Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
AEPCP Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica Vol. 13, N. 2, pp. 123-133, 2008
Asociacin Espaola
de Psicologa Clnica ISSN 1136-5420/08
y Psicopatologa
Resumen: Este trabajo analiza la problemtica que conlleva la alteracin del estado de nimo, en
concreto la tristeza en la poblacin de enfermos fsicos graves al final de la vida. Se analizan los
problemas e implicaciones de un diagnstico inadecuado, las confusiones asociadas al diagnstico
de depresin, se evidencia la importancia de distinguir entre las reacciones normales de males-
tar ante la enfermedad, y las reacciones patolgicas. As mismo se revisan y analizan distintos tra-
bajos que proponen la incorporacin de un nuevo sndrome a las clasificaciones psiquitricas tra-
dicionales: la desmoralizacin. Finalmente se discuten las implicaciones, ventajas e inconvenientes
que tendra la incorporacin del sndrome de desmoralizacin.
Palabras clave: desmoralizacin, depresin, final de la vida.
Affective disorders at the end of life: demoralization or depression?
Abstract: This paper analyzes problems that result in an alteration of mood, particularly in the sad-
ness found in people with a serious physical illness at the end of life. The problems and implica-
tions of an faulty diagnosis, the confusions associated with a diagnosis of depression, and the impor-
tance of differentiation between normal mood reactions to illness, and pathological reactions, are
analyzed. Several studies are reviewed and analyzed that propose the incorporation of a new syn-
drome to the traditional psychiatric classifications: demoralization. Finally the implications, advan-
tages, and inconveniences of including a demoralization syndrome are discussed.
Keywords: demoralization, depression, end of life.
Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica 2008, Vol. 13 (2), 123-133 Asociacin Espaola de Psicologa Clnica y Psicopatologa
18280_01_PSICO_13_2:18280_01_PSICO_13_2 12/8/08 13:41 Pgina 125
Asociacin Espaola de Psicologa Clnica y Psicopatologa Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica 2008, Vol. 13 (2), 123-133
18280_01_PSICO_13_2:18280_01_PSICO_13_2 12/8/08 13:41 Pgina 126
Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica 2008, Vol. 13 (2), 123-133 Asociacin Espaola de Psicologa Clnica y Psicopatologa
18280_01_PSICO_13_2:18280_01_PSICO_13_2 12/8/08 13:41 Pgina 127
Asociacin Espaola de Psicologa Clnica y Psicopatologa Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica 2008, Vol. 13 (2), 123-133
18280_01_PSICO_13_2:18280_01_PSICO_13_2 12/8/08 13:42 Pgina 128
Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica 2008, Vol. 13 (2), 123-133 Asociacin Espaola de Psicologa Clnica y Psicopatologa
18280_01_PSICO_13_2:18280_01_PSICO_13_2 12/8/08 13:42 Pgina 129
Otros autores (De Figueiredo y Frank, 1982) el PERI Desmoralization Composite. Consta de
sealan la importancia de distinguir entre uno 26 tems (Zatura, Guarnaccia, y Reich, 1988)
de los factores que componen la desmoraliza- que representan sentimientos de desmoraliza-
cin, la incompetencia subjetiva, y otros con- cin, y son consistentes con la definicin de
ceptos como el mastery de Caplan, el locus desmoralizacin de Frank (1973), correspon-
de control de Rotter, la desesperanza apren- dindose con las 8 subescalas del PERI que
dida de Seligman, la autoeficacia de Ban- miden estrs psicolgico no especfico (Doh-
dura, o el neuroticismo de Eysenck. renwend et al., 1980): baja autoestima, deses-
Pero si de algn fenmeno es interesante peranza, pensamiento confuso, pavor (miedo a
diferenciar la desmoralizacin, es de la depre- perder el control y volverse loco), ansiedad,
sin puesto que en este caso se trata de afinar tristeza, sntomas psicofsicos, y percepciones
en el diagnstico, y tal como hemos comenta- de pobre salud fsica.
do anteriormente, se ha llegado a plantear que
se trata de un mismo trastorno con menor inten-
sidad. La desmoralizacin en las clasificaciones
Entre la sintomatologa diferencial que se ha psiquitricas
venido sealando, destaca el sentimiento de
impotencia y prdida de sentido y significado La desmoralizacin es un trastorno que no
de la vida de la persona con desmoralizacin, aparece en el DSM-IV-TR (APA, 2000), pero
sentimientos que a menudo les conducirn a que podra, en su caso, incluirse dentro del tras-
que a pesar de su capacidad para disfrutar del torno adaptativo (Kisanne et al., 2001). Distin-
presente sean incapaces de anticipar un futuro tos autores han propuesto diferentes ubicacio-
placentero. En cambio, debido a la anhedonia nes para la desmoralizacin:
caracterstica de los sujetos deprimidos, stos Slavney (1999) considera la desmoralizacin
sern incapaces tanto de disfrutar del presente como una respuesta normal a la adversidad, y
como de anticipar placer futuro. Dada la prdi- seala que se podra incluir en el cdigo V del
da de motivacin, el sujeto deprimido, a pesar DSM, opcin que minimizara la importancia
de que conoce cmo actuar, no lo har; en cam- del sndrome.
bio, el desmoralizado no actuar porque no Tanto De Figueiredo (1998) como Clarke y
sabe qu hacer. Es necesario sealar que esta Kissane (2002) consideran que la desmoraliza-
distincin entre la capacidad hednica y la des- cin siempre es anormal, por lo que descar-
moralizacin ha encontrado apoyo emprico en tan la propuesta de Slavney. El primer grupo
diferentes trabajos (p.ej., Clarke y Kissane, propone ubicarla en el eje IV, identificndola
2002). con estresores psicosociales y ambientales;
Dos trabajos realizados con muestras de opcin que la sita como una alteracin reacti-
enfermos al final de la vida, especialmente va, mientras que Clarke y Kissane proponen
oncolgicos (Clarke, Mackinnon, Smith, situarla en el eje I. Esta opcin es ms acorde
McKenzie, y Hermna, 2000; Passik, Dugan, con la definicin ms ampliamente referida a
McDonald, Rosenfeld, Theobald, y Edgerton, lo largo de este trabajo, segn la cual el sndro-
1998) encuentran apoyo a la idea de que la me s est relacionado con eventos internos del
depresin anhednica, la desmoralizacin, y la individuo. Los sntomas del estado de nimo,
pena son dimensiones completamente indepen- esperanza y competencia subjetiva seran bsi-
dientes. cos e internos.
Recientemente se ha realizado una nueva
propuesta (Clarke, Smith, Dowe, y McKenzie,
Evaluacin de la desmoralizacin 2003) de clasificacin de la psicopatologa
experimentada por los enfermos mdicos
Para la evaluacin de este fenmeno se ha (empleando una muestra de enfermos cardio-
propuesto un inventario extrado del Psychia- vasculares, gastrointestinales, respiratorios, reu-
tric Epidemiology Research Interview (PERI): matolgicos y neurolgicos). Esta clasificacin
Asociacin Espaola de Psicologa Clnica y Psicopatologa Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica 2008, Vol. 13 (2), 123-133
18280_01_PSICO_13_2:18280_01_PSICO_13_2 12/8/08 13:42 Pgina 130
Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica 2008, Vol. 13 (2), 123-133 Asociacin Espaola de Psicologa Clnica y Psicopatologa
18280_01_PSICO_13_2:18280_01_PSICO_13_2 12/8/08 13:42 Pgina 131
Asociacin Espaola de Psicologa Clnica y Psicopatologa Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica 2008, Vol. 13 (2), 123-133
18280_01_PSICO_13_2:18280_01_PSICO_13_2 12/8/08 13:42 Pgina 132
De Figueiredo, J.M., y Frank, J.D. (1982). Subjective Dutch guidelines for euthanasia of the mentally ill.
Incompetence, the Clinical Hallmark of Demoraliza- Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 34,
tion. Comprehensive Psychiatry, 23, 353-363. 325-333.
De Figueiro, J.M. (1993). Depression and Demoralization: Kissane, D.W., Clarke, D.M., y Street, A.F. (2001). Demo-
Phenomenologic Differences and Research Perspecti- ralization syndrome -a relevant psychiatric diagnosis
ves. Comprehensive Psychiatry, 34, 308-311. for palliative care. Journal of Palliative Care, 17, 12-
Derogatis, L.R., Morrow, G.R., Fetting, J., Penman, D., 21.
Piasetsky, S., y Schmale, A.M. (1983). The prevalence of Kissane, D.W. (1998). Models of psychological response
psychiatric disorders among cancer patients. JAMA: Jour- to suffering. Progressing Palliative Care, 6, 197-204.
nal of the American Medical Association, 249, 751-7. Klein, D.F., Gittelman, R., Quitkin, F., y Rifkin, A. (1980).
Dohrenwend, B.P., Shrout, P.E., Ergi, G., y Mendelsonh, Diagnosis and drug treatment of Psychiatric disorders:
F.S. (1980). Nonspecific Psychological Distress and adults and children. Baltimore, MD: Williams and Wil-
Other Dimensions of Psychopathology. Archives of kins.
General Psychiatry, 37, 1229-1236. Le Fevre, P., Devereux, J., Smith, S., et al. (1999). Scree-
Doyle, D., Hanks, G.W.C., y MacDonald, N. (Ed.). (1993). ning for psychiatric illness in palliative care inpatient
Oxford textbook of palliative medicine. Oxford: Oxford setting: a comparison between the Hospital Anxiety
University Press. and Depression Scale and the General Health Ques-
Endicott, J., y Spizer, R.L. (1978). A diagnostic interview: tionnaire-12. Palliative Medicine, 13, 399-407.
the Schedule for Affective Disorders and Schizophre- Lloyd-Williams, M., y Payne, S. (2002) Nurse specialist
nia. Archives of General Psychiatry, 35, 837-844. assessment and management of palliative care patients
Endicott, J. (1984). Measurement of Depression in who are depressed- a study of perceptions and atti-
Patients with Cancer. Cancer, 53, 2243-2248. tudes. Journal of Palliative Care, 18, 270-274.
Engel, G.L. (1985). A psychological setting of somatic Lloyd-Williams, M., y Spiller, J. (2003). Which depres-
disease: the giving up-give up complex. Proceedings sion screening tools should be used in palliative care?
of the Royal Society of Medicine, 1967, 553-555. Palliative Medicine, 17, 40-43.
Fava, G.A., Freyberger, H.J., Bech, P., Christodoulou, G., Lloyd-Williams, M., Friedman, T., y Rudd, N. (2001). An
Sensky, T., y Theorell, T. (1995). Diagnostic criteria for analysis of the Validity of the Hospital Anxiety and
use in psychosomatic research. Psychotherapy & Psy- Depression Scale as a screening tool in patients with
chosomatics, 63, 1-8. advanced metastatic cancer. Journal of Pain and Symp-
Frank, J. (1973). Persuasion and haling. Baltimore, MD: tom Management, 22, 990-996.
John Hopkins University Press. Lloyd-Williams, M., Friedman, T., y Rudd, N. (2000). Cri-
Gilbert, P., Pehl, J., y Allan, S. (1994). The phenome- terion validation of the Edinburgh postnatal depression
nology of shame and guilty: an empirical investigation. scale as a screening tool for depression in patients with
British Journal Clinical Psychology, 67, 23-36. advanced metastatic cancer. Journal of Pain and Symp-
Gruenberg, E.M. (1967). The social breakdown syndro- tom Management, 20, 259-65.
me: some origins. American Journal of Psychiatry, Noyes R. Jr., y Kathol, R.G. (1986). Depression and can-
123, 1481-1489. cer. Psychiatric Developments, 2, 77-100.
Holtom, N., y Barraclough. (2000). Is the Hospital Anxi- Oneschuk, D., y Fainsinger, R. (2001). Medical and ethi-
ety and Depression Scale (HADS) useful in assessing cal dilemmas when an advanced cancer patient discon-
depression in palliative care? Palliative Medicine, 14, tinues dialysis. Journal of Palliative Care, 18, 123-126.
219-220. Page, R.M., y Cole, G.E. (1992). Demoralization and
Hotopf, M., Chidgey, J., Addington-Hall, J., y Lan Ly, K. living alone: outcomes from an urban community
(2002). Depression in advanced diseased: a systemat- study. Psychological Reports, 70, 275-280.
ic review. Part 1. Prevalence and case finding. Pallia- Passik, S.D., Dugan, W., McDonald, M.V., Rosenfeld,
tive Medicine, 16, 81-97. B., Theobald, D., y Edgerton, S. (1998). Oncologists
Kathol, R., Mutgi, A., Williams, J., Clamon, G., y Noyes, Recognition of Depression in Their Patients With
R. (1990). Diagnosis of Major Depression in Cancer Cancer. Journal of Clinical Oncology, 16, 1594-
patients according to Four Sets Criteria. American 1600.
Journal of Psychiatry, 147, 1021-1024. Rickelman, B.L. (2002). Demoralization as a precursor to
Kelly, B., y Robertson, M. (2002). Terminally ill cancer serious depression. Journal of the American Psychia-
patients wish to hasten death. Palliative Medicine, 16, tric Nurses Association, 8, 9-17.
339-345. Schmale, A.H. (1972). Giving up as a final common path-
Kissane, D.W., y Kelly, B.J. (2000). Demoralization, way to changes in health. Advances in Psychosomatic
depression and desire for death: problems with the Medicine, 8, 20-40.
Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica 2008, Vol. 13 (2), 123-133 Asociacin Espaola de Psicologa Clnica y Psicopatologa
18280_01_PSICO_13_2:18280_01_PSICO_13_2 12/8/08 13:42 Pgina 133
Silverstone, P. (1994). Poor efficacy of the hospital anxiety Funesti-Esch, M. Galietta, C.J. Nelson, y R. Brescia
and depression scale in the diagnosis of major depres- (2000), Depression, hopelessness, and desire for has-
sive disorder in both medial and psychiatric patients. tened death in terminally ill patients with cancer.
Journal Psychosomatic Research, 38, 441-450. JAMA: Journal of the American Medical Association,
Slavney, P.R. (1999). Diagnosing Demoralization in con- 284, 2907-2911.
sultation. Psychiatry. Psychosomatics, 40, 325-329. Zatura, A., Guarnaccia, C.A., y Reich, J.W. (1988). Factor
Spitzer, R.L., Endicott, J., y Robins, E. (1978). Research structure of mental health measures for older adults. Jour-
Diagnosis Criteria: rationale and reliability. Archives nal of Consulting and Clinical Psychology, 36, 514-519.
of General Psychiatry, 35, 773-782. Zigmond, A.S., y Snaith, R.P. (1993). The Hospital Anxi-
Spitzer, R.L., Gibbon, M., y Williams, J.B.W. (1996). En ety and Depression Scale. Acta Psychiatrica Scandi-
W.Breitbart, B. Rosenfeld, H. Pessin, M. Kaim, J. navica, 67, 361-370.
Asociacin Espaola de Psicologa Clnica y Psicopatologa Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica 2008, Vol. 13 (2), 123-133