Anexa nr. 7 de modificare i nlocuire a Anexei nr.

22

Cerere pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar pentru persoana fizic

"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"

__________________________
| |
Timp necesar pentru completarea
| |
|__________________________| formularului
(nr. i data nregistrrii Minim : 200
la unitatea care primete Mediu : 300
cererea) Maxim : 500

S-a eliberat certificatul de cazier judiciar

Seria ________ numrul ___________________ data_____________

CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar

Subsemnatul (numele de familie): __________________________________________

prenumele _____________________________ numele anterior _______________________
fiul/fiica lui ______________________________ i ______________________________
nscut() n anul ______ luna ___________ ziua ____ n ________________________
judeul (sectorul) _________________ cu domiciliul n _________________ judeul
(sectorul) _________________ str. __________________ nr. ___, bl. ___, ap. ___.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Posed actul de identitate seria __ nr. _____ CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar
pentru ______________________________________________________________________

Declar pe proprie rspundere c nu am avut i nici nu am folosit alte nume i

date de identificare n afar de cele nscrise n prezenta cerere i mi exprim
acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal1.

Rezultatul verificrii
Semntura, ________________
Data ______________________

_____________________
1) Colectarea i prelucrarea datelor cu caracter personal se fac n scopul eliberrii
certificatului de cazier judiciar i a unor situaii statistice.