Caso Clnico 1

Running Head: CASO CLINICO

Trabajo escrito de la presentacin caso clnico

Universidad de Puerto Rico,

Recinto de Ciencias Mdicas

Recinto Universitario de Mayagez

Gloribell Ortiz Ros

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DATOS SUBJETIVOS

I. Introduccin

Cliente M.B.V de 39 aos admitida a Sala de Emergencia del Hospital

Perea el da 7 de octubre de 2000 con diagnstico mdico de abceso en el lado

derecho del pecho, D.M. e hipertensin. El da 8 de octubre pasa al servicio de

ciruga y es trasladada al rea de medicina en el primer piso del hospital. Reside

en el pueblo de Arecibo, es casada y tiene dos nios. Es ama de casa y de

religin Presbiteriana.

II. Queja Principal

Vine a sala de emergencia por que tena mucho dolor el el lado derecho

del pecho y la espalda, adems tena el lado derecho del pecho inflamado.

III. Historial de la enfermedad presente

Femenina de 39 aos que llega al hospital del da 7 de octubre de

2000. Previo a la admisin presenta un cuadro de dolor en el rea

precordial derecha por 14 das, se presenta como punzante, intenso, que

no se alivia con tratamiento prescrito ni remedios caseros. Utiliz

medicamentos prescritos ( Celebrex, Percocet, Panadol) por S/P

apendectoma realizada el 17 de septiembre de 2000, esto sin presentar

mejoras. Cuatro das previo a la admisin y despus de haber

presentado sntomas de dolor intenso con irradiacin a la espalda, el rea

precordial derecha comenz a enrojecerse. Se senta fatigada, casi no

poda hablar, senta que la respiracin se le acortaba. En la noche

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utilizaba cuatro almohadas para dormir, pero el dolor era intenso que no

le permita dormir.

Refiere tos no productiva, y dificultad para respirar. Niega asma

hemptisis, TB, enfisema, bronquitis, alrgias e infecciones recurrentes.

Refiere tener dolor rea precordial derecha, refiere que desde el dolor se

agudiz su mdico le encontr la presin sangunea alta, pero en el

tiempo de la hospitalizacin no recibi medicamentos por se mantuvo la

misma en los parmetros normales. Niega soplo o palpitaciones. Refiere

que no tiene apetito, que la dieta del hospital no le gusta. Niega naseas,

vmitos, diarreas, problemas con la vescula o hgado, niega hepatitis.

IV. Historial de le enfermedad pasada

General: Refiere que hasta los 15 aos su estado de salud fue

bueno, luego se le diagnstico D.M. y tuvo que hacer ajustes en

sus hbitos. En el 1988 con su primer embarazo comenz a utilizar

insulina N 25 U y 14 U insulina regular en a.m. y en p.m. utilizaba

10 U insulina N y 6 U insulina R esto por 11 aos. Luego de una

evaluacin mdica en septiembre de 2000 est utilizando insulina

70/30, 20 U en a.m. y 15 U en p.m.

Inmunizaciones de la niez: Refiere haber recibido todas las

vacunas apropiadas a la niez.

Enfermedades de la niez: Refiere que le dio varicela y sarampin

entre los ocho y nueve aos.

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Enfermedades de la adultez: Refiere que a los 15 aos se le

diagnostic D.M. tipo II (1977), tratada con dieta.

Cirugas:

o Tonsilectoma 8 aos Hospital Regional de Aguadilla

o Cesrea 1988 Hospital Regional de Aguadilla

o Cesrea 1995 Hospital Bella Vista

o Histerectoma 1998 Hospital Perea ( por fibromas)

o Apendectoma sept. 2000 Hospital Perea

o Toracotoma oct. 2000 Hospital Perea

o Lobectoma oct. 2000 Hospital Perea

Traumas: Niega haber tenido accidentes o fracturas

Transfuciones: Niega haber recibido transfuciones de sangre

Historial ocupacional: Refiere que en 1983 trabaj como cajera en un

supermecado, en le 1987 trabaj en la Comunidad terapetica Guerrero como

auxiliar de farmacia, en el 1987 trabaj como cajera en la Farmacia Moscoso a

tiempo parcial. Despus de su primer beb se qued como ama de casa.

o Hbitos:

o Patrn de sueo: Refiere que su patrn de sueo es adecuado,

que duerme regularmente 8 horas, niega insomnio o disturbios en

el patrn de sueo.
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o Dieta: Refiere que lleva dieta diabtica, que siempre cuida de

comer los alimentos adecuados. Toma una taza de caf pero no la

hace todos los das.

Alrgias: Refiere no ser alrgica a ningn medicamento ni alimento, niega haber

tenido algn tipo de reaccin alrgica.

Historial Familiar:

56 67 Ca ganglios linfticos

D.M, Ca

Seno,HBP,

Fallo Renal

39 38
39 DM TF,
V/S DM, TF=Tetraloga de falop

5,
12 hipogli-
V/S cemia

Historial Sicosocial:

o Nmero de miembros en la familia: Refiere estar casada y tener

dos hijos, una nia de doce aos y un nio de cinco aos.

o Historial educacional: Refiere tener varios cursos en efermera a

nivel universitario, pero no ha completado el grado.

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o Situacin financiera: Refiere que la nica fuente de ingreso es el

sueldo de su esposo.

o Da tpico: Se levanta a 6:oo a.m., realiza sus necesidades

bsicas. Prepara los alimentos para su familia y luego lleva los

nios a la escuela. Regresa a su casa a realizar las tareas del

hogar y prepara alimentos para los nios para cuando regresen de

la escuela, luego les ayuda en las tareas y ms tarde les ayuda en

las necesidades bsicas de estos. Luego los prepara para dormir

aproximadamente entre las 8:30 p.m. y 9:00 p.m.

V. Revisin de Sistemas

o General: Adulto de 39 aos, refiere mantener su peso usual. Refiere

debilidad y fatiga.

o Piel: Niega erupcin, picor, cambios en pigmentacin o textura,

suduracin, crecimiento anormal del pelo o cambios en las uas.

o Cabeza: Niega dolor de cabeza o traumas

o Ojos: Niega cambios en visin, visin doble o borrosa.

o Odos: Niega prdida de audicin, dolor, infeccin, vrtigo o descarga.

o Nariz: Niega sangrado, sinusitis, descarga posnasal o congestin.

o Garganta y boca: Niega alguna condicin en la dentadura, condicin de

las encias, sangrado o disturbios del gusto.

o Cuello: Niega masas, ndulos, inflamacin o dolor.

o Urinario: Niega poliuria, nocturia, hematuria, o incontinencia.

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o Msculo-esqueletal: Niega dolor o entumecimiento de las articulaciones o

artritis.

o Neurolgico: Niega mareos, desmayos, convulsiones o prdida de la

memoria.

o Periferovascular: Niega dolor al caminar, calambres, venas varicosas o

cianosis en extremidades durante temperaturas fras.

o Endocrino: Refiere ser diabtica. Niega problema con las tiroides.

I. Datos positivos del examen fsico

18 de octubre de 2000: Se encontr cliente en cama con barandas elevadas,

en posicin semifowler. Estaba soolienta, pero respondia al ser llamada. Se

observ piel sin lesiones, reseca, plida, pobre turgor, tibia al tacto. Tena IV

fluid .9nss bajando en brazo izquierdo patente, rea de venopuncin libre de

infeccin y enrojecimiento. Tena tubo de pecho en el lado derecho del pecho

con sistema de tres botella conectada a succin intermitente baja, drenando

sangre, tena aproximadamente 70cc en la botella colectora. Se observ

vendajes limpios y secos. Respirando sin dificultad, respiraciones llanas, no

laboriosas, 17 respiraciones/minuto.

25 de octubre de 2000: Se encuentra cliente en cama con barandas

elevadas, alerta,consciente y comunicativa. Se observa piel tibia al tacto,

reseca, plida, con pobre turgor, no lesiones presentes. Se observan

conjuntivas plidas. Se auscultan pulmones claros, pero la cliente tiene

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dificultad para inspirar y exhalar de forma adecuada. Se observa haciendo

ejercicios respiratorios con el espirmetro.

Examen Fsico: realizado del da 25 de octubre de 2000.

o Signos Vitales:

BP: 101/64 P: 112 R: 17/min. Temp: 38 2C

o Piel: se observa color uniforme, plida, pobre turgor, no lesiones presentes,

reseca.

o Ojos: PERLA, se observan conjuntivas plidas.

o Trax y pulmones: esfuerzo respiratorio y muscular simtrico. No hay uso de

msculos accesorios, inspiracin igual a la expiracin. Tctil frmitus

presente lado izquierdo, en el RUL disminudo. Expansin torxica simtrica.

Ausculatacin bilateral revela sonidos vesiculares, no hay presencia de

sibilancias, estertores o friccin pleural. Tiene tubo de pecho en la parte

superior del pulmn derecho conectado a sistema de botellas, drenando

aproximadamente 70cc, secreciones sanguinolentas.

o Corazn: S1y S2 definidos. No se auscultan soplos, galopeo o friccin, pulso

regular, no hay presencia de turbulencia carotdea.

o Abdomen: no distencion abdominal, no masas. Se observa cicatriz limpia y

seca en el lado derecho del abdomen. Peristlsis presente en los 4

cuadrantes.

o Periferovascular: radial popliteal dor/pedis pos/tibial

o Lado derecho 4+ 4+ 4+ 4+

o Lado izquerdo 4+ 4+ 4+ 4+
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Lista de problemas:

o Dificultad para repirar

o Dolor

o Infeccin

o Prdida de apetito

o Deficit de auto cuidado / problema en la movilidad fsica

o Deficit de conocimiento

o Riesgo a sepis

2. Estudios Diagnsticos

Pruebas de Laboratorio

Electrolitos Resultados Valores Normales

Glucosa 254 mg/dl 65-110 mg/dl
Urea 4.0 mg/dl 7-17 mg/dl
Creatinina .4 mg/dl .7-1.2 mg/dl
Sodio 139 mEq/L 137-145 mEq/L
Potasio 3.6 mEq/L 3.6-5.0 mEq/l
Cloro 102 mEq/L 98-107 mEq/l
Fecha: 20 de octubre de 2000.

En estos resultado se observa que la cliente tena los niveles de azcar en

sangre elevados, pero se le estaba dando el tratamiento indicado para su

condicin de diabetes. Adems que tena ordenado de forma rutinaria la

realizacin de Dxt e indicaciones para la admistracin de insulina segn fuese

necesario. Los electrolitos estn todos dentro de los parmetros normales.

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CBC Resultados Valores Normales

Hgb 10.3 g/dl 12.0-36.0 g/dl
RBC 3.58 mm3 3.5-5.0 mm3
Hct 30.5 % 36-48 %
WBC 15.8 mm3 5.0-10 mm3
Plt 438 10/mm3 140-400 10/mm3
Fecha: 20 de octubre de 2000.

CBC Resultados Valores Normales

Hgb 9.7 g/dl 12.0-36.0 g/dl
RBC 3.5 mm3 3.5-5.0 mm3

Hct 29.2 % 36-48 %

WBC 12.4mm3 5.0-10 mm3
Plt 440 10/mm3 140-400 10/mm3
Fecha: 23 de octubre de 2000.

Al analizar los CBC se observa que los glbulos blancos se encuentran elevados

en ambos laboratorio, esto debido al proceso infeccioso. Sin embargo al

comparar los resultados de WBC del da 20 de octubre con los del da 23 de

octubre estos han diminudo y esto se debe a los antibiticos que esta

recibiendo. Cuando se analiza la hemoglobina se observa que esta ha

diminudo, esto puede ser la combinacin de que ella no esta ingiriendo los

alimentos de forma adecuada y que tiene sangre que se le est acumulando el

el pulmn la cual esta siendo drenada con tubo de pecho. Si comparamos los

resultados con los valores normales y la revisin de la literatura se puede inferir

que la paciente estaba comenzando un proceso de anemia.

Prueba de gases arteriales

Fecha: 17/10/2000
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PH- 7.46

PCO2- 37.3

PO2- 100

O2 Sat.- 97.9%

HCO3- 26.9

Al analizar los resultados de los gases arteriales se observa que todos los

resultados estn dentro de los parmetros normales. Estos gases arteriales se

realizaron al momento de la admisin.

Medicamentos

Para alivio al dolor tena ordenado los siguientes medicamentos:

o Demerol 50 mg

o Toradol 60 mg

Para ayudarle con el proceso infeccioso recibi los sigiuentes antibiticos:

o Cleocin 900mg

o Ancef 2 gm

o Zosyn 3.375 gm

o Flagyl 500 mg

o Gentamycin 60 mg

Radiografas

Nombre de la Fecha Resultados

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prueba
Placa de pecho 7/10/2000 Consolidacin
neumnica lbulo
superior derecho
Spiral CT de pecho 7/10/2000 Masa en la pared
anterior del pecho de
aprox. 4cm,
localizada en la parte
posterior del msculo
pectorial mayor del
lado derecho con una
masa pleural de
aprox. 3 cm. Se
deber considerar la
posibilidad de un
proceso neoplstico
CT SCAN de pecho 12/10/2000 Tiny bilateral pleural
effusions
HIDA SCAN 13/10/2000 Negativo
Placa de pecho 18/10/2000 Empaado difuso en
el lbulo superiror
derecho,
bronconeumona
sobre impuesta

Se observa que se realizaron varias pruebas radiolgicas, unas reflejando

resultados que podan ayudar al manejo de la condicin y otros para descartar

alguna complicacin como por ejemplo problemas con la vescula. Otros

resultados reflejan el desarrollo de una pulmona.

Aplicacin de la Teora Sinergsta

o Elasticidad: Nivel 3, por que la cliente estaba en el proceso de iniciar

algn grado de compensacin, pero no totalmente. No haba llegado a

su nivel funcional ptimo.

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o Vulnerabilidad: Nivel 3, No se haba recuperado totalmente de su

proceso infeccioso.

o Estabilidad: Nivel 3, la cliente era capaz de mantener su estado por

peridos de tiempos.

o Complejidad: Nivel 3, por que la familia del paciente se involucr

mederadamente, no totalmente.

o Disponibilidad de recursos: Nivel 3, por que su soporte fiananciero

estaba limitado, solamente su esposo trabajaba, aunque tenan plan

mdico de la Reforma.

o Participacin en el cuidado: Nivel 3, el cliente y la familia necesitaban

asistencia para su cuidado.

o Participacin en la toma de decisiones: Nivel 5, tanto el cliente como el

familiar tuvieron participacin completa en la toma de decisiones

especialmente con el tratamiento indicado.

o Predecibilidad: Nivel 3, moderadamnete predecible, se puede predecir

que puede recuperarse y regresar a su nivel ptimo de bienestar.

Plan de cuidado para pacientes despus de una

toracotoma

Dx de Enfermera: Dao en el intercambio de gases relacionado

al deterioro pulmonal y ciruga.

Meta: Mejorar intercambio de gases y respiraciones.

Intervenciones de Racional Resultados

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Enfermera esperados
Monitoriar estado Cambios en el estado Pulmones claros a la
pulmonal de acuerdo pulmonal indican auscultacin.
a la necesidad del mejora o el comienzo Respiraciones dentro
cliente: Auscultar de complicaciones de los parmetros
sonidos pulmonales, normales sin
verificar cantidad, episodios de disnea.
profundidad y Signos vitales
patrones estables.
respiratorios, estimar Disrritmias no
ABG por signos de presente o
hipoxemia y retencin controladas.
de CO2
Monitoriar y Ayuda en la Demostrar expansin
documentar B/P, evaluacin efectiva de pulmonal mxima con
pulso apical, su estado cadaco respiraciones
temperatura cada 2-4 profundas y efectivas.
hrs., presin central Usar espirometra
venosa cada 2 horas( incentiva cada dos
si esta indicado) horas.
Monitoriar EKG Disrritmias Pulmones se
continuamente por (especialmente expandan a
disrritmias fibrilacin atrial y capacidad
flutter atrial) son ms (evidenciado en una
frecuentes despus placa de pecho)
de una ciruga
torxicas
Elevar cabecera 30- La expansin mxima
40 grados cuando el pulmonal se alcanza
paciente este cuando el paciente es
orientado y este su colocado boca arriba
estado hemodinmico
estable
Estimular ejercicios Ayuda alcanzar
respiratorios, con expansin pulmonal al
respiraciones mximo y ayuda en la
profundas y el uso entrada y salida de
efectivo del aire
espirmetro incentivo
Estimular y promover Toser es necesario
toser efectivamente y para remover
llevar a cabo una secreciones que se
rutina cada 1-2 horas retienen
durante las primeras
24 horas
Estimar y monitoriar El sistema de drenaje
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el sistema de drenaje es usado para

del pecho: estimando eliminar cualquier
por liqueos y residuo o fludo
patenticidad como es despus de una
necesaria, monitoriar toracotoma
cantidad y
caratersticas del
drenaje y reportar
cada 2 horas; notificar
al mdico si drena
ms de 150 mL/h .

Dx de Enfermera: Inefectividad en las vas de aire relacionado a deterioro

pulmonal y dolor.

Meta: Mejorar y mantener va de aire patente

Intervenciones de Racional Resultados esperados

Enfermera
Mantener va de aire Provee para una Va de aire patente.
abierta adecuada ventilacin e Tos efectiva.
intercambio de gases Esputo claro e inoloro.
Pulmones claros a la
auscultacin.
Succin endotraqueal Secreciones
hasta que el paciente endotraqueales estn
pueda eliminar las presentes de manera
secreciones excesiva, por la
disminucin en la
ventilacin de los
pulmones y el reflejo de
toser.
Estimar y dar Ayuda para alcanzar
medicamentos para expancin pulmonal
alivio al dolor mxima y la entrada y
salida de aire. Toser es
doloroso
Monitoriar la cantidad, Cambios en el esputo
viscosidad, color y olor sugieren la presencia de
del esputo. Notificar al infeccin o cambios en
mdico si el esputo el estado pulmonal.
tiene sangre rojo
brillante
Administrar terapias Secreciones
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humidificadoras segn humedecidas son ms

ordenadas fciles de expulsar y
conlleva menos
esfuerzos
Ejecutar drenaje Fisioterapia de pecho
postural, percusion y usa gravedad para
vibracin segn se remover secreciones del
ordene. No percutir ni los pulmones
vibrar sobre el rea de
incisin
Auscultar ambos lados Indicaciones de succin
del pecho para traqueal son
determinar cambios en determinadas por
sonidos pulmonales auscultacin al pecho

Dx. de Enfermera: Dolor relacionado a incisin y procedimiento

quirrgico

Meta: Alivio al dolor e incomodidad

Intervenciones de Racional Resultados esperados

Enfermera
Evaluar localizacin, Dolor limita la Preguntar por los
caractersticas, calidad, excursin del pecho y medicamentos para
y severidad del dolor. por ende disminuye la dolor, pero verbalizarle
Administrar ventilacin al paciente que para
medicamentos para mejor alivio haga
dolor prescritos. ejercicios respiratorio y
Observar por efectos tosa.No evidencia de
respiratorios de los signos de infeccin
analgsicos opoides
Mantener el paciente El paciente cuando
en posicin semi- esta cmodo y sin
fowler, ayudarle a dolor puede realizar
cambiar de posicin sus ejercicios
cada 2 horas respiratorios. La
posicin semi-fowler
permite que al aire
residual aumente en la
porcin superior del
espacio pleural y este
puede ser removido a
travs del tubo de
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pecho.
Estimar rea de Estos signo
insicin cada 8 horas posiblemente reflejan
por enrojecimiento, infeccin
drenaje,
endurecimientp
Ordenar una mquina Ayuda al paciente a
para contolar el dolor controlar su dolor e
(PCA) incomodidad
producida por el
mismo dolor

Dx. de Enfermera: Ansiedad relacionado a resultados esperados

de la ciruga, y dolor

Meta: Reducir los niveles de ansiedad

Intervenciones de Racional Resultados

Enfermera esperados
Explicarle todos los Explicar todo lo que El estado de
procedimeintos de podra esperar el ansiedad est en un
manera sencilla cliente disminuye los nivel manejable.
niveles de ansiedad y El cliente participe
aumenta su con los miembros del
cooperacin equipo de salud en
su tratamiento.
Usar destrezas
apropiadas para
alivio del dolor y usar
un sistema de
soporte tales como la
familia, personal
clerical
Estimar el dolor y Premedicar antes de
administrar un procedimiento
medicamentos doloroso o actividad
especialmente luego mejora la incomodidad
de un procedimiento y minimiza la ansiedad
doloroso
Dar soporte al Refuerzo positivo
paciente cuando esta mejora la
aumentando sus independencia y
niveles de actividad motivacin del
paciente
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Mobilizar recursos, El grupo

como la familia, multidisicplinario
personal clerical, provee los
trabajador social, para mecanismos para
ayudar al pacientes lidiar con la situacin
con los resultados de
la ciruga.

Dx. de Enfermera: Dficit en el volmen de fludos relacionado

a procedimiento quirrgico

Meta: Mantener adecuado volmen de fludos

Intervenciones de Racional Resultados

Enfermera esperados
Monitoriar y El manejo de fludos Paciente
documentar I&O pueden estar debidamente
cada hora. La alterados antes, hidratado se
eliminacin de orina durante y despus evidencia con: una
despus de una de la ciruga. La eliminacin mayor
ciruga puede ser respuestas y de 30cc/hr, Signos
menos de 30cc/hr necesidades por el vitales estables,
manejo de fludos ritmo cardaco y la
debe ser estimado presin venosa
central acercndose
a los limites
normales. Adems el
paciente no presenta
edema periferal
excesiva
Administrar Edema pulmonal
componentes de debido a una
sangre y fludos sobrecarga de
parenterales o lquidos o por
diurticos segn transfucin se
ordenados para presenta y se trata
mantener el volmen

Se instruye al paciente y familiares sobre el cuidado pos-operatorio y el cuidado

a seguir una vez este en su casa. Se le explicar tanto a la familia como al

cliente signo y sntomas que puede presentar como: cambios en el estado

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respiratorio, aumento el respiraciones, fiebre, cambios en el estado mental,

aumento en el rate respiratorio, cambios en el patrn respiratorio o cambios en

la cantidad o color del esputo. Se le orientar a velar por sangrado u otro drenaje

del rea de incisin y adems de evaluar si hay aumento en dolor de pecho. Se

le eduacar tanto al cliente como al familiar la manera adecuada de utilizar los

equipos que ayudarn a mejorar la funcion pulmonal. Se le enfatizar a ir

aumentado sus actividades de manera paulatina y ambular hasta que tolere.

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Referencias

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Smeltzer, S. and Bare, B. (2000). Medical surgical nursing ( 9th ed.).

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