DESARROLLO DE UN SISTEMA DE CLASIFICACIN PARA

ENFERMEDADES PERIODONTALES Y CONDICIONES

Los sistemas de clasificacin son necesarios para proporcionar un marco, para estudiar

cientficamente la etiologa, la patognesis y el tratamiento de las enfermedades de manera ordenada.

Adems, estos sistemas ofrecen a los clnicos una forma de organizar las necesidades de atencin

mdica de sus pacientes. La ltima vez que los cientficos y los clnicos en el campo de la

periodontologa y reas afines acordaron un sistema de clasificacin para las enfermedades

periodontales fue en 1989 en el Taller Mundial de Periodoncia Clnica. Posteriormente, se acord una

clasificacin ms simple en el Primer Taller Europeo de Periodoncia. Estos sistemas de clasificacin

han sido ampliamente utilizados por clnicos y cientficos de investigacin en todo el mundo.

Lamentablemente, la clasificacin de 1989 tena muchas deficiencias, entre ellas:

1) considerable superposicin en las categoras de enfermedades

2) ausencia de un componente de enfermedad gingival

3) nfasis inadecuado en la edad de inicio de la enfermedad y tasas de progresin

4) criterios de clasificacin inadecuados o poco claros.

La clasificacin europea de 1993 careca de los detalles necesarios para caracterizar adecuadamente

el amplio espectro de enfermedades periodontales que se encuentran en la prctica clnica. La

necesidad de un sistema de clasificacin revisado para las enfermedades periodontales se enfatiz

durante el Taller Mundial de Periodoncia de 1996.3 En 1997, la Academia Americana de Periodoncia

respondi a esta necesidad y form un comit para planificar y organizar un taller internacional para

revisar el sistema de clasificacin para periodontal Enfermedades. Los procedimientos de este

volumen son el resultado de este esfuerzo de reclasificacin. El proceso implic el desarrollo por

parte del Comit Organizador de un esquema para una nueva clasificacin e identificacin de

individuos para escribir revisiones de estado de la ciencia para cada uno de los tems del esquema. Se

alent a los revisores a el esquema preliminar si haba datos para apoyar cualquier modificacin entre

el 30 de octubre y el 2 de noviembre de 1999, taller de Clasificacin de Enfermedades Periodontales

y Condiciones y se acord una nueva clasificacin (Fig. 1). Este trabajo resume cmo la nueva

clasificacin para las enfermedades y afecciones periodontales presentada en este volumen difiere

del sistema de clasificacin desarrollado en el Taller Mundial de Periodoncia Clnica de 1989.1 Adems,

se proporciona un anlisis de la razn para cada una de las modificaciones y cambios.

CAMBIOS EN EL SISTEMA DE CLASIFICACIN PARA ENFERMEDADES PERIODONTALES

Adicin de una seccin sobre "Enfermedades Gingivales

Como se mencion anteriormente, la clasificacin de 1989 no inclua una seccin sobre las

enfermedades gingivales. Esto ha sido remediado por el desarrollo de una clasificacin detallada de

las enfermedades gingivales y lesiones inducidas por la placa dental o no asociadas principalmente con

la placa dental.

Una caracterstica importante de la seccin sobre las enfermedades inducidas por la placa dental es el

reconocimiento de que la expresin clnica de la gingivitis puede ser modificada sustancialmente por:

1) factores sistmicos tales como perturbaciones en el sistema endocrino, 2) medicamentos y 3)

desnutricin. La seccin sobre lesiones gingivales inducidas por placas no incluye una amplia gama de

los trastornos que afectan a la enca. Muchos de estos trastornos se encuentran con frecuencia en la

prctica clnica. Sustitucin de la "periodontitis de adultos" por la "periodontitis crnica" Desde el

principio, el trmino "periodontitis de adultos" cre un dilema de diagnstico para los mdicos. Los

datos epidemiolgicos y la experiencia clnica sugieren que la forma de periodontitis comnmente

encontrada en los adultos tambin puede observarse en los adolescentes. Si esto es cierto, cmo se

puede decir que los no adultos (por ejemplo, adolescentes) con este tipo de periodontitis tienen

"periodontitis de adultos "Claramente, la naturaleza dependiente de la edad de la designacin de

periodontitis para adultos cre problemas.

Por lo tanto, los participantes del taller concluyeron que sera ms preciso adoptar un trmino no

especfico, como "Crnica Periodontitis" para caracterizar esta constelacin de enfermedades

periodontales destructivas. Una gran cantidad de discusin se centr en lo que las palabras se deben

utilizar para reemplazar la Periodontitis de adultos trmino. La terminologa sustitutiva, como

"Periodontitis-Forma Comn" y "Tipo II Periodontitis", fueron consideradas y finalmente rechazadas

por la mayora del grupo. El trmino "periodontitis crnica" fue criticado por algunos participantes, ya

que "crnico" podra ser interpretado como "no curable" por algunas personas. Sin embargo, la

"Periodontitis Crnica" fue finalmente acordada siempre y cuando se entendiera que no implicaba que

esta enfermedad no respondiera al tratamiento. Tradicionalmente, esta forma de periodontitis se ha

caracterizado como una enfermedad de progresin lenta. De hecho, los datos de muchas fuentes

confirman que los pacientes con esta forma de periodontitis suelen presentar lentas tasas de

progresin. Sin embargo, tambin hay datos que indican que algunos pacientes pueden experimentar

cortos perodos de progresin rpida. Por lo tanto, los participantes en el taller concluyeron que las
tasas de progresin no deben utilizarse para excluir a las personas de recibir el diagnstico de

Periodontitis Crnica.

Sustitucin de "Periodontitis de temprano inicio" por "Periodontitis agresiva"

El trmino "Periodontitis de aparicin temprana" (EOP) se us en las clasificaciones europeas de AAP

y 1993 de 1993 como designacin colectiva para un grupo de enfermedades periodontales destructivas

dismiles que afectaban a pacientes jvenes (Es decir, periodontitis prepuberal, juvenil y rpidamente

progresiva). Se supona lgicamente que todas estas enfermedades tenan un inicio temprano porque

afectaban a los jvenes. Desafortunadamente, la designacin de "inicio temprano" implica que se tiene

conocimiento temporal de cundo comenz la enfermedad. Sin embargo, en la prctica clnica y en la

mayora de las otras situaciones esto rara vez es el caso. Adems, hay una incertidumbre considerable

sobre la fijacin arbitraria de un lmite de edad superior para los pacientes con la llamada

periodontitis de inicio temprano. Por ejemplo, cmo se clasifica el tipo de enfermedad periodontal en

un paciente de 21 aos de edad con el patrn clsico incisivo-primer molar de la Periodontitis Juvenil

Localizada (LJP)? Dado que el paciente no es un nio, debe ignorarse la edad del paciente y clasificar

la enfermedad como LJP de todos modos? Este tipo de problemas se deriva de la naturaleza

dependiente del sistema de clasificacin de 1989. Un problema similar surge cuando la clasificacin de

1989 se aplica a un paciente de 21 aos con destruccin periodontal generalizada. Tiene tal paciente

una "Periodontitis de Progreso Rpido" (RPP) o "Periodontitis Juvenil Generalizada" (GJP)? Se puede

argumentar que ninguna de las dos designaciones es aceptable. El diagnstico de RPP puede no ser

apropiado ya que la tasa de progresin no se conoce, y la designacin de GJP es inaceptable porque el

paciente ya no es un nio. Debido a estos problemas, los participantes del taller decidieron que era

aconsejable descartar las terminologas de clasificacin que dependan de la edad o que se

necesitaban conocimientos sobre las tasas de progresin. En consecuencia, las formas altamente

destructivas de periodontitis que antes se consideraban bajo el paraguas de la "Periodontitis de inicio

temprano" fueron renombradas usando el trmino "periodontitis agresiva". En general, los pacientes

que cumplen los criterios clnicos para LJP o GJP ahora se dice que tienen " Periodontitis agresiva

localizada "o" Periodontitis agresiva generalizada ", respectivamente. En el informe de consenso sobre

"Periodontitis agresiva, los participantes del taller han enumerado algunas caractersticas que

deberan ser tiles para distinguir entre las formas localizadas y generalizadas de este grupo de

enfermedades periodontales. Dado que estas caractersticas no se han utilizado universalmente en la

literatura antigua para colocar a los pacientes en las categoras LJP o GJP, sera inapropiado suponer

que habr una relacin uno a uno consistente en la transferencia de informacin del antiguo sistema

de clasificacin al nuevo. Por ejemplo, algunos pacientes anteriormente clasificados como teniendo
GJP en la literatura antigua podran colocarse apropiadamente en la Periodontitis Crnica o la

Periodontitis Agresiva Generalizada en el nuevo sistema de clasificacin, dependiendo de una variedad

de caractersticas primarias y secundarias. La designacin de periodontitis progresiva rpida (RPP) ha

sido descartada. Los pacientes que anteriormente fueron clasificados como teniendo RPP sern

asignados, dependiendo de una variedad de otros criterios clnicos, a las categoras de "Periodontitis

Agresiva Generalizada" o "Periodontitis Crnica". Cabe destacar que existen pacientes con formas de

periodontitis de progresin rpida. Sin embargo, no representan un grupo homogneo.

La clasificacin de 1989 contena una categora denominada "Periodontitis Prepuberal" que tena

formas localizadas y generalizadas.

La categora fue desarrollada originalmente para acomodar aquellas raras situaciones en las que los

nios con dientes primarios tenan destruccin periodontal severa. Se sabe ahora que la mayora de los

pacientes que han recibido el diagnstico de periodontitis prepuberal generalizada tenan una de una

variedad de condiciones sistmicas que interfieren con la resistencia a las infecciones bacterianas.

Dichas condiciones incluyen deficiencia de adherencia de leucocitos, inmunodeficiencia primaria

congnita, hipofosfatasia, defectos crnicos de neutrfilos, o neutropenia cclica. En el nuevo

sistema de clasificacin, estos pacientes se ubicaran bajo el ttulo de "Periodontitis como

Manifestacin De Enfermedades Sistmicas. Los participantes en el taller estuvieron de acuerdo en

que los nios prepberes que tienen destruccin periodontal sin modificacin de las condiciones

sistmicas, dependiendo de una variedad de caractersticas secundarias, encajan en las categoras de

"Periodontitis crnica" o "Periodontitis agresiva" en la nueva clasificacin. La idea de que la

periodontitis tiene sus comienzos en la infancia se apoya en datos epidemiolgicos retrospectivos que

sugieren que la prdida de hueso radiogrfica localizada puede ser detectada alrededor de la

denticin primaria de algunos nios. Adems, tambin se ha reportado periodontitis generalizada en

nios pequeos sin detectables La concepcin de que la periodontitis se desarrolla a una edad

temprana se ve reforzada por los datos de muchos estudios epidemiolgicos que demuestran que la

prdida de insercin periodontal puede encontrarse alrededor de los dientes permanentes de los

adolescentes.

Eliminacin de una Categora de Enfermedad Separada para "Periodontitis Refractaria

En la clasificacin de 1989, se dedic una categora de enfermedad separada a Periodontitis

refractaria. Este grupo heterogneo de enfermedades periodontales se refiere a casos en los que

existe una progresin continua de la periodontitis a pesar del excelente cumplimiento del paciente y

de la provisin de terapia periodontal que tiene xito en la mayora de los pacientes. Debido a la
diversidad de condiciones clnicas y tratamientos en los que la terapia periodontal no logra detener la

progresin de la periodontitis, los participantes del taller opinaron que la "Periodontitis refractaria"

no es una sola entidad de enfermedad. De hecho, se consider posible que un pequeo porcentaje de

casos de todas las formas de periodontitis pudiera no responder al tratamiento. Por lo tanto, el grupo

concluy que, en lugar de una sola categora de enfermedad, la denominacin "refractaria" podra

aplicarse a todas las formas de periodontitis en el nuevo sistema de clasificacin (por ejemplo,

periodontitis refractaria crnica, periodontitis agresiva refractaria, etc.). Se recomienda que los

futuros estudios de estos pacientes describan lo ms posible la poblacin bajo investigacin para

minimizar la heterogeneidad de la muestra del estudio.

Aclaracin de la designacin "Periodontitis como manifestacin de enfermedades sistmicas"

En la clasificacin de 1989, una de las categoras de la enfermedad fue "Periodontitis asociada con

enfermedad sistmica". En general, esta categora se ha mantenido en la nueva clasificacin, ya que

est claro que la enfermedad periodontal destructiva puede ser una manifestacin de ciertas

enfermedades sistmicas. El Informe de Consenso para esta parte del taller contiene una lista de

enfermedades sistmicas en las que la periodontitis es una manifestacin frecuente. Cabe sealar que

la diabetes mellitus no figura en esta lista. En la opinin colectiva de los participantes del taller, la

diabetes puede ser un modificador significativo de todas las formas de periodontitis, pero no hay

datos suficientes para concluir que existe una forma especfica de diabetes asociada con la

periodontitis. Por ejemplo, la presencia de diabetes mellitus no controlada puede alterar el curso

clnico y la expresin de formas crnicas y agresivas de periodontitis. Del mismo modo, la nueva

clasificacin no contiene una categora de enfermedad por separado para los efectos del tabaquismo

sobre la periodontitis. Se consider que fumar era un modificador significativo de mltiples formas de

periodontitis. Una de las aparentes inconsistencias en el nuevo sistema es la inclusin en la parte de la

clasificacin de "Enfermedades Gingivales Inducidas por Placas Dentales, una lista de enfermedades

gingivales que pueden ser modificadas por factores sistmicos.

En esta lista se encuentra "diabetes mellitus asociada a gingivitis". Cmo se puede justificar la

inclusin de una categora de gingivitis asociada a la diabetes mellitus y excluir deliberadamente una

categora paralela de periodontitis? La razn de esta decisin fue que la placa inducida por la gingivitis

fue considerada una sola entidad por los participantes del taller. Este no es el caso de la periodontitis,

donde hay formas clnicas claramente diferentes.

Hubiera sido posible incluir en la nueva clasificacin subcategoras adicionales como "diabetes mellitus

asociada a periodontitis crnica" y "diabetes mellitus asociada a periodontitis agresiva". Sin embargo,

el grupo decidi que esto sera innecesariamente complicado y an no justificado apoyando datos.

Reemplazo de "Necrosante Ulcerativa Periodontitis" con "Enfermedades Periodontales

Necrotizantes

Los participantes del taller reconocieron que la gingivitis ulcerosa necrosante (NUG) y la periodontitis

ulcerosa necrotizante (NUP) son condiciones clnicamente identificables. Sin embargo, el grupo estaba

menos seguro acerca de la relacin entre NUG y NUP. Son estas condiciones clnicas parte de un solo

proceso de enfermedad o son enfermedades verdaderamente separadas? Dado que no hay datos

suficientes para resolver estos problemas, el grupo decidi colocar ambas condiciones clnicas bajo la

categora nica de "Enfermedades Periodontales Necrotizantes". Si futuros estudios demuestran que

NUG y NUP son enfermedades fundamentalmente diferentes, entonces pueden ser separados en

revisiones posteriores De la clasificacin. Uno de los problemas potenciales con la inclusin de

"Enfermedades Periodontales Necrotizantes" como una categora separada es que tanto NUG como

NUP pueden ser manifestaciones de problemas sistmicos subyacentes tales como infeccin por VIH.

Si esto es cierto, entonces podra ser ms apropiado colocar estas condiciones bajo manifestaciones

de enfermedades sistmicas. La razn de que esto no se hizo es que hay muchos factores, aparte de

enfermedades sistmicas, que parecen predisponer al desarrollo de NUG o NUP como el estrs

emocional y el tabaquismo. Dado que nuestra comprensin de estas condiciones clnicas est lejos de

ser completa, se lleg a la conclusin de que, por el momento, deberan incluirse en una categora nica

y separada en la nueva clasificacin.

Adicin de una categora en "Absceso periodontal"

La clasificacin de 1989 no inclua una seccin sobre abscesos periodontales. Esto se ha remediado

mediante la adicin de una clasificacin simple basada principalmente en la localizacin (es decir,

gingival, periodontal, pericoronal) de estas lesiones comnmente encontradas. Se podra argumentar

que los abscesos periodontales son parte del curso clnico de muchas formas de periodontitis y la

formacin de una categora de enfermedad por separado no est justificada. Sin embargo, en opinin

de los participantes en el taller, ya que los abscesos periodontales presentan problemas especiales de

diagnstico y tratamiento, merecen ser clasificados aparte de otras enfermedades periodontales.

Adicin de una categora en "lesiones endodnticas periodonticas"

La clasificacin de 1989 no incluy una seccin sobre la conexin entre periodontitis y lesiones

endodnticas. Por lo tanto, se ha aadido una clasificacin simple que abarca esta rea.
Adicin de una categora en "Deformidades y Condiciones de Desarrollo o Adquiridas"

Aunque las deformidades y condiciones enumeradas en esta seccin de la clasificacin no son

enfermedades separadas, son importantes modificadores de la susceptibilidad a las enfermedades

periodontales o pueden influir dramticamente en los resultados del tratamiento. Adems, dado que

los periodoncistas son habitualmente llamados a tratar muchas de estas condiciones, se les ha dado un

lugar en la nueva clasificacin.

REVISIONES FUTURAS DE LA CLASIFICACIN

La clasificacin de las enfermedades periodontales y las condiciones en este volumen debe

proporcionar un marco viable sobre el que estudiar y desarrollar tratamientos eficaces para este

complejo grupo de infecciones. Se prev que a medida que aprendamos ms sobre la etiologa y la

patognesis de las enfermedades periodontales, se necesitarn revisiones futuras de la clasificacin.

Todos los sistemas de clasificacin tienen incoherencias o inexactitudes. El esfuerzo actual no es una

excepcin. Sin embargo, la clasificacin actual representa el consenso de un grupo internacional de

expertos y se espera que el sistema sea til para la profesin y el pblico al que servimos.

I. Enfermedades Gingivales 4) gingivitis asociada a la diabetes mellitus

A. Enfermedades gingivales inducidas por b. Asociado con discrasias sanguneas

placas dentales
1) gingivitis asociada a leucemia
1. Gingivitis asociada slo con placa dental
2) otros
a. Sin otros factores locales contribuyentes
3. Enfermedades gingivales modificadas por
b. Con factores locales contribuyentes medicamentos

2. Enfermedades gingivales modificadas por a. Enfermedades gingivales con influencia de

factores sistmicos frmacos

a. Asociado con el sistema endocrino 1) agrandamientos gingivales influenciados por

frmacos
1) la gingivitis asociada a la pubertad
2) gingivitis influenciada por frmacos
2) gingivitis asociada al ciclo menstrual
A) la gingivitis asociada a los anticonceptivos
3) asociado al embarazo
orales
A) la gingivitis
B) otros
B) granuloma pigeno
4. Enfermedades gingivales modificadas por a. Trastornos mucocutneos
desnutricin
1) liquen plano
a. Deficiencia de cido ascrbico gingivitis
2) penfigoide
b. otro
3) pemphigus vulgaris
B. Lesiones gingivales no inducidas por placa
4) eritema multiforme
1. Enfermedades gingivales de origen
5) lupus eritematoso
bacteriano especfico
6) inducido por frmaco
a. Lesiones asociadas con Neisseria gonorrhea
7) otros
b. Lesiones asociadas a Treponema pallidum
b. reacciones alrgicas
c. Lesiones asociadas a las especies
estreptoccicas 1) materiales restauradores dentales

d. otro A) mercurio

2. Enfermedades gingivales de origen viral B) nquel

a. Infecciones por virus herpes C) acrlico

1) gingivostomatitis herptica primaria D) otros

2) herpes oral recurrente 2) reacciones atribuibles a

3) infecciones de varicela-zoster A) pastas dentales / dentfricos

b. otro B) enjuagues bucales / enjuagues bucales

3. Enfermedades gingivales de origen fngico C) aditivos de goma de mascar

a. Infecciones por Cndida D) alimentos y aditivos

1) Candidiasis gingival generalizada 3) otros

b. Eritema gingival lineal 6. Las lesiones traumticas (facticia,

iatrognica, accidental)
c. Histoplasmosis
a. Lesin qumica
d. otro
b. Lesin fsica
4. Lesiones gingivales de origen gentico
c. Lesin trmica
a. Fibromatosis gingival hereditaria
7. Reacciones de cuerpos extraos
b. otro
8. No especificado de otro modo (NOS)
5. Manifestaciones gingivales de las condiciones
sistmicas
II. Periodontitis Crnica V. Enfermedades Periodontales Necrotizantes

A. Localizado A. Gingivitis ulcerativa necrosante (NUG)

B. Generalizado B. Periodontitis ulcerativa necrotizante (NUP)

III. Periodontitis Agresiva VI. Abscesos del Periodonto

A. Localizado A. Absceso gingival

B. Generalizado B. Absceso periodontal

IV. La Periodontitis como Manifestacin de C. Absceso pericoronal

Sistmica
VII. Periodontitis asociada con lesiones
Enfermedades endodnticas

A. Asociado con trastornos hematolgicos A. Lesiones periodonticas-endodnticas

combinadas
1. Neutropenia adquirida
VIII. Deformidades y Condiciones de
2. Leucemias
Desarrollo o Adquiridas
3. Otros
A. Factores localizados relacionados con los
B. Asociado con trastornos genticos dientes que modifican o predisponen

1. Neutropenia familiar y cclica A enfermedades gingivales inducidas por

placa / periodontitis
2 Sndrome de Down
1. Factores anatmicos del diente
3. Sndromes de deficiencia de adhesin de
leucocitos 2. Restauraciones y aparatos dentales

4. Sndrome de Papillon-Lefvre 3. Fracturas de la raz

5. Sndrome de Chediak-Higashi 4. Reabsorcin de la raz cervical y lgrimas de

cemento
6. Sndromes de histiocitosis
B. Deformidades y condiciones mucogingival
7. Enfermedad de almacenamiento de glucgeno alrededor de los dientes

8. Agranulocitosis gentica infantil 1. Recesin de tejido gingival / blando

9. El sndrome de Cohen a. Superficies faciales o linguales

10. Sndrome de Ehlers-Danlos (Tipos IV y b. Interproximal (papilar)

VIII)
2. Falta de gingiva queratinizada
11. Hipofosfatasia
3. Disminucin de la profundidad vestibular
12. Otros
4. Abertura del frenillo / posicin muscular
C. No especificado de otro modo (NOS)
5. Exceso gingival 2. Falta de gingiva / tejido queratinizado

a. Pseudopocket 3. Agrandamiento de tejido gingival / blando

b. Margen gingival inconsistente 4. Abertura del frenillo / posicin muscular

c. Excesiva visualizacin gingival 5. Disminucin de la profundidad vestibular

d. Agrandamiento gingival (vase I.A.3 e I.B.4.) 6. Color anormal

6. Color anormal D. Traumatismo oclusal

C. Deformidades y afecciones mucogingivales 1. Traumatismo oclusal primario

en edntulos
2. Traumatismo oclusal secundario
Crestas

1. Deficiencia de cresta vertical y / o

horizontal