Modalidades de administracin

de Oxgeno en el paciente
Crtico

Dr. Silvio Torres

Coordinador de la Unidad de
Cuidados Crticos Peditricos
Hospital Universitario
Austral
silviot68@gmail.com
 Objetivos

Repasar los conceptos inherentes a la

insuficiencia respiratoria aguda en nios
Describir la fisiopatologa y las manifestaciones
clnicas de la insuficiencia respiratoria aguda
Revisar las estrategias disponibles para la
suplementacin de oxigeno de avanzada que
incluyen la instrumentacin de Presin
Positivas No Invasiva
 Caso Clnico
Nio de 5 aos con antecedentes de
hipereactividad bronquial que consulta por
disnea progresiva
Frecuencia respiratoria 48/min, dificultad
respiratoria moderada, uso de msculos
accesorios y sibilancias
Score de Wood=6
SatO2 88% con FIO2 de 50%

Qu define la insuficiencia respiratoria

aguda?
Que indica que este nio se encuentra
en Insuficiencia respiratoria??

A. La Oximetra de pulso < 90 con Fio2 50%

B. La Fecuencia respiratoria
C. No se puede definir sin un EAB arterial
D. Score de Wood >5
E. Antecedentes de enfermedad respirartoria
aunados al uso de musculos accesorios
Que indica que este nio se encuentra
en Insuficiencia respiratoria??

A. La Oximetra de pulso < 90 con Fio2 50%

B. La Fecuencia respiratoria
C. No se puede definir sin un EAB arterial
D. Score de Wood >5
E. Antecedentes de enfermedad respirartoria
aunados al uso de musculos accesorios
 Anormalidades Respiratorias
Signos y sntomas
Frecuencia y dificultad respiratoria
Uso de msculos accesorios, aleteo nasal
Hipoxemia, hipercapnia y acidosis
Dificultad o insuficiencia respiratoria?
Trabajo respiratorio
Oxigenacin y ventilacin
Dificultad para respirar Hipoxemia, hipercapnia,
Aumento del trabajo Acidosis
respiratorio Intercambio de gases Ineficiente

Normal Dificultad Respiratoria Insuficiencia

Respiratoria
 Insuficiencia Respiratoria

Hipoxmica
Aire ambiental PaO2 60 mm
Hg (6.7-8 kPa)
Relacin PaO2:FiO2 anormal
Hipercpnica
PaCO2 50 mm Hg (6.7 kPa)
con pH <7.36
Mixta (ms frecuente)
 Fisiologa Respiratoria
O2 (%) PaO2 (mmHg)

21 90

30 150

40 200

50 250

100 500
 Pediatra : Causas de Hipoxemia:

Grandes alturas
Hipoventilacin alveolar
Trastornos de la difusin
Trastornos Ventilacin/perfusin O2
V/Q CO2
 Caso Clnico
Nio de 5 aos con antecedentes de
hipereactividad bronquial en
Insuficiencia respiratoria severa con
soporte de oxgeno con mascara con
reservorio
Uso de musculos accesorios, aleteo
nasal
SatO2 89-90% con mascara con
resrvorio
Score de Wood : 8
Como manejara esta instancia Ud.
con este nio?
A. Tomo una muestra de sangre para evaluar
gases en sangre
B. Incremento el flujo de oxgeno por la
mascara con reservorio
C. Instrumento presin positiva en la va area
D. Conducta expectante con una Saturacin de
88-90% que estima una PO2 de 58-62.
E. Instauro nebulizacin continua con beta 2
agonistas
 Como manejara esta instancia ud
con este nio?
A. Tomo una muestra de sangre para evaluar
gases en sangre
B. Incremento el flujo de oxgeno por la
mascara con reservorio
C. Instrumento presin positiva en la va area
D. Conducta expectante con una Saturacin de
88-90% que estima una PO2 de 58-62.
E. Instauro nebulizacin continua con beta 2
agonistas
 Fisiologa de la Ventilacin No
Invasiva

Competencia
neuromuscular del Energa requerida
sistema respiratorio
Enfermedad
pulmonar tipo 1 o
2
Insuficiencia
Rst y Cardiaca Izquierda
Elastancia

Diafragma
menos
eficiente<
fibras tipo 1

Fatiga muscular
Lic.Andrea Canepari CPNC
 VNI
Objetivos
Dudas
Efectos adversos
Sobrevida
Interfase
Equipos
Cuidados Paliativos / Pacientes Crnicos
 Equipamiento
Ventiladores
Con objetivo de volumen o de presin de acuerdo a la
variable de control elegida
Bi nivelados
PCV PSV BPAP
Una sola rama
Whisper
Intermedios
PCV VCV PSV
Una o dos ramas
Vlvula espiratoria externa
Cuidados Crticos
Todos los modos
Importante que tengan modulo de VNI
 Equipamiento
Interfase
Un sellado confortable
Baja resistencia
Mnima presin sobre la piel
El menor espacio muerto
 VNI en pediatra
Nuevas inclusiones?
VNI mejora la ventilacin alveolar, la oxigenacin y el
trabajo respiratorio mientras evita las potenciales
complicaciones relacionadas con la IOT.
Presin Positiva Continua en la VA CPAP
Variable de limite
Presin Positiva Binivelada BPAP/PSV/PCV
Variable de limite y ciclado

Oxigenoterapia de alto flujo CAF

Noninvasive Ventilation in Pediatric Acute Respiratory Illness
Robyn Wing .Vol23,11-23.Jun 2015 CCM
 Cnula de Alto Flujo

Cubre las demandas inspiratorias del paciente

en situacin de Insuficiencia Respiratoria
Aguda
 CAF Optiflow

Sistema abierto de
administracin de O2
humidificado y calentado a
flujos > 4 l/m en lactantes y
nios y > 6 l/m en adultos, >2
l/m en neonatos o menores
de 1 mes de vida

Descripto para el tratamiento

de la IRA, fallo post
extubacin, OSA en
neonatos, nios y adultos. Vapotherm Comfort Flow
 Alto Flujo:Fundamentos

Contrabalancear peep intrnseca en

enfermedades obstructivas.
Mejorar la CRF en enfermedades
restrictivas sin debilidad muscular (Cx
abdominal, tx)
Favorecer la fisiologa del VI, mejorando el
transporte de oxigeno al miocardio y a la
circulacin global
Descarga de los msculos inspiratorios
Descarga de los msculos respiratorios
Cul estrategia presenta mayor evidencia
cientfica para usar en la IRA ?

A. CPAP
B. Cnulas de Alto Flujo
C. Bipap con Ventilador convencional
D. Bipap con Ventilador Domiciliario
E. Las evidencias son similares para todas las
estrategias
Cul estrategia presenta mayor evidencia
cientfica para usar en la IRA ?
A. CPAP
B. Cnulas de Alto Flujo
C. Bipap con Ventilador convencional
D. Bipap con Ventilador Domiciliario
E. Las evidencias son similares para todas las
estrategias
 Clnica 1-2 hs

Edad

Alta FiO2
CPAP/BPAP/CAF son
alternativas bien toleradas
para evitar la IOT en IRA
Respondedores lo hacen en las 1ras
horas de tratamiento
Predictores de falla incluyen la FMO,
Intolerancia
ph, sepsis y altos requerimentos de O2 IF
inicial
 Tras comenzar con la CAF en este nio, cul
considera el parmetro mas sensible a tener en
cuenta para el xito ?

A. Frecuencia Respiratoria
B. Frecuencia Cardaca
C. Saturacin de O2
D. Uso de msculos accesorios
E. Nivel de consciencia
 Tras comenzar con la CAF en este nio, cul
considera el parmetro mas sensible a tener en
cuenta para el xito ?

A. Frecuencia Respiratoria
B. Frecuencia Cardaca
C. Saturacin de O2
D. Uso de msculos accesorios
E. Nivel de consciencia
 Peep intrinseca
Autopeep 5 Autopeep 5
Peep 0 Peep 5

+5 +5
-1
0 0
-1

Trabajo respiratorio Trabajo respiratorio

Presin pleural ---

Fuerza muscular
inspiratoria
En quienes no estara indicada su
utilizacin?

A. Insuficiencia Respiratoria Hipoxmica e

hipercapnica
B. Insuficiencia cardiaca Izquierda
C. Apneas obstructivas
D. Pacientes con sospecha de apneas centrales y
debilidad muscular
E. Pacientes con antecedentes de Asma o
Hipereactividad bronquial.
En quienes no estara indicada su
utilizacin?

A. Insuficiencia Respiratoria Hipoxmica e

hipercapnica
B. Insuficiencia cardiaca Izquierda
C. Apneas obstructivas
D. Pacientes con sospecha de apneas centrales y
debilidad muscular
E. Pacientes con antecedentes de Asma o
Hipereactividad bronquial.
 CAF: un instrumento real para el tratamiento
de la IRA en pediatra???

1- Acondicionamiento del gas inspirado a T

corporal, 100% HR, FiO2 medible (reduccin del trabajo metablico
)

2- Lavado del espacio muerto nasofarngeo (reduccin CO2)

3- Provee flujo inspiratorio adecuado para
satisfacer las demandas en IRA (reduccin WOB)
4- Genera presin positiva continua en la VA
Poblacin: n < 6 meses
Obj .1rio: Medicin presin
farngea generada por CAF 1-
4-6 y 7 l/m en n < 6 meses
Obj.2rio: Evaluar los efectos
de la CAF sobre signos
clnicos de distress, patrn
respiratorio y esfuerzo
muscular
Reduccin del WOB
Provee asistencia
inspiratoria CAF 2-8 l/m
Aumento del volumen de fin de
Contrabalancea la espiracin medido por tomografa
peep intrinseca de impedancia electrnica
En que pacientes con IRA la Terapia de Alto
Flujo ha demostrado no tener beneficios al
compararla contra la VNI?

A. En todos los nios con IRA tiene beneficios

iguales o mejores al CPAP
B. Neonatos
C. Neonatos Pre terminos
D. Nios con cardiopatas
E. Nios con antecedentes de hipereactividad
bronquial
En que pacientes con IRA la Terapia de Alto
Flujo ha demostrado no tener beneficios al
compararla contra la VNI?

A. En todos los nios con IRA tiene beneficios

iguales o mejores al CPAP
B. Neonatos
C. Neonatos Pre terminos
D. Nios con cardiopatas
E. Nios con antecedentes de hipereactividad
bronquial
 Que hay de nuevo viejo?

NEJM - Sep 2016

N= 564 neonatos de >= 28 semans de gestacin

Criterio de Falla. Necesidad de ARM Peor evolucin con Alto Flujo
Ventilacin No Invasiva en Pediatra

Aprendimos en quien usarla

Sabemos que la evaluacin clnica es el
parmetro mas importante de evaluacin
Debemos usar scores
Tenemos nuevas formas de aplicacin: CAF
De que depende el exito??????
Probablemente de lograr una adecuada sincrona
De tener el equipamiento adecuado
De acumular experiencia en el equipo de trabajo
De ser objetivos en la evaluacin de resultados
 Corolario:
Lo mas importante siempre
Tener un Optimo
Monitoreo
Enfermera
Saturometra
FR y FC
Scores Clnicos
 Hay Equipo!!!

Gracias Totales!!!