Sunteți pe pagina 1din 9

CURS 5

INTOXICATII ACUTE CU HIDROCARBURI, SOLVENTI

=hepato si nefro toxice , prin faptul ca metabolitii lor sunt agresivi la nivelul celulei hepatice si renale ,
evolutia fenomenolor toxice , la nivelul ambelor organe , in final , merge in paralel ;
- hidrocarburile aromatice , mai ales , fie ca sunt simple , benzen , sau derivati ai benzenului ,
toluen , brombenzen , xilen au o absorptie digestiva foarte buna si metabolizarea lor hepatica genereaza
structuri de tip epoxidic ce se leaga de structurile tisulare si genereaza efecte cancerigene sau de necroza
tisulara
- hidrocarburile alifatice nu au absorptie digestiva buna , sunt slab absorbabile , in schimb ,
inhalarea vaporilor acestor hidrocarburi genereaza fenomene de deprimare a SNC si fenomene
caracteristice de tip pneumonita chimica (de exemplu benzina este un amestec de hidrocarburi alifatice in
momentul in care este ingerata in cantitati mici , prin sifonare , nu exista riscul absorbtiei dar exista cel al
inhalarii , hidrocarburi volatile). Exista riscul aspiratiei atunci cand bolnavul varsa si isi aspira propria
voma , in acest caz trebuiesc luate masuri de eliberare a cailor aeriene (inclusiv aspirarea secretiilor ,
indepartarea corpilor striaini , inclusiv propria voma) apoi oxigeno-terapie pentru corectia hipoxiei si de
asemenea , in situatiile severe , cand survine insuficienta respiratorie acuta , intubatie oro-traheala si
ventilatie asistata pe langa oxigeno terpie/intubatie OT se indica si administrarea de bronhodilatatoare
(pentru a prevenii bronhospasmul ce poate aprea in urma actiunii de iritatie chimica asupra endoteliului
bronsic)
Decontaminarea pacientului intoxicat prin ingestie directa a substantei se face prin lavaj gastric ,
inducerea emezei este cotraindicata datorita riscului de aspiratie
Tratamentul de sustinere inseamna : masurile de suport al functiilor vitale (respiratia , circulatia) ,
masuri de reechilibrare: hidrica , electrolitica si acido-bazica , tratamentul simptomatic al complicatiilor si
monitorizarea clinica si paraclinica.

- benzen, toluen, xilen, kerosen, gazolina


- Aspiratia vaporilor Pneumonie chimica (de aspiratie/ lipoida)
- SNC Hipoxie, deprimare (betie benzenica), coma

Tratament:
- Stabilizare insuficienta respiratorie
- Respiratie asistata (IOT si ventilatie mecanica cu pres.+ intermitenta= permitand
expirul pasiv, folosind respiratorie a pacientului)
- PEEP (IOT si ventilatie cu presiune pozitiva la sfarsitul expiratiei)
- Bronhodilatatoare
- Teofilina
- 2 agonisti
- Decontaminare riscul aspiratiei
- Ipeca la intoxicati constienti (risc aspiratie, convulsii)
- Lavaj la pacienti inapti sa ingere Ipeca si dupa intubatie
- Tratament de sustinere
- Echilibrare acido bazica, hidroelectrolitica

INTOXICARE CU CCl4

= se gaseste si in extinctoarele de incendiu (similar cu cloroformul ce produce fibrilatie ventriculara , prin


sensibilizarea cordului la catecolamine)
- hidrocarbura alifatica
Doza letala: 90 100 ml p.o. (variabil)

Absorbtia:
- digestiva, pulmonara, piele (foarte liposolubila se depoziteaza in grasimi, ficat, rinichi)
Eliminare:
- 50 80 % pulmonar nemetabolizat, 4% pulmonar ca CO2 , produce o halena specifica
- rest metab. radicali liberi (triclormetil) au un electron impar pe ultima orbita , cu o
miscare proprie in jurul axului , durata de viata foarte scurta lipide membranare cu
peroxidarea acestora si necroza celulara
- leziuni hepato-celulare hepatita supraacuta
- leziuni renale (necroza acuta tubulara)
- etanol, metanol creste hepatoxicitatea CCl4
Clinic:
- initial
- datorita inhalarii vaporilor se produc fenomene de euforie si deprimare a SNC
- posibil efect letal prin deprimare respiratorie sau tulburari de ritm (sensibilizarea
cardiaca la catecolamine si poate sa apara disritmia ventriculara care uneori este
maligna si are efecte letale)
- leziuni hepatice se dezvolta foarte rapid , maxim la 3 zile si daca nu se intervine in timp util
terapeutic , poate surveni decesul prin insuficienta hepatica ;
- moarte prin insuficienta hepatica in 7 zile
- cresterea enzimelor serice hepatice, cresterea timp protrombina., hepatomegalie, icter;
- anurie in 3 zile

Tratament:
- primele masuri care se aplica se refera la functia ventilatorie , toate manevrele care se refera la
permeabilizarea cailor aeriene urmate de oxigenoterapie
- monitorizarea cardiaca pentru a prevenii tulburarile de ritm , iar daca s-au instalat se
administreaza atiaritmicul cel mai adecvat : daca sunt aritmii atriale - B-blocante , daca sunt
aritmii ventriculare - Xilina (cel mai bun atiaritmic ventricular)
- stabilizare: imediat aritmie, deprimare respiratorie
- decontaminare : Ipeca, lavaj, carbune activat, purgative saline in primele 4 ore
- cresterea eliminarii: hiperventilatie, hiperoxibarism la 2,5 atm O2
- Antidot specific N acetil cisteina
- donor de grupari sulfhidril (SH) , reface depozitele de glutation (se epuizeaza
intotdeauna in agresiunea toxica) de la nivel hepatic
- P.o. 140 mg / kgC (doza de incarcare) initial , doza de adac; pe sonda endogastrica
- 70 mg / kgC / 4 ore 3 zile doza de intretinere
- situatiile critice (bolnavul este in coma):
- i.v. 150 mg / kgC x 2 / 24 ore doza de atac , administrarea se face in
perfuzie cu glucoza , niciodata in bolus deoarece produce hipotensiune severa , in
risc de accidente anafilactice
- i.v. 70 mg / KgC / 4 ore doza de intretinere.

Tratament de intretinere:
- Urmarire 1 saptamana , tratament de sustinere :
- Hepatic ;
- Renal , tratamentul IRA poate sa mearga inclusiv pana la hemodializa .

INTOXICARE CU DIOXINA

= hidrocarbura aromatica polihalogenata , sunt 75 de izomeri , dioxina este cel mai toxic
- a fost sintetizata in timpul razboiului din Vietnam , in conditii normale exista un nivel foarte crescut al
acesteia in aerul atmosferic (toate arderile combustibililor de la autovehicule pun in libertate dioxina)
Singura forma de dioxina care are toxicitate este cea LICHIDA (lapte de dioxina) , in rest
inhalarea nu genereaza fenomene de toxicitate acuta.
Actioneaza asupra unui receptor pentru hidrocarburi aromatice care se gaseste in citoplasma , de
aici prin translocatie ajunge la nivelul nucleului unde interfera cu genele care controleaza cresterea
epidermica , citocromul P450 deci controleaza cresterea si diferentierea celulara , induce expresia proto-
oncogenelor . Efectele sunt foarte grave : teratogeneza , carcinogeneza , imuno-toxicitate si fenomene de
toxicitate hepatica.
Singura manifestare clinica confirmata este clor-acneea ce nu are tratament.
Timpul de injumatatire , la om , este de 7 ani (7,1).

INTOXICATIA CU ALCOOLI

INTOXICATIA ACUTA CU ETANOL

- implicatii majore: medico sociale, medico legale, morbiditatea, mortalitatea


(cu cat creste cantitatea de alcool consumat cu atat creste si gradul de deshidratare)
- doza toxica = 5 8 g alcool pur / kgC (adult); 3 g / kgC la copil
Doza ( mg de alcool pur consumat )
- nivelul concentratiei in sange (mg%) =
VD (l / kg ) G (kg ) 10

VD = 0,6 l/kg (volum de distributie) se distribuie in apa totala a organismului,


penetreaza barierele biologice (inclusiv BHE)

- Cai de penetrare: digestiva, respiratorie


- Absorbtia digestiva:
- 20 % stomac
- 80 % intestin
- uzual absorbtia: 30 60 80 90 %
- alimentatia intarzie absorbtia la 4 6 ore dar nu o blocheaza

Eliminare:
- 5 10 %
- rinichi prin mec. de tip diuretic osmotic
- pulmonar etanol nemodificat
- 90 % metabolizare hepatica 100 125 mg / kgc / ora (viteza de eliminare)
- la adult, media metabolizarii: 7 10 g/ h concentratia plasmatica scade cu
15 20 mg % / ora
- cai de metabolizare:
- alcool dehidrogenaza din citosol: alcool etilicacetaldehida(aldehid-
dehidrogenaza) ac. acetic acetilCoA CO2 + H2O (alcoolul etilic poate fi
consumat fara sechele , in cantitati moderate , deoarece metabolitul este
continut in substratul enzimatic propriu al organismului si este asimilat) acidul
organic genereaza acidoza metabolica si deprimare respiratorie si cardio-
circulatorie , dar aldehida genereaza celelalte manifestari sistemice ;
- enzime microzomale (oxidare)
- calea peroxidaza - catalaza
N.B. pacientii in sevraj la alcool pot primi terapie anti-abuz , i se administreaza produsi de tip disulfiram si
apoi alcool cu c% mare : eritem facial , emeza , cefalee , etc. Disulfiramul blocheaza transformarea
aldehidei in ac. organic , ea se acumuleaza si genereaza fenomenele sistemice.

Mecanism:
- deprimant SNC:
- scade SRAA
- transport Na+ /amine transmembranar perturbat
Sensibilitate:
- lob frontal (gandirea, afectivitatea) mai sensibil decat lobul occipital (acuitatea vizuala) mai
sensibil decat cerebel (coordonare motorie)
- actionand pe neuronii inhibitori (sensibilitate crescuta la etanol) Simptomatologie
pseudoexcitatorie

STADII ALE INTOXICATIEI ETILICE

Concentratia in sange Stadiul Simptome


- fara efecte aparente
0,1 0,5 g SOBRIETATE - comportament aproximativ normal
- modificari usoare teste specifice
- sociabilitate, logoree

0,3 1,2 g
EUFORIE - creste autoincrederea, scad inhibitiile
(frontal)
- scade atentia, scade judecata, scade performanta,
scade controlul
- instabilitate emotionala
- scad inhibitiile, pierderea judecatii critice

0,9 2,5 g
EXCITATIE - scade memoria, intelegerea
(parietal)
- scade raspunsul senzorial
- cresterea timpului de reactie, tulburari de
coordonare
- dezorientare, confuzie mentala, ameteala
- stari emotionale exagerate, diplopie(occipital)
1,8 3 g CONFUZIE - scaderea sensibilitatii la durere
- tulburari de vorbire (dizartrie)
- incoordonare motorie (ataxie)
- apatie, inertie generala
- scaderea marcata a raspunsului la stimuli,
STUPOARE deprimarea coordonarii musculare, incapacitatea
2,7 4 g
(precoma) de a sta sau de a merge (cerebel)
- voma, incontinenta, tulburari de constienta,
somn, stupoare
- abolirea constientei, coma, narcoza
- deprimarea sau abolirea reflexelor

3,5 5 g COMA - hipotermia (vasodilatatoare si afectarea


centrului termoreglarii)
- tulburari circulatorii, respiratorii
- posibil moarte
Alte simptome:
- Hiatus osmolal: concentratie crescuta cu 0,05 g osmol crescut cu 1 mOsm / l
- Concentratii letale cresterea cu aproximativ 80 mOsm / l
- hipoglicemie (inhibarea gluconeogenezei hepatice) si prin consumarea rezervelor glucidice
datorita necesarului energetic crescut pentru a transforma aldehida in ac. organic
- acidoza prin formarea de acid acetic
- deshidratare (efecte diuretice)

Tratament:

- Stabilizare :
- pozitionare in pozitie de siguranta pentru prevenirea aspiratiei
- corectarea dezhidratarii cu reechilibrare hidroelectrolitica
- combaterea hipoglicemiei cu glucoza i.v. 50% 50ml , in caz de coma se adauga :
naloxona 0,4-2 mg 10 mg si B1 (Tiamina) 100 mg (coma respiratorie, circulatorie)

- Hipoglicemie glucoza 50% 50-100 ml i.v.


- Decontaminare = nu are rost , particular: absorbtie rapida conditii de scadere a tranzitului
intestinal (alimente, coingestie medicamente)
- Carbune activat eficienta scazuta
- Cresterea eliminarii:
- fructoza iv cresterea metabolizarii etanolului cu 25 %
- nu creste glicemia
- are efecte adverse: voma, dureri abdominale, prurit, acidoza lactica
- ANTIDOT: nu exista studii controlate vizand eficienta:
- Naloxona (nu este antidot) in coma etanolica:
- eficienta variabila in functie de gradul de alcoolism
- mai eficient la pacientii cu alcoolism cronic
- nu analeptice respiratorii (ex: Doxapirin, excitante SNC, stimuli respiratori; in
insuficienta respiratorie cronica cu hipoxie si hipercapnie) de exempul nu se consuma
cafeina deoarece se combina efectele de toxicitate miocardica in faza acuta

Tratamente de sustinere:

- deprimare respiratorie
- hemodializa creste eliminarea de 3 5 ori (la concentratie > 0,5 g ) .Nu se face
hemodializa in stabilizare
- deficite de nutritie: B1, B6, Mg, vitamina K, C
- corectarea deshidratarii, tulburari hidroelectrolitice, acido-bazice

Sindromul de intrerupere:
- uzual benzodiazepine
- blocante (Atenolol) = corectarea efectelor de tip simpato-adrenergice
- halucinatii (zoopsice): Haloperidol, B1, B6
- Delirium tremens:(se poate declansa la 3 14 zile de la intreruperea administrarii
etanolului) corectare tulburari hidroelectrolitice, tulburari ritm, hipoMg .Pentru
sedare: Diazepam cate 10 mg la 10 minute

INTOXICATII CU METANOL
- doxa minima letala: 30 ml solutie 40 % cu 10 ml solutie 40 % orbire
- solvent organic

Eliminare: metabolizare
- 90 95 % metabolizare formaldehida (produce necroza tisulara , de ex.
alcool dehidrogen aza

fibrele retiniene) acid formic (acidoza metabolica foarte severa) = metaboliti toxici
Acid folic
- viteza de metabolizare: metanol / etanol = 1/10
CO2
Mecanism:
- acidul formic creste acidoza formica
- deprimare respiratorie mitocondriala acidoza lactica
- hipoxie produsa de formiati
- lactacidemie (acumulare de acid lactic) in intoxicatii severe

Clinic:
- SNC:
- deprimant SNC, deprimant respirator
- cefalee, vertij, letargie, confuzie intoxicatie medie
- coma, convulsii
- forme severe edem cerebral (relevat de convulsii)
- Toxicitate oculara:
- Scaderea acuitatii vizuale, fotofobie cu senzatia de camp de zapada, vedere
estompata (in ceata)
- Midriaza fixa (fara reflex pupilar fotomotor), reducerea campului vizual
- Edem retinian hiperemia discului optic nevrita optica
- Tract gastro intestinal:
- Iritatie greata, voma, dureri abdominale (in bara ce simuleaza o pancreatita)
- Pancreatita posibila (Amilazemie crescuta)
- Renal:
- IRA (efect toxic direct)
- IRA prin mioglobinurie (prin rabdomioliza)

Laborator:
- acidoza (hiatus anionic) + cresterea hiatus osmotic (asemanatoare intoxicatiei cu HIN) +
hipoglicemie
- Nivel sange:

20 mg % Asimptomatic
> 20 mg % Simptome SNC
100 mg % Simptome oculare
100 200 mg % Efect letal

50 mg % intoxicatie semnificativa si start pentru hemodializa


N.B. orice acidoza metabolica este generatoare de fenomene deprimante respiratorii si circulatorii , la un
pH de 6,8 - 7 cordul intra in asistola si nu mai este responsiv

Tratament:
- Stabilizare:
- Acidoza NaHCO3 50 mEq ( 50 ml 8,4%) infuzie lenta 5 minute (acidoza este
datorata unui metabolism continuu a.i. bicarbonatul nu este suficient pentru tamponarea
acidozei si este necesara hemodializa)
- dispnee, soc, bradicardie
- evaluare respiratorie, circulatorie
- monitorizare respiratorie
- administrare:glucoza 50% 50 ml + Naloxona 0,4-2 mg 10 mg + 100 mg B1

- Decontaminare:
- primele 2 ore Ipeca
- spalatura gastrica: pana la 4 ore (coma reduce motilitatea)
- carbune activat ineficient
- Cresterea eliminarii:
- Hemodializa eficienta pentru metanol si metaboliti indicata la :> 50 mg % metanol in
sange
- Antidotul este Etanolul
- viteza de metabolizare a alcoolului etilic este de 10 ori mai mare deci este
preferat ca substrat enzimatic de catre alcool-dehidrogenaza
- la C = 100 150 mg % etanol blocheaza geneza metaboliti (creste T1/2)
- doza:
- solutie 10 % iv 530 ml doza de saturatie
- solutie 43 % p.o. 125 ml doza de saturatie
- in timpul dializei:
- 228 ml / ora solutie 10 % iv (bautori cronici)
- 54 ml / ora solutie 43 % p.o. (bautori cronici)
- Acid folic: 50 mg iv la 4 ore sau Leucovorin (derivat de acid folic): 15 mg la 6 ore ,
deoarece in prezenta lui acidul formic se transforma , prin reactie oxidativa , in CO 2 si
apa
- 4 Metil pirazol: 20 mg / kgC / 24 ore , inhiba alcool dehidrogenaza (foarte scumpa)

N.B farmacia spitalului 20ml de puritate 90o dizolvate in 500 ml solutie perfuzabila ; in distilarii , primul si
ultimul distilat contine cantitati mari de metanol
N.B. Etilic+Metilic nu scuteste de orbire

Tratament de sustinere:

- corectarea acidozei:Bicarbonat de Na 50 mEq (50 ml 8,4%) in 5 minute


- corectarea
- hipoglicemiei- glucoza 50% 50-100 ml
- electrolitica, uree, amilaze
- monitorizarea nivelului % de metanol, etanol in sange
- pentru convulsii: Fenitoina 5-7 mg/kgc i.v. 40 mg/minut

INTOXICATII CU ETILEN GLICOL

- un polialcool (poliol cu mai multe grupari hidroxil , se gaseste in lichidul de racire din
radiatoare sau lichid de frana) doza toxica: 100 ml p.o. la adult
- absorbtie digestiva rapida

Eliminare:
- 20 % urinar, nemodificat
- < 1 % acid oxalic
- metabolizare metaboliti toxici (mai toxici decat compusii de origine)
- glicolaldehida
- glicolat
- glioxalat ac. formic/ac. oxalic

- etanolul creste T1/2 al etilenglicol

Mecanism:

- acidoza: anionic gap (ac. glicolic, lactic, oxalic)


- acid oxalic deprimare miocardica, necroza tubulara acuta prin precipitarea sub forma de
oxalat de Ca si acidoza metabolica foarte severa
- deprimarea SNC prin metaboliti (glicolaldehida, ac. glicolic, ac. glioxilic)

Clinic:

Std. I : 1 12 ore (medie 2 h) postingestie = Deprimarea SNC:


- nistagmus, oftalmoplegie
- edem cerebral (depunere oxalat de Ca)
- simpt. dig.(greata, voma), acidoza, coma, convulsii
Std. II : 12 24 ore = Simptomatologie cardio - pulmonara (datorita acidozei)
- tahicardie, tahipnee, hipertensiune arteriala usoara
- insuficienta cardiaca congestiva (leziuni ale tesutului miocardic)
- colaps
Std. III : 24 72 ore = Renal:
- oligurie, necroza acuta tubulara (prin precipitarea oxalatului de Ca nefrocalcinoza),
insuficienta renala acuta
- afectiunea renala se poate croniciza
Daca nu se intervine precoce si specific sansele de supravietuire sunt nule.

Laborator:
- oxalat Ca in urina este semn de diagnostic pozitiv
- hipocalcemie (QT >, mialgii)
- hiatus anionic crescut (acizi organici crescuti)
- hiatus osmotic posibil (50 mg % etilenglicol 10 mOsm)
- nivelul sangvin etilenglicol prin gaz cromatografie
- 50 mg % hemodializa
Tratament:
- Stabilizare:
- corectarea acidozei, depresia respiratorie
- echilibrare hidroelectrolitica
- Decontaminare: primele ore:
- Emeza, lavaj
- Cresterea eliminarii:
- Hemodializa scaderea acidului oxalic, scade hiatus anionic si reduce acidoza
Antidot: etanol (blocheaza metabolismul competitiv) iv, po (doza ca la metanol)
- Piridoxina 50 mg im de 4 ori pe zi, 2 zile
- Tiamina - 100 mg im de 4 ori pe zi, 2 zile
- Amandoua accelereaza metabolizarea metabolitilor
- Nu acid folic, Leucovorin
- Cofactori pentru detoxifierea glioxalatului
Tratament de sustinere:
- balanta hidroelectrolitica, diureza
- hipocalcemia Gluconat Ca 10 % 5-10 ml i.v.
- acidoza Bicarbonat de sodiu iv 50 mEq (50 ml 8,4%)
Pacientul ramane cu IRC.