PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Protocolo teraputico de la insuficiencia
cardiaca aguda
M. Caldern Moreno, B. Macas Bou, L. Martn Gonzlez y E. Martnez Larrull
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.
Introduccin..........................................................................................................................................................
El objetivo inicial del tratamiento de la insuficiencia
cardiaca aguda (ICA) en Urgencias es mejorar los
sntomas, restableciendo la oxigenacin y la perfusin de
los tejidos, as como limitar el dao cardiaco y renal.
Para ello, adems del tratamiento de la ICA se debe
determinar y tratar la causa desencadenante. En primer
lugar, se identificar a los pacientes con riesgo vital a su
llegada a Urgencias, en especial aquellos en estado de
shock cardiognico y en el sndrome coronario agudo
..........................................................................................................................................................................................
Medidas generales y monitorizacin
Colocar al paciente en posicin semisentada y canalizar una
va venosa.
Monitorizacin no invasiva
Registrar de manera sistemtica la presin arterial (PA), fre-
cuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), oxigena-
cin, diuresis y temperatura. En pacientes graves se reco-
mienda la monitorizacin de la PA, electrocardiograma
(ECG) y pulsioximetra continua. Se debe individualizar la
necesidad de sondaje vesical.
Monitorizacin invasiva
En pacientes hemodinmicamente inestables o si se precisan
muestras frecuentes de sangre arterial est indicada la intro-
duccin de una va arterial. Las vas venosas centrales permi-
ten la administracin de fluidos y frmacos, y monitorizar la
presin venosa central y la saturacin venosa de oxgeno. Los
catteres de la arteria pulmonar (CAP) quedan reservados
para pacientes en quienes no se pueda establecer un origen
cardiognico claro del cuadro con tcnicas convencionales o
en pacientes hemodinmicamente inestables que no respon-
dan al tratamiento. En pacientes con evidencia de isquemia
est indicada la coronariografa urgente2.
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(SCA) con elevacin del segmento ST (SCACEST) que
requieren estabilizacin inmediata e ingreso en una
unidad de crticos. Posteriormente, realizaremos una
evaluacin clnica exhaustiva, definiendo la situacin
clnica basal y el grado de descompensacin actual del
paciente, los posibles factores desencadenantes y el
escenario clnico en el que nos encontramos, que
definir la estrategia de tratamiento1.
Oxigenoterapia y asistencia
ventilatoria
Se debe administrar oxgeno suplementario a pacientes con
hipoxemia o con trabajo respiratorio con el objetivo de con-
seguir una saturacin superior al 95%. En pacientes con en-
fermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) grave el
objetivo de saturacin es mayor del 90%, teniendo especial
precaucin para evitar la aparicin de hipercapnia (recomen-
dacin IC).
Ventilacin mecnica no invasiva
La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) est indicada
en pacientes con edema agudo de pulmn (EAP) y en la ICA
hipertensiva si no existe contraindicacin para la misma y
siempre y cuando no est indicada la intubacin orotraqueal
urgente1-3, con el objetivo de disminuir la fatiga muscular y
mejorar la oxigenacin. Se ha demostrado que el uso precoz
de la VMNI, tanto en modo BIPAP (presin positiva con dos
niveles de presin) como CPAP (presin positiva continua en
la va respiratoria), mejora de forma rpida los parmetros
clnicos y gasomtricos del paciente con escasas complicacio-
nes, disminuye la necesidad de intubacin y de ingresos en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y disminuye la morta-
lidad a corto plazo1,4-8. En general, se prefiere el uso de CPAP
y la BIPAP se reserva para casos en que existe hipercapnia,
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 URGENCIAS (ii)
disnea extrema o fracaso de la CPAP. Est especialmente in-
dicada en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda mo-
derada-severa que presentan: disnea moderada-intensa con
uso de musculatura accesoria o movimiento abdominal para-
djico, FR mayor de 25 rpm y/o deterioro gasomtrico con
SO2 menor del 90%, pO2 menor de 60 mm Hg o PaO2/FiO2
menor de 3001. Est contraindicada en pacientes que no pue-
dan cooperar (bajo nivel de conciencia, trastorno cognitivo
grave o ansiedad) en quienes no se puede asegurar la va a-
rea (mal manejo de secreciones, vmitos, hemorragia diges-
tiva, epixtasis o hemoptisis amenazante), si existen anomalas
faciales, ciruga, traumatismo o quemaduras faciales o de
tracto digestivo o respiratorio superior o en casos de obs-
truccin fija de la va area superior y en aquellos con indi-
cacin de IOT urgente. Debe usarse con precaucin en pa-
cientes con insuficiencia ventricular derecha o en shock
cardiognico, ya que el aumento de presin intratorcica dis-
minuye la precarga del ventrculo izquierdo2.
Morfina
Indicada en pacientes con agitacin, disnea, ansiedad o dolor
torcico. Alivia la disnea y puede facilitar la cooperacin del
paciente para VMNI. Se puede administrar en bolo de 2,5-5
mg intravenoso y repetirse en funcin de la respuesta. Sus
efectos secundarios principales son hipotensin, bradicardia,
nuseas, depresin del centro respiratorio con hipoventila-
cin y retencin de CO2.
Diurticos
Se recomienda administrar diurticos intravenosos en pa-
cientes con sntomas secundarios a congestin y sobrecarga
de volumen (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B)2.
Los ms usados son los diurticos de asa intravenosos.
Diurticos de asa
Inhiben la reabsorcin de sodio y agua a nivel renal y tienen
un efecto vasodilatador perifrico. El ms utilizado es la fu-
rosemida intravenosa en una dosis de inicio de 20-40 mg en
bolo (equivalentes: 0,5-1 mg bumetanida, 10-20 mg torase-
mida), ajustando la dosis en funcin de la respuesta diurtica
y la evolucin clnica. La dosis en caso de tratamiento crni-
co con diurticos debe ser, al menos, la misma que el pacien-
te reciba previamente. En caso de respuesta insuficiente
puede aumentarse la dosis o utilizar perfusin continua de
furosemida9. La dosis total de furosemida no debe ser mayor
de 100 mg en las primeras 6 horas y 240 mg en 24 horas.
Los principales efectos secundarios de los diurticos
de asa son alteraciones hidroelecrolticas (hipopotasemia,
hiponatremia), hipovolemia y deshidratacin, activacin
neurohormonal y aumento potencial de la hipotensin
tras el inicio del tratamiento con inhibidores de la enzima
de conversin de la angiotensina (IECA)/antagonistas de
los receptores de la angiotensina II (ARA II).
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Si no se consigue una respuesta adecuada puede reali-
zarse un tratamiento combinado con otros diurticos por
va oral: tiacida (hidroclorotiacida 25 mg), antagonistas de
la aldosterona (espironolactona, eplerenona 25-50 mg), lo
que permite usar dosis ms bajas con menos efectos se-
cundarios.
Antagonistas de la vasopresina (tolvaptn)
Incrementan la excrecin de agua libre por el rin sin pr-
dida de electrolitos. Pueden ser tiles en casos de ICA con
hiponatremia e hipervolemia. Producen alivio sintomtico
pero no han demostrado disminuir la morbimortalidad sobre
los diurticos convencionales10. En caso de refractariedad se
plantearn tcnicas de ultrafiltracin.
Vasodilatadores
Estn indicados en la fase temprana de la ICA en pacientes
sin hipotensin sintomtica, presin arterial sistlica (PAS)
superior a 90 mm Hg y sin valvulopata obstructiva impor-
tante (grado de recomendacin IB). Reducen la presin sis-
tlica, las presiones de llenado de los ventrculos, las resisten-
cias vasculares y mejoran la disnea.
Nitratos
Entre los nitratos estn la nitroglicerina, dinitrato de iso-
sorbide, 5-mononitrato de isosorbide. Tienen efecto predo-
minante a nivel venoso, aunque en dosis altas tambin tie-
nen efecto arterial. Tambin tienen efecto vasodilatador
coronario. En la ICA el ms usado es la nitroglicerina in-
travenosa en dosis de 10-20 g/minuto, aumentando 5-10
g/minuto cada 3-5 minutos en funcin de la respuesta,
evitando cadas marcadas de tensin (mximo 200 g/mi-
nuto). Se puede iniciar la administracin con una dosis su-
blingual (0,25-0-5 mg). Como efectos secundarios hay que
sealar cefalea, hipotensin y taquifilaxia con el uso conti-
nuado.
Nitroprusiato intravenoso
Es un potente vasodilatador arterial que reduce la precarga y
la postcarga. La dosis de inicio es de 0,3 g/kg/minuto, au-
mentando hasta 5 g/kg/minuto. Requiere un control estre-
cho de la PA, preferentemente mediante una va arterial.
Niseritida intravenosa
Forma recombinante del pptido natriurtico cerebral (BNP)
humano no comercializado en Espaa. Tiene accin vasodi-
latadora venosa y arterial con un discreto efecto diurtico y
natriurtico.
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TABLA 1
Frmacos utilizables en la insuficiencia cardiaca aguda
Frmaco Dosis
Furosemida Inicio: 20-40 mg en bolo iv
Mantenimiento:
Leve: 20-60 mg en 1-3 dosis
Moderada-grave: 40-100 mg
en 3-4 dosis iv o percusin continua
5-40 mg/hora
Nitroglicerina Dosis de carga: no
Dosis de mantenimiento:
5-200 g/minuto (3-60 ml/hora)
Nitroprusiato Dosis de carga: no
Dosis de mantenimiento:
0,3-5 mg/kg/minuto
Levosimendan Dosis de carga: 6-12 mg/kg en 10
minutos (opcional)
Mantenimiento: 0,05-0,2 mg/kg/minuto
durante 24 horas
Dobutamina Dosis de carga: no
Mantenimiento 2-20 g/kg/minuto
Dopamina Dosis de carga: no
Mantenimiento: < 3 g/kg/minuto
(diurtico). 3-5 g/kg/minuto SG 5%
(inotrpico). > 5 g/kg/minuto
(vasopresor)
Noradrenalina Dosis de carga: no
Mantenimiento: 0,2-1 mg/kg/minuto
CI: contraindicaciones; ECG: electrocardiograma; ICA: insuficiencia cardiaca aguda; iv: intravenoso; PA: presin arterial; PAS: presin arterial sisitlica; SG: suero glucosado; UCI: Unidad
de Cuidados Intensivos; UC: unidad coronaria.
Agentes inotrpicos
Estn indicados en pacientes con estado de bajo gasto, signos
de hipoperfusin o congestin a pesar del uso de vasodilata-
dores y/o diurticos en pacientes con ventrculos dilatados e
hipocinticos (recomendacin IIa, B). Cuando estn indica-
dos deben iniciarse precozmente y retirarse tan pronto como
se restablezca una perfusin orgnica adecuada o se reduzca
la congestin. En algunos casos pueden servir como trata-
miento de mantenimiento en espera de un tratamiento defi-
nitivo como la circulacin mecnica, el soporte ventricular o
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Protocolo teraputico de la insuficiencia cardiaca aguda
Preparacin Precauciones Efectos secundarios/contraindicaciones
Concentracin 1 mg/ml. Diluir 1 Monitorizar la presin arterial, Efectos secundarios: insuficiencia renal,
ampolla de 240 mg en 250 mg funcin renal e iones trastornos hidroelectrolticos, hipotensin
de SG al 5% o 5 ampollas de 20 mg e arterial, ototoxicidad, hipersensibilidad
n 100 mg de SG
Concentracin 0,2 mg/ml Monitorizar la respuesta clnica y Efectos secundarios: cefalea, hipotensin
las cifras de presin arterial. arterial, taquicardia
Diluir 1 ampolla de solinitrina forte Precaucin en caso de estenosis
50 mg en 250 ml de SG al 5% artica severa e IAM del ventrculo CI: hipotensin arterial (PAS < 90 mm Hg)
derecho. Se produce tolerancia a Toma de sindenafilo, vardenafil, tadafil
las 24-48 horas. Precaucin si la PA
es de 90-100 mm Hg
Concentracin 0,2 mg/ml Hipotiroidismo. Proteger de la luz y Efectos secundarios: hipotensin arterial.
usar en un mximo de 4 horas. Toxicidad por metabolitos (tiocianato y
Diluir 1 ampolla de 50 mg (5 ml) Retirada progresiva para evitar cianuro)
en 250 ml SG 5% efecto rebote. Monitorizar PA y ECG
(UC/UCI) CI: sndrome coronario agudo. Coartacin
de aorta.
Insuficiencia renal o heptica severa. Toma
de sindenafilo, vardenafil, tadafil
Concentracin 0,025 mg/ml Dosis de carga y de mantenimiento Efectos secundarios: cefalea, hipotensin
varan en funcin de la PA y del arterial, isquemia miocrdica y
Diluir 1 ampolla de 12,5 mg en 500 ml volumen intravascular. Monitorizar taquiarritmias
de SG al 5% PA y ECG
CI: hipotensin arterial: PAS < 85 mm Hg.
Estenosis artica severa. Insuficiencia renal
o heptica severa. Taquiarritmia no
controlada o historia de torsades de Pointes
Concentracin 1 mg/ml Corregir hipovolemia Efectos secundarios: cefalea, hipertensin
arterial, isquemia miocrdica y
Diluir 4 ampollas de 250 mg en 500 ml En caso de tratamiento previo con taquiarritmias. CI: hipotensin arterial:
de SG al 5% bloqueadores beta puede precisar PAS < 85 mm Hg. Estenosis artica severa
dosis ms altas
(hasta 20 g/kg/minuto)
Tolerancia en 24-48 horas
Eliminacin rpida tras retirada,
vigilar estrechamente a los
pacientes
Precaucin si FC > 100 lpm
Monitorizar PA y ECG
Concentracin 2 mg/ml Corregir hipovolemia Efectos secundarios: nuseas, vmitos, hipo
o hipertensin arterial, isquemia miocrdica y
Diluir 2 ampollas de 200 mg en 200 ml Monitorizar PA y ECG arritmias
Riesgo de taquicardia, arritmias CI: taquiaritmias. Feocromocitoma
y vasocontriccin
Precaucin si FC > 100 lpm. Eficacia
combinando dosis bajas de
dopamina con dosis ms altas de
dobutamina (precaucin en
pacientes con fibrilacin auricular)
Concentracin 0,1 mg/ml Hipertensin arterial. Cardiopata Efectos secundarios: hipertensin arterial.
isqumica. Hipertiroidismo. Isquemia miocrdica, arritmias.
Diluir 2 ampollas de 10 mg en 100 ml Diabetes mellitus Necrosis local en casos de extravasacin
SG 5%
Preferible utilizarlo por va central.
Retirar lo antes posible
Monitorizar PA y ECG (UCI/UC)
el trasplante cardiaco. Su administracin se asocia a una ma-
yor incidencia de arritmias auriculares y ventriculares. Es
necesaria la monitorizacin estrecha clnica y de PA y el
ECG continuo.
Dobutamina
Estimula receptores 1 y 2 con efecto inotrpico y crono-
trpico positivo dependiente de dosis. Se inicia con 2-3 g/
kg/minuto, incrementando la dosis segn la respuesta hasta
un mximo de 15 g/kg/minuto. Los pacientes tratados
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 URGENCIAS (ii)

Sospecha de insuficiencia cardaca

Triaje (PA, SO2 y ECG)

SCA Evaluacin clnica Shock cardiognico

Pruebas complementarias
(analtica, NTpro-BNP, Rx de trax)

UCI/coronaria Oxigenoterapia (valorar VMNI) UCI/coronaria

Monitorizacin invasiva Monitorizacin no invasiva Monitorizacin invasiva
Oxigenoterapia Si ansiedad, dolor: cl. mrfico Valoracin VMNI/VM
ASS + nitratos + diurticos Tratamiento dirigido Vasopresores inotrpicos
Reperfusin coronaria Diurticos

Edema agudo de ICA no hipotensiva ICA hipotensiva ICA derecha aislada

pulmn hipertensivo Predominio de congestin (PAS < 100 mm Hg) Predominio de signos y
Predominio de congestin sistmica. 2 escenarios: sntomas de disfuncin VD
pulmonar Objetivo: Diuresis/PA/GC
(PAS > 160 mm Hg) Hipertenso: (PAS > 160 mm Hg) Optimizar precarga: si
Normotenso: (PAS 140-100 Predominio congestin hipovolemia 500 cc fluidos iv
Objetivo: PA mm Hg) sistmica Diurticos si PAS > 90 mm Hg
Diurticos dosis bajas signos de congestin y PVC
Vasodilatadores dosis Objetivo: Diuresis PA 15-18 cm H2O
crecientes Predominio hipoperfusin Inotrpicos si PAS > 90 mm Hg
Diurticos dosis bajas Diurticos dosis altas (valorar sistmica tras optimizar precarga
perfusin) Inotrpicos: Si refractario
Vasodilatadores dobutamina/levosimendn vasoconstrictores
Normotenso: dosis bajas Tratamiento especfico
Hipertenso: dosis crecientes etiolgico
segn PA
Si refractario: levosimendn

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1. Manejo teraputico de la insuficiencia cardiaca aguda en Urgencias.

AAS: cido acetilsaliclico; BNP: pptido natriurtico tipo B; ECG: electrocardiograma; ICA: insuficiencia cardiaca aguda; PA: presin arterial; SCA: sndrome coronario agudo; SO2: saturacin
de oxgeno; Rx: radiografa; VMNI: ventilacin mecnica no invasiva; VM: ventilacin mecnica.

previamente con bloqueadores beta pueden precisar dosis Milrinona y enoximona

ms altas (20 g/kg/minuto). Se debe reducir la dosis de
forma gradual (2 g/kg/minuto) (recomendacin IIa, B).
Dopamina
En dosis baja (2-3 g/kg/minuto) estimula receptores
dopa con efecto limitado sobre la diuresis. En dosis ms
alta (3-5 g/kg/minuto) estimula los receptores con
efecto fundamentalmente inotropo, aumentando la con-
tractilidad miocrdica y el gasto cardiaco. En dosis supe-
riores a 5 g/kg/minuto estimula receptores y con
efecto vasopresor. Los efectos adversos principales son la
aparicin de taquiarritmias y vasoconstriccin. Con fre-
cuencia se utiliza en combinacin con dobutamina (reco-
mendacin IIB, C).
Los inhibidores de la fosfodiesterasa III tienen un efecto ino-
trpico positivo y vasodilatador perifrico. Su eficacia no se
altera por el uso concomitante de bloqueadores beta (reco-
mendacin IIb, C) Se administrarn con precaucin en pa-
cientes con enfermedad coronaria.
Levosimendan
Se trata de un agente sensibilizador del calcio que mejora la
contractilidad cardiaca, unindose a la troponina C de los
miocardiocitos. Tiene efecto inotrpico y vasodilatador arte-
rial y venoso, sistmico, pulmonar y coronario. Su efecto se
mantiene durante varios das. Produce un ligero aumento de
la FC y disminucin de la PA, sobre todo si se administra dosis

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 Protocolo teraputico de la insuficiencia cardiaca aguda

Insuficiencia cardaca aguda

Necesidad de tratamiento inotrpico

(hipoperfusin perifrica, hipotensin arterial)

Presin sistlica > 100 mm Hg Presin sistlica 90-100 mm Hg Presin sistlica < 90 mm Hg

Vasodilatador (NTG) Vasodilatador y/o inotrpico Fluidos y vasoconstrictor

y levosimendn (dobutamina, levosimendn) (noradrenalina, dopamina)

Evaluacin clnica

Buena respuesta Mala respuesta

Estabilizar e iniciar Asociar inotrpico y/o

tratamiento diurtico, IECA, vasopresor
ARA, bloqueadores beta Apoyo mecnico
Considerar catter pulmonar
arterial

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Estrategia de tratamiento para la insuficiencia cardiaca aguda segn la presin arterial

Fig. 2.

con necesidad de inotrpicos.

ARA: antagonistas del receptor de la angiotensina; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; NTG: nitroglicerina.

de carga. Est especialmente indicado en pacientes con IC
crnica grado III-IV de la New York Heart Association (NYHA)
descompensada con PAS superior a 100 mm Hg, disfuncin
sistlica y en el tratamiento crnico con bloqueadores beta
que continan sintomticos a pesar del tratamiento inical1 (re-
comendacin IIa, B). Se administra un bolo inicial 3-12 g/kg
en 10 minutos (opcional) seguido de infusin continua 0,05-
0,2 g/kg/minuto cada 24 horas. No debe administrarse dosis
de carga si la PAS es inferior a 100 mm Hg.
tropo o vasopresor, quedando su uso restringido al trata-
miento de la parada cardiaca.
Glucsidos cardiacos
La digoxina produce un ligero aumento del gasto cardiaco y
una disminucin de las presiones de llenado. En la actuali-
dad, su uso queda restringido al control de la frecuencia ven-
tricular en pacientes con fibrilacin auricular (tabla 1).

Vasopresores
Consideraciones especiales en
nicamente estn indicados en el shock cardiognico cuan- pacientes tratados con IECA/
do el tratamiento combinado con fluidos y agentes inotropos ARA II o bloqueadores beta
no consigue mantener la PAS por encima de 90 mm Hg. La
noradrenalina (NA) puede utilizarse con cualquiera de los En pacientes con ICA que no estaban en tratamiento previo
inotropos arriba mencionados en dosis 0,2-1 g/kg/minuto con IECA/ARA II est indicado instaurarlos precozmente
por va central. La adrenalina no se recomienda como ino- una vez que se haya estabilizado el paciente. Se recomienda

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 URGENCIAS (ii)
que, en lo posible, se mantenga el tratamiento crnico con
IECA durante el ingreso, salvo en casos de shock, insuficien-
cia renal o hiperpotasemia, situaciones en las que puede ser
necesario disminuir la dosis o suspenderla para reiniciarla
precozmente tras la mejora1.
Se recomienda mantener el tratamiento con bloque-
adores beta si no hay contraindicaciones; si existe bradicar-
dia, bloqueo aurculo ventricular de alto grado, shock car-
diognico, broncoespasmo o inestabilidad hemodinmica
con signos de bajo gasto puede ser necesario reducir o sus-
pender temporalmente los bloqueadores beta, as como en
casos de ICA grave y mala respuesta al tratamiento inicial.
Su retirada se asocia a un aumento de la mortalidad, y re-
sulta seguro mantenerlos en la mayora de pacientes con
descompensacin de IC1. En pacientes ingresados se acon-
seja iniciar el tratamiento con bloqueadores beta una vez
estabilizado el paciente mediante IECA/ARA.
En las figuras 1 y 2 se resume en forma de algoritmo
la actuacin teraputica ante la ICA en Urgencias.
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Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
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