Complicaiile asociate sistemelor de capse, bare sau locatori n

supraprotezarea pe implante

Tradus de Condurat Maria Bianca, Zaharia Maria Andreea, Nistor Alina Gabriela, Petru
Bogda Diaconu (grupa 33, an 6, seria 3)

Scop:

Scopul acestui studiu a fost evaluarea complicaiilor asociate cu diferitele sisteme

utilizate n supraprotezarea pe implante, incluznd probleme ale restaurrii protetice si
pierderea implanturilor. S-a efectuat o comparaie ntre capse, bar si locatori la pacienii
edentai total.

Materiale si metode:

Au participat 36 de edentai totali dintre care 20 femei si 16 barbai, cu vrsta medie

66,3 ani. Timpul de desfsurare a fost n decursul a 41,17 luni. Au fost inclusiv evaluate
problemele protetice aparute, fracturile supraprotezei, nlocuirea O-ringurilor, pierderea
implaturilor, igiena problematic,retracii gingivale, fractura sistemelor de meninere,
pierderea reteniei sistemelor de meninere si evaluarea periodic. Dispensarizarea la 3,6,12
luni si ulterior anual.

Rezultate:

Au fost observate 14 complicaii n cadrul sistemelor de capse i 7 complicaii n cele

cu bare. Nu au fost observate complicaii n cadrul utilizrii sistemelor cu locatori. Diferenele
au fost semnificative din punct de vedere statistic. 6 dintre cele 95 de implate au fost pierdute
iar in total au fost aplicate 39 de suprastructuri protetice. Unele proteze au fost inlocuite din
cauza fracturii.

Introducere:

Edentaia este considerata o consecina a sanatii srace i poate compromite calitatea

vieii. Supraprotezarea pe implante asigur o oportunitate ideala pentru practician pentru a
mbuntii calitatea vieii i sntatea oral. Managementul protetic pentru pacienii edentai
a fost mereu o provocare pentru medicul stomatolog. Tratamentul clasic pentru pacienii
edentai este reprezentat de proteza totala mobil maxilar sau mandibular. Acest tratament
este relativ ieftin n comparaie cu supraprotezarea pe implante, ns are cteva dezavantaje.
 Supraprotezarea pe implanturituri dorete sa contracareze aceste dezavantaje. (1,2)
Supraprotezarea are avantaje n comparaie cu tratamentul convenional i anume stabilitate
bun, retenie bun, dpdv funcional i estetic mbuntite i reduce resorbia crestelor
reziduale.(2,3) Un alt avantaj este numarul redus al implanturilor i uurina interveniei
chirugicale.(1)

In ultimii ani au fost folosite diferite sisteme de meninere alaturi de supraprotezare

mobilizabil.(4)

Toate sistemele de meninere sunt proiectate s previn deplasrile verticale ale protezei i pot
fi utilizate ca sisteme unice sau alaturi de o bar. Alegerea sistemului de meninere este dictat
de retenia necesar, morfologia maxilarului, anatomie, tipul mucoasei, funcionalitate i
motivarea pacientului pentru dispensarizare.(6)

Capsele si barele pentru supraprotezri pe implante au evoluat din anii 1960. Capsele au fost
considerate cele mai simple sisteme de meninere pentru aplicarea micorprotezelor sau
suprastructurilor.(5) Este de asemenea cunoscut faptul ca, O-ring-urile si pierd retenia
gradual i trebuie nlocuite periodic. Pe de alt parte, creterea sensibilitii tehnologice i a
costurilor dar cu favorizarea stabilitii a fost expus n ceea ce privete bara. Un alt
dezavantaj al brii este hiperplazia, igiena problematic i necesitatea activrii periodice a
clipsului de retenie.(7,8,9) Multe studii clnice au evaluat sistemul de meninere tip bar n
funcie de diferii parametrii.(9,10,11)

Locatorul a fost introdus n 2001 i este un sistem nou ce nu folostete partea imobil a
implantului (?). Acest sistem de meninere se autoaliniaz si are retenie dual iar respectivele
culori diferite indic grade diferite de retenie.(6, 12,13) Locatorii sunt disponibili n grade
variate de nlime, sunt rezisteni, retentivi, durabili n timp i au ncorporat n construcie o
anugulaie compensatorie. n concluzie, reparaiile i nlocuirile sunt uoare.(5,14,15) Exist o
lips de studii clinice n ceea ce privete locatorii. (15)

Autorul susine faptul c nu exist nici un studiu clinic documentat referitor la comparaiile
ntre sistemele de meninere tip caps, bar i locator. Prin urmare, prezentul studiu a fost
proiectat s compare capsele, barele si locatorii n ceea ce privete complicaiile asociate cu
supraprotezarea , sistemele de meninere i implanturi
Materiale si metode:

Studiul a fost efectuat in cadrul seciei de chirurgie oro-maxilo-facial din cadrul

Facultii de stomatologie din Istanbul.

n acest studiu randomizat au participat 36 de pacieni (16 femei si 20 barbai ) ce au fost

tratai cu implanturi la maxilar si/sau mandibul si supraprotezare. Implanturile au fost puse
ntre 2004 si 2009. Vrstele pacienilor au fost cuprinse ntre 43 si 89 de ani cu o medie de
66.3. Pacienii cu volum osos adecvat si edentai total madibular sau maxilar au fost adugai
n studiu. Pacienii cu boli sistemice necontrolate au fost excui. Pacienii au semnat
consimmntul informat. Lor li s-au repartizat aleator capsele,barele sau locatorii.
Interveniile chirurgicale au fost executate folosind tipuri diferite de implanturi cum ar fi Astra
Thech, BioHorizons, BioLok, Endopore, Frialit, ITI and Swiss Plus. n total s-au intordus 94
de implanturi ( 24 la maxilar, 71 la mandibul). Proteza a fost aplicat la 2-3 luni dupa
intervenia chirurgical. Noua persoane au primit sisteme tip bar (4 brbai si 5 femei), 19
pacieni sisteme tip capse (11 femei i 8 brbai) i 8 pacieni au primit locatori ( 4 femei i 4
brbai). n toate cazurile a fost efectuat ocluzia bilateral balansat. Dup tratament,
informaiile despre fiecare pacient au fost actualizat n concordan cu vizitele de
dispensarizare.

Complicaiile regasite au fost n legatur cu suprastructur,sistemele de meninere si

implanturi. Au fost menionate fracturile protezelor, nlocuirea i/sau activarea O-ringurilor i
matricelor, eecurile implanturilor, igiena deficitar, retraciile gingivale, fractura sistemelor
sau pierderea reteniei.

Dispensarizarea s-a efectuat la 3,6 si 12 luni i ulterior anual. Zece pacieni (4 cu capse, 6 cu
bar) cu un total de 29 de implanturi au completat dispensarizarea timp de 5 ani sau mai mult.

Analiz statistic:

Analiza statistic s-a efectuat cu programul NCSS 2007. S-a folosit analiza invariabil pentru
analiza descriptiv a statisticii si a comparaiei dintre grupuri. Comparaiile datelor calitative
au fost testate cu Chi-square test. Testul Tukeys pentru comparaii multiple a fost aplicat
pentru subgrupuri. Semnificaia statistic a fost setata la p<0,05.
Rezultate

Un total de 21 de complicaii au fost observate (14 n grupul cu supraproteze pe capse,

7 n grupul cu supraproteze pe bare). Distribuia pacienilor cu n ceea ce privete
complicaiile este rezumat n tabelul 1.

Nousprezece pacienii au fost prezeni fr nicio complicaie. Pe de alt parte, saptesprezece

pacieni au fost prezeni cu diverse complicaii legate de mijloacele de mentinere, de proteze
sau de implante. Nu a fost observat o diferen semnificativ ntre complica iile negative si
pozitive ale grupurilor referitor la sexul pacienilor, localizarea supraprotezelor( maxilar sau
mandibul), sistemele pe implaturi utilizate i numarul de implante. Pe de alt parte, diferenta
a fost diferit statistic n ceea ce privete mijloacele de meninere (p = 0,009). Rezumatul este
dat n Tabelul 2. 70,6% dintre pacienii din grupul tratat prin supraprotezare pe capse i 29,4%
dintre pacienii grupului cu supraproteze pe bare au avut complicaii. Nu au fost observate
complicaii n grupul supraprotezat pe locatori.

Complicaiile asociate cu proteza i cu mijloacele de meninere

Nu au fost observate afeciuni de tipul mucozitelor, leziuni erozive, ulcera ii din

esuturile moi sau infecii candidozice

n grupul cu supraproteze pe capse au fost remarcate frecvent eecuri ale implantelor,

nlocuiri de sisteme O-ring si mriri de volum ale mucoasei comparativ cu complicatiile date
de lipsa igienei dentare si fracturarea supraprotezei. La 3 din 19 pacien i (15,7%) le-au fost
nlocuite O-ring.urile.Mririle de volum ale mucoasei care au fost observate la 3 din 19
pacieni( 15,7%) au fost tratate chirugical, iar 2 pacieni (10,5%) au primit proteze noi.

Cele mai frecvente complicaii aparute la grupul cu supraproteze pe bare, au fost cauzate de
retenia clreilor . La 3 din 9 pacieni (33,3%) clreii au fost nlocuii. Un pacient a
necesitat activarea sistemului retentiv.. Bara unui pacient a fost fracturat si reparat. Unui
pacient i-a fost confecionat o noua protez ntruct supraproteza a fost fracturat.

Pe de alta parte, nu au fost observate complicaii de ordin protetic n grupul supraprotezat pe

locatori( grup alcatuit din opt pacieni).

Diferena dintre grupul tratat pe capse, bare i locatori nu a fost semnificativa statistic n ceea
ce privete nlocuirea sistemelor de meninere i a supraprotezelor fracturare (p=0,826,
p=0,626)
Complicaiile asociate cu implanturi

ase implanturi au euat. Patru dintre cele euate (66,6%) au fost poziionate la
nivelul maxilarului iar celelalte au fost la mandibul.

Majoritatea eecurilor implantare au fost observate la cel puin 2 ani dup ncarcarea
implantului. Au fost observate eecuri ale implantelor la pacienii care s-au plans de
instabilitatea supraprotezei. Cinci dintre implanturile euate (83,3%) au fost n grupul
supraprotezat pe capse. Grupul supraprotezat pe locatori nu a avut niciun eec implantar.
Diferena ntre grupul tratat pe capse, locatori si bare nu a fost semnificativ statistic n ceea
ce privete eecul implantului (p = 0,516).

La un pacient care a primit doua implanturi la nivelul mandibulei, a fost observat o infec ie
n jurul implantului la patru ani dupa ncarcarea acestuia. n urma examenului clinic a fost
observata o uoara mobilitate a implantului. Pacientul face parte din grupul supraprotezat pe
capse, iar acestuia i-au aplicat terapie antimicrobian i tratament chirurgical al
periimplantitelor.

Dou implanturi au fost fracturate la un singur pacient cu 4 implanturi la nivel maxilar.

Implanturile fracturate au fost ndeprtate. Implanturile si supraproteza au fost rennoite i
sistemul de meninere a fost modificat folosindu-se locatori. Nu au fost observate complica ii
la 1 an dup utilizarea locatorilor la acest pacient.

Discuie

Bara, capsa si locatorul sunt sisteme de meninere care au fost utilizate n

supraprotezarea pe implante. Mai multe studii au raportat evaluarea sistemelor tip bara i
capse (7, 9, 10, 16) Pe de alt parte, nu s-au realizat suficiente studii care s investigheze
sistemele tip locator (15) .Studiul din prezent a evaluat capsele, barele si locatorii din punct
de vedere clinic.

Exist dovezi clare care demonstreaza importana pe care o are retentia pentru satisfacia
pacientului. Mai multe studii au examinat sistemele de mentinere tip bara i capse din punct
de vedere al forei de reteie si al complicaiilor protetice. Sadowsky (7) a raportat c
sistemele cu capse solitare par s fie mai puin costisitoare i mai pu in sensibile din punct de
vedere tehnic. Cu toate acestea, capsule par a fi mai puin retentive comparativ cu designul
barei.

Naert si colegii (16) au raportat c sistemele de meninere unice confera o reten ie mai mica
n comparaie cu barele utilizate pentru fixarea supraprotezelor. Kiener si colegii (11), au
evaluat complicaiile protetice care apar la supraprotezarea pe implante, la nivelul
maxilarului. Constatarile ntlnite cel mai frecvent au fost necesitatea stngerii uruburilor si
ajustarea calareilor in cazul barelor.

(17) Walton i colegii (18) au raportat c aproximativ 84% dintre pacienii cu supraprotezare
pe capse au avut nevoie de cel puin o reparaie comparativ cu cei care beneficiaza de
sistemele tip bar la care doar 20% au necesitat reparaii.

Pe de alt parte, Karabuda i colegii (10) au raportat c nu a existat diferen e privind

complicaiile protetice la sistemele de meninere tip capse i tip bar.

ntr-un studiu din prezent, au fost observate frecvent nlocuirile matricilor la sistemele de
meninere tip bare sau capse. Un pacient din grupul supraprotezat pe bare avea nevoie de
activare a sistemului de retenie. Nu a fost remarcata nicio fractura a sistemelor de reten ie la
grupul supraprotezat pe capse sau pe bare.

Van Kampen i colegii (19) au evaluat gradul reteniei iniial, apoi retenia dup 3 luni de
purtare, de inserare i dezinserare, i eventualele complicaii associate supraprotezrii cu
ajutorul magneilor, barei i capselor, n cazul mandibulei . Complicatiile legate de
intretinerea elementelor special de mentinere s-au observant predominant in cazul magnetilor.
In ceea ce priveste sistemul cu capse, complicatiile erau rare, usor de manageriat, observate in
4 cazuri din 36. Sistemul cu bara, nu a prezentat problem insa. Pe de alta parte, un studio in
vitro, facut de Tokuhisa si colegii (20), a aratat ca folosirea sistemelor cu bila, ar putea fi
foarte avantajoase pentru implant, in cazul supraprotezarii, deoarece minimizeaza mobilitatea
protezei, in acest studiu 15.7%dintre pacienti, care prezentau sisteme cu capse si 55.5% dintre
cei cu bara au avut complicatii associate fixarii sistemului si respective au trebuit inocuite
componente, activarea si deasemenea s-au observant fracture. Insa nu au aparut problem in
cazul sistemelor cu locator.

Cateva studii au evaluat sistemul cu locator, in comparatie cu alte siseme. Kleis si colegii au
comparat sistemul cu locator cu 2 sisteme cu design traditional (o matrice de aur si sistemul O
ring din silicon) si au observant ca sistemul cu locator a rata mai buna de intretinere, in
comparatie cu sistemele cu bila. Nu au fost asociate complicatii in ceea ce priveste
pozitionarea si inserarea implantelor in grupul cu locator. Prin urmare sistemul cu locator s-a
dovedit mai avantajos din punct de vedere clinic.

Fracturarea protezei, a sistemelor de mentinere si a implantelor au loc ca un rezultat al

stresului biomecanic.(21) Goodacre si colegii (22) au raportat incidente cum ar fi fractura in
cazul supraprotezarii, in procent de 12% . Cauza fracturilor este stresul biomecanic, raportat
de Misch (21) in 3 cazuri de supraprotezare, 2 cu capse si unul din grupul cu bare.

Waddell si colegii (23) au evaluat esecurile sistemelor cu bara in cazul supraprotezarii

maxilarului. Si au constatat fractura a unui sistem pe parcursul unui an, si a doua sisteme pe
parcursul a doi ani. In total 3 pacienti. In cazul fracturarii barelor, s-a evidnetiat coroziunea
metalelor. Goodavre si colegii (22) au raportat incidente in cazul matricelor in 16%dintre
cazuri, cu o bara fracturata la mandibula. O posibila cauza ar fi lipsa paralelismului
implantelor.

In multe cercetari s-au raportat probleme la nivelul mucoasei. Reactia mucoasei din jurul
implantelor s-a observat in majoritatea cazurilor de supraprotezare. (12) Iritatii sau stomatite
au fost des intalnite in cazul maxilarului. (11)

Klemetti si colegii (25) au constatat ca pentru a evita problemele mucozale in cazul

mandibulei, in cazul supraprotezarii cu capse, nivelul gingiei, presiunea buzei si gradul de
atrofie osoasa, ar trebui bine evaluate in timpul planificarii planului de tratament. Daca
musculatura este foarte tonica, implantele nu ar trebui pozitionate prea vestibular, fapt care ar
putea simula gingia sa creasca in jurul si peste sistemelor speciale. In studiu prezent, s-au
obsevat mariri gingivale in cazul grupului cu capse, insa fara probleme in cazul locatorilor.

Sistemul cu locatori prezinta diferite culori, si fiecare are grade diferite de retentie.
Evtimovska si colegii (6) au evaluat 2 sisteme, pe cel cu bara si pe cel cu locator. In vitro au
demonstrat ca gradul de retentivitate este afectat de multiple desprinderi ale protezei. S-au
folosit cele albastre si au observat ca retentivitatea se pastreaza in cazul lor. Au aparut insa
mai multe probleme in cazul grupurilor cu capsa si bara.

Majoritatea studiilor in care au fost evaluate supraprotezarile pe implnaturi , au raportat

esecuri mai frecvete la maxilar decat in cazul mandibulei. (25) Majoritatea esecurilor au fost
asociate cu periimplantita severa. Pe de alta parte, 2 implanturi au fost pierdute, datorita
parafunctiilor pacientilor. O analiza a situatiei clinice si a timpului de tratament disponibil va
ghida alegerea planului de tratament in cazul fracturilor implantelor: 1. Extractia implantului,
2. Modificarea protezei existente, sau 3. Modificarea implantelor fracturate. (27) In acest caz
nu a fost posibil modificarea protezei sau a implantului, prin urmare a fost necesara extractia
implantului.

Se pare ca sistemul special nu influenteaza rata de succes a implantului. Alti factori cum ar fi
cantitatea si calitatea oaselor, morfologia arcadei joaca un rol important in succesul
implantului. (12) In actualul studiu nu au fost diferente statistice semnificative intre sistemele
cu bara, capsa sau locator cu privire la esecul implantului. Autorii au fost de accord cu Trakas
si colegii (13) care au raportat ca plasarea corecta a implantelor afecteaza intretinerea
sistemelor special de mentinere.
Sadowsky (7) a raportat ca nu a fost o diferenta statistica in ceea ce priveste intretinerea pe
termen lung a supraprotezarii pe implante in cazul mandibulei cu doua implante comparative
cu cele pe trei implante sau mai multe. Prezentul studio nu a aratat nicio diferenta statistica cu
privire la numarul de implante printre complicatii.

Printre limitarile acestui sudiu s-a concluzionat ca sistemele speciale au fost utile. Nu s-au
observant diferente semnificative cand vine vorba de implanturi esuate sau inlocuirea
fragmentelor fracturate sau a protezei.

Oricum, sistemele pe bara si capsa au necesitat mai multa ingrijire. Pe de alta parte, sistemul
cu locator s-a identificat ca fiind mult mai avantajos decat cele pe bila sau bara cand vine
vorba de rata de succes in practica clinica. Viitoare studii sunt necesare , inclusiv comparatia
intre sistemele de bara, capsa si locator care sunt folosite la supraprotezare.