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Historia clnica
I. Datos de identificacin (Inf. Obtenida del propio paciente)
IV. Antecedentes
a. Antecedentes personales
- Niega hbito tabquico y cafeico. Refiere hbito alcohlico
ocasional y social. Sedentaria.
- Preferencia sexual: heterosexual
- Medicamentos de uso habitual: Diclofenac o ibuprofeno en forma
espordica. Levotiroxina
- Inmunizaciones: propias de la infancia
- Viajes recientes: niega
b. Antecedentes patolgicos
c. Antecedentes familiares:
- Madre: fallecida (68 aos) , diabtica y enfermedad renal crnica
- Padre: vivo, hipertenso y diabtico
- Ta paterna: Hipotiroidea
V. Revisin de sistemas
2. Cabeza:
3. Cuello:
- Refiere aumento de volumen (no precisa tiempo). Niega dolor.
4. Columna:
- Refiere escoliosis lumbar (corregida)
5. Respiratorio
- Disnea paroxstica, relacionada con palpitaciones de la tiroides.
- Niega asma, EPOC, tos, disfona y hemoptisis
6. Cardiovascular
- Refiere palpitaciones
- Niega hipertensin arterial y dolor precordial
7. Digestivo
- Refiere prdida del apetito, aumento de peso (7kg en los ltimos tres
meses), disfagia a slidos y constipacin
- Niega diarrea, nauseas, vomito, pirosis, hematemesis y melena
8. Genitourinario
- Menarquia a los 12 aos. Menstruaciones regulares cada 28 das.
Dismenorrea. FUR: 18/04/17. 0 gesta
- Niega infecciones urinarias, leucorrea, y litiasis.
9. Neurolgico
- Refiere vrtigo
- Niega sincope, convulsiones, y temblores
10. Reumatolgico
- Refiere Lumbalgias con esfuerzos moderados
- Niega artralgia, artritis, mialgia y debilidad muscular
11. Dermatolgico
- Niega eritema, erupciones, ndulos, tumores, ulceras, equimosis, y
trastornos en las uas
12. Endocrino
- Refiere intolerancia al frio, hipotiroidismo (diagnostico hace dos aos)
- Niega poliuria, polidipsia, polifagia.
13. Hematolgico
- Refiere astenia y debilidad. Anemia.
- Niega dolores seos y transfusiones
1. Signos vitales
- TA:
Acostado: BI: 160/120mmHg BD: 160/115mmHg
Sentado: BI: 155/120mmHg BD: 150/120mmHg
De pie: BI:155/120mmHg BD: 150/120mmHg
- FC: 74 lpm
- Pulso: 74 lpm
- FR: 16 rpm
- Peso: 94kg
- Talla: 1,65 m
- IMC: 34.8 %
2. Apariencia general
3. Cabeza
- IX y X par:
Sensaciones gustativas del 1/3 posterior de la lengua
conservadas (solo IX)
Reflejo nauseoso conservado
Velo del paladar simtrico, vula centrada y mvil
Movimientos larngeos conservados al pedirle al paciente que
tome un sorbo de agua.
- XI par:
Msculos trapecios y esternocleidomastoideos normales a la
inspeccin. Tnicos y simtricos a la palpacin. Elevacin de
hombros sin y con resistencia conservados. Movimientos
rotatorios de cuello conservados sin y con resistencia
- XII par:
Buena tonicidad de la lengua. Simtrica. No atrfica. Punta
medial. No se observa lateralizacin de la misma al protruirla.
Fuerza muscular conservada. No se observaron temblores y
fasciculaciones.