Sunteți pe pagina 1din 8

Cromozomii sunt purtatorii genelor.

Dupa fecundare, este posibil ca zigotul sa prezinte unele modificari ale numarului de
cromozomi. Acest lucru se produce din cauza ca divizarea perechilor de cromozomi nu se
produce corect, formandu-se celule sexuale care au un cromozom in plus (trisomie) sau in
minus (monozomie). Orice modificare a numarului sau a structurii cromozomilor poate da
defecte de nastere. Exista peste 400 de tipuri diferite de anomalii cromozomiale care pot fi
depistate cu ajutorul testarii citogenetice.

Cea mai frecventa boala a populatiei albe

-se manifesta multisistemic, fiind descrisa ca o boala pulmonara obstructiva si


complicata, cu infectii recurente ori evolutii invariabile fatale. De asemenea, alte manifestari
sunt insuficienta pancreatica, infertilitate masculina, dar caracteristica este hiperconcentratia
electrolitica a sudorii.

Cauze
-apare cand un copil mosteneste cate o gena de la ambii parinti. Aceasta se numeste gena
transmembranara a fibrozei chistice si codifica o proteina reglatoare transmembranara a
fibrozei chistice (CFTR). CFTR este cauza dezechilibrului reglarii trecerii transmembranare a
apei si a sarurilor care duce la secretia unui mucus mai uscat si cu o consistenta mai groasa.
Aceste secretii impiedica curatirea organelor si mentinerea lor intr-o stare buna, in special a
plamanilor.
Daca un copil mosteneste gena CFTR de la un singur parinte, copilul nu va dezvolta fibroza
chistica dar va fi purtator. Aceasta inseamna ca poate transmite boala copiilor.
Multi oameni nu stiu ca au gena CFTR. Parintele unui copil cu fibroza chistica trebuie sa fie
constient de faptul ca nu este vinovat de boala copilului.

Simptome
Simptomele fibrozei chistice sunt date de productia de mucus lipicios, de consistenta crescuta.
Simptomele variaza de la persoana la persoana si nu sunt adeasea evidente in copilarie.
Simptomele de fibroza chistica la un sugar sau copil mic includ:
- obstructie de intestin subtire numita ileus meconial sau obstructie meconiala
- pielea sarata si umeda
- inapetenta (lipsa poftei de mancare), astenia sau scaderea in greutate. Se numeste dezvoltare
deficitara (failure to thrive)
- miscari neobisnuite ale intestinelor. Poate include diareea persistenta, scaunele voluminoase
si cu multe grasimi (steatoreic), care miros urat sau constipatia.

Daca intervine obstructia intestinala abdomenul copilului poate proemina si nu apar miscarile
intestinale
- dificultati de respiratie sau oboseala precoce in timpul jocului
- tuse persistenta sau wheezing (suieratura respiratorie)
- tusea umeda cu sputa mucoase si uneori cu sange (hemoptoica)
- dificultati la efort sau incapacitatea de a presta efort fizic
- prolaps rectal, cand o parte din rect prolabeaza prin anus.

Simptomatologia asociata poate apare in copilarie tarziu sau precoce la maturitate:


- hipocratism digital (deformarea extremitatilor degetelor, bombare si aplatizare)
- polipi (formatiuni tumorale) nazali si sinusali
- infertilitate (incapacitatea de a avea copii).

Mecanism fiziopatologic
Desi mucoviscidoza are simptome specifice, simptomatologia fiecarei persoane depinde de
modificarile de la nivelul celulelor producatoare de mucus. Acest tip de celule se gasesc in
organism in diferite organe si sisteme, inclusiv in:
- plamani si sistemul respirator. Oamenii cu fibroza chistica au secretii groase si aderente care
retin bacteriile. Aceasta este cauza infectiilor respiratorii frecvente si afectiuni pulmonare
cronice
- pancreas si aparatul digestiv. Primul simptom in cazul afectarii pancreatice si ale aparatului
digestiv poate fi dat de obstructia meconiala care impiedica eliminarea primului scaun al unui
nou-nascut. In primul an de viata un copil poate prezenta diaree persistenta sau scaune
voluminoase cu multe lipide si cu miros urat. Secretiile mucoase din fibroza chistica pot
interfera cu functionarea pancreasului ceea ce afecteaza absorbtia nutrientilor din mancare. Ca
rezultat, copilul nu creste in greutate, ba chiar poate scadea
- glandele sudoripare. Parintii unui nou-nascut cu fibroza chistica observa pielea foarte sarata
a copilului. Fibroza chistica poate duce la deshidratare foarte usor si nivele foarte scazute de
saruri (electroliti) in sange. Este esential ca persoanele cu fibroza chistica sa consume multe
lichide
- organele genitale. Mai mult de 95% dintre barbatii cu fibroza chistica nu pot avea copii (sunt
infertili). Femeile cu fibroza chistica pot duce la termen o sarcina dar pot avea dificultati la
conceptie
- sistemul osos. Persoanele cu fibroza chistica pot avea o fragilitate mai crescuta a oaselor
decat alte persoane deoarece oasele lor contin mai putine minerale. Oasele fragile duc la
fracturi, osteopenie sau osteoporoza. Fibroza chistica poate fi cauza articulatiilor dureroase si
umflate (artropatie sau artrita). Aceste probleme sunt mai frecvente la adulti decat la copii.
Ingirjirile medicale regulate, tratamentul la domiciliu si incercarile de reducere a infectiilor
pot ajuta persoanele cu fibroza chistica sa aiba o viata aproape normala. Daca
simptomatologia se agraveaza poate fi nevoie de tratament cu spitalizare. Transplantul
pulmonar poate fi o optiune pentru oamenii cu afectiuni pulmonare grave.

Durata medie de viata

Media de viata a oamenilor cu fibroza chistica a crescut constant in ultimii 40 de ani. In medie
persoanele cu fibroza chistica traiesc pana la 30 de ani desi tratamente noi fac posibila
prelungirea vietii pana in jur de 40 de ani si mai mult. Persoanele cu o forma usoara de fibroza
chistica pot avea o durata medie de viata normala. Nu exista tratament curativ pentru fibroza
chistica. Oricum, expertii spera ca descoperirea genei care duce la fibroza chistica va ajuta la
descoperirea unui tratament.
Investigatii
Testele pentru detectarea fibrozei chistice se pot face in orice moment inainte de sarcina, in
timpul, in copilarie sau la varsta adulta. Genogramele pentru cuplurile care au in plan o
sarcina sau vor avea un copil pot ajuta la determinarea parintelui purtator al genei care e cauza
fibrozei chistice. Nou-nascutii pot fi investigati pentru fibroza chistica la scurt timp dupa
nastere, in special daca prezinta simptome sau sunt la risc pentru mostenirea genei.
Majoritatea persoanelor cunosc boala din copilarie.

Diagnostic
O anamneza si un examen obiectiv sunt primii pasi in diagnosticarea fibrozei chistice, urmata
de screening sau analize de laborator.
Diagnosticarea fibrozei chistice necesita una dintre urmatoarele:
- obstructia intestinului subtire la nastere, numit obstructie meconiala sau ileus meconial
- pielea sarata si umeda
- inapetenta (lipsa poftei de mancare), astenia sau scaderea in greutate. Se numeste dezvoltare
deficitara (failure to thrive)
- miscari neobisnuite ale intestinelor. Poate include diareea care tine mult timp, scaunele mari
si cu multe grasimi, care miros urat sau constipatia. Daca intervine obstructia intestinala
abdomenul copilului poate proemina si nu apar miscarile intestinale
- dificultati de respiratie sau oboseala precoce in timpul jocului sau infectii respiratorii
repetate ca bronsita sau sinuzita
- tuse persistenta sau wheezing
- un frate sau o sora care are fibroza chistica
- un screening pozitiv la nastere. In acest scop se recolteaza o cantitate mica de sange pentru a
verifica prezenta cantitativa a unei enzime denumita tripsinogen imunoreactiv (IRT). Sugarii
cu fibroza chistica au mai multa IRT decat in mod normal.
In concluzie, trebuie sa prezinte cel putin una din urmatoarele:
- doua teste ale glandelor sudoripare pozitive, in zile diferite. Testele de transpiratie masoara
nivelul de sare si transpiratie. Persoanele cu fibroza chistica au o cantitate mai mare decat in
mod normal de electroliti in transpiratie
- genograma pozitiva pentru defectul genetic care se cunoaste ca fiind cauza fibrozei chistice.
Genograma se poate face cu o proba de sange sau o biopsie intrauterina inainte de nastere
(biopsie a vilozitatilor corionice sau amniocenteza)
- testarea diferentei de potential a mucoasei nazale. Acest test foloseste electrozi pe mucoasa
nazala pentru a observa miscarea electrolitilor prin membrana.

Monitorizarea fibrozei chistice

Unele teste pot ajuta medicul sa monitorizeze fibroza chistica a copilului.


Aceste teste includ:
- un examen al scaunului pentru a observa cat de bine digera si absoarbe grasimile si celelalte
componente nutritive
- un examen al sputei, pentru examinarea secretiilor mucoase si a bacteriilor care dau infectii
- radiografie toracica, o poza a toracelui care include inima si plamanii
- analiza gazelor sangvine (ASTRUP) pentru a masura nivelul de oxigen si dioxid de carbon
din sange care reflecta functionarea plamanilor
- teste respiratorii pentru a determina afectarea plamanilor prin determinarea miscarii aerului
in expiratie si in inspiratie
- computer tomografie pentru identificarea unor boli deosebite ale plamanilor, pancreasului
sau a altor organe
- teste sanguine ca glicemia si testele hepatice pentru a identifica unele complicatii ale
fibrozei chistice.

Diagnostic precoce

Screeningul pentru prezenta genei care da fibroza chistica se poate face atat la nou-nascuti cat
si la adulti. Testele includ:
- screeningul nou-nascutilor. Nivelul de tripsina imunoreactiva, o enzima digestiva, se
masoara din sange. Nivelele crescute de IRT sugereaza fibroza chistica, desi fiabilitatea la
acest test inca este discutata.
- teste genetice. Aceste teste identifica cele mai frecvente defecte sau mutatii ale genei ce
codifica reglarea transportului transmembranar din fibroza chistica (CFTR). Testele genetice
se pot face si in timpul sarcinii prin biopsia vilozitatilor corionice sau prin amniocenteza. De
asemenea unele cupluri care isi planifica un copil se supun unor teste genetice pentru a afla
daca vreunul dintre viitorii parinti au CFTR. Genograma poate ajuta la determinarea riscurilor
daca aleg sa aiba copii.

Daca ambii parinti au gena exista sanse de 25 % de a concepe un copil fara probleme
genetice. Oricum exista sansa de 25% de a avea un copil cu fibroza chistica si 50% de a avea
un copil care va fi purtator. Aceasta inseamna ca acel copil nu are fibroza chistica dar poate
transmite boala copiilor sai.
Daca numai un parinte este purtatorul genei deficitare CFTR copilul nu va avea fibroza
chistica si exista 50% sanse ca acest copil sa fie purtator.
Daca o persoana este interesata de o genograma pentru screeningul fibrozei chistice trebuie sa
se adreseze medicului. Screeningul trebuie sa includa consiliere genetica pentru a intelege
rezultatele testului.

Tratament
Tratament - generalitati

Majoritatea oamenilor sunt diagnosticati cu fibroza chistica inainte de a implini un an. Dupa
diagnosticarea bolii la un copil, o echipa de medici vor recomanda un plan de tratament bazat
pe problemele specifice copilului. Tratamentul este diferit pentru fiecare dar de obicei include
o anumita asociere de medicamente si un anumit tratament la domiciliu. Tratamentul la
domiciliu presupune eliminarea mucusului, o alimentatie sanatoasa si exercitiul fizic pentru a
ajuta la prevenirea infectiilor si complicatiilor. Poate fi solicitanta urmarea unui tratament
dupa plan dar daca se respecta va ajuta la prelungirea vietii copilului si o va imbunatati.
Cel mai bun tratament al fibrozei chistice se face in centrele specializate. Aceste centre se
adreseaza nevoilor medicale, nutritionale si emotionale ale persoanelor cu fibroza chistica.
Multe persoane cu fibroza chistica si familiile lor au nevoie de suport emotional pentru a trai
cu aceasta boala genetica incurabila ce scurteaza viata bolnavului. Grupuri de sustinere,
pentru consiliere si autoeducatia in privinta bolii poate fi folositoare.

Tratament initial
De obicei, fibroza chistica afecteaza sistemul respirator si aparatul digestiv dar poate afecta
doar unul sau celalalt. Poate afecta si alte parti ale corpului. Testele ca coprocultura, cultura
sputei sau testele respiratorii functionale pot ajuta medicul la cunoasterea situatiei si a
gradului de evolutie a bolii. Medicul va fi interesat de imunizarile copilului si de vaccinarile
necesare. Copiii cu fibroza chistica ar trebui sa aiba la zi toate vaccinurile recomandate pe
langa cel pentru pneumococ si gripa. Medicul va dori sa se asigure ca pacientul este hranit
corespunzator si creste in greutate cu o rata normala. Medicul va inregistra valorile
masuratorilor greutatii, inaltimii si perimetrului capului pentru a cunoaste evolutia copilului in
timp.

Medicul poate discuta cu parintele copilului despre diferite terapii folosite in tratamentul
fibrozei chistice.
Acestea includ:
Terapie respiratorie. Terapia respiratorie se refera la tratamentul care incetineste evolutia
leziunilor pulmonare si imbunatateste respiratia. Scopul acestei terapii este reducerea
infectiilor respiratorii si scaderea secretiei de mucus pentru imbunatatirea functiei respiratorii.
Tratamentele farmacologice incluse in terapia respiratorie sunt:
- bronhodilatatoarele (Tornalate, albuterol sau Metaprel) se utilizeaza pentru usurarea
respiratiei. Bronhodilatatoarele ajuta de asemenea la eliminarea secretiilor
- desoxiribonucleaza (Pulmozyme) folosit pentru fluidificarea secretiilor aparatului respirator
- mucolitice (Mucomyst) pentru fluidificarea secretiilor pulmonare si intestinale. Totusi nu se
folosesc frecvent datorita iritatiei plamanilor.
Alte metode de eliminare a secretiilor pulmonare includ unele tipuri de miscari, tuse si
exercitii cunoscute ca tehnici de clearance respirator. Acestea includ:
- drenaj postural si percutie toracica pentru a ajuta la drenarea secretiilor pulmonare prin
accentuarea tusei
- exercitii respiratorii pentru ameliorarea respiratiei si intarirea muschilor respiratori
- tusea voluntara ce ajuta la drenarea mucusului prin miscari respiratorii si tuse specifica
- exercitii. Exercitiile aerobice pot imbunatati functia plamanilor. Se recomanda consultarea
medicului in privinta exercitiilor adecvate copilului
- metodele alternative de clearance al cailor respiratorii ca masca de oxigen cu presiune
expiratorie pozitiva (PEP), vesta cu compresii cu frecventa crescuta sau valva Flutter. Aceste
metode folosesc la drenarea mucusului din plamani.
Terapia digestiva este un component important al tratamentului initial. Acest tratament are ca
scop inlocuirea anumitor enzime digestive, ajuta la absorbtia vitaminelor si mineralelor in
cantitatea necesara si previne sau rezolva obstructia intestinala. Terapia digestiva include:
- terapia de inlocuire a enzimelor (ca de exemplu Creon sau Pancreaza) ajuta la absorbtia
intestinala a nutrientilor din alimente
- terapie nutritionala pentru a ajuta inlocuirea elementelor nutritive pierdute. Poate include
administrarea de vitamine, alimentatia cu calorii multe, cu multe grasimi, consumul de lichide
nutritive, suplimentele nutritive intravenoase si in unele cazuri alimentatia prin gastrostoma
(tub in stomac)
- prevenirea obstructiilor intestinale cu laxative (pentru evitarea constipatiei) si cu clisme
- antibiotice - medicamente care actioneaza pe bacterii pe care le distrug - se folosesc frecvent
in tratamentul bolii fibrochistice. Unele antibiotice sunt prescrise pentru prevenirea infectiilor
(ca tobramicina sau Zithromax), in timp ce altele pot fi prescrise pentru tratarea infectiilor (de
exemplu Cipro).

Tratament de intretinere
Majoritatea tratamentelor pentru fibroza chistica se concentreaza pe controlul si reducerea
afectiunilor sau complicatiilor respiratorii si digestive. Aceasta include vizite regulate la
medicul curant.
O data cu inaintarea in varsta a copilului cu mucoviscidoza este esentiala educarea acestuia in
scopul imbunatatirii bolii. Desi este dificila respectarea unui plan terapeutic zilnic sunt multe
beneficii in urma acestui tratament.
Nerespectarea planului terapeutic nu are efecte imediate asupra starii pacientului dar sansele
de a avea probleme mai grave mai tarziu cresc.
Terapia respiratorie se refera la orice tratament care incetineste alterarea starii plamanilor si
imbunatateste respiratia. Terapia respiratorie se concentreaza asupra reducerii infectiilor si a
secretiilor pentru imbunatatirea functiei plamanilor. Medicamentele folosite in terapia
respiratorie sunt:
- bronhodilatatoarele (Tornalate, Albuterol sau Metaprel) se utilizeaza pentru usurarea
respiratiei. Bronhodilatatoarele ajuta de asemenea la eliminarea secretiilor.
- desoxiribonucleaza (Pulmozyme) folosit pentru fluidificarea secretiilor aparatului respirator.
- mucolitice (Mucomyst) pentru fluidificarea secretiilor pulmonare si intestinale. Totusi nu se
folosesc frecvent datorita iritatiei plamanilor.
Alte metode de eliminare a secretiilor pulmonare includ unele tipuri de miscari, tuse si
exercitii cunoscute ca tehnici de clearance respirator. Acestea includ:
- drenaj postural si percutie toracica pentru a ajuta la drenarea secretiilor pulmonare prin
accentuarea tusei
- exercitii respiratorii pentru ameliorarea respiratiei si intarirea muschilor respiratori
- tusea voluntara ce ajuta la drenarea mucusului prin miscari respiratorii si tuse specifica
- exercitiile aerobice pot imbunatati functia plamanilor
- metode alternative de clearance al cailor respiratorii ca masca cu presiune expiratorie
pozitiva (PEP), vesta cu compresii cu frecventa crescuta sau valva Flutter. Aceste metode
folosesc la drenarea mucusului din plamani.

Tratament ambulator (la domiciliu)

Tratamentul la domiciliu joaca un rol important in succesul tratamentului fibrozei chistice si


la imbunatatirea calitatii vietii. Mai exact, tratamentul la domiciliu este important pentru:
- drenarea secretiilor respiratorii (clearance-ul cailor respiratorii)
- prevenirea infectiilor
- imbunatatirea alimentatiei si cresterea rezistentei
- ingrijirea unui copil cu fibroza chistica poate fi destul de solicitanta. Este normal ca parintele
sa se simta vinovat si coplesit de limita de timp si crestearea emotiilor ingrijirii unui copil cu o
boala incurabila pe termen lung, care scurteaza media de viata. Parintii trebuie sa caute ajutor
pentru infruntarea acestor probleme prin consiliere si suport psihic, autoeducarea in privinta
bolii si ingrijirea propriei stari de sanatate. Daca parintele se simte puternic pe plan psihic si
afectiv poate oferi copilului cel mai bun tratament posibil.

Metodele de clearance ale cailor respiratorii

Cadre medicale, parinti, frati sau alti ingrijitori specializati pot aplica aceste metode la un
copil cu fibroza chistica. Adolescentii si adultii cu fibroza chistica pot invata sa faca aceste
manevre singuri:
- drenajul postural si percutia toracica. Drenajul si percutia ajuta la impiedicarea secretiilor sa
se lipeasca de caile respiratorii astfel incat sa fie usor de eliminat prin tuse
- exercitii de respiratie profunda. Aceste tehnici de respiratie ajuta la efectuarea expiratiei
complete prin intarirea muschilor abdominali folositi la respiratie
- tusea voluntara. Tusea voluntara este o metoda specifica de respiratie si tuse care ajuta la
drenarea secretiilor din plamani. Medicul curant sau terapeutul poate invata parintele sau
copilul cum sa faca aceste exercitii
- metodele alternative de clearance a cailor respiratorii folosesc aparate sau alte dispozitive
pentru eliminarea secretiilor
- imbunatatirea nutritiei si a fortei
- se recomanda alimentatia nutritiva si cu multe calorii
- consumul crescut de lichide
- adaosul de sare la mancare in special in timpul perioadei calduroase
- exercitii.

Optiuni de medicamente

Medicamentele pentru fibroza chistica ajuta la mentinerea plamanilor in cea mai buna
conditie posibila, reduce si controleaza secretiile pulmonare, inlocuiesc enzimele digestive.
Medicamentele pentru fibroza chistica includ:
- medicamente pentru tratarea infectiilor
- antibiotice (ca azitromicina, Keflex sau Cipro si TOBI-tobramicina)
- bronhodilatatoare (Tornalate, albuterol, Metaprel)
- anticolinergice (Atrovent)
- medicamente pentru controlul cantitatii si a vascozitatii secretiilor
- desoxiribonucleaza (Pulmozyme)
- mucolitice (Mucomyst)
- medicamente care reduc inflamatia
- antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) (Motrin)
- stabilizatori de membrana (Intal sau Tilade)
- corticosteroizi (Deltasone, Medrol sau Flovent)
- medicamente care inlocuiesc enzimele digestive
- terapia de inlocuire a enzimelor (Creon sau Pancrease).

De retinut!

Unele medicamente functioneaza mai bine pentru unii oameni decat altele. Un tratament care
functioneaza pentru o persoana este posibil sa nu fie eficient pentru alta persoana. Poate
necesita timp mai mult gasirea unui tratament care sa aiba complianta cea mai buna pentru
adult sau pentru copil.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical poate fi necesar pentru corectarea unor complicatii ale fibrozei
chistice.
Metodele de tratament pot include:
- drenajul toracic printr-un tub sau toracoscopia, pentru a trata colabarea plamanilor
(pneumotorax)
- transplantul de plamani. Transplantul de plamani se poate face la persoanele care au boli
severe ale aparatului respirator
- rezolvarea unui intestin colabat sau rezectia obtructiei intestinale
- rezolvarea chirurgicala abdominala sau perineala a prolapsului rectal
- rezectia polipilor nazali.
In cazul in care copilul nu-si poate procura elementele nutritive necesare organismului din
mancare, este nevoie de un tub pentru alimentatie.
Persoanelor care au tratament prelungit cu antibiotice cu administrare intravenoasa li se poate
pune o branula (ac semipermanent) pentru a nu repeta inteparea intravenoasa cu un ac.
Una dintre variantele de tratament chirurgical reprezinta transplantul pulmonar.

De retinut!

Transplantul de plamani este recomandat in general doar persoanelor care prezinta afectiuni
severe ale plamanilor, deoarece riscurile supunerii unei operatii de genul acesta pot fi mai
mari decat beneficiile. Daca pacientul este un candidat la transplantul de plamani va trebui sa
astepte un donor de plamani pentru multa vreme (de la 6 luni pana la peste 4 ani).

Alte tratamente

Tratamentele descoperite recent s-au axat pe tratarea cauzei cat si pe tratamentul simptomatic
al fibrozei chistice. Oamenii de stiinta sunt ocupati in prezent cu o terapie bazata pe transfer
de gene care incearca rezolvarea defectului genetic care da fibroza chistica. Terapia prin
transfer de gene consta in introducerea unor gene sanatoase in genele plamanilor oamenilor cu
fibroza chistica. Cercetatorii studiaza si un tratament bazat pe o proteina ce repara sau pe o
terapie cu o proteina ce asista. Aceasta terapie implica administrarea cu medicamente care
ajuta gene deficienta sa functioneze mai bine, sa permita unei cantitati mici de sare si apa sa
treaca prin membrana.
Terapiile bazate pe gene de transfer sau pe repararea proteica sunt inca in stadii experimentale
si se fac trialuri clinice.

Profilaxie
Sus

Fibroza chistica este o boala genetica care nu poate fi prevenita. Oricum, oamenii care au
fibroza chistica pot preveni aparitia unor afectiuni mai serioase ca infectiile pulmonare prin:
- imunizare curenta. Copiii cu fibroza chistica ar trebui sa aiba la zi toate vaccinurile
recomandate pe langa cel pentru pneumococ si gripa
- evitarea fumatului si a fumului de tigara
- utilizarea metodelor de clearance respirator ca drenajul postural si percutia toracelui
- alimentatia hranitoare si bogata in calorii
- controlul regulat, testarea freventa si respectarea tratamentului.
Se recomanda tratament specializat la o clinica specializata, daca este posibil.
In concluzie, parintii unui nou-nascut diagnosticat cu fibroza chistica ar trebui sa trateze
copilul la domiciliu si sa evite plasarea sa la cresa cel putin pana dupa primele sase luni de
zile daca este posibil.