Sunteți pe pagina 1din 2

ASIGURAT CASMB

NRDATA..

DECLARAIE
DE NSCRIERE CA ASIGURAT LA CASA DE ASIGURRI DE SNTATE A
MUNICIPIULUI BUCURETI

SUBSEMNATUL *(se completeaz cu pauze de cte o casu ntre cuvinte)


NUME:

PRENUME (cu iniial):

CETENIE:

DATA NATERII:

DOMICILIU:

COD NUMERIC PERSONAL:

SERIE/NUMR ACT DE IDENTITATE:

SOLICIT nscrierea mea ca asigurat la Casa de Asigurri de Sntate a Municipiului


Bucureti - art. 218, alin (2), lit. a) din Legea 95/2006, n calitate de
..
Declar pe proprie rspundere c nu mai sunt nscris la alt casa de asigurri de sntate.
M angajez ca, n conformitate cu art. 219 lit d) din Legea nr. 95/2006 privind reforma n
domeniul sntii, s anun n termen de 15 zile medicul de famile i casa de asigurri de
sntate asupra modificrilor datelor de identitate sau modificrile referitoare la ncadrarea ntr-o
anumit categorie de asigurai.

Semntur ASIGURAT, Data:

*Am luat la cunotin cu privire la opiunea angajatului de a deveni asigurat


CASMB i a fi raportat pe D112, n consecin.

(semntur, tampil)

*Se vizeaz de ctre angajator

Se completeaz n trei exemplare, din care unul pentru asigurat, unul pentru angajator i
unul pentru CASMB.