ENCEFALOPATA

HEPTICA

Expositor:

Zambrano Zambrano Fressia Carolina

Dr. Medardo Rosero

Sexto semestre A
 Encefalopata Heptica

ENCEFALOPATA HEPTICA

Conjunto de alteraciones neuropsiquitricas, potencialmente reversibles, que

aparecen en pacientes con insuficiencia heptica.

Conforma una de las complicaciones mayores de la cirrosis y es un marcador

de mal pronstico.

La EH manifiesta presenta una prevalencia del 30-45% de los pacientes con

cirrosis.

La supervivencia se estima en 42% a 1 ao y 23% a 3 aos.

Clasificacin de encefalopata heptica (EH)

Sexto semestre A
 Encefalopata Heptica

Fisiopatologa

La causa es multifactorial, se proponen

alteraciones en la integridad anatmica del SNC,
trastornos del metabolismo neuronal
(hiperamoniemia, cidos grasos de cadena corta
y mercaptanos) y anormalidades de la
transmisin neuronal (benzodiazepinas
endgenas, falsos neurotransmisores y aumento del tono gabargico). El
trastorno ms estudiado es la hiperamoniemia, presente en hasta el 90%de los
pacientes con EH y las clulas ms afectadas son los astrocitos.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Alteraciones del estado mental

Se produce una alteracin del estado de conciencia, que

puede variar desde una discreta somnolencia hasta el
coma.

Pueden aparecer: trastornos del ritmo sueo/vigilia,

disminucin de la capacidad intelectual, desorientacin
tmporoespacial, alteraciones de la personalidad y del comportamiento.

Alteraciones neuromusculares

Asterixis o flapping tremor: trastorno neuromuscular ms

caracterstico.

Otras alteraciones: hipertona, rigidez en rueda dentada,

signo de Babinski bilateral o convulsiones.

Electroencefalograma

Alteraciones electrofisiolgicas pueden aparecer antes que las

manifestaciones clnicas.

Sexto semestre A
 Encefalopata Heptica

Hallazgos habituales: disminucin de la frecuencia, aumento en la amplitud de

las ondas y ondas trifsicas y modificaciones en las ondas de los potenciales
evocados.

Es fundamental el diagnstico de factores precipitantes como infecciones y

desequilibrio hidroelectroltico.

Imgenes

Se debe descartar la presencia de patologa orgnica cerebral mediante TC o

RNM de encfalo. Ambos mtodos pueden mostrar signos de atrofia y edema
cerebral en pacientes con EH.

Con RNM se ha detectado aumento de depsitos de manganeso en ganglios

de la base y es caracterstica la hiperintensidad a nivel del globo plido en T1.

Criterios de West Haven para EH manifiesta

ESTADIOS SINTOMAS SIGNOS

GRADO 0 Asintomtico Test psicomtricos +

GRADO 1 Confusin leve, euforia, disminucin Apraxia

en la capacidad de atencin,
bradipsiquia, alteracin del ritmo
sueo-vigilia

GRADO 2 Somnolencia, desorientacin temporo Flapping, hiporeflexia,

espacial, comportamiento inadecuado Disartria

GRADO 3 Estupor (responde a estimulos Hiperreflexia, Flapping,

dolorosos) rigidez muscular, Babinski

GRADO 4 Coma Rigidez, hipotona

hiperreflexia

Sexto semestre A
 Encefalopata Heptica

Causas desencadenantes

Ms del 80% de los pacientes tienen causas reversibles Se pueden dividir segn
el mecanismo subyacente:

Aumento de Exceso de protenas en la dieta

la carga de Constipacin
nitrogeno Hemorragia digestiva
Transfusiones sanguneas
Infeccin (PBE, respiratoria, urinaria)
Insuficiencia renal
Hipopotasemia
Disminucin Deshidratacin
del clearence
de toxinas: Diurticos
Restriccin de fludos
Paracentesis
Diarrea
Anemia
Neurotransmisin
alterada: Benzodiazepinas (BDZ)

Dao Abuso de alcohol

hepatoceular
Carcinoma hepatocelular

DIAGNSTICO

Ante un paciente con alteracin del estado de conciencia debemos

descartar causas txico-metablicas y estructurales.
Entrevistar al paciente y familiares sobre intoxicacin o abstinencia con
alcohol o drogas, consumo de benzodiazepinas y hbito catrtico.
Examen neurolgico completo: escala de Glasgow, pupilas, orientacin
tmporo-espacial, flapping, signos de irritacin menngea, tono
muscular, motilidad activa y pasiva, Babinski.
Tacto rectal (TR): para descartar melena, bolo fecal.

Sexto semestre A
 Encefalopata Heptica

Anlisis de laboratorio: que incluya hemograma, glucemia, hepatograma,

protrombina, urea, creatinina, etc.
Cultivos de orina y hemocultivos perifricos de rutina, y de cualquier otra
localizacin en el caso que se sospeche infeccin como desencadenante.
Paracentesis diagnstica: si tiene ascitis para descartar PBE.
TAC de encfalo sin contraste:
Puncin lumbar:

TRATAMIENTO

1. Identificar y corregir el factor desencadenante

2. Medidas generales:

Hidratacin y nutricin

Correccin de alteraciones del medio interno

Proteccin de va area IOT en EH grado IV

Colocacin de SNG en EH grado III y IV

3. Reducirla concentracin de amonaco:

Lactulosa:

VO/SNG 15-45 ml horaria hasta lograr deposiciones, luego cada

cada 8 - 12 hs
Enemas: en pacientes con riesgo de aspiracin. Se indican 300 ml
en 700 ml de agua cada 2 hs (posicin de Trendelemburg y
retencin por 1 hora)
Efectos adversos: distensin, flatulencias, diarrea, dolor abdominal
Terapia de primera lnea que demostr ser superior a placebo en
manejo de EH aunque sin beneficio en la sobrevida

Sexto semestre A
 Encefalopata Heptica

Antibiticos no absorbibles por VO: para reducir el nmero de

bacterias productoras de amonaco:
Rifaximina:
Dosis: 400 mg c/ 12 hs

Neomicina:
Riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad no se recomienda el
uso prolongado

Metronidazol:
Riesgo de nuseas y neuropata perifrica no se recomienda
para el tratamiento de EH

Suplementos de Zinc:

Acta como cofactor en el ciclo de la urea aumentando la excrecin

de amonaco se realizaron estudios con resultados
contradictorios.

4. Cuando no se encuentra una causa desencadenante administrar

antibiticos por va EV:

Cefalosporina de 3ra generacin como Cefotaxima o Ceftriaxona.

5. Cuando se sospeche intoxicacin con Benzodiazepinas:

Administrar Flumazenil (dosificacin 0,2 mg en bolo ev lento y aguardar

respuesta en 45, luego puede repetirse 0,2 mg hasta dosis mxima de 1 mg).

6. Todo paciente luego de un episodio de encefalopata heptica debe ser

derivado para evaluacin de THO

Sexto semestre A
 Encefalopata Heptica

Bibliografia:

Harrisons Principles of Internal Medicine, 18 edicion. Dl Longo, As Fauci,

DL Kasper, SL Hauser, JL Jameson, E Braunwald.McGraw Hil, 2011
Joaquin, E. (2013). Conductas en Gatroenterologa (Edicin 2013 ed.).

Sexto semestre A