Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol.
ol. 11, 2005, 121-145 Copyright Blackwell Munksgaard
PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)
ISSN 1695-1808
Efectos del tratamiento
periodontal no quirrgico sobre
los tejidos duros y blandos
PATRICK A. ADRIAENS Y LAURENCE M. ADRIAENS
Introduccin
El tratamiento periodontal no quirrgico tiene
como objetivo la eliminacin de la biopelcula bac-
teriana de la superficie radicular de los dientes pe-
riodontalmente afectados. Conceptualmente, la meta
de este tratamiento es eliminar de la superficie radi-
cular y del rea subgingival tanto las bacterias vivas
en biopelcula como los microorganismos calcifica-
dos de la biopelcula, es decir, el clculo dental, sin
acudir a la separacin quirrgica de los tejidos blan-
dos que rodean los dientes. Desde un punto de vista
prctico, el resultado de este tratamiento es la elimi-
nacin, ms o menos completa, de las adherencias
calcificadas que cubren las superficies radiculares, la
reduccin del nmero de microorganismos de la bio-
pelcula y la desorganizacin de la ecologa de la
biopelcula (figs. 1 y 2). De esa forma, los tejidos del
hospedador pueden hacer frente mejor a los micro-
organismos restantes, lo que da por resultado una re-
duccin de los cambios inflamatorios de los tejidos
blandos y una resolucin, en un grado variable, de la
bolsa subgingival. En consecuencia, el hospedador
podr tener un mejor control de la recolonizacin del
rea dentogingival mediante sus medidas de higiene
bucal personal.
Aunque ha habido grandes avances en las ltimas
dcadas respecto al conocimiento de los procesos que
llevan a la destruccin periodontal y los efectos del
tratamiento periodontal, el concepto de que la elimi-
nacin de la placa subgingival y la higiene bucal del
paciente son esenciales para el xito del tratamiento
periodontal tiene ms de un siglo de antigedad. En
1886, Black (29) afirm que las dos acciones ms im-
portantes para el tratamiento de la inflamacin cl-
cica de la membrana periodontal y de las encas eran:
en primer lugar, eliminar las concreciones de los dien-
tes y, en segundo lugar, imbuir en la mente del pa-
ciente una activa determinacin a mantener sus dien-
PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 0906-6713
tes limpios en el futuro. Con la demostracin del pa-
pel etiolgico de los depsitos bacterianos en el de-
sarrollo de la gingivitis experimental (132), el princi-
pal objetivo del tratamiento periodontal se convirti
en la eliminacin cuidadosa de los depsitos de las
superficies supragingivales y subgingivales de los dien-
tes.
Esta revisin abordar los efectos del tratamiento
periodontal no quirrgico en los distintos comparti-
mientos de la lesin periodontal: la superficie radicu-
lar, los tejidos blandos que rodean el diente y el com-
partimiento seo del periodonto. Los efectos del
tratamiento quimioterpico antimicrobiano se anali-
zan extensamente en otro captulo de este volumen
(196), as como los efectos del tratamiento con lser
(14). En esta revisin, el tratamiento mecnico no qui-
rrgico incluye todas las modalidades de tratamiento
no quirrgico que se hacen con instrumentos ma-
nuales, snicos o ultrasnicos, instrumentos rotato-
rios, o cualquier combinacin de todos ellos.
Efectos del tratamiento
no quirrgico sobre la superficie
radicular
Eliminacin de los depsitos
bacterianos (biopelcula microbiana
y clculo dental)
La mayora de los estudios sobre la eficacia del tra-
tamiento periodontal no quirrgico en la eliminacin
de la biopelcula y el clculo se han hecho en dientes
afectados periodontalmente y programados para ex-
traccin. Su extraccin estaba indicada por la extensa
prdida de soporte periodontal o por considerarse
poco fiables, dentro del plan de tratamiento protsico,
debido a su condicin periodontal. El desbridamiento
mecnico de las superficies radiculares subgingivales
121
Adriaens y Adriaens
Fig. 1. Vista con microscopio electrnico de barrido de la
biopelcula bacteriana que cubre la superficie radicular sub-
gingival. Microcolonias de bacilos emergen de la compleja
masa de bacterias que forma la placa bacteriana adherida.
Fig. 2. En la biopelcula microbiana subgingival, las bacte-
rias cocoides interaccionan con microorganismos fila-
mentosos y bacilos (microscopio electrnico de barrido).
se realiz inmediatamente antes de la extraccin (ta-
bla 1). Inmediatamente tras la extraccin, los dientes
fueron procesados para su evaluacin mediante mi-
croscopio, estereomicroscopio o microscopio electr-
122
nico de barrido. En muchos de los estudios no se in-
dic un lmite de tiempo para la instrumentacin de
las superficies radiculares. No obstante, en varios es-
tudios se registr el tiempo empleado por el opera-
dor.
Una observacin general comn a todos los estu-
dios es la evidencia de que el raspado y alisado sub-
gingival es un mtodo eficaz para la reduccin de la
cantidad de placa bacteriana y clculo adheridos a la
superficie subgingival del diente. Sin embargo, la ma-
yora de los estudios indican tambin que ninguna
de las tcnicas de instrumentacin es totalmente efi-
caz para eliminar los depsitos subgingivales (13, 24,
42-44, 58, 67, 94, 100-102, 113, 114, 142, 144, 146, 152,
155, 164, 175, 187, 195, 204, 205). Al aumentar la pro-
fundidad de sondaje, disminuye el nmero de dien-
tes con sus superficies subgingivales completamente
libres de placa y clculo residuales (46). El porcentaje
de superficies radiculares con placa o clculo resi-
duales se relaciona directamente con la profundidad
de las bolsas en el momento de la instrumentacin
(tabla 1). Para bolsas de hasta 3 mm, el 4-43 % de la
superficie radicular present residuos de placa o cl-
culo tras una instrumentacin cuidadosa (42, 44, 58,
75, 164). En bolsas de 4-6 mm, el 15-38 % de la su-
perficie mostr presencia residual de placa o clculo
(42, 44, 47, 58, 75, 108, 164). En bolsas > 6 mm, estos
valores variaron entre 19 y 66 % (13, 42, 44, 47, 58, 75,
108, 118, 164). El desbridamiento completo de las fur-
caciones es notablemente ms difcil con tcnicas no
quirrgicas (43, 118, 152, 204). El desbridamiento sub-
gingival con un primer episodio de no ms de 10 mi-
nutos, seguido a la 24 horas de dos sesiones adicio-
nales de 5 minutos cada una, como mximo, no fue
ms efectivo en la eliminacin de los depsitos sub-
gingivales que un solo episodio de 10 minutos de ras-
pado y alisado radicular por diente (13). La instru-
mentacin subgingival no quirrgica fue ligeramente
menos efectiva en la eliminacin de placa y clculo
subgingivales que el tratamiento consistente en le-
vantar un colgajo para realizar el desbridamiento sub-
gingival bajo control visual directo (42, 44, 46, 100).
Estos estudios demuestran que, incluso bajo control
visual durante el desbridamiento quirrgico, se en-
contraron mayores cantidades de clculo y placa re-
siduales con el aumento de la profundidad de son-
daje (42, 44, 46). Esto podra indicar que el control
visual de las superficies durante la ciruga de colgajo
de acceso no es ptimo, debido a factores e impedi-
mentos anatmicos.
La experiencia del operador es un factor impor-
tante de los resultados finales del desbridamiento
subgingival (tabla 1). Se ha demostrado in vivo (42)
e in vitro (estudios en fantomas) (113) que perio-
doncistas entrenados dejaban menos placa y clculo
residuales en las superficies radiculares subgingiva-
les que los periodoncistas en formacin (42) o los
 Tabla 1. Eficacia de la eliminacin de placa y clculo mediante diferentes instrumentos durante el desbridamiento de la superficie radicular
Ref. N. de Profundidad Mtodo Tiempo Instrumentos Dientes Superficies Distancia
dientes sondaje de evaluacin de tratamiento (n. dientes) sin con clculo media libre
(PS) (min/diente) clculo/placa residual o de clculo/PS
inicial (%) material media
teido (%)

175 18 2-7 mm (dientes Microscopio ptico No mencionado Raspado (6) 0/6 (0 %)

deshauciados) Alisado (12) 11/12 (92 %)

24 90 5 mm o ms Microscopio ptico No mencionado Azadones (30) Curetas y azadones

Limas (30) fueron ms
Curetas (30) eficientes

187 150 5 mm o ms Microscopio ptico No mencionado Ultrasonidos (75) Sin diferencias en

Curetas (75) eliminacin clculo.
Sin alisado con
ultrasonidos

142 95 5 mm o ms Estereomicroscopio No mencionado Ultrasonidos (54) 43/53 (81 %)

Curetas (42) 37/42 (88 %)

101 54 5 mm o ms Microscopio No mencionado Ultrasonidos (27) Sin diferencias en

electrnico Curetas (27) eliminacin de
clculo

102 48 5 mm o ms Microscopio ptico No mencionado Curetas (48) 39/48 (81 %)

195 31 2 mm o ms Microscopio ptico No mencionado Azadones, curetas, 3/31 (10 %) (las 4

(dientes rotatorios de superficies libres de
deshauciados) diamante placa)
6/31 (20 %) (las 4
superficies con
restos de placa)

146 92 Microscopio ptico No mencionado Ultrasonidos (46) 36/46 (78 %)

Curetas (46) 32/46 (70 %)

123
Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos
124
Tabla 1. (Continuacin)
Ref. N. de Profundidad Mtodo Tiempo Instrumentos Dientes Superficies Distancia
dientes sondaje de evaluacin de tratamiento (n. dientes) sin con clculo media libre
(PS) (min/diente) clculo/placa residual o de clculo/PS
Adriaens y Adriaens

inicial (%) material media

teido (%)

164 119 2 mm o ms Estereomicroscopio No mencionado Curetas (62) 17 13 %

(dientes PS = 3mm: 10 %
deshauciados) PS = 5 mm: 23 %
PS = 7 mm: 35 %
Sin tratar (57) 53 25 %
PS = 3mm: 46 %
PS = 5 mm: 65 %
PS = 7 mm: 84 %

94 50 5 mm o ms Estereomicroscopio No mencionado Curetas (25) 5,78 %

Ultrasonido (25) 6,17 %

46 127 1 mm o ms Estereomicroscopio No mencionado Raspado (43) PS < 4mm: 14 %

(dientes PS 4-6 mm: 57 %
deshauciados) PS > 6 mm: 68 %
Colgajo + raspado PS < 4mm: 14 %
(42) PS 4-6 mm: 24 %
PS > 6 mm: 50 %
Controles sin PS < 4mm: 82 %
tratamiento (42) PS 4-6 mm: 95 %
PS > 6 mm: 100 %

75 243 1-12 mm In situ durante la No mencionado Curetas (100) 346/600 sin 68/254 superficies
(dientes ciruga despus de necesidad de retratadas (27 %)
deshauciados) la revaluacin (es ciruga (58 %) PS < 4 mm: 19 %
decir, se evaluaron PS 4-5 mm: 38 %
slo sitios que PS > 5 mm
necesitaban ciruga) 43 %
Raspador snico (90) 305/540 sin 75/235 superficies
necesidad de retratadas (32 %)
ciruga (46 %) PS < 4 mm: 14 %
PS 4-5 mm: 33 %
PS > 5 mm:
59 %
Raspador snico + 117/318 sin 34/201 superficies
curetas (53) necesidad de retratadas (17 %)
ciruga (37 %) PS < 4 mm: 11 %
PS 4-5 mm: 15 %
PS > 5 mm:
29 %
 Tabla 1. (Continuacin)
Ref. N. de Profundidad Mtodo Tiempo Instrumentos Dientes Superficies Distancia
dientes sondaje de evaluacin de tratamiento (n. dientes) sin con clculo media libre
(PS) (min/diente) clculo/placa residual o de clculo/PS
inicial (%) material media
teido (%)

44 86 5,7 2,4 mm Estereomicroscopio 1,29 2,1 Curetas + 38 % 24 %

ultrasonidos (29) PS < 4 mm: 7 %
PS = 4-6 mm: 23 %
PS > 6 mm: 39 %
6,0 2,3 mm 11,5 2,0 + (6,6 Igual + ciruga de 63 % 14 %
1,9)* colgajo (35) PS < 4 mm: 5 %
PS = 4-6 mm: 15 %
PS > 6 mm: 17 %
6,0 2,6 mm Sin tratamiento (22) 0% 82 %

108 43 Dientes Raspador ultrasnico 4,6 7,4 %

desahuciados 95,8 8,3 %

42 114 2 mm o ms Estereomicroscopio Sin lmite de tiempo Controles sin tratar PS < 4 mm: 4 %
(dientes Ultrasonidos + PS 4-6 mm: 21 %
desahuciados) curetas: PS > 6 mm: 19 %
(dientes periodoncista PS < 4 mm: 14 %
unirradiculares) formado (24) PS 4-6 mm: 34 %
Residentes en PS > 6 mm: 66 %
formacin (21) PS < 4 mm: 0 %
PS 4-6 mm: 4 %
Igual + colgajo de PS > 6 mm: 5 %
acceso: PS < 4 mm: 0 %
periodoncista PS 4-6 mm: 12 %
formado (28) PS > 6 mm: 17 %
residentes en
formacin (26)

43 80 4-7 mm (dientes Estereomicroscopio 3-5 min/diente Curetas:

desahuciados) (40 unirradiculares
unirradiculares) molares 29,8 %
(40 molares) Raspador ultrasnico: 30,4 %
unirradiculares 34,5 %
molares 23,5 %
Dientes control 100 %

100 103 5,3 0,4 mm Estereomicroscopio No mencionado Raspador snico 6,4 %

Reflexin papilar + 1,3 %
fibra ptica
Iluminacin +
raspador snico
Controles no tratados 0,5 %

125
Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos
126
Tabla 1. (Continuacin)
Ref. N. de Profundidad Mtodo Tiempo Instrumentos Dientes Superficies Distancia
dientes sondaje de evaluacin de tratamiento (n. dientes) sin con clculo media libre
(PS) (min/diente) clculo/placa residual o de clculo/PS
Adriaens y Adriaens

inicial (%) material media

teido (%)

152 120 Modelo en cabeza Estereomicroscopio Sin tiempo lmite

de fantasma 87 s Curetas (40) Bifurcacin molar maxilar:
61,1 10,8 %
99 s Bifurcacin molar
mandibular: 39,5 13,1 %
54 s Extremidad Bifurcacin molar maxilar:
ultrasnica recta 50,3 11,6 %
66 s (40) Bifurcacin molar
mandibular: 44,1 17,1 %
82 s Extremidad Bifurcacin molar maxilar:
ultrasnica curvada 15,1 7,6 %
77 s (40) Bifurcacin molar
mandibular: 16,7 7,9 %

144 35 Como mnimo una Estereomicroscopio Mx. 15 min/diente Curetas Gracey 38 %

superficie con rgidas (13)
PPD > 6 mm (PPD Curetas long shank 42 %
medio: 4-8 mm) rgidas (13)
Control dientes (9) 75 %

67 28 > 6 mm (dientes Estereomicroscopio Mx. 10 min/diente Curetas (13) 3,5 mm/6,4 mm

daados) 5 dentistas 5 (54 %)
higienistas con > 10 Extremidades 4,7 mm/6,4 mm
aos de experiencia ultrasnicas (74 %)
modificadas (12) 3,1 mm/7,5 mm
Extremidades (42 %)
ultrasnicas
estndar (3)

204 60 Lesiones de Estereomicroscopio Sin tiempo lmite Curetas (20) 54 %

bifurcacin II o III Curetas + colgajo de 33 %
(dientes daados) acceso (20)
(dientes Control dental (20) 91 %
multirradiculares)

13 35 Dientes daados Estereomicroscopio Mx. 10 min/diente Curetas 1 episodio 25 %

Mx. 10 + 5 + 5 (15)
min/diente Curetas 3 episodios 24 %
(15)
Controles no tratados 70 %
(5)
 Tabla 1. (Continuacin)
Ref. N. de Profundidad Mtodo Tiempo Instrumentos Dientes Superficies Distancia
dientes sondaje de evaluacin de tratamiento (n. dientes) sin con clculo media libre
(PS) (min/diente) clculo/placa residual o de clculo/PS
inicial (%) material media
teido (%)

113 560 Modelo en cabeza Estereomicroscopia Sin tiempo lmite: Curetas:

de fantasma 6,5 min/diente Periodontlogos 13,0 9,8 %
entrenados (10)
5,8 min/diente Dentistas sin 23,9 9,5 %
experiencia (10)
Perio-planner:
7,0 min/diente Periodontlogos 18,6 8,6 %
entrenados (10)
6,2 min/diente Dentistas sin 26,7 7,8 %
experiencia (10)
Escalador snico
(Sonicflex):
5,5 min/diente Periodontlogos 21,4 14,8 %
entrenados (10)
5,0 min/diente Dentistas sin 28,3 12,0 %
experiencia (10)
Ultrasnico:
5,6 min/diente Periodontlogos 20,4 6,8 %
entrenados (10)
4,8 min/diente Dentistas sin 28,1 11,3 %
experiencia (10)

205 80 5-12 mm (dientes Estereomicroscopio 4,8 3,2 min/diente Curetas (20) 2/20 (10 %) 4,6 5,3 %
daados) 3,2 1,1 min/diente Ultrasnico 8/20 (40 %) 4,7 6,4 %
(extremidad
estndar) (20)
2,8 1,2 min/diente Ultrasnico 8/20 (40 %) 4,3 5,2 %
(diamante fino) (20)
2,5 1,5 min/diente Ultrasnico 5/20 (25 %) 3,4 4,2 %
(diamante medio)
(20)

155 96 Modelo en cabeza Estereomicroscopio 4 min/diente Curetas (48) Raz mesial interna: 42,2
de fantasma 2,6 %
Raz distal interna: 33,9
2,8 %
Escalador ultrasnico Raz mesial interna: 53,2
(48) 3,2 %
Raz distal interna: 74,3
2,1 %

127
Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos
128
Tabla 1. (Continuacin)
Adriaens y Adriaens

Ref. N. de Profundidad Mtodo Tiempo Instrumentos Dientes Superficies Distancia

dientes sondaje de evaluacin de tratamiento (n. dientes) sin con clculo media libre
(PS) (min/diente) clculo/placa residual o de clculo/PS
inicial (%) material media
teido (%)

58 30 > 6 mm (dientes Estereomicroscopio 3 min/diente anterior Extremidad PPD < 4 mm: 28 %

daados) 5 min/diente ultrasnica PPD 4-6 mm: 35 %
posterior estndar PPD > 6 mm: 42 %
Extremidad PPD < 4 mm: 43 %
ultrasnica de lnea PPD 4-6 mm: 34 %
fina PPD > 6 mm: 34 %
Controles no tratados PPD < 4 mm: 58 %
PPD 4-6 mm: 56 %
PPD > 6 mm: 73 %

114 84 5 mm o ms Estereomicroscopio 4,8 3,2 min/diente Curetas 2,4 %

(dientes daados) 3,2 1,1 min/diente Escalador ultrasnico 7,9 %
2,8 1,2 min/diente Escalador snico 7,9 %
(sonicflex)
2,5 1,5 min/diente Escalador snico con 15,6 %
extremidad
recubierta de tefln
2,5 1,5 min/diente Per-io-tor 19,9 %
Controles no tratados 54,4 %

47 30 > 4 mm (dientes Estereomicroscopio 2 min/superficie Micro-bush 7/30 (23 %) PPD 4-5 mm: 16 8 %
daados) PPD 6-8 mm: 17 6 %
PPD > 8 mm: 12 9 %
Controles no tratados 0/30 (0 %) PPD 4-5 mm: 100 %
PPD 6-8 mm: 100 %
PPD > 8 mm: 100 %

118 45 Molares daados en Barrido electrnico y 10,2 2,9 min Curetas y escalador Puntuacin RCI: 2,1 0,8 Puntuacin RLTSI:
el modelo en microscopia de luz 8,2 1,9 min ultrasnico en Puntuacin RCI: 1,8 0,7 1,9 0,8
cabeza de 14,3 3,7 min azada Puntuacin RCI: 2,6 0,8 Puntuacin RLTSI:
fantasma EVA + injertos 2,7 1,3
recprocos (TOR) Puntuacin RLTSI:
2,1 1,4
PPD: bolsas periodontales profundas. RCI: ndice de clculos residuales. RLTSI: rugosidad y prdida del ndice de sustancia dental. *: tiempo de tratamiento durante la instrumentacin subgingival + (tiempo de
tratamiento adicional para los instrumentos de la superficie de la raz durante la ciruga del colgajo.
 Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos
dentistas sin experiencia (113). Estas observaciones
se hicieron para el uso de curetas Gracey (113), Pe-
rio-Planer (113), instrumentos snicos y ultrasnicos
(113), y el uso combinado de curetas Gracey y ras-
padores ultrasnicos (42). Los operadores experi-
mentados instrumentaban las superficies radicula-
res durante un 10-15 % ms de tiempo, lo que permite
suponer un mayor grado de control de calidad y/o
una mayor habilidad para evaluar los objetivos del
tratamiento radicular.
Cuando se compararon diferentes instrumentos
utilizados para el raspado subgingival durante el tra-
tamiento periodontal no quirrgico, no se demos-
traron grandes diferencias entre ellos (tabla 1). En es-
tudios iniciales no se encontraron diferencias
notables en la capacidad para eliminar placa y cl-
culo de los diferentes instrumentos manuales (cure-
tas, limas, azadones) instrumentos ultrasnicos e ins-
trumentos rotatorios de diamante (24, 94, 101, 102,
142, 146, 175, 187, 195). Estas observaciones fueron
despus confirmadas para otros instrumentos ma-
nuales, como las curetas rgidas y las de mango largo
(144), los instrumentos snicos (75), raspadores ul-
trasnicos (43, 58, 113, 114, 118, 152, 155, 205), sis-
tema EVA (118) y Perio-Planer o Per-io-tor (113, 114).
Las puntas curvadas para raspadores ultrasnicos pa-
recen permitir una mayor eliminacin de placa y cl-
culo en las reas de furcacin de los molares (152).
Las puntas ultrasnicas modificadas han sido desa-
rrolladas para mejorar la penetracin en las bolsas
subgingivales (58, 67, 108). El uso de puntas ultras-
nicas recubiertas de diamante no reduce las propor-
ciones de superficies con placa y clculo residuales,
pero disminuye el tiempo necesario para conseguir
un tratamiento apropiado de la superficie radicular
subgingival (205).
Caractersticas de la superficie
radicular tratada
Alisado de la superficie radicular
Durante mucho tiempo, los clnicos han tenido
como meta deseable del desbridamiento radicular
la obtencin de una superficie lisa, tanto con el tra-
tamiento no quirrgico como con el quirrgico. Se
recomendaba, como ltimo paso de la preparacin ra-
dicular, el alisado con diferentes instrumentos ma-
nuales, como curetas, azadones y limas, o el pulido de
la superficie radicular con instrumentos rotatorios, ta-
les como fresas de diamante de grano fino, Perio-Po-
lisher y copas de goma. Se aceptaba que una superfi-
cie lisa probablemente sera tambin una superficie
limpia. Adems, se consideraba que una superficie lisa
sera menos propensa a la colonizacin por bacterias
orales, lo que retrasara la formacin de una nueva
biopelcula sobre la superficie radicular tratada. Estos
conceptos se basaban en los experimentos realizados
por Waerhaug en perros, en los que demostr que cre-
ando una superficie rugosa en el esmalte subgingival
se favoreca la formacin de placa y su transforma-
cin en clculo subgingival (194). Como corolario,
Lindhe y cols. demostraron que la curacin normal de
los tejidos dentogingivales se produce en contacto con
una superficie radicular lisa (121).
Se ha demostrado una relacin directa entre la ru-
gosidad de la superficie supragingival y la coloniza-
cin bacteriana (45, 109, 119, 163). Los dientes con su-
perficies rugosas se asocian con mayor frecuencia con
la presencia de gingivitis y periodontitis (161). En con-
traste con estos estudios, Rosenberg y Ash (171) no
pudieron detectar ningn efecto significativo de la ru-
gosidad de la superficie radicular producida por las
curetas o los instrumentos ultrasnicos en la reten-
cin de placa o en la inflamacin de los tejidos gingi-
vales marginales. Estudios posteriores fueron incapa-
ces de demostrar relacin alguna entre la textura de
la superficie radicular, tras una instrumentacin que
segua diferentes protocolos, y la respuesta de los te-
jidos periodontales, la reduccin de la profundidad de
sondaje y los cambios en el nivel de insercin (110,
151).
Los ltimos hallazgos deben ser interpretados a la
luz de los resultados de un estudio in vitro en el cual
se determin la rugosidad media de la superficie para
diferentes instrumentos (176). La rugosidad media de
la superficie (Ra) alcanz su valor ms alto tras el tra-
tamiento con raspadores snicos (Ra = 2,71 m 1,12)
(media desviacin estndar), mientras que el valor
ms bajo se observ con el tratamiento de la superfi-
cie radicular mediante un instrumento rotatorio re-
cubierto de partculas de diamante de 15 m (Ra =
1,64 m 0,81). Todos los dems instrumentos com-
probados dieron valores de Ra intermedios entre los
anteriores: Ra = 1,90 m 0,84, para las curetas Gra-
cey; Ra = 2,10 m 1,03, para las superficies tratadas
con el Perio-Planer; Ra = 2,48 m 0,90, con el trata-
miento con raspador piezoelctrico, y Ra = 2,60 m
1,06, en las races tratadas con puntas de diamante
con partculas de 75 m.
En un estudio de implantes (en el que se coloca-
ron soportes de titanio), con superficies de diferen-
tes rugosidades, se demostr que rugosidades con
valores de 0,2 m o menos no influan en la acu-
mulacin de placa. Sin embargo, cuando se aumen-
taba la rugosidad hasta 0,8 m o ms, la cantidad de
placa acumulada en esta superficie se multiplicaba
por 25 (162). Teniendo en cuenta este valor lmite de
0,2 m, los valores de Ra alcanzados por las super-
ficies radiculares, despus del raspado y alisado con
los diferentes instrumentos disponibles en el trata-
miento periodontal no quirrgico, son entre 8 y 14
129
Adriaens y Adriaens

veces mayores (176). Esta observacin indica que los

instrumentos que se utilizan actualmente para el ali-
sado y pulido radicular subgingival, tanto durante el
tratamiento periodontal quirrgico como durante el
no quirrgico, producen una rugosidad de las su-
perficies radiculares muy por encima del valor limi-
nar del Ra que no influye en la colonizacin por bac-
terias de la placa subgingival. Sin embargo, incluso
teniendo en cuenta que estos tratamientos dejan una
superficie que promueve hasta un cierto punto la
formacin de placa por su rugosidad residual, el cl-
nico debe intentar dejar las superficies con la m-
nima rugosidad. Por lo tanto, todava tiene funda-
mento completar el tratamiento de las superficies,
realizado con instrumentos ultrasnicos, utilizando
curetas de Gracey o, si es posible, con puntas rota-
torias de diamante fino.

Eliminacin del cemento radicular

infectado
Durante la progresin de la enfermedad periodon-
tal, el cemento radicular queda expuesto al medio
subgingival y/u oral, al avanzar la prdida de inser-
cin periodontal. Este cemento radicular expuesto
constituye la pared interna de la bolsa periodontal y
es la superficie colonizada por la biopelcula bacte-
riana subgingival. El cemento radicular expuesto no
presenta la actividad o recambio celular que se ob-
serva en los tejidos adyacentes afectados por la in-
flamacin y la enfermedad periodontal: epitelio, te-
jido conectivo, hueso alveolar. A pesar de ello, se han
descrito una serie de cambios en el cemento expuesto,
como la formacin de reas localizadas de hipermi-
neralizacin (fig. 3) y desmineralizacin (140, 178-
180), prdida progresiva de protenas del cemento ra-
dicular y de la matriz de colgeno (140, 178), adsorcin
de endotoxinas y otros mediadores de la inflamacin
(10, 11), formacin de lagunas de resorcin localiza-
das (figs. 3 y 4) (2, 3, 8, 166) e invasin por bacterias
del cemento y la dentina radiculares (figs. 4-7) (2-8,
76).
La presencia de estos factores derivados de la en-
fermedad y de los cambios morfolgicos ha sido el
fundamento del tratamiento mecnico de las super-
ficies radiculares. Este tratamiento debe no slo eli-
minar las bacterias y el clculo de la superficie radi-
cular subgingival, sino que tambin debe intentar
eliminar el cemento radicular contaminado. Para lo-
grar la curacin, la reparacin y la regeneracin de los
tejidos periodontales es esencial conseguir la des-
contaminacin de las superficies radiculares expues-
tas. Sin embargo, actualmente no hay manera de que
el clnico pueda determinar si se ha conseguido eli-
minar todo el cemento contaminado. Debido a ello,
se ha recomendado un raspado y alisado radicular ex-
Fig. 3. Micrografa electrnica de barrido de una raz frac-
turada longitudinalmente, con la masa de placa recu-
briendo la superficie a la izquierda, y la fractura a la dere-
cha. El fondo de la laguna de resorcin cubierto de bacterias
subgingivales (b) demuestra una mayor densidad de los te-
jidos mineralizados, lo que permite suponer una hipermi-
neralizacin de esta zona.
tenso e intensivo (1, 10, 11, 41, 53, 61, 62, 107, 134,
202). El objetivo teraputico de este enfoque del tra-
tamiento es conseguir una superficie radicular com-
pletamente lisa y dura, suponiendo que esto repre-
senta la eliminacin completa de la placa y el clculo
subgingivales y la mxima remocin del cemento con-
taminado.
En contraposicin a este concepto de tratamiento
intensivo, se ha recomendado un tratamiento ms
suave de la superficie radicular, basado en el hecho
de que las endotoxinas no penetran en el cemento ra-
dicular expuesto, sino que forman una capa superfi-
cial dbilmente adherida a la superficie del cemento
(38, 54, 92, 139, 149, 150, 154, 184). Esta capa super-
ficial de endotoxinas puede eliminarse casi comple-
tamente mediante raspado suave con instrumentos
manuales (53), instrumentacin conservadora con
raspadores ultrasnicos (184) o, en superficies ex-
puestas durante la ciruga periodontal, mediante ce-
pillado e irrigacin durante 1 minuto (139). Se ha re-

130
 Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos

Fig. 4. Imagen de microscopio electrnico de barrido de una

superficie radicular de un diente extrado por enfermedad
periodontal, tras el desbridamiento mecnico de la super-
ficie radicular. Se aprecian lagunas de resorcin. Las bacte-
rias de la placa que se observan en la superficie demuestran
que el tratamiento periodontal no consigui su eliminacin Fig. 6. Imagen de microscopio electrnico de barrido de t-
total. En el fondo de las lagunas de resorcin se observan bulos dentinarios en la dentina radicular. Los tbulos den-
los orificios de entrada de los tbulos dentinarios. tinarios contienen bacterias invasoras en su lumen.

Fig. 5. Orificio de entrada de un tbulo dentinario que

emerge a la superficie radicular en el fondo de una laguna
de resorcin. Hay mltiples bacterias presentes en la en-
trada del tbulo dentinario (microscopio electrnico de ba-
rrido).
comendado tambin la desintoxicacin qumica de la
superficie radicular con cido ctrico (61, 62, 73, 154,
172) o con aplicaciones de cido etilendiamidotetra-
actico (EDTA) (29, 30-36) sobre las superficies ins-
trumentadas, para eliminar las endotoxinas y el ba-
rrillo dentinario (fig. 8) y mejorar la desintoxicacin
de la superficie radicular.
Fig. 7. La presencia de bacterias en las partes ms profun-
das de los tbulos dentinarios sugiere que el tratamiento
puramente mecnico de raspado y alisado es incapaz de al-
canzar y eliminar estas bacterias (micrografa electrnica
de barrido).
Conceptualmente, el tratamiento intensivo para
eliminar todo el cemento radicular contaminado es
cada vez ms cuestionado. El primer argumento con-

131
Adriaens y Adriaens
Fig. 8. Imagen de microscopio electrnico de barrido de la
superfice radicular cubierta por una capa de barrillo den-
tinario, despus de la instrumentacin mecnica de la su-
perficie radicular subgingival.
tra este enfoque es la presencia de endotoxinas como
una capa dbilmente adherida a la superficie radi-
cular expuesta. El segundo es la imposibilidad casi
total de eliminar completamente el cemento radicu-
lar, en particular en las porciones media y apical de
la raz (40, 153). Un tercer argumento es la observa-
cin de la presencia de bacterias viables en los t-
bulos dentinarios de las races que han recibido tra-
tamiento periodontal mecnico (2-8, 76). Estas
bacterias no pueden ser alcanzadas sin eliminar can-
tidades sustanciales de cemento y dentina radicula-
res, daando y debilitando la raz de forma signifi-
cativa. Finalmente, aunque el alisado radicular
mecnico consiga una eliminacin completa o casi
completa de las endotoxinas ligadas al cemento de
la superficie radicular, es muy probable que la su-
perficie se vuelva a contaminar durante las semanas
siguientes al tratamiento (135).
Estos hallazgos tienden a apoyar el concepto de
un tratamiento menos intensivo de la superficie ra-
dicular, dejando en su lugar la mayor parte del ce-
mento radicular, pero eliminando y desorganizando
lo mximo posible la biopelcula bacteriana adhe-
rida a la superficie del cemento radicular. El trata-
miento periodontal de mantenimiento, que incluye
el cuidado personal, debe estar dirigido a reducir la
recontaminacin de las superficies radiculares tra-
tadas hasta concentraciones compatibles con una
situacin clnicamente saludable y periodontal-
mente estable.
132
Cantidad de estructura
radicular eliminada durante
el tratamiento periodontal
no quirrgico
De lo anteriormente expuesto, se deduce que el ras-
pado y alisado intensivo dirigido a la eliminacin com-
pleta de todo el cemento radicular ya no es un ob-
jetivo deseable y clnicamente significativo del trata-
miento periodontal quirrgico o no quirrgico. Sin
embargo, debe decidirse la cantidad de cemento ra-
dicular que se ha de eliminar durante el desbrida-
miento mecnico. Para ello, es necesario comprender
cunto cemento radicular se elimina durante un solo
episodio de instrumentacin radicular y con qu fre-
cuencia se puede repetir esta operacin sin provocar
un perjuicio clnicamente significativo a los tejidos du-
ros de la raz.
Hay varios factores que pueden influir en la can-
tidad de tejido duro eliminado, como la fuerza utili-
zada por el operador, el nmero de aplicaciones del
instrumento, el grado de mineralizacin de las capas
superficiales del cemento radicular, el afilado de la
cureta o raspador al inicio del tratamiento y la dis-
minucin gradual del filo de estos instrumentos de-
bido a su uso continuado. La mayora de los estudios
se han hecho in vitro, para permitir el control de una
serie de parmetros, como la fuerza utilizada y el n-
mero y la amplitud de las aplicaciones del instru-
mento. Sin embargo, es difcil estandarizar el grado
de mineralizacin de la superficie radicular de los
dientes experimentales. Adems, la mayora de los
dientes usados en estos experimentos eran dientes
no erupcionados o libres de enfermedad y extrados
por razones ortodncicas o protsicas. El grado de
mineralizacin y, por consiguiente, la dureza de la
superficie radicular de estos dientes, pueden ser sig-
nificativamente diferentes de los de los dientes pe-
riodontalmente enfermos (179, 180). A partir de es-
tos argumentos est claro que los pocos estudios
disponibles en la bibliografa deben analizarse cui-
dadosamente, y que la extrapolacin de estos estu-
dios in vitro a las situaciones in vivo debe hacerse
con cautela.
En un estudio in vitro, que evaluaba la cantidad de
estructuras de la superficie radicular eliminadas du-
rante el tratamiento mecnico con curetas, se de-
mostr que un mayor nmero de aplicaciones del ins-
trumento produca ms eliminacin de estructuras
radiculares mineralizadas (63). Tras 20 aplicaciones
con una fuerza de 700-1.200 gramos, se eliminaban,
como promedio, 60 m. La cantidad de material eli-
minado fue aumentando con el nmero de aplicacio-
nes: 65 m, a las 30 aplicaciones; 89 m, a las 40 apli-
caciones; 112 m, a las 50 aplicaciones; 174 m, a las
60 aplicaciones, y 205 m, a las 70 aplicaciones. So-
 Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos
bre la base de los valores medios de grosor del ce-
mento radicular, este estudio demostr tambin que
20 aplicaciones pueden ser suficientes para eliminar
todo el cemento radicular en el tercio cervical de la
raz.
Zappa y cols. (206) demostraron en su estudio in
vitro que no slo un mayor nmero de aplicaciones
de la cureta lleva a perder ms material radicular,
sino que tambin la fuerza aplicada influye en la eli-
minacin de material mineralizado. Con una fuerza
de 3,04 N, la cantidad de material eliminado au-
menta gradualmente al aumentar las aplicaciones:
tras 5 aplicaciones el instrumento elimina 34 m;
tras 10 aplicaciones elimina 65 m; tras 20 aplica-
ciones, 110 m, y tras 40 aplicaciones, como pro-
medio, 149 m de superficie radicular externa (ce-
mento y dentina). Cuando la cureta se aplicaba con
una fuerza de 8,48 N, los valores fueron: 103 m
(5 aplicaciones), 165 m (10 aplicaciones), 245 m
(20 aplicaciones) y 343 m (40 aplicaciones). Para
ambas intensidades de fuerza, se encontr una di-
ferencia entre la cantidad de material eliminado por
el instrumento durante las 5 primeras aplicaciones
y la cantidad eliminada entre las ltimas 20 aplica-
ciones (de un total de 40) con el mismo instrumento.
Con una fuerza de 3,04 N la cantidad de sustancia
eliminada con cada aplicacin fue de 6,8 m en las
5 primeras aplicaciones y de 2,3 m en las ltimas
20. Los valores correspondientes para una fuerza de
8,48 N fueron 20,6 m y 5,6 m, respectivamente.
Estas diferencias ilustran el efecto de la prdida gra-
dual de filo de las curetas durante el uso prolonga-
do sobre la cantidad de sustancia dental eliminada
durante la instrumentacin de la superficie radicu-
lar.
La relacin entre la cantidad de material eliminado
y la fuerza aplicada al instrumento se confirm en
un estudio in vitro con diferentes tipos de instru-
mentos (170). Con el aumento de la fuerza (100 p,
200 p, y 400 p) sobre un raspador ultrasnico durante
12 aplicaciones, la cantidad de material eliminado
de la superficie radicular fue de 11,6 m, 18,2 m y
85,9 m, respectivamente. Con una cureta manual
las fuerzas de 250 p, 500 p, y 1.000 p, produjeron una
prdida de material mineralizado hasta una profun-
didad de 60 m, 109 m, y 264 m, respectivamente.
Cuando el nmero de aplicaciones se estandariz a
12, y la fuerza a 100 p, la cantidad de material mi-
neralizado eliminado con el uso de una fresa de dia-
mante fino fue de 119 m, mientras que los valores
para la cureta, el raspador snico y el raspador ul-
trasnico fueron, respectivamente, 109 m, 94 m y
12 m. El uso de instrumentos Per-io-tor elimin me-
nos de 7,0 m de la superficie radicular (138). Por lo
tanto, se sugiere que el Per-io-tor puede ser el ins-
trumento ms adecuado para el mantenimiento pe-
riodontal.
Efectos del tratamiento
no quirrgico sobre los tejidos
periodontales
Cambios en la inflamacin gingival
En muchos estudios clnicos sobre los efectos del
tratamiento periodontal quirrgico o no quirrgico se
utiliza el sangrado al sondaje como indicador de la ac-
tividad (residual) de la enfermedad. Varios investiga-
dores (20, 22, 55, 103, 115) han demostrado que los si-
tios donde se produca repetidamente sangrado al
sondaje durante la terapia de mantenimiento tenan
mayores posibilidades de sufrir destruccin perio-
dontal, como se evidencia por la prdida de insercin
clnica. El coeficiente de correlacin entre la prdida
de insercin clnica (2 mm o ms) y la presencia de
sangrado al sondaje en observaciones repetidas, du-
rante perodos de mantenimiento de hasta 5 aos, va-
riaba entre 0,2 y 0,4 (55, 103). Con un tipo de anlisis
diferente, se encontr que el 14 % de los sitios segui-
dos durante 5 aos de mantenimiento periodontal
perda 1,5 mm o ms de insercin clnica tras finali-
zar el tratamiento periodontal no quirrgico (22). Sin
embargo, de los sitios que sangraban al sondaje en un
75 % de las evaluaciones, un 29 % perda insercin cl-
nica. Lang y cols. intentaron esquivar el problema de
la dbil correlacin entre la ocurrencia repetida de
sangrado y la prdida de insercin, utilizando la au-
sencia de sangrado al sondaje como un indicador de
condicin periodontal estable (115).
El tratamiento periodontal no quirrgico produce
una reduccin de la inflamacin periodontal, que se
evidencia por una reduccin de la tendencia al san-
grado (tabla 2). La tabla 2 resume el porcentaje de re-
duccin del sangrado al sondaje en sitios no molares
en diferentes momentos tras el tratamiento, en fun-
cin de la profundidad inicial de los sitios incluidos
en los diferentes estudios. En la primera parte de la
tabla 2 se agrupan los estudios que proporcionan va-
lores medios de profundidad de sondaje inicial, mien-
tras que en la segunda parte de la tabla se muestran
los estudios que brindan los resultados en funcin de
un intervalo de valores de profundidad de sondaje ini-
cial.
Esta reduccin de la inflamacin de los tejidos pe-
riodontales no se podra conseguir slo con control
de placa (52, 120, 137, 201). Aunque el control de placa
supragingival da lugar a cierta reduccin de la infla-
macin periodontal, la mayor parte de la mejora en
la inflamacin se obtiene despus de la instrumenta-
cin subgingival (16, 17, 52, 88, 106, 127, 188, 201).
Adems, la estabilidad a largo plazo de la situacin
periodontal mejora cuando el desbridamiento sub-
gingival se realiza en combinacin con el control de
placa por el paciente. En un estudio de seguimiento
133
Adriaens y Adriaens

al sondaje tras el tratamiento fue del 6-64 % al primer

Tabla 2. Porcentaje de reduccin del sangrado al
sondaje para diferentes valores de profundidad de mes, del 12-80 % a los 3 meses, del 12-87 % a los 6 me-
sondaje inicial (PSI) (valores medios e intervalos ses y del 37-87 % al ao de completar el tratamiento
de valores) para sitios en dientes no molares periodontal no quirrgico.
Ref. Meses de observacin
Varios estudios han comparado la reduccin de la
inflamacin periodontal, mediante la reduccin del
1 3 6 9 12 60
sangrado al sondaje o la reduccin del ndice gingi-
PSI val, entre los sitios que haban recibido tratamiento
media
(mm) quirrgico y no quirrgico. Estos estudios no pudie-
4 16 6 87 87 ron encontrar diferencias a corto o largo plazo entre
5 189 42 los resultados de ambas modalidades de tratamiento
39 53 en trminos de reduccin de la inflamacin perio-
108 75 dontal (28, 96, 97, 106, 122, 123, 125, 157, 158, 167,
64 20
17 12 63 67 81
169, 199).
159 41
173 47
68 64 60 Cambios en la profundidad
96 73 de sondaje y los niveles de insercin
6 185 25 25 35 clnica
145 43 42 40
156 40 30 Durante las semanas siguientes al desbridamiento
112 59 subgingival y a la instrumentacin mecnica de las
9 56
superficies radiculares, junto con un programa apro-
82 26
186 28 piado de control de placa supragingival, se observa
una reduccin de la profundidad de sondaje. Esta re-
Intervalo
PSI duccin es beneficiosa, pues da por resultado un en-
(mm) torno menos favorable para el establecimiento de los
4-6 106 42 microorganismos periodontales anaerobios. Adems,
52 44
12 55 los valores reducidos de profundidad de sondaje faci-
86 74 litan el acceso a un desbridamiento y pulido poste-
84 10 12 21 riores, durante el mantenimiento periodontal, y la eli-
130 17 35 39 37
71 76 minacin de placa durante la higiene bucal personal
(85, 124, 168, 182, 193, 200).
4-7 160 38
51 48 La reduccin de la profundidad de sondaje es el re-
sultado de la ganancia de insercin clnica y de la re-
>4 116 34 80
cesin de los tejidos gingivales marginales (93, 160).
La recesin gingival se debe a la reduccin de la in-
flamacin del margen gingival. El tejido inflamado,
con su infiltrado celular inflamatorio y el nmero au-
mentado de capilares presentes en el tejido conectivo
de 3 aos, un 9 % de los sitios que slo recibieron con- gingival, se ve reemplazado gradualmente por unos
trol de placa presentaron una prdida de insercin de tejidos ms ricos en colgeno (25, 48, 85, 188, 195).
2 mm o ms, mientras que esta misma prdida slo Estos cambios se acompaan de una retraccin de los
se observ en un 2 % de los sitios que recibieron, ade- tejidos en direccin apical y hacia la superficie de la
ms, desbridamiento subgingival (201). raz. La superficie de contacto entre la superficie ra-
Los datos de diversos estudios en los cuales los si- dicular y el epitelio de la bolsa se transforma en un
tios con profundidad inicial de sondaje entre 4 y 7 mm epitelio de insercin largo (48, 49). Tanto la presencia
fueron tratados sin ciruga mostraron una reduccin del epitelio de insercin largo como el contenido cre-
media del sangrado al sondaje inicial de aproximada- ciente en fibras de colgeno del tejido conectivo gin-
mente un 50 % (12, 16, 17, 28, 39, 51, 52, 64, 68, 71, 81, gival producen una ganancia de insercin clnica, que
84, 86, 96, 97, 106, 108, 112, 116, 117, 122, 123, 125, es un aumento de la resistencia de los tejidos a la pe-
127, 130, 145, 156-160, 167, 169, 173, 183, 185, 189, netracin de la sonda periodontal. Debido a este fe-
199). En la tabla 2 se presentan los datos de algunos nmeno, la sonda, que traspasaba el fondo de la bolsa
estudios seleccionados, que muestran que la dismi- en un sitio inflamado sin tratar, ya no alcanzar la base
nucin del sangrado al sondaje tiene una tendencia a del epitelio de insercin en un sitio que ha recibido
la estabilidad, o incluso a una ligera mejora, con el tratamiento periodontal no quirrgico (50, 72, 126,
aumento del perodo de observacin postoperatorio. 190, 191). Aunque slo unos pocos estudios han com-
El intervalo de reduccin de la ocurrencia de sangrado probado la estabilidad de la unin entre la superficie

134
 Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos
radicular y el epitelio de insercin largo, no se han po-
dido encontrar diferencias en la resistencia a la en-
fermedad entre la adhesin por epitelio de insercin
largo y la verdadera insercin de tejido conectivo (26,
133).
La tabla 3 resume las reducciones medias de la
profundidad de sondaje y los cambios medios en el
nivel de insercin clnica en sitios no molares, to-
madas en diferentes momentos despus del trata-
miento periodontal no quirrgico, y en funcin de
los valores iniciales de profundidad de sondaje de
los sitios incluidos en los diferentes estudios. En la
primera parte de la tabla 3 se agrupan los estudios
que proporcionan valores medios de profundidad de
sondaje inicial, mientras que en la segunda parte de
la tabla se muestran los estudios que brindan los re-
sultados en funcin de un intervalo de valores de
profundidad de sondaje inicial. Los estudios anali-
zados han presentado observaciones recogidas
desde 1 mes tras el tratamiento inicial, hasta 60 me-
ses postratamiento.
La magnitud de la reduccin de la profundidad de
sondaje y de la ganancia de nivel de insercin est re-
lacionada con la profundidad de sondaje inicial (ta-
bla 3). Esta observacin, que se hizo inicialmente, es
la causa de que en la mayora de los estudios se dis-
tinga entre los cambios debidos al tratamiento ob-
servados en bolsas con una profundidad inicial de 1-
3 mm (sitios poco profundos), 4-6 mm (sitios
moderados) y 6 mm o ms (sitios profundos). Ade-
ms, se debe tener en cuenta que la mayora de los
estudios en la bibliografa no han considerado los
cambios en sitios de furcaciones (tabla 3) (para una
revisin, v. 59, 60, 192). Pocos estudios han exami-
nado especficamente los cambios producidos en los
tejidos despus del tratamiento no quirrgico de las
furcas (57, 105, 129, 131, 147). Datos recientes sugie-
ren que los cambios clnicos que se producen des-
pus del tratamiento periodontal no quirrgico son
significativamente menos favorables en fumadores
que en no fumadores (99). Lamentablemente, mu-
chos estudios publicados sobre los efectos del trata-
miento periodontal no quirrgico no han tenido en
cuenta el hbito tabquico de su poblacin de pa-
cientes. Esto podra explicar una parte de la variabi-
lidad observada cuando se comparan los resultados
de los diferentes estudios (tabla 3).
La evaluacin de los cambios clnicos que se pro-
ducen en los tejidos a continuacin del tratamiento
no quirrgico no debe ser hecha antes de las 4 sema-
nas de la finalizacin de ste (51, 66, 104). Los estu-
dios que han registrado los cambios en los diferentes
parmetros clnicos han demostrado, sin lugar a du-
das, que la mayora de los cambios se producen du-
rante los primeros tres meses tras la finalizacin del
tratamiento periodontal no quirrgico (16, 17, 52, 65,
104, 141, 159, 160). A continuacin, hasta los 12 me-
ses, se puede encontrar algo de curacin adicional y
maduracin de los tejidos periodontales, como se evi-
dencia por una ligera mejora de los parmetros cl-
nicos.
Cambios clnicos en sitios no molares
Sobre la base de una serie de estudios publicados
entre 1979 y 2002 (para una revisin, v. 59. 60, 192) se
ha calculado que en las bolsas con profundidad ini-
cial de 3 mm o menos el tratamiento periodontal no
quirrgico produce una reduccin insignificante de la
profundidad de sondaje, de 0,03 mm (tabla 3) (12, 28,
86, 90, 128, 131, 147, 158). Los valores medios varan
entre un aumento en la profundidad de sondaje de
0,19 mm (90) y una reduccin de 0,40 mm (104). Sin
embargo, esta reduccin de la profundidad de son-
daje va acompaada de una prdida media de inser-
cin clnica de 0,34 mm, con un intervalo de valores
entre una prdida de 0,80 mm (131) y una ligera ga-
nancia de 0,29 mm (104). El seguimiento en estos es-
tudios vara entre 1 mes (128) y 68 meses (86). Se ha
sugerido que la prdida de insercin posterior al ras-
pado y alisado subgingival en sitios con profundidad
de sondaje mnima podra deberse, en su mayor parte,
al fenmeno estadstico llamado regresin hacia la
media (83).
En defectos no molares con una profundidad ini-
cial de sondaje de 4-6 mm, el tratamiento periodon-
tal no quirrgico da lugar a una reduccin media de
la profundidad de sondaje de 1,29 mm, acompaada
de una ganancia media de insercin de 0,55 mm (ta-
bla 3) (9, 12, 17, 28, 39, 51, 52, 56, 68, 79, 80, 82, 86,
87, 89, 90, 96, 104, 112, 125, 128, 131, 147, 156, 158,
174, 181, 197). Las reducciones medias en nivel de in-
sercin en los sitios con profundidad de sondaje mo-
derada al inicio van desde una prdida de 0,07 mm
(90) hasta una ganancia de 1,20 mm (197). El segui-
miento de estos estudios vari entre un mes (39, 89,
128) y 68 meses (86).
En sitios profundos con valores de 7 mm o ms al
inicio, el tratamiento periodontal no quirrgico pro-
dujo reducciones de profundidad de sondaje de 2,
16 mm (tabla 3) (12, 23, 28, 56, 68, 86, 90, 104, 117,
125, 128, 129, 131, 143, 147, 158, 167, 181). En estos si-
tios la ganancia de insercin clnica media fue de 1,19
mm. La reduccin media de la profundidad de son-
daje se situ entre 1,38 mm (143) y 2, 85 mm (12),
mientras que la ganancia mnima de insercin clnica
vari entre 0,55 (90, 128) y 2,50 mm (117). El perodo
de seguimiento de estos estudios vari entre 1 mes
(128) y 68 meses (86).
Cambios clnicos en sitios molares
Los cambios clnicos que se producen en los sitios
de furcas de molares tras el tratamiento periodontal
135
Adriaens y Adriaens

Tabla 3. Reduccin de la profundidad de sondaje (mm) y cambios medios del nivel de insercin clnica,
clasificados segn valores de profundidad de sondaje inicial (PSI) (valores medios e intervalos de valores)
para sitios en dientes no molares
Ref. Meses de observacin
1 3 6 9 12 24 60
PSI
media
(mm)
4 16 1,25 (0,25) 1,10 (0,10)
5 189 1,10 (n.r.)
39 1,83 (1,12)
64 0,70 (n.r.) 0,75 (n.r.)
74 1,00 (0,45) 0, 9 (0,50)
17 1,20 (0,10) 1,40 (0,20) 1,60 (0,20)
159 1,56 (0,19)
96 2,10 (0,40)
6 185 0,56 (n.r.)
80 0,74 (0,41)
112 1,30 (n.r.)
156 1,30 (0,50)
198 1,30 (0,50)
143 1,38 (n.r.)
181 2,70 (1,25)
9 1,50 (n.r.)
82 1,00 (0,40)
186 1,20 (n.r.)
7 167 1,50 (0,80)
23 2,40 (1,58)
74 1,70 (0,95) 1,65 (1,05)
129 2,40 (0,90)
Intervalo
PSI
(mm)
1-3 128 0,02 ( 0,15)
86 0,03 ( 0,03)
104 0,40 (0,29)
12 0,00 ( 0,30)
158 0,02 ( 0,73)
28 0,04 ( 0,27)
90 0,19 ( 0,50)
131 0,00 ( 0,80)
147 0,01 ( 0,60)
4-6 128 0,81 (0,27)
52 1,00 (0,10)
86 1,03 (0,69)
104 1,23 (0,96)
181 1,25 (0,20)
12 1,72 (1,02)
158 0,94 (0,56)
124 1,06 (0,50)
84 0,40 (0,20) 0,45 (0,25) 0,50 (0,25) 0,50 (0,20)
28 0,86 (0,49)
56 1,30 (0,40)
90 0,64 ( 0,07)
131 1,20 (0,00)
147 1,50 (0,59)

136
 Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos

Tabla 3. (Continuacin)
Ref. Meses de observacin
1 3 6 9 12 24 60
4-7 51 1,39 (0,70)
5-8 98 0,73 (0,63) 0,73 (0,63) 0,72 (0,70) 0,65 (0,58)
>3 79 0,54 (0,50)
>4 116 26 % (n.r.) 66 % (n.r.)
<6 87 1,78 (n.r.)
<7 68 1,08 (1,06)
>5 148 1,30 (0,59)
89 2,46 (0,45)
111 0,71 (n.r.)
174 0,30 (n.r.)
197 1,70 (1,20)
>6 117 2,87 (2,50)
158 1,66 (1,40)
169 2,30 (0,90)
124 2,30 (1,00)
65 1,00 (0,50) 1,20 (0,50) 1,70 (0,50) 1,56 (0,90)
>7 128 1,50 (0,24)
104 2,18 (1,66)
12 2,85 (1,54)
28 1,54 (1,54)
68 2,01 (1,20)
56 2,20 (0,80)
90 2,14 (0,57)
131 2,30 (1,00)
147 2,60 (1,10)
86 2,28 (1,51)
n.r.: no referido. PSI: profundidad de sondaje inicial.
Los valores que no estn entre parntesis son la reduccin media en profundidad de sondaje, expresada en mm; los valores entre parntesis son
los cambios en el nivel de insercin clnica expresados en mm (valores positivos: ganancia de insercin; valores negativos: prdida de insercin).

no quirrgico estn documentados por un nmero li-
mitado de estudios clnicos (57, 105, 129, 131, 147).
Un total de 141 pacientes con ms de 500 sitios con
defectos de la furca de tipo 2 fueron incluidos en es-
tos estudios, con perodos de observacin que oscila-
ron entre 3 (105) y 42 meses (57). En los sitios mola-
res con profundidad de sondaje inicial de 1-4 mm, la
reduccin media fue de 0,4 mm, y la prdida de in-
sercin clnica media fue de 0,2 mm (57, 105). En si-
tios molares con una profundidad de sondaje inicial
moderada (entre 4-6 mm) la reduccin media del son-
daje vari entre 0,00 (131) y 1,02 (57, 105), y los cam-
bios medios en el nivel de insercin clnica variaron
entre una prdida de 0,80 mm (57, 131) y una ganan-
cia de 0,28 mm (105). En los sitios con profundidad
inicial de sondaje de 7 mm o ms, los cambios en pro-
fundidad variaron entre 0,00 mm (131) y 1,52 mm (57,
105). Los valores medios de cambio en insercin cl-
nica variaron entre una prdida de 0,50 mm (57, 147)
y una ganancia de 0,84 mm (105).
A partir de estos resultados puede deducirse que
los cambios tisulares obtenidos con el tratamiento
periodontal no quirrgico en las furcas de molares
son menos pronunciados que los obtenidos en sitios
no molares. Adems, el estado periodontal y la cu-
racin despus del tratamiento no quirrgico en los
sitios proximales se ven influidos negativamente por
la presencia de afectacin profunda de las furcas en
el sitio adyacente que comparte el mismo espacio
proximal (70). Estas observaciones, combinadas con
datos procedentes de estudios previos que muestran
un pronstico peor a largo plazo para los molares
con afectacin de las furcas (27, 78, 91, 136, 165, 203),
indican la necesidad de protocolos de tratamiento
ms enrgicos en el tratamiento de los molares con
lesiones de la furca, incluyendo principalmente pro-
cedimientos resectivos o, con menor frecuencia, tc-
nicas regenerativas cuando se trata de lesiones de
clase 2.
Recesin gingival
Como resultado del tratamiento periodontal no
quirrgico, se producen cambios en la profundidad

137
Adriaens y Adriaens
de sondaje y en los niveles de insercin clnica. Sin
embargo, la magnitud de los cambios de ambos pa-
rmetros no es igual. La diferencia entre los valores
de ambos parmetros origina la recesin gingival. En
sitios no molares con profundidad inicial de sondaje
entre 1 y 3 mm, la recesin gingival fue, aproxima-
damente, de 1 mm (15-21, 57). Para sitios con bolsas
moderadas (4-6 mm) o profundas (7 mm o ms), los
valores medios de recesin fueron 1,2 mm y 1,9 mm,
respectivamente. No se produjeron cambios signifi-
cativos de la recesin comparando instrumentos ma-
nuales o ultrasnicos (15-17, 19). Tampoco la mag-
nitud de la recesin gingival se vio influida por la
variabilidad de los operadores (19) o por el nmero
de sesiones de instrumentacin subgingival (18).
Aunque la magnitud de la recesin gingival obser-
vada en las superficies lisas de los molares fue simi-
lar a la de los dientes no molares, se present una
recesin significativamente menor en las furcacio-
nes de molares (57). Tanto la menor recesin gingi-
val como la menor ganancia incluso, a veces, pr-
dida de insercin clnica, explican los valores menos
favorables de reduccin de la profundidad de son-
daje en los sitios de furcas tratados con terapia no
quirrgica.
Cambios en la estructura
sea alveolar
Mientras que la mayora de los estudios sobre tra-
tamiento no quirrgico han considerado los cambios
clnicos de los tejidos blandos, como grado de infla-
macin, reduccin de la profundidad de sondaje o
cambios en el nivel de insercin clnica, muy pocos
estudios se han fijado tambin en los cambios en el
compartimiento seo del periodonto. Estos estudios
han utilizado un nivel de hueso determinado mediante
sondaje del hueso bajo anestesia local (167, 168) o tc-
nicas de radiografas estandarizadas, generalmente
combinadas con radiografa de sustraccin (69, 95,
177).
Isidor y cols. compararon el efecto de las diferen-
tes modalidades de tratamiento periodontal sobre el
nivel de hueso y observaron que el tratamiento pe-
riodontal no quirrgico no produca cambios en la
altura del hueso en sitios con prdida de hueso ho-
rizontal (95). Aunque se observ una ganancia me-
dia de altura de hueso de 0,5 mm despus de la ci-
ruga con colgajo de Widman modificado, los
cambios en altura de hueso tras el tratamiento pe-
riodontal no quirrgico de estos sitios no fueron sig-
nificativos.
En defectos intraseos tratados con procedimien-
tos no quirrgicos se observ un aumento de los ni-
veles de sondaje seo con posterioridad al tratamiento:
0,2 mm, a los 6 meses (167, 168); 0,3 mm, a los 12 me-
ses, y 0,5 mm, a los 24 meses (168). Estos valores son
138
un 50-60 % ms bajos que el aumento en los niveles
de sondaje seo obtenido con ciruga de acceso me-
diante colgajo, incluyendo procedimientos con col-
gajo de recubrimiento total combinados con alisado
radicular y acondicionamiento de las superficies ra-
diculares mediante cido ctrico. A lo largo de los si-
guientes 3 aos, la ganancia de hueso obtenida tras el
tratamiento periodontal no quirrgico se perdi gra-
dualmente, probablemente debido a la ausencia de
instrumentacin subgingival profesional adicional du-
rante el seguimiento de estos estudios.
Utilizando radiografa de sustraccin en radiogra-
fas intraorales estandarizadas, se pudo determinar
que el 60 % de los sitios que recibieron tratamiento
periodontal no quirrgico demostraron algo de ga-
nancia de hueso a los 3-14 meses de observacin pos-
tratamiento (177). En contraste con este hallazgo, el
95 % de los sitios que recibieron ciruga de colgajo de
acceso presentaron algo de prdida de hueso durante
alguna el mismo tiempo de observacin. Los cambios
de densidad sea en defectos intraseos interproxi-
males dependen del momento en que se hace la ob-
servacin (69). Durante los 2 meses iniciales, hay una
disminucin de la densidad sea. Esta disminucin va
seguida de un aumento considerable de la densidad
de hueso en los prximos 4 meses. En los 6-12 meses
siguientes al tratamiento slo se producen cambios
menores, lo que indica una progresiva maduracin de
las estructuras seas.
En un estudio en animales con defectos periodon-
tales tratados quirrgicamente, se consigui una mag-
nitud similar de cambio en la densidad sea con ins-
trumentacin manual y ultrasnica (77).
Conclusiones
Aunque el tratamiento periodontal no quirrgico
es un mtodo eficaz para reducir la cantidad de cl-
culo y de bacterias en biopelcula adheridas a la su-
perficie radicular subgingival, ninguna de las tcni-
cas utilizadas actualmente es totalmente eficaz en la
eliminacin completa de clculo y bacterias. La pro-
fundidad inicial de sondaje, la anatoma radicular, el
diseo de los instrumentos y la habilidad y la expe-
riencia del operador influyen en la eficacia de la eli-
minacin del clculo y de la biopelcula de las su-
perficies subgingivales. El alisado de la superficie
radicular tratada depender de la naturaleza de los
instrumentos utilizados durante el tratamiento. La
importancia del alisado parece haber sido sobresti-
mada. Se ha cuestionado la necesidad de eliminar el
cemento radicular enfermo. La cantidad de sustancia
radicular eliminada durante el tratamiento perio-
dontal no quirrgico est determinada por los ins-
trumentos utilizados, la fuerza empleada y el nmero
 Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos

de aplicaciones del instrumento sobre una parte es-

pecfica de la superficie radicular.
El tratamiento periodontal no quirrgico induce
cambios beneficiosos en los tejidos periodontales, ex-
presados por la reduccin de la inflamacin gingival,
la reduccin de la profundidad de sondaje y la ga-
nancia del nivel de insercin clnica. La magnitud de
los cambios est relacionada con el tamao inicial del
defecto, medido por el sondaje inicial, el tipo de diente
(sitios no molares frente a sitios molares) y otros fac-
tores ambientales, como la calidad de la higiene bu-
cal y el hbito tabquico del paciente. Los cambios en
la profundidad de sondaje y en el nivel de insercin
clnica se acompaan de cambios en la posicin del
margen gingival y de cambios en la parte crestal del
hueso alveolar.

Periodontology 2000, Vol. 36, 2004, 121-145

Bibliografa

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Adriaens y Adriaens

140
Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos

141
Adriaens y Adriaens

142
Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos

143
Adriaens y Adriaens

144
Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos

145