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FICHA DEL POSTULANTE

La informacin consignada en la presente ficha tiene carcter de Declaracin Jurada por lo que el postulante ser responsable de la Informacin
consignada y se somete al proceso de fiscalizacin que lleva el INEI. En caso de ocultar informacin y/o haber consignado informacin falsa ser
excluido del proceso de seleccin. En caso de haberse producido la contratacin deber interrumpirse por comisin de falta grave.

(*) Datos Obligatorios. Escriba correctamente sus datos, segn aparecen en su DNI, cualquier problema posterior, es exclusivamente de su responsabilidad.
(**) Llenar obligatoriamente uno de ellos.
(***) El Nmero de RUC es obligatorio presentar en el momento de la contratacin.

USTED EST POSTULANDO AL CARGO DE APLICADOR Y ORIENTADOR - EVALUACION DE DOCENTES

1. Lugar de Postulacin

Departamento Provincia Distrito

AREQUIPA AREQUIPA AREQUIPA

2. Datos Personales (Verifique sus datos tal como figuran en su DNI)

Apellido Paterno (DNI) Pas de Nacimiento Estado Civil segn DNI Lengua materna que aprendi en
MUCHICA PERU Soltero(a) su niez
CASTELLANO
Apellido Materno (DNI) Departamento de nacimiento Es Usted hijo nico No
HERMOZA AREQUIPA Lengua originaria que domina
Es jefe y/o responsable de su CASTELLANO
Nombres (DNI) Provincia de nacimiento hogar

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HENRY ADDERLY AREQUIPA No Lengua extrajera que domina

INGLES
Tipo Doc. Identidad Distrito de nacimiento
CAYMA Nivel
DNI
Regular
73276201 Fecha de nacimiento
14/07/1992 Dominio
Sexo
Lee y escribe
MASCULINO

(Use guin para los anexos

Telfono Ej.5555555-5555) Celular Personal Oper. Celular Correo Electrnico
986991675 CLARO henry.muchica@Tecsup.edu.pe

3. Datos de Residencia

Tipo de Va Nombre de Va (Direccin) N KM MZ

JIRN juan pablo II E

Interior NRO. DEPARTAMENTO Lote Piso Tipo de Zona Nombre Zona

1 COOPERATIVA JUAN PABLO

Departamento Residencia Provincia Residencia Distrito Residencia

AREQUIPA AREQUIPA CAYMA

4. Perfil del Postulante (Si Ud. es seleccionado, se le solicitar que los datos que consigne a continuacin sean respaldados con algn documento. Si no presenta los
documentos ser descalificado automticamente.)

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Nivel de Instruccin Grado Alcanzado Fecha de Expedicin Grado Registro de expedicin de grado
Superior BACHILLER 12/06/2014 2493

Perodo alcanzado (en

Tipo de Perodo Ocupacin y/o Profesin En caso de ser educador, especifique su
nmeros)
especialidad
5 AO ING. INDUSTRIAL

Universidad Centro de estudios

UNIV. NAC. DE SAN AGUSTIN

Experiencia

Tipo
N Nombre Institucin Cargo Funciones Fecha Inicio Fecha Fin
Entidad

Aos Meses
Fecha ltimo
xExperiencia Total Nombre Institucin (Registre solo el ltimo) Ejm. 3 Ejm. 3
da de labores
ao(s) ao(s)

Aos o meses de experiencia en trabajos de Campo (Censo y/o

INSITUCION EDUCATIVA A -28 PERU BIRF 23/12/2013 0 ao(s) 6 mes(es)
Encuestas)

Aos o meses de experiencia en manejo de grupos: INEI 13/12/2016 0 ao(s) 1 mes(es)

Aos o meses de experiencia en actividades en general: MUNICIPALIDAD DE CAYMA 06/06/2015 0 ao(s) 3 mes(es)

Proyectos en el INEI

Ha participado en el INEI? Si ltimo proyecto que particip en INEI ECE

ltimo ao que particip en INEI 2016 ltimo cargo que particip en INEI APLICADOR ECE MC

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5. Capacitacin y datos compelementarios

Otros Aspectos: (**)

Disposicin para trabajar a tiempo completo: SI

7. Declaracin de Veracidad de Datos

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente ficha de inscripcin, corresponden a la verdad; los mismos que
podrn ser verificados con los documentos sustentatorios de mi Curriculum Vitae, conforme presente a la institucin. Si
NOTA: Los datos consignados se contrastarn con sus documentos adjuntos

___________________________________
FIRMA
Num. Convocatoria: 2677
Fecha Inscripcin : 23/04/2017
Hora Inscripcin :

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