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6.3.1. Anlise de Riscos Mtodos de Segurana de Sistemas

Esta famlia de mtodos utilizada para analisar os riscos profissionais na fase de concepo de sistemas
(sistemas de trabalho, de mquinas, de instalaes, etc.).
A anlise de riscos profissionais de um sistema rene, na sua fase de concepo, quatro etapas:
Recolha de Informao
Consiste na pesquisa e reunio de informao til sobre o sistema e o local de implantao que permita a sua
compreenso e identificao de condicionalismos;
Anlise Indutiva de Riscos Profissionais
Aplicao de mtodos de anlise de riscos que partem das causas para os eventos relacionados com os riscos
profissionais. Assim, para a identificao dos riscos podem aplicar-se os mtodos seguintes:

Anlise Preliminar de Riscos (APR);

Anlise de Modos de Falhas e Efeitos (AMFE);

Anlise por rvore de Eventos (AAE).

Modelizao do Sistema
Como nesta etapa j se conhecem os riscos profissionais relacionados com o sistema, passa-se, ento,
seleco dos riscos mais importantes. Aos riscos seleccionados aplica-se um mtodo de anlise dedutiva de
riscos profissionais (parte dos eventos para as causas) com o objectivo de identificar as vrias causas possveis
para cada evento perigoso seleccionado; (mtodo de rvore de falhas);
Avaliao de Riscos
Realizao da avaliao dos riscos profissionais relacionados com o sistema e determinao do nvel de risco do
sistema em estudo.
Anlise Preliminar de Riscos
Este mtodo aplica-se, geralmente, s fases iniciais de um novo projecto, pois, como o nome indica,
preliminar; todavia, a sua aplicao pode ser muito importante para reduzir custos, bem como preocupaes
desnecessrias e, at, evitar acidentes graves.
O mtodo consiste na aplicao de um processo indutivo que parte das causas para identificar as suas provveis
consequncias, atravs da identificao de eventos perigosos, causas e consequncias relacionados com cada
tarefa, equipamentos e materiais utilizados na sua realizao e definio das respectivas medidas de controlo.
Os objectivos gerais da aplicao deste mtodo so:
Deteco dos perigos inerentes aos produtos, processos e servios utilizados;

Realizao de uma valorizao estimativa dos riscos que supem perigos detectados para os trabalhadores,
comunidades vizinhas e meio ambiente;

Adopo de medidas para a eliminao de perigos detectados;

Avaliao da necessidade da convenincia de realizar anlises de riscos mais detalhadas.

A aplicao do mtodo pode seguir as fases que a seguir se apresentam:

Recolha de informao sobre o objecto de estudo: consiste na pesquisa de informao til para compreender
o objecto de estudo (organizao produtiva, processo produtivo, trabalho, etc.) e as suas envolventes
(localizao geogrfica, condicionalismos existentes no local, etc.);

Diviso do objecto de estudo em elementos: diviso e descrio do objecto de estudo em trabalhos e

subdiviso de cada trabalho em tarefas;

Seleco dos elementos do objecto de estudo que se pretendem analisar;

Anlise dos componentes relevantes (materiais e equipamentos) utilizados para a realizao de cada tarefa
que possam representar perigo para as pessoas expostas (trabalhadores e/ou terceiros);

Anlise e identificao dos eventos perigosos, bem como das suas consequncias, para permitir a valorao e
a hierarquizao dos riscos identificados;

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Estabelecimento de medidas de controlo dos riscos e da emergncia ou identificao de outras necessidades

de anlise de riscos com recurso a outros mtodos;

Repetio do mtodo para outros eventos perigosos;

Seleco de outro elemento do objecto de estudo e repetio do processo.

Para cada trabalho e/ou operao deve ser realizado um quadro de apresentao dos resultados da aplicao do
mtodo, devendo utilizar-se um quadro que sistematize a informao, como o que se apresenta seguidamente.

Operao:
Modos Operatrios Equipamentos Materiais Riscos Medidas de preveno
(a) (b) (c) (d) (e)

(a) Identificao da tarefa;

(b) Indicao dos equipamentos a utilizar na execuo da tarefa indicada;

(c) Indicao dos materiais a utilizar na execuo da tarefa a que se referem;

(d) Indicao dos riscos profissionais identificados na realizao daquela tarefa;

(e) Indicao das medidas de preveno planeadas para eliminar ou reduzir para nveis aceitveis cada risco
profissional identificado.

Anlise do Modo de Falhas e Efeitos

Este mtodo aplica-se geralmente a equipamentos dinmicos e instrumentao de uma instalao (vlvulas de
controlo, transmissores, bombas, reactores, etc.) com o objectivo de determinar as consequncias dos
diferentes modos das possveis falhas.
As etapas para a aplicao do mtodo so:
Definio do sistema a estudar e elaborao da lista dos componentes e equipamentos de uma instalao;

Identificao de todos os modos de falhas possveis (aberto, fechado, fugas, sem corrente, etc.);

Anlise das causas possveis para cada falha identificada;

Determinao dos efeitos sobre a restante instalao para cada tipo de falha e as consequncias que podem
advir de cada falha;

Exame das possibilidades de compensao dos efeitos das falhas (reduo da probabilidade de ocorrerem,
reduo da gravidade, reduo da propagao, etc.);

Estimao dos nveis de probabilidade e gravidade dos efeitos de cada falha (valorao do risco);

Definio de medidas de eliminao do risco ou preventivas de correco (disjuntores, ligaes terra,

alarmes de pr-aviso ou de eminncia).

Para a valorao dos riscos necessrio definir as escalas de gravidade e probabilidade.

A escala de gravidade pode ser definida em seis nveis, sendo eles:
Nvel 1 Desprezvel;

Nvel 2 Danos ligeiros na instalao;

Nvel 3 Perigo de leses ligeiras em trabalhadores e danos importantes nas instalaes;

Nvel 4 Danos graves nas instalaes;

Nvel 5 Danos graves dentro da fbrica;

Nvel 6 Danos graves que atingem o exterior dos limites da fbrica.

A escala de probabilidade pode ser definida em seis nveis, sendo eles:

Nvel 1 Extremamente baixo;

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Nvel 2 Frequncia reduzida;

Nvel 3 Pouco frequente;

Nvel 4 Bastante possvel;

Nvel 5 Frequente;

Nvel 6 Muito frequente.

A magnitude do risco definida, ento, por dois dgitos associados (xy), o da gravidade e o da
probabilidade, atravs da construo de um quadro colocando a gravidade nas abcissas (y) e a probabilidade
nas ordenadas (x). A escala de magnitude do risco varia entre 11 (valor mnimo) e 66 (valor mximo).

A valorao do risco consiste na definio de zonas de risco e na sua classificao em:

Zona com nveis de risco muito elevado (cinzento escuro): corresponde s quadrculas 45, 46, 54, 55, 56,
62, 63, 64, 65 e 66. As falhas valoradas dentro desta zona devem ser totalmente eliminadas;

Zona com nvel de risco alto (cinzento claro): corresponde s quadrculas 34, 35, 36, 43, 44, 51, 52, 53 e
61. As falhas valoradas dentro desta zona devem ser reduzidas quanto probabilidade, gravidade ou ambas
at nveis aceitveis;

Zona com nvel de risco mdio: corresponde s restantes quadrculas.

Os resultados da aplicao do mtodo apresentam-se num quadro como o que se prope seguidamente:

(a) Nome do componente ou a sua referncia em estudo;

(b) Identificao das falhas que podem estar associadas ao componente;

(c) Causas que podem estar associadas a cada falha identificada;

(d) Consequncias de cada falha a nvel local;

(e) Consequncias de cada falha no sistema;

(f) Indicao de procedimentos e/ou compensaes que eliminam ou reduzem os sistemas de emergncia;

(g) Classificao do nvel de gravidade;

(h) Classificao do nvel de probabilidade;

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(i) Classificao da magnitude do risco;

(j) Indicao do nmero de ordem da falha;

(k) Definio de medidas de eliminao do risco ou da reduo para nveis aceitveis.

Depois de elaborado o quadro de apresentao dos resultados devem ser descritas por extenso as falhas
valoradas com os nveis de risco muito elevado (cinzento escuro) e alto (cinzento claro).
Anlise por rvore de Eventos
O mtodo de anlise de riscos por rvore de eventos tem por objecto o estudo de reas e sistemas de
controlo de emergncia, proporcionando informao sobre a sequncia de eventos acidentais subsequentes a
um evento acidental iniciador (falha de um equipamento ou problema num processo).
Os objectivos pretendidos com a aplicao deste mtodo so:
Conhecer as vrias sequncias acidentais possveis que se podem desencadear;

Conhecer as possveis consequncias e probabilidades dos diferentes acidentes ocorrerem quando se dispe
de dados quantitativos.

A aplicao do mtodo pressupe a aplicao de um raciocnio mental no sentido cronolgico dos

acontecimentos durante o percurso acidental e integra as seguintes fases:
Definio do evento iniciador;

Identificao dos sistemas de segurana tecnolgicos e comportamentos humanos derivados que tenham
relao com o evento iniciador;

Construo da rvore de eventos;

Descrio dos resultados das sequncias acidentais identificadas.

Definio do evento iniciador

Estes eventos podem ser qualquer falha de equipamentos crticos, fugas de produtos, problemas de processo ou
falhas humanas.
Na definio da localizao dos equipamentos devem considerar-se os possveis eventos iniciadores para a
instalao de barreiras tecnolgicas para a preveno de acidentes.
Identificao dos sistemas de segurana tecnolgicos e comportamentos humanos derivados que
tenham relao com o evento iniciador
Consiste na identificao e inter-relao de todos os elementos e mecanismos de segurana tecnolgicos e
humanos que estejam previstos para evitar o possvel acidente (sistema de controlo, alarmes e aces de
operao de emergncia que devem realizar os operadores, sistemas de bloqueio de emergncia, etc.).
Construo da rvore de eventos
A construo da rvore inicia-se pelo evento iniciador que se coloca do lado esquerdo. Em seguida, indica-se a
sequncia cronolgica do funcionamento dos elementos de segurana tecnolgicos e dos comportamentos
humanos, ou seja, os passos de funcionamento do sistema de segurana definido para actuar numa situao de
emergncia.
Utilizando linhas e um sistema binrio (sim/no), indicam-se da esquerda para a direita as possibilidades de
resposta/falha de cada elemento do sistema de segurana, em progresso cronolgica.
Descrio dos resultados das sequncias acidentais identificadas
Os resultados das possveis sequncias de eventos acidentais constituem uma variedade de consequncias.
Algumas podem conduzir a uma recuperao de operao do sistema, enquanto outras podem conduzir ao
acidente. Estas ltimas devem ser objecto de anlise mais detalhada, aplicando-se mtodos quantitativos.
rvore de Eventos de Falha de Refrigerao num Reactor

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Anlise por rvore de Falhas

A anlise de riscos profissionais utilizando o mtodo de anlise por rvore de falhas parte do evento perigoso
de topo analisando e decompondo as falhas de equipamentos ou erros humanos que sequencialmente podem
contribuir para a ocorrncia desse evento perigoso de topo em estudo. O presente mtodo constitui, assim, uma
tcnica dedutiva (parte do evento de topo para as causas) de anlise pr-activa (aplicao do mtodo a priori)
de riscos profissionais.
O mtodo baseia-se na teoria da causalidade mltipla de acidentes, pelo que na lgica de construo da
rvore necessrio considerar as vrias alternativas possveis de encadeamento das causas at ocorrncia do
evento perigoso de topo, ou seja, analisar as alternativas possveis de conjugao da constelao hipottica de
factores causais.
O objectivo da aplicao do mtodo consiste em identificar os eventos bsicos que desencadeiam a
ocorrncia dos eventos intermdios at ao evento perigoso de topo.
Da aplicao do mtodo resulta uma lista de combinaes com o nmero mnimo de falhas, tanto de
equipamentos como de falhas humanas suficientes para provocar o acidente (evento perigoso de topo), se
aquelas ocorrerem em simultneo, e um conjunto de recomendaes de medidas preventivas para evitar o
acidente.
A aplicao deste mtodo passa pelas seguintes etapas:
Seleco do evento perigoso de topo e limites do sistema;

Construo da rvore de falhas;

Determinao das combinaes mnimas de falhas para ocorrer o acidente e estabelecimento de prioridades;

Quantificao da probabilidade de ocorrncia do acidente;

Recomendao das medidas preventivas.

Seleco do evento perigoso de topo e limites do sistema

Consiste na seleco de um tipo de acidente caracterstico, conhecido ou possvel, do sistema em estudo. Para a
seleco do evento perigoso de topo podem utilizar-se mtodos de anlise de riscos como a Anlise Preliminar
de Riscos ou a Anlise de Modos de Falhas e Efeitos.
Devem ser estabelecidos os limites do sistema que determinam o objecto de estudo em concreto, tendo em
vista a correcta aplicao do mtodo (exemplo: definir o ponto do processo em que se inicia o estudo e o ponto
final) e devem ser, ainda, considerados determinados pressupostos de correcta operao do sistema (exemplo:
no considerar falhas de fornecimento de energia elctrica ao sistema em estudo, falhas de disjuntores
elctricos e ou conexes elctricas, etc.).
Construo da rvore de falhas

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A rvore de falhas inicia-se com o evento perigoso de topo (acidente) e continua com as causas imediatas ou
eventos intermdios necessrios e suficientes para a ocorrncia do acidente, indicando o tipo de operador ou
porta lgica e ou ou que se relaciona com aquele, em sentido contrrio ao da sequncia temporal de
ocorrncia dos eventos intermdios.
A rvore desenvolve-se em diferentes ramos at identificao dos eventos bsicos. Os eventos bsicos so
aqueles que no necessitam de outros anteriores para serem explicados. Tambm se pode verificar que algum
ramo da rvore termine num evento sem desenvolvimento, devido falta de informao sobre esse evento
ou pouca utilidade em analisar as causas que o originam.
Os eventos bsicos ou sem desenvolvimento devem estar bem identificados na parte inferior dos ramos
da rvore e caracterizam-se pelos seguintes aspectos:
So independentes entre si;

A probabilidade de que ocorram pode ser determinada ou estimada.

No quadro seguinte apresentam-se os smbolos utilizados para a construo da rvore e seu significado.

Se uma causa imediata contribui directamente por si s para originar o evento anterior, liga-se com esse evento
atravs do operador ou.
Exemplo
A passagem de um fludo do ponto 1 para o ponto 2 pode ocorrer atravs da abertura da vlvula A ou da vlvula
B.
Diagrama de fluxo

Representao lgica

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Se so necessrias simultaneamente todas as causas imediatas para que ocorra um evento, ligam-se com esse
evento atravs do operador e.
Exemplo
A passagem de um fludo do ponto 1 para o ponto 2 s ocorre quando as vlvulas A e B se encontram abertas.
Diagrama de fluxo

Representao lgica

Na construo da rvore devem seguir-se as seguintes regras:

Primeira regra: todos os eventos englobados em rectngulos ou crculos devem incluir informao que
responda s seguintes questes:

Quem (pessoa) ou o qu (elemento) falha?

Qual o tipo de falha?

Em que se repercute o ndice da falha?

Segunda regra: a rvore constri-se por nveis e no se deve passar ao nvel seguinte sem terminar o
anterior;

Terceira regra: devem-se completar todas as entradas de um operador sem passar ao seguinte;

Quarta regra: no se devem conectar operador directamente entre si. Cada operador deve englobar as falhas
bsicas ou intermdias apropriadas.

Em seguida apresenta-se um exemplo de rvore de falhas com a representao de eventos e operadores.

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Determinao das combinaes mnimas de falhas para ocorrer o acidente e estabelecimento de

prioridades
Para a determinao das combinaes mnimas devem seguir-se os passos seguintes:
Primeiro passo: numeram-se sequencialmente os eventos bsicos e os eventos sem desenvolvimento a partir
do topo da rvore. A numerao inicia-se no primeiro ramo da rvore at ao fim deste, em seguida, volta ao
incio do segundo ramo da rvore, realizando-se esta operao sucessivamente at identificao de todos os
eventos bsicos e sem desenvolvimento de todos os ramos da rvore de falhas. Quando um evento se repete
atribudo o mesmo nmero;

Segundo passo: identificam-se sequencialmente os operadores e ou ou com letras a partir do topo da

rvore. A identificao inicia-se no primeiro ramo da rvore at ao fim deste; em seguida, volta ao incio do
segundo ramo da rvore, realizando-se esta operao sucessivamente at identificao de todos os
operadores da rvore de falhas;

Terceiro passo: obtm-se as combinaes existentes entre os eventos bsicos.

Exemplo de identificao de operadores e eventos bsicos e sem desenvolvimento:

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A estrutura lgica da rvore de falhas permite utilizar a lgebra de Boole, traduzindo esta estrutura em equaes
lgicas. As regras para estabelecer as equivalncias lgicas so:
Operador ou equivale ao smbolo + e significa a unio () na teoria de conjuntos;

Operador e equivale ao smbolo . e significa a intercepo () na teoria de conjuntos.

Para melhor compreenso da aplicao do mtodo apresentam-se as propriedades de operaes de conjuntos

(lgebra de Boole):
Propriedade comutativa

X+Y = Y+X AB=BA

X.Y = Y.X AB=BA
Propriedade associativa

X+(Y+Z) = (X+Y)+Z A (B C) = (A B) C
X.(Y.Z) = (X.Y).Z A (B C) = (A B) C
Propriedade distributiva

X.(Y+Z) = X.Y + X.Z A (B C) = A B A C

Propriedade idempotente

X.X = X AA=A
X+X = X AA=A
Lei da absoro

X.(X+Y) = X A (A B) = A
X+X.Y = X AAB=A
Para a identificao das combinaes mnimas de falhas necessrio elaborar um quadro. Na primeira
linha do quadro colocam-se os operadores j identificados com letras. A sequncia dos operadores definida
pela sequncia dos nveis da rvore e da esquerda para a direita, ou seja: identificam-se no nvel 1 quais os
operadores presentes e colocam-se na mesma ordem da esquerda para a direita com que se encontram na
rvore; passa-se para o nvel 2 e identificam-se os operadores presentes e procede-se da mesma forma que
para o nvel 1.

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A cada operador ou correspondem tantas colunas como:

O nmero de entradas de eventos intermdios nesse operador mais 1, se o operador de combinao ou;

O nmero de entradas de eventos intermdios nesse operador e o nmero de entradas no operador de

combinao quando este e.

A cada operador e correspondem tantas colunas como:

O nmero de entradas nesse operador mais 1, se o operador de combinao ou;

O nmero de entradas nesse operador e o nmero de entradas no operador de combinao quando este e.

Exemplo de colocao dos operadores no quadro utilizando a rvore de falhas apresentada anteriormente:

A B D C E
e ou ou ou ou

Para o preenchimento do quadro necessrio utilizar as seguintes regras:

Inicia-se o preenchimento do quadro com a letra do primeiro operador que se coloca na clula superior
esquerda do quadro e continua-se da esquerda para a direita mediante a aplicao das regras dos operadores
e e ou;

Regra do operador e: a primeira conexo a este tipo de porta procede de outra porta atravs de um
evento intermdio ou procede de um evento bsico que substitui no quadro a letra do operador e
considerado. As conexes seguintes ou entradas neste operador e so incorporadas no quadro, colocando
cada uma delas em cada uma das colunas seguintes livres, mas sempre na mesma linha do quadro;

Regra do operador ou: a primeira entrada neste operador procede de outro operador atravs de um
evento intermdio ou procede de um evento bsico que substitui no quadro a letra da porta ou considerada
e as seguintes entradas a essa porta ou so incorporadas no quadro nas linhas imediatamente inferiores
vazias. Cada linha nova que se inicia complementa-se repetindo as outras entradas existentes na linha da
porta ou considerada.

Estas duas regras dos operadores e e ou repetem-se as vezes necessrias at somente existirem os nmeros
dos eventos bsicos ou sem desenvolvimento.
Exemplo de preenchimento do quadro utilizando a rvore de falhas apresentada anteriormente:

A B D C E
e ou ou ou ou
A B D 1 4 1 4 1 4
C D 2 4 2 4 2 4
1 E 1 5 1 5
1 6 1 6
2 5 2 5
2 6 2 6
3 D 3 4
3 E 3 5
3 6
Para obter as combinaes mnimas aplicam-se os critrios seguintes:
Se uma combinao se repete noutra ordem sequencial, ento opta-se pela combinao em ordem crescente
(propriedade comutativa);

Se numa combinao se repete um mesmo evento bsico, anula-se um deles (propriedade idempotente);

Uma combinao de eventos bsicos no pode conter outra combinao com menor nmero de eventos
bsicos; assim, anula-se a combinao maior (lei da absoro).

Da aplicao destes critrios resultam as combinaes mnimas de eventos bsicos que originam o acidente
(evento de topo).
Exemplo de combinaes mnimas a partir da anlise do quadro anterior:

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Combinaes mnimas
1 4
1 5
1 6
2 4
2 5
2 6
3 4
3 5
3 6
A lista de combinaes mnimas de falhas pode ordenar-se tendo por base critrios de prioridade, considerando
aquelas combinaes que tiverem maior probabilidade de falha. Os critrios de prioridade so:
A combinao de um evento bsico mais provvel do que a combinao de dois eventos bsicos e esta
combinao mais provvel que a combinao de trs eventos bsicos;

Entre combinaes com o mesmo nmero de eventos bsicos, a prioridade definida considerando que dos
trs tipos de eventos bsicos (falha humana, falha de equipamento activo, falha de equipamento passivo)
mais provvel ocorrer a falha humana e menos provvel ocorrer a falha do equipamento passivo.

Quantificao da probabilidade do acidente

Para quantificar a probabilidade de ocorrncia de uma acidente necessrio dispor de dados de falha de cada
equipamento envolvido nas combinaes de eventos bsicos.
A construo da funo matemtica que determina a probabilidade do acidente segue as seguintes regras:
A probabilidade de eventos bsicos que concorrem no operador e multiplicam-se;

A probabilidade de eventos bsicos que concorrem no operador ou somam-se.

Recomendao de medidas preventivas

Uma vez que se dispe da lista de combinaes mnimas de falha ordenada com base nos critrios de prioridade,
devem ser propostas medidas de preveno adequadas para evitar a ocorrncia de tais falhas e reduzir a
probabilidade ou tornar a ocorrncia do acidente quase impossvel.

2009 Verlag Dashfer - Edies Profissionais, Sociedade Unipessoal, Lda.

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