Sunteți pe pagina 1din 10

Astmul bronic

Dr. Simona Ttar


(Cluj-Napoca)

DIAGNOSTIC
Suspiciune clinic
Prezena unuia sau mai multora dintre urmtoarele simptome
sau semne:
wheezing (n special dac exist episoade recurente);
tuse nocurn persistent;
dificulti n respiraie.
Aceste manifestri au relevan pentru diagnostic n urm-
toarele situaii:
apariia sau agravarea lor n timpul nopii sau dup efor-
tul fizic;
prezena unei anumite sezonaliti;
agravarea sau declanarea simptomelor n condiii de:
expunere la fum de igar, praf de cas, polen, n prezena
animalelor de cas, stri emoionale, medicamente (as-
pirin, betablocante).
Antecedente familiale de boli atopice: astm bronic, derma-
tit atopic, rinit alergic.
Antecedente personale de boli atopice: dermatit atopic,
rinit alergic.
Ameliorarea rapid a simptomelor dup administrarea de
beta 2 agoniti inhalator.

CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI PRIN TESTAREA


FUNCIEI PULMONARE
Spirometria
Trebuie s confirme obstrucia bronic, prin determinarea
volumelor i fluxurilor pulmonare i s demonstreze reversi-
bilitatea bronic.
Reversibilitatea bronic este dovedit prin creterea FEV1
(volumul expirator maxim expirat n prima secund) cu peste
12%, dup administrarea unui beta 2 agonist inhalator.

APARATUL RESPIRATOR 49
nregistrarea FEV1 este posibil la copilul cu vrst mai mare
de 5 ani.

Peakflowmetria
Determin PEF (fluxul expirator de vrf).
Creterea PEF cu 20% dup administrarea de bronhodilatator
sau o variaie diurn a PEF de peste 20% sugereaz, nu confirm,
diagnosticul de astm bronic.
nregistrarea peakflowmetriei este posibil la copilul cu
vrst mai mare de 3 ani.

Alte teste adjuvante n stabilirea diagnosticului


Teste cutanate alergologice i dozarea IgE totale serice (do-
vedesc prezena atopiei).
Teste de provocare bronic, indicate la pacienii cu simptome
sugestive, dar cu funcie pulmonar (evaluat prin spirometrie)
normal.
Provocare direct: evaluarea funciei pulmonare dup admi-
nistrare inhalatorie de metacolin sau histamin.
Provocare indirect: evaluarea funciei pulmonare dup efort
fizic sau administrare inhalatorie de manitol.

GRADUL DE SUSPICIUNE PENTRU ASTM


Probabilitate crescut pentru astm
a. Unul sau mai multe dintre urmtoarele simptome: wheezing,
tuse, respiraie dificil, n special dac sunt recurente i
dac apar sau se agraveaz nocturn, la efort sau ali triggeri
(polen, praf, aer rece, efort fizic, emoii).
b. Antecedente personale de boli atopice.
c. Antecedente familiale de boli atopice.
d. Wheezing la auscultaie.
e. Ameliorarea simptomelor dup administrare de beta 2
agoniti.
f. Valori PEF sau FEV1 sczute sau test pozitiv pentru reversi-
bilitate bronic.
g. IgE serice crescute sau teste cutanate pozitive.

Probabilitate sczut pentru astm


a. Simptome prezente doar n cadrul infeciilor respiratorii.
b. Tuse izolat, n absena wheezingului sau a dispneei.

50 Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE


c. Fr modificri la auscultaie n momentul prezenei simp-
tomelor.
d. Valorile PEF sau FEV1 normale.
e. Fr rspuns la tentative anterioare de administrare a unei
medicaii antiastmatice.
f. Simptome sau semne sugestive pentru alte patologii.

n funcie de prezena acestor criterii de probabilitate, pacienii


pot fi ncadrai ntr-una dintre urmtoarele 3 categorii:
probabilitate crescut = diagnostic de astm foarte probabil;
probabilitate sczut = mai probabil alt diagnostic dect
astmul;
probabilitate intermediar = diagnostic de astm incert.

Algoritm diagnostic la copilul de peste 5 ani

*teste funcionale respiratorii = PEF sau FEV1 determinri bazale i dup adminis-
trare de salbutamol inhalator

APARATUL RESPIRATOR 51
Algoritm diagnostic la copilul sub 5 ani

STABILIREA SEVERITII I CONTROLULUI ASTMULUI


Precizarea severitii este necesar la momentul diagnos-
ticului, pentru alegerea terapiei iniiale. Ulterior, tratamentul se
conduce n funcie de nivelul controlului.

Tabelul 1. Trepte de severitate ale astmului la momentul diagnosticului


Simptome diurne Simptome FEV1 sau PEF/
nocturne Variabilitate PEF
Intermitent < 1 dat/spt. 2 ori/lun 80%/< 20%
Asimptomatic i PEF
normal ntre exacerbri
Persistent > 1 dat/spt., dar < dat/zi > 2 ori/ lun 80%/20-30%
uor Exacerbrile pot afecta
activitatea
Persistent Zilnice > 1 dat/ 60-80%/> 30%
mediu Este afectat actvitatea spt.
Persistent Continue Frecvente < 60%/> 30%
sever Activitate limitat

52 Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE


Tratament iniial n funcie de severitate la copilul de peste
5 ani
Intermitent Persistent uor Persistent mediu Persistent sever


Nu necesit Corticoizi Corticoizi inhalator Corticoizi inhalator
tratament de inhalator n doz n doz medie sau n doz medie sau
fond mic mare mare
sau sau sau
Antagoniti de Corticoizi inhalator Corticoizi inhalator
leukotriene oral doz mic+ doz mic+
antagoniti de antagoniti de
leucotriene oral leucotriene oral
sau sau
Corticoizi inhalator corticoizi inhalator
doz mic+ beta 2 doz mic+ beta 2
agoniti de lung agoniti de lung
durat durat
+ cortizon oral
+ antagoniti IgE

Tratament iniial n funcie de severitate la copilul sub


5 ani
Intermitent Persistent uor Persistent mediu Persistent sever


Nu necesit Corticoizi Corticoizi (corticoizi inhalator
tratament de inhalator n doz inhalator doza = 2 x doza
fond mic doza = 2 x doz mic) +
sau mic antagoniti
Antagoniti de sau de leukotriene
leukotriene oral Corticoizi inhalator oral
doz mic+ +/ cortizon oral
antagoniti de
leucotriene oral

Tabelul 2. Aprecierea controlului astmului


Necesar de
Simptome Limitarea Simptome PEF sau
medicaie
diurne activitii nocturne FEV1
reliever
Controlat 2ori/spt. Absent Absente 2ori/spt. normale
(toate (simptome de (copil activ,
caracteristi- scurt durat, se joac,
cile sunt rapid alearg)
obligatorii) ameliorare
de beta2
mimetice)

APARATUL RESPIRATOR 53
Necesar de
Simptome Limitarea Simptome PEF sau
medicaie
diurne activitii nocturne FEV1
reliever
Parial > 2 ori/spt. Prezent Prezente > 2 ori/spt. < 80% din
controlat (simptome de (tuse, (tuse n predictiv
(este scurt durat, wheezing timpul sau din cea
necesar rapid ameliorare sau somnului sau mai bun
cel puin o de beta2 dificulti simptome la valoare
modificare) mimetice) respiratorii trezire: tuse, personal
n timpul wheezing,
jocului, dispnee)
efortului
fizic, rs)
Necontrolat 3 din caracteristicile astmului parial controlat
Controlul se evalueaz la 1-3 luni dup iniierea terapiei.

Tabelul 3. Recomandrile GINA 2011 n tratamentul astmului n funcie


de control pentru copii peste 5 ani


Nivelul de control Atitudine terapeutic
Controlat Tratamentul minim la care se menine controlul
Parial controlat
STEP-UL pentru a obine controlul
Necontrolat STEP-UP pentru a obine controlul
Exacerbare Tratamentul exacerbrii

Tabelul 4. Paii n obinerea controlului (STEPS)


Beta 2 agoniti
de scurtdurat Medicaie controller
la nevoie
= STEP 4+ Glucocorticoizi oral
STEP 5 + (doz minim)
Tratament anti IgE
UNA sau mai multe dintre variantele:
CSI doz medie sau mare +
STEP 4 + beta 2 agoniti de lung durat
Modificatori de leukotriene
Teofilin retard
UNA dintre urmtoarele variante:
CSI doz mic + beta 2 agoniti
STEP DOWN

de lung durat inhalator


STEP UP

sau
STEP 3 + CSI doz medie sau mare
sau
CSI doz mic + modificatori de
leukotriene sau
CSI doz mic + teofilin retard
STEP 2 CSI doz mic
+ sau
modificatori de leukotriene
STEP 1 + Nu
CSI = corticoizi inhalator

54 Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE


Tabelul 5. Recomandrile GINA 2009 n tratamentul astmului n funcie
de control pentru copii sub 5 ani
Beta 2 agoniti
de scurt durat Medicaie controller
la nevoie

STEP DOWN
STEP 4 + (*)

STEP UP
+ UNA dintre urmtoarele variante:
CSI doz = 2 x doz mic sau CSI
STEP 3
doz mic + modificatori de
STEP UP leukotriene
STEP 2 CSI doz mic sau modificatori de
+
leukotriene
STEP 1 + Nu
(*)opiuni posibile, dar care au un nivel de eviden D ca i recomandri (GINA 2009):
creterea n continuare a dozei de CSI inhalator
doze crescute de CSI, asociate cu modificatori de leukotriene sau teofilin
doze mici de glucocorticoizi oral, dar pentru scurt durat

Alegerea dispozitivului de inhalare


< 4 ani: spacer + masc sau nebulizare cu masc
4-5 ani: spacer + pies bucal sau nebulizare cu pies bucal
sau masc
> 5 ani: spacer + pies bucal sau spacer + pies bucal sau
folosirea dispozitivelor activate de respiraie (medicaie sub for-
m de pulbere)
Tabelul 6. Dozele zilnice recomandate pentru corticoizii inhalatori studiai
Peste 5 ani
Sub 5 ani
Doz mic Doz Doz mare
Doza mic (g)
(g) medie (g) (g)
Fluticazon
100 100-250 > 250-500 > 500-1.000
propionat
Beclometazon
dipropionat 100 100-250 > 250-500 > 1.000-2.000
(HFA)
Cu spacer 200
Budesonid 200-400 > 400-800 > 800-1.600
Nebulizare 500
Ciclesonid Nestudiat 80-160 > 160-320 > 320-1.280
> 1.000-
Flunisolid Nestudiat 500-1.000 > 2.000
2.000
Mometazon
Nestudiat 200 > 400 > 800
furoat
Triamcinolon > 1.000-
Nestudiat 400-1.000 > 2.000
acetonid 2.000

Exacerbrile astmatice
Definiia exacerbrii: semne instalate acut sau progresiv ce
indic pierderea controlului astmului: wheezing, dispnee, tuse

APARATUL RESPIRATOR 55
(n special nocturn), afectarea activitii fizice, lipsa de rspuns
la medicaie bronhodilatatoare.
Tabelul 7. Severitatea exacerbrii
Uoar/medie Sever
Nivelul de contien Normal Agitaie, confuzie,
somnolen
SpO2 > 94% < 90%
Vorbete n propoziii/ Propoziii Cuvinte/silabe
cuvinte/silabe
Frecven cardiac < 100/min > 200/min (0-3 ani)
> 140/min (4-5 ani)
> 125/min (peste 5 ani)
Frecven respiratorie normal > 40/min (sub 2 ani)
> 30/min (3-5 ani)
> 20/min (peste 5 ani)
Cianoz central Absent Prezent
Intensitatea Accentuat/variabil Sileniu respirator
wheezingului
PEF 33-50% < 33%

TRATAMENTUL EXACERBRILOR ASTMATICE


1. Administrarea de beta 2 agoniti inhalator
se iniiaz i la domiciliu, dar se solicit consult n cazul
agravrii sau lipsei de rspuns dup administrarea de 3
doze de salbutamol inhalator;
se prefer administrarea sub form de MDI + spacer n
exacerbrile uoare/medii;
DOZA: ntre 2 i 10 puuri/administrare, n funcie de
severitatea exacerbrii;
dac se administreaz sub form de nebulizare: 2,5-5 mg
salbutamol/doz i se nebulizeaz cu oxigen;
FRECVENA: la 10-20 de minute interval n prima or,
apoi la 1-4 ore, n funcie de rspuns.
2. Oxigen
se administreaz n cazul hipoxemiei, pentru a menine o
SpO2 > 94%;
se folosete masca facial pentru a permite debite mai
mari de oxigen.
3. Bromur de ipratropium
se asociaz n special dac simptomele sunt refractare la
administrarea de salbutamol inhalator;
DOZA: 250 g/doz;
FRECVENA: iniial la 10-20 de minute, mixat cu salbu-
tamolul n soluia de nebulizare sau asociat cu dozele de
salbutamol MDI.

56 Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE


4. Cortizon sistemic
se prefer administrarea oral (excepie exacerbrile
severe);
PREDNISON oral 1-2 mg/kg/zi, n 3 subdoze;
HEMISUCCINAT DE HIDROCORTIZON 4-6 mg/kg/doz
(4-6 doze/24 ore);
durata: 3-5 zile, apoi tratamentul poate fi sistat brusc.
5. Teofilin i.v.
doar n exacerbri severe, neresponsive la terapia ante-
rioar;
DOZA: ncrcare 6 mg/kg n 20 de minute (sub monitori-
zare ECG continu), urmat de perfuzie continu 0,3-0,8
mg/kg/h, n funcie de vrst.
6. Beta 2 agoniti intravenos
n cazuri severe, cu lips de rspuns la terapia inhalatorie;
Salbutamol intravenos;
DOZA: 15 g/kg, n 20 de minute, urmat de perfuzie
continu 0,2 g/kg/min.
7. Sulfat de magneziu
doar n cazuri severe, refractare la celelalte terapii men-
ionate;
DOZA: 2 g i.v.

TRATAMENTUL EXACERBRII N FUNCIE DE


RSPUNSUL LA TRATAMENT

*Se va evita n exacerbrile astmatice: administrarea de sedative, administrarea de


mucolitice, fizioterapia toracic, hidratarea cu volume mari de lichide, antibioticele,
adrenalina parenteral

APARATUL RESPIRATOR 57
SINTEZ A RECOMANDRILOR N DIAGNOSTICUL I
MONITORIZAREA ASTMULUI
stabilirea diagnosticului sau suspiciunii de diagnostic;
iniierea tratamentului;
realizarea unui plan scris, individualizat pentru fiecare paci-
ent, care s conin:
a. informaii despre boal;
b. informaii precise despre evitarea factorilor de risc, n
special despre cei prezeni la pacientul n cauz;
c. plan de recunoatere i tratament la domiciliu a exacer-
brii;
d. tehnica de inhalare detaliat (+ imagini);
e. tehnica de efectuare a peakflowmetriei la domiciliu (dac
se impune) i explicarea monitorizrii corecte a PEF circa-
dian.
control la 1-3 luni sau mai des n cazul prezenei exacerbrilor
astmatice; cu aceast ocazie se va efectua:
f. verificarea complianei la tratament;
g. verificarea tehnicii de inhalare;
h. identificarea altor factori de risc sau a comorbiditilor
asociate ulterior;
i. consult clinic;
j. spirometrie, PEF.
stabilirea controlului: astm bronic controlat, parial con-
trolat sau necontrolat;
step-up sau step-down al terapiei.

Ianuarie 2012

58 Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE