Asuhan Keperawatan

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. H

Umur : 55 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Kawin (Janda)

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pedagang

Agama : Islam

Alamat : xxx

No.Medical Record : 33.00xx

Tanggal Masuk : 3 januari 2017

Tanggal Pengkajian : 3 Januari 2017

Diagnosa Medis : DM Tipe II + Diabetek Foot

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ulvi latifah

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pedagang

1
 Hubungan dengan klien : Anak Klien

Alamat : xxxxx

C. Riwayat penyakit
1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan bahwa kaki klien sebelah kanan sakit sekali.
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ):
Klien mengatakan kakinya sakit dan bengkak,terdapat pada kaki sebelah
kanan, yang disertai dengan pembengkakan didaerah sela-sela jari dan
kaki, terjadi sejak 1 bulan yang lalu, tetapi lebih berasa sakit dan mulai
memburuk sekitar 6 hari yang lalu. Rasa sakit terjadi setiap hari.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami penyakit serupa sebelumnya
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga memiliki riwayat penyakit keturunan yaitu penyakit
Diabetesmeitus.

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

Pengkajian menurut 11 pola Gordon yaitu:
a. Penatalaksanaan Kesehatan
Sebelum sakit :
Klien mengatakan cukup memeriksakan kesehatannya ke
Puskesmas jika klien merasa tidak enak badan dan hanya
dirawat oleh keluarga.
Selama sakit :

2
 Klien mengatakan selama dirumah sakit, ia mempercayakan
penanganan terhadap kesehatannya kepada perawat, dokter dan
dibantu oleh keluarga.
b. Nutrisi Metabolik
Sebelum sakit :
Klien mengatakan tidak ada diet khusus, nafsu makannya
baik, 3 kali sehari, minum air putih, tidak ada kesulitan
dalam menelan.
Selama sakit :
Klien mengatakan tidak nafsu makan, sesuai diet rumah
sakit.
c. Eliminasi
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAK lancar 6-7 kali dalam satu hari
tanpa gangguan, dan BAB lancar tidak ada hambatan. BAB
sehari 1 2 kali.
Selama sakit :
Klien BAK dan BAB lewat pempres.
d. Aktivitas
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari baik tanpa ada
gangguan dan tidak dibantu orang lain.

Selama sakit :
Klien tidak dapat beraktivitas seperti biasa, hanya berbaring
di tempat tidur, jika bergerak sedikit kaki rasanya sakit
sekali.
e. Pola Persepsi Kognitif
Sebelum sakit :
Klien sebelumnya tidak mengetahui tentang penyakit yang
sedang dialaminya, pasien mempunyai kesadaran dan
orientasi yang baik.
Selama sakit :
Klien banyak mendapatkan pengetahuan tentang
penyakitnya dari perawat yang merawatnya, dan pasien
selama sakit tetap memiliki kesadaran dan orientasi yg baik.

3
 f. Pola Istirahat
Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit ia biasa beristirahat pada
sore hari sambil menonton tv dan waktu untuk istirahat tidur
7 jam / hari.
Selama sakit :
Klien mengatakan susah tidur karena sakit pada daerah kaki
kanan.
g. Konsep Diri
Sebelum sakit :
Klien mengatakan tidak pernah merasa takut atau cemas
terhadap keluarganya, karena setiap hari selalu bersama
tinggal satu rumah.
Selama sakit :
Klien mengatakan sangat takut/cemas terhadap keberadaan
kedua anaknya yang dititipkan dengan saudaranya.

h. Pola Peran dan Hubungan

Sebelum sakit :
Klien mengatakan bahwa statusnya dalam keluarga adalah
seorang janda memiliki anak lima orang 2 laki laki 3
perempuan.
Selama sakit :
Klien mengatakan selama sakit tidak dapat berbicara pada
anak anak klien.
i. Pola Reproduksi dan Seksual
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sudah dikaruniai 3 orang anak, dan
biasatidak bisa melakukan hubungan suami istri karena
suami klien sudah meninggal.
Selama sakit :
-
j. Pola Pertahanan diri / koping
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak pernah merasa takut atau cemas
terhadap kesehatannya, karena setiap tidak enak badan
hanya di bawa ke puskesmas dan sembuh.

4
 Selama sakit :
Pasien mengatakan sangat takut/cemas terhadap
kesehatannya, karena sakit pada kaki
k. Keyakinan dan nilai
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit jarang berdoa dan kurang
bersyukur kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Selama sakit :
Pasien mengatakan lebih banyak berdoa dan bersyukur,
dan sangat berharap doanya dikabulkan atas penyakitnya.

E. Data Psikologis
1) Status Emosi
Emosi klien tampak stabil, terbukti klien selalu tenang.
2) Kecemasan
Klien tampak sedikit cemas
3) Pola koping
Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya kepada tim medis tentang
kondisi penyakitnya. Dalam mengatasi masalah klien sering meminta
bantuan orang lain.
4) Gaya komunikasi
Klien bisa berkomunikasi dengan baik.
5) Konsep Diri
a) Gambaran Diri

Klien tampak sabar dalam menerima sakit yang di derita

b) Harga Diri

Klien ingin cepat pulang agar dapat berkumpul kembali dengan

keluarga dan saudaranya

c) Peran

Klien berperan sebagai ibu dari 5 anak dan kaka tertua dari 6
bersaudara

d) Identitas Diri

Klien berjenis kelamin perempuan, klien merasa tidak berdaya.

5
 e) Ideal Diri

Klien dapat berinteraksi dengan perawat mahasiswa

F. Data Sosial Data Sosial

Klien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa sekolah seperti biasanya.

G. Data Spritual
1) Pelaksanaan ibadah
Selama di rawat klien melakukan ibadah ditempat tidur seperti
bershalawat da berzikir.
2) Kepercayaan/Keagaamaan : Yakin (Klien banyak berdoa)
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : lemah
2. TTV :
TD = 110 / 70 mmHg N = 100x/menit
T = 37c R = 24x/menit SaO2 = 98 99 %
3. Kesadaran
Kualitatif : compos metis
Kuantitatif : E=4 V=5 M=6 GCS=15
4. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada pembengkakan dan
masa.
Palpasi : -
Perkusi : -
Auskultasi : bunyi jantung normal (S1, S2 tunggal) yaitu dapat di
dengar lub-dub lub-dub di ruang interkosta 2 kiri kearah sternum.
Lub adalah suara penutupan katub mitral dan katub trikuspid,
sedangkan dub adalah suara katub aorta dan katub pulmonalis.
5. Sistem Pencernaan
Inspeksi : lidah pucat, tidak ada penegangan abdomen, bentuk
abdomen simetris, tidak ada lesi, masa dan peradangan.
Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan.
Perkusi : normal lambung (timpani) terletak di kuadran kiri bawah,
hati (pekak) terletak pada garis tengah kuadran kanan atas
Auskultasi: peristaltik usus 10x/menit terletak di kuadran kanan
bawah
6. Sistem Pernapasan

6
 Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi dinding dada normal,
frekuensi napas 24x/menit, irama napas teratur, suara napas normal
(sonor).
Palpasi : pergerakan dada simetris, taktil fremitus teraba, tidak ada
nyeri tekan.
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : paru bunyi napas normal (vesikuler) seluruh lapang
paru mulai dari diatas klavikula kiri dan terus kesisi dinding dada
kanan selanjutnya geser kebawah 2-3 cm, dan bunyi jantung
normal (S1, S2 tunggal) yaitu dapat di dengar lub-dub lub-dub di
ruang interkosta 2 kiri kearah sternum. Lub adalah suara penutupan
katub mitral dan katub trikuspid, sedangkan dub adalah suara katub
aorta dan katub pulmonalis.
7. Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi : terdapat gangren pada ekstermitas kanan
Palpasi : adanya kelemahan otot, ada nyeri tekan dan edema, skala
kekuatan otot 3 (cukup kuat untuk mengatasi gravitasi)
Perkusi : refleks patella dan tendon patella tidak normal, klien
tidak dapat berjalan.
8. Sistem Endokrin
Inspeksi : warna kulit kuning langsat, bentuk wajah simetris,
rambut tipis dan penyebarannya tidak rata.
Palpasi : kulit kasar dan kering,
Auskultasi : pada daerah leher diatas tiroid terdengar bunyi bruit
9. Sistem Integumen
Inspeksi : warna kulit kuning langsat, mukosa ikterik, tidak ada
lesi, edema pada kaki kanan dan peradangan.
Palpasi : turgor kulit sedang (< 5 detik) dan ada nyeri tekan, akral
hangat, suhu tubuh 37c, CRT (Capilary Rate Test) lambat (>
3detik)
10. Sistem Neurologi
Inspeksi : tingkat kesadaran compos metis E=4 V=5 M=6
GCS=15, tidak ada kejang dan tremor
Palpasi : ada nyeri tekan dan hilang rasa pada kaki sebyelah kana.
Perkusi : refleks patella tidak normal, reflek achilles tidak normal
11. Sistem Reproduksi

7
 Inspeksi : tidak ada radang, lesi dan alat bantu BAK
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
12. Sistem Perkemihan
Inspeksi : warna BAK kuning jernih 7-8 kali sehari, BAB 1 kali
sehari dengan konsistensi lembek dan berwarna kuning kecoklatan.
Palpasi : tidak adanya distesi bladder (kandung kemih)
Perkusi : -
13. Sistem Penglihatan
Inspeksi : bola mata simetris, pergerakan bola mata normal, kornea
bening, konjungtiva anemis, sklera ikterik, fungsi penglihatan
normal yaitu bisa membaca dan mengenali huruf, dan tidak ada
radang.
Palpasi : adanya tekanan bola mata, bola mata saat ditekan kenyal
dan tidak ada nyeri tekan.
14. Sistem Penghidu/Penciuman
Inspeksi : bentuk hidung simetris, tidak ada radang, fungsi
penciuman normal yaitu dapat membedakan bau minyak kayu
putih dengan parfum atau dapat mengenali bau minyak kayu putih
dalam botol berbeda, tidak ada cairan dan polip, tidak
menggunakan alat bantu napas.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan radang
15. Sistem Pendengaran
Inspeksi : bentuk daun telinga simetris, letaknya simetris, fungsi
pendengaran normal yaitu bisa mendengar detak jarum jam tangan
dengan jarak kurang lebih 5 cm, tidak ada serumen dan tidak
mengguanakan alat bantu dengar.
16. Sistem Pengecapan
Inspeksi : warna bibir pucat dan kering, kebersihan gigi kurang dan
tidak lengkap, gusi tidak berdarah, tidak ada peradangan pada
tonsil, mukosa mulut pucat, tidak ada stomatitis, fungsi
pengecapan normal bisa membedakan rasa manis, pahit, asam dan
asin.
I. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Gula darah pada tanggal 3 januari 2017 jam 08 : 30
- Gula darah sewaktu : 264 mg / dl
b. Laboratorium pada tanggal 3 januari 2017 jam

8
 Jenis pemeriksaan Hasil
MAKROSKOPIK
Warna Kuning
Kejernihan Agak Keruh
MULTISTIK
Berat jenis (SG) 1.015
Ph 6,5
Glukosa Pos (3+)
Bilirubin Pos (+)
Protein Pos (2+)
Leukosit
SEDIMEN
Leukosit
Erytrosit
Epitel squamous
Cast Granul
11,6 gram %
8,1 ribu/mm
5,18 juta
35,8 %
150 ribu/mm
c. Therapy
- Infus RL 8 tts/ menit
- NaCl 8 tts/ menit
- Ketorolac 1ml
- Insulin novorapid

II. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Agen cedera Nyeri akut
- Keluarga pasien biologis (luka
mengatakan pasien pada kaki kanan)
meringis kesakitan
- Skla Nyeri :
P : karena ada luka di kaki
Q : seperti di tusuk
R : di kaki kanan
S:3
T : Setiap ada nanah
DO :

9
 - Pasien terlihat
meringis
- Pasien terlihat
kesakitan
- Terlihat meringis
saat perawat
membersihkan
kakinya.
- TTV :
TD = 110/ 70 mmHg
T = 37c
N = 100x/menit
- R = 24x/menit

2 DS : Ketidakmampuan Ketidakseimb
Keluarga klien mengatakan
pemasukan atau angan nutrisi
napsu makan berkurang dan
mencerna kurang dari
ketidakmampuan memakan
makanan dan kebutuhan
makanan.
mengabsorbsi zat- tubuh
DO :
- Membran mukosa pucat zat gizi
- Tonus otot menurun berhubungan
terlihat pada otot otot dengan faktor
yang tidak dapat biologi.
digerakkan normal
- Tidak menghabiskan 1
porsi makanan
3 DS : Faktor mekanik Kerusakan
- Klien mengatakan terjadi
integritas kulit
luka pada bagian kaki
satu bulan yang lalu.
- Klien mengeluh kaki
kanan klien mulai rusak
dan membusuk
DO :
- Kerusakan lapisan kulit,
banyak jaringan mati.

10
 - Gangguan permukaan
kulit, kulit tidak normal
- Perubahan pigmentasi,
sirkulasi dan turgor kulit
- Bentuk kaki abnormal
(Gangren)
- TTV :
TD = 110/ 70 mmHg
T = 37c
N = 100x/menit
R = 24x/menit

III. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan dan
mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologi
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik

11