1 MARCO TERICO

Durante el perodo neonatal la infeccin permanece como una causa

importante de morbilidad y mortalidad, a pesar de los grandes adelantos en el
cuidado intensivo neonatal y el uso de antibiticos de amplio espectro.

Las infecciones neonatales pueden clasificarse segn el germen que la causa o

por el momento en el que se produce el contagio. Casi todas las infecciones
neonatales ocurren en la primera semana de vida y son consecuencia de la
exposicin a microorganismos de los genitales maternos durante el parto.

Sin embargo, en los ltimos decenios, con los avances en el cuidado intensivo
neonatal y la supervivencia de neonatos de muy bajo peso, que requieren
perodos de hospitalizacin muy prolongados, la incidencia de infeccin tarda
ha aumentado en todas las unidades neonatales.

2 DEFINICIN DE SEPSIS NEONATAL

La sepsis neonatal es un sndrome clnico caracterizado por las

manifestaciones txico- sistmicas, acompaados de bacteriemia que ocurre
durante las primeras 4 semanas de vida y es debidamente demostrada por
hemocultivo positivo.

El Estreptococo del grupo B (EGB) produce dos cuadros infecciosos graves en

el recin nacido: enfermedad de comienzo precoz y enfermedad de comienzo
tardo. La primera de ellas tiene una incidencia de 1-4 por 1000 RN vivos; es
adquirida por transmisin vertical de madres colonizadas y puede ocurrir in
tero o en los primeros 7 das de vida, habitualmente en las primeras horas;
clnicamente se caracteriza por bito fetal, neumona, shock sptico y muerte
neonatal.

Los microorganismos patgenos pueden contaminar al RN a nivel de la piel y/o

mucosas respiratoria o digestiva y posteriormente, segn sus caractersticas,
dividirse y ser capaces de atravesar la barrera cutneo-mucosa y alcanzar el
torrente circulatorio.

Una vez en la sangre, las bacterias u hongos pueden ser destruidas por las
defensas del RN o por el contrario continuar dividindose de forma logartmica
y dar lugar a sepsis neonatal.

En relacin con el modo de contaminacin, se deben diferenciar:

Las sepsis de transmisin vertical, que son causadas por grmenes

localizados en el canal genital materno que contaminan al feto por va
ascendente (progresando por el canal del parto hasta alcanzar el lquido
amnitico) o por contacto directo del feto con secreciones contaminadas al
pasar por dicho canal.

Las sepsis nosocomiales, que son debidas a microorganismos localizados en

los Servicios de Neonatologa y que son transportados al nio por el personal
sanitario, por el material de diagnstico y/o teraputico contaminado.

Las sepsis comunitarias, que son debidas a microorganismos que

contaminan al RN en su domicilio y que son muy infrecuentes.

La etiologa, mortalidad y tratamiento de las sepsis difieren segn sean de

transmisin vertical o nosocomial, por lo tanto deben ser estudiados por
separado y de manera puntual.

1 SEPSIS NEONATAL PRECOZ

Las infecciones perinatales precoces se adquieren antes o durante el momento
del parto. La transmisin es vertical y generalmente los microorganismos
responsables son los que colonizan el canal del parto (Estreptococos del grupo
B, E.coli, Streptococcus faecalis, Listeria monocitogenes, H.influenzae,
Clamidia y Mycoplasma).
Por esta razn, se consideran factores de riesgo el parto pre trmino, la rotura
prematura de membranas, los sntomas subjetivos de corioamnionitis (dolor
uterino, lquido ftido,

taquicardia fetal >160 latidos por minuto), la fiebre materna ante e intraparto y
la infeccin urinaria materna o la colonizacin materna por microorganismos
patgenos que con frecuencia encontramos en RN con sepsis ms de un factor
de riesgo.

Aunque en algunos RN los sntomas son inespecficos y de inicio lento (mala

tolerancia oral, distensin abdominal, ictericia, hepato-esplenomegalia, etc.), la
sintomatologa ms frecuente es la dificultad respiratoria grave, que con
frecuencia precisa ventilacin mecnica, acompaado de hipotensin arterial y
acidosis metablica.
Estos pacientes pueden evolucionar a shock sptico y fallo multi orgnico. En
RN con infeccin por estreptococo del grupo B puede producirse adems
hipertensin pulmonar persistente, secundaria a vasoespasmo pulmonar
asociado a niveles elevados de tromboxanos y leucotrienos.

Cuando la infeccin se adquiere en el canal del parto los sntomas aparecen

generalmente en la primera semana de vida y con mucha mayor frecuencia
antes de los tres das. La infeccin del lquido amnitico puede dar lugar a
infeccin fetal, causante de sufrimiento fetal agudo y/o de un cuadro de
dificultad respiratoria inmediata al nacimiento, difcil de distinguir de la
enfermedad de membrana hialina.

2 SEPSIS NEONATAL TARDA

En la infeccin neonatal tarda los sntomas aparecen en la segunda semana
de vida o incluso despus. El agente etiolgico puede no proceder de la madre;
de hecho, el origen ms frecuente es nosocomial, siendo la va respiratoria, el
tubo digestivo y los catteres vasculares, las puertas de entrada de la infeccin.
Existe no obstante otro grupo que incluye a RN con infeccin extrahospitalaria,
adquirida por contagio a partir de un miembro de la familia o comunidad.

Los factores de riesgo que llevan a una sepsis neonatal tarda varan segn se
trate de un recin nacido que se ha ido de alta, donde su fuente infectante ser
un miembro de la familia, comunidad, o se trate de un recin nacido
hospitalizado en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal, donde estar
expuesto a los riesgos de infeccin nosocomial de acuerdo a los
procedimientos invasivos a los que est sometido.

La enfermedad se desarrolla en forma ms larvada, presentndose en 1/3 de

los casos como una meningitis. En este perodo la morbilidad es menor
variando entre 10-20%.

1 Sepsis de Transmisin vertical

Que son causadas por grmenes localizados en el canal genital materno que
contaminan al feto por va ascendente (progresando por el canal del parto
hasta alcanzar el lquido amnitico) o por contacto directo del feto con
secreciones contaminadas al pasar por el canal del parto.
La clnica suele iniciarse en las primeras 72 horas de vida, con frecuencia en
forma de enfermedad sobreaguda y habitualmente es posible constatar la
existencia de complicaciones obsttricas que se consideran factores riesgo de
infeccin bacteriana fetal.

Los grmenes ms habitualmente responsables son el estreptococo beta

hemoltico del grupo B (EGB) y el Escherichia coli (E. coli), que son los que con
mayor frecuencia son aislados en el recto y vagina materna al final de la
gestacin. La tasa de mortalidad oscila entre el 10-30%. Clsicamente estas
infecciones se conocen como sepsis de comienzo precoz entendiendo por
tales las infecciones que comienzan antes de los 2, 3 o 7 das de vida segn
diferentes autores.

Esta denominacin est sujeta a errores, ya que quedaran excluidas sepsis

verticales de comienzo tardo y se incluyen sepsis nosocomiales de comienzo
precoz, que tienen una etiopatogenia y tratamiento diferente.

Por lo tanto debe considerarse la posibilidad de sepsis siempre que se obtenga

un cultivo positivo por bacterias patgenas en exudado de canal vaginal en el
transcurso de las 2 semanas anteriores al parto.

2 Sepsis extrahospitalaria.

Aparece en RN no ingresados en Unidades neonatales. Los grmenes

comnmente implicados son el Estreptococo grupo B, Listeria monocytogenes,
E. coli, S. pneumoniae y H. influenzae.

Los sntomas suelen aparecer entre los 10-30 das de vida, con un comienzo
insidioso y con signos clnicos inespecficos (decaimiento, escasa vitalidad y/o
irritabilidad, inestabilidad trmica y rechazo del alimento).

Si el cuadro progresa la clnica se hace ms florida, apareciendo sntomas:

neurolgicos (llanto agudo vigoroso, convulsiones, letargia y fontanela llena),
consecuencia de la frecuente participacin del SNC, especialmente en las
infecciones por Estreptococo B y E.coli, responsables tambin de un alto
nmero de osteoartritis; digestivos, urinarios (con anormalidades en el
sedimento), hematolgicos (ictericia, prpura, esplenomegalia, sangrado
digestivo), respiratorios (polipnea, bradipnea, llanto quejumbroso, distress),
musculoesquelticos (dolor, paresias, posturas atpicas). (13). Tambin son
frecuentes las manifestaciones cutneomucosas como rash, piodermitis,
onfalitis, abscesos, conjuntivitis, rinitis o secrecin por el odo externo.
No obstante, todos estos sntomas sugerentes de sepsis tarda pueden ser
expresin de otras patologas neonatales no infecciosas, como cardiopatas
congnitas, enfermedades metablicas, cuadros obstructivos intestinales,
hiperplasia suprarrenal etc., con las que es imprescindible hacer el diagnstico
diferencial.

3 Sepsis nosocomial

Son causadas por microorganismos procedentes del entorno hospitalario,

sobre todo en los Servicios de Neonatologa que son transmitidos al nio por el
contacto directo con el personal sanitario (manos contaminadas), por el
material de diagnstico y/o tratamiento contaminado. En la actualidad, los
Estafilococos coagulasa negativo son los microorganismos patgenos
relacionados ms frecuentemente con las infecciones adquiridas en las
unidades neonatales, especialmente S. epidermidis.
Afectan por lo general a recin nacidos de muy bajo peso, hospitalizados
durante perodos prolongados de tiempo y que requieren diferentes tcnicas
invasivas, tanto para su monitorizacin como para su tratamiento. El espectro
de los patgenos responsables de sepsis nosocomial es distinto al de la sepsis
vertical, predominando entre los gram- positivos el Staphilococcus epidermidis
(S. epidermidis) y entre los gram-negativos E. coli, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa y otras enterobacterias. En los momentos actuales
tiene importancia creciente Candida spp, en relacin a la mayor supervivencia
de los Recin Nacidos con Muy Bajo Peso (RNMBP).

Se postulan varias razones para la prevalencia actual de los Estafilococos

coagulasa negativos como patgenos intrahospitalarios: la primera es que son
residentes normales de la piel de los recin nacidos, por lo que la colonizacin
es importante al final de la primera semana; adems, estos microorganismos
se tornan resistentes por el uso de antibiticos de amplio espectro. Por ltimo,
estos Estafilococos elaboran factores de adherencia que les permiten fijarse a
superficies de catteres, derivaciones y prtesis y formar biopelculas; una vez
adheridos, quedan cubiertos por una capa protectora de limo, que inhibe la
fagocitosis y la actividad antimicrobiana. A esto debe aadirse que, en el
prematuro, la actividad opsnica del suero est disminuida de modo
inversamente proporcional a la edad gestacional.

Se han informado casos de endocarditis en RN con sepsis por S. epidermidis

que tenan un catter central en aurcula derecha; en estos casos la
bacteriemia es persistente pese al uso adecuado de antibiticos. La meningitis
por S. epidermidis se produce tambin en ausencia de catteres
intraventriculares, coincidiendo con bacteriemia y cuadro sptico.

Es caracterstica la escasa repercusin en la citoqumica del LCR: la glucosa y

las protenas suelen ser normales, y el recuento de leucocitos escaso;
clnicamente se traduce tanto por letargia como por irritabilidad, con fontanela
llena. Tambin se ha descrito la participacin del S. epidermidis en cuadros de
enterocolitis necrotizante en prematuros, en general formas leves, y en
neumonas en los recin nacidos ventilados.

La clnica suele ser inespecfica y no muy grave, aunque hay casos

fulminantes, se inicia despus de las 72 horas de vida, aunque puede
comenzar antes, y siempre se constata algn factor riesgo relacionado con el
empleo de procedimientos invasivos de diagnstico y tratamiento. De ah la
importancia del reconocimiento temprano, para iniciar con rapidez el
tratamiento especfico.

De los sntomas inespecficos, las alteraciones en la termorregulacin suelen

ser las iniciales; tambin son frecuentes las apneas y la bradicardia,
particularmente en pretrminos con peso inferior a 1500 gr. En el 20-35%
aparecen manifestaciones gastrointestinales, consistentes en rechazo del
alimento, restos gstricos, regurgitaciones, distensin abdominal y diarrea. Las
alteraciones hemodinmicas se reflejan en mala perfusin perifrica, piel
marmorata y acidosis metablica, a veces primera manifestacin del cuadro
sptico. La tasa de mortalidad es del 10-15%, siendo mayor en las sepsis por
gramnegativos y cndida. Esta infeccin se conoce como sepsis de comienzo
tardo y comprende a las infecciones que se inician despus de los 2, 3 7
das segn los autores.
3 TRANSMISION

1 Transmisin Vertical

Son causadas por grmenes inicialmente localizados en el canal genital, y por

tanto debe considerarse la posibilidad de sepsis siempre que se obtenga un
cultivo positivo por bacterias patgenas en exudado de canal vaginal en el
transcurso de las 2 semanas anteriores al parto.
 En madres con pocas defensas frente a las infecciones por S. agalactiae
(menos anticuerpos especficos) es ms fcil que tengan bacteriurias
sintomticas o no por este germen y tambin que hayan tenido un hijo
diagnosticado de infeccin invasiva por S.agalactiae; por este motivo, la historia
materna es tambin importante para considerar la posibilidad de sepsis de
transmisin vertical. Las bacterias patgenas a travs de diversos mecanismos
pueden ser causa de parto prematuro espontneo, rotura de membranas
amniticas de ms de 18 horas antes del parto y de corioamnionitis (fiebre
materna, dolor abdominal, taquicardia fetal y lquido amnitico maloliente) y por
este motivo su constatacin.

2 Transmisin Nosocomial

Son causadas por grmenes localizados en los Servicios de Neonatologa

(especialmente en las UCI neonatales) y por tanto los factores de riesgo que
favorecen su aparicin seran los siguientes:

1 Cuando en el Servicio o UCI neonatal existe de forma persistente una flora

patgena como consecuencia de la utilizacin de antibiticos que permitan la
permanencia y difusin de las bacterias patgenas resistentes en detrimento de
las bacterias sensibles y/o por un ratio inadecuado de personal sanitario/RN
ingresados, que haga muy dificultoso guardar la asepsia y limpieza necesaria.

2 Aunque existan muchas bacterias patgenas en el ambiente, stas tienen que

ser transportadas al RN y as producir contaminacin de la piel y/o mucosa
respiratoria y/o digestiva. El lavado y desinfeccin insuficiente de las manos
antes de manejar al RN es la principal causa de contaminacin, pero tambin
tiene mucha importancia la utilizacin de material de diagnstico y/o
teraputico (termmetros, fonendoscopios, sondas, incubadoras, etc.)
insuficientemente desinfectado. En la contaminacin de la mucosa respiratoria.
3 Una vez que el RN se contamina con bacterias patgenas, stas pueden
dividirse de forma logartmica y atravesar la barrera cutneo-mucosa e invadir
el torrente circulatorio.
 En este sentido, las punciones venosas y arteriales y sobre todo la utilizacin
de catteres invasivos para perfundir alimentacin intravenosa (protenas y
grasas).

4 Una vez que se produce la invasin del torrente circulatorio, las bacterias se
dividen de forma logartmica, y el que se produzca la infeccin depender de
las caractersticas de las bacterias (ms facilidad con S. epidermidis, Candida
sp, Enterococo, E. coli, etc.) y de las defensas del RN, que en el caso de ser
prematuro van a estar deprimidas (menos IgG, complemento y citoquinas,
menor capacidad de movilizacin de los neutrfilos y macrfagos desde los
depsitos, etc.).

4 INCIDENCIA

La incidencia global vara de unos hospitales a otros en relacin al nivel de

asistencia que desarrollan y, en el mismo centro, las variaciones son notables a
lo largo de los aos. En general, se estima una incidencia de 1-8% RN vivos,
siendo mucho ms elevada en RNMBP.

La sepsis vertical en nuestro pas est siendo estudiada y durante estos aos
se ha asistido a una disminucin significativa de la incidencia global que pas
de 2,4 % en 1996 a 1,06% en 2003 (p < 0,0001), que se ha relacionado con la
puesta en marcha de estrategias de prevencin de la transmisin vertical de
EGB. La incidencia es muy superior en los RN
< 1.500 g, que en los de peso superior (15,7 vs. 0,8% en el ao 2006).

5 ETIOLOGA

La etiologa es fundamentalmente bacteriana, aunque desde principio de los

aos 90 va teniendo importancia creciente el aislamiento de hongos en las
sepsis nosocomiales y virus suponen menos del 1% de los casos en relacin a
la mayor supervivencia de los RNMBP y a la presin antibitica en UCIN. Se
puede observar la etiologa de las sepsis
verticales y nosocomiales estudiadas. En las sepsis verticales, al igual que
ocurre en todos los pases desarrollados, las bacterias ms frecuentemente
aisladas son Estreptococcus agalactiae o Estreptococo del grupo B (EGB)
entre los gram-positivos y E. coli entre los gram-negativos. En relacin con el
peso al nacimiento, el EGB es ms frecuente en nios de ms de 1500 gr. y E.
coli en nios menores de 1500 gr.

Desde la implantacin universal de las estrategias de prevencin de la

transmisin vertical de EGB en 1998, se ha asistido a una reduccin
significativa del 55% en las sepsis verticales y del 75% en las sepsis a EGB.
(13, 14, 15)
Listeria monocytogenes, citada en la literatura como la tercera bacteria
responsable de sepsis vertical, se asla con escasa frecuencia en nuestro
medio.

En la sepsis nosocomial, el microorganismo ms frecuentemente aislado es el

S. epidermidis entre los grampositivos y E. coli y Klebsiella entre los
gramnegativos. Llama la atencin la frecuencia creciente del aislamiento de
Candida spp., que, al igual que ocurre con S. epidermidis, se relaciona con el
aumento de la presin antibitica en las unidades de Neonatologa y a la mayor
supervivencia de los RNMBP, inmunoincompetentes. Muchos microorganismos,
que raramente causan problemas a otras edades, son causa frecuente de
sepsis neonatal.

En concreto, el principal germen responsable de estas infecciones, el EGB, en

nuestro pas su incidencia ha disminuido significativamente. Por otro lado, en
este estudio, al igual que en otros estudios multicntricos, las sepsis por E. coli,
mantienen una incidencia estable en torno al 0,3 por mil recin nacidos vivos
(15), si bien en algunas series internacionales se describe un aumento de la
incidencia de estas infecciones, circunstancia que parece quedar limitada a la
poblacin de nios con peso al nacimiento menor de 1500 gr. (15, 16)
6 FACTORES DE RIESGO

Peso de nacimiento. Constituye el ms importante factor de riesgo en el

desarrollo de la sepsis neonatal. Comparado con la incidencia general de
infeccin, es de hasta 26 veces para el grupo de menos de 1000 gramos. El
riesgo de infeccin para recin nacidos pretrmino es 8 a 10 veces mayor que
para el recin nacido a trmino.

Rotura prematura de membranas. La incidencia de sepsis en los bebes de

madres con rotura prematura de membranas es de 1%. Si a la rotura prematura
de membranas se agrega signos de amnionititis la incidencia sube 3-5%.

Colonizacin materna por estreptococo betahemoltico grupo B. Este

factor acarrea un riesgo de sepsis neonatal de 1%. Se calcula que 15 a 25 %
de las embarazadas se encuentran colonizadas por este germen.

Asfixia perinatal. La asfixia perinatal definida como APGAR menor a 6 a los 5

minutos en presencia de rotura prematura de membranas se considera un
importante predictor de sepsis.

Sexo masculino. Recin nacidos de sexo masculino tienen un riesgo 2 a 6

veces mayor que recin nacidos de sexo femenino.

7 DIAGNOSTICO

Independientemente de los datos derivados de la anamnesis y la exploracin

clnica, el diagnstico se basa en diferentes exmenes complementarios.
El "patrn oro" para el diagnstico de sepsis neonatal o meningitis es el
aislamiento del microorganismo de la sangre y/o del LCR. Por tanto, ante la
sospecha de sepsis es imprescindible la obtencin de al menos un hemocultivo
de sangre perifrica. (17)
Dada la frecuente participacin menngea en la sepsis neonatal en todas su
fases, es recomendable hacer una puncin lumbar una todos los RN con
sepsis y obligatorio ante la mnima sospecha de sintomatologa neurolgica.
Por el contrario el urocultivo no est
indicado en la sepsis precoz (s en las tardas), salvo que haya anomalas
renales conocidas.
El nmero de leucocitos totales, incluso con cifras <5000 >20.000, no es un
buen ndice predictivo de sepsis, arrojando un 50% de errores diagnsticos.
Por el contrario, tiene gran valor el recuento de neutrfilos, tanto inmaduros
como totales, as como el ndice NI/NT; la neutropenia es de gran valor para el
diagnstico de sepsis. No obstante, todos estos datos pueden ser normales en
el curso de las primeras horas de evolucin del cuadro infeccioso. Igualmente,
los RN hijos de madres toxmicas suelen presentar leucopenia y los hijos de
madres tratadas con corticoides pueden presentar leucocitosis.

La protena C reactiva (PCR) es un reactante precoz de fase aguda. Sintetizada

por el hgado, aumenta en el transcurso de 6-7 horas tras un estmulo
inflamatorio. Dado que la infeccin es la causa ms frecuente de inflamacin en
el RN, la elevacin de la PCR es un marcador til de sepsis neonatal. As, est
elevada (>de 0.8 mg/dl) en el 85% de los RN con enfermedad bacteriana grave,
siendo un buen patrn para el seguimiento del cuadro sptico y la valoracin de
la efectividad del tratamiento.
Otros reactantes de fase aguda como la fibronectina y el orosomucoide, han
sido evaluados, pero los resultados no proporcionan ms precisin en el
diagnstico y seguimiento de estos RN.

Por ltimo, la demostracin de antgenos bacterianos en fluidos orgnicos se

ha incorporado rutinariamente al diagnstico de infeccin neonatal, basada en
la deteccin del antgeno polisacrido de la cpsula bacteriana mediante la
aglutinacin de partculas de ltex. El ms usado en nuestro medio es frente a
Estreptococo grupo B, aunque tambin se puede realizar la deteccin de
antgenos de E.coli y Hemophilus.

8 SIGNOS Y SNTOMAS

Estos pueden ser sutiles e inespecficos en el diagnstico temprano, depende

de un alto ndice de sospecha. Los datos ms frecuentes son:
 Respiratorios: Respiracin irregular, taquipnea, apnea, cianosis,
incremento sbito en los requerimientos de O 2, datos de neumona.
Gastrointestinales: Alimentacin pobre, residuo gstrico mayor del 50%,
de leche ofrecida, vmito, diarrea, distensin abdominal, ictericia,
hepatoesplenomegalia.
Distermia: Hipotermia principalmente en el pretrmino. Puede haber fiebre.
Urolgicos: Hipoactividad, hiporreactividad, hiporreflexia, letargia,
irritabilidad, temblores convulsiones, fontanela abombada.
Piel: Palidez, piel marmrea, petequias, prpura, escleroderma
principalmente en el pretrmino.
Acidosis Metablica: Persistente, Choque sbito.
Otros focos Infecciosos: Onfalitis, Conjuntivitis, Imptigo, etc.

Las manifestaciones clnicas de la sepsis neonatal pueden ser variadas y por

ello muy inespecficas, siendo compatibles con mltiples patologas frecuentes
en el periodo neonatal. (2)

9 DIAGNSTICO DE LA INFECCIN DEL RN

El diagnstico de sepsis neonatal es difcil de establecer slo en base a

criterios clnicos. El tratamiento slo basndose en estos criterios y a factores
de riesgo lleva a sobre tratamiento. Se estima que por cada recin nacido
infectado, 11 a 23 recin nacidos no infectados reciben tratamiento innecesario.

a Clnica.
El repertorio que tienen los recin nacidos para expresar enfermedad es muy
limitado, lo que hace difcil basar un diagnstico slo en elementos clnicos,
pero s ayuda a aumentar o disminuir una evaluacin previa de riesgo. Los
signos y sntomas de infeccin en el recin nacido suelen ser tiles. Entre ellas
destacan la inestabilidad trmica, el letargo y
la dificultad en la alimentacin, distensin abdominal y residuo gstrico bilioso,
palidez terrosa de la piel, sndrome de dificultad respiratoria, signos de shock,
sndrome convulsivo, hepatoesplenomegalia, signos de coagulacin
intravascular diseminada y signos localizados de infeccin de piel, cordn
umbilical o articulaciones.

Es importante sealar que existen criterios objetivos que permiten sospechar

una sepsis (fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, alteracin de
conciencia, oliguria, mala perfusin perifrica e inestabilidad hemodinmica).

b Laboratorio.
En laboratorio el aislamiento bacteriano desde un fluido corporal normalmente
estril es el mtodo ms especfico para establecer el diagnstico de sepsis
neonatal.

Hemocultivos.
El 98% de los cultivos que sern positivos se identifican a las 72 horas de
incubacin por mtodos tradicionales. Las tcnicas de cultivo automatizadas o
semiautomatizadas que se basan en la deteccin de CO2 producido por el
metabolismo bacteriano, permiten informar positividad de hemocultivos en
menos de 24 horas.

Con todo, la positividad de los hemocultivos en sepsis neonatal no supera el 80

- 85% en los mejores centros, por lo que un resultado negativo en presencia de
factores de riesgo y clnica compatible no descarta la infeccin.

Lquido cefalorraqudeo.
En el grupo de recin nacidos asintomticos que se evalan por la presencia
de factores de riesgo materno, el rendimiento de la puncin lumbar es muy
bajo, por lo que puede ser diferida en espera de resultados de otros exmenes
de apoyo diagnstico.
En los recin nacidos sintomticos debe ser parte de los exmenes de
evaluacin inicial. Signos de meningitis son la pleocitosis, proteinorraquia e
hipoglucorraquia, pero debe recordarse que los valores normales en lquido
cefalorraqudeo difieren de los del lactante y nio mayor.

Urocultivo.
De poco valor en las primeras 72 horas de vida. Si se toma en el mayor de 7
das debe ser por puncin vesical, por la alta probabilidad de contaminacin
que tienen los cultivos tomados por recolector.

Aspirado Bronquial.
til en las primeras 12 horas de vida, con una sensibilidad cercana al 50% en
los nios que cursan con bronconeumona.

Deteccin de antgenos bacterianos.

Disponible para estreptococo betahemoltico grupo B y E. coli, test de
aglutinacin en ltex en orina y lquido cefalorraqudeo. Hay reacciones
cruzadas con otras especies bacterianas, por lo que puede producirse falsos
(+) contaminacin de orina.

Deteccin de DNA bacteriano por PCR.

Se trata de una tcnica automatizada que utiliza Primeros dirigidos a
secuencias de DNA altamente conservados entre bacterias (que codifican para
subunidad ribosomal 16S) que permiten identificar la presencia de DNA
bacteriano en 4 a 6 horas, aunque sin identificar en forma especfica el germen.
Se pretende que este test sea utilizado en la evaluacin inicial de recin
nacidos con sospecha de sepsis ya que permitira identificar bacteriemia en
forma rpida aunque inespecfica.

Laboratorio Inespecfico.
ndices y recuentos leucocitarios. La cintica de los leucocitos y neutrfilos, ha
sido estudiada en el recin nacido normal demostrndose que existen cambios
dinmicos en las primeras 72 horas de vida, de manera que cada paciente
debe compararse con una grfica para establecer los lmites de la normalidad.
Dentro de los ndices ms estudiados se encuentran la relacin leucocitos
inmaduros / totales que se define como normal si es menor a: 0.16 al nacer;
0.12 a las 72 horas de vida; 0.2 durante todo el resto primer mes.
Protena C reactiva cuantitativa. Los valores normales de las primeras 48
horas son de 16 mg/l o menor. En el primer mes son de 10 mg/l o menor.
Debe considerarse que no slo se altera en presencia de infeccin y que
tambin se eleva en asfixia neonatal, aspiracin meconial, trabajo de parto
prolongado, SHIE, hemorragia intracraneana.

Interleukina 6. Se han demostrado concentraciones muy elevadas en

pacientes spticos y en lquido amnitico de embarazadas con carioamnionitis.
En un estudio de casos y controles que evala la utilidad de IL-6 en el
diagnstico de sepsis en recin nacidos mayores y menores de 48 horas, se
muestra que en sepsis tarda los valores se elevan 200 veces sobre lo normal y
en sepsis precoz slo 6 a 7 veces. En las primeras 24 horas de vida la
elevacin no permite diferenciar un recin nacido infectado de otro recin
nacido crticamente enfermo de causa no infecciosa. Al igual que la protena C
reactiva sera de utilidad en la monitorizacin de la respuesta a tratamiento.

Micro VHS. Test de bajo costo y fcil de realizar. Es til durante los primeros
das de vida. Mucho menos sensible que protena C reactiva con especificidad
83- 97%. Tiene mejor rendimiento durante las primeras 72 horas de vida y en
recin nacidos de trmino. Ya que ningn elemento de diagnstico clnico,
factores de riesgo o laboratorio puede por s solo asegurar el diagnstico de
sepsis neonatal, estos antecedentes deben ser valorados en conjunto.

Ante un recin nacido febril, el criterio que prima entre los mdicos es hacer
una evaluacin con exmenes, hospitalizar y dejar tratamiento antimicrobiano
en espera de resultados de cultivo.

Esta aproximacin pretende no dejar fuera ningn nio infectado, pero tiene un
alto costo y acarrea al recin nacido todos los riesgos de una hospitalizacin
innecesaria.
Se ha publicado una serie de criterios que permiten identificar recin nacidos
febriles sin infeccin bacteriana grave. En un trabajo prospectivo (11) en que se
aplica una serie de criterios clnicos y de laboratorios de bajo riesgo a 250
recin nacidos febriles, permiti
clasificar a 131 nios como bajo riesgo y dejarlos sin tratamiento antibitico. De
estos slo uno (0.8%) tena infeccin bacteriana (ITU). El valor predictivo
negativo para los criterios evaluados fue 99.2% para infeccin bacteriana y
100% para meningitis.

10 PROFILAXIS

Las estrategias de prevencin actuales se basan en la deteccin de las madres

portadoras de EGB, antibioterapia intraparto a las madres colonizadas y
seguimiento del RN. En nuestro pas, en 1998, la Sociedad Espaola de
Obstetricia y Ginecologa (SEGO), la Sociedad Espaola de Neonatologa
(SEN) y la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa
Clnica, han consensuado las siguientes recomendaciones basadas,
fundamentalmente, en las del CDC (Center of Diseases Control) de 1996 y las
aportaciones del Grupo de Hospitales Castrillo. Estas pautas han sido
actualizadas en 2003 y se basan en los siguientes aspectos: Estudio de la
colonizacin materna por EGB Se recomienda practicar cultivo recto-vaginal a
todas las mujeres embarazadas entre la 35 y 37 semanas de gestacin. El
estudio debe repetirse si han pasado ms de 5 semanas desde su realizacin
hasta el parto. El resultado debe estar disponible en el momento del parto.
Indicaciones de profilaxis antibitica.

Se recomienda la profilaxis antibitica en las siguientes situaciones: A todas

las mujeres colonizadas por EGB, independientemente de la edad gestacional.
Cuando se detecta bacteriuria por EGB durante la gestacin. Si existe un
hijo previo afecto de sepsis a EGB. Si se desconoce el estado de
colonizacin, si existe rotura de membranas ovulares mayor de 18 horas, fiebre
intraparto 38C o parto espontneo antes de la 37 semana de gestacin. No
est indicada la profilaxis intraparto: Si el cultivo vagino-rectal es negativo
aunque existan factores de riesgo. Ante una gestacin a trmino, sin factores
de riesgo, si se desconoce el estado de portadora de la madre. En caso de
cesrea programada, con cultivo positivo a EGB, sin comienzo del parto y con
membranas ntegras. Pauta de profilaxis antibitica Se recomienda aplicar
desde el principio de la dinmica del parto, penicilina G sdica, por va
intravenosa, 5 millones de UI, seguido de 2,5 millones de UI cada 4 horas hasta
el expulsivo.

Se considera profilaxis completa si se administran al menos 2 dosis con un

intervalo de 4 horas. Si no se dispone de penicilina, como 2 eleccin, se
administran 2 g de ampicilina al comienzo, seguido de 1 g cada 4 horas hasta
el expulsivo.
En caso de alergia a betalactmicos se debe administrar 500 mg/6 horas de
eritromicina o 900 mg/8 horas de clindamicina, por va intravenosa hasta la
finalizacin del parto.

Para disminuir las sepsis nosocomiales estn indicadas las medidas

encaminadas a evitar el sobrecrecimiento y la permanencia de
microorganismos patgenos en el entorno hospitalario tales como tests de
diagnstico rpido que eviten el empleo de antibiticos en los casos dudosos,
empleo de protocolos de limpieza y esterilizacin del material de diagnstico y
tratamiento, utilizacin de asepsia extrema en la colocacin y manipulacin de
los catteres intravasculares, introduccin precoz de la alimentacin enteral,
optimizar el empleo de ventilacin mecnica no invasiva, lavado riguroso de
manos antes y despus de entrar en contacto con el RN y realizacin de
charlas peridicas al personal sanitario de la unidad para potenciar la idea de
que la morbimortalidad por sepsis neonatal es evitable.

11 TRATAMIENTO

Los pilares fundamentales para el abordaje correcto de la enfermedad son el:

diagnstico oportuno, el tratamiento antimicrobiano, la monitorizacin y la
posibilidad de entregar apoyo multisistmico.

El esquema antimicrobiano a utilizar depende de los posibles grmenes

involucrados y de la epidemiologa local. Si se trata de una sepsis neonatal el
esquema debe cubrir grmenes Gram positivos y negativos, y tambin Lysteria,
utilizndose por lo general ampicilina y aminoglicsidos.

Confirmada una infeccin por estreptococo betahemoltico grupo B puede

utilizarse monoterapia con penicilina sdica. Frente a infecciones
intrahospitalarias se considera el uso de cloxacilina y aminoglicsidos.

El uso de cefalosporinas de tercera generacin se plantea frente al fracaso de

tratamiento o frente a resistencia. Si hay infeccin intrahospitalaria por S.
epidermidis la droga de eleccin es la vancomicina.

La duracin del tratamiento es variable: si el recin nacido se encuentra

asintomtico y sus cultivos son negativos a las 72 horas, debe considerarse la
suspensin de la terapia.

En presencia de hemocultivos positivos o clnica muy sugerentes de infeccin

con exmenes de laboratorio alterados, el tratamiento se realiza por un perodo
de 7 a 10 das; casos especiales lo constituyen focos menngeos y articular
donde la duracin del tratamiento ser de 14 y 21 das respectivamente.

La monitorizacin debe incluir vigilancia hemodinmica (presin arterial;

diuresis, pulsos) y evaluacin de funcin respiratoria (oximetra de pulso, gases
arteriales), renal (balance hdrico, electrolitos plasmticos, test de funcin
renal), metablico y del sistema de coagulacin.

La terapia de apoyo multisistmico incluye la conexin oportuna a ventilacin

mecnica, el uso de expandidores plasmticos, la asociacin de drogas
vasoactivas (dopamina- dobutamina). Debe manejarse la insuficiencia renal
aguda si se presenta y una posible coagulacin intravascular diseminada.
Deber intentarse mantener un estado metablico normal, pH, calcemia y
glicemia.

Una vez estabilizado el paciente considerar apoyo nutricional intensivo para

frenar catabolismo desencadenado por una infeccin severa.
Terapias coadyuvantes.

Adems del tratamiento convencional se han propuesto diversas terapias

coadyuvantes que se basan en el reconocimiento de que el recin nacido se
comporta como un inmunodeprimido (celular y humoral) frente a la infeccin.

Inmunoglobulinas intravenosas.
Su uso rutinario no se recomienda. Pudiera ser de utilidad como profilaxis en el
recin nacido de muy bajo peso en niveles bajos del IgG y con infecciones
recurrentes.

Transfusin de neutrfilos y uso de factores estimulados de crecimiento de

granulocitos (G-CSF y GM- CSF).Se ha utilizado la transfusin en recin
nacidos neutropnicos, con algunos resultados favorables si sta se realiza en
etapas muy tempranas de la enfermedad. Se encuentra an en investigacin.

Exsanguneo transfusin.
Aunque ocasionalmente se ha observado til, debe ser considerado an un
tratamiento experimental hasta que estudios clnicos controlados demuestren
su seguridad y eficacia en neonatos.

Hemofiltracin y filtracin arterio-venosa contina.

Fundamentalmente para revertir IRA secundaria a sepsis y eventualmente para
remover productos txicos y citoquinas. Se considera experimental.

Estrategias en el manejo del shock sptico.

Bloqueadores de iniciadores de cascada inflamatoria (anticuerpos
monoclonales anti LPS). Bloqueadores de mediadores de cascada inflamatoria
(anticuerpos monoclonales anti IL 1, antagonista del receptor IL-1, inhibidores
de prostaglandinas, TxA2 y leucotrienos, inhibidores de NO sintetasa.
Reduccin del dao tisular (anticuerpos monoclonales anti receptor CD18,
antioxidantes). La implementacin de estas nuevas armas teraputicas pasa
por demostrar
su utilidad en clnica y por el desarrollo de tcnicas de diagnstico
rpido de infecciones bacterianas en el recin nacido.

12 CONCLUSIONES

La mortalidad del recin nacido se basa principalmente en la

diseminacin imparable de microorganismos y en la falta de
atencin oportuna.

Existen muchos factores de riesgo como:

o El riesgo de desarrollar sepsis se debe en parte a la mayor
vulnerabilidad de las barreras naturales y en parte al
compromiso del sistema inmune:
o La transferencia placentaria materna de IgG al feto recin
comienza a las 32 semanas de gestacin.
o IgA secretora est muy disminuida tanto en los pulmones como
en el sistema gastrointestinal. Adems las barreras fsicas
naturales son inmaduras, especialmente piel, cordn umbilical,
pulmn e intestino.
o Hay una disminucin de la actividad de la va alterna del
complemento (C3). Existe una deficiencia en la opsonizacin de
los grmenes con cpsula polisacrida.
o Rpido agotamiento de los depsitos de neutrfilos maduros
medulares cuando hay exposicin a una infeccin. Estos
neutrfilos tienen menor capacidad de adherencia y fagocitosis
y menor capacidad bactericida.
o La inmunidad mediada por linfocito T helper y linfocito natural
killer est alterada y la memoria inmunolgica es deficiente.
o A mayor prematuridad hay ms inmadurez inmunolgica y
mayor frecuencia de infecciones.