ESTUDO DE CASO DE UM PACIENTE COM PNEUMINIA EM GOINIA

STUDY OF CASE OF A PATIENT WITH PNEUMINIA IN GOINIA

Carolina Garcia Rezende*

* Acadmica do 4 perodo do Curso de Enfermagem da Universidade Paulista.

carolengenharia327@hotmail.com, (062) 9674-7405.
1
1.1. Informaes gerais

A.B.F. 25 anos, solteira, reside em Goinia GO na Rua 125, qd. 10 lt. 01, mora
em casa com os pais e mais uma irm. Asseada, toma banho 1 vez por dia pela manh,
cabelos limpos, unhas limpas, higiene oral sem anormalidades faz uso de prtese
dentria. Dorme s 21:00 horas e acorda s 06:00, tem dificuldade em adormecer,
acorda durante a noite, cochila por 30 min aps o almoo. No pratica exerccios.
Deambula com auxlio de andador, passa a maior parte do dia sentada. Ingere frutas,
verdura, carnes vermelha e frango, suco, gua, ch e leite. Costuma fazer 5 refeies
dirias. Eliminao urinrio menor que cinco vezes ao dia. Evacua 3 vezes ao dia
normalmente. No tem atividade sexual ativa. Tem medo de assalto. No tem
dificuldade em se relacionar. No toma decises. Pesa 50 kg, altura 1,60, IMC de 19,53.
Faz as refeies acompanhada na mesa. Apetite leve, come vegetais duas vezes ao dia,
come frutas diariamente, ingeri leite e/ou derivados duas vezes ao dia. Come cereais,
arroz ou outros gros uma vez ao dia. Tem dificuldade em deglutir devido ao uso de
prtese dentria. Nega etilismo e tabagismo. Sente dor nas gengivas. Tem renda mensal
de um salrio mnimo (aposentadoria). No local onde reside tem fogo e geladeira.
Paciente relata dores no trax e escarro purulento, relatar ter febre a mais de dois dias
com mdia de 39C, no momento em que a paciente chegou a o hospital no
apresentava febre, somente queixas de dores torcicas e que estava tossindo muito com
tosse proveniente de escarro com presena de sangue.

1.2. Pneumonia

A pneumonia uma inflamao do parnquima pulmonar, sendo causada por um

agente microbiano 1. A pneumonia um termo mais genrico, descrevendo um processo
inflamatrio no tecido pulmonar que pode predispor o paciente a ou coloc-lo em risco
de invaso microbiana 2. A pneumonia a causa mais comum de morte em decorrncia
de doenas infecciosas nos Estados Unidos. a sexta causa de morte nos EUA em
relao todas as idades. Ela tratada extensivamente tanto na unidade de paciente
interno quanto na unidade ambulatorial 2.
A pneumonia causada por vrios microrganismos, incluindo bactrias,
micobactrias, clamdia, micoplasma, fungo, parasitas e vrus. Vrios sistemas so
utilizados para classificar pneumonias. Classicamente, a pneumonia tem sido

2
categorizada dentro de uma das quatro categorias: bacteriana ou tpica, atpica,
anaerbio/cavitria e oportunista, existindo uma sobreposio nos microrganismos
4,5
considerados como responsveis pelas pneumonias tpicas e atpicas . Um esquema de
classificao amplamente utilizado categoriza as principais pneumonias como
pneumonia adquirida na comunidade, pneumonia adquirida no hospital, pneumonia no
hospedeiro imunocomprometido e pneumonia por aspirao. Existe alguma
sobreposio em como as pneumonias especficas so classificadas em razo delas
poderem acontecer em diferentes ambientes 6.
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) acontece tanto no ambiente
comunitrio quanto dentro das primeiras 48 horas de hospitalizao ou
institucionalizao. A hospitalizao devido PAC de pende da gravidade da
pneumonia. Os agentes que mais freqentemente provocam a PAC exigindo
hospitalizao so S. pneumoniae, Legionella, Pseudomonas aeruginosa e outras
espcies de bastonetes Gram-negativos. A ausncia de um cuidador responsvel no
domiclio pode ser outra indicao para hospitalizao. De aproximadamente 4 milhes
de pessoas que desenvolvem PAC, a cada ano, em torno de 600 mil necessitam de
hospitalizao 7.
A pneumonia adquirida em hospital (PAC), tambm conhecida como pneumonia
nosocomial, definida a medida que os sintomas iniciais ocorrem mais de 48 horas aps
admisso no hospital. A PAH responsvel por aproximadamente 15% das infeces
adquiridas no hospital, porm a mais letal das infeces nosocomiais. Estima-se que
acontece em 0,5 a 1% de todos os pacientes hospitalizados e em 15 a 20% em pacientes
de cuidados intensivos. A pneumonia associada ao ventilador pode ser considerada
como um tipo de pneumonia nosocomial devido intubao endotraqueal e ventilao
mecnica 8,9,10.
O hospedeiro imunocomprometido um componente cada vez mais observado
na populao de pacientes. Os exemplos de pneumonia em hospedeiro
imunocomprometido so a pneumonia por Pneumocystis carinii (PPC), as pneumonias
por fungos e a micobactria da tuberculose. Esses tipos de pneumonia tambm podem
acontecer em pessoas imunocompetentes e em ambientes diferentes, mas so menos
comuns. Os estados imonocomprometidos acontecem com o uso de corticosterides ou
outros agentes imunossupressores, quimioterapia, depresso nutricional, uso de
antimicrobianos de amplo espectro, AIDS, distrbios imunogenticos e tecnologia
avanada de suporte vida por perodo prolongado (ventilao mecnica). Os pacientes

3
com comprometimento dos sistemas imunolgicos comumente adquirem pneumonias
proveniente de organismos de baixa virulncia. Alm disso, um crescente nmero de
pacientes com defesas comprometidas desenvolve a PAH em decorrncia dos bacilos
Gram-negativos (Klebsiella, Pseudomonas, Escherichia Coli, Enterobacteriaceae,
Proteus, Serratia).
A pneumonia por aspirao refere-se s conseqncias pulmonares resultantes da
entrada de substancias endgenas ou exgenas nas vias areas inferiores. A forma mais
comum de pneumonia por aspirao a infeco bacteriana proveniente da aspirao de
bactrias que normalmente residem nas vias areas superiores. A pneumonia por
aspirao pode acontecer no ambiente da comunidade ou no hospital; os patgenos mais
comuns so S. Pneumoniae, H. influenzae e Staphylococcus aureus11. Outras substncias
podem ser aspiradas para dentro dos pulmes, tais como os contedos gstricos,
contedos qumicos exgenos ou gases irritantes. Esse tipo de aspirao ou ingesto
pode comprometer as defesas pulmonares, causar alteraes inflamatrias e levar ao
crescimento bacteriano e resultante pneumonia.

1.3. Fisiopatologia

As caractersticas das vias areas superiores normalmente impedem que

partculas potencialmente infecciosas alcancem o normalmente estril trata respiratrio
inferior. Assim, os pacientes com pneumonia causada por agentes infecciosos em geral
tm uma doena aguda ou crnica subjacente que compromete as defesas do
hospedeiro. A pneumonia surge a partir da flora normalmente presente em um paciente
cuja resistncia foi alterada, ou resultante da aspirao da flora presente na orofaringe.
Tambm pode ser conseqncia de microrganismos transportados pelo sangue que
entram na circulao pulmonar e ficam aprisionados no leito capilar pulmonar,
tornando-se uma potencial fonte de pneumonia 9.
A pneumonia geralmente afeta tanto a ventilao quanto a difuso. Pode
acontecer uma reao inflamatria nos alvolos produzindo um exsudato que interfere
com a difuso do oxignio e do dixido de carbono 1. Os leuccitos, em sua maioria
neutrfilos, tambm migram para dentro dos alvolos e preenchem os espaos que
normalmente contm ar. As reas do pulmo deixam de ser adequadamente ventiladas
devido s secrees e ao edema da mucosa que provocam uma ocluso parcial do
brnquio ou dos alvolos, com resultante diminuio da tenso alveolar de oxignio 7. O

4
broncoespasmo tambm pode ocorrer em pacientes com doena reativa das vias areas.
Em decorrncia da hipoventilao, acontece um desequilbrio na ventilao-perfuso na
rea afetada do pulmo. O sangue venoso, entretanto, na circulao pulmonar, passa
atravs da rea subventilada e para o lado esquerdo do corao precariamente
oxigenado. A mistura de sangue oxigenado e desoxigenado, ou precariamente
oxigenado, eventualmente resulta em hipoxemia arterial 9,11.
Se uma parte substanciosa de um ou mais lobos est comprometida, a doena
denominada pneumonia lobar. O termo broncopneumonia utilizado para descrever a
pneumonia que est distribuda de uma forma macular tendo sido originada em uma ou
mais reas localizadas dentro dos brnquios e estendendo-se para o parnquima
pulmonar adjacente. A broncopneumonia mais comum do que a pneumonia lobar.

1.4. Fatores de risco

O conhecimento sobre os fatores de risco e circunstncias que comumente

predispem uma pessoa pneumonia ir ajudar na identificao de pacientes em alto
risco para pneumonia 2.
Um crescente nmero de pacientes que tm as defesas comprometidas contra as
2,3
infeces est susceptvel a pneumonia . Alguns tipos de pneumonia, tais como
aquelas causadas por infeces virais, acontecem em pessoas previamente sadias e,
geralmente, seguem-se a uma doena viral recente.
A pneumonia comum com certas doenas subjacentes, tais como a
insuficincia cardaca congestiva, o diabetes, o alcoolismo, a doena pulmonar
4,10,11
obstrutiva crnica (DPOC) e AIDS . Certas doenas tambm tm sido associadas
com patgenos especficos. Poe exemplo, a pneumonia tm sido associada com
patgenos especficos. Por exemplo, a pneumonia estafiloccica tem sido observada
aps epidemias de gripe, e os pacientes com DPOC esto em crescente risco para o
desenvolvimento de pneumonia provocada por pneumococos ou H. influenzae. Alm
disso, a fibrose cstica est associada com a infeco respiratria provocada por
microrganismos tipo pseudomonas e estafilococos, e a PPC tem sido associada com a
AIDS. As pneumonias que se desenvolvem em pacientes hospitalizados geralmente
compreendem organismos no encontrados usualmente na PAC, incluindo os bacilos
Gram-negativos entricos e o S. aureus 1,3.

5
 Para reduzir ou prevenir as graves complicaes da PAC em grupos de alto risco,
a vacinao contra a infeco pneumoccica aconselhada para os que se seguem:
Pessoas com 65 anos de idade ou mais;
Pessoas imunocompetentes que esto em crescente risco para a doena e morte
associadas com a doena pneumoccica devido doena crnica (p. ex. doena
cardiovascular, pulmonar, diabetes melito, doena heptica crnica);
Pessoas com asplenia funcional ou anatmica;
Pessoas vivendo em ambientes especiais ou setores sociais nos quais o risco da
doena elevado;
Pessoas imunocomprometidas em alto risco para infeco (CDC, 1997b)
A vacina proporciona preveno especfica contra a pneumonia pneumoccica e
outra infeces provocadas por esse microrganismo (otite mdica e outras infeces do
trato respiratrio superior). As vacinas devem ser evitadas no primeiro trimestre de
gestao. 1,7,9,13

1.4.1. Fatores de risco para pneumonia

Distrbios que produzem muco ou obstruo brnquica e interferem com a

drenagem pulmonar normal (ex. cncer, tabagismo, DPOC).
Pacientes imunossuprimidos e aqueles com baixa contagem de neutrfilos
(neutropnicos).
Tabagismo, porque a fumaa do cigarro compromete tanto a atividade
mucociliar quanto do macrfago.
Imobilidade prolongada e padro de respirao superficial.
Reflexo da tosse deprimido (devido a medicamentos, estado debilitado ou
msculos respiratrios enfraquecidos); broncoaspirao de material estranho
durante o perodo de inconscincia (leso craniana, anestesia, nvel de
conscincia deprimido) ou mecanismo de deglutio anormal dieta zero (NPO);
posicionamento da sonda nasogstrica, orogstrica ou tubo endotraqueal.
Antibioticoterapia (em pessoas muito doentes, a orofaringe possvel de ser
colonizada por bactrias Gram-negativas).

6
 Intoxicao alcolica (em razo de o lcool suprimir os reflexos corporais) pode
estar associado com a aspirao e diminui a mobilizao dos leuccitos e o
movimento ciliar traqueobrnquico.
Anestsico geral, sedativo ou preparado com opiides que promovem a
depresso respiratria, o que causa um padro respiratrio superficial e
predispe a um acmulo de secrees brnquicas e a um potencial
desenvolvimento de pneumonia.
Idade avanada, pela possibilidade de depresso dos reflexos da tosse e gltica e
depleo nutricional.
Terapia respiratria com equipamento que no foi limpo adequadamente.

1.4.1.1. Medida preventiva

Promover a tosse e a expectorao das secrees.

Encorajar a cessao do tabagismo.
Iniciar as precaues especiais contra a infeco.
Mudar o decbito freqentemente e promover os exerccios de expanso
pulmonar e tosse. Iniciar a aspirao e a fisioterapia torcica, se indicado.
Mudar o decbito freqentemente, para prevenir a aspirao e administrar
medicamentos criteriosamente, sobretudo aqueles que aumentam o risco de
aspirao.
Realizar aspirao e fisioterapia torcica, se indicado.
Promover a higiene oral freqentemente. Minimizar o risco de aspirao pela
verificao da colorao da sonda e o posicionamento adequado.
Encorajar a reduo ou a moderao na ingesto de lcool (no caso de estupor
alcolico posicionar o paciente para prevenir aspirao).
Observar a freqncia e a profundidade de respirao durante a recuperao da
anestesia geral e antes de administrar medicamentos. Se a depresso respiratria
aparente, suspender a medicao e relatar o problema.
Promover a mudana de decbito freqentemente, deambulao e mobilizao
precoce, e tosse eficaz, os exerccios respiratrios e dieta nutritiva.

7
 Assegurar-se de que o equipamento respiratrio foi limpo adequadamente;
participar na melhoria contnua da qualidade da monitorizao com o
departamento de cuidado respiratrio.

1.5. Manifestaes clnicas

A pneumonia varia em sinais e sintomas dependendo do microrganismo e da

doena subjacente do paciente. Todavia, a despeito do tipo de pneumonia (PAC, PAH,
hospedeiro imunossuprimido, aspirao) um tipo especfico de pneumonia no pode ser
diagnosticada apenas pelas manifestaes clnicas. Alguns pacientes apresentam
infeco do trata respiratrio superior (congesto nasal ou odinofagia), sendo incio dos
sintomas da pneumonia gradual e inespecfico. Os sintomas predominantes podem ser
cefalia, febre baixa, dor pleurtica, mialgia, exantema, e faringite. Aps alguns dias, um
escarro mucopurulento, ou mucide, expectorado. Na pneumonia grave, as faces esto
ruborizadas e os lbios e os leitos ungueais evidenciam cianose central (um sinal tardio
de oxigenao precria (hipoxemia)) 1,2,11.
Tipicamente, o paciente tem ortopnia ( respirao curta quando deitado); ele
prefere ficar apoiado no leito, inclinando-se frente (posio ortopneica) , tentando
obter uma melhor troca gasosa sem tosse ou uma respirao profunda 2. O apetite
precrio e o paciente est diafortico (sudoreico), cansando-se facilmente 1,2. O escarro
11
geralmente purulento, no sendo este um indicador confivel do agente etiolgico .
Um escarro ferruginoso, tingido de sangue, pode ser expectorado com a pneumonia
estreptoccica (pneumoccica), estafiloccica e por Klebsiella. 1,5,7
Os sinais e sintomas de pneumonia tambm podem depender dos distrbios
subjacentes. Diferentes sinais se observam em pacientes com outros distrbios, tais
como o cncer, ou naqueles que esto se submetendo ao tratamento com
1,2,9
imunossupressores que diminuem a resistncia infeco . Tais pacientes tm febre,
estertores e sinais fsicos que indicam consolidao do tecido pulmonar, incluindo o
aumento do frmito traco-vocal, macicez percusso, sons respiratrios brnquicos,
egofonia (quando escutado, o som E torna-se um som A nasal, agudo) e pectorilquia
afnica (os sons sussurrados so facilmente auscultados atravs da parede torcica).
Essa alteraes acontecem porque o som mais bem transmitido atravs do tecido
slido ou denso (consolidao) do que atravs do tecido normalmente preenchido com
ar 1.

8
 O escarro purulento e leves alteraes nos sintomas respiratrios podem ser os
nicos sinais de pneumonia em pacientes com DPOD. Pode ser difcil determinar se o
aumento dos sintomas uma exacerbao do processo da doena subjacente ou um
processo adicional infeccioso adicional 4.

1.6. Histrico e achados diagnsticos

O diagnstico de pneumonia (particularmente de uma infeco recente do trata

respiratrio) feito pelo histrico, exame fsico, exames radiolgicos torcicos (raios x),
hemocultura (invaso da corrente sangnea, denominada bacteremia, acontece
freqentemente)e exame do escarro. Uma amostra do escarro obtida fazendo o
paciente: 1) enxaguar a boca com gua para minimizar a contaminao pela flora oral
normal; 2) respirar profundamente vrias vezes; 3) tossir profundamente e 4) expectorar
o escarro emergente dentro de um recipiente estril. 1,4
Procedimentos mais invasivos podem se utilizados para a coleta de amostras. O
escarro pode ser obtido por aspirao naso ou orotraqueal, com um coletor de escarro ou
por fibrobroncoscopia. A broncoscopia geralmente utilizada em pacientes com
infeco aguda grave, naqueles com infeco crnica ou refratria, ou em pacientes
imunossuprimidos quando o diagnstico no pode ser feito a partir de uma amostra
expectorada ou induzida. 4,8

1.7. Tratamento mdico

O tratamento da pneumonia inclui administrao do antibitico adequado,

conforme determinado pelos resultados da colorao Gram. A penicilina G ,
certamente, o antibitico de escolha para a infeco por S. pneumoniae. Outros
medicamentos eficazes incluem a eritromicina, a clidamicina e a segunda e terceira
geraes de cefalosporinas, outras penicilinas e o trimetopim-sulfametoxazol (Bactrim,
TMP-SMZ). A pneumonia por micoplasma responde eritromicina, tetraciclina e
derivados da tetraciclina (doxiciclina). A PPC responde melhor pentamidina e ao
TMP-SMZ. A amantadina e a rimantadina so eficazes contra a gripe A e tem
conseguido uma reduo na durao da febre e de outras complicaes sistmicas
quando administradas dentro de 24 a 48 horas aps o incio de uma infeco no
complicada por gripe. Esse medicamentos tambm reduzem a durao e a quantidade de

9
vrus desprendidos na secrees respiratrias. Eles so mais eficazes quando utilizados
em combinao com a vacina antigripal. O ganciclovir utilizado para tratar o
citomegalovrus tambm pode ser utilizada. 10
O tratamento da pneumonia viral basicamente de apoio. Os antibiticos so
ineficazes nas infeces do trato respiratrio superior e pneumonia por vrus e podem
estar associados com efeitos adversos. O tratamento das infeces virais com
antibiticos a principal razo do uso excessivo desses medicamentos nos Estados
Unidos. Os antibiticos so indicados para a infeco respiratria viral apenas quando
uma pneumonia bacteriana secundria, bronquite ou sinusite est presente. A hidratao
uma parte necessria da terapia porque a febre e a taquipnia podem resultar em
perdas de lquidos insensveis. Os antipirticos podem utilizados para tratar a cefalia e
a febre. Os medicamentos antitussgenos podem ser utilizados contra a tosse presente.
Inalaes midas e aquecidas so teis para o alvios da irritao brnquica. Os anti-
histamnicos podem proporcionar benefcios reduzidos a rinorria e os espirros. Os
descongestionantes nasais tambm podem ser utilizados para tratar os sintomas e
melhorar o sono, todavia, o seu uso excessivo pode causar congesto nasal de rebote. O
tratamento de pneumonia viral (com exceo da terapia antimicrobiana) o mesmo para
a penumonia bacteriana. O paciente mantido em repouso no leito at que a infeco
mostre sinais de melhora. Se hospitalizado, o paciente observado cuidadosamente at
que a condio clnica melhore. 3
Se a hipoxemia se desenvolve, administra-se oxignio. A oximetria de pulso ou
anlise de gasometria arterial realizada para determinar a necessidade de oxignio e
para avaliar a eficcia da terapia. Uma alta concentrao de oxignio est contra-
indicada em pacientes com DPOC porque isso pode agravar a ventilao alveolar pela
diminuio do reflexo ventilatrio do paciente levando a uma maior descompensao
respiratria. As medidas de apoio respirao incluem altas concentraes de oxignio
(frao de oxignio inspirado), intubao endotraqueal e ventilao mecnica.
Diferentes modalidades de ventilao mecnica podem ser necessrias. 10

1.8. Consideraes gerontolgicas

A pneumonia no paciente idoso pode acontecer como problema primrio ou

complicaes de um processo crnico de doena. As infeces pulmonares nos idosos
freqentemente so difceis de tratar e tm uma alta taxa de mortalidade, comparadas s

10
que acontecem em pacientes mais jovens. A deteriorao geral, a fraqueza, os sintomas
abdominais, anorexia, a confuso, a taquicardia e a taquipnia podem sinalizar o incio
de pneumonia. O diagnstico de pneumonia pode passar despercebido porque os
sintomas clssicos de tosse, dor torcica, produo de escarro e febre podem estar
ausentes ou mascarados no paciente idoso. Tambm, a presena de alguns sinais pode
ser enganosa. Sons respiratrios anormais, por exemplo, podem ser devidos
microatelectasia que acontece no idoso como resultado da mobilidade diminuda, da
diminuio dos volumes pulmonares e de outras alteraes na funo respiratria. Em
razo de a insuficincia cardaca congestiva crnica ser geralmente encontrada no idoso,
1,8,4,5
os raios x de pneumonia causadora dos sinais e sintomas clnicos . O tratamento de
apoio inclui a hidratao (com cautela e freqente avaliao devido ao risco de
sobrecarga hdrica no idoso), oxigenoterapia suplementar, ajuda com a respirao
profunda, tosse, freqentes mudanas de posio e deambulao precoce. Todas essas
medidas so particularmente importantes no cuidado do paciente idoso com pneumonia.
Para reduzir ou prevenir as graves complicaes da pneumonia no idoso, a vacinao
recomendada contra as infeces pneumoccicas e a gripe. 1,4,5

1.9. Complicaes

As graves complicaes da pneumonia incluem a hipotenso e o choque e a

insuficincia respiratria (especialmente com doena bacteriana Gram-negativa nos
pacientes idosos). Essas complicaes so encontradas principalmente em pacientes que
receberam tratamento no-especfico ou inadequado ou um tratamento tardio. Essas
complicaes so tambm encontradas quando o microrganismo infectante resistente
terapia e quando uma doena co-mrbida complica a pneumonia.
Se o paciente est gravemente doente, uma terapia agressiva pode incluir o
suporte hemodinmico e ventilatrio para combater o colapso perifrico, manter a
presso sangnea arterial e proporcionar oxigenao adequada. Um agente vasopressor
pode ser administrado por via endovenosa por infuso contnua, tendo a velocidade
adaptada de acordo com a resposta da presso. Os corticosterides podem ser
administrados, por via parenteral, para combater o choque e a toxicidade em pacientes
que esto extremamente doentes com pneumonia e em iminente perigo de morte pela
infeco. Os pacientes podem necessitar de intubao endotraqueal e ventilao

11
mecnica.a insuficincia cardaca congestiva, as arritmias cardacas, a pericardite e a
miocardite tambm so complicaes da pneumonia que podem levar ao choque. 1
A atelectasia (devido obstruo de um brnquio pelo acmulo de secrees)
pode acontecer em qualquer estgio da pneumonia aguda. O derrame pleural, no qual o
lquido acumula-se no espao pleural, pode indicar o incio de um empiema (lquido
purulento dentro do espao pleural). Aps o derrame pleural ser detectado aos raios x do
trax, uma toracocentese pode ser realizada para a remoo do lquido. O lquido
ento enviado ao laboratrio para anlise. Um dreno de trax pode ser inserido para
tratar a infeco pleural, estabelecendo uma drenagem adequada do empiema. 2,3
A superinfeco pode acontecer com a administrao de doses extensivas de
antibiticos, tais como a penicilina, ou com a combinao de antibiticos. A
superinfeco tambm pode acontecer no paciente que recebeu diversos tratamentos e
tipos de antibiticos. Em tais casos, a bactria pode tornar-se resistente
antibioticoterapia 11.

1.10. Tratamento farmacolgico

Pacientes externos < 60 anos de idade sem co-morbidade

Patgenos provveis:

Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Vrus
Chlamydia pneumoniae
Hemophilus pneumoniae

Terapias empricas:

Eritromicina 500 mg 4x/dia

Claritromicina 500 mg 2x/dia
Azitromicina 500 mg/dia; 250 mg 2-5 dias

Pacientes externos > 60 anos ou com co-morbidade

12
 Patgenos provveis:

Streptococcus pneumoniae
Vrus
Hemophilus influenzae
Bastonetes aerbios Gram-negativos
Staphylococcus aureus

Terapias empricas:

Trimetoprim/sulfametoxazol DS 2x/dia
Amoxicilina/clavulanato 875 mg 2x/dia
Cefuroxima 500 mg 2x/dia
Qualquer um acima +/-
Eritromicina 500 mg 4x/dia

Pacientes admitidos provenientes da comunidade (no de uma instituio de cuidado

intensivo [ICE])

Patgenos provveis:

Streptococcus pneumoniae
Hemophilus influenzae
Bastonetes aerbios Gram-negativos
Staphylococcus aureus
Legionella sp.
Vrus

Terapias empricas:

Cefuroxima 750 mg a cada 8 horas

Ceftriaxona 1g a cada 24 horas
Ampicilina/sulbactam 1,5g a cada 6 horas

13
 Qualquer um acima +/-
Eritromicina 0,5-1g a cada 6 horas

Pacientes admitidos de uma ICE, intituies de reabilitao etc.

Patgenos provveis:

Streptococcus pneumoniae
Bastonetes aerbios Gram-negativos
Staphylococcus aureus
Legionella sp.
Vrus

Terapias empricas

Piperacilina/tazobactam 4,5g a cada 6 horas

ou
Cefftazidima 2g a cada 8 horas
Qualquer um dos citados mais
Tobramicina 5-7 mg/kg/dia
Qualquer um dos citados +/-
Eritromicina 0,5-1g a cada 6 horas

1.11. Processo de enfermagem: o paciente com pneumonia

O histrico de enfermagem fundamental para a deteco da pneumonia. A

febre e os calafrios ou a sudorese noturna, em qualquer paciente, associados a quaisquer
sintomas respiratrios, devem alertar a enfermeira quanto possibilidade de pneumonia
bacteriana. O exame respiratrio, posteriormente identificar as manifestaes clnicas
da pneumonia: dor tipo pleurtica, fadiga, taquipnia, uso de msculos acessrios da
respirao, bradicardia ou relativa bradicardia, tosse e escarro purulento. importante
identificar a gravidade, a localizao e a causa da dor torcica, assim como quaisquer
medicamentos ou procedimentos que oferecem alvio. A enfermeira deve monitorizar o
que se segue:

14
 Alterao na temperatura e no pulso;
Quantidade, odor e colorao das secrees;
Freqncia e gravidade da tosse;
Grau de taquipnia ou dispnia;
Alteraes nos achados do exame fsico (basicamente os encontrados pela
inspeo e ausculta do trax).
Alm disso, importante avaliar o paciente idoso quanto a um comportamento
incomum, alterao do estado mental, desidratao, prostrao e concomitante
insuficincia cardaca congestiva.

1.11.1. Diagnstico

Com base nos dados do histrico, os principais diagnsticos de enfermagem do

paciente podem incluir:
Eliminao traqueobrnquica ineficaz relacionada a copiosas secrees
traqueobrnquicas.
Intolerncia atividade relacionada funo respiratria alterada.
Risco para dficit do volume de lquidos relacionados presena de febre e
dispnia.
Nutrio alterada ingesto menor do que as necessidades corporais.
Dficit de conhecimento sobre o regime teraputico e as medidas de preveno e
sade.
Com base nos dados do histrico, os problemas interdependentes ou as
complicaes potenciais que podem acontecer incluem:
Sintomas continuados aps s iniciao da terapia
Hipotenso e choque
Insuficincia respiratria
Atelectasia
Derrame pleural
Delrio
Superinfeco
As principais metas para o paciente podem incluir a melhoria da permeabilidade
das vias areas, o repouso suficiente para conservar a energia, a manuteno do volume

15
de lquido adequado, a manuteno de uma nutrio adequada e a compreenso do
protocolo de tratamento das medidas de preveno, alm da ausncia de complicaes.

1.11.2. Prescries de enfermagem

1.11.2.1. Melhorando a permeabilidade das vias areas

A remoo das secrees importante porque as secrees retidas interferem

com a troca gasosa e podem retardar a recuperao. A enfermeira encoraja a hidratao
(2 a 3 l/dia) porque a hidratao adequada solubiliza e liquefaz as secrees pulmonares.
A umidificao pode ser utilizada para fluidificar as secrees e melhorar a ventilao.
Uma mscara facial de alta umidade (usando tambm ar comprimido ou oxignio) libera
ar aquecido e umidificado para a rvore traqueobrnquica, ajuda a liquefazer as
secrees e alivia a irritao traqueobrnquica. A tosse pode ser iniciada tanto
voluntariamente quanto por reflexo. As manobras de expanso pulmonar, tais como a
respirao profunda com espirmetro de incentivo, podem induzir a tosse. A tosse
assistida pode ser necessria para melhorar a permeabilidade da via area. A enfermeira
encoraja o paciente a realizar uma tosse eficaz, direcionada, que inclui o
posicionamento correto, a manobra de respirao profunda, o fechamento da glote, a
contrao dos msculos expiratrios contra a glote fechada, a abertura sbita da glote e
uma expirao explosiva. Em alguns casos, a enfermeira pode ajudar o paciente,
posicionando as suas mos sobre a parte inferior da caixa torcica (anterior ou
posteriormente) para focalizar o paciente sobre a respirao profunda e lenta e, ento,
manualmente, ajud-lo pela aplicao de uma presso externa durante a fase expiratria.
4

A fisioterapia torcica (tapotagem e drenagem postural) importante para o

desprendimento e mobilizao das secrees. Indicaes para fisioterapia torcica
incluem a reteno de escarro, no respondendo tosse espontnea ou assistida, uma
histria de problemas pulmonares previamente tratados com fisioterapia torcica,
evidncia continuada de secrees retidas (sons inspiratrios diminudos ou adventcios,
alterao nos sinais vitais), achados anormais aos raios x de trax consistentes em
atelectasia ou infiltrado, ou deteriorao na oxigenao. O paciente colocado em
posio apropriada para drenar os segmentos pulmonares envolvidos e, ento, o trax
percutido tanto manualmente quanto por um percussor mecnico. 5

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 Aps cada mudana de decbito, a enfermeira encoraja o paciente a respirar
profundamente e a tossir 5. Se o paciente est muito fraco para tossir eficazmente, a
enfermeira pode precisar remover o muco pela aspirao nasotraqueal 6. Isso pode levar
um tempo para as secrees serem mobilizadas at as vias areas centrais para
expectorao. Assim, importante que a enfermeira monitorize o paciente quanto
tosse e produo de escarro aps a finalizao da fisioterapia torcica.
A enfermeira administra oxignio, conforme prescrito. A eficcia da
oxigenoterapia monitorizada pelo melhoramento dos sinais e sintomas clnicos, bem
como pelos adequados valores de oxigenao mensurados pela oximetria de pulso ou
pela anlise da gasometria arterial. 7

1.11.2.2. Promovendo o repouso e conservando a energia

A enfermeira encoraja o paciente debilitado a repousar e a evitar o esforo

excessivo e a possvel exacerbao dos sintomas. O paciente deve assumir uma posio
confortvel para promover o repouso e a respirao (p.ex., semi-fowler) e deve mud-la
freqentemente. importante instruir os pacientes no internados a no se cansarem e a
participarem apenas nas atividades leves durante as fases iniciais do tratamento. 11

1.11.2.3. Promovendo a ingesto de lquidos

A freqncia respiratria do paciente com pneumonia aumenta devido a uma

sobrecarga imposta pela respirao laboriosa e pela febre. A freqncia respiratria
elevada conduz a um aumento na perda insensvel de gua durante a inspirao e o
paciente pode desidratar. Assim, importante encorajar o aumento da ingesto de
lquido (2 l/dia). 9

1.11.2.4. Mantendo a nutrio

Os pacientes com dispnia e fadiga geralmente tm diminuio do apetite e

ingeriro apenas lquidos. Os lquidos com eletrlitos (disponveis comercialmente, tais
como, Gatorade) podem ajudar a proporcionar lquidos, calorias e eletrlitos. Alm
disso, os lquidos e nutrientes podem ser administrados por via endovenosa, se
necessrio. 10

17
 1.11.2.5. Ensinando o autocuidado aos pacientes

Dependendo da gravidade da pneumonia, o tratamento pode acontecer no

hospital ou em setor externo. A educao dos pacientes fundamental, independente do
setor. A administrao adequada dos antibiticos importante. Em algumas situaes, o
paciente pode ser inicialmente tratado com antibiticos por via venosa, como um
interno, e ento receber alta para continuar os antibiticos endovenosos no ambiente
domiciliar. importante que um sistema de cuidado ininterrupto seja mantido para o
paciente desde o hospital at o domiclio; isso inclui a comunicao entre as enfermeiras
que cuidam do paciente. Alm disso, se so prescritos antibiticos orais, importante
ensinar aos pacientes sobre a administrao adequada e os potenciais efeitos colaterais.
11

Aps a febre regredir, o paciente pode gradualmente aumentar as atividades. A

fadiga e a fraqueza podem se prolongar aps a pneumonia. A enfermeira encoraja os
exerccios respiratrios para limpar os pulmes e promover a plena expanso pulmonar.
importante instruir o paciente a retornar clnica ou ao consultrio do profissional de
sade para raios x do trax e um exame fsico de acompanhamento 8. Geralmente, o
melhoramento nos achados radiolgicos menor do que o melhoramento nos sinais e
sintomas clnicos.
A enfermeira encoraja o paciente a para de fumar. O tabagismo inibe a ao
ciliar traqueobrnquica, que a defesa de primeira linha do trato respiratrio inferior. O
tabagismo tambm irrita as clulas mucosas dos brnquios e inibe a funo das clulas
macrfagas alveolares (varredoras). O paciente instrudo a evitar a fadiga, as
alteraes sbitas na temperatura e na ingesto excessiva de lcool, tudo o que diminui
a resistncia pneumonia. A enfermeira revisa com o paciente os princpios da nutrio
adequada e do repouso, porque um episdio de pneumonia pode tornar o paciente
susceptvel a infeces recorrentes do trato respiratrio 10.
Os pacientes que esto gravemente debilitados ou que no podem cuidar de si
prprios podem necessitar do encaminhamento para o cuidado domiciliar. Durante as
visitas domiciliares, a enfermeira avalia o estado fsico do paciente, monitoriza quanto
s complicaes, avalia o ambiente domiciliar e refora o ensino prvio. A enfermeira
avalia a aderncia do paciente ao regime teraputico (isto , se ele toma os
medicamentos conforme prescrito, se realiza os exerccios respiratrios, se consome

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uma ingesto adequada de lquidos e de alimentos e se evita o tabagismo, lcool e a
atividade excessiva). A enfermeira enfatiza para o paciente e para a famlia a
importncia da monitorizao quanto s complicaes. A enfermeira encoraja o paciente
a tomar a vacina antigripal nos perodos prescritos, porque a gripe aumenta a
susceptibilidade pneumonia bacteriana secundria, sobre tudo se causada por
estafilococo, H. influenzae e S. pneumoniae. A enfermeira tambm encoraja o paciente a
procurar aconselhamento mdico sobre o recebimento da vacina (Pneumovax) contra o
S. pneumoniae.
Os resultados esperados podem incluir:
1. Demonstra melhoramento na permeabilidade da vias areas, conforme
evidenciado por meio da oximetria de pulso ou da anlise da gasometria arterial,
pela oxigenao adequada, temperatura normal, aes respiratrias vesiculares e
tosse efetiva
2. Repousa e conserva energia, permanecendo no leito, enquanto sintomtico, e
retornando lentamente s atividades
3. Mantm hidratao adequada, conforme evidenciado por uma ingesto hdrica
adequada e turgor cutneo normal
4. No apresenta complicaes
a. Apresenta valores de sinais vitais, oximetria de pulso e medidas da
gasometria arterial normais
b. Relata tosse produtiva que diminui ao longo do tempo
c. Ausncia de sinais e sintomas de choque, insuficincia respiratria ou
derrame pleural
d. Permanece orientado e consciente quanto ao ambiente
e. Mantm ou aumentou o peso
5. Colabora com protocolo de tratamento e as estratgias de preveno

1. Carvalho, E. T. F.; Netto, M. P. Geriatria: fundamentos, clnica e teraputica. 2. ed.

So Paulo: Atheneu, 2006.

2. Cotran, K. C. Patologia estrutural e funcional. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2000.

3. Fischbach, F. Manual de enfermagem: exames laboratoriais e diagnsticos. 5. ed.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

19
4. Gallo, B. M. Cuidados intensivos de enfermagem. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1997.

5. Guyton, A. C.; Hall, J. E. Tratado de fisiologia mdica. 9. ed. [S.I]: Guanabara

Koogan, 1014 pginas no total.

6. Hoffbrand, A. V.; Pettit, J. E. Atlas colorido de hematologia clnica. 3. ed. So

Paulo: Manole, 346 pginas no total.

7. Kalaant. Rochalau. Princpios de farmacologia mdica. 5. ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 1991.

8. Smeltzer, S. C.; Bare, B. G. Enfermagem mdico-cirrgica. Traduo Brunner e

Suddarths. 9. ed. [S.I]: Guanabara Koogan, volume 1, 1034 pginas no total.

9. Smeltzer, S. C.; Bare, B. G. Enfermagem mdico-cirrgica. Traduo Brunner e

Suddarths. 9. ed. [S.I]: Guanabara Koogan, volume 2, 920 pginas no total.

10. Manual Do Tcnico E Auxiliar De Enfermagem. Goinia: AB, 1995, 536 pginas no
total.

11. Resposta para as dvidas mais freqentes sobre sade. [S.I.]: Gerao Sade, 1997,
165 pginas no total.

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