Depertemen keperawatan jiwa

Program pendidikan profesi ners

STIKES PANAKKUKANG MAKASAR

Asuhan Keperawatan Dengan Prespsi Sensori Halusinasi

Pendengaran Pada Ny R
Di Puskesmas Jongaya

Disusun Oleh:
WA ODE MULYANA S.Kep
16.04.010

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKUKKANG

PRODI PROFESI NERS
MAKASSAR
2017
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
 Ruang rawat : Tanggal dirawat:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ny. R
Tang pengkajian : 16 Mei 2017
Umur : 44 th
II. ALASAN MASUK
Klien mengatakan alasan masuk yaitu berawal bari rewelnya anaknya setiap malam dan
mengakibatkan dirinya tidak bisa tidur dan lama kelamaan menjadi susah tidur. Karna
setiap malam susah mulai mendengar suara-suara yang tidak nyata. 1 minggu klienn
akhirnya di bawa di RS dadi.
III. FAKTOR PRESDIPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
Ya
Sebelumnya klien pernah mengalami gangguan jiwa pada tahun 2003 dan berobat
di RS DADI
2. Pengobatan sebelumnya
Kurang Berhasil
3. Trauma usia pelaku korban saksi

jelaskan: klien mengatakan tidak pernah mengalami trauma

4. Adakah anggota keluarga yang gangguan jiwa

Ada

Hubungan keluarga : kakak kandung

Gejala : sering mendengar suara-suara

Riwayat pengobatan : pernah berobat di RS dadi

Masalah keperawatan halusinasi pendengaran

5. Pengalaman masa lalu yag tidak menyenangkan : di kasi masuk di RS dadi

Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. TTV : TD : 160/100 mmHg
S : 36,7 C
N : 78 X/i
P : 20 X/i
2. Ukur : BB: kg TB:
3. Keluhan fisik: tidak ada
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

G1

GII

GIII

Ket:

: Laki-laki : Kawin : Klien

: Perempuan ------ : Satu Rumah

X : Meninggal ? : Tidak di ketahui

G1: Orang tua klien laki- sudah meninggal karena faktor usia

GII : Klien merupakan anak ke 6 dari 8 bersaudara dan tinggal erumah dengan anak dan
suaminya

GIII: klien memiliki 4 orang anak dimana 2 laki-laki dan 2 perempuan.

2. Konsep diri
a. Citra tubuh : klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota tubuhnya
dan mensyukuri atas pemberian Tuhan ini.
b. idintitas : klien mampu menyebutkan nama, alamat, status dan senang
menjadi perempuan
c. peran : sebelum sakit klien mengatakan dirinya sebagai ibu rumah
tangga dan saat ini klie mengatakan sebagai ibu rumah tangga
d. ideal diri : harapan klien ingin menjadi yang lebih baik dari sekarang dan
semoga tidak sakit lagi
 e. harga diri : klien mengatakan sebagai ibu rumah tangga

masalah keperawatan: tidak ada masalah

3. hubungan sosial
a. orang yang berarti: klien mengatakan di rumah dekat dengan semua anggota
keluarganya
b. peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: klien mengatakan aktif dalam
mengikuti kegiatan di masyarakat di lingkungan rumahnya
c. hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: :klien mengatakan tidak ada
hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain

masalah keperawatan : tidak ada masalah dalam hubungan sosial

4. spritual
a. nilai dan keyakinan : klien beragama islam serta yakin dan percaya pada
allah SWT
b. kegiatan ibadah : klien melaksanakan sholat 5 waktu
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan

jelaskan: berpenampilan sewajarnya

masalah keperawatan : tidak ada masalah dendan status mental

2. pembicaraan:

jelaskan : klien menjawab pertanyaan perawat dengan baik, klien kooperatif, kontak
mata ada, klien mampu memulai pembicaraan klien memakai bahasa Indonesia, suara
jelas, intonasi cukup.

masalah keperawatan: tidak ada masalah

3. aktivitas motorik

jelaskan: tingkat aktivitas klien tenang, mampu melakukan aktivitas sehari-hari

sebagai ibu rumah tangga

masalh keperawatan: tidak ada masalah

4. alam perasaan

jelaskan : klien merasa senang telah merasa baikkan

 masalah keperawatan: tidak ada masalah

5. afek

jelaskan: afek klien adekuat, klien merespon stimulus yang diberikan, klien
tersenyum pada saat perawat tersenyum.

masalah keperawatan: tidak ada masalah

6. interaksi selama wawancara

jelaskan: klien kooperatif saat diajak berdiskusi, ada kontak mata, mau tersenyum
dan menjawab pertanyaan perawat.

masalah keperawatan : tidak ada masalah

7. persepsi
halusinasi :
pendengaran

jelaskan: saat pengkajian klien mengatakan tidak pernah mendengar suara-suara

masalah keperawatan :

8. isi pikir

jelaskan : klien mengatakan senang dengan keadaannya saat ini karena sudah mulai
melakukan aktifitas normal

masalah keperawatan: tidak ada masalah

9. arus pikir

jelaskan: arus pikir klien koheren dibuktikan dengan pada waktu interaksi klien
mampu menjawab sesuai dengan pertanyaan. Bentuk pikir klien realistis dibuktikan
dengan pikiran klien sesuai dengan kenyataan yang dialami.

masalah keperawatan : tidak ada masalah

10. tingkat kesadaran

jelaskan: secara kuantitatif tingkat kesadaran klien composmentis, secara kualitatif

klien mampu beradaptasi perawat dan mahasiswa
 masalah keperawatan: tidak ada masalah

11. memori

jelaskan: klien tidak memiliki gangguan daya ingat angka panjang, jangka pendek
maupun daya ingat saat ini. Klien mampu menyebutkan tahun kelahirannya, klien
mampu menyebutkan kapan pertama kali mulai hausinasi dan mampu menyebutkan
aktivitasnya serta nama obat dan waktu minum obat:

masalah keperawatan: tidak ada masalah

12. tingkatkan konsentarasi dan berhitung

jelaskan klien mampu membaca dan mampu menjawab soal yang diberikan perawat,
jika klien memiliki uang 15.000 rupiah lalu dibelikan sayur 4000 rupiah dan ikan
10.000 rupiah berapa sisa uang yang masih dimiliki? Klien mampu menjawab dengan
benar yaitu 1000 rupiah.

masalah keperawatan: tidak ada masalah

13. kemampuan penilaian

jelaskan: klien mengatakan sangat senang kepada keluarganya karena keluarga telah
mendampingi dan mendukung klien selama klien sakit.

masalah keperawatan: tidak ada masalah

14. daya titik diri

jelaskan : klien mengatakan masih meminum obat-obat yang di berikan perawat

dengan dosis 0,5. Jika obatnya habis maka klien akan mengambilnya di RS.

masalah keperawatan: tidak ada masalah

VII. MEKANISME KOPING

Klien mengatakan sering berbicara pada orang lain, mampu menyelesaikan
masalahnya, serta melakukan aktivitas sehari-harinya sebagai ibu rumah tangga.

Masalah keperawatan: tidak ada masalah

VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, klien mengatakan tidak ada masalah
Masalah dengan pendidikan, klien mengatakan tidak ada masalah
 Masalah dengan pekerjaan, klien mengatakan tidak ada masalah karena klien
hanya ibu rumah tangga
Masalah dengan perumahan, klien mengatakan tidak ada masalah
Masalah dengan ekonomi, klien mengatakan untuk ekonomi klien dan keluarga
hanya mampu untuk makan sehari-hari
Masalah dengan pelayanan kesehatan, Klien mengatakan kalau sakit biasa
berobat ke puskesmas yang ada disekitar jongaya dan RS. Klien mengatakan
tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan.

Masalah keperawatan: tidak ada masalah

IX. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Klien mengatakan tidak paham mengenai penyakit yang sedang di deritanya.

Masalah keperawatan: kurang pengetahuan

X. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik:
Terapi medik:
Trifluoperazine 5 mg 1x1
Tryhexypenidyl 2 mg 1x1
Chlorpromazine 100 mg 0,5x1
Analisa Data :

Data Masalah
Subjektif:
Klien mengtakan sering mendengar Gangguan presepsi: halusinasi
kata-kata untuk menyuruh klien untuk pendengaran
pergi dari rumah
Kurang pengetahuan
Klien mengatakan tidak paham
mengenai penyakit yang sedang di
deritanya.

Objektif: klien nampak tenang

XI. DAFTAR MASALAH

 Resiko Perilaku Kekerasan Terhadap diri sendiri dan orang lain Akibat

Halusinasi pendengaran Masalah utama

Isolasi sosial Penyebab

XII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi (pendengaran dan penglihatan).
2. Isolasi sosial.
3. Resiko perilaku kekerasan (diri sendiri, orang lain, lingkungan, dan verbal).
XIII. INTERVENSI KEPERAWATAN

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi
1 Gangguan persepsi 1. Klien dapat Setelah 1x interaksi, klien 1.1.1. Bina hubungan saling percaya Hubungan saling percaya
sensori : halusinasi membina menunjukkan: dengan menggunakan prinsip merupakan dasar untuk
huungan saling Ekspresi wajah komunikasi terapeutik : kelancaran hubungan
a. Sapa klien dengan ramah
percaya bersahabat, menunjukkan interaksi selanjutnya
baik verbal maupun
rasa senang, ada kontak
nonverbal
mata, mau berjabat
b. Perkenalkan diri dengan
tangan, mau
sopan
menyebutkan nama, mau c. Tanyakan nama lengkap
menjawab salam, klien klien dan nama panggilan
mau duduk berdampingan yang disukai klien
d. Jelaskan tujuan pertemuan
dengan perawat, mau
e. Jujur dan menepati janji
mengutarakan masalah f. Tunjukkan sikapempati
yang dihadapi dan menerima klien apa
adanya
2. Klien dapat g. Beri perhatian pada klien Kontak sering tapi singkat
mengenali dan perhatikan kebutuhan selain membina hubungan
halusinasinya dasar klien saling percaya, juga dapat
2.1.1. Adakah kontak sering dan
memutuskan halusinasi
Setelah 1x interaksi Klien singkat secara bertahap. Mengenal perilaku pada
dapat : saat halusinasi timbul
2.1.2. Observasi tingkah laku klien
memudahkan perawat
terkait dengan halusinasinya:
dalam melakukan
bicara dan tertawa tanpa
menyebutkan waktu, intervensi
stimulus, memandang ke kiri
isi, frekuensi Mengenal halusinasi
atau ke kanan atau ke depan
timbulnya halusinasi memungkinkan klien
seolah-olah ada teman bicara
2.1.3. Bantu klien mengenali untuk menghindarkan
halusinasinya faktor pencetus timbulnya
a. Jika menemukan yang
halusinasi
Klien dapat sedang halusinasi,

mengungkapkan tanyakan apakah ada suara

perasaan terhadap yang didengar

b. Jika klien menjawab ada,
halusinasinya
lanjutkan : apa yang
dikatakan
c. Katakan bahwa perawat
percaya klien mendengar
suara itu, namun perawat
sendiri tidak
mendengarnya (dengan Dengan mengetahui
nada bersahabat tanpa waktu, isi dan frekuensi
menuduh atau munculnya halusinasi
 menghakimi) mempermudah tindakan
d. Katakan bahwa ada juga
keperawatan klien yang
yang seperti klien
akan dilakukan perawat
2.1.4. Diskusikan dengan klien
a. Situasi yang menimbulkan
3. Klien dapat
atau tidak menimbulkan
mengontrol
Untuk mengidentifikasi
halusinasi
halusinasinya
b. Waktu dan frekuensi pengaruh halusinasi klien
terjadinya halusinasi
(pagi, siang, sore dan
malam atau jika sendiri,
jengkel atau sedih) Upaya untuk memutuskan
2.1.5. Diskusikan dengan klien apa
siklus halusinasi sehingga
Setelah 1x interaksi Klien
yang dirasakan jika terjadi
halusinasi tidak berlanjut
dapat :
halusinasi (marah atau takut,
Klien dapat sedih, senang) beri kesempatan
Reinforcement positif
menyebutkan akan meningkatkan harga
mengungkapkan perasaannya
tindakan yang biasa diri klien
Memberikan alternatif
dilakukan untuk
pilihan bagi klien untuk
mengendalikan 3.1.1. Identifikasi bersama klien cara
mengontrol halusinasi
halusinasinya. tindakan yang dilakukan jika
Klien dapat
terjadi halusinasi (tidur, marah,
menyebutkan cara
menyembunyikan diri, dll)
baru 3.1.2. Diskusikan manfaat cara yang
 Klien dapat memilih dilakukan klien, jika
cara mengatasi bermanfaat beri pujian
3.1.3. Diskusikan cara baru untuk
halusinasi seperti
memutus atau mengontrol
yang telah
halusinasi :
didiskusikan dengan 1) Katakan saya tidak mau
4. Klien dapat
klien dengar kamu (pada saat
dukungan dalam
Memotivasi dapat
halusinasi terjadi)
mengontrol
2) Menemui orang lain meningkatkan kegiatan
halusinasi
(perawat /teman /anggota klien untuk mencoba
keluarga) untuk bercakap- memilih satu cara
cakap atau mengatakan mengendalikan halusinasi
halusinasi yang terdengar dan dapat meningkatkan
3) Membuat jadwal kegiatan
harga diri klien
sehari-hari agar halusinasi Untuk mendapatkan
tidak muncul bantuan keluarga
4) Minta keluarga /teman
mengontrol halusinasi
/perawat jika nampak Untuk mengetahui
bicara sendiri pengetahuan keluarga dan
Setelah 1x interaksi Klien 3.1.4. Bantu klien memilih dan
meningkatkan kemampuan
dapat : melatih cara memutus
pengetahuan tentang
Klien dapat membina halusinasi secara bertahap
halusinasi
hubungan saling
5. Klien dapat percaya dengan
4.1.1. Anjurkan klien untuk memberi
memanfaatkan perawat
obat dengan baik Keluarga dapat tahu keluarga jika mengalami
menyebutkan halusinasi
4.1.2. Diskusikan dengan keluarga
pengetian, tanda dan
(pada saat berkunjung/pada
kegiatan untuk
saat kunjungan rumah):
mengendalikan a. Gejala halusinasi yang
halusinasi dialami klien
b. Cara yang dapat dilakukan
klien dan keluarga untuk
memutus halusinasi
Dengan menyebutkan
c. Cara merawat anggota
dosis, frekuensi dan
keluarga untuk memutus
manfaat obat
halusinasi di rumah, beri
kegiatan, jangan biarkan Diharapkan klien
sendiri, makan bersama, melaksanakan program
bepergian bersama pengobatan. Menilai
Setelah 1x interaksi Klien d. Beri informasi waktu
kemampuan klien dalam
dapat : follow up atau kapan perlu
pengoatannya sendiri
Klien dan keluarga mendapat bantuan : Dengan mengetahui efek
dapat menyebutkan halusinasi terkontrol dan samping obat klien akan
manfaat, dosis dan resiko mencederai orang tahu apa yang harus
efek samping obat lain dilakukan setelah minum
 Klien dapat obat
Program pengobatan dapat
mendemonstrasikan
berjalan sesuai rencana
penggunaan obat 5.1.1. Diskusikan dengan klien dan
Dengan mengetahui
secara benar keluarga tentang dosis,
prinsip penggunaan obat,
Klien dapat informasi frekuensi manfaat obat
maka kemandirian klien
tentang efek samping
untuk pengobatan dapat
obat 5.1.2. Anjukan klien minta sendiri
Klien dapat ditingkatkan secara
obat pada perawat dan
memahami akibat bertahap
merasakan menfaatnya
berhenti minum obat
Klien dapat
5.1.3. Anjurkan klien bicara dengan
menyebutkan prinsip
dokter tentang manfaat dan
5 benar penggunaan
efek samping obat yang
obat
dirasakan

5.1.4. Diskusikan akibat berhenti

minum obat tanpa konsultasi

5.1.5. Bantu klien menggunakan obat

dengan prinsip benar
XIV. Strategi Pelaksanaan

Strategi Pelaksanaan
SP1P SP1K
1) Mengidentifikasi jenis halusinasi 1) Mendiskusikan masalah yang
klien. dirasakan keluarga dalam merawat
2) Mengidentifikasi isi halusinasi klien.
klien.
3) Mengidentifikasi waktu halusinasi
2) Memberikan pendidikan kesehatan
klien.
tentang pengertian halusinasi, jenis
4) Mengidentifikasi frekuensi halusinasi
halusinasi yang dialami klien, tanda
klien.
5) Mengidentifikasi situasi yang dapt dan gejala halusinasi, serta proses
menimbulkan halusinasi klien. terjadinya halusinasi.
6) Mengidentifikasi respon klien 3) Menjelaskan cara merawat klien
terhadap halusinasi klien. dengan halusinasi.
7) Mengajarkan klien menghardik
halusinasi.
8) Menganjurkan klien memasukkan cara
menghardik ke dalam kegiatan harian.
SP2P SP2K
1) Mengevaluasi jadwal harian klien. 1) Melatih keluarga mempraktikkan cara
2) Melatih klien mengendalikan
merawat klien dengan halusinasi.
halusinasi dengan cara bercakap-cakap 2) Melatih keluarga melakukan cara
dengan orang lain. merawat langsung kepada klien
3) Menganjurkan klien memasukkan ke
halusinasi.
dalam jadwal kegiatan harian.
SP3P SP3K
1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian 1) Membantu keluarga membuat jadwal
klien. aktivitas dirumah termasuk minum
2) Melatih klien mengendalikan
obat.
halusinasi dengan cara melakukan 2) Menjelaskan Pollow Up klien setelah
kegiatan. pulang.
3) Menganjurkan klien memasukkan ke
dalam jadwal kegiatan harian.
SP4P
1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien.
2) Memberikan pendidikan kesehatan
tentang penggunaan obat secara
teratur.
3) Menganjurkan klien memasukkan ke
dalam jadwal kegiatan harian.