentent des corticales moins compactes (flches), en
plus de lhypertrophie caractristique et de la distribution en
cadre de la condensation osseuse.
hypersignal relatif (signal faible intermdiaire)
(Fig. 27).
Moelle osseuse
Fondamentalement, elle est normale, cest--dire
quelle prsente un signal proche de celui de la
graisse14,15 intense intermdiaire en pondration
T1, selon quil sagit de moelle graisseuse ou riche
en moelle hmatopotique, et un signal interm-
diaire en pondration T2 (Fig. 27,28,29). Laspect
de los pagtique en IRM est donc souvent moins
vident que sur les radiographies.13 Cependant,
Maladie de Paget
Figure 24 Diagnostic diffrentiel : dysplasie fibreuse, la struc-
ture interne des phalanges largies comporte de los immature,
daspect proche de certains remaniements pagtiques. Notez
cependant que persistent, dans le territoire pathologique, des
segments dos cortical aminci qualitativement normal, bien
compact (flche).
Figure 25 Diagnostic diffrentiel : ostomylite trs chronique
dans un fmur largement remani (A) suite aux consquences
dune fracture ouverte complique de sepsis. Certains territoi-
res (B) prsentent un remaniement hyperostosant tout fait
comparable un remaniement pagtique, y compris pour la
porosit endocorticale et la ddiffrenciation corticospon-
gieuse.
dans les phases actives de la maladie, les corticales
et traves spongieuses en remaniement rapide sont
intriques du tissu conjonctivovasculaire, en si-
gnal lev en pondration T2 (Fig. 27,30).12 Dans
los spongieux, ce tissu tapissant les traves osseu-
ses peut dterminer une infiltration, gnralement
299
Figure 26 Aspect en imagerie par rsonance magntique (IRM)
dun remaniement pagtique hyperostosant (mme vertbre
que la Figure 19) : lhyperostose en territoire dos spongieux,
bien montre par la tomodensitomtrie (TDM) (A), dtermine en
IRM un hyposignal relatif (B).
modre et htrogne, en hyposignal relatif en
pondration T1 et en hypersignal relatif en pond-
rations T2 ou T1 sous contraste, davantage appa-
rent sur des squences en suppression de la
graisse.16 Dans ces cas, lIRM peut reconnatre des
anomalies dans des remaniements pagtiques d-
butants, qui ne sont pas encore visibles radiologi-
quement (Fig. 31).
Laspect peut donc tre trs vari, avec des
traves spongieuses paisses dterminant un vide
de signal, des plages lacunaires dallure kysti-
que contenant de la moelle graisseuse (Fig. 32),
une cavit mdullaire contenant de la moelle
prpondrance graisseuse mais pouvant tre intri-
que une infiltration de type dmateux. Cepen-
dant, la rgle est que, pour lessentiel, la moelle
osseuse ne prsente pas un remplacement mdul-
laire massif par du tissu tumoral ou inflammatoire,
mais est globalement normale, avec une infiltration
modre inconstante. La rgle est donc une prser-
vation dun signal de type graisseux, sauf en cas de
complication, fracture ou transformation sarcoma-
teuses par exemple.15,17 Cette mme rgle peut
sinverser pour le diagnostic diffrentiel davec une
lsion mtastatique. Quand laspect radiologique
est douteux, lIRM emporte facilement la convic-
tion en montrant une plage de remplacement m-
dullaire en signal faible en pondration T1 en cas de
mtastase (Fig. 33).
300
Figure 27 Aspect typique dun remaniement pagtique en ima-
gerie par rsonance magntique (IRM) ; le contenu de la cavit
mdullaire (*) de ce fmur pagtique (mme fmur que la
Figure 6A) est daspect normal : il prsente un signal de type
graisseux, intense en T1 (A) et intermdiaire en T2 (B). Les
anomalies de signal rsultant de los pagtique consistent en des
plages en hyposignal sur toutes les squences dans les territoires
dos spongieux hypertrophique (tte fmorale) et en des plages
en signal variable, notamment intense en T2, dans les territoires
de remaniement hyperactif de los cortical (flches).
Aspect en imagerie par
rsonance magntique
Moelle osseuse daspect normal, essentielle-
ment de type graisseux (signal intense en pon-
dration T1, intermdiaire en T2).
Moelle avec modifications limites :
hyposignal relatif d los spongieux hyper-
trophique ;
infiltration en hypo-/hypersignal relatif en
T1/T2 rsultant du tissu conjonctivovascu-
laire adjacent los pagtique.
Scintigraphie
Tmoignant de lactivit du remaniement osseux,
la scintigraphie est caractrise trs typiquement
par une augmentation intense de captation du tra-
ceur isotopique (bisphosphonate marqu au tech-
ntium). Elle est en principe trs peu spcifique
mais peut, dans certains cas, tre trs suggestive.
La distribution de lhyperactivit en effet porte sur
J. Malghem et al.
un ou plusieurs os et souvent sur leur globalit. La
reconnaissance de cette distribution globale peut
tre intressante car elle peut tre reconnue sur
des scintigraphies alors quelle nest pas encore
perceptible radiologiquement. Ainsi, dans le cas du
diagnostic diffrentiel dune vertbre divoire
portant sur le corps vertbral, sans modification
radiologique majeure de larc postrieur, le fait de
constater, par scintigraphie, la participation de
larc postrieur peut constituer un bon lment de
diagnostic positif en faveur de la maladie de Paget
(Fig. 21). Dans la plupart des processus dordre
inflammatoire ou noplasique en effet, latteinte
vertbrale porte sur une portion de la vertbre
mais non sur sa globalit, sauf en cas de lsions
tellement massives que le diagnostic diffrentiel ne
se pose pratiquement plus. La reconnaissance de
latteinte de lapophyse pineuse est donc tout
aussi intressante par la scintigraphie que par ra-
diographie. Dans une large srie de scintigraphies,
cet aspect (mouse face) correspondait, dans deux
tiers des cas environ, des remaniements pagti-
ques.18 noter que lhyperactivit scintigraphique
prcde lapparition de signes radiologiques carac-
tristiques mais qu linverse, quand le remanie-
ment pagtique devient quiescent, lhyperactivit
scintigraphique sattnue et le remaniement pag-
tique peut tre plus vident radiologiquement que
scintigraphiquement.
Parmi les dveloppements plus rcents de la
scintigraphie, il faut par ailleurs savoir que le PET
scan (F-18-fluoro-deoxyglucose positron-emission
tomography scanning), en premier lieu utilis pour
la recherche de lsions tumorales malignes, peut
tre galement hyperactif en cas de remaniement
pagtique (Fig. 34) (trois activits intenses par
exemple dans une srie de 18 patients prsentant
une maladie de Paget non complique).19
Complications mcaniques
Elles rsultent de lhypertrophie des os pagtiques,
de leur fragilit et de leur plasticit, consquences
des remaniements trop rapides.
Les fissures pagtiques correspondent des in-
terruptions transversales dans le cortex remani,
remplies par des cals de mauvaise qualit.11 Elles
prdominent dans les corticales convexes : face
antrieure du tibia et latrale de la diaphyse fmo-
rale. Frquemment, elles sont enfouies dans les
couches moyennes et profondes du cortex, recou-
vertes par une couche superficielle continue
(Fig. 35).
Les fractures pathologiques sont typiquement
transversales (los pagtique, pais, casse comme
Maladie de Paget 301

Figure 28 Aspect typique dun remaniement pagtique en imagerie par rsonance magntique (IRM). A. La radiographie montre un
remaniement pagtique prpondrance lytique, daspect pseudotumoral, dont le front de progression est bien visible (tte de
flche). Les coupes en IRM pondres respectivement en T1 (B), T2 (C) et T1 avec gadolinium (D) montrent un contenu mdullaire
sensiblement normal, de type graisseux (signal intense en T1 et intermdiaire en T2), sauf dans le territoire du voisinage immdiat de
corticales ou traves spongieuses trs hypertrophies : dans ces territoires (ttes de flches), le signal, relativement intense en T2 et
en T1 sous contraste, traduit la prsence dun tissu fibrovasculaire associ au remaniement osseux hypertrophique.

de la craie ou encore comme une banane ). Ces un hmodtournement ( vol artriel ) en parti-
fractures peuvent survenir sur un site de fissure culier au niveau crnien.
incomplte prexistante (Fig. 36).
Les incurvations des membres (Fig. 37) et les
hypertrophies piphysaires favorisent lapparition
de lsions articulaires ( coxopathie pagtique Complications
par exemple) (Fig. 38). Fissures et fractures.
Au rachis, lhypertrophie des vertbres et laf-
Dformations des membres, arthropathies.
faissement corporal dus la plasticit peuvent
Compression des structures avoisinantes
dterminer des stnoses canalaires (Fig. 39,40). Au
(stnose du canal rachidien, surdit).
niveau crnien, les dformations des os de la base
Perturbations vasculaires ( vol artriel ).
peuvent entraner la surdit. Enfin, il faut rappeler
Transformation sarcomateuse.
que des manifestations cliniques peuvent tre lies
302 J. Malghem et al.

Figure 29 Radiographie (A) dun remaniement pagtique de lensemble du bassin, condensant et hypertrophiant surtout du ct
gauche. Limagerie par rsonance magntique (IRM) correspondante en pondration T1 (B) montre un signal mdullaire normal,
intense, de type graisseux. Lhypertrophie corticale importante gauche est reconnaissable par lhyposignal priphrique de la rgion
supracotylodienne (flche) tandis que du ct droit, le remaniement pagtique pourrait tre facilement ignor.

Figure 30 Remaniement pagtique volu, de structure mixte : coupes coronales et transverses en tomodensitomtrie (TDM) (A et E)
et en imagerie par rsonance magntique (IRM) pondre T1 (B, F), T2 (C, G) et en densit protonique avec saturation de la graisse
(D). Remarquez la corrlation entre laspect radiologique et lIRM pour les diffrents territoires : cavit mdullaire avec contenu de
type graisseux (hypodense en TDM, intense en T1, intermdiaire en T2 et trs faible en squence avec saturation de la graisse), os bien
calcifi dans la corticale postromdiale (trs dense en TDM et dterminant un vide de signal en IRM) et tissu mixte composante
conjonctivovasculaire dans la corticale antrolatrale (densit un peu moindre en TDM, signal faible en T1 et relativement intense en
T2 et en densit protonique avec saturation de la graisse).
Maladie de Paget 303

Figure 31 Remaniement pagtique trs dbutant, infraradiologique (mme patient que la Figure 21). La scintigraphie (A) montre
une hyperactivit intense de la rgion cotylodienne gauche. La radiographie (B) parat tout fait normale, mme lexamen
attentif. En imagerie par rsonance magntique (IRM), la rgion cotylodienne gauche prsente un trs discret hyposignal en
pondration T1 (C) et un trs discret hypersignal relatif en squence dannulation de la graisse (squence dinversion-rcupration
[STIR] en D) (flches).

Figure 32 Lacunes graisseuses kystiques . Les coupes transverses en tomodensitomtrie (TDM) (A) et imagerie par rsonance
magntique (IRM) pondre T2 (B) dun fmur pagtique trs hypertrophique (le mme que celui de la Figure 27) montrent que la
corticale, trs hypertrophie, devenue poreuse, comporte de multiples petites plages lacunaires (flches) dont le contenu de type
graisseux (densit faible en TDM et signal intense en IRM) est similaire celui de la cavit mdullaire centrale.

Transformation sarcomateuse maladies de Paget.20 Cette frquence est probable-

Cest la complication la plus redoutable, qui sur-
vient le plus souvent chez des patients souffrant de
remaniements pagtiques multifocaux et dj an-
ciens.11 Sa frquence exacte est mal connue. Elle
est de lordre de 0,9 % dans de larges sries de
ment moindre dans la ralit, puisque de nombreu-
ses maladies de Paget non compliques ne sont pas
mdicalement recenses. Des sries plus rcentes
suggrent une prvalence infrieure 0,1 %.21 Les
signes cliniques sont une douleur, une masse, une
fracture pathologique ou un syndrome neurologi-
304
Figure 33 Mtastase condensante dans la rgion cotylodienne
droite : la radiographie (A) montre une densification dont la
nature noplasique ou pagtique pourrait tre discute. En
revanche, limagerie par rsonance magntique (IRM) (B) est
dinterprtation beaucoup plus simple, montrant un remplace-
ment mdullaire massif de la moelle osseuse dans ce territoire,
excluant un simple remaniement pagtique.
que dapparition nouvelle. La tumeur la plus fr-
quente est lostosarcome de haut grade, les autres
tumeurs tant des chondrosarcomes, des fibrohis-
tiocytomes malins, mais aussi des tumeurs cellu-
les gantes. De faon non exceptionnelle, les os-
tosarcomes peuvent tre multifocaux (Fig. 41)22
sans que lon ne sache trop sil sagit dun sarcome
primitif mtastas ou, plus probablement, de
transformations sarcomateuses multifocales simul-
tanes.
Les sarcomes dvelopps sur un os pagtique
induisent plus souvent une ostolyse quune
condensation focale. Dans les deux cas, la lsion
dtermine un effet de masse dans les parties mol-
les, extra- et intraosseuses. Les examens TDM et
surtout en IRM sont particulirement efficaces pour
reconnatre ces masses tissulaires extraosseuses et
ces foyers de remplacement dans les cavits mdul-
J. Malghem et al.
Figure 34 Tomographie positron au 18-fluoro-dsoxyglucose
(FDG) dune vertbre pagtique active. La radiographie (A)
montre une vertbre pagtique. La tomodensitomtrie par
mission de positons (TEP) (B) du mme patient montre une
hyperactivit intense dans le territoire de cette vertbre.
laires (Fig. 42). Ces ostolyses rsultant dun pro-
cessus tumoral saccompagnent dune plage en fai-
ble signal en pondration T1.17
Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic diffrentiel de ces masses tissulaires
comporte :
les mtastases dveloppes sur des os pagti-
ques : apparemment, elles surviendraient moins
souvent que la dgnrescence sarcomateuse ; 11
les expansions extraosseuses de moelle osseuse
ou mme du tissu osseux pagtique (Fig. 43). Il
peut sagir de foyers de lipomatose pidurale23
ou dhmatopose extramdullaire caractri-
ss par des masses tissulaires paravertbra-
les,24,25 dont le signal en IRM est relativement
intense en pondration T1, cest--dire sembla-
ble de la moelle osseuse composante grais-
Maladie de Paget 305

Figure 35 Fissures horizontales (flches), dans une corticale

fmorale convexe : elles peuvent, comme dans le cas prsent,
tre enfouies sous une couche osseuse superficielle continue.

Figure 37 Dformation plastique dun radius pagtique dont

lallongement sest accompagn dune importante incurvation.

Figure 38 Coxopathie pagtique : radiographie dune coxarth-

Figure 36 Fracture transversale typique, comme une craie , rose svre pouvant avoir t favorise par lincongruence des
en banane , survenue sur le site dune des fissures prexis- surfaces articulaires conscutive lhypertrophie de la tte
tantes (flches). fmorale pagtique.
306 J. Malghem et al.

Figure 39 Consquence des dformations dune vertbre pagtique : laffaissement et lhypertrophie du corps vertbral, bien visible sur
la radiographie (A), dterminent un rtrcissement marqu du canal rachidien, bien visible sur la coupe en tomodensitomtrie (TDM) (B).

Figure 40 Consquence des dformations dune vertbre pagtique : lhypertrophie et laffaissement corporal, bien visible sur la
radiographie (A), dterminent un rtrcissement du canal rachidien, bien visible sur la coupe en imagerie par rsonance magntique (IRM) (B).

Figure 41 Transformation sarcomateuse multifocale : ostosarcomes ostoblastiques survenus quasi simultanment au niveau dun
ischion (A) et dun calcanus (B) pagtiques (flches).
Maladie de Paget 307

Figure 42 Transformation sarcomateuse dune lsion pagtique. La lsion tumorale nest pas nettement visualise sur la radiographie
standard (A). Limagerie par rsonance magntique (IRM) (B) et la tomodensitomtrie (TDM) (C) montrent la masse tumorale qui
stend largement dans les tissus avoisinants.
seuse.25 Des aspects de pseudosarcomes carac-
triss par des masses sous-priostes dbordant
largement dans les tissus mous avoisinants ont
galement t rapports.2628 Lhistologie r-
vle quil sagit de prolifrations focales dos
pagtique tout fait caractristiques. La persis-
tance de moelle de type graisseux dans la cavit
mdullaire de los peut faire voquer cette
ventualit ; 26
des infiltrations dmateuses transitoires des
tissus mous, en signal lev en IRM pondre
T2 ou T1 sous contraste, peuvent tre occasion-
nellement observes autour dos pagtique,
parfois de faon trs tendue (Fig. 44). Leur
tiologie est indtermine : sagit-il de pertur-
bations vasomotrices rgionales ou de ractions
conscutives des lsions microfracturaires ?29
Aspects particuliers
Le remaniement osseux pagtique peut tre in-
fluenc par des lments extrieurs, par exemple
une ostoporose postfracturaire ou les effets de
traitements antiostoclasiques.
Atrophie osseuse dimmobilisation
et dystrophies osseuses rflexes
Elles peuvent stimuler un remaniement osseux qui,
dans los pagtique, est dj extrmement acc-
lr. Laccentuation de la rsorption osseuse peut,
dans ce cas, tre telle quelle peut simuler une
ostolyse dorigine noplasique.30,31 De telles r-
sorptions trs intenses peuvent survenir en cas de

Figure 43 Expansion extraosseuse de tissu mdullaire pagtique (collection A. Cotten et N. Boutry). Les coupes sagittales en
tomodensitomtrie (TDM) (A) et en imagerie par rsonance magntique (IRM) pondre T2 (B) montrent la prsence de tissu anormal
(flches) en regard de deux vertbres pagtiques. La coupe TDM transverse (C) montre que cette masse pidurale postrieure (flche)
est partiellement calcifie ou ossifie (avec une densit proche de celle des territoires dos spongieux pagtique).
308 J. Malghem et al.

Figure 44 Infiltration dmateuse transitoire autour dun fmur pagtique (collection A. Cotten et N. Boutry). La radiographie du
fmur (A) montre un remaniement pagtique prpondrance lytique marque. Une coupe en imagerie par rsonance magntique
(IRM) en squence dinversion-rcupration (STIR) (B) montre que le contenu de los pagtique et tous les muscles avoisinants
prsentent une infiltration tendue, en signal intense de type dmateux. Six mois plus tard, une squence similaire en STIR (C)
montre une rgression quasi complte de cette infiltration.

fracture traumatique (Fig. 45). La rsorption peut Effets thrapeutiques

tre si importante quelle est prise pour une osto-
lyse noplasique, ce qui, dans certains cas, a
conduit une amputation injustifie.16 Des rar-
factions intenses peuvent survenir galement spon-
tanment, peut-tre favorises dans ce cas par des
fissurations osseuses limites.30
Des rsorptions locales intenses ont galement t
induites par certains traitements, en particulier par
lun des premiers bisphosphonates utiliss pour
traiter la maladie de Paget (tidronate) dont un des
effets secondaires tait de favoriser lapparition de

Figure 45 Rarfaction intense pseudonoplasique induite dans un os pagtique aprs fracture suivie dimmobilisation trs
prolonge. La radiographie du fmur avant la fracture (A) montre un remaniement pagtique mixte de la portion suprieure du fmur,
au sein duquel sest produite une fracture (B). Six mois plus tard (C) et 1 an plus tard (D), une intense rarfaction osseuse sest
dveloppe en raison dune atrophie osseuse dimmobilisation fortement amplifie dans los pagtique, en raison de son taux de
remaniement accru.
Maladie de Paget
Figure 46 Effet thrapeutique sur un remaniement pagtique
mixte du radius (A). Quelques mois aprs traitement par bis-
phosphonates, les plages de remaniement mixte de la portion
distale du radius ont volu vers une densification prpond-
rante (B).
fractures3 et de foyers dostolyse pseudonoplasi-
que.30
Mis part cet effet occasionnel, les traitements
utiliss pour stabiliser la maladie de Paget ont
comme but et effet de ralentir lactivit des ost-
oclastes.32,33 Les principaux utiliss sont la calcito-
nine et les bisphosphonates (tidronate, pamidro-
nate, alendronate...). Leur effet est donc dinduire
une densification de los pagtique (Fig. 46). Radio-
logiquement, celle-ci peut tre observe dans los
trabculaire des corps vertbraux, dans les lsions
mixtes et surtout dans le territoire des fronts de
progression rarfiant.30
Conclusion
La maladie de Paget, affection frquente, peut,
dans la toute grande majorit des cas, tre diagnos-
tique sans ambigut grce ses caractristiques
radiologiques particulires. Lexamen radiologique
permet en outre de reconnatre plusieurs des com-
plications de la maladie.
En cas de doute, le complment de choix est
lIRM pour reconnatre la prsence de moelle os-
309
seuse normale au sein de los remani. LIRM est
galement lexamen de choix permettant de recon-
natre prcocement la complication la plus redou-
table, la transformation maligne, qui se caractrise
de faon prcoce par lapparition dun tissu de
remplacement anormal dans et autour de los pag-
tique.
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EMC-Radiologie 2 (2005) 311355

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

Imagerie des troubles de ventilation

Imaging of pulmonary atelectasis
A. Khalil *, J. Korzec, C. Le Breton, M.-F. Carette
Service de radiologie, hpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France

MOTS CLS Rsum Les troubles de ventilation pulmonaire sont un problme frquent et quotidien
Atlectasie ; de la radiologie thoracique. La prsence de ces troubles doit tre voque sur la
Collapsus pulmonaire ; radiographie thoracique standard de face ventuellement aide par le profil. Ces troubles
Scanner de ventilation peuvent tre en rapport avec une diminution (atlectasie ou collapsus) ou
multibarrette ;
avec une augmentation (hyperaration, pigeage) du volume pulmonaire. Dans cet
Bronchiolites ;
Signes radiologiques article, aprs un bref rappel des moyens dexplorations et de la radioanatomie de la
segmentation pulmonaire, nous dcrirons les mcanismes physiopathologiques et la
smiologie radiologique des troubles de ventilation. Nous insistons sur la place croissante
et indispensable de lexamen tomodensitomtrique et les possibilits rcentes des
reconstructions multiplanaires.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Atelectasis is one of the most commonly encountered abnormalities in chest

KEYWORDS
radiology. The presence of such abnormality must be considered on the basis of a standard
Atelectasis;
Pulmonary collapse; face chest X-ray, eventually helped by a lateral view. These disorders of ventilation may
Multidetector CT; be related to a decrease (atelectasis or collapse) or an increase (air trapping) of the lung
Bronchiolitis; volume. In this article, following a brief review of the different radiological techniques
Radiographic signs and radio anatomy of lung segmentation, we describe the pathophysiology, mechanisms
and radiological signs of ventilation disorders. We underline the essential role of CT
scanning and the recently highlighted potentialities of multiplan reconstruction.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction dioanatomie de la segmentation pulmonaire, nous

Le poumon est un organe dynamique subissant une
inflation et une dflation rptitives tout le long de
la vie. Les troubles de ventilation pulmonaire se
caractrisent par des modifications de volume pul-
monaire. Ces troubles de ventilation peuvent tre
en rapport avec une diminution (atlectasie ou
collapsus) ou avec une augmentation (hyperara-
tion, pigeage) du volume pulmonaire. Aprs un
bref rappel des moyens dexploration et de la ra-
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : khalil@yahoo.fr (A. Khalil).
1762-4185/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2005.04.001
dcrirons les mcanismes physiopathologiques et la
smiologie radiologique des troubles de ventila-
tion.
Moyens dexploration
Lexploration des troubles de ventilation pulmonai-
res peut tre effectue par la radiographie thoraci-
que standard de face et de profil, lexamen tomo-
densitomtrique (TDM) thoracique, la scintigraphie
pulmonaire, la fibroscopie bronchique et les explo-
rations fonctionnelles respiratoires. Dans ce chapi-
312 A. Khalil et al.

tre, nous dtaillerons les deux premiers moyens

dexploration associs dans de rares cas une
tude thoracique en imagerie par rsonance ma-
gntique (IRM). Nous insisterons sur lintrt crois-
sant des reconstructions multiplanaires en TDM tho-
racique multibarrette.

Radiographie thoracique standard

Cest un examen essentiel pour le diagnostic des

troubles de ventilation, il fait ou voque le diagnos-
tic, incitant la poursuite des investigations.
Lexamen comporte des incidences de face et de
profil, en inspiration profonde, de prfrence en
position debout. Un clich de face en expiration est
ncessaire en cas de suspicion de pigeage.

Tomodensitomtrie thoracique

Limagerie en coupe vient souvent confirmer le

diagnostic et rend plus aise lanalyse topographi-
que. Elle trouve tout son intrt pour le diagnostic
du mcanisme et de ltiologie des atlectasies.
Actuellement la disponibilit accrue des TDM
multibarrettes avec possibilits de reconstruction
dans les plans sagittal et frontal et de bronchosco-
pie virtuelle permet une approche nouvelle des
troubles de ventilation pulmonaires.1,2 La techno-
logie des TDM multibarrette en 2004 est domine
par les TDM 16 dtecteurs. Elle permet lacquisi-
tion du volume thoracique en moins de 15 secondes
dapne avec la possibilit de reconstruire des cou-
pes inframillimtriques. Lanalyse des images est
faite avec une fentre parenchymateuse pulmo-
naire (niveau de lordre de -600 UH ; largeur de
lordre de 1 600 UH) et une fentre mdiastinale
(niveau de lordre de 40 UH ; largeur de lordre de
400 UH). Linjection de produit de contraste iod
est le plus souvent ncessaire pour le diagnostic
tiologique.

Rappels anatomoradiologiques Figure 1 Radiographie thoracique de face (A), maximum inten-

Les deux lments anatomiques importants dans
lanalyse radiologique des troubles de ventilation
sur la radiographie thoracique sont les hiles pulmo-
naires et les scissures.
sity projection fine de face centre sur les hiles (B). Le hile droit
est form par les deux points dmergence vasculaire (artre
mdiastinale suprieure : flche, et lartre interlobaire : ttes
de flches). Le hile gauche est form par un seul point dmer-
gence (le tronc de lartre pulmonaire gauche : toile). Le hile
droit est plus bas que le hile gauche.

Hiles pulmonaires laire qui sont le point dmergence de lartre

Ils sont dfinis sur la radiographie thoracique de
face (Fig. 1A) comme les points dmergence des
artres pulmonaires leur sortie du mdiastin.
droite, il existe deux points dmergence vascu-
mdiastinale suprieure au-dessus de la bronche
lobaire suprieure et le point dmergence de lar-
tre interlobaire se plaant la face antroexterne
du tronc bronchique intermdiaire. Le hile droit
radiologique est dfini par langle suproexterne
Imagerie des troubles de ventilation
de lartre interlobaire ou le point de croisement
de la veine pulmonaire suprieure avec lartre
interlobaire droite.3 gauche, il existe un seul
point dmergence reprsent par le tronc de lar- tructions dans les trois plans de lespace. En coupes
tre pulmonaire gauche passant au-dessus de la
bronche souche gauche. Le hile gauche radiologi-
que est le milieu de la distance sparant le bord
suprieur de la bronche souche gauche et la limite
suproexterne de la crosse de lartre pulmonaire
gauche.
Le hile droit est toujours en situation plus basse
par rapport au hile gauche. La diffrence de hau-
teur entre les deux hiles varie selon les cas de 0
2 cm.
De profil, le hile droit se projette en avant de
laxe bronchique droit, le hile gauche se projette
un peu plus haut et en arrire du hile droit.
En TDM, lanatomie est plus facile reconnatre
en raison de limagerie en coupe et de la possibilit
de reconstructions multiplanaires rendant rtros-
pectivement plus aise linterprtation de la radio-
graphie standard. Lanatomie des hiles doit tre
connue plan par plan dans les trois plans de les-
pace. Les structures vasculaires (artres et veines
pulmonaires) et les bronches se chevauchent, se
superposent et se croisent avec une certaine varia-
bilit (Fig. 1B). Actuellement, la possibilit de sui-
vre millimtre par millimtre les structures anato-
miques dans tous les plans de lespace, du hile
jusqu leur origine (les artres pulmonaires, les
bronches) ou jusqu leur abouchement (les veines
pulmonaires), rend la reconnaissance anatomique
de chaque structure hilaire plus aise (Fig. 2).
Scissures pulmonaires
La visibilit des scissures en radiologie standard
nest possible quen cas de rayon X tangentiel. Les
scissures sont lgrement ondules expliquant la
visibilit dune partie seulement de la scissure.
La petite scissure est la seule scissure potentiel-
lement visible sur la radiographie de face (Fig. 3).
Elle spare le lobe moyen du lobe suprieur
droit.4-6 De face, elle a un trajet descendant du hile
vers lextrieur. De profil, elle est convexe vers le
haut ou plate, sa limite postrieure peut croiser la
grande scissure et se projeter loin en arrire
jusquau bord antrieur du corps vertbral.
Les grandes scissures ne sont normalement visi-
bles que sur le profil. Elles prsentent un trajet
oblique en bas et en avant. On distingue la droite de
la gauche par leur insertion sur les coupoles respec-
tives droite et gauche.
En TDM, la visualisation et laspect des scissures
dpendent en premier lieu de lpaisseur de la
coupe puis de leur orientation en fonction de la
313
coupe. En effet, les scissures sont visibles sous la
forme dune opacit linaire fine sur tout leur
trajet en coupes millimtriques avec des recons-
paisses (5 ou 10 mm), lorsque la scissure est per-
pendiculaire au plan de coupe, elle apparat
comme une fine ligne dense. Lorsque la scissure est
oblique par rapport au plan de coupe, elle ralise
une image de bande claire rsultant de leffet de
volume partiel de la scissure et de labsence de
petits vaisseaux pulmonaires juxtascissuraux
(Fig. 4).
Grande scissure gauche (Fig. 5)
Le sommet de la grande scissure gauche est dans
90 % des cas au-dessus du sommet de la grande
scissure droite. On lui dcrit trois portions, une
portion sus-hilaire, une portion hilaire et une por-
tion sous-hilaire.7 Dans sa portion sus-hilaire, elle
est oblique en arrire et en dehors avec une conca-
vit antrieure. Elle spare le segment apicodorsal
du lobe suprieur en avant et le segment apical du
lobe infrieur en arrire. La portion hilaire est
transversale et concave en avant ou en arrire. Elle
est en rapport en dedans avec le segment interlo-
baire de lartre pulmonaire, puis plus bas avec les
vaisseaux de la pyramide basale. La portion sous-
hilaire est concave en arrire et spare la lingula en
avant de la pyramide basale en arrire.
Grande scissure droite (Fig. 6)
On lui dcrit aussi trois portions par rapport au hile.
Dans sa portion sus-hilaire, laspect TDM est com-
parable celui de son homologue, hormis un trajet
plus horizontal. Dans sa portion hilaire, elle appa-
rat concave en avant ou en arrire. La portion
sous-hilaire spare le lobe moyen en avant du lobe
infrieur en arrire.
Petite scissure (Fig. 6)
Les diffrents aspects sont fonction de lhorizonta-
lit de son trajet par rapport au plan de coupe en
cas de coupes paisses. Nanmoins, sur les coupes
millimtriques, elle est toujours visible sous la
forme dun trait fin. En saidant des reconstruc-
tions dans les plans sagittal et coronal, on voit que
la petite scissure peut tre oblique en bas et en
avant, plane ou horizontale ou ondule dans le plan
transversal. Quelle que soit son orientation, elle
rpond constamment en dedans lartre interlo-
baire.
Scissures accessoires
Nimporte quel segment pulmonaire peut tre par-
tiellement ou totalement spar du segment adja-
cent par une scissure accessoire. Elles sont rare-
314 A. Khalil et al.

Figure 2 Coupes de 3 mm tous les 7 mm partant de la carne montrant dune faon aise les structures vasculaires du hile jusqu leur
mergence (les artres pulmonaires) ou jusqu leur abouchement (les veines pulmonaires). (AP : tronc de lartre pulmonaire ; APD :
artre pulmonaire droite ; APG : artre pulmonaire gauche ; Ao : aorte ; OG : oreillette gauche).

ment retrouves en TDM avec des coupes de 10 mm
dpaisseur, il semble que des coupes plus fines de
5 ou de 1,5 mm augmentent le pourcentage de
scissures accessoires lobaires infrieures visibles en
rduisant le phnomne de volume partiel souvent
observ proximit du diaphragme. La scissure
azygos est observe dans 1 % des tudes anatomi-
ques et sur 0,5 % des radiographies thoraciques
ralises. Elle correspond linvagination des deux
feuillets pleuraux lors de la migration inhabituelle
de la veine grande azygos travers le segment
apical du lobe suprieur droit. Dautres scissures
accessoires peuvent tre observes notamment la
scissure paracardiaque ou accessoire infrieure
droite ou gauche, la scissure accessoire suprieure
ou scissure de Dev et la petite scissure gauche.8
Physiopathologie de latlectasie
La stnose ou lobstruction bronchique peuvent
avoir deux consquences physiopathologiques dans
le territoire daval, la plus frquente est latlec-
tasie mais on peut aussi observer plus rarement un
pigeage avec un emphysme obstructif. Lutilisa-
tion du terme atlectasie ou collapsus pour
Imagerie des troubles de ventilation
Figure 3 Radiographie thoracique de face montrant la petite
scissure (ttes de flches). Cette scissure nest visible que sur sa
partie externe.
dcrire une diminution du volume pulmonaire reste
discute dans la littrature.9,10 Le terme datlec-
tasie est dorigine grecque, associant ateles (in-
complet) et ektasis (expansion).11-14 Nous utilise-
rons dans ce texte le terme atlectasie pour
dcrire une diminution du compartiment arien
associe une diminution du volume pulmonaire.
Le terme collapsus est souvent utilis comme syno-
nyme datlectasie, il doit tre rserv latlec-
tasie complte.15
La diminution du volume pulmonaire par diminu-
tion de lair intra-alvolaire aboutit une augmen-
tation de la densit parenchymateuse. Latlecta-
sie, par la diminution du volume pulmonaire, peut
tre diffrencie dune consolidation alvolaire o
lair est remplac par du liquide ou des cellules
volume approximativement gal ou major. En
fonction du mcanisme physiopathologique, les
atlectasies peuvent tre classes en deux grands
types : les atlectasies obstructives et non obstruc-
tives.
Atlectasie obstructive
Latlectasie obstructive, ou par rsorption, est la
forme la plus frquente des atlectasies, elle est la
consquence de la rsorption de lair dans les al-
voles. Cette rsorption se ralise en cas dobsta-
cle entre les alvoles et la trache. Lobstruction
peut tre unique et proximale ou multiple et pri-
phrique sigeant sur les bronches de petite taille
ou les bronchioles.
315
Atlectasie obstructive par obstruction
dune bronche proximale
Exprimentalement, la rsorption complte de lair
secondaire une obstruction complte seffectue
en moins de 24 heures aprs une obstruction bron-
chique aigu dun poumon sain.16 La rsorption de
lair se fait par diffusion vers le sang circulant dans
le lit capillaire. La diffusion de loxygne est 60 fois
plus rapide que la diffusion de lazote. Les patients
ventils avec un pourcentage doxygne important
peuvent dvelopper une atlectasie en moins de
12 heures. En cas de ventilation avec 100 % doxy-
gne, une atlectasie complte dun lobe peut
survenir en moins de 1 heure aprs lobstruction
bronchique aigu.17,18 La pression intrapleurale de-
vient plus ngative au cours du dveloppement de
latlectasie aboutissant un transsudat du liquide
du lit capillaire de la rgion atlectasie vers les
alvoles collabes. Le poumon atlectasi devient
plus lourd quun poumon de volume identique.
Chez quelques patients, ce processus peut tre
exagr aboutissant une atlectasie sans perte de
volume, voire une augmentation de volume.
Quand latlectasie se dveloppe progressive-
ment, comme dans le cancer bronchique, la pneu-
monie obstructive est souvent distale par rapport
lobstruction centrale avec du mucus dans des
bronches dilates et une rtention de transsudat
dans les alvoles. Ainsi lopacit de latlectasie
est secondaire plusieurs phnomnes intriqus
qui sont : le collapsus alvolaire par rsorption de
lair, la rtention du liquide par un phnomne
dmateux, la squestration sanguine et la pneu-
monie obstructive. Les polynuclaires altrs et la
ncrose parenchymateuse, deux lsions typiques
dune pneumopathie bactrienne, sont absents.19
Au stade chronique, la pneumopathie obstructive
prend une couleur jauntre en raison de linfiltra-
tion de linterstitium par le collagne, des cellules
mononuclaires inflammatoires et du remplissage
des alvoles par des macrophages remplis par des
lipides. Cette pneumopathie est dnomme
pneumopathie Golden en raison de sa couleur
(pomme golden), pneumopathie cholestrol
et/ou pneumopathie lipidique endogne.11,19
Radiologiquement, latlectasie apparat comme
une opacit en raison de lassociation de la
rsorption de lair intra-alvolaire, de ldme
interstitiel, du sang squestr et de la pneumonie
obstructive. Le bronchogramme arique nest habi-
tuellement pas observ en cas dobstruction bron-
chique proximale. Il est observ dans quelques cas
dobstruction proximale partielle perturbant le
drainage des scrtions mucociliaires provoquant
une pneumonie obstructive distale par obstruction
des petites voies ariennes. Dans ce cas, la bronche
316 A. Khalil et al.

Figure 4 Importance de lpaisseur des coupes dans la visualisation des scissures en fonction de leur orientation.
A. Coupes de 1, 3, 5 et 10 mm dpaisseur passant par le sommet de la petite scissure droite (flches). Sur les coupes de 1 mm
dpaisseur, les trois scissures (la petite scissure [flches], la grande scissure droite [ttes de flches], et la grande scissure
gauche [toiles]) apparaissent sous la forme dune ligne dense entoure de chaque ct par un bord hypodense correspondant la
rgion avasculaire sous-scissurale. La visualisation directe des scissures disparat sur les coupes plus paisses (3, 5 et 10 mm) en
visualisant seulement la zone avasculaire sous-scissurale en raison du volume partiel.
B. Coupes de 1, 3, 5, et 10 mm dpaisseur dans un plan parasagittal droit. Les scissures sont visibles mme sur les coupes paisses en
raison de lorientation perpendiculaire au plan sagittal.

centrale reste are et peut tre lorigine dun
bronchogramme arique.
Lobstruction dune bronche proximale naboutit
pas toujours une atlectasie. La prsence de voies
de communication entre les segments au sein dun
lobe ou entre deux lobes adjacents spars par des
scissures incompltes peut aboutir une rgion
normalement ventile, voire une hyperinflation
avec impossibilit dvacuer lair de la zone obs-
true. Un autre mcanisme dhyperinflation est
Imagerie des troubles de ventilation 317

Figure 5 Reconstruction dans le plan coronal (A) montrant la scissure gauche (ttes de flches) plus haute que la scissure droite
(flches) au niveau de son insertion postrosuprieure. Reconstruction dans le plan sagittal (B) centr sur lhmithorax gauche
montrant la grande scissure gauche (ttes de flches) avec un trajet oblique en bas et en avant.

une obstruction bronchique partielle permettant

Figure 6 Reconstruction dans le plan sagittal montrant un trajet
plus horizontal de la grande scissure (flches) droite en compa-
raison avec la grande scissure gauche. Dans sa portion sus-
hilaire, elle spare le lobe infrieur droit en arrire du lobe
suprieur droit en avant, dans sa portion sous-hilaire, elle s-
pare le lobe moyen (LM) en avant du lobe infrieur en arrire. La
petite scissure (ttes de flches) spare le lobe suprieur droit
en haut du LM en bas.
lentre de lair mais pas sa sortie (phnomne de
valve).
Le cancer bronchique est la principale cause des
atlectasies obstructives. Chez un patient dge
moyen et fumeur, la prsence dune atlectasie est
secondaire un cancer bronchique jusqu preuve
du contraire. Dautres tumeurs malignes endobron-
chiques peuvent tre lorigine datlectasies
obstructives telles que la tumeur carcinode, le
carcinome adnode kystique, le carcinome muco-
pidermode, le sarcome de Kaposi et les mtastases
endobronchiques (cancer du sein, cancer du rein,
mlanome et cancer du clon). Il est rare que des
tumeurs endobronchiques bnignes (hamartome,
lipome, liomyome, papillome, tumeur neurogne,
fibrome) se prsentent sous la forme dune masse
obstructive.
Les processus inflammatoires comme la tubercu-
lose endobronchique ou une infection mycosique
peuvent tre lorigine dune atlectasie obstruc-
tive par formation dun granulome endobronchi-
que, dune stnose bronchique ou dune broncholi-
thiase.20,21 Une obstruction bronchique peut tre
secondaire un bouchon muqueux, une inhalation
de corps tranger ou des stnoses bronchiques
tages dans le cadre de la granulomatose de
Wegener ou de lamylodose.22-25 La bronche peut
318 A. Khalil et al.

tre obstrue par une compression extrinsque due

Tableau 1 tiologies des atlectasies obstructives chez
: un cancer bronchique adjacent, une adnopa- ladulte.
thie, une masse mdiastinale, un anvrisme aorti-
A- Obstruction des grandes voies ariennes
que, un largissement de loreillette gauche ou une A-1- Masse endobronchique
cyphoscoliose chez lenfant. Cancer bronchique
Le syndrome du lobe moyen peut tre en rapport Tumeur carcinode
avec une compression extrinsque de la bronche Mtastases endobronchiques
par une adnopathie de voisinage (syndrome de Cystadnocarcinome
Brock). Latlectasie est obtenue le plus souvent en Lymphome
raison de la densit ganglionnaire de la rgion, de Lipome
la longueur de la bronche lobaire moyenne, de Tumeur amylode
Polypes fibropithliaux
lamplitude de mouvement de cette bronche lors
Hamartome
des mouvements du diaphragme et de labsence de Granulome inflammatoire (tuberculose, sarcodose, Wege-
supplance daration via les autres lobes en raison ner...)
de scissures compltes entourant le lobe. Actuelle- A-2- Stnose intrinsque
ment ltiologie la plus probable est linfection Tuberculose
chronique du lobe moyen secondaire une pneu- Syndrome du lobe moyen
mopathie antrieure se drainant mal du fait de la Sarcodose
pauvret des collatrales ariques. Broncholithiase
A-3- Compression extrinsque
Envahissement/compression par un cancer bronchique
Atlectasie obstructive par obstruction
Adnopathies (tuberculeuses, inflammatoires ou tumora-
de bronches distales les...)
Lobstruction des bronches priphriques et des Masse mdiastinale
bronchioles est de loin la cause la plus frquente Fibrose mdiastinale
datlectasie par obstruction. Laltration du Anvrisme aortique
transport mucociliaire provoque une rtention de Dilatation de loreillette gauche
scrtion avec obstruction bronchique distale et Compression par le rachis en cas de scoliose grave
bronchiolaire et entrane une atlectasie par r- A-4- Encombrement bronchique
Corps tranger
sorption distale.26 Dans ce type datlectasie, la
Bouchon muqueux
prsence dun bronchogramme arique est possible
Moules aspergillaires (Hinson-Pepys)
en raison de la libert des bronches proximales. B- Obstruction des petites voies ariennes
Nanmoins, laccumulation des scrtions peut B-1- Altration de la clairance mucociliaire
remplir ces bronches jusqu la carne avec dispa- Maladie des cils immobiles, syndrome de Kartagener
rition du bronchogramme arique. Harris27 a pr- Douleur thoracique ou abdominale, traumatisme, chirurgie
cis limportance de la prsence dun broncho- Dpression du systme nerveux central
gramme arique dans les atlectasies avec Mdicaments dpresseurs respiratoires, anticholinergiques
altration de la fonction mucociliaire, dans lva- Anesthsie gnrale
cuation des scrtions bronchiques. Il a class les Intubation endotrachale
Ventilation avec une FiO2 leve
bronchogrammes ariques en trois types :
Inhalation de fume
a : bronchogramme proximal (bronche princi- B-2- Bronchopneumopathie chronique obstructive
pale et/ou bronche lobaire) ; Asthme
b : bronchogramme intermdiaire (bronches Bronchite chronique
segmentaires) ; Emphysme
c : bronchogramme arique distal (bronches Bronchiolite oblitrante
sous-segmentaires ou plus distales). Mucoviscidose
Dans les types a et b, il est ncessaire deffectuer B-3- Infection aigu
une fibroscopie bronchique pour lvacuation des Bronchite et bronchiolite aigus
scrtions bronchiques ; dans le type c, la kinsi- Pneumopathie virale ou bactrienne
thrapie respiratoire est plus bnfique. Plusieurs FiO2 : concentration de loxygne dans lair inspir.
facteurs sont lorigine de laltration de la clai-
rance mucociliaire (Tableau 1), parmi eux on peut
citer : les douleurs thoraciques et abdominales, la chroniques obstructives par combinaison de modi-
chirurgie thoracique et abdominale, les traumatis- fications chroniques de la paroi bronchique et de la
mes, lanesthsie gnrale... perte de llasticit conduisant la formation de
Latlectasie par rsorption peut tre observe bouchon muqueux. La prsence datlectasie dans
au dcours de certaines bronchopneumopathies ces situations est rare, cependant au cours de d-
Imagerie des troubles de ventilation 319

compensation aigu, on peut observer des images

datlectasies.
La perte de volume peut tre un signe prdomi-
nant des bronchopneumopathies organises, des
dilatations des bronches et de la mucoviscidose.
Histologiquement, la bronchopneumopathie orga-
nise est caractrise par la prsence de granula-
tions endoluminales comblant les bronchioles et les
canaux alvolaires et par la destruction des petites
voies ariennes associe des zones de pneumopa-
thie organise. Latteinte des petites voies arien-
nes contribue une diminution globale du volume
pulmonaire ; cependant il est possible dobserver
des bandes datlectasies, voire des atlectasies
segmentaires et lobaires.
De plus, lhyperinflation arique postobstructive
est souvent un signe prdominant des bronchiolites
oblitrantes. Ceci est particulirement vrai en cas
de bronchiolite oblitrante unilatrale dans le ca-
dre dun syndrome de MacLeod (ou de Swyer-
James). Au stade prcoce des dilatations de bron-
ches, la combinaison de stnoses inflammatoires et
de bouchons muqueux des bronchioles conduit
lobservation dune atlectasie par rsorption. Au
Figure 7 Atlectasie complte du poumon droit en rapport avec
stade tardif, la fibrose participe en plus la forma-
un pneumothorax droit compressif, associe un dplacement
tion de cette atlectasie. du mdiastin vers le ct oppos et un largissement des espa-
ces intercostaux droits (association de mcanismes passif et
Atlectasie passive et/ou compressive compressif).

La pression dans lespace pleural virtuel est nga-

tive, elle soppose laffaissement lastique du
poumon et aide son expansion durant la respira-
tion. Le mcanisme de latlectasie passive est en
rapport avec un affaissement lastique du poumon
secondaire la perte de la pression ngative intra-
pleurale par un petit panchement pleural ou un
petit pneumothorax. Le mcanisme de latlecta-
sie compressive est en rapport avec une diminution
de lespace dans la cavit thoracique aux dpens du
poumon ou avec une hyperpression dans la cavit
pleurale (pneumothorax compressif, panchement
pleural important). Une grosse masse intrathoraci-
que peut comprimer le parenchyme pulmonaire
adjacent. Parfois, un mcanisme passif peut tre
associ un mcanisme compressif ; cest le cas
par exemple dun pneumothorax compressif
(Fig. 7).
Latlectasie compressive peut tre observe
aux bases pulmonaires du fait dune augmentation
de la pression intra-abdominale comme en cas
dascite importante, de grossesse, docclusion in-
testinale, de grosse tumeur intra-abdominale ou de
grande obsit.
Atlectasie adhsive
Latlectasie adhsive est secondaire un dficit
en surfactant en rapport avec la destruction des
pneumocytes de type II et linactivation ou la des-
truction du surfactant dans diverses patholo-
gies.11,14 Le surfactant maintient lexpansion al-
volaire en diminuant la tension au niveau de la
surface alvolaire. En cas de dficit de surfactant,
lalvole saffaisse, aboutissant latlectasie. Les
tiologies sont multiples (Tableau 2). Lexemple
type est la maladie des membranes hyalines chez le
grand prmatur.
Atlectasie cicatricielle
La fibrose pulmonaire, quelle quen soit la cause,
conduit la perte du volume pulmonaire par des-
truction des alvoles et perte de la compliance.
Cette fibrose peut tre localise ou gnralise.
Les squelles de tuberculose reprsentent un bon
exemple dune forme localise de latlectasie ci-
catricielle. Le mcanisme associe des degrs di-
vers des stnoses bronchiques ou occlusion bronchi-
que par de la fibrose, des bronchectasies par
traction et des bonchiolectasies avec impactions
mucodes.28 Dans les atlectasies cicatricielles, la
perte du volume pulmonaire, en raison de la fibrose
et de la destruction parenchymateuse, peut tre
plus importante que celle cause par une obstruc-
tion. Les infections mycosiques et la fibrose postra-
320 A. Khalil et al.

Tableau 2 tiologies des atlectasies non obstructives chez

Atlectasie ronde
ladulte.
A- Atlectasie passive et/ou compressive
Deux thories physiopathogniques coexistent sur
A-1 : passive la gense de latlectasie ronde. La premire dve-
Pneumothorax simple loppe par Hanke29 propose que la bascule dune
Paralysie, ventration, ou hernie diaphragmatique partie dun lobe infrieur atlectasi et refoul par
Hypoventilation un panchement pleural provoque la formation
A-2 : compressive dun pli pleural. Ce pli est ensuite fix par des
Pneumothorax important dpts de fibrine, ce qui fait quune partie du
panchement pleural, hmothorax
poumon adjacent ne peut pas se rexpandre lors de
Grosse tumeur intrathoracique
Augmentation de la pression intra-abdominale (ascite
la rgression de lpanchement pleural, aboutis-
importante, grossesse, occlusion intestinale) sant un enroulement de cette portion par le
B- Atlectasie adhsive poumon adjacent qui vient occuper lespace de la
B-1 : dficit local en surfactant base pulmonaire rest vacant. La deuxime thorie
Embolie pulmonaire dveloppe par Menzies et al.30 et Dernevik et al.31
Pneumopathie postradique aigu fonde sur ltude histologique de pices de lobec-
Pneumopathie virale tomie explique la formation du pli par un phno-
B-2 : dficit diffus en surfactant
mne de pleurite rtractile primitive avec plisse-
Syndrome de dtresse respiratoire de ladulte
Inhalation de fume toxique
ment en accordon de la plvre qui entrane un
Hypoventilation prolonge quelle que soit la cause collapsus du poumon qui en est solidaire. Certains
Insuffisance rnale chronique auteurs privilgient32,33 la coexistence des deux
C- Atlectasies cicatricielles mcanismes physiopathologiques avec prpond-
C-1 : fibrose localise rance de lun ou de lautre, selon les cas, pour
Squelles de tuberculoses aboutir la formation dune atlectasie par enrou-
Infection mycosique chronique lement.
Fibrose postradique
C-2 : fibrose diffuse
Fibrose pulmonaire idiopathique
Mcanismes des atlectasies
Autres fibroses pulmonaires (sclrodermie, pneumoconiose,
asbestose, sarcodose)
Atlectasie obstructive
D- Atlectasie ronde
De rsorption : secondaire un obstacle en-
D-1 : atteinte pleurale initiale type dpanchement
pleural exsudatif tre la trache et lalvole. Cette obstruction
Asbestose peut siger au niveau dune bronche principale
D-2 : autres ou des multiples petites bronches ou bronchio-
Tuberculose les
Syndrome de Dressler Atlectasie non obstructive
Infarctus pulmonaire Passive et/ou compressive : par compression
Insuffisance cardiaque avec panchement pleural extrinsque (pneumothorax, panchement
Insuffisance rnale chronique pleural liquidien)
Traumatisme
Adhsive : secondaire un dficit en surfac-
Pleursie dtiologie indtermine
D-3 : iatrogne
tant
Pontages coronaires Cicatricielle : par destruction fibreuse et ci-
Transplantations cardiaques catricielle du parenchyme pulmonaire
Ronde : par enroulement passif dun lobe ou
dun segment autour dune atteinte pleurale

dique reprsentent les autres causes datlectasie

cicatricielle localise. Signes radiologiques des atlectasies par
La fibrose pulmonaire idiopathique reprsente le obstruction
meilleur exemple dune fibrose cicatricielle gn-
ralise. La fibrose interstitielle diffuse et laspect Atlectasie lobaire
en nid dabeilles avec destruction alvolaire provo-
quent une rduction globale du volume pulmonaire. Radiographie standard
Les autres causes sont reprsentes par la sclro- La smiologie radiologique standard des atlecta-
dermie, les pneumoconioses, la sarcodose, et las- sies lobaires repose sur des signes directs et indi-
bestose. rects (Tableau 3).
Imagerie des troubles de ventilation
Tableau 3 Signes radiologiques de latlectasie lobaire.
Signes directs
Opacit triangulaire sommet hilaire et base pleurale sys-
tmatise au lobe
Dplacement des scissures bordant le lobe atteint
En cas datlectasie incomplte : diminution de laration ;
dsorientation et tassement bronchiques et vasculaires
Signes indirects
lvation homolatrale de la coupole diaphragmatique
Dviation de la trache vers latlectasie
Dplacement cardiaque vers la zone atlectasie
Diminution de lespace intercostal homolatral
Hyperinflation arique compensatrice du parenchyme adja-
cent ou controlatral
Dplacement hilaire vers latlectasie
Signes directs
Les principaux signes directs sont reprsents par
le dplacement des scissures et la dsorientation
avec tassement des structures vasculaires et bron-
chiques. Le dplacement des scissures est le
meilleur signe de collapsus. La scissure devient
concave vers le lobe sain. La scissure dplace
apparat comme une limite nette lopacit de
latlectasie ou comme une ligne au contact du
collapsus ar. En cas de masse au sein de latlec-
tasie, laspect radiologique est modifi en crant
un bombement localis paradoxal de la scissure
dplace. En effet, la masse (tumeur) tant le plus
souvent hilaire, cette convexit forme avec la
concavit plus externe le signe du S de Golden
(Fig. 8).34-36 Lopacit dun collapsus non ar est
triangulaire sommet hilaire, base priphrique
pleurale, paritale ou diaphragmatique. Elle peut
saccompagner dun bronchogramme arique quel
que soit le mcanisme de collapsus et quel que soit
le sige de lobstruction. Le volume de lopacit est
dautant plus petit et son reprage radiologique
dautant plus facile que la rtraction est impor-
tante. En cas de collapsus ar, lopacit est ab-
sente, elle est remplace par une dsorientation et
un tassement des vaisseaux, les uns contre les
autres. Les bronches aux parois paissies devien-
nent visibles et prsentent la mme dsorientation.
Signes indirects
Les signes indirects traduisent le retentissement du
collapsus sur les structures anatomiques de voisi-
nage. Ces signes sont dautant mieux visibles que
latlectasie est complte avec rtraction ma-
jeure ; ils peuvent tre plus discrets ou manquer en
cas datlectasie are ; pourtant leur recherche
est capitale dans ce cas pour faire le diagnostic. Ces
signes sont le dplacement et la dformation hi-
laire, lhyperinflation compensatrice des territoi-
res normalement ventils, le dplacement du m-
321
diastin (trache, cur), la hernie mdiastinale du
poumon controlatral vers le ct pathologique,
lascension de la coupole diaphragmatique et le
pincement intercostal du ct du trouble de venti-
lation. Notons que lascension de la coupole
diaphragmatique gauche est plus facile apprhen-
der en cas datlectasie du lobe infrieur gauche
quen cas datlectasie du lobe infrieur droit car
elle est repre par la poche air gastrique.
Le dplacement du hile se fait vers la rgion
atlectasie. Une lvation du hile suggre une
atlectasie du lobe suprieur, en revanche un
abaissement du hile suggre une atlectasie de
lobe infrieur. Latlectasie du lobe moyen ou
de la lingula ne dplace pas le hile. La taille du
hile en cas datlectasie lobaire infrieure est
un signe plus pertinent que labaissement du
hile sur la radiographie thoracique de face. En
effet, la majeure portion du hile reconnu sur la
face est compose par lartre lobaire inf-
rieure ou le tronc intermdiaire. En cas dat-
lectasie lobaire infrieure, lartre lobaire inf-
rieure est prise dans lopacit et le plus souvent
prsente une rotation vers lextrieur. Ainsi
lartre lobaire infrieure ou le tronc interm-
diaire ne sont plus visibles et la mise en vi-
dence dun abaissement du hile peut tre diffi-
cile. En revanche, au niveau de la position
suppose du hile, une structure vasculaire plus
petite est visualise (Fig. 9). Ainsi selon Proto et
al.,37 le petit hile est un signe plus pertinent sur
la radiographie de face dune atlectasie lo-
baire infrieure que le dplacement hilaire.
Lhyperinflation du poumon restant est un signe
indirect important de latlectasie. Dans les
atlectasies segmentaire et/ou lobaire, le pa-
renchyme pulmonaire adjacent augmente de
volume par hyperaration pour remplacer la
perte de volume dans lhmithorax occasionne
par latlectasie. Le poumon devient plus trans-
parent en comparaison avec le poumon contro-
latral et les vaisseaux sont plus tals. Lhype-
rinflation est prcde par les autres
phnomnes de compensation tels que la sur-
lvation de la coupole diaphragmatique ou la
dviation du mdiastin et elle devient plus visi-
ble au stade tardif de latlectasie lobaire.
Laugmentation de la transparence peut tre
difficilement visible sur la radiographie thoraci-
que mais est mieux observe sur lexamen TDM.
Le signe le plus reconnaissable est la dispersion
des lments vasculaires, ainsi moins de vais-
seaux sont visibles par unit de volume en com-
paraison avec le ct controlatral. Une atlec-
tasie dun lobe suprieur ou du lobe moyen peut
provoquer lapparition dune opacit triangu-
322 A. Khalil et al.

Figure 8 Signe S de Golden. Radiographie thoracique de face montrant une atlectasie partielle du lobe suprieur droit (A) avec
une dformation de la petite scissure (ttes de flches) en rapport avec un processus tumoral. La scissure dplace apparat comme
une ligne au contact du collapsus ar (flche). Reconstruction multiplanaire dans le plan coronal en fentre mdiastinale (B) et en
fentre parenchymateuse (C) montrant le processus tumoral (T) et le dveloppement de cette tumeur vers le bas (ttes de flches).

laire au milieu de la coupole diaphragmatique pleurale. Inversement, en cas dinfiltration no-

homolatrale. Cette opacit juxtaphrnique est
explique par linvagination de la plvre
diaphragmatique dans la scissure accessoire in-
frieure comme rsultante de lhyperinflation
compensatrice du lobe infrieur.
Le dplacement du mdiastin se fait vers le lobe
atlectasi. Il est souvent plus important en
regard de la zone atlectasie, ainsi, le dpla-
cement de la trache et du mdiastin suprieur
sobserve avec latlectasie du lobe suprieur.
Le dplacement du mdiastin infrieur se voit
dans latlectasie dun lobe infrieur. Le dpla-
cement du mdiastin peut tre important en cas
datlectasie chronique fibrosante dun lobe su-
prieur ; ceci est d en partie la fibrose
plasique du hile et du mdiastin, ceux-ci restent
en place et la rtraction du lobe seffectue
seulement aux dpens dune ascension impor-
tante de la coupole diaphragmatique et du pin-
cement costal.
Llvation de la coupole diaphragmatique ho-
molatrale est plus marque en cas datlecta-
sie intressant un lobe infrieur. En raison de
son grand volume, latlectasie du lobe sup-
rieur gauche peut entraner une lgre surlva-
tion de la coupole diaphragmatique gauche,
mais cette lvation est habituellement imper-
ceptible en cas datlectasie du lobe moyen, de
la lingula, du culmen ou du lobe suprieur droit.
De plus, il existe des variations individuelles de
Imagerie des troubles de ventilation
Figure 9 Radiographie thoracique de face montrant un petit hile
droit en rapport avec une atlectasie du lobe infrieur droit,
entranant une rotation vers lextrieur de lartre pulmonaire
intermdiaire (A). Coupes tomodensitomtriques en fentre
mdiastinale (B) et parenchymateuse (C) montrant latlectasie
du lobe infrieur droit sur des dilatations de bronches.
323
la position normale du diaphragme. La position
de la coupole diaphragmatique dpend de plu-
sieurs facteurs comme la prsence pathologique
dair dans lestomac ou dans le clon, la paraly-
sie ou lventration diaphragmatique, la pr-
sence dune grosse masse intra-abdominale,
dune ascite importante ou dune grossesse.
Malgr ces limitations, lascension du
diaphragme est un signe trs sensible, probable-
ment le premier indicateur de la diminution du
volume pulmonaire quelle quen soit la cause.
Le pincement des espaces intercostaux est en
rapport avec une perte de volume chronique
dun hmithorax, par rtraction de la paroi tho-
racique (Fig. 10). Ce pincement des espaces
intercostaux est net en comparaison avec le
ct controlatral. Nanmoins, ce signe isol
nest ni sensible ni infaillible comme reflet
dune atlectasie. Une scoliose, une rotation du
patient ou un autre mauvais positionnement du
patient peuvent donner des images similaires.
Tomodensitomtrie
Lexploration TDM des patients consultant pour une
atlectasie est fondamentale. Plusieurs tudes ont
montr lapport important de la TDM chez ces
patients.20,38-42 Lexamen TDM en coupes axiales et
avec des reconstructions multiplanaires permet
une vue anatomique non seulement de latlectasie
mais du mdiastin, du hile, de la plvre et de la
paroi thoracique.
La technique sur les machines actuelles est une
acquisition hlicodale avec la partition la plus fine
pour couvrir la totalit du thorax en une apne
raisonnable. Cet examen doit tre effectu avec
injection de produit de contraste. Les reconstruc-
tions partir des donnes brutes doivent tre des
reconstructions chevauches fines en filtre mou
mdiastinal et en filtre dur parenchymateux. Ces
reconstructions nous permettront davoir la
meilleure qualit dimage possible avec la machine
utilise dans toutes les reconstructions multiplanai-
res et aussi davoir une bronchoscopie virtuelle de
qualit.
La TDM thoracique a montr son utilit dans le
diagnostic et la localisation dune obstruction bron-
chique. Mayr et al.43 dans une tude de 121 pa-
tients porteurs dune masse endobronchique
confirme, soit par endoscopie, soit par chirurgie,
montrent une sensibilit de 100 % pour la TDM dans
la localisation de la bronche incrimine. Ils ont
montr la supriorit des coupes fines (4 mm) pour
la visualisation des anomalies bronchiques. Ils nont
pas observ de faux ngatifs ou de faux positifs. Les
tumeurs lorigine des atlectasies sont identifies
par la TDM dans tous les cas.20,39,44,45 La TDM a une
324 A. Khalil et al.

Figure 10 Pincement des espaces intercostaux. Rtraction du poumon droit en association une pachypleurite tuberculeuse
squellaire.
A. La radiographie thoracique de face montre la dviation de la trache vers la droite, un pincement des espaces intercostaux droits
et la surlvation de la coupole diaphragmatique droite.
B. Reconstruction multiplanaire dans le plan coronal montrant les anomalies dcrites sur la radiographie thoracique de face.
C, D. Reconstruction surfacique de profil en vue droite (C) et gauche (D) montrant le pincement des espaces intercostaux droits en
comparaison avec les espaces intercostaux gauches.

bonne sensibilit dans le diagnostic dune patholo-
gie bronchique mais elle est peu spcifique. Le
carcinome bronchique, ladnome bronchique, la
mtastase endobronchique, et le lymphome peu-
vent avoir un aspect TDM identique.39 Malgr le
manque de spcificit en comparaison avec la fi-
broscopie, lexamen TDM est meilleur dans le dia-
gnostic de la prsence et de lextension des anoma-
lies pribronchiques.
Le scanner permet de diffrencier la masse tu-
morale de latlectasie avec une acquisition dyna-
mique.46 Latlectasie se rehausse plus fortement
que la masse tumorale (Fig. 11). Latlectasie se
rehausse prcocement et plus fortement que la
Imagerie des troubles de ventilation
Figure 11 Diffrencier une masse de latlectasie par le scan-
ner. Coupes tomodensitomtriques en fentre mdiastinale (A)
et parenchymateuse (B) montrant une masse infiltrant (ttes de
flches) lorigine de la lobaire infrieure gauche, se rehaussant
dune faon moins intense que le parenchyme atlectasi
(toile).
tumeur, en effet le rehaussement de latlectasie
se fait au temps artriel pulmonaire alors que celui
de la tumeur se fait au temps aortique. Le maxi-
mum de diffrence sobserve entre 40 secondes et
2 minutes aprs le dbut de linjection. En pratique
la distinction entre tumeur et atlectasie est de
peu dintrt sauf en cas de planification du champ
de radiothrapie.
Le signe du S de Golden dcrit en radiographie
standard a un quivalent en TDM pour identifier une
masse obstructive.34,41 Habituellement, un lobe
atlectasi saccompagne dune scissure concave,
la prsence dune convexit localise est trs sug-
gestive dune masse sous-jacente (Fig. 8). Ce signe
nest vraiment fiable que pour latlectasie du lobe
suprieur droit et un moindre degr des lobes
infrieurs sur la radiographie thoracique de face,
en revanche il peut tre appliqu tous les lobes en
TDM.
Un autre signe en TDM, suggestif dune atlecta-
sie obstructive, est le signe du bronchogramme
muqueux.20,47,48 Les bronches au sein de latlec-
325
tasie, en amont de lobstacle, sont remplies par du
mucus qui apparat hypodense au sein du rehausse-
ment du parenchyme atlectasi (Fig. 12). Les cau-
ses peuvent tre une obstruction bronchique mali-
gne telle que le cancer bronchique, ou bnigne
comme les stnoses bronchiques post-tuber-
culeuses. Ce signe peut tre secondaire une hy-
perscrtion de mucus avec une mauvaise vacua-
tion telle quon peut la rencontrer au cours de
laspergillose bronchopulmonaire allergique
(Hinson-Pepys), de lasthme ou de la mucovisci-
dose.48
Lexamen TDM joue un rle important dans les
atlectasies lobaires atypiques dont laspect peut
tre trompeur sur la radiographie thoracique stan-
dard ; en particulier latlectasie conjointe des
lobes suprieurs droit et moyen.49 Ceci est excep-
tionnel compte tenu de lanatomie, le tronc inter-
mdiaire sparant la bronche lobaire moyenne de
la bronche lobaire suprieure droite alors que la
bronche lobaire moyenne est trs proche de la
bronche lobaire infrieure droite. Cette associa-
tion, peu probable en cas de cancer, peut tre
observe en pathologie inflammatoire. Otsuji et
al.50 ont not quon peut diffrencier le lobe sup-
rieur droit du lobe moyen en analysant le rapport
entre la bronche sous-segmentaire et son artre
pulmonaire, sans analyser les coupes successives.
Dans le lobe suprieur droit, les artres sont en
dedans des bronches alors quelles sont en dehors
des bronches dans le lobe moyen.
Imagerie par rsonance magntique
LIRM a t surpasse par la TDM dans lexploration
des atlectasies en raison de la rsolution spatiale
de ce dernier. En particulier, les petites tumeurs
endobronchiques sont mieux vues en TDM en com-
paraison avec lIRM.43 Il est possible de sparer la
tumeur de latlectasie en utilisant le signal en
T1 et en T2. Le signal en T2 dpendra du type
datlectasie. En cas de pneumonie obstructive, la
tumeur apparatrait en hyposignal en comparaison
avec la pneumonie obstructive dont le contenu en
eau est suprieur. En cas datlectasie sans pneu-
monie obstructive, la tumeur peut tre en hypersi-
gnal en comparaison avec le signal de latlectasie.
Latlectasie peut apparatre en hypersignal T1 en
cas de pneumopathie lipidique obstructive ou en
cas daccumulation de mucus.51-53
La comparaison entre la TDM et lIRM pour diff-
rencier la tumeur de latlectasie dans la littra-
ture donne des rsultats contradictoires.54-58 Ac-
tuellement la TDM est la mthode la plus utilise
pour lexploration des atlectasies lobaires ; mais
la tomographie par mission de positons (TEP) vient
actuellement donner son apport dans ce domaine,
326 A. Khalil et al.

Figure 12 Bronchogramme muqueux. Radiographie thoracique de face (A) et de profil (B) montrant une atlectasie lobaire infrieure
gauche avec effacement de la coupole diaphragmatique gauche. Seule la coupole diaphragmatique droite est visible de profil. Coupe
tomodensitomtrique (C) au niveau des veines pulmonaires suprieures montrant une opacit dense htrogne avec des zones
hypodenses arrondies correspondant une accumulation du mucus endobronchique.

elle permet de distinguer la tumeur (qui capte le
18-fluorodsoxyglucose [FDG]) de latlectasie qui
ne capte pas. De plus, elle permet de localiser des
nodules tumoraux dans latlectasie faisant classer
la tumeur en T4.
Formes topographiques
Atlectasie du lobe suprieur droit (Tableau 4)
Laffaissement parenchymateux du lobe suprieur
droit va se produire entre sa base pleurale et son
attache hilaire. Lhyperinflation compensatrice du
lobe moyen entrane un dplacement en haut et en
dedans de la petite scissure (Fig. 13).36,59,60 Lhy-
perinflation compensatrice du lobe infrieur droit
entrane un dplacement en avant, en haut et en
dedans de la grande scissure. Sur une vue de profil,
la petite scissure et la moiti suprieure de la
grande scissure vont se dplacer vers le haut pour
se rencontrer (Fig. 14). Le lobe suprieur droit
atlectasi aura une forme conique avec un som-
met hilaire visible sur la radiographie thoracique de
face et de profil. La base est de projection sup-
roexterne. Son extrmit antroexterne est plus
ascensionne que son extrmit postro-
interne.37,59,61
En cas datlectasie importante du lobe sup-
rieur droit, la petite scissure se verticalise, le lobe
atlectasi est plaqu contre le mdiastin sup-
rieur pouvant voquer un largissement de ce der-
nier ou une masse mdiastinale avec disparition de
linterface de la veine cave suprieure sur la radio-
graphie de face, ou plaqu contre lapex pulmo-
naire simulant un paississement pleural. Sur la vue
de profil, une opacit antrieure lgre effaant le
Imagerie des troubles de ventilation 327

Tableau 4 Modifications radiologiques en rapport avec une

atlectasie du lobe suprieur droit.
Modifications
Parenchyme Opacit apicale droite antrieure sur
le profil
Scissures Petite scissure : dplacement en haut
et en avant, concave vers le bas
Grande scissure : dplacement en
haut, en avant et en dedans
Hile Hile droit au mme niveau ou plus
haut que le hile gauche
Un seul point de convergence visible
Mdiastin Dviation de la trache vers la droite
Diaphragme Surlvation de la coupole diaphrag-
matique droite
Pic juxtaphrnique droit
Bronches Ascension de la bronche du lobe sup-
rieur droit
Horizontalisation de la bronche souche
droite
Dplacement latral du tronc bronchi-
que intermdiaire
Dplacement en avant de la bronche
du lobe suprieur droit sur le profil si
libre,
trs courte si tumeur non visible

bord antrieur de laorte ascendante peut parfois

tre le seul signe visible parce que les scissures ne
sont plus tangentes aux rayons.
La dformation de la petite scissure de face par
une masse lorigine de latlectasie donne un
aspect dmodul de la scissure, cest le signe du
S invers de Golden.35 Parfois lhyperinflation
du segment suprieur du lobe infrieur droit va
sinsinuer entre latlectasie du lobe suprieur
droit et le mdiastin aboutissant une clart limi-
tant le mdiastin en dedans et latlectasie en
dehors. Ce signe est le signe de Luftsichel.36,62,63 Il
est plus frquent au cours de latlectasie du lobe
suprieur gauche.
Lhyperinflation des lobes moyen et infrieur
entrane un talement et un dplacement des
structures vasculaires et bronchiques. Le nombre
de vaisseaux visibles par unit de volume diminue,
le tronc intermdiaire de lartre pulmonaire
droite shorizontalise, en rapport avec un dplace-
ment suproexterne en fonction du dplacement
du lobe infrieur droit.
Lattraction de la trache vers la droite sur le
clich de face est le signe le plus important de
leffet de latlectasie sur le mdiastin. Une hernie
mdiastinale antrieure du poumon gauche est ra-
rement observe.59,64
Au niveau du diaphragme on peut observer
limage dun pic diaphragmatique au niveau de la
partie moyenne de la coupole diaphragmatique.
Cette image de pic ne doit pas tre confondue avec
Figure 13 Schma de latlectasie lobaire suprieure droite. De
face, dplacement en haut et en dedans de la petite scissure. De
profil, la petite scissure et la moiti suprieure de la grande
scissure vont se dplacer vers le haut pour se rencontrer. Le lobe
suprieur droit atlectasi aura une forme conique avec un
sommet hilaire.
une visibilit anormale du pied de la grande scis-
sure ou une scissure accessoire paracardiaque en
bas et en dehors visible chez 5 % des sujets nor-
maux. Enfin, une surlvation antro-interne de la
coupole droite peut tre due au dplacement du
segment antro-interne du lobe moyen.
En TDM, latlectasie du lobe suprieur droit se
prsente comme une masse triangulaire ou trap-
zode en contact avec la paroi thoracique ant-
rieure et le mdiastin suprieur. Elle est limite en
dehors par la petite scissure et en arrire par la
grande scissure. Le signe du pic diaphragmatique
est parfois retrouv en TDM sous la forme dune
image de densit graisseuse sus-diaphragmatique,
le plus souvent fine et linaire, correspondant de
la graisse extrapleurale qui occupe ainsi le cne
dattraction cr par le ligament triangulaire sur la
coupole diaphragmatique. Les dformations hilai-
328 A. Khalil et al.

Figure 14 volution dune atlectasie du lobe suprieur droit par obstruction tumorale hilaire (A, B). Rtraction du lobe suprieur
droit avec une petite scissure devenant concave vers le bas. Coupe tomodensitomtrique (C) montrant la masse tumorale (T) et la
surdensit du reste du parenchyme pulmonaire du lobe suprieur droit.

res, vasculaires et bronchiques sont plus facilement
visibles en TDM, notamment en saidant des recons-
tructions multiplanaires.
Latlectasie du segment apical du lobe sup-
rieur droit se prsente sous la forme dune masse
apicale droite pouvant simuler une atlectasie
complte du lobe suprieur droit sur la radiogra-
phie de face. Nanmoins, la petite scissure reste
visible comme une fine ligne en raison de la persis-
tance de laration du segment ventral du lobe
suprieur droit.14 Latlectasie du segment ventral
du lobe suprieur droit se prsente sous la forme
dune opacit prihilaire sur la radiographie de
face. Sur la radiographie de profil, le segment
atlectasi est visible sous la forme dune opacit
triangulaire peu paisse dont le sommet est hilaire
et dont la base est la paroi thoracique antrieure
limite en bas par la petite scissure. Latlectasie
du segment postrieur du lobe suprieur droit se
prsente aussi sous la forme dune opacit prihi-
laire sur la radiographie de face, mais de profil
lopacit est postrieure, plaque contre la partie
suprieure de la grande scissure.
Atlectasie du lobe suprieur gauche
(Tableau 5)
La rtraction du lobe suprieur gauche qui se pro-
duit entre son attache hilaire et sa base pleurale se
fait surtout aux dpens de sa face scissurale cons-
titue par la grande scissure gauche (Fig. 15). La
diffrence majeure entre une atlectasie du lobe
suprieur gauche et celle du lobe suprieur droit
est labsence de petite scissure gauche. Le sens
de dplacement de la grande scissure gauche est
antrosuprieur. Lartre pulmonaire gauche pas-
sant au-dessus de la bronche souche gauche65 li-
Imagerie des troubles de ventilation
Tableau 5 Modifications radiologiques en rapport avec une
atlectasie du lobe suprieur gauche.
Modifications
Parenchyme Opacit apicale gauche et antrieure sur
le profil
Scissures Dplacement en avant de la grande scis-
sure sur le profil
Hile lvation du hile gauche sur la face et le
profil
Mdiastin Hernie pulmonaire antrieure droite
Diaphragme Surlvation de la coupole diaphragmati-
que gauche
Pic juxtaphrnique gauche
Figure 15 Schma de latlectasie lobaire suprieure gauche.
Le sens de dplacement de la grande scissure gauche est ant-
rosuprieur. Lartre pulmonaire gauche passant au-dessus de la
bronche souche gauche limite le dplacement suprieur du lobe
atlectasi provoquant un dplacement compensateur du seg-
ment suprieur du lobe infrieur gauche vers lapex de lhmi-
thorax gauche. De face latlectasie du lobe suprieur gauche
apparat sous la forme dune surdensit homogne prihilaire.
De profil, elle apparat sous la forme dune opacit parallle et
plaque contre la paroi thoracique antrieure.
329
mite le dplacement suprieur du lobe atlectasi,
provoquant un dplacement compensateur du seg-
ment suprieur du lobe infrieur gauche vers lapex
de lhmithorax gauche. Ainsi, latlectasie du lobe
suprieur gauche est associe une grande surden-
sit homogne prihilaire sur la radiographie de
face (Fig. 16). Cette opacit est limite externe
floue. En cas datlectasie prononce, le paren-
chyme rsiduel sera une ligne parallle et plaque
contre la paroi thoracique antrieure. La prsence
de latlectasie dans le mme plan que le mdiastin
antrieur aboutit leffacement des contours de
linfundibulum pulmonaire, de la crosse de lartre
pulmonaire gauche et de larc infrieur gauche du
cur (signe de la silhouette). Sur lincidence de
profil, la grande scissure reste grossirement paral-
lle la paroi thoracique antrieure tout en tant
trs lgrement concave en bas et en arrire. En
raison de la grande taille du lobe suprieur gauche
(lingula + culmen), les modifications pour compen-
ser la rtraction de son volume sont prononces.
Ainsi, lhyperinflation du segment apical du lobe
infrieur gauche vient occuper en partie lapex
gauche et sinsinue frquemment entre laorte et
le lobe atlectasi (signe de Luftsichel). Le hile
gauche est ascensionn. Enfin, au fur et mesure
que latlectasie saccentue, le mdiastin et le
cur se dplacent vers la gauche et la portion
antrieure du poumon droit fera hernie en avant de
laorte thoracique ascendante (Fig. 17). La limite
antrieure de cette dernire devient bien visible
sur la radiographie de profil.
En TDM, latlectasie du lobe suprieur gauche
prend la forme dune opacit accole la paroi
thoracique antrieure et au mdiastin.66 Typique-
ment, la limite postrieure a la forme dun V , le
segment apical du lobe infrieur gauche en hype-
rinflation va dessiner les deux bords, interne et
externe, de la lettre V. Cette zone de transparence
est visible sur la radiographie standard de face
montrant dune faon nette les bords de la crosse
aortique, ceci est appel croissant dair ou le
signe de Luftsichel. Plus rarement la grande scis-
sure peut avoir un bord rectiligne plus quune
forme en V .
Comme dans latlectasie du lobe suprieur
droit, on peut observer limage de pic diaphragma-
tique sur une coupole diaphragmatique surleve.
En cas datlectasie isole du culmen (pargnant la
lingula), latlectasie prsente une forme compa-
rable celle du lobe suprieur droit mais sa limite
infrieure est floue (Fig. 18) car il ny a pas de
limite scissurale. De mme, une atlectasie de la
lingula se prsentera gauche sous la mme forme
quune atlectasie du lobe moyen, la diffrence
prs que la limite suprieure sera mal dfinie en
raison de labsence de petite scissure.
330 A. Khalil et al.

Figure 16 Atlectasie de la totalit du lobe suprieur gauche. De face (A), elle apparat sous la forme dune opacit prihilaire gauche
mal limite. De profil (B), latlectasie apparat sous la forme dune densit bien limite en arrire par la grande scissure (flches).
Coupe tomodensitomtrique (C) en regard de la fentre aorticopulmonaire montrant latlectasie du lobe suprieur gauche avec
ascension du segment apical du lobe infrieur gauche. On remarque lquivalent du signe de Golden avec la concavit externe de la
scissure en regard de latlectasie et la zone interne convexe en rapport avec la tumeur.

Latlectasie du segment apicodorsal du culmen
se manifeste comme un triangle dont le sommet est
hilaire et la base apicale. Elle efface le bord gauche
du mdiastin suprieur sur la radiographie thoraci-
que de face. De profil, lopacit est limite en
arrire par la scissure et en avant par le segment
antrieur ar. Latlectasie du segment antrieur
du lobe suprieur gauche se manifeste sur la radio-
graphie de face comme une opacit hilaire arron-
die. De profil, elle apparat comme une opacit
triangulaire dont le sommet est hilaire et la base
paritale antrieure.
Atlectasie du lobe moyen (Tableau 6)
La diminution de volume du lobe moyen se traduit
par un rapprochement de la petite et de la grande
scissure respectivement dans une direction infro-
interne et supro-interne (Fig. 19). Le lobe moyen
est orient obliquement en avant et en bas. Lat-
lectasie sur la radiographie de face apparat sous la
forme dune opacit mal dfinie, souvent triangu-
laire, effaant le bord droit du cur (Fig. 20).59,66
Il est plus difficile de reconnatre une atlectasie
importante car dans ce cas, le lobe moyen se r-
sume de face une opacit nodulaire effaant le
bord droit du cur. Leffacement du bord droit du
cur est le signe majeur de latlectasie du lobe
moyen. Latlectasie du lobe moyen sur la radio-
graphie de profil apparat sous la forme dune opa-
cit triangulaire limite en haut par la petite scis-
sure et en bas par la partie antrieure de la grande
scissure. Le sommet du triangle est au niveau du
Imagerie des troubles de ventilation 331

Figure 17 Atlectasie du lobe suprieur gauche. Reconstruction

dans le plan sagittal, en fentre parenchymateuse (A) et mdias-
tinale (B) montrant lascension du segment apical du lobe inf-
rieur gauche et une petite opacit juxtaphrnique triangulaire
(flche) en rapport avec lhyperinflation du lobe infrieur gau-
che. Reconstruction dans le plan coronal en fentre parenchy-
mateuse (C) et mdiastinale (D) montrant lascension de la
coupole diaphragmatique et le dplacement du mdiastin vers la
gauche. Reconstruction en 3D du parenchyme pulmonaire en
projection antropostrieure (E) montrant la hernie pulmonaire
antrieure (ttes de flches) du poumon droit vers le poumon
gauche.
332 A. Khalil et al.

Tableau 6 Modifications radiologiques en rapport avec une

atlectasie du lobe moyen.
Modifications
Parenchyme Opacit parenchymateuse paracardia-
que droite effaant le bord droit du
cur
Scissures Petite scissure : en bas et en avant,
concave vers le haut
Grande scissure : en haut et en avant
et en dedans
Hile Hile droit mme niveau ou plus haut
que le hile gauche
Un seul point de convergence visible
droite
Mdiastin Pas de modification
Diaphragme Pas de modification

Figure 18 Atlectasie du culmen. Radiographie thoracique de

face (A) montrant une opacit lobaire suprieure gauche limite
infrieure floue (ttes de flches). De profil (B), lopacit se
projette en antrosuprieur sans opacit rtrosternale basse.

hile et la base au niveau de la partie basse de la

paroi antrieure du thorax. Lextrme est une opa-
cit en forme de bande stendant du hile vers
langle costophrnique antrieur. Cette opacit li-
naire peut tre interprte tort comme un pan-
chement scissural cloisonn de la partie infrieure
de la grande scissure.59,67 Nanmoins, les bords de Figure 19 Schma de latlectasie du lobe moyen. Rapproche-
ment de la petite et de la grande scissure respectivement dans
lpanchement sont plutt convexes alors que les
une direction infro-interne et supro-interne jusqu lobten-
limites de latlectasie sont plutt concaves par tion de face dune opacit effaant le bord droit du cur et de
lhyperinflation du lobe infrieur droit. En plus, profil une opacit linaire de direction postroantrieure et
latlectasie du lobe moyen est en contact avec la craniocaudale en partant du hile droit.
Imagerie des troubles de ventilation 333

bord suprieur peut tre mal dfini en raison de

laspect en dme de la petite scissure. En raison de
lhyperinflation du lobe suprieur droit, la petite
scissure est aplatie avec une orientation moins
oblique rendant le bord antrieur de latlectasie
du lobe moyen mieux dfini.
Normalement, le segment mdial du lobe moyen
est en contact avec le bord droit du cur alors que
le segment latral est en contact avec la petite
scissure. Ainsi, latlectasie du segment mdial du
lobe moyen se traduit par une opacit effaant le
bord droit du cur simulant une atlectasie lobaire
sur la radiographie de face, mais la petite scissure
reste visible comme une fine ligne dense en raison
de la persistance de laration du segment latral.
Latlectasie du segment latral est limite en haut
par la petite scissure mais le bord droit du cur
reste visible en raison de laration du segment
mdial du lobe moyen. De profil, le segment latral
du lobe moyen rejoint le hile en arrire.

Atlectasie des lobes infrieurs (Tableau 7)

Les deux lobes infrieurs prsentent des similitudes
anatomiques, ils seront traits ensemble. La perte
de volume du lobe infrieur entrane le dplace-
ment de la partie suproexterne de la grande scis-
sure dans une direction infro-interne sur la radio-
graphie de face. Sa partie latrale tourne vers
larrire pour devenir tangente aux rayons X et la
grande scissure devient visible comme une ligne
convexe dans les zones infrieure et moyenne du
poumon de face (Fig. 21). Quand le lobe infrieur
est totalement collab, il entrane la formation

Tableau 7 Modifications radiologiques en rapport avec une

atlectasie dun lobe infrieur.
Modifications
Figure 20 Atlectasie du lobe moyen. Sur la radiographie thora-
cique de face (A), latlectasie apparat sous la forme dune Parenchyme Opacit paravertbrale rectiligne
opacit triangulaire base mdiastinale effaant le bord droit rtrocardiaque neffaant pas le bord
du cur. De profil (B), latlectasie du lobe moyen apparat sous du cur
la forme dune surdensit linaire paisse, dont la limite inf- Scissures Petite scissure : en bas et en arrire,
rieure est concave, due lascension du pied de la grande concave vers le haut
scissure. Grande scissure : en bas et en arrire,
concave vers le haut
partie infrieure de la paroi thoracique antrieure Hile Dplacement vers le bas
(la partie infrieure de la grande scissure est sur- Petit hile
leve par lhyperinflation du lobe infrieur droit) Mdiastin Effacement du bord de la veine cave
infrieure (lobe infrieur droit) et de
alors que le pied de la grande scissure en cas laorte descendante (lobe infrieur
dpanchement ou dpaississement scissural est gauche)
en contact avec lhmidiaphragme. En fait, lab- Diaphragme Le bord du diaphragme peut tre
sence de visualisation de la petite scissure dans sa effac en contact avec le lobe atlec-
position normale sur la radiographie de profil doit tasi
aider au diagnostic diffrentiel. Bronches Verticalisation de laxe bronchique
infrieur du ct atlectasi
En TDM, latlectasie du lobe moyen est triangu- Dplacement en arrire et en bas de
laire ou trapzodale. Le bord postrieur est bien la bronche lobaire suprieure homola-
visible sur les coupes axiales, limit par la partie trale sur le profil
infrieure de la grande scissure. En revanche, son
334 A. Khalil et al.

Figure 21 Schma de latlectasie du lobe infrieur droit (A) et du lobe infrieur gauche (B). Dplacement de la partie suproexterne
de la grande scissure dans une direction infro-interne sur la radiographie de face. Sa partie latrale tourne vers larrire pour devenir
tangente aux rayons X. Une atlectasie plus svre entrane la formation dune opacit infrahilaire triangulaire effaant le bord du
diaphragme et linterface paravertbrale (ou laorte descendante pour le lobe infrieur gauche). De profil, les deux portions
suprieure et infrieure de la grande scissure sabaissent en tournant vers larrire pour former une opacit conique dont le sommet
est hilaire et dont la base est la partie postrieure et infrieure de la paroi thoracique et la partie postrieure de lhmidiaphragme.

dune opacit infrahilaire triangulaire effaant le partie postrieure de lhmidiaphragme. La partie

bord du diaphragme et linterface paravertbrale
(ou laorte descendante pour le lobe infrieur gau-
che), mais qui ne doit pas effacer les bords du cur
en raison de sa localisation postrieure. Le bord
latral est plus ou moins bien dfini en fonction de
la position des scissures, dplac par limportance
de la rtraction du lobe atlectasi et lhyperinfla-
tion compensatrice des lobes restants, par rapport
aux rayons X. La progression de la perte de volume
confine lopacit la rgion paravertbrale, ren-
dant visible de nouveau la portion externe de lh-
midiaphragme.37
De profil, les deux portions suprieure et inf-
rieure de la grande scissure sabaissent en tournant
vers larrire pour former une opacit conique dont
le sommet est hilaire et la base la partie post-
rieure et infrieure de la paroi thoracique et la
latrale de la grande scissure se dplace en arrire
vers langle costodiaphragmatique postrieur, ainsi
elle nest plus visible sur lincidence de profil. La
smiologie de profil se rsume une zone de sur-
densit stendant de langle costodiaphragmati-
que postrieur au hile. On remarque lgalisation
de densit des trous de conjugaison suprieurs et
infrieurs, les infrieurs perdant leur bonne visua-
lisation habituelle. Enfin, la coupole diaphragmati-
que homolatrale est efface dans sa partie post-
rieure. Si latlectasie dun lobe infrieur est
importante, lopacit triangulaire peut tre diffici-
lement dtectable sur la radiographie de face en
raison de sa petite taille. Dans latlectasie svre
du lobe infrieur gauche, lopacit peut apparatre
sous la forme dune masse paravertbrale au lieu
de lopacit triangulaire rtrocardiaque caractris-
Imagerie des troubles de ventilation
tique. Laspect de masse paravertbrale de lat-
lectasie du lobe infrieur peut tre expliqu par
une fixation incomplte du ligament pulmonaire
infrieur au diaphragme.68
En raison de sa grande taille, latlectasie du
lobe infrieur entrane des modifications compen-
satoires importantes. Le hile et la bronche souche
se dplacent en bas et en dedans, le mdiastin et le
cur se dplacent vers latlectasie, et lhmi- scissure se verticalise avec une orientation attei-
diaphragme correspondant est surlev.
En TDM, la perte du volume des lobes infrieurs
se traduit par une opacit triangulaire dans la r-
gion postro-interne de la partie infrieure du tho-
rax en contact avec le rachis (Fig. 22).36,59,69
Latlectasie de la pyramide basale pargnant le
segment apical du lobe infrieur est possible. Elle
entrane une image identique celle dune atlec-
tasie complte du lobe infrieur part la visualisa-
tion de la partie suproexterne de la scissure en
raison de laration du segment suprieur du lobe
infrieur.59
Dans latlectasie isole du segment suprieur
du lobe infrieur, lopacit est triangulaire dans la
rgion hilaire sur la radiographie de face. Elle est
lgrement en externe par le dplacement infro-
interne de la partie suproexterne de la grande
scissure. La grande scissure continue sous la forme
dune ligne dense bordant en dedans les segments
basaux ars. Sur le profil, latlectasie segmen-
taire produit une opacit linaire horizontale
stendant du hile vers la paroi thoracique post-
rieure.
Atlectasies combines des lobes droite
Trois combinaisons sont possibles au niveau du pou-
mon droit (lobe moyen + lobe infrieur droit, lobe
suprieur droit + lobe moyen, lobe suprieur droit
+ lobe infrieur droit). Compte tenu de lanatomie
comportant un tronc intermdiaire, on conoit bien
que latlectasie du lobe moyen et du lobe infrieur
droit soit la plus frquente. Ce type datlectasie
correspond une perte de volume intressant les
deux lobes dune faon simultane. Les combinai-
sons datlectasie du lobe suprieur droit avec le
lobe moyen et du lobe suprieur droit avec le lobe
infrieur droit sont plus rares.
Atlectasie combine du lobe moyen et du lobe
infrieur droit
Une lsion unique localise dans le tronc bronchi-
que intermdiaire aboutit une atlectasie du lobe
moyen et du lobe infrieur droit (Fig. 23). Cette
obstruction peut tre secondaire une tumeur,
un corps tranger, un bouchon muqueux ou une
stnose inflammatoire.36,59,70 Dans latlectasie
335
combine du lobe moyen et du lobe infrieur droit,
le lobe infrieur droit atlectasi efface le bord du
diaphragme alors que le lobe moyen atlectasi
efface le bord droit du cur. Les deux scissures, la
petite et la grande, sont dplaces par lhypera-
ration compensatrice du lobe suprieur droit, le
dplacement est plus marqu en externe. Les deux
scissures vont se croiser en se dplaant, la grande
gnant le hile alors que la petite scissure stend
latralement pour atteindre langle costodiaphrag-
matique externe.
De profil, le lobe suprieur droit occupe la tota-
lit de lhmithorax droit. Les lobes atlectasis
apparaissent sous la forme dune opacit occupant
la partie basse du thorax allant de la paroi ant-
rieure vers la paroi postrieure de lhmithorax
droit.
Le hile apparat petit et dplac vers le bas. La
trame vasculaire du lobe restant est rarfie en
raison de lhyperaration compensatrice. Le m-
diastin est dplac vers la droite. Lhmi-
diaphragme droit est surlev. Ce dernier signe
nest le plus souvent pas dcelable, la coupole
tant efface et aucune image arique sous-
diaphragmatique ne venant souligner cette surl-
vation.
En TDM, latlectasie combine du lobe moyen
et du lobe infrieur droit occupe la moiti inf-
rieure du thorax en contact avec le cur en dedans
et le diaphragme en bas.
Une atlectasie complte du lobe moyen et du
lobe infrieur droit peut tre de diagnostic difficile
sur la radiographie de profil. Les signes quon peut
retrouver sont : la diminution de la clart des trous
de conjugaison, la disparition de la coupole
diaphragmatique droite et la non-visualisation des
scissures.
Atlectasies combines des lobe suprieur droit
et lobe moyen
Latlectasie combine des lobe suprieur droit et
lobe moyen est secondaire lobstruction de deux
bronches par la mme lsion ou deux lsions spa-
res avec permabilit persistante du tronc bron-
chique intermdiaire. Les causes de cette atlecta-
sie combine sont en premier lieu inflammatoires,
les bouchons muqueux et plus rarement les causes
tumorales (cancer bronchique, mtastases endo-
bronchiques, tumeurs carcinodes). En cas de can-
cer bronchique, la tumeur primitive obstrue une
bronche, la deuxime bronche peut tre obstrue
par lextension directe de la tumeur, par dissmi-
nation pribronchique ou par une adnopathie m-
tastatique.71
336 A. Khalil et al.

Figure 22 Atlectasie lobaire infrieure gauche sur une tumeur hilaire. Reconstruction dans les plans coronal (A, B), sagittal (C, D) et
axial (E, F) en fentre mdiastinale (D, F) et parenchymateuse (C, E). Masse atlectasie en contact avec laorte et le diaphragme
expliquant la disparition de ces lignes sur les radiographies de face et de profil. La masse tumorale apparat hypodense (toiles) en
comparaison avec le parenchyme pulmonaire atlectasi (flches). noter la bonne visibilit dun bronchogramme muqueux (ttes de
flches). Dans le plan coronal, on remarque la partie convexe (flches) en rapport avec le processus tumoral.
Laspect radiologique de latlectasie combine ne du lobe suprieur droit et du lobe moyen est
du lobe suprieur droit et du lobe moyen est simi- lorigine dune opacit prihilaire homogne deve-
laire celui de latlectasie du lobe suprieur nant moins dense en priphrie. Lopacit efface le
gauche puisque le lobe moyen reprsente la contre- bord de loreillette droite. Les vaisseaux hilaires
partie de la lingula. De face, latlectasie combi- sont dplacs en haut et en dehors et subissent en
Imagerie des troubles de ventilation
Figure 22 (suite)
plus une rotation. Le mdiastin et le cur sont
dplacs vers la droite. Lhmidiaphragme droit est
frquemment ascensionn.
De profil, le dplacement antrieur de la grande
scissure est visible. Le rapprochement vers la paroi
thoracique antrieure est dautant plus important
que latlectasie combine est svre.
En TDM, latlectasie combine du lobe sup-
rieur droit et du lobe moyen produit une masse
tissulaire limite en avant par la paroi thoracique
antrieure et en dedans par la veine cave sup-
rieure et le bord droit du cur. Cette masse
stend en bas jusqu loreillette droite. La grande
scissure est dplace en avant et le lobe infrieur
droit occupe la plus grande partie de lhmithorax
droit.
Atlectasies combines des lobes suprieur
et infrieur droits
Cette combinaison datlectasie est rare. Elle est
due le plus souvent des bouchons muqueux ou des
stnoses inflammatoires intressant simultan-
ment la bronche lobaire suprieure droite et la
bronche lobaire infrieure droite.
Laspect radiologique est la sommation des deux
atlectasies spares. Latlectasie du lobe sup-
rieur droit tend soulever la petite scissure alors
que latlectasie du lobe infrieur droit tend tirer
en dedans et en bas la grande scissure. En TDM, la
petite scissure est plus haute en raison de latlec-
tasie du lobe suprieur droit et la grande scissure
est plus postrieure en raison de latlectasie du
lobe infrieur droit. Le lobe moyen est trs dis-
tendu.
Atlectasie de tout un poumon
Latlectasie de tout un poumon est dtermine
par une obstruction dune bronche souche. Elle
produit limage dun hmithorax opaque.72 Les dia-
337
gnostics diffrentiels sont domins par lpanche-
ment pleural de grande abondance (Fig. 24) ; les
autres sont reprsents par une pneumopathie dif-
fuse tout un poumon, une agnsie pulmonaire ou
une pneumonectomie. On note que dans latlecta-
sie dun poumon, les signes de compensation de la
perte de volume sont vidents ; linverse, en cas
dpanchement pleural important, laccumulation
du liquide augmente le volume de lhmithorax
atteint et le parenchyme pulmonaire sous-jacent
est le sige dune atlectasie passive et compres-
sive par leffet de masse de lpanchement. Les
autres modifications sont loppos de celles de
latlectasie. Lhmidiaphragme est aplati et re-
pouss vers la cavit abdominale, ce qui nest
dcelable qu gauche (poche air gastrique), le
mdiastin et le cur sont dplacs vers le ct
controlatral et les espaces intercostaux sont lar-
gis.
En cas de syndrome alvolaire unilatral massif
aboutissant une opacit complte de lhmitho-
rax (pneumopathie, cancer bronchioloalvolaire),
le volume de lhmithorax est le plus souvent in-
chang. Dans ce cas, les signes secondaires au
changement de volume sont absents. Cest en effet
une ventualit trs rare, une pneumonie extensive
atteignant dans la majorit des cas les deux pou-
mons ; la clinique rend galement le diagnostic
vident en cas de pneumopathie infectieuse.
La TDM mettra en vidence lopacit pulmonaire
correspondante et lobstruction bronchique quand
il sagit dune tumeur. Le diagnostic diffrentiel
avec un panchement pleural de grande abondance
ou une tumeur pleurale est en rgle facile. En
revanche, le diagnostic est plus difficile dans le cas
o sassocient une atlectasie de tout un poumon
et un panchement pleural ; une injection de pro-
duit de contraste permettra alors de diffrencier
facilement lpanchement pleural de latlectasie.
338 A. Khalil et al.

Figure 23 Atlectasie combine du lobe infrieur droit et du

lobe moyen secondaire une tumeur se dveloppant dans le
tronc intermdiaire. Opacit basale droite en contact en dedans
avec le bord droit du cur et le rachis dorsal, en bas avec la
coupole diaphragmatique. La fibroscopie virtuelle (E) montre
une vue endobronchique de la tumeur (T) dans le tronc interm-
diaire juste aprs le dpart de la bronche lobaire suprieure
droite (toile) ; la tumeur apparat bossele et irrgulire.
noter la visualisation de la carne (c) et de la bronche souche
gauche (BSG) (E).
Imagerie des troubles de ventilation 339

Figure 24 panchement pleural gauche abondant. La radiographie thoracique de face (A) montre une opacit de la totalit du champ
pulmonaire gauche avec dviation du mdiastin vers la droite et un largissement des espaces intercostaux vers la gauche. Persistance
dune portion du lobe suprieur gauche ventil. La reconstruction en fentre mdiastinale dans le plan coronal (B) montre la partie
de lopacit revenant latlectasie et celle due lpanchement pleural. En effet le parenchyme pulmonaire atlectasi est
rehauss par le contraste. Coupe tomodensitomtrique dans le plan axial (C) montrant la prsence dimplant tissulaire (ttes de
flches) au niveau de la plvre en rapport avec des mtastases pleurales dun cancer colique et le parenchyme pulmonaire atlectasi
(toiles).

Aspect radiologique des autres lectasie est fonction du volume et de limportance

atlectasies
Atlectasie passive
La localisation des atlectasies passives dpend de
la cause. Elles sont habituellement en contact avec
la cause. Latlectasie passive survient lorsquil
existe un panchement arien, liquidien ou mixte
dans la plvre et en cas de problmes mcaniques
paritaux et/ou diaphragmatiques. Ces derniers
peuvent tre un volet costal, une paralysie ou une
parsie diaphragmatique. Limportance de lat-
de lpanchement pleural. Dans les panchements
liquidiens, latlectasie est surtout infrieure. Les
troubles de ventilation peuvent tre absents en cas
de petit panchement pleural. En revanche, en cas
dpanchement important, latlectasie lobaire
sous-jacente peut tre totale ou subtotale.73
En cas dpanchement pleural liquidien, diff-
rencier latlectasie de lpanchement pleural est
difficile en radiographie thoracique. En revanche, il
est trs ais en TDM, en chographie ou en IRM. En
TDM, latlectasie a une morphologie caractristi-
que par son opacit htrogne et par la prsence
340 A. Khalil et al.

spontane dun bronchogramme arique. Lors de

lopacification vasculaire, le parenchyme atlecta-
si se rehausse de faon significative (Fig. 25) ac-
centuant le bronchogramme arique avec hyper-
vascularisation facultative des parois bronchiques
paissies et parfois dilates. Lpanchement pleu-
ral est lui aussi caractristique avec une densit
liquidienne ne se rehaussant pas aprs injection du
produit de contraste, ventuellement on peut no-
ter un petit rehaussement pleural. Dans les pan-
chements chroniques, il existe souvent une rtrac-
tion gnrale de lhmithorax atteint. Dans ces cas,
il est intressant de raliser une fibroscopie pour
liminer la prsence dune obstruction bronchique.
La discordance entre lpanchement liquidien de
faible abondance et latlectasie systmatise as-
socie doit remettre en cause le diagnostic dat-
lectasie passive et il ne faut pas hsiter pousser
plus loin les explorations avec en premire ligne
lendoscopie bronchique.
En cas de pneumothorax, latlectasie du pou-
mon associe permet dapprcier le volume du
poumon dont le parenchyme est non ar. Cepen-
dant, quand un pneumothorax provoque une at-
lectasie complte, les structures bronchiques
proximales sont encore ares car leur structure
cartilagineuse rsiste aux pressions exerces par le
pneumothorax. Ces structures apparaissent comme
un bronchogramme arien (Fig. 26). Labsence du
bronchogramme arien en cas de pneumothorax
total doit faire suspecter une obstruction endo-
bronchique.74 Un dfaut de rexpansion du paren-
chyme pulmonaire aprs pneumothorax et drainage
peut tre d une torsion de la bronche souche
correspondante.
En cas de facteurs paritaux et/ou diaphragma-
tiques, la radiographie thoracique montre ces fac-
teurs et latlectasie are est mal systmatise au
contact.

Atlectasie cicatricielle (Fig. 27, 28, 29)

Latlectasie cicatricielle se dfinit comme une

rduction du volume pulmonaire dtermine par
des phnomnes fibreux et/ou inflammatoires,
sans obstruction bronchique. Il sagit, soit de l-
sions diffuses (fibrose), soit de lsions focalises
(post-tuberculeuse ou dilatation de bronche). Sur
le clich thoracique, le mcanisme cicatriciel est
reconnu sur un certain nombre dimages associes
comme le tassement vasculaire accompagnant un
syndrome bronchique, des zones claires dues de
lemphysme paracicatriciel et des opacits en
bandes dues la fibrose. Laspect typique est celui Figure 25 Atlectasie lobaire infrieure droite passive par un
de latlectasie lobaire suprieure post-tuber- panchement pleural. Latlectasie apparat plus dense (toile)
culeuse.11,61 que lpanchement pleural (S) aprs injection du contraste.
Imagerie des troubles de ventilation
Figure 26 Pneumothorax gauche complet avec dplacement du
mdiastin vers la droite et largissement des espaces intercos-
taux. Visualisation de bronchogramme arique au sein du pou-
mon atlectasi.
Dans la pathologie focalise, il faut signaler le
syndrome du lobe moyen. Il sagit dune atlectasie
du lobe moyen, chronique, en rgle post-
tuberculeuse avec bronchectasies et fibrose rtrac-
tile. La TDM avec et aprs injection diode met bien
en vidence ces lsions dont la rtraction est en
gnral importante. La prsence de calcifications
hilaires en regard de lorigine de la bronche lobaire
moyenne, bien visible en TDM, est un argument
supplmentaire pour le diagnostic ainsi que la li-
bert de larbre bronchique proximal.
La fibroscopie bronchique confirme labsence
dobstruction bronchique proximale. La TDM visua-
lise au niveau du lobe atlectasi des zones de
fibrose avec bronchectasies de traction 38,40; elle
permet de rechercher des complications, comme
un aspergillome au sein dune dilatation de bronche
(Fig. 30).
Atlectasie adhsive
Latlectasie adhsive est lie un dficit primitif
ou secondaire de la fabrication du surfactant. Le
plus bel exemple en est la maladie des membranes
hyalines chez le grand prmatur. La smiologie
comporte lassociation dune opacit des deux
champs pulmonaires, la visualisation dun broncho-
gramme arien et des signes majeurs radiologiques
et cliniques de rtraction thoracique bilatrale. Il
341
ny a pas dquivalent aussi vident chez ladulte
o le dficit du surfactant est surtout secondaire
une pathologie pulmonaire sous-jacente (Ta-
bleau 2). Dans lembolie pulmonaire, la zone isch-
mique ou infarcie est largement dficiente en sur-
factant, dveloppant ainsi une atlectasie sous-
segmentaire (Fig. 31), segmentaire, voire lobaire.
Sur la radiographie thoracique, on observe des ima-
ges allant de latlectasie en bande de Fleischner
latlectasie lobaire. On conoit quen postopra-
toire, chez un patient alit, la prsence dune
atlectasie pose le problme de diffrencier une
embolie pulmonaire dun simple bouchon mu-
queux. En cas datlectasie postradique, classique-
ment les bords de latlectasie sont dessins par les
limites du champ dirradiation.38,75 Actuellement,
lutilisation de la radiothrapie conformationnelle,
et bientt avec modulation dintensit, vient per-
turber cette smiologie trs vocatrice. Une at-
lectasie localise peut tre observe durant une
pneumopathie par la dpltion du surfactant du
lobe atteint avec une rexpansion quelques mois,
voire quelques annes aprs linfection aigu.11,14
Les atlectasies adhsives, par manque de surfac-
tant, sont admises comme cause de la diminution
du volume pulmonaire en postopratoire avec effet
shunt et hypoxmie. La radiographie thoracique
initiale est normale, sans surdensit ajoute ; en
revanche, il existe une surlvation des coupoles
diaphragmatiques en rapport avec la perte du vo-
lume pulmonaire. Latlectasie du lobe infrieur
gauche est frquemment observe chez les pa-
tients en unit de soins intensifs aprs chirurgie de
pontage cardiaque.76-78 Il faut cependant se mfier
de ce diagnostic sur un clich de thorax ralis au
lit, rayon non horizontal, sur un sujet qui nest ni
franchement assis ni franchement allong ; on sait
que lon construit une fausse opacit de la base
gauche. Le doute peut tre lev par TDM.77
Atlectasie ronde (Fig. 32, 33)
Il sagit dune forme assez particulire datlecta-
sie dtermine par des lsions pleurales. Ce type
datlectasie est aussi appel collapsus par enrou-
lement, atlectasie de Hanke, pleurome ou syn-
drome de Blesovsky.61 Au dcours dun panche-
ment liquidien ou dun pneumothorax, des dpts
de fibrine sur la plvre viscrale dterminent un
enroulement parenchymateux qui apparatra lors
de la disparition des phnomnes pleuraux comme
une opacit arrondie sous-pleurale. Ces atlecta-
sies peuvent se dvelopper sur des plaques pleura-
les asbestosiques posant le problme du diagnostic
diffrentiel avec le cancer bronchopulmonaire et le
msothliome pleural.79 Laspect radiologique des
342 A. Khalil et al.

Figure 27 Atlectasie lobaire infrieure gauche sur dilatation de bronche. Radiographie thoracique de face (A) montrant une opacit
rtrocardiaque avec un aspect concave de la grande scissure (flches), effaant le bord gauche de laorte thoracique. Radiographie
thoracique de profil (B) montrant une opacit du cul-de-sac costodiaphragmatique gauche, concave vers le haut (ttes de flches)
effaant la coupole diaphragmatique postrieure gauche. Reconstruction multiplanaire dans le plan coronal (C) et sagittal (D) en
fentre parenchymateuse montrant la dilatation des bronches et latlectasie du lobe infrieur gauche dans ces deux plans.

atlectasies rondes comporte lassociation de plu-
sieurs signes.29,80 Tout dabord une opacit mixte
pleuropulmonaire arrondie ou ovalaire sous-
pleurale sigeant dans le lobe infrieur, en contact
avec la plvre paritale postrieure, ou relie
elle par une opacit linaire. Habituellement, il
persiste du parenchyme pulmonaire ventil entre
latlectasie et le diaphragme. La taille de cette
opacit est variable, allant de 2,5 5 cm de diam-
tre, avec des extrmes 10 cm de diamtre.81
Imagerie des troubles de ventilation 343

Figure 28 Atlectasie are du lobe moyen sur dilatation des bronches. Opacit de faible densit latrocardiaque droite (A)
neffaant pas le bord droit du cur. De profil (B), prsence dune ligne de surdensit avec des images de dilatation de bronches. Les
coupes tomodensitomtriques (C, D) montrent les dilatations de bronches localises dans le lobe moyen avec rtraction de la grande
scissure (tte de flche).

Cette opacit est rarement localise dans le lobe
moyen, la lingula ou le lobe suprieur.29,81 Les
structures vasculaires et bronchiques convergent
vers la base pulmonaire et pntrent dans lopacit
par sa face antro-infrieure. Cette convergence
vasculaire est appele la queue de comte .81
Parfois, la queue de comte peut tre attache au
ple suprieur de lopacit. Un bronchogramme
arique curviligne est souvent visible au sein de
latlectasie ronde. Les limites de lopacit sont
souvent rgulires sauf au point dentre vascu-
laire. Latlectasie ronde intresse une partie du
lobe, sans relation avec lanatomie des segments.
Le lobe atteint est souvent diminu de volume avec
une rtraction de la scissure, voire un paississe-
ment de cette dernire. Le parenchyme pulmonaire
rsiduel du lobe est le plus souvent hyperar. Des
lsions multiples peuvent tre observes.32,33
Lpaississement pleural est souvent prsent lors
de la dtection de latlectasie ronde ; cet pais-
sissement est plus important au contact de lopa-
cit. Lpanchement pleural est souvent de faible
344 A. Khalil et al.

Figure 29 Atlectasie lobaire infrieure droite sur dilatation de bronches chez une patiente suivie pour une polyarthrite rhumatode.
La radiographie thoracique de face (A) montre des images claires tubules rtrocardiaques droites. Ltude en tomodensitomtrie
avec des reconstructions dans les plans axial (B), coronal (C) et sagittal (D) confirme les donnes de la radiographie thoracique de
face. La reconstruction dans le plan coronal en fentre mdiastinale (E) montre la prise de contraste du parenchyme pulmonaire
atlectasi et le comblement des dilatations des bronches par du mucus.

abondance ou absent. Des signes ngatifs sont im- En TDM il existe une triade classique dcrite dans
portants tels que labsence dadnopathies hilaires la littrature, incluant une masse sous-pleurale
ou mdiastinales et labsence dinfiltration de la arrondie, des signes pleuraux au contact (paissis-
paroi thoracique adjacente. sement pleural localis et/ou panchement pleu-
Imagerie des troubles de ventilation
Figure 29 (suite)
ral) et un encorbellement des vaisseaux et des
bronches autour de la masse. Ces signes ont t
dcrits comme majeurs ou mineurs par Doyle et
Lawler.82
Points importants
Signes majeurs
Une opacit ronde de 4 7 cm de diamtre,
de sige priphrique et entoure de paren-
chyme pulmonaire ;
un bronchogramme arique central ;
un raccordement angle aigu de lopacit
avec la plvre ;
un paississement pleural plus marqu en
regard de la masse ;
un dplacement avec attraction des vais-
seaux et des bronches vers lopacit ;
une bonne visualisation des limites latrales de
lopacit constitue par des structures bronchi-
ques et vasculaires vues tangentiellement ;
un effacement du bord postrieur de lopa-
cit par la confluence des lments broncho-
vasculaires
Signes mineurs
Une hyperaration compensatrice du pou-
mon sain ;
un dplacement postrieur de la bronche
souche droite lors dune atteinte pulmonaire
droite ;
un dplacement et un paississement scissural
345
En IRM, le signal de latlectasie ronde est iden-
tique celui du foie sur les squences pondres en
T1 avec convergence des structures bronchovascu-
laires vers cette masse.83 Verschakelen et al.84 ont
dcrit des lignes courbes en hyposignal en conti-
nuit avec la plvre dans le tissu atlectasi qui
taient probablement en rapport avec un paissis-
sement de la plvre prise dans latlectasie. Kiryu
et al.85 montrent lintrt, propos dun cas, de la
squence cho de gradient pondre en T1 avec
injection de contraste rpte. Cette squence
montre dune faon certaine le tissu atlectasi se
rehaussant aprs injection du contraste et la plvre
qui apparat surtout au temps artriel pulmonaire
en hyposignal. Surtout, cette angio-MR peut distin-
guer une atlectasie, se rehaussant au temps art-
riel pulmonaire, dune tumeur se rehaussant au
temps aortique.
Pigeages
Le pigeage est dfini comme un territoire pulmo-
naire dont le volume ne diminue pas ou diminue
insuffisamment lors de lexpiration.11,61 Le mca-
nisme est un obstacle au flux arien au sein des
voies respiratoires. Le sige et la nature de lobs-
tacle responsable du pigeage sont variables. Il est
classique de diviser les pigeages en deux grands
groupes : les pigeages systmatiss en rapport
avec une atteinte des grosses bronches et les pi-
geages bilatraux et diffus en rapport avec une
atteinte des voies ariennes distales.
346 A. Khalil et al.

Figure 30 Atlectasie lobaire infrieure droite sur dilatation de bronche. La radiographie thoracique montre latlectasie are du
lobe infrieur droit sans autres anomalies. Ltude en tomodensitomtrie avec des reconstructions dans les plans coronal (A), axial (B)
et sagittal (C) en dcubitus dorsal montrant une opacit mieux visible sur les coupes axiale et sagittale (toile) avec un croissant
gazeux. Cette opacit est dclive, puisquelle se dplace en avant sur les coupes en dcubitus ventral (D). La patiente a t opre,
il sagissait bien dun aspergillome colonisant une dilatation de bronche.

Obstruction dune grosse bronche Les clichs standards de face en expiration et en

En cas dobstruction dun tronc bronchique proxi-
mal, lobstruction peut tre complte ou incom-
plte. Dans le premier cas, le pigeage est en
rapport avec le dveloppement dune ventilation
collatrale ; dans le deuxime cas, il persiste une
ventilation directe lors de la phase inspiratoire
mais un blocage lors de la phase expiratoire.
inspiration montrent le classique balancement m-
diastinal du ct du poumon sain qui sobscurcit en
expiration, lautre poumon, o il sagit dune obs-
truction de la bronche souche, restant clair
(Fig. 34).
Les obstacles peuvent tre aussi segmentaires,
lobaires (Fig. 35). En inspiration, le volume du
Imagerie des troubles de ventilation 347

Figure 31 Radiographie thoracique de face et de profil (A, B) montrant une atlectasie en bande des deux champs pulmonaires.
Langiotomodensitomtrie (C) confirme une suspicion dembolie pulmonaire (flche). Les bandes datlectasies sont trs bien
visualises sur les coupes tomodensitomtriques en fentre parenchymateuse (D), une des extrmits est en contact avec la plvre.

territoire pig est variable selon les cas. Il peut
tre augment, en hyperaration systmatise
avec des signes de collapsus passif des territoires
voisins. Il peut tre normal ou lgrement diminu.
Lobstacle peut tre visible sur la radiographie
thoracique mais cest surtout lexamen TDM qui
montrera prcisment le sige de lobstacle et
parfois sa nature (un corps tranger, une tumeur
bnigne ou maligne, des adnopathies, des granu-
lomes inflammatoires ou infectieux, une atrsie
bronchique, une squestration ou un kyste bron-
chognique). En cas dabsence dobstacle proximal
visible (en TDM et en fibroscopie bronchique), le
pigeage peut tre li des squelles bronchiques
priphriques ou bronchiolaires postinfectieuses.
Obstruction des voies ariennes distales
Plusieurs mcanismes interviennent dans le pi-
geage par obstruction des voies ariennes priph-
riques. Les trois mcanismes majeurs sont les bron-
choconstrictions expiratoires exagres (asthme,
bronchopathie chronique), les impactions mucodes
(bronchopathies) et la fermeture prcoce lors de
lexpiration en relation avec un effondrement des
rsistances lastiques pulmonaires (emphy-
sme).86-91
348 A. Khalil et al.

Figure 32 Patient suivi pour des opacits chroniques stables sur plusieurs radiographies standards. Radiographie thoracique de face
(A) montrant une opacit bilatrale rtrocardiaque associe un paississement de la petite scissure et un moussement du
cul-de-sac pleural gauche. Lexamen tomodensitomtrique en fentre mdiastinale (B) avec injection diode montre un rehausse-
ment important des opacits. Elles contiennent des calcifications (tte de flche) ; elles sont associes un paississement et un
panchement pleuraux (toile) en regard de lopacit. En fentre parenchymateuse (C, D), on voit bien lencorbellement
bronchovasculaire (ttes de flches) et langle aigu de raccordement de lopacit avec la plvre paritale (toile).

Le pigeage sur la radiographie thoracique de Lhypodensit du parenchyme pulmonaire est ex-

face et de profil est reconnu sur les clichs en
expiration compars ceux en inspiration. Le vo-
lume pulmonaire de la zone pige (lobaire ou
pulmonaire) ne se modifie pas ou peu en expiration.
Le pigeage nentrane aucune opacit mais au
contraire entranera une transparence exagre de
la zone pige. Les signes radiologiques sont ceux
dune distension apprcie sur les espaces intercos-
taux, les coupoles diaphragmatiques, les scissures,
les hiles et le mdiastin.
Lexamen TDM doit tre orient en cas de suspi-
cion de pigeage pour effectuer des coupes en
expiration. En effet, lacquisition standard des exa-
mens thoraciques se fait en inspiration, ne permet-
tant pas de voir les signes directs du pigeage
(Fig. 36). Les signes directs, en expiration, sont la
prsence de zones hypodenses (zone pige) asso-
cies des zones hyperdenses (zone bien ventile).
plique par trois mcanismes intriqus qui sont la
distension arique, lhypovascularisation rflexe et
la destruction du lit capillaire. La redistribution se
fera vers les territoires bien ventils.
Conclusion
La connaissance des mcanismes des atlectasies
est capitale. Leur reconnaissance sur une radiogra-
phie thoracique conduit la TDM et lendoscopie
bronchique, couple qui habituellement permet un
diagnostic prcis des lsions. Dans la majorit des
cas, lexamen TDM peut tre standardis avec les
acquisitions volumiques en multibarrette. Dans cer-
taines situations, il est ncessaire de ladapter avec
des coupes en expiration et/ou en dcubitus ven-
tral.
Imagerie des troubles de ventilation 349

Figure 33 Double atlectasie ronde. Cet examen montre deux

atlectasies rondes intressant une grande partie du lobe moyen
et du lobe infrieur droit associes un panchement pleural. La
coupe axiale en fentre parenchymateuse montre une opacit
basale droite avec un angle aigu de raccordement la plvre
associe un panchement pleural et une rtraction du poumon
droit. Les reconstructions, en coupes fines (B, D) et en maximum
intensity projection (MIP) fine de 15 mm (C, E) dans les plans
coronal et sagittal, montrent dune faon plus nette lencorbel-
lement vasculaire et la rtraction du poumon droit avec un
dplacement du mdiastin vers la droite. noter, les coupes en
MIP fine montrent mieux larchitecture de ces atlectasies.
350 A. Khalil et al.

Figure 34 Obstruction de la bronche souche gauche. La radiographie de face en inspiration (A) montre que le champ pulmonaire
gauche est plus clair que le champ pulmonaire droit avec un gros hile gauche. En expiration (B), dplacement du mdiastin vers la
droite en rapport avec le pigeage expiratoire au niveau de la bronche souche gauche.
Imagerie des troubles de ventilation 351

Figure 35 Toux chronique chez une femme de 35 ans. La radiographie thoracique de face (A) et de profil (B) montre un petit hile droit,
une masse oblongue endobronchique (toile) du tronc intermdiaire provoquant une atlectasie partielle are du lobe infrieur droit
et du lobe moyen. Reconstruction coronale (C) dans le plan de la trache visualisant nettement la masse (toile) du tronc
intermdiaire juste aprs le dpart de la bronche lobaire suprieure droite (tte de flche). La grande scissure est concave vers le
haut, en rapport avec latlectasie partielle des lobes moyen et infrieur droit. Reconstruction en maximum intensity projection (D)
dans le plan coronal montrant les calcifications de la masse (flches) et lhypertrophie de lartre bronchique (tte de flche)
destine du tronc intermdiaire. La bronchoscopie virtuelle et les angles de vue dans les trois plans de lespace (E) montrent une vue
de la carne ( C ) et le dpart des deux bronches souches droite et gauche. Au fond de la bronche souche droite, on visualise la masse
du tronc intermdiaire (toile) juste aprs le dpart de la bronche du lobe suprieur droit. Reconstruction sagittale en expiration (F)
montrant le pigeage dans les lobes moyen et infrieur droits (toiles) avec des dilatations des bronches (flches).
352 A. Khalil et al.

Figure 35 (suite)
Imagerie des troubles de ventilation 353

Figure 36 Bronchiolite post-tabagique. Lexamen tomodensitomtrique en inspiration (A, C) est normal ; en revanche, en expiration
(B, D), il montre des images de pigeage prdominantes dans les zones infrieures et postrieures. Le pigeage, les plages restant
hypodenses en expiration, tmoignent dune atteinte des voies ariennes distales.

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EMC-Radiologie 2 (2005) 356366

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

Cas cliniques : thyrode

J. Tramalloni (Attach) *, H. Monpeyssen (Attach), J.-M. Correas
(Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier),
O. Hlnon (Professeur des Universits, praticien hospitalier)
Service de radiologie adultes, Hpital Necker, 149, rue de Svres, 75743 Paris cedex 15 France

Questions Quel(s) examen(s) conseillez-vous ?

A - scintigraphie liode
Cas 1 B - tomodensitomtrie (TDM) avec injection de
produit de contraste (PC)
Clinique C - cytoponction avec dosages in situ de thyroglo-
Femme de 35 ans. buline et de parathormone
chographie thyrodienne demande pour suspi- D - scintigraphie au sesta-MIBI
cion de goitre, sans autre anomalie. Euthyrodie
clinique et biologique. chographie de la thyrode
(Fig. 1,2,3).

Quel(s) diagnostic(s) proposez-vous ?

A - ectopie sous-thyrodienne
B - grosse parathyrode
C - adnopathie rcurrentielle
D - nodule sur ectopie sous-thyrodienne

Figure 2 Coupe transversale passant sous le ple infrieur du

lobe droit.

Figure 1 Coupe longitudinale du ple infrieur du lobe droit.

* Auteur correspondant. Figure 3 Coupe longitudinale du ple infrieur du lobe droit en

Adresse e-mail : j.tramalloni@wanadoo.fr (J. Tramalloni). chodoppler couleur.

1762-4185/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2005.05.002
Cas cliniques : thyrode 357

Cas 2 Quel(s) examen(s) proposez-vous ?

A - une TDM
Clinique B - une cytoponction avec dosage in situ de thyro-
Femme de 48 ans. Adnopathie jugulaire interne globuline
droite dcouverte fortuitement la mdecine du C - un dosage de la thyroglobulinmie
travail.
Une chographie cervicale avec doppler couleur
est ralise (Fig. 4,5,6,7).

Quel est le premier diagnostic voquer ?

A - une adnite tuberculeuse
B - une ectopie thyrodienne latrale
C - une adnopathie mtastatique dun cancer
thyrodien

Figure 6 Coupe transversale du lobe droit en chographie mode B.

Figure 4 Coupe transversale en chographie mode B au niveau
de ladnopathie palpable.

Figure 5 Doppler couleur, coupe transversale au niveau de

ladnopathie palpable. Figure 7 Doppler couleur, coupe transversale du lobe droit.
358 J. Tramalloni et al.

Cas 3 Quel est votre diagnostic ?

A - maladie de Basedow
Clinique B - thyrodite subaigu
Homme de 33 ans. C - maladie de Hashimoto
Goitre ferme htrogne. D - rcidive de maladie de Basedow
Hyperthyrodie clinique et biologique, pas
dexophtalmie, chographie de la thyrode (Fig. 8,
9,10,11).

Figure 8 chographie. Calcul du volume du lobe gauche de la Figure 10 chographie lobe droit en chodoppler couleur.
thyrode.

Figure 11 chographie. chodoppler puls : enregistrement de

Figure 9 chographie lobe droit coupe transversale. lartre thyrodienne infrieure gauche.
Cas cliniques : thyrode 359

Cas 4 TSH 0,76 ; VS 6/12 ; TCT < 5 ; ATPO < 25.

Cytoponction bnigne en 1997 (choguide).
Clinique Nodule isthmique palpable, dur.
Femme de 33 ans. chographie cervicale en mode B et doppler cou-
Thyrode explore depuis 10 ans. leur (Fig. 12,13,14,15,16,17).
Volume global de la glande : 14 ml.

Quel est votre diagnostic ?

A - goitre multihtronodulaire
B - cancer papillaire sur N3
C - thyrodite subaigu focale
D - cancer multifocal

Figure 12 chographie (mode B) : nodule N2, coupes transver-

sales et longitudinales.

Figure 15 Nodule N3 en chodoppler nergie.

Figure 13 Nodules N2 et N3 en chodoppler couleur.

Figure 16 Schma de reprage.

Figure 14 chographie (mode B) : nodule N3. Nodule hypochogne

(1), aux limites trs irrgulires (2) ou floues (3) avec prsence de Figure 17 chographie dun ganglion de la chane gauche.
microcalcifications (4) et dune effraction capsulaire (5).
360 J. Tramalloni et al.

Cas 5 Quel est votre diagnostic ?

A - foyer de thyrodite focale
Clinique B - cancer vsiculaire
Femme de 52 ans. C - maladie de Basedow un stade prcoce
Tabagisme > 20 paquets/an. D - nodule autonomis (chaud)
Goitre multinodulaire, indolore.
TSH 0.88 ATPO.
chographie thyrodienne (Fig. 18,19,20,21) pres-
crite pour poser lindication de cytoponction.

Figure 18 chographie en mode B du lobe gauche passant par le Figure 20 Enregistrement chodoppler puls obtenu au sein de
nodule N4 (transversal et longitudinal). N4.

Figure 19 Doppler couleur (coupe transversale des deux lobes)

passant par le nodule N4. Figure 21 Schma de reprage.
Cas cliniques : thyrode 361

Rponses Quel(s) examen(s) conseillez-vous ?

C - cytoponction avec dosages in situ de thyroglo-
Cas 1 buline et de parathormone
D - scintigraphie au sesta-MIBI
Clinique La cytoponction rpond bien en cas de nodule sur
Femme de 35 ans. ectopie ou de ganglion rcurrentiel, plus difficile-
chographie thyrodienne demande pour suspi- ment en cas de parathyrode. Un dosage de thyro-
cion de goitre, sans autre anomalie. Euthyrodie globuline et de parathormone in situ sur le produit
clinique et biologique. chographie de la thyrode de rinage affirme avec certitude lorigine para-
(Fig. 1,2,3). thyrodienne2 ou thyrodienne de la formation. La
scintigraphie au sesta-MIBI3 est spcifique des para-
Quel(s) diagnostic(s) proposez-vous ? thyrodes, mais prsente des difficults dinterpr-
B - grosse parathyrode tation et des faux ngatifs. La discussion dune
C - adnopathie rcurrentielle grosse parathyrode est sans intrt en labsence de
D - nodule sur ectopie sous-thyrodienne signe dhyperparathyrodie.
Il sagit dune formation sous-thyrodienne, bien
limite, dchostructure solide, hypochogne, ho-
mogne (Fig. 1). Parmi les quatre diagnostics pro-
poss, on peut liminer lectopie dont lchogni-
cit est comparable celle de la thyrode normale.
Un nodule hypochogne occupant tout le volume
de lectopie peut se discuter.
Les parathyrodes P3 sont infrieures et ant-
rieures. Lorsquelles sont hypertrophies, elles
sont presque toujours hypochognes et trs vascu-
larises.1
Les ganglions rcurrentiels sigent derrire le
lobe ou en dessous. Ils ne sont pas toujours structu-
rs. Ils sont peu ou pas vasculariss sil sagit de
ganglions normaux.

Figure 2 Coupe transversale passant sous le ple infrieur du

lobe droit.

Figure 3 Coupe longitudinale du ple infrieur du lobe droit en

Figure 1 Coupe longitudinale du ple infrieur du lobe droit. chodoppler couleur.
362 J. Tramalloni et al.

Cas 2 Quel(s) examen(s) proposez-vous ?

C - un dosage de la thyroglobulinmie
Clinique Lanalyse cytologique permet le plus souvent le
Femme de 48 ans. Adnopathie jugulaire interne diagnostic des mtastases ganglionnaires des can-
droite dcouverte fortuitement la mdecine du cers thyrodiens, surtout papillaires.
travail. Le dosage associ de la thyroglobuline sur le
Une chographie cervicale avec doppler couleur produit de rinage de laiguille de ponction am-
est ralise (Fig. 4,5,6,7). liore les performances diagnostiques, la prsence
de thyroglobuline dans un ganglion signant sa na-
Quel est le premier diagnostic voquer ? ture mtastatique.5
C. - une adnopathie mtastatique dun cancer
thyrodien
Devant une adnopathie cervicale dont laspect
mime celui du tissu thyrodien normal (Fig. 4), le
premier diagnostic voquer est celui dune m-
tastase ganglionnaire dun cancer thyrodien (pa-
pillaire le plus souvent). Lexistence dun nodule
thyrodien chographiquement suspect (hypocho-
gne, contours flous, avec des microcalcifica-
tions) (Fig. 6) renforce cette suspicion.4

Figure 4 Coupe transversale en chographie mode B au niveau Figure 6 Coupe transversale du lobe droit en chographie
de ladnopathie palpable. mode B.

Figure 5 Doppler couleur, coupe transversale au niveau de

ladnopathie palpable. Figure 7 Doppler couleur, coupe transversale du lobe droit.
Cas cliniques : thyrode 363

Cas 3 Lorigine basedowienne est indiscutable au vu de

lanalyse spectrale.
Clinique Seule la maladie de Basedow peut gnrer des
Homme de 33 ans. vitesses circulatoires aussi leves.6
Goitre ferme htrogne. Cependant, la modeste hypervascularisation en
Hyperthyrodie clinique et biologique, pas chodoppler couleur et laspect htrogne, nor-
dexophtalmie, chographie de la thyrode (Fig. 8, mochogne (gradient musculoparenchymateux
9,10,11). normal) (Fig. 9,10) plaident en faveur dune rci-
dive.7
Quel est votre diagnostic ?
A - rcidive de maladie de Basedow
Le goitre est confirm par le calcul du volume
partir des trois dimensions.

Figure 8 chographie. Calcul du volume du lobe gauche de la Figure 10 chographie lobe droit en chodoppler couleur.
thyrode.

Figure 11 chographie. chodoppler puls : enregistrement de

Figure 9 chographie lobe droit coupe transversale. lartre thyrodienne infrieure gauche.
364 J. Tramalloni et al.

Cas 4 TSH 0,76 ; VS 6/12 ; TCT < 5 ; ATPO < 25.

Cytoponction bnigne en 1997 (choguide).
Clinique Nodule isthmique palpable, dur.
Femme de 33 ans. chographie cervicale en mode B et doppler cou-
Thyrode explore depuis 10 ans. leur (Fig. 12,13,14,15,16,17).
Volume global de la glande : 14 ml.

Quel est votre diagnostic ?

D - cancer multifocal
Il nexiste pas de goitre (volume 14 ml), ni dl-
ment orientant vers une thyrodite ou une hyper-
thyrodie.
Le nodule N3 est dur, hypochogne, aux limites
trs irrgulires ou floues.

Figure 12 chographie (mode B) : nodule N2, coupes transver-

sales et longitudinales.

Figure 15 Nodule N3 en chodoppler nergie.

Figure 13 Nodules N2 et N3 en chodoppler couleur.

Figure 16 Schma de reprage.

Figure 14 chographie (mode B) : nodule N3. Nodule hypocho-

gne (1), aux limites trs irrgulires (2) ou floues (3) avec
prsence de microcalcifications (4) et dune effraction capsu-
laire (5). Figure 17 chographie dun ganglion de la chane gauche.
Cas cliniques : thyrode 365

Il contient des microcalcifications. Il existe un Quel est votre diagnostic ?

aspect deffraction capsulaire.
Minime pntration vasculaire unique en doppler
couleur (Fig. 15).
Le nodule N2 est hypochogne et richement
vascularis.
Le ganglion a un indice de Steinkamp > 2 (il sera
bnin au curage).
Le diagnostic de malignit peut tre fortement
voqu au vu de lchographie pour le nodule N3.
Il est en revanche plus difficile pour N2 ( noter
que le renforcement postrieur nest pas un argu-
ment de bnignit).
La cytoponction choguide a voqu la mali-
gnit pour les deux nodules (confirmation en histo-
logie)8 : cancer papillaire multifocal sans localisa-
tion secondaire au curage ganglionnaire.
D - nodule autonomis (chaud)
Il sagit dun nodule chostructure mixte, aux
limites nettes, richement vascularis (Fig. 19)
avec, en analyse spectrale, des vitesses circulatoi-
res trs leves (1,35 m s1) (Fig. 20).
Dans ces conditions, une scintigraphie liode
123 est indique9 qui conclut : nodule fixant le
radio-iode.
Il sagit donc dun nodule chaud non extinctif, ne
freinant pas laxe thyrotrope appartenant un
goitre multi-htronodulaire prtoxique.
Sur ce nodule N4, la cytoponction nest pas obli-
gatoire. Le frottis peut mme tre faussement alar-
miste du fait de lintense cellularit.10

Cas 5

Clinique
Femme de 52 ans.
Tabagisme > 20 paquets/an.
Goitre multinodulaire, indolore.
TSH 0.88 ATPO.
chographie thyrodienne (Fig. 18,19,20,21) pres-
crite pour poser lindication de cytoponction.

Figure 20 Enregistrement chodoppler puls obtenu au sein de

N4.

Figure 18 chographie en mode B du lobe gauche passant par le

nodule N4 (transversal et longitudinal).

Figure 19 Doppler couleur (coupe transversale des deux lobes)

passant par le nodule N4. Figure 21 Schma de reprage.
366
Rfrences
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Doppler sonography: internal hypervascularization for the
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EMC-Radiologie 2 (2005) 367412

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

Techniques et rsultats de lchodoppler dans

lexploration de la vascularisation rnale
et de lappareil urinaire
Doppler ultrasonography for investigation
of the urinary tract and renal vessels
O. Hlnon (Professeur des Universits, praticien hospitalier) *,
J.-M. Correas (Matre de confrences des Universits,
praticien hospitalier)
Service de radiologie Adultes, Hpital Necker, 149, rue de Svres, 75015 Paris, France

MOTS CLS Rsum Les applications du doppler dans lexploration de lappareil urinaire se sont
chodoppler ; considrablement diversifies au cours de ces dix dernires annes. Il peut tre utilis
Doppler couleur ; dans le diagnostic des affections vasculaires pdiculaires et intrarnales, le diagnostic de
Appareil urinaire ; certaines nphropathies, dans lvaluation des tumeurs rnales et de certaines affections
Affections vasculaires
de la voie excrtrice telles que la lithiase, lobstruction aigu ou encore le reflux
rnales ;
Fistule
vsico-urtral. Les progrs technologiques rcents et le dveloppement des agents de
artrioveineuse ; contraste ultrasonores en ont sensiblement amlior les performances.
Obstruction rnale ; 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Tumeurs rnales

KEYWORDS Abstract The indications for Doppler ultrasonography in urinary tract imaging have been
Doppler US; diversified during the past decade. This technique can be used for the diagnosis of
Colour Doppler; vascular disorders involving the renal pedicle or the intrarenal vascular bed, the diagnosis
Urinary tract;
of some nephropathies, in the evaluation of renal tumours and several urinary tract
Renal vascular
disorders including lithiases, acute obstruction or vesico-ureteral reflux. It benefits from
disorders;
Renal artery stenosis; some recent technical improvements and the development of ultrasound contrast agents.
Arteriovenous fistula; 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Renal obstruction;
Renal tumours

Introduction sifies au cours de ces dix dernires annes. Le

Les applications du doppler dans lexploration de
lappareil urinaire se sont considrablement diver-
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : olivier.helenon@nck.ap-hop-paris.fr
(O. Hlnon).
1762-4185/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2005.07.002
doppler peut tre utilis dans le but de recueillir
des informations hmodynamiques pdiculaires ou
intrarnales ou encore comme un outil daide la
dtection et la caractrisation de certaines ano-
malies morphologiques et parfois urodynamiques.
Dans tous les cas, il est indissociable de ltude
368
chographique en mode B. Si lappareillage est
identique quelle que soit lapplication, les param-
tres dacquisition et la modalit dimagerie utilise
doivent tre adapts au type de vaisseaux tudis
et la pathologie recherche. Si les performances
du doppler restent trs oprateur-dpendantes, les
rcents progrs technologiques et lapparition des
produits de contraste ultrasonores ont permis de
rduire la frquence des checs techniques tout en
amliorant les performances, et en ont accru les
possibilits diagnostiques.
Exploration de la vascularisation rnale
Technique dexamen
Artres rnales
quipement
La sonde utilise chez ladulte est une sonde de
moyenne frquence (3-4 MHz) ddie lexplora-
tion de labdomen, de type barrette courbe lec-
tronique large secteur. En complment, les son-
des sectorielles lectroniques de type phased array
petite ouverture, et les sondes de basse fr-
quence (2 MHz) sont souvent utiles pour rechercher
une fentre acoustique ou tudier les artres si-
tues trs distance de la paroi, lorsque les condi-
tions de lexamen sont difficiles (interposition de
structures digestives, patient obse, ascite, cica-
trice opratoire).
Les sondes multifrquences ou large bande (2
5 MHz) sont actuellement les mieux adaptes car
elles permettent doptimiser la frquence dexplo-
ration aux conditions anatomiques au cours de
lexamen sans changement de sonde. Elles qui-
pent actuellement les machines de dernire gn-
ration et sont indispensables aux modalits dima-
gerie harmonique.
Modalits dimagerie
En mode B, lutilisation dune gamme dynamique
troite et le mode harmonique, actuellement dis-
ponible sur les appareils de dernire gnration,
amliorent sensiblement le contraste entre la lu-
mire circulante et la paroi vasculaire et ainsi
facilitent ltude morphologique des artres rna-
les et de laorte.
Lutilisation du doppler couleur est actuellement
indispensable pour une tude complte des artres
rnales et de leurs branches, ainsi que pour la
recherche des artres supplmentaires. Le mode
doppler puissance rduit les difficults dencodage
couleur lies un angle inadquat ou en rapport
avec les flux lents dans les vaisseaux de petit cali-
O. Hlnon, J.-M. Correas
bre. Il facilite dans certains cas ltude morpholo-
gique des artres rnales et lvaluation de la vas-
cularisation corticale (cf. infra). Ses rsultats sont
nanmoins inconstants et namliorent pas les per-
formances pures de la technique dans la dtection
des lsions de signification pathologique dont le
diagnostic repose sur lanalyse spectrale. En outre,
avec lamlioration trs sensible des performances
du doppler conventionnel sur les appareils de der-
nire gnration, le doppler nergie a perdu de son
intrt.
Deux options techniques sont utiles mais non
indispensables pour la ralisation de lexamen :
le mode triplex, qui fournit en temps rel
limage en niveaux de gris, le codage couleur
des flux et laffichage de lanalyse spectrale en
doppler puls ; il facilite le reprage et lenre-
gistrement des artres rnales en rduisant sen-
siblement le temps dexamen, particulirement
pour un oprateur peu entran ;
lenregistrement en doppler continu avec mat-
rialisation de la ligne de tir sur limage doppler
couleur, qui permet de quantifier les vitesses
leves en cas dacclration pathologique lors-
que celles-ci dpassent les limites de lchelle
des vitesses imposes par la pulse repetition
frequency (PRF) du doppler puls.
Lutilisation des produits de contraste ultrasono-
res (PDCUS) par voie intraveineuse est dsormais
possible en routine avec les produits autoriss. Elle
est gnralement rserve aux patients chez les-
quels un premier examen a abouti un chec
technique ou plus rarement demble, dans certai-
nes indications et dans des conditions dexamen
trs dfavorables (patient obse).
Droulement de lexamen
Lexamen doppler des artres rnales est ralis
chez un patient jeun (jene strict dau moins
4 heures), sans autre prparation particulire. En
situation durgence, lorsque ltude des artres
proximales nest pas indispensable (recherche
dune occlusion de lartre rnale), dans un
contexte traumatique ou postopratoire, en cas
dinsuffisance rnale aigu suspecte dtre dori-
gine vasculaire (cf. infra), le jene nest pas obli-
gatoire.
Le patient est plac en dcubitus dorsal ou lat-
ral en fonction de la voie dabord. Ltude des
artres rnales par voie antrieure est ralise sur
le patient en dcubitus dorsal, les membres sup-
rieurs allongs le long du corps, de manire ce
que les muscles de la paroi abdominale antrieure
soient relaxs.
Lexamen comporte quatre temps : ltude mor-
phologique des reins et de leurs pdicules, lenre-
Techniques et rsultats de lchodoppler dans lexploration de la vascularisation rnale 369

gistrement des artres rnales dans leur trajet

extrarnal, lenregistrement des artres intrarna-
les interlobaires, la recherche et lenregistrement
des artres rnales supplmentaires.

Recommandations

chodoppler des artres rnales : droule-

ment de lexamen (pour un rein)
tude morphologique du rein et de la loge
rnale (hile rnal et surrnale)
Enregistrement des artres interlobaires
(jonction cortex-mdullaire-sinus)
Enregistrement de lartre rnale distale hi-
laire (optionnel) Figure 1 Enregistrement normal en doppler puls dune artre
tude couleur enregistrement des premi- interlobaire du cortex profond (flche).
res branches de division (optionnel)
sable. Lenregistrement en mode duplex (mode B
Enregistrement de lartre rnale troncu-
+ doppler puls), en prenant soin de reprer le site
laire proximale et moyenne
denregistrement des artres interlobaires qui se
tude morphologique de lostium et du tronc
situe le long de la pyramide de Malpighi dans le
proximal de lartre rnale (optionnel)
cortex profond (colonne de Bertin), amliore la
Recherche des artres supplmentaires (ar-
cadence image et la qualit de lanalyse spectrale
tre msentrique suprieure - bifurcation
tout en simplifiant la manuvre denregistrement
aortique)
(Fig. 1).
tude morphologique de laorte abdominale
Le doppler couleur facilite le reprage et lenre-
sous-rnale (optionnel)
gistrement de ces mmes artres particulirement
dans les reins difficiles examiner (rein en situa-
Lexamen doppler proprement dit consiste re- tion profonde, de petite taille, hypoperfuss, pa-
cueillir et analyser les caractristiques hmodyna- tients obses et dyspniques).
miques (vitesse et profil dcoulement, enveloppe tude des artres extrarnales. Lenregistre-
des spectres) des artres intrarnales parenchyma- ment des artres extrarnales utilise plusieurs
teuses et des portions tronculaires extrarnales des voies dabord qui dpendent des conditions anato-
artres rnales depuis leur ostium jusquau hile. miques et des habitudes de loprateur :
tude morphologique des reins. Lexamen d- la voie antrieure pigastrique permet dtu-
bute toujours par une tude morphologique des dier les deux premiers tiers des artres rnales
reins en prenant soin de mesurer avec prcision la (Fig. 2 et 3) ;
plus grande dimension longitudinale des reins. Ce la voie antrolatrale droite sous-costale trans-
temps de lexamen doit galement vrifier lab- hpatique fournit une tude morphologique du
sence de masse surrnalienne. Ltude des loges
surrnaliennes est particulirement importante
chez les patients dont le profil clinique suggre la
possibilit dun phochromocytome scrtant.
Enregistrement des artres intrarnales. Len-
registrement des artres parenchymateuses est
ralis au moment de ltude morphologique des
reins par voie postrolatrale. Elle consiste obte-
nir des enregistrements provenant des artres in-
terlobaires du cortex profond juxtasinusal au ni-
veau des ples et de la portion moyenne du rein. La
voie dabord doit tre adapte en fonction du site
denregistrement : dcale vers le bas avec incli-
naison craniale pour le ple infrieur ; dcale vers
le haut, avec inclinaison caudale pour le ple sup-
rieur. Lutilisation de la couleur pour lenregistre- Figure 2 tude de lartre rnale droite par voie antrieure :
ment des artres interlobaires nest pas indispen- doppler couleur et enregistrement du tiers moyen.
370 O. Hlnon, J.-M. Correas

Figure 5 tude de lartre rnale gauche par voie antrolat-

rale droite sous-costale transhpatique : doppler couleur de
lorigine de lartre rnale gauche (flche) sur une coupe longi-
tudinale de laorte.

en mode couleur (Fig. 7), tandis que la voie

Figure 3 tude de lartre rnale gauche par voie antrieure : antrolatrale est le plus souvent inefficace
doppler couleur et enregistrement de la portion proximale pos- pour tudier le tronc distal de lartre rnale
tostiale.
gauche gnralement masqu par le clon ou la
tiers moyen de lartre rnale droite (recherche grosse tubrosit gastrique.
de fibrodysplasie) et permet denregistrer ses Ltude des branches de division en doppler cou-
portions proximale et moyenne (Fig. 4). En uti- leur est ncessaire lorsque est suspecte une lsion
lisant un plan de coupe coronal dans le plan de fibrodysplasique (patient jeune et/ou de sexe fmi-
laorte, cette mme voie dabord permet de nin). Elle utilise la voie dabord postrolatrale
reprer lorigine de lartre rnale gauche et
denregistrer sa portion juxtaostiale (Fig. 5) ;
elle est souvent plus efficace en inspiration pro-
fonde qui abaisse langle colique droit ;
la voie postrolatrale passant par le hile des
reins permet denregistrer la portion distale
juxtahilaire des artres rnales (Fig. 6). Cette
voie postrieure peut tre utilise pour enregis-
trer lartre extrarnale du ct gauche jusqu
sa portion juxtaostiale en utilisant un reprage

Figure 6 tude du segment distal de lartre rnale droite par

voie postrolatrale transrnale : doppler couleur et enregistre-
ment du tiers distal juxtahilaire de lartre.

Figure 4 tude de lartre rnale droite par voie antrolatrale Figure 7 tude de lartre rnale gauche par voie postrolat-
droite sous-costale transhpatique : doppler couleur (A) et rale gauche transrnale : doppler couleur de lartre rnale
enregistrement de la portion proximale postostiale (B) (flche). depuis son ostium jusquau hile du rein en coupe longitudinale.
Techniques et rsultats de lchodoppler dans lexploration de la vascularisation rnale 371

comme pour lenregistrement des artres paren-
chymateuses. Ce temps de lexamen a pour but de
reprer les anomalies dencodage couleur dune
ventuelle stnose et recherche les anomalies mor-
phologiques observes en cas danvrisme. Les en-
registrements en doppler puls sont guids par les
anomalies repres en imagerie couleur mais ne
sont pas ncessaires ds lors que ltude couleur
est normale.
Recherche des artres supplmentaires. La re-
cherche des artres supplmentaires est un temps
essentiel de lexamen. Il seffectue par un balayage
en coupe transversale de laorte abdominale depuis
lorigine de lartre msentrique jusqu la bifur-
cation aortique (Fig. 8). Le reprage dune
deuxime artre rnale est galement possible en
coupe longitudinale dans le plan de la veine cave
infrieure qui peut montrer limage en section
transversale des deux artres rnales au niveau de
leurs portions rtrocaves (Fig. 8C). Plus en dedans,
une coupe longitudinale de laorte permet de dga-
ger lorigine des artres rnales droites et gauches
dans un plan coronal (Fig. 8E). Une artre polaire
peut galement tre repre par voie postrieure
au niveau de son segment distal lorsquelle pntre
dans le rein en traversant la capsule (Fig. 8F). Les
artres supplmentaires doivent tre recherches
avec une particulire attention en cas de rein ecto-
pique, en fer cheval , de rein avec double
systme excrteur ou mal rot, et en prsence de
lobulations ftales, variantes plus souvent asso-
cies des artres rnales multiples.
Limites de lexploration doppler et critres
de qualit technique
Le rsultat doit prciser la qualit technique de
lexploration : un examen sera jug techniquement
contributif lorsque les quatre temps mentionns
plus haut seront raliss avec, pour ltude des
artres rnales : lenregistrement des portions pos-
tostiales et proximales (deux premiers tiers) des
artres rnales en cas de suspicion de lsion ath-
romateuse ; ou une tude plus complte de celles-
ci, depuis lostium jusqu leur segment distal et
leurs branches de division, chez les patients sus-
pects de lsion fibrodysplasique (patients de sexe
fminin et/ou jeunes, ou sans facteur de risque
dartriosclrose).
Le caractre non contributif de lexamen est
gnralement li un dfaut denregistrement des
artres rnales proximales parfois inaccessibles
pour des raisons anatomiques. Les limites anatomi-
ques de lexamen sont lies la mauvaise visibilit
du rtropritoine, particulirement chez les pa-
tients obses et en prsence de gaz intestinaux,
conditions rendant parfois impossible lenregistre-

Figure 8 Recherche des artres rnales supplmentaires.

A, B. Double artre rnale gauche : coupes transversales de laorte par voie antrieure passant par lorigine de lartre rnale
principale (A) et dune artre rnale accessoire antrieure (B).
C, D. Double artre rnale droite : chographie, coupe longitudinale de la veine cave infrieure montrant la section des deux artres
rnales droites au niveau de leurs segments rtrocaves (C) (flches) et coupes transversales par voie sous-costale passant par le trajet
des deux artres rnales (D).
E. Double artre rnale gauche : coupe frontale de laorte par voie antrolatrale droite passant par lorigine des trois artres rnales
(flches) traversant la capsule du rein (flche).
F. Artre rnale droite accessoire polaire suprieure repre ici en doppler couleur (coupe longitudinale par voie latrale) au niveau
de son segment distal.
372
ment du tronc des artres rnales malgr lutilisa-
tion de lencodage couleur. Le taux dchec, qui
reprsente environ 15 30 % des examens, dpend
galement de la technique utilise et de lexp-
rience de loprateur. Lutilisation dincidences
multiples et notamment postrolatrales en cas
dchec de la voie antrieure, lutilisation de bas-
ses frquences dmission et des agents de
contraste ultrasonores permettent de rduire sen-
siblement le taux dchec technique, particulire-
ment pour un oprateur peu entran.13
Les artres rnales multiples, prsentes dans 25
30 % des cas,4 expliquent galement certains
checs de lenregistrement doppler. Un examen
attentif de laorte abdominale en imagerie doppler
couleur permet nanmoins de reprer, dans la ma-
jorit des cas, les artres rnales supplmentaires
lorsque lexamen est techniquement ais.
Un chec technique est en fait relatif car les
enregistrements artriels intrarnaux, pratique-
ment toujours possibles, fournissent des informa-
tions hmodynamiques renseignant indirectement
sur ltat de lartre proximale. Ils permettent
seulement dcarter ou de suspecter lventualit
dune stnose proximale svre ou dune occlusion
de lartre rnale (cf. infra). Aussi, en cas dchec
de lenregistrement des artres extrarnales,
ltude des flux artriels intrarnaux doit tre ra- incidences utilises sont identiques celles dun
lise avec soin afin de fournir un rsultat qui, mme
partiel, peut avoir un intrt clinique dans la prise
en charge de lhypertendu en fonction du profil
tensionnel du patient, des possibilits de traite-
ment mdical et du terrain (terrain vasculaire,
fonction rnale...).
Dans certains cas trs rares, en particulier chez
les patients trs gs ou insuffisants respiratoires,
les difficults dobtenir une apne stable peuvent
rendre pratiquement impossible lenregistrement
des artres intrarnales, surtout dans les reins din-
suffisance rnale chronique de petite taille, la
vascularisation appauvrie, et lorsque les flux art-
riels sont ralentis.
Vascularisation intrarnale
quipement
Lquipement est identique celui utilis pour les
artres rnales. Il est possible dutiliser une fr-
quence dexploration plus haute (5 MHz) chez les
patients minces ou lorsque le rein est en situation
superficielle (rein pts ou ectopique). Elle am-
liore les performances du doppler couleur dans
ltude de la vascularisation corticale ainsi que la
rsolution mais ne permet pas gnralement dtu-
dier lensemble du cortex, en particulier dans les
zones les plus profondes par rapport au plan cutan
O. Hlnon, J.-M. Correas
(habituellement les ples, la valve antrieure et le
bord interne du rein).
Modalits dimagerie
Lexamen de la vascularisation rnale repose es-
sentiellement sur le doppler couleur qui fournit une
cartographie en temps rel de larbre vasculaire
intrarnal et permet dvaluer la vascularisation
corticale. Les enregistrements en doppler puls
seront utiliss en fonction des rsultats de limage-
rie couleur, guids par les anomalies dencodage
couleur dans le but de mieux caractriser les ano-
malies hmodynamiques ou de pallier un dfaut de
sensibilit de la couleur (territoire hypoperfus
versus ncrose). Lutilisation des agents de
contraste ultrasonores permet aujourdhui dam-
liorer sensiblement les performances du doppler
couleur, en particulier dans le diagnostic des trou-
bles de perfusion.
Droulement de lexamen
Comme pour une chographie rnale simple, le
jene nest pas ncessaire puisque habituellement
lexamen se limite ltude des vaisseaux intrar-
naux.
Le doppler est toujours prcd dune tude
morphologique en mode B. La voie dabord et les
examen chographique des reins. Les incidences
utilises pour ltude des ples, en chographie
notamment, seront galement indispensables pour
une valuation complte de la vascularisation cor-
ticale en doppler couleur.
Les paramtres dacquisition, notamment la
PRF, doivent tre adapts lindication.
La recherche dun trouble de perfusion corticale
ou dune novascularisation tumorale doit privi-
lgier le signal provenant des vaisseaux de petit
calibre, en situation profonde et dorientation
alatoire par rapport au faisceau ultrasonore ;
lexamen utilisera une PRF trs basse (infrieure
3 kHz), un gain rgl la limite de la satura-
tion, un filtre de paroi bas, une priorit daffi-
chage couleur rgle au maximum (Fig. 9). Les
autres paramtres tels que la persistance ou la
rsolution couleur ont peu dinfluence sur les
performances relles de lencodage couleur, et
pourront tre adapts par loprateur en fonc-
tion de la cadence et de la qualit dimage
souhaites. Le doppler nergie peut apporter un
gain en sensibilit par rapport au doppler cou-
leur conventionnel mais toutefois dun niveau
trs variable en fonction des appareillages.
Dans dautres indications, le doppler couleur
recherchera une anomalie proprement vascu-
laire (malformation ou fistule artrioveineuse,
Techniques et rsultats de lchodoppler dans lexploration de la vascularisation rnale
Figure 9 Recherche dune anomalie de perfusion. tude de la
vascularisation corticale du rein droit en doppler couleur basse
pulse repetition frequency (PRF).
faux anvrisme...) ou sera utilis en compl-
ment de lchographie pour la caractrisation
de certaines anomalies morphologiques de sige
gnralement sinusal (caractrisation dun cal-
cul, aspect trompeur dun systme veineux di-
lat ou dune calcification vasculaire...). Ici, les
diffrents paramtres vus plus haut, en particu-
lier la PRF, doivent tre rgls un niveau
intermdiaire de manire obtenir un signal
suffisant provenant des vaisseaux du sinus (art-
res et veines segmentaires) et du cortex profond
(vaisseaux interlobaires et arqus) tout en r-
duisant les phnomnes de repliement spectral
en couleur (Fig. 10). En outre, dans certains cas
particuliers (tude fine dune fistule artriovei-
neuse, recherche dun artefact de scintille-
ment), il sera parfois utile de complter lexa-
men par une tude trs haute PRF et gain
rduit dans le but de rduire au minimum le
signal provenant des vaisseaux normaux ou en-
core li la prsence dun artefact privascu-
laire.
Figure 10 tude morphohmodynamique des artres intrarna-
les. Doppler couleur utilisant une pulse repetition frequency
(PRF) intermdiaire ou haute permettant de rechercher des
anomalies hmodynamiques et/ou morphologiques des branches
artrielles segmentaires.
373
Veines rnales
quipement
Lquipement nest pas diffrent de celui utilis
pour ltude des artres rnales et du rein. Les
conditions techniques dexploration des veines r-
nales sont identiques celles utilises pour ltude
des artres rnales, outre le rglage de la PRF en
doppler couleur qui doit tre adapt aux vitesses
lentes du flux veineux. Aussi, une tude correcte
des veines rnales en doppler couleur ne permettra
pas danalyser lartre rnale situe dans le champ
dexploration dont le codage couleur sera parado-
xalement invers (phnomne de repliement du
spectre).
Modalits dimagerie
Lexploration des veines rnales, qui a essentielle-
ment pour but de rechercher une anomalie de la
permabilit (occlusion complte ou partielle), re-
pose sur le doppler couleur. Le mode doppler ner-
gie facilite galement la mise en vidence dun flux
lent dans une veine rnale permable (risque de
faux positif) et le diagnostic dune thrombose par-
tielle (risque de faux ngatif).
Lchographie en chelle de gris fournit par elle-
mme des informations sur le contenu de la lumire
qui devient chogne en prsence dun matriel
cruorique ou tumoral. Lenregistrement en doppler
puls des veines rnales nest pas utile lorsque
ltude en doppler couleur est normale et com-
plte. En revanche, dans les cas douteux ou lorsque
aucun flux circulant nest mis en vidence dans la
lumire de la veine, notamment lorsque laspect
chographique de la veine rnale est normal, la
recherche dun flux en doppler puls est ncessaire
et permet parfois de dmontrer la prsence dun
flux trs ralenti non dtectable en doppler couleur.
Ici galement, les produits de contraste ultraso-
nores peuvent tre utiliss en cas dchec du dop-
pler dans des conditions dexamen difficiles (ob-
sit, ascite).
Droulement de lexamen
Les conditions de prparation et dinstallation du
patient sont identiques celles dun examen dop-
pler des artres rnales.
Un chodoppler des veines rnales comporte
quatre temps :
ltude morphologique des reins associe au
calcul des rsistances artrielles intrarnales
partir de lenregistrement des artres interlo-
baires ;
lexamen des veines rnales proprement dites
depuis leur segment hilaire jusqu leur abou-
chement dans la veine cave infrieure ;
374 O. Hlnon, J.-M. Correas

Figure 11 Doppler couleur (coupe transverse oblique par voie

latrale) de la veine rnale droite (flches) jusqu son abou-
chement dans la veine cave infrieure (toile).

la recherche dune veine rnale supplmen-

taire, en particulier une veine rnale gauche
rtroaortique ;
ltude de la veine cave infrieure au moins
dans sa portion suprarnale jusqu sa runion
avec loreillette droite. Figure 12 Doppler de la veine rnale gauche. Doppler couleur
Lexamen consiste vrifier la bonne permabi- des deux tiers distaux de la veine rnale gauche par voie
lit du systme veineux rnal et cave infrieur antrieure (A) et du segment proximal hilaire par voie postro-
suprarnal. Si le doppler couleur est une modalit latrale (B).
ncessaire et suffisante, il est nanmoins recom-
mand de le prcder dun examen en mode B et de
par voie antrieure, en particulier lorsque le rep-
lassocier un enregistrement en doppler puls du
rage de la veine rnale au site anatomique habituel
flux veineux rnal.
choue.
tude de la veine rnale droite. La veine rnale
La veine cave infrieure peut tre tudie en
droite, courte et oblique en haut et en dedans, est
bien dgage par un abord latral en coupe trans- coupe longitudinale par la voie latrale droite uti-
verse oblique jusqu son abouchement dans la lise galement pour lexamen de la veine rnale
veine cave infrieure (Fig. 11). droite (Fig. 13). Elle est galement explore par
tude de la veine rnale gauche. La veine r- voie antrieure dans un plan transversal et longitu-
nale gauche, plus longue et transversale, doit tre dinal au moment de lexamen du systme veineux
tudie en utilisant deux incidences en dcubitus rnal gauche.
dorsal et latral droit (Fig. 12) :
les deux tiers distaux de la veine rnale jusqu
la veine cave infrieure sont tudis par voie
antrieure en prenant soin dincliner la sonde
droite afin dobtenir un bon angle incident pour
ltude de la permabilit du segment moyen
latroaortique. Linclinaison de la sonde gau-
che permettra damliorer le codage du flux
dans le segment distal praortique et interaor-
ticocave jusqu labouchement de la veine r-
nale dans la veine cave ;
le tiers proximal juxtahilaire de la veine rnale
gauche est tudi par un abord latral transr-
nal qui, en outre, permet de visualiser les veines
segmentaires principales avant leur runion.
Veines rnales supplmentaires et veine cave
infrieure. Ltude des veines rnales la hauteur
Figure 13 Doppler couleur (coupe longitudinale paramdiane
du hile permet galement, droite comme gau-
droite) de la veine cave infrieure suprarnale. Segment rtro-
che, de rechercher la prsence dune veine rnale hpatique de la veine cave (flches droites) jusqu son abou-
supplmentaire. Il faut galement toujours recher- chement dans loreillette droite et veine sus-hpatique sagittale
cher la prsence dune veine rnale rtroaortique (flche courbe).
Techniques et rsultats de lchodoppler dans lexploration de la vascularisation rnale
Aspects normaux et variantes
Artres rnales
Anatomie
Artre rnale gauche. Lartre rnale gauche,
dans sa disposition anatomique habituelle, nat du
bord postrolatral ou latral de laorte abdomi-
nale la hauteur de la portion moyenne latroaor-
tique de la veine rnale gauche qui reprsente un
repre anatomique facile identifier. Son trajet,
pratiquement toujours situ en arrire de la veine
rnale gauche, est le plus souvent assez rectiligne,
plus souvent oblique en bas que transversal, obli-
que en arrire et en dehors en direction du hile
rnal. Le tronc de lartre rnale gauche est le plus
court, il mesure 4 5 cm.
Artre rnale droite. Lartre rnale droite nat
de la face latrale ou antrolatrale droite de
laorte, habituellement un peu plus haut (de 0,5
quelques centimtres) que le niveau dorigine de
lartre rnale gauche et environ 1 2 cm sous
lorigine de lartre msentrique suprieure.5 Son
trajet dcrit une courbe plus ou moins convexe en
avant (portion prrachidienne) puis est oblique en
arrire et en dehors partir de sa portion rtrocave
qui correspond au tiers moyen de lartre. Le tronc
de lartre rnale droite est plus long denviron
2 cm que celui de lartre rnale gauche. Son
trajet, habituellement rtrocave, peut exception-
nellement (moins de 1 % de cas) passer en avant de
la veine cave infrieure.
Les variations dorigine des artres rnales ont
une signification congnitale. Lartre rnale est
embryologiquement issue du mtanphros. Son ori-
gine aortique suit les variations topographiques du
mtanphros qui deviendra le rein. Ainsi, lartre
rnale peut natre au-dessus ou plus souvent en
dessous de son origine habituelle jusquau niveau
de lartre iliaque primitive, accompagnant alors
un rein en situation ectopique. En cas de rein pts,
seul le trajet et la longueur de lartre rnale
varient alors que son origine aortique est en situa-
tion habituelle.
Branches de lartre rnale. Les branches prin-
cipales de lartre rnale sont au nombre de qua-
tre : les artres pr- et rtropyliques et les artres
polaires suprieure et infrieure. Si lon prend en
compte leur calibre, les trois artres importantes,
de calibre trs voisin, sont les artres pr- et rtro-
pyliques et lartre polaire infrieure, la polaire
suprieure tant toujours trs grle. Les variations
de ramescence sont trs nombreuses. Les troncs
primaires antrieur et postrieur (ou pr- et rtro-
pylique) ont un niveau de bifurcation relativement
constant, plus ou moins prcoce par rapport
375
lorifice dentre du sinus, mais dans 90 % des cas
entre le niveau du bord droit de la veine cave
infrieure et les berges du hile rnal.5 Les artres
polaires, inconstantes (absentes dans 10 % des cas),
ont, quant elles, un niveau de naissance trs
variable : au niveau du tronc de lartre rnale, de
la division en artres pr- et rtropylique (don-
nant une trifurcation de lartre rnale), ou encore
de lune ou lautre des artres pr- et rtropyli-
que.
Artres rnales multiples. La multiplicit des
artres rnales est frquente. La plupart des
auteurs rapportant des sries importantes trouvent
un pourcentage dartres rnales multiples situ
entre 20 et 30 % et jusqu 50 % pour certains
auteurs.4 Dans certaines sries, la bilatralit est
observe dans 40 % des cas dartres rnales multi-
ples, dont le nombre et la disposition peuvent tre
symtriques.5 Dans plus de trois quarts des cas,
lartre supplmentaire est une artre polaire inf-
rieure qui nat de laorte sous-rnale, le plus sou-
vent au voisinage de lartre rnale normale, ou,
exceptionnellement, de lartre iliaque primitive.
Plus rarement, lartre rnale supplmentaire nat
au-dessus du niveau de lartre rnale en situation
normale. Enfin, les variantes de nombre plus com-
plexes, o lon trouve des artres rnales triples ou
au-del, uni- ou bilatrales, sobservent dans 3 %
des cas (Fig. 14).4
La multiplicit des artres rnales est plus sou-
vent associe certaines variantes anatomiques :
en cas dectopie rnale ou de rein en fer
cheval , de rein avec double systme excrteur ou
mal rot, et en prsence de lobulations ftales.4
chographie et doppler couleur
Artres rnales tronculaires extrarnales. Lar-
tre rnale normale se traduit en chographie par
une structure canalaire hypochogne, bords r-
guliers et parallles. Lostium est au moins aussi
large que le tronc artriel, gnralement un peu
plus large que la portion proximale et harmonieu-
sement raccord la paroi de laorte (Fig. 15).
La paroi se traduit par une image dinterface
hyperchogne lisse et rgulire. Le feuillet inti-
mal nest pas visible dans des conditions dexamen
habituelles utilisant une sonde de basse frquence.
Ltude morphologique en chographie est opti-
male du ct droit par voie antrolatrale sous-
costale pour le segment moyen de lartre rnale
droite, en raison de lorientation perpendiculaire
de lartre par rapport au faisceau ultrasonore, et
par voie antrieure pour lostium. En revanche,
lorientation de lartre rnale gauche, oblique en
arrire et en dehors, se prte mal ltude mor-
phologique en chographie de la portion troncu-
376
Figure 14 Variantes anatomiques des artres rnales et incidences respectives. Daprs Sampaio.4
laire, tandis que lostium est gnralement bien
tudi par voie antrieure (Fig. 15).
Le flux artriel en doppler couleur se traduit par
une couleur homogne et monochrome, lgre-
ment plus claire au centre de la lumire au temps
systolique, dans la portion tronculaire extrarnale.
Lencodage couleur du flux est permanent, sans
interruption au cours du cycle cardiaque, en systole
et en diastole (flux basse rsistance). Par voie
Figure 15 Morphologie des artres rnales normales en chogra-
phie (mode harmonique).
A. Coupe transversale dune artre rnale droite (flches) (os-
tium, segments postostial et moyen rtrocave) par voie antro-
latrale.
B. Coupe transversale de lorigine de lartre rnale gauche
(flche) (ostium et tiers proximal) par voie antrieure.
O. Hlnon, J.-M. Correas
antrieure, il est habituel de constater un dfaut
de remplissage de la lumire dans le segment pos-
tostial, dorientation perpendiculaire au faisceau
ultrasonore. Linclinaison de la sonde permet duni-
formiser lencodage du flux dans ces segments ar-
triels. Le doppler nergie, moins dpendant de
langle incident, permet dobtenir un meilleur rem-
plissage de la lumire artrielle, quelle que soit
lincidence (Fig. 16).
Certaines variantes anatomiques peuvent gner
linterprtation et sont sources de piges dans la
Figure 16 Artre rnale gauche en doppler couleur (A) et dop-
pler nergie (B). Notez le meilleur remplissage de la lumire
en doppler puissance, notamment dans le segment immdiate-
ment postostial dorientation perpendiculaire au faisceau.
Techniques et rsultats de lchodoppler dans lexploration de la vascularisation rnale 377

recherche des artres rnales en doppler couleur :

fausse artre supplmentaire en cas de bifurcation
prcoce de lartre rnale, anomalie de trajet g-
nant lidentification de lartre rnale (Fig. 17).
Artres intrarnales et vascularisation corti-
cale. En doppler couleur, les vaisseaux intrarnaux
sont identifiables jusquaux vaisseaux arqus au
niveau de la jonction corticomdullaire. Au-del, le
flux des vaisseaux interlobulaires est visible dans
une paisseur de cortex variable en fonction des
conditions anatomiques de lexamen, des param-
tres dacquisition et de lappareillage utilis. Une
paisseur variable de cortex superficiel sous-
capsulaire reste dpourvue de signal, quelle que
soit la modalit doppler (couleur conventionnelle
ou nergie), y compris dans des conditions dexa-
men optimales (Fig. 18). Seules les acquisitions
aprs injection de produit de contraste ultrasono-
res permettent de visualiser la perfusion corticale
jusquau niveau de la capsule. Les vaisseaux de la
mdullaire (artres droites de la mdullaire) ne
sont pas visibles en doppler couleur.
Le type de vaisseaux visualiss est identifiable en
fonction de certains repres anatomiques (Fig. 18) :
les artres et les veines segmentaires ou lobaires
circulent dans le sinus du rein ; les vaisseaux inter-
lobaires, branches des vaisseaux segmentaires,
sont situs dans le cortex profond (colonnes de
Bertin) le long des pyramides de Malpighi et ont une
direction perpendiculaire la surface du rein ; les
artres arques font suite anatomiquement aux
artres interlobaires au niveau de la base des pyra-
mides de Malpighi o elles prennent une direction
oblique presque parallle la surface du rein ; elles
donnent les artres interlobulaires du cortex, de
direction perpendiculaire la capsule.

Analyse spectrale
Artres rnales tronculaires extrarnales. Le r-
gime hmodynamique des artres rnales proxima-
les est du type viscral basse rsistance. Lenre-
gistrement spectral obtenu en doppler puls aprs
reprage de lartre en chographie (mode duplex)
ou imagerie doppler couleur (mode triplex) est
compos dun pic systolique pente raide et dune
composante diastolique antrograde. Le spectre
ainsi obtenu est le tmoin dun rgime artriel Figure 17 Variantes de trajet et de division des artres rnales.
basse rsistance, flux antrograde permanent. A, B. Bifurcation prcoce de lartre rnale droite (A) (flche)
simulant une double artre rnale en arrire de la veine cave
Lenveloppe rgulire du spectre et le regroupe- infrieure (B).
ment des brillances dans les hautes frquences C, D. Artre polaire (flche) naissant trs prcocement de
(fentre sombre sous-systolique) traduisent lcou- lartre rnale au voisinage de lostium prtant confusion avec
lement laminaire non turbulent du flux dont le une artre rnale supplmentaire.
profil dcoulement se rapproche dun profil plat E. Artre rnale droite prcave (flches).
de type plateau (Fig. 19). variabilit interindividuelle. Elle peut galement
La vitesse systolique maximale est voisine de varier en fonction du nombre dartres rnales ; en
80 cm/s (60-100 cm/s), mais il existe une grande cas dartre supplmentaire de petit calibre, les
378 O. Hlnon, J.-M. Correas

Figure 19 Enregistrement par voie antrieure dune artre r-

nale gauche normale. Notez la prsence sur le trac dun flux de
type veineux (dans les frquences positives) issu de la veine
rnale gauche dont le flux dirig vers la sonde est enregistr
simultanment sur le trajet de tir ultrasonore. Un artefact de
paroi est galement visible en regard du pic systolique (flche).
Il est galement frquent denregistrer simulta-
nment le flux de la veine rnale gauche sur lenre-
gistrement de lartre rnale gauche son origine
(Fig. 19).

Figure 18 Doppler couleur de la vascularisation intrarnale.

A, B. Vascularisation corticale en doppler couleur (A) et doppler
nergie (B). Le doppler nergie amliore ltude de la vascula-
risation corticale mais il persiste une fine bande de cortex
superficiel sous-capsulaire dpourvue de signal (flche courbe).
Ltude de la vascularisation corticale au niveau du ple inf-
rieur sur cette incidence est galement sensiblement amliore
(flches droites).
C. Doppler couleur des vaisseaux intrarnaux. Artres et veines
segmentaires (flche droite) repres dans lespace sinusal du
rein ; artres et veines interlobaires (flches courbes) du cortex
profond (colonne de Bertin) le long de la pyramide de Malpighi
(toile) ; vaisseaux arqus (tte de flche) au niveau de la
jonction corticomdullaire donnant les vaisseaux interlobulaires
du cortex se dirigeant vers la capsule du rein.

vitesses sont infrieures celles de lartre rnale

principale (Fig. 20).
Lenregistrement des artres rnales comporte
souvent un artefact de mouvement de paroi, se
traduisant par un amas de signal de basse fr-
quence regroup de part et dautre de la ligne des
0 et situ en regard de la monte systolique, et
parfois au niveau de la phase de ralentissement
systolodiastolique (Fig. 19). Ces deux phases sont
contemporaines des mouvements de paroi vascu-
laire de plus grande amplitude enregistrs dans Figure 20 Double artre rnale gauche normale. Enregistre-
lchantillon de mesure. Lartefact est prsent ments avec correction dangle de lartre rnale gauche princi-
pale (A) et dune deuxime artre rnale accessoire (B). Les
quelle que soit lincidence, principalement sur les vitesses systoliques dans lartre rnale supplmentaire
enregistrements de la portion proximale des art- (60 cm/s) sont nettement infrieures (dans un rapport de 33 %)
res rnales. celles de lartre rnale dominante (90 cm/s).
Techniques et rsultats de lchodoppler dans lexploration de la vascularisation rnale 379

Figure 21 Spectres de vlocit intrarnaux (artres interlobaires) normaux. Variabilit de londe systolique.
A. Pic systolique unique.
B. Pic systolique prcoce ample (flche), dpassant le deuxime accident systolique.
C. Pic systolique prcoce (flche) avec aspect bifide de londe systolique.
D. Pic systolique prcoce de faible amplitude (flche).
E. Absence de pic systolique prcoce et pente dacclration prcoce bien dfinie (flches).
F. Onde systolique en dme sans pic ni pente dacclration prcoce individualisables.
Notez galement la variabilit du seuil de la systole, angulaire (B, C) ou courbe (D, F) selon les cas.

Plus rarement, on observe des signaux de flux
veineux provenant du segment distal de la veine
rnale gauche et de la veine cave infrieure sur les
enregistrements de lartre rnale droite obtenus
respectivement partir de sa portion postostiale ou
moyenne rtrocave.
Artres intrarnales. Au niveau des artres pri-
phriques intrarnales, les enregistrements mon-
trent : un ralentissement du flux (diminution dam-
plitude), dont la vitesse maximale est voisine de
30 cm/s, lattnuation (artres segmentaires) ou la
disparition (artres interlobaires) de la fentre
sombre systolique (brillances de rpartition homo-
gne) et une enveloppe qui reste parfaitement
dfinie (Fig. 21).
La phase de monte systolique est trs brve et
souvent, mais inconstamment, compose dune
double pente avec un premier pic systolique pr-
coce. En fait, il existe une assez grande variabilit
de lenveloppe du spectre la phase systolique.
Londe systolique peut dcrire (Fig. 21) : deux
pentes dascension systolique avec ou sans pic sys-
tolique prcoce dont lamplitude est variable, une
seule pente dascension systolique avec un pic sys-
tolique unique, ou encore un front dascension
systolique o la premire pente est indissociable de
la deuxime phase de monte systolique dcrivant
un seul pic arrondi (onde systolique en dme asy-
mtrique et damplitude normale).
Lenveloppe du spectre permet de calculer cer-
tains indices. Les informations hmodynamiques
quils fournissent permettent dvaluer la qualit
de transmission de londe systolique depuis laorte
jusquau branches intrarnales (indices dacclra-
tion) ou le niveau dimpdance du lit artriel daval
(indices de rsistance [IR] et de pulsatilit [IP]).
Le temps de monte systolique (TMS) ou temps
dacclration, doit tre calcul partir du
point de dpart de londe systolique jusquau
point suprieur de la premire pente systolique
(en prsence ou non dun pic systolique pr-
coce) (Fig. 22). Son calcul est parfois impossible
lorsque le point suprieur de la premire pente
dascension systolique ne peut tre individualis
(Fig. 21F). En outre, il existe une grande varia-
bilit interobservateur et intraobservateur dans
le calcul de cet indice, lie aux difficults
didentification des points de dpart et de fin de
la premire pente systolique6 (Fig. 21). La va-
leur normale du TMS est infrieure 70 ms
(voisine de 50 ms). La prsence du pic systolique
prcoce est le garant dun TMS normal.
380
Figure 22 Calcul des indices. Calcul du temps dacclration
systolique, temps sparant les points A et B (en ms), et de
lacclration systolique, pente dfinie par la droite reliant ces
deux points (en cm/s2). Calcul de lindice de rsistance dfini
par le rapport : vitesse du point B diminue de celle du point
C/vitesse du point B.
Lacclration, qui reprsente la pente de cette
phase de monte systolique, est un indice moins
utilis que le prcdent. Sa valeur normale est
suprieure 3 m/s2 (Fig. 22).
Lindice dacclration de Handa7 correspond
la projection sur laxe des ordonnes de la pente
dascension systolique prolonge jusqu 1 s,
dont la valeur, exprime en kHz, est divise par
la frquence de la sonde. Sa valeur normale est
suprieure ou gale 3,75.
LIR, ou indice de Pourcelot, dfini comme le
rapport vitesse systolique maximale - vitesse
tldiastolique minimale/vitesse systolique
maximale, actuellement le plus utilis pour va-
luer les rsistances artrielles priphriques du
rein, est normalement compris entre 0,50 et
0,70 (Fig. 22). LIR normal moyen est valu
entre 0,55 et 0,62 dans la littrature.811 La
valeur moyenne de 0,58 0,05 est retrouve
dans deux tudes diffrentes,10,11 dont la srie
la plus importante (109 reins tmoins).11 La
diffrence des indices entre les deux reins (DIR)
est en moyenne gale 0,01 (0-0,03) et doit
normalement tre infrieure 0,05 (5 %).8 Les
seuils de signification de laugmentation du DIR
proposs dans la littrature varient en fonction
des auteurs (de 0,05 0,12). Les IR sont influen-
cs par la frquence cardiaque12,13 (Fig. 23). Un
index corrig peut tre calcul par la formule
suivante : IR corrig = IR observ 0,0026 (80 -
frquence cardiaque). Ainsi, laugmentation de
la frquence cardiaque entrane une diminution
sensible des index dont la valeur passe de 0,70
0,57 pour une frquence cardiaque variant de 70
120 battements/min.
LIP, dfini comme le rapport amplitude pic-
-pic du spectre (vitesse systolique maximale -
O. Hlnon, J.-M. Correas
Figure 23 Variabilit de lindice de rsistance (IR) en fonction
de la frquence cardiaque. Extrasystole avec repos compensa-
teur faussant le calcul de lIR sur deux cycles. LIR exact (0,66)
doit tre calcul sur un cycle en rythme sinusal (flches).
vitesse diastolique minimale en cas de diastole
positive)/vitesse moyenne, est voisin de 0,8 au
niveau des artres interlobaires du rein. Cet
indice initialement conu pour apprcier lalt-
ration du flux en aval dune stnose (diminution
de lindice) est galement modifi (lvation de
lindice) par laugmentation des rsistances ar-
trielles priphriques. Il est actuellement trs
peu utilis dans lexploration du rein.
Artre rnale et endoprothse
Le traitement dune stnose par angioplastie avec
pose dune endoprothse ne gne pas la sur-
veillance ultrieure par chodoppler. Lendopro-
thse se traduit par un aspect caractristique. Elle
forme deux fines lignes hyperchognes plus ou
moins discontinues (en fonction de langle incident)
parfaitement parallles (Fig. 24). Sa position
exacte par rapport au vaisseau et son ostium peut
tre apprcie en chographie (de prfrence en
mode non linaire, de type harmonique). Dans le
cas dune stnose ostiale, lendoprothse doit lg-
rement dborder dans la lumire aortique. Lexa-
Figure 24 chographie (voie antrolatrale droite sous-costale)
dune artre rnale droite aprs mise en place dun stent.
Aspect caractristique en rails hyperchognes parallles (fl-
ches).
Techniques et rsultats de lchodoppler dans lexploration de la vascularisation rnale 381

men ne doit pas se limiter au doppler couleur car

lencodage couleur du flux peut masquer les parois
de la prothse. La permabilit et labsence de
stnose rsiduelle significative seront vrifies par
lanalyse spectrale qui doit montrer un flux stricte-
ment normal (absence de dispersion spectrale no-
tamment) dans laval immdiat du stent.

Veines rnales

Anatomie
La veine rnale droite dcrit un trajet court et Figure 25 Doppler couleur de lextrmit distale de la veine
oblique en haut et en dedans avant de rejoindre la rnale gauche. Rduction de calibre et phnomne dacclra-
tion physiologique dans le segment praortique jusqu son
veine cave infrieure. abouchement dans la veine cave infrieure (flches).
La veine rnale gauche est plus longue et a une
orientation transversale. Dans sa disposition anato- pochognes dont les bords ne sont pas parallles
mique habituelle, elle est praortique et passe (Fig. 27). Leur calibre peut varier en fonction des
dans la pince aortomsentrique avant de mouvements respiratoires. Il est relativement uni-
saboucher dans la veine cave infrieure. Son cali- forme pour la veine rnale droite tandis que la
bre est physiologiquement large gauche de laorte veine rnale gauche est plus large dans son segment
et troit en avant delle et jusqu son abouche- latroaortique gauche avant son segment distal,
ment dans la veine cave. troit en avant de laorte et jusqu son abouche-
Les variantes sont reprsentes par les veines ment dans la veine cave infrieure.
rnales multiples et la veine rnale gauche rtroa-
ortique, ralisant, lorsquil existe une veine pra- Analyse spectrale
ortique, le cercle veineux priaortique. La veine
Le signal enregistr dans les veines rnales est plus
rnale gauche rtroaortique dcrit un trajet obli-
ou moins modul par les contractions auriculaires
que en bas et en dedans et sabouche dans la veine
cave infrieure habituellement quelques centim-
tres sous le niveau de la veine rnale en situation
normale (cercle priaortique), y compris lorsque
celle-ci est absente (veine rnale gauche rtroaor-
tique unique).

chographie et doppler couleur

En doppler couleur, le signal des veines rnales est
homogne, sauf parfois au niveau du segment distal
troit de la veine rnale gauche. Son passage en
avant de laorte, dans la pince aortomsentri-
que, explique en effet la disparit de calibre cons-
tamment observe entre le tiers moyen latroaor-
tique et le tiers distal praortique plus troit et
sige dune acclration physiologique du flux
(Fig. 25). Les variantes (veines rnales multiples et
veine rnale gauche rtroaortique) sont facilement
identifies en couleur au cours dun examen tech-
niquement ais. Les veines rnales doubles sont
tout dabord recherches au niveau du hile puis
suivies sur leur trajet jusqu la veine cave inf-
rieure. La veine rnale rtroaortique, qui doit tre
recherche sous le niveau de la veine rnale pra-
ortique, est oblique en avant et en dedans, passe Figure 26 Veines rnales gauches rtroaortiques.
en arrire de laorte avant de rejoindre la veine A. Doppler couleur (voie antrieure, coupe transversale) dune
veine rnale rtroaortique (flches).
cave infrieure (Fig. 26). B. Doppler couleur dune double veine rnale rtro- (flche
En chographie, les veines rnales se traduisent droite) et praortique (flche courbe) ralisant le cercle vei-
par des structures canalaires anchognes ou hy- neux priaortique.
382
Figure 27 Veine rnale droite normale.
A. chographie en mode B.
B. Doppler couleur et analyse spectrale.
droites et les mouvements respiratoires, particuli-
rement du ct droit.
Lanalyse spectrale montre une double modula-
tion du flux pratiquement constante et gnrale-
ment assez marque dans la veine rnale droite
beaucoup plus soumise aux variations de pression
transmise par la veine cave infrieure que la veine
rnale gauche. Il est frquent dobserver une inver-
sion intermittente du flux lie la contraction
auriculaire droite au moment du remplissage ven-
triculaire (tldiastole ventriculaire droite)
(Fig. 27).
Le flux de la veine rnale gauche est gnra-
lement peu modul et le plus souvent unidirec-
tionnel (Fig. 28). Les veines segmentaires des deux
cts contiennent un flux unidirectionnel peu mo-
dul.
Lenregistrement des veines intrarnales, le
plus souvent inutile, montre un flux peu modul
des deux cts, damplitude variable. Il est
frquent denregistrer la fois lartre interlo-
baire et la veine satellite (Fig. 21). Les nombreu-
ses anastomoses veinoveineuses expliquent lenre-
gistrement inconstant de flux apparemment
inverss (se dirigeant vers la capsule) dans le sinus
du rein.
O. Hlnon, J.-M. Correas
Figure 28 Doppler couleur et enregistrement de la veine rnale
gauche au niveau de son segment proximal hilaire (voie postro-
latrale transrnale).
Pathologie vasculaire rnale pdiculaire
(Tableau 1)
Stnose de lartre rnale
Au plan tiopathognique, on peut opposer sch-
matiquement deux catgories de stnose de lar-
tre rnale :
les stnoses athromateuses, les plus frquen-
tes (63 % des cas), de sige proximal (ostial ou
paraostial) et gnralement unilatral (80 % des
cas), survenant typiquement sur un terrain poly-
artriel en gnral aprs 40 ans, et dont lvo-
lution naturelle est laggravation progressive
jusquau stade docclusion chronique avec pr-
servation dun flux artriel en distalit grce au
dveloppement dune circulation collatrale de
supplance ;
les stnoses par dysplasie fibromusculaire, si-
geant typiquement sur la portion moyenne et
distale du tronc de lartre rnale, plus souvent
droite, frquemment bilatrales et multiples
(32 % des cas) et atteignant les branches de
division, parfois associes des lsions anvris-
males de lartre ; ces stnoses sont habituelle-
ment dcouvertes chez des patients dge jeune
et plus souvent de sexe fminin et pouvant
tout moment se compliquer docclusion aigu
par dissection de la paroi artrielle. Ces lsions,
qui reprsentent environ un tiers des stnoses
de ladulte, sont, en revanche, la cause essen-
tielle des stnoses de lartre rnale de lenfant
(plus de 95 %).
Les autres mcanismes sont rares ( 5 % des cas).
Il sagit des lsions dartrites inflammatoires :
maladie de Takayashu, maladie de Buerger, priar-
trite noueuse ; et des stnoses iatrognes postchi-
rurgicales, postradiques ou exceptionnellement ex-
trinsques par lsion de voisinage.
Techniques et rsultats de lchodoppler dans lexploration de la vascularisation rnale 383

Tableau 1 Principales affections vasculaires du rein.

Artre pdiculaire Veine pdiculaire Vascularisation intrarnale
Stnose de lartre rnale Thrombose primitive de la veine rnale Infarctus segmentaire
Athromateuse Dissection traumatique ou spontane
Fibrodysplasique Embolie segmentaire
Inflammatoire (artrite)
Radique
Traumatique
Extrinsque
Occlusion aigu de lartre rnale Thrombose noplasique Ncrose corticale
Dissection traumatique ou spontane
Embolie proximale
Dissection de lartre rnale Syndrome du casse-noisettes Anvrismes distaux et microanvrismes
Traumatique ou iatrogne Priartrite noueuse
Spontane sur paroi artrielle anor- Vascularite des toxicomanes
male Lupus rythmateux aigu dissmin (LEAD)
Sclrodermie
Angite granulomateuse ncrosante de
Wegener
Anvrisme de lartre rnale Fistule artrioveineuse acquise
Athromateux Traumatique (biopsie, endo-urologie percu-
Fibrodysplasique tane, tumorectomie)
Inflammatoire (artrite) Infectieuse (mycotique)
Traumatique
Infectieux (anvrisme mycotique)
Malformation artrioveineuse
Cirsode
Anvrismale
Intratumorale
Faux anvrisme artriel
Traumatique (biopsie, endo-urologie percu-
tane, tumorectomie)
Infectieuse (mycotique)
Intratumoral

La stnose de lartre rnale peut tre responsa-

ble dune hypertension artrielle rnovasculaire
(HTARV) dfinie par une relation de cause effet
entre une anomalie vasculaire rnale, le plus sou-
vent une stnose de lartre rnale, et une hyper-
tension artrielle.
La recherche dune stnose de lartre rnale
chez un patient hypertendu peut tre envisage
dans un contexte clinique et/ou biologique voca-
teur dHTARV : HTA du sujet jeune et/ou polyart-
riel ; HTA daggravation rapide chappant au trai-
tement mdical ; HTA svre avec rtinopathie
hypertensive (stade III et IV) ou HTA maligne ;
prsence dun souffle abdominal ou lombaire ; ap-
parition dune insuffisance rnale au cours dun
traitement par inhibiteurs de lenzyme de conver-
sion ou encore lexistence dune protinurie ou
dune hypokalimie associe.
chographie et doppler couleur
Signes morphologiques
Outre une franche asymtrie de taille des reins
(> 1 cm), qui peut tre un lment dorientation et
peut renseigner sur le caractre fonctionnellement
Points retenir
Circonstances cliniques faisant suspecter une
origine rnovasculaire devant une HTA
Sujet jeune.
Sujet polyartriel.
HTA daggravation rapide chappant au trai-
tement mdical.
HTA svre avec rtinopathie hypertensive
(stade III et IV).
HTA maligne.
Souffle abdominal ou lombaire associ.
Insuffisance rnale au cours dun traitement
par inhibiteur de lenzyme de conversion.
Protinurie ou hypokalimie associe.
actif dune stnose, lexamen chographique peut
montrer des anomalies de la paroi des artres rna-
les. Le plus souvent, il sagit de plaques athroma-
teuses, souvent calcifies, trs rarement hypo-
chognes, ostiales ou tronculaires postostiales
(Fig. 29). Ailleurs, lchographie peut mettre en
vidence la perte de paralllisme des parois art-
rielles en labsence de toute plaque dathrome sur
384
Figure 29 Plaque infrasignificative de lostium de lartre r-
nale droite. Volumineuse plaque calcifie circonfrentielle (fl-
ches) de lorigine de lartre rnale droite en chographie (A).
Doppler couleur (B) et enregistrement doppler puls (C) : codage
couleur homogne et analyse spectrale normale du segment
artriel immdiatement postlsionnel tmoignant de labsence
de stnose hmodynamiquement significative (rduction de ca-
libre < 50 %).
des artres rnales fibrodysplasiques : aspect moni-
liforme des fibroplasies mdiales ou rduction de
calibre focale dans les hyperplasies mdiales
(Fig. 30). Ces anomalies morphologiques de la paroi
artrielle sont des signes dorientation susceptibles
de guider les enregistrements doppler mais ne tra-
duisent pas ncessairement la prsence dune st-
nose hmodynamiquement significative ( partir
dune rduction de calibre de 50 % en diamtre). En
outre, ils nautorisent pas un calcul de stnose en
rapport de surface car, contrairement lartre
carotide, la situation et lorientation de lartre
rnale ne se prtent pas une valuation prcise de
la surface de section de lartre sur une coupe
perpendiculaire son grand axe.
Ltude morphologique de la paroi artrielle
peut tre amliore par le remplissage couleur de
la lumire circulante du vaisseau, particulirement
en mode doppler nergie. Le doppler nergie peut
ainsi faciliter le diagnostic des dpts athroma-
teux peu stnosants sans retentissement hmody-
namique significatif, et qui naltrent pas lanalyse
vlocimtrique du flux en doppler puls (Fig. 31).14
Signes hmodynamiques
Ltude en doppler couleur peut galement mettre
en vidence des anomalies de lencodage couleur
O. Hlnon, J.-M. Correas
au niveau du segment artriel stnos se traduisant
par un aspect htrogne avec inversion para-
doxale de la couleur (turbulences avec flux rtro-
grades) (Fig. 30, 32). Ces anomalies dencodage
dbordent parfois les limites du vaisseau et produi-
sent un artefact privasculaire qui quivaut au
thrill peru la palpation. Cet artefact traduit la
vibration des tissus fixes privasculaires lie la
transmission de turbulences trs intenses prove-
nant dun flux acclr et dsorganis, tel quon
peut lobserver au niveau dune stnose ou dune
fistule artrioveineuse. Il se traduit par une mosa-
que de couleurs alatoires ne reproduisant aucune
structure anatomique, dbordant les limites du
vaisseau lorsquil est situ sur le trajet dune artre
de gros calibre comme dans le cas dune stnose
serre de lartre rnale (Fig. 33).15
Ces donnes hmodynamiques, couples aux in-
formations morphologiques de limage chographi-
que, peuvent suggrer la prsence dune stnose
hmodynamiquement active et sont indispensables
pour le reprage et le diagnostic des lsions distales
et des branches de division (Fig. 34). Ces renseigne-
ments hmodynamiques ne sont pas accessibles en
mode nergie qui ne code pas le sens du flux.14
Analyse spectrale
Signes directs
Le diagnostic de certitude dune stnose en doppler
repose sur lassociation de deux signes directs obte-
nus par lanalyse spectrale des vlocits sur lenre-
gistrement doppler puls :1524 lacclration du
flux au niveau du segment artriel stnos et les
turbulences poststnotiques. Le flux est dit acc-
lr lorsque sa vitesse augmente dans un segment
vasculaire sans changement de direction par rap-
port au faisceau ultrasonore, ou lorsque le calcul de
vitesse comparatif prend en compte langle inci-
dent (correction dangle a posteriori sur limage 2D
du vaisseau). Une acclration du flux traduit la
rduction de calibre dun vaisseau mais na pas
ncessairement une signification pathologique
(boucle vasculaire, stnose infrasignificative inf-
rieure 50 % en diamtre). Le caractre modeste
de lacclration (< 150 cm/s) et surtout labsence
de turbulence dans laval immdiat de la lsion
permettent dcarter le diagnostic de stnose si-
gnificative (i.e. 50 %).
Lorsquil sagit dune stnose significative (sup-
rieure ou gale 50 %), lacclration intrastnoti-
que se traduit par une augmentation de la vitesse
systolique maximale suprieure ou gale
150 cm/s pour les stnoses proximales et 110 cm/s
pour les lsions distales,20 visible sur le trac spec-
tral (Fig. 35) et gnrant un son aigu et sifflant.
Techniques et rsultats de lchodoppler dans lexploration de la vascularisation rnale 385

Figure 30 Dysplasie fibromusculaire stnosante de lartre rnale droite.

A. Perte de paralllisme des parois de lartre rnale droite en chographie (flches).
B. Doppler couleur : aspect typiquement moniliforme et codage htrogne du flux dans le tiers moyen de lartre rnale (flches).
C. Doppler puls : acclration (> 250 cm/s) et turbulences (dispersion spectrale et flux rtrograde) au niveau du tiers moyen de
lartre rnale.
D. Enregistrement normal de lartre rnale gauche.
E, F. Absence de signe priphrique sur les enregistrements intrarnaux montrant des tracs normaux et symtriques.
G. Artriographie slective de lartre rnale droite pathologique : fibroplasie mdiale typique du tiers moyen de lartre rnale
droite.

Lacclration intrastnotique du flux peut man-
quer dans les stnoses procclusives (> 95 %) qui
engendrent un frein hmodynamique trs impor-
tant associ un flux trs ralenti et appauvri,
parfois indtectable en doppler.14,20
Les turbulences reprsentent le signe direct n-
cessaire et suffisant pour le diagnostic de stnose
hmodynamiquement significative. Elles sont gn-
ralement mais non constamment associes des
vitesses systoliques augmentes, qui restent patho-
logiques dans le segment poststnotique. Un flux
turbulent est un flux qui a perdu ses caractristi-
ques dcoulement normal laminaire, form de la-
mes liquidiennes concentriques glissant les unes sur
les autres. Il se traduit par une enveloppe irrgu-
lire, un largissement de lhistogramme des fr-
quences avec comblement de la fentre sombre et
accentuation du signal dans les basses frquences,
386
Figure 31 Plaque ostiale infrasignificative de lartre rnale
gauche. Doppler couleur (A), doppler nergie (B) et enregistre-
ments du segment postostial. Dfaut de remplissage couleur de
lorigine de lartre rnale droite en mode conventionnel li
lorientation dfavorable de lartre et au cne dombre acous-
tique de la plaque antrieure (A, flche). Lamlioration de
lencodage couleur de la lumire circulante en mode nergie
facilite lanalyse de la lsion ostiale stnosante (flche) ici sans
retentissement hmodynamique (stnose < 50 %).
des flux rtrogrades prdominant en systole
(Fig. 33 35). Ces modifications spectrales appa-
raissent pour des stnoses hmodynamiquement
significatives de 50 % ou plus, en diamtre, et sont
prsentes dans le segment immdiatement postst-
notique.14,25
Le diagnostic dun flux turbulent pathologique
requiert une bonne qualit denregistrement en
doppler puls (taille de lchantillon de mesure
adapte la lumire vasculaire, angle incident
rduit, filtre de paroi et gain adapts) de manire
viter en particulier les faux positifs en rapport
avec les basses frquences dues aux battements de
paroi du vaisseau, lambigut de codage lie
langle, le pseudocomblement de la fentre sombre
li un gain trop lev, ou encore viter le risque
O. Hlnon, J.-M. Correas
de faux ngatif li la coupure des basses frquen-
ces par un filtre de paroi mal rgl.
Deux artefacts trompeurs trs habituels sur len-
registrement des artres rnales proximales peu-
vent, lorsquils sont mconnus, prter confusion
avec la prsence de flux rtrogrades pathologiques
(Fig. 19) : lartefact de paroi qui se traduit par un
amas de signal brillant de part et dautre de la ligne
des 0 et lenregistrement concomitant de la veine
rnale gauche sur lanalyse spectrale de lartre
rnale gauche.
En cas de stnose procclusive, le frein hmody-
namique et lappauvrissement du flux artriel sont
tels que les signes directs sont absents au niveau de
la stnose et dans le segment poststnotique o
lenregistrement met en vidence un flux trs ra-
lenti comparable celui dune artre segmentaire
distale intrarnale.14
Certains auteurs22,24 ont propos de calculer le
rapport entre les vitesses maximales de lartre
rnale et de laorte abdominale (RAR nor-
mal 3,5). Mais un tel critre de stnose
(RAR > 3,5), ncessitant thoriquement un calcul
prcis des vlocits (avec correction dangle et
parfois en doppler continu) et un enregistrement
direct de bonne qualit du segment stnos quel
que soit son sige, parat inutilisable dans un bon
nombre de cas et expose de nombreux faux nga-
tifs. Les critres dacclration utiliss par certains
auteurs, fixant un plafond de vitesse normal
100 ou 125 cm/s,16,26 sont soumis aux mmes limi-
tes et saccompagnent dun taux lev de faux
positifs.
Signes indirects
Amortissement et dmodulation des tracs intra-
rnaux. Les signes indirects daval, obtenus par-
tir des artres intrarnales, sont inconstants. On les
observe principalement en cas de stnose serre
(> 75 %). Ils se traduisent typiquement, en cas de
retentissement distal svre (stnose serre d-
compense ),20 par un amortissement de la com-
posante systolique (allongement du TMS et faible
amplitude) avec perte de la modulation systolo-
diastolique normale (Fig. 35).15,20,2729
Un tel trac amorti et dmodul (tardus-parvus
pour les Anglo-Saxons) est facile reconnatre,
particulirement en comparaison avec celui du rein
controlatral normal et ne ncessite le calcul
daucun indice.
Les risques de faux positifs dans le diagnostic
dun trac amorti et dmodul sont lis des
erreurs de technique denregistrement et dinter-
prtation : angle incident inadquat responsable
dun abaissement artificiel de la vitesse circula-
toire (faux amortissement), enregistrement trop
Techniques et rsultats de lchodoppler dans lexploration de la vascularisation rnale 387

Figure 32 Stnose athromateuse (60-70 %) de lartre rnale gauche.

A. Doppler couleur : flux acclr et turbulent dans le segment proximal de lartre rnale gauche (flches) en aval dune plaque
calcifie dont on analyse mal ltendue et la situation par rapport lostium.
B. tude morphologique en doppler nergie : stnose postostiale en rapport avec une grosse plaque postrieure (flches).
C. Acclration (300 cm/s) et turbulences marques sur lanalyse spectrale du segment artriel poststnotique ; notez limage de la
plaque en mode B (flches).
D. Le flux artriel intrarnal est normal (temps dacclration 55 ms).

distal sur les branches artrielles corticales (amor-
tissements physiologiques dans les artres ar-
ques), lassociation dune PRF trop leve et
dune vitesse daffichage rapide, la mconnais-
sance des nombreuses variantes de londe systoli-
que normale.
En outre, dans environ 18 % des cas, les stnoses
serres (> 75 % en diamtre) nentranent pas de
retentissement svre en distalit mais saccompa-
gnent de tracs damplitude et de modulation nor-
males ou subnormales.15,20 Ces stnoses serres
compenses entranent nanmoins des modifi-
cations hmodynamiques distales modres se tra-
duisant par une modification de certains indices
(cf. infra) sans dmodulation pjorative des tra-
cs.15,20
Modification des indices. Dans le but de simpli-
fier le diagnostic de stnose par le doppler et
surtout dviter les checs techniques (lis au d-
faut denregistrement des artres rnales proxima-
les), de nombreux critres diagnostiques reposant
sur la mesure de certains indices partir de lenre-
gistrement des artres intrarnales ont t va-
lus.7,15,20,23,27,3035 Ces signes, tels que labsence
de pic systolique prcoce, lallongement du temps
dacclration systolique (> 70 ms), la diminution
de lacclration (< 3 m/s2) et de lindice dacc-
lration (< 3,75), la diminution de lIP (DIP > 0,12)
et de lIR (DIR > 0,05), traduisent leffet de frein
hmodynamique des stnoses serres situes en
amont et les modifications dimpdance des art-
res intrarnales (Fig. 36).
Leur efficacit diagnostique est trs controver-
se dans la littrature.23,27,32,3638 La modification
de ces indices est influence par de nombreux
facteurs tels que :15,25,36,39,40 ljection ventricu-
laire gauche et la pression artrielle, la compliance
du segment artriel poststnotique, limpdance
du lit artriel distal intrarnal, et surtout par le
degr de dveloppement de la circulation collat-
rale de supplance susceptible de compenser la
chute de pression transstnotique. En outre, il
existe une grande variabilit interindividuelle,
inter- et intraobservateur6 dans les valeurs de ces
indices dont le calcul doit obir des critres trs
rigoureux partir de spectres enregistrs et affi-
chs selon des paramtres galement trs stricts.
Les erreurs de calculs de ces indices sont lies de
multiples facteurs : affichage inadquat de lana-
lyse spectrale (PRF trop leve, vitesse de dfile-
ment trop lente, mauvaise qualit de lenregistre-
ment), difficult dans la dtermination des points
388
Figure 33 Artefact privasculaire au niveau dune stnose ser-
re de lartre rnale droite.
A. Doppler couleur : artefact dbordant les limites du vaisseau
et masquant une plaque postostiale stnosante.
B. Lenregistrement en doppler puls montre un spectre trs
turbulent lorifice de sortie de la stnose.
de mesure, en particulier pour la pente de monte
systolique, imprcision des mthodes automatiques
de mesure sur certains appareils.
Lvaluation comparative de ces indices, entre
les reins droit et gauche, permet dans une certaine
mesure de pallier ces difficults dinterprtation et
tout particulirement leur variabilit interindivi-
duelle, en dehors des cas de stnose bilatrale ou
lorsquil sagit dun rein unique.37
Aussi, nont-ils quune valeur dorientation en
labsence dune franche dmodulation des tracs.
Les critres actuellement les plus utiliss pour le
diagnostic indirect dune stnose de lartre rnale
et lvaluation du degr de stnose sont :
la diminution de lIR et laugmentation du DIR
(diffrence des IR droit et gauche normalement
< 5 %) suprieures 0,10, et lallongement du
temps dacclration systolique (> 70 ms), par-
ticulirement lorsque son calcul montre une
franche asymtrie (toujours associe lab-
sence unilatrale du pic systolique prcoce) sug-
O. Hlnon, J.-M. Correas
Figure 34 Lsion fibrodysplasique trs distale et peu tendue
dune artre rnale gauche.
A. Doppler couleur : phnomne daliasing (inversion para-
doxale de la couleur) tmoignant dune acclration du flux au
site de la stnose (flche).
B. Analyse spectrale : flux acclr (120 cm/s) et turbulent.
C. Artriographie slective de lartre rnale gauche : fibrodys-
plasie trs localise distale de lartre rnale (flche).
grent le diagnostic dune stnose serre (> 75 %
en diamtre) ;
la prsence du pic systolique prcoce semble
avoir une excellente valeur prdictive ngative
pour les lsions stnosantes svres (et pour
certains, mme partir de 60 %), alors que son
absence a une faible valeur diagnostique.
Dans un travail exprimental chez lanimal, Ei-
benberger et al.41 ont dvelopp un logiciel per-
mettant un calcul automatique dun indice, le coef-
ficient de variation, apparent lIP et ralisant la
somme des vitesses maximales (en tout point de
lenveloppe sur un cycle) rapportes la vitesse
moyenne. Ce coefficient serait plus sensible que les
Techniques et rsultats de lchodoppler dans lexploration de la vascularisation rnale
Figure 35 Stnose trs serre (95 % en diamtre) dcompense
de lartre rnale droite.
Artriographie (A). Flux acclr et turbulent dans la portion
proximale de lartre rnale droite en doppler couleur (B) et
vitesse systolique maximale mesure 500 cm/s en doppler
puls (C). Amortissement et dmodulation des flux artriels
intrarnaux du ct droit (D) tmoignant du caractre serr
(> 80 % en diamtre) de la stnose. gauche (E), la composante
systolique du spectre est normale (pic systolique prcoce).
389
indices dacclration et de rsistance dans le dia-
gnostic indirect de stnose de lartre rnale et
mieux corrl au gradient de pression transstnoti-
que.
Les rsultats de certains travaux4244 ont montr
que ladministration dun inhibiteur de lenzyme de
conversion (captopril) peut majorer les signes indi-
rects de stnose et ainsi sensibiliser la recherche
dune stnose partir des enregistrements intrar-
naux. Si la sensibilit du doppler postcaptopril (fon-
de sur les seuls signes indirects obtenus partir
des spectres artriels intrarnaux) pour le diagnos-
tic dune stnose suprieure ou gale 50 % (sen-
sibilit 69 %) est suprieure celle de la scintigra-
phie au captopril (41 %), elle reste nanmoins
nettement infrieure celle de langio-imagerie
par rsonance magntique (IRM) aprs gadolinium
(96,6 %).44
Performances du doppler
Les performances du doppler rapportes dans la
littrature sont trs variables. Si la spcificit est
leve dans la plupart des tudes cliniques (90
100 %), la sensibilit est value entre 0 et 91 %
selon les sries.15,17,23,26,40,45,46 Cette variabilit
considrable est troitement lie la technique
doppler et aux critres diagnostiques valus (va-
luation des signes directs et/ou indirects, en dop-
pler puls et/ou couleur, variabilit des critres
diagnostiques pris en compte) mais aussi la m-
thodologie dvaluation elle-mme (prise en
compte ou non des checs techniques dans le calcul
des faux ngatifs).
Les signes directs et lamortissement svre
avec dmodulation des spectres intrarnaux sont
actuellement les critres diagnostiques indiscuta-
bles de stnose de lartre rnale. En utilisant de
tels critres en doppler puls, avec utilisation du
codage couleur, et entre les mains dun oprateur
entran, la sensibilit du doppler pour le diagnos-
tic de stnose de lartre rnale est voisine de 89 %
et la spcificit de 99 %.15 Ces rsultats, calculs
partir dune population dartres tudies de ma-
nire techniquement satisfaisante par le doppler,
doivent tre interprts en tenant compte du taux
dchec de lexamen qui, entre des mains entra-
nes, se situe entre 10 et 25 % (taux de faisabilit
entre 75 et 90 %). Ce taux dpend de lexprience
de loprateur, de lquipement utilis, du profil
de recrutement des patients. Lutilisation des
agents de contraste ultrasonores permet damlio-
rer sensiblement le taux de faisabilit qui, dans
certaines tudes, atteint jusqu 95 % (Fig. 37).
1,3,47,48
Ainsi, malgr des rsultats intressants mais
controverss, dans la recherche des signes indirects
390 O. Hlnon, J.-M. Correas

Figure 36 Stnose serre (85 % en diamtre) compense de lartre rnale droite.

A, B. Artriographie. Volumineuse plaque calcifie (flches) de lorigine de lartre rnale droite en chographie (B).
C. Flux acclr et turbulent lorifice de sortie de la stnose.
D, E. Les enregistrement intrarnaux montrent une asymtrie des tracs sans dmodulation du ct de la stnose. Perte du pic
systolique prcoce droite (D) qui est prsent du ct gauche (flche) (E) ; diminution de lindice de rsistance (IR) du ct droit avec
un DIR = 0,10. Notez les valeurs normales du temps dacclration (50 ms) du ct de la stnose.

de stnose, lexamen dun sujet suspect dHTARV
doit, outre lenregistrement des artres intrarna-
les, comporter galement une tude des artres
rnales au moins au niveau de leurs portions proxi-
males postostiales (sur terrain athromateux par
exemple) mais aussi de leurs segments plus distaux
et des branches de division, lorsquune stnose de
lartre rnale fibrodysplasique est suspecte
(femme jeune notamment). Concernant les infor-
mations hmodynamiques fournies par lenregistre-
ment des artres intrarnales (artres interlobai-
res), les critres diagnostiques actuellement
valids et srs permettent :
le diagnostic indirect et lvaluation des stno-
ses serres (> 75 %) avec retentissement svre
en aval (spectres amortis et dmoduls) ;
daffirmer labsence de stnose serre lorsque
les spectres intrarnaux sont strictement nor-
maux (prsence du pic systolique prcoce ou
temps dacclration normal associ un IR
comparatif [DIR] normal) (Fig. 38).
Diagnostic dimputabilit de lhypertension
artrielle
Le diagnostic de la stnose nest quune tape du
diagnostic de lHTARV.
Les indications thrapeutiques dpendent du re-
tentissement de la stnose (insuffisance rnale
et/ou HTARV).
Le diagnostic dimputabilit consiste tablir le
lien de cause effet entre la stnose et son reten-
tissement car une stnose de lartre rnale peut
tre associe une HTA idiopathique familiale ou
une insuffisance rnale dune autre origine. Il re-
pose sur des critres cliniques (terrain, profil vo-
lutif de lHTA, insuffisance rnale associe, dclen-
che ou aggrave par la prise dinhibiteurs de
lenzyme de conversion), sur lvaluation morpho-
logique de la stnose (degr de stnose, prsence
ou non dune dilatation poststnotique, trophicit
du rein) et sur les rsultats de certains tests fonc-
tionnels explorant le systme rnine-angiotensine :
activit rnine plasmatique spare par prlve-
ments veineux slectifs, test peu sensible, et sur-
tout scintigraphie au captopril. Dans les cas dap-
prciation clinique difficile, cette dernire peut
fournir des informations sur le retentissement fonc-
tionnel de la stnose, et guide la dcision thrapeu-
tique.
Le diagnostic initial par le doppler dune stnose
hmodynamiquement significative permet, ds lors
quil existe une forte prsomption clinique
dHTARV, de programmer une artriographie la
Techniques et rsultats de lchodoppler dans lexploration de la vascularisation rnale
Figure 37 Doppler de contraste dune artre rnale gauche
aprs chec technique. chec de la voie postrolatrale gauche
(A). Doppler couleur aprs injection de produit de contraste en
bolus utilisant la mme voie dabord (B) : intense rehaussement
de signal des vaisseaux du pdicule et du cortex rnal (flches).
Lartre rnale gauche est repre jusquau segment juxtaostial
(flche). Lenregistrement montre un spectre normal de bonne
qualit permettant dcarter le diagnostic de stnose hmody-
namiquement significative. Artriographie (C) (ralise pour
une lsion de lartre rnale controlatrale) : lsion infrasigni-
ficative postostiale de lartre rnale gauche (flche).
fois diagnostique et thrapeutique (angioplastie
transluminale) dans les meilleures conditions. La
correction de la stnose par angioplastie translumi-
nale (ATL) pourra ainsi tre ralise dans le mme
temps que lartriographie diagnostique qui sera
programme comme un geste de radiologie inter-
ventionnelle thrapeutique (prcde dune
consultation danesthsie, avec hospitalisation,
ralise par une quipe entrane).
Rsultats du doppler
Certains auteurs ont propos dutiliser le doppler
dans le diagnostic dimputabilit. Un retentisse-
ment svre de la stnose sur les flux intrarnaux
(amortissement et dmodulation des tracs) pour-
rait avoir une certaine valeur prdictive sur leffi-
cacit de lATL. Ces rsultats sont nanmoins
controverss. Pour Stuhrmann et al., si la prsence
de flux intrarnaux normaux est associe un d-
faut de rponse clinique lATL, la prsence dun
flux dmodul en aval de la stnose, et mme la
391
normalisation dun tel flux aprs ATL, ne sont pas
corrles la rponse clinique aprs revascularisa-
tion.49 Certains travaux comparant les rsultats du
doppler aprs administration dun inhibiteur de
lenzyme de conversion (doppler-captopril) la
rponse clinique aprs angioplastie ont montr que
les modifications de lIR induites par le captopril
(diminution de lIR du ct de la stnose ou aug-
mentation du DIR) auraient une bonne valeur pr-
dictive sur lefficacit de langioplastie (jusqu
100 % de valeur prdictive positive).50,51
A contrario, une tude plus rcente a montr que
laugmentation des rsistances artrielles intrar-
nales tait un indicateur de mauvais pronostic.52 Un
IR suprieur ou gal 0,80 (mesur avant angioplas-
tie) est associ une mauvaise rponse clinique au
traitement de la stnose (97 % de mauvaises rpon-
ses) et une aggravation de linsuffisance rnale
dans 80 % des cas, conduisant la dialyse 46 % des
patients. Le taux de mortalit semble galement
plus lev dans cette population de patients (29 %
versus 3 %).
Conduite tenir en fonction des rsultats
de lchodoppler (Fig. 39)
Sur la base de ces critres, les rsultats dun exa-
men chodoppler ayant permis denregistrer les
artres rnales proximales et les artres corticales,
chez un patient risque dHTARV, peuvent tre
classs en quatre groupes.15
Lexamen est techniquement satisfaisant et n-
gatif, et permet dviter lartriographie.
Lexamen est techniquement adquat et posi-
tif ; lartriographie avec ATL peut tre pro-
gramme, sur des critres cliniques dHTARV, et
ventuellement prcde dune scintigraphie
au captopril.
Lexamen est techniquement incomplet (dfaut
denregistrement dau moins une artre rnale)
mais positif (signes directs unilatraux et/ou
amortissement des spectres intrarnaux) ; lar-
triographie avec ATL peut tre programme.
Lexamen est techniquement insuffisant mais ne
montre aucun signe indirect (spectres intrar-
naux normaux) ; il permet dcarter lventua-
lit dune occlusion ou dune stnose suprieure
75 % des artres rnales ; lartriographie
vise diagnostique est thoriquement indique.
Ici, langioscanner en mode spiral ou lan-
gioIRM peuvent tre proposs en seconde inten-
tion, particulirement lorsque lartriographie
expose le patient un risque particulier, en cas
de mauvais tat vasculaire et/ou dinsuffisance
rnale ou tout autre facteur de risque emboli-
gne ou nphrotoxique.
392 O. Hlnon, J.-M. Correas

Figure 38 Classification des stnoses des artres rnales en fonction des rsultats du doppler (analyse spectrale) corrls au degr de
stnose (rapport de diamtre en angiographie). intraSt : enregistrement doppler puls du segment artriel intrastnotique ; postSt :
enregistrement doppler puls du segment artriel poststnotique ; intrarnal : enregistrement doppler puls intrarnal (artre
interlobaire) ; Nl : spectre normal ; Turb : spectre turbulent ; distalis : trac ralenti avec dispersion spectrale comparable celui
dune artre segmentaire intrarnale ; 0 : absence de flux dtectable en doppler.

Occlusion de lartre rnale rnale (cf. infra), saccompagne dune ncrose

Le retentissement de locclusion sur la vascularisa-
tion intrarnale dpend du mcanisme et de la
vitesse de constitution de la thrombose artrielle.
Locclusion aigu post-traumatique ou spontane,
secondaire des lsions de dissection de lartre
massive du rein. Locclusion chronique athroma-
teuse de lartre rnale nentrane pas la ncrose
du parenchyme rnal qui reste vascularis grce au
dveloppement dun rseau dartres collatrales
(artres du cercle prirnal) rsultant de laggrava-
tion progressive de la stnose.

Interprtation dun doppler rnal lorsque
seuls les enregistrements intrarnaux sont
disponibles (chec denregistrement
des artres extrarnales)
Amortis et dmoduls (tardus-parvus) : st-
nose ou occlusion de lartre rnale
80100 %.
Normaux ; PSP prsent ou TMS < 70 ms et DIR
< 5 % : artre rnale normale ou stnose
075 % = absence de SAR svre.
Suspects ; PSP absent et TMS > 70 ms ou
DIR >10 % : stnose de lartre rnale svre
compense 8095 % suspecte.
Rsultats du doppler
La disparition des flux artriels intrarnaux signe
locclusion du tronc de lartre rnale. Le diagnos-
tic est pratiquement immdiat en doppler couleur
qui ainsi trouve sa place dans lexploration urgente
de certains traumatismes du rein pour la recherche
dune complication artrielle (occlusion par dissec-
tion de lartre) (cf. infra).
En cas docclusion athromateuse de lartre
rnale, les branches artrielles intrarnales
contiennent thoriquement toujours un flux de fai-
ble intensit se traduisant par des spectres trs
amortis comparables ceux obtenus en aval dune
stnose trs serre. Labsence de signal artriel
enregistrable, dans environ 50 % des cas,15 tmoi-
Techniques et rsultats de lchodoppler dans lexploration de la vascularisation rnale
Figure 39 Arbre dcisionnel. Conduite tenir en fonction des rsultats de lchodoppler. IR : insuffisance rnale ; HTARV :
hypertension artrielle rnovasculaire.
gne dun dfaut de sensibilit ou de lchec tech-
nique du doppler dans lenregistrement dun flux
intrarnal trs appauvri et lent. Le diagnostic doc-
clusion (versus stnose serre) est certain lorsque
lorigine de lartre est repre et ne contient
aucun signal de flux (Fig. 40).15
Anvrismes de lartre rnale
Lanvrisme de lartre rnale est le plus souvent
secondaire des lsions de dysplasie fibromuscu-
laire. Il peut galement accompagner des lsions
athromateuses ou plus rarement dartrite in-
flammatoire. Sa frquence atteint jusqu 1 % dans
la population des patients hypertendus explors par
artriographie.
Sa dcouverte est le plus souvent fortuite, sur un
clich sans prparation, o il peut se traduire par
une calcification arciforme ou circulaire de projec-
tion hilaire, une chographie rnale ou un examen
tomodensitomtrique (TDM) de labdomen. Lan-
vrisme peut galement tre dcouvert loccasion
du diagnostic dune HTARV dont il peut tre la
cause dans de rares cas. Les indications thrapeu-
tiques dpendent principalement de la taille (qui
dpasse rarement 2 cm) et du sige de lanvrisme.
Les microanvrismes des artres intrarnales de
petit calibre ont une signification trs diffrente
(cf. infra).
Rsultats du doppler
Lanvrisme se traduit par une image arrondie hy-
pochogne situe sur le trajet de lartre rnale
ou dune branche artrielle.
393
Un examen attentif peut reprer les battements
pulsatiles de lanvrisme et la prsence dchos en
mouvement au sein de la lumire. La poche anvris-
male contient un signal de flux bidirectionnel visi-
ble en imagerie couleur et enregistrable en doppler
puls sous la forme dun spectre artriel, turbu-
lent, rparti de part et dautre de la ligne des 0
(Fig. 41).15,25,5355 Les limites du doppler pour leur
diagnostic sont reprsentes par les segments art-
riels inaccessibles chez les patients difficiles exa-
miner, les anvrismes de petite taille et les anvris-
mes thromboss ou calcifis sans signal de flux
enregistrable.15
Dissection de lartre rnale
La dissection spontane de lartre rnale se mani-
feste par les signes accompagnant la constitution
dun infarctus rnal. Celui-ci est d locclusion
aigu dune ou plusieurs branches de lartre r-
nale dissque ou, plus rarement, de lartre r-
nale elle-mme. Typiquement, elle se manifeste
par des lombalgies aigus, unilatrales, volontiers
associes une protinurie et hmaturie microsco-
pique dapparition retarde par rapport au dbut
des symptmes. Lapparition contemporaine dune
HTA est frquente et parfois associe la prsence
dun souffle abdominal sus-ombilical lausculta-
tion. Le tableau clinique peut simuler une colique
nphrtique dont il reprsente un classique dia-
gnostic diffrentiel. Le terrain est gnralement
assez strotyp : il sagit typiquement dun
homme dge moyen (quadragnaire) sans antc-
dent cardiovasculaire ou urinaire lithiasique.
394
Figure 40 Occlusion chronique de lartre rnale gauche.
A. Amortissement et dmodulation du flux artriel intrarnal
gauche.
B. Tracs normaux en intrarnal droit.
C. Doppler couleur de lorigine de lartre rnale gauche d-
pourvue de signal de flux (flche).
Les dissections spontanes de lartre rnale
sont secondaires des lsions de la paroi artrielle
dorigines diverses :5658 athromateuse, dgnra-
tive (dgnrescence mdiale), fibrodysplasique
(fibroplasie intimale ou primdiale), dystrophique
hrditaire (maladie de Marfan ou syndrome
dEhlers-Danlos),59 associes certaines neurofi-
bromatoses avec atteinte vasculaire (principale-
ment le type I : maladie de von Recklinghausen,
plus rarement la sclrose tubreuse de Bourne-
ville), ou encore artritique (artrite syphilitique,
priartrite noueuse). On les observe galement
dans des circonstances traumatiques : dissection
iatrogne lie une procdure de repermabilisa-
tion transluminale percutane ; dissection trauma-
tique au cours dun accident de la voie publique,
notamment avec mcanisme de dclration favo-
risant les lsions vasculaires pdiculaires.
O. Hlnon, J.-M. Correas
Figure 41 Anvrisme de lartre rnale droite.
A. chographie du hile rnal droit : formation hypochogne
arrondie situe sur le trajet de lartre rnale droite (flche).
B. Doppler couleur : dilatation anvrismale de lartre rnale
ralisant une image de poche circulante contenant un flux
bidirectionnel (flche).
C. Artriographie rnale droite : anvrisme de la branche pr-
pylique de lartre rnale droite.
Rsultats du doppler
Il est exceptionnel de pouvoir observer limage de
dissection elle-mme sous la forme dun lambeau
intimal flottant dans la lumire de lartre rnale,
produisant un signal de basse frquence trs dsor-
ganis (Fig. 42), ou dune image dinterruption de
la lumire circulante en bec de flte en cas
docclusion de lartre rnale (Fig. 43). Plus sou-
vent, le diagnostic sera voqu en fonction du
contexte clinique et du terrain sur les lsions asso-
cies du parenchyme rnal : infarctus localis,
multifocal ou ncrose complte (cf. infra).
Techniques et rsultats de lchodoppler dans lexploration de la vascularisation rnale
Figure 42 Dissection iatrogne de lartre rnale droite aprs
tentative infructueuse dembolisation dune fistule artriovei-
neuse.
A. chographie de lartre rnale droite : image de lambeau
intimal (flches) flottant dans la lumire de lartre rnale,
segment proximal.
B. Doppler puls du segment proximal de lartre rnale : trac
trs turbulent compos de basses frquences de forte nergie de
part et dautre de la ligne de base traduisant le signal produit
par les battements du lambeau intimal.
C. Artriographie rnale droite de contrle : image en demi-
teinte du segment proximal de lartre rnale (flche) en rap-
port avec une dissection stnosante (flche courbe).
395
Figure 43 Occlusion par dissection traumatique de lartre r-
nale gauche dans les suites dun accident de la voie publique
(chute motocyclette).
A. Doppler couleur de lartre rnale gauche par voie ant-
rieure : interruption de lartre rnale en bec de flte
(flche) associe labsence de signaux artriels dans le rein
gauche et la thrombose de la veine rnale.
B. Scanner aprs injection de contraste : ncrose complte du
rein gauche et occlusion de lartre rnale ds son origine
(flche).
Thrombose primitive de la veine rnale
La thrombose cruorique primitive de la veine rnale
complique un syndrome nphrotique ou un trouble
de lhmostase. Elle est suspecte devant lappari-
tion de douleurs lombaires associes une hmatu-
rie et une dgradation de la fonction rnale. Plus
rarement, cest devant un gros rein fonctionnelle-
ment dfaillant lurographie intraveineuse (UIV)
(rein muet, asymtrie de concentration opaque de
lurine) ou en TDM, raliss pour une autre raison,
que le diagnostic est envisag.
La thrombose complte ou partielle peut tre
bilatrale et peut atteindre la veine cave inf-
rieure. Elle expose le patient au risque de migration
embolique et doit donc conduire un traitement
anticoagulant efficace aussi rapidement que possi-
ble.
Rsultats du doppler
La thrombose primitive de la veine rnale se traduit
par labsence de signaux doppler habituellement
associe la prsence dun thrombus chogne
endoluminal (Fig. 44).14,15 Le doppler couleur en a
considrablement facilit le diagnostic par les ul-
trasons ; le mode puissance facilite la dtection
dun flux ralenti particulirement dans des condi-
396
Figure 44 Thrombose primitive de la veine rnale gauche.
A, B. Doppler couleur des portions hilaire (A) et distale (B) de la
veine rnale gauche : matriel chogne dans la lumire de la
veine rnale gauche (flches) ne contenant aucun signal de flux.
C. Doppler puls de la veine rnale gauche : absence de flux
circulant ; le signal enregistr correspond un artefact de
battement de paroi provenant de laorte.
D. Tomodensitomtrie aprs contraste : dfaut de rehaussement
de la lumire de la veine rnale gauche (flches).
tions dexamen difficiles (veine rnale en situation
profonde).14 Ces thromboses ne saccompagnent
pas dune abolition des flux veineux lintrieur
des reins en raison du dveloppement constant
dun rseau collatral de supplance, rendant
peu prs inutiles les enregistrements priphriques
pour le diagnostic. Les limites de lexamen sont l
aussi reprsentes par certaines barrires anatomi-
O. Hlnon, J.-M. Correas
ques empchant dans un nombre de cas limit
lenregistrement des veines rnales au pdicule.
Labsence de flux en doppler couleur, particuli-
rement en labsence danomalie chographique
(contenu chogne de la lumire), doit tre confir-
me par un enregistrement en doppler puls sus-
ceptible de dmontrer la prsence dun flux ra-
lenti, infradtectable en doppler couleur.
Laugmentation des IR semble constante la
phase initiale dune thrombose aigu de la veine
rnale.60 Les indices reviennent la normale rapi-
dement aprs quelques jours dvolution.
Syndrome du casse-noisettes
Cause rare dhmaturie, ce syndrome est d une
malposition anatomique de la veine rnale gauche
dans la pince aortomsentrique o elle est com-
prime et stnose entre les deux vaisseaux art-
riels. Lobstacle ainsi cr entrane le dveloppe-
ment dune circulation veineuse collatrale de
supplance, empruntant le rseau veineux pyloca-
liciel et priurtral.61 Lhmaturie est dorigine
muqueuse (varices sous-muqueuses). Le diagnostic
ne repose pas seulement sur la reconnaissance de
lanomalie de disposition anatomique (compression
extrinsque de la veine rnale gauche dans la
pince) mais aussi sur la prsence de voies de dri-
vation tmoignant du caractre fonctionnel de
lobstacle. Le traitement consiste en une transpo-
sition chirurgicale de la veine rnale gauche.
Rsultats du doppler
Lchographie-doppler ne permet pas dtablir un
diagnostic de certitude. En effet, la seule anomalie
dmontre par le doppler couleur est le rtrcisse-
ment de la veine rnale gauche dans la pince aor-
tomsentrique qui repose essentiellement sur des
critres morphologiques (Fig. 45).62 Laspect ob-
serv peut traduire une simple variante de la nor-
male non pathogne. Si laspect normal de la veine
rnale dans la pince aortomsentrique en doppler
couleur permet dcarter le diagnostic, dans le cas
contraire, le diagnostic de certitude sera obtenu
par un examen TDM, lartriographie ou la phlbo-
graphie rtrograde, seuls susceptibles de dmon-
trer la prsence de voies de drivation veineuses
anormales (Fig. 45).
Pathologie vasculaire rnale
priphrique
Infarctus et ncrose corticale
Les lsions de ncrose du parenchyme rnal sont
recherches dans deux circonstances cliniques
Techniques et rsultats de lchodoppler dans lexploration de la vascularisation rnale 397

Figure 45 Syndrome du casse-noisettes . Hmaturie macros-

copique totale urographie intraveineuse et cystoscopie norma-
les. Figure 46 Infarctus rnal gauche par dissection spontane de
A. Doppler couleur de la veine rnale gauche : pince aortom- lartre rnale.
sentrique trs troite comprimant la veine rnale gauche (fl- A, B. chographie et doppler couleur du ple suprieur du rein
che). gauche en coupes transversales : plage corticale hypochogne
B, C. Scanner aprs injection de produit de contraste : compres- de la valve postrieure dpourvue de signal en doppler couleur
sion de la veine rnale gauche dans la pince aortomsentrique (B).
(B) (flche) et dveloppement de nombreuses collatrales p- C. Scanner aprs injection de contraste : infarctus typique du
riurtrales (C) (flches). ple suprieur (flches).

principales parfois associes : linsuffisance rnale Rsultats du doppler

aigu, dans un contexte faisant suspecter des oc-
clusions artrielles plus ou moins distales ou de
ncrose corticale bilatrale (choc toxi-infectieux,
post-partum, pancratite, microangiopathie,
nphroangiosclrose maligne) ; les lombalgies
aigus, pouvant simuler une colique nphrtique ou
une pylonphrite aigu, parfois associes une
hmaturie, dont lorigine vasculaire (infarctus
spontan) sera suspecte cliniquement sur le ter-
rain et le mode volutif des symptmes.
Linfarctus localis est gnralement de topo-
graphie segmentaire, plus ou moins tendu, parfois
multifocal. Il peut tre dorigine embolique (car-
diopathie emboligne par exemple) ou avoir une
cause locale, telle que la dissection spontane de
lartre rnale (cf. supra).
Les infarctus localiss du parenchyme se traduisent
par une plage corticale hypochogne, la phase
prcoce, dpourvue de signal couleur14,15 (Fig. 46).
Leur diagnostic est particulirement difficile dans
les zones les plus profondes du rein, en particulier
en arrire du sinus hypochogne o lattnuation
du faisceau ultrasonore peut tre lorigine de
faux positifs devant un territoire cortical dchog-
nicit attnue au sein duquel les signaux de flux
en doppler couleur peuvent manquer.
Les lsions relatives des occlusions vasculaires
plus distales (ncrose corticale, vascularites) ne
sont pas visibles en doppler couleur. Leur retentis-
sement sur les rsistances artrielles (augmenta-
tion des IR) peut nanmoins orienter le diagnostic
dans un contexte clinique vocateur, mais accom-
398
Figure 47 chographie de contraste dun infarctus polaire inf-
rieur par dissection iatrogne dune artre rnale polaire. cho-
graphie avant (A) et aprs injection de produit de contraste
ultrasonore (B) en mode inversion de phase intermittent : dfaut
de rehaussement cortical du ple infrieur tmoignant de la
dvascularisation par occlusion proximale aigu de lartre po-
laire infrieure.
pagne galement les cas de ncrose tubulaire
aigu.
Lapport des produits de contraste ultrasonores
dans cette indication est indiscutable.2,63 Ils facili-
tent ltude de la vascularisation corticale, en par-
ticulier lorsque les conditions dexamen sont dfa-
vorables ; ils augmentent la confiance diagnostique
et amliorent la qualit dvaluation des defects de
perfusion (tendue de linfarctus, multifocalit)
(Fig. 47). Lchographie de contraste en imagerie
non linaire offre notamment des perspectives trs
intressantes dans le diagnostic des ncroses super-
ficielles (ncrose corticale et infarctus de petite
taille) inaccessibles au doppler couleur.
Microanvrismes
Les microanvrismes sigent sur les branches dista-
les de petit calibre du cortex rnal, plus rarement
au niveau des artres segmentaires. Leur taille, de
O. Hlnon, J.-M. Correas
lordre du millimtre, dpasse rarement 2 3 mm.
Ils accompagnent certaines microvascularites telles
que la priartrite noueuse qui affecte la vascula-
risation rnale dans prs de 100 % des cas. Le
tableau clinique associe une altration de ltat
gnral avec perte de poids et fivre, des douleurs
abdominales et une dyspne. Latteinte rnale est
lorigine dune insuffisance rnale souvent asso-
cie une HTARV (hyperscrtion de rnine dans
les territoires ischmiques hypoperfuss du cor-
tex).
La prsence de microanvrismes est une contre-
indication la biopsie rnale (risque hmorragi-
que). Ils ne sont pas visibles en doppler couleur ;15
leur diagnostic repose sur lartriographie avec in-
jection slective.
Malformations et fistules artrioveineuses
Les fistules artrioveineuses rnales les plus fr-
quentes sont acquises (75 %).64 Dans la trs grande
majorit des cas, le mcanisme est iatrogne et en
rapport avec un geste percutan (biopsie rnale,
endo-urologie ou radiologie dintervention percuta-
ne), plus rarement avec un geste de tumorectomie
chirurgicale, un traumatisme pntrant ou encore
dorigine infectieuse (anvrisme mycotique rompu
dans la veine satellite).
Les circonstances de dcouverte dune malfor-
mation artrioveineuse sont assez univoques, le
plus souvent chez un adulte jeune (entre 20 et
30 ans). Il sagit dune hmaturie macroscopique
indolore, souvent importante (urine lie-de-vin) et
associe lmission de caillots. Elle est associe
une HTA dans 25 % des cas. Le diagnostic est gn-
ralement voqu aprs une premire srie dexa-
mens ngatifs (chographie, UIV, cystoscopie)
cartant une origine excrto-urinaire ou tumorale
rnale. La malformation artrioveineuse peut ga-
lement tre silencieuse et dcouverte fortuitement
loccasion dun chodoppler ou dun scanner avec
contraste.
En dehors de lexceptionnel hmangiome caver-
neux, les malformations artrioveineuses du rein
comportent toujours une ou plusieurs communica-
tions artrioveineuses anormales.
On en distingue deux types en fonction de la
taille et du nombre des lments vasculaires anor-
maux. Dans le type cirsode, il existe plusieurs
communications artrioveineuses de petite taille
rsultant en un enchevtrement de structures art-
rielles et veineuses tortueuses de petit calibre si-
tues dans la paroi de lappareil collecteur (sous
lurothlium pylocaliciel).65 Les malformations de
type sacciforme se prsentent sous la forme dune
large et unique communication artrioveineuse res-
Techniques et rsultats de lchodoppler dans lexploration de la vascularisation rnale 399

ponsable dune dilatation anvrismale des structu-

res vasculaires du versant veineux.

Rsultats du doppler

Fistule artrioveineuse
En doppler couleur, la fistule artrioveineuse est
repre grce la prsence de turbulences inten-
ses avec vibrations privasculaires, se traduisant
par une mosaque de couleurs dbordant les limites
vasculaires anatomiques (artefact privasculaire),
au niveau du shunt et parfois le long de la veine de
drainage. Cet aspect est constant et trs spcifique
de communication artrioveineuse anormale iatro-
gne ou congnitale (Fig. 48).
Lartre affrente (alimentant le shunt artrio-
veineux), lorsquil est possible de lisoler et de
lenregistrer, contient un flux systolique et surtout
diastolique acclr avec effondrement de lIR
(< 0,50).66
La veine effrente, souvent dilate, voire pseu-
doanvrismale dans les fistules anciennes, contient
un flux artrialis et turbulent.

Malformation artrioveineuse
Les malformations artrioveineuses congnitales se
traduisent par les mmes signes en doppler couleur
lis la prsence dune communication artriovei-
neuse anormale.14,15,6770
Dans le type sacciforme, les lments vasculaires
dilats au sein du sinus peuvent simuler une lsion
kystique en chographie. Le diagnostic en doppler
couleur repose sur la prsence dun flux au sein de
ces poches vasculaires situes sur le versant vei-
neux de la fistule qui elle-mme engendre un arte-
fact privasculaire intense trs caractristique
(Fig. 49).
Dans le type cirsode, le nidus de la malformation
engendre moins de turbulences et donc un artefact
souvent moins marqu et plus difficile mettre en
vidence. Lartefact focal situ dans le paren-
chyme gnralement au voisinage du sinus rnal est
la seule traduction de la malformation en doppler
couleur sans poche anvrismale.
Faux anvrisme artriel
Complication trs rare des procdures percutanes
ou de la chirurgie du rein, le faux anvrisme est une
cavit circulante, communiquant avec une artre
blesse. Ils sont plus souvent confins au paren-
chyme rnal mais peuvent siger dans le sinus du
rein. Ils se forment la suite dune blessure art-
rielle, aprs une biopsie rnale ou tout autre geste
Figure 48 Fistule artrioveineuse postbiopsie.
A. Doppler couleur : artefact privasculaire polaire infrieur
(flches).
B. tude haute pulse repetition frequency et enregistrement
du pdicule en doppler puls distance de la communication
artrioveineuse : affichage simultan des tracs issus de lartre
effrente (dans les frquences positives) et de la veine de
drainage (dans les frquences ngatives). Lindice de rsistance
(IR) calcul sur le trac artriel est effondr : IR = 0,37.
C. Enregistrement au niveau de la fistule dans lartefact privas-
culaire : trac artriel trs acclr et dsorganis, de trs
haute nergie caractristique.
percutan diagnostique ou plus souvent thrapeu-
tique (extraction de calcul, pose de prothse ur-
trale), sur le trajet de la ponction o lhmorragie
artrielle sextriorise dans une poche noforme.
Rsultats du doppler
La lsion se traduit par la prsence dune poche
pseudokystique parenchymateuse ou sinusale,
contenant un flux circulant en doppler daspect
tourbillonnaire en imagerie couleur (Fig. 50). Len-
registrement de lartre blesse au niveau du che-
400 O. Hlnon, J.-M. Correas

Figure 49 Malformation artrioveineuse de type sacciforme.

A. chographie : volumineuse poche pseudokystique dveloppement sinusal aux parois calcifies.
B. Doppler couleur : poche anvrismale sinusale circulante (flches droites) associe la prsence dun artefact privasculaire
contigu (flche courbe).
C. Lenregistrement en doppler puls au niveau de lartefact montre un double trac artriel aux rsistances effondres dans les
valeurs positives et veineux artrialis dans les frquences ngatives, issu de la communication artrioveineuse.
D. Artriographie de lartre rnale droite : fistule artrioveineuse avec retour veineux prcoce, associe la dilatation pseudoan-
vrismale des vaisseaux de drainage.

nal de communication avec le faux anvrisme peut
montrer un trac artriel trs caractristique en
va-et-vient25,66 (trac to-and-fro des Anglo-
Saxons) (Fig. 50).
Le faux anvrisme peut tre associ une
fistule artrioveineuse. La poche circulante
contenant un flux pulsatile artriel doit tre
distingue de la simple dilatation anvrismale
du versant veineux de la fistule. Le faux an-
vrisme se dveloppe sur le versant artriel et
peut tre plus ou moins masqu par lartefact
privasculaire toujours prsent au niveau du
shunt artrioveineux. Aussi est-il recommand
de vrifier labsence de faux anvrisme dans
ltude dune fistule en utilisant un rglage de
PRF trs haut afin dattnuer lartefact privas-
culaire. Le trac en va-et-vient semble plus
souvent absent en cas de faux anvrisme asso-
ci une fistule artrioveineuse probablement
en raison de la prsence dun double orifice
dentre (sur le versant artriel) et de sortie
(vers la veine de drainage).
Pathologie rnale non vasculaire
Nphropathies
Certaines pathologies mdicales aigus ou chroni-
ques responsables dune altration de la fonction
rnale peuvent tre lorigine dune lvation
significative des IR lie leur retentissement sur la
microcirculation rnale. Celle-ci peut tre lie au
retentissement vasculaire (li un dme inters-
titiel et/ou une intense vasoconstriction) dune
atteinte tubulo-interstitielle (ncrose tubulaire
aigu ou nphropathies tubulo-interstitielles),
des lsions vasculaires priphriques primitives ou
secondaires (microangiopathies, nphroangioscl-
rose), ou encore une atteinte mixte (nphropa-
thie diabtique) (Fig. 51).7173 Les glomrulo-
nphrites, au contraire, nentranent pas
daugmentation des IR lexception de certaines
glomrulonphrites chroniques un stade termi-
nal.71
Llvation des rsistances artrielles a gale-
ment t observe au cours de la lithotritie extra-
Techniques et rsultats de lchodoppler dans lexploration de la vascularisation rnale
Figure 50 Faux anvrisme aprs nphrolithotomie percutane.
A. chographie et doppler couleur : petite poche hypochogne
pseudokystique contenant un flux bidirectionnel en doppler
couleur (flche).
B. Enregistrement doppler puls de lartre blesse au niveau de
lorifice de communication du faux anvrisme : trac en va-et-
vient caractristique.
C. Artriographie slective.
Figure 51 Augmentation des rsistances artrielles (indice de
rsistance [IR] = 0,89) au cours dune nphropathie diabtique
avec insuffisance rnale.
401
corporelle (LEC) o elle traduit les dommages tis-
sulaires provoqus par les ondes de choc (Fig. 52).74
Laugmentation des rsistances artrielles
(IR 0,7) est plus frquente chez les patients gs
de 60 ans et plus (58,1 % des cas) que chez les
patients de moins de 60 ans (23,1 % des cas) dans les
suites immdiates de la LEC (30 min aprs la proc-
dure). Les IR reviennent la normale dans un dlai
de 1 semaine aprs la LEC.
Lvaluation des rsistances artrielles pourrait
tre utilise comme un indicateur pronostique au
cours de linsuffisance rnale chronique dont la
vitesse de progression apparat corrle aux IR et
IP.75
Dans la nphropathie diabtique, laugmenta-
tion des IR est significative (IR 0,69 0,1 contre
0,56 0,23 dans le groupe tmoin).76 Il existe ga-
lement une diffrence significative entre les grou-
pes de nphropathies avances (0,79 0,07) et
dbutantes (0,61 0,04). Sari et al.76 rapportent
galement une bonne corrlation entre les valeurs
dIR et la fonction rnale (cratininmie et clai-
rance de la cratinine) au stade avanc de la mala-
die. Aussi, la surveillance des IR peut-elle tre
utilise comme un indicateur pronostique au cours
de la nphropathie diabtique.
Les calculs dIR ont galement un intrt tout
particulier dans la surveillance de la nphropathie
lupique en fournissant une information pronostique
mieux corrle certains indices histologiques (in-
dice de chronicit) que la cratininmie srique.
Un IR normal (< 0,70) est un facteur de bon pronos-
tic sur lvolutivit de la maladie, quel que soit le
niveau de la cratininmie.77
Llvation des rsistances artrielles rnales a
galement t observe chez les patients cirrhoti-
ques avec ascite, avec ou sans altration de la
fonction rnale (syndrome hpatornal).71,78,79 Ces
modifications dimpdance du rseau artriel rnal
au cours de la cirrhose sont lies une vasocons-
triction des artres corticales qui peut prcder le
stade de syndrome hpatornal avec insuffisance
rnale.
Au cours de linsuffisance rnale aigu, ltude
des IR permet de distinguer les insuffisances rna-
les aigus prrnales fonctionnelles (IR moyen =
0,67 0,09) des insuffisances rnales aigus par
ncrose tubulaire aigu (IR moyen = 0,85 0,06)
ou autre cause rnale intrinsque (IR moyen =
0,74 0,13).72 Linsuffisance rnale aigu au cours
des syndromes hmolytiques et urmiques sac-
compagne dune franche lvation des IR.80 La
surveillance des IR dans cette affection permet en
outre den suivre lvolution et peut montrer no-
tamment une diminution des index avant mme
lamlioration de la fonction rnale.
402
Figure 52 valuation des rsistances artrielles rnales droite (A) et gauche (B) 4 heures aprs lithotritie extracorporelle (LEC) dun
calcul caliciel infrieur gauche (C) (flche). Fragmentation du calcul (D) (flche) et augmentation de lindice de rsistance du ct de
la LEC (DIR = 0,14).
Dans lexploration dune insuffisance rnale,
lorsquune cause urologique a t carte par
lchographie, le doppler des artres intrarnales
apporte deux types dinformations : lIR renseigne
sur le mcanisme de la nphropathie, tubulo-
interstitielle et/ou microvasculaire, saccompa-
gnant dune augmentation bilatrale et symtrique
des rsistances intrarnales, ou dorigine glomru-
laire, sans modification des IR ; lanalyse de la
composante systolique des tracs (amortis ou non)
et de la perfusion du cortex recherche une cause
vasculaire (occlusion proximale ou ncrose pri-
phrique).
Tumeurs rnales
Lapport du doppler couleur dans le diagnostic des
masses rnales reste actuellement limit. Il na pas
O. Hlnon, J.-M. Correas
modifi les indications de la TDM qui est la mthode
de rfrence pour la dtection, la caractrisation
et le diagnostic dextension des tumeurs rnales. Il
ne peut remplacer lartriographie lorsquune car-
tographie propratoire des artres rnales est in-
dique. Il est actuellement indiqu dans deux cir-
constances principales : dans le diagnostic
dextension veineuse, en complment de la TDM,
afin de prciser notamment le degr denvahisse-
ment en hauteur de la veine cave infrieure ; dans
certaines indications priopratoires telles que le
diagnostic dune stnose de lartre rnale contro-
latrale avant nphrectomie et la recherche dune
complication vasculaire aprs chirurgie partielle.
Le doppler couleur permet galement damlio-
rer les performances de lchographie dans ltude
des masses rnales. Il permet daffirmer le carac-
Techniques et rsultats de lchodoppler dans lexploration de la vascularisation rnale 403

tre tumoral dune masse rnale atypique et faci-

lite la caractrisation de certaines pseudotumeurs.
Lchodoppler peut tre utilis dans le diagnostic
de certaines masses kystiques atypiques (la dci-
sion opratoire reposant sur la mise en vidence
dune vascularisation paritale), en particulier
lorsquil existe une contre-indication linjection
de produit de contraste iod ou lIRM.
Lutilisation des produits de contraste en am-
liore les performances dans la mise en vidence
dune vascularisation tumorale, et offre galement
des perspectives dans la dtection des petites tu-
meurs de diagnostic difficile en chographie.

Caractrisation dune masse rnale

Dtection de la vascularisation tumorale

Le caractre vasculaire dune masse rnale solide
peut tre dmontr par le doppler avec une sensi-
bilit comparable celle de langiographie.
Le doppler couleur, dans la forme typique du
cancer hypervascularis, met en vidence au sein
de la masse de nombreux signaux colors de flux
figurant les novaisseaux de la tumeur (Fig. 53),
parfois de vritables lacs vasculaires et de larges
veines de drainage en priphrie.
Les enregistrements en doppler puls montrent
des signaux artriels avec modulation systolodias-
tolique et/ou des signaux de type veineux, parfois
des signaux issus de shunts artrioveineux circu-
lation rapide.
En cas de tumeur kystique ou massivement n-
crose, le doppler peut reprer des signaux de flux
Figure 53 Adnocarcinome cellules claires hypervascularis.
au sein de la paroi ou des cloisons intratumorales, A. Doppler couleur : volumineuse tumeur htrogne hypervas-
mais demeure moins sensible que les autres mtho- cularise avec prsence dun artefact privasculaire et de vais-
des dimagerie avec utilisation de produit de seaux circulation rapide.
contraste (TDM et IRM) en cas de novascularisation B. Lenregistrement en doppler puls au niveau de lartefact
tumorale trs discrte. Lutilisation des produits de montre un flux acclr et trs dsorganis caractrisant une
fistule artrioveineuse intratumorale.
contraste ultrasonores semble pouvoir amliorer C. Doppler couleur du pdicule rnal gauche : artre (flche
sensiblement les performances du doppler dans la droite) et veine (flche courbe) rnales gauches de gros calibre
dtection dune novascularisation tumorale,2,81 y en hyperdbit ; absence dextension tumorale dans la veine
compris en imagerie de gris grce lutilisation des rnale.
nouvelles modalits dacquisition (inversion de
phase intermittente) dont la rsolution spatiale est Jinzaki et al. ont dcrit cinq catgories de vas-
suprieure celle du doppler couleur (Fig. 54). cularisation intratumorale en doppler puissance
dans les petites tumeurs (Fig. 55) :84 le type 0,
Caractrisation dune tumeur rnale absence de signal vasculaire intratumoral ; le type
Aucun critre rellement spcifique sur lanalyse 1, signaux intratumoraux en foyers ; le type 2,
spectrale obtenue partir des vaisseaux intratumo- vaisseaux pntrant la tumeur ; le type 3, vaisseaux
raux ne permet actuellement de reconnatre un en priphrie de la tumeur ; le type 4, associant les
cancer du rein dune tumeur bnigne.82,83 Si la aspects des types 2 et 3. La prsence de signaux
distribution radiaire des vaisseaux intratumoraux uniquement intratumoraux en foyers (type 1) ou de
dans loncocytome bnin, dcrite en artriogra- vaisseaux pntrants (type 2) permettrait daug-
phie, est galement reprable en doppler couleur, menter la spcificit de lchographie dans le dia-
ce signe est peu sensible et sa spcificit est trs gnostic dun angiomyolipome puisque ces types de
insuffisante pour modifier les indications de la chi- vascularisation ne sont observs que dans les angio-
rurgie. myolipomes (79,5 % des cas). Une vascularisation
404
Figure 54 Vascularisation tumorale en doppler couleur (daprs
Jinzaki et al.84).
A. Type 1 : signaux intratumoraux en foyers.
B. Type 2 : vaisseaux pntrants.
C. Type 3 : vascularisation priphrique.
D. Type 4 : vascularisation priphrique et vaisseaux pntrants
(types 2 et 3).
tumorale de type priphrique associe ou non la
prsence de vaisseaux pntrants est observe
dans 100 % des cas de carcinomes contre 4,8 % des
cas dangiomyolipomes. Les caractristiques de la
tumeur en doppler puissance associes aux critres
chographiques en mode B (chostructure de la
lsion, couronne hypochogne, kystes intratumo-
O. Hlnon, J.-M. Correas
Figure 55 Petite tumeur hyperchogne de la convexit du rein
droit.
A. Le doppler nergie montre une vascularisation associant les
types 1 et 3 (vascularisation priphrique et intratumorale).
B. Tomodensitomtrie : petite tumeur homogne sans compo-
sante graisseuse suspecte. Carcinome cellules rnales de bas
grade.
raux ou cicatrice centrale) permettraient damlio-
rer sensiblement les performances de lchogra-
phie en matire de caractrisation (78 % de bons
diagnostics) par rapport lchographie mode B ou
au doppler puissance seuls (respectivement 42 et
45 % de bons diagnostics).
Diagnostic dune pseudotumeur
Lhypertrophie dune colonne de Bertin est un
pige classique dans le diagnostic dune tumeur
rnale en chographie. La colonne de Bertin, com-
pose de tissu cortical, fait saillie dans le sinus
entre deux pyramides en situation normale. Typi-
quement, il sagit dune masse en continuit avec
le parenchyme priphrique dont lchostructure
est identique celle du cortex sain. Dans les cas
douteux, la distribution harmonieuse des vaisseaux
interlobaires et arqus dans le tissu cortical en
doppler couleur (Fig. 56) facilite le diagnostic de
cette variante. Le diagnostic de certitude ne sera
parfois obtenu que sur un scanner avec injection de
produit de contraste.
Diagnostic dextension veineuse
Lchodoppler des veines rnales et de la veine
cave infrieure joue un rle parfois dterminant
dans le diagnostic dextension veineuse dun cancer
Techniques et rsultats de lchodoppler dans lexploration de la vascularisation rnale
Figure 56 Hypertrophie dune colonne de Bertin.
A. chographie.
B. Doppler couleur. Masse dveloppement sinusal isocho-
gne. Distribution harmonieuse des vaisseaux interlobaires la
priphrie de la masse (B).
du rein. Il est indiqu en complment de lexamen
TDM dans certains cas denvahissement de la veine
rnale droite et de la veine cave infrieure de
diagnostic difficile. Le codage couleur facilite la
localisation exacte de lextrmit du thrombus
grce au flux circulant remplissant la lumire en-
core permable de la veine cave (Fig. 57). La
prsence dune novascularisation au sein du
thrombus noplasique est parfois visible en doppler
couleur (Fig. 57). La sensibilit du doppler couleur
est excellente lorsque lexploration est technique-
ment satisfaisante. En cas dchec du doppler,
lextension en hauteur du bourgeon noplasique
peut tre value par la cavographie ascendante
classique ou au mieux par une IRM avec squences
de flux dans un plan longitudinal.
Pathologie de la voie excrtrice
Obstruction aigu du haut appareil
Laugmentation des pressions intracavitaires au
cours des syndromes obstructifs aigus peut modifier
les rsistances artrielles intrarnales en augmen-
tant lIR.85 Les tudes exprimentales chez lani-
mal ont montr quune obstruction complte de la
voie excrtrice (par ligature de luretre) entrane,
405
Figure 57 Envahissement de la veine cave infrieure par un
bourgeon tumoral (carcinome rnal droit). Doppler couleur et
doppler nergie (coupes longitudinales) : extrmit suprieure
du bourgeon tumoral (flche courbe) et permabilit des der-
niers centimtres de la veine cave infrieure (flches droites)
jusqu son abouchement dans loreillette droite. Notez la pr-
sence de novaisseaux tumoraux au sein du thrombus no-
plasique en doppler nergie (B) (flches).
aprs une premire phase initiale brve de vasodi-
latation, une vasoconstriction des artres prglo-
mrulaires aprs un dlai de 24 48 heures, respon-
sable de llvation des rsistances artrielles,
dune chute du dbit sanguin rnal et dune dimi-
nution de la diurse.86,87 Ces modifications du flux
sanguin rnal ont t attribues la scrtion de
prostaglandines rnales (tromboxane A2 vasocons-
trictive) ainsi qu une rponse du systme rnine-
angiotensine (effet vasoconstricteur de langioten-
sine II).
Rsultats du doppler
Les rsultats initialement publis8,71,88 ont montr
une augmentation significative de lIR au cours des
obstructions aigus, atteignant des valeurs sup-
rieures ou gales 0,70. En fait, laugmentation de
lIR peut tre significative tout en restant inf-
rieure 0,70 qui reprsente la limite suprieure des
valeurs normales de lIR. Aussi, le meilleur indica-
teur daugmentation unilatrale des rsistances
doit prendre en compte la diffrence des IR (DIR)
entre le ct sain et le rein pathologique.8,88
Une augmentation du DIR (diffrence des IR droit
et gauche) au moins suprieure 0,05 suggre une
obstruction aigu de la voie excrtrice.8 Les rsul-
406
tats du doppler sont trs controverss. Certains
travaux rapportent de trs bonnes performances du
doppler en utilisant un IR suprieur 0,70 et/ou
suprieur 0,05 dans le diagnostic dobstruction
aigu,85,89,90 avec une sensibilit voisine de 90 % et
une spcificit atteignant jusqu 100 %. Dans cer-
taines sries,91,92 la sensibilit du doppler apparat
nettement infrieure (10 40 % pour un DIR > 0,10)
et incompatible avec un bnfice clinique, tandis
que la spcificit reste leve ( 80 %). Certains
facteurs sont susceptibles de modifier ces rsultats
et doivent tre pris en compte dans linterprtation
des valeurs dIR : les modifications unilatrales des
rsistances artrielles au cours de certaines nph-
ropathies peuvent tre lorigine de faux positifs ;
certains faux ngatifs sont expliqus par la prise
danti-inflammatoires non strodiens90 et par un
dlai sparant le dbut de la colique nphrtique
du calcul des rsistances, trop bref ou au contraire
trop important ; la premire phase de vasodilata-
tion suivant linstallation de lobstruction mise en
vidence par les tudes exprimentales pourrait
expliquer un DIR normal, voire invers durant les
premires heures de lobstruction. Opdenakker et
al.93 ont montr limportance de ce dlai dans la
valeur diagnostique de laugmentation de lIR qui
nest pas significative dans les 6 premires heures
suivant le dbut des symptmes et dont la sensibi-
lit chute aprs 48 heures. Aussi, proposent-ils
dutiliser ce test diagnostique aprs 6 heures et
avant 48 heures de dlai, priode pendant laquelle
lIR du ct de lobstacle (0,70 0,06) est signifi-
cativement plus lev que du ct sain
(0,59 0,04). Laugmentation de lIR peut tre
galement influence par le niveau de lobstacle et
la prsence dune pylonphrite aigu associe.85 proprie (rimplantation du pylon suprieur,
En outre, linterprtation des IR est difficile, voire
impossible chez les patients ayant un rein unique ou
une pathologie intercurrente susceptible de modi-
fier les IR telle quune nphropathie ascendante
(nphropathie de reflux, pylonphrite chronique)
ou vasculaire, une lsion stnosante de laorte tho-
racique (coarctation) ou dune artre rnale, une
fistule artrioveineuse, une arythmie.
Enfin, si laugmentation des IR semble avoir une
trs bonne valeur prdictive positive pour le dia-
gnostic de colique nphrtique, elle napparat tou-
tefois pas corrle au degr dobstruction mesur
par limportance du retard de scrtion lUIV.8,93
Si le doppler nest pas toujours indispensable
pour le diagnostic ultrasonographique dobstruc-
tion, il a un intrt particulier chaque fois que
lchographie est non contributive (obstructions
cavits fines, dilatation hypotonique des cavits
traduisant la squelle dun obstacle) ou lorsquil
est prfrable de diffrer ou dviter la ralisation urtrale croise par une artre rnale polaire (flche).
O. Hlnon, J.-M. Correas
de lUIV (contre-indication relative, contrle posto-
pratoire) ; cest le cas de la femme enceinte chez
laquelle la grossesse reprsente une contre-
indication relative lUIV et est souvent responsa-
ble dune dilatation modre hypotonique, uni- ou
bilatrale, des cavits.
Obstructions chroniques dorigine
vasculaire
Certains syndromes obstructifs de la voie excrtrice
ont une origine vasculaire ou sont associs une
anomalie de trajet vasculaire susceptible de parti-
ciper au mcanisme obstructif. Cest le cas de
certains syndromes de la jonction pylo-urtrale
sur bride vasculaire o une artre rnale polaire
infrieure croise le bord infro-interne du bassinet
en arrivant au contact de la jonction pylo-
urtrale. Lidentification de ce rapport vasculaire
est essentiel avant denvisager tout geste de trai-
tement endo-urologique par voie rtrograde ou
percutane.
Le syndrome de Fraley traduit le retentissement
(lombalgies intermittentes, complications infec-
tieuses ou lithiasiques) dun hydrocalice d la
compression de la tige par une structure vasculaire.
Cest gnralement le calice suprieur qui est pa-
thologique. Le calice est plus ou moins dilat et la
scrtion retarde ; lobstacle sige au niveau de la
tige proximit du bassinet, et a les caractristi-
ques dune empreinte vasculaire parfois masque
par lhydrocalice en UIV. Lartriographie ou lan-
gioscanner en mode spiral sont gnralement n-
cessaires lorsquune intervention est envisage,
afin de choisir la technique opratoire la plus ap-
nphrectomie polaire suprieure).
Rsultats du doppler
Le doppler couleur permet de reprer la prsence
dune artre polaire infrieure contre la jonction
pylo-urtrale stnose (Fig. 58). Il nest toute-
Figure 58 Doppler couleur dun syndrome de la jonction pylo-
Techniques et rsultats de lchodoppler dans lexploration de la vascularisation rnale
Figure 59 Syndrome de Fraley.
A. Urographie intraveineuse : obstruction calicielle suprieure
due un obstacle infundibulaire extrinsque (flche courbe).
B. Doppler couleur : artre segmentaire (flche droite) lori-
gine de lobstacle, croisant la tige du calice dilat (flche
courbe).
fois pas suffisant pour carter cette ventualit, en
particulier dans des conditions dexamen difficiles
et en raison des limites de lencodage couleur lies
langle incident par rapport lorientation du
vaisseau et au calibre de lartre polaire parfois
trs rduit.
Au cours du syndrome de Fraley, lidentification
en doppler couleur dune artre segmentaire au
sein du sinus croisant la portion infundibulaire dun
calice dilat permet dorienter le diagnostic en
labsence de toute autre anomalie susceptible
dexpliquer lhydrocalice (Fig. 59). Lchographie
permet, en outre, dapprcier le retentissement
parenchymateux et de rechercher la prsence de
calculs caliciels de stase.
Calculs
Les calculs peuvent gnrer un artefact en doppler
couleur, appel artefact de scintillement.
Cet artefact, visible en arrire dinterfaces spa-
rant des milieux de trs grande diffrence dimp-
dance acoustique, se traduit par une mosaque de
407
Figure 60 chographie (A) et doppler couleur (B) de multiples
calculs caliciels (flches). Artefacts de scintillement (flches)
en arrire des calculs en doppler couleur. Enregistrement dop-
pler puls au sein de lartefact : signal compos de bandes de
trs haute frquence de part et dautre de la ligne de base.
couleurs alatoires, se propageant dans laxe du
faisceau ultrasonore au niveau du cne dombre
acoustique engendr par cette interface (Fig. 60).
On lobserve en arrire de certains calculs, sur-
tout surface irrgulire et spicule oxalate de
calcium dihydrat et phosphate de calcium tandis
quil est le plus souvent absent pour les calculs
composs principalement doxalate de calcium mo-
nohydrat et les calculs durate radiotranspa-
rents.94
La formation de cet artefact nest pas influence
par le rglage de la PRF. Un rglage de PRF haut,
attnuant le signal provenant de vaisseaux avoisi-
nants, facilite le reprage de lartefact. En revan-
che, sa formation dpend de la puissance acousti-
que lmission. ainsi que de la technologie de
lappareillage. Une srie rcente retrouve larte-
408
Figure 61 Petit calcul (3 mm) caliciel infrieur infradtectable
en chographie. Doppler couleur : la prsence dun artefact de
scintillement (flche) permet ici de reprer avec certitude le
calcul.
fact dans 96 % des cas sur des machines tout num-
rique de dernire gnration, contre 39 % des cas
pour des appareillages de conception plus an-
cienne.95
Lanalyse spectrale obtenue au niveau de larte-
fact montre des bandes verticales de trs haute
frquence et dnergie variable, alatoires, de part
et dautre de la ligne de base (Fig. 60).
Certains auteurs ont propos dutiliser cet arte-
fact en imagerie couleur pour faciliter la dtection
des calculs de petite taille (< 5 mm), et particuli-
rement pour les diffrencier des nombreuses inter-
faces chognes du sinus rnal (Fig. 61). Lartefact
de scintillement pourrait galement contribuer la
caractrisation de la composante chimique des cal-
culs et ainsi fournir des critres prdictifs de frag-
mentabilit avant denvisager une LEC. Labsence
dartefact en prsence dun calcul radio-opaque
aurait une spcificit de 100 % dans le diagnostic
des calculs doxalate de calcium monohydrat.94
tude des uretres et reflux vsico-urtral
tude de luretre iliaque
Le doppler couleur facilite le reprage de luretre
iliaque au niveau de son croisement prvasculaire
en permettant didentifier sans ambigut le flux
circulant des vaisseaux du pdicule iliaque. Lure-
tre dilat au cours dun syndrome obstructif est
facilement repr en avant de lartre et de la
veine iliaques repres en imagerie couleur sur une
coupe transversale du pelvis, en dedans de la crte
iliaque ( la hauteur de lpine iliaque antrosup-
rieure). Lexamen permet ainsi de rechercher la
cause dun obstacle sigeant au niveau de la por-
tion sacro-iliaque de luretre (Fig. 62).
tude des jets urtraux
Les jets durine par les mats urtraux sont visi-
bles en doppler couleur dans lurine vsicale (vessie
O. Hlnon, J.-M. Correas
Figure 62 Calcul urtral prsacr obstructif.
A. Doppler couleur, coupe longitudinale du pelvis paramdiane
droite passant par le pdicule artrioveineux iliaque : dilatation
de luretre iliaque dans son trajet prvasculaire en amont dun
calcul produisant un artefact de scintillement (flche).
B. Urographie intraveineuse, clich 40 minutes : syndrome
obstructif de la voie excrtrice droite en amont dun calcul peu
radio-opaque de luretre prsacr (flche).
pleine) sous la forme de jets colors obliques en
avant et en dedans (Fig. 63), dorientation gnra-
lement symtrique, dpassant la ligne m-
diane.96,97 Les jets sont intermittents (intervalles
normaux de 2 150 s) et rarement synchrones. La
dure des jets (dure moyenne de 15 s) est trs
variable dun ct lautre et pour un mme orifice
urtral. Le paramtre de comparaison des jets
urtraux le plus constant chez un mme individu
est le nombre total et la frquence relative des jets
au cours dune priode de 30 minutes.96
En cas dobstruction urtrale, le jet urtral
peut disparatre ou devenir continu et de faible
intensit98,99 (Fig. 64). Les anomalies dorientation
du jet peuvent tre la traduction dun calcul en-
clav dans le segment intramural de luretre.
Les modifications des jets urtraux normaux
chez la femme enceinte doivent tre connues afin
dviter certaines erreurs dinterprtation chez des
patientes o le diagnostic ultrasonore du syndrome
Techniques et rsultats de lchodoppler dans lexploration de la vascularisation rnale
Figure 63 A, B. Jets urtraux normaux en doppler couleur.
Coupes transversales de la vessie (espaces de 2 min 30 s)
passant par le trigone interurtral.
obstructif joue un rle essentiel. La frquence des
jets urtraux diminue au cours des deux derniers
trimestres de grossesse.100 La diffrence de fr-
quence des jets entre les cts droit et gauche est
galement significativement plus importante au
cours de la grossesse (42 %) en comparaison avec
une population tmoin (11 %). Labsence unilat-
rale de jet est possible en dehors de toute obstruc-
tion pathologique (13 % des cas) au cours du troi-
sime trimestre de grossesse. La rapparition du
jet urtral en position de dcubitus latral contro-
latral pallie les difficults dinterprtation au
cours de la recherche dun syndrome obstructif.101
Reflux vsico-urtral
Ltude des jets urtraux permet de faciliter le
reprage exact des mats urtraux dont la situa-
tion par rapport la ligne mdiane peut tre anor-
male en cas de reflux vsico-urtral.102 Une appli-
cation originale de lchographie de contraste
utilisant un agent de contraste ultrasonore inject
dans la vessie consiste mettre en vidence le
reflux de signal ultrasonore en mode B ou doppler
couleur dans luretre refluant et lappareil collec-
teur rnal. Les premiers rsultats ont t obtenus
chez lenfant avec de trs bonnes performances,
atteignant jusqu 100 % de sensibilit et 97 % de
spcificit dans certaines sries.103 Les rsultats
obtenus sur le rein transplant chez ladulte sem-
409
Figure 64 Colique nphrtique gauche. chographie (A) et dop-
pler couleur (B) des jonctions urtrovsicales. Petit calcul
enclav dans luretre intramural gauche (A) (flches) gnrant
un artefact de scintillement en arrire en doppler couleur (B)
(flche) avec abolition du jet urtral du mme ct.
blent tout aussi prometteurs (sensibilit 93 %, sp-
cificit 95 %) et font de cette technique une alter-
native la cysto-urtrographie mictionnelle dans le
diagnostic tiologique des infections urinaires r-
currentes au cours de la greffe.104
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http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

Imagerie de la trache de ladulte

Imaging of adult trachea
S. Lenoir a,*, N. Bouzar a, C. Beigelman-Aubry b, F. Rty c
a
Dpartement dimagerie, Institut Mutualiste Montsouris, 42, Boulevard Jourdan, 75014 Paris, France
b
Service de Radiologie du Professeur P. Grenier, Hpital Piti-Salptrire,
47-83, Boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France
c
Service de radiologie, Hpital Lyon Sud, Chemin du Grand Revoyet, 69310 Pierre-Bnite, France

MOTS CLS Rsum Limagerie normale et pathologique de la trache cervicale et thoracique est
Trache ; dcrite dans son intgralit. ct des anomalies congnitales dcouvertes lge
Tomodensitomtrie adulte, les pathologies de la trache se divisent en pathologies diffuses et pathologies
spirale multicanaux ; focales. Les premires dterminent une exception prs une rduction diffuse de la
Anomalies
lumire trachale. Les secondes, qui rtrcissent un segment plus ou moins long de la
congnitales ;
Pathologies acquises lumire arienne, ont dautres tiologies qui sont galement dtailles dans cet article.
diffuses ; La principale modalit dimagerie de la trache est aujourdhui la tomodensitomtrie
Stnoses focales ; multicanaux. Cette imagerie offre des acquisitions rapides et en paisseur millimtrique.
Prothse trachale Lexcellente rsolution spatiale qui en rsulte vaut aussi bien pour les images axiales que
pour toutes les autres reconstructions aujourdhui indispensables la dtection et la
reconnaissance des diffrentes pathologies trachales. La place de la radiographie
standard est donc aujourdhui plus restreinte. LIRM na pas encore atteint sa pleine
maturit face la tomodensitomtrie.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS
Trachea;
Multidetector CT scan;
Tracheal
abnormalities;
Nonneoplastic diseases
of the trachea;
Tracheal stenosis;
Tracheal prosthesis
Abstract Imaging of normal and pathologic trachea at the thoracic and cervical levels is
described extensively. Beside congenital abnormalities discovered in adulthood, acquired
tracheal abnormalities are artificially divided in two subgroups. One group consists of
diffuse abnormalities, with all but one diseases associated with a diffuse narrowing of the
tracheal lumen. The other group comprises focal abnormalities that lead to tracheal
stenoses of various lengths, with a postintubation stenosis as probably the most frequent
cause, followed by tumours. The main modality for tracheal imaging is now
multidetector-row spiral CT. This technique allows for faster volume coverage and higher
spatial and temporal resolution. The improved spatial resolution impacts on both axial
images and all reconstructions techniques that have become indispensable for interpre-
tation of a vertical structure such as the trachea. Chest X-ray is no longer the frontline
imaging technique. MRI has not yet reached all its potential as compared to CT.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : stephane.lenoir@imm.fr (S. Lenoir).

1762-4185/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2005.06.001
414
Introduction
La trache est un conduit arique verticalement
tendu qui traverse une partie des rgions cervicale
et mdiastinale. Elle relie les voies ariennes sup-
rieures aux deux bronches principales droite et
gauche. Les pathologies de la trache dcouvertes
chez ladulte sont nombreuses. De faon un peu
artificielle, les pathologies de la trache peuvent
tre divises en trois groupes, le groupe des patho-
logies congnitales, le groupe des pathologies ac-
quises et diffuses, enfin le groupe des pathologies
acquises et focales. La prvalence des pathologies
congnitales ou constitutionnelles dcouvertes
lge adulte est loin dtre ngligeable. Leur carac-
tre pathologique est trs variable. Parmi les pa-
thologies acquises ou dveloppes lge adulte,
on distingue les pathologies diffuses, cest--dire
tendues la totalit ou quasi-totalit de la tra-
che. une exception notable prs, elles entra-
nent un rtrcissement diffus de la lumire tra-
chale, et leur identification en imagerie repose
sur lassociation de critres morphologiques, entre
autres signes sur latteinte de la membrane post-
rieure, et la prsence ou non de calcifications
paritales. ct des atteintes diffuses, les patho-
logies focales gnrant un rtrcissement localis
de la lumire trachale reprsentent la majorit
des situations trachales pathologiques. Ces stno-
ses focales ont elles-mmes des tiologies trs
nombreuses. Parmi les causes les plus frquentes,
on oppose schmatiquement les stnoses post-
traumatiques dont celles compliquant la ventila-
tion artificielle, de plutt bon pronostic, aux stno-
ses tumorales dont le pronostic est svre. Le
tableau clinique initial de ces stnoses focales tu-
morales ou non tumorales est souvent trompeur,
simulant en particulier une maladie asthmatique,
et expliquant ainsi que leur diagnostic peut parfois
tre port trs tardivement. Lidentification pr-
cise dune pathologie trachale repose en grande
partie sur les rsultats de limagerie, de la fibros-
copie trachobronchique et bien souvent ceux de
lanatomopathologie aprs un prlvement pari-
tal trachal. Limagerie rvle parfois la pathologie
trachale. Bien que la radiographie standard garde
une place dterminante dans cette tape, elle est
dfinitivement supplante par la tomodensitom-
trie spirale volumique (TDM). Parce que les seules
images axiales de la TDM sont souvent insuffisantes
lidentification dune stnose focale, alors que le
diagnostic est vident sur les images verticales et
frontales, les reconstructions 2D orientes vertica-
lement et les reconstructions 3D simposent pour
suppler leffort mental de reconstitution de la
trache dans lespace partir des seules images
S. Lenoir et al.
axiales. Ces reconstructions sont en outre les seules
qui permettent des mesures objectives des lon-
gueurs, diamtres et angulations souvent indispen-
sables au bilan prthrapeutique. La mise sur le
march de nombreux scanographes multicanaux
permet aujourdhui des acquisitions en paisseur
millimtrique, et par l mme des reconstructions
dexcellente rsolution spatiale. La rapidit des
acquisitions TDM permet de saffranchir des trou-
bles respiratoires et offre en outre une analyse
complmentaire de la trache pendant lexpira-
tion. Les multiples techniques de post-traitement,
pour la plupart adaptes la trache et aux bron-
ches proximales permettent ainsi de reconnatre
plus facilement un trs grand nombre de patholo-
gies trachales, dorigine paritale ou exoluminale,
tout en analysant par ailleurs la totalit du thorax.
LIRM na pas encore atteint en 2005 une pleine
maturit dans ses capacits dacquisition ltage
thoracique, et ne peut pas rivaliser avec la TDM, y
compris lors de la surveillance aprs traitement.
Anatomie normale
La trache est un conduit cartilagineux et membra-
neux de 10 13 cm de long. Elle dbute au bord
infrieur du cartilage cricode, hauteur de la
sixime vertbre cervicale, et se termine par bifur-
cation en deux bronches principales, hauteur de
la cinquime vertbre dorsale. La portion intratho-
racique de la trache dbute hauteur du manu-
brium sternal, et mesure 6 9 cm de long. Ses
parois antrieures et latrales se composent de 18
22 cartilages hyalins en forme de fer cheval
empils verticalement et relis les uns aux autres
par les ligaments annulaires. La paroi postrieure,
membraneuse, verticalement continue, unit les ex-
trmits postrieures des cartilages par un tissu
conjonctif et musculaire lisse. Vue en coupe axiale,
la trache est dapparence variable, gnralement
ronde chez la femme, ovalaire chez lhomme1 ou
parfois en forme de fer cheval avec une paroi
postrieure aplatie voire concave en arrire. Les
anneaux cartilagineux peuvent se calcifier avec
lge, plus souvent chez la femme. Vue de face, la
trache a un trajet vertical lgrement dvi vers
la gauche. Vue de profil, la trache a un trajet
vertical nettement oblique en bas et en arrire.1
La trache est entoure par une gaine, ainsi que
lsophage. Une gaine viscrale plus dure les en-
globe toutes les deux, avec le nerf rcurrent gau-
che et la chane lymphatique latrotrachale gau-
che. Cette gaine viscrale est relie laponvrose
cervicale profonde par les lames sagittales. La
gaine vasculaire enfin, est un troisime cylindre qui
Imagerie de la trache de ladulte
entoure les gros vaisseaux et ferme la loge de
Barty. Il faut noter que la glande thyrode est
entoure dune gaine qui dpend de la gaine visc-
rale.
Les anneaux cartilagineux incomplets de la tra-
che ont pour but de maintenir constamment
bante la lumire trachale. Leur destruction en-
trane le rtrcissement voire laffaissement de la
lumire trachale, lorigine dune gne respira-
toire, voire dune asphyxie.2 Dun point de vue
physiologique, la trache nest pas un conduit
inerte. Par sa structure fibrolastique et sa topo-
graphie cervicothoracique, elle est la seule voie de
passage de lair vers les alvoles pulmonaires. Elle
module avec le larynx la pression sous-glottique.
Cest la fonction arienne de la trache. Par son
revtement muqueux cili, elle permet lvacua-
tion des scrtions vers le larynx, spontanment ou
au cours du rflexe de toux. Cest la fonction de
drainage de la trache. Par la prsence damas
lymphodes paritaux, elle participe la dfense
spcifique des voies respiratoires. Cest la fonction
immunitaire de la trache. La trache ne peut tre
assimile un tube rigide. Elle appartient en effet
au systme respiratoire passif , avec les pou-
mons, la paroi thoracique et va, de ce fait, subir les
variations de pression produites, durant le cycle
respiratoire, par le systme respiratoire actif
reprsent par les muscles ventilatoires. Ainsi, le
diamtre de la trache thoracique diminue denvi-
ron 30 50 % lexpiration, lorsque le volume
pulmonaire passe de la capacit pulmonaire totale
(fin dinspiration), au volume rsiduel (fin dexpi-
ration). La trache se dforme alors aux dpens de
sa paroi postrieure musculofibreuse qui devient
convexe vers lavant. Le diamtre de la trache
extrathoracique, cest--dire cervicale, non com-
prime dans le parenchyme pulmonaire, augmente
dautant. Lors de linspiration, le phnomne sin-
verse : le diamtre de la trache thoracique aug-
mente et sarrondit, le diamtre de la trache
cervicale diminue et sincurve en arrire. La tra-
che thoracique dpend de la pression pleurale qui,
linspiration, est infrieure la pression endolu-
minale.
En pathologie, ces variations de diamtre tra-
chal expliquent la plus grande altration de lexpi-
ration que celle de linspiration en cas de tumeurs
rduisant le diamtre trachal thoracique. Une
compression extrinsque provoque une altration
prdominante de linspiration si elle a une topogra-
phie cervicale, et une altration prdominante de
lexpiration si elle a une topographie intrathoraci-
que. En revanche, en cas de lsion uniquement
endotrachale, les phases inspiratoires et expira-
toires sont toutes deux perturbes.2
415
Techniques dimagerie et aspects
normaux
Radiographie normale
La radiographie thoracique en haute tension se
contente de deux incidences orthogonales, le cli-
ch de face et le clich de profil gauche. La trache
cervicale peut galement tre explore de face et
de profil par un clich centr.
Sur lincidence de face, la clart trachale com-
mence sous le larynx et se termine la carne.
ltage cervical, seule la clart arique est visible
(Fig. 1), parfois accompagne de la visibilit des
bords onduls des anneaux cartilagineux. ltage
thoracique (Fig. 2, 3) la trache est une structure
mdiane, lgrement paramdiane droite son
entre dans le thorax. Ses bords sont parallles. Le
bord droit de la trache saccole au poumon droit
entre lorifice cervicomdiastinal et la crosse de
lazygos. La traduction radiographique de cet acco-
lement est la bande trachale droite, interface
entre lair intratrachal et lair pulmonaire. Le
bord gauche de la trache sus-carinaire est lgre-
ment dform par le contact de la crosse de
laorte. Langle carinaire, ou angle de bifurcation
des deux bronches souches, a une forme trs varia-
ble. La bronche souche droite est en rgle lgre-
ment plus large et un peu plus verticale que la
gauche. Sur la clart arique trachale se projet-
tent trois systmes de lignes de rflexions pleura-
les : la ligne mdiastinale antrieure constitue par
linterface de ladossement antrieur des poumons
et visible au-dessous du manubrium sternal ; le
rcessus azygo-sophagien dans sa partie sup-
rieure ; enfin la ligne mdiastinale postrieure et
ses variantes, la bande sophagopleurale ou rces-
sus sophagopleural.
Sur lincidence de profil, la clart trachale ap-
parat lgrement oblique en bas et en arrire.
ltage cervical (Fig. 1), la trache cervicale est
une structure parfaitement identifiable en avant de
la base du cou, dbutant au bord infrieur du larynx
en regard de C6, pntrant dans le mdiastin en
avant de lsophage. Dans le mdiastin (Fig. 4), la
trache a un trajet vertical oblique de haut en bas
et davant en arrire ; elle se termine en bas par la
division en deux bronches souches dont les clarts
sont peu prs superposes, la diffrence des
clarts des bronches lobaires suprieures, parfaite-
ment distinguables lune de lautre. La clart de la
bronche lobaire suprieure droite se projette au-
dessus de celle de la lobaire suprieure gauche,
dont lhmicirconfrence suprieure est cerne par
la densit de lartre pulmonaire gauche. Le bord
416
Figure 1 Radiographie de la trache cervicale : incidences de face et de profil.
Figure 2 Radiographie de la trache thoracique : incidence de
face.
antrieur de la trache est marqu soit par une
ligne simple, soit par une bande trachale ant-
rieure, individualise chez moins de 20 % des su-
jets. Son paisseur varie de 1 2,5 mm. Elle peut
apparatre en pointill du fait des calcifications des
anneaux. Elle peut tre efface dans sa partie
suprieure par le contact avec lun des troncs
S. Lenoir et al.
Figure 3 Radiographie de la trache thoracique (topo-
gramme de face en TDM).
supra-aortiques. Quand une languette pleuropul-
monaire droite prtrachale sinsinue entre la tra-
che et les vaisseaux antrieurs, on peut parfaite-
ment observer les anneaux cartilagineux de la
trache. Le bord postrieur de la clart trachale
est marqu par une bande dont la signification
varie. Dans un peu moins de la moiti des cas, il
sagit de la bande trachale postrieure. Elle cor-
respond la visibilit de la paroi postrieure de la
trache et de la plvre. Son paisseur est en
Imagerie de la trache de ladulte
Figure 4 Radiographie de la trache thoracique : incidence de
profil.
moyenne de 2 mm. Elle est efface par le contact
de la crosse de la veine azygos. Dans tous les autres
cas, il sagit de la bande tracho-sophagienne.
Elle est compose de la paroi postrieure de la
trache et des deux parois accoles de lsophage.
Elle peut alors mesurer plus de 5 mm dpaisseur.
Technique dacquisition en
tomodensitomtrie spirale (TDM)
Aprs les premiers scanographes dits monospirals
utiliss partir de 1993, sont apparus les scanogra-
phes dits multispirals ou encore multicanaux. Les
images sont actuellement reconstruites partir des
donnes volumiques acquises pendant la rotation
de plusieurs ranges de dtecteurs. Le nombre
dinformations indpendantes acquises simultan-
ment au cours de chaque rotation du couple tube-
dtecteurs est dtermin par le nombre des canaux
danalyse du scanographe utilis, nombre pass
progressivement de 4 en 1999 8 en 2001, puis
16 canaux en 2002. Sont annoncs des scanographes
64 canaux oprationnels courant 2005. Le bn-
fice de ces nouvelles technologies dacquisition est
multiple. On peut citer :
laugmentation considrable de la vitesse dac-
quisition, avec rduction du nombre des arte-
417
facts respiratoires et optimisation de linjection
de contraste iod ;
la gnralisation des acquisitions en paisseur
inframillimtrique, avec pour consquence :
C lamlioration sensible de la qualit des re-
constructions grce laugmentation de la
rsolution spatiale ;
C le choix variable des paisseurs de visualisa-
tion.
Loptimisation de la qualit des acquisitions en
vue des reconstructions multiplanaires 2D et 3D
passe avant tout par loptimisation des paisseurs
dacquisition. On ne dtaillera pas dans cet article
loptimisation des autres paramtres comme le
pitch, le milliamprage, etc.
paisseurs dacquisition
Le besoin de reconstructions 2D ou 3D dexcellente
qualit impose de raliser des acquisitions en pais-
seur millimtrique ou submillimtrique. En effet,
on rappelle que la rsolution spatiale dans le plan
axial, dfinie par la taille du champ de vue, la taille
de la matrice, et le filtre de reconstruction, reste
indpendante de lpaisseur de lacquisition.
linverse, la rsolution dans laxe orthogonal Z est
dfinie par lpaisseur nominale de coupe, la valeur
du pitch et lalgorithme dinterpolation. Une rso-
lution identique dans tous les plans du volume
signifie que la forme du voxel approche celle dun
cube : le voxel est dit isotropique. Quand la taille
du champ de vue est comprise entre 30 et 35 cm,
lisotropie sobtient avec une paisseur dacquisi-
tion submillimtrique.35
En TDM monospirale, la lenteur de lacquisition
en paisseur millimtrique nest pas compatible
avec une seule apne. Cette lenteur oblige choisir
une paisseur dacquisition plus importante, de
lordre de 3 mm.6 Dans ces conditions, le post-
traitement effectu sur des images axiales aussi
paisses est insuffisant pour obtenir des recons-
tructions de qualit correcte, puisque la rsolution
spatiale dans laxe Z est largement insuffisante.
En TDM multicanaux, laugmentation du nombre
des canaux danalyse (4, 8, 16, etc.) a de multiples
avantages.7 Le premier est laugmentation impor-
tante de la hauteur dacquisition lors de chaque
rotation. Il en dcoule une importante rduction du
temps dacquisition, divis par un facteur 2 ou 3,
sans compter la consquence de la rduction du
temps de rotation sur 360, passant de 0,8 seconde
pour une machine 4 canaux 0,5 seconde pour les
machines les plus rcentes. Quand on choisit une
paisseur nominale non plus millimtrique, mais
submillimtrique disponible partir des machines
16 canaux, la rduction du temps dacquisition est
moins importante, mais lon est alors dans une
418
vraie situation de voxel isoptropique o le voxel est
un cube presque parfait.7 Ainsi, pour une hauteur
dacquisition denviron 18 cm, le nombre dimages
dpaisseur millimtrique jointives est suprieur
200, tandis que le nombre dimages dpaisseur
submillimtrique jointives est denviron 350. La
totalit de ces images sert aux post-traitements et
aux reconstructions multiples. Une autre recons-
truction contenant uniquement des images axiales
plus paisses, de lordre de 3 5 mm, est largement
suffisante pour la reprographie sur films.
Contraste exogne
Linjection de contraste nest pas systmatique
pour la seule imagerie de la trache. Elle semble
cependant utile tout bilan dextension de tumeur,
bnigne ou maligne. Elle amliore la qualit de
linterprtation du mdiastin.6 La voie dinjection
brachiale droite doit tre prfre la voie bra-
chiale gauche, car les artefacts hauteur de lori-
fice cervicothoracique lis larrive et la stase
veineuse innomine du produit trs concentr sont
moins nombreux de ce ct.
Hauteur danalyse
Lacquisition TDM de la trache dbute hauteur
du plan des cordes vocales et se termine nettement
au-dessous du plan carinaire, permettant aussi
lanalyse de toutes les bronches proximales.
Acquisition en inspiration bloque
La premire acquisition est obtenue en apne et en
fin dinspiration. La dure de lapne dpend avant
tout du type de machine utilise, les machines les
plus rcentes couvrant la hauteur ncessaire en
moins de 10 secondes.
Acquisition en expiration dynamique
Une srie complmentaire est souvent utile en cas
de suspicion clinique de trachomalacie compli-
quant ou non une stnose peu intense trachale (ou
bronchique). Elle est obtenue non pas en apne
bloque, mais pendant la ralisation dynamique
dune lente expiration continue, qui a pour effet de
gnrer un collapsus plus intense que celui observ
lissue dune expiration bloque. Cette autre
acquisition seffectue avec un milliamprage beau-
coup plus faible que la premire acquisition, une
dose denviron 100 mA par coupe apparaissant suf-
fisant.79
Acquisition avec synchronisation cardiaque
Lutilisation de la synchronisation cardiaque lors de
lacquisition TDM de larbre trachobronchique a
t analyse par deux auteurs. Pour lun deux, la
S. Lenoir et al.
synchronisation cardiaque namliore pas de faon
significative la qualit des reconstructions 2D et 3D
qui ne dtectent pas plus de division bronchique.
Lirradiation supplmentaire de cette option est
trs importante et la contre-indique aujourdhui en
pratique quotidienne.10,11
Anatomie tomodensitomtrique normale
La TDM analyse parfaitement la morphologie de la
trache normale sur les images acquises en inspira-
tion bloque, tandis que lacquisition en expiration
dynamique analyse au mieux sa dynamique respira-
toire.
Sur les images axiales lors dune inspiration blo-
que, la trache a typiquement une forme ronde
chez la femme, tandis quelle apparat ovalaire, ou
parfois en fer cheval chez lhomme (Fig. 5). La
distinction entre la paroi antrolatrale, cartilagi-
neuse, et la paroi postrieure, membraneuse li-
naire, est vidente. La paroi cartilagineuse est
homogne en dehors des hyperdensits focales des
banales calcifications. Son paisseur normale varie
entre 1 et 3 mm. La paroi membraneuse post-
rieure est lgrement plus fine et linaire. Seules
les reconstructions verticales coronales ou sagitta-
les de la TDM et les images 3D permettent parfois
didentifier les ligaments annulaires reliant les an-
neaux cartilagineux (Fig. 6). En expiration dynami-
que, la trache prend la forme dun fer cheval en
raison du bombement convexe en avant de la paroi
membraneuse postrieure. La dformation se fait
aux dpens du diamtre sagittal.
Techniques de reconstructions 2D
et 3D de la TDM spirale
Les reconstructions 2D et 3D disponibles en
2005 sappliquent naturellement limagerie de la
trache et des bronches proximales. On distingue
ainsi les reconstructions multiplanaires, les rendus
de surface et les rendus volumiques. Les recons-
tructions sont ralises sur une console de post-
traitement indpendante de la console dacquisi-
tion. La plupart des consoles de post-traitement
proposent un menu dalgorithmes de reconstruc-
tions ddis aux diffrents organes et leurs prin-
cipales pathologies, dont un ensemble pour la
trache et les bronches proximales. Ces reconstruc-
tions sont dites rtrospectives parce quelles peu-
vent tre programmes autant de fois que nces-
saire aprs la fin de lacquisition, la seule vraie
limite tant la disponibilit de loprateur. Les
reconstructions de la TDM se diffrencient ainsi des
images multiplanaires de lIRM qui sont actuelle-
ment des acquisitions prospectives caractrises
Imagerie de la trache de ladulte 419

Figure 5 Diffrentes morphologies de section trachale. Images axiales TDM. La section axiale de la trache peut prendre diffrentes
formes.
A. Section trachale ronde.
B. Section trachale ovale.
C, D. Coupes successives chez un mme patient en inspiration bloque (C) et en expiration dynamique (D), montrant la dformation
expiratoire lie au dplacement antrieur de la paroi postrieure et la rduction de la surface arienne.

chacune par leur propre temps dacquisition aug-
mentant chacune le temps doccupation de la ma-
chine. La scanographie acquise en paisseur sub-
millimtrique a considrablement amlior la
qualit de toutes les reconstructions obtenues par
post-processing. Il ny a plus de perte significative
de rsolution spatiale quand on quitte le plan axial
et que lon considre le volume analys selon une
autre incidence en imagerie 2D ou lors dune ima-
gerie 3D. Paralllement, les progrs continus de
linformatique rduisent considrablement les
temps de reconstruction tel point que beaucoup
dentre elles sont maintenant obtenues en temps
rel ou sans attente significative.
Les images axiales sont dcrites ici car il sagit
dj de reconstructions, partir des data dacqui-
sition du volume.
Squence dimages axiales destine
aux reconstructions
Lpaisseur des images est gale lpaisseur no-
minale, millimtrique ou submillimtrique. Selon
certains auteurs, les images sont jointives, sans
chevauchement, parce que la rsolution dans laxe
Z est excellente.3 Selon dautres auteurs, un che-
vauchement de 40 % dimages millimtriques am-
liore la qualit des images 3D et augmente le nom-
bre de divisions bronchiques visibles.11 Avec des
scanographes moins rcents et ne permettant en
pratique quotidienne que des coupes dont lpais-
seur est de lordre de 2,5 mm, un chevauchement
de lordre de 50 % est en revanche impratif afin de
compenser la mauvaise rsolution dans laxe Z.12
Avant le chargement de la squence dimages par
le logiciel de post-traitement, la visualisation pre-
420
Figure 6 Imageries frontales de la trache. Vue coronale en MPVR semi-paisse et image de face en rendu de volume 3D. Images
reconstruites partir dune acquisition en paisseur inframillimtrique. Les deux images montrent bien larchitecture de la paroi
trachale faite de lempilement des anneaux cartilagineux relis entre eux par les ligaments annulaires.
mire de ces images axiales doit se faire la
console et en mode de dfilement avec une vitesse
qui est contrle et adapte loprateur. Elle est
ltape indispensable la comprhension initiale
de la pathologie et va guider le choix et lorienta-
tion des reconstructions ultrieures.
Srie dimages axiales destines
la reprographie
Destines la reprographie sur film ou la transmis-
sion par rseau Intranet et/ou Internet, les images
sont plus paisses et jointives. Lpaisseur est deux
fois voire quatre fois celle de lacquisition (2,5
5 mm). Ces images ne permettent en aucun cas de
produire des reconstructions de qualit.
Reconstructions 2D multiplanaires
Elles sont fondamentales pour rsoudre les difficul-
ts dinterprtation inhrentes au trajet vertical
de la trache. On distingue les reconstructions MPR
(multiplanar reformation), les images MPVR (mul-
tiplanar volume reformation), les reconstructions
curvilignes. Les images MPR dpaisseur fine sont
les plus simples. Elles peuvent tre orientes dans
tous les plans de lespace do le qualificatif dima-
ges multiplanaires . Sur une vue sagittale m-
diane passant par la trache, le choix dun plan de
vue oblique parallle au grand axe de la trache
permet de construire toutes les images coronales
obliques de la trache (Fig. 7). Les images MPR sont
construites lpaisseur du voxel, dont la taille
dpend de lpaisseur dacquisition. Ces images
sont un peu bruites en raison de leur trs faible
S. Lenoir et al.
paisseur, mais elles offrent des possibilits prci-
ses et reproductibles de mesure de longueur et
angulation. Les images multiplanaires paisses
MPVR sont des tranches dpaisseur variable repr-
sentant un bloc dimages MPR jointives. Elles se
caractrisent par la possibilit de varier leur pais-
seur. Les paisseurs autorises sont comprises en-
tre 3 et 15 mm environ. Il sagit non plus dune
coupe mais dj dun petit volume 3D (Fig. 6). Elles
combinent la bonne rsolution spatiale des images
MPR avec une plus grande information diagnostique
offerte par le plus grand volume. On peut appliquer
sur ce type dimages deux options complmentaires
de post-traitement. Les effets de chaque option
sopposent totalement. Loption MinIP (minimum
intensity projection) consiste ne retenir dans le
volume considr que les voxels dont la densit est
la plus faible, cest--dire dans le cas de la trache,
les densits ariques. Cette option augmente
la visibilit des divisions ariques bronchiques
intrapulmonaires, et majore sur une seule image
les informations sur larbre trachobronchique
(Fig. 8). Loption MIP, qui ne retient que les voxels
de densits leves, nest pas applicable limage-
rie de la trache. Elle permet surtout lanalyse des
axes vasculaires aprs leur opacification par
contraste iod intraveineux. Avec ces deux derni-
res options, la perte dinformation initiale est im-
portante, pouvant atteindre 90 %. Linformation
restante sur limage cre ne permet pas la rali-
sation de mesures prcises de longueur ou angula-
tion. En outre, selon le type dalgorithme utilis,
une stnose bronchique (ou artrielle) voit son
intensit sous-estime ou linverse surestime.
Imagerie de la trache de ladulte
Figure 7 Images MPR normales de la trache thoracique en TDM.
A. Image coronale oblique.
B. Image sagittale. Lpaisseur des images gale la valeur du pixel. Visibilit satisfaisante des anneaux cartilagineux de la paroi
trachale antrieure et latrale. Les anneaux sont plus denses que les ligaments annulaires qui les relient verticalement.
Figure 8 Imagerie frontale de la trache en minIP. Image TDM
reconstruite partir dune acquisition inframillimtrique. La
coupe coronale oblique paisse est combine avec loption
minIP. Cette option favorise la visibilit des clarts ariques,
donc celle des divisions bronchiques intrapulmonaires incluses
dans lpaisseur de ce petit volume.
Reconstructions curvilignes
Une structure tendue dont les segments successifs
occupent des plans dobliquits diffrentes peut
tre artificiellement reprsente dans un seul plan
par le processus de reconstruction curviligne. Ainsi
la trache et un axe seul bronchique, droit ou
421
gauche peuvent tre reprsents simplement sur
une seule image. Linformation obtenue est mor-
phologique, permettant de bien mettre en vi-
dence une disparit de calibre. Cependant lpais-
seur de limage est actuellement limite la valeur
du pixel, et, cause du type de reconstruction,
aucune mesure fiable, de longueur ni de diamtre
ne peut tre effectue. Dans un proche avenir, la
variation de lpaisseur de construction curviligne
sera complte par la possibilit dappliquer les
options MinIP et MIP.
Reconstructions radiaires
Elles ont t dveloppes pour mieux explorer les
divisions artrielles pulmonaires, dont la gomtrie
se prte bien aux images radiaires construites
autour dun axe horizontal passant par lartre
pulmonaire droite. Elles ne sont pas particulire-
ment adaptes ltude de la trache.13
Reconstructions 3D
Aux premires reconstructions 3D en mode surfaci-
que (SSD : shaded surface display) ont succd les
reconstructions 3D en volume rendering (VR).1416
Les deux techniques ont en commun la particularit
de pouvoir reprsenter un volume sur une image
bidimensionnelle en prservant la perception de
lespace. La technique VR est prfrable la tech-
nique SSD cause de la prise en compte de la
totalit de linformation de tout le volume explor
dans le rendu de limage.17 En rendu volumique, la
slection des voxels composant linterface entre la
paroi trachale et la colonne arique est plus com-
plte que la seule slection de type binaire
422 S. Lenoir et al.

Figure 9 Deux exemples de post-traitement 3D en Volume Rendering.

A. En niveaux de gris, il possde un effet de transparence, facilitant lanalyse de la trache et des bronches, mais il persiste des
informations parasites issues des vaisseaux artriels et veineux.
B. En couleur, il donne de meilleures informations sur le relief de linterface entre air trachal et paroi trachale : il existe une
dformation de la paroi interne du tronc bronchique intermdiaire par une adnopathie tumorale.

(inclusion/exclusion) de la technique SSD. La tech-

nique de rendu volumique a profit des grands
progrs de linformatique : les temps de construc-
tion sont actuellement quasiment identiques ceux
du rendu surfacique (SSD). Les deux techniques
proposent chacune deux types de reconstructions
de base, les vues externes et les vues internes. Les
vues externes sont aussi appeles reconstructions
trachobronchographiques (Fig. 6, 9). Elles ont ac-
tuellement le plus grand impact clinique. Les pr-
sentations et les prrglages dpendent beaucoup
des logiciels de chaque constructeur. Leffet de
transparence peut tre modul en fonction des
besoins (Fig. 9). Les vues internes sont galement
appeles endoscopie virtuelle (Fig. 10). Lendosco-
pie virtuelle (EV) ou vue interne peut tre produite
par les deux techniques, le mode surfacique (SSD)
et le rendu volumique (VR).821 La premire est
toujours utilise. Les images cres par le logiciel
dendoscopie produisent une vue endoluminale
du relief de linterface muqueuse respiratoire
(Fig. 10). Lensemble des images successives repro-
duit le dplacement continu et dirig du champ de Figure 10 Bronche accessoire trachale droite naissant du bord
vue de lendoscope rel. La progression semi- droit de la partie terminale de la trache.
automatique dans la lumire de trache et des deux Lorifice et le calibre de la bronche accessoire sont normaux sur
lumires bronchiques est faite pas pas en tentant limage axiale (A). La bronche draine un territoire pulmonaire
non surnumraire, ici le segment apical du lobe suprieur droit.
le franchissement virtuel des stnoses. Les images
La prsence de cette bronche accessoire ne peut pas chapper
obtenues peuvent tre visualises selon le mode la lecture des images reconstruites en orientation coronales (B)
cine-loop, qui permet en outre de choisir le sens de ou coronales obliques ou celle de lendoscopie virtuelle (C).
visualisation antgrade ou rtrograde.
lacquisition TDM. Les images axiales, sagittales,
Techniques dacquisition en imagerie frontales, et obliques sont toutes actuellement des
par rsonance magntique (IRM) acquisitions prospectives avec un temps doccupa-
tion de la machine proportionnel au nombre de
La technique dacquisition IRM du thorax et donc de squences ralises. En 2005, il ne sagit donc pas
la trache est beaucoup moins mature que celle de encore de reconstruction rtrospective partir de
Imagerie de la trache de ladulte
lacquisition rapide dun volume. La qualit des
images reste moyenne compte tenu des nombreux
artefacts gnrs par des temps dacquisition longs
au sein dun contenu thoracique trs mobile. On
attend un bnfice consquent des squences rapi-
des proposes grce au dveloppement progressif
des acquisitions parallles, qui permettraient une
importante rduction des temps dacquisition et
des artefacts.
Les contre-indications sont celles de toute IRM. Il
sagit des stimulateurs cardiaques permanents (pa-
cemakers) et temporaires, des clips vasculaires in-
tracrniens poss chirurgicalement avant 1995, et
restant des contre-indications tant que le matriel
utilis nest pas identifi. Les corps trangers m-
talliques intraoculaires sont galement des contre-
indications.
Les antennes de surface phased arrays conues
pour labdomen et le pelvis sont adaptes la
couverture de la rgion cervicale infrieure et tho-
racique suprieure, avec un bien meilleur rapport
signal/bruit (S/B) que celui obtenu avec lantenne
corps. Le patient est en dcubitus dorsal, bras en
lvation compte tenu de lencombrement de lan-
tenne. En cho de spin, les pondrations T1 et
T2 sont habituelles, elles doivent tre obtenues
sans option de saturation de la graisse, le signal de
la graisse tant un facteur fondamental du
contraste de limage mdiastinale. La synchronisa-
tion cardiaque a pour but la rduction ou la sup-
pression des artefacts lis au dplacement du cur
et des gros vaisseaux. Elle nest pas toujours indis-
pensable. La synchronisation respiratoire est en
pratique tout fait utilisable, mais la valeur de la
frquence respiratoire conduit lobtention exclu-
sive dune pondration T2, souvent de bonne qua-
lit. La suppression des invitables artefacts dori-
gine cardiaque et aortique passe par les
modifications de 3 paramtres. Les accumulations
sont augmentes, obligatoirement choisies 4 ac-
cumulations pour une acquisition verticale. Le
choix dune bande passante troite de 8 ou 4 MHz a
des avantages et un inconvnient. On rduit les
artefacts, on augmente le rapport S/B, mais on
augmente aussi le phnomne de dplacement chi-
mique, trs gnant pour la trache entoure de
graisse. Linjection de gadolinium sur une squence
pondre T1 a les mmes objectifs que ceux atten-
dus en TDM, mais le gadolinium gnre souvent des
artefacts diffus assez gnants. Parmi les squences
de conception plus rcentes, la squence TrueFisp
(Fiesta chez GEMS) a des temps dacquisition trs
courts, et offre ainsi des images morphologiques
intressantes, de bonne rsolution spatiale et sans
artefacts. Le dfaut de cette squence est une
pondration trs inhabituelle, ni T1 ni T2 : les
423
liquides stagnants et le sang circulant sont en signal
hyper-intense, les tissus en signal variable, le plus
souvent dintensit intermdiaire. Les squences
monocoupes black-blood en double inversion-
rcupration (DIR FSE) et acquises en synchronisa-
tion cardiaque produisent galement des images
exemptes dartefacts, o la pondration des tissus
est plutt T1, et qui autorise linjection de gadoli-
nium.
Anatomie normale en IRM
Le signal normal dintensit leve de la graisse est
essentiel au contraste de limagerie mdiastinale
des squences morphologiques en IRM. La graisse
prsente ce signal hyperintense sur les deux s-
quences pondre T1 et pondre T2, le plus lev
parmi tous les autres signaux du mdiastin. Dans les
deux pondrations, cette intensit de signal est
nanmoins lgrement infrieure celle de la
graisse sous-cutane, sans doute cause de la
prsence des petits lments ganglionnaires intra-
mdiastinaux. La lumire arique de la trache et
des bronches souches apparat en signal hypo-
intense franc sur toutes les squences (Fig. 11). La
paroi trachale antrolatrale a une paisseur suf-
fisante pour tre visible ; elle a un signal dinten-
sit intermdiaire sur les deux pondrations
(Fig. 11,12). Cette intensit intermdiaire contraste
naturellement entre le signal hypo-intense de la
lumire trachale et le signal hyperintense de la
graisse. Cependant lpaisseur de cette paroi tra-
chale nest pas restitue correctement en IRM,
cause du phnomne de dplacement chimique qui
est induit par la diffrence de frquence de rso-
nance entre le proton de leau et le proton de la
graisse. Le phnomne de dplacement chimique
apparat dans le sens du codage de la frquence,
orient en imagerie axiale dans le sens transversal
(droit-gauche). Dun ct (bord droit), le phno-
mne de dplacement chimique provoque un signal
hyperintense gal celui de la graisse, do une
apparente absence de paroi trachale ou une r-
duction importante de son paisseur apparente. De
lautre ct (bord gauche), existe un signal inter-
mdiaire, dpaisseur variable. Il construit un faux
paississement parital, souvent rgulier. Ce ph-
nomne de dplacement chimique, proportionnel
lintensit du champ magntique, peut tre mini-
mis par le choix dune bande passante (band-
width) leve de 16 MHz. Il est galement diminu
par la rduction de la taille de la matrice, une
rduction de lpaisseur de coupe voire laugmen-
tation du champ de vue. Le mme dplacement
chimique sobserve sur la paroi trachale en cas
dimagerie coronale. Linterprtation de la paroi
424 S. Lenoir et al.

Figure 11 Images axiales de la trache en imagerie par rsonance magntique.

A, B. Images acquises en pondrations T1 par une squence de type Black Blood .
C, D. Images en pondration T2 acquises sur une squence Fast Spin Echo avec synchronisation respiratoire. Sur les deux pondrations,
le signal hyperintense de la graisse est le facteur fondamental du contraste. Mme dans ces conditions, la paroi trachale normale est
peine visible.

trachale normale et pathologique doit donc tre
ralise en IRM avec la plus grande prudence.
Limagerie des bronches principales et intrapul-
monaires reste difficile cause des nombreux arte-
facts. Elle reste totalement insuffisante avec les
techniques disponibles en 2005.
Mesures et dimensions normales
de la trache
La hauteur trachale, la valeur des diamtres, de la
surface de section et le volume arien de la trache
sont corrls la taille de ladulte.22
Chez ladulte, la trache mesure environ 10
13 cm de hauteur. Les cartilages trachaux sont en
nombre variable compris entre 18 et 22, la hauteur
de chacun deux tant denviron 0,5 cm. La trache
cervicale est dfinie par la hauteur de la trache
constitue par les 6 premiers cartilages, reprsen-
tant un tiers de la hauteur trachale en position
neutre. Cependant, la trache est un organe mobile
qui se dplace et sallonge lors des mouvements.
Lors de lextension cervicale, le segment cervical
reprsente alors la moiti de la hauteur trachale.
Lors de la flexion cervicale, une grande partie de la
trache cervicale se dplace dans la cavit thora-
cique.
Chez lhomme, le diamtre coronal est compris
entre 13 et 25 mm, le diamtre sagittal est compris
entre 13 et 27 mm. Chez la femme, le diamtre
coronal est compris entre 10 et 21 mm, le diamtre
sagittal entre 10 et 23 mm. La mesure de la surface
de section trachale est actuellement une mesure
fiable et reproductible pour analyser le calibre
normal et pathologique de la trache. Cette me-
sure de surface viterait les approximations lies
la mesure de deux diamtres orthogonaux sur des
traches de morphologies variables rarement sph-
riques ou elliptiques. La surface de section tra-
chale normale en inspiration bloque est trs va-
Imagerie de la trache de ladulte
Figure 12 Image sagittale de la trache en imagerie par rso-
nance magntique. Coupe sagittale en pondration T1 de la
trache cervicale et mdiastinale. Limage est moins informa-
tive que celle de la TDM dans lanalyse de la paroi trachale.
riable selon les individus, comprise entre 221 et
388 cm2. La surface de section trachale de
lhomme est de 40 % suprieure celle de la
femme. Plus intressante mais non parfaite est la
valeur en pourcentage de rduction de la surface
de section trachale entre deux temps respiratoi-
res. Les images axiales de la TDM avec une double
acquisition en inspiration bloque puis en expira-
tion dynamique permettent le calcul automatis de
la rduction de surface de section tout en offrant
une analyse de la dformation de la lumire et des
parois trachales, voire de latmosphre mdiasti-
nale pritrachale. Pour Stern, la rduction
moyenne de la surface de section trachale est de
35 %, avec des carts compris entre 11 et 6 %.22 Ces
rsultats normaux taient obtenus avec une se-
conde acquisition en fin dexpiration, que lon sait
moins performante que lexpiration dynamique
pour lobtention du collapsus trachal maximal.23 Il
est ainsi probable que la gamme de variation nor-
male soit encore plus large que celle rapporte par
lauteur, avec en consquence un probable chevau-
chement entre les valeurs normales et les valeurs
pathologiques qui pourraient caractriser ltat de
trachomalacie.
Mme si les logiciels de la TDM permettent une
automatisation du calcul de la surface de section
trachale, il reste toujours utile en pratique cou-
rante dutiliser lindex trachal. Lindex trachal
se dfinit par le rapport entre le diamtre coronal
425
et le diamtre sagittal, deux valeurs qui sont mesu-
res 1 cm au-dessous du manubrium sternal. Un
index normal est une valeur comprise entre 0,6 et
1, ce qui correspond la variation physiologique
des morphologies des sections trachales entre les
formes extrmes ovalaire et circulaire (Fig. 5).
Chez un mme individu, la valeur de lindex dcrot
avec lge, cause dun allongement progressif du
diamtre sagittal de la trache. Lutilisation de cet
index a une implication pratique fondamentale
pour identifier les dformations pathologiques de la
trache, comme la trache en fourreau de sabre,
ou comme la trachbronchomgalie.2224
Pathologies trachales de ladulte
Les pathologies trachales prsentes dans la Fi-
gure 13 sont schmatiquement divises en trois
groupes distincts :
les anomalies congnitales observes lge
adulte ;
les pathologies acquises et diffuses ;
les rtrcissements focaux de la trache.
Cette classification est assez artificielle. Par
exemple, la trachobronchomalacie est traite
dans le chapitre des anomalies diffuses. Elle peut
tre aussi une maladie localise, et a en outre une
double origine, constitutionnelle ou acquise. Une
tumeur trachale dtermine dans la grande majo-
rit des cas une rduction focale de calibre, mais
certaines tumeurs stendent et rtrcissent la to-
talit de la trache.
Anomalies congnitales vues lge adulte
Bronches ectopiques ou surnumraires
Une bronche ectopique est une bronche ventilant
un territoire pulmonaire normal : son origine est
seulement dplace. Une bronche surnumraire
ventile un territoire pulmonaire surnumraire.
hauteur de la trache, la variante est la bronche
trachale, droite ou gauche, dont la naissance se
fait hauteur ou au-dessus du plan de la carne.25
Dans la trs grande majorit des cas, cette anoma-
lie de naissance bronchique est asymptomatique,
dcouverte par limagerie et surtout la TDM. Une
bronche trachale est dtecte sur la lecture at-
tentive des images axiales, mais de faon plus
spontane encore sur la lecture des reconstructions
multiplanaires MPR ou MPVR (Fig. 10,14). La bron-
che trachale droite est une bronche ectopique,
parce que le territoire pulmonaire ventil est clas-
siquement le segment apical du lobe suprieur
droit ou la totalit du lobe suprieur droit. Parfois
cependant, le territoire est diffrent, surnum-
426
Figure 13 Arbre dcisionnel. Principales pathologies de larbre trachal observes chez ladulte.
raire, comme par exemple celui dun lobe azygos.
On parle alors de bronche trachale droite surnum-
raire. La bronche trachale gauche est quasiment
toujours une bronche surnumraire parce quelle
ventile un territoire partiel du culmen. gauche
plus souvent qu droite, le caractre parfois dys-
trophique de lorigine de la bronche trachale se
complique de dilatations des bronches dans le terri-
toire ventil (Fig. 14). Il ne faut pas confondre ce
tableau avec celui induit par une atrsie bronchi-
que. Latrsie bronchique est typiquement rencon-
tre dans le culmen, elle se caractrise par lab-
sence de communication entre la bronche et laxe
arien. En cas dintubation trachale, le territoire
ventil par la bronche trachale est le plus souvent
obstru mcaniquement. Plus rarement, lintuba-
tion spcifique de la bronche trachale conduit
une distension du territoire ventil.
Diverticule trachal
Les diverticules trachaux sont classs en quatre
types.
Grand diverticule ou trachocle
Il est le seul avoir une origine rellement cong-
nitale. Il est dvelopp et appendu la face post-
rodroite de la trache sur une faiblesse paritale.
Sa taille est variable pouvant atteindre plusieurs
centimtres de diamtre. Son contenu est principa-
S. Lenoir et al.
lement arique mais se complique de stase mu-
queuse surinfecte. Son orifice de communication
est large, long et parfois multiple. Le grand diver-
ticule engendre parfois des phnomnes compres-
sifs sur la trache ou lsophage. Quelques cas de
ruptures ont t rapports.25
Petits diverticules
Souvent multiples, ils ont linverse du grand di-
verticule une origine acquise.26 Les diverticules
rsultent dune hernie de la muqueuse trachale
travers un point de faiblesse de la paroi, le plus
souvent langle postrieur droit de la trache. Ils
se dveloppent, au voisinage de la jonction cervi-
cothoracique (Fig. 15). La toux chronique et les
BPCO (bronchopneumopathie chronique obstruc-
tive) sont des facteurs favorisants. Chaque diverti-
cule peut atteindre 2 3 cm de diamtre, ou mme
plus. En revanche, leur collet est court et surtout
trs troit, denviron 1 3 mm (Fig. 16). Ils sont
asymptomatiques. Souvent invisibles sur la radio-
graphie standard, ils sont la plupart du temps bien
identifis en endoscopie, le collet ayant la forme
dune fente trs fine. Ils apparaissent en TDM sous
la forme de clarts ariques, dvelopps en dehors
de la paroi trachale. Leur collet est parfois trop
petit pour tre visible. Il apparat parfois de faon
plus vidente sur les images axiales ou coronales
obliques paissies avec loption minIP.25,26
Imagerie de la trache de ladulte
Figure 14 Bronche accessoire trachale droite naissant du bord
droit de la partie terminale de la trache. Dystrophies bronchi-
ques. Lorigine de la bronche accessoire est stnose. Le terri-
toire ventil est le segment apical du lobe suprieur droit. Les
bronches intrapulmonaires sont dystrophiques, siges de dilata-
tions cylindriques paroi fine, sans impaction muqueuse. Le
caractre dystrophique des bronches est probablement li la
stnose constitutionnelle de lorigine de la bronche accessoire.
Bronche rudimentaire postrodroite
Elle est classe parmi les diverticules. Il sagit dun
reliquat dune bronche aberrante naissant directe-
ment de la paroi trachale basse, la jonction
entre paroi latrale droite et paroi postrieure.
Limage observe est celle dun moignon bronchi-
que borgne, de forme un peu irrgulire.2
Diverticules muqueux
Ils sobservent au cours de la trachobronchomga-
lie (cf. infra).
427
Figure 15 Petit diverticule trachal acquis. Image axiale stricte
et image coronale oblique parallle au grand axe vertical de la
trache. Prsence dune clart arique paroi fine et rgulire,
de situation juxtatrachale droite hauteur de lorifice cervi-
cothoracique. La TDM na pas permis de visualiser la communi-
cation avec la trache, vue en fibroscopie sous la forme dune
fente trs fine la jonction entre paroi postrieure et paroi
latrale.
Trachobronchomgalie de Mounier-Kuhn
Cest une anomalie rvle lge adulte. Quoique
probablement dorigine congnitale, elle sera d-
crite avec les anomalies acquises et diffuses.
Les autres affections ci-aprs entranent des r-
ductions de calibre.25
Fistule sotrachale congnitale
Elle est exceptionnellement observe lge
adulte. Lorigine congnitale de la fistule reste
quiescente est affirme sur des critres histologi-
ques (pithlium de revtement du trajet fistu-
leux). Les signes cliniques sont ceux dune infection
bronchique et pulmonaire chronique. Le diagnostic
est difficile, reposant non pas tant sur la TDM qui
peut manquer dimager le trajet fistuleux en lab-
sence de contraste arique naturel ou de contraste
positif, que sur le transit sophagien bien conduit.
428
Figure 16 Petit diverticule trachal acquis. Clart arique cir-
conscrite paroi fine et rgulire, de situation rtro- et latro-
trachale droite hauteur de lorifice cervicothoracique. La
TDM identifie la communication avec la trache, comme une
fine clart la jonction entre paroi postrieure et paroi latrale
droite.
La technique dveloppe par les radiopdiatres est
ralise en procubitus, laide dune sonde intro-
duite progressivement dans lsophage thoraci-
que, et ralisation dun clich de profil, rayon
horizontal.
Les fistules secondaires observes chez ladulte
peuvent tre dorigine infectieuse, traumatique ou
caustique, mais en pratique elles sont presque tou-
jours dues un cancer de lsophage. Malgr lap-
port actuel de la TDM, le rle des techniques dopa-
cification de lsophage reste important en
pratique courante. Des tudes positionnelles multi-
ples, un produit de contraste de fluidit moyenne,
et des manuvres dinspiration profonde sont des
facteurs indispensables pour mettre en vidence le
trajet anormal. Que la fistule soit congnitale ou
acquise, les reconstructions 3D de la TDM, en rendu
surfacique et/ou rendu volumique permettent par-
fois de bien rendre compte de limportance de la
perte de substance et de la communication ano-
male entre les deux conduits.
Trachomalacie congnitale ou chondromalacie
Elle peut tre dcouverte lge adulte. La tra-
chomalacie secondaire est plus frquente. La pa-
S. Lenoir et al.
thologie malacique est dcrite dans le groupe des
pathologies diffuses.
Pathologies acquises et diffuses
Toutes les maladies diffuses de la trache sont
rappeles dans la Figure 13.
Trache en fourreau de sabre
Elle est probablement latteinte trachale diffuse
la plus frquente.22,27,28 La trache en fourreau de
sabre est une dformation fixe irrversible du
segment thoracique de la trache et des bronches
souches. Il existe une rduction du diamtre coro-
nal de toute la trache thoracique qui saccompa-
gne dune augmentation du diamtre antropost-
rieur. En radiographie, lindex trachal a une
valeur pathologique infrieure 0,6. La trache en
fourreau de sabre est spcifique dune BPCO. Dans
45 % des cas o elle est observe, elle peut ntre
que le seul signe de la bronchopathie, alors que
seulement 55 % des patients ont une distension
thoracique associe. Cette dformation est proba-
blement la consquence de laugmentation de la
rsistance au flux arien dans les voies respiratoi-
res. La trache cervicale nest pas dforme, do
une zone de transition assez abrupte avec la tra-
che thoracique. La dformation de la trache
thoracique est constante tous les temps respira-
toires, mais saccentue encore en expiration, vo-
quant un processus malacique associ. La trache
en fourreau de sabre est de diagnostic aussi bien
radiographique que tomodensitomtrique. En TDM,
le diagnostic est vident (Fig. 17). Les parois tra-
chales sont dpaisseur normale ou discrtement
augmente, parfois discrtement calcifies. Des
paississements focaux de la paroi, dallure pseu-
Figure 17 Dformation de la trache en fourreau de sabre.
Image TDM axiale hauteur de la trache mdiastinale. Dfor-
mation diffuse par diminution du diamtre transversal de la
lumire trachale, avec sagittalisation de la lumire. La cause
est une diminution de llasticit pulmonaire dans le cadre des
bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO).
Imagerie de la trache de ladulte
dotumorale, ont t dcrits. La trache en fourreau
de sabre na quasiment pas de diagnostic diffren-
tiel, partir du moment o la dformation tra-
chale analyse saccompagne dune rduction de
lindex trachal infrieure 0,6. Une telle dfor-
mation de la trache peut cependant survenir lors
dexceptionnelles compressions extrinsques de la
trache par une masse mdiastinale bilatrale. Au
cours de la mucoviscidose lge adulte, il existe
une telle dformation mais celle-ci nest pas fixe.
Au contraire, la trache a une flaccidit anormale
caractrise par un largissement des diamtres en
inspiration et un collapsus significatif lors de lexpi-
ration.22
Trachobronchomgalie
Elle a pour synonymes le syndrome de Mounier-
Kuhn, la mgatrache, la trachoectasie. Cette
affection probablement congnitale se caractrise
par une dilatation importante de la lumire de
toute la trache et des bronches principales. Laf-
fection est probablement lie une anomalie
congnitale des tissus lastiques et musculaires de
la paroi trachobronchique.2729 Ces altrations en-
tranent une dilatation progressive des structures
membraneuses et cartilagineuses de la paroi, puis
le dveloppement de multiples diverticules entre
les anneaux cartilagineux. Lvolution clinique est
maille dinfections bronchopulmonaires rcidi-
vantes et aboutit au dveloppement de dilatations
bronchiques. Laffection est dcouverte dans la
majorit des cas aprs 30 ans et elle a une nette
prdominance masculine. La radiographie suggre
seulement des dilatations bronchiques et rarement
des informations directes sur la trache. Les mesu-
res des diamtres coronal et sagittal montrent
dune part une augmentation considrable des va-
leurs, respectivement au-del de 25 et 27 mm pour
lhomme, et 21 et 23 mm pour la femme. Dautre
part, lindex trachal traduisant le rapport entre le
diamtre coronal et le diamtre sagittal de la tra-
che est anormalement lev, sa valeur tant sup-
rieure 1 pour des valeurs normales plus proches
de 0,6. Linformation apporte par la TDM est cor-
rle celle de la fibroscopie. Outre llargisse-
ment considrable de tous les diamtres de la
lumire trachale intrathoracique, la paroi tra-
chale postrieure est le sige de replis membra-
neux falciformes, associs des images de diverti-
cules dvelopps entre les anneaux cartilagineux.
La trache cervicale est soit pargne, soit le sige
dune dilatation en labsence de diverticule. La
TDM identifie enfin la prsence de dilatations
bronchiques qui conditionnent lvolutivit et le
pronostic de la maladie. Les reconstructions nap-
portent pas dinformation supplmentaire particu-
429
lire. La trachobronchomgalie est lune des rares
affections trachales qui saccompagnent dune
augmentation des calibres de la trache. Il nexiste
pas de diagnostic diffrentiel lorsque la dilatation
est marque. Quand la dilatation est modre, on
peut voquer dautres diagnostics. Certaines cau-
ses sont communes telles que le vieillissement nor-
mal, les infections bronchopulmonaires chroniques,
les BPCO, la mucoviscidose, les fibroses pulmonai-
res diffuses. Lanamnse aide au diagnostic diff-
rentiel. Des diverticules trachaux multiples
congnitaux et acquis peuvent enfin poser de rels
problmes diagnostiques.
Trachopathie ossifiante
Cest une affection rare, de cause inconnue et de
bon pronostic. Elle est lie la prsence dans le
chorion sous-muqueux dlots de mtaplasie car-
tilagineuse qui sossifient progressivement et font
saillie dans la lumire trachale (Fig. 18). Cette
mtaplasie pargne cependant la face postrieure
membraneuse de la trache. Laffection est dis-
tinguer des banales calcifications des anneaux car-
tilagineux. Il en rsulte une rigidit et un rtrcis-
sement tendus de la trache prdominant dans sa
partie infrieure. Latteinte est rvle aprs lge
de 50 ans par des signes respiratoires non spcifi-
ques. La radiographie montre essentiellement un
rtrcissement trachal dans le plan transversal. La
TDM objective, outre cette dformation particu-
lire qui respecte le diamtre sagittal, un paissis-
sement irrgulier des parois trachales latrales et
antrieure (Fig. 19). Leur interface interne est
mamelonne et des calcifications peuvent tre ob-
serves au niveau des formations nodulaires. Son
diagnostic repose sur limagerie et se passe de
toute tude anatomopathologique.30,31
Polychondrite chronique atrophiante
Cest une maladie auto-immune rare et dtiologie
inconnue. Elle se caractrise par des inflammations
des structures cartilagineuses chez des patients
jeunes entre 20 et 40 ans. La chondrite atteint
prfrentiellement les os propres du nez, les car-
tilages des pavillons de loreille, de lil, de la
cochle, des vaisseaux, du larynx et enfin de la
trache. La chondrite aboutit au remplacement du
cartilage par un tissu fibreux plus ou moins pais et
rigide. Latteinte laryngotrachale est en rgle une
complication tardive qui peut survenir dans prs de
50 % des cas entre 40 et 60 ans. Classiquement, les
lsions dbutent hauteur de la trache cervicale
puis stendent de haut en bas lensemble de la
trache en respectant bien sr la paroi postrieure,
puis les bronches proximales. Il faut savoir que cet
430
Figure 18 Trachopathie ossifiante. Images TDM axiales cen-
tres sur la trache mdiastinale. paississements paritaux
multifocaux calcifis des faces antrieure et latrales de la
paroi trachale mdiastinale, qui prennent certains endroits
un aspect nodulaire, sans rduire le calibre de la lumire.
ordre chronologique nest pas toujours respect :
les atteintes respiratoires peuvent dbuter en pre-
mier, et dbuter elles-mmes par une atteinte des
bronches suivie ensuite par celle de la trache.
Latteinte de larbre respiratoire sexprime par une
toux, une dysphonie, une dyspne expiratoire, des
infections pulmonaires. La dtection radiographi-
que directe du rtrcissement trachal est rare
mais possible, quand lpaississement parital d-
S. Lenoir et al.
Figure 19 Trachopathie ossifiante. Images TDM axiale, coro-
nale et sagittale centres sur la trache. paississement diffus
entirement calcifi de la paroi trachale cervicale et mdias-
tinale, respectant totalement la paroi postrieure. Absence
datteinte actuelle des bronches proximales.
termine une bande trachale. La TDM montre un
rtrcissement de la lumire trachale, un pais-
sissement de la paroi trachale antrieure et lat-
rale associ une destruction des anneaux cartila-
gineux (Fig. 20). Il ny a pas de dveloppement de
calcifications. Une seconde acquisition en expira-
tion dynamique se justifie pleinement : un collap-
sus expiratoire pathologique est associ, objecti-
vant ainsi une chondromalacie. Le collapsus
intresse la totalit de la trache et stend aux
bronches souches. Lhypertrophie des cartilages la-
ryngs et une infiltration des tissus pricricodiens
sont parfois associes, limitant alors le diagnostic
la polychondrite chronique atrophiante. Lappro-
che thrapeutique est varie. Compltant le traite-
ment corticostrode, divers traitements sont pos-
sibles, comme la chirurgie avec rsection des
formes trs localises, ou lappareillage prothti-
que des formes diffuses ou malaciques, enfin tra-
chotomie dans les atteintes larynges.27,28
Imagerie de la trache de ladulte 431

Amylose trachobronchique primitive

Elle est trs rare. Les phnomnes pathologiques
consistent en une infiltration amylode de topogra-
phie sous-muqueuse prenant volontiers la forme de
plaques ou de nodules mais rarement une forme
pseudotumorale, conduisant des paississements
plurifocaux ou diffus de toutes les parois de la
trache y compris la paroi postrieure. La cons-
quence est un rtrcissement de la lumire tra-
chale de calibre et longueur variables. La vision
radiographique directe de formations nodulaires
endotrachales est rare mais possible. En TDM,
lpaississement parital a une densit tissulaire,
et il est parfois calcifi (Fig. 21). Lendoscopie
permet la biopsie qui, seule, affirme le diagnostic.
ct de cette forme primitive, lamylose trach-

Figure 20 Polychondrite atrophiante. Atteinte de lensemble de

la trache thoracique et des bronches souches.
A. Limage coronale montre un rtrcissement diffus et assez
modr de la lumire trachale, une destruction des anneaux
cartilagineux de la trache et leur remplacement par du tissu
irrgulier et faiblement calcifi.
B. Respect de la paroi postrieure de la trache bien visible sur Figure 21 Amylose trachobronchique. Atteinte diffuse de la
limage axiale. trache et des bronches. Lpaississement parital tissulaire
C. Rduction massive de la section trachale lors de lexpiration faiblement calcifi est circonfrentiel, atteignant aussi bien les
dynamique. anneaux cartilagineux que la membrane postrieure.
432 S. Lenoir et al.

obronchique secondaire complique certaines no-

plasies aussi bien que certaines maladies inflamma-
toires chroniques.27,28

Maladie de Wegener trachale

Cette granulomatose a un tropisme pour un grand
nombre dorganes, dont font partie la trache et
les bronches. Rarement rvlatrice de la maladie,
latteinte trachale ou bronchique est en rgle
tardive dans lvolution, postrieure latteinte
pulmonaire. Une atteinte spcifique trachobron-
chique asymptomatique serait une dcouverte for-
tuite frquente lors des fibroscopies ralises pour
toute autre raison. Les atteintes trachobronchi-
ques symptomatiques semblent cependant plus
nombreuses, probablement cause de la plus
grande esprance de vie des patients. Latteinte de
la trache et des bronches est soit diffuse, soit
localise. Deux types de lsions existent. Latteinte
de la muqueuse, se caractrise par un dme
circonfrentiel et la prsence dulcres inflamma-
toires. Latteinte des anneaux cartilagineux est
moins frquente. Lensemble est responsable de
stnoses multiples. La localisation trachale la plus
frquente serait la trache cervicale avec une fr-
quente continuit larynge. Latteinte de la bron-
che souche gauche est la seconde par ordre de
frquence. distance des pousses aigus traites
par corticodes et immunosuppresseurs, la cicatri-
sation laisse persister des paississements pari-
taux pouvant engendrer des stnoses dtendue
variable, rarement trs intenses, mais souvent ma-
Figure 22 Maladie de Wegener de la trache. Atteinte paritale
laciques et symptomatiques. La dtection radiogra- diffuse de la trache, dpaisseur variable selon les territoires.
phique directe de la stnose trachale est rare mais La membrane postrieure est galement paissie.
possible, quand lpaississement parital dter-
mine une bande trachale. Les signes indirects
associs sont ceux des atteintes pulmonaires. La
TDM montre des anomalies variables en tendue et Causes encore plus rares de maladies diffuses
en intensit. Un rtrcissement circonfrentiel de de la trache
la lumire trachobronchique accompagne lpais-
sissement rgulier de sa paroi (Fig. 22). Il peut Papillomatose
exister une destruction des cartilages trachaux ou Elle rsulte de linfection des voies ariennes sup-
des calcifications anormales au sein de ces cartila- rieures par le papillomavirus humain. Elle atteint
ges. La TDM prsente lavantage sur la fibroscopie plus souvent lenfant que ladulte. Les papillomes
de permettre une tude de lensemble de larbre laryngs sont la plus frquente manifestation, mais
trachobronchique y compris en aval dune stnose dans 5 % des cas existe une atteinte de la trache et
significative.27,28,3235 des bronches. Les papillomes sont uniques ou mul-
La conjonction de lsions trachobronchiques tiples, ont une forme nodulaire pseudotumorale et
avec une symptomatologie clinique vocatrice et rduisent le calibre endoluminal. Dans 1 % des cas
une lvation du taux plasmatique danticorps cy- existe une atteinte pulmonaire traduite par la pr-
toplasmique antineutrophile c permet dvoquer le sence de nodules parenchymateux voluant vers
diagnostic de maladie de Wegener trachobronchi- lexcavation. Dix pour cent des patients adultes
que, mais ne permet pas dapprcier lactivit de dveloppent un carcinome pidermode justifiant
latteinte respiratoire. une surveillance fibroscopique rgulire.28,35
Imagerie de la trache de ladulte 433

Rhinosclrome
Cest une granulomatose infectieuse. Le germe en
cause est une bactrie Gram ngatif, Klebsielle
rhinoscleromatis. Latteinte trachobronchique est
beaucoup moins commune que latteinte larynge.
Le processus initial atteint la muqueuse nasale,
puis progresse lentement sur de nombreuses an-
nes vers la totalit de laxe arien. La maladie
passe par plusieurs stades successifs conduisant au
dveloppement de fibrose paritale. Les paississe-
ments paritaux ont une densit tissulaire sans
calcification, et dterminent des stnoses circonf-
rentielles multifocales voire diffuses.28,35
Au total, une atteinte diffuse de la trache res-
pectant la paroi postrieure de la trache oriente
vers deux diagnostics principaux, celui de poly-
chondrite chronique atrophiante ou celui de
trachopathie ossifiante. Une atteinte paritale
circonfrentielle oriente vers les diagnostics
damylose, de colite inflammatoire et de maladie
de Wegener, sans jamais exclure une pathologie
tumorale. Les calcifications se voient avant tout
dans la trachoplastie ossifiante et lamylose (Ta-
bleau 1).

Trachomalacie
Cest une perte de la rigidit bronchique aboutis-
sant un collapsus anormal de la trache et/ou des
bronches rvlant une faiblesse des anneaux car-
tilagineux de leurs parois. Linstabilit et la flacci-
dit de la voie arienne rendent inefficace le mca-
nisme de toux, lorigine dun mauvais drainage
des scrtions et du dveloppement de bronchopa-
thies infectieuses. La trachomalacie est constitu-
tionnelle ou acquise, focale ou diffuse. Quand laf-
fection est constitutionnelle, latteinte trachale
est diffuse et sassocie une atteinte bronchique.
Quand laffection est secondaire, latteinte tra-
chale est soit localise, soit diffuse. Les atteintes
diffuses sont observes dans de nombreuses situa-
tions, comme lvolution de certaines bronchopa-
thies chroniques obstructives (BPCO), les cons-
quences dune rupture ou fracture trachale
(Fig. 23), dune infection, dune inflammation
Figure 23 Fracture trachale. Patient victime dun polytrauma-
tisme incluant des fractures du volet costal suprieur. Assis-
tance ventilatoire. distance, apparition dune dyspne expira-
toire. La TDM coronale montre une disparit focale de calibre
aux dpens des deux parois latrales de la trache hauteur de
lorifice cervicothoracique. Latmosphre graisseuse mdiasti-
nale au contact de la trache est respecte. Il sagit dune
fracture de la paroi trachale vrifie chirurgicalement, avec
fragment de paroi mobile instable et impact dans la lumire
trachale.
chronique. La dernire cause de malacie est la
compression extrinsque chronique, tumorale ou
non (Fig. 24). Cette dernire tiologie illustre bien
la difficult du diagnostic de malacie : la prsence
dune compression et dune dformation de la voie
arienne ne sont pas des signes suffisants pour
affirmer la complication malacique. La trachoma-

Tableau 1 Pathologies trachales diffuses non tumorales. Dans la trachomalacie, lpaississement ou les calcifications de la paroi
trachale dpendent de la maladie causale.
Polychon- Wegener Colite Amylose Tracho- Tracho- Tracho-
drite Inflammatoire plastie malacie mgalie
chronique ossifiante
atrophiante
Calibre augment Oui
Calibre diminu Oui Oui Oui Oui Oui Expi
paississement circonfrentiel Oui Oui Oui NS
Respect paroi postrieure Oui Oui NS
Calcifications Oui Oui NS
434
Figure 24 Goitre thyrodien et compression trachale. Recher-
che de composante malacique. Goitre thyrodien aux dpens des
deux lobes latraux, de volume modr, de situation intram-
diastinale. Le retentissement trachal est vident, aussi bien en
radiographie (non montre) quen TDM (A, B) : dformation de la
trache par rduction du diamtre transversal. La composante
malacique ne peut tre affirme ici sur des images statiques.
Elle ne doit tre analyse que par une srie acquise en expira-
tion dynamique.
lacie peut galement survenir aprs irradiation m-
diastinale, et mme enfin en cas de pathologie
tumorale trachale. Dans les suites de lassistance
respiratoire peut apparatre une trachomalacie
soit diffuse, soit localise. La trachomalacie est
un tat pathologique qui serait actuellement sous-
estim. La difficult tient labsence de signe
clinique et de test spcifique. Les signes cliniques
sont banals. Les perturbations des preuves fonc-
tionnelles respiratoires et de la courbe dbit/
volume sont assez souvent vocatrices mais leur
interprtation devient difficile en cas de BPCO trop
souvent associe. La fibroscopie est considre
comme la modalit diagnostique de rfrence, en
objectivant prcisment le degr de collapsus expi-
ratoire de la trache et des bronches souches au
cours du cycle respiratoire. Les scanographes mul-
ticanaux (au-del de 4 canaux) ont une vitesse
dacquisition suffisante pour explorer galement la
dynamique trachale et bronchique et non pas seu-
lement ltat statique de la voie arienne aprs
S. Lenoir et al.
arrt dune manuvre respiratoire, inspiratoire ou
expiratoire (Fig. 5). La technique de double acqui-
sition, en inspiration bloque et en expiration
dynamique doit tre rigoureuse (cf. les techniques
dacquisition TDM).23,24,36 Linterprtation des r-
sultats doit tre prudente en raison dun large
chevauchement des valeurs normales et pathologi-
ques de rduction de la surface de section tra-
chale. Dans les tudes chez des sujets volontaires
sains et chez des patients atteints de trachomala-
cie, il existe une excellente corrlation entre les
donnes de la bronchoscopie et celles de la TDM
multicanaux. La valeur de rduction de la surface
de section trachale au-del de laquelle on peut
porter le diagnostic de trachomalacie varie selon
les auteurs. Une rduction de 50 % a t retenue.28
Une tude plus rcente montre quune rduction
du calibre de la trache suprieure de plus de 18 %
et de la trache moyenne de plus de 28 % saccom-
pagne dune probabilit de trachomalacie de 89
100 % alors quune rduction du calibre trachal
infrieure ces valeurs permet dexclure le dia-
gnostic de trachomalacie avec une probabilit de
95 100 %.8 Encore une fois la prudence reste de
mise avant de porter un diagnostic par excs. Il faut
en effet apprcier la responsabilit de la tracho-
malacie dans le dficit de la fonction respiratoire,
ce qui nest pas toujours simple et ce diagnostic va
pourtant influencer la dcision thrapeutique.37,38
Rtrcissements focaux (ou stnoses
trachobronchiques)
Un rtrcissement focal de la trache quon nom-
mera stnose trachale, nest pas toujours sympto-
matique. Les signes cliniques napparaissent que
lorsque le calibre fonctionnel de la trache est
rduit de 50 75 %. Lexpression clinique de la
stnose trachale est en outre trompeuse, pouvant
simuler un asthme ou un emphysme pulmonaire.
Les stnoses trachales ont des tiologies multi-
ples. Ces tiologies sont reprises dans la Figure 13.
On distingue ainsi :
les processus tumoraux de la trache : tumeurs
bnignes, malignes et de malignit interm-
diaire ;
les compressions extrinsques : goitres thyro-
diens, anvrismes vasculaires, tumeurs mdias-
tinales extratrachales ;
les processus inflammatoires ou cicatriciels pos-
tintubation ou post-traumatique, infectieux,
post-transplantation, aprs suture chirurgicale ;
les dformations induites par les changements
dorientation des bronches aprs une chirurgie,
aprs une irradiation ;
la trachobronchomalacie, dj dcrite dans le
chapitre des anomalies diffuses de la trache.
Imagerie de la trache de ladulte 435

Tumeurs de la trache
Les tumeurs de la trache sont reprsentes par les
tumeurs primitives de la trache, bnignes et mali-
gnes, les tumeurs secondaires, mais aussi les enva-
hissements de la trache par des tumeurs malignes
extratrachales intramdiastinales. Les envahisse-
ments tumoraux sont de loin les causes les plus
frquentes, observs en premier lieu au cours des
cancers thyrodiens, bronchopulmonaires et so-
phagiens. Toutes les autres causes sont beaucoup
plus rares.

Tumeurs malignes primitives

Elles reprsentent moins de 1% des cancers primi-
tifs du thorax. Elles ont globalement un mauvais
pronostic (Fig. 25, 26). On distingue plusieurs vari-
ts de tumeurs.
Les carcinomes pidermodes sont de loin les
plus frquentes et reprsentent 66 % des cas.39
La tumeur est bourgeonnante, infiltrante, ulc-
re, de situation postrieure ou postrolatrale,
stendant sur plusieurs centimtres de hauteur
et stend dans le mdiastin, envahissant volon-
tiers lsophage.
Ladnocarcinome est quant lui beaucoup
moins frquent (10 % des cas), mais est encore
plus expansif et envahissant (Fig. 26).
Le carcinome adnode kystique anciennement
appel cylindrome est un carcinome malignit
souvent rduite, mais qui peut se comporter de
faon agressive. Il reprsente 25 % des cas des
tumeurs malignes primitives. Il prdomine chez
la femme avec un pic de frquence entre 40 et
60 ans Cest une tumeur mixte mucopidermode
histologiquement identique aux cylindromes des
glandes salivaires. Le mode de rvlation le plus
frquent est la dyspne avec wheezing, parfois
tiquet asthme notamment en raison de son
installation lente sur plusieurs mois ou annes. Il
sagit souvent dune masse polypode bien cir-
conscrite et faussement rassurante, typique-
ment dveloppe dans lpaisseur de la paroi
Figure 25 Carcinome trachal dbutant infiltrant. Images axia-
postrieure de la trache (Fig. 27). Elle infiltre
les sur le segment moyen de la trache mdiastinale. paissis-
en fait une ou lensemble des parois de la tra- sement tissulaire irrgulier et non calcifi de la paroi latrale de
che, galement caractrise par sa grande ex- la trache en rapport avec une infiltration tumorale maligne
tension dans la couche sous-muqueuse et son documente par biopsie (carcinome pidermode).
dveloppement pritrachal parfois important,
associant envahissement viscral et extension mangioendothliomes et chmodectomes. La tu-
ganglionnaire. Les atteintes de la totalit de la meur carcinode est ici trs rare, contrairement la
trache sont exceptionnelles. Elles simulent une grande frquence des localisations bronchiques in-
pathologie trachale non tumorale (Fig. 28). La trapulmonaires. Parmi les tumeurs pithliales on
rcidive aprs exrse est frquente et dans citera les papillomes, chez ladulte, lsions prcar-
30 % des cas, on observe des mtastases dabord cinomateuses de sige sous-laryng.
pulmonaires, puis osseuses, avant dtre gn-
ralises.25,28,40 Tumeurs malignes secondaires de la trache
Les autres tumeurs malignes sont beaucoup plus Elles sont trs rares, alors que les mtastases loca-
rares : sarcomes, lymphomes, plasmocytomes, h- lises aux bronches sont plus frquentes. Les m-
436
Figure 26 Carcinome trachal infiltrant volu. Lsion tumorale
de la paroi gauche de la trache, dveloppement essentielle-
ment mdiastinal. La lumire trachale, peine rtrcie, est
surtout dplace.
tastases bronchiques sont probablement des mta-
stases pulmonaires envahissant la bronche adja-
cente plus souvent que de vraies localisations
secondaires des parois bronchiques.
Envahissements trachaux par des tumeurs
malignes de voisinage
Ils sont le fait de tumeurs malignes de la thyrode
(Fig. 29),25,41 de lsophage (Fig. 30), de cancers
bronchopulmonaires, ou du larynx (Fig. 31).
Tumeurs primitives bnignes
Elles sont tout aussi rares. Parmi les tumeurs
conjonctives, la plus frquente est le chondrome,
masse intraluminale parseme de calcifications. On
citera les hamartochondromes, fibromes, liomyo-
mes. Le lipome a la particularit dtre facilement
identifi en TDM par la mesure objective de sa
densit graisseuse ngative infrieure -40 HU
(Fig. 32). Le myoblastome ou tumeur dAbrikossoff
est tout fait bnin, comme au niveau des bron-
ches et du larynx.
S. Lenoir et al.
Figure 27 Carcinome adnode kystique (cylindrome) de la tra-
che. Forme assez typique : masse tissulaire ovode bien circons-
crite dveloppe aux dpens de la paroi postrieure de la
trache. Le caractre relativement circonscrit ne prjuge pas de
labsence denvahissement local.
lments du diagnostic
Le diagnostic des pathologies tumorales repose sur
lanalyse des diffrentes images TDM qui est d-
crite plus loin, aprs la prsentation des tiologies
non tumorales des stnoses focales. Lanalyse est
en effet commune toutes les pathologies gn-
rant une stnose focale de la trache. voquer une
pathologie tumorale de la trache conduit obliga-
toirement raliser une fibroscopie trachale et
bronchique avec prlvements histologiques. Avant
cette tape, le diagnostic diffrentiel des tumeurs
passe donc par llimination de toutes les autres
causes de stnose focale, qui sont exposes imm-
diatement aprs. Certaines tumeurs trachales
volues, parce que longtemps peu ou pas sympto-
matiques, ont une extension verticale importante,
parfois lensemble de la trache thoracique. Il
faut alors discuter les tiologies des processus tra-
chaux diffus dcrits dans le chapitre prcdent.
La Figure 13 apporte une aide au diagnostic en
permettant dorienter la discussion tiologique.
Enfin, le diagnostic diffrentiel entre tumeurs bni-
gnes et tumeurs malignes reste toujours difficile.
Imagerie de la trache de ladulte
Figure 28 Carcinome adnode kystique (cylindrome) de la trache. Forme exceptionnelle de cylindrome se prsentant comme un
paississement tissulaire circonfrentiel diffus non calcifi de la paroi trachale depuis lorifice cervicothoracique jusqu la carne.
Les tumeurs bnignes sont souvent de petite taille
et trs localises, contours lisses et rguliers.
Cependant les carcinomes adnodes kystiques
prennent volontiers cet aspect un stade prcoce.
Compressions extrinsques
Les compressions de type extrinsque associent une
perte de calibre plus ou moins svre, en labsence
dpaississement parital et dirrgularit mu-
queuse. La distorsion de laxe trachal est soit
absente, soit discrte.
Goitres thyrodiens
La trache cervicale est rarement normale lorsquil
existe un goitre cervical dun certain volume. Il
apparat des empreintes sur les clichs radiographi-
ques cervicaux de face et de profil, et lon doit
toujours rechercher un rtrcissement trachal
ventuel en prsence dun goitre.2 La trache tho-
racique prsente un ensemble de modifications de
situation, de calibre, de rapports lors de la migra-
tion intrathoracique des goitres. On distingue les
goitres antrieurs et postrieurs selon leur migra-
tion en avant ou en arrire du plan vasculaire.
437
Les goitres antrieurs sont en avant des artres
et veines innomines ou brachiocphaliques. De
face, il existe souvent une lgre dviation lat-
rale de la trache. De profil, le goitre antrieur
dplace la trache et lsophage vers larrire.
Lespace clair radiographique rtrosternal est
en partie combl.
Les goitres postrieurs sont rtrovasculaires,
descendent entre en avant la lame thyropricar-
dique et en arrire laponvrose cervicale pro-
fonde. Ils sont dirigs vers les espaces mdiasti-
naux postrosuprieurs droit ou gauche. Les
goitres postrieurs saccompagnent dun double
dplacement de la trache, gauche, et ant-
rieur. La TDM prcise au mieux les rapports
entre le goitre thyrodien et la trache, et les
vaisseaux mdiastinaux (Fig. 33). Dans cet ob-
jectif, linjection diode nest pas utile. En re-
vanche, la mise en vidence dune compression
de la trache doit faire raliser une seconde
acquisition en expiration dynamique la recher-
che dune composante malacique compliquant
la compression (Fig. 19). La mise en vidence
438
Figure 29 Tumeur de la thyrode envahissant la trache. Exemple de dformation complexe de la trache illustrant le rle premier
de la reconstruction 3D pour apprhender globalement lensemble des dformations segmentaires, et permettant dajuster au mieux
lorientation des reconstructions 2D.
dune compression de la trache nest pas un
critre suffisant pour affirmer la malacie.
Autres causes de compression trachale
Elles sont diverses.
Dans les causes vasculaires, incluant les an-
vrysmes acquis dgnratifs de laorte thoraci-
que et les anomalies constitutionnelles des arcs
aortiques, la dcouverte dune compression tra-
chale est possible, mais saccompagne trs ra-
rement dun trouble malacique des voies arien-
nes, de rvlation exceptionnelle lge
adulte.
De nombreuses tumeurs mdiastinales sont ga-
lement lorigine de compressions trachales,
comme par exemple les lymphomes et les tu-
meurs thymiques bnignes ou malignes (Fig. 34).
Quand il y a contact entre la trache et la
masse, labsence de tout envahissement de la
paroi trachale est parfois difficile analyser
S. Lenoir et al.
sur les donnes de limagerie. Encore une fois,
compression ne signifie pas obligatoirement at-
teinte malacique.
Processus inflammatoires et infectieux
Processus cicatriciels non traumatiques non
iatrognes
Ils sont typiquement reprsents par les cicatrices
des atteintes de la paroi trachale au cours de la
maladie de Wegener (cf. supra).
Sarcodose
Entre 1 et 3 % des cas datteinte gangliopulmonaire
prsentent une atteinte spcifique de la trache,
quasiment toujours de son segment suprieur. Une
stnose bronchique proximale, rare, est le fait soit
dune compression extrinsque dorigine ganglion-
naire, soit le fait du dveloppement dun granu-
lome muqueux et sous-muqueux.42
Imagerie de la trache de ladulte
Figure 30 Envahissement trachal par une tumeur sophagienne. Tumeur du tiers moyen de lsophage avec dilatation de
lsophage sus-tumoral. La trache est dplace, sa paroi est envahie, sa lumire est considrablement rduite.
Maladie de Behet
Latteinte respiratoire au cours de la maladie de
Behet survient chez moins de 5 % des patients.
Beaucoup plus rare que latteinte intrapulmonaire,
latteinte de la paroi trachale et bronchique
conduit au dveloppement de rtrcissements en-
doluminaux.35
Maladie de Crohn
La maladie de Crohn atteint trs rarement laxe
respiratoire. Quelques cas datteintes larynges ou
de la trache sous-glottique ont t rapports,
phnomnes de survenue tardive aprs de nom-
breuses manifestations digestives.35 ct des for-
mes focales, existent de relles formes multifoca-
les ou diffuses trachales et bronchiques.
Causes infectieuses
La stnose tuberculeuse trachale ou bronchique
est une complication endobronchique de la tuber-
culose pulmonaire. La lsion endobronchique peut
aussi bien ne survenir de faon synchrone linfec-
tion pulmonaire que des annes plus tard, mme en
cas de thrapeutique adapte. Latteinte endo-
bronchique survient dans 10 37 % des cas de
tuberculose pulmonaire, et se complique de st-
439
nose trachale ou bronchique dans environ 90 % de
ces cas. La stnose est typiquement un phnomne
volutif et extensif, souvent multifocal, associant
tissu inflammatoire actif sensible lantibiothra-
pie spcifique, et raction cicatricielle fibrosante
requrant une dilatation mcanique. Les territoires
pathologiques sont entrecoups de territoires mu-
queux sains. Le mcanisme datteinte endobronchi-
que est rarement celui dune compression de type
extrinsque par un ganglion mdiastinal, et encore
plus rarement le fait dune fibrose mdiastinale
focale bnigne postinfectieuse dont la tuberculose
nest quune cause parmi dautres. Un mcanisme
causal pourrait tre une ncrose infectieuse ou une
ulcration muqueuse, comme par exemple celle
provoque lors dune fistulisation transbronchique
dun ganglion tuberculeux mdiastinal proche de
laxe arien (Fig. 35).43
Lsions traumatiques de la trache
Les lsions trachales traumatiques surviennent
dans trois circonstances : les traumatismes par
AVP ; les lsions trachales iatrognes secondaires
lassistance respiratoire ; enfin, plus rarement les
suites de rsection chirurgicale trachale hors tra-
chotomie.
440 S. Lenoir et al.

Figure 31 Tumeur laryngotrachale.

A. Tumeur larynge envahissant la totalit du cartilage cricode.
B, C. La reconstruction sagittale montre particulirement bien lextension tumorale la paroi postrieure de la trache cervicale,
ainsi que le rtrcissement de la lumire trachale permettant de qualifier la stnose comme longue et complexe, malgr une
apparence faussement normale certains niveaux de coupe (C).
D. Noter la prsence dune masse ganglionnaire de la chane mdiastinale antrieure gauche.

Traumatisme de la trache et des bronches
par accident de la voie publique (AVP)
Les lsions traumatiques de la trache et des bron-
ches restent rares. Elles se rencontrent toujours au
cours des grands polytraumatismes, et leur dia-
gnostic est pos en ranimation. Le diagnostic de
rupture trachale peut tre soit vident demble,
soit linverse mconnu temporairement, parfois
masqu par lassistance respiratoire quand la sonde
dintubation trachale couvre le niveau de rupture.
La complication secondaire constamment observe
dune rupture trachale est la survenue ultrieure
dune stnose trachale, source de dyspne et in-
suffisance respiratoire. Un choc cervical direct ou
une plaie pntrante expliquent la fracture de la
trache cervicale. Les lsions associes sont so-
phagiennes et/ou rachidiennes. Un traumatisme
thoracique antrieur provoque quant lui une frac-
ture trachale par crasement de la trache contre
le plastron sternocostal. Les lsions associes sont
le volet costal, voire les vertbres, laorte. La
rupture trachale est distale dans 80 % des cas,
moins de 25 mm de la carne. La rupture des
bronches souches qui sexplique par lassociation
dun mcanisme dcartlement est assimilable
une rupture de la trache, mais modifie un peu la
smiologie. La rupture de la bronche principale
droite est plus frquente que celle de la bronche
principale gauche. Les types de lsions traumati-
ques observs de la paroi trachale sont multiples.
Il peut sagir de solutions de continuit transver-
sale, circonfrentielles ou non, de fissurations lon-
gitudinales de la paroi membraneuse ou dune d-
sinsertion de cette paroi membraneuse langle
postrieur de lanneau cartilagineux. Le tissu
connectif pritrachal assure une continuit appa-
rente et faussement rassurante de laxe arique.
Les signes cliniques sont domins par le retentisse-
Imagerie de la trache de ladulte 441

Figure 32 Tumeur bnigne sessile de la paroi trachale. La masse endotrachale dveloppe aux dpens de la paroi trachale
antrieure a une densit mesure 55 HU sur 40 % de sa section, orientant vers la prsence dune composante graisseuse. La masse
rsque tait un lipome endotrachal.

ment dun pneumomdiastin extensif si la rupture
est complte, une hmoptysie lie la survenue
dun hmatome muqueux et des signes dobstruc-
tion trachale en cas de mobilit extrme dun pan
de la paroi trachale.
En radiographie standard, le signe direct de la
rupture de laxe arique est exceptionnellement vu
sous la dformation en baonnette de la clart
arique trachale ou bronchique. Le plus souvent,
le syndrome radiologique est constitu par les si-
gnes indirects, le pneumomdiastin et un emphy-
sme parital extensif dapparition parfois diff-
re, alors que le pneumothorax peut manquer sil
ny a pas de rupture bronchique associe. Le pneu-
momdiastin dcouvert au dcours dun trauma-
tisme thoracique avec fracture des trois premires
ctes doit faire rechercher activement une lsion
trachobronchique et sophagienne et dclenche
la ralisation des fibroscopies. Le pneumomdias-
tin se traduit par :
des clarts ariques anormales silhouettant tou-
tes les structures profondes du mdiastin ;
des lignes opaques irrgulires, le long de la
silhouette cardiaque, correspondant la visibi-
442
Figure 33 Goitre endothoracique. Le goitre endothoracique peut avoir une situation rtrotrachale dans le mdiastin moyen.
lit des deux feuillets pleuraux accols cernes
de chaque ct par lair, pulmonaire et intram-
diastinal.
La rupture complte dune bronche souche peut
sexprimer par lassociation dun pneumothorax et
de la chute gravitodpendante du poumon collab
dtach du hile (fallen lung sign). Enfin, chez les
Figure 34 Kyste thymique du mdiastin antrieur. Malgr la
distance qui la spare du kyste, la trache est trs dplace en
position latrovertbrale droite et nettement dforme.
S. Lenoir et al.
patients intubs, le diagnostic de rupture tracho-
bronchique peut tre suggr sur laspect radiogra-
phique anormal de la canule dintubation : dpla-
cement de la canule dintubation vers la droite,
diamtre anormalement grand du ballonnet.
La TDM est ralise systmatiquement chez les
patients polytraumatiss. Les images des scanogra-
phes multicanaux donnent toujours des images de
qualit et donc parfaitement interprtables. La
TDM identifie ainsi plus aisment les pneumom-
diastins mme discrets, et oriente vers la rupture
dun organe creux du mdiastin. La TDM doit ce-
pendant identifier la rupture trachale ou bronchi-
que. Le diagnostic repose la fois sur la lecture des
images axiales, mais passe imprativement par la
ralisation des reconstructions verticales, sagitta-
les et coronales obliques. notre connaissance,
aucune tude na analys les performances dia-
gnostiques de la TDM multicanaux. Le diagnostic de
rupture complte repose sur la mise en vidence de
trois types de signes inconstants : une solution de
continuit paritale, la prsence dair extratra-
chal, et la prsence dun hmatome de la paroi
trachale. La TDM peut galement dceler une
Imagerie de la trache de ladulte
Figure 35 Ulcration de la paroi de la bronche principale gauche par fistulisation ganglionnaire. Le dfect parital bronchique gauche
simulant un orifice de bronche borgne est en regard dune calcification ganglionnaire mdiastinale. Fistulisation ganglionnaire.
Tuberculose complique de dilatations bronchiques squellaires.
fissuration paritale en saidant de petits signes de
malposition de la sonde dintubation qui quitte son
trajet intraluminal au niveau du site de la dchirure
ou de la voussure du ballonnet de la canule dintu-
bation travers la solution de continuit pari-
tale.44,45 Un faible pourcentage de ruptures par-
tielles de la trache passe inaperu au moment du
traumatisme. Lvolution spontane se fait vers la
constitution dun rtrcissement localis de laxe
arien, avec parfois lassociation dune compo-
sante malacique qui accentue la symptomatologie
(Fig. 23).
Lsions trachales iatrognes secondaires
aux intubations et aux trachotomies
Les stnoses postintubation (STPI) sont bien plus
frquentes que les stnoses traumatiques par AVP.
Lamlioration des sondes utilises avec des ballon-
nets basse pression a nanmoins notablement r-
duit leur survenue. Des tudes prospectives rcen-
tes rapportent une frquence actuelle de stnose
aprs intubation de 10 20 %, tandis que la fr-
quence des stnoses fonctionnellement significati-
ves est infrieure 1 %.46 Ces stnoses correspon-
dent souvent une lumire rsiduelle de moins de
5 mm de diamtre. La stnose survient en rgle
dans les trois mois qui suivent lintubation. La
survenue dune telle stnose nest corrle ni au
nombre des intubations, ni leur dure, ni au type
dintubation nasotrachale ou orotrachale. En
particulier, une intubation de courte dure nli-
mine pas la survenue dune stnose. La pression du
ballonnet provoque des ulcrations muqueuses is-
chmiques qui mettent nu et altrent le car-
tilage. La trachotomie qui lse directement le
cartilage est un facteur de dgradation supplmen-
taire. La stnose associe donc des degrs divers
443
une fibrose rtractile, une instabilit paritale
(malacie), et des phnomnes inflammatoires su-
perficiels seulement identifis en fibroscopie sauf
quand les granulomes superficiels ont une taille
suffisante.
Dun point de vue physiologique, on distingue
donc les stnoses fixes et les stnoses insta-
bles. Les stnoses fixes sont caractrises par
un diamtre endoluminal invariable au cours de
linspiration et expiration. Lamputation du d-
bit y est constante, matrialise par un plateau
inspiratoire et expiratoire sur la courbe dbit/
volume. Une stnose instable est la traduction
dune composante malacique. Une stnose ins-
table sigeant ltage cervical sexprime
avant tout au temps inspiratoire, par une accen-
tuation du rtrcissement (plateau inspiratoire
sur la courbe dbit/volume). linverse, une
stnose trachale instable de situation thoraci-
que ou hauteur de lorifice cervicothoracique
saccentue avant tout au temps expiratoire (pla-
teau expiratoire sur la courbe dbit/volume).
Dun point de vue morphologique, on dcrit
galement 2 grands types de stnoses. Les st-
noses courtes en diaphragme ou stnoses sim-
ples sont secondaires une fibrose rtractile
circonfrentielle de la muqueuse (Fig. 36, 37).
Les stnoses complexes sont la consquence de
lsions muqueuses et cartilagineuses (Fig. 38,
39). Celles-ci sont plus longues, plus ou moins
tortueuses, et leur caractre plus ou moins fix
peut masquer une composante malacique.
En ce qui concerne les stnoses aprs tracho-
tomies, on distingue plusieurs niveaux lsion-
nels. hauteur de la trachotomie se dveloppe
une stnose courte horizontale, dformant la
trache qui devient triangulaire sommet ant-
444
Figure 36 Stnose trachale postintubation. Images TDM, orien-
tes dans les plans sagittal et coronal, caractristiques dune
stnose trachale aprs assistance respiratoire. Stnose rgu-
lire, courte, symtrique, suspendue, hauteur de lorifice
cervicothoracique. Limage est trs vocatrice dune stnose sur
cicatrice fibreuse.
rieur du fait de la fibrose rtractile des parois
latrales. Immdiatement au-dessus se dve-
loppe volontiers un granulome inflammatoire
sous la forme dun bourrelet qui fait saillie dans
la lumire. Au-dessous, on retrouve les lsions
de la canule, identiques celles de lintubation.
Le tableau clinique typique des STPI est observ
dans un peu plus de 50 % des cas. Il associe
bradypne inspiratoire avec tirage et/ou cor-
nage chez un patient aux antcdents dintuba-
tion ou de trachotomie. Souvent le diagnostic
clinique est plus difficile, les signes pouvant ne
se manifester qu leffort ou uniquement au
temps expiratoire. La fibroscopie tablit le dia-
gnostic, tandis que la courbe dbit/volume at-
tribue la stnose la responsabilit du dficit
S. Lenoir et al.
respiratoire. Le bilan morphologique tomoden-
sitomtrique du type, de la hauteur et intensit
de la stnose participe au choix thrapeutique.
Ne sont traites chirurgicalement que les stno-
ses trachales responsables dun retentissement
fonctionnel et documentes par une perturba-
tion spcifique de la courbe dbit/volume (d-
formation en plateau). Une STPI courte, non
inflammatoire, distance des cordes vocales
chez un patient en bon tat gnral est la
meilleure indication de la chirurgie avec rsec-
tion anastomose. Dans les autres situation, ca-
ractrises par des STPI longues ou hautes si-
tues, inflammatoires, ou chez un patient en
mauvais tat gnral, le traitement est non
chirurgical, reposant sur lappareillage proth-
tique, ou une dilatation au ballonnet, ventuel-
lement complt par la rsection endoscopique
des granulomes inflammatoires saillant dans la
lumire.
ct des stnoses, la lacration traumatique
de la paroi trachale est la complication immdiate
des intubations. Elle survient au cours des manu-
vres instrumentales, et ralise une vritable dchi-
rure linaire et verticale de la paroi de la trache
cervicale et thoracique haute. Elle se complique
dun pneumomdiastin et/ou pneumothorax facile
visualiser en imagerie. La fibroscopie trachale
fait aisment le bilan de ltendue lsionnelle. La
fistule tracho-sophagienne est quant elle une
complication de survenue un peu plus tardive que la
lacration. Elle survient hauteur du contact entre
le ballonnet et la paroi trachale.
En cas dassistance ventilatoire, le radiologue
est associ la prvention de ces lsions. Avant
la mise en place de la sonde, la radiographie
thoracique de face et profil donne des informa-
tions anatomiques sur la trache, qui guident le
choix de la sonde utiliser. Quand la sonde est
en place, la radiographie au lit permet de vri-
fier la compatibilit en longueur et en diamtre
de la sonde, le bon paralllisme des axes. Le
ballonnet gonfl une pression correcte ne doit
pas dformer la paroi trachale. distance de
lintubation, le radiologue a un rle dans la
dtection dune stnose trachale chez un pa-
tient dyspnique quand le tableau clinique est
atypique. La TDM plus souvent que la radiogra-
phie standard identifie la stnose, la localise et
prcise son tendue, son intensit et recherche
une composante malacique lors dune acquisi-
tion en expiration dynamique. Dans le mdias-
tin, la trache se collabe en expiration par suite
de son incapacit sopposer la pression m-
diastinale positive. En inspiration, on peut ob-
server un largissement trachal localis.
Imagerie de la trache de ladulte 445

Figure 37 Stnose trachale postintubation en diaphragme. Images TDM coronale et dendoscopie virtuelle caractristiques dune
stnose trachale dite en diaphragme, aprs assistance respiratoire. Stnose rgulire, courte, symtrique, suspendue hauteur de
lorifice cervicothoracique. Les images dendoscopie craniocaudale et caudocraniale sont caractristiques dun diaphragme et
reproduisent fidlement lobservation de la fibroscopie trachale.

Figure 38 Exemple de stnose trachale complexe. Succession de multiples dsaxations segmentaires, bien analyses par les images
2D multiplanaires (A), insuffisamment images par lendoscopie virtuelle (B).

Figure 39 Autre exemple de stnose trachale complexe.

446
ltage cervical, le calibre diminue par dpres-
sion intratrachale lors de linspiration.
Dformations trachobronchiques
post-thrapeutiques
Aprs chirurgie pulmonaire et en particulier une
pneumonectomie, il existe une bascule du mdias-
tin. Le retentissement sur la trache reste souvent
discret, la trache basculant dans la loge de pneu-
monectomie sans subir ni angulation ni coudure
particulire. Le retentissement de la chirurgie sur
laxe bronchique sous-jacent est beaucoup plus
important, la bronche principale restante ou ses
divisions viennent se mouler et stirer sur la
convexit rachidienne ou celle de laorte, consti-
tuant parfois une obstruction par compression ex-
trinsque, avec ou sans trouble ventilatoire en aval
(Fig. 40).
Les stnoses bronchiques aprs transplantation
pulmonaire : ces stnoses refltent la mauvaise
cicatrisation de lanastomose bronchique. Initiale-
ment, les stnoses bronchiques sobservaient dans
environ 50 % des cas de transplantation pulmonaire.
La cause en tait labsence de rtablissement chi-
rurgical de la vascularisation artrielle bronchique,
Figure 40 Dformation de laxe arien aprs pneumonectomie droite. La loge de pneumonectomie droite est virtuelle. Le
dplacement du mdiastin se fait en bloc , sans angulation de la trache. En revanche, les bronches controlatrales se moulent sur
le rachis et prsentent une perte de calibre trs significative.
S. Lenoir et al.
aggrave par les infections, les phnomnes de
rejet et les traitements antisuppresseurs ; laffine-
ment des techniques chirurgicales et mdicales a
fait chuter le taux de cette complication entre
11 et 17 % des cas de transplantation. En TDM,
ct des signes habituels de disparit focale de
calibre, on peut observer les signes prcoces de la
dhiscence suturaire : ulcrations muqueuses et air
extraluminal. Lendoscopie virtuelle dtecterait
90 % des stnoses identifies par la fibroscopie qui
reste indispensable pour ltape thrapeutique
dvaluation et de dilatation mcanique ven-
tuelle.35
Valeur diagnostique des diffrentes imageries
dans la dtection dune stnose focale
de la trache
Les performances diagnostiques des reconstruc-
tions de la TDM sont peu prs identiques quelle
que soit ltiologie de la stnose focale de la tra-
che. De mme une stnose tumorale et une st-
nose postintubation ncessitent peu de chose
prs le mme bilan morphologique. Le bilan est
constitu par une srie de mesures de longueurs,
diamtres et angulation effectues principalement
Imagerie de la trache de ladulte 447

sur une reconstruction trachale en orientation

coronale oblique.

Morphologie gnrale des disparits focales

de calibre de la trache
Les stnoses focales trachales toutes tiologies
confondues associent de faons varies un paissis-
sement de la paroi trachale, une amputation de la
lumire trachale, et enfin une dsaxation de laxe
arien. Lpaississement parital est une densit
plus ou moins bien limite dont linterface avec la
colonne arique est plus ou moins rgulire en
fonction de ltiologie. Le retentissement sur laxe
arien de la trache peut prendre schmatique-
ment trois aspects morphologiques diffrents. On
distingue ainsi les stnoses sans dsaxation (Fig. 28,
36, 37) et les stnoses avec grande dsaxation de la
trache o coexistent sur une grande hauteur une
ou plusieurs angulations entre diffrents segments
trachaux stnoss (Fig. 31, 38, 39). Parmi les
stnoses sans dsaxation de laxe trachal, on op-
pose les stnoses symtriques aux stnoses asym-
triques. Ces dernires prsentent des paississe-
ments paritaux qui nont pas la mme paisseur ni
surtout la mme tendue verticale sur les diffren-
Figure 41 Migration prothtique intratrachale. Maladie de
tes parois antrieure, latrales, et postrieure de Wegener trachale. Exemple de migration prothtique intratra-
la trache (Fig. 41). chale. Trois causes peuvent tre reconnues cette migration.
La radiographie standard garde une place indis- La prothse est courte, sans jambage permettant un appui sur
cutable dans la dtection dune stnose focale de les bronches souches. La stnose est longue et fibreuse, soit un
terrain daccroche difficile pour une prothse en plastique.
la trache. Selon ltiologie en cause, les anomalies
Enfin, ltendue de lpaississement asymtrique sur la paroi
doivent tre recherches parmi les signes suivants : antrieure a t sous estime, ce qui explique que la prothse
prsence dune masse occupant partiellement na pas couvert initialement toute la stnose.
la lumire trachale ;
refoulement, rtrcissement voire disparition nombre limit de coupes axiales et sur des images
de la clart trachale normale ; non conscutives.
paississement de la bande trachale, droite sur
lincidence de face et postrieure sur linci- Dtection de la stnose
dence de profil ; Les images axiales ne sont pas toujours performan-
trouble de la ventilation pulmonaire li une tes : elles peuvent facilement manquer des anoma-
extension du processus trachal vers larbre lies discrtes de calibre de la trache (et des bron-
bronchique. ches), y compris lors de la lecture des nombreuses
La TDM avec ses reconstructions intervient dans images dpaisseur millimtrique en mode cinma,
quasiment toutes les tapes du bilan diagnostique alors quun petit nombre dimages reconstruites,
pr- et post-thrapeutique dun rtrcissement fo- verticales et coronales obliques dtecte ces petits
cal de la trache. Chaque type dimages 2D et 3D rtrcissements de faon quasiment vidente.7
intervient diffremment dans chacune de ces ta- Ainsi une stnose trachale modre et vertica-
pes. lement peu tendue comme lest une stnose en
diaphragme peut tre facilement ignore (Fig. 37).
Images axiales Dans le cas dune stnose asymtrique caractrise
Telles quelles ont t dcrites dans la partie tech- par un paississement parital de hauteur verticale
nique, elles contiennent toute linformation dia- diffrente dune paroi lautre, la stnose est
gnostique et restent fondamentales lanalyse identifie mais sa hauteur relle et son intensit
dune lsion focale de la trache et des anomalies sont sous-estimes (Fig. 41). Dans le cas dune
associes du mdiastin et du parenchyme pulmo- stnose complexe, elles rendent compte difficile-
naire. Elles sont peu sujettes aux artefacts respira- ment de limportance de la dformation, obligeant
toires, les artefacts ne retentissant que sur un loprateur, quand il ne dispose pas dautres ima-
448
ges, un effort mental de reconstruction non trans-
missible et non reproductible. Enfin, en sous-
carinaire, elles analysent difficilement une
bronche oriente dans un plan oblique.
tiologie de la stnose trachale
Les images 2D sont les plus aptes orienter le
diagnostic tiologique, tumoral ou non tumoral,
probablement parce que lenvironnement mdias-
tinal pritrachal est totalement conserv par le
post-traitement. Ce diagnostic est donc assur par
les images axiales secondes par les reconstruc-
tions verticales MPR et MPVR. Le diagnostic repose
sur lanalyse de trois compartiments :
atteinte de laxe arien trachal : dformation,
stnose, amputation par un syndrome de masse ;
atteinte de la paroi trachale elle-mme : pr-
sence dun paississement parital, localis ou
diffus, respectant ou non la membrane post-
rieure ; prsence dune masse ; disparition ou
non des structures cartilagineuse normales ;
prsence de calcifications ;
atteinte de latmosphre mdiastinale pritra-
chale : disparition des fascias graisseux, refou-
lement ou envahissement des organes de voisi-
nage.
Bilan morphologique de la stnose trachale
Les images axiales permettent deffectuer des me-
sures prcises de diamtre horizontal de la lumire
trachale normale et pathologique ainsi que des
mesures dpaisseur de paroi. En revanche, elles
apprcient mal ou pas du tout lextension cranio-
caudale du processus pathologique trachal (ou
bronchique), et ne permettant bien sr aucune
mesure de longueur verticale ou oblique.
Reconstructions
Elles comprennent les images 2D verticales et obli-
ques, et les images 3D externes et internes. la
diffrence des images axiales utilises seules, les
reconstructions prises dans leur ensemble permet-
tent de faire simultanment les diagnostics positif
et tiologique de la stnose et den faire le bilan
morphologique. La valeur diagnostique des recons-
tructions 2D/3D dans la dtection lsionnelle sest
amliore avec les progrs technologiques et d-
passe actuellement la performance des seules ima-
ges axiales. Lordre de ralisation des reconstruc-
tions en est modifi. La lecture simultane la
console de lecture dimages dans 4 orientations
diffrentes comprenant les trois plans orthogonaux
et un plan oblique qui peut tre remplac par une
image 3D rend immdiate la dtection de toutes les
anomalies et facilite la comprhension de la mor-
phologie du rtrcissement focal. En 2D, la ralisa-
S. Lenoir et al.
tion dimages MPR dans le plan coronal oblique et
dans le plan sagittal est certainement le meilleur
complment des images axiales. Limage 3D ex-
terne, en apprciant la gomtrie du rtrcisse-
ment compos dangulations, de dsaxations per-
met parfois dorienter dans un second temps les
reconstructions 2D obliques, lesquelles permet-
tront une tude morphologique et la ralisation de
toutes les mesures de diamtre, longueur et dan-
gulation ncessaires. Les images dendoscopie vir-
tuelle nont pas la mme performance diagnosti-
que, dans la dtection, et la caractrisation ou
encore du bilan morphologique, en particulier en
labsence de toute mesure de diamtre et dis-
tance.4 Lendoscopie virtuelle offre quant elle un
document transmissible qui reconstitue une partie
de la vision endoscopique qua eue le pneumologue
de lanomalie lsionnelle trachale ou bronchique.
La technique apparat cependant trop souvent sen-
sible la prsence des scrtions muqueuses endo-
luminales, simulant des lsions muqueuses asym-
triques, heureusement trs souvent solutionnes
par les autres reconstructions. Lendoscopie vir-
tuelle utilise seule permet exceptionnellement un
diagnostic tiologique de certitude. Elle ignore les
dsaxations complexes de larbre trachal, alors
que le pneumologue peut les percevoir. Lendosco-
pie virtuelle supple les rares checs de la vraie
endoscopie en cas de stnose infranchissable en
procurant des images dendoscopie en aval. la
possibilit dune vision rtrograde identique celle
de lendoscopie sajoute la possibilit de vues ant-
rogrades cest--dire dans le sens caudocranial. Ces
vues permettent dobserver le ple infrieur des
stnoses. Lendoscopie virtuelle permet enfin une
dtermination trs approximative de la longueur de
la stnose sans offrir de possibilit de mesure re-
productible de longueur ou dangle.47,48
Bilan morphologique avant chirurgie
ou appareillage prothtique dune stnose
focale de la trache
Bilan prthrapeutique
La fibroscopie est indispensable au bilan diagnosti-
que pr-thrapeutique, comme lest galement la
TDM avec une srie dobjectifs comportant des
mesures de distance et dangulations (Fig. 42). Les
mesures indispensables effectuer dans le cas
dune stnose focale de la trache sont les suivan-
tes :
distance entre les cordes vocales et le ple
suprieur de la stnose ;
hauteur de la stnose. Tenir compte des exten-
sions asymtriques dune paroi lautre et rete-
nir la plus grande dimension mesure ;
Imagerie de la trache de ladulte 449

(stnose, angulation, absence de conflit entre pro-

thse et voies ariennes) (Fig. 43, 44). Plus dis-
tance, limagerie reprend sa place dans la sur-
veillance. La TDM a les mmes objectifs, elle doit
en outre rechercher une volutivit de la maladie
initiale qui conduirait une nouvelle obstruction
des voies ariennes. La TDM semble capable de
remplacer les contrles fibroscopiques successifs,
elle reprend ses droits pour intervenir localement.
Plusieurs complications (Fig. 45) ont t dcrites
aprs la mise en place dune prothse trachale ou
bronchique. Les mcanismes de ces complications
sont soit uniques, soit le plus souvent multiples,
conduisant frquemment un nouveau dfaut de
permabilit de laxe arien.

Figure 42 Mesures effectuer dans le cas dune stnose focale

de la trache.

distance entre le ple infrieur de la stnose et

la carne. En cas de pose de prothse bifurque
dont les deux jambages infrieurs sappuient sur
les bronches souches, tenir compte de la dis-
tance entre la carne et lorigine de la bronche
lobaire suprieure droite, pour viter son obtu-
ration par un jambage infrieur choisi trop long ;
diamtre de la trache normale au-dessus et
au-dessous de la stnose ;
hauteur de la stnose, seul compte le diam-
tre natif de la trache pour choisir au mieux le
diamtre de la prothse et viter les conflits de
taille par dfaut et par excs entre trache et
prothse ;
les mesures de longueur sont volontiers rali-
ses sur une image MPR ou MPVR oriente dans
le plan coronal oblique passant par le grand axe
de la trache. Les diamtres sont mesurs sur
des images axiales, ou mieux des images cres
dans un plan lgrement oblique orthogonal au
grand axe vertical de la trache. hauteur de la
stnose, les diamtres utiles sont les diamtres
coronal et sagittal natifs de la trache et non
pas les diamtres rsiduels (Fig. 42).

Aprs mise en place dune endoprothse

trachobronchique
Le contrle immdiat ralis par la fibroscopie a
pour buts de vrifier le bon positionnement de la
prothse qui vient dtre mise en place, sa stabi-
lit, la permabilit de larbre respiratoire attes- Figure 43 Contrle normal dune prothse trachale droite.
te par la disparition des principales anomalies Aspect normal sur deux vues orthogonales.
450 S. Lenoir et al.

Figure 44 Envahissement de la trache par une tumeur maligne thyrodienne : contrle avant et aprs traitement prothtique.
A, B. Avant traitement, il existe une importante compression extrinsque de la face postrieure de la trache, associe une image
de plicature trachale (flches). Lensemble est facilement imag par une seule reconstruction 3D.
C, D. Aprs mise en place de la prothse, retour un calibre endoluminal normal. Limage 3D montre cependant bien lapparition
dune double coudure (flches) induite par la pose dune prothse trop courte.

Figure 45 Arbre dcisionnel. Complications des prothses endotrachales.

Imagerie de la trache de ladulte 451

Les situations conflictuelles lies aux extrmits
de la prothse sont au nombre de trois.
Une prothse de longueur bien adapte peut
crer un conflit lextrmit infrieure quand
elle vient sappuyer obliquement sur la paroi
trachale ou surtout bronchique infrieure dans
le cas dune prothse bifurque. Seule limage-
rie 2D verticale ou oblique peut objectiver ce
conflit qui conduit inexorablement au dvelop-
pement dun granulome inflammatoire (Fig. 46).
Limagerie axiale manque totalement la dtec-
tion de ce conflit.
Lexcs de longueur de la prothse sexprime
aux deux extrmits de la stnose. Le premier
risque est dobturer lorigine de la bronche la
plus proche (Fig. 47). Au ple suprieur de la
stnose, il se cre en outre un rcessus circon-
frentiel limit en dedans par la paroi prothti-
que circulaire et en dehors par la paroi tra-
chale normale, source dune stase muqueuse
et de surinfections ultrieures (Fig. 48).
Enfin, le dfaut de longueur qui ne corrige pas
le dfaut de permabilit initial est rarement
observ sur le contrle TDM immdiat.
Les conflits peuvent tre lis un diamtre
inadapt de la prothse.
Un diamtre insuffisant de la prothse conduit
invitablement la migration de la prothse,
parfois mme lors de sa pose.
Un diamtre excessif de la prothse conduit
une souffrance rapide de la paroi stnose. L
encore, la dtection de lanomalie de calibre

Figure 46 Conflit du jambage infrieur prothtique. Prothse trachale de type bifurqu. Chaque extrmit infrieure des deux
jambages sappuie sur la paroi interne de chaque bronche principale. Lirritation chronique se complique du dveloppement dun
granulome muqueux rduisant le calibre de laxe arien. La surveillance TDM permet sa dtection.
452
Figure 47 Contrle immdiat dune prothse du tronc bronchi-
que intermdiaire. Libert de lorifice de la bronche de Nelson
(ttes de flches). Lendoscopie virtuelle en vue caudocraniale
montre mieux que les autres imageries la libert de lorifice
bronchique non recouvert par lextrmit infrieure de la pro-
thse du tronc bronchique intermdiaire (flches).
entre voie arienne normale et prothse appa-
rat vidente sur les images 2D coronales ou
coronales obliques, et quasiment indtectable
sur la lecture des seules images axiales (Fig. 49).
Les migrations de prothses se font dans la lu-
mire trachale ou travers sa paroi.
Une migration de prothse dans laxe vertical de
la trache relve souvent de causes multiples. Une
prothse de taille bien adapte accrochera
mieux une paroi tumorale maligne quune paroi
tumorale bnigne ou encore une stnose fibreuse.
Une cause non exceptionnelle de migration est la
prsence dune stnose non tumorale asymtrique
dont la hauteur verticale mal value a fait choisir
une prothse trop courte. La prothse finit par
basculer puis migrer verticalement (Fig. 41). Les
migrations discrtes ou dbutantes ne seront pas
identifies par la seule lecture des images axiales
alors que le diagnostic est vident sur les images 2D
S. Lenoir et al.
Figure 48 Conflit prothtique par excs de longueur : rcessus
prothtique suprieur. Excs de longueur de la prothse dont
lextrmit suprieure sige nettement au-dessus de la stnose
focale trachale. La prothse (ttes de flches) dlimite avec la
paroi trachale un rcessus (flches) o stagnent les dbris
salivaires, source dinfections.
verticales (Fig. 50). Une migration transtrachale
ou transbronchique de la prothse na t dcrite
quavec les modles actuellement abandonns de
type Gianturco (Fig. 51).
Surveillance long terme
Lendoscopie virtuelle tient ici le premier rle, car
elle reprsente une technique dinvestigation non
invasive qui permet dans ce contexte de bien ana-
lyser la libert des voies ariennes (Fig. 46-48, 51).
Aide de la lecture des images dans les trois plans
orthogonaux, limagerie est suffisante pour que la
fibroscopie bronchique nintervienne plus que lors
dun doute diagnostique ou lors de la ncessit dun
prlvement ou dun geste interventionnel de re-
positionnement de prothse, guid par les donnes
de la TDM.
Imagerie de la trache de ladulte 453

Figure 49 Conflit prothtique par excs de diamtre. Choix dune prothse de diamtre excessif qui entrane une dilatation anormale
du calibre du tronc bronchique intermdiaire. Seule limagerie frontale permet la comparaison des calibres des segments ariens
successifs.
454 S. Lenoir et al.

Figure 50 Migration prothtique verticale. Contrle 15 jours aprs la mise en place dune prothse trachale suspendue pour le
traitement dune stnose courte et fibreuse. Accentuation rcente de la dyspne. Les images axiales montrent une image de
ddoublement de la lumire trachale immdiatement au-dessus du ple suprieur de la prothse. Les reconstructions sagittales
expliquent aisment lanomalie par la dformation en baonnette de la trache. Cette dformation est lie au dplacement de la
prothse au-dessous de la stnose ainsi dcouverte.
Imagerie de la trache de ladulte
Figure 51 Migration prothtique transtrachale. Prothse m-
tallique dite de Gianturco mise en place dans la bronche souche
gauche pour le traitement dune stnose tumorale dorigine
sophagienne. Migration mdiastinale vidente, en imagerie
axiale et en endoscopie virtuelle, des brins dacier travers la
paroi de la bronche souche gauche. Certains brins transfixient
galement la paroi de la bronche souche droite (flche).
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EMC-Radiologie 2 (2005) 457473

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

Tumeurs bnignes bronchopulmonaires

Benign bronchopulmonary tumours
F. Ichrouch *, D. Hoa, G. Durand, J.-P. Snac
Service dimagerie mdicale, hpital Arnaud de Villeneuve, 371, avenue du Doyen Gaston-Giraud,
34295 Montpellier cedex 5, France

MOTS CLS Rsum La raret et la grande diversit des tumeurs bnignes du poumon posent un
Tumeur bnigne ; problme diagnostique difficile. Devant cette grande htrognit et dans le but de
Poumon ; minimiser le nombre des lsions inclassables, lOrganisation mondiale de la sant (OMS) a
Hamartome ; tabli, en 1999, une classification reposant sur des critres histomorphologiques et
Ganglion
topographiques. Par ailleurs, les rcents progrs techniques permettent une tude la
intrapulmonaire
fois morphologique (tomodensitomtrie [TDM] haute rsolution, imagerie par rsonance
magntique) et fonctionnelle (tomographie par mission de positons-fluorodsoxy-
glucose, tude du rehaussement dynamique du produit de contraste) de plus en plus
prcise. Il existe des critres de bnignit qui, pour certaines tumeurs bien caractristi-
ques et heureusement les plus frquentes (hamartochondrome, lipome), autorisent une
simple surveillance radiologique. Cependant, dans les autres cas, il reste difficile de ne
pas avoir recours une biopsie (ponction percutane, vidochirurgie, thoracotomie). Il
faut garder lesprit quil existe des faux ngatifs en imagerie, notamment pour les
lsions de petite taille et pour certaines tumeurs malignes ayant un comportement bnin
(tumeur carcinode, adnocarcinome). La seule mthode autorisant une certitude dia-
gnostique est la preuve histologique. Cependant, il ne faut pas conclure la bnignit
dune lsion sur une ponction sous TDM ngative, celle-ci nexcluant pas le diagnostic de
cancer. Lexrse chirurgicale sans dlai simpose donc au moindre doute.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Benign bronchopulmonary tumours are uncommon but various. In 1999, the
KEYWORDS
World Health Organisation proposed a new classification of these tumours, based on
Benign tumour;
histological criteria and tumour location. New imaging methods improve morphologic
Lung;
Harmartoma; (High resolution multislice CT, MRI) and dynamic (18 FDG PET, contrast-enhanced CT and
Intra-pulmonary lymph MRI) evaluation of pulmonary nodules. Some benign pulmonary tumours (such as lipomas,
node and the harmatoma which is the most frequent) show enough specific findings to avoid
invasive diagnostic procedures. However, radiological findings of other benign tumours
are non specific. Moreover, small nodules and malignant tumours acting like benign
lesions (carcinoid tumours, adenocarcinomas) are hardly classifiable. In all these cases,
histological analysis is needed. Even if needle aspiration or percutaneous biopsy is
negative, diagnostic should be completed by surgical resection.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : fouad.ichrouch@libertysurf.fr (F. Ichrouch).

1762-4185/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2005.07.001
458
Introduction
Les tumeurs bnignes du poumon sont rares et
souvent isoles. Tout nodule pulmonaire solitaire
est donc suspect de malignit jusqu preuve du
contraire. Il existe des critres de bnignit qui
mritent dtre connus, notamment en tomodensi-
tomtrie (TDM). Ces critres sont la fois morpho-
logiques et dynamiques mais seule la preuve histo-
logique permet daffirmer avec certitude la
bnignit de la lsion. Cependant, les rcents pro-
grs raliss ces dernires annes en matire de
dtection (TDM et imagerie par rsonance magn-
tique [IRM] de dernire gnration), coupls las-
pect fonctionnel des lsions pulmonaires (tomogra-
phie par mission de positons-fluorodsoxyglucose
[TEP-FDG] ou PET-scan) sont une aide prcieuse,
permettant parfois dviter les gestes invasifs tels
que la ponction-biopsie ou la chirurgie.
La raret (1 5 %)1 et lhtrognit des tu- munment arbre trachobronchique, est tapiss
meurs bnignes bronchopulmonaires posent parfois
de grandes difficults aux anatomopathologistes du
fait de leurs grandes varits et de leur ressem-
blance avec certaines tumeurs de faible malignit.
En 1999, lOrganisation mondiale de la sant
(OMS) proposait une nouvelle classification des tu-
meurs pulmonaires2 dans laquelle les tumeurs bni-
gnes bronchopulmonaires pouvaient tre classifies
en tumeurs pithliales, tumeurs msenchymateu-
ses, et pseudotumeurs. laide de cette classifica-
tion, nous allons rpertorier ces diffrentes tu-
meurs en tenant compte de lil indispensable
du radiologue coupl videmment largument de
frquence de ces lsions avec, bien sr, laide trs
prcieuse de lanatomopathologiste.
Nous allons galement nous fier la topographie
de ces lsions. Pour cela, il faut avoir une connais-
sance parfaite de lanatomohistologie pulmonaire.
Rappels anatomiques
Une vision gnrale et la fois synthtique de
lanatomohistologie pulmonaire nous permettra de
comprendre lorigine et la diversit des tumeurs
bnignes du poumon.
Les poumons sont constitus de voies ariennes
par lesquelles seffectue le transport de lair ins-
pir. Aprs avoir travers les fosses nasales, cet air
se dirige vers le larynx en passant par le pharynx et
arrive enfin au niveau des poumons proprement
parler. Lentre se fait par la trache dont la
particularit est de ne pas pouvoir sobturer en
raison de sa paroi renforce par des anneaux de
cartilage ouverts larrire et dont la paroi post-
rieure est constitue dune couche de tissu muscu-
F. Ichrouch et al.
laire. hauteur de la cinquime vertbre, la tra-
che se divise en une bronche souche droite et une
bronche souche gauche. Ces bronches souches sont
renforces par des anneaux cartilagineux ferms.
La charpente cartilagineuse est faite dun empile-
ment de plaques irrgulires circonfrentielles de
cartilage hyalin, relies entre elles par un tissu
conjonctivolastique qui contient parfois des glan-
des prdominance sreuse. La bronche est ainsi
compltement recouverte de cartilage, dont la pa-
roi interne est entirement tapisse dune couche
musculaire.
Dans les lobes pulmonaires, les bronches souches
se ramifient ensuite en bronches lobaires. Le sys-
tme bronchique prsente ensuite de multiples ra-
mifications (25 30) de diamtre de plus en plus
petit. En distalit, les bronches se terminent en
bronchioles.
Lensemble de ces voies ariennes, appel com-
intrieurement dune muqueuse gnralement
compose dune seule couche cellulaire, ou pith-
lium, pourvu de glandes, trs riche en fibres et
lames lastiques responsables des plis de la mu-
queuse. Cet pithlium est galement constitu de
cellules aux fonctions diverses telles que des cellu-
les mucus ou mucipares, des cellules cils vibra-
tiles et des cellules nayant quune fonction de
revtement.
Au-del des bronchioles terminales, se trouvent
les alvoles pulmonaires o ont lieu les changes
gazeux et au niveau desquelles les cellules mucipa-
res et cilies disparaissent. La paroi de ces alvoles
est constitue de deux types de cellules, appels
pneumocytes : les pneumocytes de type I extrme-
ment aplatis et formant la majeure partie du rev-
tement alvolaire, et les pneumocytes de type II,
dissmins entre les pneumocytes de type I, de
forme polygonale, trapus et dpourvus de ramifica-
tion dont la fonction est de produire du surfactant.
Les alvoles renferment galement des macro-
phages, faisant partie du systme immunitaire de
lorganisme.
La pribronche ou gaine pribronchovasculaire,
fusion des adventices de la bronche et de lartre
pulmonaire homologue, renferme les artres et
veines bronchiques, des vaisseaux lymphatiques,
des plexus nerveux et des fibres amyliniques dori-
gine sympathique et vagale ; on y trouve comme
ailleurs des formations lymphodes.
Toutes ces cellules que lon peut retrouver dans
le parenchyme pulmonaire peuvent tre le point de
dpart dun dveloppement tumoral. Il est donc
ais dimaginer limportante varit histologique
des tumeurs pulmonaires quil est possible de ren-
contrer.
Tumeurs bnignes bronchopulmonaires
Classification et caractristiques
des tumeurs bnignes
La classification de lOMS tablie en 1999 concer-
nant les tumeurs pulmonaires se base sur des crit-
res histomorphologiques et topographiques (Ta-
bleau 1). Nous allons nous aider en partie de cette
classification et numrer les diffrents types de
tumeurs bnignes ainsi que leurs caractristiques
pour les plus frquentes.
Les principales tumeurs bnignes sont des tu-
meurs des cellules glandulaires ou adnomes, des
tumeurs des cellules cartilagineuses ou chondromes
et des tumeurs des cellules adipeuses ou lipomes.
Il existe galement des tumeurs bnignes qui
forment un mlange anarchique des divers tissus
qui participent llaboration dune bronche nor-
male, lhamartome.
Tumeurs pithliales
Tumeurs papillaires de lpithlium
Les tumeurs bronchiques papillaires sont trs rares,
contrairement leurs quivalents laryngs. Elles
sont classes en trois groupes qui sont les papillo-
mes multiples, le papillome solitaire et les polypes
inflammatoires.
Papillomes multiples
Ils se voient souvent chez les enfants et les jeunes
adultes. Ils sintgrent plus souvent dans le cadre
dune papillomatose diffuse laryngo-tracho-
bronchique juvnile o lextension bronchique,
prsente dans 2 3 % des cas, constitue un lment
daggravation pronostique en raison de lasphyxie
progressive quelle entrane.
Tumeurs papillaires solitaires
Extrmement rares, les papillomes solitaires en
labsence de lsions larynges surviennent chez un
Tableau 1 Classification des tumeurs et pseudotumeurs bronchopulmonaires bnignes.
Voies ariennes
Tumeurs pithliales Papillome
Tumeurs des glandes bronchiques (adnome
muqueux, oncocytome)
Cystadnome mucineux
Tumeurs msenchymateuses Liomyome
Tumeurs neurognes
Hamartome
Lipome
Pseudotumeurs
459
adulte, le plus souvent de sexe masculin. Rvles
par une symptomatologie dobstruction bronchi-
que, ce sont des tumeurs vgtantes dveloppes
au niveau dune grosse bronche, extension exo-
ou plus rarement endophytique. Ces vgtations
sont gnralement revtues dun pithlium pavi-
menteux, plus rarement cylindrique, quelquefois
cili ou mucoscrtant, cubique ou mixte.
Le diagnostic des papillomes revtement pavi-
menteux est souvent dlicat car dans un tiers des
cas environ, lpithlium prsente des altrations
dysplasiques de degr variable, pouvant aller
jusquau carcinome in situ, voire au carcinome
pidermode invasif. Le traitement implique en r-
gle une exrse chirurgicale.
Polypes inflammatoires
Ces polypes peuvent tre solitaires ou multiples et
sont habituellement causs par une irritation chro-
nique, provoque par un corps tranger, une bron-
chite chronique, ou une broncholithiase. En effet,
laxe des vgtations est fait dun tissu conjonctif
fibrovasculaire souvent sige dun infiltrat inflam-
matoire lymphocytaire dintensit variable.
Tumeurs des glandes bronchiques
Les glandes bronchiques sont des glandes sromu-
queuses analogues celles des voies ariennes et
aux glandes salivaires. Elles sont rparties le long
de laxe trachobronchique et peuvent exception-
nellement donner lieu une transformation tumo-
rale.
Adnome muqueux ou adnome monomorphe
ou cystadnome bronchique3
Authentique tumeur bnigne, ladnome monomor-
phe survient tout ge et se manifeste par une
symptomatologie dobstruction bronchique. Il
sagit dune tumeur polypode surface lisse, endo-
Parenchyme pulmonaire
Adnome alvolaire et bronchioloalvolaire
Adnome papillaire
Liomyome et liomyomatose mtastasiante
bnigne
Hamartome
Lipome
Hmangiome sclrosant
Hmangioendothliome pithliode
Tumeur cellules claires
Pseudotumeur inflammatoire
Pneumonie focale organise
Endomtriose pulmonaire
Nodule pulmonaire amylode
460
bronchique, faisant souvent clapet au niveau de la
bronche. Il est entirement constitu de structures
glandulaires bien diffrencies, quelquefois micro-
kystiques, faites de cellules cubiques ou cylindri-
ques souvent mucoscrtantes.4
En TDM, ladnome qui peut tre bronchique ou
bronchioloalvolaire apparat comme un petit no-
dule avec des plages en verre dpoli. Cet aspect de
nodule bord flou est attribu la combinaison des
effets de diminution de lair intra-alvolaire et
laugmentation de la densit cellulaire rsultant de
lhyperplasie de cellules cubodes alvolaires, de
lpaississement des septa et de linfiltration par-
tielle des zones ares.5
Cette tumeur est considre comme une lsion
bnigne potentiel malin.6
Adnome plomorphe bronchique7
Exceptionnel, ladnome plomorphe est tout
fait comparable la forme salivaire qui est beau-
coup plus frquente. Il associe une double prolif-
ration cellulaire pithliale et myopithliale, et
un stroma souvent caractristique myxochon-
drode.
Oncocytome bronchique
Mme au niveau des glandes salivaires, cette tu-
meur reprsente moins de 1 % de toutes les tu-
meurs. Les oncocytomes pulmonaires sont extr-
mement rares.8 Ils se manifestent sous forme de
nodules solitaires intrabronchiques allant de 10
35 mm de diamtre, et il semblerait quils soient
plus frquents chez les hommes fumeurs.9
Ils sont composs de cellules pithliales char-
ges de cytoplasme granulaire osinophile prove-
nant dune hyperplasie mitochondriale. Ils peuvent
tre associs un saignement focal et des calci-
fications.10
En imagerie, ces lsions apparaissent sous forme
de nodules solitaires bien limits, calcifis ou non,
parfois sous forme de masse dans le parenchyme
pulmonaire ou de nodule solitaire intrabronchique.
Tumeurs cellules acineuses11
Elles seraient analogues la forme salivaire.
Tumeurs msenchymateuses bnignes
Hamartochondrome ou msenchymome bnin
De loin la tumeur bnigne la plus frquente,12 son
diagnostic anatomopathologique ne pose en rgle
gnrale pas de difficult. Il est souvent voqu ds
la macroscopie, si cela na pas dj t fait la
TDM, devant un nodule bien circonscrit, de taille
variable le plus souvent infrieure 4 cm, lobul,
de coloration blanc gristre, lgrement brillant et
F. Ichrouch et al.
de consistance ferme. Lhamartome est compos
dun mlange anormal de contingents tissulaires
normaux de lorgane dans lequel il est trouv. De
nombreux hamartomes pulmonaires contiennent du
tissu cartilagineux soulign par de lpithlium
bronchique et du stroma fibromyxode. Ils peuvent
galement contenir de la graisse ou des collections
kystiques liquidiennes.13,14 Bien que leur nature
prcise soit discutable, ils sont habituellement
considrs comme des tumeurs bnignes.15 La
grande majorit des hamartomes est situe en pri-
phrie du parenchyme pulmonaire, quasiment en
sous-pleural, avec quelquefois une croissance en-
dobronchique (3 10 %). Ils peuvent cependant se
trouver prs du hile (Fig. 1).
Dans une grande srie de donnes publie, seu-
lement quatre sur 250 patients prsentant un ha-
martome avaient une symptomatologie attribuable
cette lsion, pouvant tre une toux, hmoptysie
ou une pneumonie rcurrente.
Lhamartome endobronchique est une forme
spciale dhamartome se dveloppant souvent dans
la lumire des grosses bronches, responsable dobs-
tructions bronchiques. La moyenne dge de cette
prsentation est de 45 50 ans.16,17
De croissance lente, il est habituellement soli-
taire, bien quil y ait eu quelques rares cas dha-
martomes multiples rapports. La transformation
maligne est quasi inexistante.
Radiographie pulmonaire
Les hamartomes sont reprsents sous forme de
nodules pulmonaires priphriques,15,18 sphri-
ques, polylobs et bien limits.19 Cette tumeur
peut aller jusqu 10 cm de diamtre.20 Les lsions
volumineuses sont toutefois rares et la plupart font
moins de 4 cm.18 On peut visualiser des calcifica-
Figure 1 Nodule sous-pleural du lobe infrieur gauche corres-
pondant un hamartome (rsection chirurgicale).
Tumeurs bnignes bronchopulmonaires
tions, qui sont retrouves dans plus de 15 % des cas
sur la radiographie, sous forme de calcification en
pop-corn . La prsence dair intratumoral dtec-
table radiologiquement est extrmement rare ;21
Figure 2 Hamartochondrome.
A. En fentre parenchymateuse : lsion nodulaire sous-pleurale
de 2,5 cm de diamtre du lobe infrieur gauche.
B. En fentre mdiastinale : aspect htrogne.
C. Densit mesure 73 UH correspondant une composante
graisseuse.
461
cependant, laspect de clart centrale cause par
la graisse peut tre confondu avec une excavation.
Tomodensitomtrie
Les signes TDM sont similaires ceux de la radiogra-
phie pulmonaire mais avec une meilleure rsolution
pour le calcium et particulirement pour la graisse
(Fig. 2), qui sont plus facilement identifis. Lasso-
ciation parat tre spcifique pour lhamartome, au
moins dans les nodules de moins de 2,5 cm (Fig. 3).
Les hamartomes se rehaussent aprs injection de
produit de contraste,21,22 mais ont habituellement
un rehaussement pricapsulaire ou des septa qui
sparent les diffrents composants de la lsion.
Toutefois, il semble que cette particularit ne soit
pas plus spcifique que le rehaussement global de
la lsion.
Imagerie par rsonance magntique23
La tumeur prsente un signal intermdiaire en T1 et
T2. Les septa peuvent tre rehausss aprs injec-
tion.24,25
Les hamartomes endobronchiques peuvent tre
lorigine dune obstruction endobronchique et si-
muler ainsi un carcinome bronchique hormis le fait
que cette tumeur nvolue pas au mme
rythme.16,25
Diagnostic histologique
Histologiquement, les hamartomes pulmonaires
sont composs en proportion variable de tissu car-
tilagineux souvent majoritaire, de tissu conjonctif
et de plages de tissu adipeux.16,17 En priphrie, ils
sont entours dune assise de cellules pithliales
cylindriques, dont certaines sont cilies ou mucipa-
Figure 3 Lsion polylobe intraparenchymateuse bien limite,
partiellement calcifie correspondant un hamartochondrome.
462
res. Cet pithlium sinvagine en plusieurs points,
cloisonnant la tumeur (Fig. 4). De discrets infiltrats
lymphocytaires sont souvent nots. On peut obser-
ver des foyers de calcification ou mme dossifica-
tion.
La valeur de la ponction reste limite sa valeur
prdictive positive (99 %),26 ce qui nous amne
dire quune ponction ngative ne permet pas daf-
firmer formellement la bnignit de la tumeur.
En dfinitive, les lsions contenant de la graisse
ou des calcifications orientent vers le diagnostic
spcifique dhamartochondrome. Laccroissement
de lhamartome est en gnral lent dans le temps.
Il serait de quelques millimtres par an, mais par-
fois laugmentation de taille peut tre rapide et,
dans ce cas, la ngativit de la TEP-FDG est parti-
culirement intressante.
Lipome
Le lipome est le plus souvent endobronchique, plus
rarement extension pribronchique. Cest en r-
gle gnrale une tumeur pdicule, constitue
dune prolifration dadipocytes matures (Fig. 5).
Figure 4 Hamartochondrome pulmonaire. Entre les lobules car-
tilagineux, on identifie des fentes bordes dun pithlium de
type bronchique et des plages de tissu adipeux.
Figure 5 Lipome bronchique. Lsion polypode faisant saillie
dans la bronche, constitue par du tissu adipeux mature, refou-
lant lpithlium bronchique.
F. Ichrouch et al.
Figure 6 Lipome priphrique du lobe infrieur gauche : densit
spontane graisseuse (-37 UH).
Il existe deux types de lipomes :
les lipomes endobronchiques, plus frquents
que les formes priphriques27 et presque tou-
jours situs dans les bronches principales ou
lobaires,28 parfois responsables dune obstruc-
tion de la lumire bronchique. Ils surviennent
habituellement vers la sixime dcennie. Quel-
ques cas de lipomes contenant des calcifications
au sein de la densit graisseuse ont t d-
crits ;29
les lipomes priphriques sont plus frquents
chez lhomme, avec un pic dincidence entre
50 et 60 ans et une prdominance pour les lobes
suprieurs du poumon.24,27
Quelle soit pulmonaire ou endobronchique,
cette tumeur trs rare se traduira en TDM par une
masse bien limite, homogne, de densit grais-
seuse qui permet den porter le diagnostic (Fig. 6).
Chondrome30
Cest une tumeur bnigne trs rare, de dcouverte
souvent fortuite, de petite taille, mesurant de 1
2 cm. Il sagit dune tumeur dveloppe aux dpens
du cartilage bronchique extension endo- et pri-
bronchique. Elle est faite de tissu cartilagineux
mature, quelquefois en partie ossifi. Le traite-
ment implique la rsection de la bronche patholo-
gique.
Sa dcouverte impose de rechercher systmati-
quement, puis priodiquement, les autres l-
ments de la triade de Carney31 que sont les tumeurs
stromales gastriques (liomyome, liomyoblastome
gastrique) et le paragangliome extrasurrnalien
fonctionnel, dautant quil sagit gnralement
dune femme jeune et ventuellement de groupe
sanguin A.
Liomyome
Extrmement rare, cette tumeur est dcrite tout
ge et reprsente moins de 2 % de lensemble des
Tumeurs bnignes bronchopulmonaires
tumeurs bnignes.32 Elle survient vers la quatrime
dcennie, mais un tiers des malades ont moins de
20 ans. Elle est de sige endobronchique dans un
cas sur deux, pouvant tre responsable dune symp-
tomatologie obstructive. Il sagit dune prolifra-
tion de cellules musculaires lisses provenant des
petites bronches, des vaisseaux pulmonaires ou
quelquefois de foyers ectopiques. Les liomyomes
atteignent la trache, prfrentiellement dans la
portion membraneuse de son tiers infrieur, les
bronches centrales ou priphriques et le paren-
chyme. Les formes priphriques solitaires sont en
rgle asymptomatiques, de morphologie identique
et dvolution bnigne. Radiologiquement, le lio-
myome se manifeste comme une masse ovalaire
bien dfinie.
Un cas particulier de liomyomes multiples est
dcrit, appel liomyomatose bnigne mtasta-
siante, survenant gnralement chez des femmes
aux antcdents dhystrectomie pour fibromes
utrins pouvant aller jusqu 20 ans en arrire, et
qui correspondrait en fait bien souvent une vo-
lution mtastatique trs lente du liomyome ut-
rin, plus ou moins hormonosensible.33,34 En effet, le
liomyome du parenchyme pulmonaire est trs si-
milaire au liomyome utrin. Ces lsions vont de la
tumeur bnigne au sarcome de bas grade.35 Elles
sont habituellement asymptomatiques et dcou-
vertes de faon fortuite sur limagerie pulmonaire.
Ces nodules peuvent tre galement excavs avec
parfois un niveau hydroarique ; ils peuvent tre
quelquefois accompagns de cloisons trs fines.
Radiologiquement, ils peuvent tre uniques ou
multiples, pouvant mesurer de quelques millim-
tres plusieurs centimtres, habituellement non
calcifis et non rehausss aprs injection de pro-
duit de contraste. Quelques cas de miliaire ont dj
t dcrits.3638
Tumeurs nerveuses bnignes30
Ce sont des tumeurs extrmement rares dans leur
topographie bronchopulmonaire. Elles sont repr-
sentes par les neurofibromes et les neurinomes qui
sigent habituellement dans le mdiastin post-
rieur. Les neurofibromes peuvent entrer dans le
cadre de la maladie de von Recklinghausen. Il peut
sagir de schwannomes bnins souvent proximaux.
Il sagit quelquefois de neurofibromes dont la mor-
phologie est compatible avec celle des formes cuta-
nes, et devant faire rechercher une neurofibroma-
tose associe. Il ny a pas de prdominance de sexe
et la moyenne dge est variable.
Ces lsions apparaissent habituellement sous
forme de nodule solitaire volontairement poly-
pode, endoluminal, pdicul ou sessile. Laspect
radiologique des cas parenchymateux est celui
463
dune masse priphrique de 4 10 cm de diam-
tre.3,39
Hmangiome sclrosant pulmonaire
Lsion rare de sige priphrique, cette tumeur
survient le plus souvent chez la femme de la cin-
quime dcennie.3,40,41 Elle se prsente le plus
souvent sous forme dun nodule unique, mais des
formes multiples ont t dcrites. Il sagit dune
tumeur du poumon trs polymorphe initialement
considre comme de nature vasculaire et dcrite
actuellement comme une entit spcifique dori-
gine pithliale. Lhistogense prcise reste encore
incertaine.
Macroscopiquement, il sagit dun nodule bien
circonscrit, caractre hmorragique. lexamen
microscopique, la tumeur comporte de nombreuses
sections vasculaires dont les parois sont souvent
tires par une fibrose dense. Il sy associe des
plages de cellules mononucles dallure pith-
liale cytoplasme clair, et de nombreux sidropha-
ges, tmoignant de la rsorption hmorragique.
Lvolution spontane de la lsion semble se faire
vers laccentuation de la sclrose et pour certains
auteurs, certains granulomes hyalins pourraient r-
sulter de cette volution (Fig. 7).
En TDM, le nodule prsente des bords nets et
mesure en moyenne 1 4 cm. Cette lsion est
htrogne, polylobe, prsentant gnralement
des calcifications de taille variable, pouvant don-
ner laspect en pop-corn . Sa priphrie est
gnralement moins dense, contenant des zones de
densit graisseuse. Souvent en position sous-
pleurale, cette lsion prsente habituellement un
rehaussement inhomogne aprs injection de pro-
duit de contraste. On peut galement retrouver en
TDM une image centrale liquidienne bien limite
avec un aspect de halo radiotransparent correspon-
dant une destruction septale et alvolaire, pou-
vant occasionner un saignement intrapulmonaire
Figure 7 Hmangiome sclrosant. Prolifration faite de cavits
vasculaires et de plages de cellules polygonales claires dallure
pithliale.
464
de cette tumeur trs vascularise. Il nest donc pas
rare dobserver chez ces patients une hmoptysie.
Le nombre de cas rapports et tudis en IRM est
faible mais on observe gnralement un signal h-
trogne avec des zones en hyper- ou isosignal sur
les squences pondres T1 et en hypersignal sur
les squences pondres T2. Ces lsions sont re-
hausses aprs injection de gadolinium.1,40,42
Hmangioendothliome pithliode
Cest une tumeur vasculaire rare (moins de 40 cas
dcrits dans le monde),43 communment connue
sous le terme de tumeur bronchoalvolaire sclro-
sante intravasculaire.44 Il sagit dans 80 % des cas
environ de femmes de 12 61 ans ; 40 % des
patients ont cependant moins de 30 ans.43 Ce no-
dule prsente un centre fibreux acellulaire et une
priphrie plus cellulaire permettant la tumeur
de sinfiltrer dans les espaces alvolaires et la
lumire des petites artres, veines et bronchioles.
Dans le centre fibreux peuvent apparatre des zo-
nes de calcification, voire des zones dossification.
En TDM, cette tumeur se manifeste comme un
nodule avec de multiples calcifications, de plus de
2 cm de diamtre avec une distribution privascu-
laire. Elle peut galement se manifester sous forme
dopacits en verre dpoli et dpaississement in-
terstitiel irrgulier. Ces nodules sont souvent
confondus avec des mtastases, mais sont stables
dans le temps.
Hmangiopricytome pulmonaire4549
Il sagit dune tumeur msenchymateuse gale-
ment trs rare (moins de 100 cas dcrits dans le
monde), bnigne ou maligne, drivant des cellules
de Zimmermann (pricytes autour des capillaires).
Il ny a pas de prdominance de sexe et tous les
ges peuvent tre concerns.
En TDM, ces tumeurs sont bien limites, htro-
gnes, polylobes avec parfois un rehaussement
priphrique.
Tumeur cellules claires ou tumeur sucre
Cest une tumeur bnigne rare, dcrite pour la
premire fois par Liebow et Castelman ;50 il sagit
dune tumeur priphrique et dont lhistogense
est encore inconnue. Elle correspond une prolif-
ration de cellules polygonales ou allonges cyto-
plasme abondant et clair, trs riche en glycogne.
Les cellules tumorales sont disposes en cordons,
entoures dun important rseau capillaire en
maille, confrant la tumeur un aspect endocri-
node. Le diagnostic diffrentiel peut tre difficile
au plan morphologique avec la mtastase dun car-
cinome rnal cellules claires.51
Laspect TDM se dfinit par des nodules ou mas-
ses bien limits avec un fort rehaussement aprs
F. Ichrouch et al.
injection de produit de contraste. Ce rehaussement
rsulte de lopacification de limportant rseau
capillaire en maille.51
Tratomes intrapulmonaires
Il sagit de tumeurs exceptionnelles au niveau bron-
chopulmonaire dont la composition est varie, as-
sociant diffrents contingents tissulaires matures,
pithliaux et msenchymateux. Elles doivent faire
rechercher de principe une tumeur germinale tes-
ticulaire.52
Elles surviennent en moyenne entre 20 et 40 ans
avec une gale frquence chez lhomme et chez la
femme. Les symptmes initiaux sont souvent une
douleur thoracique, une hmoptysie, et une toux.
La prsence de filaments dans les expectorations
(trichoptysies) est le signe le plus spcifique.52
Laspect radiologique et TDM est celui dune
masse lobulaire calcifie, excave ou non, souvent
volumineuse et pouvant tre associe des bron-
chectasies au voisinage.
Lsions pseudotumorales
Pseudotumeurs inflammatoires5355
Souvent considres comme de nature raction-
nelle, ces lsions peuvent se comporter comme un
processus noplasique avec survenue de rcidives
et exceptionnellement extension aux structures
mdiastinales et pleurales.
Ce sont des lsions htrognes, comme en t-
moignent leurs multiples dnominations (granu-
lome plasmocytes, complexe pulmonaire histio-
cytome/plasmocyte, histiocytome, fibroxanthome,
tumeur myofibroblastique inflammatoire), dhisto-
gense incertaine. Plus de 50 % des patients ont
moins de 40 ans avec une prdominance pour les
jeunes de moins de 16 ans. Cette lsion peut tou-
tefois survenir tout ge.56
Sur le plan histologique, ces lsions comportent
de nombreux lments inflammatoires lymphoplas-
mocytaires matures associs un tissu conjonctif
de structure variable, fibreux dense ou au contraire
lche, dmateux. Quelques cas denvahissement
vasculaire ont t dcrits sur des sections veineuses
pulmonaires de petit et moyen calibre.
Dans 30 % des cas, on retrouve une infection
pulmonaire antrieure documente, bactrienne,
virale ou mycosique, mais il na jamais t isol
dagent infectieux au sein des lsions constitues.
Ces tumeurs imposent la plus grande prudence
car un aspect de fibrose inflammatoire vocateur
de pseudotumeur inflammatoire peut sobserver au
voisinage dun authentique cancer. Le diagnostic
de pseudotumeur inflammatoire ne pourra donc
tre pos en toute scurit que sur une pice
dexrse.
Tumeurs bnignes bronchopulmonaires
Laspect TDM est, en gnral, un nodule bien
limit, lobul htrogne avec un rehaussement noplasique, inflammatoire ou hrditaire.
galement htrogne aprs injection de produit
de contraste. Des calcifications dans ce type de
lsion sont inhabituelles mais sont plus frquentes
chez lenfant que chez ladulte. De mme leur
extension extraparenchymateuse ou les atteintes
mdiastinales ou hilaires sont inhabituelles. Ces
lsions peuvent avoir un aspect beaucoup plus sus-
pect avec spiculation, attraction pleurale, conver-
gence vasculaire.
Pneumonie organise focale
Considre comme une raction pathologique non
spcifique dune atteinte pulmonaire, elle est dfi-
nie comme une pneumonie non ou partiellement
rgressive.57 La prvalence est de 5 10 % sur tous
les patients ayant prsent une pneumonie.
Histologiquement, cette lsion se caractrise
par une exsudation intra-alvolaire, un paississe-
ment septal et une inflammation chronique (accu-
mulation intrabronchique de mucus et atteinte
obstructive de bronchioles avec organisation pneu-
monique).
Lanalyse TDM rvle une atteinte prilobulaire
dans plus de la moiti des cas (100), se manifestant
par des opacits solides de distribution prilobu-
laire, plus ou moins accompagnes de plages en
verre dpoli et parfois associes de la fibrose
interstitielle, sans quil y ait pour autant de rela-
tion entre ces deux entits.58
Endomtriose pulmonaire
Cest une pathologie rare qui touche les femmes
entre 30 et 50 ans. Lendomtriose thoracique peut
voluer dans la plvre et peut se manifester par un
hmo- ou un pneumothorax. La pathologie de len-
domtriose pulmonaire nest pas bien connue, mais
il sagirait dune transformation mtaplasique lo-
cale, dimplantation et de mtastases.59
La confirmation histologique est possible quand
la rsection est ralise juste avant la priode
menstruelle.
En TDM, ces lsions peuvent tre solitaires ou
multiples ; elles se manifestent sous forme dopa-
cits plus ou moins bien dfinies. Ce sont des l-
sions nodulaires plus ou moins excaves, cloison
fine avec ou sans irrgularit paritale.60
Nodule pulmonaire amylode61,62
Pathologie rare, elle est habituellement dcou-
verte de faon fortuite lors de radiographies pulmo-
naires chez des patients gs, asymptomatiques. Il
sagit de dpts de matriel protique anormaux au
niveau des parois musculaires des capillaires, et
dinfiltration dans les tissus interstitiels. Ces d-
465
pts amylodes peuvent survenir dans un contexte
Le nodule amylode volue lentement sur plu-
sieurs annes. Les patients atteints ont une
moyenne dge de 60 ans.
En TDM, nous retrouvons des nodules solitaires
ou multiples, sous forme dopacits plus ou moins
bien limites de 1 5 cm de diamtre, pouvant tre
calcifies, ossifies ou excaves.
lIRM, cette lsion est en hyposignal sur les
squences pondres T2.63
Atlectasies rondes
Latlectasie ronde ou collapsus par enroulement
correspond un enroulement parenchymateux pul-
monaire sur une bride pleurale subaigu ou chroni-
que. Cest une atteinte que lon observe essentiel-
lement chez les patients exposs lamiante et
prsentant une pathologie pleurale chronique bni-
gne avec des panchements pleuraux rptition.
Latlectasie ronde se dveloppe gnralement aux
bases. Son aspect en TDM est typique.
Sa smiologie est caractristique. Il sagit dune
opacit arrondie de plusieurs centimtres de dia-
mtre qui associe des images centrales denroule-
ment bronchovasculaire une rtraction du lobe
infrieur correspondant des anomalies pleurales
(pachypleurite et paississement pleuraux) (Fig. 8).
Il faut tous ces signes pour porter le diagnostic
datlectasie ronde. En cas de smiologie incom-
plte, il faut craindre un cancer, compte tenu du
risque cancrigne de lexposition lamiante.
Ganglion intrapulmonaire64,65
Le ganglion intrapulmonaire est en rgle gnrale
une formation de moins de 12 mm de diamtre
maximal, contours bien limits, homogne, ronde
ou ovalaire et prsentant une dpression centrale
caractristique. Tous ces critres morphologiques
donnent au ganglion la forme dun bret basque
tout fait typique et rassurante (Fig. 9).
Il sagit souvent dun nodule de dcouverte for-
tuite lors dune exploration scanographique, de
topographie sous-pleurale prdominant aux bases,
qui ne pose en rgle gnrale pas de problme
diagnostique.
Lorsque tous ces critres sont dfinis, labsten-
tion thrapeutique est alors de rgle et un simple
contrle TDM 6 mois est conseill afin de confor-
ter le diagnostic.
Diagnostic diffrentiel : images nodulaires
bnignes (Fig. 10)
Un certain nombre de nodules, soit non tissulaires,
soit parenchymateux, peuvent tre observs mais
466 F. Ichrouch et al.

Figure 8 Atlectasie ronde. En fentre parenchymateuse, sans injection de produit iod : volumineuse opacit arrondie sous-pleurale
du lobe infrieur gauche avec rtraction du lobe infrieur gauche et lame dpanchement pleural.
A. Coupe axiale.
B. Reformatage sagittal. Aspect denroulement bronchovasculaire caractristique.
C, D. Reformatage axial et sagittal en maximum intensity projection [MIP]).

ne correspondent pas des tumeurs bnignes Explorations complmentaires

proprement parler.
Parmi les nodules non tissulaires, nous retrou-
vons le kyste bronchognique, la squestration
intra-ou extralobaire, le tuberculome et lhisto-
plasmose (Fig. 11) qui est trs proche, le kyste
hydatique.
Parmi les nodules parenchymateux, nous retrou-
vons le nodule rhumatode, la maladie de Wegener,
lamylose, la pneumonie lipidique, labcs pulmo-
naire...
Les explorations radiologiques sont une aide pr-
cieuse ltude des diffrentes lsions pulmonai-
res. Il sagit habituellement de la dcouverte, le
plus souvent fortuite, de nodules parenchymateux,
considrs gnralement malins jusqu preuve
du contraire . Nous avons disposition toute une
batterie dexamens complmentaires, de plus en
plus performants, permettant de dterminer les
caractristiques de ces nodules. Notre objectif
Tumeurs bnignes bronchopulmonaires 467

Figure 9 Micronodule sous-pleural correspondant un ganglion intrapulmonaire. Analyse volumique.

A. Coupe axiale, le micronodule apparat de forme arrondie.
B. Coupe sagittale, il apparat aplati, de forme ovalaire.
C. Rendu volumique : aspect en bret basque typique.

Figure 10 Arbre dcisionnel. Tumeurs bnignes bronchopulmonaires : diagnostic diffrentiel.

468
Figure 11 Histoplasmose. Nodule sous-pleural lobaire suprieur gauche bilob contenant deux calcifications centrales.
dans ce chapitre est de discuter les critres de
bnignit radiologique.
valuation radiographique
Autrefois examen de rfrence, la radiographie
pulmonaire est devenue un simple examen de d-
brouillage en raison de ses faibles sensibilit et
spcificit. Sa facilit de ralisation et son faible
cot reprsentent ses principaux avantages. La ra-
diographie thoracique est de nos jours numrise,
acquise au mieux par des capteurs plans. Elle per-
met dorienter vers dautres investigations en cas
danomalie. En dehors du cas bien prcis de cer-
tains hamartomes calcifis, elle ne permet en
aucun cas elle seule de confirmer avec certitude
le diagnostic de tumeur et encore moins la bni-
gnit. Il faut tout de mme prciser quun nodule
identique sur une radiographie ge de 2 ans nest
pas totalement rassurant.66 Dans 40 % seulement, il
sagit dun nodule bnin ; par ailleurs, certaines
tumeurs pulmonaires malignes peuvent voluer trs
lentement. Dans le cas des nodules calcifis, cer-
tains lments descriptifs peuvent voquer la bni-
gnit, en loccurrence, un nodule unique complte-
F. Ichrouch et al.
ment calcifi ou au moins 90 %, des contours nets
sans signes datlectasie ou anomalie mdiastinale
ou pleurale suspecte associe. Encore faut-il que la
tumeur soit de taille radiologiquement dtectable !
valuation tomodensitomtrique
Cest la mthode de rfrence. Cest de loin lexa-
men qui a la meilleure rsolution spatiale et en
contraste ; il met en vidence quatre fois plus de
cancers que la radiographie thoracique (2,7 % ver-
sus 0,7 %). Lacquisition doit tre ralise sur len-
semble du thorax en coupes jointives fines et de
haute rsolution, ce que permettent les scanners
multidtecteurs. Ltude sans, puis aprs injection
de produit de contraste iod par voie intraveineuse
permet la mesure de la densit spontane des
lsions et dtudier leur cintique de rehausse-
ment, au temps prcoce et tardif.
Les logiciels danalyse volumique, en calculant le
volume du nodule, ont un intrt dans la sur-
veillance de la croissance des micronodules.
Ainsi, la TDM affirme avec certitude le nodule ;
elle limine avec facilit les faux nodules tels un cal
fracturaire, un mamelon, une plaque pleurale, ou
Tumeurs bnignes bronchopulmonaires 469

autre. Elle affirme le caractre solitaire de la l-

sion, en prcise la situation exacte et donne les
caractristiques, notamment morphologiques
(taille, bords et contours). Lexamen TDM affirme
galement la prsence de tissus caractre plutt
bnin tels que les densits graisseuses ou les calci-
fications. En effet, la recherche des critres de
bnignit permet quelquefois dviter les explora-
tions invasives. Ce type dexamen permet dlimi-
ner les lsions associes vocatrices de lsions ma-
lignes telles que les adnopathies ou les lyses
osseuses.
Lvaluation de la densit au sein du nodule,
ltude de son rehaussement aprs injection de
produit de contraste et lapprciation de la vitesse
de croissance sont autant dlments permettant
lorientation diagnostique.67 Concernant ltude de
la densit tissulaire, en loccurrence graisseuse, il
Figure 12 Tomographie par mission de positons-18-fluoro-
est videmment impratif quelle soit ralise sur dsoxyglucose (TEP-18-FDG). Absence de fixation nodulaire
des coupes fines, millimtriques, ou mieux, infra- aprs injection de 18-FDG. Surveillance simple prconise.
millimtriques (risque de volume partiel sur les
coupes paisses). Il sagit dune technique dimagerie base sur la
Tous ces lments sont videmment confronter capacit accrue des cellules tumorales malignes
la clinique et aux antcdents du patient. capter et consommer de faon importante le glu-
cose.69,70 La TEP-FDG permet donc, en utilisant du
Imagerie par rsonance magntique glucose radiomarqu (le 18-fluorodsoxyglucose),
la localisation de foyers pathologiques exprimant
Ses indications sont ponctuelles. Elle sappuie sur une activit mtabolique leve, en loccurrence
des squences en cho de spin, en pondration les tumeurs malignes (Fig. 13). Lhyperfixation du
T1 sans, puis aprs injection de produit de glucose permet dvoquer le diagnostic de mali-
contraste paramagntique, en coupes axiales et gnit avec une sensibilit de 94 %, une spcificit
coronales. Elle est complte par des squences en de 86 %, une valeur prdictive ngative de prs de
pondration T2 qui savrent indispensables dans la 96 % et une valeur prdictive positive de 85 %.71 Le
caractrisation du nodule. Elle reste limite par PET-scan se rvle bien plus performant compar
une rsolution spatiale moindre quen TDM. Cer- toutes les autres techniques actuellement em-
tains auteurs se sont intresss au rehaussement de ployes, y compris la TDM classique.72 Les indica-
densit du nodule aprs injection de produit de
contraste, dautres aux possibilits de lIRM avec
injection de produit de contraste paramagntique
et utilisation de squences dynamiques 3D en cho
de gradient, en apprciant le pourcentage de re-
haussement de signal et la pente de ce rehausse-
ment. La pente du rehaussement de signal dans le
temps est plus importante dans les lsions infec-
tieuses que dans les lsions tumorales.68
Cette technique permet de dtecter des nodules
situs au sein dun processus atlectasique, situs
proximit de structures vasculaires en raison du
signal trs diffrent des vaisseaux par rapport aux
nodules.

Tomographie par mission de positons

La TEP prend une place importante dans le bilan

dextension du cancer bronchopulmonaire. Elle Figure 13 Tomographie par mission de positons-18-fluoro-
permet de diffrencier les lsions bnignes des dsoxyglucose (TEP-18-FDG). Hyperfixation nodulaire du traceur
lsions malignes (Fig. 12). (adnocarcinome bronchique).
470
tions reconnues aujourdhui sont le nodule de plus
de 10 mm, la possibilit dune modification de
lattitude thrapeutique (sujets risques, pro-
blme du nodule controlatral), lexistence dune
discordance entre probabilit de noplasie et las-
pect TDM.
Cependant, il existe des faux ngatifs limitant
cette technique, qui sont lis la petite taille des
lsions, le seuil de rsolution des camras TEP
tant de lordre de 5 mm, et au fait que certaines
tumeurs faible mtabolisme peuvent ne pas gn-
rer dhyperfixation nette du 18-FDG (carcinodes
typiques et carcinomes bronchioloalvolaires).73
Des faux positifs sont galement rencontrs dans
certaines lsions inflammatoires comme la sarco-
dose, les nodules rhumatodes, laspergillose, le
tuberculome, lhistoplasmose ou lanthracosili-
cose.74
Cet examen ncessite toutefois un certain nom-
bre de prcautions (quilibre glycmique, patient
jeun, repos musculaire...).
La TEP-FDG permettrait denvisager une forte
rduction du nombre de gestes invasifs (biopsies et
thoracotomies).75
Mthodes invasives : ponction-biopsie
et exrse chirurgicale
Ce sont les seules mthodes autorisant une certi-
tude diagnostique, en apportant la preuve histolo-
gique. Elles sont ralises en gnral dans le but de
confirmer la nature maligne dune tumeur et den
prciser lhistologie afin de mettre en place une
dmarche thrapeutique adapte. Elles sont gale-
ment envisages en labsence darguments solides
en faveur de bnignit.
Lobjectif dune ponction transthoracique dun
nodule est dobtenir des prlvements cytologiques
et histologiques. Il sagit dun procd non dnu
de risques ; en effet, mme si les complications
graves restent exceptionnelles lorsque le geste est
ralis par des radiologues expriments (risque de
ponctionner des vaisseaux), certains risques,
comme la survenue dun pneumothorax, ne sont
malheureusement pas rares.
Si la rentabilit diagnostique des prlvements
dpasse 90 % dans le nodule pulmonaire malin,
celle-ci reste faible si celui-ci est bnin ; en effet,
un prlvement ngatif nexclut pas le diagnostic
de cancer.
La ponction transthoracique est en gnrale en-
visage aprs chec des voies dabord endobronchi-
ques moins invasives et avant les voies dabord
chirurgicales, plus invasives. Parmi elles, la thora-
coscopie (vidochirurgie), plus invasive que la
ponction, assure lavantage dun prlvement im-
F. Ichrouch et al.
portant et donc plus satisfaisant pour ltude ana-
tomopathologique.
Dmarche diagnostique
Face autant de tumeurs bnignes, qui ne forment
en ralit quun faible pourcentage de lensemble
des tumeurs bronchopulmonaires, le radiologue et
le clinicien doivent avoir une dmarche diagnosti-
que simple et cohrente.
Ils se basent gnralement sur un faisceau dar-
guments orientant vers la bnignit dune lsion.
Arguments radiocliniques orientant
vers la bnignit dune lsion nodulaire
pulmonaire.
Lge (patients de moins de 35 ans) et lab-
sence de tabagisme.
La petite taille du nodule (< 2 cm).
Des contours bien dfinis et rguliers.
Un temps de doublement en volume infrieur
1 mois et suprieur 400 jours.
La stabilit de la tumeur sur 2 ans.67
Un rehaussement de la lsion infrieur
20 UH aprs injection de produit de
contraste.
Un nodule totalement liquidien, sans paroi
ou paroi trs fine.
Un nodule totalement calcifi ou totalement
vasculaire.
La prsence de graisse au sein de la tumeur.
La prsence de certains types de calcifica-
tion au sein du nodule.
Ces critres de bnignit ne sont en fait que des
arguments de prsomption. Il faut tout de mme
marquer des rserves vis--vis de ces critres soi-
disant rassurants .
Il faut par exemple garder lesprit que lsion
calcifie nest pas forcment synonyme de bni-
gnit.71 Diffrents types de calcification sont en
effet dcrits :72
la calcification diffuse en masse voque une
lsion granulomateuse ancienne. Il sagit dun
diagnostic de bnignit, except sil existe des
antcdents dosto- ou de chondrosarcome ;
le nidus calcique central ;
les calcifications lamellaires concentriques ;
les calcifications en pop-corn voquent la
bnignit ;
en revanche, les calcifications excentres ainsi
que les foyers de microcalcifications voquent
plutt la malignit (6 % des cancers, 30 % des
carcinodes).
Tumeurs bnignes bronchopulmonaires
Nous pouvons galement constater que les tu-
meurs contenant du tissu graisseux ne sont pas
toutes bnignes, comme par exemple le liposar-
come.
Un faible rehaussement aprs injection de pro-
duit de contraste peut galement se voir dans cer-
tains cancers pulmonaires comme le carcinome
bronchioloalvolaire.
Les adnocarcinomes, en particulier les adno-
carcinomes non invasifs (bronchioloalvolaires),
peuvent rester stables pendant plusieurs annes,
simulant une tumeur bnigne.
La bnignit est de rgle avant lge de 30 ans
(90 %) mais il faut retenir que 10 % des nodules
dcouverts sont malins.
Bien dautres exemples peuvent tre cits, inci-
tant la prudence.
Cest dans les nodules priphriques que lima-
gerie a un rle diagnostique prpondrant, les for-
mes centrales tant en gnral accessibles la
bronchoscopie. Lorsque le nodule apparat typique-
ment bnin (hamartochondrome ou lipome typi-
ques), la simple surveillance radiologique est licite.
Lorsque laspect TDM oriente vers un nodule vrai-
semblablement bnin, cest le contexte clinique
(tabagisme en particulier), et videmment la taille
du nodule qui vont orienter la dmarche diagnosti-
que. Les masses (taille suprieure 3 cm) consti-
tuent une indication dexrse chirurgicale. Pour
les nodules supracentimtriques, la ralisation
dun PET-scan la recherche dune absence de
fixation du 18-FDG, ou la ponction sous TDM peu-
vent tre proposes. Enfin, la surveillance de la
croissance laide de logiciels danalyse volumique
est souvent le seul moyen dont on dispose pour
valuer les micronodules (taille infrieure 1 cm).
Conclusion
Les tumeurs bnignes posent en gnral un pro-
blme de diagnostic difficile. La dcouverte dun
nodule ou dune masse pulmonaire est assez aise,
surtout avec les techniques dimagerie moderne
utilises (TDM multidtecteurs et fonction maxi-
mum intensity projection [MIP]), mais nous devons
garder en tte que tout nodule pulmonaire isol est
suspect jusqu preuve du contraire. Fort heureu-
sement, les tumeurs bnignes bronchopulmonaires
les plus frquentes sont lhamartochondrome dont
les caractristiques en imagerie sont suffisamment
vocatrices pour en faire le diagnostic. cette
tumeur, nous pouvons rajouter les nodules calcifis
plus de 90 % et le lipome qui est une tumeur rare,
entirement graisseuse et gnralement bnigne,
autorisant un arrt des investigations diagnosti-
471
ques. En ce qui concerne les autres tumeurs bni-
gnes, nous gardons lesprit que malgr leurs cri-
tres de bnignit, seule lexrse chirurgicale
dterminera leur vritable nature sauf si, bien sr,
tous les arguments favorables sont runis (critres
morphologiques, stabilit sur au moins 2 ans, PET-
scan ngatif, faible rehaussement aprs injection
de produit de contraste, absence de facteurs de
risques et de signes associs suspects...) ; dans ce
cas, les mthodes invasives sont vites et un sim-
ple suivi radiologique sera ralis. En dfinitive, le
vritable problme diagnostique est celui du no-
dule malin, le carcinome pidermode, ladnocar-
cinome qui peut rester stable pendant plusieurs
annes, simulant une tumeur bnigne pour voluer
ensuite plus ou moins rapidement. La tumeur car-
cinode mrite galement une place particulire
car bien que maline potentiel agressif variable,
certains ont un comportement de type bnin. Par
consquent, lexrse chirurgicale simpose au
moindre doute. Donc, en un mot, prudence...
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EMC-Radiologie 2 (2005) 474480

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

Affections rares du sein

Unusual breast lesions
L. Lvy *, M. Suissa, J.-F. Chiche, J. Bokobsa
Institut de radiologie de Paris, 31, avenue Hoche, 75008 Paris, France

MOTS CLS Rsum Les affections rares du sein constituent un dfi diagnostique. Elles comprennent
Sein ; certaines maladies de systme, des tumeurs bnignes, des tumeurs malignes primitives et
Maladies rares du secondaires. La lymphadnopathie est la manifestation la plus commune des connectivi-
sein ; tes. La mastopathie diabtique se traduit par une induration, avec lchographie, une
Affections rares du
masse hypochogne, attnuante, en imposant pour une tumeur maligne. La fibromatose
sein
peut galement simuler un cancer primitif (masse dense irrgulire en mammographie,
hypochogne et attnuante en chographie). La tumeur cellules gantes se traduit le
plus souvent par une masse rgulire, htrogne. Les tumeurs phyllodes touchent la
femme jeune ; elles sont caractrises par une masse de type bnin croissance rapide.
Le carcinome mdullaire est important diagnostiquer en raison de sa prise en charge
particulire lie son meilleur pronostic. Il ralise une masse arrondie ou ovale, de
contour rgulier. Le diagnostic histologique est difficile. Les lymphomes se manifestent
par une ou plusieurs masses bien circonscrites, non calcifies. Les mtastases mammaires
produisent des masses rgulires, peu denses ou un paississement cutan diffus. Le
radiologue doit se familiariser avec ces aspects afin dviter les piges diagnostiques et
permettre une prise en charge prcoce et adapte.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Unusual breast lesions are a diagnostic challenge. These lesions include syste-
KEYWORDS
Breast;
mic diseases, benign tumours, primary or metastatic malignant tumours. Lymphadenopa-
Unusual disease; thy is the most common finding associated to collagen disease. Diabetic mastopathy
Unusual breast lesions results in a very hard mass, with US aspect of a hypoechoic mass, attenuating, while
imposing for a malignant tumour. The fibromatosis can also simulate a primitive cancer
(irregular dense mass in mammography, hypoechoic and attenuating in sonography). The
giant cells tumour generally results in a regular, heterogeneous mass. The phyllodes touch
the young woman; they are characterized by a benign mass type, round, increasing size
rapidly. Medullar carcinoma is important to diagnose because of its best forecast. It
carries out a round or oval mass, with regular shapes. The histological diagnosis is
difficult. The lymphoma appears as one or more well circumscribed masses, not calcified.
Mammary metastases produce regular, not very dense masses or a diffuse cutaneous
thickening. The radiologist must familiarize himself with these aspects in order to avoid
the traps diagnoses and to allow an early and appropriate management.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : llevy@idrdp.org (L. Lvy).

1762-4185/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2005.06.002
Affections rares du sein 475

Introduction

Il est important pour le radiologue de se familiari-

ser avec les aspects de certaines affections rares ou
peu communes du sein. Ces lsions comprennent
les affections lies des maladies systmiques
(connectivites, vascularites), certaines tumeurs
bnignes rares (adnofibrolipome, tumeur phyl-
lode, tumeur desmode intramammaire, tumeur
cellules gantes), certaines tumeurs malignes pri-
mitives (carcinome mdullaire, lymphome, sar-
come, carcinome adnode kystique) ou secondai-
res (mtastases intramammaires).
Dans cet article, nous faisons une revue non
exhaustive des affections rares du sein les plus
importantes connatre avec leur aspect mammo-
chographique.

Figure 1 Mastopathie diabtique. chographie. Masse hypo-

Maladies systmiques
Les maladies de systme atteignent rarement le
sein. Certaines ont un aspect caractristique per-
mettant de les voquer alors que dautres peuvent
simuler un cancer.
Connectivites
Certains aspects sont corrls des maladies du
collagne. Le plus souvent, on observe des adno-
pathies volontiers bilatrales (arthrite rhumatode,
lupus, sclrodermie...).1
Dautres maladies peuvent tre en cause dans la
lymphadnopathie : granulomatoses, viroses, h-
mopathies malignes.
La dermatopolymyosite, affection auto-immune
touchant la femme entre la 5e et la 6e dcennie, est
responsable au niveau du sein de calcifications
dystrophiques extensives, sous-cutanes. Des cas
de cancers du sein associs cette maladie ont t
rapports bien que lassociation avec le cancer de
lovaire soit plus frquente.
Vascularites
Les maladies de Wegener et de Behet peuvent
donner au niveau de la glande mammaire une masse
dont laspect en mammographie peut en tout point
simuler une tumeur maligne primitive : masse
dense, aux contours irrguliers, voire spiculs.2
Mastopathie diabtique
Elle est plus connue bien que peu frquente. Elle
concerne des patientes atteintes dun diabte de
chogne irrgulire, htrogne, trs contraste et attnuante.
type I insulinodpendant. Cliniquement, le nodule
de mastopathie fibreuse se traduit par une masse
trs indure. lexamen mammographique, on re-
trouve une masse opaque dense irrgulire ou une
asymtrie focale de densit. lchographie, la
masse est hypochogne et attnue fortement le
faisceau ultrasonore. Une telle masse impose une
vrification histologique confirmant le diagnostic
(abondance de tissu fibreux, cellules lymphodes,
absence de cellules malignes) (Fig. 1).35
Hyperparathyrodie
Dans sa forme secondaire, elle peut tre responsa-
ble de calcifications vasculaires diffuses mais gros-
sires, sous-cutanes, particulirement chez les
patients dialyss.
Granulomatoses
Tuberculose
On retrouve une masse solide unique volontiers
calcifie, pseudokystique lchographie. Dautres
formes plus gnralises peuvent sobserver (forme
destructive ralisant la mastite tuberculeuse,
forme sclreuse, rtractile). Lvolution est
maille de complications, notamment type dul-
cration et dcoulement. Le diagnostic qui repose
sur lhistologie (granulome et ncrose spcifique)
est suggr devant le terrain et les manifestations
extramammaires de la maladie.6
Sarcodose
Quelques rares cas ont t rapports. Il sagit le
plus souvent dune masse unique peu ou pas calci-
fie.7
476 L. Lvy et al.

Figure 2 Tumeur phyllode.

A. Mammographie. Masse ovale dense, contours rguliers et circonscrits.
B. lchographie : contenu htrogne.

Tumeurs bnignes rares Tumeur phyllode (Fig. 2)

Le diagnostic est voqu devant une masse de type

Tumeur desmode extra-abdominale
bnin, de taille rapidement croissante.
(fibromatose du sein)
En mammographie, on retrouve une masse arron-
die, de contour rgulier. En chographie, la masse
Il sagit dune tumeur compose de fibroblastes et
ressemble un fibroadnome ; lattention est atti-
de collagne typiquement situe le long de la paroi
re par une forme volontiers ronde, un contenu plus
abdominale. Dans le sein, il sagit dune masse
souvent finement htrogne avec parfois des mi-
indure, responsable dune rtraction cutane,
crokystes centraux.9
parfois adhrente au muscle pectoral.
Lexrse doit tre large afin dviter les rcidi- Adnomatose juvnile (Fig. 3)
ves locales.
En mammographie, on retrouve une masse opa- Il sagit dune ou plus souvent de multiples masses
que spicule sans calcifications. bnignes survenant chez des jeunes filles autour ou

Tumeur cellules gantes1,8

Elle drive des cellules de Schwann. Environ 10 %

surviennent dans le sein. Il sagit le plus souvent
dune masse ferme, mobile, indolore, parfois adh-
rente au plan profond ou la peau. En mammogra-
phie, il sagit dune masse dense aux contours
variables (rguliers circonscrits ou irrguliers, voire
spiculs) ; en chographie, on retrouve une masse
contraste et attnuante. Le traitement conserva-
teur est la rgle ; les rcidives sont rares et les
mtastases distance exceptionnelles.

Hamartome (adnofibrolipome)

Il sagit dune prolifration bnigne de tissu fibro-

glandulaire et de tissu graisseux avec cration
dune fine capsule priphrique. En mammogra-
phie, laspect est le plus souvent caractristique
(masse de densit mixte, rgulire, encapsule) ;
Figure 3 Adnome juvnile. chographie. Masse de 3,5 cm de
lchographie retrouve une masse de type bnin : type bnin, survenant chez une jeune fille de 14 ans. La compo-
ronde ou ovale, peu contraste, avec une chog- sante glandulaire prdominante est responsable de la forte
nicit voisine du tissu normal environnant. chognicit.
Affections rares du sein 477

Figure 4 Carcinome mdullaire. Mammographie (A) et chographie (B). Masse solide ovale, rgulire, hypochogne et finement
htrogne.

Figure 5 Carcinome mucoscrtant.

A. Mammographie. Masse spicule de petite dimension.
B. En chographie : masse hypochogne contours flous et irrguliers avec attnuation postrieure.
478
juste aprs la pubert. Les masses dont la compo-
sante glandulaire est prdominante apparaissent
souvent hyperchognes en chographie.
Tumeurs malignes rares
Dorigine mammaire primitive
Carcinome mdullaire (Fig. 4)
Il reprsente environ 7 % des cancers du sein. La
tumeur est souvent de grande taille au moment du
diagnostic, les contours sont rguliers et bien cir-
conscrits. Lintrt de le mettre en vidence tient
au fait quil prsente un meilleur pronostic que les
cancers canalaires et lobulaires.
Le diagnostic histologique est difficile avec un
risque frquent de surdiagnostic.10 Il ncessite
lexamen de la totalit de la pice. Il met en
vidence une prolifration lymphoplasmocytaire.
Autres tumeurs malignes dorigine mammaire
Sarcome (angiosarcome, fibrosarcome, rhabdo-
myosarcome...), carcinome mucoscrtant, carci-
nome adnode kystique (Fig. 5,6).
Figure 6 Carcinome pidermode primitif. Mammographie. Tumeur trs rare se prsentant ici comme une masse arrondie dense
limites floues avec distorsion tissulaire de contigut.
L. Lvy et al.
Dorigine secondaire
Lymphome (Fig. 7)
Le lymphome mammaire primitif reprsente 0,1
0,5 % de toutes les tumeurs malignes du sein. Il
sagit le plus souvent de lymphome cellules B. Au
syndrome tumoral malin lexamen clinique sasso-
cie au bilan dimagerie standard une masse sans
caractre spcifique, non calcifie. Le traitement
associe radiothrapie et chimiothrapie. La chirur-
gie, comme pour les autres localisations, nest pas
indique.11
Mtastases
Les mtastases mammaires reprsentent 0,5 2 %
de toutes les tumeurs malignes du sein.
Cliniquement, il ny a pas de phnomne de
rtraction cutane associ. En mammographie, on
retrouve une ou, plus souvent, plusieurs masses aux
contours bien circonscrits ( lcher de ballon . Il
peut rarement sagir dune masse unique. Elles
peuvent galement se manifester par un paississe-
ment cutan focal ou diffus. lchographie, les
masses sont contrastes, rgulires, avec parfois
un renforcement postrieur des chos, traduisant
la forte cellularit.
Affections rares du sein
Figure 7 Lymphome mammaire. Masse ronde et dense en mammographie (A, B), htrogne en chographie (C).
Les cancers primitifs le plus souvent responsa-
bles sont le mlanome, le lymphome non hodgki-
nien, les tumeurs gastro-intestinales, le cancer
ovarien. Chez lhomme, le cancer de la prostate est
la cause la plus frquente des mtastases mammai-
res.1214
Conclusion
Les affections peu communes ou rares du sein doi-
vent tre bien connues du radiologue. Une inter-
prtation avise permet parfois de rattacher une
maladie gnrale certains aspects (maladie de sys-
tme). En outre, la reconnaissance de ces patholo-
gies permet une prise en charge spcifique plus
rapide et peut viter la ralisation dexamens com-
plmentaires inutiles.
4.
Rfrences
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Pathol Res Pract 1997;193:197205.
479
Principales affections rares du sein
Maladies de systme :
connectivites : lupus, sclrodermie ;
vascularites : Wegener, Behet, mastopathie
diabtique.
Granulomatoses : tuberculose, sarcodose.
Tumeurs bnignes :
tumeur phyllode ;
tumeur cellules gantes ;
adnofibrolipome.
Tumeurs malignes :
primitives : carcinome mdullaire, sarcome,
carcinosarcome ;
secondaires : mtastases, lymphome.
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EMC-Radiologie 2 (2005) 481493

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

Biopsies abdominales sous scanner

CT-guided abdominal biopsy
E. de Kerviler a,*, C. de Bazelaire a, P. Brunner b, O. Mathieu a,
M. Albiter a, J. Frija a
a
Service de radiologie, hpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France
b
Service de radiologie, hpital Princesse Grce, avenue Pasteur, 98000 Monaco

MOTS CLS Rsum Les biopsies abdominales ont connu ces dernires annes un essor spectaculaire
Biopsies abdominales ;
Biopsies ;
Complications ;
Biopsies rsultats
grce aux progrs des matriels de biopsie et des techniques de guidage (scanner et
chographie), une meilleure prise en charge des prlvements en anatomopathologie,
et surtout une meilleure matrise des gestes interventionnels par les radiologues. Ainsi,
de nombreuses lsions rputes difficiles daccs ou dangereuses autrefois bnficient
dsormais de la technique de biopsie guide. Lorsquune lsion semble difficile aborder,
plusieurs artifices techniques permettent de rendre la biopsie possible, et de la scuriser.
Le but de cette mise au point est de prsenter ltat de lart des biopsies abdominales
guides, en insistant sur les mthodes simples qui facilitent ces gestes. Les rsultats
attendus en fonction des organes cibles et des pathologies recherches seront rappels.
Enfin, les contre-indications et les complications de ces ponctions guides seront gale-
ment prsentes.
2005 Publi par Elsevier SAS.

KEYWORDS
Abdominal biopsy;
Biopsy complications;
Biopsy results
Abstract The number of abdominal biopsies has dramatically increased in the past few
years. This can be attributed to the progresses made in biopsy devices, guidance
techniques (computed tomography and ultrasonography), management of biopsy samples
in pathology department, and an improvement in radiologists skills. Therefore, many
lesions, which were considered unreachable in the past, now fully benefit from image-
guided biopsy. Whenever a lesion appears difficult to biopsy, several tricks allow making
biopsy possible and safe. The aim of this article is to present the state of the art in the
field of abdominal biopsy, with emphasis on tricks of the trade which make things easier.
Expected results, as a function of target lesions and diseases will be reminded. Lastly,
contraindications and complications of image-guided biopsies will be presented.
2005 Publi par Elsevier SAS.

Introduction portant. Autrefois ralises dans de rares centres

Les biopsies abdominales radioguides (sous scan-
ner ou sous chographie) connaissent un essor im-
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : eric.de-kerviler@sls.ap-hop-paris.fr (E. de
Kerviler).
1762-4185/$ - see front matter 2005 Publi par Elsevier SAS.
doi: 10.1016/j.emcrad.2005.07.003
spcialiss, elles tendent se gnraliser dans la
plupart des structures dhospitalisations publiques
ou prives. Le taux de complications est faible, et
certains gestes sont devenus possibles en ambula-
toire.
Une ponction-biopsie abdominale guide par
imagerie doit tre discute au mme titre quune
482
biopsie chirurgicale afin de dterminer si elle est
rellement indique et techniquement faisable, et
si les bnfices attendus sont suprieurs aux risques
encourus. Cette discussion prend en compte les
risques ventuels de complications svres, les
chances datteindre lorgane cible avec le systme
de biopsie, la possibilit de prlever une quantit
suffisante de tissu, et limpact dun diagnostic his-
tologique sur la prise en charge du patient.
Le but de cette mise au point est de prsenter
dans une premire partie les diffrentes innova-
tions techniques permettant de faciliter les ponc-
tions abdominales guides par imagerie, de limiter
leurs complications et daugmenter leur rentabi-
lit. Dans une deuxime partie, nous envisagerons
les spcificits propres chaque organe ou chaque
pathologie.
Prparation du patient
Information du patient
Lessentiel des ponctions sous scanner ou chogra-
phie est ralis sous anesthsie locale. Dans un
premier temps, il est donc indispensable de passer
suffisamment de temps afin dexpliquer au patient
les enjeux de la biopsie, en insistant sur son rle et
sur limportance de sa coopration. Il est gale-
ment recommand de faire signer au patient un
formulaire de consentement clair, aprs lui avoir
fourni des explications loyales et appropries. Les
fiches dinformation au patient sont disponibles sur
le site de la Socit Franaise de Radiologie.
Sur un plan plus pratique, le patient doit tre
capable de raliser une courte apne et ventuel-
lement de se positionner en dcubitus latral ou en
procubitus en fonction de la voie dabord choisie.
Un bon positionnement est primordial et doit offrir
une position la plus confortable possible pour le
patient, et un accs facile pour loprateur.
Le jene des patients est controvers. En cas de
complication hmorragique exceptionnelle, il per-
met une prise en charge ranimatoire ou chirurgi-
Tableau 1 Recommandations nationales et anglo-saxonnes concernant le bilan dhmostase pour les biopsies hpatiques.
British Society
of Gastroenterology
Taux de prothrombine (TP) > 60%
INR < 1,5
Temps de saignement (TS)a < 10 min
Temps de cphaline activ
Plaquettes (/mm3) 50 000 /mm3 (tats-Unis)
80 000 /mm3 (Grande-Bretagne)
a
Test raliser de faon slective, chez les patients risque (dficit de lhmostase primaire).
E. de Kerviler et al.
cale plus facile. Nanmoins, il favorise de manire
beaucoup plus frquente la survenue dun malaise
vagal. Chez les patients les plus anxieux, une pr-
mdication par un anxiolytique peut savrer utile.
Parfois, il est ncessaire de recourir une anes-
thsie gnrale ou une sdation profonde. Cest le
cas chez les jeunes enfants, beaucoup plus rare-
ment chez ladulte (dmence, troubles psychiatri-
ques).
Bilan dhmostase
Lobtention dun bilan dhmostase rcent est n-
cessaire et fondamental, mme sil ne permet pas
dliminer tout risque hmorragique. Si une pertur-
bation de lhmostase ne reprsente pas une
contre-indication, elle ncessite dadapter la voie
dabord et le calibre du systme de biopsie.1,2 Le
problme principal est de dfinir les limites accep-
tables pour raliser une biopsie. En ce qui concerne
les biopsies hpatiques et rnales, celles qui expo-
sent le plus au risque hmorragique, des recom-
mandations ont t tablies par les socits
dhpato-gastro-entrologie et de nphrologie.
Parmi les indicateurs les plus frquemment utiliss,
on retrouve le nombre de plaquettes, le taux de
prothrombine (TP) (ou mieux lINR), le temps de
cphaline activ (TCA) et le temps de saignement.
Nanmoins, il existe des variations importantes se-
lon les diffrents pays, et les seuils acceptables
restent controverss.3 Ainsi, le temps de saigne-
ment est trs peu utilis aux tats-Unis. Dautre
part, il faut savoir que le temps de saignement peut
tre ralis soit par la mthode classique manuelle
(technique dIvy), robuste mais ncessitant un op-
rateur, soit par une mthode automatique in vitro
rapide mais un peu trop sensible qui a tendance
trouver des temps de saignement allongs. Les
recommandations anglo-saxonnes et franaises
pour les biopsies hpatiques sont rsumes dans le
Tableau 1.3,4
Les antiagrgants plaquettaires doivent tre in-
terrompus 10 jours avant la biopsie. Les antivitami-
nes K doivent tre interrompus 3 5 jours avant la
biopsie hpatique avec un contrle de lINR avant
Socit Nationale Franaise
de Gastroentrologie
> 50%
< 10 min
< 1,5 fois le tmoin
60 000 /mm3
Biopsies abdominales sous scanner
le geste. Le traitement par hparine doit tre inter-
rompu au moins 2 heures avant le geste pour les
hparines par voie veineuse et 6 heures avant le
geste pour les hparines par voie sous-cutane. Ces
recommandations tablies pour les biopsies de pa-
renchymes risque (dabord le foie puis le rein)
peuvent tre transposes aux biopsies de tous les
organes abdominaux.
Antiagrgants plaquettaires
disponibles sur le march
Acide actylsalicylique : Aspirine, Cardioso-
lupsan, Catalgine, Kardgic
Acide actylsalicylique et dipyridamole :
Asasantine
Clopidrogrel : Plavix
Dipyridamole : Persantine
Flurbiprofne : Cebutid
Ticlopidine : Ticlid
Gestes durgence
Une voie dabord veineuse est indispensable.
Celle-ci est exceptionnellement utilise en raison
dune hmorragie non contrle, mais elle peut
tre trs utile en cas de douleur ou de malaise
vagal. Un chariot durgence et un obus doxygne
doivent tre rapidement accessibles afin de pouvoir
raliser les premiers gestes durgence.
Technique de guidage
Il nest pas possible de dfinir quelle lsion doit
tre biopsie sous chographie ou sous scanner. Le
choix de la technique de guidage revient au radio-
logue en fonction de son habitude et du sige de la
lsion, la meilleure technique tant avant tout
celle que lon matrise le mieux. Le scanner est
souvent la technique qui a permis soit de dtecter,
soit deffectuer le bilan dune lsion abdominale.
Pour cette raison, lessentiel des ponctions biopsi-
ques utilise un guidage par scanner, en dehors des
biopsies dorganes telles que les ponctions hpati-
ques et rnales.
Sur les donnes du scanner initial, il est dj
possible denvisager une ponction et de dterminer
la meilleure voie dabord possible. Nanmoins, le
scanner diagnostique tant ralis sur le dos, il est
parfois difficile de prvoir les modifications que
vont induire les changements de position le jour de
la biopsie comme nous le verrons plus loin. Le jour
de la ponction, le patient est positionn de telle
manire que la lsion soit facilement accessible.
483
Plusieurs coupes prliminaires permettent de
contrler la lsion. Le plus souvent, ces coupes sont
ralises en apne sans inspiration ni expiration
profonde. Nanmoins, il peut tre utile de raliser
des expirations, voire des inspirations profondes
afin de dgager une voie dabord. Une injection de
produit de contraste est le plus souvent ncessaire
mais non systmatique. Elle permet de reprer
certaines structures vasculaires, de dterminer la
vascularisation de la lsion biopsier, ou tout sim-
plement de la visualiser dans les cas o elle nest
visible quaprs injection. Sur les coupes plus tar-
dives, linjection permet dopacifier les voies ex-
crtrices rnales.
Aprs anesthsie locale, laiguille biopsie est
introduite. Sa progression vers la lsion est contr-
le par la ralisation de plusieurs coupes successi-
ves. Selon les habitudes de loprateur, et les op-
tions du scanner, on acquiert une ou plusieurs
coupes. Il est galement possible sur les scanners
les plus rcents dutiliser la technique de fluoro-
scanner,5,6 qui permet de visualiser en temps rel
la progression de laiguille vers la lsion. Cette
technique permet un gain de temps considrable,
et dviter en temps rel les structures mobiles.7
Pour les gestes raliss sous fluoroscanner, il
convient de prendre en compte lirradiation de
loprateur et du patient. Certains algorithmes per-
mettent dinterrompre lmission de rayons X lors-
que le tube rayons X passe au-dessus des mains de
loprateur, ce qui permet de diminuer la dose
reue par le radiologue.
Systmes de biopsie
Dimportants progrs ont t raliss concernant le
matriel de biopsie. Les premiers prlvements
raliss sous guidage scanographique utilisaient des
aiguilles fines, et ramenaient plus de matriel cyto-
logique que de matriel histologique.8 Secondaire-
ment, sont apparus des systmes de biopsie per-
mettant de raliser des carottes par aspiration.8,9
Les prlvements des biopsies par aspiration sont
de qualit ingale, et les anatomopathologistes
dplorent souvent une destruction de larchitec-
ture tissulaire.10 Plus rcemment sont apparus les
pistolets biopsie qui coupent une carotte de tissu,
ce qui a permis damliorer encore la qualit des
prlvements. Laiguille biopsie est amene
lentre de la lsion cible ; la partie centrale (sty-
let) pntre dans la lsion ; enfin, la partie pri-
phrique de laiguille avance trs rapidement afin
de couper une carotte de tissu. Une large gamme
daiguilles biopsie est disponible, ce qui permet
dadapter parfaitement la longueur et le calibre de
484
laiguille, ainsi que la longueur de la carotte
lanatomie de chaque patient et la taille de la
lsion biopsier.1115 Les meilleurs rsultats sont
obtenus avec les systmes permettant de raliser
des carottes de 20 mm de long si la taille de la
tumeur le permet.16 Il nexiste actuellement
aucune diffrence defficacit entre les systmes
entirement automatiques (avance du stylet et
coupe automatiques et presque simultanes) et les
pistolets semi-automatiques (avance manuelle du
stylet, coupe automatique), voire les systmes en-
tirement manuels. Le choix du matriel est donc
guid par les habitudes de loprateur et le prix des
diffrents systmes. Au niveau de labdomen, les-
sentiel des biopsies est ralis laide daiguilles
dun calibre compris entre 14 et 18 G.2
De plus en plus de biopsies sont ralises laide
dune technique coaxiale.15 Cette technique
consiste introduire une aiguille porteuse conte-
nant un mandrin jusqu la lsion cible. Une fois la
lsion atteinte, le mandrin est retir et il suffit
dintroduire le pistolet biopsie lintrieur de
laiguille porteuse pour raliser le prlvement
(Fig. 1). Cette technique permet, en rintroduisant
le systme biopsie dans laiguille porteuse, de
raliser de multiples prlvements tout en nutili-
sant quun seul trajet de ponction. En inclinant
lgrement le systme biopsie chaque prlve-
Figure 1 Systme coaxial pour biopsie, compos dune aiguille
porteuse avec mandrin, et dune aiguille biopsie. Laiguille
porteuse doit tre plus courte que laiguille biopsie, et dun
calibre lgrement suprieur (dans cet exemple, laiguille por-
teuse de 15 G permet lintroduction dune aiguille biopsie de
16 G). La compatibilit des matriels doit tre teste avant la
ponction.
E. de Kerviler et al.
ment, il est possible de raliser des biopsies en
sextant comme dans la prostate. Cela permet dune
part dviter de raliser la biopsie exactement au
mme endroit que la prcdente, ce qui altre la
qualit des carottes successives. Dautre part, la
multiplicit des prlvements diffrents endroits
dune lsion permet de saffranchir de zones de
ncrose tumorale qui gnent lanalyse histologi-
que. Enfin, il est parfois ncessaire de raliser de
multiples prlvements dans des indications parti-
culires : typage de certaines tumeurs, diagnostic
hsitant entre un processus tumoral et un processus
infectieux.
Dtermination du trajet de ponction
Habituellement, le trajet de ponction choisi est le
plus court possible, en vitant de traverser inten-
tionnellement les structures digestives, vasculaires
et les culs-de-sac pleuraux. Toutefois, il est large-
ment admis que lon peut traverser certaines struc-
tures digestives avec une aiguille fine dont le cali-
bre est infrieur ou gal 20 G.17 Il est alors
prfrable de traverser lestomac ou lintestin
grle plutt que le clon en raison des risques de
contamination septique.18 Une voie dabord tra-
vers les gros vaisseaux abdominaux est galement
possible laide dune aiguille trs fine (calibre
infrieur ou gal 22 G), mais cette technique est
dutilisation tout fait exceptionnelle compte tenu
dautres voies dabord possibles.19 Enfin, sil est
possible de traverser le parenchyme hpatique sans
danger avec des aiguilles de gros calibre, il convient
dviter tout passage travers les parenchymes
rnal, pancratique et splnique compte tenu des
risques septiques et hmorragiques.2,20
Idalement, le trajet de ponction doit donc tra-
verser uniquement la peau, la paroi abdominale et
la graisse pritonale ou rtropritonale (Fig. 2).
Cette situation est la plus frquente. Lorsque aucun
trajet de ponction direct napparat vident, de
nombreux artifices techniques sont alors disponi-
bles.
Abords obliques et courbes
Inclinaison du statif
Lorsque lon incline le statif dun scanner, le plan
de coupe nest plus perpendiculaire laxe longitu-
dinal du patient, mais orient dans le sens cranial
ou caudal. Ceci permet denvisager un trajet
daiguille ascendant ou descendant.21,22 Il est pos-
Biopsies abdominales sous scanner 485

Figure 2 A, B. Patient adress pour biopsie dun ganglion rtropritonal latroaortique gauche. Absence dinjection en raison dune
insuffisance rnale ancienne. Coupe de reprage. Luretre gauche ne pouvant tre formellement identifi, dcision dun abord au
plus prs du muscle psoas. Biopsie laide dune aiguille 18 G. Diagnostic : mtastase ganglionnaire dun carcinome indiffrenci.

sible que la dernire gnration de scanners multi- Aiguilles courbes

coupes fonctionnant en acquisition volumique pure
ne permette plus cette inclinaison ; en contrepar-
tie, une reconstruction en temps rel du trajet de
laiguille dans les trois plans de lespace serait
possible. Les inclinaisons craniales permettant un
trajet de ponction ascendant sont trs utiles pour
biopsier les masses surrnaliennes, lorsque le pa-
tient est plac sur le ventre. Elles permettent
davoir un point dentre plus bas, et dviter ainsi
de traverser le cul-de-sac pleural (Fig. 3). Les incli-
naisons caudales ont moins dindications au niveau
de labdomen. Elles permettent en revanche
daborder facilement des lsions mdiastinales an-
trieures en utilisant une voie sus-sternale, avec un
trajet daiguille descendant.
Lorsquil nest pas possible daborder une lsion
directement en raison dune interposition, il est
possible de contourner cet obstacle. Certains
auteurs ont propos dutiliser une aiguille
courbe.23 Cette technique est utile et faisable avec
des aiguilles dun calibre infrieur ou gal 18 G.
Loprateur courbe lui-mme laiguille en imagi-
nant sur les images de reprage un trajet de ponc-
tion arciforme. Avec les plus grosses aiguilles, de
16 G et plus, il est plus difficile dobtenir une
courbure harmonieuse, et le frottement du stylet
sur la partie externe de laiguille rend la coupe de
la carotte moins efficace. Cet artifice technique,
souvent utilis pour labord des collections profon-

Figure 3 Patient adress pour biopsie dune petite lsion rtropritonale droite ; positionnement demble en procubitus.
A. Coupe de reprage en apne. Le cul-de-sac pleural droit sinterpose sur le trajet de ponction.
B. Inclinaison caudocraniale du statif permettant denvisager un trajet de ponction passant en dessous du cul-de-sac pleural droit.
486
des ou les infiltrations, lest en pratique beaucoup
moins pour les biopsies abdominales. On lui prfre
les techniques permettant de dplacer les structu-
res anatomiques que nous prsentons plus loin.
Dplacement et modification
des structures anatomiques
Positionnement du malade
La position la plus simple et la plus confortable pour
le patient reste le dcubitus dorsal. Nanmoins,
lorsque aucun trajet de ponction napparat vi-
dent, ou lorsque la lsion est trs postrieure, il est
possible de positionner le patient en dcubitus
latral ou en procubitus selon le site de la lsion.
Cette technique permet de dgager un abord cu-
tan diffrent.24 Dautre part, la pesanteur et la
pression exerce sur la paroi abdominale entra-
nent le plus souvent un dplacement des organes
pritonaux et rtropritonaux. Le scanner initial
de diagnostic tant ralis sur le dos, il est nces-
saire dimaginer le dplacement que pourraient
avoir les diffrents organes en fonction du position-
nement du patient. Le jour de la biopsie, on pro-
cde souvent par paliers, en mobilisant progressi-
vement le patient afin de trouver la voie dabord
optimale et une petite fentre de biopsie.
Le positionnement en procubitus est utilis en
cas de ponctions de lsions paravertbrales et du
rtropritoine latral (reins, adnopathies rtrop-
ritonales). Linconvnient de ce positionnement
est lhyperaration des bases pulmonaires, ce qui
augmente la profondeur des culs-de-sac pleuraux
postrieurs et peut gner la biopsie dun organe
rtropritonal haut situ. Ainsi, une lsion rnale
polaire infrieure est facilement aborde, alors
quune lsion rnale polaire suprieure est plus
difficile daccs en raison de linterposition du
cul-de-sac pleural. Il peut alors tre utile de com-
biner le positionnement en procubitus et une incli-
naison craniale du statif.
Le positionnement en dcubitus latral est bien
adapt la ponction de lsions situes au niveau
des flancs ainsi que des lsions surrnaliennes.
Lorsque lon souhaite biopsier une lsion surrna-
lienne, il est prfrable de placer le patient en
dcubitus latral du ct de la lsion.24 Le poumon
le plus dclive se dgonfle, laissant un libre accs
la surrnale pathologique ; le poumon le plus haut
en revanche se gonfle (Fig. 4).
Le procubitus et le dcubitus latral apparais-
sent nanmoins peu adapts labord des lsions
situes entre laorte et la veine cave infrieure.
E. de Kerviler et al.
Inspiration ou expiration ?
Le plus souvent, les ponctions sont ralises en
apne, sans inspiration ni expiration profonde.
Cest la technique la plus confortable, la plus re-
productible pour le patient et celle qui est utilise
le plus souvent. Les mouvements respiratoires peu-
vent cependant tre mis profit pour mobiliser une
lsion abdominale suprieure par rapport aux der-
nires ctes et aux culs-de-sac pleuraux. Linspira-
tion permet de dplacer vers le bas les viscres
abdominaux. Nanmoins, comme nous lavons vu,
elle creuse les culs-de-sac pleuraux et expose au
risque de pneumothorax. Lexpiration profonde
peut permettre de diminuer la profondeur des culs-
de-sac pleuraux et dviter ainsi la survenue dun
pneumothorax lors dune ponction par voie post-
rieure ou par voie latrale (Fig. 5).25
Injection de gaz ou de srum physiologique
Lorsque certaines structures sinterposent sur le
trajet de ponction, dautres artifices techniques
que le simple positionnement peuvent tre utiliss
pour les dplacer. Certains auteurs ont propos
linjection de CO2 afin de dplacer les structures
digestives pouvant sinterposer sur le trajet de
ponction, avec de bons rsultats.26 Cependant, une
telle technique ncessite un appareillage particulier
et nest pas utilise en routine. Plus simplement, il
est possible dinjecter de lair strile, ce qui aboutit
au mme rsultat. Nanmoins, lartifice technique
le plus souvent utilis est celui qui consiste injec-
ter du srum physiologique. Ceci permet de dpla-
cer certains organes digestifs, les reins ou la rate,
voire de trouver des plans de clivage entre diffren-
tes structures.27 Cette technique est la mthode de
choix pour les abords paravertbraux. Elle permet
de refouler les culs-de-sac pleuraux par une injec-
tion dans lespace extrapleural, ou encore dcarter
les piliers du diaphragme (Fig. 6). Le srum physio-
logique est souvent mlang une faible quantit
de Xylocane, ce qui permet dans le mme temps
damliorer lanesthsie.
Compression abdominale
La technique de compression abdominale est une
technique que nous avons dveloppe afin de biop-
sier des lsions pritonales, rtropritonales et
pelviennes.28,29 Le systme de biopsie est compos
dune cupule en plastique avec un fond perfor.
Une sangle rglable fixe aux bords de la cupule
entoure le patient et permet dexercer diffrents
degrs de compression. On ralise plusieurs coupes
de scanner en augmentant progressivement la com-
Biopsies abdominales sous scanner 487

Figure 4 A. Patient adress pour biopsie dune masse surrnalienne droite, et positionn demble en procubitus. Sur la coupe de
reprage, labord de la lsion est impossible sans traverser le cul-de-sac pleural droit.
B. Le patient est alors positionn en dcubitus latral droit. Le poumon droit se dgonfle alors quil existe une hyperaration du
poumon gauche.
C. La ponction est facilement ralise sans traverser le parenchyme pulmonaire.

pression, jusqu ce que les structures digestives
soient suffisamment refoules (Fig. 7). Il est gale-
ment possible de dplacer la cupule afin de raliser
une compression dirige centre sur la structure
dplacer. Cette technique a galement pour avan-
tage de raccourcir le trajet de ponction en
moyenne de 35 %. La compression abdominale est
parfaitement bien tolre et permet dans presque
tous les cas datteindre facilement lorgane cible.
Le fait de ne traverser que la paroi et la graisse
pritonale permet dutiliser des aiguilles dun ca-
libre suprieur (14 16 G), ce qui augmente paral-
llement la rentabilit diagnostique. Enfin, la com-
pression assure dans le mme temps une hmostase
au niveau du site biopsi.
Cette technique de compression abdominale
nest que la transposition au scanner de la techni-
que de biopsie utilise en chographie. En effet, la
pression dirige exerce par la sonde dchogra-
phie permet de la mme manire de repousser les
structures digestives et de souvrir une fentre de
biopsie vers une tumeur profonde.
Hmostase, embolisation du trajet
de ponction
Dans certaines situations, il est ncessaire de pr-
venir un ventuel saignement au niveau du trajet
de ponction par un geste complmentaire. Cest le
488 E. de Kerviler et al.

Figure 5 Patient adress pour biopsie dune masse surrnalienne droite dans un contexte daltration de ltat gnral.
A. Les coupes initiales ralises en dcubitus dorsal laissent envisager un abord ais par voie postrieure.
B. Sur la coupe passant par la surrnale ralise en procubitus, on met en vidence une interposition de parenchyme pulmonaire sur
le trajet de ponction.
C. La mme coupe ralise en expiration permet dobtenir un effacement du cul-de-sac pleural droit.
D. La ponction est aisment ralise sans pneumothorax. Diagnostic : mtastase dun adnocarcinome.

cas en particulier lorsque le bilan dhmostase du
patient est perturb, lorsque la lsion biopsier est
richement vascularise, ou encore lorsque lorgane
lui-mme prsente un risque hmorragique impor-
tant (rate, rein). Lembolisation du trajet de ponc-
tion nest envisageable que si lon utilise un sys-
tme de ponction coaxial. Cest lintroducteur du
systme coaxial qui permet en fin de procdure
dintroduire lagent dhmostase. Plusieurs types
dagents dhmostase peuvent alors tre utiliss. Il
est possible dinjecter des glatines dorigine ani-
male. Les glatines dorigine bovine (Spongel) ont
t retires du march en raison des risques
dencphalite spongiforme ; seules restent des g-
latines dorigine porcine (Curaspon). Une fois le
pistolet biopsie retir, il est donc possible din-
jecter travers laiguille porteuse quelques frag-
ments de glatine tout en retirant laiguille. Cette
injection ralise un patch hmostatique et vite
les complications hmorragiques, au niveau du foie
en particulier.30
Il est galement possible dinjecter de lHistoa-
cryl, colle polymrisation trs rapide utilise
pour lembolisation des angiomes crbraux. Cette
colle, mlange du produit de contraste, est
injecte sous la capsule de lorgane biopsi imm-
diatement avant le retrait de laiguille porteuse
(Fig. 8). Enfin, certains auteurs proposent une coa-
gulation thermique du trajet de ponction laide
dune lectrode de radiofrquence.31
Prlvements raliss
Les prlvements raliss doivent tre adapts la
pathologie recherche.32 Des talements sur lame
vise cytologique peuvent tre raliss dans le
but dobtenir un diagnostic en urgence, mais ils ne
Biopsies abdominales sous scanner 489

Figure 6 Patient adress pour biopsie dune masse rtroprito-

nale haut situe.
A. Sur la coupe de reprage en procubitus, labord de la lsion
nest pas possible sans traverser le cul-de-sac pleural. Lexpira-
tion profonde na pas permis leffacement de ce cul-de-sac.
B. On ralise un abord paravertbral. Une injection de srum
physiologique permet dlargir lespace extrapleural et dabor-
der la lsion en toute scurit. Diagnostic : lymphome diffus
grandes cellules.

permettront en aucun cas lobtention de renseigne-

ments sur larchitecture tissulaire dune lsion,
contrairement aux carottes biopsiques. Dans la ma-
jorit des cas, il est ncessaire de raliser des
prlvements biopsiques de qualit pour dbuter
un traitement anticancreux. Le plus souvent, les
carottes biopsiques sont immdiatement fixes.
Les fixateurs sont variables selon les institutions et
selon les pathologies recherches. Il peut sagir de Figure 7 Biopsie sous compression.
liquide de Bouin ou mieux encore de formol tam- A. Systme de compression abdominale form dune cupule en
plastique prsentant un fond trou. Une sangle rglable se fixe
ponn 10 %.32 Dans de nombreux cas, il est utile
aux bords de la cupule et permet dajuster la compression.
de raliser en complment des carottes qui seront B. Patient adress pour biopsie dune masse ganglionnaire rtro-
utilises ltat frais. Ces carottes non fixes pritonale. Les coupes ralises en dcubitus dorsal retrouvent
peuvent tre congeles et stockes dans une tumo- un trajet de ponction long chez ce patient plthorique, et
rothque, ou bien tre rutilises pour des tudes surtout mettent en vidence une interposition du clon trans-
verse sur le trajet de ponction.
de biologie molculaire (rarrangement monoclo-
C. Une compression abdominale est mise en place, permettant
nal, immunomarquages, tudes virales) ou des tu- de dplacer les structures digestives et de raccourcir le trajet de
des cytogntiques en cas de suspicion de lym- ponction. La lsion est facilement biopsie sans complication.
phome par exemple. Enfin, ces prlvements frais Diagnostic : lymphome folliculaire mixte.
490
Figure 8 Patient adress pour biopsie dune lsion hypervascu-
larise du rein. La lsion est facilement biopsie laide dun
systme coaxial.
A. Avant de retirer laiguille porteuse, quelques millilitres dHis-
toacryl mlangs du produit de contraste sont injects.
B. Sur la coupe de contrle ralise aprs retrait de laiguille, il
nexiste pas dhmatome postponction. Le matriel dembolisa-
tion hyperdense est bien visible dans le parenchyme rnal, avec
une lgre diffusion dans lespace prirnal.
peuvent tre adresss secondairement aux labora-
toires de bactriologie ou de mycoparasitologie
lorsque la pathologie suspecte savre finalement
non tumorale. Cest le cas en particulier de certains
patients risque ou immunodprims.
Certaines quipes prconisent quun anatomopa-
thologiste assiste la ponction afin de contrler la
qualit des prlvements, et afin de raliser de
nouvelles carottes si les premires sont insuffisan-
E. de Kerviler et al.
tes. Un cytologiste tait surtout utile lorsque lon
ne ralisait que des talements sur lame (cytolo-
gie), afin de vrifier que lon naspirait pas que du
sang. Dsormais, avec les carottes biopsiques, la
prsence dun anatomopathologiste nest pas n-
cessaire ; il est en effet impossible danalyser une
carotte sans la fixer ou la congeler, puis la couper
laide dun microtome. Tout au plus est-il possible
de raliser une empreinte de la carotte sur lame,
puis de colorer cette empreinte, et enfin deffec-
tuer la lecture. Cette manipulation dtriore le
matriel tissulaire prlev et ralentit considrable-
ment la procdure. Enfin, elle est surtout incompa-
tible avec une activit de ponction importante (va-
cations de scanner entires ddies aux procdures
interventionnelles), qui mobiliserait un anatomo-
pathologiste plusieurs heures.
Rsultats des biopsies abdominales
Les biopsies des diffrents organes abdominaux ont
actuellement une rentabilit nettement meilleure
que celle des premires sries publies. Lamlio-
ration tient beaucoup aux progrs technologiques
du matriel de biopsie et des systmes de guidage.
Les radiologues matrisent de mieux en mieux ces
techniques et en largissent donc les indications.
Les prlvements achemins dans les services
danatomopathologie, sils sont de meilleure qua-
lit quautrefois, bnficient trs largement des
nouvelles techniques de marquage. Linclusion s-
pare de chaque carotte fixe en paraffine permet
dobtenir du matriel suffisant pour des tudes
exhaustives en immunohistochimie afin de faire des
diagnostics dune grande prcision. Le matriel
congel est utile pour des tudes de clonalit en
polymerase chain reaction (PCR) ou de marqueurs
cytogntiques. Enfin, lutilisation plus rcente des
microsondes permet de rechercher lexpression de
certains gnes, avec des implications potentielles
pour des thrapeutiques cibles.33
Grce ces diffrents progrs, la biopsie guide
est dsormais maturit. La spcificit pour les
lsions malignes est de 95 % pour le foie et 85 % pour
le pancras.34 Pour les lymphomes, rputs de dia-
gnostic difficile, elle est de 90 %.35 La sensibilit,
tous organes et pathologies confondus, est de
80 %.17
Complications des ponctions
abdominales
Les progrs technologiques raliss ces dernires
annes ont permis daugmenter considrablement
Biopsies abdominales sous scanner 491

Tableau 2 Frquence observe des complications lors des ponctions-biopsies guides et seuils acceptables (daprs17).
Complications Frquence (%) Seuil (%)
Hmorragie grave
18 Gauge 5-10 10
< 19 Gauge 3 6
< 21 Gauge 0,1-0,2 2
Infection 1 2
Pritonite (biopsie abdominale) 1,5 2
Pneumothorax grave
Biopsie abdominale 0,5 1
Biopsie thoracique 5 10

la rentabilit des ponctions abdominales sous scan- ou 2 en radiologie ou en consultation est tout fait
ner. Lamlioration de cette rentabilit saccompa- envisageable. Les complications infectieuses sont
gne galement dune diminution du nombre de rares. Les pancratites surviennent surtout en cas
complications. Le taux de complications couram- de biopsies pancratiques. Elles sont trois fois plus
ment accept est denviron 2 %, toutes biopsies frquentes si une structure digestive a t traver-
confondues (Tableau 2).17 Ces complications sont le se (60 %) que si le pancras a t abord directe-
plus souvent bnignes et ne requirent aucun trai- ment (21 %).2,20
tement spcifique. Il est clairement tabli que le
risque de complications augmente avec la taille des
aiguilles, et en prsence de troubles de lhmos-
tase.1,36 Il dpend galement des organes biopsis.
Les principales complications hmorragiques
concernent les ponctions hpatiques et surtout
rnales. Ces complications sont dautant plus fr-
quentes que la biopsie est ralise en zone tumo-
rale. Afin de minimiser ce risque, il est recom-
mand de traverser une zone de parenchyme sain
avant daborder la tumeur. Le parenchyme sain
exerce un rle de tamponnement et limite le risque
de saignement.20 Le risque de lsion dun vaisseau
est relativement faible. Il convient cependant de
reprer systmatiquement les vaisseaux pigastri-
ques sous la paroi abdominale avant de ponction-
ner. Ceux-ci reprsentent un pige classique, abou-
tissant un hmatome parital lorsquils sont
traverss (Fig. 9).
Un pneumothorax peut survenir lors dun passage
transpulmonaire, en cas de biopsies de lsions ab-
dominales hautes du foie ou des surrnales.12 Il est
tout fait possible dexsuffler, voire de drainer si
ncessaire ce pneumothorax en fin de procdure.37
Si les complications sont peu frquentes, une
surveillance dans le cadre dune courte hospitalisa-
tion ou dune hospitalisation de jour est habituelle.
Il nexiste aucune rgle concernant la surveillance
des patients. La biopsie hpatique en ambulatoire
par exemple fait rgulirement lobjet de discus-
sions de la part des hpatologues. La surveillance
doit avant tout tre adapte lorgane biopsi, la
pathologie sous-jacente, aux troubles de coagula- Figure 9 A. Patient adress pour biopsie dune masse pelvienne.
Coupe de reprage avec injection. Lartre pigastrique droite
tion et aux ventuelles difficults rencontres pen- est bien visible sous la paroi abdominale (flche).
dant le geste. Nanmoins, pour les ponctions dor- B. Laiguille biopsie a ls par inadvertance lartre pigastri-
ganes trs superficiels, une surveillance de 1 heure que droite et entran un volumineux hmatome de paroi.
492
Il convient galement de rappeler que la biopsie
dune lsion surrnalienne ne doit tre effectue par laparotomie doit donc tre tout fait excep-
quaprs avoir limin un phochromocytome. Le tionnelle.
contexte clinique est cependant vocateur en g-
nral. Il existerait un risque important de pousse
tensionnelle.
Enfin, le risque de dissmination tumorale le
long du trajet de ponction doit tre pris en compte.
Si une dissmination survient globalement dans
moins de 0,01 % des cas,12 le risque devient relle-
ment significatif lorsque lon biopsie les carcinomes
hpatocellulaires et les tumeurs pancratiques.38
En cas de tumeur pancratique a priori oprable, il
convient de prfrer une cytoponction laiguille
fine ou une biopsie par choendoscopie plutt
quune biopsie guide par scanner. Les tumeurs
msenchymateuses, lorsquelles sont suspectes,
ne doivent pas tre ponctionnes en raison du
risque trs lev de dissmination. Lutilisation
dun seul trajet de ponction (technique coaxiale)
diminue nanmoins le risque de dissmination tu-
morale ou infectieuse. Certains ont propos de
coaguler le trajet de biopsie laide dune lec-
trode de radiofrquence afin de limiter le risque de
saignement et de dissmination tumorale.31
Type de complication selon lorgane
ou la pathologie concern
Hmorragie : rate, tumeur hypervasculaire,
vaisseau travers accidentellement
Infection/inflammation : pancras, clon
travers accidentellement
Dissmination tumorale : tumeur pancrati-
que, carcinome hpatocellulaire, tumeurs m-
senchymateuses
Pousse tensionnelle : phochromocytome,
paragangliome
Conclusion
Lobjectif pour le radiologue est de ramener une
quantit de tissu ncessaire et suffisante, adapte
la pathologie recherche, en un minimum de
passages, tout en vitant de traverser certaines
structures. Une discussion pralable avec lanato-
mopathologiste peut tre utile. Cet objectif est
atteint actuellement dans la grande majorit des
cas, les lsions inaccessibles tant de plus en plus
rares avec lutilisation des techniques prcdem-
ment dcrites. Le recours la biopsie chirurgicale
en premire intention est donc rare. En cas dchec
de la ponction radiologique ou de lsions relle-
ment inaccessibles, il convient de proposer une
biopsie par une technique de chirurgie vidoassis-
E. de Kerviler et al.
te si celle-ci est possible. La biopsie chirurgicale
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EMC-Radiologie 2 (2005) 494526

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

Pathologie de lsophage chez lenfant

Oesophagus diseases in children
L. Leflot (Chef de clinique des Universits - Assistant des Hpitaux),
P. Pietrera (Praticien hospitalier), M. Brun (Praticien hospitalier),
J.-F. Chateil (Professeur des Universits, praticien hospitalier,
Chef de service) *
Service de radiologie A, hpital Pellegrin, place Amlie-Raba-Lon, 33076 Bordeaux cedex

MOTS CLS Rsum La pathologie de lsophage chez lenfant peut tre divise en deux grands
sophage ; groupes : dune part les anomalies malformatives, dautre part les affections acquises.
Anomalies Les principales malformations sont reprsentes par latrsie de lsophage, la fistule
malformatives ; sotrachale et la stnose congnitale. Les duplications sophagiennes et le retentis-
Atrsie ;
sement des anomalies des arcs vasculaires sont galement tudis dans ce chapitre. Le
Fistule sotrachale ;
Stnose congnitale ; reflux gastro-sophagien et les anomalies de la jonction sogastrique constituent la
Reflux pathologie acquise la plus frquemment rencontre chez le petit enfant. Les lsions
gastro-sophagien sophagiennes dorigine infectieuse ou inflammatoire sont beaucoup plus rares, de
mme que le mga-sophage et les tumeurs, exceptionnelles. Les lsions en rapport
avec lingestion de corps tranger ou de caustique mritent galement dtre connues.
Limagerie, au premier plan ou complment des autres techniques, repose encore en
grande partie sur la radiologie conventionnelle alors que limagerie de coupe apporte des
informations utiles dans des pathologies plus spcifiques.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract Diseases of the oesophagus in children can be distributed into 2 groups:
Malformative malformative abnormalities and acquired disorders. The principal deformations are the
abnormalities; oesophageal atresia, the tracheo-oesophageal fistula and the congenital stenosis. Oeso-
Atresia; phageal duplications and compressions due to abnormal vascular ring are also reviewed in
Tracheoesophageal this chapter. Gastroesophageal reflux and abnormalities of the sogastric junction are
fistula; the acquired pathology the most frequently encountered among children. Infectious or
Congenital stenosis; inflammatory lesions are much rarer, idiopathic achalasia and tumours are exceptional.
Gastroesophageal
Lesions in relation with the ingestion of a foreign body or a caustic substance are also to
reflux
be known. Imaging, as primary or complementary technique, still consists in conventional
radiology while sonography, CT or MRI provide useful information in more specific
diseases.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : jean-francois.chateil@chu-bordeaux.fr (J.-F. Chateil).

1762-4185/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrad.2005.07.004
Pathologie de lsophage chez lenfant
Introduction
La pathologie de lsophage est trs varie chez
lenfant, mais reste domine en frquence par les
atrsies et les fistules sotrachales dune part, le
reflux gastro-sophagien dautre part. Limagerie,
au premier plan ou complment des autres techni-
ques (endoscopie, pH-mtrie...) repose encore en
grande partie sur la radiologie conventionnelle
alors que limagerie de coupe apporte des informa-
tions utiles dans des pathologies plus spcifiques.
Aprs un bref rappel embryologique, les princi-
pales anomalies malformatives seront tout dabord
exposes : atrsie, fistule et stnose congnitales,
compltes par les duplications sophagiennes et
le retentissement des anomalies des arcs vasculai-
res. La pathologie acquise, dtaille dans la se-
conde partie, concerne essentiellement les anoma-
lies de la jonction sogastrique associes au
reflux. Les lsions sophagiennes dorigine infec-
tieuse ou inflammatoire, traumatique compltent
ce chapitre.
Pathologie congnitale (Fig. 1)
Embryologie
Lintestin primitif se dveloppe en quatre parties :
pharyngien, antrieur, moyen, postrieur. Lintes-
tin primitif aux extrmits cphalique et caudale
de lembryon, forme deux tubes borgnes, intestin
pharyngien et antrieur, intestin postrieur, tandis
que lintestin moyen reste temporairement en
communication avec la vsicule ombilicale par le
canal omphalomsentrique.
Figure 1 Pathologie congnitale.
495
Lorsque lembryon atteint 4 semaines, le diver-
ticule respiratoire nat sur la paroi ventrale de
lintestin antrieur et se spare progressivement
avec cration dune cloison, le septum sophago-
trachal. Ceci donne une partie antrieure, lbau-
che respiratoire et une partie postrieure, lso-
phage.
Latrsie de lsophage et les fistules sotra-
chales sont dues soit un dplacement spontan
du septum sophagotrachal vers larrire, soit
un dplacement vers lavant de la paroi dorsale de
lintestin antrieur (Fig. 2).
Atrsie de lsophage
pidmiologie et formes anatomiques
Latrsie de lsophage est la malformation so-
phagienne la plus frquente, se rencontrant dans
environ 1 naissance sur 3000. Elle est lie une
anomalie de la sparation de la trache et de
lsophage durant lembryogense, du 19e au
26e jour de gestation. Elle peut tre associe une
fistule sotrachale.1
Compte tenu de cette association, et en fonction
du sige et de la longueur du segment sophagien
atrtique, la classification suivante est actuelle-
ment utilise : elle se divise en cinq types (Fig. 3) :
le type A correspond une atrsie de lso-
phage isole, sans fistule sotrachale ;
le type B est lassociation dune atrsie de
lsophage avec une fistule sotrachale sur le
cul-de-sac proximal ;
le type C est lquivalent du type B mais avec
une fistule sotrachale sur le cul-de-sac dis-
tal ;
496
Figure 3 Classification des diffrentes formes anatomiques
datrsie de lsophage.
le type D correspond une atrsie de lso-
phage associe deux fistules sotrachales,
une sur chaque cul-de-sac ;
enfin, le type E est reprsent par une fistule
sotrachale isole ; le segment sophagien
o sabouche la fistule peut toutefois tre le
sige dune stnose congnitale. Les circonstan-
ces du diagnostic peuvent tre dans ce cas un
peu diffrentes car la continuit de lsophage
est respecte. Cette dernire forme sera tu-
die part.
Le type C est le plus frquent (de 53 80 %) suivi
des types A et E (10 %). Les types B et D sont
beaucoup plus rares (respectivement 0,9 et 2,1 %).2
Le pronostic est diffrent selon ces formes anato-
miques : dans les types A et B, le segment atrtique
est long, et il nest pas possible, le plus souvent, de
rtablir la continuit en un seul temps chirurgical.
tiopathognie
Les causes prcises de latrsie de lsophage ne
sont pas connues. Latteinte serait lie celle de la
notochorde lors de la vie embryonnaire ; il se
produit un chec de la sparation entre sophage
et trache. Selon le moment et lintensit du pro-
cessus, les formes cliniques varient et il peut y avoir
des malformations associes constituant le syn-
drome VACTERL : chaque lettre de cet acronyme
L. Leflot et al.
correspond latteinte dun appareil :
le V reprsente les atteintes vertbrales (vert-
bres en aile de papillon , hmivertbres,
puzzle vertbral) ;
le A traduit une malformation anorectale (en
particulier limperforation anale) ;
le C reprsente les cardiopathies (ttralogie de
Fallot, anomalie des gros vaisseaux...) ;
le T et le E correspondent respectivement aux
anomalies de laxe tracho-sophagien ;
le R est li latteinte des reins et voies urinai-
res (ectopie rnale, reflux vsico-urtral, sys-
tme double, etc.) ;
et le L marque les malformations des membres
(L pour limb en anglais).
Ces diffrentes malformations sont associes de
faon variable, mais leur connaissance est essen-
tielle pour pouvoir les rechercher aussi bien en
antnatal quaprs la naissance.
Diagnostic antnatal
Latrsie de lsophage, linverse de beaucoup
dautres anomalies congnitales, nest pas dtec-
te systmatiquement en chographie obsttri-
cale : elle est visualise dans environ un tiers des
cas. Lintrt du diagnostic antnatal est dorien-
ter la mre, en cas de suspicion datrsie de lso-
phage, vers un centre spcialis afin que lenfant
soit pris en charge ds la naissance par une quipe
chirurgicale pdiatrique. Le diagnostic repose sur
les signes suivants : prsence dun hydramnios,
dun estomac de petite taille, voire absent, mise en
vidence dune structure liquidienne visible en si-
tuation cervicale ou mdiastinale ( pouch
sign ).35 Le diagnostic peut galement tre fait en
imagerie par rsonance magntique (IRM) ftale,
notamment lorsque lsophage nest pas vu en
totalit (Fig. 4). La sensibilit varie selon les tu-
des.4,6 Les explorations chographiques et/ou en
IRM en antnatal recherchent galement les ven-
tuelles malformations associes (tube digestif, ra-
chis, reins, cur, membres, etc.).
Diagnostic postnatal
Diagnostic clinique
En salle de travail, le passage dune sonde digestive
souple fait partie des gestes systmatiquement ra-
liss chez le nouveau-n pour vrifier la permabi-
lit sophagienne. Linjection dair par la sonde
avec auscultation de la rgion pigastrique permet
de sassurer de sa bonne position. Latrsie de
lsophage est suspecte lorsque la sonde ne pro-
gresse pas. De mme, la permabilit du canal anal
doit tre contrle. Si le diagnostic nest pas sus-
pect ds les premires minutes suivant la nais-
Pathologie de lsophage chez lenfant
Figure 4 IRM ftale ralise aprs mise en vidence dun hy-
dramnios en coupes pondres T2 coronale (A) et sagittale (B) :
visibilit du cul-de-sac suprieur dune atrsie de lsophage.
sance, le nouveau-n va rapidement prsenter des
troubles de la dglutition, un hypersialorrhe, voire
des troubles respiratoires en rapport avec une
pneumopathie dinhalation.
Si la fistule sotrachale est isole, le diagnos-
tic est plus souvent retard avec des pisodes de
toux lors de lalimentation ou secondairement des
pneumopathies rcidivantes.
Imagerie
Radiographies simples. Mme si le diagnostic clini-
que semble vident, il doit tre confirm au moins
par une radiographie de thorax de face et de profil,
au mieux avec une sonde sophagienne en place,
et dans ce cas aprs avoir inject un peu dair par le
497
Figure 5 Diagnostic antnatal dhydramnios. Radiographie tho-
racoabdominale de face : boucle de la sonde digestive dans le
cul-de-sac proximal sans aration de lintestin en aval : atrsie
de lsophage type A.
biais de la sonde lors de la prise du clich, de faon
distendre le cul-de-sac suprieur et donner un
contraste ngatif. Il est impratif pour le clich de
face dinclure labdomen pour valuer laration
digestive.
Sur la radiographie du thorax, on peut identifier
une poche borgne remplie dair, situe dans le
mdiastin suprieur, en arrire de la trache et
correspondant au cul-de-sac proximal.2 La sonde
digestive senroule dans ce cul-de-sac, gnrale-
ment entre la 2e et la 4e vertbre dorsale, ce qui
constitue un argument diagnostique important.1
Dans ce cas, il faut analyser laration des structu-
res digestives sous-diaphragmatiques :
sil ny a pas daration digestive, il sagit soit
dune atrsie de lsophage pure (type A)
(Fig. 5), soit dune atrsie de lsophage avec
fistule sotrachale sur le cul-de-sac proximal
(type B) ;
sil existe de lair en quantit importante dans
lestomac et dans lintestin grle, latrsie de
lsophage sassocie une fistule sotrachale
sabouchant dans le cul-de-sac distal (type C ou
D) (Fig. 6).
Lorsque lair stagne dans lestomac et le distend,
il faut voquer une atrsie duodnale associe, ce
qui ncessite de raliser une chographie abdomi-
nale pour apprcier la morphologie du duodnum.
498
Figure 6 Nouveau-n terme avec hypersialorrhe. La sonde sophagienne bute 10 cm. Radiographie thoracoabdominale de face
(A) et de profil (B) : la sonde est bloque dans le cul-de-sac proximal qui est distendu par de lair et laration du tube digestif est en
faveur dune fistule sotrachale distale : atrsie de lsophage type C.
Le diagnostic diffrentiel avec une perforation
sophagienne iatrogne doit tre voqu lorsque
la position de la sonde digestive est inhabituelle :
situation trop haute ou trop basse par rapport
T2T4, trop postrieure, difficult visualiser le
cul-de-sac suprieur aprs injection dair, voire
pneumomdiastin ou pneumothorax.7
Il peut galement exister une imperforation
anale dont lvaluation est faite sur les clichs
simples : clichs en procubitus ou fesses en lair
de faon distendre le rectum par lair digestif. Si
ce clich est prcoce, lair peut ne pas avoir pro-
gress jusqu ce niveau. Lchographie du pelvis
et par voie prinale complte le bilan.
Sur la radiographie de thorax de face, la position
de la crosse de laorte doit, si possible, tre prci-
se. En effet, la voie dabord chirurgicale est habi-
tuellement droite et pourrait tre rendue difficile
en cas darc aortique anormal ; une chographie
cardiaque et mdiastinale complmentaire permet
galement de prciser la morphologie et la situa-
tion de laorte thoracique, de mme que la mise en
place ventuelle dun cathter artriel ombilical.
Autres explorations. Lopacification digestive,
ds linstant o il existe une suspicion datrsie de
lsophage, est dangereuse et le plus souvent inu-
tile. En effet, il existe un risque accru dinhalation
avec, en particulier si un produit de contraste
L. Leflot et al.
hydrosoluble est utilis, le danger de provoquer des
lsions bronchiques. La recherche prcise du sige
de la fistule associe se fait lors de lintervention
chirurgicale.
Lchographie mdiastinale est propose pour
apprcier la position du cul-de-sac proximal.
Labord est sus- ou latrosternal. Il est utile dins-
tiller un peu de srum physiologique dans la sonde
sophagienne pour mieux mettre en vidence le
cul-de-sac suprieur et ses rapports avec la crosse
aortique en position normale, gauche, ou inverse.8
Avant lavnement des scanners multibarrettes,
il avait t propos de rechercher une atrsie de
lsophage par une acquisition sagittale directe,
celle-ci tant toutefois de ralisation difficile. Ac-
tuellement, les machines de dernire gnration
permettent dapporter les lments diagnostiques
complmentaires, en particulier avec les recons-
tructions en endoscopie virtuelle.9,10 Ceci nest
actuellement pas de pratique courante et la place
de cet examen reste prciser. LIRM na aucune
indication dans ce bilan initial, des explorations
moins lourdes donnant des rponses satisfaisantes,
fiables et rapides.
Compte tenu de la possibilit dun syndrome
VACTERL dans le bilan dune atrsie de lso-
phage, il faut, secondairement et en complment
dun examen clinique complet, faire une chogra-
Pathologie de lsophage chez lenfant 499

phie cardiaque, une chographie des voies urinai-
res, des radiographies complmentaires du rachis
(celui-ci doit dj tre analys attentivement sur le
clich thoracoabdominal initial) et des radiogra-
phies de membres sil existe des anomalies clini-
ques (Fig. 7).
Prise en charge et valuation postopratoire
de latrsie de lsophage
Formes de type C ou D. Les enfants sont oprs
rapidement avec rtablissement de la continuit ou
niveau de lsophage et fermeture de la fistule
sotrachale. Une opacification digestive syst-

Figure 7 Garon, hydramnios, rgurgitations, pisodes de fausse route, encombrement bronchique. Radiographie pulmonaire de face
(A) et de profil (B) : atrsie de lsophage de type C avec sonde digestive bouclant dans le cul-de-sac suprieur. Radiographie
dabdomen de face (C) : hmivertbre en L3-L4. Cystographie rtrograde ralise secondairement (D) : reflux vsico-urtral droit :
syndrome VACTERL.
500 L. Leflot et al.

matique est faite chez le nourrisson opr dune

atrsie de lsophage avant la ralimentation (j6
j8 postopratoire). Il est recommand de raliser
cet examen laide dun produit hydrosoluble (en
raison du risque de fistule mdiastinale), mais cer-
taines quipes, en labsence de tout syndrome in-
fectieux, utilisent une suspension baryte. Celle-ci
recherche une fistule sotrachale persistante, un
lchage de suture (Fig. 8), une stnose anastomoti-
que (celle-ci tant cependant rarement prcoce) :
la prsence dune disparit de calibre en regard de
la zone anastomotique doit tre apprcie en fonc-

Figure 10 Atrsie de lsophage opre la naissance. Blocage

alimentaire complet dapparition brutale avec douleurs thoraci-
ques et hypersialorrhe. Transit so-gastro-duodnal (A, B) :
corps tranger alimentaire bloqu au-dessus dune stnose anas-
tomotique.

tion du retentissement clinique et de lexistence

Figure 8 Contrle j6 aprs anastomose terminoterminale
dune atrsie de lsophage : fuite du produit de contraste
hydrosoluble dans le mdiastin : lchage de suture.
dune rtrodilatation damont (Fig. 9 et 10) et ne
correspond pas ncessairement une stnose
vraie. Une stnose sophagienne congnitale sous-
jacente peut galement tre associe latrsie de

Figure 9 Atrsie de lsophage opre dans la priode nonatale. Persistance de rgurgitations 3 mois. Transit so-gastro-
duodnal : disparit de calibre de lanastomose, cet aspect est habituel, sans vritable stnose significative (A, B) ; prsence dun
reflux gastro-sophagien associ (C).
Pathologie de lsophage chez lenfant
Figure 11 Atrsie de lsophage de type A ; opacification par
gastrostomie : le produit de contraste remonte jusquen T8, la
sonde sophagienne dans le cul-de-sac proximal est en T3, ce
qui correspond un diastasis de 5 vertbres rendant lanasto-
mose en un temps impossible.
lsophage et peut passer inaperue cliniquement
dans les premiers mois de vie (cf. infra).11
Latrsie de lsophage saccompagne souvent
dune trachomalacie ou dun reflux gastro-
sophagien, favoris par la traction opre sur le
segment infrieur de lsophage lors de linterven-
tion et qui sont recherchs en fonction de signes
cliniques (stridor, rgurgitations).
Formes de type A ou B. Le rtablissement de la
continuit nest pas possible demble. Une gas-
trostomie est mise en place pour permettre lali-
mentation. Une opacification prudente du cul-de-
sac suprieur peut tre discute pour rechercher
une fistule dans le cas dune forme de type B.
Secondairement, une opacification par la gastros-
tomie permet de juger de la situation du cul-de-sac
infrieur (Fig. 11) ; ceci permet dapprcier les
possibilits dintervention, avec discussion dune
plastie laide dun autre segment digestif, le plus
souvent le clon (Fig. 12).
Fistule sotrachale isole
Signes cliniques
Une fistule sotrachale peut tre diagnostique
de faon retarde par rapport la naissance. Elle
est suspecte cliniquement devant des pneumopa-
501
Figure 12 Contrle secondaire dune sophagoplastie dans le
cadre dune atrsie de type A : celle-ci a t ralise avec un
segment colique, avec aspect en cascade du produit de
contraste au niveau des haustrations.
Points forts
Atrsie de lsophage
Diagnostic antnatal inconstant (hydram-
nios, pouch sign )
Diagnostic nonatal : dfaut de progression
de la sonde digestive
Radiographies sans prparation (face et pro-
fil) :
position de la sonde en T2-T4
aration digestive +++ pour distinguer les
types anatomiques
Malformations associes : syndrome VACTERL.
thies rptition ou des pisodes de toux lors de
lalimentation.
Imagerie
Clichs simples
En cas de fistule sotrachale isole, il nexiste
pas de signe direct sur la radiographie du thorax.
Des anomalies parenchymateuses peuvent tre
lies aux inhalations rptes (paississement des
parois bronchiques, atlectasies, distension thora-
cique). Lexistence dune pneumopathie dinhala-
tion du lobe suprieur droit est classique. De plus, il
existe souvent une hyperaration digestive sous-
diaphragmatique (Fig. 13A).
502
Figure 13 Garon g de 15 jours ayant des pisodes de toux lors
des ttes.
A. Radiographie thoracoabdominale de face : pneumopathie
dinhalation, hyperaration du tube digestif (enfant intub).
B. Transit sophagien baryt, incidence de profil : fistule
sotrachale en N .
Opacification digestive
Lopacification est importante pour confirmer le
diagnostic de fistule sotrachale isole et prci-
ser le niveau de la fistule.
Le produit de contraste utilis peut tre de la
baryte faible dose, prfrable aux hydrosolubles.
Aprs la pose dune sonde digestive place en re-
gard des clavicules, linjection de baryte doit se
faire sous pression, ventuellement en rajoutant un
L. Leflot et al.
peu dair dans la seringue, avec un contrle en
incidence de profil (Fig. 13 B). La recherche de
fistule peut tre sensibilise par une position en
procubitus.
Le trajet fistuleux est recherch entre la trache
et lsophage, la connexion ayant un trajet ascen-
dant de lsophage vers la trache voquant plus
une fistule en N quen H . Il est recommand
dinclure la partie haute de lsophage et lpi-
glotte dans le champ de vue pour ne pas confondre,
en cas de pression trop forte, une opacification de
larbre trachobronchique lie une fistule avec
celle en rapport avec une inhalation.1 Des inciden-
ces obliques peuvent permettre de mieux mettre
en vidence la fistule.
Dans certains cas, la fistule sotrachale, mal-
gr une suspicion clinique forte, nest pas identi-
fie en raison dimpactions de mucus ou de dbris
alimentaires son niveau. On peut tre amen, en
cas de persistance de la symptomatologie, et en
fonction des donnes endoscopiques, refaire
lexamen. Lchographie mdiastinale a galement
t propose pour aider la recherche de cette
fistule, en montrant la prsence de bulles dair
mobiles allant de lsophage la trache.8
Diagnostic diffrentiel : le diastme (ou fissure)
laryngo-sophagien
Il sagit dune pathologie exceptionnelle se rappro-
chant sur le plan embryologique de latrsie de
lsophage. Cest une large communication entre
lsophage suprieur et le larynx qui peut sten-
dre sur une plus grande distance vers la trache.
Lpiglotte fonctionne normalement mais la fissure
cre une communication permanente entre les
structures digestive et respiratoire, ce qui provo-
que, lors de la dglutition, une inhalation systma-
tique.
Il faut suspecter cette pathologie devant une
symptomatologie dinhalation chez un nouveau-n,
en labsence de cause neurologique vidente. Le
defect est souvent difficile identifier sur le transit
sophagien car il est difficile de faire la diffrence
avec une inhalation lie une fermeture incom-
plte de lpiglotte. Le diagnostic est fait lors de
lendoscopie larynge avec distension de lso-
phage.
Stnose congnitale de lsophage
Formes anatomiques
Il existe trois types de stnose sophagienne
congnitale.
Il peut sagir dun rtrcissement segmentaire
avec perte de llasticit sophagienne due une
hypertrophie de la musculeuse et de la sous-
Pathologie de lsophage chez lenfant
Points forts
Fistule sotrachale
Isole ou associe une atrsie de lso-
phage
Diagnostic nonatal : toux lalimentation,
pneumopathie dinhalation
Opacification de lsophage :
sonde au niveau des clavicules
incidence de profil
trajet ascendant de lsophage la trache
Diagnostic diffrentiel : diastme laryng
muqueuse. La stnose congnitale peut galement
tre lie la prsence de rsidus trachobronchi-
ques dans la paroi sophagienne. Enfin, un
diaphragme membraneux avec un petit orifice cen-
tral peut stendre partir de la paroi de lso-
phage et obturer sa lumire.1
La stnose congnitale de lsophage a une
frquence estime entre 1/25 000 et 1/50 000
naissances.12 Elle peut tre isole ou associe
dautres malformations (atrsie de lsophage,
atrsie de lintestin grle ou du clon, cardiopathie
congnitale, malformation anorectale, anomalie
chromosomique).
Signes cliniques
Il existe souvent un retard dans le diagnostic de
stnose congnitale. En effet, avant lintroduction
des aliments solides, il peut ny avoir aucune symp-
Figure 14 Fille de 12 jours, ne terme, hypotrophe. Difficults respiratoires avec une sonde gastrique qui franchit difficilement
lsophage. Radiographie de thorax de face (A) : distension arique de lsophage proximal. Transit so-gastro-duodnal (B) :
rtrcissement lunion 1/3 moyen-1/3 infrieur de lsophage : stnose congnitale de lsophage.
503
tomatologie. Celle-ci commence donc gnrale-
ment entre 6 mois et 1 an avec des vomissements
rpts, une dysphagie.13 Lenfant peut galement
avoir des signes respiratoires en rapport avec des
inhalations rptes. Un retard de croissance est
parfois prsent. Le diagnostic peut galement tre
pos loccasion dpisodes de blocage alimentaire
au niveau de la stnose, associs des douleurs
rtrosternales et une hypersialorrhe.
Diagnostic radiologique
Radiographie de thorax face et profil
Elle peut rvler la prsence dune distension ari-
que de lsophage proximal (Fig. 14A). Elle peut
galement mettre en vidence des anomalies lies
aux pisodes rcidivants dinhalation (syndrome
bronchique, pneumopathie, dilatation des bron-
ches, etc.). Ailleurs, elle est strictement normale.
Transit so-gastro-duodnal
Lopacification sophagienne demeure lexamen
cl du diagnostic de stnose congnitale de lso-
phage. Lingestion dune substance baryte se fait
avec un biberon ou au verre, le recours une sonde
sophagienne pouvant tre indispensable en cas
de refus de lenfant ou de trouble de la dglutition.
La stnose congnitale se prsente gnralement
comme un rtrcissement en pente douce , cir-
confrenciel, parfois long, situ la jonction tiers
moyen-tiers distal ou au niveau du tiers distal de
lsophage (Fig. 14 B). Certains auteurs dcrivent
504
des caractristiques propres aux diffrentes stno-
ses congnitales, notamment en ce qui concerne
celles dues aux rsidus embryonnaires trachobron-
chiques.14 Ceux-ci sont responsables dune stnose
segmentaire du tiers distal de lsophage avec
parfois une dilatation sus-stnotique.
Les stnoses congnitales de lsophage peu-
vent tre associes une atrsie de lsophage et
doivent tre imprativement recherches lors de
lopacification de contrle aprs le traitement chi-
rurgical de latrsie (Fig. 15).11
Autres explorations
Scanner et IRM. Il ny a pas dindication au scanner
et lIRM pour faire le diagnostic dune stnose
congnitale de lsophage. En revanche, un scan-
ner thoracique peut tre ncessaire pour valuer
ltat du parenchyme pulmonaire lorsquil existe
une symptomatologie respiratoire lie une pneu-
mopathie dinhalation.15
Endoscopie et choendoscopie. La fibroscopie
sophagienne permet galement de faire le dia-
gnostic de stnose congnitale, et surtout dlimi-
ner les causes de stnose secondaire. Nous avons vu
quune stnose congnitale de lsophage peut
tre de trois types. Il semble important dessayer de
caractriser la cause des stnoses avant denvisager
un traitement. Celles dues la prsence de tissu
fibromusculaire rpondent bien au traitement
Figure 15 Atrsie de lsophage type C opre en nonatal.
Contrle postopratoire avec un transit sophagien aux hydro-
solubles : rtrcissement sophagien au niveau de lanasto-
mose (tte de flche) ; stnose congnitale sous-jacente asso-
cie (flche).
L. Leflot et al.
conservateur par dilatation sophagienne. En re-
vanche, en cas de diaphragme mais surtout de rsi-
dus trachobronchiques, la dilatation est moins effi-
cace, voire dangereuse puisquil existe des risques
de complications et notamment de perforation.
Lchoendoscopie a t propose pour valuer les
diffrentes couches de la paroi sophagienne la
recherche de calcifications en rapport avec des rsi-
dus trachobronchiques ou dun paississement
musculaire, pouvant orienter la prise en charge th-
rapeutique.16
Duplications sophagiennes
Dfinitions et formes anatomiques
Les duplications digestives correspondent une
gamme de kystes sphriques ou tubulaires, commu-
nicants ou non, qui ont en commun :
un contact avec nimporte quel segment du tube
digestif ;
une paroi musculaire avec deux couches de fi-
bres musculaires lisses ;
une muqueuse borde dun pithlium digestif.
Les localisations sophagiennes correspondent
la deuxime topographie par ordre de frquence
(15 20 % des duplications). Leur origine reste
difficile affirmer, avec plusieurs thories propo-
ses (vacuoles formant la lumire sophagienne se
retrouvant en position ectopique et crant une
structure kystique, accident vasculaire ischmique
antnatal...). Il existe diffrentes formes de dupli-
cations sophagiennes :
duplication de lsophage cervical ou duplica-
tion thoracique tubulaire avec un prolongement
cervical, le plus souvent communicante ;
duplications sophagiennes intramurales, se
manifestant par des signes dobstruction so-
phagienne partielle, pouvant tre communican-
tes ou non ;
kystes entriques : ce sont des masses kystiques
localises dans le mdiastin postrieur, le plus
souvent droite. Ils sont au contact de lso-
phage mais ne partagent pas toujours la mme
paroi. Les kystes bronchogniques, bien que de
mme origine et de prsentation proche, sen
diffrencient par la prsence dune muqueuse
cilie, de type respiratoire, et par la prsence
ventuelle de tissu cartilagineux ;
kystes neuroentriques : ils reprsentent une
forme particulire de duplication associe des
anomalies vertbrales (hmivertbre, anomalie
de segmentation, fusion partielle, fente corpo-
rale) et avec des rapports persistants avec le
canal mdullaire et les mninges. Ils sont le plus
souvent dorsaux et prvertbraux, mais sont
parfois intraspinaux. Il faut suspecter un kyste
Pathologie de lsophage chez lenfant
neuroentrique devant lassociation dune
masse mdiastinale postrieure et danomalies
vertbrales. Le split notochord syndrome ,
exceptionnel, correspond un kyste neuroent-
rique avec une communication entre le tube
digestif et la peau.
Une duplication sophagienne correspond le plus
souvent une structure kystique, en situation
latro-sophagienne droite. Cette lsion a une pa-
roi fine de muscles lisses et elle est borde par un
pithlium de type alimentaire, sophagien ou gas-
trique, ce dernier pouvant tre lorigine dulcra-
tions.2 La duplication complte est extrmement
rare et elle est alors souvent associe une dupli-
cation gastrique. La communication avec la lumire
sophagienne est galement peu frquente.
Diagnostic clinique
La duplication digestive peut tre de dcouverte
fortuite sur une radiographie de thorax. Les signes
cliniques apparaissent gnralement dans len-
fance et sont avant tout dus la compression des
structures avoisinantes par cette masse kystique. Il
peut sagir dune compression trachale avec un
Figure 16 Fille 8 mois ; antcdents de malformation anorectale opre. Clich thoracique (A) : malformations costales et
vertbrales multiples, masse latrovertbrale gauche allant de D8 D10 ; IRM en coupes axiales pondres T1 et T2 (B) : confirmation
dune masse kystique juxtasophagienne : kyste entrique.
505
stridor, dune compression bronchique avec une
gne respiratoire.17 Lsophage lui-mme peut
tre comprim avec apparition de nauses et de
vomissements. Exceptionnellement, il peut se pro-
duire une hmorragie digestive lorsque la duplica-
tion est communicante, ou encore une perforation
dans le mdiastin.
Diagnostic en imagerie
Imagerie antnatale : rarement identifie, la dupli-
cation sophagienne apparat sous la forme dune
structure ronde anchogne en situation intrathora-
cique en chographie.18 En IRM, elle a galement un
signal liquidien (hyposignal T1 et hypersignal T2).19
Radiographie thoracique : une radiographie de
face et de profil permet de mettre en vidence une
opacit ronde, de tonalit hydrique, mdiastinale
moyenne ou postrieure. Il faut rechercher des si-
gnes de compression directe sur la trache ou sur
une bronche souche. Il peut galement exister des
signes indirects de la compression (emphysme obs-
tructif, atlectasie). Il est ncessaire de rechercher
des anomalies vertbrales associes (Fig. 16A).
506
Transit baryt so-gastro-duodnal (TOGD) :
lopacification sophagienne est faite avec une
suspension baryte. Le transit sophagien peut
tre normal ou montrer une compression extrins-
que dont limportance dpend du volume de la
duplication et de son degr de contact avec lso-
phage. Lsophage peut tre dplac par la masse
ou celle-ci peut tre visible sous la forme dune
lsion intramurale et extramuqueuse, avec un lar-
gissement de la lumire de part et dautre de la
lsion (Fig. 17).
Tomodensitomtrie : le scanner thoracique est
important dans lvaluation dune duplication di-
gestive. Il doit tre ralis sans, puis avec injection
Figure 17 2 ans, bronchite rptition ; masse mdiastinale
rtrocardiaque sur la radiographie pulmonaire. Transit sopha-
gien (A) : confirmation dune masse accole lsophage, avec
largissement de la lumire. Tomodensitomtrie (B) : confirma-
tion dune lsion kystique adjacente lsophage : duplication
intramurale.
L. Leflot et al.
intraveineuse de produit de contraste. Il permet de
confirmer le diagnostic en identifiant une masse
ronde, situe au contact de lsophage dans le
mdiastin moyen ou postrieur, de densit liqui-
dienne, ne se rehaussant pas aprs injection
lexception de sa paroi.20 Le scanner est galement
utile pour valuer dventuelles lsions parenchy-
mateuses pulmonaires associes.
IRM : bien que de ralisation plus complexe que
le scanner, lIRM est intressante dans les diagnos-
tics de duplication sophagienne en identifiant
une masse mdiastinale moyenne ou postrieure,
en hypersignal en pondration T2, avec cependant
un signal en pondration T1 qui peut tre variable,
en fonction du contenu du kyste (Fig. 16 B). Cet
examen permet galement dliminer dautres dia-
gnostics, notamment celui de tumeur neurogne en
excluant une extension foraminale de la lsion.21
Scintigraphie : la scintigraphie au pertechnate
de sodium marqu au techntium-99 peut tre int-
ressante avec la mise en vidence dune hyperfixa-
tion du kyste, retrouve si celui-ci a une muqueuse
de type gastrique.21
Kyste neuroentrique
Le kyste neuroentrique correspond une variante
de la duplication sophagienne. Il sagit dune
masse kystique mdiastinale postrieure sasso-
ciant des anomalies vertbrales et ventuelle-
ment une communication avec le canal rachidien.
Toute mise en vidence dune anomalie vertbrale
ncessite la ralisation dune IRM la recherche
dune communication avec les espaces mnings.
Diagnostic diffrentiel
Il doit tre fait notamment avec le kyste broncho-
gnique, comme indiqu prcdemment. Il est
galement important dexclure les tumeurs neuro-
gnes du mdiastin postrieur (notamment neuro-
blastome, ganglioneuroblastome et ganglioneu-
rome) dont le contenu est le plus souvent tissulaire,
et au sein duquel il existe parfois des calcifications,
ces aspects tant bien identifis en scanner ou en
IRM ; la scintigraphie la mta-iodo-benzylgua-
nidine (MIBG) peut galement tre utile. Ces l-
sions peuvent galement avoir une communication
par le biais dun trou de conjugaison et une exten-
sion intracanalaire.
Anomalies des arcs aortiques et sophage
Embryologie et aspects anatomiques
Les arcs aortiques anormaux sont issus des anoma-
lies de rgression des structures vasculaires primi-
tives lors de la vie embryonnaire. Initialement, il
existe six paires darcs venant du sac aortique. Les
Pathologie de lsophage chez lenfant 507

aortes dorsales fusionnent en un seul vaisseau. la
fin de la 5e semaine, il existe une rgression des
deux premires paires darcs. Les 3e et 4e arcs
forment la crosse de laorte et les gros vaisseaux du
cou. Les 5e arcs involuent tandis que la 6e paire est
lorigine de lartre pulmonaire et du canal art-
riel. Ceci saccompagne dune rotation axiale qui
amne laorte ascendante droite et laorte des-
cendante gauche de la ligne mdiane (Fig. 18).
Les principales anomalies sont lartre sous-
clavire droite rtro-sophagienne (ou arteria lu-
soria) en rapport avec la persistance de laorte
dorsale droite, le double arc aortique avec persis-
tance du 4e arc dorsal, lexistence dun arc droit
avec une disposition en miroir, ou encore un arc
droit avec une artre sous-clavire gauche aber-
rante naissant dun diverticule de Kommerell,
ventuellement associe un ligament artriel
gauche.
Diagnostic clinique
Larc vasculaire anormal est parfois de dcouverte
fortuite, notamment en cas darteria lusoria, mais
peut surtout se manifester par des signes compres-
sifs (stridor, dyspne, dysphagie) en rapport avec
un processus encerclant vis--vis de la trache et
de lsophage (double arc, ligament artriel). Le
diagnostic peut tre fait loccasion dun bilan
dasthme du nourrisson , mais aussi de malaises.

Figure 18 Involution normale et pathologique des arcs aortiques, vue axiale : chaque double flche sur le schma central correspond
la possibilit dinvolution dun segment, avec la disposition associe qui en rsulte. Normalement il existe galement une rotation
antihoraire des vaisseaux qui positionne laorte ascendante droite de la ligne mdiane et laorte descendante gauche (AoA : aorte
ascendante ; AoD : aorte descendante ; AP : artre pulmonaire ; LA : ligament artriel, rsidu du canal artriel ; CPD : artre carotide
primitive droite ; CPG : artre carotide primitive gauche ; SCD : artre sous-clavire droite : SCG : artre sous-clavire gauche ; T :
trache ; : sophage).
508
lments du diagnostic radiologique
Radiographie pulmonaire
Les lments essentiels analyser sont la position
de la trache, la rectitude de ses bords de face et
de profil, ou au contraire lexistence de signes de
compression, sa plicature droite lors de lexpira-
tion, la situation du bouton aortique, la ligne para-
aortique mdiastinale postrieure. Le clich thora-
cique peut rvler une compression ou une
dviation de la trache. Dans le cas dun double arc
aortique, il existe aussi un largissement mdiasti-
nal. En cas darc droit, le bouton aortique nest pas
en position normale mais peut tre visible droite.
Sur lincidence de profil, il existe parfois une em-
preinte antrieure sur la trache, notamment en
cas de double arc.
Transit sophagien
Il constitue une tape importante du diagnostic :
lopacification digestive est considre par certains
comme la seule exploration suffisante pour identi-
fier un arc aortique anormal. Elle est faite avec une
suspension baryte, ventuellement par linterm-
diaire dune sonde sophagienne et en dcubitus
afin de sensibiliser la dtection des anomalies. La
seule image physiologique habituelle est reprsen-
te, de face, par lempreinte de la crosse aortique
sur le bord gauche de lsophage en regard de D4.
De profil, il ny a aucune empreinte physiologique
sur les bords de lsophage.
Endoscopie
La fibroscopie bronchique peut retrouver une
masse extrinsque battante, comprimant les voies
ariennes. Elle ne fait cependant pas le diagnostic
anatomique direct de lanomalie.
Scanner et IRM
En fonction du type de lanomalie suspecte, ils ne
sont pas de ralisation systmatique, et il ny a
actuellement pas de consensus formel pour le choix
de lun ou de lautre. La tomodensitomtrie ou
lIRM sont pratiques lorsquune ventuelle indica-
tion chirurgicale est discute ou pose, pour d-
tailler les anomalies anatomiques vasculaires, afin
daider le chirurgien envisager son traitement.
Une sdation ou une anesthsie est le plus souvent
ncessaire entre 3 mois et 4 ans. Un abord veineux
de bonne qualit est indispensable sil faut raliser
une injection de produit de contraste.
Le scanner thoracique avec injection intravei-
neuse de produit de contraste permet de confirmer
le diagnostic, de dcrire le type de malformation
avec prcision. Les appareils multidtecteurs sont
particulirement intressants en raison dun temps
L. Leflot et al.
dacquisition extrmement rduit, diminuant les
artefacts respiratoires et cardiaques. Les coupes
fines permettent galement des reconstructions,
soit multiplanaires, soit en 3D, de grande qualit,
qui peuvent aider la comprhension des anoma-
lies.20
Lintrt de lIRM est similaire celui du scan-
ner. Les plans de coupe peuvent tre adapts
lobliquit des vaisseaux (plan sagittal oblique sur
larche aortique). Linjection de produit de
contraste nest pas systmatique. Les squences
axiales en contraste de phase sont utiles. Une s-
quence cin ( sang blanc ) centre sur la zone
dintrt permet la recherche dun vide de flux ou
de turbulences. Une squence en cho de gradient
3D aprs injection de 0,2 mmol/kg de gadolinium
(dose double) permet une tude de type angiogra-
phique, avec analyse des partitions et reconstruc-
tions volumiques.22 Il existe cependant plus darte-
facts de mouvements et moins de possibilits de
reconstructions multiplanaires. LIRM a comme
avantage dtre non irradiante, ce qui est un argu-
ment non ngligeable en imagerie pdiatrique.
Il faut enfin souligner que ces deux techniques
restent limites pour la dtection dun ligament
artriel.
Principales anomalies rencontres
Artre sous-clavire droite rtro-sophagienne
(ou arteria lusoria)
Il sagit de la naissance dune artre sous-clavire
droite, aprs celle de lartre sous-clavire gauche
sur la crosse de laorte, et qui va rejoindre le
membre suprieur droit en passant en arrire de
lsophage. Cette variante anatomique nest pas
symptomatique lge pdiatrique.
En cas darteria lusoria, lors du transit sopha-
gien, sur lincidence de face, il existe une image en
demi-teinte oblique en haut et droite, au-dessus
dune empreinte gauche normale en D4. Le profil
met en vidence une encoche sophagienne pos-
trieure, triangulaire, profonde et troite, hau-
teur de D4, lie au passage de lartre sous-clavire
droite aberrante (Fig. 19).
Double arc aortique
Cest un anneau vasculaire complet avec le plus
souvent un segment dominant (en gnral le droit).
Le double arc peut tre fonctionnel ou non, selon la
permabilit totale ou partielle des deux arches. Il
sagit dun processus encerclant, responsable
dune compression trachale et/ou sophagienne.
Sur le transit sophagien, le double arc a un
aspect typique de double empreinte sur lincidence
de face (celle de droite tant plus profonde et plus
Pathologie de lsophage chez lenfant
Figure 19 Fille de 2 ans et demi. Transit so-gastro-duodnal
fait dans le cadre de malaises rptition : image en demi-
teinte ascendante de gauche droite sur lincidence de face (A),
empreinte court rayon la face postrieure sur le profil (B) :
aspect typique dartre sous-clavire droite aberrante rtro-
sophagienne. Pas de ncessit dexploration complmentaire
de cette anomalie vasculaire.
haute que celle de gauche). Sur lincidence de
profil, lencoche est postrieure, fixe, nette et
grand rayon (Fig. 20).
Aorte droite avec diverticule de Kommerell
Larc aortique droit peut tre asymptomatique, le
pronostic tant alors li son association avec une
509
cardiopathie congnitale, observe dans un quart
des cas (ttralogie de Fallot, communication inter-
auriculaire ou interventriculaire). Les signes clini-
ques surviennent lorsquil existe un processus en-
cerclant avec persistance dun ligament artriel.
Si lenfant est porteur dun arc vasculaire anor-
mal droit, lsophage prsente une empreinte
droite en D3 correspondant la crosse en situation
inhabituelle et, sil existe un ligament artriel, une
encoche plus aigu, plus basse, situe gauche.
Parfois, on peut galement reconnatre lem-
preinte de lartre sous-clavire gauche aberrante.
De profil, il peut y avoir soit une empreinte trian-
gulaire postrieure due lartre sous-clavire,
soit une encoche plus large en rapport avec un
diverticule de Kommerell, ectasie lorigine de
lartre sous-clavire gauche. Lassociation de ce
diverticule avec un ligament artriel constitue la
malformation de Neuhauser.
Artre pulmonaire gauche rtrotrachale
Cette malformation est en rapport avec un dfaut
de convergence entre les deux bourgeons vasculai-
res de lartre pulmonaire (lun issu du 6e arc,
lautre de lbauche pulmonaire). Lartre pulmo-
naire gauche passe alors droite de la trache,
quelle contourne ensuite en arrire pour rejoindre
le hile pulmonaire gauche. Il peut exister une asy-
mtrie de transparence des deux poumons, plus
clair gauche, avec une carne ouverte en T in-
vers, ceci tant en rapport avec la compression de
laxe arique. Le transit sophagien montre sur le
profil une empreinte entre la face postrieure de la
trache et la face antrieure de lsophage.
Pathologie acquise de lsophage
Reflux gastro-sophagien
Gnralits Anatomie
Le reflux gastro-sophagien (RGO) se dfinit
comme le passage rtrograde du contenu gastrique
dans lsophage. Cest un phnomne trs fr-
quent chez lenfant et souvent considr comme
physiologique jusqu lge de 2 mois. Il disparat
normalement la fin de la premire anne, la
gurison se faisant le plus souvent avec lacquisi-
tion de lorthostatisme.
Les mcanismes antireflux qui sopposent au gra-
dient entre la zone de pression intrathoracique
ngative de lsophage et la zone de pression
positive intra-abdominale de lestomac sont de
deux ordres.
Anatomiques :
lhiatus diaphragmatique, form par lentre-
croisement des piliers du diaphragme ;
510 L. Leflot et al.

Figure 20 Garon de 6 mois. Exploration dun asthme du nourrisson. Transit so-gastro-duodnal (A, B) : double empreinte
sophagienne sur lincidence de face et empreinte postrieure profonde sur le profil. TDM thoracique coupes axiales (C, D) : prsence
dun double arc aortique avec arche droite fonctionnelle, arche gauche interrompue aprs le dpart de lartre sous-clavire gauche,
diverticule borgne rtro-sophagien. Reconstruction 3D, vue postrieure (E) : confirmation de linterruption de larche gauche dans
son tiers postrieur.

la portion intra-abdominale de lsophage ter-
minal ;
langle de His : raccordement angle aigu de
lsophage terminal la grosse tubrosit.
Fonctionnels :
le sphincter infrieur de lsophage (SIO) ; il ne
sagit pas en fait dun sphincter anatomique
mais dune zone de haute pression dans le bas
sophage, en rapport avec les fibres musculai-
res, disparaissant pendant quelques secondes
aprs la dglutition.
Origine du reflux
Chez lenfant, le RGO est le plus souvent d une
incomptence fonctionnelle du SIO. Plusieurs m-
canismes peuvent tre lorigine de cette incom-
ptence :
relaxations transitoires inappropries du SIO ;
hypotonie permanente du SIO ;
malposition cardiotubrositaire ;
troubles de la vidange gastrique.
Les malpositions cardiotubrositaires sont le plus
souvent mineures (cardia mobile, bance cardiale,
hernie intermittente). Les hernies hiatales fixes
sont rares chez lenfant. De plus, il nest pas tabli
de corrlation entre la prsence dune hernie hia-
tale et lexistence dun RGO.
Signes cliniques
Lexpression clinique du RGO est trs varie.
Pathologie de lsophage chez lenfant
Signes digestifs
Les rgurgitations surviennent sans effort, sont fa-
vorises par les changements de position et doivent
tre distingues des rgurgitations physiologiques
survenant au moment du rot postprandial. Les vo-
missements sont parfois secondaires aux rgurgita-
tions et peuvent tre douloureux. Les consquen-
ces nutritionnelles sont rares et sexpriment alors
surtout sur le plan pondral. Lhmorragie diges-
tive est secondaire une sophagite peptique. Elle
est dabondance variable, de quelques filets de
sang (le plus souvent) une hmatmse. La dys-
phagie ne survient que rarement et aprs une vo-
lution longue. Elle doit faire rechercher une st-
nose peptique.
Manifestations respiratoires
Elles correspondent une toux chronique, essen-
tiellement nocturne, des bronchites asthmatifor-
mes rptes. Des pneumopathies rcidivantes,
surtout au niveau des lobes moyen et infrieur
droit, des infections ORL rptition peuvent ga-
lement tre secondaires au RGO.
Malaises et accidents paroxystiques
cardiorespiratoires
Des accs de pleur ou de cyanose, des pisodes de
bradycardies, voire des apnes ou dyspnes laryn-
ges brutales, des accs dhypotonie constituent
les principaux symptmes.
Prsentation en fonction de lge
Priode nonatale. Le RGO est frquent, voire
physiologique, mais peut se prsenter sous des
formes graves. Les formes digestives sont les plus
frquentes.
Les formes hmorragiques se rvlent par des
hmatmses trs prcoces. Elles sont lies une
so-gastro-duodnite dont ltiologie nest pas dans le bas sophage, par lintermdiaire dune
connue. Le diagnostic repose sur lendoscopie.
Les malaises sont tout particulirement nots
dans cette tranche dge. En dehors des accidents
dinhalation, le principal mcanisme invoqu est
une stimulation vagale induite par le reflux acide
dans lsophage et entranant chez un nourrisson
porteur dune hyperractivit vagale, une vaso-
constriction priphrique, une bradycardie et un
laryngospasme. La relation de cause effet RGO-
malaise doit tre tablie. Les arguments sont : la
disparition des malaises sous traitement antireflux,
une relation chronologique sur des enregistrements
coupls pH-mtriques et cardiorespiratoires.
Premire enfance, jusqu lge de la marche.
Les formes digestives sont les plus frquentes
(80 %), avec des rgurgitations, des vomissements
et des manifestations douloureuses. Les formes res-
511
piratoires sont plus rares. Lvolution est favorable
le plus souvent. Lacquisition de lorthostatisme et
de la marche est une tape essentielle dans la
maturation du systme antireflux.
Deuxime enfance. Les formes digestives et les
formes respiratoires sont en proportion sensible-
ment gales. Si lassociation RGO-troubles respira-
toires chroniques est frquemment note, il est
difficile daffirmer laquelle des deux pathologies
est lorigine de lautre :
rle de la toux avec hyperpression abdominale
sur la gense du RGO ;
inhalation bronchique de liquide acide et bron-
chospasme rflexe induit par lirritation acide
de la muqueuse du bas sophage.
Les arguments en faveur de lincrimination du
RGO dans les manifestations respiratoires sont le
caractre nocturne, labsence de caractre saison-
nier, la localisation droite des pneumopathies, la
ngativit de lenqute tiologique (dficit en im-
munoglobuline A, test de la sueur, enqute allergo-
logique).
Lvolution du RGO est mal connue. Elle peut se
compliquer de stnose peptique. Lendobrachy-
sophage est en revanche exceptionnel chez len-
fant.
Moyens de diagnostic
pH-mtrie
Cest lexamen de rfrence, le plus sensible et le
plus spcifique. Il permet une analyse quantitative
du RGO et qualitative de la symptomatologie clini-
que. Lappareil est muni dun marqueur dvne-
ments permettant de corrler un signe clinique et
un ventuel reflux.
Il sagit dune mthode denregistrement du pH
sonde souple, dont lextrmit comporte un cap-
teur mesurant la concentration en ions H+. Lextr-
mit de la sonde est place environ 3 cm au-dessus
du cardia : le contrle ventuel en scopie doit
retrouver lextrmit de la sonde hauteur de D8.
La dure denregistrement est de 3 ou 24 heures.
Lexamen sur 24 heures revt une importance ma-
jeure dans lexploration des RGO manifestation
respiratoire chronique ou lorigine des malaises.
La principale limite de cet examen est la survenue
de reflux alcalins, notamment dans les suites im-
mdiates de labsorption dun biberon lact.
Les diffrents lments mesurs sont :
le nombre dpisodes de reflux ;
le pourcentage de temps pass pH < 4 (nor-
male < 5 % du temps denregistrement) ;
la dure maximale du RGO.
512
Transit so-gastro-duodnal
Cet examen est maintenant largement supplant
par la pH-mtrie dans le diagnostic du RGO. Il garde
cependant un intrt dans la recherche dune ano-
malie anatomique, notamment au niveau de la
jonction sogastrique.23
Technique. Chez le nourrisson, lexamen doit
tre ralis aprs immobilisation parfaite, le plan
de la table tant inclin. La bouillie baryte est
administre au moyen dun biberon dont la ttine
doit tre largement perce pour obtenir une bonne
colonne opaque sophagienne. En cas de refus, on
a alors recours une sonde sophagienne intro-
duite par voie nasopharynge jusquau tiers sup-
rieur de lsophage. Chez lenfant au-del de deux
ans, lexamen seffectue sans dispositif particulier.
La quantit de produit ingre varie selon lge et
lapptit de lenfant, le volume habituel du biberon
servant de rfrence.
Rsultats. Lsophage doit tre tudi sur toute
sa hauteur, sur le plan morphologique et fonction-
nel.
tude de lsophage. Le pristaltisme est ob-
serv en scopie tlvise. Des clichs prenant
lsophage en totalit sont raliss de face, de
profil et en oblique antrieur droit.
Figure 21 Cardia bant, transit so-gastro-duodnal en oblique
postrieure droite. Absence de rduction de calibre entre so-
phage thoracique et abdominal, association avec un reflux.
L. Leflot et al.
tude de la jonction sogastrique. (OAD). Selon
la position du cardia et la morphologie de la jonc-
tion sogastrique, il est habituel de distinguer :
les malpositions mineures, o les aspects obser-
vs sont intermittents et se modifient dans le
temps et aux changements de position :
C le cardia mobile : il existe une ouverture de
langle de His et un cne dattraction des plis
gastriques vers lorifice hiatal ;
C la bance du cardia : cest une communication
plein canal, sans rduction de calibre de
lsophage avec lestomac, frquente chez le
petit nourrisson (Fig. 21) ;
C la hernie intermittente : petite poche gastri-
que sus-diaphragmatique faisant saillie au-
dessus de la coupole. Son plissement muqueux
permet de la distinguer dune ampoule pi-
phrnique normale (Fig. 22) ;
les malpositions majeures sont plus rares. Il en
existe deux types :
C la hernie par glissement non rductible. Le
diagnostic est facile, avec une poche air
gastrique intrathoracique. Lsophage sus-
jacent est large et flexueux (Fig. 23) ;
C la grande hernie droite associe une ascension
modre du cardia au-dessus du diaphragme
Figure 22 10 mois, rgurgitations. Transit so-gastro-duod-
nal : petite poche gastrique sus-diaphragmatique spontanment
rductible avec reflux gastro-sophagien : hernie hiatale inter-
mittente.
Pathologie de lsophage chez lenfant
Figure 23 7 mois. Rgurgitations depuis la naissance et bronchites chroniques. Transit so-gastro-duodnal (face et profil) :
lsophage est large. Hernie hiatale par glissement, non rductible, associe un reflux gastro-sophagien.
un roulement important de la poche air
gastrique droite du cardia par lhiatus so-
phagien trop lche.
Recherche de reflux gastro-sophagien. Elle se
fait sur un estomac plein et un sophage vide. Les
changements de position sont multiplis afin de
sensibiliser lexamen. Chez le nourrisson, le phno-
mne de succion et de dglutition avec une sucette
peut dclencher un RGO. Chez le plus grand,
lpreuve de siphonage peut tre utilise (lenfant
boit de leau laide dune paille). Il faut noter que
cette mthode est pourvoyeuse de nombreux faux
positifs.
Il existe diffrents lments pour apprcier la
gravit du RGO :
ses conditions dapparition : spontane ou favo-
rise par certaines positions ;
son importance : discret ou massif en fonction
de la hauteur atteinte par la colonne baryte
(sus- ou sous-carinaire) (Fig. 24) ;
la rapidit de la vidange du reflux : la dure de
stagnation est en partie responsable des lsions
dsophagite.
chographie
Cette technique alternative a t propose par
plusieurs quipes. Lexamen est ralis en dcubi-
513
tus aprs la prise du biberon. La sonde sectorielle
convexe est utilise et place au niveau du creux
pigastrique. On ralise une coupe longitudinale de
lsophage abdominal (Fig. 25). Lchographie
permet :
de dtecter le reflux, dapprcier sa dure et sa
frquence (sur 10 ou 20 minutes).24,25 La sensi-
bilit de lchographie mode B est amliore
par ladjonction du doppler couleur.26 En revan-
che, lchographie ne permet pas de quantifier
la svrit du reflux ;
de rapporter le dysfonctionnement un ds-
quilibre anatomique : la longueur normale de
lsophage abdominal passe de 20 mm chez le
nouveau-n 3035 mm chez lenfant plus
grand. La longueur de lsophage est plus
courte chez les enfants prsentant un RGO. En
revanche, il nexiste pas de corrlation entre la
longueur de lsophage et la svrit du
RGO ;27
dtudier la vidange gastrique (par la mesure du
contenu gastrique) ;28
dapprcier la rgion antropylorique.
Endoscopie
Elle se fait avec un fibroscope souple. Elle permet
dapprcier la morphologie sogastrique, celle du
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Figure 24 2 mois, rgurgitations. Transit so-gastro-duodnal :
reflux gastro-sophagien massif, sus-carinaire, avec cardia mo-
bile au niveau de lorifice hiatal.
L. Leflot et al.
Scintigraphie
Lexamen est ralis chez un enfant jeun avec du
techntium 99 m mlang au repas habituel. Une
gammacamra est centre sur le tiers infrieur de
lsophage. On enregistre les images de faon
continue et intervalles rguliers. Le RGO est ainsi
mis en vidence et quantifi. Le reflux est considr
comme important lorsque la radioactivit sopha-
gienne est suprieure 2 % de la radioactivit ing-
re. Elle permet la dtection des reflux alcalins.
Lexamen peut tre complt dimages pulmo-
naires dacquisition retarde, la recherche din-
halation bronchique de liquide gastrique. Il peut
tre suivi dune mesure de la vidange gastrique.
Cest une technique sensible (70 80 %) pour la
dtection des RGO. Sa limite rside dans son man-
que dinformation anatomique.
Complications du RGO : sophagite peptique
et stnose peptique
Elles correspondent lensemble des lsions in-
flammatoires sophagiennes aigus ou chroniques
lies au RGO.29 Lsophagite peptique est dautant
plus craindre que le reflux est massif, frquent et
prolong. Elle est favorise par lalitement, la pr-
sence prolonge dune sonde gastrique et les vo-
missements. Elle est actuellement rare, et limage-
rie na pas sa place en premire intention pour en
faire le diagnostic.
La survenue dune h