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CURITIBA
2013
RICARDO CASTANHO MOREIRA
CURITIBA
2013
Moreira, Ricardo Castanho.
M838e Efeito do uso do mtodo de gerenciamento de caso sobre o
controle glicmico de pessoas com diabetes mellitus tipo 2 / Ricardo
Castanho Moreira. Curitiba, PR, 2013.
xxii, 225f. ; 30 cm
CDD 616.07
Dedico este trabalho a todos os pesquisadores, gestores, profissionais da sade,
usurios e comunidade, que se esforam para o aprimoramento do Sistema nico
de Sade brasileiro.
AGRADECIMENTOS
Aos colegas da UENP, pelo convvio e discusses que nos fazem crescer no
campo pessoal e profissional e pelo apoio recebido nos perodos de afastamento do
curso de doutorado.
Aos Professores, Dr. Jos Verd Soriano, Dr. Pedro Jos Steiner Neto, Dr.
Liliana Maria Labronici e Dr. Luciana Puchalski Kalinke, pelo aceite em participar da
banca de defesa dessa tese.
Keywords: Clinical trial. Chronic disease. Type 2 Diabetes mellitus. Care centered on
patient. Nursing care. Adult health.
LISTA DE ILUSTRAES
1 INTRODUO
O DALY mede os anos de vida perdidos seja por morte prematura (YLL
Years of Life Lost Anos de vida perdidos por morte prematura) ou
incapacidade (YLD Years Lived with Disability Anos de vida vividos com
incapacidade) em relao a uma esperana de vida ideal cujo padro
utilizado foi o do Japo, pas com maior esperana de vida ao nascer do
mundo (80 anos para homens e 82,5 anos para mulheres) (SCHRAMM et
al., 2004, p. 899).
1.1 OBJETIVOS
H1 Hipteses de interveno:
a) A aplicao do mtodo de gerenciamento de caso influencia o controle glicmico
de pessoas com Diabetes mellitus tipo 2 nos diferentes intervalos de tempo;
2 REVISO DE LITERATURA
mudanas no estilo de vida, como perda de peso por meio de dieta adequada e
atividades fsicas, bem como cessao do tabagismo (SBD, 2009).
No Brasil, foi conduzido um censo entre 1986 e 1988 em nove capitais em
uma amostra da populao adulta entre 30 e 69 anos de idade. A mdia geral da
prevalncia do Diabetes mellitus para essas reas foi de 7,60%, variando de 2,70%
para a populao de 30 a 39 anos, at 17,40% para a populao de 60 a 69 anos.
Destaca-se que 46,00% dos entrevistados desconheciam a doena. Segundo o
levantamento, a prevalncia foi maior nas regies mais industrializadas, como
Sudeste e Sul (MALERBI; FRANCO; THE BRAZILIAN COOPERATIVE GROUP ON
THE STUDY OF DIABETES PREVALENCE, 1992). Aps 20 anos, esta enfermidade
apresentou um incremento de 2,10%, atingindo 9,70% da populao brasileira
(BRASIL, 2008).
O perodo de realizao do referido censo ocorreu em um momento histrico
marcante para a organizao poltica do Brasil, com destaque para reorganizao do
sistema de sade. Internacionalmente, neste perodo realizou-se a Conferncia
Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, em Alma-Ata, URSS, em 1978.
Desta Conferncia, elaborou-se a Declarao de Alma-Ata, a qual expressava
a necessidade de ao urgente de todos os governos, de todos os que trabalham no
campo da sade e do desenvolvimento e da comunidade mundial para promover a
sade de todos os povos do mundo, trazendo conceitos de sade como direito
humano fundamental, participao individual ou coletiva no planejamento de seus
cuidados de sade e cuidados primrios de sade, que representam
1
Conjunto de Acciones para la Reduccin Multifactorial de Enfermidades No transmissibles
(CARMEN). Criado em 1995 por iniciativa da Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS)
propunha-se como uma ferramenta prtica para os pases americanos atingirem o objetivo global da
OMS de Sade Para Todos no Ano 2000. BRASIL, 2007a, p. 45.
41
pacientes com Hipertenso arterial e/ou Diabetes mellitus pelas UBS (BRASIL,
2004c).
A campanha nacional de deteco de casos de Diabetes mellitus realizou-se
de 6 de maro de 2001 a 7 de abril de 2001. O Ministrio da Sade distribuiu aos
Estados e municpios 19,5 mil glicosmetros e 37,7 milhes de tiras reagentes e
lancetas para realizao de testes de glicemia capilar.
O pblico-alvo foi caracterizado por pessoas acima de 40 anos que
dependiam do SUS, sendo calculado um total de 31 milhes de pessoas. Houve
intensa divulgao na comunidade por intermdio de mensagens em rdio,
televiso, outdoors e cartazes (BRASIL, 2001a). Foram realizados mais de 22
milhes de testes de glicemia com um percentual de pessoas com rastreamento
positivo para Diabetes mellitus de 16,40%.
Uma amostra probabilstica de 4.991 pessoas com rastreamento positivo foi
avaliada por busca ativa domiciliar para avaliao da confirmao diagnstica. O
estudo mostrou que 48,70% dos participantes realizaram confirmao diagnstica e
497 pessoas tiveram diagnstico confirmado de Diabetes mellitus, o que permitiu
estimar o nmero de casos novos da doena detectados na campanha em
aproximadamente 340 mil pessoas (BRASIL, 2004c).
Tais dados evidenciam a importncia desta estratgia, haja vista a proporo
de indivduos suspeitos ao teste de rastreamento que foram diagnosticados e ainda,
alta prevalncia de Diabetes mellitus, quando comparada com estudo amostral
realizado entre os anos de 1986 e 1988.
Esta estratgia marca a caracterstica desse novo modelo de ateno voltado
para preveno de doenas e promoo da sade, e por outro lado, ressalta a
excluso consequente do modelo adotado em outrora, vez que, pelos servios que
ofertavam s pessoas, elas tinham a oportunidade nica de saberem se tinham
diabetes, na ocorrncia de sinais ou sintomas que expressavam a complicao
desta doena.
Assim, possvel que pessoas tenham morrido sem terem a chance de saber
sobre seu estado de sade no que tange ao controle glicmico, e mais, sem terem a
oportunidade para mudana de seu estilo de vida, visto que a doena, de imediato,
no acarreta mudanas fsicas aparentes, fato que colabora para que a histria
natural da doena muitas vezes no chegue precocemente ao conhecimento do
indivduo, famlia e dos profissionais da sade.
42
Tratamento inadequado
Geografia
Estrutura inadequada de Processo Pouco ou nenhum
servios inoperante treinamento pessoal
Custo
Pessoal educador
inadequado
De acordo com Mendes (2012, p. 169), o MACC deve ser lido em trs
colunas:
2
National Standards for Diabetes Self-Management Education. Padro Nacional para Educao para
Autogerenciamento do Diabetes, elaborado por uma fora tarefa que reuniu entidades
governamentais e no governamentais dos Estados Unidos da Amrica, aprovado em 25 de maro
de 2007.
56
atividades em grupo, todavia quatro artigos descreveram que seus autores optaram
pela prtica educativa tradicional, baseada em aulas expositivas (NASCIMENTO,
GUTIRREZ; DE DOMENICO, 2010).
Em outra pesquisa, Heringer et al. (2007) analisaram as prticas educativas
desenvolvidas pelos enfermeiros da Estratgia de Sade da Famlia das
comunidades que compem o Complexo do Alemo, localizado no municpio do Rio
de Janeiro. A anlise das entrevistas dos enfermeiros subsidiou a construo de
categorias com predomnio de prticas educativas no tradicionais, na qual foram
valorizadas a participao dos sujeitos, a escuta e a troca de saberes.
Contudo, aps observaes de campo, os autores salientam que notaram
dissociao entre teoria e prtica, o que refora a importncia da articulao do
nosso saber ao nosso fazer e incorporando no cotidiano da enfermagem prticas
educativas transformadoras.
No Reino Unido, uma pesquisa envolvendo 182 participantes com Diabetes
mellitus evidenciou relao entre o conhecimento das recomendaes de atividades
fsicas e complicaes da doena com taxas de Hemoglobina glicada menores.
Ainda, as mulheres com maior pontuao na escala de conhecimento tinham
resultados de Hemoglobina glicada inversamente proporcional, demonstrando assim
o benefcio do conhecimento para o controle metablico (MUJIKA-ZABALETA,
2010).
Na Amrica Latina destacam-se dois trabalhos com este enfoque. O primeiro,
realizado no Mxico, um estudo quase experimental, cuja interveno baseou-se em
um programa de promoo da sade desenvolvido por equipe multiprofissional. A
amostra foi constituda de 40 pessoas com Diabetes mellitus tipo 2 pertencentes ao
municpio de Corregidora del Estado de Quertaro que receberam ateno mdica
no sistema universitrio para o bem-estar social Santa Brbara e a unidade mdico
familiar do Instituto Mexicano del Seguro Social durante os meses de fevereiro a
maio de 2001. Excluram-se os pacientes analfabetos, os que no participaram em
100% das conferncias e os que mudaram de domiclio (MIYAR, 2003).
O programa foi concebido na dimenso terico-prtico, utilizando de
conferncias educativas aonde se abordaram aspectos curativos e preventivos, de
controle e de educao do Diabetes mellitus. Foram utilizados materiais didticos,
como maquetes, cartazes e manequins. A parte prtica contou com trs sesses,
alimentao, exerccios fsicos e exame oftalmolgico. O programa teve durao de
66
grupo foi orientado pela proposta metodolgica dos quatro Rs: reconhecimento,
revelao, repartir e repensar. O processo educativo sucedeu-se por meio de seis
encontros, sendo utilizadas diferentes dinmicas: tcnica de exploso de ideias, da
batata quente, da introspeco, dos provrbios, momentos de descontrao e festa
junina.
As autoras observaram que o grupo foi um espao onde as pessoas puderam
se expressar, havendo uma aproximao a partir das experincias pessoais com
sua condio de sade. Os profissionais puderam ajudar os participantes na escolha
de alternativas saudveis para o controle do Diabetes mellitus, especialmente
questes envolvidas com alimentao, realizao de exerccio e aplicao de
insulina (FRANCIONI; SILVA, 2007).
Entre 2004 e 2005, Santos et al. (2007) sistematizaram uma interveno
psicolgica baseada no trabalho com grupo operativo por 12 meses, inserida em um
programa assistencial mais amplo, baseado no protocolo de pesquisa denominado
Staged Diabetes Management (SDM), ou traduzido para o portugus, Manejo do
Diabetes por Estgio (MDE), mencionado na introduo desta tese.
Esta interveno consistiu em oferecer um contexto de convivncia entre
iguais, com aporte macio de informaes relativas enfermidade e ao seu
tratamento. Participaram 54 adultos com Diabetes mellitus. O desenvolvimento do
trabalho grupal propiciou o estabelecimento de um vnculo efetivo entre pacientes e
profissionais, ndice elevado de adeso interveno proposta e melhora no nvel
glicmico. Outro benefcio foi a promoo de maior autonomia dos seus integrantes,
que gradualmente superaram a postura passiva para se tornarem protagonistas de
sua prpria vida (SANTOS et al., 2007).
O impacto das aes educativas para melhora dos parmetros de controle
glicmico foi demonstrado no apenas em curto prazo, mas tambm em longo
prazo. Selli et al. (2005) aplicaram um programa educativo para pacientes com
Diabetes mellitus tipo 2, assistidos em um servio de extenso da Universidade do
Vale do Rio dos Sinos (Unisinos), So Leopoldo (RS), e acompanharam a evoluo
das variveis glicemia, peso, ndice de massa corprea (IMC), presso arterial e
cuidados com os ps, desde o diagnstico inicial at o perodo de cinco anos.
Os autores optaram inicialmente por sesses individuais para depois constituir
pequenos grupos de dez a 15 pessoas. Os temas trabalhados foram educao para
a sade, cuidados com os ps, atividades fsicas, plano alimentar, uso adequado da
68
3
A ateno domiciliar sade constitui a modalidade geral da ateno sade prestada no domiclio,
sendo uma categoria genrica que engloba e representa o atendimento, a visita e a internao
domiciliares, cada qual com seus objetivos e caractersticas (GIACOMOZZI; LACERDA, 2006).
70
Neste sentido, Drulla et al. (2009, p. 668) consideram que a visita domiciliar
permite propor e reordenar aes de forma a ampliar o potencial de interveno dos
profissionais, bem como organizar suas prticas para responder s necessidades
das famlias no seu locus de vida.
O cuidado domiciliar se torna, ento, uma oportunidade significativa para que
a autonomia da pessoa com Diabetes mellitus e sua famlia se concretize. A
autonomia, para elas terem condies para desenvolverem o cuidado no domicilio
na situao de viver com essa doena, a possibilidade de
71
O uso do telefone tem enfocado a vigilncia dos fatores de risco para doenas
crnicas no transmissveis na populao brasileira, como a prevalncia da prtica
de atividades fsicas por adultos e sua associao com fatores socioeconmicos e
ambientais (FLORINDO et al., 2009); estimativa da prevalncia de excesso de peso
e obesidade e fatores associados (GIGANTE; MOURA; SARDENHA, 2009);
frequncia do consumo de frutas e hortalias e fatores associados (JAIME et al.,
2009); prevalncia de Diabetes mellitus e hipertenso autorreferidas e seu nmero
absoluto no Brasil (SCHMIDT et al., 2009); e percentual de tabagismo e uso
acumulado de cigarro na vida e fatores associados (SILVA et al., 2009).
Outros autores tambm tm utilizado esta estratgia para vigilncia no mbito
local, por se tratar de estratgia de baixo custo operacional, que possibilita
monitorar a carga global e a tendncia das doenas crnicas no transmissveis no
nvel local (PEIXOTO et al., 2008, p. 1332).
Destarte, alm do seu uso como ferramenta para viabilizar inquritos
populacionais, considera-se que o telefone pode ser usado em um amplo espectro
de intervenes teraputicas em sade, como cuidados de rotina, triagem e
reavaliao de prescries, facilitando o acesso aos resultados de testes
laboratoriais e s intervenes no mbito da promoo da sade (CHAVES;
OYAMA, 2007).
Os mesmos autores, em estudo posterior, qualificaram o telefone como uma
tecnologia de baixo custo para a promoo da sade, que pode atender pessoas em
todos os lugares em curto espao de tempo, podendo deixar a rotina do servio de
sade mais dinmica. Os pacientes mais beneficiados podero ser os que no
dispem de acesso ao especialista, ou aqueles cuja ateno bsica precria ou
inexistente (CHAVES; OYAMA, 2008).
Para Car e Sheikh (2003), os benefcios do uso do telefone para atendimento
em sade incluem reduo do tempo de espera, reduo do tempo e custo do
deslocamento do domiclio dos pacientes at as instituies de sade e a
possibilidade de aumentar o contato com os profissionais de sade. O atendimento
por telefone valorizado por pessoas que vivem na zona rural e aqueles cujas
circunstncias para comparecer s instituies de sade so difceis.
74
pessoas, sendo 206 alocadas no primeiro grupo e 226 no grupo controle (LANGE et
al., 2010).
A interveno proposta consistiu do incremento de seis ligaes telefnicas
com carter motivacional de apoio na tomada de decises, ao cuidado habitual
prestado no Programa de Sade Cardiovascular. As ligaes telefnicas foram
realizadas por enfermeiras capacitadas em entrevista motivacional e apoio na
tomada de decises para o autogerenciamento do Diabetes mellitus. A informao
gerada em cada interveno telefnica de apoio ao plano de mudana de condutas
acordado com o paciente, foi incorporada ao registro eletrnico que era
compartilhado com todos os membros da equipe (LANGE et al., 2010).
Os participantes receberam a interveno durante 15 meses e o nvel de
HbA1c se manteve estvel ao longo do tempo entre os participantes do grupo
interveno (inicial 8,30%; final 8,50%; p = 0,11), contudo, no grupo controle se
observou um aumento significativo (inicial 7,40%; final 8,80%; p < 0,01) (LANGE et
al., 2010).
Os resultados mostram que o modelo de apoio telefnico para o
autogerenciamento da doena crnica articulado com a ateno de sade habitual
que oferece o Programa de Sade Cardiovascular, na cidade de Santiago, no Chile,
eficaz para limitar o incremento da HbA1c em pacientes com Diabetes mellitus tipo
2 e desenvolver no paciente um positivo sentido de autoeficcia no controle de sua
enfermidade crnica (LANGE et al., 2010).
No que se refere ao rastreamento dos fatores de risco para complicaes
crnicas, Gabbay et al. (2006) estudaram o impacto do gerenciamento de caso pelo
enfermeiro sobre a presso arterial, HbA1c, lipdios e rastreamento de complicaes
crnicas de pacientes com Diabetes mellitus atendidas em duas clnicas de cuidado
do Penn State Hershey Medical Center, Estados Unidos da Amrica.
Foram acompanhados 332 pacientes, durante 12 meses, sendo alocados 150
participantes para o grupo interveno e 182 participantes para o grupo controle. A
interveno foi baseada no gerenciamento de caso de enfermagem, acrescido ao
cuidado habitual recebido na instituio.
O enfermeiro gerente de caso estabeleceu as metas do tratamento junto ao
paciente, estabeleceu o plano de cuidados individualizado, ofereceu educao para
autogerenciamento e vigilncia dos pacientes, incluindo chamadas telefnicas,
encaminhamento para o enfermeiro educador em Diabetes mellitus, realizao de
77
3 MATERIAIS E MTODO
Experimental Experimental
Comparativo Comparativo
participantes nos grupos de estudo, a nica diferena sistemtica entre estes grupos
deve ser a interveno: cuidado baseado no modelo de gerenciamento de caso.
As trs propriedades de um experimento foram contempladas: manipulao
(cuidado baseado no modelo de gerenciamento de caso), controle e randomizao.
Assim, foram constitudos dois grupos, Grupo 1, denominado Grupo Interveno (GI)
e Grupo 2, denominado Grupo Comparativo (GC).
Baseado no estudo UKPDS 33 (1998), o qual estimou que para cada ponto
percentual de reduo na HbA1c, o risco para complicaes do diabetes diminui
35%, considera-se que o tamanho para amostra suficiente, ao Intervalo de
Confiana de 95%, para estimar um valor da Hemoglobina glicada de relevncia
clnica.
Assim, para um 0,05, poder do teste de 0,80 e diferena mnima detectvel
de 1,00%, adotou-se o tamanho da amostra de 80 indivduos, que foram
randomizados em dois grupos, na proporo 1:1, por sorteio. O estudo aberto, pois
todos os envolvidos souberam qual foi o trabalho de interveno. O plano amostral,
83
a) no caso de bito;
b) quando expressar por escrito ou verbalmente que deseja sair da pesquisa.
85
Projeto autorizado
pelo CEP e SMS
Tempo de divulgao:
21 dias
Voluntrio
compareceu ao
local agendado?
Sim No
Tem interesse
em participar?
No Sim
Agradece a Contempla os
Avalia se atende
presena na UBS critrios de
aos critrios de
e esclarece incluso?
incluso
eventuais dvidas
Sim No
Agenda consulta de
enfermagem no AME
3.4 INTERVENO:
Para esta pesquisa, foi enfocado o papel do gerente de caso externo, pois se
baseia na prestao de cuidado para a comunidade (CASARIN, 2000), vinculadas
rea adstrita das ESF e do PACS. Anderson-Loftin (1999) descreve que o
gerenciamento de caso pode ser desenvolvido em trs padres de modalidade. O
primeiro visa reduo de custo; o segundo a melhoria da qualidade do cuidado,
porm sem a utilizao de um plano de cuidados multidisciplinar padronizado; e o
terceiro enfatiza a avaliao integral do paciente.
Nesta pesquisa foram utilizados os modelos de terceira gerao. Estes
ocorreram atravs do continunn do cuidado tempo. As atividades de gerenciamento
de caso foram realizadas pelo relacionamento colaborativo e humanstico de longo
perodo entre enfermeiro e paciente. As atividades focaram a avaliao integral do
paciente em interao com o ambiente, coordenao e intermediao do servio, e
advocacia. Modelos como este promovem autonomia e ampliao de
responsabilidades (ANDERSON-LOFTIN, 1999).
A continuidade do cuidado outro atributo essencial no gerenciamento de
caso. possvel, pelo gerenciamento total do cuidado do paciente no continuum.
Assim destaca Casarin (2000, p. 77):
Chegada ao AME
Dirige-se
recepo
Enfermeiro
disponvel?
Sim No
Leitura e esclarecimento
do TCLE
Voluntrio concorda
em participar da
pesquisa?
No Sim
H alguma dvida a
ser esclarecida de
imediato?
No Sim
Apresenta
Esclarece as dvidas
sintomatologia de
do participante
urgncia?
No Sim
Orientaes e encaminhamento
1- referendado ao Pronto Socorro
1-
Funcionrio
disponvel?
Sim No
Paciente
compareceu
no laboratrio?
Sim No
Resultado
Pronto?
No Sim
Agenda retorno
Chegada ao AME
Dirige-se
recepo
Enfermeiro
disponvel?
Sim No
Identificao das
necessidades do
participante
Glicemia
plasmtica < 110
ou HbA1c < 7%?
No Sim
- Adeso ao tratamento
medicamentoso: Teste de Morisky
e Green com escore 4.
- Atividade fsica: pratica atividades
fsicas pelo menos 30 min, 5 dias
por semana.
- Alimentao: faz 5 a 6 refeies 2-
por dia; reduo de acares e
alimentos ricos em carboidratos;
restrio de sal.
- Controle do estresse: verbaliza
dispor de recursos intrnsecos e
extrnsecos para controlar os
agentes estressores.
2-
H recursos para
controle glicmico
que o participante
tem acesso, mas no
adere?
Encaminhamento
para nutricionista
Faz No
acompanhamento
com nutricionista? Incentivar a
Sim
manuteno do
acompanhamento.
Incentivar participao
em grupos de
caminhada e academias
No a cu aberto
Prtica de
atividades fsicas?
Sim Incentivar a
manuteno do
acompanhamento.
Aguarda modificaes no
estilo de vida
A
3- Identificar necessidades de
educao em sade. Fornecer feedback
positivo das metas alcanadas.
Controle dos fatores de risco
para complicaes crnicas
B
Modificaes no Estilo de Vida:
- reduzir ingesta de alimentos ricos em
colesterol; atividade fsica regular; abandonar
tabagismo.
Obter 2a Toma
medida da PA D
medicamento? Grau de risco para p diabtico:
Agendamento
da consulta Grau 0 = Educao teraputica; e avaliao
anual.
Grau 1 = Educao teraputica; uso de
Mantm PA > Sim calado adequado; e avaliao semestral.
No
130/90 mmHg? Aguarda dia da consulta Grau 2 = Educao teraputica; uso de
calado adequado / prtese ou rtese /
palmilhas; e avaliao bimestral.
No Sim Grau 3 = Idem ao grau 2; avaliao mensal; e
Desloca-se ao encaminhamento para ambulatrio de feridas.
CISNOP
Identifica necessidades de Encaminhamento Orientao sobre a
educao em sade; referenciado ao mdico importncia da adeso ao
Realiza orientaes sobre a da ESF. tratamento medicamentoso.
Mudana no Estilo de Vida
e Promoo da sade.
FIGURA 11 Fluxograma 3 - Descritor do processo de Consulta de Enfermagem de retorno. Bandeirantes, 2013. Concluso.
LEGENDA: 3 Entrada de fluxograma.
94
B C D D
FIGURA 12 Fluxograma 4 - Descritor do processo de monitoramento dos participantes da pesquisa. Bandeirantes, 2013
96
Visita domiciliar
Gerente de caso
desloca-se UBS/ESF
ACS
disponvel?
Sim No
Participante
disponvel para
receber VD?
Sim No
H necessidade de
readequao no
plano de cuidados?
No Sim
Chamada
telefnica
Quem faz a
chamada?
Revisa o plano de
cuidados do participante
Gerente de
caso
Define o objetivo da disponvel?
ligao
No Sim
Necessidade
foi atendida?
Emisso da
orientao
No Sim
Pesquisar Encerra
Validao da
recursos possveis atendimento
mensagem
para atendimento
da necessidade
H dvidas?
Emisso da
Sim No orientao
Encerra Validao da
atendimento mensagem
Amostra: 80 pessoas
Randomizao
Aleatria estratificada
proporcional
40/40
Jan/12 a a
2 Avaliao 2 Avaliao
Tempo 1: 6 meses. Tempo 1: 6 meses.
- Consulta de enfermagem: - Consulta de enfermagem:
variveis clnicas, hbitos de vida, variveis clnicas, hbitos de
controle glicmico e complicaes vida, controle glicmico e
crnicas. complicaes crnicas.
- Perdas: 2 (1 bito; 1 mudana - Perdas: 1 (no compareceu s
de cidade). consultas).
a a
Jul/12 3 Avaliao 3 Avaliao
Tempo 2: 12 meses. Tempo 2: 12 meses.
- Consulta de enfermagem: - Consulta de enfermagem:
variveis clnicas, hbitos de vida, variveis clnicas, hbitos de
controle glicmico e complicaes vida, controle glicmico e
crnicas. complicaes crnicas.
- Perdas: 0. - Perdas: 0.
ndice de Massa Corporal (IMC): foi obtido pelo resultado da diviso do peso,
em quilogramas, pela estatura, em metros, ao quadrado. Foi anotado o
resultado na ficha do participante e recategorizado conforme Tabela 6.
106
Categoria Risco
0 Neuropatia ausente
1 Neuropatia presente
esta tcnica usada para testar diferenas entre dois grupos independentes
sobre uma medida. Este um teste no paramtrico alternativo para o teste
T-Student para amostras independentes. Ao invs de comparar mdias de
dois grupos, como o caso do teste T-Student, o Teste de Mann-Whitney
compara medianas. Ele converte o escore da varivel contnua para ranks,
atravs dos dois grupos, e avalia se os ranks para os dois grupos diferem
significativamente.
110
4 RESULTADOS E DISCUSSES
4
Estudo multicntrico iniciado em 2004, realizado em nove pases: Argentina, Brasil, Chile, Costa
Rica, Equador, Guatemala, Mxico, Peru e Venezuela. Foram convidados mdicos do setor privado
que tinham mais de dois anos de experincia. A eles foram enviados questionrios, para fornecerem
informaes de dez pacientes. 377 mdicos responderam os questionrios, fornecendo informaes
referentes a 3.451 pacientes.
114
A amostra foi constituda por pessoas que tinham em mdia 50 anos. Vrias
pesquisas tambm tm sido realizadas com pessoas que apresentaram mdia de
idade situada na quinta dcada de vida (SADUR et al., 1999; ARAZ et al., 2001;
TAYLOR et al., 2003; SCHEFFEL et al., 2004; PERRASSE et al., 2006; STEWART
et al., 2007; PANAROTTO; TELES; SCHUMACHER, 2008).
O Diabetes mellitus tipo 2 uma doena que se manifesta em maior
prevalncia em idades mais avanadas (MALERBI; FRANCO; THE BRAZILIAN
COOPERATIVE GROUP ON THE STUDY OF DIABETES PREVALENCE, 1992;
SCHMIDT et al., 2009). Entretanto, pode ocorrer em qualquer idade, sendo
geralmente diagnosticado aps os 40 anos (SBD, 2009).
A escolaridade mdia dos participantes foi de pouco mais de cinco anos,
sendo que 11,30% informaram que nunca estudaram, 47,50% estudaram de um a
quatro anos e 41,30% possuam cinco ou mais anos de estudo. Dados de 1999 do
IBGE apontam que a mdia dos anos de estudo da populao brasileira era de 5,7
anos e na regio Sul 6,20 anos (IBGE, 2000). O ltimo censo realizado em 2010
informa que o pas contava com 9,60% da populao de 15 anos ou mais de idade
analfabeta (IBGE, 2011) e no municpio de Bandeirantes era 9,07% (IPARDES,
2012).
Para Mendes (2011), a educao fator determinante na sade, de tal forma
que baixos nveis de educao afetam negativamente a sade, em relao
116
5
Valor do salrio mnimo no Estado do Paran para o ano de 2011, variando de R$ 708,74 a R$
o
817,18, conforme Lei n 16.807/2011.
6
Valor do salrio mnimo no Estado do Paran para o ano de 2010, variando de R$ 663,00 a R$
o
750,00, conforme Lei n 16.470/2010.
117
obtidos no teste nem o nvel de adeso. Dos quatro itens do TMGL, o descuidado no
horrio da medicao foi o mais indicado pelos participantes, com 54,50%, seguido
do esquecimento em tomar o medicamento, com 34,00% (ARAJO et al., 2010). No
estudo, os autores concluram que 54,50% no aderem ao tratamento.
Em Iju RS, estudo realizado com 21 pessoas integrantes de um grupo de
pessoas com Diabetes mellitus, mostrou que 66,70% dos participantes
apresentavam elevado nvel de adeso (SANTOS; OLIVEIRA; COLET, 2010). Nota-
se que este percentual mais que o dobro do observado nessa amostra, o que
ressalta a importncia dos grupos, vez que esta prtica no era regular para os
participantes dessa amostra antes do ingresso nesta pesquisa.
Outros estudos, com pessoas com Diabetes mellitus tipo 2, utilizando
instrumentos de mensurao da adeso terapia medicamentosa diferentes do
TMGL foram realizados no Brasil, Europa, Frana e Estados Unidos da Amrica e
demonstraram taxas de adeso de 38,80% (ARAJO et al, 2011), 46,00%
(GUILLAUSSEAU, 2003), 64,50% (BEZIE et al., 2006) e 65,00% (ROZENFELD et
al., 2008), respectivamente.
Alguns fatores tm sido associados no adeso aos ADO, como o trabalho
(formal ou informal), falta s consultas mdicas, utilizao de outros tipos de
frmacos, consumo de bebida alcolica (FREITAS et al., 2011), jovens e pessoas
com baixas condies socioeconmicas (BEZIE et al., 2006).
Quanto ao tempo de evoluo da doena, h resultados divergentes. Os
dados do estudo de Freitas et al. (2011) no demonstraram associao com a
adeso, porm, na Frana, Bezie et al. (2006) constaram que h maior adeso entre
as pessoas com maior tempo de conhecimento do diagnstico. Contrariamente,
estudo realizado na regio Central e Nordestina da Pensilvnia (EUA), evidenciou
que o menor tempo de durao do Diabetes mellitus esteve associado com melhor
adeso (SHOENTHALER et al., 2012).
Pesquisa realizada no interior paulista, com 46 indivduos com Diabetes
mellitus tipo 2 cadastrados em um centro de pesquisa e extenso universitria,
mostrou que a prevalncia da adeso foi maior entre aqueles com mais anos de
estudo. A baixa escolaridade pode prejudicar a aprendizagem, pois, medida que
aumenta a complexidade da teraputica medicamentosa para a doena, o paciente
necessita de habilidades cognitivas mais complexas para aderir a ele (GIMENES;
ZANETTI; HAAS, 2009).
124
7
Programa piloto de controle da qualidade da ateno as pessoas com Diabetes mellitus, similar ao
DiabCare europeu, implantado em 1999, pelo Comit Executivo da Declaration of the Americas
(DOTA). A rede conta com pases como Argentina, Brasil, Chile, Colmbia, Paraguai e Uruguai. Por
meio desse programa, realizou-se um diagnstico da ateno s pessoas com Diabetes mellitus, com
a participao de 13.513 pessoas dos pases mencionados.
137
1994, mostrou que dentre 1.215 pessoas com Diabetes melllitus tipo 2, 44,50%
apresentavam nveis glicmicos controlados. J no NHANES 1999-2000, esse
percentual abaixou para 35,80% (KORO et al., 2004).
A prevalncia de controle entre 1.336 adultos com Diabetes mellitus tipo 2
residentes na cidade de New York (EUA) foi de 45,00% (THORPE et al., 2009),
semelhante ao percentual encontrado no grupo de participantes de um projeto de
suporte social para autogerenciamento do Diabetes mellitus, desenvolvido na
fronteira dos Estados Unidos da Amrica com o Mxico, com 47,60% (McEWEN et
al., 2010). Distingue-se que estudos que avaliaram o controle glicmico de pessoas
com Diabetes mellitus que somente utilizavam antidiabticos orais, demonstraram
maior percentual em relao aos outros estudos destacados, com 61,00%
(ROZENFELT et al., 2008).
No estudo SINERGIA, desenvolvido na Itlia, houve 32,70% de controle
glicmico (MUSACCHIO et al., 2011). J no estudo Monitoring of Individual Needs in
Diabetes (MIND)-2, desenvolvido em oito pases, sendo sete europeus, (Crocia,
Dinamarca, Alemanha, Irlanda, Israel, Holanda, Polnia e Reino Unido) obteve-se
percentual de controle de 28,90% e aps um ano um aumento para 32,10% (SNOEK
et al., 2012).
Na Europa, especialmente Noruega e Espanha, observa-se maior percentual
de controle glicmico, no somente em relao a essa tese, mas tambm a estudos
nacionais e na Amrica Latina. Na Noruega, Cooper et al. (2009) realizaram
pesquisa em 35 clnicas gerais de duas reas representativas da Noruega. A taxa de
controle foi de 51,30% em 1995 e 69,20% em 2005.
Na Espanha, em centros de ateno primria da comunidade de Madrid,
observou-se que 70,00% dos participantes com menos de 60 anos apresentavam
HbA1c < 7,00% (GALVN; COBOS; MRQUEZ, 2008) e no Norte da Catalua,
50,70% (CAMPOS et al., 2009). Em uma amostra de 294 pacientes de 30 centros de
ateno primria da Espanha, houve percentual de controle de 62,90% (YURGIN et
al., 2008).
Ainda nesse pas, pesquisa, realizada por Crdenas-Valladolid et al. (2012),
envolveu 290 enfermeiros de 30 centros de ateno primria, os quais forneceram
informaes de 23.488 pacientes cadastrados nesses centros. Os autores
estimaram que 47,60% a 54,40% dos participantes apresentavam valores de HbA1c
< 7,00%.
138
Nota-se que houve mudana significativa nos valores medianos dos escores
do Teste de Morisky, Green e Levine obtidos pelos grupos ao longo do tempo, sendo
observada mudana do T0 para T1 semelhante entre os grupos e entre o T1 e T2
manuteno do escore 4 no grupo interveno e uma reduo para o escore 3 no
grupo comparativo.
Essa interpretao mostra que no grupo interveno houve uma mudana no
status de adeso de mediano para elevado e foi mantido esse nvel ao longo do
acompanhamento. No grupo comparativo, houve a mudana no status de adeso no
T1, de mediano para elevado, porm, no foi mantido esse nvel de adeso no T2,
retornando ao patamar anterior.
A melhora inicial observada no grupo comparativo, com posterior retorno ao
status basal, pode refletir a natural motivao dos indivduos que so recrutados em
pesquisas clnicas de engajarem-se no gerenciamento do Diabetes mellitus,
melhorando a adeso terapia medicamentosa. Essa manifestao pode ser
atribuda ao efeito Hawthorne (ROSS, 2007), como j descrito tambm em outra
pesquisa com pessoas com Diabetes mellitus (PHILIS-TSIMIKAS et al., 2011).
Contudo, no grupo interveno, evidencia-se que o uso do mtodo de
gerenciamento de caso promoveu uma melhora e manuteno na adeso terapia
142
Alemanha, com -1,10% (ROTHE et al., 2008); em Santa Clara CA (EUA), com -
1,14% (TAYLOR et al., 2003); e em Caxias do Sul RS, com -1,18% (PANAROTTO;
TELES; SCHUMACHER, 2008).
Por outro lado, encontrou-se na literatura oito estudos que apresentaram
reduo maior na HbA1c do que a obtida nesse estudo. No Estado da Califrnia
(EUA), a mudana foi de -1,30% (SADUR et al., 1999); em San Diego (EUA), -1,50%
(PHILIS-TSIMIKAS et al., 2011); na Costa Rica, -1,60% (ARAZ et al., 2001); nos
Estados Unidos da Amrica, -1,70% (AUBERT et al., 1998); em New York (EUA), -
2,30% (MIDDLETON, 2003); na Coreia, -2,30% (SONG; KIM, 2009); no Mxico, -
2,60% (DVILA et al., 2006); e o maior efeito foi constatado no Ir, -3,20%
(PISHDAD; PISHDAD; PISHDAD, 2007).
A importncia clnica da reduo obtida no grupo interveno maior do que
1,00% logo aps os seis meses de interveno est fundamentada na evidncia do
UKPDS (1998), o qual concluiu que a obteno de 1,00% na reduo absoluta da
HbA1c foi relacionada reduo de 35,00% do risco de complicaes
microvasculares decorrentes do Diabetes mellitus. No grupo comparativo, a reduo
mxima obtida foi de 0,58% aps 12 meses de acompanhamento.
J o colesterol total apresentou reduo de 17,14 mg/dL no T1 no grupo
comparativo e no T2 16,26 mg/dL, o que representa um discreto incremento na
mdia do segundo para o terceiro tempo de medio. A mdia do LDL-c apresentou
reduo maior no T1, embora a mdia calculada no T2 ainda se manteve menor em
relao ao basal. O HDL-c e os triglicrides apresentaram piora no T1, com melhora
no T2. No entanto, as mdias obtidas para essas duas variveis no T1 e T2 foram
piores em relao ao basal, exceto o HDL-c do grupo comparativo no T2.
A mudana proporcional obtida no colesterol total aps 12 meses em relao
ao basal foi de -13,08% para o grupo interveno e -4,02% para o grupo
comparativo. A reduo no grupo interveno foi superior obtida no projeto VIDA,
com 7,85% (BARCEL et al., 2010) e no ambulatrio de diabetes da Universidade
de Caxias do Sul RS, com 9,58% (PANAROTTO; TELES; SCHUMACHER, 2008).
Ainda, destaca-se a pesquisa realizada em Curitiba PR utilizando o protocolo de
MDE, na qual os participantes apresentaram reduo de 0,65% no colesterol (LEITE
et al., 2001) e na Costa Rica, a pesquisa baseada na interveno educativa na qual
os participantes tiveram diminuio de 1,42% no colesterol total (ARAZ et al.,
2001).
149
TABELA 22 Comparao intragrupos, de acordo com alcance das metas propostas pela ALAD para o controle do Diabetes
mellitus tipo 2. Bandeirantes, 2013
T0 T1 T2 Qui-
Variveis numricas Grupos
p-valor
n (%) n (%) (%) n (%) (%) quadrado
Interveno 03 (07,50%) 07 (18,91%) +11,41 06 (16,22%) +08,72 6,20 0,04*
Glicemia plasmtica < 110 mg/dL
Comparativo 06 (15,00%) 06 (15,38%) +00,38 03 (07,69%) -07,31 3,25 0,20
Interveno 03 (07,50%) 08 (21,60%) +14,10 08 (21,60%) +14,10 6,89 0,03*
HbA1c < 7%
Comparativo 06 (15,00%) 10 (25,64%) +10,64 08 (20,51%) +05,51 3,43 0,18
Interveno 17 (42,50%) 20 (54,05%) +11,55 23 (60,53%) +18,03 3,11 0,21
Colesterol total < 200 mg/dL
Comparativo 19 (47,50%) 20 (52,63%) +05,13 21(53,85%) +06,35 1,27 0,53
Interveno 09 (22,50%) 16 (45,71%) +23,21 16 (44,44%) +21,94 8,00 0,02*
LDL-c < 100 mg/dL
Comparativo 08 (20,51%) 13 (34,21%) +13,70 16 (42,10%) +21,59 10,50 < 0,01*
Interveno 33 (82,50%) 18 (48,65%) -33,85 26 (68,42%) -14,08 11,20 < 0,01*
HDL-c > 40 mg/dL
Comparativo 29 (72,5%) 22 (57,89%) -14,61 28 (71,79%) -00,71 5,73 0,06
Interveno 18 (45,00%) 10 (27,03%) -17,97 16 (42,10%) -02,90 6,00 0,05*
Triglicrides < 150 mg/dL
Comparativo 23 (57,50%) 12 (31,58%) -25,92 18 (46,15%) -11,35 11,69 < 0,01*
Interveno 13 (32,50%) 21 (56,77%) +24,27 21 (58,33%) +25,83 10,57 < 0,01*
PA < 140/90 mmHg
Comparativo 22 (55,00%) 28 (73,68%) +18,68 19 (51,35%) -03,65 5,56 0,06
Interveno 30 (78,90%) 29 (80,60%) +1,70 22 (68,8%) -10,10 4,15 0,12
ITB Esquerdo normal
Comparativo 30 (81,10%) 33 (100,00%) +18,90 32 (81,10%) 0 6,00 0,05*
Interveno 33 (86,80%) 31 (88,60%) +1,80 26 (83,90%) -2,90 0,75 0,69
ITB Direito normal
Comparativo 32 (86,50%) 30 (90,90%) +4,40 31 (86,10%) -0,50 0,25 0,88
FONTE: O Autor (2013).
Legenda: = mudana absoluta em relao ao basal. Teste no paramtrico para medidas repetidas intragrupos ao longo dos trs tempos: Teste de
Friedman. Valor adotado como referncia na VI Diretrizes Brasileira de HAS. ITB normal: 0,90 a 1,30.
151
controle dos triglicrides (p < 0,01). A reduo no controle do HDL-c e triglicrides foi
influenciada, em ambos os grupos, no T1. Ressalta-se que as amostras para
exames laboratoriais deste perodo foram coletadas em janeiro, ms seguinte s
festividades natalina e de rveillon.
Estudos realizados na cidade de Athenas (Grcia) (GIKAS et al., 2009), entre
janeiro de 2003 e dezembro de 2007, e na cidade de Concepcin (Espanha)
(ESCRIBANO-SERRANO et al., 2012), entre setembro de 2009 e fevereiro de 2010,
examinaram a influncia das variaes sazonais na glicemia de pacientes com
Diabetes mellitus tipo 2. Os resultados do primeiro estudo apontaram aparente pico
na glicemia de jejum depois dos meses de Natal e Pscoa, e do segundo, uma
relao direta entre os nveis de HbA1c e a celebrao, nos meses anteriores de
festividades como o Natal e o Ano Novo.
As evidncias indicam que estas festividades podem ter papel no descontrole
glicmico, pois coincidem com perodo de frias, durante o qual, costumeiramente,
no praticam atividade fsica e esto mais propensas e esquecerem-se das
recomendaes dietticas (GIKAS et al., 2009).
O item que apresentou menor ndice de controle foi a glicemia plasmtica,
com 16,22% no grupo interveno e 7,69% no grupo comparativo, e o maior ndice
foi o HDL-c, com 68,42% no grupo interveno e 71,79% no grupo comparativo.
Aps 12 meses de acompanhamento, a mudana no percentual de controle foi
melhor no grupo interveno em relao ao grupo comparativo, em seis dos sete
itens, sendo eles: glicemia plasmtica, HbA1c, colesterol total, LDL-c, triglicrides e
presso arterial. Baseado na Tabela 22 elaborou-se uma sntese da mudana no
percentual de participantes que atingiram as metas em cada um dos quesitos,
considerando os trs tempos de medies, que apresentada no Quadro 3.
153
Grupos
Metas
Interveno Comparativo
Glicemia plasmtica < 110 mg/dL -
HbA1c < 7,00% -
Colesterol total < 200 mg/dL - -
LDL-c < 100 mg/dL
HDL-c > 40 mg/dL -
Triglicrides < 150 mg/dL
PA < 140/90 mmHg -
QUADRO 3 Sntese do efeito do uso do mtodo de gerenciamento de caso sobre
a proporo de participantes que alcanaram as metas propostas pela ALAD para
controle do Diabetes mellitus tipo 2. Bandeirantes, 2013
Legenda: : aumento. : diminuio. -: estvel.
coadunam com Benoit et al. (2005) e Turner et al. (1999). A terceira covarivel
analisada foi tempo de evoluo da enfermidade, expressa na Figura 18 e Tabelas
31 a 33.
Observa-se que dentro do grupo interveno houve reduo nos dois estratos
de tempo de evoluo no T1 e T2. No grupo comparativo houve diferena estatstica
163
preventivas, por sua vez, tm relao com o agravamento das condies crnicas. A
renda foi apontada por pessoas com Diabetes mellitus como uma barreira para o
controle glicmico, pois o tratamento, obriga [...] a incluir na dieta modificaes de
alto custo (QUINTANA et al., 2008, p. 1012).
O contato regular do gerente de caso com a pessoa com Diabetes mellitus
proporciona o dilogo para a busca de solues dos problemas, como acesso a
materiais disponibilizados pelo SUS, acesso a benefcios dos programas do governo
e escolha de alimentos e produtos diet, superando a barreira imposta pela baixa
renda. A sexta e ltima covarivel analisada foi ocupao, apresentada na Figura 21
e Tabelas 40 a 42.
participantes no ativos no T2, com 12,50% (p < 0,01). Para o grupo comparativo,
entre os no ativos, no houve reduo estatstica da HbA1c ao longo do tempo;
porm, entre os ativos, houve melhora somente no T2, com reduo de 7,20% (p =
0,02). Na Tabela 42 apresentada a diferena mdia entre a reduo proporcional
da HbA1c entre ativos e no ativos obtida dentro de cada grupo ao longo do tempo.
5 CONCLUSO
REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Vigitel Brasil 2006: vigilncia dos fatores de risco e
proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico. Estimativas sobre
distribuio e frequncia scio-demogrfica de fatores de risco e proteo para
doenas crnicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no distrito federal em
2006. Braslia: Ministrio da Sade, 2007c. 92 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Vigitel Brasil 2010: vigilncia dos fatores de risco e
proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico. Braslia: Ministrio da
Sade, 2011c. 152 p.
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in Norway is improving. Diabetes Care, v. 32, n. 1, p. 81-3, 2009.
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control: results of a meta-analysis. Diabetes Research and Clinical Practice, v. 88,
s./n., p. 1-6, 2010.
APNDICES
200
Contato:
1a Consulta de enfermagem:
a) Anamnese:
- Dados sociodemogrficos: gnero, idade, estado civil, nmero de filhos,
escolaridade, ocupao, nmero de pessoas que moram na casa, renda familiar e
renda per capita.
- Dados clnicos: comorbidades, tempo de evoluo com o diagnstico, medicaes
em uso, adeso terapia medicamentosa, nmero de hospitalizaes e
conhecimento do Diabetes mellitus.
- Hbitos de vida: atividade fsica, tabagismo, ingesto de bebida alcolica e hbitos
alimentares.
b) Exame fsico:
- Cfalo-caudal: nfase na acuidade visual, pulso, presso arterial, peso e altura.
- Rastreamento de complicaes nos ps:
inspeo dos membros inferiores: fissuras, feridas, traumas, hematomas,
onicomicose e rarefao de pelos;
palpao: presena de edema, pulsos pedioso e tibial posterior, temperatura;
perfuso perifrica e Sinal de Homans;
mensurao do ndice Tornozelo-Braquial (ITB);
verificao da sensibilidade protetora com o monofilamento de 10 gr.
- Rastreamento de complicaes nos rins: clculo da Taxa de Filtrao Glomerular
(TFG).
Solicitao de exames: Glicemia plasmtica, Hemoglobina glicada, Colesterol total,
LDL-colesterol, HDL-colesterol, Triglicrides, Creatinina e Urina I.
QUADRO 1 Descrio do protocolo da consulta de enfermagem para os
participantes do grupo interveno. Bandeirantes, 2013
FONTE: O Autor (2013).
206
Visita domiciliar
1) Perceber o contexto familiar do paciente.
2) Identificar as pessoas significativas para o paciente.
3) Identificar os riscos que o arranjo fsico do lar pode trazer para complicaes por
leso ou trauma.
4) Revisar as anotaes das mensuraes da presso arterial e glicemia capilar.
5) Se o paciente dispe de aparelho de para teste da glicemia, avaliar tcnica de
monitoramento da glicemia capilar.
6) Se insulino-necessitado, avaliar tcnica de aplicao da insulina.
7) Verificar armazenamento dos medicamentos e conservao da insulina.
8) Avaliar o descarte corretos dos materiais contaminantes.
9) Promover educao em sade e treinamento para realizao de procedimentos:
teste HGT, aplicao de insulina e cuidados com os ps.
QUADRO 1 Descrio do protocolo da visita domiciliar para os participantes do
grupo interveno. Bandeirantes, 2013
FONTE: O Autor (2013).
209
Ligaes telefnicas
1) Participante Gerente de caso: comunicar a ocorrncia de complicaes como
hipoglicemia ou ferida nos ps; comunicar ausncia em consultas e agendadas
e solicitar sua remarcao; buscar apoio emocional.
2) Gerente de caso Participante: lembretes das consultas e exames a serem
realizados; orientao em sade para adoo de atitudes que favoream o
alcance das metas descritas no Quadro A; checagem do cumprimento das
aes recomendadas no plano de cuidados; readequao do plano de cuidados;
mensagem motivacional para o cumprimento das mudanas no estilo de vida.
QUADRO 1 Descrio do protocolo das ligaes telefnicas para os participantes
do grupo interveno. Bandeirantes, 2013
FONTE: O Autor (2013).
210
b) Alimentao.
- Alimentos ricos em colesterol: vsceras (fgado, miolo e midos), leite integral e
seus derivados (queijo, manteiga e creme de leite), biscoitos amanteigados,
croissants, folhados, sorvetes cremosos, embutidos (salsicha, linguia, bacon e
torresmo), frios (presunto, salame e mortadela), pele de aves, frutos do mar
(lagosta, camaro, ostra, marisco e polvo), especial ateno deve se dar na
reduo da ingesto da gema de ovo (SBC, 2001).
- Alimentos ricos em cidos graxos saturados: gordura animal (carnes
gordurosas, leite e derivados), polpa de coco e alguns leos vegetais (dend e
coco) no preparo dos alimentos (SBC, 2001).
- Alimentos ricos em cidos graxos insaturados: leo de oliva, soja e canola,
azeitona, abacate e oleaginosas (castanha, nozes e amndoas) (SBC, 2001).
- Alimentos risco em cidos graxos trans: leos e gorduras hidronegadas,
shorteenings estes definidos como gorduras industriais presentes em sorvetes,
chocolates, pes recheados, molhos para salada, maionese, cremes para
sobremesas e leos para fritura industrial (SBC, 2001);
d) Autoaplicao de insulina.
- Avaliar a tcnica, tendo como base as seguintes etapas: lavar corretamente as
mos, tirar o lacre do frasco, limpar a tampa antes de utiliz-la, pegar a seringa e
remover a tampa sem tocar na agulha, introduzir ar at a dose necessria de
insulina, inserir a agulha atravs da tampa e manter o frasco com a boca para
cima e empurrar o ar, com a agulha inserida no frasco vir-lo com a boca para
baixo e extrair as unidades de insulina indicada, checar se no h bolhas, limpar
com algodo e lcool o lugar da pele que foi escolhido para a injeo e esperar
secar, realizar o procedimento de injeo fazendo a prega e garantindo o rodzio
adequado, manter a agulha no local durante o tempo sugerido e aps retirar a
agulha, observar transporte e conservao adequados da insulina em uso e
descartar adequadamente o material utilizado (BRASIL, 2001a).
- Suspender a aplicao da insulina quando no estiver realizando as refeies
que habitualmente as fazem, por falta de apetite ou indisposio.
I - DADOS CADASTRAIS
Nome: Data de nascimento:
o:
Endereo: N
Bairro: UESF ou PACS a qual est vinculada:
II - DADOS SOCIODEMOGRFICOS
o
p2. Gnero: p3. Estado civil: p4. N filhos: __________.
o
p7. N
balha em casa
p9. Renda per capita
eias. - -
- -
- -
- -
- -
214
Tipo: - -
-hipertens. - -
- -
- -
- -
- -
ma.
p16. Uso de bebida alcolica:
p17. Nestes ltimos 30 dias, com que frequncia voc ingeriu alimentos dos
grupos abaixo?
mes e verduras.
Histrico
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
215
Exame fsico
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
IV EXAMES LABORATORIAIS
Data da coleta
a- Tempo 0 b- 6 meses c- 12 meses
p19. Glicemia plasmtica
P20. Hemoglobina glicada
p21. Colesterol total
p22. LDL
p23. HDL
p24. Triglicrides
p25. Creatinina srica
P25.1 F. Cockroft-Gault
MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
Data da avaliao
a- Tempo 0 b- 6 meses c- 12 meses
p26. Peso
p27. Altura
p28. IMC
p29. Circ. abdominal
p30. Presso arterial
fe
Diagnstico de enfermagem
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Prescrio de enfermagem
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Evoluo de enfermagem
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216
I - DADOS CADASTRAIS
Nome:
8
Teste de Morisky e Green adaptado
p31a. Voc, alguma vez, se esquece de tomar os
hipoglicemiantes orais?
p31b. Voc, s vezes, descuidado quanto ao horrio de tomar
seu remdio?
p31c. Quando voc se sente bem, alguma vez deixa de tomar o
remdio?
p31d. Quando voc se sente mal, alguma vez, deixa de tomar o
remdio?
Legenda: Um sim equivale a 0 ponto, enquanto um no equivale a 1 ponto.
8
Teste de Morisky e Green adaptado por Arajo, Gonalves, Damasceno e Caetano (2010).
217
I - DADOS CADASTRAIS
Nome:
a
ndice Tornozelo Braquial (ITB):
Deformidades sseas: Sinal da Prece:
b) Peso
O procedimento adotado foi baseado na recomendao de Gabrielloni (2005):
1. verificar se a balana est travada no ponto zero;
2. orientar o participante sobre o procedimento;
3. deixar os indivduos descalos e com roupas leves;
4. forrar o piso da balana com papel-toalha;
219
c) Estatura
A estatura foi verificada em uma nica tomada, com os sujeitos em posio
ereta e imveis, com as mos espalmadas sobre as coxas e com a cabea ajustada
ao plano de Frankfurt.
ANEXOS
224