Coagulacion Embarazo

Coagulopatas Hemorrgicas Adquiridas
durante el Embarazo y el Puerperio
Dr. Eduardo Malvino
Buenos Aires, 2013

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Pre-edicin de distribucin gratuita. Buenos Aires. Eduardo Malvino. Copyright 2013

Biblioteca de
OBSTETRICIA CRTICA

Tomo V
Coagulopatas Hemorrgicas Adquiridas

durante el Embarazo y el Puerperio
Eduardo Malvino
Mdico especialista en Terapia Intensiva (SATI)
Buenos Aires. Argentina
www.obstetriciacritica.com.ar 3
4

Prefacio
Las hemorragias obsttricas graves representan una de las tres principales causas de mortalidad
materna en Latinoamrica. En relacin con la magnitud del sangrado, la coagulopata surge en un
nmero considerable de enfermas, agravando la situacin hasta poner en riesgo la sobrevida de la
madre y el feto.
Considerando que el sangrado obsttrico grave hace su aparicin de manera imprevista, obliga al
mdico obstetra a resolver el problema en la emergencia sin contar con la ayuda inmediata del
especialista.
Sin pretender reemplazar la invalorable colaboracin del mdico hematlogo, mediante este manuscrito
intentar brindar los conocimientos necesarios para que el obstetra pueda realizar de manera prctica y
con los conocimientos suficientes, la identificacin precisa de la causa y el correcto tratamiento del
trastorno hemosttico.
Los primeros cuatro captulos se refieren a la coagulacin normal y a las alteraciones hemostticas
durante el parto. En los siguientes, se tratan otras patologas propias del embarazo, o que se observan
con mayor frecuencia durante la gestacin y el puerperio, capaces de originar graves hemorragias.
Espero que con la lectura de estas pginas, el colega adquiera los conocimientos suficientes para
iniciar el tratamiento especfico de manera racional mientras aguarda el arribo del hematlogo.
El Autor
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CONTENIDO
CAPTULO 1. La Hemostasia Normal
Introduccin 11
Funcin de las plaquetas 11
Mecanismo de la coagulacin 11
Mecanismo intrnseco. Activacin de la va intrnseca 12
Mecanismo extrnseco. El factor tisular 12
Va final comn y formacin de fibrina 13
Factores de sntesis heptica 13
Factores dependientes de la vitamina K 14
Inhibidores fisiolgicos de la coagulacin 14
Mecanismo fibrinoltico 15
Activadores de la fibrinolisis 15
Inhibidores fisiolgicos del sistema fibrinoltico 16
Rol del endotelio 17
Sistema calicreina-bradiquinina 17
Inhibidores de las quininas 18
Modificaciones de la coagulacin y la fibrinolisis en el embarazo normal 18
La coagulacin en la interfase tero-placentaria 21
Cambios durante el puerperio 21
CAPTULO 2. Estudios en el Laboratorio Clnico
Introduccin 25
Tiempo de sangra 25
Tiempo de coagulacin y retraccin del cogulo 25
Tiempo de coagulacin con plasma recalcificado 26
Tiempo de protrombina 26
Tiempo parcial de tromboplastina 26
Tiempo parcial de tromboplastina activada 26
Tiempo de trombina 27
Concentracin de fibringeno 27
Antitrombina III 28
Tiempo de euglobulinas 28
Productos de degradacin del fibringeno / fibrina 28
Dmero D 29
Tromboelastografa y tromboelastometra 29
Introduccin 29
Equipamiento 30
Registros 31
Intervenciones durante las mediciones 33
Tromboelastografa en el parto y el puerperio normal 33
El tromboelastograma en la hemorragia postparto 35
Orientacin para el tratamiento de la coagulopata hemorrgica segn los
Resultados del TEG 35
CAPTULO 3. Coagulopata Dilucional en las Transfusiones Masivas
Introduccin 39
Fisiopatologa de la coagulopata dilucional 39
Trombocitopenia dilucional 40
Dilucin de los factores de la coagulacin 41
Prevencin de la coagulopata dilucional 41
Sangrado activo por coagulopata dilucional 43
Condiciones inductoras o agravantes de la coagulopata dilucional 44
Hipocalcemia 44
Hipotermia 44
Acidosis metablica 45
Riesgo de enfermedad tromboemblica luego de padecer hemorragia post-parto 46
CAPTULO 4. Activacin de la Coagulacin en la CID
Introduccin 49
CID en el shock hemorrgico de causa obsttrica 49
CID en el desprendimiento placentario 51
CID en presencia de feto muerto 52
Diagnstico de CID 52
Criterios de gravedad en la CID 53
Tratamiento de la CID 53
Tratamiento de la causa que origina la CID 54
Soporte de las funciones vitales 54
Reposicin de los factores y plaquetas consumidas 54
Inhibir la formacin de trombina 54
Factor VII activado recombinante 55
CAPTULO 5. Coagulopata en el Hgado Graso del Embarazo
Introduccin 59
Insuficiencia heptica en el hgado graso agudo del embarazo 60
CID en el hgado graso agudo del embarazo 60
CAPTULO 6. Embolia de Lquido Amnitico
Introduccin 65
Actividad procoagulante del lquido amnitico 66
Actividad fibrinoltica del lquido amnitico 68

Sndrome hemorrgico 68
Trombosis en las cavidades derechas y arterias pulmonares 70
Tratamiento de la coagulopata 72
Tratamiento de la fase de trombosis 72
Tratamiento de la fase de consumo 73
Control de la hemorragia obsttrica 75
CAPTULO 7. Coagulacin y Coagulopata por Consumo en la

Preeclampsia
Introduccin 79
Hemorragias intracraneales en la preeclampsia grave y eclampsia 82
Hematomas hepticos 83
CID en la preeclampsia grave 83
CAPTULO 8. Inhibidores Adquiridos de la Coagulacin
Introduccin 87
CAPTULO 9. Fibrinolisis Primaria
Introduccin 91
Diagnstico diferencial con la CID 91
Tratamiento 92
Prevencin del sangrado obsttrico con antifibrinolticos 92
CAPTULO 10. Plaquetopenias en el Embarazo
Introduccin 95
Consideraciones diagnsticas 95
Trombocitopenia por drogas 96
Trombocitopenia gestacional 96
Prpura trombocitopnica idioptica 97
Plaquetopenia en las microangiopatas trombticas del embarazo 99
Plaquetopenia en el sndrome HELLP 99
Plaquetopenia en la prpura trombtica trombocitopnica 100
10

CAPITULO 1
La Hemostasia Normal
La correcta hemostasia requiere de una adecuada interaccin de tres elementos: los vasos
sanguneos, las plaquetas y los factores de la coagulacin, representado estos ltimos por un conjunto
de protenas sanguneas con actividad pro coagulante y sus inhibidores fisiolgicos. Adems, otro
sistema complementario denominado fibrinoltico, limitar la progresin del trombo al sitio de la lesin.
Los mecanismos involucrados constituyen la hemostasia primaria y secundaria. La primera comprende

la formacin local del tapn hemosttico. Ante una lesin vascular localizada, se produce la
vasoconstriccin limitando la prdida sangunea, segundos mas tarde las plaquetas se adhieren al
tejido subendotelial expuesto, forman el tapn hemosttico fibrino-plaquetario y liberan sustancias
vasoactivas, serotonina, tromboxano y otros agentes que estimulan la coagulacin como el factor
plaquetario 3, que en interaccin con el factor tisular y el calcio inducen la formacin del cogulo. El
segundo mecanismo, est referido a la cascada de coagulacin y el sistema fibrinoltico, motivo de
anlisis en una publicacin previa (Malvino 2008) que se detalla y amplia en la presente.
Diversas afecciones vinculadas con el embarazo, podrn activar la coagulacin agotando su capacidad
hemosttica, inhibiendo los factores constituyentes de su mecanismo, o impidiendo su sntesis. En las
tres situaciones, se desarrolla un estado de hipocoagulabilidad y la posibilidad que se presenten
hemorragias que ponen en riesgo de vida de la madre y el feto.
Funcin de las plaquetas
Formadas en la mdula sea a partir de los megacariocitos, tienen una activa participacin en la
coagulacin. Poseen numerosas glicoprotenas (GP) que intervienen en la adhesin molecular: GPIa,
GPIb y GPIIb/IIIa. En su interior contienen -grnulos con fibringeno, factor Von Willebrand (FvW),
antagonistas de la heparina (factor plaquetario 4) y factor de crecimiento plaquetario. Adems, poseen
grnulos densos con adenosina (ADP) y 5 hidroxitriptamina (serotonina).
Cuando existe dao endotelial las plaquetas se adhieren al colgeno subendotelial por medio de los
receptores GPIa. El fvW forma puentes entre constituyentes del subendotelio y los receptores GPIb.
Los receptores GPIIb/IIIa ligan las plaquetas entre s utilizando el fibringeno (figura 1).
Figura 1. Adhesin de las plaquetas entre s y al endotelio en el sitio de lesin.

para formar el tapn hemosttico.
La liberacin de 5 hidroxitriptamina contribuye a la vasoconstriccin lo mismo que el tromboxano A2

sintetizado a partir del cido araquidnico. A su vez el tromboxano A2 y el ADP promueven la accin y
agregacin plaquetaria.
Mecanismo de la coagulacin
Los denominados factores de la coagulacin son protenas que circulan en forma inactiva como
zimgenos. Estos zimgenos se activan en forma secuencial, a manera de una cascada, con la
finalidad de formar trombina (F-IIa), que acta sobre el fibringeno (F-I) y lleva a la formacin de fibrina
(F-Ia). Con posterioridad la fibrina adquiere disposicin en malla o red por la accin del F-XIII.
La formacin de trombina se logra a travs de alguna de las dos vas, la extrnseca y la intrnseca. Esta
ltima denominacin surge del hecho que todos los factores involucrados en esta va se encuentran en
el espacio intravascular. Por el contrario, para la activacin de la va extrnseca se requiere de la
presencia del factor tisular (TF) o tromboplastina tisular, de sntesis endotelial (extraluminal).
Mecanismo intrnseco. Activacin de la va intrnseca
El F-XII es activado por superficies con cargas negativas como colgeno, endotoxinas, complejos
antgeno-anticuerpo; e in vitro por vidrio, kaoln y cido elgico. Otros activadores fisiolgicos del FXII
son poco conocidos, como la heparina de los mastocitos que podran actuar como activadores de
superficie sobre el FXII.
El F-XIIa provoca la conversin de la precalicreina en calicreina y del F-XI en F-XIa. Luego se genera la
activacin del quiningeno de alto peso molecular (HMWK high molecular weight kininogen) cuyas
acciones se describen mas abajo. La activacin secuencial de factores culmina en la formacin de F-
Xa.
Cuando el F-IX es activado a travs de la va intrnseca o extrnseca, forma un complejo (tenase

complex) con el F-VIIIa, el calcio y los fosfolpidos que promueven la conversin del F-X a F-Xa (figura
2). En el plasma el F-VIII circula unido a un transportador: el FvW que lo protege e inhibe su funcin
hasta que es activado por la trombina. Como ya se mencion, el FvW adems acta como un puente
entre las plaquetas y el colgeno subendotelial.
Mecanismo Intrnseco Mecanismo Extrnseco

Precalicreina - HMWK
Factor tisular
XII
XI
IX VII
VIII
X
V
II
I
Va final comn
Figura 2. Esquema didctico simplificado de la coagulacin sangunea (segn MacFarlane, 1964)
Mecanismo extrnseco. El Factor Tisular

12

El endotelio y las estructuras subendoteliales son las principales fuentes de TF (Osterud 2001).
El TF es inicialmente inducido para su sntesis y luego expuesto en el subendotelio cuando el dao
celular ocurre. En el subendotelio se encuentran presentes fibroblastos, macrfagos y pericitos.
El pericito es una clula del tejido conjuntivo con propiedad contrctil, localizado en la MB, rodeando las clulas endoteliales
de los capilares. Su funcin es la vasoconstriccin capilar .
Adems, monocitos y clulas del msculo liso podrn sintetizar TF en presencia de ciertos estmulos
como citoquinas y otros mediadores inflamatorios.
El TF endotelial posee tres segmentos: extracelular, transmembrana y una cola citoplasmtica. La

porcin extracelular del TF funciona como receptor del FVII/FVIIa. El F-VII es luego completamente
activado por la trombina y otros factores activados tornando este proceso 100 veces ms activo que la
reaccin original (ORiordan 2003). Cuando se une TF/FVIIa activa el FIX y FX y se desencadena el
proceso de coagulacin. A travs del F-IXa se extiende el mismo a la va intrnseca y de este modo el
proceso se amplifica y generaliza (Norris 2003).
Via final comn y formacin de fibrina
El tenase complex convierte la protrombina en trombina, y de esta manera se liberan los fragmentos 1
+ 2, cuya presencia en el plasma indica la activacin trombnica. Siendo su principal accin la
conversin del fibringeno en fibrina, la trombina es, adems, capaz de activar las plaquetas, los F-V y
F-VIII, la protena C y el TAFI (Norris 2003).
La conversin de fibringeno en fibrina, libera a la circulacin dos porciones moleculares residuales

denominadas fibrinopptidos A y B. La determinacin del fibrinopptido A es utilizado como marcador
de la conversin del fibringeno en fibrina. La fibrina formada es estabilizada mediante su
entrecruzamiento, bajo la accin del F-XIIIa.
Factor Nombre Funcin T (hs)

F-I Fibringeno Precursor de la fibrina 90
F-II Protrombina Complejo protrombinasa 65
F-III Calcio cofactor -
F-IV Factor tisular Inicio de la coagulacin -
F-V Proacelerina Cofactor complejo protrombinasa 15
F-VII Proconvertina Inicio de la coagulacin 5
F-VIII Antihemoflico Cofactor complejo X 12
F-IX Christmas Factor complejo X 24
F-X Stuart-Prower Factor complejo protrombinasa 40
F-XI Antecedente tromboplastnico Amplificador 45
F-XII Hageman Factor de contacto 50
F-XIII Estabilizador fibrina Entrecruza fibrina 200
Precalicreina Flechter Factor de contacto 35
HMWK Fitzgerald Factor de contacto 150
Tabla 1. Factores de la coagulacin. HMWK: quiningeno de alto peso molecular
Factores de sntesis heptica
Con excepcin del TF, el FvW y parte del F-VIII, el resto de los zimgenos con actividad procoagulante
son sntetizados en el hgado, incluyendo las protenas C y S. El tiempo de protrombina se vincula con
la capacidad de sntesis de los factores de la coagulacin en el hgado y resulta prolongado en
presencia de insuficiencia heptica. En estas condiciones los factores V y VII son los primeros en
disminuir su concentracin plasmtica; y los primeros en recuperarse al mejorar la funcin heptica.
Factores dependientes de la vitamina K
Algunos de los factores de la coagulacin sintetizados en el hgado sufren un proceso de

transformacin para ejercer su actividad procoagulante. Estos cambios se producen en presencia de
vitamina K.
Los factores II, VII, IX y X, bajo la accin de residuos gama carboxlicos, producto del metabolismo de
la vitamina K, provocan cambios en la conformacin de las molculas que otorgan a los factores la
capacidad de ligarse a los fosfolpidos de las membranas.
En ausencia de vitamina K, el hgado normal sintetiza los factores con actividad procoagulante
disminuida, denominados PIVKAS protenas inducidas en ausencia de vitamina K.
Inhibidores fisiolgicos de la coagulacin
El inhibidor ms importante es la antitrombina III (AT-III) que forma un complejo no solo con la trombina
sino con la mayora de los factores de coagulacin, en especial F-IXa, F-Xa, complejo TF-FVIIa,
excepto el F-VIIIa. Esta accin de la AT-III es acelerada por heparinoides endgenos y por heparinas
exgenas administras para tratamiento anticoagulante. De esta manera la AT-III tiene un doble sitio de
unin: con la trombina y con la heparina/heparinoides, esta ltima unin incrementa la actividad de la
AT-III 1000 veces (ORiordan 2003). Valores de AT-III por debajo de 60-70% se asocian con resistencia
a la accin de los heparinoides aumentado el riesgo de trombosis (Norris 2003) y resistencia al
tratamiento con heparinas. De la unin trombina/AT-III surge el complejo trombina-antitrombina (TAT)
expresin de la produccin activa de trombina.
La protena C sintetizada por el hgado, es vitamina K dependiente, circula inactivada y se activa por
contacto con la trombina y con la trombomodulina, una protena presente en la superficie de las clulas
endoteliales y soluble en el plasma. La trombina se une a la trombomodulina provocando cambios en la
conformacin molecular de la primera que le permite ejercer la activacin de la protena C ligada a su
receptor (EPCR endothelial protein C receptor). Luego la protena C activada (APC) se desprende de
su receptor y se une a su cofactor, la protena S (SP). Este complejo APC-SP acta como inhibidor de
los F-Va y F-VIIIa, como as tambin activan la fibrinolisis a travs de la inhibicin que ejerce sobre el
PAI-1. El 40% de la SP en el plasma se encuentra en forma libre o funcional, mientras que el resto no
tiene actividad biolgica mientras circula unida al componente del complemento C4b (Almagro 2000,
ORiordan 2003).
En aquellas pacientes portadoras de la mutacin del F-V o F-V Leiden (defecto hereditario), la APC no logra la completa
inactivacin del factor, generndose resistencia a la protena C, defecto hereditario de riesgo ms frecuente para el
desarrollo de trombosis venosas en miembros inferiores y venas cerebrales, en particular durante el puerperio (Malvino
2009). Otra forma de resistencia a la APC durante el embarazo ocurre en presencia de anticuerpos antifosfolpidos (defecto
adquirido).
El mecanismo extrnseco tiene un potente antagonista: el inhibidor de la va del factor tisular (TFPI
tissue factor pathway inhibitor) sintetizado por las clulas endoteliales. Su rpida accin inhibitoria la
ejerce sobre el TF, F-Xa y F-VIIa (ORiordan 2003).
14

El mayor antagonista de la va intrnseca es el C1 inhibidor cuya funcin es neutralizar la accin del F-
XIIa (Norris 2003).
Es interesante mencionar que, la deficiencia funcional de la protena plasmtica C1 inhibidor es causa de angioedema
hereditario. En estos casos, la ausencia del antagonista del F-XII promueve su activacin y consecuentemente de la
calicreina y bradiquinina, que causa edema de glotis de causa no alrgica. Asistimos a una paciente que requiri profilaxis
con concentrado de C1 inhibidor durante la operacin cesrea (Malvino 2010, caso no publicado).
La antitripsina puede inhibir el F-XIa formando un complejo estable. La 2-macroglobulina es una

proteasa inhibidora de amplio espectro de accin, inactivando varios factores de la va intrnseca
incluyendo la calicreina y la trombina, adems de la plasmina (Norris 2003).
La estabilizacin del cogulo es lograda bajo la accin de F-XIII y el TAFI (Rojkjaer 2007).
Mecanismo fibrinoltico
Con la activacin de la coagulacin se pone en marcha el sistema fibrinoltico que limitar la extensin
del cogulo. El sistema est compuesto por el plasmingeno, convertido en plasmina bajo la accin de
varios activadores, que produce la fragmentacin de la fibrina y en ocasiones del fibringeno, formando
productos de degradacin denominados PDF o pdf segn provenga del fibringeno o la fibrina
respectivamente. El dmero D tiene su origen en la lisis de la fibrina entrecruzada.
Los productos de la degradacin del fibringeno y fibrina (PDF/pdf) formados por accin de la plasmina,
interfieren en la polimerizacin de la fibrina al formar complejos con los monmeros (Djelmis 2001)
Activadores de la fibrinolisis
El activador tisular del plasmingeno (t-PA), es sintetizado por las clulas endoteliales y es el principal
activador fisiolgico del sistema fibrinoltico (figura 3).
El F-XII no solo pone en marcha el mecanismo intrnseco de la coagulacin sino que adems tiene
otras funciones. Una de ellas es transformar el plasmingeno en plasmina a travs de la calicreina. Sin
embargo desempea un rol secundario en la activacin de la fibrinolisis.
FXII
FXIIa tPA Uroquinasa
Pre-calicreina
Calicreina
Plasmingeno Plasmina
FIBRINOGENO FIBRINA
Figura 3. Mecanismo fibrinoltico y sus activadores
El activador del plasmingeno de cadena nica tipo uroquinasa (su-PA) ejerce similar accin a nivel
tisular. El su-PA se une a los receptores celulares de los tejidos y participa en los procesos proteolticos
de degradacin de la matriz extracelular (reparacin hstica, implantacin del embrin). Es
transformado en activador del plasmingeno de dos cadenas tipo uroquinasa (tcu-PA) por efecto de la
plasmina y el F-XIIa (Norris 2003).
Inhibidores fisiolgicos del sistema fibrinoltico
El sistema fibrinoltico posee sus inhibidores fisiolgicos. La -antiplasmina es el principal inhibidor de

la accin de la plasmina, de manera que cuando los niveles de plasmina superan los de la -
antiplasmina, la fibrinolisis se pone en marcha. La unin plasmina-antiplasmina (PAP) forma un
complejo equi molar irreversible, su presencia en el plasma expresa la produccin de plasmina.
Tambin son antagonistas el inhibidor del activador del plasmingeno tipo I (PAI-1 plasminogen
activator inhibidor) almacenado en las plaquetas, de sntesis endotelial, heptica y tejido adiposo (Choi
2006) y el PAI-2, este ltimo de exclusivo origen placentario. De menor importancia cuantitativa, se
mencion el PAI-3. Realizan su funcin a travs de la neutralizacin del t-PA, luego que su liberacin
fue estimulada por varias sustancias como la trombina y las endotoxinas. La cantidad de PAI-1
circulante excede la del t-PA impidiendo la lisis precoz del cogulo. El PAI-1 exhibe un ritmo circadiano
con mayores niveles plasmticos en la maana y acompaa el pico de actividad fibrinoltica (Choi 2006)
Inhibidores de la Coagulacin Acta sobre

Antitrombina III Fxa, FIIa, FIXa, FXIa, FXIIa, FVIIa
Cofactor II de Heparina FIIa
C1 Inhibidor FXIIa, FXIa, precalicreina
Inhibidor de la Via Factor Tisular TF, FXa, FVIIa
Protena C Activada Fva, FVIIIa
Protena S FVa, FVIIIa
Inhibidores de la Fibrinlisis Acta sobre
Alfa 2 Antiplasmina Plasmina
Alfa 2 Macroglubulina Plasmina
PAI-1 t-PA, tcuPA
PAI-2 t-PA, tcuPA
Glicoprotena Rica en Histidina Plasmingeno
TAFI Fibrina, plasmina
Tabla 2. Inhibidores fisiolgicos del sistema de coagulacin y del sistema fibrinoltico. PAI: inhibidor del activador del
plasmingeno. t-PA: activador tisular del plasmingeno. tcuPA: activador tisular del plasmingeno tipo uroquinasa de
cadena nica. TAFI: inhibidor de la fibrinolisis trombina activable
Otros inhibidores son la 2-macroglobulina antagonista de la plasmina, de efecto mas lento que la -
antiplasmina acta cuando la accin de esta ltima se agot; y la glicoproteina rica en histidina (HRGP)
que neutraliza la accin del plasmingeno sobre la fibrina. De mas reciente descubrimiento es el
inhibidor de la fibrinolisis trombina activable (TAFI thrombin activatable fibrinolysis inhibitor), tambin
denominado carboxipeptidasa B, sintetizada en el hgado. En el momento que la trombina se une a la
trombomodulina, activa el TAFI, (ORiordan 2003) que inhibir la fibrinolisis a travs de varios
mecanismos. En primer lugar provoca cambios en la fibrina reduciendo su capacidad para activar el
plasmingeno va t-PA. En segundo lugar inhibe la accin de la plasmina en forma directa. Finalmente,
se entrecruza con la fibrina previniendo la lisis precoz del cogulo (Norris 2003, Rojkjaer 2007).
16

El mecanismo de accin fisiolgico de la fibrinolisis puede explicarse de la siguiente manera. El a-TP
tiene poca afinidad por el plasmingeno mientras ambos permanecen libres en la circulacin, pero la
plasmina se torna activa sobre la superficie de la fibrina. La plasmina libre formada es rpidamente
inactivada por la 2-antiplasmina, mientras que activada sobre la fibrina inicia su accin proteoltica
(figura 4).
Si la plasmina es generada en exceso (hiperfibrinolisis secundaria o fibrinolisis primaria), no solo ejerce

su efecto sobre la fibrina en la superficie del cogulo, sino que excede los niveles de 2-antiplasmina y
extiende su accin sobre el fibringeno, F-VIII y F-V. Esta reaccin resultar en un efecto deletreo
sobre la hemostasia, producto de una fibrinolisis exagerada.
Figura 4. Mecanismo de la fibrinolisis. El activador del plasmingeno acta nicamente sobre el plasmingeno unido a la
fibrina para formar plasmina. El exceso de plasmina es neutralizado en la circulacin por su inhibidor 2-antiplasmina. De
esta manera la fibrinolisis secundaria queda limitada a una accin local. Carmeliet P. Semin Thromb Haemost 1996;22:525.
Rol del endotelio
Mltiples acciones vinculan al endotelio con el mecanismo de coagulacin. Entre las acciones
anticoagulantes se mencionan: secrecin de heparinoides, expresin de la trombomodulina, receptor
de la protena C y sntesis de t-PA.
Las acciones pro-coagulantes del endotelio se relacionan con la produccin de PAI-1, sntesis de FvW
y TF.
Sistema calicreina- bradiquinina
Este sistema ejerce funciones sobre los procesos inflamatorios, del dolor, control de la tensin arterial y
la coagulacin.
En 1909 Abelous & Bardier observaron el efecto hipotensor de la orina al ser inyectada en la sangre. En 1930 Frey & Werle
descubrieron la presencia del quiningeno de alto peso molecular en la orina, del que deriva la bradiquinina, como
responsable de una accin vasodilatadora con incremento de la permeabilidad vascular (accin smil histamina). En 1948, la
bradiquinina fue aislada por Rocha e Silva, Teixeira & Rosenfeld, fisilogos y farmaclogos brasileos, mientras estudiaban
los efectos txicos de venenos de vboras.
La precalicreina y el HMWK circulan juntos en el plasma formando un complejo inactivo.
La calicreina se encuentra en el plasma en forma inactiva, conocida como pre-calicreina (factor
Fletcher). Esta forma inactiva, sintetizada en el hgado, es transformada en calicreina por efecto del F-
XIIa que a su vez libera la bradiquinina del HMWK. Cuatro acciones se relacionan con la calicreina.
1. la calicreina es capaz de transformar el F-XII en su forma activa (F-XIIa), por mecanismo de

retroalimentacin, aumentando 2000 veces la velocidad de la reaccin.
2. la calicreina es en parte responsable de la conversin del plasmingeno en plasmina, al activar la

uroquinasa.
3. las quininas, como la bradiquinina, la calidina y la metil-lisil-bradiquinina, son polipptidos con

actividad farmacolgica liberados en tejidos y sangre por accin de la calicreina sobre los
quiningenos.
4. Tanto la calicreina como la plasmina activan el sistema del complemento.
Los quiningenos comprenden el HMWK y el quiningeno de bajo peso molecular (LMWK). El primero
es sintetizado en el hgado, mientras que el LMWK es producido por varios tejidos, acta a nivel local y
tiene propiedades fisiolgicas diferentes.
La calidina es liberada del LMWK en tejidos, por la calicreina tisular.
La bradiquinina (nonapptido) acta sobre receptores especficos 2 (vasodilatacin e hipotensin,

contraccin de la vasculatura lisa y aumento de la permeabilidad) y en menor medida sobre los 1
(dolor) expresados en situacin de injuria tisular. La bradiquinina es un poderoso estimulo para la
liberacin de t-PA.
El F-XIIa y el HMWK convierten el F-XI en su forma activa (F-XIa) y se pone en marcha el mecanismo
intrnseco de la coagulacin.
Inhibidores de las quininas
Las quininasas se encuentran presentes en el plasma, clulas endoteliales y tejidos para regular la
accin fisiolgica de las quininas. Estas son denominadas quininasa I y quininasa II, esta ltima mas
conocida como enzima convertidora de la angiotensina (ECA). Otras quininasas incluyen
carboxipeptidasas, la N circulante en plasma y la M unida a membranas, capaces de inactivar tanto la
bradiquinina como la calidina.
Los frmacos que inhiben la ECA (IECA) provocan efector hipotensor, no solo por disminuir el nivel de angiotensina
(vasoconstrictor), sino adems por incrementar los niveles de la bradiquinina al disminuir su degradacin. Este efecto es
causante de tos seca o angioedema en algunos pacientes tratados con IECA.
Modificaciones de la coagulacin y la fibrinolisis en el embarazo normal
La actividad pro coagulante aumenta al doble al final del embarazo (Prisco 2005). Estas modificaciones
se produciran como consecuencia de los cambios hormonales, y responden a la necesidad de ofrecer
una rpida y efectiva hemostasia en el momento del desprendimiento placentario para evitar la
hemorragia exanguinante (Uchikova 2005). Otros investigadores consideran que los cambios
hormonales no justifican plenamente las modificaciones referidas (ORiordan 2003).
18

El cambio mas frecuente de observar es la disminucin del recuento plaquetario, que llega a valores de
plaquetopenia (< 150.000/mm3) en alrededor del 10% de las gestantes al final del embarazo (Prisco
2005). En parte esta cada del recuento responde a la hemodilucin existente, y probablemente al
aumento del consumo fisiolgico en el ltimo periodo de la gestacin (Almagro 2000). Al final del
embarazo se demostr la activacin plaquetaria a travs del aumento de la concentracin de -
tromboglobulina y A2-tromboxano.
Si bien las concentraciones solubles del TF permanecen constantes durante el embarazo, la actividad y
la expresin del mismo en los monocitos es baja comparada con las mujeres no gestantes (Holmes
2005).
10-15 sem 23-25 sem 32-34 sem 38-40 sem 1 dia puerp 8 dia puerp
Media 330 350 410 450 460 260
Rango 210 - 450 230 470 290 - 530 350 - 550 320 - 600 180 - 340
Tabla 3. Valores de fibringeno en plasma (mg/dl, media 2 DE) durante el embarazo y el puerperio
Los principales cambios observados son, el aumento de la concentracin plasmtica de los factores I
(tabla 3, figura 5), F-VIII (figura 6) y factor Von Willebrand. Tambin se incrementa F-VII, F-X y F-XII. El
F-VII aumenta hasta 10 veces con respecto a las no gestantes (Matsouka 2005), mientras el F-II y F-IX
poco se modifican (ORiordan 2003, Holmes 2005). La concentracin de F-XIII y la del F-XI caen. La
actividad del F-V se incrementa gradualmente, no as su concentracin. Obsrvese que de los factores
K dependientes solo los F-VII y F-X aumentan en forma significativa, mientras los F-IX y F-II
incrementan poco sus niveles plasmticos (Walker 1994).
Figura 5. Valores de fibringeno en plasma (mg/dl, media 2 DE) durante el embarazo y el puerperio (Condie 1976)
La pre-calicreina aumenta a valores del doble con respecto a la mujer no gestante, pero caen con el
inicio del trabajo de parto mientras aumenta la concentracin de calicreina (ORiordan 2003).
Poca modificacin se aprecia en la AT-III (Uchikova 2005, ORiordan 2003, Holmes 2005). Se observ
un dficit de protena S total y libre y resistencia adquirida a la protena C activada en la mitad de las
embarazadas sanas (Matsouka 2005, ORiordan 2003, Holmes 2005). La cada de la concentracin de
la protena S ya es evidente entre la 6 a 11 semana de gestacin (Matsouka 2005). Los niveles de
trombomodulina aumentan (Holmes 2005).
Existe aumento de los marcadores biolgicos de actividad protrombnica: fragmentos 1 + 2, y del

complejo trombina antitrombina (TAT) a partir de la 28 semana hasta el final de la gestacin
(ORiordan 2003).
La disminucin de los niveles del F-XI y de la expresin del FT en los monocitos, representara un
mecanismo de contra balance parcial a la actividad pro coagulante desarrollada en el curso del
embarazo (Holmes 2005).
Figura 6. Valores de factor VIII antgeno/actividad durante el embarazo y en controles (Howie 1979)
Con el inicio de la activacin de la trombina, se genera un mecanismo de amplificacin mediante el que se retroalimenta la
activacin del F-VIII. Esta activacin del F-VIII implica consumo de su actividad, pero conserva su potencial antignico. Por
lo tanto el incremento de la relacin F-VIII antgeno/actividad indica incremento de la actividad protrombnica (Howie 1979).
La activad fibrinoltica tambin sufre cambios: aumento de los niveles de plasmingeno (Holmes 2005)
(figura 7), disminucin de la actividad de t-PA (Uchikova 2005, Holmes 2005) aunque otros refirieron
leve incremento (ORiordan 2003), un marcado aumento del PAI-1 que llega a alcanzar al final del
embarazo 3,5 veces el valor usual (Almagro 2000) y aparicin de altos niveles de PAI-2, este ltimo de
origen placentario. Los valores de PAI-2 durante el embarazo aumentan con el incremento del peso
fetal y la masa placentaria (Prisco 2005). El nivel de TAFI permanece sin variantes (Matsouka 2005) o
exhibe un leve aumento (Chabloz 2001).
Figura 7. Valores de plasmingeno, antiplasmina, y PDF en plasma (media 2 DE) en el embarazo (o) y en controles ().
n=12 (Howie 1979)
Es habitual observar aumento del dmero D. Sus valores se incrementan por sobre los de referencia, en
el curso del ltimo trimestre alcanzando su mximo valor en el puerperio inmediato. Indica la existencia
de aumento de la actividad fibrinoltica local, sin embargo durante el embarazo el balance global se
20

inclina de manera neta a favor de la actividad procoagulante. Esta actividad resulta mxima en el
momento del alumbramiento.
El tiempo de protrombina se acorta significativamente, pero dentro de los valores normales. El tiempo
de trombina se prolonga, dentro del rango de referencia normal, y este cambio resultara de la
presencia de productos de degradacin de fibringeno (figura 7) y fibrina circulantes, que provocan
modificaciones en la constitucin molecular del fibringeno (disfibrinogenemia). No se observaron
cambios en el aPTT (Uchikova 2005), aunque se refiri acortamiento dentro del rango normal (Walter
1994).
En embarazadas de ms de 40 aos se constat acortamiento del aPTT e incremento del fibringeno y

F-VIII, que favorecen la presencia de trombosis venosas en gestantes aosas (Buseri 2008).
La activacin de la coagulacin y la fibrinolisis reactiva es mas intensa en los embarazos gemelares en

comparacin con las gestaciones con feto nico. En relacin con esta afirmacin, se demostr mayor
incremento del dmero D y de los productos de degradacin del fibringeno y menor aumento del
fibringeno y de la actividad de la AT-III (Morikawa 2006).
Hacia el final del segundo trimestre, se observaron cambios en la coagulacin y la fibrinolisis en

mujeres que cursaban con hidrops fetalis, retardo del crecimiento intrauterino o alteraciones
cromosmicas (Koh 1999).
La coagulacin en la interfase tero-placentaria
Se refiere que un proceso de coagulacin intravascular se desarrolla limitado al espacio intervelloso

placentario, donde el depsito de fibrina es depurado por una actividad fibrinoltica reactiva (Uchikova
2005, ORiordan 2003). Se observaron altos niveles de complejo TAT, PDF, dmero D, y complejo PAP
en las venas uterinas en comparacin con las medidas en la circulacin general (ORiordan 2003).
Los mecanismos involucrados en este proceso, son motivo de estudios y pendientes de

esclarecimiento.
Durante el proceso de invasin trofoblstica las arterias espiraladas reemplazan no solo la capa muscular para
transformarse en vasos de baja resistencia, sino tambin el subendotelio que es suplantado por clulas citotrofoblsticas.
Estas clulas poseen escasa capacidad para lisar fibrina, debido al incremento local de la concentracin de PAI-1 y PAI-2. A
su vez las clulas del estroma endometrial perivascular protegen de una hemorragia local durante la invasin trofoblstica
aumentando la expresin del FT. La expresin del FT resulta estimulada por el estradiol y el factor de crecimiento endotelial.
En contraste con los efectos procoagulantes referidos, la anexina V, una protena expresada en la superficie apical de las
vellosidades trofoblsticas ejerce efectos anticoagulantes previniendo la aparicin de infartos placentarios (Matsouka 2005).
Cambios durante el puerperio
La persistencia del estado de hipercoagulabilidad se extiende durante las tres semanas siguientes al
parto / cesrea (Saha 2009). El recuento plaquetario y el dosaje de fibringeno persistieron elevados
hasta los das 25 y 15 respectivamente.
El nivel de plaquetas aumenta durante la primera semana del puerperio y luego se normaliza. Los
valores de AT-III se incrementan progresivamente durante las primeras 2 semanas (figura 8).
La protena C aumenta en el puerperio inmediato, mientras la protena S total incrementa sus niveles
rpidamente, no as la porcin libre que tarda hasta 5 semanas en normalizar sus valores (Prisco
2005). Los valores de PAI-1 se normalizan luego de la 5ta semana de puerperio.
Tres horas despus del alumbramiento el dmero D alcanza su mximo valor y al finalizar la primer
semana del puerperio se normaliza (Kjellberg 1999). El tiempo de euglobulinas, acortado durante el
embarazo, se normaliza dentro de los 30 minutos posteriores al alumbramiento (Howie 1979)
En general, entre tres y cuatro semanas despus del nacimiento, todos los valores de la coagulacin y
fibrinolisis regresan al rango que exhiban en el periodo prenatal (Saha 2009, Buseri 2008, Holmes
2005).
Figura 8. Valores de AT-III antes y despus del parto (media 2 DE) (Howie 1979)
Conceptos destacados
El endotelio y las estructuras subendoteliales son las principales fuentes de TF

Cuando se une TF/FVIIa activa el FIX y FX y se desencadena el proceso de coagulacin
Con excepcin del TF, el FvW y parte del F-VIII, el resto de los zimgenos con actividad
procoagulante son sntetizados en el hgado
Los factores vitamina K dependientes son F-VII; F-IX; F-X y F-II
El inhibidor de la coagulacin ms importante es la AT-III que forma un complejo no solo con
la trombina sino con la mayor parte de los factores de coagulacin
El t-PA es sintetizado por las clulas endoteliales y es el principal activador fisiolgico del
sistema fibrinoltico
La plasmina generada en exceso extiende su accin sobre el fibringeno, F-VIII y F-V y
provocar un efecto deletreo sobre la hemostasia (hiperfibrinolisis secundaria)
La actividad pro coagulante aumenta al doble al final del embarazo
Los principales cambios observados son, el aumento de la concentracin plasmtica del
fibringeno, F-VIII y factor Von Willebrand
Los valores de dmero D se incrementan por sobre los de referencia en el curso del ltimo
trimestre, alcanzando su mximo valor en el puerperio inmediato
Tres a cuatro semanas despus del nacimiento, la coagulacin y fibrinolisis se normalizan
Referencias
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24

CAPITULO 2
Estudios en el Laboratorio Clnico
En presencia de una hemorragia obsttrica severa, el requerimiento urgente de los resultados de las
pruebas de laboratorio podr sufrir retraso, si consideramos que 1. no todas las instituciones cuentan
con la tecnologa adecuada para efectuar estudios completos durante las 24 horas, y 2. no existe una
relacin temporal adecuada entre la condicin hemosttica de la enferma, que cambia en minutos, y el
momento en el que se dispone de los resultados (Gibbs 2001). Por estos motivos, en ocasiones se
efectan indicaciones teraputicas antes de disponer de los resultados con los inconvenientes que este
proceder implica.
Tiempo de sangra
Se mide luego de la puncin en el lbulo de la oreja (tcnica de Duke), valor normal 1 a 3 minutos. La
sensibilidad del mtodo fue mejorada mediante la tcnica de Ivy, que mide el sangrado en el antebrazo
bajo una presin preestablecida con manguito, y con escarificacin estandarizada. Valor normal hasta 9
minutos.
La duracin de la prueba se relaciona en forma inversa con el recuento plaquetario, comenzando a

prolongarse con plaquetopenias menores de 100.000/L. El tiempo de sangra tambin se extiende en
presencia de diversos factores que afectan la interaccin entre las plaquetas y los vasos sanguneos:
enfermedad de Von Willebrand, alteraciones de la funcin plaquetaria, efecto de drogas como la
aspirina, coagulacin intravascular diseminada y uremia, entre otros. Con recuento plaquetario normal,
la prolongacin del tiempo de sangra indica disfuncin plaquetaria.
Tiempo de coagulacin y retraccin del cogulo
Determina el tiempo que tarda en coagular la sangre recin extrada. Evala la va intrnseca de la
coagulacin al poner la sangre en contacto con el vidrio. Al mismo tiempo estima en trminos
generales: el fibringeno, otros factores (excepto VII) y el nmero y calidad de las plaquetas. Sirve
adems para controlar los tratamientos con heparina aunque con menor precisin que el tiempo parcial
de tromboplastina activada.
Valores normales: tiempo de coagulacin 5 a 15 minutos. La retraccin comienza despus de 1 hora de

coagulada la sangre y se mide cuando alcanz el 50 % de la retraccin total.
Tiempo de coagulacin prolongado: deficiencia de factores de la coagulacin. Presencia de
anticoagulantes. Retraccin lenta o incompleta del cogulo: trombocitopenia, tromboastenia.
La prueba tiene algunas limitaciones como el periodo prolongado de observacin para determinar en
primer lugar el tiempo que tarda en coagular la sangre extrada y luego el tiempo que tarda el cogulo
en retraerse para liberar el suero. Adems se deber contar con un cronmetro y un bao a 37C. Por
lo tanto los resultados no son confiables con el tubo sujeto en la mano o en el bolsillo como en
ocasiones se practica, menos an si tenemos en cuenta las temperaturas acondicionadas en
quirfanos.
Confiabilidad de los resultados: buena, pero escasa sensibilidad, pues requiere de una severa cada de
los niveles de algunos factores para prolongar el tiempo de coagulacin.
Tiempo de coagulacin con plasma recalcificado (TCT)
Determina el tiempo que tarda en coagular el plasma descalcificado luego de agregarle un exceso de
Ca++. Su valor normal oscila entre 100 y 240 segundos. Los fundamentos e interpretacin de los
resultados son similares al anterior.
Tiempo de Protrombina (TP o Tiempo de Quick)
Representa la medida del funcionamiento de la va extrnseca y la va final comn. La adicin de

tromboplastina tisular y Cl2Ca al plasma citratado desencadena la activacin de la va extrnseca.
El valor normal del tiempo hasta aparecer la red de fibrina es 11-13 segundos. Existiendo diferencias
entre diferentes tromboplastinas, la reaccin fue estandarizada contra una referencia internacional. De
este modo el RIN (INR international normalized ratio) expresa la relacin entre el valor medido y el
control. Como ejemplo mencionamos que en pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes orales el
valor usual es entre 2 y 4.
La prolongacin del TP podr deberse a deficiencia de F-I, F-II, F-V, F-VII y/o F-X, siendo necesario
que los valores de uno o varios de estos factores est por debajo de 0,4 U/mL. El tiempo no se
prolonga por dficit de fibringeno hasta que su valor no descienda a menos de 100 mg/dL.
Su utilidad reside en 1. control del tratamiento con anticoagulantes orales, 2. evaluacin de la funcin
heptica, y 3. deficiencia de los factores que componen la va extrnseca y comn.
Tiempo parcial de tromboplastina (PTT)
Determina el tiempo que tarda en coagular el plasma previamente recalcificado luego de agregar un
sustituto de fosfolpidos plaquetarios. Este estudio fue sustituido por otras pruebas que activan el
mtodo mediante el agregado de kaoln o cido elgico. El valor normal es 60-90 segundos.
Tiempo parcial de tromboplastina activada (kPTT o aPTT)
Se realiza igual que el PTT pero se adicionan sustancias como el caoln (kPTT) o cido elgico (aPTT)
fosfolpidos que reemplazan al FP3 y calcio; el conjunto activa a los factores XII y XI. Mide la va
intrnseca y la va final comn. Valor normal 25-40 segundos, y varia segn la tcnica utilizada en cada
laboratorio.
Su valor se prolonga ante el dficit de F-I, F-II, F-V, F-VIII, F-IX, F-X, F-XI y F-XII. En condiciones
normales la concentracin de estos factores es 1 U/mL, resultando el aPTT alterado cuando este valor
cae por debajo de 0,3 o 0,4 U/mL. Luego, una deficiencia de estos factores del orden de 40% de los
valores normales, no sern detectadas por el aPTT y sin embargo podrn causar trastornos
hemorrgicos. Es menos sensible al dficit de protrombina y fibringeno (va final comn).
Tambin podr alterarse en presencia de inhibidores de los factores mencionados, en particular el F-

VIII, el anticoagulante lpico, o productos de degradacin del fibringeno, adems de la presencia de
heparina. La mezcla del suero en estudio con suero normal en partes iguales, corrige el defecto por
26

deficiencia del factor, pero no en presencia de un inhibidor. Este paso es obligatorio de cumplir cuando
la causa que prolong el aPTT no resulta obvia.
Tiempo de Trombina (TT)
Se efecta mediante la adicin de trombina bovina al plasma citratado, con o sin el agregado de calcio.
El valor normal es 14 a 16 segundos.
Se incrementa si la concentracin de fibringeno es muy baja, menos de 80-100 mg/dL, si existe

disfibrinogenemia (fibringeno anormal), contaminacin con heparina, o interferencia en la
polimerizacin de la fibrina. Esta ltima alteracin ocurre en casos de uremia, presencia de
paraproteinas y de productos de degradacin del fibringeno (PDF) de especial importancia en casos
de coagulacin intravascular diseminada. La contaminacin con heparina podr descartarse mediante
el uso de la prueba con veneno de serpiente (Reptilase), en este caso se formar el cogulo.
Mecanismo Intrnseco Mecanismo Extrnseco

Factor
XII tisular
XI
IX VII
aPTT VIII
X TP
V
II
I
TT
Va final comn
Figura 1. Tiempo parcial de tromboplastina activada (aPTT), tiempo de protrombina (TP), y tiempo de trombina
(TT) y su relacin con los factores evaluados por estos estudios.
Concentracin de fibringeno
Como se mencion en el captulo anterior, la concentracin de fibringeno aumenta a medida que

transcurre el embarazo. En embarazos gemelares, este incremento es menor que el esperado, y puede
explicarse por dos motivos. El primer factor es la hemodilucin mayor que exhiben estas pacientes con
respecto a aquellas que presentan gestaciones con feto nico; y en segundo lugar existira un
incremento del consumo a juzgar por los valores mas elevados de PDF y dmero-D en las mujeres con
embarazo gemelar (Morikawa 2006).
En presencia de un trastorno hemorragparo en una paciente ingresada en la unidad de cuidados

intensivos, la primera aproximacin diagnstica a travs del laboratorio podr obtenerse solicitando:
Tiempo sangra
Recuento plaquetario
Tiempo protrombina
aPTT
Tiempo trombina
Fibringeno
Productos degradacin del fibringeno
Adems de valorar la cantidad y calidad plaquetaria a travs de los dos primeros estudios, de acuerdo
con los resultados obtenidos con las restantes pruebas, consideraremos la existencia de alguna de las
siguientes patologas (tabla 1)
T Protrombina aPTT T trombina Fibringeno Posible patologa

Prolongado Normal Normal Normal Deficiencia F-VII
Normal Prolongado Normal Normal Deficiencia F-VIII; F-IX; F-XI; F-XII;
factor de contacto
Prolongado Prolongado Normal Normal Deficiencia F-II; F-V; F-X.
Hepatopata grave
Prolongado Prolongado Prolongado Normal o bajo Fibringeno bajo; Disfibrinogenemia
Hepatopata; Transfusin masiva;
CID
Tabla 1. Posibles patologas de acuerdo con los resultados obtenidos con los estudios bsicos de coagulacin.
Modificado de Kitchen S. Laboratory test of hemostasis.
Antitrombina III (AT-III)
Con el incremento de la actividad de la trombina la concentracin de la AT-III se reduce.

Desciende en la preeclampsia grave, coagulacin intravascular diseminada, insuficiencia heptica,
sndrome nefrtico, y en el ltimo trimestre de la gestacin (no menos de 75%).
Tambin la actividad de AT-III es menor en gestaciones mltiples comparado con aquellas con feto
nico, probablemente vinculado con mayor generacin de trombina (Morikawa 2006).
Valor normal: 80-120%
Tiempo de Euglobulinas
El tiempo de euglobulinas es una prueba para detectar la presencia de actividad fibrinoltica acelerada.
Las euglobulinas es la parte del plasma que no tiene inhibidores de la fibrinolisis, formada
principalmente por plasmingeno, fibringeno y los activadores del plasmingeno. Para su
determinacin se separa la fraccin de euglobulinas del plasma citratado mediante acidificacin. Luego
se incuba a 37oC con el agregado de trombina para formar el cogulo y se mide el tiempo transcurrido
hasta la lisis del mismo. Valor normal: 60-300 minutos.
El tiempo de euglobulinas podr acortarse en individuos normales en situaciones de estrs o luego de

la administracin de DDAVP. Sin embargo su principal utilidad es detectar estados de hiperfibrinolisis o
fibrinolisis primaria en los que se acorta por deficiencia de inhibidores de la fibrinolisis (PAI-1 o
antiplasmina) o por la aparicin de sustancias pro fibrinolticas smil t-PA. Excepcionalmente la prueba
podr acortarse en casos de CID o fibrinolisis secundaria.
En situaciones de urgencia, como ocurre en gestantes con hemorragias en el periodo periparto con CID
aguda, no resulta de utilidad prctica dado el tiempo que demanda la realizacin de la prueba.
Productos de Degradacin del Fibringeno / Fibrina (PDF)
Su determinacin ofrece informacin de la actividad fibrinoltica sobre el fibringeno y la fibrina.

Teniendo en cuenta que la fibrinolisis necesariamente surgir luego de la actividad trombtica, la
28

presencia de PDF implica la activacin de ambos procesos. De utilidad para efectuar el diagnstico de
coagulacin intravascular diseminada. Adems sus valores podrn incrementarse con menor intensidad
y duracin en presencia de infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa
en miembros inferiores. Valor normal: menor de 5 g/mL.
Dmero-D (DD)
Es un producto de degradacin de la fibrina se encuentra elevado en casos de trombosis venosa

profunda y coagulacin intravascular diseminada, entre otros. Los niveles en plasma del DD proveen
informacin sobre la sntesis de fibrina y la intensidad de degradacin de la fibrina entrecruzada. Se
realiza su determinacin mediante ELISA considerndose positivos valores por encima de 0,5 g/mL.
Posee elevada sensibilidad pero baja especificidad. Durante el embarazo normal los valores se
incrementan, en 16% de las gestantes durante el primer trimestre; en 67% durante el segundo, y en
99% en el transcurso del tercer trimestre (Kovac 2010). En embarazos gemelares los valores de DD
son mayores que los observados en gestaciones con feto nico (Morikawa 2006).
Con la intencin de facilitar el diagnstico de TVP en el embarazo y el puerperio, se establecieron

valores de corte para la concentracin de dmero D, por encima de los que el diagnstico positivo es
mas probable (Kovac 2010, Nishii 2009).
Conceptos bsicos de tromboelastografa y tromboelastometra
Introduccin
En situaciones de urgencia, como aquellas que surgen en presencia de una hemorragia inesperada en
enfermas obsttricas, con motivo del parto o en el rea quirrgica durante la operacin cesrea, se
impone la necesidad de establecer el anlisis inmediato del estado de la coagulacin. Este accionar no
queda limitado al objetivo enunciado, adems del diagnstico se requerir de sucesivas mediciones
para re-evaluar la respuesta al tratamiento, tantas veces como fuera necesario hasta obtener valores
hemostticos efectivos. Los estudios de la coagulacin realizados en el laboratorio clnico afrontan un
conjunto de dificultades para responder a estas demandas asistenciales, tabla 2.
Exceptuando el tiempo de coagulacin, los estudios se efectan con plasma en lugar de

sangre entera, omitiendo la funcin plaquetaria.
Los estudios de coagulacin se realizan a una temperatura estndar de 37C, ignorando el
efecto que la hipotermia ejerce sobre la hemostasia.
Existe una demora en la disponibilidad de los resultados debido al tiempo que insumen la
totalidad de los diferentes estudios que conforman un coagulograma bsico, habitualmente
entre 30 y 50 minutos.
Tabla 2. Inconvenientes vinculados con los estudios convencionales de la coagulacin
Con el objetivo de solucionar estos inconvenientes, la tromboelastografa o TEG fue desarrollada hace
ms de 60 aos por Hellmut Hartert para estudiar la coagulacin en la sangre entera, en un breve
periodo de tiempo, a travs de sus caractersticas viscoso-elsticas.
Mientras que las pruebas convencionales de la coagulacin tienen por nico objetivo la formacin de
fibrina entrecruzada, la tromboelastografa analiza todo el proceso desde el inicio de la coagulacin
hasta la lisis del cogulo, incluyendo la firmeza y la estabilidad del mismo.
La TEG rotacional o ROTEM es una tcnica diferente de la TEG convencional, ambas con iguales
fundamentos y objetivos, que ofrecen las siguientes ventajas con respecto a los estudios
convencionales efectuados en el laboratorio clnico, tabla 3.
El estudio evala la sangre total

Anlisis interactivo de la sangre con las plaquetas
Se efecta ajustando el equipo a la temperatura corporal real
Ofrece resultados con mayor rapidez
La disponibilidad del equipo junto al paciente evita demoras
Tabla 3. Ventajas asistenciales de la TEG o la ROTEM
No obstante, a pesar de las ventajas mencionadas debemos reconocer dos limitaciones inherentes al
mtodo que diferencian este ensayo realizado in vitro, respecto a lo que ocurre en el organismo. La
primera se refiere a que omite la funcin del endotelio y la segunda por no contemplar las propiedades
reolgicas de la sangre durante el flujo intravascular.
Equipamiento
1. TEG
La sangre entera recin extrada, descartando la primera jeringa, es colocada en una cubeta cuya
capacidad es de 0,36 ml, a la que se ajusta la temperatura de la enferma. Esta cubeta de plstico
descartable efecta un movimiento oscilatorio de 4 45 hacia ambos lados, cada fase de 10 segundos
duracin, mientras un pistn se encuentra sumergido en la sangre, sostenido por un cable a tensin,
figura 2. A medida que la sangre se coagula se forman puentes de fibrina entre el cilindro y el pistn
que generan resistencia al movimiento del primero y transmiten una fuerza de torsin sobre el cable. El
movimiento rotacional del cable es convertido en una seal elctrica que se visualiza en un trazado
caracterstico. A medida que el tiempo transcurre las caractersticas elsticas del cogulo se modifican
debido a su retraccin y a la fibrinolisis y son transmitidas al registro para su medicin.
Figura 2. Esquema simplificado del tromboelastgrafo
30

2. ROTEM
Las principales diferencias tcnicas con respecto al TEG residen en: 1. el que rota es el cable mientras
la cubeta permanece fija, y 2. la seal se transmite por un sistema ptico.
Figura 3. ROTEM
3. SONOCLOT
Es una variante de los anteriores, la cubeta descartable con la muestra de sangre contiene un activador
de la coagulacin, mientras la cubeta oscila, la sangre sumergida en un transductor electromecnico,
transmite una seal registrable.
Figura 4. Principio del funcionamiento del SONOCLOT
Registros
Las principales determinaciones que se obtienen se expresan por medio de un grfico y a travs de
diversas variables continuas que se detallan en la tabla 4. As mismo, los valores considerados
normales con el equipo en uso, no son intercambiables con otros aparatos arriba mencionados.
Se demostr una relacin significativa entre los valores de MA y el recuento plaquetario, en particular
cuando este ltimo se encuentra por debajo de 150.000/mm3 (Sharma 1997). En cambio, no existe
relacin entre las otras variables y el resto del coagulograma convencional, debido a que las pruebas
con este ltimo analizan etapas aisladas de la coagulacin, en cambio el TEG lo hace en su conjunto
atendiendo a las interacciones entre sus diversos componentes.
Determinacin Descripcin Valor normal
Es el intervalo en minutos entre el inicio de la coagulacin hasta que
el TEG tiene una amplitud de 2 mm, figura 4. Representa la
velocidad de generacin de tromboplastina y se vincula con la
R funcin del sistema intrnseco, especialmente la actividad de FXII,
tiempo de reaccin FXI y FVIII, figura 5. El tiempo se prolonga por deficiencias de 4-8 minutos
diversos factores de la coagulacin y por consumo o por la presencia
de anticoagulantes como la warfarina y las heparinas. Su
acortamiento indica hipercoagulabilidad de cualquier origen
Es el intervalo en minutos entre el inicio de la coagulacin hasta que
la amplitud alcanza los 20 mm, figura 4. Mide la rapidez hasta la
formacin de un cogulo con cierta consistencia. Expresa la funcin
R+K del sistema intrnseco, las plaquetas y el fibringeno, figura 5. En
tiempo de coagulacin esta fase se logra el mximo incremento de la funcin plaquetaria y 1-4 minutos
la actividad del fibringeno. Se prolonga por la deficiencia de los
factores de la coagulacin, por su consumo o la presencia de drogas
antiagregantes plaquetarias. Se acorta cuando existe incremento en
la funcin plaquetaria
Figura 4. Componentes del TEG. Glvez 2012
Representa el ngulo formado por el brazo de R y la pendiente de K, figura

4 y representa la velocidad de formacin de un coagulo slido. Indica la 47- 74
ngulo alfa calidad del fibringeno y de las plaquetas, figura 5. Aumenta cuando existe grados
incremento de la agregacin plaquetaria o hiperfibrinogemia y se reduce en
presencia de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios
Es la amplitud, medida en milmetros, ms grande que tiene el cogulo,
MA figura 4 y depende de elasticidad del mismo. Aumenta cuando mejora la 55-73
Mxima amplitud calidad de las plaquetas, del fibringeno y del factor XIII. Depende milmetros
fundamentalmente de la interaccin de la fibrina en un 20%, con las
plaquetas en un 80%, figura 5.
LY60 Significa la amplitud a los 60 min de la MA, medida en milmetros, y
cuantifica la fibrinolisis, ver A60 en figura 5
ILC Es una medida en porcentaje que indica la proporcin del cogulo que
ndice lisis del cogulo sufri fibrinolisis luego de transcurridos 30 minutos, figura 5. Su incremento 0-8%.
A30/MA indica la presencia de hiperfibrinolisis primaria o secundaria
Parte de la mxima amplitud y es producto de la siguiente frmula: 5.000
G MA/(100 MA), indica firmeza del cogulo, su valor se expresa en nmeros
absolutos y es muy sensible a cambios de la mxima amplitud
IC Es un derivado de una ecuacin lineal que considera todas las variables del
ndice de coagulacin TEG expresado en un nmero positivo o negativo, por debajo de cero 2 a +2
indica hipocoagulabilidad y por encima hipercoagulabilidad
F Mide en minutos el intervalo desde la MA hasta una amplitud 0 en el TEG y
lisis del cogulo representa la actividad fibrinoltica
32

Figura 5. Correlacin entre el TEG y el mecanismo simplificado de la coagulacin
Intervenciones durante las mediciones
En 1996, Calatzis desarroll diferentes pruebas especficas, mediante el agregado de activadores o

inhibidores parciales de la coagulacin. Algunas de estas pruebas se mencionan a continuacin.
El celite es un material formado por los restos de los esqueletos de diminutas plantas acuticas
denominadas diatomeas que se utiliza diluido en solucin fisiolgica al 1% (Sharma 1997). El celite
provee una superficie de contacto para activar al FXII y las plaquetas acelerando el proceso de
coagulacin. Tambin podr utilizarse caoln o factor tisular con la misma finalidad. En ausencia de
activadores de las plaquetas, la respuesta es mnima, por este motivo se usa el ADP o el cido
araquidnico como activadores. El factor F, una mezcla de Reptilase y FXIIIa, promueve la formacin
de fibrina entrecruzada cuando la accin de la trombina se encuentra inhibida por el uso de cubetas
heparinizadas.
Las siguientes pruebas fueron creadas para ser utilizadas con el ROTEM:
El INTEM es una prueba basal de la coagulacin que utiliza como activador de contacto el cido
elgico. Detecta fallos en la va intrnseca
El EXTEM utiliza factor tisular recombinante, y se utiliza para detectar defectos en la va extrnseca.
El HEPTEM utiliza heparinasa para poner de manifiesto la presencia de heparina, su efecto residual o
anular su accin en enfermas anticoaguladas.
El FIBTEM fue creado para evaluar el fibringeno mediante el agregado de un inhibidor de la actividad
plaquetaria, la citocalasina D.
El APTEM recurre al uso de aprotinina para estudiar su efecto sobre la fibrinolisis.
Tromboelastografa en el parto y el puerperio normal
En 1997, Sharma estudi la coagulacin en embarazos a trmino, incluyendo a gestantes con ms de

36 semanas y otro grupo durante las primeras 24 horas del post-parto. En ambos grupos, se puso en
evidencia un estado de hipercoagulabilidad en comparacin con las mediciones realizadas en mujeres
no gestantes. Con la aceleracin del estudio mediante el uso de celite, los resultados fueron similares,
figura 6.
Figura 6. TEG normales. A. sangre de mujeres no gestantes, n 17; B. sangre de gestantes, n 134; y C. sangre
de gestantes activada con celite, n 38.
El tiempo de reaccin R y el tiempo de coagulacin R + K se encontraban acortados, mientras que la

mxima amplitud MA y el ngulo alfa aumentaron, tabla 5. Corresponde aclarar que el grupo de
gestantes y purperas presentaban mayor peso corporal y menor hematocrito y recuento plaquetario
(Sharma 1997). El valor de LY60 fue similar en los tres grupos.
Variable No-Gestante Gestante

R (mm) 24-43 13-41
K (mm) 9-17 5-17
MA (mm) 46-63 54-80
ngulo (o) 24-42 27-65
Tabla 5. Variables tromboelsticas en gestantes sanas y no gestantes (Sharma 1997).
Figura 7. ndice de coagulacin, media DE, * y + p< 0,05.
As mismo el ndice de coagulacin result positivo entre las gestantes y purperas con diferencias
significativas respecto a las no gestantes, figura 7.
34

Kjellberg (2000) estudi la coagulacin en 47 mujeres durante el embarazo y el puerperio normal
utilizando el Sonoclot, obteniendo informacin sobre la velocidad para formar fibrina y fibrina
polimerizada, interaccin entre la fibrina y las plaquetas, la funcin plaquetaria y la fibrinolisis.
El tromboelastograma en la hemorragia post-parto
Mediante el uso del equipo ROTEM con prueba de FIBTEM se estudi la relacin entre algunos
parmetros del tromboelastograma con los niveles de fibringeno en purperas. Con este objetivo se
reuni un grupo de 37 mujeres con hemorragia post-parto mayor de 1.000 ml con fibrinogenemia
promedio 3,4 g/L y un grupo control de 54 purperas normales con fibrinogenemia 5,1 g/L. Existi una
buena correlacin entre los valores de fibringeno en el primer grupo y los valores prolongados del
tiempo de coagulacin R + K, y la disminucin de la amplitud a los 5 y 15 minutos CA5 y CA15. Con
valores de fibringeno menores de 1,5 g/L, la sensibilidad del mtodo fue 100% y la especificidad de
85% y 88% para cada una de estas ltimas determinaciones respectivamente (Huissoud 2009).
Figura 8. Tromboelastografa de la coagulacin intravascular diseminada.

Arriba: periodo trombognico; en el medio: periodo de consumo; abajo: fibrinolisis secundaria
Pruebas in vitro utilizando muestras de sangre de parturientas sanas, mostraron que el FIBTEM
descendi de 20,3 mm en promedio a 9,1 y 3,3 milmetros cuando se efectu una hemodilucin al 60%
usando Ringer lactato o una mezcla 1:1 de este ltimo con soluciones de almidn respectivamente
(Solomon 2012). Una mezcla de poligelina y almidn tiene menos impacto sobre el FIBTEM comparado
con est ltima sola. Como puede observarse, la ROTEM ofrece datos tiles para prevenir los efectos
de diferentes expansores de la volemia sobre el eventual desarrollo de una coagulopata dilucional.
Orientacin para el tratamiento de la coagulopata hemorrgica segn los resultados del TEG
El algoritmo que se expone a continuacin tiene por objetivo ofrecer un ejemplo de orientacin sobre el
uso de la tromboelastometra en mujeres con hemorragia obsttrica grave post-parto. Con la finalidad
de facilitar su comprensin se simplific, omitiendo las pruebas completas que ofrecen los kits
comerciales y que resultan necesarias para la correcta interpretacin del estudio, en particular cuando
se refiere a la eventual transfusin de plaquetas y el aporte de fibringeno. La opinin autorizada del
mdico hematlogo resultar necesaria antes de decidir el uso de antifibrinolticos o de recurrir a la
heparina.
1. Evaluar el tiempo de reaccin R
Tiempo R
VN: 4-8 minutos
Con heparinasa R = 11-14 min R > 14 min

R normalizado 2 U plasma congelado 2 U plasma congelado y
50 mg de protamina para evaluar fibringeno
revertir exceso heparina
Si fibringeno < 1,5 g/dl:
10 U CrPr
Si fibringeno > 1,5 g/dl:
2 U plasma congelado
2. Medir la mxima amplitud MA y calcular G
MA valor normal 55 a 73 mm
MA 40 a 47 milmetros MA < 40 milmetros

G 3,3 a 4,4 G < 3,3
1 pool de plaquetas 2 pool plaquetas
3. Medir lisis del cogulo F LY30 y el ndice de coagulacin IC
Lisis del cogulo - VN minutos

IC VN +3 a -3
LY 30% > 7,5 con IC < 1,0 LY 30% > 7,5 con IC > 3.0
Fibrinolisis primaria Fibrinolisis secundaria
cido tranexnico Evaluar heparina

1 a 2 gramos
36

El tiempo de protrombina representa la medida de la actividad de la va extrnseca y la va final
comn
El tiempo parcial de tromboplastina activada mide la va intrnseca y la va final comn
El tiempo de trombina se incrementa si la concentracin de fibringeno es muy baja, menos
de 100 mg/dL, si existe disfibrinogenemia, presencia de heparina, o PDF circulantes
La determinacin de PDF ofrece informacin de la actividad fibrinoltica sobre el fibringeno y
la fibrina
El coagulograma bsico comprende: tiempo sangra, recuento plaquetario, tiempo
protrombina, aPTT, tiempo trombina, dosaje de fibringeno y la determinacin de PDF.
La tromboelastografa estudia las caractersticas viscoso-elsticas de la sangre entera y
brinda resultados bed side sin las demoras propias del laboratorio clnico.
Referencias.
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su correlacin con la coagulopata asociada al trauma. Rev Colombiana Anest 2012;40(3):224-
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Sharma S, Philip J, Wiley J. Thromboelastography in Obstetrics. Anesth Analg 1997;85-94-8
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Wallach J. In Interpretation of Diagnostic Tests. Fifth edition. Chapter 12. pp 260. Hematologic
diseases. A Little, Brown & Co. 1992.
38

CAPITULO 3
Coagulopata Dilucional en las Transfusiones Masivas
Se consideran transfusiones masivas a aquellas cuyo volumen de reposicin supera el equivalente a

la mitad de la volemia administrado en el transcurso de tres horas o bien, a una volemia completa en el
lapso de 24 horas. Con la reposicin de la volemia durante la hemorragia, los factores de coagulacin
disminuyen por efecto dilucional, hasta alcanzar un nivel crtico que favorece la aparicin de
coagulopata.
La correccin con hemoderivados se efecta tomando como base los resultados de las pruebas en el
laboratorio. En estas circunstancias, una comunicacin estrecha entre el mdico asistente, el
hematlogo y el servicio de hemoterapia resultar indispensable (Malvino 2009).
Fisiopatologa de la coagulopata dilucional
Con sangrado mayor de 1.000 mL, la reposicin inicial de la volemia se realiza mediante la infusin
rpida con soluciones cristaloides y coloides seguida de la restitucin de los valores de hemoglobina
con glbulos rojos (GR) sedimentados. Con prdidas hemticas que superen la mitad de la volemia,
estimada entre 8,5 y 9% del peso corporal al final de la gestacin, la concentracin de los factores de la
coagulacin disminuye a valores cercanos a 0,5 U/mL o 50% de su valor normal (Hardy 2004, Hardy
2005). La teora cintica de la exanguneo-transfusin predice que 37% del volumen sanguneo original
permanece despus de la prdida de un volumen completo de sangre. En consecuencia la actividad de
los factores de coagulacin y plaquetas despus del reemplazo de un volumen debera resultar
adecuada para mantener la hemostasia (Corts 1997). Sin embargo, con el consumo adicional de los
factores para generar cogulos en los sitios de lesin vascular, los niveles plasmticos disminuirn por
debajo del umbral hemosttico.
Cuando se transfunde sangre total, no habr una dilucin significativa de los factores de la coagulacin,
a menos que se haya reemplazado el equivalente a 3 a 4 volemias. Si bien las concentraciones de los
factores lbiles F-V y F-VIII estn disminuidos en la sangre almacenada, mantienen los niveles
hemostticos en pacientes con transfusiones masivas salvo que est presente un consumo acelerado
(Corts 1997).
Con el aporte de GR la coagulopata dilucional ocurrir ms temprano, si consideramos que en pocas

oportunidades se requiere igual nmero de unidades de plasma fresco congelado (PFC) y GR,
homologable a la sangre reconstituida sin plaquetas.
Los estudios bsicos de la coagulacin ponen de manifiesto la prolongacin del TT, TP y aPTT, cada
del nivel de fibringeno y del recuento plaquetario. Los PDF y dmero D normales o ligeramente
aumentados en el periodo periparto, descartan la coexistencia de una coagulopata por consumo.
La dilucin de las plaquetas es ms tarda que la de los factores de la coagulacin (Hardy 2004). Se
requieren prdidas equivalentes a 1,5 volemias para que el valor de plaquetas descienda debajo de su
nivel crtico, que se expresa con sangrado microvascular en los bordes de las heridas, mucosas y sitios
de puncin.
La trombocitopenia dilucional es predecible despus del recambio de 2 a 3 volmenes debido a que los
elementos remanentes en el plasma caen a niveles de 15% y 5%, respectivamente; con esas
concentraciones plaquetarias la hemorragia microvascular difusa resultar evidente (Counts 1979,
Lucas 1981).
Trombocitopenia dilucional
La trombocitopenia es la anormalidad ms comn asociada con transfusin masiva. Las plaquetas se

pierden durante la hemorragia y se consumen con la formacin del cogulo (Corts 1997). Una
moderada trombocitopenia inicial vinculada con la coagulopata dilucional, podr intensificarse en caso
de surgir una CID (Counts 1979).
Despus de la infusin de 15 a 20 unidades de GR, en la mayora de los adultos el recuento de

plaquetas cae a menos de 100.000/L (Counts 1979).
Con la reposicin insuficiente, el recuento plaquetario permanecer por debajo del valor necesario para
obtener hemostasia, con tendencia a seguir descendiendo mientras la hemorragia persista activa en el
curso de una ciruga (Esler 2003, Johansson 2005) (figura 1).
Figura 1. Recuento plaquetario calculado versus observado en

enfermas con reposicin de sangre libre de plaquetas.
Miller R et al. Ann Surg 1971;174:794
Recuentos iguales o superiores a 50.000/mL, son suficientes para realizar procedimientos quirrgicos
con seguridad, excepto para llevar a cabo una neurociruga, en ausencia de otras alteraciones de la
coagulacin.
Varios investigadores aceptan que el valor crtico en el nmero de plaquetas se encuentra entre
50.000-80.000/mL (tabla 1), por debajo de este umbral, se transfundirn concentrados de plaquetas en
dosis de 1 U por cada 10 kg de peso, slo en aquellos casos que presenten una hemorragia activa.
Recuento de plaquetas/mL Riesgo de hemorragia

> 100.000 Improbable sangrado en neurociruga
> 50.000 Improbable sangrado en ciruga general y con
procedimientos invasivos
10.000 50.000 Improbable sangrado espontneo, probable sangrado en
ciruga y con procedimientos invasivos
5.000 10.000 Riesgo de sangrado espontneo
< 5.000 Alto riesgo de sangrado espontneo
Tabla 1. Riesgo de sangrado debido a plaquetopenia (modificado de Corts, 1997)

40

Se estima que por cada unidad transfundida el recuento plaquetario se elevar en 5.000-10.000/mL.
Tambin podr indicarse concentrados de plaquetas aunque el recuento resulta mayor de 50.000/mL,
si se asocia disfuncin plaquetaria (defectos cualitativos), acidosis o hipotermia, cuando el tiempo de
sangra se prolongue y en presencia de sangrado microvascular.
Resulta importante destacar que, cada pack de 6 unidades de concentrados de plaquetas contiene
adems una cantidad de factores de coagulacin equivalente al de una unidad de PFC (Corts 1997).
La reposicin con plaquetas de donantes Rh positivos a una paciente Rh negativa, impone la

necesidad de administrar inmunoglobulina anti-Rh (Bonnar 2000). De resultar posible, en estos casos
se dispondr con antelacin de plaquetas obtenidas por afresis de dador nico hemocompatible.
Dilucin de los factores de la coagulacin
Prevencin de la coagulopata dilucional
Con prdidas cercanas a una volemia la concentracin de los factores llega a su punto crtico: 30%. Sin
embargo, antes que esto ocurra, el plasma fresco reemplazar parte de los cristaloides administrados,
en una proporcin creciente. La dosis usual de PFC es 15-20 mL/kg peso. Si la hemorragia persiste,
transfusiones suplementarias de concentrados de plaquetas y PFC se administran de preferencia antes
que ocurra una dilucin extrema y comience a manifestarse un sangrado excesivo (figura 2).
Figura 2. Esquema para el manejo de la reposicin de la volemia en presencia de hemorragias obsttricas masivas o
exanguinantes. Erber W. Transfus Apheresis Sci 2002;27:83
Recientes estudios resaltan la importancia de administrar el PFC y plaquetas mas temprano, luego de
transfundir las primeras unidades de GR, y mantener una proporcin GR/PFC de 1:1. Esta afirmacin
se basa en los resultados observados: mejor sobrevivencia (Zink 2009), menor requerimiento de GR
(Zink 2009), menor severidad de la coagulopata (Gonzalez 2007) y menor nmero de casos con
insuficiencia renal aguda post hemorragia (Alexander 2009).
Disponer de PFC, implica una demora obligatoria de 20-30 minutos, hasta completar su
compatibilizacin y descongelamiento. Una vez descongelado deber administrarse dentro de las 4
horas. El PFC descongelado y no utilizado se desecha, por lo tanto y teniendo en cuenta su elevado
costo, el pedido se ajustar a lo indispensable.
Para obtener adecuados niveles de los factores aportados, la infusin se efectuar con rapidez (Leslie
1991) (figura 3).
Figura 3. Dilucin hipottica del plasma luego de

una hemorragia masiva y respuesta a la
reposicin lenta y rpida con plasma congelado.
Hiippala S. Vox Sang 1998;74:399
El PFC aporta la mayor parte de los factores y sus inhibidores naturales en partes equivalentes (Hardy
2004). Cada unidad tiene un volumen de 250 ml aproximadamente y en dosis de 15-20 ml/kg peso
aumenta en un 20% el nivel de los factores de coagulacin. La concentracin de fibringeno en el PFC
es 2,5 g/L (1,6 a 3,5 g/L) aproximadamente (Solomon 2012).
Leslie (1991) demostr que en aquellos pacientes que recibieron expansin de la volemia con
cristaloides y ms de 12 unidades de glbulos, el TP se prolong 1,5 veces el valor basal. En esta
situacin, Chowdhury (2004) observ que la infusin de PFC equivalente a 10-15 ml/kg peso no logr
corregir el defecto de coagulacin, que se obtuvo con dosis de 30 ml/kg.
La prolongacin leve o moderada del TP o aPTT no predice con exactitud si los niveles de todos
factores de coagulacin son inferiores a los hemostticos. Un TP intraoperatorio menor de 1.5 veces el
valor normal se asocia con adecuada hemostasia intraoperatoria. La prolongacin de estas pruebas por
encima de 1.7 veces el control, a menudo se correlacionan con niveles de los factores por debajo de
20% o 30%; por tanto, en estas circunstancias est indicado el aporte con PFC (Corts 1997).
El tiempo de trombina podr resultar normal debido a que la concentracin de fibringeno es an

suficiente. Hiippala (1995) demostr que la concentracin de fibringeno llega a 100 mg/dL recin
cuando se pierde un promedio de 1,4 volemias. Si luego de infundir PFC, la concentracin de
fibringeno no alcanza valores mayores a 100 mg/dL, se recurrir a los crioprecipitados (CrPr) que
posee una cantidad de fibringeno igual a 150-300 mg por cada unidad. Salomn (2012) mencion que
la concentracin de fibringeno en los CrPr es muy variable, entre 3,5 y 30 g/L. Diez unidades de CrPr
aumentan el nivel de fibringeno en 50-70 mg/dL en una mujer de 70 kg de peso corporal. En
actualidad algunos autores expresaron la necesidad de lograr valores de fibrinogenemia algo mayores,
del orden de los 150 mg/dL (Salomn 2012).
Una vez finalizada la ciruga y en ausencia de sangrado se suspender el aporte de hemoderivados

aunque los resultados de las pruebas de laboratorio revelen alteraciones de la coagulacin. Un estudio
42

llevado a cabo en la Clnica Mayo demostr que la transfusin de PFC en enfermos no quirrgicos, en
estado crtico y con coagulopata demostrada por un RIN 1.5 pero sin sangrado activo, no result
beneficiosa. Los enfermos transfundidos no redujeron el nmero de complicaciones hemorrgicas con
respecto al grupo control, y desarrollaron injuria pulmonar con mayor frecuencia (Dara 2005).
Sangrado activo por coagulopata dilucional
No existe una norma estndar para corregir la ditesis hemorrgica asociada con la transfusin masiva.
Dos modalidades de tratamiento fueron propuestas: a) el reemplazo selectivo de plaquetas y factores
basado en datos de laboratorio o b) la administracin emprica de componentes sanguneos antes de
caracterizar la coagulopata. No se estableci la eficacia clnica de las frmulas preestablecidas para
guiar el reemplazo con componentes, como por ejemplo dar una o dos unidades de PFC o sangre total
fresca 6 unidades de plaquetas por cada 5 unidades de GR transfundidas (Corts 1997). La mayora
de las veces esas frmulas proporcionan un soporte insuficiente en pacientes con coagulopata por
consumo, y por el contrario el aporte de hemoderivados result excesivo en quienes solo presentaron
coagulopata dilucional (Counts 1979).
Solo en casos de extrema emergencia y hasta disponer de los resultados de laboratorio, uno o dos
concentrados de crioprecipitados junto a tres unidades de plasma fresco y un pack de plaquetas podrn
transfundirse en el intento de controlar el sangrado grave de resolucin no quirrgica. Se entiende por
sangrado quirrgico, aquel de origen arterial o venoso que deber resolver el mdico cirujano mediante
ligaduras u otros mtodos similares.
El ejemplo de una situacin apremiante estara dado por una paciente inestable hemodinamicamente o
con cuadro de shock ya establecido, con sangrado microvascular grave no controlado y con extenso
lecho quirrgico en el curso de una histerectoma.
Cuando se sospeche CID, la indicacin de CrPr es mandatoria, debido al consumo precoz e intenso del
fibringeno en estas condiciones (Malvino 2010). El riesgo de hemorragia post-parto aumenta 2,6
veces con cada 1 g/L que desciende la concentracin de fibringeno en el plasma (Charbit 2006). Los
crioprecipitados sustituyen el fibringeno y los F-VIII, FvW y F-XIII. Cuatro unidades de PFC contienen
la misma cantidad de fibringeno (cerca de 2 g) y factor VIII (1.000 unidades) que 10 unidades de
crioprecipitados (Corts 1997).
Fuera de esta circunstancia apremiante, la transfusin de plasma o plaquetas est justificada en

presencia de sangrado en mucosas, heridas o sitios de venopuncin y/o en las alteraciones severas de
las pruebas del laboratorio (PT, aPTT, fibringeno y recuento de plaquetas) en el curso de la ciruga.
Como ya se mencion, se proceder a transfundir con plasma fresco si surge el sangrado con
incremento del tiempo de protrombina y aPTT 1,5 veces superior al valor normal, asociando
crioprecipitados si la concentracin plasmtica de fibringeno se redujera por debajo de 100-150
mg/dL.
Este accionar requiere de mediciones seriadas de las pruebas de coagulacin antes y despus de cada
reposicin, para evaluar los resultados obtenidos.
El objetivo del tratamiento por sustitucin es lograr valores hemostticos tiles, diferentes de los valores
fisiolgicos que, aunque anormales, resultan suficientes para lograr una coagulacin efectiva.
Los valores hemostticos son:
aPTT hasta 1,5 veces el valor basal normal

tiempo protrombina 50% o < 1,6 veces el valor del basal normal
concentracin de fibringeno 100 mg/dL
recuento de plaquetas 60.000/mm3 durante la ciruga abdominal
concentracin de factores 30% del normal
De este modo el estado de coagulacin del paciente se determinar tomando como base una
apropiada seleccin de pruebas que luego justificar el correcto uso de los hemocomponentes. Se
advirti en aquellas enfermas tratadas con soluciones de almidn, una sobre-estimacin de los valores
de fibrinogenemia de hasta 150% cuando se utiliz para su medicin el mtodo de Clauss (Salomn
2012).
Se podr solicitar pruebas de laboratorio adicionales para evaluar la probable existencia de CID,
isquemia heptica aguda y otras complicaciones asociadas con el shock hemorrgico que promuevan
el sangrado (Corts 1997).
Si a pesar de lograr valores hemostticos el sangrado persiste, no ser adjudicado a una coagulopata.
Las pacientes que sangran a pesar de tener niveles suficientes de plaquetas y factores de coagulacin,
sern pasibles de tratamiento quirrgico.
Cuando una enferma transfundida dej de sangrar, se suspender el aporte de hemoderivados,

continuando con los controles clnicos y los controles por medio del laboratorio.
Condiciones inductoras o agravantes de la coagulopata dilucional
En el curso de una hemorragia masiva, los principales efectos deletreos sobre la coagulacin se
vinculan con el riesgo de provocar hipocalcemia y agravar la hipotermia y la acidosis preexistente
producto del estado de shock.
Hipocalcemia
Con transfusiones masivas, el citrato provoca disminucin del calcio inico. Sin embargo el hgado
posee capacidad para metabolizar con rapidez el citrato en bicarbonato. Por otra parte, el calcio se
moviliza desde los depsitos seos para reponer el dficit plasmtico. La reposicin con gluconato o
cloruro de calcio (Aguilera 2000) ser guiada de acuerdo con la concentracin del calcio inico,
evitando reglas que proponen reponer el calcio segn el nmero de unidades transfundidas, pues
podra inducir hipercalcemia e hiperexcitabilidad miocrdica. Bajo ninguna circunstancia se administrar
calcio por la misma va de la transfusin; la recalcificacin de la sangre, provoca la formacin de
grandes cogulos.
Se aconseja efectuar la medicin de la calcemia total e inica cada 5 U transfundidas
aproximadamente (Santoso 2005).
Las manifestaciones clnicas por reduccin del calcio ionizado srico incluyen cefalea, parestesias peri orales, contracciones
musculares, fasciculaciones, falla ventricular izquierda, prolongacin del intervalo Q-T, del segmento ST y depresin de la
onda T en el electrocardiograma (Bunker 1966). La hipotermia exacerba los efectos adversos de la hipocalcemia sobre la
funcin cardaca.
La disminucin del calcio ionizado a consecuencia de la transfusin rara vez tiene significacin clnica y
se revierte con rapidez con el aporte del electrolito.
Hipotermia
44

Temperaturas centrales menores de 34oC deterioran la hemostasia con prolongacin del TP y aPTT
(Hardy 2004, Krause 2000). Habitualmente pasan desapercibidas porque las muestras de sangre con la
que se efectan las pruebas de coagulacin son corregidas a 37oC. La hipotermia se previene y se
trata calentando a temperatura corporal las soluciones cristaloides infundidas, los glbulos rojos y el
PFC, con el complemento de otras medidas como el uso de mantas trmicas, calefactores o irrigando
la cavidad abdominal con suero tibio.
Las arritmias ventriculares son ms comunes en quienes reciben grandes volmenes de sangre fra. El
enfermo sometido a transfusin masiva tiene riesgo elevado de hipotermia debido a su exposicin en
ambiente fro durante la ciruga, el tratamiento con soluciones cristaloides no entibiadas y la
administracin de anestsicos, que inhiben la termognesis.
La infusin rpida de sangre fra (ms de 100 ml/minuto durante 30 minutos) puede producir fibrilacin
ventricular, arritmias o paro cardaco al disminuir la temperatura por debajo de 30 C en el nodo
sinoatrial. No es necesario calentar la sangre si la transfusin se limitar a 1-3 unidades cuando se
realiza con un flujo ordinario. No se debe utilizar hornos por microondas ni la inmersin en agua
caliente porque puede provocar hemlisis por exposicin a temperaturas elevadas y facilitar la
contaminacin de los reservorios.
La temperatura ideal para transfundir es alrededor de 35C. El calentamiento de la sangre a

temperatura ambiente se logra si se coloca la unidad a temperatura del cuarto por un lapso de 20
minutos (una unidad de GR almacenada a 5 C puede sobrepasar el lmite de 10C a los 30 minutos
con temperatura ambiental de 25C).
Los calentadores de sangre se emplean para prevenir la hipotermia inducida por la infusin rpida de
grandes volmenes de sangre refrigerada o infusin rpida a travs de catteres venosos centrales.
Proporcionan una temperatura mayor de 32C y un flujo de hasta 150 ml por minuto (1 unidad de 500
en casi 3 minutos).
La sangre calentada a ms de 10C no se administrar a pacientes despus de haber transcurrido ms

de 45 minutos a temperatura ambiente, ya que en esas circunstancias se podr favorecer el
crecimiento bacteriano.
Acidosis metablica
El mecanismo de coagulacin comprende una serie de reacciones enzimticas, que sufren inhibiciones
cuando el pH arterial cae por debajo de 7,10 aunque la concentracin de los factores permanezca
normal (Hardy 2004, Engstrom 2006). En el curso del shock hemorrgico se genera acidosis lctica tipo
A, de pronta instalacin si consideramos que al final del embarazo los valores de bicarbonato
plasmtico se encuentran disminuidos por un mecanismo adaptativo a la funcin ventilatoria. La
reposicin de la volemia con soluciones cidas como la solucin salina normal y la sangre de banco en
grandes volmenes, agrava esta situacin (Fuller 2007). El pH de la sangre de banco disminuye
progresivamente a medida que transcurren los das de almacenamiento. Sin embargo, no se confirm
que la transfusin masiva provoque acidosis metablica en enfermos con funcin heptica y renal
normales. No se asumir esta afirmacin en quienes se encuentran en shock con acidosis metablica
ya instalada. No se administrar bicarbonato como rutina y se determinar el pH arterial previo a su
infusin.
La acidosis metablica se tratar con bicarbonato de sodio, solo en caso que el pH arterial descienda
por debajo de 7,20 y dentro de los lmites necesarios hasta alcanzar ese valor. Una dosis inicial de 1
ml/kg peso de bicarbonato molar, resultar adecuada en la mayor parte de los casos y se repetir, de
ser necesario, segn el valor del pH obtenido en controles posteriores.
Riesgo de enfermedad tromboemblica luego de padecer hemorragia post-parto
Se efectu un estudio prospectivo que involucr a 32.463 purperas, de las cuales el 0,98%,
equivalente a 317 casos, presentaron hemorragia obsttrica grave post-parto. Durante las 6 semanas
posteriores al nacimiento, 60 enfermas padecieron trombosis venosa superficial y hubo 11 casos de
tromboembolismo pulmonar. El riesgo de padecer enfermedad tromboemblica con respecto al grupo
control de purperas sin hemorragias obsttricas graves, result relativamente bajo: menor de 2% y 1%
respectivamente, para ambos eventos y no tuvieron relacin con la operacin cesrea ni con el aporte
de hemoderivados, excepto la transfusin de glbulos rojos desplasmatizados (Chauleur 2008) cuando
se sobrepasan las 4 unidades. Cabe aclarar que las purperas sometidas a cesrea recibieron
tromboprofilaxis con HBPM doce horas despus de finalizada la analgesia peridural, mientras que a las
parturientas por va baja se les indic medias elsticas y movilizacin precoz.
Otro estudio efectuado en Noruega determin el riesgo de trombosis venosa en 55 casos de

hemorragias obsttricas graves, que result de 4 y 12 veces, en ausencia y presencia de ciruga,
respectivamente (Jacobsen 2008), mientras que en otro anlisis se determin que ese riesgo fue de 1,3
(James 2006).
En la coagulopata dilucional se observa la prolongacin del TT, TP y aPTT, cada del nivel de
fibringeno y del recuento plaquetario. Los PDF y dmero D normales o ligeramente
aumentados en el periodo periparto, descartan la coexistencia de una coagulopata por
consumo.
Durante la ciruga, se transfundirn concentrados de plaquetas en dosis de 1 U por cada 10 kg
de peso cuando desciendan por debajo de 50.000/mL
La reposicin con plaquetas de donantes Rh positivos a una paciente Rh negativa, impone la
necesidad de administrar inmunoglobulina anti-Rh
En las hemorragias masivas el plasma fresco reemplazar parte de los cristaloides
administrados, en una proporcin creciente. La dosis usual es 15-20 mL/kg peso
La prolongacin del TP y aPTT por encima de 1.7 veces el control, a menudo se correlacionan
con niveles de los factores por debajo de 20% o 30% y requiere su reposicin
Si luego de infundir PFC, la concentracin de fibringeno no alcanzare valores mayores a 100
mg/dL, se recurrir a los crioprecipitados
El objetivo del tratamiento por sustitucin es lograr valores hemostticos tiles, diferentes de
los valores fisiolgicos que resultan suficientes para lograr una coagulacin efectiva.
Las pacientes que sangran a pesar de tener niveles suficientes de plaquetas y factores de
coagulacin, sern consideradas para la exploracin quirrgica.
La hipotermia provoca efectos deletreos sobre la coagulacin y deber prevenirse durante la
ciruga
Solo en casos de extrema emergencia y hasta disponer de los resultados de laboratorio, uno o
dos concentrados de crioprecipitados junto a tres unidades de plasma fresco y un pack de
plaquetas podrn transfundirse en el intento de controlar el sangrado grave de resolucin no
quirrgica
Referencias
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48

CAPITULO 4
Activacin de la Coagulacin en la CID
La coagulacin intravascular diseminada (CID) es un sndrome caracterizado en su inicio por la

activacin patolgica de la coagulacin con depsito de fibrina en la microvasculatura y dao isqumico
tisular (Franchini 2006). Con la trombosis generalizada se genera el consumo de plaquetas y factores,
origen de las hemorragias.
La CID nunca es primaria, siempre responde a un factor desencadenante, por lo tanto el tratamiento
bsico deber dirigirse a la causa que la origina, complementado por el aporte de los factores de
coagulacin y plaquetas consumidas. En todos los casos, incluyendo los obsttricos, existe una
enfermedad causal, que podemos clasificar de acuerdo con el mecanismo lesional involucrado:
I. Infusin de sustancias con capacidad tromboplstica

a. Desprendimiento placentario
b. Feto muerto
c. Embolia de lquido amnitico
d. Transfusin feto-materna
e. Toxinas bacterianas (bacterias Gram negativas, neumomeningococo, clostridium)
f. Crisis hemolticas
g. Shock (hemorrgico, sptico)
II. Causas inmunolgicas

a. Lupus eritematoso sistmico
b. Reacciones anafilcticas
c. Prpura trombtica trombocitopnica
d. Vasculitis inmunolgicas
III. Dao endotelial directo

a. Preeclampsia
b. Infusin drogas adrenrgicas
Las causas obsttricas que con mayor frecuencia causan CID son el desprendimiento placentario
extenso, la muerte fetal intrauterina, el embolismo por lquido amnitico, el aborto sptico y el shock
hemorrgico en el periodo periparto (Lurie 2000).
Coagulacin intravascular diseminada en el shock hemorrgico de causa obsttrica
El estado tromboflico en el momento del nacimiento responde a una necesidad fisiolgica, y podra
facilitar la induccin de CID ante la presencia de ciertos estmulos: hipotensin arterial, hipoxemia,
acidosis, hipotermia, tromboplastinas circulantes.
La enfermedad se manifiesta en dos etapas (Levi 2005); durante la primera trombos fibrino plaquetarios
se depositan en la microvasculatura, con el consiguiente dao isqumico multiorgnico (Vincent 2005).
Algunos rganos podrn exhibir mayor lesin que otros.
En extensas series, el compromiso multiorgnico se present con la siguiente frecuencia:
Rin 25%
Hgado 19%
Pulmn 16%
Shock por CID 14%
Hipotensin 7%
Encfalo 2%
Se discuti si la disfuncin de rganos fue producto de la hipoperfusin y cada de la disponibilidad

tisular de oxgeno, o si esta ltima resulta dependiente de la microtrombosis en el curso de la CID
(Vincent 2005). Es razonable asignar esta responsabilidad a la suma de ambos procesos
fisiopatolgicos; en nuestras enfermas, la asociacin de shock y coagulopata provoc mayor
morbilidad que en el grupo sin coagulopata. En coincidencia con lo referido en la literatura,
observamos que la funcin renal y la respiratoria fueron las que con mayor frecuencia resultaron
afectadas (Malvino 2010). La prevalencia de CID result menor en las pacientes con hemorragias
obsttricas sin shock y lleg a 88% en los casos con hemorragias exanguinantes (Malvino 2009).
En estas circunstancias, la hipotensin arterial podr resultar consecuencia directa de la hemorragia o

debido a la liberacin de bradiquinina en el curso de la CID (Lurie 2000).
En un segundo periodo, el agotamiento por consumo de los factores de coagulacin y de las plaquetas
y la degradacin plasmnica de la fibrina conducen a las hemorragias mltiples, como observamos en el
11% de las enfermas con shock. Solo registramos un caso con CID en ausencia de descompensacin
hemodinmica. En el resto de las pacientes, la CID se asoci con sangrado microvascular limitado a las
heridas quirrgicas o al lecho placentario (Malvino 2010).
Hace ms de 30 aos, Hardaway (1976) demostr en animales los beneficios de mantener el flujo
tisular normal en presencia de tromboplastinas circulantes, al evitar el desarrollo de CID.
Observamos una reaccin fibrinoltica intensa y precoz asociada a una abrupta cada de la
fibrinogenemia, que justific el uso de CrPr con el inicio del tratamiento sustitutivo (Malvino 2010).
Estudios experimentales efectuados en cerdos, demostraron que la cada de la fibrinogenemia en las hemorragias agudas
no solo dependa del consumo de los factores durante la etapa inicial de la CID, sino que adems exista una degradacin
acelerada del fibringeno, mientras su sntesis no presentaba alteraciones durante el periodo posterior al sangrado (Martn
2005).
En casi todas las enfermas se respet la respuesta fibrinoltica secundaria evitando el uso de
antagonistas especficos, no obstante revaluamos esta conducta. Letsky (2002) sostiene que, en estas
circunstancias, los PDF circulantes podran deteriorar la contraccin del miometrio con atona e
inclusive deprimir la funcin miocrdica. En ocasiones, la hipotensin arterial no resulta dependiente de
la hipovolemia, sino consecuencia directa de la liberacin de bradiquinina en el curso de la CID (Lurie
2000).
Si bien la etiologa de la CID es mltiple, en la mayor parte de los casos es mediada por la generacin
de citoquinas liberadas con mayor expresin de TF en las clulas endoteliales y monocitos circulantes
(Osterud 2001) que activan la va extrnseca (Franchini 2006). A continuacin, un mecanismo de
interaccin y amplificacin induce cambios en todo el sistema de coagulacin con formacin de
50

trombina (Furie 2008). Takahashi (1995) determin los niveles de TF en enfermos con CID, cuyo
promedio result tres veces por encima del valor obtenido en sujetos normales.
La concentracin del inhibidor natural del TF, el TFPI fue demasiado baja para prevenir el inicio de la
coagulacin (Kuczinski 2002, Franchini 2006). En efecto, los valores elevados de TFPI no se
correlacionaron con los del TF (Takahashi 1995). La relacin TF/TFPI disminuye en pacientes con CID
con respecto a igual relacin medida antes que la CID se presente. Este efecto resultara del
agotamiento del TFPI ante la continua exposicin al TF (Osterud 2001). El TFPI es liberado por las
clulas endoteliales y podra resultar reflejo de la injuria celular (Shimura 1996). Simultneamente,
disminuyen otros inhibidores circulantes: la AT-III y el complejo de protenas C y S (Franchini 2006).
Por su parte, los tejidos tero-placentarios poseen sustancias tromboplsticas que, an en ausencia de
shock, pueden inducir el comienzo de una CID cuando son liberadas en la circulacin materna. La
determinacin de las concentraciones de TF en el miometrio y en el tejido placentario fueron muy
superiores a los niveles sanguneos (Kuczynski 2002). El lquido amnitico posee una concentracin de
TF 44 veces ms elevada que su concentracin plasmtica (Uszynski 2001).
El sistema fibrinoltico tambin se altera; altos niveles de los inhibidores del activador del plasmingeno
PAFI-1 y PAFI-2 este ltimo de exclusivo origen placentario, inhiben la fibrinolisis y por lo tanto
contribuyen al depsito de fibrina durante la fase inicial del proceso.
En este caso, la perpetuacin de la CID est condicionada por la persistencia de la hipotensin arterial
y la hipovolemia, cuyo tratamiento adquiere carcter prioritario. Sin embargo la adecuada reposicin del
volumen perdido no evit la CID en todas las enfermas que evaluamos (Malvino 2010).
Coagulacin intravascular diseminada en el desprendimiento placentario
El desprendimiento placentario (DP) es la causa mas frecuente de CID en el curso del embarazo. En la
mayor parte de los casos ocurre en el transcurso del tercer trimestre, si bien algunos casos se
presentaron a partir de la 20 semana. La frecuencia de DP es variable entre las diversas series
publicadas. En una de las series mas extensas, sobre casi 850.000 nacimientos se refiri una
prevalencia de 0,44% o 1 caso cada 225 nacimientos. En aos recientes, en el Parkland Hospital la
frecuencia de DP fue 1 cada 200 partos. El riesgo de recurrencia en posteriores embarazos es elevado,
1 cada 8 casos (Garca 2001).
Letsky (2002) menciona que en esta situacin hasta 5 litros de sangre pueden conformar un hematoma
retro placentario sin evidencias de sangrado externo. La presencia de feto muerto asociado agrava la
coagulopata (Garca 2001).
El mecanismo de activacin de la coagulacin se vincul con la liberacin de TF sistmico y retro

placentario. Luego, extensos hematomas consumen los factores de coagulacin, con tal intensidad
que, en situacin extrema, provoca afibrinogenemia.
La CID se presenta en el DP con una frecuencia de 10%. Sin embargo, Pritchard (1967) mencion
valores mas elevados: 25-37% y en la publicacin de Parasnis (1992) lleg a 43%. La incidencia del
trastorno de coagulacin depender de la extensin del desprendimiento, que llega a 25 a 30% si el DP
afecta el 50% de la superficie placentaria, resultando de intensidad severa en la mitad de los casos con
DP extenso (Garca 2001). En el conjunto de las enfermas con DP, Parasnis (1992) hall una
fibrinogenemia promedio de 209 mg/dL, adquiriendo el carcter de grave, con menos de 150 mg/dL, en
poco menos de la dcima parte de ellas. En este subgrupo, el mismo autor hall hematomas
retroplacentarios de 2.000 ml en promedio.
Sin embargo, solo el 13% de las enfermas padecieron manifestaciones clnicas de CID (Parasnis
1992). An en ausencia de estas ltimas, el mdico obstetra deber estar advertido que una fibrinolisis
secundaria con produccin de PDF est en curso, inhibiendo la contractilidad normal del miometrio y
predisponiendo a la hemorragia postparto.
Coagulacin intravascular diseminada en presencia de feto muerto

En un reciente estudio efectuado sobre 104 casos de fetos muertos con 28 17 horas desde el
momento del diagnstico hasta la extraccin del mismo, se comprob la presencia de coagulopata por
consumo en 12 casos. En ocho de estas enfermas, el inicio de la coagulopata se asoci con otros
factores: sndrome HELLP o ruptura uterina luego de la induccin; mientras que en las 4 restantes no
existi otra etiologa para el desarrollo de la coagulopata que la presencia del feto muerto (Tempfer
2009). Por lo tanto, a partir del primer da, el 5% aproximadamente de las enfermas manifiestan
cambios en los estudios de coagulacin, que en el transcurso de los das se incrementara en nmero y
gravedad. Por su parte, Parasnis (1992) encontr hipofibrinogenemia, definida a travs de valores
menores de 300 mg/dL, en el 10% de los casos dentro de las 4 semanas de producida la muerte fetal, y
en el 20% ms all de ese periodo.
Estos cambios resultan manifiestos luego de tres a cuatro semanas, y la causa reside en el pasaje de
sustancias tromboplsticas de origen fetal a la circulacin materna, como ocurre en alrededor de un
tercio de las gestantes con ms de 4 5 semanas de evolucin con feto muerto.
En los casos sub agudos con alteraciones compatibles con consumo, se puede emplear heparinas de
bajo peso molecular por va SC en dosis de 7.500 U cada 12 horas, con controles diarios hasta obtener
su correccin y luego proceder a evacuar el tero. Considerando que con la permanencia intrauterina
del feto muerto que se prolonga por ms de tres o cuatro semanas, la coagulacin comienza a dar
signos de activacin, es prctica corriente inducir el parto en los primeros das de evolucin si antes no
se produjo la expulsin espontnea.
Diagnstico de CID
En la actualidad, no existe una prueba simple de laboratorio nica y especfica que pueda usarse en el
diagnstico de la CID.
Paso 1. La enferma cursa con alguna enfermedad condicionante de CID de las mencionadas al comienzo de
este captulo? en caso afirmativo pasar al siguiente tem
Paso 2. Solicitar la determinacin de: recuento de plaquetas, TP, fibringeno y PDF
Paso 3. Evaluar los resultados de acuerdo con la siguiente puntuacin:

Nmero de plaquetas: > 100.000/mL: 0 50.000-100.000/mL: 1 < 50.000/mL: 2
PDF o dmero D: normal: 0 leve aumento:1 aumento intenso:2
Tiempo protrombina (TP): < 3 segundos:0 3 a 6 segundos: 1 > 6 segundos:2
Nivel de fibringeno: > 100/mg/dL:0 < 100 mg/dL: 1
Paso 4. Calcular la puntuacin: 5 puntos: CID confirmada

< 5 puntos: CID probable
Tabla 1. Algoritmo diagnstico para confirmar la presencia de CID (Levi 2005, 2007)
52

Sin embargo, la combinacin de bajo recuento de plaquetas, bajo nivel de fibringeno, TP y aPTT
prolongados, dmero D elevado y la presencia de monmeros de fibrina solubles en el contexto de una
enfermedad de base predisponente, es orientadora para el diagnstico (Levi 2007). Se estableci un
algoritmo para confirmar el diagnstico de CID (Taylor 2001) (tabla 1).
Los productos de degradacin del fibringeno o dmero D se encuentran con frecuencia altos en la CID
aguda pero no tienen especificidad diagnstica. stos se pueden elevar en ausencia de CID, como
ocurre al final del embarazo, puerperio inmediato, trombosis venosa, entre otras situaciones. Por este
motivo, Levi (2007) propuso realizar un gran nmero de determinaciones en cada una de estas
patologas con el fin de establecer puntos de corte para cada una de ellas y finalmente determinar la
especificidad y sensibilidad para cada situacin diagnstica.
El otro inconveniente de esta clasificacin diagnstica es su naturaleza esttica. Este aspecto adquiere
particular importancia en el embarazo cuando se consideran los valores de fibringeno que parten de
valores supra-normales en comparacin con no gestantes. De este modo, al considerar los valores
previos, le otorgara a la clasificacin mayor sensibilidad (Franchini 2006).
Criterios de gravedad en la coagulacin intravascular diseminada aguda

En la tabla 2 se expresa los tres estadios por los que transcurre la CID aguda a medida que progresa
en intensidad. Los estadios 1 y 2 solo se manifiestan en las pruebas de laboratorio, y se conocen bajo
denominacin de coagulopata por consumo. El estadio 3 corresponde a la etapa con hemorragias
mltiples y se conoce como coagulacin intravascular diseminada, propiamente dicha. Cuando la
intensidad del estmulo que desencadena la coagulopata es muy importante, se pasa de un estadio a
otro con rapidez.
En el estudio de Gando (2008), el grupo de enfermos no sobrevivientes evidenciaron una significativa y
progresiva reduccin en el recuento de plaquetas con elevados niveles de PDF y dmero D durante los
primeros tres das de evolucin. Por el contrario, aquellos con recuentos plaquetarios estables
(recordar que la mdula requiere de varios das para reponer las plaquetas consumidas), pero con PDF
y dmero D en descenso, sobrevivieron.
Estadio 1 Bajo grado PDF elevados

Compensada Plaquetas disminuidas
PDF elevados
Estadio 2 Descompensada Fibringeno bajo
Sin sangrado Plaquetas muy bajas
F-V y F-VIII bajos
Fibringeno < 100 mg/dL
Estadio 3 Descompensada Plaquetas < 30.000/mL
Con sangrado PDF muy elevados
Factores todos < 30%
Tabla 2. Niveles de gravedad en el curso de la CID
En el estadio 3, la hemorragia se presenta espontneamente (mucosas) y en las heridas quirrgicas,

en coincidencia con valores en las pruebas de coagulacin por debajo del umbral hemosttico.
Tratamiento de la CID
El tratamiento de la CID incluye cuatro aspectos:
1. Tratamiento de la causa que la origina
2. Soporte de las funciones vitales
3. Reposicin de los factores y plaquetas consumidos
4. Inhibicin de la formacin de trombina
Tratamiento de la causa que origina la CID

La supresin o atenuacin de la causa que origina la CID representa la medida teraputica ms
importante. Factores asociados con la descompensacin hemodinmica favorecen el inicio y la
perpetuacin de la coagulopata. En el curso del shock hemorrgico, el dao endotelial causado por la
acidosis y/o la hipoxemia puede activar la cascada de coagulacin. La hipotermia retarda la formacin
del tapn plaquetario y la formacin del cogulo de fibrina debido a que los factores de coagulacin,
como toda protena, dependen de la temperatura, para ejercer su actividad enzimtica.
En otras circunstancias, como en la septicemia, las medidas de reanimacin inicial, el drenaje del foco
sptico y el inicio del tratamiento antibitico luego de obtener los cultivos, representan medidas que
iniciadas oportunamente podrn modificar favorablemente el pronstico (Rivers 2001).
Si bien la correccin de la causa es el principal objetivo del tratamiento, otras medidas contribuyen a su
resolucin.
Soporte de las funciones vitales
Aparte del mecanismo etiolgico incitador, el desarrollo de trombosis microvascular juega un papel
activo en la disfuncin multisistmica de rganos con inestabilidad cardiovascular, falla renal,
compromiso heptico y sndrome de dificultad respiratoria. El apoyo teraputico brinda condiciones
favorables para la hemostasia.
Reposicin de los factores y plaquetas consumidas
La reposicin de los factores y plaquetas consumidas tiene indicacin precisa en aquellos casos con
hemorragias severas en los que la causa que origin la CID se encuentra en vas de correccin, o bien
cuando el mecanismo pro trombtico ces por la administracin de un tratamiento especfico. Fuera de
estas circunstancias, algunos investigadores aseguran que esta medida podr agravar la situacin al
ofrecer mayor cantidad de sustrato al proceso de coagulacin ya activado. Plasma fresco,
crioprecipitados y concentrado de plaquetas son los hemoderivados utilizados frecuentemente en la
prctica mdica para reponer los elementos consumidos. Todo tratamiento requerir de frecuentes
controles mediante las pruebas usuales de laboratorio antes de planear el tipo y cantidad de
hemoderivados a reponer y luego de efectuar cada reposicin.
En ninguno de estos casos se administrar concentrados de factores activados. Estos preparados

comerciales resultan inadecuados en el curso de la CID por a) disponer solo de algunos de los factores
consumidos; b) carecer de antagonistas fisiolgicos y c) contener factores en su forma activa. Estos
dos ltimos aspectos favorecern la extensin de la trombosis.
Inhibir la formacin de trombina
La indicacin de heparina sdica para el tratamiento de la CID, requiere de un anlisis detallado en

cada caso, ya que mal indicada podra incrementar la hemorragia. La heparina posee la capacidad de
inhibir la formacin de trombina, cuando los niveles plasmticos de AT-III son adecuados. Este ltimo
54

aspecto no es de menor importancia si consideramos que en el curso de la CID existe consumo de AT-
III, que habitualmente se repone con el aporte de PFC (de preferencia). Tambin se dispone de
preparados comerciales con AT-III (alternativa), la dosis a administrar se calcula mediante la frmula:
Reposicin de AT-III [nivel deseado nivel actual] . kg peso . 0,6
La administracin de heparina resultar ms segura en casos de coagulopata por consumo sin

sangrado activo, como ocurre en presencia de feto muerto retenido. Tampoco se discute su indicacin
en casos con prpura fulminante (Malvino 2007). Diferente resulta la situacin en enfermas con
profusos sangrados activos, como ocurre en el curso de una histerectoma de urgencia, o en caso de
atona con un lecho placentario que origine una hemorragia grave. Estas situaciones no excluyen el uso
de la heparina, pero deber indicarse luego de un preciso anlisis clnico y de laboratorio, de acuerdo
con los esquemas teraputicos aceptados, bajo el estricto control que provee los resultados de las
determinaciones seriadas en un laboratorio que brinde rpida respuesta a los requerimientos de
urgencia (Rocha 1998).
Se propuso la restauracin de la anticoagulacin fisiolgica mediante la infusin de AT-III o de protena

C activada. La AT-III posee adems propiedades anti- inflamatorias, reduciendo la protena C reactiva y
los niveles de IL-6. Por este motivo fue infundida hasta alcanzar concentraciones supra-fisiolgicas en
enfermos con CID secundaria a sepsis, demostrando beneficios sobre la coagulacin y la funciones de
rganos (Franchini 2006).
Tambin se consider la inhibicin del TF por medio del TFPI recombinante, no obstante estas
estrategias surgen de los conocimientos tericos asimilados y experimentos en fase II (Franchini 2006),
no avalados aun por estudios prospectivos en humanos (Levi 2000; Levi 2006). Tambin se intent
inhibir al F-VIIa (Franchini 2006).
Un nuevo agente anticoagulante, la hirudina recombinante, inhibe en forma directa la actividad de la

trombina. Estudios experimentales en humanos demostraron que la droga atena la activacin de la
coagulacin inducida por endotoxinas (Franchini 2006).
Factor VII activado recombinante (rFVIIa)
Se requieren nuevos y extensos ensayos para determinar la oportunidad y la dosificacin para uso del
rFVIIa, ya que los datos publicados resultan an insuficientes (Welsh 2008). A travs de un consenso
multidisciplinario se establecieron pautas para la utilizacin de rFVIIa en obstetricia (Fondevila 2008)
Se considerar su uso en aquellos casos que renan las siguientes condiciones:

1. ausencia de respuesta al tratamiento convencional (comprende la correcta restitucin del
defecto de la coagulacin con hemoderivados).
2. hemorragia persistente a pesar de efectuar una exhaustiva hemostasia quirrgica
3. sangrado de tipo microvascular (coaguloptico difuso)
4. laboratorio compatible con consumo
5. luego de la histerectoma o antes de esta, en caso de existir un fuerte mandato para conservar
el tero
6. luego del fracaso de la embolizacin o antes de la misma en caso de demora o falta de
disponibilidad del recurso
Para que la droga pueda actuar de manera satisfactoria, se requieren niveles mnimos de los valores
hemostticos:
a. tiempo de protrombina mayor de 10%
b. RIN igual o menor de 2,5
c. Recuento plaquetario igual o mayor de 22.000/mL
d. Concentracin de fibringeno igual o mayor de 60 mg/mL
e. Hematocrito mayor de 24%
f. pH arterial igual o mayor de 7.2
Se consideran contraindicaciones absolutas para la indicacin de rFVIIa:

I. alergia a las protenas componentes del preparado comercial
II. prtesis mecnica valvular cardaca
III. episodio de IAM, ACV, trombosis arterial o venosa, o colocacin de stent
endovascular en los ltimos 3 meses
IV. trombofilia preexistente
V. prpura fulminante
La dosis inicial es 90-120 mcg por kg de peso, administrada en bolo IV durante 3 a 5 minutos. En caso
de sangrado severo persistente se podr repetir una segunda dosis luego de transcurridos 20 o 30
minutos. No se justifica el uso de una tercera dosis.
Dentro de las 24 horas del cese del sangrado, considerar la profilaxis de trombosis venosas o arteriales
mediante el uso de heparinas de bajo peso molecular. Asistimos una paciente con trombosis venosa
del seno longitudinal superior luego de administrar rFVIIa (Malvino 2009)
La CID nunca es primaria, siempre responde a un factor desencadenante, por lo tanto el

tratamiento bsico deber dirigirse a la causa que la origina, complementado por el aporte de
los factores de coagulacin y plaquetas consumidas
Se observ una reaccin fibrinoltica intensa y precoz asociada a una abrupta cada de la
fibrinogenemia, que justific el uso de CrPr con el inicio del tratamiento sustitutivo
Los tejidos tero-placentarios poseen sustancias tromboplsticas que, an en ausencia de
shock, pueden inducir el comienzo de una CID cuando son liberadas en la circulacin materna
La perpetuacin de la CID est condicionada por la persistencia de la hipotensin arterial y la
hipovolemia, cuyo tratamiento adquiere carcter prioritario
La combinacin de bajo recuento de plaquetas, bajo nivel de fibringeno, TP y aPTT
prolongados, dmero D elevado y la presencia de monmeros de fibrina solubles en el
contexto del paciente con una enfermedad de base predisponente, es orientadora para el
diagnstico de CID
Plasma fresco, crioprecipitados y concentrado de plaquetas son los hemoderivados utilizados
frecuentemente en la prctica mdica para reponer los elementos consumidos
La indicacin de heparina sdica para el tratamiento de la CID, requiere de un anlisis
detallado en cada caso, ya que mal indicada podra incrementar la hemorragia
Se considerar el uso de rF-VIIa como ltima opcin luego de haber agotado los mtodos
quirrgicos, en presencia de sangrado coaguloptico difuso, habiendo logrado con el aporte
de hemoderivados los valores hemostticos, y ante la imposibilidad de implementar la
embolizacin endovascular
Referencias
56

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58

CAPITULO 5
Coagulopatas en el Hgado Graso del Embarazo
Las alteraciones de la hemostasia en enfermos con hepatopatas graves son sumamente complejas y
estn ligadas a la sntesis reducida de los factores de la coagulacin y de sus antagonistas naturales:
protena C, protena S, AT-III y de los componentes mayores del sistema fibrinoltico. Adems, se
aprecia una disminucin de la capacidad del hgado para aclarar los factores activados circulantes
(tabla 1).
1. Dficit de sntesis heptica de factores de la coagulacin y de sus

inhibidores naturales
2. Insuficiente depuracin heptica de factores activados
3. Coagulopata por consumo:
Intravascular diseminada
Regional intra heptica
Extravascular
Hematomas extensos
Hemoperitoneo
Tabla 1. Alteraciones de la coagulacin en el HGAE
A estas alteraciones debemos agregar un acortamiento de la vida media de las plaquetas como
consecuencia del secuestro por parte del sistema retculo endotelial, toda vez que exista incremento de
la actividad esplnica.
El hgado graso agudo del embarazo (HGAE) es una enfermedad potencialmente fatal, con una
prevalencia de 1 caso cada 6.000 a 13.000 embarazos (Castro 1999). Fue descripta poco antes de
1940, como una afeccin propia de la gestacin, que lleg a alcanzar una mortalidad mayor de 80%.
Su presuncin diagnstica requiere excluir otras patologas, como la hepatitis viral aguda y la
intoxicacin por drogas, en particular las tetraciclinas que exhiben un cuadro similar. Esta hepatopata
del tercer trimestre del embarazo se manifiesta con nauseas, vmitos, cefaleas, dolor abdominal,
ictericia, sangrado digestivo y deterioro del estado de conciencia secundario a encefalopata heptica.
Es frecuente su asociacin con la insuficiencia renal aguda (Castro 1999, Riely 1987, Usta 1994, Vigil
2001). En los exmenes de laboratorio podr observarse leucocitosis, hiperbilirrubinemia con marcado
ascenso de las transaminasas, hiperamoniemia y frecuentemente hipoglucemia.
En algunos casos, se demostr un defecto hereditario en la beta oxidacin mitocondrial de los cidos
grasos de cadena larga. La acumulacin de estos ltimos, producidos por el feto o la placenta, resultan
txicos y provocan la hepatopata materna. Las alteraciones histolgicas consisten en infiltracin grasa
microvesicular de los hepatocitos sin evidencias de necrosis o inflamacin (Ibdah 1999). La enfermedad
remite totalmente con la interrupcin de la gestacin.
La presuncin de HGAE complementado por la deteccin de alteraciones en las pruebas de funcin

heptica y la ecografa confirman el diagnstico que, cuando se efecta en forma precoz sumado a las
medidas de sostn teraputico y la finalizacin del embarazo, logran una significativa reduccin de la
mortalidad; en la actualidad menor de 20%.
Insuficiencia heptica en el hgado Graso del Embarazo
La insuficiencia heptica aguda es un sndrome caracterizado por la aparicin de encefalopata

heptica y coagulopata que aparece dentro de las 24 semanas a contar desde el inicio de una
enfermedad aguda del hgado (Muoz 2009). Los casos graves de HGAE se ajustan a esta definicin.
La disminucin de la sntesis proteica produce inicialmente el descenso de los factores dependientes

de la vitamina K, seguido por el de todas las otras protenas de la coagulacin, con excepcin de las no
producidas, o al menos no en forma exclusiva, por el hgado: factor VIII, el FvW, el t-PA, la u-PA y el
PAI-1.
El tiempo de protrombina es la primera de las pruebas globales que se prolonga luego, en los casos
severos, con niveles bajos de casi todos los factores de la coagulacin el aPTT tambin se altera. Los
factores V y VII son los indicadores ms sensibles de una sntesis heptica insuficiente, y pueden
utilizarse como gua para evaluar la severidad de la enfermedad. No resulta infrecuente la asociacin
con plaquetopenia.
El sangrado espontneo ocurre en menos del 5% de los casos. Cuando la hemorragia se presenta,
digestiva, cutneo-mucosa, urinaria, se recurrir al tratamiento mediante la reposicin con
hemoderivados. El PFC es el producto de eleccin en estos casos; el volumen a administrar depender
de los valores iniciales obtenidos mediante los estudios de la coagulacin. En ocasiones, se requiere
repetir las dosis en los das siguientes de acuerdo con la respuesta obtenida y la condicin clnica de la
enferma. La mayor limitacin surge de la posibilidad de causar sobrecarga de la volemia, o reacciones
de hipersensibilidad. La ausencia de adecuada respuesta a este tratamiento deber hacer sospechar la
existencia de CID en curso.
No deber administrarse PFC ni concentrados de plaquetas en ausencia de sangrado, excepto con

recuentos menores de 10.000/mL considerando el riesgo de hemorragias espontneas en estas
circunstancias (Muoz 2009). Los crioprecipitados quedarn reservados para enfermas con fibringeno
plasmtico por debajo de 100 mg/dL con sangrado activo.
En todos los casos se administrar vitamina K, en dosis de 10 mg diarios durante tres das. Los efectos
de este producto se observarn despus transcurridos de algunos das debido a que requiere de la
sntesis heptica de los factores de la coagulacin.
Coagulacin intravascular diseminada en el Hgado Graso del Embarazo
En 1974 se report la asociacin de HGAE con CID y manifestaciones hemorrgicas, y se observ que
si bien la funcin heptica mejoraba en los primeros das del puerperio, la coagulopata persista an
transcurrida la primera semana (Holzbach 1974). Posteriormente se describi su asociacin con dficit
de AT-III que se adjudic a la disminucin de la sntesis heptica y marcado aumento del consumo,
proponindose el aporte de AT III con el fin de corregir la coagulopata por CID en el HGAE (Laursen
1981).
En otras series posteriores, tambin se observaron alteraciones en el laboratorio compatibles con CID y
dficit de AT-III en la mayora de los casos de HGAE pero, solo en algunas gestantes, adquira
60

relevancia clnica cuando se desarrollaba una hemorragia digestiva alta o sangrado quirrgico
(Holzbach 1974, Laursen 1981, Cano 1975, Moldin 1978, Liebman 1983, Castro 1996).
La CID en la hepatopata grave aguda, probablemente resulte de la liberacin de sustancias

procoagulantes a partir de las clulas hepticas injuriadas, defecto en el clearance de los factores de
coagulacin, y/o disminucin de la sntesis de AT-III o de protena C.
El progresivo deterioro de los parmetros hemostticos, ser atribuido a la disfuncin heptica; si bien
una rpida alteracin de los mismos, sugiere la presencia de CID. Por su parte, la CID podr provocar
disfuncin heptica grave en algunos casos, en consecuencia, la gravedad de la CID resultar mayor
cuando la capacidad para compensar la coagulacin y la fibrinolisis est disminuida.
Una dificultad diagnstica podr surgir al intentar diferenciar entre coagulopata secundaria a
hepatopata o CID, y tratar de determinar la severidad que adquiri la CID en el curso de la insuficiencia
heptica. Las pruebas mas sensibles que indican generacin de trombina ayudan a definir ambas
situaciones (tabla 2).
PDF Fibrina Plaquetas Fibringeno AT-III F 1+2 F VIII

Soluble bajas bajo bajo o TAT Bajo
CxC si si si si variable si si
IHAG habitual no moderado habitual habitual variable no
Tabla 2. Diagnstico diferencial entre coagulopata por consumo (CxC) e insuficiencia heptica aguda grave
(IHAG) PDF: productos de degradacin del fibringeno; AT-III: antitrombina III; F1+2: fragmentos 1 y 2;
TAT: complejo trombina-antitrombina; F-VIII: factor VIII de sntesis endotelial.
La deficiencia adquirida de AT-III podr surgir como consecuencia de un dficit de produccin debido a
la existencia de insuficiencia heptica o resultar de su utilizacin en presencia de coagulopata por
consumo asociada al HGAE. Los niveles de AT-III son regularmente bajos en los casos de CID, al
formar complejos con la trombina (TAT). Dado que la sustitucin de AT-III representa un potencial
rgimen teraputico, la determinacin de los niveles de AT-III podra proveer una gua til para su
indicacin.
En todos los casos, el soporte de las funciones vitales: cardio circulatoria, respiratoria y renal, se
impone como medida inicial. Otros autores destacaron alta incidencia de sangrado en presencia de
severas alteraciones de la hemostasia en pacientes que fueron sometidas a procedimientos invasivos o
ciruga. Establecido el diagnstico clnico de HGAE asociado a CID, se efectuar la reposicin de los
factores con PFC como paso previo y necesario a toda ciruga, incluyendo la operacin de cesrea. El
PFC en dosis usual de 15-20 ml/kg peso aporta todos los componentes de los sistemas de coagulacin
y fibrinoltico en forma balanceada.
El PFC deber preferirse a los concentrados del complejo protrombnico, que podran desencadenar
complicaciones tromboemblicas fatales (Staudinger 1999), en especial en casos con hepatopatas
severas, probablemente debido a su contenido de factores de la coagulacin activados. Con recuentos
plaquetarios superiores a 50.000/mm3 no se requiriere de transfusiones de plaquetas en la etapa
prequirrgica.
La correccin de la causa desencadenante de la CID, se logra con la mejora de la funcin heptica, en

consecuencia, la interrupcin del embarazo es el nico tratamiento con eficacia demostrada.
Si en las determinaciones de laboratorio para evaluar los efectos de la sustitucin plasmtica, se

pusiera en evidencia la persistencia de la coagulopata por CID, con la intencin de inhibir la accin de
la trombina, se administrar concentrado de AT-III en dosis inicial de 40 UI/kg peso. Las dosis de AT-III
utilizadas difieren entre los diferentes estudios. Cuando se inicia el tratamiento con AT-III se debe
alcanzar niveles por encima de los normales, teniendo en cuenta que, valores plasmticos de hasta 50-
60% podran no resultar suficientes para evitar la progresin de la trombosis.
Normalmente la AT-III es un inhibidor bastante dbil e ineficaz. La heparina, an en dosis relativamente

pequeas, interacta con la primera y produce cambios en su conformacin molecular que la convierte
en un inhibidor rpido y eficaz. De este modo, la trombina generada en el curso de la CID puede ser
efectivamente retirada de la circulacin formando complejos TAT.
El sangrado espontneo ocurre en menos del 5% de los casos de HGAE

El TP es la primera de las pruebas globales que se prolonga luego, en los casos severos, con
niveles bajos de casi todos los factores de la coagulacin el aPTT tambin se altera
Los factores V y VII son los indicadores ms sensibles de una sntesis heptica insuficiente, y
pueden utilizarse como gua para evaluar la severidad de la enfermedad
El PFC es el producto de eleccin en estos casos; el volumen a administrar depender de los
valores iniciales obtenidos mediante los estudios de la coagulacin
En todos los casos se administrar vitamina K, en dosis de 10 mg diarios durante tres das
El progresivo deterioro de los parmetros hemostticos, ser atribuido a la disfuncin
heptica; si bien una rpida alteracin de los mismos, sugiere la presencia de CID
Los concentrados del complejo protrombnico, podran desencadenar complicaciones trombo
embolicas fatales, en especial en casos con hepatopatas severas. De ser necesario, la
reposicin se efectuar con plasma fresco.
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64

CAPITULO 6
Embolia de Lquido
Coagulopata Amnitico
por Consumo en la
Del anlisis de los datos actualmente disponibles surge que, la introduccin de lquido amnitico sin
elementos formes no provocara reaccin deletrea alguna luego de ser inyectado en el sistema
venoso materno, an en volmenes considerables (Verdenikov 1999).
Una experiencia inusual e irrepetible hoy en da por razones ticas, fue realizada hace casi 60 aos en
Per por Tio (1955,1956). En conocimiento cierto o sospechado de las propiedad pro-coagulantes del
lquido amnitico, inyect por va intravenosa a mujeres en el periodo periparto, con tiempos de
coagulacin prolongados, 5 a 500 ml de lquido amnitico presumiblemente claro. Como respuesta a su
experiencia, el tiempo de coagulacin se normaliz. La experiencia fue repetida en otros 73 individuos
de ambos sexos y diversas edades. Mas all de las conclusiones obtenidas con respecto al motivo del
ensayo, se destac que solo el 6% de los sujetos presentaron reacciones de intolerancia al lquido
amnitico, y que no hubo ningn deceso.
Robert Roos refiri haber inyectado 10 ml de lquido amnitico filtrado en pacientes con cncer terminal
sin apreciar trastornos en la coagulacin (citado por Anderson en 1967).
Esta afirmacin no es compartida por otros investigadores, que consideraron la posibilidad que las
elevadas concentraciones de TF en el lquido amnitico (Uszynski 2001) volcado en la circulacin
materna, podra activar el sistema de coagulacin a travs de la va extrnseca. Esta posibilidad
adquiere elevado grado de certeza cuando elementos formes acompaan al lquido amnitico.
La presencia de escamas en el lquido (epidermis fetal), pelo (lanugo), mucina (epitelio digestivo y
respiratorio fetal) y grasa (vernix caseoso), provoca severas alteraciones mediante la liberacin de
sustancias, an no totalmente identificadas (Khong 1998), con efectos sobre la coagulacin, el pulmn
y su vasculatura:
a- vasoconstriccin con hipertensin pulmonar aguda

b- aumento de la permeabilidad capilar pulmonar
c- activacin del sistema de coagulacin
An hoy, se discute si el fenmeno correspondera a una reaccin anafilctica (Benson 1996) con
antgeno fetal an no identificado o anafilactoide (Clark 1997) no mediada por complejos antgeno-
anticuerpo, como responsable de la liberacin de histamina y otras sustancias con efecto vasoactivo,
contenidas en los mastocitos pulmonares (Benson 1996).
Segn la teora anafilactoide, la CID resultara de la activacin del sistema de complemento, mas que
por la accin directa de sustancias tromboplsticas introducidas en la sangre materna (Benson 2007).
En la actualidad no existen evidencias que avalen esta propuesta.
Tambin se plante la posibilidad que la coagulopata en la embolia de lquido amnitico respondiera a

un mecanismo de fibrinolisis primaria y no a una CID. Mediante estudios con tromboelastografa se
demostr que la adicin de lquido amnitico en la sangre induce una actividad procoagulante sin
evidencia de fibrinolisis primaria (Harnett 2005). Tomando como base esta afirmacin y el riesgo de
inducir la formacin de trombos la indicacin de aprotinina propuesta por Stroup (2006) carece de
pruebas que lo avalen e inclusive, se considerar con reservas el uso de rF-VIIa.
Actividad procoagulante del lquido amnitico
In vitro, el lquido amnitico posee efecto tromboplstico que se manifiesta por la prolongacin del
tiempo de coagulacin, la induccin de la agregacin plaquetaria y la activacin de la cascada del
complemento (Clark 1986). El tromboelastograma revela reduccin del periodo R e incremento de la
funcin plaquetaria (Harnett 2005). El aumento de la actividad plaquetaria se expresa como incremento
de la agregacin, debido al contenido de tromboxano B2 en el lquido amnitico medido al trmino de la
gestacin (Harnett 2005). El surfactante producido por las clulas fetales tipo 2, es vertido hacia el
lquido amnitico, siendo conocida su capacidad tromboplstica (Lee 1992).
Courtney (1972) describi el aumento de la actividad del factor X cuando la sangre era mezclada con
lquido amnitico. De esta manera, la coagulopata se desencadenara por la directa activacin del
factor X bajo el efecto tromboplstico del lquido amnitico, aunque Phillips (1972) reconoci que el
monto del mismo podra resultar insuficiente para lograr este efecto.
Figura 1. Concentraciones del factor tisular y su inhibidor en el lquido amnitico. Uszynski 2001
Por su parte, Lockwood (1991) descubri que el lquido amnitico contiene montos significativos de
factor tisular, capaz de iniciar la coagulacin a travs de la va extrnseca, activando el factor VII. Este
hallazgo fue confirmado aos mas tarde por Uszynski (2001). Los montos de factor tisular en el lquido
amnitico se incrementan a medida que la edad gestacional progresa y su origen no se encuentra
66

debidamente aclarado, si bien el epitelio fetal fue considerado por contribuir probablemente a su
sntesis. A partir de las concentraciones de factor tisular, se intent calcular cual debera ser el monto
de lquido amnitico necesario para incrementar de manera significativa su concentracin en la sangre
materna. Estimando que la alcuota correspondiente al mbolo pudiera llegar a alcanzar los 100 ml, el
incremento logrado es poco significativo, no superando el desvo estndar de su concentracin
sangunea normal. Cabe aclarar que, este clculo est basado en la concentracin del factor tisular en
el sobrenadante del lquido amnitico.
En consecuencia, los escasos montos de las sustancias con capacidad tromboplstica, que incluye a
los factores II, VII y X, impiden reproducir el fenmeno en todas las especies animales, a pesar de los
altos volmenes de lquido amnitico purificado utilizados en algunas experiencias.
Para algunos investigadores, el monto del material particulado en el lquido amnitico no tendra directa
relacin con la aparicin de la coagulopata por consumo, mientras que otros destacan, de manera
particular, la importancia de las clulas epiteliales en el inicio de la misma, por contribuir con cantidades
adicionales de factor X (Harnett 2005).
Efectivamente, muy diferentes resultan las conclusiones cuando se analiza el lquido amnitico filtrado
o completo, y ms notorias resultarn esas diferencias con la incorporacin de meconio al mismo. En el
primero de los casos, los resultados pasan a ser dependientes del nmero de clulas y de su grado de
apoptosis, motivo por el que su actividad procoagulante es mayor al final de la gestacin. En 2009,
Zhou identific a la fosfatidilserina en las clulas amniticas y confirm su rol en la generacin de
trombina.
Las clulas contenidas en el lquido amnitico provienen de la exfoliacin del epitelio de la piel y de las
membranas mucosas digestiva, respiratoria y urinaria fetal, como as tambin del amnios y del cordn
umbilical. Incrementan su nmero a medida que el embarazo transcurre y sufren un proceso progresivo
de apoptosis que se vincula con el incremento de su capacidad trombognica. Debido a que un
componente fosfolipdico de la membrana epitelial con carga negativa queda expuesto en la superficie
de estas clulas interacta con el calcio y otros factores contenidos en el lquido, como el factor tisular y
el FVIIa, y mas tarde con el FXa para finalmente concluir en la formacin de trombina. Si bien la accin
protrombnica del lquido amnitico se encuentra restringida, el ingreso de estas clulas al torrente
circulatorio materno es motivo suficiente para iniciar, amplificar y propagar una coagulacin
intravascular diseminada.
Fue Slunsky el primero, en 1971 y luego varios otros autores, quienes comunicaron la prueba
concluyente: en el interior de muchos cogulos extrados de arterias maternas, se encontraron clulas
epiteliales, constituyendo la matriz sobre la que se gener la formacin de trombina.
Con respecto a los efectos que el componente lipdico, tambin contenido en el vernix caseoso, es
capaz de causar, baste mencionar la frecuente asociacin entre la embolia grasa y la coagulacin
intravascular diseminada. El segundo aspecto involucra la notoria capacidad que tiene la mucina de
origen digestivo para activar la coagulacin. Este efecto se puso manifiesto en un caso de fstula
artico-duodenal, con ingreso de mucus en el torrente circulatorio que provoc una coagulacin
intravascular diseminada (Cyr 1998).
Petroianu (1999) estudi el efecto del lquido amnitico purificado y del lquido meconial inyectado por
va intravenosa en cerdos. En ambos casos la coagulacin intravascular fue provocada, resultando una
coagulopata por consumo de carcter mas leve en ausencia de meconio.
Fue tambin Lockwood (1991) quien hall altas concentraciones de factor tisular activado en los
elementos formes que componen el lquido, donde la concentracin super en tres veces la medida en
el lquido claro, filtrado o sobrenadante. El monto es equivalente a 44,8 veces los valores en el plasma
de mujeres al trmino de su embarazo (Uszynski 2001).
En el sedimento del lquido, donde se encuentran las clulas o escamas fetales, tambin fue detectada
la presencia de FIIa, FVIIa y FXa y tal como se expresa, todos en la forma activa. Tambin fueron
hallados los factores FIX, FX y FXIII, precalicreina y kiningeno de alto peso molecular, careciendo de
FV y FVIII. Las concentraciones de estos factores es muy baja y representa solo el 3% a 5% de las
concentraciones plasmticas; la excepcin como se mencion la constituye el factor tisular.
A pesar de la presencia de todos los factores necesarios para generar fibringeno, este ltimo se
encuentra ausente en el lquido amnitico. Sin embargo, existen pruebas fehacientes de la existencia
de ciertas reacciones que involucran la formacin de trombina, a juzgar por la existencia de fragmentos
de protrombina 1 + 2 y de complejos trombina-antitrombina en el lquido.
Por otra parte, se aislaron varias sustancias anticoagulantes como antitrombina III, protenas C y S y
trombomodulina. En cuanto a la concentracin de TFPI en el lquido amnitico, inhibidor natural del
factor tisular, es equivalente a 38,7% de la hallada en el suero (Uszynski 2001). De esta manera, qued
demostrado que el equilibrio natural entre el activador de la coagulacin y su inhibidor natural, se
encuentra sensiblemente alterado en el lquido, y permite suponer que su intrusin en el torrente
sanguneo materno podra generar una coagulopata por consumo.
Actividad fibrinoltica del lquido amnitico
Es conocida la carencia de plasmina en el lquido amnitico, pero en cambio se reconoci la existencia

de un activador del plasmingeno y un pro-activador de la plasmina smil uroquinasa (Bastien 1998,
Harnett 2005). Biron-Andreani (2003) afirm que la coagulopata en la ELAm podra iniciarse como una
fibrinolisis primaria, tomando como referencia un caso que exhibi incremento significativo de los
productos de degradacin del fibringeno en ausencia de fibrina soluble, mientras que las plaquetas y
los factores de la coagulacin se encontraban apenas descendidos, con excepcin del fibringeno y el
factor V (Hecser 2008). Sin embargo, debe aclararse que las concentraciones de estos ltimos parten
de niveles suprafisiolgicos y que la magnitud del consumo es variable en cada enferma. As mismo,
destac la ausencia clnica de una fase trombtica tomando como base la indemnidad de la funcin
renal y heptica, a m entender un argumento insuficiente para descartar su existencia.
Estudios efectuados por medio de la tromboelastografa no detectaron la presencia de actividad

fibrinoltica in vitro, cuando el lquido amnitico fue agregado a la sangre (Liu 2000, Harnett 2005). Este
hallazgo descartara la presencia de una fibrinolisis primaria.
Por lo tanto, el sndrome hemorragparo resulta secundario a la coagulopata por consumo y no a la

actividad fibrinoltica primaria, como fue sugerido (Harnett 2005). No obstante, en la prctica asistencial,
la fibrinolisis se encuentra presente y es secundaria a la fase trombtica inicial (Collins 2012).
Sndrome hemorrgico
La asociacin del sangrado con la enfermedad fue reportada por primera vez por Hemmings (1947) en
una enferma en la que la hemorragia fue el signo predominante, precediendo a la muerte por dos
horas, el autor no aport comentario alguno al evento. Weiner & Reid (1950) publicaron el segundo
caso, donde postularon posibles efectos del lquido amnitico sobre el mecanismo de coagulacin. En
ese mismo ao, Schneider determin la existencia de sustancias con capacidad tromboplsticas en el
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lquido amnitico en cantidad equivalente a 1/50 con respecto a la hallada en el tejido enceflico. Sin
embargo, el mecanismo de activacin de la coagulacin no fue aclarado. En 1952, Ratnoff describe por
primera vez la hipofibrinogenemia y el aumento de la actividad fibrinoltica como parte de la
coagulopata que acompaa a la ELAm. La fibrinolisis sera confirmada una dcada despus por Beller
(1963). En 1977, Graeff detect que esa actividad fibrinoltica en la sangre se iniciaba precozmente,
solo 15 minutos despus de manifestarse la enfermedad. Finalmente, Reid (1953) postul la existencia
de sustancias con actividad tromboplstica en el lquido amnitico, y en un comentario suplementario
sugiri el uso de heparina y de aprotinina en la ELAm, aunque la primera no fue utilizada hasta 1969
(Maki).
Como se aprecia, las primeras descripciones publicadas hacan referencia a un estado de

afibrinogenemia, y esta denominacin surgi de las limitaciones diagnsticas en aquel entonces,
cuando la determinacin del nivel srico de fibringeno era el primer y nico factor posible de ser
valorado a travs del laboratorio para estudiar una coagulopata. Mas tarde la determinacin del tiempo
de euglobulinas agreg un nuevo elemento para el diagnstico, al poner de manifiesto la
hiperfibrinolisis secundaria. En la actualidad, elevados valores de los productos de degradacin del
fibringeno/fibrina y del dmero-D en la mayor parte de las enfermas con coagulopata, confirman la
presencia de hiperfibrinolisis (Clark 1995). La incorporacin de la tromboelastografa brind certificacin
definitiva a la presencia de hipofibrinogenemia e hiperfibrinolisis (Collins 2012).
La ditesis hemorrgica suele aparecer en el 40% de aquellas enfermas que sobreviven al insulto
inicial (Woodfield 1971, Clark 1986, Awad 2001), mientras que en el 83% de los casos se evidencia
diversas alteraciones en el coagulograma (Clark 1995, Gist 2009, Dedhia 2007). Entre 30 minutos y 4
horas despus de comenzada la descompensacin cardiorrespiratoria se presenta el sndrome
hemorragparo (Bastien 1998), que se manifiesta con mayor frecuencia por sangrado obsttrico,
hemorragia en las heridas quirrgicas en los casos con operacin cesrea o episiotoma, y en los sitios
de puncin venosa. La epistaxis, gingivorragias y hematurias espontneas son otros de los elementos
que conforman el sndrome hemorragparo.
La coagulopata en la ELAm corresponde a una coagulacin intravascular diseminada. Benson (2007)

postul que la coagulacin podra activarse por va del complemento. En todos los casos los valores de
fibringeno descendieron, aunque con intensidad variada. Solo en 2 de 34 enfermas con coagulopata
por consumo, la fibrinogenemia super los 200 mg/dL, concentraciones muy por debajo de las
registradas en el embarazo normal (Clark 1995). La plaquetopenia es otro elemento constitutivo del
sndrome, aunque Moore (2005) y Conde Agudelo (2009) sostienen que es un hallazgo infrecuente.
Porat (2004) y otros demostraron la coexistencia de trombos en la vasculatura pulmonar materna en

periodos tempranos de la enfermedad, motivo por el que proponen que la etapa trombtica de la
coagulacin intravascular diseminada corresponde a la fase inicial de la enfermedad, mientras que las
manifestaciones hemorragparas surgen en la fase tarda, producto del consumo masivo de factores y
plaquetas, como qued demostrado por medio de la clnica y el laboratorio. Cabe aclarar que no
existen pruebas que confirmen la presencia de la fase trombtica inicial (Uszynski 2014); para su
confirmacin es necesario obtener muestras de sangre con los primeros sntomas premonitorios de la
ELAm y efectuar la determinacin de a. fragmentos 1 y 2 de la protrombina; b. fibrinopptido A y c.
complejo trombina-antitrombina o TAT.
Algunas pacientes no presentaron hemorragias porque la misma no forma parte de la fase inicial de la
enfermedad, por consiguiente las mujeres fallecieron antes que la coagulopata irrumpiera (Sprung
1992). En el registro norteamericano, el 17% fallecieron antes que las hemorragias pudieran
manifestarse (Clark 1995).
En el 10% a 15% de las enfermas con ELAm, la coagulopata por consumo surge como nica
manifestacin de la enfermedad, en ausencia de descompensacin cardiorrespiratoria inicial (Clark
1986, Davies 1999, Awad 2001, Levy 2004). En estos casos, el diagnstico de ELAm es presuntivo, y
los nicos requisitos para su sustento son 1. la relacin temporal con el parto y 2. la ausencia de
cualquier otra causa que pudiera justificar la aparicin de coagulacin intravascular diseminada, como
el desprendimiento placentario. El caso presentado por Bastien (1998) concluy con el fallecimiento de
la enferma, y la autopsia demostr de manera concluyente la existencia de ELAm. En el registro
nacional norteamericano 8 enfermas presentaron coagulacin intravascular diseminada aislada, sin
ninguna evidencia de descompensacin cardiopulmonar previa (Clark 1995). Este hecho da sustento a
lo propuesto por Uszynski en 2001, cuando expres que el ingreso a la circulacin materna de liquido
amnitico con altas concentraciones de factor tisular, equivalentes a 44,8 veces el hallado en el plasma
materno, desencadenara una coagulopata por consumo por la va extrnseca, considerando que el
factor VII resultara activado por el factor tisular y el proceso se propagara en la cascada de la
coagulacin.
Gary Cunningham manifest que esta presentacin de la enfermedad, sin mayor repercusin directa
sobre la condicin hemodinmica, ms all de la que resulte de un sangrado ostensible,
correspondera, segn su apreciacin, a las formas ms leves y con mayores probabilidades de
sobrevivir, si son tratadas de manera correcta y oportuna. Sin embargo, an se publican casos en los
que una hemorragia exanguinante conduce al deceso, a pesar tratamiento intensivo impuesto.
Trombosis en cavidades cardacas derechas y arterias pulmonares
Resulta llamativo que los informes de las necropsias en extensos estudios (Clark 1995, Gilbert 1999), y
en otras series mas pequeas (Burrows 1995, Lumley 1979, Dolyniuk 1983, Peterson 1970, Liban
1969, Anderson 1967, Masson 1979, Ricou 1989), no mencionaron la existencia de trombos en las
grandes arterias pulmonares, por lo que debemos aceptar que su existencia resulta excepcional. Los
primeros angiogramas pulmonares en pacientes con embolia de lquido amnitico fueron realizados en
1979 por Lumley y en 1983 por Dolyniuk. Los estudios fueron indicados con la intencin de evaluar la
existencia de un probable tromboembolismo pulmonar; el resultado fue negativo en ambas situaciones.
1949. Shotton & Taylor descubrieron la presencia de material grasoso en la cavidad del ventrculo
derecho.
1988. Attwood hall en la necropsia de una enferma fallecida por ELAm, un rea de infarto pulmonar
con clulas escamosas dentro de los capilares y un trombo recanalizado en la arteria.
1990. La obstruccin de arterias pulmonares por trombos en el curso de una ELAm fue demostrada por
Esposito en una purpera que sufri un cuadro de shock una hora despus de una cesrea. Con un
centellograma pulmonar de ventilacin-perfusin compatible con obstruccin masiva de las arterias
pulmonares, la paciente fue sometida a una tromboembolectoma pulmonar por toracotoma. Se
removieron una gran cantidad de cogulos, cuyo anlisis microscpico revel la presencia, en alta
proporcin, de clulas escamosas fetales.
1995. Bauer public el primer caso de embolia de lquido amnitico con alteraciones en la angiografa
pulmonar. Se trat de una mujer de 25 aos, que cuatro horas despus de una cesrea, present
hipotensin arterial de aparicin sbita, insuficiencia respiratoria, deterioro del estado de conciencia y
signos de insuficiencia cardaca derecha. El estudio de coagulacin fue compatible con coagulacin
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intravascular diseminada. La angiografa pulmonar mostr obstruccin completa de la arteria pulmonar
derecha y de la rama inferior izquierda, con mltiples oclusiones de la rama superior homolateral. Una
muestra de sangre de la arteria pulmonar certific la presencia de clulas con queratina fetal y
meconio. La enferma falleci con hipoxemia refractaria a pesar de la asistencia ventilatoria mecnica
con fracciones elevadas de oxgeno.
1999. Una prueba objetiva de la existencia de trombos pulmonares lo constituye el caso publicado por
Kaptanoglu. En una enferma, asistida 12 semanas despus del nacimiento, se procedi a la exresis
de una masa fibro-necrtica ubicada en el lbulo inferior derecho. El diagnstico definitivo fue ELAm al
constatar un mbolo en la arteria pulmonar consistente en clulas epiteliales y lanugo causante de un
infarto hemorrgico que evolucion hacia la fibrosis.
2001. Malvino trat una paciente que cumpli todos los criterios diagnsticos de ELAm, con imgenes
angiogrficas compatibles con trombos en las principales ramas de ambas arterias pulmonares. Se
procedi a la fragmentacin de los trombos en forma mecnica con catter pigtail, logrando la
recanalizacin parcial de algunas ramas mayores. Se constat la presencia de sangrados mltiples y
estudios de laboratorio compatibles con coagulacin intravascular diseminada. A pesar de las
maniobras de reanimacin, falleci horas mas tarde.
2003. Kent public el caso de una sobreviviente a la embolia de lquido amnitico que present
centellograma ventilacin/perfusin con mltiples defectos de perfusin segmentaria. La angiografa
pulmonar realizada en el puerperio inmediato confirm la obstruccin de las ramas arteriales
principales.
2003 Balazic utilizando mtodos inmuno-histolgicos para citoqueratina, confirm el hallazgo de clulas
epiteliales fetales en trombos de fibrina en los pulmones y en el cerebro de una enferma que falleci
como consecuencia de un infarto hemorrgico cerebral.
2004. Porat present un caso de embolia de lquido amnitico estudiado mediante ecocardiograma
transesofgico donde se constat la existencia de una masa ecognica mvil, no obstructiva, de 2,5
centmetros de largo en el ventrculo derecho, compatible con trombo. Un segundo estudio realizado
seis das mas tarde result normal.
2006. Saad, mediante una ecocardiografa transtorcica, comprobaron la presencia de una masa
gelatinosa alongada en la aurcula derecha, que a travs de la tricspide se proyectada en el ventrculo
derecho, movindose con cada ciclo cardaco. Minutos ms tarde, la masa no pudo ser nuevamente
visualizada con un ecocardiograma transesofgico, asumiendo su desplazamiento y fragmentacin.
2007. Verroust document la presencia de lquido amnitico en las cavidades derechas mediante una
ecocardiografa transtorcica, al diferenciarlo de la sangre por su apariencia. El caso correspondi a
una mujer de 29 aos con feto muerto en la 35 semana de gestacin a la que se indujo el parto,
presentando minutos mas tarde colapso cardiopulmonar y coagulacin intravascular diseminada.
2009. Vellayappan efectu un ecocardiograma transesofgico 90 minutos despus de la parada

cardaca en un caso de ELAm. Observ una masa mvil que se extenda desde la aurcula derecha a
travs del foramen oval en la aurcula izquierda. La ausencia de trombos en las grandes arterias
pulmonares descart la existencia de tromboembolismo pulmonar. Finalizada la cesrea de urgencia,
se procedi a extraer el mbolo mediante auriculotoma derecha con la asistencia de un by pass cardio-
pulmonar. El examen histopatolgico revel la existencia de clulas epiteliales escamosas en el interior
del cogulo.
2010. El caso publicado por Kumar cumpli los criterios clnicos de ELAm. Al efectuar una
ecocardiografa transesofgica, durante la cesrea de urgencia, se constat la presencia de masa que
protua hacia la aurcula izquierda a travs del foramen oval permeable. Se decidi la ciruga con by
pass cardiopulmonar que permiti la remocin de un cogulo y el cierre del defecto septal. La
exploracin de las arterias pulmonares descart el tromboembolismo. El examen del cogulo revelo la
existencia de unas pocas escamas fetales mediante una tcnica inmunohistoqumica.
La existencia de grandes trombos en la arteria pulmonar y sus ramas, no mereci mayor consideracin.
Aceptando lo infrecuente de su existencia, su discusin justifica este apartado, si se tiene en cuenta la
conducta teraputica en este subgrupo de pacientes.
1. En primer lugar, en ninguno de los casos con trombosis pulmonar o de cavidades cardiacas
derechas, incluyendo el nuestro, se demostr que el origen de los cogulos fue el sistema venoso
pelviano o femoral. Si se tratara de un tromboembolismo pulmonar advertimos sobre su presencia en
algunos casos de embolia de lquido amnitico. En un caso probable de ELAm expresado por leve
coagulopata, Gogola & Hankins (1998) comprobaron la existencia de cogulos en las venas uterinas
mientras efectuaban una operacin cesrea. El clampeo inmediato y posterior exclusin vascular evit
un probable tromboembolismo. Kern (1981) describi un caso de ELAm con trombosis de la vena
ovrica.
2. La segunda posibilidad surge de considerar la existencia de una trombosis "in situ" en las arterias
pulmonares, sobre una matriz de clulas epiteliales con alta capacidad trombognica. As, Bauer
propone la teora de la activacin local de la coagulacin a travs del factor X (Lockwood 1991), y
relacionan los signos de insuficiencia ventricular derecha en la fase inicial de la enfermedad, con la
oclusin vascular pulmonar.
3. Por ltimo, si optamos por afirmar que los referidos fueron nicamente casos de tromboembolismo
pulmonar, los criterios actuales para el diagnstico de ELAm ingresaran en el terreno de la duda. Un
dato que se opone a esta posibilidad es la existencia de coagulacin intravascular diseminada en todas
las enfermas arriba mencionadas, de presentacin excepcional en el tromboembolismo de pulmn.
La inestabilidad hemodinmica y respiratoria que presentaron estas pacientes, restringi la posibilidad

de completar estudios diagnsticos. Es evidente que, mas all del fenmeno vasoactivo como origen
de hipertensin pulmonar, y los efectos nocivos que esta ejerce sobre la funcin de ambos ventrculos,
la presencia de una trombosis pulmonar masiva o submasiva, agrava el pronstico.
Tratamiento de la coagulopata
Tratamiento de la fase de trombosis
La situacin se torna alarmante en presencia de coagulacin intravascular diseminada. El tratamiento

con aporte de factores de coagulacin, ejercera un efecto deletreo al contribuir con la extensin de la
trombosis pulmonar. Las bajas dosis de heparina utilizadas en estos casos resultaran insuficientes
para evitar la progresin de la trombosis, y el tratamiento con agentes fibrinolticos est contraindicado
en el embarazo y el puerperio.
Consideramos que, actualmente, los mtodos invasivos, como la trombectoma de la arteria pulmonar
(Esposito 1990) o el fraccionamiento (Goldhaber 1998, Schmitz 1998) o aspiracin (Greenfield 1993) de
los cogulos por medio de catteres, son las nicas alternativas vlidas para obtener alguna posibilidad
72

de xito en este grupo de pacientes con trombosis pulmonares por embolia de lquido amnitico. Mas
adelante se discute la indicacin de anticoagulacin con heparina.
Tratamiento de la fase de consumo
El tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada se efectuar segn los lineamientos

teraputicos del caso, con el aporte de factores de la coagulacin y plaquetas tomando como referencia
los datos del laboratorio. La tromboelastografa result una herramienta de extraordinario valor al
permitir evaluar el estado de coagulacin en un breve tiempo, efectuar el tratamiento racional de la
coagulopata y volver a medir el impacto teraputico sobre la coagulacin.
La tromboelastometra rotacional en la ELAm fue utilizada por primera vez por Annecke (2010) y luego
por Collins (2013). En ambos casos, se comprob la existencia de severa hipofibrinogenemia e
hiperfibrinolisis que fue corregida mediante el aporte de fibringeno o crioprecipitados con la adicin de
cido tranexnico en dosis de 1 gramo en infusin intravenosa durante 10 minutos, continuando con
igual dosis cada 8 horas (Collins 2013). El mismo autor sugiere que en caso que la hiperfibrinolisis
contine activa con hemorragias persistentes, debera recurrirse al aporte exgeno de factor XIII,
debido a que probablemente se trate de una deficiencia hereditaria o adquirida del mismo. La
preferencia por el cido tranexnico surgi luego de comprobar algunos efectos deletreos que la
aprotinina gener sobre la funcin renal y de considerar la accin del psilon- aminocaproico formando
trombos no reabsorbibles, con el consiguiente dao tisular isqumico.
El uso de plasma fresco congelado, crioprecipitados y concentrados de plaquetas se har de acuerdo

con el monitoreo del coagulograma, que deber repetirse frecuentemente y luego de cada indicacin de
hemoderivados. Los crioprecipitados permiten una adecuada reposicin del fibringeno sin sobrecarga
de volumen, en presencia de distrs o edema pulmonar. Se mencion que la fibronectina contenida en
los crioprecipitados facilitara la captacin de los elementos formes contenidos en el lquido amnitico
por va del sistema reticuloendotelial (Bastien 1999, Gei 2003, Tuffnell 2003). Se destac la ventaja de
los preparados de fibringeno liofilizado, por no requerir refrigeracin (Holck 2012).
Con respecto al uso de la heparina, Uszynski (2013) efectu una revisin de la literatura entre los aos
1969 y 2011, identificando 208 casos de ELAm, entre los cuales 20 9,6% - recibieron heparina no
fraccionada o heparina de bajo peso molecular. Todos sobrevivieron. El mismo autor propuso utilizar
con las primeras manifestaciones de ELAm una dosis anticoagulante plena: bolo IV inicial de 10.000 UI
seguido de una infusin que lleve los valores de aPTT entre 2,0 y 3,5 veces el basal. Lograda la
estabilidad cardiopulmonar suspender la infusin y continuar con heparina de bajo peso molecular en
dosis profilcticas, durante 7 das. Adems efecta una aclaracin atinada cuando manifiesta que, el
tratamiento jams deber iniciarse durante la fase hemorrgica de la coagulacin intravascular
diseminada, opinin compartida por Leighton (2011). Aclar que, entre 1982 y 1984 trat 4 enfermas
con ELAm durante el parto y que no observ sangrado excesivo (Uszynski 2013). Weiner (1986) sugiri
iniciar una infusin intravenosa con 3.000 a 5.000 U/hora. Sin embargo su efectividad queda limitada a
los niveles de AT-III existentes, habitualmente bajos en el curso de una CID.
Considero que indicar el tratamiento tomando como referencia los signos premonitorios de la
enfermedad podra generar un imprudente exceso en el uso de la anticoagulacin, con los riesgos
inherentes al mismo, y que la heparina debera limitarse a algunos casos en los que predomina el
fenmeno macrotrombtico, como la trombosis pulmonar ver captulo 10 - sin dosis inicial o de carga,
y con infusiones intravenosas en dosis equivalentes a la mitad de las administradas para una
anticoagulacin plena.
Un inhibidor de las serino-proteinasas fue usado en un caso por Taenaka (1981), la enferma fue tratada
con FOY con bolo intravenoso inicial de 300 mg, seguido de una infusin a razn de 100 mg/hora. En
otra enferma asistida por Terasako (2001) uso la infusin IV continua en dosis de 60 mg/hora, con
aparentes buenos resultados.
Figura 2. Evolucin de los parmetros del coagulograma en una enferma tratada con FOY. Taenaka 1981
Se trata de el [etil p-(6 guanidino hexanoyloxy) benzoato] metansulfonato, conocido como mesilato
gabexate o FOY, que in vitro acta inhibiendo varios componentes de la cascada de coagulacin por
tratarse de una serino-proteinasa de accin inespecfica. Entre sus efectos se destaca la accin sobre
el FXa, la plasmina, la C1 esterasa constituyente de la cascada del complemento y la trombina sin
importar los niveles de AT-III, lo que representa una enorme ventaja por sobre la heparina.
Sin embargo, la accin sobre la plasmina es menos potente que la de otro inhibidor de las serino-
proteinasas: la aprotinina, de tal manera que a dosis usuales, su efecto sobre el sistema fibrinoltico es
menor.
En la figura 2, se aprecia la evolucin de los anlisis de laboratorio en el curso de los das, asociado al
cese de las hemorragias. No existen referencias en la literatura sobre el uso de esta droga en otros
casos de ELAm.
El cido epsilon amino-caproico atraviesa la placenta ejerciendo efectos sobre el feto, adems de ser
teratognico (Skerman 2003), pero fue utilizado en el periodo postparto (Asadi 2011). Si se requiere la
utilizacin de una droga antifibrinoltica, es preferible recurrir al cido tranexnico o la aprotinina (Stroup
2006) debido a que no atraviesa la placenta.
74

En 2003, Kretzschmar utiliz por primera vez el factor VII recombinante activado en un caso de ELAm
con coagulacin intravascular diseminada, que falleci a consecuencia del fallo multiorgnico. El
segundo caso publicado correspondi a una primigesta de 26 aos, que luego de reponer factores y
plaquetas, recibi una dosis de 90 g/kg con buena respuesta dentro de los 30 minutos de
administrado (Lim 2004). Tuffnell (2005) Chanimov (2007) y Kahyaoglu (2009), publicaron otros casos
tratados con rFVIIa con resultado satisfactorio, mientras que en otra enferma no se logr cohibir el
sangrado (Ovejero 2007). En una nueva serie 2005-2009, 14 enfermas fueron tratadas con rFVIIa de
las que 13 sobrevivieron (Knight 2010).
Sin embargo, Leighton (2011) alert sobre las complicaciones trombticas que pudieran surgir con el
uso de este producto. Para su anlisis recurri no solo a los casos publicados, sino que adems
accedi a aquellos provistos por la FDA, el registro australiano y neozelands, el registro noreuropeo
sobre el uso del rFVIIa y comunicaciones efectuadas en diversos congresos de la especialidad; cada
uno de los casos fue seleccionado de acuerdo a los mas estrictos criterios diagnsticos. As logr reunir
16 enfermas con ELAm tratadas con rFVIIa y 28 casos control. Catorce de 16 enfermas tratadas: 88%,
fallecieron o padecieron secuelas graves, comparado con 11 de 28: 39%, en el grupo control. Seis
sobre 8: 75%, que sobrevivieron en el grupo tratado, padecieron secuelas, entre las que se mencionan:
coma, stroke, amnesia, hipertensin pulmonar e hipertensin arterial; comparado con 19% en el grupo
no tratado. No se observaron diferencias estadsticamente significativas entre grupos cuando se
analizaron: edad, cirugas, transfusiones masivas, nmero de unidades de glbulos rojos transfundidas
y relacin plasma/glbulos rojos. En vista de estos resultados, el autor recomienda el uso de rFVIIa
solo en aquellas enfermas en las que el tratamiento de reposicin masiva con hemoderivados no logr
cohibir un sangrado que amenaza la vida.
El trabajo recibi crticas referidas a la metodologa de seleccin de los casos que pudiera influir sobre
las conclusiones (Knight 2012).
Control de la hemorragia obsttrica
En presencia de hemorragia obsttrica que no responde a las medidas iniciales, podr recurrirse al
taponamiento de la cavidad mediante un baln de Bakri (Gei 2003).
La radiologa intervencionista contribuy al control de la hemorragia obsttrica grave mediante la

embolizacin arterial pelviana selectiva en dos pacientes con coagulacin intravascular diseminada en
el curso de la ELAm (Goldszmidt 2003). Otros casos similares fueron tratados con xito (Dorne 2002,
Tan 2002, Mitchell 2002), debiendo destacarse que en todos ellos la presencia de coagulacin
intravascular diseminada no constituy una contraindicacin para el cateterismo, cuando la va de
acceso es compresible, como la femoral, y la vida de la enferma se encuentra seriamente amenazada.
En cambio, la indicacin de histerectoma total deber analizarse con extrema cautela cuando la
coagulacin intravascular diseminada se encuentra en curso, debido a dos circunstancias en particular.
La primera se refiere a crear un lecho quirrgico donde la hemorragia resultar incontrolable, cuando
los estudios de la hemostasia nos advierten sobre el estado de incoagulabulidad. El segundo aspecto
contempla la liberacin de una importante cantidad adicional de tromboplastinas tisulares, como
consecuencia de la injuria quirrgica de los tejidos. Si existiera la decisin irreductible de realizar la
histerectoma, al menos dos medidas simultneas sern tenidas en cuenta antes de iniciar el
procedimiento: 1. alcanzar los valores hemostticos mnimos mediante el aporte de factores y
plaquetas segn corresponda, y 2. intentar reducir la circulacin uterina mediante ligaduras arteriales o
embolizacin arterial selectiva.
La CID en una enferma con embolia por lquido amnitico ser tratada con las medidas
convencionales: apoyo de las funciones cardio-respiratorias y aporte de factores consumidos
En presencia de CID evitar la colocacin de catteres centrales por puncin percutnea
En pocas ocasiones se comprob la existencia de trombos en las cavidades cardacas
derechas y en las vasculatura pulmonar
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78

CAPITULO 7
Coagulacin y Coagulopata por Consumo en la

Preeclampsia
El prestigioso F. Gary Cunningham, refiere que solo una minora de las enfermas preeclmpticas
presentan trombocitopenia; resultando menos frecuentes otras alteraciones relevantes de la
coagulacin que pudieran expresarse a travs de cambios en el tiempo de protrombina, el aPTT o por
la existencia de hemorragias. Sin embargo, la trombosis de la microcirculacin sistmica y placentaria
adquiere particular relevancia en la preeclampsia.
Con la activacin del endotelio, reconocida como la principal alteracin funcional en la preeclampsia, se
demostraron cambios en la coagulacin que se manifestaron por un estado pro coagulante, que
progresivamente se acrecienta en los casos mas severos, llegando en ocasiones a desencadenar una
coagulacin intravascular diseminada (Leduc 1992).
Algunos investigadores consideran que estos cambios son compatibles con una coagulacin
intravascular diseminada de bajo grado (Djelmis 2001)
La interpretacin de los resultados obtenidos con los estudios de la coagulacin son motivo de
controversia, y en su anlisis se requiere considerar, por lo menos, tres factores: 1. la edad gestacional
con el inicio de la preeclampsia, teniendo en cuenta dos periodos: el temprano entre las 24 y 32
semana y el tardo entre la 35 y 42 semanas; 2. la severidad de la afeccin: leve o grave; y 3. la
existencia de complicaciones que por s son capaces de activar la coagulacin y que con relativa
frecuencia se presentan en el curso de la preeclampsia, como el desprendimiento placentario.
Adems se excluirn los estados tromboflicos congnitos o adquiridos previos al embarazo cuya
presencia podra, para algunos investigadores, facilitar la aparicin de preeclampsia (Mello 2005) y
aumentar el riesgo de complicaciones gestacionales. En 1995, Dekker estudi esta relacin en
pacientes con preeclampsia de comienzo precoz, y hall que 24% tenan dficit de protena S, en 16%
hall resistencia a la protena C activada, 17% padecan hiperhomocisteinemia, y en el 29% de los
casos hall anticuerpos IgG o IgM anticardiolipinas (Said 2003). En fecha mas reciente, el estudio de
Facchinetti (2009) demostr que el 34,9% de las mujeres que cursaron con preeclampsia padecieron
algn tipo de trombofilia hereditaria y elevado riesgo de recurrencia en ulteriores embarazos (OR 2,5 CI
95% 1,2-5,1). Por su parte, Ganzevoort (2007) hall un valor similar: 36%, entre las preeclampsias
severas de inicio precoz.
La hipertensin gestacional y las formas leves de preeclampsia no ofrecen modificaciones sustanciales

en los valores de la coagulacin con respecto a la gestante normal.
El recuento plaquetario disminuye en forma progresiva, con mayor intensidad en las formas graves de
preeclampsia y en aquellas de inicio temprano (Heilmann 2007, Osmanagaoglu 2005, Sayin 2005) y se
debe al incremento de su consumo. Se estim que la frecuencia con que la plaquetopenia se desarrolla
en las formas graves de preeclampsia oscila entre 11 y 29%, llegando a 50% en algunos estudios
(Leduc 1992). Tambin se encontr vinculacin entre la disminucin en el nmero de plaquetas y la
severidad de la proteinuria (Fallahian 2005). Las plaquetas intervienen en el mecanismo de la
hemostasia y tambin participan de la respuesta inflamatoria, a travs de la liberacin de intermediarios
(ADP, adrenalina, serotonina) que actan sobre el endotelio. Se comprob aumento de la expresin del
antgeno CD40 en el plasma de mujeres preeclmpticas (Alacacioglu 2007), antgeno presente en la
membrana lisosmica de los grnulos, como signo de mayor actividad plaquetaria.
Adems, se observ incremento de la actividad plaquetaria, expresada por un aumento porcentual

significativo de CD62P + plaquetas, CD62P + micropartculas y agregados de plaquetas/monocitos
(Macey 2009).
Las micropartculas son vesculas despedidas desde de la superficie de las clulas, producto de su activacin (tambin en
casos de apoptosis). Podrn originarse a partir de las clulas endoteliales cuando resulten activadas por citoquinas, como la
interleuquina-1 o el factor de necrosis tumoral; o bien desde las plaquetas.
El CD62P, tambin llamado P-selectina es una molcula que en su forma inactiva reside en los grnulos de Weibel-Palade
de las clulas endoteliales y plaquetas; ante diversos estmulos que actan sobre el endotelio, como la histamina o la
trombina, la P-selectina se activa sobre la superficie interna del endotelio favoreciendo la migracin de leucocitos al sitio de
inflamacin.
Por agotamiento existe deterioro de la funcin hemosttica primaria dependiente de las plaquetas
(Davies 2007).
A consecuencia del dao endotelial, los niveles plasmticos de la actividad del TF en las mujeres con
preeclampsia estn elevados (Rousseau 2009). Por su parte, Erez (2008) midi las concentraciones
sricas del TF y su inhibidor natural TFPI en mujeres con preeclampsia y hall un aumento significativo
de ambos con respecto a gestantes sanas. En esta experiencia llam la atencin que las
concentraciones de TF fueron menores que las medidas en embarazadas sanas cuando el neonato
result pequeo para la edad gestacional. Valores elevados de TFPI en preeclmpticas e
hipertensiones no proteinricas fueron hallados por Abdel (2006). Este ltimo hallazgo expresara el
intento por inhibir la activacin de la coagulacin en mujeres preeclmpticas.
Sin embargo este objetivo no se logra. Los valores elevados de F 1+2 derivados de la activacin de la
protrombina, la reduccin de los niveles de AT-III por su consumo (Tanjung 2005) y el incremento de la
concentracin del complejo TAT, expresan la activacin de la coagulacin en la preeclampsia. Los
fibrinopptidos A y B libres en el plasma, representan los residuos liberados por la accin de la
trombina sobre el fibringeno, que persisten en la circulacin hasta 7 das despus del parto, y
confirman la existencia de actividad trombnica persistente, no observada en gestantes normales.
El factor VIII es uno de los primeros en consumirse durante la activacin de la coagulacin. En un

principio la actividad-antgeno del F-VIII aumentan. Pero en la medida que el F-VIII se consume, su
actividad final es menor que la del antgeno, y la diferencia en la relacin actividad-antgeno resultara
expresin del factor consumido. Sin embargo, vinculado con la gravedad de la enfermedad y el valor de
uricemia, se observ mayor actividad coagulatoria, con incremento de los niveles de antgeno no
vinculado al consumo del factor sino por aumento genuino del antgeno liberado a partir del endotelio
daado (Williams 2007).
Karehed (2010) comprob que los valores de fibringeno plasmtico se incrementaron

significativamente en la preeclampsia de comienzo precoz, no as en las de inicio tardo. En estos
casos, la expresin tisular del fibringeno placentario result baja.
El fibringeno est compuesto por fracciones de variado peso molecular, resultando la concentracin total y la fraccin de
alto peso molecular las que se incrementaron significativamente en preeclmpticas (Manten 2003). Como reactante de fase
80

aguda el incremento del fibringeno expresa la reaccin inflamatoria en respuesta a la activacin del endotelio,
caracterstica de esta enfermedad.
En la preeclampsia grave los valores de AT-III se encuentran significativamente descendidos, al igual

que su actividad (Osmanagaoglu 2005), pero la sntesis de AT-III est incrementada. Este descenso de
los valores de AT-III no se observ en otras formas de hipertensin arterial no gestacional, y podra
resultar de la activacin trombnica, seguido de la regulacin impuesta por la AT-III al formar complejos
equi-moleculares. La TAT un marcador de la actividad trombnica, se encontr aumentado (Zhang
2008). Tambin se especul que el descenso de la AT-III podra responder a una disminucin de su
sntesis heptica, o bien a las prdidas urinarias producto de glomrulo endotelosis propia de la
enfermedad pre eclmptica. Si bien estos dos ltimos mecanismos podran estar involucrados, se
acepta que su disminucin es debida principalmente al consumo.
Kobayashi (2003) administr a pacientes con preeclampsia, concentrados de AT-III en dosis de 1500
U/da durante siete das asociada a heparina no fraccionada 5000 U/da en infusin intravenosa.
Observ mejora de los niveles del complejo PAP, incremento del recuento plaquetario y reduccin de
los valores de dmero D. Mangione (2002) propuso a travs del aporte de AT-III modular la respuesta
inflamatoria y el dao multiorgnico.
Se mencion el descenso en los valores de protena C y de la protena S en la preeclampsia; sin

embargo otros investigadores no se observaron diferencias significativas en las concentraciones
plasmticas de protena C con respecto a las gestantes normales (Osmanagaoglu 2005). Sayin (2005)
comprob descenso de la actividad de la protena S en enfermas con preeclampsia, sin cambios en los
niveles sricos de la protena C ni en la resistencia a la protena C activada cuando los compar con el
embarazo normal.
Niveles plasmticos altos de actividad de trombomodulina fueron hallados en la preeclampsia

(Rousseau 2009).
En los casos graves, la medicin del aPTT exhibe un valor ligeramente prolongado, sin modificaciones
en el tiempo de protrombina (Osmanagaoglu 2005). Esto no significa que el mecanismo de coagulacin
no se encuentre activado, sino que la sensibilidad de estas pruebas resulta insuficiente para detectar
cambios mnimos. Alteraciones de estos estudios, y cada de la concentracin del fibringeno se
presenta en pacientes cuyo recuento plaquetario se encuentra por debajo de 100.000/L, de manera
que la plaquetopenia precede a los cambios en las pruebas clnicas (Leduc 1992). Inclusive se observ
que la disminucin de AT-III y el aumento del fibrinopptido A no ocurrieron hasta que las plaquetas
cayeron por debajo del valor referido (Weiner 1988).
Resulta interesante mencionar que el sulfato de magnesio infundido para la profilaxis de las convulsiones en casos de
preeclampsia grave, es capaz de prolongar el tiempo de sangra (Guzin 2009). Con anterioridad, se refiri que este efecto
se relacionaba con los valores de magnesemia establecindose un punto de corte de 7,2 mg/dL en las concentraciones
plasmticas del in por encima de las que ejercera efectos deletreos sobre la coagulacin (Harnett 2001).
La placenta tambin contribuira a inducir un estado procoagulante mediante la liberacin de varios

intermediarios que favoreceran el desarrollo de trombosis local.
La determinacin de las concentraciones de TF en el miometrio y el tejido placentario fueron 7,4 y 31

ng/mg respectivamente, muy superior a la concentracin sangunea: 0,004 ng/mg de protena total
(Kuczinski 2002). El lquido amnitico tambin posee una concentracin de TF que fue 44 veces mas
elevada que su concentracin plasmtica (Kuczinski 2001). Las placentas en preeclmpticas resultaron
an ms ricas en TF, inducido su incremento por la presencia de citoquinas como el factor de necrosis
tumoral.
Teng (2009) estudi cultivos de clulas trofoblsticas sometidas a injurias diversas, tales como hipoxia,
hipoxia-reoxigenacin y diversas citoquinas (factor de necrosis tumoral-alfa). Bajo estas circunstancias,
demostr el aumento en la expresin y secrecin de TF, PAI-1 y TFPI en los cultivos de las clulas
trofoblsticas. Otros investigadores efectuaron el estudio en extractos de placentas y hallaron similares
concentraciones de TF en preeclmpticas y controles, mientras el TFPI evidenci significativo aumento
en placentas de mujeres con preeclampsia severa (Lopez 2006)
Con referencia al mecanismo fibrinoltico, los valores de plasmingeno resultan menores en mujeres
con preeclampsia, que los medidos en gestantes normales.
Los valores de TAFI antgeno se encuentran elevados en la preeclampsia con respecto a gestantes
normales e hipertensiones gestacionales, deteriorando la remocin de la fibrina depositada en la
microvasculatura (Zhang 2008). Sin embargo Alacacioglu (2004) no hall diferencias entre los grupos.
Los niveles plasmticos del inhibidor de la fibrinolisis PAI-1 resultaron ms elevados que los medidos
en el grupo control y tienden a incrementarse a partir de la 25 semana de gestacin (Sartori 2007). Se
sugiri que los niveles de PAI-2, comparativamente reducidos en preeclmpticas resultaron de la
disminucin de la actividad placentaria en estas pacientes (Tanjung 2005).
Durante el trabajo de parto en mujeres con preeclampsia se incrementa la actividad de u-PA (activador
del plasmingeno tipo uroquinasa), mientras que en las preeclmpticas pretrmino la concentracin de
t-PA y PAI-1 aumenta en relacin con embarazos normales (Tanjung 2005). Lopez (2006) tambin
comprob que los extractos placentarios obtenidos de mujeres con preeclampsia evidenciaron mayor
concentracin de t-PA y PAI-1.
El dmero-D aumenta en relacin con la gravedad de la preeclampsia, y permanece sin cambios en las
formas leves.
Mientras que la relacin fibrinopptido A/dmero D permanece constante durante la gestacin normal,
esta relacin se incrementa en las mujeres con preeclampsia sugiriendo la existencia de hipofibrinlisis
relativa (Holmes 2005)
Las pruebas clnicas de la coagulacin de uso universal resultan insensibles para la deteccin de estos
cambios, excepto en el caso que surja una coagulacin intravascular diseminada.
Hemorragia intracraneales en la preeclampsia grave y eclampsia
A mediados del siglo pasado, Sheehan (1973) encontr hemorragias cerebrales en 56% de las
necropsias efectuadas a enfermas eclmpticas. Govan (1961) por su parte consider a las hemorragias
como la causa directa de la mortalidad en 39 de 110 eclmpticas. Los progresos en los cuidados
maternos y los avances en el tratamiento redujeron esta complicacin en forma significativa.
En la serie de 777 casos de sndrome HELLP, Martin (1999) no observ ninguna enferma con
hematoma intracerebral, igual resultado refiri Sibai (1993) entre 442 pacientes.
En el sndrome HELLP, los hematomas enceflicos y el edema cerebral difuso con hipertensin
endocraneana se vinculan con elevado ndice de mortalidad materna. Ms de la mitad de los casos se
presentan en el transcurso de las ltimas semanas del embarazo. No se observ una topografa
82

preferencial en cuanto a su ubicacin, pudiendo en ocasiones comprometer el tronco cerebral. El
hemoventrculo result una complicacin observada con relativa frecuencia.
El factor predisponente de mayor relevancia es la enfermedad endotelial y la tensin arterial el evento

desencadenante. Prueba de esta ltima aseveracin es que las complicaciones neurolgicas en la
preeclampsia grave disminuyeron significativamente desde la introduccin de antihipertensivos
efectivos, siendo que estos no modifican el curso de la enfermedad. Se vincula las complicaciones
neurolgicas en la preeclampsia grave con valores de tensin arterial sistlicos superiores a 160
mmHg, debido al desplazamiento de la curva de autorregulacin del flujo cerebral hacia la izquierda. La
tensin arterial diastlica y media no se correlacionaron con complicaciones neurolgicas.
El grado de plaquetopenia tendra un rol secundario en la patognesis, casi todos los casos
corresponderan a sndrome HELLP clase 2, con valores de plaquetopenia no vinculados con
hemorragias cerebrales espontneas y, tal vez suficientes para evitar la progresin del hematoma una
vez establecido.
Casi todos los casos referidos en la literatura tuvieron un desenlace fatal dentro de las primeras
semanas posteriores al inicio del evento neurolgico.
Hematomas hepticos
Se desconocen los motivos por los cuales el hgado es uno de los principales rganos blanco en el
sndrome HELLP (Rychel 2003, Steingrub 2004). Los hematomas se observan en el 1-2% de las
pacientes con sndrome HELLP y en algunos casos pasan desapercibidos (Voto 1993). Los mismos
resultan de la necrosis y hemorragia periportal a consecuencia de trombosis sinusoidal en el curso de
una plaquetopenia.
Los infartos hepticos extensos son infrecuentes debido al doble sistema circulatorio que el hgado posee. Se describieron
infartos hepticos en gestantes con sndrome antifosfolipdico asociado con sndrome HELLP a pesar del tratamiento
anticoagulante que reciban por su patologa de base (Pauzner 2003).
Los hematomas podrn manifestar sntomas en el preparto, parto o puerperio, e incluye dolor en
hipocondrio derecho o epigastrio, en ocasiones retroesternal o dolor en inspiracin, irradiado al hombro
derecho. La ruptura de un hematoma subcapsular, de localizacin frecuente en el lbulo derecho,
origina hemoperitoneo con shock hemorrgico. La ecografa es el estudio de eleccin en estos casos.
Ante la duda, las imgenes obtenidas mediante resonancia nuclear magntica o tomografa
computarizada son definitorias. La ruptura heptica tiene una mortalidad que supera el 50%.
Coagulacin intravascular diseminada en la preeclampsia grave
La coagulacin intravascular diseminada secundaria al dao endotelial es una complicacin infrecuente

en la preeclampsia y se asocia con elevada morbi-mortalidad. En presencia de esta afeccin, otras
causas pueden generarla: desprendimiento placentario, feto muerto retenido, hemorragias graves en el
perodo periparto y con menor frecuencia la presencia de extensos hematomas hepticos. Se refiri
una prevalencia de 4 a 38%, pero si se excluyeran los factores enunciados, resultara inferior a 5% de
los casos (Sibai 1993). No observamos esta complicacin en nuestra serie de enfermas asistidas en
nuestra institucin, y puede especularse que la interrupcin precoz del embarazo pudo influir al evitar
un mayor nmero de desprendimientos placentarios (Malvino 2005, Malvino 2007).
La activacin del endotelio se asocia con alteraciones de la coagulacin que se manifestaron
por un estado pro coagulante, que progresivamente se acrecienta en los casos mas severos
Algunos investigadores consideran que estos cambios son compatibles con una coagulacin
intravascular diseminada de bajo grado
La hipertensin gestacional y las formas leves de preeclampsia no ofrecen modificaciones en
los valores de la coagulacin medidos en el laboratorio clnico, con respecto a la gestante
normal
El recuento plaquetario disminuye en forma progresiva, con mayor intensidad en las formas
graves de preeclampsia y en aquellas de inicio temprano
Las hemorragias enceflicas en la preeclampsia grave disminuyeron significativamente desde
la introduccin de antihipertensivos efectivos, siendo que estos no modifican el curso de la
enfermedad de base
Los hematomas hepticos se observan en el 1-2% de las pacientes con sndrome HELLP y en
algunos casos pasan desapercibidos. En presencia de dolor en hemiabdomen superior deber
efectuarse una ecografa. Conducta expectante, indicacin quirrgica en caso de ruptura
Exceptuados los casos con desprendimiento placentario, la existencia de CID en el curso de la
preeclampsia grave resulta infrecuente
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86

CAPITULO 8
Inhibidores Adquiridos de la Coagulacin
Esta afeccin surge de la adquisicin espontnea de anticuerpos contra los factores de la

coagulacin, en particular contra el F-VIII y en menor proporcin contra F-IX, tanto en enfermas
hemoflicas como no hemoflicas previamente sanas. El inhibidor suele ser una IgG adquirida durante la
gestacin. Otros factores pueden verse comprometidos por la presencia de inhibidores especficos. En
raras ocasiones, la aplicacin tpica de protrombina o fibrina en cirugas reconstructivas de tero por
percretismos placentarios podra generar una reaccin de sensibilizacin y la aparicin de anticuerpos.
En algunas enfermas se asocia con enfermedades del colgeno como la artritis reumatoidea y el lupus
eritematoso sistmico, neoplasias y reacciones a drogas. Sin embargo en casi 50% de los casos no se
determina un factor causal. Podr presentarse en el puerperio inmediato, aunque en la mayor parte el
comienzo de los sntomas ocurre varias semanas mas tarde.
La incidencia es de 1 caso por milln aproximadamente, y entre 1937 y 2000 se comunicaron 96 casos
en el postparto (Porteous 2005). Aunque resulte muy infrecuente, la presencia de inhibidores de los
factores de coagulacin, deber considerarse en presencia de hemorragias primarias en el periodo post
parto, ya que se asocia con una mortalidad de hasta 22% si no es controlada de manera eficiente
(Howland 2002). Se refiri que 11% de los casos ocurren durante la gestacin o en el puerperio
(Porteous 2005). Green (1981) menciona cifras menores, 7,3% de casos obsttricos. Usualmente se
vincula con el primer embarazo.
Segn Walter (1994), en la mayor parte de las gestantes la enfermedad se desarroll en la segunda o
tercera semana de puerperio, con una amplia dispersin entre el tercer da y los 17 meses posteriores
al nacimiento. Luego de un tiempo variable, que puede llegar a 30 meses (Porteous 2005), el inhibidor
desaparecer espontneamente o como consecuencia del tratamiento con esteroides e
inmunoglobulinas. En nueve casos documentados, la afeccin no recurri en ulteriores embarazos. El
nico estudio que demostr casos de recurrencia fue una serie de 14 mujeres de las que 3 tuvieron 6
embarazos subsiguientes, con recidiva en 4 de ellos (Solymoss 1998).
El dato mas sugestivo para sospechar su presencia es la prolongacin del aPTT que no corrige luego
de mezclar la muestra con plasma normal, y se confirma con la medicin de bajos niveles del F-VIII y la
presencia de su inhibidor. El tiempo de protrombina y el tiempo de trombina permanecen normales
(Silver 2010). La concentracin del inhibidor se cuantifica en unidades Bethesda; una unidad equivale a
la disminucin del 50% de la actividad del F-VIII. Se consideran ttulos bajos a aquellos con menos de
10 UB; intermedios entre 10-20 UB y elevados ms de 20 UB. Ni los niveles del F-VIII ni la
concentracin del inhibidor se correlacionan con la magnitud del sangrado (Brack 2009).
No todos los casos se diagnostican antes del parto o cesrea, si se tiene en cuenta que el aPTT podr
permanecer dentro del rango de los valores normales; luego la hemorragia surgir durante el
alumbramiento o la ciruga en forma imprevista y persistente, pudiendo iniciarse das mas tarde
(Porteous 2005). En estas circunstancias, la introduccin de un catter venoso central agravar la
situacin.
Michiels (1978) revis 27 enfermas con inhibidores del F-VIII en el puerperio. Se registraron ms de
100 episodios de sangrado, uno de ellos de gravedad durante la gestacin. Otras 6 cursaron con
hemorragias puerperales de importancia, que se prolongaron por varias semanas, en un caso la
hemorragia fue incontrolable y falleci luego del parto.
En otra serie mas reciente de 14 casos con hemofilia adquirida en el puerperio, una enferma fue
histerectomizada como ltimo recurso para controlar una grave hemorragia (Solymoss 1998).
Se demostr la transmisin transplacentaria del inhibidor del F-VIII, persistiendo durante meses aunque
sin consecuencias para el neonato, si bien en algn caso caus severas hemorragias.
El diagnstico oportuno evitar el sangrado mediante las medidas de prevencin, tales como evitar
inyectables por va intramuscular, no indicar aspirina, ni realizar tcnicas invasivas, entre otras. Con
sangrado activo la situacin se agrava. El tratamiento ideal se basa en el intento de reducir la
concentracin del inhibidor. Con elevados niveles circulantes de este ltimo, el aporte de plasma o
concentrados del VIII resultarn consumidos y podrn estimular la produccin del anticuerpo.
Con hemorragia severa, el objetivo del tratamiento es detener el sangrado elevando los niveles de F-
VIII tiles y en segundo lugar intentar disminuir los niveles del inhibidor.
En casos leves, en los que no exista riesgo de vida inminente, se podr intentar con desmopresina para
estimular la sntesis del F-VIII (Porteous 2005). La 1-desamino-8-d-arginina vasopresina (DDVAP) es
un anlogo sinttico de la vasopresina que aumenta la liberacin de F-VIII y FvW a partir de las clulas
endoteliales. La dosis por va intravenosa lenta es 0,3 g/kg peso (Porteous 2005, Mannucci 2007).
Disminuye su efecto con el uso (taquifilaxia) por deplecin de los depsitos. El principal efecto adverso
es la retencin hdrica y el riesgo de hiponatremia sintomtica, ms an con la administracin de
soluciones carentes de sodio y bajo el efecto de la ocitocina.
El PFC no resulta til en esta situacin porque las concentraciones de F-VIII son insuficientes para una
reposicin adecuada. Cuando los niveles del inhibidor son menores de 10 unidades Bethesda y en
presencia de sangrado agudo, podr intentarse con el aporte de F-VIII mediante complejo
protrombnico que no requiere de la activacin del F-VIII. La dosis es 50-100 U/kg cada 8-12 horas
hasta una dosis mxima de 200 U/kg.
Tambin se dispone de preparados comerciales con F-VIII, solo aconsejables en presencia de bajos
ttulos del inhibidor. En la urgencia, otra alternativa es aportar F-VIII porcino, en especial en enfermas
con altos ttulos del inhibidor, con variable respuesta teraputica.
Se utiliz rF-VIIa en dosis de 90 g/k cada 23 horas debido a su corta vida media (Porteous 2005,
Brack 2009). El sangrado podr reaparecer das mas tarde.
En aquellas pacientes con diagnstico ya establecido se podr intentar disminuir los niveles del
inhibidor. Las inmunoglobulinas IgG por infusin intravenosa, en dosis de 0,4 gramos/k/da durante 5
das, neutralizan el inhibidor (Bouvry 1994).
La prednisolona en dosis de 1-2 mg/k/da logr reducir el inhibidor en el 50% de los casos (Porteous
2005).
El tratamiento inmuno supresor con ciclofosfamida (1,5-3 mg/k/da) durante tres semanas quedar
reservado para despus del nacimiento en ausencia de respuesta a los esteroides. Tambin podr
88

utilizarse la azatioprina. Los ttulos del inhibidor se encontrarn casi ausentes luego de tres o cuatro
meses de tratamiento inmunosupresor.
Tambin se recomend la plasmafresis con o sin inmunoadsorcin en enfermas con elevados ttulos y
sangrado activo grave. En un caso, la embolizacin arterial selectiva termin con el sangrado (Porteous
2005).
La enfermedad se debe a la adquisicin de anticuerpos contra los factores de la coagulacin,

en particular contra el F-VIII y en menor proporcin contra F-IX, tanto en enfermas hemoflicas
como no hemoflicas previamente sanas
La hemorragia surgir durante el alumbramiento o la ciruga en forma imprevista y persistente,
o bien podr iniciarse das mas tarde
Sugiere su presencia la prolongacin del aPTT que no corrige luego de mezclar la muestra
con plasma normal, y se confirma con la medicin de bajos niveles del F-VIII y la presencia de
su inhibidor
Cuando los niveles del inhibidor no resultan muy elevados y en presencia de sangrado agudo,
podr intentarse su control con la administracin de desmopresina o complejo protrombnico
que no requiere de la activacin del F-VIII
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90

CAPITULO 9
Fibrinolisis Primaria
La coexistencia de fibrinolisis primaria en la patologa obsttrica, resulta excepcional en cuanto a su

frecuencia. No obstante, el conocimiento de esta entidad es importante en el momento de considerarla
entre los diagnsticos diferenciales, en presencia de una coagulopata hemorrgica aguda.
Se acepta la condicin de primaria cuando la fibrinolisis se presenta en ausencia de un proceso

trombtico intravascular diseminado previo. El punto clave de este proceso es la accin de la plasmina
sobre el fibringeno-fibrina, impidiendo la generacin de la fibrina entrecruzada, y en consecuencia la
formacin de un cogulo estable. Adems, la plasmina circulante deteriora los factores de coagulacin
(fibringeno, F-V y F-VIII), deteriora la funcin plaquetaria y provoca la lisis del cogulo apenas este se
form. Normalmente el exceso de plasmina es neutralizado por su inhibidores naturales y el resto
depurado por el hgado; cuando el exceso de plasmina sobrepasa la capacidad de las antiplasmina y la
2-macroglobulina, y el hgado resulta insuficiente para depurar la misma (y para sintetizar los
inhibidores de la plasmina), el proceso fibrinoltico deja de actuar localmente para generalizarse. Un
proceso similar ocurre cuando se administra t-PA (fibrinolisis teraputica).
La activacin de la plasmina podr surgir como consecuencia de un trastorno congnito por deficiencia
de su inhibidor, la 2-antiplasmina o de PAI-1; en presencia de un aumento del activador del
plasmingeno, el a-TP o asociada a diversas afecciones adquiridas como leucemias, enfermedades
hepticas graves, ciertos venenos de serpientes. Podr ocasionar un trastorno general de la
coagulacin o solo a nivel local como se observa en las unidades de cuidados intensivos en los post
operatorios de ciruga cardiaca y prosttica. En este ltimo caso, la presencia de uroquinasa en orina
favorecera la fibrinolisis local.
La plasmina, resultante de la activacin del plasmingeno es rpidamente inactivada por su antagonista

natural, la 2-antiplasmina. Cuando esta capacidad de neutralizacin es excedida interviene la 2-
macroglobulina. Se propone que el exceso de plasmina no solo actuara sobre toda la fibrina existente
impidiendo su conversin en fibrina entrecruzada sino que adems, con la activacin del plasmingeno,
el exceso de plasmina circulante hidroliza el plasmingeno (Garca 2001).
La fibrinolisis primaria no se genera por exceso de produccin de trombina, por lo tanto los valores de
AT-III son normales. Adems se aprecia cada de la concentracin de fibringeno con tiempo de
protrombina y aPTT normal o levemente alterado y recuento de plaquetas normal o discretamente
disminuido. Los valores de PDF son elevados, resultando la concentracin de dmero D normal.
Los valores de plasmingeno descienden, igual que los de 2-antiplasmina debido a su consumo, que
en estadios avanzados afecta tambin el de 2-macroglobulina, al formar complejos con la plasmina.
El tiempo de lisis de euglobulinas esta acortado, tanto por aumento de los activadores del
plasmingeno como por el consumo de fibringeno (Garca 2001).
Diagnstico diferencial con la CID
Existe dificultad para establecer el diagnstico diferencial entre la CID y la fibrinolisis primaria. Este
inconveniente surgir si tenemos en cuenta que:
Son procesos que podrn tener igual etiologa
Ambos cuadros se manifiestan por sndrome hemorragparo
Los dos exhiben elevados valores de PDF circulantes
La CID y la fibrinolisis primaria pueden coexistir
Para el diagnstico diferencial consideramos los datos consignados en la tabla 1:
CID Fibrinolisis primaria

Tiempo protrombina Prolongado Normal o poco prolongado
aPTT Prolongado Normal o poco prolongado
Recuento plaquetas Bajo Normal
Dmero D Elevados Poco elevados
AT-III Bajo Normal
Esquistocitos Presentes Ausentes
Tiempo euglobulinas Acortado o Normal Acortado
Tabla 1. Diagnstico diferencial de laboratorio entre fibrinolisis primaria y CID.
En la fibrinolisis primaria, el recuento plaquetario podr hallarse bajo cuando la etiologa corresponde a
procesos de invasin medular, como ocurre en enfermedades cancerosas. En ocasiones, la fibrinolisis
primaria resulta de tal intensidad que provoca adems la disminucin de los factores V y VIII por la
intensa accin proteoltica de la plasmina.
Tratamiento
En casos agudos, con sangrado grave el tratamiento se basa en la administracin de PFC y drogas anti
fibrinolticas. El cido epsilon aminocaproico inhibe la accin del plasmingeno unindose en sitios
especficos de su molcula, si bien su uso podr causar accidentes trombticos, y est contraindicado
en aquellos casos en los que la gestacin debe continuar (Garca 2001). Por estos motivos, algunos lo
indican en asociacin con heparina. La dosis inicial de cido epsilon aminocaproico es 4 gramos por va
intravenosa, seguido de una infusin de 1 gramo/hora hasta la normalizacin de la fibrinolisis.
Una alternativa es el uso de la aprotinina, una proteasa que directamente inhibe la accin de la
plasmina, calicreina y activa el F-XII. La dosis a infundir por va IV es 200.000 UI/hora. Actualmente no
se encuentra disponible, hasta que se reevale posibles efectos deletreos (Schneeweiss 2008).
Estudios efectuados demostraron que la aprotinina duplica el riesgo de insuficiencia renal, incrementa el riesgo de infarto de
miocardio o insuficiencia cardaca en 55% con respecto al grupo control, y se asocia con el doble de riesgo de padecer un
stroke. En fecha reciente, la FDA limit su uso.
El cido tranexmico acta de manera similar al cido epsilon aminocaproico, pero resulta 10 veces
mas potente que este en equivalencias equimolares (Mannucci 2007). Su vida media es de 2 horas y
requiere 9 a 18 horas para su completa eliminacin del organismo (Ferrer 2009).
Prevencin del sangrado obsttrico con antifibrinolticos
En 2009, Ferrer efectu una revisin de la literatura referida al uso de agentes antifibrinolticos en las
hemorragias postparto / cesrea. Tres ensayos controlados fueron analizados en los que se comparan
92

las prdidas sanguneas tras la administracin de cido tranexnico versus grupos controles. En dos
estudios se utiliz una dosis de 1 gramo de cido tranexnico IV, 10 20 minutos antes de iniciar la
ciruga. Combinando los resultados de los tres ensayos, se obtuvo una escasa reduccin promedio del
sangrado de 92 mililitros [CI95% 76-109] comparado con los controles, no se observaron
complicaciones trombognicas.
La fibrinolisis primaria en la patologa obsttrica, resulta excepcional en cuanto a su frecuencia

Se acepta la condicin de primaria cuando la fibrinolisis se presenta en ausencia de un
proceso previo trombtico intravascular diseminado
Podr ocasionar un trastorno general de la coagulacin o solo a nivel local
Se aprecia cada de la concentracin de fibringeno con tiempo de protrombina y aPTT
normal o levemente alterado y recuento de plaquetas normal o discretamente disminuido. Los
valores de PDF son elevados, resultando la concentracin de dmero D normal
En casos agudos, con sangrado grave el tratamiento se basa en la administracin de PFC y
drogas anti fibrinolticas
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94

CAPITULO 10
Plaquetopenias en el Embarazo
La plaquetopenia es, en frecuencia luego de la anemia, el segundo trastorno hematolgico ms

frecuente de observar durante el embarazo y en la mayor parte de los casos no suele comprometer la
evolucin del mismo (Levy 2002). Su incidencia alcanza a 8% de las gestaciones,
Se considera plaquetopenia valores menores a 150.000/mm3. Las causas responden a diversos

mecanismos fisiopatolgicos que incluyen a) la destruccin y el consumo plaquetario, tal como ocurre
en la coagulacin intravascular diseminada o en las microangiopatas trombticas; b) a consecuencia
de secuestro plaquetario en el hiperesplenismo, c) debida a mecanismos inmunes en la prpura
trombocitopnica idioptica, d) por dficit de produccin debido a factores txicos medulares como el
alcoholismo; e) por la invasin de la mdula sea por clulas extraas, y f) por dilucin sangunea
luego de la reposicin de la volemia en presencia de hemorragias obsttricas agudas (tabla 1).
Adems se asoci la plaquetopenia durante el embarazo con la anemia megaloblstica.
Tabla 1. Trombocitopenias asociadas con el embarazo

Especficas del Embarazo No Especficas del Embarazo
Trombocitopenia gestacional Prpura trombocitopnica idioptica (PTI)
Preeclampsia Prpura trombtica trombocitopnica (PTT)
Sndrome HELLP Sndrome urmico hemoltico
Hgado graso agudo del embarazo Sndrome antifosfolipdico (SAF)
Coagulopata por consumo (CID)
Infecciones virales (HIV, CMV, Ebstein-Barr)
Trombocitopenias inducidas por drogas
Trombocitopenias inducidas por txicos (alcohol)
Inhibidores circulantes
Modificado de McCrae K. Blood Rev 2003;17:7-14
Dos terceras partes de los casos corresponden a trombocitopenia gestacional y el 21% se encuentra
vinculado con la hipertensin inducida por el embarazo, mas frecuentemente en la eclampsia: 30%, que
en la preeclampsia severa: 15-18% (Levy 2002). Dentro de este ltimo grupo 4% a 12% corresponden
a sndrome HELLP. La PTI es responsable del 4,1% de los casos de trombocitopenia.
Consideraciones diagnsticas
Confirmada la presencia de plaquetopenia, deber interrogarse a la paciente con relacin a cualquier

factor que favorezca su aparicin, en particular la ingestin de drogas o la exposicin a txicos
exgenos.
Descartada la existencia de otras enfermedades, como preeclampsia, lupus o sndrome antifosfolipdico

entre otros, se considerar como mas probable la existencia de una trombocitopenia gestacional
cuando el descenso del recuento plaquetario es leve en el curso del tercer trimestre. El diagnstico
diferencial con la PTI es dificultoso, resultando orientador para esta ltima valores plaquetarios ms
reducidos y su inicio precoz, a partir de la 20 semana. La remisin de la plaquetopenia gestacional es
rpida en el puerperio y ms lenta en los casos de PTI.
Sin embargo, la diferenciacin entre ambas es de menor importancia para la madre si tenemos en
cuenta que los recuentos de plaquetas no resultan bajos en extremo, que las enfermas no presentan
alteraciones hemorrgicas de importancia y que, por lo general, no requieren tratamiento alguno. Sin
embargo, la diferenciacin podr resultar til para el feto, ante la posibilidad de presentar hemorragias
durante el parto vinculadas a plaquetopenia. El traumatismo impuesto por el parto vaginal podr
ocasionarle hemorragias intra craneanas, que se evitan con el nacimiento por operacin cesrea. Sin
embargo la deteccin de anticuerpos antiplaquetarios no contribuye para el diagnstico diferencial.
Entre los recin nacidos de madres con PTI, 10% tienen recuentos plaquetarios menores de
50.000/mm3 y solo el 4% por debajo de 20.000/mm3 con riesgo de hemorragia fetal, pudiendo bajar
an ms durante la primer semana de vida.
La preeclampsia es la segunda causa mas frecuente de plaquetopenia en el embarazo, presente en el

15% de los casos, incluyendo el sndrome HELLP.
La mayor atencin se destinar a descartar la existencia de una PTT, ya que el retraso en iniciar el
tratamiento con plasma fresco y/o plasmafresis favorece el curso fatal de la enfermedad.
Trombocitopenia por drogas
Numerosas drogas, algunas de uso habitual durante el embarazo, podrn causar plaquetopenia por
mecanismo inmunolgico. Entre ellas se mencionan: acetaminofen paracetamol -, cido acetil
saliclico, metil-dopa, ranitidina, anfotericina, digoxina, heparina (Selleng 2007).
Trombocitopenia gestacional o incidental
Es la causa mas frecuente de plaquetopenia durante el embarazo, afectando hasta el 5% de las

gestaciones. El recuento plaquetario se encuentra por encima de 70.000/mm3 en la mayor parte de los
casos, resultando en dos tercios entre 130.000 y 150.000/mm3, que se resuelve en las primeras
semanas del puerperio (Ruggeri 1997). No suele asociarse con trombocitopenia fetal, ya que su
prevalencia en estos casos es similar a la observada en neonatos de mujeres sin trombocitopenia: 3-
4%.
Habitualmente su hallazgo resulta incidental en los estudios de rutina. En una extensa serie estudiada
por Burrows en 1993, entre 1027 mujeres con plaquetopenia, el 73% de ellas present diagnstico de
trombocitopenia gestacional. En un amplio estudio que incluy a 6770 gestantes, la prevalencia de
trombocitopenia menor de 150.000/mm3 alcanz al 11,6% de la muestra (Boehlen 2000). Ninguna de
ellas present complicacin alguna y en el 79% de los casos, super recuentos de 115.000/mm3.
La etiologa es desconocida, si bien podra deberse a un aumento del consumo, y aparece en el curso
del tercer trimestre. La paciente, sin antecedentes de plaquetopenia previo al embarazo, cursa
asintomtica con recuentos levemente descendidos y sin trastornos hemorragparos.
Antebi (2006) efectu el seguimiento de 22 mujeres con trombocitopenia gestacional. En 18 el recuento

plaquetario se normaliz dentro del primer mes luego del nacimiento. En general, puede afirmarse que
en la mayor parte de las enfermas el recuento plaquetario se normaliza dentro del periodo comprendido
entre las 2 y 12 semanas posteriores al nacimiento (Levy 2002). Comprob recurrencia en ulteriores
embarazos en 4 casos.
96

Si bien no requiere tratamiento, se efectuar el monitoreo por medio del laboratorio cada mes,
dependiendo de los valores al inicio. Se considera razonable efectuar estudios completos en aquellos
pocos casos en los que el recuento cae por debajo de 75.000/mm3 para descartar otras causas como
infecciones por HIV o hepatitis C (Boehlen 2000).
La anestesia peridural se considera segura con recuentos plaquetarios por encima de 80.000/mm3.
Prpura trombocitopnica idioptica (inmune)
Durante la gestacin se presenta con una frecuencia de uno o dos casos cada 10.000 nacimientos
(Stavrou 2009) y comprende al 3% de las trombocitopenias durante el embarazo (Levy 2002). Suele
manifestarse con prpura, por lo general localizada en miembros inferiores y recuento plaquetarios
entre 30.000 y 80.000/mm3. El hallazgo suele resultar incidental en la evaluacin prenatal y en las
formas leves carece de manifestaciones clnicas.
El diagnstico se efecta por exclusin en presencia de trombocitopenia con megacariocitos normales

o aumentados en mdula sea. La serie roja y blanca no ofrece alteraciones. Muchas mujeres tienen
antecedentes de prpura trombocitopnica inmune PTI - antes del embarazo y el hallazgo de un
recuento plaquetario menor de 100.000/mm3 durante el primer trimestre orienta hacia este diagnstico,
debido a que la trombocitopenia gestacional no aparece hasta el segundo o tercer trimestre (Levy
2002). En general, mujeres sin historia de plaquetopenia, con recuento plaquetario normal durante el
primer trimestre y con una leve trombocitopenia hacia la segunda mitad del embarazo padecen una
plaquetopenia gestacional. Si la plaquetopenia en el primer trimestre es menor de 70.000/mm3 el
diagnstico de PTI es probable, y si el recuento es menor de 50.000/mm3 es casi seguro (Levy 2002).
Si una plaquetopenia severa aparece al final del embarazo o el puerperio y se acompaa de fiebre,
deterioro del estado de conciencia y fallo renal, el diagnstico mas probable es una PTT.
Deber excluirse la existencia de anticoagulante lpico y anticuerpos anticardiolipina. Se utiliz el

tiempo de sangra con la intencin de predecir aquellos casos con riesgo de sangrado intraoperatorio,
comprobndose el aumento de esta posibilidad cuando los valores del tiempo de sangra sobrepasaron
los 15 minutos. Segn Levy (2002), cinco aspectos caracterizan a la PTI, tabla 2.
Tabla 2. Caractersticas diagnsticas de la PTI (Levy 2002)

Plaquetopenia moderada entre 50.000-100.000/mm3
Plaquetopenia previa al embarazo o en el primer trimestre
Megacariocitos normales o aumentados en la Bp mdula
Ausencia de esplenomegalia
Exclusin de otras afecciones o drogas inductoras de
plaquetopenia
La patogenia se basa en la destruccin plaquetaria debido a la presencia de anticuerpos contra

antgenos que conforman la superficie plaquetaria. Luego el complejo plaqueta-AC es removido por el
bazo (Levy 2002). Los anticuerpos muestran especificidad por los receptores glicoprotenas IIb/IIIa y Ib.
Sin embargo 10 a 35% de las enfermas no muestran evidencias de anticuerpos IgG asociados a las
plaquetas.
La placenta posee receptores para las inmunoglobulinas que por mecanismo activo podrn ser
transferidas a la circulacin fetal y este proceso se intensifica con la edad gestacional, resultando en
trombocitopenia fetal. La existencia de anticuerpos IgG en lugar de IgM tiene importancia si se
considera que solo los primeros tienen capacidad de atravesar la placenta y causar trombocitopenia
fetal. En una serie de 162 gestantes con recuento plaquetario menor de 150.000/mm3 la ausencia de
anticuerpos IgG antiplaquetarios se asoci con mnimo riesgo de trombocitopenia fetal (Samuels 1990).
La existencia de anticuerpos antifosfolpidos circulantes, no modifica el curso de la PTI cuando ambas
patologas se asocian. A la prpura podr agregarse la presencia de epistaxis y sangrado gingival, que
tambin forman parte de los antecedentes de PTI junto a la meno-metrorragia. Las hemorragias en
retina son infrecuentes. El bazo no suele palparse agrandado de tamao y la presencia de
esplenomegalia orienta a considerar lupus sistmico, linfoma, mononucleosis infecciosa o hgado graso
agudo del embarazo. En algunos casos la enfermedad aparece precedida de una infeccin viral.
El frotis de sangre perifrica es necesario para el diagnstico de plaquetopenia, y orienta para

descartar otras patologas, a) como la deficiencia de hierro en caso de hipocromia, b) el sndrome de
Evans (anemia hemoltica autoinmune) en presencia de esferocitos, c) a la existencia de una
microangiopata trombtica o coagulacin intravascular diseminada cuando se visualizan esquistocitos,
d) mielodisplasia cuando se asocia anemia y leucopenia, e) macrocitos en la anemia megaloblstica.
Tambin la observacin de la serie blanca brindar informacin: a) blastos en casos de leucemia, b)
granulaciones txicas en las infecciones, c) linfocitos atpicos en la mononucleosis infecciosa.
En menos de tres meses suele remitir espontneamente. La mortalidad es 1 a 5%, por lo general como
consecuencia de hemorragia cerebral.
El tratamiento depender del grado de severidad manifestada por los sntomas y el valor del recuento
plaquetario. Pacientes asintomticas con plaquetas cuyo nmero supera 50.000/mm3 no requieren
tratamiento. Se evitar la indicacin de aspirina y AINEs. Si la enferma presenta sangrado en mucosas
y recuentos plaquetarios menores de 50.000/mm3 o si este ltimo es menor de 30.000/mm3 se aconseja
iniciar tratamiento con prednisona 1 mg/kg/da. En la serie de 35 gestantes presentada por Sainio
(1998) solo 5 exhibieron recuentos menores de 50.000/mm3, aunque ninguna con complicaciones
hemorrgicas. La actividad fsica ser reducida y se evitar la maniobra de Valsalva durante el parto,
para eludir el aumento de la presin intracraneal. El incremento de las plaquetas suele ocurrir 1 a 3
semanas luego de iniciar el tratamiento. Cuando el nivel de plaquetas se normaliza la prednisona
comenzar a disminuirse hasta su suspensin en el plazo de 3 a 4 semanas.
En aquellos casos que no responden a los corticoides, se podr administrar inmuno globulina 1
gramo/kg/da durante dos das, o 0,4 gramos/kg/da en un periodo de una hora, durante 5 das. Este
tratamiento tambin est indicado cuando el recuento plaquetario es menor de 10.000/mm3 durante el
tercer trimestre de gestacin y en casos con menos de 30.000/mm3 con complicaciones hemorrgicas
o en el pre-operatorio inmediato (Levy 2002).
El recuento de plaquetas se incrementar transitoriamente luego de transcurridas 6 72 horas, por

algunos das en la mayor parte de las enfermas y permitir el nacimiento si la condicin obsttrica as lo
aconseja. Dentro de los 30 das las plaquetas caen a los valores pre-tratamiento. En los casos graves,
con severas hemorragias mucosas o sangrado enceflico, se proceder a transfundir glbulos de
acuerdo con el valor del hematocrito y se administrar la primer dosis de prednisolona de 100 mg,
luego 25 mg IV cada 6 horas. Tambin podr trasfundirse concentrado de plaquetas, pero solo despus
de completar la primera dosis de 1 gramo/kg de inmunoglobulinas.
La esplenectoma produce una remisin completa del cuadro en dos tercios de las enfermas, pero su
implementacin en el embarazo no es aconsejable por los riesgos quirrgicos que conlleva; aunque
podr llevarse a cabo con motivo de la operacin cesrea, como ocurri en un caso con 35 semanas
de gestacin (Lee 2004).
98

El modo de nacimiento no modifica el riesgo de hemorragia intracraneal en el neonato (Levy 2002).
Plaquetopenia en las microangiopatas trombticas del embarazo
En 1952, Symmers utiliz el trmino microangiopatas trombticas (MAT) para designar a un conjunto
de afecciones cuyo sustrato histopatolgico comn fue la trombosis plaquetaria en arteriolas y capilares
asociada con anemia hemoltica no auto inmune. Asociadas con la gestacin se destacan: el sndrome
HELLP, la prpura trombtica trombocitopnica y el sndrome urmico hemoltico.
Plaquetopenia en el sndrome HELLP
El sndrome de hemlisis, plaquetopenia y enzimas hepticas elevadas (HELLP) representa la

microangiopata trombtica mas frecuente de observar en el curso del embarazo. Por lo general, se
presenta en el transcurso del tercer trimestre del embarazo o en el puerperio inmediato, en la mayor
parte de los casos, se resuelve con la interrupcin de la gestacin. Durante el puerperio, la persistencia
de valores crticos en el recuento plaquetario eleva el riesgo de hemorragias espontneas y obliga a
adoptar una conducta activa hasta lograr su reversin.
Martin (1991) acepta para el diagnstico recuentos plaquetarios por debajo de 150.000/mm3, mientras
que Sibai5 propone considerar plaquetopenias inferiores a 100.000/mm3.
Martin (1991) establecieron una clasificacin de acuerdo con los niveles de plaquetas, incluyendo a
pacientes con valores menores de 150.000/mm3 (tabla 3). Si bien se refiere menor morbi-mortalidad
materna y perinatal con recuentos entre 100.000/mm3 y 150.000/mm3, asignarles a stas enfermas el
diagnstico de sndrome HELLP posee ventajas, al sealar un signo de alarma inicial ante la
posibilidad, no infrecuente, de descenso progresivo del recuento plaquetario (Martin 1991). Por iguales
motivos, pacientes con leve incremento de las transaminasas hepticas, deberan incluirse bajo este
diagnstico como formas incompletas (Sibai 1993, Audibert 1996).
Tabla 3. Clasificacin de Mississippi (Martin 1991)

Plaquetopenia:
Clase 1: menor de 50.000/mm3
Clase 2: 51.000 a 100.000/mm3
Clase 3: 101.000/mm3 a 150.000/mm3
LDH igual o mayor de 600 UI/L
TGO, TGP o ambas mayores de 40 UI/L
Se destaca la accin beneficiosa de los corticoides en el sndrome HELLP durante el preparto, que se
expresa por la rpida recuperacin de la plaquetopenia, y disminucin de las transaminasas hepticas
(Isler 2001, OBrien 2002). Si bien el uso de dexametasona obtuvo una amplia difusin al relacionarlo
con la recuperacin parcial en el nmero de plaquetas, un reciente estudio controlado puso en duda la
eficacia de este tratamiento (Fonseca 2005).
El efecto que los corticoides ejercen sobre las plaquetas es desconocido, aunque se sugiere una
accin inmunolgica, que se extendera a nivel endotelial (Van Runnard 2006). La dosis de
dexametasona referida en la literatura es 10 mg cada 12 horas, hasta completar 30 mg (Isler 2001,
OBrien 2002, Fonseca 2005). Sibai recomienda utilizar dos dosis de 12 mg de betametasona por va
intramuscular cada 12 horas o 12 mg de dexametasona en igual periodo e interrumpir la gestacin a
continuacin y no mas halla de las 48 horas de establecido el diagnstico y una vez completadas dos
dosis. A pesar que algunos estudios demostraron rpida recuperacin del recuento plaquetario y mejor
evolucin materna con el uso de corticoides durante el puerperio, otros autores expresaron dudas con
respecto a su eventual beneficio y se argumenta que, en presencia de severas complicaciones, la
respuesta a los corticoides podra resultar escasa o nula (Fonseca 2006). Vigil (1997) trat 17
purperas con tres dosis de 10 mg de dexametasona por va intravenosa con intervalos de 12 horas
entre dosis; observ un significativo incremento del recuento plaquetario sin modificaciones en las
enzimas hepticas ni en los valores de tensin arterial.
La transfusin de plaquetas est indicada en todos los casos con recuentos plaquetarios menores de
20.000/mm3 por el riesgo de hemorragias espontneas, en particular de localizacin enceflica (OBrien
2005). Tambin se indicar terapia transfusional antes de la intubacin traqueal, anestesia regional,
parto u operacin cesrea con recuentos por debajo de 50.000/mm3.
La presencia de un hematoma subcapsular no complicado requiere de conducta expectante, evitando

aquellos factores mecnicos que favorecen la ruptura, tales como palpacin abdominal, vmitos y
convulsiones. En caso de ruptura deber tratarse de inmediato el shock hemorrgico con expansores
de la volemia, reposicin de la masa globular mediante transfusiones y correccin de la coagulopata
con hemoderivados. Se efectuar laparotoma exploradora, favoreciendo la restitucin sangunea
mediante el sistema de recuperacin celular (cell-saver). Las opciones quirrgicas para cohibir la
hemorragia incluyen: taponaje de la lodge y drenaje de la cavidad abdominal, siendo este el mtodo
sugerido por la mayor parte de los autores, sutura hemosttica de la laceracin heptica, o reseccin
del lbulo afectado (Araujo 2006). Como alternativa o complemento del tratamiento quirrgico,
considerar la arteriografa y embolizacin selectiva.
La indicacin de plasmafresis (PF) quedar reservada para aquellos casos en los que, valores
extremadamente bajos en el recuento plaquetario representen riesgo de sangrado enceflico (Padden
1999).
Desconocindose la etiopatogenia de la preeclampsia y el sndrome HELLP, la utilizacin de la PF

tom como base la experiencia publicada (Magann 1995, Saphier 1998, Eckford 1998, Nguyen 2005).
En 1990, Martin y col trataron siete purperas con preeclampsia severa y sndrome HELLP, con
recuentos plaquetarios menores de 30.000/L y disfuncin multiorgnica, que mejoraron el cuadro
clnico humoral con el uso de PF. Iguales resultados se obtuvieron en otras pequeas series (Katz
1992, Julius 1994, Levi 1994, Bueno 1999).
Por el contrario, la PF no demostr beneficios durante el embarazo en pre-eclmpticas graves, con la

intencin de prolongar la gestacin de fetos inmaduros (Martin 1994, Schwartz 1996). En general, estas
enfermas presentan recuentos plaquetarios promedio cercanos al lmite inferior normal, si bien en
pocos casos podr descender an ms, sin reunir criterios diagnsticos de sndrome HELLP (Fallahian
2005).
Plaquetopenia en la prpura trombtica trombocitopnica
Esta enfermedad se caracteriza por la predominancia de trombosis arterial de pequeos vasos. No

obstante, se incluye su discusin en este apartado por la importancia que sobre el pronstico vital tiene
su diagnstico oportuno. Con una prevalencia mucho menor, la prpura trombtica trombocitopnica
(PTT) se asocia con elevada mortalidad como consecuencia de las severas lesiones que provoca a
nivel neurolgico, cardaco y renal. Cuando se presenta durante el puerperio y el compromiso renal es
severo, la diferenciacin de la PTT con el sndrome urmico hemoltico (SUH) podr resultar dificultosa,
dada la superposicin clnica y humoral entre ambas entidades.
100

El embarazo se relaciona con PTT en 10-25% de los casos (McCrae 1997, Esplin 1999). Suele
presentarse durante el transcurso del segundo trimestre del embarazo o antes (Weiner 1987) y se
asocia con elevada mortalidad materna y fetal si el tratamiento con PF no se instituye de inmediato. Por
lo tanto, el diagnstico diferencial con otras MAT es de vital importancia (tabla 4).
Sndrome HELLP PTT clsica SUH

Inicio Tercer trimestre Segundo trimestre Puerperio alejado
y puerperio
Hipertensin Habitual Frecuente Variable
Signos neurolgicos Cefaleas Deterioro conciencia Infrecuente
Dficit focal
Trastornos visuales Frecuentes Infrecuentes Infrecuentes
Deterioro renal Frecuente, moderado Frecuente, moderado Presente, severo
Lesin heptica Presente Ausente Ausente
Fiebre Ausente Presente Presente
Lesiones cutneas Infrecuentes Presente Ausente
Anemia + +++ ++
Hemlisis ++ +++ ++
Trombocitopenia < 100.000/L < 50.000/L < 100.000/L
Antitrombina III Baja Normal Normal
Tabla 4. Diagnstico diferencial de las microangiopatas trombticas en el embarazo
Deber sospecharse la existencia de PTT en toda MAT no se resuelve en los primeros das de
puerperio, contrario a lo que sucede en el sndrome HELLP (Kulzer 1998). La PTT resulta de la injuria
endotelial y la formacin de grandes multmeros del FvW capaces de unirse a los receptores
plaquetarios y dar origen a trombos que ocluyen la microvasculatura (Tsai 2003). La fisiopatogenia de
la enfermedad durante el embarazo no se encuentra an aclarada, y algunos resultados deben
interpretarse con precaucin ya que la proteasa de clivaje del FvW puede estar normalmente
disminuida durante el tercer trimestre de gestacin (Mannucci 2001).
La PF es en la actualidad el tratamiento inicial de eleccin en casos de PTT (Moake 2002). Se presume

que los agentes que promueven la agregacin plaquetaria son removidos durante el intercambio
plasmtico mientras, otros que degradan los multmeros del FvW presentes en el plasma normal pero
ausentes en la PTT, son sustituidos con la PF (Knobl 1997).
Teniendo en cuenta que la PTT habitualmente se inicia antes de las 24 semanas de embarazo y por lo
tanto, las posibilidades de supervivencia neonatal se encuentran reducidas o son prcticamente nulas,
se optar por continuar la gestacin. A diferencia del sndrome HELLP, en la PTT la interrupcin del
embarazo no modifica el curso de la enfermedad (Nabhan 2003). Por su parte, la PF no altera el curso
del embarazo y suele ser bien tolerada (McCrae 1997, Esplin 1999, Weiner 1987, Egerman 1996, Ezra
1996, Dashe 1998, Ducloy 2003).
La PF iniciada dentro de las 24 horas de establecido el diagnstico se relacion con mejor respuesta
luego de finalizado el primer ciclo y a los seis meses (Rock 1991). Contrariamente, la respuesta al
tratamiento es menor cuando se inicia luego de dicho lapso (Pereira 1995, Yamanaka 2005). La
presencia de coma, fallo renal o insuficiencia cardaca requiere instituir la PF de inmediato.
Una de las dificultades para iniciar la PF surge de la necesidad de colocar un catter venoso central en
presencia de severa plaquetopenia (Castella 2004), como as tambin definir el rgimen de
anticoagulacin para llevar a cabo el procedimiento.
Efectuado el diagnstico, y hasta iniciar la PF, deber infundirse PFC en dosis de 20 ml/kg. Este
procedimiento resultar menos efectivo que la PF y expone al riesgo de sobrecarga cardaca con
edema agudo de pulmn (Knobl 1997).
La mayor experiencia con el uso de PF se obtuvo mediante la utilizacin de PFC. El sobrenadante de

crioprecipitado (SCrp) representa una alternativa interesante por carecer de los grandes multmeros del
FvW presentes en el PFC y con mejores resultados medidos a travs de la sobrevida al mes (Rock
1996, Shamseddine 2004). Otra alternativa propuesta, es el uso del plasma tratado mediante solventes
y detergentes (S/D-PFC) que reduce en forma significativa el riesgo de reacciones alrgicas y tiene
bajo tenor de FvW. No obstante, en ningn caso se postergar el inicio de la PF a la espera de
disponer de SCrp o S/D-PFC (British Soc 2003, Lampinen 2004) (tabla 5).
PTT Sndrome HELLP

Tratamiento De eleccin en todos los casos Solo c/recuento plaquetario crtico
Indicacin Precoz De acuerdo con la evolucin inicial
Eleccin hemoderivado Sobrenadante crioprecipitados Plasma fresco congelado
Nmero sesiones Mayor Menor
Riesgo de recidiva Mayor Menor
Tabla 5. Caractersticas diferenciales de la plasmafresis en la PTT y en el sndrome HELLP.
La PF deber efectuarse diariamente. Si bien no se determin el volumen del intercambio plasmtico

ptimo, se acepta que 1,5 volemias resultar adecuado y no deber ser menor de 1 (45-80 ml/kg peso)
(Shamseddine 2004, Saydain 2002). Si se observara resistencia a la PF deber incrementarse la
frecuencia de las sesiones a dos por da.
La PF deber continuarse hasta la remisin del cuadro clnico con mejora del estado neurolgico,
elevacin del recuento plaquetario por encima de 150.000/L, descenso de la LDH y disminucin del
nmero de esquistocitos, por varios das. Se recomienda continuar el procedimiento dos das despus
de lograr remisin clnica y humoral, luego espaciar las sesiones a da por medio para evitar recadas.
La duracin total de la PF hasta lograr la remisin de la enfermedad es variable.
Las complicaciones mas frecuentes de observar con la PF son las reacciones alrgicas, que en
algunas series llega hasta 25% (Mokrzycki 1994), edema pulmonar cardiognico por sobrecarga
circulatoria o edema no cardiognico, por dao alveolo-capilar secundario a reacciones inmunolgicas
vinculadas con el PFC. Otras complicaciones incluyen hipocalcemia, arritmias cardacas, infecciones
vinculadas con el procedimiento y, aunque infrecuente, se debe tener en cuenta la posibilidad de
desarrollar plaquetopenia vinculada con la PF, situacin que observamos recientemente en una
enferma no gestante con PTT (datos propios no publicados) y ya referido en la literatura (Perdue 2001).
El SUH es, en frecuencia, la tercera MAT observada en el curso del embarazo. En estos casos la PF no
tiene una indicacin precisa, ya que los resultados observados con su utilizacin durante el puerperio,
no resultaron beneficiosos. En ciertas enfermas, la diferenciacin entre PTT y SUH no resulta clara
(Pitton 2001), y algunos investigadores sostienen que corresponden a variantes clnicas de una nica
entidad nosolgica (Saha 2003). Otros sostienen lo contrario, y proponen como diagnstico diferencial
medir la actividad plasmtica de la proteasa de clivaje del F-VW y su inhibidor. Valores normales de
estos ltimos, explicaran porque el SUH no responde al tratamiento con PF (Letsky 2002).
102

La trombocitopenia gestacional es la causa mas frecuente de plaquetopenia durante el
embarazo, afectando hasta el 5% de las gestaciones. Si bien no requiere tratamiento, se
efectuar el monitoreo de los datos en el laboratorio
Por lo general, la PTI se manifiesta con prpura, localizada en miembros inferiores y
recuentos plaquetarios entre 30.000 y 80.000/mm3. A la prpura podr agregarse la presencia
de epistaxis y sangrado gingival
Si la enferma con PTI presenta sangrado en mucosas y recuentos plaquetarios menores de
50.000/mm3 o si este ltimo es menor de 30.000/mm3 se aconseja iniciar tratamiento con
prednisona 1 mg/kg/da.
En aquellos casos con PTI que no responden a los corticoides, se podr administrar inmuno
globulina 1 gramo/kg/da durante dos das, o 0,4 gramos/kg/da en un periodo de una hora,
durante 5 das
El sndrome HELLP representa la microangiopata trombtica mas frecuente de observar en el
curso del embarazo cuya gravedad se establece por el valor de plaquetopenia
En el sndrome HELLP, el efecto que los corticoides ejercen sobre las plaquetas es
desconocido, aunque se sugiere una accin inmunolgica, que se extendera a nivel
endotelial
Con una prevalencia mucho menor, la PTT se asocia con elevada mortalidad como
consecuencia de las severas lesiones que provoca a nivel neurolgico, cardaco y renal
Efectuado el diagnstico de PTT, y hasta iniciar la plasmafresis, deber infundirse PFC en
dosis de 20 ml/kg
La plasmafresis iniciada dentro de las 24 horas de establecido el diagnstico se relacion
con mejor pronstico luego de finalizado el primer ciclo y a los seis meses
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106

E. Malvino 2010, 2013
Hecho el depsito que establece la Ley 11723
Registros no 829157, 5090129

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Coagulopatas Hemorrgicas Adquiridas

durante el Embarazo y el Puerperio

Dr. Eduardo Malvino

Buenos Aires, 2013

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Coagulopatas Hemorrgicas Adquiridas

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CAPTULO 1. La Hemostasia Normal

CAPTULO 2. Estudios en el Laboratorio Clnico

CAPTULO 3. Coagulopata Dilucional en las Transfusiones Masivas

CAPTULO 4. Activacin de la Coagulacin en la CID

CAPTULO 5. Coagulopata en el Hgado Graso del Embarazo

CAPTULO 6. Embolia de Lquido Amnitico

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CAPTULO 7. Coagulacin y Coagulopata por Consumo en la

CAPTULO 8. Inhibidores Adquiridos de la Coagulacin

CAPTULO 9. Fibrinolisis Primaria

CAPTULO 10. Plaquetopenias en el Embarazo

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Los mecanismos involucrados constituyen la hemostasia primaria y secundaria. La primera comprende

Funcin de las plaquetas

Figura 1. Adhesin de las plaquetas entre s y al endotelio en el sitio de lesin.

La liberacin de 5 hidroxitriptamina contribuye a la vasoconstriccin lo mismo que el tromboxano A2

Mecanismo intrnseco. Activacin de la va intrnseca

Cuando el F-IX es activado a travs de la va intrnseca o extrnseca, forma un complejo (tenase

Mecanismo Intrnseco Mecanismo Extrnseco

Figura 2. Esquema didctico simplificado de la coagulacin sangunea (segn MacFarlane, 1964)

Mecanismo extrnseco. El Factor Tisular

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El TF endotelial posee tres segmentos: extracelular, transmembrana y una cola citoplasmtica. La

Via final comn y formacin de fibrina

La conversin de fibringeno en fibrina, libera a la circulacin dos porciones moleculares residuales

Factor Nombre Funcin T (hs)

Tabla 1. Factores de la coagulacin. HMWK: quiningeno de alto peso molecular

Factores de sntesis heptica

Factores dependientes de la vitamina K

Algunos de los factores de la coagulacin sintetizados en el hgado sufren un proceso de

Inhibidores fisiolgicos de la coagulacin

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La antitripsina puede inhibir el F-XIa formando un complejo estable. La 2-macroglobulina es una

FXIIa tPA Uroquinasa

Figura 3. Mecanismo fibrinoltico y sus activadores

Inhibidores fisiolgicos del sistema fibrinoltico

El sistema fibrinoltico posee sus inhibidores fisiolgicos. La -antiplasmina es el principal inhibidor de

Inhibidores de la Coagulacin Acta sobre

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Si la plasmina es generada en exceso (hiperfibrinolisis secundaria o fibrinolisis primaria), no solo ejerce

Rol del endotelio

Sistema calicreina- bradiquinina

La precalicreina y el HMWK circulan juntos en el plasma formando un complejo inactivo.

1. la calicreina es capaz de transformar el F-XII en su forma activa (F-XIIa), por mecanismo de

2. la calicreina es en parte responsable de la conversin del plasmingeno en plasmina, al activar la

3. las quininas, como la bradiquinina, la calidina y la metil-lisil-bradiquinina, son polipptidos con

4. Tanto la calicreina como la plasmina activan el sistema del complemento.

La calidina es liberada del LMWK en tejidos, por la calicreina tisular.

La bradiquinina (nonapptido) acta sobre receptores especficos 2 (vasodilatacin e hipotensin,

Inhibidores de las quininas

Modificaciones de la coagulacin y la fibrinolisis en el embarazo normal

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Existe aumento de los marcadores biolgicos de actividad protrombnica: fragmentos 1 + 2, y del

Pre-edicin de distribucin gratuita. Buenos Aires. Eduardo Malvino. Copyright 2013

En embarazadas de ms de 40 aos se constat acortamiento del aPTT e incremento del fibringeno y