Psicoanlisis y Psicoterapia: Diagnstico e Indicaciones

Psicoanlisis y Psicoterapia
DIAGNSTICO E INDICACIONES
Some thoughts about Psychoanalysis and Psychotherapy
THE ESSENTIAL DIFFERENCE TODAY

Humberto L. Persano*

RESUMEN
El autor propone en este trabajo un recorrido sobre distintos con-
ceptos acerca del diagnstico en psicoanlisis. Para ello considera
importante remitirse a las variables que se desprenden de la propia
entrevista psicoanaltica como herramienta de investigacin de la
mente humana. A la vez, considera que el psicoanlisis no debera
continuar atado a las vicisitudes de la psicopatologa a la hora de
configurar diagnsticos, puesto que cuenta con instrumentos y va-
riables propios y especficos acerca de cmo funciona la mente hu-
mana, independientemente de las convenciones contextuales y
consensuadas para categorizar los diagnsticos en psiquiatra y
psicopatologa. Las variables consideradas en el artculo son las estra-
tegias defensivas, el nivel de conflicto, la angustia, sus manifestacio-
nes cuantitativas y cualitativas y su ligadura a representaciones men-
tales, el nivel de integracin del Supery y las caractersticas de la
configuracin del Ideal del Yo, as como tambin las diversas mane-
ras de evaluar la relacin con la realidad.

* Psiquiatra y psicoanalista, miembro de APA.

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Tambin hace un recorrido acerca de las indicaciones de psicoanli-

sis y psicoterapia psicoanaltica y propone no establecer relaciones
categoriales con los diagnsticos psicopatolgicos sino evaluar las
dimensiones especficas de la clnica de cada sujeto en el contexto
especfico en el cual se desarrolla el proceso teraputico. Finalmente
se aboca a considerar la importancia de la investigacin del proceso
psicoanaltico y de los estudios de eficacia del mtodo psicoanaltico.

ABSTRACT
The writer of this paper takes the reader around different concepts
about the diagnosis in psychoanalysis. And to do so he thinks it is
important to go to the variables that come from the very
psychoanalytic interview as tools to study the human mind. He also
believes that psychoanalysis should not be tied to the psychopatho-
logys vicissitudes when it comes to make diagnoses. He believes that
it has its own and particular instruments and variables about how
the human mind works, independently of the contextualized and
consensualized conventions that categorize the diagnoses in psychiatry
and psychopathology. The variables analyzed in this paper are: the
defensive strategies, the conflict level, the anguish, their quantitative
and qualitative expressions and their links with mental representations;
the integration level of the Superego and the configuration
characteristics of the ideal Ego; as well as the different ways to evaluate
the relationship with reality.
The writer also analyses the psychoanalysis and the psychoanalytic
psychotherapy indications and proposes not to create categorical
relations based on psychopathologic diagnoses but to evaluate the
particular dimensions of the clinical of each patient in the actual
context where the therapeutic process takes place. Finally he points
out the importance of researching the psychoanalytic process as well
as the efficiency of the psychoanalytic method.

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 Psicoanlisis y Psicoterapia: Diagnstico e Indicaciones

El tema que nos ocupa en este trabajo1 implica la necesidad de

un debate profundo dado el contexto actual en que el psicoanlisis se
encuentra por estar seriamente cuestionado como prctica
psicoteraputica. Creemos que es nuestra responsabilidad intentar
responder a estas preocupaciones centrales:
Cules son los alcances del diagnstico psicoanaltico? y
Cules son las indicaciones para el psicoanlisis o la psicoterapia
psicoanaltica?

Cuestiones acerca del diagnstico psicoanaltico

El diagnstico es, a mi entender, uno de los problemas centrales

del psicoanlisis y en estas vicisitudes estoy trabajando desde hace
aos. El psicoanlisis estuvo atravesado desde sus inicios por una proble-
mtica ajena a s mismo, que tiene que ver con el atravesamiento por cual
estuvo signado, referida a cuestiones de la nosografa clnica corres-
pondientes a la psicopatologa y a la psiquiatra en general. Esta in-
fluencia por las preocupaciones nosogrficas condicion el diagnsti-
co especfico que puede llevarse a cabo desde el psicoanlisis, del mis-
mo modo en que lo condicion a ubicar los diagnsticos
psicoanalticos en torno a los diagnsticos nosogrficos de la clnica
de la poca. Esto implica que el psicoanlisis, tratando de buscar una
explicacin del funcionamiento mental a travs de la clnica, estuvo
influenciado por los diagnsticos de las diversas entidades clnicas del
contexto en el cual se desarroll. Estas convergencias temporales lle-
varon a investigar entidades clnicas tales como las neurosis, las psico-
sis, las perversiones. Con posterioridad tuvo que lidiar con otros diag-

1
Este trabajo tiene una estructura narrativa coloquial puesto que sus orgenes estn
ligados a una conferencia llevada a cabo en la Sociedad Argentina de Psicoanlisis acerca
de El Diagnstico y las Indicaciones Teraputicas en Psicoanlisis y Psicoterapia. Quie-
ro agradecer a Matilde Ins Vitullo por la colaboracin en la preparacin de este trabajo
y a Daniel Biebel por su invitacin para publicarlo.

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nsticos que surgieron sucesivamente, como son los trastornos del

carcter y los trastornos de la personalidad, con lo cual no se pudo
desarrollar un diagnstico especfico que surgiera desde el propio
cuerpo de teoras del psicoanlisis y que independiente de la
nosografa clnica no resultara influenciado por las preocupaciones
clasificatorias de la psicopatologa y la psiquiatra. La nosografa y sus
diagnsticos implican una serie de descripciones que posteriormente
se transforman en acuerdos o convenciones, que resultan tiles para
una poca determinada y que se aplican en un contexto delimitado.
Toda la nosografa, ya sea la que se utiliza en psicopatologa o en
psiquiatra, es el resultado de convenciones de una poca y, por lo
tanto, las propias convenciones creadas por consenso estn condena-
das a ser revisadas, re-visitadas, cambiadas, reorganizadas, manualiza-
das, etc., de acuerdo con el paso del tiempo y las transformaciones
que acontecen en las sociedades y sus preocupaciones por la salud y
las enfermedades.
Uno de los desafos que tenemos por delante es utilizar esa herra-
mienta que es la entrevista2 tal vez la ms importante que ha desa-
rrollado el psicoanlisis en el campo de la salud mental, la cual
puede ser definida como aquella situacin de interaccin que aconte-
ce en un campo determinado3 y se desarrolla con parmetros que
provienen del campo de exploracin del propio psicoanlisis. Quiz
ste sea el desafo para todos los psicoanalistas de la contemporaneidad;
no es una tarea que podamos realizar en forma individual sino que
requiere de consensos acerca de cules son las variables ms impor-
tantes a ser consideradas durante una entrevista psicoanaltica. Pien-
so que deberamos buscar acuerdos respecto de cules son las varia-
bles diagnsticas que podemos utilizar en psicoanlisis y, a posteriori,
verificar si stas se corresponden o no con alguna nosografa clnica

2
Harry Stack Sullivan (1959) fue uno de los pioneros en destacar este concepto.
3
En este sentido me refiero a las ideas de Madeleine y Willy Baranger (1993).

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determinada para una poca especfica. Es decir, el diagnstico clni-

co-nosogrfico debera acontecer por aadidura luego de una minu-
ciosa evaluacin del funcionamiento mental, que s resulta una apre-
ciacin especfica a travs de las herramientas que posee el cuerpo
terico y tcnico del psicoanlisis. La mente humana puede variar su
estructuracin de acuerdo con los diferentes contextos culturales e
histricos, pero su funcionamiento intrnseco resulta perdurable. Sin
embargo, las patologas mentales pueden variar significativamente de
una poca histrica a otra.
En principio Freud utiliz el concepto de analizabilidad como
una variable a ser diagnosticada para introducir a un sujeto en un
tratamiento psicoanaltico (Freud, S., [1903 (1904)]. El concepto de
analizabilidad implica una variable lo suficientemente amplia, por-
que incorpora dentro de s muchas otras variables a ser consideradas
y, tal vez, deberamos empezar por profundizar acerca de qu consi-
deramos con el concepto de analizabilidad4 . Tambin, es cierto que
esa variable que utiliz Freud para hacer diagnstico de indicacin
acerca de que un sujeto pueda ser sometido al psicoanlisis, hoy en
da, al hallarse el campo de aplicacin del psicoanlisis mucho ms
extendido que en la poca en que el propio Freud utilizaba ese con-
cepto, debe ser reconsiderado y repensado.
La primera pregunta que a mi criterio deberamos revisar sera:
Cul es el concepto que utilizamos para definir analizabilidad y qu
variables tomamos para identificarla? Lo considero muy importante
porque si no tenemos variables claramente identificadas de ingreso a
un dispositivo teraputico tal como es el proceso psicoanaltico, lue-
go ser muy difcil evaluar las situaciones de cambio psquico que
acontecieron durante la evolucin de un proceso teraputico. Por otra
parte, si estamos sujetos a las nosografas clnicas de la poca en la

4
En este sentido Carlos A. Paz (1971) se ocup especficamente de este tema en la
dcada de los aos setenta.

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cual nos encontramos, podran verse comprometidas la evaluacin y

justificacin de las propias variables que indiquen cambio psquico o
evolucin de un proceso psicoanaltico.
Estas situaciones, muy complejas, hacen a la necesidad de
replantear la nocin de diagnstico en psicoanlisis. Con respecto al
diagnstico nos encontramos tambin con diversas aproximaciones y
complejidades, como por ejemplo: Es vlido configurarlo slo con
una primera entrevista?; o cuntas entrevistas diagnsticas se debe-
ran tomar?; y qu caractersticas deberan tener para validar el pro-
ceso diagnstico? En esto se ha trabajado arduamente durante mu-
cho aos, pero en pocas recientes este tema parecera haber sido
abandonado por la falta de inters en el concepto y por habernos
perdido en caminos que nos alejaron de la importancia y la validez de
la entrevista psicoanaltica.
Qu formato de entrevista utilizamos cuando evaluamos a un
paciente para indicar psicoterapia psicoanaltica o psicoanlisis?
Utilizamos el mismo tipo de entrevista para distintas problem-
ticas y padecimientos?
Contamos con diversos recursos o instrumentos para evaluar dis-
tintas condiciones?
Estos temas, que ataen especficamente a la tcnica aplicada en
psicoanlisis y atinente a las cuestiones del diagnstico psicoanaltico,
no han sido suficientemente considerados.
En nuestros das llegan a la consulta pacientes que muchas veces
se encuentran en situacin de emergencia; ello dificulta la tarea de
identificar variables que impliquen el concepto de analizabilidad, tal
como fuera planteado originalmente por Freud. En pocas ms re-
motas estos pacientes no reunan los cnones de sujetos pasibles de
ser analizados. Sin embargo hoy, con la extensin de la aplicacin del
psicoanlisis, muchos de estos pacientes se convierten, luego de di-
versas aproximaciones teraputicas, en pacientes capaces de transitar
verdaderos procesos psicoanalticos.

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 Psicoanlisis y Psicoterapia: Diagnstico e Indicaciones

Qu es lo que considero ms importante diagnosticar durante una

entrevista en psicoanlisis?
En principio, saber si se puede identificar un claro motivo de
consulta; de acuerdo con mi modo de apreciar esta problemtica,
esto es de capital importancia. No me resulta suficiente que el
consultante describa una serie de sntomas por los cuales se acerca al
consultorio del psicoanalista. Habitualmente esos sntomas pueden
ser identificados por diversos esquemas referenciales con distintas
modalidades de enfoque teraputico y si esos sntomas no estn enla-
zados de alguna manera a la historia de ese sujeto en particular y con
su propia historia altamente subjetiva, y si ese sujeto no puede dar
cuenta de qu problemas le suscitan esos sntomas por los cuales con-
sulta, o qu piensa acerca de ellos, nos encontramos frente a una difi-
cultad tcnica que debe ser resuelta: las dificultades en historizar su
problemtica (Persano, H., 1999).
Particularmente, en mi propia prctica clnica, no progreso en la
entrevista diagnstica hasta que esta situacin no quede claramente
explicitada. Si no tenemos bien identificado el motivo de consulta es
muy difcil luego evaluar lo que acontece durante el proceso
psicoanaltico. Sin un claro motivo de consulta, que aqueje a un suje-
to, es muy difcil evaluar perspectivas teraputicas reconocibles a tra-
vs del progreso teraputico. Es cierto que, en el campo del psicoan-
lisis, muchos pacientes consultan por algo y, a poco andar ese motivo
de consulta se transforma pero, en todo caso, al aparecer otras moti-
vaciones resulta imperioso y necesario evaluar que ha aparecido algo
nuevo en el proceso teraputico que merece ser contemplado como
tal y planteado como un nuevo motivo de consulta5 .
Entonces, qu variables son importantes identificar para realizar
un diagnstico psicoanaltico? Ms all de esta puerta de entrada a la
consulta, cul es el motivo de consulta y por qu, qu espera de un

5
Inspirado en las ideas de Ricardo Avenburg. Comunicacin personal (1984).

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tratamiento y para qu realiza la consulta? Quisiera aclarar que estas

cuestiones no son desarrollos mos en forma exclusiva, sino que los
fui adquiriendo de algunos autores que se plantearon estas mismas
preguntas durante el desarrollo de sus propias tareas como psicoana-
listas. Por ejemplo, Otto Kernberg (1984) lo plasm en su concep-
tualizacin acerca del diagnstico estructural y la entrevista estructu-
ral, para dar lugar a las modificaciones que consider importante in-
troducir a la entrevista psicoanaltica tradicional frente a la emergen-
cia de nuevas problemticas clnicas. Sus conceptos son de suma uti-
lidad y su aplicacin resulta clara para identificar el motivo de con-
sulta; l mismo suele preguntar durante las entrevistas iniciales
denominadas estructurales porque evalan el nivel de organizacin
del psiquismo del consultante en qu contexto actual se encuen-
tra usted ahora y en este motivo de consulta? Tambin interroga
acerca de cules son las expectativas autnticas del consultante res-
pecto de un posible tratamiento psicoteraputico.
Entonces, una vez aclarado este punto de partida la motiva-
cin por la que consulta con un psicoanalista, accedo a que la en-
trevista transcurra libremente, es decir, posibilito que se despliegue el
formato clsico de la entrevista psicoanaltica tradicional de escucha
atenta: lo que se considera generalmente en nuestro medio como una
entrevista libre. Sin embargo, pueden surgir algunos problemas cuando
consultan pacientes con organizaciones de funcionamiento psquico
primitivo y ligados a patrones mentales arcaicos; en esas circunstan-
cias decido intervenir ms activamente, sobre todo con preguntas,
interrogo sobre lo que no me resulta claro, lo que no entiendo, lo que
me resulta confuso o contradictorio en el relato. Pido aclaraciones
cuantas veces lo considere oportuno o repregunto sobre cuestiones
poco claras. En este sentido me parece conveniente preguntar antes
que conjeturar prematuramente.
En pacientes con organizaciones psquicas arcaicas decido inter-
venir y preguntar ms, ya que no resulta aconsejable con este tipo de

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pacientes que se produzcan silencios prolongados en las fases iniciales

de evaluacin y/o tratamiento psicoteraputico (Clarkin, J.; Yeomans,
F., Kernberg, O., 1999).
En nuestra tarea en el hospital, con pacientes severamente per-
turbados, desarrollando una investigacin sobre motivos de consulta,
se trabaja el comienzo de la entrevista y se observa qu acontece en
esos diez o quince minutos iniciales; en pacientes con organizaciones
psquicas primitivas y conductas graves, aparece una serie muy flori-
da de sntomas poco enlazados a la estructura narrativa que el sujeto
despliega acerca de s mismo y/o de otros significativos. Es muy dif-
cil que un analista pueda reconstruir ese discurso una vez terminada
la entrevista inicial; a este fenmeno se lo llam la pgina en blan-
co, luego de la entrevista o sesin con pacientes severamente pertur-
bados. Es decir una incapacidad del psicoanalista para reconstruir el
material luego de su tarea. Estas observaciones son tiles para el desa-
rrollo de una investigacin, pero no son tiles para ser aplicadas a la
clnica cotidiana, ya que el analista no puede acceder a reconstruir
materiales que organicen o le den sentido a lo que escucha u observa.
Una de las variables que para m resulta importante identificar en
una entrevista inicial es el funcionamiento defensivo, que en realidad
es una variable en s misma compleja, puesto que las defensas se arti-
culan entre s y no funcionan en forma nica y aislada, tal como el
propio Freud pens que podan identificarse en un estado de pureza
imposible de hallar en la vida cotidiana. Es una variable muy impor-
tante a tener en cuenta; las intervenciones durante el proceso analti-
co estn dirigidas fundamentalmente a resolver estrategias de organi-
zaciones defensivas, e identificarlas precozmente es muy importante
para el consecuente y conveniente desarrollo del proceso analtico,
puesto que no es lo mismo identificar que el patrn central de fun-
cionamiento defensivo de un sujeto est ligado a la represin y sus
derivados, que aqul que se encuentra organizado en torno a niveles
defensivos ligados a patrones mucho ms arcaicos. En el primer caso,

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su identificacin nos conducir a desarrollar una estrategia global de

tratamiento que tender a intervenir, fundamentalmente, con inter-
pretaciones para hacer conciente lo inconsciente o de intervenciones
que promuevan el desarrollo de la propia estructura del Yo; en trmi-
nos de Freud, donde haba Ello que devenga el Yo; o, ampliando
ese concepto donde haba Supery que devenga tambin el Yo. Esta
estrategia central fue desarrollada por Freud para el tratamiento de
las neurosis.
Es importante identificar las defensas y sus patrones, porque ello
define la estrategia y la tcnica de intervencin.
Cuando el patrn de funcionamiento responde a defensas mu-
cho ms arcaicas, como son los casos que hoy se presentan con mayor
asiduidad en la clnica, debemos priorizar las intervenciones que ope-
ren sobre funcionamientos defensivos primitivos. En este caso se tra-
ta de pacientes con fuertes rasgos de omnipotencia, idealizacin, de-
nigracin, devaluacin (y esto aparece inicialmente en la entrevista),
que estn ms ligados a funcionamientos narcisistas, correspondien-
tes a estructuras narcisistas u organizaciones borderline de la persona-
lidad. En este sentido, la entrevista estructural de Kernberg (1984) es
til, porque posibilita organizar una estrategia de intervencin cen-
trada en elaborar la identificacin de este tipo de funcionamiento
mental desde el inicio de las mismas entrevistas, es decir, desde la fase
inicial de evaluacin del paciente.
Otra cuestin a dilucidar es:
Qu capacidad tiene una persona de integrar a su propia historia
los sntomas por los cuales consulta? (Persano, H., 1999). Esto nos
remite a la estructura de funcionamiento psquico de ese sujeto. Con
relacin a, si percibe que esos sntomas le pertenecen o no; si los
sntomas son ego-sintnicos o ego-distnicos, si los relaciona con su
vida o simplemente los relata. Estas preguntas pueden resultar anti-
guas, pero implican una utilidad significativa, porque no es lo mismo
que alguien consulte de una manera ego-sintnica con sus propios

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sntomas a que ellos lo perturben y desencadenen sentimientos de

angustia, que desencadenen a su vez el proceso de consulta.
La ego-sintona puede ser patrimonio de diversas entidades clni-
cas, pero la estrategia de intervencin difiere si se trata de caractero-
patas neurticas o de caracteropatas en organizaciones ms graves
de la personalidad. Estos cuestionamientos me conducen a realizar
conceptualizaciones desde la nosografa. Sin embargo, no me intere-
sa enfatizar acerca de la utilidad del diagnstico psicopatolgico
nosogrfico, slo lo utilizo como ejemplo para determinar cules son
los niveles de organizacin del psiquismo alcanzado y para elaborar
estrategias globales de intervencin teraputica.
Para sostener mi posicin, considero que es importante identifi-
car variables de organizacin del aparato psquico. A mi modo de ver,
deberamos identificar qu tipo de organizacin de funcionamiento
psquico tiene el individuo.
Recientemente, me ocup de considerar la importancia de una
de las variables: el patrn defensivo; tambin me refer a la importan-
cia de considerar la capacidad de integrar los sntomas a la historia
del sujeto y al montante de angustia desplegado ante un sntoma.
Ms all de la determinacin cuantitativa de la angustia y de su
ligadura a representaciones psquicas, me resulta til considerar otro
elemento diagnstico propio del cuerpo terico del psicoanlisis, a
saber, la valoracin cualitativa de las caractersticas de la angustia.
Esta apreciacin posibilita la tipificacin de las caractersticas de
la misma, lo cual implica evaluar cuando aparece angustia en un
material, con qu fantasas est relacionada ese tipo de angustia? se
trata de angustia de castracin ligada a prdidas?, o se trata de fanta-
sas de ser abandonado, no ser considerado, no ser tenido en cuenta?
O lo que refiere el paciente est ligado a episodios que remiten al
temor a la disolucin de su propia existencia?
Los niveles de angustia descriptos se corresponden con funciona-
mientos mentales muy diferentes entre s. Su emergencia en determi-

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nados momentos de la entrevista6 y su cualidad determinar las es-

trategias defensivas que conducirn al paciente a utilizar diversos
mecanismos que le ayuden a lidiar con ese tipo de angustia y que se
corresponder con series jerrquicas de modalidades de afrontamiento
defensivo diferentes (Perry, Ch. 1990); (Perry, J.; Kardos, M. et Paga-
no, C., 1993).
Considero relevante evaluar si el motivo de consulta es realista o
no. Si obedece a un autntico pedido de ayuda o si en cambio resulta
discordante o incluso bizarro. Para ello, resulta importante identifi-
car si la realidad es pasible de ser compartida en una entrevista inicial
o si aparecen fenmenos de realidades inconmensurables y altamente
contrastables. A veces, las expectativas que traen los pacientes son
muy desmedidas respecto de lo que realmente podemos ofrecer, y
esto, tal vez, implica que estamos operando sobre realidades incom-
patibles. Es importante poder identificar esta cuestin desde el ini-
cio, porque de otra forma estas discordancias pueden conducirnos
hacia procesos teraputicos que resultarn altamente complicados.
Por otro lado, es importante evaluar la capacidad de verificar la reali-
dad, absolutamente comprometida en pacientes psicticos; el senti-
do otorgado a la realidad,los sentimientos expresados sobre ella y las
capacidades adaptativas, que incluyen los fenmenos de plasticidad,
los de rigidez, los de sobreadaptacin y los de un fracaso total de
poder convivir en grupos sociales. Los aportes de John Frosh (1983)
resultan muy tiles para evaluar estas reas de la relacin de un sujeto
con la realidad.
Por otro lado tambin es muy importante identificar cul es el
nivel de integracin del Supery? Creo que sta es una variable muy
importante, porque tambin puede definir la evolucin de un proce-
so analtico. Muchos problemas que surgen durante el proceso anal-

6
Edgardo Rolla (1981) se ocup especficamente de este tema y lo relacion con las
diferentes etapas de la entrevista.

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 Psicoanlisis y Psicoterapia: Diagnstico e Indicaciones

tico tienen que ver con acciones y conductas que llevan a actuaciones
severas, a la emergencia de episodios de transferencia negativa, y con-
secuentemente de una brusca denigracin de la figura del terapeuta.
Debemos tratar de identificar si un sujeto funciona de acuerdo a los
principios de un Supery incorporado como instancia psquica, es
decir, si ste se ha constituido en una autntica estructura internalizada.
Generalmente, durante una primera entrevista, aparece en el discur-
so la diferencia entre el temor a ser castigado por circunstancias del
mundo exterior o por autnticas problemticas del mundo interior y
sus vicisitudes; estas diferencias denotan la estructura de funciona-
miento psquico. Por lo tanto, se transforma en otra variable a ser
identificada durante el proceso de diagnstico psicoanaltico. En el
caso de una problemtica ligada a las neurosis, el Supery se encuen-
tra internalizado, luego del sepultamiento del complejo de Edipo
(Freud, S., 1924) y ese conflicto deriva de tensiones entre instancias
psquicas. O bien la preocupacin surge por puniciones que provie-
nen desde afuera del propio sujeto y l slo puede aceptar los lmites
impuestos por esa autoridad exterior y se inclina ante el temor a ser
castigado por una autoridad del propio mundo exterior, tal como
acontece con los nios (Freud, S., 1905). Hoy en da estamos reci-
biendo muchos pacientes con este ltimo tipo de funcionamiento y
por eso es indispensable valorar esta variable adecuadamente.
Por otro lado, es muy importante estimar la naturaleza de los
ideales, si los valores ticos y estticos de un sujeto se encuentran
amalgamados con toda su estructura de personalidad o en cambio
estn al servicio de un funcionamiento tirnico que originar un con-
flicto entre el Yo y el Ideal del Yo. Estos conflictos se observan fre-
cuentemente en la clnica de la contemporaneidad (Persano, H., 2005).
Adems, identificar la naturaleza del conflicto posibilita identifi-
car si es entre instancias psquicas, o si se trata de un conflicto de otra
naturaleza, es decir si acontece dentro de la propia estructura de una
instancia, como por ejemplo la del Yo. Este tipo de conflictos revelar

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 HUMBERTO L. PERSANO

marcas de escisin psquica, que deben ser diferenciadas de fenme-

nos disociativos. Mientras los ltimos estn ligados a fenmenos re-
presivos, los primeros se deben a fenmenos de escisin de la propia
estructura psquica o de sus subestructuras (Persano, H., 1997). Por
lo tanto, si un sujeto est escindido se inscribe en la naturaleza de los
conflictos con algunos aspectos de s mismo. Por la naturaleza del
fenmeno, la determinacin de las estrategias defensivas en juego
permitir ubicar el tipo de organizacin mental de un sujeto; para m
es importante considerarlo adecuadamente al formular el diagnsti-
co psicoanaltico.
En realidad, trato de hacer un recorrido y estar atento a este tipo
de variables cuando estoy frente a un paciente en la entrevista inicial.
Estas variables son especficas del psicoanlisis y no se corresponden
directamente con la nosografa de la psicopatologa clnica. Si hace-
mos entrecruzamientos entre la nosografa psicopatolgica y varia-
bles que derivan de construcciones de hiptesis especficas provenientes
del psicoanlisis, nos vamos a encontrar con problemas, ya que no
existen correspondencias recprocas.
Puede ser de gran utilidad configurar durante las entrevistas ini-
ciales este tipo de variables que resultan de competencia especfica
del psicoanlisis. Su importancia y utilidad deriva de su posterior
aplicacin, ya que permitirn, luego, establecer el tipo de interven-
ciones ms apropiadas para conducir un proceso teraputico.

Consideraciones sobre indicaciones de psicoanlisis y de

psicoterapia psicoanaltica

Ahora bien, las indicaciones especficas para el psicoanlisis o para

la psicoterapia psicoanaltica resultan un tema sumamente neblinoso,
demasiado acuciado por cuestiones contextuales. Algunas tradicio-
nes acerca de la definicin de psicoanlisis estn relacionadas con una

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de sus variables tcnicas: la cantidad de sesiones que se llevan a cabo

durante un proceso analtico. Otra variable implica las caractersticas
del setting analtico. Y otra variable, como el concepto de analizabilidad,
puede ser considerada demasiado amplia.
Estas consideraciones no alcanzan para definir las indicaciones
de intervencin teraputica a travs del mtodo del psicoanlisis o
no.
A mi modo de ver y en este momento, es preciso diferenciar cla-
ramente lo que sera un proceso de entrenamiento analtico, de lo
que sera un proceso teraputico para la poblacin consultante en
general.
Considero altamente conveniente que los aspirantes o candidatos
a ser psicoanalistas se sometan a un proceso de psicoanlisis de alta
frecuencia de sesiones. Esta temtica es una derivacin de las indica-
ciones para el psicoanlisis o para la psicoterapia psicoanaltica, ya
que gira en torno al psicoanlisis y el entrenamiento psicoanaltico.
La definicin de psicoterapia psicoanaltica est generalmente re-
ferida a la variable frecuencia de sesiones, habitualmente menor. Sin
embargo, tambin suele definrsela por el tipo de setting empleado:
por ejemplo, que el paciente no est recostado sobre un divn sino
que las sesiones transcurran cara a cara. Para m estas premisas tam-
poco son variables que identifiquen claramente la diferencia entre
psicoanlisis y psicoterapia.
En principio, deberamos preguntarnos y este es un desafo
actual si el psicoanlisis puede plantearse slo como una estrategia
de investigacin del funcionamiento mental humano. Para algunos
psicoanalistas el psicoanlisis no ocupa un lugar preciso como tera-
putica, sino como un mtodo de indagacin e investigacin de la
mente humana. Considero esto un problema acuciante y de natura-
leza grave, puesto que desde el punto de vista tico no corresponde
que un sujeto que consulta sea sometido a un proceso donde el obje-
tivo que el analista puede perseguir es investigar el funcionamiento

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mental. Aclaro esta postura, porque suele escucharse en muchos cam-

pos de discusin de nuestra disciplina acerca de la aplicacin terapu-
tica del psicoanlisis. Yo estimo que cuando una persona solicita una
entrevista y tiene un motivo claro de consulta, deberamos atender a
ese motivo de consulta. Existe una indicacin especfica de qu hacer
con el motivo de consulta. Para ello, es importante identificar el diag-
nstico del funcionamiento mental y entonces pensar en lo que po-
dramos denominar estrategia a desarrollar durante el proceso terapu-
tico.
La psicoterapia psicoanaltica tiene planteado ms claramentelas
estrategias de intervencin, porque est pensada como un dispositivo
con una finalidad exclusivamente teraputica. El psicoanlisis, a ve-
ces, no tiene una estrategia clara porque, si nos basamos en los escri-
tos tcnicos de Freud (1912) acerca del juego de ajedrez como met-
fora de inicio y de final de anlisis, qu y cmo sera entonces su
desarrollo?: una entrevista inicial que generalmente resulta conocida
en su formato de aplicacin; un juego que se desarrolla luego con
mltiples y diversas maneras de desplegarse; y un final de sesin o de
tratamiento tambin conocido. Hoy por hoy, es muy difcil aplicar
este modelo planteado por Freud hace ya casi cien aos. Sobre todo,
si consideramos los tiempos del anlisis. Creo que con respecto a esta
situacin, deberamos pensar, cuando hablamos de cmo se tramita
un proceso analtico, acerca de la temporalidad y el fin. Porque sabe-
mos que no hay un tiempo especfico para un proceso analtico, pero
tambin conocemos que es imposible decir que un anlisis puede
durar toda la vida o que no hay un tiempo sobre el cual pueda definirse.
En la SAP se ha planteado en otra conferencia hace un tiempo que el
psicoanlisis corre el riesgo de confundirse con un mtodo de crian-
za, por la ambicin de muchos analistas de asimilar el proceso anal-
tico a los procesos llevados a cabo por la educacin7 . En mi opinin,

7
Rafael Paz, (2004) comunicacin durante las discusiones posteriores.

202 Revista de la Sociedad Argentina de Psicoanlisis Nmeros 7/8 2005

 Psicoanlisis y Psicoterapia: Diagnstico e Indicaciones

hoy en da no podemos dar este tipo de respuestas; el psicoanlisis

tiene que definir una estrategia teraputica y, en ese caso, s podemos
indicar qu setting resulta ms til o apropiado para abordar una pro-
blemtica determinada, o qu frecuencia es ms til de acuerdo al
contexto o a las posibilidades tanto del terapeuta como del propio
paciente. Deberamos aceptar que tenemos que plantear una estrate-
gia compartida. Tal vez, la psicoterapia psicoanaltica tiene una estra-
tegia ms definida acerca de los objetivos a lograr durante el proceso
teraputico y acerca de las caractersticas de cmo iniciar el proceso y
cmo proseguir8 . Me parece que, en este sentido, el psicoanlisis tam-
poco puede ahora como conjunto complejo de teoras y de tcni-
cas dejar librado al azar lo que va a ocurrir en el transcurso de un
proceso, o que se enuncie que resulta imposible definir o predecir su
desarrollo, porque entonces estamos introducindonos en un campo
muy difcil, cual es sostener al psicoanlisis como un mtodo y como
una prctica clnica.
Lo que se dice generalmente es que la indicacin de psicoanlisis
es para las neurosis, y est sostenida por los principios definidos por
el propio Freud. Y que la indicacin de psicoterapia psicoanaltica es
para aquellos pacientes con trastornos ms graves de la personalidad.
Me parece, que as y sin prestar atencin a problemticas contextuales,
volvemos a caer en las tramas de las nosografas clnicas y sus indica-
ciones. Ms lgico sera decir qu estrategia tcnica vamos a indicar;
cmo y cul es su autntica capacidad de involucrarse en un proceso
teraputico y que ello estuviese relacionado con el motivo de la con-
sulta que genera que un sujeto busque ayuda. Porque es sobre la base
de eso que tendremos que definir una indicacin estratgica de
abordaje teraputico.

8
En este sentido los trabajos de Yeomans, F.; Selzer, M.; Clarkin, J. (1992) y Clarkin, J.,
Yeomans, F., Kernberg, O. (1999) resultan claros para la indicacin de contrato
psicoteraputico y procedimientos a seguir con pacientes limtrofes.

Revista de la Sociedad Argentina de Psicoanlisis Nmeros 7/8 2005 203

 HUMBERTO L. PERSANO

Respecto de las indicaciones, es difcil, en principio, precisar para

quin est indicado la psicoterapia psicoanaltica y para quin el psi-
coanlisis. Tal vez la respuesta sea como dice Vicente Galli9 y que
me parece muy importante que se indicar un psicoanlisis a quien
est dispuesto a iniciar un camino que no tenga una organizacin tan
estructurada como la psicoterapia psicoanaltica y se halle dispuesto a
explorar en s mismo; a veces existen pacientes muy graves, con orga-
nizaciones de funcionamiento psquico muy arcaico, que se animan a
introducirse en ese camino. En mi propia prctica psicoanaltica cuento
con un paciente con diagnstico de paranoia desde un punto de vista
clnico, que se aventur en un proceso analtico de cinco sesiones
semanales cuando estaba en plena produccin paranoide; si lo lleva-
mos al campo de la nosografa y las indicaciones de la teraputica
convencional de esta poca, habra que haberse preguntado si ese
paciente estaba o no en condiciones de ser sometido a la exploracin
analtica, y si la indicacin era la de un psicoanlisis tal como se plan-
tea en los trminos tradicionales de frecuencia y setting.
Por otro lado, tambin depende mucho del contexto; esto es una
premisa importante. Es decir, si estamos trabajando en un contexto
donde hay limitaciones temporales, marcadas por los tiempos de una
institucin o por un proyecto de organizacin de vida por ejemplo
alguien que decide que tiene slo ese ao para analizarse porque lue-
go se va a vivir a otro pas, etc. creo que en ese caso la indicacin de
psicoterapia psicoanaltica, con un programa ms organizado de tra-
bajo en cuanto a objetivos es ms til que el psicoanlisis. Su indica-
cin estara mejor definida por las caractersticas contextuales y co-
yunturales por las cuales atraviesa ese sujeto. Estos temas resultan
muy complejos y no se puede ser tan categrico respecto de la moda-
lidad de abordaje. Lo que s tal vez se puede decir, es que aquellas
personas que estn dispuestas a embarcarse en ese viaje, como bien

9
Al compartir como panelista la misma conferencia.

204 Revista de la Sociedad Argentina de Psicoanlisis Nmeros 7/8 2005

 Psicoanlisis y Psicoterapia: Diagnstico e Indicaciones

dice Vicente Galli, de explorar profundamente y, adems, de tolerar

aquellas interpretaciones que tienen que ver con la exploracin de la
transferencia, seran pasibles de ser sometidas a la exploracin psicoa-
naltica y por lo tanto a introducirse en los caminos del psicoanlisis.
No todos estn preparados para introducirse en ese tipo de experien-
cias, hay que tener la capacidad de poder tolerar que lo que estamos
interpretando es una ficcin. Creo que eso s define indicaciones de
psicoanlisis o psicoterapia. Hay personas que vienen concretamente
a tratar de resolver sus sntomas sin tener la capacidad de explorar en
un campo mucho ms ficcional y abstracto; tal vez en estos casos
haya que trabajar con un marco ms programado y con objetivos ms
definidos a priori de una psicoterapia psicoanaltica. Por ejemplo, la
psicoterapia psicoanaltica est indicada para pacientes con altos ni-
veles de actuaciones, ya que stas impiden el procesamiento psquico
en niveles ms abstractos.
Hay muchos desarrollos con ese tipo de indicaciones y de hecho,
el grupo de Kernberg10 es quizs el que trabaj mejor en aquellos
proyectos de psicoterapia psicoanaltica al realizar investigaciones que
fueron llevadas a cabo con pacientes definidos por su nivel de organi-
zacin psquica y por las variables de cambio psquico que pudieron
observar y mensurar. En realidad, estas modalidades estn diseadas
para pacientes con un alto nivel de actuaciones, y existe un acuerdo
general, donde hay un objetivo central a desarrollar por la psicoterapia
psicoanaltica, que es la disminucin de los patrones de acting out.
Luego, esa persona puede introducirse o no en una experiencia anal-
tica ms profunda, pero ah habra s una indicacin precisa para la
prctica en psicoterapia psicoanaltica. No quisiera decir que todos
los pacientes borderline tienen indicacin para la psicoterapia psicoa-
naltica y no son pasibles de ser abordados por el psicoanlisis, por-

10
Yeomans, F.; Selzer, M.; Clarkin, J. (1992) y Clarkin, J., Yeomans, F., Kernberg, O.
(1999).

Revista de la Sociedad Argentina de Psicoanlisis Nmeros 7/8 2005 205

 HUMBERTO L. PERSANO

que es posible encontrarnos con algunos que s son capaces de

aventurarse en ese proceso psicoanaltico, por eso no me parece bien
hacer indicaciones tan categricas, inspiradas en las concepciones cl-
nico-nosogrficas.
Una entrevista inicial puede ser teraputica en s misma por la
forma en que se desarrolla y es conducida: si una persona habla, ha-
bla y habla y yo le hago algunas preguntas que para m son orientadoras
acerca de lo que le est pasando, esa persona puede decidir involucrarse
en un proceso ms profundo si se lo permite su propia organizacin
psquica o sus intensas motivaciones. Pero no podemos ser categri-
cos al definir para quin es la indicacin de psicoanlisis o psicoterapia
psicoanaltica, sin tener en cuenta el contexto especfico y altamente
subjetivo por el cual cada sujeto est atravesado. Siempre existen di-
mensiones de gradiente diferente en cada sujeto que hacen reconsi-
derar las indicaciones especficas.

Consideraciones acerca de las evaluaciones e investigaciones de

eficacia teraputica

El concepto de eficacia es otro tema importante con respecto a

esta temtica; como psicoanalistas, debemos considerar la posibili-
dad de efectuar estudios de eficacia acerca de nuestra propia prctica
clnica. Esta condicin es muy difcil porque no se puede realizar en
forma aislada en nuestros propios consultorios, tenemos que consi-
derar la participacin en estudios multicntricos que evalen la efica-
cia del mtodo psicoanaltico. Nosotros, en este caso en calidad de
psicoanalistas clnicos, deberamos reportar los datos, porque ningn
psicoanalista puede llevar a cabo un estudio de eficacia por s mismo;
para ello son tiles las experiencias que desarrollaron Rolf Sandell
(1998) en Suecia y Marianne Boheleber (2002) y cols. en Alemania
sobre la eficacia del mtodo psicoanaltico. Con agradable sorpresa
ambos estudios justiprecian el valor del psicoanlisis como mtodo

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 Psicoanlisis y Psicoterapia: Diagnstico e Indicaciones

teraputico a travs de evaluaciones provenientes desde afuera del

propio campo donde se desarroll el tratamiento psicoanaltico.
Considero importante aceptar que alguna organizacin cientfica
planifique, disee y lleve a cabo un estudio de eficacia, ya que cuando
nosotros estamos en condicin de clnicos que llevan a cabo una prc-
tica especfica, tenemos que prestar nuestra colaboracin a ese tipo de
estudios aportando los datos de nuestra propia prctica sin colocar-
nos simultneamente en observadores ajenos al proceso que conduci-
mos y actores del propio proceso teraputico. Estas posturas hermti-
cas nos han alejado de los crculos cientficos y universitarios y nos
han relegado a un ostracismo poco productivo. El conocimiento siem-
pre se enriquece cuando se comparte.
Pero, tambin, debemos estar atentos a los estudios de eficacia
que se desarrollan en otros mbitos, como los que sealan algunas
empresas, porque muchas veces slo comunican los resultados positi-
vos y, cuando las cosas no salen como esperaban, los resultados de su
investigacin de eficacia son ocultados o se prohbe publicarlos por
los acuerdos de confidencialidad firmados. Las consecuencias de re-
velar esos resultados de fracasos teraputicos se ocultan intencional-
mente e inclusive se puede sancionar a quien revela que existe una
droga que no funciona si no es sostenido por tribunales especializa-
dos. En una oportunidad se realiz una investigacin farmacolgica
en la cual particip de una sustancia teraputica que finalmente
no sali al mercado, por haber sido considerada ineficaz. En este caso
se trataba de un estudio multicntrico con un nuevo antidepresivo
que se llev a cabo con casi setecientos pacientes de distintas pobla-
ciones del mundo, distintas culturas, que incluan Amrica latina,
Europa, frica y Oceana, pases muy diversos y con culturas diferen-
tes. El estudio dio como resultado que no hubo diferencias significa-
tivas entre la nueva droga y el placebo; pero lo peor es que tampoco
dio resultados significativos entre otro antidepresivo conocido, la nueva
droga y el placebo. Con lo cual ese estudio se archiv, se ocult y no

Revista de la Sociedad Argentina de Psicoanlisis Nmeros 7/8 2005 207

 HUMBERTO L. PERSANO

se pudo divulgar, ya que se decidi abandonar el proyecto.

Durante los ensayos clnicos controlados, cuando se trata de una
nueva droga y no se sabe qu puede pasar con ella, el paciente es
seguido muy minuciosamente durante un tiempo considerable, y ah
existe una variable que nadie se propone estudiar, ya el inters de esa
investigacin es el tiempo que dedican los profesionales con ese pa-
ciente durante el ensayo clnico. Muchas veces se arriba a conclusio-
nes apresuradas acerca del fracaso de la eficacia de una droga determi-
nada, pero no se considera una variable que generalmente no est
mensurada, es decir la presencia del mdico durante un tiempo mu-
cho ms considerable que el de una consulta farmacolgica habitual
que dura aproximadamente entre diez o quince minutos. Esa varia-
ble el tiempo dedicado a escuchar lo que a una persona le aconte-
ce est muy relacionada con lo que nosotros hacemos en nuestra
prctica clnica. Esta variable merece ser estudiada por s misma, y
debera ser de nuestro inters evaluar variables que slo pueden inte-
resarle a quien est interesado en las intrincadas redes de la mente
humana y en cmo ayudar a los que consultan por diversos padeci-
mientos psquicos.
Con este planteo quiero decir que si vamos a desarrollar estudios
de eficacia en el campo psicoanaltico, podemos obtener resultados, y
tambin puede que no sean tan buenos como anhelamos, pero consi-
dero un planteo tico fundamental el sinceramiento desde el punto
de vista cientfico donde debemos comunicar nuestros fracasos, pues
ellos nos permitirn arrojar luz sobre nuestras propias dificultades.
Con el ejemplo que plante anteriormente quise demostrar que lo
que significa un fracaso en un campo puede ser indicador de un xito
en otro. Si la droga no fue tan eficaz como para diferenciarse del
placebo, no es que la misma no sea til sino que en el diseo de la
investigacin no se consider apropiadamente la importancia de la
relacin humana con los profesionales. Los temores a los riesgos pro-
pios de una investigacin en fase III condujeron a un excesivo celo

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 Psicoanlisis y Psicoterapia: Diagnstico e Indicaciones

que termin resultando teraputico en s mismo. Estos ejemplos de-

beran fortalecer el inters en aportar datos a la investigacin en psi-
coanlisis.
La verdad es aquella que nos acerca a la esencia de lo que realiza-
mos; el psicoanlisis est inspirado en un principio fundamental que
es la bsqueda de la verdad, seguramente con un matiz subjetivo de
la verdad que para cada uno es propia y difiere de la verdad absoluta.
Es hora de aprovechar los conocimientos que provienen del cam-
po del psicoanlisis para establecer diagnsticos con elementosde
nuestro propio corpus terico y clnico, sin correlacionar directamen-
te con la nosografa psicopatolgica, pues ella es efmera por su esen-
cia contextual y por los acuerdos que la construyen; a la vez, debemos
soportar ser atravesados por la investigacin que provenga desde otros
instrumentos, tal vez ajenos al psicoanlisis, cuando queremos pro-
bar la eficacia del mismo y aceptar las reglas de la convivencia con
otras disciplinas. Este dilogo no compromete la vigencia del psicoa-
nlisis, por lo contrario lo enriquece y abre interrogantes sobre aque-
llas acepciones transmitidas en trminos de dogmas y sin cuestiona-
mientos a travs del tiempo.
Planteo entonces desarrollar el estudio especfico de las variables
surgidas de la entrevista inicial por su riqueza intrnseca, sin caer en
la necesidad de comparar con la nosografa psicopatolgica, puesto
que la evaluacin del nivel de funcionamiento mental es atributo es-
pecfico de nuestro campo psicoanaltico. Para evaluar la eficacia del
mtodo debemos aceptar el entrecruzamiento con otras disciplinas y
la evaluacin debe estar diseada por fuera del campo especfico del
desarrollo de la propia prctica psicoanaltica.

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