SCLERODERMIA

BC: grup de boli care au n comun caracteristici etiopatogenice, serologice i clinice

Mecanism autoimun
Anticorpi antinucleari
Afectare articular, cutanat, sistemic
Afectare visceral
Fen. Raynaud

Sclerodermia sistemic (ScS) = Boal de esut conjunctiv caracterizat prin

fibroza tegumentului i a unor viscere (pulmon, cord, tub digestiv)
modificri vasculare obliterative
anomalii imunnologice umorale i celulare

Etiopatogenez
Etiologie necunoscut
Factori de mediu care acioneaz pe un teren genetic predispus (boal poligenic)
Patogeneza: 3 aspecte principale
Autoimunitate: auto Ac specifici: anticentromer, antiScl70 (anti-topoizomeraza
I), anti RPN polimeraza III .a.
Modificri vasculare: capilare i arteriolare, cu proliferare intimal ducnd la
ngustarea lumenului pn la obliterare complet; transfomarea miocitelor
tunicii medii n miofibroblati; neovasculogenez ineficient
Fibroz tisular prin hiperproducie a matrice extracelular de ctre fibroblati

Bolile spectrului sclerodermic

I. Sclerodemia localizat afeciune dermatologic
Morfea (sclerodermia n plci): una sau mai multe arii circumscrise de piele scleroas.
Sclerodermia liniar (n benzi): una sau mai multe benzi de fibroz d.r. orientate de-a
lungul unui membru; debut n copilrie cu deficit de cretere a regiunii afectate
-En coup de sabre: de regul n copilrie, la nivelul scalpului sau feei

II. Sclerodemia sistemic

subsetul cu afectare cutanat limitat include sdr CREST
(Calcinoz, Raynaud, afect. Esofagian, Sclerodactilie, Telangiectazii)
subsetul cu afectare cutanat difuz
Scleroderma sine scleroderma: fen Raynaud + manifestrile viscerale ale ScS
Sindroame overlap: ScS + elemente de miozit, sdr Sjogren, PR, LES

Aspecte clinice n ScS (1): tablou polimorf

Afectare cutanat cu impact psihologic i funcional important
Afectare vascular periferic:
fenomen Raynaud
leziuni ischemice ale degetelor
Afectare musculo-articular
(2)
Afectarea organelor interne:
Tub digestiv: afectare esofagian n >90% cazuri cu alterarea calitii vieii
Afectare visceral cu risc vital
pulmonar: PIDF, HTAP
cardiac
renal

1. Manifestri cutanate
ngroarea tegumentului dinspre distal spre proximal (centripet) cu reducerea pliului
cutanat
Pielea devine aderent, aspect care se pstreaz i n stadii evolutive tardive
cnd ngroarea las loc atrofiei
Sclerodactilie
Scleroz cutanat proximal de MTF
Microstomie, tergerea ridurilor periorbitale
Hiperpigmentare difuz hipopigmentare (sare i piper)
Telangiectazii fa i mini
Calcinoz cutanat
Ulceraii ischemice la nivelul degetelor

Importana manifestrilor cutanate

Fibroza dermic se coreleaz cu cea visceral
O rat crescut de progresie a fibrozie dermice semnaleaz cazurile care pot evolua
rapid ctre:
Fibroz interstiial pulmonar sever
Afectare interstial miocardic
Criz renal sclerodermic
Toate acestea au risc vital
Evaluarea afectrii cutanate: scorul Rodnan 0-51 p
ngroarea pielii:
0 = deloc
1 = uoar
2 = medie
3 = sever

2. Manifestri vasculare
Fenomen Raynaud
Ulceraii ischemice
cicatrici ale pulpei degetelor (muctura de obolan)
Gangren/necroz digital
Acroosteoliz
Telangiectazii
Modificri capilaroscopice specifice ScS

3. Manifestri musculo-articulare
Artralgii
Sinovit
Rar: artrit eroziv (d.r. n overlap cu PR)
Contracturi articulare (consecin a afectrii cutanate i tendino-articulare)
 Tenosinovit
Dactilit (puffy fingers); puffy hands
Friciuni tendinoase
Mai rar: miozit / astenie muscular + CK / atrofii musculare

4. Manifestri viscerale: A) digestive

Afectarea esofagian la > 80%
Scderea peristaltismului . Clinic = disfagie
Scderea tonusului cardiei . Clinic = reflux
Rx: esofagul n baghet de sticl
EDS: esofagit complicaii (sdr Barrett = metaplazie)
Afectare gastric: staz = saietate precoce; telangiectazii
Afectarea intestinului subire = supraproliferare bacteriana tip sdr ans oarb = diaree
cronic cui malabsorbie
Afectarea colonului = constipaie
Afectare rectal = prolaps

B) pulmonare
Afectare interstiial de tip nespecific (NSIP) alveolit fibrozant se poate
complica cu HTP
Hipertensiune arterial pulmonar izolat: n absena fibrozei, prin leziunile arteriolare
obliterante
Explorare (chiar la pac asimptomatici) prin CT pulmonar de nalt rezoluie (HRCT) i
probe funcionjale ventilatorii cu evaluarea difuziunii CO (TLCO i factorul de
transfer Kco: Kco = TLCO/CVF)
Sdr restrictiv: FVC + TLCO, Kco
HTAP: TLCO discordant fa de CVF normal

C) cardiace
Afectarea miocardului : inflamaie urmat de fibroz
Cardiomiopatie restrictiv clinic insuf cardiac
Afectarea es excitoconductor: blocuri, tulb de ritm (extrasistole, flutter atrial,
fibrilaie atrial)
Relativ rar: pericardit
Secundar HTP (n fibroz sau HTAP): HVD, insuf tricuspidian, cord pulmonar cronic
Evaluare diagnostifc: ECG, eco cord cu power Doppler (aproximarea PAPs)
Dac se suspecteaz HTAP la eco: cateterism cardiac drept

D) renale
Afectarea rinichiului: predominant vascular
Proteinurie: prognostic rezervat
Criza renal sclerodermic: form de insuf renal rapid progresiv, asociind
HTA : clinic oligurie, semne de insuf ventricular stang, biologic retenie
azotat
Este necesar monitorizarea TA pentru depistarea din timp a crizei renale
Evoluie natural CRS: deces 85%
Sub tratament prompt cu IECA hemodializ: deces < 25%
 Clasificare: criteriile American College of Rheumatology 1980
Criteriu major: sclerodermia proximal de art. MCF
Criterii minore:
Sclerodactilie
Ulceraii digitale
Fibroz pumonar bazal bilat.
ScS = criteriul major sau 2 criterii minore

Subseturi ScS LeRoy 1988

ScS cu afectare cutanat difuz (ScS-d)
Afectare a tegumentelor membrelor i trunchiului
Fen. Raynaud recent
Instalare precoce i sever a determinrilor viscerale
Ac anti-topoizomeraz = anti-Scl70 (30% )
ScS cu afectare cutanat limitat (ScS-l)
Afectarea tegumentelor limitat la mini, picioare, fa i antebrae (acral) sau
absent
Fen. Raynaud vechi
Ac anti-centromer = ACA (70-80%)

Probleme diagnostice n ScS

Criteriile ACR sensibilitate redus n subsetul ScS-l (cca. 67%)
Includerea aspectului capilaroscopic i a autoAc n criteriile de clasificare ACR cresc
sensibilitatea la 99% n ScS-l*
Diagnostic precoce n criza renal, PIDF, HTAP
Criterii de dg precoce n curs de validare (colaborare ACR/EULAR)

D.D.
Diagnosticul de ScS este n cele mai multe cazuri clinic (Blickdiagnose)
Diagnostic diferenial cu alte boli care determin ngroarea pielii
Hipotiroidismul: depunere de mucopolizaharide
Fasceita eozinofilic (sdr Schulman): afecteaz un singur membru
Scleredema Buschke: afecteaz gtul i trunchiul crund membrele
DD (pentru excluderea SSc) se face clinic

Managementul ScS
Msuri non-farmacologice: evitare frig, reflux GE, kinetoterapie
Raynaud / ulceraii digitale:
blocani calciu dihidropiridinici
prostanoizi IV /bosentan/ sildenafil
HTAP:
Inhibitori receptori ET-1: bosentan, sitaxentan
Inhibitori fosfodiesteraz-5: sildenafil
Epoprostenol PEV continu
Afectare cutanat: metotrexat
Criza renal: IECA; preventiv a se evita glucocorticoizii!
Afectare interstiial pulmonar: ciclofosfamid
Afectare digestiv: IPP, prokinetice; antibiotice n diareea cr.
Medicaia vasodilatatoare n ScS
Blocanii de calciu: nifedipina, amlodipina, felodipina, lercanidinipina nu au efect pe
HTAP
Prostanoizii: analogi sintetici de prostaciclin
Epoprostenol, triprostinil, iloprost: PEV sau inhalator
Cure scurte pt ameliorarea Raynaud
PEV continu pt HTAP
Inhibitorii receptorului ET-1: bosentan, ambrisentan per os
Inhibitorii fosfodiesterazei 5: sildenafil, tadalafil per os
Ambele cu rezultate bune n prevenia ulceraiilor digitale i n trat. HTAP

Strategii de tratament n ScS

n prezent: tratament n funcie de afectarea de organ/sistem
Cu efect pe supravieuire: tratamentul vascular (antagonitii de endotelin,
inhibitorii PDE-5, prostanoizii; IECA n criza renal sclerodermic)
Tratament simptomatic: blocani de Ca, IPP, AINS etc
Dorit: tratament remisiv (cel curativ - a bridge too far)
S opreasc progresia fibrozei i a afectrii vasculare
Eventual s nlture fibroza constituit i modificrile vasculare