Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
2
616.102.5
V722a Villarroel brego, Hugo
ISBN 99923-78-62-X
3
INDICE.
CONTENIDOS PGINA
Introduccin ................................................................................................5
SECCION I:
Conceptos bsicos ...6
SECCIN II:
Anlisis del electrocardiograma para el diagnstico de arritmias cardacas 10
SECCIN III:
Diagnstico diferencial definitivo de arritmias cardacas especficas.
Lineamientos bsicos de manejo 12
Tipos de arritmia segn su origen ........................13
Cinco pasos para el diagnstico de arritmias ..................................................19
Estudios de diagnstico complementarios en caso de arritmias cardacas..23
SECCION IV:
Tratamiento de las arritmias cardacas ..51
Generalidades 51
Medidas generales para el manejo de las arritmias cardacas ..52
SECCIN V:
Anexos .68
BIBLIOGRAFA .70
4
INTRODUCCIN
No resulta sencillo elaborar un recetario de cocina capaz de abarcar
los problemas diagnsticos y teraputicos de pacientes afectos de
mltiples y complejas patologas que impactan al sistema
cardiovascular, las cuales, a menudo, se traducen en arritmias
diversas. Algo debe sacrificarse al momento de redactar algn material
de orientacin, especialmente cuando se escribe para el clnico que
trabaja en el nivel primario de atencin: quiz no debiera profundizarse
excesivamente sobre ciertos temas en honor a la brevedad... Aunque
omitir informacin clave en aras del mismo propsito podra ser an
ms criticable.
5
SECCION I
CONCEPTOS BSICOS.
1. DEFINICIN.
2. MECANISMOS.
6
de la actividad elctrica la clave para el diagnstico, manejo y
pronstico de cada caso de arritmia. Siempre deben
considerarse cuatro importantes pilares valorativos para
guiar el tratamiento de las arritmias y definir pronstico:
7
electrocardigrafos convencionales, de tipo digital o
transtelefnico. Un especialista de llamada tiene que estar
disponible para la consulta rpida de trazos con alta
dificultad diagnstica. El mdico de atencin primaria debe
familiarizarse con los patrones electrocardiogrficos normales
para la deteccin automtica de trazos patolgicos. Es de gran
valor consultar electrocardiogramas previos de los pacientes,
para fines comparativos y estimar la cronicidad de un trastorno
del ritmo dado. En la Tabla I se presenta un algoritmo bsico
para la identificacin de las arritmias ms comunes. Se
ahondar sobre este tpico en la Seccin III del manual.
4. PROCEDIMIENTOS.
8
Tomar trazos largos de las derivaciones DII y V1, con
doble velocidad y voltaje si hay arritmias rpidas: esto
permite estudiar mejor la posicin de la onda P;
Si se confirma la presencia de un ritmo que no sea de
origen sinusal lo ideal es iniciar monitoreo cardaco
continuo. La gran mayora de cardiodesfibriladores que
deberan estar disponibles en todos los establecimientos
del primer nivel de atencin sirven tambin como
monitores elctricos en ausencia de equipo especfico para
tal fin;
Valoracin seriada y muy frecuente de signos vitales,
estado circulatorio (pulsos, llenado capilar) y nivel de
conciencia;
Tomar accesos venosos;
Obtener muestras de sangre venosa para la determinacin
urgente de hemoglobina, electrlitos (Na+, K+, Cl-) y niveles
sricos de medicamentos (si se tiene el recurso de
laboratorio disponible y segn el caso).
En circunstancias especficas segn el caso individual
para cada paciente podrn enviarse otros exmenes,
entre ellos creatinina srica, calcio (Ca++), fsforo (P-),
magnesio (Mg++), CPK-MB, T3-T4-TSH, glucosa
plasmtica, pruebas de funcin heptica, electrolitos
urinarios, gases arteriales;
Radiografa (RX) de trax;
Nunca obviar un examen fsico completo;
Debe proporcionarse sostn vital con oxgeno, fluidos
intravenosos, medidas generales (en caso necesario, si
hay compromiso de los signos vitales);
Desfibrilador/monitor cardaco.
Personal entrenado en el manejo bsico de paro
cardiocirculatorio (basic cardiac life support). En centros
de segundo nivel, como hospitales regionales, debe
haber recursos para proporcionar soporte vital avanzado
(advanced cardiac life support), en los que la intervencin
teraputica exige protocolos de medicacin especficos.
9
SECCIN II
ANLISIS DEL ELECTROCARDIOGRAMA PARA EL
DIAGNSTICO DE ARRITMIAS CARDACAS.
1. CONSIDERACIONES BSICAS.
0.2 s
25 mm = 1 seg
10
El ritmo sinusal regular normal se caracteriza por una frecuencia
cardaca entre 60 y 100 ciclos/min.
Onda P: Debe haber una sola onda P por cada QRS, debe ser
positiva en las derivaciones de miembros excepto aVR, precede al
QRS; duracin mxima: 0.10 seg. El intervalo P-R debe medir entre
0.12 y 0.20 seg.
Complejo QRS: se considera normal (para la valoracin de
arritmias) si tiene una amplitud menor de 0.12 seg.
Intervalo Q-T: su duracin debe ser menor de 0.44 seg.
11
2. TIPOS DE ARRITMIAS SEGN SU ORIGEN.
12
Figura 5: Unin AV.
13
El QRS es ancho, tiene imagen de bloqueo de rama;
Se genera una pausa que, sumada a la duracin de la propia
extrasstole, es igual al doble del tiempo que transcurre entre dos
latidos sucesivos normales, por eso se le llama "pausa
compensatoria completa".
En cambio, las extrasstoles supraventriculares (ESV, figura 7):
14
Figura 8: Bigeminismo supraventricular.
15
Figura 11: Tripleta ventricular.
16
Figura 13: Parasistolia.
17
(donde finaliza el QRS y comienza el intervalo ST) es la que mimetiza el
bloqueo (flecha, figura 15):
18
Medicin QT: 0.5 seg
Distancia de R a R: 23 cuadros pequeos; 23 x 0.04 = 0.92 seg.
Frmula de Bazet: QTc = QT (seg) (R-R)
= 0.5 0.92
= 0.55 seg.
19
Mtodo alternativo:
Contar los complejos QRS que hay en 3 segundos (15 cuadros
grandes a 25 mm/seg) y multiplicar por 20 para conocer la FC por
minuto. En caso de arritmias muy irregulares se aconseja contar los
QRS en seis segundos y multiplicar por 10, para mayor precisin (figura
18):
20
Figura 19: Patrones de ritmo ms comunes.
21
Algoritmo 1: Bases para identificacin de arritmias.
Clave: TS: taquicardia sinusal; TPSV: taquicardia paroxstica supraventricular; Aberr: aberrancia; BR:
bloqueo de rama; Preexc: preexcitacin; TV: taquicardia ventricular; Fib: fibrilacin; TAM: taquicardia
atrial multifocal; BAV Var: bloqueo aurculo-ventricular variable; RS: ritmo sinusal; RVN: respuesta
ventricular normal; MM: marcapaso migratorio; BS: bradicardia sinusal; R: ritmo; Bloq: bloqueo; A-V:
aurculo-ventricular.
22
4. ESTUDIOS DE DIAGNSTICO COMPLEMENTARIOS EN CASO
DE ARRITMIAS CARDACAS.
4.2 Ecocardiografa.
Es importante para definir si existe una lesin cardaca orgnica
que explique la aparicin de arritmias cardacas. Objetivos:
23
Respuesta cronotrpica (de la FC) con ejercicio;
Reserva inotrpica (de la presin arterial) del ventrculo
izquierdo y condicin fsica del paciente;
Cambios de segmento ST inducidos por ejercicio (diagnstico
de isquemia/lesin);
Aparicin o supresin de arritmias con respecto al ejercicio;
Cambios en los segmentos PR y QT con respecto a la FC y
actividad fsica;
Valoracin de sntomas con ejercicio supuestamente
relacionados con el corazn.
24
SECCIN III
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEFINITIVO DE ARRITMIAS
CARDACAS ESPECFICAS.
LINEAMIENTOS BSICOS DE MANEJO.
PARTE I. TAQUIARRITMIAS.
1. DEFINICION.
2. CLASIFICACION.
Taquicardia sinusal.
Taquicardias paroxsticas supraventriculares (TPSV).
Aleteo auricular con bloqueo AV fijo.
Taquicardia ventricular de QRS estrecho (extremadamente
rara).
25
b) Taquiarritmias Regulares con QRS ancho.
Fibrilacin auricular.
Aleteo auricular con bloqueo AV variable.
Taquicardia atrial multifocal.
26
3. VALORACION DE TAQUIARRITMIAS ESPECFICAS.
27
TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL (TAM, Fig. 21, ver flechas para
localizar diferentes morfologias de P):
Ritmo irregular.
Ondas P de por lo menos tres diferentes morfologas en
una misma derivacin.
Intervalos PR variables.
FC mayor de 100/min. (a frecuencias menores esta
arritmia se denomina marcapaso errante o migratorio).
28
ALETEO AURICULAR CON BLOQUEO AV VARIABLE (FLUTTER +
BAV VAR, Fig. 22):
Ritmo irregular.
Ondas F de flutter.
QRS irregulares pues el flutter modifica el bloqueo de
manera intermitente entre 2:1 hasta 5 6:1
Puede confundirse con fibrilacin atrial.
29
3.2 TAQUIARRITMIAS REGULARES CON QRS ESTRECHO.
30
ALETEO O FLUTTER AURICULAR, (FLUT AU, Fig. 24):
31
TAQUICARDIAS PAROXSTICAS SUPRAVENTRICULARES (TPSV, FIGS.
25, 26 Y 27):
32
a) Caractersticas del ECG:
R-R regulares.
FC entre 150-250/min.
La onda P puede no ser visible (taquicardia AV nodal
reentrante, TAVN, Fig. 25), encontrarse retrgrada
(presencia de haz anmalo, TSV+AccP, Fig. 26) o
antergrada con respecto al QRS (taquicardias
auriculares, Fig. 27).
Con el masaje carotdeo la arritmia no se modifica o se
suprime por completo (todo o nada).
Los complejos QRS son estrechos, excepto si hay
bloqueo de rama preexistente, conduccin aberrante o
preexcitacin ventricular (Figs. 28, conduccin
aberrante).
33
3.3 TAQUIARRITMIAS REGULARES CON QRS ANCHO:
34
c) Tratamiento (ver seccin IV):
Idntico a TPSV.
Las maniobras vagales pueden ser eficaces si ya se
descart taquicardia ventricular.
Si no es posible hacer diagnstico diferencial preciso,
deberan emplearse frmacos tiles como prueba
teraputica (adenosina) o que sean efectivos
independientemente del origen de la arritmia
(propafenona, flecainida, amiodarona).
35
TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV, Fig. 29):
Grupo de arritmias con origen distal a la unin aurculo-ventricular
(unin AV).
36
a) Caractersticas del ECG:
37
FIBRILACIN VENTRICULAR (FV, Fig. 32):
Se le incluye por conveniencia en esta seccin. Equivale al paro
cardiocirculatorio con muerte sbita.
38
PARTE II: BRADIARRITMIAS.
1. DEFINICION.
2. CLASIFICACIN.
39
b) Tpicos clnicos de mxima relevancia:
40
RITMOS DE LA UNIN AV (Fig. 34):
41
RITMO IDIOVENTRICULAR (RIV, RIVA, Fig. 35):
42
Puede acelerarse: ritmo idioventricular acelerado
(RIVA), con frecuencias cardacas dentro de rango
normal.
Puede enlentecerse con un marcado aumento en la
amplitud del QRS, lo cual implica pronstico ominoso en
cuestin de minutos, asocindose a disociacin
electromecnica (ritmo agnico).
43
3.2 BRADIARRITMIAS IRREGULARES.
Arritmia no infrecuente.
Se ha observado en atletas, pacientes muy jvenes o de
edad avanzada.
Especialmente frecuente en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Las xantinas y los agonistas adrenrgicos predisponen a
este tipo de arritmias.
44
FIBRILACIN AURICULAR DE RESPUESTA VENTRICULAR LENTA
(Fig. 37):
45
3.3 BRADIARRITMIAS SECUNDARIAS A TRASTORNOS DE CONDUCCIN.
46
BLOQUEO AV (BAV) DE SEGUNDO GRADO (GII).
Se define por el hecho de que no todos los impulsos
generados en el nodo sinusal alcanzan a conducir a travs del
nodo AV.
47
b) BAV GII MBITZ II (FIGURA 40):
Hay ondas P que no conducen sin la prolongacin progresiva
del intervalo P-R (flechas).
48
BLOQUEO AV DE TERCER GRADO (Figs. 41, 42 y 43):
Denominado tambin bloqueo AV completo. Hay disociacin
elctrica entre aurculas y ventrculos y emerge un ritmo de
rescate, que podra ser del nodo AV (idionodal o de la unin) o
ventricular (idioventricular).
49
a) Caractersticas del ECG:
Disociacin aurculoventricular.
Ritmo de rescate nodal, hisiano o idioventricular,
regular, con frecuencia variable (Figs. 41 y 42).
En caso de fibrilacin atrial, el bloqueo completo
regulariza el ritmo (Fig. 43).
50
SECCION IV
TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS.
1. GENERALIDADES.
51
sistlica principalmente), enfermedad valvular, isquemia
miocrdica, enfermedad primaria del sistema de conduccin.
Enfermedades genticas: sndromes heredofamiliares
asociados a muerte sbita (Brugada, QT prolongado, QT corto).
Presencia de vas accesorias anmalas del sistema de
conduccin: sndromes de preexcitacin tipo Wolf-Parkinson-
White (WPW) o Lown-Ganong-Levine (LGL), por ejemplo.
Arritmias sintomticas de alta complejidad: arritmias
ventriculares sostenidas o no sostenidas que afecten la calidad de
vida del paciente an en ausencia de otros criterios de mal
pronstico.
Arritmias asociadas a sncope o presncope: Es mandatario
prevenir episodios sincopales que puedan poner en riesgo la
integridad fsica del paciente, aunque estos eventos no sean muy
frecuentes y no exista evidencia de sustrato orgnico.
52
hay historia de insuficiencia cardaca o angina de pecho es
mejor indicar reposo mientras se disea un tratamiento
definitivo, muy probablemente en un tercer nivel de atencin.
53
3. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS ARRITMIAS Y
TRASTORNOS DE CONDUCCIN MS FRECUENTES.
3.1 Medicamentos.
Digoxina
Adenosina
Verapamil
Diltiazem
Bloqueadores -adrenrgicos
Lidocana
Fenitona
Quinidina
Procainamida
Bretilio
54
3.1.3 Drogas eficaces para el tratamiento tanto de arritmias
supraventriculares como ventriculares:
Propafenona
Flecainida
Sotalol
Ibutilide
Amiodarona
Dronedarona
Atropina
Adrenalina
Isoproterenol
55
TABLA I:
Drogas para tratamiento de arritmias
Droga Mecanismo Efectos Efectos Efectos
Accin Clnicos CV ECG Adversos
Bradicardia
Bloqueo bomba Fuerza de Bradicardia
Bloqueo AV
Na-K-ATPasa contraccin miocardio PR
Digoxina Agonista receptores Gasto cardaco QT
Trastornos visuales
Trastornos GI
muscarnicos Consumo O2 Cubeta digitlica
Proarritmia
Nistagmo
Bloqueo Temblor
Lidocana Canal rpido Na+
QT
Disartria
Convulsiones
Nistagmo
Bloqueo Mareo
Fenitona Canal rpido Na+
QT
Diplopa
Ataxia
Bradicardia
Bradicardia
Bloqueo Bloqueo AV
PR
Propafenona Canal rpido Na+ Cronotropismo (-)
QRS
Disgeusia
Bloqueo Broncoespasmo
QT
Proarritmia
Bradicardia
Bloqueo Bradicardia
PR
Flecainida Canal rpido Na Cronotropismo (-)
QRS
Bloqueo AV
Bloqueo canales K+ Proarritmia
QT
Bradicardia
Bloqueo AV
Bloqueo canales K Disfuncin tiroidea
Bloqueo adrenrgico Cronotropismo (-) Bradicardia Fibrosis pulmonar
Amiodarona Bloqueo canales lentos Fuerza de PR Depsitos corneales
de Ca++ contraccin miocardio QT Hepatopata
Bloqueo Pigmentacin piel
Canal rpido Na+ Efectos sobre SNC
Proarritmia
Cronotropismo (-) Bradicardia
PA Bloqueo AV
Verapamil Bradicardia
Bloqueo canales lentos Fuerza de Cefalea
PR
Diltiazem de Ca++ contraccin miocardio Mareos
Gasto cardaco Hipotensin
Consumo O2 ICC
Cronotropismo (-) Bradicardia
PA Bloqueo AV
Propranolol Bradicardia
Bloqueo Fuerza de Hipotensin
PR
Esmolol adrenrgico contraccin miocardio ICC
QT
Gasto cardaco Broncoespasmo
Consumo O2 Depresin
Bradicardia
Bloqueo AV
Bradicardia Hipotensin
Adenosina Agonista receptores A1 Vasodilatacin Bloqueo AV agudo Precordialgia
Arritmia aguda Rubicundez
Broncoespasmo
Proarritmia
Depresin respiratoria
Suprime torsades de
Sulfato de Mg++ ?
pointes
Hipotensin
Hiporreflexia
+ + ++
Clave: Na : sodio; K : potasio; O2: oxgeno; GI: gastrointestinales; (-): negativo; Ca : calcio; PA:
++
presin arterial; SNC: sistema nervioso central; ICC: insuficiencia cardaca congestiva; Mg :
magnesio.
56
TABLA II:
Drogas para tratamiento de trastornos de la conduccin elctrica.
Mecanismo Efectos Efectos Efectos
Droga
Accin Clnicos CV ECG adversos
Palpitaciones
Fotofobia
Bloqueo de receptores Rubicundez
FC
Atropina muscarnicos y Taquicardia
PR
Sequedad de mucosas
nicotnicos Agitacin
Retencin urinaria
Presin intraocular
Palpitaciones
Temblor
Palidez
FC
Agonista y Taquicardia Ansiedad
Adrenalina adrenrgico PA
PR
Angina de pecho
QT
IAM
Hipertensin arterial
Frialdad distal
FC Palpitaciones
Agonista Taquicardia
Isoproterenol adrenrgico no selectivo Ortostatismo
PR Mareo
QT Sncope
Clave: VO: va oral; IM: intramuscular; IV: intravenoso; SC: subcutneo; FC: frecuencia cardaca; PA:
presin arterial; IAM: infarto agudo miocrdico.
57
TABLA III:
Dosificacin de antiarrtmicos
Droga DOSIS
Va Admn. OBSERVACIONES
Presentacin (parenteral)
Digoxina Inicio lento de accin, efecto mximo entre 1-4 h. Contraindicado en
mpula 0,25 mg/cc Bolus WPW y cardiomiopata hipertrfica obstructiva. Alto riesgo de toxicidad.
Tab. 0.25 mg 0.125-0.50 mg Ideal en fibrilacin atrial e insuficiencia cardaca. Precaucin en
IV insuficiencia renal crnica.
Bolus
Usar las dosis ms bajas posibles en pacientes de edad avanzada o
Lidocana 1.5-3 cc (al 2%)
con insuficiencia cardaca. Ideal en la fase aguda del infarto miocrdico,
Frasco 50 cc al 2% Infusin:
bajo monitoreo cardaco. La dosis flucta entre 1-4 mg/min. Precaucin
20 mg/cc 25 cc (s/adrenalina) +
en ICC, hipovolemia o bloqueos cardacos. Debe traslaparse a alguna
IV 225 cc D/W 5%
terapia oral al cabo de 48-72 horas.
10-40 gotas/min
Fenitona Bolus Ideal en arritmias por toxicidad digitlica o en caso de intoxicacin con
mpula 250 mg/4cc 50-100 mg antidepresivos tricclicos. Puede usarse en TV refractaria a lidocana.
Tab. 100 mg <50 mg/min Tiene efecto anticonvulsivante. Precaucin en falla heptica, ICC o
VO, IV Mx: 10-15 mg/Kg estados hipotensivos. Gran cantidad de interacciones medicamentosas.
Propafenona Riesgoso en caso de insuficiencia cardaca, enfermedad cardaca
mpula 70 mg/20cc Bolus estructural y QT prolongado. Muy eficiente en TPSV, menos en
Tab. 150 mg 1-2 mg/Kg fibrilacin atrial. Puede provocar bloqueos transitorios de rama. No
VO, IV disponible en Centroamrica en presentacin parenteral.
Riesgoso en caso de insuficiencia cardaca, enfermedad cardaca
Flecainida Bolus estructural y QT prolongado. Muy eficiente en TPSV, menos en
Tab. 100 mg 2 mg/Kg fibrilacin atrial. Puede provocar bloqueos transitorios de rama. No
VO, IV disponible en Centroamrica en presentacin parenteral.
Bolus De eleccin en todo tipo de taquiarritmias ventriculares. Segunda lnea
Amiodarona 300 mg/1 h en TPSV por lo impredecible de su efecto, aunque puede usarse en
mpula 150 mg/3cc Infusin: WPW. Impregnacin completa en 24 h, hay que iniciar terapia oral
Tab. 150 mg 12 cc +238 cc D/W 5% inmediatamente haya finalizado la infusin. Debe diluirse bastante y
VO, IV 600 mg/24 h administrar por una vena de grueso calibre, pues es irritante.
Verapamil Excelente en TPSV, pero no debe usarse en el sndrome de WPW. No
mpula 5 mg/1cc Bolus
se recomienda en caso de hipotensin arterial, fibrilacin atrial, IAM o
Tab/Cp 80-120-240 mg 1-2 cc
ICC. Bajo costo.
VO, IV
Propranolol Bolus: til en arritmias supraventriculares durante tormenta tiroidea. No se
Tab. 10-40-80-160 mg 0.25-0.5mg c/5 min puede utilizar si hay historia de asma bronquial o ICC. No infundir a
mpula 1 mg/1cc Total: 6-10 mg ms de 1 cc/min.
VO, IV
Frmaco de primer escoge para el tratamiento de TPSV con o sin el
sndrome de WPW, con o sin aberrancia (se emplea para dignstico
Adenosina Bolus
diferencial con TV). Debe administrarse por una vena de gran calibre
Frasco 6 mg/3cc en forma de bolus rpido, y propulsarse con un bolus de 30 cc de SSN.
6, 12 y18 mg c/3 min
IV Su vida media es de apenas 2 segundos. Efecto pleno antes de un
minuto. Se repiten bolus en caso necesario hasta en tres
oportunidades.
++ Bolus
Sulfato de Mg 2 g/15 min
Su nico uso como antiarrtmico es el manejo de arritmias causadas
mpula 5 g/10cc por hipomagnesemia y en caso de torsades de pointes. Antdoto en
Infusin:
IM, IV caso de sobredosificacin: gluconato de calcio.
0.5 g/h
Atropina
mpula 0.25, 0.5 y 1.0 Bolus Se emplea para aumentar la FC en pacientes con bradiarritmia. Uno de
mg/cc 0.25-2.0 mg los medicamentos clave en el manejo del paro cardaco.
VO, IM, IV, traqueal
Adrenalina Bolus
mpula 1 mg/1cc Medicamento fundamental en el manejo de paro cardaco,
1 mg c/3 min
SC, IM, IV, traqueal, principalmente por sus efectos adrenrgicos
2-2.5 mg orotraqueal
intracardaca
Bolus Se emplea para aumentar FC mientras se prepara al paciente para el
Isoproterenol 0.2-0.6 mg implante de un marcapaso. Se ha usado con xito en torsades de
SC, IM, IV Infusin: pointes. Inicio de accin inmediata, mxima a 1 minuto. Efecto
Inhalado 1-4 mg/min cronoinotrpico positivo (1 y 2), produce vasodilatacin perifrica.
Clave: IV: intravenoso; SC: subcutneo; IM: intramuscular; VO: va oral; ICC: insuficiencia cardaca
congestiva; IAM: infarto agudo al miocardio; TPSV: taquicardia paroxstica supraventricular; WPW:
Wolf-Parkinson-White; FC: frecuencia cardaca.
58
ALGORITMO 2:
Manejo taquiarritmias regulares sostenidas de origen no sinusal.
CLAVE: TV: taquicardia ventricular; TPSV: taquicardia supraventricular; Aberr: Aberrancia; WPW: Wolff-
Parkinson-White.
59
3.2 Aspectos clave de manejo contemplados en el Algoritmo 2
de tratamiento de taquiarritmias.
Procedimientos:
60
Puede ser necesario sedar y administrar
bloqueadores neuromusculares si el paciente
conserva la conciencia pero se impone con urgencia
la necesidad de dar cardioversin elctrica.
Si el paciente est inconciente emplear AMBU para
ventilar continuamente. Si no se tiene el equipo a
mano dar respiracin de boca a boca; si hay
facilidades para intubacin orotraqueal pedir al
terapista respiratorio, al tcnico de anestesia o al
anestesilogo que proceda de inmediato a intubar y
administre oxgeno al 100%.
Si no hay monitor y el paciente se encuentra
inconciente y sin pulso se puede propinar un
puetazo precordial antes de iniciar el masaje
cardaco externo; si se monitoriza (usando, si es
posible, un cardiodesfibrilador) diagnosticar el ritmo
de base y proceder segn el caso (protocolos de
BCLS y ACLS).
Tomar accesos venosos, dos si es posible. Se
pueden administrar las drogas por va traqueal
(ajustando dosis) si no fuese posible obtener
accesos venosos.
Si hay FV se darn sin prdida de tiempo choques
sucesivos de 200 joules (J), 300 y 360 J. Si no hay
reversin de la FV, se sigue defibrilando a intervalos
de 1 minuto (hasta 3 descargas por turno),
alternando con perodos de RCP. Se usar
adrenalina en bolus si el paciente cae en asistolia
(ver Tabla III). Se ha empleado tambin vasopresina
en estos casos.
a) Se debe despejar de ropa el trax del paciente.
b) Se aplica gel para conduccin elctrica en
cantidades generosas sobre las paletas del
desfibrilador.
c) Se programa la descarga (debe esperarse a que
se haya alcanzado la carga necesaria).
d) Si hay QRS's de alta frecuencia en el monitor,
sincronizar la descarga; caso contrario, dejar la
funcin desincronizada.
e) Se colocan las paletas sobre el trax, a lo largo
de la regin paraesternal derecha superior la
primera, y la otra a la altura del pex, en la lnea
61
medioaxilar (Fig. 44). Si el paciente tiene un
marcapaso se pone una paleta sobre el
precordio y la otra se ubica en el dorso, a nivel
infraescapular izquierdo, para que la corriente
pase por el trax en sentido transversal.
f) Pedir al personal que evite el contacto con el
cuerpo del paciente ("fuera manos") y descargar
haciendo presin contra la pared torxica.
Mantener el masaje cardaco de manera
ininterrumpida. Los codos de la persona que efecta
el masaje deben estar bien extendidos y la fuerza
debe ejercerse perpendicular al plano de la pared
torxica, que deber deprimirse 3-4 cm con cada
presin. Se debe pedir a un asistente que verifique la
calidad del masaje buscando pulso sincrnico en las
arterias cartidas o femorales. Si no se palpa, el
masaje es inefectivo.
Mantener las maniobras hasta por un mximo de 20
minutos. Si para entonces se confirman ausencia de
respiracin espontnea, ausencia de actividad
cardaca y midriasis pupilar marcada (si no se us
atropina), se puede suspender las maniobras pues
ese tiempo es el umbral mximo de tolerancia a la
isquemia del sistema nervioso central.
62
3.2.2 Maniobras vagales.
Masaje carotdeo:
Se aplica presin firme mientras se masajes la arteria
cartida a nivel de su bifurcacin, muy cerca del
ngulo de la mandbula. Siempre se debe auscultar
primero la arteria, pues si hay soplo (causado por
ateromatosis) podra haber fractura de placa y
embolismo distal. Siempre se efecta de manera
unilateral, aunque por perodos cortos de tiempo
(pocos segundos). La respuesta es variable de sujeto
a sujeto y si no desaparece la arritmia puede haber un
enlentecimiento transitorio de la misma. Esto ayuda a
desenmascarar algunas arritmias como las
taquicardias atriales con bloqueo y el flutter atrial.
Maniobra de Valsalva:
El aumento de la presin intratorxica que se genera
con la espiracin forzada contra nariz y glotis cerrada
(como en el esfuerzo de pujar para defecar) produce
una intensa respuesta vagal. Puede repetirse la
maniobra varias veces, segn la capacidad del
paciente. El inconveniente nico es que se necesita de
un paciente muy colaborador.
63
3.2.3 Criterios de Brugada para diagnstico diferencial de
taquiarritmias de QRS ancho.
ALGORITMO 3:
Criterios (modificados) de Brugada para diferenciar a la taquicardia
ventricular de la taquicardia supraventricular con aberrancia.
64
ALGORITMO 4:
Manejo de bradiarritmias.
65
3.2 Aspectos clave de manejo contemplados en el Algoritmo 2 de
tratamiento de taquiarritmias.
66
haces anmalos o circuitos reentrantes, estimulacin elctrica
para induccin de arritmias con y sin frmacos y
procedimientos de ablacin.
Indicaciones:
Flutter atrial;
Taquicardia atrial incesante;
Taquicardias reentrantes intranodales;
Taquicardias con haz accesorio anmalo en los
sndromes de WPW y Lown Ganong Levine (LGL);
Taquicardia ventricular.
67
SECCIN V.
ANEXOS.
I. Patologas cardiovasculares.
68
II. Patologas no cardiovasculares.
69
BIBLIOGRAFA
1. Cabrera bueno F, Rivero Guerrero JA: Diagnstico y manejo de las
arritmias. Hospital Clnico de Mlaga.
2. Feldman H, Rey M: A guide to reading and understanding the EKG. A
text developed for the NYU medicine students. 1999.
3. Parafioriti E: Farmacologa de las drogas antiarrtmicas. 2004.
4. Volgman A: Arrhythmia update. Rush-Presbyterian, St. Luke Medical
Center.
5. Myerburg RJ: Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine.
5th Ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997: Ch 24.
6. Healey A: Approach to the Rhythm Strip. Heart and Stroke
Foundation of Newfoundland and Labrador. 2002.
7. Healey A: EKG interpretation Course. Heart and Stroke Foundation of
Newfoundland and Labrador. 2002.
8. Rodrguez Padial L: Curso Bsico de Electrocardiografa. Bases
Tericas y Aplicacin Diagnstica. Segunda Edicin, 2004.
9. Schalwyk, Johan van: anaesthetist.com. Colaboracin personal.
70