AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD ORIGINAL

NUMERO DE AUTORIZACIN: 2017038691 Fecha: 28/04/2017 Hora: 11:35

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: COMFACHOCO EPS CDIGO: CCF102

Nombre prestador: EXPRESO DEL PACIFICO SAS-EXPRESO DEL PACIFICO SAS Nit/CC: 818000591
Cdigo: 2700100071 Direccin prestador: CRA 9 NO.25-87 Telfono: 12345678
Departamento: CHOCO 27 Municipio: QUIBDO 001
DATOS DEL PACIENTE
1er Apellido MOSQUERA 2do Apellido DE MOSQUERA 1er Nombre LUCINDA 2do Nombre

Identificacin: Registro Civil Tarjeta de identidad Cdula de ciudadana X Adulto sin identificacin Cdula de extranjera

Pasaporte Menor sin identificacin Nivel Sisben 1 Nmero de Documento 26320570 Fecha de Nacimiento: 24/08/1938
Direccin de Residencia Habitual: CLARETH E T V 6 Telfono: 0 Celular:
Departamento: CHOCO 27 Municipio: CONDOTO 205 Correo Electrnico:

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicacin del Paciente: Consulta Externa X Hospitalizacin Urgencias Especialidad NO APLICA

Manejo integral segn Gua de : Cama Diagnostico: K591

Tipo Orden NORMAL Nmero de Solicitud Origen: 1 Fecha: 28/04/2017 Hora: 11:29

Servicio Cdigo CUPS Cantidad Observaciones

TRANSPORTE QUIBDO - CONDOTO S5000925 2 PACIENTE FEMENINO DE 78 AOS DE EDAD QUIEN ACUDE
POR CONTROL DE BIOPSIA DE ENDOSCOPIA, MOTIVOS POR
LOS CUALES CONSULTA, ASI MISMO PRESENTA
EVACUACIONES LIQUIDAS DESDE HACE 2 MESES, ASOCIADO
A DOLOR ABDOMINAL, MOTIVOS POR LOS CUALES AMERITA
LA REALIZACION DE COLONOSCOPIA TOTAL. ADULTO MAYOR
QUE REQUIERE ACOMPAANTE.
TRANSPORTE CONDOTO - QUIBDO S5000926 2 PACIENTE FEMENINO DE 78 AOS DE EDAD QUIEN ACUDE
POR CONTROL DE BIOPSIA DE ENDOSCOPIA, MOTIVOS POR
LOS CUALES CONSULTA, ASI MISMO PRESENTA
EVACUACIONES LIQUIDAS DESDE HACE 2 MESES, ASOCIADO
A DOLOR ABDOMINAL, MOTIVOS POR LOS CUALES AMERITA
LA REALIZACION DE COLONOSCOPIA TOTAL. ADULTO MAYOR
QUE REQUIERE ACOMPAANTE.
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorizacin a pagar por la entidad responsable del pago 100%
Semanas de afiliacin del paciente a la solicitud de la autorizacin 138
Recaudo del prestador: Cuota moderadora Copago Cuota de recuperacin Otro Cul
Valor en pesos Porcentaje (%) Valor mximo (Tope) en pesos
Centro de Costo TRANSPORTE Tipo Subsidio SUBSIDIO TOTAL

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre : ANA DEL CARMEN MARTINEZ PALACIOS Telfono: 4 6723536 Telfono Celular:

Caducidad de la Autorizacin: 14 das Fecha: 12/05/2017 Pago Sujeto a Auditoria de Cuenta Medica