1 CULEGEREA DATELOR

Culegerea datelor permite o cunoatere mai bun a pacientului pentru a dovedi nevoile lui de
dependen i interdependena.

1 DATE STABILE
Date stabile generale si individuale
NUME, PRENUME: L.G
DATA NATERII: 10.04.1976
VRSTA: 35 ani
RELIGIE-ortodoxa
STARE CIVILA-casatorit,nu are copii
DATA INTERNARII : 17.02 2010
SECTIA: UROLOGIE sal-502
MEDICUL CURANT.: MEDIC SPECIALIST OLARU MIRCEA
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: LITIAZ RENAL
ADRESA: Timioara
OCUPAIA: SOFER
CULTURA-12 clase
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:
mama: decedat prin blocaj renal
tata: paralizat pe baza AVC
ANTECEDENTE PERSONALE:
- fractura antebrat drept+interventie chirurgicala
-Hepatita B remisa
-Suspect hernie de disc
CONDIII DE VIA I MUNC: bune
OBICEIURI DE VIA:
-consumator de alcool ocazional, tutun, cafea
-depune efort fizic moderat
-alimentaie mixt; prefer carnea de porc, pasre, produse lactate, dulciuri, fructe, n special
merele
ALERGII:
-nu cunoaste
TRATAMENTE ANTERIOARE:antispastice,diuretice si antiinflamatoare-administrate
ocazional
GREUTATE: 70 kg
INLIME:1,68m
RELATII SOCIALE Reeaua de susinere: familia (sotia) rudele i prieteni.
RELATII FIZICE SI REACTIONALE: grup sanguin: A II, Rh pozitiv, nu are proteze, nu este
alergicLitiaz renal dreapt cu hidronefroz gradul II. Infecie urinar

2. DATE VARIABILE
a) Date fizice (n momentul internrii)
-Temperatura: 38,20C
-T.A. : 140-80 mm Hg
-Puls: 100 pulsaii/minut
-Respiraie: 17 respiraii/minut
-Diureza: 1100 ml/24h
-Scaun: 1 scaun/zi
-G = 70 kg
- =1,68 m
b). Date psiho-sociale
-apetit: sczut
-somn agitat, ntrerupt din cauza durerii
-poziia bolnavului este antalgica, ghemuit
-faa exprim durere, tristee, ochi ncercnai
-dureri colicative renale la miciune, datorit eliminrilor de calculi renali
-capacitatea de comunicare pstrat
-pacientul este contient, orientat temporo-spaial
-oboseala este pregnant
-are o uoar stare depresiv, anxioas

ISTORICUL BOLII:Circumstane de apariie: boala dateaz de aproximativ doi ani. Criza

actual debutnd brusc cu dureri colicative insuportabile care n-au cedat la antispasticele i
antialgicile obinuite (Scobutil, Papaverin, Algocalmin),disurie si de hematurie
 CUNOASTEREA PACIENTULUI-OBICEIURI DE VIATA

1 NEVOIA DE A RESPIRA I A AVEA O BUN CIRCULAIE

a)RESPIRATIA
-frecventa-17r/min
-amplitudinea-normala
-ritm-respiratie ritmica
-zgomote respiratorii-normale
-respiratie de tip costal inferior
b)CIRCULATIA
-puls frecventa de 100b/min
-zgomote cardiace bine batute
-TA cu frecventa de 140/80mmHg

2 NEVOIA DE A BEA I A MNCA

-dentiie bun
-reflex de deglutiie prezent
-greturi si varsaturi
-inapetenta

3 NEVOIA DE A ELIMINA
a) URINA
diureza-1100ml/24h---la 2000ml ingerati
-miciuni dese si dureroase
b)SCAUNUL
prezinta tranzit intestinal fiziologic
orar:1zi
culoare:in fct de alimentatie
fara dificultate in eliminarea intestinala
c)VARSATURI
-greuri i vrsturi

4 NEVOIA DE SE MICA I DE A AVEA O BUNA POSTUR

- tonus muscular pstrat
-are nevoie de ajutor parial cnd are dureri

5 NEVOIA DE A DORMI I DE A SE ODIHNI

- ore de somn insuficiente
- treziri frecvente
- somn agitat
- slbiciune, oboseal
6 NEVOIA DE A SE MBRCA SI DEZBRCA
-nu prezinta probleme,pacientul poate sa-si aleaga singur imbracamintea ,poate sa se imbrace si
sa se dezbrace singur
-mobilitate articular
-tonus muscular normal
-veminte alese dup gust, adecvat climatului

7 NEVOIA DE A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE

-febra moderara-38,2C

8 NEVOIA DE A FI CURAT I NGRIJIT,DE A PROTEJA TEGUMENTELE I

MUCOASELE
- pr curat
- fose nazale libere
- dentiie complet
- mucoasa bucal umed
- unghii, piele curat
- o baie pe zi

9 NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

-este preocupat,ngrijorat de evoluie nefavorabil a bolii

10 NEVOIA DE A COMUNICA
- i exprim uor nevoile, dorinele, emoiile
- limbaj clar, precis
-relaie armonioas n familie
11 NEVOIA DE A ACIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI I VALORI,DE
A PRACTICA RELIGIA
-este ortodox,i are mare ncredere n Dumnezeu
-se roag n fiecare sear

12 NEVOIA DE A FI PREOCUPAT N VEDEREA REALIZRII

-este muncitor,dar cnd este spitalizat are un sentiment de neputin

13 NEVOIA DE A SE RECREEA
- plimbri
- exerciii fizice uoare

14 NEVOIA DE A NVA CUM S-I PSTREZI SNTATEA

-cunotine insuficiente despre cum trebuie s-i pstreze sntatea

2 IDENTIFICAREA PROBLEMELOR DE NGRIJIRE

1 NEVOIA DE A RESPIRA I A AVEA O BUN CIRCULAIE

Manifestri de dependen
-puls uor tahicardic
Sursa de dificultate
-sursa de ordin fizic-creterea temperaturii peste valoarea normal
Problema
-tahicardie tranzitorie n legtur cu febra moderat

2 NEVOIA DE A BEA I A MNCA

Manifestri de dependen
-greturi i vrsturi
Sursa de dificultate
-sursa de ordin fizic-dezechilibre-durere,dezechilibre metaboloce
Problema
-alimentatie i hidratare inadecvat prin deficit
-greturi i vrsturi

3 NEVOIA DE A ELIMINA
Manifestri de dependentaa
-disurie,
-polakiurie
Sursa de dificultate
-sursa de ordin fizic-alterarea cilor urinare
-durere la miciune
Problema
-alterare confortului legat de durere vie,disurie,polakiurie
Manifestri de dependen
-greata-salivatie
Sursa de dificultate
-sursa de ordin fizic- greaa
Problema
-potential de deficit de volum lichidian-legat de vrsturi
-potential de alterare a nutriiei prin deficit-legat de grea i vrsturi

4 NEVOIA DE SE MICA I DE A AVEA O BUN POSTUR

Manifestri de dependen
-dificultate de a merge-pozitie antalgica
Sursa de dificultate
-sursa de ordin fizic-dezechilibre-durere

Problema
-alterarea confortului

5 NEVOIA DE A DORMI I DE A SE ODIHNI

Manifestri de dependen
- dificultate de a dormi
- ore de somn insuficiente
- treziri frecvente
- somn agitat
- slbiciune, oboseal
Sursa de dificultate
Sursa de ordin fizic- miciuni frecvente
-dureri la miciune
Sursa de ordin psihic-anxietatea
Problema
-incapacitate de a-se odihni

6 NEVOIA DE A SE MBRACA I A SE DEZBRCA

Manifestari de dependenta
Sursa de dificultate
Problema-Nu sunt probleme

7 NEVOIA DE A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE

Manifestari de dependente
-frisoane
Sursa de dificultate
Sursa de ordin fizic--litiaza renal cu posibil infecie urinar
Problema
-febra moderara-38,2C

8 NEVOIA DE A FI CURAT I NGRIJIT,DE A PROTEJA TEGUMENTELE I

MUCOASELE
Manifestari de dependenta
Sursa de dificultate
Problema Nu sunt probleme

9 NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Manifestari de dependenta
- agitaie,stres
- durere n loja renala dreapt,
Sursa de dificultate
Sursa de ordin psihic- nelinite fa de diagnostic
Sursa de ordin fizic- modificarea integritii cilor urinare
-proces inflamator i infecios
Problema
- durere- anxietate

10 NEVOIA DE A COMUNICA
Manifestri de dependen
Sursa de dificultate
Problema Nu sunt probleme
11 NEVOIA DE A ACIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI I VALORI,DE
A PRACTICA RELIGIA
Manifestri de dependen
Sursa de dificultate
Problema Nu sunt probleme

12 NEVOIA DE A FI PREOCUPAT N VEDEREA REALIZRII

Manifestri de dependen
Sursa de dificultate
Problema Nu sunt probleme

13 NEVOIA DE A SE RECREEA
Manifestri de dependen
Sursa de dificultate
Problema Nu sunt probleme

14 NEVOIA DE A NVA CUM S-I PSTREZI SNTATEA

Manifestri de dependen
-cunotine insuficiente despre boala, despre prevenirea ei
-necunoaterea tratamentului preventiv al bolii i al regimului alimentar
Sursa de dificultate
Sursa de ordin psihic -lipsa de informaie
- nelinite fa de diagnostic i tratament
- nenelegerea informaiei
-inaccesibilitatea informaiei
Problema
-deficit de cunotine
 3 PLANIFICAREA INGRIJIRIILOR

Se urmrete stabilirea diagnosticului de ngrijire ,a manifestrilor de dependena i a surselor de

dificultate

1 NEVOIA DE A RESPIRA I A AVEA O BUN CIRCULAIE

Problema-tahicardie tranzitorie n legtur cu febra moderat
Obiectiv-in decurs de 24h s se atenueze tahicardia
Diagnostic de nursing-tahicardie tranzitorie legat de hipertermie caracterizat prin bti
accelerate ale cordului

2 NEVOIA DE A BEA I A MNCA

Problema-alimentatie i hidratare inadecvat prin deficit
Obiective- pacientul s aibe trei mese /zi
-s bea 2000 ml lichide n 24h
 -pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic i acido bazic n decurs de 24h
Diagnostic de nursing-alterarea strii de nutriie datorat greurilor caracterizat prin refuz
alimentar
Problema-greata i vrsturi
Obiective-pacientul s nu mai prezinte grea i vrsturi n decurs de 24h
-pacientul s beneficieze de o diet corespunztoare n 48h
Diagnostic de nursing-greturi i vrsturi datorat litiazei renale caracterizat prin greuri i
vrsturi

3 NEVOIA DE A ELIMINA
Problema-alterare confortului legat de durere vie la urinare;disurie,polakiurie
Obiective-pacientului s i se uureze durerea n cel mult 72h
-sa se atenueze nevoia imperioasa de a urin,disuria n maxim 48h
-prevenirea complicaiilor
Diagnostic de nursing-alterarea funciei de eliminare a urinii datorat calculilor uretrali
caracterizat prin dureri la miciune
Problema-potential de deficit de volum lichidian-legat de vrsturi i transpiraii
-potential de alterare a nutriiei prin deficit-legat de grea i vrsturi
Obiective-corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice
-sa nu mai prezinte vrsturi n decurs de 24h
Diagnostic de nursing-alterarea strii de nutriie datorat greurilor caracterizat prin refuz
alimentar
 4 NEVOIA DE SE MICA I DE A AVEA O BUN POSTURA
Problema-alterarea confortului din cauza durerii lombare
Obiective-in decurs de 24h pacientul s nu mai aibe dureri
Diagnostic de nursing-diminuarea mobilitii fizice datorat poziiei antalgice provocat de
durere

5 NEVOIA DE A DORMI I DE A SE ODIHNI

Problema-incapacitate de a-se odihni
Obiective- pacientul s beneficieze de somn att calitativ, ct i cantitativ, s doarm 6-8h fr
ntrerupere n aproximativ 3-4 zile
- pacientul s beneficieze de confort fizic i psihic pentru a se odihni bine din primele 3 zile de la
internare.
Diagnostic de nursing-alterarea modului de somn provocat de durere i miciunii frecvente

6 NEVOIA DE A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE

Problema-febra moderara-38,2*C
Obiective-pacientul s revin la o temperatur normal de 36-37*C n decurs de 72h
-prevenirea complicaiilor pe toat durata spitalizrii i dup aceea
Diagnostic de nursing-alterarea potenial a temperaturii corpului(a termolegrarii) datorat
posibilei infecii urinare manifestat prin creterea temperaturii peste limite normale

7 NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Problea- anxietatea
Obiective-Pacientul s beneficieze de siguran fr accidente.
-Pacientul s beneficieze de siguran psihic pentru nlturarea strii de anxietate pe
toat perioada spitalizrii
Diagnostic de nursing-durere-anxietate datorat litiazei renale caracterizat prin durere
8 NEVOIA DE A NVA CUM S-I PSTREZI SNTATEA
Problema-deficit de cunotine
Obiective- pacientul s acumuleze noi cunotine, pe tot parcursul spitalizrii
-pacientul s dobndeasc atitudini, obiceiuri i deprinderi noi
Diagnostic de nursing-insuficienta cunoateri a modului sntos de via caracterizat prin
remisia litiazei