Artculo

P. Ordoez Lpez1 Fisioterapia en las prtesis

J.L. Snchez Snchez 2
A.M. Martn Nogueras 3 de hombro. Protocolo de
L. Caldern Dez 4
J. Orejuela Rodrguez 5
actuacin
J.I. Calvo Arenillas 6
Physiotherapy in the
1
Fisioterapeuta. Servicio de Fisioterapia Correspondencia: arthroplasty of shoulder.
Clnica CEMTRO. Jefe de Servicio. Pedro Ordez Lpez
2
Fisioterapeuta. Servicio de Fisioterapia
Clnica CEMTRO. Profesor Asociado Clnica CEMTRO Protocol of treatment
Universidad de Salamanca. Ventisquero de la Condesa, 42
3
Fisioterapeuta. Profesora TEU. 28035 Madrid
Universidad de Salamanca. fisioterapia@cemtro.es
4
Fisioterapeuta. FREMAP (Mutua
de Accidentes Laborales).
5
Fisioterapeuta. Profesor TEU.
Universidad de Salamanca.
6
Mdico Rehabilitador. Profesor CEU.
Universidad de Salamanca.

Fecha de recepcin: 15/4/05

Aceptado para su publicacin: 26/10/05

RESUMEN
En las fracturas graves y lesiones degenerativas de
hombro, las secuelas principales son el dficit de la
funcin y el dolor. El tratamiento quirrgico ms
indicado para este tipo de lesiones es la artroplastia de
hombro.
El objetivo de este estudio es establecer unas pautas de
actuacin fisioterpica posteriores a este tipo de
ciruga.
Para ello, se someten a valoracin 14 pacientes
operados con prtesis de hombro y tratados todos ellos
mediante un protocolo fisioterpico, justificado en
funcin de la tcnica quirrgica empleada y el proceso
biolgico de cicatrizacin de las estructuras implicadas.
El tratamiento incluye cinesiterapia pasiva y activa,
fisioterapia antilgica y electroterapia.
La duracin del tratamiento oscil entre 4 y 18 meses,
siendo la moda de 6 meses. Los resultados obtenidos se
resumen en un control eficaz del dolor con una
funcin del hombro til pero limitada, validando por
tanto las pautas propuestas.
ABSTRACT
In the serious fractures and degenerative lesions of
shoulder, the main sequels are the deficit of the function
and the pain. The most suitable surgical treatment for this
type of lesions is the shoulder arthroplasty.
The objective of this study is to establish some rules of
physiotherapy treatment later to this surgery type.
For it, they valued to 14 patients operated with shoulder
arthroplasty and treaties all them by protocol of
physiotherapy justified in function of the technique
surgical employee and the biological process of scaring of
the implied structures. The treatment includes passive and
active kinesiterapy, analgesic physiotherapy and
electrotherapy.
The duration of the treatment oscillated between 4 and
18 months, being, the mode of 6 months. The obtained
results, summary in an effective control of the pain with a
function of the useful but limited shoulder, validating the
proposed rules therefore.

Fisioterapia 2006;28(1):7-16
 P. Ordoez Lpez
J.L. Snchez Snchez
A.M. Martn Nogueras
L. Caldern Dez
J. Orejuela Rodrguez
J.I. Calvo Arenillas
8 PALABRAS CLAVE
Prtesis; Hombro; Fisioterapia.
INTRODUCCIN
La aparicin en la literatura de las prtesis de hombro
se remonta a 1893, aunque no es hasta 1953 cuando
Neer coloca lo que puede ser considerada como la pri-
mera prtesis humeral moderna1-3. Desde ese momen-
to y hasta la actualidad han ido cambiando tanto los
modelos de prtesis como los conceptos en los que se
basa su diseo, mejorando tambin la tcnica quirrgica
para su correcta implantacin.
En cuanto al tratamiento fisioterpico posterior a una
artroplastia de hombro, hay que reconocer la escasez de
publicaciones al respecto y la falta de justificacin, en la
mayora de las ocasiones, de los protocolos que aparecen
en la literatura1,5-7.
Por lo tanto, con este trabajo, se pretende establecer
una base de actuacin fisioterpica en este tipo de pato-
loga, mediante la aplicacin de un protocolo de trata-
miento, justificado en funcin de la tcnica quirrgica
empleada y el proceso biolgico de cicatrizacin de las
estructuras implicadas.
En cuanto a la tcnica quirrgica es necesario tener
en cuenta distintos aspectos como son:
Tipo de prtesis: Aunque existen prtesis actualmen-
te que permiten una colocacin sin cemento, se suelen
implantar prtesis cementadas, ya que en muchas oca-
siones la medula sea que acoger al vstago de la pr-
tesis es de mala calidad debido a la edad del paciente o al
tipo de fractura 8.
Colocacin de la prtesis: es necesario conocer si la al-
tura y el ngulo de retroversin final son adecuados, ya
que una excesiva retroversin de la cabeza humeral con-
llevara a un problema mecnico posterior, debido a una
mala orientacin de la superficie articular de la cabeza
humeral con la glenoides y un aumento o disminucin
de la altura en la colocacin de la prtesis provocara,
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Fisioterapia en las prtesis de hombro. Protocolo de actuacin
KEY WORDS
Arthroplasty; Shoulder; Physiotherapy.
durante el tratamiento fisioterpico, un atrapamiento
subacromial o excesiva tensin del manguito respecti-
vamente; con el consiguiente dolor residual1,2,8-12.
Reinsercin de las tuberosidades (troquiter y troquin).
Este es quiz el dato ms importante. Generalmente,
las fracturas graves de hombro implican una rotura de
las tuberosidades que se desplazan por la traccin de la
musculatura que all se inserta (msculos rotadores ex-
ternos y subescapular). El paso ms determinante en la
tcnica quirrgica es el anclaje de esas tuberosidades a
la prtesis, que se realiza normalmente mediante un cer-
claje. El buen resultado funcional de la prtesis depen-
der directamente del correcto anclaje, que determinar
el brazo de palanca para la actividad muscular y, por tan-
to, para el recentraje activo de la cabeza humeral; hecho
fundamental para la cinemtica articular del hom-
bro1,2,7,8,11.
Integridad del manguito. Debemos conocer el esta-
do del manguito de los rotadores, si est integro, si ha
sido necesario repararlo en la ciruga, si se ha intentado
pero no se ha podido reparar o si presenta una tendino-
sis por la edad del paciente 8. En todos los casos el proto-
colo a seguir se adaptar a su situacin quirrgica.
Tendn largo del bceps. Cuando se coloca una prte-
sis se realiza una tenolsis del tendn largo del bceps. En
algunas ocasiones se puede reinsertar en la corredera bi-
cipital y en otras se sacrifica 8. En ambas casos, el ten-
dn pierde su funcin de depresor de la cabeza humeral,
con su correspondiente importancia, ltimamente cues-
tionada, en el recentraje activo del hombro 8,11.
Seccin del msculo subescapular. A 1 cm de la inser-
cin glenoidea se secciona el msculo subescapular, para
poder acceder a la articulacin en los casos en que el tro-
qun no est desplazado 8.
Complicaciones en el acto quirrgico: El cirujano debe
alertar al fisioterapeuta de posibles complicaciones acae-
cidas durante la operacin, tales como fracturas de la
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difisis humeral al colocar la prtesis por mala calidad 9

sea, lesiones nerviosas, inadecuadas reinserciones...

En cuanto al proceso biolgico de cicatrizacin es ne-

cesario conocer cmo se encuentran las diversas estruc-
turas implicadas en la ciruga, para saber que tcnicas
fisioterpicas podemos emplear sin daarlas y sin inter-
ferir negativamente en su proceso de cicatrizacin. Ba-
sndonos en la traumatologa clsica 12-15 y en nuestra
experiencia, se considera que el inicio de reparacin de
partes blandas se realiza una vez pasada la fase aguda in-
flamatoria y que, a las tres semanas es cuando ya hay una
reparacin de tejido colgeno de cierta consistencia
como para que pueda soportar tensiones. En cuanto al
hueso, el perodo en el que ya debe haber aparecido ca-
llo de fractura suficiente para soportar la traccin a que
lo somete la movilizacin activa son 6 semanas, y,
2-3 meses el tiempo en el cul esas tuberosidades ya es-
tn consolidadas y se pueden someter a tensiones ma-
yores12-15.

MATERIAL Y MTODOS
Pacientes
Se realiza un estudio con 14 pacientes, tratados en
Clnica CEMTRO, que presentaban todos ellos fractu-
ras graves de humero tales como fracturas en 3 o 4 frag-
mentos de la cabeza humeral y fracturas del cuello qui-
rrgico o anatmico desplazadas. En 9 de los pacientes
el cirujano opt por la prtesis de inicio y en los 5 res-
tantes la indicacin de la prtesis se hizo en fase tarda,
por aparecer, como secuela de sus fracturas, necrosis is-
qumica de la cabeza humeral en 2 de los pacientes y
artrosis postraumtica en los otros 3 que provocaban
un dolor discapacitante.
A todos ellos se les coloc una hemiartroplastia, es
decir se sustituy slo la cabeza humeral dejando sin
protetizar la superficie articular de la glenoides12 (fig. 1).
Exploracin fisioterpica
Previo a la aplicacin del protocolo de tratamiento de
fisioterapia se realiz sobre todos los pacientes una ex-
Fig. 1. Imagen radiolgica de una artroplastia de hombro.
ploracin fisioterpica, que se llevo a cabo al inicio, du-
rante y al final del tratamiento. Dicha evaluacin per-
mite no solamente valorar la eficacia del protocolo, ob-
jeto de este estudio, sino controlar la evolucin de cada
paciente, con el fin de aplicar en cada momento las tc-
nicas fisioterpicas adecuadas.
La exploracin fisioterpica inclua tcnicas de balan-
ce articular y muscular, evaluacin del edema, del do-
lor, de la sensibilidad y de la funcionalidad del hombro.
El balance articular se valor en los tres principales
movimientos del hombro: elevacin, rotacin interna y
rotacin externa. La elevacin es un movimiento com-
binado de abduccin y flexin o anteversin en el que el
eje mayor del hmero est a continuacin del plano de
la escpula, constituyendo un patrn de movimiento
funcional12,16. Los tres movimientos se valoraron con el

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10 paciente en bipedestacin. La rotacin externa se evalu
con el brazo pegado al cuerpo y el codo en flexin de
90, y su medicin, al igual que la elevacin, se hizo de
forma goniomtrica. Por otra parte, la rotacin interna
se evalu mediante una medida funcional, a travs de la
referencia anatmica en la espalda a la que el paciente
llegaba con el pulgar homolateral 12,16. La movilidad se
explor tanto de forma pasiva como de forma activa
para todos los movimientos.
El balance muscular se evalu en los mismos movi-
mientos que el balance articular activo mediante la esca-
la de Lovett-Daniels17 de seis grados (0-5).
La valoracin del edema se hizo mediante una escala
ordinal de tres grados: leve, moderado y severo. Enten-
diendo que, un edema grave sera un edema importan-
te de partes blandas y un edema leve se correspondera
a un edema funcional residual posquirrgico.
El dolor se cuantific a travs de otra escala ordinal
con tres grados (una, dos y tres cruces), donde una + co-
rrespondera a un dolor ocasional perfectamente tolera-
do por el paciente, tres + + + a un dolor continuo, sor-
do que obliga al paciente a tomar medicacin y
correspondiendo dos + + a un estadio intermedio.
Tanto la exploracin del dolor como la del edema es
subjetiva, sujeta a la percepcin personal del explorador
y a su experiencia, por ello es llevada a cabo por dos ex-
ploradores.
La exploracin neurolgica del hombro es un punto
clave. No olvidemos que en la mayora de las ocasiones
la lesin inicial del paciente es una fractura-luxacin de
hombro grave, que para que se produzca es necesario
que el paciente haya sufrido un mecanismo lesional de
alta energa cintica. Debemos tener en cuenta que es re-
lativamente frecuente una lesin nerviosa en una fractu-
ra-luxacin, que en el caso del nervio circunflejo se hace
extremadamente frecuente. Hay autores que sealan que
el 65 % de las fracturas de hmero importantes tienen
lesin del circunflejo11,18.
La evaluacin clnica del circunflejo, sin apoyo de un
electromiograma, es complicada en una fase precoz,
tanto para el traumatlogo cuando explora al paciente
despus de una fractura-luxacin aguda, como para el
fisioterapeuta que lo hace a las 24-48 horas de colocar-
le la prtesis. En ambos casos el hombro se encuentra
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con gran edema, el paciente siente un dolor importan-
te y su musculatura se encuentra inhibida por el dolor y
sin rango de movilidad activa, lo cual hace muy difcil
la objetivacin de la rama motrica del circunflejo, ya
que sta se realiza solicitando una contraccin activa del
deltoides en sus tres haces de fibras (anteriores, medias
y posteriores), y donde el explorador debe detectar la
contraccin solicitada. En la fase posquirrgica inme-
diata es difcil valorar si la atrofia muscular del deltoides
es de procedencia neurolgica o por el desuso impuesto
por la lesin inicial, ya que no debe olvidarse que en
algunos casos est determinada por la inactividad antes,
incluso, de colocar la prtesis 12,18. La objetivacin de
la rama sensitiva se realiza mediante una prueba de sen-
sibilidad cutnea tctil, en el recorrido del territorio
inervado por el circunflejo, en la que el paciente puede
referir parestesias que deben alertar de una posible le-
sin del nervio, pero que no se deben confundir con las
que provienen de la cicatriz quirrgica. Por lo tanto, la
evaluacin del circunflejo debe realizarse de forma pe-
ridica durante el tratamiento de fisioterapia, para de-
tectar lo antes posible una lesin nerviosa si la hubiera,
prever la evolucin futura y aplicar tratamiento dirigido
a la parlisis.
En cuanto a la funcionalidad del hombro se considera
que un hombro es funcional cuando es capaz de realizar
la mayora de las actividades de su vida diaria sin dolor o
con un mnimo dolor tolerable por el paciente1,12.
Protocolo de Fisioterapia
Todos los pacientes fueron tratados con un protoco-
lo, basado en la tcnica quirrgica y en el proceso bio-
lgico de cicatrizacin de las estructuras implicadas.
El objetivo general del tratamiento fisioterpico era
conseguir un hombro funcional para la vida diaria, me-
jorando la calidad de vida del paciente1-2,4-8,12,19. De for-
ma especfica los objetivos del tratamiento que se esta-
blecen son:
Disminuir el dolor posquirrgico.
Aumentar arcos de recorrido articular pasivos y acti-
vos.
Reeducar la musculatura.
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Cinesiterapia pasiva
El tratamiento fisioterpico se inicia a las 24-48 horas
de la intervencin para minimizar o disminuir los ries-
gos de los efectos de la inmovilizacin prolongada, ya
que la artroplastia es una ciruga muy agresiva, con gran
destruccin de tejido blando en el acto quirrgico y la
inmovilizacin aumenta el riesgo de aparicin de una ri-
gidez articular13,14,20.
Respetando los principios generales de la movilizacin
articular, se realiza una terapia manual con algunas par-
ticularidades en la primera fase del postoperatorio inme-
diato. Para ello se moviliza con tomas cortas, hasta los l-
mites articulares en que aparecen los reflejos de defensa
(espasmo muscular, tensin facial...), sin intentar sobre-
pasarlos ni causar dolor. Se desarrolla de forma suave y
lenta, nunca forzada. Durante este perodo consideramos
que no se deben realizar movilizaciones artrocinemticas
o ntimos articulares en fase precoz, que s se comenzarn
una vez que hayan transcurrido 6 semanas de la ciruga;
tiempo en el que ya debe haber una integracin suficien-
te de la prtesis respecto al hueso que la recubre. La mo-
vilizacin se desarrollar siempre en el plano de la esc-
pula, a unos 30 con la camilla, no en el plano horizontal.
No se trabajan las rotaciones hasta trascurridas tres sema-
nas, teniendo especial cuidado en la rotacin externa para
proteger la sutura del subescapular seccionado en la ciru-
ga8. Desde el inicio se llevan a cabo movilizaciones en ab-
duccin y flexin, as como en el plano de la elevacin, sin latura que la gobierna realice un correcto recentraje acti-
embargo no somos partidarios de efectuar traccin diafi-
siaria por riesgo de aflojamiento del vstago intramedu-
lar4,19. Tampoco se contemplan, en esta primera fase, ejer-
cicios autopasivos ni desgravitados de Codman.
En la primera fase y durante seis semanas se coloca al pa-
ciente un cabestrillo que debe llevar las 24 horas del da. Es
imprescindible explicarle que no se lo debe retirar para
dormir e instruirle en la colocacin de almohadas que dis-
minuyan la tensin en la cpsula anterior orientando co-
rrectamente el eje de la cabeza humeral con la glenoides.
Cinesiterapia activa
La cinesiterapia activa se inicia a las tres semanas de la
ciruga, tiempo necesario para que se forme el tejido ci-
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catricial y, de esta forma, tenga la suficiente resistencia 11
para soportar sin riesgo el inicio de la actividad, siendo
apto para aceptar los cambios que esa actividad impon-
dr al tejido, orientando sus fibras, acrecentando su re-
sistencia y permitiendo su deslizamiento 12-15. Se co-
mienza realizando ejercicios activos asistidos en la
jaula de Rocher, trabajo muscular 2 en la escala de Da-
niels y en los movimientos de abduccin y flexin.
Los ejercicios activos libres y con resistencia sub-
mxima no se realizan antes de las seis semanas, ya que
se considera el tiempo mnimo necesario para que las tu-
berosidades seas presenten un callo de fractura acepta-
ble sobre la prtesis, y puedan soportar mejor la traccin
muscular que sufren en las contracciones activas12-15. En
esta fase, se trabaja con ejercicios que desarrollen una
contraccin muscular 3 y 4 en la escala de Daniels. De-
pendiendo del estado del paciente y su evolucin, en
muchas ocasiones slo podremos realizar ejercicios acti-
vos libres pero controlados directamente y en todo mo-
mento por el fisioterapeuta.
Los ejercicios activos resistidos o de potenciacin,
aquellos que en la escala de Daniels se corresponden con
el 4 + o 5, se introducen a partir de los 2-3 meses desde
la ciruga, en funcin de la evolucin del paciente y de la
imagen radiolgica de consolidacin que presenten tan-
to el vstago como las tuberosidades. En este tiempo se
lleva a cabo la fase final de la potenciacin. Para que una
prtesis sea funcional, se debe conseguir que la muscu-
vo 8. Para ello, al igual que en las fases anteriores, hay que
insistir en la potenciacin de los coaptadores de la cabe-
za humeral (supraespinoso, infraespinoso, redondo me-
nor y subescapular) y de los depresores de la misma
(dorsal ancho y redondo mayor, teniendo en cuenta que
el tendn del bceps ya no va a ejercer funcin depreso-
ra), para que, junto con el deltoides, desarrollen una
correcta biomecnica articular.
Para la reeducacin muscular en esta fase se aplican
tcnicas fisioterpicas de facilitacin neuromuscular pro-
pioceptiva (F.N.P), ya que se considera importante que el
fisioterapeuta controle la articulacin, adaptando la resis-
tencia en cada sector articular y controlando de manera
directa el trabajo de los grupos musculares motores de la
prtesis. Es necesario tener en cuenta el importante papel
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12 estabilizador de la musculatura del hombro y la impor-
tancia del trabajo propioceptivo en el miembro superior.
Junto con estas tcnicas son de vital importancia las es-
pecficas de recentraje activo, en las que se coloca el h-
mero orientado con la glenoides y se trabaja la muscula-
tura en un sector articular submximo; evitando la
inhibicin que el dolor provocara sobre la musculatura
si se efectuara en el rango articular mximo.
Es til en esta fase el uso de bandas elsticas de resis-
tencia creciente, ya que, aun siendo un medio instru-
mental, se adapta bien al trabajo del paciente en cada
sector articular. Sin embargo, no es recomendable la uti-
lizacin de resistencias directas mediante mancuernas
para la potenciacin de la musculatura puesto que, al
ofrecer una resistencia constante, requiere siempre un
trabajo muscular en todo el recorrido articular y no se
adapta al estado del paciente como lo hacen los otros
mtodos utilizados.
Fisioterapia antilgica
La sintomatologa dolorosa que manifiesta el paciente,
al inicio y durante buena parte del tratamiento, suele ser
un dolor generalizado de todo el hombro y cintura esca-
pular. Es un dolor sordo, constante, sin localizar, de pre-
dominio nocturno; pero bien tolerado por el paciente
pasada la fase aguda. Para este dolor se aplica criotera-
pia buscando el efecto antinflamatorio y analgsico, des-
pus de la terapia manual y en su domicilio 2-3 veces al
da durante 10-15 minutos cada aplicacin.
En fase tarda pueden aparecer dolores residuales en
puntos ms localizados. En este caso se tratan de forma
local (Laser, Ultrasonidos), al igual que los puntos ga-
tillo que aparecen muy frecuentemente en la cintura es-
capular y que interfieren notablemente en la evolucin.
Electroterapia
Si el paciente presenta una lesin del nervio circun-
flejo o se tiene la sospecha de que ese nervio pudiera es-
tar afectado, utilizamos electroestimulacin exponencial
dirigida a la parlisis con tiempos por encima de
300 milisegundos de contraccin, tcnica cuestionada
actualmente 8,20.
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Fisioterapia en las prtesis de hombro. Protocolo de actuacin
RESULTADOS
Valoramos los resultados del tratamiento aplicado so-
bre 14 pacientes a los que, debido a su patologa previa,
se les coloc una prtesis de hombro. Cinco de ellos pre-
sentaban como lesin inicial una fractura-luxacin de
hmero en 4 fragmentos (Fx-Lx4), un caso fractura-lu-
xacin en 3 fragmentos (Fx-Lx3), tres fractura de cuello
de hmero desplazada (Fx cuello), en dos casos la pato-
loga previa era una necrosis avascular de la cabeza hu-
meral postraumtica (NAV) y tres tenan como secuelas
posteriores a traumatismos artrosis de la articulacin
glenohumeral (Artr. G-h) (tabla 1).
En la exploracin inicial, realizada a las 24-48 horas
de la intervencin, se objetiva lo siguiente: en el balance
articular pasivo, el movimiento de elevacin y abduccin
oscilaba de 0 a 60 en todos los casos, siendo la media de
45. No se exploran los movimientos de rotacin por ser
una fase muy precoz y ser stos potencialmente luxantes
para la prtesis. La contraccin activa, y por tanto el ba-
lance muscular, no superaba en ningn caso el 2 en la
escala de Daniels en ningn movimiento: tres pacientes
presentaban un 1 para elevacin y un 0 para abduccin,
por presentar parlisis del nervio circunflejo, cinco pa-
cientes un 1 y los seis restantes un 2, evaluando esos mis-
mos movimientos. Todos los pacientes presentaban un
edema severo, dolor de + + a + + + , y en ninguno de
los casos el hombro era funcional para las AVD.
El protocolo de actuacin fisioterpica fue aplicado a
cada uno de los pacientes de forma individualizada se-
gn su estado evolutivo. La duracin del tratamiento os-
cil entre 4 y 18 meses, siendo estadsticamente la moda
de 6 meses.
Tras la aplicacin del protocolo, los resultados de la
exploracin final son los que se presentan en la tabla 1.
En los catorce pacientes la movilidad pasiva era acep-
table. La mayora de ellos presentaban un dficit en la
rotacin interna, aunque prcticamente todos llegaban a
contactar con el dorso de la mano a L5, no entraando
menoscabo en la funcin. En todos los casos, excepto en
dos (casos 9 y 10), se observaba una clara diferencia en-
tre los rangos articulares pasivos y activos en cuanto al
movimiento de elevacin, no tanto en los de rotacin
interna y externa.
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13
Tabla 1. Resultados

Tratamiento
N. caso Patologa PRE-QX Elevacin pasiva Elevacin activa Rotacin Int/Ext pasivas Rotacin Int/Ext activas Dolor Funcionalidad/Observaciones
Fisioterapia (meses)

1 Fx-Lx 4 4 160 110 L5/30 L5/30 NO SI

2 Fx-Lx 4 12 155 100 L5/30 L5/25 NO SI/Parlisis del
circunflejo
Reinervacin
3 Fx-Lx 4 5 110 90 L5/20 L5/20 NO SI
4 Fx-Lx 4 18 110 70 L5/15 Mano-gluteo/0 SI/ + + NO/Parlisis del
circunflejo
5 Fx-Lx 4 6 100 60 Mano gluteo/0 Mano gluteo/0 SI/ + + NO/Infeccin
Retirada post.
6 Fx-Lx 3 5 130 110 D12/30 D12/30 NO SI
7 Fx cuello 6 160 115 L5/20 L5/20 NO SI
8 Fx cuello 6 170 150 D12/30 D12/30 NO SI
9 Fx cuello 6 145 145 L5/30 L5/30 NO SI
10 NAV 7 100 95 L5/15 L5/10 SI/ + SI
11 NAV 7 150 110 D12/30 D12/20 NO SI

12 Artr. G-h 12 160 65 D12/45 Mano-gluteo/0 SI/ + NO/No haba

tuberosidades
13 Artr. G-h 7 150 90 L5/30 L5/20 NO SI
14 Artr. G-h 8 115 100 L5/30 L5/30 NO SI

En once casos se consigui un hombro funcional para
la vida diaria y en uno de ellos incluso para el deporte
(golf ) (caso 8), presentando un balance muscular de 4
(Daniels), salvo el paciente que lleg a realizar deporte
que presentaba un 5 (figs. 2, 3 y 4).
En los tres casos restantes, no se consigui un hombro
funcional debido a la aparicin de complicaciones pre y
postoperatorias. En uno de ellos (caso 4) haba una le-
sin del circunflejo previo a la ciruga, en el que no apa-
reci actividad de reinervacin ni durante el tratamien-
to ni en una revisin posterior a los 3 aos; en otro (caso
5) apareci una artritis sptica que oblig a retirar la
prtesis; y en el tercero (caso 12), el cirujano no pudo
reinsertar las tuberosidades y opt por insertar los ten-
dones, que estaban muy deteriorados, directamente a la
prtesis; el resultado funcional no fue del todo satisfac-
torio en este paciente, aunque s desapareci el dolor
preoperatorio con lo cul mejor su calidad de vida.
En diez de los pacientes el dolor desapareci, refirien-
do nicamente molestias ocasionales. En dos de ellos (ca-
sos 10 y 12) persiste dolor residual de + bien tolerado y en
dos pacientes (casos 4 y 5) un dolor moderado de + + .
DISCUSIN
Existe actualmente una gran controversia respecto a
cundo se debe iniciar el tratamiento fisioterpico. En el
II Simposium Internacional de Traumatologa y Ortopedia

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14
Fig. 2. Elevacin activa de hombro.
Clnica CEMTRO se presentaron los resultados de un
estudio multicntrico realizado sobre 300 casos de pr-
tesis de hombro en Europa, y en l se llegaba a la con-
clusin de que las prtesis con mejor resultado eran
aquellas en las que se difera el inicio de la fisioterapia
hasta pasadas 3 o 4 semanas desde la ciruga11. Estos re-
sultados van en contra de la mayora de los protocolos
reflejados en la literatura mdica1-2,4-8,12,19,20. En el estu-
dio no se refleja el tipo de tratamiento fisioterpico que
se aplica a los pacientes con artroplastia ni las tcnicas
empleadas, con lo cul no podemos compararlo con
nuestro protocolo. Nosotros iniciamos la fisioterapia a
las 24-48 horas de la ciruga, ya que creemos que reali-
zando un tratamiento cuidadoso de la forma expuesta
anteriormente y conociendo perfectamente la ciruga
realizada al paciente, podemos realizar una fisioterapia
sin riesgos para la prtesis y conseguiremos minimizar el
peligro de que se instaure una rigidez articular.
Fisioterapia 2006;28(1):7-16
Fisioterapia en las prtesis de hombro. Protocolo de actuacin
Fig. 3. Rotacin interna activa de hombro.
Otro punto de discusin es el diseo del protocolo.
En la bibliografa revisada hemos encontrado que, los
protocolos hasta ahora descritos, se basan en una rela-
cin fase-tiempo estableciendo unos objetivos por fase,
pero ninguno de ellos hace referencia al tiempo biolgi-
co de cicatrizacin de estructuras ni a la tcnica quirr-
gica empleada, hechos que nosotros consideramos fun-
damentales a la hora de establecer un protocolo de
fisioterapia1-2,4,7,12,19. Tampoco estamos de acuerdo con
los protocolos en los que, la parte principal de la recupe-
racin del paciente, est basada en ejercicios que ensea
el fisioterapeuta y que el paciente realiza solo en su do-
micilio, ya que creemos que es una ciruga donde el tra-
tamiento directo del fisioterapeuta es fundamental para
obtener buenos resultados 5,6. De hecho hay estudios que
demuestran que despus de realizar un protocolo de fi-
sioterapia ningn paciente continu con su mejora rea-
lizando nicamente ejercicios en casa1,12.
P. Ordoez Lpez Fisioterapia en las prtesis de hombro. Protocolo de actuacin
J.L. Snchez Snchez
A.M. Martn Nogueras
L. Caldern Dez
J. Orejuela Rodrguez
J.I. Calvo Arenillas

Nuestros resultados obtenidos en los catorce casos 15

son similares a los presentados por otros grupos de tra-
bajo 1,12 en cuanto al tiempo de recuperacin y el grado
de funcionalidad, aunque no podemos comparar las
tcnicas fisioterpicas empleadas en ellos porque no se
especifican. Creemos que el dficit articular pasivo,
que aparece en la mayora de nuestros pacientes, se
debe a que el objetivo marcado en las rotaciones es
conseguir el ngulo til y no sobrepasarlo para prote-
ger as la prtesis.
Con nuestro estudio concluimos que el resultado de la
prtesis, que se resume en un control eficaz del dolor
con una funcin del hombro til pero limitada, depen-
de directamente de la tcnica quirrgica empleada y del
tratamiento fisioterpico, y consideramos que un proto-
colo vlido en las prtesis de hombro debe justificarse
basndose tanto en la ciruga como en el proceso biol-
Fig. 4. Rotacin externa activa de hombro.
gico de cicatrizacin de las estructuras implicadas.

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FE DE ERRATAS
Les comunicamos que, por error, en el n. 6/2005 de la Revista Fisioterapia se publicaron las Instrucciones para los autores que no son
las actuales, por lo que les rogamos que a la hora de preparar y enviar sus artculos a la Revista Fisioterapia tengan en cuenta las publi-
cadas durante el resto de nmeros editados durante el ao 2005 o en este nmero y sucesivos. Gracias y disculpen las molestias.

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