CASO CLINICO DE PANCREATITIS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
1. UNIVERSIDAD CCEENNTTRRAALL DDEELL EECCUUAADDOORR
FFAACCUULLTTAADD DDEE MMEEDDIICCIINNAA CCAARRRREERRAA DDEE EENNFFEERRMMEERRAA PPaarreeddeess LLoooorr WWeennddyy SStteeffaanniiaa 2. Nombre: Consuelo del Pilar Quishpe Pilamonta Edad: 46 aos Sexo: Femenino Lugar de nacimiento: Quito Procedencia: Quito Estado civil: Soltera Ocupacin: Costurera Instruccin: Secundaria completa Religin: Catlica Direccin Domiciliaria: El Tejar, calle Mariano Ontaneda N775 y Baos. Fecha de ingreso: 15/12/2013 Servicio: Gastroenterologa N de cama: 5 3. Diagnostico clnico: pancreatitis aguda Motivo de ingreso: Paciente ingresa al servicio con dolor agudo intenso en hipocondrio izquierdo, vomito amarillento y amargo, fiebre. Antecedentes patolgicos personales: no refiere Antecedentes patolgicos familiares: madre sufre de HTA, hermano diabtico. Antecedentes gineco-obstetricos: Pte. tiene un hijo nacido por parto normal, no refiere abortos. 4. VALORACIN Paciente femenina de 46 aos de edad, con diagnostico de pancreatitis aguda soltera, nacida y residente en Quito, catlica, estudios secundarios completos, ocupacin costurera, direccin domiciliaria El Tejar, calle Mariano Ontaneda N775 y Baos, es madre soltera, vive con su hijo de 9 aos. Paciente refiere que desde hace dos meses siente dolor leve en hipocondrio izquierdo, el mismo que se present despus de haber consumido alimentos que contenan grandes cantidades de grasa y carbohidratos, como sntomas acompaantes refiere que se levantaba por las maanas con la boca amarga durante el da senta agruras especialmente despus de los alimentos. Se automedica tomando sal de andrews dos sobrecitos por da, y diclofenaco sdico durante un mes sin encontrar mejora. 5. Paciente acude a la emergencia del hospital Eugenio Espejo con dolor insoportable en hipocondrio izquierdo, nauseas que llegan al vmito de caractersticas biliosas amarillentas y sabor amargo, presenta fiebre de 38,5C, con distencin abdominal, en donde es atendida. Al momento consiente orientada en tiempo y espacio, afebril, deshidratada, mucosas orales semihumedas, conserva autonoma respiratoria con disnea, con signos vitales dentro de los parmetros normales (T 36.2 ; FR 16X ; P 86 X;P/A: 105/68 ;SPO2: 92), va perifrica en extremidad superior derecha permeable. Abdomen suave, depresible y doloroso a la palpacin, presenta un drenaje de Jackson Pratt, 30 CC. de contenido hemtico, diuresis por sonda Foley 200cc, miembros inferiores sin edema. 6. PRESCRIPCIONES MDICAS: Solucin Salina 0.9% 1000 cc I.V a 80 cc/h Lactato de ringe 1000cc IV STAT Dieta liquida amplia Control de ingesta y eliminacin Control de curva trmica Control de signos vitales c/8h Tramal 100 mg I.V. PRN Metoclopramida 10 mg I.V. c/8h Omeprazol 40 mg IV Q.D. PM Matamizol 1g 7. ANATOMIA DEL PANCREAS El pncreas se localiza en posicin transversal en la parte alta del abdomen detrs del estmago y por delante de la columna vertebral es un rgano alargado, de forma cnica. 8. En el pncreas se distinguen tres zonas principalmente: Cabeza: es la parte ms gruesa, est situada a la derecha, colocada por detrs del hgado y rodea parcialmente al duodeno (primera porcin del intestino delgado). Cuerpo: situado por detrs del hgado e intestino delgado. Cola: es la parte ms estrecha y est a la izquierda, en contacto con la cara posterior del estmago y el bazo. 9. HISTOLOGA No posee capsula fibrosa pero esta cubierto por tejido areolar delgado laxo, presenta tabiques que se introducen al interior de la glndula para dividirla en lobulillos. Presenta estroma y parnquima. 10. Las Clulas delta aparecen en poca proporcin 11. SECRECIN DE ENZIMAS PANCRETICAS 12. EPIDEMIOLOGIA Gran incidencia entre los 30-70 aos; aunque puede aparecer a cualquier edad. La frecuencia en ambos sexos es aproximadamente similar, variando segn la etiologa, siendo mayor la frecuencia en el sexo masculino cuando el origen es alcohlica pero la litisica es mas frecuente en la mujer. la raza afroamericana tiene mayor. La incidencia en pacientes con SIDA es del 4-22 % fundamentalmente de causa infecciosa. 13. PANCREATITIS AGUDA Proceso inflamatorio agudo del pncreas en respuesta a diversas injurias, que puede comprometer tejidos vecinos, rganos distantes y presentar tanto complicaciones locales como fallas orgnicas mltiples. 14. TIPOS DE PANCREATITIS PANCREATITIS AGUDA: - LEVE: Intersticial o edematosa. - SEVERA: asociada a hemorragia, necrosis pancretica, por quistes, abscesos, con mortalidad del 30% PANCREATITIS CRONICA 15. Clsicamente las doEs cTauIsOanL mOs GcomAunes son la litiasis biliar (45%) y el alcohol (35%), Tumores ampulares o pancreticos Hipertensin del Esfnter de Oddi Toxinas Drogas Traumatismos: cerrado de abdomen, postoperatorio, Infecciones : parotiditis, sarampin, rubola, HIV, Vasculares: Isquemia, embolia aterosclertica, vasculitis Ulcera pptica penetrante Enfermedad de Crohn Sndrome de Reye Hipercalcemia Hipotermia 16. FISIOPATOLOGA Liberacin Inapropiada Activacin Enzimas Proteolticas Activadas y almacenadas en Cs acinares pancreticas INICIA Paso de la pro enzima tripsinogeno DAO del pncreas rganos distales. Activacin de Proteasas y lipasas + Tripsina 17. FISIOPATOLOGA En la PA biliar, la obstruccin de la papila por un clculo o edema debido al paso de los mismos podra provocar reflujo biliar en el conducto en el rbol pancretico. En la PA alcohlica, se debera a la obstruccin por tapones proticos y la lesin de la clula acinar por accin directa del alcohol. En la hiperlipidemia, la accin de la lipasa pancretica liberara cantidades txicas de cidos grasos desde los triglicridos dentro de los capilares pancreticos. 18. SIGNOS Y SNTOMAS Dolor abdominal: clsicamente en epigastrio irradiado en hemicinturn, alcanzando su mxima intensidad en 1560 minutos y persistiendo varias horas, sin alivio. Empeora en decbito supino. Vmitos Ileo paraltico Distensin epigstrica ( Signo de Gobiet ) Hepatomegalia (sugiere alcoholismo) Fiebre Taquipnea y respiracin superficial Ictericia en un 20% Signos de Cullen y Grey-Turner (por extravasacin retroperitoneal de sangre) en el 1 % de los casos 19. Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%). 20. COMPLICACIONES shock hipovolmico injuria pulmonar aguda NTA CID trombosis vasculares con infartos viscerales varices esofagicas perforaciones intestinales fstulas lceras por stress hemorragia digestiva alta necrosis grasa 21. TRATAMIENTO INVASIVO Laparotoma: colecistectoma colangiografa. Desbridamiento tejido necrtico Drenaje de abscesos 22. CRITERIOS DE RANSON Ingreso Edad > 55 a Leucos > 16000 Glucosa > 200 mg/dl GPT > 250 mg/dl LDH > 350 UI/l A las 48 horas Urea > 5 mg/dl PO2 < 60 mm Hg Ca++ < 8 mg/dl Dficit de bases > 5 meq/l htc >10% Secuestro de lquidos >6L Ranson <3 - 0% mortalidad Ranson 6 - 50% de mortalidad Ranson 3-5 - correlacin deficiente Ranson 3 PA grave 23. DIAGNSTICO BIOQUMICO Leucocitosis Elevacin GPT, Bil, FA, GGT, GOT (origen biliar) Disminucin del calcio (formas necrohemorrgicas) Elevacin niveles sricos de enzimas pancreticos : Amilasa >3 veces el valor normal Muy sensible, poco especfico. 6-12 horas inicio, se normaliza en 48 h. Despus se puede detectar en orina. Lipasa Ms especfico, dura 3-5 das TAP (pptido activador tripsingeno) Marcador ms precoz que la amilasa Poco disponible en laboratorios, se est promoviendo deteccin urinaria. UCIAS TAUL: perfil hemiabdomen derecho 24. SIGNOS DE GRAVEDAD CCLLNNIICCOOSS BBIIOOQQUUMMIICCOOSS TTaaqquuiiccaarrddiiaa,, HHiippootteennssiinn IInnssuuff.. rreessppiirraattoorriiaa yy//oo rreennaall CCIIDD,, sshhoocckk SSiiggnnooss ddee CCuulllleenn yy TTuurrnneerr PPeerriittoonniittiiss AAmmiillaassaa//LLiippaassaa MMarcadores imflamatorios: TTAAPP,, TTNNFF,, cciittooqquuiinnaass (( IILL-- 66 )),, PPMMNN eellaassttaassaa,, pprrooccaallcciittoonniinnaa Proteina C reactiva(PCR) Reactante de fase aguda No marcador precoz (pico 48-72h) PCR > 150 mg/L (48h) VPP 67% / VPN 86% Hemoconcentracin Htc >44% y no 24h Necrosis MMaayyoorr mmoorrttaalliiddaadd EEddaadd OObbeessiiddaadd HHiippeerrlliippiiddeemmiiaa 25. EVALUACIN RADIOLGICA Radiografia simple abdomen Estudis baritados Radiografia de trax Ecografia abdominal TC abdominal RM abdominal Angiografia y/o embolizacin 26. EVALUACIN RADIOLGICA Radiografia simple abdomen y estudios baritados Valoracin complicaciones tardas ( efecto masa pseudoquistes, estenosis,calcificaciones). No tiles en la fase inicial de la enfermedad. Rx trax Patolgica al inicio ( derrame pleural o afectacin alveolar). 27. ECOGRAFIA ABDOMINAL Paciente con Dg de PA hay que hacer ecografa en las primeras 24-48 horas. (ileo paraltico inicial) Diagnstico etiolgico (litiasis). Gua de procedimiento percutneo. Ecografa Abdomen Superior: hgado de forma y tamao conservado, leve incremento de ecogenicidad por infiltracin difusa adiposa, no se observan lesiones ocupantes de espacio. Vescula biliar contenido anecoico, pared delgada mide 1.8 mm, mltiples litos que proyectan sombra acstica posterior, signo Murphy ecogrfico positivo. Vas biliares intrahepaticas no dilatadas, coldoco en su porcin proximal no dilatada dimetro de 4.5mm 28. TAC ABDOMINAL Diagnstico y evaluacin de las PA. Deteccin de complicaciones. Gua de procedimientos intervencionistas. RM abdominal. Alternativa al TC. 29. INDICACIONES TAC Estudio inicial Idealmente entre 48 y 72 h del inicio del cuadro - PA grave (Ranson 3). - PA leve que no mejora despus de 72 h o que empeora. - Duda diagnstica. Estudio seguimiento: Descartar complicaciones - PA grave (IS 3-10) a los 7-10 das y/o antes del alta. - Cualquier PA con mala evolucin clnica. 30. NNDDIICCEE DDEE SSEEVVEERRIIDDAADD PPOORR TTAACC Puntos Inflamacin pancretica A Pncreas normal B Aumento de tamao focal o difuso del pncreas. C Inflamacin del pncreas y/o grasa peri/pancretica D Coleccin pancretica NICA. E 2 o ms colecciones peripancreticas y/ogas retroperitoneal 01234 Necrosis pancretica No necrosis < 30 % 30-50 % > 50 % 0246 31. MANIFESTACIONES MORFOLGICAS Pncreas normal o de tamao Inflamacin peripancretica 32. MANIFESTACIONES MORFOLGICAS Pncreas normal o de tamao. Inflamacin peripancretica. Complicaciones locales Colecciones lquidas Necrosis pancretica PRECOCES 33. MANIFESTACIONES MORFOLGICAS Pncreas normal o de tamao. Inflamacin peripancretica. Complicaciones locales Lquido intraabdominal Necrosis pancretica PRECOCES Absceso Pseudoquiste Complicaciones vasculares TARDAS >4 semanas 34. APARICIN DE LQUIDO ABDOMINAL 40% TAC: Lquido sin cpsula delimitado por el espacio anatmico donde se encuentra (peripancretico, pararenal anterior y saco menor) 35. LQUIDO ABDOMINAL Aparicin precoz Evolucin imprevisible: - Autoresolucin 50% - Absceso - Pseudoquiste Si sospecha de infeccin Puncin con aguja fina 36. NECROSIS PANCRETICA Aparicin precoz (48-72h) rea difusa o focal de pncrees no viable TAC: rea pancretica con baja/nula captacin de contraste . Necrosis pancretica Pncreas viable 37. NECROSIS PANCRETICA Indicador pronstico de gravedad Pacientes sin necrosis 0 % mortalidad / 6 %complicaciones GRADACIN Necrosi < 30% 0% mort / 50% morbilidad Necrosi >30% 29% mort / 94% morbilidad 38. ABSCESO Coleccin de pus circunscrita TC: coleccin lquida con paredes +/- gruesas que captan contraste ev CON o SIN gas en su interior. > 4 semanas DX: Puncin aspiracin Tratamiento: Drenaje percutneo 39. PSEUDOQUISTE Coleccin lquida encapsulada Pseudo-pared no epitelializada (tejido de granulacin / fibrosis) TAC: coleccin lquida con pared que capta contraste > 4 semanas 50 % resolucin espontnea 50 % estabilizacin o complicacin 40. PSEUDOQUISTE Complicaciones Infeccin - Absceso (gas/sin gas) DX: PAAF Vasculares - Sangrado - Trombosis venosa - Formacin pseudoaneurisma Obstruccin intestinal / biliar Dolor abdominal 41. COMPLICACIONES VASCULARES 1.HEMORRAGIA Pseudoaneurisma A.esplnica/gastroduodenal TAC angiografa y embolizacin 42. COMPLICACIONES VASCULARES 2.TROMBOSIS Eje espleno-portal Vena esplnica - Infartos esplnicos 43. TRATAMIENTO Aporte hemodinmico Tratamiento dolor Prevencin infeccin Aporte nutricional Tratamiento endoscpico Tratamiento quirrgico Tratamiento percutneo 44. TRATAMIENTO Aporte hemodinmico Reposicin agresiva de volumen :4-6 L/dia Prevenir hemoconcentracin Necrosis 45. TRATAMIENTO Tratamiento Dolor Inicialmente pauta AINEs: Paracetamol 1 gr/8h Nolotil 2 gr/h Si es insuficiente MRFICOS: Morfina bolos / PCA / perfusin No evidencia presin esfnter Oddi 46. PREVENCIN INFECCIN INFECCIN NECROSIS (30%) PA Grave Principal causa de morbimortalidad. Aparicin tarda ( 2-3 semanas). stafilococo, hongos. imipenem, cefalosporinas 3, quinolonas. SOLO SI HAY NECROSIS 47. TRATAMIENTO QUIRRGICO NECROSIS PANCRETICA INFECTADA. > 2 SEMANAS -Ciruga precoz 65% Mortalidad Complicaciones graves asociadas: -Perforacin o isquemia intestinal. -Sangrado. Colecistectoma ( PA biliares). 48. VOMITO R/C AGENTES LESIVOS BIOLGICOS M/P OBSERVACIN DE EVIDENCIAS DE EMESIS DE COLOR AMARILLENTO Y AMARGO Mantener la terapa IV para sustitucin de lquidos usando cristaloides segn lo ordenado por el mdico. Administrar frmacos antihistamnicos Metoclopramida para el manejo de las nuseas y vmitos. En caso de producirse el vmito, poner al paciente en posicin decbito lateral. Para evitar bronco aspiracin 49. DOLOR R/C INFLAMACIN PANCRETICA M/P CONDUCTA EXPRESIVA (INQUIETUD, GEMIDOS). Administrar al paciente los analgsicos narcticos prescrito por el mdico. Utilizar un registro de control para vigilar el dolor en trminos de calidad, intensidad, duracin, efectos de los narcticos y medidas de confort. Ayudar al paciente para que asuma posiciones cmodas. Fomentar perodos de descanso / sueo adecuados que faciliten el alivio del dolor. 50. RIESGO DE INFECCIN R/C PROCESO INFLAMATORIO Informar de la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones. Administrar terapia de antibiticos. Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada. Vigilar la temperatura cada 4 horas. 51. RIESGO DE DFICIT DE VOLMENES DE LQUIDOS R/C PERDIDA DE LQUIDOS POR VOMITO. Evaluar signos de deshidratacin. Monitorizar signos vitales cada 2 a 3 horas. Pesar a diario y controlar la evolucin. Administrar terapia IV segn prescripcin por el medico. Administrar reposicin prescrita de lquidos por va nasogstrica en funcin de la eliminacin. Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin. 52. MOTILIDAD GASTROINTESTINAL DISFUNCIONAL R/C INFLAMACIN DEL PNCREAS M/P DISMINUCIN DE RUIDOS HIDROAREOS Y DISTENCIN ABDOMINAL. Tomar nota de la fecha del ltimo movimiento intestinal. Controlar los movimientos intestinales incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color. Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y / o sonidos intestinales agudos. 53. Patrn Respiratorio Ineficaz R/C dolor M/P disnea Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Monitorizar la saturacin de oxgeno para verificar que no se produce desaturacin. Vigilar la relacin entre tiempo inspiratorio y duracin total de la respiracin. 54. Gracia s