Geriatrie, gerontologie, ngrijirea

calificat a vrstnicului
Conf .Dr Ana Capisizu
Clinica de geriatrie si gerontologie
UMF Carol Davila
FMAM
Cursul 12
Particularitati de patologie, farmacoterapie si
ingrijire in geriatrie pentru aparatul reno-urinar:
Infectii ale aparatului urinar,
Incontinenta urinara,
Infectia de sonda urinara/ infectii nozocomiale,
Retentia de urina
Hipertrofia de prostata
Boala renala cronica
 Infectiile aparatului urinar
sunt bolile infectioase cele mai frecvente la varsta a treia

Factorii favorizanti ai infectiilor urinare sunt:

Tulburari mictionale
Diureza scazuta din cauza hidratarii insuficiente
Incontinenta anala
Modificarea ph-ului urinar care se alcalinizeaza
Colopatiile functionale insotite de constipatie
Modificari hormonale la femei : scaderea estrogenilor la menopauza
Diabetul zaharat
Spitalizarea prelungita
Prezenta sondei urinare
Reziduu vezical la barbati cu adenom de prostata.
 Simptomatologia si Diagnosticul
Febra inalta
Alterarea starii generale
Tulburari mictionale
Urini urat mirositoare, tulburi,
Hematurie
Glob vezical
 Investigatii
Infectia asimptomatica este destul de frecventa si
impune niste masuri de ordin diagnostic si terapeutic
in functie de sex.
Examenul de urina si urocultura -confirma diagn.
etiologic (germenul cauzal) insotit de atibiograma
necesara instituirii tratamentului tintit.
Flora bacteriana: enterobacterii( E. Coli), Proteus,
Klebsiella, Stafilococ, piocianic mai rar mai ales la cei
spitalizati si purtatori de sonda urinara, sau
postoperator.
 Tratament
Reguli de terapie antibiotic n infeciile urinare
E preferabil monoterapia, eventual n cure succesive (alternante) de
antibiotice active;
n cura de atac a puseelor acute/ primoinfeciilor se folosesc doze mari,
dar adaptate la clearence-ul creatininei;
n cure de ntreinere se folosesc doze mai mici de antibiotice ct mai
puin toxice sau netoxice (pe termen scurt sau lung);
Se prelungete terapia antibiotic ct mai mult n timp, DOAR n cazul
infeciilor de tract urinar superior i pentru pacienii cu risc crescut, cu
neutropenie, transplant renal, sau alte condiii care pot complica evoluia
bolii ;
Se fac repetate controale (sumar de urin, urocultur cu antibiogram);
Dac bacteriuria persist, dar pacientul nu prezint simptome i nici risc
de bacteriemie, nu se va insista n sterilizarea urinii (e preferabil starea de
purttor cronic)
 Tratament
Tratamentul sistemic cu antibiotice se face dup
urocultur plus/ minus hemocultur i dup
excluderea cauzelor mari renale de infecie.
Se trateaz conform antibiogramei 10-14 zile, iniial
cu o beta-lactamin plus/ minus aminoglicozid sau o
chinolon. Se va exclude i o infecie cu enterococ.
Dac nu se suspecteaz bacteriemie, se poate trata
3-5 zile, fr a se selecta astfel rezisten la
antibiotice.
 Incontinenta urinara-IU
Definitie: reprezinta un simptom functional frecvent intalnit , fiind una din marile
probleme geriatrice.
Tipurile de incontinenta urinara( Storrs 1985):
Incontinenta de urina de stres/efort
Incontinenta de urina tranzitorie
Incontinenta de urina permanenta
1). IU de stres sau de efort este pierderea involuntara de urina printr-o crestere
brusca a presiunii intraabdominale prin efort de tuse, stranut, ras sau
schimbare de pozitie. Frecventa mai ales la femei care au o relaxare
sfincteriana secundara unei slabiri a planseului vezical datorita atrofierii vezicii,
uretrocistocel , insuficientei hormonale estrogenice cu pierderea elasticitatii
uretrei.
2). IU tranzitorie este cauzata de :
Infectii acute ale cailor urinare, pulmonare,AVC, stari confuzionale
Psihologica: institutionalizare, izolare, instrainare
IU indusa: vigilenta diminuata, mobilitate redusa, promptitudinea
personalului, accesibilitate la toaleta, retentii cu mictiuni prin prea plin( in
constipatii, adenom de prostata, stricturi uretrale), medicamente(diuretice,
sedative, Adt), diabet.
3). IU permanenta persista si dupa inlaturarea cauzelor expuse anterior. Cea mai
obisnuita este vezica neurogena cauzata de :
Leziuni ale SN mai ales central la varstnici( AVC).
Neuropatia diabetica
Boala Parkinson
 Prevenirea si tratamentul IU
Consta in inlaturarea cauzelor declansatoare:
tratamentul patologiei organice locale
orarul mictiunilor
tratamentul bolilor infectioase
reeducare vezicala
recuperare fizica post AVC.
In caz de IU severa sondajul urinar este o solutie dar
nu definitiva pt. riscurile ce le impune.
Prevenirea escarelor la cei imobilizati si cu
incontinenta urinara este o caracteristica in ingrijirea
gariatrica.
 Infeciile de sond urinar/ nosocomiale
Sunt legate mai ales de colonizare bacterian a pungii de drenaj
i a ariei peri-uretrale.
Bacteriuria apare la cel puin 20% din pacienii spitalizai care
au montate catetere permanente.
Infeciile de acest gen sunt determinate, de regul, de E.Coli.
Mai pot aprea i Klebsiella, Proteus, Pseudomonas i
Serratia.
Marea majoritate a tulpinilor infectante prezint o rezisten
semnificativ crescut la antibioticele/ chimioterapicele
uzuale, fa de microorganismele ce determin infeciile
urinare dobndite n comunitate.
Factori predispozani: sexul feminin (din cauza uretrei
scurte), perioada lung de cateterizare, diabetul zaharat,
statusul renal alterat, erorile n manipularea cateterului
vezical, vrsta naintat, retenia urinar.
 Infeciile de sond urinar
Clinic - simptome minime i nu sunt nsoite de
febr.
Aproximativ 2% din cazurile de bacteriurie cu
germeni Gram negativi, pot fi urmate de
bacteriemie cea mai important complicaie a
infeciilor urinare induse de cateter.

n pofida diverselor metode de profilaxie,

majoritatea pacienilor cateterizai timp de peste
2 sptmni, mai ales n situaia n care la baza
tulburrii de control micional st o suferin/
cauz neural, dezvolt n cele din urm
bacteriurie.
 Vezica neurogena
necesit cateterizare pe termen lung sau semipermanent, n aceste
situaii preferndu-se cateterismul intermitent--pare s reduc riscul
reapariiei infeciei urinare.
Cateterismul pe termen scurt
Este frecvent acompaniat de bacteriurie asimptomatic (cu un singur fel
de germene: E.Coli cel mai frecvent, dar si Klebsiella, Proteus, Piocianic,
Stafilococic, Candida). bacteriurie, dobndit nosocomial prin
nerespectarea regulilor de asepsie la introducerea cateterului i de
bacteriemie asimptomatic.
Cateterismul pe termen lung
Este surs de bacteriurie aproape constant, poli-microbian (E.Coli,
Providencia, Proteus, Acinetobacter, Piocianic);
Pacienii pot fi febrili, dar nu neaprat (sunt cazuri de pielonefrite acute,
chiar letale, fr febr);
Trebuie acordat atenie riscului de obstrucie a cateterului, ce duce la
retenie urinar, mai ales n cazul pacienilor imobilizai la care din cauza
demineralizrii osoase este indus hipercalciuria- ce prezint risc crescut
pentru formarea de calculi.
Refluxul vezico-ureteral poate duce la ascensionarea infeciei urinare, sepsis
sau chiar oc (Proteus Mirabilis este frecvent asociat cu obstrucia
cateterului prin ureaz pH-ul urinar bazic cauzeaz cristalizarea struvitei
i apatitei n lumenul cateterului).
ntreinerea cateterelor vezicale
Se pun n condiii perfect aseptice, cu minim traumatism local;
Se va ataa un sistem de drenaj perfect etan ;
Se menine flux urinar constant, se hidrateaz bine bolnavul ;
Se menine drenajul gravitaional (punga nu se pune n patul bolnavului) ;
Se poate menine aproximativ 2-3 sptmni dac se ntreine perfect.
(European Association of Urology update series)
 Retentia de urina
Definitie: reprezinta imposibilitatea de eliminare a urinii din vezica
fiind o alta caracteristica geriatrica
Tipurile RU:
RU acuta rara in geriatrie si este mai ales la cei fara tulburari
mictionlae anterioare, intalnindu-se postoperator, boli infectiase,
stari toxice.
RU cronica reprezinta decompensarea vezicala prin epuizare
detrusorului cauzata de stricturi uretrale, hipertrofia de prostata. Se
instaleaza lent, progresiv,dupa o serie de tulburari mictionale de
polakiurie sau disurie.
Complicatia cea mai frecventa este infectia urinara si/ sau calculi
intravezicali.
Simptomatologie : agitatia si confuzia sunt singurele care atrag
atentia. Lipsa mictiunilor si palparea abdominala care pune in
evidenta globul vezical sunt elementele diagnosticarii retentiei
urinare.
Tratamentul este golirea vezicii ca o manevra de urgenta. Sondarea
este fie de tip evacuator cu investigarea ulterioara a cauzelor
producerii, fie de tip terapeutic cu pastrarea sondei urinare pentru
prevenirea altor retentii sau complicatii.
 Hipertrofia prostatei
este patognomonica cu imbatranirea fiind singurul organ care
creste in dimensiuni la batranete fata de toate celelalte care
diminua.
Simptomatologia consta in
Polakiurie cu nicturie
Mictiune imperioasa
Retentie de urina acuta
Diagnosticul este confirmat de tuseul rectal si ecografia pelviana.
Diagnosticul diferential intre o hipertrofie de prostata benigna
sau maligna se face prin markerul tumoral PSA.
 Tratament
tratament medicamentos este in cazurile cu volum
mediu si PSA normal.
tratament chirurgical-
PSA crescut - urmata de o terapie citostatica
prostata de volum foarte mare cu complicatii severe(
retentia acuta ireductibila vezicala, infectiile
recidivante urinare, semne incipiente de insuficienta
renala).
 DEFINITIE
Boala renala cronica-BCR
Leziune renala persistenta ( durata>3luni)
si/sau
reducerea persistenta a functiei renale ( rata
filtrarii glomerulare= RFG<60ml/min/1,73m2,
durata >3 luni) indiferent de etiologie
 Etiologia BCR
Stari patologice : HTA, DIABET ZAHARAT, BOLI
IMUNE, DROGURI,etc
pot genera leziuni renale cronice cu tendinta la
progresie prin scaderea numarului de nefroni,
reducand functia renala.

Evolutia spre insuficienta renala cronica

terminala
 Diagnostic BCR
Cresterea eliminarii urinare de albumina
si/sau proteine( marker de leziune, cand
persista>3 luni=marker de leziune cronica)
Rata Filtrarii Glomerulare ( RFG)= este
estimata prin formula MDRD4 pe baza a 4
elemente: creatinina serica+ varsta+sex+ rasa
Se poate face pe internet pt ca exista
caculatoare cu acces gratuit
Leziunile renale( glomerulare sau tubulare) se
pot evidentia prin punctie renala- nu este o
metoda de screening
 Stadializarea BCR
In functie de prezenta leziunilor si/sau
severitatea reducerii functiei renale
STADIU DESCRIERE RFG(ml/min/1,73m2)

1 Leziune renala cu RFG normala sau crescuta >=90

2 Leziune renala cu scadere usoara a RFG 60-89

3 Scadere moderata a RFG 30-59

4 Scadere severa aRFG 15-29

5 Insuficienta renala <15 ( sau dializa)

 Factorii de risc BCR
Diabet zaharat
Hta
Neoplazii
Boli obstructive ale cailor urinare superioaresau inferioare( litiaza
renala sau de cai urinare, adenom periuretral, malformatii renale,
etc)
Infectii ale tractului urinar
Infectii sistemice
Boli autoimune
IRA in antecedente personale
Consum cronic de droguri
Varstnici
S.a.
 BCR=BCV
Factorii de risc ai BCR+ leziunile renale(
albuminuria, proteinuria) si reducerea RFG
sunt factori de risc ai BCV
BCR =concept epidemiologic similar BCV
Se potenteaza reciproc in morbiditatatea si
mortalitatea populationala

protect your kidneys, save your heart

 Prevalenta BCR
10-15%
In crestere
Costuri mari ale tratamentului
Problema majora de sanatate publica.
Program de interventie precoce in BCR
1. depistarea persoanelor cu risc crescut de a
dezvolta BCR: depistarea factorilor de risc
2. depistarea BCR : determinarea
proteinuriei/albuminuriei persistente,
determinarea reducerii RFG sub
60ml/min/1,73m2; determinarea creatininei
serice. Metoda screening: 1 data/an pt toti
pacientii cu risc crescut de BCR
 Albuminuria si proteinuria
Proteine Proteinuria Albumina Microalbumin Albuminuria
normale normala uria

Bandeleta Negativ >( 1+) Negativ Pozitiv ---

< 30mg/dl >30mg/dl <3 mg/dl >3mg/dl

P/Cr sau < 200mg/g >200mg/g <30mg/g 30- >300mg/g

A/Cr 300mg/g
( prima
urina)
Colectare <300mg/2 >300mg/ <30mg/ 30- >300mg/
24 ore 4h 24h 24h 300mg/ 24h
24h
 Program de interventie-2
3. Evaluarea BCR si a complicatiilor BCR:
Precizarea etiologiei si tratarea etipatogenica(
tratamentul este de durata, in ani, cu control
permanent, dispensarizare atenta)
Investigarea
Tratarea complicatiilor CV, hematologice,
mineral osoase
Evaluarea si incetinirea BCR
 Program de interventie-3
4. Pregatirea pacientului informal si practic
despre mijloacele de epurare extrarenala, prin
abord vascular( hemodializa) sau peritoneal(
dializa peritoneala)
5. In stadiul 5 al BCR( terminala) ; dializa
extrarenala