ndice de shock

La hemorragia postparto se define como la prdida hemtica superior a 500 ml tras un parto
vaginal o a 1.000 ml tras una cesrea. Es preciso mencionar adems que la hemorragia postparto
tiene un impacto directo en la estabilidad hemodinmica de los pacientes lo cual se manifiesta a
travs de sntomas y/o signos evidentes de hipovolemia.
La hemorragia postparto es la principal causa de muerte materna en todo el mundo. Cada ao se
producen cerca de 14 millones de casos de hemorragias asociadas al embarazo, y al menos
128.000 casos fallecen. La mayor parte de estas muertes ocurren dentro de las cuatro primeras
horas posparto y se deben a complicaciones que se presentan durante el tercer perodo del parto.
La causa ms frecuente de hemorragia grave del posparto inmediato (la que ocurre dentro de las
primeras 24 horas posparto) es la atona uterina (incapacidad del tero para contraerse despus
del parto). Otros factores que tambin contribuyen son: la retencin de tejido placentario, los
desgarros cervicales o vaginales y la ruptura o la inversin uterina.

La hemorragia tarda del posparto (la que acontece despus de las primeras 24 horas posparto) a
menudo ocurre como resultado de alguna infeccin, de la contraccin incompleta del tero o de la
retencin de restos placentarios.
No es posible identificar de manera consistente a las mujeres que presentan un mayor riesgo de
sufrir una hemorragia postparto. No obstante, existen varios factores asociados a un aumento del
riesgo de hemorragias, entre ellos una hemorragia postparto previa, pre eclampsia, gestacin
mltiple, macrosomia fetal y obesidad.
Entre los factores asociados al trabajo de parto y al parto que inciden en una mayor prdida de
sangre, se encuentran la episiotoma, la cesrea y el trabajo de parto prolongado. No obstante,
existen casos de hemorragia postparto que no presentan factores de riesgo que puedan
identificarse.
La hemorragia posparto severa representa ms de un tercio del total de las hemorragias
postparto. Casi 80% inician como hemorragias primarias, porque es el tiempo de mayor riesgo,
aunque debe tenerse en cuenta que 20% de las hemorragias severas ocurren despus de las
primeras 24 horas luego del parto.

El shock por hemorragia evoluciona por varias etapas. En etapas tempranas de la evolucin de
hemorragia copiosa, hay decremento de la presin arterial media, el volumen sistlico, el gasto
cardiaco, la presin venosa central y la presin pulmonar en cua. Conforme el dficit de volumen
sanguneo excede 25%, los mecanismos compensadores por lo general son inadecuados para
mantener el gasto cardiaco y la presin arterial.
El diagnstico suele ser evidentemente clnico. Pueden tomarse como referencia los siguientes
signos: presin arterial sistlica indica afeccin hemodinmica leve/moderada/ grave segn la cifra
tensional respectivamente y sntomas: que indican hemorragia leve: debilidad, sudor, taquicardia.,
moderada: palidez, oliguria y grave: shock, fallo renal con anuria, disnea, Sndrome de Sheehan en
el puerperio inmediato 19,20.
Para reducir la hemorragia postparto se ha establecido un manejo activo de la tercera fase del
parto; esta actuacin estaba compuesta por el uso de uterotnicos profilcticos, clampaje precoz
del cordn umbilical y una traccin controlada del cordn previo al alumbramiento. Este manejo
activo tambin forma parte de las recomendaciones de la OMS para el manejo del parto 21,22.
Los sistemas de valoracin de gravedad son herramientas para cuantificar objetivamente la
situacin clnica del paciente. Sirven para predecir el pronstico, para evaluar y comparar la
eficacia y eficiencia de distintos tratamientos o unidades de cuidados intensivos y para relacionar
la gravedad de la enfermedad con el coste y la duracin del ingreso en la unidad de cuidados
intensivos peditricos .

Estos sistemas presentan la limitacin que la puntuacin vara segn los medios tcnicos que
disponga cada unidad de cuidados intensivos y que su aplicacin suele implicar el uso de tiempo el
cual es muy escaso en este mbito .
El ndice de shock; es una razn matemtica entre dos datos clnicos (frecuencia cardiaca/tensin
arterial sistlica, (FC/TAS)); ha sido propuesto como un parmetro eficaz, barato y fcilmente
realizable para la determinacin tanto de hipoxia tisular como de la funcin del ventrculo
izquierdo y consecuentemente, como pronstico del desarrollo de complicaciones e incluso la
muerte.
En pacientes con respuesta inflamatoria sistmica por infeccin un ndice de shock elevado
predice la necesidad del empleo de dosis altas de vasopresores. As mismo, el ndice de shock
elevado parece ser una de las manifestaciones ms tempranas de sepsis severa y choque sptico.
Este ndice parece correlacionarse con las determinantes hemodinmicas valorada
ultrasonograficamente.
Recientemente se ha evaluado el ndice de shock modificado (frecuencia cardiaca/tensin arterial
sistlica, (FC/TAS)); el cual valora no la presin arterial sistlica sino la media; por ser esta ultima la
que representa de manera ms precisa el estado de perfusin tisular de un paciente en shock.
Valores elevados se asocian a tasas mayores de hospitalizacin y necesidad de manejo intensivo
en pacientes que se evaluaron en servicios de urgencias.

La HPP es considerada la principal causa de muerte y/o morbilidad materna extrema en el mundo;
por lo tanto, constituye una prioridad determinar medios diagnsticos tempranos, fiables que
contribuyan en la implementacin de tratamientos oportunos que permitan una reduccin de las
tasas de morbimortalidad materna. El IC ha demostrado ser una herramienta potencialmente
valiosa, en diversos escenarios clnicos en poblacin no obsttricay recientemente ha generado
inters en la prctica mdica obsttrica, primordial razn en la realizacin del presente estudio,
con la ventaja no slo de ser econmica y reproducible, sino que posibilita describir, por primera y
vez y por percentiles, valores de referencia para una poblacin de mujeres con embarazo a
trmino no complicado y para mujeres con anemia (leve y moderada) y durante el trabajo de
parto. El umbral comnmente reportado en algunos estudios como IC elevado, predictor de
mortalidad y de descompensacin hemodinmica, asume valores 0. 9 y/o 1.0 , mientras que en
otros estudios 0.85 ha sido reportado como predictor de mortalidad . Sin embargo, estos valores
podran tener baja sensibilidad como indicador de choque en mujeres gestantes con embarazo a
trmino teniendo en cuenta que corresponden, respectivamente, a valores encontrados, en la
poblacin involucrada en el estudio, entre los percentiles 75 y 50, tanto en mujeres sanas como en
las que presentaron anemia (leve y moderada). Esto implicara que utilizando valores de poblacin
no obsttrica el 25% y/o el 50% de las mujeres tendran un valor anormal de IC a pesar de no estar
sangrando. Debido a ello, se podra suponer que mujeres en el mismo contexto, pero con
hemorragia, incrementaran la frecuencia cardiaca, para compensar la prdida de sangre mucho
antes de que se observen los cambios en la presin arterial sistlica, circunstancia que aumentara
el espectro de los valores del IC. Los valores encontrados en poblacin general no deberan ser
extrapolados para la mujer gestante, situacin que exige estudios futuros que evalen las
capacidades discriminatorias del IC en la prediccin de esta condicin durante el embarazo. De
igual manera, la interpretacin del IC puede verse afectada, durante el trabajo de parto. La
estimulacin del sistema nervioso simptico debido al dolor materno, y como resultado de la
ansiedad durante este, producen un aumento de la frecuencia cardiaca y posiblemente una
incremento tambin de la presin arterial, factores que pueden ser minimizados con cambios en la
posicin corporal, especficamente en decbito lateral izquierdo y con el uso de analgesia o
anestesia durante el mismo, las tcnicas de anestesia regional pueden desempear un papel
substancial para ayudar a controlar la presin arterial al proporcionar analgesia como resultado
directo del bloqueo simptico . Sin embargo, a pesar que la poblacin en estudio desarrollo el
trabajo de parto en situacin supina y no se le suministr anestesia o cualquier tipo de analgesia,
se encontr una disminucin estadsticamente significativa del IC entre las mujeres 20 sanas sin
anemia en trabajo de parto (Me = 0.73; IQR, 0.61-0.93) comparado con el encontrado en mujeres
sin trabajo de parto (Me = 0.85; IQR, 0.76-1.04), que aunque son grupos poblacionales diferentes
pero con caractersticas demogrficas similares las hacen confrontables, sta diferencia puede ser
explicada por las variaciones que sufre la tensin arterial especficamente durante el trabajo de
parto, a expensas del aumento del gasto cardaco como resultado de la transferencia de 300 a
500ml de sangre que pasan desde el tero a la circulacin general durante cada contraccin,
generando un incremento durante el trabajo de parto de 35 y 25mmHg de la presin sistlica y
diastlica respectivamente . De otro lado, en razn de que el IC representa una relacin aritmtica
entre la frecuencia cardiaca como numerador y la tensin arterial sistlica como denominador,
cualquier elevacin en esta ltima supondra una reduccin en los valores del IC. Debido a que la
mayora de los estmulos nociceptivos durante la fase de dilatacin (primera etapa) del trabajo de
parto se atribuyen al cuello uterino y al segmento uterino inferior como consecuencia de un mayor
grado de permisividad en los tejidos en mujeres que ya han tenido partos previos (multparas)
pudiendo generar menos estmulos nocivos. Adems, la experiencia fsica o vivencia previa del
sufrimiento, como ocurre con las multparas, reduce los niveles en la percepcin del dolor a
diferencia de las nulparas quienes pueden referir mayores niveles de dolor a un estmulo
semejante, afectando o modificando las variables que configuran el IC.
El IC como parmetro de anlisis utilizado en la investigacin ha constituido no slo una
herramienta til y confiable en la deteccin temprana de hipovolemia y compromiso
hemodinmico, sino que ha sido validado y aplicado en escenarios clnicos totalmente diferentes a
las circunstancias de embarazo, lo que constituye en s una novedad en un mbito totalmente
diferente en el cual ha venido siendo utilizado.
 Cdigo Rojo

Principios fundamentales del manejo del choque hipovolmico en la gestante

Una vez se haga el diagnstico de choque hipovolmico, el equipo de atencin mdica debe
aplicar los siguientes principios:

1. Priorizar la condicin materna sobre la fetal.

2. Siempre trabajar en equipo: es indispensable la comunicacin entre el lder y el equipo de

trabajo y entre stos y la familia.

3. Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia; por lo tanto, la
estrategia de reanimacin del choque hipovolmico en el momento inicial se basa en el reemplazo
adecuado del volumen perdido, calculado por los signos y sntomas de choque.

4. Hacer la reposicin del volumen con solucin de cristaloides bien sea solucin salina 0,9% o
solucin de Hartman. Se recomienda el uso de cristaloides, porque las soluciones coloidales como
almidones, albmina o celulosa son ms costosas y no ofrecen ventajas en cuanto a la
supervivencia7,8 (nivel de evidencia I).

5. La reposicin volumtrica debe ser de 3 mL de solucin de cristaloide por cada mL de sangre

calculado en la prdida.

6. Las maniobras de monitoreo e investigacin de la causa de la hemorragia se deben hacer de

manera simultnea con el tratamiento de la misma, en lo posible detener la fuente de sangrado en
los primeros 20 minutos.

7. Si al cabo de la primera hora no se ha corregido el estado de choque hipovolmico se debe

considerar la posibilidad de que la paciente ya tenga una coagulacin intravascular diseminada
establecida, porque la disfuncin de la cascada de la coagulacin comienza con la hemorragia y la
terapia de volumen para reemplazo y es agravada por la hipotermia y la acidosis.

8. En caso de que la paciente presente un choque severo la primera unidad de glbulos rojos se
debe iniciar en un lapso de 15 minutos9 (nivel de evidencia III).

9. Se puede iniciar con glbulos rojos O negativo y/o sangre tipo especfica sin pruebas cruzadas
hasta que la sangre tipo especfica con pruebas cruzadas est disponible. Si no hay glbulos rojos
O negativo disponibles se pueden utilizar glbulos rojos O positivo10,11 (nivel de evidencia II-3).

Secuencia temporal del Cdigo Rojo

Todo el equipo de salud que atiende pacientes obsttricas debe estar familiarizado con los
signos clnicos del choque.

Minuto Cero: activacin del Cdigo Rojo

En general, la prdida de 500 mL rara vez compromete la salud materna. Parece que la percepcin
de la prdida de ms de 1000 mL es un buen punto de corte para iniciar las maniobras de
reanimacin.

La activacin del Cdigo Rojo la realiza la primera persona del equipo asistencial que establece
contacto con la paciente que sangra y evala los parmetros descritos en la tabla 2. Determina en
su orden: estado del sensorio, perfusin, pulso y presin arterial.

El grado de choque lo establece el peor parmetro encontrado. Ante signos de choque y/o un
clculo de sangrado superior a 1000 mL se debe activar elCdigoRojo4 (nivel de evidencia III).

La activacin del Cdigo Rojo puede ocurrir en el servicio de urgencias, en hospitalizacin o en

las salas de ciruga, partos o recuperacin, y por lo tanto, se debe definir un mecanismo rpido y
eficiente para la activacin del mismo, garantizando que alerte al personal involucrado sin
necesidad de realizar mltiples llamadas; se sugiere que sea por altavoz.

En el minuto cero la activacin del Cdigo Rojo debe desencadenar varias acciones en forma
automtica:
 Alertar al servicio de laboratorio y/o banco de sangre, si ste se encuentra disponible en la
institucin.

Alertar al servicio de transporte. Si la ambulancia est en la institucin debe permanecer all

mientras se resuelve el Cdigo Rojo, y si no est, se debe contactar al centro regulador de
remisiones para avisar que se tiene un Cdigo Rojo en proceso.

Iniciar el calentamiento de los lquidos para uso venoso a 39C (1000 mL en microondas o con
electrodo en agua, se logra en 2 minutos). Debe estar claramente definido el funcionario que
empezar a calentarlos (la hipotermia aumenta el riesgo de falla orgnica y coagulopata).

Desplazamiento del mensajero u otra persona definida previamente que asuma tal funcin al
servicio donde se activ el Cdigo Rojo.

Minutos 1 a 20: reanimacin y diagnstico

La resucitacin inicial en el choque hemorrgico incluye la restauracin del volumen circulante,

mediante la aplicacin de dos catteres gruesos y la infusin rpida de soluciones
cristaloides7,8 (nivel de evidencia I).

Despus de activado el Cdigo Rojo el equipo debe realizar las siguientes acciones:

Posicionarse en el sitio asignado para el cumplimiento de sus funciones.

Iniciar el suministro de oxgeno a la paciente garantizando la mxima FIO2, con mscara

reservorio, Ventury al 35-50% o cnula nasal a 4 litros por minuto.

Canalizar dos venas con catteres #14 (caf marrn garantiza un flujo de 330 mL/min) o #16
(gris: 225 mL/min). Tomar muestras en tres tubos de tapa roja, morada y gris, para hemoglobina,
(Hb), hematocrito (Hcto), plaquetas, hemoclasificacin, pruebas cruzadas, tiempo de protrombina
(TP), tiempo parcial de tromboplastina (TPT) y fibringeno (segn el nivel de complejidad). Si el
sitio inicial de atencin no cuenta con laboratorio, estas muestras se deben conservar y enviar
debidamente identificadas cuando se transfiera la paciente a otra institucin. Iniciar la
administracin de 2000 mL de solucin salina normal o Hartman12 (nivel de evidencia III). Clasificar
el grado de choque y complementar el volumen de lquidos requerido de acuerdo al estado de
choque (se deben tener precaucin en las pacientes con preeclampsia y con cardiopatas).

Identificar la causa de sangrado e iniciar su manejo. En el primer trimestre, descartar el aborto y

sus complicaciones, la gestacin ectpica y la mola hidatidiforme; en el segundo y tercer trimestre,
identificar las causas placentarias como placenta previa, abrupcio de placenta y la posibilidad de
ruptura uterina; y en el posparto, utilizar la nemotecnia de las 4 T: tono (atona, 70% de los
casos), trauma (desgarros del canal vaginal 20%), tejido (retencin de restos placentarios 10%) y
trombina (coagulopata 1%). Igualmente se debe descartar la ruptura uterina. En los sitios donde
no se dispone del recurso de anestesilogo se recomienda el uso de meperidina y diazepam para
realizar las maniobras de revisin del canal. El medicamento de eleccin para el manejo de la
atona es la oxitocina administrada en infusin. Si no hay contraindicaciones se debe administrar
metergina simultneamente. Si con estos medicamentos no se logra el control se debe adicionar
misoprostol.
 Evacuar la vejiga y medir la eliminacin urinaria permanentemente. Mantener la temperatura
corporal estable cubriendo a la paciente con frazadas. En choque severo, iniciar la transfusin de 2
unidades de glbulos rojos (GR) O negativo.

Si no hay disponible, iniciar O Rh positivo. Definir si se puede continuar con el manejo del caso
en la institucin o si requiere remisin, segn la causa sospechada o definida y el nivel de atencin
en el que se encuentre. Mantener informada a la familia y, de acuerdo a las condiciones, contar
con su eventual colaboracin en algunos aspectos de la atencin o de la remisin.

En el manejo del choque hemorrgico es necesaria la rpida identificacin de la causa y su

control, mientras se realizan las medidas iniciales de reanimacin.

Tiempo 20 a 60 minutos: estabilizacin

En choque grave, iniciar la transfusin de sangre tipo especfica sin pruebas cruzadas.

Conservar el volumen til circulante: si el estado de choque persiste, se debe mantener el

reemplazo de lquidos necesarios para mejorar la perfusin y la recuperacin hemodinmica. Una
vez cese la hemorragia y se controle el choque se debe mantener la infusin de cristaloides de 150
a 300 mL/hora. Es prudente vigilar los pulmones mediante la auscultacin frecuente en busca de
signos de edema agudo por sobrecarga de volumen, que en caso de presentarse, se debe tratar
con las medidas clsicas para el mismo.

Si el diagnstico es una atona se deben mantener las maniobras compresivas, como el masaje
uterino bimanual o la compresin externa de la aorta y el suministro de uterotnicos.

Garantizar la vigilancia de los signos de perfusin como el estado de conciencia, el llenado

capilar, el pulso, la presin arterial y la eliminacin urinaria. Adems se debe vigilar la frecuencia
respiratoria.

Si despus de la reposicin adecuada de volumen la paciente contina hipotensa, hay que

considerar la utilizacin de medicamentos inotrpicos y vasoactivos.

Evaluar, de acuerdo a la situacin clnica y al nivel de atencin en el que se encuentre la

paciente, si puede continuar el tratamiento o es mejor trasladarla a otra institucin.

Si el sangrado es por atona y su control es difcil, y se cuenta con los recursos suficientes para
realizar un procedimiento quirrgico, se debe alcanzar un estado ptimo de perfusin antes de
realizarlo. Es necesario definir la necesidad de realizar procedimientos, desde el menos hasta el
ms agresivo: la prueba de taponamiento uterino, las suturas de B-Lynch, la ligadura selectiva de
las arterias uterinas y, por ltimo, la histerectoma.

Mantener adecuadamente informada a la familia.

Una resucitacin adecuada requiere la evaluacin continua de la respuesta, mediante la

vigilancia de los signos clnicos y los controles seriados hematolgicos, bioqumicos y
metablicos.
Tiempo 60 minutos: manejo avanzado

Despus de una hora de hemorragia e hipoperfusin, con o sin tratamiento activo, existe una alta
probabilidad de una coagulacin intravascular diseminada (CID). Antes de realizar cualquier
procedimiento quirrgico es necesario garantizar la recuperacin de la coagulacin. Se debe
proceder as:

Establecer la vigilancia avanzada para controlar la CID con la reevaluacin de las pruebas de
coagulacin como el TPT, TP, el fibringeno y el dmero D.

Considerar siempre la decisin crtica: si se asume el manejo de la paciente se debe disponer de

los recursos quirrgicos, los hemoderivados y la vigilancia en una unidad de cuidado intensivo
(UCI). Si no se tienen estas condiciones se debe trasladar a la paciente en ptimas condiciones a
un nivel superior (nivel III o IV).

Si el sangrado contina en instituciones con el recurso del especialista y la tecnologa adecuada,

se debe definir la posibilidad de intervenciones avanzadas como la embolizacin selectiva o la
realizacin de los procedimientos quirrgicos, si stos no se han realizado an (ligadura de las
arterias uterinas, sutura de B-Lynch, histerectoma).

En lo posible, solicitar asesora del hematlogo para el manejo de la CID.

Siempre se debe corregir la CID antes de realizar procedimientos quirrgicos:

-Garantizar que el recuento de plaquetas sea superior a 50.000/mL. Cada unidad de plaquetas de
50 mL aporta 5000 - 8000 plaquetas por mL.

-Utilizar el plasma fresco congelado si los valores de TP y/o del TPT son 1,5 veces mayores al del
control. Dosis: 12-15 mL/kg. Cada unidad de 250 mL aporta 150 mg de fibringeno y otros factores
de la coagulacin. La decisin de aplicar el plasma fresco no depende directa y exclusivamente de
la cantidad de glbulos suministrados, como se recomendaba anteriormente.13

- El crioprecipitado se debe utilizar si el fibringeno es inferior a 100 mg/dL y/o el TPT y el TP no se

corrigen con la administracin del plasma fresco. Una unidad de 10 a 15 mL aporta 200 mg de
fibringeno, 100 unidades de factor VIII, 80100 U de factor de von Willebrand, 50-100 U de factor
XIII y fibronectina. Dosis: 2 mL/kg de peso.

Evaluar el estado cido-bsico, los gases arteria-les, el ionograma y la oxigenacin. Recordar que
la coagulacin es dependiente del estado cido-bsico, de la oxigenacin y de la temperatura.

Conservar el volumen til circulatorio apoyndose siempre en los criterios clnicos de choque.

Mantener las actividades de hemostasia y la vigilancia estricta del sangrado mientras se traslada
la paciente a otra institucin o se lleva a ciruga.

Mantener adecuadamente informada a la familia.

Organizacin del equipo de trabajo

Con el fin de evitar el caos durante la asistencia de una situacin crtica, como la hemorragia
obsttrica con choque hipovolmico, es necesario organizar al equipo humano disponible
asignando funciones especficas, las cuales se deben conocer y estudiar previamente en los
entrenamientos institucionales. Esta organizacin del equipo mejora las condiciones de trabajo y
facilita la realizacin de las funciones para la recuperacin y mantenimiento de la vida de la mujer
en choque. Cada miembro participante en el Cdigo Rojo debe cumplir sus funciones con el fin
de evitar la duplicacin o la falta de realizacin de alguna de ellas. La distribucin que se propone
considera como ideal que se disponga de cuatro personas. Ser necesario adaptarla de acuerdo a
la disponibilidad del equipo humano de cada institucin. El personal debe estar claramente
asignado para que en cada turno cada persona conozca su responsabilidad. Tener disponible un
sistema de tarjetas del Cdigo Rojo ayuda al cumplimiento de los objetivos.

Responsables del Cdigo Rojo:

Coordinador del Cdigo Rojo: debe ser mdico general de la institucin o especialista en
ginecologa y obstetricia, siempre y cuando est disponible. En caso de no estar presente el
mdico, debe ser la persona con mayor experiencia en el manejo de esta situacin. Esta persona
se debe ubicar hacia la parte inferior del cuerpo de la paciente, al lado de la pelvis o de frente a la
regin perineal, segn sea el caso, para realizar las maniobras necesarias de control del sangrado.
Adems debe ocuparse de vigilar el cumplimiento del Cdigo Rojo, realizar los diagnsticos y
procedimientos, as como ordenar los medicamentos.

Asistente 1: puede ser un mdico, enfermera profesional o una auxiliar de enfermera. Se

encarga de informar a la paciente acerca de la condicin y el procedimiento a realizar, as como de
garantizar la va area permeable, monitorizar los signos vitales, cubrir a la paciente con frazadas y
llevar el registro clnico del Cdigo Rojo.

Asistente 2: puede ser un mdico, enfermera profesional o una auxiliar de enfermera. Se

encarga de garantizar permanentemente el acceso venoso.

Circulante(s): puede ser una auxiliar de enfermera u otra persona de la institucin que est
capacitada para su funcin.

Escenarios especficos del choque hipovolmico

1. Paciente que mejora en los primeros 20 minutos con las maniobras iniciales

Continuar la vigilancia estricta:

-Evaluar signos de perfusin (sensorio, llenado, pulso y PA) mnimo cada 15 minutos durante las
siguientes dos horas.

-Vigilar el sangrado vaginal mnimo cada 15 minutos durante las siguientes 4 horas.
- Si fue una hemorragia por atona uterina, vigilar la contraccin uterina y el sangrado vaginal
mnimo cada 15 minutos por las siguientes 2 horas.

Soporte estricto:

-Continuar los lquidos IV a razn de 150 -300 mL/hora. -Si fue una atona, continuar los
uterotnicos por 12 a 24 horas.

- Mantener la oxigenacin.

- Definir la necesidad de transfusin (hemoglobina <7 g/dL).

2. Paciente que no mejora con las maniobras iniciales

Continuar la vigilancia estricta de signos vitales y signos de choque mientras se define el lugar de
la atencin.

Continuar con el masaje uterino y los uterotnicos, en los casos pertinentes, durante el perodo
previo a la ciruga o durante la remisin.

Definir el nivel de atencin.

3. Paciente que mejora en la reanimacin inicial, pero recae en choque posteriormente

Repasar todos los procesos de los tiempos 1 a 20, 20 a 60 y ubicarse en el tiempo que calcula
para la paciente (pensar siempre en la posibilidad de CID).

Definir el nivel de atencin: si no la remite, debe aplicar vigilancia avanzada: coagulacin, estado
cido-bsico, ionograma.

Definir conducta quirrgica, previa estabilizacin, intentando alcanzar la mxima estabilidad

posible.

Garantizar el soporte posquirrgico avanzado: unidad de cuidados intensivos y trombo profilaxis,

una vez resuelta la hemorragia y la CID.

4. Paciente menor de edad, testigo de Jehov o hija de padres seguidores de este credo religioso

Realizar el manejo integral del Cdigo Rojo y utilizar los hemoderivados cuando estn
indicados sin considerar la determinacin religiosa de la paciente o de los padres, ya que
predomina el cuidado de la salud sobre los condicionantes religiosos.14-16

Existe confusin en el medio con respecto a las implicaciones legales de tomar esta decisin. Las
sentencias de la corte han sido claras al respecto: El primero de los derechos fundamentales es el
derecho a la vida. Es un derecho inherente al individuo, lo que se pone de presente en el hecho de
que slo hay que existir para ser titular del mismo. De otra parte, no se puede ser titular de
derechos sin la vida presente, pasada o futura. As, resulta la vida un presupuesto para el ejercicio
de los dems derechos.14 No se trata de desconocer la condicin de autonoma relativa del
menor adulto, se trata de evitar que sin pretexto de la misma, el menor, en condiciones extremas
de vulnerabilidad (peligro inminente de muerte), adopte decisiones que atenten contra l mismo
y contra su integridad.15 Las creencias religiosas de la persona no pueden conducir al absurdo de
pensar que, con fundamento en ellas, se pueda disponer de la vida de otra persona, o de someter
a grave riesgo su salud y su integridad fsica, mxime, como ya se dijo, cuando se trata de un
menor de edad, cuya indefensin hace que el estado le otorgue una especial proteccin, de
conformidad con el artculo 13 superior. Por lo dems, es de la esencia de las religiones en general,
y en particular de la cristiana, el propender por la vida, la salud corporal y la integridad fsica del
ser humano; por ello, no deja de resultar paradjico que sus fieles invoquen sus creencias
espirituales, como ocurre en este caso, para impedir la oportuna intervencin de la ciencia en
procura de la salud de una hija menor. No existe pues, principio de razn suficiente que pueda
colocar a un determinado credo religioso en oposicin a derechos tan fundamentales para un
individuo como son la vida y la salud.16

No se recomienda la utilizacin rutinaria e inicial de sustitutos sanguneos, ni en stas ni en otras

pacientes, ya que no se ha encontrado suficiente informacin en el manejo obsttrico urgente, se
sustentan en reporte de casos, no estn disponibles en la mayora de las instituciones donde se
aplica el Cdigo Rojo y, en otros contextos, se ha encontrado que algunos de ellos pueden
aumentar los riesgos para las pacientes.17
 Diferencias clnicas y manejo de las diferentes patologas obsttricas
Desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta (DPPNI)
Ruptura uterina
Placenta previa
Diferencia clnica
Triada clnica: Dolor abdominal
(60%), hipertona uterina (50%), y
sangrado vaginal (80%),
habitualmente oscuro y en
cantidad frecuentemente escasa,
no acorde al estado clnico de la
paciente.
* Dolor intenso y brusco
* Shock materno (taquicardia y
ansiedad), y * Palpacin fcil de
partes fetales, se acompae de
antecedentes de cicatriz uterina.
Proceso indoloro, con sangre roja
y en cantidad variable (70-80%),
mientras que en un 10-20% el
sangrado se asocia a
contracciones. El diagnstico de
Tratamiento
Conducta conservadora: en fetos
prematuros, sin RPBF ni
compromiso materno: * Reposo
absoluto hospitalario. * Dieta
absoluta (?) e hidratacin.
Control de diuresis. * Control de
constantes maternas (FC, TA y
Sat02). * Analtica: hemograma,
bioqumica y coagulacin (incluye
Dmero-D). * Corticoides para
maduracin fetal en 34 sem. *
TNS/8-12 h segn cantidad de
sangrado. * Control de sagrado.
Cruzar sangre. Transfusin si es
necesario. * Control ecogrfico
del hematoma placentario (cada
12-24 h ?) y del crecimiento fetal
(un DPPNI crnico puede producir
RCIU). * Existen discrepancias
sobre el uso de tocolticos. La GPC
de la RCOG los contraindica por
retrasar el diagnstico; otras, s
los aconsejan. Conducta activa
(extraccin fetal): gestacin a
trmino o signos de compromiso
fetal o materno. * Plantear
intento de parto vaginal si no hay
compromiso materno ni hay RPBF
en monitor. El parto debera
durar menos de 5 horas. Manejo
cuidadoso de la oxitocina pero no
est contraindicada. * En
cualquier otro caso, extraccin
fetal por la va ms rpida
(habitualmente, la cesrea). 12
* Si el feto est muerto, la va del
parto ser, preferentemente, la
vaginal, salvo que el estado
clnico materno no lo permita.
La solucin de una rotura pre o
intraparto es la cesrea
emergente
- Reposo hospitalario absoluto.
Utilizar medias compresivas en
EE.II.. Limitar el uso de HBPM a
pacientes con un alto riesgo de
tromboembolismo. - Control de
 confirmacin es ecogrfico,
siendo mucho ms fiable la ECO-
TV (sta es segura, incluso en
gestantes sangrantes). La ECO-TA
tiene un 25% de falsos positivos.
Vasa previa Sin sntomas
prdidas hemticas y de
constantes maternas. - Control
analtico (hemograma y
coagulacin). - Reserva de sangre.
Intentar mantener Hb > 10 g/dl. -
Maduracin pulmonar con
corticoides si 23-34 sem y
finalizacin en breve. - No tactos
vaginales. - TNS diario.
Auscultacin de FCF si < 26 sem. -
Tocolisis si hay indicacin por
APP.
* Maduracin pulmonar en sem
28-30. * TNS 2 veces/sem desde
sem 28-30. * Ingreso en hospital
terciario en sem 30-32. En
ingreso, TNS/12 h. * Todo el
personal sanitario deber estar
enterado del D y la necesidad de
cesrea urgente ante dinmica,
RPM, sangrado vaginal, DIPS
variables repetidas. * Tener
preparada sangre 0-negativo
irradiada (para eventual
transfusin neonatal), por si se
produjera la rotura de vasa
previa. * Cesrea electiva en sem
35-36. * Induccin de parto si
feto muerto.